Plateforme mondiale de données cliniques sur la COVID-19 : cahier d’observation pour les cas suspects de syndrome inflammatoire multisystémique présentant un lien temporel avec la COVID-19 chez les enfants et les adolescents, 01 juin 2020

ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -1-CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 Plateforme mondiale de données cliniques sur la COVID-19 : cahier d’observation pour les cas suspects de syndrome inflammatoire multisystémique présentant un lien temporel avec la COVID-19 chez les enfants et les adolescents Définition de cas préliminaire Enfants et adolescents âgés de 0 à 19 ans présentant une fièvre (mesurée ou autodéclarée) pendant ≥3 jours ET au moins deux des signes suivants : a) éruption cutanée ou conjonctivite bilatérale non purulente ou signes d’inflammation mucocutanée (bouche, mains ou pieds) ; b) hypotension ou état de choc ; c) signes de dysfonctionnement myocardique, de péricardite, de valvulite ou d’anomalies coronariennes (anomalies à l’échocardiographie ou taux élevés de troponine/NT-proBNP) ; d) éléments révélateurs d’une coagulopathie (anomalie du TP, TCA, D-dimères élevés) ; e) troubles gastro-intestinaux aigus (diarrhées, vomissements ou douleurs abdominales) ; ET des marqueurs d’inflammation élevés tels que l’ESR, la protéine C-réactive ou la procalcitonine ET aucune autre cause microbienne évidente d’inflammation, comme une septicémie bactérienne ou des syndromes de choc staphylococcique ou streptococcique ET éléments révélateurs d’une COVID-19 (par RT-PCR, test de détection d’antigènes ou sérologie positive) ou contact probable avec des patients atteints de COVID-19. Remarque : il convient d’envisager ce syndrome chez les enfants présentant des caractéristiques de la maladie de Kawasaki typique ou atypique ou du syndrome de choc toxique. MODULE 1 : Remplir ce module pour tous les enfants âgés de 0 à 19 ans chez lesquels un trouble inflammatoire multisystémique est soupçonné (même si les critères de la définition de cas ne sont pas tous satisfaits, l’objectif étant de recueillir des informations sur le spectre complet de la maladie). Remplir le module au moment où la maladie est suspectée. Soumettre le module lorsque les résultats des investigations initiales incluses dans la définition de cas sont disponibles. Nom de l’établissement Pays ___________________________________________ Date d’évaluation du patient [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Date d’hospitalisation [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] 1a. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES (à remplir dès suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Sexe à la naissance ☐Masculin ☐Féminin ☐Non spécifié Date de naissance [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_A_][_A_][_A_][_A_] Si la date de naissance n’est pas connue, indiquer Âge [ ][ ][ ]années OU [_ ][ _]mois Origine ethnique (signalée par la famille) (prédéfinir les principaux groupes de population et choisir dans cette liste) ________ ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -2- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 1b. DATE D’APPARITION DE LA MALADIE ET SIGNES VITAUX (à remplir dès suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Date d’apparition du premier symptôme ou signe de la maladie [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Date d’apparition de la fièvre [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Température [_ ][ ] [_ ]°C Fréquence cardiaque [___][___][_ ]battements/min Fréquence respiratoire [_ ][___]respirations/min TA [_ ] [_ ] [_ ](systolique) [___][_ ][_ ](diastolique) mmHg Déshydratation Sévère Modérée Aucune Temps de remplissage capillaire >2 secondes Oui Non Inconnu Saturation en oxygène [__][ ][__]% sur Air ambiant Oxygénothérapie Inconnu État de conscience Alerte Répond aux stimuli verbaux Répond aux stimuli douloureux Aucune réaction Périmètre brachial à mi-hauteur [_ ][_ ][___]mm Taille [___] [___] [___]cm Poids [_ ][_ ][___]kg 1c. SIGNES ET SYMPTÔMES