W O RL D H E AL T H ORGANIZATION 世界卫生组织 REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC 西太平洋区域办事处 区域委员会 WPR/RC73/6 第七十三届会议菲律 宾马尼拉 2022年9月3 日 2022 年 10 月 24-28 日 原文：英文 临时议程项目 10 宫颈癌 西太平洋区域的宫颈癌负担占全球宫颈癌负担的四分之一。宫颈癌造成的死亡和 发病，给经济和社会带来重大损失，但这种负担在很大程度上是可以避免的。早期检 查和正确治疗可以避免疾病进展和提高生存率，而为年轻女孩接种疫苗可以保护未来 几代女性免受宫颈癌的危害。实施具有成本效益性的干预措施可以带来巨大的社会和 经济回报。每投资一美元，仅通过提高女性在劳动力中的参与度，就能带来3.20美元 的经济回报；如果考虑到女性健康水平提高给家庭和社会带来的全部益处，这一数字 将成倍增长。 全面预防和控制宫颈癌要首先应对三个战略领域的挑战：人乳头状瘤病毒疫苗接 种率低；筛查服务不足；未治疗的女性人数日益增多。会员国可以利用单剂次接种程 序等各种创新、扩大筛查率的新兴技术和新的治疗转诊系统等来改善健康结果。拟议 的区域框架侧重于系统发展和全民健康覆盖，采用符合国情的可持续方法，并与全球 目标和区域健康愿景协调一致。 提请西太平洋区域委员会考虑批准《西太平洋区域全面预防和控制宫颈癌战略框 架（2023–2030）》草案。 WPR/RC73/6 第 2页 1. 现况 全世界10例宫颈癌死亡中，有近9例发生在低、中收入国家。宫颈癌是西太平洋区域女性 第六个最常发现的癌症和第八个最常见的癌症死亡原因，占全球宫颈癌负担的四分之一。 年龄标准化发病率让人们可以比较不同国家在生命周期不同阶段的人口发病情况。2020年， 宫颈癌的全球年龄标准化发病率约为每10万名女性13.3人。西太平洋区域37个国家和地区的这 一数字差异巨大，从澳大利亚和新西兰的每10万名女性5.6人到巴布亚新几内亚的每10万名女 性29.2人、斐济的每10万名女性29.8人不等。这些数字转化为年龄标准化死亡率后高的令人难 以接受：2020年，这一数字在斐济为每10万名女性20.7人，巴布亚新几内亚为每10万名女性 19.1人，所罗门群岛为每10万名女性16.4人，而这一数字在澳大利亚和新西兰为每10万名女性 1.6人，全球则平均为每10万名女性7.3人。 在此背景下，世卫组织于2020年11月发布了《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的全球战 略》。如果没有进一步的干预措施，西太平洋区域的宫颈癌发病和死亡将继续增加。为确保在 本区域消除宫颈癌，必须制定和实施有针对性的规划工作，以便在2030年前实现以下全球目标： 15岁以下女孩的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种率达到90%；35-45岁女性的筛查率达到70%； 被诊断患有宫颈癌的女性的治疗率达到90%。 这与《面向未来：建设最健康和最安全的区域》中阐述的愿景相一致，即，通过今天的行 动来应对明天的挑战，从而将西太平洋区域建设成为世界上最健康和最安全的区域。癌症预防 和控制是《面向未来》中非传染性疾病、老龄化和为缺医少药人群提供服务等优先主题事项的 组成内容。 在本区域消除宫颈癌需要加快预防、筛查和管理等行动。通过接种人乳头状瘤病毒（HPV） 疫苗的一级预防措施是消除宫颈癌的重要基础，但其接种率一直很低。在本区域的37个国家和 地区中，仅有4个国家有全国性HPV免疫接种规划，接种率也比较高。总体而言，有22个国家 有全国性的宫颈癌筛查规划，其中3个国家采用HPV分子学检测作为筛查方法；而大多数国家 仍采用宫颈涂片和醋酸目视检查法作为主要的筛查方法。即便如此，筛查参与率一直很低， 只 有4个国家的的筛查率达到或接近70%。要提高筛查参与率，还需要采用有效的传播宣传方法和 能够鼓励发展中国家女性参与的服务提供策略。 审阅《区域框架》草案时应同时参考其他区域框架，如《西太平洋区域疫苗可预防疾病和 免疫战略框架（2021-2030）》，以及区域委员会今年也正在考虑批准的关于为缺医少药的人群 提供服务、非传染性疾病和精神健康的新框架。 WPR/RC73/6 第 3页 2. 事项 2.1 宫颈癌是可以预防的，但免疫接种率仍然很低。 接种HPV疫苗是针对宫颈癌的一级预防措施，对消除宫颈癌至关重要，但此项工作进展缓 慢。各国必须大幅提高HPV疫苗接种的普及率、接受率和接种率，以避免以后感染这种导致宫 颈癌的病毒。为此，可以将HPV疫苗接种纳入国家免疫规划，引入世卫组织免疫专家战略顾问 组最近推荐的单剂次疫苗接种程序，以及采用以学校为基础的方法。完善宣传沟通策略和加强 公私合作伙伴关系，也将有助于规划工作的开展。 2.2 筛查和早期治疗仍然是一项挑战。 尽管宫颈癌筛查是宫颈癌二级预防的有效策略之一，但许多女性在获得筛查和治疗服务时 却遇到了很大障碍，特别是在低、中收入国家。由于初级卫生保健机构往往缺乏资金、基础设 施和人力来开展筛查服务，不同地区之间的差异仍然存在。阻碍本区域女性接受宫颈涂片检查 或HPV检测的另一个重要因素是经济原因，对于生活在偏远孤立地区的女性来说，这种情况更 加严重。对宫颈癌筛查认识不足、宿命论的态度和癌症相关的污名化，也导致了筛查的接受率 较低。癌症治疗服务缺乏明确的转诊路径进一步加剧了筛查和治疗的复杂性，也导致那些被诊 断为宫颈癌的患者无法进行后续治疗。 解决这些问题需要加强卫生系统和国家机构的能力。制定计划，随着时间的推移，逐渐将 筛查方法从改良型醋酸目视检查法过渡到HPV检测，这对于确保检测方法的成本效益性和高精 度从而挽救更多的生命至关重要。在制定和实施国家宫颈癌消除战略的过程中，必须要考虑到 文化和地理因素。公私合作可以帮助解决缺少资金的问题，并有可能扩展到培训基层医务人员 来开展宫颈癌筛查工作。在资源有限的地区，一次性筛查的方法和成本较低的醋酸目测检查法 可以提高筛查率，并可鼓励政策制定者持续重视国家癌症筛查规划的高覆盖率事宜。 2.3 宫颈癌治疗的可及性参差不齐。 宫颈癌如果能得到早期诊断和正确的治疗是可以治愈的。但是，治疗宫颈癌的能力在西太 平洋区域参差不齐。为了提高存活率，必须要制定治疗指南，并通过转诊在不同的医疗服务级 别提供必要的服务。对于小岛国和欠发达经济体来说，提供治疗服务尤其具有挑战性。在世卫 组织和发展合作伙伴的支持下，通过建立区域性卓越中心，各国和地区将能够更好地管理患者 和培训医疗卫生工作人员。次区域网络和明确的转诊路径也必须成为宫颈癌相关体系的组成部 分。 WPR/RC73/6 第 4页 在宫颈癌的发展和流行病学方面，各国处于不同的阶段。会员国的其他优先事项（心血管 疾病、糖尿病、呼吸系统疾病和传染病）会相互竞争，可能会减缓消除宫颈癌的工作速度或分 散对其的注意力。《区域框架》对卫生系统的维护、加强和整合提出了建议，为避免发生上述 情况提供了指导，同时也为 2030年以后维持宫颈癌相关的特定职能提供了指导，如定期的政 策审查、通过癌症登记实现监测和监控、保证卫生服务质量等。一定要支持开展研究、创新和 采用“全社会”的方法，以使解决方案更具可持续性。可以通过引入新的剂次接种程序和与现 有规划（如艾滋病、性传播感染、肝炎和妇幼保健）工作整合来降低成本。 COVID-19大流行疫情对宫颈癌的预防和管理产生了深远的影响。随着各国逐步解除封锁， 在许多情况下，服务在缓慢和有选择性地恢复。另一方面，大流行疫情的应对工作也促进了卫 生系统的创新和调整，为扩大HPV检测能力提供了机会，提高了检测冠状病毒和其他病原体的 分子学检测能力；所有这些都可有助于加强宫颈癌的预防和管理。大流行疫情的应对工作也为 引入基于技术的解决方案提供了动力，增进了多部门参与和资源共享，有利于整个卫生系统的 加强。《区域框架》为会员国推广这些逐渐消除宫颈癌的方法、利用这一势头恢复和改善大流 行后“新未来”的一体化服务，提供了指导。 3. 建议采取的行动 提请区域委员会考虑批准《西太平洋区域全面预防和控制宫颈癌战略框架（2023–2030）》 草案。
WPR/RC73/6 第5页 附录 西太平洋区域全面预防和控制宫颈癌战略框架 （2023-2030）草案
WPR/RC73/6 第7页 附录 目录 缩写 ........................................................................................................................................................ 9 1. 介绍和背景 ..................................................................................................................................... 12 1.1 依据 ............................................................................................................................................ 12 1.2 宫颈癌的病理生理学和流行病学 ............................................................................................ 13 1.3 对可持续发展目标的影响 ........................................................................................................ 13 1.4 COVID-19 疫情对宫颈癌防控活动的影响 ............................................................................... 14 1.5 消除宫颈癌战略 ........................................................................................................................ 15 1.6 指导原则 .................................................................................................................................... 16 1.7 西太平洋区域概况和宫颈癌相关的挑战 ................................................................................ 18 2. 通过接种 HPV 疫苗实施一级预防 ................................................................................................ 21 2.1 疫苗种类和剂量 ........................................................................................................................ 21 2.2 西太平洋区域 HPV 疫苗接种现状 ........................................................................................... 22 2.3 加速扩大 HPV 疫苗覆盖 ........................................................................................................... 24 2.4 管理疫苗采购和短缺 ................................................................................................................ 24 2.5 战略和中期行动建议 ................................................................................................................ 25 3. 通过宫颈筛查和癌前病变早期治疗实施二级预防 ..................................................................... 28 3.1 宫颈癌筛查 ................................................................................................................................ 28 3.2 世界卫生组织对宫颈筛查的建议 ............................................................................................ 29 3.3 西太平洋区域宫颈癌筛查现状 ................................................................................................ 30 3.5 战略和中期行动建议 ................................................................................................................ 35 4. 浸润性宫颈癌的治疗 ...................................................................................................................... 37 4.1 世卫组织治疗建议 .................................................................................................................... 37 4.2 宫颈癌的诊断和分级 ................................................................................................................ 37 4.3 主要治疗手段 ............................................................................................................................ 38 4.4 症状管理和姑息性治疗 ............................................................................................................ 40 4.5 战略性中期行动建议 ................................................................................................................ 