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M WORLD HEALTH ORGANIZATION
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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
COMITE REGIONAL Quarante-neuvieme session Manille 14--18 septembre 1998 Point 10 de I'ordre dujour provisoire
WPRlRC49/6
20 aofit 1998 ORIGINAL: ANGLAIS
RAPPORT ANNUEL SUR LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSmLES, L'INFECTION A VIH ET LE SIDA
A sa quarante-huitieme session en septembre 1997, Ie Comite regional pour Ie Pacifique occidental a adopte la resolution WPRlRC48.R3. Cette resolution priait Ie Directeur regional de continuer de soumettre un rapport annuel au Comite regional sur la situation des maladies sexuellement transmissibles et du VI HIS IDA. Le Comite regional pria aussi Ie Directeur regional de rendre compte des traitements antiretroviraux ainsi que des methodologies employees pour les estimations et les projections. Dans de nombreux pays de la Region, I'epidemie iI VIH continue. L'incidence et la prevalence elevees des maladies sexuellement transmissibles (MST) contribuent fortement iI la propagation de I'infection iI VIH dans certains pays. Dans quelques pays de la Region, Ie nombre d'infections a VIH parait stable ou meme en declin.
-
Plusieurs pays ont commence a renforcer leurs activites de lutte contre les MST et Ie VIH. Les initiatives qui seront prises au cours des prochaines annees seront decisives pour limiter I'ampleur de I'epidemie. Pour prevenir une epidemie majeure dans plusieurs des pays de la Region, il est imperatif que les Etats Membres intensifient leurs actions de prevention et de lutte tout en continuant de collaborer avec I'OMS en matiere de surveillance, de prevention et de lutte contre les MST et Ie VIH. Le traitement par les antiretroviraux s'est recemment revele efficace en reduisant la morbidite et la mortalite dues ill'infection a VIH et au SIDA ainsi qu'en reduisant la transmission verticale du VIH. Les medicaments antiretroviraux ont aussi ete employes comme traitement prophylactique post-exposition. Cependant, beaucoup de questions importantes restent a examiner avant que Ie traitement antiretroviral ne so it largement introduit dans la Region, com me, par exemple, Ie rapport cofit-efficacite d'un tel traitement compare a celui d'interventions de prevention de I'infection a VIH, telles que la prise en charge des MST et I'ectucation. Ce document donne un aperl'u des activites entreprises et des progres realises depuis la quarante-huitieme session du Comite regional pour information et discussion du Comite lors de sa quarante-neuvieme session.
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1. INTRODUCTION
Ce rapport met I'accent sur les activites entreprises par Ie Bureau regional au cours du second semestre de 1997 et du premier semestre de 1998. II comprend des chapitres sur la situation epidemiologique dans la Region et une mise a jour des activites de I'OMS dans la Region. Suite a la demande du Comite regional
a sa quarante-huitieme session, I' Annexe
1 presente un rapport sur la
methodologie employee par I'OMS pour I'estimation et la projection du nombre de cas d'infection
a -..
VIH, de SIDA et de MST. Le Comite regional a aussi sollicite des informations sur I'usage de agents antiretroviraux dans la reduction de I' infection
a VIH et de la morbidite et la mortalite dues au SIDA.
Un rapport sur les antiretroviraux figure en Annexe 2.
2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
2.1
Le SIDA et I'infection it VIH Fin mai 1998, un nombre total cumule de 15557 cas de SIDA avaient ete notifies dans la
Region. Toutefois, de nombreux cas de SIDA ne sont pas declares ou diagnostiques. estimations du Bureau regional, Ie nombre total cumule des cas de SIDA
Selon les
a la fin de
1997 s'elevait II
plus de 40 000, dont 16 000 nouveaux cas en 1997. Selon les projections du Bureau regional, il y aura plus de 50 000 nouveaux cas de SIDA par an
a partir de I'an 2000. a VIH ont ete declares dans la Region du
Un nombre total cumule de 84 910 cas d'infection
Pacifique occidental en mai 1998 : 33, I % par transmission sexuelle (16,3 % par contact heterosexuel et 16,8 % par contact homosexuel ou bisexuel) ; 36,5 % par injection de drogues; 1,9 % par contact avec du sang ou des produits sanguins contamines ; et 0,6 % par transmission mere-enfant. Dans 27,6 % des cas, Ie mode de transmission n'a pas ele precise ou n'est pas connu. Au coms des annees, la transmission par contact helerosexuel tend
aaugmenter. a jour les
Le Bureau regional a continue de cooperer avec les Etats Membres pour mettre estimations de prevalence de l'infection de fa~on
a VIH et I'incidence annuelle du SIDA (voir Annexes 3 et 4) I'epidemie. D'apres les estimations, en 1997 plus
a donner une evaluation plus realiste de
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de 700 000 personnes dans la Region etaient infectees par Ie VIH et on prevoit qu'en l'an 2000, ce nombre depassera 1,5 million dans la Region. Le nombre total cumule des cas d'infection iI VIH declares dans la Region augmente d'annee en annee. Cependant, la propagation du VIH dans la Region reste moderee quand on la compare iI d'autres parties du monde. D'apr"s les donnees disponibles, on peut distinguer quatre schemas de transmission du VIH : une epidemie confirmee et en progression qui predomine chez les heterosexuels au Cambodge et en Papouasie-Nouvelle-Guinee, et chez les consommateurs de drogues par injection en Chine et au Viet Nam ; une transmission du VIH peu elevee au Japon, dans les pays insulaires du Pacifique, aux Philippines et en Republique de Coree; des epidemies en declin en Australie et en Nouvelle-zelande ; et une stabilisation de I'epidemie en Malaisie, qui touche surtout les consommateurs de drogues par injection. Le Bureau regional a etabli des projections iI court terme pour Ie VIH et Ie SIDA dans treize pays et zones touches par Ie SIDA (voir Annexe 4).
