WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
1996, 71, 305-312 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 41
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 11 OCTOBER 1996 ● 71st YEAR 71e ANNÉE ● 11 OCTOBRE 1996
Expanded Programme on Immunization (EPI) Meeting on Advances in Measles Elimination: Conclusions and recommendations On 9-10 July 1996, a 2-day meeting was hosted by the Centers for Disease Control and Prevention of the United States of America, the Pan American Health Organization and WHO to discuss the feasibility of global measles eradication. The recent international experience with measles elimination activities in both developing and industrialized countries was reviewed, focusing on specific immunization strategies for interrupting measles transmission, surveillance for clinical disease and laboratory methods for virus identification and antibody detection. Data on factors which determine the eradicability of the disease were also presented, including non-human reservoirs for the virus, asymptomatic transmission and waning of measles immunity. This report summarizes the conclusions and recommendations of that meeting. Eradication was defined as the interruption of measles transmission globally such that vaccination would not need to be continued. Elimination refers to interruption of transmission in a sizeable geographical area but, because of the continued threat of reintroduction of the virus, vaccination would need to be continued. Global eradication basically represents the sum of successful elimination efforts in all countries. Elimination has been achieved already in some areas for limited periods of time. Factors that favour a global initiative to eradicate measles within the next 10-15 years include the expected success of poliomyelitis eradication by the year 2000, the success to date of measles elimination in the Americas and in the United Kingdom, the urgency of measles eradication because of expected epidemiological changes resulting
Programme élargi de vaccination (PEV) Réunion sur les progrès de l’élimination de la rougeole: Conclusions et recommandations Les 9 et 10 juillet 1996 s’est tenue, sous l’égide des Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis d’Amérique, de l’Organisation panaméricaine de la Santé et de l’OMS, une réunion sur la faisabilité d’une éradication de la rougeole à l’échelle mondiale. Les participants ont passé en revue les résultats récemment obtenus dans le monde en matière d’élimination de la rougeole, tant dans les pays développés que dans les pays industrialisés, en s’arrêtant notamment aux stratégies de vaccination destinées à interrompre la transmission de la maladie, à la surveillance de la maladie clinique et aux méthodes de laboratoire pour l’identification du virus et la mise en évidence des anticorps antirougeoleux. Ils ont également examiné des données sur les facteurs qui conditionnent la possibilité d’éradiquer la maladie, en particulier l’existence de réservoirs non humains de virus, la transmission asymptomatique et l’affaiblissement de l’immunité antirougeoleuse. Le présent rapport récapitule les conclusions et recommandations auxquelles a abouti la réunion. On a défini l’éradication comme une interruption générale de la transmission telle qu’il ne soit plus nécessaire de poursuivre la vaccination. Par élimination, on entend l’interruption de la transmission dans une zone géographique de taille respectable, la vaccination devant toutefois être poursuivie par suite d’une menace permanente de réintroduction du virus. L’éradication de la maladie à l’échelle mondiale n’est autre que la somme des efforts fructueux d’élimination déployés dans l’ensemble des pays. D’ailleurs, on est déjà parvenu à éliminer la maladie de certaines zones pendant des périodes de temps limitées. Parmi les facteurs qui plaident pour une initiative mondiale en vue d’éradiquer la rougeole dans les 10 à 15 ans à venir, on peut citer le succès attendu de l’éradication de la poliomyélite d’ici l’an 2000, la réussite de l’élimination de la rougeole dans les Amériques et au Royaume-Uni, l’urgence de l’éradication de cette maladie du fait d’une évolution de la situation épidémiologique consécutive à
CONTENTS Expanded Programme on Immunization (EPI) – Meeting on Advances in Measles Elimination: Conclusions and recommendations The Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (GASP) – WHO Western Pacific Region Cerebrospinal meningitis in Africa Japanese encephalitis, Nepal Influenza Diseases subject to the Regulations
SOMMAIRE Programme élargi de vaccination (PEV) – Réunion sur les progrès de l'élimination de la rougeole: Conclusions et recommandations Réseau OMS pour la surveillance au laboratoire de la sensibilité des gonocoques (GASP) – Région OMS du Pacifique occidental La méningite cérébrospinale en Afrique Encéphalite japonaise, Népal Grippe Maladies soumises au Règlement 305
305 309 311 312 312 312
305 309 311 312 312 312
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
from routine measles vaccination programmes (i.e. the accumulation of a growing population of susceptible adults), the predictable cost/benefit ratio to developed countries, and the recognition of measles as a major public health problem in many developing countries.
la mise en œuvre de programmes de vaccination antirougeoleuse systématique (c’est-à-dire le nombre de plus en plus important d’adultes sensibles), le rapport coûts/avantages à attendre pour les pays développés et le fait que la rougeole soit considérée comme un problème majeur de santé publique dans nombre de pays en développement.
(1) Feasibility of measles eradication Based on the success in controlling measles in the Americas and in the United Kingdom, global measles eradication is technically feasible with currently available vaccines. National, subregional, and regional elimination of measles can and should be accomplished. Although non-human primates can be infected with measles virus, it is very unlikely that non-human reservoirs could sustain measles transmission. Asymptomatic and non-classical cases of measles may occur in vaccinated persons but would not impede elimination or eradication of the virus. Waning immunity does not appear to play a major role in vaccine failure. Recommendations: A goal of global measles eradication should be established, with a target date within the next 10-15 years (i.e. between 2005 and 2010). Measles eradication is a logical addition and follow-on to the current poliomyelitis eradication initiative but needs to build on the success of poliomyelitis eradication. Consequently, it should not be rushed into immediately in all parts of the world, but await maturation of the poliomyelitis eradication programme and be carried out as countries and Regions become polio-free. Because of the rapid accumulation of susceptibles to measles, the implementation phase of an eradication effort should be compressed into as brief a time as possible. Further research to understand molecular pathogenesis and the immune response to measles virus infection should be continued.