POSSSIBLES DE SYNDROME INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE (à remplir dès suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Fièvre (mesurée ou autodéclarée) Oui Non Inconnu Durée de la fièvre ___ jours Éruption cutanée Oui Non Inconnu Si oui, type d’éruption _____________________ Conjonctivite bilatérale Oui, purulente Oui, non purulente Non Inconnu Signes d’inflammation de la muqueuse buccale Oui Non Inconnu Signes d’inflammation cutanée des extrémités (mains ou pieds) Oui Non Inconnu Hypotension (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Tachycardie (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Allongement du temps de remplissage capillaire Oui Non Inconnu Pâleur/marbrures de la peau Oui Non Inconnu Mains/pieds froids Oui Non Inconnu Production d’urine <2 ml/kg/h Oui Non Inconnu Douleurs thoraciques Oui Non Inconnu Tachypnée (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Détresse respiratoire Oui Non Inconnu Douleurs abdominales Oui Non Inconnu Diarrhée Oui Non Inconnu Vomissements Oui Non Inconnu ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -3- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 1d. AUTRES SIGNES ET SYMPTÔMES (à remplir dès suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Toux Oui Non Inconnu Fatigue/malaise Oui Non Inconnu Mal de gorge Oui Non Inconnu Convulsions Oui Non Inconnu Écoulement nasal Oui Non Inconnu Céphalées Oui Non Inconnu Respiration sifflante Oui Non Inconnu Hypotonie/relâchement musculaire Oui Non Inconnu Articulations enflées Oui Non Inconnu Paralysie Oui Non Inconnu Adénopathie cervicale Oui Non Inconnu Irritabilité Oui Non Inconnu Douleurs articulaires (arthralgie) Oui Non Inconnu Photophobie Oui Non Inconnu Douleurs musculaires (myalgie) Oui Non Inconnu Hyposmie/anosmie (perte de l’odorat) Oui Non Inconnu Ulcères cutanés Oui Non Inconnu Hypogueusie (perte du goût) Oui Non Inconnu Raideur de la nuque Oui Non Inconnu Incapacité à boire Oui Non Inconnu Autres ? Préciser ___________________ Saignement (hémorragie) Oui Non Inconnu Si oui, préciser le site_________________________________ 1e. ANTÉCÉDENTS RÉCENTS L’enfant a-t-il été hospitalisé au cours des 3 derniers mois ? Oui Non  Inconnu Si oui, date de sortie de l’hôpital [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Si oui, était-ce lié à l’épisode actuel ou à des problèmes identiques ou similaires ? Oui Non Inconnu Antécédents de COVID-19 dans les 4 semaines précédant la maladie actuelle ? Oui – confirmation en laboratoire Oui – diagnostic clinique Non Inconnu Antécédents d’infection respiratoire dans les 4 semaines précédant la maladie actuelle ? Oui Non  Inconnu Cas confirmé de COVID-19 parmi les members du foyer (ou autres contacts) dans les 4 semaines précédentes ? Oui Non Inconnu Antécédents personnels de maladie de Kawasak ? Oui Non  Inconnu Antécédents familiaux de maladie de Kawasak ? Oui Non  Inconnu 1f. COMORBIDITÉS, ANTÉCÉDENTS PRÉALABLES (à remplir dès suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Trouble inflammatoire ou rhumatologique. S oui, préciser__________ Oui Non Inconnu Asplénie Oui Non Inconnu Hypertension (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Immunosuppression congénitale ou acquise. Si oui, préciser____ Oui Non Inconnu Autre maladie cardiaque chronique Si oui, préciser__________ Oui Non Inconnu Maladie rénale chronique Oui Non Inconnu Asthme Oui Non Inconnu Maladie hépatique chronique Oui Non Inconnu Tuberculose Oui Non Inconnu Trouble neurologique chronique Oui Non Inconnu Autre maladie pulmonaire chronique Si oui, préciser__________ Oui Non Inconnu Trouble hématologique Oui Non Inconnu Diabète Oui type 1 Oui type 2 Non Inconnu VIH Oui (sous TARV) Oui (sans TARV) Non Inconnu Néoplasme malin Oui Non Inconnu Autres ? Si oui, préciser __________________________ ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -4- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 1g. TRAITEMENTS PRÉ-HOSPITALISATION ET LONGUE DURÉE L’un des traitements suivants a-t-il été pris dans les 14 jours précédant