Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Management of severe malaria: a practical handbook

31 декабря 2012 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

A PRACTICAL HANDBOOK ird Edition

MANAGEMENT OF SEVERE MALARIA

A practical handbook Third Edition 2012

MANAGEMENT OF SEVERE MALARIA

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Management of severe malaria: a practical handbook – 3rd ed. 1.Malaria – complications. 2.Malaria – drug therapy. 3.Handbooks. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154852 6 NLM classification: WC 39)

© World Health Organization 2012 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO web site (http:// www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Please consult the WHO Global Malaria Programme web site for the most up-to-date version of all documents (www.who.int/malaria). Printed in Italy Design by Paprika-annecy.com

Table of Contents Preface..................................................................................................................................................................... 3 Introduction............................................................................................................................................ 5 Severe falciparum malaria.................................................................................................. 7 Severe vivax malaria...................................................................................................................... 9 Severe knowlesi malaria.....................................................................................................10 Diagnosis of malaria................................................................................................................11 General management...............................................................................................................15 Nursing care.............................................................................................................................................19

C linical features of severe malaria and management of common complications in children................................................................................................................................................ 23 Severe malaria........................................................................................................................................... 23 Cerebral malaria....................................................................................................................................... 28 Anaemia........................................................................................................................................................... 33 Respiratory distress (acidosis)..................................................................................................... 36 Hypoglycaemia........................................................................................................................................... 37 Shock.................................................................................................................................................................. 38 Dehydration and electrolyte disturbance........................................................................... 39 Children unable to retain oral medication......................................................................... 41 Post discharge follow-up of children with severe malaria................................. 41 Antimalarial drugs................................................................................................................................... 41 C linical features of severe malaria and management of complications in adults.......................... 43 Cerebral malaria....................................................................................................................................... 43 Anaemia........................................................................................................................................................... 46 Acute kidney injury................................................................................................................................. 46 Hypoglycaemia........................................................................................................................................... 48 Metabolic acidosis.................................................................................................................................. 49 Pulmonary oedema................................................................................................................................ 50 Shock.................................................................................................................................................................. 52 1

Abnormal bleeding and disseminated intravascular coagulation........................... 53 Haemoglobinuria................................................................................................................................................. 54 Antimalarial drugs.............................................................................................................................................. 54 Special clinical features and management of severe malaria in pregnancy............................................................. 55 Severe malaria........................................................................................................................................... 55 Hypoglycaemia........................................................................................................................................... 56 Pulmonary oedema................................................................................................................................ 57 Anaemia........................................................................................................................................................... 58 Antimalarial drugs................................................................................................................................... 58 P rognostic indicators in severe falciparum malaria......................................................................................................... 59 Common errors in diagnosis and management.... 61 Errors in diagnosis ................................................................................................................................ 61 Errors in management ...................................................................................................................... 62 Annex 1. Selected further reading..................................................................65 Annex 2. Members of the review committee...................................66 Annex 3. Performing and interpreting rapid diagnostic tests...............................................................................................69 Annex 4. Notes on antimalarial drugs.................................................72 Annex 5. Coma scales...............................................................................................................74

5a. Blantyre coma scale for children............................................................... 74 5b. The Glasgow coma scale (for adults and children >5 years).75 Annex 6. Setting up an intra-osseous infusion for children..............................................................................................................76 Annex 7. Measuring jugular venous pressure.............................79 Annex 8. Peritoneal dialysis.........................................................................................81 Annex 9. Calculating volumes of maintenance fluids and blood transfusions............................................83 2

Preface Malaria continues to be a major global health problem, with over 40% of the world’s population—more than 3.3 billion people—at risk for malaria to varying degrees in countries with on-going transmission. In addition, with modern, rapid means of travel, large numbers of people from nonmalarious areas are being infected, which may seriously affect them after they have returned home. During the past decade, investments in malaria prevention and control have created unparalleled momentum and saved more than 1 million lives. The rates of death from malaria have been cut by over one fourth worldwide and by one third in the World Health Organization (WHO) African Region. Malaria transmission still occurs, however, in 99 countries, and the disease caused an estimated 655 000 deaths in 2010 (with an uncertainty range of 537 000–907 000 deaths), mainly among children under 5 years of age in sub-Saharan Africa.1 Plasmodium falciparum is common in the tropics and causes the most serious form of the disease. Infections with this parasite can be fatal in the absence of prompt recognition of the disease and its complications and urgent, appropriate patient management. P. vivax and P. knowlesi (a species that primarily infects monkeys and may be transmitted to humans in certain forested areas of South-East Asia) may also cause severe infections. Resistance of parasites to antimalaria agents continues to be a threat to malaria control and elimination efforts globally. The emergence of resistance to artemisinins in the Mekong sub-Region is of particular concern. Prompt diagnosis and treatment 1 World malaria report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011. http://www. who.int/malaria/world_malaria_report_2011/9789241564403_eng.pdf.

are crucial to prevent mortality, especially in high-risk groups such as young children and pregnant women. This practical handbook on the management of severe and complicated malaria has been revised and updated for the third time, with some key changes, notably, replacement of quinine with artesunate as first-line treatment for severe malaria caused by all Plasmodium species. Like previous editions, this handbook is intended primarily for health professionals working in hospitals or health centres with inpatient facilities, who are responsible for the management of patients with severe malaria. As this manual focuses on the practical management of severe malaria, it is based on guidelines and recommendations adopted as standard WHO guidance for the management of severe malaria or severely ill patients, which are listed in Annex 1. When new information or a new recommendation that has not previously been endorsed in a WHO guideline is given, the source of the information or the basis of the recommendation is referenced. The review of the handbook was organised through a consultation of the GMP Technical Expert Group (TEG) on Malaria Chemotherapy co-chaired by Professors Fred Binka and Nick White (Annex 2). The WHO Global Malaria Programme would like to thank Medicines for Malaria Venture (MMV), Roll Back Malaria (Case Management Working Group), and the UK Department for International Development (DFID), for providing financial support to the development and production of this manual.

Introduction Severe malaria is most commonly caused by infection with Plasmodium falciparum, although P. vivax and P. knowlesi2,3 can also cause severe disease. The risk is increased if treatment of an uncomplicated attack of malaria caused by these parasites is delayed. Recognizing and promptly treating uncomplicated malaria is therefore of vital importance. Sometimes, however, especially in children, severe P. falciparum malaria may develop so rapidly that early treatment of uncomplicated malaria is not feasible. The presentation of uncomplicated P. falciparum malaria is highly variable and mimics that of many other diseases. Although fever is common, it is often intermittent and may even be absent in some cases. The fever is typically irregular initially and commonly associated with chills. True rigors are unusual in acute falciparum malaria. The patient commonly complains of fever, headache, aches and pains elsewhere in the body and occasionally abdominal pain and diarrhoea. In a young child, there may be irritability, refusal to eat and vomiting. On physical examination, fever may be the only sign. In some patients, the liver and spleen are palpable. This clinical presentation is usually indistinguishable clinically from those of influenza and a variety of other common causes of fever. Unless the condition is diagnosed and treated promptly, a patient with falciparum malaria may deteriorate rapidly.

2 Cox-Singh J et al. (2008). Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clinical Infectious Diseases, 46:165–171. 3 Kantele A, Jokiranta S (2011) Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite, Plasmodium knowlesi. Clinical Infectious Diseases, 52:1356–1362.

Severe falciparum malaria

Malaria infections may cause vital organ dysfunction and death. Severe malaria is defined by clinical or laboratory evidence of vital organ dysfunction. Nearly all deaths from severe malaria result from infections with P. falciparum. Strict definitions of severe malaria have been published for epidemiological and research purposes, but, in practice, there should be a low threshold for starting parenteral treatment in any patient about whom a health care worker is concerned. Even if some of the laboratory measures are not available immediately, this should not delay the start of intensive treatment. A general overview of the features of severe malaria is shown in the box below. Note that these manifestations can occur singly or, more commonly, in combination in the same patient. Clinical features of severe malaria • impaired consciousness (including unrousable coma); • prostration, i.e. generalized weakness so that the patient is unable to sit, stand or walk without assistance; • multiple convulsions: more than two episodes within 24h; • deep breathing and respiratory distress (acidotic breathing); • acute pulmonary oedema and acute respiratory distress syndrome; • circulatory collapse or shock, systolic blood pressure < 80mm Hg in adults and < 50mm Hg in children; • acute kidney injury; • clinical jaundice plus evidence of other vital organ dysfunction; and • abnormal bleeding.

DIAGNOSIS

High parasitaemia is undoubtedly a risk factor for death from falciparum malaria, but the relation between parasitaemia and prognosis varies according to the level of malaria transmission. In low-transmission areas, mortality from acute falciparum malaria begins to increase with parasite densities over 100 000/µl (~2.5% parasitaemia), whereas in areas of higher transmission much higher parasite densities may be well tolerated. Parasitaemia > 20% is associated with a high risk in any epidemiological context. Laboratory and other findings • hypoglycaemia (< 2.2mmol/l or < 40mg/dl); • metabolic acidosis (plasma bicarbonate < 15mmol/l); • severe normocytic anaemia (haemoglobin < 5g/dl, packed cell volume < 15% in children; <7g/dl, packed cell volume < 20% in adults); • haemoglobinuria; • hyperlactataemia (lactate > 5mmol/l); • renal impairment (serum creatinine > 265μmol/l); and • pulmonary oedema (radiological).

Who is at risk? In high-transmission areas, the risk for severe falciparum malaria is greatest among young children and visitors (of any age) from nonendemic areas. In other areas, severe malaria is more evenly distributed across all age groups. Risk is increased in the second and third trimesters of pregnancy, in patients with HIV/AIDS and in people who have undergone splenectomy.

• High transmission area: hyperendemic or holoendemic area in which the prevalence rate of P. falciparum parasitaemia is over 50% most of the year among children aged 2–9 years. In these areas, virtually all exposed individuals have been infected by late infancy or early childhood. • Moderate transmission area: mesoendemic area in which the prevalence rate of P. falciparum parasitaemia is 11–50% during most of the year among children aged 2–9 years. The maximum prevalence of malaria occurs in childhood and adolescence, although it is not unusual for adulthood to be attained before an infection is acquired. • Low transmission area: hypoendemic area in which the prevalence rate of P. falciparum parasitaemia is 10% or less during most of the year among children aged 2–9 years. Malaria infection and disease may occur at a similarly low frequency at any age, as little immunity develops and people may go through life without being infected.

Severe vivax malaria P. vivax infection is much less likely to progress to severe malaria than P. falciparum infection. Severe vivax malaria may present with some symptoms similar to those of severe P. falciparum malaria and can be fatal. Severe anaemia and respiratory distress occur at all ages, although severe anaemia is particularly common in young children. Who is at risk? The risk for severe vivax malaria is greatest among young children and people with comorbid conditions. Severe disease is rare in temperate areas and in returned

DIAGNOSIS

travellers. It occurs in relatively high-transmission areas with chloroquine resistance, such as Indonesia and Papua New Guinea, as well as in low-transmission areas, including India and South America.

Severe knowlesi malaria The monkey parasite P. knowlesi can cause malaria in humans living in close proximity to macaque monkeys (particularly on the island of Borneo). Under the microscope, mature parasites are indistinguishable from those of P. malariae and are commonly diagnosed as such. Ring stages resemble those of P. falciparum. P. knowlesi replicates every 24h, which can result in rapidly increasing parasite densities, severe disease and death in some individuals. The severe manifestations are similar to those of severe falciparum malaria, with the exception of coma. Early diagnosis and treatment are therefore essential. In Asia, patients with P. malariae like infections and unusually high parasite densities (parasitaemia > 0.5% by microscopy) should be managed in the same way as for P. knowlesi infection. A definitive diagnosis is made by polymerase chain reaction. Who is at risk? P. knowlesi malaria occurs mainly on the island of Borneo but has been reported in other South-East Asian countries. Local residents and travellers to or from this region are at risk for infection. It is transmitted mainly in forests and along forest fringes.

Diagnosis of malaria Clinical diagnosis The most important element in the clinical diagnosis of malaria, in both endemic and non-endemic areas, is a high index of suspicion. Because the distribution of malaria is patchy, even in countries where it is prevalent, information on residence and travel history indicative of exposure is important. In addition, the possibility of induced malaria (through transfusion or use of contaminated needles) must not be overlooked. Severe malaria can mimic many other diseases that are also common in malaria-endemic countries. The most important of these are central nervous system infections, septicaemia, severe pneumonia and typhoid fever. Other differential diagnoses include influenza, dengue and other arbovirus infections, hepatitis, leptospirosis, the relapsing fevers, haemorrhagic fevers, rickettsial infections, gastroenteritis and, in Africa, trypanosomiasis. In children, convulsions due to malaria must be differentiated from febrile convulsions. In the latter, post-ictal coma usually lasts no longer than half an hour, although some children do not regain full consciousness until 60min after a seizure. Parasitological diagnosis of severe falciparum malaria Microscopy is the gold standard and preferred option for diagnosing malaria. In nearly all cases, examination of thick and thin blood films will reveal malaria parasites. Thick films are more sensitive than thin films for detecting lowdensity malaria parasitaemia (Figures 1 and 2). Facilities and equipment for microscopic examination of blood films can be set up easily in a side-room of a clinic or ward, 11

DIAGNOSIS

and films can be read by trained personnel on site. This reduces the delay that commonly occurs when samples must be sent to a distant laboratory. In general, the greater the parasite density in the peripheral blood, the higher the likelihood that severe disease is present or will develop, especially among ‘non-immune’ patients. Nevertheless, as the parasites in severe falciparum malaria are usually sequestered in capillaries and venules (and therefore not seen on a peripheral blood slide), patients may present with severe malaria with very low peripheral parasitaemia. Where microscopy is unavailable or unfeasible, a rapid diagnostic test (RDT) should be used. RDTs for detecting HRP2 antigen can be useful for diagnosing malaria in patients who have recently received antimalarial treatment and in whom blood films are transiently negative for malaria parasites. Rarely, the blood film is negative in a patient who dies and is found at autopsy to have intense tissue sequestration of P. falciparum. If both the slide and the RDT are negative, the patient is extremely unlikely to have malaria, and other causes of illness should be sought and treated. Frequent monitoring of parasitaemia (e.g. every 12h) is important during the first 2–3 days of treatment in order to monitor the parasite response to the antimalarial medicine. This is particularly important in South-East Asia where artemisinin resistance is emerging. RDTs for detecting PfHRP2 antigen cannot be used to monitor the response to treatment, as they can remain positive for up to 4 weeks after clearance of parasitaemia. None of the RDTs currently on the market provides information on parasite density or the stage of malaria parasites, which are important parameters in monitoring a patient being treated for severe malaria (see Annex 3).

Figure 1: Species identification of malaria parasites of malaria parasites Figure 1: Species identification Species identification of malaria parasites in Giemsastained thick blood film in Giemsastained thick blood film in Giemsa- stained thick blood film

DIAGNOSIS

Parasitological diagnosis of severe vivax and knowlesi malaria In the clinical setting, microscopy is the gold standard for detecting malaria and identifying the species of plasmodium involved. The currently available RDTs are slightly less sensitive for detecting P. vivax than for P. falciparum. As P. knowlesi and P. malariae are similar, microscopy alone is insufficient to diagnose P. knowlesi. A high parasite density (> 0.5% parasitaemia) with P. malariae-like parasites should be treated for P. knowlesi infection. Polymerase chain reaction is required to confirm P. knowlesi infection, but should not delay treatment. Haematological and biochemical findings in severe malaria Anaemia is normocytic and may be ‘severe’ (haemoglobin < 5g/dl or erythrocyte volume fraction (haematocrit) < 15%. Thrombocytopenia (< 100 000 platelets/µl) is usual in malaria, and in some cases the platelet count may be extremely low (< 20 000/µl). Polymorphonuclear leukocytosis is found in some patients with the most severe disease. Serum or plasma concentrations of urea, creatinine, bilirubin and liver and muscle enzymes (e.g. aminotransferases and 5’-nucleotidase, creatine phosphokinase) may be elevated, although the levels of liver enzymes are much lower than in acute viral hepatitis. Severely ill patients are commonly acidotic, with low plasma pH and bicarbonate concentrations. Electrolyte disturbances (sodium, potassium, chloride, calcium and phosphate) may occur. Figure 2: Appearance of P. falciparum parasite stages in Giemsa-stained thin and thick blood films

General management GENERAL MANAGEMENT AND NURSING

The following measures should be taken for all patients with clinically diagnosed or suspected severe malaria: • Make a rapid clinical assessment, with special attention to the general condition and level of consciousness, blood pressure, rate and depth of respiration and pallor. Assess neck stiffness and examine for rash to exclude alternative diagnoses. • Admit the patient to an acute illness ward or room; or next to the nurses’ station in a general ward for close monitoring. However if indicated and available, admit the patient to an intensive care unit. • Make a rapid initial check of the blood glucose level, correct hypoglycaemia if present, and then monitor frequently for hypoglycaemia. • If possible, examine the optic fundi. Retinal whitening, vascular changes or haemorrhages, if present, will help diagnosis. The examination will rarely reveal papilloedema, which is a contraindication to a lumbar puncture (Figure 3). • Treat seizures with a benzodiazepine (intravenous diazepam, midazolam or lorazepam). If a seizure episode persists longer than 10min after the first dose, give a second dose of a benzodiazepine (diazepam, midazolam or lorazepam).4 Seizures that persist (status epilepticus) despite the use of two doses of these drugs present a difficult problem. For such cases, give phenytoin 4 The total dose of benzodiazepine should not exceed 1mg/kg within a 24-h period.

18mg/kg body weight intravenously, or phenobarbitone 15mg/kg body weight intramuscularly or intravenously if it is the only available option. Monitor breathing repeatedly, as a high dose of phenobarbitone (20mg/kg body weight) has been linked to an increased risk for death5 and the patient may need assisted ventilation. • If parasitological confirmation of malaria is not readily feasible, make a blood film and start treatment for severe malaria on the basis of the clinical presentation. • Give artesunate intravenously. If artesunate is not available give intramuscular artemether or intravenous quinine. If intravenous administration is not possible, artesunate or quinine may be given intramuscularly into the anterior thigh. Suppository formulations of artemisinin and its derivatives should be given as pre-referral treatment where parenteral therapy with artesunate or quinine is not possible or feasible. • Give parenteral antimalarial agents in the treatment of severe malaria for a minimum of 24h, even if the patient is able to tolerate oral medication earlier. Thereafter, give a full course of the oral artemisininbased combination therapy that is effective in the area where the infection was acquired.

5 Crawley J et al. (2000). Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhood cerebral malaria: a randomized controlled intervention study. Lancet, 355:701–706.

• Provide good nursing care. This is vital, especially if the patient is unconscious (see page 19). • Pay careful attention to the patient’s fluid balance in severe malaria in order to avoid over- or underhydration. Individual requirements vary widely, depending on fluid losses before admission. Children with severe malaria who are unable to retain oral fluids should be managed with 5% dextrose and / isotonic saline (0.9%) maintenance fluids (3-4ml/kg/hour), and adults at 1-2ml/kg body weight per hour, until the patient is able to take and retain oral fluids. Rapid fluid boluses are contraindicated in severe malaria resuscitation. Dehydration should be managed cautiously and ideally guided by urine output (with a urine output goal of > 1ml/kg body weight per hour), unless the patient has anuric renal failure or pulmonary oedema, for which fluid management should be tailored to the needs of the patient and reassessed frequently. • Make sure to look for other treatable causes of coma. Meningitis should be excluded by lumbar puncture. If lumbar puncture is contraindicated or not feasible, the patient should receive presumptive antibiotic treatment (see page 21). • Look for and manage any other complicating or associated infections.

GENERAL MANAGEMENT AND NURSING

• Calculate the dose of artesunate, artemether or quinine as mg/kg of body weight. All patients should be weighed; if this is not possible, the patient’s weight should be estimated.

• Record urine output, and look for the appearance of brown or black urine (haemoglobinuria) or oliguria, which may indicate acute kidney injury. • Monitor the therapeutic response, both clinical and parasitological, by regular observation and blood films. • Monitor the core temperature (preferably rectal), respiratory rate and depth, pulse, blood pressure and level of consciousness regularly. These observations will allow identification of complications such as hypoglycaemia, metabolic acidosis (indicated by the presence or development of deep breathing), pulmonary oedema and hypotensive shock. In children, a capillary refill time of > 2s, often associated with other signs of impaired perfusion, defines a high-risk group that should be monitored closely. • Reduce high body temperatures (> 39°C) by administering paracetamol as an antipyretic. Tepid sponging and fanning may make the patient comfortable. • Carry out regular laboratory evaluation of erythrocyte volume fraction (haematocrit) or haemoglobin concentration, glucose, urea or creatinine and electrolytes. • Avoid drugs that increase the risk for gastrointestinal bleeding (aspirin, corticosteroids). • More sophisticated monitoring (e.g. measurement of arterial pH, blood gases) may be useful if complications develop; this will depend on the local availability of equipment, experience and skills.

Figure 3:

Retinopathy in a child with cerebral malaria. GENERAL MANAGEMENT AND NURSING

Note the characteristic patchy retinal whitening around the fovea (~3 disc-diameters to the right of the optic disc). Note also some white-centred haemorrhages.

NuRSING CARE Good nursing care of patients with severe malaria is of vital importance. • Ensure meticulous nursing care. This can be lifesaving, especially for unconscious patients. Maintain a clear airway. Nurse the patient in the lateral or semi-prone position to avoid aspiration of fluid. If the patient is unconscious, insert a nasogastric tube and aspirate the stomach contents to minimize the risk for aspiration pneumonia, which is a potentially fatal complication that must be dealt with immediately. 19

Photograph by Ian MacCormick

• Turn the patient every 2h. Do not allow the patient to lie in a wet bed. Pay particular attention to pressure points. • Suspect raised intracranial pressure in patients with irregular respiration, abnormal posturing, worsening coma, unequal or dilated pupils, elevated blood pressure and falling heart rate, or papilloedema. In all such cases, nurse the patient in a supine posture with the head of the bed raised. • Keep a careful record of fluid intake and output. If this is not possible, weigh the patient daily to calculate the approximate fluid balance. All patients who are unable to take oral fluids should receive dextrosecontaining maintenance fluids, unless contraindicated (fluid overload), until they are able to drink and retain fluids. Check the speed of infusion of fluids frequently: too fast or too slow an infusion can be dangerous. • Monitor the temperature, pulse, respiration, blood pressure and level of consciousness (use a paediatric scale for children and the Glasgow coma scale for adults; see Annex 5). These observations should be made at least every 4h until the patient is out of danger. • Report deterioration of the level of consciousness, occurrence of convulsions or changes in behaviour of the patient immediately. All such changes suggest developments that require additional treatment. • If the rectal temperature rises above 39°C, remove the patient’s clothes, give oral or rectal paracetamol and make the child comfortable with tepid sponging and fanning.

• Note any appearance of red or black urine (haemoglobinuria). For all such patients, determine the blood group, cross-match blood ready for transfusion if necessary and increase the frequency of haematocrit assessment, as severe anaemia may develop rapidly. In this situation, the haematocrit is a better measure than the haemoglobin concentration, because the latter quantifies not only haemoglobin in red cells but also free plasma haemoglobin. Specific antimalarial chemotherapy The recommended treatment for severe malaria is intravenous artesunate (see inside front cover flap). Information on the most commonly used medicines is given in Annex 4. Antibiotics There is considerable clinical overlap between septicaemia, pneumonia and severe malaria, and these conditions may coexist. In malaria-endemic areas, particularly where parasitaemia is common in young people, it is often impossible to rule out septicaemia in a severely ill child who is in shock or obtunded. When possible, blood should always be taken on admission for bacterial culture. Children with suspected severe malaria with associated alterations in the level of consciousness should be started on broad-spectrum antibiotic treatment immediately, at the same time as antimalarial treatment, and treatment should be completed unless a bacterial infection is excluded. In adults with severe malaria, antibiotics are recommended if there is evidence of bacterial co-infection (e.g. hypotension or pneumonia).

