mhGAP干预指南：适用于非专科卫生服务机构中精神障碍、神经疾病和物质使用障碍诊疗 [mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP)]

mhGAP干预指南 适用于非专科卫生服务机构中 精神障碍、神经疾病和物质使用障碍诊疗 消除精神卫生缺口行动项目 世界卫生组织 1 世界卫生组织图书馆出版物编目数据 mhGAP对非专科卫生服务机构中的精神障碍、神经疾病和物质使用障碍的干预指南：消除精神卫生缺口行动项目(mhGAP)。 1.精神障碍 - 预防和控制. 2.神经系统疾病. 3.精神病性障碍. 4.物质相关障碍. 5.指南. I.世界卫生组织. ISBN 978 92 9061 675 7 (NLM 分类号: WM 140) © 世界卫生组织 2014 版权所有。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分 界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们己为世界卫生组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更 好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。 世界卫生组织不能保证本出版物所含信息的完整性和正确性。对于因使用这些信息造成的损失一概不承担责任。 世界卫生组织出版物可从世界卫生组织营销分发处（Marketing and Dissemination，World Health Organization，20 Avenue Appia，1211 Geneva 27，Switzerland，电话：+41227912476；传真：+41227914857；电子邮件：bookorders@who.int）获 取。欲获得复制或翻译世界卫生组织出版物的许可 - 无论是为了出售或非商业性分发，应向世界卫生组织出版办公室提出申请， 地址同上（传真：+41 22 791 4806；电子邮件：permissions@who.int）。欲获得复制世卫组织西太平洋区域出版物的许可，应 向世卫组织西太平洋区域办事处出版办公室（Publications Office，World Health Organization，Regional Office for the Western Pacific，P.O. Box 2932，1000，Manila，Philippines；传真：（632）521-1036；电子邮件：publications@wpro.who.int）提出 申请。 更多信息请联系： 精神卫生和物质滥用司 世界卫生组织 Avenue Appia 20 CH-1211 Geneva 27 Switzerland Email: mhgap-info@who.int 网站: www.who.int/mental_health/mhgap 2 mhGAP-IG mhGAP干预指南 适用于非专科卫生服务机构中 精神障碍、神经疾病和物质使用障碍诊疗 1.0版 消除精神卫生缺口行动项目 世界卫生组织 3 目录 前言 致谢 缩写和符号 I 导论 II 治疗的总体原则 III 总表 IV 模块 1. 中—重度抑郁症 2. 精神病 3. 双相障碍 4. 癫痫/癫痫发作 5. 发育障碍 6. 行为障碍 7. 痴呆 8. 酒精使用和酒精使用障碍 9. 药物使用和药物使用障碍 10. 自伤/自杀 11. 其他表现为情感的或医学上无法解释的主诉 V 高级心理社会干预 4 前言 为精神障碍、神经疾病和物质使用障碍患者提供服务并保护其人权是全世界卫生系统都面临的巨大挑战。资 源不足，分配不均且使用效率低下，由此导致大部分这类患者不能得到任何治疗。 精神障碍、神经疾病和物质使用障碍患者缺乏医疗和其他服务，在中低收入国家尤其严重。世界卫生组织（WHO）在2008年启 动了消除精神卫生缺口行动计划（mhGAP）以应对这一问题。全球疾病负担的百分之十四来自于这些疾病，中低收入国家所占比 例接近四分之三——绝大多数国家精神卫生的投入不足卫生预算的2%，可用资源不足导致了许多中低收入国家治疗缺口超过 75%。 有所作为具有重大经济意义。精神障碍、神经疾病和物质使用障碍在很大程度影响孩子的学习能力和成人的家庭、职业及社会功 能。这些疾病同时也是许多其他健康问题的危险因素或者后果，并且常常与贫困、边缘化和社会劣势密切相关，因此采取行动也 是一个扶贫策略。 许多人错误地认为精神卫生领域的进步需要复杂和昂贵的技术以及高度专业化的人员。实际上，大多数致病和致死的的精神、神 经和物质使用障碍都可以由非专科卫生保健人员来处理。所需要的是通过培训、支持和督导来强化初级保健系统提供整合服务的 能力。 正因为如此，我有幸介绍“非专科医疗机构精神障碍、神经疾病和物质使用障碍干预指南”。干预指南是mhGAP 项目实施的一 个技术工具，编制以系统回顾和综述相关研究证据为基础，继之以国际性咨询和参与的过程。这套指南提供了一套完整的建议， 以促进在资源缺乏情况下由初级和二级机构中的非专科医务人员提供高质量的照护。指南就如何全面处理各类优先问题给出了临 床决策思路和方案。 我希望这份指南有助于卫生服务提供者、决策者和项目管理者满足精神障碍、神经疾病和物质使用障碍患者的需求。 我们具备知识，目前我们主要的挑战就是将知识转化为行动并且惠及那些最需要帮助的人群。 陈冯富珍博士 世界卫生组织总干事 5 致谢 愿景和概念 Ala Alwan, 非传染病和精神卫生助理总干事，WHO; Benedetto Saraceno,精神卫生和物质滥用司前司长， WHO; Shekhar Saxena, 精神卫生和物质滥用司司长, WHO。 项目协调和编辑 Tarun Dua, Nicolas Clark, Edwige Faydi §, Alexandra Fleischmann, Vladimir Poznyak, Mark van Ommeren, M Taghi Yasamy, Shekhar Saxena. 贡献和指导 WHO总部的技术人员、WHO区域和国家办事处的工作人员及许多国际专家提供了有价值的材料、帮助和建议。这些人员的贡献 对编制这本干预指南至关重要。 WHO 日内瓦 Meena Cabral de Mello, Venkatraman Chandra-Mouli, Natalie Drew, Daniela Fuhr, Michelle Funk, Sandra Gove, Suzanne Hill, Jodi Morris, Mwansa Nkowane, Geoffrey Reed, Dag Rekve, Robert Scherpbier, Rami Subhi, Isy Vromans, Silke Walleser. WHO地区和国家办事处 Zohra Abaakouk, WHO 海地国家办事处; Thérèse Agossou, WHO 非洲地区办事处; Victor Aparicio, WHO 巴拿马亚区办事处; Andrea Bruni, WHO 塞拉利昂国家办事处; Vijay Chandra, WHO 东南亚地区办事处; Sebastiana Da Gama Nkomo, WHO非洲地 区办事处; Hashim Ali El Mousaad, WHO 约旦国家办事处; Carina Ferreira-Borges, WHO 非洲地区办事处; Nargiza Khodjaeva, WHO 约旦河西岸及加沙办事处; Ledia Lazeri, WHO 阿尔巴尼亚国家办事处; Haifa Madi, WHO 东地中海地区办事处; Albert Maramis, WHO 印度尼西亚国家办事处; Anita Marini, WHO约旦国家办事处; Rajesh Mehta, WHO东南亚地区办事处; Linda Milan, WHO西太平洋地区办事处; Lars Moller, WHO 欧洲地区办事处; Maristela Monteiro, WHO 美洲地区办事处; Matthijs Muijen, WHO 欧洲地区办事处; Emmanuel Musa, WHO 尼日利亚国家办事处; Neena Raina, WHO东南亚地区办事处; Jorge Rodriguez, WHO 美洲地区办事处; Khalid Saeed, WHO东地中海地区办事处; Emmanuel Streel, WHO东地中海地区办事处; 汪向东, WHO西太平洋 地区办事处。 6 行政支持 Frances Kaskoutas-Norgan, Adeline Loo, Grazia Motturi-Gerbail, Tess Narciso, Mylène Schreiber, Rosa Seminario, Rosemary Westermeyer. 实习生 Scott Baker, Christina Broussard, Lynn Gauthier, Nelly Huynh, Amanda Ifie, Kushal Jain, Kelsey Klaver, Jessica Mears, Manasi Sharma, Aditi Singh, Kanna Sugiura, Stephen Tang, Keiko Wada, Aislinn Williams. 国际专家 Clive Adams, 英国; Robert Ali, 澳大利亚; Alan Apter, 以色列; Yael Apter, 以色列; José Ayuso-Mateos *, 西班牙; Corrado Barbui *, 意大利; Erin Barriball, 澳大利亚; Ettore Beghi, 意大利; Gail Bell, 英国; Gretchen Birbeck *, 美国; Jonathan Bisson, 英国; Philip Boyce, 澳大利亚; Vladimir Carli, 瑞典; Erico Castro-Costa, 巴西; Andrew Mohanraj Chandrasekaran †, 印度尼西亚; Sonia Chehil, 加拿大; Andrea Cipriani, 意大利; Colin Coxhead, 瑞士; Jair de Jesus Mari, 巴西; Carlos de Mendonça Lima, 葡萄牙; Diego DeLeo, 澳大利亚; Christopher Dowrick, 英国; Colin Drummond, 英国; Julian Eaton †, 尼日利亚; Eric Emerson, 英国; Cleusa P Ferri, 英国; Alan Flisher §*, 南非; Eric Fombonne, 加拿大; Maria Lucia Formigoni †,巴西; Melvyn Freeman *,南非; Linda Gask, 英国; Panteleimon Giannakopoulos *, 瑞士; Richard P Hastings, 英国; Allan Horwitz, 美国; Takashi Izutsu, 联合国 人口基金; Lynne M Jones †,英国; Mario F Juruena, 巴西; Budi Anna Keliat †;印度尼西亚; Kairi Kolves, 澳大利亚; Shaji S Kunnukattil †, India; Stan Kutcher, 加拿大; Tuuli Lahti, Finland; Noeline Latt, 澳大利亚; Itzhak Levav *,以色列; Nicholas Lintzeris, 澳大利亚; Jouko Lonnqvist, 芬兰; Lars Mehlum, 挪威; Nalaka Mendis, 斯里兰卡; Ana-Claire Meyer, 美国; Valerio Daisy Miguelina Acosta, 多米尼加共和国; Li Li Min, 巴西; Charles Newton †, 肯尼亚; Isidore Obot *, 尼日利亚; Lubomir Okruhlica†, 斯 洛伐克; Olayinka Omigbodun *†, 尼日利亚; Timo Partonen, 芬兰; Vikram Patel *, 印度及英国; Michael Phillips *†, 中国; Pierre- Marie Preux, 法国; Martin Prince *†,英国; Atif Rahman *†, 巴基斯坦及英国; Afarin Rahimi-Movaghar *, 伊朗; Janet Robertson, 英国; Josemir W Sander *,英国; Sardarpour Gudarzi Shahrokh, 伊朗; John Saunders *,澳大利亚; Chiara Servili †,意大利; Pratap Sharan †, 印度; Lorenzo Tarsitani, 意大利; Rangaswamy Thara *†,印度; Graham Thornicroft *†,英国; Jürgen Ünutzer *,美国; Mark Vakkur, 瑞士; Peter Ventevogel *†, 荷兰; Lakshmi Vijayakumar *†,印度; Eugenio Vitelli, 意大利;王文志 †, 中国. * WHO mhGAP指南发展小组成员 † 由洛克菲勒基金会主办的“世界卫生组织消除精神卫生缺口行动项目中发展出精神障碍、神经疾病和物质使用障碍基本包”会 议的参会者 § 已故 7 技术评审 此外，下列国际组织和专家对草案提供了进一步反馈和意见： 组织 ‡ Autistica (Eileen Hopkins, Jenny Longmore, 英国); Autism Speaks (Geri Dawson, Andy Shih, Roberto Tuchman, 美国); CBM (Julian Eaton, Nigeria; Allen Foster, Birgit Radtke, 德国); Cittadinanza (Andrea Melella, Raffaella Meregalli, 意大利); Harcourt 基 金会 (Maddalena Occhetta, 瑞士); Fondazione St. Camille de Lellis (Chiara Ciriminna, 瑞士); 红十字国际委员会 (Renato Souza, 巴西); 国际红十字会和 Red Crescent Societies (Nana Wiedemann, 丹麦); 国际医疗团队 (Neerja Chowdary, Allen Dyer, Peter Hughes, Lynne Jones, Nick Rose, 英国); Karolinska 研究所(Danuta Wasserman, 瑞典; 无国界医师协会(Frédérique Drogoul, 法 国; Barbara Laumont, 比利时; Carmen Martinez, 西班牙; Hans Stolk, 荷兰); ‡ 赞比亚精神卫生使用者网络 (Sylvester Katontoka, 赞比亚); 国家精神卫生研究所 (Pamela Collins, 美国); ‡ Schizophrenia Awareness Association (Gurudatt Kundapurkar, 印度); Terre des Hommes, (Sabine Rakatomalala, 瑞士); 联合国难民事务高级专员 (Marian Schilperoord); 联合国人口基金会 (Takashi Izutsu); 世界心理社会康复协会 (Stelios Stylianidis, 希腊); 世界神经疾病学联合会 (Johan Aarli, 挪威); WHO精神卫生和服务评价 研究及培训合作中心 (ichele Tansella, 意大利); 世界精神病协会 (Dimitris Anagnastopoulos, 希腊; Vincent Camus, 法国; Wolfgang Gaebel, 德国; Tarek A Gawad, 埃及; Helen Herrman, 澳大利亚; Miguel Jorge, 巴西; Levent Kuey, 土耳其; Mario Maj, 意大利; Eugenia Soumaki, 希腊, Allan Tasman, 美国). 审查专家 Gretel Acevedo de Pinzón,巴拿马; Atalay Alem, 埃塞俄比亚; Deifallah Allouzi, 约旦; Michael Anibueze, 尼日利亚; Joseph Asare, 加纳; Mohammad Asfour, 约旦; Sawitri Assanangkornchai, 泰国; Fahmy Bahgat, 埃及; Pierre Bastin, 比利时; Myron Belfer, 美国; Vivek Benegal, 印度; José Bertolote, 巴西; Arvin Bhana, 南非; Thomas Bornemann, 美国; Yarida Boyd, 巴拿马; Boris Budosan, 克罗地亚; Odille Chang, 斐济; Sudipto Chatterjee, 印度; Hilary J Dennis, 莱索托; M Parameshvara Deva, 马来西亚; Hervita Diatri, 印度尼西亚; Ivan Doci, 斯洛伐克; Joseph Edem-Hotah, 塞拉利昂; Rabih El Chammay, 黎巴嫩; Eric Emerson, 英国; Saeed Farooq, 巴基斯坦; Abebu Fekadu, 埃塞俄比亚; Sally Field, 南非; Amadou Gallo Diop, 塞内加尔; Pol Gerits, 比利时; Tsehaysina Getahun, 埃塞俄比亚; Rita Giacaman, 约旦河西岸和加沙地区; Melissa Gladstone, 英国; Margaret Grigg, 澳大利亚; Oye Gureje, 尼日利亚; Simone Honikman, 南非; Asma Humayun, 巴基斯坦; Martsenkovsky Igor, 乌克兰; Begoñe Ariño Jackson, 西班牙; Rachel Jenkins, 英国; Olubunmi Johnson, 南非; Rajesh Kalaria, 英国; Angelina Kakooza, 乌干达; Devora Kestel, 阿根廷; Sharon Kleintjes, 南非; Vijay Kumar, 印度; Hannah Kuper, 英国; Ledia Lazëri, 阿尔巴尼亚; Antonio Lora, 意大利; Lena Lundgren, 美国; Ana Cecilia Marques Petta Roselli, 巴西; Tony Marson, 英国; Edward Mbewe, 赞比亚; Driss Moussaoui, 摩洛哥; Malik Hussain Mubbashar, 巴基斯坦; Julius Muron, Uganda; Hideyuki Nakane, Japan; Juliet Nakku, Uganda; Friday Nsalamo, Zambia; Emilio Ovuga, 乌干达; Fredrick Owiti, 肯尼亚; Em Perera, 尼泊尔; Inge Petersen, 南非; Moh’d Bassam Qasem, 约旦; Shobha Raja, 印度; Rajat Ray, 印度; Telmo M Ronzani, 巴西; SP Sashidharan, 英国; Sarah Skeen, 南非; Jean-Pierre Soubrier, 8 法国; Abang Bennett Abang Taha, 文莱达鲁塞兰国; Ambros Uchtenhagen, 瑞士; Kristian Wahlbeck, 芬兰; Lawrence Wissow, 美 国; Lyudmyla Yur`yeva, 乌克兰; Douglas Zatzick, 美国; Anthony Zimba, 赞比亚. 制作团队 编辑: Philip Jenkins, 法国 图片设计和排版: Erica Lefstad and Christian Bäuerle, 德国 印刷协调: Pascale Broisin, WHO, 日内瓦 财务支持 以下组织为干预指南的编制提供了财务资助： 美国精神病学基金会, 美国; 爱知精神病医院协会, 日本; Autism Speaks, 美国; CBM; 意大利政府; 日本政府; 荷兰政府; 国际癫痫办 事处; 国际抗癫痫联盟; 医学研究理事会, 英国; 国家精神卫生研究所, 美国; 加拿大公共卫生局, 加拿大; 洛克菲勒基金会, 美国; Shirley 基金会, 英国; Syngenta, 瑞士; 联合国人口基金会; 世界精神病协会 中文版翻译 武春艳 马婷婷 契 维 邵 阳 王 振 译 肖泽萍 徐一峰 赵 敏 谢 斌 汪向东 审校 9 缩写和符号 缩写 符号 AIDS 获得性免疫缺陷综合征 婴/幼儿 转诊到医院 CBT 认知行为治疗 儿童/青少年 药物 HIV 人类免疫缺陷病毒 女性 心理社会干预 i. m. 肌肉注射 孕妇 咨询专科医师 IMCI 儿童疾病综合管理 成人 结束评估 IPT 人际心理治疗 老年人 i.v. 静脉注射 注意/问题 mhGAP 消除精神卫生缺口行动项目 转至/参见/跳过这 一模块 mhGAP-IG 消除精神卫生缺口行动项目干预指南 不要 YES如果是 OST 阿片类药物替代疗法 进一步信息 NO 如果 否 SSRI 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 STI 性传播感染 TCA 三环类抗抑郁剂 10 导论 消除精神卫生缺口行动项目(mhGAP)——背景 中低收入国家约五分之四需要治疗的精神障碍、神经疾病和物质使用障碍人群没有得到医疗服务。即使有，这些干预常不具 备循证的依据，也不是高质量的服务。WHO最近发起了消除中低收入国家精神卫生缺口的行动项目(mhGAP)，目的提高对精神 障碍、神经疾病和物质使用障碍的处理水平。