41 4.6 世卫组织对三大支柱的支持 .................................................................................................... 42 WPR/RC73/6 第8页 附录 5. 加强卫生系统和服务 ..................................................................................................................... 44 5.1 审视目前可及性方面的障碍 .................................................................................................... 44 5.2 监督、监测和评估 .................................................................................................................... 44 5.3 加强服务和能力建设 ................................................................................................................ 46 5.4 初级医疗保健层面的系统整合 ............................................................................................... 49 5.5 战略和中期性的行动建议 ........................................................................................................ 50 6. 可持续性筹资机制 .......................................................................................................................... 52 6.1 介绍 ............................................................................................................................................ 52 6.2 西太平洋区域现状 .................................................................................................................... 52 6.3 战略行动建议 ............................................................................................................................ 53 7. 宣传、健康教育、沟通和社区参与 ............................................................................................. 55 7.1 宣传 ............................................................................................................................................ 55 7.2 健康教育 .................................................................................................................................... 55 7.3 社区参与和信息传递 ................................................................................................................ 56 7.4 战略行动建议 ............................................................................................................................ 57 参考文献 .............................................................................................................................................. 59 WPR/RC73/6 第9页 附录 缩写 ART 抗逆转录病毒疗法 ASR 年龄标准化率 CHW 社区卫生工作者 COVID-19 冠状病毒病 Gavi Gavi，疫苗联盟 HPV 人乳头状瘤病毒 IARC 国际癌症研究机构 IGCS 国际妇科癌症协会 LLETZ 转化区大环切除 LMICs 低、中收入国家和地区 OMRS 海外医疗转诊计划 PBCR 基于人口的癌症登记 PCR 聚合酶链反应 PHC 初级卫生保健 PICs 太平洋岛国和地区 ROSE 消除宫颈筛查的障碍 SAGE 免疫战略咨询专家组 STI 性传播感染 TMO Te Marae Ora UHC 全民健康覆盖 UPIN 个人唯一识别号码 VIA 醋酸目视筛查 VSMT 来访专科医疗队 WHO 世界卫生组织 WLHIV 感染艾滋病毒的妇女 WPR/RC73/6 第10页 附录 摘要 《面向未来：建设最健康和最安全的区域》，这一世界卫生组织 （WHO）与西太平洋区 域会员国和合作伙伴的共同愿景，敦促我们现在采取行动以应对未来的挑战。 非传染性疾病 （NCD） 和老龄化是《面向未来》中的四个主题优先事项之一。 如果会员国要实现《面向未 来》的愿景，就必须解决癌症-四种主要非传染性疾病之一日益增长的负担。 2020 年，对于全球妇女来说，宫颈癌是第四常见被诊断的癌症，也是第四大癌症死亡的 原因，估计全年有 604127 个确诊病例和 314831 例死亡。 每十例宫颈癌死亡中有九例发生在 低、中收入国家（LMIC）。 如果能够早期发现，宫颈癌是最有可能预防和治疗的癌症之一， 但它依然一直是一个重要的公共卫生问题和女性过早死亡的原因。西太平洋区域的宫颈癌疾病 负担占全球的四分之一，其中约 90%发生在低、中收入国家，这使得宫颈癌成为该区域妇女确 诊率第六高的癌症和第八常见癌症死亡原因。2020 年，本区域内估计有 145700 名妇女被诊断 患有、74900 名妇女死于宫颈癌。 认识到宫颈癌疾病负担不断增加的紧迫性，世卫组织于 2020 年 11 月启动了《加速消除宫 颈癌这一公共卫生问题的全球战略》，制定了到 2030 年要实现的中期目标。为了在一个世纪 内消除宫颈癌，所有国家都必须将宫颈癌的发病率降低到每 100000 妇女暴露年低于 4。 根据 全球战略项目预测，如果到 2030 年有 90%的 15 岁女孩完成接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗， 70%的女性在 35 岁之前并在 45 岁之前再次接受高灵敏度检查筛查；90%被诊断患有宫颈疾病 的妇女得到治疗，那么到 2120 年，就可以实现消除宫颈癌这一目标。 《西太平洋区域全面预防和控制宫颈癌战略框架（2023–2030）》是应区域会员国的要求、 并与区域会员国协商制定的。它以现有全球和区域性消除宫颈癌战略为基础并与其保持一致， 也同时与《面向未来》的愿景保持一致。区域战略框架基于对极为多样化的社会、经济、地理 和文化特征、优先事项和需求的认识，将宫颈癌相关的全球目标和措施进行了调整，使其适用 于区域、次区域和国家的具体情况。 《区域框架》的总体目标是为会员国制定和加强其国家宫颈癌控制计划提供全面的指导， 确保实现消除宫颈癌全球目标的可持续性。《区域框架》应与世卫组织西太平洋区域委员会批 准的计划一起考虑并协调执行。这些计划包括《西太平洋疫苗可预防疾病和免疫区域战略框架 （2021-2030 年）》、《关于在西太平洋培养有活力和健康后代的区域框架》，和《加速消除 宫颈癌这一公共卫生问题的全球战略》，以及正在由区域委员会考虑在 2022 年 10 月批准的关 于向目前未覆盖的（地区和人群）提供服务、非传染性疾病预防和控制、初级卫生保健的未来、 以及区域精神卫生等计划草案。 WPR/RC73/6 第11页 附录 《西太平洋区域全面预防和控制宫颈癌战略框架（2023-2030）》提出了三项战略行动建 议和三大促进因素/核心重点。 区域消除宫颈癌的战略行动包括： 1. 通过 HPV 疫苗接种加强一级预防的战略行动； 2. 通过宫颈癌筛查和癌前病变的早期治疗加强二级预防的战略行动；和 3. 改善早期诊断、治疗、康复和姑息性治疗服务可及性的战略。 三个促进因素和重点是： 1. 加强卫生系统和服务； 2. 可持续的筹资机制；和 3. 宣传、健康教育、交流和社区参与。 WPR/RC73/6 第12页 附录 1. 介绍和背景 1.1 依据 《西太平洋区域全面预防和控制宫颈癌战略框架（2023-2030）》为在世界卫生组织 （WHO ） 西太平洋区域消除宫颈癌提供了一个以证据为基础、用于政策和实践沟通、塑造宣 传策略的咨询框架。目标受众包括公职人员、政治领袖、卫生专业人员、倡导者、社区领袖、 民间社团组织和消费者。 这一《战略框架》将支持《面向未来：迈向最健康和最安全区域》实施，这是世卫组织与 西太平洋区域会员国和合作伙伴合作的共同愿景，即现在采取行动以应对未来的挑战。本《战 略框架》以本区域团结协作的传统为基础，与世卫组织《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的 全球战略》相一致，将有助于实现通过全社会和全政府的方式预防和控制宫颈癌。本《战略框 架》将根据各地区、国家和地方的需要来实施。 宫颈癌是全球女性中第四常见癌症和第四常见癌症死亡原因。1 估计 2020 年全球宫颈癌发 病率和死亡率的全球年龄标准化率（ASR）分别为，为每 10 万名妇女中有 13.3 个新发病例和 7.3 例死亡。估计 2020 年有 604127 例宫颈癌病例并且有 314831 人死于宫颈癌，其中估计 90% 发生在低、中收入国家（LMICs）。1 低、中收入国家的宫颈癌发病率和死亡率明显高于全球 平均水平（每 10万名妇女中有 17.8例新增病例，每 10万名妇女中有 11.5例死亡，而全球平均 水平分别为每 10 万名妇女 13.3 例新增病例和 7.3 例死亡）。1这些统计数据反映了世界各国之 间和国家内部，在有效的预防和控制宫颈癌机制方面存在着巨大的差异。 很少有疾病能像宫颈癌那样深刻反映出全球范围内的不平等。在低、中收入国家，宫颈癌 发病率几乎是高收入国家的两倍，而死亡率则达到了高收入国家的三倍。在无法公平的获取癌 前病变筛查和治疗的国家，宫颈癌通常在晚期才被发现。在很多低、中收入国家，提高妇女的 地位将可以大幅度减少癌症结果方面的差异。2 未经治疗、复发或局部晚期宫颈癌对个人和家庭的影响是深远的。严重的难治性疼痛、慢 性出血、瘘管、体重减轻和令人厌烦的阴道分泌物很常见，并且常常使女性患者与社会隔离。 3 由于无法获得适当的止痛药物，以及在许多情况下缺乏姑息性治疗服务，许多妇女不得不承 受无法接受的痛苦和可怕的死亡。4 受宫颈癌影响妇女的子女死亡率明显增加，这体现了这种疾病对家庭的影响。根据一个模 型推测，每防止四名患宫颈癌母亲死亡，就可以挽救一个孩子的生命。5 虽然已经有被验证且 具有良好成本效益比的消除宫颈癌的措施，但这些措施尚未在宫颈癌疾病负担最重的国家和地 区得到广泛实施。想要达到理想的效果，必须将这些措施扩展到国家层面，并使用生命全程方 WPR/RC73/6 第13页 附录 法，通过适合妇女需求和社会环境的卫生服务平台来实施。同时还要解决获取卫生服务过程中 存在的个人、性别、文化、社会、结构和经济方面的障碍。全面的、以人为本并且尊重和维护 妇女权利和尊严的卫生服务非常重要。6 1.2 宫颈癌的病理生理学和流行病学 几乎所有宫颈癌病例都是由高危致癌性人乳头瘤病毒（HPV）持续感染引起的。这种病毒 通常通过性接触传播。HPV有 100多个类型，其中有几种被归类为致癌性病毒。其中的两种， HPV16型和 18型，导致全球约 70%的宫颈癌病例。大多数生殖器 HPV感染会在感染后两年内 被免疫系统自发清除。然而，在大约 10%的病例中，感染会持续存在，导致癌前病变并在 10 到 20 年的时间里发展为浸润性宫颈癌。还有其他几个因素也与病毒持续存在/发展为癌前病变 和癌症有关，包括艾滋病毒感染、吸烟、首次足月妊娠时产次增加和年龄过早，以及正在使用 口服避孕药。7,8 吸烟与宫颈癌风险增加有关，循证烟草控制策略可以减轻宫颈癌的疾病负担。9,10 关于口 服激素避孕药，尽管流行病学研究显示，正在使用口服激素避孕药且有持续性致癌性 HPV 感 染的患者中浸润性宫颈癌的发病风险有所增加——随着用药时间的延长而增加，停药后下降— —但确保避孕药物的可及性仍然是一项重要和需要优先考虑的卫生策略。11-13 与普通女性人群相比，感染艾滋病毒的妇女（WLHIV）患宫颈癌的风险增加达六倍之多。 11世卫组织也认识到了这一增加的风险，并建议更频繁（每三到五年）和更早（从 25岁开始） 的进行筛查，建议使用一种初级 HPV 筛查检查，然后使用部分基因分型、阴道镜检查、醋酸 目视筛查（VIA）或细胞学检查进行分级筛查。12 将宫颈筛查服务整合到艾滋病毒管理诊所服 务范围之内，是对这一弱势群体进行宫颈癌防控的一项重要策略。更早的开展抗逆转录病毒治 疗（ART）和提高患者的依从性可以降低 HPV 感染进展为癌前病变和浸润性癌的几率。13 1.3 对可持续发展目标的影响 如图 1 所示，消除宫颈癌将有助于实现若干可持续发展目标（SDG）和 SDG 具体指标。 实现消除目标的基础是加强卫生系统在性健康和生殖健康方面的工作。而与消除宫颈癌目标相 关的举措也将有助于实现全民健康覆盖（UHC）这一目标–SDG 3（良好的健康和福祉）和 SDG 3 的具体指标 3.7 和 3.8。实现消除目标也意味着到 2030 年将能够实现将宫颈癌死亡率降 低三分之一，从而有助于实现（可持续发展目标 3，具体指标 3.4），这反过来将有助于实现 可持续发展目标 5 和 104（性别平等和减少不平等）。 WPR/RC73/6 第14页 附录 图 1：消除宫颈癌有助于实现若干可持续发展目标和具体指标 1.4 COVID-19 疫情对宫颈癌防控活动的影响 在很多情况下，冠状病毒疾病 （COVID-19）疫情干扰和限制了 HPV 疫苗接种、宫颈癌 筛查、诊断和治疗的推广和规模扩大。据报道，在疫情封控期间，许多高收入国家的 HPV 疫 苗接种率 14、宫颈筛查参与度 15-17 和相关治疗服务的可及性 18都有所降低。低、中收入国家的 宫颈癌筛查/预防活动也受到了严重干扰。19 然而，疫情也促使多个部门开始合作并对检测和实验室服务进行了额外投资，而这些也可 以被用于消除宫颈癌的工作。COVID-19 疫苗接种工作也提高了公众的意识，并且引发了关于 免疫接种更广泛益处的讨论。可以利用推广 COVID-19 疫苗接种的工作，宣传用于预防其他流 行性感染（包括 HPV）的疫苗能在公共卫生方面带来的好处。15-17 由于 COVID-19 疫情的影响，全球范围内宫颈癌的诊断和治疗工作都被明显延误。