Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Борьба с туберкулезом на уровне района.

31 декабря 2003 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Борьба с туберкулезом на уровне района Modules 1-14 Module 1. Module 2. Module 3. Module 4. Module 5. Module 6. Module 7. Module 8. Module 9. Module 10. Module 11. Module 12. Module 13. Module 14.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

СОДЕРЖАНИЕ 1.1. Цель курса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2. Для кого предназначен курс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3. Организация данного курса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3.1. Материалы, используемые при обучении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3.2. Роль преподавателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.4. Цели и задачи данного курса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.5. Трансмиссия туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.6. Масштаб распространения туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.7. Проблема туберкулеза в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.8. Факторы, определяющие рост туберкулеза в России . . . . . . . . . . . . 8 1.9. Эффективный контроль: рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.10. Цель федеральной (национальной) программы борьбы с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.11. Система противотуберкулезной помощи в России . . . . . . . . . . . . . 14 1.11.1. Центральный (федеральный) уровень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.11.2. Областной уровень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.11.3. Районный уровень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.11.4. Уровень общей лечебной сети . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.12. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Приложение Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.1. Цель курса Наш курс называется Борьба с туберкулезом на уровне района и представляет собой се рию обучающих модулей. Материал курса позволяет овладеть знаниями, необходи мыми для проведения борьбы с туберкулезом на уровне района в России. Модули были разработаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) совместно со специалистами Цент рального научно исследовательского института туберкулеза РАМН (ЦНИИТ) и об ластей, внедряющих стратегию борьбы с туберкулезом ВОЗ. При составлении обучающих модулей использовался опыт применения действенной и экономически эффективной стратегии борьбы с туберкулезом, известной как стра тегия ВОЗ. В основе курса лежит обзор знаний и навыков, необходимых для осуще ствления стратегии ВОЗ с учетом инфраструктуры системы здравоохранения России.

1.2. Для кого предназначен курс Участниками этого курса являются Районные фтизиатры или Районные координато ры, а также персонал, ответственный за планирование, организацию и проведение мероприятий по борьбе с туберкулезом на уровне района. Несмотря на то что данный материал предназначен для медработников районного уровня, курс может быть по лезен также для областных медицинских работников, осуществляющих контроль над проведением противотуберкулезных мероприятий на уровне района.

1.3. Организация данного курса 1.3.1. Материалы, используемые при обучении Основным обучающим материалом курса являются 11 брошюр (модули), Рабочая тетрадь, которая используется при выполнении упражнений основной части, и бро шюра с ответами. В модулях представлен материал, необходимый для проведения борьбы с туберкулезом на уровне района. Упражнения каждого модуля составлены так, чтобы помочь участникам курса закрепить знания, необходимые для планирова ния, организации, проведения и контроля мероприятий по борьбе с туберкулезом на районном уровне. Рабочая тетрадь представляет собой образец Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и используется во всех упражнениях, требующих рабо ты с Журналом ТБ 03. Каждый из модулей соответствует одной из задач Районного координатора програм мы по борьбе с туберкулезом (Районного фтизиатра). Эти задачи перечислены ниже: Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»; Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза; Модуль 3: Лечение туберкулеза; 2

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Модуль Модуль Модуль Модуль Модуль

Регистрация случаев; Контроль лечения; Составление квартального отчета по выявлению; Составление квартального отчета по результатам лечения; Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов; Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы; Модуль 10: Кураторские визиты; Модуль 11: Обучение пациентов. В состав каждого модуля входят: u ВСТУПЛЕНИЕ — материал, который поможет участникам курса понять задачи модуля; u ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

4: 5: 6: 7: 8:

— руководство по материалу, содержащемуся в модуле;

u ОБУЧАЮЩИЙ МАТЕРИАЛ — материал модуля, включая формы; u УПРАЖНЕНИЯ, направленные на закрепление полученных знаний; они будут индивиду

альными или групповыми; u ЗАКЛЮЧЕНИЕ — основные положения модуля.

Начало каждого индивидуального упражнения обозначено следующим рисунком:

Начало каждого группового упражнения обозначено следующим рисунком:

При выполнении групповых упражнений обучающимся предстоит обсуждать реше ния предложенных задач или принимать участие в ролевой игре. Преподаватель про водит обсуждения в небольших группах, наблюдает и оценивает каждую ролевую игру.

1.3.2. Роль преподавателя Хотя модули можно изучать и самостоятельно, курс должен вести преподаватель — эксперт по стратегии ВОЗ районного, областного, федерального или международно го уровня. Преподаватель вкратце представляет каждый модуль, после чего участни ки курса читают материалы модуля и приступают к выполнению упражнений. Кроме того, преподаватель руководит групповыми упражнениями и подводит итоги работы с каждым модулем. 3

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

В ходе занятий преподаватель: u u u u

представляет каждый модуль; подробно отвечает на вопросы, возникающие у слушателей курса; проводит дискуссии в группах; подводит итоги работы с каждым модулем.

1.4. Цели и задачи данного курса Цель данного курса — повысить уровень практических знаний и навыков у медра ботников, ответственных за проведение программы по борьбе с туберкулезом на рай онном уровне, что поможет им с успехом внедрять эффективную и экономически выгодную стратегию ВОЗ по контролю туберкулеза. Курс дает возможность приобрести знания и навыки, необходимые для выявления больных туберкулезом, диагностики заболевания, эффективного лечения, наблюде ния за пациентами во время курса лечения и оценки результатов лечения. Для осу ществления стратегии ВОЗ необходимо заполнение карт, форм и журналов регистра ции. Курс разъясняет правила заполнения каждого документа. Пояснения и образец каждой карты, формы и журнала регистрации приводятся в Приложении А данного модуля. Табл. 1.1. Названия карт, форм, журналов регистрации, используемых в стратегии ВОЗ по контролю туберкулеза Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зареги стрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Направление на лечение /перевод (ТБ 09) Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Задачи курса По окончании курса учащиеся должны научиться: u u

Заполнять Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Следить за правильностью назначения и приема лекарств на протяжении всего кур са лечения и вести документацию о соблюдении пациентом режима лечения. Вести просветительскую работу среди больных и обучать этому медработников. Регистрировать больных в Районном журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Следить за тем, чтобы мокрота больных исследовалась в установленные сроки, и вносить результаты исследований в Районный журнал регистрации больных туберку лезом (ТБ 03). Просматривать Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01) для того, чтобы определить исходы лечения, а затем внести эти результаты в Районный журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Контролировать ведение Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Заполнять Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06). Составлять квартальные отчеты по выявлению, результатам лечения и негативации мокроты: Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), Квар тальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистриро ванных 12—15 месяцев назад (ТБ 08), и Квартальный отчет о негативации мокроты по сле завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10). Обучать медработников методам своевременного выявления пациентов с подозре нием на туберкулез. Обучать медработников методам правильного сбора и транспортировки образцов мокроты. Разъяснять медработникам необходимость направления больных с подозрением на туберкулез в противотуберкулезные диспансеры районного или областного уровня для установления окончательного диагноза. Совместно с работниками областного уровня обеспечивать район необходимым количеством медикаментов и другими материалами. Контролировать ведение документации, связанной с микроскопическими и бакте риологическими исследованиями мокроты. Проводить курацию лечебных учреждений.

u u

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.5. Трансмиссия туберкулеза Туберкулез — инфекционное заболевание, передающееся в основном воздушно ка пельным путем. Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis. Ос новную опасность в распространении туберкулеза представляют больные легочной формой туберкулеза. Возбудитель заболевания, микобактерия туберкулеза, попадает в окружающую среду при кашле, чихании или разговоре больного туберкулезом. Для инфицирования микобактериями туберкулеза достаточно вдохнуть небольшое их ко личество. Возможно также заражение туберкулезом при употреблении в пищу непа стеризованного молока от коров, больных туберкулезом бычьего типа. В этих, доста точно редких, случаях возбудителем является бактерия Mycobacterium bovis. Как пра вило, в результате такого инфицирования развивается внелегочная форма туберкуле за, которая является неконтагиозной и не передается от человека человеку. Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может инфициро вать от 10 до 15 человек в год. Однако не всегда инфицированные люди заболевают туберкулезом. Лишь у 5—10% инфицированных туберкулезом разовьется активная и, возможно, заразная форма заболевания. Это объясняется тем, что иммунная система может сдерживать размножение микобактерий туберкулеза на протяжении многих лет. Если иммунная система человека ослаблена, его шансы заболеть туберкулезом значительно возрастают. u u u

Каждую секунду в мире инфицируется туберкулезом один человек. Ежегодно 1% населения планеты инфицируется туберкулезом. Туберкулезом инфицирована одна треть населения мира.

1.6. Масштаб распространения туберкулеза Ежегодно от туберкулеза умирают 2 миллиона человек и около 8 миллионов человек заболевают туберкулезом. Эпидемия ширится и становится все более опасной. Недо статки в работе системы здравоохранения, распространение ВИЧ инфекции/СПИДа и развитие лекарственно устойчивых форм туберкулеза — все это способствует раз витию эпидемии. В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой. Если система борьбы с туберкулезом в дальнейшем не будет улучшена, то, по прогно зам специалистов, за период 2000—2020 гг. будет зарегистрирован почти 1 миллиард инфицированных; 200 миллионов человек заболеют туберкулезом, а около 40 мил лионов умрут от этого заболевания. Каждый год во всем мире все больше людей умирают от туберкулеза. После сорока летнего периода стабильности в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза возросли заболеваемость и смертность от туберкулеза. 6

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Более 1,5 миллиона случаев туберкулеза зарегистрировано в странах Африки, располо женных южнее Сахары. Это число стремительно растет за счет нарастающей эпидемии ВИЧ инфекции/СПИДа. Каждый год в странах Юго Восточной Азии регистрируется около 3 миллионов случа ев туберкулеза. Более четверти миллиона случаев туберкулеза ежегодно регистрируется в странах Во сточной Европы.

1.7. Проблема туберкулеза в России По данным Минздрава России за 2000 г., с начала 1990 х гг. число больных туберку лезом, зарегистрированных в Российской Федерации, удвоилось (рис. 1.1). Число впервые выявленных больных туберкулезом в 2000 г. достигло 130 000 (показатель за болеваемости — 90 человек на 100 000 населения). Таким образом, Россия занимает 11 е место в списке 22 стран с самой высокой заболеваемостью туберкулезом в мире. Смертность от туберкулеза также возросла и составила в 1999 г. 20 случаев на 100 000 населения, что было самым высоким показателем смертности в Европе. Рис. 1.1. Число официально зарегистрированных больных туберкулезом, 1981—2000 гг. 140000

Число зарегистрированных больных туберкулезом

120000 100000 80000 60000 40000 20000 0

1981

1983

1988

1991

1982

1992

1993

1985

1989

1990

1995

1986

1996

1998

1999

1987

1984

Годы

В пенитенциарной системе России наблюдается интенсивный рост туберкулеза. За болеваемость туберкулезом в тюрьмах значительно повысилась и может стать посто янным источником инфекции для гражданского населения. Особенно это касается заключенных, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчиво стью. Каждый год в местах лишения свободы насчитывается до 100 000 заключен ных, больных активной формой туберкулеза. Расчетный показатель заболеваемости 7

1994

1997

2000

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

туберкулезом в тюрьмах примерно в 50 раз превышает показатели среди гражданско го населения. Смертность от туберкулеза среди заключенных почти в 30 раз выше, чем среди гражданского населения. Нехватка противотуберкулезных препаратов и использование нестандартных и не адекватных режимов лечения привели к угрожающему росту числа случаев туберку леза с множественной лекарственной устойчивостью как среди гражданского населе ния, так и в тюрьмах. Исследование, проведенное в 1996—1999 гг. в некоторых обла стях, обнаружило, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью наблюдается у 9% впервые выявленных больных туберкулезом. Исследование, про веденное в одной из тюрем Сибири, показало, что уровень туберкулеза с первичной множественной лекарственной устойчивостью составляет почти 17%. Это один из самых высоких показателей, когда либо зарегистрированных в мире. В настоящее время лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в России чрезвычайно затруднено ввиду нехватки противотуберкулезных препаратов второго ряда, дефицита эффективной лабораторной службы и подготовленного персонала.

1.8. Факторы, определяющие рост туберкулеза в России Росту туберкулеза в России способствуют следующие факторы: u

Сокращение расходов на нужды здравоохранения, приведшие к сокращению бюджета на выявление случаев туберкулеза и лечение. Сложности в получении медицинской помощи среди социально уязвимых групп насе ления (например, лиц, освободившихся из мест заключения, бездомных, мигрантов, беженцев, лиц, проживающих далеко от лечебных учреждений). Эпидемия туберкулеза в тюрьмах, в том числе туберкулеза с множественной лекарст венной устойчивостью. Миграция населения из стран бывшего Советского Союза с неблагоприятной ситуа цией по туберкулезу (например, республик Средней Азии, Закавказья). Социальный кризис (безработица, алкоголизм, наркомания, бедность и стресс). Врачи общей лечебной сети утратили настороженность в отношении туберкулеза, что ведет к поздней диагностике и распространению заболевания. Рост сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ.

u u

В начале 1990 х гг. в России была предпринята революционная попытка перехода к рыночной экономике и открытому обществу. Беспрецедентные по своим масшта бам, целям и скорости, эти перемены привели к падению внутренней и внешней торговли и быстрому росту бюджетного дефицита. Это в свою очередь привело к со кращению бюджетных средств на нужды здравоохранения. Экономические трудно сти, ухудшение инфраструктуры здравоохранения и вредные привычки (курение, ал коголизм, наркомания, несбалансированная диета) привели к ухудшению состояния здоровья населения. 8

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

По причине политических и экономических трудностей, децентрализации медицин ских учреждений и сокращения бюджета на здравоохранение система борьбы с ту беркулезом более не справляется с возрастающим числом больных. В дополнение к этому высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди асоциальных групп насе ления (бывших заключенных, мигрантов, бездомных) ставит новые задачи в борьбе с туберкулезом. Для того чтобы работать в условиях сокращения бюджета на здравоохранение и роста заболеваемости туберкулезом, система здравоохранения должна быть реорганизова на и отлажена. Также необходимо гарантировать доступ к медицинской помощи для маргинальных групп. В частности, медицинские учреждения общей лечебной сети должны быть вовлечены в процесс выявления и первичной диагностики больных ту беркулезом. Важнейшей проблемой в России является рост заболеваемости туберкулезом с мно жественной лекарственной устойчивостью. Лекарственно устойчивый туберкулез развивается в тех случаях, когда лечение прервано или не завершено по тем или иным причинам: либо пациенты, почувствовав себя лучше, перестают принимать препараты, либо врач назначает неправильный режим лечения; свою роль играет и нехватка противотуберкулезных препаратов. При туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобакте рии устойчивы, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину, т. е. к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. В странах бывшего Советского Союза отмечается угрожающий рост туберкулеза с МЛУ. Плохой контроль лечения или незавершенное лечение способствуют возникновению туберкулеза с МЛУ. Если пациент не закончил курс лечения, а также в случае назна чения неправильного режима лечения, он остается бактериовыделителем, т. е. вы деляет микобактерии, которые могут стать устойчивыми к противотуберкулезным препаратам. Риск инфицирования окружающих штаммом таких бактерий повышает ся. Лечение туберкулеза с МЛУ занимает больше времени (2 года), обходится дороже (в 100 раз дороже, чем лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулез ным препаратам), а также характеризуется большим риском развития побочных ре акций. Другим фактором, оказывающим влияние на проблему туберкулеза в России, явля ется вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ ускоряет развитие туберкулеза путем ослабления иммунной системы. ВИЧ и туберкулез — летальная комбинация, при которой два патологических процесса ускоряют развитие друг друга. У ВИЧ по зитивных пациентов, инфицированных туберкулезом, шансы заболеть туберкулезом в несколько раз выше, чем у ВИЧ негативных пациентов. Туберкулез является одной из главных причин смерти среди ВИЧ позитивных пациентов. От него умирают 15% больных СПИДом во всем мире. ВИЧ превращается в серьезную проблему для здра воохранения стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, особенно Рос сии (рис. 1.2). 9

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Рис. 1.2. Число впервые выявленных случаев ВИЧ инфекции в Белоруссии, России и на Украине в 1993—1999 гг.

22000 20000 18000 1 Белоруссия 2 Россия 3 Украина

Число случаев ВИЧ

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1993

1 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Источник: Euro AIDS, 2000

1.9. Эффективный контроль: рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом Более ста лет туберкулезную палочку, вызывающую заболевание, обнаруживают с помощью микроскопии. Эффективные противотуберкулезные препараты имеются в наличии уже почти 50 лет. Существует достаточно методов и инструментов для диагностики и лечения больных туберкулезом. Однако проблему представляет недостаточно хорошо организованная служба выявления и лечения больных. В настоящее время действенной и экономиче ски выгодной является стратегия лечения под непосредственным наблюдением, ре комендованная ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезня ми легких (МСБТБЛ). Рекомендуемая ВОЗ стратегия представляет собой комплекс медицинских и админи стративных мероприятий по борьбе с туберкулезом. Эта стратегия способствует бы строму снижению распространения инфекции, а также снижению риска развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью — заболевания, лечение которого обхо дится во много раз дороже и которое часто приводит к летальному исходу. На сегодняшний день стратегия ВОЗ является одной из наиболее эффективных про грамм по контролю распространения туберкулеза. В нее входит пять ключевых ком понентов. 10

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Пять компонентов рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом 1. Постоянная поддержка программы борьбы с туберкулезом со стороны прави тельства и региональных органов управления здравоохранения. 2. Выявление случаев заболевания туберкулезом с помощью микроскопического исследования мокроты всех обратившихся в медицинское учреждение боль ных с подозрением на туберкулез. 3. Проведение стандартного режима лечения от 6 до 8 месяцев у всех больных с положительным мазком мокроты под непосредственным наблюдением мед работников. 4. Регулярное, непрерывное обеспечение всеми необходимыми противотуберку лезными препаратами. 5. Стандартная система регистрации и отчетности для проведения оценки как результатов проведенного лечения, так и программы борьбы с туберкулезом в целом. Иными словами, стратегию ВОЗ составляют пять элементов: поддержка со стороны властей и руководства медицинской службы региона, микроскопические исследова ния, снабжение препаратами, система надзора и мониторинга, применение эффек тивных режимов лечения под непосредственным наблюдением. Эта экономически эффективная стратегия была разработана на основе клинических исследований и практического опыта проведения ряда противотуберкулезных про грамм за последние 20 лет. При правильном осуществлении стратегия: u

позволяет достичь показателя излечения больных, равного 95%, — даже в странах с низким доходом на душу населения; препятствует распространению инфекции путем излечения заразных больных; препятствует развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчиво стью.

u u

После того как пациенту был поставлен диагноз «туберкулез», медработники должны контролировать и регистрировать прием пациентом лекарств на протяжении всего курса лечения (курс лечения длится от 6 до 8 мес.). Для лечения туберкулеза приме няются основные препараты (препараты первого ряда): изониазид, рифампицин, пи разинамид, этамбутол и стрептомицин. Для контроля за ходом лечения исследование мокроты повторяется через 2 месяца после начала лечения и в ходе лечения, а для определения исхода лечения — в конце лечения. На протяжении всего курса лечения ведется документация, куда вносятся результаты исследований на различных этапах лечения. Стратегия ВОЗ была внедрена во многих странах мира, вследствие чего миллионы больных туберкулезом получили эффективное лечение. Стратегия ВОЗ имела успех в больших и маленьких, богатых и бедных странах мира (Соединенные Штаты Амери ки, Перу, Китай, Нидерланды, Вьетнам, Чешская Республика). 11

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

При условии правильного ведения стратегия ВОЗ может существенно повлиять на борь бу с туберкулезом и в тех регионах России, где она применяется. Положительные ре зультаты следования рекомендациям ВОЗ получены в Ивановской и Томской областях. В октябре 1999 г. в Орловской области был начат проект по борьбе с туберкулезом, осно ванный на стратегии ВОЗ. Выявление случаев туберкулеза проводилось в соответствии с рекомендациями Минздрава России и включало в себя: выявление заболевания у лиц с подозрением на туберкулез, обратившихся в лечебные учреждения; активное обследо вание семейных контактов и регулярное обследование декретированных контингентов (врачей, учителей, лиц, находящихся в местах лишения свободы, и т. д.). Для диагности ки туберкулеза, помимо исследований мокроты, проводилось рентгенологическое ис следование органов грудной клетки. Каждому пациенту назначался стандартный курс терапии под непосредственным наблюдением (6 мес. для впервые выявленных больных и 8 мес. для больных с рецидивом туберкулеза). Было обеспечено бесперебойное снаб жение противотуберкулезными препаратами. Кроме этого, местные власти и Россий ский Красный Крест оказывали социальную помощь пациентам (обеспечивали бес платный проезд в общественном транспорте, доставку продуктов питания, лечение на дому пациентов, которые не могут добраться до ближайшего лечебного учреждения). Для оценки результатов лечения был проведен когортный анализ данных. Успех лече ния (пациенты с бактериологически подтвержденным излечением и пациенты, закон чившие лечение) среди впервые выявленных больных был достигнут в 88%, а среди пациентов, находящихся на повторном лечении, — в 60% случаев. Среди заключен ных этот показатель был выше (97%), при отсутствии оторвавшихся от лечения. Это исследование показывает, что стратегия ВОЗ может быть успешно внедрена россий ской системой здравоохранения. Предлагаемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом позволит предотвратить смерть от туберкулеза и потерю трудоспособности среди наиболее активной возрастной груп пы населения. В то же время она поможет эффективно использовать ограниченные ресурсы за счет сокращения сроков госпитализации, числа коек и рационального ис пользования фондов. Применение этой стратегии приведет к уменьшению распро страненности туберкулеза по сравнению с наблюдаемым в настоящее время уровнем, а также к снижению ежегодного риска инфицирования. Помимо этого, через несколь ко лет снизится показатель смертности от туберкулеза. Таким образом, за счет сокра щения масштабов передачи инфекции среди населения произойдет снижение ежегод ного числа новых случаев туберкулеза, что в конечном итоге приведет к неуклонному снижению показателя заболеваемости.

1.10. Цель федеральной (национальной) программы борьбы с туберкулезом В странах, где уровень распространенности туберкулеза высок, борьба с заболевани ем будет успешна только в случае организации федеральной (национальной) про граммы борьбы с туберкулезом и применения стратегии ВОЗ. Стратегия ВОЗ должна быть внедрена на уровне всей сети лечебных учреждений. 12

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Контроль над туберкулезом ставит перед собой следующие цели: u u

снижение передачи инфекции, заболеваемости, смертности; предупреждение развития лекарственной устойчивости.

Целью федеральной программы борьбы с туберкулезом является достижение 85 про центного уровня успеха лечения (прекращения бактериовыделения) больных. (В не которых странах с первичной устойчивостью к применяемым препаратам достигнуть этой цели на первых этапах внедрения программы будет нелегко.) Цель: прекращение бактериовыделения у 85% новых больных с положительным мазком мокроты

Для достижения этой цели в ходе выполнения федеральной программы борьбы с ту беркулезом необходимо: (1) Обеспечить стандартный курс лечения всем диагностированным больным тубер

кулезом. Лечение туберкулеза направлено на то, чтобы: u

добиться полного прекращения бактериовыделения у максимального числа больных туберкулезом; снизить смертность от туберкулеза; уменьшить число случаев повторного заболевания туберкулезом; добиться снижения инфицирования туберкулезом.

u u u

Крайне важно достичь этих целей, предупредив при этом рост лекарственно устойчивых форм туберкулеза. (2) Улучшить организацию системы лечения.

Ключевыми компонентами усовершенствованной системы лечения являются: u u

высококвалифицированный и добросовестный медицинский персонал; обеспечение регулярной поставки противотуберкулезных препаратов в меди цинские учреждения; анализ результатов лечения в медучреждениях всех больных с положительным мазком, позволяющий медработникам оценить качество своей работы и опре делить моменты, требующие особого внимания со стороны программы.

Еще одна цель федеральной программы борьбы с туберкулезом — выявление случаев заболевания туберкулезом в группах риска, а именно путем обследования: u u u u u

лиц из контакта; заключенных; лиц без определенного места жительства; ВИЧ инфицированных; мигрантов из стран или регионов с неблагополучной по туберкулезу ситуацией. 13

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.11. Система противотуберкулезной помощи в России Противотуберкулезная служба России состоит из сети специализированных учреж дений, расположенных на всей территории страны. Учреждения этой сети подчиня ются Министерству здравоохранения (федеральный уровень) или местным органам власти (областной уровень). Кроме того, противотуберкулезная помощь оказывается в медицинских учреждениях Министерства юстиции (больницы УИН), Министерст ва обороны (больницы и амбулатории для военных и членов их семей), Министерст ва путей сообщения (больницы и амбулатории для железнодорожников и членов их семей). Одним из условий успешной борьбы с туберкулезом является согласованная работа всех министерств. Система противотуберкулезной помощи в России состоит из центрального (федераль ного), областного, районного уровня и учреждений общей лечебной сети (см. рис. 1.3). Рис. 1.3. Организация противотуберкулезной помощи в России Центральный (федеральный) уровень Министерство здравоохранения — координирует оказание противотуберкулезной помощи в России. Научно исследовательские институты, занимающиеся проблемой туберкулеза, осуществляют лечение тяжелых случаев и обучение специалистов.

Областной1 (территориальный) уровень В каждой области есть областной противотуберкулезный диспансер, в обязанности которого входит организация и оказание противотуберкулезной помощи населению области.

Районный уровень Учреждения районного уровня должны координировать свою работу с областным звеном противотуберкулезной службы и учреждениями общей лечебной сети (ОЛС). Обычно в каждом районе есть центральная районная больница с противотуберкулезным кабинетом, где работает Районный фтизиатр. В больших районах может быть районный противотуберкулезный диспансер.

Общая лечебная сеть (ОЛС) На этом уровне работают поликлиники, городские и сельские больницы, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы) и др. лечебные учреждения ОЛС. ЛУ ОЛС — это лечебные учреждения, куда пациенты с симптомами туберкулеза обращаются за помощью и где в большинстве случаев проводится завершающий этап лечения.

Здесь и далее для краткости будет использоваться термин «областной». Имеются в виду как областные, так и крае

вые, республиканские и окружные учреждения.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.11.1. Центральный (федеральный) уровень Соответствующий департамент (или ответственное лицо) Министерства здравоохра нения несет ответственность за координирование мероприятий противотуберкулез ного контроля в России1. Научно исследовательские институты, занимающиеся про блемой туберкулеза, осуществляют лечение сложных случаев, обучение специалистов по туберкулезу. Кроме того, институты туберкулеза консультируют Министерство здравоохранения по проблеме туберкулеза. В настоящее время существует 6 НИИ ту беркулеза, 5 из которых подчиняются Министерству здравоохранения и один (Цент ральный научно исследовательский институт туберкулеза, ЦНИИТ) подчиняется Российской Академии медицинских наук. На базе ЦНИИТ создан и продолжает дей ствовать Сотрудничающий центр ВОЗ по борьбе с туберкулезом. ЦНИИТ оказывает помощь областям, которые внедрили или собираются внедрять стратегию ВОЗ. ЦНИИТ и любой другой НИИ туберкулеза, назначенный Минздравом России, явля ются центральным уровнем противотуберкулезной службы и выполняют следующие функции: 1. Планирование оперативных мероприятий по выполнению, мониторингу и оценке стратегии ВОЗ и расширению ее масштабов в будущем. 2. Координация и мониторинг программы. 3. Сбор и анализ данных. 4. Подготовка персонала, участвующего в программе. 5. Контроль качества микроскопии мокроты, посева и исследований на лекарствен ную устойчивость. 6. Проведение теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам вто рого ряда. 7. Проведение контроля работы и оказание помощи областным противотуберкулез ным учреждениям, включая сеть лабораторий. 8. Сотрудничество с другими учреждениями, диагностирующими и лечащими тубер кулез. 9. Сотрудничество с донорскими и неправительственными организациями, поддер живающими борьбу с туберкулезом в России. 10. Оценка проведения областных программ борьбы с туберкулезом и предложение рекомендаций для Министерства здравоохранения РФ с целью усовершенствова ния борьбы с туберкулезом в России.

1.11.2. Областной уровень В каждой области есть противотуберкулезный диспансер, оказывающий противоту беркулезную помощь на территории всей области. В некоторых областях есть проти вотуберкулезные больницы и санатории (для детей и взрослых). Медработники обла 1

В число их задач входит непосредственное взаимодействие с другими ведомствами, особенно — с Министерством

юстиции, что абсолютно необходимо ввиду роста заболеваемости туберкулезом в учреждениях УИН.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

стного уровня координируют работу всех районов области. В областях с централизо ванной противотуберкулезной службой диагностика и лечение туберкулеза проходят на уровне области. В областях с децентрализованной противотуберкулезной службой туберкулезные больницы и санатории находятся в районах. Областной противоту беркулезный диспансер (ОПТД) подчиняется областному органу управления здраво охранения. Сотрудники ОПТД ответственны за оказание помощи больным туберку лезом, проведение надзора над туберкулезом (сбор данных, анализ и составление от четов), обучение, мониторинг и курацию, снабжение противотуберкулезными пре паратами и т. д. В областях, осуществляющих стратегию ВОЗ, главный врач ОПТД или другой выбранный сотрудник назначается Областным координатором. Главный врач ОПТД и его сотрудники отвечают за проведение диагностических и лечебных мероприятий во всех районах области. Функции медработников областного противотуберкулезного учреждения: 1. Работа в тесном сотрудничестве с учреждением центрального уровня по реализа ции, мониторингу и оценке программы борьбы с туберкулезом. 2. Координация мероприятий по борьбе с туберкулезом в районах и руководство персоналом, занимающимся выявлением случаев заболевания и лечением боль ных туберкулезом. Посещение каждого района не менее одного раза в три месяца. Впоследствии частота выездов определяется результатами работы того или иного района. 3. Верификация диагноза и лечение больных туберкулезом, диагностированных в районе. 4. Предоставление услуг референс лабораторий, включающих проведение бактерио логического исследования и анализа на чувствительность к лекарственным препа ратам образцов мокроты, отобранных до начала и во время лечения. Лаборатория обязана своевременно информировать районные лаборатории о полученных ре зультатах и вносить данные о результатах бактериологических исследований и ана лиза на чувствительность к лекарственным препаратам в журнал областной лабора тории. 5. Контроль качества микроскопии мазка мокроты, проводимой в районах. 6. Организация программ подготовки специалистов в районах, а также обучение ра ботников здравоохранения (общей лечебной сети и противотуберкулезной служ бы) на рабочем месте. 7. Ведение областного журнала регистрации и обеспечение правильного учета всех результатов микроскопического и бактериологического исследования мазков мок роты, результатов теста на чувствительность к лекарственным препаратам, а также результатов лечения по каждому пациенту. 8. Обеспечение ежеквартальной отчетности о выявленных случаях заболевания ту беркулезом в районе, негативации мокроты, результатах химиотерапии и проведе ние контроля пересылки этих отчетов в областное учреждение. 16

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

9. Проверка точности составления ежеквартальных отчетов, анализ полученных дан ных и передача отчетов на центральный уровень. 10. Приобретение и распределение материалов, необходимых для программы, в том числе противотуберкулезных препаратов (контроль заказа, доставки и хранения на складе препаратов, их распределения между областными и районными учрежде ниями и контроль их использования), лабораторного оборудования и расходных материалов, бланков, регистрационных журналов, учебных пособий и т. п. 11. Проведение совместных противотуберкулезных мероприятий с учреждениями ОЛС, противотуберкулезными диспансерами, а также лечебными учреждениями УИН и неправительственными организациями. 12. Разработка и проведение мероприятий по санитарному просвещению для повыше ния уровня осведомленности больных туберкулезом и населения по проблеме ту беркулеза совместно с областным отделом здравоохранения, районными и непра вительственными организациями (Красный Крест и т. д.).

1.11.3. Районный уровень Несмотря на то что во многих регионах оказание противотуберкулезной помощи проходит на уровне области, диагностика и лечение больных туберкулезом на рай онном уровне также очень важны. Чаще всего первичная диагностика туберкулеза происходит на уровне района; там же больные могут завершить курс лечения. На районном уровне осуществляется совместная работа лечебных учреждений общей лечебной сети (поликлиник, сельских больниц, ФАПов), куда пациент обращается за первичной помощью. Кроме того, ведется совместная работа с лечебными учреж дениями областного уровня, куда больной туберкулезом переводится для дальней шего лечения. В каждом районе есть центральная районная больница (ЦРБ) — главное лечебное учреждение района, в структуре которого находится противоту беркулезный кабинет, который ведет Районный фтизиатр. В больших районах име ется районный противотуберкулезный диспансер с госпитальным отделением или без него. Главный врач ЦРБ или Районный фтизиатр (врач противотуберкулезно го кабинета или районного ПТД) назначается Районным координатором. Район ный координатор, помимо других обязанностей, отвечает за создание Районного жур нала регистрации больных туберкулезом и проведение совместной работы учрежде ний общей лечебной сети и противотуберкулезной службы районного и областного уровней. Основными обязанностями Районного координатора являются: 1. Внедрение стратегии ВОЗ с привлечением учреждений противотуберкулезной службы совместно с учреждениями ОЛС. 2. Создание Районного журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и контроль за его заполнением, контроль за проведением микроскопии мокроты и посева как до начала, так и в ходе лечения, и правильностью регистрации результатов этих ис следований. 17

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

3. Контроль лечения больных туберкулезом на районном уровне. Необходимо следить за тем, чтобы: а) назначались правильные режимы лечения; б) на протяжении всего курса лечения пациент принимал препараты в присутст вии медработника; в) соблюдались сроки лечения, а пациенты, прошедшие полный курс лечения, выписывались после консультации с медработниками областного уровня об окончательном исходе лечения; г) мокрота исследовалась на наличие М. tuberculosis и в установленные сроки от сылалась в областную референс лабораторию для проведения культурального исследования. Если пациенты проживают далеко от больницы и не могут до нее добраться, Районный координатор должен проинструктировать фельдшеров и медсестер на местах о порядке сбора мокроты у таких пациентов и доставки ее в ближайшую лабораторию для исследования. Необходимо проследить за тем, чтобы эти указания выполнялись. 4. Оказание помощи медработникам в расширении возможностей по выявлению слу чаев туберкулеза всеми районными лечебными учреждениями (ОЛС и ПТД). 5. Учет запаса противотуберкулезных препаратов, контейнеров для сбора мокроты, предметных стекол, лабораторных реактивов и отчетных форм на районном уровне. 6. Разработка и проведение совместно с областными и неправительственными учреж дениями мероприятий по санитарному просвещению и обеспечение необходимым обучающим материалом больных туберкулезом и всего населения. 7. Проведение противоэпидемической работы в очагах туберкулеза, прежде всего в сельских районах, где возможны случаи поздней диагностики, первичной лекар ственной устойчивости и случаи смерти от туберкулеза.

1.11.4. Уровень общей лечебной сети Почти все пациенты с симптомами респираторных заболеваний обращаются в лечеб ные учреждения ОЛС. На этом уровне происходит первичный осмотр и выявление больных туберкулезом, а в большинстве случаев — и завершение лечения. На этом уровне находятся городские поликлиники, больницы и другие лечебные учреждения ОЛС (ФАПы). При подозрении на туберкулез пациент направляется врачом ОЛС в районный ПТД. Некоторые лечебные учреждения ОЛС имеют возможность прове дения первичной диагностики. После проведения первичной диагностики (исследо вания 3 мазков мокроты и рентгенологического исследования) пациент направляет ся к фтизиатру (районному или областному) для подтверждения диагноза. Медработники ОЛС обязаны: 1. Знать симптомы туберкулеза и уметь правильно поставить диагноз. 2. При подозрении на туберкулез направить пациента на исследование мокроты или доставить уже собранные образцы мокроты в лабораторию. 18

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

3. Проводить лечение, включая лечение под непосредственным наблюдением в фазу продолжения лечения. 4. Осуществлять просветительскую работу среди больных и членов их семей. 5. Находить больных, не пришедших на лечение. 6. Вести Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01) и предоставлять их Районному координатору по туберкулезу в ходе кураторских визитов. 7. Для контроля лечения направлять пациентов, проходящих лечение, на исследова ние мокроты или отправлять уже собранные образцы мокроты. 8. Уведомлять Районного координатора о пациентах, заканчивающих курс лечения.

1.12. Заключение u

Данный курс называется Борьба с туберкулезом на уровне района. Это — серия обу чающих модулей, которые позволяют овладеть знаниями, необходимыми в России для борьбы с туберкулезом на уровне района. Участники этого курса — врачи фтизиатры или Районные координаторы, а также персонал, ответственный за планирование, организацию и проведение мероприя тий по борьбе с туберкулезом на районном уровне. Целью данного курса является совершенствование знаний и навыков медработни ков, ответственных за внедрение эффективной и экономически выгодной страте гии борьбы с туберкулезом, рекомендуемой Всемирной организацией здравоохра нения (ВОЗ). Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может инфици ровать ежегодно от 10 до 15 человек. С начала 1990 х гг. число зарегистрированных в Российской Федерации случаев ту беркулеза удвоилось. Лекарственно устойчивая форма туберкулеза, представляющая наибольшую угро зу для борьбы с этим заболеванием в России, развивается при нерегулярном или не адекватном лечении. В настоящее время существует действенная и экономически выгодная стратегия интенсивного лечения под непосредственным наблюдением, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ). Стратегия ВОЗ включает в себя пять элементов: это поддержка со стороны властей и руководства здравоохранения ре гиона, проведение микроскопии, снабжение препаратами, система надзора и мо ниторинга и использование эффективных режимов лечения под непосредствен ным наблюдением медработников. При условии правильного ведения стратегия ВОЗ может существенно повысить эффективность борьбы с туберкулезом в тех регионах России, где она внедрена. 19

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Система противотуберкулезной помощи в России состоит из центрального (феде рального), областного, районного уровней и учреждений общей лечебной сети. Министерство здравоохранения несет ответственность за координацию работы противотуберкулезной службы на центральном уровне, что входит также в обязан ности научно исследовательских институтов, занимающихся проблемой туберку леза, лечением тяжелых случаев, обучением специалистов. Институты консульти руют Министерство здравоохранения по проблеме туберкулеза. В каждой области есть противотуберкулезный диспансер, оказывающий противо туберкулезную помощь на территории всей области. На районном уровне проводится совместная работа с лечебными учреждениями об ластного уровня, куда больной туберкулезом переводится для дальнейшего лече ния. В каждом районе есть Центральная районная больница (ЦРБ) — главное ле чебное учреждение района; здесь имеется противотуберкулезный кабинет, в кото ром работает Районный фтизиатр. На уровне общей лечебной сети (ОЛС) находятся городские поликлиники, сель ские больницы и другие лечебные учреждения ОЛС (ФАПы). На уровне общей ле чебной сети происходят первичное обследование и выявление больных туберкуле зом, а также в большинстве случаев — завершение лечения.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Приложение А Медицинские карты, формы, используемые в совместной программе России/ВОЗ

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) содержит следующую важ ную информацию о пациенте: u u u u u u u u u u

регистрационный номер пациента; общие сведения о пациенте; классификация заболевания и тип пациента; категория и предписанный режим лечения; результаты микроскопических и бактериологических исследований мокроты, про водимых до начала и во время лечения; результаты рентгенологических исследований, проводимых до начала и во время лечения; результаты теста на чувствительность к препаратам; вес больного до начала и во время лечения; запись приема препаратов в период интенсивной фазы и фазы продолжения лечения; исход лечения.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) поможет медработникам убедиться в том, что: u пациент правильно классифицирован по форме заболевания (легочный или внеле гочный туберкулез); u пациенту предписан правильный режим лечения; u микроскопические и бактериологические исследования мокроты проведены со гласно установленному графику; u на протяжении всего курса лечения больной регулярно принимал лекарства. Обычно Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) находится в лечеб ном учреждении, где больной проходит лечение.

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) предназначен для учета всех пациен тов в районе. Правильное ведение Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо как для эффективного осуществления программы борьбы с туберкулезом, 21

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

так и для определения успеха этой программы. Данные, записанные в Журнал ТБ 03, используются для проведения ежеквартального просмотра когорты пациентов с целью получения информации как о числе и типе новых случаев заболевания туберкулезом, зарегистрированных в квартале, так и об исходе лечения пациентов, проходивших ле чение. Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержит следующую информа цию: u число случаев туберкулеза, u демографические данные каждого пациента, u категорию лечения, u классификацию заболевания, u тип больного, u клинические исследования (рентген, исследование мазка мокроты и посев), u исходы лечения. Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержит сжатое описание хода ле чения пациента и может быть для Районного координатора эффективным средством оценки программы борьбы с туберкулезом.

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) содержит результаты микроскопиче ских исследований, проведенных в целях диагностики и контроля лечения. При установлении диагноза эти данные используются для определения того, относится данный пациент к случаям с положительным или отрицательным мазком мокроты. Контрольные исследования позволяют следить за негативацией мазка и впоследст вии определить исход лечения.

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) При направлении мокроты на микроскопическое исследование заполняется Направ ление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), которое отсылается вместе с образ цами в лабораторию. Медработник, собравший мокроту, заполняет верхнюю часть формы. После того как микроскопия проведена, лаборатория присылает бланк обратно в медицинское уч реждение, заполнив раздел Результаты. Результаты исследования мокроты должны быть перенесены из Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) в Меди цинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). 22

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) используется для направ ления мокроты больного на культуральное исследование (посев) и исследование ле карственной чувствительности. Медработник, собравший мокроту, заполняет верх нюю часть формы. После проведения исследований лаборатория отсылает бланк об ратно в медицинское учреждение, заполнив раздел Результаты. Результаты исследо вания мокроты должны быть перенесены из Направления на культуру/тест на чувст вительность (ТБ 06) в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) В Квартальном отчете о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) фиксируется число новых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком, рецидивов ле гочного туберкулеза с положительным мазком, новых случаев легочного туберкулеза с отрицательным мазком, рецидивов легочного туберкулеза с отрицательным мазком и новых случаев и рецидивов внелегочного туберкулеза, зарегистрированных в райо не в течение прошедшего квартала. Эта форма характеризует выявление случаев за болевания в районе каждый квартал. В отчете также приводится распределение но вых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком по полу и возрасту.

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) содержит сведения об исходах лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад. Регистрируются следующие исходы: Успешное завершение лечения, Лечение завер шено, Неудача лечения, Умер, Отрыв от лечения, Переведен.

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) Направление на лечение/перевод (ТБ 09) заполняется медработником при переводе или направлении больного на лечение в другой район или в другое ведомство. Бланк содержит основные сведения о пациенте и его лечении. После того как больной принят и зарегистрирован в новом районе, нижняя часть бланка отсылается обратно в направившее учреждение. Это позволяет направившему учреждению убедиться, что больной продолжает лечение. 23

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Квартальный отчет о негативации мокроты (ТБ 10) включает ежеквартальные ре зультаты исследований мокроты в конце интенсивной фазы лечения у всех больных, зарегистрированных 6 месяцами ранее. Фиксируются положительные и отрицатель ные результаты лечения.

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

Квартал

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) 7. Дата возникновения симптомов: 8. Дата первого обращения к любому врачу по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

1. ФИО: 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 6. Возраст:

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

Внелегочный туберкулез Орган(ы) Туберкулезный плеврит, туберкулез ВДП или туберкулез внутригрудных лимфоузлов

o o

1.5. Интенсивная фаза. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов ** (укажите дозу препарата в г) E РЕЦИДИВ S Fq* Cap*

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

o o o o

* Используются только в специализированных областных центрах. ** Изониазид (Н); Рифампицин (R); Пиразинамид (Z); Этамбутол (E); Стрептомицин (S); Фторхинолоны (Fq); Капреоми цин (Cap).

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

25 Результаты исследований мокроты Мазок Культура 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Форма отметок о приеме препаратов: Контролируемый прием препаратов: инициалы м/с; Прием препаратов без контроля: Х – Х; Препараты не приняты: оставить клетку пустой

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

1.7. Категории и стандартные режимы лечения на поддерживающей фазе Категория 3 1.8. Фаза продолжения. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в г) Дата назначения H R E

Категория 1 или 5 H3R3E3

Категория 2

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

2А: 5 HRE

2Б: Зависит от ЛУ

o 4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

o o o o

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

День

Месяц

Число принятых доз

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

26 Число принятых суточных доз в фазу продолжения:

1.10. Исход лечения

Дата

1.11. Примечания

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

ОТРЫВ

ВЫБЫЛ

УМЕР

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

год Исходы лечения Успешное завершение лечения Неудача лечения Умер 5 й месяц Подтв. по мазку Подтв. по мазку Конец лечения

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

Примечания 43

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Цель исследования Лечебное учреждение Диагностика Контроль лечения

год Результаты Подпись лаборанта 1 2 3 Примечания

Дата

Пол

Лаб. №

Дата рождения

ФИО

Адрес (новых пациентов)

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес

5) Район 7) Пол: M

6) Дата рождения

¨ ¨ ¨ ¨ Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

8) Цель проведения анализа:

9) Идентификационные номера образцов* 1. 10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 1. 12) Подпись медработника, собравшего мокроту * С целью диагностики собираются 3 образца мокроты, с целью контроля лечения — 2. ** Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Результаты микроскопического исследования (заполняется в лаборатории) Лабораторный порядковый номер Внешний вид образца* С Г 1 2 3 Кр Сл Положительный (степень) Скудное КУБ** КУБ** КУБ** 1+ 2+ 3+

Дата сбора мокроты

Образец

Результаты (Пол/Отр)

* Внешний вид образца: Слизисто гнойная С Г, Окрашенная кровью Кр, Слюна Сл (не исследуется). ** Указывается точное количество микобактерий на 100 п/з.

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 30

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) 1) Дата 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес 5) Район 8) Цель проведения анализа: 6) Дата рождения 7) Пол: M

¨ Диагностика ¨ Контроль лечения, мес. ¨ Другие 11) Дата сбора образца мокроты

9) Идентификационный номер образца 10) Регистр. номер больного*

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Результаты исследования культуры (заполняется в лаборатории) Градация 1+ = 1—20 колоний 2+ = 21—100 колоний 3+ =>100 колоний + ++ +++

Дата проведения исследования

Дата получения результатов

Лаб. порядковый номер

Результат (ПОЛ или ОТР)

Результаты теста на чувствительность Препарат Изониазид Стрептомицин Рифампицин Этамбутол Другие Чувствителен (Чув) Устойчив (Уст)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 31

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

6. Таблица 1 Внелегочный туберкулез Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Ж М Ж М Ж 4 5 М Рецидивы Новые случаи 6 Ж М Рецидивы Общее число

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Модуль 1

Всего

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

32 Возрастные группы 25—34 М Ж М Ж М Ж 35—44 45—54 55—64 М Ж М

7. Таблица 2. Возрастно половое распределение новых случаев туберкулеза с положительным мазком мокроты Общее число старше 65 Ж М Ж Всего

0—14

15—24

Примечания

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра: (1) Тип больных Умер (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку)

Отрыв от лечения

Выбыл

Всего учтено (сумма колонок 1—6)

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Новые случаи туберкулеза легких

1. Новые случаи

Всего*

1.1. Мазок +

1.2. Мазок –

Случаи повторного лечения

2. Повторное лечение

Всего**

2.1. Рецидивы М+

2.2. Другие типы М+*** . .

* Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения новых случаев по следующим причинам

** Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения случаев повторного лечения по следующим причинам

*** К «Другим типам M+» относятся случаи «Лечения после неудачи», «Лечения после отрыва» и «Прочие» (включаются только случаи с положительным мазком).

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) 1. Медицинское учреждение, направляющее/переводящее больного:

2. Название и адрес лечебного учреждения, куда направлен больной:

3. ФИО больного 4. Адрес больного (полностью)

5. Дата рождения 7. Регистрационный номер: 9. Категория лечения: 10. Режим лечения: 12. Доз получено в интенс. фазе: 14. Доз пропущено: 15. Диагноз: 16. Примечания: 17. Подпись/ФИО медработника 18. Должность: " Кат. 1

6. Пол: M

¨ ¨ Кат. 3

8. Дата начала лечения:

Кат. 2А 11.

¨ Фаза: интенсивная ¨ продолжения ¨ Кат. 2Б 13. В фазе продолжения:

19. Дата направления/перевода:

Заполняется медицинским учреждением, куда прибыл больной

1. Название и адрес лечебного учреждения, куда прибыл больной:

2. ФИО больного 3. Дата рождения 5. Регистрационный номер: 7. Подпись/ФИО медработника 8. Должность: 9. Дата направления/перевода: 4. Пол: M

6. Дата начала лечения:

Отошлите эту часть обратно в направившее лечебное учреждение сразу после регистрации пациента

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра: Негативация мокроты Через 2 мес. N % N % N % N % Через 3 мес. Через 4 мес. Всего Не сделан контрольный мазок Мазок остался положительным

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

Модуль 1

Íîâûå ñëó÷àè

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Ðåöèäèâû

Другие случаи повторного лечения

Примечания

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Приложение Б Некоторые термины, используемые в модулях

Внелегочный туберкулез

Туберкулез любого органа, помимо паренхимы лег ких. В соответствии с определениями ВОЗ во вне легочный туберкулез включаются туберкулез верх них дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры и бронхов. Сочетание легочного и внелегоч ного туберкулеза регистрируется как легочный тубер кулез Выбывшим считается больной, который выехал из ад министративной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрь мы, где начал лечение) и окончательный исход лече ния которого неизвестен Число новых случаев заболевания на 100 000 населе ния в год Контроль работы персонала и оказание организаци онной поддержки Завершившим лечение считается больной, u у которого до начала лечения был отрицательным результат исследования мокроты по мазку и по по севу; u u

Выбыл (исход лечения)

Заболеваемость

Курация

Лечение завершено (исход лечения)

который получил все дозы препаратов, предусмот ренные режимом лечения, и к концу лечения имеет отрицательные исследова ния мокроты (мазки и посевы) на всех этапах.

К этому же исходу относят больных, имевших до нача ла лечения положительный мазок и/или посев мокро ты, которые завершили курс лечения, но не имеют не обходимого числа отрицательных анализов мазков и/или посевов на 5 м месяце и позже Лечение после неудачи (тип пациента) Больной, у которого предшествующий курс лечения окончился неудачей (сохранилось или появилось бак териовыделение любым методом на 5 м месяце или в более поздние сроки лечения)

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Лечение после отрыва (тип пациента) Множественная лекарст венная устойчивость (ре зистентность), МЛУ Негативация мазка

Больной, возобновивший лечение после перерыва сроком 2 месяца и более Устойчивость штамма M.Tuberculosis по крайней мере к изониазиду и к рифампицину, двум наиболее дейст венным противотуберкулезным препаратам Получение отрицательного результата микроскопии мазка мокроты у больного с исходно положительным мазком Исход лечения считается неудачным, если у больного сохраняется или появляется бактериовыделение (по мазку или по посеву) на 5 м месяце или в более позд ние сроки лечения Впервые выявленный больной туберкулезом, никогда не лечившийся противотуберкулезными препаратами или лечившийся менее месяца Наиболее эффективные в отношении микобактерии туберкулеза средства. К ним относятся изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S) Этот исход регистрируется в случае, когда больной прервал лечение на два и более месяца Больной, переведенный с другой территории или из другого ведомства (другого Журнала ТБ 03), зарегист рированный для продолжения лечения Больные активным туберкулезом, начинающие лече ние по программе ВОЗ и не соответствующие крите риям для других типов пациентов Общее число больных на 100 000 населения в задан ный момент времени на данной территории Дополнительный запас, хранящийся на центральном, региональном или районном уровне и необходимый для того, чтобы пациенты по всей стране могли беспе ребойно получать назначенные им препараты

Неудача лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) (исход лечения) Новый случай (тип пациента)

Основные противо туберкулезные препараты (препараты первого ряда)

Отрыв от лечения (исход лечения) Прибывший (тип пациента)

Прочие случаи (тип пациента)

Распространенность

Резервный запас

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Рецидив (тип пациента)

Больной, успешно закончивший курс лечения, у кото рого вновь получены положительные результаты мик роскопии мазка или культурального исследования мокроты Инфекционное заболевание, вызываемое микобакте рией туберкулеза, передача которого происходит воз душно капельным путем Туберкулез с поражением паренхимы легких. Сочета ние легочного и внелегочного туберкулеза регистриру ется как легочный туберкулез Диагноз туберкулеза легких без бактериовыделения ставится в следующих случаях: u в 3 мазках мокроты не обнаружено КУБ1, и u

Туберкулез

Туберкулез легких (легочный туберкулез)

Туберкулез легких с отрицательным мазком мокроты

рентгенологические изменения в легких указывают на активный туберкулез, и отсутствует эффект от терапии антибиотиками ши рокого спектра действия. Кроме того, клиницист принял решение о проведении курса противотуберкулезной химиотерапии

Туберкулез легких с положительным мазком мокроты

Диагноз туберкулеза легких с бактериовыделением ставится в следующих случаях: u в 2 или более исследуемых мазках мокроты обнару жены КУБ, или u

в 1 м анализе мокроты обнаружены КУБ и опреде ляются рентгенологические признаки активного туберкулеза, или в 1 м анализе определяются КУБ и имеется рост культуры микобактерии туберкулеза

Умер (исход лечения)

Этот исход регистрируется в случае смерти больного во время противотуберкулезного лечения. Включают ся случаи смерти не только от туберкулеза, но и по лю бой другой причине

Пациент с отрицательным результатом микроскопии и положительным результатом культурального исследования

регистрируется как больной туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) (исход лечения)

Успешно завершившим лечение считается больной, u у которого до начала лечения был положительным мазок или посев мокроты, u

который получил все дозы препаратов, предусмот ренные режимом лечения, и имеет по крайней мере два отрицательных исследо вания мокроты (мазки и посевы) — на 5 м месяце и в конце лечения

Химиопрофилактика

Этот курс химиотерапии проводится у пациентов с вы соким риском заболевания туберкулезом, у которых от сутствуют бактериологические, клинические и рентге нологические признаки активного заболевания. Цель химиопрофилактики — предотвратить развитие актив ного туберкулеза Химиотерапия продолжительностью 6—8 месяцев со четанием из не менее чем четырех основных препара тов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и этам бутола [стрептомицина]), назначаемых на 2—3 месяца интенсивной фазы лечения, после чего не менее двух препаратов назначается на поддерживающей фазе ле чения в течение 4—6 месяцев Применение сочетания противотуберкулезных препа ратов, способных убить микобактерии в организме и предотвратить развитие лекарственной устойчивости

Химиотерапия, стандартная

Химиотерапия туберкулеза

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

© Всемирная организация здравоохранения, 2003 г. Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все права, связанные с ним, сохраняются за ВОЗ. По вопросам приобретения печатных изданий ВОЗ следует обращаться в Отдел маркетинга и распространения печатной продукции Организации: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Тел. : +41 22 791 2476 Факс : +41 22 791 4857 e mail : bookorders@who.int Для получения разрешения на перепечатку или перевод документов, издаваемых ВОЗ, для использова ния в коммерческих целях или в целях некоммерческого распространения соответствующие заявки и запросы следует направлять в Отдел публикаций ВОЗ по адресу: Авеню Аппиа, 20, СН 1211 Женева, 27, Швейцария Факс : +41 22 791 4806 e mail : permissions@who.int

Работа, на которой основывается данная публикация, выполнена при финансовой под держке Агентства США по международному развитию: грант 118 G 00 99 00112 (WHO) и межведомственное соглашение 118 P 00 98 00165 (DHHS/CDC). Выраженные в издании мнения принадлежат авторам публикации и не обязательно отражают точку зрения Агент ства США по международному развитию. В финансировании отдельных направлений проекта также принимали участие Всемир ная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболе ваний.

2003

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

СОДЕРЖАНИЕ 2.1. Введение в модуль «Выявление и диагностика туберкулеза» . . . . . . 2 2.2. Диагностика туберкулеза на уровне общей лечебной сети . . . . . . . . 2 2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.2.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки . . . . . 6 2.2.3. Исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.3. Интерпретация результатов на уровне ЛУ ОЛС . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.4. Диагностика туберкулеза на уровне противотуберкулезных учреждений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.5. Сбор мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.6. График сбора мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.6.1. Сбор первого образца мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.6.2. Сбор второго образца мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.6.3. Сбор третьего образца мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.7. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты . . . . 10 2.8. Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) . . . . . . 10 2.9. Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06) . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.10. Методика сбора мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.10.1. Условия сбора мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.10.2. Контейнеры для сбора мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.10.3. Безопасность медицинских работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.10.4. Разъяснение и инструкции для пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.11. Хранение и транспортировка образцов мокроты . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.11.1. Хранение образцов мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.11.2. Транспортировка образцов мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Упражнение 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.12. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2.1. Введение в модуль «Выявление и диагностика туберкулеза» Туберкулез — инфекционное заболевание. Вероятность инфицирования людей, про живающих или находящихся в тесном контакте с больными (особенно с бактериовы делителями), очень высока. Поэтому очень важно, чтобы медицинские работники умели вовремя выявить туберкулез и провести необходимые для диагностики иссле дования. В России выявление случаев туберкулеза происходит, как правило, на уровне учреж дений общей лечебной сети при обращении за помощью пациентов с симптомами респираторного заболевания. У большинства лечебных учреждений общей лечебной сети (ЛУ ОЛС) есть возможность проведения первичной диагностики туберкулеза, которая включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, трехкратное ис следование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Ес ли после получения результатов этих исследований врач ОЛС подозревает туберку лез, пациент направляется им в учреждение противотуберкулезной службы. Диагностика туберкулеза требует согласованности в действиях и подразумевает взаимосвязь между лечебными учреждениями ОЛС и противотуберкулезными дис пансерами (ПТД). В настоящем модуле описывается роль лечебных учреждений ОЛС и ПТД в диагностике туберкулеза. Кроме того, в модуле будут рассмотрены симптомы туберкулеза, процедура сбора мокроты, способы ее хранения и транспор тировки.

Цели обучения Информация, упражнение и примеры, представленные в этом модуле, помогут Рай онному фтизиатру контролировать правильность действий медицинских работников ОЛС и ПТД района по выявлению туберкулеза. По завершении работы с модулем Районный фтизиатр сможет: u u

определить роль лечебных учреждений ОЛС и ПТД в диагностике туберкулеза; убедиться в правильности действий лечебных учреждений ОЛС и ПТД по выявле нию больных туберкулезом; убедиться в соблюдении медицинскими работниками правил сбора, хранения и транспортировки образцов мокроты.

2.2. Диагностика туберкулеза на уровне общей лечебной сети Почти каждый пациент с симптомами респираторного заболевания обращается за первичной медицинской помощью в лечебное учреждение ОЛС. К учреждениям ОЛС относятся поликлиники, больницы, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы) и др. Очень важно, чтобы медицинский персонал учреждений ОЛС умел вовремя вы явить туберкулез и правильно провести диагностические исследования. 2

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

Медицинский работник должен иметь в виду возможность туберкулеза (при наличии определенных симптомов у пациента) для того, чтобы диагностировать эту болезнь. Если этого не произойдет, то диагноз будет поставлен поздно или не поставлен во все, а пациент будет болеть и, возможно, распространять инфекцию. К тому же забо левание будет прогрессировать, что скажется на успехе лечения в будущем. Поэтому каждый пациент с симптомами туберкулеза должен рассматриваться как потенци альный больной. В таких случаях пациента необходимо направить на трехкратное исследование мокроты и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если после получения результатов этих исследований врач ОЛС подозревает тубер кулез, пациента необходимо направить в районный противотуберкулезный диспан сер для проведения дальнейшей диагностики. В обязанности Районного фтизиатра входит создание обучающих программ для ме дицинских работников ОЛС. Цель этих программ — повысить знания медработни ков ОЛС о симптомах туберкулеза и способах диагностики этого заболевания. Медицинские работники должны способствовать более раннему выявлению тубер кулеза, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Районный фтизиатр должен напомнить медработникам следующее: u

Туберкулез распространяется в основном больными легочным туберкулезом с по ложительным мазком мокроты, которые выделяют микобактерии туберкулеза при кашле или чихании. Лица, контактирующие с больным туберкулезом с положительным мазком мок роты, могут инфицироваться при вдыхании микобактерий, содержащихся в воз духе. Если медработник недостаточно насторожен в отношении туберкулеза, то значи тельное количество больных бактериовыделителей не будет выявлено. Эти лица будут продолжать распространять инфекцию. И если диагноз так и не будет по ставлен, то 2/3 из них погибнут в течение двух лет.

Многие лечебные учреждения ОЛС имеют возможность проведения первичной диагностики туберкулеза, что включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследо вание, трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобак терий (КУБ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если у ле чебного учреждения ОЛС нет возможности проводить первичную диагностику ту беркулеза, то медицинские работники должны направить пациентов с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер.

Три этапа диагностики туберкулеза на уровне ЛУ ОЛС: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3. Исследование мокроты. 3

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза История заболевания является составной частью истории жизни пациента и играет важную роль в диагностике и лечении пациента. Анамнез включает в себя социаль ную, семейную, медицинскую и профессиональную информацию о пациенте. При сборе анамнеза медицинский работник должен определить: u u u

имел ли пациент контакт с больным туберкулезом; есть ли у пациента симптомы туберкулеза; входит ли пациент в группу повышенного риска развития туберкулеза.

Контакт с больным туберкулезом Важной частью анамнеза является вопрос о возможном контакте пациента с боль ным туберкулезом. Следует выяснить у пациента, общался ли он с больными тубер кулезом. Некоторые пациенты могли иметь контакт с больными туберкулезом в прошлом, другие — недавно.

Симптомы туберкулеза Другой, не менее важной частью сбора анамнеза является выявление симптомов ту беркулеза. В более чем 80% случаев туберкулез поражает легкие. Эта форма называ ется туберкулезом легких. Взрослые больные часто являются бактериовыделителями и могут быть крайне контагиозными. Внелегочный туберкулез поражает различные органы: лимфатические узлы, кости и суставы, мочеполовую систему, мозговые оболочки, кишечник и др. В связи со сложностью диагностирования такого туберкулеза медработники ОЛС должны на правлять пациентов с симптомами внелегочного туберкулеза к врачу специалисту. Туберкулез может протекать без симптомов, но у большинства больных имеется ха рактерная симптоматика, заставляющая их обратиться к врачу. Обычно туберкулез развивается постепенно, и к моменту обращения больного к врачу некоторые симп томы уже присутствовали на протяжении нескольких недель или даже месяцев. Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на протяжении 3 и более недель, обычно с выделением мокроты. Все пациенты, у которых присутству ет этот симптом, должны как можно быстрее сдать мокроту на исследование. Кашель в течение 3 или более недель обычно сопровождается одним (или несколь кими) из перечисленных ниже симптомов: u u u u u

потеря массы тела; утомляемость; лихорадка; ночные поты; боли в груди; 4

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

u u u

одышка; потеря аппетита; кровохарканье.

У больного внелегочной формой туберкулеза могут присутствовать следующие об щие симптомы: u u u

потеря массы тела; лихорадка; ночные поты.

Остальные симптомы зависят от пораженного органа, например: u

при поражении лимфатических узлов отмечается их припухлость, иногда с образо ванием свищей с гнойным отделяемым; при поражении суставов отмечается боль и припухлость суставов; при туберкулезном менингите (обычно у детей) отмечается головная боль, лихорад ка, ригидность заднешейных мышц, сонливость.

u u

Если больной находится в тяжелом состоянии, то его необходимо немедленно на править в специализированное учреждение (противотуберкулезный диспансер).

Группы риска При сборе жалоб и анамнеза необходимо определить, относится ли пациент к одной из перечисленных ниже групп повышенного риска развития туберкулеза: u

лица, имеющие контакты с больными туберкулезом (семейные, профессиональ ные, во время досуга/отдыха); бездомные; беженцы и мигранты; заключенные и освободившиеся из учреждений Министерства юстиции, члены их семей, работники учреждений Министерства юстиции (медицинские работники и не медицинские работники); лица, проживающие в приютах и ночлежках; пациенты, находящиеся в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); пациенты с подавленной иммунной системой (больные диабетом, язвенной болез нью желудка и 12 перстной кишки, а также лица, получающие кортикостероид ную, цитостатическую или лучевую терапию).

u u u

u u u u

Кроме того, нормативные документы Правительства Российской Федерации регла ментируют периодическое обследование некоторых профессиональных групп. 5

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2.2.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Одним из путей диагностики туберкулеза является рентгенологический метод. Обычно туберкулез легких на рентгенограмме проявляется наличием патологических изменений. Однако рентгенологический метод не является надежным методом диаг ностики, так как похожие изменения можно наблюдать не только при туберкулезе легких. Хотя изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследова нии, могут помочь врачу заподозрить туберкулез, только обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте больного является абсолютным подтверждением диагноза.

2.2.3. Исследование мокроты Микроскопия мокроты — это относительно быстрый, простой и недорогой метод диагностики, который применим в лабораториях лечебных учреждений ОЛС. Всем пациентам с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование 3 различных образцов мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) методом микроскопии. Если в лечебном учреждении нет возможности собрать и транспортировать образцы мокроты в лабораторию, пациент должен быть направлен в ближайшее медицинское учреждение, располагающее такими возможностями, или в лечебное учреждение, где есть лаборатория. После проведения исследований образцов мокроты результаты от правляются в лечебное учреждение, запросившее проведение анализа.

2.3. Интерпретация результатов на уровне ЛУ ОЛС В зависимости от результатов микробиологической и лучевой диагностики, получен ных в лечебном учреждении ОЛС, пациенты направляются в ПТД для дальнейшего обследования. Рисунок 2.1 показывает 3 возможных варианта результатов первично го исследования мокроты и рентгенологических исследований.

Вариант А Если КУБ обнаружены хотя бы в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, то боль ной направляется в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или ис ключения диагноза.

Вариант Б Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты и присутст вуют рентгенологические и клинические признаки пневмонии, то в течение 2 недель проводится терапия антибиотиками первого ряда широкого спектра действия (амок сициллин, триметоприм котримоксазол [бисептол] или эритромицин). Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активно стью (стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин, микобутин, фторхи нолоны). 6

Рис. 2.1. Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких Пациент с симптомами Скрининг групп риска

3 кратное исследование мокроты на КУБ Рентгенологическое исследование грудной клетки

A 3 мазка (–) Рентгенологические и клинические признаки пневмонии

В 3 мазка (–) Рентгенологические признаки: u диссеминации; u округлых образований; u полостных образований; u патологии ВГЛУ; u плеврита

ОЛС

1—3 мазка (+)

Модуль 2

Противотуберкулезная служба

7 2 недели лечения антибиотиками широкого профиля Нет эффекта Есть эффект 3 мазка (–)

Нет ТБ

Повторно 3 мазка на КУБ Посев мокроты Анализ чувствительности Рентгенологическое исследование грудной клетки

НЕТ Дополнительное клиническое обследование подтверждает диагноз туберкулеза?

1—3 мазка (+)

ДA Противотуберкулезная терапия

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

При наличии положительного эффекта от проводимой терапии диагноз туберкулеза снимается. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии антибактериальны ми препаратами должен быть заподозрен туберкулез и больного следует перевести в противотуберкулезное учреждение.

Вариант В Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, но опреде ляются рентгенологические изменения, пациент направляется в противотуберкулез ное учреждение для консультации. При направлении пациента лечебным учреждением ОЛС в противотуберкулезное учреждение с установленным диагнозом заполняется соответствующая форма.

2.4. Диагностика туберкулеза на уровне противотуберкулезных учреждений После перевода пациента из лечебного учреждения ОЛС в ПТД процесс диагностики продолжается. Медработники ПТД, как правило, повторяют трехкратное исследова ние мокроты и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме то го, проводятся бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствитель ность к противотуберкулезным препаратам. Таким образом, в условиях ПТД проводятся: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3. Исследование мокроты методом микроскопии. 4. Бактериологическое исследование мокроты (посев). 5. Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Важным различием между диагностикой туберкулеза на уровне лечебного учрежде ния ОЛС и диагностикой на уровне ПТД является то, что бактериологическое иссле дование мокроты и тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам проводятся только на уровне противотуберкулезной службы. Бактериологическое исследование мокроты (посев) является самым достоверным методом диагностики туберкулеза. При выделении культуры можно определить тип возбудителя и его чувствительность к противотуберкулезным препаратам. В то же время метод посева значительно дороже метода микроскопии и требует большего времени для получения результатов (минимум 8 недель). Исследование мокроты ме тодом посева обычно осуществляется в бактериологических лабораториях лечебных учреждений областного уровня. После получения роста культуры необходимо определить чувствительность выделен ного штамма к противотуберкулезным препаратам, что позволяет определить, какие из них способны уничтожить палочку, вызвавшую заболевание у данного больного. 8

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

Если происходит угнетение роста выделенного штамма, то штамм является чувстви тельным к препарату. Если же рост штамма микобактерий продолжается, он являет ся устойчивым. Результаты теста на чувствительность позволяют медработникам вы брать препарат для лечения данного больного, чей штамм может быть устойчив к препаратам первого ряда.

2.5. Сбор мокроты Краеугольным камнем лабораторной диагностики является прямое микроскопиче ское исследование мазка мокроты с окраской по Цилю Нильсену. Для диагностики туберкулеза очень важно получить соответствующий образец мокроты. Правильный сбор образцов мокроты, их хранение и транспортировка очень важны для получения надежных результатов исследований. В настоящем разделе модуля рассмотрены: 1. График сбора мокроты. 2. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты. 3. Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). 4. Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06). 5. Методика сбора мокроты. 6. Хранение и транспортировка образцов мокроты.

2.6. График сбора мокроты У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологиче ских изменений) необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ. Там где позволяет возможность, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней, согласно следующему графику.

2.6.1. Сбор первого образца мокроты Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

2.6.2. Сбор второго образца мокроты Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в ко торый нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести образец в медицинское учреждение. 9

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2.6.3. Сбор третьего образца мокроты Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медработника он должен сдать третий образец.

2.7. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному гра фику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного. В отдельных случаях, например когда пациент живет далеко от медицинского учреж дения, его можно госпитализировать на 2—3 дня для завершения обследования. Если пациент не может прийти в медучреждение, то медработник может собрать мокроту на дому у пациента. Если есть вероятность, что пациент не придет на следующий день для сдачи мокро ты, то можно собрать два образца мокроты в один день. Например, первый образец должен быть собран, как только пациент приходит в клинику. Потом пациент на правляется на рентген органов грудной клетки, после чего собирается второй обра зец мокроты. Перед уходом пациенту выдается контейнер для сбора мокроты с иден тификационным номером, написанным на внешней стороне контейнера (а не на крышке) для сбора утреннего образца мокроты. При этом пациенту нужно объяснить важность сдачи раннего утреннего образца мокроты и доставки ее в лечебное учреж дение на следующий день. При сборе слюны проба регистрируется в журнале, но не исследуется. Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат исследования мазка, а пациент не явился в поликлинику, его необходимо немедлен но разыскать, чтобы не допустить ухудшения состояния самого пациента и дальней шего распространения инфекции среди населения. Районный фтизиатр обязан обеспечить: 1. Организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на тубер кулез. 2. Розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на тубер кулез.

2.8. Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) Собранные образцы мокроты будут отосланы в лабораторию для исследования методом микроскопии на КУБ. Перед отправлением образцов мокроты медработ ник должен заполнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и приложить его к образцам. Пример Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) представлен на стр. 11. 10

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

5) Район 7) Пол: M

6) Дата рождения

¨ ¨ ¨ ¨ Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

8) Цель проведения анализа:

Результаты микроскопического исследования (заполняется в лаборатории) Лабораторный порядковый номер: Внешний вид образца* С Г 1 2 3 Кр Сл Положительный (степень) Скудное КУБ** КУБ** КУБ** 1+ 2+ 3+

Дата сбора мокроты

Образец

Результаты (Пол/Отр)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 11

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

Это направление отправляется в лабораторию со всеми тремя образцами мокроты (для всех 3 образцов мокроты заполняется только одно направление). При отправке в лабораторию форма упаковывается вместе с образцами. Верхняя часть направления заполняется медработником, собравшим мокроту, и по сылается в лабораторию. Раздел Результаты, находящийся в нижней части направле ния, заполняется в лаборатории после проведения исследования.

Как заполнять форму Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата

В соответствующую строку вносится дата (день/месяц/год) заполнения формы. Вносятся название и адрес лечебного учреждения, в кото ром была собрана мокрота.

2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного

В данной строке записываются полностью фамилия, имя, отчество пациента. В соответствующую строку вносится полный адрес пациен та. Очень важно иметь полный адрес пациента, если боль ного придется разыскивать в случае неявки в поликлинику за результатами исследований. В соответствующей строке записывается район, в котором находится лечебное учреждение, собравшее мокроту. Вносится дата рождения пациента. Если пациент — мужчина, то необходимо отметить клеточ ку рядом с буквой М, а если женщина, то — Ж. В случае сбора мокроты у пациента с подозрением на ту беркулез помечается квадрат Диагностика. Если мокрота собирается в ходе лечения, то отмечается Контроль лече ния, а рядом должен быть записан месяц сбора мокроты (например, конец 2 го месяца). Если мокрота собирается по другим причинам, отмечается пункт Другие. Образцам мокроты присваиваются особые номера, уни кальные в пределах данного дня, с тем, чтобы медицинский работник мог проследить за результатами исследований 12

4) Адрес

5) Район

6) Дата рождения 7) Пол

8) Цель проведения анализа

9) Идентификационные номера образцов

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

мокроты своих пациентов. После заполнения Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) этот номер над писывается на внешней стороне контейнера с мокротой. (Если образец мокроты окажется отдельно от Направления ТБ 05, то лаборант сможет определить, чей это образец, при помощи идентификационного номера на контейнере.) 10) Регистрационный номер больного

С целью мониторинга лечения в эту графу записываются номера больных, сдающих мокроту на анализ в процессе прохождения предписанного курса химиотерапии. Для па циентов с подозрением на туберкулез (с симптомами тубер кулеза) регистрационный номер больного туберкулезом не записывается. Таким пациентам диагноз туберкулеза по ставлен не был, и они не были зарегистрированы. В графе записываются даты (день/месяц/год) сбора образ цов мокроты.

11) Даты сбора образцов мокроты

12) Подпись Ставится подпись медицинского работника, собравшего медработника, мокроту. собравшего мокроту

Результаты исследования мокроты вносятся в Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), а затем отсылаются обратно в лечебное учреждение.

2.9. Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06) Как правило, бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность проводятся в противотуберкулезных учреждениях. При направлении мокроты на бактериологическое исследование и тест на чувствительность к противотуберкулез ным препаратам заполняется Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06). Это направление заполняется только ме дицинскими работниками противотуберкулезного учреждения. После внесения ре зультатов направление отсылается в учреждение, запросившее проведение исследо ваний. Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препа ратам (ТБ 06) отправляется вместе с образцами мокроты. Верхняя часть этого на правления, как и верхняя часть Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), заполняется медицинским работником, собравшим мокроту. Описание этой части направления представлено в разделе 2.8. Результаты проведенных исследова ний вносятся в лаборатории. Описание заполнения этого раздела направления пред ставлено в Модуле 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы. 13

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

¨ Диагностика ¨ Контроль лечения, мес. ¨ Другие 11) Дата сбора образца мокроты

9) Идентификационный номер образца: 10) Регистр. номер больного*

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Дата проведения исследования

Дата получения результатов

Лаб. порядковый номер

Результат (ПОЛ или ОТР)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 14

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2.10. Методика сбора мокроты Правильно собранная мокрота — залог получения достоверных результатов. Район ный фтизиатр должен убедиться в том, что медицинские работники как ОЛС, так и ПТД соблюдают инструкцию по сбору мокроты. При сборе мокроты необходимо учесть следующие четыре фактора: 1. Условия сбора мокроты. 2. Соответствующие контейнеры для сбора мокроты. 3. Безопасность медицинских работников. 4. Разъяснение и инструкции для пациентов.

2.10.1. Условия сбора мокроты Мокроту надо собирать в специально оборудованной и хорошо вентилируемой ком нате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрица тельным давлением, что позволяет поддерживать в помещении отрицательное давле ние по отношению к окружающей зоне. Если такой возможности нет, то собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой комнате с откры тыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воздухе. У двери в комнату необходимо повесить знак, запрещающий вход в комнату других пациентов или членов семьи больного, а также напоминающий медицинским работ никам о необходимости использования масок. Находясь в домашних условиях, сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воз духе. Если больной все же собирает мокроту в помещении, он должен откашливать ее в отсутствие близких, перед открытым окном.

2.10.2. Контейнеры для сбора мокроты Для безопасного сбора качественных образцов мокроты необходим контейнер из прочного материала, не пропускающий жидкость. Образцы следует собирать в чи стые контейнеры. Они должны соответствовать следующим требованиям: u Отверстие в контейнере для сбора мокроты должно быть широким (диаметр 35 мм), что позволит пациенту откашлять мокроту без загрязнения внешней поверхности контейнера. u Контейнеры должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы количест во и качество собранной пробы можно было оценить, не открывая крышки. u Контейнеры должны быть изготовлены из долговечного материала и плотно закры ваться крышкой, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции. u Материал, из которого изготовлен контейнер, должен легко подвергаться марки ровке и надежно ее сохранять. u Объем контейнера должен составлять 50 мл. u Поверхность контейнера должна быть очищена от парафина, воска и масла. Если позволяют средства, желательно использовать одноразовые контейнеры, изго товленные из материала, который легко утилизировать. Применяют и стеклянные 15

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

контейнеры многоразового использования с завинчивающейся крышкой. При ис пользовании такой тары ее необходимо тщательно вымыть и стерилизовать путем ав токлавирования или кипячения в 2 процентном солевом растворе в течение 30 минут. При загрязнении внешней стороны контейнера медицинский работник должен выте реть контейнер смоченным в дезинфицирующем растворе тампоном, после чего там пон необходимо уничтожить.

2.10.3. Безопасность медицинских работников Скорее всего, под руководством медицинского работника удастся собрать более каче ственный образец мокроты. При этом медицинские работники, контролирующие сбор мокроты, должны соблюдать правила техники безопасности и, помимо халата и шапочки, использовать маску и резиновые перчатки. По возможности медицинский работник должен покинуть комнату и наблюдать за сбором мокроты через стеклянное окно в двери.

2.10.4. Разъяснение и инструкции для пациентов Медицинский работник должен четко объяснить пациенту причину и важность сбора мокроты. Кроме того, следует подробно описать процесс сбора мокроты, чтобы боль ному было ясно, что надо сделать. Медицинский работник может помочь пациенту собрать хороший образец — тем, что проинструктирует его, покажет, как это делает ся, и просто поддержит его морально. Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы медицинские работники были хо рошо обучены процедуре сбора мокроты и умели правильно инструктировать паци ентов. Лучше собирать мокроту утром натощак, до чистки зубов. Это возможно, если сбор мокроты происходит у пациента на дому, но не в медицинском учреждении. Табл. 2.1. Инструкция для пациентов по сбору качественного образца мокроты Для сбора хорошего образца мокроты больной должен сделать следующее: u

Перед откашливанием мокроты прополоскать рот, что позволяет механически удалить часть микрофлоры полости рта и остатки пищи. Затем сделать глубокий вдох, задержать дыхание в течение нескольких секунд, а затем медленно выдохнуть. Повторить упражнение еще раз, после чего сде лать третий вдох и с силой выдохнуть воздух. Еще раз вдохнуть и как следует от кашляться. Держать контейнер у самых губ и осторожно выплюнуть в него откашлянную мокроту. Плотно закрыть контейнер крышкой. Тщательно вымыть руки с мылом.

u u

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

Рис. 2.2. Сбор мокроты

Плакат любезно предоставлен Томским областным противотуберкулезным диспансером и Merlin.

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

Мокрота часто густая и слизистая, но может быть и жидкой с кусочками некротизи рованной ткани легкого. Цвет мокроты меняется от грязно белого до грязно зелено го. Примеси крови придают мокроте красноватый или коричневый цвет. Прозрачная слюна практически бесполезна для диагностики туберкулеза. Первая попытка сбора мокроты может оказаться неудачной по какой либо причине (головокружение у пациента, пациент сумел собрать только слюну, мокроты оказа лось недостаточно для исследования). В этом случае пациент должен повторить опи санные выше действия после необходимого отдыха. По окончании сбора мокроты медицинский работник при необходимости выдает новый контейнер для сбора утреннего образца. Следует убедиться в том, что пациент понимает, как правильно собирать мокроту, и напомнить ему о необходимости при везти образец в медицинское учреждение.

2.11. Хранение и транспортировка образцов мокроты 2.11.1. Хранение образцов мокроты Медицинский работник должен правильно маркировать контейнер с образцом мок роты больного. Идентификационный номер надо писать на внешней стороне кон тейнера (а не на крышке). Если лечебное учреждение не имеет возможности провести микроскопическое ис следование мокроты, то образцы необходимо отправить в ближайшую лабораторию. Там они должны быть исследованы как можно скорее, поскольку от результатов ис следований зависит лечение пациента. Микроскопия мокроты должна быть проведе на в течение недели после взятия образцов. Если контейнер с мокротой отправляется в лабораторию сразу после сбора мокроты, необходимо поместить его в специальный ящик для транспортировки. В противном случае материал хранится в холодильнике, но отдельно от продуктов. При отсутствии холодильника необходимо использовать химические методы консер вации. Неохлажденные образцы мокроты, подвергнутые химической консервации, хранятся 2—3 дня, охлажденные — до одной недели. Приемлемые результаты консер вации достигаются при использовании одного из перечисленных химических методов: u u u

10 процентный водный раствор Na3PO4 — в течение 3—5 суток; 0,05—0,1 процентный раствор хлоргексидина биглюканата (ХГГ) — 3—5 суток, или 23 процентный раствор борной кислоты — 3—5 суток.

Диагностический материал заливают двумя объемами консерванта и хранят при ком натной температуре. В день поступления материала в лабораторию его центрифуги руют в течение 15 минут и из осадка готовят мазки.

2.11.2. Транспортировка образцов мокроты Во время транспортировки флаконы должны быть плотно упакованы в тару, выдер живающую возможное протекание контейнеров, удары, изменения давления и дру 18

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

гие внешние воздействия. Для транспортировки должны использоваться биксы или специальные транспортировочные ящики с гнездами для контейнеров и пробирок, куда можно поместить 20 контейнеров с образцами мокроты. Во избежание протека ния контейнеры с мокротой должны быть упакованы и установлены вертикально. Во время транспортировки материал должен находиться по возможности в холоде и быть защищен от воздействия солнечных лучей. Образцы мокроты должны быть тщательно упакованы в бикс или специальный ящик для транспортировки. Все 3 образца должны сопровождаться одним Направлением на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Для каждого бикса должен быть приготов лен сопроводительный список, в который внесены идентификационные номера об разцов мокроты и необходимые данные на каждого пациента. Фиксированные мазки также должны сопровождаться списком. Ниже приведен образец сопроводительного списка, отсылаемого медицинским уч реждением в лабораторию. Табл. 2.2. Образец сопроводительного списка 1. Лечебное учреждение, пославшее образцы мокроты: Ильинский ФАП 2. Дата отправки мокроты: 11/04/02 5. Дата получения: 6. Подпись лаборанта, получившего образцы мокроты: 4. Лаборатория, получившая образцы мокроты:

3. Подпись медработника, готовившего материал для отправки: Потапова

№ контейнера с мокротой 24 25 26 27

ФИО Котов Сергей Петрович Малинина Ирина Викторовна Попов Дмитрий Сергеевич Симонов Леонид Ильич

Дата сбора мокроты 8/4/02 9/4/02 10/4/02 10/4/02

Перед отправкой образцов мокроты в лабораторию медицинский работник должен проверить, что в каждом ящике: 1) общее количество контейнеров с мокротой соответствует количеству, указанному в сопроводительном списке; 2) идентификационный номер флакона с образцом соответствует номеру, указанно му в сопроводительном списке; 3) сопроводительный список содержит необходимые данные на каждого пациента. Далее медицинский работник должен записать дату отправления в сопроводитель ный лист, поместить лист в конверт, прикрепить конверт на наружной стороне бикса и тщательно закрыть его. 19

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

Упражнение 1 Прочтите представленную ниже информацию. Представьте, что вы наблюдаете за действиями медицинского работника, собирающего мокроту. По окончании чтения ответьте на вопросы упражнения в оставленном для этого пустом месте. Утро понедельника. Нина работает в Никитинской ЦРБ. Она подозревает туберкулез легких у пациентки Егоровой Анны Ивановны. Нина объясняет Анне Ивановне, что необходимо провести исследование мокроты. Далее она заполняет Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Затем на боковую сторону контейнера для сбора мокроты она записывает идентификационный номер, взятый из Направления ТБ 05. Нина объясняет пациентке, как правильно откашлять мокроту, затем, встав сбоку, просит ее попытаться проделать это. После этого Нина отводит Анну Ивановну в отдельную комнату без окон, где успеш но собирает мокроту. Анна Ивановна приходит на следующий день, во вторник. Нина готовится собрать второй образец мокроты на исследование. На боковую сторону 2 го контейнера для мокроты она записывает идентификационный номер образца с Направления на про ведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Затем Нина напоминает Анне Ивановне, как откашлять мокроту, становится сбоку от пациентки и просит ее откашляться. После сбора каждого образца мокроты Нина устанавливает крышку на контейнер и прочно его закрывает. Затем она тщательно моет руки с мылом. После этого Нина помещает каждый контейнер в шкаф над кипящим стерилизатором и надежно за крывает шкаф. На следующий день, в среду, Нина тщательно запаковывает контейнеры с мокротой для отправки их в лабораторию. Лаборатория получит образцы мокроты в пятницу.

Ответьте на вопросы, приведенные ниже: 1. Достаточное ли количество образцов мокроты взяла Нина у Анны Ивановны? По

ясните ответ.

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2. Верно ли Нина выбрала место для сбора мокроты? Поясните ответ.

3. Является ли шкаф над кипящим стерилизатором подходящим местом для хране

ния мокроты? Поясните ответ.

4. Вовремя ли образец поступит в лабораторию? Поясните ответ.

5. Следовало ли Нине мыть руки после сбора образца мокроты? Поясните ответ.

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2.12. Заключение u

Чтобы предотвратить распространение инфекции, медицинские работники долж ны как можно раньше выявлять туберкулез. В России большинство больных с подозрением на туберкулез выявляется на уровне лечебных учреждений общей лечебной сети (ЛУ ОЛС). Большинство ЛУ ОЛС име ют возможность проводить первичную диагностику. При подозрении на туберкулез медработник ОЛС направляет пациента в районный противотуберкулезный дис пансер для подтверждения или исключения диагноза. На уровне ЛУ ОЛС диагностика туберкулеза проводится в три этапа: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3. Исследование мокроты.