GENERAL MANAGEMENT AND NURSING

Clinical features of severe malaria and management of common complications in children

Severe malaria Clinical features The commonest, most important complications of P. falciparum infection in children are cerebral malaria, severe anaemia, respiratory distress (acidosis) and hypoglycaemia. The differences between severe malaria in adults and in children are shown in Table 1. In all cases of severe malaria, parenteral antimalarial chemotherapy should be started immediately. History The parents or other relatives should be questioned about: • residence and history of travel; • previous treatment with antimalarial or other drugs; • recent fluid intake and urine output; and • recent or history of convulsions. Initial assessment The initial assessment of children with severe malaria should include: • level of consciousness (coma scale for children, Annex 5a); • evidence of seizures or subtle seizure; • posturing (decorticate, decerebrate or opisthotonic), which is distinct from seizures; • rate and depth of respiration; 23 CHILDREN

Table 1: Signs and symptoms of severe malaria in adults and in childrena Sign or symptom Duration of illness Adults 5–7 days Children Shorter (1–2 days) Common

Respiratory distress/ Common deep breathing (acidosis) Convulsions Posturing Uncommon (decorticate/decerebrate and opisthotonic rigidity) Prostration/obtundation Resolution of coma Neurological sequelae after cerebral malaria Jaundice Hypoglycaemia Metabolic acidosis Pulmonary oedema Renal failure CSF opening pressure Bleeding/clotting disturbances Invasive bacterial infection (co-infection) a

Common (12%) Very common (30%) Common

Common 2–4 days Uncommon (1%) Common Less common Common Uncommon Common Usually normal Up to 10% Uncommon (<5%)

Common Faster (1–2 days) Common (5-30%) Uncommon Common Common Rare Rare Usually raised Rare Common (10%)

erived from studies in south-east Asian adults D and children, and African children.6,7

6 Artesunate vs. quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label randomized trial. Lancet 2010; 376: 1647–57 7 South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomized Trial. Lancet, 2005, 366:717-725.

• presence of anaemia; • pulse rate and blood pressure; • state of hydration; • capillary refill time; and • temperature. CHILDREN

Immediate laboratory tests • thick and thin blood films or RDT if microscopy is not immediately possible or feasible; • erythrocyte volume fraction (haematocrit); • blood glucose level; and • analysis of cerebrospinal fluid (CSF; lumbar puncture). • blood culture where feasible Only the results of a lumbar puncture can rule out bacterial meningitis in a child with suspected cerebral malaria. If lumbar puncture is delayed, antibiotics must be given to cover the possibility of bacterial meningitis. Emergency measures • Check that the airway is patent; if necessary, provide a Guedel airway for children with seizures. • Provide oxygen for children with proven or suspected hypoxia (oxygen saturations < 90%). Children at high risk for hypoxia include those with intercurrent seizures (generalized, partial or subtle seizures), children with severe anaemia and those with impaired perfusion (delayed capillary refilling time, weak pulse or cool extremities). • Provide manual or assisted ventilation with oxygen in case of inadequate breathing. 25

• Nursing must include all the well-established principles of the care of unconscious children: lay the child in the lateral or semi-prone position, turn them frequently (every 2h) to prevent pressure sores, and provide prospective catheterization to avoid urinary retention and wet bedding. An unconscious child with possible raised intracranial pressure should be nursed in a supine position with the head raised ~30o. • Correct hypoglycaemia (threshold for intervention: blood glucose < 3mmol/l) with 200 - 500mg/kg of glucose. Immediately give 5ml/kg of 10% dextrose through a peripheral line, and ensure enteral feeding or if not possible maintain with up to 5ml/kg per hour of 10% dextrose. If only 50% dextrose is available, dilute 1 volume of 50% dextrose with 4 volumes sterile water to get 10% dextrose solution (e.g. 0.4ml/kg of 50% dextrose with 1.6ml/kg of water for injection or 4ml of 50% with 16ml of water for injection). Administration of hypertonic glucose (> 20%) is not recommended, as it is an irritant to peripheral veins. • In any child with convulsions, hyperpyrexia and hypoglycaemia should be excluded. • Treat convulsions with intravenous diazepam, 0.3mg/kg as a slow bolus (‘push’) over 2min or 0.5mg/kg of body weight intrarectally. Diazepam may be repeated if seizure activity does not stop after 10min. Midazolam may be used (same dose) instead of diazepam by either the intravenous or buccal route. • Patients with seizures not terminated by two doses of diazepam should be considered to have status epilepticus and given phenytoin (18mg/kg loading dose, then a 26

maintenance dose of 5mg/kg per day for 48h). If this is not available or fail to control seizures, give phenobarbitone (15mg/kg intramuscularly or slow intravenous loading dose, then a maintenance dose of 5mg/kg per day for 48h). When phenobarbitone is used, monitor the patient’s breathing carefully, as it may cause respiratory depression requiring ventilatory support. High-dose (20mg/kg) phenobarbitone may lead to respiratory depression and increased the risk for death. Be prepared to use ‘bagand-mask’ manual ventilation if the patient breathes inadequately or to use mechanical ventilation if available. • Fluid balance maintenance in children who are unable to tolerate or take oral fluids should be by intravenous infusion of fluids at 3–4ml/kg per hour. • Give a blood transfusion to correct severe anaemia (see page 34). • Paracetamol at 15mg/kg of body weight every 4h may be given orally or rectally as an antipyretic to keep the rectal temperature below 39°C. Tepid sponging and fanning will make the patient more comfortable. • Avoid harmful ancillary drugs (see page 45). Management of the unconscious child • Clear the airway, check breathing, and provide oxygen. Provide manual or assisted ventilation with oxygen for inadequate breathing. • Insert a nasogastric tube and, after aspiration, allow free drainage to minimize the risk of aspiration pneumonia.

CHILDREN

• Immediate treatment of seizures is important, as prolonged seizures lead to hypoxia and hypercarbia (high pCO2), which can contribute to or worsen increased intracranial pressure. • If the child is shown or thought to have raised intracranial pressure, nurse in a supine posture with the head in the midline and with the head of the bed raised 30°. • Exclude hypoglycaemia and electrolyte imbalance, maintain adequate hydration, and provide dextrose containing maintenance fluids. • Institute regular observation of vital and neurological signs. Cerebral malaria Clinical features • The earliest symptom of cerebral malaria in children is usually fever (37.5–41°C), followed by failure to eat or drink. Vomiting and cough are common; diarrhoea is unusual. • The history of symptoms preceding coma may be brief: commonly 1 or 2 days. • A child who loses consciousness after a febrile convulsion should not be classified as having cerebral malaria unless the coma persists for more than 30min after the convulsion. • The depth of coma can be assessed according to the coma scale for children (Annex 5a) by observing the response to standard vocal or painful stimuli (rub knuckles on child’s sternum; if there is no response, 28

apply firm horizontal pressure on the thumbnail bed with a pencil). Prostration (inability to sit unsupported in children ≥ 8 months or inability to breastfeed if younger) is a common sign of severe malaria; children with prostration should be observed closely and should receive parenteral antimalarial medication. CHILDREN

• Always exclude or, if in doubt, treat hypoglycaemia (see page 37). • Seizures are common before or after the onset of coma and are significantly associated with morbidity and sequelae. Although many seizures present as overt convulsions, others may present in a more subtle way; important signs include intermittent nystagmus, salivation, minor twitching of a single digit or a corner of the mouth, an irregular breathing pattern and sluggish pupillary light reflexes. • In children in profound coma, corneal reflexes and ‘doll’s eyes’ movements may be abnormal. • Abnormal motor posturing (Figure 4) is often observed in children with cerebral malaria, but the aetiology and pathogenesis are poorly understood: it may be associated with raised intracranial pressure and recurrence of seizures. • In some children, extreme opisthotonus is seen (Figure 5), which may lead to a mistaken diagnosis of tetanus or meningitis. • CSF opening pressure is usually raised (mean, 160mm) in children with cerebral malaria.

• Deep breathing (increased work of breathing generally, without signs of pulmonary consolidation) is a sensitive, specific sign of metabolic acidosis. • Signs of impaired perfusion (delayed capillary refilling time > 2s, cool hands and/or feet or weak pulse) are common. Moderate hypotension (systolic blood pressure 70–80mm Hg) is present in 10% of children; however, severe shock (systolic blood pressure < 50mm Hg) is rare (< 2% of cases of severe malaria). • Leukocytosis is not unusual in severe disease and does not necessarily imply an associated bacterial infection. This is also true in adults. • Between 5% and 30% of children who survive cerebral malaria have some neurological sequelae, which may take the form of cerebellar ataxia, hemiparesis, speech disorders, cortical blindness, behavioural disturbances, hypotonia or generalized spasticity. Epilepsy is a sequela that develops in up to 10% of children, usually not until several weeks or months after the initial illness. Management • Institute emergency measures, including management of convulsions. –– Some convulsions resolve spontaneously (within 5min), so no treatment other than supportive care is necessary

(ABC approach). Always set up an intravenous line and prepare medications. The most commonly available drug is diazepam; newer-generation benzodiazepines (e.g. midazolam, lorazepam) are associated with a lower incidence of respiratory depression. –– Wait 10min after giving diazepam. If the convulsions persist, give a second dose. Do not give more than two doses in 12h. Diazepam is poorly absorbed intramuscularly and should be given intravenously or rectally. –– If the convulsions persist after two doses of diazepam, give a loading dose of phenytoin or phenobarbitone if it is the only available option (see page 15). Check for respiratory depression and if present, provide ventilatory support. • Prophylactic use of diazepam or any other anticonvulsant to prevent febrile convulsions is not recommended. • Children with cerebral malaria may also have anaemia, respiratory distress (acidosis) and hypoglycaemia and should be managed accordingly. –– Check and treat for hypoglycaemia and hypoxia (PaO2 < 90%). If a pulse oximeter is not available, oxygen should still be given, especially for prolonged convulsions.

CHILDREN

Figure 4:

Motor posturing and possible seizure in a child with cerebral malaria.

Note deviation of the eyes to the left (there was nystagmus), fixed grimace of the mouth and stereotyped raising of the arm

Figure 5:

A child with cerebral malaria, exhibiting severe opisthotonic (extensor) posturing

Anaemia Severe anaemia is the leading cause of death in children with malaria. Clinical features Severe anaemia is a common presenting feature of falciparum and vivax malaria in areas of high transmission (Figure 6 ). It may result from repeated infections, in which case the asexual parasitaemia is generally low but there is abundant malarial pigment in monocytes and other phagocytic cells, reflecting recent or resolving infection. In chronic anaemia, physiological adaptation generally occurs, so that tachycardia and dyspnoea may be absent. Dyserythropoietic changes in the bone marrow are prominent. Severe anaemia develops rapidly after infections with high parasite densities. In these cases, acute destruction of parasitized red cells is responsible for the anaemia, and careful monitoring during treatment is required. Children with acute onset of severe anaemia will not generally have had time to adapt physiologically and may present with tachycardia and dyspnoea. Anaemia may contribute to confusion and restlessness; signs of acidosis (deep breathing) and, very rarely, cardiopulmonary signs (cardiac failure), hepatomegaly and pulmonary oedema are seen. CHILDREN

Figure 6:

Striking contrast between the palm of a child with anaemia, and that of his mother. Severe anaemia is the leading cause of death in children with malaria.

Management • The need for blood transfusion must be assessed with great care for each child. Not only erythrocyte volume fraction (haematocrit) or haemoglobin concentration but also the density of parasitaemia and the clinical condition of the patient must be taken into account. • In general, in high-transmission settings, a haematocrit of ≤ 12% or a haemoglobin concentration of ≤ 4g/dl is an indication for blood transfusion, whatever the clinical condition of the child. In low-transmission settings a threshold of 20% haematocrit or a haemoglobin of 7g/dl, is

recommended for blood transfusion (10ml of packed cells or 20 ml of whole blood per kg of body weight over 4h). • In children with less severe anaemia (haematocrit of 13–18%, haemoglobin of 4–6g/dl), transfusion should be considered for those with any one of the following clinical features: respiratory distress (acidosis), impaired consciousness, hyperparasitaemia (> 20%), shock or heart failure. • Anaemic children with respiratory distress are rarely in congestive cardiac failure. More commonly, their dyspnoea is due to acidosis, resulting from tissue hypoxia, often associated with hypovolaemia. The sicker the child, the more rapidly the transfusion must be given. • A diuretic is usually not indicated, as many of these children are hypovolaemic. If, however, there is clinical evidence of fluid overload (the most reliable sign is an enlarged liver; additional signs are gallop rhythm, fine crackles at lung bases and/or fullness of neck veins when upright), furosemide (frusemide) at 1–2mg/kg of body weight up to a maximum of 20mg may be given intravenously. • Follow-up of haemoglobin (haematocrit) levels after blood transfusion is essential. Many children require a further transfusion within the next few hours, days or weeks.

CHILDREN

Respiratory distress (acidosis) Clinical features Deep breathing, with indrawing (recession) of the bony structures of the lower chest wall, in the absence of localizing chest signs, suggests metabolic acidosis. Indrawing (recession) of the intercostal spaces alone is a less useful sign. Acidosis commonly accompanies cerebral malaria, severe anaemia, hypoglycaemia and features of impaired tissue perfusion. In many of these cases, respiratory distress is associated with an increased risk for death. Management • If the facilities are available, measure blood gases and arterial pH and continue to monitor oxygenation by oximetry. • Correct any reversible cause of acidosis, in particular dehydration and severe anaemia. Intravenous infusion is best, at the most accessible peripheral site. If this is impossible, give an intra-osseous infusion (Annex 6). Take care not to give excessive fluid, as this may precipitate pulmonary oedema. • If the haematocrit is < 18% or the haemoglobin concentration is < 6g/dl in a child with signs of metabolic acidosis, give screened whole blood (10ml/kg) over 30min and a further 10ml/kg over 1–2h without diuretics. Check the respiratory rate and pulse rate every 15min. If either shows any rise, transfuse more slowly to avoid precipitating pulmonary oedema.

• Monitor the response by continuous clinical observation supported by repeated measurement of acid–base status, haematocrit or haemoglobin concentration, and glucose, urea and electrolyte levels. Hypoglycaemia CHILDREN

Clinical features Owing to increased metabolic demands and limited glycogen stores, hypoglycaemia (blood glucose < 2.2mmol/l) is particularly common in children under 3 years especially those with anthropometric evidence of under-nutrition and in those with coma, metabolic acidosis (respiratory distress) or impaired perfusion. Mortality is increased with blood glucose levels < 2.2mmol/l. Hypoglycaemia should also be considered in children with convulsions or hyperparasitaemia. Hypoglycaemia is easily overlooked clinically because the manifestations may be similar to those of cerebral malaria (see also page 28). Children who are receiving a blood transfusion or who are not able to take oral fluids are at higher risk for hypoglycaemia and should be carefully monitored. Management • Hypoglycaemia (threshold for intervention, 3mmol/l) should be corrected with 500mg/kg of glucose. Using parenteral dextrose, immediately give 5ml/kg of 10% dextrose through a peripheral line, followed by a slow intravenous infusion of 5ml/kg per hour of 10% or 10ml/kg per hour of 5% to prevent recurrence of hypoglycaemia.

• If only 50% dextrose is available, dilute 1 volume of 50% dextrose with 4 volumes sterile water to get 10% dextrose solution (e.g. 0.4ml/kg of 50% dextrose with 1.6ml/kg of water for injection or 4ml of 50% dextrose with 16ml of water for injection). It is not recommended to give hypertonic glucose (> 20%) as it is an irritant to peripheral veins. • If the intravenous route is not feasible, intra-osseous access (Annex 6) should be attempted. If this fails, give 1ml/kg body weight of 50% dextrose—or a sugar solution (4 level tea spoons of sugar in 200ml of clean water) through a nasogastric tube. Alternatively sugar may be given into the sublingual space. Check glucose levels after 30min. The duration and amount of dextrose infusion is dictated by the results of blood glucose monitoring (on blood taken from the arm opposite to that receiving the infusion), which can be done at the bedside with a glucometer, if available. • Monitoring of blood glucose levels should continue even after successful correction, as hypoglycaemia may recur. Shock Clinical features Signs of impaired perfusion are common (capillary refilling time > 2s, cool hands and/or feet). Moderate hypotension (systolic blood pressure < 70mm Hg in infants < 1 year and < 80mm Hg in children > 1 year) is present in 10% of cases, while severe hypotension (systolic blood pressure < 50mm Hg) is rare (< 2% of children with severe malaria).

Management • Correct hypovolaemia with maintenance fluids at 3–4ml/kg per hour. • Take blood for culture, and start the patient on appropriate broad-spectrum antibiotics immediately. • Once the results of blood culture and sensitivity testing are available, check that the antibiotic being given is appropriate. Dehydration and electrolyte disturbance Clinical features Severe dehydration (decreased skin turgor, intracellular volume depletion) may complicate severe malaria and may also be associated with signs of decreased peripheral perfusion, raised blood urea (> 6.5mmol/l; > 36.0mg/dl) and metabolic acidosis. In children presenting with oliguria and dehydration, examination of urine usually reveals a high specific gravity, the presence of ketones, low urinary sodium and normal urinary sediment, indicating dehydration rather than renal injury (which is rare in young children with malaria). Hyperkalaemia (potassium > 5.5mmol/l) may complicate severe metabolic acidosis at admission. Hypokalaemia, hypophosphataemia and hypomagnesaemia are often apparent only after metabolic disturbances have been corrected after admission. CHILDREN

Management • Children with severe dehydration should be given rapid IV rehydration followed by oral rehydration therapy. The best IV fluid solution is Ringer’s lactate Solution (also called Hartmann’s Solution for Injection). If Ringer’s lactate is not available, normal saline solution (0.9% NaCl) can be used. 5% glucose (dextrose) solution on its own is not effective and should not be used. Give 100ml/kg of the chosen solution as follows: In children <12 months old give 30ml/kg bw in 1h, then 70ml/kg bw over the next 5h. While in children ≥12 months old, give 30ml/kg over 30mins, then 70ml/kg over next 2½h. Repeat the first dose of 30ml/kg if the radial pulse is still very weak or not detectable. • After careful rehydration, acute kidney injury should be suspected if the urine output remains < 1ml/kg per hour (oliguria) and if urea and/or creatinine remain over the 95th centile for age. • If acute renal injury is suspected and is complicated by signs of fluid overload (pulmonary oedema, increasing hepatomegaly), give furosemide intravenously, initially at 2mg/kg of body weight. If there is no response, double the dose at hourly intervals to a maximum of 8mg/kg of body weight (each dose should be given over 15min). • Serial monitoring of plasma electrolytes is suggested; if abnormal values are detected, correction should be made according to international recommendations.

Children unable to retain oral medication Clinicians are often faced with ill children who do not meet the criteria for a diagnosis of severe malaria but who are unable to take or retain oral medication. As a delay in effective treatment for malaria may eventually result in severe malaria, such children should be admitted and treated with parenteral antimalarial agents or, when not possible, given pre-referral antimalarial treatment and referred to a centre where the appropriate supportive management can be provided until the child is able to tolerate oral medication. Post discharge follow-up of children with severe malaria Severe anaemia and neurological complications are important causes of mortality immediately after treatment for severe malaria. It is recommended that children be followed up on days 7, 14 and 28 (1 month) after discharge to monitor haemoglobin recovery. Persistent neurological sequelae will require a longer follow-up. Antimalarial drugs See the inside front cover flap and Annex 4. Antimalarial drugs should be given parenterally for a minimum of 24h and replaced by oral medication as soon as it can be tolerated. Weigh the patient, and calculate the dose of malaria medicines according to body weight (mg/kg of body weight). For children, the recommended treatment is artesunate at 2.4mg/kg body weight given intravenously or intramuscularly at admission (time = 0), then at 12h, 24h, then once a day. 41

CHILDREN

Artemether or quinine is an acceptable alternative if parenteral artesunate is not available: artemether at 3.2mg/kg body weight intramuscularly given at admission, then 1.6mg/kg body weight per day; or quinine at 20mg salt/kg body weight at admission (intravenous infusion or divided intramuscular injection), then 10mg/kg body weight every 8h; the infusion rate should not exceed 5mg salt/kg body weight per hour. Intramuscular injections should be given into the anterior thigh and not the buttock. Do not attempt to give oral medication to unconscious children; if parenteral injection is not possible and referral is likely to be delayed, suppositories containing artesunate or any artemisinin should be administered as pre-referral treatment, while all efforts are made to transfer the child to a centre where appropriate care can be provided. If these routes are not possible, artemisinin-based combination therapy can be crushed and given by nasogastric tube. Nasogastric administration may, however, cause vomiting and result in inadequate drug levels in the blood.

Clinical features of severe malaria and management of complications in adults

In all cases of severe malaria, parenteral antimalarial chemotherapy should be started immediately and appropriate emergency measures and nursing care instituted. Any complications can then be dealt with as described below. Cerebral malaria Clinical features Patients with cerebral malaria are comatose (for assessment of coma, see the Glasgow coma scale, Annex 5b). If the cause of the coma is in doubt, test for other locally prevalent causes of encephalopathy (e.g. bacterial, fungal or viral infection). Asexual malaria parasites are nearly always demonstrable on a peripheral blood smear from patients with cerebral malaria. Convulsions and retinal changes (Figure 3) are common; papilloedema is rare. A variety of transient abnormalities of eye movement, especially dysconjugate gaze, have been described (Figure 7). Fixed jaw closure and tooth grinding (bruxism) are common. Pouting may occur, or a pout reflex may be elicited by stroking the sides of the mouth. Mild neck stiffness occurs, but neck rigidity and photophobia are absent. Motor abnormalities such as decerebrate rigidity and decorticate rigidity (arms flexed and legs stretched) occur. Hepatomegaly is common, but a palpable spleen is unusual. The abdominal reflexes are invariably absent; this is a useful sign for distinguishing hysterical adult patients with fevers due to other causes, in whom these reflexes 43 ADULTS

are usually brisk. The opening pressure at lumbar puncture is usually normal (mean, 160mm) but is raised in 20% of cases; the CSF is usually clear, with fewer than 10 white cells per µl; protein may be slightly raised, as is the CSF lactate concentration. Computerized tomography or magnetic resonance imaging of the brain may show slight brain swelling attributable to increased cerebral blood volume. Management • Comatose patients should be given meticulous nursing care (see page 19). • Insert a urethral catheter with a sterile technique. • Insert a nasogastric tube, and aspirate the stomach contents. • Keep an accurate record of fluid intake and output. • Monitor and record the level of consciousness (on the Glasgow coma scale, Annex 5b), temperature, respiratory rate and depth, blood pressure and vital signs. Treat convulsions if they arise with a slow intravenous injection of benzodiazepine (e.g. diazepam at 0.15mg/kg of body weight). Diazepam can be given intrarectally (0.5– 1.0mg/kg of body weight) if injection is not possible. Patients with seizures that are not terminated by two doses of diazepam should be considered to have status epilepticus and given phenytoin (18mg/kg loading dose then a maintenance dose of 5mg/kg per day for 48h). If these are not available or fail to control seizures, phenobarbitone may be used (15mg/kg intramuscularly or a slow intravenous loading dose, then a maintenance dose 44

of 5mg/kg per day for 48h). When phenobarbitone is used, monitor the patient’s breathing carefully, as it can cause respiratory depression requiring ventilatory support. Highdose (20mg/kg) phenobarbitone has been shown to cause respiratory depression and an increased risk of death. The following treatments for cerebral malaria are considered either useless or dangerous and should not be given: – corticosteroids and other anti-inflammatory agents – other agents given for cerebral oedema (urea, mannitol) – low-relative-molecular-mass dextran – heparin – epoprostenol (prostacyclin) – cyclosporin (cyclosporin A) – deferoxamine (desferrioxamine) – oxpentifylline – large boluses of crystalloids or colloids Figure 7: Dysconjugate gaze in a patient with cerebral malaria: optic axes are not parallel in vertical and horizontal planes ADULTS

– epinephrine (adrenaline)

Anaemia Clinical features Anaemia is common in severe malaria and may be associated with secondary bacterial infection. Anaemia is a particularly important complication of malaria in pregnant women (see page 58). Management • If the erythrocyte volume fraction (haematocrit) falls below 20% or the haemoglobin concentration falls below 7g/dl, give a transfusion of screened, compatible fresh blood or packed cells (stored bank blood may be used if fresh blood is not available.) • If necessary, give small intravenous doses of furosemide (frusemide), 20mg, during blood transfusion to avoid circulatory overload. • Remember to include the volume of transfused cells or blood in calculating fluid balance. Acute kidney injury Clinical features Acute renal impairment (renal injury or failure) with raised serum creatinine and blood urea concentrations is an important manifestation of severe malaria, particularly in adults and older children. Although oliguria is usual, some patients maintain normal urine output despite rising blood urea and creatinine. Renal impairment may be

part of multi-organ dysfunction in fulminant infections, which have a poor prognosis, or may follow recovery of other vital organ functions, in which case survival is usual if renal replacement can be maintained until the renal injury resolves. Renal injury in malaria is caused by acute tubular necrosis and is always reversible in survivors. Management • Exclude dehydration (hypovolaemia) by clinical examination, including measurement of jugular venous pressure (Annex 7), and the decrease in blood pressure between that taken when the patient is lying supine and that when he or she is propped up to 45°. • If the patient is dehydrated, carefully infuse isotonic saline to correct hypovolaemia, monitoring the jugular venous pressure clinically with the patient propped up to 45°. • If the patient remains oliguric after adequate rehydration and blood urea and creatinine continue to rise, then renal replacement therapy (haemofiltration or haemodialysis; if neither is available, peritoneal dialysis) may be required and should be implemented sooner rather than later, especially for acute fulminant disease. • Haemofiltration is more efficient and is associated with a significantly lower mortality than peritoneal dialysis. • Renal replacement therapy should be undertaken only in a centre with expertise to perform the procedure adequately and to provide the utmost care for the patient. When possible, refer the patient to a dialysis unit or centre.

