WHO News and activities

WHO News and activities The global elimination of neonatal tetanus: progress to datea In 1989 the World Health Assembly adopted the goal of neonatal tetanus (NT) elimination by the year 1995. The Expanded Programme on Immunization (EPI) has defined the elimination target as a reduc- tion in the incidence of NT to less than 1 case per 1000 live births in every district of every country. To achieve this goal in developing countries, EPI has promoted a three-pronged strategy: immu- nization of all women of childbearing age with at least two doses of tetanus toxoid (TT2+), provision of clean deliveries, and strengthening of NT surveil- lance to identify high-risk areas. In 1990, 90 devel- oping countries were considered to be endemic for NT, with mortality rates higher than one NT death per 1000 live births. Ten countries accounted for more than 70% of all NT deaths worldwide and were targeted for focused activities (Table 1). Most NT cases are not brought to medical atten- tion because they occur at home, usually in rural set- tings with poor access to health facilities. The num- ber of cases reported thus grossly underestimates the true burden of this disease. Community-based NT mortality surveys indicate that routine surveillance systems in developing countries detect only 2-8% of cases. Therefore, while supporting the improvement of reporting systems, EPI uses an estimate of the glo- bal number of NT deaths to monitor progress towards the elimination of this disease. Presented below is a brief description of the EPI methods used for estimating global NT deaths and progress towards the 1995 goal of elimination. Progress is measured by the implementation of the three strategies outlined above and the estimated reduction in NT deaths in developing countries. Estimating NT deaths in developing countries EPI estimates the number of NT deaths occurring annually in every developing country (n = 158). If a country has a TT2+ immunization coverage >90% or a clean delivery rate >80%, the number of reported NT cases in a given year is taken as the number of NT deaths that occur. In all other countries, the num- ber of NT deaths is calculated on the basis of the number of live births (LB), the baseline NT mortality a Based on: Expanded Programme on Immunization. The glo- bal elimination of neonatal tetanus: progress to date. Weekly epidemiological record, 1993, 68(38): 277-282. Reprint No. 5464 rate (NTMR), the TT2+ immunization coverage, and the vaccine efficacy (VE = 95%) such that: No. of NT deaths in a year = LB x NTMR x (1-[1T2+ x VE]) The NTMR used is the latest value reported in each country where a nationwide survey was under- taken; if no surveys were conducted, a rate of 1, 5, 10, or 15 cases per 1000 live births is allocated on the basis of the NTMR value reported in countries with similar risk factors. Since 1990, the WHO Regional Office for the Americas (AMR) has been estimating NT deaths using reported cases and a cor- rection factor for the sensitivity of the surveillance system. The reporting of NT cases by Member States is monitored through the EPI computerized information system (CEIS). Measuring the implementation of NT elimination strategies Data from all countries with a policy of tetanus toxoid immunization of pregnant women are used to generate global and regional estimates of TT2+ coverage as follows: TT2+ coverage = (No. of doses of TT2, TT3, TT4, and TT5) x 100/(No. of newborns) where the number of newborns is used as a proxy for the number of pregnant women. National rates of clean delivery are calculated by dividing the number of deliveries at which a trained birth attendant is present by the total number of deliveries. Estimated deaths due to NT Total deaths. Using the methods described above, we estimate that about 594 000 NT deaths occurred in developing countries in 1992; however, nearly 1.3 million deaths would have been expected in the absence of immunization. Three WHO regions accounted for over 80% of all NT deaths, with approximately 40% occurring in the South-East Asia Region (SEAR) and 20% each in the African Region (AFR) and the Western Pacific Region (WPR). In 1988, the year prior to the adoption of the WHA resolution to eliminate NT, there were an estimated 787 000 NT deaths; 1.19 million deaths would have been expected without an immunization programme. Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72 (1): 155-164 © World Health Organization 1994 155 WHO News and activities If an adjustment is made for the increase in live births between 1988 and 1992, there has been a 20% reduction in the number of NT deaths. This repre- sents an estimated fall in the global NT mortality rate from 6.5 to 4.5 such deaths per 1000 live births. The total numbers of NT cases reported to WHO for 1988 and 1990 (the latest year for which full data are available) were 20 506 and 24 486, respectively. Based on EPI estimates, less than 4% of all cases are reported. The number of countries reporting NT cases to WHO has risen from 33 (17%) in 1974, when EPI began, to a high of 131 (83%) by 1990. Numbers are lower from 1991 onwards because of delayed reporting. High-priority countries. In 1988, 10 countries accounted for more than 70% of the total deaths due to NT (Table 1) with an estimated rate of 7.7 NT deaths per 1000 live births (country range: 4.00-33.13). Accelerated immunization activities in these countries have reduced this rate to 5.3 deaths per 1000 live births in 1992 (country range: 4.00-9.44). By 1992, Nepal (9893 deaths) and Somalia (9384 deaths) had replaced Uganda and Viet Nam among the 10 countries with the highest esti- mated number of NT deaths. The number of countries with an estimated rate of over five deaths per 1000 live births decreased from 61 to 23 between 1988 and 1992. Whereas 10 countries had an estimated rate of over 10 NT deaths per 1000 live births in 1988 (6 in AFR, 3 in SEAR, and 1 in the Eastem Mediterranean Region (EMR)), Table 1: Progress towards neonatal tetanus (NT) elimi- nation in the 10 countries with the highest estimated number of NT deaths in 1988 only five remained in 1992 (3 in AFR, 1 in SEAR, and 1 in EMR). Implementation of strategies 7T2+ coverage. As of January 1993, 117 countries had a policy of targeting women of childbearing age or pregnant women for immunization with at least two doses of tetanus toxoid (111 countries in 1988). At the regional level, the proportion of developing countries using tetanus toxoid to control NT varied from 51% in AMR to >90% in AFR, the European Region (EUR) and SEAR. In five regions (AFR, AMR, EMR, EUR and SEAR), >90% of infants were born in a country where tetanus toxoid is used as part of the NT elimination strategy. Overall in 1992, 78.1% of infants were born in a country with a TT programme; excluding China (which began phasing in TT immunization of pregnant women in 1993), the total was 97.7%. Prior to 1980, only seven countries reported TT2+ coverage. In developing countries, the estimat- ed global immunization coverage with TT2+ reached 43% in 1992 (54% excluding China). Between 1988 and 1992, the proportion of the world's children born in countries with TT2+ coverage >50% rose from 33% to 54% (from 41% to 67%, excluding China). Clean delivery rates. Of the 158 developing coun- tries in which EPI monitors NT cases, recent infor- mation on clean delivery rates is available for 113 (71%). A total of 36 of these countries (32%) have clean delivery rates of .80% and 30 (26%) have rates between 50% and 80%. The remaining 47 countries have clean delivery rates <50%. Conclusions Country and global rank 1. India (l)b 2. Bangladesh (4) 3. China (2) 4. Nigeria (6) 5. Indonesia (5) 6. Pakistan (3) 7. Ethiopia (7) 8. Zaire (8) 9. Uganda (1 1)c d 10. Viet Nam (13)c Total a Neonatal tetanus live births in 1988. b C;.- .n --4kri No. of NT dea 1988 143 115 138 372 97 162 62 874 54 633 28 836 21 350 10 913 In QnA 1: 11 ths in: NT mortality Significant progress has been made towards the goal 1992 ratea of NT elimination by the year 1995. The estimated 27 193 5.7 (4.9)b global NT mortality rate has fallen by 31%, and 78 41 045 331 (8.9) out of 158 targeted countries have reduced their 00 227 4.0 (4.0) national rate to less than one NT death per 1000 live 24 178 12.7 (4.6) births. 33 264 10.9 (73) The sixteenth meeting of the Global Advisory 46 863 5.9 (9.2) Group of the Expanded Programme on Immuniza- 15 538 9.1 (5.9) tion, held on 11-15 October 1993, emphasized the 12 464 6.5 (6.5) points below related to the elimination of NT. a nAQ 1i nA0 Ai 9 598 8 550 4.8 (4.2) * Focus on the control of specific diseases such as NT was affirmed as an important strategy for im-577 758;73e 418 390;71 e 7.7 (5.3) proving immunization and clean delivery services in mortality rate: deaths due to NT per 1000 the least developed countries, particularly among --- _r 4- x1 nnell the most disadvantaged populations in such countries.- FIgures in parentneses are tor 19s9. c In 1992, Nepal and Somalia were ranked No. 9 and 10, respectively. d NT estimates for Uganda are currently being revised. e % of global total. * The elimination of NT deserves special priority because of its contribution to the reduction of infant mortality in populations having the least access to WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994156 WHO News and activities health services. The need to develop infrastructure and to maintain these services is an absolute neces- sity if NT elimination is to be achieved and sustai- ned. Unless immunization efforts are accelerated in high-risk districts and populations, the goal of NT elimination will not be achieved worldwide by 1995. * Countries should use activities for NT elimination, i.e., T7 immunization, clean delivery practices, and surveillance of NT, as mechanisms to strengthen EPI and other primary health care services. The impor- tance of increasing, before the end of 1995, the num- ber of districts that have eliminated NT (defined as districts with less than one reported case of NT per 1000 live births after active surveillance) indicates that greater efforts are needed in districts that have not achieved such low levels of NT. To sustain this achievement, at least 80% of the newborns must be protected against NT (1T or clean deliveries). * The most critical constraints likely to delay the achievement of NT elimination is the lack of suffi- cient funds to purchase TT vaccines and to ensure the logistical back-up (transportation and injection equipment) required to reach all women of child- bearing age in high-risk districts. Another severe constraint beyond the control of immunization pro- grammes is the civil unrest that exists in some of the countries with the highest NT rates. * The absence of political will on the part of some developing countries and donors to make NT elimi- nation a sufficiently high priority is also a major concern. Improvement of laboratory diagnosis of poliomyelitisb The permanent eradication of circulation of wild poliovirus among humans is the ultimate objective of the WHO Poliomyelitis Eradication Initiative; how- ever, this will be more difficult than eradication of smallpox. In contrast to the smallpox virus, wild polioviruses infect most people without causing significant disease, and may be excreted for a con- siderable period of time by those infected. Polio- virus finds its way into the environment through ex- cretion in the faeces, and survives in waste-water for several months, where it may be the source of new infections. Wild poliovirus has been detected in sew- age or surface waters even in those countries where no cases of poliomyelitis have been identified. b Based on: WHO Informal Consultation on Improvement of Laboratory Diagnosis of Poliomyelitis, Glasgow, 6-7 August 1993 (WHO unpublished document WHO/EPI/MIM/RD/93.2). Certification of the eradication of poliomyelitis calls for assurance that no wild-type polioviruses are circulating in the population or are present in the environment. This assurance is especially important before a decision can be made on the ultimate cessa- tion of immunization. Environmental surveillance will be crucial to the success of the eradication pro- gramme, since the absence of wild poliovirus in the environment may be one of the criteria by which countries will be declared free of wild poliovirus transmission. Thus, there is a critical need to develop methods for monitoring the environment for the presence of wild polioviruses. In addition, the devel- opment