Chagas disease Progress towards elimination of transmission Argentina. Chagas disease exists only on the American continent. It is caused by a flagellate protozoan parasite, Trypanosoma cruzi, transmitted to humans by triatomine insects known popularly in the different countries as kissing bug, vinchuca, barbeiro, chipo, etc.1 The conditions of transmission are present from latitude 42° N to latitude 40° S. The geographical distribution of the human T. cruzi infection extends from the south of the United States of America to the south of Argentina. The disease affects 16-18 million people; some 90 million, i.e. about 25% of the population of Latin America, are at risk of acquiring Chagas disease. After several years of a silent, asymptomatic period, 27% of those infected develop cardiac symptoms which may lead to sudden death, 6% develop digestive system damage, mainly megaviscera, and 3% will present peripheral nervous involvement. The remaining 64% will not present any symptomatic clinical picture. The rural/urban migration movements that occurred in Latin America in the 1970s and 1980s changed the traditional epidemiological pattern of Chagas disease as a rural condition and transformed it into an urban infection that could be transmitted by blood transfusion. The area of transmission of Chagas disease in Argentina includes the zones situated north of latitude 44° 459, covering about 60% of the territory of the country. The main vector is Triatoma infestans, which is a domestic species. Chagas disease control activities started in Argentina in the early 1950s with isolated activities in 3 provinces: Chaco, La Rioja and Catamarca. However, it was not until 1962 that a national programme was organized through the creation of 2 institutions: the National Service for Vector Control and the National Institute for Research and Diagnosis of Chagas Disease Dr Mario Fatala Chabén (INDIECH). Programme activities involved 9 provinces in 1962, and by 1979 control activities were under way in all endemic provinces. The methodology employed by the Vector Control Service until 1990 was similar to that used for the malaria control programme, where highly trained personnel applied insecticide to houses in the endemic rural areas. The INDIECH also launched a programme to improve laboratory facilities for diagnosis and staff training. As a result, there are over 800 laboratories, including blood banks, working in close collaboration as a network. In 1985, under the leadership of INDIECH, a multisectoral research group including the National Vector Control Service and the University of Buenos Aires, 1
Maladie de Chagas Progrès réalisés vers l'élimination de la transmission Argentine. La maladie de Chagas ne sévit que sur le continent américain. Elle est due à un protozoaire flagellé, Trypanosoma cruzi, transmis à l'homme par des triatomes, insectes connus sous des noms divers selon les pays: «kissing bug», «vinchuca», «barbeiro», «chipo», etc.1 Les conditions de transmission se rencontrent dans une zone comprise entre 42° de latitude N et 40° de latitude S. L'aire d'extension des infections humaines à T. cruzi va du sud des EtatsUnis d'Amérique au sud de l'Argentine. La maladie touche 16 à 18 millions de personnes; quelque 90 millions d'habitants, soit environ 25% de la population totale de l'Amérique latine, sont exposés au risque d'infection. Après une période asymptomatique silencieuse de plusieurs années, 27% des sujets infectés présentent des symptômes cardiaques pouvant conduire à la mort subite, 6% présentent des lésions du système digestif, consistant essentiellement en méga-organes, et 3% manifestent une atteinte du système nerveux périphérique. Les 64% restants demeureront totalement asymptomatiques. Les mouvements migratoires entre la campagne et les villes qui ont eu lieu en Amérique latine au cours des années 70 et 80 ont modifié le tableau épidémiologique classique de la maladie, qui a perdu son caractère rural pour devenir une infection urbaine pouvant être transmise à l'occasion de transfusions sanguines. L'aire de transmission de la maladie de Chagas en Argentine va des zones situées au nord de 44° 459 de latitude S, couvrant environ 60% du territoire argentin. Le principal vecteur est Triatoma infestans, qui est une espèce domestique. L'Argentine a commencé à lutter contre la maladie de Chagas au début des années 50 au moyen d'activités isolées dans 3 provinces: Chaco, La Rioja et Catamarca. Toutefois, ce n'est qu'en 1962 qu'un programme national a été mis sur pied avec la création de 2 institutions: le service national de lutte antivectorielle et l'Institut national de recherche et de diagnostic concernant la maladie de Chagas «Dr Mario Fatala Chabén» (INDIECH). Les activités du programme couvraient 9 provinces en 1962 et, dès 1979, des activités de lutte étaient en place dans l'ensemble des provinces d'endémie. La méthodologie utilisée par le service de lutte antivectorielle jusqu'en 1990 était analogue à celle du programme de lutte antipaludique, c'est-à-dire que du personnel hautement qualifié était chargé de pulvériser des insecticides dans les habitations des zones rurales d'endémie. L'INDIECH a aussi lancé un programme destiné à améliorer la formation du personnel et les installations des laboratoires de diagnostic. De ce fait, il existe plus de 800 laboratoires, y compris des banques de sang, qui travaillent en étroite collaboration sous forme de réseau. En 1985, sous la direction de l'INDIECH, un groupe de recherche plurisectoriel comprenant le service national de lutte antivectorielle et l'Université de Buenos Aires a mis en route un 1
See No. 3, 1995, pp. 13-16.
