JOTNT COORDINATING COMMITTEE Onchocerciasis Control Frogrammc in the Volta River Basin Area Ofice of the Independent Chairman c/o World Health Organization l2ll Geneva 27, Switzcrland Tel. 3,t6061 TclcrtrEIl 2782L COMITE CONJOIIVT DE COORDINATION Quatrième session Kowelt , 5-7 décembre 1977 COMITÉ CONJOINT DE COORDINATION Programme de Lutte Contre I'Onchocercose dans la Région du Bassin de la Volta Bureau du Président Indépendant c/o Organisation Mondiale de la Santé l21l Genève 27, Suisse Tél 3/t606l Tétcx 223§( 2782L JCC4. 3 Ie 10 octobre 1977 J.C.C.-C.C.C. Point 5 de I rordre du jour provisoire Le Président indépendant présente au Comité conjoint de Coordination pour étude, à sa quatrième session, Ie rapport annuel du Comité consultatif scientifique et technique, après son examen par Ie Comité drOrientation. i I t t VTORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ oæf srrcf tt.z ORIGINAL : FRANCAIS coMrTE Cq!{SULTATIF SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE RAPPORT ANNUEL POIJR 1977 AU COMITE CONJOINT DE COORDINATION 1. INTRODUCTION Le CorniÈé consultatif scienrifique et Èechnique (CCST/STAC)r1 dont 1es membres sont choisis par le Directeur général de 1?OMS parmi les sélectionnés du Groupe scientifique consultatif(GSC/SAP)'et nournés pour une période de deux ans renouvelables, a connu une première modifica- tion biennale. P. G Les mandats de 5 membres ont éÈé reconduiÈs pour une nouvelle période de 2 ans (p. Haskell, . Janssens, H. Knüttgen, J. Miles et J. Mouchet) et 7 nouveaux roeubres onE été norunésG. Beausoleil, W. BiitÈner, J. Diallo, L. G. Goodwin, I. Lindsay,E. L. RozeboomrA. Rougemont).(r. Le STAC srest imbu dès Ie début de ses acÈivités du fait que 1'objectif majeur du Programme de Lutte contre lronchocercose dans la région du Bassin de la Volta est drouvrir des perspec- tives concrèËes de développement économique au bénéfice des populations concernées. Celles-ci Passent nécessairqnent par la mise en valeur des va11ées actuellement désertées (65 OOO à 70 OOO kmz) à cause du péril onchocerquien, et plus spécialement des risques de cécité. Les opérations antivectorielLes et éventuellement antiparasitaires sont certes 1e fer de lance indispensable, mais la dimension réel1e du Progranune transcende 1es volets biologiques et médi- caux. Ces dernières activités, tout en relevant de la compétence particulière du STAC, compor- tent des activités multidisciplinaires. Pour atteindre une bonne cohérence, il faudrait pouvoir infuser à 1 |OCP un mode cormun de pensées et de langage capable de dominer et de guider ce pro- Srartrne qui se doit drêtre dynamique, vers des voies sûres pour la mise en vaLeur de cette région. Le STAC, touE en réalisant les aléas quasi inévitables drun Progranme couvrant 7 pays, voit avant tout dans cet effort débordant 1es frontières une amorce très fertile pour une co1la- boration inEerrégionale dans une multitude de domaines. Les activités propres de ltOCp mettront en outre à la disposition des gouvernements participants une mâsse de données collectées avec grand soin et laisseronÈ derrière elles une infrastructure et un équipement utiles. Dans ce contexte, le STAC tente de sracquitter de son mieux de la mission pour laquelle il a êtê mandaté, à savoir : - Passer en revue 1es connaissances les plus récentes et 1es informations scientifiques exis- tanEes dans tous les domaines intéressant 1iOCP, et en faire part à lrOl{S; - analyser et coûnenter les rapports techniques et scientifiques et 1es plans dtaction du Progranme I - formuler des reconrnandations visant à améliorer 1a planification du Programre et la réa1i- sation de ses activités. l Lt.rrrr"*" comporte une liste des organes consultatifs du Prograrme dont les signes anglais sont utilisés dans 1e rapport. ocef srrcf tt Page 2 Depuis sa création, 1e STAC srest réuni cinq fois. Un rapport verbal a été fait de la première réunion à lroccasion de 1a première session du Comité conjoint de Coordination (CCCf JCC)I à Abidjan, 1es 11-12 février 1975. Un rapport annuel verbal couvrant 1es deux premières réunions a été présenté au cours de la deuxième session du JCC, à Paris, Les 2-4 décembre 1975 et une relation des réunions 3 et 4 a été comuniquée drune manière similaire à la troisième session du JCC à Ouagadougou, les 1-2 décembre L976. Le présent document étant le premier rapport présenté par écrit, il reprendra, outre quelques conmentaires et observations drordre généra1, 1es données et recormnandations des 4ème et 5ème réunions du STAC, ctest-à-dire Genève, 2-4 novembre L976, et Ouagadougou, 1-4 mars 1977. Le STAC, coutrtre toute association groupant des personnes avec un sens aigu de leurs respon- sabilités, a dû chercher la voie et les méthodes 1es plus appropriées pour remplir 1e mandat qui 1ui avait été confié. Un premier écuei1 quril a falIu contourner a été de situer le lerrain propre au STAC dans 1e cadre des 3 groupes consultatifs STAC, Groupe écologique læfxù,1Gto,rp" consultatif sur 1e Développement économique (GCorfrl!f;).1 En effet, deux des domaines priori- taires du STAC, à savoir Ia lutte antivectorielle et la lutte antiparasitaire, recouvrent une partie des activités des 2 autres ComiÈés. Dès la première réunion, ce fait est apparu très clairement en ce qui concerne 1rétude, la planification et les reconrnandations en matière drinsecticides. Dans la conjoncture actue1le, le problème de la lutte antivectorielle, y compris la recherche de nouveaux insecticides actifs etde formulationsmieuxappropriées, constitue une préoccupation majeure du Comité. I1 ne saurait rester totalement indifférent aux effets secondaires éventuels des insecticides sur les orga- nismes non-cible, qui est drautre part 1e souci premier du E.P. La présence au sein du STAC de membres à orientation hydro-biologique a encore accentué ce glissement en fait inévitable. Lragence chargée de lrexécution avait prévu cette difficulté et avait espéré la résoudre en nortEnant une même personne dans 1es deux comités. Cette solution nra pas pu donner satisfaction. Lrorganisation régulière depuis cette année de réunions cortrnunes des deux groupes s'est avérée plus utile. La deuxième sphère cormune est 1e volet "santé" auquel il a été attribué à jusEe titre par 1 iEDAP une haute priorité en tant que condition préalable au développement. Ces points corTtrnuns ne se limiteront probablement pas à la mise à la disposition de I|EDAP de données concernant les statistiques de morbidité et de mortalité, lrinfrastructure des services de santé, 1es risques inhérents à Ia réoccupation des terres abandonnées. 11 a dès lors été proposé dréchan- ger un observateur aux réunions EDAP et STAC. Un autre obsËacle que le STAC doit franchir esE celui des données et des rapports tant opérationnels que ceux des recherches en cours afin de remplir les conditions permettant une évaluation objective et garantissant une guidance effective. Il est suggéré par 1e STAC de pré- voir à ceÈ effet de porEer Ia durée drune des réunions à une semaine et de multiplier les études et mises au point de problèmes spécifiques par des groupes scientifiques consultatifs SAP, pré- sidés par un membre du STAC plutôt que de scinder le STAC en divers sous-groupes. Les premiers essais de SAP pratiqués ont donné toute satisfaction. Une telle préparaEion soignée de matières ou thèmes spécialement préoccupants permet au surplus de mainEenir 1es discussions du Comité dans les perspectives larges et approfondies qui doivent être 1es siennes. Cette ouverture dtesprit mettra au surplus 1es Membres du Comité à ltabri du risque dtoublier qurils siègent en qualité drexperts internationaux au service exclusif du Progranrne et que comme tels i1s ne peuvent se laisser guider par les désirs ou 1es besoins exprimés par 1a communauté nationale ou scientifique à laquel1e ils appartiennent. 1 L'"nr,.*. comporte une liste des organes consulÈatifs du Programne dont les sigles anglais sont utilisés dans le rapport. 2 , oæfsracf tt.z Page 3 Une autre question de politique générale qui a retenu lratÈention est 1a délimitation des rô1es respect.ifs en matière de recherches de I'OCP eÈ du Prograrune spécial TDR. A titre drexemple, 1e STAC a fixé corrne une priorité majeure le développement de nouveaux médicament.s à Ia fois actifs contre 0. volvulus et utilisables en traitement de masse. 11 va de soi que les recherches fondamentales pouvant conduire à la découverÈe de nouveaux vermicides sont du domaine du Progranrnne spécial TDR, mais que les recherches drapplicabilité entrent parmi les activités de recherches propres à l'OCP. Cette distribution des activités doit se faire sur des bases similaires pour 1es insecticides, lri"rnunologie, la formation, etc. Cette répartition ne pouvant être décidée unilatéralement, eu égard entre autres aux implications budgétaires, il esË bon qurun mécanisme de concertation entre ces 2 prograrmes ait été réactivé sous Ia forme drun Comité de Coordination de la Recherche. Le problème de 1a comrunication a été en outre un objet de préoccupation constante. Les membres du STAC onÈ dû constater à regret que Ies documents sor.rmis à Itanalyse leur étaient soumis au début ou même en cours de leurs réunions. Cette distribution tardive exclut touEe étude approfondie et par suite la possibilité de formuler des recomnandations sur des bases solides. 2. OBJECTIF DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRX LIONCHOCERCOSE Une notion précise de 1-robjectif à aÈteindre nrest jamais superflue. Compte tenu des moyens techniques actuellement disponibles, le but des opérations de lutte contre lronchocercose peut se formuler comme suit :rrréduire lrimpact de ltonchocercose-maladie à un niveau suffisarunent bas pour qutelle ne représente plus ni un problème de santé publique, ni un obstacle au déve- loppement socio-économique et en outre maintenir eÈ ajusEer 1es activités de contrô1e à un niveau suffisant pour stabiliser cette situaÈion à un niveau to1érable". Nos moyens techniques étant actuellement limités à une interruption de la transmission basée sur 1a réduction ou 1 rélimination temporaire du vecteur par une lutte antivecÈorielle à lraide de larvicides acEivement antisimuliens et ne comportant pas de risques inacceptables pour lrenvironnement, 1a trcomposante entomologiquett du progranme est prédominante. Néanmoins, 1révaluation entomologique ne saurait suffire à garantir la stabilisation de lronchocercose-Parasitose à un niveau tolérable. Ce niveau réclame une surveillance parasitolo- gique, qui se situe à 2 niveaux. Le premier est Ia réduction durrnombre de larves infectantespar habiEant et par an", crest-à-dire 1e potentiel annuel de transmission (PAT) à un taux accep- tab1e. Le deuxième srintéresse à la surveillance parasitologique des personnes nées après ledébut de la camPagne larvicide (à condition que la transmission transplacentaire ne constitue Pas un problème) et à 1 révolution des signes cliniques et parasitologiques des personnes infec- tées avanE 1a campagne mais à ltabri de la réinfecÈion depuis 1e début de Ia campagne. Cetterrcomposante épidémiologiquert réclame elle aussi une méÈhodologie de surveillance aàéquate, 3. 3.1 3.1. ACTI\ITES DU PROGRAMME DE LUTT.E CONTPG LIONCIIOCERCOSE Activités dans le dornaine enÈomoloqique 1 Opérations de lutte antivectorielle Depuis mars 1977, les quelque 14 Ooo km de cours dreau qui sillonnent 1es 7oO ooo k 2 d"terres retenus pour le présent prograrme sont trâités par épandage aérien dtAbate ou téméphosdiplenphos, un larvicide biodégradable. Ltapplication est hebdorna.daire. Le dosage varie de semaine en semaine selon 1a situation hydrologique entre oro5 mgfL pendant 1o min. en saisondes pluies et o,1o ng/t penaant 1o-30 min. en saison sèche. Ces doses rapportées à lrannée correspondent à 0,005 ppm pendanÈ une durée cumulative de g h. 40 min. Exprimées par surface et Par an, ces doses correspondent à 1 litre drinsecticide à 20 %pour 5 km'ou 1 kg de produit actif pour 25 loz. A ce jour, il nra pas été constaËé de baissede la sensibiliÈé des larves de simulies. ocPf sr\cf 77 .2 Page 4 Cet épandage vise la destruction systématique des larves de S. damnosum dans leurs gîtes. A défaut dtun arrêt de la transmission, on cherche à la réduire par cet.te méthode à un niveau to1érab1e. La voie aérienne srest imposée parce que les gîtes sont trop souvent inaccessibles par voie terrestre ou parce que 1répandage terrestre est trop coûteux. Les cours dteau larges et découverts sont traités par avion léger, les tributaires sinueux et couverts par hélicoptère. Les opérations antivectorielles se déroulent, abstraction faite des accidents survenus au moment du démarraBe en 1975, dans de bonnes conditions et avec drexcellents résulÈats. La sur- veillance entomologique témoigne drune réduction quasi générale des vecteurs en dessous du niveau détectable. La mise en évidence de rares poches résiduelles fournit la preuve du sérieux des contrô1es. La réalisation de ce programtre ambitieux a pu se faire selon le calendrier prévu en 3 phases successives. Lrampleur de cette campagne antivectorielle est bien mise en évidence par les données suivantes : Phase Date de miseen marche Abate utilisé en émulsion à207. S ecteurs Sous-secteurs Hé1 icoptères Aéronefs I II IIÏ LO-2-7 5 L4-t-7 6 22-3-77 90 000 160 000 225 000 J 1 3 8 6 10 2 5 8 1 1 2 Totaux 475 000 7 24 La mise à exécuEion efficiente des opérations antivectorielles est tributaire dtune carto-graphie détai11ée du bassin hydrographique et de la vérification soigneuse par prospection aérienne des cartes disponibles. Ces activités permettent en plus Ie repérage des gîtes 1ar- vaires, 1e dépistage de cours dteau non encore relevés et en outre les modifications survenues,par exemple à 1a suite de création de barrage (Koteniédogou, Noumbiel). Le rendement des rnesures antivectorielles dépend égalenent des informations météoro giques et hydrologiques. Les données de base nécessitent des ajustements quasi continuel donné 1es débits changeants des cours dteau par suite de pluies inhabituelles, de crues ta1es, de f irrégularité des saisons.l Cette information ne nécessite pas uniquement des Io-p étant bru- données pluviométriques, mais réc1ame aussi des données hydrographiques dont la valeur dépendra de la distribution spatiale et du nombre de stations drobservation, de 1a qualité des mesures et de 1a