Entre Nous: Европейский журнал по репродуктивному здоровью: № 74: Укрепление здоровья матери и ребенка в Казахстане

No.74 - 2011 РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕСТНОГО ПРОЕКТА ЕС И ВОЗ “ПОДДЕРЖКА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В КАЗАХСТАНЕ” УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В КАЗАХСТАНЕ ЕВРОПЕЙСКИЙ ЖУРНАЛ ПО СЕКСУАЛЬНОМУ И РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ 2РЕДАКЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ СОВЕТ ENTRE NOUS: СОДЕРЖАНИЕ Европейский журнал по сексуальному и репро- дуктивному здоровью Entre Nous издаётся: Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья Сексуальное и репродуктивное здоровье (включая «Обеспечение безопасной беременности») Европейское региональное бюро ВОЗ Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Tel: (+45) 3917 1717 Fax: (+45) 3917 1818 E-mail: entrenous@euro.who.int www.euro.who.int/entrenous Главный редактор Dr. Gunta Lazdane Редактор Dr. James Drife Помощник редактора Jane Persson Макет Kailow Creative, Denmark. www.kailow.dk Печать Akciju Sabiedrība S&G Entre Nous финансируется Фондом ООН по вопросам народонаселения (UNFPA), Нью-Йорк, при содействии Европейского ре- гионального бюро Всемирной организации здравоохранения, Копенгаген, Дания. Данный выпуск был опубликован при финансовой поддержке Европейского Союза. Тираж данного издания составляет 3000 экз. на английском и 1500 экз. на русском языках. Данный выпуск Entre Nous опубликован на русском языке Европейским региональным бюро ВОЗ. Материалы журнала Entre Nous могут быть свободно переведены на любой националь- ный язык, переизданы в журналах и газетах или размещены на веб-сайтах с обязатель- ной ссылкой на журнал Entre Nous, UNFPA и Европейское региональное бюро ВОЗ. Мнения, выраженные в данной публикации, необязательно отражают официальное мнение Европейского Cоюза. Статьи, публикуемые в Entre Nous, необяза- тельно отражают точку зрения UNFPA или ВОЗ. За справками просим обращаться к указанным в статьях авторам. За информацией о деятельности, поддер- живаемой ВОЗ, или за документами ВОЗ просим обращаться к Dr. Gunta Lazdane, Отдел неинфекционных заболеваний и укреплению здоровья, Сексуальное и репродуктивное здоровье, по вышеука- занному адресу. Заказать публикации ВОЗ можно через торгового представителя ВОЗ в каждой стране или в Отделе маркетинга и распро- странения по адресу: CH-1211, Geneva 27, Switzerland ISSN: 1020-6329 Ранее изданный под номером ISSN 1014-8485. © Всемирная организация здравоохранения, 2011 г. Dr Manjula Lusti-Narasimhan Исследователь по вопро- сам ВИЧ и сексуального и репродуктивного здоровья, Отдел репродуктивного здоровья и исследований, Штаб-квартира ВОЗ, Женева Dr Assia Brandrup-Lukanow Старший советник, Датский центр исследо- ваний и развития в сфере здоровья, Факультет наук о жизни, Копенгаген Dr Rita Columbia Советник по вопросам репродуктивного здоровья, UNPFA EECA Regional Office Dr Evert Ketting Старший научный сотруд- ник, Кафедра обществен- ного здоровья, Radboud University Nijmegen Ms Vicky Claeys Региональный директор, Международная федера- ция планирования семьи, Европейская сеть, Брюссель Prof Ruta Nadisauskiene Заведующая кафедрой аку- шерства и гинекологии, Ли- товский Университет наук здоровья, Каунас, Литва Dr Mihai Horga Старший советник, Восточно-Европейский Ин- ститут по репродуктивному здоровью, Румыния Вступительное слово Министра здравоохранения Республики Казахстан Dr Salidat Kairbekova 3 Вступительное слово Посла Европейского Союза Norbert Jousten 4 Разработка политики здравоохранения в Казахстане Vivian Barnekow 5 Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахстане Gaukhar Abuova, Assel Mussagaliyeva, Melita Vujnovic, Vivian Barnekow, Alberta Bacci, Aigul Kuttumuratova 6 Партнерство для достижения успеха: роль ВОЗ и менеджеров здравоохранения в улучшении перинатальной помощи Gaukhar Abuova, Assel Mussagaliyeva, Zhumagali Ismailov, Kairzhan Mabiyev, Askhat Balykov, Alberta Bacci 8 Эффективный перинатальный уход и помощь: опыт внедрения в Казахстане Zoya An, Madina Maishina, Gul Omarova, Meruyert Ermekova, Magripa Yembergenova, Narkul Boyedilova, Alberta Bacci 10 Опыт и взгляд женщин на изменение тактики ведения родов Anastassiya Dyadchuk, Gaukhar Abuova, Anvar Abzullin 12 Регионализация перинатальной помощи в Южно-Казахстанской области Gelmius Šiup šinskas, Audrius Mačiule vičius, Inna Glazebnaya, Magripa Yembergenova, Gaukhar Abuova, Alberta Bacci 14 Основные причины материнской смертности в акушерской практике: первый опыт и итоги конфиденциального аудита в Республике Казахстан Gauri Bapayeva, Zoya An, Alberta Bacci 16 Опыт внедрения аудита «Анализ угрожающих жизни акушерских осложнений» в Казахстане: улучшение практики ведения кровотечений Kanat Sukhanberdiyev, Ardak Ayazbekov, Arman Issina, Gaukhar Abuova, Stelian Hodorogea, Alberta Bacci 18 Вовлечение отдельных лиц, семей и местных сообществ в улучшение охраны здоровья матери и ребенка: пилотный опыт Южно-Казахстанской области Isabelle Cazottes, Aigul Kuttumuratova, Gaukhar Abuova, Bayan Babayeva 20 Внедрение стратегии Интегрированного ведения болезней детского возраста – от позитивного опыта в Южном Казахстане к повсеместному внедрению в стране Aigul Kuttumuratova, Gaukhar Abuova, Zaure Ospanova, Bayan Babayeva 22 Подход ВОЗ к межсекторальному сотрудничеству: взгляд из Казахстана Assel Mussagaliyeva, Gaukhar Abuova, Melita Vujnovic, Vivian Barnekow, Azhar Tulegaliyeva 24 Оценка и улучшение качества медицинской помощи в детских стационарах Giorgio Tamburlini 26 Восприятие акушерок к ключевым изменениям практики ведения родов Irina Stepanova, Yulia Korsunova, Nurbakhyt Narikbayeva, Maya Kasymova 28 Ресурсы James Drife 30 ,, 3 No.74 - 2011 ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН За два десятилетия незави-симости Казахстан добился значительного прогресса в осуществлении широкомасштаб- ных политических, экономических и социальных реформ для созда- ния демократического государства с рыночной экономикой. Развитие человеческого потенциала стало одним из важнейших приоритетов государственных стратегий и про- грамм развития страны на ближай- шие годы. В связи с этим, охрана здоровья матери и ребенка, повышение рож- даемости и снижение материнской и детской смертности в Казахстане являются важнейшими направле- ниями государственной политики. Глава Государства, Правительство Казахстана уделяют большое вни- мание развитию здравоохранения, как следствие ежегодно увеличива- ются финансовые вливания в си- стему. Казахстан имеет развитую инфра- структуру, достаточно высокую кадровую обеспеченность, гаран- тированный бесплатный объем ме- дицинской помощи, оказываемой населению, в т.ч. матерям и детям. Благодаря проводимому по- следовательному курсу госу- дарства, направленному на улучшение экономической, социально-политической ситуа- ции, в стране с 2007 года наметились позитивные тенденции основных медико-демографических пока- зателей – это рост рождаемости – 22,54 (2007 г. – 20,79); естествен- ного прироста населения – 13,60 (2007 г. – 10,57), снижение смерт- ности – 8,94 (2007 г.- 10,22). Важ- ным шагом в принятии междуна- родных технологий явился переход Казахстана с 2008 года на критерии живо- и мертворождения, реко- мендованные ВОЗ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в стране активно внедряются программы по охране здоровья матерей, детей и подростков, такие как: обеспе- чение безопасной беременности, планирование семьи и безопасные аборты, клиники дружественные к молодежи, поддержка, поощрение и охрана грудного вскармливания, интегрированное ведение болезней детского возраста. С принятием системных мер стра- не удалось снизить показатель ма- теринской смертности в 1,5 раза (с 2004 года), младенческой смертно- сти в 1,3 раза (с 2008 года) в связи с переходом на критерии ВОЗ. В то же время Министерство здра- воохранения Республики Казах- стан (МЗ РК) обеспокоено все еще высокими показателями материн- ской и младенческой смертности. Улучшение данной ситуации пра- вительство видит в максимальном приближении к международным стандартам здравоохранения с пер- воочередным вниманием к службе первичной медико-санитарной по- мощи и работе детских и акушер- ских стационаров. В этом направлении нам постоян- но на протяжении уже многих лет помогают международные органи- зации, прежде всего, специализи- рованные агентства ООН, где су- щественна помощь Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ. Проект ЕРБ ВОЗ «Поддержка охра- ны здоровья матери и ребенка в Казахстане», финансируемый Ев- ропейским Союзом и направлен- ный на техническую поддержку МЗ РК в разработке стратегии в области охраны здоровья матери и ребенка, улучшение качества и организации медицинской помо- щи беременным, матерям, ново- рожденным и детям, а также на усиление кадрового потенциала и изменение их практики в соответ- ствие с международно-принятыми стандартами, внес существенный вклад в улучшение здоровья мате- рей и детей в стране. Министерство будет и в дальней- шем продолжать сотрудничество с ВОЗ и другими партнерами по укреплению материнства и детства в рамках реализации Государствен- ной программы развития здраво- охранения РК «Саламатты Казах- стан» на 2011-2015 годы. Dr Salidat Kairbekova Министр здравоохранения РК Dr Salidat Kairbekova 4Европейский Союз глубоко заинтересован в политиче- ском партнерстве и сотруд- ничестве с Казахстаном и странами Центральной Азии. Одним из направ- лений нашего сотрудни- чества является взаимная заинтересованность в со- действии социальному развитию. Поскольку здо- ровье является неотъем- лемой частью социально- го развития, и учитывая заинтересованность го- сударственных органов, Представительство Евро- пейского Союза в Казах- стане решило совместно с ВОЗ поддержать данный проект, целью которого является улучшение здо- ровья матери и ребёнка. 1 июля 2009 года Европейский Союз (ЕС) и Всемирная организа- ция здравоохранения совместно с Министерством здравоохранения РК приступили к реализации двух- летнего проекта по поддержке раз- вития системы здравоохранения в Казахстане путём предоставления качественных медицинских услуг беременным женщинам, матерям, новорожденным и детям. Проект подходит к своему завершению, и в связи с этим я хотел бы отме- тить тот значительный прогресс и результаты, которые были до- стигнуты в работе по укреплению системы здравоохранения и улуч- шению здоровья матери и ребенка в Казахстане. Целью проекта “Поддержка охра- ны здоровья матери и ребёнка в Казахстане”, финансируемого ЕС на сумму 1,2 млн. евро, являлась поддержка Министерства здраво- охранения Казахстана в выполне- нии основных задач Государствен- ной Программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы. Проект был на- правлен на оказание технической поддержки Казахстану в достиже- нии Целей развития тысячелетия 4 и 5 по снижению детской смерт- ности и улучшению материнского здоровья. В действительности, результаты проекта превзошли данные ожи- дания. Проект оказал воздействие как на уровне выработки политики здравоохранения, так и местном уровнe. Он внес вклад в разработку и принятие стратегии и плана дей- ствий по охране здоровья матери и ребенка в рамках новой Государ- ственной Программы по разви- тию здравоохранения “Саламатты Казахстан” на 2011-2015 годы. Бо- лее того, в Южно-Казахстанской области проект вовлек местные сообщества совместно с менедже- рами здравоохранения и руковод- ством области в процесс решения проблем материнства и детства. Данный подход многостороннего и межсекторального сотрудничества оказался успешным, и мы рады, что стали его частью. Данный проект является частью большей программы, финансируе- мой ЕС в Казахстане на сумму в 4,5 млн. евро, направленной на раз- витие системы здравоохранения и укрепление сотрудничества между Министерством здравоохране- ния РК и рядом соответствующих структур Евросоюза. Я очень рад, что устойчивая поли- тика и преданность делу со стороны Министерства здравоохранения Казахстана вместе с финансовой поддержкой Европейского Союза и технической помощью ВОЗ, в ре- зультате совместных усилий при- вели к существенному улучшению здоровья матерей и детей и сниже- нию показателей смертности. Norbert Jousten Посол, Глава Представительства Европейского Союза в Казахстане ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ПОСЛА ЕВРОСОюЗА Norbert Jousten No.74 - 2011 5 В соответствии с Таллинской хар-тией, при разработке и внедрении стратегии в государствах-членах ВОЗ рекомендуется использовать под- ход по укреплению систем здравоох- ранения. Межсекторальный подход на стратегическом уровне, основным результатом которого является улуч- шение показателей здоровья, является ключевым при внедрении политики по улучшению здоровья матери и ре- бенка. Для Казахстана характерен высокий уровень информированности и поли- тической ответственности в улучше- нии охраны здоровья матери и ребен- ка, повышении уровня рождаемости и снижении материнской и младенче- ской смертности. Тем не менее, разви- тие стратегий и программ здравоохра- нения, основанных на международных стандартах, является сложной задачей. Несмотря на это, укрепление здоровья матерей и детей в Казахстане представ- ляется возможным, особенно, при на- личии политической воли и поддерж- ки на национальном и региональном уровнях для внедрения мер, рекомен- дованных ВОЗ. В сентябре 2004 года указом Пре- зидента была принята Государственная программа реформирования и раз- вития здравоохранения на 2005–2010 гг. Одним из приоритетов программы является охрана здоровья матери и ребенка, который связан с внедрени- ем стандартов качества, норм и руко- водств. Темп внедрения государствен- ной программы, однако, не был высок. Стратегический план Министерства здравоохранения на 2009–2011 гг. опре- делил три основных стратегических на- правления для дальнейшего развития системы здравоохранения: укрепление здоровья населения, создание эффек- тивного управления системой здра- воохранения, развитие человеческих ресурсов и реформирование медицин- ской науки. Специфические цели дан- ных стратегических направлений были следующими: • Укрепление здоровья населения включает в себя улучшение здоро- вья матери и ребенка, снижение бремени социально значимых за- болеваний и несчастных случаев/ травм, поддержание безопасности окружающей среды и популяриза- ция здорового питания и здорового образа жизни. • Создание эффективного управ- ления системой здравоохранения включает в себя реформирование финансирования и администриро- вания системы здравоохранения, оптимизацию инфраструктуры здравоохранения с нацеленностью на первичный уровень оказания медицинской помощи, повышение доступности и улучшение качества медицинского обслуживания. • Развитие квалифицированных че- ловеческих ресурсов и реформиро- вание медицинской науки, основан- ной на новых технологиях. В рамках проекта «Поддержка охра- ны здоровья матери и ребенка в Ка- захстане», начавшегося летом 2009 года и нацеленного на приоритетные направления стратегического плана Министерства здравоохранения на 2009–2011 гг., Министерство использо- вало некоторые методы и инструменты ВОЗ для обзора и оценки ситуации по здоровью матери и ребенка в Казах- стане за период 1999–2008 гг. Мини- стерством был подготовлен отчет с анализом существующей политики и стратегий по репродуктивному и дет- скому здоровью в Казахстане (включая материнскую и младенческую/до пяти лет смертность), и функционирова- нию системы здравоохранения – в т.ч. ресурсов, финансирования и оказания услуг – в сфере охраны здоровья мате- ри и ребенка (ОЗМиР). Этот отчет был важен для выявления препятствий и определения дальнейших шагов к дей- ствию. Отчет был вынесен на обсуждение на первом совещании для заинтересо- ванных лиц, ответственных за разви- тие национальной стратегии ОЗМиР, в начале работы проекта в августе 2009 года. Участниками совещания были представители правительства (вклю- чая вице-министра здравоохранения, директоров департаментов и структур- ных подразделений, ответственных за стратегическое развитие, организацию медицинской помощи и контроль каче- ства), международные и государствен- ные организации, неправительствен- ные организации, профессиональные ассоциации и национальные исследо- вательские институты, работающие в сфере ОЗМиР. Одним из решений, принятых в рамках совещания, было создание ра- бочей группы для разработки полно- масштабной стратегии ОЗМиР. В ра- бочую группу должны были войти представители сектора здравоохра- нения на национальном и региональ- ном уровнях, а также представители других соответствующих секторов. Также, в деятельность группы должны были быть вовлечены международные организации-партнеры и неправитель- ственные организации. Зимой 2010 года, основываясь на стратегическом плане на 2009–2011 гг., Министерство здравоохранения находилось в процессе разработки Государственной Программы по раз- витию здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011–2015 гг. В поддержку данного процесса, ВОЗ организовала серию встреч с партнерами в рамках работы по сектору здравоохранения, такими как, Администрация Президента Ре- спублики Казахстан, Национальная комиссия по делам женщин и семейно- демографической политике, министер- ствами образования, труда и социаль- ной защиты населения, внутренних дел, охраны окружающей среды, эко- номики и бюджетного планирования, а также с международными организа- циями, работающими в сфере ОЗМиР в Казахстане. Завершая данный процесс, Мини- стерство здравоохранения и ВОЗ про- вели совместный «круглый стол» по развитию межсекторального и межве- домственного сотрудничества в сфере охраны здоровья матери и ребенка в соответствии с приоритетами Госу- дарственной программы по развитию здравоохранения РК на 2011–2015 гг. Все заинтересованные государствен- ные учреждения и ведомства, а также международные организации приняли активное участие в работе «круглого стола». После проведения «круглого сто- ла» по укреплению межсекторального сотрудничества, оставались корот- кие сроки для завершения работы над госпрограммой. В новую Государ- ственную Программу были включены приоритетные сферы стратегии и кон- кретные шаги по улучшению доступа к качественной медицинской помощи матерям и детям, которые внедрялись в рамках проекта «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахста- не». На данный момент, все еще нере- шенной задачей является обеспечение надлежащего внедрения Государствен- ной Программы, и включение вопро- сов материнского и детского здоровья в стратегии и соответствующие государ- ственные программы других секторов, таких как, образование, транспорт и социальный сектор. Государственная и региональная политика по социально- экономическому развитию и улучше- нию здоровья и демографической ситу- ации необходимы, если целью является достижение равенства в распределении услуг материнского и детского здоро- вья в Казахстане. Vivian Barnekow и. о. Менеджера программы Здо- ровье и развитие детей и подрост- ков, Отделение неинфекционных за- болеваний и укрепления здоровья Европейское региональное бюро ВОЗ vbr@euro.who.int РАЗРАБОТКА ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КАЗАХСТАНЕ Vivian Barnekow Norbert Jousten 6Gaukhar Abuova С 1 июля 2009 года Евро- пейское региональное бюро Всемирной органи- зации здравоохранения внедряет двухгодичный проект «Поддержка охра- ны здоровья матери и ребенка в Казахстане». Данный проект выпол- няется совместно с Ми- нистерством здравоох- ранения при финансовой поддержке Европейского Союза. Проект нацелен на улучшение доступа мате- рей, новорожденных и де- тей первых пяти лет жизни к качественным медицин- ским услугам посредством внедрения стратегий ВОЗ Обеспечение безопасной беременности и Интегри- рованное ведение болез- ней детского возраста. Сотрудничество Европейского регио- нального бюро Всемирной организа- ции здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) и Министерства здравоохранения Ка- захстана (МЗ РК) характеризуется как плодотворное, с многообещающими и измеряемыми результатами, оказы- вающими положительное воздействие на систему здравоохранения. На про- тяжении более десяти лет ЕРБ ВОЗ оказывает техническую помощь Казах- стану в рамках совместного средне- и краткосрочного стратегического плана сотрудничества. При этом, охрана здо- ровья матери и ребенка всегда являлась приоритетным направлением и одним из основных