При сборе жалоб и анамнеза медработник должен выяснить: 1) имел ли пациент контакт с больным туберкулезом; 2) есть ли у пациента симптомы туберкулеза; 3) входит ли пациент в группу повышенного риска. Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на протяже нии 3 и более недель с выделением мокроты, сопровождающийся одним (или не сколькими) из перечисленных симптомов — потерей массы тела, утомляемостью, лихорадкой, ночными потами, болями в груди, одышкой, потерей аппетита, кро вохарканьем. Лабораторная диагностика туберкулеза включает прямое микроскопическое ис следование правильно окрашенного мазка мокроты, а также ее культуральное ис следование. У всех пациентов с подозрением на туберкулез, даже в отсутствие рентгенологиче ских изменений, необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ. Крайне важно, чтобы медработник собрал 3 образца мокроты в течение 2 дней. Важным различием между диагностикой туберкулеза на уровне лечебного учреж дения ОЛС и диагностикой на уровне ПТД является то, что бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность к противотуберкулезным пре паратам проводятся только на уровне противотуберкулезных учреждений. Культуральное исследование мокроты (посев) является самым достоверным мето дом диагностики туберкулеза. При выделении культуры можно определить тип возбудителя и его чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Собрав мокроту для проведения микроскопии, медицинский работник должен за полнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), приложить его к образцам мокроты и отослать образцы в лабораторию. 22

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

При направлении мокроты на бактериологическое исследование и на проведе ние теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам заполняется Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06), которое отсылается вместе с образцами мокроты. Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы медицинские работники были хорошо обучены процедуре сбора мокроты и умели правильно проинструктиро вать пациентов. Сбор мокроты должен проходить в специально оборудованной и хорошо вентили руемой комнате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрицательным давлением, что позволяет поддерживать в помещении отрица тельное давление по отношению к окружающей зоне. Если таких условий нет, то собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой ком нате с открытыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воз духе. Обязательным условием успешного сбора мокроты является прочный, герметич ный и чистый контейнер для сбора мокроты. На внешней стороне (но не на крышке) контейнера медработник должен написать идентификационный номер образца мокроты. Микроскопия мокроты должна быть проведена не позднее недели после взятия об разцов. Образцы мокроты должны тщательно упаковываться в бикс или специальный ящик для транспортировки. Для каждого бикса должен быть составлен сопроводи тельный список, в который вносятся идентификационные номера образцов мокро ты и необходимые данные на каждого пациента.

Модуль 2 Выявление и диагностика туберкулеза

2003

Модуль 3 Лечение туберкулеза

СОДЕРЖАНИЕ 3.1. Введение в модуль «Лечение туберкулеза» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3.2. Практические стороны проведения лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3.2.1. Госпитализация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3.2.2. Планирование выписки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3.2.3. Амбулаторное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.2.4. Просветительная работа с пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.3. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) . . . . . . 7 3.4. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Общая информация о пациенте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.5. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Классификация заболевания (раздел 1.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.5.1. Легочный туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.5.2. Внелегочный туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.6. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Тип больного (раздел 1.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.7. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Результаты исследований (раздел 1.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.7.1. Микроскопия мазка мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.7.2. Бактериологическое исследование мокроты и исследование чувствительности к противотуберкулезным препаратам . . . . . . . 17 3.7.3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки . . . . 18 3.7.4. Регистрация веса больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.8. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе (раздел 1.4) и фазе продолжения (раздел 1.7) . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.8.1. Категории лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.8.2. Противотуберкулезные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.8.3. Возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.8.4. Форма записи режимов лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.8.5. Режимы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.9. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Режим лечения и дозировки препаратов в интенсивную фазу (раздел 1.5) и фазу продолжения (раздел 1.8) . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.10. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Прием суточных доз, интенсивная фаза (раздел 1.6) и фаза продолжения (раздел 1.9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.11. Ведение пациентов, прервавших лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.12. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Исход лечения (раздел 1.10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.13. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Примечания (раздел 1.11) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.14. Как обеспечить соблюдение режима лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.15. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Приложение Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.1. Введение в модуль «Лечение туберкулеза» Лечение больных туберкулезом имеет большое значение как для самих пациентов, так и для всего населения. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение больного туберкулезом позволяет предупредить летальный исход, инвалидность, а также возможные осложнения. Кроме того, лечение туберкулеза позволяет снизить масштабы распространения заболевания, что чрезвычайно значимо для общества. Лечение под непосредственным наблюдением является ключевым компонентом стра тегии контроля над туберкулезом, рекомендуемой Всемирной организацией здраво охранения (ВОЗ), и подразумевает, что пациент принимает препараты обязательно в присутствии медработника. Очень важно соблюдать сроки лечения и полностью при нимать соответствующую комбинацию препаратов. При лечении под непосредствен ным наблюдением не только пациенты, но и медработники ответственны за соблюде ние режима; последние создают все условия для завершения полного курса лечения. Районный фтизиатр должен быть уверен, что пациенты принимают все предписанные им препараты непосредственно под наблюдением медработников. На каждого больного туберкулезом, который начинает лечение, заводится Медицин ская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01), помогающая медработникам в про ведении лечения. Большая часть этого модуля посвящена описанию Медицинской карты лечения боль ного туберкулезом (ТБ 01). Кроме обзора составных частей Медицинской карты ТБ 01, в этом модуле изложена и другая информация, которая может быть полезна при на значении лечения и проведении контроля за лечением: u u u

практические стороны проведения лечения; описание режимов противотуберкулезного лечения; тактика лечения пациентов, прервавших лечение.

Цели обучения Данный модуль описывает процесс назначения лечения и этапы контроля за лечени ем. Информация, изложенная в этом модуле, а также упражнение и примеры помо гут Районному фтизиатру контролировать проведение лечения больных туберкуле зом на уровне района. По окончании работы с модулем Районный фтизиатр сможет: u

определять все составляющие части Медицинской карты лечения больного туберку лезом (ТБ 01); заполнять все фрагменты Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01); вносить основную информацию о пациенте и регистрационный номер пациента; проводить и фиксировать в Карте ТБ 01 классификацию заболевания; определять тип пациента и вносить эту информацию в Карту ТБ 01; 3

u u u u

Модуль 3 Лечение туберкулеза

определять категорию и стандартный режим лечения и вносить эту информацию в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01); вносить в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты, теста на чув ствительность к противотуберкулезным препаратам, выполненных как до начала, так и во время лечения, и данные рентгенологических исследований; регистрировать в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) еже дневный прием препаратов во время начальной (интенсивной) фазы и фазы про должения лечения; применять на практике знания о противотуберкулезных препаратах и их побоч ных действиях; вести пациентов, прервавших лечение; регистрировать исход лечения в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

u u

3.2. Практические стороны проведения лечения Лечение туберкулеза состоит из двух фаз: начальной (интенсивной) и фазы продол жения лечения. Во время начальной (интенсивной) фазы лечения происходит быст рая гибель микобактерий, в результате чего больные перестают быть заразными и их клиническое состояние улучшается (обычно через 2 недели после начала лечения). В фазу продолжения лечения требуется меньшее количество лекарств, но в течение продолжительного времени. Основное количество микобактерий погибает в первые два месяца (начальная фаза лечения). Однако в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые длительное время могут пребывать в состоянии перси стирования. С целью воздействия на персистирующие формы необходимо продол жать курс лечения (фаза продолжения лечения). При несоблюдении сроков лечения сохранившиеся бактерии могут вызвать новый эпизод туберкулеза и приобрести устойчивость к препаратам. Для новых больных туберкулезом начальная (интенсивная) фаза лечения, в течение которой больной принимает 4 препарата, длится 2 месяца. За ней следует фаза про должения лечения: больной принимает 2 препарата на протяжении 4 месяцев. Для больных, проходящих повторное лечение, начальная фаза составляет 3 месяца, и в этот период больные принимают 5 препаратов, а в фазу продолжения лечения, кото рая длится 5 месяцев, — 3 препарата. Как во время начальной фазы, так и во время фазы продолжения лечения пациент должен получать суточную дозу препаратов в один прием согласно предписанному режиму. Нельзя принимать таблетки дробно два или три раза в день. Дробный прием таблеток приводит к пониженной концентрации лекарства в крови, что в свою оче 4

Модуль 3 Лечение туберкулеза

редь может привести к развитию устойчивости к препарату. Кроме того, дробный прием препаратов усложняет проведение лечения под непосредственным наблюде нием, особенно в фазу продолжения лечения, когда больной принимает препараты амбулаторно.

Лечение должно проводиться под непосредственным наблюде нием врача или медсестры, которым необходимо присутство вать в момент приема лекарств и убедиться в том, что пациент проглотил препараты. Это должно быть отмечено в Карте ТБ 01.

Хорошо, если медработник делает отметку о приеме препаратов в присутствии паци ента. Это послужит больному наглядным напоминанием и дополнительным стиму лом, так как он будет видеть, что каждый прием препаратов фиксируется.

3.2.1. Госпитализация Опираясь на существующую структуру стационарных учреждений, а также исходя из необходимости обеспечить соблюдение режима лечения, большинство пациентов в период начальной фазы лечения подлежат госпитализации. После завершения начальной фазы лечения (2—3 месяца) большинство пациентов подлежат выписке. В исключительных случаях сроки госпитализации могут быть продлены после завершения начальной фазы лечения. Если результаты исследова ния мокроты методом микроскопии остаются положительными (у новых больных — после завершения 12 недель лечения, у повторных больных — после 16 недель лече ния), такие больные должны получить консультацию в лечебном учреждении област ного уровня для того, чтобы установить причины сохранения бактериовыделения и выработать дальнейшую тактику лечения. Пациенты, не госпитализированные в интенсивную фазу лечения, приходят за ле карствами в лечебное учреждение по месту проживания, где принимают препараты в присутствии медработника. Во время кураторских визитов в лечебные учреждения Районный фтизиатр должен посмотреть Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), чтобы убе диться в том, что пациент регулярно приходит для приема препаратов, а также что медперсонал оперативно находит больных, прервавших лечение.

3.2.2. Планирование выписки Планирование выписки очень важно для обеспечения непрерывности лечения в фа зу продолжения. Лечащий врач должен скоординировать свои действия по выписке больного с персоналом противотуберкулезных учреждений районного и областного уровня, а также — с медработником того учреждения общей лечебной сети (ОЛС), где пациент будет проходить фазу продолжения лечения. 5

Модуль 3 Лечение туберкулеза

За неделю до выписки Районному фтизиатру и сотруднику учреждения ОЛС, прини мающему больного, необходимо сообщить дату выписки, фазу лечения, прогноз, а также другие необходимые сведения о пациенте. До выписки больного врач стационара (если больной госпитализирован в начальную фазу лечения) и Районный фтизиатр при участии пациента должны составить план амбулаторного лечения. Этот план должен включать в себя информацию о том, где, когда и кем будет проводиться контролируемое амбулаторное лечение. Кроме того, при планировании выписки необходимо учесть социальные нужды пациента: нали чие жилья, транспортировка из больницы и ежедневное питание. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) или ее копия должны быть переданы Районному фтизиатру. Далее он направляет карту по месту фактического продолжения контролируемого лечения.

3.2.3. Амбулаторное лечение Во время фазы продолжения (4 месяца для новых больных туберкулезом и 5 месяцев для повторных больных) лечение будет проводиться амбулаторно под непосредст венным наблюдением медработника (врача, фельдшера или медсестры). В ходе амбу латорного лечения медработник должен убедиться, что больной проглатывает препа раты, и документировать это. Медработник и пациент должны согласовать дни, вре мя и место, где будет проходить прием препаратов. Если пациент для приема ле карств будет приходить в поликлинику, больницу или другое лечебное учреждение, он должен ответственно относиться к соблюдению режима лечения. Если во время амбулаторного лечения больной не явился на прием, медработник обязан немедленно связаться с ним по телефону или посетить пациента на дому. Не обходимо принять все меры для того, чтобы обеспечить прием пациентом лекарств. Своевременные и решительные действия медработников являются одним из ключе вых условий соблюдения пациентом предписанного режима.

3.2.4. Просветительная работа с пациентом Во время первой встречи с пациентом медработник должен провести просветитель ную беседу. Медработник должен объяснить больному, что при проведении правиль ного лечения туберкулез излечим, но отсутствие лечения может привести к инфици рованию окружающих, инвалидности или смерти больного. Кроме того, правильно проведенное лечение туберкулеза способствует быстрому возвращению больного к полноценной жизни. В ходе просветительной беседы медработник должен объяснить больному: u u u

как туберкулез передается от человека человеку; какое лечение назначено и предполагаемый срок его окончания; чем обусловлена необходимость проведения лечения под непосредственным на блюдением медработника; 6

Модуль 3 Лечение туберкулеза

u u u

чем обусловлена необходимость исследования мокроты; почему так важно прохождение полного курса лечения; каковы возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов.

Поскольку просветительная работа является важной частью лечения, то медработни ки должны проводить ее постоянно. Вопросы просветительной работы с пациентами будут освещены в Модуле 11: Обучение пациентов.

3.3. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Очень важно, чтобы в больнице или другом медицинском учреждении, где больной проходит курс лечения, была заведена Медицинская карта лечения больного туберку лезом (ТБ 01), пример которой можно увидеть на с. 8—9. Эта Карта ТБ 01 содержит следующую важную информацию о пациенте: u u u u

регистрационный номер пациента; общие сведения о пациенте; классификация заболевания и тип пациента; категория и предписанный стандартный режим лечения в интенсивную и поддер живающую фазы; результаты исследования мокроты методом микроскопии и посева; результаты рентгенологического исследования до начала и во время лечения; результаты теста на чувствительность к препаратам; запись о приеме препаратов в период интенсивной фазы и фазы продолжения ле чения; исход лечения.

u u u u

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) поможет медработникам убедиться в том, что: u

форма заболевания пациента правильно классифицирована (легочный или внеле гочный туберкулез); больному предписан правильный режим лечения; микроскопические и бактериологические исследования мокроты проведены со гласно установленному графику; на протяжении всего курса лечения больной регулярно принимал лекарства.

u u

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) будет использоваться на протяжении всего курса обучения. Районный фтизиатр должен знать, какая инфор мация содержится в карте и как использовать эту информацию в проведении контро ля лечения больного туберкулезом. 7

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

Квартал

1. ФИО: 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 6. Возраст:

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

o o o o

Модуль 3

8 Результаты исследований мокроты Мазок Культура 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Форма отметок о приеме препаратов: Контролируемый прием препаратов: инициалы м/с; Прием препаратов без контроля: Х – Х; Препараты не приняты: оставить клетку пустой Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Категория 1 или 5 H3R3E3

Категория 2

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

2А: 5 HRE

2Б: Зависит от ЛУ

o 4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

o o o o

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

День

Месяц

Число принятых доз

Модуль 3

9 Дата 1.11. Примечания

1.10. Исход лечения

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

ОТРЫВ

ВЫБЫЛ

УМЕР

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) заполняется врачом или медсестрой. В случае если фаза продолжения лечения проходит в ОЛС, Районный фтизиатр должен убедиться в том, что медработники знают, как заполнять Медицин скую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Во время кураторских визитов Районный фтизиатр должен периодически проверять Карты ТБ 01. Если карта не заполнена или в ней отсутствует информация, то Район ный фтизиатр должен заполнить карту вместе с медработником, чтобы убедиться, что сотрудник лечебного учреждения понимает процедуру заполнения Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). В этом модуле будут рассмотрены по отдельности все фрагменты Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) с описанием того, как их заполнять. Как пра вило, информацию для внесения в карту получают непосредственно от больного или из следующих источников: u u u u u

Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05); Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04); Направления на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06); Направления на лечение/перевод (ТБ 09); других медицинских документов.

3.4. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Общая информация о пациенте Информация, содержащаяся в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01), должна соответствовать действительности и состоять из данных о пациенте и заболевании. Эти данные понадобятся для проведения и контроля лечения. Кроме того, часть этой информации будет использоваться при заполнении других форм, та ких как Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В представленный ниже фрагмент Карты ТБ 01 вносятся общие данные о пациенте. Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации Год Квартал

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) 1. ФИО 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 4. Пол: М 5. Дата рождения 7. Дата возникновения симптомов: 8. Дата первого обращения к любому врачу по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза

6. Возраст

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Регистрационный номер Нумерация случаев лечения ведется в едином территориальном Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Сотрудник головного учреждения, ответственный за ве дение Журнала ТБ 03, присваивает регистрационный номер каждому случаю лечения в день подтверждения диагноза туберкулеза или в день принятия решения о необхо димости повторного курса лечения. Принята непрерывная нумерация в течение года. Подробное описание Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержится в Модуле 4: Регистрация случаев. Год, квартал Год и квартал регистрации больного в Журнале ТБ 03. Место регистрации Медицинское учреждение, в котором пациент был зарегистрирован в Журнале ТБ 03. Фамилия, имя, отчество Записываются полностью. Адрес проживания, телефон Запишите полный адрес пациента по месту фактического проживания и его телефон. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей Записываются ФИО и адрес одного из близких или друзей больного, с которым мож но связаться, если больного не удается найти. Следует указывать и то, кем этот чело век приходится пациенту. Например: Иванова Оксана Петровна, сестра. Эти данные нужны при поиске больного в случае отрыва от лечения. Пол Мужской/женский. Дата рождения Укажите день, месяц и год рождения. Возраст Укажите число полных лет. Дата возникновения первых симптомов Укажите месяц и год, когда у пациента появились симптомы, которые в дальнейшем расценили как проявление туберкулеза. Дата первого обращения к любому врачу по поводу этих симптомов Внесите дату обращения пациента к любому врачу по поводу симптомов, в дальней шем расцененных как проявление туберкулеза. Дата установления диагноза Внесите день, месяц, год установления диагноза туберкулеза. 11

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.5. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Классификация заболевания (раздел 1.1) В совместной программе России и ВОЗ выделяются легочный и внелегочный тубер кулез. Ниже представлен фрагмент Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Классификация заболевания. 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Клиническая форма туберкулеза легких:

¨ ¨

Если диагностирован легочный туберкулез, Районный фтизиатр ставит отметку (ü) в соответствующей клетке, а в разделе «Клиническая форма туберкулеза легких» ука зывает клинико рентгенологическую форму: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулома, кавернозный, фиброзно каверноз ный, цирротический. Для внелегочного туберкулеза (правая часть таблицы) уточняется пораженный орган: плевра, внутригрудные лимфатические узлы, трахея, верхние дыхательные пути, моз говые оболочки и центральная нервная система, кишечник, брюшина, кости и суста вы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфоузлы, глаза и прочие органы. В соответствии с определениями ВОЗ во внелегочный туберкулез включается тубер кулез верхних дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры. В россий ской системе эти формы туберкулеза классифицируются как туберкулез органов ды хания. Эта подкатегория представлена внутри категории «Внелегочный туберкулез». Однако с целью регистрации в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и других формах каждый случай, отнесенный к этой подкатегории, классифицируется как внелегочный туберкулез. При сочетании легочного туберкулеза с внелегочным случай классифицируется как легочный туберкулез. Рабочие определения легочного и внелегочного туберкулеза основаны на микроско пии мазка мокроты, культуре, рентгеновских исследованиях и клиническом обследо вании. Они изложены ниже. Согласно клиническим стандартам, прежде чем установить диагноз туберкулеза, не обходимо выполнить трехкратную микроскопию мазка мокроты и рентгеновское ис следование органов грудной клетки. Те же 3 образца мокроты могут быть использо ваны для культурального исследования, однако диагноз легочного туберкулеза может быть выставлен до прихода результатов культуры. 12

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.5.1. Легочный туберкулез Больные легочным туберкулезом подразделяются на две группы: u u

туберкулез легких с положительным мазком мокроты; туберкулез легких с отрицательным мазком мокроты.

Туберкулез легких с положительным мазком Туберкулез легких с положительным мазком — это туберкулез легких с выделением кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) методом микроскопии. Почти все случаи туберкулеза с положительным мазком мокроты — это случаи ту беркулеза легких. Диагноз туберкулеза легких с положительным мазком ставится в следующих случаях: 1. В 2 или более исследуемых мазках мокроты обнаружены КУБ, или 2. В одном анализе мокроты обнаружены КУБ и определяются рентгенологические признаки активного туберкулеза, или 3. В одном анализе определяются КУБ и имеется рост культуры микобактерии тубер кулеза.

Туберкулез легких с отрицательным мазком Туберкулез легких с отрицательным мазком — это туберкулез легких без обнаруже ния КУБ методом микроскопии. Диагноз туберкулеза легких с отрицательным мазком ставится в следующих случаях: 1. В 3 мазках мокроты не обнаружены КУБ, и 2. Рентгенологические изменения в легких указывают на активный туберкулез, и 3. Отсутствует эффект от терапии антибиотиками широкого спектра действия. Кроме того, 4. Имеется заключение врача или врачебной комиссии о наличии туберкулеза и при нято решение о проведении курса противотуберкулезной химиотерапии. У больного с отрицательным мазком мокроты культура может быть положительной. В этом случае диагностируется туберкулез легких с отрицательным мазком.

3.5.2. Внелегочный туберкулез Внелегочный туберкулез — это туберкулез любого органа, помимо паренхимы легких. Диагноз внелегочного туберкулеза ставится в том случае, если: 1. Хотя бы в одном культуральном исследовании диагностического материала имеет ся рост культуры микобактерии туберкулеза, а также имеются рентгенологические признаки туберкулеза, или 13

Модуль 3 Лечение туберкулеза

2. Имеется гистологическое подтверждение наличия туберкулеза в одном из пора женных органов, и/или 3. Имеется заключение врача или врачебной комиссии о наличии клинических при знаков активного внелегочного туберкулеза и принято решение начать полный курс противотуберкулезной химиотерапии.

3.6. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Тип больного (раздел 1.2) В совместной программе российского здравоохранения и ВОЗ каждый пациент, на чинающий новый курс лечения, регистрируется заново. Регистрация больных в на чале каждого курса лечения позволяет следить за результатами лечения пациентов каждого типа, начавших лечение в одном квартале. Такие пациенты составляют когорту. Это позволяет оценить успех программы путем оценки исходов лечения методом когортного анализа. Когортный анализ — это систематическая оценка исходов лечения группы (когорты) больных туберкулезом за определенный период времени, классифицированных в на чале лечения по одним и тем же критериям. Когорта пациентов, набранная за опре деленный период времени (обычно 3 месяца), оценивается с точки зрения исходов лечения отдельных больных и работы программы в целом. Когортный анализ может быть использован в качестве административного мероприятия, чтобы мотивировать персонал, выявить сильные и слабые стороны программы, определить потребность в обучении кадров и создать у сотрудников чувство ответственности за завершение ле чения туберкулеза. Ниже представлен фрагмент Тип больного, взятый из Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

¨ ¨

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ

РЕЦИДИВ

ПРОЧИЕ

¨ ¨ ¨ ¨

Определение типа пациента основывается на данных: u u u u u

о наличии у пациента туберкулеза в прошлом; о приеме противотуберкулезных препаратов в прошлом; об исходе предшествующего курса лечения; о классификации заболевания у больного (туберкулез легких, внелегочный тубер кулез); о результатах микроскопии мокроты. 14

Модуль 3 Лечение туберкулеза

В таблице 3.1 представлены определения типов пациентов согласно стандартам ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ). Табл. 3.1. Типы пациентов в программе ВОЗ в России Тип пациента Новый случай Определение Впервые выявленный больной туберкулезом, никогда не лечившийся противотуберкулезными препаратами или лечившийся менее месяца Больной, считавшийся вылечившимся или завершившим лечение, у которого вновь получены положительные результаты микроскопии или культурального исследования мокроты1 Больной, у которого предшествующий курс лечения окончился не удачей (сохранилось или появилось бактериовыделение любым мето дом на 5 м месяце или в более поздние сроки лечения) Больной, возобновивший лечение после перерыва сроком 2 месяца и более Больной, переведенный из другой территории или ведомства (другого регистра) и зарегистрированный для продолжения лечения Все случаи, которые не соответствуют приведенным выше определе ниям

Рецидив

Лечение после неудачи Лечение после отрыва Прибывший Прочие

3.7. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Результаты исследований (раздел 1.3) Для выявления и диагностики туберкулеза, проведения контроля за лечением прово дится ряд исследований: 1) 2) 3) 4) исследование мазка мокроты; посев мокроты на M. tuberculosis; исследование на чувствительность к противотуберкулезным препаратам; рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) используется медработни ками на протяжении всего курса лечения, и в нее заносятся результаты всех исследо ваний. Данные, зарегистрированные в Медицинской карте лечения больного туберкуле зом (ТБ 01), помогают медработнику проводить и контролировать лечение пациента. Результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты, теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам и рентгенологического 1

В регионах, где уровень лабораторной службы не позволяет надежно диагностировать туберкулез, к рецидивам можно также относить случаи туберкулеза без установленного бактериовыделения, но с четкими клинико рентгено логическими признаками заболевания.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

исследования органов грудной клетки вносятся в один раздел Медицинской карты ле чения больного туберкулезом (ТБ 01), который представлен ниже. 1.3. Результаты исследований Результаты исследований мокроты Месяц/ фаза лечения 0*/ОЛС 0**/ противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения В конце лечения Лаб. № Дата исследования Мазок Культура Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

3.7.1. Микроскопия мазка мокроты До начала лечения У всех пациентов с подозрением на туберкулез необходимо провести трехкратное ис следование мазков мокроты на КУБ. Первичное исследование мокроты обычно про водится в клинико диагностических лабораториях общей лечебной сети. Результаты этого исследования вносятся в строку 0*/ОЛС Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Для уточнения диагноза больной с подозрением на туберкулез направляется в учреж дение противотуберкулезной службы, в котором проводится трехкратная микроско пия мокроты на КУБ. Результаты этих исследований вносятся в строку 0**/противо туберкулезная служба. Обычно в лабораторию посылается Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), куда после проведения анализа вносятся результаты. Пример Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) можно найти в Модуле 2: Выявление и диаг ностика туберкулеза. После того как лаборатория отошлет результаты исследований обратно, эта форма используется для получения информации о результатах исследо вания мокроты. Дата проведения исследований, лабораторный номер и результаты переносятся из Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) в Медицинскую карту лече ния больного туберкулезом (ТБ 01). Если результат исследований положителен, то ла борант в Направлении на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) отмечает «ПОЛ» в колонке Результаты, а в колонке Градация делает соответствующую пометку («3+», «2+», «1+» или число КУБ в 100 полях зрения [скудное]). Самый высокий результат записывается в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) в графу Ма зок. Если анализ всех 3 образцов мокроты дал отрицательный результат, то в колонку Мазок в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) вносится «ОТР». 16

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Полную информацию о выявлении и диагностике туберкулеза на уровне ОЛС и про тивотуберкулезных учреждений, процедуре сбора мокроты, Направлении на проведе ние микроскопии мокроты (ТБ 05) можно найти в Модуле 2: Выявление и диагностика туберкулеза. Результаты исследований мокроты, проведенных до начала лечения, позволяют оп ределить категории лечения пациентов. Кроме того, они необходимы для слежения за эффективностью лечения.

В ходе лечения В ходе лечения исследование мокроты проводится с целью оценки эффективности лечения. Сроки проведения контроля за лечением зависят от режима лечения и его эффективности. О результатах исследования мокроты в целях диагностики и контро ля лечения будет рассказано позднее в Модуле 5: Контроль лечения.

3.7.2. Бактериологическое исследование мокроты и исследование чувствительности к противотуберкулезным препаратам До начала лечения Как правило, бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам проводятся в противотуберкулезных диспансе рах. Поэтому в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) клетки для внесения результата посева в строке 0*/ОЛС закрашены. При переводе пациента для дальнейшей диагностики в учреждение противотуберку лезной службы наряду с микроскопическим и культуральным исследованием мокро ты проводится исследование чувствительности выделенного штамма к препаратам. Результаты исследования вносятся в Медицинскую карту лечения больного туберкуле зом (ТБ 01) в строку 0**/противотуберкулезная служба. Для запроса на проведение бактериологического исследования мокроты отсылается Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препара там (ТБ 06). Эта форма также используется для получения информации о результатах исследования культуры и теста на чувствительность к противотуберкулезным препара там. Пример Направления на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулез ным препаратам (ТБ 06) представлен в Модуле 2: Выявление и диагностика туберкулеза. Дата проведения исследования культуры и/или теста на чувствительность и получен ные результаты переносятся из Направления на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06) в Медицинскую карту лечения больного ту беркулезом (ТБ 01). Если результат культуры положительный, лаборант пишет «ПОЛ» в колонке Резуль таты и отмечает соответствующую колонку градации в соответствии с числом коло ний. При положительном результате в колонке Культура Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) необходимо записать «1+», «2+» или «3+». При отри цательном результате в этой колонке пишется «ОТР». 17

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Результаты исследования чувствительности к противотуберкулезным препаратам в ТБ 06 и ТБ 01 записываются как «Чув» (чувствителен) и «Уст» (устойчив) отдельно в колонке каждого препарата: H — изониазид, R — рифампицин, S — стрептомицин и E — этамбутол.

В ходе лечения Бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность к противоту беркулезным препаратам в ходе лечения проводятся с целью определения эффектив ности лечения. Сроки проведения контроля химиотерапии зависят от режима лече ния пациента, а также от эффективности лечения. Результаты бактериологического исследования мокроты и теста на чувствительность к противотуберкулезным препа ратам, проведенных во время интенсивной фазы и фазы продолжения лечения, зано сят в соответствующие разделы Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Это будет подробнее освещено в Модуле 5: Контроль лечения.

3.7.3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки До начала лечения Для большинства пациентов с подозрением на туберкулез, помимо исследований мокроты, проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое исследование проводится в лечебных учреждениях ОЛС. Результаты этого исследования вносятся в Медицинскую карту ТБ 01 в строку 0*/ОЛС. Для дальнейшей диагностики пациенты с подозрением на туберкулез пере водятся в противотуберкулезный диспансер (ПТД), где при необходимости будет проведено повторное рентгенологическое обследование. Результаты этого исследо вания будут внесены в графу 0**/противотуберкулезная служба. Результаты рентгенологических исследований записываются следующим образом: (+) — деструкция легочной ткани обнаружена, (–) — деструкция не обнаружена.

В ходе лечения Во время курса терапии с целью контроля лечения проводят исследование мокроты (методом микроскопии и посева). Помимо этого, для осуществления контроля лече ния больному может быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Время проведения контроля за лечением зависит от режима лечения и его успешности.

3.7.4. Регистрация веса больного Вес пациента вносится в колонку Вес. Взвешивать больного надо до начала лечения, так как расчет суточной дозы препаратов проводится на основе веса пациента. В ходе курса лечения также необходимо контролировать вес пациента и при его изменении скорректировать суточную дозу. 18

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Пример записи результатов исследования мокроты Пациент пришел на прием в фельдшерско акушерский пункт с симптомами респира торного заболевания. Фельдшер заподозрил туберкулез. Были проведены рентгенологи ческое исследование и сбор мокроты. Рентгенограмма показала наличие полостей рас пада, а трехкратное исследование мокроты методом микроскопии на КУБ дало положи тельный результат. Самая высокая градация положительного результата исследования мокроты составила 2+. Лабораторный номер этого образца — 492. Дата сбора мокроты и проведения рентгенологического исследования — 27 мая 2002 года. Пациент был направлен в ПТД для дальнейшей диагностики. В ПТД 3 образца мокроты были вновь собраны для проведения микроскопии мокроты. Кроме того, был выполнен рентген, который подтвердил наличие полостей распада. Результат микроскопического исследования мокроты был положительный во всех 3 случаях. Наивысшая градация — 3+. Лабораторный номер этого образца — 569, дата сбора мокроты и проведения рентге нологического исследования — 15 июня 2002 года. Кроме того, была собрана мокрота для проведения бактериологического исследования и теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Спустя 3 месяца пришел положительный результат (3+) бактериологического исследования мокроты, а исследо вание выделенного штамма показало устойчивость к изониазиду и чувствительность к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу. Эти данные внесены в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), в раздел 1.3. Результаты исследований.

1.3. Результаты исследований Результаты исследований мокроты Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) Дата Мазок Культура исследования H R S E 27/05/02 15/06/02 2+ 3+ 3+ Уст Чув Чув Чув Рентген (деструкция легочной ткани) Результат Дата (+/–) 27/05/02 + 15/06/02 + Вес (кг)

Месяц/ фаза лечения 0*/ОЛС 0**/ противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения В конце лечения

Лаб. № 492 569

3.8. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе (раздел 1.4) и фазе продолжения (раздел 1.7) Информация о категории и режиме лечения в интенсивную фазу вносится в пред ставленный ниже фрагмент лицевой стороны Медицинской карты ТБ 01. 19

Модуль 3 Лечение туберкулеза

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе Категория 1 2HRZE(S) Категория 2 Категория 3 2 HRZE

¨ 2Б*— 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq] ¨ 2A — 2 HRZES + 1HRZE

Точно так же записываются категории и режимы лечения и в фазе продолжения. Ни же приведен фрагмент оборотной стороны Медицинской карты ТБ 01. 1.7. Категории и стандартные режимы лечения на поддерживающей фазе Категория 1 4 HR или 4 H3R3 или 6 HE Категория 2 Категория 3 4 HR или 4 H 3 R3 или 6 HE 2A: 5 HRE ¨ 5 H 3R 3 ¨

или

2Б: Зависит от ЛУ

3.8.1. Категории лечения В целях регистрации и в зависимости от локализации и распространенности заболе вания, равно как и от результатов предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами и результатов исследования мокроты, пациенты разделены на 3 катего рии лечения: Категории 1, 2 и 3. В таблице 3.2 приведено описание категорий. Табл. 3.2. Категории лечения Категория Категория 1 Группы пациентов u

Впервые выявленные больные туберкулезом легких с поло жительным мазком мокроты Другие впервые выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза (легочного или внелегочного) Любые случаи туберкулеза, регистрируемые для повторного лечения (лечившиеся ранее более одного месяца): — рецидив; — лечение после отрыва; — лечение после неудачи; — прочие Больные с впервые выявленным ограниченным туберкуле зом легких с отрицательным мазком мокроты Больные с впервые выявленным внелегочным туберкуле зом (за исключением описанных в Кат. 1)

Категория 21

Категория 3

u u

Категория 2 делится на подкатегории 2А и 2Б в зависимости от вероятности лекарственной устойчивости (в том числе и МЛУ) у больного до начала лечения и возможностей противотуберкулезной службы в регионе.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.8.2. Противотуберкулезные препараты Противотуберкулезные препараты обладают тремя важными свойствами: способно стью оказывать бактерицидное действие, стерилизующей способностью и способно стью предотвращать развитие устойчивости. Эти свойства выражены у различных препаратов в разной степени. Основными противотуберкулезными препаратами являются: u изониазид (H); u рифампицин (R); u пиразинамид (Z); u этамбутол (E); u стрептомицин (S)1. Изониазид и рифампицин — наиболее мощные бактерицидные препараты, обладаю щие активностью в отношении всех популяций туберкулезной палочки. Пиразинамид и стрептомицин также оказывают бактерицидное действие на некото рые популяции. Пиразинамид действует только в кислой среде. Стрептомицин уби вает только быстро размножающиеся палочки. Этамбутол используется наряду с более мощными препаратами, чтобы предотвра тить появление устойчивых микобактерий.

Детальное описание каждого из основных противотуберкулезных препаратов пред ставлено в Приложении А. В таблице 3.3 перечислены основные противотуберкулезные препараты первого ря да, механизмы действия и дозы (в скобках дан диапазон). Табл. 3.3. Противотуберкулезные препараты первого ряда Основные противотуберкулезные препараты (сокращение) Изониазид (H) Рифампицин (R) Пиразинамид (Z) Стрептомицин (S) Этамбутол (E) Механизм действия Бактерицидный Бактерицидный Бактерицидный Бактерицидный Бактериостатический Рекомендуемая доза (мг/кг) 3 раза Ежедневно в неделю 5 10 (4—6) (8—12) 10 10 (8—12) (8—12) 25 35 (20—30) (30—40) 15 15 (12—18) (12—18) 15 30 (15—20) (25—35)

В странах с высокой устойчивостью к стрептомицину (S) необходимо использовать этамбутол (E). Описание каж дого препарата представлено в Приложении А.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Помимо перечисленных препаратов, на областном уровне в стандартных режимах также могут использоваться: u фторхинолоны (Fq); u канамицин (К); u капреомицин (Cap); u протионамид (Pt). Некоторые пациенты Категории 2 могут получать препараты второго ряда. Их ис пользование разрешается только в определенных территориях под контролем сотруд ников головных учреждений, получивших специальную подготовку по применению этих препаратов.

3.8.3. Возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов Большинство пациентов завершают курс лечения без проявления существенных по бочных эффектов. Однако у отдельных больных наблюдаются побочные реакции, и поэтому на протяжении всего курса лечения необходимо проводить клиническое на блюдение за всеми больными, чтобы при необходимости принять меры для коррек ции побочных эффектов. Проводить наблюдение за побочными реакциями можно двумя путями: рассказать пациентам о наиболее часто встречающихся побочных реакциях и о том, что очень важно своевременно сообщать о возникновении таких симптомов или целенаправ ленно задавать вопросы о таких симптомах. Более полное описание побочных действий препаратов представлено в Приложе нии Б.

3.8.4. Форма записи режимов лечения Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное буквенное название. Схема лечения состоит из двух фаз: интенсивной фазы и фазы продолжения лечения. Цифра перед описанием фазы указывает на продолжительность этой фазы в месяцах. Нижний индекс после буквы указывает на то, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный препарат. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтер нативный препарат (или препараты) обозначается буквой в скобках.

Пример записи режима лечения 2HRZE/4H3R3 Начальная фаза лечения 2HRZE. Продолжительность фазы 2 месяца. Препараты изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E) принимаются ежедневно. Фаза продолжения лечения 4Н3R3. Продолжительность фазы 4 месяца. Препараты изониазид (Н) и рифампицин (R) принимаются три раза в неделю.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.8.5. Режимы лечения После определения категории лечения больным назначается стандартный режим ле чения.

Режим лечения Категории 1 В течение интенсивной фазы лечения назначаются 4 из 5 основных противотуберку лезных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) или стрептомицин (S). В интенсивную фазу рекомендован режим 2 HRZE. На значение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о рас пространенности резистентности к стрептомицину в данном регионе. Табл. 3.4. Режим лечения Категории 1 Классификация Категория 1 Новые больные туберкулезом легких с по ложительным результатом микроскопии мазка мокроты Другие впервые выявленные больные с тя желыми формами туберкулеза (легочного и внелегочного) Начальная (интенсивная) фаза — 2 мес. 2HRZE (S) Фаза продолжения лечения — 4 мес. 4HR или 4H3R3 или 6HE Режим лечения

Интенсивная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если сколько то доз пропущено, лечение в интен сивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз. Интенсивная фаза лечения продлевается на 1 месяц (30 суточных доз) при сохранении положительного мазка мокроты в конце 2 го месяца лечения. В этом случае образец мокроты больного должен быть направлен на культуру и тест на чувствительность к препаратам. К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отри цательным. В этом случае приступают к фазе продолжения лечения. Если после 2 ме сяцев лечения (3 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицателен, начинают фазу продолжения. В течение 4 месяцев фазы продолжения лечения назначают 2 основных препарата: изониазид и рифампицин (4HR) как ежедневно, так и в интермиттирующем режи ме — 3 раза в неделю (4H3R3). В случае назначения интермиттирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина — не изменены. Альтернативным режимом в фазе продолжения является ежедневный прием изониа зида и этамбутола (6HE) в течение 6 месяцев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. Однако в тех крайне редких случаях, когда это невозможно, ежедневный прием изониазида и этамбутола в фазу продолжения на протяжении 6 месяцев (6HE) является предпоч тительным. Общая продолжительность лечения составляет 6—7 месяцев или 8—9 ме сяцев при использовании изониазида и этамбутола в фазе продолжения. 23

Модуль 3 Лечение туберкулеза

При положительном результате микроскопии мокроты после 3 месяцев интенсивной фазы лечения и/или отсутствии положительной клинико рентгенологической дина мики больного необходимо направить на консультацию в областной диспансер. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологического исследова ния мокроты и исследования лекарственной чувствительности, проведенных до на чала лечения, на основании которых определяется дальнейшая тактика ведения больного. Если эти исследования не проводились, их необходимо выполнить. После получения результатов теста лекарственной чувствительности микобактерий, если пациенту назначается лечение препаратами второго ряда, его необходимо перевести в областной ПТД.

Режим лечения Категории 2 Для больных Категории 2 предусмотрено два режима лечения: 2А и 2Б. На районном уровне пациенты Категории 2 получают режим 2А. В особых случаях применяется режим 2Б с использованием препаратов второго ряда. Их применение допускается только в определенных территориях под контролем сотрудников головных учрежде ний, получивших специальную подготовку. Режим лечения Категории 2Б приводит ся в модулях только в ознакомительных целях. Табл. 3.5. Режим лечения Категории 2 Классификация Категория 2 Любые случаи туберкулеза, регистри руемые для повторного лечения (ранее лечившиеся более одного месяца): u рецидив; u лечение после отрыва; u лечение после неудачи; u прочие Начальная (интенсивная) фаза — 3 мес. 2А 2HRZES + 1HRZE 2Б 3HRZE+Pt+Cap/K + [Fq] Фаза продолжения лечения — 5 мес. 2A 5HRE или 5H3R3 E3 2Б Зависит от лекарственной чувствитель ности; определяется на уровне области Режим лечения

Категория 2А Режим лечения в интенсивной фазе для пациентов Категории 2А: 2HRZES+1HRZE. Пять противотуберкулезных препаратов — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин — назначаются на 2 месяца. Через 2 месяца (60 суточных доз) стрептомицин отменяют, и терапия продолжается четырьмя препаратами (HRZE) в течение еще 1 месяца. Общая длительность интенсивной фазы лечения — 3 месяца; за этот срок пациент должен получить 90 суточных доз лекарственных препаратов. При сохранении поло жительного мазка в конце 3 го месяца лечения интенсивная фаза продлевается на 1 месяц (30 суточных доз). В конце интенсивной фазы лечения у большинства пациентов происходит негатива ция мазка. Если после 3 месяцев лечения (4 месяцев, если интенсивная фаза продле 24

Модуль 3 Лечение туберкулеза

валась на 1 месяц) мазок мокроты отрицателен, начинают фазу продолжения лече ния. К этому сроку, как правило, получают данные исследования лекарственной чув ствительности микобактерий, проведенного в начале лечения. При сохранении чувст вительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам лечение продолжают еще в течение 5 месяцев изониазидом, рифампицином, этамбутолом, ежедневно (5HRE) или в интермиттирующем режиме (5H3R3E3). Общая продолжительность терапии — 8 (9) месяцев. При сохранении бактериовыделения после 4 месяцев лечения и/или отсутствии по ложительной клинико рентгенологической динамики больного необходимо напра вить на консультацию в областной диспансер. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологического исследования мокроты и исследования лекарствен ной чувствительности микобактерий, проведенных до начала лечения. На основе этих результатов определяется дальнейшая тактика ведения больного. Если эти ис следования не проводились, их необходимо выполнить. Если пациент нуждается в ле чении препаратами резервного ряда, его необходимо перевести в областной ПТД.

Категория 2Б Режим лечения по Категории 2Б содержит препараты второго ряда. Как указывалось выше, их применение ограничено лишь некоторыми территориями, где сотрудники головного учреждения получили специальную подготовку. Данный режим может быть использован только в определенных центрах при нали чии следующих показателей работы: 1) процент отрывов и переводов менее 10%; 2) достаточные и непрерывные поставки препаратов первого и второго ряда с созда нием необходимого резерва; 3) лабораторная сеть с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам первого и второго ряда. Кроме того, режим лечения Категории 2Б назначается исключительно при лечении следующих групп больных: u

больных с достоверным контактом со случаями туберкулеза с множественной ле карственной устойчивостью (МЛУ); неудачи предшествовавшего лечения (в ожидании результатов исследования ле карственной чувствительности).

Режим Категории 2Б предусматривает добавление препаратов резервного ряда до установления лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. В интенсивную фазу лечения в течение 3 месяцев назначается комбинация изониа зида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, протионамида, капреомицина или канамицина, фторхинолона (3 H+R+Z+E+Pt+Cap/K1 +[Fq]). 1

Использование канамицина зависит от местных данных о лекарственной устойчивости.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Дальнейшее лечение корректируется специально подготовленным персоналом обла стного уровня на основании данных теста на лекарственную чувствительность мико бактерий. Подробное описание тактики лечения таких больных выходит за рамки данных модулей, так как применение препаратов второго ряда требует дополнитель ной подготовки и специальных условий.

Режим лечения Категории 3 Режим лечения пациентов Категории 3 в интенсивной фазе: 2HRZE. В течение ин тенсивной фазы лечения назначаются 4 основных противотуберкулезных препарата: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E). Табл. 3.6. Режим лечения Категории 3 Классификация Категория 3 Больные с впервые выявленным ограни ченным туберкулезом легких с отрицатель ным мазком мокроты Больные с впервые выявленным внелегоч ным туберкулезом (за исключением опи санных в Кат.1) Режим лечения Начальная (интенсивная) фаза — 2 мес. 2HRZE Фаза продолжения лечения — 4 мес. 4HR или 4H3R3 или 6HE

Интенсивная фаза приема противотуберкулезных препаратов продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если сколько то доз пропущено, лечение в интенсивной фазе продолжается, пока боль ной не получит все 60 доз. К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты станет отрицательным, и наступит клиническое улучшение. В этом случае переходят к фазе продолжения. При получении у больного Категории 3 положительного мазка мокроты в конце 2 го месяца лечения или отсутствии положительной клинико рентгенологической дина мики интенсивная фаза лечения продлевается на 1 месяц (30 суточных доз)1. Если после 2 месяцев лечения (3 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицателен, начинают фазу продолжения. В течение 4 ме сяцев фазы продолжения лечения назначают 2 основных препарата: изониазид и ри фампицин (4HR) как ежедневно, так и в интермиттирующем режиме — 3 раза в неде лю (4H3R3). В случае назначения интермиттирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина — не изменены. Альтернативным режимом в фазе продолжения является ежедневный прием изониа зида и этамбутола (6HE) в течение 6 месяцев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ 1

Прежде чем принять решение о продлении интенсивной фазы, необходимо исключить возможность лабораторной ошибки.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. Однако в тех крайне редких случаях, когда это невозможно, ежедневный прием изониазида и этам бутола в фазу продолжения на протяжении 6 месяцев (6HE) является предпочтитель ным. Общая продолжительность лечения составляет 6 (7) месяцев или 8 (9) месяцев при использовании изониазида и этамбутола в фазе продолжения. При наличии бактериовыделения после 3 месяцев интенсивной фазы лечения и/или отсутствии положительной клинико рентгенологической динамики больного необ ходимо направить на консультацию в областной диспансер. К этому времени долж ны быть готовы результаты бактериологического исследования мокроты и исследо вания лекарственной чувствительности микобактерий, проведенных до начала лече ния. На основе этих результатов определяется дальнейшая тактика ведения больно го. Если пациент нуждается в лечении препаратами резервного ряда, его необходимо перевести в областной ПТД.

3.9. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Режим лечения и дозировки препаратов в интенсивную фазу (раздел 1.5) и фазу продолжения (раздел 1.8) Ниже представлен раздел 1.5 Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), куда вносятся назначенный режим и дозировки препаратов в интенсивную фазу. Для каждого назначенного препарата необходимо внести суточную дозу в граммах. 1.5. Интенсивная фаза. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов** (укажите дозу препарата в г) Дата назначения H R Z E S Fq* Cap*

* Используется только в специализированных центрах. ** Изониазид (H); Рифампицин (R); Пиразинамид (Z); Стрептомицин (S); Этамбутол (E); Фторхиноло ны (Fq); Капреомицин (Cap).

Аналогично заполняется и раздел 1.8. Фаза продолжения. Режим лечения и дозиров ки противотуберкулезных препаратов. 1.8. Фаза продолжения. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в г) Дата назначения H R E

Модуль 3 Лечение туберкулеза o o o o o o o o o o

3.10. Медицинская карта леченияo больного туберкулезом (ТБ 01): oo o o Прием суточных доз, интенсивная фаза (раздел 1.6) и фаза продолжения (раздел 1.9) o

o o В Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) есть два раздела регистра o ции приема лекарств: o o

1) начальная (интенсивная фаза) на лицевой стороне карты (раздел 1.6); 2) фаза продолжения лечения на обороте карты (раздел 1.9). Лечение всех больных туберкулезом должно проводиться под непосредственным на блюдением медработника. Пациентам, которым назначен стрептомицин, после перо рального приема препаратов проводятся его инъекции стерильными шприцами и иг лами. На лицевой стороне Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) имеется таблица, в которой медработник отмечает дни приема пациентом препаратов под наблюдением. Этот фрагмент Карты ТБ 01 представлен ниже. 1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза День Месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

Форма отметок о приеме препаратов: Контролируемый прием препаратов: и ть клетку пустой

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Месяцы, в течение которых пациент проходил начальную фазу лечения, записыва ются в колонку Месяц. Ежедневно медработник, присутствующий при приеме пре паратов, проставляет свои инициалы в соответствующей клетке. Согласно стратегии ВОЗ, медицинские работники должны обязательно наблюдать за приемом препаратов. В тех редких случаях, когда пациент принимает препараты без непосредственного наблюдения медработника, первый и последний дни самостоя тельного приема должны быть отмечены «X». Между ними проводится прямая линия. Например: «Х Х». Если пациент пропустил день приема, то клетка остается пустой. В конце каждого месяца начальной фазы и фазы продолжения лечения должно быть подсчитано, сколько всего доз было принято. Это число заносится в последнюю ко лонку каждого ряда. Кроме того, по окончании интенсивной фазы и фазы продолже ния лечения необходимо подсчитать и занести в последнюю строку таблицы общее число дней лечения.

3.11. Ведение пациентов, прервавших лечение Иногда пациенты прекращают прием препаратов. Это происходит отчасти потому, что медицинский работник не объяснил пациенту важность приема всех препаратов 28

Модуль 3 Лечение туберкулеза

на протяжении всего курса лечения или не сумел правильно информировать его о по бочных действиях препаратов. Когда больной возвращается в лечебное учреждение после перерыва, медработник должен возобновить лечение, при необходимости из менив его в соответствии с приведенным ниже алгоритмом. Ведение пациентов, прервавших лечение, основано на том объеме терапии, который пациент успел получить до прерывания лечения, а также на длительности перерыва в лечении, и в случае отдельных пациентов — на результате повторного исследования мазка мокроты. Табл. 3.7. Ведение пациентов Категории 1, прервавших лечение Продолжительность Длительность лечения перерыва до перерыва Анализ мазка мокроты Результат анализа мазка мокроты Исход Перерегистрация Курс лечения

Менее 1 месяца Менее 2 недель

По определению, больной является новым случаем. Начать заново курс лечения по Категории 1 без перерегистрации1 Нет — Отр. — — Нет Нет Продолжать лечение по Кат. 12 Продолжать лечение по Кат. 12 1 доп. месяц интенсивной фазы Начать лечение по Кат. 2 Продолжать лечение по Кат. 1 Продолжать лечение по Кат. 1 Начать заново лечение по Кат. 11 Лечебная тактика на усмотрение врача4 Начать лечение по Кат. 2

1—2 месяца

2—7 недель

Да Пол. Отр. Да Пол. Нет — Отр. — Нет

8 или более недель Менее 2 недель

Отрыв от лечения — — — Отрыв от лечения Отрыв от лечения

Лечение после отрыва Нет Нет Нет Решение принимает врач3 Лечение после отрыва

2—7 недель Более 2 месяцев

Да Пол.

Отр. 8 или более недель Да Пол.

Пациент должен приступить к лечению с самого начала. Продолжительность курса лечения считать с момента во зобновления лечения. Пациент должен принять все 60 доз антибактериальных препаратов в начальной фазе лечения. Перерегистрация зависит от выбранной лечебной тактики. Следует исходить из: 1) числа недополученных доз и 2) клинико рентгенологического статуса больного.

2 3 4

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Табл. 3.8. Ведение пациентов Категории 2, прервавших лечение Продолжительность Результат Длительность Анализ лечения анализа перерыва мазка мокроты до перерыва мазка мокроты Исход Перерегистрация Курс лечения

Менее 2 недель

Нет

— Отр.

— — — — Отрыв от лечения — —

— — — — Лечение после отрыва — —

Продолжать лечение по Кат. 21 Продолжать лечение по Кат. 21 1 доп. месяц интенсивной фазы по Кат. 2 Продолжать лечение по Кат. 21 Начать заново лечение по Кат. 22 Продолжать лечение по Кат. 2 Продолжать лечение по Кат. 2 Начать заново лечение по Кат. 22 или лечить в соот ветствии с резуль татами ИЛЧ Лечебная тактика на усмотрение врача5 Начать заново лечение по Кат. 2 или лечить в соот ветствии с резуль татами ИЛЧ

До 3 месяцв

2—7 недель

Да Пол. Отр. Да Пол. Нет — Отр.

8 или более недель Менее 2 недель

2—7 недель Более 3 месяцев

Да Пол. — —

Отр. 8 или более недель Да Пол.

Отрыв от лечения

Решение принимает врач4

Отрыв от лечения

Лечение после отрыва

Табл. 3.9. Ведение пациентов Категории 3, прервавших лечение Продолжительность Результат Длительность Анализ лечения анализа перерыва мазка мокроты до перерыва мазка мокроты Исход Перерегистрация Курс лечения

Менее 1 месяца Менее 8 недель Более 1 месяца

По определению, больной является новым случаем. Начать заново курс лечения по Категории 1 без перерегистрации2 Нет — Отр. Да Пол. — Отрыв от лечения Отрыв от лечения Нет Решение принимает врач4 Лечение после отрыва Продолжать лечение по Кат. 33 Лечебная тактика на усмотрение врача5 Начать заново лечение по Кат. 2

8 или более недель

1 2

Пациент должен принять все 90 доз антибактериальных препаратов в начальной фазе лечения.

Пациент должен приступить к лечению с самого начала. Продолжительность курса лечения считать с момента во зобновления лечения. 3 4 5

Пациент должен принять все 60 доз антибактериальных препаратов в начальной фазе лечения. Перерегистрация зависит от выбранной лечебной тактики. Следует исходить из: 1) числа недополученных доз и 2) клинико рентгенологического статуса больного.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.12. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Исход лечения (раздел 1.10) Ниже приведен раздел 1.10 Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), где регистрируется исход лечения пациента. 1.10. Исход лечения УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ) УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ) ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ) НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ) ОТРЫВ ВЫБЫЛ УМЕР

Дата

По окончании каждого случая лечения определяется его исход. При этом использу ется информация о больном, которая содержится в Карте ТБ 01. Исход случая лече ния определяется лечащим врачом в день, когда больной принимает последнюю су точную дозу противотуберкулезных препаратов. Эта дата записывается в соответст вующую строку раздела 1.10. В случае смерти больного указывается дата смерти. В случае отрыва отмечается дата, когда был зафиксирован отрыв. Если больной выбыл в другую территорию или ве домство, необходимо связаться с врачом соответствующего учреждения и выяснить исход лечения. Исход ВЫБЫЛ регистрируется только в том случае, если результат ле чения установить не удалось. В Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) исходы УСПЕШНОЕ ЗАВЕР ШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ и НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ первоначально будут основываться на результатах исследования мазка мокроты. Если выполняется культуральное исследование, его результатов приходится ждать гораздо дольше. При получении результатов культуры необходимо соответствующим образом дополнить запись в Карте ТБ 01. В этом слу чае в Карте ТБ 01 регистрируются оба исхода лечения. Нет необходимости вычерки вать исход лечения, подтвержденный по мазку. К примеру, исход лечения может быть сочтен успешным на основании данных мик роскопии мазка мокроты. В Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) дата получения результата микроскопии записывается рядом с графой УСПЕШНОЕ ЗА ВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ). Если выполняется культуральное иссле дование, его результат поступает через несколько недель. Если результат отрицатель ный, у данного пациента вписывается дата получения результата рядом с графой УС ПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ). Первый исход при этом не вычеркивается. 31

Модуль 3 Лечение туберкулеза

В случае если у больного в конце лечения на основании результатов исследования мазков мокроты (подтверждение по мазку) был определен исход УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ или ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, а позже были получены положительные результаты посева, исход лечения определяется как НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ). В таблице 3.10 приведены определения исходов лечения в соответствии с протоко лом ВОЗ, применяемым в России. Табл. 3.10. Исходы лечения Исход лечения Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) Определение Успешно завершившим лечение считается больной: u у которого до начала лечения мазок или посев мокроты был поло жительным, u который получил все дозы препаратов, предусмотренные режи мом лечения, и u у которого имеется, по крайней мере, 2 отрицательных исследова ния мокроты (мазки или посевы) — на 5 м месяце и в конце лече ния Завершившим лечение считается больной: u у которого до начала лечения результат исследования мокроты по мазку и по посеву был отрицательным; u который получил все дозы препаратов, предусмотренные режи мом лечения, и u имеет отрицательные исследования мокроты (мазки и посевы) на всех этапах. К этому же исходу относят больных, имевших до начала лечения по ложительный мазок и/или посев мокроты, которые завершили курс лечения, но не имеют необходимого числа отрицательных анализов мазков и/или посевов на 5 м месяце и позже Исход лечения считается неудачным, если у больного сохраняется или появляется бактериовыделение (по мазку или по посеву) на 5 м меся це или в более поздние сроки лечения Этот исход регистрируется в случае, когда больной прервал лечение на 2 и более месяца Этот исход регистрируется в случае смерти больного во время противо туберкулезного лечения. Включаются случаи смерти не только от ту беркулеза, но и по любой другой причине Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (другой ре гистр) и окончательный исход лечения которого неизвестен

Лечение завершено

Неудача лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) Отрыв от лечения Умер

Выбыл

3.13. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01): Примечания (раздел 1.11) В примечаниях записывается важная информация, не вошедшая в другие разделы Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). 32

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Упражнение 1 Выполняя упражнение, участники курса должны заполнить Медицинскую карту лече ния больного туберкулезом (ТБ 01) на 3 больных, которые начинают лечение в Рога чевском районе (код района — 03). Ознакомьтесь с информацией о пациентах и данными Направлений на проведение мик роскопии мокроты (ТБ 05) (если они приложены), которые приводятся на следующих страницах, и заполните Медицинские карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) для каждого пациента. Для выполнения этого упражнения представлена только первая страница Медицин ской карты ТБ 01. Надо заполнить ТОЛЬКО следующие разделы Медицинской карты ТБ 01: u u u u u u

наименование медицинского учреждения; общая информация о пациенте (за исключением п. 7, 8, 9); классификация заболевания; тип больного; категория лечения; результаты исследований до начала лечения.

Случай 1: Кузьмин Тарас Олегович О пациенте имеется следующая информация: u u u u u u

ФИО — Тарас Олегович Кузьмин; мужчина; дата рождения — 12/04/62; проживает: д. Захарово, ул. Луговая, 12; вес — 62 кг; результат микроскопии мокроты, проведенной в ОЛС, — 2+ (лаб. номер — 52 от 25/03/02), на рентгенограмме — деструкция легочной ткани; контакты: сестра Татьяна Олеговна Кузьмина, проживает в д. Захарово, ул. Луго вая, 25; прежде никогда не лечился от туберкулеза; у брата легочный туберкулез, мазок положительный; жалобы на кашель, лихорадку, усталость в течение 3 недель; поставлен диагноз: легочный туберкулез с положительным мазком.

u u u u

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата

3/04/02 Рогачевский ПТД Кузьмин Тарас Олегович д. Захарово, ул. Луговая, 12 Рогачевский 6) Дата рождения

2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес

5) Район 7) Пол: M

12/04/62

¨ ü

¨ ¨ ü ¨ ¨ Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

8) Цель проведения анализа:

9) Идентификационные номера образцов* 1. 10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 1.

3/04/02

4/04/02

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * С целью диагностики собираются 3 образца мокроты, с целью контроля лечения — 2. ** Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Степашин

Результаты микроскопического исследования (заполняется в лаборатории) Лабораторный порядковый номер: Внешний вид образца* С Г Кр Сл

73 Результаты (Пол/Отр) Положительный (степень) Скудное 1+ 2+ 3+

Дата сбора мокроты

Образец

3/04/02 4/04/02 4/04/02

1 2 3

ü ü ü

Пол Пол Пол

КУБ** КУБ** КУБ**

ü ü ü

Дата:

5/04/02

Анализ выполнил (подпись): 34

Семенова

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

Квартал

1. ФИО: 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 6. Возраст:

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

o o o o

Модуль 3

35 Результаты исследований мокроты Мазок Культура 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Случай 2: Глухова Прасковья Федоровна О пациенте имеется следующая информация: u u u u u u

ФИО — Прасковья Федоровна Глухова; женщина; дата рождения — 15/05/44; проживает: д. Хлюпино, ул. Цветочная, 1; вес — 63 кг; контакты: сын Николай Иванович Глухов, проживающий в д. Хлюпино, ул. Лени на, 15; в прошлом году лечилась от туберкулеза. Считалась выздоровевшей, но в настоя щее время анализ мокроты дал положительные результаты; больная обратилась в Центральную районную больницу (ЦРБ) с жалобами на ка шель в течение более чем 3 недель, лихорадку, усталость, боль в груди и ночную потливость; на рентгенограмме от 5 апреля 2002 г. — деструкция легочной ткани.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата

5/04/02 ЦРБ Рогачевского района Глухова Прасковья Федоровна д. Хлюпино, ул. Цветочная, 1 Рогачевский 6) Дата рождения

2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес

5) Район 7) Пол: M

15/05/44

¨ ü

8) Цель проведения анализа:

¨ ü ¨ ¨

Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

9) Идентификационные номера образцов* 1. 10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 1.

5/04/02

6/04/02

Сергеева

32 Результаты (Пол/Отр) Положительный (степень) Скудное 1+ 2+ 3+

Дата сбора мокроты

Образец

5/04/02 6/04/02 6/04/02

1 2 3

ü ü ü

Пол Пол Пол

КУБ** КУБ** КУБ**

ü ü ü

Дата:

7/04/02

Анализ выполнил (подпись): 37

Попова

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

Квартал

1. ФИО: 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 6. Возраст:

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

o o o o

Модуль 3

38 Результаты исследований мокроты Мазок Культура 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Случай 3: Олег Александрович Николаенко О пациенте имеется следующая информация, полученная из Направления на лече ние/перевод (ТБ 09): u u u u u u

ФИО — Олег Александрович Николаенко; мужчина; дата рождения — 20/02/82; проживает: пос. Скоротово, ул. Садовая, 34; вес — 65 кг; контакты: мать Зинаида Николаенко, проживает в пос. Скоротово, ул. Садовая, 34; в течение 4 недель наблюдается кашель, лихорадка; лечился от туберкулеза в Кубинском районе в течение 4 недель (Категория 3). Был зарегистрирован в Кубинском районе (код района — 014) как новый больной с от рицательным мазком. Его семья переехала в Рогачевский район (код района — 03). Теперь он будет лечиться в этом районе; по мнению врача специалиста, данные рентгенологического обследования свиде тельствуют о наличии активного процесса в легких. Принято решение о назначе нии противотуберкулезной химиотерапии.

u u

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) 1. Медицинское учреждение, направляющее/переводящее больного: б ца г. Павловска, Кубинский район 2. Название и адрес лечебного учреждения, куда направлен больной:

ПТД Рогачевского района 3. ФИО больного

Николаенко Олег Александрович д. Скоротово, ул. Садовая, 34 6. Пол: M

4. Адрес больного (полностью)

5. Дата рождения

20/02/82 56/14 Кат. 1

¨ ü

¨ 28/03/02 Кат. 3

7. Регистрационный номер: 9. Категория лечения: 10. Режим лечения:

8. Дата начала лечения: Кат. 2А 11.

¨ 30

2HRZE

¨ ü Фаза: интенсивная ¨ ü продолжения ¨ Кат. 2Б

12. Доз получено в интенс. фазе: 14. Доз пропущено: 15. Диагноз:

13. В фазе продолжения:

Туберкулез легких, мазок отрицательный (результаты исследования мокроты от 26/03/02, лаб. № 29) На рентгенограмме от 26/03/02 деструкция ткани легких Тихонова 19. Дата направления/перевода:

16. Примечания:

17. Подпись/ФИО медработника 18. Должность: "

медсестра

3/05/02

Заполняется медицинским учреждением, куда прибыл больной

1. Название и адрес лечебного учреждения, куда прибыл больной:

6. Дата начала лечения:

Отошлите эту часть обратно в направившее лечебное учреждение сразу после регистрации пациента

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

Квартал

1. ФИО: 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 6. Возраст:

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

o o o o

Модуль 3

41 Результаты исследований мокроты Мазок Культура 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.14. Как обеспечить соблюдение режима лечения Преждевременное прекращение лечения ставит под угрозу здоровье больного и соз дает трудности для медицинских работников и руководителей противотуберкулезной службы. Районный фтизиатр должен обеспечить соблюдение больным режима лече ния. Это достигается путем непосредственного контроля за приемом препаратов как в интенсивную фазу, когда большинство больных госпитализировано, так и в фазу продолжения, когда больные лечатся в амбулаторных условиях. Непосредственно контролируемое лечение позволяет убедиться, что больной принимает все препараты в назначенных дозах через требуемые промежутки времени. Сотрудничество со стороны больного — ключевой фактор в достижении успеха лече ния. Районный фтизиатр непременно должен следить за тем, чтобы весь персонал был вежлив с пациентами и внимательно относился к их нуждам. В момент регистра ции для курса противотуберкулезной терапии, помимо выяснения адреса больного и координат его близких, важно провести с ним беседу о том, почему необходимо при нимать лекарства. Медицинские работники должны представлять себе, какие причи ны могут помешать данному больному соблюдать режим лечения. Следует обсудить эти вопросы с пациентом. Чем чаще медработник общается с пациентом на протяже нии лечения, тем легче бывает выявить проблемы, которые могут препятствовать ре гулярному приему препаратов. В некоторых случаях использование поощрений для пациентов может помочь обеспечить соблюдение ими режима лечения. Кроме того, Районный фтизиатр должен дать больному возможность получать лече ние как можно ближе к месту его проживания. В некоторых противотуберкулезных программах местные жители помогают организовать контроль за приемом препара тов. Если контроль за лечением проводит медработник, он должен нести за это четко определенную ответственность. Место и время приема препаратов должны устраи вать больного. Наконец, если больной не является для приема лекарств, необходимо немедленно выяснить, где он находится. Для поиска пациентов, оторвавшихся от лечения, следу ет воспользоваться адресом и телефоном контактного лица.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

3.15. Заключение u

Методика непосредственно контролируемого лечения заключается в том, что мед работник наблюдает за приемом препаратов пациентом. Это — ключевой компо нент рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом. Врач или сестра должны присутствовать в момент, когда больной проглатывает лекарства, и пись менно фиксировать факт их приема. Лечение туберкулеза включает две фазы: интенсивную фазу и фазу продолжения лечения. В интенсивную фазу лечения происходит быстрое уничтожение туберку лезных палочек. В фазу продолжения лечения назначается меньшее число препа ратов, но они принимаются в течение долгого времени. Планирование выписки очень важно для обеспечения непрерывности лечения в фазу продолжения. Лечащий врач должен скоординировать свои действия по вы писке больного с персоналом противотуберкулезных учреждений районного и об ластного уровня, а также — с медработником того учреждения ОЛС, где пациент будет проходить фазу продолжения лечения В каждом медицинском учреждении, где больные получают лечение, на каждого пациента необходимо завести Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Информация в Карте ТБ 01 используется для проведения и контроля те рапии. Кроме того, часть этой информации используется для заполнения других форм, таких как Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В программе ВОЗ в России различают легочный и внелегочный туберкулез. При их сочетании регистрируется легочный туберкулез. Каждый больной, начинающий лечение, заново регистрируется в системе учета и отчетности. Это позволяет программе отслеживать когорты больных, начавших лечение в один квартал. Так, путем оценки исходов в каждой из этих когорт (групп) оценивается успешность программы в целом. Регистрируются следующие типы больных: новый случай, рецидив, лечение после отрыва, лечение после не удачи, прибывший и прочие. Для выявления больных туберкулезом, а также диагностики и контроля терапии проводятся различные исследования, в том числе: — микроскопия мазка мокроты; — культуральное исследование; — исследование лекарственной чувствительности (ИЛЧ); — рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

У многих пациентов с подозрением на туберкулез первичное исследование мазка мокроты и рентгенография органов грудной клетки проводятся в общей лечебной сети. Для дальнейшей диагностики эти пациенты при необходимости направля ются в учреждения противотуберкулезной службы. Культуральное исследование и тест на чувствительность микобактерий к препара там проводятся в специализированных противотуберкулезных учреждениях. 43

Модуль 3 Лечение туберкулеза

В ходе лечения для контроля эффективности терапии проводится микроскопия мазка мокроты. Культуральные исследования также могут быть использованы для контроля лечения. График проведения исследований зависит от режима лечения и его эффективности. Исследование лекарственной чувствительности может дать дополнительную ин формацию об эффективности режима терапии. В целях регистрации и в зависимости от локализации и распространенности забо левания, а также по результатам предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами и результатам исследования мокроты пациенты разделены на три ка тегории лечения: Категории 1, 2 и 3. Категория Категория 1 Группы пациентов u

Категория 21

Категория 3

После того как категория лечения определена, пациенту назначается стандартный режим лечения. u

Основными противотуберкулезными препаратами являются: — изониазид (H); — рифампицин (R); — пиразинамид (Z); — этамбутол (E); — стрептомицин (S)2.

2 В странах с высокой устойчивостью к стрептомицину (S) необходимо использовать этамбутол (E). Описание каж дого препарата представлено в Приложении А.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Некоторые пациенты Категории 2 могут получать препараты второго ряда. Их ис пользование разрешается только в определенных территориях под контролем со трудников головных учреждений, получивших специальную подготовку по при менению этих препаратов. Большинство пациентов завершают курс лечения без проявления существенных побочных эффектов. Однако у отдельных больных могут наблюдаться побочные реакции, и поэтому на протяжении всего курса лечения необходимо проводить клиническое наблюдение за всеми больными, чтобы при необходимости принять меры для коррекции побочных эффектов. Как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения лечения прием препаратов па циентом ежедневно контролируется, а принятые дозы регистрируются в Медицин ской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Инициалы медработника, на блюдавшего за приемом препаратов, записываются в соответствующую клетку таблицы. Прием препаратов без наблюдения медработника противоречит практи ке ВОЗ. Когда больной возвращается в лечебное учреждение после перерыва, медработ ник должен возобновить лечение, при необходимости изменив его. Ведение паци ентов, прервавших лечение, основано главным образом на том объеме терапии, который пациент успел получить до прерывания лечения, а также на длительно сти перерыва. По окончании каждого случая лечения определяется его исход. При этом исполь зуют данные из Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и опре деления исходов лечения. Регистрируются следующие исходы: УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ), УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕ НИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ), ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗ КУ), НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ), ОТРЫВ, ВЫБЫЛ, УМЕР.

Сотрудничество со стороны больного — ключевой фактор в достижении успеха лечения. Районный фтизиатр непременно должен следить за тем, чтобы весь пер сонал, работающий с пациентами, был вежлив с ними и внимательно относился к их нуждам. Кроме того, Районный фтизиатр должен дать больному возможность получать лечение как можно ближе к месту его проживания. Если больной не яв ляется для приема лекарств, необходимо немедленно выяснить, где он находится. Для поиска пациентов, оторвавшихся от лечения, следует воспользоваться адре сом и телефоном контактного лица.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Приложение А ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ИЗОНИАЗИД Группа: антимикобактериальное средство. Таблетки по 100 мг и 300 мг. Для инъекций: 25 мг/мл в ампулах по 2 мл.

Общая информация Изониазид — гидразид изоникотиновой кислоты — обладает высокой бактерицид ной активностью, подавляя размножение микобактерий туберкулеза. Препарат хорошо всасывается из желудочно кишечного тракта и быстро поступает во все биологические жидкости и ткани организма. Период полураспада препарата в плазме генетически детерминирован и колеблется от менее чем 1 часа у быстрых аце тиляторов до более чем 3 часов у медленных ацетиляторов. Выводится из организма главным образом с мочой в течение 24 часов, в основном в виде инактивированных метаболитов.

Клиническая информация Применение Применяется в качестве одного из компонентов во всех схемах противотуберкулез ной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время. Иногда назначают один изониазид в профилактических целях для предотвращения: u u u

передачи инфекции близким «контактам», подвергающимся высокому риску за болевания; прогрессирования инфекции к первичному комплексу у недавно инфицирован ных бессимптомных больных; рецидива болезни у лиц с ослабленной иммунной системой.

Дозы и способы введения Изониазид обычно назначают перорально, но его можно вводить и внутримышечно в особо тяжелых случаях. Лечение (комбинированная химиотерапия) Взрослым и детям: u по 5мг/кг (4—6 мг/кг) массы тела ежедневно, максимальная доза — 300 мг; u 10 мг/кг массы тела 3 раза в неделю; u 15 мг/кг массы тела 2 раза в неделю. 46

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Профилактическая терапия Взрослым: по 300 мг ежедневно, по меньшей мере, в течение 6 месяцев. Детям: по 5 мг/кг массы тела ежедневно (максимальная доза — 300 мг), по меньшей мере, в течение 6 месяцев. Противопоказания u Известная из анамнеза повышенная чувствительность к препарату. u Активная форма заболевания печени. Меры предосторожности У больных с ранее существовавшей хронической болезнью печени по мере возмож ности полезно проводить мониторинг концентрации в сыворотке крови трансаминаз печени. Больным, подвергающимся риску развития периферической невропатии в результате недостаточности питания, хронической алкогольной зависимости или диабета, следует дополнительно назначать пиридоксин по 10 мг ежедневно. При низ ком уровне состояния здоровья населения пиридоксин необходимо назначать всем больным. Следует контролировать состояние здоровья больных, страдающих эпилепсией, так как изониазид может провоцировать развитие припадков.

Использование при беременности По возможности следует проводить шестимесячный курс химиотерапии, предусмат ривающий прием изониазида, рифампицина и пиразинамида. Побочные реакции В рекомендуемых дозах изониазид, как правило, хорошо переносится больными. Иногда в течение первых недель лечения могут развиться общие или кожные аллерги ческие реакции. Риск развития периферической невропатии исключается при дополнительном назна чении пиридоксина уязвимым больным. Другие, реже встречающиеся формы невро логических нарушений, включая неврит зрительных нервов, интоксикационный пси хоз и генерализованные судороги, могут наблюдаться при повышенной чувствитель ности к изониазиду, в частности на более поздних этапах лечения, и иногда вызывают необходимость отмены изониазида. Иногда наблюдается лекарственный гепатит — потенциально очень серьезная побоч ная реакция, которую можно обычно устранить путем быстрого прекращения лече ния. Однако чаще резкое повышение печеночных трансаминаз в сыворотке крови в начале курса лечения не имеет серьезного клинического значения и обычно само стоятельно исчезает во время продолжения лечения.

Взаимодействия лекарственных средств Изониазид может повышать концентрации фенитоина и карбамазепина в плазме, инги бируя их метаболизм в печени. Абсорбцию изониазида нарушает гидроксид алюминия. 47

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Передозировка При передозировке препарата в пределах от 30 минут до 3 часов у больного могут по явиться тошнота, рвота, головокружение, ухудшение зрения и невнятная речь. Тяже лая интоксикация ведет к развитию комы, которой предшествуют угнетение дыхания и ступор. Могут появиться трудно купируемые судороги. Рвота и промывание желуд ка в первые часы после приема повышенной дозы изониазида могут облегчить со стояние больного. Затем необходимо провести гемодиализ. Для предотвращения пе риферического неврита больному следует вводить большие дозы пиридоксина. Хранение Таблетки изониазида следует хранить в темном месте в плотно закрытых упаковках, а растворы для инъекций — в ампулах, в защищенном от света месте.

РИФАМПИЦИН Группа: антимикобактериальное средство. Капсулы или таблетки по 150 мг и 300 мг.

Общая информация Рифампицин — полусинтетическое производное рифамицина — сложный макро циклический антибиотик, ингибирующий синтез рибонуклеиновой кислоты у широ кого круга патогенных микроорганизмов. Он оказывает бактерицидное и сильное стерилизующее действие на микобактерии туберкулеза при клеточных и внеклеточ ных локализациях. Рифампицин растворяется в липидах. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно кишечного тракта и проникает в клеточные ткани и жидкости организма; в случае воспаления мозговых оболочек значительное количество препарата посту пает в спинномозговую жидкость. Однократная доза, равная 600 мг, создает макси мальные концентрации препарата в сыворотке — приблизительно 10 мкг/мл в тече ние 2—4 часов, которые затем в течение 2—3 часов периода полураспада выводятся из организма. Этот препарат экстенсивно рециклируется в ходе энтерогепатической рециркуляции, а метаболиты, образовавшиеся в процессе диацетилирования в пече ни, выводятся из организма с калом. Поскольку быстро развивается устойчивость, рифампицин необходимо всегда вво дить в комбинации с другими эффективными антимикобактериальными средствами.

Клиническая информация Применение Рифампицин является компонентом всех 6 и 8 месячных схем противотуберкулез ной химиотерапии, в настоящее время рекомендуемых ВОЗ. 48

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Дозы и способы введения Рифампицин желательно принимать по меньшей мере за 30 минут до еды, поскольку скорость его усвоения при приеме во время еды снижается. Взрослым и детям: по 10 мг/кг (8—12 мг/кг) массы тела ежедневно (максимальная суточная доза — 600 мг) или 2—3 раза в неделю.

Противопоказания u u

Известная из анамнеза повышенная чувствительность к рифампицину. Нарушение функции печени.

Меры предосторожности У больных, возобновляющих лечение рифампицином после длительного перерыва, отмечаются серьезные иммунологические реакции, приводящие к нарушению функ ции почек, гемолизу или тромбоцитопении. В таких редких случаях прием этого пре парата необходимо немедленно прекратить. У пожилых больных и больных, страдающих алкогольной зависимостью или болез нью печени, необходимо осуществлять тщательный контроль за функцией печени. Больных следует предупреждать, что при лечении рифампицином моча, слезная жидкость, слюна и мокрота могут приобретать красноватый цвет, а окраска контакт ных линз может быть необратимой.

Применение при беременности По возможности необходимо назначать 6 месячный курс терапии изониазидом, ри фампицином и пиразинамидом. Новорожденным следует вводить витамин К для предотвращения возможного пост натального кровотечения.

Побочные реакции В большинстве случаев рифампицин в рекомендуемых в настоящее время дозах пе реносится хорошо, хотя могут наблюдаться недопустимо тяжелые нарушения со сто роны желудочно кишечного тракта. Другие неблагоприятные побочные реакции (кожная сыпь, лихорадка, гриппоподобный синдром и тромбоцитопения) могут по явиться при прерывистой химиотерапии. Эксфолиативный дерматит чаще всего на блюдается у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом. У больных, принимаю щих этот препарат 3 раза в неделю, отмечались также временная олигурия, одышка и гемолитическая анемия. Эти явления, как правило, исчезают, если больного перево дят на ежедневный прием рифампицина. Умеренное повышение концентрации билирубина и трансаминаз в сыворотке, ха рактерное для начальной фазы, часто носит временный характер и не имеет клини ческого значения. Однако может развиться лекарственный гепатит с потенциально летальным исходом. Поэтому важно не превышать максимальную рекомендуемую ежедневную дозу — 10 мг/кг массы тела (600 мг). 49

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Взаимодействие лекарственных средств Рифампицин повышает уровни ферментов в печени, и может потребоваться увели чение доз лекарств, метаболизируемых в печени. К последним относятся кортико стероиды, оральные контрацептивы, оральные гипогликемические средства и анти коагулянты, фенитоин, циметидин, циклоспорин и сердечные гликозиды. Посколь ку рифампицин снижает эффективность оральных контрацептивных средств, жен щинам предлагается выбрать один из двух вариантов контрацепции. После консуль тации с врачом они могут начать принимать оральное контрацептивное средство, со держащее более высокую дозу эстрогена (50 мкг), или могут использовать негормо нальный метод контрацепции в течение курса лечения рифампицином и, по мень шей мере, еще месяц после этого. Билиарная экскреция радиоконтрастного вещества и сульфобромофталеина натрия может быть снижена, и микробиологические тесты на фолиевую кислоту и витамин В12 могут давать ложные результаты.

Передозировка Облегчить состояние больного можно промыванием желудка в течение первых часов после приема. При приеме очень больших доз может отмечаться угнетение функции центральной нервной системы. Учитывая отсутствие специфического антидота, сле дует проводить поддерживающую терапию.

Хранение Капсулы и таблетки следует хранить в защищенном от света месте в плотно закрытых упаковках.

ПИРАЗИНАМИД Группа: антимикобактериальное средство. Таблетки по 400 мг.

Общая информация Пиразинамид — синтетический аналог никотинамида, который оказывает слабое бактерицидное действие на M. tuberculosis, но сильное стерилизующее действие, осо бенно в относительно кислой внутриклеточной среде макрофагов и в очагах острого воспаления. Препарат высокоэффективен в течение первых 2 месяцев лечения, когда имеют место острые воспалительные изменения. Применение этого препарата поз волило сократить сроки лечения и снизить риск рецидивов. Пиразинамид быстро всасывается из желудочно кишечного тракта и проникает во все ткани и жидкости организма. Максимальные концентрации в плазме крови достига ются через 2 часа, а период полураспада в плазме составляет примерно 10 часов. Пре парат метаболизируется главным образом в печени и выделяется в основном с мочой. 50

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Клиническая информация Применение Пиразинамид является компонентом всех 6 и 8 месячных схем химиотерапии ту беркулеза, в настоящее время рекомендуемых ВОЗ. Дозы и способы введения Взрослым и детям (в течение первых 2 или 3 месяцев): u по 25 мг/кг (20—30 мг/кг) массы тела ежедневно; u по 35 мг/кг (30—40 мг/кг) массы тела 3 раза в неделю; u по 50 мг/кг (40—60 мг/кг) массы тела 2 раза в неделю. Противопоказания u Известная из анамнеза повышенная чувствительность к препарату. u Тяжелая печеночная недостаточность. Меры предосторожности Необходимо тщательно контролировать состояние больных, страдающих диабетом, поскольку может повышаться уровень сахара в крови. Может усугубиться течение подагры. Применение при беременности Хотя безопасность пиразинамида при беременности не установлена, по возможности следует назначать 6 месячный курс лечения с применением изониазида, рифампи цина и пиразинамида. Побочные реакции Пиразинамид обычно хорошо переносится. Аллергические реакции возникают ред ко, но некоторые больные жалуются на легкое покраснение кожи. В начальных фазах лечения часто наблюдается умеренное повышение концентрации трансаминазы в сыворотке крови. Тяжело протекающий лекарственный гепатит — явление редкое. В результате ингибирования почечной канальцевой секреции может наблюдаться ги перурикемия, часто бессимптомная. Могут появляться боли подагрического характе ра, требующие лечения аллопуринолом. Часто наблюдается артралгия, в частности плечевых суставов, которая исчезает при приеме простых анальгетиков. Проявления как гиперурикемии, так и артралгии можно уменьшить назначением прерывистой схемы приема пиразинамида.

Передозировка Сообщения о ведении больных с интоксикацией пиразинамидом немногочисленны. Сообщалось об остром нарушении функции печени и гиперурикемии. Лечение в ос новном симптоматическое. Введение рвотных средств и промывание желудка могут 51

Модуль 3 Лечение туберкулеза

облегчить состояние больного, если эти меры приняты в течение первых часов после приема большой дозы препарата. Специального антидота не существует, а больному проводится поддерживающая терапия.

Хранение Хранить таблетки следует в защищенном от света месте в плотно закрытых упаковках.

СТРЕПТОМИЦИН

Общая информация Стрептомицин — аминогликозидный антибиотик, полученный из Streptomyces griseus — применяется для лечения туберкулеза и других заболеваний, вызванных чувствительными к нему грамотрицательными микроорганизмами. Стрептомицин не всасывается из желудочно кишечного тракта, но после внутримы шечной инъекции быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей организма и достигает бактерицидных концентраций, особенно в туберкулез ных кавернах. Небольшое количество препарата поступает в спинномозговую жид кость, однако концентрация повышается при воспалении мозговых оболочек. Пери од полураспада в плазме обычно составляет 2—3 часа, но значительно удлиняется в организме новорожденных и престарелых, а также больных с тяжелыми нарушения ми функции почек. Препарат выделяется с мочой в неизменном виде.

Клиническая информация Применение Стрептомицин является компонентом нескольких схем химиотерапии туберкулеза, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время. Дозы и способы введения Стрептомицин необходимо вводить путем глубокой внутримышечной инъекции. Шприцы и иглы должны быть соответствующим образом простерилизованы, чтобы исключить возможность передачи вирусов. Взрослым и детям: u

по 15 мг/кг (12—18 мг/кг) массы тела ежедневно или 2—3 раза в неделю.

Доза, превышающая 500—750 мг ежедневно, может оказаться непереносимой для больных старше 60 лет.

Противопоказания u Известная из анамнеза повышенная чувствительность к препарату. u Поражения слухового нерва. u Тяжелая форма миастении. 52

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Меры предосторожности Если возникают аллергические реакции (обычно в течение первых недель лечения), инъекции стрептомицина необходимо немедленно отменить. После исчезновения ли хорадки и кожной сыпи можно предпринять попытку проведения десенсибилизации. Детям по возможности не следует назначать стрептомицин, так как его инъекции бо лезненны, а препарат может привести к необратимым изменениям слухового нерва. В результате аккумуляции препарата в организме у престарелых и у лиц с почечной недостаточностью могут появиться признаки интоксикации. Если имеются возмож ности для проведения тщательного контроля за функцией почек, то больным с по чечной недостаточностью можно вводить стрептомицин в уменьшенных дозах. По возможности необходимо периодически определять концентрации препарата в сы воротке крови и дозировать его таким образом, чтобы концентрация, определяемая перед введением следующей дозы, не превышала 4 мг/мл. Инъекции препарата следует делать в защитных перчатках, чтобы избежать развития аллергического дерматита.

Применение при беременности Стрептомицин не следует назначать беременным женщинам, так как он проникает через плаценту и может вызывать патологические изменения слухового нерва и по чек у плода.

Побочные реакции Боль при инъекциях, возможность образования стерильных абсцессов в месте введе ния. Аллергические реакции встречаются часто и могут протекать в тяжелой форме. При рекомендуемых в настоящее время дозах вестибулярные расстройства встреча ются редко. При появлении головной боли, рвоты, головокружения и шума в ушах следует уменьшить дозу. Стрептомицин менее нефротоксичен, чем другие аминогликозидные антибиотики. При уменьшении объема выделяемой мочи, при появлении альбуминурии или ци линдрурии дозу препарата необходимо немедленно сократить в 2 раза. К редко наблюдаемым побочным реакциям относятся гемолитическая анемия, апла стическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения и люпоидные реакции.

Взаимодействия лекарственных средств Больным, которым вводятся инъекции стрептомицина, нельзя назначать другие ото токсичные или нефротоксичные препараты. К ним относятся аминогликозидные ан тибиотики, амфотерицин В, цефалоспорины, этакриновая кислота, циклоспорин, цисплатин, фуросемид и ванкомицин. Стрептомицин может усиливать эффект нейромышечных блокаторов, применяемых при анестезии. 53

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Передозировка При передозировке препарата может оказаться полезным гемодиализ. Проводится поддерживающая терапия, так как не существует специфического антидота.