1) Faisabilité d’une éradication de la rougeole Compte tenu du succès de la lutte contre la rougeole dans les Amériques et au Royaume-Uni, il apparaît techniquement possible d‘éradiquer la rougeole à l’échelon mondial à l’aide des vaccins actuels. L’élimination de la maladie aux niveaux national, sousrégional et régional peut et doit être obtenue. Bien que des primates non humains puissent être infectés par le virus de la rougeole, il est très improbable que des réservoirs animaux puissent assurer la continuité de la transmission. Des cas asymptomatiques ou non classiques peuvent se rencontrer chez des personnes vaccinées mais cela n’empêcherait ni l’élimination, ni l’éradication du virus. L’affaiblissement de l’immunité ne semble pas jouer un rôle important dans les échecs vaccinaux. Recommandations: Il faudrait se fixer comme but l’éradication de la rougeole à l’échelle mondiale dans les 10 à 15 prochaines années (c’est-à-dire entre 2005 et 2010). L’éradication de la rougeole vient s’inscrire logiquement dans la suite de l’initiative actuelle en vue d’éradiquer la poliomyélite, mais elle repose sur le succès de cette dernière initiative. Par conséquent, il ne s’agit pas de précipiter les choses partout dans le monde mais d’attendre que le programme d’éradication de la poliomyélite arrive à maturité pour que l’on puisse passer à celui de la rougeole à mesure que les pays et les Régions seront exempts de poliomyélite. Le nombre de personnes sensibles à la rougeole augmente rapidement, aussi la phase de mise en place du programme d’éradication doit-elle se dérouler dans un laps de temps aussi court que possible. Il importe de poursuivre la recherche afin d’éclaircir, au niveau moléculaire, la pathogénèse et la réponse immunitaire à l’infection rougeoleuse.
(2) Immunization strategies for measles eradication Existing vaccines and strategies are sufficient to eradicate measles but eradication requires more than a routine 1-dose vaccination strategy. However, no single 2-dose approach is optimal for all countries. Great success has been attained in many countries, particularly in the Americas, with catch-up mass campaigns vaccinating all persons 1-14 years old, regardless of prior vaccination status, followed by high routine vaccination coverage, supplemented with periodic follow-up campaigns vaccinating all children 1-4 years old. In some countries with highly developed immunization programmes capable of reaching extremely high coverage on a routine basis, it appears that an ongoing 2-dose “plus” strategy can eventually achieve elimination of measles. Routine strategies must be supplemented with special efforts to reach populations at high risk. Regardless of the strategy selected, it is essential to monitor the accumulation of susceptible individuals due to 1-dose vaccine failures and unvaccinated children. This will permit appropriate action, either in the form of follow-up campaigns or special vaccination activities in those areas at highest risk.
2) Stratégies de vaccination en vue de l’éradication de la rougeole Les stratégies et les vaccins dont on dispose sont suffisants pour permettre d’éradiquer la rougeole, mais il faut pour cela aller audelà du schéma actuel de vaccination systématique à une seule dose. Toutefois, il n’y a pas de stratégie à 2 doses qui convienne pour tous les pays. De nombreux pays ont obtenu de grands succès, en particulier dans les Amériques, avec des campagnes de «rattrapage» au cours desquelles on a vacciné tous les sujets de 1 à 14 ans, sans considération de leur état vaccinal préalable, après quoi on a vacciné systématiquement jusqu`à l’obtention d’un taux de couverture élevé, puis procédé à des campagnes de suivi périodiques au cours desquelles on a vacciné tous les enfants de 1 à 4 ans. Dans quelques pays qui disposent de programmes de vaccination très élaborés, permettant d’assurer systématiquement une couverture vaccinale extrêmement élevée, on s’aperçoit que la stratégie actuelle à 2 doses «plus» est susceptible de déboucher sur l’élimination de la rougeole. Les stratégies de vaccination systématique doivent être complétées par un effort particulier en direction des populations à haut risque. Quelle que soit la stratégie retenue, il est essentiel de surveiller l’accroissement de l’effectif des sujets sensibles, imputable à l’échec de la vaccination monodose et à la présence d’enfants non vaccinés. On pourra ainsi intervenir à point nommé, que ce soit sous la forme de campagnes de «suivi» ou par des séances spéciales de vaccination dans les secteurs les plus exposés. 306
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
Recommendations: Countries switching to an elimination strategy will need to implement some form of catch-up immunization rather than just adding a second dose to the routine immunization schedule. It is essential to reach all children with measles vaccine and the second dose should reach those who missed the first dose; such children should be vaccinated and subsequently receive a second dose. Alternative methods of vaccine delivery, particularly jet injectors, and alternative preparations of the vaccine should continue to be explored.
Recommandations: Les pays qui optent pour une stratégie d’élimination devront en quelque sorte effectuer un «rattrapage» de la vaccination de préférence à la simple adjonction d’une deuxième dose au schéma habituel de vaccination. Il est essentiel que tous les enfants reçoivent le vaccin antirougeoleux et que ceux qui n’ont pas reçu la première dose reçoivent la «deuxième dose»; ces enfants-là doivent être vaccinés et recevoir leur deuxième dose ultérieurement. On continuera à étudier la possibilité d’utiliser d’autres méthodes d’administration du vaccin, en particulier à l’aide d’injecteurs sans aiguille, et de recourir à d’autres préparations vaccinales.