индикаторов социально- экономического развития страны. Казахстан принял обязательства по достижению Целей развития тысяче- летия (ЦРТ) к 2015 году, в частности, по сокращению на две трети смерт- ности среди детей в возрасте до 5 лет (ЦРТ 4) и сокращению на три четвер- ти коэффициента материнской смерт- ности (ЦРТ 5). Несмотря на это, среди стран Европейского региона ВОЗ Ка- захстан характеризуется как страна с относительно высокими показателями материнской, младенческой и детской смертности. Кроме того, имеют место различия между городским и сельским, богатыми и бедными слоями населе- ния, а также между регионами с самы- ми высокими показателями смертно- сти на юге и западе страны. При этом, превалирующее большинство случаев не требует какого-либо дорогостоя- щего ухода или высокотехнологичной медицинской помощи, и могут быть предовращены возможностями суще- ствующей системы здравоохранения при условии повышения качества ме- дицинских услуг, оказываемых в ор- ганизациях первичного и вторичного уровня. За последние годы Казахстан вы- шел на новый уровень развития: от пилотного внедрения инициатив ВОЗ до их институционализации и инте- грирования в систему здравоохране- ния. Начиная с 2009 года, подготовка к внедрению на национальном уровне стратегий ВОЗ – Обеспечение безопас- ной беременности и Интегрированное ведение болезней детского возраста - проводится при технической под- держке проекта ЕРБ ВОЗ и ЕС «Под- держка охраны здоровья матери и ре- бенка в Казахстане». Данный проект[1] выполняется Министерством здраво- охранения Казахстана и ЕРБ ВОЗ при финансовой поддерже Европейского Союза. Основной целью проекта яв- ляется улучшение улучшение здоровья матерей и детей, а также оказание под- держки правительству Казахстана в до- стижении Целей развития тысячелетия 4 и 5. Устойчивость результатов проекта поддержана Государственной програм- мой развития здравоохранения «Сала- матты Казахстан» на 2011-2015 годы, в рамках которой разработана и принята стратегия охраны здоровья матери и ребенка и соответствующий план ме- роприятий, с выделением финансиро- вания на национальном уровне. Контекст Проект был разработан для решения проблем в области охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР), обуслов- ливающих показатели материнской и младенческой смертности, указанных в ЦРТ. Среди проблем ОЗМиР, в частно- сти, можно выделить следующие: уста- ревшее клиническое ведение основных акушерских, неонатальных и педиа- трических состояний и заболеваний и их профилактика; нерациональное использование существующих ресур- сов из-за слабого менеджмента в орга- низации и обеспечении медицинских услуг (как на уровне учреждения, так и на уровне системы здравоохранения); низкая осведомленность общества и слабое вовлечение семей и местных со- обществ в решении проблем ОЗМиР. Для решения указанных проблем, ВОЗ определил следующие приоритет- ные направления деятельности проек- та: 1) Оказать поддержку МЗ РК в разра- ботке и реализации комплексной стратегии/программы в области охраны здоровья матери и ребенка в рамках Государственной Програм- мы развития здравоохранения на период 2011-2015 гг.; 2) Улучшить качество и преемствен- ность медицинской помощи ма- терям, новорожденным и детям первых пяти лет, оказываемых на первичном и вторичном уровнях здравоохранения; 3) Укрепить существующее партнер- ство и вовлечение семей и сооб- ществ в улучшении ОЗМиР; 4) Усилить знания, навыки, и тем са- мым способствовать изменению практики медицинских работников в области ОЗМиР. ВОЗ и Министерство здравоохранения совместно приняли решение о внедре- нии проекта в трех пилотных регио- нах южной, западной и центральной частях страны. Южно-Казахстанская, Актюбинская и Карагандинская об- ласти являются самостоятельными территориально-административными единицами, и соответственно, могут служить в качестве модели для распро- странения полученного опыта в мас- штабах страны. Ввиду ограниченности фондов, внедрение проекта прово- дилось только в трех областях. Таким образом, критериями отбора были: ре- гиональная потребность в укреплении системы здравоохранения, предыду- щий успешный опыт внедрения про- грамм ВОЗ с учетом условий, опреде- ляющих эффективность проекта, таких как намерение, готовность и потенциал регионов служить в качестве пилотных объектов проекта. Координация проекта была обеспе- чена созданной технической группой для мониторинга проекта (ТГМ) на на- циональном уровне и тремя региональ- ными рабочими группами на местном уровне. ТГМ, состоящая из многопро- фильной команды международных и местных экспертов, проводила регу- лярные выезды в пилотные регионы. Данный подход способствовал укре- плению потенциала национальных экспертов, и интегрировал практику внешней экспертной оценки коллегами из пилотных регионов для обеспечения качества медицинских услуг. В свою очередь, мониторинг и ко- ПОДДЕРЖКА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В КАЗАХСТАНЕ [1] Здесь и далее имеется в виду проект «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахстане». 7 No.74 - 2011 Aigul Kuttumu- ratova Alberta Bacci Vivian Barnekow Melita Vujnovic Assel Mussa- galiyeva ординация на региональном уровне сделали акцент на главенствующей роли областных управлений здравоох- ранения, тем самым, обеспечив право собственности и устойчивые результа- ты внедрения проекта. Так, например, в каждой из областей были назначены региональные координаторы программ «Обеспечение безопасной беремен- ности» и «Интегрированное ведение болезней детского возраста» за счет средств местного бюджета. Успешная работа региональных координаторов позволила Министерству здравоох- ранения распространить полученный успешный опыт в других регионах. Методика работы на горизонталь- ном и вертикальном уровнях - с лица- ми, принимающими решение, с одной стороны, и медицинскими работника- ми, местным сообществом, с другой - дала хорошие результаты. Для дости- жения четырех ожидаемых результатов проекта, был разработан План меро- приятий по оказанию технической по- мощи МЗ РК в следующих направле- ниях: 1) разработка стратегического доку- мента для продвижения процесса разработки и внедрения националь- ной программы и плана действий по улучшению службы ОЗМиР; 2) разработка и внедрение основного пакета инструментов для оценки и улучшения качества медицинской помощи, и вовлечения местных профессионалов и лиц, принимаю- щих решение, в их адаптации и вне- дрении; 3) улучшение знаний и навыков ме- дицинских работников в качестве одного из ключевых индикаторов качества медицинской помощи; 4) предоставление информации и инструментов по работе с населе- нием для улучшения поведенче- ских навыков по охране, поддержке и поощрению здоровья в целевых группах. Достижения В ходе двухгодичного внедрения про- екта были достигнуты значительные результаты. В частности, был разработан с ис- пользованием подходов и инструмен- тов ВОЗ долгосрочный стратегический документ и план действий по улучше- нию службы ОЗМиР, утвержденный Правительством Казахстана как часть Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Казах- стан» на 2011-2015 гг. Система эффективного направ- ления беременных женщин и ново- рожденных в соответствие с риском течения беременности и родов (регио- нализация перинатальной помощи), была представлена и успешно внедре- на в трех пилотных областях проекта. Результаты и положительный опыт ре- гионализации были обобщены и рас- пространены на национальном уровне. Проектом был подготовлен на- циональный реестр тренеров- преподавателей. Разработана нацио- нальная стратегия по проведению каскадных тренингов для обучения в регионах на курсах «Эффективный перинатальный уход и помощь» и «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ). Данная стратегия была успешно протестиро- вана в пилотных областях проекта и в настоящее время внедряется во всех 16 регионах страны. Для укрепления ре- гионального потенциала, используется подготовленный реестр преподавате- лей, состоящий из 25 национальных и 57 региональных тренеров. Также, подготовлен и распространен адап- тированный к условиям Казахстана обучающий пакет ИКАТ (компьютери- зированная учебная программа курса ИВБДВ) для первичного звена здраво- охранения. Подход и инструменты ВОЗ по мо- ниторингу и оценке качества медицин- ской помощи на уровне акушерских и педиатрических стационаров (в 20 ста- ционарах) и система поддерживающей курации были представлены и прошли тестирование в пилотных областях с дальнейшей подготовкой к использо- ванию в стране. Рекомендованный ВОЗ конфиден- циальный аудит материнской смерт- ности «Что кроется за цифрами» внедрен на национальном уровне, и анализ критических случаев акушер- ских осложнений внедрен в практику шести пилотных родовспомогательных учреждений. Первый национальный отчет конфиденциального анализа слу- чаев материнской смертности за 2009- 2010 годы готовится к публикации. Основные клинические протоколы (девять акушерских и семь неонатоло- гических) были разработаны и утверж- дены для развития и внедрения основ- ных клинических руководств в области ОЗМиР. Проектом была инициирована и проведена работа по внедрению мето- дологии ВОЗ по работе с населением («Работа с отдельными лицами, семья- ми и местными сообществами в целях улучшения состояния здоровья мате- рей и новорожденных») на уровне рай- она Южно-Казахстанской области. В результате проведенной работы будет разработан совместный план действий района по снижению материнской и младенческой смертности и улучше- нию здоровья матерей и детей, при ак- тивном участии местного сообщества, медицинских работников и местной администрации. Выводы Проект ЕРБ ВОЗ и МЗ РК внес суще- ственный вклад в улучшение качества медицинской помощи, оказываемой матерям и детям. Проект заложил основу и создал благоприятные усло- вия в стране для поддержки и обеспе- чения финансовыми и кадровыми ре- сурсами внедрение стратегий ВОЗ. Мы надеемся, что его лучший опыт будет распространяться в масштабах страны, и его устойчивые результаты и право обладания ими принесут пользу Казах- стану на долгие годы. Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Assel Mussagaliyeva Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане asm@euro.who.int Melita Vujnovic и.о. Главы Странового офиса ВОЗ в Казахстане mev@euro.who.int Vivian Barnekow и.о. Менеджера программы Здо- ровье и развитие детей и подрост- ков, Отделение неинфекционных за- болеваний и укрепления здоровья Европейское региональное бюро ВОЗ vbr@euro.who.int Alberta Bacci Региональный координатор стра- тегии «Обеспечение безопасной беременности», Европейское региональное бюро ВОЗ Aigul Kuttumuratova Региональный координатор стра- тегии «Интегрированное ведение болезней детского возраста», Европейское региональное бюро ВОЗ aku@euro.who.int 8ПАРТНЕРСТВО ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ УСПЕХА: РОЛЬ ВОЗ И МЕНЕДЖЕРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УЛУЧШЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОщИ Gaukhar Abuova В 2011 году Казахстан начал вне-дрение стратегии ВОЗ «Обеспе-чение безопасной беременности» (ОББ) на национальном уровне с целью улучшения здоровья матерей и ново- рожденных. Устойчивость внедрения подходов ОББ обеспечивается за счет включения данного компонента в Го- сударственную программу развития здравоохранения РК «Саламатты Ка- захстан» на 2011-2015 годы, поддержи- ваемую Правительством Казахстана. Данная статья обсуждает позитивные изменения в системе, достигнутые уси- лиями менеджеров здравоохранения при технической поддержке ВОЗ. Обзор внедрения стратегии ОББ За последние десять лет Казахстан прошел стадии внедрения стратегии ОББ от пилотирования до внедрения на национальном уровне. Полученные положительные результаты, описан- ные в других статьях данного выпуска Entre Nous, были достигнуты благода- ря политической воле, международной технической помощи, улучшенному менеджменту и увеличению финанси- рования в системе здравоохранения. Этапы и подходы внедрения ОББ в Казахстане Подход к внедрению стратегии без- опасного материнства в Казахстане можно условно разделить на три этапа, последний из которых начинается в 2011 году. Этап 1: Введение (2002-2005 годы) Достижениями первого этапа явля- лось: • Обучение критической массы меди- цинских работников «новым» под- ходам • Политическая поддержка пилотного внедрения • Первый положительный опыт на уровне медицинского учреждения (родильный дом города Жезказган) • Техническая поддержка Проекта ЮСАИД/ЗдравПлюс. Для обеспечения стратегического ру- ководства, два ведущих перинаталь- ных центра страны были вовлечены в процесс внедрения. В тоже время, при технической поддержке ВОЗ, ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ЮСАИД/ЗдравПлюс был начат обучающий курс «Эффектив- ный перинатальный уход и помощь» в выборочных родовспомогательных организациях Карагандинской, Кызы- лординской, Южно-Казахстанской об- ластей и городов Семей и Алматы. Этап 2: Раннее внедрение (2006-2010 годы) Основываясь на опыте и извлечен- ных уроках, было решено на следую- щем этапе провести пилотную мо- дель внедрения не только на уровне учреждения, но и в масштабе области, в качестве самостоятельной админи- стративно–территориальной единицы. В 2006 году Южно-Казахстанская об- ласть при поддержке Министерства здравоохранения (МЗ РК) и междуна- родных организаций (ВОЗ, ЮНФПА, ЮНИСЕФ) инициировала совместную программу для улучшения здоровья матери и ребенка в соответствии со стратегиями ВОЗ. Внедрение програм- мы было успешно продолжено на про- тяжении последующих лет при финан- совой поддержке агентств-партнеров и технической поддержке ВОЗ. Это включало в себя обучающий пакет инструментов по эффективным пери- натальным технологиям, конфиденци- альный аудит материнской смертности и заболеваемости на основе методоло- гии ВОЗ «Что кроется за цифрами», и разработку и мониторинг перинаталь- ной регионализации. Успешный региональный опыт по- служил отправной точкой в разработке Национальной отраслевой программы по снижению материнской и младен- ческой смертности на 2008-2010 годы, утвержденной Премьер-министром РК. Этап 3: Расширение (2011-2015 годы) Подготовка к расширению внедре- ния стратегии в масштабах страны была начата в рамках двухгодичного совместного проекта Европейского регионального бюро ВОЗ и МЗ РК «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахстане», при финан- совой поддержке Европейского Союза (ЕС). Проект внес вклад в разработку Государственной Программы развития здравоохранения на 2011-2015 годы, обеспечив финансирование для усиле- ния внедрения ОББ в трех пилотных регионах и для распространения вне- дрения на национальном уровне. Предпосылки к успеху Политическая воля и приверженность к снижению материнской и младен- ческой смертности в Казахстане до- статочно высока, к тому же в стране существует необходимость в техниче- ской помощи. Казахстан располагает необходимыми ресурсами для дости- жения поставленной цели, при усло- вии их рационального использования. В соответствии с этим, ВОЗ обеспечил техническую поддержку, основываясь на анализе существующей ситуации и принимая во внимание потребности страны на каждом этапе внедрения. Основными ключевыми компонента- ми, повлиявшими на успех внедрения, являлись: 1) Лоббирование интересов на всех уровнях, включая Министерство здравоохранения, областные управ- ления здравоохранения, руководи- телей медицинских организаций и медицинских работников служ- бы ОЗМиР: ситуационный анализ факторов, определяющих материн- скую и младенческую смертность послужил основой совещаний для менеджеров здравоохранения, а положительный опыт внедрения в Южно-Казахстанской области был представлен вниманию руководите- лей государственных органов и ме- дицинских организаций страны; 2) Усиление регионального потенциа- ла: техническая помощь областям в разработке и внедрении соб- ственных программ и планов меро- приятий, включающих: стратегию проведения каскадных тренингов, внедрение внутреннего механизма повышения качества медицинских услуг на уровне медицинской ор- ганизации, поддерживающую ку- рацию и внешнюю оценку работы учреждения с соблюдением принци- па «равный равному», проведение регионализации перинатальной по- мощи; 3) Обеспечение долгосрочной устой- чивости и институционализации процесса: внедрение стратегии ОББ включено в государственную и ре- гиональные программы развития здравоохранения, и ее внедрение предусмотрено за счет фондов стра- ны. 4) Положительный пилотный опыт регионального внедрения (Южно- Казахстанская и Карагандинская области) позволил использовать полученный опыт в качестве моде- ли для других регионов. Более того, ключевые специалисты пилотных областей используются МЗ РК в ка- честве ресурса для внедрения новой практики и обмена опытом в других регионах, в частности, для тех, кто впервые начинает внедрение страте- гий ВОЗ. Изменение менталитета: взгляд со стороны менеджеров здравоохра- нения Во время недавнего совещания группу медицинских работников из различ- ных регионов Казахстана попросили обсудить и определить, что для них послужило движущей силой для из- менения практики. Участники отмети- ли важность проводимых тренингов, которые помогают разрабатывать но- вое видение и навыки; ключевую роль No.72 - 2011 9 4 Alberta Bacci Askhat Balykov Kairzhan Mabiyev Zhuma- gali Ismailov Assel Mussa- galiyeva технической поддержки ВОЗ; примеры успешного внедрения в других стра- нах (например, Литвы), и мотивацию пилотных регионов в достижении ре- зультатов, приводящих, в конечном итоге, к здоровой конкуренции между ними. Все были едины во мнении, что сильная поддержка со стороны Мини- стерства здравоохранения, наряду с увеличением финансирования систе- мы здравоохранения, явились ключе- выми факторами успеха. В то же время участники отметили, что без желания и мотивации менеджеров здравоохране- ния и медицинских работников на ме- стах не было бы возможно полностью достичь успеха, и тем более обеспечить его устойчивость в долгосрочной пер- спективе. Ниже приводим цитаты из высказываний менеджеров здравоох- ранения. Когда в 1988 году я стала руково- дителем акушерской службы Караган- динской области, во всех родильных домах существовала практика оказа- ния помощи беременным, роженицам и новорожденным, не ориентированная на семью. Родильные залы напоминали операционные, соблюдалась строгая стерильность, женщинам в родах за- прещалось свободное положение, реко- мендовался только постельный режим, применялась масса медикаментов даже при естественных родах. Родившего- ся ребенка сразу же забирали в дет- ское отделение. Матери разлучались с детьми, находясь в отдельных пала- тах, и могли видеть детей и общать- ся с ними только во время кормления и через определенное время, каждые 3-4 часа днем, ночью детей кормили меди- цинские сестры молоком (смесью) из бу- тылочки с соской. Нам все это казалось нормальным и неизменным. При этом, была высокая материнская смерт- ность, каждый год в родильных домах умирали около десятка женщин и очень много детей. В 2000 году я впервые узна- ла о существовании новых технологий и программе ВОЗ «Обеспечение безопас- ной беременности». Кардинальные изменения в прак- тике учреждений, такие как (наряду с другими) услуги, ориентированные на нужды пациентов; усиление роли сред- него медицинского персонала и делеги- рование ответственности акушеркам и медицинским сестрам; акцент не толь- ко на лечении, но и на уходе; абсолют- но новые подходы в предупреждении нозокомиальной инфекции на уровне учреждения - вначале удивили и даже шокировали менеджеров здравоох- ранения. Они должны были понять и принять значительные изменения, включающие принципы доказательной медицины, и, в соответствии с этим, изменения в клинической практике, организации и менеджменте учрежде- ния. У нас появился интерес узнать боль- ше об этих программах, поэтому об- ластное управление здравоохранение обратилось к представителю ВОЗ в Казахстане с просьбой оказать по- мощь и направить к нам экспертов ВОЗ. Вот тогда мы впервые познакоми- лись с международным консультантом ВОЗ д-ром Гельмюсом Шюпшинскас. Он приехал в Караганду и посетил самый крупный родильный дом, где каждый год принимали около 5000 родов. Мы были удивлены и не понимали, почему он стал разговаривать с беременны- ми, которые находились в палатах и лечились по поводу различных осложне- ний. Он спрашивал их: «Знают ли они, с какими заболеваниями лечатся, какое лечение получают». В свою очередь, Гельмюс не понимал, почему женщины не получают информацию о своем со- стоянии и лечении, почему их не могут посетить члены семьи. Все они обща- лись через закрытое окно с родствен- никами, которые находились на улице и не имели право заходить в родильный дом. Мы считали, что посещения род- ственников представляют большую опасность и могут вызвать инфекцию у матерей и детей, а применение ме- дикаментов для лечения отеков, пред- писание терапии при угрозе абортов и преждевременных родов и других ме- тодов лечения, позволит нам добиться хороших результатов. Понимание пришло постепенно, когда стали очевидны положительные результаты и удовлетворение услу- гами со стороны пациентов и самих медицинских работников. Для внедре- ния стратегии ОББ был выбран наш родильный дом. Буквально через 3 года мы впервые ощутили реальные изме- нения, позволившие нам существенно снизить младенческую смертность и значительно уменьшить осложнения в родах и материнскую смертность. Как вспоминает директор родильного дома города Жезказгана Нурлан Бериков: Чем больше я осознаю важность вне- дрения эффективных перинатальных технологий, тем больше я их поддер- живаю как на профессиональном, так и на персональном уровне. Иногда я даже ловлю себя на мысли: как же мы работа- ли раньше? Осознавая слабые стороны бывшей системы, менеджеры здравоохранения также отчетливо понимают значи- мость само-мотивации в улучшении профессиональных знаний и навыков. По словам Гуль Омаровой, акушер- гинеколога с двадцатилетним стажем работы в руководящих должностях акушерской службы Карагандинской области: Оглядываясь назад, мы должны при- знать, что материнская и перина- тальная смертность всегда была у нас высокой – выше, чем сейчас. Но у нас не было ясного понимания, как преодолеть эту ситуацию. С введением безопасного материнства, мы, сопоставляя полу- ченные результаты, поражались, как могут быть настолько эффективны малозатратные и своевременные ин- тервенции. Безопасное материнство действительно изменило мою жизнь. Стратегии по усилению потенциала помогли не только обучить, но также сделать союзниками менеджеров здра- воохранения. Успех во многом зависит от желания измениться, а также от лич- ной и профессиональной привержен- ности менеджеров решать проблемы пациентов, медицинских работников и учреждений здравоохранения. Прогноз менеджеров оптимистичен: “Где есть желание, есть путь!” Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Assel Mussagaliyeva Национальный координатор ВОЗ в области охраны здоровья мате- ри и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане assel.m@mail.ru Zhumagali Ismailov Начальник управления здравоох- ранения южно-Казахстанской об- ласти Kairzhan Mabiyev Заместитель начальника управ- ления здравоохранения Караган- динской области Askhat Balykov Начальник отдела охраны здоровья матери и ребенка , управления здравоохранения Актюбинской области Alberta Bacci Региональный координатор Стра- тегии «Обеспечение безопасной беременности», Европейское региональное бюро ВОЗ 10 Madina Maishina Zoya An ЭФФЕКТИВНЫЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ УХОД И ПОМОщЬ: ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ В КАЗАХСТАНЕ Введение В 2002 году Всемирная организация здравоохранения приступила к вне- дрению эффективных перинаталь- ных технологий для улучшения по- мощи матерям и новорожденным в Казахстане, в рамках Стратегии ВОЗ «Обеспечению безопасной беремен- ности» (ОББ). Данная инициатива включает в себя: базовый курс обу- чения по эффективному перинаталь- ному уходу и помощи (ЭПУ), после- дующее наблюдение и усилительные курсы, оценка качества стационар- ной помощи, оказываемая матерям и новорожденным. Учебный пакет ЭПУ был разработан Европейским региональным бюро ВОЗ и предназначен для акушерок, врачей акушеров/гинекологов, неонатологов и детских медсестер. Целью ЭПУ яв- ляется улучшение качества и результа- тов ухода за матерями и новорожден- ными путем улучшения и обновления профессиональных и управленческих знаний, навыков и их применения на практике медицинскими работника- ми всех уровней родовспомогатель- ных учреждений. Курс ЭПУ включает вопросы по основному акушерскому и неонатальному уходу, вопросы ин- фекционного контроля, и некоторые аспекты специализированной помо- щи, касающиеся таких состояний как, преэклампсия, послеродовое кровоте- чение, перинатальная асфиксия. Курс проводится с применением мультидисциплинарного подхода, с использованием методики интерак- тивного обучения, групповой работы, пленарных сессий и проведением кура- торской клинической практики. Обуча- ющий курс ЭПУ проводится в течение 8 рабочих дней и включает 2 ключевых компонента – теоретическую и прак- тическую части. В идеале, в течение 6 месяцев после окончания учебного курса, должен предусматриваться по- следующий визит для оценки достиг- нутого прогресса, укрепления навыков и проведения дополнительных практи- ческих занятий непосредственно на ра- бочих местах (в родовспомогательных учреждениях). Разработка стратегии обучения Казахстан прошел путь от пилотной модели обучения ЭПУ на рабочих ме- стах до распространения достигнуто- го опыта в национальном масштабе за счет государственного финансирова- ния. Следует отметить, что на началь- ном этапе была оказана техническая помощь международных организаций для проведения обучающих курсов ЭПУ на базе пилотных родильных до- мов. В дальнейшем, курс ЭПУ был введен в образовательную программу курсов усовершенствования медицин- ских работников. Дополнительно, с целью повышения количества обучен- ных медработников были организова- ны непрерывные курсы в регионах для обучение на рабочих местах. В 2009-2010 гг. в рамках совместно- го проекта Европейского региональ- ного бюро ВОЗ и Министерства здра- воохранения РК «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казах- стане», финансируемого Европейским Союзом, была разработана стратегия каскадного обучения на базе трех пи- лотных регионов: Актобе, Караганды и Южного Казахстана. Данная инициа- тива включала назначение координато- ров ОББ на региональном, районном уровне и на уровне учреждения, а так- же проведение оценки потребностей в обучении и создание учебных цен- тров в соответствии с рекомендациями ВОЗ. В дальнейшем, в каждом регионе были выбраны ключевые родильные дома, которые играли роль региональ- ных учебных центров. Далее, группа международных и национальных экс- пертов провели обучение мультиди- сиплинарных команд медработников выбранных родильных ромов. Прак- тические навыки обученных медицин- ских работников были усилены в ходе последующих визитов международных экспертов. Кроме того, национальные эксперты проводили ежеквартальные визиты учреждений с целью проведе- ния поддерживающего кураторства. Работа по разработке стратегии обучения состоялась благодаря финан- совой и политической поддержки со стороны Министерства здравоохране- ния РК (МЗ РК) и региональных депар- таментов здравоохранения. Достигну- тый положительный опыт внедрения данной инициативы был использован МЗ РК для дальнейшего распростра- нения результатов работы в масштабах всей страны в рамках Государственной Программы РК по развитию здравоох- ранения на 2011-2015 гг. «Саламатты Казахстан». В 2011 году, все 16 регио- нов Республики Казахстан будут осна- щены учебными центрами ЭПУ с осво- божденными координаторами ОББ на полной ставке, финансируемых за счет средств местного бюджета. В мае 2011 года, МЗ РК назначило национального координатора ОББ. Был составлен список тренеров ЭПУ для дальнейшего обучения медицин- ских работников, в соответствии с существующими потребностями в об- учении в стране. Критериями для при- своения квалификации тренера слу- жили: (1) успешное завершение курса ЭПУ, (2) практическое применение зна- ний и навыков на рабочих местах, и (3) опыт работы ко-фасилитатором (по- мощником) международного тренера. В итоге, международные консультанты присвоили должную квалификацию 20 национальным и 19 региональным мультидисциплинарным тренерам для дальнейшего оказания помощи в про- ведении каскадных тренингов на ре- гиональном уровне. Оценка качества ухода за матерями и новорожденными Оценка качества ухода (КУ) и после- дующее наблюдение проводилась в ноябре 2009 года и апреле 2011 года в региональных перинатальных центрах Актобе, Караганды и Южного Казах- стана, а также в Национальном на- учном центре материнства и детства города Астаны. Оценка проводилась с применением методологии ВОЗ, осно- ванного на стандартах помощи, разра- ботанной на принципах доказательной медицины. Метод позволяет провести оценку, ориентированную на проведе- ние мероприятий по всем основным направлениям и с учетом тех факторов, которые могут оказывать влияние на качество медицинской помощи и ухо- да, в том числе, инфраструктура, обе- спечение и оснащение, организация услуг, и клиническое ведение случая. В фокусе данного метода находятся те области, которые оказывают самое зна- чимое влияние на материнскую и мла- денческую смертность, тяжелую забо- леваемость, и в целом, на благополучие матери и новорожденного. Оценка КУ имела две основные цели: в первую очередь, эксперты оценили прогресс внедрения эффек- тивных перинатальных технологий в учреждениях; во вторую очередь, экс- перты установили основные этапы для дальнейщего улучшения качества медицинской помощи в родильных до- мах. Результаты оценки В результате оценки были отмечены значительные улучшения качества ока- зываемой помощи матерям и новорож- денным. При оценке использовалась следующая система подсчета баллов от 0 до 3: «3» - полное соответствие международным стандартам, «2» - “в основном” соответствие международ- ным стандартам , «1» - “требуется зна- чительное улучшение”, и «0» - “не соот- ветствие стандартам”. Как показано на Рисунке 1, почти по всем направлени- ям были достигнуты положительные сдвиги, с видимым прогрессом в тече- ние 18 месяцев после первой оценки КУ. В частности, отмечено улучшение по следующим направлениям: • Демедикализация ухода за матерью и новорожденным, с отказом от не- нужных лекарств и медицинских вмешательств, • По сравнению с 2008 годом процент операций кесарево сечение под ре- гиональной анестезией увеличился в 2-3 раза. Так, операции кесарево сечение под местной или региональ- No.74 - 2011 11 Alberta Bacci Narkul Boye- dilova Magripa Yember- genova Meruyert Ermekova Gul Omarova Madina Maishina Доступ к стационарной помощи Система стационарной поддержки Родильное отделение и отделение для новорожденных Уход при нормальных родах Кесарево сечение Ведение случая и материнские осложнения Стандартный уход за новорожденными Ведение случая и уход за больными новорожденными Интенсивная терапия новорожденных Экстренная госпитализация и уход Профилактика инфекций и поддерживающий уход Мониторинг и наблюдение Руководства, аудит и групповой подход Результаты 2009г. Прогресс по итогам 2011г. Баллы: Рисунок 1 Оценка качества ухода за матерями и новорожденными: срав- нительный анализ в 2009–2011 гг. ной анестезией проводятся в 50% случаев в Актобе, в 80%- в Караган- де и в 70% - в Южном Казахстане. • Во всех случаях улучшилось ведение преждевременных родов с помощью применения кортикостероидов • Отмечается позитивный сдвиг в пассивном ведении случая на тре- тьем этапе периода ведения родов. Другим положительным моментом яв- ляется активное участие матерей в ухо- де за маловесными младенцами и боль- ными новорожденными, в том числе, раннее начало кормления младенца сцеженным грудным молоком. Кроме того, достигнуто внедрение на практике готовности к неотложно- му акушерскому уходу, а именно: вне- дрение стандартов ведения тяжелых акушерских кровотечений и экламп- сии, обученные медработники, кру- глосуточные операции в отделении интенсивного ухода, а также наличие и доступ к основным лекарственным препаратам и компонентам крови. Несмотря на отмеченный прогресс, все еще остаются проблемные участ- ки, требующие незамедлительных действий. К ним относятся: инфекци- онный контроль в стационарах, веде- ние нормальных родов и акушерских кровотечений, и основной уход за но- ворожденными (включая терморегуля- цию). Существующий инфекционный контроль в стационарах все еще осно- вывается на устаревших подходах при отсутствии его эффективности. Отме- чается: свободное использование де- зинфицирующих средств, постоянное закрытие родильных домов для «мо- ечных процедур», и наказание медра- ботников за истинные статистические данные, которые показывают “плохие” данные, – что в свою очередь, приводит к манипуляции со статистическими данными. Как результат, инфекцион- ный контроль является неэффектив- ным. Например, показатель лапарото- мий в связи с сепсисом после кесарева сечения находится на высоком уровне (1 на 200-300 случаев), и показатели смертности среди новорожденных де- монстрируют увеличивающуюся тен- денцию поздней неонатальной смерт- ности. Более того, отсутствует прямой контроль за назначением и использо- ванием антибиотиков, а также отмече- но, что ни один родильный дом, даже крупный, не имеет бактериологиче- ской лаборатории. В отношении ведения клинических случаев на практике, все еще рутин- но не выполняются такие простые и стандартные процедуры как, ведение партограммы, контроль за мытьем рук персонала и рутинное измерение температуры новорожденных. В то же время, сохраняющиеся широкие пока- зания для индукции родов и кесарева сечения, являются одной из причин родовых осложнений. Озабоченность также вызывает не в полной мере от- вечающий требованиям мониторинг основных показателей состояния недо- ношенных новорожденных при оказа- нии интенсивной терапии. Заключение Внедрение в Казахстане перинатальных технологий, рекомендованных ВОЗ по- казало свою высокую эффективность. Подходы, разработанные ВОЗ для обу- чения, наблюдения, поддерживающего кураторства и оценки качества меди- цинской помощи помогают стране улучшить качество пенинатальной по- мощи и ухода за матерями и новорож- денными. Следующие усилия должны быть сосредоточены на: (a) пересмотре существующей системы инфекцион- ного контроля на национальном уров- не в соответствии с международными стандартами доказательной медицины; и (б) организации внутренней системы по улучшению качества медицинских услуг, таких как например аудит ВОЗ «Анализу угрожающих жизни аку- шерских осложнений – околопотерь» (описание в отдельной статье данного выпуска Entre Nous). Источники 1. Piccoli M, Tamburlini G. Tool for as- sessment of quality of care for mothers and newborn babies in hospitals, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste, Italy (the WHO Collaborating Centre) and the WHO Regional Office for Europe, Making Pregnancy Safer, 2009. 2. Report on WHO training activities in Effective Perinatal Care 2009-2010, implemented within the project “Sup- port for Maternal and Child Health in Kazakhstan”. Astana: 2010. Zoya An Национальный координатор ОББ, Национальный научный центр материнства и детства zojaan2106@yandex.ru Madina Maishina Акушер-гинеколог родильного отделения, Национальный научный центр материнства и детства Madinakzastana@gmail.com Gul Omarova Региональный координатор ОББ, Департамент здравоохранения Карагандинской области gul-omarova@mail.ru Meruyert Ermekova Заведующая родильным отделе- нием , Национальный научный центр материнства и детства Magripa Yembergenova Начальник, Управление охраны здоровья матери и ребенка, Министерство здравоохранения Республики Казахстан m.embergenova@mz.gov.kz Narkul Boyedinova Неонатолог, Научный центр акушерства, гине- кологии и перинатологии МЗ РК, г. Алматы boedinova_n@mail.ru Alberta Bacci Региональный координатор стра- тегии «Обеспечение безопасной беременности», Региональное Европейское бюро ВОЗ 12 ОПЫТ И ВЗГЛЯД ЖЕНщИН КАЗАХСТАНА НА ИЗМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ВОЗ В ноябре 2009 и апреле 2011 в рамках внедрения рекомендованных ВОЗ эффективных перинаталь- ных технологий в Казахста- не была проведена оценка качества медицинской по- мощи матерям и ново- рожденным в Республике Казахстан. Оценка охваты- вала ключевые родовспо- могательные учреждения пилотных регионов в рам- ках проекта Европейского регионального бюро ВОЗ «Поддержка охраны здо- ровья матери и ребенка в Казахстане», при финансо- вой помощи Европейского Союза. Методом оценки служил инструмент, разработан- ный Европейским регио- нальным бюро ВОЗ для внедрения стратегии «Охрана безопасной бере- менности - Метод оценки качества стационарной помощи матерям и ново- рожденным». Один из ком- понентов данной оценки включал опрос психологов для изучения дружествен- ных семье медицинских услуг. Описание результа- тов проведенного опроса представлено вашему вни- манию в данной статье. В Казахстане, как и во многих стра- нах мира, основной процент родов происходят в стационарных лечебных учреждениях, что, несомненно, позво- ляет значительно улучшить эффектив- ность ведения осложнений во время родов. Однако, именно стационарные условия привели к тому, что роды ста- ли обычным клиническим явлением, при котором основное внимание уде- ляется техническим аспектам, неже- ли психологическому благополучию матери и ребенка. В результате обяза- тельного медицинского наблюдения беременная женщина автоматически приобретает статус «пациентки» как только она переступает порог родиль- ного дома, при этом, утрачивая право на выражение своих собственных эмо- ций и отношения во время подготовки к родам и в процессе родов. Процесс рождения ребёнка носит оторванный от социального окружения характер. Отмечается отношение к младенцу как к существу, обладающему лишь физи- ческими потребностями, и как резуль- тат, ослабление материнского инстин- кта и психо-эмоциональной связи отца с ребёнком. Поэтому, фокусом современного здравоохранения является удовлетво- рение психо-эмоциональных потреб- ностей матери, отца и новорожденно- го. Обязательным условием качества медицинского ухода является подго- товка и поддержка семьи, участие их в принятии решений, создание друже- ственной обстановки в родах и условий для совместного пребывания матери и ребенка, с обеспечением раннего на- чала грудного вскармливания и уста- новления тесной взаимосвязи между ними. В ноябре 2009 и апреле 2011 года была проведена оценка качества меди- цинской помощи матерям и новорож- денным в четырех ключевых родовспо- могательных учреждениях пилотных регионов проекта «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казах- стане». Оценка проводилась в Нацио- нальном научном центре материнства и детства, перинатальных центрах Ка- рагандинской, Актюбинской и Южно- Казахстанской областей. В рамках данной комплексной оценки наряду с ведением физиологических и ослож- ненных родов в условиях акушерского стационара, были рассмотрены вопро- сы демедикализации, эмпатии и психо- логической поддержки матери во вре- мя родов. Исследование проводилось с помо- щью интервью женщин и медицинских работников двумя профессиональ- ными психологами, имеющими опыт работы в родовспомогательных орга- низациях страны в составе мультидис- циплинарной группы экспертов, вклю- чающей врачей акушер-гинекологов, неонатологов, а также акушерок. Всего было охвачено 25 медицинских работ- ников и с целью объективного сравне- ния 60 женщин, роды которых прохо- дили несколько лет назад или недавно. По результатам данного исследова- ния можно сделать заключение о том, что внедрение эффективных перина- тальных технологий, рекомендованных ВОЗ, полностью и положительно при- нимается, внедряется и поддерживает- ся матерями. По словам матерей, пред- ложенный «революционный подход» к ведению родов изменил весь процесс к лучшему и позволил им почувствовать себя счастливее. Более того, новый ме- тод положительно повлиял на меди- цинских работников и изменил их об- раз мышления. Ниже описана личная история жен- щины, рассказанная психологу спустя несколько дней после родов. Женщина приводит в сравнение свой предыду- щий опыт после трех родов в разные годы и рада видеть положительные из- менения в данном процессе. No.72 - 2011 13 ` 4 ОПЫТ И ВЗГЛЯД ЖЕНщИН КАЗАХСТАНА НА ИЗМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ВОЗ Anvar Abzullin Gaukhar Abuova Anastassiya Dyadchuk Рассказ женщины: «Мои первые роды проходили 9 лет на- зад (в 2002 году), вторые роды - 4 года назад (в 2007 году), третьи - несколько дней назад (в 2011 году) в стенах этого родильного дома. Я чувствую себя пре- красно, и то, как я рожала в этот раз, привело меня в полный восторг. Мои