由于大 多数宫颈癌病例发生的地区即使在疫情前资源就已经非常紧张，因此诊疗延误的总体影响可能 会被放大。20 关于此类影响已经发表的数据非常有限。需要进一步收集证据才能了解这些变化 对癌症预后的全面影响。 从疫情中恢复将会需要各个多学科专业的共同努力，21 包括对在高收入和低收入地区有效 的干预措施进行总结学习，并将其整合到临床和卫生服务的实践之中。 WPR/RC73/6 第15页 附录 1.5 消除宫颈癌战略 2020 年，世卫组织制定并启动了《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的全球战略》。该 战略确定了到 2120 年全球每 10 万名妇女中 4 个宫颈癌病例的消除目标。这一《全球战略》建 立在三大支柱之上：HPV 疫苗接种、宫颈癌筛查和治疗。为 2030 年设定的三个干预措施覆盖 目标包括：将 HPV 疫苗接种率提高到 90%、将一生中两次宫颈癌筛查的覆盖率提高到 70%、 将针对癌前病变和浸润性癌的治疗覆盖率提高到 90%（见图 2）。 图 1. 西太平洋区域消除宫颈癌路径 在下个世纪，实施世卫组织全球消除战略将能够避免 7400 万例宫颈癌的发生，可以将宫 颈癌死亡人数降低近 99%，并挽救超过 6200 万妇女的生命。4,22 《全球战略》以证据为基础并且具有实质性。为达到最佳效果，它必须根据西太平洋区域 不同成员国的现实情况、需求、挑战和优先重点进行设计和调整。西太平洋区域宫颈癌综合防 治《战略框架》（见图 3）旨在提供一个综合、包容、公平、全面和有弹性方案，用于在区域 内预防、控制和消除宫颈癌这一公共卫生问题。它将支持并与全球消除战略保持一致，但将根 据本区域的具体情况制定行动方案。 各个国家应根据这一《战略》对当前的宫颈癌防控国家政策进行更新，基于不同情况下最 可行和最急需的内容对最佳实践相关建议进行调整。以消除宫颈癌《全球战略》为基础，并考 虑到现状-各国应该根据自身的需要，在五年、十年或二十年的国家行动计划中制定消除宫颈 癌的具体目标和时间表。 应该对 HPV 疫苗接种、23,24 宫颈筛查和癌前病变治疗 12 ，以及浸润性宫颈癌的管理 25 的 技术指南另行安排审议，并根据各国具体情况进行调整。 WPR/RC73/6 第16页 附录 图 2. 在西太平洋区域消除宫颈癌 1.6 指导原则 图 4 说明了本区域宫颈癌《战略框架》的指导原则，总结如下： • 在各级建立信任–所有活动都必须满足透明和责任制原则，以确保得到所有利益相关方， 包括社区、非政府组织、私人合作伙伴和政府的支持。 • 尊重文化和国情-每个国家都必须制定和实施符合其经济、政治、文化和地理情况的消 除策略。 • 对性别敏感和包容-活动和服务的设计必须确保尊重妇女和女孩的权利，同时考虑到她 们的战略性性别利益和实际性别需求。在所有研究、宣传、政策制定、资源分配以及 项目和活动规划、实施和监测等活动中，都必须让大家接受社会性别分析、性别视角 以及对性别公平和平等的目标。在家庭和社区层面男性倡导者和拥护者的参与也很重 要。 • 协作-强有力的政府支持和认同对于促进、实施、扩大和维持健康宣传、癌症知识教育、 HPV 疫苗接种、筛查、癌前病变治疗以及浸润性癌症的诊断、根治性和姑息性治疗能 力等行动至关重要。基于良好治理的公私伙伴关系对于全社会、全政府和全体系的防 治方法是必不可少的。 WPR/RC73/6 第17页 附录 • 适应性和弹性–由于本区域国家之间以及各家内部具体情况和条件差异很大，制定一个 可以由各利益相关方、决策者和各国专家根据需要灵活调整的区域框架非常重要。 • 公平的机会（世界各地的所有妇女和女孩）-面临社会、文化和地理障碍的妇女和女孩， 例如被监禁的妇女、少数族裔、住在偏远和弱势地区或正在经历人道主义危机或流离 失所的妇女和边缘化城市社区的妇女和女孩，所有这些人都需要能够获取可负担的、 优质的医疗服务。 • 多个利益相关方参与式介入-西太平洋区域各成员国的关键利益攸关方都会实质性的参 与到活动中，以确保能够将最佳实践模式、成功的创新、洞察、从实地经验中吸取的 教训、专家的观点和患者的实际体验整合到宫颈癌防治活动中。 • 循证和创新–建议的政策、干预措施和服务是以证据为基础，并在国家努力实现全民健 康覆盖（UHC）的背景下提出的。重点是初级卫生保健（PHC）、生命全程方法，以 及以人为本的综合卫生服务。 • 逐步实现（目标和结果）-将分阶段实施战略和关键活动，重点是更好的抓住机会挽救 生命和改善健康结果，同时逐步建立能力以实现三个消除目标。 图 3. 区域战略框架的指导原则 WPR/RC73/6 第18页 附录 这一区域战略框架将有助于确保相关政策、法律和规定与全球、区域和地方的重点保持一 致。 它可以作为一种宣传工具，为政治参与提供信息、调动资源、获取广泛的支持，并推动 为该区域的妇女、女孩和更广泛的社区塑造一个更美好、更健康的未来。 通过制定和实施这一区域行动《战略框架》，世卫组织的设想是本区域会成为一个正在按 计划消除宫颈癌的区域，妇女和女孩能够更好地过上健康、有成效和有意义的生活。 1.7 西太平洋区域概况和宫颈癌相关的挑战 西太平洋区域承担了全球四分之一的宫颈癌疾病负担，同时区域中近 90%的国家属于低、 中收入国家。宫颈癌是该地区第六常见的癌症，也是这一区域女性癌症死亡的第八大常见原因。 世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）估计，2020 年，该地区约有 145700 名妇女被诊断患 有宫颈癌，74900 名妇女死于宫颈癌。2020 年，宫颈癌发病的年龄标准化率为每 10 万女性中 有 10.7 个新病例，而宫颈癌死亡率为每 10 万名女性中有 5.0 例死亡（所有年龄段）。1 西太平洋区域是世卫组织六个区域之一，有 37 个国家和地区，占世界总人口的四分之一 以上。 这是一个多元化的区域，其中的国家和地区包括人口达 14 亿的中国，也有人口只有 50 多人的皮特凯恩群岛。区域各国的经济发展水平差异非常大，在国内生产总值、教育和社会服 务以及医疗基础设施方面也存在着巨大的差异。26 这一区域包括一些面临严峻挑战的太平洋岛国和地区（PIC），这些挑战包括薄弱和分散 的卫生系统以及小而脆弱的经济。这些挑战可能会成为发展和扩大服务规模的障碍–包括无法 维持足够的医疗卫生工作人员、医疗服务的可及性低、无法获得癌症专科服务以及购买基本药 物和设备的能力有限。由于人口层面癌症致病因素的增加，包括吸烟、肥胖和不健康的食品选 择，太平洋岛国和地区的癌症疾病负担也在不断增加。 这一区域巨大的多样性也对设计宫颈癌控制和消除的防治模式有很大的影响。此外，该地 区的人口、流行病学和经济方面的挑战-以及太平洋岛国和地区面对自然灾害的脆弱性–都可能 会加大现有癌症防治方面的挑战和障碍。 为了应对这些挑战，必须要制定一套根据不同情况量身定制的宫颈癌消除方案。目前，本 区域各国之间宫颈癌防控活动存在很大的差异。在大多数西太平洋区域国家，尤其是边缘化、 经济欠发达和地理位置偏远的国家，女孩和妇女获得 HPV 疫苗接种、宫颈癌筛查和治疗服务 的机会非常有限。尤其在低、中收入和资源匮乏的国家，COVID-19 疫情进一步挤压了国家卫 生预算，导致一些已经计划好的行动被推迟、一些已经得到承诺的项目和计划被取消。 COVID-19疫情也对持续开展 HPV疫苗接种、筛查和为患宫颈癌妇女提供治疗和护理带来了干 扰。 WPR/RC73/6 第19页 附录 本区域的一些高收入和中高收入国家（例如，澳大利亚、马来西亚、新西兰和新加坡）有 覆盖非常广的国家级 HPV 疫苗接种计划。在区域的其他地方，比如隶属于美国的太平洋岛屿 和其他岛国和地区（比如马绍尔群岛和密克罗尼西亚联邦），疫苗覆盖率的差异很大。许多国 家，包括柬埔寨、中国、老挝人民民主共和国、巴布亚新几内亚、菲律宾、所罗门群岛、瓦努 阿图和越南，尚未大规模开展 HPV 疫苗接种，或者仅在试点或示范项目中使用。27 区域各国自行上报的宫颈癌筛查覆盖率也有很大差异。28 尽管有许多国家报告他们有一个 全国性的宫颈筛查计划，但在很多情况下数据监测和评估系统还很不健全。28 在筛查检查技术 方面，澳大利亚和新加坡已将 HPV 检查纳入其国家计划，而马来西亚正在分阶段开展 HPV 检 查（2019 年批准，预计 2024 年完成实施）。许多国家使用细胞学（巴氏涂片）或 醋酸目视筛 查。世卫组织建议将一级宫颈癌筛查和癌前病变治疗进行整合，并尽可能提供同日服务，以将 收益最大化并将随访脱落的损失降到最低。12 建议采用两种总体策略：使用 HPV DNA 检测的 “筛查 - 治疗”的方法；和使用 HPV DNA 的“筛查-分类-治疗”的方法。西太平洋区域的一些国家 已经开展了基于 HPV 筛查的试点或地方示范性项目，并与癌前病变的治疗相结合。比如，在 中国、马来西亚、巴布亚新几内亚和瓦努阿图，在这些项目的基础上已经制定了在全国范围内 推广 HPV 筛查的计划。 癌症登记系统的人口覆盖率仍然相对较低，在许多国家，现有登记系统仅覆盖 10-50%的 人口。 仅在澳大利亚、新西兰、帕劳和新加坡实现了接近完全或高人口覆盖率（50-70%）。 日本自 2016 年起就达到了接近完全的癌症登记覆盖。一些国家则依赖拥有登记制度邻国的估 算数据。 马来西亚从 2003 年开始每四年发布一次癌症登记数据。最新一次涵盖 2017 到 2021 数据的登记报告，正在整理过程中。27,28 在西太平洋区域国家的卫生和发展计划中，迫切需要将癌症，特别是宫颈癌列为重点。在 许多国家，用于癌症控制的公共部门资源不足。这主要是由于：卫生健康重点和发展计划竞争 资源、对癌症和宫颈癌在发展和经济方面的影响缺乏认识、政治参与度低、以及很难获取令人 信服的疾病负担和投资消除宫颈癌项目在经济和投资方面好处的信息。此外，投资消除宫颈癌 能带来的更广泛的益处并未得到普遍认可或理解。这些益处包括（但不限于）：能够加强医疗 卫生系统、和更广泛地提高癌症服务的可及性（包括诊断服务、放射治疗、化疗和姑息性治 疗），以及提高对癌症预防策略的认识，并全面降低癌症耻辱感。 WPR/RC73/6 第20页 附录 1. 案例：采取行动的必要性 A 女士是一名 37 岁的小学教师、同时也是一个妻子和两个孩子的母亲。她从未接受过宫颈癌 筛查。她在性生活后注意到出现阴道出血，同时发现阴道有异常分泌物和盆腔疼痛。她觉得自己可 能有肌瘤，因为她担心丈夫可能的反应，所以也不想说出来。很快，即使没有性生活，她也会出现 阴道出血，白带恶臭的症状。虽然她怀疑可能出了什么大问题，但她既怕看病，又怕不去看病。 A 女士变得焦虑不安，难以入睡。她发现自己特别容易和孩子发火，也几乎没法工作。她尽量不和丈 夫同房，甚至不和他交流。丈夫也开始晚上不回家、喝酒。A 女士开始怀疑他在外面有了其他女 人。她开始感到绝望和羞愧，食欲不振，经常感到疲倦，无法集中精力做任何事情。当她最终决定 去看病的时候，医生发现她患有贫血，并且有一个侵蚀子宫颈并延伸到阴道的蕈状肿块。A 女士让 她的姐姐照顾她的孩子，然后花了几个小时的时间坐公共汽车去了市里的一家大医院，在那里她被 诊断患有晚期宫颈癌。她感到疲惫和沮丧。但最重要的是，她非常害怕自己会死，她的孩子会成为 孤儿。 2. 通过三大支柱管理 WLHIV 与一般人群相比，感染艾滋病毒的妇女（WLHIV）感染 HPV 的几率更高，出现癌前病变和浸 润性癌症的风险也更高。感染艾滋病毒的妇女患宫颈癌的风险比一般人群高了六倍。 然而，早期就开始抗逆转录病毒治疗（ART）和患者的高依从性可以降低 HPV 感染发展到癌 前病变和浸润性宫颈癌的几率。13 将宫颈癌筛查整合到艾滋病诊所服务内容中也是针对感染艾滋病 毒妇女人群宫颈癌控制的一项重要策略。 如果可以的话，感染艾滋病毒的妇女和女孩应该尽量接种三剂 HPV 疫苗，至少两剂。针对这 一人群单剂疫苗效果的数据很有限。24 世卫组织筛查指南建议，感染艾滋病毒的妇女应比普通人群 更早、更频繁地接受筛查，从 25 岁开始，每 3 至 5 年一次，直至 50 岁。世卫组织还建议对这一人 群采用筛查-治疗-分类的方法，先进行 HPV 初步筛查，然后根据当地情况和条件使用部分基因分 型、阴道镜检查、醋酸目视筛查或细胞学检测进行分类。12 由于对治疗的耐受性差和治疗完成率较低，患有浸润性宫颈癌的感染艾滋病毒妇女的预后可能更 差。29 然而，在当前广泛使用 ART 的时代，感染或不感染艾滋病毒的宫颈癌患者的预后没有明显 差异，29- 31 应该向所有患者提供经过检验的治疗，无论其艾滋病毒感染状况如何。 WPR/RC73/6 第21页 附录 2. 通过接种 HPV 疫苗实施一级预防 HPV 疫苗接种是预防和最终消除宫颈癌最重要的策略。HPV 疫苗接种是一种已经被证明 有效的策略，可以降低年轻女孩终生患宫颈癌的风险。虽然从长远来看非常有效，但还需要一 定的时间才能观察到疫苗接种对浸润性宫颈癌发病率的影响，因为年轻接种疫苗的人群只有在 成年后才能达到最需要保护的年龄。但马上接种 HPV 疫苗对于保护她们在未来免于患宫颈癌 的风险还是非常重要。世卫组织《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的全球战略》建议，到 2030 年，90%的女孩应该在 15 岁前完成 HPV 疫苗全程接种。 2.1 疫苗种类和剂量 表 1 列出了本区域可用的 HPV 疫苗。 疫苗联盟 Gavi 提供的疫苗是第一代（2 价或 4 价疫 苗）疫苗。2价疫苗（葛兰素史克的 Cervarix）和4价疫苗（默克的Gardasil）都提供针对 16/18 型 HPV 的保护，全球 70%的宫颈癌病例是由这两个病毒亚型导致的。32 四价疫苗还提供针对 6/11 型 HPV 的保护，这两型病毒会引发尖锐湿疣但不会导致宫颈癌。二价疫苗实际上是一种 广谱疫苗，因为它对许多其他高危类型病毒（HPV31/45/52）提供了一些交叉保护，至少有七 年的保护作用。 中等收入和高收入国家可以获得 9 价疫苗，除了对 6/11 型 HPV 外，它还可对 七种高危病毒类型 （HPV16/18/31/33/45/52/58）提供保护作用。 最早的建议是年轻女性接种三剂疫苗，但近几年，世卫组织建议该年龄组的女性接受两剂 疫苗。2022年 4月，世卫组织免疫战略咨询专家组（SAGE）对单剂 HPV疫苗接种的有效性证 据进行了评估。2022 年 4 月 SAGE 的建议是针对 9-14 岁的女孩进行一剂或两剂 HPV 疫苗接 种。对于在 9-14 岁时错过疫苗接种的 15-20 岁年轻女性，也建议按同样的方法进行接种。 建 WPR/RC73/6 第22页 附录 议 21 岁以上的女性接受两剂接种，两次接种间隔 6 个月。免疫功能低下的人，包括艾滋病毒 感染者，如果可能的话，应接种三剂，至少两剂，因为针对这一人群单剂接种的疗效数据非常 有限。6 这个针对年轻女性的一剂或两剂接种计划的建议应有助于增加疫苗供应，并降低每个人接 种疫苗的成本。因此，单剂接种计划可以让更多的女孩接种疫苗，并让低、中收入国家更有可 能实现其承诺的 HPV 疫苗接种投资目标。24 最终，单剂接种方案可以促进全球公平，提高低、 中收入国家的疫苗接种率，并降低宫颈癌和相关死亡的发生率。此外，通过降低多剂接种方案 的成本和操作困难，单剂接种方案也能够解决一部分执行方面的挑战。 表 1. 目前可用的 HPV 疫苗、HPV 类型和推荐剂量 33 2.2 西太平洋区域 HPV 疫苗接种现状 西太平洋会员国的报告表明，该区域的 HPV 疫苗接种覆盖低于目标。28 在西太平洋区域 的 37 个国家和地区中，只有 27 个国家和地区（73%）定期向世卫组织免疫接种数据门户网站 报告其免疫接种数据。在这 27 个国家中，只有 17 个（本区域 37 个国家和地区的 46%）有国 家级 HPV 疫苗接种计划并报告过相关数据。这些国家包括：澳大利亚、文莱达鲁萨兰国、库 克群岛、斐济、日本、老挝人民民主共和国、马来西亚、马绍尔群岛、密克罗尼西亚联邦、新 西兰、纽埃、帕劳、菲律宾、韩国、新加坡、所罗门群岛和图瓦卢。34 图 5 显示了 2020 年向世卫组织免疫接种数据门户网站提供自我评估报告国家中女孩的 HPV 疫苗接种覆盖率。