vitesse de Eransmission de ces données. Grâce à un réseau de 20 stations de radio- comtunication, en contact journalier avec 1es secteurs, à lradaptation et la réunion conti.nue des circuiEs et au calcuI instantané des quantités drinsecticide, i1 est possible de réaliser sur des données réalistes une modulation de trai-tement répondant aux nécessités. De cette manière, les risques de sous- ou de surdosage sont réduits et au surplus une réduction ou même un arrêt temporaire des applications pendant des périodes de durée non négligeable devient possible. Cette dernière possibilité se reflète avantageusement en économies drheures de vo1 et dtinsecti-cides (11 OOO 1 en 1976 à US $6 le litre). Des opérations de cette envergure, au surplus dans une large Eesure aéroporEées, réclament un soutien logistique conséquenË: pistes dratterrissage pour avions 1égers, aires draccès pour hélicoptères, stocks de carburant et drinsecticides centraux et périphériques, routes draccès, centralisation continue des données entomologiques, météorologiques et hydrologiques, établis- sement au jour 1e jour des quantités dtinsecticides à épandre sur les gîtes, etc. 1 Drune année à lrautre, on a observé au même front des variations de débit de lrordre L976 et 1975.de 64 ,a3f s et l7o Â3/ s, respectivement en Elles réclamenÈ en ouEre Itexamen critique permanent des Ëechniques sur base des évaluations, 1a recherche de modes drépandage mieux adapÈés 1igne, semi-automatisation des quantités à lâcher, etc. ocPf srAcfTT .z Page 5 de distribution et, : ttvide-viterr en S La flotte draéronefs joue au surplus un rôle important dans le repérage de gîtes larvaires potentiels ou réeIs et dans la surveillance entomologique de plusieurs centaines de points de contrôle. Dans ce vaste territoire du bassin des Vo1ta, à zones toujours draccès difficile et parfois inaccessibles, la voie aérienne s'avère parfois la seule possible et généralement la plus économique. r 3. L.2 Problème de 1a réinvasion dans des zone s traitées En mai 1975, iL a été récolté dans 1a région du Bandama et de 1a léraba un grand nombre de simulies âgées pares et porteuses de larves infectantes, dont le nombre correspond à celui trouvé en forêt, Ce phénomène dtorigine migratoire, étant donné lrabsence de gîtes larvaires positifs ainsi que la présence de larves infectantes chez les simulies adultes dans des zones inhabiÈées telle la Léraba, srest prolongé pendant toute 1a saison des pluies avec de nettes variations j ourna 1ières. Cette réinvasion nta pas réellement déconcerté les entomologistes qui avaient suspecté ce fait à 1a Léraba, zoîe traitée depuis 1969. Come prévu, 1révénement sresE reproduit en L976 à partir du mois dtavril, et cela en lrabsence de failles dans le traitement anÈilarvaire loca1. Cette réinvasion a permis drétudier de manière moi-ns improvisée ce phénomène qui peut être considéré comme normal au cours drune lutte contre des insectes migratoires. La réinvasion stest à nouveau terminée en septembre. Lrétude de la position taxonomi.que des simulies capturées a permi-s dtétablir qutils nrappartiennent pas au cytotype du gîte Bandama, cytotype qui a drailleurs été éliminé du gîte Bandama. Sur la base de 1rétude cyÈotaxonomique de larves élevées à partir droeufs pondus enlaboraÈoire par des femelles capturées, il a été étab1i qu'il s'agit du s damnosum (Ni1e) et du s irba num, qui vivent dans des zones Sud, Ouest et Nord-Ouest du Programme. Conme la zoneOuest, siEuée en phase III, esÈ traitée à partir de L977, on peut espérer que 1a disparition de ces gîtes aura aidé à définir 1'origine géographique de la réinvasion. TouE en étant un phénomène biologique pouvant être considéré coûlme normal, cette réinva- sion a fait ltobjet de recherches approfondies. Ceci non seulement du point de vue du risque Présent éventuel, mais également en vue de disposer de moyens adéquats pour contrô1er des inci-dents de ce genre au cours des traitements des autres phases. 11 nra pas été observé de réinvasion dans les foyers traités de Ia phase II, mais bien dans des sites de la phase IIIOuest. Par surcroît, la réinvasion srest avérée un incident fertile dans la mesure où elIe a déclenché au milieu dractivités, certes de qualité mais néanmoins routinières, un besoin aigu et concret de recherches entomologiques qui se sont avérées très fructueuses. Lridentification morphologique, génétique, électrophorétique et par le procédé XFS ou specÈroscopie en rdntgen-fluorescence des simulies imigrantes et autres dans 1es divers hassins hydrogéographiques et leur relation avec Ia transmission a fait faire un bond considé- rable aux connaissances en la matière. La signification pratique de ces données inédites est certai,ne. Les recherches sur lrorigine des simulies immigrantes et 1es mécanismes possibles de leur pénétration ontnécessité des études plus fournies du comportement des simulies adultes, de leurs performances de vo1, de lrinfluence des conditions météorologiques, notammenE 1es vents, ainsi que la mise au point de systèmes de capture à diverses altitudes.. Un Groupe scienEifique consultatif (SAP) srest penché sur ce problème au cours drune réunion tenue à èenève du 2 au 4 novembre L976. rL a formulé des reconmandaEions précises au 1 Le travail fourni par 3 heures de vol drhélicoptère correspond au rendement de cinq équipes terrestres pendant quatre jours. ocYf srrcftt.z Page 6 point de vue biologique, opérationnel et météorologique. Ce plan draction pour L977 a été mis en application avec la collaboration du Dr R. Garms, consultant qui a déjà étudié le problème de la réinvasion en 1975 et 1976. De manière à assurer au mieux 1e rendement de cette étude en L977, il a été engagé 46 caPtureurs supplémentaires et i1 a été procédé à lrinstallation de grands pièges à succion à 4 emplacements c1és dans lraire de réinvasion par 1e Dr C. G. Johnson (Rothamstead Experimen- ta1 Station U.K. ). Les recherches de larrBennett Analytical X-Ray Ltdrrde Vancouver orientent vers 1a Bagoué(Mali) et 1a Maranoué (côte drlvoire) comme origine probable de la réinvasion. L'unité entomo- logique incline à suspecÈer Ie Haut-Sassandra comme la source la plus probable et 1a plus importante. La réinvasion a repris au pont routier (Léraba) depuis le début rr,ai L977, soit avec un retard de 2 semaines sur lrincursion de 1976. El1e srest étendue rapidement à la chaussée Niaka (Bandama), au gîte 3 (Bou) et à quelques points dans la phase III Ouest. Le nombre de simulies capturées est plus élevé quten L976. Les femelles devenues très nombreuses à partir de la fin mai, pondent et piquent : elles présentent un risque rée1 de réinfection externe. Début juil1et, le nombre de captures avait baissé considérablemenr (niaka, de 12O à 2Sfjour; gîte 3 (Bou-Bandama), de 5oo à 4o-6ofjour). La phase rr est restée indemne : fin mars, 1e point zéro y a été enregistré Aurrpont routierrrsur 1a Léraba, C. Bellec et co1l. ont capturé, sur 3 gîtes distants drune dizaine de km, un nombre important de femelles de S. damnosum (L2 66L en mai etjuin) à lraide de plusieurs pièges "plaque draluminium" recouverts de mélange adhésif(Tween 20-alcool95o et lors de chutes de pluies ou après 18 h.30 1e Trec Tanglefoot) Ce phénomène de réinvasion se présente sous forme de vagues successives, en augmentation numérique nette de fin mai, à la mi-juin, pour atteindre dans la 2ème quinzaine de juin +1000 adultes par jour. Lrapparition des femelles se fait aux heures habituelles de lroviposition. 11 sragit donc de déplacement au stade gravide. E11es pondent sur 1es 1ieux. Le ou les jours suivants, on observe une augmentation des captures sur homne. Les premières captures étaient de S damnosum (Nile) et S sirbanum, ensuite S. soublense est venu sry ajouter. Après 1e traitement de la Marahoué et de été arrêtée. la Sassandra, la réinvasion a 3. 1.3 Evaluatio entomo 1o 1 Cette tâche est confiée à et répartie sur 7 secteurs, subdivisés chacun en 3-4 sous- secteurs, disposant de 3-4 équipes mobiles formées de 3 collecteurs. Le contrô1e larvaire, qui a coûlme objectif essentiel le contrôle de ltefficacité des trai- tements en vue drapporEer sans dé1ai 1es corrections opéraEionnelles qui sravéreraient indis- pensables, se faiE sur un rythme hebdomadaire et selon une sélection mobile. Les gites choisis sont visités par hélicoptère, et les supports naturels sont examinés sur place et seule la pré- sence ou lrabsence de larves et de pupes est retenue, sans quril soit fait référence à la den- sité des formes aquatiques. Les données sont reprlses sur des formules standards, codées, puis mises sur ordinateur en vue dtanalyses u1térieures. Les captures dradultes se font sur un réseau fixe, établi sur des critères drétendue, draccessibilité et du risque propre des gîtes. E1les se font toujours à proximité des cours dreau. Les captures se font de 7 à 18 h. Les simulies capturées sont soiE disséquées sur place, soit conservées sur glace en vue de leur étude au laboratoire central. On note 1e nombre de captures, la parité, le nombre et 1e stade des larves trouvées dans lrabdomen et le thorax, la Présence éventuelle drautres parasites. Ces résultats sont repris sur des formules, puis codés et stockés sur ordinateur. ICes diverses activités, remarquablement organisées et exécutées, études et drune grande expérience. ocPf sjucf77 .2 Page 7 sont le fruit de longues 3.L.4 Recherehes entomologiques Dès sa preuière réunion, le STAC srest soucié de délimiter et de préciser 1es besoins en matière de recherches entomologiques. Lrétablissement drune colonie de S. damnoaun en laboraEoire, qui offrirait une galrme inté- ressante de possibilités nouvelles, fait ltobjet de ses préoccupations. Le Comité a suivi avec grand intérêt les divers essais entrepri-s à partir dtoeufs expédiés (finalement en simples sacs de plastique scel1és) aux Etats-Unis (C.O.C. Atlanta, Dr Taylor) et en République fédérale allemande (Tubingen, Dr Grunewald). Les progrès ont éEé lents, mais encourageanEs : à parEir de lroeuf, de 1 à 3 générations ont déjà été obtenues. Sans doute est-il plus imporE.ant que les caractéristiques hydrophysiques et hydrochioiques du système aquatique ont pu être précisées. 11 a été étab1i en plus que les qualités requises de lreau varient selon les cytotypes. Aussi est-il particulièreuent heureux que 1rétablissement de colonies du complexe La!ry Peut dorénavant être tenté également sur place, notarment à Akosombo (Ghana) où des larves des cyto- types les plus importants peuvent être récolÈées dans le voisinage imnédiat du laboratoire. Les recherches portant sur 1e complexe s damnosum , dont 6 types sont présents en Afrique occidenÈale, ont été jugées, à juste titre, prioritaires. Les études cytotaxonomiques pré- sentent une importance qui nrest pas uniquemenÈ académique, puisque leur distribuEion nrest pas homogène, qurils présentent des variations saisonnières et que Ieur rô1e épidémiologique ntest pas identique. I1 devenait dès lors extrêmement imporÈant de préciser leur répartition en fonction du faciès écologique et leur abondance proportionnelle en foncÈion des saisons. La mise au point de critères dtidentification des divers stades méthodes cytogénétique, enzymatique, imunologique, etc. Les études outre conduit à des possibilités dridentification morphologique des femelles adulÈes. est en cours à ltaide des cytotaxonomiques ont en larves et de certaines Lrexpérience démontrera quelles méthodes sont les plus indiquées pour une idenËification rapide : polymorphlsme enzlfltratique; études des bandes C et G des chromosomes des tubes deMalpighi des adultes, etc., ou leurs critères norphologiques parfois complexes. Dès à présent, des différences significatives dans Ia distribution des cytotypes en savane et en forêt ont été observées, de même que dans leurs proportions respectives selon les saisons : sur la Marahoué les rapports des cytotypes locaux sont au début de la saison sèche :Soubré 80 % et Nile/Sirba 2o % et, en fin de saison sèche Nile 80 %, Sirba L5 % et Soubré 5 %.Fait qui a été confirmé en de nombreux endroits. La découverte dthybrides a ouvert un nouveau champ drétudes. Un groupe de travail SAP srest penché à Genève en novenbre L976 sur le problèrne des dif-férents membres du complexe s. damnosum. rls ont décidé de transformer res cytotypes enespèces,décisiondontonp"ffiâ"dersie11en|apasétéprématurée. 3.1.5 Récolte d'échantillons de S. <lamnosum La collecte dréchanEillons larvaires fait lrobjet de recherches systématiques. Le dispo-sitif qui a donné jusqurà présent 1es meilleurs résultaÈs est lrutilisation drétroites bandesde plastique. Grâce à ceÈte méthode, la présence de larves et de nymphes a été détectée à plusde 3 mètres de profondeur, fait qui ne les met heureusement pas hors de portée de Irinsecti-cide. Les observations sur Ie c@Portement larvaire onÈ permis de ûettre en évidence un paral-lélisme net entre la vitesse du courant et la distribution des stades pré-imaginaux. Elles onten plus peruis de préciser 1a vitesse du transit intestinal des particures alimentaires, sesvariations, ainsi que leurs dimensions : données qui se sont révélées extrêmement utiles pourla mise au point de formulations plus adéquates des insecticides. ocyfstecftt .z Page 8 Les recherches sur les méthodes de piégeage et dtappâts pour simulies adultes ont fournielles aussi des résultats fort fructueux. Des pièges en feuilles de plexiglas ou de plastiquetransparent enduit de substance gluante, dressées en plusieurs points Ie long des cours dreau,ou des feuilles dtaluminium placées à plaÈ sur Ie sol à différentes distances du gîte ont étémis au point' r1s ont per:nis de détecter des variations de comportenent insoupçonnées : lesfemelles gravides et les mâles se déplacent vers lramont, les adultes nionates vers 1rava1,déplacements qui se font juste au-dessus de la surface de lteau. En outre les stades physiolo-giques des populations de simulies capturées sur support artificiel ou sur appât humain sontdifférents. L'étude de divers aÈtractifs physiques et ctrimiques est en cours. Une revue des méthodes de captures dradultes, qui doivent aider à mieux comprendre Iabiologie des simulies, Ies mouvements des populations ai1ées, leurs habitudes de vol, a êtéfaite par un SrouPe de travail sAP à Genève, 26-29 octobre 1976. Nos lacunes dans Ia connais-sance de la dynamique des populations sont très grandes. 