2.2
Maladies sexuellement transmissibles Selon les estimations de I'OMS, plus de 35 millions de nouveaux cas de maladies
sexuellement
transmissibles
guerissables
(gonococcie,
infection
a
chlamydia,
syphilis
et
trichomonase) se produisent chaque annee dans la Region. Les infections
a chlamydia ont alleint des
proportions epidemiques avec plus de 30 millions de nouveaux cas estimes chaque annee dans la Region (voir Annexe 5). Le taux d'infection par les MST varie entre 2 % et 5 % dans la population sexuellement active et entre 20 % et 40 % parmi les prostitlle(e)s. Ces donnees sOlilignent que les programmes de prevention et de traitement des MST doivent etre en priorite diriges vers les prostitue(e)s et leurs clients. La surveillance epiMmiologique dans la Region montre une augmentation de la resistance des gonocoques aux antibiotiques. II devient done necessaire d'adapter les traitements, souvent par
l'emploi de medicaments beaucoup plus couteux.
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3. ACTIVITES DANS LA REGION
Au cours de l'annee ecoulee, Ie Bureau regional a apporte une cooperation technique de grande envergure tant au niveau regional qu'au niveau national. II a continue it offrir son soutien au developpement de la surveillance epidemiologique des MST et du VIHlSIDA et des programmes MST (y compris Ie traitement, I'education et la gestion des programmes). Des donnees epidemiologiques pour les MST, Ie VIH et Ie SIDA ont ete recueillies pUIS analysees it intervalles reguliers. La surveillance de la sensibilite des gonocoques aux antibiotiques dans la region a ete renforcee. Deux numeros du Rapport de surveillance sur les MSTNIH/SIDA, y compris un numero special pour Ie 50 eme anniversaire de I'OMS, ont etl! publies et largement distribues. Un rapport de surveillance regional sur les MST, Ie VIH et Ie SIDA a ete prepare avec la collaboration des Etats Membres pour Ie Quatrieme Congres International sur Ie SIDA en Asie et dans Ie Pacifique qui s'est tenu it Manille en octobre 1997. Le Bureau regional a mis au point un protocole type d'enquete sur la prevalence des MST. Ce protocole a ete adapte pour des sites selectionnes en Chine, en Malaisie, au Samoa et au Vanuatu. La base de donnees informatique integree pour les MST, Ie VIH et Ie SIDA du Bureau regional est constamment mise
a jour
et son utilisation est encouragee dans la Region.
Une
cooperation a ete apportee it plusieurs pays pour la mise en place d'une surveillance du VIH (Cambodge, Chine, Philippines), pour l'analyse des donnees et Ie calcul des estimations et des projections. Les directives de surveillance du VIH et du SIDA sont en cours de revision et les directives pour la surveillance des MST sont en cours de realisation. Des cours de formation en gestion des programmes MST ont ete organises pour 19 pays du Pacifique et pour la Malaisie. Un cours multinational de "formation de formateurs" sur la gestion des programmes MST a ete organise pour des participants du Cambodge, de la Chine, de la Republique democratique populaire lao, de la Mongolie et du Viet Nam. D'autres cours s'adressant it la
Papouasie-Nouvelle Guin';e et aux Philippines sont aussi prevus. Des documents techniques ont ete rediges et distribues, notamment La prise en charge des MST: L 'approche syndromique pour les
soins de sante primaires. Des fonds ont ete mis it disposition pour la traduction et la realisation sur place de supports de formation sur les MST au Cambodge, en Chine et au Viet Nam. Des directives
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au Viet Nam. Des directives pour la mise en place de services specialises pour les MST, sont en cours d'elaboration. Des principes directeurs sur les MST ont ete mis au point et utilises it Kiribati. La mise en oeuvre de services d'education et de sante destines aux prostitue(e)s a de encouragee et, II cet effet, une reunion regionale sera tenue
a la
fin de 1998.
Un programme
d'education et de services sur les MST destine aux prostitue(e)s a ete inaugure aux Philippines en 1997 et les resultats seront evalues vers la fin de 1998. Des etudes visant II examiner les services publics et prives offerts aux prostitue(e)s pour traiter les MST ont ete menees aux Philippines. Du materiel educatif pour les prostitue(e)s en Chine, aux Philippines et au Viet Nam est egalement elabore. On s'efforce d'appuyer I'education pour la lutte contre les MST et rendre plus facile I'acces aux soins II ceux qui souffrent de MST. Des ateliers sur I'education en matiere de MST ont ete tenus au Cambodge, en Malaisie et au Viet Nam. Des interventions au niveau des communautes et des districts sont en cours avec des maisons de prostitution, des mMecins prives et des pharmaciens en Chine et au Viet Nam, dans Ie but d'encourager les gens souffrant de MST II se faire soigner. Le Bureau regional a apporte son appui II un projet pour la diffusion de connaissances en Chine sur "Ie VIH et les MST comme point d'entree dans les ecoles-sante". Un document expliquant I'importance de I'enseignement des MST a de est en cours de distribution. Une aide a ete apportee au Cambodge pour I'amelioration du traitement des MST en cooperation avec les services de sante matemelle et infantile et de planification familiale, et les services de sante militaires. Ce soutien s'est aussi etendu II la mise en place de protocoles et modeles de soins destines entre autres it promouvoir Ie developpement d'un systeme de soins it domicile pour les personnes atteintes du SIDA ; a adapter II la situation cambodgienne "I'utilisation des preservatifs II 100 %" ; et II ameliorer la gestion des programmes de lutte contre les MST et Ie VIH/SIDA. Le Bureau regional maintient une collaboration etroite avec Ie gouvemement et les organisations non gouvernementales aux Philippines pour la promotion et I'expansion des services nationaux de lutte contre les MST. Les activites comprennent la tenue d'ateliers sur les approches innovantes dans les services MST; Ie developpement d'un modele d'activites de lutte contre les MST pour I'administration locale; la validation des algorithmes dans la prise en charge syndromique des MST ; la conduite de projets pour integrer les MST aux services de planification familiale ; et la mise en place d'un fonds national pour ameliorer I'acces aux medicaments anti-MST. con~u
pour les enseignants d'education secondaire et superieure, et
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Des etudes techniques sur les politiques nationales en matiere de securite transfusionnelle, ont ete entreprises en Malaisie et aux Philippines. Une collaboration etroite a ete maintenue avec I'ONUSIDA et d'autres partenaires engages dans Ie domaine de la lutte contre les MST et Ie VIH/SIDA aux niveaux national et regional.