2020 年的数据可能反映了 COVID-19 疫情对疫苗接种计划的影响，之 前可能已经实现了更高的覆盖率。 WPR/RC73/6 第23页 附录 图 5：女孩 HPV 疫苗接种项目覆盖率（2020）-基于各国自行上报数据 数据来源：2020 HPV 疫苗接种覆盖率，WHO 免疫接种数据门户网站； 对于没有 2020 年数据的国家，我们使用了 最近几年的数据，并用如下符号标记：（*）2018 年数据；（#）2019 年数据；（~）2021 年数据； ^ 2021 新加坡 学校健康服务/健康促进委员会数据 10个国家（占西太平洋区域 37个国家和地区总数的 27%）尚未将 HPV疫苗纳入其国家免 疫接种规划，因此无法获得这些国家 HPV 疫苗接种覆盖率的数据。 它们是柬埔寨、中国、基 里巴斯、蒙古、瑙鲁、巴布亚新几内亚、萨摩亚、汤加、瓦努阿图和越南。 其他十个国家和地区目前未被列入世卫组织免疫接种数据门户网站中。它们是美属萨摩 亚、法属波利尼西亚、关岛、香港特别行政区（中国）、澳门特别行政区（中国）、新喀里多 尼亚、北马里亚纳群岛联合体、皮特凯恩群岛、托克劳、瓦利斯和富图纳群岛。34 然而，据了 解，目前这些国家和地区中的一部分已经开展了 HPV 疫苗接种，包括关岛、北马里亚纳群岛 联邦、香港特别行政区（中国）和澳门特别行政区（中国）。 WPR/RC73/6 第24页 附录 在向世卫组织免疫接种数据门户网站报告的 27 个国家中，有 5 个（19%）在 2007 年至 2010 年间建立了成熟的 HPV 疫苗接种计划，首剂和全程接种率都很高。它们是澳大利亚、文 莱达鲁萨兰国、马来西亚、新西兰、帕劳和新加坡。 另有 7 个国家在 2011 年至 2016 年间建立 了国家级 HPV 疫苗接种计划，并实现了稳定的首剂覆盖率，除了少数几个受疫苗犹豫影响的 国家之外。 它们是文莱达鲁萨兰国、库克群岛、斐济、日本、马绍尔群岛、密克罗尼西亚联 邦和韩国。 另外还有五个国家——老挝人民民主共和国、纽埃、菲律宾、所罗门群岛和瓦努阿图–已 经在 2016 年至 2021 年将 HPV 疫苗引入其国家免疫计划，但需要进一步扩大规模。28 其他一些 国家-柬埔寨、中国 、巴布亚新几内亚、蒙古和越南–虽然已经成功对 HPV 示范项目进行了评 估并从中总结了经验和教训，但在启动疫苗项目之前目前依然面临着一些挑战，比如可以承受 的疫苗价格、疫苗推广和物流方面的长期可持续性。35 必须认识到，由于疫苗供应和成本等一系列因素，各国在 HPV 疫苗计划实施方面处在不 同阶段。认识到这一点将有助于制定现实的时间表和设定不同的目标作为成功的标志。这在本 区域《战略框架》中提出的可调整和可扩展的行动部分中有所体现。 2.3 加速扩大 HPV 疫苗覆盖 有证据表明，以学校为基础的 HPV疫苗接种是一种能够兼顾疫苗覆盖和公平性的方法。36 当然，也可以采取其他创新的疫苗接种机制。可以考虑采用在 COVID-19 疫情期间使用的替代 性途径，因为在某些地方，很多疫苗接种年龄范围内的女孩没有上学。在不同的国家和各国内 部的不同情况下应考虑采用其他创新的方法，比如让初级保健机构、药店和多功能卫生服务机 构参与疫苗接种。 HPV 疫苗接种项目也被认为是一种能够向可能难以触达的青少年同时进行健康干预的潜 在方式，尤其在低收入国家。世卫组织 2018 年免疫接种资源整合指南《共同合作》，对可以 与 HPV 疫苗接种共同实施的干预措施进行了描述，包括视力筛查、铁和叶酸补充、性和生殖 健康教育，以及可能与其他 HPV 疫苗共同进行接种。37 2.4 管理疫苗采购和短缺 由于需求急剧增加，近年来 HPV 疫苗的供应持续受限，这对于低、中收入国家的影响尤 其明显。这使得对于疫苗接种引入计划，特别是在 Gavi 支持的国家，需要进行调整。也导致 修改后的全球政策建议的发布时间也需要调整。由于对 HPV 疫苗需求的积极管理、COVID-19 疫情导致的疫苗接种覆盖率下降和可用 HPV 疫苗供应量的增加（主要来自于现有生产商之 一），供需平衡已经得到显著的改善。从 2022 年开始，全球供应预计将完全可以满足针对女 WPR/RC73/6 第25页 附录 孩两剂常规接种计划的基本需求，包括多年龄段补种计划的需求。鉴于存储量有限，在接下来 的两到三年内，如果想确保所有国家都能获得实现 HPV 疫苗接种计划主要目标所需的供应， 必须谨慎的分阶段开展多年龄段补种项目，并且各国都愿意使用任何当前可以供应的 HPV 疫 苗。短期内，大规模推广单剂接种计划可能能够提高供应链的灵活性。中期来看，它可能导致 HPV 接种项目规模扩大（即扩大到男孩或更大年龄的群体）或项目剂量需求的迅速下降。 高收入国家 HPV 疫苗接种项目的主要资金来源是政府，而在低、中收入国家，通常是国 际捐助方，例如 Gavi 和制药公司的临时捐助。阻碍许多中等收入国家将 HPV 疫苗接种纳入其 国家免疫接种计划的主要障碍包括：在 Gavi 支持结束后可持续筹资和运营的资源有限、疫苗 价格、政治意愿的缺乏以及限制性采购政策和法规。38 最近的一项系统性评估报告称，成本是提高疫苗接种率的主要障碍，尤其是在国家保险计 划尚未涵盖并且患者需要自费支付的情况下。39,40 之前有研究表明，在疫苗资金由国家预算承 担的国家，HPV 疫苗接种覆盖率也最高。41 Gavi 已经针对之前有资格接受 Gavi 援助的国家设计了一套标准的过渡后支持方法，并正 在探索将这一方法推广到之前没有资格获得 Gavi支持的中等收入国家。42需要解决的关键问题 包括：项目的宣传和政治意愿的建立；有针对性的技术援助；以及联合采购的所需的创新性筹 资机制。 42 宣传工作应侧重于制作和共享有关 HPV 疫苗接种价值的信息，包括投资回报和持 续提供接种服务所需的详细预算预测。这可以提供信息和支持，帮助将关键合作伙伴团结在一 起，与国家领导层进行接触，影响对可持续免疫接种计划进行投资的决策。 Gavi 支持的、已超过或预计到 2020 年超过支援金额门槛的国家必须要考虑为增加整体卫 生预算创造财政上的空间，资金可以来源于经济增长、加强税收管理或提高效率。在退出 Gavi 支持体系后，这些国家的政府可能会面临疫苗价格的大幅上涨，这可能会危及免疫接种 计划的可持续性。为了降低这种风险，Gavi 在其财政支持结束后的五年内，为会给 Gavi 曾经 支持过的政府参与其招标过程的机会。这对于保持中期价格的连续性有所帮助。有关这方面的 详细信息，请访问 https://www.gavi.org/sites/default/files/document/gavi-eligibility-and-transition- policypdf.pdf。 如需获取更多关于可持续筹资方面的信息，请参阅第 6 章。 2.5 战略和中期行动建议 现状 本区域内，从拥有完善疫苗接种计划的国家到没有进行 HPV 疫苗接种经验的国家，地区 WPR/RC73/6 第26页 附录 间差异很大。通过量身定制、逐步实施的方法在短期、中期和长期内实现 90%疫苗覆盖率的目 标是成功推广全球消除战略的关键。 实现世卫组织疫苗接种目标的战略行动 • 将 HPV 疫苗接种纳入国家免疫接种计划和/或国家癌症控制计划，并将其做为此类计划 的永久性支柱部分。 • 在政府、卫生系统、教育系统、社会福利服务和社区团体等多个部门之间建立牢固的 联系，从启动、建立到长期维持 HPV 免疫接种项目。 • 从项目一开始，就在推广疫苗接种的同时建立免疫登记系统，收集并监测人口数据， 并随着时间的推移将其与筛查登记系统整合，并将量身定制、不断发展的沟通策略纳 入到疫苗推广的各个部分中，在社区范围内建立起对 HPV 疫苗接种益处的认识。 • 从项目一开始（参见宣传和筹资部分），强调投资 HPV 疫苗接种能带来非常高的长期 经济收益，并专门设计经济评估方法，使各国能够进行适当的定价谈判，以确保疫苗 的可负担性。 • 考虑将男性疫苗接种作为长期规划的一部分，应该考虑到递增性和高性价比群体免疫 的增加带来的好处，如果女性疫苗接种覆盖有限，并且存在可负担性和供应方面的问 题。 逐步建立能力的中期行动 • 为了在短期达到最佳的疫苗接种的结果，可以根据具体情况设计 HPV 疫苗接种推广计 划，将有针对性的技术建议与各国在最佳实践方面的经验相结合。 • 调整和制定政策和操作建议、指导说明和工具包（见第 4.6 节 WHO 支持部分）。这些 内容应该列出在各种不同情况下要达到理想的 HPV 疫苗接种结果所应采取的具体行 动。 • 根据世卫组织的指导，考虑在特定情况下开展单剂疫苗接种，以增加可能受益的国家 和各国内部的初始疫苗覆盖率。 • 调整世卫组织的建议，强调加速开展 HPV 疫苗接种项目在经济方面的好处，并将相关 内容纳入到宣传工具中（见宣传和筹资部分）。 • 探索利用为完成 COVID-19 疫苗接种、短期内建成的疫苗基础设施和资源，作为加速 HPV 疫苗接种的途径。 • 探索疫苗筹资的创新方法，包括通过公私伙伴关系和慈善捐赠，充分利用世卫组织关 于疫苗接种对社区益处的建议。 • 以世卫组织的技术建议和支持为基础，建立一个全面监测疫苗接种推广项目各部分的 框架，包括媒体报道和公众讨论，开发和调整资源以解决对疫苗接种的犹豫态度和错 WPR/RC73/6 第27页 附录 误信息等方面的障碍，并宣传对全社区的益处。 • 把年轻女性接受疫苗接种作为最初的工作重点，因为这部分人占了 HPV 相关疾病患者 的大多数。 WPR/RC73/6 第28页 附录 3. 通过宫颈筛查和癌前病变早期治疗实施二级预防 宫颈筛查与对癌前病变的有效治疗相结合，是一种被证据证明有效的、可以降低成年女性 （可能已经被 HPV 感染）中浸润性宫颈癌发病率和宫颈癌死亡率的方法。世卫组织《加速消 除宫颈癌这一公共卫生问题的的全球战略》中提到，到 2030 年，至少 70%的女性应该在 35 岁 前接受一次并在 45 岁之前再接受一次高精度检查（初级 HPV 检查）。筛查是对年轻女孩进行 HPV 疫苗接种的一个补充，因为它主要是为了保护另外一个女性群体 - 那些现在已经成年的女 性。 使用初级 HPV 检查对无症状妇女进行筛查可以确保能够对宫颈癌前病变进行早期治疗， 防止发生包括癌症在内的晚期疾病。通过在就诊场所开展的筛查和治疗计划对所有筛查结果阳 性的女性进行早期宫颈治疗，或在分类后通过部分基因分型、细胞学、醋酸目视筛查和/或阴 道镜检查对癌前病变进行治疗，是宫颈癌预防的基础。还应该注意的是，筛查还有另外一个方 面的好处，即（通过在更早阶段发现）降低常见的浸润性宫颈癌的分期。 3.1 宫颈癌筛查 随着对宫颈癌的病理生理学和它与 HPV 感染关系的新的知识和理解的出现，宫颈癌预防 筛查的检查方法也在不断的发展。 HPV 检查 HPV 检查可识别多达 14 种高危致癌性 HPV 基因型。基于 HPV 检查的初级筛查对高级别 宫颈上皮内瘤变（也称为 CIN）具有较高的阴性预测价值。43 世卫组织强烈建议在所有情况下 将 HPV 检测作为普通妇女和艾滋病毒感染妇女的主要筛查检查。HPV 检查必须满足筛查的要 求、经过临床验证，并通过世卫组织的预审。 WPR/RC73/6 第29页 附录 宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查（也称为巴氏涂片）是宫颈筛查项目中使用的传统方法。12 当结果为阳性 时，会用阴道镜检查确认，并通过对可疑病变活检和组织学诊断确定适当的治疗方案。12 尽管 在许多开展了有效的细胞学筛查和治疗的国家，癌症的负担已经大大减轻，但这种方法在低、 中收入国家通常并不能达到同样程度的成功。目前依赖基于细胞学检查进行筛查的国家应继续 提供有质量保证的细胞学筛查，同时计划向基于 HPV 的筛查过渡。12 醋酸目视筛查（VIA） 遗憾是，最新证据表明，醋酸目视筛查的可重复性和准确性比较低，并且缺乏其能够有效 降低宫颈癌发病率的证据，尽管有证据表明醋酸目视筛查可以通过降低宫颈癌分期对降低宫颈 癌的死亡率有一些效果。44 对于目前采用醋酸目视筛查进行一级宫颈癌筛查的国家，因为质量保证方面的挑战，世卫 组织建议应该迅速过渡到HPV检查。12可以将通过醋酸目视筛查项目积累起来的宫颈可视化检 查的专业知识用于支持筛查-治疗项目。通过对临床培训和操作流程内容进行调整，工作人员 可以很方便的进行可视化检查以评估患者是否符合接受治疗的标准，这也被称为 VAT，这是 进行热消融治疗之前必须的一个步骤。人工智能和机器学习方面的创新也意味着，新的已经在 深度开发阶段、具有高度精确性的可视化技术可能会在未来的筛查-分类-治疗项目中发挥重要 作用。 从基于醋酸目视筛查过渡到 HPV 筛查的关键步骤包括：利益相关方的参与、能力的评估 和建设、制定筛查相关政策和指南、以及设计服务提供模式。45 3.2 世界卫生组织对宫颈筛查的建议 世卫组织针对宫颈癌预防的宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）建议所有地区都应过 渡到使用基于 HPV 的初级筛查方法进行筛查。在有完备的细胞学检查项目并且能够保证质量 的情况下，世卫组织建议继续开展细胞学检查，直至建立了 HPV 检查体系。对于以醋酸目视 筛查为主要方法的地区，由于在质量保证方面存在的固有问题，世界卫生组织建议加速过渡到 HPV 检查。 虽然在一生中只接受两次筛查也是有益的，但世卫组织指南指出，艾滋病毒阴性妇女应从 30 岁开始，艾滋病毒感染妇女应从 25 岁开始接受筛查，直至 50 岁。世卫组织建议普通人群的 筛查间隔应该是 5 到 10 年，感染艾滋病毒妇女的筛查间隔应该是 3 到 5 年。 对于基于 HPV 的筛查，世卫组织支持自行采取样本和由医疗人员进行采样两种方式。 WPR/RC73/6 第30页 附录 3.3 西太平洋区域宫颈癌筛查现状 世卫组织最近的宫颈癌国家概况表明，西太平洋区域 37 个国家和地区中有 22 个有国家级 筛查项目，其中 16 个（73%）是细胞学检查筛查项目，3 个（14%）是醋酸目视筛查项目。只 有三个国家（14%）过渡到了 HPV 检测（澳大利亚、新加坡和瓦努阿图）。巴布亚新几内亚 和马来西亚分别在 2022 年和 2024 年分阶段实施 HPV 检测筛查方案（图 6）。新西兰也将在 2023 年过渡到 HPV 检测。五个国家（老挝人民民主共和国、瑙鲁、巴布亚新几内亚、萨摩亚 和所罗门群岛）表示，它们没有国家级宫颈癌筛查计划。世卫组织宫颈癌国家概况中没有报告 其他 10 个国家/地区的数据；然而，据了解，一些国家/地区，包括美属萨摩亚、关岛和香港特 别行政区（中国）已经开始实施宫颈癌筛查项目。 图 6.西太平洋区域国家计划一级宫颈癌筛查策略（2019 年） 注：开展 HPV 初筛的国家有：澳大利亚、新加坡、瓦努阿图；巴布亚新几内亚、马来西亚和新西兰计划在未来 12- 18 个月内分阶段启动。 3：自行采取 HPV 检查的样本 46 最近的一项系统回顾和荟萃分析表明，当使用聚合酶链反应（PCR）而不是扩增的方式进行 DNA 检测 时，对于高级别癌前病变的诊断，自我采样的 HPV DNA 检测与临床医生采样的检测的准确性一样高。 47应使用 PCR 进行 HPV DNA 检测，而不是 HPV mRNA 检测。46参与者和医疗人员对于自我采样的接 受度都非常高，2018 年的一项荟萃分析显示，直接向筛查不足社区的妇女提供自我采样设备后的参与 率很高（>75%），一般情况下要比发邀请更有效 51。2022 年 7 月 1 日，澳大利亚推出了全国宫颈癌筛 查计划，并向所有参与者提供了自我采样的选择。马来西亚、巴布亚新几内亚和图瓦卢的主要筛查实 施项目中也提供了这一选择。大多数接受筛查的女性，和接受临床医生采样检测的结果一样，致癌性 HPV 检测呈阴性，可以安全地回家按照建议的时间间隔接受常规筛查。 WPR/RC73/6 第31页 附录 开展醋酸目视筛查的国家有：柬埔寨、密克罗尼西亚联邦和菲律宾。 开展细胞学筛查的国家有：文莱达鲁萨兰国、中国、库克群岛、斐济、日本、基里巴斯、马来西亚、马绍尔群岛、 新西兰、蒙古、帕劳、韩国、汤加、图瓦卢和越南。 *世卫组织宫颈癌概况中没有关于美属萨摩亚、法属波利尼西亚、关岛、香港特区（中国）、澳门特别行政区（中 国）、新喀里多尼亚、北马里亚纳群岛联邦、皮特凯恩群岛、托克劳、瓦利斯和富图纳（10 个国家/地区）的数据。 