3.1.6 Evaluation de la sens ibilité des larves à ltinsecticide Des essais réguliers de cette sensibilité sont indispensables en vue de garantir la dé-tection précoce drune éventuelle résistance. Des essais de contact de larves avec différentes concentrations drinsecticide ont montré que de tels essais étaient réalisables en eau stagnante avec une bonne reproductibilité. 3.1.7 Larvicides Les recherches drune formulation de 1'Abate, Eieux approprié à Ia biologie des larves(microcapsules)' se poursuivent sans relâche. Lrabsorption du larvicide sur les boues est a lrobjet de préoccupations constan effet synergique de ltAbate et du O. volvulus est à 1tétude. La mi eÈ vital. Sur cette base 1e STAC de microcapsules émulsifiables. I tes. Le Comité a soulevé en outre le risque potenËiel drun métrifonate, dont ltactiviÈé antiparasitaire contre se au point drun larvicide de rechange est un problème urgent. a recomandé des essais en grand de la chlorphoxime en concentré1 sragit malheureusement à nouveau drun organophosphoré. en vue drune évaluation 5.14). Elle srest inspirée Lutte biologique Lrutilisation de mermithidés nématodes parasites des simulies est à 1tétude. La produc- tion de ces parasites à échelle suffisante pour des essais sur 1e terrain fait lrobjet de recherches sys tématiques . 3 . 1. 8 Protec tion de 1 | environnemen t Une surveillance hydrobiologique et ichtyologique est indispensable. E1le est confiée àl-rUnité hydrobiologique de 1'oRsToM à Bouaké et à ltlnsritute of Aquatic Biology, à Achimota. L'absence de données de référence sur 1a situation avant 1e début des opérations de lutte est en partie compensée par Ies données recueillies sur les cours dteau de la phase III(Bagoué et 0ti). Les Protocoles de surveill-ance aquatique et chimique ont été mis au point avec Ia colla- borati-on du Groupe écologique. La coordination des analyses, coflmentaires et recommandati-ons du STAC et du EP sur ce point précis se fait à lroccasion de réunions cornmunes etfou grâce à 1a présence drun obseryateur aux réunions de chacun des groupes, dont il a déjà ét.é fait mention plus haut. 3.2 Activités dans Ie domaine sanitaire 3.2.L Evaluation clinique et épidémiologique La méthodologie générale des examens nécessaires et suffisants épidémiologique de masse a été proposée par le Progra.mre @NCUO/W|fl ocef srrcftt .z du mandat de lrunité épidémiologique tel quril avait été préparatoire. Le mandat précisait ce qui suit : Page 9 fixé par la Mission drAssistance 1. Surveillance de O,33 % de la population vivant dans 1a zone du Prograrme, soit environ 33 OOO personnes, la populaEion totale ayênt été estimée à 10 millions. 2. Des grappes seront constituées dtenviron 3OO personnes et tenant comPte drune comPo- sition proportionnelle réaliste par sexe et par groupe drâge. Elles devraienÈ être trouvées dans 1OO à 130 villages, choisis au hasard et comPtant de 150 à 3OO habiLants. 3. Cette sélection des villages devrait êÈre basée en outre sur la prévalence, c'est- à-dire, comporter Zfl ae villages appartenant à des zones méseet hyperendémiques. 4. Un rythme triennal garantirait une étude longitudinale de lrendémicité, étant donné Ie teurps de latence et drévolution de lronchocercose. 5. Un examen déÈaillé et annuel de 8-10 % de Lreffectif total des personnes sous sur- veillance est souhaitable. 11 sren dégageait deux éléments fondamentaux, à savoir 1e choix du "villagerl primaire d'enquête et lrobligation de procéder aux enquêtes selon deux modalités simple et enquête détai1lée. comme unité enquête 3 ,2.1.L La sélection j udicieuse des villages E11e nécessitaiE des règles plus précises afin de pouvoir juger objectivement des raPports entre les données entomologiques, 1es données parasitologiques et les données de 1a lutte anti- vectorielle. En conséquence, les considérati.ons suivantes furent Prises en considération : a) Lestrvillagesrrdoivent être représentatifs pour toutes 1es zones écologiques, hydro- logiques et géographiques des bassins et des cours dreau Présentant des gîtes. Les vil- lages sélectionnés doivent être représentatifs de tous les foyers connus. Par suite, i1s sont disséminés et sréchelonnent le long des 14 OO0 kilomètres des cours dreau du Prograrme. b) I1s seront interdépendants avec le prograrme dtévaluation entomologique, crest-à- dire qutils seront choisis à proximité des points de capture Permanents' en particulier lorsque ltunité entomoLogique en fera la demande, respectivement i1 sera tenu compte pour drautres de leur éloignement. c) Les facteurs sociologiques retiendront toute lrattention. En effet des enquêtes longitudinales, incmpatibles avec un absentéisme trop imporEant., présupposent une homo- généité sociale et une stabilité suffisante de Ia population. A cet effet, les centres afuinistratifs et corunerciaux, qui comptent une proportion trop élevée drétrangers, de résidents temporaires et mobiles, Ies entreprises et projets agricoles ou agro-industrielsÈributaires de main-droeuvre migrante et saisonnière, ainsi que 1es comunautés nomades ont été exclus. Par contre des noyaux de réoccupation des zones assainies sont inclus. d) 11 faut que 1es divers niveaux.de prévalence soient représentés. En partant de la reconmandat.ion du rapport PAG que Z/3 aes villages retenus devraient avoir un taux de prévalence supérieur à 33 %, on a jugé préférable de sélectionner 75 % de 1'échantillon- nage dans des villages hyperendémiques (prévalence)6O %) et les autres 25 7" dans des villages où 1a prévalence est faible ou sporadique. e) L'effectif de 300 personnes retenu comme recornmandable pour les grappes a eu diverses conséquences. I1 a fallu soit réunir plusieurs petits vilLages en une grappe, soit limiter 1-renquête dans des villages de trop grande taille crest-à-dire corrptant 10OO à 15OO habi- tanÈs à un ou plusieurs quartiers, en supposant qurils étaient suffisanunent individuali- sables, soit 1es exclure. En plus i1 a fallu modifier pour certains villages particuliè- rement pertinents pour 1révaluation les critères de lreffectif. Celui-ci se situe finale- ment entre 2OO et 5OO. Le chiffre de 3OO nrest pas toujours possible et dtautre part i1 est psychologiquement difficile de faire accepter par 1es populations une méthodologie nrintéressant pas toute 1a population du vi1lage. ocefsrrcftt.z Page 10 f) Les villages choisis doivent être accessibles en toute saison, en particulier ceux retenus pour des enquêtes détai11ées, nécessitant un matériel Iourd. g) Le choix des villages se fera dans 1a mesure du possible en raPPort avec les zones de développement économique. h) Le choix au hasard a êté remplacé par un choix logique basé sur des critères valables pour 1 révaluation. i) Ltintérêt de'la surveillance de cournunautés originaires de régions non endémiques venant srinstaller dans des zones de repeuplement par exemple 1es territoires de lrAuto- rité des Aménagements des Va11ées des Volta (AW), constituant une PoPulation Eémoin non prévue dans 1e MAP, est tellement évident qutil devait être inclus dans 1e progranure drévaluation. j) Finalement 1a nécessité de pouvoir disposer de données de contrôle a fait inclure des villages témoins situés hors de 1a zone du progranune. Le STAC a examiné et accepté Ia méthodologie proposée, a suivi régulièrement 1révolution des activiEés de ce prograntrne, tout cornme les modifications et les extensions proposées, a dis- cuté 1es aspects techniques et sÈatistiques et a accepté et entériné ceux qui lui semblaient j us ti fiés . Ces modifications des critères ont résul-té dans une augmentation du nombre de villages et de personnes examinées. Les prévisions de 1OO-130 Vi1lages, PorÈées ensuite à 150, sré1èvent maintenant à 244 et le nombre de personnes fixé provisoirement à 33 OO0 a quasiment doublé : 60 536 ont éLé examinées. Cet accroissement pourra probablement mieux comPenser Pour un absen- téisme drenviron 20 "/" à chaque visite, ainsi que pour les pertes dteffectif non négligeables auxquelles on doit stattendre au cours de la prochaine décennie. Cette augmentation numérique couvre mieux les grandes variations écologiques et hydrologiques, comme elIe facilitera 1es recherches qui sravéreront nécessaires dans les domaines de 1a chimiothérapie et du dévelop- pement socio-économique. Lrexamen épidémio1-ogique est terminé pour 6 des 7 pays de la zone. 11 sera achevé pources 7 pays et L977. Le nombre de personnes recensées dans les villages sélectionnés sré1ève à 70 535, dont 58 302, soit 82,6 %, onr pu être examinées. I1 convient dty ajouter 2659 Personnes installées dans 1es zones de repeuplement, dont 2234, soj-t 84 %,orlt été examinées. Leur répartition par rapport aux niveaux de prévalence est Catégorie Prévalence Nombre PourcenÈage Sporadique Hypoendémicité Mésoendémicité Hyperendémicité o- grg % ro-29,9 % 30-59,9 % 6O % et plus 2 8L9 5 852 L9 962 4L 902 8% 28% 60 "L OocPf srLcfTT .2 Page 11 La diuension des grappes se répartit co e suit Effe ct if Nombre Pourcentage r- 199 200-499 500-999 1 O0O et plus 91 L28 23 2 37,3 % 52,5 % 9 14 "/" O,8 % Total 244 Des 244 villages sélectionnés, 38, conptant LZ 736 personnes, ont été soumis à une enquête détaillée, soit 15 16 % des villages eE 2lr8 % des personnes. Le I,IAP avait suggéré 10 %. Il y a lieu de noter que dans ces données sont inclus 2 villages soumis à des Èests chimiothérapeutiques et 3 villages requis par 1tévaluation entomologique soucieux de disposer de suffisarnmenÈ de données objectives pernettant de mesurer la transmission. Le dernier eÈ lrargument majeur pour lraugmentation des enquêtes détaillées esE la proportion des lésions oculaires dont le nombre impose un volanË de sécurité en prévision des pertes qui ne manqueront pas drapparaître au cours des examens subséquents. Lréchantillon total de 73 194, soit 70 535 habitants des villages sélectionnés et 2659 LmLgrants, dont 60 536, soit 58 302 résidents et 2234 j:mlgrants, a êtê examiné, représentant respectivement Or77 % et Or63 7. de la population toÈaIe de la zone du Progrumme qui stélève à 9 5OO OO0 personnes. Le taux est le double de celui prévu par le mandaE de Ia Mission drAssistance préparatoire (Or30 %). Dès à présent, on peut poser que le premier réexamen sera progra*é pour 1978 et terminé en 1980. Certains de ces villages ne seront toutefois pas soumis à réexaoen pour des raisons diverses mais toujours perti-nentes : coopération insuffisante, problèmes logistiques trop ardus, réexamen devenu superflu parce quron dispose déjà de données suffisantes recueillies dans drautres vilIages. Mais en tout état de cause le nombre de villages et celui des personnes sous surveillance sera toujours plus é1evé que celui primitivement prévu. 3.2.1.2 Les facteurs sociologiques Dremblée le volet sociologique de cette évaluation a été accepté coume faisant non seulement partie intégrante du Progreme mais en plus connne essentiel pour la réussite dtune étude longitudinale valable, dont les objectifs sont : a) Apprécier lrimpact des campagnes anti.vectorielles sur lri.ncidence de lronchocercose chez lrhor"me et sur Ia persistance ou lrinterruption de la transmission. b) Suivre 1révolution spontanée de lronchocercose en lrabsence de réinfections para- s itaires . c) Déterminer le niveau de tolérance éventuel de lronchocercose pour une population(crest-à-dire un niveau de transmission sans retentissement sur 1rétat général). Le choix durrvillagettcome unité primaire dtenquête et 1e recensement exhausEif de sa population nécessitent lrintervention de sociologues. En effet, outre des rapports suivis et courtois avec les autorités, une patiente préparation psychologique des villageois est indis- pensable. I1 serait présomptueux drescompter une réussite pour une étude longitudinale en lrabsence drun dialogue ouvert avec tous les intéressés ou drune prise en considération sérieuse des remarques foruulées, ceci nrexcluant pas pour autant des reconrnrndations semi-directives. 11 faut expliquer clairement les objectifs de lropération, révéler les rapports entreles recherches effectuées par les captureurs, les examens médicaux, 1e vol des hélicop- tères et des avionsr les épandages : 1a liaison entre ces diverses activités ne se fait pas spontanément. ocef srrcftt.z Page 12 Une réeI1e confiance muÈuelIe est indispensable pour le succès de 1révaluation épidé-miologique. Un tel crédit exclut lrutilisation de techniques de tirage au sort de lréchantillonà examiner, car elle est très mal acceptée par les personnes et les fanilles exclues, qul sesentent discriminées. Le recensement exhaustif de Ia population constituant 1a grappe se fait par unités fami-liales. Le soin apporté à 1'établissement de ces relevés e"t.àpii"l non seulement lors dupremier Passager mâis tout autant lors des suivants. Avec ltaide du chef de faoille, il fautenregistrer les membres présents, absents et les visiteurs, ceci sans négliger les ietar-dataires et les absentéistes non déclarés. Pour chaque personne enregistrée, on note Ies liensde parenté.0n conslgne en plus lrappartenance ethnique, le village, le quartier. Chaque Personne esE dotée drun numéro individuel. On consigne Itaffiliation familiale,le sexe, 1tâge (jusqu'à 12 ans basé sur la formule dentaire). Cà node dtenregistrement est suffisant pour les enquêtes épidémiologiques simples. pour les enquêtes détailléesr lrenre- Sistrement se fait sur une fiche individuelle qui décrit, outre le nuoéro de lrunité farni-1iale, lractivité principale, la durée de résidence, les absences entre deux passages, 1ascolarité. Les informations se rapportant à la structure familiale, au lieu dlorigine ou de migration, au lien de filiation sont reprises sur un formulaire fanilial t'ad hocn. 11 est établi de plus une'rfiche de village" par Ie sociologue. Elle comporte la collectede données Permettant de serrer de plus près les caractéristiques de chaque cormunauté : la configuration des unités dthabitation, leur concentration ou leur dispersion, la structure etla taille des villages, 1a localisation des champs par rapport au village et à la rivière, crest-à-dire des gîtes des vecteurs, Ia distribution par âge et par sexe des activités, 1es conditions de travail, travaux aux champs, é1evage, pêche, cueillettes diverses, 1e genre de vie, lrhistoire de la conrmunauÈé, Ies migrations saisonnières ou non. Cette collecte ne négIi-gera Pas lrinventaire des infrastructures culturelles, éducatives, sociales, sanitaires, les ressources économiques ainsi que 1es informations socio-politiques susceptibles drêtre utilespour le lancement de projets de développement socio-économique. 