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ANNEXE 1
METHODOLOGIES EMPLOYEES DANS L'ETUDE DES ESTIMATIONS ET PROJECTIONS DU VIH, DU SIDA ET DES MST
Estimations et projections du VIH et du SIDA Le Bureau regional et Ie Programme commun des Nations Unies sur Ie VIHlSIDA (ONUS IDA) ont collabore au cours des deux dernieres annees it la production d'estimations et de projections it court terme (trois ans) sur la prevalence de I'infection it VIH dans la Region, ainsi que des estimations et des projections sur I'incidence annuelle des cas de SIDA dans les pays les plus peuples de la Region. Le Bureau regional a collabore avec les gouvernements et les organismes nationaux de surveillance it Ia collecte et it I'analyse des donnees sur Ie VIH et Ie SIDA it !'echelle nationale. Un des resultats de celte collaboration a ete Ie progres important realise quant aux sources d'information sur I" infection it VIH. Pour estimer la prevalence du VIH it I'echelon national, on utilise les taux d'infection observes dans des sous-groupes representatifs, et on les applique it des groupes similaires plus larges de population. Par exemple, on s'est servi du taux de prevalence chez les prostitue(e)s tire des etudes sentinelles pour I"appliquer au nombre estime de prostitue(e)s dans tout Ie pays. La meme methode a ete employee pour etablir la prevalence urbaine en se servant des taux releves chez les femmes enceintes dans les services de soins prenatals des zones urbaines. On s'est de meme servi du taux de prevalence parmi les militaires recrutes dans les petites villes et les villages pour calculer Ie taux de prevalence en zone rurale. Des ajustements necessaires sont faits pour tenir compte des differences en fonction du sexe. Pour finir, to utes ces estimations sont combinees pour en arriver pondere du nombre total de personnes infectees par Ie VIH dans tout Ie pays. Pour les pays qui ant enregistre une epidemie d'infection
a un chiffre
a VIH de grande ampleur, il a fallu a I'aide d'Epimodel, un
tenir compte des points suivants: !'incidence pas see et presente du SIDA; la mortalite due au SIDA; et Ie nombre de personnes porteuses du VIH. Celte etude fut menee
programme informatique assez simple mis au point par !'OMS en 1987, et perfectionne d'annee en an nee. Ce programme s'est revele fiable, toutefois il lui faut assez de points pour arriver it dresser la courbe epidemiologique precise. Pour les plus recentes estimations et projections, on s'est servi de
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Annexe 1
differents taux de progression de I'infection vers la maladie chez les enfants et chez les adultes dans differents pays. II en est de meme pour Ie taux de transmission verticale, directement influence par Ie taux d'allaitement matemel (en I'absence de traitement prophylactique par antiretroviraux d' accouchement par cesarienne programmee). On s'est servi de "modeles de retro-projection" pour produire les donnees pour I' Australie et la Nouvelle-Zelande ou Ie systeme de declaration des cas de SIDA est fiable. Ces modeles emploient les donnees d'incidence du SIDA pour calculer I'incidence anterieure de I'infection
a VIH,
en se
servant des connaissances acquises sur Ie taux de progression de I'infection vers la maladie SIDA. Ces modeles sont largement employes dans les pays dotes d'un bon systeme de declaration des cas de SIDA. Les donnees actuelles demontrent un faible taux d'infection
a VIH
aux Philippines. Les
projections ont donc ete faites avec I'hypothese que la transmission du VIH en restera aux faibles niveaux observes ces dernieres annees. Pour la Chine, on s'est servl des estimations et projections fournies par les autorites nationales.
Lacunes des estimations et projections du VIH et du SIDA
On ne peut developper des modeles que si I'on dispose de suffisamment de donnees pour construire une courbe epidemiologique specifique. Aucune estimation ni projection n'a
ete preparee
pour les pays ne possedant pas de renseignements fiables. Dans ces cas, les taux de prevalence de 1994, publies par I'OMS en 1995'. ont servi de base pour la population actuelle, ce qui a donne une estimation conservatrice de I'epidemie. L'usage croissant des therapies antiretrovirales qui prolongent la duree de vie modifieront les estimations futures. La relation entre les nouvelles infections, Ia prevalence de I'infection, Ie SIDA et la mortalite a ete assez facile fa~on
a prevoir depuis
plusieurs annees, mais ce rapport changera d'une
difficilement previsible. La presente version d'Epimodel ne tient pas compte des changements
'WER 1995; 70:353-360.