l’hospitalisation : (à remplir dès suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom __________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Stéroïdes ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom __________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inhalation Topique Inconnu Antibiotiques ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom __________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Autres médicaments ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom __________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inhalation Topique Inconnu Si oui, préciser le nom __________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inhalation Topique Inconnu Si oui, préciser le nom __________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inhalation Topique Inconnu 1h. RÉSULTATS DE LABORATOIRE (à remplir à la réception des résultats des tests demandés lors de la suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) (*indiquer les unités si elles sont différentes de celles proposées) Consigner la pire valeur obtenue entre 0 h 00 et 24 h 00 le jour de l’évaluation (si non disponible, indiquer N/D) Paramètre Valeur* Non réalisé Paramètre Valeur* Non réalisé Marqueurs d’une inflammation/coagulopathie Marqueurs d’un dysfonctionnement organique Hémoglobine (g/l)  Créatinine (μmol/l)  Numération leucocytaire (x109/l)  Sodium (mmol/l)  Neutrophiles (x109/l)  Potassium (mmol/l)  Lymphocytes (x109/l)  Urée (azote uréique) (mmol/l)  Hématocrite (%)  Glucose (mmol/l)  Plaquettes (x109/l)  Pro-BNP (pg/ml)  TCA/ratio  Troponine (ng/ml)  TP (secondes)  Créatine kinase (U/l)  INR  LDH (U/l)  Fibrinogène (g/l)  Triglycérides  Procalcitonine (ng/ml)  ALAT/SGPT (U/l)  CRP (mg/l)  Bilirubine totale (µmol/l)  VS (mm/h)  ASAT/SGOT (U/l)  D-dimères (mg/l)  Albumine (g/dl)  IL-6 (pg/ml)  Lactate (mmol/l)  IL-10 (pg/ml)  Ferritine (ng/ml)  ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -5- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 1i. IMAGERIE ET TESTS DE DÉTECTION DES AGENTS PATHOGÈNES (à remplir à la réception des résultats des tests demandés lors de la suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique) Radiographie thoracique/TDM effectuée Oui Non Inconnu Si oui, résultats ________________________ ECG effectué ? ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu Résultats de l’ECG ? _________________________________________________ Échocardiographie effectuée ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, signes de dysfonctionnement myocardique ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu signes de péricardite ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu signes de valvulite ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu anomalies coronariennes ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre examen d’imagerie cardiaque effectué ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser le nom de l’examen d’imagerie et les résultats ___________ ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -6- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 MODULE 2. Remplir et soumettre ce module au moment de la sortie d’hôpital ou du décès du patient 2a. TABLEAU CLINIQUE SOMMAIRE ACTUEL (inclure tous les signes observés à un moment quelconque entre la date d’hospitalisation et celle de sortie/décès) Fièvre Oui Non Inconnu Température maximale enregistrée pendant l’hospitalisation ____ (°C) (si sans objet, indiquer « s/o ») Durée de la fièvre pendant l’hospitalisation ___ jours (si sans objet, indiquer « s/o ») Éruption cutanée Oui Non Inconnu Si oui, type d’éruption ____________________ Conjonctivite bilatérale Oui, purulente Oui, non purulente Non Inconnu Signes d’inflammation de la muqueuse buccale Oui Non Inconnu Signes d’inflammation cutanée des extrémités (mains ou pieds) Oui Non Inconnu Hypotension (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Tachycardie (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Allongement du temps de remplissage capillaire Oui Non Inconnu Pâleur/marbrures de la peau Oui Non Inconnu Mains/pieds froids Oui Non Inconnu Production d’urine <2 ml/kg/h Oui Non Inconnu Douleurs thoraciques Oui Non Inconnu Tachypnée (en fonction de l’âge) Oui Non Inconnu Détresse respiratoire Oui Non Inconnu Douleurs abdominales Oui Non Inconnu Diarrhée Oui Non Inconnu Vomissements Oui Non Inconnu Autre, préciser ______________________________________________ 2b. RÉSULTATS DE LABORATOIRE (consigner le résultat le plus anormal obtenu entre le début de l’hospitalisation et la sortie/le décès) (*indiquer les unités si elles sont différentes de celles proposées) Paramètre Valeur la plus anormale* (et date) Non réalisé Paramètre Valeur la plus anormale* (et date) Non réalisé Marqueurs d’une inflammation/coagulopathie Marqueurs d’un dysfonctionnement organique Hémoglobine (g/l)  Créatinine (μmol/l)  Numération leucocytaire (x109/l)  Sodium (mmol/l)  Neutrophiles (x109/l)  Potassium (mmol/l)  Lymphocytes (x109/l)  Urée (azote uréique)  Hématocrite (%)  Glucose (mmol/l)  Plaquettes (x109/l)  Pro-BNP (pg/ml)  TCA/ratio  Troponine (ng/ml)  TP (secondes)  Créatine kinase (U/l)  INR  LDH (U/l)  Fibrinogène (g/l)  Triglycérides  Procalcitonine (ng/ml)  ALAT/SGPT (U/l)  CRP (mg/l)  Bilirubine totale (µmol/l)  VS (mm/h)  ASAT/SGOT (U/l)  D-dimères (mg/l)  Albumine (g/dl)  IL-6 (pg/ml)  Lactate (mmol/l)  IL-10 (pg/ml)  Ferritine (ng/ml)  ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -7- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 2c. IMAGERIE/TESTS DE DÉTECTION DES AGENTS PATHOGÈNES (consigner le résultat le plus anormal obtenu entre le début de l’hospitalisation et la sortie/le décès) Radiographie thoracique effectuée Oui Non Inconnu Si oui, résultats ____________________________ TDM thoracique effectuée Oui Non Inconnu Si oui, présence d’infiltrats ? Oui Non Inconnu autres résultats _________________________________ Échocardiographie effectuée ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu Si oui, date de l’échocardiographie ayant donné le résultat le plus anormal [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Cette échocardiographie a-t-elle révélé des : signes de dysfonctionnement myocardique ? ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu signes de péricardite ? ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu signes de valvulite ? ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu anomalies coronariennes ? ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu ECG effectué ? ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu Si oui, date de l’ECG le plus anormal [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Résultats de cet ECG ? _________________________________________________ Autre examen d’imagerie cardiaque effectué ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, date [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Si oui, préciser le nom de l’examen d’imagerie et les résultats les plus anormaux ___________ Test de détection d’agents pathogènes bactériens Pathogène bactérien ☐Positif ☐Négatif ☐Non réalisé Si positif, préciser Test de dépistage du SARS-CoV-2 RT-PCR ☐Positif ☐Négatif ☐Non réalisé Site de prélèvement de l’échantillon _______ Test rapide de détection d’antigènes ☐Positif ☐Négatif ☐Non réalisé Site de prélèvement de l’échantillon _______ Test rapide de détection d’anticorps ☐Positif ☐Négatif ☐Non réalisé ELISA ☐Positif ☐Négatif ☐Non réalisé Si réalisé, titres ___________ Test de neutralisation ☐Positif ☐Négatif ☐Non réalisé Si réalisé, titres ___________ Autre test ? Préciser _________________ Résultats _______________ En l’absence de tests de detection d’agents pathogènes : Diagnostic clinique de COVID-19? Oui Non Inconnu ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -8- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 2d. TRAITEMENTS : à un moment quelconque de l’hospitalisation, le patient a-t-il reçu l’un des traitements suivants : Liquides par voie orale/orogastrique ? Oui Non Inconnu Liquides par voie intraveineuse ? Oui Non Inconnu Antiviraux ? Oui Non Inconnu Si oui