впечатления от этих родов можно опи- сать как приятный шок и удивление, с последующей радостью и восхищением, как говорят: «я была на седьмом небе от счастья». Много чего поменялось, персонал стал более приветливый, дру- желюбный, вежливый и разговорчивый, а самое главное, мне разрешили рожать в присутствии сестры в качестве пар- тнера в родах. Если вспоминать мои прежние роды, то мне приходилось коротать время с болью и муками наедине. На сегодняш- ний день, кроме того, что рядом был родной человек, акушерка очень часто заходила в палату, слушала, как бьёт- ся сердце моего малыша. На этот раз, врач осматривал меня не так часто, два или три раза за всё время моего пре- бывания здесь, примерно в течение 8 – 9 часов. Мне сообщили, что у меня всё хорошо и нет необходимости делать уколы. Когда я рожала несколько лет назад, мне ничего не объясняли, просто по- ставили капельницу и строго сказали – лежать. Кстати, мои последние роды были дольше, чем прошлые, но мне даже понравилось ощущать, как ты стано- вишься мамой, и как твой ребёнок по- является на свет. Это прекрасно! О родах мне рассказали на курсах, на которые мне предложили пойти, когда я лежала в отделении патологии на со- хранении. Я сначала стеснялась, ведь уже третий раз рожать собиралась, да и лет мне не мало - уже 38. А теперь благодарна врачу, который меня от- правил на эти курсы, я как будто глаза открыла, дышать научилась, массаж делать, на мячике сидеть. Правда я боялась, что мне ничего это не приго- дится. В голове были воспоминания о прежних родах, а оказалось, всё иначе, много чего пригодилось. Но больше всего мне понравилось, что я рожала на кро- вати, и каково было моё удивление, что доктор сказал, если хочешь, тужься, если не хочешь, то не надо. Вначале мне было немного страшно следовать этим рекомендациям, так как в предыдущих родах я тужилась строго по команде доктора, но медицинский персонал, который находился со мной на этот раз, помогал и поддерживал меня. Они мне всё подробно объясняли. Сначала я лежала на боку, но постоянно немела нога, и мне предложили лечь на спину и приподнять верхнюю часть тела, и получилось, что я сижу. Сзади сидела моя сестра и поддерживала мне спину. Очень удобно, я в восторге, хотя бы ещё и потому, что в этот раз у меня не было ни одного разрыва, даже тре- щинки. Ничего не мешало, ни системы, ни громкие голоса. Всё тихо, спокойно, как только ребёнок родился, его сразу положили мне на живот. Это просто счастье, понимать, что ты это сдела- ла, понимать, что твой малыш здоров и это моя заслуга. Спасибо всем, кто был рядом в этот момент, подсказы- вал и поддерживал. И потом, когда нас перевели в послеродовую палату, сын постоянно был рядом. Мне показалось, что это вовсе не трудно сразу ухажи- вать за своим малышом, кормить его, когда он захочет, наблюдать за ним, одевать, это даже интересно. Я счаст- лива. Может это и не правильно, но я только в эти роды я почувствовала себя настоящей мамой, женщиной, ко- торая физически способна рожать и которой даровано высшее счастье – да- вать новую жизнь». Anastassiya Dyadchuk Психолог, Перинатальный центр города Алматы, amarilis.me@mail.ru Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Anvar Abzullin Психотерапевт, Национальный научный центр ма- теринства и детства abzullin@gmail.com Источники 1. Making Pregnancy Safer – Assessment tool for the quality of hospital care for mothers and newborn babies, WHO Regional Office for Europe, 2009 – available in Eng and Rus - http://www. euro.who.int/en/what-we-do/health- topics/Life-stages/maternal-and- newborn-health/publications2/2009/ making-pregnancy-safer-assessment- tool-for-the-quality-of-hospital-care- for-mothers-and-newborn-babies 14 РЕГИОНАЛИЗАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОщИ В юЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ Gelmius Šiup- šinskas Рисунок 1. Показатели перинатальной и ранней неонатальной (до 7 дней) смертности в Казахстане и Южно-Казахстанской области (ЮКО) 7.66 9.5 12.8 27.7 20.4 6.91 12.75 12.18 9.2 8.2 9.4 14.8 12 13.6 22 19,4 18.2 16.3 17.3 22.1 0 5 10 15 20 25 30 2006 2007 2008 2009 2010 Ранняя неонатальная смертность, Казахстан Ранняя неонатальная смертность, ЮКО Перинатальная смертность, Казахстан Перинатальная смертность, ЮКО Ра нн яя н ео на та ль на я/ пе ри на та ль на я см ер тн ос ть на 1 00 0 ж ив ор ож де нн ы х Критерии живо- и мертворождения ВОЗ внедрены в Казахстане в 2008 г Неонатальная регионализация начата в ЮКО в 2010 г В течение 1970-х годов в попытке улучшить результат исходов бе-ременности повышенного риска ряд стран (США, Канада, Великобри- тания) стали регионализировать пери- натальную помощь. Идея была сфор- мулирована в докладе «Об улучшении исходов беременности» в 1976 году. Главной целью регионализованной пе- ринатальной помощи является сниже- ние различий в исходах, относимых на счет географического положения (1). Регионализация – международный опыт ВВ 1990-е гг. Франция начала региона- лизацию, которая получила официаль- ный статус в 1998 году. При этом, по- мощь I-го уровня применялась обычно к нормальным родам, II-го уровня – к незначительным акушерским осложне- ниям и преждевременным родам > 32 недель, а III-го уровня – к серьезным проблемам беременности и родов, ко- торые требуют специализированную медицинскую помощь и преждевре- менным родам < 32 недель. Роддома должны были подписать соглашения с родильными отделениями III-го уров- ня и организовать перевод в эти отде- ления (2). Целью регионализированной перина- тальной помощи была максимальная концентрация новорожденных с ве- сом <1500 г в перинатальных центрах. Этих новорожденных называют деть- ми с очень низкой массой тела при рождении (НМТР), и имеются доказа- тельства, что рождение значительного числа таких пациентов (>50 в год) в специалированном учреждении связа- но со снижением неонатальной смерт- ности. Смертность среди младенцев весом <1000 г увеличивается по мере снижения уровня больниц (3,4). Считается общепринятым, что недо- ношенные дети должны появляться на свет в родильных домах, где имеюмся неонатальные отделения, которые мо- гут в полной мере предоставить услуги интенсивной терапии (ИТ). Американ- ская академия педиатрии рекоменду- ет, чтобы роды, которые начинаются ранее 32 недели беременности, проис- ходили в таких специализированных отделениях, и большинство европей- ских стран приняли законы или из- дали рекомендации, в основе которых лежит это условие. Единый подход к определению уровней помощи имеет значительные преимущества: стан- дартные определения помогут сравни- вать учреждения по исходу лечения, использованию ресурсов и стоимости. Также они способствуют развитию и внедрению соответствующих стан- дартов услуг, предлагаемых на каждом уровне помощи (5). Многие, но не все, страны Европы чет- ко обозначили уровни помощи, что позволяет определять специализиро- ванные родильные отделения для рож- дения детей группы повышенного ри- ска. Большинство этих стран обладает данными о месте рождения ребенка. С другой стороны, до конца 2003 года в США 15 штатов и округ Колумбия не имели официальных определений уровней перинатальной помощи (5,6). Доля недоношенных детей, рожден- ных в родильных учреждениях с ИТ с недавнего времени считается пока- зателем качества при сравнении пе- ринатальных систем Европы. Однако имеются разногласия в определение оптимальной величины перинаталь- ных отделений и рабочей нагрузки для достижения лучших результатов лечения недоношенных детей. Соглас- но некоторым исследованиям, лучшие результаты показывают большие, вы- сокоспециализированные отделения. По некоторым исследованиям, однако, рождение и госпитализация в малень- ких отделениях имеют схожие резуль- таты по ведению недоношенных детях, что указывая на тот факт, что концен- трация детей с НМТР (число паци- ентов в неонатальном отделение ИТ) важно, но для достижения улучшения результатов роль играют и другие фак- торы (3,4). Лишь некоторые недоношенные дети нуждаются в интенсивной терапии. Они составляют в основном 0,7–1,4 % детей, родившихся до 30–32 недели бе- ременности (7). Большая часть детей, родившихся около 32 недели беремен- ности или весом >1500 г, нуждаются в специальном уходе, только до того как они переходят на оральное питание и достигают такого развитие, что могут быть без риска выписаны. Часто мать ребенка оказывает основной уход. Интенсивная терапия для таких ново- рожденных является дорогостоящей, требующей привлечения квалифици- рованной команды разнопрофильных специалистов, дорогостоящего обору- дования и условий. Подобные ресурсы ограничены. Неонатальные отделения могут иметь подразделения для того, чтобы позволить матерям оставаться с детьми, особенно в период становле- ния кормления грудью. 15 No.74 - 2011 Alberta Bacci Gaukhar Abuova Magripa Yember- genova Inna Glazeb- naya Audrius Mačiule - vičius Некоторые примеры успешно- го внедрения перинатальной регионализации В 1971 году штат Вайоминг имел один из самых высоких показателей смертности среди младенцев в США, занимая 48 место из 51 рассматри- ваемых областей, включая 50 штатов и округ Колумбия. В 1980 году Вайо- минг стал вторым в США в рейтинге низкой смертности среди младенцев (8). Литва в начале регионализации перинатальной помощи в 1991 году имела показатель ранней неона- тальной смертности равный 9,47 на 1000 живорождений (1992 г.). Спу- стя 11 лет (в 2003 году) он составлял 2,59/1000, при том, что приблизи- тельно 70 % всех родов <32 недель происходило на III-ем уровне (9). Регионализация в Казахстане В январе 2008 года Казахстан перешел на критерии живо- и мертворождения рекомендуемые ВОЗ на национальном уровне. Незадолго до этого, в дека- бре 2007 года, Министерство здраво- охранения (МЗ РК) издало Приказ о регионализации перинатальной по- мощи в Казахстане. Однако реальный процесс регионализации не начался из-за значительных различий между регионами, системы транспортировки, не отвечающей современным требова- ниям, нехватки кадровых ресурсов и специфического оборудования, а так- же необозначенных механизмов эконо- мического стимулирования в системе здравоохранения. В феврале 2008 года Южно- Казахстанская область (ЮКО) стала первой в стране на пути к организации функциональной регионализации для адаптации национального Приказа МЗ РК и внедрения новой системы треху- ровневой перинатальной помощи. Ра- бочая группа специалистов по разным дисциплинам, состоящая из местных и международных экспертов, при под- держке ВОЗ и ЮНФПА подготовила расчетные прогнозы по потокам паци- ентов специфичные для данного регио- на, определила конкретные критерии для направления и перенаправления беременных женщин и рожениц, а так- же определила, какое оборудование и медицинские кадры необходимы для учреждений, чтобы обеспечить пред- писанный уровень перинатальной по- мощи. В условиях улучшения общей экономи- ческой ситуации в стране, а также зна- чительных государственных инвести- ций в сферу перинатальной помощи администрация и специалисты ЮКО предприняли второй фундаменталь- ный шаг – регионализация неонаталь- ной помощи, которая началась в марте 2010 года. В первую очередь, была до- стигнута немедленная транспортиров- ка недоношенных и больных новорож- денных в специализированные центры II-го уровня (недоношенные дети >32 недель и дети с незначительными про- блемами или в состоянии не урожаю- щие жизни ребенка) и III-го уровня (<32 недель беременности и нуждаю- щиеся в интенсивной терапии). Ново- рожденные с врожденными аномалия- ми направлялись непосредственно в областную детскую больницу для про- ведения необходимого оперативного лечения. Так, в течение 6 месяцев 2010 года было транспортировано 213 новорожден- ных. Из этого числа 93 пациента были переведены на III-ий уровень, почти половина из них – при искусственной вентиляции легких. В то же время происходили и другие изменения. С 2006 года медицинские работники ЮКО начали внедрять в родовспомогательных учреждениях эффективные перинатальные техноло- гии, основанные на принципах дока- зательной медицины и подходы ВОЗ, ориентированные на семью. Позднее при поддержке проекта «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахстане на 2009–2011 гг.», финанси- руемого ЕС и внедряемого ВОЗ, было продолжено дальнейшее улучшение клинической практики посредством усилительных тренингов и внедрения механизмов непрерывного повыше- ния качества медицинской помощи на уровне учреждения. Ежегодно более чем 20 % из всех родов в Казахстане происходят в ЮКО – так, например, в 2010 году 76543 ново- рожденных родились в ЮКО из обще- го числа 372 092 родившихся детей в стране. Динамика показателей перина- тальной смертности (рисунок 1) обна- деживает. Опираясь на опыт ЮКО, две другие области – Караганда (в 2010 г.) и Актюбинск (в 2011 г.) – начали соз- давать свою систему перинатальной регионализации. Источники 1. Meuli RL et al. Regionalization of perinatal care. Public Health and Preventive Medicine. Wes J Med (1984) 141:695–97. 2. Zeitlin J et al. Risk factors for not delivering in a level III unit before 32 weeks of gestation: results from a population-based study in Paris and surrounding districts in 2003. Paediatr. Perin.Epid. (2008) 22(2):126–35. 3. Rogowski JA et al. Indirect vs direct hospital quality indicators for very low-birth-weight infants. JAMA (2004) 291(2):202–9. 4. Roberts CL et al. Trends in place of birth for preterm infants in New South Wales, 1992–2001, J. Paediatr. Child Health (2004) 40:139–43. 5. American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Levels of neonatal care. Pediatrics. (2004); 114(5):1341–7 6. Van Reempts P et al. Characteristics of neonatal units that care for very preterm infants in Europe: Results from the MOSAIC Study. Pediatrics (2007) 120(4):815–25. 7. Zeitlin J, MohangooA. European perinatal health report: data from 2004 (2008). 8. Roger A et al.Outcomes of Regionalized Perinatal Care in Washington State. West J Med. (1988) 149(1):98–102 9. Šiupšinskas G,Liubšys A. Perinatal care in Lithuania (1991-2004). “Entre Nous”: The European Magazine for Sexual and Reproductive Health (2005) 60:28–9. Gelmius Šiupšinskas Акушер-гинеколог, международ- ный консультант, Швейцария s.gelmius@sunrise.ch Audrius Mačiulevičius Неонатолог, Литовский университет наук здо- ровья Inna Glazebnaya Главный неонатолог Управле- ния здравоохранения южно- Казахстанской области Magripa Yembergenova Начальник, Управление охраны здоровья ма- тери и ребенка, Министерство здравоохранения Республики Казахстан Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Cтрановой офис ВОЗ в Казахстане Alberta Bacci Региональный координатор стра- тегии «Обеспечение безопасной беременности», Европейское региональное бюро ВОЗ 16 Внедрение конфиденциаль- ного аудита материнской смертности в Республике Казахстан позволило по но- вому взглянуть на случаи материнской смертности и установить лежащие в осно- ве причины. Несомненно, это является заслугой аку- шерского сообщества и ме- дицинской общественности в целом. В прошлом, официальное расследо- вание случаев материнской смертно- сти в Республике Казахстан не давало ощутимых результатов. Традицион- ная устаревшая система не позволяла установить всех нюансов летального исхода, и чаще всего, расследование завершалось вынесением наказания. Страх наказания приводил к замалчи- ванию истинных причин случившегося и фальсификации медицинской доку- ментации в целях защиты медицинско- го работника. Истинная причина гибе- ли матери оставалась скрытой. Таким образом, в Республике Казах- стан назрела потребность в проведе- нии конфиденциального профессио- нального аудита случаев материнской смертности на основе подходов ВОЗ «Что кроется за цифрами?» и опыта других стран. Прежде всего, следовало ответить на вопрос «почему это прои- зошло?», а не пытаться выяснить «кто виноват?» С начала работы Центральной ко- миссии конфиденциального аудита (ЦККА) по выявлению фактов, скры- тых за данными официальной ста- тистики, но оказывающих влияние на смертельный исход, члены ЦККА пришли к общему пониманию о необ- ходимости внедрения нового подхода к проведению аудита с целью разработ- ки соответствующих рекомендаций. В результате проведенной работы был опубликован полный отчет по кофи- денциальному аудиту случаев материн- ской смертности в РК за 2009-2010 гг., который включал рекомендации для медицинских работников, руководите- лей учреждений и Министерства здра- воохранения РК. Результаты аудита В результате совместной работы и при поддержке Министерства здравоохра- нения Республики Казахстан и меж- дународных организаций, эксперты ЦККА проанализировали 57 случаев материнской смертности в результате кровотечений, 36 в связи с сепсисом, и 16 в связи с преэклампсией за период 2009-2010 гг. Дополнительно к меди- цинской документации, Комиссия изу- чила анонимные анкеты медицинского персонала, принимавшего участие в оказании медицинской помощи умер- шим матерям, и родственников погиб- ших женщин. В результате анализа было уста- новлено, что на сегодняшний день основными причинами материнской смертности в РК являются прямые аку- шерские осложнения: кровотечение, гипертензивные состояния и акушер- ский сепсис. В связи с этим, основные усилия должны быть направлены на снижение данных осложнений. В 2009 году кровотечения являлись причиной 30,7% зарегистрированных случаев летальных исходов, сепсис – 19,9% случаев, гипертензивные состоя- ния – 6,0% случаев. В 2010 году вклад кровотечений в структуру материн- ской смертности составил 29,0%, сеп- сиса – 17,2%, гипертензивных состоя- ний – 11,8%. Кровотечения Кровотечения в родах занимают ве- дущее место в структуре материнской смертности и по данным конфиденци- ального аудита составляют почти одну треть общей материнской смертности в Республике. Из 57 случаев кровотечений 26,4% имели место до начала родовой дея- тельности, 73,6% - в послеродовом периоде. Обращает внимание, что разрывы матки явились причиной летального исхода в 26,3% случаев. Ау- дит случаев материнской смертности в результате разрыва матки показал, что основными причинами данного ослож- нения явились: необоснованная индук- ция простагландинами и/или оксито- цином, избыточная дозировка данных лекарственных средств и недооценка противопоказаний. Среди женщин, умерших от акушер- ских кровотечений, каждая пятая име- ла кровотечение во время или/и после операции кесарева сечения. При этом отмечено, что в 40% случаев не прово- дился должный мониторинг за состоя- нием матки после вагинальных или хирургических родов. По данным анке- тирования медицинских работников, одним из немаловажных дополнитель- ных факторов являлась неточность при подсчете кровопотери в родах и при операции кесарева сечения, что способствовало недооценке состояния женщины, задержке мероприятий по обеспечению гемостаза и неадекватно- му восполнению кровопотери. Большинство женщин (за исключе- нием 2-х случаев) получили перелива- ние крови или её компонентов: в 22% случаев наблюдалось отсутствие крови и её компонентов. В каждом четвертом случае леталь- ных исходов от акушерских кровотече- ний выявлена неготовность медицин- ских учреждений к оказанию помощи в экстренных ситуациях. Сепсис Из 36 случаев гнойно-септических осложнений со смертельным исходом, 24 случая имели место в послеродовом периоде, 6 - после криминальных вме- шательств, 6 – после самопроизвольно- го выкидыша. Установлено, что имело место позд- няя диагностика сепсиса в 61,2% случа- ев, задержка лечения в 41,7%, несоблю- дение протоколов – в 36,1%, поздняя госпитализация – в 19,5% случаев. Своевременная диагностика сеп- тических осложнений после операции кесарево сечение играет важную роль в операции. Она позволяет своевре- менно принять решение о радикальной операции – гистерэктомии – с целью улучшить исход для матери. Результа- ты анонимного анкетирования показа- ли, что сами медицинские работники отмечают задержки по времени про- изводства повторной операции и несо- гласованность действий между сотруд- никами. Среди факторов, влияющих на раз- витие акушерского сепсиса, обнару- жена неспособность медработников правильно поставить клинический диагноз и несоблюдение протоколов лечения при преждевременном отхож- дении околоплодных вод на сроке ге- стации менее 34 недель. Это включает в себя необоснованную стимуляцию родовой деятельности, которая может привести к преждевременной отслой- ке нормально расположенной плацен- ты. Следующим звеном в этой цепи является необоснованное оперативное родоразрешение – кесарево сечение, которое осложняется в послеопераци- онном периоде развитием акушерского сепсиса. Имеет место другая крайность - нео- правданная выжидательная тактика на сроке гестации менее 26 недель в регионах, где выживаемость новорож- денных с экстремально низкой массой тела в родах крайне низкая. Такая так- ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ И ИТОГИ КОНФИ- ДЕНЦИАЛЬНОГО АУДИТА В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН No.72 - 2011 17 4 Alberta Bacci Zoya An Gauri Bapayeva тика также способствует развитию сеп- сиса после родов. Важное значение в акушерской практике играет консультирование родильниц по поводу возможных по- слеродовых осложнений. Были зареги- стрированы факты непонимания и от- сутствия поддержки со стороны семей с поздним обращением за медицинской помощью. При анонимном анкетировании большинство медицинских работни- ков отмечают отсутствие протоколов по септическим осложнениям после родов, после операции кесарева сече- ния, что значительно осложняет их ра- боту. Центральная комиссия конфи- денциального аудита считает, что все случаи материнской смертности от сепсиса относились к числу «предот- вратимых», так как были связаны с основными факторами ненадлежащего ухода, которые оказали существенное влияние на неблагоприятный резуль- тат. К сожалению, в течение 2 изученных лет были зарегистрированы леталь- ные исходы от криминальных абортов в Казахстане. Это свидетельствует о недостаточной информированности населения по вопросам планирова- ния семьи, незнанию о доступности и анонимности безопасного аборта, что в ряде случаев приводит к сокрытию факта беременности и аборта женщи- нами, не состоящими в браке. Гипертензивные состояния во вре- мя беременности Среди изученных случаев гипертензии во время беременности в 10 (43,5%) случаях имела место ошибочная диа- гностика. Гипердиагностика состояния привела к необоснованной индукции родовой деятельности или абдоми- нальному родоразрешению, которые в дальнейшем осложнились кровотече- нием или септическим процессом. Конфиденциальный аудит медицин- ской документации, анкет участников случая материнской смертности выя- вил проблемы медицинского характе- ра: 1. Несоблюдение критериев диагно- стики преэклампсии, приводящее к необоснованной госпитализации, неправильному лечению, назначе- нию множественных препаратов (полипрагмазия), массивной инфу- зионной терапии, необоснованной индукции родов, необоснованному оперативному родоразрешению. Как результат чрезмерных акушер- ских вмешательств наблюдалось увеличение объема кровопотери и септических осложнений в послеро- довом периоде. 