of simple serological assays for diagnosing acute poliovirus infection, of simpler and more specific methods for isolating poliovirus, and of improved methods for intratypic differentiation of wild-type and vaccine-derived viruses and assessing neurovirulence will contribute substantially to the eradication effort. In order to improve the laboratory diagnosis of poliomyelitis, WHO held an informal consultation in Glasgow, on 6-7 August 1993, in which the follow- ing items were discussed: rapid methods of identify- ing polioviruses isolated from clinical specimens using immunofluorescence techniques; use of mouse cell lines that constitutively express the human polio- virus receptor for isolation of polioviruses; methods for detecting wild-type polioviruses in environmental specimens; methods for intratypic strain differentia- tion of polioviruses; IgM capture assays for detecting acute poliovirus infection; use of the polymerase chain reaction (PCR) and restriction enzyme cleav- age methods for analysing reverse-mutations in attenuated poliomyelitis vaccine strains; and use of transgenic mice expressing a human poliovirus receptor for the analysis of poliovirus neuroviru- lence. Below are summarized the recommendations made by the participants. * To improve methods for the identification of poliovirus using an immunofluorescence technique, monoclonal antibodies or mixtures of monoclonal antibodies must be prepared that are capable of spe- cifically detecting all strains of polioviruses 1, 2 or 3 in clinical samples. Immunofluorescence techniques might also be applicable to intratypic differentiation of poliovirus isolates; investigations should be car- ried out to select panels of monoclonal antibodies suitable for this purpose. The immunoperoxidase (IP) reaction rather than immunofluorescence could also be used to visualize poliovirus-infected cells using conventional laboratory microscopes; investi- gations need to be carried out to assess the appli- cability of the IP for poliovirus typing and intratypic differentiation. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 157 WHO News and activities * Mouse cell lines expressing the human poliovirus receptor (e.g., L20B and La cells) are equivalent in sensitivity to other cell lines used conventionally for culture of polioviruses; they also appear to be excel- lent for the selective isolation of polioviruses, although they probably are not absolutely poliovirus- specific. Use of these cell lines should be further evaluated for the diagnosis of acute flaccid paralysis and for environmental monitoring studies. Additional studies are required to determine what other viruses present in test samples (including non-human virus- es) interfere with poliovirus growth in mouse cell lines. The stability of expression of the transgene over multiple passages of the cell lines should also be investigated. WHO should organize a collabora- tive study to develop a standard protocol using such a mouse cell line to isolate polioviruses. L20B and La cells should be compared in several laboratories. Studies should also be carried out to investigate whether immunofluorescence coupled with use of the transgenic mouse cell line(s) could provide a sen- sitive and specific approach to rapid virus diagnosis. * To document the absence of circulating wild-type polioviruses, a high priority should be accorded to the development of practical, sensitive and well-stan- dardized environmental sampling and sample treat- ment methods that would permit detection of wild- type virus in the presence of abundant quantities of other enteroviruses. Such approaches to environmen- tal surveillance should be supplemented by popula- tion-based strategies for detection of wild-type polio- virus infections. Attempts should be made to compare the sensitivity of environmental and popula- tion-based surveillance strategies under field condi- tions in different regions, and to correlate the results of both strategies through molecular epidemiological methods. For the time being it is not possible to rank the various sampling methods (e.g., grab a sample of raw sewage, use a hanging gauze-pad or bag of glass beads, and extraction of the solids of activated sludge) on the basis of documented differences in sensitivity. Groups working in the field should there- fore use a method that they have found to be satis- factory. One criterion for a successful sampling method could be its ability to demonstrate enterovi- ruses in a majority of sewage specimens using con- ventional cell culture techniques. Concentration of sewage specimens is necessary for both cell-culture isolation of poliovirus and for PCR demonstration of the genome. Simple and inexpensive concentration methods are available, but transfer of a method suc- cessfully used in one laboratory to another has often resulted in difficulties. WHO should therefore organize a collaborative study in which standardized concentration pro- cedures and reagents are used. Concentrates of en- vironmental specimens have not proved suitable for direct use in PCR; however, gel filtration of the specimen may improve the PCR efficiency signifi- cantly. Methods to purify environmental specimens should be investigated further to improve their suit- ability for direct assays of the specimens in PCR. * Conventional virus isolation in cell cultures is not satisfactory for environmental surveillance of wild poliovirus, because vaccine-derived viruses and other enteric viruses also replicate in cells that are used conventionally and may prevent detection of wild polioviruses. Use of the poliovirus-receptor- expressing mouse cell lines that demonstrate selec- tivity to polioviruses is likely to improve the cell cul- ture approach. However, these cell lines do not distinguish between wild and poliovirus strains derived from oral poliomyelitis vaccine (OPV). A cell line preferentially supporting the replication of wild polioviruses would be highly desirable. PCR can be used to demonstrate wild poliovirus in envi- ronmental specimens if the sequence of the suspect- ed strain is known. The availability of PCR would enable large surveys to be carried out to examine cir- culation of the suspected strain. Combining the use of poliovirus-specific antibodies and broadly reacting enterovirus oligonucleotide primers to create a polio- virus-specific antigen capture/PCR assay represents an attractive altemative strategy for a simple but sen- sitive method for virus detection. One of the difficul- ties in environmental surveillance is the detection of wild-type poliovirus in the presence of a large back- ground of attenuated vaccine poliovirus strains, since OPV is widely used for control of poliomyelitis in most countries. A new method for detecting wild- type poliovirus in sewage has recently been devel- oped by the Centers for Disease Control and Preven- tion, Atlanta, GA, USA. In this method, the RNA of vaccine poliovirus strains is selectively eliminated by reaction of biotin-based vaccine-specific probes with the RNA of Sabin vaccine strains, followed by PCR with primers reactive to a broad range of wild polio- virus strains. This method is feasible in all areas where there is circulation of indigenous or imported strains of wild-type poliovirus and should be evaluated. * Intratypic strain differentiation (ITSD) of poliovi- ruses, whether isolated from humans or the environ- ment, will become increasingly important as the ulti- mate goal of poliovirus eradication is approached. Available methods are based on either immunologi- cal or genetic differences between vaccine-derived and wild-type strains. A WHO collaborative study of the following well-documented and widely used methods for ITSD has been carried out: enzyme- linked immunosorbent assay (ELISA) using polyclo- nal absorbed antisera (Po AB ELISA); neutralization WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994158 WHO News and activities by type-specific monoclonal antibodies (Mo Ab); Sabin-strain-specific PCR; genotyping by restriction fragment length polymorphisms (RFLP); and Sabin- specific RNA-RNA probe hybridization. The find- ings indicate that a combination of two methods should be used, each based on a different principle (i.e., antigenic differences or nucleotide sequence differences), within the poliomyelitis laboratory net- work. WHO should organize a workshop on these methods, involving participants from selected regional laboratories. The laboratories that have developed these procedures should make sufficient amounts of the required reagents available for this purpose. The stability of reference materials and specific reagents are an important consideration in selecting specific test types in each region. * For IgM capture assays for detecting acute polio- virus infection, a panel of sera with poliovirus- specific IgM antibodies documented by rate zonal centrifugation should be selected (20 negative and 20 positive sera representing all three serotypes). One laboratory should be responsible for collecting samples, carrying out sucrose-gradient analysis, and distributing aliquots of sera to the laboratories en- gaged in the development of these assays. A panel of cerebrospinal fluid specimens should be collected from patients with acute paralytic poliomyelitis and from patients with nonpoliomyelitis neurological dis- eases. These samples should be collected at clinics where lumbar puncture is used as a standard clinical procedure for diagnosing acute flaccid paralysis, after review by appropriate ethical committees. One laboratory should be responsible for collecting, test- ing and distributing the specimens. For the develop- ment of standardized IgM capture assays, the use of non-formalin-inactivated (live) virus should be encouraged. Only after tests are well established should the use of inactivated virus antigen be evalu- ated. The optimal concentration of antigen for use in such kits should be determined experimentally, since it may be much greater than the antigen content of vaccine stocks. Standardized antigen formulations representing all three poliovirus serotypes should the developed, possibly including the use of regional, specific endemic strains. Attention should be paid to the possible use of selected neutralization escape mutants in these assays in an effort to reduce the inter-typic cross-reactions that have been observed with these tests. Standardized microtitre-based assays for detecting IgM antibodies to poliovirus (or other serum markers of acute poliovirus infection) will be essential for reference laboratories. However, attempts should also be made to develop practical, simple tests that are suitable for use by minimally trained personnel in the field. * Mutant assay by PCR and restriction enzyme cleavage (MAPREC) is a very sensitive method for detecting and quantifying specific reversions in type-3 attenuated poliovirus vaccine (OPV) strains; a similar study has been carried out with type-I OPV. The results of monkey neurovirulence tests (MNVT) carried out using high-passage samples of attenuated poliovirus type-I strain have shown that a complete reversion at nucleotides 480 and 535 was accompa- nied by only moderately increased lesion scores in monkeys. In contrast with the type-3 attenuated polio- virus strain the reversion at nucleotide 472 resulted in a much stronger increase in monkey neuroviru- lence. There should be continued evaluation of MAPREC tests for type-I and type-3 OPV, and these studies should be extended to include type 2; the search for all significant reversions in OPV should also be continued. * The development of transgenic mice that express a human poliovirus receptor (Tg mice) represents a significant advance. This model is suitable for char- acterizing the neurovirulent properties of poliovirus isolates, providing efficient discrimination between attenuated, intermediate, and neurovirulent strains. Tg mice also appear to offer improved methods for OPV neurovirulence safety testing and may supple- ment and possibly ultimately replace the monkey test. * Further studies need to be carried out with Tg mice to document better the sensitivity of this model and its ability to discriminate between different lev- els of neurovirulence in poliovirus field isolates and OPV vaccine lots. WHO should initiate a collabora- tive study to define the optimal experimental condi- tions for determining the neurovirulence of polio- virus isolates in Tg mice, including a comparison of inoculation routes (extraneural