为了促进mhGAP在相关非专科卫生服务机构中推广循证干预 ，我们撰写了这本 mhGAP干预指南 (mhGAP-IG)。 人们普遍有一种错误看法，认为所有的精神卫生干预都是复杂的，而且只能由高度专业化人员从事。近年来的研究显示，药 物和心理社会干预在非专科卫生机构中的可行性。该指南范本立足于对这一领域可获得的 所有科学研究的文献回顾，介绍了可在 中低收入国家使用，被推荐的干预措施。这本mhGAP-IG包括基于循证的识别和处理一系列优先要处理状况的干预指南。这些优 先要处理的问题包括抑郁、精神病、双相障碍、癫痫、儿童及青少年发育及行为障碍、痴呆、酒精使用障碍、药物使用障碍、自 伤/自杀和其他重大的情绪或医学无法解释的主诉。我们优先选择这些疾病，是因为其所致的高死亡率、发病率和致残率负担，并 且关系到违反人权。 mhGAP干预指南(mhGAP-IG)的发展 这本mhGAP-IG是通过深入细致的循证文献回顾编制出来的。通过系统综述形成有循证基础的建议。这一过程涉及了由国际 专家组成的WHO指南编写组，该与WHO秘书处有密切合作。然后再次与一个国际专家小组合作，将这些建议转变成清晰的逐步 干预措施。之后，将这本mhGAP-IG交给全球更广大范围内的审查者传阅，并广纳建言 。 mhGAP-IG即mhGAP精神障碍、神经疾病和物质使用障碍的干预指南(http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/en/) mhGAP指南和mhGAP-IG会在5年内被修订并更新。在这之前的任何修订和更新将被写入这一文件的在线版本。 11 mhGAP干预指南的目标 这本mhGAP-IG是为了在非专科医疗机构中使用而制定的。对象为初级和二级卫生服务机构中的卫生工作者。这些卫生服务 提供者可能在社区卫生中心，或在区级医院或诊所参与临床团队工作的人。包括了全科医生，家庭医生，护士和诊所工作人员。 其他非专科卫生服务提供者，也可根据情况适当调 整后使用mhGAP-IG。初级卫生服务机构包括人们首次接触医疗专业人员并可 提供门诊医疗和护理服务的卫生服务中心。这些服务由全科医生或内科医生、牙医、诊所工作人员、社区护士、药剂师和助产士 等提供。二级卫生服务机构包括接收一级机构转诊的医院，由行政管辖区域组织领导，如区卫生管理团队负责的一个区或容纳一 定人口的划定区域。由区级临床医师或精神卫生专业人员为一级卫生服务团队提供指导和转诊方面的支持。 这本mhGAP-IG很简短，便于中低收入国家忙碌的非专科人员工作使用。它详细描述了要做什么，并不详细描述该怎么做。 重要的是，非专科卫生服务提供者要接受培训使用mhGAP-IG，方能评估和处理精神障碍、神经疾病和物质使用障碍患者，之后 还要接受监督和指导。 mhGAP-IG的目的不是要讲述精神卫生服务的发展。WHO已经有现成的文件指导发展精神卫生服务。这些包括精神卫生系统 的评估工具、一揽子精神卫生政策和服务指南与将精神卫生整合到初级保健的具体材料。消除精神卫生缺口行动项目：提高精神 障碍、神经疾病和物质使用障碍的服务 提供了mhGAP实施的信息。引言的最后给出了有用的WHO文件及其网站链接。 尽管mhGAP-IG主要给非专科医生使用，专科医生也会发现其有助于自己的工作。并且，专科医生在培训、支持和监督中扮 演基本和重要的角色。这本mhGAP-IG指出何处需要联系专科医生会诊或转诊。若该地区没有专科医生，需要有创造性的解决办 法。例如，如果资源稀缺，可对非专科卫生服务提供者组织额外的精神卫生培训，这样他们就能在缺少专科医生的情况下发挥作 用。专科医师也能从这一项目的公共卫生方面培训和服务组织中受益。理想的做法是mhGAP-IG的实施，要求公共卫生专家与管 理者和有公共卫生意识的专科医师之间的协调合作。 mhGAP-IG的调整 这本mhGAP-IG是一份指南范本，关键是要适应国家和地区形势。使用者可能根据患病率和可得资源等情况的差异，选择优 先需处理的疾患或干预手段做出调整和实施。有必要做出调整，以确保涵盖了导致某一特定国家最多疾病负担的情况，并且确保 mhGAP-IG与影响当地卫生机构对精神障碍、神经疾病和物质使用障碍者的服务情况相适应。应把做出调整的过程看作对跨疾病 的技术议题达成共识的机会；这要求关键的国家利益相关者参与进来。调整将包括语言翻译，确保这些干预措施在社会文化背景 中可以被接受并适用于当地的卫生系统。 12 mhGAP的实施—关键问题 国家水平的实施应当从组织国家利益相关者的会议开始，需要评估和识别水平提高过程中的障碍。这应导向针对提高、倡 导、支持人力资源发展和任务转换、财政和预算问题、发展需优先处理疾患的信息系统以及监督和评估等行动计划的筹备。 当国家水平的决策开始运作后，区域水平的实施就容易多了。首先要在区域水平举办一系列的协调会议。要向所有的区域卫 生官员都作介绍，特别是当他们的职责包括了精神卫生这个新的内容时。当他们知道mhGAP-IG简单可行，且能够整合入卫生系 统，这时介绍mhGAP-IG会令他们感觉更加轻松。精神卫生服务的能力建设需要初始的培训和持续的支持和监督。然而，应协调 好推广mhGAP-IG的培训，不应妨碍医疗机构正常的业务开展。 13 如何使用mhGAP-IG »这本mhGAP-IG从“服务的一般原则”开始。它为卫生服务提供者和寻求精神卫生帮助的人们之间的互动提供了良好的临床规 范。所有mhGAP-IG的使用者都应当熟悉这些原则并尽可能遵守它们。 » 这本mhGAP-IG包括一个“总表”，它提供了关于需优先处理疾患的常见信息。这应当能将临床医生引导到相关的模块中。 – 在潜在共病（两种疾病同时存在）的情况下，重要的是临床医生要确认共病然后制定治疗的总体处理计划。 – 最严重的情况应当被首先处理。下一次就诊的随访应包括检查那些提示其他优先病患存在的症状或体征是否也得到了改 善。如果这一情况被标记为紧急情况，就应先处理它。例如，如果一个人在抽搐，需首先处理这一急性发作，然后再采集 癫痫的详细病史。 »这些由个体优先疾患组成的模块，是临床决策和处理的工具。每一个模块使用一种不同的颜色以便于区分。在每一个模块开头有 一段介绍来解释此模块所涉及的情况。 »每一个模块由两个部分组成。第一部分是评估和处理部分。在这部分里，具体内容是通过流程图的框架和多个决策点来展现的。 每一个决策点由数字编码并以问题的形式出现。每一个决策点的信息以三列的形式编排 ——“评估，决策和处理”。 – 左边的一栏为评估患者的细节。这是评估栏，它指导使用者如何评估患者的临床病情。使用者在移到下一栏之前需考虑这 一栏的所有内容。 – 中间的一栏详细说明了卫生服务提供者可能面对的不同情况。这是决策栏。 – 右边的一栏描述了关于如何处理问题的建议。这是处理栏。它提供了与特定决策点有关的心理社会和药物干预的信息和建 议。这些处理建议与相关具体干预相联系（相互参照），这些细节因过于详细而无法包含在流程图中。相关具体干预用编 码识别。例如，DEP3表示对中—重度抑郁症模块的第三项具体干预措施。 评估 决策 处理 14 – 这本mhGAP-IG使用一系列的符号来突出流程图中评估，决策和处理栏的某些方面。缩写和符号部分列出了这些符号清单 及其注释。 注意: 这本mhGAP-IG的使用者需要从评估和处理部分的顶端开始然后移动通过所有的决策点来发展出对患者全面的处理措施。 评估 决策 是 处理 否 出口 或 特定指导 移到下一个 评估 决策 是 同上继续…… 否 15 正确和全面使用流程图的指导 »每一个模块的第二部分为具体干预措施，它提供了更多关于随访、转诊、防止复发的信息和心理社会/非药物和药物治疗的更多 技术细节及重要的不良反应或相互作用。采用通用格式介绍这些具体干预措施。这将要求与当地的条件和语言相适应，可能还需 要额外举例和图解来增进理解、接受度和吸引力。 » 尽管这本mhGAP-IG主要聚焦于临床干预和治疗，卫生服务提供者仍然有机会提供循证的干预来预防社区中的精神障碍、神经 疾病和物质使用障碍。在一些疾患的结尾处有关于这些预防性干预的专区。 » 第V部分包括了“高级心理社会干预”。根据mhGAP-IG的目标，“高级心理社会干预”这一术语指一名卫生服务提供者需花费 数小时以上的时间学习、通常花费数小时以上的时间实施的那些干预。这样的干预可以在非专科服务机构实施，但前提是可获得 足够的人力资源时间。在模块中流程图里，用 缩写INT标注这些干预，表示这些工作要求对人力资源的相对更集约的运用。 相关WHO文件可以从以下链接 中下载： Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers. Third edition (updated 1st September 2008) http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/iodine_deficiency/9789241595827/en/index.html CBR: A strategy for rehabilitation, equalization of opportunities, poverty reduction and social inclusion of people with disabilities (Joint Position Paper 2004) http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592389_eng.pdf Clinical management of acute pesticide intoxication: Prevention of suicidal behaviours http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/pesticides_intoxication.pdf Epilepsy: A manual for medical and clinical officers in Africa http://www.who.int/mental_health/media/en/639.pdf IASC guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings http://www.who.int/mental_health/emergencies/guidelines_iasc_mental_health_psychosocial_april_2008.pdf IMCI care for development: For the healthy growth and development of children http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/imci_care_for_development/en/index.html 16 Improving health systems and services for mental health http://www.who.int/mental_health/policy/services/mhsystems/en/index.html Infant and young child feeding – tools and materials http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/iycf_brochure/en/index.html Integrated management of adolescent and adult illness / Integrated management of childhood illness (IMAI/IMCI) http://www.who.int/hiv/topics/capacity/en/ Integrated management of childhood illness (IMCI) http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/child/imci/en/index.html Integrating mental health into primary care – a global perspective http://www.who.int/mental_health/policy/Integratingmhintoprimarycare2008_lastversion.pdf Lancet series on global mental health 2007 http://www.who.int/mental_health/en/ Mental health Gap Action Programme (mhGAP) http://www.who.int/mental_health/mhGAP/en/ mhGAP Evidence Resource Centre http://www.who.int /mental_health/mhgap/evidence/en/ Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: A guide for essential practice http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/924159084x/en/index.html Preventing suicide: a resource series http://www.who.int/mental_health/resources/preventingsuicide/en/index.html Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of cardiovascular risk http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/Prevention_of_Cardiovascular_Disease/en/index.html 17 Prevention of mental disorders: Effective interventions and policy options http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, practice http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS) http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/ 18 治疗的总体原则 GPC 卫生服务提供者面对所有寻求治疗的人都应当遵循临床实践规范。他们应尊重来寻求服务的精神障碍、神经疾病和物质使用 障碍人群的隐私，与他们及其照料者建立良好的关系，以非评判性、非耻辱性、和支持性的方式对寻求服务的人做出回应。在运 用mhGAP干预指南时应考虑接下来的关键行动。这些不会在每一个模块中重复。 19 治疗的总体原则 GPC 1. 与寻求服务的人们及其照料者的沟通 » 确认交流是清晰的、共情的并对对方的年龄、性别、文化和语言差异保持敏感。 » 至始至终都表现友善、尊重且不评判。 » 使用简单、清晰的语言。 » 对于隐私及痛苦信息的透露给予敏锐的回应（例如关于性侵犯或自伤）。 » 使用患者可以理解的用语为其提供关于他们健康状况的信息。 » 询问患者对于目前病情的理解。 2. 评估 » 采集病史，现病史，相关过去史和家族史。 » 进行全面的躯体评估。 » 针对当前病情进行适当的评估，处理或转诊。 » 评估心理社会问题，注意过去和当前的社会及人际关系问题，居住和财政状况，和其他持续的生活应激事件。 3. 治疗和监测 » 确定治疗对于患者的重要性以及他们是否准备好参与治疗。 » 确定针对患者的治疗目标并建立一个尊重他们（如果适合的话，还有他们的照料者）治疗意愿的处理计划。 » 与患者协商，设计持续治疗和随访计划。 » 告知患者治疗预期的持续时间、干预措施潜在的副作用、其他的治疗选择、依从治疗计划的重要性以及可能的预后。 » 处理患者对治疗的疑问和担心，对更好的功能和康复的现实期望进行交流。 » 持续监测疗效和结局、药物相互作用（包括与酒精、非处方药和辅助药物/传统药物）以及治疗带来的副作用，并据此进行调 整。 » 根据需要帮助其转诊到可能的专科医师处。 20 » 促进患者与社区支持建立联系。 » 随访时重新评估患者对治疗、临床状况的期望，对治疗和治疗依从性的理解，纠正任何错误的想法。 » 鼓励对症状的自我监测并说明何时应当立即寻求治疗。 » 在病历中记录与患者及其家庭互动的关键内容。 » 使用家庭和社区资源来联系那些没有返回参加定期随访的患者。 » 要求对怀孕和计划怀孕的女性进行更高频率的随访。 » 对怀孕或哺乳期妇女提供服务时应评估药物对于胎儿或婴儿的潜在危险。 » 确保对母乳喂养的女性的婴儿进行药物副作用或撤药反应监测，必要时提供全面检查。 » 对有需优先处理的病情，相关自理能力丧失或处于社会隔离的老年人群，要求更频繁的随访。 » 确定病人得到了整体式治疗，满足了躯体疾病患者的精神卫生需求，满足了精神障碍患者的躯体健康需求。 4. 动用和提供社会支持 » 对患者可能面临的社会挑战保持敏感，并注意它们对患者的躯体和精神健康以及良好适应的可能影响。 » 在适当的时候，让照料者或家庭成员参与患者的治疗。 » 如果有自助团体和家庭支持团体，鼓励患者加入。 » 寻找和动用当地可能的社会和社区支持资源，包括教育、住房和职业支持。 » 对于儿童和青少年，在可能的情况下与学校协调来动用教育和社会支持。 21 5. 对人权的保护 » 特别注意国内和国际人权标准（专栏1）。 » 促进自主和在社区独立的生活，不鼓励寄宿机构。 » 用尊重个人尊严的方式提供服务，即具有文化敏感性和适应性，不因种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他意见、国 籍、民族、土著或社会出身、财富、出生、年龄或其他状况而歧视患者。 » 确保患者理解我们提出的治疗，提供对治疗的自由决定和知情同意。 » 以符合儿童或青少年发展能力的方式让他们参与治疗决策，有机会私密地讨论他们的担忧。 » 特别注意保密，以及个人的隐私权。 » 征得患者的同意后，让其照料者了解病人的健康状况，包括与评估、治疗、随访和任何潜在副作用相关的内容。 » 预防病耻感、边缘化和歧视，通过与职业、教育、社会（包括住房）和其他相关部门建立强有力的联系来促进精神障碍、神经 疾病和物质使用障碍人群融入社会。 6. 关注整体健康 » 提供关于躯体活动和保持健康体重的建议。 » 教育人们认识酒精有害使用。 » 鼓励人们停止烟草及物质使用。 » 提供关于其他危险行为的教育（例如无保护的性行为）。 » 定期体检。 » 帮助人们为生命的发展变化做好准备，例如青春期和绝经期，并提供必要的支持。 » 与育龄女性讨论怀孕计划和避孕方法。 22 专栏1 主要的国际人权标准 Convention against torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. United Nations General Assembly Resolution 39/46, annex, 39 UN GAOR Supp. (No. 51) at 197, UN Doc. A/39/51 (1984). Entered into force 26 June 1987. http://www2.ohchr.org/english/law/cat.htm Convention on the elimination of all forms of discrimination against women (1979). Adopted by United Nations General Assembly Resolution 34/180 of 18 December 1979. http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/cedaw.htm Convention on the rights of persons with disabilities and optional protocol. Adopted by the United Nations General Assembly on 13 December 2006. http://www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-e.pdf Convention on the rights of the child (1989). Adopted by United Nations General Assembly Resolution 44/25 of 20 November 1989. http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm International covenant on civil and political rights (1966). Adopted by UN General Assembly Resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966. http://www2.ohchr.org/english/law/ccpr.htm International covenant on economic, social and cultural rights (1966). Adopted by UN General Assembly Resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966. http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm 23 mhGAP-IG总表：哪些优先病情应当被评估？ 1. 这些常见表现提示需要评估。 2. 如果来诊者表现出多于一种病情的特征，那么需要评估所有相关情况。 