3.2.1.3 La méthodo 1os ie épidéroioloeique Les enquêtes épidémiologiques se font enquête simple ou enquête détai1lée. E1les un épidéniologiste et un certain nombre de selon 1es deux modalités prévues : c rest-à-diqe sont effectuées par deux équipes conportant c(acune techniciens et d rauxiliaires. Des enquêtes épidémiologiques, qui doivent être répétées en vue drobtenir un aperçu longi-tudinal, réclament de uanière impérative des méthodes normalisées. Un tel système a été mis au point. Lrenquête s Ie ou de base se limite au recensement de la grappe par familIe, Ia recherche des nodules en particulier céphal-iques, un examen parasitologique par double biopsie cutanée préIevée au-dessous de chaque crête iliaque, une mesure éIéuentaire de ltacuité visue1le. Lorsquton constate ltexistence de troubles visuels ou 1a présence de nodules céphaliques, unebiopsie supplémentaire est prélevée au niveau du canthus externe ou conrnissure externe de la paupière. Les biopsies sont prélevées avec une pince à lremporte-pièce normalisée de 215 m de Holth(plus solide que la pince à sclérotomie du type lalalser). Le site du prélèvement est celui qui a été retenu corme le plus productif. La pratique du double snip augmente Ie rendement de L2 %. Cette enquête simple, effectuée dans 2O6 villages, permet de mesurer la prévalence,lrintensité de lrinfection et lracuité visue1le. La périodicité a été fixée provisoirement àtrois ans. Les changements qui pourraient intervenir dans lrespace drune année ne sont pas assez conséquents pour justifier des examens plus rapprochés. Ce fait sera néanmoins vérifié sur quelques grappes. octfsrrcftt.z Page 13 Lrenquête détaillée est réservée à 1réchantillon réduit de 38 villages sélectionnés pour ce tyPe drexamen. Le recensement exhaustif esÈ cette fois individuel, encore que rapporté àla structure familiale, et il inclut une série de renseignements complémentaires (activitéprincipale, durée de résidence, etc.). Lrexamen clinique conporte cette fois les données anthropométriques (taille, poids)r les lésions dermagqfegiques (lésions de graÈtage, pachydermie, atrophie cutanée, leucodermie, etc.),le siège et Ie nombre de nodules, lratteinËe du système lyrmphatlque (hypertrophie des gan-glions, adéno-lymphocèle, éléphanti.asis), lésions génitales (hydrocèle, hernie). En vue dedétecter les lésions débutantes de lronchocercose ainsi que celles ayant une autre étiologie,les lésions cutanées suspectes sont protographiées.et biopsiées. Leur étude histopathologique a été confiée à lrrstituto di Anatomia e rstologia patorogica, Rome. Lrexamen parasitologique, dont la méthodologie a fait llobjet de mâintes discussions au sein du STAC, est plus poussé (ct : infra). Ltexamen ophtalnologique, très détaiIlé, se fait grâce à une adaptation admlrable de la méthodologie aux conditions de travail en brousse. Le STAC a formulé certaines réserves pour ce qui est des informations cliniques ainsi recueillies. Lrabsence de renseignements sur 1rétat nutritionnel des personnes examinées, surla présence ou lrabsence drautres affections endéno-épidémiques (paludisme, trypanosomiase,parasitoses diverses, etc.) est à regretter. Lrabsence de te1les données pèsera lourd sur laprogramation drune infrastructure sani-Èaire à la fois adéquate et à minima pour les zones de ré ins ta 1 lat ion. En outre, lrexamen de la peau - organe important pour le maintien drun équilibre physique satisfaisant - est à la fois sonrmaire et braqué trop exclusivement sur la recherche de nodules.Certes, leur mise en évidence est aisée, mais leur signification rée1Ie est controversée. La valeur de 1a présence de nodules, même céphaliques, en rapport avec des lésions oculaires spécifiques, est faible et discutable. Les recherches effectuées dans 1a zone témoin du N. Cameroun confirment les observations faites dans drautres foyers endémiques, où uneproPortion é1evée dtaveugles peut être constatée alors que les nodules céphaliques sont raris- simes, voire absents. Le STAC a estimé quril était indispensable de tenter dtobvier à ltabsence de données fondamentales fiables au sujet de la dynamique de transmission de ltonchocercose de savane. 11était exclu de pouvoir recueillir à ce stade du Programe les éléments de base indispensables dans la zone à traiter. Pour des raisons dtopportunité, le choix srest porté sur 1e Nord- Cameroun, où le Medical Research Council était actif dans ce domaine depuis de nombreuses années et disposé à se charger de cette recherche. D?autre part, lrUniversité l\lbingen a offert la collaboration du Dr Dietz, qui util-isera 1es données recueillies pour 1tétablissement drun modè1e mathénatique, dont I'utilité pratique ne doit plus être démontrée. 3.2.L.4 méthodo 1oe ie parasitologiqueLa Une technique standard a été adoptée en se basant sur lrexpérience acquise au cours drenquêtes antérieures effectuées dans la même région et décrites par J. J. Picq et coll.(1971), moyennant quelques adaptations. Si e11e ûEnque de sensibilité, e1le a lravantage drêtre fidè1e et reProductible. Son utilisation systéuatique garantit une bonne base pour 1rétudelongitudinale en cours et nrentrave en rien la mise au point progressive drune méthodologieplus sensible, dont on aura grand besoin à partir du moment où lronchocercose humaine sera en recul marqué. La technique consiste à rechercher les microfilaires qui quittenÈ les fragments cutanés,prélevés à lremporte-pièce rle Holth aux endroits de choix, lorsqutils sont irymergés dans lreauphysiologique ou naturelle. a ocPf ÿ^cf77 Page L4 La biopsie est placée dans 2 gouttes dreau distillée sans la dilacérer. La lecture se fait à la loupe binoculaire (grossissement x 25) après 30 minutes de contact. A ce moment, environ 50 % des microfilaires du fragment ont fait leur apparition. On peut les dénombrer eE cette numération des microfilaires sera la plus précise possible dans lrun et 1'autre fragment Si Ie fragment a êté pesé, ce qui ne se praEique pas en routine de brousse, i1 devient même possible dtestimer le nombre de microfilaires par gramne de peau à 1?endroiE de choix. Cette lecture en eau distillée est plus aisée quren eau physiologique : les microfilaires sont moins mobiles, il nry a pas de dépôt gênant de sel et dans une atmosPhère à très faible humidité on peut rajouter du liquide sans risque de surconcentration saline qui gêne le déga- gement des microfilaires du fragment et compromet leur coloration u1térieure. Une double lecEure de 10 % des lames par la méthode t'à ltaveugle'r permet de tester 1a fiabilité des lectures par les microscopistes. Si moins de 10 % des résu1taËs quantitatifs sont discordants de ceux de la première lecture, iIs peuvent être considérés conrme acceptables En vue dtéIiminer les faux négatifs, il est utile de les réexami-ner après 60 minutes et 120 minutes. Une méthode plus sensible a été mise au point par le Professeur Nelson. Les fragments sont placés dans 0,3 ml dreau physiologique dans des cupules de plaques de micro-agglutination. On laisse les microfilaires émerger pendant 24 heures. Elles sont ensuite préservées par une solution de formol à 10 % et scellées. E1les sont examinées au moment le plus oPPortun ou éven- tuellement expédiées au laboratoire central. Le contenu de Ia cupule est étalé sur une ou plusieurs lames et on dénombre 1es micro- fi laires . Le rendement numérique est meilleur puisquton détecte les faibles charges en microfilaires, ce qui augmente en moyenne le pourcentage de 5 %. La méthode permettrait de limiter 1'effectif sur le terrain ainsi que le transPort de microscopes. En pratique de brousse, les avantages nront pas compensé 1es inconvénients. Les discor- dances observées proviennent surtout dterreurs dans ltidentification des godet.s qui se réPètent et parfois sraccumulent tout au long de la série et quron peut difficilement rectifier apriori. Ceci confirme que dans l-es conditions de terrain une technique bien mise au point, bien en main, uËilisée routinièrement, est souvent pl-us avantageuse qutune innovation même à première vue utile et recommandable. 2 Cette méthode nrest au surplus qurune version simplifiée de ce1le mise au point Scheiber qui laisse macérer 1-es biopsies pendant quelques heures dans les cupules de de micro-agglutination transparentes puis filtre 1es dépôts sur filtres à membranes. dernières sont colorées au Giemsa. Ltidentification et Ie dénombrement sont aisés et deux fois plus sensible. Par p laque s Ces 1a méthode Le diagnostic différentiel des microfilaires humaines est un réeI problème. Pour ce faire, certains chercheurs préfèrent examiner des préparations obtenues par scarifications cutanées et colorées. I1 devient ainsi possible de différencier les microfilaires dermiques (0, volvulus et D. streptocerca), Ies microfilaires sanguicoles (D. perstans, Lqa loa, I,I. bancrof ti) et même 1es plasmodiums malariens. Cette méthode exige du microscopiste une réelle compétence et ne permet pas de quantifier la densité microfilarienne. Dans certaines régions du Programme, notamment au Tog o, O. volvulus et D. streptocerca sont présents côte à côte. Toutefois, selon une enquête prélirninaire, Ia faible densité et la prévalence de D. streptocercanegênentpasrée1lement lrinterprétation des résultats eÈ par suite ne doit pas imposer une méthodologie plus spécifique. octfsrrcftt.z Page 15 Si on peut estimer que des personnes fortement infestées hébergenÈ dans leur peau de 50 à 2OO millions de microfilaires d'O. volvulus on en est toujours à rechercher une technique P ermettant de différencier entre elles les souches dr0. volvulus des zones forestières ou de savane, dont Itintérêt épidémiologique serait conséquent, ou cel1es des souches africaines et centro-américaines, dtintérêt plus scientifique, ou encore des souches à localisation géogra- phique plus restreinEe. De grands espoirs sont fondés sur lrexistence d'un polymorphisme histo- chimique, enz5nnatique (phosphates et acides) etfou imnunologique : des recherches très promet- teuses sonE en cours dans ce domaine, elles se complètent par des tentatives de culture t'in vitroil des microfilaires (Johns llopkins, Baltimore). Une percée importante a été réalisée à ltlnstitut de Médecine tropicale de Hambourg par 1e Dr SchuLz-Key qui est parvenu à récolter des microfilaires vivanÈes à partir de nodules soumis à une digestion par co1lagénases. 11 compte les poursuivre dans Ia cellule de recherches sur lronchocercose à lrlnstitut ErnsE RodenwalË à Lomé (fogo). Ces diverses tentatj-ves dridentificaËion de macro- et de microfilaires qui sont en cours ne manqueront pas de sravérer très fécondes pour lridentification des larves infectantes pré- sentes dans les simulies. E11es sont attribuées, sauf par quelques grands spécialistes, à 0. volvulus , encore qurelles puissent appartenir tout aussi bien à au moins sept espèces dr onchocerques dr animaux Le problèrne de la distribution des zoono-onchocercoses chez divers animaux domestiques et sauvages est ainsi posé. 11 fait lrobjet des préoccupations du STAC et certaines recherches dans ce domaine sont en cours. Outre leur intérêt premier, el1es pourraient en plus amener la découverte de nouveaux modèles expérimentaux dont le besoin est réel. CerËes, on peut dès à présent transmettre O. cervicalis au mérion à ltaide de Cullcoides variipennis couune hôte intermédiaire. Ivlais Ies possibilités offertes par lrinfection onchocerquienne de divers animaux, grands singes anthropoîdes (gori1le et chimpanzé), bovins (0. gutturosa O. gibsoni , etc.), equr-ns 0. cervicalis , cerf (0. flescussa, O. tulergensis, etc.) ne sont guère attirantes La tendance à se rabattre sur des marunifères de taille plus réduite (daims, veaux, chèvres) ne fait que souligner lrinquiétante carence de bons modèles pour le criblage et 1tétude de produits chimiothérapeutiques actifs contre 1es onchocerques. Une revue de Ia méthodologie parasitologique resterait incomplète si on ne discutait pas ltusage de certaines techniqrres drusage courant en examens individualisés, drutilisation occa- sionnelle ou de découverEe récente. Parmi ces derniers, i1 faut citer Ia présence de microfi- laires dans des humeurs, des organes et des excrétions où e1les nravaient pas été encore obser- vées. Leur accumulation a été constatée dans les gloméru1es rénaux, 1es alvéoles pulmonaires et les plexuschorotdes. Leur présence a éËé démontrée dans le sang dtonchocerquiens non traités(jusqu'à 30 mfilfn]I), dans les urines d.e sujets fortement infecÈés (indicateur très utile, donÈ les équipes épidémiologiques éEudient la valeur pratique) , dans les larmes, dans les expecto- rations, dans Ie LCR, dans l-es frottis vaginaux. Î'trais 1a plus importante semble être I'infec- tion par voie tr ansplacentaire de certains nouveau-nés mis au monde par des mères fortemenE infectées. Les recherches sont en cours dans 1e but drétabl ir 1a fréquence de cette transmis- sion, son mécanisme et 1a durée de survie des microfilaires, qui sera sans doute variable étant donné leur origine. LtimporÈance de ce fait nouveau est patente puisque ces enfants nés pendant et aPrès la campagne vectorielle étaient présumés constituer Ia population sensible à même de servir drindicateur quant à ltabsence ou la persistance de la transuission. Les méthodes drappoint pour Ie diagnostic conme Ie test de Wzzotti, insuffisarnment spéci-fique et maI accepté, ou les réactions sérologiques à lraide dtantigènes non spécifiques neprésentent aucun intérêt Pour une évaluation en campagne de masse. Cette conclusion devra être revue au moment où des antigènes spécifiques, que ltlnstitut Minerva de Recherches médicales(Helsinki) essait dtisoler et de purifier, seront disponibles. Le xénodiagnostic basé sur la recherche de microfilaires dans 1e contenu stomacal de simulies élevées au laboratoire a beau être une méthode parÈiculièrement fidèle et sensible,il ne saurait être pris en considération dans des enquêtes de masse. octfsrrcftt.z Page 16 3.2.L.5 Méthodolosie de 1 t examen ophtalmologique Un certain nombre de lésions oculaires, noEamment les opacités cornéennes cotonneuses,la kératite sclérosante, ltuvéite antérieure pouvant sraccompagner de glaucome et de cataracte secondaires, la chorio-rétinite, la névrite optique et ltatrophie opt.ique post-névritique, peuvent être causées par 0. volvulus Leur prévalence corune leur gravité sont étroitement 1iées à Itintensité de ltinfection et en particulier de la densité microfilarienne céphalique et oculaire. 