and intraneural and different quantitative methods of evaluation (e.g., clinical score and titration of virus infectivity in the central nervous system. * Additional studies should examine the correlation between neurovirulence testing of OPV batches using Tg mice and other tests (monkey test and MAPREC). In order to establish an optimal Tg mouse model, attempts should be made to produce inbred Tg mice, since the genetic background may influence the susceptibility of individual animals to poliovirus. Groups working with Tg mice should rec- ognize and abide by the recommendations made by a WHO consultation on the maintenance and distribu- tion of such mice.c c Maintenance and distribution of transgenic mice susceptible to human viruses: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1993, 71: 497-502 (1993). WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 159 WHO News and activities World malaria situation in 1991 d In 1991, 90 countries or areas were considered ma- larious. In nine of these, falciparum malaria does not exist or its proportion is less than 1%. For com- parison, there were 140 countries or areas where malaria were considered endemic in 1955. The total world population of about 5340 mil- lion people may be classified according to the status of malaria and their residence as follows: areas, situated mainly in tropical Africa, where endemic malaria remains basically unchanged and most control programmes are still at a plan- ning or early implementation state (490 million people; 9% of world's population); areas where endemic malaria was considerably reduced or even eliminated but where transmis- sion was reinstated and the situation is unstable or deteriorating (1750 million people; 33%);and malaria-free areas (3100 million people; 58%). The most recent estimates indicate that the inci- dence of malaria in the world may be 300-500 mil- lion clinical cases each year, with countries in tropi- cal Africa accounting for more than 90% of them. In the great majority of countries of the WHO African Region, strict notification of cases does not exist and reporting is fragmentary. The number of cases registered is not comparable with that from other regions and is therefore not included in the total figures in Table 2. In the other regions, the total number of cases has not changed much over the last years; however, trends in the individual countries vary. Approximately 5.6 million cases were reported during 1991, but the actual number of cases is esti- d Based on: World malaria situation in 1991: part and part 11. Weekly epidemiological record, 1993, 68(34): 245-252 and 1993, 68(35): 253-258. mated to be about four-to-five times higher. Of the total number of cases reported annually to WHO (excluding the African Region), 90% come from only 19 countries. More than 70% are concentrated in seven countries (in decreasing order): India, Bra- zil, Sri Lanka, Afghanistan, Thailand, Viet Nam, and Colombia. India and Brazil alone account for 38% and 11% of all cases reported, respectively. Further- more, within countries, malaria is concentrated in certain areas. Below is presented a summary of the situation. Africa In Africa north of the Sahara, the total number of cases reported annually has been around 1000 during recent years. The Libyan Arab Jamahiriya and Tunisia are considered free from malaria transmission. In Egypt, the number of cases recorded declined from 75 in 1990 to 24 in 1991. Most of them (falcip- arum infections) were from a new focus in Biahmo, Sennoris District, El Faiyium Govemorate. No cases were found in the previous foci of Khour Saoudi (1990) and Terssa (1989) in the same district. In Algeria, 42 local cases were reported, all vivax infections, in two foci in Ain-Defla (Arib) and Illizi (Ihrir) Wilayas. In Morocco, the number of cases detected decreased from 839 in 1990 to 494 in 1991. The situation improved in El Kelaa Sraghna and Set- tat Provinces. Transmission continued in the foci in Khenifra, Khouribga, Taza, Khemisset, Beni Mellal and Larache Provinces. In Africa south of the Sahara, 12-22 million cases per year were reported over the period 1985-89. It has been estimated, however, that 270-480 million clinical malaria cases may occur every year, with about 140-280 million of these occurring in children less than 5 years of age. Africa has the highest levels of endemicity, with very large areas classified as holoendemic (in forest or savan- Table 2: Number of malaria cases reported, by WHO region (x1000), 1983-91a WHO Region 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991C Africab c 2 726 4 523 11 634 17 442 19 463 21 957 13 835 _d _d America 831 932 911 951 1 018 1 120 1 114 1 057 1 231 South-east Asia 2 731 3 004 2 503 2 689 2 823 2 789 2 957 2 724 3 027 Europe 73 62 57 47 28 25 21 14 16 Eastern Mediterranean 305 335 391 611 566 602 532 584 535 Western Pacific 1 839 1 410 1 178 1 012 893 774 829 790 817 Total (excluding Africa) 5 779 5 743 5 040 5 310 5 328 5 310 5 453 5 169 5 626 a The information provided does not cover the total population at risk in some instances. b Mainly clinically diagnosed cases. c Incomplete figures. d No data available. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994160 WHO News and activities nah at altitudes up to 1000 m with an average rainfall 2000 mm/year). At altitudes >1500 m and rainfall <1000 mm/year, endemicity decreases and the poten- tial for epidemic outbreaks increases. Ecological, demographical and meteorological factors including quasi-cyclic occurrence of heavy rains have led to epidemics or serious exacerbations of endemicity (Botswana, Burundi, Ethiopia, Kenya, Madagascar, Rwanda, Swaziland, Sudan, Zaire and Zambia). Chloroquine-resistant Plasmodium falciparum spread over almost all of tropical Africa in the 1980s. Recently, high levels of resistance to chloro- quine have become common in some East African countries. Surveillance in some countries (e.g., Mala- wi and Zaire) has indicated that the spread of resis- tance to chloroquine has been accompanied by an increased incidence of severe malaria. In Malawi and Kenya the prevalence of anaemia in very young chil- dren may be increasing in areas where the routine treatment of malaria is often only partly effective. These problems will probably be among the major challenges to malaria control programmes in Africa in the coming years. The Americas Since 1974, the number of cases detected every year has steadily risen, with 1 231 000 reported in 1991; however, these probably represent only a fraction of what might be at least 2.2-5.6 million cases for the Americas in 1991. Half of all the cases were registered in Brazil; 28% originated from the Andean countries, and 16% were from Central America and Mexico. For groups of contiguous countries with anti- malaria programmes, the situation in 1991 was as follows. Central America including Mexico. Of the 200 000 cases registered in this region (16% of the total for the Americas) about 3% were falciparum infections. In Mexico, where reported malaria cases rose from 18 000 in 1976 to 134 000 in 1984, the situa- tion has improved further: only 27 000 cases (in 8100 localities) were recorded in 1991, compared with 45 000 cases (in 11 000 localities) in 1990, and 101 000 (in 16 100 localities) in 1989. Transmission of falciparum infections was sporadic and limited to rain forest areas near the border with Belize and Guatemala, although the number of cases increased from 62 in 1990 to 278 in 1991. In the other countries, the overall malaria inci- dence was 0.47 per 1000 population in malarious areas in Panama and 1.2-6.9 per 1000 in Costa Rica, El Salvador and Nicaragua. Guatemala, Belize and Honduras had the highest incidence with 15, 17 and 20 per 1000, repectively. The most striking deteri- oration occurred in Costa Rica and Honduras. In Costa Rica, cases increased from 700 in 1989 to 1200 in 1990 and 3300 in 1991. In Honduras, there was a steady increase in cases from 19 000 in 1987 to 53 000 in 1990 and 73 000 in 1991. The most affected departments were Yoro, Choluteca, Colon, Cortes and Valle. Caribbean. Malaria transmission, exclusively due to P. falciparum, occurs only on the island of Hispaniola. In the Dominican Republic, where 1100-1400 cases were recorded annually in the period 1986-89, only 356 and 377 malaria cases were detected in 1990 and 1991, respectively-nearly 60% during outbreaks in El Salado, La Puya and Las Carreras. In Haiti, malaria occurs mostly in the coastal areas, with local outbreaks especially between May and November. During the last 3 years, 31-37% of the blood specimens examined were found positive. Andean area. A total of 28% (339 000) of all cases detected in the Americas were from this region (Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru and Venezuela); 72% of this total occurred in Colombia (184 000 cases) and Ecuador (59 000), where 38% and 23%, respectively, of the cases recorded were falciparum infections. Colombia reported 184 000 cases in 1991, compared with 99 000 in 1990. This sharp increase reflects a modernization of the programme rather than a worsening of the situation. In Ecuador, the epidemic situation continued, despite a reduction in the number of cases from 72 000 in 1990 to 59 000 in 1991. In the eight prov- inces accounting for more than 90% of all cases and falciparum infections (Esmeraldas, Manabi, Guayas, Los Rios, Pichincha, Sucumbios, Napo, El Oro), the incidence was reduced by 17% and falciparum infec- tions by 37%. Venezuela reported 43 000 cases (47 000 in 1990); 50% originated from Bolfvar State, 19% from Sucre State, and 11% from the Federal Territory of Amazonas (90% of the cases from Atures Depart- ment). Most falciparum infections occur in jungle areas of the Amazon region (Federal Territory of Amazonas and Bolivar State). In Bolivia, high levels of transmission persisted in the Departments of Pando, Beni (Riberalta and Guayaramerin), and Tarija, with incidence rates >20 cases per 1000 population. Annual incidence rates in La Paz Department have varied from 1.6 to 8.2 cases per 1000 during the past 5 years compared with 1 per 1000 previously. In Peru, 76% of the cases were concentrated in 17 of the 151 provinces. Of the 187 falciparum infections detected (131 in 1990 and zero in 1988), 80% were from Piura Province, the remainder origi- nating from four other provinces. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 161 WHO News and activities Amazon area. The highest overall incidence in the Americas is found in Guyana and French Guiana, with 53 and 35 cases per 1000 population, respec- tively. The incidence was 31 cases per 1000 in the Amazon region in Brazil. Guyana is the most severely affected country, with 42 000 cases (compared with 23 000 in 1990). Falciparum infections increased from 13 000 in 1990 to 23 000 in 1991; the highest incidence (616 cases per 1000) was recorded in the region along the bor- der with Venezuela. In French Guiana the situation improved in the most affected areas, the Oyapock and Maroni river basins. Transmission continued in the settlements surrounding Cayenne, but the number of cases was less than in 1990. Malaria was also reported from elsewhere along the coast, but transmission was not intense. In Suriname, 1500 cases were reported in 1991; 94% of them were falciparum infections. In Brazil, the number of cases increased from 560000 in 1990 to 614000 in 1991, representing 50% of all cases in the Americas. The proportion of falciparum infections was 43% (64% of all falcipar- um cases in the Americas); 98% of the reported cases originated from the Amazon region. Within this region, 79% of the cases were from three states: Rondonia (32%), Mato Grosso (27%), and Para (20%). The persistence of malaria transmission in the Amazon region is linked to mining in remote forest areas and to agricultural activities in forest fringe areas where new settlers initially live in houses with- out walls. Southern Cone area. In this subregion (Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay and also Brazilian border states), malaria is endemic only in Paraguay and in the north of Argentina, the situation being strongly affected by the influx of people from Brazil through Paraguay. In Argentina, the incidence decreased from 1700 cases in 1990 to 800 in 1991, but in Para- guay, where vector control measures reduced the incidence from 5200 cases in 1989 to 1700 in 1990, malaria rose again to 3000 cases in 1991; 80% of the cases occurred in the Department