数据来源：每个国家的宫颈癌筛查检测数据摘自《世卫组织宫颈癌国家概况》。48 西太平洋区域各国/地区上报的宫颈癌筛查参与率差异很大（图 7）。在 37 个西太平洋区 域国家和地区中，只有 5 个（14%；澳大利亚、日本、新西兰、帕劳和新加坡）达到或接近达 到过去五年中 70%的 30-45 岁妇女接受过筛查的目标；13 个（35%）报告覆盖率为 20-60%； 而 9 个（24%）报告覆盖率低于 20%。10 个国家（27%）没有数据。 一项对西太平洋区域 17 个中等收入国家的分析表明，有 15 个国家会提供基于细胞学检查 （n=10）或醋酸目视筛查（n=5）的建议，但没有向初级 HPV 检测过渡的迹象 28。 图 7.西太平洋区域 30 至 45 岁妇女参与宫颈癌筛查的百分比（2019 年） 数据源：报告的宫颈癌筛查覆盖率数据摘自《世卫组织宫颈癌国家概况》。48 WPR/RC73/6 第32页 附录 区域次国家级和以 HPV 检测为基础的筛查试点方案和项目 在西太平洋区域，有实施经验和证据证明实施多种 HPV 筛查模式是可行的，包括在资源 有限的情况下。例如，西太平洋区域的一些国家开展了基于 HPV 检测的筛查试点或次国家级 示范项目，并与癌前病变的治疗相结合。例如，在中国、马来西亚、巴布亚新几内亚和瓦努阿 图，以这些项目为基础制定了在国家一级逐步实施和扩大基于 HPV 检测的筛查的计划。 4.案例：巴布亚新几内亚 巴布亚新几内亚是亚太区域宫颈癌发病率和死亡率最高的国家，估计发病率是澳大利亚的五倍 （年龄标准化率为 29.4/10000，澳大利亚为 6.0/10000），死亡率是澳大利亚的 12 倍（19.8/100000，澳 大利亚为 1.7/100000）49 1999年，一家澳大利亚支持的慈善机构（MeriPath项目）在 16个省的 30多个医疗机构开展了一个 基于细胞学检查的筛查项目。50然而，该项目在 10 年内只覆盖了不到 4%的符合目标年龄标准的人群， 由于需要把样本送回澳大利亚进行检测，被发现有高度恶性癌前病变的人中有一半以上由于检测和再 次通知之间的延迟而在随访中脱落。 发现了这些限制性因素之后，一个宫颈癌防治部长级工作小组呼吁在巴布亚新几内亚对符合当地 情况的宫颈癌筛查和治疗模式进行评估。51工作组支持当时由世卫组织认可的用于低、中收入国家筛查 加治疗的方法。该方法基于醋酸（VIA）对宫颈的肉眼检查，然后进行宫颈消融冷冻治疗。随后，在 巴布亚新几内亚的两个省级临床机构引入并对醋酸目视筛查进行了评估，但发现其单独使用 52-54 或与 HPV-DNA 检测联用在宫颈癌一级筛查中表现不佳，这也符合其他低、中收入国家的发现。55-57 巴布亚新几内亚随后招募了 5000 多名妇女，在所有国家/地区中第一次开展实地研究，对在首诊机 构进行 HPV 筛查和治疗进行评估。52,58-60该方法包括在首诊机构对自我采集的阴道样本进行 HPV-DNA 检测，然后对 HPV 检测阳性的女性当日进行热消融治疗或进行妇科转诊治疗。这一做法对宫颈癌前病 变的同一天发现和治疗有很好的效果；而且妇女、她们的家人和医疗工作者的接受度也很高；常规初 级保健机构中经过培训的护理人员就可以提供相关服务；与基于醋酸目视筛查的初级筛选相比，成本 效益和效率都更高。52,58,60 根据这些实地研究的结果，以及世卫组织在 2021年对宫颈癌初级筛查中使用 HPV筛查和治疗模式 的认可，巴布亚新几内亚国家卫生部和国家宫颈癌技术工作组在 2021年 12月建议引入并在国家层面大 规模开展 HPV 筛查和治疗。2022 年，主要慈善机构、行业合作伙伴和捐助者也正在支持和推动西部高 地 61、马当 62 和邻近的瓦努阿图加强和扩大 HPV 筛查和治疗的规模。61 然而，为了在巴布亚新几内亚 全国范围内扩大规模，以确保随着全球消除宫颈癌议程的推进，没有妇女被遗漏，还需要进行大量新 的和持续投资。 WPR/RC73/6 第33页 附录 3.4 癌前病变的筛查和治疗 世卫组织建议将初级宫颈筛查和癌前病变治疗充分结合起来，并在可能的情况下作为当天 服务提供，以最大限度地提高发挥作用并最大限度地减少随访损失。 12 建议采用两种总体策略： 在筛查–治疗模式中使用 HPV DNA 检测；在筛查-分类-治疗模式中使用 HPV DNA 检测。 筛查和治疗 筛查和治疗模式中的治疗只需一次阳性的 HPV DNA 检测结果：不需要进行其他筛查检查 或组织病理学确认。当初步检测结果呈阳性，且评估女性患者符合接受消融治疗的条件后，理 想情况下，在取得知情同意后，应该在同一次就诊立即进行治疗（单次就诊法）。可以在 HPV 检测阳性后，在对宫颈进行肉眼检查以确认适合采取消融治疗并排除浸润性癌症后，进 行消融治疗。对于正在或准备在将来过渡到 HPV 筛查的国家，强烈建议考虑将筛查-治疗这一 模式用于普通人群，这样可以最大限度地增加接受癌前病变治疗女性的人数并最大限度地减少 失访。 如果女性不符合接受消融治疗的条件，世卫组织建议进行切除治疗，比如转化区大环切除 术 （LLETZ）。如果有条件进行切除治疗，最好在同一天同一家筛查诊所或医疗机构进行。 如果在筛查现场无法开展手术，则应安排女性患者转诊接受切除治疗。 筛查-分类-治疗 在筛查-分类-治疗这一模式中，治疗的决定是基于初步筛查检查结果阳性，随后第二次检 查（“分类”检查）阳性，不管有没有组织学诊断。WHO 推荐根据各国自身经验和现有的项目 情况，使用部分 HPV 基因分型检测、阴道镜检查、醋酸目视筛查或细胞学检查做为分类检查。 世卫组织还建议对于感染艾滋病毒的妇女考虑采用筛查-分类-治疗的方法，因为这一人群中 HPV 感染率较高，而且与一般人群相比，患宫颈癌前病变和癌症的风险更高。 由于开始接受筛查的年龄越来越小而首次分娩的年龄越来越大，高收入国家的标准做法是 在治疗前进行一次组织学诊断，以减少切除手术导致的产科并发症。转化区大环形切除术 （LLETZ）是最常用的手术，可以在诊所局部麻醉下进行。应该将标本放置在适当的防腐剂 中，以便尽快送到病理学实验室进行处理和分析，应该迅速将组织病理学检查结果发给妇科医 生。转化区大环形切除术的操作培训应该成为妇产科医生标准培训课程的一部分。一些医疗系 统也可能认为应该让妇科执业护士和/或助产士接受这些操作的培训。 WPR/RC73/6 第34页 附录 6. 筛选-治疗模式的可接受性 人们认识到，宫颈癌筛查和治疗的整个过程，尤其是浸润性癌症的诊断，可能与痛苦、焦虑和已有 的心理健康问题的恶化有关。巴布亚新几内亚报告的经验表明，对于绝大多数参与筛查的人来说，任何 在参加首诊筛查-治疗项目的妇女中出现的焦虑都是短暂的。不管是在社区还是在医院，整合多种服务以 满足整个治疗过程中女性的心理健康需求都是非常有必要的，尤其是对于那些被诊断患有浸润性癌症的 患者。 5. 案例：马来西亚的 ROSE 项目——将 HPV 筛查与数字健康平台相结合 在作为中高收入国家的马来西亚，宫颈癌是所有年龄女性中第三常见的癌症，也是 15 至 44 岁女性中 第二常见的癌症。2010 年 HPV 疫苗被纳入国家常规免疫接种规划； 然而，尽管开展了宣传活动和建设了 可以广泛使用的卫生基础设施，只有不到四分之一符合标准的妇女接受了常规宫颈癌筛查。 消除宫颈癌筛查障碍（ROSE）计划最初是在吉隆坡进行的一个试点项目，这是一个由马来亚大学与 澳大利亚宫颈癌预防中心合作开展的联合项目。*研究团队采用设计思维方式，在诊所实地观察，了解在 马来西亚筛查所面临的障碍，包括医疗工作者的日常面临的挑战和就诊妇女的担心。为了克服这些障碍， ROSE 在初级保健机构中采用了自我采集 HPV 检测样本的方法，并在三级医院对筛查结果阳性的妇女进行 随访。同时也与数字健康平台 canSCREEN 合作，允许女性通过手机，安全方便地注册和获取筛查结果以 及进行后续的沟通。 63 这不仅可以确保患者能够收到检查结果，而且还可以帮助开展回访，因为它允许以五年为间隔进行随 访和检查。这本质上是一个筛查登记系统。随着 ROSE 试点的成功，ROSE 项目于 2019 年启动。迄今为 止，从项目启动以来，已有超过 20000 名妇女接受了筛查，项目经理现在正在将项目扩展到巴生谷以外的 地区，并前往偏远地区，如东马来西亚开展宫颈癌筛查。在接受调查的 1000 名参与者中，97%的人表示会 推荐该计划，它快速、简单、使用自我采集样本和通过电话获取结果的特点都得到了正面评价。约 99%的 人反馈和传统的巴氏涂片法相比，她们更喜欢自我采集 HPV 检测样本的方法。 非常重要的一点是，该计划在设计之初就决定，在使用现有政府诊所设施的基础上，不中断现有的服 务或者需要对基础设施进行进一步的投资。该试点项目通过众筹集资，由个人和企业捐助者提供资金，制 造商无偿捐赠试剂盒和专业技术。目前正在进行的项目由个人和企业捐助者的慈善资金支持。可持续的项 目资金来源可能要依赖于采取一种社会企业模式，比如向私人诊所出售 HPV 检测服务，以及与全国各地 的政府诊所进一步合作。64 ROSE 计划是一个西太平洋区域不同会员国民间社会团体之间成功合作的例 子。 *以前被称为 VCS 基金会 WPR/RC73/6 第35页 附录 3.5 战略和中期行动建议 现状 为了实现《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的全球战略》，在短期内降低浸润性性宫颈 癌发病率和减少死亡方面能取得最大和最快效果的方法，是扩大通过筛查进行二级预防的规模。 然而，目前在项目中有效进行宫颈癌筛查的能力很低，而且差异很大，本区域只有 11%的国家 确定在可预见的将来具备实现 70%筛查覆盖率所需的基础设施。随着长期能力建设的开展，特 别需要采取量身定制、渐进式的方法，提高通过筛查拯救生命的能力。 实现世卫组织筛查目标的战略行动 • 宫颈癌筛查战略应该符合各个国家的需要，筛查应被纳入国家癌症控制计划和/或国家 妇女健康计划，确保其推广符合世卫组织认可的宫颈癌筛查和癌前病变治疗原则和指 南。 • 制定专门的经济评估方案，使各国都能够进行适当的定价谈判，以确保 HPV 检查、热 消融和其他设备的成本在可承受范围之内。 • 从一开始开展筛查开始，就要建立筛查登记系统以收集和监测人口数据，并随着时间 的推移与基于人口的癌症登记系统整合，以确保对筛查的结果进行适当的监测。 逐步建立筛查能力的中期行动 • 必须采取行动确保在开展筛查的同时，提供控制 HPV 感染和治疗癌前病变的临床服务， 并在需要的时候提供癌症治疗转诊服务（见治疗和卫生系统能力建设章节）。 • 筛查推广计划一定要确保供应和需求的开发和宣传要按步骤进行；在哪里宣传筛查， 在哪里就应该有能力提供服务；在引入或扩大服务规模的地区，必须充分利用这些服 务。在使用巴氏细胞学检查或醋酸目视筛查的地区，成员国应该利用现有的临床和实 验室技能和基础设施，制定向以 HPV 检测为基础筛查的过渡计划。对于仍然在使用醋 酸目视法进行筛查的地区，应该根据实际情况，尽可能快的实施过渡。 • 当以渐进或有针对性的方式邀请筛查不足的人群参与时，应该明确定义和沟通筛查参 数的标准，包括目标年龄范围、筛查时间间隔和分类方法（如有）。 7. 逐步实施筛查和治疗计划 • 如果需要安排工作重点的话，对于未感染艾滋病毒的普通人群，建议采用筛查-治疗的方法对 30至 49 岁的女性至少在一生中进行两次筛查–间隔 10 年。 • 应优先对感染艾滋病毒的妇女进行更密集的筛查。对于这一群体，应采用检查、分类和治疗的策 略，优先考虑为 25-49 岁的妇女每 3 至 5 年进行一次筛查。 • 在此基础上，针对普通人群，在资源允许的情况下，可以考虑将筛查间隔缩短至不少于五年，并针 对 HPV 阳性妇女通过增加分类检查进行管理。 WPR/RC73/6 第36页 附录 • 应鼓励自行采集 HPV 检测样本，并将某些情况下将其作为一种固定的做法。这样能提 高筛查不足人群的参与度，并且让工作人员把注意力放在 HPV 检测阳性的妇女身上。 • 应该根据世卫组织筛查指南开展筛查，该指南会定期更新，以纳入新的筛查和分类技 术相关证据。考虑到这一点，鼓励在研究的执行、评估和发送检查结果的时候，通过 创新的方式触达处于社会边缘的人群。 • 在可能的情况下，应该将扩大后的宫颈癌筛查服务与性传播感染和艾滋病诊所、性健 康和生殖健康诊所和/或妇幼保健诊所的服务内容整合到一起。对于没有艾滋病毒感染 的社区，可以将这些服务纳入初级卫生保健服务；对于感染艾滋病毒的妇女，应考虑 将宫颈癌筛查与艾滋病毒感染治疗相结合。 • 应在特定情况下通过提高护士和助产士的技能和新技能培训，分担/转移癌前病变的筛 查和治疗相关的工作。 • 如果当地无法提供相应的服务，应建立能力提升伙伴关系，以满足当地对阴道镜检查 和转化区大环切除手术的需求。 • 应针对多种情况（从三级医疗机构到外展性多功能卫生服务机构）专门制定和调整卫 生专业培训内容，并配以相应的认证做为持续专业发展的一部分。 WPR/RC73/6 第37页 附录 4. 浸润性宫颈癌的治疗 世卫组织《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的全球战略》的第三个支柱涉及提高癌症治 疗服务的可及性。这些服务包括诊断性病理检查、基本的外科手术服务、放射治疗、姑息性化 疗护理和支持性护理服务。根据目前已有的证据，在西太平洋区域实现 90%的治疗目标是《全 球战略》三大支柱中最有挑战性的，因为宫颈癌的治疗非常复杂，这一区域的能力有限，卫生 系统之间差异也很大。然而，对于需要癌前病变和癌症治疗服务的妇女来说，实现 2030 年 90% 的可及性目标对于到 2030 年将宫颈癌死亡率降低三分之一非常重要，因此，这对于实现可持 续发展目标也至关重要。4 4.1 世卫组织治疗建议 在《全球战略》的第三个治疗支柱方面取得进展可能是最具挑战性的，尤其在资源有限的 地区。可以认为世卫组织关于 90%妇女应该能获得治疗的目标是和指南的要求一致的。这将需 要每个国家都要制定临床治疗指南，25 这些指南应该以现有证据为基础，符合各地区临床、地 理和经济条件，并包含一些预先确定的最低治疗服务标准。 4.2 宫颈癌的诊断和分级 宫颈癌的评估需要有适当的活检、准确的病理诊断，以及对疾病阶段的评估，并考虑每个 阶段可采取的治疗方案。西太平洋区域内的诊断能力差异很大，需要采取措施确保当患者在一 个医疗机构接受检查的时候，应该由接受过培训的医疗人员采取活检样本、由有分析能力的实 验室进行处理，并且通过系统性的方法对结果进行沟通和监控。 组织学诊断对确定正确的治疗方案必不可少，至少应包括苏木精和伊红染色检查。在很多 WPR/RC73/6 第38页 附录 地区，这将需要有一个综合实验室网络，以便在地区和更高级别的实验室处理来自社区的样本。 65 正确的病理学评估应该和基于人口的癌症登记系统相结合。在缺乏病理学检查设备和专业知 识的情况下，可以考虑通过发展本地样本处理能力以及开展远程病理学检查提供支持。 宫颈癌仍然是一种需要临床分期的疾病，2018 年国际妇产科联合会分期标准允许在条件 具备的情况下使用影像技术帮助进行分期。临床评估并根据推断给出一个分期对于指导治疗， 尤其是在无法进行影像检查的情况下非常重要。临床评估包括检查全身淋巴结是否有病变、窥 镜和阴道检查以确定肿瘤的大小和阴道受累情况、以通过阴道和直肠检查评估病变对子宫旁组 织和直肠的侵犯程度。如果可能的话，可以使用膀胱镜对膀胱被侵犯的程度进行评估。在不能 进行影像学检查的情况下，应根据临床检查进行分期。 如果可以进行影像学检查，最起码要进行一次胸部X光检查。如果可以进行更全面的影像 学检查，除了临床检查以外，可以通过胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描（也称为 CT 扫描） 对病情，尤其是骨盆和主动脉旁淋巴结的病变进行评估。如果当地缺乏放射学专业知识，应发 展远程放射学检查能力。西太平洋区域内在患者获取 CT 扫描服务方面存在着很大差异。 应在肿瘤委员会中对患者的管理进行讨论。在宫颈癌评估的过程中，肿瘤委员会或多学科 团队会议可以帮助提供更准确的临床检查和分期、分配患者接受适当的治疗、以及促进人员的 教育和专业发展。