2. Применение методов ведения и ле- чения преэклампсии, не имеющих доказательной базы их эффектив- ности и безопасности. Напри- мер, необоснованная массивная инфузионно-трансфузионная те- рапия (кристаллоиды, растворы гидрооксилированных крахмалов, свежезамороженной плазмы, аль- бумина), в конечном итоге привели к гипергидратации - отеку мозга, отеку легких. Следует отметить, что при операции кесарево сечение пре- имущественным методом анестезии был ТВА+ИВЛ, что имеет высокий риск развития кровоизлияния в мозг и отека верхних дыхательных путей. На основе полученных результатов аудита ЦККА классифицировала все случаи материнской смертности от преэклампсии, как относящиеся к «3 категории» – предотвратимые случаи. Рекомендации 1. Снижение акушерских вмеша- тельств: Следует пересмотреть клиническое ведение и профессио- нальное отношение к операции ке- сарево сечение и индукции родов, с участием медицинских работников и пациентов. Предоставить полную информацию пациентам о возмож- ных рисках индукции и операции кесарево сечение. 2. Следует незамедлительно подгото- вить и внедрить национальные ру- ководства по сепсису и медикамен- тозному аборту. 3. Основные усилия должны быть направлены на обеспечение ка- чественного медицинского ухода на уровне лечебных учреждений, включая улучшение профессио- нальных навыков и предоставления эффективной деятельности (в том числе, обеспечение препаратами крови, соблюдение клинических протоколов, включая мониторинг за женщинами после родов и операции кесарево сечение). Таким образом, первый опыт конфи- денциального аудита внес свой вклад в установление истинных причин ма- теринской смертности в стране. Кро- ме того, проведенный опыт показал готовность медицинских работников к обсуждению факторов влияния и необходимости в улучшении качества ухода во время беременности и родов, в целях снижения риска материнской смертности и обеспечения безопасной беременности. Источники 1. Drife J. Maternal mortality in well resourced countries: is there still a need for confidential enquiries? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2008; 22: 501-15. 2. Bacci A., Lewis G., Baltag V., Betran A. “Beyond the Numbers”: introduction of maternal mortality and severe morbidity audit in the European Region. Reproductive health matters. October 2007. 3. World Health Organization. Report on BTN implementation in Kazakh- stan. Copenhagen: WHO European Regional Office, 2008. Gauri Bapayeva, MD, PHD Главный научный консультант отдела акушерства и гинекологии, Национальный научный центр материнства и детства, Секретарь Центральной комиссии конфиденциального аудита gauri@inbox.ru Zoya An, MD Заведующая 1-м акушерским отделением , Национальный научный центр материнства и детства, Член Центральной комиссии конфиденциального аудита zojan2106@yandex.ru Alberta Bacci, MD Региональный координатор стратегии «Обеспечение безопасной беременности» Европейское региональное бюро ВОЗ 18 Kanat Sukhan- berdiyev Казахстан имеет развитую инфраструктуру системы здравоохранения, сравни- тельно высокую обеспе- ченность медицинскими кадрами, хорошую гео- графическую доступность и гарантированный бес- платный объем медицин- ской помощи населению. Несмотря на данные преи- мущества, качество оказа- ния медицинских услуг не отвечает требованиям из- за применения неэффек- тивных и не основанных на доказательствах под- ходах ведения и органи- зации службы. Одним из путей решения проблемы является внедрение совре- менных методов непре- рывного повышения ка- чества медицинских услуг на уровне ЛПУ, например таких, как анализ угрожа- ющих жизни акушерских осложнений (АУЖО), реко- мендованный Всемирной организацией здравоох- ранения (ВОЗ). Данный вид аудита внедряется в Казахстане с 2009 года в рамках проекта Европей- ского регионального бюро ВОЗ «Поддержка охраны здоровья матери и ребен- ка в Казахстане». В дан- ной статье представлены результаты внедрения ау- дита угрожающих жизни осложнений за 2009-2010 годы, с акцентом на аку- шерские кровотечения. Методология Данный метод аудита предусматрива- ет участие медработников в процессе установления и решения профессио- нальных проблем. Он также позволя- ет разделить ответственность между руководителями и медработниками учреждений. Вместе с тем, мультидис- циплинарный подход проведения ау- дита, с вовлечением всех участников клинического случая и анализ всей цепи событий «от двери до двери» по- могает лучше понять и принять упу- щенные возможности в каждом случае. Принципиальным отличием АУЖО является то, что в качестве конечного результата рассматривается не оценка клинического случая, а оценка пред- принятых действий в результате ауди- та. Процесс пилотного внедрения АУЖО был начат в Казахстане в 2007 году при непосредственной техниче- ской поддержке Европейского регио- нального бюро ВОЗ, после большого объема подготовительной работы. Для координации внедрения АУЖО руководство Министерства здраво- охранения РК сформировало нацио- нальную рабочую группу и назначило национального координатора. На на- чальном этапе работы акушерские кро- вотечения и эклампсия были опреде- лены как случаи подлежащие АУЖО. Соответственно, были разработаны и приняты национальные клинические протоколы и разработаны стандарты оказания неотложной помощи при угрожающих жизни акушерских кро- вотечениях и эклампсии. В качестве пилотных учреждений были выбраны 6 родовспомогательных организаций в городах Астана, Алматы и Южно-Казахстанской области: Наци- ональный научный центр материнства и детства в г.Астане, городской перина- тальный центр и городской родильный дом г.Алматы, областной и городской перинатальные центры г.Шымкент и городской перинатальный центр г.Туркестан Южно-Казахстанской об- ласти. Три учреждения из избранных, относились к учреждениям III уров- ня перинатальной помощи (согласно проводимой регионализации) с ко- личеством родов 6000-7000 ежегодно. Остальные родовспомогательные орга- низации относились к учреждениям II уровня городских родильных домов с годовой нагрузкой 5000 родов, и науч- ный центр для оказания высокоспеци- ализированной помощи с количеством родов до 4000 в год. Критериями выбо- ра данных учреждений было успешное внедрение эффективных перинаталь- ных технологий ВОЗ и желание уча- ствовать в оценке. Следующим этапом было определе- ние угрожающих жизни кровотечений и эклампсии. С учетом различного уровня и технических возможностей, для каждого пилотного учреждения были разработаны свои определения/ критерии для аудита (таблица 1). Непосредственное проведение оценки угрожающих жизни случаев в пилотных родовспомогательных орга- низациях было начато в 2009 году по- сле обучения медицинских работников ответственных за внедрение аудита критических случаев в избранных ро- довспомогательных учреждениях. Число критических случаев в пилот- ных организациях также варьировало в диапазоне от 20 до 70 в год. На на- чальном этапе у команд были попытки изучить все критические случаи в со- ответствии с принятыми критериями оценки. Данный подход привел к пере- грузке работы команды и противо- речиям в связи с повтором ситуаций оцениваемых случаев. Соответствен- но, было принято решение проводить АУЖО не реже 1 раза в месяц с отбо- ром наиболее показательных случаев. Поэтому, каждое пилотное учреждение имело разную частоту проведенных ау- диторских сессий, в среднем не более 10 в год. Эффективность работы группы АУЖО в пилотных учреждениях опре- делялась по показателям послеродово- го кровотечения, гистерэктомии и ко- личества гемотрансфузий. Одним из важных компонентов успешного внедрения АУЖО в Казах- стане была техническая помощь пилот- ным учреждениям силами националь- ных и международных консультантов. Консультанты проводили оценку про- гресса внедрения и оказывали методо- логическую помощь в процессе непо- средственного наблюдения заседаний АУЖО, которые проводились еже- годно в мае-месяце 2010 и 2011 годов. Следует отметить, что на начальном этапе у всех пилотных организаций были одинаковые проблемы в проведе- нии АУЖО, а именно: не весь персонал принимал участие в оценке случая и обсуждении, интервью с пациентками проводились не всегда, лидеры групп доминировали в дискуссии и не всегда использовались стандарты оказания помощи. Вместе тем, проводимые ежегод- ные национальные совещания по ре- зультатам пилотного внедрения, дали возможность участникам АУЖО об- мениваться опытом, обсуждать общие проблемы, и тем самым улучшать ход реализации на уровне родовспомога- тельных учреждений. ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ АУДИТА «АНАЛИЗ УГРОЖАющИХ ЖИЗНИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ» В КАЗАХСТАНЕ: УЛУЧШЕНИЕ ПРАКТИКИ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ No.72 - 2011 19 4 Alberta Bacci Stelian Hodoro- gea Gaukhar Abuova Arman Issina Ardak Ayaz - bekov Kanat Sukhan- berdiyev Таблица 1. Определения и критерии отбора критических случаев в пилотных родовспомогательных организациях Пилот 1 Пилот 2 Пилот 3 Пилот 4 Пилот 5 Пилот 6 1-ый критерий Объем кровопотери > 1000 мл Объем кровопотери > 1500 мл Объем кровопотери > 1500 мл Объем кровопотери > 1500 мл Гистерэктомия Геморрагический шок 2-ой критерий Систол АД меньше 80 мм. рт. ст. Гистерэктомия Геморрагический шок Гистерэктомия Гемотрансфузия Гемотрансфузия 3-ий критерий Пульс свыше 100 уд/мин Гемотрансфузия Гемотрансфузия Гемотрансфузия Критерии отбора При наличии одного из критериев При наличии всех 3 критериев При наличии одного из критериев При наличии одного из критериев При наличии одного из критериев При наличии одного из критериев Результаты В результате проведенной оценки по- высилась эффективность оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях, а именно: 1) мониторинг в послеродовом пе- риоде - разработаны и внедрены ли- сты наблюдения 2) учет и регистрация объема кро- вопотери у рожениц и родильниц – взвешивание крови с использова- нием мерной посуды, а также взве- шивание перевязочного материала и одноразового белья и систематич- ная регистрация их веса. 3) обеспеченность медикаментами и препаратами крови – наличие и контроль запасов крови и ее компо- нентов, а также простагландинов и средств, стимулирующих сокраще- ние матки, в медицинском учрежде- нии. 4) готовность к оказанию экстрен- ной помощи – разработка стандар- тов оказания экстренной помощи и условий транспортировки из от- даленных районов, обучение пер- сонала учреждений и стационаров скорой медицинской помощи; улуч- шение навыков по рациональному распределению времени; назначение сотрудника, ответственного за го- товность набора для оказания экс- тренной помощи в каждом учреж- дении. 5) рациональное использование пер- сонала за счет внутреннего кадро- вого перераспределения/оптимиза- ции трудовых ресурсов в родильных домах, а также сокращение рабочего времени до 12 часов в день. 6) Оснащение персонала больниц средствами связи для своевремен- ного оповещения и предупрежде- ния. Наряду с этим, анализ случаев пока- зал необходимость адаптации нацио- нальных протоколов в соответствии с потенциалом и уровнем лечебных учреждений, а также выявил дополни- тельные области, требующие детально- го изучения. По мере дальнейшего внедрения команда АУЖО столкнулась с труд- ностями по установлению проблем, приведших к критическому случаю. По мере постепенного улучшения клини- ческой практики и устранения грубых недостатков в процессе ведения кро- вотечений, поиск причин критических случаев становится нелегкой задачей. Поэтому, возникла необходимость в постоянном участии в работе команды опытного врача акушера-гинеколога и непрерывной внешней поддержке на- циональных экспертов. В заключение, следует подчеркнуть, что метод АУЖО показал свою практи- ческую значимость и эффективность в улучшении практики медицинских ра- ботников на уровне родовспомогатель- ных учреждений. Источники 1. Pattinson RC, Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death en- quires. British Medical Bulletin 2003; 67: 231-43 2. Prevention and Management of Post- partum Hemorrhages. Society of Ob- stetricians and Gynaecologists of Can- ada. SOGC clinical practice guidelines 2000; N88: April http://sogc.medical. org/sogcnet/sogc_docs/common/ guide/pdfs/ps88.pdf Kanat Sukhanberdiyev Акушер-гинеколог, Национальный координатор по АУЖО, Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана, Казахстан kana6@msn.com Ardak Ayazbekov Акушер-гинеколог, Городской перинатальный центр, г. Туркестан Ardak1981@mail.ru Arman Issina Акушер-гинеколог, Кандидат в магистры делового администрирования, 2-курс Медицинский университет «Астана» Gaukhar Abuova Национальный координатор программ ВОЗ в области охраны здоровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Stelian Hodorogea Доцент кафедры акушерства и гинекологии, Государственный медицинский университет, Кишинев, Республика Молдова stelian21@hotmail.com Alberta Bacci Региональный координатор стратегии «Обеспечение безопасной беременности» Европейское региональное бюро ВОЗ 20 Рисунок 1: Совместная оценка с участием Местного Сообщества (СОМС) Шаг 1: Анализ ситуации Заполните 6 форм и подготовьте краткий обзор Тренинг- семинар СОМС для обучения проведению и анализу «круглых столов» Шаг 2: 5 «круглых столов»: 1. Женщины репродуктив- ного возраста (ЖРВ) 2. Матери, свекрови и ба- бушки ЖРВ 3. Партнеры ЖРВ мужского пола 4. Медицинские работники 5. Руководители общин Шаг 3: Институцио- нальный «круглый стол» Семинар по выделе- нию приоритетов с привлечением мест- ных властей, основ- ных исполнителей и представителей «круглых столов» разных социальных групп Шаг 4: Окончательный доклад Анализ ситуации • Обзор выводов «круглых столов» • Рекомендации институ- ционального «круглого стола» (информация для совершенствования плана действий) Улучшение качества и целостности услуг по охране здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) посредством реорганизации системы здравоохране- ния и более активного участия местных сообществ были определены в качестве ключевых для процесса улучшения охраны здоровья матерей, новорож- денных и детей (ОЗМНД) в Казахста- не. В 2003 году инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по Обеспечению безопасной беремен- ности предложила стратегическую кон- цептуальную основу, названную Рабо- той с отдельными лицами, семьями и сообществами для улучшения охраны здоровья матерей и новорожденных (1), далее в тексте называемой концепцией ЛСС. Основанная на подходе Пропаган- ды здорового образа жизни Оттавской хартии (2), концепция доказывает, что работа с отдельными лицами, семьями и местными сообществами является ре- шающим связующим звеном в оказании рекомендуемой непрерывной помощи и уходу за женщинами и новорожден- ными во время беременности, родов и постнатального периода (3). Внедрение концепции ЛСС в Казах- стане Внедрение работы с отдельными ли- цами, семьями и сообществами для улучшения охраны здоровья матерей, новорожденных и детей началось с Южно-Казахстанской области. Фаза подготовки, состояла из создания основы для введения ЛСС как части государственных программ ОЗМНД. Пропаганда важности этой работы в среде местных общин и медицинского сообщества стала решающим шагом. Первый семинар, направленный на ори- ентирование менеджеров программы здравоохранения, работающих на на- циональном и на местном уровне, был посвящен основным стратегиям и про- цессам работы с отдельными лицами, семьями и сообществами по улучше- нию ОЗМНД. Следующей фазой стал процесс Со- вместной Оценки с участием Местного Сообщества (СОМС). Это процесс был разработан с целью определения нужд и приоритетов местных сообществ и под- готовки областного и районного плана СОМС. Методы работы были адаптиро- ваны к условиям Казахстана (Рисунок 1). Процесс был запущен в Сузакском районе Южно-Казахстанской области при поддержке команды, созданной из представителей национального и об- ластного центров Интегрированного ведения болезней детского возрас- та, Центра здорового образа жизни и Департамента защиты прав ребенка. Они были подготовлены по методике «учиться делая» в процессе внедрения этой иниациативы. Шаг 1. Процесс СОМС был пред- ставлен районной администрации и подразделениям системы здравоохране- ния для того, чтобы заручиться их под- держкой. Районная команда подготови- ла анализ ситуации здоровья матерей, новорожденных и детей, описывающий общий контекст района, индикаторы ОЗМНД, главные причины заболевае- мости и смертности, оказание услуг и другие иниациативы в сфере ОЗМНД в районе. Мультисекторальная команда рай- онного уровня, созданная из медицин- ских работников, администраторов, представителей сектора образования, министерства внутренних дел (случаи насилия по гендерному признаку – пра- ва женщин) и неправительственных ор- ганизаций, прошла тренинг по ведению процесса СОМС. Основной целью тре- нинга было развитие навыков по содей- ствию в проведении «круглых столов» в общине и анализ выводов. Шаг 2. В районе провели пять «кру- глых столов», в каждом участвовало 15–18 человек из следующих групп: - женщины репродуктивного возраста, - матери, свекрови и бабушки женщин репродуктивного возраста, - мужья или партнеры женщин репро- дуктивного возраста, - руководители общин, - медицинские работники. Были представлены различные сегмен- ты населения с точки зрения социально- экономического статуса, этнических групп и удаленности от медицинских учреждений. В ходе «круглых столов» участники обсуждали текущую ситуацию в их об- щине в четырех сферах ЛСС, указанных в таблице 1. Они определили перечень проблем в каждой области и имеющие- ся возможности для их решения. Затем участники «круглых столов» расставили проблемы в порядке приоритетности, основываясь на одном единственном критерии, а именно – проблемы, ока- зывающие наибольшее влияние на здоровье женщин, новорожденных и