ADULTS

Hypoglycaemia Clinical features Hypoglycaemia (blood glucose < 2.2mmol/l) is an important manifestation of falciparum malaria and is associated with an increased risk for mortality. It occurs in three groups of patients, which may overlap: • patients with severe disease, especially young children; • patients treated with quinine as a result of a quinine-induced hyperinsulinaemia; and • pregnant women, either on admission or after quinine treatment. In conscious patients, hypoglycaemia may present with classical symptoms of anxiety, sweating, dilatation of the pupils, breathlessness, a feeling of coldness, tachycardia and light-headedness. If the symptoms are protracted and severe, the patient may lose consciousness. Hypoglycaemia may precipitate generalized convulsions and extensor posturing. Hypoglycaemia is easily overlooked because all these clinical features also occur in severe malaria itself. Deterioration in the level of consciousness may be the only sign. If possible, hypoglycaemia should be confirmed, ideally by a rapid test, especially in the high-risk groups listed above. Management • If hypoglycaemia (threshold for intervention, 3mmol/l) is detected by blood testing or suspected on clinical grounds, give 25g of dextrose (preferably as 10% dextrose) over a few minutes. Solutions of 50% and 25% dextrose are viscous and irritant and should not be used. 48

The usual dosage is 50ml of 50% dextrose (25 g) diluted with 100ml of any infusion fluid and infused over 3–5min. • Follow with an intravenous infusion of 200– 500mg/kg per hour of 5% or 10% dextrose. • Continue to monitor blood glucose levels (with a rapid ‘stix’ method if available) in order to regulate the dextrose infusion. Remember that hypoglycaemia may recur even after treatment with intravenous dextrose. Metabolic acidosis Metabolic acidosis is common in severe malaria and is an important cause of death. It is associated with hyperlactataemia. Low plasma bicarbonate is the single best prognosticator in severe malaria. Acidosis results primarily from microvascular obstruction by sequestered parasitized erythrocytes. The majority of adults with severe acidosis are not hypovolaemic, and, in those that are, rehydration often has no effect on the acidosis. In adults and older children, acidosis may result from acute renal failure. Acidosis commonly accompanies hypoglycaemia. Clinical evidence of acidosis Acidotic (Kussmaul) breathing is laboured, rapid, deep breathing. It commonly accompanies cerebral malaria, severe anaemia, hypoglycaemia and features of impaired tissue perfusion. In many of these cases, respiratory distress is associated with an increased risk for death. If the facilities are available, measure blood gases and arterial pH and continue to monitor oxygenation by oximetry. ADULTS

Management If there is evidence of dehydration: • Give only isotonic fluid (0.9% saline) by slow intravenous infusion to restore the circulating volume, but avoid circulatory overload, which may rapidly precipitate fatal pulmonary oedema. • Monitor blood pressure, urine volume (every hour) and jugular venous pressure (Annex 6). • Improve oxygenation by clearing the airway, increasing the concentration of inspired oxygen and supporting ventilation artificially, if necessary. Pulmonary oedema Clinical features Pulmonary oedema is a grave complication of severe falciparum malaria, with a high mortality (over 80%); the prognosis is better in vivax malaria. Pulmonary oedema may develop several days after chemotherapy has been started, at a time when the patient’s general condition is improving and the peripheral parasitaemia is falling. Pulmonary oedema in malaria has the features of acute respiratory distress syndrome, implying increased pulmonary capillary permeability. Pulmonary oedema may arise iatrogenically from fluid overload. The two conditions are difficult to distinguish clinically and may coexist in the same patient. Pulmonary oedema in falciparum malaria is often associated with other complications of malaria. The first indication of impending pulmonary oedema is an increase in the

respiratory rate, which precedes the development of other chest signs (Figure 8). The arterial pO2 is reduced. Hypoxia may cause convulsions and deterioration in the level of consciousness, and the patient may die within a few hours. Figure 8: Radiographic appearance of acute pulmonary oedema, resembling acute respiratory distress syndrome, in a patient with cerebral malaria

Source http://cardiophile.org/2009/08/pulmonaryedema-x-ray-chest-pa-view.html

Management • Keep the patient upright; raise the head of the bed or lower the foot of the bed. • Give a high concentration of oxygen by any convenient method, including mechanical ventilation. • Give the patient a diuretic, such as furosemide (frusemide) at 0.6mg/kg (adult dose, 40mg), by intravenous injection. If there is no response, increase the dose progressively to a maximum of 200mg. 51

ADULTS

• In well-equipped intensive care units, mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure and low tidal volume ventilation and a wide range of vasoactive drugs and haemodynamic monitoring will be available. • If there is pulmonary oedema due to overhydration in addition to the above: –– Stop all intravenous fluids and give furosemide. –– If there is no improvement, withdraw 250ml of blood by venesection into a blood transfusion donor bag so that it can be given back to the patient later. –– If there is renal impairment and no response to diuretics, use haemofiltration, if available. Shock Clinical features Some patients are admitted in a state of collapse, with a systolic blood pressure < 80mm Hg (10.7kPa) in the supine position; cold, clammy, cyanotic skin; constricted peripheral veins; and a rapid, feeble pulse. This clinical picture may indicate complicating septicaemia, and possible sites of associated bacterial infection should be sought, e.g. meningitis, pneumonia, urinary tract infection (especially if there is an indwelling catheter) or intravenous injection site infection. Patients with pulmonary oedema or metabolic acidosis or who have had massive gastrointestinal haemorrhage or ruptured spleen (a potential complication of P. vivax infection) may also present with shock. Dehydration with hypovolaemia may also contribute to hypotension. 52

Management • Correct hypovolaemia with an appropriate plasma expander (fresh blood, plasma, dextran 70 or polyglycans). If these are not available, give isotonic saline. • Take blood for culture, and immediately start the patient on appropriate broad-spectrum antibiotics. • Once the results of blood culture and sensitivity testing are available, reassess the antibiotic treatment. • Monitor jugular venous pressure (Annex 7). Abnormal bleeding and disseminated intravascular coagulation Clinical features Bleeding gums, epistaxis, petechiae and subconjunctival haemorrhages may occur occasionally. Disseminated intravascular coagulation, complicated by clinically significant bleeding, e.g. haematemesis or melaena, occurs in < 5% of patients. It is more common in low-transmission settings. Management • Transfuse fresh blood, clotting factors or platelets as required. • Give vitamin K, 10mg, by slow intravenous injection. • Start gastric protection with a parenteral histamine2-receptor blocker (e.g. ranitidine) or a proton pump inhibitor (e.g. omeprazole). ADULTS

Thrombocytopenia is almost invariably present in falciparum malaria (black water fever), usually with no other coagulation abnormalities. In most cases, it is unaccompanied by bleeding and requires no treatment. The platelet count usually returns to normal after successful treatment of the malaria. Haemoglobinuria Clinical features Haemoglobinuria is uncommonly associated with malaria. In adults, it may be associated with anaemia and renal impairment. Patients with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency may develop intravascular haemolysis and haemoglobinuria precipitated by primaquine or other oxidant drugs, even in the absence of malaria. Management • Continue appropriate antimalarial treatment (see inside front cover flap) if parasitaemia is present. • Transfuse screened fresh blood if necessary. • If oliguria develops and blood urea and serum creatinine levels rise (i.e. if acute renal injury occurs), renal replacement therapy may be required. If possible, refer the patient to a dialysis unit or centre. Antimalarial drugs See inside front cover flap and Annex 4.

Special clinical features and management of severe malaria in pregnancy

Severe malaria Clinical features In moderate- and high-transmission settings, pregnant women, especially primigravidae, are susceptible to severe anaemia, but the other manifestations of severe malaria are unusual. Their malarial infection is often asymptomatic and may be overlooked because their peripheral blood films may be negative. Nonimmune pregnant women are at increased risk for severe falciparum malaria. Other signs suggestive of severe disease in these women, such as unconsciousness or convulsions, are more likely to be due to other causes, such as eclampsia or meningitis. Pregnant women with uncomplicated falciparum or vivax malaria have increased risks for abortion, stillbirth, premature delivery and low infant birth weight. Obstetric advice should be sought at an early stage; paediatricians should be alerted and the woman monitored closely. Blood glucose must be checked frequently, especially if the patient is on quinine. Severe falciparum malaria is associated with substantially higher mortality in pregnancy than in non-pregnant women. Hypoglycaemia and pulmonary oedema are more frequent, and obstetric complications and associated infections are common. Severe malaria usually precipitates premature labour, and stillbirth or neonatal death is common. Severe malaria may also present immediately after delivery. Postpartum bacterial infection is a common complication in these cases. 55

PREGNANCY

Management • Pregnant women with severe malaria should be transferred to intensive care if possible. • Blood glucose should be monitored frequently. • Obstetric help should be sought, as severe malaria usually precipitates premature labour. • Once labour has started, fetal or maternal distress may indicate an intervention, and the second stage might have to be shortened by the use of forceps, vacuum extraction or caesarean section. Hypoglycaemia Clinical features (see page 48) Hypoglycaemia may be present in pregnant women on admission or may occur after quinine infusion. It may be associated with fetal bradycardia and other signs of fetal distress. In severely ill patients, it is associated with lactic acidosis and high mortality. In conscious patients who have been given quinine, abnormal behaviour, sweating and sudden loss of consciousness are the usual manifestations. Management • Treat as described on page 48. If the diagnosis is in doubt, 50% dextrose (20–50ml diluted and given intravenously) over 5–10min should be administered as a therapeutic trial.

• If injectable dextrose is not available, dextrose or sugar solution can be given to an unconscious patient through a nasogastric tube. • Recurrent severe hypoglycaemia may be a problem in pregnant women. pulmonary oedema Clinical features Pulmonary oedema may be present in pregnant women on admission, may develop suddenly and unexpectedly several days after admission or may occur immediately after childbirth (Figure 9). Management PREGNANCY

Treat as described on page 51. Figure 9: Acute pulmonary oedema developing immediately after delivery in a patient

Anaemia Clinical features Maternal anaemia is associated with maternal and perinatal morbidity and mortality and an increased risk for fatal postpartum haemorrhage. The malarial anaemia may be complicated by underlying iron and/or folic acid deficiency anaemia. Pulmonary oedema may develop in women who go into labour when severely anaemic or fluid-overloaded after separation of the placenta. Management • If the erythrocyte volume fraction (haematocrit) falls below 20% or the haemoglobin concentration falls below 7g/dl, give a transfusion of screened, compatible fresh blood or packed cells over 6h (with the precautions mentioned on page 46) and furosemide (frusemide) at 20mg intravenously. • Folic acid and iron supplements may be required during recovery. Antimalarial drugs Parenteral antimalarial agents should be given to pregnant women with severe malaria at any stage of pregnancy, in full doses without delay. The rate of mortality from severe malaria in pregnancy is approximately 50%, which is higher than in non-pregnant women. Artesunate is the drug of choice. If this is not available, artemether is preferable to quinine in later pregnancy because quinine is associated with a 50% risk for hypoglycaemia.

Prognostic indicators in severe falciparum malaria

The major indicators of a poor prognosis in children and adults with severe falciparum malaria are listed below. Clinical indicators • age < 3 years • deep coma • witnessed or reported convulsions • absent corneal reflexes • decerebrate or decorticate rigidity or opisthotonus • clinical signs of organ dysfunction (e.g. renal injury, pulmonary oedema) • respiratory distress (acidosis) • shock • papilloedema Laboratory indicators • peripheral schizontaemia • peripheral blood polymorphonuclear leukocytosis (> 12 000/µl) • mature pigmented parasites (> 20% of parasites) • peripheral blood polymorphonuclear leukocytes with visible malaria pigment (> 5%) • erythrocyte volume fraction (< 15%) • haemoglobin concentration (<5g/dl) • blood glucose < 2.2mmol/l (< 40mg/dl) 59 PRONOSTIC INDICATORS

• hyperparasitaemia (> 250 000/µl or > 5%)

• blood urea > 60mg/dl • serum creatinine > 265 µmol/l (> 3.0mg/dl) • high CSF lactate (> 6mmol/l) and low CSF glucose • raised venous lactate (> 5mmol/l) • greater than threefold elevation in serum transaminases • increased plasma 5’-nucleotidase • raised muscle enzymes • low antithrombin III levels • very high plasma concentrations of tumour necrosis factor

Common errors in diagnosis and management

The common errors in the diagnosis and management of severe malaria are listed below. Errors in diagnosis • failure to consider a diagnosis of malaria in a patient with either typical or atypical illness • failure to elicit a history of exposure (travel history), including travel within a country with variable transmission • misjudgement of severity • failure to do a thick blood film • failure to identify P. falciparum in a dual infection with P. vivax (the latter may be more obvious) • missed hypoglycaemia • failure to diagnose alternative or associated infections (bacterial, viral), especially in an endemic area with high transmission where P. falciparum and P. vivax parasitaemia may be ‘incidental’ rather than the cause of the illness • misdiagnosis: making an alternative diagnosis in a patient who actually has malaria (e.g. influenza, viral encephalitis, hepatitis, scrub typhus) • failure to recognize respiratory distress (metabolic acidosis) common errors

• failure to conduct an ophthalmoscopic examination for the presence of papilloedema and malarial retinopathy • misdiagnosis of severe P. knowlesi malaria. Mature stages of P. knowlesi are indistinguishable from P. malariae, and ring forms can resemble P. falciparum. For any patient from a knowlesi-endemic area with a microscopic diagnosis of P. malariae, treat with parenteral therapy if any features of severe malaria or parasitaemia > 100 000/ul. If testing for laboratory criteria for severe malaria is not readily available, treat with parenteral therapy if parasitaemia >20 000/ul. Errors in management • delay in starting antimalarial therapy this is the most serious error, as delays in starting treatment may be fatal. • inadequate nursing care • incorrectly calculated dosage of antimalarial medicines • inappropriate route of administration of antimalarial agents (see inside front cover flap) • intramuscular injections into the buttock, particularly of quinine, which can damage the sciatic nerve • failure to switch patients from parenteral to oral therapy after 24h, or as soon as they can take and tolerate oral medication • use of unproven and potentially dangerous ancillary treatment

• failure to review antimalarial treatment for a patient whose condition is deteriorating • failure to re-check blood glucose concentration in a patient who develops seizure or deepening coma • failure to recognize and treat minor (‘subtle’) convulsions • failure to recognize and manage pulmonary oedema • delay in starting renal replacement therapy • failure to give antibiotics to treat possible meningitis presumptively if a decision is made to delay lumbar puncture • fluid bolus resuscitation in children with severe malaria who are not severely dehydrated

common errors

Annex 1. Selected further reading The WHO guidelines and manuals from which the recommendations in this manual were derived are: Guidelines for the treatment of malaria, 2nd Ed. Geneva, World Health Organization, 2010. http://www.who. int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html. WHO pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Geneva, World Health Organization, 2005. Universal access to malaria diagnostic testing: an operational manual. Geneva, World Health Organization, 2011. http://whqlibdoc.who. int/publications/2011/9789241502092_eng.pdf. Recommendations for the management of common childhood conditions: Evidence for technical update of pocket book recommendations. Geneva, World Health Organization, 2012. http://www.who. int/maternal_child_adolescent/documents/management_ childhood_conditions/en/index.html.

ANNEXES

Annex 2. M embers of the review committee Technical Expert Group on Malaria Chemotherapy Core members Professor F. Binka (Co-chairman), School of Public Health, University of Ghana, Accra Ghana Professor A. Björkman, Division of Infectious Diseases, Karolinska University Hospital, Stockholm Sweden Professor M. A. Faiz, Department of Medicine, Sir Salimullah Medical College, Dhaka Bangladesh Dr S. Lutalo, King Faisal Hospital, Kigali, Rwanda Professor O. Mokuolu, Department of Paediatrics, University of Ilorin Teaching Hospital, Ilorin Nigeria Professor N. White (Co-chairman), Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok Thailand Co-opted members Professor N. Anstey, Menzies School of Health Research and Royal Darwin Hospital, Darwin Australia

Professor N. Day, Mahidol University, Bangkok, Thailand Dr A. Dondorp, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand Prof. T. T. Hien, Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam Dr R. Idro, Department of Paediatrics and Child Health, Makerere University, Kampala, Uganda Dr E. Juma, Division of Malaria Control, Ministry of Health, Nairobi, Kenya Professor K. Maitland, KEMRI Wellcome Trust Programme, Kilifi, Kenya Dr S. K. Mishra, Department of Internal Medicine, Ispat General Hospital, Rourkela, India Professor M. Molyneux, College of Medicine, Malawi, and School of Tropical Medicine, University of Liverpool, UK Dr G. Turner, Mahidol-Oxford Research Unit and Department of Tropical Pathology, Bangkok Thailand Resource Persons Dr Q. Bassat, Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB) University of Barcelona, Hospital Clinic, Barcelona, Spain ANNEXES

Dr P. Kachur, Division of Parasitic Disease and Malaria Center for Global Health Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, United States of America

WHO Secretariat Dr A. Bosman, Global Malaria Programme, WHO, Geneva, Switzerland Dr M. Gomes, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, WHO, Geneva, Switzerland Dr L. Muhe, Child and Adolescent Health and Development, WHO, Geneva, Switzerland Dr P. Olumese (Secretary), Global Malaria Programme, WHO Geneva, Switzerland Dr F. Pagnoni, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, WHO, Geneva, Switzerland Dr P. Ringwald, Global Malaria Programme, WHO, Geneva, Switzerland Ms S. Schwarte, Global Malaria Programme, WHO, Geneva, Switzerland Dr M. Warsame, Global Malaria Programme, WHO, Geneva, Switzerland

Annex 3. Performing and interpreting rapid diagnostic tests Rapid diagnostic tests (RDTs) can provide a diagnosis of malaria quickly in places where reliable microscopy is not possible or practical. RDTs detect antigens produced by malaria parasites and released into the blood; if the antigens are present, the test will be positive; if they are not, the test will be negative. Some antigens are produced by a single species of malaria parasite (e.g. Plasmodium falciparum), while some are produced by all malaria species (including P. vivax, P. malariae, P. ovale and P. knowlesi). The most widely used RDTs for detecting P. falciparum only target the HRP2 antigen, which is cleared relatively slowly; these RDTs may therefore be positive for several days after parasite clearance. This can be useful in testing patients with severe malaria who were pretreated with antimalarial agents and in whom parasitaemia has fallen below the level of microscope detection. Requirements To ensure reliable results with an RDT, the test kit and materials must be intact: • a new RDT in unopened test pack with appropriate desiccant • a new blood collecting device, provided in the RDT pack • a new, unopened alcohol swab pack • a new, unopened sterile lancet ANNEXES

• a new pair of disposable examination gloves

• buffer solution specific for the brand and batch of the RDT being used • a watch or clock

RDT 1

RDT 2

Note: Each test can be used only once. Do not try to use the test more than once.

ANNEXES

Annex 4. N otes on antimalarial drugs Artesunate Current evidence indicates that artesunate is the drug of choice for the treatment of severe malaria. It is available in oral (in combination treatments), rectal and parenteral (injectable) formulations. When injected intramuscularly, artesunate is rapidly absorbed. Parasite clearance is faster than with quinine because artesunate kills young circulating ring-stage parasites. The drug is well tolerated, with no attributable local or systemic adverse effects. Rectal artesunate is the pre-referral treatment of choice for severe malaria, particularly in children; however, more studies are needed to clearly establish its effectiveness for pre-referral treatment in adults. Artemisinins can be used to treat pregnant women with severe malaria. While oral artemisinin-based monotherapy is not recommended for the treatment of uncomplicated malaria because of the risks for relapse and for promoting the spread of artemisinin resistance, use of parenteral artesunate alone is standard for initial treatment of severe malaria in order to achieve rapid plasma therapeutic levels, which are not achieved as rapidly after oral administration. Furthermore, patients are usually initially unable to tolerate oral medication. All cases of severe malaria should be treated with a full course of a locally effective artemisinin-based combination medication once they are able to take oral medication and after at least 24h of parenteral therapy have been completed.

Artemether Artemether is available in oral (in combination treatment), rectal and intramuscular formulations. Its efficacy, sideeffects and availability are similar to those of artesunate, except that the parenteral formulation is oil-based and may be inadequately or erratically absorbed after intramuscular injection in severely ill patients. Quinine Intravenous quinine should always be given by ratecontrolled infusion and never as a bolus (‘push’) intravenous injection. It may also be given intramuscularly into the anterior thigh (not the buttock) after dilution to 60–100mg/ml. While quinine commonly causes hypoglycaemia in pregnant women, it is safe for fetuses. Mild side-effects are common, notably cinchonism (tinnitus, hearing loss, dizziness, nausea, uneasiness, restlessness and blurring of vision); serious cardiovascular and neurological toxicity is rare. Hypoglycaemia is the most serious and frequent adverse side-effect. In suspected quinine poisoning, activated charcoal given orally or by nasogastric tube accelerates elimination.

ANNEXES

Annex 5. Coma scales 5a. Blantyre coma scale for children The Blantyre coma scale8 is modified from the widely used Glasgow coma scale9 and is applicable to children, including those who have not learnt to speak. Type of response Best motor

Response Localizes painful stimulusa Withdraws limb from painb Nonspecific or absent response

Score 2 1 0 2 1 0 1 0

Verbal

Appropriate cry Moan or inappropriate cry None

Eye movements

Directed (e.g. follows mother’s face) Not directed

Total 0–5 a Rub knuckles on patient’s sternum or above patient’s eyebrow. b

Firm horizontal pressure on thumbnail bed with a pencil

A state of unrousable coma is reached at a score of < 3. This scale can be used repeatedly to assess improvement or deterioration.

8 Molyneux ME et al. (1989). Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral malaria: a study of 131 comatose Malawian children. Quarterly Journal of Medicine, 71:441–459. 9 Teasdale G, Jennett BJ (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, ii (7872):81–84.

5b. The Glasgow coma scale (for adults and children > 5 years) Type of response Eyes open

Response Spontaneously To speech To pain Never

Score 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3–15

Best verbal

Oriented Confused Inappropriate words Incomprehensible sounds None

Best motor

Obeys commands Purposeful movements to painful stimulus Withdraws to pain Flexion to pain Extension to pain None

Total

A state of unrousable coma is reached at a score of <11. This scale can be used repeatedly to assess improvement or deterioration.