Voir No 3, 1995, pp. 13-16.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 2, 12 JANUARY 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 2, 12 JANVIER 1996
started a project named Community-based surveillance of Chagas disease transmission through appropriate technology which was carried out in Rio Hondo Department, Province of Santiago del Estero, that recorded the highest house infestation rates in the country. The objective of this project was to use appropriate technology for the control of Chagas disease through the implementation of a primary health care/decentralization strategy, including the development of a sensor device to detect the vector (T. infestans) in houses. Fumigant canisters and portable pumps for use by primary health care workers were developed and tested for their efficacy. As a result of the findings of the field research project, the control methodology was adjusted and the Vector Control Service decided to change its strategy. Communitybased participation with the help of appropriate technology replaced specialized personnel. Although the research project ended in 1989, the team worked until 1991 in different areas to apply the new methodology and prepare guidelines to be used by the Vector Control Service and the community. During 1991, the national control strategy was reviewed, and at the end of the year a new programme was launched. The National Government purchased 1,6 million sensor boxes and more than 500 000 canisters for surveillance and control activities by the community in more than 400 000 houses during 1994. The community became directly involved in the detection and control of the vector. Between 1983 and 1991, the average number of houses sprayed per annum was 80 000. With the new approach, this number rose to 110 000 houses in 1992 and to more than 140 000 in 1994. Over 7 500 rural workers participated in this programme throughout the country in 1994. The cumulative number of houses sprayed between 1992 and 1995 will reach the goal set in the workplan, thus completing the attack phase of the control strategy. The subsequent phase will consolidate the surveillance activities, and certification of the interruption of transmission is foreseen for 1998-1999. The above increase in house spraying is reflected in Fig. 1 and Map 1. Important reductions in the proportion of houses infested by the vector were observed in each province between 1982 and 1994. The reduction ranged from 30.9% in Chaco to 94.4% in La Pampa, with an average reduction of 50.5% in the country as a whole. Fig.1 House infestation by Triatoma infestans, by province, Argentina, 1982-1984
projet baptisé «Surveillance communautaire de la transmission de la maladie de Chagas au moyen d'une technologie appropriée» dans le département de Rio Hondo, province de Santiago del Estero, où avait été enregistré le taux d'infestation domiciliaire le plus élevé du pays. Le but de ce projet était d'utiliser une technologie appropriée pour lutter contre la maladie de Chagas grâce à la mise en uvre d'une stratégie de décentralisation/soins de santé primaires, comprenant la mise au point d'un détecteur de T. infestans dans les habitations. Des cartouches fumigènes et des pulvérisateurs portables destinés aux agents de soins de santé primaires ont été mis au point et testés. La méthodologie de lutte a été adaptée pour tenir compte des conclusions du projet de recherche sur le terrain, et le service de lutte antivectorielle a décidé de modifier sa stratégie. Au lieu de personnel spécialisé, on a décidé de faire appel à la communauté, avec l'aide d'une technologie appropriée. Bien que le projet de recherche ait pris fin en 1989, l'équipe a travaillé juqu'en 1991 dans différentes zones afin d'appliquer la nouvelle méthodologie et de préparer des principes directeurs destinés au service de lutte antivectorielle et à la communauté. En 1991, la stratégie nationale de lutte a été passée en revue et, à la fin de l'année, un nouveau programme a été lancé. Les pouvoirs publics ont acheté 1,6 million de détecteurs et plus de 500 000 cartouches pour les activités de lutte et de surveillance communautaire dans plus de 400 000 habitations en 1994. La communauté a participé activement à la détection et à la lutte antivectorielle. Entre 1983 et 1991, une moyenne de 80 000 habitations ont fait l'objet de pulvérisations chaque année. Grâce à la nouvelle approche, ce nombre est passé à 110 000 habitations en 1992 et à plus de 140 000 en 1994. Plus de 7 500 agents ruraux ont participé au programme dans l'ensemble du pays en 1994. Le nombre cumulé d'habitations traitées entre 1992 et 1995 permettra d'atteindre l'objectif fixé dans le plan de travail, c'està-dire d'achever la phase d'attaque de la stratégie de lutte. La phase suivante permettra de consolider les activités de surveillance et la certification de l'interruption de la transmission est prévue pour 1998-1999. L'augmentation susmentionnée du nombre d'habitations traitées est illustrée par la Fig. 1 et la Carte 1. Des réductions importantes dans la proportion d'habitations infestées par le vecteur ont été observées dans chaque province entre 1982 et 1993. Cette réduction allait de 30,9% à Chaco à 94,4% à La Pampa, avec une réduction moyenne de 50,5% du taux d'infestation des habitations dans l'ensemble du pays. Fig. 1 Infestation domiciliaire par Triatoma infestans, par province, Argentine, 1982-1984