3.2.1.5.1 Buts de ltexamen oculaire a) Détection de tous 1es cas de cécité et de perte de vision. b) Estimer ltimportance de 1'onchocercose corune cause de perte de vision et de cécité. c) Estimer lrimportance des autres causes de perte de vision et de cécité. d) Etudier 1révolution des Iésions oculaires spécifiques tenant compte des différents niveaux drendémie et des degrés de transmission eÈ, le cas échéant, par rapport au traitement spécifique. 3.2.1.5.2 Définition de la erte de vision et de la cécité Elle suit les règles définies par 1'OMS (Rapport technique 518-1973-Prévention de la Cécité). Elle se définit en termes d'acuité visuelle de loin. Ce11e-ci a été catégorisée selon les modalités suivantes : Ca té gorie Acuité visuelle des deux yeux Maximum crest-à-dire inférieure à Minimum crest-à-dire éga1e ou supérieure à 1 2 3 4 5 < 0,3 < 0,1 < 0,05 < o,o2 Qf Lo) of to) Qf 20) Qf 50) )ro,L Of to) >/o,o5 Of 20) lro,o2 of so) )1umière pas de perception de 1a lumière En pratique, on peut conclure querrperte de visionrrcorrespond aux catégories I et 2 et rrcécitétt aux catégories 3, 4 et 5. 3.2.1.5.3 Tests dracuité visuelle Le "test Etrest celui qui est reconrnandé le plus généralement pour lrexamen dranalpha- bètes. I1 présente néanmoins des inconvénients sérieux. Lteffort demandé au sujet pour recon- naltre une figure inconnue absorbe trop lrattenEion. Les spectateurs créent par leurs attitu- des et réactions une situation qui, à el1e seule, perturbe le test, provoquant une baisse aPParente de la vision. En plus, i1 nty a aucune carte standard permettant de mesurerleniveau si important de 0,1 à 0,0. Envirot 5'L des enfants âgés de moins de 10 ans et un pourcentage non négligeable de fennnes ne comprennent pas 1e test et sont incapables dry coopérer. LerrSjugren Hand-testr', consistant en une main noire sur un fond blanc, utilisé en Europe pour des enfants de 3 à 4 ans, srest avéré plus fidèle en enquête de masse. Ce test octfsrrcftt.z Page 17 utilise une main noire sur fond b1anc, reproduiEe en différentes dimensions sur des cartons séparés. 0n les fait examiner en différentes positions nais toujours placées à une distance fixe de 5 m. Les résultats sont donnés à 1'échelle SfSo et SfSene. En cas drévaluation simple, on peut se contenter drune estimation approximative de lracuité visuelle au moyen drun Èri basé sur le niveau dracuité visuelle 0r3 pour les deux yeux. CetEe sélection pernet de dépister les sujets en précécité. LtinterpréÈation des résultaÈs de ce test de triage nrest pas toujours aisée. La coopé- ration peut être médiocre soit par inconpréhension, soit par distraction provoquée par 1es spectateurs : ainsi certains sujeÈs se préoccupent davantage de regarder des indications parfois fantaisistes du public amassé autour de lraire drexamen que les cartons-test. Elle ne sauraiE en outre tenir conpte des anomalies de réfraction ou de lésions oculaires autres. Le diagnostic précis des causes de perte de vision et de cécité pourra par contre être posé au cours drune évaluaÈion détaillée , conportant un examen ophtalmologique complet et un test, sans correction, Pour chaque oeil Les causes de perte de vision et de cécité sont noubreuses et variées ; traumatismes, sclérophtalmie, facteurs infectieux (trachome, rougeole, variole, lèpre, blennorragie, etc.), facteurs héréditaires et congénitaux, néoplasmes, facteurs toxiques, glaucome, etc. I1 est Erès difficile d'établir lrimportance du bIème de Ia cécité. Les sourc es de des hôpi-renseignements dont on dispose tell-es que les staÈistiques administratives, les dossiers taux et des dispensaires, 1es données au sujet de Ia santé scolaire ou de la médecine du travail, les effectifs des institutions pour aveugles remplissent rarement 1es conditions requises pour une évaluation. Elles négligent aû surplus les variations saisonnières qui., en matière de trachome et de xérophtalmie, peuvent être imporÈantes. Dans le cadre du progra'rrme, il a été tenté drétablir la prévalence de Ia cécité en se basant sur les données adninistratives disponibles pour 1a Haute-Volta et le Mali. Le recen- sement de la population effectué en vue de la perception de ltimpôt ne sera qurexceptionnel- lement complet. Par contre les aveugles, exonérés drimpôt, nront aucun intérêt à se soustraire à ce recensement. TouEefois, la définiÈion de la cécité répond à des critères soci.aux, crest- à-dire déterminés par lrincapacité de se diriger et dreffecÈuer du travail manuel. Ceci implique que 1a cécité est sous-estimée chez les enfants et adolescents âgés de moins de 15 ans et peut-être aussi chez certaines fenrmes exonérées drinpôt pour un autre motif. Tenant compte de ceslimitations, A. Prost (L976) a pu établir que la prévalence de 1a cécité doit être de lrordre de 0,9 % en Haute-Volta et au Ma1i, avec des maxima respectifs de 4,1 % et 2,5 %. Ces indications, pour aussiutiles qufelles soient, ne sauraient remplacer les données objectives sur lfimportance réel-1e de Ia cécité et sur 1a part qui revient spécifiquement à lronchocercose, qui seront recueillies grâce aux enquêtes épidémiologiques détai11ées en cours. CeEte banque de données permeÈtra de fournir à partir de statistiques valables, une représentation correcte de 1rétat de santé oculaire des populations de la zone du Prograrnme et notapment lteffectif total des aveugles dont lrinvalidité est imputable à ltonchocercose 3.2.L.5.4 Examen ophtalmologique complet Cet examen doit obligatoirement être pratiqué en chambre noire, ce qui nrest que rarement réalisable dans 1es locaux disponibles à lroccasion des enquêtes dans les villages sélection- nés. Pour obvier à ceÈte difficulté, une chambre noire a étê montée sur le chassis drun camion. Le dispositif garantit en plus le Èransport et lrutilisation des instruments et des sources de lumière dans des bonnes conditions. La personne, qui a subi au préa1ab1e lrexamen parasitologique et cllnique et qui a été soumise au test de SjUgren pour lracuiËé visue1le, est introduite dans la chambre obscurcie et priée de garder la tête penchée pendant au minimum une minute. Elle est ensuite exami.née au cours drun premier temps à la lampe à fente (Haog-Skelt) avec des grossissements x 16 eE x 25. t ocPfsr\cftT .2 Page 18 0n compte drabord (gross. x 16) les microfilaires vivantes présentes dans la chambre antérieure (MFCA) des deux yeux. Si leur nombre est trop élevé on se conÈente drune estima- tion' On compte ensuite (gross. x 25) les microfilaires vivantes et mortes dans 1a cornée(Uf'C) et on enregistre 1es opacités cornéennes soit bénignes de kératite ponctuée (Kp), soitirréversibles de kératite sclérosante (KS) et 1es signes de complication cornéenne de tra- chome. Les réactions de la pupille, lraspect de lriris et 1a présence éventuelle drirido- cyclite sont recherchées. I1 est procédé ensuite à une tonométrie bilatérale chez les sujets âgés de plus de 1O ans; Sril nty a pas de conEre-indication, les deux yeux sont dilatés au moyen drune Soutte drun collyre à la tropicamide à 1 %. Ce dernier point nrest pas réalisable chez 1es enfants de moins de 5 ans. Après une attente de 30 min. au minimum , le sujet est réintroduit dans la chambre noire et i1 est procédé à ltexamen complémentaire. Cet examen comporte 1a recherche de microfilaires sur 1e cristallin et Ie corPs vitré à la lampe à fente et ensuite lrexamen ophtalmoscopique direct et indirect du fond de 1toei1: chorio-rétinite (cR), atrophie optique (A0). cet examen se complète, sibesoin en est, parla prise drun document photographique. La pathologie oculaire est complexe. I1 y a un large éventail dtaffections oculai-res entrainant une perte de Ia vision. Chez les enfants, lrorigine peut être congénitale, caren- tielle, traumatique, rougeoleuse, trachomateuse et aussi onchocerqui-enne; chez lradulte on rencontre le glaucome, 1a cataracte sénile, 1a dégénérescence rétinienne: la spécificité onchocerquienne est toujours discutée en particulier lorsqutil stagit de 1ésions postérieures Drailleurs, la corrélation entre 1a prévalence de lronchocercose et 1a perte de 1a vision, tout corrnne son absence, sont difficiles à interpréter. Ltévolution des lésions est mal connue, en particulier cel1e qui ferait suite à ltarrêt de la transmission. Les 1ésions attribuables à ltonchocercose sont soit bénignes et réversibles : microfi-laires dans 1a chambre antérieure (MFCA) etfou dans 1a cornée (MFC), isolées ou associées à des 1ésions de kératite ponctuée (KP); ou graves et irréversibles : kératite sc1érosante (KS), chorio-rétinite (CR), atrophie optique post-névritique (AO) associée ou non à des irido- cyclites. Lrorigine onchocerquienne des irido-cyclites isolées est pour 1e moins douteuse. 3.2.1.5.5 Mesure de la pression intra-oculai re (rop) Les rapporEs entre lronchocercose eE la pression intra-oculaire, en particulier le rôledu glaucome secondaire, font lrobjet de controverses. , Une tonométrie a été faite chez quelque 4OOO personnes et 1es résultats enregistrés correspondent dans leur ensemble avec ceux étudiés en détai1 par B. Thylefors (1976). Cedernier a subdivisé son échantillon en deux groupes : lrun ayant une IOp.- 25 mm hg et lrautre une roP ( 50 rrn hg. Le premier groupe a êté distribué en 3 catégories et 1es résultats obtenus sont les suivants Catégorie Nombre IOP Suj e Es Yeux Moyenne arithmé t ique trm hg Variat ion Aucune lésion oculaire Présence de micro- filaires oculai-res Présence de lésions spécifiques i-rréver- s ib les 572 565 204 1 134 1 175 389 14,3 14, o 12,L : I o,L7 o, 16 t o,:: j aocYfsrrcftt.z Page 19 Aucune différence significative nrest observée chez les onchocerquiens gutils aient ou non des nicrofilaires dans 1roeil, sauf en présence de lésions onchocerqulennes graves auquel cas il y a une baisse de la pression moyenne. LiIOP confirme sans plus la gravité et nrapporte dès lors aucun élément drévaluation utile : cet examen peut être supprimé. 11 aura aidé à préciser IrIOP physiologique de lrAfricain. Le groupe ayant une IOPg 50 mn hg, comprenant des sujets sans symptômes onchocerquiens oculai.res et drautres présentant des slgnes onchocerquiens sévères, est drune interprétation rnalaisée, Ceux qui sont atteints dronchocercose oculaire ont soit une IOP abaissée, soit du glaucome : une explication plausible peut être trouvée dans la prévalence éIevée driritis torpide dans lronchocercose de savane entralnant une bai.sse de 1a pression jusqurau moment où lrapparition de synéchies provoque le glaucome. I1 serait utile de connaltre ltimportance des glaucomes drétiologie différente dans ceEte région. 3.2.1.5.6 Etude du champ visuel Cette recherche est ixnportante étant donné que lfacuité visuelle peut être trouvée satis- faisante malgré 1a présence de lésions postérieures. Les défauts du champ visuel interviennent certainement pour beaucoup dans le handicap visuel des onchocerquiens. Lrécuei1 est Ia difficulté rencontrée dans 1rétablissement du champ visuel. Les néthodes drévaluation simple sont trop rudimentaires pour fournir une base objective. La campimétrie au périmètre de Goldman est irréalisable dans 1es conditions de travail actuelles. Une nouvelle encourageante dans ce domaine est la mise au point lors de lrenquête détaillée effectuée au Niger du 1er au 8 avril, par les Docteurs B. Thylefors et A. Tunjum, ophtamologiste consultant, drune méthode de mesure du champ visuel mieux adapEée aux circon- stances. Les résultats enregistrés confirment lrimpression que la cécité sociale est liée dans un nombre important de cas à la restriction des champs visuels. 3.2.L.5.7 Facteurs du risque de cécité I1 va de soi quton a essayé drétablir une corrélation entre la prévalence parasitaire, la symPtomaËologie clinique générale eÈ ophtalmologique, les potentiels de transmission et 1e risque de cécité. Sril est prémat.uré de vouloir définir des critères quantitatifs, on dispose dès à Présent dtune série dtindications, certes sujettes à interprétation eE à caution, mais ayant le mérite drexister. a) Risques proDr es aux collectivités IIs dépendent et de 1a prévalence et de lrintensité de lrinfection. Le niveau drendémi- cité peut être représenté coîrme suit Niveau drendémicité Prévalence Localis ation des habitations par rapport aux gites Lés ions oculaires Sporadique Hypoendémic ité Més oendémic i té Hyperendémicité o-9,9 % lo-39,9 % 40-69,9 % 7o-LOO % 3ème ligne 2ème ligne 1ère ligne 0 0 + + I ocPfsr\cf77.2 Page 20 b) Risques propres aux individus i) Présence de microfilaires dans ltoeil 1e risque est rée1 chaque fois qutil y a * 50 microfilaires dans 1a cornée * 20 microfilaires dans 1a chambre antérieure. ii) Apparition précoce de symptômes oculaires permanents : héméralopie,kératite sc1érosante, réduction des ch"mps visuels, uvéite bénigne, oedème de 1a pupille ou de la rétine. iii) Infestation cutanée massive et en particulier une densité de 5 à 10 mfil par mg de peau biopsiée à 1a conrnissure temporale. iv) Certaines professions entraînant un contact répété et prolongé avec 1es vecteurs (pêche, cueillette, travaux des champs). c) Potentiel annuel de transmission (PAT) Ce paramètre, qui fournit une indication sur 1a capacité vectrice de S. damnosum , est une donnée utile pour 1 | évaluation du risque drinfection et inversement pour tenter de préciser 1e seuil de tolérance de lrinfection, permettant entre autres de fixer le PAT à partir duquel la réoccupaEion ou lroccupation dtune zone endémique ne présente plus de risque excessif. En cas de réussite complète de 1a campagne antivectorielle, 1e PAT doit se rapprocher de zéro. Le PAT correspond au nombre de larves infectieuses transmises potentiellement à une per- sonne exposée en un endroit déterminé pendant 11 heures par jour et pendant toute lrannée. Pour des raisons dropportunité technique, les larves stade III à localisation céphalique sont consi- dérées comme infectieuses et 1e PAT est établi pour chaque mois et ensuite additionné. 