детей, особенно в наиболее уязвимых группах. Они выбрали по три проблемы для каждой области ЛСС и обозначили действия, которые должны быть пред- приняты для разрешения этих проблем. Шаг 3. Следующим шагом СОМС стал институциональный «круглый стол», который собрал вместе предста- вителей местных сообществ и руково- дителей районной администрации, от- делов здравоохранения, образования, транспорта, СМИ и неправительствен- ных организаций, которые работают в сфере здравоохранения, а особенно – в сфере ОЗМНД. Шаг 4. Результатом ведомственного «круглого стола» стал районный план ЛСС, в котором были выделены ключе- вые положения, соответствующие дей- ствия, основные исполнители и необ- ходимые ресурсы. Районный план ЛСС обуславливает активное координирова- ние между секторами, привлечение раз- личных исполнителей к осуществлению мероприятий по улучшению ОЗМНД и возможные коррективы в существую- щем подходе оказания медицинской по- мощи. План ЛСС также включает план мо- ниторинга и оценки, который обыч- но интегрируется в районные планы ОЗМНД с привлечением дополнитель- ных средств из бюджета. Он внедря- ется посредством вовлечения всех за- интересованных лиц, действующих под руководством межсекторальной группы ЛСС, являющейся подгруппой районного комитета ОЗМНД. К мони- торингу и оценки также привлекаются заинтересованные лица, и проводится мониторинг, как самого процесса, так и результатов ЛСС. Перспективы Подход ЛСС для Казахстана является новым. На районном уровне идея вовле- чения общественности и других секто- ров в улучшение ОЗМНД была воспри- нята как новаторская. Она потребует изменения в сознании на нескольких уровнях и, скорее всего, времени, чтобы принять такой подход. Существуют некоторые тенденции по восприятию данного подхода, кото- ВОВЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЛИЦ, СЕМЕЙ И МЕСТНЫХ СООБщЕСТВ В УЛУЧШЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ПИЛОТНЫЙ ОПЫТ юЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ No.72 - 2011 21 No.74 - 2011 Bayan Babayeva Aigul Kuttu- muratova Isabelle Cazzotes Gaukhar Abuova Тематические области Плана ЛСС Вопросы, обозначенные в ходе «круглых столов» в Сузаке 1. Усиление ПОТЕНЦИАЛА семьи и сообщества для укрепления здоровья, адекватного реагирования и выбора решений в экс- тренных случаях, связанных с родами, новорожденными и детьми • Питание и уход за беременной женщиной, роженицей и ребенком на дому • Выявление опасных признаков акушерских и неонатальных осложнений и заболеваний у детей • Проблемы транспортировки во время родов или акушерских и неонатальных осложнений • Малоимущие семьи испытывают трудности с поддержанием отопления в домах • Низкое качество профилактических посещений новорожденных и детей • Недостаток общения и согласия между свекровями и невестками 2. Повышение ОСВЕДОМЛЕННОСТИ о правах, нуждах и возможных проблемах, связанных с охраной здоровья матерей, новорожденных и детей • Недостаток осведомленности о правах человека, гендерных правах и правах ребенка, сексуальном и репро- дуктивном праве; мнения женщин не учитываются • Роль мужчин (муж/отец) в охране здоровья и уходе за новорожденным и ребенком • Недостаток участия общественности и социальных структур в аудите материнской и перинатальной смерт- ности, улучшение ОЗМиР • Недостаток пропаганды здорового образа жизни, мероприятий медицинского образования, профилактики заболеваний • Отсутствие местных неправительственных организаций по поддержке социально незащищенных семей 3. Улучшение СВЯЗЕЙ служб социальной поддержки женщин, семей и сообществ, и налаживание связей с системой оказания медицинских услуг • Система транспорта как препятствие для доступа к использованию услуг ОЗМиР • Нехватка общественных групп, которые могли бы оказывать поддержку женщинам и юношеству • Трудности в доступе к специализированной помощи • Слабые связи между медицинскими учреждениями и другими секторами • Местная администрация несущественно поддерживает медицинских работников 4. Улучшение КАЧЕСТВА медицинских услуг и взаимодействия лечебных учреждений с женщинами, семьями и сообществами • Педставление женщин, семей и сообществ о качестве услуг здравоохранения • Неудовлетворенность качеством и целостностью оказания помощи матерям и новорожденным • Дефицит бесплатных лекарств • Плохая гигиена, санитария и водоснабжение в больницах • Неофициальная дополнительная оплата (некоторые анализы) • Межличностные и межкультурные навыки медицинских работников Tаблица 1 рый время от времени заставляет за- думываться о том, как в целом, сектор здравоохранения работает с местными сообществами: • Готовность медицинских работников вести диалог с женщинами, семья- ми и местными сообществами для обмена информацией, определения проблем и разработки решений уже существует. Некоторые медицинские работники могут столкнуться с за- труднениями в восприятии заклю- чений и перспектив, выдвигаемых женщинами и общественностью. Различные навыки, существующие отношения и медико-биологическая культура ограничивают дальнейшее применение предлагаемых подходов. • Эти подходы, направленные на рас- ширение прав и возможностей, также предлагают медицинским ра- ботникам принять новую роль в ме- дицинском образовании. Акцент де- лается больше на содействие, диалог и повышение знаний, а не на переда- чу информации и решений. А значит, необходимо укрепление знаний и навыков медицинских работников в этих областях. • Сближение женщин, семей и мест- ных сообществ с медицинскими ра- ботниками отнюдь не является про- стым процессом, однако существует весомые доказательства того, что если не удается работать вместе бо- лее тесно, улучшение ОЗМНД оста- ется проблемой. • Вовлечение других секторов может стать еще одной проблемой, так как охрана здоровья рассматривается как прерогатива исключительно сектора здравоохранения. Актив- ная пропаганда различных аспектов ОЗМНД, является необходимой для информированности различных сек- торов и районных властей. Пилотирование внедрения плана ЛСС в Сузакском районе, без сомнения, яв- ляется важным этапом для программ ОЗМНД в Казахстане. Компетентность областной команды развивалась в ходе процесса СОМС. Тщательный монито- ринг, а также документирование про- цесса будут необходимы для осмысле- ния опыта и распространения данного подхода на другие районы и, возможно, на другие области. Источники 1. World Health Organization. Working with individuals, families and com- munities to improve maternal and newborn. Geneva, World Health Or- ganization, 2003 http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/mater- nal_perinatal_health/RHR_03_11/en/ 2. Ottawa Charter, World Health Organi- zation, 1986. http://www.who.int/hpr/ NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf 3. Portela A, Santarelli C. Empowerment of women, men, families and communi- ties: true partners for improving mater- nal and newborn health. British Medical Bulletin 2003; 67: 59–72. Isabelle Cazzotes Международный консультант ВОЗ cazottes.isabelle@orange.fr Aigul Kuttumuratova Региональный координатор стра- тегии «Интегрированное ведение болезней детского возраста», Европейское региональное бюро ВОЗ aku@euro.who.int Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Bayan Babaeva Руководитель областного центра ИВБДВ, южно-Казахстанская об- ласть bbabaeva@mail.ru 22 Предпосылки Глобальная стратегия ВОЗ/ЮНИСЕФ «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ) – это ин- тегрированный подход к охране здо- ровья детей, которое ориентировано на общее благополучие ребенка. Ее целью является снижение смертно- сти, заболеваемости и инвалидности, а также улучшение показателей роста и развития детей до пяти лет. Стра- тегия ИВБДВ сочетает медицинскую помощь и профилактические меры, включая питание, иммунизацию, психо-социальную стимуляцию разви- тия ребенка и соответствующий уход за ребенком дома. Стратегия вовлекает семью, общественность и медицинские учреждения в процесс оказания улуч- шеной помощи детям, особенно тем, кто находится в группах риска. За прошлое десятилетие Республика Казахстан значительно преуспела в улучшении медицинских услуг детям, обновлении государственной полити- ки и стратегии и принятии действен- ных мер, направленных на снижение детской смертности. Стратегия ИВБДВ была введена в Казахстане в 1999 году, начиная с адаптации клинических ру- ководств и обучения медицинского персонала, ответственного за профи- лактику и лечение наиболее распро- страненных детских заболеваний. Вне- дрение стратегии распространилось с 2 пилотных районов до 28 районов в 4 областях. Однако, последовательное улучшение охвата и эффективности услуг по улучшению детского здоро- вья может быть достигнуто только при полной интеграции действенных программ в первичное звено медико- санитарной помощи (ПМСП). Необхо- димость быстрого расширения охвата подготовки медицинских работников по вопросам интегрированной меди- цинской помощи детям, основанной на доказательствах и с учетом существую- щих географических особенностей, была четко обозначена Министерством здравоохранения (МЗ). Южно-Казахстанская область была одной из пилотных областей проекта «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахстане», финансируемой ЕС и реализуемой ВОЗ. Одна из состав- ляющих проекта направлена на созда- ние потенциала работников ПМСП по оказанию качественных медицинских услуг больным и здоровым детям и поддержке семей в оказании надлежа- щего ухода в домашних условиях. Внедрение стратегии ИВБДВ в Юж- ном Казахстане Введение Начальные действия по запуску про- екта заключались в оказании органи- зационной поддержки для скоорди- нированного внедрения стратегии, повышения информированности за- интересованных в ИВБДВ сторон и определения существующих ресурсов, потребностей и задач: • Местные источники бюджетирова- ния использовались для того, что- бы подготовить штатных област- ных координаторов по вопросам интегрированной помощи детям/ ИВБДВ; • Была осуществлена оценка внедре- ния ИВБДВ на областном уровне: был определен объем необходимых тренингов и ресурсы, и намечен план мероприятий; • Были проведены семинары по ори- ентации и планированию с привле- чением ответственных лиц с целью обеспечения действенного внедре- ния проекта. Участниками встречи были представители областного и районного отделов здравоохране- ния, главы областной, городской и районной больниц, школьные учителя и ведущие специалисты в области охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР). Клинические руководства и повыше- ние кадрового потенциала Широкий охват и эффективное обу- чение медицинского персонала, от- ветственного за ведение больных и здоровых детей на первичном звене, являются решающими для соблюде- ния принципа равных возможностей, доступности и качества медицинской помощи. Инновационный программный про- дукт «Компьютеризированная про- грамма ИВБДВ по адаптации и тре- нингу» (ИКАТ), был адаптирован местными экспертами при техниче- ской поддержке Европейского регио- нального бюро ВОЗ. Этот инструмент может быть использован для адапта- ции клинических руководств ИВБДВ на национальном уровне, а также для интенсивного расширения охвата обу- чения ИВБДВ посредством предостав- ления и организации более эффектив- ных обучающих подходов (без отрыва от работы, до-дипломное и дистанци- онное обучение и т. д.). Использование ИКАТ позволило сократить стандарт- ный курс тренинга ИВБДВ с 11 до 9 дней без ущерба для общего качества тренинга, а также включить дополни- тельные клинические разделы, такие как уход в целях развития ребенка и мониторинг роста и развития. В ноябре 2009 года главные педиатры областных, городских и районных боль- ниц из областей, участвующих в про- екте, включая Южно-Казахстанскую область, прошли тренинг ИВБДВ по методологии ИКАТ. Главной задачей было обучение основного клиниче- ского персонала по внедрению ведения наиболее распространенных болезней детского возраста, основанного на до- казательной базе. Результаты тренин- га показали высокую эффективность выбранного подхода. Все участники успешно прошли курс обучения, пра- вильно ответив на 90 % вопросов теста. За тренингом последовала организаци- онная сессия при участии областного отдела здравоохранения по вопросу проведения дальнейших тренингов в каждой области. В 2009–2010 гг. 1325 медицинских работников учреждений ПМСП и районных детских больниц прошли обучение на 82 учебных курсах ИВБДВ, в результате чего в 40 % меди- цинских учреждениях области более 60 % медицинских работников прошли обучение. Отзывы слушателей о курсах ИКАТ: • Компьютеризированный подход эко- номит время и облегчает организацию и проведение обучающих курсов • Инструмент ускоряет адаптацию ба- зовых клинических руководств для ис- пользования по всей стране. В настоя- щее время это сложный и длительный процесс • Обеспечивает периодическое обнов- ление национальных и областных кли- нических руководств ИВБДВ для реше- ния задач местного здравоохранения • Увеличивает число доступных опций обучения и в результате, возможное, увеличение числа обученных, которое на данный момент все еще недостаточ- но для проявления ощутимого воздей- ствия • Инструмент может быть эффективно использован для последующих кура- торских визитов и мониторинга. Поддержка после тренинга и достиг- нутый прогресс Для того чтобы поддержать обученных медицинских работников во внедре- нии клинических руководств ВОЗ в их больницах, был проведен ряд по- следующих визитов на местах в конце 2009–2010 гг. ВНЕДРЕНИЕ СТРАТЕГИИ ИНТЕГРИРОВАННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА – ОТ ПОЗИТИВНОГО ОПЫТА В юЖНОМ КАЗАХСТАНЕ К ПОВСЕМЕСТНОМУ ВНЕДРЕНИю В СТРАНЕ No.74 - 2011 23 Bayan Babayeva Zaure Ospanova Gaukhar Abuova Aigul Kuttu- muratova Внедрение руководств ИВБДВ в кли- ническую практику областных учреж- дений ПМСП имело значительное влияние на показатели смертности и улучшение здоровья детей. Срав- нительный анализ младенческой и детской смертности за 2008–2010 гг. показал значительное снижение при том, что младенческая смертность по причине острых респираторных забо- леваний, снизилась на 62 %, а детская смертность до пяти лет по причине пневмонии уменьшилась на 71 %. Внедрение ИВБДВ в Южном Казах- стане вышло за рамки медицинских учреждений и позволило найти более эффективные пути достижения семей, имеющих детей, посредством хорошо проверенных и зарекомендовавших себя мер предотвращения смертности и заболеваемости. Это объединило все три компонента ИВБДВ: (I) улучшение клинических навыков медицинских работников, (II) усиление поддержки в медицинских учреждениях и (III) улуч- шение практики в семьях и общинах и усиление подходов, ориентированных на местные сообщества. Прогресс, до- стигнутый по улучшению качества ИВБДВ в больницах первого уровня, и активное вовлечение общин в улучше- ние ОЗМиР более подробно анализи- руются в других статьях этого журнала. Для того чтобы устранить ограничения со системы здравоохранения, оказы- вающие влияние на внедрение ИВБДВ, проект поддержал разработку новой политики и методов поддерживающего кураторства в ОЗМиР, выбрав Южно- Казахстанскую область в качестве пи- лотного региона. МЗ признало необ- ходимость сделать кураторство более устойчивым, интегрированным и регу- лярно используемым ответственными лицами после того, как местные экс- перты определили, что существующая система контроля за услугами ОЗМиР является разобщенной, зачастую при- вязана к специфическим проектам, и носит более наказательный, нежели поддерживающий характер. Новая по- литика предусматривает систему, в ко- торой внутренние и внешние кураторы будут выполнять незаменимую функ- цию связи между организацией услуг и их предоставлением. Самооценка медицинских работников станет инте- гральной частью этой системы. Основ- ными составляющими интегрирован- ного поддерживающего кураторства будут: (I) административная оценка, (II) оценка информационной систе- мы, (III) оценка качества клинической помощи, (IV) оценка системы на- правлений, (V) оценка вовлеченности пациентов и местных сообществ, (VI) повышение потенциала клинического персонала, (VII) решение проблем, свя- занных с клинической работой; и (VIII) углубленная оценка программ ОЗМиР. Документ новой политики и методи- ческий набор будут окончательно под- готовлены при технической поддержке ВОЗ. Перспективы и дальнейшее разви- тие Большая политическая поддержка и приверженность, постоянное финан- сирование, человеческие ресурсы, подготовленные соответствующим об- разом, интегрированное и координи- руемое ведение программы и эффек- тивная децентрализация составляют основу для эффективного снижения детской смертности. Обращаясь к накопленному опыту, полученному за последние десять лет внедрения ИВБДВ в Казахстане и, в частности, комплексному пилотному внедрению в Южно-Казахстанской, Актюбинской и Карагандинской об- ластях, МЗ разработало и утвердило директивный документ и политику, одобряющие повсеместное внедрение интегрированной медицинской помо- щи детям до пяти лет (Приказ МЗ № 137 от 31 марта 2011 года). МЗ создало благоприятную полити- ческую и организационную среду и ресурсную поддержку для внедрения интегрированной медицинской помо- щи детям по всей стране посредством : I) введения поддерживающей полити- ки с четко обозначенными приори- тетами и задачами, II) обеспечения всех детей младше 5 лет бесплатными стандартными ле- карствами по стратегии ИВБДВ, III) проведения постоянного обучения по оказанию качественной меди- цинской помощи детям в 16 регио- нальных учебных центрах; IV) обеспечения доступных ресурсов не только через проекты, ограни- ченные во времени, но и в долго- срочном аспекте, а также выделения бюджетных средств на интеграцию мероприятий ИВБДВ в первичное звено здравоохранения и больницы первого уровня во всех регионах. Опыт масштабного внедрения ИВБДВ и эффективность политики и страте- гий нуждаются в систематизирован- ной и задокументированной оценке и широком распространении. Подобная оценка наверняка вызовет большой интерес не только в Казахстане, но и во всем регионе. Aigul Kuttumuratova Региональный координатор стра- тегии «Интегрированное ведение болезней детского возраста», Европейское региональное бюро ВОЗ aku@euro.who.int Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Zaure Ospanova Руководитель Национального центра ИВБДВ в Казахстане zaure_ospanova@ok.kz Bayan Babayeva Руководитель областного центра ИВБДВ, южно-Казахстанская область bbabaeva@mail.ru 24 В глобализованном мире партнер-ство - это не только новая тен-денция, а скорее, необходимость. Национальные правительства создают институты государственно-частного партнерства и вовлекают гражданское общество для выработки стратегий и получения обратной связи. Более того, сегодня источниками крупных инвести- ций для улучшения и сохранения здоро- вья являются не только государственные бюджеты. Транснациональные корпора- ции определяют повестку дня в развитии здравоохранения, инвестируя миллионы долларов в сферы, требующие незамедли- тельного финансирования. В данной сложной ситуации лидер- ство в здравоохранении просто необ- ходимо. Международные организации имеют технический опыт и управлен- ческий потенциал, но зачастую не об- ладают достаточным финансированием для внедрения собственных программ и стратегий. Технический экспертный по- тенциал Всемирной организации здра- воохранения (ВОЗ), наряду с сильной политической поддержкой и финанси- рованием партнеров, может обеспечить эффективное партнерство. Условия мо- гут разниться в странах, но потребность в интеграции глобальна. Преодоление неравенства Таллиннская хартия: Системы здравоох- ранения для здоровья и благосостояния делает акцент на равенство в доступе к услугам здравоохранения и межсекто- ральное сотрудничество. Системы здра- воохранения рассматриваются как единое целое, интегрируя программы и поставщиков услуг, институты и окру- жающую обстановку внутри секторов (1). Системы здравоохранения выполня- ют 4 основные функции: предоставление услуг здравоохранения, финансирование системы, формирование ресурсов и стра- тегическое управление. В то время как первые три функции понятны и четко определимы, четвертая малоизвестна и требует более пристального внимания. Стратегическое управление отвечает за разработку политики и регулятор- ного механизма, мониторинг произво- дительности и «построение коалиций с участниками внутри и вне сектора здра- воохранения» (2). Результаты эффектив- ности могут измеряться государствен- ными программами здравоохранения и социально-экономическими индикато- рами развития страны. Таким образом, межсекторальное сотрудничество на- правлено на преодоление неравенства и улучшение здоровья населения, и являет- ся показателем результативности всех во- влеченных министерств и ведомств. По- этому, межсекторальное сотрудничество включает всех заинтересованных лиц, чьи действия напрямую или косвенным образом влияют на показатели здоровья населения. Теперь определим участников про- цесса. Это – правительство и госорганы, профессиональные ассоциации и научно- исследовательские центры, высшие учеб- ные заведения, неправительственные организации (НПО), средства массовой информации (СМИ), агентства ООН и международные организации-доноры, работающие в сфере здравоохранения. Наше внимание будет уделено субъектам, работающим в области охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР). В 2010 году Министерство здравоох- ранения Республики Казахстан (МЗ РК) обратилось к ВОЗ для предоставления комментариев к проекту Государствен- ной Программы развития здравоохране- ния Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы. В коммен- тариях ВОЗ к разделу 5.1 по улучшению эффективности межсекторального и межведомственного сотрудничества, было отмечено, что оно [сотрудничество] может быть усилено аргументом, что здоровье людей находится под влиянием условий окружающей среды, в которой они проживают, к примеру, таких как: бедность, заброшенность и социальное отрешение, безработица и плохие жи- лищные условия. Привлечение внимания к этим факторам означает пересмотр дей- ствий внутри самого сектора здравоохра- нения, а также работу с другими сектора- ми. Несмотря на увеличение финансиро- вания здравоохранения на душу населе- ния от 8740 тенге (прибл. 