ANNEXES

Annex 6. Setting up an intra-osseous infusion for children When intravenous access is impossible, an intraosseous infusion can be life-saving. It can be used to administer anything that would normally be given intravenously, i.e. fluids, whole blood, packed cells, glucose and medicines. Requirements • alcohol swabs • a small syringe and fine needle for giving local anaesthetic (unnecessary if patient is comatose) • an 18-gauge needle with trochar (special needles are made for intra-osseous infusion). Alternatively, a bone-marrow aspiration needle or even a standard 17–21-gauge disposable needle can be used, with care. • an intravenous bottle and drip-set or a 50-ml syringe containing fluid for infusion • local anaesthetic, e.g. 1% lidocaine or lignocaine Procedure (with full sterile precautions) • Choose a point for insertion of the infusion needle in the middle of the wide flat part of the tibia, about 2cm below the line of the knee joint (Figure A6.1). • Do not use a site of trauma or sepsis. • If the patient is conscious, infiltrate the skin and underlying periosteum with local anaesthetic. 76

• With the needle at right angles to the skin, press firmly with a slight twisting motion until the needle enters the marrow cavity with a sudden ‘give’. • Attach a 5-ml syringe, and aspirate to confirm that the position is correct. The aspirate can be used for blood films, blood culture and blood glucose measurement. • The infusion needle should be held in place under sticking plaster (or a plaster of Paris cast, as with a scalp vein infusion) and the child’s mother or carer entrusted with holding the leg. • You can place an infusion in each leg, either simultaneously or in sequence, if necessary. • An alternative site for an intra-osseous infusion is the antero-lateral surface of the femur, 2–3cm above the lateral condyle. • An infusion allowed to drip through the needle in the usual way (by gravity) may go very slowly. For urgent administration, use a 50-ml syringe to push in the required fluid in boluses. Possible complications Sepsis. Do not leave an intra-osseous line in one site for more than 6–8h. After this time, sepsis is increasingly likely. Compartment syndrome. If the needle is allowed to pass entirely through the tibia, fluid may be infused into the posterior compartment of the leg, causing swelling and eventually impairing circulation. Check the circulation in the distal leg at intervals. 77

ANNEXES

Figure A6.1 Site for insertion of intra-osseous infusion in the tibia

Annex 7. M easuring jugular venous pressure Jugular venous pressure is a clinical measure of central venous pressure (Figure A7.1). It is the height of the pulsating column of blood in the great veins draining into the right atrium. Its value in malaria is in assessing fluid replacement treatment of over- or underhydration (hyper- or hypovolaemia). Nevertheless, the relation between central venous pressure and the effective blood volume is highly variable in severe malaria. The jugular venous pressure is the vertical distance, measured in centimetres, between the venous pulsation in the neck and the sternal angle (junction of the second rib with the sternum) when the patient is propped up on pillows at 45° to the horizontal. In this position, the sternal angle marks the level of the right atrium. The height of jugular venous pressure is normally 4–5cm. In order to measure it, the patient should be made as comfortable and relaxed as possible, as it is difficult or impossible to identify venous pulsation if the neck muscles are contracted. Try to achieve good (oblique) lighting of the neck. Look for the jugular venous pulse in the internal jugular vein or its external jugular tributaries on both sides of the neck with the patient’s chin tilted up and slightly away from you. Certain characteristics help to distinguish jugular venous pulsation from carotid arterial pulsation. The jugular venous pulse: • has two waves for each carotid artery pulsation. Make this comparison by gently palpating the carotid pulse on the opposite side of the neck. ANNEXES

• falls with inspiration and rises with expiration (except where there is cardiac tamponade); • can be obliterated by pressing firmly but gently with the back of the index finger placed horizontally just above the clavicle at the root of the neck; • may be visible only when the patient is lying flat (in cases of hypovolaemia) or sitting upright at 90° (for example, in severe congestive cardiac failure); and • is usually impalpable. Do not be misled by what appears to be high venous pressure but is just a non-pulsatile column of blood trapped in the external jugular vein. To double-check, press firmly and gently just above the clavicle so as to trap blood in the external jugular veins. When the pressure is suddenly released, the engorged veins should collapse immediately unless there is high central venous pressure. The jugular venous pressure cannot be assessed when there is gross tricuspid valve regurgitation. Figure A7.1 Measurement of the height of the jugular venous pressure

Annex 8. Peritoneal dialysis Peritoneal dialysis (Figure A8.1) is inferior to haemofiltration in renal replacement but may be the only option in some settings. It can be used to manage acute renal failure in severe malaria. Peritoneal dialysis has three phases: fill, in which dialysate is introduced into the abdomen; dwell, 4–6h during which the dialysate remains in the abdomen; and drain, when the dialysate is drained by gravity. Requirements • Tenckhoff peritoneal catheter • tubing and a Y-connector • drainage bag • dialysate (dialysis fluid) • local anaesthetic • lancet • sutures • sterile dressings Procedure Using aseptic technique, clean and drape the abdomen. With the area under local anaesthetic, make an infraumbilical incision into the abdomen and introduce a Tenckhoff peritoneal catheter or any soft multi-perforated catheter. Close the incision, secure the catheter and apply a sterile dressing. Connect the catheter through a Y-connector with one end of the Y in the dialysate bag and another in a drainage bag. Warm the dialysate to body temperature. Initially, run it into the drainage bag to clear air from the tubing and prevent its introduction into the abdominal cavity. 81

ANNEXES

Use an appropriate amount of dialysate for the age, size and condition of the patient. Do not overfill the abdomen, which will compromise respiration. The frequency of cycling depends on the patient’s condition and response. Monitoring Fluid input and output, temperature, pulse, respiration, blood electrolytes and glucose, and the clarity of the dialysate must be monitored regularly. A cloudy dialysate is indicative of peritonitis. Possible complications Peritonitis, bowel perforation, lung-base collapse (atelectasis), pneumonia, pulmonary oedema, hyperglycaemia (dialysate contains dextrose), hypovolaemia, hypervolaemia and adhesions are possible complications. Figure A8.1 Illustration showing peritoneal dialysis

Annex 9. C alculating volumes of maintenance fluids and blood transfusions Maintenance fluids Weigh the patient and calculate the volume of maintenance fluids as follows: • 4ml/kg body weight per hour for the first 10kg • 2ml/kg body weight per hour for the next 10kg • 1ml/kg body weight per hour for weight above 20kg On the basis of this example, the volume of maintenance fluids for a: –– 7kg child is 7x 4 =28ml/hour, –– 20kg child is (10x4) +(10x2)= 60ml/hour, and –– 28kg child is (10x4) + (10x2) + (8x1) =68ml/hr. • Add quantified fluid losses. • Add 10–15% for every degree in temperature above 38°C. Transfusion volume for children with severe anaemia 10 Weight in kg Increment in haemoglobin (Hb; g/dl) is the desired Hb – current Hb Haematocrit expressed as a decimal, e.g. haematocrit of 20 = 0.2 Blood volume = Weight (kg) x increment in Hb (g/dl) x 3 Haematocrit

10 Davies P et al. (2007). Calculating the required transfusion volume in children. Transfusion, 47:212–216.

ANNEXES

alaria continues to be a major health problem in many parts of the world. Delay in treating malaria, especially P. falciparum – the species of the parasite that is the main cause of the severe forms of the disease – may result in rapid deterioration in the patient s condition, together with the development of a number of life-threatening complications. is handbook is an updated edition of the Management of Severe Malaria, providing new and revised practical guidance on the diagnosis and management of severe malaria. A er outlining the general nursing care needed by these patients, it considers in turn the possible complications, including coma, convulsions, severe anaemia, hypogylcaemia, and pulmonary oedema, and gives speci c and concise advice on their management. While intended primarily for clinical professionals and other responsible health sta for clinical professionals and other centres with inpatients facilities in malaria-endemic countries, it will also be of practical use to physicians in non-endemic areas, who are increasingly having to deal with patients infected during visits to malarious areas.

ISBN 978 92 4 154852 6

Global Malaria Programme World Health Organization 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland

GUIDE PRATIQUE Troisième édition

LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE

TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE Toutes les formes de paludisme grave chez l’adulte et l’enfant Artésunate1 2,4 mg/kg de poids corporel administrés par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) à l’admission (t = 0), puis 12 h et 24 h plus tard et, par la suite, une fois par jour jusqu’à ce que le patient puisse prendre ses médicaments par voie orale. Si l’on n’a pas d’artésunate injectable, il peut être remplacé par l’artéméther ou la quinine : artéméther : 3,2 mg/kg de poids corporel à l’admission puis 1,6 mg/kg par jour ou Dichlorhydrate de quinine : 20 mg de sel de quinine/kg (dose de charge) à l’admission, puis 10 mg/kg toutes les 8 h. Chaque dose est administrée en perfusion intraveineuse, diluée dans 10 ml/kg de soluté salin isotonique, en 2 à 4 heures avec une vitesse de perfusion ne dépassant pas 5 mg de sel de quinine/kg par heure. Si l’on ne peut pas administrer la quinine en perfusion IV, on peut pratiquer une injection IM à la même posologie sur la face antérieure de la cuisse. Chaque dose pour l’injection IM doit être diluée dans un soluté salin normal à une concentration de 60-100 mg de sel/ml puis injectée en deux sites afin d’éviter d’administrer un trop grand volume au niveau d’un seul site. Durée du traitement parentéral Administrer les antipaludiques par voie parentérale au minimum pendant 24 heures, même si le patient peut prendre plus tôt des médicaments per os.

1 La poudre d’acide artésunique doit être dissoute dans 1 ml

de solution de bicarbonate de sodium à 5 % pour obtenir l’artésunate, puis diluée dans 5 ml de dextrose à 5 % et administrée immédiatement par intraveineuse en bolus ou par voie intramusculaire.

Traitement en relais per os Compléter le traitement en prescrivant une cure complète d’une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) efficace dès que le patient est capable de prendre des médicaments per os, mais au moins après 24 heures de traitement par voie parentérale. Actuellement, l’OMS recommande les CTA suivantes : • • • • • artéméther plus luméfantrine artésunate plus amodiaquine artésunate plus méfloquine2 artésunate plus sulfadoxine-pyriméthamine dihydroartémisinine plus pipéraquine

Traitement de pré transfert du paludisme grave3 S’il est probable que le temps devant s’écouler entre la décision de transférer le patient et le traitement définitif soit > 6 h, administrer l’un des médicaments suivants : • • • • artésunate par voie rectale, 10 mg/kg artésunate IM, 2,4 mg/kg artéméther IM, 3,2 mg/kg sel de quinine IM, 20 mg/kg (à répartir, 10 mg/kg dans chaque cuisse).

Puis transférer immédiatement le patient vers l’établissement qui convient pour poursuivre le traitement.4

2 Ne pas administrer de méfloquine après guérison d’un neuropaludisme, en raison du risque de réactions neuropsychiatriques. antibiotique à large spectre.

3 Il faut aussi administrer avec un traitement de pré transfert un 4 Si toutefois le transfert est impossible, le traitement initial doit être

poursuivi jusqu’à ce que le patient puisse prendre des médicaments per os ; à ce stade, on peut administrer une cure complète de l’ACT recommandée localement pour le paludisme simple.

Guide pratique Troisième édition

LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE

Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS : Guide pratique pour la prise en charge du paludisme grave – 3ème ed. 1.Paludisme – complications. 2.Paludisme – traitement médicamenteux. 3.Précis. I.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 254852 5 (classification NLM : WC 39)

© Organisation mondiale de la Santé 2013 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who. int . Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_ form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Printed in Italy Design by Paprika-annecy.com

Table des matières Préface .....................................................................................................................3 Introduction....................................................................................................5

Paludisme grave à P. falciparum.......................................................7 Paludisme grave à P. vivax.....................................................................9 Paludisme grave à P. knowlesi........................................................ 10 Diagnostic du paludisme.................................................................... 11 Prise en charge générale..................................................................... 15 Soins infirmiers........................................................................................... 19 Particularités du tableau clinique du paludisme grave et prise en charge des complications fréquentes chez l’enfant........................................................... 23 Paludisme grave.............................................................................23 Neuropaludisme.............................................................................28 Anémie..........................................................................................33 Détresse respiratoire (acidose) ........................................................36 Hypoglycémie ................................................................................37 Collapsus circulatoire......................................................................38 Déshydratation et troubles électrolytiques.........................................39 Enfants dans l’incapacité d’absorber correctement des médicaments par voie orale.................................................................................41 Suivi des enfants atteints de paludisme grave après leur sortie de l’hôpital .........................................................................................41 Antipaludiques ...............................................................................41 Tableau clinique du paludisme grave et prise en

charge de ses complications chez l’adulte .............. 43 Neuropaludisme ............................................................................43 Anémie .........................................................................................46 Lésion rénale aiguë ........................................................................46 Hypoglycémie ................................................................................48 Acidose métabolique ......................................................................49 Œdème pulmonaire .......................................................................50 Collapsus circulatoire .....................................................................52 Hémorragies anormales et coagulation intravasculaire disséminée ....53 Hémoglobinurie .............................................................................54 Antipaludiques................................................................................54

Tableau clinique et prise en charge du paludisme

grave chez la femme enceinte ............................................... 55 Paludisme grave.............................................................................55 Hypoglycémie.................................................................................56 Œdème pulmonaire .......................................................................57 Anémie .........................................................................................58 Antipaludiques ...............................................................................58

I ndicateurs pronostiques en cas de paludisme grave à Plasmodium falciparum.......................................... 59 Erreurs fréquentes dans le diagnostic et la prise

en charge ............................................................................................... 61 Erreurs de diagnostic .....................................................................61 Erreurs de prise en charge .............................................................62

Annexe 1. Lectures supplémentaires.............................................. 65 Annexe 2. Composition du comité d’examen........................ 66 Annexe 3. E xécution et interprétation des tests de diagnostic rapide ............................................................... 69 Annexe 4. Remarques sur les antipaludiques....................... 72 Annexe 5. Échelles des stades comateux .................................. 74

5a. Échelle pédiatrique des stades comateux (échelle de Blantyre) ...........................................................................74 5b. Échelle des stades comateux de Glasgow (Applicable aux adultes et aux enfants de plus de 5 ans) . 75 Annexe 6. M ise en place d’une perfusion intra-osseuse chez l’enfant ......................................................................... 76 Annexe 7. M esure de la pression veineuse jugulaire ........ 79 Annexe 8. Dialyse péritonéale............................................................. 81 Annexe 9. C alcul des volumes pour le soluté de maintien et les transfusions sanguines ....... 83 2

Préface Le paludisme reste un problème sanitaire majeur à l’échelle mondiale, avec plus de 40 % de la population, soit plus de 3,3 milliards de personnes, exposées à un risque variable dans les pays où la transmission est en cours. En outre, avec la rapidité des moyens de transport modernes, un grand nombre de personnes provenant de zones non impaludées contractent des infections palustres dont elles peuvent souffrir gravement au retour de leur voyage. Au cours de la dernière décennie, les investissements dans la prévention et la lutte ont créé une dynamique sans précédent et ont permis de sauver plus d’un million de vies. Les taux de mortalité dus au paludisme ont baissé de plus d’un quart à l’échelle mondiale et de plus d’un tiers dans la Région africaine de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La transmission persiste cependant dans 99 pays et, selon les estimations, le paludisme a provoqué 655 000 décès en 2010 (interval d’incertitude : 537 000 à 907 000 décès), principalement chez les enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne.1 Plasmodium falciparum, espèce courante sous les tropiques, est à l’origine de la forme la plus grave de la maladie. Si la maladie et ses complications ne sont pas rapidement diagnostiquées et si une prise en charge appropriée n’est pas mise en œuvre immédiatement, l’infection peut être fatale. P. vivax et P. knowlesi (espèce infectant principalement les singes mais pouvant se transmettre à l’être humain dans certaines régions forestières de l’Asie du Sud-Est) peuvent aussi provoquer des infections graves. La résistance des parasites aux agents antipaludiques représente toujours une menace compromettant les efforts de lutte et d’élimination du paludisme dans le monde entier. L’apparition de résistances aux artémisinines dans la sous-région du Mékong est particulièrement préoccupante à cet égard. La rapidité du diagnostic et du traitement est cruciale pour prévenir la mortalité, notamment dans les groupes à haut risque, comme les jeunes enfants et les femmes enceintes.

1 Rapport mondial sur le paludisme 2011. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011 (en anglais) : http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2011/9789241564403_eng.pdf.

Le présent guide pratique de prise en charge du paludisme grave et de ses complications est la troisième révision et actualisation de l’ouvrage, avec certaines modifications essentielles, notamment le remplacement de la quinine par l’artésunate comme traitement de première intention pour le paludisme grave, quelle que soit l’espèce plasmodiale en cause. Comme les éditions précédentes, il est destiné prioritairement aux professionnels de santé travaillant dans des hôpitaux ou des centres de santé disposant de structures d’hospitalisation et qui prennent en charge les malades atteints de paludisme grave. Ce manuel porte principalement sur les aspects pratiques de cette prise en charge, il se fonde sur les directives et les recommandations adoptées au titre de principes standards de l’OMS pour la prise en charge du paludisme grave ou des patients gravement malades, énumérés à l’annexe 1. Lorsqu’il donne de nouvelles informations ou une nouvelle recommandation non encore approuvée en tant que directive de l’OMS, le lecteur trouvera en référence la source de l’information sur laquelle la recommandation se fonde. La révision de ce guide a été faite lors d’une consultation du Groupe d’experts techniques du Programme mondial de lutte antipaludique sur la chimiothérapie antipaludique, co-présidée par les Professeurs Fred Binka et Nick White (annexe 2). Le Programme mondial de lutte antipaludique (GMP) de l’OMS aimerait remercier MMV (Medecines for Malaria Venture), le partenariat Faire reculer le paludisme (groupe de travail sur la prise en charge des cas), et le Department for International Development (DFID) du Royaume-Uni, pour avoir contribué financièrement à l’élaboration et à la production du présent guide.

Introduction Le paludisme grave est principalement dû à une infestation par Plasmodium falciparum, bien que P. vivax et P. knowlesi2,3 peuvent aussi provoquer des accès sévères. Le risque est accru en cas de traitement tardif d’un épisode palustre simple dû à ces espèces. Le diagnostic et le traitement rapides du paludisme simple ont donc une importance cruciale. Il arrive cependant, notamment chez les enfants, que le paludisme P. falciparum évolue si rapidement qu’il est impossible de le traiter précocement, au stade simple. Le tableau de l’accès palustre simple à P. falciparum est très variable et reproduit celui de nombreuses autres maladies. Bien que la fièvre soit habituelle, elle est souvent intermittente, voire absente dans certains cas. On observe classiquement au début une fièvre irrégulière, et souvent associée à des frissons. Les frissons vrais sont rares au cours du paludisme aigu à P. falciparum. Le patient se plaint souvent de fièvre, de céphalées et de douleurs ailleurs dans le corps et, occasionnellement, de douleurs abdominales et de diarrhées. Le jeune enfant peut être irritable, refuser de manger et vomir. À l’examen médical, il arrive que la fièvre soit le seul signe. Chez certains patients, le foie et la rate sont palpables. En général, ce tableau clinique ne se distingue pas de celui de la grippe et de diverses autres causes courantes de fièvre. Si la maladie n’est pas rapidement diagnostiquée et traitée, l’état du patient peut vite se dégrader.

2 Cox-Singh J et al. (2008). Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clinical Infectious Diseases, 46:165-171. 3 Kantele A, Jokiranta S (2011) Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite, Plasmodium knowlesi. Clinical Infectious Diseases, 52:1356-1362.

Paludisme grave à P. falciparum

Les infections palustres peuvent entraîner un dysfonctionnement des organes vitaux et la mort. Le paludisme grave se définit par la mise en évidence clinique ou au laboratoire du dysfonctionnement d’un organe vital. Presque tous les décès dus au paludisme grave sont imputables à des infections à P. falciparum. Des définitions rigoureuses du paludisme grave ont été publiées à des fins épidémiologiques et de recherche mais, en pratique, le seuil pour démarrer un traitement parentéral doit être fixé à un niveau bas pour tout patient dont l’état inquiète le personnel soignant. Même si certaines analyses de laboratoire ne sont pas disponibles dans l’immédiat, il ne faut pas différer le début des soins intensifs. L’encadré ci-après donne un aperçu général du tableau clinique du paludisme grave. Il est à noter que ces manifestations peuvent survenir isolément ou, plus fréquemment, en association chez un même patient. Tableau clinique du paludisme grave • troubles de la conscience (y compris un coma aréactif) ; • prostration, c’est-à-dire une faiblesse généralisée, de sorte que le patient est incapable de s’asseoir, de se tenir debout ou de marcher sans assistance ; • convulsions répétées : plus de deux épisodes en 24 h ; • respiration profonde et détresse respiratoire (respiration acidosique) ; • œdème pulmonaire aigu et syndrome de détresse respiratoire aigu ; • collapsus circulatoire ou choc, tension artérielle systolique < 80 mm Hg chez l’adulte et < 50 mm Hg chez l’enfant ; • lésion rénale aiguë ; • ictère clinique avec mise en évidence d’autres dysfonctionnements d’organes vitaux ; et • anomalies hémorragiques.

Diagnostic

L’hyperparasitémie est indubitablement un facteur de risque de décès en présence d’un paludisme à P. falciparum, mais le lien entre parasitémie et pronostic varie en fonction de l’intensité de la transmission palustre. Dans les zones de faible transmission, la mortalité due au paludisme aigu à P. falciparum commence à augmenter lorsque les densités parasitaires dépassent 100 000/µl (parasitémie de 2,5 % environ), alors qu’en zone de forte transmission, des densités parasitaires beaucoup plus élevées peuvent être bien tolérées. Une parasitémie > 20 % est toujours associée à un risque élevé, quel que soit le contexte épidémiologique. Résultats de laboratoire et autres observations • hypoglycémie (< 2,2 mmol/l ou < 40 mg/dl) ; • acidose métabolique (bicarbonate plasmatique < 15 mmol/l) ; • anémie normocytaire grave (hémoglobine < 5 g/dl, hématocrite < 15% chez l’enfant ; hémoglobine < 7g/dl, hématocrite < 20% chez l’adulte) ; • hémoglobinurie ; • hyperlactatémie (lactate > 5 mmol/l) ; • insuffisance rénale (créatinine sérique > 265 μmol/l) ; et • œdème pulmonaire (à la radiographie).

Individus les plus à risque En zones de forte transmission, le risque de paludisme à P. falciparum grave est maximum pour les jeunes enfants et les voyageurs (quel que soit leur âge) provenant de régions non endémiques. Dans les autres zones, le paludisme grave se répartit de manière plus régulière entre toutes les tranches d’âge. Le risque augmente aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, chez les porteurs du VIH/sida et chez les personnes ayant subi une splénectomie.

• Zone de forte transmission : zone d’hyper-endémie ou d’holoendémie où le taux de prévalence de la parasitémie à P. falciparum dépasse 50 % pendant la plus grande partie de l’année chez les enfants de 2 à 9 ans. Dans ces zones, pratiquement tous les individus exposés ont été infectés autour des deux ans. • Zone de transmission modérée : zone de méso endémie où le taux de prévalence de la parasitémie à P. falciparum se situe entre 1150 % pendant la plus grande partie de l’année chez les enfants de 2 à 9 ans. On observe une prévalence maximale pendant l’enfance ou à l’adolescence, bien qu’il ne soit pas rare de voir des atteintes chez l’adulte avant que l’infection ne soit contractée. • Zone de faible transmission : zone d’hypo-endémie où le taux de prévalence de la parasitémie à P. falciparum est de 10 % ou moins pendant la plus grande partie de l’année chez les enfants de 2 à 9 ans. L’infection et la maladie palustres surviennent à des fréquences faibles et similaires à n’importe quel âge, vu que l’immunité se développe peu et que les individus peuvent passer leur vie entière sans être infectés.

Paludisme grave à P. vivax Le risque d’évolution vers un paludisme grave est beaucoup moins important avec P. vivax qu’avec P. falciparum. La maladie peut alors présenter certains des symptômes que l’on observe avec le paludisme grave à P. falciparum et être fatale. Une anémie sévère et une détresse respiratoire peuvent survenir à tout âge, bien que l’anémie sévère soit particulièrement fréquente chez le jeune enfant. Individus les plus à risque Le risque de paludisme grave à P. vivax est maximal chez le jeune enfant et chez les sujets présentant des morbidités concomitantes. La maladie grave est rare dans les zones tempérées et chez les personnes de retour d’un voyage. Elle se manifeste dans les zones de transmission relativement élevée où il existe une résistance à la chloroquine, comme en Indonésie et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, ainsi que dans des zones de faible transmission, comme en Inde ou en Amérique du Sud. 9

Diagnostic

Paludisme grave à P. knowlesi P. knowlesi, parasite du singe, peut provoquer le paludisme chez l’homme vivant à proximité immédiate des macaques (notamment sur l’île de Bornéo). Au microscope, il est impossible de distinguer les formes matures de celles de P. malariae et c’est souvent cette dernière espèce qui est diagnostiquée. Les stades annulaires ressemblent à ceux de P. falciparum. P. knowlesi se réplique toutes les 24 heures, ce qui peut provoquer une augmentation rapide de la densité parasitaire, une forme grave de la maladie et la mort chez certains sujets. Les manifestations graves sont semblables à celles que l’on observe pour le paludisme à P. falciparum, à l’exception du coma. Le diagnostic et le traitement précoces sont donc essentiels. En Asie, les patients atteints d’une infection à P. malariae et présentant une densité parasitaire inhabituellement élevée (parasitémie > 0,5 % au microscope) doivent être pris en charge de la même manière que pour une infection à P. knowlesi. Le diagnostic définitif est posé par amplification génique (PCR). Individus les plus à risque Le paludisme à P. knowlesi survient principalement sur l’île de Bornéo, mais on l’a signalé dans d’autres pays d’Asie du Sud-Est. Les populations locales et les voyageurs à destination ou en provenance de ces régions sont exposés. Il se transmet principalement à l’intérieur et en bordure des forêts.