of Alto Parana and parts of Canendiyu and Caaguazut Departments. Asia west of India Endemic malaria is absent from Bahrain, Cyprus, Israel, Jordan, Kuwait, Lebanon and Qatar. In Afghanistan, malaria activities continued to be very limited because of civil unrest. A total of 298 000 cases were reported in 1991, but there are estimated to be 2-3 million annually. Falciparum infections increased from <510 during 1982-86 to 4300 in 1991 (1.4% of cases). In the Islamic Republic of Iran, malaria inci- dence continued to increase with 96 000 cases (47% of which were falciparum infections) reported in 1991 compared with 77 000 in 1990. There were 53 000 cases in 1988. A total of 8400 cases were imported, 8200 from Afghanistan. In Pakistan, the number of cases detected decreased from 108 000 in 1989 to 80 000 in 1990, and to 67 000 in 1991. The proportion of falciparum infections decreased from 54% in 1990 to 40% in 1991, after several years of continued increase. This proportion was 21% in North-West Frontier Prov- ince, 30% in Punjab, 61% in Baluchistan, and 69% in Sind. In Oman, malaria cases increased from 15 000 in 1989 to 33 000 in 1990 because of heavy rains and the extension of irrigation for agriculture; 95% of all cases were falciparum infections although this proportion was only 33% in the southem region. In 1991, the situation improved, with only 19 000 cases being detected. In Saudi Arabia, heavy and early rains caused a sharp increase to 16 000 cases in 1990. Although fewer cases were reported in 1991 (10 000), the situ- ations seems not to have improved. In Yemen, malaria cases seem to have increased in recent years. In 1991, 13 000 cases were recorded (11 000 in 1990). Both the incidence and the positiv- ity rates tend to be higher in the southem govem- orates; however, data are incomplete and cover at best half of the malarious areas in the country. In the United Arab Emirates, <1% of the 3500 cases reported in 1990 as well as in 1991 were of local origin, occurring sporadically in rural areas as secondary cases to imported infections. In Iraq, 1800 cases were recorded in 1991 as well as in 1990. Transmission, exclusively due to P. vivax, occurs only in four of the five provinces of the northem region. In the Syrian Arab Republic, the situation seems to have improved, only 54 malaria cases being reported in 1991, 43 of them being classified as imported. Middle South Asia In India, 2.11 million cases were recorded in 1991, representing 38% of the total number of cases repor- ted outside Africa. Compared with the 1.77 million cases in 1990, this corresponds to an increase of 19%. The proportion of falciparum infections, which had not varied much from 1986 to 1990 (35-37%), increased to 43% in 1991. In 1990, 28% (489 000) of all cases were notified from Gujarat State, followed by Tamil Nadu (117 000 cases), Uttar Pradesh (99 000), Rajasthan (86 000). Haryana had 50000 cases, Punjab had 29 000 , and Delhi, 12 000. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994162 WHO News and activities In Sri Lanka, recorded malaria incidence rose sharply from only 38 500 cases in 1982 (1500 falci- parum infections) to 676 000 (183 000 falciparum infections) in 1987. By 1989, the number of cases had declined to 259 000. In 1990, the number of cases increased again to 287 000, and a sharp rise in incidence occurred in 1991, with 400 000 cases record- ed. The percentage of falciparum infections decreased, however, from 25% in 1989 to 19% in 1991. In Bangladesh, the malaria situation has deteri- orated since 1988 (34 000 cases) to 1991 (64 000). While in 1989, 66% of all cases were falciparum infections originating mainly from Chittagong Divi- sion near the eastern border of the country, this pro- portion decreased to 48% in 1991. In Nepal, where the malaria situation remained stable from 1988 to 1990, with about 22 000 cases reported annually and falciparum infections declin- ing from 7500 in 1985 to 1500 in 1990, the inci- dence increased in 1991 to 29 000 cases, 5100 of which were falciparum infections. In Bhutan, the number of cases reported increas- ed from 19 000 in 1989 to 22 000 in 1991. The pro- portion of falciparum infections also increased from 44% in 1989 to 59% in 1991. In the Maldives, indigenous malaria has not been detected since 1984. Eastern Asia and Oceania Australia, Brunei Darussalam, the Democratic People's Republic of Korea, Hong Kong, Japan, Macao, Mongolia, the Republic of Korea, Singapore, large areas of China, and most of Oceania are con- sidered free from malaria. In Thailand, the number of malaria cases decreased from 349 000 in 1988 to 198 000 cases in 1991. The proportion of falciparum malaria rose from 53% in 1988 to 64% in 1990, and then declined to 58% in 1991. The highest incidence figures were recorded in the border provinces of Trat (bordering Cambodia) and Tak (bordering Myanmar). There has been an increase in foci of falciparum malaria resist- ant to drugs, especially along the border with Cam- bodia. These falciparum strains are highly resistant to chloroquine and sulfadoxine/pyrimethamine, and, in the border areas of Trat and Tak, to mefloquine also. In Viet Nam, the number of malaria cases increased from 140 000 in 1990 to 188 000 in 1991, but the number of clinical cases is estimated to be about 1.5 million yearly. The increase in the number of cases during recent years can be attributed to a number of factors, including widespread multidrug- resistant falciparum malaria, migration into forestry and mining activities and new economic zones, lack of resources including antimalarial drugs, and prob- lems in health delivery. In the Solomon Islands, malaria incidence nearly doubled from 65 000 cases in 1989 to 141 000 in 1991. Many factors have contributed to this situa- tion, which led to a complete reorientation of the programme. In China, malaria incidence continued to decline with 102 000 cases reported in 1991 (117 000 cases in 1990 and 138 000 in 1989); there had been 904 000 cases in 1984. In the southern parts of the country, some focal outbreaks occurred, mainly because of migration, and the incidence increased in Guangdong, Guizhou, Yunnan and Guangxi Provinces/ Autonomous Region; in Hainan, Sichuan and Fujian, malaria incidence decreased, although in some places increases were observed. In these provinces/ autonomous region, the 67 000 cases recorded account for two-thirds of the total cases in China. In the central and eastern parts of the country, intensi- fied antimalaria activities resulted in a 9-41% decline in incidence and successfully prevented epi- demics in areas affected by floods in Anhui, Hubei, Hunan and Jiangsu Provinces. The incidence also decreased in most areas of Shandong, Jiangxi, Shanghai and Zhejiang Provinces/ Municipality. The number of cases in these eight provinces/municipal- ity was 34 000 (34% of all cases in China). In the north and north-eastern parts of the country, only 244 malaria cases were reported (less than 1% of the country total). In the Philippines, the number of cases reported decreased from 155 000 in 1988 to 86 000 in 1991. In Indonesia, surveillance activities are carried out in Java and Bali only. The number of cases reported declined from 26 000 in 1990 to 16 000 in 1991. However, the proportion of falciparum cases, which had decreased from 46% in 1988 to 29% in 1990 rose to 49%. In Malaysia, the number of malaria cases decreased from 65 000 in 1989 to 39 000 in 1991. In the Peninsula, nine-tenths of the population live in areas free from malaria and the disease is endemic only in the hilly and less developed areas of the cen- tre, the north, and north-eastern part of the Peninsula. In 1991, 9900 cases were recorded (14 000 in 1990). In Sarawak, transmission is limited to the border areas; from 1200 cases in 1990, the incidence increased to 2100 in 1991. In Sabah, the situation continued to improve: 27 000 cases were reported in 1991 compared with 35 000 in 1990 and 48 000 in 1989. In Cambodia, malaria is the most important pub- lic health problem. There are about 115 000 micro- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 163 WHO News and activities scopically confrmed cases per year, but it is estimated that more than 500 000 clinical cases occur each year. In the Lao People's Democratic Republic, Myanmar, Papua New Guinea and Vanuatu, the malaria situation has not changed significantly over the past few years. Europe, including Turkey and the former USSR Malaria continues to be endemic (P. vivax only) in the south-east and a few other foci in Turkey and in some small foci in Azerbaijan and Tadjikistan. In Turkey, the number of malaria cases reported declined continuously from 67 000 in 1983 to 8700 in 1990. However, the number of cases increased to 12 000 in 1991. The majority of cases are from south-east Ana- tolia and the Adana area, the increase occurring princi- pally in south-east Anatolia. A few small foci con- tinue to exist in other provinces. About 8000 imported cases of malaria were notified in Europe, but the actual number of imported cases is probably consider- ably higher because of underreporting. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994164 Notes et activites OMS L'6limination mondiale du t6tanos n6onatal: progrbs r6alis6sa En 1989, l'Assemblee mondiale de la Sante a adopte le but de l'e'limination du tetanos neonatal d'ici 1995. Le programme elargi de vaccination (PEV) a defini la cible de l'6limination comme la reduction de l'incidence du tetanos neonatal a moins d'un cas pour 1000 naissances vivantes dans tous les districts de tous les pays. Pour atteindre ce but dans les pays en develop- pement, le PEV a encourage la mise en oeuvre d'une strategie comprenant trois volets: vaccination de toutes les femmes en age de procreer par au moins deux doses d'anatoxine tetanique (AT2+), hygiene de l'accouchement, et renforcement de la surveillan- ce du tetanos neonatal pour determiner les zones a haut risque. En 1990, le tetanos neonatal etait consi- dere comme endemique dans 90 pays en developpe- ment, oju les taux de mortalite etaient superieurs 'a 1 d'ces par tetanos neonatal pour 1000 naissances vivantes. Dix pays totalisant plus de 70% de tous les d'ces par tetanos neonatal dans le monde ont ete choisis pour des activites focalisees (Tableau 1). La plupart des cas de tetanos neonatal ne sont pas portes 'a l'attention des medecins car ils survien- nent 'a domicile, generalement dans un cadre rural oiu l'acc'es aux services de sante est limite. Le nombre de cas signales est donc largement en deqia du veri- table fardeau que represente cette maladie. Des en- queRes communautaires sur la mortalite par tetanos neonatal montrent que les systiemes de surveillance systematique en place dans les pays en developpe- ment ne depistent que de 2% 'a 8% des cas. Aussi, tout en encourageant l'amelioration des systemes de notification, le PEV s'appuie sur une estimation du chiffre mondial de deces par tetanos neonatal pour suivre les progres vers l'elimination de cette maladie. Le present article decrit briievement les methodes utilisees pour evaluer le nombre de dec'es par tetanos neonatal dans le monde et les progres realises vers le but de l'elimination en 1995. Les pro- gres sont mesures d'apries la mise en ceuvre des trois strategies decrites ci-dessus et la baisse estimee du nombre de dece's par tetanos neonatal dans les pays en developpement. a D'apres: Programme 6largi de vaccination. L'elimination mondiale du tetanos neonatal; progres realises. Releve epide- miologique hebdomadaire, 1993, 68(38): 277-282. Tir6 a part NO: 5465 Estimation du nombre de d6cds par t6tanos n6onatal dans les pays en d6veloppement Le PEV estime le nombre annuel de deces par teta- nos neonatal qui surviennent dans chaque pays en developpement (n = 158). Si un pays a une couvertu- re vaccinale par AT2+ superieure a 90% ou un taux d'accouchements pratiques dans des conditions d'hygiene superieur 'a 80%, le nombre de cas de teta- nos neonatal signalds au cours d'une annee donnee est considere comme le nombre de deces par tetanos neonatal. Dans tous les autres pays, le nombre de d6ces par tetanos neonatal est calcule sur la base du nombre de naissances vivantes (NV), du taux de base de mortalite par tetanos neonatal (TMTN), du niveau de la couverture vaccinale par AT2+ et de l'efficaci- te du vaccin (EV = 95%) de sorte que: Nombre annuel de d6c6s par tetanos neonatal = NV x TMTN x (1-[AT2 x EV]) Le taux de mortalite par tetanos neonatal utilise est le