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Annexe 1 qUI pourraient survenir au niveau des taux de progression. L'utilisation des traitements antiretroviraux, et l'amelioration du traitement des infections opportunistes, auront une influence decisive sur la duree de vie des personnes atteintes du SIDA dans les pays oil ces traitements sont largement disponibles. Etant donnee l'evolution de la disponibilite des traitements, de nouveaux modeles de projection epidemiologique plus flexibles devront etre elabores it l'avenir. De meme, les taux de transmission du virus de la mere it I'enfant pourraient changer radicalement si des mesures etaient prises pour elargir I'acces au depistage du VJH, it I'assistance socio-psychologique, it l' allaitement artificiel securise, et au traitement de courte duree des femmes enceintes par la zidovudine (AZT).
Estimations des cas de maladies sexuellement transmissibles Toutes les estimations ont ete basees sur l'etude des resultats d'enquetes ad hoc menees sur la prevalence des MST. Ces enquetes ont ete so it documentees dans des rapports des Etats Membres respectifs, soit recueillies dans des revues scientifiques nationales et intemationales. L'etude a porte exclusivement sur des documents publies entre 1990 et 1997 et on s'est servi des conclusions tirees des enquetes bien con~ues
et appuyees par des experiences de laboratoire.
Aucune estimation n'a ete faite s'il n'y avait pas de donnees disponibles ou si elles etaient insuffisantes. Des estimations ont ete develop pees pour les MST les plus communes et les plus faciles it guerir, it savoir la syphilis, la gonococcie, I'infection it chlamydia et Ie trichomonase. Seules ont ete employees les donnees obtenues des sous-groupes consideres com me representatifs de la population en general, notamment les femmes enceintes, les donneurs de sang et les militaires. Lorsque
plusieurs taux d'infection differents etaient disponibles pour une MST, les epidemiologistes nationaux ont ete consultes pour identifier Ie chiffre "moyen" dont on devait se servir pour les estimations. Les chiffres de prevalence ont ete calcules en partant de l'hypothese que les taux
d'infection par les MST pouvaient s'appliquer it la population adulte agee de plus de 15 ans. Bien qu'un meme individu puisse souffrir d'episodes repetes de MST durant la meme annee, on n'a pas tenu compte de ce fait pour ajuster les estimations. Com me les donnees employees ont ete collectees it partir d'enquetes de prevalence ponctuelles, les estimations peuvent aussi etre
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Annexe 1
collectees II partir d'enquetes de prevalence ponctuelles, les estimations peuvent aussi etre considerees comme la valeur minimum d'incidence annuelle pour la gonococcie, Ie trichomonase et I'infection II chlamydia.
Revision des estimations et des projections Jusqu'll ce jour, les estimations et projections ant prectit avec justesse la nature et I'evolution generales des epidemies d'infection II VIH dans les pays de la Region. Ces estimations et projections sont revisees constamment (vers Ie haut ou vers Ie bas), tandis que les pays ameliorent leurs systemes de surveillance et recueillent plus d'informations. Les donnees recueillies comprennent des
informations sur Ie niveau d'infection chez differentes populations ainsi que les comportements II risque eleve ou II risque rectuit d'infection. Ces estimations et projections sont tres utiles II la prise de decision en sante publique. Elles peuvent servir de guide aux programmes nationaux et aider II ameliorer les systemes de surveillance et les programmes de lutte.
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ANNEXE2
MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX DANS LE TRAITEMENT DU VIH ET DU SIDA
Emploi de medicaments antiretroviraux pour les infections it VIH asymptomatiques et symptomatiques
Trailements en cours etleur efficacill! Les medicaments antin,troviraux pour Ie traitement du VIHlSIDA peuvent etre separes en deux classes principales : (I) les inhibiteurs de transcriptases inverses (RTI) et les inhibiteurs de proteases (PI). Les RTI sont ensuite divises en sous-classes de nucleosides (NRTI) et de non-
nucleosides (NNRTI). Une troisieme c1asse, inhibiteurs d'integrases est en cours de developpement. Ces medicaments ciblent les enzymes viraux. lis sont repertories dans Ie Tableau I. Table 1. Medicaments antiretroviraux communement employes dans Ie traitement du VIHlSIDA
Inhibiteurs de Transcriptases (RTI) Nucleosides (NRTI) Didanosine (ddI) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Zalcibatine (ddC) Non-nucleosides (NNRTI) Zidovudine (AZT) Delvaridine Nevirapine Indanavir
Inhibiteurs de Proteases (PI)
Saquinavir Palinavir Nelfinavir
L'association de plusieurs medicaments (utilisant souvent trois medicaments antiretroviraux) a demontre qu'elle pouvait reduire de fa<;on considerable la concentration du virus VIH dans Ie sang et qu'elle augmentait la reponse immunitaire. L'emploi de medicaments antiretroviraux a apporte une enorme amelioration clinique chez les patients et a augmente leur periode de survie (une enquete recente a montre que la mortalite a ete reduite de 60 %) quoique les effets a long terme (c'est-a-dire plus de deux ans) ne soient pas encore connus.
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Annexe2
Les associations therapeutiques utilisent en regie genera Ie II la fois les RTI et les PI. Les protocoles therapeutiques les plus recents recommandent les therapies II base de proteases pour les malades atteints du SIDA, et recommandent aux personnes infectees asymptomatiques, de retarder Ie traitement. La recherche pour de nouvelles associations continue. Par exemple, on a trouve que l'hydroxyun,e (un medicament utilise autrefois dans Ie traitement de la leucemie), en association avec Ie ddI et Ie d4T, reduisait la concentration du VIH dans Ie sang.