60 долл. США) в 2004 году до 30373 тенге (прибл. 208 долл. США) в 2009 году (3), распределе- ние фондов все еще остается проблемой. Основной проблемой остается доступ це- левых групп и уязвимых слоев населения к качественной медицинской помощи. Это является приоритетом госпрограм- мы, и совместного проекта ВОЗ, ЕС и МЗ РК. Здоровье в целом, и материнское и детское здоровье в частности, было рас- смотрено через призму социальных де- терминантов здоровья, находящихся во главе инициатив по межсекторальному сотрудничеству. Партнерство в области ОЗМиР В Казахстане существует несколько форм партнерства в сфере ОЗМиР. Межсек- торальное партнерство регулируется специально созданным Правительством Республики Казахстан Национальным координационным советом под руко- водством Вице-премьера и Правитель- ства РК, осуществляющим координацию межведомственными мероприятиями по охране здоровья граждан. Следующий вид партнерства представляет собой со- трудничество международных органи- заций, работающий в области ОЗМиР, в частности, ООН (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФ- ПА), Всемирного банка и ЮСАИД. Пар- тнерство агентств ООН имеет успешную историю сотрудничества в Казахстане, но все еще не обеспечивает эффективный механизм по достижению результатов всеми партнерами. Партнерство между государством и агентствами имеет большую важ- ность, поскольку оно обеспечивает ответственность государства и пра- во на собственность за все програм- мы, реализуемые международными организациями-партнерами. МЗ РК явля- ется государственным органом, отвечаю- щим за направление политики в области здравоохранения и взаимосвязанных во- просов политического, экономического, социального и юридического характера. На данный момент в стране существуют три координационные структуры, при- званные обеспечить межсекторальное взаимодействие: Национальный коор- динационный совет по охране здоровья при Правительстве РК, Республиканский штаб по принятию неотложных мер для снижения материнской и младенческой смертности (при МЗ РК), и Межведом- ственная комиссия по делам несовершен- нолетних и защите их прав при Прави- тельстве РК, возглавляемая Министром образования и науки. В то время, как данные структуры официально закре- плены, на деле их решения не являются юридически обязательными. Отсутствие опыта эффективного межсекторального партнерства на национальном уровне подчеркивает важность его обеспече- ния Министерством здравоохранения и партнерами в области ОЗМиР, и этот приоритет был обозначен в совместном проекте ВОЗ, ЕС и МЗ РК. Двусторонний подход Проект использовал вертикальный под- ход, работая на политическом уровне для разработки и внедрения стратегии ОЗМиР в рамках госпрограммы и стра- тегического плана развития здравоох- ранения. В то же время, использовался т.н. подход «снизу-вверх» для работы с медработниками и сообществами на местном уровне (о работе с местными сообществами подробно говорится в от- дельной статье данного выпуска Entre Nous). Ниже приводим три примера воздействия проекта на политическом и стратегическом уровнях. В июле 2009 года в рамках проекта со- стоялось первое координационное сове- щание между МЗ РК и партнерами, при- званное усилить механизм партнерства между государством и агентствами ООН. Совещание определило общие сферы деятельности (картирование) и необхо- димые интервенции для улучшения здо- ровья матери и ребенка. Рекомендации по итогам совещания были представлены с использованием метода анализа SWOT (сильные и слабые стороны, возможно- сти и угрозы), в результате чего партнеры пришли к общему пониманию и необхо- димости согласования взаимодополняю- щих действий для укрепления ОЗМиР. Следующим шагом стала разработка комплексной стратегии. Во время прове- дения мероприятий по презентации про- екта в августе 2009 года, состоялось двух- дневное совещание с заинтересованными лицами по разработке стратегического документа в области ОЗМиР. Во время совещания участники обсудили про- блемы и вызовы, а также приоритетные направления работы в данной области. Международный консультант ВОЗ Джор- джио Тамбурлини ознакомил участников с новым инструментом оценки качества медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения в улучшении ПОДХОД ВОЗ К МЕЖСЕКТОРАЛЬНОМУ СОТРУДНИЧЕСТВУ: ВЗГЛЯД ИЗ КАЗАХСТАНА No.74 - 2011 25 Azhar Tule- galiyeva Vivian Barnekow Melita Vujnovic Gaukhar Abuova Assel Mussa- galiyeva здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков. Третья стратегическая инициатива пришла своевременно в феврале 2010 года с проведением совещания в форма- те круглого стола. На тот момент МЗ РК разрабатывало новую государственную программу на 2011-2015 годы, и ВОЗ при- гласили для предоставления технической помощи – поэтому «круглый стол» стал еще одной возможностью для определе- ния и развития межсекторального со- трудничества в области ОЗМиР, и внесе- ния полученных рекомендаций в проект госпрограммы. Важным элементом сове- щания был тот факт, что за день до него состоялись двусторонние встречи пред- ставителей штаб-квартиры ВОЗ с Адми- нистрацией Президента РК, министер- ствами здравоохранения, экономики и бюджетного планирования, внутренних дел, труда и социальной защиты. Таким образом, совещание было ключевым мероприятием для определения сфер взаимодействия и распределения ролей и обязанностей, а также для обсуждения общих проблем и вызовов, связанных с охраной и укреплением здоровья матери и ребенка. В результате проведенной работы, были достигнуты следующие результаты: 1) Стратегия в области ОЗМиР и план действий с выделенным финанси- рованием были разработаны МЗ РК и утверждены Правительством как часть госпрограммы на 2011-2015 гг.; 2) Качество оказания медицинской помо- щи матерям, новорожденным и детям было улучшено в 15 стационарах Ак- тюбинской, Карагандинской и Южно- Казахстанской областей, и городах Астана и Алматы; 3) Вовлечение семей и сообществ в реше- ние проблем ОЗМиР было усилено; 4) Потенциал службы ОЗМиР был укре- плен для предоставления качествен- ной медицинской помощи; список на- циональных тренеров был разработан и утвержден на национальном уровне. Заключение: дальнейшие шаги Для обеспечения эффективного долго- срочного сотрудничества предлагаем три рекомендации, позаимствованные из те- ории повторяющихся игр Нобелевского лауреата по экономике 2005 года Роберта Дж. Ауманна (4). 1: “Повторение способствует сотрудни- честву”. Мы знаем, что существующая форма сотрудничества неэффективна. Очень сложно обеспечить слаженную работу всех партнеров без обеспече- ния сильного лидерства, мотивации и наличия юридических обязательств (путем принуждения участников про- цесса). Конкретное действие: Необходимо соз- дать официальный орган с юридиче- ским статусом, к примеру, Националь- ную комиссию по межсекторальному сотрудничеству (НКМС). Глава НКМС будет назначаться Президентом, а исполнительными органами будут Министерство здравоохранения РК и другие вовлеченные ведомства. Международные организации, НПО и СМИ будут иметь статус наблюдате- ля. Решения, принятые НКМС, будут обязательными для исполнения, со- гласно постановлению правительства. 2: “Игроки не должны ожидать немед- ленных результатов”. Здесь следует определить конкретный временной промежуток для получения первона- чальных результатов. Также следует определить метод работы и конечный достижимый и измеряемый результат. Конкретное действие: Временной период должен совпасть с первый этапом вне- дрения госпрограммы, т.е. 2012-2013 годами. Индикаторы результативно- сти были подписаны в меморандумах о взаимопонимании всеми вовлечен- ными министерствами, и также долж- ны быть конкретно определены для каждого госоргана в рамках НКМС. Индикаторы должны включать пока- затели материнской и младенческой смертности, и улучшенный доступ к услугам здравоохранения. 3: “Идеальное равновесие”. При со- вершенном балансе страх наказания должен быть достоверным и обосно- ванным, и даже в случае, если оно [на- казание] произойдет, участники будут иметь дальнейший стимул для про- должения сотрудничества. Конкретное действие: каждое мини- стерство будет докладывать о прогрессе и препятствиях в его достижении на от- четных встречах раз в два месяца. Госу- дарственные органы будут приглашать представителей гражданского общества и СМИ для продвижения ключевых во- просов и планов действий каждого мини- стерства. К примеру, сокращение дорож- ного травматизма и смертности детей как часть обеспечения безопасности дорож- ного движения (министерства здраво- охранения и внутренних дел), практика исключительно грудного вскармливания и создание благоприятных рабочих мест для беременных женщин и кормящих матерей, кампании по здоровому пита- нию (министерства здравоохранения, информации и связи, труда и социальной защиты) и т.д. Общественный контроль и прозрачность процесса будут обеспечи- ваться через существующие инструменты электронного правительства (вебсайты, министерские блоги) и публичные пресс- конференции. Депутаты Парламента мо- гут принимать участие во всех указанных мероприятиях для представления инте- ресов широкой общественности. В конечном счете, моральные сти- мулы напрямую связаны с чувством патриотизма и внутренней мотивацией «получения удовлетворения от работы, сделанной во благо народа». Это глубоко внутренний и не измеряемый фактор, но в конечном итоге, это то, что запомина- ется людьми после окончания любой ре- формы или политической карьеры госу- дарственного служащего. Источники 1. Таллиннская хартия: Системы здра- воохранения для здоровья и благосо- стояния, 2008 г., стр. 3. 2. How health systems can accelerate progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on child and maternal health by promoting gender equity, WHO European Regional Office, 2010 г., стр. 15. 3. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казах- стан «Саламатты Казахстан» на 2011- 2015 годы, стр. 10. 4. Aumann, Robert “War and Peace: what can game theory teach us?” Из лекции Роберта Дж. Ауманна в Назарбаев университете, г. Астана, май 2011 г. Полный текст лекции лауреата Нобе- левской премии по экономике 2005 года на вебсайте http://nobelprize.org/ nobel_prizes/economics/laureates/2005/ aumann-lecture.pdf 5. Для более подробной информации по развитию стратегии по материнству и детству, или компонента по вовле- чению семей и местных сообществ в рамках Проекта, см. статьи Вивиан Барнекоу и Айгуль Куттумуратовой и др. Assel Mussagaliyeva, MA, MPP Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане asm@euro.who.int Gaukhar Abuova Национальный координатор про- грамм ВОЗ в области охраны здо- ровья матери и ребенка, Страновой офис ВОЗ в Казахстане gaa@euro.who.int Melita Vujnovic и.о. Главы Странового офиса ВОЗ в Казахстане mev@euro.who.int Vivian Barnekow и.о. Менеджера программы Здоровье и развитие детей и подростков, Департамент неинфекционных за- болеваний и укрепления здоровья Европейское региональное бюро ВОЗ vbr@euro.who.int Azhar Tulegaliyeva Директор Департамента организации медицинских услуг, Министерство здравоохранения Республики Казахстан a.tulegaliyeva@mz.gov.kz 26 ОЦЕНКА И УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЧНОЙ ПОМОщИ В КАЗАХСТАНЕ В странах, жители которых не сталкиваются со значи- тельными препятствиями на пути получения медицин- ской помощи, таких как боль- шинство стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ), а также Содружества Неза- висимых Государств (СНГ), качество медицинской по- мощи является основным вопросом, который необ- ходимо разрешить, чтобы уменьшить смертность и долгосрочные осложнения, избежать причинения не- нужной боли и страданий и минимизировать затраты как со стороны семей, так и со стороны системы здраво- охранения (1,2). Предыдущий анализ показал, что пе- диатрическая больничная помощь во многих странах ЦВЕ и СНГ не явля- лась безопасной, эффективной и ори- ентированной на пациентов, как это должно быть, и с этого момента ВОЗ и Министерства здравоохранения (МЗ) начали реализацию программ по улуч- шению качества (3). Такие программы включали следующее: • изменение законодательства, норм и предписаний, которые шли враз- рез с международными стандартами – например, в отношении доступа матерей в больницы или минималь- ного срока пребывания в больнице; • улучшение инфраструктуры, обору- дования и основных лекарств; • ознакомление с клиническими ру- ководствами ВОЗ по оказанию больничной помощи детям (4) во время до-дипломного обучения и курсов повышения квалификации. Подход к улучшению качества был при- менен как в отношении материнского и неонатального ухода, так и помощи де- тям, и был основан на методах оценки, разработанных ВОЗ (5,6). Методики были направлены на: а) подготовку специалистов проводя- щих оценку, по сбору информации по всем ключевым вопросам, кото- рые оказывают наибольшее влияние на результаты материнского, неона- тального и педиатрического ухода; б) определение проблемных областей, в которых отмечается недостаточ- ность или несоответствие инфра- структуры, оборудования, лекарств, снабжения, и, что важно, там где оказывается некачественная или не соответствующая стандартам по- мощь; и в) вовлечение администрации и пер- сонала больниц, а также – МЗ, в определение и выделение наиболее важных действий, необходимых для повышения качества ухода (КУ), как на уровне больниц, так и на более высоком уровне. Методика включает 4 различных ис- точника информации: больничная статистика, истории болезней, непо- средственное наблюдение случаев и общение с персоналом и пациентами. Через комбинирование различных источников методика позволяет нам получить общую оценку качества ме- дицинской помощи и выделить те об- ласти, которые представляют собой препятствия для КУ (таблица 1). Оценка в Казахстане По данной методике, в марте 2010 года были оценены 15 больниц в 4 областях: Актюбинской, Карагандинской, Южно- Казахстанской и Алматинской. Мест- ные эксперты по оценке проводили анализ совместно с международными экспертами. Детальные комментарии и рекомендации были представлены на местном уровне, а на двухдневном се- минаре в Алматы при участии органов здравоохранения, Министерства здра- воохранения, представителей научного сообщества и международных партне- ров были представлены и обсуждались основные заключения и выводы. Последовал ряд действий, направлен- ных на «слабые» места. Те же больницы были оценены спустя 14 месяцев мест- ными экспертами по оценке в сотруд- ничестве с теми же международными экспертами для того, чтобы оценить изменения и выявить барьеры и сопут- ствующие факторы. Выводы показали значительное улучшение в ряде сфер, включая доступность основных ле- карств, организацию и руководства по оказанию экстренной помощи и осмо- тру больных. Однако было обнару- женно незначительное улучшение или отсутствие такого в области лечения острых и хронических заболеваний, таких как пневмония, астма и анемия, а также в сфере информации, которая предоставляется матерям (таблица 2). Это повлекло за собой дальнейшие мероприятия как на местном, так и на страновом уровне. Там, где проводимые мероприятия были более интенсивными, например, в организации экстренной помощи и лечении, результаты стали очевидны спустя относительно короткий период времени. Организация больничного ухода и связи с первичной помощью должны быть усовершенствованы для того, чтобы уменьшить уровень го- спитализации, а руководства должны быть включены в до-дипломное обуче- ние. Кураторство должно сочетаться с тренингом для того, чтобы обеспечить следование рекомендациям, а механиз- мы финансирования должны быть пе- ресмотрены для того, чтобы избежать поощрения несоответствующих прак- тик, как, например, излишняя госпи- тализация, и поддержать действенные практики, как, например, снижение показателя госпитализации, краткос- рочное пребывание и надлежащее ис- пользование лекарств. Дальнейшее развитие Для обеспечения качества больнично- го ухода как для матерей, так и для де- тей, необходимо, чтобы все основные составляющие системы здравоохране- ния были на своих местах, поскольку качество не может быть достигнуто, если существуют принципиальные не- достатки в основных компонентах, та- ких как менеджмент, людские ресурсы, информационные системы и финанси- рование (7). Споры о том, что же явля- ется наиболее эффективным подходом, все еще не завершены, и лучшие вари- анты имеют тенденцию различаться в зависимости от системы здравоохра- нения страны и характеристик ее про- фессиональных организаций (2). Наш опыт в нескольких странах ЦВЕ и СНГ показывает, что систематические оценки, направленные на преобразо- вания, проведенные в ряде больниц и сопровождавшиеся неосуждающей поддерживающей коллегиальной экс- пертизой, способствуют введению мер по улучшению качества на местном уровне и передаче важных указаний на специфические проблемы на на- циональный уровень. Они также спо- собствуют изменению ментальности и переходу с подхода контроля и на- казаний на подход оказания помощи в профессиональном развитии. Оцен- ка также предоставила возможность укрепления потенциала на страновом уровне посредством создания местной команды экспертов по оценке, знако- No.74 - 2011 Таблица 1. Таблица 2. Giorgio Tamburlini 27 Основные характеристики методики ВОЗ по систематической оценке качества больничной помощи детям 1. основана на международных стандартах (4) 2. охватывает все основные области педиатрической помощи 3. собирает информацию из 4-х основных источников 4. определяет «проблемные» области с помощью полуколичественного метода вычисления 5. основана на независимой оценке специалистов 6. лояльна и направлена на определение действий для улучшения ухода 7. вызывает изменения как на местном, так и на национальном уровне 8. может использоваться для подходов внутренней оценки и улучшения качества, а также для систем официальной аккредитации на государственном уровне Качество оказания больничной помощи детям в Казахстане. Выборка15 больниц в 4 областях: Основные области оценки и изменения в 2010–2011 гг. • Инфраструктура: значительно улучшена во многих больницах, в других проводится ремонт или строительство новых зданий • Оборудование, лекарства и снабжние: значительно улучшены в большинстве больниц • Экстренная помощь и осмотр больных: значительно улучшены в большинстве больниц • Ведение распространенных болезней: улучшение незначительно или не произошло: все еще неактивное применение клинических руководств, излишняя госпитализация и длительное пребывание в больнице, полипрагмазия • Поддерживающий уход, включая питание: незначительное улучшение: все еще недостаточное внимание к диетологическим требованиям • Уход, дружелюбный матерям и детям: некоторое улучшение, все еще недостаточно информации для матерей и внимания к процедурам, позволяющим избегать причинения ненужной боли и стресса мых с принципами и методологией и способных в настоящий момент про- изводить дальнейшие оценки или уча- ствовать в их проведении. В октябре 2010 года Международное совещание по вопросам улучшения педиатрической больничной помо- щи состоялась в Ереване, Армения, с целью обмена опытом, полученным в Европейском регионе (8). На со- вещании подчеркивалась важность обеспечения технической поддерж- ки Министерствам здравоохранения в создании местного потенциала для проведения систематических оценок качества больничной помощи детям, внедрения международных руководств в до- и после-дипломное образование, поддерживающего кураторства и вне- дрения концепций по улучшению ка- чества ухода, а также использования мирового опыта, приобретенного ВОЗ к настоящему времени (9). Благодарности: Оценочная команда в Казахстане: Marzia Lazerrini, Giorgio Tamburlini, Bayan Babaeva, Ilyuza Davletbaeva, Zaure Ospanova, Rymbala Nurgalieva, Maria Golovenko, Polina Slugina, Gaukhar Abuova, Aigul Kuttumuratova. Источники 1. Cattaneo A, Kumar S, Gafurov I, Bacci M, Tamburlini G. Progress towards the achievement of MDG4 in the Commonwealth of Independent States: uncertain data, clear priorities. Health Research Policy and Systems, 2010, 8:5. 