chiffre le plus recent signale dans chaque pays ou une enquete nationale a 'te effectuee; en l'absen- ce d'enquete, un taux de 1, 5, 10 ou 15 cas pour 1000 naissances vivantes est attribue sur la base du TMTN declare dans des pays aux facteurs de risque comparables. Depuis 1990, le Bureau regional de l'OMS pour les Ameriques (AMR) evalue les dec's par tetanos neonatal au moyen des cas notifies et d'un facteur de correction pour la sensibilite du sys- teme de surveillance. La notification des cas de tetanos neonatal par les Etats Membres est surveillee par le systeme d'information automatise du PEV (CEIS). Mesure de la mise en ceuvre des strat6gies d'6limination du t6tanos n6onatal Les donnees fournies par tous les pays dotes d'une politique de vaccination des femmes enceintes par l'anatoxine tetanique sont utilisees pour evaluer la couverture mondiale et regionale par AT2+ grace a la formule suivante: Couverture par AT2+ = nombre de doses d'AT2, AT3, AT4 et ATS administrees x 100 nombre de nouveau-n6s dans laquelle le nombre de nouveau-nes est utilise a la place du nombre de femmes enceintes Les taux nationaux d'accouchements pratiques dans des conditions d'hygiene sont calcules en divi- sant le nombre des accouchements survenus en pre- Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 1994, 72 (1): 165-175 © Organisation mondiale de la Sante 1994 165 Notes et activit6s OMS sence de personnel qualifie par le nombre total des accouchements. Nombre estim6 de d6ces dus au tetanos n6onatal Nombre total de deces. Selon les methodes decrites ci-dessus, nous estimons 'a 594 000 environ le nombre de deces par tetanos neonatal survenus dans les pays en developpement en 1992; en l'absence de vaccination, le nombre de deces aurait pu atteindre quelque 1,3 million. Trois Regions OMS totalisaient plus de 80% de tous les deces par tetanos neonatal, 40% dans la Region de l'Asie du Sud-Est (SEAR), 20% dans la Region africaine (AFR) et 20% dans la Region du Pacifique occidental (WPR). En 1988, annee qui a precede l'adoption de la resolution de l'Assemblee mondiale de la Sante sur l'elimination du tetanos neonatal, on estimait 'a 787 000 le nombre des deces par tetanos neonatal; sans programme de vaccination, le nombre des deces aurait pu atteindre 1,19 million. Si l'on tient compte de l'augmentation des nais- sances vivantes entre 1988 et 1992, le nombre de deces par tetanos n6onatal a baisse de 20%. Cela represente une baisse estimee du taux mondial de la mortalite due au tetanos neonatal de 6,5 a 4,5 dec's pour 1000 naissances vivantes. Le nombre total de cas de tetanos neonatal signales 'a l'OMS pour 1988 et 1990 (annee la plus recente pour laquelle on dispose de donnees com- pletes) etait de 20 506 et 24 486 respectivement. D'apres les estimations du PEV, moins de 4% de tous les cas sont declares. Le nombre de pays qui ont declare des cas de tetanos neonatal a l'OMS est passe de 33 (17%) en 1974, au debut du PEV, 'a 131 (83%) en 1990. Les chiffres baissent 'a partir de 1991 sous l'effet du retard des notifications. Pays hautement prioritaires. En 1988, 10 pays tota- lisaient plus de 70% de tous les deces dus au tetanos neonatal (Tableau 1) avec un taux estime de 7,7 d'ces par tetanos neonatal pour 1000 naissances vivantes (fourchette des taux par pays: 4,00-33,13). L'acceleration des activites de vaccination dans ces pays a ramene ce taux 'a 5,3 deces pour 1000 nais- sances vivantes en 1992 (fourchette des taux par pays: 4,0-9,44). En 1992, le Nepal (9893 deces) et la Somalie (9384 deces) avaient remplace l'Ouganda et le Viet Nam parmi les 10 pays ayant le plus grand nombre estime de deces par tetanos neonatal. Le nombre de pays ayant un taux estime de plus de 5 deces pour 1000 naissances vivantes est passe de 61 'a 23 entre 1988 et 1992. Tandis que dix pays avaient un taux estimd de plus de 10 deces par teta- nos neonatal pour 1000 naissances vivantes en 1988 (AFR: 6, SEAR: 3 et Region de la Mediterranee orientale [EMR]: 1), il n'en restait que cinq en 1992 (AFR: 3, SEAR: 1 et EMR: 1). Mise en ceuvre des strat6gies Couverture par AT2+. Au mois de janvier 1993, 117 pays avaient pour politique d'administrer aux fem- mes en age de procreer ou aux femmes enceintes au moins deux doses d'anatoxine tetanique ( 11 pays en 1988). Au niveau regional, le pourcentage de pays en developpement utilisant l'anatoxine tetanique contre le tetanos neonatal oscillait entre 51% (AMR) et plus de 90% (AFR, Region europeenne [EUR] et SEAR. Dans cinq Regions (AFR, AMR, EMR, EUR et SEAR), plus de 90% des nourrissons sont nes dans des pays oiu l'anatoxine tetanique fait partie de la strategie d'elimination du tetanos neonatal. En 1992, 78,1% de tous les nourrissons du monde sont nes dans des pays dotes de programmes de vaccination par l'anatoxine tetanique; mise 'a part la Chine, qui a commence a vacciner les femmes enceintes par l'anatoxine tetanique en 1993, le total atteignait 97,7%. Avant 1980, sept pays seulement declaraient une couverture par AT2+. Dans les pays en developpe- ment, la couverture vaccinale estimee par AT2+ avait atteint 43% en 1992 (54% sans la Chine). Entre 1988 et 1992, le pourcentage d'enfants nes dans des Tableau 1: Progr6s r6alis4s vers I'61imination du t6ta- nos ndonatal dans les 10 pays ou le nombre estime de d6cbs par tdtanos n6onatal 6tait le plus dlev6 en 1988 D6c6s par tetanos neonatal Taux de Pays et rang mondial en 1988 en 1992 mortalit6a 1. Inde (l)b 143 115 127 193 5.7 (4.9)b 2. Bangladesh (4) 138 372 41 045 33.1 (8.9) 3. Chine (2) 97 162 100 227 4.0 (4.0) 4. Nig6ria (6) 62 874 24 178 12.7 (4.6) 5. Indon6sie (5) 54 633 33 264 10.9 (7.3) 6. Pakistan (3) 28 836 46 863 5.9 (9.2) 7. Ethiopie (7) 21 350 15 538 9.1 (5.9) 8. Zaire (8) 10 913 12 464 6.5 (6.5) 9. Ouganda (1 )c d 10 905 9 068 13.0 (9.4) 10. Viet Nam (13)c 9 598 8 550 4.8 (4.2) Total 577 758 418 390 7.7 (5.3) 73%e 71%G a Taux de mortalite par t6tanos neonatal: d6c6s dus au t6tanos neonatal pour 1000 naissances vivantes. b Les chiffres entre parenthbses sont ceux de 1992. c En 1992, le Nepal et la Somalie occupaient la 9e et la 1 Qe places respectivement. d Les estimations pour l'Ouganda sont en cours de revision. e Pourcentage du total mondial. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994166 Notes et activites OMS pays oui la couverture par AT2+ depassait 50% est passe de 33% 'a 54% (de 41% a 67% sans la Chine). Taux d'accouchements pratiqu6s dans des condi- tions d'hygMne. Sur les 158 pays en developpement ouj le PEV surveille les cas de tetanos neonatal, 113 (71%) ont foumi des informations recentes sur les taux d'accouchements pratiques dans des conditions d'hygiene. Parmi ces pays, 36 (32%) ont des taux d'accouchements hygieniques de 80% ou plus et 30 (26%) ont des taux se situant entre 50% et 80%. Les 47 pays restants ont des taux inferieurs a 50%. Conclusions Des progres sensibles ont ete realises vers l'elimina- tion du tetanos neonatal d'ici 1995. Le taux mondial estime de mortalite par tetanos neonatal a baisse de 31%, et 78 des 158 pays cibles ont ramene leur taux national de mortalite par tetanos neonatal a moins de 1 deces pour 1000 naissances vivantes. A sa seizieme reunion (11-15 octobre 1993), le Groupe consultatif mondial du Programme elargi de vaccination a souligne l'importance des points ci- apres relatifs 'a l'elimination du tetanos neonatal. * Il a affirme que l'accent mis sur la lutte contre certaines maladies comme le tetanos neonatal etait un element important de la strategie visant a amelio- rer la vaccination et l'hygiene de l'accouchement dans les pays les moins developpes, et en particulier chez les populations les plus desherites de ces pays. * L'elimination du tetanos neonatal doit beneficier d'une priorite elevee, car elle contribue a reduire la mortalite neonatale dans les populations qui ont le plus difficilement acces aux services de sante. Elle ne pourra cependant etre realisee de facon durable qu'a condition de developper les infrastructures et de main- tenir ces services. A moins d'une intensification des efforts de vaccination axes sur les districts et les popu- lations a haut risque, l'objectif de l'elimination mon- diale de cette maladie ne sera pas atteint d'ici 1995. * Les pays devraient profiter des activites visant a eliminer le tetanos neonatal - vaccination, amelio- ration de l'hygiene de l'accouchement et surveillance - pour renforcer le PEV et les autres services de soins de sante primaires. La necessite d'accroitre, d'ici la fin de 1995, le nombre de districts ayant eli- mine le tetanos neonatal (districts oiu l'on signale moins d'un cas pour 1000 naissances vivantes mal- gre une surveillance active) montre qu'il faut redou- bler d'effort dans les districts qui n'ont pas encore atteint ce niveau. Pour obtenir un resultat durable, il faut proteger au moins 80% des nouveau-nds (par la vaccination ou en amdliorant l'hygiene de l'accou- chement). * Le principal obstacle susceptible de retarder l'eli- mination du tetanos neonatal est le manque de fonds pour acheter les vaccins et assurer le soutien logis- tique (transport et materiel d'injection) indispensable pour atteindre toutes les femmes en age de procreer dans les districts a haut risque. Les troubles qui sevissent dans certains des pays oiu le taux de tetanos neonatal est le plus eleve sont une autre source de difficultes sur laquelle les programmes de vaccina- tion n'ont aucune prise. * Le fait que certains pays en developpement et cer- tains donateurs n'ont pas la volonte politique d'accorder la priorite qu'elle merite a l'elimination du tetanos neonatal est aussi un grave sujet de preoc- cupation. Amelioration du diagnostic de la poliomyelite au laboratoireb L'eradication permanente de la circulation des polio- virus sauvages chez l'homme est l'objectif ultime de l'initiative OMS pour 1'eradication de la poliomyeli- te; cet objectif sera cependant plus difficile a atteindre que l'eradication de la variole. En effet, contrairement au virus de la variole, les poliovirus sauvages ne provoquent pas de signes manifestes de maladie chez la plupart des personnes infectees et peuvent etre excretes par celles-ci pendant une longue periode. Les virus excretes dans les selles gagnent l'environnement oiu ils peuvent survivre plu- sieurs mois dans les eaux usees et etre ainsi la source de nouvelles infections. Des poliovirus sauvages ont ete detectes dans les eaux d'egouts ou les eaux de surface, meme dans des pays oCu aucun cas de polio- myelite n'a ete identifie. Avant de certifier l'eradication de la poliomyeli- te, il faudra avoir l'assurance qu'aucun poliovirus de type sauvage ne circule dans la population ni n'est present dans l'environnement. Cette assurance est particulierement importante pour decider de l'arret definitif de la vaccination. La surveillance sera d'une importance capitale pour le succ'es du programme d'eradication, car l'absence de poliovirus sauvages dans l'environnement sera sans doute l'un des cri- tCeres permettant de certifier l'absence de transmis- sion de ces virus dans un pays. I1 est donc absolu- ment necessaire de mettre au point des methodes de detection des poliovirus sauvages dans 1'environne- ment. En outre, 1'effort d'eradication beneficiera de b D'apres: WHO Informal Consultation on Improvement of Labo- ratory Diagnosis of Poliomyelitis, Glasgow, 6-7 aoOt 1993 (docu- ment OMS non publie WHO/EPI/MIM/RD/93.2). WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 167 Notes et activit6s OMS la mise au point d'epreuves serologiques simples pour le diagnostic des infections aigues, de methodes plus simples et plus specifiques pour l'isolation des poliovirus, ainsi que de methodes ameliorees pour la diff6renciation intratypique entre les virus sauvages et les virus d'origine vaccinale et pour l'evaluation de la neurovirulence. Afin d'ameliorer le diagnostic de la poliomyelite au laboratoire, l'OMS a organise a Glasgow, les 6 et 7 aoiut 1993, une consultation informelle au cours de laquelle ont ete examines les points suivants: metho- des rapides d'identification par immunofluorescence des poliovirus isoles dans des echantillons cliniques; utilisation de lignees cellulaires de souris qui expri- ment le recepteur humain aux poliovirus en vue de l'isolation de ces demiers; methodes de detection des poliovirus sauvages dans les echantillons environne- mentaux; methodes de differenciation intratypique des souches de poliovirus; methodes de detection de l'infection poliomyelitique aigue par capture d'IgM; utilisation des methodes d'amplification genique (PCR) et