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Map 1 Prevalence of house infestation by triatomines, endemic areas, Argentina, 1982 and 1994
Carte 1 Prévalence de l'infestation domiciliaire par les triatomines, zones d'endémie, 1982 et 1994
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n'impliquent, de la part de l'Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
In 1982, 13 provinces had a house infestation rate of more than 10% and 10 of these provinces showed rates over 20%. In 1994, only 8 provinces had house infestation rates over 10%, and only 2 over 20% (Map 1). Fig. 2 shows the decreasing incidence of human infection in the group of 18-year-old males, which represents a reduction in human cases of 76% between 1981 and 1993 in this age group. Fig. 3 shows the decrease in the number of cases of Chagas disease, compared with the number that might have been expected in the absence of control activities. In the age group under 18 years, an impressive decrease of 81.0% has been observed, while in the age group from 18 to 35 years the decrease is 43.6% and in the age group from 35 to 50 years it is 24.3%. Fig. 2 Incidence of Chagas disease in 18-year-old males, and cumulative number of houses sprayed, Argentina, 1983-1994
En 1982, 13 provinces présentaient encore un taux d'infestation domiciliaire supérieur à 10% et 10 de ces provinces des taux supérieurs à 20%. En 1994, elles n'étaient plus que 8 à avoir un taux supérieur à 10% et 2 un taux supérieur à 20% (Carte 1). La Fig. 2 montre la diminution de l'incidence des infections humaines chez les hommes âgés de 18 ans, soit une réduction des cas humains de 76% entre 1981 et 1993 dans cette classe d'âge. La Fig. 3 illustre la diminution du nombre de cas de maladie de Chagas par rapport au nombre de cas que l'on aurait pu observer en l'absence d'activités de lutte. Chez les moins de 18 ans, une diminution spectaculaire de 81,0% a été observée; dans la classe d'âge des 18 à 35 ans, la diminution est de 43,6% et, dans la classe d'âge des 35 à 50 ans, de 24,3%. Fig. 2 Incidence de la maladie de Chagas chez les hommes de 18 ans, et nombre cumulé d'habitations traitées par pulvérisation, Argentine, 1983-1994
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Fig. 3 Chagas disease: prevented cardiomyopathy cases, by age group, Argentina, 1994
Fig. 3 Maladie de Chagas: cas de cardiomyopathie évités, par groupe d'âge, Argentine, 1994
Taking into account the combination of direct and indirect costs, and the number of human cases prevented by the control programme, the savings amount to an impressive figure of US $2 800 million, i.e. about onetwentieth of the total external debt of Argentina in 1993. To prevent transmission of Chagas disease through blood transfusion, the screening of T. cruzi-infected blood has been compulsory since 1983 and the coverage of screening in the blood banks of the country was 100% in 1994. A continued process of quality control and laboratory performance evaluation carried out by the INDIECH in the provincial laboratories ensures the high sensitivity and specificity needed for the tests used in the screening system. (Based on: Boletín Epidemiológico Nacional, 1994, No. 2: 3-16; Ministerio de Salud y Acción Social, Dirección de Epidemiología, Buenos Aires.)
Tenant compte des coûts directs et indirects, et du nombre de cas humains évités par le programme de lutte, les économies s'élèvent au chiffre considérable de US $2,8 milliards, c'est-à-dire environ un vingtième du montant de la dette extérieure totale de l'Argentine en 1993. Pour prévenir la transmission de la maladie de Chagas par la transfusion sanguine, le dépistage de T. cruzi dans le sang a été rendu obligatoire depuis 1983 et le taux de dépistage dans les banques de sang du pays était de 100% en 1994. Un processus continu de contrôle de la qualité et d'évaluation des résultats des laboratoires mis en place par l'INDIECH dans les laboratoires de province garantit la spécificité et la sensibilité élevées nécessaires pour les tests utilisés dans le système de dépistage. (D'après: Boletín Epidemiológico Nacional, 1994, No 3: 3-16; Ministerio de Salud y Acción Social, Dirección de Epidemiología, Buenos Aires.)