66 4.3 主要治疗手段 宫颈癌的治疗取决于癌症的分期，可能会包括手术、放射治疗和/或化疗，也常常会辅以 姑息性治疗以控制症状和提供心理-社会的支持。治疗期间的随访非常重要，而建立登记系统 会有在这方面所帮助。如果由于设备成本、培训和人员方面的挑战，患者无法获得这些治疗或 者面临很大的限制，需要制定相应策略确保所有有需要的人都能得到治疗。 需要逐步提升提供各种治疗的能力。随着全球消除宫颈癌战略的实施，量身定制和有针对 性的能力建设方法对于实现理想的治疗效果非常重要。总的来说，除了基础设施投资以外，对 培训项目的策略性投资也很关键，在实现全民健康覆盖这一大环境下，培训计划也应与卫生系 统的改善之间建立明确的联系。 对于早期癌症患者（1A1-IB2 期和 IIA1 期），通常将手术作为主要治疗手段。如果是 IA1 期，手术可能需要进行锥形切除活检或全子宫切除术，如果是分期为 IA2 及以上的患者，可能 需要进行改良的子宫根治性切除术伴淋巴结清扫。全子宫切除术可以做为妇产科医生和普通外 科医生培训的一部分。然而，根治性子宫切除术伴淋巴结清扫是一种范围更大、更复杂的手 术。如果在手术过程中发现有高危病变，如淋巴结受累、淋巴结阳性或组织边缘阳性，则可能 WPR/RC73/6 第39页 附录 需要辅助进行放疗或化疗。67局部晚期疾病（IB3、IIA2和 IIB-IVA期）患者最好同时接受化学 放射治疗，包括近距离放射治疗。68 影像引导近距离放射治疗是实现宫颈高剂量辐射的最佳方 式。69 化疗在宫颈癌的治疗中有多重作用。对于初期治疗，如果在放疗的同时加上低剂量顺铂化 疗，生存期明显获益。对于局部外也出现病变而不建议采取初级根治性手术治疗的患者来说， 化疗致敏（初级放疗加上化疗）目前是标准治疗方法。对于治疗复发播散性或转移性癌症或晚 期癌症姑息性治疗来说，化疗也是一个选择。然而，化疗的疗效持续时间很短。是否使用化疗 也必须考虑化疗的成本以及潜在的毒性。 8.小会员国的海外治疗模式 做为在当地实现可持续性服务的过渡性步骤， 海外治疗将是西太平洋区域，特别是太平洋岛国和地 区（PIC）消除宫颈癌计划第三个支柱的一个重要组成部分。目前存在两种模式：访问专家医疗队 （VSMT）和海外医疗转诊计划（OMR）。Nossal 全球卫生研究所、太平洋区域组织和世卫组织在 2019年的一份报告中对这些方法在非传染性疾病管理中的关键作用进行了说明。70 2017年，在 15个 太平洋岛国和地区中，有 2808 名患者被转诊至海外进行治疗，平均费用为每个患者 23089 美元，总 费用接近 6500 万美元。此外，大约有 200 个 VSMT 在本区域提供服务，它们得到了包括非政府组 织、专业协会和政府在内的一系列组织的支持。 提供这些服务主要面临的挑战包括： • 对海外治疗的需求超过了为这些服务提供资金的能力，国家一级的支出往往占卫生支出的 很大一部分（图瓦卢，51%的费用用于总人口的 1.5%；瑙鲁，33%的费用用于总人口的 2.3%）； • 总体成本上升；和 • 缺乏对监控结果或评估服务质量的关注。 可以通过设计一个太平洋岛国和地区最佳实践模式来更好的支持地方能力建设。目前是把 OMR 和 VSMT 作为独立的服务进行管理，二者之间几乎没有协调。利用 OMRS 和 VSMT 的服务实现消除宫 颈癌目标的最佳实践模式应该包括以下内容： • 为太平洋岛国和地区创建或加强少量的治疗中心，这样可以减少海外旅行的距离和成本， 并将其作为 VSMT 的基地。 • 在 OMR 和 VSMT 之间建立双边和多边合作机制，这样可以在实现消除宫颈癌目标方面对每 个国家提供支持，同时考虑建立一个协调机制，协助太平洋岛国和地区以可以负担的成本 建立公平、透明的服务体系。 • 改善本地协调机制，简化访问流程，及时向患者提供 OMRS 服务，在本地和海外医疗团队之 间更好的就诊断、治疗计划和随访进行协调。 • 提供一个对 OMRS 和 VSMT 项目进行监测、评估并对其为实现消除目标贡献进行评估的机 制。 • 扩大现有国内和跨国培训方案的规模，确保能够提供适当的多种模式的治疗，比如，可以 扩大国际妇科癌症协会（IGCS）负责的两年期、次专业培训项目；并且 • 长期提供可持续的放射和细胞毒性化疗服务。 WPR/RC73/6 第40页 附录 4.4 症状管理和姑息性治疗 世界卫生大会决议中提到“姑息性治疗是卫生系统的基本责任或组成部分”。姑息性治疗的 目的是预防和减轻痛苦，这对于宫颈癌患者来说非常重要，因为癌症引起的痛苦往往是严重和 复杂的。姑息性治疗并不能替代治疗，也不仅仅只有终末期患者才需要这种治疗。由于疾病本 身或治疗的原因，宫颈癌疾病过程的任何时候都可能引发痛苦，常常从被诊断患有癌症时起患 者就需要接受姑息性治疗，即使疾病是可以被治愈的。研究表明，姑息性治疗可以提高癌症患 者的生活质量，保护其家人免于财务风险，有时还可以延长寿命并降低医疗系统的成本。 大多数需要姑息性治疗的患者都在家中接受治疗，因此多数情况下，应该由在区级或社区 一级工作的初级保健临床医生/护士和可以上门探望患者的社区卫生工作者提供姑息性治疗。 只需接受几个小时的培训，社区卫生工作者就可以成为临床医生的耳目，识别和报告没有得到 很好控制的疼痛、严重的社会问题（比如缺乏食物或者没有接受癌症治疗所需的交通工具）、 或药物使用不当。同样的社区卫生工作者也可以为他们的社区提供 HPV 疫苗接种和筛查方面 的教育服务，并在可能的情况下进行 HPV 疫苗接种，帮助运送自行收集的阴道拭子样本进行 检测，并帮助确保患者坚持治疗。 应该通过制定国家层面的姑息性治疗政策整合姑息性治疗、初级预防、筛查和治疗等方面 的服务。 9. 案例：加强培训 国际妇科癌症协会（IGCS）成立于 1985年，旨在将全球预防和治疗妇科癌症的工作与在资源贫 乏的国家建立 13 个培训点结合起来。每个培训点都有正在接受培训的妇科肿瘤学研究员、当地国家 的导师和来自资源丰富国家的国际导师。培训内容包括组织肿瘤委员会开展病例介绍、讲座、外科 培训和指导。现有的 13 个培训地点中有两个位于西太平洋区域。 越南岘港市的岘港肿瘤医院是 IGCS全球课程和指导项目的第一个研究生培训点。这个培训点的 国际导师来自新加坡和美国。这个培训点的第一位研究员已经毕业，他已经开始继续培训新的妇科 肿瘤专家。另外，目前还有两名妇科肿瘤学研究员正在接受培训。已经证明虚拟肿瘤委员会的模式 可以在资源不足的情况下改善妇科癌症患者的诊断和治疗，而且不会显著延迟治疗。此外，肿瘤委 员会的讨论也会为临床诊断、病理诊断，特别是治疗方面带来很大的变化。 另一个 IGCS 培训地点位于斐济，该国人口 90 多万。斐济和美拉尼西亚的其他小岛发展中国家 属于宫颈癌发病率和宫颈癌死亡率最高的国家（每 10 万名女性中有 33.3 个癌症患者，每 10 万女性 中有 20.7 例死亡病例）。在这个项目开始的时候，斐济没有妇科肿瘤专家。该项目的国际导师是来 自新西兰的老师。 WPR/RC73/6 第41页 附录 4.5 战略性中期行动建议 现状 根据目前已有的证据，在西太平洋区域实现 90%的治疗目标是《全球战略》三大支柱中最 有挑战性的，因为宫颈癌的治疗非常复杂，这一区域的能力有限，卫生系统之间差异也很大。 挑战包括有限的筛查基础设施和为了接受适当的治疗进行转诊之间没有很好的整合，以及晚期 疾病患者获得姑息性治疗和疼痛治疗的机会有限。随着全球战略的实施，专门制定的、有针对 性的能力建设方法对于达到最佳治疗效果非常重要。 实现世卫组织长期治疗目标的战略行动 • 如果有癌症防治计划，或者相关计划在制定过程中，应确保将宫颈癌纳入其中。应该 考虑将宫颈癌定位为国家计划中扩大癌症治疗服务规模的模板。 • 采用综合性方法提高治疗能力，利用筛查和治疗癌前病变的中长期成本效益以及发现 早期浸润性癌症，为改善癌症治疗服务筹集资金。 • 建立一个平台和实践社区，用于宣传侵袭性宫颈癌国际治疗指南（见世卫组织支持， 第 4.6 节）并在当地/地区进行修改，在向实现全民健康覆盖目标迈进的过程中通报宫 颈癌治疗的最佳实践。 • 马上采取行动，确保所有短期、中期和长期计划中都包含减少痛苦的措施，例如紧急 提供阵痛药物。 • 从规划到实施，将战略支持和沟通机制纳入宫颈癌治疗的长期能力建设当中，以更好 地了解治疗的益处和姑息性治疗等具体方法的作用。 逐步提高治疗能力的中期行动 • 认识到缓解疼痛和对症状进行管理的紧迫性，并采取行动，并将其作为实现全民健康 覆盖的优先事项。将姑息性治疗的培训和对其的理解融入所有医学学科，包括全科医 学和护理。 • 根据不同情况对国际最佳实践指南进行调整，并充分认识到各个方面的作用，比如在 特定国家中信仰组织在姑息性治疗和心理社会护理等领域中的重要作用。 • 充分考虑与治疗相关临床实践的后勤需求，从分诊到姑息性治疗，以及很多对相关基 础设施的需求，包括劳动力、基础设施和设备。 • 对特定环境下建立的宫颈癌治疗能力开展卫生系统审计和差距分析。发布审计报告， 为提出定制化的技术建议提供信息，以最佳的方式建立起治疗能力，旨在降低死亡率、 发病率和有重点的改善治疗结果。 • 应该考虑尽早引进远程病理和远程放射诊断服务 WPR/RC73/6 第42页 附录 • 探索新的国家间合作的机会，对患有可治愈性疾病妇女进行治疗，包括在一级、二级 和三级国家之间建立正式伙伴关系。 4.6 世卫组织对三大支柱的支持 世卫组织可以在支持消除宫颈癌的三大支柱（疫苗接种、筛查和治疗）方面发挥关键的支 持作用，通过促进启动 HPV 疫苗接种、建设筛查能力和根据全球消除战略进行治疗，重点是 随着向全民健康覆盖的目标迈进，以最佳方式降低发病率和死亡率。需要世卫组织技术支持和 实际援助的关键机会包括： • 促进设计支持疫苗的可负担性的创新模型，并就量身定制的临床创新（比如在特定情 况下进行单剂疫苗接种）提供技术建议。 • 促进多国，特别是为了较小的会员国，联合采购 HPV 疫苗和 HPV 检测耗材和设备。 • 开发一个共享性交互式在线技术资源，做为对《战略框架》的补充，以适应不同的环 境和条件。目的是提高疫苗接种覆盖率和参与度、扩大宫颈癌筛查和治疗的规模（涉 及消除战略的三大支柱）。 • 作为互动技术资源的一部分，开发易用且可修改的工具包、指导说明和临床指南，做 为对《战略框架》的补充，为根据需求设计最佳的渐进式疫苗推广、宫颈癌筛查和治 疗方法提供数据。 • 建立分享案例研究的平台，突出在不同条件下取得的进展、最佳实践模式和结果，目 的是支持宣传工作，并为制定疫苗推广、宫颈癌筛查和治疗方面的创新性方法提供数 据。 • 建立一个平台，整合当地的知识与技术专长，以有重点、循证的方式为设计治疗路径 提供信息，以实现 90%的可及性目标。 • 促进建立区域性专业知识和技术支持中心，服务于 HPV 检测和癌前病变治疗的实验室 和临床培训，并在需要的时候协调区域内各治疗中心的资源，包括能力建设和共享服 务（如病理学和诊断放射学服务）。 • 考虑为西太平洋区域所有阶段的浸润性宫颈癌制定区域性、适当情况下次区域性、世 卫组织互动式、线上、可调整的治疗和临床实践指南，相关内容可以随着全民健康覆 盖方面的进展进行修改。 • 确保指南内容是明确、可实施的建议，目的是在临床治疗（包括妇科、外科和肿瘤科）和 为实现治疗目标的最佳服务提供方式方面，以循证的方式为在特定条件下建立最佳实践标 准提供信息，包括在现有和不断发展的卫生系统能力范围内进行诊断和转诊的理想时间。 • 支持访问会员国的技术顾问开展国内培训和支持，以培养筛查方面的专业技能并宣传 治疗指南。 WPR/RC73/6 第43页 附录 • 在适当的情况下，与特定会员国协商，开发资源并建立联系，以支持建立国家间伙伴 关系，为患有可治愈疾病的妇女提供治疗。 • 针对宫颈癌筛查和癌前病变的治疗开展/委托开展当前区域形势分析。 WPR/RC73/6 第44页 附录 5. 加强卫生系统和服务 5.1 审视目前可及性方面的障碍 应该检查和更新现有各级卫生系统中筛查、诊断、癌前病变和癌症治疗相关的流程图，以 确保没有瓶颈而且各部分能顺畅的连接。这会减少诊断和治疗的延误，并降低患者因长时间等 待和多次就诊而随访脱落的风险。 需要对现有的、可能影响妇女获得筛查和治疗服务的国家政策、法律和治疗指南进行评 估，目的是发现卫生系统内部可能存在的障碍。比如，在一些国家，妇女参加筛查、接受冷冻 治疗和子宫切除术都需要“丈夫批准”。71,72 而所有这些治疗都是控制宫颈癌的基础，理想情况 下，妇女行使健康方面的权力不应有任何法律障碍。此外，一些国家限制只有已婚妇女才能接 受宫颈癌筛查和治疗，从而给性活跃但尚未合法结婚或因其他原因无法提供结婚证明的妇女制 造了很大障碍。 5.2 监督、监测和评估 世卫组织建议各国考虑在卫生系统中使用唯一个人识别码或国家识别码，在卫生系统中对 个人进行追踪。在卫生系统中使用唯一个人识别码可以在初级、二级和三级医疗机构的记录之 间建立起联系。73 比如，癌症登记系统可以与死亡登记系统联系起来。癌症治疗信息可以与癌 症诊断联系起来。此外，使用唯一个人识别码还可以促进建立准确的疫苗接种和筛查登记系统。 当地的数据非常重要，可以帮助制定卫生政策、为卫生筹资方案设计和决策提供信息，并 对最具可持续性和影响最大的解决方案进行优先排序。需要在国家层面深入了解流行病学，以 及妇女在接受宫颈癌筛查和必要的后续治疗服务方面面临的障碍。宫颈癌数据与筛查及免疫接 种信息系统之间的联系将有助于制定一套全面的措施，能够评估消除宫颈癌项目短期和长期的 结果和影响。 疫苗登记系统 理想情况下，疫苗接种登记系统应该能够记录接种疫苗人员的基本信息、医疗工作者信息、 疫苗接种日期和时间以及接受疫苗的种类，而且会员国国家疫苗接种计划中建议的所有疫苗接 种都应该收集这些信息。疫苗登记系统为估算疫苗覆盖率提供了基础，如果建议应该按照适当 的剂量间隔进行多剂接种时，这一系统对于帮助完成全程接种也非常重要。登记系统也可以帮 助避免个人接种他们已经打过的疫苗，或接种超过建议剂量的疫苗。 一些成员国很早以前有疫苗接种登记系统，而其他一些成员国为了开展 COVID-19 疫苗接 种而建立了疫苗登记系统。现在已经有疫苗登记系统的会员国可以考虑将这些系统进一步扩展 WPR/RC73/6 第45页 附录 以收集 HPV 疫苗接种数据。需要注意单剂接种现在也是世界卫生组织支持的一种接种选择。 登记系统应该能允许疫苗接种者能够“查看”青少年是否已接种疫苗，并记录疫苗接种的详细信 息。 疫苗登记数据就可以被用于追踪实现世卫组织 90%疫苗目标的进展情况，前提是分母数据 （出生登记或人口普查数据）可用。随着时间的推移，应该能够了解到不同地理区域和重点人 群的疫苗覆盖率情况，以便能够集中精力解决覆盖率较低社区面临的疫苗接种障碍。 从长远来看，将 HPV 疫苗接种数据与筛查和癌症数据联系起来将能够证明疫苗接种的有 效性及其对实现消除目标的贡献。将来，在青少年时期接种过疫苗的中年妇女可能就不再需要 像未接种疫苗的妇女那样需要接受同样强度的筛查，特别是如果她们已经接种了 9 价疫苗。因 此，将 HPV 疫苗信息与筛查登记系统联系起来可以帮助在将来建立一套基于风险的筛查方法。 筛查登记系统 筛查登记系统是有组织和有效的宫颈癌筛查的基础。筛查系统有两个主要功能。首先，作 为一个安全网，支持医疗工作人员发现并联系那些没有按计划接受随访检查和/或治疗的妇女。 通过这个流程，在检测到有 HPV 感染的参与者中，可以实现很高随访检查率和治疗率。参与 者也可以在约定好的时间间隔被通知回来再次接受筛查。通过在 ROSE 项目中使用这种方法， 马来西亚实现了超过 90%的随访率（见 5）。63 其次，筛查登记系统可以根据地理位置和社会人口特征、HPV 阳性率和治疗率提供关于 筛查参与情况的实时项目管理数据。筛查登记系统应该与基于人口的癌症登记系统联系起来并 共享宫颈癌数据（见下文）。 基于人口的癌症登记系统 基于人口的癌症登记系统（PBCR）对于评估癌症负担以及监督和评估国家在宫颈癌监测 和控制方面的进展非常重要。73 在扩大癌症控制活动规模的早期，做为确保成功监测和评估进 展的一个重要手段，应优先考虑启动和以可持续的方式开发 PBCR。