de clivage par les enzymes de restriction pour analyser les mutations inverses dans les souches attenuees de vaccins antipoliomyelitiques; utilisation de souris transgeniques exprimant le recepteur humain aux poliovirus pour analyser la neurovirulen- ce de ces demiers. Les recommandations formulees par les partici- pants sont resumees ci-apres. * Pour ameliorer les methodes d'identification des poliovirus par immunofluorescence, il faudra prepa- rer des anticorps monoclonaux ou des melanges d'anticorps monoclonaux capables de detecter de fa,on specifique toutes les souches de poliovirus 1, 2 ou 3 dans les echantillons cliniques. Les techniques d'immunofluorescence pourraient egalement s'appli- quer a la differenciation intratypique des isolements de poliovirus; des etudes devraient etre entreprises pour selectionner des series d'anticorps monoclo- naux utilisables a cette fin. On pourrait aussi utiliser la reaction 'a l'immunoperoxydase (IP) de pref6rence 'a l'immunofluorescence pour visualiser les cellules infectees par les poliovirus avec un microscope de laboratoire classique; des etudes devraient etre entre- prises pour evaluer l'applicabilite de cette reaction au typage des poliovirus et 'a leur differenciation intratypique. * Les lignees cellulaires de souris exprimant le recepteur humain aux poliovirus (par exemple les cellules L20B et La) ont une sensibilite equivalente a celle des autres lignees cellulaires couramment uti- lisees pour la culture des poliovirus; elles paraissent aussi tres bien convenir 'a l'isolement selectif des poliovirus, bien qu'elles ne soient probablement pas absolument specifiques de ces virus. Il faudrait pour- suivre l'evaluation de ces lignees cellulaires pour le diagnostic de la paralysie flasque aigue et pour la surveillance de l'environnement. De nouvelles etudes devront etre menees pour determiner quels autres virus presents dans les echantillons (y compris des virus non humains) peuvent interferer avec la multiplication des poliovirus dans les lignees cellu- laires de souris. La stabilite d'expression du transge- ne apres plusieurs passages de lignees cellulaires devrait egalement etre etudiee. L'OMS devrait orga- niser une etude collective pour elaborer un protocole normalise d'utilisation de ce type de lignee cellulaire de souris pour isoler les poliovirus. Les cellules L20B et La devraient etre comparees dans differents laboratoires. Des etudes devraient egalement etre entreprises pour verifier si l'utilisation conjointe de l'immunofluorescence et de lignees cellulaires de souris transgeniques pourrait constituer une methode de diagnostic rapide, sensible et specifique. * Afin de confirmer l'absence de circulation de poliovirus sauvages, il faudrait accorder une priorite elevee 'a la mise au point de methodes pratiques, sen- sibles et bien normalisees pour le prelievement et le traitement des echantillons environnementaux, de fa,on 'a pouvoir detecter les virus sauvages en pre- sence de fortes quantites d'autres enterovirus. Cette surveillance de l'environnement devrait etre comple- tee par des strategies de detection des infections 'a poliovirus sauvages dans la population. Il faudrait s'efforcer de comparer la sensibilite des strategies de surveillance de l'environnement et de la population en conditions reelles dans differentes regions et cor- reler les resultats des deux strategies par des methodes d'epidemiologie moleculaire. Pour le moment, la documentation disponible ne permet pas de classer par ordre de sensibilite les diff6rentes methodes d'echantillonnage (echantillons d'eaux usees prelev's directement, prelievement 'a l'aide d'un tampon de gaze ou d'un sac de billes de verre, et extraction 'a partir des constituants solides des boues activees). Les equipes travaillant sur le terrain devraient donc adopter une methode qui leur ait donne satisfaction. Un des criteres permettant de juger de l'efficacite d'une methode d'echantillonna- ge pourrait etre son aptitude 'a detecter la presence d'enterovirus dans la majorite des echantillons d'eaux usees 'a l'aide des techniques classiques de culture cellulaire. Les echantillons d'eaux usees doi- vent etre concentres, tant pour l'isolement des cul- tures cellulaires de poliovirus que pour la caracteri- sation du genome par PCR. I1 existe des methodes de concentration simples et peu coiuteuses, mais l'adop- tion par un laboratoire d'une methode utilisee avec succes dans un autre laboratoire presente souvent des difficultes. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994168 Notes et activit6s OMS L'OMS devrait donc organiser une etude collec- tive avec des methodes de concentration et des reac- tifs normalises. On s'est apercu que les concentres d'echantillons preleves dans l'environnement ne peu- vent pas etre utilises directement dans la methode PCR; par contre, la filtration en gel de l'echantillon peut ameliorer notablement l'efficacite de la PCR. I1 faudrait continuer a travailler sur les methodes de purification des echantillons afin qu'elles se pretent mieux a l'analyse directe par PCR. * La methode classique d'isolement des virus en cultures cellulaires n'est pas satisfaisante pour la sur- veillance des poliovirus sauvages dans l'environne- ment, car les virus d'origine vaccinale et d'autres virus enteriques se multiplient aussi dans les cellules utilisees a cette fin et peuvent empecher la detection des poliovirus sauvages. L'utilisation de lignees cel- lulaires de souris qui expriment le recepteur aux poliovirus et qui se revelent selectives pour ces der- niers constituera probablement une amelioration. Toutefois, ces lignees cellulaires ne distinguent pas les souches de poliovirus sauvages de celles qui deri- vent du vaccin oral (VPO). Une lignee cellulaire favorisant la multiplication des poliovirus sauvages serait extremement souhaitable. La PCR peut servir a demontrer la presence de poliovirus sauvages dans des echantillons environnementaux si l'on connait la sequence de la souche suspecte. Cette technique per- mettrait de proceder a des enquetes a grande echelle et d'etudier la circulation de la souche en question. En combinant l'utilisation d'anticorps specifiques des poliovirus et d'amorces 'a large spectre de reacti- vite constituees d'oligonucleotides d'enterovirus, on disposerait d'une methode associant la capture d'antigenes a la PCR. Cette methode, a la fois simple et sensible, constituerait une nouvelle strategie inte- ressante pour la detection des poliovirus. Un des pro- blemes que pose la surveillance de l'environnement est la detection de poliovirus sauvages en presence d'une grande quantite de virus appartenant a des souches vaccinales attenuees, car le VPO est large- ment utilise pour lutter contre la poliomyelite dans la plupart des pays. Les Centers for Disease Control d'Atlanta (Georgie, Etats-Unis d'Amerique) ont mis au point une nouvelle methode de detection des poliovirus sauvages dans les eaux usees. Dans cette methode, I'ARN des virus vaccinaux de souche Sabin est elimine selectivement par reaction avec des sondes biotinylees specifiques de ces souches. On proce'de ensuite 'a une PCR avec des amorces reagis- sant 'a un large eventail de souches de poliovirus sau- vages. Cette methode est applicable dans toutes les regions oii il existe des souches indigenes ou impor- tees de virus sauvages en circulation et elles mdrite d'etre evaluee. * La differenciation intratypique des souches de poliovirus (ITSD), qu'il s'agisse de virus isoles chez l'homme ou dans l'environnement, va devenir de plus en plus importante a mesure qu'approchera le but ultime, a savoir l'eradication des poliovirus. Les methodes disponibles exploitent des differences immunologiques ou genetiques entre les souches vaccinales et les souches sauvages. Une etude collec- tive a dte menee sous l'egide de l'OMS sur les me- thodes ITSD suivantes, qui sont bien documentees et largement utilisees: test immuno-enzymatique (ELISA) faisant appel a des antiserums polyclonaux absorbes (Po AB ELISA); neutralisation par des anticorps monoclonaux specifiques de type (Mo Ab); PCR specifique des souches Sabin; genotypage par analy- se du polymorphisme de la longueur des fragments de restriction (RFLP); les resultats montrent que chaque reseau de laboratoires a interet a associer deux methodes fondees sur un principe different (dif- ferences antigeniques ou differences dans les sequences de nucleotides). L'OMS devrait organiser un atelier sur ces m'thodes auquel participeraient des repr'sentants des laboratoires regionaux interesses. Les labora- toires qui ont mis au point ces methodes devraient preparer les reactifs necessaires en quantites suffi- santes. La stabilite des substances de reference et des reactifs specifiques est un element important lors du choix des methodes utilisees dans chaque region. * Pour la detection des cas d'infection poliomyeli- tique aigue par capture d'IgM, il faudrait selection- ner une batterie de serums contenant des anticorps IgM specifiques des poliovirus mis en evidence par centrifugation en gradient de densite (20 serums negatifs et 20 serums positifs representant les trois serotypes). Un laboratoire devrait etre charge de recueillir les echantillons, d'effectuer l'analyse en gradient de saccharose et de distribuer des aliquotes de serums aux laboratoires participant a la mise au point des methodes. Une serie d'echantillons de liquide cephalo-rachidien devraient etre preleves sur des patients atteints de poliomyelite paralytique aigue, ainsi que sur des sujets presentant des mala- dies neurologiques autres que la poliomyelite. Ces prelevements devraient etre faits dans des cliniques oii la ponction lombaire est couramment utilisee pour le diagnostic de la paralysie flasque aigue, apres avis des comites d'ethique competents. Un laboratoire devrait etre charge de recueillir, de tester et de distri- buer les echantillons. Pour la mise au point des methodes normalisees par capture d'IgM, il faudrait encourager l'utilisation de virus (vivants) qui ne soient pas inactives par le formol. Ce n'est qu'une fois les methodes bien au point que l'utilisation d'antigenes de virus inactives devrait etre evaluee. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 169 Notes et activit6s OMS La concentration optimale d'antigenes a utiliser dans ces essais devrait etre determinee de facon experi- mentale car il se pourrait qu'elle soit beaucoup plus elevee que la teneur en antigenes des vaccins en stock. I1 faudrait etablir des formulations normalisees d'antigenes representant les trois serotypes de polio- virus, y compris eventuellement des souches ende- miques specifiques d'une region. Une attention parti- culiere devrait etre portee a la possibilite d'utiliser certains mutants echappant aux anticorps neutrali- sants en vue de limiter les reactions croisees interty- piques qui ont ete observees dans ce type d'essai. Les laboratoires de reference auront absolument besoin d'epreuves de microtitration normalisees pour la detection des anticorps IgM diriges contre les poliovirus (ou d'autres marqueurs seriques de l'infection poliomyelitique aigue). Toutefois, il fau- dra aussi s'efforcer de mettre au point des epreuves simples et pratiques utilisables sur le terrain par un personnel ayant requ une formation minimale. * La recherche des mutants par PCR et clivage avec des enzymes de restriction (MAPREC) est une m'thode tr's sensible pour detecter et quantifier des reversions specifiques dans les souches de vaccin poliomyelitique oral (VPO) type 3; une etude ana- logue a ete entreprise sur le VPO type 1. Les resul- tats de tests de neurovirulence chez le singe (MNVT), effectues avec une souche de poliovirus attenuee de type 1 ayant subi un grand nombre de passages, montrent qu'une reversion complete au niveau des nucleotides 480 et 535 ne s'accompagne que d'une augmentation moderee de l'indice de lesions chez le singe. Contrairement a ce que l'on observe avec la souche de poliovirus type 3 attenuee, la reversion au niveau du nucleotide 472 se traduit par une augmentation beaucoup plus importante de la neurovirulence chez le singe. I1 y a lieu de pour- suivre l'evaluation des epreuves MAPREC pour les VPO type 1 et type 3 et d'etendre ces etudes au type 2; la recherche de toutes les reversions significatives dans les VPO devrait se poursuivre. * L'obtention de souris transgeniques exprimant un recepteur humain aux poliovirus (souris Tg) consti- tue un progres notable. Ce modele permet de caract6- riser la neurovirulence des isolements de poliovirus et