(3) Surveillance strategies Measles case surveillance is a critical component of an elimination/eradication strategy. The most important functions of surveillance are to assess the adequacy, implementation and effectiveness of elimination strategies and to detect circulation of measles virus in a population, rather than to find every case of measles infection (except in the end stages of elimination). Although a passive system of surveillance for measles may be adequate among health care providers who are appropriately sensitized, there are settings where active surveillance will be important (i.e. in areas with a dense population of unvaccinated children, a low rate of notification, identification of a confirmed case or in clusters of suspected cases). As more countries interrupt measles transmission, importations of measles virus will become more prominent. Because ascribing the source of imported cases can be difficult, it may be useful to consider the following classification scheme for confirmed measles cases: indigenous; source unknown; imported (source known); and imported (source unknown). Surveillance indicators are a useful means of evaluating the performance of surveillance systems but must be limited in number to be optimally effective. No external standard for determining the completeness of measles surveillance exists which is comparable to the rate of acute flaccid paralysis for poliomyelitis. Recommendations: Collecting surveillance data on a case-by-case basis needs to be implemented at an early stage of the elimination programme. Measles notification should be based on clinician suspicion rather than rigid case definitions (such case definitions are important, however, during investigation and classification of suspected cases). To establish the source of imported measles cases, collaboration between countries can be facilitated by WHO offices. Experience in using measles surveillance indicators is limited and the indicators proposed may need to be notified based on accumulating experience.
3) Stratégies de surveillance La surveillance des cas de rougeole est un élément déterminant de toute stratégie d’élimination/éradication. Les principaux objectifs de cette surveillance sont d’évaluer l’adéquation, la mise en œuvre et l’efficacité des stratégies d’élimination et de mettre en évidence la circulation éventuelle du virus rougeoleux au sein de la population, plutôt que rechercher tous les cas de rougeole (sauf au cours des dernières phases de l’élimination). Un système de surveillance passive de la rougeole pourrait donner satisfaction lorsque les personnels de santé sont suffisamment sensibilisés au problème, mais il y a des situations où il est important de pratiquer une surveillance active (par exemple dans les secteurs où les enfants non vaccinés sont nombreux, où le taux de déclaration est faible et où l’on a identifié un cas confirmé ou des groupes de cas suspects). Avec l’augmentation du nombre de pays où la transmission aura été interrompue, les cas importés vont prédominer. Etant donné la difficulté de déterminer l’origine de ces cas, il pourrait être utile de classer les cas confirmés de rougeole selon les catégories suivantes: autochtones; origine inconnue; importés (origine connue); et importés (origine inconnue). Les indicateurs de surveillance sont utiles pour évaluer le bon fonctionnement d’un système de surveillance mais ils doivent être peu nombreux pour avoir une efficacité optimale. Pour déterminer le degré de complétude de la surveillance de la rougeole, il n’existe pas d’étalon externe qui soit comparable au taux de paralysie flasque aiguë dans le cas de la poliomyélite. Recommandations: La surveillance de la rougeole basée sur une étude de chaque cas doit être mise en œuvre dès les premiers stades du programme d’élimination. Pour notifier un cas de rougeole, on s’appuiera davantage sur la présomption clinique que sur des définitions rigoureuses (ces définitions ont cependant leur importance pour l’étude et la classification des cas suspects). Les bureaux de l’OMS peuvent faciliter la collaboration entre les pays en vue de la détermination de l’origine des cas importés. On n’a guère d’expérience en ce qui concerne l’utilisation d’indicateurs pour la surveillance de la rougeole et il est possible qu’il faille modifier les indicateurs proposés en fonction des résultats.
(4) Laboratory strategies Laboratory confirmation will play an increasingly important role as measles incidence declines and countries progress towards elimination. Establishment of a functioning global network of laboratories will be a critical element in achieving global eradication and the availability of a rapid field diagnostic test will be of great help. In addition to confirmation of cases, the laboratory plays a vital role in characterizing measles virus isolates to determine whether cases represent sustained indigenous transmission or importations. For example, all measles viruses isolated in the United States in the past 2 years share characteristics with virus strains from other countries, and not with the strains that were circulating in the United States in 1989-1992. 307
4) Stratégies en matière d’examens de laboratoire La confirmation par le laboratoire jouera un rôle de plus en plus important à mesure que l’incidence de la rougeole déclinera et que les pays s’achemineront vers son élimination. La mise en place d’un réseau mondial de laboratoires sera d’une importance déterminante pour la réalisation de l’éradication de la maladie et il sera très utile de disposer d’une épreuve de diagnostic rapide utilisable sur le terrain. Outre la confirmation des cas, le laboratoire a un rôle déterminant à jouer dans la caractérisation des isolements de virus, caractérisation qui permet de déterminer si les cas en question traduisent le maintien d’une transmission autochtone ou s’il s’agit de cas importés. Par exemple, tous les virus rougeoleux isolés aux Etats-Unis au cours des 2 années écoulées présentent des caractères communs avec les souches virales en provenance d’autres pays,
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
Specimens that can be cultured for virus isolation include urine as well as nasopharyngeal swabs or blood. The laboratory will also play a key role in surveillance of immunity as serological measures may be useful in confirming the level of protection reported by immunization coverage in an area.