PBCR 数据系统在提供关 于癌症发病率和死亡率可靠信息以及监测和评估癌症防控活动方面发挥着关键作用。 国际癌症研究机构和全球癌症观测站的数据显示，许多高收入国家都已经建立了 PBCR 系 统，该系统能够提供详细的流行病学数据。相比之下，由于缺乏对基础设施的投资，许多低、 中收入国家没有用于管理数据质量的 PCRB 系统。74 西太平洋区域各国必须注意加强和扩大其癌症登记系统，获取城市和农村地区的人口数据。 一些国家没有死亡证明，关键登记系统中的死亡数据与癌症登记系统之间没有联系，导致癌症 WPR/RC73/6 第46页 附录 负担被低估。国际癌症研究机构为希望开发和实施 PBCR，并将其做为支持癌症控制的可靠数 据库的国家制定了技术指导。74 5.3 加强服务和能力建设 HPV 疫苗接种 最近，世卫组织免疫战略咨询专家组的建议支持为青少年接种一剂或两剂 HPV 疫苗，预 计这将极大的促进 HPV 疫苗的接种和供应。大多数会员国都已经建立了某种疫苗接种系统。 然而，对许多人来说，HPV 将是第一种为青少年接种的疫苗。世卫组织目前的建议是，能够 获得足够疫苗的国家应该从在多个年龄段（9-14 岁）为女性进行补种疫苗开始。为青少年进行 接种需要仔细的规划。对许多会员国来说，以学校为基础的接种方案是比较合适的，研究表 明，如果采用这种方法，总体覆盖率和公平性会更好。75 然而，以学校为基础的方案仍然存在 公平问题，应认真考虑如何向那些不再上学或在接种疫苗当天不在学校的女孩提供疫苗。 在开展 HPV 疫苗接种计划之前，应该认真考虑反疫苗接种情绪和疫苗接种犹豫的影响。 与 HPV 相关的污名化会增加疫苗接种的犹豫态度。不同成员国之间社区对疫苗接种的支持程 度差异很大。对所有会员国来说，在实施 HPV 疫苗接种计划之前，非常重要的一点是要了解 社区的支持程度，并提前与社区和信仰领袖进行接触。理想的情况下，关键的社区和信仰领袖 都要参与计划启动，并让他们社区的居民放心并相信疫苗是安全、有效的，适合年轻女孩使 用。 在提高卫生工作人员技能成功证据的基础上，需要对卫生工作人员执业范围和环境相关的 政策和法规进行更新。非常有必要在各级工作人员中开展基于胜任力的理论和实践培训，并利 用创新的虚拟平台在整个区域内分享活动经验。同样有必要的是，要制定提高质量的措施确保 以负责任和持续安全有效的方式提供医疗服务。 在从现有的技术转型过程中，必须采取一种适合当地环境、逐步推进式的方法，在不降低 服务质量水平的前提下，满足对引进新技术的需求。利用基层组织，通过一致的、符合当地情 况并且共同设计的信息，再加上多模式信息传递进行社区动员，以改善和优化筛查的参与。同 时，可以利用世卫组织支持通过自我治疗干预措施促进健康和福祉的势头，推动实施自我采集 HPV 检测样本。 虽然世卫组织现在建议各国应尽快从醋酸目视筛查过渡到 HPV 检测，但通过提供自我采 集的样本进行 HPV 检测，可以利用醋酸目视筛查相关的工作人员对 HPV 阳性妇女进行评估， 这样可以大大提高现有筛查服务的覆盖范围。接受过醋酸目视筛查培训的工作人员可以只看那 些 HPV 检测阳性的女性，并且他们非常适合接受评估治疗方案和提供治疗方面的培训，无论 WPR/RC73/6 第47页 附录 他们在筛查-治疗模式中评估宫颈的状况是正常或者异常。 从冷冻疗法过渡到热凝疗法，极大地促进了对筛查阳性患者的治疗，并且患者耐受性也很 好。76,77 热凝血器可以使用充电电池运行，与冷冻疗法不同，它不需要气瓶即可操作。再加上 用于 HPV 检测的便携式床旁 PCR 仪，现在可以覆盖更多偏远社区。 浸润性宫颈癌的治疗 实现准确的癌症诊断、分期和管理需要加强影像学和实验室方面的能力。世卫组织正在与伙伴 合作，落实柳叶刀诊断委员会关于影像学和实验室服务的建议。78 随着各国努力建立全民健康 覆盖体系，全民健康覆盖应该常规涵盖癌症诊断、分期和管理所需的诊断和影像学检查。提高 诊断能力也将有助于推动让 HPV 检测成为筛查的一部分，以及癌前病变的诊断。目前，西太 平洋区域成员国之间影像学检查和实验室服务的可及性和质量水平差异很大。需要特别注意， 应该提高居住在一些太平洋岛国和地区以及其他岛屿和农村社区个人的服务可及性，他们往往 需要到很远的地方才能得到影像学和实验室服务。 10. 案例：库克群岛的 HPV 感染 癌前病变的筛查和治疗 提高容量和能力不仅能够加强，而且能够扩大提供宫颈癌筛查和治疗服务的范围。根据世卫组织宫颈 筛查和治疗指南，探索和采用更简单、更快捷和更具成本效益的创新性技术（例如自行采集 HPV 检测 样本）非常重要，重点是快速分类和检测，以减少随访脱落。由于该地区许多低、中收入国家的卫生 人力资源有限，任务转移和任务分配等策略对于成功引入并最终扩大基于 HPV 的筛查非常关键。 2011 年，Te Marae Ora（TMO）库克群岛卫生部决定仅为库克群岛的女孩接种 HPV 疫苗。作出这一决 定的理由是，在此期间进行的几项调查表明，库克群岛的性传播感染率非常高。2011 年 5 月，HPV 免 疫接种计划在拉罗通加开始实施，然后推广到外岛。 在开展疫苗接种之前，在所有 TMO 媒体平台上开展了一场宣传运动，向教育部、校长、教师、家长和 学生宣传已经计划好的项目启动及其益处。也把知情同意书送到学校。 确定了目标人口数量（n=409），特别是那些 1998年至 2000年之间出生的人。目标年龄组所在的 13所 学校参与了这个项目。疫苗接种在 2011 年 5 月 16 日开始，5 月 18 日结束。 有两支各由三名公共卫生护士和一名医生组成的团队，每次被分配到三或四所学校。在三天的时间 里，来自 13 所学校（10 所小学和 3 所中学）的 380 名女生接种了疫苗。在目标人群中的 409 名学生 中，6 名当天缺席，15 名还未满 9 岁（还差几个月满 9 岁），8 名拒绝接种。第二剂接种在 7 月 18 日至 20 日的三天内完成，一共有 369 名女孩接种了疫苗，令人鼓舞的是，90%之前没有被邀请接种过 HPV 疫苗。10%的目标人群没有出现或拒绝接种疫苗，给出的原因各种各样，包括宗教信仰、对疫苗安全 性、效力的担忧以及觉得疫苗推广过于仓促。 这一过程提供了重要的经验教训，说明疫苗在不同人群中是可以被接受的，在社区领导人和大多数安 全有效完成疫苗接种的女孩（及其家人）的支持下，可以在长期解决一些人对疫苗的犹豫。13 年过去 了，在 COVID-19 导致的项目中断之后，公共卫生护士正在努力赶上 HPV 疫苗接种进度，同时宣传它 的益处。 WPR/RC73/6 第48页 附录 必要的治疗服务包括手术、放射治疗、化疗和整个过程中的姑息性治疗，包括症状缓解、 社会心理和精神支持以及临终关怀。培养护士在临床护理、提供支持和系统引导方面的作用可 以极大地改善患者的预后，并有可能缓解一线临床医生劳动力资源方面的挑战。建立宫颈癌治 疗能力将会在加强整体癌症治疗能力和推进全民健康覆盖方面产生协同效益。 在整个西太平洋区域，在为宫颈癌提供全方位治疗的能力方面存在很大的差异。对于小岛 屿国家和较弱的经济体来说，治疗的可及性将是一个很大的挑战。在其中一些国家，可能需要 发展区域治疗中心（见第 4 章）。 人员能力建设 西太平洋区域很多中等收入国家的卫生系统是按照等级结构进行划分的，工作人员的等级 也根据这一卫生系统结构确定。然而，各级医疗工作者都需要接受多领域交叉培训，包括数据 收集和反污名化培训，以确保包容性治疗贯穿于整个服务过程中。74 为了确保为每位妇女提供 及时和高质量的治疗，必须在初级、二级和三级医疗机构工作人员之间建立起医疗信息交流机 制，分享包括诊断、治疗和后续计划在内的信息。 区域和国家级（三级医疗机构） 区域和国家级的医疗机构一般是能够提供专科诊断和治疗服务的三级中心。这种机构需要 有一个足够规模的医疗团队，其工作人员要接受过高度专业的培训，并能够使用宫颈癌诊断和 治疗，以及姑息护理服务所需的设备。地区和国家级工作人员应了解患者转诊系统和流程，快 速回应患者的需求、站在患者的角度进行思考，并与转诊医疗机构联系确保为患者提供适当的 后续治疗。 三级中心还在医疗工作人员的教学、监督和技术方面提供支持。在适当的情况下，可以采 用层级式/培养培训师的方法，即区域/国家一级的核心团队被培养为培训师、引导师或学习教 练，为卫生系统中较低级别机构的工作人员提供培训。世卫组织建议，为了保证层级式培训的 质量和有效性，应尽量减少培训级别的数量，并对培训进行很好计划并确保培训是参与式的。 能力建设也可以通过混合交付模式进行，包括面对面培训、网络研讨会、活动学习、辅导 课、实践学习课程和模拟联系。通过创建“实践社区”和其他知识和经验分享机制，可以不断加 强学习、辅导和指导。 省级（二级医疗机构） 省级医院一般会提供全面的医疗服务，接收初级卫生保健一级的转诊患者，并可以将患者 转至地区/国家级别医疗机构。省级医院应有足够的医疗工作人员，有能力提供宫颈癌筛查服 务，并进行诊断和使用消融技术和转化区大环切除对癌前病变进行治疗。在解剖病理学服务和 WPR/RC73/6 第49页 附录 接受过设备维护培训人员的支持下，这一级别的医院应有能力诊断和治疗早期浸润性宫颈癌。 通过相关行业社群，这一级医院的工作人员应具备相应的能力和技能，提供监督、指导和高质 量护理方面的支持。此外，工作人员应根据需要为初级卫生保健一级提供培训和支持，并应具 备接收和转诊患者的系统。 区和社区级别（初级医疗保健） 初级医疗保健一级的卫生设施通常是第一次接触患者的场所。这一级的工作人员接受过基 本咨询、宫颈癌筛查、癌前病变消融治疗、宫颈癌症状意识和早期诊断方面的培训。对于在更 高级别医疗机构接受过浸润性癌症治疗的患者来说，最好在这一级进行随访。 从宫颈筛查服务的角度来看，还应在适当的情况下考虑并推广符合当地条件的方法，比如 自行采集 HPV 检测样本，以提高参与度。在某些情况下，可以采用筛查加治疗的方法来减少 随访脱落，应该为筛查结果阳性但不符合立即接受消融治疗标准的妇女建立转诊制度。 这一级别的工作人员还应能够定期组织社区外联活动，以增加对服务的需求，澄清和纠正 传言和误解，降低恐惧情绪，减少妇女、女孩及其家人的痛苦。如果将外联活动设计为节日社 区聚会，这也会为开展宫颈癌相关问题的对话提供机会，并得到社区老年人、政治领导和家庭 成员的广泛支持。 另外，在如何将宫颈筛查服务与妇女健康、性和生殖健康以及性传播感染和艾滋病毒感染 服务进行整合以提高筛查参与度方面，可能需要帮助。应适当考虑如何有效地减少文化禁忌或 消极的行为规范对通过社区获取服务的影响。 初级保健工作者在通过姑息性治疗缓解患者在整个治疗过程中的痛苦方面也发挥着关键作 用，包括管理与浸润性宫颈癌和/或其相关治疗导致的疼痛和其他症状。 当初级保健工作者需要帮助向二级和三级医疗机构专家进行问询和寻求指导的时候，他们 应该感到能够获得支持。反过来，他们也需要具备相应技能和能力为社区卫生工作者提供支 持，因为他们是患有浸润性癌症妇女及其家人的健康引导员。 5.4 初级医疗保健层面的系统整合 从预防到筛查、治疗和姑息性护理，初级医疗保健机构在整个宫颈癌控制过程中发挥着关 键作用。79 初级保健临床医生的责任应包括告知父母对青少年女孩进行 HPV 疫苗接种是安全的，而 且这可以有效的预防宫颈癌导致的痛苦和过早死亡。理想情况下，初级保健临床医生也应该能 WPR/RC73/6 第50页 附录 够进行 HPV 疫苗接种，特别是为符合年龄要求、没有在学校上学的女孩进行接种。 应该在初级医疗保健机构提供 HPV 感染和宫颈癌筛查服务，同时将其作为性和生殖健康 综合服务的一部分。应向社区提供关于筛查重要性的信息和教育，因为被信任的医疗人员给出 的筛查的建议是一个人决定接受筛查的最大的决定因素之一。80,81 初级保健和生殖健康医疗人 员还应该协助筛查结果为阳性的患者熟悉医疗系统，及时得到任何必要的进一步评估和治疗。 同一批医疗人员也可以在癌症筛查登记系统中完成数据的录入。 感染艾滋病毒的妇女需要从 25 岁开始接受筛查，每三年重复一次。为了确保这一弱势群 体获得适当的筛查，应该将筛查做为初级保健服务的一部分或者在艾滋病毒/艾滋病诊所提供 筛查，或两者同时提供。由于感染艾滋病毒的妇女中 HPV 感染率比较高，筛查加治疗的方法 可能会导致严重的过度治疗。因此，应该为筛查呈阳性的感染艾滋病毒的妇女患者提供帮助， 以便及时进行分类和治疗。 对于被诊断患宫颈癌的患者，初级卫生保健工作人员和接受其指导的社区卫生工作者在发 现和报告新症状或症状恶化方面发挥着重要作用，而这些发现可能提示病情有进展或出现了治 疗相关的不良反应。82 他们还可以帮助确保患者不会错过预约好的治疗或随访。另外，对于患 有宫颈癌的妇女和任何严重疾病的患者，多数情况下应该由初级卫生保健机构的临床医生提供 姑息性治疗，因为大多数需要姑息性治疗的患者都在家里。因此，初级卫生保健工作人员应接 受基本的姑息性治疗方面的培训，基本姑息性治疗也应该是他们正式职责的一部分。应该可以 在社区卫生中心和地区医院获取世卫组织姑息性治疗基本包中的所有药物和简易设备。83,84 在 最大限度地利用处方药物缓解患者疼痛的同时，也必须注意要把吗啡被用于非医疗目的的风险 降至最低。85 理想的情况是，应该由接受过更高级姑息性治疗培训的肿瘤科专家和姑息性治疗 专家为复杂或难治性疼痛的患者提供门诊和转诊服务。 5.5 战略和中期性的行动建议 以下建议综合了《战略框架》中收集、审核和记录的证据以及通过与利益相关者的讨论收 集的反馈： 战略行动 • 所有国家都可以考虑建立一个类似于国家多学科宫颈癌控制指导委员会（或同等治理 机制）的机构，人员包括来自所有学科和社区的利益相关者。各国可以考虑，此类小 组的成员至少要有妇科和肿瘤（如果有的话）、姑息性治疗护理、病理学、初级保健 和流行病学方面的专家。这将作为治理和领导机制，为制定政策、分配资源和监测计 划项目的进展提供技术指导和战略咨询建议。劳动力能力建设与研究之间的潜在联系 WPR/RC73/6 第51页 附录 将为建立可持续性卫生系统和服务提供证据基础。 • 整合各方面服务需要由非常清晰描绘的路径，这样才能确保疫苗接种、筛查和治疗三 大支柱以适当的速度平行推进，从而能够确定工作重点。设计这些路径应酌情借鉴现 有的指南和流程，例如世卫组织筛查指南和临床治疗指南（见第 3 章和第 4 章）。 • 卫生专业人员的能力建设不应局限于培训。还应包括持续的辅导、指导和其他适当的 方式。需要制定一个基于能力的框架，以指导选择适当的学习方式和编写学习材料。 • 加强对综合性方案的支持，并通过制定可量化的关键卫生成果指标以确保各方对资金 承诺。利用一套通用的进展指标，并将消除宫颈癌与现有的健康和发展目标保持一致。 • 考虑远程医疗专业解决方案在包括转诊、组织病理学确认以及在某些面临地理环境挑 战情况下技术专家就治疗交换意见等方面的战略作用。 中期行动 • 必须将开发或加强癌症登记系统（以人口为基础和/或以医院为基础）以及所有卫生专 业人员在数据和信息管理方面的能力建设纳入所有旨在执行全球消除战略的计划。 • 在不同的实施阶段，需要按步骤，以渐进的方式推进卫生系统能力的建设。卫生服务 规划必须要考虑到所有类型服务的供需平衡和同步性，并发现哪些地方可能会出现诊 断和治疗方面的延误，危及患者的生命。 • 不断发展的服务框架、卫生系统和流程要求要将技术专长要与当地知识相结合，使卫 生系统和服务能够在提供短期、中期和长期最佳结果的同时实现发展。 • 加强数据收集和实现高效率的登记，同时发展和促进对癌前病变的筛查和治疗，并将 用于支持疫苗接种、筛查、癌前病变和浸润性癌症治疗的数据系统联系起来。 • 对患者引导员进行整合，定期提升卫生系统各部分社区成员的技能，以帮助实现流程 顺畅并且患者能够获得服务。 • 为数据管理员、健康教育专家、肿瘤顾问、社区志愿者和患者引导员等非临床癌症工 作者进行能力建设，提高治疗的包容性和连续性。 世卫组织行动 • 支持会员国为根据自身情况建立适当的疫苗、筛查和治疗登记系统。 • 协助太平洋岛国和地区探索与该区域其他国家建立在诊断和管理浸润性癌症方面的伙 伴关系。促进太平洋岛国和地区之间建立统一的医疗保健系统。 • •支持发展位置良好，特别是在太平洋岛国和地区的区域卓越中心，包括实验室、癌症 诊断和治疗设施，目的是支持可持续的合作努力，并增加当地的专业知识。支持为选 择和维护此类中心制定相应筹资战略和流程。提供继续教育培训和指导，与研究生项 目和培训以及专业机构和协会建立联系。 WPR/RC73/6 第52页 附录 6. 可持续性筹资机制 6.1 介绍 和其他慢性疾病一样，癌症患者需要长期治疗和随访，这给医疗系统、患者及其家人带来 了巨大的经济负担。 即便对有医疗保险的患者来说，自付的费用仍然会很高。系统性分析的结果表明，对所有 类型的癌症来说，美国的成年患者和护理人员每月花费为 180 至 2600 美元，加拿大 15 至 400 美元，西欧 4 至 609 美元，澳大利亚 58 至 438 美元。86 考虑到治疗费用和家庭收入不成比例，低、中等收入国家癌症患者要承担巨大而且被放大 的经济负担。比如，在越南许多家庭由于支付癌症治疗的费用而陷入贫困。87 在一些国家，人 乳头瘤病毒相关的污名化长期存在，即使是有保险的人也可能在报销的时候面临歧视性障碍。 宫颈癌会影响工作和生育年龄段的妇女。因此，一名妇女的去世意味着一个家庭失去了一 名能为家庭贡献收入的妇女，而其子女则失去了母亲和能照顾他们的人。幸运的是，如果能利 用所有可能的工具，目前宫颈癌是可以预防和治愈的。评估表明，疫苗、筛查和治疗技术即便 在低、中等收入国家也是有效和具有很高成本效益的。 为世卫组织消除宫颈癌《全球战略》提供的投资分析表明，为实现世卫组织消除目标而进 行的投资将通过女性对劳动力的贡献产生经济上的收益。预计到 2050 年及以后，每投资 1 美 元可产生 3.20 美元的收益。如果考虑到所有的社会收益，每投资 1 美元的回报将达到 26 美 元。 88 6.2 西太平洋区域现状 大多数低、中收入国家的筹资系统都是分散的，这可能导致总体卫生资金，特别是宫颈癌 控制的资金分散。89 此外，宫颈癌的防控需要一个涵盖 HPV 疫苗接种规划、预算和协调、宫 颈癌筛查和癌前病变及癌症治疗的，有多个政府机构密切合作的综合性战略。因此，鼓励这些 机构在消除宫颈癌的规划、实施、监测和评估活动方面密切合作至关重要。 为消除宫颈癌计划提供可持续的资金要求各国政府能够确保在总体经济增长中优先考虑卫 生部门。根据世界银行数据库 2019 年的数据，低收入、中等偏下收入和中等偏上收入国家的 卫生支出分别占国内生产总值的 4.87%、3.71%和 5.33%，而高收入国家的这一比例为 12.53%。90 由于各级卫生系统都参与提供 HPV 疫苗接种、筛查和宫颈癌治疗服务，政府资金必须能 WPR/RC73/6 第53页 附录 够支付各级系统提供的服务。尽管许多国家提高了其有限的卫生支出，试图为许多新出现的卫 生问题提供服务，但这可能导致收费门槛过低，而癌症治疗和护理的自付费用较高。86 因此， 参与消除宫颈癌的各级政府应共同努力，尽可能整合服务，在预防、治疗和护理服务之间患者 能够高效、顺畅的流动。应提倡优先通过全民医疗保险至少支付 HPV 疫苗接种和宫颈癌筛查 的费用。 此外，西太平洋区域的低、中收入国家应该通过公私合作伙伴关系，将其国内资源和资金 扩展至非政府部门和私营部门，这种合作关系可以在提供医疗服务方面发挥重要作用。动员私 营部门在子宫颈癌防控以及更广泛的卫生方面进行捐助或者与公共部门共享资源，将最大限度 地为妇女带来好处，有可能会降低成本并提高医疗质量。91 6.3 战略行动建议 是否能够对宫颈癌护理、控制和消除方面资金缺口有一个成功和可持续的长期解决方案， 这和具体国家和具体情况高度相关。根据各国能力和财政方面限制设计的解决方案更具长期可 持续性。 可以考虑以下一些优先事项： 战略行动 • 将消除宫颈癌定位为对整个卫生系统、社会和更广泛经济的投资，能够带来正面的长 期投资回报。宫颈癌对社会和经济的影响是深远的，它在妇女最富有生产力的年龄段 发病，留下失去亲人的家庭/孩子。应该向资金管理人员和决策者详细的传达和解释。 • 通过生成本地数据，优先采取最可持续、影响最大的解决方案，并对卫生筹资方案的 设计进行影响。需要在国家一级深入了解流行病学和获得宫颈癌筛查、治疗和后续服 务方面的障碍。它还必须通过这方面的了解来发现和解决卫生系统内部资金和资源分 配效率低下的问题。 11. 疫苗创新型筹资 疫苗联盟 Gavi 计划采取 UNICEF（联合国儿童基金会）供应司的采购机制，根据支持中等收入 国家的分级定价原则，这会使 HPV 疫苗的价格更加具备可持续性。这一机制将为供方提供长期的需 求，并为国家过渡性融资提供流动性，以确保短期可预测性，并通过利用 Gavi 的融资能力向供应商 支付货款。Gavi 也正在探索使制造商价格承诺标准化的方法，以确保未来从 Gavi 支持转型的国家在 价格承诺到期后能够维持其免疫接种计划。42 WPR/RC73/6 第54页 附录 • 利用世卫组织现有的成本计算和建模工具，对国家资金和当前服务范围进行评估，并 确定逐步扩大规模的机会和存在的差距。 • 开启新的筹资机会，从多种多样的资源中获得新的资金来源；利用创新和混合式金融 解决方案（例如，官方发展援助、公私伙伴关系、从国际发展伙伴或国际慈善机构获 得赠款、从国际金融机构或高收入国家获得贷款、发行发展债券、与国际银行建立伙 伴关系等）对国内资金进行补充。 • 利用为 COVID-19 疫苗接种和 PCR 检测基础设施所做的投资，加快实施 HPV 疫苗接种 和检测。 • 在世卫组织的协调和支持下，与该区域其他成员国和世卫组织西太平洋区域办事处合 作，采取塑造市场的干预措施（例如，联合采购、批量采购、与共同供应商进行谈判 等）。 • 增加对烟草等不健康消费品的税收，以减少相关消费，降低可预防的癌症风险，并增 加新的收入，为卫生服务提供资金。 世卫组织的行动 • 协助各国确定如何更好地利用税收和社会健康保险计划，同时在可能的情况下，利用 其他替代性补充筹资机制。 • 与相关专家和国家一级的关键人员合作，为该区域的每个国家或具有类似特点的国家 群（例如太平洋岛国和地区）制定癌症/宫颈癌投资计划/商业案例。提供成本效益方面 的数据，作为这些计划的依据。 • 协助各国将这些投资/财政计划和商业案例提交给政府以获取财政方面的承诺。 • 支持会员国关键人员的能力建设，使其了解如何增加地方收入来源，并有效的将资金 用于支持包括宫颈癌服务在内的医疗服务。 • 研究在宫颈癌项目中采用配套赠款方式进行补充性投资的可行性。 • 主办“投资未来”论坛，这是一个针对潜在捐助方和融资伙伴的宫颈癌论坛。 • 指导和支持对公私伙伴关系在采购 HPV 疫苗、HPV 检测和其他相关设备执行过程中的 作用进行评估，这些项目的决策都应该得到科学证据、强有力的管理、问责制、充分 保障和公平准入的支持。 WPR/RC73/6 第55页 附录 7. 宣传、健康教育、沟通和社区参与 7.1 宣传 需要积极的宣传和战略合作伙伴关系，并通过创造一个有利的支持环境、分配专门可持续 的资源并大力协作，才能促进各国政府、区域和国际机构和民间社团组织将宫颈癌的防治做为 工作重点。 宣传对于将最新进展的知识（包括 HPV 疫苗接种、筛查和治疗）及时转化为更新的政 策、操作变更以及资源和资金分配也非常重要。 宣传项目的成功需要充分利用联盟和网络，建立一只倡导者的队伍，使用适当的当地证 据、投资购买有说服力的沟通工具并及时和定期的进行监测和评估。必须要与媒体合作建立公 众的支持并形成向上的对政策制定的压力。一定要让公众产生需求，动员专业和社区团体，引 起地方和国家领导人的反应。 关键宣传和沟通任务 通过与社区妇女团体、青年团体、老年人和信仰团体的多方面伙伴关系，建立、加深和扩 大对宫颈癌及其预防和早期检测的共同认识非常重要。通过建立联盟和联合体、鼓励建立伙伴 关系、加强多个利益相关方和跨部门协作以分享和共同开发资源和扩大项目规模，这将支持扩 大利益相关方数据库和调动与国家卫生和发展重点相关宫颈癌项目的投资。 更新政策以支持宫颈癌相关服务和实现消除目标 更新政策对于应对与疫苗接种和筛查有关的错误信息和误解，以及解决针对这两个支柱的 犹豫态度至关重要。这些政策反过来也会增加个人和社区对服务的需求，同时减少对宫颈癌的 污名化和歧视。宣传倡导者必须认识到，决策者只会在某些情况下支持投资并制定或改变相关 政策，包括当问题被认为在经济上是可行的或在政治上不利/有利时。整个社区对消除宫颈癌 的支持对于公共部门领导人确定工作重点至关重要。 7.2 健康教育 一些研究表明，很多因素，包括社会文化问题、知识水平、信仰、态度和对癌症的了解程 度都会影响到女性对宫颈癌筛查的决定。 对癌症的恐惧非常普遍和严重，但通常可以通过癌症预防和控制方面的知识克服。这方面 的恐惧一部分是由于癌症等同于“死刑判决”的认知。恐惧可以让即便出现晚期症状的妇女也拒 绝寻求治疗。对于其他妇女和她们的家庭来说，犹豫是否接受宫颈癌筛查主要是由于她们认为 没有足够的财力支付相关费用，而治疗会给她们的家庭带来不必要的负担。 WPR/RC73/6 第56页 附录 宫颈癌和通过性传播病毒的关系会导致污名化和耻辱感，而这又会让本来就对寻求治疗有 顾虑的妇女对她们这样做的后果产生抵触或者恐惧。 对男孩和女孩来说，提高对癌症认识的健康教育都应该从学校开始。它可以扩大性健康和 生殖健康的知识面，包括人乳头瘤病毒方面的知识，使年轻人能够了解自己的身体，知道在何 时何地可以获得可靠的建议，并鼓励他们采取预防措施和选择健康的生活方式。 普遍存在的对性别规范、角色和关系的消极认识可能会成为妇女获取基本的健康信息和服 务的障碍，并可能会导致对宫颈癌的污名化和歧视。区域内对妇女健康的理解和重视程度存在 很大的差异。 7.3 社区参与和信息传递 世卫组织《加速消除宫颈癌这一公共卫生问题的全球战略》认识到了社区参与的重要性， 并强调必须将社区做为所有工作的核心。此外，必须释放妇女自身的能力，让她们充分参与社 区动员活动，以确保她们能通过自身宫颈癌的患病经历为当地制定策略提供信息和指导。需要 为宫颈癌患者、幸存者及其家人更多发声的机会，因为他们能够对宫颈癌的患病过程、挑战以 及如何成功应对提供独特而宝贵的见解。 地方社区的和妇女在基层的领导能在几个方面发挥重要的作用：通过设计和实施相关项目 实现消除宫颈癌的目标；成为支持和倡导者；纠正错误的信息、虚假的内容和误解；反对或减 少对宫颈癌的污名化和歧视；减少对接种 HPV 疫苗的犹豫；并对那些需要更复杂治疗的患者 提供支持。也可以帮助当地卫生志愿者和初级卫生保健机构工作人员了解他们的角色，以及他 们如何能够帮助促进和扩大社区主导项目的规模。 宣传和沟通的信息内容以及健康促进项目也必须符合社会文化背景和当地现实情况。应确 保社区的各个利益相关方都能够参与进来，并应制定和实施可持续的执行计划。 关键信息包括：宫颈癌是可以预防的，是可以被成功治疗和治愈的，而且是一种在早期没 有或只有很轻微症状/体征的进展性疾病。 要获得社区的支持，需要通过特殊的活动、“受欢迎的”社区聚会和健康活动发现并充分利 用切入点，在这些活动中植入或添加需要传递的信息。必须通知、邀请参与并与社区关键的利 益相关方和负责人保持持续对话，以获得他们的认同和口头支持。这些人包括有影响力的人、 妇女团体、性传播疾病感染和艾滋病毒感染/艾滋病团体、妇幼保健、性健康和生殖健康团 体、癌症患者支持团体、青年团体、慢性病团体和老年人。在某些情况下，让愿意分享她们故 事的当地宫颈癌幸存者参与可能也是一个重要的策略。让学校、工作场所、当地企业和信仰团 WPR/RC73/6 第57页 附录 体参与宣传活动也会是有效的做法。在适当情况下，与地方政治领导人和部门团体合作，主办 一些参与人员比较多、高度互动和能给人带来希望的虚拟见面会或特别集会，也可以确保更多 的人能够接受并记住宣传的内容。 7.4 战略行动建议 下列建议总结了消除宫颈癌《战略框架》中收集、审阅和记录的证据，和通过与利益相关 方讨论收集的反馈。 战略行动 • 制定积极和持续性策略，例如建立家长和社区团体联盟，宣传疫苗接种在公共卫生方 面的益处，并处理与疫苗相关的错误信息。 • 在各级与多个领域的主要利益相关方沟通并建立职能联系，包括立法委员、决策者、 部委负责人、私营部门、民间社团组织（专业协会、信仰团体、家长-教师协会、社区 组织）和学术界。 • 与媒体沟通并让其参与到提高社区对宫颈癌防治支持的工作中，使决策者和政治领导 人有更充足的理由采取行动。 • 设计创新、合作的项目，以接触、吸引并和获得来自不同部门、各个健康知识水平和 各行各业的人的支持。 • 采用多种沟通方式，突出宫颈癌消除的重要性和价值，澄清和纠正相关传言和误解， 并提高对 HPV 疫苗接种和早期筛查价值的理解。 • 更多的利用新技术、社交媒体平台、虚拟博客/博客、意见领袖和其他影响者。通过量 身定做各种活动，比如让当地社区影响者（如政治领导人和部门负责人）和特定人群 中的领导者（如青年、妇女和老年人）、接种疫苗的女孩和宫颈癌幸存者作为疫苗接 种和早期筛查的倡导者，营造有利和支持性的社区环境。 • 把健康数据转化为吸引人的真实的故事（即患者、幸存者和他们家人的亲身经历）。 放大宫颈癌患者、幸存者及其家人的声音。 • 开发针对谈话要点的宣传工具包、证据摘要和资源，以适用于多种环境和听众，帮助 和提升当地拥护和倡导者的信心。 • 确保宣传内容都以证据为基础，并确保项目倡导者参与到政策、融资、项目、供应商 和服务层面的工作中，以支持项目的可持续性并协助进一步扩大规模。 • 宣传倡导者必须强调： a） 有证据表明宫颈癌是一种可预防的疾病，HPV疫苗接种可保护他们的子女免受宫颈 癌的侵害； b） 从长期来看，不采取任何行动或不采取足够措施防治宫颈癌的代价更高； WPR/RC73/6 第58页 附录 c）为有效的预防、筛查和治疗方法提供充足的资源和投资，能够在生产力、经济和健 康收益方面能带来高回报； d） 消除宫颈癌是一项长期目标，而短期和中期的重点行动也能挽救许多生命； e） 启动宫颈癌控制项目可以作为防治其他类型癌症行动的催化剂； f） 已经有充分的证据表明，在消除宫颈癌三大支柱方面立即采取行动，不管从成本效 益还是投资有效性方面都是非常必要的。 • 加强对医疗工作者的教育和提高他们的能力，以确保直接向社区传播正确的信息。 世卫组织行动 • 每季度或半年与成员国元首及其主要领导进行政策对话。根据重点需求的评估来确定 对话的主题。 • 编写政策简报，协助民间社会的工作以对国家层面的决策者进行指导。 • 倡导在政策、融资、项目和服务层面的整合，以确保成功和可持续性。 • 与各区域卫生委员会/工作组合作，确保将癌症/宫颈癌纳入其卫生和发展的框架和各项 方案中。 • 建立一个知识行动门户网站，其中将包含为各主要利益相关方提供信息和指导所必需 的材料。 • 开发和推广适应各国具体情况的资源，以解决与宫颈癌控制有关的艾滋病毒污名问题。 • 编制宫颈癌控制社区参与手册，以提高社区一级，而不仅仅是正规卫生系统的能力。 12： 区域成功案例——澳大利亚 澳大利亚有望成为世界上第一个实现消除宫颈癌这一公共卫生问题的国家，这证明了持续全面筛 查和疫苗接种的有效性。92 到 2022 年，宫颈癌发病率预计将降至不到每 10 万名妇女中不到 6 例，宫颈癌将成为一种“罕见” 的癌症。根据预测，到 2035 年左右，宫颈癌发病率将降至 10万分之 4以下，相关死亡率将降至 10万 分之 1 以下。估计 2022 全年，澳大利亚新诊断宫颈癌的病例将仅为 942 例，约 222 人死于宫颈癌。93 长期以来，澳大利亚一直在通过研究和监测来评估宫颈癌防治计划有效性方面处于领先地位。94 2007 年，澳大利亚成为第一个引入国家公共资助 HPV 疫苗接种计划的国家，这一计划的年龄覆盖范 围很大，从 12 到 26 岁。澳大利亚于 2013 年引入了针对青春期男性的疫苗接种，并于 2018 年引入了 下一代非价疫苗。95 1991 年以来，该国实施了一项全面有组织的筛查计划。到 2010 年，该计划已经将 25 岁和 25 岁 以上女性的宫颈癌发病率降低了一半。96 2017 年以来，澳大利亚转为从 25 岁开始每五年进行一次 HPV 宫颈筛查检查，这一举措有望将宫颈癌的发病率和死亡率降低至少 20%。 WPR/RC73/6 第59页 附录 参考文献 1. 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