Lacunes des medicaments antiretroviraux Le virus VIH se reproduit rapidement, ce qui se traduit par un grand nombre de mutations. Ces mutations donnent parfois lieu II des changements dans les enzymes, qui ne sont plus inhibees, empechant leur inhibition par les medicaments antiretroviraux. L'emploi de ces medicaments peut causer encore davantage de ces mutations, aboutissant II des souches de VIH resistantes aux medicaments. II semblerait maintenant qu'une resistance aux medicaments antiretroviraux puisse se developper rapidement lorsque ces medicaments sont utilises en monotherapie. II n'est done plus recommande d'utiliser la zidovudine (AZT) seule (excepte pour les courtes periodes necessaires pour reduire la transmission du virus de la mere II l'enfant, ou comme prophylaxie pour un maximum de 4 116 semaines en mesure preventive apres exposition). Les associations therapeutiques coGtent environ US$ 1000 par mOIS, par personne, et necessitent une surveillance clinique et biologique suivie. A cause des nombreuses reactions secondaires, et des contraintes qu'apporte Ie traitement, les patients trouvent souvent difficile d'adherer aux protocoles antiretroviraux. traitement est sou vent inferieure II 50 %. quotidiennement L'adhesion au
Plus de 30 com primes doivent parfois etre pris
a des
moments precis, ce qui interfere avec les habitudes alimentaires et les
obligations professionnelles et sociales. Beaucoup de patients trouvent impossible de se soumettre II un tel regime pour Ie reste de leur vie. L'une des conditions principales pour que Ie patient arrive
a
supporter un regime aussi difficile est tout d'abord d'accepter son diagnostic et de partager cette situation avec d'autres personnes. La duree des effets favorables des associations therapeutiques n'est pas encore connue. La resistance
a la chimiotherapie reste difficile a prevoir, a gerer ou a detecter.
Plusieurs centres dans Ie
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Annexe2 monde travaillent pour repondre II des questions de la plus haute importance com me: quand commencer, quand arreter, quand changer de medicaments et quels medicaments employer. Aucune reponse standard ne peut encore etre apportee. Des criteres d'eligibilite aux traitements doivent etre etablis, y compris ceux de I'adhesion et des moyens financiers disponibles. Quand Ie patient est declare eligible, lui-meme doit prendre la decision de commencer Ie traitement. Emploi de medicaments antiretroviraux apres exposition ades liquides biologiques de personnes infectees par Ie VIH
L'efficacite ainsi que des considerations ethiques de la prophylaxie contre I'infection (PEP) ont fait I'objet de beaucoup de discussions.
a VIH
PEP est offert dans certains pays dans des
circonstances speciales, par exemple pour les agents de sante, blesses par une aiguille. et qUI pourraient ainsi avoir ete exposes au VIH. On est encore II debaltre ces questions et des directives sur PEP n' ont pas encore ete mises en place par I'OMS et I'ONUSIDA. Le PEP comprend souvent I'association de deux medicaments nucleosides (et parfois un inhibiteur protease), qui doit demarrer les 24
a 48 heures suivant I'exposition (la periode ideale est d'une II deux heures apres I'exposition).
S'il est bien tolere, en general ce traitement est administre durant quatre II six semaines. Toutefois. on doit prendre note de trois choses. Tout d'abord, Ie risque moyen de
seroconversion it la suite d'une exposition percutanee est en realite tres bas (0,3 %). Ensuite, les donnees sont rares tant sur I'efficacite du PEP que sur la toxicite de ces medicaments chez des personnes non infect';es. Finalement, la ligne de conduite II adopter est d'agir rapidement, en
connaissance de I'etat serologique du beneficiaire et du patient II la source.
Emploi de medicaments antinitroviraw: pour niduire la transmission du VIH de la mere (MTCT)
a I'enfant
La transmission du VIH de la mere
a I'enfant peut se
produire durant la grossesse; durant
I'accouchement ainsi que par I'allaitement maternel. En 1997, dans un effort concerte pour enrayer la transmission du VIH de la mere
a I'enfant, I'ONUSIDA, I'OMS et I'UNICEF ont mis au point une a ete realise, preconisant des methodes autres que
declaration de principe sur Ie VIH et I'alimentation infantile (voir Appendice) et, en 1998, un ensemble complet de principes directeurs
I'allaitement maternel pour les enfants nes de femmes infect';es
a VIH.
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Annexe 2
Ces directives sont destinees visant
a reduire
Ie
administrateurs de
a aider les gouvemements a elaborer des politiques nationales risque de transmission du VIH par I'allaitement matemel, et aussi a aider les sante publique a mettre en place les services et Ie soutien necessaires. Ces
directives mettent I'accent sur I'importance de la protection, de la promotion et du soutien de I'allaitement materoel com me etant la meilleure methode pour les nourrissons dont les meres sont seronegatives ou qui ne connaissent pas leur condition VIH. Toutefois, ces directives preconisent des methodes de remplacement a I'allaitement matemel pour les meres seropositives. Depuis 1994 on sa it que Ie risque de transmission du VIH de la mere reduit d'au moins deux-tiers (de 25 %
a I'enfant pourrait etre commen~ant
a 8 %)
par I'administration d'AZT aux femmes enceintes en Le
seropositives. L' AZT est administre aux femmes par voie orale cinq fois par jour,
moyenne vers la 26 eme semaine de gestation et continuant pour Ie reste de la grossesse.