Diagnostic du paludisme Diagnostic clinique La forte présomption est l’élément déterminant dans le diagnostic clinique du paludisme en zone d’endémie comme de nonendémie. Le paludisme n’ayant pas une répartition uniforme, même dans les pays où il est prévalent, il importe de se renseigner sur les possibilités d’exposition en fonction du lieu de résidence et des antécédents de voyages. De plus, l’éventualité d’un paludisme induit (par transfusion ou par des aiguilles contaminées) ne doit pas être négligée. Le paludisme grave peut reproduire le tableau de nombreuses autres maladies, également courantes dans les pays d’endémie, dont les plus importantes sont les infections du système nerveux central, la septicémie, la pneumonie sévère et la fièvre typhoïde. Il faut également penser à d’autres diagnostics différentiels : grippe, dengue et autres arboviroses, hépatites, leptospiroses, fièvres récurrentes, fièvres hémorragiques, infections à rickettsies, gastroentérites et, en Afrique, les trypanosomoses humaines. Chez l’enfant, il faut distinguer les convulsions palustres des convulsions fébriles. Dans ce dernier cas, le coma ne dure en général pas plus d’une demi-heure après la crise bien que, chez certains enfants, il faille parfois attendre 60 minutes après la phase convulsive pour qu’ils retrouvent un état de conscience normal. Diagnostic parasitologique du paludisme grave à Plasmodium falciparum L’examen au microscope est la méthode de référence et l’option préférée pour le diagnostic du paludisme. Dans pratiquement tous les cas, l’examen de la goutte épaisse et du frottis sanguin met en évidence des plasmodies. La goutte épaisse est plus sensible que le frottis pour repérer une parasitémie faible (Figures 1 et 2). Il est facile d’installer dans une salle attenante d’un dispensaire ou d’une unité d’hospitalisation le matériel nécessaire à l’examen microscopique des gouttes épaisses et des frottis, les préparations pouvant être alors examinées sur 11

Diagnostic

place par du personnel formé. On raccourcirait ainsi les délais qui interviennent souvent lorsque les échantillons doivent être adressés à un laboratoire éloigné. En général, plus la densité parasitaire est élevée dans le sang périphérique, plus le risque de forme grave, actuelle ou à venir, augmente, en particulier chez les personnes non immunisées. Toutefois, comme en cas de paludisme grave, les parasites sont en général séquestrés dans les capillaires et les veinules (et, par conséquent, ne sont pas visibles sur une lame préparée avec du sang périphérique), il arrive que des patients puissent présenter un paludisme grave avec une très faible parasitémie périphérique. Si l’on ne dispose pas de service de microscopie, ou si cet examen est irréalisable, on peut faire appel à un test de diagnostic rapide (TDR). Les tests de ce type, qui détectent l’antigène HRP2, peuvent être utiles pour diagnostiquer le paludisme chez des patients ayant reçu récemment un traitement antipaludique et chez lesquels les étalements sanguins sont passagèrement négatifs. Il est rare qu’un étalement sanguin soit négatif lorsqu’on retrouve à l’autopsie du patient concerné une séquestration tissulaire massive de P. falciparum. Si l’examen sur lame et le test de diagnostic rapide sont tous deux négatifs, il est hautement improbable que le patient ait le paludisme et d’autres étiologies devront être recherchées et traitées. La surveillance fréquente de la parasitémie (par exemple toutes les 12 heures) est importante pendant les 2 ou 3 premiers jours de traitement pour contrôler la réaction parasitaire au médicament antipaludique. Cette précaution est particulièrement importante en Asie du Sud-Est où émerge une résistance à l’artémisinine. Il n’est pas recommandé d’utiliser les TDR reposant sur la détection de l’antigène PfHRP2 pour surveiller la réponse au traitement parce qu’ils peuvent rester positifs pendant 4 semaines après la disparition de la parasitémie. Aucun des tests de diagnostic rapide actuellement sur le marché ne permet d’obtenir des informations sur la densité ou le stade parasitaires, deux paramètres importants à surveiller chez un patient traité pour un paludisme grave (voir annexe 3).

Figure 1 : I dentification des espèces de plasmodies dans des gouttes épaisses colorées par la méthode de Giemsa Stades parasitaires dans le sang périphérique Espèce Trophozoïtes jeunes, en croissance, et/ou gamétocytes matures généralement visibles

Trophozoïtes

Schizontes

Gamétocytes

P. falciparum

Taille : petits à moyens; nombre : souvent nombreux; forme : couramment formes en anneau ou en virgule; chromatine : souvent deux tâches; cytoplasme nu; formes matures : quelque fois présentes dans le paludisme grave, compacts avec pigment en masse ou sous forme de quelques gros grains.

Habituellement associés à de nombreuses formes annulaires jeunes. Taille : petits, compacts ; nombre : peu nombreux, peu courants, en général dans le paludisme grave ; formes matures : 12–30 mérozoïtes, voire plus, en amas compacts ; pigment : une seule masse sombre.

Formes immatures à extrémité en pointe peu courantes ; formes matures : en forme de banane ou arrondies ; chromatine : une pigment : dispersé, en gros grains en forme de grains de riz, avec parfois une excroissance rose. Présence fréquente de formes usées ne contenant que la chromatine et le pigment.

Tous stades visibles : semis de granulations de Schüffner nettement visibles dans les « fantômes » des érythrocytes de l’hôte, surtout sur les bords du frottis

P. vivax

Taille : petits à grands ; nombre : faible à moyen ; forme : couramment anneaux ouverts ou forme irrégulière ; chromatine : une tâche, parfois deux ; cytoplasme : irrégulier ou fragmenté ; formes matures : compactes, denses ; pigment

Taille : grands ; nombre : faible à moyen ; formes matures : 12–24 mérozoïtes, généralement 16, en amas irréguliers ; pigment : masse diffuse.

trophozoïtes matures ; formes matures : rondes, grandes ; chromatine : une seule pigment Présence de formes usées avec un cytoplasme rare ou absent et ne contenant que la chromatine et le pigment.

Tous stades visibles ; semis de granulations de Schüffner nettement visibles dans les « fantômes » des érythrocytes de l’hôte, surtout sur les bords du frottis

P. ovale

Taille : peuvent être plus petits que ceux de P. vivax ; nombre : habituellement peu nombreux ; forme : forme annulaire à arrondie et compacte ; chromatine : une seule tâche nettement visible ; cytoplasme : assez régulier et charnu ; pigment : dispersé, en gros grains.

Taille : voisine de P. malariae ; nombre : peu nombreux ; formes matures : 4–12 mérozoïtes, en général 8, en amas diffus ; pigment : masse concentrée.

trophozoïtes matures ; formes matures : rondes, peuvent être plus petites que celles de P. vivax ; chromatine : une seule tâche pigment : dispersé, en gros grains. Présence de formes usées ne contenant que la chromatine et le pigment.

Tous stades visibles

P. malariae

Taille : petits ; nombre : en général peu nombreux ; forme : annulaire à arrondie et compacte ; chromatine : une seule grosse tâche ; cytoplasme : régulier, dense ; pigment : dispersé, abondant, de nuance jaunâtre chez les formes âgées.

Taille : petits, compacts ; nombre : généralement peu nombreux ; formes matures : 6–12 mérozoïtes, en général 8, en amas diffus ; certaines formes apparemment sans cytoplasme pigment : concentré.

Formes immatures et certaines formes mamatures ; formes matures : rondes, compactes ; chromatine : une seule tâche bien pigment : dispersé, en gros grains, peut être réparti à la périphérie. Présence de formes usées ne contenant que la chromatine et le pigment.

Diagnostic

Diagnostic parasitologique du paludisme grave à P. vivax et P. knowlesi Dans les formations hospitalières, la microscopie est la méthode de référence pour diagnostiquer le paludisme et identifier l’espèce impliquée. Les tests de diagnostic rapide actuellement disponibles sont légèrement moins sensibles pour P. vivax que pour P. falciparum. Comme P. knowlesi et P. malariae se ressemblent, l’examen au microscope ne suffit pas pour diagnostiquer P. knowlesi. Une forte densité parasitaire (parasitémie > 0,5 %), avec des parasites ressemblant à P. malariae, doit être traitée comme une infection à P. knowlesi. L’amplification génique (PCR) est requise pour confirmer l’infection à P. knowlesi, mais ne doit pas retarder le traitement. Paramètres hématologiques et biochimiques du paludisme grave L’anémie, normocytaire, peut être « sévère » (hémoglobine < 5 g/dl ou hématocrite (volume érythrocytaire) < 15 %). On observe habituellement une thrombopénie (< 100 000 plaquettes/µl) et, dans certains cas, la numération plaquettaire peut être extrêmement basse, inférieure à 20 000/µl. On rencontre une hyperleucocytose chez certains patients au cours des formes les plus graves. On peut trouver des concentrations sériques ou plasmatiques élevées d’urée, de créatinine, de bilirubine et d’enzymes hépatiques et musculaires (par exemple les aminotransférases, la 5’nucléotidase, la créatine phosphokinase), bien que les titres des enzymes hépatiques soient bien inférieurs à ceux que l’on constate avec une hépatite virale aiguë. Dans les formes graves, les patients présentent fréquemment une acidose, avec une baisse du pH plasmatique et des concentrations de bicarbonate. Il peut y avoir des troubles hydro électrolytiques (sodium, potassium, chlorures, calcium et phosphates).

Figure 2 : Stades parasitaires de P. falciparum dans des gouttes épaisses et des frottis colorés au Giemsa

Prise en charge générale Prise en charge générale et soins

Les mesures qui suivent s’appliquent à tous les patients présumés atteints d’un paludisme grave ou cliniquement diagnostiqués : • Faire une évaluation clinique rapide, en s’intéressant en particulier à l’état général, l’état de conscience, la tension artérielle, la fréquence et la profondeur de la respiration, ainsi que la pâleur. Rechercher la présence d’une raideur de la nuque et d’une éruption cutanée pour exclure des diagnostics différentiels. • Hospitaliser le patient dans un service ou une unité de soins intensifs ou, pour un suivi étroit dans un service de soins non spécialisé, à proximité de la salle des infirmières. Toutefois, l’admission en unité de soins intensifs est recommandée si elle est indiquée et possible. • Contrôler rapidement la glycémie à l’admission, corriger une éventuelle hypoglycémie et surveiller fréquemment ce paramètre. • Si possible, faire un fond d’œil. La présence éventuelle de zones blanchâtres sur la rétine, de modifications vasculaires ou d’hémorragies facilite le diagnostic. Dans de rares cas, cet examen met en évidence un œdème papillaire, qui est une contre-indication à la ponction lombaire (Figure 3). • Traiter les convulsions avec une benzodiazépine (diazépam, midazolam ou lorazépam en injection intraveineuse). Si la crise convulsive persiste plus de 10 minutes après la première dose, administrer une seconde dose d’une benzodiazépine (diazépam, midazolam ou lorazépam).4 La persistance des convulsions (état de mal épileptique) malgré l’administration de deux doses d’un de ces médicaments constitue un problème difficile. Dans ce cas, donner de la phénytoïne à

4 La dose totale de benzodiazépine ne doit pas dépasser 1 mg/kg par période de 24 heures.

la dose de 18 mg/kg de poids corporel en intraveineuse, ou du phénobarbital à 15 mg/kg en intraveineuse ou en intramusculaire si c’est la seule option disponible. Contrôler régulièrement la respiration, le phénobarbital à forte dose (20 mg/kg) ayant été associé à un risque accru de décès5 et le patient pouvant avoir besoin d’une ventilation assistée. • Si la confirmation parasitologique du paludisme ne peut pas être obtenue facilement, faire une goutte épaisse ou un frottis et démarrer le traitement de paludisme grave sur la base du tableau clinique. • Administrer de l’artésunate par voie intraveineuse. Si ce produit n’est pas disponible, donner de l’artéméther en intramusculaire ou de la quinine en intraveineuse. Si la voie intraveineuse n’est pas possible, on peut injecter l’artésunate ou la quinine en intramusculaire sur la face antérieure de la cuisse. Les présentations d’artémisinine et de ses dérivés en suppositoires seront administrées dans le cadre du traitement de pré transfert du patient, lorsque l’administration parentérale d’artésunate ou de quinine n’est pas possible ou pas praticable. • Pour le paludisme grave, administrer les agents antipaludiques par voie parentérale au minimum pendant 24 heures, même si entre-temps le patient parvient à tolérer des médicaments per os. Ensuite, prescrire une cure complète d’une association médicamenteuse à base d’artémisinine (ACT) efficace là où l’infection a été contractée. • Calculer la posologie d’artésunate, d’artéméther ou de quinine en mg/kg de poids corporel. Tous les patients doivent être pesés et, si ce n’est pas possible, on estimera leur poids. • Dispenser des soins infirmiers de qualité. Ce point est essentiel, en particulier si le patient est inconscient (voir page 19). 5 Crawley J et al. (2000). Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhood cerebral malaria: a randomized controlled intervention study. Lancet, 355:701-706.

• Veiller de près à l’équilibre hydrique des patients atteints de paludisme grave, afin d’éviter une hyperhydratation ou une déshydratation. Les besoins individuels varient beaucoup en fonction des pertes hydriques avant l’admission. Aux sujets atteints de paludisme grave et incapables de retenir les liquides par voie orale, on administre en perfusion un soluté salin isotonique (NaCl à 0,9 %) ou un soluté à 5 % de dextrose à la dose de 3-4 ml/kg par heure pour les enfants, et de 1-2 ml/kg par heure pour les adultes, jusqu’à ce que le patient puisse prendre et retenir des liquides par voie orale. Les administrations rapides en bolus sont contreindiquées pour la réanimation en cas de paludisme grave. La déshydratation doit être prise en charge avec prudence et se fonder de préférence sur la diurèse, (l’objectif étant qu’elle atteigne > 1 ml/kg par heure), à moins que le patient ne souffre d’insuffisance rénale anurique ou d’œdème pulmonaire, auquel cas la prise en charge hydrique doit être adaptée aux besoins du patient et réévaluée fréquemment. • Veiller à rechercherd’autres causes de coma pouvant être traitées. Il faut exclure la méningite en pratiquant une ponction lombaire. Si celle-ci est contre-indiquée ou n’est pas praticable, administrer au patient un traitement antibiotique présomptif (voir page 21). • Rechercher et prendre en charge d’autres infections éventuellement associées ou constituant des complications. • Noter les valeurs de la diurèse et surveiller l’apparition d’urines brunes ou noirâtres (hémoglobinurie) ou d’une oligurie, signe pouvant évoquer une lésion rénale aiguë. • Surveiller la réponse thérapeutique, sur le plan clinique et parasitologique, au moyen d’examens réguliers et de prélèvements sanguin pour examen microscopique. • Surveiller régulièrement la température centrale (de préférence rectale), le rythme et la profondeur de la respiration, le pouls, la tension artérielle et l’état de conscience. Ces observations permettent de repérer des complications, 17

Prise en charge générale et soins

comme l’hypoglycémie, l’acidose métabolique (évoquée par la présence ou l’apparition d’une respiration profonde), l’œdème pulmonaire et le choc par hypotension. Chez l’enfant, un temps de remplissage capillaire > 2 s, souvent associé à d’autres signes de problèmes circulatoires, définit un groupe à haut risque à surveiller étroitement. • Faire baisser une température corporelle élevée (> 39 °C) en administrant du paracétamol comme antipyrétique. Le fait d’éponger le malade avec des compresses tièdes ou de l’éventer peut améliorer son confort. • Faire régulièrement des examens de laboratoire pour déterminer l’hématocrite (volume érythrocytaire) ou le taux d’hémoglobine, le glucose, l’urée ou la créatinine et les électrolytes. • Éviter les médicaments augmentant le risque de saignements intestinaux (aspirines, corticoïdes). • Un suivi plus complet (par exemple la mesure du pH artériel ou des gaz sanguins) peut être utile en cas de complications ; il dépendra de la disponibilité locale du matériel, de l’expérience et des compétences.

Figure 3 : Rétinopathie chez un enfant atteint de neuropaludisme Prise en charge générale et soins

Remarquer les plages blanchâtres caractéristiques sur la rétine autour de la fovéa (3 disques environ sur la droite du disque optique). Remarquer aussi quelques hémorragies au centre des zones blanchâtres.

Soins infirmiers La qualité des soins infirmiers dispensés aux patients atteints de paludisme grave est d’une importance cruciale. • Les soins infirmiers doivent être méticuleux et peuvent sauver la vie, notamment pour les patients inconscients. Veiller à ce que les voies aériennes restent dégagées. Soigner le patient en position latérale ou semi couchée pour éviter qu’il n’aspire des liquides. S’il est inconscient, poser une sonde nasogastrique et aspirer le contenu de l’estomac pour éviter au maximum le risque de pneumopathie d’aspiration, une complication potentiellement mortelle qu’il faut traiter immédiatement. 19

Photographie : Ian MacCormick

• Tourner le patient toutes les 2 heures. Ne pas le laisser coucher dans un lit humide. Faire particulièrement attention aux points de compression. • Penser à une hypertension intracrânienne en cas de respiration irrégulière, d’hypertonie, d’aggravation du coma, de pupilles inégales ou dilatées, d’augmentation de la tension artérielle, de chute du rythme cardiaque ou d’œdème papillaire. Dans de tels cas, soigner le patient en décubitus dorsal, en surélevant la tête du lit. • Enregistrer soigneusement les quantités de liquide absorbées et éliminées (diurèse). Si ce n’est pas possible, peser le patient tous les jours pour calculer approximativement l’équilibre hydrique. Il faut administrer à tous les patients qui sont incapables d’absorber des liquides par voie orale des solutions de maintien contenant du dextrose sauf contreindication (surcharge hydrique), jusqu’à ce qu’ils puissent à nouveau boire et retenir des liquides. Vérifier fréquemment la vitesse de la perfusion : un débit trop rapide ou trop lent peut être dangereux. • Surveiller la température, le pouls, la respiration, la tension artérielle et l’état de conscience (à l’aide de l’échelle pédiatrique des stades comateux ou, pour les adultes, de l’échelle de Glasgow ; voir annexe 5). Ces observations doivent être faites au moins toutes les 4 heures jusqu’à ce que le patient soit hors de danger. • Signaler immédiatement toute dégradation de l’état de conscience, la survenue de convulsions ou des modifications du comportement du patient. Tous ces changements traduisent une évolution nécessitant un traitement supplémentaire. • Si la température rectale s’élève au-dessus de 39 °C, déshabiller le patient, lui administrer du paracétamol par voie orale ou rectale ; améliorer son confort en l’épongeant avec des compresses tièdes et en l’éventant. 20

• Surveiller l’apparition d’urines rougeâtres ou foncées (hémoglobinurie). Pour tous ces patients, déterminer le groupe sanguin, faire des épreuves de compatibilité avec du sang prêt à être transfusé si nécessaire et augmenter la fréquence de l’évaluation de l’hématocrite, une anémie sévère pouvant se manifester rapidement. Dans une telle situation, l’hématocrite donne une meilleure information que le taux d’hémoglobine, celui-ci dosant non seulement l’hémoglobine dans les hématies, mais aussi l’hémoglobine plasmatique. Traitement antipaludique spécifique Le traitement recommandé pour le paludisme grave est l’artésunate par voie intraveineuse (voir volet intérieur de la première de couverture). L’annexe 4 donne des informations sur les médicaments utilisés le plus couramment. Antibiotiques Il existe une grande superposition des tableaux cliniques de septicémie, de pneumonie et du paludisme grave, et ces affections peuvent être concomitantes. Dans les régions d’endémie palustre, en particulier lorsque la parasitémie est fréquente chez les sujets jeunes, il est impossible d’exclure une septicémie chez un enfant gravement malade en état de choc ou d’obnubilation. Dans la mesure du possible, il faut toujours prélever du sang à l’admission pour faire une culture bactérienne. Chez un enfant présentant une présomption de paludisme grave associé à une altération de l’état de conscience, on démarrera immédiatement un traitement antibiotique à large spectre, en même temps que le traitement antipaludique, et on ira au bout de l’antibiothérapie à moins qu’on ait pu exclure la possibilité d’une infection bactérienne. Chez l’adulte atteint de paludisme grave, les antibiotiques sont recommandés s’il y a des signes de co-infection bactérienne (par exemple une hypotension ou une pneumonie).

Prise en charge générale et soins

Particularités du tableau clinique du paludisme grave et prise en charge des complications fréquentes chez l’enfant Enfants

Paludisme grave Tableau clinique Les complications les plus fréquentes et les plus graves de l’infection à P. falciparum chez l’enfant sont le neuropaludisme, l’anémie sévère, la détresse respiratoire (acidose) et l’hypoglycémie. Les différences entre le paludisme grave de l’adulte et de l’enfant sont indiquées dans le Tableau 1. Dans tous les cas de paludisme grave, la chimiothérapie antipaludique par voie parentérale doit être instaurée immédiatement. Anamnèse Les parents ou les proches de l’enfant doivent être interrogés pour retrouver : • les antécédents géographiques (résidence ou voyages) ; • les traitements antérieurs avec des antipaludiques ou d’autres médicaments ; • l’absorption récente de liquides et la diurèse ; et • les antécédents récents ou anciens de convulsions. Évaluation initiale L’évaluation initiale de l’enfant atteint de paludisme grave porte sur les aspects suivants : • état de conscience (échelle pédiatrique des états comateux, annexe 5a) ; • signes de convulsions ou de convulsions discrètes ; • hypertonies (rigidité de décortication ou de décérébration, attitude en opisthotonos), distinctes des convulsions ; 23

Tableau 1 : Signes et symptômes du paludisme grave chez l’adulte et l’enfant a Signe ou symptôme Durée de la maladie Détresse respiratoire/ Respiration profonde (acidose) Convulsions Hypertonies (rigidité de décortication/ décérébration/ attitude en opisthotonos) Prostration/obnubilation Disparition du coma Séquelles neurologiques après un neuropaludisme Ictère Hypoglycémie Acidose métabolique Œdème pulmonaire Insuffisance rénale Pression d’ouverture lors de la ponction lombaire Troubles du saignement/de la coagulation Infection bactérienne invasive (co-infection) a

Adulte 5–7 jours Fréquente Fréquentes (12 %) Peu fréquentes

Enfant Plus courte (1-2 jours) Fréquente Très fréquentes (30 %) Fréquentes

Fréquente 2-4 jours Peu fréquentes (1 %) Fréquent Moins fréquente Fréquente Peu fréquent Fréquente Normale en général Jusqu’à 10 % Peu fréquente (< 5 %)

Fréquente Rapide (1-2 jours) Fréquentes (5‑30 %) Peu fréquent Fréquente Fréquente Rare Rare Augmentée en général Rares Fréquente (10 %)

’après des études sur des adultes et des enfants en Asie du D Sud-Est et des enfants africains.6,7

6 Artesunate vs. quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label randomized trial. Lancet 2010; 376: 1647–57. 7 South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomized Trial. Lancet, 2005, 366:717-725.