Хранение Активность разведенного препарата сохраняется в течение 48 часов при комнатной температуре и до 14 дней при хранении в холодильнике. Порошок для инъекций сле дует хранить в плотно закрытых флаконах в защищенном от света месте.

ЭТАМБУТОЛ Группа: антимикобактериальное средство. Таблетки по 100 мг и 400 мг (гидрохлорид).

Общая информация Этамбутол — синтетическое производное 1,2 этандиамина — оказывает активное действие против M. tuberculosis, M. bovis и некоторых неспецифических микобакте рий. Он применяется в комбинации с другими противотуберкулезными лекарствен ными средствами для предотвращения или замедления развития лекарственно устойчивых штаммов. Препарат быстро всасывается из желудочно кишечного тракта. Максимальные кон центрации в плазме достигаются через 2 часа после приема, а период полураспада со ставляет 3—4 часа. Этамбутол выводится с мочой в неизменном виде или в виде инактивированных метаболитов печени. Около 20% препарата в неизменном виде выделяются с калом.

Клиническая информация Применение Этамбутол — возможный компонент нескольких схем химиотерапии туберкулеза, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время.

Дозы и способы введения u

Взрослым: по 15 мг/кг (15—20 мг/кг) массы тела ежедневно; по 30 мг/кг (25—35 мг/кг) массы тела 3 раза в неделю, или по 45 мг/кг (40—50 мг/кг) массы тела 2 раза в неделю. Детям: максимум по 15 мг/кг массы тела ежедневно.

Дозы должны всегда тщательно рассчитываться с учетом массы тела, с тем чтобы из бежать интоксикации; для больных с нарушениями функции почек дозы необходимо уменьшить. 54

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Противопоказания u u u

Известная из анамнеза повышенная чувствительность к препарату. Неврит зрительного нерва любой этиологии в анамнезе. Неспособность (например, из за раннего возраста) сообщать о появляющихся симптоматических нарушениях зрения. Клиренс креатинина менее 50 мл/мин.

Меры предосторожности Больных следует предупреждать о необходимости прекращения приема этамбутола и обращения к врачу при нарушениях остроты зрения или цветового восприятия. Этот препарат нельзя назначать маленьким детям и другим лицам, не способным реагиро вать на это предупреждение. До начала лечения желательно исследовать функцию почек.

Применение при беременности При беременности следует назначать 6 месячную схему химиотерапии, включаю щую изониазид, рифампицин и пиразинамид. Если в начальной фазе химиотерапии есть потребность в четвертом препарате, вместо стрептомицина лучше назначить этамбутол.

Побочные реакции Дозо зависимый неврит зрительного нерва может легко привести к снижению остро ты зрения и нарушению цветовосприятия. Изменения на ранней стадии обычно об ратимы, но может произойти полная потеря зрения, если немедленно не прекратить прием препарата. Иногда наблюдаются признаки периферических невритов в области нижних конеч ностей.

Передозировка Введение рвотных средств и промывание желудка могут облегчить состояние боль ного, если эти меры предприняты в первые часы отравления. Затем следует прово дить диализ и поддерживающую терапию, поскольку специфического антидота не существует.

Хранение Таблетки этамбутола следует хранить в плотно закрытых упаковках.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Приложение Б ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов встречаются не так часто, но у некоторых пациентов могут проявляться в очень тяжелой форме. Возможные по бочные действия основных противотуберкулезных средств описаны в Приложе нии А и в таблице 3А данного Приложения. В таблице 3А представлен общий симптоматический подход к купированию наибо лее частых побочных эффектов основных препаратов. Побочные действия разделены на легкие и тяжелые. Как правило, при развитии легких побочных эффектов лечение противотуберкулезными препаратами можно продолжать. Купировать побочный эф фект можно симптоматическими средствами. Если у пациента развивается тяжелая побочная реакция, прием вызвавшего ее пре парата следует прекратить. Дальнейшее ведение зависит от характера побочного эф фекта. Пациенты с тяжелыми побочными действиями должны быть проконсульти рованы в головном учреждении.

Мониторинг побочных эффектов Мониторинг побочных эффектов должен проводиться в установленном порядке для больных Категорий 1, 2 и 3. Тип и частота обследований зависят от режима лечения (например, содержащего стрептомицин) и риска развития побочных реакций (воз раст, употребление алкоголя, ВИЧ инфекция, беременность). Мониторинг включает клиническое обследование и лабораторные тесты. Клиническое обследование — это тщательный расспрос больного и избирательное фи зикальное обследование на предмет развития побочных реакций, даже если пациент ни на что не жалуется. Клиническая оценка проводится еженедельно во время ин тенсивной фазы лечения или стационарного лечения и ежемесячно во время фазы продолжения лечения или амбулаторного лечения. Пациенту необходимо четко разъяснить, как могут проявляться побочные действия тех препаратов, которые он принимает. Следует предупредить больного о незначительных побочных действиях, таких как оранжевое окрашивание мочи рифампицином, а также — о проявлениях потенциально опасных побочных эффектов, таких как ухудшение зрения и потеря слуха.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Табл. 3A. Наиболее частые побочные эффекты противотуберкулезных препаратов Симптомы Высыпания на коже Побочный эффект Чем вызван Аллергия Любой препарат Этамбутол Тяжесть Тяжелая Тяжелая Действия Прекратить прием препаратов Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата, исследовать функцию печени (подробности см. ниже)

Расплывчатое или сниженное Неврит зрение. зрительного нерва Изменение цветовосприятия Боль в животе. Повышение трансаминаз больше 3—5 норм. Потемнение мочи. Усталость. Лихорадка в течение 3 и более суток. Гриппоподобные симптомы. Потеря аппетита. Тошнота. Рвота. Пожелтение белков глаз и кожи Головокружение. Покалывание и онемение вокруг рта Покалывание и онемение в руках и ногах Дискомфорт в животе, рвота, потеря аппетита Повышенный уровень мочевой кислоты. Суставные боли Кровоточивость. Замедленное свертывание крови Оранжевое окрашивание мочи, пота или слез. Необратимое прокрашивание контактных линз Снижает эффект некоторых препаратов, таких как оральные противозачаточные средства Частые солнечные ожоги Гепатит

Изониазид Пиразинамид Рифампицин

Тяжелая

Поражение нервной системы Периферическая полинейропатия Поражение желудка Гиперурикемия

Изониазид

Тяжелая

Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Продолжать прием препаратов, объяснить больному, что это — нормальная реакция Продолжать прием препаратов, объяснить больному, что это нормально Продолжать прием препаратов, объяснить больному Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата

Тяжелая Пиразинамид Тяжелая Тяжелая

Коагулопатия

Рифампицин

Тяжелая

Окрашивание биологических жидкостей

Легкая

Лекарственное взаимодействие

Легкая

Фотосенсибилиза ция Ототоксичность

Легкая

Потеря равновесия. Снижение слуха. Звон в ушах Повышение креатинина и азота мочевины

Стрептомицин Тяжелая

Нефротоксичность

Тяжелая

Модуль 3 Лечение туберкулеза

Важно не только сообщить пациенту о возможных побочных действиях препаратов, но и четко объяснить, какие из них требуют обращения к медработнику, а какие — нет. Ниже приведен пример инструкции для пациентов (табл. 3Б). Табл. 3Б. Инструкции для пациента Вот список серьезных побочных действий препаратов. При появлении одного из них немед ленно обратитесь к врачу. u u u u u u u

Выраженное снижение аппетита Пожелтение кожи или белков глаз Боль в животе Высыпания на коже Боли в суставах Покалывание и онемение вокруг рта Расплывчатое или сниженное зрение

u u u u u u u

Тошнота или рвота Повышение температуры в течение более 3 дней Покалывание, жжение в пальцах рук и ног Кровоточивость Головокружение Появление множества синяков Звон в ушах

Перечисленные ниже побочные эффекты не опасны. При их появлении вы можете продол жать прием лекарств. u

Рифампицин может окрасить мочу, слюну или слезы в оранжевый цвет. Врач или медсестра могут порекомендовать вам не пользоваться контактными линзами, так как они также могут прокраситься. Рифампицин может сделать вашу кожу более чувствительной к солнечным лучам. Это зна чит, что следует избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом. Рифампицин снижает эффективность таблеток, предохраняющих от беременности. Женщи нам, принимающим рифампицин, следует выбрать другой способ контроля рождаемости.

До проведения противотуберкулезной химиотерапии необходимо определить функ циональное состояние различных органов и систем (почек, печени, системы крови). При выявлении отклонений от нормы или обнаружении симптомов, возможно обу словленных побочными реакциями, следует провести углубленное обследование. У взрослых пациентов перед началом противотуберкулезной химиотерапии необхо димо исследовать: 1) уровень печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы; 2) уровень креатинина и азота мочевины в крови; провести анализ мочи; 3) общий анализ крови (гемоглобин или гематокрит, число эритроцитов, лейкоцитов [общее число и число отдельных видов лейкоцитов] и число тромбоцитов). Кроме того: 1) следует определить концентрацию мочевой кислоты, так как пиразинамид препят ствует ее разложению; 58

Модуль 3 Лечение туберкулеза

2) при назначении этамбутола необходимо до начала лечения проверить зрение паци ента; 3) при назначении стрептомицина и канамицина пациентам необходимо проверить слух.

Токсический гепатит Одной из серьезных и частых побочных реакций является гепатит. Гепатотоксиче ским действием обладают изониазид, рифампицин и пиразинамид. У 10—20% паци ентов отмечается доброкачественный бессимптомный подъем уровня ферментов пе чени. Изменения могут пройти даже при продолжении приема препаратов, но необ ходимо проведение тщательного наблюдения. В редких случаях печеночная недоста точность может развиться быстро, особенно если пациент продолжает прием препа ратов, несмотря на развитие симптомов поражения печени. В группу риска развития гепатита входят: 1) пациенты, у которых в анамнезе есть реакция печени на прием изониазида, рифам пицина или пиразинамида; 2) пациенты, у которых имеется нарушение функции печени (вирусный гепатит, ал коголизм); 3) ВИЧ инфицированные пациенты; 4) беременные женщины или пациентки в первые 6 мес. после родов. Все пациенты, принимающие изониазид, рифампицин или пиразинамид, должны быть предупреждены о том, что при возникновении следующих симптомов: тошноты, потери аппетита, рвоты, темного цвета мочи, желтухи, неожиданного подъема темпе ратуры в течение 3 дней или болезненности живота, — необходимо прекратить прием препаратов и немедленно обратиться к врачу. У курящих пациентов отмечается от вращение к сигаретам. Во время каждого осмотра пациента необходимо проводить целенаправленный опрос об этих симптомах. Если у пациента отмечается повышение уровня ферментов печени в 3—5 раз по сравнению с нормой или наблюдаются симп томы гепатита, то препарат необходимо отменить. В этом случае больной должен быть направлен в головное учреждение для дальнейшего обследования и лечения.

Модуль 3 Лечение туберкулеза

2003

Модуль 4 Регистрация случаев

CОДЕРЖАНИЕ 4.1. Введение в модуль «Регистрация случаев» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4.2. Регистрация пациентов в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.3. Как проверить, все ли пациенты зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) . . . . . . . . . . 14 4.4. Визит в лабораторию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.4.1. Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? . . . . . 14 4.4.2. Сравнение Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) и Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) . . . . . . . . . 17

Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.5. Как проверить, все ли пациенты с Медицинской картой лечения больного туберкулезом (ТБ 01) внесены в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) . . . . . . . . . . . 20 Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.6. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Модуль 4 Регистрация случаев

4.1. Введение в модуль «Регистрация случаев» Каждого выявленного больного туберкулезом необходимо зарегистрировать в Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Журнал ТБ 03 ведется в каждом райо не. В территориальном противотуберкулезном учреждении имеются дубликаты всех районных журналов, на основе которых создается единый территориальный Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Единый Журнал ТБ 03 представляет собой областной Регистр всех туберкулезных больных на бумажном носителе. В ряде тер риторий РФ дополнительно ведется электронный Регистр больных. Правильное ведение Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) важно как для эффективного осуществления программы борьбы с туберкулезом, так и для кон троля за успехом программы. Данные Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) используются для ежеквартального просмотра когорты пациентов с целью получения информации как о числе и типе новых случаев заболевания туберкулезом, зарегистрированных в квартале, так и об исходах лечения пациентов, проходивших курс лечения. В Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) вносятся следующие данные: u u u u u u u u

число случаев туберкулеза, демографические данные каждого пациента, дата начала лечения, категория лечения, классификация заболевания, тип пациента, результаты исследований (рентген, результаты микроскопии и посева мокроты), исходы лечения.

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержит сжатое описание хода ле чения пациента и является эффективным средством оценки программы борьбы с ту беркулезом. В настоящем модуле описывается порядок регистрации пациентов в Журнале регист рации больных туберкулезом (ТБ 03). Кроме того, в модуле описывается, что нужно сделать, если пациент не зарегистрирован в районном Журнале ТБ 03.

Модуль 4 Регистрация случаев

Цели обучения В данном модуле описывается порядок регистрации случаев туберкулеза. Изучив данный модуль, Районный фтизиатр сможет: u u

регистрировать больных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03); обеспечить регистрацию всех больных с положительным мазком в Журнале реги страции больных туберкулезом (ТБ 03).

4.2. Регистрация пациентов в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Очень важно зарегистрировать в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) каждого больного, начинающего лечение. В Журнал ТБ 03 должны быть внесены все больные туберкулезом, проживающие в данном районе. Все больные, начинающие лечение по поводу туберкулеза, должны быть как можно скорее зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В не которых районах пациенты начинают курс терапии, регистрируются в Журна ле ТБ 03, но не получают официального регистрационного номера, пока диагноз не будет подтвержден головным учреждением. Образец Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) приведен на с. 4—5. Жур нал ТБ 03 состоит из двух страниц, размещенных на одном развороте, для того чтобы можно было просмотреть всю информацию о пациенте. Пример Журнала регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03) приведен на с. 4—5 Рабочей тетради нашего курса. В данном модуле Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) представлен на разных страницах. Столбцы Журнала ТБ 03 пронумерованы. В настоящем модуле рассматривается пер вая страница (столбцы 0—15) Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В столбцы (16—43), расположенные на второй странице Журнала ТБ 03, вносятся ре зультаты клинических исследований и результат лечения, которые подробно описы ваются в Модуле 5: Контроль лечения. Ниже представлено подробное описание первой страницы (левой стороны разворо та) Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) (в скобках указаны номера столбцов). Порядковый номер (0) Порядковые номера присваиваются пациентам подряд (1, 2, 3…) в хронологическом порядке по мере их регистрации в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Порядковый номер НЕ совпадает с регистрационным номером. 3

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)

Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

Модуль 4

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

Примечания Выбыл 43

ОЛС

Модуль 4

Модуль 4 Регистрация случаев

Дата регистрации (1) В этой колонке записывается дата, когда больной был зарегистрирован в едином терри ториальном Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Как указывалось ранее, в некоторых районах больные с подозрением на туберкулез могут не иметь официаль ного регистрационного номера до подтверждения диагноза головным учреждением. Учитывая, что все больные с подозрением на туберкулез сразу начинают лечение, офи циальный регистрационный номер может быть присвоен уже после начала курса про тивотуберкулезной терапии. Регистрационный номер (2) Регистрационный номер присваивается работником головного учреждения каждо му случаю лечения в день подтверждения диагноза туберкулеза на Центральной вра чебной контрольной комиссии (ЦВКК). Все случаи заболевания туберкулезом реги стрируются в едином территориальном Журнале ТБ 03.

Принята непрерывная нумерация в течение года. Каждый район в области имеет свой код. Регистрационный номер состоит из порядкового номера случая в едином территориальном Журнале ТБ 03 и кода района и записывается в следующем виде: порядковый номер случая в едином территориальном Журнале ТБ 03 / код района. Регистрационные номера в районных журналах ТБ 03 проставляются после их при своения и выбираются из единого территориального Журнала ТБ 03. Регистрационный номер присваивается единожды. В случае смерти, перевода из од ного района в другой или при снятии диагноза туберкулеза присвоенный регистра ционный номер не меняется.

Пример В одном из районов Орловской области зарегистрирован случай туберкулеза. Код данного района — 01. В областном диспансере диагноз подтвержден, слу чай регистрируется в едином территориальном Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Это 102 й случай туберкулеза по области в этом году. Ре гистрационный номер — 102/01.

ФИО (3) Вносятся полностью фамилия, имя и отчество пациента. Пол (4) М/Ж Дата рождения (возраст при регистрации) (5) Укажите дату рождения пациента (день/месяц/год) и возраст при регистрации. 6

Модуль 4 Регистрация случаев

Адрес (6) Запишите полный адрес пациента по месту фактического проживания. Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на диспансерном учете (7) Укажите название учреждения, где ведется Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Дата начала лечения и категория (8) Клетка данного столбца разделена надвое. В верхнюю часть заносится дата начала лечения, в нижнюю — категория лечения (Категория 1, 2, 3). Дата начала лечения и дата регистрации пациента в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) мо гут не совпадать. В целях регистрации и в зависимости от локализации и распространенности заболе вания, а также от результатов предыдущего лечения противотуберкулезными препа ратами и результатов исследования мокроты пациенты разделены на три категории лечения: Категории 1, 2 и 3. В табл. 4.1 приведено описание категорий. Табл. 4.1. Категории лечения Категория Категория 1

Группы пациентов u u

Категория 21

— рецидив; — лечение после отрыва; — лечение после неудачи; — прочие Категория 3 u u

Больные с впервые выявленным ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты Больные с впервые выявленным внелегочным туберкулезом (за исклю чением описанных в Кат. 1)

Модуль 4 Регистрация случаев

Классификация заболевания, Л/ВЛ (9) Случай легочного туберкулеза обозначается буквой «Л», случай внелегочного тубер кулеза — буквами «ВЛ». Информация о классификации заболевания переносится из раздела 1.1 Карты ТБ 01, представленного ниже. 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Клиническая форма туберкулеза легких:

¨ ¨

Формы туберкулеза, перечисленные в левой стороне этой таблицы, регистрируются как легочный туберкулез «Л», все формы туберкулеза, перечисленные в правой сто роне, — как внелегочный туберкулез «ВЛ». В соответствии с определениями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) внелегочный туберкулез включает туберкулез верхних дыхательных путей, внутри грудных лимфоузлов, плевры. В российской системе эти формы классифицируются как туберкулез органов дыхания. Данная подкатегория входит в категорию «Внеле гочный туберкулез» Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и других формах каждый случай, отнесенный к этой подкатегории, классифицируется как внелегочный туберкулез. При сочетании легочного туберкулеза с внелегочным случай классифицируется как легочный туберкулез. Тип больного (10—15) Тип больного регистрируется в столбцах 10—15 Журнала регистрации больных тубер кулезом (ТБ 03). Для каждого пациента отмечается только один тип. Информация пе реносится из раздела 1.2 Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Модуль 4 Регистрация случаев

В табл. 4.2 представлены типы пациентов, определенные согласно стандартам ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (МСБТЗЛ). Табл. 4.2. Типы пациентов в программе ВОЗ в России Тип пациента Новый случай

Определение Впервые выявленный больной туберкулезом, никогда не лечивший ся противотуберкулезными препаратами или лечившийся менее ме сяца Больной, считавшийся вылечившимся или завершившим лечение, у которого вновь получены положительные результаты микроскопии мазка или культурального исследования мокроты1 Больной, у которого предшествующий курс лечения окончился не удачей (сохранилось или появилось бактериовыделение любым ме тодом на 5 м месяце или в более поздние сроки лечения) Больной, возобновивший лечение после перерыва сроком 2 месяца и более Больной, переведенный из другой территории или ведомства (друго го регистра) и зарегистрированный для продолжения лечения Все случаи, которые не соответствуют приведенным выше определе ниям

Рецидив

Лечение после неудачи Лечение после отрыва Прибывший

Прочие

Модуль 4 Регистрация случаев

Упражнение 1 В данном упражнении вам предоставляется возможность зарегистрировать пациен тов в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), используя данные из Меди цинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Изучите Медицинские карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) трех пациентов, которые должны быть зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкуле зом (ТБ 03). Зарегистрируйте больных по очереди, используя Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) на с. 8—9 Рабочей тетради. При выполнении этого упражнения вам понадобятся образцы первых страниц Меди цинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Регистрационный номер (из ТБ 03) 64/05 Место регистрации: б ца г. Дмитриевска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Старых Анна Петровна 2. Адрес и телефон: пос. Передовик, ул. Широкая, 15 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 2/01/02 8. Дата первого обращения к любому врачу 1/03/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 10/03/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Старых Иван Петрович (брат), пос. Передовик, ул. Северная, 10

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 10/03/61 6. Возраст:

ü o ü o o o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o ü o

o o

1.5. Интенсивная фаза. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов ** (укажите дозу препарата в г) E S Fq* РЕЦИДИВ Cap*

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

10/03/02

0,3

0,6

1,5

1,2

0,75

o o o o

Модуль 4

11 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

15 61

4/03/02 10/03/02

2+ 2+

4/03/02 10/03/02

+ +

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Март АИ МГ АИ АГ

АИ

АГ

АИ

АГ

АИ

АГ

АИ

АГ

АИ

АГ

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

Регистрационный номер (из ТБ 03) 75/05 Место регистрации: б ца г. Дмитриевска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Сергеев Сергей Юрьевич 2. Адрес и телефон: д. Валентиново, ул. Горького, 15 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 5/03/02 8. Дата первого обращения к любому врачу 13/03/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 18/03/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Сергеева Антонина Ивановна (жена), адрес тот же

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 04/02/54 6. Возраст:

ü o ü o o ü o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o ü o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

18/03/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 4

12 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

26 65

15/03/02 18/03/02

3+ 3+

15/03/02 24/03/02

+ +

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Март

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

Регистрационный номер (из ТБ 03) 87/05 Место регистрации: б ца г. Дмитриевска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Косов Иван Алексеевич 2. Адрес и телефон: д. Новая, ул. Центральная, 11 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 1/03/02 8. Дата первого обращения к любому врачу 12/03/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 25/03/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Косова Антонина Петровна (мать), адрес тот же

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 20/04/70 6. Возраст:

ü o ü o ü o ü o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

25/03/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 4

13 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

11 58

14/03/02 23/03/02

Отр Отр

14/03/02 23/03/02

+ +

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Март

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

МГ

АИ

Модуль 4 Регистрация случаев

4.3. Как проверить, все ли пациенты зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) В настоящем разделе модуля рассказывается, как выявить пациентов, которые долж ны быть зарегистрированы, но не зарегистрированы в Журнале ТБ 03. Это могут быть: 1. Больные с положительным мазком, зарегистрированные в Лабораторном регист рационном журнале (ТБ 04), которым не был назначен курс лечения, и они не были внесены в Журнал ТБ 03. К этой категории относятся пациенты, которые не при шли за результатами исследований мокроты, и их не могут найти. 2. Больные, имеющие Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), но не зарегистрированные в районном Журнале ТБ 03. Такие пациенты могут прохо дить лечение как в областном диспансере, так и в других больницах (например, психиатрической, больнице УИН). Очень важно зарегистрировать больных первой группы, так как, несмотря на поло жительный результат исследования мокроты, они не получают противотуберкулезно го лечения. Эти больные распространяют инфекцию среди окружающих их людей. После того, как таким больным поставлен диагноз «туберкулез», им немедленно долж но быть назначено соответствующее лечение. Также очень важно проводить оценку эффективности лечения таких больных. В этом разделе модуля описываются два способа проведения контроля регистрации всех больных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03): 1. Во время визитов в лабораторию найдите в Лабораторном регистрационном журна ле (ТБ 04) больных с положительным мазком, которые не внесены в Журнал регист рации больных туберкулезом (ТБ 03), и зарегистрируйте их. 2. В ходе посещения больниц и других лечебных учреждений района (сотрудничая со специалистами областного уровня) найдите пациентов, которые имеют Медицин скую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), но не зарегистрированы в Журна ле регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) района.

4.4. Визит в лабораторию Районный фтизиатр должен регулярно проверять лаборатории района, которые про водят исследования мокроты. Во время таких визитов необходимо проверить Лабора торный регистрационный журнал (ТБ 04) с целью определения больных, внесенных в Журнал ТБ 04, но не зарегистрированных в Журнале ТБ 03.

4.4.1. Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) используется для записи результатов микроскопии мокроты. (См. образец Журнала ТБ 04 на с. 15—16.) 14

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) 2002 Результаты Подпись лаборанта 1 ОТР ОТР ОТР ОТР 80 г. Кресты 299 д. Синицыно д. Малые Веси п. Сосновка с. Всесвятское ОТР ОТР ОТР 2+ 2+ 3+ 2+ Симак Симак Симак Симак Симак ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР 3+ 2+ Потапов Симак Потапов 2 3 Примечания Цель исследования Лечебное учреждение Диагностика Контроль лечения

год

Дата

Пол

Лаб. №

614 5/05/70 15/04/76 14/02/71 15/02/59 25/07/79 26/05/83 23/09/74 14/10/78 04/05/50 02/06/52 19/11/63 23/05/79 25/01/66 25/04/62 12/06/77 П ка п. Озеры Б ца п. Сосновка ЦРБ г. Марьино Б ца п. Кировец Б ца г. Кресты с. Троицкое д. Черная Грязь п. Коммунист д. Лучино с. Богородское Б ца г. Спас ЦРБ г. Марьино Б ца п. Сосновка П ка п. Езеры Б ца г. Кресты Б ца п. Плотвино Б ца г. Кресты ЦРБ г. Марьино ПТД г. Марьино д. Тропарево Б ца п. Плотвино д. Лазарево

15/5

Коровкина Клавдия Петровна

Дата рождения

ФИО

Адрес (новых пациентов)

3 3

615

16/5

Наумов Сергей Иванович

616

16/5

Рыков Иван Степанович

617

16/5

Егоров Андрей Иванович

618

16/5

Курганова Юлия Павловна

ОТР ОТР

Модуль 4

619

18/5

Растов Степан Петрович

3 3 3 3 305

15 3 3 3 3 3

620

18/5

Мылова Елена Павловна

621

18/5

Белова Анна Тимофеевна

622

18/5

Костиков Павел Герасимович

ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР 3+ 2+ 2+ 2+ ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР

Симак Потапов Симак Симак Симак Симак Симак

623

19/5

Бураков Илья Ильич

624

19/5

Егоров Сергей Юрьевич

625

20/5

Соколова Раиса Ивановна

626

20/5

Кузнецова Ольга Игоревна

627

20/5

Морозов Олег Ильич

628

21/5

Паршин Дмитрий Леонидович

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) 2002 Результаты Подпись лаборанта 1 ОТР ОТР 2+ ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР 2+ 85 д. Вербники д. Вершки 1+ 2+ 2+ 1+ 3+ 3+ ОТР ОТР ОТР 87 д. Вершки д. Романово д. Петушки д. Малиновка д. Крюково д. Левки ОТР ОТР 3+ 2+ 3+ Симак Симак Симак Симак Симак Потапов Симак Потапов Симак 2 3 Примечания Цель исследования Лечебное учреждение Диагностика Контроль лечения

год

Дата

Пол

Лаб. №

629 12/02/69 25/04/58 14/08/73 12/09/82 12/07/63 12/11/70 29/03/53 15/12/77 30/08/74 28/09/51 24/04/77 15/09/69 16/09/61 26/09/55 12/11/81 Б ца п. Холмы ЦРБ г. Марьино Б ца п. Лужки ЦРБ г. Марьино ЦРБ г. Марьино Б ца д. Троицкое ЦРБ г. Марьино Б ца п. Косов ЦРБ г. Марьино ЦРБ г. Марьино ФАП п. Серели д. Дубки Б ца п. Мирный д. Рожки ЦРБ г. Марьино д. Вербники ЦРБ г. Марьино д. Ключи Б ца п. Гороблево 311

21/5

Абрамов Леонид Петрович

630

21/5

Горохов Игорь Сергеевич

Дата рождения

ФИО

Адрес (новых пациентов)

3 3 3 3

631

22/5

Котов Алексей Степанович

632

22/5

Мирова Елена Леонидовна

633

22/5

Рузова Валентина Александровна

Модуль 4

634

23/5

Бенедиктов Иван Павлович

16 3 3 3 3 3 3 3

635

23/5

Козлова Анна Петровна

636

23/5

Громов Илья Петрович

637

23/5

Михайлов Александр Ильич

638

25/5

Чурсина Алла Сергеевна

ОТР ОТР ОТР 2+ 3+ 3+ ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР

Потапов Симак Потапов Потапов Симак Потапов

639

25/5

Мансуров Павел Иванович

640

25/5

Лусамов Игорь Петрович

641

26/5

Левина Марина Кирилловна

642

26/5

Крючкова Мария Ильинична

643

26/5

Рустов Илья Юрьевич

Модуль 4 Регистрация случаев

Лаборант присваивает каждому исследованию лабораторный номер. В диагностиче ских целях у каждого пациента собирается 3 образца мокроты, а с целью контроля химиотерапии — 2. В Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) вносятся следующие сведения о больном: u u u u u u u u u u u

лабораторный номер, дата исследования, ФИО полностью, пол, дата рождения, название лечебного учреждения, направившего пациента, полный адрес (только для новых пациентов), цель исследования (диагностика или контроль лечения), результаты микроскопии, подпись проводившего исследования, примечания.

Для больных с подозрением на туберкулез (новые случаи и рецидивы) лаборант от мечает галочкой колонку Диагностика. Если пациент уже зарегистрирован для лече ния, в колонку Контроль лечения вписывается его регистрационный номер.

4.4.2. Сравнение Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) и Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) По мере возможности во время кураторских визитов Журнал регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03) или его копия должны быть сверены с Лабораторным регистраци онным журналом (ТБ 04). Если нет возможности взять с собой Журнал ТБ 03, то необ ходимо составить список всех пациентов с положительным мазком мокроты, зареги стрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) с момента послед него визита в лабораторию. Для определения пациентов с положительным мазком мокроты, зарегистрирован ных в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04), но не внесенных в Журнал ре гистрации больных туберкулезом (ТБ 03), нужно сделать следующее: 1. Просмотреть все записи в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04), сделан ные после последнего визита, и отметить все исследования с положительным ре зультатом у пациентов, обследованных с целью диагностики. 17

Модуль 4 Регистрация случаев

2. Сверить по Журналу регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), все ли из этих паци ентов в нем зарегистрированы. 3. В случае обнаружения незарегистрированных больных внести их в Журнал регист рации больных туберкулезом (ТБ 03), с тем чтобы немедленно разыскать их и при влечь к лечению. 4. Провести горизонтальную черту под последней просмотренной записью, обозна чая конец просмотра. 5. Отыскать незарегистрированного больного с положительным мазком.

Модуль 4 Регистрация случаев

Упражнение 2 В Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04) вы должны выявить всех больных с положительным мазком мокроты, не зарегистрированных в Журнале ТБ 03. Используйте образцы страниц из Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04), приведенные на с. 15—16 настоящего модуля, и список новых и повторных больных с положительным мазком из Журнала ТБ 03, данный ниже: Лабораторный порядковый номер

ФИО Егоров А. И. Козлова А. П. Горохов И. С. Мансуров П. И. Соколова Р. И.

617 635 630 639 625

1. Перепишите больных с положительным мазком, не зарегистрированных в Журнале ТБ 03.

2. Перечислите действия, которые следует предпринять, если больной с положитель ным мазком не зарегистрирован в Журнале ТБ 03.

Модуль 4 Регистрация случаев

4.5. Как проверить, все ли пациенты с Медицинской картой лечения больного туберкулезом (ТБ 01) внесены в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Существует несколько ситуаций, когда пациент, имеющий Медицинскую карту лече ния больного туберкулезом (ТБ 01), может быть не зарегистрирован в Журнале регист рации больных туберкулезом (ТБ 03). Например, пациенту в районе был поставлен ди агноз туберкулеза, назначено лечение, но диагноз не был подтвержден головным уч реждением. Кроме того, пациенты могут получать лечение в лечебных учреждениях нетуберку лезного профиля (например, психиатрических стационарах, СПИД центрах, тюрем ных больницах и т. д.). В этом случае Районный фтизиатр должен посетить это уч реждение или связаться с ним, чтобы убедиться, что все пациенты, имеющие Меди цинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), внесены в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), получили соответствующее лечение и был проведен контроль лечения. Наконец, пациент может проходить лечение в областном противотуберкулезном диспансере (ПТД) или в областной туберкулезной больнице, но не быть зарегистри рованным в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в районе по месту жи тельства. Это может произойти, если больной обращается непосредственно в област ной диспансер, минуя Районного фтизиатра. В этом случае больной госпитализиру ется в областной диспансер и регистрируется непосредственно в областном регистре. Иногда сведения о таком пациенте забывают передать в район. Во время визита в медицинские учреждения района Районный фтизиатр должен про верить, все ли пациенты, имеющие Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), внесены в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Кроме того, Районный фтизиатр совместно с сотрудниками областного ПТД должен периодиче ски сравнивать Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и областной ре гистр, для того чтобы убедиться, что все случаи зарегистрированы в районном Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Модуль 4 Регистрация случаев

Упражнение 3 Это упражнение подчеркивает важность совместной работы районных фтизиатров с головным учреждением для выявления пациентов, которые должны быть записаны в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В настоящем упражнении вы вы полняете роль Районного фтизиатра Никитинского района (код 7). Вам позвонили из областного противотуберкулезного диспансера (ОПТД) и сообщи ли, что житель вашего района Иванов А. Г. самостоятельно обратился в консульта ционное отделение ОПТД с жалобами на кашель. При исследовании мазков мокро ты были обнаружены КУБ (2+). Случай туберкулеза был рассмотрен на ЦВКК и за регистрирован в территориальном Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) под номером 123/7. Больной был госпитализирован в стационар ОПТД. Там на него заведена Карта ТБ 01 и начато лечение. Пациент будет проходить интенсивную фазу лечения в областном диспансере, а затем будет переведен в Никитинский район для прохождения фазы продолжения лечения. Врач ОПТД дополнительно сообщил вам по телефону следующие данные: Дата рождения больного — 23.07.1930. Адрес: д. Козино, ул. Советская, 3. 1. Каковы Ваши действия в этом случае?

2. Какую информацию, нужную для заполнения Журнала ТБ 03, необходимо уточ нить?

Модуль 4 Регистрация случаев

4.6. Заключение u

Каждого выявленного больного туберкулезом необходимо зарегистрировать в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) является сжатым отражением процесса лечения пациента и эффективным средством оценки программы борьбы с туберкулезом. Правильное ведение Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) важно как для эффективного проведения программы борьбы с туберкулезом, так и для ее контроля. Данные Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) используют ся для проведения ежеквартального просмотра когорт пациентов с целью получе ния информации как о числе и типе новых случаев заболевания туберкулезом, за регистрированных в квартале, так и об исходе лечения пациентов, проходивших курс лечения. В Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) вносятся следующие данные: — число случаев туберкулеза, — демографические данные каждого пациента, — дата начала лечения, — категория лечения, — классификация заболевания, — тип пациента, — результаты исследований (рентген, результаты микроскопии мокроты и куль турального исследования мокроты), — исходы лечения.

Все больные, начинающие лечение по поводу туберкулеза, должны быть как мож но скорее зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В некоторых районах пациенты начинают курс терапии, регистрируются в Журна ле регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), но не получают официального реги страционного номера, пока диагноз не будет подтвержден головным учрежде нием. Необходимая информация для регистрации пациента может быть найдена в Меди цинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и Лабораторном регистраци онном журнале (ТБ 04). Районный фтизиатр должен убедиться в том, что все больные туберкулезом заре гистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Для этого:

Модуль 4 Регистрация случаев

— во время визитов в клинико диагностическую лабораторию найдите в Лабора торном регистрационном журнале (ТБ 04) больных с положительным мазком, которые не внесены в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), и за регистрируйте их; — в ходе посещения больниц и других лечебных учреждений района (сотрудничая со специалистами областного уровня) найдите пациентов, которые имеют Ме дицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), но не зарегистрирова ны в районном Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Модуль 4 Регистрация случаев

2003

Модуль 5 Контроль лечения

CОДЕРЖАНИЕ 5.1. Введение в модуль «Контроль лечения» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5.2. Клинико лабораторные исследования, проводимые для контроля лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5.2.1. Микроскопическое исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5.2.2. Культуральное исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5.2.3. Исследование лекарственной чувствительности . . . . . . . . . . . . . . 5 5.2.4. Рентгенологическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5.3. Практические стороны проведения лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5.4. Контроль лечения пациентов Категорий 1, 2, 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5.4.1. Контроль лечения пациентов Категории 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5.4.2. Контроль лечения пациентов Категории 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 5.4.3. Контроль лечения пациентов Категории 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.5. Контроль лечения больных внелегочным туберкулезом . . . . . . . . . . 14 5.6. Внесение результатов клинических исследований в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) . . . . . . . . . . . 14 5.6.1. Результаты микроскопического исследования мокроты . . . . . . . . 17 5.6.2. Результаты бактериологического исследования мокроты . . . . . . 17 5.6.3. Рентгеновское исследование органов грудной клетки . . . . . . . . . 17 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.7. Определение исходов лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.8. Переведенные пациенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Часть А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Часть Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.9. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Модуль 5 Контроль лечения

5.1. Введение в модуль «Контроль лечения» Контроль лечения является одним из составных элементов эффективной программы борьбы с туберкулезом, так как позволяет определить: u u u

насколько эффективно лечение, когда пациент становится менее контагиозным, когда больной может завершить лечение.

Контроль результатов лечения включает в себя микроскопическое и бактериологиче ское исследование мокроты, определение лекарственной чувствительности микобак терий, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, физикальное об следование. Основным методом контроля лечения, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), является исследование мокроты. Каждый больной туберкулезом легких с положительным мазком мокроты может ин фицировать 10—15 человек, если не пройдет курса лечения. После негативации мок роты пациент не представляет такой эпидемиологической опасности. Кроме того, негативация мазка у больного легочным туберкулезом является показателем эффек тивного лечения. Получение нескольких отрицательных мазков в конце лечения позволяет определить, когда больной туберкулезом легких успешно завершил курс терапии. Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы медработники правильно прово дили контроль лечения больных туберкулезом.

Цели обучения В данном модуле описывается, как проводить контроль и запись результатов лечения на основе микробиологических исследований в Журнал регистрации больных туберку лезом (ТБ 03). Кроме того, в модуле описывается, как оценивать исходы лечения всех случаев туберкулеза. По окончании изучения модуля Районный фтизиатр должен уметь: 1) следить за регулярностью проведения микроскопических и бактериологических исследований мокроты, исследования лекарственной чувствительности и рент генологических исследований органов грудной клетки у больных туберкулезом легких; 2) заносить результаты исследований в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03); 3) определять и записывать в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) ре зультат лечения каждого больного.

Модуль 5 Контроль лечения

5.2. Клинико лабораторные исследования, проводимые для контроля лечения С целью контроля лечения проводятся исследование мокроты методом микроскопии и посева, определение лекарственной чувствительности микобактерий, рентгеноло гическое исследование органов грудной клетки. В России для контроля лечения и оценки окончательного результата лечения больных туберкулезом широко использу ется микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, а также рент генологическое исследование органов грудной клетки. Однако основным методом контроля, рекомендуемым ВОЗ, является микроскопия мокроты. Поэтому данный модуль посвящен тому, как правильно регистрировать результаты исследований маз ка мокроты с целью контроля лечения и определения исхода лечения у пациентов с положительным мазком мокроты.

5.2.1. Микроскопическое исследование мокроты Исследование мокроты методом микроскопии мазка принято во всем мире в качестве основы диагностики туберкулеза и основного метода контроля лечения. Микроско пия мокроты рекомендуется для контроля лечения, так как это относительно быст рый, простой и недорогой метод, который может быть использован во всех странах. Быстро полученные результаты микроскопического исследования мокроты позволя ют оценить эффективность лечения больного туберкулезом. Кроме того, полученные результаты микроскопии мокроты позволяют определить необходимость проведения бактериологического исследования (посева и теста на лекарственную чувствитель ность микобактерий). Для каждого микроскопического исследования с целью конт роля лечения необходимо собрать и отослать в лабораторию два образца мокроты. Негативация мокроты на ранних этапах лечения является показателем его эффектив ности и позволяет определить момент, когда пациент становится менее контагиоз ным. При направлении образцов мокроты на исследование медработники должны запол нить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Пример этого направ ления приведен на следующей странице, а описание представлено в Модуле 2: Выяв ление и диагностика туберкулеза. Заполненное направление отсылается в лаборато рию вместе с образцами мокроты больного. Верхняя часть формы заполняется медработником, собравшим мокроту, а раздел Ре зультаты заполняется в лаборатории после проведения исследований. Результаты ис следований мокроты должны быть перенесены из Направления на проведение микро скопии мокроты (ТБ 05) в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Модуль 5 Контроль лечения

5) Район 7) Пол: M

6) Дата рождения

¨ ¨ ¨ ¨ Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

8) Цель проведения анализа:

Дата сбора мокроты

Образец

Результаты (Пол/Отр)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 4

Модуль 5 Контроль лечения

5.2.2. Культуральное исследование мокроты Осуществление контроля лечения с помощью посева может вызвать определенные трудности. Метод посева значительно дороже метода прямой микроскопии и требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала. Кроме того, полу чение результатов бактериологического исследования занимает несколько недель или даже месяцев. Поэтому основным методом контроля лечения, рекомендован ным ВОЗ, является микроскопия мокроты. В России лаборатории, имеющие воз можность проводить бактериологическое исследование мокроты, обычно находятся на областном уровне.

5.2.3. Исследование лекарственной чувствительности Исследование лекарственной чувствительности (ИЛЧ) позволяет определить чувст вительность или устойчивость выделенного штамма к одному или более противоту беркулезным препаратам. ИЛЧ проводится для того, чтобы выяснить, какие препа раты способны уничтожить микобактерии, присутствующие у данного больного. Ес ли препарат может уничтожить микобактерию, считается, что она чувствительна к нему. Микобактерии, растущие в присутствии препарата, являются к нему устойчи выми. Результаты теста помогут определить дальнейшую тактику лечения больного, если будет обнаружена устойчивость к препаратам стандартного режима. При запросе на определение лекарственной чувствительности заполняется Направле ние на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06), которое отправляется вместе с образцами мокроты. Пример этой формы представлен на следующей странице. Верхняя часть формы заполняется медработником, собравшим мокроту, а раздел Ре зультаты заполняется в лаборатории после проведения исследований. Результаты ис следований мокроты должны быть перенесены из Направления на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

5.2.4. Рентгенологическое исследование Другим методом контроля лечения, проводимым наряду с исследованием мокроты, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Однако при оценке эффективности и результатов лечения нельзя полагаться только на рентгено логический метод, хотя некоторые врачи (особенно в странах Восточной Европы) предпочитают проводить контроль лечения с помощью этого метода. На рентгено грамме туберкулез легких может проявляться в виде различных изменений. Кроме того, порой рентгенологически определяется положительная динамика, а больной продолжает оставаться бактериовыделителем. Следовательно, рентгенологический метод не является неоспоримым методом оценки успеха и исхода лечения.

Модуль 5 Контроль лечения

¨ Диагностика ¨ Контроль лечения, мес. ¨ Другие 11) Дата сбора образца мокроты

9) Идентификационный номер образца: 10) Регистр. номер больного*

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Дата проведения исследования

Дата получения результатов

Лаб. порядковый номер

Результат (ПОЛ или ОТР)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 6

Модуль 5 Контроль лечения

5.3. Практические стороны проведения лечения Опираясь на существующую структуру здравоохранения в России, в период началь ной фазы лечения больные подлежат госпитализации. Начальная фаза лечения про водится под непосредственным контролем врача или медсестры. Таким образом, контроль лечения в начальную фазу лечения осуществляется в стационаре. Во время фазы продолжения лечения курс химиотерапии и его контроль проводятся амбулаторно на уровне района (в поликлинике, в больнице, на фельдшерско аку шерском пункте (ФАПе). Принимая во внимание то, что пациенты могут переводиться из одного медучрежде ния в другое, необходимо приложить все усилия для осуществления непрерывного лечения и его контроля. Если пациент переводится из района, то Районный фтизи атр несет ответственность за заполнение всех необходимых для перевода бумаг и за несение результатов лечения в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в том районе, где пациент был первоначально зарегистрирован.

5.4. Контроль лечения пациентов Категорий 1, 2, 3 Одной из обязанностей Районного фтизиатра является внесение результатов клини ческих исследований пациентов Категорий 1, 2, 3 (микробиологических исследова ний мокроты, теста на чувствительность к препаратам, рентгена органов грудной клетки) в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), а также в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) (табл. 5.1). Табл. 5.1. Категории лечения Категория Категория 1 Группы пациентов u

Впервые выявленные больные туберкулезом легких с поло жительным мазком мокроты Другие впервые выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза (легочного или внелегочного) Любые больные туберкулезом, регистрируемые для повтор ного лечения (лечившиеся ранее более одного месяца): — рецидив; — лечение после отрыва; — лечение после неудачи; — прочие Больные с впервые выявленным ограниченным туберкуле зом легких с отрицательным мазком мокроты Больные с впервые выявленным внелегочным туберкуле зом (за исключением описанных в Кат. 1)

Категория 2

Категория 3

Модуль 5 Контроль лечения

5.4.1. Контроль лечения пациентов Категории 1 К Категории 1 относятся впервые выявленные больные туберкулезом легких с поло жительным мазком мокроты, а также другие впервые выявленные больные с тяжелы ми формами туберкулеза (легочного и внелегочного). В табл. 5.2 представлены клас сификация заболевания, режимы лечения и сроки проведения исследований мокро ты пациентов Категории 1. Табл. 5.2. Контроль лечения пациентов Категории 1 Классификация Категория 1 Впервые выявленные боль ные туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мазка мокроты Другие впервые выявленные больные с тяжелыми форма ми туберкулеза (легочного и внелегочного) Начальная (интенсивная) фаза — 2 мес. 2HRZE(S) В конце начальной фазы ле чения — конец 2 го мес. (и конец 3 го мес., если ма зок мокроты положителен в конце 2 го мес.) Во время фазы продолжения лечения — начало 5 го мес. В конце лечения (конец 6 го [7 го] мес.)

Режим лечения

Сроки исследования мокроты

Фаза продолжения лече ния — 4 мес. 4HR или 4H3R3 или 6HE

В течение интенсивной фазы лечения назначаются 4 из 5 основных противотуберку лезных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) или стрептомицин (S). В интенсивную фазу рекомендован режим 2HRZE. Назна чение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распро страненности резистентности к стрептомицину в данном регионе. Интенсивная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если сколько то доз пропущено, лечение в интен сивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз. Интенсивная фаза лечения продлевается на 1 месяц (30 суточных доз) при сохранении положительного мазка мокроты в конце 2 го месяца лечения. В этом случае образец мокроты больно го должен быть направлен на культуру и тест на чувствительность к препаратам. К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отри цательным. В этом случае приступают к фазе продолжения. В течение 4 месяцев назначают 2 основных препарата, изониазид и рифампицин, как ежедневно (4HR), так и в интермиттирующем режиме — 3 раза в неделю (4H3R3). В случае назначения интермиттирующего приема дозы изониазида должны быть уве личены, а дозы рифампицина — не изменены. Альтернативным режимом в фазе продолжения является ежедневный прием изониа зида и этамбутола (6HE) в течение 6 месяцев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ 8

Модуль 5 Контроль лечения

все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. Однако в тех крайне редких случаях, когда это невозможно, ежедневный прием изониазида и этамбутола в фазе продолжения на протяжении 6 месяцев (6HE) является предпоч тительным. Общая продолжительность лечения составляет 6—7 месяцев или 8—9 ме сяцев при использовании изониазида и этамбутола в фазе продолжения. При положительном результате микроскопического исследования мокроты после 3 месяцев интенсивной фазы лечения и/или отсутствии положительной клинико рентгенологической динамики больного необходимо направить на консультацию в областной диспансер. К этому времени должны быть готовы результаты бактериоло гического исследования мокроты и исследования лекарственной чувствительности, проведенных до начала лечения, на основании которых определяется дальнейшая тактика ведения больного. Если эти исследования не проводились, их необходимо выполнить. Если после получения результатов теста лекарственной чувствительно сти микобактерий пациенту назначается лечение препаратами второго ряда, то его необходимо перевести в областной противотуберкулезный диспансер (ПТД). На рис. 5.1 представлен краткий алгоритм контроля лечения больных Категории 1. Рис. 5.1. Алгоритм контроля лечения пациентов Категории 1

Интенсивная фаза лечения 2HRZE(S)

1—2 мазка +

Результаты исследования мокроты после 2 мес. лечения

2 мазка –

1HRZE

Результаты исследования мокроты после дополнительного месяца интенсивной фазы лечения (3 мес.)

2 мазка –

Фаза продолжения лечения 4HR или 4H3R3 или 6HE

1—2 мазка +

Результаты исследования мокроты — в начале 5 го мес. — в конце лечения

2 мазка –

Пациент направляется на консультацию в головное учреждение

Неудача лечения. Начать лечение по Категории 2

Лечение (успешно) завершено

Модуль 5 Контроль лечения

5.4.2. Контроль лечения пациентов Категории 2 К Категории 2 относятся больные с рецидивом заболевания, больные, находящиеся на лечении после отрыва, больные, проходящие лечение после неудачи, и прочие больные, прошедшие 1 и более месяцев лечения и начавшие повторный курс. В табл. 5.3 пред ставлены классификация заболевания, режим лечения и сроки проведения исследова ний мокроты пациентов Категории 2. Табл. 5.3. Контроль лечения пациентов Категории 2 Классификация Категория 2 Любые случаи туберкуле за, регистрируемые для повторного лечения (ра нее лечившиеся более 1 мес.): u рецидив; u лечение после отрыва; u лечение после неудачи; u прочие Начальная (интенсивная) фаза — 3 мес. 2А: 2HRZES + 1HRZE 2Б: 3HRZE+Pt+Cap/K + [Fq] Фаза продолжения лечения — 5 мес. 2A: 5HRE или 5H3R3E3 2Б: Зависит от лекарственной чувствительности В конце начальной фазы лечения — конец 3 го мес. (и конец 4 го мес., если мазок мокроты положите лен в конце 3 го мес.) Во время фазы продолже ния лечения — конец 5 го мес. В конце лечения (конец 8 го [9 го] мес.) Режим лечения Сроки исследования мокроты

Для больных Категории 2 предусмотрено два возможных режима: 2А и 2Б. На район ном уровне пациенты Категории 2 получают режим 2А. В особых случаях применяет ся режим 2Б с использованием препаратов второго ряда. Их применение допускается только в определенных территориях под контролем сотрудников головных учрежде ний, получивших специальную подготовку. Режим лечения пациентов Категории 2Б приводится в модулях только в ознакомительных целях. Режим в интенсивной фазе для пациентов Категории 2А: 2HRZES+1HRZE. Пять противотуберкулезных препаратов — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этам бутол, стрептомицин — назначаются на 2 месяца. Через 2 месяца (60 суточных доз) терапия продолжается четырьмя препаратами (HRZE) в течение еще 1 месяца. Общая длительность интенсивной фазы лечения — 3 месяца; за этот срок пациент дол жен получить 90 суточных доз. При сохранении положительного мазка в конце 3 го месяца лечения интенсивная фаза продлевается на 1 месяц (30 суточных доз). В конце интенсивной фазы лечения у большинства пациентов происходит негатива ция мазка. Если после 3 месяцев лечения (4 месяцев, если интенсивная фаза продле валась на 1 месяц) мазок мокроты отрицателен, начинают фазу продолжения. К это му сроку, как правило, получают данные исследования лекарственной чувствитель ности микобактерий, проведенного в начале лечения. При сохранении чувствитель 10

Модуль 5 Контроль лечения

ности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам лечение продолжают еще в течение 5 месяцев изониазидом, рифампицином, этамбутолом ежедневно (5HRE) или в интермиттирующем режиме (5H3R3E3). Общая продолжительность терапии — 8 (9) месяцев. При сохранении бактериовыделения после 4 месяцев лечения и/или отсутствии по ложительной клинико рентгенологической динамики больного необходимо напра вить на консультацию в областной диспансер. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологического исследования мокроты и исследования лекарствен ной чувствительности микобактерий, проведенных до начала лечения. На основе этих результатов определяется дальнейшая тактика ведения больного. Если эти ис следования не проводились, их необходимо выполнить. Если пациент нуждается в ле чении препаратами резервного ряда, то его необходимо перевести в областной ПТД. На рис. 5.2 представлен краткий алгоритм контроля лечения больных Категории 2. Рис. 5.2. Алгоритм контроля лечения пациентов Категории 2 1

Интенсивная фаза лечения 2HRZES + 1HRZE

1—2 мазка +

Результаты исследования мокроты после 3 мес. лечения

2 мазка –

1HRZE

Результаты исследования мокроты после дополнительного месяца интенсивной фазы лечения (4 мес.)

2 мазка –

Фаза продолжения лечения 5HRE или 5H3R3E3

1—2 мазка +

Результаты исследования мокроты — в начале 5 го мес. — в конце лечения

2 мазка –

Пациент направляется на консультацию в головное учреждение

Неудача лечения

Лечение (успешно) завершено

Данный алгоритм описывает контроль лечения больных Категории 2А. Пациентов, проходящих лечение по Кате гории 2Б, должны вести сотрудники головного учреждения. Подробное описание ведения пациентов, получающих препараты резерва, выходит за рамки настоящих модулей.

Модуль 5 Контроль лечения

5.4.3. Контроль лечения пациентов Категории 3 К Категории 3 относятся пациенты с впервые выявленным ограниченным туберку лезом легких с отрицательным мазком мокроты, а также больные с впервые выяв ленным внелегочным туберкулезом (за исключением описанных в Кат. 1). В табл. 5.4 представлены классификация заболевания, режим лечения и сроки про ведения исследований мокроты пациентов Категории 3. Табл. 5.4. Контроль лечения пациентов Категории 3 Классификация Категория 3 Больные с впервые выяв ленным ограниченным ту беркулезом легких с отри цательным мазком мокроты Больные с впервые выяв ленным внелегочным ту беркулезом (за исключени ем описанных в Кат.1) Начальная (интенсивная) фаза — 2 мес. 2HRZE В конце начальной фазы лече ния — конец 2 го мес. (и конец 3 го мес., если мазок мокроты положителен в конце 2 го мес.) Во время фазы продолжения лечения — начало 5 го мес. В конце лечения (конец 6 го [7 го] мес.) Режим лечения Сроки исследования мокроты

Фаза продолжения лече ния — 4 мес. 4HR или 4H3R3 или 6HE

Режим в интенсивной фазе Категории 3: 2HRZE. В течение интенсивной фазы лече ния назначаются 4 основных противотуберкулезных препарата: изониазид (H), ри фампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E). Интенсивная фаза приема противотуберкулезных препаратов продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если сколько то доз пропущено, лечение в интенсивной фазе продолжается, пока боль ной не получит все 60 доз. К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты станет отрицательным и наступит клиническое улучшение. В этом случае переходят к фазе продолжения. При получении у больного Категории 3 положительного мазка мокроты в конце 2 го месяца лечения или наличии неблагоприятной клинико рентгенологической дина мики интенсивная фаза лечения продлевается на 1 месяц (30 суточных доз)1. Если после 2 месяцев лечения (3 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицателен, начинают фазу продолжения. В течение 4 ме сяцев этой поддерживающей фазы назначают 2 основных препарата: изониазид и рифампицин (4HR) как ежедневно, так и в интермиттирующем режиме — 3 раза 1

Модуль 5 Контроль лечения

в неделю (4H3R3). В случае назначения интермиттирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина — не изменены. Альтернативным режимом в фазе продолжения является ежедневный прием изониа зида и этамбутола (6HE) в течение 6 месяцев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. Однако в тех крайне редких случаях, когда это невозможно, ежедневный прием изониазида и этамбутола в фазе продолжения на протяжении 6 месяцев (6HE) является предпоч тительным. Общая продолжительность лечения составляет 6 (7) месяцев или 8 (9) месяцев при использовании изониазида и этамбутола в фазе продолжения. При наличии бактериовыделения в мазке мокроты после 3 месяцев интенсивной фа зы лечения и/или отсутствии положительной клинико диагностической динамики больного необходимо направить на консультацию в областной диспансер. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологического исследования мокро ты и исследования лекарственной чувствительности микобактерий, проведенных до начала лечения. На основе этих результатов определяется дальнейшая тактика веде ния больного. Если пациент нуждается в лечении препаратами резервного ряда, то его необходимо перевести в областной ПТД. На рис. 5.3 представлен краткий алгоритм контроля лечения больных Категории 3. Рис. 5.3. Алгоритм контроля лечения пациентов Категории 3 Интенсивная фаза лечения 2HRZE(S)

1—2 мазка +

Результаты исследования мокроты после 2 мес. лечения

2 мазка –

1HRZE

Результаты исследования мокроты после дополнительного месяца интенсивной фазы лечения (3 мес.)

2 мазка –

Фаза продолжения лечения 4HR или 4H3R3 или 6HE

1—2 мазка +

Результаты исследования мокроты — в начале 5 го мес. — в конце лечения

2 мазка –

Пациент направляется на консультацию в головное учреждение

Неудача лечения. Начать лечение по Категории 2

Лечение (успешно) завершено

Модуль 5 Контроль лечения

5.5. Контроль лечения больных внелегочным туберкулезом Нет необходимости в проведении исследований мокроты у больных внелегочной формой туберкулеза. Контроль лечения таких больных проводится путем просмотра Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01); просмотр Карты ТБ 01 позволяет убедиться в том, что больной регулярно принимает назначенные препара ты. Кроме того, пациенты с некоторыми формами внелегочного туберкулеза (напри мер, туберкулеза костей) должны наблюдаться специалистами.

5.6. Внесение результатов клинических исследований в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Результаты клинических исследований вносятся в Журнал регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03), который является основным журналом регистрации контроля ле чения. Районный фтизиатр должен соблюдать сроки проведения клинических иссле дований и правильно заполнять раздел Результаты исследований Журнала регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03) (см. пример на следующей странице). В раздел Результаты исследований Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) вносятся результаты исследования мокроты методом посева и микроскопии, а также результаты рентгенологических исследований органов грудной клетки. Здесь должны быть зарегистрированы как результаты исследований, проведенных до начала лечения в клинико диагностических лабораториях общей лечебной сети (КДЛ ОЛС) и ПТД, так и результаты анализов, проведенных в конце начальной фазы лече ния, в фазе продолжения и в конце лечения. Сроки проведения контроля лечения оп ределяются режимом лечения пациента (Кат. 1, 2, 3). Районный фтизиатр должен регулярно просматривать раздел Результаты исследова ний Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), чтобы убедиться, что там нет пропусков или неполных записей. Кроме того, Районный фтизиатр должен знать сроки проведения исследований мокроты для пациентов Категорий 1, 2 и 3. Если при проверке Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Районный фтизиатр об наружит неполную запись или отсутствие записи, необходимо перенести в таблицу данные из Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), Направления на культуру/тест на чувстви тельность (ТБ 06) и Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Микробиологические исследования должны быть проведены, а их результаты зареги стрированы как в начале, так и на протяжении всего курса лечения. Как было сказано выше, сроки проведения контроля лечения зависят от категории лечения (Кат. 1, 2 или 3).

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)

Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

Модуль 5

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

Примечания Выбыл 43

ОЛС

Модуль 5

Модуль 5 Контроль лечения

5.6.1. Результаты микроскопического исследования мокроты Результаты микроскопического исследования записываются в колонку Мазок раздела Клинические исследования Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). На ис следование мокроты должны быть отосланы два образца. Если результат анализа мок роты оказывается положительным, необходимо указать градацию («3+», «2+», «1+» или «скудно»). При получении положительных результатов разной градации регистри руется наибольшее число. Если результат анализа — отрицательный, в таблицу вно сится отметка «ОТР». Результаты исследований мокроты записываются над пунктир ной линией ( ), а лабораторный номер — под пунктирной линией.

5.6.2. Результаты бактериологического исследования мокроты Результаты посева мокроты вносятся в колонку Культура раздела Клинические ис следования Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Исследования мок роты методом посева проводятся в те же интервалы, что и исследования мокроты ме тодом микроскопии. Однако исследования методом посева не проводятся на уровне общей лечебной сети, поэтому в столбце ОЛС нет колонки Культура. Получение результатов исследований мокроты методом посева занимает до 2—3 ме сяцев. Если исследование мокроты методом посева было проведено, то полученные результаты необходимо внести в районный Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Если результат анализа мокроты был положительным, необходимо записать число, соответствующее градации положительного результата («1+», «2+» или «3+»). При получении отрицательного результата ставится отметка «ОТР».

5.6.3. Рентгеновское исследование органов грудной клетки Результаты рентгенологических исследований вносятся в колонку Рентген раздела Результаты исследований Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Если рентгенологические исследования выполняются в дополнение к бактериологиче ским исследованиям мокроты, то они проводятся в те же сроки, что и исследование мокроты методом микроскопии. При обнаружении распада легочной ткани вносится «+», при отсутствии распада — «—». В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) нет выделенной графы для записи результатов рентгеновского исследования, проведенного в ОЛС.

Модуль 5 Контроль лечения

Упражнение 1 В этом упражнении вы являетесь координатором программы борьбы с туберкулезом Ульяновского района (код района 08). Вам надо внести результаты исследований мокроты из Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) в соответствующие колонки Журнала ре гистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Ознакомьтесь с представленной ниже ин формацией о больных, а затем просмотрите заполненные на каждого больного кар ты. Внесите результаты анализов в частично заполненные графы Журнала регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03), приведенного на с. 12—13 Рабочей тетради. Случай 1: Фомина Анна Степановна — первая больная, зарегистрированная в Улья новском районе (код района 08) в новом году. Ее порядковый номер 1; регистрационный номер — 4/08. Была зарегистрирована как впервые вы явленная больная туберкулезом с положительным мазком. Бланк Направ ления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) в конце лечения (6 мес.) приведен на с. 19. Случай 2: Насонов Иван Васильевич — второй больной, зарегистрированный в Улья новском районе (код района 08) в новом году. Его порядковый номер 2; регистрационный номер — 9/08. Насонов И. В. лечился от туберкулеза 5 лет назад и считался вылечившимся. В настоящее время зарегистриро ван как больной с рецидивом и отнесен к Категории 2. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) представлена на с. 20. Перенесите результаты исследований его мокроты с 3 го месяца до конца лечения. Случай 3: Носова Нина Олеговна — третья больная, зарегистрированная в новом го ду в Ульяновском районе (код района 08). Ее порядковый номер 3; реги страционный номер — 15/08. Зарегистрирована как впервые выявленная больная туберкулезом. Воспользуйтесь ее частично заполненной Меди цинской картой лечения больного туберкулезом (ТБ 01), бланком Направле ния на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) в начале 5 го месяца (с. 21—22). Внесите результаты анализа мокроты. Случай 4: Петров Павел Викторович — шестой больной, зарегистрированный в но вом году в Ульяновском районе (код района 08). Его порядковый номер 6; регистрационный номер — 27/08. Зарегистрирован как впервые выявлен ный больной туберкулезом с отрицательным мазком. Внесите результаты исследования мокроты по окончании 2 го месяца лечения. Его Медицин ская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) приведена на с. 23.

Модуль 5 Контроль лечения

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата

3/07/02 Ульяновский ПТД Фомина Анна Степановна д. Гаврилово, ул. Луговая, 34 Ульяновский 6) Дата рождения

2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес

5) Район 7) Пол: M

12/06/52

¨ ü

8) Цель проведения анализа:

¨ ¨ ü ¨

Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

9) Идентификационные номера образцов* 1. 10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 1.

421 4/08 3/07/02

422

3/07/02 Ковалев

516 Результаты (Пол/Отр) Положительный (степень) Скудное 1+ 2+ 3+

Дата сбора мокроты

Образец

3/07/02 3/07/02

1 2 3

3 3

Отр Отр

КУБ** КУБ** КУБ**

Дата:

5/07/02

Анализ выполнил (подпись): 19

Семенова

Регистрационный номер (из ТБ 03) 9/08 Место регистрации: Ульяновский ПТД Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) 7. Дата возникновения симптомов: 30/10/01 8. Дата первого обращения к любому врачу 28/12/01 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 2/01/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

1. ФИО: Насонов Иван Васильевич 2. Адрес и телефон: д. Быково, ул. Серова, 23 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

Насонов Антон Васильевич (брат), пос. Петрово, ул. Большая, 8 6. Возраст:

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 5/09/61

ü o ü o o o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o ü o

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

2/01/02

0,3

0,45

1,5

1,2

0,75

o o o o

Модуль 5

20 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

16 70 101 243 461 Пол Пол Отр Чув Чув 6/09/02 Отр

28/12/01 2/01/02 2/04/02 2/05/02 5/06/02

3+ 3+ 2+ Отр Отр

Чув Чув

28/12/01 2/01/02 2/04/02 2/05/02 5/06/02 6/09/02

+ + – – – –

52 50 52 54 56

В конце лечения

728

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Январь Февраль Март Апрель Май

МР РО МР РО МР РО ТТ РО РО МР РО РО МР РО РО ТТ РО РО ТТ РО ТТ РО ТЕ РО МР

РО МР ТТ РО

МР РО РО РО

РО МР МР ТТ

МР РО РО РО

РО МР МР ТТ

МР РО РО РО

РО МР МР МР

МР РО РО РО

РО МР МР МР

МР РО РО РО

РО МР МР МР

МР РО РО РО

РО МР МР МР

МР РО РО РО

РО МР МР МР

МР РО РО РО

РО МР РО МР РО МР РО МР РО МР МР РО МР РО МР МР МР РО МР

МР РО МР РО РО РО МР РО МР РО МР РО

30 28 31 29 2 120

Модуль 5 Контроль лечения

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата

3/06/02 Б ца г. Волжанска Носова Нина Олеговна г. Волжанск, ул. Новая, 15–21 Ульяновский 6) Дата рождения

2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес

5) Район 7) Пол: M

12/01/80

¨ ü

8) Цель проведения анализа:

¨ ¨ ü ¨

Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

9) Идентификационные номера образцов* 1. 10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 1.

401 15/08 3/06/02

402

4/06/02 Тихонова

612 Результаты (Пол/Отр) Положительный (степень) Скудное КУБ** КУБ** КУБ** 1+ 2+ 3+

Дата сбора мокроты

Образец

3/06/02 4/06/02

1 2 3

3 3

Дата:

6/06/02

Анализ выполнил (подпись): 21

Маслякова

Регистрационный номер (из ТБ 03) 15/08 Место регистрации: Б ца г. Волжанска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Носова Нина Олеговна 2. Адрес и телефон: г. Волжанск, ул. Новая, 15–21 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 26/11/01 8. Дата первого обращения к любому врачу 5/01/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 12/01/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Носов Олег Сергеевич (отец), адрес тот же

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 12/01/80 6. Возраст:

ü 22

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

o ü

Категория 1 2HRZE(S)

o ü o o o ü o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

12/01/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 5

22 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

26 104 140 Пол Отр Чув

7/01/02 12/01/02 12/03/02

3+ 3+ Отр

Уст

Чув

7/01/02 12/01/02 12/03/02

+ + –

63 66

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Январь ТС РО Февраль ТС РО ТС РО ТС РО ТС РО ТС РО ТС РО ТС Март РО МР РО МР РО МР РО МР РО МР РО МР

ТС РО

РО ЕС

ТС РО

РО ЕС

ТС РО

РО ЕС

ТС РО

РО ЕС

ТС РО

РО ЕС

ТС РО

РО РО

ТС ЕС

РО РО

ТС ЕС

РО

ТС

РО

20 28 12

Регистрационный номер (из ТБ 03) 27/08 Место регистрации: Б ца г. Волжанска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Петров Павел Викторович 2. Адрес и телефон: г. Волжанск, ул. Центральная, 15–21 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 22/12/01 8. Дата первого обращения к любому врачу 7/01/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 18/01/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Петров Сергей Викторович (брат), адрес тот же

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 5/07/57 6. Возраст:

ü o ü o o o ü o o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

18/01/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 5

23 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

65 115 209 Отр Отр

9/01/02 17/01/02 19/03/02

Отр Отр Отр

9/01/02 17/01/02 19/03/02

+ + –

68 69

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Январь СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ Февраль СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ Март ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ

СВ

ПЕ

14 28 18

Модуль 5 Контроль лечения

5.7. Определение исходов лечения Точная и полная информация о результатах лечения позволит оценить успех про граммы борьбы с туберкулезом. Ориентиром в этом смысле является достижение ус пеха лечения (прекращения бактериовыделения в конце лечения), по крайней мере, в 85% случаев. Оценка результатов лечения в программе ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России про водится с учетом двух критериев: принял ли пациент во время лечения все предписан ные препараты под непосредственным наблюдением медработника и имеется ли бак териологическое подтверждение исхода лечения. В табл. 5.5 представлены стандартные определения исходов лечения в программе ВОЗ в России. Табл. 5.5. Исходы лечения Исход лечения Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) Определение Успешно завершившим лечение считается больной: u у которого до начала лечения мазок или посев мокроты был поло жительным, u который получил все дозы препаратов, предусмотренные режи мом лечения, и u у которого имеется, по крайней мере, 2 отрицательных исследова ния мокроты (мазки или посевы) — на 5 м месяце и в конце лече ния Завершившим лечение считается больной: u у которого до начала лечения результат исследования мокроты по мазку и по посеву был отрицательным; u который получил все дозы препаратов, предусмотренные режи мом лечения, и u имеет отрицательные исследования мокроты (мазки и посевы) на всех этапах. К этому же исходу относят больных, имевших до начала лечения по ложительный мазок и/или посев мокроты, которые завершили курс лечения, но не имеют необходимого числа отрицательных анализов мазков и/или посевов на 5 м месяце и позже Исход лечения считается неудачным, если у больного сохраняется или появляется бактериовыделение (по мазку или по посеву) на 5 м меся це или в более поздние сроки лечения Этот исход регистрируется в случае, когда больной прервал лечение на 2 и более месяца Этот исход регистрируется в случае смерти больного во время противо туберкулезного лечения. Включаются случаи смерти не только от ту беркулеза, но и по любой другой причине Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (другой ре гистр) и окончательный исход лечения которого неизвестен

Лечение завершено

Неудача лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) Отрыв от лечения Умер

Выбыл

Модуль 5 Контроль лечения

После того как была дана оценка результатам лечения, в соответствующую колонку Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо внести дату оконча ния лечения. Эту дату находят в разделе Прием суточных доз, фаза продолжения Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) исходы УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ и НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ первоначально будут основываться на результатах ис следования мазка мокроты. Если выполняется культуральное исследование, его ре зультатов приходится ждать гораздо дольше. При получении результатов культуры необходимо соответствующим образом дополнить запись в Журнале ТБ 03. В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) могут быть зафиксированы два исхода — по мазку и по культуре. Нет необходимости вычеркивать первый исход, основанный на данных микроскопии мазка. К примеру, исход лечения может быть сочтен успешным на основании данных микро скопии мазка мокроты; в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) отмечает ся исход УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ). Если выполня ется культуральное исследование, его результат поступает через несколько недель. Если результат отрицательный, у данного пациента вписывается второй исход лече ния: УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ). Если результат положительный, записывается исход НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ). Пример Серова Ольга Николаевна, проходила лечение по Категории 1. Она завершила лечение с исходом УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ 12/03/02. В Журнал регист рации больных туберкулезом (ТБ 03) в раздел Исход лечения в строку Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку) внесена дата 12/03/02. Через несколько месяцев был получен отрицательный результат посева. Дата забора образца 12/03/02 была внесена в строку Успешное завершение лечения (под тверждение по культуре). В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) могут быть зафиксированы два исхода — по мазку и по культуре. Нет необходи мости вычеркивать первый исход, основанный на данных микроскопии мазка.

5.8. Переведенные пациенты Исход лечения пациента, переведенного из одной территории (ведомства) в другую, должен быть сообщен в тот район, где пациент был выявлен и зарегистрирован.

Прибывшие пациенты По окончании лечения пациента, переведенного в район, Районный фтизиатр дол жен направить данные о пациенте (например, ксерокопию Карты ТБ 01) и информа цию из Журнала ТБ 03 в район, где больной был первоначально выявлен и зарегист рирован. 25

Модуль 5 Контроль лечения

Прибывшие пациенты записываются в Журнал ТБ 03, однако исход их лечения сооб щается только по месту исходного выявления и регистрации, чтобы случай не был сосчитан дважды.

Выбывшие пациенты Если больной переводится из района, на Районном фтизиатре лежит ответственность за то, чтобы данные об исходе лечения этого пациента были получены и зафиксиро ваны в районном Журнале ТБ 03, где пациент был первоначально зарегистрирован. В принципе Районный фтизиатр должен получать данные об исходе лечения переве денного пациента. Если эти сведения не поступили в ожидаемые сроки, необходимо связаться с Районным фтизиатром района, куда выбыл больной. Если не удается установить, куда уехал пациент, Главный врач головного учреждения может оказать помощь в получении необходимых сведений. Если все усилия по установлению ис хода лечения безуспешны, регистрируется исход ВЫБЫЛ. При переводе больного из одного района в другой следует использовать Направление на лечение/перевод (ТБ 09), пример которого приведен ниже.

Пример Пациент Плотников Александр Ильич, 1979 г.р. Диагноз туберкулеза легких с положительным мазком мокроты был поставлен Александру в Исправитель ной колонии № 127 N ской области. Он прошел там 4 месяца лечения, после чего был освобожден и вернулся домой в Спасский район той же области. Фти зиатр Управления исполнения наказаний (УИН) заранее связался с фтизиат ром Спасского района и послал ему Направление на лечение/перевод (ТБ 09). Александр успешно завершил лечение в районе. После завершения лечения фтизиатр Спасского района сообщил по телефону исход (УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ) фтизиатру УИН, который внес его в свой Журнал ТБ 03. Далее Районный фтизиатр выслал фтизиатру УИН копию Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). В Журнале ТБ 03 Спасского района ис ход лечения больного был зафиксирован, но не включался в отчет, так как больной исходно зарегистрирован в другом ведомстве.

Модуль 5 Контроль лечения

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) 1. Медицинское учреждение, направляющее/переводящее больного:

2. Название и адрес лечебного учреждения, куда направлен больной:

3. ФИО больного 4. Адрес больного (полностью)

6. Пол: M

¨ ¨ Кат. 3

8. Дата начала лечения:

Кат. 2А 11.

¨ Фаза: интенсивная ¨ продолжения ¨ Кат. 2Б 13. В фазе продолжения:

19. Дата направления/перевода:

Заполняется медицинским учреждением, куда прибыл больной

1. Название и адрес лечебного учреждения, куда прибыл больной:

6. Дата начала лечения:

Отошлите эту часть обратно в направившее лечебное учреждение сразу после регистрации пациента

Модуль 5 Контроль лечения

Упражнение 2 Часть А Данное упражнение состоит из двух частей. В части А каждый участник курса будет работать индивидуально. Пользуясь сведениями Медицинских карт лечения больного туберкулезом (ТБ 01) каждого пациента Дмитриевского района (код района — 11), представленных ниже, участники курса должны будут ответить на вопросы. Упраж нение предполагает, что Карты ТБ 01 вы просматриваете 25 мая 2002 года.

Случай 1: Шмаков Олег Владимирович

1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

3. К какому типу относится данный больной?

4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

5. Принял ли больной все назначенные препараты?

6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

7. Каков исход лечения?

Регистрационный номер (из ТБ 03) 22/11 Место регистрации: Б ца г. Андреевка Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Шмаков Олег Владимирович 2. Адрес и телефон: г. Андреевка, ул. Ленина, 7 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 24/12/01 8. Дата первого обращения к любому врачу 12/01/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 19/01/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Шмаков Валерий Владимирович (брат), пос. Петровка, ул. Строителей, 34

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 24/03/53 6. Возраст:

ü o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o ü o o o ü o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

19/01/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 5

29 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

6 15 40 Пол Отр Чув 19/05/02 20/07/02 Отр Отр

12/01/02 19/01/02 19/03/02

2+ 3+ Отр

Чув

12/01/02 18/01/02 19/03/02 19/05/02 20/08/02

+ + – – –

64 62 64 67

В конце лечения

106

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Январь Февраль СВ Март СВ СВ СВ ПЕ ПЕ СВ СВ ПЕ ПЕ СВ СВ ПЕ ПЕ

СВ СВ СВ ПЕ ПЕ СВ СВ ПЕ ПЕ СВ СВ ПЕ ПЕ

ПЕ

ПЕ ПЕ

СВ СВ

ПЕ ПЕ

СВ СВ

ПЕ ПЕ

ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ ПЕ СВ

13 28 19

Категория 1 или 5 H3R3E3

Категория 2

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

2А: 5 HRE

o 22/03/02 0,6 0,6

o ü o o o

2Б: Зависит от ЛУ

o 4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

День

Месяц

Число принятых доз

ИА ИА РТ ОА ИГ ОА ВА ВА РМ ИГ ИГ СС ПО РТ ОА СС ВА ПО КЕ КЕ ИА ИА МА ПИ ИА РТ ИА СС МА ПО

ИД ПИ РИ

ИД МА КЕ

ИА

ИД МА

РТ

Март Апрель Май Июнь Июль

РМ ВА

РТ РМ

РМ

ИГ

5 13 13 13 6

Модуль 5

30 Число принятых суточных доз в фазу продолжения:

1.10. Исход лечения

Дата

1.11. Примечания

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

12/07/02

Пациент принял все дозы препаратов.

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

ОТРЫВ

ВЫБЫЛ

УМЕР

Модуль 5 Контроль лечения

Случай 2: Зайцева Светлана Александровна

1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

3. К какому типу относится данная больная?

4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

5. Приняла ли больная все назначенные препараты?

6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

7. Какие действия необходимо предпринять, основываясь на результатах исследова ния мокроты?

Регистрационный номер (из ТБ 03) 48/11 Место регистрации: Б ца г. Дмитриевска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Зайцева Светлана Александровна 2. Адрес и телефон: г. Дмитриевск, ул. Северная, 6–24 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 23/01/02 8. Дата первого обращения к любому врачу 17/01/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 26/01/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Зайцев Владимир Алексеевич (муж), адрес тот же

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 16/08/43 6. Возраст:

ü o ü o o o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o ü o

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

26/01/02

0,3

0,6

1,5

1,2

1,0

o o o o

* Используются только в специализированных областных центрах. ** Изониазид (Н); Рифампицин (R); Пиразинамид (Z); Этамбутол (E); Стрептомицин (S); Этамбутол (E); Фторхинолоны (Fq); Капреомицин (Cap).

Модуль 5

32 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

10 25 53 68 Пол Пол Уст Уст

20/01/02 26/01/02 26/04/02 25/05/02

3+ 3+ 2+ 2+

Уст Уст

Чув Чув

20/01/02 26/01/02 26/04/02 25/05/02

+ + + +

68 65 64

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Январь Февраль Март Апрель Май

МР МР МР МР МР МР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ОР ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ВВ ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ПС ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ ДТ Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

6 28 31 30 25 120

Категория 1 или 5 H3R3E3

Категория 2

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

2А: 5 HRE

2Б: Зависит от ЛУ

o 4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

o o o o

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

День

Месяц

Число принятых доз

Модуль 5

33 Число принятых суточных доз в фазу продолжения:

1.10. Исход лечения

Дата

1.11. Примечания

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

В конце интенсивной фазы лечения у пациентки положительные результаты исследова ния мокроты. Присутствует устойчивость к H и R. Пациентка переведена в область для определения дальнейшей тактики лечения.

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

ОТРЫВ

ВЫБЫЛ

УМЕР

Модуль 5 Контроль лечения

Случай 3: Конева Любовь Николаевна

1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

3. К какому типу относится данная больная?

4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

5. Принимала ли больная все назначенные препараты?

6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

7. Каков исход лечения?

8. Куда надо отослать сведения об исходе лечения?

Регистрационный номер (из ТБ 03) 80/11 Место регистрации: Б ца г. Дмитриевска Год Квартал

2002

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Конева Любовь Николаевна 2. Адрес и телефон: г. Андреевка, ул. Осенняя, 5 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 20/01/02 8. Дата первого обращения к любому врачу 02/02/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 12/02/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Конев Олег Иванович (сын), адрес: г. Дмитриевск, ул. К. Маркса, 23–7

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 28/11/61 6. Возраст:

ü o ü o ü o o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

12/02/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o ü o

Модуль 5

35 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

22 68 19/07/02 14/08/02 Отр Отр

10/02/02 12/04/02

Отр Отр

10/02/02 12/04/02 19/07/02 14/08/02

+ – – –

60 58 57 62

В конце лечения

147

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Февраль ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО Март ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО УС ПО Апрель СТ АП СТ АП СТ АП СТ АП СТ АП СТ АП

УС

ПО

17 31 12

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Категория 1 или 5 H3R3E3

Категория 2

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

2А: 5 HRE

o 14/04/02 0,6 0,6

2Б: Зависит от ЛУ

o 4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

o o o ü o

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

День

Месяц

Число принятых доз

АП АП ЕР ЕР ЕР АП АП ЕР ЕР ЕР АП АП ЕР АП АП ЕР ЕР АП АП ЕР АП ЕР ЕР АП АП АП ЕР ЕР АП

ЕР

АП

АП АП ЕР ЕР

ЕР АП АП

Апрель Май Июнь Июль Август

ЕР ЕР

ЕР

АП

АП ЕР

ЕР АП

АП

АП АП

ЕР ЕР

ЕР

АП

8 13 14 13 6

Модуль 5

36 Число принятых суточных доз в фазу продолжения:

1.10. Исход лечения

Дата

1.11. Примечания

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

Переведена из Ульяновского района. Лечение завершено. Результаты лечения отосланы в Ульяновский район, где больная была исходно зарегистрирована. 13/08/02

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

ОТРЫВ

ВЫБЫЛ

УМЕР

Модуль 5 Контроль лечения

Случай 4: Чикин Роман Владимирович

1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

3. К какому типу относится данный больной?

4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

5. Принимал ли больной все назначенные препараты?

6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

7. Каков исход лечения?

Регистрационный номер (из ТБ 03) 69/11 Место регистрации: Б ца г. Дмитриевска Год Квартал

2002 1

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: Чикин Роман Владимирович 2. Адрес и телефон: д. Дубровка, ул. Правды, 11 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей: 7. Дата возникновения симптомов: 18/01/02 8. Дата первого обращения к любому врачу 27/01/02 по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза: 01/02/02 1.1. Классификация заболевания Легочный туберкулез Категория 3 Клиническая форма туберкулеза легких: 2 HRZE 1.2. Тип больного НОВЫЙ СЛУЧАЙ

Чикин В. С., Чикина А. Ф. (родители), д. Дубровка, ул. Строителей, 13

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 14/04/82 6. Возраст:

ü o ü o o ü o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o ü o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

01/02/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 5

38 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

14 23 Пол Чув

27/01/02 01/02/02

2+ 3+

Чув

27/01/02 01/02/02

+ +

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Февраль ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

АР

ПО

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Категория 1 или 5 H3R3E3

Категория 2

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

2А: 5 HRE

2Б: Зависит от ЛУ

o 4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

o o o o

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

День

Месяц

Число принятых доз

Модуль 5

39 Число принятых суточных доз в фазу продолжения:

1.10. Исход лечения

Дата

1.11. Примечания

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

Пациент умер.

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

ОТРЫВ

ВЫБЫЛ

УМЕР

25/02/02

Модуль 5 Контроль лечения

Упражнение 2 Часть Б Часть Б данного упражнения выполняется в группах. Используя информа цию Медицинских карт лечения больного туберкулезом (ТБ 01) упражнения из части А, участники должны заполнить Журнал регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03) на с. 14—15 Рабочей тетради. После выполнения зада ния необходимо обсудить ответы обеих частей Упражнения 2.

Модуль 5 Контроль лечения

5.9. Заключение u

Контроль лечения является одним из составных элементов эффективной про граммы борьбы с туберкулезом, так как позволяет определить: — насколько эффективно лечение; — когда пациент становится менее контагиозным; — когда больной может завершить лечение.

Контроль лечения включает в себя микроскопическое и бактериологическое ис следование мокроты, определение лекарственной чувствительности микобакте рий, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, физикальное об следование. Основным методом контроля лечения, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), является исследование мокроты. Микроскопия мокроты рекомендуется для контроля лечения, так как это относи тельно быстрый, простой и недорогой метод, который может быть использован во всех странах. Метод посева значительно дороже метода прямой микроскопии и требует дорого стоящего оборудования и квалифицированного персонала. Кроме того, получе ние результатов бактериологического исследования занимает несколько недель или даже месяцев. Поэтому основным методом контроля лечения, рекомендован ным ВОЗ, является микроскопия мокроты. В России лаборатории, имеющие воз можность проводить бактериологическое исследование мокроты, обычно нахо дятся на областном уровне. Исследование лекарственной чувствительности (ИЛЧ) позволяет определить чув ствительность или устойчивость выделенного штамма к одному или более проти вотуберкулезным препаратам. ИЛЧ проводится для того, чтобы выяснить, какие препараты способны уничтожить микобактерии, присутствующие у данного боль ного. Если препарат может уничтожить микобактерию, считается, что она чувст вительна к нему. Микобактерии, растущие в присутствии препарата, являются к нему устойчивыми. Результаты теста помогут определить дальнейшую тактику ле чения больного. Как правило, лаборатории, имеющие возможность проводить исследование ле карственной чувствительности, находятся на областном уровне. При оценке эффективности и результатов лечения нельзя полагаться только на рентгенологический метод. На рентгенограмме туберкулез легких может прояв ляться в виде различных изменений. Кроме того, порой при рентгенологически определяемой положительной динамике больной продолжает оставаться бакте риовыделителем. Следовательно, рентгенологический метод не является неоспо римым методом оценки успеха и исхода лечения. 41

Модуль 5 Контроль лечения

В начальную фазу лечения непосредственное наблюдение за приемом препаратов ведет врач или сестра стационара. В фазу продолжения лечения прием препаратов и контроль за ним осуществляются амбулаторно. Принимая во внимание то, что пациенты могут переводиться из одного медучреждения в другое, необходимо приложить все усилия, чтобы обеспечить непрерывность лечения и его контроль. Расписание контроля лечения зависит от категории. В таблицах, приведенных ни же, кратко описаны категории лечения, режимы и расписания контроля лечения для больных Категорий 1, 2 и 3.

Контроль лечения пациентов Категории 1 Классификация Категория 1 Впервые выявленные больные туберкулезом легких с поло жительным результатом мик роскопии мазка мокроты Другие впервые выявленные больные с тяжелыми форма ми туберкулеза (легочного и внелегочного) Начальная (интенсивная) фаза — 2 мес. 2HRZE(S) В конце начальной фазы ле чения — конец 2 го мес. (и конец 3 го мес., если ма зок мокроты положителен в конце 2 го мес.) Во время фазы продолжения лечения — начало 5 го мес. В конце лечения (конец 6 го [7 го] мес.)