2. Legido-Quigley H, McKee M, Nolte E, Glinos IA. Assuring the quality of health care in the European Union. A case for action. WHO on behalf of the European Observatory for Health Systems and Policies. Copenhagen, 2008. 3. Duke T, Keshishiyan E, Kuttumuratova A, Ostergren M, Ryumina I, Stasii E, Weber MW, Tamburlini G. Quality of hospital care for children in Kazakhstan, Republic of Moldova, and Russia: systematic observational assessment. Lancet. 2006;367(9514):919-25. 4. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources (www.who.int/ child-adolescent-health/publications/ CHILD_HEALTH/PB.htm). 5. WHO. Improving the Quality of Hospital Care at First Referral Level. Geneva, Switzerland: World Health Organization/Department of Child and Adolescent Health and Development, 2001. 6. WHO. MPS assessment tool for the quality of hospital care for mothers and newborn babies (http://www. euro.who.int/en/what-we-do/health- topics/Life-stages/maternal-and- newborn-health/publications2/2009/ making-pregnancy-safer-assessment- tool-for-the-quality-of-hospital-care- for-mothers-and-newborn-babies, accessed April 26, 2011). 7. WHO European Ministerial Conference on Health Systems: “Health Systems, Health and Wealth”, Tallinn, Estonia, 25–27 June 2008. Report http://www.euro.who.int/ InformationSources/Publications/ Catalogue/20090122_1. 8. WHO. Intercountry Meeting on Improving Pediatric Hospital Care. Yerevan, Armenia, 19-21 October, 2010 (http://www.euro.who.int/ en/what-we-do/health-topics/Life- stages/child-and-adolescent-health/ publications2/2012/report-of-the- intercountry-meeting-on-improving- paediatric-hospital-care-lessons- learned.-full-version). 9. Campbell H, Duke T, Weber M, English M, Carai S, Tamburlini G; Global initiatives for improving hospital care for children: state of the art and future prospects. Pediatrics 2008; 121(4):e984–92 Giorgio Tamburlini Европейская школа охраны здо- ровья матерей, новорожденных, детей и подростков, Триест, Италия tamburli@burlo.trieste.it 28 Введение В недавнем прошлом во всём мире существовала единая практика родов- споможения. Роды расценивались как болезнь, требующая медицинского вмешательства, предусматривающая долгое пребывание в стационаре и отлучение от семьи, назначение по- стельного режима, разделение матери и ребёнка, и излишнее использование лекарственных средств и медицинских вмешательств. Но шло время, и практи- ка в разных странах стала кардинально меняться. Новые подходы, основан- ные на принципах доказательной ме- дицины, пришли намного раньше в скандинавские страны - их показатели значительно улучшились и разительно отличались от других. Медицинские работники в других странах задались вопросом: Что происходит в этих стра- нах? Что они делают по-другому? Какие технологии используют? К нам пришло понимание, что надо быть лучше, и по- степенно появилось желание изменить практику в наших странах, в том числе и в Казахстане. В связи с этим, Европейское регио- нальное бюро ВОЗ, озабоченное высо- кими показателями заболеваемости и смертности матерей и новорождённых в регионе, инициировало внедрение стратегии «Обеспечение безопасной беременности» с проведением обучаю- щих курсов «Эффективный перина- тальный уход и помощь». Данный курс проводился с применением командно- го подхода, где впервые все участники родового процесса - акушер-гинеколог, акушерка, неонатолог и детская мед- сестра - обучались вместе. Обучение предусматривало не только пересмотр практики медицинских работников по оказанию перинатальной помощи в свете современных подходов, но и повышение роли акушерки в ведении физиологических родов. Для нас было нововведением, что в составе фаси- литаторов были не только акушер- гинеколог и психолог, но и акушерка. Новая роль акушерок Раньше считалось, что акушерка явля- ется просто исполнителем назначений врача, и она не должна задаваться во- просом, что, как, зачем и для чего она это делает. Акушерке не позволялось использовать свои навыки и знания, которыми она обладала после получе- ния профессионального образования. Но в действительности, акушеркам есть что сказать и чем поделиться, и они хотели бы иметь возможность об- судить те или иные ситуации с доктор- ом и участвовать в принятии решений при ведении физиологических родов. Акушерки понимают, что заботит и беспокоит женщин, так как они нахо- дятся рядом с женщинами на протяже- нии беременности и родов. Поэтому, мы приняли с большим энтузиазмом предлагаемые ВОЗ подходы по усиле- нию роли акушерки в ведении родов, и активно обучались новой практике. Тем не менее, изменение практики не произошло в одночасье. После участия в семинарах, нам потребовалось время для понимания эффективных перина- тальных технологий. «Моя практиче- ская деятельность началась много лет назад», делится своими впечатлениями акушерка с восемнадцатилетним ста- жем Елена Тыртышная: «С какой гордостью я говорила род- ственникам, что у нас родильный дом «закрытого типа». Тогда я еще не принимала семью как единое це- лое. Мне казалось, что меня каса- ется только мама, и даже ребёнок был вне поля моего зрения. Женщи- на была одна со своими страхами и болью. Я не понимала, почему па- циентки просили меня не остав- лять их одних в предродовой, и что страшного могло с ними произойти, ведь мы находились поблизости, и при необходимости могли прийти. Казалось, что мы самые главные в процессе родов, что роды - это ме- дицинская процедура, и без нас жен- щина не родит. Но после обучения, я узнала, что существует другая практика ведения родов. На родах присутствует родной человек; он или она поддерживает, помогает, утешает, сопереживает, радуется вместе с женщиной. Ребенка рожа- ют не врачи и не акушерки, его ро- жает собственная мама. И для это- го, женщина должна мобилизовать все свои моральные и физические силы, что требует от нее полной самоотдачи». В настоящее время для соблюдения приватности, комфорта и санитарно- эпидемиологической безопасности це- лесообразно, чтобы роды проходили в индивидуальной родовой палате, кото- рая по уровню комфорта приближена к домашним условиям, но где имеются все условия для оказания экстренной медицинской помощи. Все женщины испытывают боль во время родов, но она выражается по-своему, и зависит от индивидуальных особенностей жен- ского организма. Важным фактором для минимизации боли является эмо- циональная поддержка женщины до, во время и после родов, как близкими людьми, так и медицинским персона- лом. От боли женщину могут отвлечь управление дыханием, умение рассла- биться, различные приёмы массажа, смена положения в родах, использо- вание музыки. Но наиболее значимым фактором в эмоциональной состав- ляющей процесса родов является при- сутствие родного человека. Поэтому, психопрофилактическая подготовка к родам начинается во время беремен- ности. Успокоить беременную женщину, ро- ВОСПРИЯТИЕ АКУШЕРОК К КЛюЧЕВЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ ПРАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ No.74 - 2011 Maya Kasymova Nurbakhyt Narik- bayeva Yulia Korsunova Irina Stepanova 29 женицу, родильницу позволяет уважи- тельное отношение к ней и ее семье со стороны медицинского персонала. В процессе консультирования пациент- ки и родственников следует использо- вать доступную лексику, разговаривать спокойно, соблюдать принцип конфи- денциальности с учетом культурных и религиозных взглядов. Одна из целей психопрофилактической подготов- ки - научить женщину переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое, например, правиль- ное дыхание. Такой самоконтроль дает возможность легче перенести роды. Подготовка направлена на устране- ние отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, что позволя- ет снизить количество применяемых анальгетиков. Присутствие на родах поддерживающего лица, по возмож- ности прошедшего подготовку вместе с женщиной, позволяет легче перенести сложный родовой процесс. Всему это- му мы научились на курсах ВОЗ. Мы видим, как счастливы женщины, и это придает нам уверенности в собствен- ных силах во внедрении эффективных перинатальных технологий. Изменение практики родовспомо- жения С древних времен женщины рожали в удобном для них положении. Наиболее распространёнными и удобными аль- тернативными позициями были поло- жение на коленях, на корточках, сидя, стоя и т.д. В 16 веке хирурги начали проводить акушерские вмешательства, заменяя роль акушерок. Женщины стали считать, что медицинские работ- ники могут улучшить естественный ход родов. В последующем, в практику вошли такие технологии, как щипцы и анестезия в родах, что также приве- ло к ограничению выбора положения. Стало привычным принимать роды в положении на спине, тем более, что это было удобным для медицинского пер- сонала, так как при таком положении им было легче выслушивать число сер- дечных сокращений плода, проводить вагинальные исследования, наблюдать за промежностью и защищать ее, на- кладывать щипцы или вакуум в случае осложнений. Несмотря на это, в 60-е годы женщи- ны выразили желание контролировать свое положение тела в родовом процес- се. Медицинские специалисты начали понимать и приветствовать альтерна- тивные положения в родах, ввиду по- явления четких доказательств преиму- ществ других позиций, как в первом, так и во втором периоде родов. Это включало предотвращение нарушения маточно-плацентарного кровообра- щения; снижение риска развития дис- тресса плода; помощь женщине для ощущения свободы и уверенности в собственных силах, и увеличения удо- влетворенности от самого процесса родов. Сегодня во многих развитых странах женщины информированы о выборе положения в родах. Женщины и их семьи обучаются выбору и смене по- ложения на курсах, школах подготов- ки к родам. Технология, позволяющая женщине свободно выбирать позицию в родах, включена в обучающий курс ВОЗ «Эффективный перинатальный уход и помощь», и рекомендуется для применения в практике как безопас- ная, эффективная и не требующая ма- териальных затрат. Каждой женщине в родах необходимо предлагать выбрать ту позицию, которую она считает для себя наиболее удобной, приемлемой. Во втором периоде родов роженицу не следует заставлять занять положение навзничь, или полулежа на животе. Лучшее положение в родах – это то, которое женщина выбирает для себя сама. Акушерка информирует женщи- ну о возможных положениях и их пре- имуществах, предлагает попробовать различные варианты, помогая рожени- це определить, какое положение явля- ется для нее наиболее комфортным в данной ситуации. Таким образом, задачи, возложенные на акушерку, значительно поменялись. Ушло из практики выполнение многих ненужных, зачастую даже опасных для жизни женщины и плода процедур. Теперь одним из основных обязанно- стей акушерки стало консультирова- ние женщины и семьи по различным вопросам, касающихся современных технологий, используемых в родах. К сожалению, в то время, когда мы по- лучали базовое медицинское обра- зование, нам не преподавали основы методики консультирования. Этому мы научились на курсах ВОЗ. В на- шей практике очень важно понимать и слышать. Чаще всего мы не умеем подобающим образом разговаривать с пациентом и доносить до него или нее необходимую информацию. Полу- ченные знания значительно облегчают нашу работу, придают уверенности, и зачастую помогают избегать конфликт- ных ситуаций. Сегодня нам хочется ви- деть обучающий курс по консультиро- ванию беременных женщин и членов их семей в программах подготовки и переподготовки всех медицинских спе- циалистов. За свою многолетнюю практическую деятельность мы убедились, что техно- логии, предлагаемые ВОЗ и используе- мые в родах, приемлем и востребованы, в первую очередь, самими женщинами и их семьями. Они являются важней- шей составляющей в работе медицин- ского персонала, так как удовлетво- ренность населения медицинскими услугами, сохранение и укрепление здоровья женщины и рождение здоро- вого ребенка являются основными по- казателями качества нашей работы. Источники 1. Enkin M et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth, Oxford University Press, 2000. Irina Stepanova Акушерка, Клиника “Медлайф”, г. Пермь, Россия Step44@yandex.ru Yulia Korsunova Акушерка родильного отделения, Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Алматы julicka-76@mail.ru Nurbakhyt Narikbayeva Акушерка родильного отделения, Национальный научный центр ма- теринства и детства, г. Астана Maya Kasymova Акушерка родильного отделения, Перинатальный центр Караган- динской области, г. Караганда 1886gunner@mail.ru 30 РЕСУРСЫ Что кроется за цифрами: исследование случаев материнской смертности и осложне- ний в целях обеспечения безопасной беременности, ВОЗ, 2004 г. Превосходный набор методологий, предназначенный для медицинских специалистов, должностных лиц, ответственных за планирование в здравоохранении, и руководителей программ, работающих в области охраны здоровья матерей и новорожденных, направленный на понимание причин, приводящих к смерти и осложнениям в целях улучшения качества предоставляемой помощи. Доступно на английском, фран- цузском, русском и испанском языках на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241591838/en/index.html Работа с отдельными лицами, семьями и сообществами в целях улучшения состояния здоровья матерей и новорожденных, ВОЗ, 2010 г. Новая публикация в рамках инициативы ВОЗ «Обеспечение безопасной беременности» для внедрения общего подхода в работе с отдельными лицами, семьями и сообществами в целях улучшения состояния здоровья матерей и новорожденных, сосредоточив особое внимание на 4 аспектах: наращивание потен- циала, рост осведомленности, укрепление взаимосвязей и повышение качества ухода/услуг. Руководство доступно на арабском, английском, французском, русском и испанском языках на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/who_fch_rhr_0311/en/index.html Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей, ВОЗ, ЮНФПА, ЮНИСЕФ и Всемирный Банк, 2003 г. Чрезвычайно полезное, доступно изложенное руководство для использования в различных медицин- ских учреждениях, в условиях высоких и ограниченных ресурсов. Руководство доступно на арабском, английском, французском, индонезийском, итальянском, русском и испанском языках на: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241545879/en/index.html Европейский стратегический подход к обеспечению безопасной беременности: улуч- шение материнского и перинатального здоровья, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2008 г. Данный документ представляет региональную стратегию по улучшению состояния материнского и пери- натального здоровья в Европейском регионе ВОЗ. Доступен на английском и русском языках на: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn-health/ publications2/2008/european-strategic-approach-for-making-pregnancy-safer-2008 Making Pregnancy Safer: Tool for assessing the performance of the health system in improving maternal, newborn, child and adolescent health, WHO Regional Office for Europe, 2009 (Обеспечение безопасной беременности: инструмент для оценки работы системы здравоохранения в области улучшения материнского здоровья, здоровья новорожденных, детей и подростков, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009 г.) Данный документ предназначен для медицинских работников, должностных лиц, ответственных за пла- нирование здравоохранения, и руководителей программ. Документ предоставляет инструмент по оценке и определению путей улучшения здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков. Документ до- ступен на английском языке на: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/98795/E93132.pdf 31 No.74 - 2011 James Drife Обеспечение безопасной беременности: инструмент по оценке качества стационар- ной помощи матерям и новорожденным, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009 г. Полезный инструмент, который может использоваться при внедрении стратегий, направленных на улуч- шение перинатального здоровья. Документ доступен на английском и русском языках на: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn-health/ publications2.html Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков», Европейское ре- гиональное бюро ВОЗ, 2005 г. Данный документ предоставляет всеобъемлющую информацию по разработке стратегии в указанной области, основываясь на доказательствах и побуждая страны и регионы устанавливать свои собственные цели и показатели. Стратегия основана на многоотраслевом подходе с точки зрения полного жизненного цикла. Предлагаемый инструментарий по внедрению стратегии состоит из инструмента действий, оцен- ки, информации и гендерного инструмента. Руководство доступно на английском и русском языках на: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/79400/E87710.pdf http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Life-stages/child-and-adolescent-health/ publications2/2005/european-strategy-for-child-and-adolescent-health-and-development MCI information package, WHO; UNICEF, 1999 (Информационный пакет по интегрированно- му ведению болезней детского возраста (ИВБДВ), ВОЗ, юНИСЕФ, 1999 г.) Документ содержит краткий обзор, принципы и составляющие части стратегии ИВБДВ, описание кли- нического обучения медицинских работников, способы повсеместной реализации и приоритетные об- ласти исследований. Также предоставлено описание процесса внедрения стратегии ИВБДВ в стране и процесса адаптации клинических руководств ИВБДВ. Документ доступен на английском языке на: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/chs_cah_98_1a/en/index.html IMCI Computerized Adaptation and Training Tool (ICATT) (Компьютерное программное при- ложение по внедрению и обучению интегрированному ведению болезней детского возрас- та, ВОЗ, 2010 г. ) Компьютерное программное приложение, основанное на существующем стандартном курсе обучения интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ). Данная программа помогает претво- рять в жизнь руководящие принципы ИВБДВ, предлагая возможность перевода на различные языки. Руководство доступно на английском языке на: http://www.icatt-training.org/ Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям: руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресур- сов, ВОЗ, 2005 г. Карманный справочник предназначен для медицинских работников, отвечающих за оказание помощи детям раннего возраста в стационарах. Содержит современные клинические рекомендации по стацио- нарному ведению случаев болезней, составляющих основные причины детской смертности, таких как пневмония, диарея, тяжелое нарушение питания, малярия, менингит, корь, ВИЧ-инфекция и сопут- ствующие им состояния. Руководство доступно на английском, французском, португальском и русском языках на: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241546700/en/ Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровью Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья Сексуальное и репродуктивное здоровье (включая «Обеспечение безопасной беременности») Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Тел: (+45) 3917 1717 Факс: (+45) 3917 1818 www.euro.who.int/entrenous