Recommendations: In countries with elimination goals, all single cases of measles and at least 1 case from each chain of transmission should be laboratory confirmed. In addition to serum or saliva specimens for laboratory confirmation, specimen collection for virus isolation should be done in conjunction with case investigation within 7 days of rash onset. The most pressing research need is a rapid field diagnostic test.
mais pas avec celles qui circulaient dans le pays au cours de la période 1989-1992. On pourra prélever des échantillons d’urine, de sang ou encore des prélèvements rhinopharyngés que l’on mettra en culture en vue de l’isolement du virus. Le laboratoire a également un rôle clé dans la surveillance de l’immunité car les examens sérologiques peuvent être utiles pour confirmer un degré de protection résultant de la couverture vaccinale réalisée dans un secteur donné. Recommandations: Dans les pays qui ont l’élimination de la rougeole pour objectif, tous les cas isolés de rougeole et au moins un cas appartenant à chacune des chaînes de transmission devront faire l’objet d’une confirmation en laboratoire. Outre les échantillons de sérum ou de salive destinés à cette confirmation, on prélèvera des échantillons en vue de l’isolement du virus, qui sera pratiqué lors de l’étude du cas, dans les 7 jours suivant l’éruption. Au niveau de la recherche, la plus pressante nécessité est de mettre au point une épreuve de diagnostic rapide utilisable sur le terrain.
(5) Response to measles outbreaks Prevention of measles outbreaks is much more effective than trying to contain them. Attempting to terminate measles transmission in response to outbreaks has a limited role in most countries because such efforts are costly, disruptive, and often ineffective by the time they are instituted. Careful investigation of all outbreaks, however, can generate data needed to obtain the political will for elimination. In addition, outbreak investigations can help determine why transmission of measles occurred; such investigations will be critical in refining measles elimination strategies. Recommendations: Measles outbreaks may be used as opportunities to reinforce surveillance, assess the health burden of continuing measles transmission, and determine the cause so that appropriate preventive measures can be taken in the future.
5) Réaction aux flambées de rougeole Il est beaucoup plus efficace de prévenir les flambées de rougeole que d’essayer de les circonscrire. Dans la plupart des pays, on n’essaie guère de mettre fin à la transmission de la rougeole en réaction aux flambées épidémiques, car un tel effort est coûteux, néfaste et souvent inefficace au moment où il est consenti. Toutefois, une étude minutieuse de toutes les flambées peut fournir les données qui sont nécessaires à l’obtention d’une volonté politique en faveur de l’élimination. En outre, l’étude des flambées peut aider à déterminer la raison pour laquelle il y a eu transmission; ce genre d’étude est d’une importance déterminante pour affiner les stratégies d’élimination. Recommandations: Les flambées de rougeole peuvent être mises à profit pour renforcer la surveillance, évaluer la charge qu’une transmission ininterrompue de la rougeole fait peser sur la santé publique et, grâce à la connaissance de l’origine de ces flambées, prendre des mesures de prévention pour l’avenir.
(6) Obstacles to measles eradication The major obstacles to measles eradication are perceptual, political, and financial. The full significance of measles is often not understood and it is frequently perceived as a minor illness of little consequence, particularly in industrialized countries. This perception may make it difficult to develop the political will necessary to carry out a successful global eradication effort. In many developing countries, however, measles is widely recognized to be a major killer and support for its eradication can be expected to be very strong. Measles eradication will quickly pay for itself due to savings in vaccinations, hospitalizations and deaths prevented.
6) Obstacles à l’éradication de la rougeole Les principaux obstacles à l’éradication de la rougeole sont d’ordre politique et financier et relèvent également de la perception que l’on a de la maladie. On mesure quelquefois mal l’importance de cette dernière, que l’on considère comme une affection mineure sans grand impact, en particulier dans les pays industrialisés. Il peut être difficile, dans ces conditions, que se manifeste la volonté politique nécessaire au succès de l’éradication au niveau mondial. Au contraire, dans un grand nombre de pays en développement, il est largement admis que la rougeole est un fléau de première importance, et l’on peut s’attendre à y trouver un soutien sans faille à son éradication. D’ailleurs, les dépenses encourues pour l’éradication de la maladie seront rapidement couvertes par les économies réalisées en termes de vaccinations, d’hospitalisations et de décès évités. Recommandations: Il est nécessaire de faire comprendre aux parents, aux praticiens et aux professionnels de la santé publique en général quel est l’impact de la morbidité rougeoleuse, en particulier dans les pays industrialisés. Il faudrait que l’impact sanitaire de la rougeole soit mieux documenté et dans davantage de pays, notamment dans le monde développé, afin de soutenir l’éradication. Note de la Rédaction: Cette réunion consultative de 2 jours constitue un jalon important dans l’histoire de la lutte contre la rougeole. Les données qui y sont présentées prouvent qu’il est possible, sur le plan théorique et technique, de mettre un terme à la 308
Recommendations: There is a need to educate parents, medical practitioners, and public health professionals about the global burden of disease due to measles, particularly in industrialized countries. The health burden of measles should be better documented in more countries, especially in the developed world, to gain support for global eradiction. Editorial Note: This 2-day consultative meeting represents a significant landmark in the history of measles control. The data presented demonstrated both the theoretical and technical feasibility of eliminating measles transmis-
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
sion for prolonged periods over wide geographical areas. The recent development of molecular tools to accurately identify individual strains of measles has supported these claims through the differentiation of indigenous and imported viruses. In addition, global experience has now demonstrated that an important distinction must be made between the limited measles immunization campaigns that have targeted urban or poorly served areas in many countries, and the strategy which has been employed to interrupt transmission in the Americas and the United Kingdom. Geographically limited campaigns which target only young children may raise immunization coverage, but they will not be sufficient by themselves to interrupt transmission of the virus. Of particular importance in the meeting were the country and regional presentations documenting the considerable political and public interest in the eradication of measles, particularly in developing countries. It has become increasingly evident, however, that an international consensus and commitment to measles eradication is essential as supplementary immunization activities will be required in industrialized as well as developing countries. A global plan of action for the elimination/eradication of measles is needed to facilitate coordination between countries, donors, technical agencies and international organizations so as to ensure that activities are conducted in an efficient manner. At the same time there is an urgent need to strengthen poliomyelitis eradication efforts in countries and Regions with endemic poliovirus transmission to ensure that the introduction of measles elimination activities sustains rather than compromises the poliomyelitis eradication initiative.
transmission de la rougeole pendant de longues périodes et sur des zones étendues. La mise au point récente d’outils moléculaires permettant d’identifier avec précision les souches de virus rend crédibles ces assertions, grâce à la possibilité de différencier les virus autochtones des virus importés. En outre, il apparaît désormais, à la lumière de l’expérience acquise au niveau mondial, qu’une importante distinction s’impose entre les campagnes limitées de vaccination antirougeoleuse que de nombreux pays ont menées dans des secteurs urbains ou mal desservis et la stratégie adoptée par les pays des Amériques et le Royaume-Uni pour interrompre la transmission. Des campagnes de vaccination dans des secteurs limités ne visant que les enfants en bas âge peuvent certes accroître la couverture, mais elles ne sont pas suffisantes à elles seules pour interrompre la transmission du virus. Les communications sur les résultats nationaux et régionaux qui ont été faites au cours de la réunion et qui attestent l’intérêt considérable suscité dans les milieux politiques et la population en général par l’éradication de la rougeole, notamment dans les pays en développement, ont été un point très important de cette réunion. Il est toutefois de plus en plus évident qu’un consensus et un engagement au niveau international sont essentiels à cette entreprise d’éradication, du fait qu’un surcroît d’efforts sera nécessaire en matière de vaccination dans les pays industrialisés comme dans les pays en développement. Il est nécessaire d’élaborer un plan d’action mondial pour l’élimination/éradication de la rougeole afin de faciliter la coordination entre pays, donateurs, organismes techniques et organisations internationales et de pouvoir mener les différentes activités avec l’efficacité requise. Par ailleurs, il devient d’une urgente nécessité de renforcer les efforts en vue de l’éradication de la poliomyélite dans les pays et les Régions où la transmission est endémique afin que les activités menées en vue d’éliminer la rougeole ne compromettent pas l’éradication de la poliomyélite mais, au contraire, la favorisent.
The Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (GASP) WHO Western Pacific Region The following is a summary of the information received through the GASP programme for 1992-1994. Testing centres in 17 countries have contributed data for at least 2 of the 3 years during which the system has been operational, representing testing of at least 20 000 total isolates. Most isolates were collected from symptomatic sexually transmitted disease (STD) clinic patients. Table 1 summarizes findings for penicillin and quinolone resistance patterns. Resistance to the penicillins may be through plasmidmediated penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae (PPNG), or through chromosomal mediated mechanisms (CMRNG), and both forms of resistance may coexist in one isolate. Resistance to the penicillins by either or both mechanisms is widespread and at levels that suggest these drugs should not be used to treat gonorrhoea in most parts of the Region. PPNG was particularly prominent in Malaysia, the Philippines, the Republic of Korea and Singapore over the whole period. Increases in the proportion of PPNG were noted in China, in Viet Nam, and in some Pacific island countries. In contrast, PPNG numbers declined in Hong Kong. CMRNG were also widespread in the Region and increased in the 3 years under review. Penicillin resistance was uncommon in rural Australia, New Caledonia, and Vanuatu. The group of oral antibiotics classified as quinolones are used widely in many parts of the Region for the treatment of N. gonorrhoeae and are frequently included in syndromic case management guidelines for urethral and 309
Réseau OMS pour la surveillance au laboratoire de la sensibilité des gonocoques (GASP) Région du Pacifique occidental Le texte suivant résume les informations reçues par l’intermédiaire du réseau GASP pour les années 1992 à 1994. Les centres d’essai de 17 pays ont fourni des données pour au moins 2 de ces 3 années de fonctionnement du réseau, ce qui représente l’analyse d’au moins 20 000 isolements au total. La plupart d’entre eux ont été recueillis chez des patients présentant une maladie sexuellement transmissible (MST) au stade clinique. Un résumé des résultats concernant les résistances aux quinolones et aux pénicillines figure au Tableau 1. En ce qui concerne la résistance aux pénicillines, on distingue les Neisseria gonorrhoeae contenant des plasmides producteurs de pénicillinase (PPNG) de ceux présentant des mécanismes à médiation chromosomique (CMRNG), ces 2 types pouvant coexister dans le même isolement. Sous une forme ou sous les deux formes, la résistance aux pénicillines est répandue à des niveaux qui font envisager de ne plus utiliser ces médicaments pour traiter les gonococcies dans la majeure partie de la Région. Les PPNG prédominent particulièrement en Malaisie, aux Philippines, en République de Corée et à Singapour et l’on a observé une augmentation de leur proportion en Chine, au Viet Nam et dans certaines îles du Pacifique. En revanche, ils ont diminué à Hong Kong. Les CMRNG sont également répandus dans la Région et ont augmenté au cours des 3 années examinées. La résistance aux pénicillines est rare en Australie rurale, en Nouvelle-Calédonie et à Vanuatu. Dans de nombreux pays de la Région, les antibiotiques classés dans le groupe des quinolones sont largement utilisés pour le traitement des affections à N. gonorrhoeae, et sont fréquemment inclus dans les principes de prise en charge syndromique en cas
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
vaginal discharge patients. Resistance to quinolone antibiotics is chromosomally mediated and therefore slower to spread than plasmid-mediated forms of resistance. However, a considerable increase in quinolone resistance was noted in the 3-year period in the Region. In 1992, lowlevel resistance to the quinolones was detected in 3 out of 8 centres studying quinolone resistance. Low-level resistance to these antibiotics can be addressed by increasing the dose administered, but this suggests a potential problem as further rises in resistance levels can occur. Lowlevel resistance is increasing within countries as shown, for example, in data from Japan where 46.8% of 32 isolates were reported with low-level quinolone resistance in 1993. Low-level resistance is also spreading within the Region and in 1994, 12 out of 13 centres reported it.