de distinguer utilement les souches attenuees des souches neurovirulentes et des souches interm6- diaires. II semble aussi que l'utilisation de souris Tg permet d'ameliorer le controle de la neurovirulence des VPO et qu'il serait ainsi possible de completer et eventuellement de remplacer les tests effectuees chez le singe. * De nouvelles etudes devront etre entreprises avec les souris Tg pour mieux evaluer la sensibilite de ce modele et son aptitude a distinguer le degre de neu- rovirulence, tant des isolements de poliovirus effec- tues sur le terrain que des lots de VPO. L'OMS devrait lancer une etude collective en vue de definir les conditions experimentales optimales pour deter- miner la neurovirulence des isolements de poliovirus chez la souris Tg; cette etude devrait notamment comparer les differentes voies d'inoculation (extra- neurale et intraneurale) et differentes methodes quan- titatives d'evaluation (par exemple les echelles d'eva- luation clinique et le titrage de l'infectiosite du virus dans le systeme nerveux central). * D'autres etudes devraient examiner la correlation entre les resultats des tests de neurovirulence effec- tues sur des lots de VPO 'a l'aide de souris Tg et par d'autres methodes (tests chez le singe et MAPREC). Afin d'etablir un mod'ele de souris Tg optimal, il fau- drait s'efforcer de produire des souris Tg consan- guines, car le patrimoine genetique d'un animal donne peut influer sur sa sensibilite aux poliovirus. Les equipes travaillant avec des souris Tg devraient prendre connaissance des recommandations formu- lees par une consultation OMS sur l'elevage et l'expedition de ces souris et s'y conformer.c La situation du paludisme dans le monde en 99gld En 1991, 90 pays ou territoires etaient consideres comme impaludes. Dans neuf d'entre eux, le paludis- me at falciparum est absent ou represente moins de 1%. A titre de comparaison, en 1955, le paludisme etait considere comme endemique dans 140 pays ou territoires. La population mondiale, estimee a quelque 5340 millions de personnes, peut etre classee en fonction de la situation du paludisme et du lieu de residence, comme suit: - regions, principalement en Afrique tropicale, oiu le paludisme endemique demeure essentiellement inchange et oiu la plupart des programmes de lutte en sont encore au stade de la planification ou au debut de la mise en oeuvre (490 millions de personnes, soit 9% de la population mondiale); - regions oiu le paludisme endemique avait consi- derablement diminue, ou avait meme ete elimine, mais oiu la transmission a repris et oiu la situation est instable ou se deteriore (1750 millions de per- sonnes, soit 33%); c Elevage et expedition des souris transgeniques sensibles aux virus humains: Memorandum d'une r6union de l'OMS. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 1993, 71: 625-701. d D'apres: La situation du paludisme dans le monde en 1991: Partie et Partie II, Releve epidemiologique hebdomadaire, 1993, 68(34): 245-252 et 1993, 68(35): 253-258. 170 WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 Notes et activit6s OMS zones exemptes de paludisme (3100 millions de personnes, soit 58%). Selon les estimations les plus recentes, l'inci- dence du paludisme dans le monde serait de 300 'a 500 millions de cas cliniques par an, dont plus de 90% en Afrique tropicale. Dans la grande majorite des pays de la Region africaine de l'OMS, la notification des cas n'est pas rigoureuse et elle est fragmentaire. Le nombre de cas enregistres n'est pas comparable 'a celui des autres Regions et il n'est donc pas inclus dans les chiffres globaux du Tableau 1. Dans les autres Regions, le nombre total de cas n'a guere evolue au cours de ces demieres annees; la tendance, cependant, varie selon les pays. Quelque 5,6 millions de cas ont ete signales en 1991, mais on estime que le nombre reel de cas est de quatre 'a cinq fois superieur. Sur le nombre total de cas signales chaque annee a l'OMS (Region africaine exceptee), 90% proviennent de 19 pays seu- lement. Plus de 70% sont concentres dans sept pays (par ordre decroissant): Inde, Bresil, Sri Lanka, Afghanistan, Thaldande, Viet Nam et Colombie. L'Inde et le Bresil representent 38% et 11%, respec- tivement, de tous les cas signales. A l'interieur des pays, le paludisme est en outre concentre dans cer- taines zones. Afrique En Afrique au nord du Sahara, le nombre total annuel des cas declares avoisine le millier depuis quelques annees. La Jamahiriya arabe libyenne et la Tunisie sont considerees comme indemnes de transmission. En Egypte, le nombre de cas enregistres est tombe de 75 en 1990 a 24 en 1991. La plupart de ces cas (infections 'a P. falciparum) provenaient d'un nouveau foyer a Biahmo, district de Sennoris, dans le gouvemorat d'El Faiyum. Aucun cas n'a ete rele- ve dans les anciens foyers de Khour Saoudi (1990) et de Terssa (1989), situes dans le meme district. En Algerie, 42 cas locaux ont ete signales, tous des infections a vivax, dans deux foyers des wilayas d'A-in-Defla (Arib) et d'Illizi (Ihrir). Au Maroc, le nombre de cas depistes est tombe de 839 en 1990 a 494 en 1991. La situation s'est amelioree dans les provinces d'El Kelaa Sraghna et de Settat. La transmission s'est poursuivie dans les foyers des provinces de Khenifra, Khouribga, Taza, Khemisset, Beni Mellal et Larache. En Afrique sud-saharienne, de 12 a 22 millions de cas ont ete signales chaque annee entre 1985 et 1989. On a estime toutefois que le nombre de cas cli- niques de paludisme pouvant se produire chaque annee se situait entre 270 et 480 millions dont 140 a 280 millions toucheraient des enfants de moins de 5 ans. L'Afrique connalit les plus hauts niveaux d'endemicite dans le monde, d'immenses regions etant classees comme holoendemiques (en zone de foret ou de savane, a des altitudes allant jusqu'a 1000 metres, avec une pluviosite moyenne superieu- re a 2000 mm/an). A une altitude de plus de 1500 metres et pour des precipitations inferieures a 100 mm/an, l'endemicite decroit et le risque de pous- see epidemique augmente. Les facteurs ecologiques, demographiques et meteorologiques, y compris les fortes pluies quasi cycliques, ont provoque des epidemies ou serieusement exacerbe l'endemicite (Botswana, Burundi, Ethiopie, Kenya, Madagascar, Rwanda, Swaziland, Soudan, Zaire et Zambie). Plasmodium falciparum resistant a la chloroqui- ne s'est etendu 'a toute l'Afrique tropicale dans les annees 80. Des taux eleves de resistance a la chloro- quine ont ensuite ete releves couramment dans cer- tains pays d'Afrique orientale. La surveillance dans certains pays (comme au Malawi et au Zaire) a mon- tre que l'extension de la resistance a la chloroquine s'etait accompagnee d'une incidence croissante du paludisme grave. Au Malawi et au Kenya, la preva- lence de l'anemie chez les tres jeunes enfants peut augmenter dans les zones oiu le traitement antipalu- dique courant n'est souvent que partiellement effica- Tableau 1: Nombre de cas de paludisme signaIls par Region OMS (en milliers), 1983-1991a R6gion OMS Afriqueb c Am6riques Asie du Sud-Est Europe M6diterran6e orientale Pacifique occidental 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991C 2 726 4 523 831 932 2 731 3 004 73 62 305 335 1 839 1 410 11 634 911 2 503 57 391 1 178 17 442 951 2 689 47 611 1 012 19 463 1 018 2 823 28 566 893 21 957 1 120 2 789 25 602 774 13 835 1 114 2 957 21 532 829 _d 1 057 2 724 14 584 790 _d 1 231 3 027 16 535 817 Total (a 1'exclusion de l'Afrique) 5 779 5 743 5 040 5 310 5 328 5 310 5 453 5 169 5 626 a Les informations communiqu6es ne recouvrent pas, dans certains cas, la totalite de la population exposee. b Essentiellement des cas diagnostiques lors d'examens cliniques. c Chiffres incomplets d Pas de donnees disponibles. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 171 Notes et activit6s OMS ce. Ces problemes compteront probablement parmi les principaux defis des programmes de lutte antipa- ludique en Afrique au cours de ces prochaines annees. Am6riques Depuis 1974, le nombre de cas depistes chaque annee augmente regulierement, 1 231 000 cas ayant ete signales en 1991. Mais il est probable que ces cas ne representent qu'une fraction des 2,2 a 5,6 millions de cas au minimum dans la Region des Ameriques en 1991. La moitie de tous les cas a ete enregistre au Bresil; 28% provenaient des pays andins et 16% d'Amerique centrale et du Mexique. Si l'on considere les groupes de pays ayant une frontiere commune et disposant de programmes anti- paludiques, la situation se presentait comme suit en 1991: Am6rique centrale, Mexique compris. Sur les 200 000 cas enregistres dans cette region (16% du total pour les Ameriques), 3% environ etaient des infections 'a falciparum. Au Mexique, oiu le nombre des cas de paludisme notifies etait passe de 18 000 en 1976 'a 134 000 en 1984, la situation s'est encore amelioree: seulement 27 000 cas (dans 8100 localites) ont e enregistres en 1991 par rapport 'a 45 000 cas (dans 11 000 locali- tes) en 1990 et 'a 101 000 cas (dans 16 000 localites) en 1989. La transmission des infections 'a falciparum etait sporadique et limitee aux zones de foret tropica- le humide pres de la frontiere avec le Belize et le Guatemala, bien que le nombre de cas soit pass6 de 62 en 1990 'a 278 en 1991. Dans les autres pays, l'incidence globale du paludisme etait de 0,47 pour 1000 habitants dans les zones impaludees du Panama et de 1,2 a 6,9 pour 1000 au Costa Rica, en El Salvador et au Nicaragua. Le Guatemala, le Belize et le Honduras avaient l'incidence la plus elevee avec 15, 17 et 20 pour 1000 habitants respectivement. C'est au Costa Rica et au Honduras que la d6terioration a ete la plus mar- quee. Au Costa Rica, le nombre de cas est passe de 700 en 1989 'a 1200 en 1990 et 'a 3300 en 1991. Au Honduras, le nombre de cas a augmente reguliere- ment, passant de 19 000 en 1987 'a 53 000 en 1990 et a 73 000 en 1991. Les departements les plus touches ont ete Yoro, Choluteca, Colon, Cortes et Valle. Caraibes. La transmission du paludisme, exclusive- ment 'a P. falciparum, se limite a l'ile d'Hispaniola. En Republique dominicaine, oju de 1100 'a 1400 cas ont ete enregistres chaque annee entre 1986 et 1989, 356 et 377 cas de paludisme seulement ont ete depistes en 1990 et 1991 respectivement, dont pres de 60% pendant les flamb&es qui ont eu lieu 'a El Salado, 'a La Puya et 'a Las Carreras. En Haiti, le paludisme se limite essentiellement aux zones c8tieres, des flambees locales se produisant surtout entre les mois de mai et novembre. De 31% 'a 37% des echantillons de sang examines au cours de ces 3 demieres annees se sont reveles positifs. R6gion des Andes. 28% (339 000) de tous les cas depistes dans les Ameriques proviennent de cette region (Bolivie, Colombie, Equateur, Perou et Vene- zuela); 72% du nombre total sont survenus en Colombie (184 000 cas) et en Equateur (59 000 cas), oui 38% et 23% respectivement des cas enregistr6s etaient des infections 'a falciparum. La Colombie a signale 184 000 cas en 1991, par rapport 'a 99 000 en 1990. Cette augmentation sen- sible tient plus 'a la modemisation du programme qu'a l'aggravation de la situation. En Equateur, la situation epidemique s'est main- tenue malgre la baisse du nombre de cas de 72 000 en 1990 a 59 000 en 1991. Dans les huit provinces representant plus de 90% de tous les cas et des infec- tions a falciparum (Esmeraldas, Manabi, Guayas, Los Rios, Pichincha, Sucumbios, Napo, El Oro), l'incidence a ete reduite de 17% et les infections a falciparum de 37%. Le Venezuela a signale 43 000 cas (47 000 en 1990): 50% provenaient de l'Etat de Bolivar, 19% de l'Etat de Sucre et 11% du Territoire federal d'Ama- zonas (plus de 90% des cas provenaient du depar- tement d'Atures). La plupart des infections 'a falci- parum se produisent dans la jungle de la region amazonienne (Territoire federal d'Amazonas et Etat de Bolivar). En Bolivie, des niveaux eleves de transmission se sont maintenus dans les departements de Pando, Beni (Riberalta et Guayaramerin) et Tarija, avec des taux d'incidence superieurs 'a 20 cas pour 1000 habi- tants. Les taux d'incidence annuels dans le departe- ment de La Paz oscillent entre 1,6 et 8,2 cas pour 1000 habitants depuis 5 ans par rapport 'a moins de 1 pour 1000 les annees precedentes. Au Perou, 76% des cas etaient concentres dans 17 des 151 provinces. Sur les 187 infections a falci- parum depistees (131 en 1990 et aucune en 1988), 80% provenaient de la province de Piura, le reste de quatre autres provinces. Amazonie. C'est au Guyana et en Guyane francaise, avec 53 et 35 cas pour 1000 