medicament est ensuite administre par voie intraveineuse durant I'accouchement, et oralement quatre fois par jour aux nouveau-nes (qui ne sont pas allaites au sein) durant six semaines apres la naissance. Une baisse considerable d'infections perinatales
a VIH a ete signalee dans
les pays qui ont mis ce
schema en pratique. Plusieurs pays ne peuvent mettre en place ce schema preventif manque de ressources et de services de conseil, de suivi et de soutien.
a cause
du
Une etude recente menee en Thallande a prouve qu'une courte cure d'AZT par voie orale deux fois par jour,
a partir de
la 36 eme semaine de gestation jusqu'a I'accouchement, permettait de
reduire Ie risque de transmission du VIH de la mere
a I'enfant d'environ 50 % parmi les femmes qui Des
n' allaitaient pas. L' AZT ne fut pas administre aux nouveau-nes. Ce regime pourrai! etre utile dans la prevention de I'infection
a VIH
chez les enfants dans les pays aux ressources limitees.
enquetes sont en coors pour evaluer I'efficacite des therapies orales, simples ou en association, chez les nourrissons allaites au sein. Les resultats de ces enquetes sont attendus en septembre 1998. L'OMS a ajoute I' AZT recemment
a la
liste des medicaments essentiels et Ie laboratoire
pharmaceutique a offert une reduction substantielle du prix de I' AZT utilise pour reduire la transmission mere-enfant.
WPRJRC49/6 page 15 Annexe 2 Conditions essentielles requises pour Ie traitement aux medicaments antiretroviraux Avant de commencer un traitement aux medicaments antiretroviraux, un certain nombre de conditions doivenl etre rem plies. La prevention, Ie diagnostic et Ie traitement des infections
opportunistes (y compris la disponibilite de medicaments it prix abordables pour la prevention et Ie traitement), restent les elements essentiels de la prise en charge c1inique des patients atteints du VIHlSIDA. L'acces aux services de conseil et de depistage volontaire du VIH (y compris Ie conseil avant et apres Ie lest) est aussi une condilion prealable au traitement par medicaments antiretroviraux. Mettre it disposition des traitements antiretroviraux implique que les services de sante devront s'organiser de maniere it assurer de fa,on durable toute la gamme des services, y compris la fourniture durable des medicaments, des agenls bien formes, des facilites de laboratoire de base, Ie suivi medical regulier ainsi que Ie soutien psychosocial. Des Irailements insuffisamment surveilles, et Ie manque d'adhesion aux criteres d'eligibilite, n'amelioreraient pas les chances de survie. Au contra ire, la probabilite de resistance augmenterail, reduisant ainsi les options de futurs schemas therapeutiques. La decision d'introduire les medicaments antiretroviraux dans un systeme de sanle publique implique aussi la mise en place de priorites pour chaque pays: les responsables devront determiner I'effet eventuel que ces medicaments pourraient avoir sur la sanle dans I'ensemble (dependant de la contribution relative du VIHlSIDA au fardeau des maladies dans chaque pays) ; Ie cout/efficacite de ces traitemenls doit etre compare au cout/efficacite d'aulres interventions sur Ie VIHlSIDA, Ie lies que I'education, la lutte contre les MST et la securile transfusionnelle ; les differents traitements antiretroviraux (PEP, MTCT, Ie Iraitement des infections
a VIH)
ainsi que d'autres options de traitement devraient etre etudies, classes par rang de priorite, puis mis en oeuvre progressivement.
Dans Ie cas de la transmission mere-enfant, I'identification d'un traitement simple et efficace n'est pas suffisant pour en assurer Ie succes. Les quatre elements qui interviennent dans Ie cout des
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Annexe2
interventions pour prevenir la transmission mere-enfant sont les suivants : I) Ie I'infection (i1 faut conseiller et proposer un test volontaire
COll!
du depistage de
a toutes les femmes enceintes) ; 2) Ie COla
des medicaments antiretroviraux; 3) Ie cout des methodes d'allaitement artificiel securise; et 4) Ie cout du personnel et des consultations supplementaires (assistance socio-psychologique, appui c1inique et social).
Le futur des medicaments antiretroviraux Plusieurs nouveaux medicaments plus puissants, avec moms d'effets secondaires et des protocoles plus faciles, sont en cours de developpement et d'essais. La tMrapie genique pour lutter contre Ie SIDA en stimulant Ie systeme immunitaire est une autre voie de recherche active. Des recherches en cours portent aussi sur la medecine traditionnelle.
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Annexe 2
APPENDICE
VIH et alimentation du nourrisson : Une declaration politique de I'ONUSIDA, I'OMS et I'UNICEF, 1997 INTRODUCTION Le nombre d'enfants qui naissent porteurs du VIH augmente chaque jour. La pandemie de SIDA compromet tragiquement les progres realises dans Ie domaine de la survie et du bien-etre de I'enfant. Du fait de I' importance vitale du lait maternel et de I'allaitement au sein pour la sante de I'enfant, de la prevalence croissante de I'infection par Ie VIH dans Ie monde, et de I'existence d'un risque de transmission du VIH par I'allaitement au sein, il est desormais crucial d'etablir des politiques concernant I'infection a VIH et I'alimentation du nourrisson. La presente declaration vise a fournir aux decideurs certains elements fondamentaux pour la formulation de telles politiques. UNE APPROCHE FONDEE SUR LES DROITS DES PERSONNES Toutes les femmes et tous les hommes, quel que soit leur statut serologique vis-a-vis de I'infection a VIH, ont Ie droit de determiner Ie cours de leur vie et de leur sante reproductives, et Ie droit d'avoir acces aux informations et aux services qui leur permettent de proteger leur sante et celie de leur famille. Lorsque la sante et Ie bien-etre de I'enfant sont en jeu, il convient de prendre des decisions protege,nt au mieux les interets de I'enfant. Ces principes decoulent des documents internationaux relatifs aux droits des personnes, notamment la Declaration Universelle des Droits de I'Homme (1948), la Convention sur I'Elimination de toutes les formes de Discrimination a rEgard des Femmes (1979), et la Convention sur les Droits de I'Enfant (1989), et sont en accord avec la Declaration du Caire (1994) et Ie Programme d'action de Pekin (1995).