d’écoulement de l’urètre ou du vagin. Comme la résistance aux quinolones est à médiation chromosomique, elle se diffuse plus lentement que si elle était à médiation plasmidique. On a noté toutefois qu’elle avait considérablement augmenté dans la Région au cours de ces 3 années. En 1992, 3 des 8 centres étudiant la résistance aux quinolones en avaient décelé un faible niveau, qu’on peut d’ailleurs combattre en accroissant les doses administrées, mais cela amène le problème potentiel d’une nouvelle augmentation du niveau de résistance. Celui-ci augmente dans certains pays, comme le montrent les données enregistrées au Japon par exemple, où 46,8% des isolements d’un groupe de 32 présentaient une faible résistance aux quinolones en 1993. Cette résistance se répand également dans la Région et, en 1994, 12 des 13 centres l’ont signalée.
Table 1 Summary of reports for penicillin- and quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae , Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (GASP), 1992-1994 Total penicillin resistancea Résistance aux pénicillinesa Country/Area – Pays/Territoire 1992 % Australia – Australie Brunei Darussalam – Brunéi Darussalam China – Chine Fiji – Fidji Hong Kong Japan – Japon Malaysia – Malaisie New Caledonia – Nouvelle-Calédonie New Zealand – Nouvelle-Zélande Papua New Guinea – Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines Republic of Korea – République de Corée Singapore – Singapour Solomon Islands – Iles Salomon Tonga Vanuatu Viet Nam a Either
Tableau 1 Résumé des rapports sur la résistance de Neisseria gonorrhoeae aux pénicillines et aux quinolones, réseau OMS pour la surveillance au laboratoire de la sensibilité des gonocoques (GASP), 1992-1994 Quinolone sensitivity and resistance Sensibilité et résistance aux quinolones 1992 % LS/MS 2.9 0 %R 0.13 0 % LS/MS 2.7 6.6 0 0 0 6.5 0 9.0 0 0 0 0 0 46.8 0.1 0 1.1 12.5 12.0 2.8 0 2.6 1993 %R 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0 0.33 0 0 1994 % LS/MS 1.4 0.1 55.9 38.0 1.4 6.2 2.4 0 95.0 25.0 11.2 0 4.6 %R 0.4 0 3.3 0 0 0 1.6 5.0 0 1.8 0 6.9
1993 % 17.1 42.0 44.0 11.5 73.5 20.4 64.1 0 16.4 12.5 NA 90.1 44.6 46.6 NA 1.4 64.6
1994 % 18.4 NA 53.8 10.6 77.9 11.0 69.0 0 15.5 8.7 100.0 87.5 66.4 20.0 55.6 1.0 88.7
16.9 40.0 62.1 10.5 66.6 7.9 60.0 0 10.1 NA 83.7 80.0 43.0 NA NA NA 55.0
0
0
plasmid-mediated or chromosomally-mediated penicillin resistance. – Résistance à médiation plasmidique ou chromosomique. LS = Less sensitive. – Moins sensible. R = Resistant. – Résistance. NA = Not applicable. – Sans objet.
High-level resistance to quinolones is problematic because treatment failures are likely to occur regardless of the dosage given. High-level resistance was detected in 2 of 8 centres in 1992, but only in small numbers of isolates. Over the 3-year period 1992-1994, quinolone resistance increased significantly in the Region with 7 of 13 focal points reporting high-level resistance in their specimens. Hong Kong, Japan, the Philippines and the Republic of Korea all reported more than 25% of their isolates showing this pattern of resistance. Resistance to the injectable antibiotic spectinomycin was uncommon in the Region. It was consistently seen only in China and Papua New Guinea, but in low numbers. The third-generation cephalosporin monitored by the GASP is ceftriaxone. No clinical resistance has been detected. Although some decrease in sensitivity to these agents was noted, no in vitro resistance was found either. 310
La forte résistance aux quinolones pose un problème spécifique à cause des échecs thérapeutiques qui se produisent alors, quelle que soit la posologie administrée. Sur 8 centres en 1992, 2 l’ont décelée, mais dans un petit nombre d’isolements. De 1992 à 1994, la résistance aux quinolones s’est accrue significativement dans la Région où 7 des 13 centres en ont signalé un niveau élevé dans leurs échantillons. Hong Kong, le Japon, les Philippines et la République de Corée ont tous rapporté que 25% des isolements présentaient cette résistance. La résistance à la spectinomycine injectable est rare dans la Région. On ne l’a observée régulièrement qu’en Chine et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, mais pour une faible proportion d’échantillons. La ceftriaxone est l’antibiotique de troisième génération surveillé par le GASP. On n’a décelé aucune résistance clinique, bien qu’on ait noté une certaine diminution de la sensibilité vis-à-vis de cet agent thérapeutique. On n’a pas non plus découvert de résistance in vitro .