3.所有的情况适用于所有年龄段，除非特殊说明。 常见表现 需要评估的疾病 转到 （此栏页 码需重 排）  精力差；疲劳；睡眠或食欲问题  持续悲伤或焦虑的情绪；易激惹  对以往觉得有趣或享受的活动兴趣下降或愉悦感降低  多种没有明确躯体原因的症状（例如疼痛，心悸，麻木感）  难以完成正常的工作、学业、家务或社会活动 抑郁症 * § DEP 10  行为异常或紊乱（例如言语不连贯或无关联，不寻常的外表，自我 照料疏懒，不整洁的外表）  妄想（一个错误的坚定观念或猜疑）  幻觉（听到说话声或看见不存在的东西）  忽略与工作、学业、家庭或社会活动相关的正常责任  躁狂症状（数天异常高兴，精力过度，言语过多，非常易激惹，不 睡觉，不安的行为） 精神病* PSY 18  痉挛运动或阵发/癫痫发作  痉挛期间： – 意识丧失或受损 – 僵硬，强直 – 舌咬伤，受伤，大小便失禁  痉挛后：疲劳，昏沉，嗜睡，意识混乱，行为异常，头痛，肌肉 痛，或身体一侧虚弱 癫痫/癫痫发作 EPI 32  发育迟滞：在如下活动中，相比同龄儿童学习明显较慢：微笑，坐 立，站立，行走，说话/交流及其他方面的发展，例如读写  交流异常；限制的、重复的行为  难以完成相应年龄的正常日常行为 发展障碍 儿童及青少年 DEV 40 24  过度注意力不集中和走神，在完成任务前不断停下来并转到其他活 动  过度的行为增多：过多到处跑动，极度难以保持坐姿，言语过多或 坐立不安  过度冲动：常常做事不预先考虑  重复和持续打扰他人的行为（例如异常频发和严重的发怒，冷酷的 行为，持续和严重的违坳，偷窃）  行为或与同龄人关系的突然变化，包括退缩和愤怒 行为障碍 儿童和青少年 BEH 44  记忆（严重的遗忘）和定向（时间，地点和人物意识）下降或出现 问题  情绪或行为问题如情感淡漠（表现出没兴趣）或易激惹  丧失情绪控制——容易沮丧，激惹或哭泣  难以完成正常工作，家庭或社会活动 痴呆 老年人 DEM 50  表现出受到酒精的影响（例如酒精的气味，酒精中毒貌，宿醉）  有受伤  与酒精使用相关的躯体症状（例如失眠，疲劳，厌食，恶心，呕 吐，消化不良，腹泻，头痛）  难以完成正常的工作、学校、家庭或社会活动 酒精使用障碍 ALC 58  表现出毒品的影响（例如精力差，激越，烦躁，言语不清）  毒品使用的迹象（注射的印记，皮肤感染，外表不整洁）  要求开镇静药处方（安眠药，鸦片类）  财政困难或犯罪相关法律问题  难以完成正常的工作、家庭或社会活动 药物使用障碍 DRU 66  当前自伤或自杀观念，计划或行动  曾有自伤或自杀观念，计划或行动史 自伤/自杀 SUI 74 * 从精神病模块或抑郁症模块进入双相情感障碍（BPD）模块。 §从抑郁症模块进入其他重要的情绪或医学无法解释的症状（OTH）模块。 25 抑郁症 DEP 中-重度抑郁症 在典型的抑郁发作期，病人体验到情绪低落，兴趣和愉悦感丧失，精力下降，导致活动减少，至少持续 2周以上。许多抑郁症患 者也有焦虑症状和医学无法解释的躯体症状。 此模块涵盖了一生不同时期的中-重度抑郁症，包括儿童期，青春期和老年。 mhGAP-IG类别中的中-重度抑郁症患者，由于抑郁的症状，难以完成正常的工作、学校、家庭或社会活动。 其他未达到中-重度抑郁症程度的情绪症状的处理参见模块“其他表现为情感的或医学上无法解释的主诉”。 »OTH 值得重视的是，目前处于严峻逆境中的人们往往体验到与抑郁症症状相一致的心理困境，但他们不一定患中-重度抑郁症。在考虑 来诊者是否患有中-重度抑郁症时，很关键的是要评估此人是否不仅有症状，而且存在症状所致的日常功能困难。 26 抑郁症 DEP1 评估和处理指南 1. 来诊者是否有中-重度抑郁症？ » 至少在两周时间里，来诊者是否有以下核 心症状中的至少2项： – 抑郁心境（一天中的大部分时间，几乎 每天）（儿童和青少年：易激惹或抑郁心 境） – 对通常喜爱的活动丧失兴趣或愉悦感 – 精力下降或易疲劳 如果3个问题的回答 都为是那么很可能 存在中-重度抑郁症 如果对于三个问题 中的某些或全部的 回答为否且没有识 别出mhGAP-IG总 表中的其他优先疾 病 » 心理教育。» DEP 2.1 » 处理当前的心理社会应激。» DEP 2.2 » 重新激活社会网络。» DEP 2.3 » 考虑抗抑郁剂。 » DEP 3 » 如果有，考虑人际关系治疗，行为激活或认知行为治疗。 » INT » 如果有，考虑附加治疗：结构性躯体活动方案。 » DEP 2.4, 放松训练或问题解决治疗。» INT » 不要用注射或其他无效的治疗（如维生素）来处理主诉。 » 提供定期随访。» DEP 2.5 » 在过去的2周内，来诊者有没有至少3种其 他的抑郁症特征： – 专注度和注意力下降 – 自尊和自信心下降 – 内疚和无价值感 – 感到前途黯淡或对未来悲观 – 自伤或自杀的想法或行动 – 睡眠障碍 – 食欲下降 » 退出这一模块，并评估其他重大的情绪或医学无法解释的 躯体症状 » OTH »来诊者是否难以完成正常工作、学校、家庭 或社会活动？ 检查最近2个月内有无丧亲或其他重大丧 失。 如果有丧亲或其他重大丧失 遵照上述建议，但不考虑抗抑郁药物或心理治疗作为 第一线治疗。 讨论和支持与文化相适合的哀悼/调 整。 是 否 27 2. 来诊者是否有双相抑郁？ » 询问既往躁狂发作的症状，如情感极度 高涨、膨胀或急躁，活动增加和极度健 谈，思维奔逸，对睡眠的需要极度减少， 自大，注意力极度不集中或鲁莽行为。 参见双相障碍模块。» BPD 可能是双相抑郁，如果来诊者有： » 3个或更多躁狂症状，至少持续1周 或 »既往已有双相障碍的诊断 » 处理双相抑郁。 参见双相障碍模块。» BPD 3. 来诊者是否有伴精神病性特征的抑郁（妄想，幻觉，木僵）？ 如果是 » 咨询专科医生后在中-重度抑郁症的治疗 上增加抗精神病药。 参见精神病模块。» PSY 4. 共患病 »（再次）考虑自杀风险/自伤（参见 mhGAP-IG总表） »（再次）考虑可能存在酒精使用障碍或 其他物质使用障碍（参见mhGAP-IG总 表） » 寻找并发的躯体疾病，特别是提示甲状 腺功能减退，贫血，肿瘤，中风，高血 压，糖尿病，HIV/艾滋病，肥胖或使用可 能导致或加重抑郁症的药物（如类固醇） 的迹象/症状。 如果存在共患病 » 同时处理中-重度抑郁症和共患疾病。 » 监测对躯体疾病治疗的依从性，因为抑郁可能减少依从性。 注意: 双相抑郁者有发展为躁狂的 风险。对他们的治疗是不一样的! 是 是 是 28 5. 来诊者是育龄女性 询问关于: » 当前已知或可能怀孕的情况 » 如果怀孕，末次月经时间 » 是否在哺乳 如果怀孕或哺乳 遵循以下治疗建议处理中-重度抑郁症， 但是 » 在怀孕或哺乳期间应尽可能避免使用抗 抑郁剂。 » 如果心理社会治疗没有效果，考虑使用 最低有效剂量的抗抑郁剂。 » 咨询专科医师 » 如果哺乳，避免使用长效药物，如氟西 汀。 6. 来诊者是儿童或青少年 如果小于12岁 » 不要使用抗抑郁剂治疗。 » 向父母提供心理教育。 » DEP 2.1 » 应对当前心理社会应激。» DEP 2.2 » 提供规律的随访。 » DEP 2.5 如果大于或等于12岁 » 不要考虑将抗抑郁剂作为一线治疗。 » 心理教育。 » DEP 2.1 » 应对当前心理社会应激。» DEP 2.2 » 如果有，考虑人际关系心理治疗（IPT）或认知 行为治疗（CBT），行为激活。» INT » 如果有，考虑附加治疗：结构性躯体活动方案 » DEP 2.4, 放松治疗或问题解决治疗。» INT » 当心理社会干预被证实无效，考虑氟西汀（但 不是其他的SSRIs或TCAs）。 » DEP 3 » 提供定期随访。» DEP 2.5 是 29 抑郁症 DEP2 具体干预措施 心理社会/非药物治疗和建议 2.1 心理教育（合适的情况下针对患者和他或她的家庭） » 抑郁症是一种很常见的问题，可能发生在任何人身上。 » 抑郁症的人往往对自己、对他们的生活和未来有着不切实际的负性想法。 » 有效的治疗是可能的。治疗往往至少需要几个星期才能减轻抑郁。重要的是依从任何提供的药物治疗。 » 需要强调以下几点： –尽可能继续进行以前觉得有趣，或能带来愉悦的活动的重要性，不论目前是否对这些活动有兴趣或它们是否能产生愉悦感； –试图保持有规律的睡眠周期（即，每晚在同一时间就寝，尝试像以前一样的睡眠量，避免睡眠过多）的重要性； –尽可能定期进行躯体活动的好处； –尽可能定期进行社交活动，包括参与社区活动的益处； –识别自伤或自杀的想法，出现时回来寻求帮助； –在老年人中，对躯体健康问题继续寻求帮助的重要性。 2.2 应对当前心理社会应激 » 给患者提供交谈的机会，最好是在一个私密的空间。询问患者对于他或她的症状原因的主观认识。 » 询问目前的心理社会应激，在社区服务/资源的帮助下，尽可能解决相关的社会问题和处理心理社会应激或人际关系困难的问 题。 » 评估和处理任何粗暴对待，虐待（如家庭暴力）和忽视（如儿童或老年人）问题。在适当的情况下联络法律和社区资源。 » 确认提供支持的家庭成员，并尽可能多和适当地请他们参与进来。 » 在儿童和青少年中： –评估和处理父母的精神障碍、神经疾病和物质使用问题（特别是抑郁症），（见mhGAP- IG总表）。 –评估父母的心理社会应激并设法使他们尽可能获得社区服务/资源的帮助。 –评估和处理虐待，排斥或欺凌（直接询问儿童或青少年）问题。 –如果有学校表现的问题，与老师讨论如何支持学生。 30 –如果可能，提供与文化相关的家长技能培训。 »INT 2.3 重新激活社会网络 » 了解患者先前的社会活动，如果再次开始，将有可能提供直接或间接的社会心理支持（如家庭聚会，与朋友郊游，拜访邻居， 在工作场所的社会活动，运动，社区活动）。 » 强化患者的强项和能力，并尽可能积极鼓励恢复以前的社会活动。 2.4 结构性躯体活动方案（中-重度抑郁症可选择的附加治疗） » 每周组织3次持续中等时间长度（如45分钟）的躯体活动。 » 与患者探讨什么样的躯体活动更具吸引力，并支持他或她逐步增加活动量，比如从5分钟活动开始。 2.5 提供定期随访 » 定期随访（如本人到诊所，通过电话，或通过社区卫生工作者）。 » 重新评估患者改善的程度（如 4周后）。 31 抑郁症 DEP3 抗抑郁剂药物治疗 3.1开始抗抑郁药物治疗 » 选择一种抗抑郁剂 – 从国家或世界卫组织的处方手册中选择一种抗抑郁剂。氟西汀（而不是其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs））和阿 米替林（以及其他三环类抗抑郁药（TCAs））是世界卫生组织处方手册中提到的抗抑郁药，并在世界卫生组织的基本药物示范 清单上。 参见 » DEP 3.5 – 在选择抗抑郁剂时，考虑患者的症状模式，药物的不良反应，如果有的话，还有以往抗抑郁药物治疗的疗效，。 – 对于同时存在的躯体疾病：开具抗抑郁剂处方之前，考虑潜在的疾病——药物或药物之间的相互作用。查询国家或世界卫生 组织处方手册。 – 抗抑郁剂合并其他精神科药物需要有一名专科医师监督或咨询。 » 告诉患者和家庭关于： – 延迟起效； – 潜在的不良作用和这些症状的风险，如果它们令人痛苦应及时寻求帮助，以及如何识别躁狂的迹象； – 忘记服药时停药/戒断症状的可能性，而这些症状通常是轻微的和自限性的，但偶尔可以很严重，特别是如果突然停止服药。 当然，抗抑郁药不会成瘾； – 治疗持续的时间，并指出抗抑郁剂对于抑郁症的治疗和预防复发均有效。 3.2 在特殊人群中进行抗抑郁药物治疗应注意的预防措施 » 有自伤或自杀想法、计划或行动的人群 – SSRIs是首选。 – 经常监督（如每周一次）。 – 为了避免有即刻自伤/自杀风险的人过量服药，要确保这些人仅仅可得到有限的抗抑郁剂供应（如每次配一个星期的药量）。 见自伤/自杀模块。 » SU I 1 » 12岁及以上的青少年 – 当心理干预被证明无效时，考虑氟西汀（而不是其他SSRIs或TCAs）。 – 在可能的情况下，当使用氟西汀治疗青少年时，咨询精神卫生专科医师。 – 对于氟西汀治疗的青少年，在治疗的第一个月经常监控（最好每周一次）自杀观念的出现。告诉青少年和家长自杀观念的风 险增加，如果他们发现类似特征应当紧急联络。 32 » 老年人 – 如果可能，应尽量避免TCAs。SSRIs是首选。 – 认真监测不良反应，尤其是TCAs的不良反应。 – 考虑药物相互作用的风险增加，并给于更长的起效时间（最少6-12个星期，然后才考虑该药物是无效的，且如果在这段时间 内有部分缓解，则为12周）。 » 有心血管疾病的人群 – SSRIs是首选。 – 不要给有严重心律失常风险，或近期心肌梗死的人使用TCAs。 – 在所有的心脑血管的疾病中，开始 TCAs治疗之前测量血压，一旦开始 TCAs治疗，观察体位性低血压情况。 3.3 监测使用抗抑郁药物的人群 » 如果治疗过程中出现躁狂症状：立即停止抗抑郁药，评估和处理躁狂和双相障碍。 » BPD » 如果服用SSRIs的人表现出明显的/长时间的静坐不能（内在不安感或无法静坐），重新检查使用的药物。可以改为使用TCAs或 考虑短期内内（1周）合并使用安定（5-10毫克/天）。如果换用TCAs，要意识到其与SSRIs相比偶尔耐受性较差，且心血管毒性 的风险和过量时毒性增加。 » 如果依从性差，识别并尝试解决依从性差的原因（如不良反应，费用，患者对疾病和治疗的观念）。 » 如果反应不足（症状恶化或在4-6周后没有改善）：重新检查诊断（包括共病诊断），并检查是否规律服药，并已达最大剂量。 考虑增加剂量。如果在规定的最高剂量症状持续4-6周，那么考虑换用另一种治疗（即心理治疗» INT，不同种类的抗抑郁剂» DEP 3.5）。谨慎地从一个抗抑郁剂转换到另一个，即：停止第一种药物；如果临床上可能的话留出几天间隔；开始第二种药 物。如果是从氟西汀转换到TCAs，间隔应当延长，如一个星期。 » 如果尝试两种抗抑郁剂均没有反应，或者如果一次充分尝试抗抑郁剂和一个疗程的CBT或IPT治疗没有反应：咨询专科医师。 3.4 终止抗抑郁药 » 当患者（a）9-12个月内没有或仅有轻微抑郁症状且（b）在这段时间已能够进行日常活动时，考虑停止服用抗抑郁药物。 33 » 结束时的沟通如下： – 提前与患者讨论治疗的结束。 – 对于TCAs和大多数的SSRIs（但氟西汀更快）：在至少4星期的时间里逐渐减少剂量，有些人可能需要更长的时间。 – 提醒患者有关停药或减少剂量时停药/戒断症状的可能性，这些症状通常是轻微且自限性的，但偶尔可以很严重，特别是如果 突然停止服药。 – 针对复发的早期症状（如睡眠或食欲改变超过3天）以及什么时候来常规随访提出建议。 – 重复相关心理教育的信息。» DEP 2.1 » 监测和管理抗抑郁剂撤药症状（常见：头晕，刺痛感，焦虑，易激惹，疲劳，头痛，恶心，睡眠问题） - 轻度戒断症状：让患者放心并监测症状。 – 严重的撤药症状：再次介绍有效剂量的抗抑郁剂并更缓慢地减量。 – 如果显著的停药/撤药症状持续存在，咨询专科医师。 » 监测撤药期间重新出现的抑郁症状如果症状重新出现，以先前抗抑郁剂的有效剂量，再次使用12个月。 34 以下信息仅作为快速参考，并无意作为详尽用药、剂量和副作用的指南。更多的细节在“初级保健机构中精神障碍的药物治疗” 中有说明。(http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html). 3.5 SSRIs和TCAs的信息 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs; 例如氟西汀) 严重的不良反应(这些很罕见) » 显著的/长时间静坐不能（内在不安感或无法静坐）； » 经常使用阿司匹林和其他非甾体抗炎药的人异常出血。 常见的不良反应 （大部分的不良反应在几天后减少；没有持续存在的） » 烦燥不安，紧张，失眠，食欲不振和其他肠胃不适，头痛，性功能障碍。 注意事项 » 双相障碍人群诱发躁狂发作的风险。 开始使用足够剂量后起效所需时间 » 4-6周。 健康成人的氟西汀的使用剂量 » 起始剂量每天20mg（以减少妨碍依从性的不良反应的风险，可以从每日一次10mg（如半粒）开始，如果可以耐受则增加至 20mg）。 » 如果在4-6个星期无效或6个星期内有部分反应，根据耐受性和症状反应，以20mg为单位增加剂量（最大剂量60mg）。 青少年的氟西汀使用剂量 » 起始剂量10mg（如半粒），每日一次，并在1- 2周后增加至20mg（最大剂量20mg） » 如果在6-12周无效或12周内有部分反应，咨询专科医师。 老年人或躯体疾病患者的氟西汀使用剂量 35 » 从10mg片剂（如果可用）开始，每日一次，或20mg隔日服用，维持1-2周，如果能耐受，再增加至20mg。 » 如果在6-12周无效或12周内有部分反应，逐渐增加剂量（最大剂量60mg）。比健康成人增加剂量更缓慢。 三环类抗抑郁剂（TCAs；如阿米替林） 严重的不良反应 （这些很罕见） » 心律失常。 常见的不良反应 （大部分的不良反应在几天后减轻；没有持续存在的） » 体位性低血压（跌倒风险），口干，便秘，排尿困难，头晕，视物模糊和镇静作用。 注意事项 » 转换为躁狂的风险，尤其是在双相障碍的人群中； » 完成需要一定技能的任务（如驾驶）的能力受损-采取预防措施，直至习惯了用药； » 自我伤害的风险（过量致死）； » 如果给经常饮酒的人用药，效果较差且有更严重的镇静作用。 开始使用足够剂量后起效所需的时间 » 4-6周（疼痛和睡眠的症状往往在几天内改善） 健康成人的阿米替林使用剂量 » 从睡前服用50mg开始治疗。 » 根据反应和耐受性，每1-2周增加25至50mg，目标在4-6周达到100-150mg。 » 如果4-6个星期无效或在6个星期内有部分反应，逐渐增加剂量（最大剂量为200mg），分次服用（或在晚上顿服）。 青少年的阿米替林使用剂量 » 不要给青少年使用阿米替林。 健康成人老年人或躯体疾病患者的阿米替林使用剂量 36 » 从睡前服用25mg开始。 » 每周增加25mg，在4-6周达到目标剂量为50-75mg。 » 如果在6-12周无效或12周内有部分反应，以分次服药的方式逐步增加剂量（最大剂量为100mg）。 » 监测体位性低血压。 37 精神病 PSY 精神病的特点是思维和感知的扭曲，以及情绪的不适切或范围缩小。可能会出现不协调或不相关的言语。幻觉（听到声音或 看到不存在的东西），妄想（固定的，错误的奇特信念）或也可能出现过度和不必要的猜疑。可以看到严重的异常行为，如行为 紊乱，激越，兴奋以及迟钝或活动增多。也可发现情绪受扰，如明显的冷漠或报告的情绪与观察到的情感（如面部表情和肢体语 言）之间无联系。精神病人处于人权受侵犯的高风险中。 38 精神病 PSY1 评估和处理指南 1. 来诊者是否存在急性精神病? » 不连贯或不相关的言语 » 妄想 » 幻觉 » 退缩，激越，行为紊乱 » 相信思维在头脑中被插入或者被广播 » 社会退缩或忽略与工作、学校、家庭或 社会活动相关的日常职责 如果存在多种症状，很可能为精神病 如果本次发作为： » 第一次发作或 » 一次复发或 » 精神病性症状的恶化 它是一次急性精神病性发作 » 向来诊者及照料者提供关于精神病及其 治疗的教育。» PSY 2.1 » 开始抗精神病药物治疗。 » PSY 3.1 » 如果可能，提供心理和社会干预，如家 庭治疗或社交技巧治疗。» INT » 促进康复。» PSY 2.2 » 提供定期随访。 » PSY 2.3 » 保持现实的希望和乐观。 注意: 不要常规使用抗胆碱能药物来预 防抗精神病药的不良反应。 询问来诊者或照料者 » 什么时候开始发作 » 既往是否有过发作 » 既往或当前任何治疗的具体情况 排除以下情况所致的精神病性症状： » 酒精或药物中毒或戒断 （请参阅酒精使用障碍/药物使用障碍模 块 » ALC 和 » DRU ） » 因急性医疗状况如脑型疟疾，全身感染/ 败血症，头部外伤等导致的谵妄 是 39 2. 来诊者是否存在慢性精神病？ 如果症状持续超过3个月很可能为慢性精 神病。 »向来诊者及照料者提供教育。» PSY 2.1 如果来诊者目前没有任何治疗，同急 性精神病发作一样开始治疗。 » 回顾和确保治疗依从性。 » 如果来诊者对药物没有充分的反应，考 虑提高目前的药物剂量或换药。 » PSY 3.1和 3.2 » 如果可能，提供心理和社会干预，如家 庭治疗或社交技巧治疗。如果有，考虑加 入既往未提供的心理社会干预，例如认知 行为治疗。 » INT » 提供定期随访。» PSY 2.3 » 保持现实的希望和乐观。 » 促进康复。» PSY 2.2 是 40 3. 来诊者是否存在急性躁狂发作？ 寻找： » 最近几天： – 情绪显著升高或易激惹 – 过多的精力和活动 – 言语过多 – 烦躁不安 » 过去史： – 抑郁情绪 – 精力和活动下降（具体参见抑郁症模 块）。 » DEP 如果是，这可能为双相障碍 » 退出这一模块前往双相障碍模块。» BPD 4. 探寻并发的疾病 » 酒精使用或药物使用障碍 » 自杀/自伤 » 痴呆 » 并发躯体疾病：特别考虑中风，糖尿 病，高血压，HIV/艾滋病，脑型疟疾或药 物（如类固醇）的体征/症状。 如果是，那么 » 同时处理精神病和并发的疾病。 育龄女性？ » 如果是一名孕妇，可能的情况下与孕产妇健康专科医师沟通来 安排治疗。 » 解释对母亲和婴儿造成不良后果的风险，包括产科并发症和精 神病复发的风险（特别是如果更改或停止用药）。 » 计划怀孕、怀孕期或哺乳期的精神病患者，应使用低剂量氟哌 啶醇或氯丙嗪口服治疗。 » 避免常规使用长效抗精神病药物。 注意: »仅存在躁狂发作（没有抑郁）的人群也被 归为双相障碍。 »双相障碍中患者在发作间期完全恢复是常 见的 是 是 41 精神病 PSY2 具体干预措施 心理社会干预 2.1 心理教育 » 给精神病患者的信息 – 患者康复的能力； – 尽可能继续进行定期社会、教育和职业活动的重要性； – 通过治疗可以减少的痛苦和问题； – 规则服药的重要性； – 患者参与每一个关于他或她治疗决定的权利； – 保持健康（如健康饮食，保持身体活动，保持个人卫生）的重要性。 » 给精神病患者家属的附加信息 – 精神病患者可能会听到声音或坚信不真实的事情。 – 精神病患者往往不承认自己生病了，且有时可能是敌对的。 – 应该强调承认症状的重现/恶化并重新来诊评估的重要性。 – 应该强调将患者纳入家庭和其他社会活动的重要性。 – 家庭成员应避免表达持续的或严厉的批评或对精神病患者的敌意。 – 精神病患者往往受到歧视，但应与所有人一样享有同等权利。 – 精神病患者可能难以在高压力的工作或生活环境中康复或发挥功能。 – 最好让患者有工作或做其他有意义的事情。 – 一般情况下，患者最好在医院以外的支持性环境中与家庭或社区成员一起生活。应避免长期住院。 42 2.2 促进社区康复 让精神病患者和他们的照料者积极参与这些干预措施的设计、实施和评估。 » 与卫生工作者和社会服务组织（包括针对残疾人的工作组织）中的同事协调配合，提供干预措施。 » 促进与现有卫生资源和社会资源的联络，满足家庭的物质、社会和心理健康需求。 » 积极鼓励患者恢复适当的社会、教育和职业活动，并对此向家庭成员提供建议。为参与经济和社会活动提供便利，包括社会和 文化上合适的支持性就业。精神病患者往往受到歧视，因此重要的是要克服内在和外在的偏见，努力获得最好的生活质量。与当 地机构合作，基于患者个人的需求和技术水平，探索就业或接受教育的机会。 » 如果需要并且可能，寻找住房/生活辅助支持。仔细考虑患者的功能水平和对咨询建议及协助优化房屋安排的需要，牢记患者的 人权。 2.3 随访 » 精神病患者需要定期随访。 » 开始的随访应尽可能频繁，甚至是每天，直到治疗对急性症状开始起效。当起效后，根据临床需要和可行性，如工作人员资源 的情况、诊所的距离等，建议每月到每季度随访。 » 在治疗过程中保持现实的希望和乐观。 » 在每次随访时，评估症状，药物的不良反应和依从性。不依从治疗的情况很常见，照料者的参与在这一阶段很关键。 » 评估和处理同时存在的躯体情况。 » 在每次随访时评估心理社会干预的必要性。 43 精神病 PSY3 药物干预 3.1 开始抗精神病药物治疗 » 为了迅速控制急性精神病症状，卫生服务提供者经评估后应立即开始抗精神病药物治疗。只有当口服治疗不可行时才考虑紧急 肌肉注射治疗。不要使用长效/长期注射来控制急性精神病症状。 » 一次仅使用一种抗精神病药物治疗。 » “低剂量开始，缓慢加量”：从治疗范围内的低剂量开始（相关详细信息请参阅抗精神病药物表）并缓慢增加到最低有效剂 量，以减少不良反应的风险。 » 在考虑此药无效之前尝试最佳剂量用药至少4-6周。 » 通常应向精神病性障碍患者提供口服氟哌啶醇或氯丙嗪。 表：抗精神病药物 药物： 氟哌啶醇 氯丙嗪 氟奋乃静长效针剂 起始剂量： 1.5-3mg 75mg 12.5mg 典型有效剂量： 3-20mg/天 75-300mg/天* 12.5-100mg每 2-5周 给药途径： 口服 / 肌注 (针对急性精 神病) 口服 臀部深度肌注 显著的不良反应： 镇静： + +++ + 排尿延迟： + ++ + 直立性低血压： + +++ + 锥体外系副反应：** +++ + +++ 神经阻滞剂恶性综合征： *** 罕见 罕见 罕见 迟发性运动障碍：**** + + + ECG 改变： + + + 禁忌症： 意识障碍，骨髓抑制， 嗜铬细胞瘤，卟啉病， 基底节疾病 意识障碍，骨髓抑 制，嗜铬细胞瘤 儿童，意识障碍，帕金森 病，显著脑动脉粥样硬化 44 此表仅作为快速参考，并无意作为详尽用药、剂量和不良反应的指南。更多细节在“初级保健机构中精神障碍的药物治疗” (WHO, 2009)中有说明。 (http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html). * 在严重病例中可能需要多达1g的用量。 ** 锥体外系症状包括急性肌张力障碍、抽搐、震颤、齿轮样肌张力增高和肌肉强直。 *** 神经阻滞剂恶性综合征是一种罕见但可能危及生命的障碍，特点是肌肉强直、体温升高、高血压。 **** 迟发性运动障碍是抗精神病药物的一个长期不良反应，特点是不自主的肌肉运动，特别是脸、手和躯干。 3.2 服用抗精神病药物人群的监测 » 如果使用一种以上抗精神病药物足剂量足疗程治疗后疗效仍不充分： -重新回顾诊断（和任何共病的诊断）。 -排除酒精或精神活性物质使用诱发（即使最初被排除）的精神病。 -确保治疗依从性；考虑抗精神病药物长效注射剂以期提高依从性。 -考虑增加目前的药量或换用另一种药物。 -如果未受到价格和可获得性的限制，考虑第二代抗精神病药（氯氮平除外）代替氟哌啶醇或氯丙嗪。 -其他抗精神病药物足疗程足剂量治疗无效时，考虑使用氯氮平。非专科卫生服务提供者可考虑氯氮平，但最好在精神卫生专业 人员的监督下使用。因为氯氮平可导致威胁生命的粒细胞缺乏症，仅可在有条件进行实验室监测的情况下考虑使用它。 » 如果出现锥体外系副反应（如帕金森综合症或肌张力障碍）： -降低抗精神病药物剂量，并且 -考虑换用另一种抗精神病药物（如从氟哌啶醇换成氯丙嗪）。 -如果这些方法失败或锥体外系副反应是急性的、严重的或导致功能障碍，考虑短期使用抗胆碱能药物。 抗胆碱能药物治疗 苯扎托品（Biperiden），如果需要，应该从1mg每日两次开始，增加至目标剂量每天3-12mg，口服或静脉注射。不良反应包括 镇静、意识不清和记忆障碍，尤其在老年人多见。罕见的不良反应包括闭角型青光眼、重症肌无力、消化道梗阻。 45 苯海索（安坦） 可作为替代药物每天 4-12mg。 不良反应与苯扎托品相似。 3.3 抗精神病药物的停药 » 对于急性精神病，完全缓解后持续12个月抗精神病药物治疗。 » 对于慢性精神病人群，如果患者数年内病情稳定可以考虑停药，权衡停药的复发风险增加与可能发生的药物不良反应，同时考 虑患者的意愿并与其家人协商。 » 如果可能，就决定停止抗精神病药物的问题咨询专科医师 。 46 双相障碍 BPD 双相障碍的特点是患者在发作时情绪和活动水平明显紊乱。这种紊乱包括有些时候情绪高涨和精力及活动的增加（躁狂）， 另一些时候情绪低落和精力及活动的下降（抑郁）。另一特征是发作间期可完全恢复。只有躁狂发作体验的人也被归为双相障 碍。 47 双相障碍 BPD1 评估和处理指南 1. 来诊者是否处于躁狂状态？ 寻找： » 情绪高涨、膨胀或易激惹 » 活动增加、烦躁不安、兴奋 » 言语增多 » 丧失正常的社会禁忌 » 睡眠需要减少 » 自我评价膨胀 » 注意力不集中 » 性欲升高或轻率的性行为 如果来诊者有: »多种症状 »持续至少1周 » 严重到显著干扰工作和社会活动或需要 住院治疗 很可能为躁狂 » 用锂盐、丙戊酸钠、卡马西平或抗精神 病药物开始急性期躁狂的治疗。 » BPD 3.1 » 针对行为紊乱或激越考虑短期使用苯二 氮卓类 （如地西泮）。» BPD 3.2 » 停止所有抗抑郁剂。 » BPD 3.3 » 建议患者改变生活方式；提供关于双相 情感障碍及其治疗的信息。 » BPD 2.1 » 提供定期随访。» BPD 2.4 询问关于: » 症状持续时间 » 症状是否影响了与工作、学校、家庭或 社会活动相关的日常职责 » 是否需要入院 2. 来诊者既往是否有过已知的躁狂发作但现在处于抑郁状态？ (根据抑郁症模块来评估 » DEP ) 如果是，那么很可能为双相 抑郁发作 » 由一种情绪稳定剂开始治疗。 » BPD 4 » 根据抑郁症模块的建议，考虑使用抗抑郁剂联合情绪 稳定剂来治疗中/重度抑郁发作。» DEP 在使用抗抑郁药物治疗之前告知患者转换到躁狂的 风险。 » 建议患者改变生活方式；提供关于双相情感障碍及其 治疗的信息。 » BPD 2.1 » 重新激活社会网络。» BPD 2.2 » 如果可行，考虑心理干预。» INT » 力求康复，包括利用正式和非正式的系统，从事适当 的经济和教育活动，。» BPD 2.3 » 提供定期随访。» BPD 2.4 如果躁狂症状与药物中毒有关, 参见 药物使用障碍模块 » DRU 是 是 48 3. 寻找并发症 » 酒精使用或药物使用障碍 » 痴呆 » 自杀/自伤 » 并发躯体疾病，尤其是甲状腺功能亢进 或减退、肾脏或心血管疾病 如果是 » 同时处理双相障碍和并发疾病 4. 来诊者目前是否既不是躁狂状态也不是抑郁状态，但曾有过躁狂史？ 来诊者最有可能患有双相障碍而目前处于 发作间期 如果来诊者有以下情况需要防止复发： » 2次或以上的急性发作 （如2次躁狂发作，或一次躁狂发作和一 次抑郁发作） 或 » 单独一次躁狂发作具有重大风险和不良 后果 » 如果患者没有服用情绪稳定剂那么开始 使用它。 » BPD 4 » 建议患者改变生活方式；提供关于双相 情感障碍及其治疗的信息。» BPD 2.1 » 重新激活社会网络。» BPD 2.2 » 力求康复，包括利用正式和非正式的系 统，从事适当的经济和教育活动。» BPD 2.3 » 提供定期随访；监测不良反应和依从 性。» BPD 2.4 是 是 49 5. 来诊者是否属于特殊人群？ » 怀孕或哺乳 » 咨询专科医师，如果有条件的话。 » 避免使用情绪稳定剂开始治疗。 » 考虑低剂量氟哌啶醇（慎用）。 » 如果孕妇在服用情绪稳定剂期间发展出急性躁狂，考虑改用 低剂量氟哌啶醇。 » 老年人 » 使用低剂量药物。 » 预期药物相互作用的风险增加。 » 青少年 » 表现的症状可能不典型。 » 特别注意确保治疗的依从性。 » 咨询专科医师，如果有条件的话。 是 是 是 50 双相障碍 BPD2 具体干预措施 心理社会干预 2.1 心理教育 给双相障碍患者（目前不处于急性躁狂状态）和双相障碍患者家庭成员的信息 » 说明：双相障碍是一种精神疾病，倾向于出现的极端情绪，可能表现为感觉非常抑郁及疲倦到感觉极度充满活力、易激惹和过 度兴奋。 » 需要有一些监测情绪的方法，如每天写心情日志，记录烦躁、愤怒或愉悦的情绪。 » 保持规律的睡眠周期是很重要的（如每天晚上在同一时间上床睡觉，尝试与发病前保持相同的睡眠量，避免睡得比平常少很 多）。 » 需要防止复发，通过识别症状的反复，例如睡眠减少、花更多的钱或感觉比平时更加精力充沛，并且当这些发生时来诊接受治 疗。 » 处于躁狂状态的人缺乏对疾病的自知力，甚至可能享受愉悦和精力的提高，所以照顾者必须参与预防复发。 » 应避免使用酒精和其他精神活性物质。 » 由于应按照需要尽可能长时间的改变生活方式，可能是无限期的，因此应规划生活方式，使它持续发展 。 » 重大生活事件之后（如丧亲）应鼓励患者寻求支持，与家人和朋友交谈。 » 一般应对策略，如设计一个规律的工作或学校日程表以避免睡眠剥夺，提高社会支持系统，需要加强对重大决策（特别是那些 涉及金钱或重大责任）的讨论和征求意见。 » 家庭成员的身体、社会和心理健康需求，应予以考虑。 » 建立密切的关系：对于双相障碍患者来说，与卫生服务工作人员之间的相互信任是至关重要的，因为积极的治疗联盟可能会改 善长期的治疗结局，特别是通过提高治疗依从性来获得。 2.2 重新激活社会网络 » 了解患者病前的社会活动，如果重新开始，将有潜力提供直接或间接的社会心理支持（如家庭聚会，与朋友郊游，拜访邻居， 在工作场所的社会活动，运动，社区活动）。 » 积极鼓励患者恢复这些社会活动，并向家庭成员对此做出建议。 51 2.3 康复 » 为患者及其照料者提供机会，运用现有的正式和非正式系统，促进他们整合到适合于他们文化背景的经济、教育和文化活动 中。 » 对那些难以获得或保持正常就业的人，考虑支持性就业。 2.4 随访 » 定期随访是必要的。躁狂的复发率很高，处于躁狂状态的人往往看不到治疗的需要，所以经常不依从治疗，照顾者的参与在这 一阶段至关重要。 » 在每次随访时，评估症状、药物的不良反应、依从性和对心理干预的需要。 » 躁狂患者应该按照需要常来诊接受评估。在躁狂发作结束前评价应更加频繁。 » 向患者和他们的照料者提供有关疾病和治疗的信息，特别是关于躁狂的症状和迹象，即使无症状也要坚持规律服药的重要性， 以及患者有时可能难以理解需要治疗。如果患者没有照料者或至少能定期看望他们的人，鼓励从患者的社区中，最好是从其朋友 和家人中招募照料者。 52 双相障碍 BPD3 急性躁狂的治疗 3.1 锂盐，丙戊酸盐，卡马西平或抗精神病药物 考虑用锂盐、丙戊酸盐、卡马西平或抗精神病药物治疗急性躁狂。锂盐只有在有条件进行临床和实验室监测的情况下可以考虑。 如果症状严重，可以考虑使用抗精神病药物，因为与情绪稳定剂相比其起效更迅速。 有关剂量、监测、不良影响等的详细信息，请参阅情绪稳定剂对双相障碍的维持治疗部分以及情绪稳定剂表格。» BPD 3 关于使用抗精神病药的详细信息，请参阅精神病模块，药物干预。 » PSY 3 3.2 苯二氮卓类药物 处于躁狂状态，情绪激惹的人短期使用苯二氮卓类药物如地西泮等可能有好处。 一旦症状改善应尽快逐步停止苯二氮卓类药物，因为可能会产生耐受性。 3.3 抗抑郁剂 如果服用抗抑郁剂者出现躁狂，尽快停止抗抑郁剂，立即或逐渐停止，权衡抗抑郁剂停药症状的风险与抗抑郁剂使躁狂恶化的风 险（参见抑郁症模块，药物干预，见» DEP）。 双相障碍者不应接受单独抗抑郁剂治疗，因为存在诱发躁狂的风险，尤其是三环类抗抑郁剂。抗抑郁剂结合锂盐、抗精神病药或 丙戊酸盐治疗较少诱发躁狂发作。 3.4 监测 应定期监测治疗并在3周和6周后评估其效果。 如果患者在6周后没有好转，考虑换用一个还没有使用过的药物，或加入另一种药物联合治疗，例如一种抗精神病药加上一种情 绪稳定剂。如果联合治疗证实无效，咨询专科医师。 53 双相障碍 BPD4 具体干预措施 双相障碍的维持治疗 选择一种情绪稳定剂（锂盐，丙戊酸钠，卡马西平） 4.1 锂盐 » 只有当有条件进行临床和实验室监测时考虑锂盐。 » 锂盐单药治疗对预防躁狂和抑郁复发都是有效的，尽管它作为一种抗躁狂剂最有效。 » 开始锂盐治疗之前，尽可能进行肾功能、甲状腺功能检查、全血细胞计数、心电图和妊娠试验。 注意：锂盐治疗需要密切监测血锂水平，因为该药治疗窗口较窄。此外，必须每6-12个月检查一次甲状腺功能。如果不具备实验 室检查条件或不可行，应避免使用锂盐。服药不规则或突然停止锂盐治疗可能会增加复发的危险。在锂盐供应可能会经常中断的 地方不要选择锂盐治疗。 » 从低剂量（300mg晚上服用）开始逐渐增加，同时每7天监测血药浓度，直至0.6-1.0mEq/L的浓度。一旦达到治疗血浓度，每2- 3个月复测血药浓度。 » 至少需要6个月才能确定锂盐对双相障碍维持治疗的完整效果。 » 建议患者保持液体摄入量，特别是出汗后，或者如果长时间不动或发热时。 » 如果出现腹泻或呕吐应及时就医。 » 服用锂盐者应避免使用非处方类非甾体抗炎药。 » 如果出现严重的代谢或呼吸紊乱，考虑停止锂盐治疗，最长停用7天。 4.2 丙戊酸钠 » 开始丙戊酸钠治疗之前，采集心血管，肾脏或肝脏疾病的病史。 » 从低剂量（500mg/天）开始，增加（可耐受的）到目标剂量。 » 密切监控治疗反应，副作用和依从性。说明血液和肝脏疾病的症状和体征，并建议患者一旦这些发生立即寻求帮助。 » 如果难以忍受的副作用持续存在，减少用药剂量。如果减少剂量没有帮助，考虑换用另一种抗躁狂剂。 54 4.3 卡马西平 » 如果锂盐和丙戊酸钠都无效或耐受性差，或者如果没有条件使用这些药物之一来治疗，考虑卡马西平。 » 在卡马西平治疗之前和期间，采集心血管，肾脏或肝脏疾病的病史。 » 从低剂量（200mg/每天睡前）开始，并缓慢增加，一直达到600-1000mg/天的剂量。 » 卫生工作者应考虑到由于肝酶诱导作用，2周后剂量可能需要调整。 » 如果难以忍受的副作用持续存在，减少用药剂量。如果减少剂量没有帮助，可以考虑换用另一种抗躁狂剂。 在孕妇中避免锂盐，丙戊酸钠和卡马西平，并在育龄妇女中权衡风险和益处。 如果患者经常复发或存在持续的功能障碍，考虑换用不同的情绪稳定剂或添加第二种情绪稳定剂。咨询专科医师。 4.4 情绪稳定剂的停药 » 对于目前不处于狂躁或抑郁状态的人（发作间期的双相障碍），每3个月随访。继续治疗，并密切监测复发。 » 在最后一次双相发作之后持续至少2年的情绪稳定剂维持治疗。 » 然而，如果一个人存在伴精神病性症状的严重发作或频繁复发，应当咨询专科医师 来决定2年后停止维持治疗的问题， » 停止药物治疗时，在数周或数月的时间内逐渐减少。 » 如果换药，首先开始另一种药物，同时用两种药物治疗2周后再开始减少第一种药物。 55 表：情绪稳定剂 此表仅作为快速参考，并无意作为详尽用药、剂量和不良反应的指南。更多细节在“初级保健机构中精神障碍的药物治疗” (WHO, 2009)中有说明。(http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html). 药物： 锂盐 丙戊酸纳 卡马西平 起始剂量(mg)： 300 500 200 典型有效剂量(mg)： 600-1200 1000-2000 400-600 给药途径： 口服 口服 口服 目标血药浓度： 0.6-1.0 mEq /L 躁狂发作 0.8-1.0 mEq / L； 维持： 0.6-0.8 mEq / L 定期血清水平监测是至关重要的。 没有常规推荐 没有常规推荐 值得注意的不良反应： 协调性受损，多尿，口渴，认知问 题，心律失常，糖尿病，尿崩症， 甲状腺功能减退 注意是否有潜在的肝脏 疾病。脱发，和可能出 现罕见的胰腺炎。 复视，协调性受损，皮疹，肝酶升高； 罕见： Stevens-Johnson综合征，再生 障碍性贫血。 镇静： ++ ++ ++ 震颤： ++ ++ ++ 体重增加： ++ ++ ++ 肝脏毒性： - ++ + 血小板减少： - + + 白细胞减少, 轻度无症状 的： - + + 56 癫痫/癫痫发作 EPI 癫痫是一种慢性疾病，特点是反复的无缘无故的痫性发作。它有几个原因；可能是先天的，或可能发生在有产伤、脑部感染 或头部受伤病史的人群中。在某些情况下，没有可识别的具体原因。癫痫发作是由大脑中的异常放电引起的，可以有不同的形 式；癫痫患者可以有不止一种发作类型。两个主要的发作形式为痉挛性和非痉挛性。非痉挛性癫痫的特征与精神卫生疾病相类 似，如意识、行为、情绪或感觉（如味觉，嗅觉，视力或听力）的变化，因此可能与其相混淆。痉挛性癫痫有以下特点，如突然 的肌肉收缩，造成患者摔倒和僵直躺倒，接下来肌肉在放松和强直之间交替，伴或不伴大小便失禁。这种类型往往有更严重的病 耻感、较高的患病率和死亡率。此模块仅涵盖痉挛性癫痫。 57 癫痫/癫痫发作 EPI1 评估和处理指南 » 针对紧急情况 1. 患者抽搐或意识丧失？ 在所有的情况下 » 检查气道、呼吸和血液循环。 » 保护来诊者免受伤害：确保他们处在安全的地方，远离火 或其他可能会伤害他们的东西。 » 不要留下来诊者单独一人。如果可能的话寻求帮助。 » 使来诊者侧卧，以防止误吸。 » 不要把任何东西放入口中。 测量： » 血压、体温和呼吸频率 寻找： » 严重的头部和脊柱创伤迹象 » 瞳孔：扩张或针尖样？不等大？对光无 反应？ » 脑膜炎的迹象 » 局灶缺陷征 如果患者来诊者在抽 搐 »开通静脉通路，缓慢补液（30滴/分钟）。 » 静脉给予葡萄糖（成年人50％的葡萄糖5ml；儿童2 – 5ml/kg 给予10％的葡萄糖）。 »如果有的话给予地西泮10mg静脉缓慢注射（儿童：1mg/每 岁）或静脉注射劳拉西泮4mg（0.1mg/kg）。 »如果静脉通路难以建立，直肠途径给予地西泮（剂量同 上）。 » 不要肌肉注射地西泮 如果首剂地西泮10分钟后抽搐未停止，给予第二剂地西 泮或者劳拉西泮（与第一次相同剂量）并 将来诊者紧急转送到医院。 » 给予地西泮不要超过两次 询问： » 如果意识丧失，询问陪同人员：“最近 有过抽搐吗？” 如果处于怀孕的后半 段或产后一周内 并且 » 给予硫酸镁10克肌注.：把5克（10ml 50％的溶液）与1ml 2％利多卡因混合在同一注射器中，于每侧臀部的外上象限深 部肌注。 排除怀孕 是 是 对急诊患者的评估和处理应同时进行！ 58 » 意识障碍/抽搐的持续时间 » 抽搐的次数 » 头部外伤或颈部受伤史 » 其他医疗问题、药物或毒物（如有机磷 农药中毒）、物质使用（如兴奋剂中毒， 苯二氮卓类或酒精戒断» ALC 和 » DRU) » 癫痫史 过去没有癫痫史 疑似子痫 » 如果舒张压> 110mmHg：给予肼苯哒嗪 5mg缓慢静脉推 注（3 - 4分钟）。如果无法静脉注射则给予肌注。如果舒张 压仍>90mmHg，间隔 30分钟重复此剂量，直到舒张压在 90mmHg左右。总量不得超过 20mg。 将来诊者紧急转送到医院并遵照当地怀孕、分娩和产后医 疗处理的指南。 如果有头或颈部受 伤，或怀疑神经系统 感染 » 如上处理抽搐。 将来诊者紧急转送到医院。 » 头部或颈部受伤： 不要移动颈部因为可能损伤颈椎， 采用滚木法移动患者。» 神经系统感染：按照当地指南来处 理感染。 2. 抽搐仍在继续吗？ 如果抽搐 » 持续30分钟以上或 » 如此频繁发生，以至于患来诊者在 抽搐间期没有恢复意识或 » 对两剂地西泮治疗无效 将来诊者紧急转送到医院 并在医院进行处理。 » 检查气道、呼吸、循环。 » 吸氧。 » 当各种药物多剂量使用时，检查是否需要插管/通气。 » 使来诊者侧卧，以防止误吸。 » 抽搐时不要把任何东西放入口中。 给予： » 苯巴比妥10 – 15mg/kg，i.v.（100mg/分钟）。或 » 苯妥英钠15 - 18 mg/kg，i.v.（与地西泮不同的静脉）60分钟以 上。有一个很好的静脉注射通路至关重要，因为药物腐蚀性很强， 如果溢出会造成显著的局部损害。 如果抽搐持续： » 给予其他药物（如果有）或 加用苯妥英钠10mg/kg i.v.（通过与地西泮不同的通路）30分钟以 上。 » 监测患者呼吸抑制的情况。 疑似癫痫持续状 态 59 癫痫/癫痫发作 EPI1 评估和处理指南 1. 来诊者是否存在痉挛性发作? 询问关于以下标准： » 意识丧失或意识障碍 » 僵硬、强直持续时间超过1 - 2分钟 » 抽搐动作持续时间超过1 - 2分钟 » 舌咬伤或自伤 » 尿和/或粪失禁 » 异常运动之后：乏力、困倦、嗜睡紊 乱、，行为异常、头痛或肌肉酸痛 如果来诊者符合2种或更少的标准 怀疑非痉挛性发作或其他疾病。 » 如果再次发作， 咨询专科医师。 » 3个月后随访。 如果来诊者符合抽搐动作和其他 2个标 准，那么可能是痉挛性发作并有急性的原 因，或由癫痫所致。 2. 如果痉挛性发作存在，有急性病因吗？ 询问并寻找： » 发烧、头痛、脑膜刺激征，如：颈项僵 硬 » 是否在头部受伤后立即发生 » 代谢异常（低血糖、低钠血症） » 物质使用或戒断 可能的急性病因 » 神经系统感染（脑膜炎/脑炎） » 脑型疟疾 » 头部受伤 » 低血糖或低钠血症 » 物质使用/戒断 » 治疗躯体疾病 » 抗癫痫维持治疗不是必需的 » 3个月后随访，以评估来诊者是否有癫 痫。 怀疑复杂热性惊厥。 转送入院。 » 寻找神经系统感染（在高度流行区域怀 疑脑型疟疾）。 » 随访。 怀疑单纯热性惊厥。 » 处理发热，并根据当地的儿童疾病综合 管理（IMCI）指南寻找其原因。 » 观察 24小时。 » 随访。 如果是年龄在6个月到6周岁的孩子 伴随发热并且发作具有以下3条标 准之一： » 局灶——从身体的一个部位开始 » 持续——15分钟以上 » 重复——当前疾病期间不止一次 发作 如果当前的发热儿童不 符合以上 3条标准中任 何一个 是 否 是 60 3. 来诊者在过去一年中是否在不同的2天有过至少2次痉挛性发作？ 询问： » 严重性： – 发生频率如何？ – 过去一年中有过多少次？ –上次发作是什么时候？ » 癫痫可能的病因（任何出生时窒息或创伤 史、头部外伤、脑感染、惊厥家族史） 如果没有确切原因且来诊者仅有过一 次痉挛性发作 非癫痫 » 维持抗癫痫药物不是必需的。 » 3个月后随访。如果有其他异常运动提 示抽搐发作，评估癫痫的可能。 如果有 考虑癫痫 » 开始抗癫痫药物治疗 » EPI 2.1; 可能 用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平或丙戊 酸钠。» EPI 2.3 » 对疾病、生活方式和安全问题以及药物 依从和定期随访的重要性进行教育。» EPI 3.1 » 定期随访。» EPI 2.2 4. 特殊人群 在儿童中，看是否存在相应的智力残障 （见发育障碍模块）» DEV 或行为问题 （见行为障碍模块） » BEH 如果与智力残障或行为障碍 相关 » 如果可能，考虑卡马西平或丙戊酸钠 »EPI 2.3（避免 使用苯巴比妥和苯妥英钠） » 处理相关的智力残障。 » DEV 或行为障碍。 » BEH 育龄妇女 所有女性 » 向所有育龄妇女建议服用叶酸 （5mg/天）。 » 所有育龄妇女应避免服用丙戊酸钠。 » 在孕妇中避免使用丙戊酸钠。 » 在孕妇中避免多药联合治疗。 如果没有急性原因 否 是 是 是 是 61 如果怀孕 » 建议在医院分娩。 » 在分娩时，给予新生儿肌注1mg维生素K，以防止新 生儿出血性疾病。 如果哺乳 » 开始苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸钠治 疗，或如果已经开始了抗癫痫药物治疗，则继续治 疗。 5. 并存的疾病 考虑可能存在抑郁症、精神病或自伤（见 mhGAP- IG的总表） 如果存在并存的疾病 » 同时处理癫痫和并存疾病。 是 是 62 癫痫/癫痫发作 具体干预措施 药物治疗和建议 2.1 开始抗癫痫药物治疗 绝大多数发作可以通过抗癫痫药物控制（停止或显著减轻）。 » 基于国家具体的治疗可获性，使用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸钠治疗。 » 仅用一种抗癫痫药物开始治疗。 » 以最低剂量开始治疗并缓慢加量，直到完全控制癫痫发作。 » 治疗目的是要使用最低维持剂量完全控制癫痫发作。 » 告诉患者和家庭关于： – 治疗起效的延迟和治疗的疗程； – 潜在的不良反应和这些症状的风险；如果不良反应令人痛苦，应及时寻求帮助； – 漏服时出现突然停药/戒断症状的风险； – 定期随访的必要性。 » 要求个人和家庭坚持做一个简单的癫痫发作日志。 » 针对共患的躯体疾病：在使用抗癫痫药物之前，考虑潜在的药物-疾病或药物-药物相互作用。参阅国家或世界卫生组织药物手 册。 2.2 随访 » 询问和观察疗效、不良反应和依从性。 » 不良反应可能是由于抗癫痫药物的剂量较高（如嗜睡，眼球震颤，复视和共济失调），也可能是特发性反应（如过敏反应、骨 髓抑制、肝功能衰竭）。对于各种抗癫痫药物的具体资料，请参阅 » EPI 2.3 » 正确的抗癫痫药物剂量是可完全控制癫痫发作而没有不良反应的最小剂量。 » 如果出现剂量决定性的不良反应，需减少用药的剂量。特发性反应的情况下，停止患者正在使用的抗癫痫药物，并换用任何其 他的抗癫痫药物。 63 » 如果依从性好，疗效仍较差（癫痫发作的频率降低少于50％），需增加至最大耐受剂量。 » 如果疗效仍然不佳，可尝试使用另一种药物单药治疗。开始第二种药物后要增加到足够剂量或最大耐受剂量，然后才可缓慢减 少第一种药物直至停药。 » 如果癫痫发作不常发生且较高剂量时产生了不良反应，则治疗目标可能不必是完全没有癫痫发作。 » 如果两种单药治疗的尝试之后发作仍然继续，重新审查诊断（包括共患病）、治疗依从性，如果有必要的话可咨询专科医师作 进一步评估和治疗。 » 如果有不良反应或疗效不佳，每月随访。 » 如果癫痫发作能很好地控制，继续每3个月会面1次。 如何以及何时停止抗癫痫药物 » 在过去2年内没有发作。 » 与患者/照料者讨论决定，评估再次发作的危险。 » 在癫痫的某些情况下，可能需要长期的抗癫痫药物治疗，例如：继发于头部外伤或神经系统感染的癫痫，或发作难以控制的情 况下。 » 在 2个月的时间里逐步减少治疗。 2.3 药物治疗和建议 苯巴比妥 » 只需要每天一次给药。 » 在睡前给药（减少白天嗜睡）。 成人：从1mg/kg/天（60mg片剂）开始用药2周。如果疗效不佳，增加至2mg/kg/天（120mg）用药2个月。 如果癫痫发作持续存在，增加剂量至3mg/kg/天（180mg）。 儿童：从2mg/kg/天开始用药2周。如果疗效不佳，增加剂量至3mg/kg/天用药2个月。如果癫痫发作持续存在，增加剂量直至最大 剂量6mg/kg/天。 » 要获得苯巴比妥血药浓度的稳态水平，需连续给药14 - 21天；因此在此期间发生癫痫发作，不应视为治疗失败。 » 不良反应：剂量依赖性：嗜睡昏睡以及儿童多动症；特发性：皮疹、骨髓抑制、肝功能衰竭。 64 卡马西平 » 每日两次给药。 » 在8天的时间里达到稳态。 » 不良反应：过敏性皮肤反应（可能非常严重）、视力模糊、复视（重影）、共济失调（步态蹒跚）和恶心，后者通常在开始治 疗时或高剂量时出现。 苯妥英钠 »儿童需每日两次给药；成年人可以每日一次给药。 »剂量小幅增加可能会导致大的浓度变化，因此，每次增量应在25 – 30mg。 » 剂量依赖：嗜睡、共济失调和口齿不清，运动性抽搐和精神错乱、面部特征变粗糙、牙龈增生和多毛症（罕见）；特发性：贫 血及其他血液系统异常、过敏反应包括皮疹、肝炎。 丙戊酸钠 »有不同的剂型，通常每天2次或3次给药。 » 不良反应：镇静和震颤（剂量决定）、短暂性脱发（通常在6个月内开始重新生长）、体重增加、肝功能受损（特发性）。 儿童 青少年/成人 起始剂量 维持剂量 起始剂量 维持剂量 卡马西平 5 mg/kg/天 10-30 mg/kg/天 100-200 mg/天 400-1400 mg/天 苯巴比妥 2-3 mg/kg/天 2-6 mg/kg/day 60 mg/day 60-180 mg/天 苯妥英钠 3–4 mg/kg/天 3–8 mg/kg/天(最大 300 mg 每天) 150-200 mg/天 200-400 mg/天 丙戊酸钠 15-20 mg/kg/天 15–30 mg/kg/天 400 mg/天 400-2000 mg/天 65 癫痫/癫痫发作 EPI3 心理社会治疗和建议 3.1 向癫痫发作/癫痫患者和照料者提供教育 说明： » 什么是癫痫发作/癫痫（如“癫痫发作是跟大脑有关的问题。癫痫是一种反复发作的疾病。癫痫不是传染性疾病，不是巫术或鬼 魂造成的”）。 » 来诊者发作的性质及其可能的原因。 » 它是一种慢性疾病，但在75％的人中癫痫发作可完全控制，接下来他们可能终生不需要服药而继续正常生活。 » 不同的治疗方案。 » 转诊的原因（适用时）。 在家中癫痫发作时的注意事项： » 让患者侧身躺下，使他们的头转向一侧以帮助呼吸并防止分泌物和呕吐物误吸。 » 确保患者正确的呼吸。 » 不要尝试束缚或将任何东西放入嘴中。 » 陪同患者，直到发作结束，他们醒来。 » 有时癫痫者知道或感觉到癫痫发作将至。在这种情况下，他们应该在安全的地方躺下来保护自己防止坠落。 » 记住癫痫是不会传染的，所以没有人会因为帮助他们而患上癫痫发作。 探索生活方式问题： » 癫痫患者可以过正常的生活。他们可以结婚生子。 » 家长不应该让癫痫患儿退学。 » 癫痫患者可以从事大部分的工作。然而，他们应避免某些工作，如使用或靠近重型机械工作。 » 癫痫患者应避免明火烹饪和独自游泳。 » 癫痫患者应避免过量饮酒和任何娱乐性药物，避免比平常睡眠大幅减少或者去有闪烁灯光的地方。 » 需要遵守有关驾驶和癫痫问题的国家法律。 66 发育障碍 DEV 发育障碍是一组疾病的总称，包括智力残疾或精神发育迟滞，以及广泛性发育障碍，如孤独症等。此类疾病常首发于儿童 期，患者中枢神经系统的成熟存在损害或延迟；疾病常日趋加重，而不是逐渐缓解，复发时倾向伴发其他多种精神障碍的临床表 现。虽然发育障碍首发于童年，但该障碍会持续至成年期。发育障碍患者也更易患其他躯体疾病和 mhGAP-IG中提到的需优先处 理的情况，需要卫生服务提供者给予额外的关注。 智力残疾 智力残疾表现为在发育阶段出现多个领域的功能发育缺损（如：认知、语言、运动以及社会适应等）。患者智力低下，减弱 了日常生活的适应能力。智商（IQ）测试可以明确被测试对象的智力能力，但此方法仅限于开展了智商测试区域的人群。 广泛性发育障碍（包括孤独症） 此类障碍表现为社会行为、语言交流的功能缺损、兴趣范围狭窄、活动刻板、重复。常起病于婴幼儿期，少数稍后起病，在 智力上存在一定程度的障碍。前述行为也常见于伴有智力残疾的患者。 67 发育障碍 DEV1 评估和处理指南 1. 儿童是否存在发育迟缓? 依照当地的儿童生长发育指标或者和当地同年 龄的儿童比较来评估儿童的发育情况。 (比如确定儿童发育的不同阶段，何时开始会 笑、坐、独自站立、行走、说话、明白指令以 及和他人交流。) 对于年长儿童 除了上述评估以外, 还需要记录 他们的学业以及每日家庭活动的表现。 如果存在发育迟缓 或者如前所述的 交流或行为怪异 » 处理营养不足问题（包括碘缺乏）和躯体疾 病, 使用 IMCI 指南。 寻找 : » 交流中的怪异现象 (如：在社交中缺乏语言技 能，在语言使用中缺乏灵活性) » 限制性的、重复的、刻板的行为、兴趣和活 动 » 这些特征表现的时间、次序和过程 » 丧失了以前获得的技能 » 发育障碍的家族史 » 视觉、听觉功能障碍 » 并发癫痫 » 并发运动障碍或脑瘫 所有的病例中 »开展家庭心理教育 » DEV 2.1 » 如果条件允许，考虑开展家长的技能训练 » INT » 向家长告知现有的教育和社会服务，和他们 共同合作 » 获得本人和抚养人的同意后，与患者的学校 联系，提供建议 » DEV 2.2 »如果条件允许，咨询专科医师 ，评估当前 适应能力 »处理相关的情况，如视觉、听觉功能障碍 » 对生活中预期的困难予以支持 » 促进与社区康复服务机构的合作» DEV 2.3 » 帮助促进和保护儿童以及家庭的权利» DEV 2.4 » 向抚养人提供支持» DEV 2.5 » 如果条件允许，转诊给专科医师以作进一步 的病因学评估。 » 定期随访。»DEV2.6 是否存在营养 不足 包括碘缺 乏 和 / 或 躯体 疾患? 是 是 68 2. 发育迟缓是否由非刺激性环境或母亲抑郁所致? 如果环境缺少刺激，或者母亲患 有抑郁症。 »提供家庭心理教育» DEV 2.1 教育父母如何给予孩子提供有刺激的环境 »治疗母亲的抑郁症，参见抑郁模块» DEP 同时参见其他WHO关于母亲患抑郁症和儿童早期发育的 相关资料 。 3.寻找其他需优先诊断的精神障碍、神经疾病或物质使用障碍(参见mhGAP-IG 总表) 特别考虑: » 癫痫 » 抑郁症 » 行为障碍 如果是 » 依照相关模块予以治疗 –癫痫» EPI –抑郁症» DEP –行为障碍» BEH 4.儿童是否存在问题行为? 如果是 » 处理任何潜在的可治愈的急性躯体疾病，防止其继 续加剧问题行为 » 考虑额外的家庭心理教育(参见问题行为模块) » BEH 同时对父母予以特定问题行为的教育» INT » 如果有接受过相关培训的人员，考虑进行认知行为 治疗(CBT)» INT »向抚养人提供进一步的支持» DEV 2.5 对发育障碍患者进行药物治疗时需谨慎，因 为他们对于药物不良反应较为敏感。 是 是 是 69 发育障碍 DEV2 具体干预措施 心理社会治疗和建议 2.1 家庭心理教育 家庭心理教育涉及发育障碍患者及其家庭成员，根据患者疾病的严重程度、家庭成员在日常生活中角色的重要程度以及参与的可 能性来开展。父母或者重要的家庭成员需要接受以下培训： » 接受、照顾发育障碍的儿童 » 学习什么会让患儿感到有压力，什么让他感到开心 ；什么会引起他们的问题行为，什么可以预防问题行为；患儿的长处和短处 分别是什么，如何使他们学得最好。 » 理解发育障碍患者面临新的环境时会出现困难。 » 列一张每日作息时间表，说明吃饭、玩耍、学习和睡觉的时间。 »让患者参与到每天的生活，每一次从一个简单的任务开始。 » 尽可能延长他们在校学习的时间；即使不能坚持全日制上学，还是鼓励他们在主流学校上学。 » 照顾他们的个人卫生，训练他们学会自理。 » 当他们行为表现良好时给予奖励，当行为有问题时则不给予奖励。» BEH 2.1 » 保护他们，免受虐待。 » 尊重他们享有一个安全区域的权利，这个区域带有可见的边界，他们在其中感到安全、舒适、随处活动，按他们自己的喜好自 由玩耍。 » 与那些有类似情况孩子的父母交流，分享信息。 2.2 给教师的建议 » 制定一个关于如何满足儿童特殊教育需求的计划，主要包含以下几点： – 要求患儿坐在教室的前排 – 给患儿更多的时间理解任务 – 将复杂的任务拆分成多个小任务 – 一旦发现有欺负患儿的行为，应采确适当的方式来阻止 2.3 社区康复(CBR) 社区康复（CBR）是以社区为基础，着眼于提高残障者及其家庭的生活质量，满足他们的基本需要，同时确保社会的协作参与。 社区康复充分利用了当地资源，在社区为残障患者提供康复的机会。此类康复可以在家庭、学校和社区活动中心开展。通过发育 70 障碍患者、患者的家庭以及社区、医疗卫生、教育、社会劳动服务机构的共同努力，社区康复将得以实施。同时，这还会营造一 个尊重、保护残障患者权力的良好社会氛围，培训患儿，使家庭得到正当权益，帮助他们减轻负担，更好地应对发育障碍。干预 将涉及日常生活活动、学校学习、职业培训以及支持患儿父母。 2.4 促进和保护患儿以及家庭的人权 » 回顾照料护理的基本原则。对于人权和尊严问题保持警觉。例如： – 未经知情同意的情况下，请勿开展干预，预防虐待。 – 避免制度化。 – 促进患儿入学或接受其他形式的教育。 2.5 支持抚养人 » 识别对照料者的心理社会影响。 » 对照料者的需求进行评估，对于家庭生活、就业、社会活动和健康的基本需求予以必要的支持，提供帮助资源。安排临时护理, 即抚养人暂时休息，由别的可信赖的照料者暂时代为照料。 2.6 随访 » 定期随访。 » 年幼儿童随访使用IMCI 指南 » 转诊标准: – 如果发现患者无明显改善，或在发育和/或行为上出现进一步恶化； – 如果预测对患儿或他人存在危险； – 如果患者躯体健康受到影响（比如营养问题）。 转诊到何处： » 如果患者 (a) 满足以上转诊标准，又有 (b) 有智力残疾的症状，表现出多个方面的功能发育缺损，比如认知、语言、运动和社 会适应等。那么： – 避免机构化的护理。 – 如果条件允许，转诊至智力残疾的专科门诊 -如果条件允许，转诊至言语/语言治疗门诊 » 如果患者(a) 满足以上转诊标准，又有 (b) 广泛性发育障碍的症状，表现出社会适应、人际交流以及行为(限制/ 重复),那么： –避免机构化的护理 –如果条件允许，转诊至广泛性发育障碍或孤独症的专科门诊 71 发育障碍的预防 » 对孕妇提供照料，预防和治疗孕妇的营养不良和感染问题。提供安全的分娩，照料分娩后的新生儿。预防婴儿和幼儿的脑部损 伤、神经感染以及营养不良。 » 识别抚养不良、频繁生病以及其他的高危儿童群体，向他们提供照料。安排和父母的会面或家访。 » 培训父母，学习如何增进母婴的互动，如何给予儿童心理刺激。 » 假如发现母亲患有抑郁症，通过心理干预对母亲开展治疗。 » 向抑郁症或其他精神、神经障碍、物质使用的母亲提供额外的心理支持。其中包括了家访、心理教育、学习关于儿童抚养的知 识。 »孕妇或者预备怀孕的女性，需要避免饮酒，因为发育中的大脑对于酒精极为敏感，即使在受孕后的前几周都会受酒精的影响。 进一步获取 WHO 的资源 »IMCI : http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/child/imci/en/index.html » 关于更安全的怀孕http://www.who.int/making_pregnancy_safer/en/ »预防精神疾病：http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf 72 行为障碍 BEH “行为障碍”是一组包括多种特定障碍的总称，如多动障碍或注意缺陷多动障碍(ADHD)，或者别的行为障碍。不同严重程度 的行为症状在人群中较为普遍。但是只有当儿童或青少年在心理、社会适应、学习或就业等多个方面出现了中度到重度的功能损 害时，才将其诊断为行为障碍。部分患有行为障碍的儿童，行为问题一直持续至成人期。 多动障碍或注意缺陷多动障碍(ADHD) 其主要的特征是注意力缺损、过度活动。注意力缺损表现为在任务过程中中断、活动未完成便离开。儿童或青少年常常一件 事没有做完，又去做另外一件。只有当这些持续能力或注意力的缺陷严重程度超过儿童或青少年相应的年龄和智力水平，同时又 影响了他们正常的功能和学习时才诊断为一种障碍。过度活动意味着过多的躁动，特别是一些需要相对平静的情况下。儿童有可 能表现为到处跑跳，当他/她需要静坐时却难以静坐，滔滔不绝地说话，发出噪音，或者坐立不安和扭动。这些特征性的行为问题 必须是早发（在6岁之前）、病程长（大于6个月），且不只局限于一种环境。 其他行为障碍 表现为过分频繁的大发雷霆和长期的严重违拗。品行障碍的特征是反复而持久的反社会、攻击性和对立性品行。当发展到极 端时，这种行为的严重程度明显超出了儿童普遍的调皮捣蛋或青少年的逆反行为。其中包括：过分好斗或霸道、残忍地对待动物 或他人、纵火、；严重破坏财物、偷窃、反复说谎、逃学或离家出走。判断其他行为障碍的存在需要考虑儿童或青少年的发育水 平及问题行为持续的时间（至少6个月）。 73 行为障碍 BEH1 评估和处理指南 询问当事人和照料者: » 注意集中困难 » 过早地中断任务 » 无法完成任务 » 频繁地从一项活动转移至另外一项活动 »多动: – 过度活动 (对于当时情况来说过多活动) – 难以静坐 – 话多、吵闹 – 坐立不安、扭动 » 首发年龄, 在不同的设置下持续存在: 他 们会和父母、老师、兄弟姐妹、同龄人或 者所有的方面都存在问题。如果问题仅存 在于一个维度，那么考虑针对该维度的具 体问题。 排除 : »医学状况或其他需 优先考虑的可能引 起行为障碍的状况 (如甲状腺功能亢 进、抑郁症、酒精 或药物使用) 如果出现了多个症 状 ，并且 » 在多种环境中持 续存在 » 超过同龄、同智 商的儿童表现 »6岁前起病 » 至少持续了6个月 » 引起儿童活动功 能的严重损害 考虑 注意缺陷多动障碍 (ADHD) » 提供家庭心理教育 » BEH 2.1 »如果条件允许，考虑向父母提供技能培 训» INT »联系此人的老师(如果此人上学且事先获 得此人和照料者的知情同意),向老师提供 建议，制定特殊教育的计划» BEH 2.2 » 如果条件允许，考虑社会心理干预，如 认知行为治疗(CBT)和社交技能培训» INT »支持家庭处理影响儿童行为的社会和家 庭问题。如果条件允许，使用问题解决技 巧» INT » 评估行为障碍对照料者的影响，根据他 们个人、社会以及精神健康的需求提供帮 助» BEH 2.3 » 如果照料者有抑郁症，使用 mhGAP-IG 抑郁症相关模块。» DEP »评估症状是否符合儿童的发育水平。 » 向专科医师咨询 利他林的使用方法» BEH 3 只有符合以下情况才可使用： – 上述干预失败 – 对儿童进行了仔细地评估 – 儿童至少年满6周岁 » 6岁以下儿童不宜使用利他林。 »监测药物不良反应以及潜在的药物滥用 和非法转移。 »在病历中规律、详细地记录处方细节和 药物不良反应。 » 探究以下因素影响: – 社会、家庭、教育和职业因素 – 医疗问题 是 1.此人有注意力不集中、活动过多的问题 吗？ 74 行为障碍 BEH1 评估和处理指南 询问: »反复而持久的反社会、攻击性和对立性 品行 ，如 –过分好斗或欺凌 –残忍地对待动物或他人 –严重破坏财物 – 纵火 –偷窃 – 反复说谎 –逃学 –离家出走 –频繁地大发雷霆 –对抗性挑衅行为 – 长期严重违拗 » 症状出现的年龄以及持续时间 排除: »医学状况或其他需 优先考虑的可能引 起行为障碍的状况 (如甲状腺功能亢 进，抑郁症，酒精 或药物使用) 如果出现了多个症 状 ，并且 »比通常儿童孩子气 的顽皮或青少年的 逆反行为明显严 重。 » 至少持续6个月 » 与儿童的发育水 平不相符合 » 不仅仅是对严重 的社会、家庭或者 学习应激的反应 考虑诊断为 其他行为障碍 »提供家庭心理教育 » BEH 2.1 »如果条件允许，考虑父母的技能培训 » INT » 联系此人的老师(如果此人上学且事先获 得此人和抚养人的知情同意),向老师提供 建议，制定特殊教育的计划» BEH 2.2 » 预期主要的生活改变（如青春期、开始 上学或者有弟弟妹妹的出生），安排个人 和社会的支持。 »根据具体条件，考虑提供社会心理干 预，如认知行为治疗(CBT)和社交技能培 训» INT »评估行为障碍对照料者的影响，根据他 们个人、社会以及精神健康的需求提供帮 助» BEH 2.3. » 对儿童和青少年的行为障碍者请勿使用 药物治疗。 只有出现前述症状的多动 障碍时才考虑使用利他林。 评估症状与儿童的发育水平是否相符合。 探究以下因素影响: – 社会、家庭、教育和职业因素 – 医疗问题 – 酒精或药物使用 是 2.有证据表明此人有其他行为障碍吗？ 75 3.来诊者的问题行为是否是对于恐惧或创伤的反应？ 探究: » 儿童在家庭以外是否受到欺负或伤害？ » 在家庭中是否存在任何伤害或威胁的情况？ » 父母是否存在任何需要优先处理的情况？ (参见mhGAP-IG 总表) 如果是 » 为家长做咨询 » 提供父母教育或家访；如果存在严重危险或 无反应，应寻求其他可利用的资源和专业人 员。 » 考虑依据当地法规进行法律干预 。 » 在征得允许的情况下，向需要精神健康服务 的父母提供建议和服务。 4.来诊者是否存在其他需优先诊断的疾患？ (参见 mhGAP-IG 总表) 寻找以下表现: »发育障碍 »抑郁症 »酒精或药物使用 »癫痫 »精神病 »自杀行为 如果有 依照相应适当的模块内容，处理现有的症状情况: »发育障碍» DEV »抑郁症 » DEP »酒精使用 » ALC »药物使用 » DRU »癫痫 » EPI »精神病» PSY »自杀或自伤» SUI 是 是 76 行为障碍 BEH2 具体干预措施 社会心理干预 2.1家庭心理教育 »接受、照料患有行为障碍的儿童。 »对于患儿可以做什么和不可以做什么应保持始终如一。 »当观察到良好的行为时予以表扬和奖励，仅对最重要的问题行为作出反应；需找方法来避免严重对抗或者可预见的困难。 » 开展行为改变，从你认为儿童可以做到的一些易于观察的行为开始。 » 给予清晰、简短的指令, 强调儿童应该做什么，而不是不该做什么。 » 绝对不要在躯体或情感上虐待儿童。与表扬相比，惩罚要相对轻而少。比如，在儿童表现出不恰当的行为后，不给予奖励（例 如好玩的或有趣的活动）. »作为惩罚的替代方式，在儿童表现出问题行为以后，使用简短和清晰的“暂停”法，。“暂停”作为有计划、有记录的修正行为 过程中的一部分，是和奖励环境的暂时隔离。向家长介绍该如何在需要时使用它。 » 当你平静的时候才和儿童进行讨论。 2.2 给老师的建议 »制定一份着眼于解决儿童特殊教育需求的计划。 简略要点： »要求患儿坐在教室的前排 » 给患儿更多的时间理解任务要求 » 将大的任务拆分成多个小任务 » 一旦发现有欺负患儿的行为，采取适当的行为来阻止 2.3 支持照料者 » 识别对照料者造成的社会心理影响 » 评估照料者的需求，对其家庭生活、就业、社会活动和健康的基本需求予以必要的支持和资源。安排临时护理, 即照料者暂时休 息，由别的可信赖的照料者暂时代为照料。 77 行为障碍 BEH3 具体干预措施 药物干预:利他林 » 在初级保健中，未经咨询专科医生时请勿予以药物治疗。 » 儿童和青少年一般的行为障碍请勿使用药物治疗。 当社会心理干预失败、对患儿经过仔细评估、年龄大于6周岁，且 排除使用利他林对导致患儿的管理变得更加复杂的情况后才考虑用利他林治疗多动障碍。 »使用兴奋剂类药物必须作为综合治疗（包括心理、行为以及教育干预）的一部分。 »在医疗记录中规律地记录药物发放的剂量和开处方的日期，同时也记录疗效和不良反应。 利他林 3.1开始利他林治疗 » 可获得性: 利他林在许多国家是限制性药物。了解国家关于兴奋剂的处方和供应的法律制度. » 准备工作: 速释剂一般为10mg的片剂。在一些国家有缓释剂。 »利他林用药前的评估: 除了以流程图形式的评估建议外，还需专门评估： –心血管系统– 病史、脉搏、 血压、 心脏检查（如果有临床指征，包括心电图检查) ；心血管疾病者禁用利他林； –身高与体重； –关于物质使用和药物他用的危险评估; – 特殊疾病（如同时患有ADHD和癫痫的患儿需谨慎使用利他林）； – 其他精神障碍–利他林可能加剧焦虑，在精神病中禁止使用。 » 没有专科医生的督导请勿开处方。 3.2 剂量和管理 » 速释剂: – 从每次5mg，每日1-2次开始。 –逐渐地 (4-6周后)加大剂量 （分2 – 3 次服用）直到没有进一步的增效，同时不良反应在可以承受的范围内，建议的最大剂量为 每日60mg（分2 – 3 次服用)； » 缓释制剂: 如果有此剂型，可在早晨单一剂量使用。 3.3 评估药效 78 每次更改剂量时均记录症状和不良反应。如果药效消退，出现了多动症状反弹，剂量可拆分为包括傍晚服用一次。 3.4 不良反应 » 常见不良反应: 失眠、食欲下降、 焦虑和心境改变 – 减低剂量并 咨询专科医生 » 较少见的不良反应:腹痛、头痛、恶心、短暂性生长迟滞以及低体重(监测身高体重，考虑在学校放假期间暂时停药，使生长加速 以 “追赶”生长期)，血压和心率改变（每3个月监测用药前和剂量改变后的血压心率，之后，如果两次测量都有改变，咨询内科 医生）、呕吐（与食物同服）、抽搐。 » 血常规、心电图在常规情况下不需要做，只有当出现临床指征时才进行检测。 3.5 随访 »如果1月后，利他林治疗无效，予以停药。 »每3月测量体重，每6月测量身高。如果身高、体重停止增长，停药并咨询专科医师。 . »如果药物对儿童有效，持续用药1年，然后咨询专科医师， 确定是否需要继续用药。 79 痴呆 DEM 痴呆是由脑部疾病导致的一种综合征，常呈现慢性、进展性的病程。导致痴呆症状的疾病会引起精神、个性和行为的改变。 痴呆患者常有记忆问题，日常生活能力受损。痴呆不是正常衰老的一部分。痴呆可见于任何年龄，但还是常见于老年人。 痴呆患者常主述健忘或感到沮丧。其他常见症状有情感控制能力、社会行为或活动能力退化。痴呆患者可能自身完全无法意 识到这些改变，而不去寻求帮助。有时候是家庭寻求照料。家庭成员会意识到患者的记忆问题、个性和行为的改变、糊涂、无目 的游荡或大小便失禁的情况。然而，部分痴呆患者及其照料者会否认或淡化记忆丧失和相关问题的严重程度。 痴呆会导致智能下降，常影响日常生活，如清洗、穿衣、进食、个人卫生以及上厕所。 80 痴呆 DEM1 评估和处理指南 1. 来诊者是否患痴呆? » 向当事人及了解他们的人询问关于记忆 问题、定向、语言表达的问题，以及在承 担起主要角色和活动时的困难。 » 测试定向、记忆和语言功能» DEM 2 » 询问当事人或照料者以下症状：: – 第一次注意到当事人的症状是什么时 候? – 当事人的年龄? – 突然起病还是缓慢起病（几个月或者几 年）? – 疾病的持续时间? – 症状在晚上更差吗? – 是否存在相关的嗜睡、意识受损? – 起病与脑部损伤是否相关，如眩晕或中 风? » 是否有以下疾病史： – 甲状腺肿、脉搏缓慢、干性皮肤或者甲 状腺功能减退? – 性传播疾病(STI)或者HIV? – 心血管疾病? – 不良的饮食摄入量、营养不良、贫血? 如果测试中存在认知损害和记忆问题，那 么： » 至少持续了6个月 » 呈现进展性发展，并且 » 与社会功能损害相关 可能是痴呆 »传达评估的结果。» DEM 3.1 » 针对认知损害症状和功能问题提供社会 心理治疗。.» DEM 3.2 »促进独立，保持功能。» DEM 3.3 » 随访。» DEM 3.6 » 如果是突发起病，病程短（几天到几 周） » 如果紊乱的症状在夜晚更多，且与意识 障碍相关 » 如果存在时间和地点定向障碍 » 咨询专科医师 是 否 81 可能是谵妄 如果有其他不寻常的特征，如： » 60岁前起病 » 临床甲状腺功能减退症 » 心血管疾病 » 之前有性传播疾病或者HIV » 脑部损伤或中风史 »咨询专科医师 2. 来诊者是否有其他优先诊断的精神障碍？ » 中度至重度抑郁症 注意:抑郁在痴呆中很常见，但是症状有 可能难以辨认，因此有必要依赖照料者关 于患者近期重大变化的报告。 » 精神病 (根据mhGAP-IG总表进行评估) 如果存在中度至重度抑郁症 » 处理中度至重度抑郁症»DEP 或处理精 神病。 » PSY » 在有效治疗抑郁症后回顾痴呆的诊断。 认知障碍有可能是重度抑郁症的结果，而 非痴呆。疾病的全面恢复说明抑郁症可能 是首要问题。 如果存在 精神病 3. 来诊者是否有痴呆的行为或精神症状？ 询问照料者: » 行为：游荡、夜间紊乱、 激越和攻击 » 精神症状：幻觉、妄想、 焦虑或抑郁心境 » 这些症状何时出现、出现频率是多少 » 这些症状是否给患者或照料者带来了问题 探究可能的诱因: » 躯体的, 如疼痛、便秘、 泌尿系统感染 » 精神的，如抑郁 » 环境, 比如拥挤或者搬家 查看危害患者 (例如，来自游荡) 或照料者 (例 如果存在行为和精神症状 » 予以心理社会治疗。 » DEM 3.4 » 随访。 » DEM 3.6 如果存在危害患者和照料者的 紧急危险 » 提供社会心理治疗。 » DEM 3.4 » 此外, 予以药物干预。 » DEM 4 否 是 是 是 是 82 如，攻击行为惊吓到照料者或者已经伤害他人的 攻击行为) 的紧急危险 4. 是否存在心血管疾病和危险因素？ 评估 » 高血压 » 高血脂 » 糖尿病 » 吸烟 » 肥胖 (体重, 腰围-臀围比) » 心脏病 (心绞痛或心肌梗死) » 中风或短暂性脑缺血发作病史 如果存在心血管疾病或危险因素 » 通过以下指导降低心血管疾病的风险 ： – 建议戒烟 – 治疗高血压 – 建议予以减肥饮食 – 治疗糖尿病 »转诊至合适的专科医师 5. 是否存在其他躯体疾病？ » 评估营养、视力、听力、牙齿、膀胱和 肠道功能，以及疼痛 » 尿常规检测 » 回顾用药史，特别是存在抗胆碱能不良 反应的药物 (如 阿米替林<抗抑郁药物>、 许多抗组胺药物、抗精神病药物) 如果伴躯体疾患，特别是: » 营养不良 » 尿路感染 » 便秘或腹泻 » 药物影响或者不良反应 » 治疗伴发的躯体疾患，可能有助于改善认知。 » 转诊至合适的专科医师 6. 照料者是否过度疲劳或需要支持？ 评估 » 谁是主要的照料者？ » 还有谁提供照料，提供什么照料？ » 他们存在特别难以处理的事情吗？ » 照料者是否可以应付？他们是否疲惫不堪？是否 如果照料者存在以下情况: » 疲惫不堪 » 抑郁 » 向照料者提供干预。» DEM 3.5 » 探索心理社会干预 ： – 经济支持，如残疾服务 – 关于被照料者情况的信息 – 临时照料 是 是 是 83 感到抑郁？ » 他们是否由于需要照料患者而失去了收入或/和付 出额外的开销？ » 面临难以承受的治疗费用 – 激活社区网络支持 –如果条件允许，开展家庭或个人的治疗。 » 随访 。» DEM 3.6 » 根据抑郁症模块评估照料者的抑郁情况， 予以相应处理。 » DEP 84 痴呆 DEM2 具体干预措施 识别痴呆 识别痴呆要求: » 使用简单的测试评估记忆和认知功能 并且 »通过访谈家庭成员或者了解患者的其他人来确定以下问题： – 近期症状显著进展 – 状况越来越糟，并且 – 在日常工作、家庭或社会活动中中常常出现困难 也可使用任何当地有效的工具评估痴呆。 2.1 评估记忆和认知功能 » 评估记忆功能：让患者立刻重复3个常见的词汇，3-5分中后再次询问。 » 评估时间定向功能（一天中的时刻、周几、季节、年份） ，地点定向功能 (患者被测试的地点，或者离他们家最近的商店、市 场在哪里)。 »测试语言功能：让患者说出身体某部分的名称。解释某种东西的功能，比如：“锤子有什么用？” 2.2 与重要的知情况人会谈 » 和重要知情人 （了解当事人详细情况的人）的会谈中，询问近期患者在逻辑思考、记忆和定向上的改变。偶然的记忆误差在老 年人中较为常见，可是有些问题虽然较为罕见，却非常重要。 » 例如，询问患者是否常常忘记东西放在什么地方？他们是否有时忘了昨天发生的事情？患者是否有时候忘了自己在什么地方？ » 询问这些问题什么时候开始的？问题是否随着时间越来越严重？是否有一段时间，持续几天、几周或更长，他们的思考和记忆 完全恢复正常？ » 如果家庭将这些问题缩小，或问题相对较轻，或有不同的家庭定期提供支持和照料老年人，那么找出日常生活中存在的问题是 不容易的。患者负责的比较复杂的工作将首先受到影响，如管理一个家庭的预算，购物或做饭。而一些自理项目如穿衣、清洗、 吃饭、和上厕所在晚些时候会受到影响。 »你需要知道在你的地区对于老年人和这个特定的家庭而言“日常活动”的内容 。调查近期他是否有进展性的改变。在工作中，他是 否犯错或需要较长时间完成工作，做得不太好，或者放弃一些活动。 85 痴呆 DEM3 具体干预措施 社会心理干预 3.1传达评估的结果 询问由于可疑痴呆而接受评估的人是否希望知道诊断，以及他们希望将诊断结果告知谁。应该根据他们理解和保留信息的能 力来进行合适的解释。 从给予基本信息开始－ 但不要给予过多的信息。考虑这样说： »痴呆是一种脑部疾病，会随着时间延长而逐渐恶化。 »虽然无法治愈，但是还有很多事情可以做，来帮助和支持患者及其家庭。 »如果出现具体的问题和行为，我们可以进行处理。我们还有很多事情可以做，使得患者更加舒服，也使得照料者背负的压力有所 减轻。给予长期实际的帮助和支持，同时也告知患者和照料者可以在社区获得的其他帮助。 3.2 针对认知和功能损害进行社会心理干预 »向痴呆患者提供日常的定向信息 (例如 星期几、日期、天气、时间、人们的名字)，帮助他们保持对于时间、地点和人物的定 向。 »使用报纸、无线电、电视节目、家庭相册和家居用品增加交流, 使他们知道最近的事件，刺激他们的记忆，鼓励他分享自己的经 历。. »使用简短的句子使口语交流简明易懂。尽量使噪音降到最低，如广播、电视、或者其他人的谈话。仔细听患者想说的话。 » 事情简单化，避免常规事情的改变；如非必要，应避免将患者置于陌生和令人困惑的地方。 3.3 促进独立、功能发挥、躯体活动 规划日常活动的方式，以使患者最大程度地独立活动，增强功能，帮助患者适应、发展技能，最小化对他人支持的需求。促 进社区康复，使计划中的相关干预在患者和照料者身上得到良好落实。协助联系可获得的社会资源。 特别考虑以下几点： »提供建议来维持患者独立上厕所的能力, 包括建议调控液体的摄入量（如果发生大小便失禁，应对所有可能的原因都需进行评 估，并在失禁成为永久症状之前提供所有可能的治疗）。 »告知患者家庭成员，应保持家里的地面整洁以降低患者摔跤的风险。 86 »建议患者家庭做出适应性的调整。如增加扶手或坡道。标注重要的地方（如厕所、浴室、卧房），这可以帮助患者避免在家中迷 失方向。 »建议一些躯体活动和锻炼，减少摔倒的风险。 »建议康乐活动（针对痴呆的不同阶段）。 »如果条件允许，进行作业治疗。 » 处理感觉障碍（比如视力减弱、听力下降），给予适当辅助设备（如放大镜、助听器）。 3.4 处理行为和精神症状 » 诊断和治疗潜在的影响行为的躯体疾患（如疼痛、感染）。 » 考虑改造环境，如适当的座位、安全的散步区域、标识（比如, 在临街大门上的此路不通标志、或卫生间的指示牌）。 » 识别那些预示、触发或加重问题行为的事件（例如在繁忙的市场购物）或者因素（如独自出门），并尝试是否可以改变那些行 为。 »考虑使用舒缓、镇静或者分散注意力的策略，如建议患者从事他们所喜爱的活动（如散步、听音乐、聊天），特别是在患者激越 的情况下。 由于痴呆患者存在被虐待和被忽视的危险，卫生服务提供者需要有保护痴呆患者的警觉性，在这方面，任何当地相关的政策都适 用于他们。 3.5 对照料者的干预 » 识别对照料者造成的心理痛苦和心理社会影响。评估照料者的需求并确保在家庭生活、就业、社会活动和健康方面提供必要的 支持和资源。 »承认照顾痴呆患者会让人备受挫折、感到沮丧。照料者需要坚持照料痴呆患者，避免敌视、忽略他们。我们鼓励照料者尊重痴呆 患者的人格尊严，并尽可能的让患者也参加决定他们的生活。 »从确诊的时候开始就向痴呆患者、家属和其他非正式的照料者提供信息。这需要非常谨慎的进行，并遵从患者和家属、照料者的 意愿。 »如果需要，可提供特殊技能的培训和支持（如处理困难的行为）。为了使这些干预最具实效，要吸引照料者的积极参与（比如通 过角色扮演）。 »考虑提供实际的支持，如：在可行的情况下，以家庭为基础的临时照料。另外一位家庭成员或者适当的人来监督和照顾痴呆患者 （最好在熟悉的家庭环境中）。这可以让主要照料者得到休息或外出从事其他工作。 »仔细查看患者是否符合残疾补助或其他社会或经济补助的条件。补助可能来自于政府或者非政府资源或者其他社会网络。 » 如果可行的话，处理照料者的社会心理压力，可予以支持，给予解决问题咨询，或者认知行为干预（参见抑郁症和高级心理干 预模块）。 » DEP 以及 » INT 87 »评估和治疗照料者的中度-重度抑郁症 (参见抑郁症模块)。 » DEP 3.6 随访 » 至少每3月一次，定期回顾医疗和社会的护理情况。 »在每次随访中, 需评估: – 躯体和精神病性共病，包括视力、听力损害，疼痛，大小便失禁； – 痴呆症状稳定还是进展性发展，找出任何新的症状或者任何快速的变化； – 参与日常生活活动的能力；任何新的照顾需求； －安全风险（如驾驶、财物管理、药物管理、家庭中的危险，如烧饭或吸烟，走失的可能性，等等）； – 有无抑郁及严重程度； – 有无痴呆引起的的行为和精神症状及其严重程度； – 自伤的危险； – 如果服药： 药效、不良反应、适应性以及认知和目标症状； – 在治疗中的任何困难； – 照料者的压力和应对情况，信息需求、培训和支持； »将目前评估与既往记录进行比较，与患者及其照料者讨论发现的问题； »确定患者和/或照料者任何新的支持需求，给予必要的帮助； »讨论、确定治疗计划中的任何更改。 药物干预 »仅在尝试心理干预之后，考虑针对痴呆的行为与精神症状使用抗精神病药，如氟哌啶醇或者非典型抗精神病药。如果这些症状持 续存在且存在紧急危害，则考虑使用上述药物治疗。 » 咨询专科医师 » 开始氟哌啶醇0.5 mg口服，或必要情况下肌注。避免静注氟哌啶醇。避免使用地西泮。 » “低剂量起始，缓慢加药”滴定测量，定期回顾需求（至少每月1次）、检查锥体外系不良反应、使用有效的最低剂量。 »参考精神病模块中抗精神病药使用细节。 » PSY 3 不要考虑乙酰胆碱酶抑制剂(如多奈哌齐、加兰他敏、利凡斯的明) 或者对所有痴呆患者常规使用美金刚。只有当诊断为阿尔茨海 默病的时候，以及 在有专科医生的支持、帮助照料者监督药物不良反应的情况下才可以使用上述药物。 88 酒精使用和酒精使用障碍 ALC Conditions resulting from different patterns of alcohol consumption 不同的饮酒模式可导致急性酒精中毒、酒精有害使用、酒精依赖综合症、酒精戒断状态等不同情况。急性中毒是由于摄入酒 精后导致短暂的意识、认知、感知、情感和行为紊乱的状态。酒精有害使用是一种导致损害健康的饮酒模式，可能是躯体（如： 肝脏疾病）或者精神（如：抑郁发作）方面的损害，常常伴有不良社会后果（如：家庭问题、工作问题）。 酒精依赖是一组生理、行为及认知方面的综合表现，饮酒成为患者生活中极大优先于其它曾经比较重要的行为。酒精戒断状 态是指长期每日饮酒者在停止饮酒后可能出现的一组综合征。 89 酒精使用和酒精使用障碍 ALC1 评估和处理指南» 针对紧急情况 1. 是否急性酒精中毒？ 检查: » 呼吸中的酒精气味 » 言语不清 » 行为不羁 评估: » 意识水平 » 认知和感知 如果是在最近饮酒后，出现意识水平、认 知、感知、情感和行为紊乱 可能是急性酒精中毒 » 评估呼吸道和呼吸情况 » 使患者侧卧，以防万一呕吐导致误吸。 »如果必要，转到医院就诊 或者观察至 酒精作用消除。 »如果怀疑甲醇中毒，马上转诊至医院 急诊处理。 2. 是否存在酒精戒断状态的特征？ 酒精戒断状态发生于长期大量饮酒者停止 饮酒后，典型发作时期为最后一次饮酒后 的6小时-6天内。 检查: » 双手震颤 » 出汗 » 呕吐 » 脉搏加速、血压升高 » 焦虑不安 询问: » 头痛 » 恶心 » 焦虑 酒精酒精戒断状态是否很严重? 了解: » 过去严重的酒精戒断状态包括谵妄和癫 痫发作情况 »其他躯体或精神病性问题或苯二氮卓类 依赖 » 在停止饮酒后几小时内便出现严重酒精 戒断状态 » 立即予以地西泮治疗。»见 ALC 3.1 » 如果有条件，送至医院或戒酒中心治 疗。 » 如果酒精戒断状态伴发谵妄 »见ALC 3.1 – 予地西泮治疗戒断症状。 – 将其安置在安全的环境中。 – 保持充足水分摄入。 – 如其他戒断症状经过治疗后持续存在 谵妄或幻觉，考虑使用抗精神病药物 治疗，如使用氟哌啶醇 2.5 – 5 mg 口 服，每日3次。 »如果酒精戒断状态伴癫痫发作，首选地 西泮治疗，不要使用抗惊厥药物来预防癫 痫的进一步发作。 注意:在严重病例中可能发 生癫痫发作和意识障碍。 是 是 90 3. 在近期大量饮酒后是否出现的急性精神紊乱或意识障碍？ 这是Wernicke’s脑病、脑部损伤还是酒精 戒断性谵妄？ »检查Wernicke’s脑病的眼球震颤和共济 失调。严重的病例中可能出现眼肌麻痹。 » 检查脑部损伤的体征，如裂口、头或耳 部周围出血。 »重新评估酒精戒断性谵妄 急性Wernicke’s脑病 »对所有可疑病例进行治疗，静注或肌注 硫胺素100 mg ，每天3次，注射3-5天。 »将患者紧急转至医院。 脑部损伤 »监测意识水平。 »寻求手术意见。 酒精戒断状态的谵妄 » 治疗酒精戒断性谵妄。»参见 ALC 3.1 排除其他导致意识紊乱的原因，如感 染、缺氧、低血糖、肝性脑病以及脑血 管意外。 是 91 评估和处理指南 1. 寻找饮酒模式和酒精相关的损害 » 询问是否饮酒 如果是 » 询问他是否存在危害饮酒方式： 饮酒量及频率 –在过去12个月内在任何场合饮酒量达到 或超过5个标准杯（或者 60 g酒精）* –平均每天饮酒超过 2个标准杯 – 每天饮酒 如果是 »更详细地了解饮酒史，寻找危害饮酒或 者酒精依赖的证据。(参见以下第二点， 及» ALC 2.1) 如果无酒精依赖 » 临床情况是 有害性饮酒 或者 危害性饮酒 » 向患者清楚说明其酒精使用评估结果， 解释其酒精使用情况与健康状况的关系， 以及继续如此饮酒的短期和长期风险。 »询问其它物质使用情况 » 见DRU 2.1 »对来诊者如此饮酒的原因进行简短讨论 参见简要干预 » ALC 2.2 »清楚提出将饮酒量降至安全水平或者完 全停止饮酒的建议，并且表示你愿意提供 帮助。 －如果患者愿意减少饮酒或戒酒，与其讨 论达到此目标的方法。 – 如果不愿意，与患者进行自信地交流， 他有可能停止或减少有害或危害饮酒，如 果患者将来想进一步讨论这个问题，鼓励 他回来继续交流。 » 如果有机会进行随访。 » 如果简要干预无效，患者继续存在有害 饮酒行为，需要时可寻求专科医生建议。 如果是青少年，参见» ALC 2.6 如果是孕妇或者哺乳期的妇女， 参见» ALC 2.7 * 标准饮料是用来衡量饮酒的纯精量，通 常一个标准杯为8g-12g纯酒精。如果在不 同的国家，每个标准杯含有的纯酒精超出 了这个范围，那么上面标准杯的数量需要 需要进行相应的调整。 注意:危害性饮酒和酒精使用障碍较常见， 因此除了在低饮酒量地区， 在卫生服务机 构应了解来诊者的饮酒情况。可以进行非 正式的询问，或者通过问卷如WHO- AUDIT、WHO–ASSIST 评估来了解。 是 92 2. 是否有酒精依赖? 详细地了解酒精使用史» ALC 2.1 寻找: » 饮酒的强烈渴求或冲动感 » 对开始与停止酒精使用及酒精使用量难 以控制 » 当停止酒精使用或者减少用量时出现生 理依赖状态，表现为酒精戒断状态；或者 使用相同的物质（或密切相关物质）来减 轻或避免戒断综合症。 » 耐受性增加的证据，如为了获得起初低 剂量的效果而增加酒精使用量。 » 由于酒精使用逐渐忽略其他快乐或兴 趣，花费大量的时间来获取或使用酒精， 或者从酒精使用的效应中恢复过来。 » 尽管已出现过度饮酒的明显危害，如对 肝脏的损害、抑郁心境、或者认知功能损 害，仍继续饮酒。 如果表现出3项或更多的特 征： 此临床情况是 酒精依赖 »明确告知酒精使用评估的结果，解释如果继续现有的 酒精使用行为会出现的短期和长期风险 »对当事人改变饮酒行为的动机进行简短讨论。参见简 要干预。» ALC 2.2 » 建议彻底戒酒。 » 建议每日使用硫磺胺100 mg。 » 如果饮酒者同意戒酒，帮助其戒酒。 －确定戒酒的恰当安排。 – 做好戒酒计划。 – 有必要时，安排戒酒治疗。 – 在戒酒治疗中, 使用地西泮治疗酒精戒断症状。 » ALC 3.1 » 戒酒后, 如有条件，使用防复发治疗药物 (环丙甲羟 二羟吗啡酮, 阿坎酸或者戒酒硫)。 » ALC 3.2 » 在戒酒2-3周后对躯体或精神病性合并症进行评估与 治疗，一些问题会随着戒酒而解决。 » 考虑转介到自助团体(如匿名戒酒协会AA)，或者居住 式治疗社区。» ALC 2.3 »请勿以治疗的名义进行惩罚。 »解决住房与就业需求。.» ALC 2.4 »向饮酒者、照料者和家庭成员提供信息和支持。 » ALC 2.5 »如果条件允许，提供社会心理干预，如家庭咨询或治 疗、问题解决咨询或治疗、认知行为治疗、动机增强 治疗、或者应急管理治疗。» INT » 考虑转诊至专科治疗机构。 »根据需要随访，起初较为频繁。 » 如果需要，寻求专科医生的支持。 是 93 酒精使用和酒精使用障碍 ALC2 具体干预措施 2.1采集酒精使用史 当询问饮酒量时: » 询问时不给于任何暗示，对于任何回答不要表示惊奇。 » 询问饮酒的程度和模式，同时询问任何与酒精使用相关的行为，它们可能会危害到饮酒者的身体健康或者他人的身体健康。 (如，通常情况下在何时何地与谁一起饮酒，什么会触发饮酒，醉酒时做什么事，对经济方面有什么影响，照顾孩子的能力，以及 对他人的暴力行为。) » 询问酒精造成的伤害，包括: – 事故, 醉酒驾驶 – 人际关系问题 – 健康问题如肝脏疾病/胃溃疡 – 法律 /财政问题 – 醉酒时的性行为，之后对此后悔或者有风险。 – 酒精相关的暴力，包括家庭暴力。 » 询问与开始使用酒精及继续使用酒精与其他生活事件的关系，如按照时间顺序询问。 » 如果存在酒精危险或危害使用的情况，询问耐受性、戒断症状、酒精使用是否比原计划花更多更长的时间？当存在酒精相关问 题时仍继续使用酒精？是否存在无法停止或减少饮酒、渴求使用酒精等情况？以了解是否存在酒精依赖情况。 » 询问其社会网络，以及酒精和其他物质使用的模式。 当检查饮酒者的时候，寻找: » 酒精中毒和戒断状态； » 长期大量饮酒的证据，如肝脏疾病（肝脏肿大、肝脏受损的外周迹象），小脑或周围神经损伤。 应该考虑到的检测内容（如果可能）: » 肝酶和全血测试。 2.2 减少酒精有害使用的简要干预 » 例举减少酒精有害或危险使用的方法 – 在家不要备有酒精饮料； 94 – 不要去酒吧或者供应酒精的场所； – 向家庭或朋友寻求帮助； –要求当事人与家人或朋友一起来到卫生机构讨论共同前进的方法。 »与饮酒者讨论饮酒的原因 –与饮酒者讨论其饮酒行为，结合饮酒者现实生活中具有重要意义的事情，探讨其饮酒行为的好处和实际存在和/或潜在的危害。 – 引导讨论，均衡地评价饮酒对其积极和消极的作用，对于夸大的益处提出质疑，同时引出被忽视的消极影响。 – 避免与饮酒者争论，如果遇到阻力，试着用不同的方式表达-- 尽可能帮助饮酒者理解酒精对他目前生活有哪些真正影响。 – 鼓励饮酒者自己决定是否改变其酒精使用方式，特别是在讨论其酒精使用方式所带来的好处和害处之后。 –如果饮酒者仍然不愿意戒酒或减少酒精使用，那么请他在需要时回来再进一步的讨论。 2.3 自助组织 » 考虑鼓励酒精依赖者参加某个自助组织，如匿名戒酒协会(AA)。考虑协助他们的首次接触，如约定时间陪伴他们参加第一次自 助活动。 2.4 解决住房和就业需求 » 如果条件允许, 与地方机构和社区资源共同合作，根据每个人的不同需要和技能水平，向需要再就业帮助的人提供支持，或帮助 想要工作者获得在当地就业或受教育的机会。 » 如果可以, 与地方机构和社区资源共同合作，根据需要寻找住房或者辅助居住设施，也包括一些独立生活设施。建议在充分考虑 饮酒者的能力及酒或者其他物质可获得性的情况下，尽量提供最佳的住房安排。 2.5 支持家庭和照料者 与家庭以及照料者讨论酒精使用和酒精依赖对于他们自己和家庭成员的影响，包括孩子。根据家庭的反馈： »评估他们个人的、社会的和精神卫生的需求。 »提供关于酒精使用和依赖相关信息和教育。 »帮助明确与酒使用相关压力来源；探索应对方法，促进有效的应对。 »向他们告知相关的支持组织，帮助他们获得支持性组织（如，针对家庭和照料者的自助组织）及其他社会资源的支持。 2.6 青少年的物质使用 » 确保卫生服务讨论的保密性，包括在什么情况下，告诉父母或其他成年有关信息。 » 明确青少年最重要的基本问题，要牢记青少年通常不善于清楚地表达自己的问题。这就需要采取开放式提问的方式了解相关情 95 况，包括了解缩写字母“HEAD”代表的相关内容，即家庭（Home）、学习/工作/饮食（Education/Employment/Eat）、活动 (Activities)、药物和酒(Drugs and alcohol)、性/安全/自杀(Sexuality / Safety / Suicide)，需要有足够的时间进行讨论。 »虽然通常情况下，青少年物质滥用问题不是非常严重，但却可能出现严重的物质依赖。因此，筛查青少年物质和酒使用问题与成 年人同等重要。 »向父母和青少年提供关于酒精和其他物质使用对于个人健康和社会功能影响方面的资料。 »鼓励改变青少年的环境而不是直接聚焦青少年本人，把他看成是问题的本身。例如鼓励青少年参加学校活动或工作，学习或工作 之余去参加一些活动来丰富业余生活。鼓励青少年参加一些既增加技能，又可以为社区做贡献的集体活动。非常重要的一点是， 青少年所参加的活动能够让他们感兴趣。 »鼓励父母和/或监护人了解青少年在什么地方？和谁再一起？在做什么？何时回家？同时要求青少年对自己的行为负责。 »鼓励父母明确对青少年的期望，并就这些期望与其进行讨论与协商，与青少年讨论其行为后果及与期望不一致的行为表现。 »建议父母约束自己的行为，它们可能导致孩子的物质使用问题，这些行为包括购买或者提供酒，或者提供购买成瘾物质的钱，记 住父母自己的酒或物质使用对孩子的潜在影响。 2.7 孕期和哺乳期妇女 »建议孕妇或准备怀孕的妇女完全避免饮酒。 »告知孕妇，在孕早期即使非常少量的饮酒也会对发育中的胎儿造成危害，大量饮酒则会造成严重的发育问题，即胎儿酒精综合症 （FAS）。 »建议哺乳期的妇女完全避免饮酒。 »说明纯母乳喂养的好处（特别在前6个月），如果母亲继续饮酒，则需要建议她控制酒量，同时最大程度地减少母乳中的酒精含 量，如在哺乳后饮酒，直到血液中的酒精水平降至零才进行再次哺乳（代谢每个标准杯饮酒量大约需要2小时，如饮用2个标准杯 酒精饮料，就需要4小时才能代谢完），或者挤出母乳喂养。 » 如果有条件，需向有害使用物质的母亲及幼儿提供社会支持服务，包括就医过程中额外的产后探望、育儿培训和儿童护理。 96 酒精使用和酒精使用障碍 ALC3 具体干预措施 3.1处理酒精戒断 »警惕饮酒者戒断综合症的风险，如区医院未确诊的酒依赖者。 »当患者已出现酒精戒断综合症的迹象，或者已经制定戒酒计划但尚未出现酒精戒断症状时，给予 地西泮治疗，首次剂量为每 日 40 mg (如 每次10 mg ，每日4次；或者每次20 mg ，每日2次)， 3 – 7天为1个疗程。对于肝代谢异常的患者（如肝脏衰竭、 老年人），降低首次剂量，单次为5 – 10 mg，在下一次处方前先确定此次剂量的维持时间。 地西泮治疗的剂量和维持时间需要根据酒精戒断和其他障碍的严重程度进行个体化监测。在医院里，如果有必要，在密切评估患 者的情况下，地西泮的使用可以更为频繁（如每小时用药），剂量可以更高 (如最初3天每日120 mg) ，。 » 给予口服硫胺素 100 mg/天，连服5天(如果需要，可以延长) ，预防硫胺素缺乏综合症，如Wernicke’s脑病，当存在其他维生 素缺乏时，可补充相应的维生素。 » 确保充足的水分摄入，维持电解质平衡，需纠正通常存在的低钾、低镁症。 » 尽可能提供安静、无刺激的环境，确保白天光照良好，夜晚有足够的光线，防止患者夜晚起来时摔倒。 » 当患者存在严重的酒精依赖（如既往有酒精依赖病史、癫痫发作或者谵妄）或合并严重的躯体或精神的疾病，或缺乏相关支 持，如果有条件，应咨询专科医师 。 »需考虑到并治疗其他躯体疾病（如Wernicke’s脑病、肝性脑病、胃肠道出血、脑部损伤伴或不伴硬膜下血肿）。肝性脑病或呼吸 抑制的患者不要使用苯二氮卓类药物。 如何开始治疗戒断症状 ？ »过去是否有过严重的酒精戒断症状、癫痫发作或谵妄？ »有其他严重的躯体或精神问题吗? »在停止饮酒后6小时内是否会出现戒断症状？ »是否有过门诊戒酒失败的经历? »患者是否无家可归或者缺乏社会支持? 如果对于上述问题中任何一项的回答为“是”，那么最好考虑住院戒酒。 酒精戒断性谵妄 97 »安排患者处于低刺激、安全的环境，患者不会伤害自己。 »予以地西泮治疗潜在的酒精戒断症状。 »予以硫胺素100 mg静注或肌注，每天3次，连续5天。 » 如果必要，如持续存在精神病性症状，可用抗精神病药治疗（如口服氟哌啶醇 2.5 – 5 mg，一日三次）。 » 保持不脱水。 » 避免限制患者。 始终要考虑谵妄和幻觉的其他原因，如头部损伤、低血糖、感染（最常见）、低氧、肝性脑病、脑血管意外等。 3.2 酒精戒断后预防复发的药物 几种药物可用于酒精依赖的治疗，增加了酒依赖者保持戒酒状态的可能性。主要药物有阿坎酸、纳曲酮和戒酒硫。是否使用 这些药物首先需要对患者进行利弊权衡分析，以作出对患者的最佳选择。例如：如果由未经过良好训练的医生给予这些药物治 疗，是否存在风险？或患者是否存在肝病或使用其他药物？虽然用药需要进行个体化评估，但是对于孕期或哺乳期的妇女，以及 肾脏或者肝脏疾病的患者，尽量不要使用这三种药物。如果有专科诊疗机构，患者可以转诊至这些专业机构接受治疗。在这些药 物治疗下，即使没有完全戒酒，也可以减少饮酒量或者降低饮酒频率。 3.2.1 阿坎酸 阿坎酸可以抑制酒精依赖患者的饮酒渴求，最好在戒酒后就开始使用。使用剂量为每次2片(每片含有333 mg阿坎酸)、，每天 3次，对于体重低于60 kg者,可将剂量减至每次为2片、每天2次。通常维持用药12个月。约有20%使用阿坎酸治疗的患者会出现不 良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、腹痛、瘙痒, 偶有斑丘疹，大疱性皮肤反应罕见。 3.2.2 纳曲酮 纳曲酮也可以抑制饮酒渴求。可在戒酒后开始使用，每日剂量为50mg。之后剂量维持在50-100mg，持续用药12个月。很重 要一点是，患者必须在过去7天内没有使用过阿片类药物，他们需要知道，万一他们将来需要使用阿片类镇痛药，纳曲酮会阻断 阿片类药物的作用。约有20%患者会出现不良反应，包括恶心、呕吐、腹痛、焦虑、睡眠障碍、头痛、乏力、关节和肌肉酸痛 等。使用高剂量纳曲酮可能具有肝毒性，如果可行的话，需常规进行肝功能检查。 3.2.3 戒酒硫 戒酒硫的药效是基于对不愉快和潜在危险反应的恐惧，如果服药的患者饮酒，就会出现包括面部潮红、恶心、呕吐和晕倒 等。必须告诉患者该药物的作用机制，以及戒酒硫-酒精反应的临床表现，包括每15000个用药者可能会有1人出现死亡，当然这 相对于酒精依赖不治疗的死亡风险，还是比较低的。使用戒酒硫需患者具有戒酒动机，治疗人员、照料者或家庭成员可以监测他 是否按要求服药，卫生服务者能发现潜在的不良反应包括出现戒酒硫-酒精反应。戒酒硫的一般治疗剂量为200 mg/日。不良反应 98 包括嗜睡、乏力、恶心、呕吐、性欲减退、精神病性反应、过敏性皮炎、外周神经炎和肝细胞损伤等。戒酒硫禁禁忌症包括冠心 病、心力衰竭、脑血管意外史、高血压、精神病、严重的人格障碍或自杀风险者。 99 药物使用和药物使用障碍 DRU 不同模式的药物使用导致不同的情况，包括急性镇静剂过量、急性兴奋剂中毒或过量、药物有害或危险使用、大麻依赖、阿 片类药物依赖、兴奋剂依赖、苯二氮卓类依赖以及相应的戒断反应。 药物有害使用是危害健康的药物使用模式。危害可能是躯体性的（如药物使用相关的感染），或是精神性的（如抑郁症发 作），且常常损害社会功能（如家庭问题、法律问题或工作相关问题）。 药物依赖是一组生理、行为和认知症状群，对于个体来说药物使用极大地优先于其它患者曾经认为比较重要的活动。 药物戒断状态是指长期用药后停止使用药物出现的一组综合症。 100 药物使用和药物使用障碍 DRU1 评估和处理指南 » 急诊情况 1.是否有镇静剂使用过量？ 阿片类药物过量或其他镇静剂过量或药物 混合使用，伴或不伴酒精过量 » 反应迟钝或反应微弱 » 呼吸频率缓慢 » 针尖样瞳孔 (阿片类过量) 如果 »呼吸频率 < 10 或 » 氧饱和度 < 92 % »开放呼吸道，治疗呼吸和循环 » 纳洛酮 0.4 mg 皮下, 肌注或静注 (治疗阿片类过量 – 但对于其他镇静剂过量无效), 如果需要可重复使 用。 » 予以纳洛酮治疗后观察1-2小时 。 » 对于长效阿片类过量– 转院 予以纳洛酮输液或 者予以通气支持。 2.是否处于急性兴奋剂中毒或过量？ » 瞳孔散大 » 兴奋, 思维奔逸, 思维紊乱，偏执 » 近期使用可卡因或其他兴奋剂 » 脉搏加快，血压增高 » 攻击、古怪或暴力行为 可卡因或者苯丙胺类兴奋剂中毒 或过度使用 » 予以地西泮，逐渐加量直至患者平静下来。 » 如果苯二氮卓类药物对精神病性症状无效，考虑 短期使用抗精神病药。 » 不要长期使用长抗精神病药。 » 每2-4小时监测血压、脉搏、呼吸、体温。 » 如果患者主诉胸痛，如果存在快速心率失常,或者 患者有暴力行为、不可控制，转至医院。 » 在中毒后期，警惕自杀想法或行为。 3. 是否有急性阿片类戒断反应？ »阿片依赖史，近期大量使用 »肌肉疼痛、腹部痉挛、头痛 »恶心、呕吐、腹泻 »瞳孔散大 »脉搏增快和血压增高 »打哈欠, 流泪流涕, 竖毛 (“鸡皮疙瘩”) 阿片戒断 » 以每日递减方式使用阿片类药物(美沙酮, 丁丙 诺啡)或者在监测下使用α-肾上腺素能药物 (可 乐定, 洛非西定)，每日用药 » 根据需要对症治疗(腹泻，呕吐，肌肉疼痛， 失眠) »考虑开始用阿片受体激动剂维持治疗 »如有必要时口服或静脉补液 如果纳洛酮无效 »开放气道，通气支持，转院。 是 是 101 »焦虑, 烦躁不安 评估和处理指南 1. 是否以损害健康的方式使用非法或非处方药物？ »询问近期的药物使用情况。 » DRU 2.1 »了解毒品相关的危害。 注: 筛查问卷, 比如WHO–ASSIST, 可用 于药物使用及相关问题的筛查。 如果是，然后评估药物依赖情况 (参见以下第二点) 以及药物相关 的危害。如果此人不存在药物依 赖，那么临床情况是： 有害性药物使用 或者 危害性药物使用 »明确告知物质使用评估结果，解释其的物质使用 和其健康问题的关系，以及继续现有的物质使用行 为将会出现的短期和长期风险。 » 询问酒精和其他物质使用情况。 » AlC 2.1 » 就患者物质使用的原因进行简短的讨论。. » 细节参见简要干预 s» DRU 2.2 » 明确建议其停止危害性物质使用并表示愿意提供 帮助。 – 如果此人愿意减少或停止物质使用，讨论达成这 一目标的方法。. – 如果不愿意, 很有信心的表达减少或停止物质危 害或危险使用是可能的，如果他或她想要进一步讨 论这个问题，鼓励回来。 » 如果此人是青少年，参见青少年物质使用部分。 » AlC 2.6 » 如果是孕期或哺乳期妇女 ，参见» DRU 2.7 » 如果有机会，进行随访。 » 对简要干预无效，继续危害性药物使用者，寻求 专科医生的建议。 注意:发现病例 药物使用的患病率在不同的环境中存在 较大差异。在高水平的药物使用环境 中，合适的做法可能是询问所有患者的 药物使用情况。可以通过非正式询问或 用问卷进行调查，如WHO-ASSIST。在其 他情况下，当临床特征表明存在某一种 药物使用时，可对此进行询问。这些特 征包括衣冠不整、受伤、感染和精神健 康问题。 是 102 2. 有物质依赖的特征吗？ »进行详细的药物使用评估。» DRU 2.1 寻找 : » 使用药物的强烈欲望或冲动 » 在控制药物使用的开始、停止和使用剂量 的控制上存在困难 » 当停止或减少药物使用后出现躯体戒断状 态，表现为特征性药物戒断综合症; 或者使 用相同（或者相近）物质以避免出现戒断综 合症 是 如果出现3条及以上特征表 现，那么临床情况是： 药物依赖 » 明确说明诊断，告知短期和 长期损害的风险。 » 探究其使用药物的原因，使 用简要干预技术。» DRU 2.2 » 建议患者完全停止使用该物 质，并表示愿意提供支持。 » 询问患者是否准备尝试停止 使用该物质。 » 大麻或兴奋剂依赖 – 提供更强化的简明干预(如, 分3次，每次45分钟)。 » DRU 2.2 – 治疗戒断症状。» DRU 3.3 – 如果有必要，安排脱毒服务。 »阿片类药物依赖 – 评估依赖的严重程度。 » DRU 2.1 – 对于大多数病例, 建议使用阿片受体激动剂维持治疗(又称为阿片类药物替代疗法，OST)。如果有可能，提供或者转诊至OST。 » DRU 3.1 –如果有必要，安排有计划的脱毒。 » DRU 3.1 » 苯二氮卓类药物依赖 – 监督给药，逐渐减少苯二氮卓类药物，或者住院治疗，快速减少药物剂量。» DRU 3.2 在所有情况下 » 考虑转诊至自助团体、康复/治疗社区。 » DRU 2.3 » 解决住房和就业需求。 » DRU 2.4 »向患者、照料者以及家庭成员提供信息和支持。» DRU 2.5 » 如果可以，提供心理社会干预，如家庭辅导或治疗，问题解决辅导或治疗，认知行为治疗，动机增强治疗，应急管理治疗。» INT » 向注射药物的患者提供减少危害的策略。» DRU 2.6 103 药物使用和药物使用障碍 DRU2 具体干预措施 2.1 评估 采集药物使用史 当询问药物使用时： » 以非评判的方式询问有关使用非法药物的问题，或许在询问了烟草/尼古丁使用之后，再询问酒精和任何可能相关的传统药物使 用情况。 » 询问药物使用的水平和模式，以及与药物使用相关的可能危害到自身健康和他人健康的任何行为(如吸毒、注射毒品、吸毒后的 活动表现、对经济的影响、照顾孩子的能力以及对他人的暴力行为等)。 »询问有关药物使用的开始和发展与其他生活事件的关系，如按时间顺序记录。 » 询问有关药物使用的危害，包括： –伤害和意外事故 –在使用药物后驾驶 –人际关系问题 –注射毒品和相关的风险 –法律/经济问题 –吸毒后有危险性行为，或事后对此后悔 »通过询问耐受性、戒断症状的发展、大量使用或者比计划更长时间的使用、出现与药物使用有关问题仍继续使用药物、停止或减 少药物使用存在困难、渴望使用药物，调查有关的依赖情况。 在体格检查中需注意寻找 » 注射的迹象:通常注射点位于肘窝或腹股沟。此人也许会说明注射药物的部位。旧的注射点像皮肤色素沉着，或者像皮肤变薄。 新的注射部位通常略带红色、发炎。在注射药物依赖者中(比如海洛因)，新的和旧的注射部位均可见到。 »是否存在中毒和戒断: – 阿片类中毒：嗜睡，不停点头， 语速缓慢，瞳孔缩小，呼吸抑制。 – 阿片类戒断：焦虑，瞳孔散大，腹部痉挛，打哈气，流涕，竖毛（“鸡皮疙瘩”）。 – 苯二氮卓类中毒：镇静，言语缓慢，口齿不清，呼吸抑制。 – 苯二氮卓类戒断：焦虑，肌肉痉挛，腹部绞痛，脉搏加快和血压增高，失眠，（严重时）癫痫发作和谵妄。 –兴奋剂中毒：过度活跃，语速加快，瞳孔散大。 – 兴奋剂戒断：乏力，食欲增加，烦躁，情绪抑郁，焦虑。 – 大麻中毒： 红色结膜，反应延迟，瞳孔大小正常。 104 – 大麻戒断：情绪不稳，焦虑，肌肉痉挛（也可能观察不到任何的特征）。 » 外貌和精神状态：外貌有助于判断患者的自理能力。 » 注射药物常见的并发症：可能有艾滋病及相关疾病的证据，乙肝或丙肝，注射部位感染或肺结核。 » 其他常见的与药物使用有关的健康问题： 牙齿损害， 寄生虫皮肤感染，（虱子，疥疮），性传播疾病，营养不良。 需要考虑的辅助检查 » 尿液药物筛查:是验证患者是否存在药物滥用比较有效的方法，特别是在患者隐瞒药物滥用史可能获益的情况下。在正式进行 OST之前需要进行尿药物筛查，在服用第三次药物剂量前也需要尿药物筛查结果（预防无阿片类药物依赖患者发生意外过量中 毒）。可使用尿试纸法进行筛查，虽然这种筛查方法的效度具有一定的局限性。 » 血源性病毒的血清学检查(HIV、乙肝、丙肝)。 » 性传播疾病检查(STI)。 » 痰液检测 (当怀疑结核病时)。 105 药物使用和药物使用障碍 DRU2 具体干预措施 社会心理干预 2.2 简要干预技术 讨论物质使用的方法: » 与患者讨论其物质使用行为，结合患者现实生活中具有重要意义的事情，探讨其饮药物使用行为的好处和实际存在和/或潜在的 危害。 – 引导讨论，均衡地评价物质使用对其积极和消极的作用，对于夸大的益处提出质疑，同时引出被忽视的消极影响。 – 避免与物质使用者争论，如果遇到阻力，试着用不同的方式表达-- 尽可能帮助患者理解药物对他目前生活有哪些真正影响。 – 鼓励患者自己决定是否改变其物质使用方式，特别是在讨论其物质使用方式所带来的好处和害处之后。 –如果患者仍然不愿意停止或减少物质使用，那么请他在需要时，也许是在家庭成员或者朋友的陪同下回来再进一步的讨论，。 2.3 自助组织 »考虑鼓励有药物依赖者参加自助组织，如匿名戒毒协会(NA)。考虑协助他们首次联系该组织，如约定时间陪伴他/她参加第一次 自助活动。 2.4 解决住房和就业需求 » 如果有条件， 与地方机构和社区共同合作，根据每个人需求及技能水平，向需要再就业者提供支持，或帮助需要工作者获得在 当地就业或受教育的机会。 »如果可能, 与地方机构和社区共同合作，根据需要寻找住房或者辅助居住设施，也包括一些独立生活设施。建议在充分考虑患者 的能力及酒或者其他物质可获得性的情况下，尽量提供最佳的住房安排。 2.5 支持家人和照料者 与家人和照料者讨论药物使用和药物使用障碍对他们或者家庭其他成员的影响，包括儿童。根据来自家庭的反馈： »评估他们的个人，社会和心理健康需求。 »提供有关药物使用和药物使用障碍相关信息和教育。 »帮助明确与药物使用有关的压力来源； 探索应对的方法，促进有效的应对。 »向他们告知相关的支持组织，帮助他们获得支持性组织（如，针对家庭和照料者的自助组织）及其他社会资源的支持。 2.6 减少伤害策略 106 » 提醒药物注射的风险。 » 提供风险较低的注射技术方面的信息，以及使用无菌注射用具的重要性。 » 提供如何获得针头和注射器交换项目的信息，或者其他来源的无菌注射用具。 » 只要有可能，鼓励和提供血液传播的病毒性疾病的检测。 » 提供药物使用并发症以及其他躯体和精神问题的治疗，提供心理社会支持，即使患者当时不愿意戒除药物。 » 经过一段时间干预,当建立了良好关系后，加强鼓励患者接受对药物使用障碍的治疗。 2.7孕期、哺乳期的妇女 » 询问月经周期，告知药物使用会干扰月经周期，甚至会导致不孕。 » 建议、支持怀孕妇女停止使用各种精神活性药物。建议阿片类依赖的孕期妇女采用诸如美沙酮的阿片类替代疗法。 » 筛查母亲为药物使用者的婴儿的戒断综合征（也称为新生儿戒断综合征），新生儿戒断综合征是由于母亲使用药物，应予以低 剂量的阿片类药物（如吗啡）或用巴比妥类治疗。 »建议、支持哺乳期的妇女停止使用任何精神活性药物。 » 建议、支持患有物质使用障碍的母亲至少在产后最初的6个月内进行母乳喂养，除非有专科医生建议停止母乳喂养。 »在就医过程中，如果有条件，向患有物质危害使用的母亲和儿童提供社会支持服务的信息，包括增加产后随访、养育培训以及儿 童照顾。 107 药物使用和药物使用障碍 DRU3 具体干预措施 药物治疗 3.1 处理阿片类戒断 开始戒断阿片类药物之前需要谨慎, 特别是对有过注射使用者。戒断后对阿片类物质的耐受性降低，如果恢复使用阿片类药 物，将有过量的风险。对于计划参加住院康复项目患者的戒断症状处理更有效。另外，可以考虑使用阿片受体激动剂维持治疗， 如美沙酮或丁丙诺啡。当患者决定开始戒断治疗，要告诉患者戒断症状的可能表现及持续时间，可选择以下一种方法进行戒断治 疗： » 丁丙诺啡：丁丙诺啡舌下含服的剂量范围为4 – 16 mg/日，维持3-14天。在开始丁丙诺啡治疗之前, 非常重要的是，要等到阿片 类戒断症状和体征明显出现(海洛因为至少最后一剂的8个小时后，美沙酮为至少最后一次的24 - 48小时后)时再开始用药，否则会 有促发戒断综合症的风险。如果患者使用其他镇静药物，需要谨慎处理。 »美沙酮口服初始剂量为15 – 20 mg/日, 必要时可加至30 mg/日 ，在此后的3-10天内逐渐减少剂量。如果该人使用其他镇静药 物，需要谨慎处理。 »可乐定或洛非西定的剂量为每次0.1 – 0.15 mg ，每天3次 (根据体重) 。可有胸闷和镇静作用。给予对症治疗，如予以止吐药治 疗恶心，用简单的止痛药止痛，予以较轻的镇静剂治疗失眠。密切监测血压。 3.2 处理苯二氮卓类药物戒断 选择用8-12周以上逐渐减量处理苯二氮卓类药物戒断，可换用长效苯二氮卓类药物，同时配合心理支持。 如果出现严重的、不可控制的苯二氮卓类戒断症状（或者在突然停用这类药物时出现）：咨询专科医师 或者其他相关专业人 员，考虑开始给予高剂量的苯二氮卓类镇静剂治疗或住院治疗。 避免向不熟悉的门诊患者开具苯二氮卓类处方。 3.3 其他药物戒断 (安非他命，大麻，可卡因) » 当戒断症状出现的时给予相应处理，如恶心时予以止吐药，疼痛时予以止痛药，失眠是予以轻型镇定剂。 » 保持不脱水 。 » 避免限制此人。 » 如果患者希望，就允许他们离开治疗。 »抑郁症状可能发生在戒断后或者在戒断过程中，患者既往也可能有抑郁症。警惕自杀风险。 3.4 戒毒后的继续治疗和支持 108 不论在何种环境中，都要向所有患者在成功戒毒后继续提供治疗,予以支持和监督。 3.5 阿片受体激动剂维持治疗(也称为阿片类药物替代治疗) 阿片受体激动剂维持治疗需要建立完全的监管体系（缺乏这样的监管体系则不可以开具这些药物）。一般在日常监督的基础上， 开具长效阿片类药物，如美沙酮和丁丙诺啡。已充分证据显示激动剂如美沙酮和丁丙诺啡维持治疗可有效地减少非法药物使用、 降低死亡率、减少艾滋病毒传播和犯罪行为，并提高身心健康和社会功能。 治疗监督: 阿片受体激动剂维持治疗中使用的药物存在误用和挪用的可能性； 所以，治疗项目中需要使用多种方法，包括监督使 用等以减少挪用的风险。 109 自伤 / 自杀 SUI 自杀是蓄意杀害自己的行为。自伤是一个更为广义的术语，指的是故意自造的中毒或受伤，伴或不伴有致命意图或致命结果。任 何人年龄超过10岁，若经历到以下任何一种情况，都应询问在过去一月中有关自伤的想法或计划，以及在过去一年中自伤的行 为： » 任何其他优先考虑的情况 (参见mhGAP-IG 总表); » 慢性疼痛； » 急性情感痛苦。 在初步评估中对于想法、计划和自我伤害的行为进行评估，此后按需要定期评估。注意此人的精神状态和情绪困扰。 询问自伤不会引发自我伤害的行为。通常这样的询问会减少相关的焦虑与自我伤害的想法或行为，且能使个体感受到被理解。但 是，在询问有关自我伤害的问题之前，应先尝试与此人建立关系。询问他们伤害自己的理由。 110 自伤 / 自杀 SUI1 评估和处理指南 1. 此人是否企图自伤，达到医学上的严重性？ 观察自我伤害的证据 寻找: » 中毒的迹象 » 需要紧急医疗的体征/症状，如: – 自造的伤口在流血 – 意识丧失 – 极度嗜睡 询问: »近期中毒或其他自伤行为 如果此人的自我伤害需要紧急治 疗 » 治疗受伤或中毒。 » 如果是急性农药中毒，按照急性农药中毒处理。 » SUI 2.3 »如果需要住院治疗, 继续密切监测以预防自杀。 如果没有，评估即将发生自伤/ 自杀的风险。 任何情况下都要: 将他们安置在一个安全的、可获得支持的医疗卫生 环境(不要让他们独处)。 »照料自我伤害的人。» SUI 2.1 »提供并鼓励开展心理社会支持。» SUI 2.2 »如果有精神专科医师，向其作咨询。 »保持定期联系和随访。 » SUI 2.4 是 否 111 自伤 / 自杀 SUI1 评估和处理指南 2. 是否有即将发生自伤/自杀的风险? 询问此人和照料者: »当前自杀或自伤的想法或计划 »在过去一个月，自伤的想法或计划， 或 在过去一年中自伤的行为 »自伤的方式 寻找： » 严重的情感痛苦 » 无望感 » 极度的激越 » 暴力 » 沉默寡言的行为 » 社会隔离 如果有: » 目前存在自杀/自伤的想法或计划 或 » 在过去一个月有自伤的想法或计划， 或 过去一年中有自伤的行为，且此人现在非 常激越、暴力、痛苦或沉默寡言 则有即将发生自伤/自杀的风险 »采取以下的预防措施: – 不让其接触导致自伤的工具和途径。 – 创建安全和支持的环境; 如果可能的 话，在等候时提供独立的、安静的房间。 – 不要让他独处。 – 指定固定的工作人员或家庭成员严加看 管，以确保其安全。 – 注意精神状态和情绪困扰。 » 提供并鼓励开展心理社会支持» SUI 2.2 »如果有精神专科医师，向其作咨询。 »保持定期联系和随访。 » SUI 2.4 如果不存在即将发生自伤/自杀的风险， 但是在过去一个月中，有过自伤的想法或 计划， 或在过去一年中曾有自伤的行 为。 »提供并鼓励开展心理社会支持。» SUI 2.2 »如果有精神专科医师，向其作咨询。 »保持定期联系和随访。» SUI 2.4 是 否 112 3.此人同时伴有重要的精神、神经或药物使用障碍吗？ (参见 mhGAP-IG总表) » 抑郁症 » 酒精或药物使用障碍 » 双相障碍 » 重性精神病 » 癫痫 » 行为障碍 如果伴有重要的疾患或状况 在作上述处理的同时，处理并发的疾患或 状况(参见相关的模块)。 4.此人有慢性疼痛吗? 如果有慢性疼痛 处理疼痛，治疗其他任何相关的躯体疾 病。 5.此人有严重的情绪症状，需要临床处理? »难以从事日常的工作、学习、家庭或社 会活动 »显著的痛苦或反复求助 »由于痛苦情绪或无法解释的躯体症状反 复自我用药 如果是, 有必要对这些临床症状加以处理 参见其他表现为情感的或医学上无法解释 的主诉模块。» OTH 是 是 是 113 自伤 / 自杀 SUI2 具体干预措施 劝解和治疗 2.1 对自伤者的照顾 将自伤者安置在一个安全的、可获得支持的医疗卫生机构(不要让他们独处)。如果自伤者必须等待接受治疗, 为他提供一个能最大 限度减少痛苦的环境。如果可能的话，提供一个单独的、安静的的房间，由指定的工作人员或家庭成员对其加以看管和定期接 触，以确保安全。 » 不让自伤者接触导致自伤的工具和途径。 » 如果有精神专科医师，向其作咨询。 »在即将发生危险的阶段，动员家人、朋友和其他有关的人，或者动用可利用的社区资源，对自伤者进行监测和提供支持。» SUI 2.2 »对自伤者的照顾、尊重和隐私保护应当与对待其他人一样，还要对与自伤有关的痛苦情绪保持敏感。 »尽管心理社会评估通常是卫生工作者与自伤者一对一的访谈，以便了解私密的问题，但如果自伤者希望照料者参与并支持，也可 以把照料者也纳入到评估和治疗过程中来。 »如果亲戚/照顾者需要，向他们提供情感支持。 »确保给予持续的医疗服务。 »不推荐在综合医院的非精神科病房进行以干预自伤行为为目的的住院服务。如果必须在综合（非精神专科）医院住院治疗自伤行 为导致的躯体损害，需要密切监控自伤者，避免其在医院内出现自伤。 »如果处方药物： – 尽量选择即便过量使用也危害性最小的药物。 – 开具短期处方(如每次仅开1周的药量) 。 2.2 提供并鼓励开展心理社会支持 提供心理社会支持 » 对自伤者提供支持。 » 探讨活着的理由和方式。 » 通过跟他们谈论早前已经解决的问题，使其聚焦到自身的积极力量。 » 如果有可利用的人力资源，则对于在过去一年中有过自伤行为的人可以考虑采用问题解决疗法。» INT 114 调动心理社会支持 » 动员家人、朋友、有关的人和其他可利用的资源，确保在整个危险持续时期给予密切的监控。 » 当某人有自伤的想法、计划或者行为时，告知其本人及其照顾者，要限制他们接近用于自伤的工具（如农药和其他有毒物质， 药物、枪械）。 »利用现有的社区资源来优化社会支持。其中包括非正式的资源，如亲戚、朋友、熟人、同事和宗教领袖，或正式的社区资源，如 危机中心和当地的精神卫生中心。 » 告知照顾者及其他家庭成员，询问有关自杀的问题通常可以减少与之相关的焦虑；而且被询问者会感受到情绪释放和被人理 解。 » 自伤者的照料者通常也承受严峻的压力。如果有需要，也应向这些亲戚/照顾者提供情感支持。 » 告知照料者，即使与有自伤风险的人在一起可能会令他们感到受挫，仍要避免对其持有敌意或者严厉地指责。 2.3 处理农药中毒 »如果医疗机构仅有最低配置的技能和资源，则采用WHO的“急性农药中毒临床处理”(参见： who.int/mental_health/prevention/suicide/pesticides_ intoxication.pdf)来开展治疗。 . 否则，将此人立即转送至有下列资源的医疗机构: – 具备复苏以及评估农药中毒临床特征的相关知识和技能； – 具备保持呼吸道通畅, 特别是插管和支持呼吸直到可以连接呼吸机的相关知识和技能； –如果出现胆碱能中毒的迹象，有阿托品且能静脉注射阿托品； –如果出现癫痫发作，有地西泮且能静脉注射地西泮。 » 如果患者意识清楚，考虑给予活性碳，在中毒一小时内签署并提交知情同意。 » 不推荐强迫呕吐。 » 不要给予口服流质。 2.4 定期保持联系和随访 » 保持定期的联系 (通过过电话、家访、信件或名片)，初期需要较频繁的联系(如，最初2个月每周一次) ，当情况改善时可减少联 系的频率(每2-4周一次)。必要时可考虑更密集或更长期的联系。 »只要自杀的危险仍然存在，就维持随访。在每一次随访中，要常规评估自杀的想法和计划。如果存在即将发生的自杀风险，参见 此模块“评估和管理”章节中“即将发生的自伤/自杀风险”部分。 » SUI 1 115 2.5. 预防自杀 比临床评估和处理需优先处理的疾患更重要的，是区级卫生官员和卫生服务提供者应采取行动，以防止自杀，具体如下： » 限制用于自伤的途径(如农药、枪械、高处)。 – 使社区积极参与，找到当地的可行方法在人群水平实施干预，减少可用于自杀的途径。 – 在卫生和其他相关部门之间建立协作。 » 制定政策以减少酒精有害使用，将其作为预防自杀的一个组成部分，特别是在酒精使用率高的人群中。 » 协助和鼓励媒体负责任地报道自杀。 – 避免使用耸人听闻或使自杀正常化的语言，或者把它作为一个问题的解决方案。 – 避免展示自杀图片和明确说明所使用的方法。 – 提供有关何处寻求帮助的信息。 116 其他表现为情感的或医学上无法解释的主诉 OTH 符合mhGAP-IG分类中 “其他表现为情感的或医学上无法解释的主诉” 的人，有焦虑、抑郁或医学上无法解释的躯体症状。他 们没有本指南所包括的任何疾患(除了可能有自伤)。这一类的人可能会遇到“正常”的痛苦或mhGAP - IG未涵盖的精神障碍 (如躯 体形式障碍、轻度抑郁、心境恶劣、惊恐障碍、广泛性焦虑症、创伤后应激障碍、急性应激反应、适应障碍)。 经mhGAP-IG培训的从业人员对“其他表现为情感的或医学上无法解释的主诉”的处理不包括使用精神药物。尽管如此，这一 分类中的一小部分人可能会从有资质的医生所开的药物中获益，因为这些医生接受了本指南未涉及的诊断和以循证为基础的治疗 的培训。 » 此模块不适用于任何符合mhGAP中需优先诊断疾患标准者(除了自伤的情况)。 » 此模块只用于明确排除中－重度抑郁症之后(» DEP)。 117 其他表现为情感的或医学上无法解释的主诉 OTH1 评估和处理指南 1.是否有中重度抑郁症或任何其他需优先诊断的情况(除了自伤)? 如果是 »终止评估并转至相关模块。 2. 是否有可以充分解释现有症状的躯体疾病? » 进行一般的医学检查和必要的调查 如果是 » 终止评估。 » 开始相关的临床治疗和随访。 如果不是 在所有情况下: »不要开抗抑郁药或苯二氮卓类药。 » 不要用注射或其他无效的治疗(如维生素) 处理症状。 » 解决现有的心理社会压力。» DEP 2.2 » 在青少年和成年人中： –处理不恰当的自我用药。 – 重新调动社会网络。 » DEP 2.3 – 有条件的，可以考虑以下的某一种治疗： 结构化的体力活动方案，» DEP 2.4，行为激活，放松训 练，或问题解决的治疗。 » INT »随访。如果毫无改善或此人（或其父母）要求更密集的 治疗，咨询专科医师。 是 是 否 118 3. 是否有突出的医学不能解释的躯体症状? 如果是 参照上面的建议(适用于所有的情况) ，加上: »避免不必要的医学检测/转介，不提供安慰剂。 »承认症状不是“想象的”。 »就检测/检查结果进行沟通，告知其没有发现危险的疾病, 但仍有必要 处理痛苦的症状。 » 请患者解释躯体症状。 » 解释身体感觉(胃痛、肌肉紧张)如何与所体验到的情绪有关，询问身 体感觉和情绪潜在的联系。 »鼓励继续进行（或逐渐恢复）正常的活动。 »如果症状恶化，建议此人再次咨询。 4. 近期是否暴露于极大的压力(失去亲人、创伤性事件)? 如果是 参照上面的建议(适用于所有的情况)， 加上: »如果是居丧： 支持、适当的哀悼/调整，重新调动社会网络。» DEP 2.3 » 近期创伤性事件后的急性痛苦： 提供基本的心理支持（心理急 救），也就是倾听而不迫使对方述说；评估需要和担心；确保满足基 本的生理需求；提供或动员社会支持，保护免受次生伤害。 » 不要提供心理疏泄(即：不要为了促进渲泄而要求此人简要但系统地 讲述关于对所经历的应激事件的理解、想法和情绪反应)。 5. 是否（a）过去一月中有自杀或自伤的想法或计划，或者（b）过去一年中有自伤的行为？ 如果是 »处理重要的情感或医学无法解释的症状（参见上文）以及处理自伤的 风险。» SUI 1 是 是 是 119 后续的心理社会干预 INT 基于mhGAP-IG的宗旨, “后续的心理社会干预”指需要卫生服务提供者花费数小时以上时间来学习， 通常也需要花费数小时以 上时间实施的干预。此类干预可以在非专科的情况下开展实施，但是需具备充足的人力资源时间。 后续的心理社会干预 此部分描述的干预涵盖了心理和社会干预两个方面，需要投入大量的时间。很多干预已经被介绍过，如人们所熟知的心理治 疗。在全世界范围，通常由经过特定培训的专业人员来进行此类治疗。尽管如此，也可由经过培训、接受督导的非专业的卫生工 作者来进行此类治疗。这些心理治疗的形式为个别治疗或团体治疗，通常以周为单位，历经数月的时间。 有一些干预，如认知行为治疗、人际关系心理治疗，作为研究项目的一部分已被成功应用于一些低收入国家，因为这些方法 可以确保社区卫生工作者有时间学习，并在督导下实践。上述事例说明由非专业人士进行此类干预是可行的，从而拓展了应用的 空间。 拓展保健服务要求有投入。卫生系统的管理人员需要分配充足的人力资源于精神神经障碍和物质使用障碍，以确保本节的各 种干预措施能得到落实。 本节的以下各部分概括地介绍了每一种干预措施（按照字母顺序）。在各模块中，用缩写»INT标注这些干预，意味着它们需 要相对更强化地利用人力资源。在非专科的健康服务机构实施这些干预需要编写特定的方案和培训手册 。 行为激活 行为激活，也是治疗抑郁症的认知行为治疗中的一个组成部分， 是一种聚焦于活动安排的心理治疗，鼓励患者不再回避有犒 赏的活动。mhGAP-IG将其推荐为抑郁症的（包括双相抑郁）以及其他重要的情感或医学无法解释的症状的一个治疗选择。 认知行为治疗 (CBT) 认知行为治疗 (CBT)是基于情绪会受到思维和行为的影响的理念。精神障碍患者往往有不切实际的被歪曲的想法， 如果不加 以检验，可导致无益的行为。 CBT通常包括一个认知部分（帮助患者发展出识别和挑战不切实际的负性思维的能力） 和一个行 为部分。针对不同的精神卫生问题，CBT也有不同。mhGAP-IG推荐CBT作为抑郁症（包括双相抑郁）、行为障碍、酒精使用障 碍或药物使用障碍的治疗选择，也推荐作为精神病急性期之后的治疗选择。 120 后果管理治疗 后果管理治疗是一个结构化的、奖励想要得到的行为的治疗方法， 如参加治疗、在治疗中行为恰当、避免物质有害使用等。 对所希望的行为进行的奖励随着自觉激励的建立而逐渐减少。mhGAP-IG推荐它作为酒精使用障碍或药物使用障碍的治疗选择。 家庭咨询或治疗 家庭咨询或治疗应尽可能让相关当事人都参与。治疗在几个月内需要按计划进行多次访谈（通常超过六次）。可进行单个家 庭治疗或多个家庭的团体治疗。它有支持、教育以及治疗的功能。常包括协商解决问题或危机管理工作。mhGAP-IG推荐它作为 精神病、酒精使用障碍或药物使用障碍的治疗选择。 人际关系心理治疗(IPT) 人际关系心理治疗(IPT) 旨在帮助人们识别和解决他们与家人、朋友、合作伙伴以及其他人的人际关系问题。mhGAP-IG 推 荐它作为抑郁症的治疗选择，包括双相抑郁。 动机增强治疗 动机增强治疗是一个结构化的治疗，通常进行4次或更少，用以帮助物质依赖的患者。治疗是用简明干预一节中所介绍的动机 访谈技术 » ALC 2.2 来激励患者改变。 mhGAP-IG 推荐用于酒精使用障碍或药物使用障碍的治疗。 行为障碍儿童和青少年的家长技能训练 行为障碍儿童和青少年的家长技能训练聚焦于培训父母－子女积极的互动和情感交流，让家长了解一致性在子女教育中的重要 性，培训期间不鼓励严厉的惩罚，并要求父母练习用新的技术来对待子女。虽然内容上应具有文化敏感性，但根据国际认可的原 则，不允许侵犯儿童的基本人权。向家长提供培训要求卫生服务提供者自己先接受培训。 发育障碍儿童和青少年的家长技能培训 发育障碍儿童和青少年的家长技能培训使用具有文化适用性、与问题相关的培训材料，旨在家庭和社区内提高孩子的发展、 功能以及参与性。培训包括运用行为原则(如，通过奖励来传授新的行为，或仔细分析问题行为的触发点以解决问题行为)教授具 体的社会、交流和行为技能，以改变起作用的环境因素。家长在应用培训的技能时需要得到支持。不同水平的智力残疾和特定的 问题行为儿童的家长需要发展额外的技能以适应其子女的需求。卫生服务提供者需要额外的培训，以便能够向家长提供培训。 问题解决咨询或治疗 121 问题解决咨询或治疗是提供直接的、实际的支持。治疗师和来访者一起工作，识别和提炼出关键的问题部分，该部分或许导 致了来访者产生精神卫生问题， 将其分解，转化为具体的、可处理的问题， 然后针对特殊问题予以解决，发展应对的策略。 mhGAP-IG 推荐它辅助治疗抑郁症（包括双相抑郁），并可作为酒精使用障碍或药物使用障碍的治疗选择。同时也推荐作为自 伤、其他重要的情感或医学无法解释的症状以及行为障碍儿童和青少年的父母的治疗选择。 放松训练 这种干预是训练患者掌握呼吸练习和渐进式放松的技术，来引导放松的反应。渐进式放松教导如何识别和放松特定的肌肉 群。通常治疗包括每天的放松练习，至少持续1-2个月。mhGAP-IG 推荐它作为抑郁症的辅助治疗选择（包括双相抑郁），并作 为其他重要的情感或医学无法解释的症状的治疗选择。 社交技能治疗 社交技能治疗帮助重建在社交场合中的应对技能，减少在日常生活中的痛苦。治疗中使用角色扮演、社会任务、鼓励和积极 的社会强化作用来帮助来访者提高沟通和社交能力。可在个人、家庭和群体中进行技能培训。通常治疗为45至90分钟1次，最初 的3个月每周1-2次，以后每月1次。mhGAP-IG 推荐它为精神病或行为障碍患者的治疗选择。 122 “这本mhGAP干预指南是在精神卫生领域的重点突破，给精神疾病患者带来了希望。此书简洁，是对用户友好的诊断和治疗精神 疾病的指南。 再也找不到比它更好的指南了。” Thomas Bornemann »美国卡特中心 “一本精湛实用的书，有助于非专科的医疗提供者在政府或非政府领导的一级或二级卫生机构中处理精神障碍、神经疾病和物质 滥用障碍。” Allen Foster » CBM主席 “这本世界卫生组织的 mhGAP干预指南将在全球范围内提供更多精神疾病治疗的机会，造福患者和他们的家庭。 这些有细微差别的知识不是一概而论的，恰恰相反，它以临床证据为基础， 由非专科的医疗提供者为不同个体需求、不同文化背 景而量身定做。” Thomas Insel »国美国精神卫生研究所主任 “一个功能强大、非常实用的工具，这将有助于精神卫生的初级保健在中低收入国家开展。” Mario Maj »世界精神病学协会主席 “这本以询证医学为基础的世界卫生组织干预指南将帮助我们通过各个国家和地区的卫生项目将精神卫生医疗推广至所有的精神 疾病患者。” K. Sujatha Rao » 印度政府卫生和家庭福利秘书 获得更多信息，请联系： 世界卫生组织精神卫生和物质滥用司 瑞士日内瓦阿皮亚大道20号 Email: mhgap-info@who.int Website: www.who.int/mental_health/mhgap 123