PREVENIR L'INFECTION A VIH CHEZ LES FEMMES La grande majorite des enfants infectes par Ie VIH ont rel'u Ie virus de leur mere, elle-meme infectee Ie plus souvent par voie sexuelle lors de rapports non proteges. Aussi est-il prioritaire, aujourd'hui et dans Ie long terme, de developper des politiques et des programmes visant a reduire la vulnerabilite des femmes vis-a-vis de I'infection a VIH, notamment leur vulnerabilite sociale et economique en ameliorant leur statut dans la societe. Les mesures pratiques immediatement necessaires comprennent I 'assurance d'un acc;'s effectif a I'information sur Ie VIHlSIDA et sa prevention; la promotion de la sexualite il moindre risque, y compris I'utilisation des preservatifs; et Ie traitement adequat des maladies sexuellement transmissibles qui favorisent la transmission du VIH. LA SANTE DES MERES ET DES ENFANTS Globalement, I'allaitement au sein est tres benefique aux femmes et aux enfants. II contribue largement ilia survie de I'enfant en Ie protegeant contre les maladies diarrheiques, les pneumonies et autres infections
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Annexe 2 Appendice
potentiellement letales, tout en ameliorant leur qualite de vie par ses vertus nutritionnelles et psychosociales. A I' inverse, l'allaitement artiticiel augmente les risques de morbidite et de mortalite infantiles. L'allaitement au sein contribue egalement it la sante maternelle de multiples fa90ns, par exemple en prolongeant l'intervalle entre les naissances et en aidant it proteger contre les cancers de l'ovaire et du sean.
ELEMENTS FONDAMENTAUX POUR L'ELABORATION DE POLITIQUES CONCERNANT L'INFECTION A VIH ET L'ALIMENTATION DU NOURRISSON 1. Promouvoir I'allaitement au sein En tant que principe general, dans toutes les populations, quel que so it Ie taux d'infection par Ie VIH, il faut continuer de promouvoir r allaitement au sein. 2. Ameliorer I'acces au test VIH et au conseil L'acces au test VIH et au conseil volontaires et confidentiels doit etre facilite pour les femmes et les hommes en age de procreer, notamment en pennettant l'instauration d'un environnement favorable qui encourage les individus it rechercher l'infonnation et Ie conseil concernant leur statut serologique visa-vis du VIH, plutot qu 'un environnement qui les en decourage par peur de la discrim ination et de la stigmatisation. Dans Ie cadre du conseil, les femmes et les hommes en age de procreer doivent etre informes des implications, pour la sante et Ie bien-etre de leurs enfants, de leur statut serologique vis-ii-vis du VIH. Le conseil pour les femmes qui se savent seropositives pour Ie VIH doit inclure la communication des informations les plus actuelles sur les bienfaits de I'allaitement au sein, sur les risques de transmission du VIH par l'allaitement au sein, et sur les avantages potentiels et les risques associes aux autres modes d'alimentation du nournsson.
Toutefois, il est aujourd'hui clairement Habli que Ie VIH - virus responsable du SIDA - peut se transmettre par I'allaitement au sein. Plusieurs etudes conduites it ce jour indiquent qu' entre un quart et un tiers des enfants nes de mere seropositive pour Ie VIH deviennent eux-memes infectes. Si dans la plupart des cas cette transmission intervient durant la grossesse et au moment de l'accouchement, des etudes preliminaires indiquent que plus d'un tiers de ces enfants infectes par voie verticale Ie sont du fait de l'allaitement au sein. Ces etudes suggerent un risque moyen de transmission par l'allaitement au sein de I sur 7 pour les enfants nes de mere seropositive et allaites au sein par celle-ci. Des donnees supplementaires sont necessaires pOllr identifier precisement Ie chronogramme de transmission du VIH par I'allaitement au sein (afin de pouvoir fournir aux meres l'information la plus juste sur les avantages et les risques du sevrage precoce), pour quantifier Ie risque attribuable it r allaitement au sein. et pour determiner les facteurs de risque associes. Des etudes sont egalement necessaires pour evaluer l'efticacite d'autres interventions visant a n!duire la transmission du VIH de la mere a I'enfant.