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
High-level tetracycline resistance (tetracycline-resistant N. gonorrhoeae – TRNG) is plasmid mediated and was found in gonococci in 13 of 16 centres between 1992 and 1994. A high proportion of TRNG was consistently present in Malaysia and Singapore and TRNG rates increased considerably in Viet Nam over the 3-year period. No TRNG was detected in Brunei Darussalam, the Solomon Islands or Tonga. In summary, the 2 most notable findings documented by the GASP are the widespread and ever increasing presence of PPNG and the recent increase in gonococcal resistance to quinolone antibiotics, reflected by both greater numbers of strains and proportionately higher levels of resistance. This finding raises concerns regarding potential changes in the efficacy of quinolone treatment for N. gonorrhoeae. Each country should consider these results to adjust national treatment guidelines accordingly. The gonococcus has a well-recognized capacity to develop resistance to antibiotics, thereby compromising treatment outcomes. Antibiotic susceptibility surveillance is essential in order to recommend the most effective treatment and minimize the cost of care. Surveillance is also critical as a means to anticipate antibiotic resistance patterns that can change quickly and which are seldom restricted to a particular country or region for a long time. The GASP is a functioning and essential component of the STD/HIV/AIDS surveillance system in the Western Pacific Region. It is hoped that the programme will continue to expand to other focal points or testing centres to include representation from all geographical areas in the Region. (Based on: STD HIV/AIDS Surveillance Report No. 7, July 1996; WHO Regional Office for the Western Pacific [E-mail: std@who.org.ph].) Editorial Note: The 1995 data have just become available and appeared in Communicable Diseases Intelligence, Volume 20, No. 20 of 30 September 1996 published by the Australian Department of Health and Family Services. A summary will appear in a forthcoming issue of the WER.
Entre 1992 et 1994, 13 des 16 centres ont découvert des gonocoques présentant une forte résistance à la tétracyline (TRNG) à médiation plasmidique. On a régulièrement observé des TRNG en Malaisie et à Singapour et leur taux a augmenté considérablement au Viet Nam au cours de ces 3 années. On n’en a pas décelé à Brunéi Darussalam, dans les Iles Salomon et à Tonga.
En résumé, les 2 résultats les plus notables observés par le GASP sont d’une part l’extension et la présence toujours accrue de PPNG et, d’autre part, l’augmentation récente de la résistance des gonocoques aux quinolones, ce que reflètent le plus grand nombre de souches concernées et les niveaux de résistance proportionnellement plus élevés. Ces découvertes sont préoccupantes car l’efficacité du traitement des infections à N. gonorrhoeae par les quinolones risque potentiellement d’être modifiée. Chaque pays devrait en tenir compte et ajuster ses lignes directrices nationales en fonction de ces observations. Le gonocoque a la capacité bien connue de développer des résistances aux antibiotiques et de compromettre ainsi l’issue des traitements. La surveillance de sa sensibilité est donc essentielle pour recommander le traitement le plus efficace et minimiser le coût des soins. Elle est également fondamentale pour anticiper les modalités des résistances qui peuvent changer rapidement et se limitent rarement à un pays ou à une région pendant longtemps. Le GASP est une composante essentielle du réseau de surveillance MST/VIH/SIDA de la Région du Pacifique occidental. Il est à espérer que ce réseau continuera de s’étendre pour inclure de nouveaux correspondants et des centres d’essais représentant toutes les zones géographiques de la Région. (D’après: STD HIV/AIDS Surveillance Report No 7, juillet 1996; Bureau régional OMS du Pacifique occidental [courrier électronique: std@who.org.ph].) Note de la Rédaction: Les données pour 1995 sont maintenant disponibles et viennent de paraître dans Communicable Diseases Intelligence, Volume 20, No 20 du 30 septembre 1996 publié par le Department of Health and Family Services d’Australie. Un résumé paraîtra dans un prochain numéro du REH.
Cerebrospinal meningitis in Africa There was a substantial increase in reported cerebrospinal meningitis (CSM) morbidity in the WHO African Region in 1996.1 The total number of CSM cases reported to WHO during the period 1 January to 4 October 1996 was 149 166, of which 15 783 were fatal. These figures are strongly influenced by the outbreaks which have affected such countries as Burkina Faso (42 129 cases, 4 226 deaths), Mali (7 244 cases, 831 deaths), Niger (16 050 cases, 1 493 deaths) and Nigeria (75 069 cases, 8 440 deaths). In 1996, nearly 95% of CSM cases and 95% of deaths in Africa have been reported from these 4 countries. The overall case-fatality rate (CFR) was 10.6%. The number of CSM cases reported in these countries started to increase at the beginning of February, with a peak noted during March-April and the end of epidemic spread of the disease in June. Epidemiological investigations using multilocus enzyme electrophoresis indicate that the CSM outbreaks have been associated with a strain of Neisseria meningitidis serogroup A characterized as clone III-1. 1
La méningite cérébrospinale en Afrique En 1996, on a observé une augmentation significative du nombre de cas de méningite cérébrospinale déclarés dans la Région africaine de l’OMS.1 Le nombre total de cas de méningite cérébrospinale signalés à l’OMS au cours de la période du 1er janvier au 4 octobre 1996 est de 149 166, dont 15 783 décès. Ces chiffres sont fortement influencés par les flambées qui ont sévi au Burkina Faso (42 129 cas, 4 226 décès), au Mali (7 244 cas, 831 décès), au Niger (16 050 cas, 1 493 décès) et au Nigéria (75 069 cas, 8 440 décès). En 1996, près de 95% des cas de méningite cérébrospinale et 95% des décès enregistrés en Afrique ont été signalés par ces 4 pays. Le taux de létalité global a été de 10,6%.