• • • • • •

rythme et profondeur de la respiration ; présence d’une anémie ; pouls et tension artérielle ; état d’hydratation ; temps de remplissage capillaire ; et température. Enfants

Examens immédiats en laboratoire • goutte épaisse et frottis sanguin ou test de diagnostic rapide (TDR) si l’examen microscopique n’est pas possible ou praticable immédiatement ; • hématocrite (volume érythrocytaire) ; • glycémie ; • analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR ; ponction lombaire) ; et • mise en culture du sang si possible. Seuls les résultats de la ponction lombaire permettent d’exclure une méningite bactérienne chez un enfant présumé atteint de neuropaludisme. Si la ponction lombaire est différée, il faut administrer des antibiotiques pour couvrir l’éventualité d’une méningite bactérienne. Mesures d’urgence • Vérifier que les voies aériennes sont libres ; si nécessaire poser une canule de Guedel chez les enfants présentant des convulsions. • Donner de l’oxygène aux enfants en état d’hypoxie avérée ou présumée (saturation en oxygène < 90 %). Les enfants exposés à un risque élevé d’hypoxie sont ceux qui ont des convulsions intercurrentes (généralisées, partielles ou discrètes), une anémie sévère et des troubles circulatoires (temps de remplissage des capillaires allongé, pouls faible, froideur des extrémités). 25

• Pratiquer une ventilation manuelle ou assistée avec de l’oxygène en cas de respiration inadéquate. • Les soins infirmiers doivent respecter tous les principes établis des soins aux enfants inconscients : mettre l’enfant en position latérale ou latérale de sécurité, le retourner fréquemment (toutes les 2 heures) pour éviter les escarres, et poser préventivement un cathéter pour éviter la rétention urinaire ou l’énurésie. Un enfant inconscient avec une possibilité d’hypertension intracrânienne doit être soigné en décubitus dorsal avec la tête surélevée à 30° environ. • Corriger l’hypoglycémie (seuil d’intervention : glycémie < 3 mmol/l) en administrant 200-500 mg/kg de glucose. Administrer immédiatement 5 ml/kg d’une solution de dextrose à 10 % au moyen d’une voie périphérique et assurer une alimentation entérique. En cas d’impossibilité, maintenir la solution de dextrose à 10 % à la posologie de 5 ml/kg par heure. Si l’on ne dispose que de dextrose à 50 %, le diluer à raison d’un volume de dextrose à 50 % dans 4 volumes d’eau stérile pour obtenir une solution à 10 % (par exemple, 0,4 ml/kg de dextrose à 50 % avec 1,6 ml/kg d’eau pour des préparations injectables ou 4 ml à 50 % avec 16 ml d’eau pour préparations injectables). L’administration de glucose hypertonique (> 20 %) n’est pas recommandée car il a un effet irritant sur les veines périphériques. • Chez tout enfant présentant des convulsions, il convient d’exclure une hyperthermie ou une hypoglycémie. • Traiter les convulsions en administrant du diazépam en bolus intraveineux lent à la dose de 0,3 mg/kg en 2 minutes ou 0,5 mg/kg par voie intra rectale. Une seconde dose de diazépam peut être administrée si les convulsions n’ont pas cessé au bout de 10 minutes. On peut utiliser le midazolam (à la même dose) au lieu du diazépam, soit par voie intraveineuse, soit par voie orale. • Dans les cas où les convulsions résistent à l’administration de deux doses de diazépam, on considèrera que ces patients 26

sont dans un état de mal épileptique et leur donner de la phénytoïne (dose de charge de 18 mg/kg, puis une dose d’entretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures). Si ce médicament n’est pas disponible ou s’il n’enraye pas les convulsions, administrer du phénobarbital (dose de charge de 15 mg/kg par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse lente, puis dose d’entretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures). Lorsqu’on utilise du phénobarbital, surveiller attentivement la respiration du patient. Le phénobarbital à forte dose (20 mg/kg) peut entraîner une dépression respiratoire et augmenter le risque de décès. Soyez prêt à utiliser la ventilation manuelle au ballon et au masque si le patient ne respire pas convenalement ou à utiliser une ventilation mécanique si vous en disposez. • Le maintien de l’équilibre hydrique chez les enfants ne tolérant pas ou ne pouvant pas boire se fait par perfusion intraveineuse de liquides à la dose de 3-4 ml/kg par heure. • Pratiquer une transfusion sanguine pour corriger l’anémie sévère (voir page 34). • On peut administrer comme antipyrétique du paracétamol à la dose de 15 mg/kg toutes les 4 h par voie orale ou rectale pour maintenir la température rectale en dessous de 39 °C. Eponger le patient avec des compresses tièdes et l’éventer améliore son confort. • Éviter d’administrer des médicaments d’appoint nocifs (voir page 45). Prise en charge de l’enfant inconscient • Dégager les voies respiratoires, surveiller la respiration et donner de l’oxygène. Pratiquer une ventilation manuelle ou mécanique avec de l’oxygène si la respiration n’est pas adéquate. • Poser une sonde nasogastrique et, après l’aspiration, maintenir un drainage pour éviter au maximum le risque de pneumopathie par aspiration. 27

Enfants

• Il est important de traiter immédiatement les convulsions car leur prolongation peut entraîner une hypoxie et une hypercapnie (élévation de la pCO2), ce qui peut contribuer à l’augmentation de la pression intracrânienne ou l’aggraver. • S’il s’avère ou si l’on pense que l’enfant a une hypertension intracrânienne, il faut le soigner en décubitus dorsal, la tête (droite) dans le prolongement du corps et en surélevant le haut du lit de 30°. • Exclure une hypoglycémie et un déséquilibre électrolytique, maintenir une hydratation suffisante et administrer des solutions de maintien contenant du dextrose. • Mettre en place une surveillance régulière des signes vitaux et neurologiques. Neuropaludisme Tableau clinique • La fièvre (37,5 - 41 °C) est en général le premier symptôme du neuropaludisme chez l’enfant ; suivent ensuite, un refus de s’alimenter et de boire. Les vomissements et la toux sont fréquents, la diarrhée rare. • La période symptômatique précédant le coma peut être de courte durée : un à deux jours en général. • Chez l’enfant, la perte de conscience après des convulsions fébriles ne conduit à envisager le neuropaludisme que si le coma persiste plus de 30 minutes après la crise convulsive. • La profondeur du coma peut être évaluée avec l’échelle pédiatrique des états comateux (annexe 5a) en observant la réaction à des stimuli vocaux ou douloureux standardisés (en frottant les articulations des doigts sur le sternum de l’enfant ; en l’absence de réponse, presser fermement sur la racine de l’ongle du pouce au moyen d’un crayon tenu horizontalement). L’état de prostration (l’incapacité à se tenir 28

assis sans appui pour un enfant ≥ 8 mois ou l’incapacité de s’alimenter au sein s’il est plus jeune) est un signe courant du paludisme grave ; les enfants dans cet état doivent être étroitement surveillés et recevoir un traitement antipaludique par voie parentérale. • Toujours exclure ou, dans le doute, traiter l’hypoglycémie (voir page 37). • Les convulsions sont fréquentes avant ou après le début du coma ; elles sont significativement associées à la morbidité et aux séquelles. Bien que, dans de nombreux cas, elles soient manifestes, il arrive qu’elles se présentent de manière plus discrète ; les signes importants sont alors un nystagmus intermittent, une salivation, des contractions musculaires mineures d’un seul doigt ou d’un coin de la bouche, une respiration irrégulière et une lenteur du réflexe pupillaire à la lumière. • En cas de coma profond, les réflexes cornéens peuvent être anormaux et l’on peut observer le phénomène des « yeux de poupée ». • On observe souvent une hypertonie (Figure 4) chez l’enfant atteint de neuropaludisme, sans que l’on en comprenne bien l’étiologie et la pathogénie : elle pourrait s’associer à une hypertension intracrânienne et à la récurrence des épisodes convulsifs. • Chez certains enfants, on observe un opisthotonos prononcé (Figure 5), pouvant évoquer un diagnostic erroné de tétanos ou de méningite. • La pression du LCR à la ponction lombaire est en général augmentée (en moyenne 160 mm H2O chez l’enfant atteint de neuropaludisme. • Une respiration profonde (amplitude générale accrue sans signe de consolidation pulmonaire) est un signe sensible et spécifique d’une acidose métabolique. 29 Enfants

• Les signes de troubles circulatoires (temps de remplissage capillaire > 2 s, froideur des extrémités (mains et/ou pieds) ou faiblesse du pouls) sont courants. On retrouve une hypotension modérée (tension systolique de 70-80 mm Hg) chez 10 % des enfants ; en revanche, l’état de choc sévère (tension systolique < 50 mm Hg) est rare (< 2 % des cas de paludisme grave). • L’hyperleucocytose n’est pas rare en cas de forme sévère et ne signifie pas obligatoirement la présence d’une infection bactérienne associée. Il en va de même chez l’adulte. • Entre 5 % et 30 % des enfants qui survivent à un neuropaludisme ont des séquelles neurologiques sous forme d’ataxie cérébelleuse, d’hémiparésie, de troubles de la parole, de cécité corticale, de troubles du comportement, d’hypotonie ou de spasticité généralisée. L’épilepsie est une séquelle qui apparaît chez une proportion d’enfants pouvant atteindre 10 %, en général pas avant plusieurs semaines ou mois après le début de la maladie. Prise en charge • Instaurer des mesures d’urgence, dont la prise en charge des convulsions. –– Certaine épisodes convulsifs cessent spontanément (dans les 5 minutes), de sorte que seul le traitement symptomatique est nécessaire (voies respiratoires, respiration et circulation). Toujours poser une voie intraveineuse et préparer les médicaments. Le plus couramment disponible est le diazépam ; les benzodiazépines de nouvelle génération (midazolam ou lorazépam, par exemple) sont associées à une plus faible incidence de dépression respiratoire.

–– Attendre 10 minutes après avoir donner du diazépam. Si les convulsions persistent, administrer une seconde dose. On ne donne pas plus de deux doses par période de 12 heures. Le diazépam est mal absorbé par voie intramusculaire et doit être administré par voie intraveineuse ou rectale. –– Si les convulsions persistent après deux doses de diazépam, administrer une dose de charge de phénytoïne ou de phénobarbital, si c’est la seule option disponible (voir page 15). Surveillez l’apparition d’une dépression respiratoire et, si c’est le cas, assurer la ventilation. • L’usage du diazépam ou de tout autre anticonvulsivant à visée prophylactique pour éviter des convulsions fébriles n’est pas recommandé. • Un enfant atteint de neuropaludisme peut aussi présenter une anémie, une détresse respiratoire (acidose) et une hypoglycémie et doit être pris en charge en conséquence. –– Vérifier la présence d’une hypoglycémie ou d’une hypoxie (PaO2 < 90 %) et traiter en conséquence. Si l’on ne dispose pas d’un oxymètre de pouls, il faut quand même administrer de l’oxygène, notamment en cas de convulsions prolongées.

Enfants

Figure 4 : Hypertonie et convulsions éventuelles chez un enfant atteint de neuropaludisme

Noter la déviation du regard vers la gauche (il y a un nystagmus), la fixité de la grimace au niveau de la bouche et l’élévation stéréotypée du bras.

Figure 5 : Enfant atteint de neuropaludisme, en opisthotonos prononcé (en extension)

Anémie L’anémie sévère est la principale cause de mortalité chez l’enfant atteint de paludisme. Tableau clinique L’anémie sévère est un signe d’appel fréquent du paludisme à P. falciparum et à P. vivax dans les régions de forte transmission (Figure 6). Elle peut résulter de la répétition des infections, auquel cas la parasitémie asexuée est en général faible, mais on retrouve en abondance le pigment paludéen dans les monocytes et les autres phagocytes, attestant une infection récente ou en voie de résolution. Dans les anémies chroniques, on observe en général une adaptation physiologique, de sorte que la tachycardie et la dyspnée peuvent être absentes. On constate des anomalies majeures de l’érythropoïèse dans la moelle osseuse. L’anémie sévère se développe rapidement en présence d’une forte densité parasitaire. Dans ce cas, c’est la destruction massive des hématies parasitées qui est responsable de l’anémie et un suivi attentif est requis pendant le traitement. Les enfants présentant une apparition brutale d’une anémie sévère n’auront en général pas le temps de s’adapter physiologiquement et pourront présenter une tachycardie et une dyspnée. L’anémie peut contribuer à l’apparition d’un état de confusion et d’agitation, de signes d’acidose (respiration profonde) et, très rarement, on observe des signes cardiopulmonaires (insuffisance cardiaque), une hépatomégalie et un œdème pulmonaire.

Enfants

Figure 6 : Contraste saisissant entre la paume de la main d’un enfant anémié et celle de sa mère. L’anémie sévère est la principale cause de mortalité chez l’enfant atteint de paludisme

Prise en charge • Pour chaque enfant, on évaluera avec le plus grand soin la nécessité d’une transfusion sanguine. Outre l’hématocrite (volume érythrocytaire) ou le taux d’hémoglobine, il faut aussi prendre en compte la densité parasitaire et l’état clinique du patient. • En général, dans les zones de forte transmission, un hématocrite ≤ 12 % ou un taux d’hémoglobine ≤ 4 g/dl est une indication pour une transfusion sanguine, quel que soit l’état clinique de l’enfant. En zone de faible transmission, on recommande un seuil de 20 % pour l’hématocrite ou de 7 g/dl pour l’hémoglobinémie pour pratiquer une transfusion sanguine (10 ml de concentré globulaire ou 20 ml de sang total par kilogramme de poids corporel en 4 heures).

• Chez l’enfant avec une anémie moins sévère (hématocrite à 13-18 %, taux d’hémoglobine à 4-6 g/dl), la transfusion sera envisagée si l’enfant présente l’un des signes cliniques suivants : détresse respiratoire (acidose), trouble de la conscience, hyperparasitémie (> 20 %), collapsus circulatoire ou insuffisance cardiaque. • Les enfants anémiés présentant une détresse respiratoire sont rarement en situation d’insuffisance cardiaque congestive. Plus fréquemment, leur dyspnée est due à l’acidose résultant d’une hypoxie tissulaire, souvent associée à une hypovolémie. Plus l’enfant est malade, plus la transfusion doit être administrée rapidement. • Les diurétiques ne sont pas indiqués en général, beaucoup de ces enfants étant en hypovolémie. S’il y a cependant des signes cliniques d’une surcharge hydrique (le plus fiable d’entre eux est une hépatomégalie ; on trouve parmi les autres signes un rythme de galop à l’auscultation cardiaque, des crépitements à la base des poumons et/ou une turgescence des veines du cou en position verticale), on peut administrer par voie intraveineuse du furosémide à la dose de 1-2 mg/kg, sans dépasser 20 mg. • Il est essentiel de surveiller le taux d’hémoglobine (l’hématocrite) après une transfusion sanguine. De nombreux enfants nécessiteront une nouvelle transfusion dans les heures, jours ou semaines qui suivent.

Enfants

Détresse respiratoire (acidose) Tableau clinique La respiration profonde, avec tirage intercostal dans la partie inférieure de la cage thoracique et absence de signes de localisation au niveau thoracique, évoque l’acidose métabolique. Le tirage intercostal seul est un signe moins utile. L’acidose accompagne souvent un neuropaludisme, une anémie sévère et une insuffisance de perfusion tissulaire. Dans nombre de ces cas, la détresse respiratoire est associée à un risque accru de décès. Prise en charge • Si l’on dispose des équipements nécessaires, mesurer les gaz sanguins et le pH artériel et continuer de surveiller l’oxygénation par oxymétrie. • Corriger toute cause réversible d’acidose, en particulier la déshydratation et l’anémie sévère. La perfusion intraveineuse est la méthode de choix, par la voie périphérique la plus accessible. En cas d’impossibilité, pratiquer une perfusion intra-osseuse (annexe 6). Veiller à ne pas administrer trop de liquide, ce qui risquerait de hâter la survenue d’un œdème pulmonaire. • Si l’hématocrite est < 18 % ou le taux d’hémoglobine < 6 g/dl chez un enfant présentant des signes d’acidose métabolique, administrer du sang total préalablement testé (10 ml/kg) en 30 minutes, puis de nouveau 10 ml/kg en 1-2 heures, sans diurétique. Contrôler la fréquence respiratoire et le pouls toutes les 15 minutes. En cas d’élévation de l’un ou l’autre de ces paramètres, ralentir la transfusion pour éviter de précipiter la survenue d’un œdème pulmonaire. • Surveiller la réponse au moyen d’une observation clinique permanente, objectivée par des mesures répétées du bilan acido-basique, de l’hématocrite ou du taux d’hémoglobine, de la glycémie, de l’urémie et des électrolytes.

Hypoglycémie Tableau clinique En raison de l’augmentation des besoins métaboliques et des réserves limitées en glycogène, l’hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/l) est particulièrement fréquente chez les enfants de moins de trois ans, en particulier ceux chez qui l’anthropométrie met en évidence un état de sous-nutrition, ceux qui sont dans le coma, ont une acidose métabolique (détresse respiratoire) ou des troubles circulatoires. La mortalité augmente avec une glycémie < 2,2 mmol/l. On envisagera aussi une hypoglycémie chez les enfants présentant des convulsions ou une hyperparasitémie. Cliniquement, elle passe facilement inaperçue, ses manifestations pouvant être semblables à celles du neuropaludisme (voir aussi page 28). Les enfants auxquels on administre une transfusion sanguine ou qui sont incapables de boire sont exposés à un risque accru d’hypoglycémie et doivent faire l’objet d’un suivi attentif. Prise en charge • L’hypoglycémie (seuil d’intervention de < 3 mmol/l) doit être corrigée en administrant 500 mg/kg de glucose. On utilisera du dextrose sous forme parentérale en administrant immédiatement 5 ml/kg de dextrose à 10 % par une voie périphérique, suivi d’une perfusion intraveineuse de 5 ml/kg de dextrose à 10 % ou de 10 ml/kg de dextrose à 5 % par heure pour éviter la récurrence de l’hypoglycémie. • Si l’on n’a que du dextrose à 50 %, on en dilue un volume dans 4 volumes d’eau stérile pour obtenir une solution à 10 % (par exemple, 0,4 ml/kg de dextrose à 50 % avec 1,6 ml/kg d’eau pour préparations injectables ou 4 ml de dextrose à 50 % avec 16 ml d’eau pour préparations injectables). Le glucose hypertonique (> 20 %) n’est pas recommandé car il a un effet irritant sur les veines périphériques.

Enfants

• Si l’on ne peut pas avoir recours à la voie intraveineuse, on doit tenter la voie intra-osseuse (annexe 6). En cas d’échec, donner 1 ml/kg de dextrose à 50 % ou une solution sucrée (4 cuillers à café de sucre dans 200 ml d’eau pure) au moyen d’une sonde nasogastrique. Une autre alternative consiste à administrer le sucre dans l’espace sublingual. Vérifier la glycémie au bout de 30 minutes. La durée de la perfusion de dextrose et la quantité perfusée dépendent des valeurs de la glycémie (mesurée sur du sang prélevé sur le bras opposé à celui recevant la perfusion) que l’on peut surveiller au chevet du malade avec un glucomètre, si cet instrument est disponible. • La surveillance de la glycémie doit se poursuivre, même après le retour à la normale, car une récurrence de l’hypoglycémie est toujours possible. Collapsus circulatoire Tableau clinique Les signes de troubles circulatoires sont fréquents (temps de remplissage capillaire > 2 s, froideur des mains et/ou des pieds). Une hypotension modérée (tension artérielle systolique < 70 mm Hg chez le nourrisson < 1 an et < 80 mm Hg chez l’enfant > 1 an) est présente dans 10 % des cas, tandis que l’hypotension sévère (tension artérielle systolique < 50 mm Hg) est rare (< 2 % des enfants atteints de paludisme grave).

Prise en charge • Corriger l’hypovolémie en administrant des solutés de remplissage à la dose de 3-4 ml/kg par heure. • Prélever du sang pour faire une culture et débuter immédiatement une antibiothérapie à large spectre. • Quand les résultats de la culture sont connus et si l’on peut faire des tests de sensibilité, vérifier que l’antibiotique administré convient bien au cas. Déshydratation et troubles électrolytiques Tableau clinique La déshydratation sévère (sécheresse de la peau, déplétion du volume intracellulaire) peut compliquer le paludisme grave et s’associer à des signes de diminution de la circulation périphérique, une augmentation de l’urémie (> 6,5 mmol/l ; > 36,0 mg/dl) et à une acidose métabolique. Chez l’enfant présentant une oligurie et une déshydratation, l’examen des urines révèle en général une forte concentration, la présence de cétones, une baisse de la natriurie et un sédiment urinaire normal, attestant une simple déshydratation plutôt qu’une lésion rénale (rare chez le jeune enfant souffrant de paludisme). L’hyperkaliémie (potassium > 5,5 mmol/l) peut être une complication de l’acidose métabolique sévère à l’admission. L’hypokaliémie, l’hypophosphatémie et l’hypomagnésémie n’apparaissent souvent qu’après la correction des troubles du métabolisme à l’admission.

Enfants

Prise en charge • En cas de déshydratation sévère, il faut réhydrater rapidement les enfants par voie IV, puis leur donner un traitement de réhydratation par voie orale. Le meilleur soluté IV est le lactate de Ringer (appelé aussi soluté injectable de Hartmann). S’il n’est pas disponible, on peut utiliser un soluté salin isotonique (0,9 % de NaCl). Un soluté de glucose (dextrose) à 5 % n’est pas efficace en lui-même et ne doit pas être administré. Administrer 100 ml/kg du soluté retenu selon les modalités suivantes : –– chez l’enfant < 12 mois, passer 30 ml/kg en 1 heure, puis les 70 ml/kg restants dans les 5 heures qui suivent. –– Pour l’enfant ≥ 12 mois, passer 30 ml/kg en 30 minutes, puis les 70 ml/kg restants dans les 2 h 30 qui suivent. –– Renouveler la première dose de 30 ml/kg si le pouls radial reste très faible ou s’il est indétectable. • Après une réhydratation soigneuse, on soupçonnera une lésion rénale aiguë si la diurèse reste < 1 ml/kg par heure (oligurie) et si l’urée et/ou la créatinine restent au-delà du 95e centile selon l’âge. • En cas de présomption de lésion rénale aiguë compliquée par des signes de surcharge hydrique (œdème pulmonaire, hépatomégalie croissante), administrer du furosémide en intraveineuse, au départ à la dose de 2 mg/kg. En l’absence de réaction, doubler la dose toutes les heures jusqu’à atteindre un maximum de 8 mg/kg (chaque dose est administrée en 15 minutes). • Il est recommandé de surveiller les électrolytes plasmatiques par des dosages en série ; si des valeurs anormales sont détectées, elles doivent être corrigées en appliquant les recommandations internationales.

Enfants dans l’incapacité d’absorber correctement des médicaments par voie orale Les cliniciens sont souvent confrontés à des enfants malades qui ne répondent pas aux critères diagnostiques du paludisme grave, mais sont incapables d’avaler ou de garder dans l’estomac les médicaments administrés par voie orale. Étant donné qu’un retard dans la mise en place d’un traitement efficace peut faire évoluer la maladie vers un paludisme grave, ces enfants doivent être hospitalisés et traités avec des antipaludiques par voie parentérale ou, en cas d’impossibilité, recevoir un traitement antipaludique de pré transfert et être adressés à un centre où ils bénéficieront d’une prise en charge appropriée jusqu’à ce qu’ils soient en mesure de tolérer des médicaments par voie orale. Suivi des enfants atteints de paludisme grave après leur sortie de l’hôpital L’anémie sévère et les complications neurologiques sont des causes importantes de mortalité susceptibles d’intervenir immédiatement après le traitement d’un paludisme grave. Il est recommandé de soumettre les enfants à un examen de suivi les 7e, 14e et 28e jours (soit un mois) après leur sortie de l’hôpital pour surveiller le rétablissement du taux d’hémoglobine. La persistance de séquelles neurologiques nécessitera un suivi plus long. Antipaludiques Se référer au volet intérieur de la première de couverture et à l’annexe 4. Les médicaments antipaludiques doivent être administrés par voie parentérale pendant 24 heures au minimum et remplacés par une médication orale dès que celle-ci peut être tolérée. Peser le malade et calculer la dose d’antipaludiques en fonction du poids corporel (mg/kg de poids corporel). Il est recommandé de traiter les enfants avec de l’artésunate à raison de 2,4 mg/kg de poids corporel, administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire 41

Enfants

lors de l’admission (temps 0), puis 12 h et 24 h après et par la suite, une fois par jour. L’artéméther et la quinine constituent des alternatives acceptables si l’artésunate sous forme parentérale n’est pas disponible : l’artéméther à raison de 3,2 mg/kg de poids corporel administré par voie intramusculaire lors de l’admission, puis de 1,6 mg/kg par jour, et la quinine à raison de 20 mg de sel de quinine/kg de poids corporel administrés lors de l’admission (perfusion intraveineuse ou injection intramusculaire répartie en deux points d’injection), puis de 10 mg/kg de poids corporel toutes les 8 heures ; le débit de perfusion ne devra pas dépasser 5 mg de sel/kg de poids corporel par heure. Les injections intramusculaires doivent être faites dans la partie antérieure de la cuisse et non dans la fesse. Ne pas tenter d’administrer une médication orale à un enfant inconscient ; si l’injection parentérale est impossible et si l’admission à un niveau de soins supérieur risque d’être retardée, il convient d’administrer des suppositoires contenant de l’artésunate ou de l’artémisinine sous une forme quelconque en tant que traitement préalable à l’hospitalisation, tout en faisant le maximum pour que l’enfant soit transféré dans un centre où il recevra des soins appropriés. Si ces voies ne sont pas praticables, il est aussi possible de broyer une association médicamenteuse comprenant de l’artémisinine et de l’administrer par sonde nasogastrique. L’administration par voie nasogastrique peut cependant provoquer des vomissements, d’où une concentration inadéquate du médicament dans le sang.