Режим лечения

Сроки исследования мокроты

Фаза продолжения лече ния — 4 мес. 4HR или 4H3R3 или 6HE

Контроль лечения пациентов Категории 2 Классификация Категория 2 Любые случаи туберкуле за, регистрируемые для повторного лечения (ра нее лечившиеся более 1 мес.): u рецидив; u лечение после отрыва; u лечение после неудачи; u прочие Начальная (интенсивная) фаза — 3 мес. 2А: 2HRZES + 1HRZE 2Б: 3HRZE+Pt+Cap/K + [Fq] Фаза продолжения лечения — 5 мес. 2A: 5HRE или 5H3R3E3 2Б: Зависит от лекарственной чувствительности В конце начальной фазы лечения — конец 3 го мес. (и конец 4 го мес., если мазок мокроты положите лен в конце 3 го мес.) Во время фазы продолже ния лечения — конец 5 го мес. В конце лечения (конец 8 го [9 го] мес.) Режим лечения Сроки исследования мокроты

Модуль 5 Контроль лечения

Контроль лечения пациентов Категории 3 Классификация Категория 3 Больные с впервые выяв ленным ограниченным ту беркулезом легких с отри цательным мазком мокроты Больные с впервые выяв ленным внелегочным ту беркулезом (за исключени ем описанных в Кат.1) Начальная (интенсивная) фаза — 2 мес. 2HRZE В конце начальной фазы лече ния — конец 2 го мес. (и конец 3 го мес., если мазок мокроты положителен в конце 2 го мес.) Во время фазы продолжения лечения — начало 5 го мес. В конце лечения (конец 6 го [7 го] мес.) Режим лечения Сроки исследования мокроты

Фаза продолжения лече ния — 4 мес. 4HR или 4H3R3 или 6HE

Контроль лечения больных внелегочным туберкулезом проводится путем про смотра Медицинских карт лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Кроме того, па циенты с некоторыми формами внелегочного туберкулеза (например, туберкулеза костей) должны наблюдаться специалистами. Результаты исследований, проводимых в ходе лечения, записываются в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), который является основным докумен том, отражающим контроль лечения. Точная и полная информация об исходах лечения туберкулеза необходима для оценки эффективности работы противотуберкулезной программы и ее способно сти достичь 85 процентного уровня успеха лечения (прекращения бактериовыде ления в конце лечения). На основании данных исследований и клинической динамики определяется ис ход лечения. Он регистрируется в соответствующем столбце Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В программе ВОЗ в России существуют следующие исходы: УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ, ПО КУЛЬТУРЕ), ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ, ПО КУЛЬТУРЕ), УМЕР, ОТРЫВ ОТ ЛЕЧЕНИЯ, ВЫБЫЛ. Для больных, переведенных из одной территории в другую, исход лечения регист рируется в том районе, где они были исходно выявлены и зарегистрированы.

Модуль 5 Контроль лечения

2003

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

СОДЕРЖАНИЕ 6.1. Введение в модуль «Составление квартального отчета по выявлению» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6.2. Составление Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6.3. Использование Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) при заполнении Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6.4. Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07): общая информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 6.5. Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07): заполнение Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 6.5.1. Заполнение колонки 1 (Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 6.5.2. Заполнение колонки 2 (Рецидивы туберкулеза легких с положительным мазком) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 6.5.3. Заполнение колонки 3 (Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6.5.4. Заполнение колонки 4 (Рецидивы туберкулеза легких с отрицательным мазком) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6.5.5. Заполнение колонки 5 (Новые случаи внелегочного туберкулеза) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 6.5.6. Заполнение колонки 6 (Рецидивы внелегочного туберкулеза) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 6.5.7. Заполнение колонки 7 (Общее число) Таблицы 1 . . . . . . . . . . . . . . 14

6.6. Заполнение Таблицы 2 «Возрастно половое распределение новых случаев туберкулеза с положительным мазком мокроты» . . 15 6.7. Отправка Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Областному координатору противотуберкулезной программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6.8. Анализ Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.9. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.1. Введение в модуль «Составление квартального отчета по выявлению» Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) характеризует выявление больных в районе за определенный квартал (3 месяца). В этом отчете ука зывается, какое число новых случаев и рецидивов туберкулеза легких с положитель ным мазком, новых случаев и рецидивов туберкулеза легких с отрицательным маз ком, новых случаев и рецидивов внелегочного туберкулеза было диагностировано и зарегистрировано в течение квартала. В течение первой недели после окончания квартала Районный фтизиатр должен со ставить Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) за преды дущий квартал и представить его Областному координатору противотуберкулезной программы. Областной координатор совместно с Районным фтизиатром проанали зирует отчет с точки зрения последовательности и полноты заполнения и затем срав нит отчетные данные с тем числом случаев, которое, как ожидалось, будет диагно стировано и зарегистрировано в течение отчетного квартала. Если эти показатели бу дут различаться, Районному фтизиатру совместно с Областным координатором предстоит выяснить причину несовпадения. Областной координатор пересылает Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) в федеральное учреждение для дальнейшего анализа.

Цели обучения Данный модуль описывает последовательность действий Районного фтизиатра при со ставлении Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), а так же совместные действия Районного фтизиатра и Областного координатора при анали зе отчета. По окончании работы с модулем Районный фтизиатр сможет: u u

составить Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07); проанализировать Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) и выявить причины отклонения числа тех или иных случаев от ожидаемых значений, а также принять необходимые меры.

6.2. Составление Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Данный раздел посвящен тому, как заполнять Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). В течение первой недели после окончания квартала Районный фтизиатр должен составить Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) за предыдущий квартал. Образец Квартального отчета ТБ 07 при веден на следующей странице. 2

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Модуль 6

Всего

3 Возрастные группы 25—34 М Ж М Ж М Ж 35—44 45—54 55—64 М Ж М

0—14

15—24

Примечания

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) состоит из трех ча стей. В верхней части формы содержится общая информация о районе. Она позволяет специалистам областного и федерального уровней оперативно определять, данные какого района и за какой квартал представлены в отчете. Средняя часть формы, Таблица 1, содержит данные о зарегистрированных за квартал случаях туберкулеза. Таблица 1 разбита на семь колонок на основании результатов микроскопии мазка мокроты1: 1. Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком. 2. Рецидивы2 туберкулеза легких с положительным мазком. 3. Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком. 4. Рецидивы туберкулеза легких с отрицательным мазком. 5. Новые случаи внелегочного туберкулеза. 6. Рецидивы внелегочного туберкулеза. 7. Общее число случаев. Каждая из первых шести колонок в Таблице 1 разбита на подколонки для записи ко личества случаев каждого вида заболевания с учетом пола. Колонка 1 содержит также место для записи общего количества новых случаев туберкулеза легких с положитель ным мазком. Колонка 7 разбита на три клетки для записи общего количества случаев заболевания туберкулезом за квартал, включаемых в данный отчет, в том числе от дельно для мужчин и женщин. Последняя часть Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), Таблица 2, отражает возрастно половое распределение новых случаев с положитель ным мазком.

1 В данном модуле Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) основывается на результатах микроскопии мазка мокроты. В Приложении А приведен образец Квартального отчета ТБ 07 с данными культураль ного исследования.

Важно отделить случаи рецидивов с положительным мазком от других случаев повторного лечения. Рецидив с по ложительным мазком — это случай, когда больной туберкулезом легких ранее завершил курс лечения, имел в конце лечения отрицательный мазок и врачом считался вылеченным. Другие случаи повторного лечения, такие как лечение после неудачи, не следует включать в Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Случаи не благоприятного исхода уже вошли в отчет за тот квартал, в котором они первоначально были зарегистрированы как новые случаи. Так же и больные, переведенные в ваш район, уже входили в отчет Районного фтизиатра того района, где они были первоначально зарегистрированы.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.3. Использование Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) при заполнении Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Для заполнения Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Районный фтизиатр должен воспользоваться Журналом регистрации больных туберку лезом (ТБ 03). В Журнале ТБ 03 содержатся сведения обо всех больных туберкулезом, за регистрированных за квартал. Образец Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) приведен на следующей странице. Районный фтизиатр должен просмотреть колонку Дата регистрации Журнала ТБ 03 и определить те страницы, которые содержат записи о больных за интересующий его квартал. После последнего зарегистрированного в квартале больного должна быть проведена линия. Из найденной таким образом части Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) можно будет получить сведения о случаях туберкулеза для за полнения Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07).

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)

Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

1 ул. Степная, 5 Кат. 1 3/7 Кат. 1 4/7 Кат. 1 4/7 Кат. 1 5/7 Кат. 2 10/7 Кат. 3 10/7 Кат. 3 П ка д. Пенкино 11/7 Кат. 2 П ка 4 г. Дмитриевска П ка 4 г. Дмитриевска ул. Южная, 3–8 10/7 Кат. 1 11/7 Кат. 1 Л Л Л ВЛ ВЛ Л Л д. Прохоровка ТБ диспансер д. Прохоровка П ка д. Пенкино П ка д. Пенкино П ка д. Пенкино П ка д. Пенкино П ка д. Пенкино д. Пенкино д. Пенкино д. Пенкино д. Леоново д. Леоново д. Леоново г. Дмитриевск ул. Красная, 7–3 г. Дмитриевск Ж М Ж М Ж М Ж 21/03/44 (58) 24/06/53 (49) 14/05/45 (57) 23/05/74 (28) 16/01/55 (47) 10/06/48 (54) 25/04/66 (36) 15/02/56 (46) 25/05/78 (24)

2/7

251/2

Чикин М 12/02/58 (44) Л г. Дмитриевск П ка 4 г. Дмитриевска 3/7

Роман Иванович

3 3 3 3 3 3 3 3

3/7

284/2

Зубова

Мария Петровна

4/7

301/2

Шмаков

Олег Владимирович

Модуль 6

6 М М

4/7

354/2

Котова

Марина Ивановна

4/7

366/2

Кустов

Олег Львович

10/7 370/2

Смирнова

Вера Игоревна

10/7 372/2

Губин

Николай Петрович

10/7 375/2

Степанова

Галина Родионовна

10/7 381/2

Миронов

Василий Ильич

3 Л

10/7 383/2

Крюков

Игорь Егорович

2002 Исходы лечения Успешное завершение лечения Неудача лечения Умер 5 й месяц Подтв. по мазку Подтв. по мазку Конец лечения

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

102

Отр

129

Модуль 6

143

155

162

171

Отр

125

185

Примечания Выбыл 43

ОЛС

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.4. Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07): общая информация Раздел Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), куда вно сится общая информация: 1. Административная территория: 2. Район/код района: 3. Больные, зарегистрированные квартале 20 года в 4. Дата заполнения отчета:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

1. Административная территория Название области, республики или края. 2. Район/код района Название района и его цифровой код, присвоенный головным учреждением. На пример: Чуйковский/07. 3. Больные, зарегистрированные в ___ квартале 20___ года Год делится на 4 квартала по 3 месяца. Необходимо указать квартал и год, за ко торые составляется отчет. Так, если это отчет за первый квартал 2002 года, указы вается: в 1 квартале 20 02 года. В табл. 6.1 приведена более полная информа ция о времени заполнения Квартального отчета о новых случаях и рецидивах ту беркулеза (ТБ 07).

Табл. 6.1. Время заполнения Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Квартал 1 й 2 й 3 й 4 й Месяцы квартала январь, февраль, март апрель, май, июнь июль, август, сентябрь октябрь, ноябрь, декабрь Дата окончания квартала 31 марта 30 июня 30 сентября 31 декабря Когда необходимо заполнить Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Первая неделя апреля Первая неделя июля Первая неделя октября Первая неделя января следующего года

4. Дата заполнения отчета Указываются день, месяц и год составления отчета. 5. ФИО/подпись районного фтизиатра ФИО (полностью) и подпись Районного фтизиатра. 8

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.5. Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07): заполнение Таблицы 1 Ниже приведена Таблица 1 из Квартального отчета о новых случаях и рецидивах тубер кулеза (ТБ 07). В этом разделе модуля описывается, как ее заполнять. По мере изучения раздела можно заполнить приведенную ниже пустую таблицу, пользуясь данными из Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) на с. 6—7. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

6.5.1. Заполнение колонки 1 (Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком) Таблицы 1 В первой колонке Таблицы 1 приводятся сведения о новых случаях туберкулеза лег ких с положительным мазком среди мужчин и женщин. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Для определения числа новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, зарегистрированных за квартал, необходимо предпринять следующие шаги. 1. Подсчитайте число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком среди мужчин. а) Просмотрите в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) колонки Пол М/Ж (4), Классификация заболевания Л/ВЛ (9), Тип больного (10—15) и резуль таты мазка До лечения (16—17). Используйте лист бумаги, чтобы выделить не обходимую строчку. Медленно передвигайте лист вниз от строки к строке. Под считайте число новых случаев с положительным мазком среди мужчин, отмечая каждого подсчитанного пациента. 9

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

А именно, ищите: М в колонке Пол (4) Л в колонке Классификация заболевания (9) 3 в колонке Тип больного, Новый случай (10) 1+, 2+ или 3+ в колонке До лечения (мазок) (16—17) б) Сложите общее число новых случаев с положительным мазком среди мужчин. Для этого можно воспользоваться рабочим листком или таблицей. В приведен ном ниже рабочем листке каждая косая черта (/) соответствует одному больному. Пример рабочего листка для подсчета случаев в Журнале ТБ 03 Стр. Положительный мазок Новые случаи М Ж Рецидивы М Ж Отрицательный мазок Новые случаи М Ж Рецидивы М Ж М Ж М Ж Внелегочный туберкулез Новые случаи Рецидивы

///

в) Проверьте свою работу, чтобы убедиться в правильности полученных данных. г) Сложите полученные количества новых случаев туберкулеза легких с положи тельным мазком среди мужчин, записанные внизу каждой просмотренной страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). д) Занесите итоговое число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком среди мужчин в соответствующую колонку отчета. Для этого найдите Таблицу 1, в ней — раздел Туберкулез легких, Положительный мазок. Занесите полученное число в колонку 1 (Новые случаи) под буквой М. 2. Подсчитайте число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком среди женщин. Для того чтобы подсчитать число новых случаев с положительным мазком среди женщин, выполните процедуру, аналогичную описанной выше процедуре для новых случаев с положительным мазком среди мужчин. Занесите полученное ва ми общее число новых случаев с положительным мазком среди женщин в клетку под буквой Ж в колонке 1 Таблицы 1 Квартального отчета ТБ 07. 3. Подсчитайте общее число новых случаев туберкулеза легких с положительным маз ком. Сложите числа новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком среди мужчин и женщин и занесите итог в клетку под заголовком Всего в колонке 1 Таблицы 1.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.5.2. Заполнение колонки 2 (Рецидивы туберкулеза легких с положительным мазком) Таблицы 1 Во второй колонке Таблицы 1 приводятся сведения о рецидивах туберкулеза легких с положительным мазком среди мужчин и женщин. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Просматривая Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), используйте такую же процедуру, как и для подсчета новых случаев. 1. Подсчитайте число рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком среди мужчин. а) Просмотрите и отметьте в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) каждый случай, имеющий: в колонке Пол (4) Л в колонке Классификация заболевания (9) 3 в колонке Тип больного, Рецидив (11) 1+, 2+ или 3+ в колонке До лечения (мазок) (16—17) б) Запишите карандашом общее число в табличке, как в примере на с. 10. в) Проверьте работу, чтобы убедиться в правильности полученных данных. г) Сложите полученные количества рецидивов с положительным мазком среди мужчин, взятые внизу каждой просмотренной страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). д) Занесите итоговое число рецидивов с положительным мазком среди мужчин в соответствующую колонку отчета. 2. Подсчитайте число рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком среди женщин. Занесите полученное вами общее число рецидивов с положительным маз ком среди женщин в клетку под заголовком Рецидивы, Ж в Таблице 1.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.5.3. Заполнение колонки 3 (Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком) Таблицы 1 Третья колонка Таблицы 1 содержит итоговые данные по числу новых случаев тубер кулеза легких с отрицательным мазком среди мужчин и женщин за отчетный квартал. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Используйте такую же процедуру, как и для подсчета новых случаев туберкулеза лег ких с положительным мазком и рецидивов. Чтобы подсчитать число новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком среди мужчин и женщин, при просмотре Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо искать: Л в колонке Классификация заболевания (9) 3 в колонке Тип больного, Новый случай (10) Отр в колонке До лечения (мазок) (16—17)

6.5.4. Заполнение колонки 4 (Рецидивы туберкулеза легких с отрицательным мазком) Таблицы 1 Четвертая колонка Таблицы 1 содержит итоговые данные по числу рецидивов тубер кулеза легких с отрицательным мазком среди мужчин и женщин за отчетный квартал. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Используйте такую же процедуру, как и для подсчета случаев рецидива туберкулеза легких с положительным мазком. 12

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

Чтобы подсчитать число рецидивов туберкулеза легких с отрицательным мазком среди мужчин и женщин, при просмотре Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо искать: Л в колонке Классификация заболевания (9) 3 в колонке Тип больного, Рецидив (11) Отр в колонке До лечения (мазок) (16—17)

6.5.5. Заполнение колонки 5 (Новые случаи внелегочного туберкулеза) Таблицы 1 Пятая колонка Таблицы 1 содержит итоговые данные по числу новых случаев внеле гочного туберкулеза среди мужчин и женщин за отчетный квартал. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Повторите действия, которые вы использовали для подсчета случаев легочного ту беркулеза. Чтобы подсчитать число новых случаев внелегочного туберкулеза среди мужчин и жен щин, при просмотре Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо искать: ВЛ в колонке Классификация заболевания (9) 3 в колонке Тип больного, Новый случай (10)

6.5.6. Заполнение колонки 6 (Рецидивы внелегочного туберкулеза) Таблицы 1 Шестая колонка Таблицы 1 содержит итоговые данные по числу рецидивов внелегоч ного туберкулеза среди мужчин и женщин за отчетный квартал. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

Повторите действия, которые вы использовали для подсчета новых случаев внеле гочного туберкулеза. Чтобы подсчитать число рецидивов внелегочного туберкулеза среди мужчин и женщин, при просмотре Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо искать: ВЛ в колонке Классификация заболевания (9) 3 в колонке Тип больного, Рецидив (11)

6.5.7. Заполнение колонки 7 (Общее число) Таблицы 1 Седьмая колонка Таблицы 1 — это колонка Общее число. В ней содержится общее число случаев легочного и внелегочного туберкулеза с учетом пола за квартал. 6. Таблица 1 Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Здесь суммируются все случаи среди мужчин и женщин из колонок 1—6. 1. Определите число случаев легочного и внелегочного туберкулеза среди мужчин. Сложите данные по случаям среди мужчин из колонок 1, 2, 3, 4, 5 и 6. Запишите итог в колонку 7 под буквой М. 2. Определите число случаев легочного и внелегочного туберкулеза среди женщин. Сложите данные по случаям среди женщин из колонок 1, 2, 3, 4, 5 и 6. Запишите итог в колонку 7 под буквой Ж. 3. Определите общее число случаев легочного и внелегочного туберкулеза. Сложите общее число случаев среди мужчин из колонки 7 М и общее число случа ев среди женщин из колонки 7 Ж. Запишите полученное число под заголовком Всего колонки 7. Это число представляет собой полное число случаев легочного и внелегочного туберкулеза среди мужчин и женщин за квартал.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.6. Заполнение Таблицы 2 «Возрастно половое распределение новых случаев туберкулеза с положительным мазком мокроты» Ниже приведена Таблица 2 «Возрастно половое распределение новых случаев тубер кулеза с положительным мазком мокроты» из Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком следует тщатель но контролировать. Легочные больные с положительным мазком крайне контагиоз ны и могут способствовать дальнейшему распространению болезни. Деление на воз растные группы, приведенное в Таблице 2, является общепринятым. Когда отчет со ставлен, количество случаев в колонке Общее число Таблицы 2 должно равняться общему количеству случаев в колонке Новые случаи, Всего Таблицы 1. 7. Таблица 2. Возрастно половое распределение новых случаев туберкулеза с поло жительным мазком мокроты Возрастные группы 0—14 М Ж 15—24 М Ж 25—34 М Ж 35—44 М Ж 45—54 М Ж 55—64 М Ж старше 65 М Ж Общее число М Ж Всего

Таблица 2 также заполняется на основании данных, взятых из Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Это можно сделать следующим образом: 1. Просматривая страницы Журнала ТБ 03, найти новых больных туберкулезом легких с положительным мазком мокроты. 2. Воспользоваться вспомогательной таблицей на отдельном листе. Находя нового больного с положительным мазком мокроты, ставить косую черту в клетку вспомога тельной таблицы, соответствующую его (ее) полу и возрасту. В приведенной ниже таблице каждая черта соответствует случаю из Журнала регистрации больных тубер кулезом (ТБ 03) на с. 6—7. 0—14 М Ж 15—24 М Ж / 25—34 М Ж 35—44 М / Ж / 45—54 М / Ж 55—64 М Ж старше 65 М Ж

3. Перенести данные из вспомогательной таблицы в Таблицу 2 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07).

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.7. Отправка Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Областному координатору противотуберкулезной программы Перед подачей отчета необходимо просмотреть Журнал регистрации больных туберку лезом (ТБ 03) и убедиться, что все новые случаи и рецидивы, зарегистрированные в течение отчетного квартала, вошли в Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Закончив подготовку отчета, следует отослать его Областному координатору. Обла стной координатор проанализирует собранные вами данные. Районный фтизиатр должен регулярно обсуждать с Областным координатором результаты его аналитиче ской работы. Необходимо совместно исследовать любые проблемы и находить пути их решения.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

Упражнение 1 Сегодня 5 апреля 2002 года. Вы — Районный фтизиатр Ульяновского района (код района — 08). Данные по регистрации больных за первый квартал 2002 года в Улья новском районе находятся на с. 18—25 Рабочей тетради. Используйте информацию на этих страницах, чтобы заполнить Квартальный отчет ТБ 07 на с. 19. Используйте рабочий листок на с. 18 для организации ваших подсчетов на каждой странице Жур нала регистрации ТБ 03. В каждой клетке ставьте косую черту (/) для каждого учтен ного вами случая. Помните, что действия по заполнению отчета должны быть сле дующими: 1. Заполните верхнюю часть формы. 2. Заполните колонку 1 (Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком)

Таблицы 1. 3. Заполните колонку 2 (Рецидивы туберкулеза легких с положительным мазком)

Таблицы 1. 4. Заполните колонку 3 (Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком)

Таблицы 1. 5. Заполните колонку 4 (Рецидивы туберкулеза легких с отрицательным мазком)

Таблицы 1. 6. Заполните колонку 5 (Новые случаи внелегочного туберкулеза) Таблицы 1. 7. Заполните колонку 6 (Рецидивы внелегочного туберкулеза) Таблицы 1. 8. Заполните колонку 7 (Общее число) Таблицы 1. 9. Подсчитайте число новых случаев с положительным мазком среди мужчин в каж

дой возрастной группе и внесите в Таблицу 2. 10. Подсчитайте число новых случаев с положительным мазком среди женщин в каж

дой возрастной группе и внесите в Таблицу 2. 11. Заполните колонку Общее число Таблицы 2. 12. Проверьте, чтобы общее число новых случаев с положительным мазком, занесен

ное в колонку Общее число Таблицы 2, совпадало с общим числом, занесенным в колонку 1 (Новые случаи, Всего) Таблицы 1. 13. Проверьте, чтобы все новые случаи и рецидивы, зарегистрированные в отчетном

квартале, были включены в отчет.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

Рабочий листок для Упражнения 1 К Таблице 1 Положительный мазок Стр. Новые случаи М А Б В Г Всего Ж Рецидивы М Ж Отрицательный мазок Новые случаи М Ж Рецидивы М Ж М Ж М Ж Внелегочный туберкулез Новые случаи Рецидивы

К Таблице 2 Стр. А Б В Г Всего 0—14 М Ж 15—24 М Ж 25—34 М Ж 35—44 М Ж 45—54 М Ж 55—64 М Ж старше 65 М Ж

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

1. Административная территория:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

6. Таблица 1 Внелегочный туберкулез Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Ж М Ж М Ж М 4 5 6 Ж М Рецидивы Новые случаи Рецидивы Общее число

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Всего

Модуль 6

19 Возрастные группы 25—34 М Ж М Ж М Ж 35—44 45—54 55—64 М Ж старше 65 М Ж М Общее число Ж Всего

7. Таблица 2. Возрастно половое распределение новых случаев туберкулеза с положительным мазком мокроты

0—14

15—24

Примечания

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.8. Анализ Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Ответственность за анализ Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберку леза (ТБ 07) лежит на Областном координаторе по туберкулезу. При этом Районный фтизиатр должен сотрудничать с Областным координатором при оценке последова тельности и полноты заполнения отчета. Районный фтизиатр должен получать ответный отчет с данными из учреждения об ластного или федерального уровня. Это поможет ему оценить динамику выявления случаев в его районе. При изучении данных Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) особое внимание уделяется расхождениям и неожиданному росту или сниже нию числа зарегистрированных случаев. При обнаружении отклонений от ожидаемого числа как новых случаев, так и реци дивов, Районный фтизиатр должен совместно с Областным координатором опреде лить причины этих отклонений. В табл. 6.2 на с. 21 рассматриваются некоторые из наиболее частых причин неожиданного роста или снижения числа случаев и дейст вия, которые необходимо предпринять в связи с этим.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

Табл. 6.2. Частые причины неожиданного роста или снижения числа случаев1 Общее число случаев Низкое

Возможная причина Медработники в районных лечебных учреждениях не могут заподозрить туберку лез на основании характер ных симптомов Некачественный сбор мок роты

Возможные действия Обучите медработников правильной ди агностике туберкулеза с акцентом на микроскопию мокроты

Очень высокое число случаев с отрицательным мазком

Следите за тем, чтобы врачи общей ле чебной сети (ОЛС) направляли на иссле дование качественный материал Медработники должны разъяснять паци ентам, как правильно откашливать мок роту

Некачественное проведение микроскопии мокроты

Попросите Главного врача Центральной районной больницы (ЦРБ) и/или Район ного фтизиатра принять меры по улуч шению микроскопических исследова ний на туберкулезную палочку в клини ко диагностических лабораториях ОЛС Убедитесь, что диагноз туберкулеза не ставится исключительно на основании рентгенологической картины, а микро биологические исследования проводятся у всех пациентов с подозрением на ту беркулез Обсудите проблему с Главным врачом ЦРБ Просмотрите Журнал регистрации боль ных туберкулезом (ТБ 03), чтобы убедить ся, что пациенты правильно классифици руются Убедитесь в том, что все больные с поло жительным мазком принимают все пре параты под наблюдением медработников Убедитесь в том, что назначается пра вильный режим лечения. При подозре нии на устойчивость проконсультируй тесь с сотрудниками головного учрежде ния

Гипердиагностика туберку леза по рентгенологическим признакам

Рост ВИЧ инфекции Очень много рецидивов Пациенты были отнесены к «Рецидивам», тогда как в действительности это были случаи «Лечения после не удачи» Отсутствие контроля за при емом препаратов Неудовлетворительное лече ние новых случаев и рециди вов в прошлом или первич ная устойчивость к препара там

Слишком много случаев лечения после неудачи

Эта таблица не исчерпывающая. Она призвана стимулировать обсуждение, и ее можно дополнять с учетом практи ки вашей территории.

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

6.9. Заключение u

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) характеризует выявление больных в районе за определенный квартал (3 месяца). При заполнении Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) используются данные из Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), где зарегистрированы все пациенты за отчетный квартал. В течение первой недели после окончания квартала Районный фтизиатр изучает Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) за прошедший квартал, запол няет Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), а затем отправляет его в головное учреждение. Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) состоит из трех частей: — в верхней части приведена общая информация о районе; — Таблица 1 содержит сведения о зарегистрированных за прошедший квартал больных туберкулезом; — в Таблице 2 приведено возрастно половое распределение случаев легочного ту беркулеза с положительным мазком.

В Таблицу 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) вносятся сведения о: — новых случаях туберкулеза легких с положительным мазком; — рецидивах туберкулеза легких с положительным мазком; — новых случаях туберкулеза легких с отрицательным мазком; — рецидивах туберкулеза легких с отрицательным мазком; — новых случаях внелегочного туберкулеза; — рецидивах внелегочного туберкулеза. Анализ Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) про водится на областном и федеральном уровнях. При изучении данных Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) особое внимание уделяется расхождениям и неожиданному росту или сни жению числа зарегистрированных случаев. При обнаружении отклонений от ожи даемого числа как новых случаев, так и рецидивов, Районный фтизиатр должен со вместно с Областным координатором определить причины этих отклонений.

Приложение А

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) с данными по культуре

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Модуль 6

23 Внелегочный туберкулез Отрицательный мазок Новые случаи 3 К– К+ К– К+ К– 4 К+ Рецидивы Новые случаи 5 К– К+ Рецидивы 6 К– К+ Общее число 2 7 К– Всего

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи

Рецидивы

К+

К–

Всего

К+

Модуль 6 Составление квартального отчета по выявлению

2003

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

СОДЕРЖАНИЕ 7.1. Введение в модуль «Составление квартального отчета по результатам лечения» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7.2. Заполнение Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) . . . . . . . . . . . . 3 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 7.3. Заполнение Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) . . 11 7.3.1. Определение отчетного квартала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 7.3.2. Заполнение верхней части Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 7.3.3. Заполнение столбца «Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период» . . . . . . . . . . . 13 7.3.4. Запись исходов лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 7.3.5. Запись исходов по новым случаям с положительным мазком . . . . 16 7.3.6. Запись исходов по новым случаям с отрицательным мазков . . . . 18 7.3.7. Запись исходов по рецидивам с положительным мазком . . . . . . . 18

Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 7.4. Анализ Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) . . . . . 24 7.4.1. Анализ исходов лечения по новым случаям туберкулеза легких с положительным мазком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 7.4.2. Анализ исходов лечения по новым случаям туберкулеза легких с отрицательным мазком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 7.4.3. Анализ исходов лечения рецидивов с положительным мазком . . . 26

7.5. Дальнейший анализ данных (при необходимости) . . . . . . . . . . . . . . 27 7.6. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.1. Введение в модуль «Составление квартального отчета по результатам лечения» В Модуле 6: Составление квартального отчета по выявлению было показано, как в Квартальном отчете о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) отражается вы явление случаев в районе за квартал. В данном модуле рассматриваются два других важных отчета: u

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы ле чения (ТБ 10) и Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зареги стрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08).

Квартальные отчеты о негативации мокроты и результатах лечения позволяют оце нить работу районной противотуберкулезной службы. Наличие правильно заполненного Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) является первым условием для оценки успешности программы борьбы с туберкуле зом. В этом журнале содержатся результаты исследований мокроты и исходы лече ния для каждого пациента. Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лече ния (ТБ 10) содержит данные о том, у какой части больных с положительным мазком произошла негативация. Процент негативации — один из лучших показателей того, что препараты в интенсивную фазу принимаются регулярно и оказывают эффект. После 2 месяцев лечения негативация мазка должна наступать у более чем 80% но вых больных туберкулезом легких с положительным мазком, а после 3 месяцев этот показатель должен превысить 85%. Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистри рованных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) (далее — Квартальный отчет по результатам ле чения (ТБ 08)), в свою очередь, содержит сведения о том, насколько противотуберку лезной программе удалось достичь желаемого показателя терапевтического успеха. Основной целью Федеральной программы борьбы с туберкулезом является выявле ние и лечение больных туберкулезом, особенно больных с положительным мазком мокроты. Реально достижимый плановый показатель терапевтического успеха для новых больных туберкулезом с положительным мазком в программах борьбы с тубер кулезом, недавно применяющих стратегию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 75%. Показатель терапевтического успеха как минимум в 85% для новых больных с положительным мазком является вполне достижимой целью для хо рошо организованных программ по борьбе с туберкулезом. Определение показателя терапевтического успеха для новых случаев туберкулеза легких с положительным маз ком, зарегистрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в райо не, является хорошим методом оценки эффективности лечения туберкулеза в районе. Другим способом оценки программы является изучение других исходов лечения но вых случаев с положительным мазком и определение процента больных, которые 2

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

умерли, мазок мокроты которых не негативировался, которые оторвались от лечения или выбыли в другой район. Оцениваются все больные, проходившие лечение. Каж дую группу больных (новые случаи, рецидивы, случаи с положительным мазком и др.) следует оценивать по отдельности. Квартальные отчеты по негативации мокроты и результатам лечения ежеквартально подаются Областному координатору по туберкулезу. Данные этих отчетов также должны быть отправлены на федеральный уровень для сравнения процента негати вации, уровня терапевтического успеха и распределения исходов лечения между рай онами, регионами и по стране в целом. Информация, полученная в ходе такого ана лиза, должна быть использована для оценки эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом и усовершенствования работы противотуберкулезной службы. Районный фтизиатр должен воспользоваться данными отчетов по результатам лече ния, с тем чтобы усовершенствовать мероприятия по борьбе с туберкулезом в райо не. Ознакомление медицинских работников района с данными отчетов по негатива ции мокроты и результатам лечения послужит им дополнительным стимулом в рабо те и поможет достичь процента негативации мокроты и уровня терапевтического ус пеха в 85% и закрепить эти результаты в дальнейшем.

Цель обучения Информация, примеры и упражнения данного модуля помогут Районному фтизиат ру научиться поквартально суммировать данные по результатам лечения в районе. Сведения из этих отчетов помогут найти слабые места в работе районной противоту беркулезной службы и покажут, какие разделы работы требуют особого внимания. Изучив этот модуль, Районный фтизиатр сможет: u

заполнить Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсив ной фазы лечения (ТБ 10); заполнить Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08); проанализировать данные этих отчетов; выявить слабые места в работе противотуберкулезной службы района и найти пути совершенствования ее работы.

u u u u

7.2. Заполнение Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) В Квартальном отчете о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы ле чения (ТБ 10) отражается процент негативации. Процент негативации является луч шим ранним показателем регулярности и эффективности лечения в интенсивную фазу. После 2 месяцев лечения негативация мазка мокроты должна произойти у бо лее чем 80% новых больных туберкулезом с положительным мазком, а после 3 меся цев — у более чем 85%. 3

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Районный фтизиатр должен заполнить Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) после того, как все больные, заре гистрированные в определенном квартале, завершили начальную фазу лечения. Образец Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) приведен на с. 5. Каждую группу больных (новые, рецидивы, другие случаи повторного лечения) не обходимо оценивать по отдельности. У новых больных должен быть достигнут высо кий процент негативации мокроты (85% или выше). У больных, проходящих повтор ное лечение, особенно у пациентов после отрыва, может присутствовать устойчи вость к препаратам первого ряда, и, следовательно, процент излечения у них может быть ниже 85%. Учет негативации мокроты больных, завершивших начальную фазу лечения, прово дится поквартально, спустя 3 месяца после окончания отчетного квартала. Например, больной приступил к начальной фазе лечения в 1 м квартале (январь—март), Квар тальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) заполняется в 3 м квартале. В табл. 7.1 приведены сроки, в которые необходи мо заполнять Квартальный отчет ТБ 10. Табл. 7.1. Время проведения анализа негативации мокроты Квартал регистрации Квартал подачи отчета

1 й квартал (1 января—31 марта) 2 й квартал (1 апреля—30 июня) 3 й квартал (1 июля—30 сентября) 4 й квартал (1 октября—31 декабря)

3 й квартал (1 июля—31 сентября) 4 й квартал (1 октября—31 декабря) 1 й квартал (нового года) (1 января—31 мaрта) 2 й квартал (нового года) (1 апреля—30 июня)

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

Модуль 7

Íîâûå ñëó÷àè

Ðåöèäèâû

Другие случаи повторного лечения

Примечания

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лече ния (ТБ 10) заполняется Районным фтизиатром в следующем порядке: 1. Просмотрите Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) за отчетный квар тал. а) Чтобы определить общее число новых больных туберкулезом легких с положи тельным мазком, ищите: Л в столбце Классификация заболевания 3 в столбце Тип пациента, Новый 1+, 2+, 3+ в столбце До лечения, Мазок (Противотуб. служба) б) Чтобы определить общее число рецидивов туберкулеза легких с положитель ным мазком, ищите: Л в столбце Классификация заболевания 3 в столбце Тип пациента, Рецидив 1+, 2+, 3+ в столбце До лечения, Мазок (Противотуб. служба) в) Чтобы определить общее число других случаев повторного лечения с положи тельным мазком, ищите: Л в столбце Классификация заболевания 3 в столбце Тип пациента, Лечение после неудачи, Лечение после отрыва, Прочие 1+, 2+, 3+ в столбце До лечения, Мазок (Противотуб. служба) Затем в столбец Число зарегистрированных случаев с М+ формы ТБ 10 необходимо внести число всех зарегистрированных по каждому разделу. 2. Начав с новых больных туберкулезом с положительным мазком, подсчитайте и за пишите в столбец Через 2 мес. тех, у кого негативация мазка мокроты произошла к концу 2 го месяца лечения. При этом ищите: Отр в столбце Конец 2 го месяца (новые случаи) 3. Затем подсчитайте и запишите тех, у кого негативация мазка мокроты произошла к концу 3 го месяца лечения. При этом ищите: Отр в столбце Конец 3 го месяца (новые случаи) В следующем столбце Квартального отчета о негативации мокроты (ТБ 10), Че рез 3 мес., суммируются больные из столбца Через 2 мес. и те, у кого негатива ция произошла на 3 м месяце лечения. 4. Подсчитайте и запишите число больных легочным туберкулезом, у которых анализ мокроты не проводился на 2 м и на 3 м месяце лечения. Эти сведения можно найти в разделе Клинические исследования Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Если мокрота больных не исследовалась через 2 и 3 месяца, объяснение причин должно быть приведено в разделе Примечания Квартального отчета о нега тивации мокроты (ТБ 10).

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

5. Подсчитайте и запишите число больных туберкулезом легких, у которых к концу интенсивной фазы не произошло негативации. 6. Те же шаги, что описаны в пунктах 2, 3 и 4, выполните для подсчета пациентов с ре цидивом туберкулеза и для других случаев повторного лечения. При этом оценка негативации проводится после 3 го и 4 го месяцев. 7. Для каждой группы пациентов (новые случаи с положительным мазком, рецидивы, другие случаи повторного лечения) необходимо подсчитать процент негативации мокроты на 2 м (3 м) и 3 м (4 м) месяце. Для этого нужно разделить число пациен тов, у которых произошла негативация мазка мокроты в эти сроки, на число заре гистрированных случаев с положительным мазком и умножить на 100.

Пример В Зареченском районе в 3 м квартале было зарегистрировано 222 пациента с положи тельным мазком мокроты; 200 из них составили новые больные туберкулезом, 22 — реци дивы. Из 200 новых больных с положительным мазком у 165 пациентов в конце 2 го месяца ле чения произошла негативация мазка мокроты, еще у 10 негативация произошла в конце 3 го месяца лечения. Всего у 175 пациентов произошла негативация мокроты в конце ин тенсивной фазы лечения (3 й месяц): 165 + 10 = 175. Из оставшихся 25 больных положительный мазок сохранился у 15, а у 10, в том числе у 2 умерших, контрольный мазок не был сделан по различным причинам. Число новых случаев с положительным мазком, у которых произошла негативация мок роты к концу интенсивной фазы (3 мес.), 175 делится на общее число случаев с положи тельным мазком 200. Разделите 175 на 200 (175 : 200 = 0,875) и умножьте на 100. Получится 87,5%. Процент не гативации мокроты у новых больных туберкулезом с положительным мазком составил 87,5%. Из 22 рецидивов с положительным мазком мокроты у 14 больных негативация произо шла на 3 м месяце лечения, а у 4 — на 4 м месяце лечения. У двоих не отмечалось негати вации мокроты. У двоих больных с рецидивом не был произведен мазок мокроты, в том числе у одного умершего до окончания интенсивной фазы лечения. Таким образом, у 18 (14 + 4 = 18) рецидивов произошла негативация мазка мокроты в конце интенсивной фазы лечения. Из 22 рецидивов с положительным мазком мокроты у 14 больных негативация произо шла на 3 м месяце лечения, а у 4 — на 4 м месяце лечения. У двоих не отмечалось негати вации мокроты. У двоих больных с рецидивом не был произведен мазок мокроты, в том числе у одного умершего до окончания интенсивной фазы лечения. Таким образом, у 18 (14 + 4 = 18) рецидивов произошла негативация мазка мокроты в конце интенсивной фазы лечения. Разделите число случаев рецидива, у которых произошла негативация к концу интенсив ной фазы (4 мес.), 18 на общее число зарегистрированных рецидивов с положительным мазком 22 и умножьте на 100%. (18:22) 100% = 81,8%. У 81,8% рецидивов произошла негативация мазка мокроты.

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в 3 квартале 20 02 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

Зареченский/08 Александра Иванова Негативация мокроты Через 2 мес. N % N % N % N % Через 3 мес. Через 4 мес. Всего Не сделан контрольный мазок

05/01/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

Мазок остался положительным

Модуль 7

Íîâûå ñëó÷àè

200 14 63,6 18 81,8 18

165

82,5

175

87,5

175

87,5 81,8

10 2

15 2

Ðåöèäèâû

Другие случаи повторного лечения

Примечания

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Упражнение 1 Для выполнения этого упражнения используйте Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) на следующей странице. В данном упражнении вы — Районный фтизиатр Ульяновского района. На с. 28—35 Рабочей тетради вы найдете раздел Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Ульяновского района за первый квартал 2002 г. Используя имеющуюся информацию, заполните Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) на следующей странице. Ответьте на следующие вопросы: 1. Каков процент негативации мокроты у новых больных туберкулезом с положи тельным мазком в конце 3 го месяца?

2. Каков процент негативации мокроты у больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным мазком в конце 4 го месяца?

3. О чем обычно свидетельствует процент негативации мокроты не менее 85%?

4. О чем обычно свидетельствует процент негативации менее 85%?

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

Модуль 7

Íîâûå ñëó÷àè

Ðåöèäèâû

Другие случаи повторного лечения

Примечания

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.3. Заполнение Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) В начале каждого квартала Районный фтизиатр заполняет Квартальный отчет по ре зультатам лечения (ТБ 08). Этот отчет обобщает исходы лечения больных туберкуле зом легких, зарегистрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) 12—15 месяцев назад. Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) — один из наиболее важных до кументов в системе отчетов по случаям туберкулеза и их исходам. Этот отчет позво ляет оценить, насколько противотуберкулезная программа смогла достичь уровня те рапевтического успеха в 85%. Такой уровень терапевтического успеха приведет к снижению частоты инфицирования туберкулезом и уменьшению числа заболевших. Образец Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) представлен на сле дующей странице. Верхняя часть Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) содержит общую информацию, которая позволяет быстро определить, по какому району и кварталу представлены данные. Средняя часть отчета разделена на несколько столбцов. В первом столбце находятся ячейки для записи числа (отдельно для мужчин и женщин): u u u u

новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком, рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком и других типов повторных больных с положительным мазком (лечение после неуда чи, лечение после отрыва и др.).

Также имеются ячейки для записи общего числа случаев в каждой группе. В следующем столбце перечислены типы больных туберкулезом легких. В столбцах с (1) по (6) находятся графы для записи количества случаев по каждому исходу лечения. Список исходов лечения тот же самый, что и в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Последний столбец предназначен для записи суммы случаев в этих шести колонках. В нижней части формы отведено место для записи количества случаев, которые были исключены из подсчета, и причин их исключения. В качестве дополнительной формы отчетности может быть использован Кварталь ный отчет по результатам лечения (ТБ 08) с данными по культуре, приведенный в Приложении А. В данном курсе описывается, как заполнять отчет с данными об ис ходах исключительно по мазку.

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра: (1) Тип больных Умер (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Отрыв от лечения

Выбыл

Всего учтено (сумма колонок 1—6)

Модуль 7

Новые случаи туберкулеза легких

1. Новые случаи

Всего*

1.1. Мазок +

1.2. Мазок –

Случаи повторного лечения

2. Повторное лечение

Всего**

2.1. Рецидивы М+

2.2. Другие типы М+***

* Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения новых случаев по причине неподтверждения диагноза активного туберкулеза.

** Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения случаев повторного лечения по причине неподтверждения диагноза активного туберкулеза.

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.3.1. Определение отчетного квартала Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) подается ежеквартально, 4 раза в год. Год делится на 4 квартала: u 1 й квартал — январь, февраль и март, u 2 й квартал — апрель, май и июнь, u 3 й квартал — июль, август и сентябрь, u 4 й квартал — октябрь, ноябрь и декабрь. Чтобы определить, за какой квартал надо составлять отчет, вернитесь назад на один год от квартала, который только что закончился. Например, если вы составляете отчет в начале 3 го квартала 2002 года (первая неделя июля), обратитесь к разделу Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), отно сящемуся к периоду на 12—15 месяцев ранее (с 1 апреля 2001 года по 30 июня 2001 г.).

7.3.2. Заполнение верхней части Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) Верхняя часть Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) содержит общие сведения о районе, из которого поступают данные о результатах лечения. Здесь запи сывается следующая информация: 1. Административная территория Укажите название области, республики или края. 2. Район/код района Впишите название района и его цифровой код, который вам должно дать голов ное учреждение. Например: Чуйковский/7. 3. Больные, зарегистрированные в ___ квартале 20___ года Впишите год и квартал, когда больные были внесены в Журнал ТБ 03. 4. Дата заполнения отчета Впишите день, месяц и год, когда вы составили отчет. 5. ФИО/подпись районного фтизиатра Заполнив отчет, Районный координатор должен записать ФИО (полностью) и поставить подпись.

7.3.3. Заполнение столбца «Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период» В Квартальном отчете по результатам лечения (ТБ 08) вы записываете исходы лече ния для той же самой группы больных туберкулезом легких, которую вы регистрировали 12—15 месяцев назад и по которой составляли Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) 12 месяцами ранее. Число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком и рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком в обоих отчетах сов падает. Пример Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) приведен на с. 14. 13

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

Модуль 7

Всего

14 Возрастные группы 25—34 М Ж М Ж М Ж 35—44 45—54 55—64 М Ж М

0—14

15—24

Примечания

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Для заполнения столбца Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период Районному фтизиатру необходимо предпринять следующие шаги. 1. Записать число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком. В Квартальном отчете о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), который вы составляли 12 месяцев назад, в Таблице 1 найдите раздел Туберкулез легких, Поло жительный мазок, Новые случаи (1) и перепишите число новых случаев туберкуле за легких с положительным мазком среди мужчин, среди женщин и общее число в строку 1.1. Мазок + столбца Всего зарегистрировано больных туберкулезом лег ких за отчетный период Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08). 2. Записать число новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком. Перепишите число новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком среди мужчин и женщин из раздела Отрицательный мазок (3) Таблицы 1 Квар тального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) в Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08). Поместите эти числа в строку 1.2. Мазок – в столбце Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный пе риод под буквами М и Ж соответственно. Затем сложите количества новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком среди мужчин и женщин и запишите их общее число в столбец Всего строки 1.2. Мазок –. 3. Записать число рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком. Перепишите число рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком среди мужчин и женщин из столбца Положительный мазок, Рецидивы (2) Таблицы 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) в Кварталь ный отчет по результатам лечения (ТБ 08). Поместите эти числа в строку 2.1. Реци дивы М+ в столбце Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчет ный период под буквами М и Ж соответственно. Затем сложите количества рециди вов среди мужчин и женщин и запишите общее число этих случаев в столбец Всего строки 2.1. Рецидивы М+.

Пример В течение первой недели октября 2002 года Районный фтизиатр Дмитриевского района составлял Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) для боль ных, зарегистрированных в 3 м квартале (июль—сентябрь) 2001 года. Он запол нил верхнюю часть отчета. Затем, используя данные Квартального отчета о но вых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) за 3 й квартал 2001 года, он запол нил столбец Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период. Просмотрите ниже разделы отчетов, где были записаны числа. Закрашенные ячейки показывают, как переносить данные из Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) в Квартальный отчет по результатам ле чения (ТБ 08).

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Таблица 1 из Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Дмитриевского района Туберкулез легких Положительный мазок Новые случаи 1 М Ж Всего М Рецидивы 2 Ж М Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Рецидивы 4 Ж М Внелегочный туберкулез Новые случаи 5 Ж М Общее число Рецидивы 6 Ж М 7 Ж Всего

Раздел Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период Новые случаи туберкулеза легких M Ж Всего Тип больных 1. Новые случаи 1.1. Мазок + 1.2. Мазок – 2. Повторное лечение 2.1. Рецидивы М+ 2.2. Другие типы

12 11 M

13 7 Рецидивы Ж

25 18 Всего

7.3.4. Запись исходов лечения В следующих разделах описывается, как вносить в отчет исходы лечения больных. У некоторых больных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) будет за писано два исхода, по мазку и по культуре. При заполнении базовой формы Квар тального отчета по результатам лечения (ТБ 08) учитывайте только исход по мазку.

7.3.5. Запись исходов по новым случаям с положительным мазком При записи исходов лечения новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком Районный фтизиатр должен предпринять следующие шаги. Посмотрите на Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) на с. 12. Найдите столбец Тип больных. Этот столбец подразделен на две части: 1. Новые случаи и 2. Повторное лечение. За столбцом Тип больных находятся шесть столбцов, соответствующих шести исхо дам лечения в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03): u u

столбец (1) Успешное завершение лечения (подтв. по мазку), столбец (2) Лечение завершено, 16

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

u u u u

столбец (3) Умер, столбец (4) Неудача лечения (подтв. по мазку), столбец (5) Отрыв от лечения, столбец (6) Выбыл.

Последний столбец (7) формы предназначен для записи общего количества учтен ных случаев. Чтобы заполнить все столбцы для новых случаев, выполните следующие шаги. 1. Запишите число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком для каждого исхода лечения. 2. Определите и запишите число новых случаев с положительным мазком, лечение которых было успешно завершено. а) Найдите столбец Успешное завершение лечения (подтв. по мазку) в разделе Исходы лечения Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) за отчетный квартал. б) Просмотрите вниз столбец Успешное завершение лечения (подтв. по мазку). Каждый раз, когда в столбце встречается дата, просмотрите всю строку, чтобы определить, является ли этот случай новым случаем туберкулеза легких с поло жительным мазком. Ищите следующее: Л в столбце Классификация заболевания 3 в столбце Тип больного, Новый 1+, 2+, или 3+ в столбце До лечения (мазок), противотуберкулез ная служба в) Когда вы находите новый случай туберкулеза легких с положительным мазком, проверьте, есть ли у него результаты исследования мазка на 2 м (3 м) месяце (и лабораторный номер) и отрицательные результаты исследования мазка (с лабо раторными номерами) в начале 5 го месяца и в конце лечения. Если эти данные есть, считайте лечение успешно завершенным. Если результаты микроскопии мазка не были записаны для начала 5 го месяца или конца лечения, но курс хи миотерапии был завершен, отнесите этот случай к исходу Лечение завершено, а не Успешное завершение лечения (подтв. по мазку). г) Внизу каждой страницы Журнала ТБ 03 или на листке бумаги запишите каран дашом общее число новых случаев туберкулеза легких с положительным маз ком на этой странице, лечение которых было успешно завершено. Сложите вместе числа, полученные на каждой странице Журнала ТБ 03, чтобы получить общее число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, чье лечение было успешно завершено (подтв. по мазку). д) В Квартальном отчете по результатам лечения (ТБ 08) в столбце Новые случаи раздела Тип пациентов найдите строку, обозначенную как 1.1. Мазок +. Далее найдите столбец, отмеченный как (1) Успешное завершение лечения (подтв. по 17

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

мазку), и запишите общее число успешно завершивших лечение с подтвержде нием по мазку.

е) Чтобы определить и записать число новых случаев туберкулеза легких с поло жительным мазком для оставшихся исходов лечения, повторите действия 1а, 1б, 1г и 1д. Запишите полученные числа в соответствующих столбцах (2)—(6) Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08). ж) Чтобы подсчитать общее число учтенных новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, сложите вместе количества новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком для всех исходов лечения (строка 1.1, столбцы с (1) по (6)). Запишите полученную сумму в столбец Всего учтено (7) в строке 1.1. Мазок +. Затем сравните общее число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком в столбце Всего учтено (7) с общим числом новых слу чаев туберкулеза легких с положительным мазком в первом столбце, Всего за регистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период, под заго ловком Новые случаи, Всего в строке 1.1. Мазок +. Числа должны совпадать за вычетом исключенных случаев1. Если вы исключили какие либо случаи из уче та, так как их ошибочно сочли случаями с положительным мазком, тогда, срав нивая количества, не забудьте учесть число исключенных случаев.

7.3.6. Запись исходов по новым случаям с отрицательным мазком Записывая число новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком для каж дого исхода лечения, повторите те же шаги (пункты а—ж), что и при записи случаев с положительным мазком. В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) ищите: Л в столбце Классификация заболевания 3 в столбце Тип больного, Новый Отр в столбце До лечения (мазок), противотуберкулезная служба

7.3.7. Запись исходов по рецидивам с положительным мазком Записывая число рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком для каждого исхода лечения, повторите те же шаги (пункты а—ж), что и при записи случаев с по ложительным мазком. В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) ищите: Л в столбце Классификация заболевания 3 в столбце Тип больного, Рецидив 1+, 2+, или 3+ в столбце До лечения (мазок), противотуберкулез ная служба

Исключать случаи из отчета приходится редко. Однако если у пациента, зарегистрированного в качестве случая ту беркулеза легких с положительным мазком, впоследствии диагностирована пневмония, его необходимо исключить. В нижней части Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) объясняются причины исключения случаев.

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Упражнение 2 В этом упражнении вы являетесь Районным фтизиатром Ульяновского района (код 8). Сегодня 4 апреля 2002 года. На с. 28—35 Рабочей тетради находится раздел Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в Ульяновском районе за первый квартал 2002 года. Используйте информацию на этих страницах Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и ваши ответы на Упражнение 1 в Модуле 6: Составление квар тального отчета по выявлению для заполнения Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) на с. 12. Используйте рабочие листки на следующих страницах, чтобы облегчить процесс подсчета. На каждой странице Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) за регистрировано по 10 случаев. Проверьте ваши подсчеты и убедитесь, что вы учли все зарегистрированные случаи заболевания, даже те, которые вы не включили в Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) (например, случаи внелегочного туберкулеза, прибывших и др.). Если у вас возникнут вопросы по заполнению какого либо раздела Квартального от чета по результатам лечения (ТБ 08), обратитесь к тем страницам данного модуля, которые поясняют, как этот раздел заполнять. Если вам и после этого не удалось ра зобраться, как заполнять раздел отчета, обратитесь к преподавателю. Заполнив Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08), ответьте на следую щие вопросы: 1. Укажите количество прибывших пациентов в данном квартале

2. Каковы исходы лечения для каждого из прибывших больных?

3. Куда необходимо внести информацию об исходах лечения этих пациентов?

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

4. Укажите количество выбывших пациентов в данном квартале.

5. Имеются ли исходы лечения этих больных? Если да, то укажите, какие.

6. Как информация об исходах выбывших пациентов повлияет на составление Квар тального отчета по результатам лечения (ТБ 08)?

7. Каких пациентов следует исключить при составлении Квартального отчета по ре зультатам лечения (ТБ 08) и почему?

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Рабочие листки Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком Страница Журнала А Б В Г Всего Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Отрыв от лечения Переведено в другой район Всего учтено

Умер

Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком Страница Журнала А Б В Г Всего Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Отрыв от лечения Переведено в другой район Всего учтено

Умер

Рецидивы туберкулеза легких с положительным мазком Страница Журнала А Б В Г Всего Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Отрыв от лечения Переведено в другой район Всего учтено

Умер

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Рабочий листок для учета всех случаев, зарегистрированных в Ульяновском районе Всего новых больных M+ Всего новых больных M– Всего рециди вов М+ Всего больных внелегочным туберкулезом + рецидивов M – + переведенных из другого района + лечение после неудачи Всего больных на каждой странице Журнала

Страница Журнала

А Б В Г Всего

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра: (1) Тип больных Умер (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Отрыв от лечения

Выбыл

Всего учтено (сумма колонок 1—6)

Модуль 7

Новые случаи туберкулеза легких

1. Новые случаи

Всего*

1.1. Мазок +

1.2. Мазок –

Случаи повторного лечения

2. Повторное лечение

Всего**

2.1. Рецидивы М+

2.2. Другие типы М+***

* Из них

** Из них

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.4. Анализ Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) Анализ Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) входит в обязанности Областного координатора программы борьбы с туберкулезом. Однако Районный фтизиатр должен быть также осведомлен о том, как анализируется Квартальный от чет по результатам лечения (ТБ 08). Областной координатор должен рассчитать процент случаев по каждому исходу ле чения, с тем чтобы определить, достиг ли район планового уровня терапевтического успеха. Затем следует отослать Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) в федеральное учреждение для дальнейшего анализа. Областной координатор должен ознакомить Районного фтизиатра с полученными во время инспекторских визитов данными. Совместными усилиями они могут разобраться в выявленных проблемах и предпринять шаги для их решения. Районный фтизиатр, в свою очередь, должен ознакомить с результатами анализа Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) работников противотуберкулез ной службы района. Если достигнуты высокие результаты, это послужит хорошим поощрением для сотрудников. Если результаты оставляют желать лучшего, у сотруд ников могут быть предложения относительно того, как исправить ситуацию. Кроме того, у них появится дополнительный стимул повысить качество работы.

7.4.1. Анализ исходов лечения по новым случаям туберкулеза легких с положительным мазком 1. Рассчитайте процент каждого исхода лечения для новых случаев туберкулеза лег ких с положительным мазком. Процент каждого из исходов среди новых случаев легочного туберкулеза с поло жительным мазком рассчитывается следующим образом: а) Для того чтобы рассчитать процент новых случаев туберкулеза легких с положи тельным мазком, успешно завершивших лечение (подтв. по мазку), возьмите число из строки 1.1 столбца (1) Успешное завершение лечения (подтв. по маз ку) в разделе Новые случаи и разделите его на общее число новых случаев тубер кулеза легких с положительным мазком в столбце Всего учтено (сумма колонок с (1) по (6)) в строке 1.1. Для получения процента умножьте результат на 100. б) Таким же образом рассчитайте процент следующих исходов: u ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, u УМЕР, u НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ), u ОТРЫВ ОТ ЛЕЧЕНИЯ, u ВЫБЫЛ. 2. Определите, достиг ли район планового показателя терапевтического успеха для новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком. Необходимо приложить все усилия, чтобы получить результаты бактериологиче ского исследования для всех новых случаев туберкулеза легких с положительным 24

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

мазком в конце 2 го (3 го) месяца, в начале 5 го месяца и в конце лечения. Одна ко после нескольких месяцев эффективной химиотерапии не все больные могут откашлять мокроту. Поэтому в некоторых случаях не удается получить результа ты бактериологического исследования на 5 м месяце и/или в конце лечения. В Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в районе в соответствующем столбце должно быть записано «Нет мокроты». Новые больные туберкулезом легких с положительным мазком, которые заверши ли курс лечения, но не имеют полной документации результатов микроскопии, должны быть отнесены к исходу Лечение завершено, а не Успешное завершение лечения (подтв. по мазку). С целью оценки программы, при определении показа теля терапевтического успеха новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком в районе, прибавьте к числу успешно завершивших лечение (подтв. по мазку) число больных, которые завершили лечение. Затем разделите полученное число на общее число учтенных новых случаев с положительным мазком, взятое в столбце Всего учтено. Умножьте результат на 100. Удовлетворительный плановый показатель терапевтического успеха для новых слу чаев туберкулеза легких с положительным мазком составляет не менее 75% для про граммы борьбы с туберкулезом, в которой недавно стал использоваться стандарт ный курс химиотерапии, и не менее 85% для хорошо организованных программ. Сравните рассчитанный вами показатель терапевтического успеха с плановым пока зателем терапевтического успеха для района. Если они совпадают, это указывает на то, что программа борьбы с туберкулезом в районе осуществляется удовлетвори тельно, т. е. желаемая цель достигнута. Если подсчитанный вами показатель терапев тического успеха значительно ниже, то цель достигнута не была. Отметьте это. Обла стному координатору необходимо работать в тесном контакте с Районным фтизиат ром, чтобы постараться улучшить процент негативации мазка новых больных тубер кулезом легких с положительным мазком ко 2 му (3 му) месяцу лечения и соблюде ние режима лечения такими больными с 3 го по 6 й месяц (до конца лечения).

7.4.2. Анализ исходов лечения по новым случаям туберкулеза легких с отрицательным мазком Процент каждого из исходов среди новых случаев больных туберкулезом легких с от рицательным мазком рассчитывается следующим образом: а) Для того чтобы подсчитать процент новых случаев больных туберкулезом легких с отрицательным мазком, которые завершили лечение, возьмите число из строки 1.2 столбца (2) Лечение завершено и разделите его на общее число новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком в столбце Всего учтено (сумма коло нок с (1) по (6)). Умножьте результат деления на 100. б) Таким же образом рассчитайте процент больных по следующим исходам: u УМЕР, u НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ), u ОТРЫВ ОТ ЛЕЧЕНИЯ, u ВЫБЫЛ. 25

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.4.3. Анализ исходов лечения рецидивов с положительным мазком Процесс подсчета процентов аналогичен тому, которым вы пользовались при анали зе данных по новым случаям. 1. Подсчитайте процент каждого исхода лечения больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным мазком1 (далее — рецидивов). а) Для того чтобы подсчитать процент рецидивов туберкулеза легких с положи тельным мазком, успешно завершивших лечение, возьмите число из строки 2.1 столбца (1) Успешное завершение лечения (подтв. по мазку) для рецидивов ту беркулеза легких с положительным мазком и разделите его на общее число ре цидивов туберкулеза легких с положительным мазком из столбца Всего учтено (сумма столбцов с (1) по (6)) строки 2.1. Умножьте результат деления на 100. б) Таким же образом рассчитайте процент следующих исходов: u ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, u УМЕР, u НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ), u ОТРЫВ ОТ ЛЕЧЕНИЯ, u ВЫБЫЛ. 2. Определите, достиг ли район желаемого процента терапевтического успеха среди рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком. Приемлемый плановый показатель терапевтического успеха для рецидивов тубер кулеза легких с положительным мазком должен быть близок к плановому показа телю для новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком. Исполь зуйте тот же способ, который вы использовали для определения показателя тера певтического успеха новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком. Т. е. сложите число случаев рецидива, успешно завершивших лечение, с числом случаев рецидива, которые завершили лечение. Затем разделите полученное чис ло на общее число случаев повторного заболевания туберкулезом легких с поло жительным мазком из столбца Всего учтено. Умножьте результат на 100. Пометь те, что из этого общего процента определенная часть не имела результатов мик роскопического исследования мокроты. Сравните вычисленный вами процент с плановым показателем терапевтического успеха для района. Если они совпадают, это свидетельствует о том, что программа борьбы с туберкулезом проводится удовлетворительно и цель достигнута. Если подсчитанный вами процент значительно ниже, цель достигнута не была.

Если количество случаев рецидива невелико, фиксируйте абсолютные числа, а не проценты.

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.5. Дальнейший анализ данных (при необходимости) Если плановый показатель терапевтического успеха для новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком или других типов не был достигнут, необходимо проанализировать причины таких результатов. Здесь помогут частые визиты Областного координатора в район. Способы исследования ситуации во время кураторских визитов: u

Обсудите с медработниками и их руководителями практику назначения лечения и проведения санитарного просвещения. Убедитесь, что медработники соответст вующим образом контролируют прием лекарств пациентами, особенно во время интенсивной фазы лечения. Поговорите с пациентами, чтобы убедиться, что они понимают режим своего ле чения. Проверьте Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) на предмет ошибок в расчетах или при классификации больных. Поговорите с Районным фтизиатром, Главным врачом Центральной районной больницы (ЦРБ) и медицинскими работниками лечебных учреждений в районе, чтобы найти подходящее объяснение разнице между плановым и достигнутым по казателями терапевтического успеха.

Следует разобраться в причинах, по которым больным не удалось успешно завер шить лечение. В табл. 7.2 перечислены некоторые наиболее частые причины высо ких показателей смертности, неудач лечения, отрывов и переводов больных в другой район.

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Табл. 7.2. Частые причины высокого процента умерших, неудач лечения, отрывов и выбывших1 Если слишком много: То вероятны следующие причины: u

Поздняя диагностика туберкулеза Широкое распространение ВИЧ инфекции Сопутствующие заболевания Не был достигнут близкий к 100% показатель негативации мазка в интенсивной фазе лечения в течение первых 2 (3) мес. (вероятно, из за недостаточно тщательного наблюде ния за приемом всех 60 (90) доз химиотерапии) Неверный режим лечения, например в случае повторного лечения назначается режим лечения для новых случаев или Больные не принимают всех препаратов, выдаваемых им в течение поддерживающей фазы лечения Первичная устойчивость как к рифампицину, так и к изо ниазиду Перерывы в лечении (менее 2 мес.) С пациентами не было проведено просветительной работы Отсутствие стимулов (нехватка денег на транспорт, бед ный рацион питания и т. д.) Недружелюбное отношение персонала лечебного учрежде ния, несвоевременное поступление лекарств в лечебное учреждение, в особенности во время интенсивной фазы Пациенты, переставшие приходить на лечение, были оши бочно причислены к выбывшим2 Не приложены усилия к тому, чтобы получить исходы ле чения выбывших больных

Умерших

u u u

Неудач лечения (подтв. по мазку)

u u

Отрывов (более 2 мес.)

Выбывших u

После выяснения причин, по которым больным не удалось успешно завершить курс лечения, Областной координатор и Районный фтизиатр должны наметить возмож ные подходы к решению выявленных проблем. В табл. 7.3 приведен краткий список возможных решений проблем, обуславливающих высокий процент умерших, неудач, отрывов и выбывших.

Настоящая таблица не является исчерпывающей. Ее следует использовать как предмет для обсуждения и изменять в соответствии с практикой вашего региона.

Помните, что по окончании лечения данные по больным, переведенным в ваш район, должны отсылаться в тот район, откуда больной переведен, с тем чтобы эти данные могли быть учтены в районе, где больной был впервые за регистрирован. Таким же образом следует приложить все усилия к тому, чтобы получить данные об исходах лечения выбывших пациентов.

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

Табл. 7.3. Возможные способы улучшения ситуации при высоком проценте умерших, неудач лечения, отрывов и выбывших1 Слишком много: Причина: Возможное решение проблемы: Убедитесь, что медработники правильно оце нивают симптомы, подозрительные на тубер кулез. Напомните врачам ОЛС, что они долж ны диагностировать туберкулез на ранней ста дии заболевания и инициировать исследова ние мокроты на КУБ. Проведите просвети тельную работу, направленную на раннее обра щение Убедитесь, что обеспечивается 100% контроль за приемом лекарств, пока не будет достигнута негативация мазка. Проверьте качество лекар ственных препаратов, особенно комбиниро ванных форм. Внимательно следите за негати вацией и в случае подозрения на устойчивость к препаратам примите меры Проверьте, знает ли Районный фтизиатр, ка кой режим лечения нужно назначать каждому типу больных. Проверьте назначенные режи мы в Журнале регистрации больных туберкуле зом (ТБ 03) в районе и в Карте ТБ 01. Пациен тов с высоким риском множественной устой чивости необходимо перевести в специализи рованные центры Проследите за тем, чтобы для больных посто янно проводилось санитарное просвещение в доступной для них форме Убедитесь, что медработники понимают важ ность отслеживания больных. Организуйте по иск исчезнувших больных, особенно — боль ных с положительным мазком. Введите поощ рения Районный фтизиатр или Областной коорди натор должны прослеживать перемещение па циентов в пределах области и выяснять исхо ды их лечения Убедитесь, что медработники не регистриру ют больных, переставших приходить на лече ние, как выбывших

Умерших

Поздняя диагностика туберкулеза

Низкий показатель не гативации мазка мок роты Неудач лечения Назначение неадекват ного режима для боль ных с положительным мазком, ранее лечив шихся противотуберку лезными препаратами С пациентами не было проведено правильное санитарное просвеще ние Отрывов За нарушителями ре жима не было должно го контроля Больные были ошибоч но сочтены переведен ными Выбывших Оторвавшиеся от лече ния ошибочно класси фицировались как «вы бывшие»

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

7.6. Заключение u

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лече ния (ТБ 10) содержит данные о том, у какой части больных с положительным мазком произошла негативация после окончания начальной фазы лечения. Процент нега тивации — один из лучших показателей того, что препараты в интенсивную фазу принимаются регулярно и оказывают эффект. После 2 месяцев лечения негатива ция мазка должна наступать у более чем 80% новых больных туберкулезом легких с положительным мазком, а после 3 месяцев этот показатель должен превысить 85%. Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистри рованных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) обобщает исходы лечения больных туберкуле зом легких, зарегистрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) 12—15 месяцев назад. Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) — один из наиболее важных до кументов в системе отчетов по случаям туберкулеза и их исходам. Этот отчет позво ляет оценить, насколько противотуберкулезная программа смогла достичь уровня терапевтического успеха в 85%. Такой уровень терапевтического успеха приведет к снижению частоты инфицирования туберкулезом и уменьшению числа заболевших. Анализ Квартального отчета по результатам лечения (ТБ 08) входит в обязанности Областного координатора программы борьбы с туберкулезом. Однако Районный фтизиатр должен быть также осведомлен о том, как анализируется Квартальный от чет по результатам лечения (ТБ 08). Необходимо сравнить рассчитанный вами показатель терапевтического успеха с плановым показателем терапевтического успеха для района. Если они совпадают, это указывает на то, что программа борьбы с туберкулезом в районе осуществляется удовлетворительно, т. е. желаемая цель достигнута. Если рассчитанный вами пока затель терапевтического успеха значительно ниже, то цель достигнута не была. От метьте это. Областному координатору необходимо работать в тесном контакте с Районным фтизиатром, чтобы постараться улучшить процент негативации мазка новых больных туберкулезом легких с положительным мазком ко 2 му (3 му) меся цу лечения и соблюдение режима лечения такими больными с 3 го по 6 й месяц (до конца лечения). Если плановый показатель терапевтического успеха для новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком или других типов не был достигнут, необходимо проанализировать причи ны таких результатов. Здесь помогут частые визиты Областного координатора в район. После выяснения причин, по которым больным не удалось успешно завер шить курс лечения, Областной координатор и Районный фтизиатр должны наме тить возможные подходы к решению выявленных проблем. Районный фтизиатр должен воспользоваться данными отчетов по результатам ле чения, с тем чтобы усовершенствовать мероприятия по борьбе с туберкулезом в районе. Ознакомление медицинских работников района с данными отчетов по негативации мокроты и результатом лечения послужит им дополнительным сти мулом в работе и поможет достичь процента негативации мокроты и уровня тера певтического успеха в 85% и закрепить эти результаты в дальнейшем. 30

Приложение А

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) с данными по культуре

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

5. ФИО/подпись районного фтизиатра: (1) Тип больных Лечение Успешное завершение завершено лечения (подтв. по культуре) Умер Неудача лечения (подтв. по культуре) (2) (3) (4) (5) Отрыв от лечения (6) Выбыл (7) Всего учтено (сумма колонок 1—6)

Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период

Модуль 7

31 К+ К– К+ К– К+ К– К+ К–

Новые случаи

Всего

1. Новые случаи*

1.1. Мазок +

1.2. Мазок –

Случаи повторного лечения

Всего*

2. Повторное лечение**

2.1. Рецидивы М+

2.2. Другие типы М+***

* Из них (количество) исключено из учета исходов лечения новых случаев по следующим причинам (количество) исключено из учета исходов лечения случаев повторного лечения по следующим причинам ** Из них *** К «Другим типам M+» относятся случаи «Лечения после неудачи», «Лечения после отрыва» и «Прочие» (включаются только случаи с положительным мазком).

. .

Модуль 7 Составление квартального отчета по результатам лечения

2003

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

СОДЕРЖАНИЕ 8.1. Введение в модуль «Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов» . . . . . . . . . . . . 2 8.2. Поддержание необходимого запаса препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8.2.1. Расчет необходимого количества препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8.2.2. Заказ препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 8.2.3. Распределение препаратов по медицинским учреждениям . . . . . 18 8.2.4. Соблюдение срока годности препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 8.2.5. Учет количества препаратов, имеющихся в запасе . . . . . . . . . . . . 21 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 8.3. Поддержание надлежащего запаса расходных материалов, применяемых для инъекций стрептомицина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 8.3.1. Расчет количества шприцев и игл, необходимых для проведения инъекций стрептомицина . . . . . . . 26 8.3.2. Заказ материалов, применяемых для инъекций стрептомицина . . 28 8.3.3. Распределение материалов, применяемых для инъекций стрептомицина, по медицинским учреждениям . . . . . . . . . . . . . . 28

Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 8.3.4. Контроль запаса материалов для инъекций стрептомицина . . . . . 30 8.3.5. Проверка рабочего состояния стерилизатора . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Упражнение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 8.4. Поддержание необходимого запаса контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 8.4.1. Расчет необходимого количества контейнеров для сбора мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 8.4.2. Расчет необходимого количества предметных стекол . . . . . . . . . 36 8.4.3. Заказ контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол . . . . 36 8.4.4. Распределение контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8.4.5. Контроль запаса контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Упражнение 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 8.5. Поддержание необходимого запаса форм и регистрационных журналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 8.5.1. Расчет необходимого количества форм и регистрационных журналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 8.5.2. Заказ форм и регистрационных журналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.5.3. Распределение форм и регистрационных журналов . . . . . . . . . . . 45 8.5.4. Проверка запаса форм и регистрационных журналов . . . . . . . . . . 45

8.6. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.1. Введение в модуль «Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов» Лечение и профилактика туберкулеза требуют препаратов, а также медицинских и лабораторных расходных материалов. Одной из важнейших задач Районного фтизи атра является проверка наличия соответствующего запаса препаратов и других рас ходных материалов в диспансере, во всех больницах, амбулаториях и лабораториях района. К необходимым препаратам и медицинским материалам относятся: u u u u u

препараты для лечения туберкулеза; расходные материалы, такие как шприцы и иглы; контейнеры для сбора мокроты и предметные стекла; реагенты и различные материалы, используемые в лаборатории; формы и регистрационные журналы.

Районный фтизиатр должен заказывать препараты, сопутствующие расходные мате риалы, контейнеры для сбора мокроты и предметные стекла четыре раза в год. Фор мы и регистрационные журналы заказываются один раз в год. Совместно с заведую щим лабораторией Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы реагенты и ма териалы, используемые в клинико диагностической лаборатории, заказывались че тыре раза в год.

Цели обучения В этом модуле описаны действия, которые Районному фтизиатру следует выполнять для пополнения запасов препаратов и других расходных материалов в своем районе. Изучив содержание этого модуля, Районный фтизиатр сможет: u

рассчитать количество препаратов, которое потребуется району в определенном квартале; размещать квартальные заказы на препараты; проверять наличие необходимого запаса препаратов во всех медицинских учреж дениях своего района; подсчитывать количество расходных материалов, которое понадобится району на квартал; размещать ежеквартальные заказы на расходные материалы; проверять наличие необходимого запаса расходных материалов во всех медицин ских учреждениях района; рассчитывать необходимое в данном квартале количество контейнеров для сбора мокроты, используемых для диагностики и проведения текущих анализов; подсчитывать количество предметных стекол, необходимое району на квартал; размещать квартальные заказы на контейнеры для сбора мокроты и предметные стекла; 2

u u

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

проверять наличие необходимого запаса контейнеров для сбора мокроты и пред метных стекол в медицинских учреждениях и клинико диагностических лабора ториях в районе; подсчитывать количество регистрационных форм и бланков, которое понадобит ся району на квартал; размещать годовой заказ на регистрационные формы и бланки; проверять наличие в районе необходимого количества форм и бланков.

u u

8.2. Поддержание необходимого запаса препаратов Чрезвычайно важно всегда быть уверенным в том, что в каждом медицинском уч реждении района имеется достаточный запас противотуберкулезных лекарств. Для того чтобы излечиться от туберкулеза, пациенты должны регулярно принимать ле карства, что невозможно при недостаточности их запаса. Чтобы поддерживать в своем районе достаточный запас препаратов, Районный фти зиатр должен рассчитать количество препаратов, необходимое на каждый квартал. Эти расчеты основываются на количестве выявленных за прошедший квартал случа ев заболевания и включают трехмесячный запас препаратов для этого количества больных. Размер запаса препаратов Районный фтизиатр и Областной координатор должны определить совместно. Районный фтизиатр должен также следить за тем, чтобы препараты распределялись по медицинским учреждениям района с учетом количества больных, находившихся на лечении в каждом учреждении в предыдущем квартале. Во время кураторских ви зитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр должен проверять достаточ ность запаса препаратов и следить за тем, чтобы препараты, поступившие ранее, рас ходовались прежде новых.

8.2.1. Расчет необходимого количества препаратов В течение первой недели каждого квартала Районный фтизиатр должен рассчитывать количество препаратов, необходимое району на текущий квартал. Ниже перечисле ны 5 этапов проведения подобных расчетов. 1. Определите количество больных, зарегистрированных в прошедшем квартале по каждому режиму лечения (Категории 1, 2 и 3). 2. Определите количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для лечения одного больного с учетом режима. 3. Определите общее количество таблеток или флаконов каждого препарата, необхо димое для лечения всех больных в течение квартала на всех режимах лечения. 4. Учтите потребность в резервном запасе. 5. Подсчитайте количество таблеток или флаконов каждого вида препаратов на складе. Каждый из этих этапов будет подробно рассматриваться далее. 3

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Действие 1: определение количества пациентов, зарегистрированных в прошед шем квартале по каждому режиму лечения Для определения общего количества больных каждой категории, выявленных в про шедшем квартале, могут использоваться Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) или Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). На с. 5 данного модуля находится образец Квартального отчета о новых случаях и рециди вах туберкулеза (ТБ 07). Ниже описано, как использовать Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). За дополнительной информацией о Квар тальном отчете о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) обращайтесь к Моду лю 6: Составление квартального отчета по выявлению. Для определения общего количества больных каждой категории, выявленных в про шедшем квартале, Районный фтизиатр должен предпринять следующие шаги. Категория 1

Для того чтобы установить количество больных Категории 1, зарегистрированных в прошедшем квартале, определите: u

общее количество новых больных легочным туберкулезом с положительным маз ком из столбца 1 Таблицы 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах ту беркулеза (ТБ 07).

Категория 2

Для того чтобы определить приблизительное количество больных Категории 2, заре гистрированных и проходивших курс повторного лечения в прошедшем квартале, сложите следующие два числа: u

общее количество случаев рецидива среди мужчин и женщин из столбцов 2, 4 и 6 Таблицы 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) и 10% от числа новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком; это позволит вам учесть случаи лечения после отрыва.

Категория 3

Для того чтобы определить количество больных Категории 3, зарегистрированных и проходивших курс лечения в предыдущем квартале, сложите следующие два числа: u

общее количество случаев с отрицательным мазком среди мужчин и женщин из столбца 3 Таблицы 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) и общее количество мужчин и женщин, больных внелегочным туберкулезом, из столбца 5 Таблицы 1 того же отчета.

На следующих страницах модуля приводятся примеры того, как следует определять приблизительное число больных каждой категории.

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 02 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

Шагарский/09 Степанова

02/04/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Всего

Модуль 8

7. Таблица 2. Возрастно половое распределение новых случаев туберкулеза с положительным мазком мокроты Возрастные группы 25—34 М Ж М Ж М Ж 35—44 45—54 55—64 М Ж старше 65 М Ж М Общее число Ж Всего

0—14

15—24

Примечания

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Пример Рабочий листок для определения примерного количества пациентов, зарегистриро ванных в прошлом квартале по каждому режиму лечения Категория 1 а)

Общее количество зарегист рированных новых больных туберкулезом легких с поло жительным мазком (табли ца 1, кол. 1) Категория 2 б)

+ 2 Общее количество случаев повторного лечения, кроме рецидивов (10% от значения из пункта а))

Общее количество зарегист рированных больных с ре цидивом заболевания (таб лица 1, кол. 2, кол. 4 и кол. 6) Категория 3 в)

Общее количество зарегист рированных больных Кате гории 2

+ 4 Общее количество зарегист рированных больных внеле гочным туберкулезом (таб лица 1, кол. 5)

= 11 Общее количество зарегист рированных больных Кате гории 3

Общее количество зарегист рированных новых больных с отрицательным мазком (таблица 1, кол. 3)

Действие 2: определение приблизительного количества таблеток или флаконов1 каждого препарата, необходимого одному пациенту для лечения по тому или ино му режиму После того как вы установите примерное количество пациентов, находившихся на лечении в прошлом квартале, необходимо определить приблизительное количество таблеток или флаконов каждого препарата, которое потребуется одному пациенту. В табл. 8.1, приведенной ниже, указано примерное количество таблеток или флако нов каждого препарата, необходимое для лечения одного больного, чей вес составля ет 60 кг и более, с учетом режима. В учебных целях табл. 8.1 этого модуля была созда на на основании следующих предположений: u

Категории 1 и 3: режим лечения в интенсивной фазе 2HRZE и в фазе продолже ния лечения 4H3R3.

Каждый флакон стрептомицина содержит 1 г лекарства.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Категория 2: режим лечения в интенсивной фазе лечения 2HRZES + 1HRZE и в фазе продолжения лечения 5H3R3E3. Изониазид (Н) 5 мг/кг ежедневно = 3 таблетки (100 мг). Изониазид (Н) 10 мг/кг три раза в неделю = 6 таблеток (100 мг). Как отмечалось в Модуле 3, при назначении курса лечения количество таблеток изониазида увели чивается при интермиттирующем приеме. Рифампицин (R) 10 мг/кг ежедневно и три раза в неделю = 4 таблетки (150 мг). Пиразинамид (Z) 25 мг/кг ежедневно = 3 таблетки (500 мг). Пиразинамид не на значают для интермиттирующего приема, так как он не применяется в фазе про должения лечения. Этамбутол (Е) 20 мг/кг ежедневно = 3 таблетки (400 мг). Этамбутол (Е) чуть более 25 мг/кг в интермиттирующем режиме в фазе продолже ния лечения = 4 таблетки (400 мг). Стрептомицин (S) 1 грамм в день ежедневно в интенсивной фазе лечения (чуть меньше 18 мг/кг). Табл. 8.1. Примерное количество таблеток/флаконов каждого препарата, необходимое для лечения ОДНОГО больного с учетом категории лечения Препарат Категория 1 Категория 2 Категория 3

u u

H 100 мг R 150 мг Z 500 мг E 400 мг S инъекции

520 таблеток 490 таблеток 200 таблеток 200 таблеток

700 таблеток 620 таблеток 270 таблеток 530 таблеток 60 флаконов

520 таблеток 490 таблеток 200 таблеток 200 таблеток

Пояснения по расчетам для табл. 8.1 приводятся в табл. 8.2 (на следующей странице).

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Табл. 8.2. Расчет примерного количества таблеток/флаконов каждого препарата, необходимого для лечения ОДНОГО больного с учетом категории лечения Общее количе ство таблеток или флаконов для лечения 1 пациента

Препа рат

Катего рия

Расчет

1и3 H 100 мг 2

(30 дней 2 мес.) = 180 табл. для интенсивной фазы. 3 табл.1 Округлим до 200 табл.2, т. к. около 10% пациентов лечатся более 60 дней в период интенсивной фазы лечения 6 табл. 54 щей фазы дня3 = 324 табл. (округлим до 320) для поддерживаю

520 табл. H

3 табл.1 (30 дней 3 мес.) = 270 табл. в период интенсивной фа зы. Округлим до 300 табл.2, т. к. около 10% пациентов лечатся бо лее 90 дней в интенсивную фазу лечения 6 табл. 66 дней3 = 396 табл. (округлим до 400) для поддерживаю щей фазы 4 табл. (30 дней 2 мес.) = 240 табл. для интенсивной фазы. Округлим до 270 табл., т. к. около 10% пациентов лечатся более 60 дней в интенсивную фазу лечения 4 табл. фазы 4 табл. 54 дня = 216 табл. (округлим до 220) для поддерживающей (30 дней 3 мес.) = 360 табл. в период интенсивной фазы

700 табл. H

1и3 R 150 мг 2

490 табл. R

4 табл. 66 дней = 264 табл. (округлим до 260) для фазы продолже ния лечения 3 табл. (30 дней 2 мес.) = 180 табл. для интенсивной фазы. Округлим до 200 табл., т. к. около 10% пациентов лечатся более 60 дней в интенсивную фазу лечения 3 табл. (30 дней 3 мес.) = 270 табл. для интенсивной фазы 3 табл. (30 дней 2 мес.) = 180 табл. для интенсивной фазы. Округлим до 200 табл., т. к. около 10% пациентов лечатся более 60 дней в период интенсивной фазы 3 табл. (30 дней 3 мес.) = 270 табл. для интенсивной фазы 4 табл. 66 дней = 264 табл. (округлим до 260) для фазы продолже ния лечения 1 флакон (для 1 г инъекций) для интенсивной фазы (30 дней 2 мес.) = 60 флаконов

620 табл. R

Z 500 мг

1и3 2 1и3

200 табл. Z 270 табл. Z 200 табл. Е

Е 400 мг 2 S инъ екции

530 табл. Е

60 флаконов S

Подробнее см. описание в тексте раздела 8.2. Там приведены основные дозировки, использованные для расчетов в примерах и упражнениях этого модуля.

Около 10% пациентов получают 30 дополнительных дней лечения в интенсивной фазе. Для обеспечения дополни тельными таблетками этих пациентов количество таблеток в данном модуле округляется. Эти дополнительные пре параты и препараты из резервных запасов обеспечат лечение пациентов, которым необходим дополнительный месяц интенсивной фазы лечения. Для Категорий 1 и 3 фаза продолжения лечения составляет 18 недель (4 мес.), а препараты принимаются 3 раза в неделю (18 3 дня = 54 дня). Для Категории 2 фаза продолжения лечения занимает 22 недели (5 мес.), а препараты принимаются 3 дня в неделю (22 3 = 66 дней). 3

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Действие 3: определение общего количества таблеток или флаконов каждого пре парата, необходимого для лечения всех больных туберкулезом на всех режимах лечения в течение квартала Чтобы определить общее количество таблеток или флаконов каждого препарата, не обходимое для лечения всех больных туберкулезом на всех режимах лечения в тече ние квартала, Районный фтизиатр должен рассчитать количество каждого препарата (H, R, Z, E и S), выполнив следующие действия. Умножить количество зарегистрированных в прошлом квартале пациентов по каж дой категории лечения (см. рабочий листок на с. 6) на приблизительное количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для лечения одного пациен та с учетом режима (см. табл. 8.1 на с. 7). Эти расчеты позволят определить прибли зительное количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для лечения больных каждой категории. По каждому препарату сложить результаты, полученные для Категорий 1, 2 и 3, что бы определить общее количество таблеток или флаконов.

Пример В Шагарском районе для лечения больных Категорий 1 и 3 в фазе продолжения лечения применяют этамбутол. Препараты даются три раза в неделю. В табл. 8.3 показано, как проводить эти расчеты. Для проведения расчетов использова лись рабочий листок (см. с. 6) и табл. 8.1 (см. с. 7).