Le nombre de cas de méningite cérébrospinale signalés dans ces pays a commencé à s’accroître au début février, avec un pic observé en mars-avril et la fin de la propagation de l’épidémie en juin. Des enquêtes épidémiologiques à l’aide de l’électrophorèse enzymatique multilocus indiquent que les flambées de méningite cérébrospinale étaient associées à une souche de Neisseria meningitidis du sérogroupe A caractérisée comme un clone III-1. 1
See No. 12, 1996, pp. 89-90.
Voir No 12, 1996, pp. 89-90.
311
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 41, 11 OCTOBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 41, 11 OCTOBRE 1996
Available data clearly show that this past season’s epidemics are over. Editorial Note: A table showing the cumulative cases of meningitis in the African Region from 1 January 1996, as well as figures on the weekly incidence of meningitis in Burkina Faso and Mali will appear next week.
Les données disponibles montrent clairement que les épidémies de la saison écoulée sont terminées. Note de la Rédaction: Un tableau indiquant le nombre cumulé de cas de méningite dans la Région africaine à partir du 1er janvier 1996 ainsi que 2 figures illustrant l’incidence de la méningite au Burkina Faso et au Mali paraîtront la semaine prochaine.
Japanese encephalitis Nepal. Up to 27 September 1996, 697 cases of suspected Japanese encephalitis (JE), with 118 deaths, had been reported. During 1995, the total of JE cases reported was 772, with 126 deaths. Teams from the Ministry of Health with an entomologist from the WHO Regional Office for South-East Asia, have been sent to the affected areas in Eastern and Mid-Western Regions where most cases have been reported.
Encéphalite japonaise Népal. Au 27 septembre 1996, 697 cas suspects d’encéphalite japonaise, dont 118 décès, avaient été signalés. En 1995, le nombre total de cas d’encéphalite japonaise a été de 772, dont 126 décès. Des équipes du Ministère de la Santé, comprenant un entomologiste du Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est, ont été envoyées dans les zones touchées des Régions de l’Est et du Centre-Ouest où la plupart des cas ont été signalés.
Influenza Norway (24 September 1996).1 An influenza A virus was isolated from a 7-month old child who became ill on 12 September, the day after returning from a 4-week stay in India. There are no indications of influenza activity in the country at present. 1
Grippe Norvège (24 septembre 1996). 1 Un virus grippal A a été isolé sur un enfant de 7 mois tombé malade le 12 septembre, le lendemain de son retour d’un séjour de 4 semaines en Inde. Pour l’instant, il n’y a pas de signes d’activité grippale dans le pays. 1
See No. 4, 1996, p. 30.
Voir No 4, 1996, p. 30.
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS
MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT
Notifications received from 4 to 10 October 1996 C – cases, D – deaths, ... – data not yet received, i – imported, r – revised, s – suspect
Notifications reçues du 4 au 10 octobre 1996 C – cas, D – décès, ... – données non encore disponibles, i – importé, r – révisé, s – suspect
Cholera • Choléra Asia • Asie C D1 Mongolia – Mongolie 12-19.IX 1 ......................................................... 14 01 Singapore – Singapour 19.IX 1 .......................................................... 1i 01 Date of notification. – Date de la notification.
Plague • Peste C D Madagascar 27.IX-3.X Antananarivo Province 0 Faratsiho District ............................. 1s2 0 Miarinarivo District .......................... 1 s2 Fianarantsoa Province 0 Ambatavao District .......................... 1s2 .......................................................23s2 2
1
1-16.IX 2
Areas to be notified. – Notification des zones suivra.
Articles appearing in the Weekly Epidemiological Record may be reproduced without prior authorization, provided due credit is given to the source.
Les articles paraissant dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire peuvent être reproduits sans autorisation préalable, sous réserve d’indication de la source.
s WWW access: http://www.who.ch/wer/wer_home.htm FTP: ftp.who.ch, directory/pub/wer . Username anonymous E-Mail: send message subscribe wer-reh to majordomo@who.ch Telex: 415416 Fax: (41-22) 791 41 98 Automatic fax reply service: Fax (41-22) 791 46 66 for reply in English Price of the Weekly Epidemiological Record Annual subscription Sw. fr. 209.– 7.300 10.96
s Accès WWW: http://www.who.ch/wer/wer_home.htm FTP: ftp.who.ch, répertoire/ pub/wer. Nom de l’utilisateur anonymous Courrier électronique: envoyer message subscribe wer-reh à majordomo@who.ch Télex: 415416 Fax: (41-22) 791 41 98 Service automatique de réponse par fax: Fax (41-22) 791 46 67 pour une réponse en français Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Abonnement annuel Fr. s. 209.– ISSN 0049-8114 312 Printed in Switzerland