Tableau clinique du paludisme grave et prise en charge de ses complications chez l’adulte

Dans tous les cas de paludisme grave, il convient de mettre en place immédiatement une chimiothérapie antipaludique par voie parentérale ainsi que des mesures d’urgence et des soins infirmiers appropriés. Toute complication peut être traitée comme indiqué ci-après. Neuropaludisme Tableau clinique Les malades atteints de neuropaludisme sont comateux (pour l’évaluation du coma se référer à l’Échelle de Glasgow des stades comateux, annexe 5b). S’il existe des doutes sur la cause du coma, on recherchera d’autres causes locales d’encéphalopathie (infection bactérienne, fongique ou virale,). Il est presque toujours possible de mettre en évidence des formes parasitaires asexuées sur les frottis de sang périphérique provenant de patients atteints de neuropaludisme. Les convulsions et les modifications rétiniennes sont courantes (Figure 3) ; l’œdème papillaire est rare. Diverses anomalies passagères des mouvements oculaires ont été décrites, et notamment la dissociation du regard (Figure 7). Trismus et bruxisme (grincement incontrôlable des dents) sont fréquents. Le patient peut afficher une moue ou il est possible de déclencher chez lui une moue réflexe en touchant légèrement les côtés de sa bouche. Le cou peut être légèrement raide, mais la rigidité de la nuque et la photophobie sont absentes. Des anomalies motrices comme la rigidité de décérébration et la rigidité de décortication (bras fléchis et jambes tendues) sont parfois observables. L’hépatomégalie est courante, mais il est rare que la rate soit palpable. Les réflexes abdominaux sont invariablement absents ; c’est là un signe utile pour distinguer les cas d’hystérie chez les adultes fiévreux des cas de fièvre ayant une autre étiologie, chez lesquels ces réflexes sont en général exagérés. La pression 43 Adultes

d’ouverture lors de la ponction lombaire est habituellement normale (160 mm H2O en moyenne), mais présente une valeur élevée dans 20 % des cas ; le LCR est habituellement clair, avec moins de 10 leucocytes par µl ; la protéinorachie peut être légèrement augmentée, de même que la lactacidorachie. La tomographie par ordinateur ou l’imagerie par résonnance magnétique du cerveau peuvent mettre en évidence un léger gonflement attribuable à une augmentation du volume sanguin cérébral. Prise en charge • Les patients comateux devront bénéficier de soins infirmiers méticuleux (voir page 19). • Poser un cathéter urétral en respectant les règles d’asepsie. • Introduire une sonde nasogastrique et aspirer le contenu de l’estomac. • Enregistrer de manière précise les apports et les pertes liquidiennes. • Surveiller et noter l’état de conscience (selon l’échelle de Glasgow des stades comateux, annexe 5b), la température, la fréquence et l’amplitude respiratoires, la tension artérielle et les signes vitaux. En cas de convulsions, traiter avec une injection intraveineuse lente de benzodiazépine (diazépam à raison de 0,15 mg/kg de poids corporel, par exemple). Le diazépam peut aussi être administré par voie rectale (0,5-1,0 mg/kg de poids corporel) si l’injection est impraticable. Les patients dont on ne peut stopper les convulsions avec deux doses de diazépam doivent être considérés comme en état de mal épileptique et recevoir une dose de charge de phénytoïne (18 mg/kg), puis une dose d’entretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures. Si ce médicament est indisponible ou ne vient pas à bout des convulsions, il est aussi possible d’employer de la phénobarbitone (15 mg/kg par voie intramusculaire ou une dose de charge par injection intraveineuse lente, puis une dose d’entretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures). Si l’on utilise 44

de la phénobarbitone, il faut surveiller de près la respiration du patient car ce médicament peut être à l’origine d’une dépression respiratoire nécessitant une assistance ventilatoire. Il a été montré que la phénobarbitone à forte dose (20 mg/kg) pouvait causer une dépression respiratoire et augmenter le risque de décès. Les traitements suivants contre le neuropaludisme sont considérés comme inutiles voire dangereux et ne doivent pas être administrés : − − − − − − − − − − corticoïdes et autres anti-inflammatoires ; autres agents administrés pour lutter contre l’œdème cérébral (urée, mannitol) ; dextran de faible poids moléculaire ; épinéphrine (adrénaline) ; héparine ; époprosténol (prostacycline) ; cyclosporine (cyclosporine A) ; déféroxamine (desferrioxamine) ; oxpentifylline ; gros bolus de crystalloïdes ou de colloïdes. Adultes

Figure 7 : Regard dissocié chez un patient atteint de neuropaludisme : les axes visuels ne sont pas parallèles dans les plans verticaux et horizontaux

® D. A. Warell.

Anémie Tableau clinique L’anémie est courante parmi les cas de paludisme grave et peut être associée à une infection bactérienne secondaire. C’est une complication particulièrement importante du paludisme chez la femme enceinte (voir page 58). Prise en charge • Si la fraction de volume érythrocytaire (hématocrite) chute au-dessous de 20 % ou si le taux d’hémoglobine devient inférieure à 7 g/dl, administrer une transfusion de sang frais compatible et testé ou de concentré érythrocytaire (utiliser du sang stocké dans une banque si l’on ne dispose pas de sang frais). • Si nécessaire, administrer par voie intraveineuse de faibles doses de furosémide (frusémide) (20 mg) pendant la transfusion sanguine pour éviter une surcharge circulatoire. • Penser à inclure le volume de concentré érythrocytaire ou de sang transfusé dans le calcul du bilan hydrique. Lésion rénale aiguë Tableau clinique La déficience rénale aiguë (lésion ou insuffisance rénale), accompagnée d’une élévation du taux de créatinine sérique et du taux d’urée dans le sang, est une manifestation importante du paludisme grave, en particulier chez l’adulte et le grand enfant. Si l’oligurie est un symptôme habituel, certains patients conservent un débit urinaire normal malgré l’augmentation des taux d’urée et de créatinine dans le sang. La déficience rénale peut faire partie d’un dysfonctionnement multi-organique dans les cas d’infection fulminante, dont le pronostic est sombre, ou faire suite à la récupération d’autres fonctions organiques vitales, auquel cas la survie est courante 46

s’il est possible de maintenir une thérapie de remplacement rénal jusqu’à ce que la lésion rénale soit résolue. Dans les cas de paludisme, les lésions rénales sont dues à une nécrose tubulaire aiguë et sont toujours réversibles chez les survivants. Prise en charge • Exclure une déshydratation (hypovolémie) par l’examen clinique en mesurant notamment la pression veineuse jugulaire (annexe 7) et la diminution de la pression sanguine entre la position couchée et la position relevée à 45°. • Si le patient est déshydraté, il faut lui perfuser avec précaution une solution saline isotonique, destinée à corriger l’hypovolémie, en surveillant la pression veineuse jugulaire lorsque le patient est relevé à 45°. • Si l’oligurie persiste après une réhydratation adéquate et si les taux sanguins d’urée et de créatinine continuent d’augmenter, une thérapie de remplacement rénal (hémofiltration ou hémodialyse, et si aucune de ces deux options n’est disponible, dialyse péritonéale) peut être nécessaire et doit être mise en œuvre le plus tôt possible, notamment en cas d’atteinte aiguë fulminante. • L’hémofiltration est plus efficace. Elle est associée à une mortalité significativement plus faible que la dialyse péritonéale. • Il ne faut entreprendre une thérapie de remplacement rénal que dans un centre disposant des compétences pour la pratiquer correctement et capable de dispenser les soins les plus exigeants au patient. Dans la mesure du possible, on orientera le patient vers un service ou un centre de dialyse.

Adultes

Hypoglycémie Tableau clinique L’hypoglycémie (taux de glucose dans le sang < 2,2 mmol/l) est une manifestation importante du paludisme à Plasmodium falciparum et s’accompagne d’un risque accru de mortalité. Elle intervient chez trois groupes de patients, qui peuvent se recouper : • patients atteints d’une maladie grave, en particulier les jeunes enfants ; • patients sous traitement par la quinine, comme conséquence d’une hyper insulinémie induite par ce médicament ; et • femmes enceintes, soit à l’admission, soit après un traitement par la quinine. Chez les malades conscients, l’hypoglycémie peut se manifester par des symptômes classiques : anxiété, sudation abondante, dilatation des pupilles, dyspnée, sensation de froid, tachycardie et étourdissements. Si les symptômes sont prolongés et sévères, le patient peut perdre connaissance. L’hypoglycémie peut précipiter l’apparition de convulsions généralisées et d’une hyper extension. L’hypoglycémie passe facilement inaperçue car ce tableau clinique s’apparente à celui du paludisme grave proprement dit. La détérioration de l’état de conscience est parfois la seule manifestation. Dans la mesure du possible, l’hypoglycémie devra être confirmée (dans l’idéal par un test rapide), et tout particulièrement parmi les groupes à haut risque recensés plus haut. Prise en charge • Si une hypoglycémie (seuil d’intervention : < 3 mmol/l) est détectée par une analyse de sang ou suspectée pour des critères cliniques, administrer 25 g de dextrose (de préférence sous forme de dextrose à 10 %) pendant quelques minutes. Les solutions à 50 % et 25 % de dextrose sont visqueuses et 48

irritantes et ne doivent pas être utilisées. La dose habituelle est de 50 ml de dextrose à 50 % (25 g), qui seront dilués avec 100 ml d’un soluté de perfusion quelconque et perfusés sur 3-5 min. • Poursuivre avec une perfusion intraveineuse de dextrose à 5 ou 10 %, en administrant une dose de 200-500 mg/kg. • Continuer à surveiller la glycémie (par une méthode rapide de type STIX si l’on en dispose) afin de réguler la perfusion de dextrose. On gardera à l’esprit que l’hypoglycémie peut réapparaitre même après un traitement au dextrose par voie intraveineuse. Adultes

Acidose métabolique L’acidose métabolique est courante parmi les cas de paludisme grave et représente une cause importante de décès. Elle est associée à une hyperlactatémie. Un faible taux de bicarbonate plasmatique est le seul bon indicateur pronostique en cas de paludisme grave. L’acidose résulte principalement de l’obstruction des micro vaisseaux par des érythrocytes parasités et séquestrés. La majorité des adultes souffrant d’une acidose grave ne sont pas hypovolémiques et, chez ceux qui le sont, la réhydratation n’a souvent pas d’effet sur l’acidose. Chez l’adulte et les grands enfants, l’acidose peut entraîner une insuffisance rénale aiguë. L’acidose accompagne fréquemment l’hypoglycémie. Preuves cliniques de l’acidose La respiration acidosique (de Kussmaul) est une respiration profonde, rapide et difficile. Elle est souvent associée au neuropaludisme, à l’anémie sévère, à l’hypoglycémie et indique une mauvaise irrigation tissulaire. Dans nombre de ces cas, la détresse respiratoire s’accompagne d’une majoration du risque de décès. Si les équipements nécessaires sont disponibles, mesurer les gaz du sang et le pH artériel et poursuivre la surveillance de l’oxygénation à l’aide d’un oxymètre.

Prise en charge En présence de signes de déshydratation : • Administrer uniquement des solutés isotoniques (sérum physiologique à 0,9 %) par perfusion intraveineuse lente pour reconstituer le volume circulant, tout en évitant une surcharge circulatoire qui risquerait de précipiter la survenue d’un œdème pulmonaire fatal. • Surveiller la tension artérielle, la diurèse (toutes les heures) et la pression veineuse jugulaire (annexe 7). • Améliorer l’oxygénation en dégageant les voies aériennes, en augmentant la concentration d’oxygène dans l’air inspiré et en recourant à la ventilation artificielle si nécessaire. Œdème pulmonaire Tableau clinique L’œdème pulmonaire est une complication redoutable du paludisme à Plasmodium falciparum grave, avec un taux de mortalité élevé (plus de 80 %). Le pronostic est meilleur avec le paludisme à Plasmodium vivax. L’œdème pulmonaire peut apparaître plusieurs jours après la mise en place d’un traitement, à un moment où l’état général du patient s’améliore et où la parasitémie périphérique diminue. L’œdème pulmonaire chez un sujet impaludé se présente comme un syndrome de détresse respiratoire aigu, avec une augmentation de la perméabilité des capillaires pulmonaires. L’œdème pulmonaire peut aussi apparaître de manière iatrogène, comme conséquence d’une surcharge liquidienne. Ces deux formes sont difficiles à distinguer cliniquement et peuvent coexister chez le même patient. L’œdème pulmonaire dans les cas de paludisme à Plasmodium falciparum est souvent associé à d’autres complications du paludisme. La première indication de l’imminence d’un œdème pulmonaire est une augmentation de la fréquence respiratoire qui précède l’apparition des autres signes thoraciques (Figure 8). La pression partielle d’oxygène PaO2 est diminuée. L’hypoxie 50

peut entraîner des convulsions et une dégradation de l’état de conscience ; le patient peut mourir en quelques heures.

Figure 8 : Image radiographique d’un œdème pulmonaire aigu, ressemblant à un syndrome de détresse respiratoire aigu, chez un patient atteint de neuropaludisme

Source : http://cardiophile.org/2009/08/pulmonaryedema-x-ray-chest-pa-view.html

Prise en charge • Maintenir le patient relevé, en soulevant la tête du lit ou en abaissant le pied de lit. • Administrer de l’oxygène à forte concentration par toute méthode appropriée, y compris la ventilation mécanique. • Administrer un diurétique, comme du furosémide (frusémide) par exemple, à raison de 0,6 mg/kg (dose adulte : 40 mg), par injection intraveineuse. En l’absence de réponse, augmenter progressivement la dose jusqu’à 200 mg au maximum.

Adultes

• Dans les unités de soins intensifs bien équipées, on disposera de la ventilation mécanique en pression expiratoire positive, de la ventilation haute fréquence, d’une gamme diversifiée de médicaments vaso-actifs et de la surveillance hémodynamique. • En outre, si l’œdème pulmonaire résulte d’une surhydratation : –– c esser tous les apports liquidiens intraveineux et administrer du furosémide ; –– e n l’absence d’amélioration, ponctionner 250 ml de sang dans une poche de sang de façon à pouvoir les réinjecter ultérieurement au patient ; –– e n cas de déficience rénale et d’absence de réponse aux diurétiques, recourir à l’hémofiltration si l’on en dispose. Collapsus circulatoire Tableau clinique Certains patients sont admis en état de collapsus, avec une tension artérielle systolique < 80 mm Hg (10,7 kPa) en décubitus, une peau froide, moite et cyanosée, les veines périphériques collabées (aplaties) et un pouls rapide et faible. Ce tableau clinique peut annoncer une complication septicémique et on recherchera les sites possibles d’infection bactérienne associée (méningite, pneumonie, infection urinaire, en particulier si une sonde est posée à demeure, ou infection au point d’injection intraveineuse, par exemple). Le collapsus circulatoire s’observe aussi chez les patients souffrant d’un œdème pulmonaire ou d’une acidose métabolique, ou encore ayant subi une hémorragie digestive massive ou une rupture de la rate (complication possible des infections à P. vivax). La déshydratation accompagnée d’une hypovolémie peut aussi contribuer à l’hypotension.

Prise en charge • Corriger l’hypovolémie en augmentant volume plasmatique au moyen d’une solution appropriée (sang frais, plasma, dextran 70 ou polyglycanes). À défaut, administrer un soluté isotonique. • Prélever du sang pour hémoculture et entamer immédiatement le traitement du patient avec un antibiotique à large spectre. • Une fois les résultats de l’hémoculture et de l’antibiogramme connus, revoir le traitement antibiotique. • Surveiller la pression veineuse jugulaire (annexe 7). Hémorragies anormales et coagulation intravasculaire disséminée Tableau clinique On peut observer occasionnellement des hémorragies gingivales, des épistaxis, des pétéchies et des hémorragies sous-conjonctivales. Une coagulation intravasculaire disséminée, compliquée par une hémorragie cliniquement importante, hématémèse ou méléna, par exemple, survient chez moins de 5 % des patients. Elle est plus courante dans les contextes de faible transmission. Prise en charge • Transfuser du sang frais, des facteurs de coagulation ou des plaquettes en fonction des besoins. • Administrer de la vitamine K, à raison de 10 mg, par injection intraveineuse lente. • Mettre en place une protection gastrique par un antagoniste des récepteurs H2 de l’histamine (ranitidine, par exemple) ou un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, par exemple). 53 Adultes

Une thrombocytopénie est presque invariablement présente dans les cas de paludisme à Plasmodium falciparum (fièvre des eaux noires) et n’est généralement pas accompagnée d’autres anomalies de la coagulation. La plupart du temps, elle ne donne pas lieu à une hémorragie et ne nécessite pas de traitement. La numération plaquettaire revient habituellement à la normale une fois le paludisme traité de manière satisfaisante. Hémoglobinurie Tableau clinique Une hémoglobinurie accompagne parfois le paludisme. Chez l’adulte, elle peut être liée à une anémie et à une déficience rénale. Chez les patients présentant un déficit en glucose-6phosphate déshydrogénase, on observe parfois une hémolyse intravasculaire et une hémoglobinurie, dont l’apparition est déclenchée par la primaquine ou d’autres médicaments oxydants, même en l’absence de paludisme. Prise en charge • Poursuivre un traitement antipaludique approprié (voir volet intérieur de la première de couverture) en présence d’une parasitémie. • Transfuser du sang frais testé en cas de besoin. • Si une oligurie apparaît et si le taux d’urée sanguine et le taux de créatinine sérique augmentent (c’est-à-dire si une lésion rénale aiguë se manifeste), une thérapie de remplacement rénal peut s’avérer nécessaire. Dans la mesure du possible, orienter le patient vers un service ou un centre de dialyse. Antipaludiques Voir volet intérieur de la première de couverture et annexe 4.

Tableau clinique et prise en charge du paludisme grave chez la femme enceinte

Paludisme grave Tableau clinique Dans les contextes de transmission modérée à forte, les femmes enceintes, et en particulier les primigestes, présentent une plus grande susceptibilité à l’anémie sévère, mais les autres manifestations du paludisme grave sont inhabituelles. L’infection palustre est souvent chez elles asymptomatique et peut passer inaperçue car les frottis/gouttes épaisses de sang périphérique peuvent rester négatifs. Chez les femmes enceintes non immunisées, le risque de forme grave du paludisme à Plasmodium falciparum est augmenté. Les autres signes évocateurs de pathologie grave pour ces femmes, tels que la perte de conscience ou les convulsions, ont une plus grande probabilité d’être dus à d’autres causes comme l’éclampsie ou la méningite. Les femmes enceintes atteintes d’un paludisme à Plasmodium falciparum ou à Plasmodium vivax sans complication présentent un risque accru d’avortement et de mortinaissance, de prématurité et de faible poids de naissance pour l’enfant. Une consultation obstétricale est nécessaire à un stade précoce ; les pédiatres doivent être alertés et les femmes enceintes faire l’objet d’une surveillance étroite. La glycémie doit être contrôlée fréquemment, notamment si la patiente est sous quinine. Chez les femmes, le paludisme à Plasmodium falciparum grave s’accompagne d’une mortalité substantiellement plus importante pendant la grossesse qu’en dehors. L’hypoglycémie et l’œdème pulmonaire sont plus fréquents et les complications obstétricales et infections associées sont courantes. Le paludisme grave déclenche habituellement un travail prématuré et les mortinaissances ou les décès néonatals sont fréquents. L’aggravation du paludisme peut aussi intervenir immédiatement

Femmes enceintes

après l’accouchement. Les infections bactériennes du post-partum sont une complication courante dans ce cas. Prise en charge • Dans la mesure du possible, les femmes enceintes présentant un paludisme grave devront être transférées dans une unité de soins intensifs. • La glycémie devra être surveillée fréquemment. • Il convient de faire appel à un obstétricien dans la mesure où le paludisme déclenche habituellement un travail prématuré. • Une fois le travail commencé, une détresse fœtale ou maternelle peut nécessiter une intervention et l’on peut être amené à abréger la seconde phase du travail en recourant aux forceps, à une ventouse obstétricale ou à une césarienne. Hypoglycémie Tableau clinique (voir page 48) Chez la femme enceinte, l’hypoglycémie peut être présente à l’admission ou survenir après la perfusion de quinine. Elle peut être associée à une bradycardie fœtale ou à d’autres signes de détresse du fœtus. Lorsque les patientes sont gravement malades, l’hypoglycémie s’accompagne d’une acidose lactique et d’une forte mortalité. Après l’administration de quinine à des patientes conscientes, un comportement anormal, une sudation importante ou une perte subite de connaissance sont des manifestations habituelles. Prise en charge • Traiter comme indiqué à la page 48. S’il persiste des incertitudes quant au diagnostic, on administrera à titre d’épreuve thérapeutique du dextrose à 50% (20-50 ml par voie intraveineuse) sur 5-10 minutes.

• Si l’on ne dispose pas de dextrose injectable, une solution de dextrose ou une solution sucrée quelconque peut être administrée à une patiente inconsciente par sonde nasogastrique. • Chez la femme enceinte, l’hypoglycémie grave et récurrente peut poser problème. Œdème pulmonaire Tableau clinique Un œdème pulmonaire peut être présent chez la femme enceinte dès son admission ; il peut aussi apparaître brutalement sans signe avant-coureur plusieurs jours après l’admission ou immédiatement après l’accouchement (Figure 9). Prise en charge Traiter comme indiqué en page 51.

Figure 12 : Œdème pulmonaire aigu apparaissant immédiatement après l’accouchement d’une patiente

Femmes enceintes

Anémie Tableau clinique L’anémie est associée à une morbidité et à une mortalité maternelles et périnatales, ainsi qu’à un risque accru d’hémorragie fatale du post-partum. L’anémie palustre peut être compliquée par une anémie ferriprive et/ou une anémie par carence en acide folique sous-jacente. Un œdème pulmonaire peut apparaître après la délivrance chez les femmes qui entrent en travail en étant très anémiées ou en surcharge liquidienne. Prise en charge • Si la fraction volumique érythrocytaire (hématocrite) chute en dessous de 20 % ou si le taux d’hémoglobine devient inférieur à 7 g/dl, transfuser lentement en 6 heures du sang frais préalablement testé et compatible ou un concentré érythrocytaire (en respectant les précautions mentionnées en page 46) et administrer 20 mg de furosémide (frusémide) par voie intraveineuse. • Une supplémentation en acide folique et en fer peut être nécessaire pendant le rétablissement. Antipaludiques On administrera sans tarder par voie parentérale des antipaludiques aux femmes enceintes souffrant d’un paludisme grave, quel que soit le stade de la grossesse et sans réduire la dose. Le taux de mortalité dû au paludisme grave pendant la grossesse est de 50 % environ, chiffre plus élevé que chez les femmes non gravides. L’artésunate constitue le traitement de choix. En cas d’indisponibilité de ce médicament, l’artéméther est préférable à la quinine en fin de grossesse car la quinine est associée à un risque d’hypoglycémie de 50 %.

Indicateurs pronostiques en cas de paludisme grave à Plasmodium falciparum

Les principaux indicateurs de mauvais pronostic chez l’enfant et chez l’adulte atteint de paludisme grave à Plasmodium falciparum sont recensés ci-après. Indicateurs cliniques • âge < 3 ans • coma profond • convulsions observées ou rapportées • absence de réflexes cornéens • rigidité de décérébration ou de décortication ou encore opisthotonos • signes cliniques de dysfonctionnement organique (déficience rénale ou œdème pulmonaire, par exemple) • détresse respiratoire (acidose) • collapsus circulatoire • œdème papillaire. Indicateurs biologiques • hyperparasitémie (> 250 000/µl ou > 5 %) • schistosomiase périphérique • hyperleucocytose à polynucléaires dans le sang périphérique (> 12 000/µl) • parasites matures pigmentés (> 20 % des parasites) • polynucléaires du sang périphérique contenant du pigment paludéen visible (> 5 %) • hématocrite < 15 % • hémoglobine < 5 g/dl • glycémie < 2,2 mmol/l (< 40 mg/dl) • urémie > 60 mg/dl 59 Indicateurs pronostiques

• • • • • • • •

créatininémie > 265 µmol/l (> 3,0 mg/dl) lactacidorachie élevée (> 6 mmol/l) et faible glycorachie hyperlactacidémie veineuse (> 5 mmol/l) multiplication par un facteur supérieur à 3 du taux de transaminases sériques élévation de la 5’-nucléotidase plasmatique élévation des enzymes musculaires faible taux d’antithrombine III concentration plasmatique très élevée du facteur de nécrose tumorale.