Табл. 8.3. Общее количество таблеток и флаконов, необходимое для лечения больных в течение квартала Категория 1 пациентов количество таблеток или флаконов 20 пациентов 520 табл. = 10 400 табл. 20 пациентов 490 табл. = 9 800 табл. 20 пациентов 200 табл. = 4 000 табл. 20 пациентов 200 табл. = 4 000 табл. Категория 2 пациентов количество таблеток или флаконов 5 пациентов 700 табл. = 3 500 табл. 5 пациентов 620 табл. = 3 100 табл. 5 пациентов 270 табл. = 1 350 табл. 5 пациентов 530 табл. = 2 650 табл. 5 пациентов 60 флаконов = 300 флаконов Категория 3 пациентов количество таблеток или флаконов 11 пациентов 520 табл. = 5 720 табл. 11 пациентов 490 табл. = 5 390 табл. 11 пациентов 200 табл = 2 200 табл. 11 пациентов 200 табл. = 2 200 табл. Общее количество требуемых таблеток или флаконов 19 620 таблеток 18 290 таблеток 7 550 таблеток 8 850 таблеток 300 флаконов

Препарат

R Z E S

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Полученное в данной таблице общее количество таблеток или флаконов препаратов, необходимое для лечения всех больных туберкулезом в течение квартала, можно пе ренести в аналогичную таблицу, помещенную ниже. После определения количества таблеток или флаконов, необходимого для лечения каждого пациента, следует рассмотреть пункты табл. 8.4 и определить общее количе ство препаратов, которое требуется заказать для данного района. Табл. 8.4 (1). Определение общего количества препаратов, которое необходимо заказать для Шагарского района Увеличенное Общее количество Запас в 2 раза количество на последний день необходимых препаратов препаратов предыдущего с учетом во флаконах квартала резервного запаса или таблетках (а) 2 = (а) (б) (в) Вычтите (в) из (б), чтобы получить общее количество необходимых препаратов (б) — (в) = (г)

Препарат

H R Z E S

19 620 таблеток 18 290 таблеток 7 550 таблеток 8 850 таблеток 300 флаконов

Объяснение того, как заполнять столбцы (б), (в) и (г) табл. 8.4, приводится ниже. Действие 4: учет потребности в резервном запасе После определения общего количества необходимых таблеток или флаконов каждого из применяемых препаратов следует скорректировать его с учетом необходимости поддержания резервного запаса. Резервный запас позволит продолжать надлежащее лечение каждого больного даже в случае резкого роста заболеваемости. Резервный запас на трехмесячный период в районе служит для обеспечения непрерывности ле чения больных. Вот основные причины, по которым необходимо поддерживать ре зервный запас: u

Нельзя быть полностью уверенным в том, что заказанные на следующий квартал препараты будут доставлены в указанный срок. 10

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Невозможно избежать ошибок, допускаемых медицинскими работниками в неко торых отдаленных районах. В следующем квартале может быть выявлено больше случаев туберкулеза, чем в предыдущем.

Чтобы учесть потребность в резервном запасе, нужно умножить количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для лечения больных (колонка (а)), на 2. Количество таблеток или флаконов требуемых препаратов с учетом резервного запа са нужно записать в колонку (б) табл. 8.4 (2). Табл. 8.4 (2). Определение общего количества препаратов, которое необходимо заказать для Шагарского района Увеличенное Общее количество Запас в 2 раза количество на последний день необходимых препаратов препаратов предыдущего с учетом во флаконах квартала резервного запаса или таблетках (а) 2 = (а) (б) (в) Вычтите (в) из (б), чтобы получить общее количество необходимых препаратов (б) — (в) = (г)

Препарат

H R Z E S

19 620 таблеток 18 290 таблеток 7 550 таблеток 8 850 таблеток 300 флаконов

39 240 таблеток 36 580 таблеток 15 100 таблеток 17 700 таблеток 600 флаконов

Действие 5: учет числа таблеток или флаконов каждого препарата, имеющегося в запасе В последний рабочий день квартала Районный фтизиатр должен пройти в хранили ще препаратов района, подсчитать количество имеющихся в запасе таблеток или флаконов каждого препарата и записать результаты в специальную таблицу (по об разцу, приведенному ниже). Баланс оставшихся в запасе препаратов переводится в баланс на первый день нового квартала. В течение первой недели нового квартала необходимо вычесть количество таблеток или флаконов каждого препарата, имеющееся в запасе, из общего количества препа ратов, которое необходимо заказать с учетом поддержания запаса. 11

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Рабочий листок для записи количества таблеток или флаконов каждого препарата, находящегося в запасе Район Препарат Дата Количество

H R Z E S

изониазид 100 мг, таблетки рифампицин 150 мг, таблетки пиразинамид 500 мг, таблетки этамбутол 400 мг, таблетки стрептомицин, флаконы (1 г) Вода для инъекций1

таблеток таблеток таблеток таблеток флаконов ампул

Ниже приведен пример заполненного рабочего листка с количеством таблеток или флаконов препаратов, хранящимся в запасе Шагарского района. Количество таблеток или флаконов препаратов, находящееся в запасе Район

Шагарский Препарат

Дата

31/03/02 Количество

H R Z E S

10 100 таблеток 8 500 таблеток 7 250 таблеток 6 200 таблеток 200 флаконов 220 ампул

Для того чтобы продолжить заполнение табл. 8.4 «Определение общего количества препаратов, которое необходимо заказать для Шагарского района», следует записать имеющееся в запасе количество таблеток или флаконов препарата в колонку (в) За пас на последний день предыдущего квартала табл. 8.4 (3). Затем нужно вычесть данные колонки (в) Количество из величины в колонке (б) Количество препаратов с учетом резервного запаса [(б) — (в)], чтобы получить общее количество препаратов для заказа. Результаты нужно внести в последнюю колонку (г) табл. 8.4 (3).

Количество воды, которое необходимо будет заказать на квартал, зависит от требуемого количества стрептомици на. Когда медицинский работник делает инъекцию стрептомицина пациенту, он должен развести каждый флакон стрептомицина 2 миллилитрами воды. На каждый грамм прописанного пациентам стрептомицина, заказывайте 2 или 5 мл воды (1 ампулу).

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Пример заполненной таблицы «Определение общего количества препаратов, кото рое необходимо заказать для Шагарского района» приведен ниже. Количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для Шагарского района на квартал, начинающийся с 01.04.02

Табл. 8.4 (3). Определение общего количества препаратов, которое необходимо заказать для Шагарского района Увеличенное Общее количество Запас в 2 раза количество на последний день необходимых препаратов препаратов предыдущего с учетом во флаконах квартала резервного запаса или таблетках (а) 2 = (а) (б) (в) Вычтите (в) из (б), чтобы получить общее количество необходимых препаратов (б) — (в) = (г)

Препарат

H R Z E S

19 620 таблеток 18 290 таблеток 7 550 таблеток 8 850 таблеток 300 флаконов

39 240 таблеток 36 580 таблеток 15 100 таблеток 17 700 таблеток 600 флаконов

10 100 таблеток 8 500 таблеток 7 250 таблеток 6 200 таблеток 200 флаконов

29 140 таблеток 28 080 таблеток 7 850 таблеток 11 500 таблеток 400 флаконов

8.2.2. Заказ препаратов После расчета необходимого количества препаратов следует заказать лекарства у Об ластного координатора. Заказ необходимо оформить в течение первой недели квар тала, пока в медицинских учреждениях района не закончились противотуберкулез ные препараты. У Районного фтизиатра должен быть запас, достаточный для ежеквартального обес печения препаратами всех медицинских учреждений района. Районный фтизиатр не сет ответственность за то, чтобы в медицинских учреждениях района всегда имелся за пас препаратов. Если медицинскому учреждению приходится ожидать поступления лекарств, нарушается режим лечения больных; что хуже всего — больные могут пере стать приходить за препаратами. Прерывание курса может привести к возникнове нию у пациентов устойчивости к препаратам после возобновления лечения.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Упражнение 1 В этом упражнении вы являетесь Районным фтизиатром Лебедянского района. Вам предстоит подсчитать количество необходимых препаратов на квартал, начинаю щийся в апреле 2002 г. Для выполнения упражнения используйте Квартальный от чет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), а также таблицы и рабочие лист ки, помещенные на следующих страницах. После проведения всех расчетов запиши те общее количество требуемых препаратов в таблицу на с. 18.

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)

1. Административная территория: 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 02 года 4. Дата заполнения отчета:

2. Район/код района:

Лебедянский/05 Мазепа

02/04/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Всего

Модуль 8

0—14

15—24

Примечания

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Рабочий листок для определения примерного количества пациентов, зарегистриро ванных в прошлом квартале по каждому режиму лечения Категория 1 а) Общее количество зарегист рированных новых больных туберкулезом легких с поло жительным мазком (табли ца 1, кол. 1) Категория 2 б) Общее количество зарегист рированных больных с ре цидивом заболевания (таб лица 1, кол. 2, кол. 4 и кол. 6) Категория 3 в) Общее количество зарегист рированных новых больных с отрицательным мазком (таблица 1, кол. 3)

+ Общее количество случаев повторного лечения, кроме рецидивов (10% от значения из пункта а))

= Общее количество зарегист рированных больных Кате гории 2

+ Общее количество зарегист рированных больных внеле гочным туберкулезом (таб лица 1, кол. 5)

= Общее количество зарегист рированных больных Кате гории 3

Количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое одному пациенту с учетом режима Препарат Категория 1 Категория 2 Категория 3

H 100 мг R 150 мг Z 500 мг E 400 мг S инъекции

520 таблеток 490 таблеток 200 таблеток 200 таблеток

700 таблеток 620 таблеток 270 таблеток 530 таблеток 60 флаконов

520 таблеток 490 таблеток 200 таблеток 200 таблеток

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Рабочий листок для определения общего количества таблеток или флаконов каждого препарата, необходимого для лечения больных по всем режимам лечения Категория 1 пациентов количество таблеток пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. Категория 2 пациентов количество таблеток или флаконов пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов флаконов = флаконов Категория 3 пациентов количество таблеток пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. пациентов табл. = табл. Общее количество требуемых таблеток или флаконов таблеток

Препарат

H 100 мг

R 150 мг Z 500 мг E 400 мг S инъекции

таблеток

флаконов

Запишите общее количество таблеток или граммов каждого препарата, необходимое для лечения больных по всем режимам лечения, в первую колонку рабочего листка на с. 18. Рабочий листок для записи количества таблеток или флаконов каждого препарата, имеющегося в запасе Район

Лебедянский Препарат

Дата

31/03/02 Количество

H R Z E S

изониазид 100 мг, таблетки рифампицин 150 мг, таблетки пиразинамид 500 мг, таблетки этамбутол 400 мг, таблетки стрептомицин, флаконы (1 г) Вода для инъекций

18 500 таблеток 16 200 таблеток 10 250 таблеток 6 750 таблеток 140 флаконов 80 ампул

Запишите количество каждого препарата, имеющееся в запасе, в колонку Запас на последний день предыдущего квартала рабочего листка.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Запишите в данную таблицу ваши ответы к Упражнению 1. Количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для Лебедянского района на квартал, начинающийся 01.04.02 Увеличенное Общее количество в 2 раза количество необходимых препаратов препаратов с учетом во флаконах резервного запаса или таблетках (а) 2 = (а) (б) Запас на последний день предыдущего квартала Вычтите (в) из (б), чтобы получить общее количество необходимых препаратов (б) — (в) = (г)

Препарат

(в)

H R Z E S

8.2.3. Распределение препаратов по медицинским учреждениям Районный фтизиатр должен распределить препараты по медицинским учреждениям района (районным стационарам, амбулаториям, диспансерам и медицинским пунк там). При этом необходимо учесть количество пациентов, находившихся на лечении в каждом медицинском учреждении в прошлом квартале. Если медицинское учрежде ние проводит лечение как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения лечения, ту да необходимо поставить лекарства для обеих фаз. Если в медицинском учреждении проводится только интенсивная фаза лечения, туда поставляются только те препара ты, которые используются в интенсивной фазе. Для того чтобы определить количество таблеток или флаконов каждого препарата, распределяемого каждому медицинскому учреждению района, Районный фтизиатр должен выполнить следующие действия. Действие 1: определение количества больных туберкулезом по каждому режиму лечения, находившихся на лечении в медицинском учреждении в прошедшем квартале Для того чтобы определить количество больных, находившихся на лечении в данном медицинском учреждении, Районный фтизиатр должен просмотреть записи в Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) своего района: а) Найти в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) страницы, относящие ся к прошедшему кварталу. Например, если сейчас 5 апреля, найти страницы, от носящиеся к 1 му кварталу (с 1 января по 31 марта). 18

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

б) В колонке Название лечебного учреждения найти то медицинское учреждение, в которое будут распределены препараты. Затем просмотреть эту строку в колонке Дата начала лечения и Категория. Записать категорию, по которой медицинское учреждение проводит лечение больного, на отдельном листке или внизу страни цы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Ниже приведена таблица, которую можно использовать как пример записи пациентов, проходящих лечение в медицинских учреждениях района.

Пример Районный фтизиатр просмотрел 4 страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) за 3 й квартал 2002 г. и записал количество больных по каждому режиму лечения для шести медицинских учреждений района.

Категория

Бутовский ФАП

Майский диспансер

Андреев ский ФАП

Муравский ФАП

Кольмская районная больница

Новинский ФАП

1 2 3

5 1 2

3 0 1

4 1 1

2 0 1

10 2 3

3 0 1

Действие 2: определение приблизительного количества таблеток или флаконов каждого препарата, необходимого для лечения одного пациента с учетом режима Чтобы определить приблизительное количество таблеток или флаконов каждого пре парата, необходимое для лечения одного больного с учетом режима, следует исполь зовать те же данные, которые были задействованы при расчете количества препара тов, необходимых району. В этом вам поможет табл. 8.5, приведенная ниже. Табл. 8.5. Определение примерного количества препаратов, которое необходимо заказать для каждого больного в соответствии с категорией Препарат Категория 1 Категория 2 Категория 3

H 100 мг R 150 мг Z 500 мг E 400 мг S инъекции (1 г)

520 таблеток 490 таблеток 200 таблеток 200 таблеток

700 таблеток 620 таблеток 270 таблеток 530 таблеток 60 флаконов 19

520 таблеток 490 таблеток 200 таблеток 200 таблеток

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Действие 3: для каждого медицинского учреждения требуется определить общее количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для лечения больных на всех режимах лечения Чтобы определить общее количество таблеток или флаконов каждого препарата, не обходимое для лечения больных на всех режимах лечения, следует выполнить сле дующие действия для каждого препарата (H, R, Z, S и E): a) Количество больных на каждом режиме лечения, лечившихся в медучреждении в прошлом квартале, следует умножить на приблизительное количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для одного больного с учетом ре жима (см. таблицу выше). б) Для каждого препарата следует сложить данные, которые вы получили, выполнив действие 3а, по Категориям 1, 2 и 3, чтобы определить общее необходимое количе ство таблеток или флаконов. Действие 4: учет потребности медицинского учреждения в резервном запасе пре паратов Медицинские учреждения должны располагать месячным резервным запасом всех препаратов, необходимых для лечения туберкулеза. Для того чтобы определить это количество, нужно разделить общее количество таблеток или флаконов, необходи мое для поддержания трехмесячного запаса, на 3. Результатом будет количество таб леток или флаконов месячного запаса. Это число следует прибавить к начальному числу требуемых препаратов, чтобы учесть потребность в резервном запасе.

Пример Рождественскому фельдшерско акушерскому пункту (ФАПу) требуется 3 690 таблеток изониазида (H). Разделите 3 690 на 3 (3 690:3 = 1 230). Следовательно, для резервного за паса необходимо 1 230 таблеток H. Сложите 1 230 и 3 690 (3 690 + 1 230 = 4 920), чтобы получить общее количество таблеток H (4 920).

Действие 5: учет препаратов, имеющихся в настоящее время в запасе медицин ского учреждения До отправки новых препаратов в медицинское учреждение Районный фтизиатр дол жен определить, сколько таблеток или флаконов каждого препарата имеется там в за пасе. Следует вычесть количество каждого из имеющихся препаратов из количества препаратов, которое необходимо предоставить данному медицинскому учреждению.

Пример Если установлено, что в данное медицинское учреждение необходимо распределить 4 920 таблеток H, но в запасе этого учреждения еще имеется 500 таблеток H, значит, не обходимо распределить сюда 4 420 таблеток (4 920 – 500 = 4 420).

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Действие 6: контроль запаса препаратов во всех медицинских учреждениях Во время инспекторских визитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр должен убедиться в том, что каждое учреждение располагает достаточным количест вом препаратов, и для этого подсчитать количество препаратов, имеющееся в нали чии на складе. Так он будет уверен в том, что лекарств хватит до конца квартала с учетом поддержания соответствующего запаса. Если в медицинском учреждении обнаружен недостаточный запас препаратов, необ ходимо изучить возможные причины увеличения расхода препаратов. Обычно до полнительный расход препаратов объясняется тем, что на лечении находилось боль ше больных, чем обычно. В таком случае Районному фтизиатру следует просмотреть документацию медицинского учреждения и удостовериться в необходимости выдачи дополнительного количества препаратов. Районный фтизиатр всегда должен иметь в виду возможность неправильного использования препаратов. Если установлено, что медицинскому учреждению действительно понадобится боль шее количество препаратов до конца квартала для проведения лечения (а не для запа са), Районный фтизиатр должен оказать содействие в поставке дополнительного ко личества препаратов. Если в медицинском учреждении обнаружен избыточный запас препаратов, Район ный фтизиатр должен отправить излишки обратно на районный склад. Можно также оставить лишние препараты в медицинском учреждении и учесть это при распреде лении лекарств в следующем квартале.

8.2.4. Соблюдение срока годности препаратов Районный фтизиатр должен быть уверен в том, что медицинские работники в пер вую очередь используют старые запасы препаратов, а затем новые. При посещении медицинских учреждений Районный фтизиатр должен: u

показывать медицинским работникам, как найти указанную на препарате дату ис течения срока годности; напоминать медицинским работникам, что на полке они должны ставить ранее поступившие препараты перед поступившими позднее; проверять сроки годности используемых препаратов, чтобы убедиться в том, что ранее поступившие препараты используются в первую очередь и что сроки годно сти не истекли.

8.2.5. Учет количества препаратов, имеющихся в запасе Областной координатор программы по туберкулезу должен периодически запраши вать у Районного фтизиатра расчеты количества препаратов, имеющихся в данный момент в запасе в районе. Для проведения этих расчетов Районный фтизиатр должен выполнить следующие действия. 1. Записать количество препаратов, находящихся на районном складе препаратов на 1 й день предыдущего квартала. 21

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

2. Прибавить количество препаратов, полученных от Областного координатора в прошлом квартале. 3. Вычесть количество препаратов, распределенных в прошлом квартале по медицин ским учреждениям. 4. Вычислить количество препаратов, которое должно было остаться на районном складе на последний день прошедшего квартала. 5. Подсчитать количество препаратов, которое осталось на районном складе препара тов на последний день прошедшего квартала. 6. Сравнить количество, которое должно было остаться (действие 4), с подсчитанным количеством (действие 5). В данной таблице приведен пример подобного расчета для четырех препаратов. Препарат Запас на 1 й день предыдущего квартала Запас Количество Количество на послед. день таблеток, таблеток, прошлого квартала переданное полученных в медучреждения [число должно быть от Областного приблизительно в прошлом квартале координатора равно (а + б) — в] в прошлом квартале (б) (в) (г)

(а)

H R Z E

8 500 таблеток 7 200 таблеток 8 000 таблеток 2 500 таблеток

18 500 таблеток 16 000 таблеток 19 000 таблеток 8 500 таблеток

15 000 таблеток 15 000 таблеток 15 000 таблеток 3 500 таблеток

12 000 таблеток 8 200 таблеток 10 000 таблеток 7 500 таблеток

Обычно запас на первый день текущего квартала должен быть примерно таким же, как и на последний день прошедшего квартала (а), плюс количество таблеток, полу ченных у Областного координатора (б), минус количество таблеток, распределенных по медицинским учреждениям в прошедшем квартале (в). Если дефицит запаса какого либо препарата на первый день текущего квартала со ставляет больше 5%, Районный фтизиатр должен определить причину расхождения, сравнив ожидаемый размер запаса каждого препарата на первый день текущего квар тала с реальным количеством таблеток на первый день текущего квартала. 1. Прибавьте количество таблеток, имеющееся в запасе на первый день прошедшего квартала, к количеству таблеток, полученных от Областного координатора. 2. Вычтите количество таблеток, распределенное по медицинским учреждениям в прошедшем квартале, из количества таблеток, полученного в результате действия 1. Таким образом вы определите требуемый размер запаса. 22

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

3. Сосчитайте количество таблеток, имеющихся в запасе на первый день текущего квартала. 4. Вычтите количество таблеток, имеющихся в запасе на первый день текущего квар тала (действие 3), из ожидаемого количества таблеток (действие 2). 5. Разделите число, полученное в результате действия 4, на число таблеток, которое должно быть в запасе. 6. Умножьте число, полученное в действии 5, на 100, чтобы определить процент не хватки таблеток. Например, из представленной выше таблицы следует, что на первый день прошедше го квартала в запасе имелось 8 500 таблеток H (а). В прошедшем квартале от Област ного координатора было получено 18 500 таблеток H (б). Итого на районном складе препаратов оказалось 27 000 таблеток H (8 500 + 18 500). В течение квартала по меди цинским учреждениям было распределено 15 000 таблеток H. Оставшийся запас дол жен составлять примерно 12 000 таблеток (27 000 – 15 000 = 12 000). Районным фтизи атром было подсчитано, что на первый день текущего квартала в запасе осталось 12 000 таблеток H. Нехватки таблеток H не обнаружено. Аналогичные расчеты были произведены для таблеток R и Е, никаких расхождений по запасу таблеток R и Е обна ружено не было. На первый день прошлого квартала в запасе имелось 8 000 таблеток Z. В прошлом квартале от Областного координатора было получено 19 000 таблеток. Итого на рай онном складе препаратов имелось 27 000 таблеток (8 000 + 19 000 = 27 000). В течение квартала 15 000 таблеток были распределены по медицинским учреждениям района. Остаток должен составить примерно 12 000 таблеток (27 000 – 15 000 = 12 000). Район ный фтизиатр подсчитал, что на первый день текущего квартала осталось 10 000 таб леток Z. Недостаток составляет 2 000 таблеток (12 000 – 10 000 = 2 000). 2 000 : 12 000 = = 0,167; 0,167 100 — это примерно 17%. Таким образом, нехватка таблеток Z соста вила 17%. Расхождение — более 5%. Районный фтизиатр должен выяснить причину этого.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Упражнение 2 В этом упражнении вам надо будет ответить на вопросы, касающиеся распределения и поддержания достаточного количества препаратов в медицинских учреждениях ва шего района. 1. Какие действия вы предпримете для того, чтобы определить количество препара тов, которое необходимо выделить медицинскому учреждению?

2. Каким образом вы убедитесь в том, что каждое медицинское учреждение вашего района располагает достаточным запасом препаратов?

3. Что вам следует предпринять, если медицинское учреждение: а) не имеет достаточного количества препаратов?

б) имеет избыточный запас препаратов?

4. Каким образом вы предотвратите применение медицинскими учреждениями пре паратов с истекшим сроком годности?

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

5. Просмотрите представленную ниже таблицу и расскажите, что должно обеспо коить вас и Областного координатора.

Препарат

Запас на 1 й день предыдущего квартала

Запас Количество Количество на послед. день таблеток, таблеток, прошлого квартала переданное полученных в медучреждения [число должно быть от Областного приблизительно в прошлом квартале координатора равно (а + б) — в] в прошлом квартале (б) (в) (г)

(а)

H R Z E

8 000 таблеток 6 500 таблеток 2 000 таблеток 7 000 таблеток

16 000 таблеток 15 000 таблеток 8 000 таблеток 18 000 таблеток

14 000 таблеток 12 500 таблеток 3 500 таблеток 14 000 таблеток

10 000 таблеток 7 200 таблеток 6 500 таблеток 11 000 таблеток

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.3. Поддержание надлежащего запаса расходных материалов, применяемых для инъекций стрептомицина Медицинским учреждениям, проводящим интенсивную фазу лечения, очень важно иметь достаточный запас игл и шприцев для проведения инъекций стрептомицина пациентам Категории 21. Для того чтобы поддерживать запасы этих материалов в ме дицинских учреждениях, Районный фтизиатр должен подсчитывать количество игл и шприцев, необходимых для инъекций стрептомицина в районе на текущий квар тал, и распределять эти материалы по соответствующим медицинским учреждениям. Во время инспекторских визитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр должен проверять достаточность запасов материалов для инъекций стрептомицина.

8.3.1. Расчет количества шприцев и игл, необходимых для проведения инъекций стрептомицина В течение первой недели каждого квартала Районный фтизиатр должен подсчиты вать количество шприцев и игл, которое понадобится району для проведения инъек ций стрептомицина в текущем квартале. Для проведения расчетов необходимо вы полнить 4 действия. 1. Определить примерное количество больных на режимах лечения Категории 2, за регистрированных в прошлом квартале. 2. Умножить число, полученное в результате действия 1, на количество игл и шпри цев, необходимых каждому больному. 3. Учесть потребность в резервном запасе. 4. Подсчитать количество игл и шприцев, имеющихся в запасе. Каждое из этих действий подробно описано далее. Действие 1: определение количества больных на режимах лечения Категории 2, зарегистрированных в прошедшем квартале Определив количество больных, зарегистрированных в прошедшем квартале по Кате гории 2, Районный фтизиатр сможет узнать количество больных, которым делаются инъекции стрептомицина. Для определения этого количества можно использовать Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), но проще будет использовать пре дыдущий Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) и не сколько основных расчетов, приведенных ниже. Для получения более подробной ин формации по использованию Квартального отчета о новых случаях и рецидивах тубер кулеза (ТБ 07) при определении количества больных, зарегистрированных для лечения по Категории 2, смотрите раздел 8.2 данного модуля.

В районах с высокой степенью устойчивости к стрептомицину возможно назначение других препаратов для инъек ций. Решение будет приниматься на федеральном уровне.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Для определения общего числа больных, зарегистрированных по Категории 2, Рай онный фтизиатр должен выполнить следующие шаги. Категория 2 Для того чтобы определить приблизительное число больных Категории 2, зарегист рированных и проходивших повторное лечение в прошлом квартале, сложите сле дующие три числа: u

общее количество случаев рецидива среди мужчин и женщин из столбцов 2, 4 и 6 таблицы 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07); 10% от количества новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, чтобы учесть случаи лечения после нарушения режима; 10% от количества новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, чтобы учесть случаи лечения после неудачного курса лечения.

Пример Следующие числа были взяты из предыдущего Квартального отчета о новых случаях и ре цидивах туберкулеза (ТБ 07): Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком: 20 Рецидивы: 3 Для того чтобы определить приблизительное количество больных для отнесения к Кате гории 2, к общему числу рецидивов (3) прибавьте 10% от количества новых случаев ту беркулеза с положительным мазком, приходящихся на случаи Лечения после отрыва, и 10% новых случаев туберкулеза с положительным мазком, приходящихся на случаи Лече ния после неудачи: 20 10% : 100% = 2 3+2+2=7 Всего 7 пациентов отнесены к Категории 2.

Действие 2: умножьте число, полученное в действии 1, на количество игл и шпри цев, необходимых одному пациенту Для того чтобы определить количество необходимых игл и шприцев, умножьте чис ло, полученное в действии 1 (примерное количество больных, зарегистрированных в прошлом квартале по Категории 2), на количество шприцев и игл, требующихся каждому больному. В целях данного курса предположим, что область обеспечивает вас иглами и шприцами многократного использования и что каждому пациенту необ ходимы 2 иглы и 1 шприц1.

Если иглы используются повторно, они должны быть правильно простерилизованы. 1 игла может быть использова на для 30 инъекций. Поэтому на одного пациента для инъекций 6 доз стрептомицина требуются 2 иглы и 1 шприц.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Пример В прошлом квартале инъекции стрептомицина были назначены 7 пациентам. Примерное количество игл, необходимых на текущий квартал, составит 14 (7 2). Примерное коли чество шприцев, необходимых на текущий квартал, составит 7 (7 1).

Действие 3: учет потребности в резервном запасе Районный фтизиатр должен поддерживать резервный запас игл и шприцев; в районе должно быть достаточно этих материалов на случай увеличения количества пациен тов Категории 2. Для того чтобы учесть резервный запас, необходимо умножить чис ла, полученные во 2 м действии, на 2.

Пример Необходимое количество игл составляет 14 (действие 2). Умножьте это число на 2 (14 2 = = 28). Необходимое количество шприцев составляет 7 (действие 2). Умножьте это число на 2 (7 2 = 14).

Действие 4: учет количества игл и шприцев, имеющихся в запасе В последний день квартала необходимо подсчитать количество игл и шприцев, имеющихся в запасе, и сделать соответствующие записи. Затем, в течение первой не дели следующего квартала, эти числа следует вычесть из общего количества требуе мых игл и шприцев (действие 3).

Пример Если требуется 28 игл, а в запасе еще осталось 15 игл, необходимо заказать только 13. Ес ли требуется 14 шприцев, а в запасе еще осталось 5, заказывайте 9.

8.3.2. Заказ материалов, применяемых для инъекций стрептомицина Районный фтизиатр подсчитывает количество игл и шприцев, необходимых району, и заказывает эти материалы у Областного координатора. Заказ на иглы и шприцы следует оформить в течение первой недели нового квартала, чтобы медицинские уч реждения не почувствовали недостатка в материалах, используемых при проведении инъекций стрептомицина.

8.3.3. Распределение материалов, применяемых для инъекций стрептомицина, по медицинским учреждениям Районный фтизиатр должен распределять иглы и шприцы по медицинским учрежде ниям района, обеспечивая достаточный запас материалов и их резерв в каждом меди цинском учреждении. 28

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Упражнение 3 В этом упражнении вам нужно будет подсчитать количество шприцев и игл, необхо димых Мирскому району для проведения инъекций стрептомицина. Согласно Квартальному отчету о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), в прошлом квартале 80 больным был назначен режим лечения Категории 1, 20 боль ным — режим лечения Категории 2. Программа борьбы с туберкулезом предусматри вает использование 2 игл и 1 шприца на одного больного. В данный момент в Мир ском районе имеется в запасе 30 игл и 12 шприцев. Используйте таблицы, помещенные ниже, в качестве рабочих листков для расчета необходимого на следующий квартал количества игл и шприцев. В каждой строке ос тавлено свободное место для проведения расчетов. Ответьте на вопросы, помещен ные в конце таблиц. Иглы Действие Описание действия Результат

1 2 3 4

Определите количество больных режима лечения Категории 2, на которых необходимо рассчитать количество игл Умножьте число, полученное в действии 1, на ко личество игл, требуемых на 1 больного Учтите потребность в резервном запасе Учтите количество игл, имеющихся в запасе

Ответьте на следующий вопрос: Сколько игл нужно заказать для Мирско го района? Шприцы Действие Описание действия Результат

1 2 3 4

Определите количество больных режима лечения Категории 2, на которых необходимо рассчитать количество шприцев Умножьте число, полученное в действии 1, на ко личество шприцев, требуемых на 1 больного Учтите потребность в резервном запасе Учтите количество шприцев, имеющихся в запасе

Ответьте на следующий вопрос: Сколько шприцев нужно заказать для Мирского района? 29

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.3.4. Контроль запаса материалов для инъекций стрептомицина Во время инспекторских визитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр должен получить подтверждение того, что эти учреждения располагают достаточным запасом шприцев и игл. Для этого Районному фтизиатру следует: u

спросить медицинских работников, считают ли они, что имеющегося запаса до статочно; проверить, хватит ли имеющегося запаса до конца квартала с учетом поддержания необходимого резерва.

Если в данном квартале на лечении в медицинском учреждении находится большее, чем обычно, количество пациентов, Районный фтизиатр должен обеспечить снабже ние этого учреждения дополнительным количеством расходных материалов. Если в медицинском учреждении находится слишком много шприцев и игл, излишки мож но вернуть на районный склад препаратов; можно оставить лишние материалы в ме дицинском учреждении, но учесть это при распределении материалов в следующем квартале.

8.3.5. Проверка рабочего состояния стерилизатора Медицинские работники должны стерилизовать иглы и шприцы. Поэтому, кроме обеспечения надлежащего снабжения района иглами и шприцами, Районный фтизи атр должен также следить за тем, чтобы в каждом медицинском учреждении, прово дящем интенсивную фазу лечения, стерилизатор находился в рабочем состоянии.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Упражнение 4 Ответьте на следующие вопросы, касающиеся поддержания надлежащего запаса игл и шприцев в вашем районе. 1. Как убедиться в том, что в каждом медицинском учреждении, проводящем интен сивную фазу лечения, имеется надлежащее количество материалов, применяемых для инъекций стрептомицина?

2. Что вы предпримете, если в медицинском учреждении: а) нет достаточного запаса шприцев и игл?

б) обнаружен избыточный запас шприцев и игл?

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.4. Поддержание необходимого запаса контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол Помимо обеспечения достаточного запаса противотуберкулезных препаратов в каж дом медицинском учреждении Районный фтизиатр должен также удостовериться в том, что в каждом медицинском учреждении района, проводящем сбор мокроты, имеется достаточное количество контейнеров. В каждой лаборатории также должен быть соответствующий запас предметных стекол и реактивов для проведения микро скопии мокроты. Исследования мокроты проводятся с целью диагностики случаев туберкулеза легких. Если такие исследования не выполняются, то не выявленные заразные больные бу дут продолжать распространять инфекцию. Кроме того, исследования мокроты проводятся с целью контроля лечения пациен тов. Результаты исследований позволяют определить, произошла ли у пациента нега тивация мазка или же мазок остался положительным. Районный фтизиатр должен вычислить количество контейнеров для сбора мокроты, необходимое в течение каждого квартала для проведения диагностики и контроль ных исследований. Помимо этого необходимо определить требуемое количество предметных стекол. Районный фтизиатр должен заказать необходимое количество контейнеров и предметных стекол и посетить все медицинские учреждения, в кото рых производится сбор образцов мокроты, и лаборатории, чтобы убедиться в том, что они располагают необходимым запасом контейнеров и предметных стекол.

8.4.1. Расчет необходимого количества контейнеров для сбора мокроты В течение первой недели каждого квартала Районный фтизиатр должен подсчитать, какое количество контейнеров понадобится району в текущем квартале. Для прове дения этого расчета нужно выполнить пять действий. 1. Определить количество новых больных туберкулезом легких с положительным мазком, зарегистрированных и находившихся на лечении в прошлом квартале. 2. Определить количество контейнеров, необходимых для диагностики. 3. Определить количество контейнеров, необходимых для контрольных анализов. 4. Сложить оба числа. 5. Учесть количество контейнеров, имеющихся в запасе. Каждое из этих действий подробно рассматривается далее. Действие 1: определение количества новых больных туберкулезом легких с поло жительным мазком, зарегистрированных и находившихся на лечении в прошлом квартале Для того чтобы определить количество новых больных туберкулезом легких с поло жительным мазком, зарегистрированных и находившихся на лечении в прошлом квартале, следует использовать форму Квартального отчета о новых случаях и рециди 32

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

вах туберкулеза (ТБ 07). Количество новых случаев туберкулеза легких с положитель ным мазком указано в первой колонке Таблицы 1 этой формы. Образец формы Квар тального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) находится на с. 15. Нет необходимости определять количество рецидивов и случаев с отрицательным мазком мокроты и внелегочным туберкулезом. Для оценки количества контейнеров, необходимого району, используется число новых случаев туберкулеза легких с поло жительным мазком. Обычно эти расчеты позволяют заказать достаточное количество контейнеров. Действие 2: определение количества контейнеров для мокроты, необходимого для диагностики Для того чтобы определить количество контейнеров, требуемых для диагностики, нужно выполнить следующие действия. а) Умножить количество новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком на 10 (10 — это среднее число обследуемых лиц с симптомами туберкулеза на один подтвержденный новый случай туберкулеза легких с положительным мазком). Вы получите примерное количество пациентов с симптомами туберкулеза, которых необходимо проверить на наличие бактерий туберкулеза. б) Умножить число, полученное в действии 2а, на 3. (Обычно у каждого пациента с симптомами туберкулеза берутся 3 пробы мокроты.)

Пример В прошлом квартале в Красногвардейском районе было зарегистрировано 40 новых боль ных туберкулезом легких с положительным мазком. Для того чтобы определить необхо димое для диагностики количество контейнеров, умножьте 40 на 10. Получаем 400. Умножьте 400 на 3. Получаем 1 200. Таким образом, количество контейнеров, необходи мое для диагностики, равно 1 200.

Действие 3: определение количества контейнеров для мокроты, необходимого для контрольных анализов Контрольные исследования проводятся у большинства больных туберкулезом легких 3 раза в течение курса лечения (в конце 2 го месяца, 5 го месяца и в конце лечения)1. В отличие от расчетов количества контейнеров, необходимых для постановки диаг ноза, при определении количества контейнеров, необходимых для повторных анали зов, важно рассматривать как случаи с положительным и отрицательным мазком, так

Количество контейнеров для исследования мокроты впервые выявленных больных, чей мазок остался положитель ным на 3 м мес. лечения, и случаев повторного лечения, когда мазок остается положительным на 4 м мес. лечения, не вычисляется. Эти пациенты обычно проходят еще одно исследование мокроты для контроля лечения. Количество таких больных очень мало и лишь незначительно изменяет общую потребность в контейнерах.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

и рецидивы1. Для определения количества контейнеров, необходимых для проведе ния повторных анализов, надо предпринять следующие действия: u

Определить количество новых случаев и рецидивов легочного туберкулеза с поло жительным мазком, а также новых случаев и рецидивов с отрицательным мазком. Сложить цифры из столбцов 1, 2, 3 и 4 Таблицы 1 Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Умножить на 6 (3 анализа мокроты 2 пробы) общее число новых больных и ре цидивов с положительным и отрицательным мазком.

Пример Согласно методике, для повторного исследования берутся 2 образца. В прошлом квартале в Красногвардейском районе было зарегистрировано и лечилось 40 новых больных и боль ных с рецидивом с положительными и отрицательными результатами мазка. Количество контейнеров, необходимых для проведения контрольных анализов, равно 240 (40 6).

Действие 4: сложите оба полученных числа После того как вы определили, сколько контейнеров потребуется для диагностики, а сколько — для контрольных анализов, следует сложить эти два числа, чтобы полу чить примерное количество контейнеров, необходимых на квартал.

Пример Красногвардейскому району требуется 1 200 контейнеров для диагностики и 240 — для контрольных анализов. Всего на один квартал требуется 1 440 контейнеров (1 200 + 240 = = 1 440).

Действие 5: учет количества контейнеров для мокроты, имеющихся в запасе В последний рабочий день квартала необходимо подсчитать количество имеющихся в запасе контейнеров. Затем в течение первой недели нового квартала следует вы честь его из общего количества контейнеров, необходимых для проведения диагно стики и контрольных анализов (действие 4).

Пример Красногвардейскому району требуется 1 440 контейнеров, однако в запасе есть еще 230. Закажите 1 210 контейнеров (1 440 – 230 = 1 210).

Количество контейнеров для пациентов категорий Лечение после неудачи и Лечение после отрыва не рассчитыва ется.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Пример В прошлом квартале были зарегистрированы и проходили лечение 55 новых больных ту беркулезом легких с положительным мазком. Также были зарегистрированы и проходили лечение 22 больных туберкулезом легких с отрицательным мазком. Помимо этого, были зарегистрированы и проходили лечение 5 больных с рецидивом с положительным маз ком и 2 больных с рецидивом туберкулеза легких с отрицательным мазком. Согласно ме тодике программы борьбы с туберкулезом, для повторного исследования берутся 2 образ ца. На данный момент на складе есть 250 контейнеров для сбора мокроты.

Ниже приводится таблица, которая показывает, как рассчитывать общее количество контейнеров для сбора мокроты, необходимое району на квартал. Действие Описание действия Результат

Определите количество новых больных туберкулезом легких с положительным мазком, зарегистрированных и находив шихся на лечении в прошлом квартале. В прошлом квартале были зарегистрированы и проходили лечение 55 новых больных туберкулезом легких с положительным мазком Определите количество контейнеров, необходимых для диаг ностики, умножив полученное количество новых случаев ту беркулеза легких с положительным мазком (полученное по сле действия 1) на 10. Это даст примерное количество паци ентов с симптомами туберкулеза за квартал. 55 10 = 550 Умножьте число, полученное после действия 2а, на 3 (коли чество проб, взятых у каждого больного с симптомами тубер кулеза). Вы найдете количество необходимых контейнеров. 550 3 = 1 650 Определите количество контейнеров для сбора мокроты, не обходимых для повторных исследований в рамках монито ринга лечения. Определите количество новых и повторных больных туберкулезом легких с положительным и отрица тельным мазком, проходивших курс лечения в прошлом квар тале. Умножьте это число на 6 (3 анализа мокроты 2 пробы). Вы получите приблизительное количество контейнеров, не обходимых для повторных исследований. (55 + 22 + 5 + 2) 6 = 504 Сложите количество контейнеров, необходимых для поста новки диагноза и для проведения повторных анализов. 1 650 + 504 = 2 154 Учтите контейнеры для мокроты, имеющиеся в запасе.

2а

550

2б

1 650

504

2 154 Заказать 1 904 контейнера для мокроты

В запасе имеется 250 контейнеров 2 154 – 250 = 1 904 35

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.4.2. Расчет необходимого количества предметных стекол Обычно району требуется то же количество предметных стекол, что и контейнеров.

Пример Петуховскому району требуется 1 730 контейнеров. Значит, понадобится также 1 730 пред метных стекол.

8.4.3. Заказ контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол После определения необходимого району количества контейнеров и предметных стекол Районный фтизиатр должен заказать эти материалы у Областного координа тора. Заказ на контейнеры для мокроты и предметные стекла должен быть оформлен в течение первой недели текущего квартала, чтобы медицинские учреждения полу чили достаточное количество контейнеров для сбора проб мокроты, а лаборатории микроскопии — достаточное количество предметных стекол для проведения анали зов мокроты.

8.4.4. Распределение контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол Контейнеры для мокроты следует распределять по медицинским учреждениям райо на, которые обследуют больных туберкулезом, исходя из количества пациентов, ко торым ставится диагноз и проводится лечение во время интенсивной фазы и фазы продолжения. Все предметные стекла должны быть распределены по лабораториям района. Нераспределенные материалы следует оставить на районном складе на слу чай увеличения потребности в контейнерах для мокроты и/или предметных стеклах в течение квартала.

8.4.5. Контроль запаса контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол Во время посещений медицинских учреждений и клинико диагностических лабора торий Районный фтизиатр должен: u

убедиться в том, что в этих учреждениях имеется достаточный запас контейнеров и предметных стекол; спросить медработников, считают ли они, что имеющегося запаса достаточно; оценить, хватит ли имеющегося запаса до конца квартала с учетом поддержания необходимого резерва.

u u

Если в данном медицинском учреждении в течение квартала на лечении находится большее число больных, чем обычно, или клинико диагностическая лаборатория 36

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

проводит большее количество анализов мокроты, Районный фтизиатр должен снаб дить эти учреждения дополнительным запасом расходных материалов. В этом случае необходимо просмотреть соответствующую документацию, чтобы выяснить возмож ные причины повышенного расхода материалов. Если в медицинском учреждении или клинико диагностической лаборатории обнаружен избыток контейнеров (или предметных стекол), излишки можно вернуть на районный склад; можно также оста вить избыточные материалы на месте, но в следующем квартале вычесть излишек из количества материалов, которое будет распределено.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Упражнение 5 В этом упражнении вы должны подсчитать количество контейнеров и предметных стекол, необходимых району в текущем квартале. Согласно Квартальному отчету о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), в Барвихинском районе в прошлом квартале было зарегистрировано и лечилось 80 но вых больных туберкулезом легких с положительным мазком. Были зарегистрированы и проходили лечение 22 новых больных туберкулезом легких с положительным маз ком, 5 больных повторного лечения с положительными результатами мазка и 2 боль ных повторного лечения туберкулеза легких с отрицательным мазком мокроты. Для каждого контрольного анализа следует брать 2 пробы мокроты. На начало квартала в запасе имелось 120 контейнеров. Подсчитайте количество контейнеров и предметных стекол, необходимых на квар тал. Для проведения расчетов используйте рабочий листок, приведенный ниже. За тем ответьте на вопросы, помещенные в конце листка.

Действие

Описание действия

Результат

Определите количество новых больных туберкулезом легких с положительным мазком, зарегистрированных и находив шихся на лечении в прошлом квартале Определите количество контейнеров, необходимых для диаг ностики, умножив полученное количество новых случаев ту беркулеза легких с положительным мазком (полученное по сле действия 1) на 10. Это даст примерное количество паци ентов с симптомами туберкулеза за квартал Умножьте число, полученное после действия 2а, на 3 (коли чество проб, взятых у каждого больного с симптомами тубер кулеза). Вы найдете число необходимых контейнеров Определите количество контейнеров для сбора мокроты, не обходимых для повторных исследований в рамках монито ринга лечения. Определите количество больных — новых и повторных случаев туберкулеза легких с положительным и отрицательным мазком, проходивших курс лечения в прош лом квартале. Умножьте это число на 6 (3 анализа мокроты 2 пробы). Вы получите приблизительное количество контей неров, необходимых для повторных исследований Сложите количество контейнеров, необходимых для поста новки диагноза и для проведения повторных анализов Учтите контейнеры для мокроты, имеющиеся в запасе

2а

2б

4 5

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Ответьте на следующие вопросы: 1. Сколько контейнеров необходимо заказать для Барвихинского района?

2. Сколько предметных стекол необходимо заказать для Барвихинского района?

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.5. Поддержание необходимого запаса форм и регистрационных журналов Существует несколько видов форм и регистрационных журналов, используемых в районах. Табл. 8.6 представляет собой список карт, форм и регистрационных журна лов, применяемых в совместной программе России/ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Табл. 8.6. Названия карт, форм и регистрационных журналов, применяемых в программе ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России Форма Номер

Медицинская карта лечения больного туберкулезом Журнал регистрации больных туберкулезом Лабораторный регистрационный журнал Направление на проведение микроскопии мокроты Направление на культуру/тест на чувствительность Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад Направление на лечение /перевод Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения ин тенсивной фазы лечения

(ТБ 01) (ТБ 03) (ТБ 04) (ТБ 05) (ТБ 06) (ТБ 07) (ТБ 08) (ТБ 09) (ТБ 10)

Образцы всех форм имеются в Приложении А к Модулю 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района». Раз в год Районный фтизиатр должен определять ко личество бланков и регистрационных форм, которое понадобится району в следую щем году, и обеспечивать достаточный запас ВСЕХ бланков и регистрационных жур налов в районе.

8.5.1. Расчет необходимого количества форм и регистрационных журналов В течение первой недели каждого года подсчитайте количество бланков и регистра ционных форм, которое понадобится вашему району в текущем году. Для этого не обходимо выполнить три следующих действия. 1. Определите количество бланков и регистрационных форм, которое понадобится вашему району в этом году. 2. Добавьте сверх того 20% от необходимого количества, принимая во внимание воз можный рост заболеваемости в районе или потерю бланков. 3. Учтите количество бланков и регистрационных форм, находящихся в запасе. Каждое из этих действий подробно описано далее. 40

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Действие 1: определение необходимого району на год количества форм и регист рационных журналов

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) содержит следующую ин формацию о лечении пациента: режим лечения и дозировки, назначенные как в на чальную (интенсивную) фазу, так и в фазу продолжения лечения. Кроме того, в карте имеется демографическая информация о пациенте: ФИО, адрес, возраст, а также классификация заболевания, тип пациента, вес и результаты исследований. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) находится в том лечебном учреждении, где пациент проходит лечение. Медработник регистрирует прием паци ентом назначенных препаратов на протяжении всего курса лечения (во время на чальной фазы и фазы продолжения лечения). Количество необходимых бланков Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) определяют по количеству пациентов, проходивших курс лечения в прошлом году. Для определения этого количества используйте все (4) Квартальные отчеты о но вых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) за прошлый год. Добавьте к найденному количеству число, равное 10% от количества новых случаев туберкулеза легких с поло жительным мазком (Таблица 1, колонка 1), чтобы учесть процент случаев неудачи ле чения, и прибавьте это число к значению в колонке 7 (Общее число) в каждом отчете.

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) используется для учета всех боль ных туберкулезом в районе. В левую часть Журнала ТБ 03 заносится режим лечения (Кат. 1, Кат. 2, Кат. 3), классификация заболевания (легочный, внелегочный), тип пациента (новый случай, рецидив и т. д.). Правая часть Журнала ТБ 03 используется для проведения контроля лечения и регистрации его исходов (успешное завершение лечения, лечение завершено и т. д.). Району обычно требуется один экземпляр Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) на каждый год. Если к концу года в Журнале ТБ 03 остаются незаполненные страницы, он может быть использован и в следующем году. В этом случае начните новую страницу журнала и укажите год в соответствующем месте.

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) содержит результаты исследований мокроты, проведенных с целью диагностики и контроля лечения. Диагностические исследования позволяют установить, относится ли данный пациент к случаям с по ложительным или отрицательным мазком мокроты. Исследования, проведенные с целью контроля лечения, позволяют определить, произошла ли у больного негатива ция мокроты. 41

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Для каждой лаборатории в районе на год требуется обычно один экземпляр Лабора торного регистрационного журнала (ТБ 04). Если к концу года в Лабораторном реги страционном журнале (ТБ 04) остаются незаполненные страницы, он может быть ис пользован и в следующем году. Лаборант может начать новую страницу журнала и указать год в соответствующем месте.

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) При направлении мокроты на микроскопическое исследование медработник должен заполнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и отослать его вместе с образцами мокроты в лабораторию. После исследования мокроты лаборатория заполняет раздел Результаты и отсылает его обратно в лечебное учреждение, запросившее исследование. На каждого впервые выявленного больного туберкулезом легких с положительным мазком, проходившего лечение в прошлом году, требуется приблизительно 13 экзем пляров этого бланка: u

примерно 10 бланков для диагностики (10 — это среднее число пациентов с симп томами туберкулеза на каждый выявленный новый случай туберкулеза легких с положительным мазком); примерно 3 бланка этой формы на каждый случай туберкулеза легких для контро ля лечения. Повторные образцы собираются и направляются на исследование большинства случаев туберкулеза легких 3 раза в течение курса лечения (в конце 2 го месяца, 5 го месяца и в конце лечения).

Для получения суммарного количества необходимых форм сложите значения в ко лонках Туберкулез легких, Положительный мазок, Новые случаи (1), Всего всех Квар тальных отчетов о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) за прошлый год, что бы определить общее количество новых больных туберкулезом легких с положитель ным мазком, находившихся на лечении в прошлом году. Умножьте общее число но вых случаев туберкулеза легких с положительными результатами мазка на 13. Например, если в вашем районе в прошлом году было 180 новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, вам понадобится 2 340 (180 13) бланков Направ ления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05).

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) При направлении на культуральное исследование и тест на чувствительность к про тивотуберкулезным препаратам заполняется Направление на культуру/тест на чувст вительность (ТБ 06). Областной координатор решает, в каких случаях выполняются посевы и сколько бланков этой формы нужно заказать. 42

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) содержит число Новых случаев с положительным мазком, Рецидивов, Новых случаев с отрицатель ным мазком и число случаев внелегочного туберкулеза, зарегистрированных в райо не за предыдущий квартал. Кроме того, в этом отчете содержится информация о рас пределении новых случаев с положительным мазком по возрасту. В каждом квартале используются 3 копии данного отчета. Одна копия остается в районе, 2 копии посылаются Областному координатору. Из расчета по 3 копии на каждый из 4 кварталов получаем, что необходимо иметь 12 копий этого отчета на год.

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистри рованных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) содержит информацию об исходах лечения всех больных легочным туберкулезом, зарегистрированных 12—15 месяцев назад. Исход лечения может быть зарегистрирован как: УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ, ОТРЫВ, ВЫБЫЛ, УМЕР. На основании анализа этого квартального отчета Районный фтизиатр и Областной координатор могут оп ределить пути улучшения работы программы в районе. В каждом квартале используются 3 копии данного отчета. Одна копия остается в районе, 2 копии посылаются Областному координатору. Из расчета по 3 копии на каждый из 4 кварталов получаем, что необходимо иметь 12 копий этого отчета на год.

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) Направление на лечение/перевод (ТБ 09) заполняется медработником при направлении на лечение или переводе пациента в лечебное учреждение другого района. В этом на правлении имеется основная информация о пациенте и его лечении. После регистрации пациента в новом районе нижняя часть формы заполняется и от сылается в направившее учреждение. При получении этой части направления медра ботники будут знать, что больной продолжает лечение. Необходимое количество этих форм зависит от числа больных, переведенных и на правленных в другие районы в прошлом году. На каждого больного, который переводится или направляется для лечения в другой район, требуется 3 бланка Направления на лечение/перевод (ТБ 09). Копии выдаются: u u u

выбывающему больному; медицинскому учреждению, которое направляет больного; медицинскому учреждению, в которое переводится больной. 43

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Пример Если в прошлом году в другой район было направлено на лечение и переведено 10 боль ных, то на текущий год потребуется 30 бланков Направления на лечение/перевод (ТБ 09) (10 больных 3 копии).

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лече ния (ТБ 10) содержит информацию о негативации мазка мокроты у каждого пациен та, зарегистрированного 6 месяцев назад. Мазок мокроты регистрируется как отри цательный (Отр) или положительный (Пол). Каждый квартал составляются 3 копии, две из которых отправляются Областному координатору, одна остается в районе. Об ластной координатор отсылает одну из копий на федеральный уровень. Каждый год должно быть заполнено 12 экземпляров отчета. В табл. 8.7 указано количество форм и регистрационных журналов, необходимых району на год. Табл. 8.7. Сводная таблица по количеству форм и регистрационных журналов, необходимых району на год Названия форм и регистрационных журналов Требуемое количество

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05)

1 на больного 1 на год 1 на год Приблизительно 13 на одного нового больного туберкулезом легких с положительным мазком Количество определяется Обла стным координатором 12 на год (3 копии 12 на год (3 копии 4 кв.) 4 кв.)

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберку леза (ТБ 07) Квартальный отчет по результатам лечения больных тубер кулезом, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Направление на лечение/перевод (ТБ 09) Квартальный отчет о негативации мокроты после заверше ния интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

Оценивается исходя из количе ства больных, переведенных из района в прошлом году 12 на год (3 копии 4 кв.)

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Действие 2: увеличьте на 20% необходимое количество бланков, чтобы учесть воз можность роста заболеваемости туберкулезом и потерю форм Для того чтобы учесть возможность роста заболеваемости туберкулезом и потерю форм, необходимо прибавить дополнительные 20% от необходимого количества бланков. Это не касается расчетов по Журналам регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и Лабораторным регистрационным журналам (ТБ 04), так как каждого из этих журналов должно хватить на год. Действие 3: учтите бланки, имеющиеся в запасе В последний рабочий день года необходимо подсчитать количество бланков, имею щихся в запасе. Затем в течение первой недели нового квартала следует вычесть ко личество имеющихся в запасе бланков каждого вида из необходимого количества бланков каждого вида (действие 2). Используйте таблицу (см. образец ниже), чтобы определить, какое количество блан ков и регистрационных форм следует заказать. Бланк/ Регистрационная форма Требуемое количество Прибавьте 20% Вычтите запас Требуется заказать

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

250

250 + 50 = 300

300 – 20 = 280

280

8.5.2. Заказ форм и регистрационных журналов После расчета количества бланков и регистрационных форм, требующихся району, Районный фтизиатр должен заказать их у Областного координатора.

8.5.3. Распределение форм и регистрационных журналов Районный фтизиатр должен распределить соответствующее количество бланков по медицинским учреждениям и передать Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) в лабораторию.

8.5.4. Проверка запаса форм и регистрационных журналов В ходе инспекторских визитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр дол жен убедиться в наличии достаточного запаса форм. При посещении лаборатории Районный фтизиатр должен убедиться, что в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04) осталось достаточное количество листов, чтобы делать записи до конца года.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

8.6. Заключение u

Лечение и профилактика туберкулеза требуют препаратов, медицинских и лабора торных расходных материалов. Одной из важнейших задач Районного фтизиатра является проверка наличия соответствующего запаса препаратов и других расход ных материалов в диспансере, во всех больницах, амбулаториях и клинико диаг ностических лабораториях района. К необходимым препаратам и медицинским материалам относятся: — препараты для лечения туберкулеза; — сопутствующие расходные материалы, такие как шприцы и иглы; — контейнеры для сбора мокроты и предметные стекла; — реагенты и различные материалы, используемые в клинико диагностической лаборатории1; — бланки и регистрационные журналы.

В течение первой недели каждого квартала подсчитайте количество таблеток или флаконов препаратов, необходимое на квартал. Подсчет производят в 5 этапов: 1. Определите примерное количество зарегистрированных больных каждой кате гории лечения. 2. Определите примерное количество таблеток или флаконов каждого препарата, необходимое для лечения одного больного с учетом режима. 3. Определите общее количество таблеток или флаконов каждого препарата, необ ходимое для лечения всех больных в течение квартала по всем категориям лече ния. 4. Предусмотрите потребность в резервном запасе. 5. Учтите количество таблеток или флаконов каждого препарата, имеющееся в данный момент на складе.

Во время инспекторских визитов проверяйте наличие достаточного количества лекарств для удовлетворения нужд медицинского учреждения до конца квартала при поддержании надлежащего резервного запаса. В течение первой недели каждого квартала подсчитывайте количество шприцев и игл, необходимых для проведения инъекций стрептомицина в текущем квартале. Для подсчета выполните 4 действия. 1. Определите количество больных Категории 2, зарегистрированных в прошлом квартале. 2. Умножьте число, полученное в действии 1, на количество шприцев и игл, необ ходимых одному больному.

О поддержании необходимого запаса реагентов и других медицинских материалов, используемых в лаборатории микроскопии, читайте в Модуле 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

3. Предусмотрите потребность в резервном запасе. 4. Подсчитайте количество шприцев и игл, имеющихся в данный момент в запасе. u

Во время инспекторских визитов проверяйте наличие достаточного количества шприцев и игл, чтобы обеспечивать нужды медицинского учреждения до конца квартала при поддержании надлежащего резервного запаса. В течение первой недели каждого квартала подсчитывайте количество контейне ров для мокроты, которое понадобится вашему району в следующем квартале. Для подсчета выполните 5 действий. 1. Определите количество новых больных туберкулезом легких с положительным мазком, зарегистрированных и проходивших лечение в прошлом квартале. 2. Определите количество контейнеров, требуемых для диагностики. 3. Определите количество контейнеров, требуемых для проведения контрольных анализов. 4. Сложите оба числа. 5. Учтите контейнеры, имеющиеся в данный момент в запасе. При посещении медицинских учреждений и лабораторий микроскопии прове ряйте наличие достаточного запаса контейнеров для мокроты и предметных сте кол. Районный фтизиатр должен определять количество бланков и регистрационных форм, которое понадобится району в каждом году. В течение первой недели каждого года Районный фтизиатр должен подсчитать ко личество бланков и регистрационных форм, которое понадобится району в теку щем году. Для этого необходимо выполнить три следующих действия: 1. Определить количество бланков и регистрационных форм, которое понадобит ся вашему району в этом году. 2. Добавить сверх того 20% от необходимого количества, принимая во внимание возможный рост заболеваемости в районе или потерю бланков. 3. Учесть количество бланков и регистрационных форм, находящееся в запасе.

Модуль 8 Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

2003

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

СОДЕРЖАНИЕ 9.1. Введение в модуль «Обеспечение и контроль лабораторной службы» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9.2. Микробиологические исследования: обзор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 9.2.1. Микроскопическое исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 9.2.2. Культуральное исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 9.2.3. Исследование лекарственной чувствительности . . . . . . . . . . . . . . 7 9.3. Контроль ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 9.3.1. Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? . . . . . . 9 9.3.2. Проверка правильности заполнения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) . . . . . . . . . . . . 10

Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 9.4. Контроль документации лабораторных исследований . . . . . . . . . . . 13 9.5. Обеспечение качества микроскопических исследований . . . . . . . . 13 9.5.1. Устройство лаборатории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 9.5.2. Оборудование лаборатории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 9.5.3. Образцы и направления на исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 9.5.4. Реактивы и красители . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 9.5.5. Окрашивание и исследование мазка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 9.5.6. Ответы и администрирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 9.5.7. Инфекционный контроль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 9.6. Обеспечение достаточного запаса лабораторных материалов . . . . 16 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 9.7. Кураторские визиты в лабораторию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 9.8. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

9.1. Введение в модуль «Обеспечение и контроль лабораторной службы» Бактериологическая диагностика туберкулеза — одна из основных составляющих федеральной программы борьбы с туберкулезом и ключевой компонент стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Данный модуль не является протоколом или руководством для врачей лаборантов, описывающим повседневную работу микробиологической лаборатории. Материалы этого модуля освещают роль Районного фтизиатра в поддержке и контроле работы лабораторий района. Каждый раз, когда в модуле упоминается лаборатория, имеется в виду клинико диаг ностическая лаборатория общей лечебной сети (ОЛС) или районного противотубер кулезного диспансера (ПТД), если таковой есть в районе. Помимо Районного фтизиатра работу лабораторной службы контролирует координа тор лабораторной службы из областного противотуберкулезного диспансера, а также лицо, ответственное за лабораторную службу района (заведующий клинико диагно стической лабораторией Центральной районной больницы). Районный фтизиатр должен быть уверен, что лаборатории работают согласно плану и ведется контроль качества их работы. Районный фтизиатр должен регулярно посе щать лаборатории района, чтобы: u u

проверять правильность ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04); сверять Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) с Лабораторным регист рационным журналом (ТБ 04); следить за правильностью регистрации результатов микроскопического исследо вания; следить за снабжением лаборатории; наблюдать за мерами по обеспечению качества работы лаборатории (с помощью координатора лабораторной службы областного уровня).

u u

Диагностика туберкулеза и контроль лечения основываются главным образом на микробиологических исследованиях диагностического материала пациента. В рамках федеральной программы борьбы с туберкулезом существуют различные уровни лабораторной службы. Функции каждой лаборатории зависят от уровня ее оснащения. Бактериологическое исследование мокроты (посев) является одним из достоверных методов диагностики туберкулеза. При выделении культуры бактериологические лаборатории областного уровня могут определить тип возбудителя и его чувстви тельность к противотуберкулезным препаратам. Однако метод посева значительно дороже метода микроскопии и требует большего времени для получения результа 2

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

тов (минимум 8 недель). Исследование мокроты методом посева обычно осуществ ляется в бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы област ного уровня. На уровне района диагностика туберкулеза и контроль лечения проводятся путем микроскопического исследования мокроты. Прямое микроскопическое исследова ние мокроты с окраской по Цилю Нильсену — относительно быстрый и недорогой метод диагностики. Поскольку курс обучения сосредоточен на обязанностях Районного фтизиатра по обеспечению и контролю лабораторной службы района, то настоящий модуль посвя щен в основном микроскопии мазка мокроты. Лаборатории районного уровня должны: u

проводить исследования мокроты как с целью диагностики, так и с целью контро ля лечения; своевременно и правильно сообщать результаты исследований; правильно вести Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04); осуществлять мероприятия по обеспечению качества исследований; регулярно обучать персонал.

u u u u

Цели обучения В данном модуле описываются основные действия, которые необходимо предпри нять для обеспечения и контроля лабораторной службы района. Изучив этот модуль, Районный фтизиатр должен знать, как: 1. Проводить кураторские визиты в клинико диагностические лаборатории. 2. Проверить, правильно ли ведется Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04). 3. Убедиться, что образцы мокроты новых больных и пациентов, проходящих лече ние, исследуются нужное количество раз. 4. Убедиться, что лаборанты понимают важность точной регистрации результатов ис следования мокроты в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04). 5. Убедиться, что работники лабораторий понимают важность уменьшения количе ства исполнительских ошибок. 6. Убедиться, что лаборанты хранят препараты всех положительных мазков и 10% от рицательных мазков для контроля качества и пересмотра референс лабораторией. 7. Следить за наличием в лаборатории необходимого запаса реактивов и других мате риалов. 8. Оценить меры контроля качества, предпринимаемые для того, чтобы данные ре зультатов исследований лаборатории были точными, надежными и воспроизводи мыми. 3

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

9.2. Микробиологические исследования: обзор С целью диагностики туберкулеза и контроля лечения проводятся исследования мокроты методом микроскопии и посева, определение лекарственной чувствитель ности микобактерий, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В России для диагностики, контроля лечения и оценки его окончательного исхода широко используется и микроскопическое, и бактериологическое исследование мокроты, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Однако основным методом контроля, рекомендуемым ВОЗ, является микроскопия мокроты.

9.2.1. Микроскопическое исследование мокроты Микроскопическое исследование мокроты используется как основной метод диаг ностики туберкулеза и контроля лечения. Прямое микроскопическое исследование мокроты — относительно быстрый и недорогой метод диагностики. Результаты микроскопии мазка мокроты, которые поступают достаточно быстро, позволяют своевременно выявить больных туберкулезом и определить, насколько эффективно лечение пациента. Эти данные могут помочь решить, показано ли бак териологическое исследование (культуральное исследование и тест на чувствитель ность к противотуберкулезным препаратам). Если микроскопическое исследование проводится с целью диагностики, то собира ются и исследуются 3 образца мокроты. Для каждого микроскопического исследова ния с целью контроля лечения собираются и направляются в лабораторию 2 образца мокроты. Информация о сборе мокроты подробно изложена в Модуле 2: Выявление и диагностика туберкулеза. Негативация мокроты на ранних этапах лечения является показателем его эффектив ности и позволяет определить момент, когда пациент становится менее контагиоз ным. Подробная информация о контроле лечения изложена в Модуле 5: Контроль ле чения. При направлении образцов мокроты на исследование медработники должны запол нить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Пример этого направ ления приведен на с. 6, а описание представлено в Модуле 2: Выявление и диагности ка туберкулеза. Заполненное направление отсылается в лабораторию вместе с образ цами мокроты больного. Верхняя часть формы заполняется медработником, собравшим образцы мокроты, а раздел Результаты заполняется в лаборатории после проведения исследований. После микроскопии врач лаборант записывает положительный или отрицательный ответ и степень положительного результата (градацию) в соответствии с количеством кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в препарате:

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Если в каждом иммерсионном поле зрения более 10 КУБ, в колонке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В колонке Положительный (степень) следует пометить клетку 3+. Для оценки ре зультата необходимо просмотреть не менее 20 полей зрения. Если в каждом иммерсионном поле зрения от 1 до 10 КУБ, в колонке Результаты ря дом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В ко лонке Положительный (степень) следует пометить клетку 2+. Для оценки резуль тата необходимо просмотреть не менее 50 полей зрения. Если на 100 иммерсионных полей зрения обнаружено от 10 до 99 КУБ, в колонке Ре зультаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В колонке Положительный (степень) следует пометить клетку 1+. Должно быть исследовано не менее 100 полей зрения. Если на 100 иммерсионных полей зрения обнаружено от 1 до 9 КУБ, в колонке Ре зультаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В графе Скудное следует пометить клетку и записать точную цифру. Если при просмотре 100 иммерсионных полей зрения не обнаружено ни одной КУБ, следует просмотреть еще 200 полей и, если КУБ не обнаружены, в колонку Ре зультаты надо внести ОТР.

Табл. 9.1. Градация результатов микроскопического выявления кислотоустойчи вых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля Нильсена Число кислотоустойчивых бактерий (КУБ) Форма записи результата исследования Клиническая оценка результата исследования

Не выявлены в 300 полях зрения (п/з) 1—9 на 100 п/з 10—99 на 100 п/з 1—10 в каждом п/з > 10 в каждом п/з * Указывается точное число КУБ.

ОТР КУБ* 1+ 2+ 3+

Отрицательный Положительный Положительный Положительный Положительный

Число КУБ, обнаруженных в ходе исследования, очень важно, так как характеризует степень контагиозности пациента и тяжести заболевания. Кроме того, врач лаборант должен отметить внешний вид образца мокроты: Слизи сто гнойная — С Г, Окрашенная кровью — Кр, Слюна — Сл (не исследуется).

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

5) Район 7) Пол: M

6) Дата рождения

¨ ¨ ¨ ¨ Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

8) Цель проведения анализа:

Дата сбора мокроты

Образец

Результаты (Пол/Отр)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 6

Модуль 9

9.2.2. Культуральное исследование мокроты Бактериологическое исследование мокроты (посев) является достоверным методом диагностики туберкулеза. Однако постоянный контроль лечения методом посева не всегда возможен и показан. Метод посева значительно дороже метода прямой мик роскопии и требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персона ла. Кроме того, получение результатов бактериологического исследования занимает несколько недель или даже месяцев. Поэтому основным микробиологическим ис следованием, рекомендуемым ВОЗ для диагностики и контроля лечения, является микроскопия мазка мокроты. В России лаборатории, имеющие возможность прово дить бактериологическое исследование мокроты, обычно функционируют на област ном уровне.

9.2.3. Исследование лекарственной чувствительности Исследование лекарственной чувствительности (ИЛЧ) позволяет определить чувст вительность или устойчивость выделенного штамма к одному или более противоту беркулезным препаратам. ИЛЧ обычно выполняется у больных с неудачей стандар тизованного режима лечения. ИЛЧ проводится для того, чтобы выяснить, какие пре параты способны уничтожить микобактерии, вызвавшие туберкулез у данного боль ного. Если препарат может уничтожить микобактерию, считается, что она чувстви тельна к нему. Микобактерии, размножающиеся в присутствии препарата, являются к нему устойчивыми. Результаты исследования помогут определить дальнейшую так тику лечения при наличии устойчивости к определенным противотуберкулезным препаратам. При запросе на определение лекарственной чувствительности заполняется Направле ние на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06), которое отправляется вместе с образцами мокроты. Пример формы приведен на с. 8. Верхняя часть формы заполня ется медработником, собравшим мокроту, а раздел Результаты заполняется в лабора тории областного уровня после проведения исследований.

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

¨ Диагностика ¨ Контроль лечения, мес. ¨ Другие 11) Дата сбора образца мокроты

9) Идентификационный номер образца: 10) Регистр. номер больного*

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Дата проведения исследования

Дата получения результатов

Лаб. порядковый номер

Результат (ПОЛ или ОТР)

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 8

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

9.3. Контроль ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) Районный фтизиатр должен регулярно посещать лаборатории района, проводящие микроскопию мазков мокроты. Во время таких визитов необходимо проверять Лабо раторный регистрационный журнал (ТБ 04) на предмет полноты и правильности за полнения. Кроме того, Районный фтизиатр должен сверять Лабораторный регистра ционный журнал (ТБ 04) с Журналом регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

9.3.1. Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) используется для записи результатов микроскопии мокроты (см. образец Журнала ТБ 04 на с. 12). В Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) вносятся следующие сведения о больном: u u u u u u u u u u u

Лабораторный номер Дата исследования ФИО полностью Пол Дата рождения Название лечебного учреждения, направившего пациента Полный адрес (только для новых пациентов) Цель исследования (диагностика или контроль лечения) Результаты микроскопии1 Подпись лаборанта, проводившего исследования Примечания

Лаборант присваивает лабораторный номер каждому пациенту, образец мокроты ко торого исследуется. Для всех образцов одного пациента используется единый лабо раторный номер. Так, под одним номером будут зарегистрированы образцы, направ ленные для диагностики или для контроля лечения на каждом этапе. У пациентов с подозрением на туберкулез исследуются 3 образца мокроты. У паци ента, получающего лечение, исследуются 2 образца мокроты. При проверке Лабора торного регистрационного журнала (ТБ 04) Районный фтизиатр должен выяснить, верное ли количество образцов мокроты было исследовано у больных с подозрением на туберкулез и у пациентов, зарегистрированных для лечения. Также следует отме тить, насколько часто в лабораторию поступает некачественный материал (слюна).

На районном уровне в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04) фиксируются только результаты микроско пии мазков мокроты.

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Для больных с подозрением на туберкулез лаборант отмечает галочкой колонку Ди агностика в разделе Цель исследования Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Если пациент уже зарегистрирован для лечения, в колонку Контроль лече ния вписывается его регистрационный номер.

9.3.2. Проверка правильности заполнения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) Во время курации лаборатории Районный фтизиатр должен проверить Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) для того, чтобы убедиться в правильности заполне ния всех колонок и при необходимости внести недостающую информацию. Например, Районный фтизиатр должен убедиться в том, что у пациентов с подозре нием на туберкулез и у больных, зарегистрированных для лечения, было исследовано правильное число образцов мокроты. Результаты исследования мокроты с целью контроля лечения, внесенные в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), должны совпадать с результатами, внесен ными в Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04). Во время кураторских визи тов результаты исследования мокроты в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) должны быть сверены. Если результаты не совпадают, лаборант должен пере смотреть мазки мокроты и внести правильные результаты. Районный фтизиатр должен также убедиться, что больные, которым уже поставлен диагноз туберкулеза, не отмечаются в колонке Диагностика.

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Упражнение 1 В этом упражнении вы прочтете о двух различных ситуациях, возникших при про смотре Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Ответьте на соответствую щие вопросы. Случай 1 При посещении лаборатории в вашем районе вы просматриваете Лабораторный реги страционный журнал (ТБ 04) и замечаете, что лаборанты каждый месяц обновляют лабораторный порядковый номер. Вы также замечаете, что никогда не заполняется колонка адреса для новых больных и только 2 образца мокроты исследуются у боль ных с подозрением на туберкулез. Выполните следующее задание: 1. Опишите на оставленном ниже месте, что сотрудники лаборатории делают непра вильно. Напишите также, что вам следует сказать лаборантам о важности правиль ного ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04).

Случай 2 Просмотрите образец страницы Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) на с. 12 и проверьте, исследовались ли образцы мокроты новых больных нужное коли чество раз. Выполните следующее задание: 1. Перечислите новых пациентов, которые могут быть классифицированы как боль ные с положительным мазком.

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) 2002 Результаты Подпись лаборанта 1 ОТР ОТР 2+ ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР 2+ 85 д. Леоново, ул. Серова, 16 1+ 3+ 3+ 1+ 3+ 2+ ОТР ОТР ОТР 87 д. Ильино, ул. Фрунзе, 34 д. Загорянка, ул Степная, 2 д. Леоново, ул. Боткина, 14 д. Пенкино, ул. Речная, 6 г. Дмитриевск, ул. Торговая, 8–4 д. Красная ОТР ОТР 3+ 2+ 3+ Иванова Иванова Сафонова Иванова Иванова Иванова Сафонова Иванова Иванова 2 3 Примечания Цель исследования Лечебное учреждение Диагностика Контроль лечения

год

Дата

Пол

Лаб. №

Дата рождения

ФИО

Адрес (новых пациентов)

629 28/02/59 05/04/74 18/01/83 15/02/64 04/04/71 03/01/54 08/02/78 30/12/74 17/01/52 22/03/78 01/02/79 02/04/62 28/01/56 15/01/82 Дмитриевская ЦРБ ФАП д. Красная Дмитриевская ЦРБ ФАП д. Леоново ФАП д. Загорянка ФАП д. Ильино Дмитриевская ЦРБ ФАП д. Ильино д. Ильино, ул. Боткина, 4 ФАП д. Леоново Дмитриевский ПТД Дмитриевская ЦРБ г. Дмитриевск, ул. Торговая, 8 Дмитриевская ЦРБ д. Пенкино, ул. Речная, 6 ФАП д. Леоново д. Леоново, ул. Боткина, 14 ФАП с. Загорянка д. Загорянка, ул Степная, 2

21/5

Савин А. К.

20/03/70

ФАП с. Дальнее 311

630

21/5

Королев С. М.

3 3 3 3

631

22/5

Снаров О. Б.

632

22/5

Фролова Н. С.

633

22/5

Русова В. В.

Модуль 9

634

23/5

Баринов И. А.

12 3 3 3 3 3 3 3 3

635

23/5

Фролова О. П.

636

23/5

Сычев М. А.

637

23/5

Кустов И. О.

638

25/5

Носова А. И.

ОТР ОТР ОТР 2+ 3+ 2+ ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР ОТР

Сафонова Иванова Сафонова Иванова Иванова Иванова

639

25/5

Расов И. Л.

640

25/5

Орлов С. Ф.

641

25/5

Усова Л. К.

642

26/5

Ханова А. Д.

643

26/5

Заридзе Резо

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

9.4. Контроль документации лабораторных исследований Исходя из результатов исследования мазков мокроты, больным назначается соответ ствующий режим лечения. Во всех лабораториях должна присутствовать система контроля внесения результатов. Неправильно внесенный результат исследования, как в случае, когда результат записывается не на того больного, может привести к постановке неверного диагноза и назначению неправильного лечения. Присвоенный лабораторный порядковый номер должен соответствовать таковому на мазках. Результаты исследований должны быть внесены в нужное Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Для того чтобы свести к минимуму ошибки при ведении документации, Районный фтизиатр должен проследить за тем, чтобы в лаборатории использовалась надежная система маркировки мазков и регистрации результатов исследований в Направлении на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Лаборанты должны проверить соответствие идентификационного номера образца в Направлении на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) идентификационному номе ру на контейнере до проведения исследований. Кроме того, лаборант должен присво ить лабораторный порядковый номер первому образцу мокроты, полученному для исследования от одного больного. Последующие образцы мокроты этого пациента исследуются под этим же номером, и их результаты записываются в одной строке с первым образцом. Мазки мокроты должны храниться для последующей проверки.

9.5. Обеспечение качества микроскопических исследований Обеспечение качества микроскопии — это процесс систематического внутреннего контроля работы лаборатории. Хотя Районный фтизиатр может непосредственно не участвовать в этом процессе, он должен следить за тем, чтобы в каждой лаборатории района постоянно велась работа по обеспечению качества исследований. Цель обеспечения качества — добиться того, чтобы из лаборатории поступали точ ные, надежные и воспроизводимые результаты. Для этого необходимо оценивать ка чество образцов, контролировать выполнение лабораторных методик и перепрове рять результаты микроскопии. Для того чтобы результаты лаборатории были надежными и воспроизводимыми, ме роприятия по обеспечению качества исследований должны выполняться регулярно и быть простыми и легко осуществимыми на практике. Внешний контроль качества осуществляется лабораторными работниками противотуберкулезной службы или ла бораторной службы ОЛС. Все работники лаборатории обязаны следить за качеством выполняемой работы. Контроль качества проводится в отношении: u u

устройства лаборатории, обслуживания оборудования, 13

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

u u u u u

сбора и своевременной транспортировки исследуемого материала, работы с образцами, реактивов и методик, регистрации результатов, мер инфекционного контроля.

Залогом успешного проведения контроля качества являются: u u u u u

хорошо подготовленный и заинтересованный в работе персонал, разумное применение практических методик, письменный план проведения контроля качества работы, желание признать и исправить ошибки, эффективное сотрудничество.

Подробнее меры по обеспечению качества исследований описаны ниже.

9.5.1. Устройство лаборатории u u

Методические материалы по каждой методике, применяемой в лаборатории, сле дует хранить в доступном месте. Оборудование и рабочее место должны быть организованы для эффективной ра боты. Необходимо поддерживать чистоту. Рабочие поверхности в боксах должны регулярно дезинфицироваться (например, 5% раствором хлорамина или фенола). Вся документация должна храниться не менее 2 лет.

9.5.2. Оборудование лаборатории u u u

Оборудование должно соответствовать стандартам производителя. Инструкции по эксплуатации и чистке оборудования должны храниться в особой папке. Необходимо вести четкую запись дат технического осмотра оборудования.

Для обеспечения точности исследований следует осуществлять регулярный контроль за состоянием оборудования. Ниже описано, как контролировать состояние микро скопов. Обязанности лаборанта u

После ежедневного использования микроскопа: — протереть масло с объектива, конденсора и предметного столика салфеткой, смоченной в спирте; — установить регулятор интенсивности освещения на минимальный уровень; от ключить микроскоп от источника питания; — накрыть микроскоп чехлом (желательно — пластиковым). 14

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Ежемесячно: — очищать микроскоп от пыли (можно надеть резиновую грушу на пастеровскую пипетку). Протирать объективы, окуляры и конденсор салфетками для линз, смоченными в спирте; — очищать крепеж для предметных стекол, предварительно сняв его; — салфеткой, слегка смоченной в воде, протирать от пыли корпус микроскопа и иллюминатор подсветки.

Каждые шесть месяцев: — приглашать специалиста для проведения профилактического осмотра, чистки и настройки микроскопа.

9.5.3. Образцы и направления на исследование u

Исследования должны выполняться только при наличии сопровождающего На правления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) или другого официального направления, а никак не на основе устных указаний. Направление должно доставляться отдельно от образцов мокроты; в случае за грязнения направление следует простерилизовать в автоклаве или сжечь. Все формы направлений должны быть правильно заполнены, а контейнеры — промаркированы. Лаборатория не должна принимать контейнеры с неразборчи вой надписью. Образцы, содержащие слюну, не исследуются. Треснутые и протекающие контейнеры автоклавируются. Затем посылается за прос на повторный сбор мокроты. Следует регистрировать время поступления образца в лабораторию и отмечать все задержки при доставке проб, особенно в случае отрицательных результатов.

u u

9.5.4. Реактивы и красители u

На всех флаконах с реактивами и красителями должна стоять дата поступления и дата открытия флакона. Реактивы и красители неудовлетворительного качества следует зарегистрировать и немедленно ликвидировать. Запас должен делаться не более чем на 6 мес. Необходимо проводить оборот запа са на складе: в первую очередь должны использоваться реактивы и красители, срок годности которых подходит к концу.

9.5.5. Окрашивание и исследование мазка u u

Мазки следует окрашивать партиями — максимум 12 мазков в каждой партии. Ежедневно следует просматривать контрольные положительные и отрицательные мазки, особенно если в день исследуется менее 10 мазков. 15

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Стандартные мазки мокроты с известными результатами должны иметься в каж дой лаборатории. Эти мазки должны состоять из набора окрашенных и неокра шенных мазков. В каждом наборе должно быть, по крайней мере, пять мазков от отрицательного до резко положительного: Отрицательный: < 10 КУБ: 1+: 2+ или 3+: 2 мазка 1 мазок 1 мазок 1 мазок

u u

Просмотр контрольных мазков должен проводиться до просмотра мазков пациента. Районный фтизиатр должен убедиться в том, что лаборанты хранят все положи тельные мазки и 10% отрицательных в течение года после их приготовления. Маз ки должны храниться по лабораторным номерам до тех пор, пока Районный коор динатор лабораторной службы не проверит, правильно ли они были оценены. Во время инспекторских визитов Районный фтизиатр должен попросить показать коробку с мазками.

9.5.6. Ответы и администрирование u

Полученные результаты должны быть отправлены как можно скорее, желательно в течение 24 часов после поступления мазка в лабораторию. Для определения процента положительных ответов результаты микроскопии долж ны анализироваться еженедельно и ежемесячно. Все отклонения от средних пока зателей должны анализироваться. Если показатели сильно отличаются от средних, то, скорее всего, проблема заключается в качестве микроскопии или в том, что медработники неправильно выявляют больных с подозрением на туберкулез.

9.5.7. Инфекционный контроль u

В помещении должна быть соответствующая вентиляция (от чистой зоны к за грязненной). Работники лаборатории должны использовать средства индивидуальной защиты (маски, перчатки и халаты).

9.6. Обеспечение достаточного запаса лабораторных материалов Заведующий лабораторией отвечает за определение количества реактивов и других материалов, которые понадобятся лаборатории в каждом квартале. В ходе куратор ских визитов Районный фтизиатр должен убедиться в том, что заведующий внима тельно следит за нуждами лаборатории. Четыре раза в год заведующий лабораторией делает заказ расходных материалов на основании примерного количества образцов мокроты, исследованного в течение предыдущего квартала. 16

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Во время визита в лабораторию нужно убедиться в том, что не истекли сроки хране ния реактивов. Нельзя использовать в работе реактивы, срок годности которых истек или которые хранились в ненадлежащих условиях. Работники лаборатории не долж ны проводить микроскопию мокроты, используя некачественные реактивы. Ниже приводится список реактивов, которые всегда должны быть в наличии в лабо ратории: u u u u u u u

Фуксин Фенол Этанол Серная кислота Метиленовый синий Иммерсионное масло Ксилол

Ниже приводится список других материалов, которые всегда должны быть в наличии в лаборатории: u u u u u u u u u

Предметные стекла (желательно — однократного использования) Штатив для стекол Маркирующие карандаши Проволочные петли и держатели для них (или деревянные палочки) Коробки для хранения мазков Бунзеновская горелка Пинцет Фильтровальная бумага Воронка

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Упражнение 2 В этом упражнении вам предстоит ответить на вопросы об обеспечении достаточного запаса реактивов и других материалов. Ниже приведен список реактивов и материалов для лаборатории микроскопии: u u u u u

Фуксин Метиленовый синий Серная кислота Ксилол Фенол

u u u u u

Маркирующие карандаши Штатив для стекол Бунзеновская горелка Проволочные петли и держатели для петель Предметные стекла

Ответьте на следующие вопросы: 1. Чего не хватает (если чего то не хватает) из запаса, необходимого лаборатории?

2. Как вам и куратору лаборатории обеспечить лаборатории микроскопии достаточ ный запас реактивов и других материалов?

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

9.7. Кураторские визиты в лабораторию Районный фтизиатр должен наносить регулярные кураторские визиты в лаборато рию, чтобы убедиться в том, что работники лаборатории правильно выполняют ис следования, связанные с выявлением туберкулеза и контролем лечения. Районный координатор или куратор лабораторной службы из области должен удостовериться, что работа лаборатории проходит согласно плану. Кураторские визиты должны включать постоянный контроль, выявление проблем и меры по их устранению. Посещение лаборатории должно планироваться заранее, а куратор лаборатории дол жен подготовить контрольный лист для оценки ее работы. Районный фтизиатр дол жен проверить, знают ли лаборанты, как: u u u

окрасить мазок по Цилю Нильсену; просматривать препараты и записывать результаты; заполнять Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) и своевременно отсы лать полученные результаты в медучреждения; сравнивать Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) с Лабораторным ре гистрационным журналом (ТБ 04); избегать ситуаций, когда могут быть перепутаны имена пациентов. Для этого сле дует сопоставлять результаты исследования с соответствующим Направлением на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и препаратом; хранить положительные и 10% отрицательных мазков в специальной коробке для дальнейшего их контроля; поддерживать необходимый запас контейнеров, предметных стекол, реактивов, бланков направлений и других материалов; проверять состояние бинокулярного микроскопа. Обратить внимание на санитарное состояние и обеспечение безопасности лабора тории. Проверить наличие письменных инструкций по выполнению лабораторных мето дик. Проверить, своевременно ли обслуживается оборудование с соответствующей до кументацией. Проверить, используется ли при микроскопических исследованиях контрольный просмотр стандартных мазков с известными результатами (положительных и от рицательных). Убедиться, что в коробке хранятся все положительные и 10% отрицательных маз ков для контроля качества. Убедиться, что все положительные и 10% отрицательных мазков просматриваются лабораторией областного ПТД.