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page 19 Annexe 2 Appendice 3. Permettre un choix eclaire La mere et Ie pere etant tous deux responsables de la sante et du bien-etre de leur enfant, et compte tenu des implications sanitaires et financieres pour Ia famille entiere des choix en matiere d' al imentation de I'enfant, il convient de Ies encourager a prendre ensemble des decisions a ce sujet. Toutefois, ce sont les meres qui sont Ies mieux placees pour decider d'allaiter leur enfant au sein, notamment parce qu'elles peuvent etre les seules a connaitre leur statut serologique vis-a-vis du VIH et vouloir exercer leur droit a garder cette information confidentielle. II est done essentiel de permettre aux femmes de prendre des decisions pleinement eclairees en ce qui concerne I'alimentation de leur enfant, et de les soutenir dans leurs decisions. II faut pour cela mettre en reuvre des moyens pour promouvoir un environnement sain,
principalement au travers de I'acces a de I'eau non polluee et il des installations san ita ires appropriees, permettant de n:duire les risques lies a ('utilisation eventuelle de substituts du
lait maternel. Si un enfant ne de mere seropositive peut avoir acces, sans interruption, a des substituts du lait maternel ayant d'une part Ies qualites nutritionnelles requises et etant par ailleurs correctement prepan:s et administres, il sera moins expose aux risques de maladies et de deces s'il n'est pas allaite au sein. Toutefois, Iorsque ces conditions ne sont pas remplies, en partieulier la ou les maladies infectieuses et la malnutrition sont les principales causes de mortalite chez les enfants, I' allaitement artificiel augmente de fa90n significative les risques de morbidite et de mortalite infantiles. 4. Eviter les press ions commerciales en faveur de I'allaitement artificiel Les fabricants et distributeurs de produits qui relevent du Code international relatif a la Commercialisation des Substituts du Lait maternel (1981) doivent etre rappeles a leurs responsabilites dans ce domaine et continuer a prendre toutes les mesures necessaires pour se conformer aux principes et objectifs du Code.
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WPRlRC49/6 page 21 ANNEXE3
Evaluation de la prevalence du VIH dans certains pays et zones de la Region du Pacifique occidental (en date de juillet 1998) Pays/zone Annee Prevalence du VIH chez les adultes (15-49 ansi Taux de prevalence du VIH chez les adultes (15-49 ansi (%) Femmes parmi la
population infecte. aVIH (0/0)
CateQories d'exposition au VIH Contact Drogues Autres sexuel parvoie (%) (%) parente. rale (%)
Cambodge Malaisie
1997 1997 1997 1997 1994 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997
120000 66000 86000 4200 300 3100 11 000 3100 1300 23000 400000 1000 3100 6800
2.40 0,62 0,22 0,19 0,16 0,15 0,14 0,08 0,07 0,06 0,06 0,04 0,01 0,01
50 20 20 50 10 20 5 40 15 30 12 50 13 5
95 20 20 95 97 95 91 80 95 90 10 95 93 50
3 75 75 <1 <1 <1 5 15 3 <5 50 3 <1 <5
2 5 5 <5 3 5 4 5 2 6 40 2 7 46
Viet Nam Papouasie-NouvelleGuinee
Brunei Darussalam Singapour Auslralie
Hong Kong Nouvelle-Zelande Philippines Chine RDP lao Republique de Coree Japon
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ANNEXE4
Evaluation et projections de la prevalence du VIH et de I'incidence du SIDA chez les adultes (15-49 ans) dans certains pays de la Region du Pacifique occidental, 1997 Estimations 1997 Pays Australie Brunei Darussalam (1994) Cambodge Chine Japan RDP lao Malaisie
Projections pour 2000 VIH SIDA nJaa
VIH 11000 300 120 000 400 000 6800 1000 66000 1300 4200 23000 3100 3100 86 000 725800
SIDA nfaa <
nfaa nla' 160000 1 200 000
100
n/ab 9000 33 000 n/aa
4 000 5300 nfaa < 100
nJa' nJa' 85000 nJaa
n/a b
2520 nfa a
5000 nfaa
Nouvelle-Zelande Papauasie-Nouvelle-Guinee Philippines Republique de Coree Singapour Viet Nam Total
480 650 nJaa <
10500 38000 nfaa
670 1780
nfaa
100
n/a b 300 000
nla' 8 000
2000
I)
a L'impact des traitements antirelroviraux sur la prevalence du VIH et I'incidence du SIDA n'est pas connu La prevalence du VIH est trap basse pour permettre des projections.
amoyen et long termes.
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ANNEXES
Estimations de Iravail sur la prevalence et les taux de prevalence (chez les plus de 15 ansi pour certaines MST dans certains pays de la Region du Pacifique occidental, annees 90 Pays Gonorrhee
Syphilis
Chlamydia Prevalence
Trichomonase Prevalence 59000 n.a. Taux
Prevalence Auslralie Brunei Darussalam n.a. n.a.
Taux
Prevalence n.a.
Taux
Taux (5%)
709 000 «1%) (4%) n.a.
«1%)
1400 (3%) «1%) «1%) 236000
Cambodge Chine Hong Kong Japan Malaisie Mongolie
mooo 1 365000 2342 n.a.
236000 8202000
(4%) (2%) «1%) (7%)
n.a.
n.a. 600 n.a.
n.a. 460 «1%)
«1%)
3745
7380 000 (1%) «1%) (4%) «1%) «1%) «1%) (8%) «1%) n.a.
n.a. n.a.
64000 4600 93 000 428 000 n.a.
«1%)
128000 8000 93 000 214 000
«1% (4%) (1%)
n.a.
6200 (20%) (6%) n.a.
«1%)
PapouasieNouvelle-Guinee Philippines Republique de Coree Singapour
533 000 2560 000 n.a.
428 000 n.a.
(1%)
52500 «1%) «1%) «1%) 3800 180 000 143 000
4200 9 000 239 000
4700 290 000 1 000 000
«1%) (13%) (2%)
n.a.
lies du Pacifique Viet Nam
248 000 n.a.
(11%)
Note: Taus les taux sont calcules pour des populations agees de plus de 15 ans. Ceux-ci sont calcules basees sur les renseignements disponibles et pourraient etre augmenles au diminues de 1 %. n.a. indique que les donnees ne sont pas disponibles
apartir d'estimalions de travail