Erreurs fréquentes dans le diagnostic et la prise en charge

Les erreurs fréquentes dans le diagnostic ou la prise en charge du paludisme grave sont recensées ci-après. Erreurs de diagnostic • Ne pas envisager le paludisme chez un patient présentant une maladie typique ou atypique. • Ne pas interroger sur les antécédents d’exposition (antécédents de voyage), et notamment sur les voyages dans un pays où la transmission est variable. • Sous-estimer la gravité. • Ne pas pratiquer d’examen sur goutte épaisse. • Ne pas identifier P. falciparum dans un cas de co-infection par P. vivax (l’infection par cette deuxième espèce étant plus évidente). • Méconnaître une hypoglycémie. • Ne pas diagnostiquer une autre infection ou des infections associées (bactériennes, virales), notamment les zones d’endémie où la transmission est intense et où une parasitémie impliquant P. falciparum ou P. vivax peut être « accidentelle » et non la cause de la maladie. • Se tromper de diagnostic : poser un autre diagnostic (grippe, encéphalite virale, hépatite, typhus des broussailles) chez un patient souffrant en fait de paludisme. • Méconnaître une détresse respiratoire (acidose métabolique). • Ne pas pratiquer d’examen ophtalmoscopique à la recherche d’un œdème papillaire ou d’une rétinopathie palustre. 61 Erreurs fréquentes

• Méconnaître un paludisme grave à P. knowlesi. Les stades matures de P. knowlesi sont impossibles à distinguer de ceux de P. malariae et les formes annulaires peuvent ressembler à P. falciparum. Chez tout patient provenant d’une zone d’endémie de P. knowlesi avec un diagnostic microscopique de P. malariae, administrer un traitement par voie parentérale en présence d’un signe quelconque de paludisme grave ou en cas de parasitémie > 100 000/µl. Si les moyens pour rechercher en laboratoire la présence d’un paludisme grave ne sont pas facilement accessibles, traiter par voie parentérale en cas de parasitémie > 20 000/µl.

Erreurs de prise en charge • Retard dans la mise en route du traitement antipaludique. C’est l’erreur la plus grave car un retard dans le démarrage du traitement peut être fatal. • Soins infirmiers inadaptés. • Erreur dans le calcul de la posologie des antipaludiques. • Voie d’administration inappropriée pour les antipaludiques (voir volet intérieur de la première de couverture). • Injections intramusculaires dans la fesse, notamment lorsqu’il s’agit de quinine, qui peuvent endommager le nerf sciatique. • Ne pas relayer la voie parentérale par la voie orale après 24 heures ou dès que le patient peut tolérer une médication orale. • Administrer des traitements adjuvants n’ayant pas fait leurs preuves et potentiellement dangereux. • Ne pas revoir le traitement antipaludique en cas de détérioration de l’état du patient. 62

• Ne pas contrôler à nouveau la glycémie chez un patient qui convulse ou s’enfonce plus profondément dans le coma. • Ne pas reconnaître et traiter des convulsions discrètes (subtiles). • Ne pas reconnaître et prendre en charge un œdème pulmonaire. • Prendre du retard dans la mise en place de la thérapie de remplacement rénal. • Ne pas prescrire de couverture antibiotique en tant que traitement présomptif d’une méningite potentielle si l’on décide de différer la ponction lombaire. • Administrer un bolus de réanimation hydrique à des enfants atteints de paludisme grave qui ne sont pas gravement déshydratés.

Erreurs fréquentes

Annexe 1. Lectures supplémentaires Les directives et les manuels de l’OMS dont émanent les recommandations figurant dans ce guide pratique sont recensés ci-après : Directives pour le traitement du paludisme, 2e éd., Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011, http://www.who. int/malaria/publications/atoz/9789241547925/fr/index.html. Livre de poche pour soins hospitaliers pédiatriques : prise en charge des affections courantes dans les petits hôpitaux. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007. Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme: manuel pratique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011, http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241502092/fr/ Recommendations for the management of common childhood conditions: Evidence for technical update of pocket book recommendations. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2012. http://www.who.int/maternal_ child_adolescent/documents/management_childhood_ conditions/en/index.html.

Annexes

Annexe 2. Composition du comité d’examen Groupes d’experts techniques sur la chimiothérapie du paludisme Membres statutaires Professeur F. Binka (Coprésident), School of Public Health, University of Ghana, Accra Ghana Professeur A. Bjorkman, Division of Infectious Diseases, Karolinska University Hospital, Stockholm Suède Professeur M. A. Faiz, Department of Medicine, Sir Salimullah Medical College, Dhaka Bangladesh Dr S. Lutalo, King Faisal Hospital, Kigali, Rwanda Professeur O. Mokuolu, Department of Paediatrics, University of Ilorin Teaching Hospital, Ilorin Nigéria Professeur N. White (Coprésident), Faculté de médicine tropicale, Université de Mahidol, Bangkok, Thailande Membres cooptés Professeur N. Anstey, Menzies School of Health Research and Royal Darwin Hospital, Darwin Australie Professeur N. Day, Université de Mahidol, Bangkok, Thaïlande Dr A. Dondorp, Faculté de médicine tropicale, Université de Mahidol, Bangkok, Thaïlande

Prof. T. T. Hien, Hôpital des maladies tropicales, Hô Chi Minh-Ville, Vietnam Dr R. Idro, Department of Paediatrics and Child Health, Makerere University, Kampala, Ouganda Dr E. Juma, Division of Malaria Control, Ministry of Health, Nairobi, Kenya Professor K. Maitland, KEMRI Wellcome Trust Programme, Kilifi, Kenya Dr S. K. Mishra, Department of Internal Medicine, Ispat General Hospital, Rourkela, Inde Professeur M. Molyneux, College of Medicine, Malawi, et School of Tropical Medicine, University of Liverpool, Royaume-Uni Dr G. Turner, Mahidol-Oxford Research Unit and Department of Tropical Pathology, Bangkok Thaïlande Référents Dr Q. Bassat, Centro de Investigación en Salud Internacional de Barcelona (CRESIB) Universat de Barcelona, Barcelona, Espagne Dr P. Kachur, Division of Parasitic Disease and Malaria Center for Global Health Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, États-Unis d’Amérique Secrétariat de l’OMS Dr A. Bosman, Programme mondial de lutte antipaludique, OMS, Genève, Suisse Dr M. Gomes, Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales, OMS, Genève, Suisse

Annexes

Dr L. Muhe, Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent, OMS, Genève, Suisse Dr P. Olumese (secrétaire), Programme mondial de lutte antipaludique, OMS, Genève, Suisse Dr F. Pagnoni, Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales, OMS, Genève, Suisse Dr P. Ringwald, Programme mondial de lutte antipaludique, OMS, Genève, Suisse Mme S. Schwarte, Programme mondial de lutte antipaludique, OMS, Genève, Suisse Dr M. Warsame, Programme mondial de lutte antipaludique, OMS, Genève, Suisse

Annexe 3. E xécution et interprétation des tests de diagnostic rapide Les tests de diagnostic rapide (TDR) peuvent permettre de diagnostiquer rapidement le paludisme dans des contextes où les examens microscopiques fiables sont impossibles ou impraticables. Les TDR détectent les antigènes libérés dans le sang par les parasites responsables du paludisme. En présence de ces antigènes, le test devient positif. S’ils sont absents, le test est négatif. Certains antigènes sont produits par une espèce unique de parasite (Plasmodium falciparum, par exemple), tandis que d’autres sont émis par l’ensemble des espèces palustres (y compris P. vivax, P. malariae, P. ovale et P. knowlesi). Les TDR les plus largement utilisés pour détecter P. falciparum ne visent que les antigènes HRP2, qui s’éliminent relativement lentement ; ces TDR peuvent donc rester positifs pendant plusieurs jours après la négativation de la parasitémie. Cet aspect peut être utile pour le dépistage des patients atteints de paludisme grave ayant reçu un prétraitement antipaludique et chez lesquels la parasitémie a chuté au-dessous du seuil de détection par les méthodes microscopiques. Matériel nécessaire Pour être assuré d’obtenir des résultats fiables avec un TDR, il faut que le kit de test et le matériel soient intacts. Il faut avoir à disposition : • un TDR neuf dans un emballage de test non ouvert avec un agent dessicatif approprié ; • un dispositif de prélèvement sanguin neuf, fourni dans l’emballage du TDR ; • un paquet de tampons alcoolisés neuf et non ouvert ; • une lancette stérile neuve et non déballée ; • une paire de gants d’examen jetables neuve ; • une solution tampon spécifique de la marque et du lot du TDR utilisé ; • une montre ou une pendule. 69

Annexes

RDT 1

RDT 2

Note : Chaque test ne peut être utilisé qu’une seule fois. Ne pas tenter de réutiliser un test.

Annexes

Annexe 4. Remarques sur les antipaludiques Artésunate Les éléments disponibles actuellement indiquent que l’artésunate est le médicament de choix pour traiter le paludisme grave. Il est disponible sous forme orale (dans des associations médicamenteuses), rectale et parentérale (injectable). Lorsqu’il est injecté par voie intramusculaire, l’artésunate est rapidement absorbé. La négativation de la parasitémie est plus rapide qu’avec la quinine, car l’artésunate tue les jeunes parasites au stade annulaire en circulation. Le médicament est bien toléré, sans qu’on puisse lui attribuer d’effet indésirable local ou systémique. L’artésunate par voie rectale est le traitement de pré transfert de choix pour le paludisme grave, en particulier chez les enfants. Néanmoins, des études supplémentaires sont nécessaires pour établir clairement son efficacité en tant que traitement de pré transfert chez l’adulte. Les artémisinines sont utilisables pour traiter les femmes enceintes souffrant de paludisme grave. Bien qu’une monothérapie orale à base d’artémisinine ne soit pas recommandée pour traiter le paludisme sans complication en raison des risques de rechute et de propagation de la résistance à l’artémisinine, l’administration par voie parentérale d’artésunate seul est la norme pour le traitement initial du paludisme grave car il permet d’atteindre rapidement la concentration thérapeutique dans le plasma, laquelle n’est pas obtenue dans des délais aussi brefs après une administration orale. En outre, les patients sont généralement incapables initialement de tolérer un traitement par voie orale. Tous les cas de paludisme grave doivent être traités avec une cure complète d’une association médicamenteuse à base d’artémisinine localement efficace dès que le patient est en mesure de prendre une médication orale, mais après 24 heures au minimum de traitement par voie parentérale.

Arthéméter L’arthéméter est disponible en formulations orales (sous forme d’associations médicamenteuses), rectales et intramusculaires. Son efficacité, ses effets secondaires et sa disponibilité sont similaires à ceux de l’artésunate, à ceci près que la formulation parentérale est liposoluble et risque d’être absorbée de manière insuffisante ou erratique après une injection intramusculaire à un patient gravement malade. Quinine La quinine par voie intraveineuse doit toujours être administrée en perfusion à débit contrôlé et jamais par injection intraveineuse sous forme de bolus. Elle peut aussi être injectée en intramusculaire dans l’avant de la cuisse (et non dans la fesse) après dilution à 60-100 mg/ml. Si la quinine provoque fréquemment une hypoglycémie chez la femme enceinte, elle est sans risque pour le fœtus. Des effets secondaires bénins sont courants, notamment le cinchonisme (acouphènes, hypoacousie, étourdissents, nausées, malaise, agitation et vision brouillée) ; les effets toxiques graves sur le système cardio-vasculaire ou neurologique sont rares. L’hypoglycémie est l’effet secondaire le plus grave et le plus fréquent. Si l’on suspecte une intoxication par la quinine, l’administration de charbon actif par voie orale ou par sonde nasogastrique accélère son élimination.

Annexes

Annexe 5. Échelles des stades comateux 5a. Échelle pédiatrique des stades comateux (échelle de Blantyre) L’échelle des stades comateux de Blantyre8 est une variante de l’échelle largement utilisée de Glasgow.9 Elle est applicable aux enfants, et notamment à ceux qui ne savent pas encore parler. Type de réponse Meilleure réponse motrice Réponse Localisation du stimulus douloureuxa Retrait du membre en réponse à la douleurb Réponse non spécifique ou absence de réponse Pleurs appropriés Gémissements ou pleurs inappropriés Aucune Mouvements des yeux Dirigés (suivent le visage de la mère, par exemple) Non dirigés Score 2 1 0 2 1 0 1 0

Meilleure réponse verbale

Total 0–5 Frotter les articulations des doigts sur le sternum ou au-dessus des sourcils du patient. b Exercer une pression horizontale ferme sur la racine de l’ongle du pouce au moyen d’un crayon. Le coma est aréactif lorsque le score est < 3. Cette échelle peut être utilisée de manière répétée pour évaluer une amélioration ou une détérioration éventuelle. a

8 Molyneux ME et al. (1989). Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral malaria: a study of 131 comatose Malawian children. Quarterly Journal of Medicine, 71:441459. 9 Teasdale G, Jennett BJ (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, ii (7872):81-84.

5b. Échelle des stades comateux de Glasgow (Applicable aux adultes et aux enfants de plus de 5 ans) Type de réponse Ouverture des yeux Réponse Spontanément En réponse à la voix En réponse à la douleur À aucun moment Meilleure réponse verbale Orientée Confuse Choix des mots inapproprié Sons incompréhensibles Aucune Meilleure réponse motrice Exécution des demandes Mouvements justifiés en réponse à un stimulus douloureux Retrait en réponse à la douleur Flexion en réponse à la douleur Extension en réponse à la douleur Aucune Total Score 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3–15

Le coma est aréactif lorsque le score est < 11. Cette échelle peut être utilisée de manière répétée pour évaluer une amélioration ou une détérioration éventuelle. Annexes

Annexe 6. M ise en place d’une perfusion intra-osseuse chez l’enfant Lorsque l’accès intraveineux est impossible, la pose d’une perfusion intra-osseuse sauve parfois la vie du patient. Elle peut servir à administrer tout produit qui serait normalement injecté par voie intraveineuse, à savoir un soluté, du sang total, un concentré érythrocytaire, du glucose ou des médicaments. Matériel nécessaire • Tampons alcoolisés. • Petite seringue et aiguille fine pour réaliser une injection anesthésique locale (inutile si le patient est comateux). • Aiguille 18 G équipée d’un trocart (aiguille spéciale pour perfusion intra-osseuse). Il est également possible d’employer un trocart à myélogramme ou même une aiguille classique 17-21 G jetable, en prenant des précautions. • Flacon et compte-gouttes pour perfusion intraveineuse ou seringue de 50 ml contenant le soluté pour perfusion. • Anesthésique local, lidocaïne ou lignocaïne à 1 % par exemple. Procédure (en respectant strictement les règles d’asepsie) • Choisir un point pour introduire l’aiguille de perfusion dans le tibia au milieu du plat de l’os, environ 2 cm au-dessous de l’interligne articulaire du genou (Figure A6.1). • Ne pas enfoncer l’aiguille au niveau d’une zone traumatisée ou portant une infection cutanée. • Si le patient est conscient, infiltrer la peau et le périoste sous-jacent avec un anesthésique local.

• En tenant l’aiguille perpendiculairement à la peau, enfoncer avec fermeté en pratiquant un léger mouvement de rotation jusqu’à ce que l’aiguille pénètre dans le canal médullaire, ce qui se traduit par l’impression que la résistance opposée « cède » brusquement. • Fixer une seringue de 5 ml et aspirer pour avoir la confirmation que l’aiguille est bien en place. Le sang aspiré peut servir à faire des frottis/gouttes épaisses, une hémoculture ou une mesure de la glycémie. • L’aiguille sera maintenue en place au moyen de sparadrap (ou d’un plâtre comme pour la perfusion par les veines crâniennes) et la mère ou le responsable de l’enfant sera chargé de tenir sa jambe. • Il est possible, si nécessaire, de poser une perfusion sur chaque jambe, soit simultanément, soit séquentiellement. • Un autre site de perfusion intra-osseuse est disponible dans la face antéro-externe du fémur, 2-3 cm au-dessus du condyle externe. • Si l’on perfuse goutte-à-goutte comme on le fait d’habitude (par gravité), la perfusion risque d’être très lente. En cas d’urgence, administrer le soluté nécessaire en bolus au moyen d’une seringue de 50 ml. Complications possibles Accidents septiques. Ne pas laisser en place une voie intraosseuse pendant plus de 6-8 heures. Au-delà de ce délai, le risque d’infection augmente. Syndrome compartimental. En cas de transfixion du tibia, on risque d’injecter un soluté dans la loge postérieure de la jambe, ce qui provoquera un œdème et par la suite perturbera la circulation. Vérifier à intervalles réguliers l’état de la circulation dans la partie distale de la jambe.

Annexes

Figure A6.1 : Site de mise en place d’une perfusion intra-osseuse dans le tibia

Annexe 7. M esure de la pression veineuse jugulaire La pression veineuse jugulaire fournit une mesure clinique de la pression veineuse centrale (Figure A7.1). Elle correspond à la hauteur de la colonne de sang pulsatile qui règne dans les grosses veines débouchant dans l’oreillette droite. En cas de paludisme, c’est un moyen utile pour évaluer la sous- ou la surhydratation (hypo- ou hypervolémie) dans le cadre d’une thérapie de remplacement liquidien. Néanmoins, la relation entre la pression veineuse centrale et le volume sanguin efficace varie considérablement dans les cas de paludisme grave. La pression veineuse jugulaire est la distance verticale, mesurée en centimètres, entre le pouls veineux au niveau du cou et au niveau de l’angle sternal (articulation de la deuxième côte et du sternum) lorsque le patient est en position relevée à 45° de l’horizontale en appui sur des oreillers . Dans cette position, l’angle sternal se trouve alors au même niveau que l’oreillette droite. La pression veineuse jugulaire est normalement à 4-5 cm. Pour la mesurer, il faut installer le patient de la manière la plus confortable et la plus relaxée possible car il est difficile, voire impossible, d’identifier le pouls veineux si les muscles du cou sont contractés. Essayer d’obtenir un bon éclairage (en oblique) du cou. Rechercher le battement de la veine jugulaire interne, le menton du patient étant relevé et légèrement tourné du côté opposé à l’opérateur. Un certain nombre de caractéristiques aident à distinguer le pouls veineux jugulaire du pouls artériel au niveau de la carotide. Ainsi, le pouls veineux jugulaire : • comporte deux ondes pour chaque pulsation de la carotide. Comparer en palpant délicatement le pouls carotidien sur le côté opposé du cou ; • baisse à l’inspiration et augmente à l’expiration (sauf en cas de tamponnade cardiaque) ;

Annexes

• peut être effacé en pressant fermement, mais délicatement, avec le dos de l’index placé horizontalement juste au-dessus de la clavicule, à la racine du cou ; • peut n’être visible que lorsque le patient est étendu à plat sur le dos (en cas d’hypovolémie) ou lorsqu’il est assis à 90° (par exemple en cas d’insuffisance cardiaque congestive grave) ; et • est habituellement impalpable. Ne pas se laisser induire en erreur par ce qui semble être une forte pression veineuse, mais n’est en réalité qu’une colonne de sang non pulsatile, piégée dans la veine jugulaire externe. Une contrevérification consiste à presser fermement et délicatement juste au-dessus de la clavicule pour piéger le sang dans les veines jugulaires externes. Lorsque l’on relâche subitement la pression, les veines engorgées doivent s’affaisser en se vidant immédiatement sauf dans le cas où la pression veineuse centrale est élevée. La pression veineuse jugulaire est impossible à évaluer lorsqu’il existe une régurgitation massive due à une insuffisance tricuspidienne.

Figure A7.1 : M esure de la hauteur correspondant à la pression veineuse jugulaire

Annexe 8. Dialyse péritonéale La dialyse péritonéale (Figure A8.1) ne donne pas d’aussi bons résultats que l’hémofiltration en matière de remplacement rénal, mais peut être la seule option disponible dans certains contextes. Elle est utilisable pour prendre en charge une insuffisance rénale aiguë en cas de paludisme grave. Elle comprend trois phases : le remplissage au cours duquel la solution de dialyse est introduite dans l’abdomen ; le temps de stase de 4 à 6 heures pendant lequel cette solution reste dans l’abdomen ; et le drainage, correspondant à l’évacuation de la solution par gravité. Matériel nécessaire • Cathéter péritonéal de Tenckhoff • Tubes et raccord en Y • Poche de drainage • Solution de dialyse • Anesthésique local • Lancette • Fils de suture • Champs et pansements stériles Procédure • En respectant les règles d’asepsie, nettoyer l’abdomen et le recouvrir avec des champs stériles. Après anesthésie locale de la zone, pratiquer une incision infra-ombilicale de l’abdomen et introduire un cathéter péritonéal de Tenckhoff ou un cathéter souple multiperforé quelconque. Fermer l’incision, fixer le cathéter et appliquer un pansement stérile. Relier le cathéter avec un raccord en Y par l’une des branches du Y à la poche de solution de dialyse et par l’autre à la poche de drainage. Réchauffer la solution de dialyse à la température corporelle. Au départ, faire circuler cette solution en direction de la poche de drainage pour éliminer l’air présent dans les tubulures et prévenir son introduction dans la cavité abdominale.

Annexes

• Utiliser une quantité de solution de dialyse adaptée à l’âge, à la taille et à l’état du patient. Ne pas remplir excessivement l’abdomen, ce qui entraverait la respiration. La fréquence des cycles de dialyse dépend de l’état et de la réponse du patient. Surveillance Les apports et les prélèvements liquidiens, la température, le pouls, la respiration, les électrolytes sanguins, la glycémie et la limpidité de la solution de dialyse doivent faire l’objet d’une surveillance régulière. Une solution de dialyse trouble indique la présence d’une péritonite. Complications possibles Parmi les complications possibles figurent la péritonite, la perforation intestinale, le collapsus pulmonaire (atélectasie), la pneumonie, l’œdème pulmonaire, l’hyperglycémie (présence de dextrose dans la solution de dialyse), l’hypovolémie, l’hypervolémie et les adhésions.

Figure A8.1 : Illustration montrant une dialyse péritonéale

Annexe 9. C alcul des volumes pour le soluté de maintien et les transfusions sanguines Soluté de maintien Peser le patient et calculer le volume de soluté de maintien comme suit : • 4 ml/kg de poids corporel et par heure pour les 10 premiers kg • 2 ml/kg de poids corporel et par heure pour les 10 kg suivants • 1 ml/kg de poids corporel et par heure pour les kg au-delà de 20 kg D’après ces règles, le volume de soluté de maintien sera donc : –– pour un enfant de 7 kg, de 7 x 4 = 28 ml/h, –– pour un enfant de 20 kg, de (10 x 4) + (10 x 2) = 60 ml/heure, et –– pour un enfant de 28 kg, de (10 x 4) + (10 x 2) + (8 x 1) = 68 ml/heure. • Ajouter les pertes liquidiennes quantifiées. • Ajouter un volume supplémentaire de 10-15 % pour chaque degré de température au-dessus de 38 °C. Volume transfusé chez les enfants souffrant d’anémie sévère10 Poids en kg Augmentation du taux d’hémoglobine = Hb souhaitée - Hb actuelle Hématocrite exprimée sous forme décimale, par exemple, hématocrite de 20 = 0,2 Volume de sang = poids kgx augmentation Hb g/dlx 3 hématocrite 10 Davies P et al. (2007). Calculating the required transfusion volume in children. Transfusion, 47:212-216.

Annexes

e paludisme reste un problème de santé majeur dans de nombreuses parties du monde. Tout retard dans le traitement de cette maladie, en particulier lorsqu’il s’agit d’un paludisme à P. falciparum – l’espèce parasitaire responsable des formes les plus graves de la maladie –, peut entraîner une rapide détérioration de l’état du patient et l’apparition d’un certain nombre de complications potentiellement mortelles.

Ce guide est une version actualisée de la deuxième édition de la Prise en charge du paludisme grave et fournit des recommandations pratiques nouvelles et révisées concernant le diagnostic et la prise en charge du paludisme grave. Après une présentation générale des soins infirmiers à dispenser aux patients impaludés, il passe en revue les complications possibles, dont le coma, les convulsions, l’anémie sévère, l’hypoglycémie et l’œdème pulmonaire, et donne des conseils spécifiques et concis pour leur prise en charge. Bien que destiné principalement aux cliniciens, et professionnels de santé responsables dans des centres avec des structures d’hospitalisation dans les pays d’endémie palustre, il constituera aussi un outil pratique pour les médecins des zones non endémiques qui, de plus en plus, sont confrontés à des patients infectés pendant leur séjour dans des régions impaludées.

ISBN 978 92 4 254852 5

Programme mondial de lutte antipaludique 20 avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 2012 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения