Реферат обзора: Андорра

Введение1 Государственный строй и новейшая политическая история Княжество Андорра — маленькое незави симое демократическое конституционное государство. Это одно из древнейших го сударств Европы: впервые в документах на звание страны упоминается в 843 г. С тех пор в социальном, политическом и эконо мическом устройстве Андорры произошли существенные изменения. Конституция 1993 г. разделила законодательную, судеб ную и исполнительную ветви власти и про возгласила страну «парламентским сокня жеством» (номинальные князья — прези дент Франции и епископ Урхельский). Население Андорра расположена в самом сердце вос точных Пиренеев, на их южных склонах, между Францией и Испанией. Площадь 468 км2, средняя высота — 1996 м над уров нем моря. В 2002 г. численность населения составила 67 159 человек. Страна состоит из семи административных единиц — об щин. Государственный язык — каталан ский, распространены также испанский, французский и, в меньшей степени, пор тугальский языки. Средняя продолжительность жизни По данным доклада ВОЗ 2003 г. средняя продолжительность жизни в 2002 г. соста вила 80,3 года (76,8 года для мужчин, 83,7 для женщин). Это один из самых высоких показателей в мире. Министерство здра воохранения и социального обеспечения Андорры предсказывает дальнейший рост продолжительности жизни. Рождаемость превышает смертность (соответственно 11,5‰ и 3,2‰). На одну женщину прихо дится 1,36 ребенка. Основные причины смерти В 1999 г. основными причинами смерти бы ли онкологические, сердечнососудистые и легочные заболевания; на их долю при ходилось 30,3, 25,3 и 8% от общей смертно сти. Смертность от несчастных случаев сто ит на первом месте среди мужчин в возрас те от 15 до 44 лет и женщин в возрасте от 15 до 34 лет. Число автомобильных аварий, Реферат обзора: Андорра, 2005 1 Андорра Европейская обсерватория по системам здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Адрес: Scherfigsvej 8 DK&2100 Copenhagen Denmark Телефон: +45 39 17 17 17 Факс: +45 39 17 18 70 Электронная почта: observatory@who.dk Сайт в интернете: www.observatory.dk 1 Маленькие размеры страны и присутствие ино странных рабочих в ряде случаев затрудняют интер претацию статистических данных. связанных с алкогольным опьянением, уменьшилось с 79 в 1995 г. до 68 в 1997 г., а число погибших с 10 до 3 соответственно. Новейшая история здравоохранения Здравоохранение Андорры основано на системе медицинского страхования. Пра во граждан на медицинскую помощь га рантируется конституцией. Медицинские услуги предоставляются и финансируются как государственным, так и частным сек тором. Свое начало современная система здравоохранения Андорры берет 24 сен тября 1918 г., когда после опустошающей пандемии гриппа было подписано согла шение о создании региональных советов по здравоохранению в каждой из общин. В 1938 г., согласно Закону о здравоохране нии, был создан Государственный коми тет, который контролировал работу этих советов. В 1960 г. были основаны Управле ние здравоохранения и гигиены и Совет по здравоохранению и гигиене, которые про существовали вплоть до апреля 1989 г., ко гда, согласно Основному закону о здраво охранении, было начато создание Мини стерства здравоохранения (в настоящее время — Министерство здравоохранения и социального обеспечения), завершившее ся к 1993 г. Затраты на здравоохранение и ВВП По данным Министерства финансов Ан дорры, общие расходы на здравоохране ние составили в 2001 г. 96 миллионов евро, или 5,9% ВВП. В сравнении с другими ев ропейскими странами это относительно низкий показатель (по данным ВОЗ он не сколько выше — 7,9% в 2000 г.). Структура здравоохранения Структура здравоохранения Андорры опре делена Основным законом о здравоохране нии, действующим с 20 марта 1989 г. Здра воохранением управляют четыре государ ственные организации: парламент, Мини стерство здравоохранения и социального обеспечения, Служба медицинского стра хования (la Caixa Andorrana de Seguretat Social) и Служба социального обеспечения (Servei Andorra d'Atencio Sanitaria). Почти 92% населения Андорры застра ховано Службой медицинского страхова ния, основанной в 1966 г. Любой житель, который не может оплачивать медицин ские услуги, получит их за счет государст ва. До появления Службы медицинского страхования общины заключали контрак ты с врачами общей практики, и те, еже дневно, в определенное время, оказывали основные медицинские услуги. Планирование, нормирование и управление За планирование на уровне страны отвеча ет Министерство здравоохранения и соци ального обеспечения. После принятия в 1989 г. Основного закона о здравоохране нии был утвержден первый Государствен ный план в области здравоохранения, рас считанный на два года. Он охватывал раз личные аспекты здравоохранения (охрана окружающей среды, здоровый образ жиз ни, иммунизация, автомобильные аварии и производственные травмы, санитарное просвещение, здоровье матери и ребенка, первичное медицинское обслуживание) и предписывал различные улучшения, но не указывал, каким образом их добиться. Децентрализация системы здравоохранения Несмотря на маленькие размеры Андор ры, ее система здравоохранения всегда бы ла децентрализованной. Отчасти это свя зано с тем, что общины разделены горами. Однако в последние десятилетия происхо дит централизация здравоохранения, это связано с улучшением сообщения между местностями и с очевидной необходимо стью более широкого и координированно го подхода к оказанию медицинской по мощи. С 1980х гг., особенно после созда ния в 1993 г. Министерства здравоохране ния, регулирование стало более система Реферат обзора: Андорра, 2005 2 тизированным, и большее число услуг пе решло под административное подчинение Службы социального обеспечения. Финансирование и затраты Основная система финансирования Основной вклад в финансирование здра воохранения вносят три источника: пра вительство, общины и Служба медицин ского страхования, меньшая роль принад лежит частным источникам. В 2001 г. на долю государственных средств приходил ся 71% от всех расходов на здравоохране ние. Из них 81,6% покрывает Служба ме дицинского страхования, а оставшиеся 13,9% выплачивает государство за счет на логов. Частное финансирование (исклю чительно в виде прямой оплаты медицин ских услуг населением) обеспечивает 29,0% от всех расходов на здравоохране ние. Дополнительные источники финансирования Основной источник дополнительного фи нансирования здравоохранения — плате жи граждан, преимущественно в виде до платы для застрахованных Службой меди цинского страхования или в виде прямой оплаты медицинских услуг для незастра хованных. Около 25% лиц, застрахованных Службой медицинского страхования, до полнительно застрахованы в частных стра ховых компаниях. Набор медицинских услуг Служба медицинского страхования покры вает расходы на первичную и специализи рованную медицинскую помощь, включая диагностику, лечение и реабилитацию, ле карственные средства, стоматологическое лечение, изготовление очков, ортопедиче скую помощь и протезирование, незави симо от того, находится ли застрахован ный в Андорре или за ее пределами. Пра вительство за счет налогов оплачивает ле чение психических заболеваний, уход за инвалидами и престарелыми, а также про филактические и санитарнопросветитель ные мероприятия. Незастрахованные опла чивают все услуги, за исключением неот ложной медицинской помощи в стациона ре. В 2002 г. около 8% граждан не имели страховки; сколько из них способно опла тить частные медицинские услуги, неиз вестно. Затраты на здравоохранение В течение 1990х годов доля ВВП, расхо дуемая на здравоохранение, постоянно росла, но оставалась ниже, чем в других европейских странах. В 1998 г. отмечался кратковременный рост расходов; это было связано с тем, что государство выкупило Центральную андоррскую больницу. Медицинское обслуживание Медицинское обслуживание осуществля ет Центральная андоррская больница на 189 коек, частный дом престарелых на 50 коек, 10 центров первичной медицин ской помощи, 54 аптеки и 203 врача. Боль шую часть как первичной, так и специали зированной медицинской помощи оказы вают независимые врачи, ведущие амбула торный прием как на территории Андор ры, так и за ее пределами. Первичное медицинское обслуживание Первичную медицинскую помощь оказы вают независимые врачи общей практики и десять центров первичной медицинской помощи, финансируемые и управляемые государством. Центры, которые были соз даны для укрепления первичного и меди косоциального обслуживания, располо жены по всем семи общинам. Они занима Реферат обзора: Андорра, 2005 3 ются первой медицинской помощью, про филактикой, дородовым наблюдением, здоровьем детей, помощью на дому, кон сультированием и планированием семьи. Медицинские сестры, работающие в этих центрах, дополняют работу врачей общей практики; при необходимости они оказы вают помощь на дому. С 2002—2003 гг. в не которых центрах работают и врачи. Специализированное медицинское обслуживание Специализированная амбулаторная меди цинская помощь оказывается преимуще ственно частнопрактикующими врачами. Стационарную помощь оказывает единст венная в стране Центральная андоррская больница, находящаяся под управлением Службы социального обеспечения. Кроме того, существует небольшой частный дом престарелых. Для сложных хирургических операций больных направляют в меди цинские учреждения других стран. По сравнению с другими европейскими стра нами в Андорре очень мало больничных коек. Поэтому, в отличие от многих Евро пейских стран, здесь не отмечалось тен денции к уменьшению коечного фонда в конце 1990х гг. (рис. 1). Средняя занятость койки и продолжи тельность госпитализации в Андорре не сколько ниже, чем в среднем в Западной Европе. Медико&социальная помощь Медикосоциальная помощь в Андорре не развита, ее оказывают центры первичной медицинской помощи. В Андорре два до ма престарелых: один государственный и один частный, каждый на 50 коек. В 1996 г. открылся государственный центр психи атрической помощи. Реферат обзора: Андорра, 2005 4 Медицинские кадры и обучение Раньше в Андорре не было собственных учреждений, готовящих медицинских ра ботников, поэтому врачи и медсестры обу чались в других странах, как правило, во Франции или Испании. С 1988 г. в Андорре открыто училище, готовящее медицинских сестер. Оно дает высшее образование, и его диплом признается в других странах. В 1997 г. на базе Университета Андорры соз дан центр заочного интернетобучения, в котором, например, можно получить ди плом по педагогической психологии. В 1999 г. в рамках программы повыше ния качества медицинской помощи спе циально подготовленные преподаватели провели курсы, на которых медицинские Реферат обзора: Андорра, 2005 5 Таблица 1. Показатели работы больниц в странах Европы в 2002 г.* Страна Число больничных коек на 1000 населения Число госпита лизаций на 100 населения Средняя продол жительность гос питализации, сутки Средняя занятость койки, % Андорра 2,8 10,1 6,7в 77,4в Франция 4,0а 20,4в 5,5в 75,5г Испания 3,0д 11,5г 7,5г 76,1г ЕС в среднем 4,1а 18,1в 7,1в 77,9г Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ, январь 2004. * В отсутствие данных за этот год приведены данные за: а 2001, б 2000, в 1999, г 1998, д 1997 гг. работники (медицинские сестры, млад шие медицинские сестры, врачи, админи стративные и социальные работники) оз накомились с принципами, разработан ными Европейской организацией обеспе чения качества. Сколько врачей лечат граждан Андор ры, сказать сложно. В Андорре работают врачи из других стран, а многие андоррцы ездят лечиться во Францию или Испанию. По данным ВОЗ в 2002 г. на 1000 населения приходилось 3,0 врача и 3,2 медицинских сестры. С конца 1990х гг. в Андорре, так же как и в странах Европейского союза, число врачей увеличивается (рис. 2). Лекарственные средства и медицинская техника Отдел лекарственных средств, медицин ской техники и медицинских учреждений при Министерстве здравоохранения и со циального обеспечения разработал и вне дрил нормативные требования к качеству, безопасности и эффективности импорти руемых лекарственных средств, а также по ощряет их рациональное использование. Отдел лицензирует аптеки, ввозимые пре параты, распространителей и производи телей, осуществляет проверки, выпускает и распространяет информацию о лекарст венных средствах и их безопасности. В те чение последнего десятилетия затраты на лекарственные средства постоянно росли, и в 2001 г. составили 104 евро на человека в год. Распределение средств Бюджет Службы медицинского страхова ния и Службы социального обеспечения утверждаются правительством и парла ментом. Помимо платежей больных за ме дицинские услуги, свой вклад в бюджет вносят частные страховые компании и об щины. Финансирование больниц В 1997 г. единственный в стране стацио нар — Центральная андоррская больница — перешел в собственность Министерства здравоохранения и социального обеспече ния, в 1999 г. Служба медицинского стра хования, согласно установленным тари фам, перечисляет Службе социального обеспечения деньги за услуги, оказанные медицинскими работниками. Поскольку некоторые врачи получают фиксирован ную заработную плату, такая система опла ты несет в себе определенный финансо вый риск для больницы. Заработная плата работников здравоохранения Работа врачей и других сотрудников боль ницы, получающих фиксированную зара ботную плату, оплачивается Службой со циального обеспечения. Частнопракти кующие врачи, заключившие контракт со Службой медицинского страхования, по лучают плату за фактически оказанные услуги. Условия их контрактов определены государственным законом о труде и внут ренними правилами Службы социального обеспечения. Реформы здравоохранения За последние 20 лет можно выделить три периода реформ здравоохранения. • 1986—1990: создание нормативной базы здравоохранения, усиление влияния го сударства на здравоохранение. • 1990—1995: дальнейшее усиление влия ния правительства на здравоохранение в целом и его отдельные аспекты. • 1995—2000: решение таких проблем, как отсутствие контроля качества и слабо развитая медикосоциальная помощь; устранение препятствий на пути к инте грации служб здравоохранения. Среди успешных реформ следует отметить создание системы государственных учре Реферат обзора: Андорра, 2005 6 ждений здравоохранения, создание служ бы скорой помощи, более слаженную ра боту в области разработки политики здра воохранения и увеличение охвата медико социальной помощью. Однако, несмотря на высокую значимость, некоторые ре формы остаются незавершенными. Кон троль качества медицинской помощи по прежнему недостаточен. Координация ра боты государственных и частных постав щиков медицинских услуг, первичной и специализированной медицинской помо щи не налажена. Обеспеченность меди цинским обслуживанием хуже, чем в ряде европейских стран, доступ к нему открыт только для тех, кто официально работает по найму. Заключение Сегодня, в начале XXI века, система здра воохранения Андорры основана на ком плексном социальном медицинском стра ховании и во многом схожа с системами здравоохранения в других странах Запад ной Европы. Центральное руководство бы ло слабым, и вплоть до недавнего времени частнопрактикующие врачи работали поч ти бесконтрольно. Децентрализация всегда была характер на для Андорры; разделенные горами об щины издавна пользовались широкой са мостоятельностью. Независимые врачи оказывали большую часть медицинской помощи, и они же вели неофициальное ча стное медицинское страхование своих больных. Правительство почти не вмеши валось в дела здравоохранения. Создание в конце 1960х годов независимого медико социального страхования не изменило по ложения дел; государственное регулирова ние здравоохранения отсутствовало вплоть до конца 1980х годов. За последние два десятилетия XX века в Андорре произо шли существенные изменения политичес кой системы, в 1993 г. была принята первая конституция. С 1986 г. правительство игра ет все более активную роль в управлении здравоохранением. Основной задачей было создать государ ственные органы и наладить управление здравоохранением. В отличие от других ев ропейских стран, которые в конце XX века тоже реформировали системы здравоохра нения, Андорре не надо было перестраи вать уже существующие органы управле ния — в стране их просто не было. Эта осо бенность делает Андорру интересным объ ектом анализа для руководителей здраво охранения из других стран. Не менее инте ресна для изучения децентрализация столь маленькой системы здравоохранения. Правительственные реформы здраво охранения столкнулись с противодействи ем, преимущественно со стороны частно практикующих врачей, которых поддер живали суды. Большие противоречия вы зывает вопрос о том, каким образом госу дарственные органы управления должны регулировать работу частнопрактикующих врачей, чьи услуги оплачивает государст во. Нарекания вызывает и деятельность правительства по расширению сектора го сударственного здравоохранения. Несмот ря на все трудности, целый ряд преобразо ваний был успешно осуществлен. Реферат обзора: Андорра, 2005 7 Реферат обзора: Андорра, 2005 8 Андорра Авторы обзора по Андорре из серии «Системы здравоохранения: вре мя перемен» — Ханс Дюбуа (Европейская обсерватория по системам здравоохранения), Ферран Мартинес (Гарвардский университет), Те реза Четани (Европейская обсерватория по системам здравоохране ния) и Ана Рико (Европейская обсерватория по системам здравоохра нения). Научный руководитель — Ричард Солтман. Европейская обсерватория по системам здравоохранения благодарит Маргариту Колль (Министерство здравоохранения и социального обеспечения), Хозепа Гойкоекья (с 1996 по 2001 г. — министр здраво охранения и социального обеспечения), Гильема Касасноваса (Уни верситет Помпеу Фабра), Висенса Векина (с 1999 по 2001 г. — прези дент Андоррской коллегии врачей), Эдуарда Портеллу (с 1986 по 1989 г. — генеральный директор Службы социального обеспечения Андорры) и Хозепа Триаса (с 1990 по 1992 г. — президент Андоррской коллегии врачей) за рецензирование обзора. Редакторы благодарят Маргариту Колль, Хозе Франсино (министерст во финансов), Хозепа Гойкоекья, Хозепа Хименеса (Центральная ан доррская больница), Розу Мандико (Министерство здравоохранения и социального обеспечения), Висенса Векина, Анхелину Мас (совет ди ректоров Службы социального страхования), Эдуарда Портеллу, Хозе па Ромагосу (Служба социального обеспечения), Хозепа Триаса и Фе ликса Сапатеро (Служба социального страхования) за сведения, необ ходимые для написания обзора. Мы благодарим за предоставленные документы отдел статистики министерства финансов, посольство Ан дорры в Испании, Высшее медицинское училище и Правительствен ный вестник княжества Андорра, а также Мишу Хёкстра (Европейская обсерватория по системам здравоохранения). Каждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения той или иной страны и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсерватории по систе мам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникаль ная организация, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Фин ляндии и Швеции, Европейский инвестиционный банк, Институт «От крытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономиче ских и политических наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Цель этого сотрудничества — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управления здравоохранением, разра ботанные на основе глубокого и всестороннего изучения опыта разных европейских стран.