habitants respective- ment, que l'incidence globale est la plus elevee des Ameriques. L'incidence etait de 31 cas pour 1000 habitants dans la region amazonienne du Bresil. Le Guyana est le pays le plus gravement touche, avec 42 000 cas (23 000 en 1990). Les infections a WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994172 Notes et activit6s OMS falciparum sont passees de 13 000 en 1990 a 23 000 en 1991; l'incidence la plus elevee (616 cas pour 1000 habitants) a ete enregistree le long de la fron- tiere avec le Venezuela. En Guyane fran,aise, la situation s'est amelioree dans les zones les plus touchees, a savoir les bassins de l'Oyapock et du Maroni. La transmission s'est poursuivie dans les etablissements aux alentours de Cayenne, mais les cas ont ete moins nombreux qu'en 1990. Des cas de paludisme ont aussi ete signales ailleurs sur la cote, mais la transmission n'a pas ete intensive. Au Suriname, 1500 cas ont ete signales en 1991, dont 94% etaient des infections a falciparum. Au Bresil, le nombre de cas est passe de 560000 en 1990 a 614000 en 1991, soit 50% de tous les cas pour les Ameriques. La proportion des infections a falciparum etait de 43% et leur nombre representait 64% de tous les cas a falciparum dans les Ameriques; 98% des cas signales provenaient de la region amazonienne. Dans cette region, 79% des cas provenaient des trois Etats: Rondonia (32%), Mato Grosso (27%) et Para (20%). La persistance de la transmission du paludisme dans la region amazo- nienne est liee aux exploitations minieres dans les zones de foret eloignees et aux activites agricoles a la lisiere de la foret oiu les nouveaux colons s'instal- lent d'abord dans des maisons sans murs. Cone sud. Dans cette sous-region (Argentine, Chili, Paraguay, Uruguay et Etats frontaliers du Bresil), le paludisme n'est endemique qu'au Paraguay et dans le nord de l'Argentine, la situation etant fortement influencee par l'afflux de population provenant du Bresil par le Paraguay. En Argentine, l'incidence est tombee de 1700 cas en 1990 a 800 a 1991, mais au Paraguay, oiu les mesures de lutte antivectorielle ont ramene l'incidence de 5200 cas en 1989 a 1700 en 1990, le nombre de cas de paludisme est remonte a 3000 en 1991; 80% de ces cas sont survenus dans le departement d'Alto Parana et certaines parties des departements de Canendiyu et de Caaguazu. Asie A I'ouest de I'lnde Il n'y a pas de paludisme endemique dans les pays suivants: Bahrefn, Chypre, Israel, Jordanie, Koweit, Liban et Qatar. En Afghanistan, les activites antipaludiques sont restees tres limitees en raison des troubles civils. Au total, 298 000 cas de paludisme ont ete signales en 1991, mais on estime qu'ils avoisinent les 2 'a 3 mil- lions par an. Les infections 'a falciparum sont passees de moins de 510 en 1982-1986 a 4300 en 1991 (1,4% des cas). En Republique islamique d'Iran, l'incidence du paludisme a continue d'augmenter avec 96 000 cas (47% etant des infections a falciparum) signales en 1991 par rapport a 77 000 en 1990. I1 y avait 53 000 cas en 1988. Au total, 8400 cas etaient importes, dont 8200 d'Afghanistan. Au Pakistan, le nombre de cas depistes est tombe de 108 000 en 1989 a 80 000 en 1990 et a 67 000 en 1991. La proportion des infections a falciparum est tombee de 54% en 1990 a 40% en 1991, apres plu- sieurs annees d'augmentation continue. Cette propor- tion etait de 21% dans la province de la Frontiere du Nord-Ouest, de 30% au Pendjab, de 61% au Balou- chistan et de 69% au Sind. En Oman, les cas de paludisme etaient passes de 15 000 en 1989 a 33 000 en 1990 en raisons de fortes pluies et du developpement de l'irrigation pour l'agriculture; 95% de tous les cas etaient des infec- tions a falciparum, celles-ci ne representant nean- moins que 33% dans la region du sud. En 1991, la situation s'est amelioree, 19 000 cas seulement ayant ete depistes. En Arabie saoudite, les fortes pluies survenues prematurement avaient brusquement porte a 16 000 le nombre de cas en 1990. Malgre la baisse du nombre de cas signales en 1991 (10 000), la situation ne semble pas s'etre amelioree. Au Yemen, le nombre de cas de paludisme semble avoir augmente ces demieres annees. En 1991, 13 000 cas ont ete enregistres (11 000 en 1990). L'incidence et les taux de positivite tendent a etre superieurs dans les gouvemorats du sud. Les donnees sont cependant incompletes et couvrent au mieux la moitie des zones impaludees du pays. Dans les Emirats arabes unis, moins de 1% des 3500 cas signales en 1990 et en 1991 etaient d'origi- ne locale, survenant sporadiquement dans les zones rurales comme des cas secondaires d'infections importees. En Iraq, quelque 1800 cas ont ete enregistres en 1991 et en 1990. La transmission, de paludisme a P. vivax exclusivement, se limite a quatre ou cinq provinces de la region septentrionale. En Republique arabe syrienne, la situation semble s'etre amelioree, 54 cas de paludisme seule- ment ayant ete signales en 1991, dont 43 ont ete classes comme importes. Asie centrale meridionale En Inde, 2,11 millions de cas ont ete enregistres en 1991, soit 38% du nombre total de cas signales en dehors de l'Afrique. Par rapport aux 1,77 million de cas en 1990, cela correspond a une augmentation de 19%. La proportion des infections a falciparum, qui se situait entre 35% et 37% de 1986 a 1990, s'est elevee a 43% en 1991. En 1990, 28% (489 000) de WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 173 Notes et activit6s OMS tous les cas ont ete notifies dans l'Etat du Gujerat, suivi du Tamil Nadu (117 000 cas), de l'Uttar Pradesh (99 000 cas) et du Rajasthan (86 000 cas). Le nombre de cas enregistres dans l'Haryana etait de 50 000, au Pendjab de 29 000 et 'a Delhi de 12 000. A Sri Lanka, l'incidence declaree du paludisme a augmente sensiblement, passant de 38 500 cas seu- lement en 1982 (1500 infections a falciparum) a 676 000 (183 000 infections 'a falciparum) en 1987. En 1989, le nombre de cas est retombe a 259 000. En 1990, il atteignait de nouveau 287 000, et l'incidence a marque une hausse sensible en 1991 avec 400 000 cas enregistres. Le pourcentage des infections a fal- ciparum a cependant baisse, passant de 25% en 1989 'a 19% en 1991. Au Bangladesh, la situation du paludisme s'est degradee de 1988 (34 000 cas) a 1991 (64 000 cas). Alors que 66% de tous les cas en 1989 etaient des infections a falciparum provenant principalement de la division de Chittagong, pres de la frontiere orien- tale du pays, cette proportion est retombee a 48% en 1991. Au Nepal, oiu la situation du paludisme etait res- tee stable entre 1988 et 1990 avec 22 000 cas envi- ron notifies chaque annee, les infections a falciparum passant de 7500 en 1985 'a 1500 en 1990, l'incidence a atteint 29 000 cas en 1991, dont 5100 infections 'a falciparum. Au Bhoutan, le nombre de cas signales est passe de 19 000 en 1989 'a 22 000 en 1991. La proportion des infections 'a falciparum a aussi augmente, passant de 44% en 1989 'a 59% en 1991. Aux Maldives, aucun cas de paludisme indigene n'a ete depiste depuis 1984. Asie orientale et Oc6anie L'Australie, le Brunei Darussalam, la Republique democratique populaire de Coree, Hong Kong, le Japon, Macao, la Mongolie, la Republique de Coree, Singapour, de vastes regions de la Chine et de la majeure partie de l'Oceanie sont consideres comme indemnes de paludisme. En Thailande, le nombre de cas de paludisme est tombe de 349 000 en 1988 'a 198 000 en 1991. La proportion du paludisme 'a falciparum est passee de 53% en 1988 'a 64% en 1990, puis elle est retombee a 58% en 1991. Les taux d'incidence les plus eleves ont ete enregistres dans les provinces frontalieres de Trat (en bordure du Cambodge) et de Tak (en bordu- re du Myanmar). Les foyers de paludisme 'a falcipa- rum resistants aux medicaments sont de plus en plus nombreux, en particulier le long de la frontiere avec le Cambodge. Ces souches de falciparum sont forte- ment resistantes a la chloroquine et a l'association sulfadoxine/pyrimethamine et, dans les zones fronta- lieres de Trat et de Tak, egalement a la mefloquine. Au Viet Nam, le nombre de cas de paludisme est passe de 140 000 en 1990 a 188 000 en 1991, mais on estime a 1,5 million environ le nombre annuel de cas cliniques. L'augmentation du nombre de cas ces demieres annees peut etre imputee a un certain nombre de facteurs, y compris l'extension du palu- disme a falciparum resistant a plusieurs medica- ments, les migrations vers les zones d'activites fores- tieres et minieres et les nouvelles zones economiques, le manque de ressources, notamment en medica- ments antipaludiques, et les problemes lies a la pres- tation des services de sante. Aux Iles Salomon, l'incidence du paludisme a plus que double, passant de 65 000 cas en 1989 a 141 000 cas en 1991. De nombreux facteurs ont contribue a cette situation, qui a conduit a complete- ment reorienter le programme. En Chine, l'incidence du paludisme a continue de baisser, 102 000 cas ayant ete signales en 1991 (117 000 cas en 1990 et 138 000 en 1989); le nombre de cas etait de 904 000 en 1984. Dans les zones meridionales du pays, quelques flambees focales se sont produites, principalement du fait des migrations, et l'incidence a augmente dans les provinces/region autonome de Guangdong, Guizhou, Yunnan et Guangxi. Dans les provinces du Hainan, Sichuan et Fujian, l'incidence du paludisme a baisse, bien que des augmentations aient ete observees dans certains endroits. Dans ces provinces/region autonome, les 67 000 cas enregistres representent les deux tiers de tous les cas survenus en Chine. Dans les regions cen- trale et orientale du pays, l'intensification des activi- tes antipaludiques a entraine une baisse de l'inciden- ce de 9 a 41% et a permis d'eviter des epidemies dans les regions touchees par les inondations des provinces de l'Anhui, du Hubei, du Hunan et du Jiangsu. L'incidence a aussi regresse presque partout dans les provinces/municipalite de Shandong, Jiangxi, Shanghai et Zheijiang. Le nombre de cas dans ces huit provinces/municipalite etait de 34 000 (34% de tous les cas signales par la Chine). Dans les parties nord et nord-est du pays, 244 cas de paludisme seu- lement ont etet signales (moins de 1% de 1'ensemble du pays). Aux Philippines, le nombre de cas notifies est tombe de 155 000 en 1988 a 86 000 en 1991. En Indonesie, les activites de surveillance se limitent a Java et a Bali. Le nombre de cas signales est passe de 26 000 en 1990 a 16 000 en 1991. Tou- tefois, la proportion des cas a falciparum, qui avait regresse de 46% en 1988 a 29% en 1990, est remon- tee a 49%. En Malaisie, le nombre de cas de paludisme est tombe de 65 000 en 1989 a 39 000 en 1991. Dans la peninsule, quelque neuf dixiemes de la population vivent dans des zones liberees de paludisme, et la WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994174 Notes et activit6s OMS maladie n'est endemique que dans les zones vallon- nees et moins developpees du centre, du nord, et du nord-est de la peninsule. En 1991, 9900 cas ont ete enregistres (14 000 en 1990). Au Sarawak, la trans- mission se limite aux zones frontalieres; de 1200 cas en 1990, l'incidence est passee a 2100 en 1991. Au Sabah, la situation a continue de s'ameliorer: 27 000 cas ont ete signal6s en 1991 par rapport 'a 35 000 cas en 1990 et a 48 000 cas en 1989. Au Cambodge, le paludisme est le principal pro- bleme de sante publique. Environ 115 000 cas sont confirmes a l'examen microscopique chaque annee, mais on estime a plus de 500 000 le nombre annuel de cas cliniques. En Republique democratique populaire lao, au Myanmar, en Papouasie-Nouvelle-Guinee et a Vanuatu, la situation du paludisme n'a pas change sensible- ment au cours de ces demieres annees. Europe, y compris la Turquie et 1'ex-URSS Le paludisme demeure endemique (P. vivax seule- ment) dans le sud-est et dans quelques autres foyers en Turquie et quelques petits foyers de F'Azerbaid- jan et du Tadjikistan. En Turquie, le nombre de cas de paludisme signales n'a cesse de baisser, passant de 67 000 en 1983 a 8700 en 1990. Toutefois, une augmentation a ete signalee en 1991, le nombre de cas atteignant 12 000. La majorite des cas sont loca- lises en Anatolie du sud-est et dans la region d'Adana, l'accroissement ayant ete observe princi- palement en Anatolie du sud-est. Quelques petits foyers subsistent dans d'autres provinces. Environ 8000 cas de paludisme importe ont ete declares en Europe, mais on estime, compte tenu de la sous- notification, que le nombre reel de cas importes est beaucoup plus eleve. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 175