Ribavirine Lopinavir/Ritonavir Inhibiteur de la neuraminidase Tocilizumab Anakinra Ivermectine Interféron alpha Interféron bêta Remdésivir Autre, préciser____________ Corticoïdes (non topiqueS) ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inhalation Inconnu Si oui, indiquer la dose journalière maximale et l’unité Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Immunoglobuline par voie IV ? Oui Non Inconnu Si oui, dose journalière___________________; Nombre de jours de traitement_______________ Date de début : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours Dose journalière max et unité :____________ Immunomodulateurs ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Antibiotiques ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Agent antifongique ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Agent antipaludique ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Agent expérimental ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ?Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Anticoagulation systémique ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu Autres ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom ___________________; Voie Orale/rectale Parentérale (IM/IV) Inconnu Si oui, date de début du traitement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Durée :_____jours  Inconnu ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I -9- CAHIER D’OBSERVATION COVID-19 POUR LES CAS SUSPECTS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE MULTISYSTÉMIQUE PRÉSENTANT UN LIEN TEMPOREL AVEC LA COVID-19 CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS, 1er juin 2020 © Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.2 2e. SOINS DE SOUTIEN : à un moment quelconque de l’hospitalisation, le patient a-t-il fait l’objet de l’une des interventions suivantes : Admission en soins intensifs ou dans une unité pour personnes hautement dépendantes ? Oui Non Inconnu Si oui, nombre de jours en soins intensifs _______ Oxygénothérapie ? Oui Non  Inconnu Si oui, débit d’O2 max 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min Inconnu Si oui, interface Canule nasale Canule nasale haut débit Masque Masque avec réservoir Masque CPAP/VNI Inconnu Si oui, nombre de jours d’oxygénothérapie _______ Décubitus ventral ? Oui Non  Inconnu Si oui, durée :_______ jours Ventilation non invasive ? (quelconque, p. ex. BIPAP/CPAP) Oui Non Inconnu Si oui, décubitus ventral ? Oui Non Inconnu Si oui, durée en jours___________ Ventilation invasive (quelconque) ? Oui Non  Inconnu Si oui, PEP maximale (cm H2O) ______; FiO2 (%) ______; Pression plateau (cm H2O) _____; PaCO2 _____; PaO2______ Si oui, durée en jours___________ Inotropes/vasopresseurs ? Oui Non Inconnu Si oui, préciser le nom_________________________________ Assistance extracorporelle (ECMO) ? Oui Non Inconnu Si oui, durée totale :_______ jours Plasmaphérèse ? Oui Non Inconnu VOHF ? Oui Non Inconnu Transfusion sanguine ? Oui Non Inconnu Traitement de suppléance rénale ou dialyse ? Oui Non  Inconnu Si oui, durée totale :_______ jours 2f. ISSUE (à remplir lors de la sortie d’hôpital/du décès du patient) Issue ☐Sortie vivante ☐Hospitalisation ☐Transfert vers un autre établissement ☐Décès ☐Départ contre avis médical ☐Inconnu Date de l’issue [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ☐Inconnu En cas de sortie vivante Soins nécessaires à la sortie d’hôpital par rapport à avant la maladie : Mêmes besoins qu’avant Besoins plus importants Besoins moindres ☐Inconnu Quelle a été l’appréciation du médecin concernant le diagnostic final ? Syndrome inflammatoire multisystémique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Maladie de Kawasaki ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Maladie de Kawasaki atypique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Syndrome de choc toxique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre, préciser ____________________ Le patient présentait-il des séquelles à la sortie de l’hôpital ? Si oui, préciser _________________________________