3.3 Exploitation des données Le stockage et lranalyse des données réco1tées à lroccasion de la campagne OCP est drim- portance cruciale pour 1e Prograrmne et drune valeur unique pour Ia connaissance de 1 tonchocercose Lors de sa deuxième réunion, le STAC srest longuement penché sur ce problème et a popr- suivi ses délibérations à lroccasion de ses troisième et quatrième réunions. Ce secteur dtr Programrne OCP réclame une collaboration étroite entre 1es spécialistes du Siège et 1es éq{ripes sur 1e terrain, ainsi qurune entente parfaite à ces deux niveaux au sujet de 1téchantillon- nage, des règ1es dans 1a collecte et de leur enregistrement sur formulaires, des instructions de codage, du tri des données à transmettre au Siège et de celles uniquement opérationnelles à stocker et à utiliser directement sur place (ce dernier point est surtout important pour 1 tunité de lutte antivectorielle). La transmission à Genève pour stockage sur bande magnétique pose des problèmes : déIpis pour lrexpédition de volumineux documents, risques de perte pendant 1e transport de donnébs irremplaçab1es, limites des possibilités de stockage sur pIace. Un système drenregistrement sur microfilms est à 1 tétude. La mise au point drun système de gestion des données stockées eÈ de leur analyse sur ordi- nateur est en cours. Lranalyse des données épidémiologiques du système drévaluation simple est opérat.ionnelte. Ce11e des données de 1révaluation détail1ée est en cours. Parmi les calculs et 1es regroupements qui peuvenÈ être ainsi réalisés, on peut citer : 1a prévalence par sexe et par tranche drâge; 1a prévalence globale par village; lrintensité de lrinfestation par sexe, par tranche drâge, par village et par stratification; 1râge auquel50"/. des sujets sont positifs ou méthode KnUttgen; calcul de 1a moyenne géométrique des charges microfilariennes par sexe, par tranche drâge; établissement de 1a courbe de positivation en fonction de 1tâge; taux des atteintes oculaires onchocerquiennes; taux des atteintes oculaires graves et irréversibles; taux de précécité; Èaux de cécité par âge, par sexe et par rapport à 1a population; relation entre 1ésions oculaires et intensité de 1 rinfestation; liaison entre 1es données entomologiques, parasitologiques et cliniques, etc. a oæfsracftt.z Page 21 Cette exploitation des donuées recueillies au cours des enquêtes OCP doit en plus se faire en para11èle avec ce1le des données épidéniologiques recueillies par 1e Medical Research Council (UK) dans une zone témoin non traitée, ctest-à-dire la région de savanedunordCameroun, analysées à Londres et qui doivent servir en outre à étudier, en collaboration avec 1 runiver- sité de TUbingen (nfA), 1a dynamique de la Èransmission et à tenter drétablir un modè1e mathé- matique de cette transmission. Conrne il est nécessaire drutiliser au mieux Ies possibiliÈés offertes par ces données comparatives et de tirer parti des analogies, i1 faut étabLir des canaux de corununications entre 1es divers groupes concernés. LrexploitaÈion des données pose en plus et de manière urgente Ia question de la diffusion et de la publication des données uniques, souvent nouvelles pour 1a science, et de valeur inestimable pour tous les pays et toutes les organisations engagés dans 1a lutte contre 1 ronchocercose. Seuls les spécialistes des équipes opérationnelles peuvent assurer drune manière valable 1a publication dans des revues scientifiques à diffusion internationale des données drobserva- tions et des résultats significatifs obtenus, conplétés par leur discussion et par les cournen- taires eÈ conclusions qurelles entraînent. Les obligations de leur charge (surcharge ?) dtexé- cutants ne leur pemet pas de trouver sur place le temps nécessaire pour ce travail délicat de réflexion et de rédacÈion. 11 est donc bon qutune formule adéquate et a&trinistrativement accep- table soit maintenant à 1 rétude. 11 sera plus aisé drassurer 1a diffusion de ltinfor:rnation au sujet des méthodes, des progrès et des résultats du Progrenme directement utiles à et utilisables par dtautres pro- grammes de lutte contre 1 ronchocercose. Encore faudrait-il examiner sans plus tarder les dis- positions pratiques et les mettre en oeuvre. 3.4 TraitemenÈ 11 se limite à 1a nodulectomie etfou à 1a chimiothérapie. Ni lrune ni lrautre ne sont ni totalement efficaces, ni sans réactions adverses ou risques. 3.4.1 Nodulectornie Depuis de nombreuses années, 1 rexérèse des nodules onchocerquiens est le procédé type de traitemenE de masse en Arnérique centrale. El1e y aurait fait disparaître lrerysipela de 1a costa et prévenir 1a cécité. La nodulectornie est également très populaire en zones drendémie centro-africaines. Indé- pendanrment de 1a confiance nalve dans lracte quasi magique du bistouri, les onchocerquiens se voient débarrassés de 1a présence de leurs kystes. 11s en sont satisfaits eÈ se représentent volontiers lorsque de nouveaux kystes apparaissent. Les campagnes de nodulectomie ont été organisées dans le cadre OCCGE/IOTA, ainsi qurà grande éche1le en Côte drlvoire à 1-raide dréquipes mobiles drauxiliaires bien entraînés à cette pratique. Les résultats en ont été psychologiquement satisfaisants, mais objectivement sujets à caution. Les campagnes sont tombées en désuétude. Lorsque lraccessibilité des services médicaux est acceptable, bon nombre de porteurs de kystes se présentent spontanément pour une nodul ec tomi e. Etant donné lrabsence virtuelle en pratique de masse drautres possibilités de réduct.ion de la charge microfilari,enne, dont 1e rapport quantitatif avec Irapparition de troubles ocu- laires nrest pas contesté, 1e STAC a examiné en détai1 les avantages et 1es désavantages de lrutilisation éventuelle de cette méthode de traitement dans 1a zone OCP. ocYf srrcftt.z Page 22 Les avantages présumés de 1a nodulectornie sont a) El1e rencontre 1es souhaiÈs exprimés par 1es habitants des villages sélectionnés pour I révaluation épidémiologique. b) E11e ne détruit pas les microfilaires et ne produit donc aucune réaction secondaire, sauf si 1e nodule est entaillé accidentellement. c) E11e élimine un ncrnbre é1evé de filaires adulEes et réduit proportionnellernent 1e nombre de microfilaires, qui pourrait se trouver ainsi abaissé en dessous du seuil du risque de cécité. d) E11e rendrait peut-être possible lrusage des médicamenEs disponibles dont le risque de réactions adverses se verrait limité par suiEe de 1a réduction de 1a charge microfilarienne. e) Le coût de cette thérapeutique pourrait êtremoins é1evé que celui de 1a chimiothérapie. Les argunents défavorables sont 1es suivants a) Le doute quant à lrefficacité parasitologique de la nodulectomie : conune son acces- sibilité est limitée aux nodules périphériques, el1e atteint au plus 1a partie émergente de 1 riceberg parasitaire. b) La valeur de lrexpérience au Guatqnala nra qutune porLée réduite, car el1e nra pas été établie sur des bases objectives. La fréquence plus grande de nodules à localisation céphalique, ainsi que 1a disparité relative de lragent pathogène rencontrées en Amérique latine en limitent encore davantage 1a signification. c) Lrexpérience acquise au Cameroun par Anderson et Fuglsang souligne 1a valeur très limitée de 1a nodulectomie dans 1a prévention des 1ésions oculaires spécifiques. d) Une sous-estimation du coût drun te1 progranme résultant de lrestimation trop sommaire de 1réchantillonnage pour ltessai pilote proposé. Après un examen plus fouillé de 1 ri-mportance numérique minimum de 1réchantillon pouvant garantir des conclusions valables, il fut convenu de sélectionner 2OO-3OO sujets à partir drun millier de personnes ayant subi un examen dans le cadre OCP et dont 1es données enregistrées indiquent un risque sérieux de perte de vision. Les sélections se feraient sur la base des critères retenus comme facteurs du risque de cécité, tels 1a présence de nodules céphaliques, de plus de 50 mfil dans l-a cornée, de plus de 20 mfil dans 1a chambre antérieure, dtune den- sité de 5-10 mfil/mg de peau dans une biopsie à 1a commissure temporale des paupières, dthémé- rolopie, de rétrécissement du champ visuel, de lésions oculaires non réversibles, dtune infes- tation cutanée massive. Chez les sujets ai-nsi retenus, il serait procédé sur place à lrexérèse de tous les nodules détectés. Lrévaluation des résultats serait faite à lroccasion des réexanens prévus dans 1e Programme. Les conclusions au sujet de 1tévolution de 1rétat des yeux pourraient être tirées trois à cinq ans après 1es nodulectomies. Un essai préliminaire effectué par lrunité épidémiologique a toutefois étab1i que cette méthodologie appliquée sur le terrain srétait avérée à la fois fort coûteuse et fort longue, à 1a suite de quoi i1 fut décidé drabandonner cette recherche. Par conEre le STAC suit avec attention le prograrmne de recherches du Bernhard-Nocht- Institut fur Schiffs- und Tropenkrankheiten, Hambourg (W. futtner, co11. B. Thylefors) qui tend à comparer sur une période de 4-5 ans les résultats de la dénodulisaEion sur des groupes de 3OO-4OO onchocerquiens au Guatemala, au Libéria et en Haute-Volta, chaque fois dans des zones où 1a transmission a étê interrompue ou réduite à un taux minime. Ces chercheurs espèrent, tout corltrne 1e STAC, pouvoir évaluer ainsi I rimpact sur une parasitose non plus soumise à lrin- fluence de réinfestation, ainsi que son influence sur 1a pathologie oculaire. ocYfsrrcftt.z Page 23 3.4.2 Chiniothérapie Quoique des expérimentateurs divers aient essayé au hasard de leur mise en circulat majorité des médicaments antiparasitaires et antihelminthiques, avec parfois des impress favorables aussi passagères que prématurées, Itarsenal thérapeutique drefficacité bien é contre O. vulvulus se limite à un microfilaricide per orale : 1a diéEhylcarbamazine (DEC) macrofilaricide à activité aussi microfilarienne - la suramine, à administrer par voieintraveineuse. ion 1a ions rabli et un ' Les réactions adverses, voire le risque qurils peuvent entrdîner et en plus la durée dutraitement etfou la voie dradoinistration, limitenË leur emploi aux cas individuels. LTOCP a de toute évidence un besoin urgent dtun médicament actif, ut.ilisable en adminis-tration de masge. Ces deux condiEions doivent être remplies par tous les médicaments à prendre en considération soit couure te1s, soit en association synergique. 3.4.2.1 Thé uti de masse 11 nrest sans doute pas inutile de rappeler les noobreuses conditions et contraintes inhé- rentes à toute camPagne organisée de traitement de uasse, même celles dirigées contre des endé- mies graves dont llimpact sur lrétat de santé et du bien-être de la communauté ne prête pas à controverse, en ltoccurrence lronchocercose. A partir du moment où il est décidé de supprimer un risque collectif, on s,engage inévi-tablement dans des dispositifs plus ou moins coercitifs entraînant des responsabilités nouvel-1es. Que 1a campagne sradresse à la population tout entière ou des groupes sélectionnés parceque plus dangereux pour la collectivité, plus exposés, plus vulnérables ou plus gr.r"r"rrlatteints, ceci ntimplique Pas pour autant un besoin ressenti, ni. mêoe un accord avec les mesu-res projetées. 11 y a donc lieu de se conformer, au même titre que pour les essais cliniques, aux règles et aux principes tels que définis par la Convention de vienne, ta DéclarationdrHelsinki et Ia charte des droits de lthome, préceptes auxquels ItoMS souscrit sans réserve aucune. Les objectifs peuvent être très variés, ils peuvent même se recouvrir en touË ou enPartie : guérison radicale des personnes atteintes, sLérilisation du réservoir parasitairehumain, suppression des syurptômes cliniques, réduction du réservoir parasitaire, endigueuent dela transmission en degsous du seuil du risque clinique, incitation à lrauto-élimination desparasites par stimulation lnrmungglns spécifique ou non, vaccination. Le choix de 1a thérapeutique à mettre en oeuvre devrait pouvoir se faire en fonction delrobjectif retenu corme le plus indiqué, mais en pratique i1 est plus probable qu,on seraacculé à adapter le choix des objectifs aux possibilités thérape.rliq,r". disponibles. Le médicament de masse idéal devrait être actif à dose unique, à mode dradministrationsimple, acceptable par tous, sans effets secondaires, ne produisant pas de pharmacorésistanceet drun prix de revient très abordable. cet idéaI est éviderrment chimérique. rl nten comporte pas ooi-ns une série dréléments quidevront entrer en ligne de compte dans 1?orientation des recherches et dans le choix, par exem-ple, mode dradministration de préférence perorale, de toute façon adapté aux capacités drauxi-liaires, aux besoins drauto-adoinistration ou éventuellement irr"orporàule dans certains ari-ments ou condiments drusage couranÈ, à dosage normalisé par âge et poids et présentation aisé-ment reconnaissable (couleur), selon un horaire ne troublant qutà minima la vie collective, àdétection rapide dtintolérance ou drefferssecondaires, avec un minimum de contre-indication(n'excluant pas les fermes enceintes), drune sécurité totare. La thérapeutique ou la prophylaxie de masse sraccompagne inévitablement d,une série deproblèmes opéraEionnels. ceux-ci sont surtout 1iés aux nécessités drune couverËure générare, cresÈ-à-dire englobant lrensemble de la population, y compris les habitanÈs des zones ruraresdifficilement accessibles, 1es nomades et tous ceux ne disposant pas encore drun service desanté de base. t lt ocP/srLc/77.2 Page 24 Ce traitement collectif et généralisé impose un mode drapplication ambulatoire basé sur des équipes mobiles bien entraînées et des circuits soigneusement établis et organisés en fonc-tion de contingences diverses, dont la rentabilité. I1 comportera obligaLoirement un système de surveillance adéquat. Un écueiI à éviter est la résistance, parfois Ithostilité, auxmesures de distribut.ion de masse et un problème quasi général est lrabsentéisme, 1es dérobades et les défaillances pro- gressivement plus nombreuses. Cette résistance passive ne peut être évitée ou limitée qutà con- dition de faire précéder les opérations par une campagne dtinformation et de motivation. Le rô1e des sociologues, qui ont.établi de nombreux contacts à tous les niveaux et sonÈ bien au courant des mentalités, sera déterminant dans cette éducation sanitaire. 11 y a enfin le problème de lrapprovisionnement et du transport : toute rupture de stock entraîne une ruPture de rythme pouvant entraîner des conséquences psychologiques parfois insurmontables. 