Помимо этого, в ходе кураторских визитов Районный фтизиатр должен: u

Крайне важно обсудить результаты визита с персоналом лаборатории и сделать пред ложения по устранению любых обнаруженных в работе недостатков. 19

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Упражнение 3 В данном упражнении вы будете практиковаться в подготовке и проведении посеще ния клинико диагностической лаборатории. Подготовьте контрольный список, который вы будете использовать во время посе щения. Включите в ваш список такие вопросы, которые действительно могут быть проверены в лаборатории. Для контрольного списка используйте пустой лист на следующей странице. Не за будьте включить в него следующую информацию: u u u u u u

дата, графы для наименования и местонахождения лаборатории, перечень того, что вы будете проверять, и результаты проверки, метод, используемый при проверке каждого пункта перечня, короткий список вопросов, которые вы зададите лаборантам, место для комментариев по установленным проблемам и их возможным причи нам, место для рекомендаций, место для вашей подписи.

u u

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Рабочий листок для контрольного списка

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

9.8. Заключение u

Районный фтизиатр должен регулярно посещать лаборатории района, чтобы: — проверять правильность ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04); — сравнивать Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) с Лабораторным регистрационным журналом (ТБ 04); — следить за правильностью регистрации результатов микроскопического иссле дования; — следить за снабжением лаборатории; — наблюдать за мерами по обеспечению качества работы лаборатории. Диагностика туберкулеза и мониторинг его лечения основываются главным обра зом на микробиологическом исследовании диагностического материала пациента. На уровне района диагностика туберкулеза и контроль лечения проводятся путем микроскопического исследования мокроты. Прямое микроскопическое исследо вание мокроты с окраской по Цилю Нильсену — относительно быстрый и недо рогой метод диагностики. В ходе кураторских визитов Районный фтизиатр должен оценить, достаточно ли правильно и полно заполняется Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04). Районный координатор или куратор лабораторной службы из области должен удостовериться, что работа лаборатории проходит согласно плану. Кураторские визиты должны включать постоянный контроль, выявление проблем и меры по их устранению. Для того чтобы свести к минимуму ошибки при ведении документации, Район ный фтизиатр должен проследить за тем, чтобы в лаборатории использовалась на дежная система маркировки мазков и регистрации результатов исследований в Направлении на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Контроль качества проводится в отношении: — устройства лаборатории; — обслуживания оборудования; — сбора и своевременной транспортировки исследуемого материала; — работы с образцами; — реактивов и методик; — регистрации результатов; — мер инфекционного контроля.

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

Приложение А Образец контрольного списка для посещения лабораторий

Лаборатория: Зав. лабораторией:

Районный фтизиатр: Дата:

Отрицательный ответ на любой вопрос означает, что обнаружена проблема. Поясните подробнее на следующей странице и разберитесь в причинах. Просмотр Лабораторного регистрационного журнала (TB 04) Полностью ли вносятся данные пациентов? Записан ли регистрационный номер больных, чья мокрота исследуется для контроля лечения? Были ли исследованы 3 образца у каждого больного с целью диагностики? Были ли исследованы 2 образца у каждого больного, находящегося на лече нии? Беседа с лаборантами Знают ли они, как данные из Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) используются в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)? Знают ли они, как свести к минимуму ошибки при записи результатов? Есть ли у них коробка со всеми положительными мазками для просмотра куратором лабораторной службы во время его посещений? Знают ли они, как правильно заполнять Направление на проведение микро скопии мокроты (ТБ 05)? Контроль запасов Имеются ли достаточные запасы реактивов, предметных стекол и других материалов? В хорошем ли состоянии находится микроскоп? Да Нет

Замечания:

Модуль 9 Обеспечение и контроль лабораторной службы

2003

Модуль 10 Кураторские визиты

СОДЕРЖАНИЕ 10.1. Введение в модуль «Кураторские визиты» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 10.2. Принципы курации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 10.3. Кураторские визиты в лечебные учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 10.3.1. Подготовка к кураторскому визиту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 10.3.2. Определите частоту посещений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 10.3.3. Решите, что именно вы будете проверять . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 10.3.4. Использование списка в ходе кураторского визита . . . . . . . . . . . 8 10.3.5. Решение проблем, обнаруженных во время кураторского визита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

10.4. Курация районной противотуберкулезной службы . . . . . . . . . . . . . . 9 10.4.1. Изучение документации и оценка организационной работы Районного фтизиатра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 10.4.2. Решение выявленных проблем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

10.5. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Модуль 10 Кураторские визиты

10.1. Введение в модуль «Кураторские визиты» На протяжении данного курса неоднократно упоминались кураторские визиты. В этом модуле рассказывается о кураторских визитах Районного фтизиатра в меди цинские учреждения района и курации районной противотуберкулезной службы ра ботниками головного учреждения. Кураторские визиты в лечебные учреждения пре доставляют Районному фтизиатру возможность оценивать работу сотрудников и по могать им практическими советами и рекомендациями правильно выполнять меро приятия по выявлению, направлению на лечение и лечению больных туберкулезом. Курация — это систематический процесс увеличения эффективности работы мед персонала путем обучения сотрудников, повышения их квалификации, увеличения их заинтересованности в работе. Курация проводится в непосредственном контакте с людьми. Регулярные кураторские визиты, в ходе которых Районный фтизиатр делает акцент на помощь медработникам в выявлении и решении проблем, помогут создать хоро шие рабочие отношения между Районным фтизиатром и медработниками района. Кураторские визиты дают медработникам возможность обсудить волнующие их во просы с Районным фтизиатром и позволяют Районному фтизиатру увидеть про блемы, с которыми сталкиваются медработники, и разобраться в них. Хорошая курация — это процесс помощи медработникам в улучшении их работы. В ходе кураторских визитов необходимо: u u

поощрять хорошую работу; отмечать и стараться исправить недостатки в работе, пока те не привели к возник новению серьезных проблем.

Цель обучения В этом модуле описываются основные задачи, которые приходится решать при пла нировании и проведении кураторских визитов в медицинские учреждения, занимаю щиеся выявлением и лечением больных туберкулезом. Изучив модуль, вы должны научиться самостоятельно провести кураторский визит. Этот модуль описывает курацию, проводимую на разных уровнях противотуберку лезной службы. Конкретное распределение обязанностей будет зависеть от структу ры программы в регионе.

10.2. Принципы курации Курация должна быть усилена после обучения. Необходимо убедиться в том, что медработники в полной мере овладели навыками, и оказать им поддержку. Очень важна личность куратора. Надо уметь быстро устанавливать контакт с сотруд никами, охотно их выслушивать и по возможности решать проблемы, используя предложения медработников. 2

Модуль 10 Кураторские визиты

Курация должна тщательно планироваться. Перед каждым визитом необходимо изу чить отчеты учреждения, разобраться в том, какие недостатки были выявлены в ходе последнего визита и какие меры были приняты для их устранения. Медучреждения должны быть заранее оповещены о кураторском визите. Незапла нированные посещения трактуются как проверка и не имеют ничего общего с кура цией. Частоту посещений медицинских учреждений необходимо определить в начале финансового года, чтобы включить их в годовой бюджет.

10.3. Кураторские визиты в лечебные учреждения Районный фтизиатр курирует стационары и амбулатории общей лечебной сети (ОЛС): городские и сельские больницы, поликлиники, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы), терапевтические участки и др. При этом он уделяет особое внимание работе персонала ОЛС по выявлению больных, качеству материала, направляемого на лабо раторные исследования, и, что очень важно, контролю за приемом препаратов. Сотрудники областного учреждения курируют районные противотуберкулезные дис пансеры, другие противотуберкулезные стационары (больницы, санатории), тубка бинеты и др.

10.3.1. Подготовка к кураторскому визиту Чтобы эффективно использовать свое время в течение кураторского визита, к визиту необходимо тщательно подготовиться. Надо решить, как часто вы будете посещать те или иные медучреждения, что вам надо будет выяснить, чтобы определить, хорошо ли медработники справляются с выявлением и лечением больных туберкулезом, а также когда и как лучше всего собирать необходимую информацию.

10.3.2. Определите частоту посещений Кураторские визиты должны быть регулярными. Некоторые из медучреждений мо гут требовать особо пристального внимания. В целом стационары и амбулатории с большим количеством пациентов надо посещать чаще, чем небольшие учреждения. Помимо этого, те учреждения, которые работают неудовлетворительно, требуют бо лее частой курации. Чтобы решить, надо ли особенно тщательно курировать то или иное медучреждение, следует учитывать следующие факторы: u Способность медучреждения добиться негативации мазка мокроты у новых боль ных туберкулезом легких с положительным мазком и рецидивов к концу интен сивной фазы лечения. Если достаточно высокий показатель негативации не до стигнут, это медучреждение должно тщательно инспектироваться для определе ния причин низкой эффективности лечения и путей решения проблемы. u Регулярность снабжения препаратами подразделений, проводящих фазу продол жения лечения. u Регулярность микроскопического контроля лечения больных легочным туберку лезом. u Работу данного учреждения по выявлению больных туберкулезом. Учреждения, работающие неудовлетворительно, следует посещать ежемесячно. 3

Модуль 10 Кураторские визиты

Удаленные учреждения, такие как ФАПы, следует посещать раз в 2—3 месяца, в за висимости от их количества. Сотрудники таких подразделений — это, возможно, первые медработники, с которыми встречается больной туберкулезом. Медработни ки этих учреждений должны уметь заподозрить туберкулез и знать, что в этом случае делать. Эти же сотрудники будут лечить и вести просветительную работу с больными в фазе продолжения. Вам предстоит выявить и решить возможные проблемы, возни кающие в этих подразделениях. На каждый квартал необходимо составить график курации. Также следует заранее уведомить руководителя учреждения, которое вы планируете посетить.

10.3.3. Решите, что именно вы будете проверять Вопросы, которые вы собираетесь выяснить в ходе кураторского визита, должны быть представлены в виде контрольного списка. В табл. 10.1 приведен пример списка для кураторского визита в лечебное учреждение, занимающееся выявлением туберку леза и лечением больных в интенсивную и поддерживающую фазы. Этот список со стоит из пяти частей. Просмотр Медицинских карт лечения больных туберкулезом (ТБ 01)

При изучении Медицинских карт ТБ 01 необходимо обратить внимание на то, у сколь ких пациентов имела место негативация мазка мокроты в течение 2 (3) месяцев, сколько больных успешно завершили лечение. В Медицинской карте ТБ 01 также должна быть информация о приеме лекарств в присутствии медработников. Убедитесь также в том, что все больные, имеющие Медицинскую карту ТБ 01, внесены в районный Журнал реги страции больных туберкулезом (ТБ 03). Медицинские карты ТБ 01, если они ведутся полно и точно, могут быть источником ценной информации о деятельности сотрудников. Они помогут выяснить: u назначается ли больным с положительным мазком дополнительный месяц интен сивной фазы после 2 (3) месяцев; u правильные ли режимы лечения получают пациенты; u своевременно ли собирается и отсылается на исследование мокрота пациентов и фиксируются ли результаты микроскопии; u насколько полно сведения о больном вносятся в верхнюю часть Медицинской кар ты ТБ 01; u отслеживаются ли больные, не пришедшие за препаратами. Наблюдение за сотрудниками в ходе их работы

Этот метод даст вам наилучшее представление о том, как работники медучреждения справляются со своими обязанностями — например, во время приема больными ту беркулезом лекарств в присутствии медработников или при проведении инъекций стрептомицина. Беседа с медработниками

В ходе беседы с работниками инспектируемого медучреждения вам необходимо выяс нить, что они знают о туберкулезе и что думают о своей работе. Обсудите выявленные 4

Модуль 10 Кураторские визиты

проблемы в личной беседе с каждым из сотрудников с тем, чтобы выяснить причины и постараться устранить их. Если обнаружены недочеты в работе, куратор должен обсу дить их наедине с каждым из сотрудников. Тех, кто работает хорошо, следует поощрить. Проверка запасов

В ходе кураторских визитов убедитесь, что учреждение имеет достаточный запас кон тейнеров для мокроты, форм, препаратов, шприцев и игл. Необходимо проверить сроки годности препаратов, чтобы убедиться в том, что старые запасы используются в первую очередь и лекарства не просрочены. Также следует выяснить, работает ли стерилизатор. Беседа с больными

В ходе индивидуальной беседы с больным выясните, что он знает о туберкулезе, о его лечении, где, как и какие препараты он принимает. Табл. 10.1. Пример контрольного списка для кураторского визита в учреждения, проводящие лечение в интенсивной фазе и в фазе продолжения Название учреждения ФИО руководителя Дата Просмотр Медицинских карт ТБ 01 1. Все ли пациенты получают нужный режим лечения? 2. Правильно ли записаны результаты исследований мокроты? 3. Все ли пациенты принимают лекарства под непосредственным наблюдением? 4. Все ли пациенты приняли или получили лекарства в назначенный день? 5. Все ли пациенты, имеющие Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) района, где они постоянно проживают? 6. Все ли пациенты с неудачей лечения переведены в специализированные медуч реждения? 7. У всех ли пациентов проводится исследование мокроты после 2 мес. лечения? 8. У всех ли пациентов проводится исследование мокроты на 5 м мес. и после окончания лечения? 9. Назначен ли пациентам с положительным мазком после 2 (3) мес. лечения еще один месяц интенсивной фазы лечения? 10. Имеется ли на каждого пациента, завершившего лечение, информация, позво ляющая судить о результатах лечения? 11. Содержится ли в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) информа ция, находящаяся в Медицинской карте ТБ 01? (Если нет, внесите ее.) 12. Каков процент негативации мазка у новых больных через 2 (3) мес.? 5 Да/Нет ФИО районного фтизиатра

Модуль 10 Кураторские визиты

Наблюдение за работой сотрудников 1. Умеют ли медицинские работники своевременно заподозрить туберкулез? 2. Правильное ли количество таблеток выдается? 3. Присутствуют ли медработники, когда пациенты принимают таблетки? 4. Правильно ли делается инъекция стрептомицина после того, как больной проглотил таблетки? 5. Каждая ли инъекция выполняется стерильными шприцем и иглой? 6. Проверяют ли сотрудники срок годности препарата? 7. Направляют ли пациента с подозрением на туберкулез на анализ мокроты или сами собирают и отправляют образцы? 8. Хорошо ли проводят просветительную работу среди пациентов?

Беседа с медработниками. Знают ли они: 1. Что нужно делать при подозрении на туберкулез? 2. Что нужно делать при получении заполненного бланка Направление на прове дение микроскопии мокроты (ТБ 05) из лаборатории? 3. Насколько важно выявлять контакты больного? 4. Как отслеживать пациентов, переставших приходить на лечение? 5. Какую разъяснительную работу следует проводить с пациентами? 6. Как заполнять Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), бланки Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и Направление на лечение/перевод (ТБ 09)? 7. Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов? 8. Как лечить больных, которые прервали лечение?

Проверка запасов 1. Достаточен ли запас лекарств? 2. Достаточен ли запас шприцев, игл и растворов для инъекций? 3. Достаточен ли запас контейнеров для сбора мокроты? 4. В рабочем ли состоянии находится стерилизатор? 5. Достаточен ли запас Медицинских карт лечения больного туберкулезом (ТБ 01), бланков направлений?

Модуль 10 Кураторские визиты

Беседа, по крайней мере, с тремя пациентами 1. Знают ли они, чем больны? 2. Какие лекарства им прописаны? 3. Какова продолжительность курса лечения? 4. Понимают ли они важность приема всех лекарств? 5. Знают ли они о побочных действиях препаратов? 6. Знают ли они, что делать при появлении побочных действий? 7. Понимают ли они важность контроля лечения со стороны медработников? 8. Знают ли они, когда сдавать анализы мокроты? 9. Понимают ли они важность исследования мокроты? 10. Знают ли они симптомы и степень заразности туберкулеза? 11. Знают ли они, что все контактирующие с ними лица (особенно дети младше 6 лет), у которых появились симптомы туберкулеза, должны обратиться к врачу? Опишите выявленные проблемы:

Комментарии (возможные причины проблем):

Рекомендации:

Модуль 10 Кураторские визиты

10.3.4. Использование списка в ходе кураторского визита Сотрудники, скорее всего, будут нервничать, ожидая, что их станут проверять. Если вы достанете список и начнете задавать вопросы критически и авторитарно, ответы, вероятнее всего, окажутся короткими и неполными. Используйте небольшой конт рольный список в качестве руководства во время своего визита.

10.3.5. Решение проблем, обнаруженных во время кураторского визита В ходе кураторского визита может обнаружиться, что сотрудники не выполняют или неправильно выполняют ту или иную работу, так как не знают, как ее делать. В этом случае необходимо разъяснить и показать, как выполняется то или иное задание. Та ким образом можно решить проблему на месте. Однако не все проблемы могут быть решены на месте. В таком случае вы должны по дытожить все увиденное и обсудить это как с медработниками, так и с руководите лем этого учреждения. Все решения, принятые в ходе этого обсуждения, должны быть зафиксированы в отчете и в журнале регистрации кураторских визитов в медуч реждение (если таковой имеется). Прежде чем вы покинете данное медучреждение, расскажите медработникам обо всех обнаруженных вами проблемах и принятых в связи с ними решениях. Если вам потребуется помощь при решении этих проблем, обратитесь к вышестоящему руко водителю. Куратор может предпринять следующие шаги для устранения проблем, обнаруженных в ходе визита. 1. Опишите выявленную проблему

Зачастую проблема состоит в том, что один из сотрудников не так выполняет то или иное задание. Чтобы точно описать, в чем состоит трудность, надо ответить на сле дующие вопросы: u u u u

Где возникает проблема? У кого имеются трудности в работе? Когда и как возникает проблема? Как давно она появилась?

Все это необходимо обсудить с медработниками и их руководителем. 2. Разберитесь в возможных причинах

Чтобы разобраться в причинах, надо получить ответы на следующие вопросы: u u u u

Знает ли сотрудник, как выполнять работу? Достаточно ли у него для этого навыков и знаний? Хочет ли он заниматься этой работой? Существуют ли препятствия к выполнению работы? 8

Модуль 10 Кураторские визиты

3. Примите и осуществите решение

Конкретное решение будет зависеть от обнаруженных причин. u u u

Устраните или сведите к минимуму причины, вызывающие затруднения. Подойдите к вопросу реалистично, учтите имеющиеся возможности. Не создавайте новых проблем.

4. Составьте отчет

Куратор должен составить краткий отчет о визите. В отчете должны быть описаны выявленные проблемы и действия, которые следует предпринять.

10.4. Курация районной противотуберкулезной службы Данный раздел адресован в основном работникам головного учреждения, однако Рай онные фтизиатры также найдут его полезным. Для успешного сотрудничества важно, чтобы работники районного уровня понимали критерии оценки своей работы. Сотрудники областных учреждений противотуберкулезной службы должны регуляр но посещать районы и оказывать Районным фтизиатрам содействие в их работе. Ви зиты в район должны быть ежеквартальными, а для районов, где возникают серьез ные трудности в работе, — ежемесячными.

10.4.1. Изучение документации и оценка организационной работы Районного фтизиатра Куратор должен изучить районный Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) и Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01). Необходимо сверить районный Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) с областным и при необходимости внести в районный журнал не зарегистрированных в нем больных. При изучении документации следует обратить внимание на следующее: u

результаты исследования мокроты, которые не были зарегистрированы, или ис следования мокроты с неправильным интервалом; зарегистрировано слишком мало или слишком много пациентов с отрицательны ми результатами исследования мокроты; зарегистрировано слишком мало или слишком много детей; пропущен возраст больного или исход заболевания; неправильно классифицированы случаи повторного лечения (например, случаи лечения после неудачи неправильно классифицированы как рецидивы).

u u u

Также можно сверить формы программы ВОЗ и традиционные российские формы отчетности, чтобы убедиться, что все больные зарегистрированы соответствующим образом. 9

Модуль 10 Кураторские визиты

Чтобы оценить организационную работу Районного фтизиатра, необходимо выяс нить: u

как медицинские учреждения снабжаются препаратами и необходимым оборудо ванием; сколько раз Районный фтизиатр посетил медицинские учреждения ОЛС и лабора тории, особенно те из них, что работают неудовлетворительно.

10.4.2. Решение выявленных проблем Помимо бесед с Районным фтизиатром и сотрудниками медицинских учреждений для решения обнаруженных в ходе визита проблем бывает необходимо встретиться с Главным врачом Центральной районной больницы (ЦРБ) и представителем местной администрации. С ними можно обсудить следующие вопросы: u u u u

обеспечение противотуберкулезными препаратами; ремонт помещений; закупка препаратов и оборудования; предоставление поощрений для больных и медицинского персонала.

Модуль 10 Кураторские визиты

10.5. Заключение u

Курация — это систематический процесс увеличения эффективности работы мед персонала путем обучения сотрудников, повышения их квалификации, увеличе ния их заинтересованности в работе. В ходе кураторских визитов необходимо: — поощрять хорошую работу; — отмечать и стараться исправить недостатки в работе, пока те не привели к воз никновению серьезных проблем.

Содержание кураторской работы может быть различным, однако общими являют ся следующие принципы. — Курация должна быть усилена после обучения. — Куратор должен уметь устанавливать хороший контакт с сотрудниками. — Курация должна тщательно планироваться. — Медучреждения должны быть заранее оповещены о кураторском визите. Кураторские визиты должны быть регулярными. Некоторые из медучреждений могут требовать особо пристального внимания. В целом стационары и амбулато рии с большим количеством пациентов надо посещать чаще, чем небольшие уч реждения. Помимо этого, те учреждения, которые работают неудовлетворительно, требуют более частой курации. При посещении лечебного учреждения существуют пять основных способов сбора информации: — просмотр Медицинских карт лечения больных туберкулезом (ТБ 01); — беседа с медработниками; — наблюдение за работой сотрудников; — беседа с больными туберкулезом; — оценка запасов. Контрольный список поможет при проведении визита. Если в ходе кураторского визита обнаружены проблемы, куратор должен пред принять следующие шаги. — Описать выявленные проблемы. — Определить возможные причины. — Найти и осуществить решения. — Составить отчет о кураторском визите. В ходе курации районной противотуберкулезной службы необходимо изучить до кументацию и оценить организационную работу Районного фтизиатра. Для реше ния обнаруженных проблем следует встретиться с Главным врачом ЦРБ и пред ставителем местной администрации. 11

u u

Модуль 10 Кураторские визиты

2003

Модуль 11 Обучение пациентов

СОДЕРЖАНИЕ 11.1. Введение в модуль «Обучение пациентов» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 11.2. Методы эффективного общения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 11.2.1. Задавайте вопросы и слушайте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 11.2.2. Сделайте общение приятным для пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 11.2.3. Говорите просто и ясно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 11.2.4. Используйте понятный для пациента язык . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 11.2.5. Ограничьте количество информации, выдаваемой за один раз . . 8 11.2.6. Обсудите наиболее важные темы в начале и в конце . . . . . . . . . . 8 11.2.7. Повторяйте важную информацию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 11.2.8. Используйте конкретные примеры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 11.2.9. Предлагайте пациенту задавать вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 11.2.10. Задавайте контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 11.3. Обучение пациента (первая встреча) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 11.3.1. Что такое туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 11.3.2. Туберкулез излечим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 11.3.3. Лечение туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 11.3.4. Необходимость приема препаратов под непосредственным наблюдением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 11.3.5. Как распространяется туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 11.3.6. Как предупредить распространение туберкулеза . . . . . . . . . . . 12 11.3.7. Важность завершения лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 11.3.8. Чего ожидать и что делать дальше . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Упражнение 1. Ролевая игра — первичное просвещение больного туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Роль медработника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Роль пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Роль наблюдателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 11.4. Продолжение просветительной работы на протяжении всего курса лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 11.4.1. Тип и цвет назначенных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 11.4.2. Число и частота приема препаратов/инъекций . . . . . . . . . . . . . 15 11.4.3. Побочные действия препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 11.4.4. Лечение в фазу продолжения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 11.4.5. Периодичность и значение исследований мокроты; разъяснение результатов исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 11.4.6. Что будет, если пациент примет не все препараты или прекратит лечение совсем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 11.4.7. Что делать, если пациент планирует переехать во время лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Упражнение 2. Ролевая игра — текущее просвещение о туберкулезе . . . 18 Роль медработника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1

Модуль 11 Обучение пациентов

Роль пациентки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Роль наблюдателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

11.5. Как убедить больных соблюдать режим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 11.5.1. Причины несоблюдения режима . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 11.5.2. Как объяснить важность соблюдения режима лечения . . . . . . . 22 Упражнение 3. Письменное задание и дискуссия: решение проблем . . . 24 11.6. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Модуль 11 Обучение пациентов

11.1. Введение в модуль «Обучение пациентов» Одной из важных составных частей лечения туберкулеза является просветительная работа среди пациентов. Медработник должен находиться в постоянном контакте с пациентом и поддерживать его с момента установления диагноза и до завершения лечения. Близкие пациента также нуждаются в поддержке и информации. С момента установления диагноза пациент должен получить основную информацию о том, что такое туберкулез и как он распространяется. Больной может быть напуган, и тогда его нужно убедить в том, что туберкулез излечим. Необходимо рассказать па циенту о курсе лечения и объяснить необходимость приема лекарств под непосредст венным наблюдением. Некоторые пациенты могут решить, что принимать препара ты каждый день очень обременительно и это пустая трата времени. В этом случае медработник должен разубедить больного. Встречи с больным для приема препаратов под наблюдением, ежедневно или три ра за в неделю, предоставляют много возможностей для просветительной работы. Мед работник должен каждый раз демонстрировать доброжелательное отношение к боль ному, чтобы тот охотно возвращался для приема следующей дозы. Просветительная работа с пациентом особенно важна в начальную фазу лечения, од нако для достижения полного успеха ее надо продолжать на протяжении всего курса.

Цели обучения Данный модуль описывает необходимые шаги в просвещении пациента относитель но его болезни и курса лечения с момента установления диагноза до завершения ле чения. Информация, содержащаяся в модуле, примеры и упражнения помогут Рай онному координатору определить главные направления в просветительной работе с пациентами и курировать других сотрудников, работающих с пациентами в районе. Изучив модуль, Районный координатор сможет: u

овладеть методами эффективного общения, необходимыми для ведения просве тительной работы; на протяжении всего курса лечения в доступной форме доводить до сведения па циента всю необходимую информацию о туберкулезе; объяснить необходимость соблюдения режима лечения; определить причины, которые могут препятствовать соблюдению пациентом ре жима лечения.

u u

11.2. Методы эффективного общения Эффективное общение — это не только беседа и совет. Здесь нужно задавать вопро сы, внимательно выслушивать пациента, учитывать его переживания и нужды, а так же помогать в решении проблем, связанных с заболеванием. Хороший контакт с па циентом начинается с первой встречи, когда медработник обращается к больному по 3

Модуль 11 Обучение пациентов

имени и отчеству и предлагает ему сесть поудобнее на время беседы. Медработник должен уважительно относиться к пациенту, разговаривать, глядя в глаза, предлагать собеседнику задавать вопросы. Эффективное общение нужно не только для того, чтобы донести до больного важные сведения о туберкулезе и его лечении. Эффективное общение поможет убедить пациен та регулярно приходить для приема лекарств. В табл. 11.1 приводится обзор навыков общения, описанных в данном модуле. В пра вой части таблицы указана цель применения каждого навыка, нужного для ведения просветительной работы по туберкулезу. Табл. 11.1. Обзор методов эффективного общения с пациентами Навыки общения u u

Цель Изучить анамнез Оценить знания пациента о туберкулезе Выявить и помочь решить проблемы, связанные с лечением Поощрять пациента к продолжению ле чения

Задавать вопросы и слушать Способствовать возникновению вопросов со стороны пациента Сделать общение с пациентом приятным Говорить просто и ясно Использовать доступный пациенту язык Ограничивать объем информации Обсуждать наиболее важные вопросы как в начале, так и в конце беседы Повторять наиболее важную информацию Использовать конкретные примеры Предлагать пациенту задавать вопросы Задавать контрольные вопросы

u u u u u

Выяснить, понимает ли пациент важ ные моменты беседы Убедиться, что пациент знает, что де лать дальше

u u u u

Информация, изложенная в табл. 11.1, далее рассматривается более подробно.

11.2.1. Задавайте вопросы и слушайте Это необходимо для того, чтобы: u u u

узнать анамнез пациента; оценить знания пациента о туберкулезе; выявить и помочь решить проблемы, связанные с лечением.

Общение с пациентом всегда должно быть двусторонним. Медработник, задавая во просы, должен внимательно выслушивать ответы пациента. 4

Модуль 11 Обучение пациентов

Используйте открытые вопросы

Открытые вопросы — это те, на которые нельзя ответить просто «да» или «нет». По добные вопросы предназначены для того, чтобы получить информацию о знаниях, мнении и убеждениях пациента; они начинаются со слов, которые требуют объясне ния: «что», «почему», «кто», «когда», «как». Кроме того, можно начать свой вопрос словами «Расскажите мне, пожалуйста, о…» или «Объясните мне…». Открытые во просы используются в тех случаях, когда медработнику необходимо прояснить слож ные ситуации, не предполагающие окончательного или определенного ответа. Хотя иногда есть необходимость задавать прямые вопросы. На протяжении всего курса лечения медработник должен задавать пациенту вопросы о его переживаниях по поводу заболевания и назначенного режима лечения. Ниже представлены вопросы, с которых можно начинать беседу. При этом следует учиты вать возраст пациента, семейное положение, уровень образования. Чем лучше будет медработник осведомлен о переживаниях пациента по поводу заболевания и лече ния, тем скорее он сможет прогнозировать и решать связанные с этим проблемы. Примеры открытых вопросов, служащих для cбора анамнеза болезни

Ниже представлены вопросы, которые помогут медработнику узнать о симптомах пациента, семейном положении и предыдущем лечении. Некоторые из них помогут определить необходимость в исследовании мокроты, другие могут быть заданы уже после установления диагноза.

u u u u u u u u u u u u

Как вы себя чувствуете? Когда вы почувствовали себя больным? На что жалуетесь? Есть ли у вас температура? Что заставило вас обратиться к врачу? Какие лекарства вы сейчас принимаете? Как давно вы кашляете? Сколько человек живет с вами? Каков их возраст? Кашляет ли кто нибудь из ваших домашних? Кто? Как долго? Какие из нынешних симптомов у вас уже возникали раньше? Какие лекарства вы принимали тогда? Как долго? Вы когда нибудь лечились от туберкулеза? Вы когда нибудь проверялись на ВИЧ? (в районах с высокой распространенностью ВИЧ) Вы беременны? (для женщин детородного возраста)

Модуль 11 Обучение пациентов

Примеры вопросов, позволяющих оценить знания пациента о туберкулезе Прежде чем проводить просветительную работу, медработник должен определить, что пациент знает о туберкулезе и есть ли у него какие либо заблуждения относи тельно туберкулеза и его лечения. u u u u u u u u u u u

Как вы думаете, чем вы больны? Что вы знаете о туберкулезе? Как туберкулез влияет на организм? Насколько тяжело вы больны? Что вызывает туберкулез? Как он распространяется? Что пугает вас в вашем заболевании? Что вы испытали, когда узнали, что у вас туберкулез? Как ваши друзья и близкие отнеслись к тому, что вы заболели туберкулезом? Что вы слышали об исследовании мазка мокроты при туберкулезе? Что вы знаете о препаратах, используемых при лечении туберкулеза? Что вы знаете о выздоровлении от туберкулеза?

Задавая вопросы, медработник может определить, в какой информации нуждается данный пациент. Исходя из имеющихся у больного знаний и представлений, меди цинский работник должен сообщать ему новые сведения и устранять заблуждения. Примеры вопросов для выявления и решения проблем Представленные ниже вопросы могут быть заданы при обсуждении вопроса о лече нии под непосредственным наблюдением медработника. Они помогут выявить воз можные препятствия к соблюдению режима. u u u u u u u u u u u u

Как долго, по вашему мнению, вам нужно принимать лекарство, чтобы излечиться? Что вы думаете о приеме препаратов? Как далеко отсюда вы живете? Как вы добираетесь до медицинского учреждения? Сколько времени заняла у вас дорога сегодня? Где вы работаете? В какие часы вы должны быть на работе? Каково ваше семейное положение? Есть ли у вас дети? Сколько? Кто их воспитывает? Ваши дети ходят в школу? В какую? Куда жители вашего населенного пункта обычно обращаются за медпомощью? Вы не планируете переезжать в ближайшее время? Если да, то когда, куда и на сколько? Кто знает, где вас можно найти? Где живет этот человек?

Модуль 11 Обучение пациентов

Следующие вопросы могут помочь в выявлении побочных действий препаратов: u u

Как вы себя чувствуете? Что вас беспокоит?

Медработник должен спрашивать пациента о побочных действиях принимаемых препаратов. Медработники должны уметь различить легкие и тяжелые побочные эф фекты и помочь пациенту справиться с ними. Наиболее подробная информация о по бочных эффектах противотуберкулезных препаратов представлена в Приложении Б к Модулю 3: Лечение туберкулеза.

11.2.2. Сделайте общение приятным для пациента Важно не только, что говорит и делает медработник, но и то, как он это говорит или делает. Проявляя заботу и уважение к пациенту, вы тем самым поощряете его соблю дать режим лечения. Медработник должен сделать общение приятным для пациента, ободряя и поддерживая его на протяжении всего курса лечения. Проявляя заботливое и уважительное отношение к пациенту, медработник поощряет его регулярно приходить за препаратами. Забота может звучать в словах, жестах, ин тонации, во взгляде. При встрече с пациентом медработник должен называть его по имени и отчеству и постараться принять его как можно скорее. Если точка зрения пациента отличается от точки зрения медработника, следует при нять ее во внимание и довести до сведения пациента свою точку зрения. Медработ ник должен продемонстрировать пациенту, что уважает его точку зрения, даже если не разделяет ее. Признание взглядов больного позволит улучшить взаимоотношения с ним и будет способствовать соблюдению пациентом режима лечения. Следует помнить, что осуждение стиля жизни пациента, его взглядов, поведения мо жет быть видно даже из тона и жестов медработника, и это может негативно повлиять на соблюдение пациентом режима лечения. Лечение туберкулеза — длительный процесс, и для того чтобы пациент продолжал лечение, медработник должен способствовать этому в ходе каждой встречи, говоря, например, следующее: «Рад(а) видеть вас. Вы молодец, что каждый день приходите за лекарствами».

11.2.3. Говорите просто и ясно В беседе с пациентом надо пользоваться простыми, не медицинскими выражениями. Медработник должен четко объяснить, чего он ожидает от пациента. Например, куда лучше сказать: «Эти таблетки помогут вам поправиться», чем: «Этот препарат — изониазид, бактерицидное средство, обладающее высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза». 7

Модуль 11 Обучение пациентов

Используя слова, понятные пациенту, медработник делает информацию более до ступной, тем самым способствуя тому, что пациент будет содействовать лечению.

11.2.4. Используйте понятный для пациента язык Пациент должен быть в состоянии прочитать те материалы, которые вы ему выдаете. Людям с ограниченным образованием могут быть доступны лишь самые простые тексты, а образованные пациенты, вероятно, предпочтут более подробную информа цию. Весьма полезны наглядные материалы, такие как календарь, в котором пациент может отмечать каждый день приема препаратов.

11.2.5. Ограничьте количество информации, выдаваемой за один раз Если беседа содержит слишком много информации, пациент может не запомнить всего сказанного ему. Кроме того, избыток информации может попросту вызвать у пациента страх перед заболеванием и лечением. Медработник должен также учиты вать состояние больного, его пожелания. Некоторые больные плохо усваивают ин формацию и могут нуждаться в дополнительной беседе.

11.2.6. Обсудите наиболее важные темы в начале и в конце Люди легче запоминают информацию, прозвучавшую в начале и в конце беседы, не жели в ее середине. Медработник должен сказать пациенту, чего от него ожидают, прежде чем начнет объяснять результаты исследований и предполагаемый исход ле чения. Вопросы должны обсуждаться по мере их важности. Так, в начале и в конце встречи необходимо упомянуть о важности прохождения полного курса лечения и побочных эффектах противотуберкулезных препаратов. Например, в начале беседы медработник может сказать: «Чтобы выздороветь, вы должны принимать эти 11 таб леток каждый день». Это же надо повторить перед уходом пациента.

11.2.7. Повторяйте важную информацию Некоторые люди нуждаются в многократном повторении новой информации, преж де чем они смогут ее запомнить. Медработник должен неоднократно повторять клю чевые слова на протяжении всей беседы, а затем, в конце беседы, вернуться к мате риалу, представленному ранее. Повтор можно начать словами: «Как мы только что говорили…» или «В прошлый раз, когда мы разговаривали…».

11.2.8. Используйте конкретные примеры Для того чтобы сделать информацию более доступной, можно использовать приме ры. Например, говоря о противотуберкулезных препаратах, медработник может про демонстрировать их, а вместо рассказа о сборе мокроты просто показать, как это де лается. 8

Модуль 11 Обучение пациентов

11.2.9. Предлагайте пациенту задавать вопросы Пациенты должны без стеснения задавать вопросы, если им что то неясно. После то го как медработник объяснил материал и привел пример, следует спросить: «Нет ли у вас вопросов? Я понимаю, что для одного раза информации многовато». Пациенты могут стесняться своего незнания. Им может быть тяжело задать вопрос. Поэтому медработники должны поддержать пациента, говоря: «Хорошо, что вы об этом спросили» или «Хороший вопрос!». Медработник должен отвечать на все вопросы обдуманно и осторожно.

11.2.10. Задавайте контрольные вопросы Контрольные вопросы позволят определить, что пациент усвоил и есть ли необходи мость в дополнительных разъяснениях. Эти вопросы надо задавать в конце беседы, чтобы убедиться, что пациент знает, какие следующие шаги он должен предпринять. Например, чтобы убедиться в том, что пациент знает, что делать при сборе мокроты, медработник должен спросить: u «Когда вы будете собирать мокроту?» u u u u

«Где вы будете собирать мокроту?» «Во что вы будете откашливать мокроту?» «Когда вы принесете мокроту?» «Почему это так важно?»

Задавая вопросы, нужно проявлять терпение, так как пациенту нужно время, чтобы обдумать ответ. Если пациент не отвечает на вопрос, медработник должен или отве тить сам, или задать другой вопрос. Возможно, пациент знает ответ, но боится оши биться или стесняется. Медработник должен подождать и поддержать больного. Иногда пациент дает неточный или неясный ответ. В таком случае надо задать до полнительные вопросы, чтобы выяснить, понял ли он полученную информацию. Ес ли пациент ответил неправильно или не помнит, о чем говорили, то важно избежать того, чтобы он почувствовал себя неловко. Нужно исправить ошибку и повторить контрольные вопросы.

11.3. Обучение пациента (первая встреча) Первая встреча с пациентом обычно происходит тогда, когда он приходит за резуль татами диагностических исследований и начинает противотуберкулезное лечение или когда его регистрируют в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Во время первой встречи у медработника есть возможность сообщить пациенту основ ную информацию о туберкулезе и его лечении. При первой встрече медработник имеет возможность собрать у пациента всю инфор мацию, задавая вопросы об истории болезни, выясняя, что пациент знает о своем за болевании и т. д. 9

Модуль 11 Обучение пациентов

Первая беседа с пациентом очень важна и должна быть использована для: u u

установления доверительных отношений; проверки адреса пациента после выписки и сбора полной информации о контакт ных лицах, которые были инфицированы при общении с ним; оценки знаний и отношения пациента к туберкулезу; обсуждения того, как важно соблюдать режим лечения.

u u

Кроме того, первая беседа предоставляет медработнику хорошую возможность: u u u

узнать пациента поближе; разъяснить ему, что такое туберкулез; определить факторы, которые могут повлиять на соблюдение пациентом режима лечения; убедить пациента прийти вновь.

Отношения медработника и пациента будут развиваться на протяжении всего курса лечения. Однако первичный визит больного имеет особое значение, потому что это его первая встреча с противотуберкулезной службой. Первая встреча — это начало взаимоотношений медработника и пациента, поэтому ее следует предварительно обдумать. Для того чтобы первая беседа прошла успешно, медработник должен: u u u u

четко представлять цели беседы; спланировать беседу так, чтобы для каждой темы было отведено достаточное время; выслушать опасения пациента относительно заболевания и лечения; поделиться с больным всей необходимой информацией.

Во время первой встречи необходимо рассказать пациенту о туберкулезе, при этом не перегружая его информацией. Избыток новых сведений может вызвать у пациента страх перед заболеванием. Вполне возможно, что больной будет себя плохо чувство вать и у него может не быть желания участвовать в беседе. Медработник должен быть готов к этому и знать, что делать в таком случае, например, запланировать следую щую встречу с пациентом. Очень важно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и мог свободно задавать во просы. На протяжении всей беседы необходимо периодически задавать больному во просы по теме разговора, чтобы быть уверенным, что собеседник понимает, о чем идет речь. Ниже представлены некоторые из вопросов, которые можно обсудить с пациентом.

11.3.1. Что такое туберкулез Медработник в доступной для пациента форме должен объяснить, что такое туберку лез и какова форма заболевания у данного больного (например, туберкулез легких). 10

Модуль 11 Обучение пациентов

Например: «Туберкулез вызывается микробами, которые могут поразить любой ор ган. Наиболее часто поражаются легкие. При поражении легких у больного выделя ется мокрота при кашле, становится тяжело дышать. Без лечения больной может умереть».

11.3.2. Туберкулез излечим Пациента надо убедить в том, что, если проводить правильное лечение и соблюдать режим, туберкулез может быть вылечен. Важно разъяснить, что для излечения паци ент должен принимать все назначенные препараты.

11.3.3. Лечение туберкулеза Лечение новых пациентов отличается от лечения пациентов, ранее лечившихся от туберкулеза. Пациентам, находящимся на повторном лечении, назначается усилен ный режим. Медработник должен рассказать пациенту: u u u

о продолжительности лечения; о том, где пациент будет проходить лечение в интенсивную фазу лечения; о том, где пациент будет проходить лечение в фазу продолжения лечения.

11.3.4. Необходимость приема препаратов под непосредственным наблюдением Медработник должен объяснить, что лечение под непосредственным контролем обяза тельно для всех пациентов. Например: «Если больной принимает не все препараты, то, вместо того чтобы вылечиться, он будет заражать туберкулезом своих близких и сосе дей. Перерывы в лечении особенно опасны, так как болезнь может стать неизлечимой». Контроль необходим для того, чтобы больной принял все назначенные дозы каждого препарата в нужное время. Медработник должен наблюдать за пациентом во время приема лекарств. Инъекции проводятся согласно назначенному режиму. Если пациент планирует переехать, он должен оповестить об этом медработника, чтобы тот смог принять меры для продолжения лечения на новом месте.

11.3.5. Как распространяется туберкулез Необходимо объяснить пациенту, что туберкулезом может заразиться любой. Напри мер: «Выделение микробов в воздух происходит при кашле, чихании и со слюной. Окружающие, которые вдыхают этот воздух, могут заразиться». Пациент должен понимать важность обследования членов семьи (так называемые контакты), у которых имеются симптомы заболевания. Особенно важно обследовать детей младше 5 лет, так как у них могут развиться особенно тяжелые формы туберку леза. 11

Модуль 11 Обучение пациентов

Симптомы туберкулеза

Пациент должен уметь заподозрить туберкулез у лиц из контакта. Симптомы тубер кулеза включают: u

кашель на протяжении более 3 недель, который обычно сопровождается одним или несколькими из следующих симптомов: — потеря массы тела; — лихорадка; — боли в груди; — потеря аппетита; — утомляемость; — ночная потливость; — одышка; — кровохарканье.

11.3.6. Как предупредить распространение туберкулеза Медработник должен объяснить пациенту, что, принимая все назначенные препара ты и излечиваясь от туберкулеза, пациент тем самым предотвращает заболевание у своих близких, коллег и соседей. Кроме того, пациент должен: u u

закрывать рот и нос, отворачиваться в сторону при кашле или чихании; хорошо проветривать помещение.

При этом нет необходимости в специальных диетах или в стерилизации посуды и других предметов.

11.3.7. Важность завершения лечения Пациента надо предупредить, что вскоре после начала лечения он почувствует себя лучше, но при этом очень важно продолжать принимать лекарства. Больной должен понимать, что улучшение состояния еще не означает выздоровления. Медработник обязан объяснить, что при перерыве в лечении может развиться туберкулез с множе ственной лекарственной устойчивостью, который практически неизлечим.

11.3.8. Чего ожидать и что делать дальше В начальную фазу лечения пациент может быть госпитализирован. Надо объяснить, что это значит для пациента и чего следует ожидать от лечения. Также надо напомнить пациенту о необходимости обследования членов семьи на туберкулез, особенно детей младше 5 лет, у которых присутствуют симптомы тубер кулеза.

Модуль 11 Обучение пациентов

Упражнение 1 Ролевая игра — первичное просвещение больного туберкулезом Для выполнения этого упражнения участники курса разделятся на группы по три че ловека. Один из участников будет выполнять роль больного, Соколова Александра Василье вича. Ему 40 лет, он пришел узнать результат анализа мокроты. Другой участник вы полняет роль медработника, третий — роль наблюдателя. Затем все меняются ролями. Роль медработника

Участник должен: 1) задать пациенту вопросы; 2) осветить вопросы, характерные для первой встречи с пациентом. Для того чтобы включить в обсуждение все необходимые вопросы, прочтите текст, представленный на предыдущих страницах. Вот что вы знаете о пациенте: К вам на прием пришел больной Соколов Александр Васильевич, ему 40 лет. Неделю назад он обратился в поликлинику по поводу хронического кашля. Три образца мокроты были собраны и отосланы в лабораторию. Результаты исследования: Отр, 1+, 2+. Пациент пришел для того, чтобы узнать результаты исследования мокроты. Его вес 68 кг.

Роль пациента

Как пациент вы должны отвечать на все вопросы медработника. Ниже представлена информация о вас. По ходу работы вы можете придумать дополнительную информа цию в соответствии с вашей ролью. Вас зовут Соколов Александр Васильевич, вам 40 лет. Вы занятой человек с постоянной работой. Вам трудно поверить, что у вас туберкулез. У вас был друг, который умер от ту беркулеза. Вы очень напуганы, так как уверены, что туберкулез неизлечим. Вы думаете, что заболеть туберкулезом можно, употребив зараженную пищу, и вы увере ны, что физически здоровый человек, такой как вы, не может заболеть туберкулезом. У вас и раньше был кашель, но не так долго. Вы принимали микстуру от кашля. Вы нико да ранее не лечились от туберкулеза. Вы живете в квартире вместе с женой и двумя детьми (4 и 6 лет). Ваша жена также кашля ет. Ваша квартира находится в противоположной от поликлиники стороне города, а ваша работа находится рядом с поликлиникой. Вряд ли вы скоро переедете и поменяете место работы.

Модуль 11 Обучение пациентов

Роль наблюдателя

По ходу ролевой игры пользуйтесь информацией, изложенной на с. 3—11. Вы долж ны наблюдать за общением медработника с пациентом. Убедитесь, что в разговоре были раскрыты следующие темы: u u u u u u u u u

что такое туберкулез; туберкулез излечим; лечение туберкулеза; необходимость проведения лечения под непосредственным наблюдением; способы распространения туберкулеза; симптомы туберкулеза; как предупредить распространение туберкулеза; важность завершения лечения; чего можно ожидать и что следует делать дальше.

После окончания прокомментируйте, что было сделано правильно, а что нет.

Модуль 11 Обучение пациентов

11.4. Продолжение просветительной работы на протяжении всего курса лечения Как было сказано ранее, просветительная работа с пациентом — это продолжитель ный процесс. Медработник должен продолжать просвещение пациента при каждой встрече. У медработника будет такая возможность при проведении лечения под не посредственным наблюдением, когда пациент приходит за лекарством ежедневно или 3 раза в неделю. Очень важно использовать различные методы эффективного об щения: задавать вопросы, проявлять участие, поощрять пациента и говорить просто и понятно. Для каждой встречи с пациентом медработник должен выбирать несколько вопросов для обсуждения, в зависимости от этапа лечения. Например, в самом начале лечения можно рассказать о том, что такое туберкулез и как он распространяется. Кроме то го, необходимо напомнить важность обследования членов семьи. В начале лечения можно также обсудить побочные эффекты препаратов. По мере продолжения лечения необходимо обсудить важность проведения контроль ных исследований мокроты. После того как пациент почувствует себя лучше, надо убедить его продолжать лечение, так как прекращение лечения опасно. В начале беседы медработник должен проверить, что пациент усвоил из разговора во время предыдущей встречи. Ниже представлены вопросы, которые следует обсуж дать с пациентом постоянно.

11.4.1. Тип и цвет назначенных препаратов Поскольку пациенту важно знать, чего ожидать от лечения, необходимо объяснить, какие препараты он будет принимать.

11.4.2. Число и частота приема препаратов/инъекций Пациент должен знать, сколько таблеток, капсул или инъекций он будет получать, с какой частотой и как долго. Например: «Ежедневно на протяжении 2 месяцев вы бу дете получать одну красную таблетку и 8 белых».

11.4.3. Побочные действия препаратов Необходимо рассказать пациенту о наиболее часто встречающихся побочных эффек тах противотуберкулезных препаратов. Медработник должен объяснить, что при по явлении одного из побочных действий во время лечения пациент должен немедлен но сообщить об этом врачу или медсестре. При каждом посещении пациента медработник должен спросить: «Как вы себя чув ствуете?» или «Есть ли у вас какие нибудь осложнения после принятия таблеток?». Медработник может помочь пациенту в определении и устранении побочных эффек тов препаратов. 15

Модуль 11 Обучение пациентов

Табл. 11.2. Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и их устранение Легкие побочные эффекты Снижение аппетита, тошнота, боли в животе Боли в суставах Чувство жжения в ногах Моча красного/оранжевого цвета Их устранение Принимать препараты вместе с едой, запивать молоком Принять обезболивающее Витамин В6 100 мг в день Убедите пациента, что это в пределах нормы

Серьезные побочные эффекты Появление сыпи и зуда Ухудшение слуха (убедитесь, что у паци ента нет серных пробок) Головокружение, нарушение равновесия Желтуха (желтая кожа и склеры глаз) Рвота, спутанность сознания Проблемы со зрением

Их устранение

Прекратить прием препаратов Немедленно обратиться к врачу

11.4.4. Лечение в фазу продолжения Во время фазы продолжения лечения большинство пациентов будут проходить лече ние амбулаторно, тогда как в начальную фазу лечения больные госпитализируются. Для многих это — значительная перемена. Пациент должен знать, когда и где он по лучит лечение в фазу продолжения. Медработник, задавая вопросы, должен опреде лить возможные причины несоблюдения режима лечения в фазу продолжения.

11.4.5. Периодичность и значение исследований мокроты; разъяснение результатов исследований Каждому больному туберкулезом легких надо объяснить необходимость сбора мок роты для проведения контроля лечения. Например: «На протяжении всего курса ле чения пациенты сдают мокроту несколько раз. Она исследуется под микроскопом в лаборатории. Если в мокроте обнаружен возбудитель туберкулеза, значит болезнь еще не побеждена. Если возбудитель не обнаружен, то больной выздоравливает, но по прежнему должен продолжать принимать лекарства до окончания курса». Пациент должен быть проинформирован о том, где и как будет собрана мокрота, а также — как результаты исследований мокроты могут повлиять на лечение. 16

Модуль 11 Обучение пациентов

Например: u

После 2 (и/или 3) месяцев интенсивной фазы лечения микробов в мокроте быть уже не должно. В этом случае пациент может переходить в фазу продолжения ле чения. Если после 2 месяцев микробы еще обнаруживаются в мокроте, пациенту следует продлить интенсивную фазу еще на один месяц. Во время фазы продолжения надо исследовать мокроту еще раз. Это очень важное исследование, так как от этого зависит дальнейшее лечение. Последнее исследование мокроты проводится в конце лечения. Если в последнем исследовании мокроты и хотя бы в одном исследовании, проведенном ранее, не обнаружено бактерий, то пациент считается вылечившимся. Важно исследовать мокроту на всех этапах лечения, чтобы узнать, наступило ли излечение.

11.4.6. Что будет, если пациент примет не все препараты или прекратит лечение совсем Необходимо объяснить пациенту важность прохождения полного курса лечения. Па циент должен знать, что при нерегулярном приеме препаратов он останется распро странителем инфекции и может заразить членов семьи, друзей, сотрудников. Кроме того, он останется больным и у него может развиться лекарственно устойчивая фор ма туберкулеза, которую крайне трудно лечить. Если пациент жалуется, что «приходится принимать слишком много таблеток», надо объяснить ему, что, для того чтобы уничтожить микробов, необходимо принимать много препаратов.

11.4.7. Что делать, если пациент планирует переехать во время лечения Если пациент планирует переехать во время лечения, то он должен сообщить об этом медработнику. Медработник должен связаться с фтизиатром того района, куда паци ент переезжает, для того чтобы обеспечить продолжение лечения и получить сведе ния об исходе лечения.

Модуль 11 Обучение пациентов

Упражнение 2 Ролевая игра — текущее просвещение о туберкулезе Так же, как и в предыдущем упражнении, участники делятся на группы по три чело века и меняются ролями. На этот раз ваша пациентка — Смирнова Лидия Николаев на, которая госпитализирована для прохождения интенсивной фазы лечения. У нее положительный мазок мокроты, и ей назначено лечение по Категории 1. Больная хо чет спросить о препаратах, побочных эффектах и о длительности лечения. Медработ ник должен дать исчерпывающие ответы. Роль медработника

Участник должен: 1) задать пациентке вопросы, 2) предоставить интересующую ее информацию. Чтобы убедиться в том, что вы задали все необходимые вопросы и ответили на все вопросы пациентки, прочтите текст, представленный на предыдущих страницах. Ни же приводится информация о пациентке. Смирнова Лидия Николаевна, 30 лет, госпитализирована для прохождения интенсивной фазы лечения. У нее положительный мазок мокроты, ей назначено лечение по Катего рии 1. Ее интересуют препараты, их побочные эффекты и как долго она должна лечиться. У нее двое маленьких детей.

Роль пациентки

Вы должны правдиво отвечать на вопросы медработника. Ниже представлена ин формация о вас. В ходе упражнения вы можете придумать дополнительную инфор мацию (в соответствии с вашей ролью). Вы — Смирнова Лидия Николаевна, проходите интенсивную фазу лечения в стационаре в течение двух недель. У вас боли в суставах и моча оранжевого цвета. Вы уверены, что это от лекарств, и хотите прекратить их прием. Кроме того, вы почувствовали себя лучше и не считаете больше нужным продолжать ле чение. Вы хотите знать, как долго вам еще находиться в больнице и когда доктор отпустит вас домой. У вас муж и двое детей (2 и 3 лет). У мужа нет кашля. Как только вам станет лучше, вы планируете переехать в другой город.

Модуль 11 Обучение пациентов

Роль наблюдателя

По ходу ролевой игры обращайтесь к материалу предыдущих страниц. Следите за бе седой медработника и пациентки. Убедитесь, что медработник подробно ответил на представленные ниже вопросы: u u u u u u u u

тип и цвет назначенных препаратов; количество и частота приема таблеток; побочные эффекты препаратов; лечение в начальную фазу; частота и значение исследований мокроты и их результатов; лечение в фазу продолжения; что будет, если больная примет не все препараты или прекратит лечение совсем; что делать, если пациентка планирует переехать, не завершив лечение.

По окончании упражнения прокомментируйте его: что было сделано правильно, а что — нет.

Модуль 11 Обучение пациентов

11.5. Как убедить больных соблюдать режим Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы медработники района содейство вали соблюдению больными режима лечения. В этом разделе модуля обсуждаются вопросы соблюдения и несоблюдения режима лечения пациентом. Также представ лены меры, которые медработник должен принять по устранению этих причин. По няв причины несоблюдения режима, медработник может обеспечить каждому паци енту индивидуальный подход. Соблюдение режима лечения

«Соблюдение режима лечения» означает, что пациент принимает все назначенные лекарства на протяжении всего курса. Туберкулез практически всегда излечим, если пациент содействует лечению. Необходимо уделить особое внимание случаям несо блюдения режима лечения, так как невылеченный туберкулез приводит к очень серь езным последствиям. Несоблюдение режима лечения

Несоблюдение режима лечения — это неспособность или отказ пациента принимать назначенные препараты. При сложном и длительном лечении, как в случае с тубер кулезом, пациенты часто не принимают всех лекарств. Такое поведение представляет одну из самых больших проблем в борьбе с туберкулезом и может привести к очень серьезным последствиям. Пациентам следует объяснить, что больной туберкулезом, не соблюдающий режим, может: u u u

долго не выздоравливать или заболеть еще тяжелее; заразить других; способствовать развитию и распространению туберкулеза с лекарственной устой чивостью; умереть в результате перерыва в лечении.

11.5.1. Причины несоблюдения режима Существует много причин, по которым у пациента могут возникнуть трудности в со блюдении режима лечения. Многие из них можно обсудить в ходе беседы с больным. u

Наступает день, когда пациенты перестают чувствовать себя больными, и некоторые из них могут посчитать, что уже можно прекратить прием лекарств. Состояние здоровья пациента может значительно улучшиться в течение начальной фазы ле чения (первые 8 недель). Однако, если лечение проводится менее 6 месяцев, часть микобактерий может выжить, способствуя таким образом обострению заболева ния с формированием лекарственной устойчивости. Иногда пациенты не понимают особенностей назначенного режима лечения (как принимать лекарства, каковы причины столь длительного лечения туберкулеза). Незнание может привести к нежеланию продолжать лечение. 20

Модуль 11 Обучение пациентов

У некоторых пациентов очень сильны личные или культурные предубеждения отно сительно заболевания туберкулезом: как его лечить, к кому надо обратиться за по мощью и т. д. Когда лечение туберкулеза не соответствует представлениям паци ента, это может напугать и оттолкнуть его. Некоторые больные не в состоянии выполнять назначения врача и соблюдать ре жим лечения. Пациенты пожилого возраста с ограниченной подвижностью или плохо владеющие руками, больные, злоупотребляющие алкоголем и наркотика ми, люди с психическими заболеваниями, а также маленькие дети составляют группу риска по несоблюдению режима лечения. Затрудненный доступ к медицинской помощи может также являться значительным барьером для успешного завершения лечения. Следует приложить особые усилия, чтобы обеспечить лечение в поддерживающую фазу для амбулаторных пациентов, не имеющих постоянного места жительства или средств передвижения. У рабо тающих пациентов часы работы могут совпадать с часами приема врача. Пересе ленцы и беженцы, а также наркоманы должны знать, что информация об их забо левании и лечении не будет разглашена и не вызовет проблем с законом. Некоторые пациенты, особенно недавно прибывшие переселенцы, могут не най ти медработника, говорящего на их языке. Языковой барьер может стать сущест венным препятствием к соблюдению режима, так как просветительная работа не даст результата. Если найти хорошего переводчика не удастся, пациенты могут от казываться продолжать лечение. У некоторых пациентов устанавливаются плохие взаимоотношения с медработни ком. Если пациенту и медработнику не удается установить доверительные отно шения, это может препятствовать привлечению пациента к лечению. Пациент, доверяющий своему медработнику, с большей готовностью следует его инструк циям и советам и готов продолжать сотрудничество. В этом случае пациенты будут охотнее задавать вопросы и советоваться с медработником. Наконец, у некоторых пациентов может быть слабая мотивация для соблюдения режима лечения. Если в жизни больного много других проблем, таких как злоупот ребление алкоголем, наркотиками, отсутствие жилья, другие заболевания (напри мер, ВИЧ инфекция), прием противотуберкулезных препаратов может казаться ему делом второстепенным.

У каждого пациента есть свои причины не соблюдать режим лечения. Одним из вер ных показателей того, что пациент будет следовать назначениям, является факт со блюдения режима лечения в прошлом. Если ранее пациент не соблюдал назначенно го режима, то, вероятнее всего, у него вновь найдутся причины не принимать лекар ства. Важно помнить, что у каждого пациента могут возникнуть трудности со следо ванием назначенному режиму, но эти трудности можно устранить. Чем больше мед работник знает о пациенте, тем лучше он сможет понять его проблемы. Как пациент, так и медработник ответственны за соблюдение режима лечения. Па циент в любой момент может решить, принимать ему препараты или нет, и его реше ние будет зависеть от того, какую помощь он получает от медработника. 21

Модуль 11 Обучение пациентов

11.5.2. Как объяснить важность соблюдения режима лечения Медработнику не так просто донести до пациента всю необходимую информацию. Когда человек только что узнал о своем диагнозе, он может быть не готов выслуши вать рассказ о противотуберкулезных препаратах, их побочных эффектах и диагно стических исследованиях. Кроме того, люди не сразу изменяют свое поведение исхо дя из полученной информации. Для того чтобы просветительная работа была эффек тивной, надо учитывать знания каждого пациента и его осведомленность о своем за болевании. Немаловажно, чтобы медработник объяснил пациенту, почему ему необходимо при нимать все препараты. Необходимо подчеркнуть, какую пользу лечение принесет са мому больному и окружающим. Так, соблюдая режим, пациент сможет быстрее выле читься от туберкулеза и вернуться к нормальной жизни. Кроме того, соблюдение ре жима поможет остановить распространение туберкулеза среди близких больного, его друзей, сослуживцев, а также предотвратить развитие и распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Медработник должен объяснить пациенту, что у некоторых людей возникают трудно сти с соблюдением назначенного режима. Следует подсказать больному, с какими про блемами он может столкнуться и как их преодолеть. Пациент будет скорее выполнять назначения, если сам сможет принимать участие в принятии решений. Например, больного можно спросить, где он предпочитает принимать лекарства в фазу продолже ния. Пациенты охотнее выслушивают информацию, которая соответствует их потреб ностям и не требует кардинальных изменений в их жизни. В целом, чем больше паци ент знает о своем заболевании и пользе лечения, тем скорее он будет соблюдать режим. Прежде чем рассказывать больному о туберкулезе, нужно выяснить, что он уже знает. В разделе 11.2.1 этого модуля перечислены открытые вопросы, которые помогут в этом. Например, прежде чем обсуждать с пациентом противотуберкулезные препара ты, важно выяснить, знает ли пациент, чем вызывается туберкулез. Больные могут не знать о туберкулезе ничего или знать очень немногое; они также могут заблуждаться относительно заболевания и его лечения. Например, многие больные могут не знать, что туберкулез, как правило, можно вылечить, если соблю дать режим лечения. Другие могут неправильно представлять себе способы распро странения туберкулеза. Медработник должен убедиться в том, что представления пациента о заболевании со ответствуют истине. В этом вам помогут вопросы, представленные в разделе 11.2.10 этого модуля. Расспрашивать пациента следует тактично, чтобы не оттолкнуть его. Порой необходимо уделить больному дополнительное время, чтобы повторить важные моменты. В табл. 11.3 представлены методы, которые помогут убедить пациента в необходимо сти соблюдать режим лечения. Одни из перечисленных методов могут быть использо ваны в ходе просветительной работы, другие — будут способствовать позитивному общению пациента и медработника и эффективному лечению. 22

Модуль 11 Обучение пациентов

Табл. 11.3. Методы, способствующие соблюдению режима Раздел работы u u

Рекомендации Уделите каждому пациенту достаточно времени Не запугивайте больного, говорите доброжелательно Получите от больного устные и письменные обязательства Понимайте и учитывайте ценности и убеждения своих пациентов Старайтесь приспособить лечение к образу жизни больного, особенно — в фазу продолжения Поддерживайте контакт со службой социального обеспечения Разговаривайте с пациентами уважительно Будьте последовательны в своих словах и действиях При первой встрече с пациентом сначала выясните наиболее важные во просы Четко объясните, чего вы хотите от больного; тревога по поводу сооб щенного диагноза может помешать ему усвоить то, что вы говорите Дополняйте устные инструкции письменными С самого начала прямо сообщите о продолжительности лечения Не перегружайте пациента информацией Говорите просто и ясно Используйте обучающие материалы, которые понятны и доступны больному Следите за реакцией пациента на ваши слова Оцените знания пациента и его представления о туберкулезе; по воз можности учитывайте их при составлении плана лечения Выслушайте пациента и постарайтесь понять, что он знает и думает о туберкулезе и его лечении Учтите страх пациента перед болезнью Повторяйте свои предписания; убедитесь, что пациент понял их пра вильно Объясните, чего именно вы требуете от больного Четко отвечайте на вопросы пациента Больной нуждается в напоминаниях (отметки в календаре, звонки и др.) Сразу свяжитесь с больным, если он не пришел Спрашивайте пациента о наличии побочных эффектов Четко объясните, что делать при их появлении Создайте удобную для пациентов обстановку Следите за тем, чтобы медперсонал относился к больным с пониманием и уважением Старайтесь приспособить расписание и распорядок работы к нуждам пациентов Сделайте так, чтобы получение лекарств, сдача анализов и общение с медработниками не отнимали у больных лишнего времени и сил Следите за настроем своих сотрудников; при необходимости займитесь их обучением Не разглашайте информацию, полученную от пациента По возможности давайте больным то, в чем они нуждаются (например, еду для бездомных) При необходимости пользуйтесь услугами переводчика

Качество общения с пациентом

u u u

u u u u

Просветительная работа с пациентом

u u

u u u

Лечение

u u u u u

Работа медучреждения

u u

Модуль 11 Обучение пациентов

Упражнение 3 Письменное задание и дискуссия: решение проблем Для каждой ситуации, описанной ниже, кратко изложите, что вы скажете или сде лаете. После окончания упражнения все смогут поделиться своими соображениями в ходе групповой дискуссии. Что вы скажете, если… 1. Пациент почувствовал себя лучше и собирается прекратить прием лекарств.

2. Новый больной хочет принимать препараты дома в отсутствие медработника.

3. Во время фазы продолжения лечения пациент пропустил два дня.

4. Пациент не хочет сдавать мокроту на исследование после 5 мес. лечения.

Модуль 11 Обучение пациентов

5. Пациентка говорит, что у мужа, который кашляет, нет времени обследоваться на туберкулез.

6. Пациент боится сказать близким, что у него туберкулез.

7. Пациент хочет прекратить прием препаратов из за побочных эффектов.

8. У пациента нет возможности добраться до медучреждения.

Модуль 11 Обучение пациентов

11.6. Заключение u

Одной из важных составных частей лечения туберкулеза является просветитель ная работа среди пациентов. Медработник должен находиться в постоянном кон такте с пациентом и поддерживать его с момента установления диагноза и до за вершения лечения. Чтобы донести до больных информацию о туберкулезе и его лечении и убедить их в необходимости непрерывного приема препаратов, надо пользоваться методами эффективного общения. Вот некоторые рекомендации: — задавайте вопросы и слушайте; — предлагайте пациенту задавать вопросы; — говорите просто и ясно; — сделайте беседу приятной для пациента; — говорите с больным на доступном для него языке; — ограничьте объем информации, сообщаемой в ходе одной беседы; — важнейшие вопросы обсуждайте в начале и конце беседы; — повторяйте ключевую информацию; — используйте конкретные примеры; — предлагайте пациенту задавать вопросы; — задавайте контрольные вопросы.

При первой встрече с пациентом обсудите следующие темы: — что такое туберкулез; — туберкулез излечим; — лечение туберкулеза; — необходимость непосредственного контроля за лечением; — распространение туберкулеза; — симптомы туберкулеза; — как предупредить распространение туберкулеза; — необходимость довести лечение до конца; — чего следует ожидать и что нужно делать дальше.

Просветительная работа — это непрерывный процесс. После первой встречи с па циентом медработник должен возвращаться к подобной работе во время каждой беседы. Следует обсудить следующее: — тип и цвет назначенных препаратов; — количество и частоту приема таблеток/инъекций; — побочные эффекты препаратов; — лечение в начальную фазу; 26

Модуль 11 Обучение пациентов

— периодичность и значение исследований мокроты и их результатов; — лечение в фазу продолжения; — что произойдет, если пациент примет не все препараты или прекратит лечение вовсе; — что делать, если пациент планирует переехать, не завершив лечения. u

«Соблюдение режима лечения» означает, что пациент принимает все назначенные лекарства в течение необходимого времени. Туберкулез практически всегда изле чим, если пациент содействует лечению. Многие из причин несоблюдения режи ма лечения можно устранить в ходе просветительной работы с пациентом.

Модуль 11 Обучение пациентов

2003

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

СОДЕРЖАНИЕ Образец страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 4: «Регистрация случаев» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 5: «Контроль лечения» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 6: «Составление квартального отчета по выявлению» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 7: «Составление квартального отчета по результатам лечения» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Эта страница умышленно оставлена пустой

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Образец страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата рождения (возраст при регистрации) Регистрационный номер Порядковый номер Дата регистрации Дата начала лечения Классификация заболевания (Л/ВЛ) Категория Новый Рецидив

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

20/01 45/08

Федоров Сергей Петрович

15/01/53 (49)

д. Ивантеевка ул. Лесная, 10

б ца д. Бутово

15/1 Кат. 1

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

2002 Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю До лечения Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения) Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения) Лечение завершено Успешное завершение лечения Подтв. по культуре Подтв. по мазку 5 й месяц Конец лечения Исходы лечения Отрыв от лечения Неудача лечения Подтв. по культуре Умер

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

2+ 100

2+ 120

Пол

Отр 488

Отр

–

Отр 708

Отр

–

Отр 911

Отр

–

20/07

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Эта страница умышленно оставлена пустой

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 4: «Регистрация случаев»

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 4, Упражнение 1

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 4, Упражнение 1 год Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю До лечения Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения) Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения) Лечение завершено Успешное завершение лечения Подтв. по культуре Подтв. по мазку 5 й месяц Конец лечения Исходы лечения Отрыв от лечения Неудача лечения Подтв. по культуре Умер

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Эта страница умышленно оставлена пустой

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 5: «Контроль лечения»

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 5, Упражнение 1

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

4/01

4/08

Фомина Анна Степановна Насонов Иван Васильевич Носова Нина Олеговна Быков Михаил Сергеевич Квасов Сергей Иванович Петров Павел Викторович

12/06/52 (49) 5/09/61 (40) 12/01/80 (22) 25/09/67 (34) 12/08/61 (40) 5/07/57 (44)

д. Гаврилово ул. Луговая, 34 д. Быково ул. Серова, 23 г. Волжанск ул. Новая, 15–21 д. Болдино ул. Осенняя, 14 г. Волжанск ул. Речная, 5–11 г. Волжанск ул. Центральная, 15–21

ПТД Ульяновского р на ПТД Ульяновского р на б ца г. Волжанска б ца д. Болдино б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска

2/01 Кат. 1 2/01 Кат. 2 12/01 Кат. 1 5/01 Кат. 2 5/01 Кат. 1 18/01 Кат. 3

3 3 3 3 3 3

5/01

9/08

13/01 15/08

14/01 20/08

14/01 23/08

19/01 27/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 5, Упражнение 1 2002 Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю До лечения Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения) Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения) Лечение завершено Успешное завершение лечения Подтв. по культуре Подтв. по мазку 5 й месяц Конец лечения Исходы лечения Отрыв от лечения Неудача лечения Подтв. по культуре Умер

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

2+ 11 3+ 16 3+ 26 2+ 47 1+ 51 Отр 65

2+ 61 3+ 70

Пол

Отр 91

Отр

–

Отр 308

Отр

–

Пол

3+ 55 1+ 65

Пол

Отр 162 Отр 119

Отр

–

Отр 541 Отр 590

Отр

–

Отр 711 Отр 729

Пол

Отр

–

Отр

–

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 5, Упражнение 2, часть Б

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 5, Упражнение 2, часть Б год Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю До лечения Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения) Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения) Лечение завершено Успешное завершение лечения Подтв. по культуре Подтв. по мазку 5 й месяц Конец лечения Исходы лечения Отрыв от лечения Неудача лечения Подтв. по культуре Умер

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Эта страница умышленно оставлена пустой

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 6: «Составление квартального отчета по выявлению»

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 6, Упражнение 1

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

4/01

4/08

Фомина Анна Степановна Насонов Иван Васильевич Носова Нина Олеговна Быков Михаил Сергеевич Квасов Сергей Иванович Петров Павел Викторович Свиридова Валентина Николаевна Иванова Ольга Семеновна Хохлачев Степан Васильевич Суворов Илья Борисович

12/06/52 (49) 5/09/61 (40) 12/01/80 (22) 25/09/67 (34) 12/08/61 (40) 5/07/57 (44) 12/01/60 (42) 25/12/64 (37) 23/08/69 (32) 14/06/73 (28)

д. Гаврилово ул. Луговая, 34 д. Быково ул. Серова, 23 г. Волжанск ул. Новая, 15–21 д. Болдино ул. Осенняя, 14 г. Волжанск ул. Речная, 5–11 г. Волжанск ул. Центральная, 15–21 д. Гаврилово ул. Ленина, 23 д. Быково ул. Калинина, 5 д. Гаврилово ул. Павлова, 23 д. Болдино ул. Пушкина, 5

ПТД Ульяновского р на ПТД Ульяновского р на б ца г. Волжанска б ца д. Болдино б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска б ца д. Болдино ПТД Ульяновского р на б ца д. Болдино б ца д. Болдино

2/01 Кат. 1 2/01 Кат. 2 12/01 Кат. 1 5/01 Кат. 2 5/01 Кат. 1 18/01 Кат. 3 16/01 Кат. 1 17/01 Кат. 1 18/01 Кат. 1 19/08 Кат. 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

5/01

9/08

13/01 15/08

14/01 20/08

14/01 23/08

19/01 27/08

19/01 28/08

20/01 36/08

20/01 37/08

20/01 38/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 6, Упражнение 1 2002 Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю До лечения Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения) Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения) Лечение завершено Успешное завершение лечения Подтв. по культуре Подтв. по мазку 5 й месяц Конец лечения Исходы лечения Отрыв от лечения Неудача лечения Подтв. по культуре Умер

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

2+ 11 3+ 16 2+ 21 2+ 26 1+ 47 Отр 65 2+ 75 1+ 80 2+ 95 2+ 102

2+ 61 3+ 70 3+ 104 3+ 118 1+ 138 Отр 142 1+ 156 1+ 186 1+ 192 2+ 300

Пол

Отр 306 2+ 310 3+ 312 Отр 320 Отр 323

Пол

Отр Перев. из Толд. р на

Пол

Отр

–

+ Пол Отр 325 Отр 332 1+ 415 2+ 420 Пол Пол Отр Отр

–

Пол

–

Пол

+ Перев. из Муром. р на

Пол

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 6, Упражнение 1

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

24/01 43/08

Хмара Ирина Борисовна Сапрыкина Ольга Владимировна Корсаков Дмитрий Васильевич Миронова Галина Викторовна Медведев Вячеслав Григорьевич Булгаков Виктор Алексеевич Бабичева Татьяна Тимофеевна Волобуев Евгений Федорович Калинин Александр Григорьевич Успенская Елена Сергеевна

15/07/61 (40) 25/09/51 (50) 25/06/59 (42) 23/08/72 (29) 30/05/62 (39) 15/10/51 (50) 26/01/56 (46) 12/01/71 (31) 14/01/62 (40) 5/10/57 (44)

г. Волжанск ул. Центральная, 2–11 г. Волжанск ул. Длинная, 23–5 д. Быково

б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска ПТД Ульяновского р на б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска б ца д. Болдино б ца г. Волжанска б ца д. Болдино б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска

23/01 Кат. 1 22/01 Кат. 2 28/01 Кат. 3 27/01 Кат. 1 26/01 Кат. 1 23/01 Кат. 3 25/01 Кат. 2 30/01 Кат. 1 29/01 Кат. 1 31/01 Кат. 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

24/01 45/08

24/01 56/08

ВЛ

25/01 54/08

г. Волжанск ул. Центральная, 4–25 г. Волжанск ул. Торговая, 11–5 д. Гаврилово

29/01 52/08

30/01 48/08

30/01 49/08

п. Чехово ул. Ленина, 23 д. Болдино

3/02 61/08

3/02 60/08

г. Волжанск ул. Длинная, 15–45 г. Волжанск ул. Центральная, 2–6

5/02 64/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

1+ 23 3+ 30

1+ 304 3+ 308

Пол

1+ 33 1+ 34 Отр 41 1+ 42 2+ 43 3+ 44 3+ 45

1+ 309 1+ 312 Отр 313 1+ 314 2+ 325 3+ 326 3+ 327

Пол

Отр

Пол

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 6, Упражнение 1

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

5/02 67/08

Васичкин Петр Федорович Смирнова Оксана Ивановна Никитин Роман Николаевич Расина Елена Петровна Соколов Иван Михайлович Сечкин Виталий Викторович Карамзина Светлана Васильевна Федько Елена Борисовна Монахов Виктор Кириллович Чурсина Инна Федоровна

23/09/68 (33) 12/10/73 (28) 12/08/61 (40) 3/08/66 (35) 7/02/82 (20) 16/09/59 (42) 12/01/84 (18) 29/05/51 (50) 25/01/65 (37) 14/07/61 (40)

г. Волжанск ул. Центральная, 7–2 г. Волжанск ул. Торговая, 23–8 д. Быково

б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска ПТД Ульяновского р на б ца д. Болдино б ца д. Болдино б ца д. Болдино б ца д. Болдино б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска

1/02 Кат. 1 3/01 Кат. 1 1/02 Кат. 3 3/02 Кат. 3 2/02 Кат. 1 7/02 Кат. 2 7/01 Кат. 2 5/02 Кат. 1 4/02 Кат. 1 6/02 Кат. 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

6/02 65/08

6/02 64/08

ВЛ

8/02 75/08

д. Болдино

8/02 73/08

д. Болдино

11/02 92/08

д. Гаврилово ул. Королева, 6 д. Болдино ул. Речная, 11 д. Быково ул. Озерная, 23 г. Волжанск ул. Торговая, 45–6 д. Гаврилово ул. 1917 года, 7

11/02 69/08

11/02 87/08

11/02 82/08

11/02 89/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

1+ 53 1+ 56

1+ 345 1+ 348

Пол

Отр 62 2+ 63 2+ 75 Отр 76 1+ 77 1+ 78 1+ 79

Отр 351 2+ 352 2+ 359 Отр 360 1+ 361 1+ 362 1+ 363 Пол Пол Пол Пол Отр Пол

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 6, Упражнение 1

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

18/02 92/08

Уланов Геннадий Федорович Бобров Владимир Николаевич Писарева Людмила Леонидовна Хитрук Андрей Владимирович Доценко Лидия Даниловна Соколов Кирилл Федорович Карташова Ирина Степановна Масудов Равиль Ларчиков Сергей Сергеевич Гришина Мария Федоровна

12/01/54 (48) 15/08/45 (56) 7/09/62 (39) 23/02/68 (34) 12/09/57 (44) 20/02/47 (55) 7/10/43 (58) 23/01/36 (66) 5/12/67 (34) 23/08/76 (25)

г. Волжанск ул. Длинная, 23–1 г. Волжанск ул. Свободы, 15–2 г. Волжанск ул. Торговая, 34–5 д. Гаврилово ул. Мира, 35 д. Болдино ул. Пушкина, 12 д. Болдино ул. Красина, 18 д. Болдино ул. Гоголя, 45 д. Гаврилово ул. Ленина, 35 д. Бутово ул. К. Маркса, 25 д. Бутово ул. Степная, 2

б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска б ца д. Болдино б ца д. Болдино б ца д. Болдино б ца д. Болдино б ца д. Болдино ПТД Ульяновского р на ПТД Ульяновского р на

14/02 Кат. 1 13/02 Кат. 2 15/02 Кат. 1 25/02 Кат. 3 20/02 Кат. 3 25/02 Кат. 1 27/02 Кат. 3 8/03 Кат. 2 22/03 Кат. 2 28/03 Кат. 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

18/02 89/08

18/02 93/08

4/03 112/08

4/03 105/08

4/03 113/08

11/03 116/08

11/03 121/08

25/03 129/08

ВЛ

30/03 132/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

1+ 91 1+ 92 1+ 93 Отр 113 Отр 114 1+ 115 Отр 125 Отр 126

1+ 370 1+ 371 1+ 372 Отр 385 Отр 386 1+ 387 Отр 395 Отр 396

Пол

Отр

Пол

Отр

Пол

Отр 135

Отр 408

Отр

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Эта страница умышленно оставлена пустой

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) для упражнений Модуля 7: «Составление квартального отчета по результатам лечения»

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 7, Упражнения 1, 2

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

4/01

4/08

12/06/52 (49) 5/09/61 (40) 12/01/80 (22) 25/09/67 (34) 12/08/61 (40) 5/07/57 (44) 12/01/60 (42) 25/12/64 (37) 23/08/69 (32) 14/06/73 (28)

2/01 Кат. 1 2/01 Кат. 2 12/01 Кат. 1 5/01 Кат. 2 5/01 Кат. 1 18/01 Кат. 3 16/01 Кат. 1 17/01 Кат. 1 18/01 Кат. 1 19/08 Кат. 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

5/01

9/08

13/01 15/08

14/01 20/08

14/01 23/08

19/01 27/08

19/01 28/08

20/01 36/08

20/01 37/08

20/01 38/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 7, Упражнения 1, 2 2002 Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю До лечения Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения) Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения) Лечение завершено Успешное завершение лечения Подтв. по культуре Подтв. по мазку 5 й месяц Конец лечения Исходы лечения Отрыв от лечения Неудача лечения Подтв. по культуре Умер

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

2+ 11 3+ 16 2+ 21 2+ 26 1+ 47 Отр 65 2+ 75 1+ 80 2+ 95 2+ 102

2+ 61 3+ 70 3+ 104 3+ 118 1+ 138 Отр 142 1+ 156 1+ 186 1+ 192 2+ 195

Пол

Отр 306 2+ 310 3+ 312 Отр 320 Отр 323

Пол

+ Отр 145 1+ 148 Отр

Отр 231 – Отр 238 1+ 241 Отр 245

Отр

–

Отр 305 Отр 309

5/7

Пол

Отр

–

5/10

Пол

16/7 Отр – Отр 312 Отр 450

Пол

Отр

20/8 Перев. из Толд. р на

Пол

Отр

–

Отр 246

Отр

–

10/6

+ Пол Отр 325 Отр 332 1+ 415 2+ 420 Пол Пол Отр Отр – Отр 263 Отр 264 Отр 221 Отр – Отр 268 Отр 270 Отр Отр – Отр Отр Отр 314 Отр 325 Отр 328 Отр 352

8/8

19/8

Пол

–

20/8

Пол

22/9 Перев. из Муром. р на

Пол

–

15/5

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 7, Упражнения 1, 2

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

24/01 43/08

15/07/61 (40) 25/09/51 (50) 25/06/59 (42) 23/08/72 (29) 30/05/62 (39) 15/10/51 (50) 26/01/56 (46) 12/01/71 (31) 14/01/62 (40) 5/10/57 (44)

г. Волжанск ул. Центральная, 2–11 г. Волжанск ул. Длинная, 23–5 д. Быково

23/01 Кат. 1 22/01 Кат. 2 28/01 Кат. 3 27/01 Кат. 1 26/01 Кат. 1 23/01 Кат. 3 25/01 Кат. 2 30/01 Кат. 1 29/01 Кат. 1 31/01 Кат. 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

24/01 45/08

24/01 56/08

ВЛ

25/01 54/08

г. Волжанск ул. Центральная, 4–25 г. Волжанск ул. Торговая, 11–5 д. Гаврилово

29/01 52/08

30/01 48/08

30/01 49/08

п. Чехово ул. Ленина, 23 д. Болдино

3/02 61/08

3/02 60/08

г. Волжанск ул. Длинная, 15–45 г. Волжанск ул. Центральная, 2–6

5/02 64/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

1+ 23 3+ 30

1+ 304 3+ 308

Пол

Отр 345

Отр

–

Отр 421

Отр

–

Отр 461

29/7

Пол

9/2

30/7 1+ 33 1+ 34 Отр 41 1+ 42 2+ 43 3+ 44 3+ 45 1+ 309 1+ 312 Отр 313 1+ 314 2+ 325 3+ 326 3+ 327 Пол Пол Пол Отр Отр Пол Пол Отр 365 Отр 359 Отр 346 Отр 362 1+ 376 2+ 372 2+ 378 Пол Пол Пол + 1+ 382 Отр 378 Отр 387 Отр Отр Пол + Отр Отр 428 Отр 440 Отр 442 Отр 445 Отр Отр Отр – Отр 470 Отр 487 Отр 485 Отр 490 29/7 Отр 435 Отр 431 Отр Отр – Отр 473 Отр 474

28/7

–

25/7

30/7

1/8

–

2/8

–

1/8

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 7, Упражнения 1, 2

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

5/02 67/08

23/09/68 (33) 12/10/73 (28) 12/08/61 (40) 3/08/66 (35) 7/02/82 (20) 16/09/59 (42) 12/01/84 (18) 29/05/51 (50) 25/01/65 (37) 14/07/61 (40)

г. Волжанск ул. Центральная, 7–2 г. Волжанск ул. Торговая, 23–8 д. Быково

1/02 Кат. 1 3/01 Кат. 1 1/02 Кат. 3 3/02 Кат. 3 2/02 Кат. 1 7/02 Кат. 2 7/01 Кат. 2 5/02 Кат. 1 4/02 Кат. 1 6/02 Кат. 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

6/02 65/08

6/02 64/08

ВЛ

8/02 75/08

д. Болдино

8/02 73/08

д. Болдино

11/02 92/08

11/02 69/08

11/02 87/08

11/02 82/08

11/02 89/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

1+ 53 1+ 56

1+ 345 1+ 348

Пол

Отр 392 1+ 385

Отр

– Отр 415 Отр

Отр 435 – Отр 431

Отр

– –

Отр 456 Отр 452

5/8

Пол

Отр

4/8

4/8 Отр 62 2+ 63 2+ 75 Отр 76 1+ 77 1+ 78 1+ 79 Отр 351 2+ 352 2+ 359 Отр 360 1+ 361 1+ 362 1+ 363 Пол Пол Пол Пол Отр Пол Отр 392 1+ 304 2+ 406 Отр 406 1+ 397 Отр 396 Отр 403 Отр Отр Пол Отр Пол Пол Отр – Отр 408 Отр 421 Отр Отр Отр 437 Отр Отр 459 Отр 457

6/8 – –

5/9

+ –

–

5/10

8/7 Отр 417 Отр – Отр 440 Отр 439 Отр Отр – Отр 460 Отр 459

+ –

7/8

–

6/8

–

6/6

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

Модуль 7, Упражнения 1, 2

Тип больного

ФИО (полностью)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Пол М/Ж

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

18/02 92/08

12/01/54 (48) 15/08/45 (56) 7/09/62 (39) 23/02/68 (34) 12/09/57 (44) 20/02/47 (55) 7/10/43 (58) 23/01/36 (66) 5/12/67 (34) 23/08/76 (25)

14/02 Кат. 1 13/02 Кат. 2 15/02 Кат. 1 25/02 Кат. 3 20/02 Кат. 3 25/02 Кат. 1 27/02 Кат. 3 8/03 Кат. 2 22/03 Кат. 2 28/03 Кат. 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

18/02 89/08

18/02 93/08

4/03 112/08

4/03 105/08

4/03 113/08

11/03 116/08

11/03 121/08

25/03 129/08

ВЛ

30/03 132/08

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

год

ОЛС

Противо туберкулезная служба 17 Мазок 18 19

16 Мазок

Подтв. по мазку

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

1+ 91 1+ 92 1+ 93 Отр 113 Отр 114 1+ 115 Отр 125 Отр 126

1+ 370 1+ 371 1+ 372 Отр 385 Отр 386 1+ 387 Отр 395 Отр 396

Пол

Отр 421 Отр 419 Отр 422 Отр 432 Отр 428 Отр 433 Отр 440 Отр 452

Отр

–

Отр 475 Отр 472 Отр 478

Отр

–

Отр 520 Отр 518 Отр 522

20/8

Пол

Отр

–

Отр

–

21/8

Пол

Отр

–

Отр

19/8

Отр

6/5

Отр

27/8 Отр – Отр 485 28/8 Отр – Отр 498 Отр – Отр 548 Перев. обл.