3.4.2.2 Les médicaments Les médicaments efficaces contre ltonchocercose étant limités à deux remèdes, dont lruti- lisation est au surplus à réserver à une thérapeutique individuelle sous contrôle médical, la situation présente est préoccupante. 3.4.2.2.L Possibilités offertes par Ies médicaments courants Pour parer au plus pressé, il a été décidé drexaminer tout drabord si la mise au point de certaines modulations dans les protocoles courants dradministration des produits actifs ne pourrait pas obvier à une partie des inconvénients qui limitent leur emploi en thérapeut.ique de masse et en outre drexplorer 1es possibilités, peut-être méconnues, sous-estimées ou oubliées, offertes par les vermifuges et autres médicaments antiparasitaires dtusage courant. A cet effet, la littérature ayant trait à la pharmacodynamie et aux aspects toxicologiques des médicaments antifilariens a été rassemblée, dépoui11ée et analysée et un effort similaire a étê réservé aux helminthiques. i. Médicaments antifilariens entréS lgng lelratique Des essais sont en cours. I1s font appel à des proÈocoles modifiés dans leur posologie, leur rythme et durée dradministration par rapport aux modes de traitement devenus classiques. Ces tentati-ves touchent aussi bien la suramine que 1e DEC. I1 serait prématuré de vouloir déjà en tirer des conclusions pratiques. Toutefois, ces études confirrrent que la suramine est un médicament relativement sûr, sauf dans 1es infestations fortes ou en présence de contre- indications, et que les effets secondaires sont moindres lorsque la charge microfilarienne a été réduite au préalable par DEC ou métrifonate. Ces recherches ont aussi relevé lrintérêt quril y aurait à utiliser le DEC en préparation à diffusion 1ente, tant en application topique quren administration per orale. 11 a été étab1i que le DEC inhibe la 1ibération des médiateurs de lrinflaurmation par mastocytes et basophiles : effet qutil convient drétudier sur les microfilaires présentes dans la cornée soit par ltemploi du seul DEC, soit en synergie avec Ie protirénol. ii, Médicaments antiparasitaires et antihelminthiques anciens et nouveaux La nécessité impérieuse de trouver dans 1es délais les plus courts des médicaments anti- filariens de remplacement a aiguillé les activités au cours de cette première phase critique vers une mobilisation de toutes les ressources disponibles. Ltapproche 1a plus logique était évidermnent de srorienter par priorité vers les médicaments déjà utilisés en médecine humaine Ces études ne sauraient se faire que dans les zones drendémie onchocerquienne, mais doivent en plus garantir dans leur exécution, vu leurs implications sur les collectivités, une rigueur scientifique impeccable. Dès sa deuxième réunion 1e STAC a souligné lrimportance t toæf srrcftt.z Page 25 de pouvoir disposer dans la zone OCP de moyens de recherches clinico-pharmaco-Èoxicologiques, comprenant des contrôles biochimiques et immunologiques eÈ confiés à du personnel qualifié. Le STAC a appris avec satisfaction lors de sa troisième réunion que grâce à la compréhension du Gouvernement ghanéen un tel CenEre était devenu une réalité. En effet, le Ghana a libéré à cet usage des locaux dans 1rhôpital de Tamale (N. Ghana) de construction récente, disposant de laboratoires annexes et pouvant compter sur une unité nationale de soutien et sur la coopé- ration effective de la Liverpool School of Tropical Medicine. Outre le Centre de Tamale, devenu opérationnel sous 1a direction scientifique du Professeur Dr Gi1les et des Docteurs Haddock et Awadzi, IrOCP a pu srassurer la collaboration du Centre litraz (OCCCE - Bobo Dioulasso), de ITUER en Médecine et Santé tropicaledeMarseille à Bamako (Uati-), du MRC de Londres (Royaume-Uni) au Cameroun et de lrlnstitut Ernst Rodenwalt à Lomé (Togo). Le seul point faible du dispositif est le contrôIe ophtalmologique. Les spécialistes OCP sonÈ déjà surchargés et les médecins africains ne semblent pas fort portés vers cette spécia- lisation et plus en particulier sous une aPProche santé publique. i. Métrifonate Cet organophosphoré est de tous les produits à 1rétude le plus Prometteur. Une dose de l0 nB/kg, administrée soit 3 jours consécutifs et répétée avec un intervalle de 2 semaines, soit à 3 reprises avec un intervalle de 3 semaines, srestavérée posséder une activiÈé microfilaricide partielle, mais dépourvuederéacËions cliniques désagréables ou insupportables. Ce point est particulièrement intéressant dans le traitement de lronchocercose oculaire : il se produit une mobilisaLion des microfilaires dans la cornée et des infilEra- tions autour des microfilaires, mais en lrabsence drune irritatlon du segment antérieur de 1roei1. I1 est intéressant de noter que ce produit est également actif contre Schistosoma haematobium également endémique dans Ia zone OCP Cet organophosphoré a un effet inhibiteur sur les cholinestérases des érythrocytes sans pour autant entraîner des conséquences cliniques à la dose employée. Lrutilisation simultanée de lrAbaÈe, un autre dérivé organophosphoré, comme larvicide dans la campagne antivectorielle a incité 1e STAC à réclamer une étude du risque inhérent à cette étude simultanée. ii. Lévamisole Le lévamisole,un dérivé imidazothiazol, est à la fois un vermifuge à large sPectre et un acti.vateur non spécifique de lrinrmunité à médiation cellulaire. Sans doute est-i1 reconman- dable de faire appel à ces deux activités soit isolées, soit combinées. Le lévauisole paralyse les nématodes sensibles, permettant leur éliminaÈion passive. I1 est en plus un inhibiteur stéréospécifique et puissant de 1a fumaraÈe-réductase, indispensable à la réduction du fumarate en succinate, source majeure diATP, chez les nématodes dépendant dtun couple espèce spécifique succinate déshydrogénase-fumarate en place du système cytochrome- oxydase comme récepteur terminal drélectrons. Ce produit administré selon un schéma utilisant une rrdose standardrr de 120 mg par adulte <! Z ^gfkg), aÈtei,nte progressivement ap.rès 3 jours - soit successivement 30 mg ou ] o, S ngfkg;60 mg ;; I 1,O ngft<g; 90 mg o,, t 1,5 ngfU.g - et quron fait prendre pendant 21 jours a révé1é une certaine activité. Chez des personnes hyperinfectées, c'est-à-dire présentant)50 ntiLfmg de peau etfou >2O mfil dans la chambre antérieure de ltoeil, ôn a constaté une réduction moyenne de 4217 % de la charge microfilarienne après quatre mois et de 3111 % après six mois. Ce taux de réduc- tion non négligeable confirme lraction microfilarienne passagère déjà observée chez lranimal d I expérience. Lraction microfilaricide qui est rée11e, mais qui exige des doses se rapprochant trop de la limite de la tolérance, nra pas éEé recherchée. Lrindice chimiothérapeutique de 4 est drailleurs faible. ) ocefsrrcftt.z Page 26 11 y a lieu de noter que chez les sujets modérément infectés, on observe, après une baisse passagère, une augmentation du nombre des microfilaires dans les biopsies cutanées, constatation qui nrest vraisemblablement pas dénuée dtintérêt. iii. Lévamisole en association avec 1e DEC , Les doses moitié moindres de celles employées isolément ont été retenues comme soit pendant 21 jours des doses journalières standards de 6O mg lévamisole et 2O0 mg adulte, qui sont atteintes progressivement après trois jours. Ce traitement produit réduction importants et précoces, de lrordre d,e 92,7 % après quatre mois et de 72r! mois dans 1e groupe des personnes hyperinfestées. poso logie , de DEC par des taux de % après six a iv. Divers autres rnédicaments antiparasitaires Drautres produits ont été sélectionnés sur base des espoirs quton pouvait fonder sur leurs propriétés. Parmi eux, on peut citer : 1. Dérivés arsenicaux Divers produits arsenicaux sont macrofilaricides et certains partiellement microfilari- cides. Leur IC généralement bas, 1e risque drencéphalopathie arsenicale morte11e, la toxiciËé hépatique et la fréquence des effets secondaires empêchent leur utilisation en thérapeutique de masse. Ces conclusions srappliquent, outre au mélarsonyl potassique (Me1 W - trimélarsan) éliminé après 1es accidents de Sikasso, au mélarsoprol (Uetf), à la dichlorophénarsine, au thiacétarsamide (macrofilaricide à usage vétérinaire) et aux compounds E et F (Friedheim). 2. Dérivés stibiés Plusieurs dérivés tant tri- que pentavalents peuvent bloquer lrembryogenèse des microfi- laires in utero et tuer ainsi les filaires femelles. Parmi eux i1 y a le tartre émétique, le stibogluconate (pentostam), 1réthylstilbamidine (neostibosan), 1e stibocaprare (Thlsb, 1e MSbE, lrastiban. Cette activité est fort sujette à variaEions selon les sujets et au surplus'souvent mal supportée. Un usage en médication de masse semble dès lors exclu. 3 Sub stances organiques ayan t montré une activité expérimentale Le niridazole s upprime lrhypersensibilité retardée et possède une activité f i laric ide erratique. Conrne sa toxicité est inacceptable, les essais ne sont pas poursuivis. Le nifurtimox (lanrpit) est un filaricide actif clnez Lranimal drexpérience. Son étude est en cours. La nitrofurantoÎne a une activité macrofilaricide et potentiellement microfilaricide, mais un IC à 1,25. Cette faible marge de sécurité limite for! les espoirs. La dithiazanine possède une activité microfilaricide mais a été retirée de 1a circulation, peut-être prématurément, sur base draccidents toxiques. Le fenthion (thi ophosphate organique) est microfilaricide par voie per orale eE parenté- rale. fl a un IC de L2. Le HOE-33258 (2-6bis - benzimidazoLe) est microfilaricide. dans la proportion de 2t,l mol par Friedheim avec ses compounds vité plus prolongée. Le hqloxene, filaricide I1 est essayé en association F 151 et E, macrofilaricides. La centperazine , produit voisin du DEC drorigine indienne, est un microfilaricide à acti- drusage vétérinaire. quinacrine, tous à propriétés macrofilaricides.Lr amodiaquine , azactine, , aa a ' octfsracftt .z Page 27 4. Médicaments divers sans activiÈé expérimentale Parmi drautres : dihydroémétique, mebendazol, tiabendazol, anthiomaline, fonadin, etc. v. Associations médi caEenteuses On recherche soit lrassociation druD rtrâcro-et drun microfilaricide, soit une synergie. Pour le premier type on peut mentionner suramine et DEC, compound E et HOE-33258; pour le second, 1évamisole et DEC. I1 sragit drun terrain peut-être fertile, mais drévaluation plus difficile. vi. Chimioprophylaxie etfou médication s uppress ive Ce champ a été peu exploré, sauf pour le DEC en posologies variées et à rythme hebdoma- daire, bimensuel ou mensuel. 3.4.2.2.2 Mise au point et sélection de filaricides nouveaux Les recherches visanÈ la slmthèse de nouveaux médicaments dépassent indubitablement les moyens modestes alloués au prograrnme recherches OCP. Elles réclament des mises de fonds si importantes que lrindustrie pharmaceutique a, vu 1rétroitesse du marché, réduit progressivement ses activi-tés dans ce domaine. Le problème nrest pas pour autant sans issue grâce à la nouvelle initiative OMS que constitue 1e Programme spécial de Recherche et de FormaEion concernant 1es Maladies tropicales (TDR). Cet abord nouveau de problèmes anciens liés aux six maladies sélec- Eionnées inclut heureusement lronchocercose et permet ainsi une articulation efficace des pro- grarunes OCP et TDR. La synthèse dirigée de nouvelles molécu1es actives nécessite des recherches fondamenÈales sur le métabolisme biochimique et irmunologique du parasite au cours des différenEes phases de son cycle biologique. De telles études font partie intégrante du programme TDR. Ce dernier se préoccupe en outre à sensibiliser eE à aider le secteur pharmaceutique à redéployer son vasEe potentiel dans 1e domaine des parasitoses, sans négliger pour autant les possibilités propres des laboratoires universitaires et scientifiques. Le criblage drorientation primaire pharmacologique, ainsi- que les essais sur modè1es animaux (par exemple O. cervicalis sur le mérion) sont du domaine des instituts de recherche, des universités et de lrindustrie pharmaceutique. Par contre, 1es essais de criblage clinique et sur le terrain sont du ressort de I|OCP, qui dispose à cet effet du Centre de Tanale et de divers autres insÈiÈutions collaborantes. Le STAC a également recorunandé lors de sa deuxième réunion un gros effort dans la recherche de nouveaux modèles animaux, crest-à-dire pas trop éloignés de la biologie de la filariose humaine et en particulier de lronchocercose. 3.4.2.2.3 Remarques généra 1es Cet exposé serait incomplet sril ne faisait pas menËion des préoccupations du STAC ausujet des moyens pour éviter 1es effets secondaires des filaricides disponibles, ni surtouE dela carence regrettable de soins médicaux à ltintention des populations sournises aux enquêtesépidémiologiques. Les médecins Ëentent dtobvier de leur mieux à cette déficience, qui nepourra être rencontrée que Par lrorganisation de services de santé de base nationaux. Cepen-dant, 1e srAC souhaiterait lrorganisation drun dispensaire mobile pour les affections ocurairesde manière à limiter lrimpact du trachome, de 1a xÈrophtalmie, d, llaucome, de la cataracteséniIe, de lrentropion etc., et à aider tous ceux "en périr de cécité,r. 3.5 Seuil de ro1erance LrobjecÈif de lrocP nrest Pas une éradication complète, actuellement impossibte, mais uneréduction de la transmission à un niveau acceptable, crest-à-dire où le risque ré.siduel ne pro-duit plus une infestation onchocerquienne sraccompagnant de symprômes gar,..,i" "a7."-à." ïu"rorr" I oæf srrcftt .z Page 28 irréversibles et où dès lors cette onchocercose-infestation ne constitue plus un obstacle sérieux au développement socio-économique. Drautre part, le succès de la lutte antivectorielle dans 1a quasi-totaliÈé des zones des phases I et II, les indications découlant des résultats de 1rétude du foyer dtonchocercose du Farako après 13 ans de contrôle relatif du vecteurl qui démontrent une réduction de ceEte parasitose à un niveau acceptable et permettent de prédire que 1e zéro de ltincidence onchocer- cose est compatible avec 1a persistance drun niveau faible de transmission, le coût élevé des opérations antivectorielles et de surveillance forcent à essayer de limiter ce11es-ci au mini- mum indispensable. Ces éléments nront pas échappé au JCC lors de sa réunion de décembre 1976 à Ouagadougou et le STAC srest penché à son tour longuement sur cette question importante lors de sa cinquième réunion en mars L977 . Le Comité a jugé 1a question du seuil de tolérance Parasitaire compatible avec une réoccupation des terres abandonnées à la fois extrêmement imPortante et fort complexe et a décidé de confier à un SAP la mission drétudier ce problème dans tous ses détaits. Cette réunion stest tenue à Genève en juin 1977 et est arri-vée à des proposiEions concrètes. La difficulté rencontrée pour définir un tel seuil de to1érance provient des caracEères propres de lronchocercose. I1 est produit par un parasite ayanE une vie longue (15-20 ans), évoluant lentementr se maintenant longuement prépatent, mais cumulant au cours des années les infecEions successives. En plus, ItOCP est encore désarmé contre le parasite. I1 est par contre transmis par un vecteur qui peut être contrôlé en un minimum de temps. La corrélation entre deux facteurs si disparates crée des problèmes. Ainsi les données parasitologiques résultant de la lutte antivectorielle en cours ne seront disponibles que drici 4 à 5 ans et leur valeur sera peut-être encore limitée par la transmission transplacentaire. Elles se compliquent en plus par lrexistence drau moins deux souches drO vo 1vu lus (savane et forêt) qui rend lrutilisation de données non ventilées a 1éatoire. Bref, on en est réduit aux seuls paramètres entomologiques et en Particulier la Présence du parasite clnez le vecteur avec ses interréactions multiples, qui se sont encore compliquées par lrexistence dtespèces dans le complexe S. damnosum (Edwardsellum) avec des Potentiels de transmission différents. La transmission peut êEre limitée dans 1e temps, car lrabondaqce du vecgeur varie dtune année à lrautre selon lrimportance et le rythme des pluies, au poirtt qutil est recor6nandable de se baser sur des estimations établies avant ou au début de la saiqon sèche. Ltexposition au vecteur varie avec 1râge, le sexe, Ies occuPations, la localisaEion des habitations et des champs. Des successions de transmissions intensives sont esti-mées de nature plus grave qutune exposition prolongée et stable. La pratique drétablir le risque sur base du nombre de larves infectantes par vecteur ne saurait pas faire entrer en ligne de compte des larves qui ne seront pas déposées sur la peau, ni de celles qui ne passeront pas 1a batrrière cuEanée, ni non plus de celles qui nratteindront pas 1e stade adulte et de reproduction. La transmission réelle est dès lors toujours plus basse que ce11e des observations entomologiques. En pratique, lePAT est la donnée de corrélation vecteur-parasite la plus uti1e, sauf pour 1es zones inhabitées où il faut se rabattre sur 1|ABR.'Etant donné leur importance pratique, ces paramètres devront être récol-tés et calculés selon des rnéthodes bien standardisées. La réoccupation des terres abandonnées entraînera une redistribution spatiale des para- sites chez le vecteur et chez lrhormne, qui se répercutera sur 1e PAT et 1!ABR. La disparition progressive du gibier fera de lrhorune lthôte nourricier principal du vecteur, encore que lrac- croiss.ement du nombre dthonunes influencera à son tour dans ltautre sens 1e nombre de piqûres/ homne/an. Ces fermiers colons, surtout originaires de régions indemnes ou hypoendémiques, seront porteurs de peu de parasites, ce qui fera baisser à court terme le PAT. Ce dernier va 1 'La prévalence a baissé de 60 % à 10 %, La présence de mfil dans la chambre antérieure de lroeil de plus de t2 % à moins de L %, les cas sont devenus sPoradiques alors que le PAT restait compris entre 30 et 60. ,) 'lgn = Annual Biting Rate ou nombre de piqûres par homme par année. a à I I I t ocef srrcftt .z Page 29 stamplifier à moyen terme pour réatteindre, en lrabsence drune réduction ou élimination du parasite, les taux antérieurs. Ces paramètres ne sauraient donc être que des bases drappré- ciation temporaire. Les propositions provisoireoent acceptables ont été estimées par le SAP à un PAT de IOO et un ABR de 1OOO. Elles constituent des données permetÈant la mise en activité des projets de développement,. Eout en garantissa,nt une exposition des populations réimplantées à un risque minime <6cp/stp/t7.1 eE oèr/clro. 77 /ù. 3. 6 Recherches Encore que la recherche ne soit pas mentionnée cormte tel1e dans le mandat du STAC, il va de soi que stil doit : . - passer en revue 1es connaissances les plus récentes et les informations existant dans tous 1es domaines intéressant OCP et en faire part à ltOrganisation; - analyser et comenter les rapports techniques et scientifiques et le plan dtaction du Prograrmre; - formuler des recoumandations visant à améliorer la planification du Prograrnme et la réalisation de ses activités. Ceci ne saurait se faire sans se préoccuper dtune manière intensive des recherches pour lesquelles des dispositions budgétaires sont prévues. Dès sa première réunion (Genève, 18-19 décembre 1974), leComité a consacré une partie importante du temps qui 1ui avait été imparti à ce problème. Si, limité par le temps, i1 a dt se limiter à 1a recherche ayant trait au vecteur, i1 a poursuivi ses réflexions sur 1répidé- miologie, la parasitologie et 1a chimiothérapie dès sa deuxième réunion (Genève, 3-5 juin L975). Le progranrne de recherche OCP ne partait dtailleurs pas de zéro, mais ilapu, grâce aux fonds attribués dans ce but par 1e PNUD, srinsérer dans la voie ouverte Par les recherches sur les vecteurs, 1tépidémiologie, la pathologie, 1a chimiothérapie, 1es aspects socio-économiques menés depuis des années avec les moyens modestes du Prograrune régulier OMS, puis lesdévelopper. Le progr:mme OCP a concentré son intérêt sur des recherches appliquées présumées suscep- tibles dtaméliorer les opérations de contrôle à court ou à moyen telre. Les quelques études fondamentales tout dtabord encouragées, par execrple iuurunodiagnostic, irtmunisation, irmuno- pathologie, seront transférées au Progrârme sPécial TDR avec lequel une articulation Pragma- tigue est recherchée: ceci nécessitera un inventaire complet des recherches en cours. Une te11e liste exhaustive des recherches serait longue et fastidieuse.0n Peut relever pour la biologie et 1e contrôle des vecteurs, qui a bénéficié inurédiatement drune grande prio- rité pour se relativer Progressivement : lridenti fication des cytotyPes (larves et adultes) du comp damnosum, 1'échantillonnage des populations préimaginales et imagina 1es, lelexe S mode dtalimentation des larves, la colonisation en laboraÈoire de S. damnosun, les lieux de repos des adultes. Dans 1e domaine de 1'épidémiologieron srest attaché plus particulièrement à la dynanique de 1a transmission et 1'élaboration d'un modèle mathématique, 1a méthodologie des études longitudinales; dans ceLui de la parasitologie : les méthodes 1es mieux appropriées pour 1révaluation des charges microfilariennes, la présence drautres microfilaires der:miques tD. streptocerca) et sanguicoles, les onchocercoses animales y cmrpris la recherche de modèles animaux inédits. La chimiothérapie reçoit une attention accrue (cf. supra 3.4.2). La surveil- l-ance de la faune et flore aquatique non cible comprend de mêrne un volant rrrecherchet', i1 relève toutefois davantage de 1a compétence du Groupe écologique. Le STAC se préoccupe de lrutilisaticn exclusive par OCP d'Abate (téméphos) qui comPorte un risque de développement de résistance. Malgré ltabsence actuelle drindications drune dimi- nution de sensibilité, il faudrait pouvoir disposer dtune alternative. De 1à les essais à grande échelle dechlorphoxime et 1a mise au point de dispositifs drévaluation au laboratoire et en rivière susceptibles drétudier une série drautres composés (fénitrothion, detrimfos, l t ocef srtcftt .z Page 3O azamethyphos, chloropyrifos-méthyle, etc.). Un gros effort est attendu dans 1e dévelopPement de formulations micronisées ou microencapsulées à activité plus sélective. Finalement, des recherches sont en cours dans le domaine de la lutte biologique en parti- culier de parasites mermithidés, dont la production de masse pose une série de problèmes ardus. 11 y a lieu de souligner qutune proportion non négligeable de ces ProgrÉuunes de recherche est entreprise par le personnel des unités de lutte antivectorielle et drépidémiologie, notam- ment la recherche opérationnelle sur les insecticides, la cytotaxonomie, la biologie des vecteurs, 1es PAT, la rnéthodologie épidémiologique, 1es méthodes de diagnostic des infesta- tions cliniques (microfilairurie) et ophtalmologiques graves, y compris 1es critères pour reconnaître 1es sujets en danger de 1ésions irréversibles,.1a transmission transPlacentaire des mfil, 1e contrôle parasitologique eÈ oculaire, des essais de chimiothérapie (métrifonate), etc. Drautres recherches sont confiées à des consultants (réinvasion, CenÈre de Tamale, etc.), 1e plus souvent en étroite collaboration avec les unités OCP. La majorité des recherches sont sous-traitées à des institutions, chaque fois que pos- sible, siEuées en Afrique, de préférence occidentale, et sinon hors drAfrique. Le STAC revoit régulièrement les recherches financées par OCP'à lroccasion de 1'examen des rapports en la matière qui lui sont soumis. 11 réalise ainsi que ses propres propositions et ses souhaits dépassent parfois 1es possiblités budgétaires et surtout les possibilités des équipes souvent déjà engagées à lrextrême limite de leurs disponibilités en temps et en moyens. Une des tâches dévolues au Comité et dont il- devrait se préoccuper lors de ces examens est de faire le point au sujet des progrès et des résultats concrets des progranunes de recherches. M. Marc Ls. Bazin, Directeur OCP, a fourni lors de la 5ème réunion du Comité (1-4 mars 1977, Ouagadougou) des données chiffrées sur f importance du portefeuille de recherche qui, portant sur une vingtaine de projets répartis de par le monde, sré1ève à des dépenses de lrordre de I 2OO 0OO $ US pour la période de L974'76. En présence drun si gros effort de rechercher laquestion Peut se Poser stil ne serait pas souhaitable dren arriver à un certain équilibre entre les projets confiés à des sous-traitanEs et 1a capacité intérieure de recherche encore que ceIle-ci soit soumise à 1a contrainte qu'aucun des membres de ces unités ne peut être engagé à temps pIein. En outre est-iI souvent difficile de se défaire de Itimpression que pour une part ces recherches sont acceptées davan- tage en rapport avec lroffre qutavec des besoins opérationnels nettement définis. Lteffort OCP doit être réservé aux recherches dites appliquées. Cette option fondamentale ne garantit ipso facto ni des résultats rapides, ni directement utilisables Par 1es opérations en cours. Néanmoins un usage l-e meil-leur possible de cet i-nvestissement récIame 1a mise au point par notre comité interdisciplinaire de critère pour le choix des progranmes de recherche. 11 stagit 1à dtune tâche urgente et dtimportance à 1aque11e le STAC ne se dérobera Pas. 3.7 Formation La formation se situe r'last but not leastrrdans 1es préoccupations du STAC. Dès sa première réunionr leComité srest inquiété du développement des ressources humaines. Un programne ne saurait valoir que ce que vaut le personnel de toutes catégories et à tous Ies niveaux. Lors du démarrage les besoins n?étaient que partiellement couverts, mais un équilibre satisfaisant est actuel-lement atteint et la proportion de nationaux augmente progressivement à tous 1es échelons. Les objectifs de cette politique de formation sont essentiellement de développer lrexper- tise opérationnelle et de recherche dans 1es domaines thématiques sraccordant avec 1es besoins a I Ç 1 t 't t octf srrcftt 2 Page 31 de 1'OCP et de ses affinités ditesrrtranspathologiquesrt, ceci 1) par spécialisation Post- universitaire en entomologie nédicale, hydrobiologie, parasitologie, épidémiologie, sciences cliniques en particulier chimiothérapie et ophtalnologie. Ce besoin en spécialistes est aigu en ce qui concerne les effectifs nationaux, nais lrest aussi. pour les pays industrialisés qui voient leur effectif se raréfier dfannée en année. Outre cette spécialisation postuniversitaire, par 1a formation de Èechniciens et assis- tants bien qualifiés , 2) par promotion interne grâce à Ia foruation complémentaire du person- ne1 rren servi,cerr. A tous les niveaux, cetteformation réclame une approche trsanté publiquetr. En ouEre, si 1es possibllités de formation étaient limitées au début à une optique OCP, elles sonÈ Progres- sivement étendues au contrôle de toutes les endémies entretenues Par vecteur. 11 faut donc constânment prévoir le renforcement des services nationaux de santé publique. Au surplus la formation postuniversitaire de chercheurs pourra bénéficier des progranones de forration et du réseau de centres rnultidisciplinaires du Prograuue spécial TDR. Le Comité a toutefois dt constater à regret que 1es possibilités offertes Par OCP resEent sous-utilisées nalgré lrexlstence de candidats valab1es. Tous 1es renseignements se raPPortent à ce manque drattrait vers lrinexistence actuelle de perspectives de carrière. I1 ne suffit pas de tenter de sensibiliser les étudiants et 1es enseignants ou de motiver des candidats. 11 faut que ces encourageûents trouvent un appui dans un aménagement des carrières t'ad hoc[. I1 faut espérer quravant longtenps des mesures concrètes dans ce domaine par la Fonction publique de différents pays dans la zone et hors de La zorie du Progr:me pourront être envi- sagées . Le STAC a même proposé 1a création dtun Fonds spécial international pour la formation ayant pour but non seulement droffrir des bourses, mais en outre soutenir financièrement les ex-boursiers qualifiés pendant Ies premières années de service dans leur pays. a + It ocef srrcftt .z Page 32 ANNEXE ORGANES CONSULTATIFS DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LIONCITOCERCOSE CITES DANS LE RAPPORT Comité conjoint de Coordination/Joint Coordinating Corunittee (CCC/.ICC) Comité consultatif scientifique et technique/Scientific and Technical Advisory Conrnittee(ccsr/srAc) Groupe c.onsultaÈif sur 1e Développement économique/Economic Development Advisory Panel(ccor/unae) Groupe écologique f1cotogLcal Panel GEfEP) Groupe scientifique consultatif/Scientif ic Advisory Panel (CSC/Saf ) \ t ? I 1 I
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents
Comité Consultatif Scientifique et Technique : rapport annuel pour 1997 au Comité Conjoint de Coordination
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