Пол

+ –

5/7 в Омск.

Отр

Пол

6/9

25/9 Отр 135 Отр 408 Отр Отр 460

29/9

Примечания 43

Выбыл

Модуль 12 Рабочая тетрадь регистрации больных туберкулезом

© Всемирная организация здравоохранения, 2003 г. Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все права, связанные с ним, сохраняются за ВОЗ. По вопросам приобретения печатных изданий ВОЗ следует обращаться в Отдел маркетинга и распространения печатной продукции Организации: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Тел. : +41 22 791 2476 Факс : +41 22 791 4857 e mail : bookorders@who.int Для получения разрешения на перепечатку или перевод документов, издаваемых ВОЗ, для использования в коммерческих целях или в целях некоммерческого распространения соответствующие заявки и запросы следует направлять в Отдел публикаций ВОЗ по адресу: Авеню Аппиа, 20, СН 1211 Женева, 27, Швейцария Факс : +41 22 791 4806 e mail : permissions@who.int

2003

Модуль 13 Ответы к упражнениям

СОДЕРЖАНИЕ Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Модуль 3: Лечение туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Упражнение 1, случай 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Упражнение 1, случай 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Упражнение 1, случай 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Модуль 4: Регистрация случаев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Модуль 5: Контроль лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Упражнение 2А, случай 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Упражнение 2А, случай 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Упражнение 2А, случай 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Упражнение 2А, случай 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Упражнение 2Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению . . . . . . . . . . . 15 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Модуль 7: Составление квартального отчета по результатам лечения . . 16 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Упражнение 1 (продолжение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Модуль 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Упражнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Упражнение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Упражнение 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы . . . . . . . . . . . . 29 Упражнение 1, cлучай 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Упражнение 1, случай 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Упражнение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Модуль 11: Обучение пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Упражнение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза Упражнение 1 1. Достаточное ли количество образцов мокроты взяла Нина у Анны Ивановны? Пояс ните ответ.

Нет. Нине следовало взять у Анны Ивановны три образца мокроты. В понедель ник Нина должна была дать Анне Ивановне контейнер для сбора второй порции мокроты дома во вторник рано утром. Пациентке следовало сказать, чтобы та от кашляла мокроту в контейнер сразу после сна. 2. Верно ли Нина выбрала место для сбора мокроты? Поясните ответ.

Нет. Мокроту надо собирать в специально оборудованной и хорошо вентилируе мой комнате. По возможности давление в комнате должно быть ниже, чем в окру жающей зоне. Если такой возможности нет, то собирать мокроту можно в пустой комнате с открытыми окнами, используемой только для сбора мокроты. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воздухе. Находясь в домашних условиях, сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воздухе. Если больной все же собирает мокроту в помещении, он должен откаш ливать ее в отсутствие близких, перед открытым окном. Кроме того, при сборе мокроты Нина не должна была стоять рядом с Анной Ива новной. Результаты сбора мокроты под непосредственным руководством медра ботника, безусловно, лучше результатов самостоятельного сбора мокроты. Мед работники, проводящие сбор мокроты, должны соблюдать правила безопасности (использовать маску и перчатки). По возможности медработники должны поки нуть помещение, когда пациент откашливает мокроту, и наблюдать за пациентом через окошко в двери. 3. Является ли шкаф над кипящим стерилизатором подходящим местом для хране ния мокроты? Поясните ответ.

Нет. Образцы мокроты необходимо хранить в прохладном месте. При использо вании кюветы для кипячения воздух в шкафу может нагреться. 4. Вовремя ли образец поступит в лабораторию? Поясните ответ.

С учетом условий, в которых хранились образцы, они должны были поступить в лабораторию не позднее среды. Если у Нины не было возможности отправить об разцы сразу после забора мокроты, материал следовало хранить в холодильнике или использовать химические методы консервации. 5. Следовало ли Нине мыть руки после сбора образца мокроты? Поясните ответ.

Да. Медицинские работники, собирающие мокроту, должны применять соответ ствующие меры инфекционного контроля. Мытье рук является одной из таких мер. Оно также предотвратит загрязнение образцов мокроты других пациентов. Кроме того, медработник должен пользоваться маской и перчатками. 2

Модуль 3: Лечение туберкулеза Год

Упражнение 1, случай 1 2002 Квартал

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

1. ФИО: Кузьмин Тарас Олегович 2. Адрес и телефон: д. Захарово, ул. Луговая, 12 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

Кузьмина Татьяна Олеговна (сестра), д. Захарово, ул. Луговая, 25

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 12/04/62 6. Возраст:

ü o ü o o ü o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o ü o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

4/04/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 13

3 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

52 73

25/03/02 4/04/02

2+ 3+

25/03/02

+ 62

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Упражнение 1, случай 2 Год

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

2002 Квартал

1. ФИО: Глухова Прасковья Федоровна 2. Адрес и телефон: д. Хлюпино, ул. Цветочная, 1 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

Глухов Николай Иванович (сын), д. Хлюпино, ул. Ленина, 15

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 15/05/44 6. Возраст:

ü o ü o o o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o ü o

o o

1.5. Интенсивная фаза. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов ** (укажите дозу препарата в г) E РЕЦИДИВ Fq* Cap* S 1,0

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

6/04/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Модуль 13

4 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

6/04/02

5/04/02

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Упражнение 1, случай 3 Год

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

56/14 Квартал

2002

1. ФИО: Николаенко Олег Александрович 2. Адрес и телефон: пос. Скоротово, ул. Садовая, 34 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

Николаенко Зинаида Михайловна (мать), пос. Скоротово, ул. Садовая, 34

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 20/02/82 6. Возраст:

ü o ü o ü o o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

28/03/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o ü o

Модуль 13

5 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

26/03/02

Отр

26/03/02

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Март Апрель ТИ РО РО ИГ ТИ РО

РО РО ИГ ТИ РО РО ИГ ТИ РО РО ИГ ТИ РО РО ИГ

ИГ

ТИ

РО

ИГ

ТИ

РО

ИГ

4 26

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Модуль 4: Регистрация случаев Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Упражнение 1

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

1 ул. Широкая, 15 Кат. 2 18/03 Кат. 1 25/03 Кат. 3 Л Л д. Валентиново ул. Горького, 15 д. Новая ул. Центральная, 11 б ца г. Дмитриевска б ца г. Дмитриевска

10/03 64/05

Старых Ж 10/03/61 (41) Л 4/02/54 (48) 20/04/70 (31) б ца г. Дмитриевска 10/03

д. Передовик

Анна Петровна М

3 3 3

18/03 75/05

Сергеев

Сергей Юрьевич М

Модуль 13

25/03 87/05

Косов

Иван Алексеевич

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

Отр

Модуль 13

Примечания 43

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 2 1. Перепишите больных с положительным мазком, не зарегистрированных в Журна ле ТБ 03. u u u u

Коровкина Клавдия Петровна № 614 Белова Анна Тимофеевна № 621 Кузнецова Ольга Игоревна № 626 Рузова Валентина Александровна № 633

2. Перечислите действия, которые следует предпринять, если больной с положи тельным мазком не зарегистрирован в Журнале ТБ 03.

Районный фтизиатр должен найти данного больного. Как только больной будет найден, ему следует объяснить значение результатов исследования его мокроты. Убедитесь, что больной начал лечение и на него заполнена Медицинская карта ле чения больного туберкулезом (ТБ 01). Зарегистрируйте пациента в Журнале регист рации больных туберкулезом (ТБ 03), объясните ему режим лечения и важность приема всех назначенных препаратов.

Упражнение 3 1. Каковы ваши действия в этом случае? Если пациент не зарегистрирован в областном Журнале регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03), он должен быть зарегистрирован в Журнале ТБ 03 Никитин ского района.

Если пациент был зарегистрирован в Журнале ТБ 03, а для прохождения фазы продолжения лечения был переведен в Никитинский район, то необходимо заре гистрировать пациента как Прибывший. При завершении лечения, исход лече ния должен быть отослан в область, для внесения его в областной Журнал регист рации больных туберкулезом (ТБ 03). 2. Какую информацию, нужную для заполнения Журнала ТБ 03, необходимо уточ нить? u u u u u u u

ФИО пациента полностью, дату установления диагноза, дату начала лечения, категорию лечения, тип пациента, результаты исследований, анамнез лечения.

Модуль 5: Контроль лечения Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Упражнение 1

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

1 ул. Луговая, 34 Кат. 1 2/01 Кат. 2 12/01 Кат. 1 5/01 Кат. 2 5/01 Кат. 1 18/01 Кат. 3 Л Л д. Быково ул. Серова, 23 г. Волжанск ул. Новая, 15–21 д. Болдино ул. Осенняя, 14 г. Волжанск ул. Речная, 5–11 г. Волжанск ул. Центральная, 15–21 б ца г. Волжанска б ца г. Волжанска б ца д. Болдино б ца г. Волжанска ПТД Ульяновского р на

4/01

4/08

Фомина Ж 12/06/52 (49) Л ПТД Ульяновского р на 2/01

д. Гаврилово

Анна Степановна М 5/09/61 (40) 12/01/80 (22) 25/09/67 (34) 12/08/61 (40) 5/07/57 (44)

3 3 3

5/01

9/08

Насонов

Иван Васильевич Ж

Модуль 13

13/01 15/08

Носова

9 М М М

Нина Олеговна

14/01 20/08

Быков

Михаил Сергеевич

3 Л

14/01 23/08

Квасов

Сергей Иванович

3 Л

19/01 27/08

Петров

Павел Викторович

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

2+ – 308 Отр 243 2+ 612 Отр 541 Отр 590 – Отр Отр 729 – 711 Отр Отр – 461 728 – – Отр Отр Отр 516 –

Пол

11 –

Отр

Пол

16 –

Пол

101

Пол

Модуль 13

26 –

104

Отр

140

Пол

47 –

Отр

162

Пол

51 –

Отр

119

Отр

115

Отр

209

Примечания 43

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 2А Случай 1: Шмаков Олег Владимирович 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения? 2 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения? 4 месяца. 3. К какому типу относится данный больной? Новый больной туберкулезом легких с положительным мазком. 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе? Категория 1, 2HRZE (S). 5. Принял ли больной все назначенные препараты? Да. 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты? u Конец 2 го мес. лечения — Отр. u Конец 5 го мес. — Отр. u Конец лечения — Отр. 7. Каков исход лечения? Успешное завершение лечения (подтв. по мазку), 12/07/02.

Случай 2: Зайцева Светлана Александровна 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения? 4 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения? Пациентка переведена в ОПТД (по окончании лечения у больной сохраняется положительный мазок). 3. К какому типу относится данная больная? Больная туберкулезом легких с положительным мазком — рецидив. 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе? Категория 2, 2HRZES+1HRZE. 5. Приняла ли больная все назначенные препараты? Да. 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты? u Конец 3 го мес. — 2+. u Конец 4 го мес. — 2+. 7. Какие действия необходимо предпринять, основываясь на результатах исследова ния мокроты? В конце интенсивной фазы лечения у больной сохраняется положительный ма зок. Результаты теста на чувствительность показали устойчивость к H и R. Паци ентка должна быть переведена в ОПТД для дальнейшей консультации и лечения. 11

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Случай 3: Конева Любовь Николаевна 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения? 2 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения? 4 месяца. 3. К какому типу относится данная больная? Прибывшая (первоначально классифицирована как новая больная туберкулезом легких с отрицательным мазком). 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе? Категория 3, 2 HRZE. 5. Принимала ли больная все назначенные препараты? Да.

6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты? u В конце 2 го месяца (в д. Андреево) — Отр. u 5 й мес. — Отр. u Конец лечения — Отр. 7. Каков исход лечения? Лечение завершено, 13/08/02. 8. Куда надо отослать сведения об исходе лечения? Сведения об исходе лечения должны быть отосланы в Ульяновский район, где больная зарегистрирована.

Случай 4: Чикин Роман Владимирович 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения? Менее 1 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения? 0 мес., так как 25/02/02 больной умер. 3. К какому типу относится данный больной? Больной туберкулезом легких, впервые выявленный, с положительным мазком мокроты. 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе? Категория 1, 2HRZE(S). 5. Принимал ли больной все назначенные препараты? Да, пока не умер. 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты? Контрольные анализы не проводились. 7. Каков исход лечения?

25/02/02 — пациент умер. 12

Упражнение 2Б Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

1 ул. Ленина, 7 Кат. 1 26/01 Кат. 2 12/02 Кат. 3 01/02 Кат. 1 Л Л г. Дмитриевск ул. Северная, 6–24 д. Андреевка ул. Осенняя, 5 д. Дубровка ул. Правды, 11 б ца г. Дмитриевска б ца г. Дмитриевска б ца г. Дмитриевска

19/01 22/11

Шмаков М 24/03/53 (48) Л б ца д. Андреевка 19/01

д. Андреевка

Олег Владимирович Ж 16/08/43 (58) 28/11/61 (40) 14/04/82 (19)

3 3 3

26/01 48/11

Зайцева

Светлана Александровна Ж

Модуль 13

12/02 80/11

Конева

13 М

Любовь Николаевна

1/02 69/11

Чикин

Роман Владимирович

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

2+ – 72 2+ 68 Отр 93 – 147 – Отр + Пол 106 12/07 – –

Пол

6 +

Отр

10 –

Пол

Переве дена в ОПТД

Отр

Модуль 13

Отр

13/08

Пол

25/02

Примечания 43

Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

Упражнение 1

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Калужская область 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 02 года 4. Дата заполнения отчета:

1. Административная территория:

2. Район/код района:

Ульяновский/08 Рыбакова О. Н.

05/04/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

6. Таблица 1 Внелегочный туберкулез Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Ж М Ж М Ж 4 5 М Рецидивы Новые случаи Рецидивы 6 Ж М Общее число

Туберкулез легких

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Модуль 13

Всего

0—14

15—24

Примечания

Прибывшие пациенты или пациенты, находящиеся на лечении после неудачи, не включаются в этот отчет.

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Модуль 7: Составление квартального отчета по результатам лечения Упражнение 1 1. Каков процент негативации мокроты у новых больных туберкулезом с положи тельным мазком в конце 3 го месяца?

90%. 2. Каков процент негативации мокроты у больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным мазком в конце 4 го месяца? 100%. 3. О чем обычно свидетельствует процент негативации мокроты не менее 85%?

Процент негативации мазка мокроты является одним из лучших показателей то го, что интенсивная фаза лечения проводится систематически и успешно. После 2 месяцев лечения у более чем 80% новых больных туберкулезом легких с поло жительным мазком должна произойти негативация мазка мокроты, а после 3 ме сяцев — более чем y 90%. 4. О чем обычно свидетельствует процент негативации менее 85%?

Целью является достижение негативации мокроты минимум в 85% случаев. По казатели ниже 85% должны приводить к расследованию причин низкого показа теля негативации мокроты. Возможно, требуется усиление контроля лечения пу тем непосредственного наблюдения.

Упражнение 1 (продолжение) Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Калужская область 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 02 года 4. Дата заполнения отчета:

1. Административная территория:

2. Район/код района:

Ульяновский/08 Рыбакова О. Н. Негативация мокроты Через 2 мес. N % N % N % N % Через 3 мес. Через 4 мес. Всего Не сделан контрольный мазок

04/07/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

Мазок остался положительным

Модуль 13

Íîâûå ñëó÷àè

20 2 1 50 – – 50 4 100 4 1

90 100 50

– – 1

2 – –

Ðåöèäèâû

Другие случаи повторного лечения

Примечания

Один пациент из группы «Другие случаи повторного лечения» умер во время курса лечения

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 2 1. Укажите количество прибывших пациентов в данном квартале.

Два. 2. Каковы исходы лечения для каждого из прибывших больных?

Успешное завершение лечения (подтв. по мазку). 3. Куда необходимо внести информацию об исходах лечения этих пациентов?

Исходы лечения прибывших больных следует зафиксировать в Журнале регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03) того района, куда они были переведены, но при этом не включать их в Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08). Исхо ды лечения этих больных должны быть сообщены в тот район, из которого они прибыли. 4. Укажите количество выбывших пациентов в данном квартале.

Два. 5. Имеются ли исходы лечения этих больных? Если да, то укажите, какие.

Да, больной Сечкин В. В. был переведен в другой район, но при этом исход его лечения (Успешное завершение лечения, подтверждение по мазку) был сообщен. 6. Как информация об исходах выбывших пациентов повлияет на составление Квар тального отчета по результатам лечения (ТБ 08)?

Если исход лечения выбывшего больного известен, он включается в Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08). 7. Каких пациентов следует исключить при составлении Квартального отчета по ре зультатам лечения (ТБ 08) и почему?

Прибывших: исходы лечения прибывших больных следует зафиксировать в Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) того района, куда они были пере ведены, но при этом не включать их в Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08). Исходы лечения этих больных должны быть сообщены в тот район, из которого они прибыли. Больных внелегочным туберкулезом: Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) ис пользуется для оценки исходов лечения больных туберкулезом легких. Таким об разом, случаи внелегочного туберкулеза не включаются в эту форму. Случаи повторного лечения с отрицательным мазком также не включены в эту форму.

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Переведено в другой район

Страница Журнала А Б В Г Всего

Умер

Отрыв от лечения

Всего учтено

//// ////// ///// // 17

/ / 1 1 / 1

5 6 6 3 20

Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Переведено в другой район

Страница Журнала А Б В Г Всего

Умер

Отрыв от лечения

Всего учтено

/ / / /// 6

/ 1

1 1 1 4 7

Рецидивы туберкулеза легких с положительным мазком Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) // Неудача лечения (подтв. по мазку) Переведено в другой район

Страница Журнала А Б В Г Всего

Умер

Отрыв от лечения

Всего учтено

2 1 1 4

/ / 4

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Рабочий листок для учета всех случаев, зарегистрированных в Ульяновском районе Всего больных внелегочным туберкулезом + переведенных из другого района + лечение после отрыва от лечения + рецидивов M – + лечение после неудачи

Страница Журнала

Всего новых больных M+

Всего новых больных M–

Всего рециди вов М+

Всего больных на каждой странице Журнала

А Б В Г Всего

5 6 6 3 20

1 1 1 4 7

2 – 1 1 4

2 3 2 2 9

10 10 10 10 40

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Калужская область 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 01 года 4. Дата заполнения отчета:

1. Административная территория:

2. Район/код района:

Ульяновский/08 Рыбакова О. Н. (1) Тип больных Умер (2) (3) (4) (5) (6)

18/04/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

(7)

Отрыв от лечения

Выбыл

Всего учтено (сумма колонок 1—6)

Модуль 13

Новые случаи туберкулеза легких

1. Новые случаи

Всего*

9 6 1

1.1. Мазок +

–

1 –

20 7

1.2. Мазок –

Случаи повторного лечения

2. Повторное лечение

Всего**

4 –

–

2.1. Рецидивы М+

– 1

– –

4 2 . .

2.2. Другие типы М+***

* Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения новых случаев по следующим причинам

** Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения случаев повторного лечения по следующим причинам

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Модуль 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов Упражнение 1 Рабочий листок для определения примерного количества пациентов, зарегистрированных в прошлом квартале по каждому режиму лечения Категория 1 а)

+ 3

Общее количество зарегист рированных больных с реци дивом заболевания (таблица 1, кол. 2, кол. 4 и кол. 6) Категория 3 в)

Общее количество случаев по Общее количество зарегистри вторного лечения, кроме реци рованных больных Категории 2 дивов (10% от значения из пункта а))

+ 6

= 16

Общее количество зарегист рированных новых больных с отрицательным мазком (таб лица 1, кол. 3)

Общее количество зарегистри Общее количество зарегистри рованных больных внелегоч рованных больных Категории 3 ным туберкулезом (таблица 1, кол. 5)

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Рабочий листок для определения общего количества таблеток и флаконов каждого препарата, необходимого для лечения больных по всем категориям лечения Категория 1 пациентов количество таблеток 30 пациентов 520 табл. = 15 600 табл. 30 пациентов 490 табл. = 14 700 табл. 30 пациентов 200 табл. = 6 000 табл. 30 пациентов 200 табл. = 6 000 табл. Категория 2 пациентов количество таблеток или флаконов 7 пациентов 700 табл. = 4 900 табл. 7 пациентов 620 табл. = 4 340 табл. 7 пациентов 270 табл. = 1 890 табл. 7 пациентов 530 табл. = 3 710 табл. 7 пациентов 60 флаконов = 420 флаконов Категория 3 пациентов количество таблеток 16 пациентов 520 табл. = 8 320 табл. 16 пациентов 490 табл. = 7 840 табл. 16 пациентов 200 табл. = 3 200 табл. 16 пациентов 200 табл. = 3 200 табл. Общее количество требуемых таблеток или флаконов 28 820 таблеток

Препарат

26 880 таблеток

11 090 таблеток

12 910 таблеток

420 флаконов

Количество таблеток и флаконов каждого препарата, необходимое для Лебедян ского района на квартал, начинающийся в апреле 2002 года Увеличенное Общее количество в 2 раза количество необходимых препаратов препаратов с учетом во флаконах резервного запаса или таблетках (а) 2 = (а) (б) Запас на последний день предыдущего квартала Вычтите (в) из (б), чтобы получить общее количество необходимых препаратов (б) — (в) = (г)

Препарат

(в)

H R Z E S

28 820 26 880 11 090 12 910 420

57 640 53 760 22 180 25 820 840

18 500 16 200 10 250 6 750 140

39 140 37 560 11 930 19 070 700

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 2 1. Какие действия вы предпримете для того, чтобы определить количество препара тов, которое необходимо выделить медицинскому учреждению?

Определить количество больных туберкулезом по каждому режиму лечения, на ходившихся на лечении в медицинском учреждении в прошедшем квартале. Определить приблизительное количество таблеток или флаконов каждого препа рата, необходимое для лечения одного пациента с учетом режима. Определить общее количество таблеток или флаконов каждого препарата, необ ходимое для лечения больных на всех режимах лечения. Учесть потребности медицинского учреждения в резервном запасе. 2. Каким образом вы убедитесь в том, что каждое медицинское учреждение вашего района располагает достаточным запасом препаратов?

Во время инспекторских визитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр должен убедиться в том, что это учреждение располагает достаточным количест вом препаратов, и для этого подсчитать количество препаратов, имеющееся в на личии на складе. Так он будет уверен в том, что лекарств хватит до конца кварта ла с учетом поддержания соответствующего запаса. 3. Что вам следует предпринять, если медицинское учреждение: а) не имеет достаточного количества препаратов?

Если в медицинском учреждении обнаружен недостаточный запас препаратов, не обходимо изучить возможные причины увеличения расхода препаратов. Обычно дополнительный расход препаратов объясняется тем, что на лечении находилось больше больных, чем обычно. В таком случае Районному фтизиатру следует про смотреть документацию медицинского учреждения и удостовериться в необходи мости выдачи дополнительного количества препаратов. Районный фтизиатр все гда должен иметь в виду возможность неправильного использования препаратов. б) имеет избыточный запас препаратов?

Если в медицинском учреждении обнаружен избыточный запас препаратов, Рай онный фтизиатр должен отправить излишки обратно на районный склад. Можно также оставить лишние препараты в медицинском учреждении и учесть это при распределении лекарств в следующем квартале. 4. Каким образом вы предотвратите применение медицинскими учреждениями пре паратов с истекшим сроком годности? Районный фтизиатр должен быть уверен в том, что медицинские работники в первую очередь используют старые запасы препаратов, а затем — новые. При по сещении медицинских учреждений Районный фтизиатр должен: u

показывать медицинским работникам, как найти указанную на препарате дату истечения срока годности; 24

Модуль 13 Ответы к упражнениям

напоминать медицинским работникам, что на полке они должны ставить ра нее поступившие препараты перед поступившими позднее; проверять даты срока годности используемых препаратов, чтобы убедиться в том, что более старые препараты используются в первую очередь и что сроки годности не истекли.

5. Просмотрите представленную ниже таблицу и расскажите, что должно обеспо коить вас и Областного координатора. Запас Количество Количество Препарат Запас на 1 й день на послед. день таблеток, таблеток, получен прошлого прошлого квартала переданное ное от Областного квартала в медучреждения [число должно быть координатора приблизительно в прошлом квартале в прошлом квартале равно (а + б) — в] (а) (б) (в) (г)

H R Z E

8 000 таблеток 6 500 таблеток 2 000 таблеток 7 000 таблеток

16 000 таблеток 15 000 таблеток 8 000 таблеток 18 000 таблеток

14 000 таблеток 12 500 таблеток 3 500 таблеток 14 000 таблеток

10 000 таблеток 7 200 таблеток 6 500 таблеток 11 000 таблеток

На первый день прошедшего квартала в запасе имелось 6 500 таблеток R плюс 15 000 таблеток было получено, итого 21 500 таблеток. От 21 500 таблеток отнять 12 500 выданных таблеток, остается 9 000 таблеток в запасе. В запасе должно ос таваться примерно 9 000 таблеток R, но реально имеется только 7 200 таблеток. Недостача составляет 1 800 таблеток (9000 таблеток – 7 200 таблеток = 1 800 таб леток). 1 800 : 9 000 = 0,2 0,2 100% = 20% Недостача таблеток составляет 20%.

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 3 Иглы Действие 1 Описание действия Определите количество больных Категории 2, заре гистрированных в прошлом квартале В прошлом квартале 20 больным был предписан режим лечения Категории 2 Умножьте число, полученное в действии 1, на коли чество игл, требуемых на 1 больного 20 3 40 2 = 40 2 = 80 80 50 (Количество игл, которое надо заказать) Учтите потребность в резервном запасе Результат

Учтите количество игл, имеющихся в запасе В запасе — 30 игл. 80 – 30 = 50

1. Сколько игл нужно заказать для Мирского района?

Районный фтизиатр должен заказать 50 игл для Мирского района. Шприцы Действие Описание действия Определите количество больных режима лечения Категории 2, на которых необходимо рассчитать ко личество шприцев В прошлом квартале 20 больным был предписан ре жим лечения Категории 2 Умножьте число, полученное в действии 1, на коли чество шприцев, требуемых на 1 больного 20 1 = 20 Учтите потребность в резервном запасе 20 2 = 40 Учтите количество шприцев, имеющихся в запасе В запасе 12 шприцев. 40 – 12 = 28 Результат

3 4

40 28

1. Сколько шприцев нужно заказать для Мирского района?

Для Мирского района нужно заказать 28 шприцев.

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 4 1. Как убедиться в том, что в каждом медицинском учреждении, проводящем интен сивную фазу лечения, имеется надлежащее количество материалов, применяе мых для инъекций стрептомицина?

Во время инспекторских визитов в медицинские учреждения Районный фтизиатр должен получить подтверждение того, что эти учреждения имеют достаточный запас шприцев и игл. Для этого Районному фтизиатру следует: u

спросить медицинских работников, считают ли они, что имеющегося запаса достаточно; проверить, хватит ли имеющегося запаса до конца квартала с учетом поддер жания необходимого резерва.

2. Что вы предпримете, если в медицинском учреждении: а) нет достаточного запаса шприцев и игл?

Если в данном квартале на лечении в медицинском учреждении находится боль шее, чем обычно, количество пациентов, Районный фтизиатр должен обеспечить ´льшим количеством расходных материалов. снабжение этого учреждения бо б) обнаружен избыточный запас шприцев и игл?

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Упражнение 5

Действие

Описание действия

Результат

Определите количество новых больных туберкулезом легких с положительным мазком, зарегистрированных и находив шихся на лечении в прошлом квартале 80 Умножьте количество новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком на 10. Это даст примерное количест во пациентов с симптомами туберкулеза, которые будут вы явлены в течение следующего квартала 80 10 = 800

2а

800

2б

Умножьте число, полученное в действии 2а, на 3 (количество проб, взятых у каждого пациента с симптомами туберкулеза). Вы найдете примерное количество контейнеров для мокро ты, необходимых для проведения диагностики в следующем квартале 800 3 = 2 400

2 400

Определите количество контейнеров для сбора мокроты, не обходимых для повторных исследований в рамках монито ринга лечения. Определите количество новых и повторных больных туберкулезом легких с положительным и отрица тельным мазком, проходивших курс лечения в прошлом квартале. Умножьте это число на 6 (3 анализа мокроты 2 пробы). Вы получите приблизительное количество контей неров, необходимых для повторных исследований 80 + 22 + 5 + 2 = 109; 109 6=654

654

Сложите количество контейнеров для мокроты, необходи мых для постановки диагноза и для проведения контрольных анализов 2 400 + 654 = 3 054

3 054

Учтите число контейнеров для мокроты, имеющихся в запасе 3 054 – 120 =2 934

2 934

1. Сколько контейнеров необходимо заказать для Барвихинского района?

2 934. 2. Сколько предметных стекол необходимо заказать для Барвихинского района?

2 934. 28

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы Упражнение 1 Случай 1 1. Опишите на оставленном ниже месте, что сотрудники лаборатории делают непра вильно. Напишите также, что вам следует сказать лаборантам о важности правиль ного ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04).

Лаборанты начинают нумерацию исследований в начале каждого месяца. Нуме рацию исследований следует начинать в начале каждого года и продолжать в те чение всего года (например, 1, 2, 3, 4 и т. д.). Нельзя каждый месяц начинать ну мерацию заново. Номер, записанный в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04), затем переносится в Журнал ТБ 03 под результат исследования. Случай 2 1. Перечислите новых пациентов, которые могут быть классифицированы как боль ные с положительным мазком.

Королев С. М. Русова В. В.

Фролова О. П. Расов И. Л.

Упражнение 2 Ниже приведен список реактивов и материалов для лаборатории микроскопии: u u u u u

Фуксин Метиленовый синий Серная кислота Ксилол Фенол

u u u u u

1. Чего не хватает (если чего то не хватает) из запаса, необходимого лаборатории? u u u u u u

этанола; иммерсионного масла; коробки для хранения мазков; пинцета; фильтровальной бумаги; воронки.

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Районный фтизиатр должен убедиться в том, что заведующий внимательно сле дит за нуждами лаборатории. Четыре раза в год заведующий лабораторией делает заказ расходных материалов на основании примерного количества образцов мок роты, исследованных в течение предыдущего квартала.

Упражнение 3 Контрольный лист каждой группы должен содержать перечень действий, которые лабо ранты должны уметь выполнять: u u u u u

u u u

Помимо этого, в ходе кураторского визита следует: u

Обратить внимание на санитарное состояние и обеспечение безопасности лабора тории. Проверить наличие письменных инструкций по выполнению лабораторных мето дик. Проверить, своевременно ли обслуживается оборудование с соответствующей до кументацией. Проверить, используется ли при микроскопических исследованиях контрольный просмотр стандартных мазков с известными результатами (положительных и от рицательных). Убедиться, что в коробке хранятся все положительные и 10% отрицательных маз ков для контроля качества. Убедиться, что все положительные и 10% отрицательных мазков просматриваются лабораторией областного ПТД.

u u u

u u

Модуль 13 Ответы к упражнениям

Модуль 11: Обучение пациентов Упражнение 3 Что вы скажете, если… Кратко запишите ваш ответ Состояние здоровья пациента может значительно улучшиться в течение начальной фазы лечения (первые 8 недель). Однако если лечение проводится менее 6 месяцев, часть микобакте рий может выжить, способствуя таким образом обострению заболевания с формированием лекарственной устойчивости. Даже если больной чувствует себя лучше, необходимо продол жать прием лекарств Объясните пациенту, что большинство больных госпитализи руются в начальную фазу, чтобы тщательно следить за ходом лечения. Расспросите больного поподробнее, чтобы понять, почему он хочет принимать лекарства дома. Если он никак не может приходить в медучреждение в фазу продолжения, нужно по стараться привлечь медицинский персонал или добровольцев для контроля за приемом препаратов на дому Выясните, почему больной пропустил дозы. Постарайтесь устранить возможные причины. Напомните пациенту о необ ходимости своевременно принимать каждую дозу Объясните, зачем нужно исследование. Расскажите больному, насколько важно следить за эффективностью лечения Узнайте, что пациентка рассказала мужу о своей болезни. Объясните, что ему необходимо обследоваться. Скажите, что он может распространять туберкулез и вновь заразить саму больную. Предложите посетить семью самому или направить медработ ника, чтобы тот побеседовал с мужем больной и убедил его обследоваться Предложите вместе поговорить с близкими больного и рас сказать им о туберкулезе. Успокойте семью, расскажите им, что через 2—3 недели лечения большинство больных переста ют быть заразными. Объясните, как передается туберкулез и как можно предупре дить заражение Выясните, какие именно реакции на прием препаратов разви лись у больного. Определите, действительно ли симптомы вы званы приемом препаратов и насколько они серьезны. При развитии тяжелых побочных реакций немедленно прекратите лечение и направьте пациента в головное учреждение. Если побочная реакция легкая, примите меры для ее коррекции и убедите больного продолжить лечение Выясните, почему пациент не в состоянии добраться до мед учреждения. Постарайтесь вместе найти решение проблемы. По возможности обратитесь в местные органы социальной поддержки с тем, чтобы они обеспечили больному бесплат ный проезд для продолжения лечения 31

Пациент почувствовал се бя лучше и собирается прекратить прием лекарств

Новый больной хочет при нимать препараты дома в отсутствие медработника

Во время фазы продолже ния лечения пациент про пустил два дня Пациент не хочет сдавать мокроту на исследование после 5 мес. лечения Пациентка говорит, что у мужа, который кашляет, нет времени обследоваться на туберкулез

Пациент боится сказать близким, что у него тубер кулез

Пациент хочет прекратить прием препаратов из за побочных эффектов

У пациента нет возможно сти добраться до медуч реждения

Модуль 13 Ответы к упражнениям

2003

Руководство преподавателя

СОДЕРЖАНИЕ Введение в «Руководство преподавателя» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Методы работы преподавателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Методическое пособие преподавателя к Модулю 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Методическое пособие преподавателя к Модулю 2: Выявление и диагностика туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Методическое пособие преподавателя к Модулю 3: Лечение туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Методическое пособие преподавателя к Модулю 4: Регистрация случаев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Методическое пособие преподавателя к Модулю 5: Контроль лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Методическое пособие преподавателя к Модулю 6: Составление квартального отчета по выявлению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Методическое пособие преподавателя к Модулю 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения . . . . . . . . . . . 61 Методическое пособие преподавателя к Модулю 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Методическое пособие преподавателя к Модулю 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Методическое пособие преподавателя к Модулю 10: Кураторские визиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Методическое пособие преподавателя к Модулю 11: Обучение пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Руководство преподавателя Введение

Введение в Руководство преподавателя Какие методы будут использоваться в ходе курса? Большая часть учебного материала будет представлена не в лекционном курсе, а в модулях, комплект которых выдается учащимся. Прежде чем учащиеся приступят к изучению того или иного модуля, им будет прочитана вводная лекция, объясняющая его содержание. По окончании изучения модуля, а иногда и в ходе его изучения бу дут проводиться групповые дискуссии по пройденному материалу. Модули призваны помочь Районному координатору (Районному фтизиатру) в совер шенствовании навыков, необходимых для руководства противотуберкулезной про граммой на уровне района. Для развития этих навыков учащимся предстоит ознако миться с понятиями и методиками, описанными в модулях, и применить получен ные знания к ситуациям, приведенным в упражнениях, и в ходе работы в группе. Скорость выполнения упражнений определяется только возможностями учащегося. Курс построен таким образом, чтобы учащийся мог выполнить упражнения в опти мальном для себя темпе, а затем обсудить пройденное и разрешить возникшие про блемы с преподавателем. Общий темп задается только при проведении групповых дискуссий или выполнении групповых упражнений. Любые проблемы и вопросы учащийся обсуждает с преподавателем. Сразу же по вы полнении практических заданий или упражнений преподаватель комментирует их. Так обучающиеся могут узнать, насколько хорошо они справились с заданием и над чем еще предстоит поработать.

Кто такой преподаватель? Поскольку вам предстоит проводить данный курс, вы являетесь преподавателем. Роль преподавателя в данном случае совершенно отличается от роли лектора или ин структора. Преподаватель помогает учащимся усвоить материал, обсуждая его инди видуально или в небольших группах. Чтобы преподаватель мог уделить достаточно внимания каждому учащемуся, желательно соблюдать следующее соотношение: один преподаватель на пять обучающихся. Как преподаватель вы должны хорошо владеть материалом. Вам предстоит разъяс нять материал, отвечать на вопросы, обсуждать с учащимися их ответы на упражне ния, проводить ролевые игры и групповые дискуссии и в целом поддерживать участ ников курса.

Руководство преподавателя Введение

Что должен делать преподаватель? Как преподавателю вам предстоит выполнять три основные задачи. 1. Обучать u

u u u u u

u u

Представьте каждый модуль в соответствии с методическими рекомендациями Ру ководства преподавателя. Проверьте, все ли участники курса понимают, как нуж но работать с материалом и что они должны делать при выполнении упражнений. Отвечайте на вопросы учащихся. Объясняйте любой непонятный материал. Сразу давайте оценку работе, проделанной каждым обучающимся, и правильные ответы на задания. Для того чтобы определить, насколько участниками курса понят пройденный ма териал, проводите групповые дискуссии, ролевые игры. Определив пробелы в понимании материала, дайте необходимые разъяснения, чтобы их устранить. В случае если учащийся не вполне понимает, о чем идет речь, следует помочь ему разобраться в используемых понятиях. Помогите учащимся понять, как полученные в ходе обучения знания и навыки можно применить в ситуациях, с которыми они сталкиваются в ходе работы в сво их районах. После изучения модуля преподаватель проводит дискуссии в группах в соответст вии с рекомендациями для каждого модуля. Чтобы завязать дискуссию, задайте вопросы участникам. При этом желательно, чтобы вопросы требовали развернутого ответа. Это заставит учащихся поделиться полученной информацией и опытом (следует избегать вопросов, на которые до статочно ответить «Да» или «Нет»). После того как вопрос задан, следует предоставить учащимся время на обдумыва ние ответа.

2. Мотивировать u u u

Покажите, что вы глубоко заинтересованы предметом курса и цените усилия уча щихся. Похвалите каждого учащегося за правильные ответы и успехи в освоении мате риала. Поощряйте учащихся к тому, чтобы они находили применение изучаемым темам в практике их района. Покажите им, как приобретенные навыки помогут улучшить показатель эффективности лечения новых больных с положительным мазком.

3. Организовывать u u u

Обеспечьте участникам курса все необходимое для обучения. Создайте обстановку, способствующую обучению (отсутствие постороннего шу ма, хорошая освещенность, достаточный размер помещения). Следите за успехами каждого учащегося. 3

Руководство преподавателя Введение

Как выполнять эти задачи? u

Будьте внимательны к каждому вопросу участников. Поощряйте участников, ко торые обращаются к вам с вопросами или замечаниями. Находитесь в аудитории на всем протяжении занятий. Наблюдайте за группой во время работы. Предложите помощь тем, у кого озабо ченный вид, кто сидит без дела или не переворачивает страниц вслед за осталь ными. Создайте дружественную рабочую атмосферу. На любой вопрос следует отвечать положительно: «Да, я понимаю, о чем вы говорите» или «Хороший вопрос». Вы слушайте вопрос и постарайтесь ответить по существу, вместо того чтобы немед ленно дать правильный ответ. Уделяйте достаточно времени каждому участнику, полностью отвечая на все его вопросы.

Чего НЕЛЬЗЯ делать u

Во время занятий не следует заниматься посторонними делами или обсуждать те мы, не относящиеся к курсу. Во время дискуссий с учащимися избегайте мимики или замечаний, которые мо гут смутить аудиторию. Не переигрывайте. Энтузиазм — это замечательно, но главное — процесс обуче ния. Следите за тем, чтобы участники курса понимали материал. Трудные вопро сы могут потребовать от вас обстоятельных объяснений и индивидуальной работы с учащимся. Избегайте снисходительного тона. Другими словами, не обращайтесь с учащими ся как с детьми. Это взрослые люди. Не говорите много. Предоставьте учащимся возможность высказаться. Не смущайтесь, не нервничайте и не беспокойтесь о том, что вы говорите.

u u

Что входит в данное «Руководство преподавателя»? Руководство преподавателя поможет вам провести курс. Для работы с каждым моду лем в Руководстве приводятся: u u u

вопросы, на которых рекомендуется сделать акцент при представлении модуля; перечни ответов (или возможные ответы); варианты вопросов для группового обсуждения при подведении итогов работы над каждым модулем.

Как подготовиться к работе преподавателя? Для того чтобы вести данный курс, необходимо: u

изучить материалы, предназначенные для преподавателя и учащихся. Следует изучить указания для преподавателя в Руководстве преподавателя, а затем — соот 4

Руководство преподавателя Введение

u u u

ветствующий раздел в модуле. Необходимо ознакомиться с содержанием всех мо дулей, выполнить ВСЕ практические задания и упражнения и прочитать инфор мацию по каждому модулю в данном Руководстве; заранее подумать, какие разделы могут оказаться трудными для учащихся, какие вопросы могут возникнуть; найти способы помочь учащимся усвоить трудные разделы; приготовить ответы на возможные вопросы; продумать вопросы, касающиеся практических навыков, преподаваемых в моду лях, и того, как они могут быть применены в работе. Добавить их к тем пунктам, которые вы должны осветить при представлении или подведении итогов каждого модуля; разработать вопросы для участников курса, заставляющие задуматься над тем, как можно применить полученные знания в своем районе.

Список учебных материалов, необходимых в данном курсе Необходимые материалы Требуемое количество

Руководство преподавателя Комплект модулей Рабочая тетрадь регистрации боль ных туберкулезом Набор форм и рабочих листков для проектора (если таковой имеется) или копии форм и рабочих листков Список дополнительных материалов Каждому надо иметь: u u u u u u u

1 для каждого преподавателя 1 для каждого преподавателя 1 для каждого учащегося 1 для каждого преподавателя 1 для каждого учащегося 1 набор на группу

табличку с именем, шариковую ручку, карандаш, ластик, блокнот, калькулятор (на ваше усмотрение), календарь.

Для каждой группы необходимы: u u

скрепки, точилка для карандашей, 5

Руководство преподавателя Введение

u u u u u

клеящая лента, стэплер и скрепки, дополнительный набор карандашей и ластиков, специальный блокнот с маркерами или доска и мел (маркеры), проектор (если возможно) и маркеры для письма на пленке для проектора.

Требования к оборудованию помещения Помещение должно иметь хорошее освещение и приток свежего воздуха. В комнате для занятий должно быть достаточно: u u

столов и стульев для учащихся и преподавателя; места для размещения пар учащихся так, чтобы они не мешали друг другу при про ведении ролевых игр; места для хранения учебных материалов и вспомогательных технических средств.

До прихода учащихся следует: u

поставить столы и стулья таким образом, чтобы учащиеся имели возможность хо рошо видеть доску и друг друга во время групповых дискуссий; разложить на столе необходимые материалы и пособия в том порядке, как это ука зано в модуле. Таблички с именами должны располагаться рядом с дверью, через которую входят учащиеся, или на столах, за которыми они будут сидеть.

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

Методы работы преподавателя Этот раздел Руководства посвящен методам работы преподавателя, которыми он бу дет пользоваться на протяжении всего курса. Кроме того, в разделе представлена ин формация о методах, используемых в конкретных ситуациях. Будут освещены сле дующие вопросы. I. Как мотивировать и организовывать участников курса. II. Как увязать материал, изложенный в модулях, с практической работой участни III. IV. V. VI. VII.

ков. Как помогать другим преподавателям. Что делать в те моменты, когда учащиеся заняты выполнением заданий. Как установить обратную связь с участниками. Как вести групповые дискуссии. Как проводить ролевую игру.

I. Как мотивировать и организовывать участников курса Поощряйте общение u

В течение первых одного двух дней курса поговорите хотя бы один раз с каждым из учащихся и предлагайте им чаще к вам обращаться. Следует ожидать, что в от вет учащиеся: а) преодолеют свою застенчивость; б) поймут, что вы хотите об щаться с ними и ожидаете от них того же; в) будут продолжать общаться с вами на протяжении всего курса. Внимательно следите за работой учащихся. Старайтесь заметить проблемы, с ко торыми они сталкиваются, даже если они не обращаются к вам за помощью. Если вы будете выказывать интерес и проявлять внимание к каждому участнику, они будут тщательнее относиться к своей работе. Кроме того, если учащиеся будут знать, что преподаватель интересуется их работой, они скорее обратятся за помо щью, когда она им понадобится. Все время будьте доступны учащимся; оставайтесь в комнате и показывайте всем своим видом, что готовы им помочь (например, не читайте журналы, не говорите все время с другими преподавателями).

Побуждайте учащихся к активному участию u

Чаще задавайте учащимся вопросы, чтобы проверить понимание материала и за ставить их постоянно думать о задании и активно участвовать в работе. Вопросы, начинающиеся со слов «что», «почему» или «как», требуют развернутого ответа. Избегайте вопросов, на которые можно ответить «да» или «нет». Задав вопрос, делайте паузу. Давайте учащимся время подумать и сформулировать ответ. Распространенная ошибка — задать вопрос и самому на него ответить. Если никто не может ответить на вопрос, перефразируйте его, чтобы прервать напря женную паузу. Однако не делайте этого постоянно. Небольшая пауза весьма эф фективна. 7

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

Ниже описывается метод побуждения всех членов группы к тому, чтобы отвечать на вопросы. Это особенно полезно, когда требуется ответ в виде короткого списка пунктов, например видов деятельности. 1. Задайте вопрос и попросите учащихся подумать над ним, затем напишите два (или более) ответа. Когда все закончат работу, соберите ответы учащихся и запишите их на доске. 2. Записывая, не анализируйте ответы; просто фиксируйте их. Когда все учащиеся выскажутся, просмотрите список, вычеркните повторяющиеся высказывания и объедините те, которые учащиеся сочтут сходными. В обсуждении следует ограни читься прояснением значения ответов и их пользы. При обсуждении не допускайте критики отдельных высказываний. 3. Когда группа поймет значение всех пунктов в списке, предложите выбрать из них два лучших (или сколько сочтете нужным). 4. Подтверждайте все ответы учащихся. Это придаст им значимости в своих глазах и поощрит к дальнейшему участию в разговоре. Для этого достаточно сказать «Бла годарю вас» или утвердительно кивнуть. Если вам кажется, что учащийся чего то не понял, попросите его пояснить затруднение или предложите другим учащимся подсказать ему. Если участник почувствует, что его мнение высмеивается или иг норируется, он может вообще устраниться от обсуждения или самостоятельных высказываний. 5. С готовностью отвечайте на вопросы учащихся и поощряйте их задавать вопросы сразу, не откладывая на потом. 6. Называйте учащихся по именам, когда просите их ответить или благодарите. Упо минайте имя участника, когда возвращаетесь к сделанному им ранее высказыва нию. 7. Все время поддерживайте зрительный контакт с учащимися, так чтобы каждый чувствовал себя участником процесса. Если вы на несколько секунд задержите взгляд на учащемся, то, скорее всего, это подтолкнет его ответить, даже если он от влекся от обсуждения. 8. Не считайте себя обязанным отвечать на каждый вопрос самому. В зависимости от ситуации вы можете или переадресовать вопрос участнику курса, или вовлечь ос тальных участников в обсуждение ответа. Для того чтобы найти ответ на заданный вопрос, вам может понадобиться консультация с директором курса или другим преподавателем. Будьте готовы ответить: «Я не знаю, но постараюсь найти ответ». Занятие должно проходить активно и целенаправленно 1. Обсуждение должно быть оживленным. u u

В преподавании предпочитайте говорить, а не читать с листа. Двигайтесь по комнате и используйте естественную жестикуляцию. 8

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

u u

Говорите четко. Меняйте ритм и интонацию речи. Используйте примеры из своей практики или просите участников поделиться своим опытом.

2. Записывайте дельные мысли на доске по мере их высказывания. (Это хороший ме тод поощрения ответов. Отвечающий будет знать, что его предложение услышано, и будет польщен тем, что оно зафиксировано для всей группы.) u

Записывая высказывания на доске, используйте по возможности слова пред ложившего их. Если вам нужно быть более кратким, перефразируйте мысль и попросите у учащегося позволения записать ее в другой форме. Если вы не мо жете найти нужных слов, чтобы переформулировать идею, попросите самого учащегося изложить свои мысли по другому. Так участник почувствует, что его поняли и правильно изложили его мысли. Фиксируя на доске новые идеи, не стойте долго спиной к участникам.

3. Чаще перефразируйте и обобщайте высказанные предложения, чтобы зафиксиро вать внимание учащихся на их смысле и поддержать дискуссию. Просите участни ков пояснять свои высказывания, если это необходимо. Также поощряйте других учащихся к тому, чтобы они просили выступающего повторить или пояснить ут верждение. u

Повторите для группы исходную мысль и дайте им возможность вновь сосредо точиться на главной идее. Если вы почувствуете, что кому либо трудно возвра титься назад, сделайте сначала паузу, чтобы завладеть вниманием учащихся, скажите им, что дискуссия зашла в тупик, и затем повторите исходный вопрос. В начале обсуждения запишите главный вопрос на доске. Имея вопрос перед глазами, учащимся будет легче придерживаться сути дискуссии. При необхо димости подойдите к планшету и обратите внимание на вопрос. Не позволяйте высказываться одновременно нескольким учащимся. Если та кое происходит, остановите дискуссию и установите порядок для высказыва ний. (Например, скажите: «Давайте сначала послушаем Сергея, затем Нико лая, а потом Елену».) Люди обычно не перебивают другого, если знают, что им в свою очередь дадут высказаться. Благодарите учащихся, чьи ответы кратки и точны.

4. Старайтесь побуждать пассивных учащихся к участию в общей дискуссии. Просите высказаться тех учащихся в группе, кто еще не выступал, или подойдите к кому ни будь, чтобы привлечь к нему внимание и дать ему почувствовать, что от него ждут ответа. НЕ смущайте и НЕ пугайте инертных слушателей. Решение проблем 1. Некоторые участники излишне много говорят. Вот несколько способов призвать такого учащегося к порядку: u

После того как вы задали вопрос, не спрашивайте этого учащегося первым. 9

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

Если участник курса продолжает высказывать свою мысль на протяжении оп ределенного времени, скажите: «Спасибо, у вас уже была возможность выска зать свою мысль, давайте послушаем другие варианты ответов». Затем повто рите вопрос и попросите ответить другого участника, сказав: «Д р Малышева, вы поднимали руку несколько минут назад». Если выступающий сделал паузу, быстро спросите другого участника группы или всю группу: «Что остальные думают по этому вопросу?» Запишите ответ участника курса на доске. Если он продолжает высказывать свою точку зрению, укажите на записанный ответ и скажите: «Спасибо, мы уже записали ваш ответ». Затем попросите группу дать другие ответы. Не задавайте разговорчивому учащемуся дополнительных вопросов. Если он отвечает подряд на все вопросы, задаваемые группе, спросите ответ конкретно у другого учащегося или у части группы. (Например: «А какие предложения будут у кого нибудь из сидящих с этого края стола?»)

2. Старайтесь определять учащихся, у которых возникли трудности в понимании. Го ворите медленно и отчетливо, чтобы вас было легче понять, поощряйте учащихся за попытки высказаться. Говорите с участником на доступном языке. Поощряйте работу учащихся 1. У вас как у преподавателя может быть собственный стиль общения с учащимися. Тем не менее вот несколько советов, как избежать неприятия со стороны учащихся и поощрить их усилия: u избегайте мимики или комментариев, которые могут вызвать у аудитории сму щение; u

сядьте или наклонитесь, чтобы находиться на одном уровне с учащимся во время разговора; избегайте поспешных ответов; поощряйте учащихся к разговору с вами, уделяйте этому время; проявляйте интерес, например, говоря: «Это хороший вопрос/предложение».

u u u

2. Поддерживайте тех учащихся, которые: u старательно работают, u u u u

просят объяснить им непонятные моменты, хорошо выполняют практические задания и упражнения, участвуют в групповых обсуждениях, помогают другим учащимся (при этом не перебивают их постоянными, не имеющими отношения к делу разговорами).

II. Как увязать материал, изложенный в модулях, с практической работой участников 1. Обсудите, как использовать новые понятия на практике — это, скорее всего, заста вит учащихся начать размышлять над тем, как применить полученные знания. 10

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

2. В качестве первого шага в применении материала курса на практике попросите учащихся рассказать группе (или преподавателю лично) о своих обязанностях в районе. 3. Усвоив, в чем заключаются работа и нужды учащихся, спросите их, могут ли они применить на практике полученные знания, и обсудите трудности, с которыми они могут при этом столкнуться. 4. Поддерживайте учащихся, которые обсуждают или задают вопросы о практиче ском применении полученных знаний (например, вникая в их проблемы и стара ясь найти их решение). 5. Не отвергайте альтернативных вариантов, предлагаемых учащимися; вдумчиво об суждайте альтернативы и сравнивайте их с каким либо методом из модуля.

III. Как помогать другим преподавателям 1. Обсудите с другими преподавателями свой предыдущий опыт ведения курса, ука жите на свои слабые и сильные стороны. Согласуйте свои права и обязанности и работу команды. 2. Помогите другим преподавателям в индивидуальной работе с учащимися и прове дении групповых дискуссий. Например, один преподаватель может вести дискус сию с группой, а другой — записывать важные мысли на доске. Второй преподава тель также может следить по Руководству преподавателя за ходом занятия и обра щать внимание участников на упущенные моменты. 3. Каждый день обсуждайте план работы на завтра (проведение ролевой игры, демон страцию материала) и согласуйте, кто будет проводить ролевую игру, демонстриро вать материал и т. д. 4. Работайте вместе над каждым модулем; распределять модули между собой не реко мендуется.

IV. Что делать в те моменты, когда учащиеся заняты выполнением заданий u u u

Будьте рядом, заинтересованы и готовы прийти на помощь. Поощряйте учащихся обращаться к вам, когда им понадобится помощь. Если во время индивидуальной беседы появится хороший вопрос или замечание, отметьте его для себя, чтобы позже обсудить его со всей группой. Если вам задали вопрос, на который вы не можете обстоятельно ответить, обрати тесь к другому преподавателю или директору курса.

V. Как установить обратную связь с участниками u

Перед проведением индивидуального собеседования обратитесь к соответствую щим страницам Руководства преподавателя, чтобы вспомнить цели упражнения (практического задания) и ответы на них. Задайте учащимся вопросы. Сравните их ответы с ответами в Руководстве препо давателя. 11

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

В случае неверного ответа задайте учащемуся вопросы, помогающие понять, в чем он ошибся. Ошибки могут произойти по самым разным причинам. Например, учащийся мог не понять инструкции или некоторых пунктов в упражнении или что входит в задачи учащегося на данном курсе. Поняв, почему учащийся дал неправильный ответ, помогите ему исправить ошиб ку. Возможно, при обучении он не усвоил основных понятий, использует иные методы работы в своем учреждении или пропустил какую то информацию о рас сматриваемом случае. Подведите итоги сами или попросите учащегося подытожить: что было сделано в упражнении и почему было сделано именно так. Подчеркните, что важнее всего выучить или запомнить понятие или метод, реализованный в упражнении. Всегда поддерживайте старательного учащегося, например: — отметьте его понимание понятия или метода, — с готовностью воспринимайте идеи относительно использования новых знаний на практике, — указывайте участникам, что изучаемые ими методы помогут им лучше выпол нять свою работу в районе, — покажите учащемуся, что вам доставляет удовольствие обсуждать с ним вопросы, — дайте участнику понять, что его упорная работа замечена и оценена.

VI. Как вести групповые дискуссии u

Начинайте групповую дискуссию, только когда убедитесь, что все участники за вершили работу. Перед тем как объявить о предстоящей дискуссии в группе, дож дитесь момента, когда большинство участников будут готовы, с тем чтобы другие поторопились. Перед началом дискуссии обратитесь к соответствующему разделу Руководства, чтобы освежить в памяти цели дискуссии и основные моменты. Начните обсуждение с рассказа о целях дискуссии. Обычно не существует однозначного правильного ответа. Убедитесь, что группа пришла к разумным выводам и все участники понимают их. Старайтесь вовлечь в разговор как можно большее число учащихся. Фиксируйте на доске основные соображения по мере их появления. Сведите свое участие в дискуссии к минимуму, но поддерживайте обсуждение, задавая вопросы. Всегда подводите итог дискуссии или попросите одного из участников подвести итог обсуждения упражнения. Раздайте участникам бланки ответов, если таковые имеются.

u u

Поощряйте учащихся за хорошую работу, например: — похвалите их за составленные списки или за предложенные идеи, — прокомментируйте их понимание упражнений, 12

Руководство преподавателя Методы работы преподавателя

— отметьте их хорошую работу и полезные предложения в ходе курса, — похвалите их за способность работать вместе, в составе группы.

VII. Как проводить ролевую игру u

Перед началом ролевой игры обратитесь к соответствующему разделу Руководст ва, чтобы напомнить себе цели ролевой игры, список ролей и методику ролевой игры. Когда учащиеся придут к вам перед выполнением упражнений: — прочите задание для ролевой игры, — распределите роли между учащимися, — объясните каждую роль учащимся, — предложите группам из трех участников разойтись в разные углы комнаты.

Во время ролевой игры наблюдайте попеременно за работой каждой группы, де лая пометки для дальнейшего обсуждения. Во время ролевой игры вмешивайтесь только в том случае, если учащийся испы тывает серьезные затруднения. По окончании выполнения задания проведите обсуждение в группе. Прежде всего обсудите то, что получилось хорошо, затем — недочеты. Попросите участников рассказать о том, чему они научились в процессе ролевой игры.

Руководство преподавателя Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Методическое пособие преподавателя к Модулю 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района» Действия1 1. Представьтесь и попросите представиться участников курса 2. Обсудите организационные мероприятия 3. Объясните вашу роль как преподавателя 4. Раздайте Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района» и расскажите о нем. Попросите участников прочесть модуль 5. Проведите групповое обсуждение модуля 6. Ответьте на все вопросы участников о модуле 7. По окончании работы над модулем переходите к Модулю 2: Выявление и диагностика туберкулеза Форма работы — — — — Групповое обсуждение — —

1. Представьтесь сами и попросите представиться участников курса Представьтесь в качестве преподавателя курса и напишите на доске свое имя. Пред ставьте других преподавателей курса и напишите их имена. Попросите слушателей представиться и составьте список имен. Список должен нахо диться на видном месте, чтобы слушатели запомнили имена друг друга. (Если возмож но, попросите каждого написать свое имя на карточке, которая стоит на его столе.) Скажите участникам, что хотели бы узнать подробнее о их работе: это поможет вам лучше понять их проблемы и провести курс. Попросите участников рассказать, где они трудятся, что входит в их обязанности. На протяжении курса вы будете более подробно обсуждать их работу. Задайте каждому участнику следующие вопросы и запишите ответы на доске: u u

Как называется учреждение, в котором вы работаете, и где оно находится? С какими больными вам приходится работать?

Примечание. Вы должны задавать вопросы участникам так, чтобы завязался диалог. Очень важно, чтобы участники курса чувствовали себя комфортно (даже если вам хо чется задать больше вопросов о работе участника, не делайте этого сейчас; этап пред ставления не должен быть слишком долгим). 1

Все действия подробно комментируются ниже.

Руководство преподавателя Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

2. Организационные моменты В начале занятия вы должны обсудить административные вопросы. Например, где и когда будет обед, как обстоят дела с транспортом для участников курса, вопрос о командировочных. Раздайте и обсудите программу курса.

3. Расскажите о своей роли как преподавателя Расскажите участникам, что ваша роль в качестве преподавателя (или второго препо давателя, если таковой имеется) заключается в следующем: u u

проводить занятия на протяжении всего курса; отвечать на вопросы по мере их появления или находить правильный ответ на во прос, если сразу вы не можете дать ответ; давать дополнительные объяснения по непонятным темам; оценивать работу каждого участника над упражнением; проводить групповые дискуссии и ролевые игры.

u u u

4. Представьте модуль Сообщите слушателям, что в Модуле 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уров не района» дается общая информация о туберкулезе как о проблеме общественного здравоохранения. Кроме того, в данном модуле объясняются методы и задачи курса. Скажите участникам, что розданные экземпляры модуля, равно как и других моду лей, принадлежат им и что записи можно делать прямо в модуле. Расскажите о приложениях к первому модулю. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Объясните: Цель данного курса u

Курс состоит из обучающих модулей, в которых представлен материал, обеспечи вающий медработников районного уровня знаниями и навыками, необходимыми для внедрения действенной и экономически эффективной стратегии борьбы с ту беркулезом, известной как стратегия ВОЗ. Курс дает возможность приобрести знания и навыки, необходимые для выявления больных туберкулезом, диагностики заболевания, наблюдения за пациентами во 15

Руководство преподавателя Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

время курса лечения и оценки результатов лечения. Для осуществления стратегии ВОЗ по борьбе с туберкулезом потребуются знания и навыки по заполнению карт, форм и регистрационных журналов; обзор последних представлен в данном курсе. Объясните: Материал данного курса u

Основным обучающим материалом курса являются 11 брошюр (модули) и Рабочая тетрадь, которая используется при выполнении упражнений основной части. Каждый из модулей соответствует одной из задач Районного координатора про граммы по борьбе с туберкулезом (Районного фтизиатра). Модуль Модуль Модуль Модуль Модуль Модуль Модуль Модуль Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района». Выявление и диагностика туберкулеза. Лечение туберкулеза. Регистрация случаев. Контроль лечения. Составление квартального отчета по выявлению. Составление квартального отчета по результатам лечения. Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов. Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы. Модуль 10: Кураторские визиты. Модуль 11: Обучение пациентов. 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8:

В состав каждого модуля входят следующие разделы: u ВВЕДЕНИЕ

— материал, который поможет участникам курса понять задачи модуля; — руководство по материалу, содержащемуся в модуле; — материал модуля, включая регистрационные формы;

u ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

u ОБУЧАЮЩИЙ МАТЕРИАЛ u УПРАЖНЕНИЯ, u ЗАКЛЮЧЕНИЕ

направленные на закрепление полученных знаний;

— основные положения модуля.

Объясните: Стратегия лечения под непосредственным наблюдением, рекомендо ванная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Существует экономически выгодная стратегия лечения под непосредственным на блюдением, рекомендованная ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберку лезом и болезнями легких. На сегодняшний день стратегия ВОЗ является одной из наиболее эффективных про грамм по контролю распространения туберкулеза. Ее составляют пять ключевых компонентов: 1. Постоянная поддержка программы по борьбе с туберкулезом со стороны прави тельства и региональных органов управления здравоохранением. 16

Руководство преподавателя Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

2. Выявление случаев заболевания туберкулезом с помощью микроскопического ис следования мокроты всех обратившихся в медицинское учреждение больных с по дозрением на туберкулез. 3. Проведение стандартного режима лечения от 6 до 8 месяцев у всех больных под не посредственным наблюдением медработников. 4. Регулярное, непрерывное снабжение всеми необходимыми противотуберкулезны ми препаратами. 5. Стандартная система регистрации и отчетности для проведения оценки как резуль татов проведенного лечения, так и программы борьбы с туберкулезом в целом. Объясните: Цель федеральной программы борьбы с туберкулезом Борьба с туберкулезом ставит перед собой следующие цели: u u

снижение передачи инфекции, заболеваемости, смертности; предупреждение развития устойчивости к применяемым противотуберкулезным препаратам; прекращение бактериовыделения у 85% новых больных с положительным мазком.

После того, как вы представили модуль, попросите участников курса приступить к чтению модуля.

5. Проведите групповое обсуждение Модуля 1: Введение в курс «Борьба с ту беркулезом на уровне района» Когда все участники курса закончат чтение Модуля 1: Введение в курс «Борьба с ту беркулезом на уровне района», проведите его обсуждение, начав с Заключения, пред ставленного в конце модуля. Для проведения групповых дискуссий можно использовать следующие вопросы: u u

Какова цель данного курса? Как называются основные формы, используемые стратегией ВОЗ для проведения контроля распространения туберкулеза? Какова масштабность проблемы туберкулеза? В странах Восточной Европы? В России? Какова ситуация в России по туберкулезу с множественной лекарственной устой чивостью? Каковы основные пять элементов стратегии ВОЗ по контролю распространения туберкулеза? Достижение какого процента терапевтического успеха является целью Федераль ной программы борьбы с туберкулезом? Какова структура противотуберкулезной службы в России? Каковы обязанности различных уровней этой службы? 17

Руководство преподавателя Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Ответы на вопросы участников курса Спросите участников, есть ли у них вопросы по Модулю 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района» или по курсу в целом. Работа над следующим модулем Приступите к работе над Модулем 2: Выявление и диагностика туберкулеза.

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

Методическое пособие преподавателя к Модулю 2: Выявление и диагностика туберкулеза Действия1 1. Раздайте Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза 2. Попросите участников прочесть модуль 3. Попросите участников приступить к выполнению Упражне ния 1. Объясните, как это следует делать 4. Проведите групповое обсуждение Модуля 2: Выявление и ди агностика туберкулеза 5. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Моду лю 3: Лечение туберкулеза Форма работы — — Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

1. Представьте модуль Раздайте модуль участникам курса. Объясните, что в модуле рассказывается, как вы являть больных туберкулезом среди всех пациентов, обратившихся за помощью в ле чебное учреждение общей лечебной сети или в противотуберкулезные учреждения. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Объясните цели обучения. Осветите основные вопросы модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. Тем не менее невозможно обсудить весь материал, изложен ный в модуле. Ниже представлены основные вопросы для обсуждения. Объясните: Цель данного курса Для того чтобы диагностировать туберкулез, медицинский работник должен допус кать вероятность этой болезни (при наличии у пациента определенных симптомов). В противном случае диагноз будет поставлен поздно или не поставлен вовсе, а паци ент будет болеть и, возможно, распространять инфекцию. К тому же заболевание бу дет прогрессировать, что скажется на успехе лечения в будущем. Поэтому каждый пациент с симптомами туберкулеза должен рассматриваться как потенциальный ту беркулезный больной.

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

Объясните: Диагностика туберкулеза на уровне общей лечебной сети и противоту беркулезных учреждений В России выявление случаев туберкулеза происходит, как правило, на уровне учреж дений общей лечебной сети, при этом за помощью обращаются пациенты с симпто мами респираторного заболевания. У большинства лечебных учреждений общей ле чебной сети (ЛУ ОЛС) есть возможность проведения первичной диагностики тубер кулеза, которая включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, трех кратное исследование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При возникновении у врача ОЛС подозрения на туберкулез пациент направ ляется в районный противотуберкулезный диспансер (ПТД). Диагностика туберкулеза требует согласованности в действиях и подразумевает взаи мосвязь между лечебными учреждениями общей лечебной сети и противотуберку лезными диспансерами. В настоящем модуле описывается роль ЛУ ОЛС и ПТД в ди агностике туберкулеза Объясните: Важность исследования мокроты Краеугольным камнем лабораторной диагностики является прямое микроскопиче ское исследование правильно окрашенного мазка мокроты. Микроскопия мокро ты — это относительно быстрый, простой и недорогой метод диагностики, который можно проводить в лабораториях ЛУ ОЛС. Для исследования в течение 2 дней долж ны быть собраны 3 образца мокроты. Объясните: Различие между диагностикой туберкулеза на уровне ЛУ ОЛС и диаг ностикой на уровне противотуберкулезных учреждений После перевода пациента из ЛУ ОЛС в ПТД процесс диагностики продолжается. Медработники ПТД, как правило, повторяют исследования, проведенные в ЛУ ОЛС. Помимо сбора жалоб и анамнеза, трехкратного исследования мокроты и рентгеноло гического исследования органов грудной клетки, в ПТД проводятся бактериологиче ское исследование мокроты и тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Метод посева значительно дороже метода микроскопии и требует большего времени для получения результатов (8 недель). Исследование мокроты методом посева обыч но осуществляется в бактериологических лабораториях лечебных учреждений обла стного уровня. После посева мокроты необходимо определить чувствительность выделенного штам ма к противотуберкулезным препаратам, что позволяет установить, какие из них способны уничтожить палочку, вызвавшую заболевание у данного больного. Если происходит угнетение роста выделенного штамма, то штамм является чувствитель ным к препарату. Если же рост штамма микобактерий продолжается, он считается устойчивым. Результаты теста на чувствительность позволяют медработникам вы брать подходящий препарат для лечения данного больного, чей штамм может быть устойчив к препаратам первого ряда. 20

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

Объясните: Сбор мокроты Правильно собранная мокрота — залог получения достоверных результатов. При сборе мокроты необходимо учесть следующие четыре фактора: 1. условия сбора мокроты; 2. соответствие контейнеров для сбора мокроты; 3. безопасность медицинских работников; 4. разъяснение и инструкции для пациентов. Кроме того, хранение и транспортировка образцов мокроты также являются важны ми факторами. Объясните: Формы, заполняемые при сборе образцов мокроты для исследований и при регистрации результатов исследований После сбора мокроты медработник должен заполнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), которое отправляется вместе с образцами мокроты. При направлении мокроты на бактериальное исследование и тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам заполняется Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06), которое отправляется вместе с образцами мокроты. Дополните свой рассказ любой информацией, которую вы хотели бы сообщить слу шателям, представляя этот модуль.

2. Попросите участников курса прочесть модуль Чтение модуля потребует больших усилий от участников курса, особенно от тех, кто не привык к чтению материалов большого объема. Вы должны внимательно наблю дать за работой участников. Если вы увидите, что у кого то из участников возникли проблемы во время чтения, подойдите и негромко спросите, нет ли у участника во просов или проблем, с решением которых вы могли бы ему помочь. Может случить ся, что у участника возникли проблемы с чтением материала (так как материал напи сан не на его родном языке или ему потребовались очки для чтения). Определите проблему и постарайтесь решить ее. Не оставляйте участника наедине с его пробле мами при работе над модулем — это может привести к утрате мотивации для изуче ния материала.

3. Попросите участников начать работу над Упражнением 1. Объясните задачи индивидуальной работы Попросите участников перейти к самостоятельному выполнению Упражнения 1. Объясните задачи самостоятельной работы над упражнением индивидуальных отве тов: 21

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

Если упражнение должно выполняться индивидуально, это значит, что вы должны вы полнить упражнение сами и записать ответы в свой модуль. Однако если у вас есть во прос по ходу выполнения упражнения, обратитесь за помощью к преподавателю. Полученные ответы будут обсуждаться преподавателем и каждым участником от дельно. Преподаватель проверит вашу работу и сравнит полученные ответы с ответа ми, приведенными в Модуле 13: Ответы к упражнениям. Объясните, что участникам курса следует делать по окончании работы над упражне нием (они могут поднять руку, и преподаватель подойдет к ним, или участники мо гут сами подойти к преподавателю). Наблюдайте за участниками во время выполнения упражнения. У них могут возник нуть проблемы во время выполнения упражнения. Некоторые участники могут не захотеть записывать данные непосредственно в модуль. Если вы заметили, что участник закончил работу над упражнением, подойдите к не му или попросите его подойти к вам. Некоторым участникам курса может быть не знакома самостоятельная работа над заданием. Они могут захотеть посмотреть, как это делается, или совсем отказаться от работы над упражнением. Проследите за тем, чтобы все участники курса работали над упражнением. Проверяйте работу учащегося внимательно. Спросите его о возникших вопросах, внимательно выслушайте. Ответьте на вопросы. Участники поймут, заинтересованы ли вы в оказании им помощи, или же обсуждение ответов — неприятная для вас про цедура. Необходимо построить доверительные отношения с каждым участником кур са. При хороших отношениях участники курса видят, что преподаватель заинтересо ван в их работе, и у них возникает больше мотивации для дальнейшего обучения. Когда учащийся приходит к вам за ответом, сядьте с ним и внимательно проверьте его ответ. Сравните его ответ с ответами к упражнениям. Если учащийся допустил ошибки — не исправляйте их сразу. Попросите учащегося объяснить его ответ. Если у него возникли вопросы, ответьте на них. Постарайтесь выяснить, что учащийся не понимает, и устранить это непонимание. Целью общения с учащимся является ис правление ошибок, обсуждение правильных ответов. По окончании беседы с уча щимся вы должны быть уверены в том, что он может выполнить упражнение без ошибок. Дайте учащемуся копию ответов. Похвалите за ответ, затем попросите приступить к чтению заключения. Ответы к Упражнению 1 Участники учатся определять, правильно ли медицинский работник собрал мокроту и организовал ее транспортировку. Участники получают информацию о медицинском работнике, который собирает мокроту у пациента с подозрением на туберкулез. Участник представляет, что он 22

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

наблюдает за медицинским работником. Используя материал этого модуля, участни ки определяют, правильно ли была собрана и транспортирована мокрота. Когда уча стники заканчивают свою работу, они передают ее на просмотр преподавателю. 1. Достаточное ли количество образцов мокроты взяла Нина у Анны Ивановны? Пояс ните ответ.

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

4. Обсудите с группой Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза Когда все ознакомятся с модулем, проведите групповое обсуждение Модуля 2: Выяв ление и диагностика туберкулеза. Начать обсуждение можно с рассмотрения заклю чительной части в конце модуля. Определите важные моменты модуля, которые вы хотели бы повторить с этими уча стниками. Помимо этого, для организации группового обсуждения можно использовать сле дующие вопросы: u u

Почему важно как можно раньше выявить лиц с подозрением на туберкулез? В чем отличие роли лечебно профилактического учреждения (ЛПУ) общего про филя от роли специализированных противотуберкулезных служб в диагностике туберкулеза? Какие вопросы должны войти в историю болезни пациента с подозрением на ту беркулез? Каковы симптомы туберкулеза легких? Каковы некоторые из групп высокого риска заболевания туберкулезом? Какова роль рентгенологического исследования грудной клетки в диагностике ту беркулеза? Какова роль микроскопии мокроты в диагностике туберкулеза? Какова роль культурального исследования в диагностике туберкулеза? Какова роль исследования лекарственной чувствительности в диагностике тубер кулеза? Когда больной с подозрением на туберкулез переводится из ЛПУ общего профиля в специализированные противотуберкулезные учреждения? Каков идеальный график сбора мокроты у пациентов с подозрением на туберку лез? Какая форма используется для регистрации и учета результатов микроскопии мокроты? Какая форма используется для регистрации и учета результатов культурального исследования и исследования лекарственной чувствительности? В каких условиях в медицинском учреждении должна собираться мокрота? В ка ких условиях следует собирать мокроту дома? Какие меры инфекционного контроля должен принять медицинский работник при наблюдении за сбором мокроты? Какие указания медицинский работник должен дать пациенту для правильного сбора мокроты? С какими проблемами вы сталкиваетесь при попытке собрать образцы мокроты? Как можно решить эти проблемы? 24

u u u

Руководство преподавателя Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза

Как должны храниться образцы мокроты перед транспортировкой в лаборато рию? Как скоро образцы мокроты следует направить в лабораторию для исследования? Каким образом образцы мокроты нужно доставлять в лабораторию?

u u

5. Завершите работу над модулем и переходите к Модулю 3: Лечение туберку леза Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Попросите участников приступить к чтению Модуля 3: Лечение туберкулеза.

Руководство преподавателя Модуль 3: Лечение туберкулеза

Методическое пособие преподавателя к Модулю 3: Лечение туберкулеза Действия1 1. Раздайте Модуль 3: Лечение туберкулеза 2. Попросите участников приступить к выполнению Упражне ния 1 3. Проведите групповое обсуждение Модуля 3: Лечение тубер кулеза 4. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Моду лю 4: Регистрация случаев Форма работы — Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

1. Представьте модуль Раздайте модуль участникам курса. Объясните, что в модуле описывается, как прово дить лечение больных туберкулезом. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Объясните цели обучения. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Объясните: Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом — лечение под непосредственным наблюдением Лечение под непосредственным наблюдением — ключевой компонент рекомендуе мой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом — подразумевает, что пациент принимает препараты обязательно в присутствии медработника, который должен проконтроли ровать и зарегистрировать прием лекарства. Объясните: Практические аспекты проведения лечения Лечение туберкулеза состоит из двух фаз: начальной (интенсивной) и фазы продол жения лечения. Во время начальной (интенсивной) фазы лечения происходит быст рая гибель микобактерий, в результате чего больные перестают быть заразными и их клиническое состояние улучшается (обычно через 2 недели после начала лечения). 1

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 3: Лечение туберкулеза

В фазу продолжения лечения требуется меньшее количество лекарств, но в течение продолжительного времени. На основании существующей структуры стационарных учреждений, а также исходя из необходимости обеспечить соблюдение режима лечения, большинство пациентов в период начальной фазы лечения подлежат госпитализации. После завершения на чальной фазы лечения (2—3 месяца) большинство пациентов могут быть выписаны. Во время фазы продолжения (4 месяца для впервые выявленных больных туберкуле зом и 5 месяцев для повторных больных) лечение будет проводиться амбулаторно под непосредственным наблюдением медработника (врача, фельдшера или медсест ры). Лечение под непосредственным наблюдением необходимо для того, чтобы убе диться, что пациент принял все предписанные препараты. Объясните: Что такое Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Очень важно, чтобы в больнице или другом медицинском учреждении, где больной проходит курс лечения, была заведена Медицинская карта лечения больного туберку лезом (ТБ 01). Информация, содержащаяся в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01), используется для проведения и контроля лечения. Кроме того, часть этой информации будет использоваться при заполнении других форм, таких как Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Медицинская карта ТБ 01 содержит следующую важную информацию о пациенте: u u u u

регистрационный номер пациента; общие сведения о пациенте; классификация заболевания и тип пациента; категория и предписанный стандартный режим лечения в интенсивную и поддер живающую фазы; результаты исследования мокроты методом микроскопии и посева, а также ре зультаты рентгенологического исследования до начала и во время лечения; результаты теста на чувствительность к препаратам; запись приема препаратов в период интенсивной фазы и фазы продолжения лече ния; исход лечения.

u u

Основная часть этого модуля посвящена Медицинской карте лечения больного тубер кулезом (ТБ 01). Объясните: Типы пациентов в программе ВОЗ В совместной программе российского здравоохранения и ВОЗ каждый пациент, на чинающий новый курс лечения, регистрируется заново. Регистрация больных в на чале каждого курса лечения позволяет следить за результатами лечения пациентов 27

Руководство преподавателя Модуль 3: Лечение туберкулеза

каждого типа, начавших лечение в одном квартале. Это позволяет оценить успех программы путем оценки исходов лечения. Каждый пациент должен быть зарегист рирован как один из следующих типов: Новый случай, Рецидив, Лечение после не удачи, Лечение после отрыва, Прибывший или Прочие. Объясните: Категории лечения в программе ВОЗ В целях регистрации больные распределяются по трем Категориям (1, 2, 3) в зависи мости от локализации и распространенности заболевания, равно как и от анамнеза предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами и результатов микро скопии мокроты. После определения категории пациента назначается курс лечения в зависимости от бактериологического статуса до лечения, анамнеза лечения противо туберкулезными препаратами и тяжести заболевания. Объясните: Как способствовать соблюдению режима лечения Соблюдение пациентом режима является залогом успеха лечения. Районному фтизи атру необходимо следить за тем, чтобы медперсонал обходился с пациентом вежливо и внимательно относился к его проблемам. Там, где это возможно, Районный фтизи атр должен способствовать тому, чтобы пациент прошел лечение в ближайшем к его дому или работе противотуберкулезном учреждении. Если пациент не соблюдает ре жим лечения, следует немедленно разыскать его. Для этого необходим адрес одного из близких родственников или друзей больного. Объясните: Исходы лечения в программе ВОЗ По окончании каждого случая лечения определяется его исход. При этом использу ется информация о больном, которая содержится в Медицинской карте лечения боль ного туберкулезом (ТБ 01). Исходы лечения в программе ВОЗ: УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ) УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ) ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ) НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ) ОТРЫВ ВЫБЫЛ УМЕР

Дополните свой рассказ информацией, которую вы хотели бы сообщить слушателям, представляя этот модуль. 28

Руководство преподавателя Модуль 3: Лечение туберкулеза

2. Попросите участников курса приступить к выполнению Упражнения 1 Ответы к Упражнению 1 Цель этого упражнения — дать учащимся возможность попрактиковаться в заполнении Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) на основе приведенной ин формации о пациенте и форм Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). u

Учащиеся используют информацию о пациенте, содержащуюся в форме Направ ление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), и заполняют Медицинскую кар ту лечения больного туберкулезом (ТБ 01). По завершении работы учащиеся пока зывают свои ответы преподавателю. Проверьте работу учащегося. Если он что либо сделал неправильно, обратите его внимание на соответствующие страницы модуля, с тем чтобы он смог ознако миться с правилами заполнения Медицинской карты ТБ 01. Убедитесь, что уча щийся исправил все ошибки и понимает, как надо заполнять Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

3. Обсудите в группе Модуль 3: Лечение туберкулеза После того как учащиеся закончат чтение модуля, проводится групповое обсуждение Модуля 3: Лечение туберкулеза. Начните обсуждение с заключительного раздела модуля. Обсудите любые вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, для проведения обсуждения вы можете использовать следующие вопросы. u

Какая информация содержится в Медицинской карте лечения больного туберкуле зом (ТБ 01)? Что означает проведение лечения под непосредственным наблюдением? Что такое интенсивная фаза лечения? Что такое фаза продолжения лечения? Как вы можете определить, приходил ли больной, находящийся на амбулаторном лечении, в лечебное учреждение за препаратами? Какие варианты классификации заболевания возможны? Какие типы больного выделяет совместная программа российского здравоохране ния и ВОЗ? Какие исследования проводятся с целью выявления, диагностики туберкулеза и проведения контроля лечения? Какие типы пациентов относятся к каждой категории лечения (Категории 1, 2 и 3)? Какой стандартный режим лечения назначается для каждой категории лечения (Категории 1, 2 и 3)? 29

u u u u

u u

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

2002 Квартал

Кузьмина Татьяна Олеговна (сестра), д. Захарово, ул. Луговая, 25

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 12/04/62 6. Возраст:

ü o ü o o ü o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

o ü o o

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

4/04/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Руководство преподавателя

30 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

52 73

25/03/02 4/04/02

2+ 3+

25/03/02

+ 62

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Год

2002 Квартал

Глухов Николай Иванович (сын), д. Хлюпино, ул. Ленина, 15

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 15/05/44 6. Возраст:

ü o ü o o o ü

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o ü o

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

6/04/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o o

Руководство преподавателя

31 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

6/04/02

5/04/02

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

56/14 Год Квартал

2002

Николаенко Зинаида Михайловна (мать), пос. Скоротово, ул. Садовая, 34

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения 20/02/82 6. Возраст:

ü o ü o ü o o

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

Категория 1 2HRZE(S)

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА ПРИБЫВШИЙ ПРОЧИЕ

Дата назначения

28/03/02

0,3

0,6

1,5

1,2

o o o ü o

Руководство преподавателя

32 Результаты исследований мокроты Мазок Культура

1.3. Результаты исследований Рентген (деструкция легочной ткани) Дата Результат (+/–) Вес (кг)

Месяц/фаза лечения

Лаб. №

Дата исследования

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

26/03/02

Отр

26/03/02

В конце лечения

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Число принятых доз

День

Месяц

Март Апрель ТИ РО РО ИГ ТИ РО

РО РО ИГ ТИ РО РО ИГ ТИ РО РО ИГ ТИ РО РО ИГ

ИГ

ТИ

РО

ИГ

ТИ

РО

ИГ

4 26

Руководство преподавателя Модуль 3: Лечение туберкулеза

u u

Назовите препараты первого ряда. Перечислите возможные побочные реакции каждого противотуберкулезного пре парата. Расскажите о ведении пациентов, прервавших лечение. Перечислите исходы лечения в совместной программе российского здравоохране ния и ВОЗ. Как обеспечить соблюдение пациентом режима лечения?

u u

4. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 4: Регистра ция случаев Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Предложите участникам приступить к чтению Модуля 4: Регистрация случаев.

Руководство преподавателя Модуль 4: Регистрация случаев

Методическое пособие преподавателя к Модулю 4: Регистрация случаев Действия1 1. Раздайте Модуль 4: Регистрация случаев 2. Предложите участникам приступить к выполнению Упраж нения 1. По окончании работы попросите участников про должить чтение модуля 3. Предложите участникам приступить к выполнению Упраж нения 2. По окончании работы попросите участников про должить чтение модуля 4. Предложите участникам приступить к выполнению Упраж нения 3 5. Проведите групповое обсуждение Модуля 4: Регистрация случаев 6. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Моду лю 5: Контроль лечения Форма работы — Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

1. Представьте модуль Раздайте модуль участникам курса. Объясните, что в модуле рассказывается, как ре гистрировать больных туберкулезом. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Объясните цели обучения. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Объясните: Значение Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Каждого выявленного больного туберкулезом необходимо зарегистрировать в Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Журнал ТБ 03 ведется в каждом райо не. В территориальном противотуберкулезном учреждении имеются дубликаты всех районных журналов (Единый территориальный журнал регистрации больных туберку лезом). Единый журнал представляет собой областной регистр всех туберкулезных больных на бумажном носителе. 1

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 4: Регистрация случаев

Правильное ведение Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) важно для эффективного осуществления программы борьбы с туберкулезом и для обеспечения успеха программы. Данные Журнала ТБ 03 используются для ежеквартального про смотра когорты пациентов с целью получения информации о числе и типе новых случаев заболевания туберкулезом, зарегистрированных в квартале, и об исходе лече ния пациентов, завершивших курс лечения. Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержит сжатое описание хода ле чения пациента и является эффективным средством оценки программы борьбы с ту беркулезом. Объясните: Информация, содержащаяся в Журнале регистрации больных тубер кулезом (ТБ 03) В Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) вносятся следующие данные: u u u u u u

число случаев туберкулеза, демографические данные каждого пациента, категория лечения, классификация заболевания, тип пациента, результаты исследований (рентгеновские исследования, микроскопия и культура мокроты, лекарственная чувствительность), исход лечения.

Объясните: Важность внесения всех пациентов с положительным мазком мокро ты, зарегистрированных в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04), в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) используется для записи результатов микроскопии мокроты. Во время визитов в лабораторию необходимо проверить Лабораторный регистрацион ный журнал (ТБ 04) с целью определения больных, не зарегистрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Это могут быть пациенты, не пришедшие за результатами исследования мокроты, которых не смогли найти. Очень важно зарегистрировать таких больных, так как несмотря на положительный результат исследования мокроты, зарегистрированный в Журнале ТБ 04, они не по лучают противотуберкулезного лечения и продолжают распространять инфекцию среди окружающих. После того как таким больным поставлен диагноз туберкулеза, им немедленно должно быть назначено соответствующее лечение.

Руководство преподавателя Модуль 4: Регистрация случаев

Объясните: Важность внесения всех пациентов с Медицинской картой лечения больного туберкулезом (ТБ 01) в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Некоторые пациенты могут иметь Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), проходить курс лечения, но не быть зарегистрированы в Журнале регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03) района. Таких пациентов можно найти в лечебных учреждениях района, ОПТД или лечебных учреждениях нетуберкулезного профиля (например, психиатрических стационарах, тюремных больницах и т. д.). Очень важ но внести таких больных в Журнал ТБ 03 для того, чтобы они состояли на учете и можно было следить за их лечением. Дополните свой рассказ информацией, которую вы хотели бы сообщить слушателям, представляя этот модуль.

2. Предложите участникам перейти к Упражнению 1 Ответы к Упражнению 1 В данном упражнении учащимся предоставляется возможность зарегистрировать па циентов в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), используя данные из Медицинской карты ТБ 01. Участники должны изучить Медицинские карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) трех пациентов и зарегистрировать больных в Журнале регистрации больных туберку лезом (ТБ 03) на с. 8—9 Рабочей тетради. Для выполнения этого упражнения представлена только первая страница Медицин ской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) каждого пациента. По окончании работы над упражнением участники должны показать свои ответы преподавателю. Если учащийся неправильно заполнил Журнал ТБ 03, вместе найдите и исправьте ошибки. По окончании работы над упражнением попросите участников продолжить чтение модуля.

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

1 (41) ул. Широкая, 15 д. Валентиново ул. Горького, 15 д. Новая ул. Центральная, 11 б ца г. Дмитриевска Кат. 3 Л 25/03 б ца г. Дмитриевска Кат. 1 Л 18/03 Кат. 2 4/02/54 (48) 20/04/70 (31) М М

10/03 64/05

Старых Ж 10/03/61 б ца г. Дмитриевска Л д. Передовик

10/03

Анна Петровна

3 3 3

18/03 75/05

Сергеев

Сергей Юрьевич

Руководство преподавателя

25/03 87/05

Косов

Иван Алексеевич

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

Отр Отр

Руководство преподавателя

Примечания 43

Руководство преподавателя Модуль 4: Регистрация случаев

3. Предложите участникам приступить к выполнению Упражнения 2 Ответы к Упражнению 2 Цель этого упражнения — дать учащимся возможность попрактиковаться в проверке Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) и выяснить, все ли больные с поло жительным мазком мокроты были зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Учащиеся используют образец страниц Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04), включенный в модуль, и список новых больных и рецидивов с положитель ным мазком, зарегистрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Они должны записать фамилии больных, которые были занесены в Лабора торный регистрационный журнал (ТБ 04), но не зарегистрированы в Журнале ТБ 03. По окончании работы учащиеся показывают свои ответы преподавателю. Посмотрите работу учащегося. Если он неправильно ответил на вопрос, обратите его внимание на соответствующие страницы в модуле. Убедитесь, что учащийся испра вил все ошибки и понимает, как выявить больных с положительным мазком, кото рые не были зарегистрированы, и что делать в таком случае. 1. Перепишите больных с положительным мазком, не зарегистрированных в Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Коровкина Клавдия Петровна № 614 Белова Анна Тимофеевна № 621 Кузнецова Ольга Игоревна № 626 Рузова Валентина Александровна № 633 2. Перечислите действия, которые следует предпринять, если больной с положи тельным мазком не зарегистрирован в Журнале ТБ 03 Районный фтизиатр должен найти данного больного. Как только больной будет най ден, ему следует объяснить значение результатов микроскопии мокроты. Убедитесь, что больной начал лечение и на него заполнена Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Зарегистрируйте пациента в Журнале регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03), объясните ему режим лечения и важность приема всех предпи санных препаратов.

4. Предложите участникам приступить к выполнению Упражнения 3 Ответы к Упражнению 3 Цель этого упражнения — подчеркнуть важность совместной работы с головным уч реждением для выявления пациентов, которые должны быть внесены в Журнал реги страции больных туберкулезом (ТБ 03). 39

Руководство преподавателя Модуль 4: Регистрация случаев

Учащиеся используют известные им сведения о больном, включенные в модуль и об разец Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) на с. 4—5 Рабочей тетради. В настоящем упражнении участники выполняют роль Районного фтизиатра Ники тинского района. Выявлен пациент, обратившийся непосредственно в головное уч реждение и не зарегистрированный в районном Журнале регистрации больных тубер кулезом (ТБ 03). Учащиеся должны описать, какие меры следует принять и какую дополнительную информацию необходимо собрать для регистрации этого больного. Убедитесь, что учащиеся правильно поняли, что делать, если пациент не зарегистри рован. По окончании выполнения упражнения попросите учащихся перейти к чтению За ключения модуля. 1. Каковы ваши действия в этом случае?

Если пациент не зарегистрирован в областном Журнале регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03), он должен быть зарегистрирован в Журнале ТБ 03 Никитин ского района. Если пациент был зарегистрирован в Журнале ТБ 03, а для прохождения фазы продолжения лечения был переведен в Никитинский район, то необходимо заре гистрировать пациента как Прибывший. При завершении лечения исход лечения должен быть отослан в область для внесения его в областной Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). 2. Какую информацию, нужную для заполнения Журнала ТБ 03, необходимо уточ нить? u u u u u u u

5. Проведите групповое обсуждение Модуля 4: Регистрация случаев По окончании чтения модуля проведите групповое обсуждение Модуля 4: Регистра ция случаев. Начните обсуждение с заключительного раздела модуля. Обсудите любые вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при обсуждении вы можете использовать следующие вопросы: u

Зачем нужно вести Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)? 40

Руководство преподавателя Модуль 4: Регистрация случаев

Какая информация содержится в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)? Откуда можно взять информацию о пациенте для регистрации? Как проверить, все ли больные туберкулезом зарегистрированы в Журнале ТБ 03? Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) и как выявить больных с положительным мазком мокроты, не зарегистрированных в Журнале ТБ 03? Как проверить, все ли пациенты, имеющие Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01), зарегистрированы в Журнале ТБ 03?

u u u

6. Подведите итоги и перейдите к Модулю 5: Контроль лечения Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Предложите участникам приступить к чтению Модуля 5: Контроль лечения.

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

Методическое пособие преподавателя к Модулю 5: Контроль лечения Действия1 1. Раздайте Модуль 5: Контроль лечения 2. Попросите участников приступить к выполнению Упраж нения 1. По окончании работы над Упражнением 1 попро сите участников продолжить чтение модуля 3. Попросите участников приступить к выполнению Упраж нения 2, части А и Б 4. Проведите групповое обсуждение Модуля 5: Контроль лече ния 5. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Моду лю 6: Составление квартального отчета по выявлению Форма работы — Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

1. Представьте модуль Раздайте модуль участникам курса. Объясните, что в модуле описывается, как конт ролировать лечение больных туберкулезом. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Расскажите о задачах модуля. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Напомните слушателям, что преподаватель призван помочь им и, если у них возни кают трудности, следует обратиться за помощью. Объясните: Контроль химиотерапии является одним из важнейших элементов эф фективной программы борьбы с туберкулезом Контроль химиотерапии позволяет определить: u

когда пациент становится менее контагиозным,

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

u u

насколько эффективно лечение, когда больной может завершить лечение.

Каждый больной легочным туберкулезом с положительным мазком мокроты может инфицировать 10—15 человек, если не пройдет курса лечения. После негативации мокроты пациент не представляет такой эпидемиологической опасности. Кроме то го, негативация мазка у больного легочным туберкулезом является показателем эф фективного лечения. Стабильно отрицательные мазки мокроты в конце лечения поз воляют определить, что больной легочной формой туберкулеза успешно завершил лечение. Объясните: Клинические исследования, проводимые для контроля лечения С целью контроля химиотерапии проводятся исследование мокроты методом микро скопии и посева, определение лекарственной чувствительности микобактерий, рент геновское исследование органов грудной клетки. В России для контроля химиотера пии и оценки окончательного результата лечения больных туберкулезом широко ис пользуется и микроскопическое, и культуральное исследование мокроты. Однако ос новным методом контроля, рекомендуемым ВОЗ, является микроскопия мокроты. Поэтому данный модуль посвящен тому, как правильно регистрировать результаты исследований мазка мокроты с целью контроля химиотерапии и определения исхода лечения у пациентов с положительным мазком мокроты. Объясните: Практические стороны контроля лечения С учетом существующей структуры здравоохранения в России в период начальной фазы лечения больные подлежат госпитализации. Начальная фаза лечения прово дится под непосредственным контролем врача или медсестры. Таким образом, конт роль лечения в начальную фазу лечения осуществляется в стационаре. Во время фа зы продолжения лечения курс химиотерапии и его контроль проводятся амбулаторно на уровне района (в поликлинике, в больнице, ФАПе). Принимая во внимание то, что пациенты могут переводиться из одного медучреждения в другое, необходимо приложить все усилия для проведения непрерывного лечения и его контроля. Если пациент переводится из района, то Районный фтизиатр несет ответственность за заполнение всех необходимых для перевода бумаг и занесение результатов лечения в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в том районе, где пациент был первоначально зарегистрирован. Объясните: Расписание контроля лечения Проведение контроля лечения путем исследования мокроты проводится во время курса лечения в определенные сроки. Эти сроки зависят от того, к какой категории лечения относится данный пациент. Для новых больных туберкулезом легких с поло жительным мазком (пациенты Категории 1) сроки исследования мокроты: конец на чальной фазы лечения — конец 2 го мес. (конец 3 го мес., если мазок мокроты поло 43

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

жителен в конце 2 го мес.), начало 5 го мес. и конец лечения. Для больных туберку лезом легких, зарегистрированных для повторного лечения, исследование мокроты проводится в следующие сроки: в конце начальной фазы лечения — конец 3 го мес. (или конец 4 го мес., если мазок мокроты положителен в конце 3 го мес.), конец 5 го мес. и конец лечения. Объясните: Внесение результатов клинических исследований в Журнал регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03) Результаты клинических исследований вносятся в Журнал регистрации больных ту беркулезом (ТБ 03), который является основным документом, отражающим контроль лечения. Районный фтизиатр должен соблюдать сроки проведения клинических ис следований и правильно заполнять раздел Результаты исследований Журнала реги страции больных туберкулезом (ТБ 03). Объясните: Запись исходов лечения Исход лечения определяется согласно дате окончания лечения, внесенной в соответ ствующую колонку Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). В совместной программе российского здравоохранения и ВОЗ существуют исходы лечения: УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ ИЛИ КУЛЬТУРЕ), ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ ИЛИ КУЛЬТУРЕ), ОТ РЫВ, ВЫБЫЛ, УМЕР. Дополните свой рассказ любой информацией, которую вы хотели бы сообщить слу шателям, представляя модуль.

2. Попросите участников приступить к выполнению Упражнения 1 Ответы к Упражнению 1 Участники должны внести результаты исследования мокроты, используя Журнал ре гистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Ульяновского района, Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и форму Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Используя всю имеющуюся информацию, участники должны внес ти результаты исследования мокроты в Журнал ТБ 03. По завершении работы они по кажут свои ответы преподавателю. Проверьте работу учащегося. Если учащийся неправильно внес результаты исследо вания мокроты, объясните еще раз процедуру внесения результатов исследования мокроты. Убедитесь, что учащийся понял ошибки и понял процедуру внесения ре зультатов исследования мокроты. По окончании работы над упражнением попросите учащихся приступить к чтению следующего раздела модуля. 44

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

4/01

4/08

Фомина Ж 12/06/52 (49) Л ПТД Ульяновского р на 2/01

д. Гаврилово

Анна Степановна М 5/09/61 (40) 12/01/80 (22) 25/09/67 (34) 12/08/61 (40) 5/07/57 (44)

3 3 3 3

5/01

9/08

Насонов

Иван Васильевич Ж

13/01 15/08

Носова

Нина Олеговна М

Руководство преподавателя

45 М М

14/01 20/08

Быков

Михаил Сергеевич

14/01 23/08

Квасов

Сергей Иванович

3 Л

19/01 27/08

Петров

Павел Викторович

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

2+ – 308 Отр 243 2+ 612 Отр 541 Отр 590 – Отр Отр 729 – 711 Отр Отр – 461 728 – – Отр Отр Отр 516 –

Пол

11 –

Отр

Пол

16 –

Пол

101

Пол

26 –

104

Отр

140

Пол

47 –

Отр

162

Руководство преподавателя

Пол

51 –

Отр

119

Отр

115

Отр

209

Примечания 43

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

3. Попросите участников приступить к выполнению Упражнения 2 Ответы к Упражнению 2 В данном упражнении две части. В части А учащиеся работают индивидуально и просматривают заполненные Медицинские карты ТБ 01 для 5 больных Дмитриевско го района (код района 11), а затем отвечают на ряд вопросов по каждому больному. Учащиеся должны сообщить вам, когда они закончат выполнение части А Упражне ния 2. Во второй части упражнения учащиеся будут работать в маленьких группах вместе с преподавателем. Используя информацию из Медицинской карты лечения больного ту беркулезом (ТБ 01), заполните Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Уча стники должны подготовиться к обсуждению следующих вопросов: 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения? 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения? 3. К какой группе относится данный больной (например, впервые выявленный больной с положительным мазком мокроты, рецидив с положительным мазком мокроты)? 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе? 5. Принимал ли больной все назначенные препараты? 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты? 7. Каков исход лечения? Запишите ответ каждого учащегося на доске. После окончания работы над упражне нием обсудите, как определить результат лечения, используя Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

Ответы к Упражнению 2А Случай 1: Шмаков Олег Владимирович 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

2 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

4 месяца. 3. К какому типу относится данный больной?

Новый больной туберкулезом легких с положительным мазком. 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

Категория 1, 2HRZE(S). 5. Принял ли больной все назначенные препараты?

Да. 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

Конец 2 го мес. лечения — Отр Конец 3 го мес. — Отр Конец лечения — Отр 7. Каков исход лечения?

Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку), 12/07/02.

Случай 2: Зайцева Светлана Александровна 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

4 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

Пациентка переведена в ОПТД (по окончании лечения у больной сохраняется положительный мазок). 3. К какому типу относится данная больная?

Больная туберкулезом легких с положительным мазком — рецидив. 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

Категория 2, 2HRZES+1HRZE. 5. Приняла ли больная все назначенные препараты?

Да. 48

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

Конец 3 го мес. — 2+ Конец 4 го мес. — 2+ 7. Какие действия необходимо предпринять, основываясь на результатах исследова ния мокроты?

В конце интенсивной фазы лечения у больной сохраняется положительный мазок. Результаты теста на чувствительность показывают устойчивость к H и R. Пациент ка должна быть переведена в ОПТД для дальнейшей консультации и лечения.

Случай 3: Конева Любовь Николаевна 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

2 месяца. 2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

4 месяца. 3. К какому типу относится данная больная?

Прибывший (первоначально классифицирована как новая больная туберкулезом легких с отрицательным мазком). 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

Категория 3, 2 HRZE. 5. Приняла ли больная все назначенные препараты?

Да. 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

В конце 2 го месяца (в д. Андреево) — Отр 5 й мес. — Отр Конец лечения — Отр 7. Каков исход лечения?

Лечение завершено 13/08/02. 8. Куда надо отослать сведения об исходе лечения?

Сведения об исходе лечения должны быть отосланы в Ульяновский район, где больная зарегистрирована.

Случай 4: Чикин Роман Владимирович 1. Сколько месяцев продолжалась интенсивная фаза лечения?

Менее 1 мес. 49

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

2. Сколько месяцев длилась фаза продолжения лечения?

0 мес., так как 25/02/02 больной умер. 3. К какой группе относится данный больной?

Больной туберкулезом легких, впервые выявленный, с положительным мазком мокроты. 4. Каков был режим лечения в интенсивной фазе?

Категория 1, 2HRZE(S). 5. Принимал ли больной все назначенные препараты?

Да, пока не умер. 6. Каковы были результаты контрольных исследований мокроты?

Контрольные анализы не проводились. 7. Каков исход лечения?

25/02/02 пациент умер.

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Дата начала лечения

Тип больного Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Пол М/Ж

Дата регистрации

ФИО (полностью) Категория Новый Рецидив

Порядковый номер

Адрес (полностью)

Регистрационный номер

Дата рождения (возраст при регистрации)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва 12 13 14 15

1 ул. Ленина, 7 Кат. 1 26/01 Кат. 2 12/02 Кат. 3 1/02 Кат. 1 Л Л г. Дмитриевск ул. Северная, 6–24 д. Андреевка ул. Осенняя, 5 д. Дубровка ул. Правды, 11 б ца г. Дмитриевска б ца д. Андреевка Л б ца г. Дмитриевска

19/01 22/11

Шмаков М 24/03/53 (48) Л б ца д. Андреевка 19/01

д. Андреевка

Олег Владимирович Ж 16/08/43 (58) 28/11/61 (40) 14/04/82 (19)

3 3 3 3

26/01 48/11

Зайцева

Светлана Александровна Ж

12/02 80/11

Конева

Любовь Николаевна М

Руководство преподавателя

1/02 69/11

Чикин

Роман Владимирович

год

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

До лечения

Выбыл

Подтв. по культуре

Лечение завершено

16 Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген Мазок Культ. Рентген

Подтв. по культуре

Противо туберкулезная служба 39 40

Отрыв от лечения

ОЛС

Конец 2 го месяца (новые случаи) Конец 3 го месяца (случаи повторного лечения)

Конец 3 го месяца (новые случаи) Конец 4 го месяца (случаи повторного лечения)

Мазок

Культ. Рентген Мазок

2+ – 72 2+ 68 Отр 93 – 147 – Отр + Пол 106 12/07 – –

Пол

6 +

Отр

10 –

Пол

Переве дена в ОПТД

Отр

13/08

Пол

Руководство преподавателя

25/02

Примечания 43

Руководство преподавателя Модуль 5: Контроль лечения

4. Проведите групповое обсуждение Модуля 5: Контроль лечения После того как участники закончили работу над упражнениями, проведите группо вое обсуждение модуля. Начните дискуссию с обсуждения заключительной части модуля. Обсудите вопросы, на которые вам бы хотелось обратить внимание. Кроме того, для проведения дискуссии можете использовать следующие вопросы. u

Почему проведение контроля лечения является важным элементом эффективной программы борьбы с туберкулезом? Какие клинические исследования являются частью контроля лечения больных ту беркулезом? Как проводится контроль лечения, если пациент лечится амбулаторно? Почему исследование мокроты является основным методом проведения контроля лечения? Какие пациенты относятся к Категории 1 (Кат. 2 и 3)? Каков режим лечения пациентов Категории 1 (Кат. 2 и 3)? Какие сроки проведения контроля лечения для пациентов Категории 1 (Кат. 2 и 3)? Как проводится лечение больных внелегочной формой туберкулеза? Как информация контроля лечения записывается в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)? Какие результаты лечения существуют согласно совместной программе россий ского здравоохранения и ВОЗ? Куда должны быть отосланы результаты лечения переведенных пациентов? Куда должны быть отосланы результаты лечения выбывших пациентов?

u u

u u u u u

u u

5. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 6: Составление квартального отчета по выявлению Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Попросите участников приступить к чтению Модуля 6: Составление квартального отчета по выявлению.

Руководство преподавателя Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

Методическое пособие преподавателя к Модулю 6: Составление квартального отчета по выявлению Действия1 1. Раздайте Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению. Расскажите о модуле 2. Участники работают над Упражнением 1 Форма работы — Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

3. Проведите групповое обсуждение Модуля 6: Составление квартального отчета по выявлению 4. Подведите итоги работы над Модулем 6: Составление квар тального отчета по выявлению и перейдите к Модулю 7: Со ставление квартального отчета по результатам лечения

1. Расскажите о модуле Раздайте модуль слушателям. Расскажите, что этот модуль учит, как составлять квар тальный отчет по выявлению случаев заболевания. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Расскажите о задачах модуля. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Напомните слушателям, что преподаватель призван помочь им и, если у них возни кают трудности, следует обратиться за помощью. Объясните: Система регистрации и отчетности по туберкулезу в стране С помощью системы регистрации и отчетности в стране собирается информация о заболевших туберкулезом и результатах их лечения. Информация о каждом пациенте вносится в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и в Журнал реги страции больных туберкулезом (ТБ 03). Ежеквартально число случаев легочного и внелегочного туберкулеза в каждом районе вносится в Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). 1

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

Отчет о числе выявленных в каждом районе случаев отсылается в область, а затем Об ластной координатор отсылает его в федеральное учреждение. Точно так же, ежеквар тально, составляется Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкуле зом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Обязанностью Районного фтизиатра является составление обоих отчетов через неделю после окончания кварта ла. Этот модуль поможет вам научиться составлять Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), а затем — и Квартальный отчет по результатам лече ния больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Объясните: Важность составления Квартального отчета о новых случаях и рециди вах туберкулеза (ТБ 07) Информация, представленная в Квартальном отчете о новых случаях и рецидивах ту беркулеза (ТБ 07), позволяет определить коэффициент выявляемости в районе (число новых случаев туберкулеза среди населения, выявленных за определенный период времени, обычно год). Кроме того, Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) используется при планировании и проведении противотуберку лезной программы в стране. Например, позволяет рассчитать число препаратов и других материалов на квартал. Объясните: Как год разделяется для отчетности Год делится на 4 квартала. Первый квартал (январь, февраль, март) заканчивается 31 марта. В течение первой недели апреля составьте Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) за первый квартал. Второй квартал (апрель, май, июнь) заканчивается 30 июня. В течение первой недели июля составьте отчет за второй квартал. Третий квартал (июль, август, сентябрь) заканчивается 30 сентября. В течение пер вой недели октября составьте отчет за третий квартал. Четвертый квартал (октябрь, ноябрь, декабрь) заканчивается 31 декабря. В течение первой недели января составьте отчет за четвертый квартал прошлого года. Объясните: Какие случаи включены в Квартальный отчет о новых случаях и реци дивах туберкулеза (ТБ 07), а какие — нет В Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) вносится число новых случаев туберкулеза легких с положительным мазком, рецидивов туберкулеза легких с положительным мазком, новых случаев туберкулеза легких с отрицательным мазком, рецидивов туберкулеза легких с отрицательным мазком и новых случаев и рецидивов внелегочного туберкулеза. Помните, Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) позволяет определить число новых случаев и рециди вов в районе за год. Поэтому вы должны составить отчет только по новым случаям и рецидивам. 55

Руководство преподавателя Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

Важно отделить случаи рецидивов с положительным мазком от других случаев по вторного лечения. Другие случаи повторного лечения, такие как лечение после не удачи, не следует включать в Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберку леза (ТБ 07). Случаи НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ уже вошли в отчет за тот квартал, в котором они первоначально были зарегистрированы как новые. Случаи лечения после ОТРЫВА также не входят в Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Кроме того, больные, переведенные в ваш район, уже входили в отчет Районного фтизиатра того района, где они были первоначально зарегистрированы. Объясните: Зачем новые случаи учитываются по полу и возрасту Новые случаи заболевания туберкулезом в районе должны анализироваться с учетом пола и возраста по двум причинам: u

Для оценки выявления. При анализе данных на федеральном уровне можно опре делить, для какой возрастной группы и пола число случаев неожиданно высокое или низкое. Неожиданный рост заболеваемости, особенно — среди молодых лю дей, должен тщательно расследоваться. Также можно будет определить, насколько распределение новых случаев по возрасту и полу совпадает с областными и феде ральными средними значениями. Для оценки динамики туберкулеза. При анализе данных можно определить, растет заболеваемость туберкулезом или снижается. Анализируя данные на федеральном уровне, специалисты смогут определить, как изменяется число случаев туберкуле за в каждой половозрастной группе.

Дополните свой рассказ информацией, которую вы хотели бы сообщить слушателям, представляя этот модуль.

2. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 1 Ответы к Упражнению 1 В этом упражнении слушатели заполняют Квартальный отчет о новых случаях и реци дивах туберкулеза (ТБ 07) для Ульяновского района. При этом им дается достаточно информации для заполнения верхней части отчета. Кроме того, им представлены страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в Ульяновском районе за первый квартал 2002 г. и незаполненная форма Квартального отчета о новых слу чаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Используя информацию из Журнала ТБ 03, слу шатели должны составить отчет. По окончании работы над упражнением участники должны показать свои ответы преподавателю. Если учащийся неправильно выполнил упражнение, найдите вместе с ним ошибки исправьте их. Попросите слушателя перечитать соответствующие страницы модуля. Убедитесь, что слушатель исправил свои ошибки и понял, как со ставлять отчет. 56

Руководство преподавателя Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

Рабочий листок для Упражнения 1 К Таблице 1 Положительный мазок Стр. Новые случаи M А Б В Г Всего Ж Рецидивы M Ж

Отрицательный мазок Новые случаи M Ж Рецидивы M Ж

Внелегочный туберкулез Новые случаи Рецидивы

/ /// /// //

//// /// /// /

/ / / / / /// / / / /

/ /

К Таблице 2 0—14 Стр. М А Б В Г Всего Ж М Ж / М / Ж М Ж // М Ж / М Ж 15—24 25—34 35—44 45—54 55—64 старше 65 М Ж

/ / /

/ /

// /

// / / /

/ /

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Калужская область 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 02 года Рыбакова О. Н. 4. Дата заполнения отчета: 5/04/02

1. Административная территория:

2. Район/код района:

Ульяновский/08

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

6. Таблица 1 Туберкулез легких Отрицательный мазок Новые случаи 3 Ж М Ж М Ж М Ж М 4 5 6 Ж М Рецидивы Новые случаи Рецидивы Внелегочный туберкулез Общее число

Положительный мазок

Новые случаи 2

Рецидивы

7 Ж Всего

Всего

Руководство преподавателя

58 0 3 4 1 1 2 0 Возрастные группы 25—34 М Ж М Ж М Ж 35—44 45—54 55—64 М Ж М

0—14

15—24

Примечания

Прибывшие пациенты или пациенты, находящиеся на лечении после неудачи, не включаются в этот отчет.

Руководство преподавателя Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

3. Проведите групповое обсуждение Модуля 6: Составление квартального от чета по выявлению По окончании чтения модуля обсудите его с группой. Начните дискуссию с заключи тельного раздела модуля. Обсудите вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при проведении обсуждения вы можете использовать следующие во просы: u

Каково место Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) в системе регистрации и отчетности страны? В чем важность Квартального отчета о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)? Как год разделен на отчетные периоды? Каков порядок заполнения Квартального отчета о новых случаях и рецидивах ту беркулеза (ТБ 07)? Какие случаи заболевания включены в Квартальный отчет о новых случаях и реци дивах туберкулеза (ТБ 07)? Почему? Что отражает возрастно половое распределение новых случаев с положительным мазком? Куда должен быть отослан заполненный Квартальный отчет о новых случаях и ре цидивах туберкулеза (ТБ 07)?

u u u

Кроме того, вы можете обсудить наиболее часто встречающиеся причины несовпаде ния чисел в отчете и действия, которые необходимо предпринять в таких случаях. Запишите на доске основные причины из таблицы, представленной далее. Спросите, каковы наиболее часто встречающиеся проблемы (например, низкое число случаев) и их причины. Запишите комментарии участников на доске.

Общее число случаев:

Возможная причина:

Возможные действия:

Низкое Очень высокое число случаев с отрицательным мазком Очень много рецидивов Слишком много неудач лечения

Руководство преподавателя Модуль 6: Составление квартального отчета по выявлению

4. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 7: Составление квартального отчета по результатам лечения Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Попросите участников приступить к чтению Модуля 7: Составление квартального отчета по результатам лечения.

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

Методическое пособие преподавателя к Модулю 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

Действия1 1. Раздайте Модуль 7: Составление квартального отчета по ре зультатам лечения 2. Попросите участников приступить к выполнению Упраж нения 1. Попросите участников закончить чтение после за вершения Упражнения 1 3. Попросите участников приступить к выполнению Упраж нения 2. Попросите участников закончить чтение после за вершения Упражнения 2 4. Проведите групповое обсуждение Модуля 7: Составление квартального отчета по результатам лечения 5. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Моду лю 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Форма работы — Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

1. Представьте модуль Раздайте модуль участникам курса. Объясните, что в модуле описывается, как со ставлять квартальные отчеты по негативации мокроты и по результатам лечения. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Объясните цели обучения. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Напомните участникам, что они могут получить помощь преподавателей. Если у них возникнут какие либо затруднения, им следует обратиться за помощью к преподава телю.

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

Объясните: Какие квартальные отчеты будут обсуждаться в этом модуле Как обсуждалось в Модуле 6: Составление квартального отчета по выявлению, число новых случаев и рецидивов туберкулеза легких с положительным и отрицательным результатом исследования мазка мокроты, а также число больных внелегочным ту беркулезом ежеквартально определяется в каждом районе и регистрируется в Квар тальном отчете о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Помимо этого существуют два других важных квартальных отчета, которые являются частью учетно отчетной системы программы по борьбе с туберкулезом: u

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы ле чения (ТБ 10), Районный Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом лег ких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08).

Квартальные отчеты по негативации мокроты и по исходам лечения обеспечивают получение данных для проведения оценки противотуберкулезных мероприятий в районе. Объясните: Какова цель Квартального отчета о негативации мокроты после завер шения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Показатель негативации мазка мокроты (с положительного на отрицательный) явля ется одним из лучших показателей того, что интенсивная фаза лечения проводится систематически и успешно. После 2 месяцев лечения более чем у 80% новых больных туберкулезом легких с положительным мазком должна произойти негативация мазка мокроты, а после 3 месяцев — более чем у 90%. Объясните: Когда следует заполнять Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Запись результатов негативации мокроты больных, завершивших начальную фазу лечения, должна проводиться поквартально. Анализ результатов негативации мокро ты должен проводиться спустя 6 месяцев после окончания отчетного квартала. На пример, если больные приступили к начальной фазе лечения в 1 м квартале (ян варь—март), Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсив ной фазы лечения (ТБ 10) следует заполнять после завершения начальной фазы лече ния, то есть в 3 м квартале (6 месяцев спустя). Объясните: Какова цель районного Квартального отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Районный Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) обеспечивает данные для определе ния того, насколько эффективны программы по борьбе с туберкулезом для достиже ния желаемого уровня излечения. Основной целью национальной программы борь 62

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

бы с туберкулезом является выявление и лечение больных туберкулезом, особенно больных с бактериовыделением. Плановый показатель терапевтического успеха для новых больных туберкулезом с положительным мазком в программах борьбы с ту беркулезом, недавно применяющих стратегию ВОЗ, составляет 75%. Показатель те рапевтического успеха как минимум в 85% для новых больных с бактериовыделени ем является вполне достижимой целью для хорошо организованных программ по борьбе с туберкулезом. Определение показателя терапевтического успеха для новых случаев туберкулеза лег ких с положительным мазком, зарегистрированных в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в районе, является хорошим методом оценки эффективности химиотерапии туберкулеза в районе. Важно оценить возможные исходы лечения, та кие как УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ), ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, УМЕР, НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ, ОТРЫВ ОТ ЛЕЧЕНИЯ и «больной переведен в другой район». Необхо димо оценить все исходы лечения. Каждую категорию больных (новые, рецидивы, с бактериовыделением и другие) следует оценивать отдельно. Объясните: Когда следует заполнять районный Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев на зад (ТБ 08) Районный Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) следует заполнять через год после завершения отчетного квартала. Например, в январе, в 1 м квартале года, районный Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистри рованных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) следует заполнять для случаев, зарегистриро ванных в 4 м квартале позапрошлого года. Объясните: Как используются данные из Квартального отчета о негативации мок роты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) и районного Кварталь ного отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистриро ванных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Областной координатор программы борьбы с туберкулезом должен ежеквартально проводить анализ показателей негативации мокроты и исходов лечения и ознаком лять Районного фтизиатра программы во время инспекторских визитов. Совместны ми усилиями они могут изучить проблемы и предпринять действия для их решения. Эти данные необходимо также сообщить в центральное/федеральное учреждение для сопоставления показателей негативации мокроты и исходов лечения по району, об ласти и по стране. Данные, полученные при анализе, следует использовать для опре деления районов, требующих внимания, для улучшения показателей негативации мокроты и показателей излечения. Районный фтизиатр программы может использовать данные отчетов об исходах ле чения для улучшения противотуберкулезных мероприятий внутри района. Напри 63

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

мер, ознакомление медицинских работников с результатами квартальных отчетов по исходам лечения даст им представление о том, насколько успешно им удается при близиться к 85% показателю негативации мокроты и успешного лечения. Добавьте несколько дополнительных пунктов по своему усмотрению, необходимых при ознакомлении учащихся с модулем.

2. Попросите участников курса приступить к выполнению Упражнения 1 Ответы к Упражнению 1 В этом упражнении участники выступают в роли Районного фтизиатра Ульяновского района. Они используют данные Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) на с. 28—35 Рабочей тетради для заполнения Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10). Если у участников возникнут вопросы в процессе заполнения форм, им следует об ратиться за помощью к преподавателю. После выполнения задания учащиеся пока зывают свои работы преподавателю. Просмотрите заполненную учащимся форму Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10). Если он что либо сделал неправильно, просмотрите весь процесс заполнения, чтобы определить неправиль ные цифры. Помогите учащемуся найти ошибки и обратите его внимание на соот ветствующие страницы модуля, если это необходимо. Убедитесь, что учащиеся ис правили все ошибки и понимают, как надо заполнять отчет. Некоторые участники курса могут столкнуться с трудностями при изучении Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Если им сложно следить за правой колон кой журнала, предложите им воспользоваться листком бумаги, чтобы закрыть не нужные колонки. Они могут сдвигать листок бумаги вниз по странице журнала по завершении изучения колонки. У некоторых участников могут возникнуть трудности с расчетами. Попросите их рас сказать о том, как они получили числа в Квартальном отчете по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Шаг за шагом пересмотрите вместе процесс добавления цифр с каждой страницы Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Когда участники закончат заполнять Квартальный отчет о негативации мокроты по сле завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10), они должны ответить на следующие вопросы.

1. Каков процент негативации мокроты у новых больных туберкулезом с положи тельным мазком в конце 3 го месяца?

90%. 64

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

2. Каков процент негативации мокроты у больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным мазком в конце 4 го месяца? 100%. 3. О чем обычно свидетельствует процент негативации мокроты не менее 85%?

Упражнение 1 (продолжение)

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Калужская область 3. Больные, зарегистрированные в 1 квартале 20 02 года Рыбакова О. Н. Негативация мокроты Через 2 мес. N % N % N % N % Через 3 мес. Через 4 мес. Всего Не сделан контрольный мазок Мазок остался положительным

1. Административная территория:

2. Район/код района:

Ульяновский /08

4. Дата заполнения отчета: 4/07/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

Íîâûå ñëó÷àè

Руководство преподавателя

66 2 1 50 — — 1 50 4 100 4

90 100 50

— — 1

2 — —

Ðåöèäèâû

Другие случаи повторного лечения

Примечания

Один больной из группы «Другие случаи повторного лечения» умер во время курса лечения

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

3. Попросите участников курса приступить к выполнению Упражнения 2 Ответы к Упражнению 2 В этом упражнении участники отвечают на вопросы и заполняют все пункты Квар тального отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистриро ванных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Участники выступают в роли Районного фтизиатра Ульяновского района. При за полнении формы Квартального отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) они используют свои ответы к Упражнению 1 Модуля 6: Составление квартального отчета по выявлению и данные из Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), представленного на с. 28—35 Рабочей тетради. Если у участников в процессе заполнения формы возникнут вопросы, им следует об ратиться за помощью к преподавателю. После выполнения задания учащиеся пока зывают свои работы преподавателю. Просмотрите заполненную учащимся форму Квартального отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Если он что либо сделал неправильно, просмотрите весь процесс заполнения, чтобы определить неправильные цифры. Помогите учащемуся найти ошибки и обратите его внимание на соответствующие страницы модуля, если это необходимо. Убедитесь, что учащиеся исправили все ошибки и понимают, как надо заполнять отчет. Некоторые участники могут столкнуться с трудностями при изучении Журнала реги страции больных туберкулезом (ТБ 03). Если им сложно следить за правой колонкой журнала, предложите им воспользоваться листком бумаги, чтобы закрыть ненужные колонки. Они могут сдвигать листок бумаги вниз по странице журнала по заверше нии изучения колонки. У некоторых участников могут возникнуть трудности с расчетами. Попросите их рас сказать о том, как они пришли к полученным цифрам. Шаг за шагом проверьте вме сте с учащимся процесс добавления цифр из Журнала регистрации больных туберкуле зом (ТБ 03) для упражнений Модуля 7, представленного на с. 28—35 Рабочей тетради.

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

1. Укажите количество прибывших пациентов в данном квартале.

Два. 2. Каковы исходы лечения для каждого из прибывших больных?

Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку). 3. Куда необходимо внести информацию об исходах лечения этих пациентов?

Исходы лечения прибывших больных следует зафиксировать в Журнале регистра ции больных туберкулезом (ТБ 03) того района, куда они были переведены, но при этом не включать их в Квартальный отчет по результатам лечения больных тубер кулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Исходы лечения этих больных должны быть сообщены в тот район, из которого они поступили. 4. Укажите количество выбывших пациентов в данном квартале.

Два. 5. Имеются ли исходы лечения этих больных? Если да, то укажите, какие.

Да, больной Сечкин В. В. (№ 26) был переведен в другой район, но при этом ис ход его лечения (Успешное завершение лечения, подтверждение по мазку) был сообщен. 6. Как информация об исходах выбывших пациентов повлияет на составление Квар тального отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегист рированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)?

Если исход лечения выбывшего больного известен, он включается в Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). 7. Каких пациентов следует исключить при составлении Квартального отчета по ре зультатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 ме сяцев назад (ТБ 08) и почему?

Прибывших: исходы лечения прибывших больных следует зафиксировать в Жур нале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) того района, куда они были переве дены, но при этом не включать их в Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08). Ис ходы лечения этих больных должны быть сообщены в тот район, из которого они поступили. Больных внелегочным туберкулезом: Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) ис пользуется для оценки исходов лечения больных туберкулезом легких. Таким об разом, случаи внелегочного туберкулеза не включаются в эту форму. Случаи повторного лечения с отрицательным мазком также не включаются в эту форму.

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

Ответы к Упражнению 2 (продолжение) Новые случаи туберкулеза легких с положительным мазком Успешное завершение Лечение Страница лечения завершено журнала (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Отрыв от лечения Переведено в другой район1 Всего учтено

Умер

А Б В Г Всего

//// ////// ///// // 17

/ / / 1 1 1

5 6 6 3 20

Новые случаи туберкулеза легких с отрицательным мазком Успешное завершение Лечение Страница лечения завершено журнала (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Отрыв от лечения Переведено в другой район1 Всего учтено

Умер

А Б В Г Всего

/ / / /// 6 / 1

1 1 1 4 7

Рецидивы туберкулеза легких с положительным мазком Страница журнала Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку) Неудача лечения (подтв. по мазку) Отрыв от лечения Переведено в другой район1 Всего учтено

Умер

А Б В Г Всего

// / / 4

2 1 1 4

Если больной был переведен в другое учреждение, но известны его/ее результаты лабораторных анализов, то исход лечения пациента должен быть зарегистрирован в соответствии с его/ее лабораторными результатами. Например, Карамзина Светлана Васильевна (№27) была переведена, но исход ее лечения должен быть УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕ НИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ), так как отрицательные результаты ее мазка документально отражены в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). Соколов Кирилл Федорович (№36) был также переведен, одна ко исход его лечения должен быть зарегистрирован также как УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕ НИЕ ПО МАЗКУ).

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

Рабочий листок для учета всех случаев, зарегистрированных в Ульяновском районе Всего больных внелегочным туберкулезом + переведенных из другого района + лечение после отрыва от лечения + рецидивы с отр. мазком + лечение после неудачи Всего больных на каждой странице Журнала

Страница Журнала

Всего больных М+

Всего больных М–

Всего рецидивов

А Б В Г Всего

5 6 6 3 20

1 1 1 4 7

2 — 1 1 4

2 3 2 2 9

10 10 10 10 40

1. Административная территория:

2. Район/код района:

Ульяновский/08 Рыбакова О. Н. (1) Тип больных Умер (2) (3) (4) (5) (6)

18/04/02

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

(7)

Отрыв от лечения

Выбыл

Всего учтено (сумма колонок 1—6)

Руководство преподавателя

Новые случаи туберкулеза легких

1. Новые случаи

Всего*

9 6 1

1.1. Мазок +

—

1 —

20 7

1.2. Мазок –

Случаи повторного лечения

Всего**

2. Повторное лечение

4 —

—

2.1. Рецидивы М+

— 1

— —

4 2 . .

2.2. Другие типы М+***

* Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения новых случаев по следующим причинам

** Из них

(количество) исключено из учета исходов лечения случаев повторного лечения по следующим причинам

Руководство преподавателя Модуль 7: Cоставление квартального отчета по результатам лечения

4. Обсудите в группе Модуль 7: Составление квартального отчета по результа там лечения После того, как учащиеся закончат чтение модуля, проводится групповое обсужде ние Модуля 7: Составление квартального отчета по результатам лечения. Начните обсуждение с заключительного раздела модуля. Обсудите вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при проведении дискуссии вы можете использовать следующие вопросы: u

Какова цель Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интен сивной фазы лечения (ТБ 10)? Когда следует заполнять форму Квартального отчета о негативации мокроты по сле завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)? Назовите последовательность заполнения формы Квартального отчета о негати вации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)? Каким должен быть процент негативации мокроты через 2 месяца лечения? Через 3 месяца? Какова цель Квартального отчета по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)? Когда следует заполнять форму Квартального отчета по результатам лечения боль ных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)? Назовите последовательность заполнения формы Квартального отчета по резуль татам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)? Какие больные исключаются при составлении Квартального отчета по результа там лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)? Почему? Как используются данные, полученные из Квартального отчета о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) и Квартального отче та по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12— 15 месяцев назад (ТБ 08)? Каковы удовлетворительные показатели излечения?

5. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Предложите участникам приступить к чтению Модуля 8: Расчет потребности и обес печение постоянного запаса препаратов и других материалов.

Руководство преподавателя Модуль 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов

Методическое пособие преподавателя к Модулю 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов Действия1 1. Раздайте Модуль 8: Расчет потребности и обеспечение по стоянного запаса препаратов и других материалов. Расска жите о модуле 2. Участники работают над Упражнением 1. По окончании ра боты над Упражнением 1 слушатели продолжают читать мо дуль 3. Участники работают над Упражнением 2. По окончании ра боты над Упражнением 2 слушатели продолжают читать мо дуль 4. Участники работают над Упражнением 3. По окончании ра боты над Упражнением 3 слушатели продолжают читать мо дуль 5. Участники работают над Упражнением 4. По окончании ра боты над Упражнением 4 слушатели продолжают читать мо дуль 6. Участники работают над Упражнением 5 Форма работы — Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

7. Групповое обсуждение Модуля 8: Расчет потребности и обес печение постоянного запаса препаратов и других материалов 8. Подведите итоги работы над Модулем 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других мате риалов и перейдите к Модулю 9: Обеспечение и контроль лабо раторной службы

1. Представьте модуль Раздайте модуль слушателям. Расскажите, что этот модуль описывает действия, ко торые Районному фтизиатру следует выполнять для пополнения запасов препаратов и других расходных материалов в своем районе. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. 1

Все действия подробно комментируются далее.

Расскажите о задачах модуля. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Напомните слушателям, что преподаватель призван помочь им и, если у них возни кают трудности, следует обратиться за помощью. Объясните: Важность расчета потребности и обеспечения постоянного запаса препаратов и других материалов Лечение и профилактика туберкулеза требуют препаратов, медицинских и лабора торных расходных материалов. Одной из важнейших задач Районного фтизиатра яв ляется проверка наличия соответствующего запаса препаратов и других расходных материалов во всех больницах, амбулаториях и лабораториях района. К необходи мым препаратам и медицинским материалам относятся: u u u u u

препараты для лечения туберкулеза; сопутствующие расходные материалы, такие как шприцы и иглы; контейнеры для сбора мокроты и предметные стекла; реактивы и различные материалы, используемые в лаборатории1; бланки и регистрационные формы.

Объясните: На чем основывается заказ препаратов Если лечебное учреждение не располагает достаточным запасом препаратов, прове дение адекватного лечения невозможно. Следите за тем, чтобы в лечебном учрежде нии всегда был достаточный запас препаратов. Заказывайте препараты четыре раза в год. Расчеты для заказа препаратов основываются на количестве выявленных за про шедший квартал случаев заболевания, приблизительном количестве препаратов, не обходимых для лечения, и имеющемся запасе. Объясните: На чем основывается заказ игл и шприцев Медицинским учреждениям, проводящим инъекции стрептомицина, необходим до статочный запас игл и шприцев. Заказ игл и шприцев производится четыре раза в год. Расчет для заказа проводится с учетом числа больных Категории 2, зарегистри рованных в предыдущем квартале, количества игл и шприцев, необходимых для од ного пациента, и запаса.

О поддержании необходимого запаса реактивов и других медицинских материалов, используемых в лаборатории микроскопии, читайте в Модуле 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы.

Объясните: На чем основывается заказ контейнеров для сбора мокроты и пред метных стекол В каждом медицинском учреждении района, проводящем сбор мокроты, должно быть достаточное количество контейнеров. В каждой лаборатории также должен быть соответствующий запас контейнеров для мокроты и предметных стекол. Заказ контейнеров для сбора мокроты и предметных стекол должен проводиться четыре раза в год. Подсчет необходимого запаса контейнеров для сбора мокроты и предмет ных стекол проводится с учетом количества новых случаев туберкулеза легких с по ложительным мазком, зарегистрированных в прошлом квартале, количества контей неров, необходимого для диагностики и контрольных анализов, количества контей неров, имеющихся в запасе. Объясните: Когда надо заказывать бланки и регистрационные формы Существует несколько видов бланков и регистрационных форм, используемых в рай онах. Количество бланков и регистрационных форм, которое понадобится району в следующем году, определяется раз в год. Дополните свой рассказ любой информацией, которую вы хотели бы сообщить слу шателям, представляя этот модуль.

2. Предложите слушателям перейти к выполнению Упражнения 1 Слушатели подсчитывают количество препаратов, необходимых району в квартале. У слушателей будут следующие отчеты, таблицы и рабочие листки. u u

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07). Рабочий листок для определения количества пациентов, зарегистрированных в прошлом квартале. Таблица с количеством таблеток и флаконов каждого препарата, необходимым каждому пациенту с учетом режима. Рабочий листок для определения общего количества таблеток или флаконов каж дого препарата, имеющегося в запасе.

По окончании работы над упражнением участники должны показать свои ответы преподавателю. Поскольку подсчет проводится в пять этапов, у слушателей могут возникнуть труд ности с вычислениями. Будьте готовы ответить на их вопросы. Проверьте работу слушателей, используя рабочие листки на следующих страницах. Если учащийся неправильно выполнил упражнение, найдите вместе с ним ошибки и исправьте их. Попросите слушателя перечитать соответствующие страницы модуля. Убедитесь, что слушатель исправил свои ошибки и понял, как производить расчет. По окончании упражнения попросите слушателей продолжить чтение модуля. 75

Ответы к Упражнению 1 Рабочий листок для определения примерного количества пациентов, зарегистрированных в прошлом квартале по каждому режиму лечения Категория 1 а)

+ 3

Общее количество зарегист рированных больных с реци дивом заболевания (таблица 1, кол. 2, кол. 4 и кол. 6) Категория 3 в)

+ 6

= 16

Общее количество зарегист рированных новых больных с отрицательным мазком (таб лица 1, кол. 3)

Ответы к Упражнению 1 (продолжение) Рабочий листок для определения общего количества таблеток и флаконов каждого препарата, необходимого для лечения больных по всем категориям лечения Категория 1 пациентов количество таблеток 30 пациентов 520 табл. = 15 600 табл. 30 пациентов 490 табл. = 14 700 табл. 30 пациентов 200 табл. = 6 000 табл. 30 пациентов 200 табл. = 6 000 табл. Категория 2 пациентов количество таблеток или флаконов 7 пациентов 700 табл. = 4 900 табл. 7 пациентов 620 табл. = 4 340 табл. 7 пациентов 270 табл. = 1 890 табл. 7 пациентов 530 табл. = 3 710 табл. 7 пациентов 60 флаконов = 420 флаконов Категория 3 пациентов количество таблеток 16 пациентов 520 табл. = 8 320 табл. 16 пациентов 490 табл. = 7 840 табл. 16 пациентов 200 табл. = 3 200 табл. 16 пациентов 200 табл. = 3 200 табл. Общее количество требуемых таблеток или флаконов 28 820 таблеток

Препарат

26 880 таблеток

11 090 таблеток

12 910 таблеток

420 флаконов

Препарат

(в)

H R Z E S

28 820 26 880 11 090 12 910 420

57 640 53 760 22 180 25 820 840

18 500 16 200 10 250 6 750 140

39 140 37 560 11 930 19 070 700

2. Предложите слушателям перейти к Упражнению 2 В этом упражнении слушателям надо будет ответить на вопросы, касающиеся рас пределения и поддержания достаточного запаса препаратов в медицинских учрежде ниях. Слушатели должны будут ответить на 5 вопросов, чтобы убедиться в том, что каждое медицинское учреждение вашего района имеет достаточный запас препаратов. Что делать, если медицинское учреждение: u u u u

Не имеет достаточного количества препаратов? Имеет избыточный запас препаратов? Как предотвратить применение медицинскими учреждениями препаратов с ис текшим сроком годности? Как учесть запас препаратов?

Проверьте работу слушателей. Если учащийся неправильно выполнил упражнение, попросите его перечитать соответствующие страницы модуля. Убедитесь, что слуша тель понял, как поддерживать и распределять достаточный запас препаратов. По окончании работы над Упражнением 2 попросите слушателей продолжить чтение модуля. Ответы к Упражнению 2 1. Какие действия вы предпримете для того, чтобы определить количество препара тов, которое необходимо выделить медицинскому учреждению?

Если в медицинском учреждении обнаружен недостаточный запас препаратов, не обходимо изучить возможные причины увеличения расхода препаратов. Обычно 78

дополнительный расход препаратов объясняется тем, что на лечении находилось больше больных, чем обычно. В таком случае Районному фтизиатру следует про смотреть документацию медицинского учреждения и удостовериться в необходи мости выдачи дополнительного количества препаратов. Районный фтизиатр все гда должен иметь в виду возможность неправильного использования препаратов. б) имеет избыточный запас препаратов?

показывать медицинским работникам, как найти указанную на препарате дату истечения срока годности; напоминать медицинским работникам, что на полке они должны ставить ра нее поступившие препараты перед поступившими позднее; проверять даты срока годности используемых препаратов, чтобы убедиться в том, что более старые препараты используются в первую очередь и что сроки годности не истекли.

H R Z E

8 000 таблеток 6 500 таблеток 2 000 таблеток 7 000 таблеток

16 000 таблеток 15 000 таблеток 8 000 таблеток 18 000 таблеток

14 000 таблеток 12 500 таблеток 3 500 таблеток 14 000 таблеток

10 000 таблеток 7 200 таблеток 6 500 таблеток 11 000 таблеток

На первый день прошлого квартала в запасе имелось 6 500 таблеток R плюс 15 000 таблеток было получено, итого 21 500 таблеток. От 21 500 таблеток отнять 12 500 выданных таблеток, остается 9 000 таблеток в запасе. В запасе должно оставаться примерно 9 000 таблеток R, но реально имеется только 7 200 таблеток. 79

Недостача составляет 1 800 таблеток (9 000 таблеток – 7 200 таблеток = 1 800 таб леток). 1 800 : 9 000 = 0,2 0,2 100% = 20% Недостача таблеток составляет 20%.

4. Предложите слушателям перейти к Упражнению 3 В этом упражнении слушатели должны подсчитать количество шприцев и игл, необ ходимых для инъекций стрептомицина. Используя имеющуюся информацию, слушатели должны будут подсчитать количе ство шприцев и игл, необходимых для проведения инъекций стрептомицина. Для за писи своих ответов они должны использовать рабочий листок. По окончании работы слушатели должны показать свои ответы преподавателю. Проверьте работу слушателей. Если учащийся неправильно выполнил упражнение, попросите его перечитать соответствующие страницы модуля. Убедитесь, что слуша тель понял, как подсчитать количество шприцев и игл, необходимых для проведения инъекций стрептомицина. По окончании работы над Упражнением 3 попросите слушателей продолжить чтение модуля. Ответы к Упражнению 3 Иглы Действие Описание действия Результат

Определите количество больных Категории 2, зарегистрированных в прошлом квартале В прошлом квартале 20 больным был предписан ре жим лечения Категории 2 Умножьте число, полученное в действии 1, на количество игл, требуемых на 1 больного 20 2 = 40 Учтите потребность в резервном запасе 40 2 = 80 Учтите количество игл, имеющихся в запасе В запасе — 30 игл. 80 – 30 = 50

80 (Количество игл, которое надо заказать) 50

1. Сколько игл нужно заказать для Мирского района? Районный фтизиатр должен заказать 50 игл для Мирского района. 80

Ответы к Упражнению 3 (продолжение) Шприцы Действие Описание действия Результат

Определите количество больных режима лечения Категории 2, на которых необходимо рассчитать ко личество шприцев В прошлом квартале 20 больным был предписан режим лечения Категории 2

Умножьте число, полученное в действии 1, на коли чество шприцев, требуемых на 1 больного 20 1 = 20 2 = 40 Учтите необходимость запаса 20 Учтите количество шприцев, имеющихся в запасе В запасе 12 шприцев. 40 – 12 = 28

3 4

40 28

1. Сколько шприцев нужно заказать для Мирского района? Для Мирского района нужно заказать 28 шприцев.

5. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 4 Ответы к Упражнению 4 В этом упражнении слушатели должны ответить на вопросы, касающиеся поддержа ния надлежащего запаса игл и шприцев в вашем районе. Слушатели должны ответить на 2 вопроса: 1. Как убедиться в том, что в каждом медицинском учреждении, проводящем интен сивную фазу лечения, имеется надлежащее количество материалов, применяе мых для инъекций стрептомицина?

спросить медицинских работников, считают ли они, что имеющегося запаса достаточно; проверить, хватит ли имеющегося запаса до конца квартала с учетом поддер жания необходимого резерва.

2. Что вы предпримете, если в медицинском учреждении: а) нет достаточного запаса шприцев и игл?

Если в медицинском учреждении находится слишком много шприцев и игл, из лишки можно вернуть на районный склад препаратов; можно оставить лишние материалы в медицинском учреждении, но учесть это при распределении мате риалов в следующем квартале. Проверьте работу слушателей. Если кто то из участников неправильно выполнил уп ражнение, попросите его перечитать соответствующие страницы модуля. Убедитесь, что слушатель понял, как поддерживать надлежащий запас игл и шприцев, необхо димых для проведения инъекций стрептомицина. По окончании работы над Упражнением 4 попросите слушателей продолжить чтение модуля.

6. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 5 В этом упражнении слушатели должны подсчитать количество контейнеров и пред метных стекол, необходимых району в текущем квартале. Для записи своих ответов они должны использовать рабочий листок. По окончании работы слушатели должны показать свои ответы преподавателю. У слушателей могут возникнуть трудности с подсчетом; в этом случае попросите их просмотреть еще раз пример подсчета контейнеров и предметных стекол. Проверьте работу слушателей. Если кто то из участников неправильно выполнил уп ражнение, попросите его перечитать соответствующие страницы модуля. Убедитесь, что слушатель понял, как подсчитать количество шприцев и игл, необходимых для проведения инъекций стрептомицина. По окончании работы над Упражнением 5 попросите слушателей продолжить чтение модуля.

Ответы к Упражнению 5

Действие

Описание действия

Результат

2а

800

2б

2 400

654

3 054

Учтите число контейнеров для мокроты, имеющихся в запасе 3 054 – 120 =2 934

2 934

Ответьте на следующие вопросы: 1. Сколько контейнеров необходимо заказать для Барвихинского района?

2 934. 2. Сколько предметных стекол необходимо заказать для Барвихинского района?

2 934. 83

7. Проведите групповое обсуждение Модуля 8: Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов По окончании чтения модуля проведите групповое обсуждение Модуля 8: Расчет по требности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов. Начните дискуссию с обсуждения заключительного раздела модуля. Обсудите любые вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при проведении дискуссии можете использовать следующие вопросы: u

Что вы можете сделать для того, чтобы помочь медицинскому учреждению создать необходимый запас препаратов? Помимо необходимого запаса препаратов, снабжение какими материалами сле дует обеспечить? Что вы должны предпринять для поддержания запаса расходных материалов, при меняемых для инъекций стрептомицина? Что вам следует предпринять, если медицинское учреждение не располагает до статочным количеством препаратов? Что вам следует предпринять, если медицинское учреждение имеет избыточный запас препаратов? Каким образом вы предотвратите применение медицинскими учреждениями пре паратов с истекшим сроком годности? Как подсчитать надлежащее количество материалов, применяемых для инъекций стрептомицина? Как подсчитать надлежащее количество контейнеров для сбора мокроты и пред метных стекол и для проведения диагностических исследований? Как подсчитать надлежащее количество бланков и регистрационных форм?

8. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 9: Обеспече ние и контроль лабораторной службы Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Попросите участников приступить к чтению Модуля 9: Обеспечение и контроль лабо раторной службы.

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

Методическое пособие преподавателя к Модулю 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

Действия1 1. Раздайте Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы. Расскажите о модуле 2. Участники работают над Упражнением 1. По окончании ра боты над Упражнением 1 слушатели продолжают читать мо дуль 3. Участники работают над Упражнением 2. По окончании ра боты над Упражнением 2 слушатели продолжают читать мо дуль 4. Участники работают над Упражнением 3

Форма работы — Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Самостоятельная работа участников Групповое обсуждение —

5. Групповое обсуждение Модуля 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы 6. Подведите итоги работы над Модулем 9: Обеспечение и кон троль лабораторной службы и перейдите к Модулю 10: Кура торские визиты

1. Расскажите о модуле Раздайте модуль слушателем. Расскажите, что этот модуль освещает роль Районного фтизиатра в поддержке и контроле работы лабораторий района. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Расскажите о задачах модуля. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже.

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

Объясните: Назначение Модуля 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы Данная модель не является протоколом или руководством для работы врачей лабо рантов. Материал этого модуля освещает роль Районного фтизиатра в поддержке и контроле работы лабораторий. Объясните: Кто ответствен за обеспечение лабораторной службы За обеспечение лабораторной службы несет ответственность Районный фтизиатр. Районный фтизиатр должен быть уверен, что работа лаборатории проводится соглас но плану и проводится контроль качества работы. Районный фтизиатр должен про водить контроль работы лабораторий района для того, чтобы: u u

проверять правильность ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04); следить за правильностью регистрации результатов микроскопического исследо вания; проводить контроль качества работы лаборатории; следить за снабжением лаборатории.

u u

Объясните: Лабораторные исследования, освещенные в Модуле 9 В рамках программы борьбы с туберкулезом существуют различные уровни лабора торий. Работа каждой лаборатории зависит от уровня ее оснащения. На уровне райо на диагностика туберкулеза и мониторинг лечения проводятся путем микроскопиче ского исследования мокроты. На областном уровне проводятся более сложные ис следования: бактериологическое исследование мокроты (посев) и определение ле карственной чувствительности. Поскольку курс обучения сосредоточен на обязанностях Районного фтизиатра, то в настоящем модуле представлен материал о диагностике туберкулеза методом микро скопии. Объясните: Обязанности лабораторной службы в районе Лаборатория района должна: u

проводить исследование мокроты с диагностической целью и с целью контроля лечения; вовремя и аккуратно сообщать результаты исследований в медучреждения; вести Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04); проводить инфекционный контроль; постоянно проводить обучение персонала.

u u u u

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

Объясните: Важность Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) Во время проверки лаборатории Районный фтизиатр должен проверить Лаборатор ный регистрационный журнал (ТБ 04) для того, чтобы убедиться в правильности за полнения всех колонок и определения недостающей информации. Например, Районный фтизиатр должен убедиться, что у пациентов с подозрением на туберкулез и у пациентов, зарегистрированных для лечения, было исследовано пра вильное количество образцов мокроты. Кроме того, результаты исследования мокро ты с целью контроля химиотерапии, внесенные в Журнал регистрации больных тубер кулезом (ТБ 03), должны совпадать с результатами, внесенными в Лабораторный ре гистрационный журнал (ТБ 04). Если результаты не совпадают, то лаборант должен пересмотреть мазки мокроты и внести правильные результаты. Объясните: Важность контроля качества микроскопических исследований Обеспечение качества микроскопии — это процесс систематического внутреннего контроля работы. Хотя Районный фтизиатр может непосредственно не участвовать в этом процессе, он должен следить за тем, чтобы в каждой лаборатории района посто янно велась работа по обеспечению качества исследований. Цель контроля качества — добиться того, чтобы из лаборатории поступали точные, надежные и стабильные результаты. Для этого необходимо оценивать качество об разцов, контролировать качество проведения анализов и перепроверять результаты микроскопии. Объясните: Важность обеспечения достаточного запаса материалов в хорошем состоянии Заведующий лабораторией отвечает за определение количества реактивов и других материалов, которые понадобятся лаборатории в каждом квартале. Районный фтизи атр должен убедиться в том, что заведующий внимательно следит за нуждами лабора тории. Четыре раза в год заведующий лабораторией делает заказ расходных материа лов на основании примерного количества образцов мокроты, исследованного в тече ние предыдущего квартала. Во время визита в лабораторию Районный фтизиатр должен убедиться, что не истек ли сроки хранения реактивов. Нельзя использовать в работе реактивы, срок годности которых истек или которые хранились в ненадлежащих условиях. Работники лабора тории не могут получить правильные результаты исследований, используя некачест венные реактивы. Объясните: Важность проведения кураторских визитов Районный фтизиатр должен проверять работу лабораторий для того, чтобы убедиться в том, что работники лаборатории правильно выполняют исследования, связанные с выявлением туберкулеза. Кураторские визиты включают в себя контроль, определе ние проблем и нахождения путей решения этих проблем. 87

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

Посещение лабораторий должно планироваться, а заведующий лабораторией должен иметь проверочный лист для оценки работы лаборатории.

2. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 1 Ответы к Упражнению 1 В этом упражнении представлены два случая, показывающие, какие две различные ситуации могут возникнуть при проверке Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Проверьте работу слушателей. Если у слушателей возникли проблемы с выполнени ем упражнения, попросите их перечитать соответствующие страницы модуля. Убеди тесь, что слушатель исправил свои ошибки и все понял. По окончании работы над упражнением попросите слушателей продолжить чтение модуля. Случай 1 При посещении лаборатории в вашем районе вы просматриваете Лабораторный реги страционный журнал (ТБ 04) и замечаете, что лаборанты каждый месяц обновляют лабораторный порядковый номер. Вы также замечаете, что никогда не заполняется колонка адреса для новых больных и только 2 образца мокроты исследуются у боль ных с подозрением на туберкулез. 1. Опишите на оставленном ниже месте, что сотрудники лаборатории делают неправиль но. Напишите также, что вам следует сказать лаборантам о важности правильного ве дения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Лаборанты начинают нумерацию исследований в начале каждого месяца. Нуме рацию исследований следует начинать в начале каждого года и продолжать в те чение всего года (например, 1, 2, 3, 4 и т. д.). Нельзя каждый месяц начинать ну мерацию заново. Номер, записанный в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04), затем переносится в Журнал ТБ 03 под результат исследования. Случай 2 Просмотрите образец страницы Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04) в Модуле 9 и проверьте, исследовались ли образцы мокроты новых больных нужное количество раз. 1. Перечислите новых пациентов, которые могут быть классифицированы как больные с положительным мазком. Королев С. М. Русова В. В. Фролова О. П. Расов И. Л.

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

3. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 2 В этом упражнении Вам предстоит ответить на вопросы об обеспечении достаточно го запаса реактивов и других материалов. Слушатели подсчитывают количество препаратов, необходимых району в квартале. В этом упражнении слушатели читают список реактивов и материалов, имеющихся в наличии во время кураторского визита в лабораторию. Они должны перечислить, что отсутствует в запасе, необходимом лаборатории. Затем слушатели должны ответить на вопрос, как Районному фтизиатру и куратору лаборатории обеспечить лаборато рии микроскопии достаточный запас реактивов и других материалов. По окончании работы над упражнением участники должны показать свои ответы преподавателю. Проверьте работу слушателей, используя рабочие листки на следующих страницах. Если учащийся неправильно выполнил упражнение, определите вместе с ним ошиб ки и исправьте их. Попросите слушателя перечитать соответствующие страницы мо дуля. Убедитесь, что слушатель исправил свои ошибки и все понял. По окончании работы над модулем попросите слушателей приступить к выполне нию Упражнения 3. Ответы к Упражнению 2 Ниже приведен список реактивов и материалов для лаборатории микроскопии: u u u u u

Фуксин Метиленовый синий Серная кислота Ксилол Фенол

u u u u u

1. Чего не хватает (если чего то не хватает) из запаса, необходимого лаборатории? u этанола; u u u u u

иммерсионного масла; коробки для хранения мазков; пинцета; фильтровальной бумаги; воронки.

2. Как вам и куратору лаборатории обеспечить лаборатории микроскопии достаточный запас реактивов и других материалов? Районный фтизиатр должен убедиться в том, что заведующий внимательно сле дит за нуждами лаборатории. Четыре раза в год заведующий лабораторией делает заказ расходных материалов на основании примерного количества образцов мок роты, исследованного в течение предыдущего квартала. 89

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

4. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 3 В данном упражнении слушатели будут практиковаться в подготовке и проведении посещения лаборатории микроскопии. Работая в группах по 5 человек, слушатели обсудят и составят контрольный лист, который они будут использовать во время ин спекторского визита. Во время их дискуссии проверьте ответы. Если слушатели пропустили что то, обсу дите, почему важно включить эти вопросы в лист. По окончании работы попросите участников завершить чтение модуля. Ответы к Упражнению 3 Контрольный лист каждой группы должен содержать перечень действий, которые лаборанты должны уметь выполнять: u u u u u

u u u

u u u u

u u

Руководство преподавателя Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы

5. Проведите групповое обсуждение Модуля 9: Обеспечение и контроль лабо раторной службы По окончании чтения модуля проведите групповое обсуждение Модуля 9: Обеспече ние и контроль лабораторной службы. Начните обсуждение с заключительного разде ла модуля. Обсудите вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при проведении обсуждения можете использовать следующие вопросы. u

Какая форма заполняется при направлении мокроты на исследование и отправле нии результатов исследований? Какая форма заполняется при направлении мокроты на культуральное исследова ние и отправлении результатов исследований? Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? Что вам следует сделать при проведении кураторских визитов в лабораторию мик роскопии для того, чтобы убедиться, что Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) ведется правильно? Сколько образцов мокроты исследуется с целью диагностики? Сколько образцов мокроты исследуется с целью контроля лечения? Какой контроль качества микроскопических исследований должен быть проведен в отношении: 1) оборудования 2) образцов и форм 3) реактивов и красителей, окраски мазков и качества исследования, отсылки результатов и административ ных мероприятий? Какие мероприятия должны быть проведены в лаборатории с целью проведения контроля качества микроскопических исследований? Как часто должны проводиться кураторские визиты в лабораторию? Что должно быть оценено во время кураторских визитов?

u u

u u u

u u

6. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 10: Куратор ские визиты Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Попросите участников приступить к чтению Модуля 10: Кураторские визиты.

Руководство преподавателя Модуль 10: Кураторские визиты

Методическое пособие преподавателя к Модулю 10: Кураторские визиты

Действия1 1. Раздайте Модуль 10: Кураторские визиты 2. Проведите групповое обсуждение Модуля 10: Кураторские визиты 3. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Моду лю 11: Обучение пациентов

Форма работы — Групповое обсуждение Групповое обсуждение

1. Представьте модуль Раздайте модуль участникам курса. Объясните, что в модуле описывается курация медучреждений внутри района. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Объясните цели обучения. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Объясните: Почему так важно регулярно проводить инспекторские визиты в меди цинские учреждения На протяжении всего курса часто упоминались кураторские визиты Районного фти зиатра. В этом модуле описывается курация медучреждений внутри района. Куратор ские визиты в медицинские учреждения дают Районному фтизиатру возможность оценить работу медицинского персонала и помочь техническими советами и руко водством медицинским работникам правильно выполнять свои обязанности по вы явлению и лечению больных туберкулезом. Курация — это процесс систематического повышения эффективности работы мед персонала в результате обучения сотрудников, роста их квалификации, увеличения их заинтересованности в работе.

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 10: Кураторские визиты

Регулярные кураторские визиты с акцентом на помощи медработникам в выявлении и решении проблем помогут установить хорошие рабочие отношения с медицински ми работниками в районе. Кураторские визиты дают возможность медицинским работникам переговорить с Районным фтизиатром, а Районному фтизиатру — возможность увидеть и лучше представить проблемы, с которыми сталкиваются медицинские работники. Объясните: Цели кураторских визитов Во время проведения кураторского визита Районный фтизиатр должен: u u

отмечать и поддерживать хорошее выполнение обязанностей; выявить недостатки, пока они не вызвали серьезных осложнений.

Объясните: Основные принципы курации Существует несколько основных принципов курации, хотя в содержании куратор ских визитов могут быть определенные отличия. u u u u

Курация должна быть усилена после обучения. Очень важна личность куратора. Курация должна тщательно планироваться. Медучреждения должны быть заранее оповещены о кураторском визите.

Объясните: Как часто должны происходить кураторские визиты Кураторские визиты должны проводиться регулярно. Некоторые из медучреждений могут требовать особо пристального внимания. Обычно больницы и медучреждения с большим числом пациентов следует посещать чаще, чем медучреждения с неболь шим количеством больных. Помимо этого, некоторые учреждения, работающие не удовлетворительно, могут потребовать более частого посещения. Объясните: Методы сбора информации во время кураторских визитов Существуют пять способов получения информации во время кураторского визита: 1. Беседа с сотрудниками. 2. Просмотр карт лечения больных туберкулезом. 3. Наблюдение за медработниками в ходе их работы. 4. Беседа с больными. 5. Проверка запасов. Помимо этого, следует использовать контрольный список при проведении куратор ских визитов.

Руководство преподавателя Модуль 10: Кураторские визиты

Объясните: Способы решения проблем, которые можно применять во время кура торских визитов Районный фтизиатр может выполнять нижеописанные шаги для решения проблем, обнаруженных во время кураторского визита. u u u u

Описать выявленную проблему. Установить возможные причины. Найти решение проблемы и применить его. Написать отчет о визите.

Добавьте несколько дополнительных пунктов по своему усмотрению, необходимых при ознакомлении учащихся с модулем.

2. Обсудите в группе Модуль 10: Кураторские визиты После того как учащиеся закончат чтение модуля, проводится групповое обсуждение Модуля 10: Кураторские визиты. Начните обсуждение с заключительного раздела модуля. Обсудите вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при проведении обсуждения вы можете использовать следующие вопросы: u u u u u

Каковы цели проведения кураторских визитов? Каковы некоторые главные принципы курации? В каких учреждениях района необходимо проводить кураторские визиты? Как часто следует проводить кураторские визиты? Назовите несколько методов сбора данных при проведении кураторских визитов (например, просмотр Медицинских карт больного туберкулезом (ТБ 01) и Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03), наблюдение за медработниками в про цессе их работы, беседы с пациентами, просмотр записей, проверка запасов и т. д.). Какова роль контрольного списка при проведении кураторских визитов? Назовите несколько методов решения проблем, обнаруженных во время куратор ского визита.

u u

Для дальнейшего обсуждения попросите участников предложить вопросы, которые они хотели бы задать во время посещения медицинского учреждения, проводящего интенсивную фазу лечения больных туберкулезом. Например, что важно проверить при посещении медицинского учреждения, проводящего интенсивную фазу лечения больных туберкулезом? Для облегчения беседы можно использовать приведенный ниже список вопросов: u

Конвертируется ли мазок из положительного в отрицательный к концу интенсив ной фазы лечения более чем у 95% легочных больных с положительным мазком? Находятся ли больные на правильном режиме лечения? 94

Руководство преподавателя Модуль 10: Кураторские визиты

Осуществляют ли медработники жесткий контроль за приемом лекарств легочны ми больными с положительным мазком до тех пор, пока их мазок не конвертиру ется в отрицательный? Правильно ли медработниками применяются лекарства? Например, правильно ли выполняются инъекции стрептомицина? Достаточен ли запас медикаментов? Контролируются ли результаты мазков мокроты в конце интенсивной фазы? Понимают ли пациенты, что такое туберкулез, как он распространяется и как ле чится? Знают ли пациенты типы и цвета назначенных им медикаментов? Отслеживаются ли пациенты, переставшие приходить на лечение? Знают ли работники этого медицинского учреждения, проводящие диагностику, что делать, если у кого либо из обратившихся к ним есть подозрение на туберку лез? У всех ли новых больных туберкулезом есть Медицинские карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01)? Все ли больные туберкулезом зарегистрированы в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) в районе?

u u u

u u

Также попросите участников подготовить вопросы, которые они хотели бы задать во время посещения медицинского учреждения, проводящего фазу продолжения лече ния больных туберкулезом. Например, что важно проверить при посещении меди цинского учреждения, проводящего фазу продолжения лечения больных туберкуле зом? Для облегчения беседы можно использовать приведенный ниже список вопро сов: u

Все ли больные с первоначальным диагнозом — туберкулез легких с положитель ным мазком, наблюдаются путем анализа мазков мокроты на 5 м месяце и в кон це лечения? Получают ли пациенты лекарства регулярно и в соответствующее время? Отслеживаются ли пациенты, переставшие приходить на лечение? Знают ли работники этого медицинского учреждения, проводящие диагностику, что делать, если у кого либо из обратившихся к ним есть подозрение на туберку лез?

u u u

3. Подведите итоги работы над модулем и перейдите к Модулю 11: Обучение пациентов Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю. Предложите участникам приступить к чтению Модуля 11: Обучение пациентов.

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

Методическое пособие преподавателя к Модулю 11: Обучение пациентов

Действия1 1. Раздайте Модуль 11: Обучение пациентов. Расскажите о мо дуле 2. Участники работают над Упражнением 1. По окончании ра боты попросите слушателей продолжить чтение модуля 3. Участники работают над Упражнением 2, части А и Б 4. Участники выполняют Упражнение 3

Форма работы — Групповое обсуждение Групповое обсуждение Самостоятельная работа участников и групповое обсуждение Групповое обсуждение —

5. Проведите групповое обсуждение Модуля 11: Обучение па циентов 6. Подведите итоги работы над модулем

1. Расскажите о модуле Раздайте модуль слушателям. Расскажите, что этот модуль освещает одну из важных составных частей лечения туберкулеза — просветительную работу среди пациентов. Кратко расскажите о том, чему посвящен этот модуль. Начните с обсуждения содер жания модуля с участниками курса. Расскажите о задачах модуля. Расскажите о ключевых темах/вопросах модуля. Как преподаватель курса вы должны хорошо знать его содержание. В ходе занятия невозможно обсудить в деталях весь материал, изложенный в модуле. Остановиться следует на основных вопросах, кото рые представлены ниже. Напомните слушателям, что преподаватель призван помочь им и, если у них возни кают трудности, следует обратиться за помощью.

Все действия подробно комментируются далее.

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

Объясните: Важность просветительной работы с пациентом для лечения туберку леза Одной из важных составных частей лечения туберкулеза является просветительная работа среди пациентов. Медработник должен находиться в постоянном контакте с пациентом и поддерживать его с момента установления диагноза и до завершения лечения. Близкие пациента также нуждаются в поддержке и информации. С момента установления диагноза пациент должен получить основную информацию о том, что такое туберкулез и как он распространяется. Больной может быть напуган, и тогда его нужно убедить в том, что туберкулез излечим. Необходимо рассказать па циенту о курсе лечения и объяснить необходимость приема лекарств под непосредст венным наблюдением. Некоторые пациенты могут решить, что принимать препара ты каждый день очень обременительно и это пустая трата времени. В этом случае медработник должен разубедить больного. Объясните: Когда проводить просветительную работу с пациентом Обучение пациентов особенно важно в начальную фазу лечения, однако для дости жения полного успеха его надо продолжать на протяжении всего курса. Объясните: Какие методы эффективного общения могут быть использованы при проведении просветительной работы с пациентом Чтобы донести до больных информацию о туберкулезе и его лечении и убедить их в необходимости непрерывного приема препаратов, надо пользоваться методами эф фективного общения. Вот некоторые рекомендации: u u u u u u u u u u

задавайте вопросы и слушайте; предлагайте пациенту задавать вопросы; говорите просто и ясно; сделайте беседу приятной для пациента; говорите с больным на доступном для него языке; ограничьте объем информации, передаваемой в ходе одной беседы; важнейшие вопросы обсуждайте в начале и конце беседы; повторяйте ключевую информацию; используйте конкретные примеры; задавайте контрольные вопросы.

Объясните: Важность использования при общении с пациентом открытых вопро сов Открытые вопросы — это те, на которые нельзя ответить просто «да» или «нет». По добные вопросы предназначены для того, чтобы получить информацию о знаниях, мнении и убеждениях пациента; они начинаются со слов, которые требуют объясне 97

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

ния: «что», «почему», «кто», «когда», «как». Кроме того, можно начать свой вопрос словами «Расскажите мне, пожалуйста, о…» или «Объясните мне…». Открытые во просы используются в тех случаях, когда медработнику необходимо прояснить слож ные ситуации, не предполагающие окончательного или определенного ответа. Объясните: Важность сделать общение приятным для пациента Важно не только, что говорит и делает медработник, но и то, как он это говорит или делает. Проявляя заботу и уважение к пациенту, вы тем самым поощряете его соблю дать режим лечения. Забота может звучать в словах, жестах, интонации, во взгляде. При встрече с пациен том медработник должен называть его по имени и отчеству и постараться принять его как можно скорее. Если точка зрения пациента отличается от точки зрения медработника, следует при нять ее во внимание и довести до сведения пациента свою точку зрения. Медработ ник должен продемонстрировать пациенту, что уважает точку зрения пациента, даже если не разделяет ее. Объясните: Важность контрольных вопросов Контрольные вопросы позволят определить, что пациент усвоил и есть ли необходи мость в дополнительных разъяснениях. Эти вопросы надо задавать в конце беседы, чтобы убедиться, что пациент знает, какие следующие шаги он должен предпринять. Объясните: Наиболее часто встречающиеся вопросы, которые надо обсудить при первой встрече с пациентом Во время первой встречи необходимо рассказать пациенту о туберкулезе и его лече нии, обсудив следующие вопросы: u u u u u u u u

Что такое туберкулез? Туберкулез излечим. Необходимость лечения под непосредственным наблюдением. Как предотвратить распространение туберкулеза. Распространение туберкулеза. Симптомы туберкулеза. Важность завершения лечения. Что ждать и какие шаги следует предпринять?

Не перегружайте пациента информацией. Избыток новых сведений может вызвать у пациента страх перед заболеванием. На протяжении всей беседы необходимо периодически задавать больному вопросы по теме разговора, чтобы быть уверенным, что собеседник понимает, о чем идет речь. 98

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

Объясните: Наиболее часто встречающиеся вопросы, которые надо обсудить на протяжении курса лечения Просветительная работа продолжается на протяжении всего курса лечения. После первой беседы с пациентом медработник должен продолжать просветительную рабо ту, обсуждая следующие вопросы: u u u u u

Тип и цвет назначенных препаратов. Число и частота приема препаратов/инъекций. Побочные действия препаратов. Лечение в фазу продолжения. Периодичность и значение исследований мокроты; разъяснение результатов ис следований. Лечение в фазу продолжения лечения. Что делать, если пациент примет не все препараты или прекратит лечение совсем? Что делать, если пациент планирует переехать во время лечения?

u u u

Объясните: Важность соблюдения режима лечения «Соблюдение режима лечения» означает, что пациент принимает все назначенные лекарства на протяжении всего курса. Туберкулез практически всегда излечим, если пациент содействует лечению. Необходимо уделить особое внимание случаям несо блюдения режима лечения, так как неизлеченный туберкулез приводит к очень серь езным последствиям. Несоблюдение режима лечения — это неспособность или отказ пациента принимать назначенные препараты. При сложном и длительном лечении, как в случае с тубер кулезом, пациенты часто не принимают всех лекарств. Такое поведение представляет одну из самых больших проблем в борьбе с туберкулезом и может привести к очень серьезным последствиям. Пациентам следует объяснить, что больной туберкулезом, не соблюдающий режим, может: u u u

Медработник и пациент — оба ответственны за соблюдение режима лечения. Паци ент должен решать каждый день или неделю, принимать ли ему предписанные пре параты или нет. Его решение зависит от того, какую помощь оказал ему медработ ник.

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

2. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 1 Ответы к Упражнению 1 Для выполнения ролевой игры разделите слушателей на группы по три человека. Вместе со слушателями разберите задание для Упражнения 1. Один слушатель будет выполнять роль работника здравоохранения, второй — роль пациента, третий — роль наблюдателя. После выполнения задания слушатели меняются ролями. Каждая роль описана в модуле. Эта ролевая игра отражает информацию раздела 11.2 Модуля 11. Назначьте, кто в группе будет выполнять роль медработника, пациента и наблюдате ля. Объясните, что слушатели могут добавить необходимую информацию, но она должна быть реалистичной и соответствовать описанию роли. Внимательно наблюдайте за прохождением ролевой игры, не перебивайте участни ков игры (за исключением мест, где у участников возникли трудности). Участник, выполнявший роль наблюдателя, должен дать свои замечания по окончании игры, после чего участники игры меняются ролями. После того как каждый слушатель выполнит все три роли, проведите групповое об суждение упражнения. Коротко обсудите наиболее часто встречающиеся проблемы, наиболее удачные места ролевой игры и т. д. Ответьте на вопросы слушателей. Попросите слушателей продолжить чтение модуля.

3. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 2 Ответы к Упражнению 2 Эта ролевая игра проводится по такому же принципу, как и ролевая игра в Упражне нии 1. Снова разделите слушателей на группы по три человека. Вместе со слушателями разберите задание для Упражнения 1. Один слушатель будет выполнять роль работника здравоохранения, второй — роль пациента, третий — роль наблюдателя. После выполнения задания слушатели меняются ролями. Каждая роль описана в модуле. Эта ролевая игра отражает информацию раздела 11.3 Модуля 11. Назначьте, кто в группе будет выполнять роль медработника, пациента и наблюдате ля. Объясните, что слушатели могут добавить необходимую информацию, но она должна быть реалистичной и соответствовать описанию роли. Внимательно наблюдайте за прохождением ролевой игры, не перебивайте участни ков игры. После выполнения задания участники меняются ролями.

100

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

После того как каждый слушатель выполнит все три роли, проведите групповое об суждение упражнения. Коротко обсудите наиболее часто встречающиеся проблемы, наиболее удачные места ролевой игры и т. д. Вернитесь к разделу 11.3 модуля. От ветьте на вопросы слушателей. Попросите слушателей продолжить чтение модуля. Почему обучение пациентов является важной частью лечения туберкулеза?

4. Попросите слушателей перейти к выполнению Упражнения 3 Ответы к Упражнению 3 Учащийся должен коротко описать, что он скажет или сделает в каждой из ситуаций, описанных в левой колонке. Когда все участники закончат работу, они должны будут обсудить результаты и поделиться своими предложениями. Что вы скажете, если… Кратко запишите ваш ответ Состояние здоровья пациента может значи тельно улучшиться в течение начальной фа зы лечения (первые 8 недель). Однако если лечение проводится менее 6 месяцев, часть микобактерий может выжить, способствуя таким образом обострению заболевания с формированием лекарственной устойчиво сти. Даже если больной чувствует себя луч ше, необходимо продолжать прием лекарств Объясните пациенту, что большинство боль ных госпитализируются в начальную фазу, чтобы тщательно следить за ходом лечения. Расспросите больного поподробнее, чтобы понять, почему он хочет принимать лекарст ва дома. Если он никак не может приходить в медучреждение в фазу продолжения, нуж но постараться привлечь медицинский пер сонал или добровольцев для контроля за приемом препаратов на дому Выясните, почему больной пропустил дозы. Постарайтесь устранить возможные причи ны. Напомните пациенту о необходимости своевременно принимать каждую дозу Объясните, зачем нужно исследование. Рас скажите больному, насколько важно следить за эффективностью лечения

Пациент почувствовал себя лучше и собирается пре кратить прием лекарств

Новый больной хочет при нимать препараты дома в отсутствие медработника

Во время фазы продолже ния лечения пациент про пустил два дня Пациент не хочет сдавать мокроту на исследование после 5 мес. лечения

101

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

Пациентка говорит, что у мужа, который кашляет, нет времени обследоваться на туберкулез

Узнайте, что пациентка рассказала мужу о своей болезни. Объясните, что ему необхо димо обследоваться. Скажите, что он может распространять туберкулез и вновь заразить саму больную. Предложите посетить семью самому или на править медработника, чтобы тот побеседо вал с мужем больной и убедил его обследо ваться Предложите вместе поговорить с близкими больного и рассказать им о туберкулезе. Успокойте семью, расскажите им, что через 2—3 недели лечения большинство больных перестают быть заразными. Объясните, как передается туберкулез и как можно предупредить заражение Выясните, какие именно реакции на прием препаратов развились у больного. Определи те, действительно ли симптомы вызваны приемом препаратов и насколько они серь езны. При развитии тяжелых побочных ре акций немедленно прекратите лечение и на правьте пациента в головное учреждение. Если побочная реакция легкая, примите ме ры для ее коррекции и убедите больного продолжить лечение Выясните, почему пациент не в состоянии добраться до медучреждения. Постарайтесь вместе найти решение проблемы. По воз можности обратитесь в местные органы со циальной поддержки с тем, чтобы они обес печили больному бесплатный проезд для продолжения лечения

Пациент боится сказать близким, что у него тубер кулез

Пациент хочет прекратить прием препаратов из за по бочных эффектов

У пациента нет возможно сти добраться до медучреж дения

5. Проведите групповое обсуждение Модуля 11: Обучение пациентов По окончании чтения модуля обсудите его с группой. Начните обсуждение с заклю чительного раздела модуля. Обсудите вопросы, на которые вам хотелось бы обратить внимание. Кроме того, при проведении обсуждения можно использовать следующие вопросы: u u u u

Почему обучение пациентов так важно в лечении туберкулеза? К каким методам эффективного общения можно прибегнуть в процессе лечения? Что такое открытые вопросы и зачем они нужны? Приведите примеры контрольных вопросов. 102

Руководство преподавателя Модуль 11: Обучение пациентов

Какие основные темы необходимо обсудить в ходе первой просветительной бесе ды с пациентом? На что необходимо сделать акцент по мере продолжения лечения? Что делать, если больной переезжает куда то во время лечения? Что делать, если больной принимает препараты избирательно или прекращает ле чение вообще? Назовите легкие и тяжелые побочные реакции, которые могут развиться у больно го в ходе лечения. Каковы наиболее частые причины несоблюдения больными режима лечения? К каким методам можно прибегнуть для обеспечения соблюдения больным ре жима?

u u u

u u

6. Подведите итоги работы над модулем Спросите участников, есть ли у них вопросы по модулю.

103

Руководство преподавателя

104

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 31 декабря 2003 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения