Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks

Preventing disease through healthy environments A global assessment of the burden of disease from environmental risks A Prüss-Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira

Preventing disease through healthy environments A global assessment of the burden of disease from environmental risks A Prüss-Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks / Annette Prüss-Üstün … [et al]. 1.Environmental Monitoring. 2.Cost of Illness. 3.Risk Factors. I.Prüss-Üstün, Annette. II.Wolf, J. III.Corvalán, Carlos F. IV.Bos, R. V.Neira, Maria Purificación. VI.World Health Organization. ISBN 978 92 4 156519 6 (NLM classification: WA 30.5) © World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). 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Methods: Estimating the environmental burden of disease 2 The environment: A contextual determinant of health 3 The link with social determinants of health 4 What is meant by the population attributable fraction of a risk factor? 6 Estimating the population attributable fraction 7 comparative risk assessment 7 calculations based on limited epidemiological data 8 disease transmission pathway 8 expert survey 8 Combining risk factors for individual diseases 9 Estimating the burden of disease attributable to the environment 9 Estimating uncertainties 9 3. Results: A systematic analysis of fractions attributable to the environment, by disease Infectious and parasitic diseases 10  Infectious and parasitic diseases 14 respiratory infections 14 diarrhoeal diseases 16 intestinal nematode infections 18 malaria 19 trachoma 22 schistosomiasis 23 chagas disease 25 lymphatic filariasis 27 onchocerciasis 29 leishmaniasis 30 dengue 32 Japanese encephalitis 34 hiv/aids 36 sexually transmitted diseases 38 hepatitis B and c 38 tuberculosis 40 other infectious and parasitic diseases 41  Neonatal and nutritional conditions 42 neonatal conditions 42 Protein-energy malnutrition 44  Noncommunicable diseases 46 cancers 46 mental, behavioural and neurological disorders 51 cataracts 54 Preventing disease through healthy environments i i i hearing loss 54 ischaemic heart disease 56 stroke 58 chronic obstructive pulmonary disease 61 asthma 64 musculoskeletal diseases 67 congenital anomalies 67 other noncommunicable diseases 68 Risks factors for noncommunicable diseases from other areas but related to the environment 69 overweight and obesity 69 Physical inactivity 70  Unintentional injuries 73 road traffic accidents 73 unintentional poisonings 75 Falls 76 Fires, heat and hot substances 77 drownings 78 other unintentional injuries 80  Intentional injuries 82 self-harm 82 interpersonal violence 83 The link between the environment and demographics 85 Global results of the analysis by disease and population subgroups 86 disease specific results 86 age differences 87 gender differences 88 regional and country differences 89 trends 92 4. Discussion: Leveraging environment-health links 94 Environment, health and the Sustainable Development Goals 95 Strengths and weaknesses of the analysis 100 5. Conclusion: Towards healthy environments 102 Key findings 103 Reducing the burden of unhealthy environments 104 Annexes 106 Annex 1: WHO Member States and country groupings by income region 106 Annex 2: Results tables 107 Annex 3: Technical annex on methods 120 annex 3.1. calculation of population attributable fractions 120 annex 3.2. combination of risk factors for one disease: additional information 121 annex 3.3: additional information on estimation of PaFs for selected diseases 121 References 124 Acknowledgements 144 Photo credits 147 Preventing disease through healthy environmentsiv List of figures Figure ES1. Fraction of deaths and DALYs attributable to the environment globally, 2012 xv Figure ES2. Diseases with the highest preventable disease burden from environmental risks, in disability-adjusted life years (DALYs) – a combined measure of years of life lost due to mortality and years of life lived with disability, 2012 xvi Figure ES3. Environmental fraction of global burden of disease (in DALYs) by age and disease group, 2012 xvii Figure ES4. Total burden of disease and environmental portion, by sex, 2012 xviii Figure ES5. Fraction of disease burden attributable to the environment by country, 2012 xviii Figure ES6. Trend in the fraction of deaths attributable to the environment by disease group, 2002–2012 xix Figure ES7. Deaths per capita attributable to the environment, by region and disease group, 2012 xx Figure ES8. Diseases with the strongest environmental contributions globally, 2012 xx Figure ES9. Age-standardized infectious, parasitic, neonatal and nutritional disease deaths attributable to the environment, 2012 xxi Figure ES10. Age-standardized noncommunicable disease deaths attributable to the environment, 2012 xxi Figure ES11. Age-standardized injury deaths attributable to the environment, 2012 xxi Figure ES12. Methods used for the estimation of burden of disease attributable to the environment xxii Figure 1. Under-five mortality rate and access to water by income, São Paulo, Brazil 4 Figure 2. Progress in sanitation coverage by typology (percentage, 1995–2010) 5 Figure 3. Open defecation practices according to level of education, 2012 6 Figure 4. Proportion of population aged 65 years and older, 1990 to 2030, by country groupings 85 Figure 5. World population, 1990 to 2030, by country groupings 85 Figure 6. Urban and rural fraction of the population, 2012 85 Figure 7. Diseases with the largest environmental contribution 86 Figure 8. Diseases with the largest environmental contribution, children under five years 87 Figure 9. Environmental fraction of global burden of disease (in DALYs), by age and disease group, 2012 87 Figure 10. Main diseases contributing to the environmental burden of disease, all ages, world, 2012 88 Figure 11. Main diseases contributing to the environmental burden of disease, for children under five years 88 Figure 12. Deaths attributable to the environment, by region and disease group, 2012 89 Figure 13. Age-standardized environmental deaths, 2012 90 Figure 14. Age-standardized infectious, parasitic, neonatal and nutritional disease deaths attributable to the environment, 2012 90 Figure 15. Age-standardized noncommunicable disease deaths attributable to the environment, 2012 90 Figure 16. Age-standardized injury deaths attributable to the environment, 2012 91 Figure 17. Trend in the fraction of deaths attributable to the environment by disease group, 2002–2012 92 Figure 18. Trend in total deaths by disease group, 2002–2012 93 Figure 19. Sustainable Development Goals and environment-health links 96 List of tables Table ES1. Summary of included and excluded environmental factors in this study x Table ES2. Diseases and injuries and key environmental interventions xii Table ES3. Linking main sectors to primary prevention opportunities xiii Table ES4. Selected population attributable fraction (of DALYs) by risk factor and disease (non-additive) xiv Table 1. Methods used for estimating the population attributable fraction of the disease burden for main disease groups 1 Table 2. Total and attributable deaths and disease burden to the environment, 2012 86 Table 3. Total burden and percentage attributable to the environment, by sex, 2012 88 Table 4. Methods used to estimate the burden of disease attributable to the environment 91 Table A2.1. Population attributable fractions for the environment (of DALYs), by disease and region 107 Table A2.2. Indicative linkages between environmental risk factor and disease or injury 111 Table A2.3. Deaths attributable to the environment, by region, 2012 112 Table A2.4. Burden of disease (in DALYs) attributable to the environment, by region, 2012 116 Table A3.2.1 Global risk factors attribution, by disease and by risk factor (in DALYs) 121 Preventing disease through healthy environments v acronyms and aBBreviations ci confidence interval coPd chronic obstructive pulmonary disease cra comparative risk assessment daly disability-adjusted life year hBv hepatitis B hcv hepatitis c hBsag hepatitis B surface antigen hia health impact assessment hic high-income countries hiv/aids human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome ihd ischaemic heart disease iPm integrated pest management ivm integrated vector management Je Japanese encephalitis lmic low- and middle-income countries PaF population attributable fraction PcB polychlorinated biphenyls sdgs sustainable development goals std sexually transmitted disease tB tuberculosis uv ultraviolet Wash water, sanitation and hygiene Who World health organization Regions of the WoRld health oRganization aFr african region amr region of the americas emr eastern mediterranean region eur european region sear south-east asia region WPr Western Pacific region Preventing disease through healthy environmentsvi PreFace this report presents a wide-ranging assessment and detailed findings to show by how much and in what ways improving the environment can promote health and well-being. the realization of just how much disease and ill health can be prevented by focusing on environmental risk factors should add impetus to global efforts to encourage preventive health measures through all available policies, strategies, interventions, technologies and knowledge. armed with the evidence of what is achievable – and needed – health-care policy-makers and practitioners alike should be encouraged in their efforts to promote healthy environments. our evolving knowledge about environment-health interactions will support the design of more effective preventive public health strategies and interventions, directed at eliminating health hazards and reducing corresponding risks to health. disease can Be Prevented through healthier environments — this is the clear message oF a maJor neW gloBal revieW. Preventing disease through healthy environments vii this second edition of Preventing Disease through Healthy Environments: • Updates the 2006 publication and presents the latest evidence on environment-disease links and their devastating impact on global health. • Systematically analyses and quantifies how different diseases are impacted by environmental risks, detailing the regions and populations most vulnerable to environmentally mediated death, disease and injury. • Is exhaustive in its coverage – the health impacts of environmental risks across more than 100 diseases and injuries are covered. some of these environmental factors are well known, such as unsafe drinking-water and sanitation, and air pollution and indoor stoves; others less so, such as climate change or the built environment. • Highlights promising areas for immediate intervention and gaps where further research is needed to establish the linkages and quantify the burden of disease for various environmental risk factors. the report’s findings result from a systematic process: literature reviews for all the disease categories addressed; compilation of available risk factor-disease estimates; and surveys of more than 100 experts worldwide. the best available scientific evidence together with approximations and expert evaluations for knowledge gaps are combined to provide up-to- date estimates. the data and methods underlying the health statistics for the previous and current editions have, however, undergone major modifications, and thus the trend analysis is restricted to selected parameters. Findings confirm that 23% of global deaths and 26% of deaths among children under five are due to modifiable environmental factors. heading this list are stroke, ischaemic heart disease, diarrhoea and cancers. this environmentally mediated disease burden is much higher in lower income countries with the exception of certain noncommunicable diseases, such as cardiovascular diseases and cancers, where the per capita disease burden is greater in the developed world. crucially, the report strongly supports the notion that the environment is a sound platform for good public, community and individual health. many measures can be taken immediately to reduce the disease burden attributable to environmental determinants. examples include the promotion of safer household water storage and better hygiene measures, the use of cleaner fuels and safer, more judicious use and management of toxic substances at home and in the workplace, and occupational safety and health measures. at the same time, actions by sectors such as energy, transport, agriculture and industry are vital, in cooperation with the health sector, to address the root environmental causes of ill health. thus, actions do not need to come from health alone, but rather from all sectors making decisions which impact on environmental determinants of health. acting together on coordinated health, environment and development policies can strengthen and sustain improvements to human well-being and quality of life via multiple social and economic co-benefits. repositioning the health sector to work more intersectorally on effective preventive health policies is the way forward to address environmental causes of disease and injury, and, ultimately, in transforming the global burden of disease. Preventing disease through healthy environmentsviii the sustainable development goals (sdgs), agreed by heads of state at the un general assembly in september 2015, re-set the world’s commitment to combating the world’s pressing development issues over the next 15 years. Within the 17 goals there are clear health-related targets, but these sit alongside environmental and other sectoral areas that strongly influence determinants of health. While the sdgs build on the achievements of the millennium development goals (2000–2015), they also represent a departure from their principles. critically, the new goals aim not to consider development issues in isolation, but their 169 targets are geared towards establishing relevant and effective links that can bring about the transformational change required, without leaving anyone behind. the sdg philosophy recognizes issues related to inequality and discrimination, the need for a cyclical, green economy, and the importance of building resilience to mitigate natural and man-made disasters. environment-health interventions are based exactly on these principles and, as evidenced in this report, can make a significant contribution towards achieving the sdgs and improving life and health for all. Dr Flavia Bustreo Assistant Director-General Family, Women’s and Children’s Health World Health Organization Preventing disease through healthy environments ix executive summary in 2012, this present study estimates, 12.6 million deaths globally, representing 23% (95% ci: 13–34%) of all deaths, were attributable to the environment. When accounting for both death and disability, the fraction of the global burden of disease due to the environment is 22% (95% ci: 13–32%). in children under five years, up to 26% (95% ci: 16–38%) of all deaths could be prevented, if environmental risks were removed. of the 12.6 million deaths attributable to the environment, 8.1 million (15%) were estimated using comparative risk assessment (cra) methods, and the remaining 4.5 million using a combination of methods including expert opinion. this study provides an approximate estimate of how much disease can be prevented by reducing the environmental risks to health. it includes a meta-synthesis of key evidence relating diseases and injuries to the environment. it brings together quantitative estimates of the disease burden attributable to the environment using a combination of approaches that includes cra, epidemiological data, transmission pathways and expert opinion. the synthesis of evidence linking 133 diseases and injuries, or their groupings, to the environment has been reviewed to provide an overall picture of the disease burden that could be prevented through healthier environments. environmental risks to health are defined, in this study, as “all the physical, chemical and biological factors external to a person, and all related behaviours, but excluding those natural environments that cannot reasonably be modified.” to increase the policy relevance of this study, its focus is on that part of the environment which can reasonably be modified (see table es1). Table ES1. Summary of included and excluded environmental factors in this study ExcludEd Excluded factors are: • Alcohol and tobacco consumption • Diet (unless linked to environmental degradation) • The natural environments of vectors that cannot reasonably be modified (e.g. wetlands, lakes) • Insecticide impregnated mosquito nets (for this study they are considered to be non-environmental interventions) • Unemployment (provided it is not related to environmental degradation, occupational disease, etc.) • Natural biological agents, such as pollen • Person-to-person transmission that cannot reasonably be prevented through environmental interventions, such as improving housing, introducing sanitary hygiene or making improvements in the occupational environment IncludEd Included factors are the modifiable parts of: • Pollution of air (including from second-hand tobacco smoke), water or soil with chemical or biological agents • Ultraviolet (in particular, protection from) and ionizing radiation • Noise, electromagnetic fields • Occupational risks, including physical, chemical, biological and psychosocial risks, and working conditions • Built environments, including housing, workplaces, land-use patterns, roads • Agricultural methods • Man-made climate and ecosystem change • Behaviour related to environmental factors, e.g. the availability of safe water for washing hands, physical activity fostered through improved urban design Preventing disease through healthy environmentsx some social determinants of health are closely linked to and mediate exposure to environmental risk factors, but social determinants have not been included separately. the population attributable fraction as used in this study is the proportional reduction in death or disease that would occur if exposure to a risk were removed or reduced to an alternative (or counterfactual) exposure distribution – the minimum exposure distribution currently achieved in certain population groups, or that which could be achieved by changes in the environment. the following methods were used for estimating and summarizing the burden of disease attributable to the environment, informed by prior systematic reviews of the literature, in order of priority: (1) comparative risk assessment methods using detailed exposure and exposure-risk information for all populations; these methods are generally based on the highest levels of evidence and most comprehensive data. (2) calculations based on more limited epidemiological data, which require more assumptions for certain population groups or geographical regions. (3) certain diseases were entirely attributed to the environment according to the information about their transmission pathways. (4) expert surveys on population attributable fractions, based on a synthesis of the evidence of the environment-disease link or partial cra results. the systematic reviews and data retrievals were performed up to december 2014. out of 133 diseases or injuries, or their groupings, considered, 101 had significant links with the environment, 92 of which have been quantified, at least partially. half of the environment- attributable disease burden was estimated using cra methods. the main links between diseases and injuries and the environment, and potential areas for intervention, are summarized in table es2. Modern public recreation space (Seoul, Republic of Korea). ExEcutivE Summary xi disease or injury Main intervention areas Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Household and ambient air pollution, second-hand tobacco smoke, housing improvements. Diarrhoeal diseases Water, sanitation and hygiene, agricultural practices, climate change. Intestinal nematode infections Water, sanitation and hygiene, management of wastewater for irrigation. Malaria Environmental modification and environmental manipulation to reduce vector breeding sites and reduce contact between humans and disease vector, contextually mosquito-proof drinking-water storage, livestock distribution. Trachoma Access to domestic water supplies, latrines, fly control, personal hygiene. Schistosomiasis Excreta management, safe water supply, safe agricultural practices, worker protection. Chagas disease Management of peri-domestic areas. Lymphatic filariasis Modification of drainage and wastewater ponds, freshwater collection and irrigation schemes. Onchocerciasis Water resource management projects (particularly dams). Leishmaniasis Housing, cleanliness of the peri-domestic environment, worker protection. Dengue Management of water bodies around the house, removing standing water. Japanese encephalitis Management of irrigation areas and distribution of farm animals, personal protection. HIV/AIDS and sexually transmitted diseases Occupational transmission in sex workers and migrant workers. Hepatitis B and C Occupational transmission in sex workers and migrant workers for hepatitis B; accidental needlestick injuries in health-care workers for hepatitis B and C. Tuberculosis Exposure of miners and other occupational groups to airborne particles such as silica or coal dust; possibly exposure to household fuel combustion smoke and second-hand tobacco smoke; exposure in settings such as prisons, hospitals and overcrowded housing conditions. neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions Household air pollution, mothers’ exposure to second-hand tobacco smoke, poor water and sanitation in birth settings. Protein-energy malnutrition Water, sanitation and hygiene, climate change acting on food insecurity. noncommunicable diseases Cancers Household and ambient air pollution, second-hand tobacco smoke, ionizing radiation, UV radiation, chemicals, worker protection. Mental, behavioural and neurological disorders Occupational stress; disasters such as floods, earthquakes and fires (linked to housing, flood management, climate change); forced resettlements in the context of development projects; occupations in the entertainment or alcohol industry; head trauma (for epilepsy); chemicals (for certain neurological diseases); noise (for insomnia); bright lights, poor air quality and odours (for headaches). Physical activity fostered by supportive environments can reduce certain disorders. Cataracts UV radiation, household air pollution. Hearing loss Occupational exposure to high noise levels. Cardiovascular diseases Household and ambient air pollution, second-hand tobacco smoke, exposure to lead, stressful working conditions, shift work. Chronic obstructive pulmonary disease Household air pollution, ambient air pollution, exposure to dusts in the workplace. Asthma Air pollution, second-hand tobacco smoke, indoor exposure to mould and dampness, occupational exposure to allergens. Musculoskeletal diseases Occupational stressors, prolonged sitting at work and poor work postures; need to carry large quantities of water over significant distances for domestic use. Congenital anomalies Mothers’ exposure to second-hand tobacco smoke, chemicals. Risk factors for noncommunicable diseases in other areas but related to the environment Physical inactivity Workplace activity, prolonged sitting at the workplace, travel modes, transport infrastructure and land- use patterns, availability of suitable parks and open spaces. Obesity Environmental factors favouring physical activity. Table ES2. diseases and injuries and key environmental interventions Preventing disease through healthy environmentsxii disease or injury Main intervention areas unintentional injuries Road traffic accidents Design of roads, land-use planning; traffic intensification in development areas with big infrastructure projects. Unintentional poisonings Safe handling and storage of chemicals, adequate product information, adequate choice of chemicals, worker protection. Falls Safety of housing and work environment. Fires, heat and hot substances Safety of cooking, lighting and heating equipment, building fire codes, use of flammable materials in the home, safety of occupational environments and practices, climate change. Drownings Safety of water environments, public awareness, regulations, worker safety, climate change. Other unintentional injuries Protection from animal bites and contact with venomous plants, safety of mechanical equipment, ionizing radiation and currents. Intentional injuries Self-harm Access to toxic chemicals such as pesticides, access to firearms. Interpersonal violence Access to firearms, urban design (e.g. mobility, visibility), worker protection. these prevention opportunities can also be mapped to sectors, and summarized by risk factor (see tables es3 and es4). Table ES3. linking main sectors to primary prevention opportunities Sectors Selected risks/intervention areas Agriculture • Risk of infection by parasitic diseases: domestic and peri-domestic management of vectors. • Occupational exposure to chemicals: regulations, personal equipment. • Consumers’ exposure to chemicals: regulations. Industry/commercial • Air pollution: industrial emission control; improved energy options; indoor tobacco smoke-free legislation. • Occupational exposure to chemicals, air pollutants, UV exposure, noise: workers’ personal protection; education on protective behaviour; engineering approaches to reduce exposure, such as ventilation, dust suppression techniques, enclosure of pollution sources etc.; removal from sources of pollutants or other relevant exposures, regulations. • Exposure to industrial chemicals (workers, consumers): legislation, treaties. • Water pollution: industrial emission control. • Noise: noise control regulations. Transport • Air pollution; decreased physical activity: improved urban planning, improved and increased use of public transport; reduction of traffic congestion; replacement of older diesel vehicles, etc. • Risk of injury: traffic-calming measures and other traffic control solutions; separation of pedestrians from motorized traffic etc. Housing/community • Household air pollution: use of clean fuels; strategies to reduce exposure to smoke from solid fuels – implementation of WHO Indoor Air Quality Guidelines (WHO, 2014ee). • Contact with infected excreta: safe disposal of excreta. • Contact with malaria and other vectors: environmental manipulation and modification of human habitations. • Contact with Chagas vectors: wall plastering and improved household hygiene. • Contact with dengue vectors: management of water containers around the house. • Low physical activity, obesity: better urban planning, access to sports facilities, school and workplace based programmes. • Unsafe drinking-water: safe household water treatment. • Exposure to allergens: interventions to reduce house dust and moulds/dampness. • Exposure to radon: regulations, e.g. remediation measures. • Exposure to UV: community-based sun safety education. • Exposure to chemicals: safe management of chemicals in the home and community. • Risk of falls: improvement of home safety. • Risk of drownings: improve access and safety of water environments. • Risk of fire injuries: use of safe cooking and heating equipment and modern energy/fuels; building safety standards. Water • Inadequate water, sanitation and hygiene: provision of adequate drinking-water and sanitation facilities; implementation of sanitation and water safety plans; implementation of drinking-water guidelines. ExEcutivE Summary xiii Table ES4. Selected population attributable fractions (of dAlYs) by risk factor and disease (non-additive)  CRA  Epidemiological estimates  Other non-CRA occuPational risks HIV/AIDS Sexually transmitted diseases Hepatitis B Hepatitis C Lung cancer Hearing loss Chronic obstructive pulmonary disease Back pain Road traffic injuries Fire, heat and hot substance Drowning Unintentional poisonings Falls Other injuries Asthma amBient air Pollution Acute lower respiratory infection Lung cancer Ischaemic heart disease Stroke Chronic obstructive pulmonary disease environmental vector management Malaria Chagas disease Onchocerciasis Leishmaniasis household air Pollution Acute lower respiratory infections Ischaemic heart disease Stroke Lung cancer Cataracts Chronic obstructive pulmonary disease second-hand toBacco smoke Acute lower respiratory infections Ischaemic heart disease Stroke residential radon Lung cancer 0–10 11–20 21–30 81–90 91–100%31–40 41–50 51–60 61–70 71–80 10% 8% 2% 0.3% 7% 12% 26% 14% 10% 11% 14% 6% 11% 9% 7.9% 14% 9% 23% 25% 42% 56% 10% 27% 33% 18% 24% 24% 17% 26% 9% 4% 4% 7% 22% Preventing disease through healthy environmentsxiv KeY ResUlts Five key results can be identified from the study on the impact of environmental risk factors on death and disease globally. 1. environmental risks account for a large fraction of the global burden of disease a considerable number of deaths are attributable to modifiable environmental risks, with 23% (95% ci: 13–34%) of all deaths, and 22% (95% ci: 13–32%) of the disease burden in dalys – a combined measure of years of life lost due to mortality and years of life lost due to disability (Figure es1). lead Ischaemic heart disease Stroke Chronic kidney disease Wash Protein-energy malnutrition and consequences Diarrhoeal diseases (LMIC) Schistosomiasis Trachoma Lymphatic filariasis Dengue 0–10 11–20 21–30 81–90 91–100%31–40 41–50 51–60 61–70 71–80 4% 5% 4% 58% 82% 100% 67% 95% 15% Note: Other non-CRA = expert opinion + epidemiological estimates + pathway transmission attribution.  Attributable to the environment  Not attributable to the environment Figure ES1. Fraction of deaths and dAlYs attributable to the environment globally, 2012 43 million 12.6 million ▼ 22.7% dAlYs (millions), 2012deaths (millions), 2012 596 million ▼ 21.8% 2139 million ExEcutivE Summary xv Figure ES2. diseases with the highest preventable disease burden from environmental risks, in disability-adjusted life years (dAlYs) – a combined measure of years of life lost due to mortality and years of life lived with disability, 2012  DALYs due to preventable environmental risks  Proportion of disease attributable to the environment  Main areas of environmental action to prevent disease uniPolar dePressive disorder 8 million 11% Occupational stress, work-life imbalance loWer resPiratory inFections 52 million 35% Household and ambient air pollution, second- hand tobacco smoke malaria 23 million 42% Environmental management to reduce vector proliferation and contact between vectors and humans neonatal conditions 26 million 11% Air pollution, mothers’ exposure to second- hand tobacco smoke, water and sanitation in birth settings unintentional inJuries (other than road traFFic) 74 million 50% Home, community and work safety road traFFic inJuries 31 million 39% Road design, traffic system environments, land-use planning cardio- vascular diseases 119 million 31% Household and ambient air pollution, second- hand tobacco smoke, chemicals cancers 49 million 20% Air pollution, management of chemicals, radiation and workers’ protection muskulo- skeletal diseases 23 million 22% Occupational stressors, poor work postures, prolonged sitting, carrying water and solid fuels for household needs asthma 11 million 44% Air pollution, second- hand tobacco smoke, indoor mould and dampness, occupational asthmagens chronic oBstructive Pulmonary disease 32 million 35% Household air pollution, workers’ protection diarrhoeal diseases 57 million 57% Water, sanitation, hygiene and agricultural practices selF harm 8 million 21% Management of chemicals, access to firearms Preventing disease through healthy environmentsxvi 2. environmental impacts on health are uneven across life course and gender the health of children under five, and to a lesser extent up to 10, and that of adults between 50 and 75 years is most affected by the environment. in children, the environment’s contribution to infectious and parasitic diseases, neonatal and nutritional diseases and injuries is very prominent. in older adults, the fraction of noncommunicable diseases (ncds) caused by the environment becomes more important, and that for injuries remains constant but significant (Figure es3).  Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases  Noncommunicable diseases  Injuries  Total At tri bu ta bl e f ra cti on (p er ce nt ag e o f D AL Ys ) 50% 30% 20% 10% 40% 60% 0% Figure ES3. Environmental fraction of global burden of disease (in dAlYs) by age and disease group, 2012 I 0 Age (years) I 5 I 10 I 15 I 20 I 25 I 30 I 35 I 40 I 45 I 50 I 55 I 60 I 65 I 70 I 75 men are slightly more affected by the environment than women, with 22.8% versus 20.6% of all dalys being attributable to the environment, respectively (see Figure es4). Women bear higher exposures to traditional environmental risks to health, such as exposure to smoke while cooking with solid fuels or carrying water from community sources. however, men are more exposed to occupational risks to health. men may also be exposed to increased risks of injuries due to their patterns of occupational and recreational activities. ExEcutivE Summary xvii Bu rd en of di se as e ( in m illi on D AL Ys ) 1000 600 400 200 800  Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases  Noncommunicable diseases  Injuries 1200 Figure ES4. Total burden of disease and environmental portion, by sex, 2012 1400 1600 Men Total Environmental portion Women Total Environmental portion 0 3. low- and middle-income countries bear the greatest share of environmental disease the highest fraction of deaths and disease that could be tackled through environmental improvements is in low- and middle-income countries (Figure es5). Figure ES5. Fraction of disease burden attributable to the environment by country, 2012 0 1700 3400850 Kilometres Disease burden (%) 9–14 15–16 17–18 19–22 23–31 Data not available Not applicable Preventing disease through healthy environmentsxviii 4. total environmental deaths are unchanged since 2002, but show a strong shift to noncommunicable diseases the last decade has seen a shift away from infectious, parasitic and nutritional diseases to ncds, not only in terms of the environmental fraction but also the total burden. this shift is mainly due to a global decline of infectious disease rates, and a reduction in the environmental risks causing infectious diseases, i.e. a higher share of people having access to safe water and sanitation, and a lower share of households using solid fuels for cooking. in terms of the total disease burden, ncds have increased globally. While the highest number of deaths per capita attributable to the environment occurs in sub-saharan africa, primarily from infectious diseases, other regions now have higher rates of ncds attributable to the environment (see figures es6 to es11). Po pu lat ion at tri bu ta bl e f ra cti on of de at hs 25% 15% 10% 5% 20% 30% Figure ES6. Trend in the fraction of deaths attributable to the environment by disease group, 2002–2012 35% 40% 0% Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases 2002 2012 Noncommunicable diseases 2002 2012 Injuries 2002 2012 Total 2002 2012 31% 20% 17% 22% 37% 38% 23.3% 22.7% the main differences between this study (2012 data) and the previous edition (2002 data) are outlined in Box es1. Box ES1. Main changes in methods between the 2002 and 2012 studies • More robust methods were used for 2012 for a number of diseases, based on an improved evidence base (e.g. respiratory infections, cardiovascular diseases, lung cancer). • For 2012, the effect of water and sanitation was only estimated for low- and middle-income countries, whereas in the 2002 all countries were covered. • Only the effects of main risk factors were taken into account for 2012 in cases where CRA estimates were available for the main risks but not for the minor ones. • Fewer infectious diseases were included in the 2012 estimation of the consequences of malnutrition (we did not re-evaluate the diseases linked to malnutrition, only the link between environment and malnutrition). • Significant new evidence became available on certain exposure-disease links from expert evaluation of disease attribution, which led to significant revisions in 2012 (e.g. injuries from fire and hot substances). The modifications that these changes introduced are important for some diseases, but they are relatively limited in terms of the total disease burden. • DALYs are not directly comparable as no age-weighting and discounting were used in the 2012 estimates. • Additional data on total mortality and disease burden have become available since 2002, which have allowed retroactive correction of the 2002 estimates. ExEcutivE Summary xix the diseases with the largest environmental fraction (in dalys, which combine years of life lost and years lived with disability for comparability of disease burden across diseases) include cardiovascular diseases, diarrhoeal diseases and lower respiratory infections. ambient and household air pollution, and water, sanitation and hygiene are the main environmental drivers of those diseases. De at hs pe r 1 00 0 p op ul at ion 2.5 1.5 1.0 0.5 2.0  Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases  Noncommunicable diseases  Injuries Figure ES7. deaths per capita attributable to the environment, by region and disease group, 2012 3.0 Africa, sub-Saharan 0 Americas* Eastern Mediterranean Europe* South-East Asia Western Pacific* High-income OECD Notes: * Non-OECD countries. See Annex 1 for country groupings. I 0%  Environmental fraction  Non environmental fraction Fraction of total global burden of disease in DALYs Figure ES8. diseases with the strongest environmental contributions globally, 2012 I 2% I 4% I 6% I 8% I 10% I 12% I 14% Stroke 42% Ischaemic heart disease 35% Diarrhoeal diseases 57% Lower respiratory infections 35% Cancers 20% COPD 35% Road traffic accidents 39% Neonatal conditions 11% Malaria 42% Drowning 73% Back and neck pain 27% Fires, heat and hot substances 76% Falls 30% Asthma 44% Unipolar depressive disorders 11% Note: Percentages within bars relate to the environmental share of the respective disease. Preventing disease through healthy environmentsxx Figure ES10. Age-standardized noncommunicable disease deaths attributable to the environment, 2012 Figure ES11. Age-standardized injury deaths attributable to the environment, 2012 Figure ES9. Age-standardized infectious, parasitic, neonatal and nutritional disease deaths attributable to the environment, 2012 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–1 2–5 6–15 16–100 >100 Data not available Not applicable 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–50 51–80 81–110 111–150 >150 Data not available Not applicable 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–10 11–20 21–30 31–40 >40 Data not available Not applicable ExEcutivE Summary xxi 5. the evidence on quantitative links between health and environment has increased a greater share of the estimates of the burden of disease attributable to the environment can now be determined using more robust methods than previously. comparative risk assessment me thods, which are based on the best exposure and/or exposure-response data, now cover 68% of deaths attributable to the environment, and 56% of dalys (Figure es12). in other words, about 8.6 million out of the total 12.6 million environment-attributable deaths are estimated on the basis of cra methods, and the remaining 4.1 million on epidemiological estimates using more limited data, transmission pathways, and expert opinion. it should be noted that many of the potential health implications of climate change, acting through food supply and migration, could unfortunately not be accounted for by the methods used in the report.  Comparative risk assessment  Expert survey  Estimations with more limited data  Transmission pathway Figure ES12. Methods used for the estimation of burden of disease attributable to the environment 68% 30% 3% 0.03% 56%40% 3% 1% Methods used in percentage share of attributable dAlYs Methods used in percentage share of attributable deaths Preventing disease through healthy environmentsxxii the way forward in the decade since the last review the environment-attributable disease burden has remained virtually unchanged but a significant shift in the main disease categories involved is evident. it is clear that reducing the environmental burden of death and disease is entirely possible through cost-effective interventions. however, to be most effective and sustainable these measures need to be designed and implemented holistically. the results of the study reinforce the public health principle that creating and maintaining healthy environments should be a priority of primary prevention. a change in perception to view the environment as an essential element of health protection, while adequately preserving it, would greatly benefit people’s health. coordinating and acting across sectors will be necessary, as many different sectors play a crucial role (e.g. energy, industry/manufacturing, water and sanitation, agriculture, housing, transport) in determining environmental risks and conditions. in addition to this cross-sector dimension, there is a vertical dimension: action is needed at all levels of governance. local action can be a key determinant in shaping the local use of resources and management of health determinants. cities are a special example requiring thoughtful planning and management. By 2050, 66% of the world’s population will live in urban areas, which are often characterized by heavy traffic, pollution, poor housing, limited access to water and sanitation services and other health risks. the workplace is another setting that influences health and provides opportunities for disease prevention. more than one half of the world’s population is economically active and in a number of countries at least two thirds of workers are employed in the informal sector with dangerous, dirty and demeaning working conditions. Finally, the direct and indirect impacts of emerging risks, such as climate change and ecosystem change, need to be tackled urgently, as they are set to become the most challenging risks populations will face in the coming decades. the sustainable development goals, with their underpinning holistic philosophy, offer opportunities to make a lasting contribution to reducing the global disease burden attributable to environmental factors, and help “ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages”. ExEcutivE Summary xxiii introduction estimating the burden of disease that can be reduced by taking measures to decrease environmental risks to health is a key step in identifying and evaluating the most important priorities for targeted environmental action. at the same time, such estimates support the idea that sound environmental management can play a crucial role in protecting people’s health. ten years ago, the global burden of disease attributable to environmental factors was estimated at 24% (in dalys, 2002) (Prüss-ustün & corvalan, 2006) – a figure which agreed with earlier global studies, for example 23% (Who, 1997) and ranging between 25% and 33% (smith et al, 1999). this study is based on the best available evidence for the selected diseases and injuries and their l inks with the environment. Where feasible, the study uses comprehensive and the most accurate estimates available from comparative risk assessment (cra) methods, which were developed by Who and have been used by Who, the institute of health metrics and evaluation and other research groups (lim et al, 2012; Who, 2004a). these methods apply detailed exposure and relative risk estimates assessing the burden of disease by region, country and age group. many major environmental and occupational risks have been covered by such methods, provided that (a) there was clear causal evidence that could be applied globally; (b) global estimates of exposure could be obtained or estimated; and (c) they had considerable impact on people’s health. however, these assessments remain limited in terms of the range of environmental risks assessed. compared with the 2006 study, the present analysis incorporates available estimates of the burden of disease from a much broader range of environmental risk factors and categories of diseases and health conditions affected. the analysis makes use of the results from cras, complemented by extensive literature reviews, approximate epidemiological estimates and standardized surveys of expert opinion, in an approach that applies full scientific rigour and transparency. Focusing on modifiable environmental risks, the current study examines “how much” such factors affect various diseases and injuries – both in terms of premature mortality and of overall disease burden as measured by disability-adjusted life years (dalys), a weighted measure of death and disability. the definition of “modifiable” environmental risk factors includes those reasonably amenable to management or change given current knowledge and technology, resources and social acceptability. Factors not readily modifiable were not considered. the analysis looked at most environmental risks and related burden of diseases that were quantifiable from available evidence. however, in some cases this is not known, for example certain diseases associated with changed, damaged or depleted ecosystems, and diseases associated with exposures to endocrine disrupting substances. the resulting analysis thus remains a conservative assessment of the estimate of the disease burden attributable to environmental factors. IntroductIon 1 methods: estimating the environmental Burden oF disease the environment: a contextual determinant of health environmental health addresses the physical, chemical and biological factors external to a person, and all the related behaviours (Who, 2015c). to be even more policy relevant, the focus is placed on the environments that can be modified in the short or longer term (Box 1). Box 1. The definition of “environment” used in this study The environment is the congregation of all the physical, chemical and biological factors external to a person, and all related behaviours, but excluding those natural environments that cannot reasonably be modified. This definition excludes behaviour not related to the environment, as well as behaviour related to the social and cultural environment, genetics and parts of the natural environment. Box 2. Inclusions and exclusions to the definition of “environment” used in this study Included environmental factors are the modifiable parts (or impacts) of: • Pollution of air, water or soil by chemical or biological agents • Ultraviolet (UV)* and ionizing radiation • Noise, electromagnetic fields • Occupational risks • Built environments, including housing; land-use patterns, roads • Major infrastructural and engineering works such as roads, dams, railways, airports • Man-made vector breeding places or breeding places catering to the specific ecological requirements of vectors, such as old tyres or water containers • Agricultural methods, irrigation schemes • Man-made climate change, ecosystem change • Behaviour related to environmental factors, e.g. the availability of safe water for washing hands or physical activity fostered through improved urban design Excluded factors are: • Alcohol and tobacco consumption, drug abuse • Diet (although it could be argued that food availability influences diet) • The natural environments of vectors that cannot reasonably be modified (e.g. rivers, lakes, wetlands) • Insecticide impregnated mosquito nets (for this study they are considered to be non-environmental interventions) • Unemployment (provided that it is not related to environmental degradation, occupational disease, etc.) • Natural biological agents, such as pollen • Person-to-person transmission that cannot reasonably be prevented through environmental interventions, such as improving housing, introducing sanitary hygiene or making improvements in the occupational environment * Although natural UV radiation from space is not modifiable (or only in a limited way, such as by reducing substances that destroy the ozone layer), individual behaviour to protect oneself against UV radiation is modifiable. UV are therefore included in our assessment of the environmental disease burden. this definition considers an environment which can be modified or manipulated with a view to removing a prevailing risk, without impairing other ecosystem functions. an illustration of inclusions and exclusions under this definition is provided in Box 2. this definition is compatible with the cra approach, which uses a baseline scenario against which the current situation is assessed. occupational health risks are mostly directly related to physical, chemical and biological factors in the environment and related behaviour and are included in the definition of environment. For instance, infections acquired by health-care workers from needlestick injuries, as well as sexually transmitted diseases acquired in other occupational contexts, e.g. among sex workers, refer to contact with infectious agents in the work environment, and related behaviour. occupational health Methods: estiMating the environMental burden of disease 3 risks may also include the more general economic and social determinants of occupational conditions, such as job insecurity. occupational health services can be instrumental in the prevention of selected diseases and conditions. occupational health risks will, in this document, be considered as included in what we call the “environment”. the working definition thus aims to include those parts of the environment that can be modified by environmental management and environmental hazards against which people can be protected. For onchocerciasis (river blindness), for example, the definition of environment would include only that part of the environment that was affected by man-made interventions (in this case, dams), and which could be modified by further interventions (for example by designs with two spillways which can be used alternately). estimates of the environmental health impacts would not include diseases caused by vectors living in natural environments such as rivers, if those vectors could not be controlled by reasonable environmental interventions. similarly, deaths and injuries of soldiers during war are not included here, even though they could be considered occupational, because no intervention could possibly provide a safe working environment. the link with social determinants of health environmental and social determinants of health are closely interlinked. social determinants are funct ions of the circumstances in which people live, work and grow; largely shaped by the distribution of resources and power. these determinants are closely linked to and mediate exposure to environmental risk factors such as working conditions, housing, water and sanitation or healthy lifestyles (commission of social determinants of health, 2008). there follow four examples on how social determinants of health modify exposure to environmental risks and, by consequence, related health outcomes. Figure 1 shows progress in the reduction of under-five mortality rates for 645 municipalities of são Paulo, by quintiles of the indicator “lack of piped water”. Figure 1. under-five mortality rate and access to water by income, São Paulo, Brazil Source: Adapted from Corvalán et al, 2015. Ye ar I 10 I 15 I 20 I 25 I 30 I 35 I 40 1991 2000 2010 Lack of access to piped water (%) Under-five mortality rate by quintiles of the indicator “lack of piped water” for the 645 municipalities (1991, 2000 and 2010). 500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000Population under five years:  1° Most access  2°  3° Intermediate access  4°  5° Least access Groups of (quintiles) of municipalities in terms of access to services Preventing disease through healthy environments4 in 1991 a large mortality difference by quintile was observed; since then there has been a reduction in mortality (move to the left) and a narrowing of the inter- quintile gaps (increasing equality). this shows the close interconnections between the socioeconomic and environmental determinants of health outcomes, in this case, of the under-five mortality rate. damp housing is another example of exposure difference by socioeconomic status. damp housing may contain increased levels of bacteria, moulds and mycotoxins, which have been associated with respiratory symptoms in several epidemiological studies. survey data from norway have shown that reported exposure to dampness is highest in single parent households. also, housing below relative poverty levels is reportedly about 50% more frequently damp compared with households above the poverty level (national survey of living conditions statistics norway 2007, see Who regional office for europe, 2012). sanitation coverage, which relates to the risk of diarrhoeal diseases, is linked to socioeconomic conditions. the pattern of progress in sanitation coverage may advance disproportionately benefiting the highest wealth quintiles, be equitable across wealth quintiles, level up in the lowest wealth quintiles, or stagnate across wealth quintiles (Figure 2). Figure 2. Progress in sanitation coverage by typology (percentage, 1995–2010) Source: WHO & UNICEF, 2014.  Improved facilities  Shared facilities  Unimproved facilities  Open defecation Type 1: Uneven progress, rural Pakistan Poorest 1995 2010 Poor 1995 2010 Middle 1995 2010 Rich 1995 2010 Richest 1995 2010 Type 3: Levelling up, urban Cambodia Type 4: Stagnation, rural Burkina Faso Richest 1995 2010 Rich 1995 2010 Middle 1995 2010 Poor 1995 2010 Poorest 1995 2010 Poorest 1995 2010 Poor 1995 2010 Middle 1995 2010 Rich 1995 2010 Richest 1995 2010 Type 2: Equitable progress, rural Peru Poorest 1995 2010 Poor 1995 2010 Middle 1995 2010 Rich 1995 2010 Richest 1995 2010 78 76 15 9 2 5 4 11 72 57 17 16 2 9 4 23 66 39 19 18 3 12 7 35 61 13 17 17 2 20 7 63 41 0 16 9 3 40 7 84 75 37 14 25 1 10 1 37 74 34 14 24 2 10 2 41 67 31 19 25 2 12 2 43 58 26 22 26 2 18 4 44 34 20 27 20 5 34 7 53 96 54 4 3 0 0 14 29 85 14 11 2 4 0 15 69 32 2 15 0 15 38 11 87 5 0 6 0 16 73 4 96 1 01 0 9 89 0 100 93 96 2 232 11 92 90 4 5 22 32 92 86 3 5 3 2 5 4 86 81 7 9 3 4 4 6 72 65 13 16 6 9 8 11 Methods: estiMating the environMental burden of disease 5 open defecation, similarly, shows disparities according to the level of education (Figure 3). What is meant by the population attributable fraction of a risk factor? the population attributable fraction is the proportional reduction in death or disease that would occur if exposure to a risk were removed or reduced to an alternative (or counterfactual) exposure distribution. in this study, the environmental risks were considered to be reduced to minimum exposure distributions that are currently achieved in certain population groups or that could be achieved by changes in the environment. a first issue is the establishment of a realistic minimum exposure level. the simplest case of an alternative distribution of exposure to the risk factor is that where the exposure can be reduced to zero, but this is not always achievable in practice. For example, ambient air pollution from particulate matter cannot be reduced to zero, because along with the particulates emitted by fossil fuel combustion, airborne particulate matter also occurs from dust (albeit at low levels). Pr op or tio n d ef ec at in g i n t he op en (% ) 50% 30% 20% 10% 40% 60% Figure 3. Open defecation practices according to level of education, 2012 70% 80% 0%  No education, preschool  Primary  Secondary  Higher Burkina Faso 76 48 14 Cambodia 71 59 34 5 Ethiopia 54 34 15 9 Nepal 48 34 17 4 Source: WHO & UNICEF, 2014. For this reason, this analysis considers how much disease burden would decrease if exposure to a risk factor were reduced, not to zero, but to some achievable level (the counterfactual or baseline level). a second issue is to define “reasonably modif iable” envi ronmental factors . transport policy trade-offs illustrate the difficulties implicit in such determinations. Banning cars entirely from cities as an air pollution reduction measure, for example, is unlikely to be practical or feasible, at least at present. however, the adoption of clean motor vehicle technologies and alternative modes of transport (rail, bus, cycling and walking) are widely considered by policy- makers, and increasingly becoming more accepted. such strategies would thus be considered as part of the modifiable environment, in the context of measures that could reduce urban air pollution and related diseases. the disease burden is often the result of diverse environmental, social and behavioural risk factors. the sum of the population attributable fractions of these separate risk factors, as estimated in many cras, may add up to more than 100% – meaning that the disease burden could Preventing disease through healthy environments6 be potentially reduced or eliminated by tackling different risk factors. estimating the population attributable fraction this report acknowledges that the root causes of ill health are multifactorial and that social determinants can modify the impact of environmental risks in complex ways and to different degrees. a holistic approach, which addresses all types of risk factors, is highly valuable in our understanding of the modifying role social determinants play in the health status of populations, as well as in the design and implementation of overarching interventions. such a holistic approach is, however, not useful for the quantification of the specific contributions of diverse environmental risk factors, which is the aim of this study. to estimate comprehensive health impacts of environmental risks worldwide, available cras for specific environmental factors were combined for each disease, and were complemented with approximate epidemiological estimates and surveys of expert opinion. For each of the 133 diseases and injuries listed in the Who global health observatory for 2012 (Who, 2015d), representing the entire disease burden, the literature was systematically searched to identify the best available evidence of population health impacts from environmental risks. the search strategy included each of the diseases or injuries, combined with the term “environment”, relevant environmental risks or any of the occupational groups at risk, up to the end of 2014. older literature was included from the earlier search made for the 2006 edition of this publication. in addition, major projects of risk assessments were reviewed for relevant data. diseases, injuries and their groupings were classified according to the international classification of diseases (Who, 2015g). the results of the literature review were used to compile quantitative estimates and summaries of links between diseases and injuries and the environment, using the following order of priority for each disease: 1. global est imates (such as cras) of population impacts for selected environmental risks; 2. national or regional estimates of population impacts; 3. results of systematic reviews and meta-analyses on disease reduction from interventions or on environmental determinants; and 4. individual studies on interventions and environmental determinants. Four different approaches were used to arrive at estimates of the fractions of disease attributable to environmental risks, according to available estimates, the type and amount of evidence available on exposure and exposure-risk relationships, and knowledge of disease transmission pathways. the various approaches are briefly outlined below, and presented in more detail in the respective disease sections and technical annexes. in order of priority, the following approaches were applied to each disease: • Comparative risk assessment: estimates resulting from this approach were used if available. cra methods generally provide estimates based on the strongest evidence and most comprehensive data. • Calculation based on limited exposure and/or epidemiological data. • Certain diseases were entirely attributed to the environment according to knowledge of their transmission pathways. • Expert survey: expert surveys were used when cras were not available, and exposure information and/or exposure- risk relations from limited epidemiological data were insufficient. Comparative risk assessment Whenever available, cra methods were used. these methods use: (a) detailed population exposure data; (b) an alternative (counterfactual) exposure distribution to Methods: estiMating the environMental burden of disease 7 which environmental risks could be reduced; and (c) matching exposure-risk relationships for the global population. For each disease, these data are combined into population attributable fractions (see table a2.1). Furthermore, a set of basic criteria was used for selection of exposure-disease pairings, for the definition of alternative (counterfactual) exposure distribution, as well as the selection of exposure and exposure-risk data used. detailed methods are described elsewhere (ezzati et al, 2002; lim et al, 2012; Prüss-ustün & mathers, 2003; Who, 2009a). Calculations based on limited epidemiological data in cases where (a) l imited exposure information was available; (b) data on prevalence of disease in high-risk population were available; or (c) outcomes could in part be attributed to certain environmental conditions; then population attributable fractions could also be estimated, but were generally based more on assumption and extrapolation and, presumably, weaker evidence. additional details on certain disease outcomes are provided in annex 3. Disease transmission pathway in certain cases, the transmission of a disease is dependent on a pathway involving specific environmental conditions, which are modifiable. an example is intestinal nematode infections, which require the presence of inadequately disposed human excreta in the environment, and are therefore entirely attributed to the environment. Expert survey Where neither cra at the global level, nor sufficient data to perform approximate calculations of population attributable fractions based on more limited evidence were available, then a survey of experts was performed. three or more experts were consulted to provide their estimates of the population attributable fraction for one or more disease or injury. these experts were selected on the basis of their publication record, preferably international in scope, in the area of the disease or the relevant environmental risk factor. a geographical balance was sought in their selection, in particular for diseases involving environmental risks with strong regional variation. the experts were provided with abstracts of search results from the systematic reviews, as well as an initial estimate that was based on pooled estimates from the literature. cra results also often provided partial results for a disease and a corresponding attributable risk. experts were asked to provide a best estimate of the fraction of disease in the global population attributable to the reasonably modifiable environment, as well as the 95% confidence interval (ci). experts were free to provide different estimates by age, sex and region. each expert reply was assumed to have a triangular probability distribution. the probability distributions of all expert replies for each disease were summed to determine a pooled probability distribution:  =    where PAF = population attributable fraction, P = resulting probability at attributable fraction PAF, p = probability of individual expert at attributable fraction AF, and E = expert. the resulting mean population attributable fraction was defined as the overall best estimate. a new 95% ci was defined as ranging from the 2.5 to the 97.5 percentiles of the pooled probability distribution of all the experts. this method can lead to relatively large cis. therefore, if an expert estimate did not overlap with any of the other expert estimates, this outlying best estimate was used to define the boundary of the pooled estimate, rather than the ci from the expert. Pooled estimates were calculated by generating 2000 draws of each distribution, and 95% intervals were defined by the 2.5 and the 97.5 percentiles. Preventing disease through healthy environments8 Where the body of evidence resulting from the updated literature review did not substantially differ or was unlikely to justify a change in expert estimation of population attributable fraction, the results of the expert survey of the 2006 edition were used. certain diseases or environmental risk factors were not included in the analysis, either because there was insufficient evidence at the global level or because the risk factor resulted in a relatively small disease burden. combining risk factors for individual diseases When several estimates of a disease burden from relevant risk factors were available for a single disease, they were combined using the following assumptions: • Exposures to the same pollutant but from different sources were considered as additive (e.g. from ambient air pollution, household air pollution and second- hand tobacco smoke). the population was thereby distributed into an exposure “profile” by country, sex and age group, for each exposure level. • Exposures to different pollutants or affecting very specific population subgroups (e.g. certain occupations) were combined using the product of complements for the attributable fractions: 2. Methods 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 = 1 − ∏(1 − 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑟𝑟) 𝑅𝑅 𝑟𝑟=1 𝑃𝑃𝐴𝐴 = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴 𝑃𝑃𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) Annex 3 - (Equation 1) (Equation 1) dxxPxRR m x  0 )()( dxxPxRR m x  0 )(')(   m x dxxPxRR 0 )()( PAF = = where PAF = population attributable fraction and r = the individual risk factor (lim et al, 2012). this method was applied for major noncommunicable diseases (ncds). Further details are provided in annex 2. For diseases with estimates of attributable burden via cra for at least one major risk factor (e.g. air pollution or water and sanitation) no additional risk factor using any other assessment method was considered for estimating the overall population attributable fraction. estimating the burden of disease attributable to the environment to calculate the fraction of disease attributable to a risk factor for any defined population, compiled or est imated population attributable fractions were multiplied by the corresponding Who disease statistics (Who, 2015d), by disease or injury, country, sex and age group, for deaths and dalys. the following equations were used: 2. Methods 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 = 1 − ∏(1 − 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑟𝑟) 𝑅𝑅 𝑟𝑟=1 𝑃𝑃𝐴𝐴 = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴 𝑃𝑃𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) Annex 3 - (Equation 1) (Equation 1) dxxPxRR m x  0 )()( dxxPxRR m x  0 )(')(   m x dxxPxRR 0 )()( F = and 2. Methods 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 = 1 − ∏(1 − 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑟𝑟) 𝑅𝑅 𝑟𝑟=1 𝑃𝑃𝐴𝐴 = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴 𝑃𝑃𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) Annex 3 - (Equation 1) (Equation 1) dxxPxRR m x  0 )()( dxxPxRR m x  0 )(')(   m x dxxPxRR 0 )()( PAF = = where AM = attr ibutable mortal ity, PAF = population attributable fraction, M = mortality, AB (DALYs) = attributable burden in dalys and B (DALYs) = burden of disease in dalys, for each disease or injury, country, sex and age group, where relevant. estimating uncertainties every estimate of a population attributable fraction was characterized by a best estimate and a ci, whether based on cra, limited epidemiological evidence or on expert surveys. the upper and lower estimates of the attributable disease burden were defined as the 2.5 and 97.5 percentiles of 2000 draws using those distributions. Methods: estiMating the environMental burden of disease 9 results: a systematic analysis oF Fractions attriButaBle to the environment, By disease out of the 133 diseases or disease groups listed in the global health observatory (Who, 2015d), 101 had significant links with the environment, with 92 at least partially quantified in this study. these have been grouped in 68 main disease and injury groups (table 1). global cras were available for 21 diseases, 13 of which used the main environmental risk factors exclusive to those diseases and eight of which required completion by expert survey. For another eight diseases, approximate estimates of population attributable fraction were established based exclusively on the more limited epidemiological data available, and for an additional four diseases on their transmission pathways. the population attributable fractions for 43 diseases were estimated through expert surveys (2015 and 2005), including eight which were supported by cras for some of their relevant environmental risks. more than 100 experts participated in the survey and provided over 250 quantitative replies (some experts provided environmental attributable fractions for a number of diseases or injuries). the results for each disease or disease group follow in this section. estimates of the population attributable fractions for the environment are provided at the end of the discussion on each disease (with 95% confidence intervals in brackets). disease or disease group comparative risk assessment type calculation based on limited epidemiological data disease transmission pathway Expert survey 2015 Expert survey 2005 Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Lower respiratory infections a Upper respiratory infections and otitis Diarrhoeal diseases b Intestinal nematode infections Ascariasis Trichuriasis Hookworm disease Parasitic and vector diseases Malaria Trachoma Schistosomiasis Chagas disease Lymphatic filariasis Onchocerciasis Leishmaniasis Dengue Japanese encephalitis HIV/AIDS Sexually transmitted diseases excluding HIV/AIDS Syphilis Chlamydia Gonorrhoea Trichomoniasis Hepatitis B and C Tuberculosis Other infectious diseases Table 1. Methods used for estimating the population attributable fraction of the disease burden for main disease groups Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 11 disease or disease group comparative risk assessment type calculation based on limited epidemiological data disease transmission pathway Expert survey 2015 Expert survey 2005 neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions Protein-energy malnutrition noncommunicable diseases Lung cancer a Other cancers ( ) Mental, behavioural and neurological disorders Unipolar depressive disorders Bipolar disorder Schizophrenia Alcohol use disorders Drug use disorders Anxiety disorders Eating disorders Pervasive developmental disorders Childhood behavioural disorders Idiopathic intellectual disability Alzheimer's disease and other dementias Parkinson's disease Epilepsy Multiple sclerosis Migraine Non-migraine headache Other mental, behavioural and neurological conditions Sense organ diseases Cataracts b Hearing loss c Cardiovascular diseases Rheumatic heart disease c Hypertensive heart disease c Ischaemic heart disease a Stroke a Other circulatory diseases c Respiratory diseases Chronic obstructive pulmonary disease a Asthma ( ) Kidney diseases c Musculoskeletal diseases Rheumatoid arthritis Osteoarthritis Back pain c Neck pain Other musculoskeletal diseases Congenital anomalies Preventing disease through healthy environments12 disease or disease group comparative risk assessment type calculation based on limited epidemiological data disease transmission pathway Expert survey 2015 Expert survey 2005 unintentional injuries Road traffic injuries ( ) Unintentional poisonings ( ) Falls ( ) Fires, heat and hot substances ( ) Drownings ( ) Other unintentional injuries ( ) Intentional injuries Self-harm Interpersonal violence Notes: Estimates/method used; ( ) Estimates available, but completion by expert survey as main risk factor disease pairing not assessed; a Source is a combination of various risk factors developed for this analysis by WHO, based on IHME, 2014; WHO, 2014b; WHO, 2014d; b Source is WHO (Prüss-Ustün et al, 2014; WHO, 2014d); c Source: (IHME, 2014); see disease-specific sections and Annex 3 for further information. the following section reviews the evidence by disease or injury group. an estimate of the fraction of disease or injury attributable to the environment is provided in each case. this fraction refers to the disease burden in dalys. More than one quarter of the 6.6 million under- five child deaths every year are associated with environment-related causes and conditions. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 13 inFectious and Parasitic diseases resPiratory inFections Household air pollution Method: CRA 33% Ambient air pollution Method: CRA 8% Second-hand tobacco smoke Method: CRA 9% Total environmental risks Method: combination of data from CRAs 35% uPPer resPiratory inFections and otitis Various forms of air pollution Method: expert survey 24% lower respiratory infections include pneumonia, bronchitis and bronchiolitis, causing 935 000 deaths per year (in 2013). these infections are the most important cause of mortality in children, accounting for 18% of deaths in children under five (Who, 2014x; Who, 2015d). Pneumonia is an infection of the lung which can be caused by exposure to a number of infectious agents, including viruses, bacteria and fungi (Who, 2014x). main risk factors for susceptibility to the disease include a compromised immune system, malnutrition and environmental risk factors such as smoke from heating or cooking with biomass, living in crowded homes and exposure to second- hand tobacco smoke. the most important environmental risk factor is exposure to smoke from cookstoves, which was responsible for 33% of the disease burden of lower respiratory infections (in dalys) in 2012 (Who, 2015d). exposure to ambient air pollution is responsible for 7.9% of the disease burden (in dalys) in 2012 (Who, 2015d). second-hand tobacco smoke also causes pneumonia in children and 9.3% of lower respiratory infections have been attributed to it (lim et al, 2012). living in crowded homes has also been associated with a higher risk of developing pneumonia (Jackson et al, 2013; Who, 2014x), as has inadequate hand hygiene (aiello et al, 2008). lower respiratory infections are likely to be sensitive to climate change, as their incidence varies with different weather patterns such as fluctuations in rainfall. climate change may also indirectly impact on respiratory infections through undernutrition due to food shortages that may result from climate change, and through crowding due to large-scale population displacement (Paynter et al, 2010). environmental measures to prevent pneumonia include reducing ambient and household air pollution, e.g. by providing affordable options for clean home energy solutions for cooking, heating and lighting, and encouraging good hygiene practices Preventing disease through healthy environments14 in crowded households (Who, 2014x). Protective equipment for health-care workers is also recommended (Who, 2014q). adding the effects of household air pollution from the use of solid fuels for cooking, together with ambient air pollution, at least 35% (27–41%), and more than 50% in children under five years, of lower respiratory infections were estimated to be attributable to the environment in low- and middle- income countries (lmic). in high-income countries (hic), this rate was negligible. these estimates were based on a combination of data from cra type assessments (see section 2 and annex 3.2). however, when considering children under five years only, it reached 13% (9–16%). additional influences from other environmental factors (e.g. other indoor air pollutants, chilling, crowding), and the co- morbidities with other diseases that are partly attributable to the environment (e.g. malaria and diarrhoea) could not be quantified, but they may further add to the environmental burden of lower respiratory infections. environmental risks for upper respiratory infections, such as pharyngitis, laryngitis or sinusitis have been less well documented. they may include air pollution, second-hand tobacco smoke and housing-related risks such as exposure to ventilators or moulds, and crowding (agrafiotis et al, 2012; Bush et al, 2006; duse et al, 2007; Fisk et al, 2010; reh et al, 2012). exposure to second-hand tobacco smoke caused 2.3% of the burden of otitis media in 2010 (ihme, 2014; Jones et al, 2012). the fraction of upper respiratory infections and otitis attributable to environmental risks was estimated at 24% (6–45%) in low- and middle-income countries, and 12% (5– 18%) in high-income countries (based on expert survey 2005, see section 2). globally, more than 500 000 deaths annually from respiratory infections are attributable to the environment. selected inteRVentions • Reduction of cookstove smoke led to as much as a 75% reduction in pneumonia incidence in specific settings, and one study found that increased handwashing saw a reduction of pneumonia by 50% (Cohen et al, 2012). • Interventions and strategies to reduce exposure to smoke from solid fuels are further provided in the WHO Guidelines for Indoor Air Quality (WHO, 2014ee). See box in the section on stroke for additional interventions for reducing exposure to air pollution. Woman cooking on open fire inside her home (Odisha, India). Household air pollution accounts for 18% of all ischaemic heart disease and 33% of lower respiratory infections globally. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 15 diarrhoeal diseases are one of the main contributors to global child mortality, causing 20% of all deaths in children under five years (Who, 2015d). a large proportion of diarrhoeal diseases are caused by faecal- oral pathogens. diarrhoeal diseases Drinking-water Method: CRA 34% Sanitation Method: CRA 19% Handwashing Method: CRA 20% Total environmental risks (LMIC) 58% the predominant route of transmission depends on the pathogen, local infrastructure (e.g. whether the population has access to appropriate sanitation and safe water) and human behaviour. if sanitation or related hygiene is poor, e.g. when handwashing facilities are inadequate or when faeces are disposed of improperly, excreta may contaminate hands, which can then contaminate food or other humans (person-to-person transmission). additionally, faecal pathogens transferred to sewage systems that are not linked to treatment plants may subsequently contaminate surface and ground water. human excreta can also directly contaminate the soil and surface water, e.g. through open defecation and come in contact with people – flies may carry pathogens from excreta to food, for example. through these pathways, drinking- water, recreational water or food may be contaminated and cause diarrhoeal disease following ingestion (Prüss et al, 2002). Furthermore, pathogens in animal excreta may also contaminate drinking- water sources (dufour et al, 2012). Clogged-up open sewers, poor drainage and lack of solid waste management (here: Jakarta, Indonesia) create urban conditions around the world conducive to intense transmission of communicable diseases. Preventing disease through healthy environments16 rotavirus is an important pathogen for childhood diarrhoea (kotloff et al, 2013; tate et al, 2012), and the main pathway is the faecal-oral route, often via contact with contaminated hands, surfaces and objects, and waterborne infections (ansari et al, 1991). changes in climate also affect the transmission of infectious diarrhoea predicting a future increase in diarrhoea incidence, highlighting yet an additional link of diarrhoea with the environment (levy et al, 2009; singh et al, 2001; Who, 2014z). improvements in access to water and sanitation facilities, water quality and personal hygiene are effectively reducing diarrhoea morbidity (Freeman et al, 2014; Wolf et al, 2014). today, although 89% of the world’s population benefit from access to improved (though not necessarily safe) drinking-water sources, only 64% have access to an improved sanitation facility, and 14% still practise open defecation (Bain et al, 2014; Who & uniceF, 2014). only 19% of the world’s population wash hands with soap after defecation (Freeman et al, 2014). Who recently estimated that 58% of all cases of diarrhoea in lmic could be attributed to inadequate drinking-water (34%), sanitation (19%) and hygiene (20%) (Prüss-ustün et al, 2014). this estimate only took into account the benefits of well-documented interventions, and did not factor in additional benefits such as from continuous rather than intermittent availability of drinking-water. an additional diarrhoea burden occurs through aspects of food safety that are related to water, sanitation and hygiene (i.e. food contamination by unsafe water or the lack of domestic hygiene). For high-income countries, only the fraction of diarrhoea attributable to hygiene has been estimated, amounting to 13% (0–45%) (Freeman et al, 2014). in total, it was estimated that around 58% (34–72%) of all cases of diarrhoea in low- and middle-income countries, or 57% worldwide, were attributable to the environment, resulting in 842 000 deaths annually (cra, Prüss-ustün et al, 2014). Water, sanitation and hygiene also play an important role in malnutrition (covered in the subsection, Protein-energy malnutrition). selected inteRVentions • Interventions that improved drinking-water, access to sanitation and hygiene effectively reduced diarrhoeal morbidity (by 45%, 28% and 23% respectively) (Freeman et al, 2014; Wolf et al, 2014). • A reduction of 45% of diarrhoea morbidity could be obtained by filtering and safe storage of water from an unimproved source in the household; a reduction of 38% of diarrhoea morbidity could be obtained by doing the same with water from an improved water source (Wolf et al, 2014). • For people living with HIV/AIDS, interventions that improved water quality reduced diarrhoea morbidity by 43% (Peletz et al, 2013). • Implementation of the following guidelines and plans: – Guidelines for drinking-water quality (WHO, 2011b); – Guidelines for recreational water environments (WHO, 2003a; 2006a); – Guidelines for the safe use of wastewater, excreta and greywater (WHO, 2006b); – Sanitation safety planning and water safety planning (WHO, 2009c; 2015j). econoMic eValUations • Interventions that improved water supply, water quality and access to sanitation were cost-effective in most regions and were all cost-beneficial in low-income regions. An investment of US$ 1 in such programmes led to a return of between US$ 5 and US$ 6 (Haller et al, 2007). • Hygiene in six different low-income countries was promoted at costs ranging from US$ 1.05 to US$ 1.74 per person per year. These interventions were highly effective in reducing open defecation and improving personal hygiene (Sijbesma & Christoffers, 2009). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 17 intestinal nematode inFections Sanitation Method: transmission pathway 100% ascariasis, trichuriasis and ancylostomiasis/ necatoriasis (roundworm, whipworm and hookworm disease, respectively) are intestinal infections caused by soil- transmitted helminths. they affect more than two billion people worldwide (Who, 2012h). infections of heavy intensity affect the physical growth and cognitive development of children, and are a cause of micronutrient deficiencies including iron-deficiency anaemia. in countries of high endemicity, preventive administration of anti-helminthic drugs has been the main strategy to control morbidity, especially among school children. however, reinfection occurs rapidly after treatment (Jia et al, 2012) as long as the environment continues to be conducive to maintaining the transmission cycle. transmission does not occur from person- to-person or from fresh faeces but via soil contaminated with human excreta containing infectious eggs or larvae. open defecation, a daily practice of over one billion people globally (Who & uniceF, 2014), mainly in south asia and africa south of the sahara, is the main cause. even with access to some form of sanitation facilities, however, the subsequent poor management of human waste may still contribute to transmission risks. this includes the use of wastewater and excreta in agriculture without adequate risk management measures (Who, 2006c). transmission may take place near the home, in communal defecation fields or further afield in pastures or cropping areas. transmission of Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura occurs when infective eggs are ingested with uncooked, unwashed or unpeeled food products contaminated with soil containing worm eggs, or grown using excreta or wastewater. in the case of hookworm, infective larvae penetrate the skin (heymann, 2008). current recommendations to reduce morbidity due to intestinal nematode infections consist of combining drug administration with improved sanitation and hygiene (including the supply of enough domestic water to perform basic hygiene practices), backed up by appropriate health education (strunz et al, 2014; Who, 2012h; Ziegelbauer et al, 2012). The unsafe use of wastewater in agriculture may contribute significantly to the prevalence of soil- transmitted helminth infections among farming communities and consumers (Dakar, Senegal). Preventing disease through healthy environments18 the rapidly expanding practice of wastewater use in agriculture, particularly in peri-urban areas, contributes increasingly to the transmission of soil-transmitted helminths among agricultural workers, communities practising this form of agriculture and consumers of the resulting produce. little is currently known about the relative importance of this pathway. Who has published guidelines proposing a method of integrated risk assessment and management to prevent transmission and the associated adverse health impacts (Who, 2006c). Between 4 and 20 million hectares of land were estimated to be under wastewater irrigation in 2010 (drechsel et al, 2010). the global mean fraction of the disease burden due to soil-transmitted helminth infections attributable to manageable environmental conditions is estimated to be 100%, based on information available on the transmission pathways (Prüss-ustün et al, 2004). malaria is the most important vector-borne disease globally, causing many deaths in children under five. it is caused by species of protozoan parasites belonging to the genus Plasmodium, which are transmitted by the bites of infected Anopheles mosquitoes. malaria is a life-threatening disease: in 2013, it caused an estimated 584 000 deaths, mostly among african children. the larval stages of anopheline mosquitoes occur in a wide range of habitats, but most species share a preference for clean, unpolluted, stagnant or slowly moving fresh water (muir, 1988). For local populations (rather than incidental visitors to malarial areas) clinical prevention options are limited and with respect to cure there is concern over growing drug resistance. vector control is therefore an important component of sustainable disease reduction strategies (karunamoorthi, 2011). among the arsenal of preventive measures is environmental management for malaria vector control. an array of environmental modification and manipulation methods are available for vector control in general, and malaria vector control in particular (Who, 1982). these are specific to the ecology of local vectors. there are, however, also settings where vectors are so entrenched in the local ecology that environmental management is not an option – such is the case in large parts of africa where perennial transmission by A. gambiae and A. funestus occurs. malaria Environmental vector management Method: expert survey 42% selected inteRVentions • Access to and use of facilities for the safe disposal of human excreta have shown a mean reduced likelihood of 34% in soil- transmitted nematode infections; use of treated water reduced the likelihood of soil- transmitted nematode infections by 54%, and soap use by 47%, and handwashing before eating and after defecation also reduced the likelihood (Strunz et al, 2014). • A comprehensive control programme in Chinese villages – a combination of environmental management, provision of domestic water supply and sanitation facilities, and health education – targeted at schistosomiasis reduced A. lumbricoides and T. trichuria infection rates in humans from 27.6% and 62.0% to 3.8% and 7.5%, respectively, as compared with a baseline situation relying on chemotherapy alone (Wang et al, 2009), in addition to reducing the prevalence of schistosomiasis. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 19 environmental management strategies for malaria transmission interruption can be defined according to eco-epidemiological settings, which include the following: • Rural malaria attributable to water resource development and management (e.g. irrigation systems, large dams, series of small dams (ghebreyesus et al, 1999), wetlands, rivers, streams and coastal lagoons; • Urban and peri-urban malaria; and • Malaria of deep forests and hills, with a focus on forest-fringe malaria. details of environmental determinants of malaria have been reviewed for the various regions (Beljaev, 2002; cox et al, 2002; roberts et al, 2002; sabatinelli, 2002; schapira, 2002; sharma, 2002). environmental modification or manipulation to reduce vector densities or management of the human habitat (housing, distribution of domestic animals) to reduce human-vector contact can be designed for all eco-epidemiological settings except forest areas. environmental modification for vector control includes introducing permanent changes to the landscape (drainage, land levelling, filling depressions, borrow pits, pools and ponds, modifying river beds and lake shores) and design features and hydraulic structures in water resources development (self-draining weirs, canal lining to prevent seepage, contouring reservoirs and mosquito-proofing overhead drinking-water tanks). in the urban environment, environmental modification options also include building drains and storm-drains, modifying house design (including gutters and roof drains) and adapting building regulations, and installing wastewater management facilities. environmental manipulation for vector control includes water management (e.g. intermittent or alternate wet and dry, irrigation, and introduction of sprinkler, drip or central pivot irrigation); maintenance of canals and other waterways to prevent seepage, and clearance of aquatic vegetation; conserving mangroves and stopping the expansion of prawn cultivation in areas where the brackish water breeding A. sundaicus occurs (trung et al, 2004); safe practices for storing domestic water; management of solid waste in and around human settlements; and the proper maintenance of water supply and sanitation infrastructure in urban areas. the majority of resurging malaria events have been linked to the weakening of malaria control programmes, but also to increases in intrinsic malaria potential due to land-use changes (43% of events), climate and weather (25%), worsening of socioeconomic conditions (11%) and vector and drug resistance (32%) (cohen et al, 2012). climate change alone is estimated to increase the number of people at risk by 2030 (60 000 additional deaths as compared with a future without climate change). this is, however, likely to be outweighed by a reduction in the number of people at risk due to improved socioeconomic conditions (Who, 2014z). A health worker in Havana, Cuba, checks used tyres for the breeding of Aedes vectors of dengue, Chikungunya and Zika virus. Preventing disease through healthy environments20 the potential of environmental management to reduce the malaria burden differs according to the type of environment (i.e. forest fringe/deep forests and hills, rural settings, and urban and peri-urban settings). this can be explained by local differences in the ecology and behaviour of Anopheles species (e.g. breeding sites, biting and resting behaviour). For the estimates presented here the use of insecticide-treated mosquito nets was not considered to be environmental management. see also Box 3 on integrated vector management (ivm). it is estimated, through expert survey (see section 2), that 42% (28–55%) of the global malaria burden could be prevented by environmental management, although the fraction amenable to environmental management varies by Who region: 36% (25–47%) in the eastern mediterranean region; 40% (34–46%) in the Western Pacific region; 42% (28–55%) in the african region; 42% (30–54%) in the south-east asia region; 50% (38–63%) in the european region; and 64% (51–77%) in the region of the americas. selected inteRVentions • A meta-analysis of environmental management interventions to reduce malaria showed that environmental manipulation and modification of the human habitation reduced the risk of malaria by 88.0% (81.7–92.1%) and 79.5% (67.4–87.2%), respectively (Keiser et al, 2005). Results are consistent, although the number of rigorously conducted studies is low (Tusting et al, 2013). econoMic eValUations • A review with a focus on Africa south of the Sahara estimated the costs per death and malaria attack averted were US$ 858 and US$ 22.20, respectively, reducing malaria- related morbidity, mortality and incidence by 70–95% within three to five years. The strategy would become more cost-effective in the longer term, as maintenance costs were much lower, with an estimated US$ 22–92 per DALY averted (Utzinger et al, 2001). Box 3. Integrated vector management (IVM) The transmission of vector-borne diseases can be interrupted by reducing the population density of disease- transmitting insects or by limiting their average life expectancy. The applicability of these two fundamentally different approaches depends on the local epidemiological situation – in areas with high transmission levels vector population density is no longer a determining factor. To reduce population densities environmental management and larviciding with chemical insecticides, with biopesticides (e.g. Bacillus thuringiensis) or with predators (e.g. larvivorous fish) can be applied. To shorten the lifespan of adult mosquitoes, indoor house spraying with residual insecticides is used (on condition that local vector species display indoor resting behaviour). Personal protection can be achieved sleeping under insecticide treated mosquito nets and by mosquito-proofing housing. The use of chemicals raises issues of human and animal toxicity, environmental pollution and sustainability as resistance remains a constant threat (WHO, 1995). A larval source management operational manual (WHO, 2013b) presents criteria for the selection of implementing specific measures and guidance on their economic value. Important features of environmental management are its non-toxicity, relative ease of application, cost- effectiveness and sustainability (Ault, 1994; Bos & Mills, 1987; Utzinger et al, 2001). Unlike indoor residual spraying, environmental management measures must be tailor-made based on evidence of local vector ecology and biology. Different categories of environmental management are described in Environmental Management for Vector Control (WHO, 1980). Environmental management is part of an IVM framework, which is a rational decision-making process for the optimal use of resources for vector control. Integrated vector management considers five key elements: (a) advocacy, social mobilization and legislation; (b) collaboration within the health sector and with other sectors; (c) integrated approaches to disease control; (d) evidence-based decision making; and (e) capacity-building (WHO, 2012f; WHO & TDR, 2009). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 21 trachoma Water, sanitation and hygiene, housing Method: transmission pathway 100% trachoma is a chronic contagious eye disease caused by Chlamydia trachomatis and is the main infectious cause of global blindness. trachoma is a significant public health problem in rural communities in many low-income countries (hu et al, 2010). Worldwide, there are around 2.2 million people irreversibly visually impaired by trachoma (Pascolini & mariotti, 2012); and an estimated 21 million cases of active disease. some 232 million people worldwide live in affected areas (Who, 2014dd). transmission routes are closely hygiene related (e.g. mechanical transmission by eye-seeking flies, and probably by person-to-person contact and via fomites, selected inteRVentions • A randomized controlled trial in the Republic of the Gambia showed that latrine provision significantly reduced populations of the main fly vector (Musca sorbens) for trachoma transmission by 30%, and subsequently reduced trachoma prevalence by 30% as well (although the latter change was not statistically significant) (Emerson et al, 2004). • In a community randomized trial in the United Republic of Tanzania an intensive face washing intervention reduced the odds of severe trachoma by 38% compared with control villages (West et al, 1995). • In a randomized controlled trial in the Gambia, fly control decreased the number of flies by around 75% in intervention villages as compared with controls. After three months of fly control, there were also 75% fewer cases of trachoma in the intervention villages (Emerson et al, 1999). particularly clothing used to wipe children’s faces) (heymann, 2008). risk factors for trachoma include poor access to domestic water supplies, limited access to and use of latrines/toilets, crowding and a high number of flies (hu et al, 2010). trachoma-transmitting flies can be controlled by removing human faeces (the medium on to which the females oviposit) from the environment. transmission control i s also attempted through interventions to improve access to and use of sanitation, especially ending open defecation, and hygiene, especially facial cleanliness. available evidence, although of limited quality, supports the hypothesis that several environmental control measures are effective (emerson et al, 2000; emerson et al, 1999; esrey et al, 1991; Prüss & mariotti, 2000; stocks et al, 2014; sutter & Ballard, 1983; West et al, 1995). globally, the mean fraction of the disease burden due to trachoma attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 100%, based on information available on the transmission pathways. The availability of clean water for face washing is vital in reducing trachoma (Bamako, Mali). Preventing disease through healthy environments22 schistosomiasis Water, sanitation and hygiene Method: expert survey 82% schistosomiasis is a disease caused by infection with trematodes (blood flukes), parasitic worms of the genus Schistosoma, living in the veins that drain the intestines or the urinary tract. the damage caused to the intestinal (by Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum) or urogenital tissues (by S. haematobium) results from the large quantities of eggs produced by the flukes which work their way through these tissues and from the associated immune reaction of the host. left untreated, the disease can lead to long-term, irreversible health effects, including liver and kidney damage, infertility or bladder cancer (heymann, 2008; Who, 2014bb). Between 200 and 250 million people are infected in endemic regions of the world, and the disease results in an estimated 200 000 deaths each year (Who, 2014bb). Schistosoma f lukes have a complex lifecycle which includes the obligatory passage through species of aquatic or amphibious snails. most intermediate hosts of human Schistosoma parasites belong to three genera of snails: Biomphalaria (S. mansoni in africa and coastal latin america), Bulinus (S. haematobium in africa) and Oncomelania (S. japonicum in east asia). transmission occurs through direct human contact with water containing free- swimming larval forms, which have been shedded by the intermediate host snails and penetrate the human skin. Water is contaminated by the excreta (faeces or urine) of infected humans, which contain schistosome eggs (Who, 2014bb). these eggs hatch in water and the larvae seek refuge inside their intermediate host snails to transform into their infectious stage. some parasite species, e.g. S. japonicum, can also infect cattle and other mammals, which become a reservoir host contributing to the contamination of water sources (heymann, 2008). our current understanding of schistosomiasis transmission indicates that the associated disease burden is 100% attributable to risk factors associated with the environment (heymann, 2008). the main environmental determinants are: lack of adequate sanitation and ecological conditions favouring the propagation of intermediate host snails. the impact of these determinants is amplified by water contact behaviour, linked to poor hygiene (urinating or defecating in or close to water bodies), recreation (children and adolescents swimming in contaminated water), and domestic (washing laundry in contaminated water) or occupational activit ies (f ishermen, farmworkers in irrigated agricultural production systems). a systematic review found that safe water supplies were associated with 47% lower odds of infection with schistosomes, and adequate sanitation with 41% lower odds of infection with S. mansoni and 31% of S. haematobium, respectively (grimes et al, 2014). People living close to irrigation areas and in the vicinity of man-made reservoirs were also shown to be at increased risk of infection (steinmann et al, 2006). environmental management integrated in agricultural activities, in water resources development and in forestry projects has been shown to be effective in snail control (liu et al, 2008; Zhou et al, 2011). environmental management has successfully achieved the interruption of transmission in most counties in china, and led to eradication of the disease in Japan (ebisawa, 1998; Zhou et al, 2005b). health impact assessment (hia) of water resources development projects may provide a convenient tool for safeguarding health among vulnerable communities in Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 23 schistosomiasis endemic areas (Bos et al, 2003; konradsen et al, 2008). global climate change might alter the distribution and transmission of schistosomiasis (yang et al, 2010). selected inteRVentions • In China, a comprehensive S. japonicum control programme combined environmental modification for the management of water resources, health education to reduce human contact with infected water and installation of water supply and sanitation facilities, alongside chemotherapy. In eight villages prevalence decreased over three years from 9% to 3%, infections in livestock were completely eliminated and the area infested with infected snails was reduced by over 90% (Hong et al, 2011). • Another comprehensive schistosomiasis control programme in Chinese villages – removing cattle from snail-infested grasslands, providing farmers with mechanized equipment, providing domestic water supply and sanitation facilities and health education – reduced Schistosoma infection rates in humans from 11.3% and 4.0% to 0.7% and 0.9% in village 1 and 2, respectively. Additionally, the percentage of sites with infected snails dropped from 2.2% and 0.3% to 0.1% and 0% respectively. The rate of infection in mice after exposure to lake water decreased from 79% to no infection (Wang et al, 2009). • The rehabilitation of the Mushandike irrigation scheme in Zimbabwe in the 1980s included a comprehensive environmental management component aimed at interrupting schistosomiasis transmission. Hydraulics Research, Wallingford, UK and the Blair Research Laboratory in Harare, Zimbabwe collaborated in the design of a number of measures, including self-draining hydraulic structures and carefully sloped irrigation and drainage canals to prevent snail infestation, the elimination of high-risk infrastructure such as duckbill weirs, the improved management of night storage ponds and the deployment of latrines in a grid pattern in the fields to avoid contamination of water bodies. An evaluation of the schistosomiasis situation 10 years after the scheme became operational showed consistently low prevalence rates, while control schemes without the environmental measures maintained consistently higher rates (Chimbari, 2012). the global mean fraction of the disease burden due to schistosomiasis attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 82% (71–92%) (estimate based on expert survey 2015, see section 2). Children are particularly vulnerable to schistosomiasis in endemic regions where lack of sanitation, poor hygiene practice and recreational water use prevail (Niger). Preventing disease through healthy environments24 econoMic eValUations • While the price of the most effective drug, Praziquantl, has come down considerably since its introduction 30 years ago (to US$ 0.08/600 mg tablet or US$ 0.20–0.30 per average cure), successful administration of the drug will lead to a dilemma between two economically poor options: to continue mass drug administration for communities where prevalence has become very low, or to deploy a labour- intensive case detection and treatment scheme. At this point, environmental management will effectively reduce or eliminate receptivity to the infection, ensure sustainable results for the investments made in the drugs programme and guarantee an important level of resilience as conditions change (e.g. climate change, breakdown of services) (WHO, 1986). • In the Chinese setting, a comprehensive, intersectoral control programme (removing cattle from snail- infested grasslands, providing farm machinery, improving water supply and sanitation and intensive health education) was shown to be more cost-beneficial than a health sector-confined programme based on diagnosis and treatment of humans and cattle, health education and focal mollusciciding (Lin et al, 2009; Yu et al, 2013). • An evaluation of the integrated Chinese national schistosomiasis control programme over eight years, emphasizing amongst other interventions environmental management for snail control and health education, concluded that US$ 6.20 were gained for every US$ 1 spent ( Zhou et al, 2005a). • In the Dez irrigation scheme in Kuzestan, Islamic Republic of Iran, environmental modification to eliminate snail habitats was initiated in the 1960s and went in parallel with a reduction in urinary schistosomiasis prevalence from 3% at its peak to 0% in 1973. Annual investments in environmental engineering works ranged from US$ 150 to US$ 670/hectare; agricultural benefits ranged from US$ 900 to US$ 1250/ hectare (crop-dependent) and annual savings from the elimination of chemical mollusciciding amounted to over US$ 2000/hectare – altogether resulting in a benefit/cost ratio of over 7:1. A modelling exercise demonstrated the resilience of these environmental modifications in comparison with traditional recurrent interventions (drug administration and mollusciciding). Interruption of traditional services saw a return to peak-prevalence in two years, while in areas with environmental modifications it would take 22 years to complete regression to peak prevalence. This was corroborated when services broke down during the Iran-Iraq War in the 1980s (Jobin, 1986; Oomen et al, 1994). chagas disease Environmental vector management, occupational risks, deforestation Method: expert survey 56% Between 7 and 8 mill ion people are estimated to be infected with Trypanosoma cruzi, the protozoan parasite which causes chagas disease. around 30–40% of people with chronic chagas infections develop chronic, potential ly l i fe-threatening alterations of the heart, the nervous system or the gastrointestinal system (Who, 2014g). the parasite is transmitted by various species of mexican and central and south american triatomine bugs (moncayo & silveira, 2009), which have a range of resting and breeding places in and around houses. three main species illustrate the ecological diversity which is l inked to different environmental management approaches. Triatoma infestans is distributed throughout the southern cone countries of south america: the Plurinational state of Bolivia, argentina, uruguay, Paraguay, chile, Brazil and Peru. in all these countries T. infestans is almost an exclusively domestic species, except in the Plurinational state of Bolivia where sylvatic forms have been recorded. T. infestans lives in cracks, eaves and other Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 25 spaces in poorly constructed housing, and housing improvements provide the basis for sustainable transmission interruption (schofield , 1994). Rhodnius prolixus is the second most important triatomine vector species, with a distribution primarily in the palm tree habitats in northern south america. in central america the exclusively (originally invasive) domestic populations have been eliminated (hashimoto & schofield, 2012). Palm leaf- or thatch-roofed housing provides the main domestic habitat. replacement with corrugated iron roofing is an important vector control intervention. Triatoma dimidiata has a distribution ranging from northern south america to southern mexico. its main habitat is in the peri-domestic environment (firewood piles, chicken dens and goat corrals), and environmental management should focus on this habitat (Bos, 1988; Zeledon et al, 2008). there is a growing concern that chagas disease may become a public health issue in non-endemic countries as a result of intensified global human mobility and migration, if parasite carriers from endemic countries come into touch with local potential vectors – for example Triatoma rubrofasciata in south-east asia. in 2015, there is no evidence yet of a measurable chagas disease burden in non-endemic countries. studies of the ecology and biology of local potential vector species are an important measure of preparedness for such public health eventualities (Who, 2011e). no vaccine to protect against T. cruzi exists. drugs exist to treat chagas disease effectively at the earliest onset and acute phase. For lack of distinct clinical symptoms, this phase often passes unnoticed. successful treatment in the chronic phase remains extremely limited. environmental management strategies to reduce or eliminate vector populations or human-vector contact include housing improvements to prevent vector infestation, such as plastered walls, cement floors and corrugated-iron roofs, and peri-domestic environmental management including improved management of animals (poultry, goats and other sources of blood meals), removing organic debris and wood piles (abad-Franch et al, 2005; Bos, 1988; coutinho et al, 2014; rojas-de-arias, 2001; rozendaal, One of the three main Chagas vectors – Rhodnius prolixus. Preventing disease through healthy environments26 selected inteRVentions • In Guatemala, wall plastering and improved household hygiene effectively reduced the Chagas vector population densities (Monroy et al, 2009). • In Costa Rica, housing interventions showed long-term effectiveness in Chagas vector control (Zeledon & Rojas, 2006; Zeledon et al, 2008). 1997; Who, 2014g). chagas transmission has also been associated with extensive deforestation and the displacement of wild animals which are the normal source of blood for the triatomines (coura & Junqueira, 2012), and as an occupational hazard of work in plant extraction (coura, 2013). information on ivm is provided in Box 3 (malaria). the global mean fraction of the chagas disease burden attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 56% (28–80%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). lymPhatic Filariasis Water, sanitation and hygiene Method: expert survey 67% lymphatic filariasis is caused by infection with one of three species of parasitic roundworms of the family Filarioidea: Wuchereria bancrofti (responsible for 90% of the cases), Brugia malayi (responsible for most of the remainder of the cases) and B. timori (with a distribution limited to the lesser sunda islands of indonesia and timor leste). over 120 million people are currently infected with lymphatic filariasis, mainly in south-east asia and africa, but also in other tropical areas (Who, 2014t). the adult worms lodge in lymphatic vessels where they cause damage and disrupt the immune system, later in life leading to lymphedema, abnormal swelling of extremities or, in men, of the scrotum. the infection can be at the root of severe disability in later life. adult worms shed large quantities of microfilariae into their human host’s blood, which are then picked up by mosquitoes. transmission occurs by the bite of mosquitoes harbouring the worms’ larvae. Favourable conditions for transmission depend on the ecological requirements of the different mosquito vector species involved (rozendaal, 1997). these also determine suitable approaches of environmental management for transmission interruption. a number of general habitat types can be distinguished. in urban settings of south and south-east asia and in the americas, the predominant parasitic worm (Wuchereria bancrofti) is transmitted by Culex quinquefasciatus which breeds in organically polluted water (open sewage drains and wastewater treatment ponds) (erlanger et al, 2005; gazzinelli et al, 2012; meyrowitsch et al, 1998; Prichard et al, 2012). in africa, both Culex quinquefasciatus and Anopheles gambiae are key vectors in coastal areas, whereas inland A. gambiae complex and A. funestus are the main vectors. as a result, lymphatic filariasis is associated with organically polluted water in coastal cities, coastal freshwater collections and inland irrigation schemes (appawu et al, 2001; erlanger et al, 2005). in parts of the Who Western Pacific region, bancroftian filariasis is transmitted by Aedes species, including A. polynesiensis which breeds in crab holes and other containers, both natural and artificial, that hold water temporarily. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 27 Brugia malayi is endemic mainly in south-east asia, where it is transmitted by mosquitoes belonging to the genera Mansonia and Anopheles. Mansonia propagate in the presence of aquatic weeds, linking them to man-made reservoirs. in indonesia, malaysia and thailand Anopheles species have also been confirmed as vectors. the vector of B. timori is Anopheles barbirostris which breeds in irrigated rice fields (Fisher et al, 2004). the primary strategy recommended by Who for transmission interruption of lymphatic filariasis is annual mass drug distribution to entire populations living in endemic areas for at least five years. this strategy has worked effectively in several settings. it is acknowledged, however, that long-term sustainability of the benefits of mass drug administration may depend on altering the environmental conditions facilitating transmission (Prichard et al, 2012). vector control is recommended to facilitate and sustain interruption of transmission (Who, 2013d). it may, for example, be difficult to sustain sufficiently adequate coverage of mass drug administration to achieve elimination of lymphatic filariasis. in particular, where Aedes species are the vectors, integrating vector management with drug administration will ensure the sustainability of transmission suppression and thereby better ensure the success of national filariasis elimination programmes (Burkot et al, 2006). experience in the usa from the 1930s points to long-term effects of sewerage systems on the elimination of filariasis by reducing polluted water for breeding of Culex quinquefasciatus in south carolina (chernin, 1987). general information on ivm is provided in a dedicated guide for lymphatic filariasis (Who, 2013d), and more generally in Box 3 (malaria). Finally, availability of sufficient clean water also plays an important role in managing morbidity of lymphatic filariasis and preventing further disability (Who, 2013c). the variety of locations and vector ecologies involved in this disease was reflected in the large variations in estimates for the population attributable fraction for the disease. in the south-east asia and Western Pacific regions the population attributable fraction is estimated to be 82% (50–98%), while in the region of the americas it is 70% Organically polluted water, as here in India, provides breeding sites for Culex quinquefasciatus, which transmits the roundworm larvae of the parasite causing lymphatic filariasis. Preventing disease through healthy environments28 selected inteRVentions • In Zanzibar, United Republic of Tanzania, and in Tirukoilur, Tamil Nadu, India, interventions using drug treatment alone and those combined with applying floating layers of polystyrene beads on water containers show that the combined intervention markedly prevented resurgence of filarial infection (Curtis et al, 2002; Sunish et al, 2007). (60–80%), derived mainly from considering urban environmental management. in the african region, the population attributable fraction is estimated at 40% (20–68%). globally, the mean fraction of the disease burden due to lymphatic filariasis attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 67% (39–89%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). onchocerciasis Water resource projects, deforestation Method: expert survey 10% onchocerciasis is a disease caused by the parasitic filarial worm Onchocerca volvulus. it is the second most important cause of blindness due to infection, after trachoma. more than 99% of people infected live in 31 West and central african countries; some foci of the disease also exist in latin america and the republic of yemen. its distribution is closely linked to the distribution of its vectors – blackflies of the genus Similium. repeated exposure to infective bites in endemic areas lead to high parasite loads, and symptoms including severe itching, disfiguring skin conditions and visual impairment, which may lead to permanent blindness (Who, 2014v). simuliid blackflies breed in fast-flowing rivers and streams – in these highly oxygenated waters the larvae are attached to rocks (rozendaal, 1997). the adult flies take blood meals from animals and humans. high densities of blackflies make fertile river valleys practically uninhabitable due to biting nuisance. the Who/World Bank/ undP onchocerciasis control Programme successfully eliminated the disease from a number of West african countries (1974–2002) through the systematic aerial application of insecticides in rivers upstream from breeding places, followed by ivermectin mass administration. to date, the republic of colombia and ecuador have eliminated the disease in 2013 and 2014, respectively (Who, 2013h, 2014j), and a few countries in africa (Burundi, malawi and niger) are very close to the elimination phase of the disease (Who, 2014a). in the present analysis, the focus is only on those breeding places that can be eliminated through environmental management. in river systems influenced by water resource projects, particularly dams, proper planning can help reduce vector breeding by: • Building dams with a double-spillway design; • “Drowning” breeding places in the reservoir area; and • Changing the hydrology downstream of the dam (Jobin, 1986). natural waters have limited opportunities for environmental management and were not considered. insecticide spraying of streams and rivers was not considered to be an environmental health action. the option of constructing small barrages upstream of breeding places to eliminate favourable ecological conditions has been considered, but for economic reasons never been put into practice. evidence suggests that disease transmission can be increased by forest degradation related to human activity, Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 29 as deforested areas provide a favourable habitat for the vector of the more severe strain of the pathogen (adjami et al, 2004; Wilson et al, 2002). globally, the mean fraction of the disease burden due to onchocerciasis, attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 10% (7–13%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). leishmaniasis Housing, environmental vector management, sanitation Method: expert survey 27% leishmaniasis is an infectious parasitic disease caused by protozoans of the genus Leishmania. it comes to expression in a continuum of species-related clinical manifestations ranging from muco- cutaneous and cutaneous (affecting mucus membranes and the skin) to visceral (affecting internal organs). Who estimates there are 0.2 to 0.4 million cases of visceral leishmaniasis and 0.7 to 1.3 million cases of cutaneous leishmaniasis each year (Who, 2014s). Both cutaneous and visceral leishmaniasis can be classified as either zoonotic or anthroponotic, depending on the main reservoir host. the parasite is transmitted by different species of phlebotomine sandflies. left untreated, the visceral form of the disease is fatal. Proven vector species for disease transmission are Phlebotomus ssp. in africa and asia and Lutzomya ssp. in central and south america. in the case of anthroponotic leishmaniasis humans are the main reservoir for visceral leishmaniasis in eastern africa and the indian sub-continent, and in the case of cutaneous leishmaniasis in parts of north africa, and West and central asia. For zoonotic leishmaniasis, dogs are the main reservoir for visceral leishmaniasis in the americas, the mediterranean basin and parts of asia, and rodents and other wild animals (sloths, opossums) are the main reservoir for cutaneous leishmaniasis in africa, asia and europe and the americas. only a small fraction of those infected by Leishmania spp. will develop clinical symptoms. as a zoonosis, the presence of a large population of parasites in animal reservoir hosts is key to the epidemiology and control of leishmaniasis. in this case, humans are merely incidental hosts, maintaining a small fraction of the parasite population (ashford, 1996). control activities usually consist of elimination of rodent reservoirs (e.g. shaw’s jird gerbil – Meriones shawi) through poisoning or through environmental modification (destroying burrows of rodents such as the fat sand rat (Psammomys obesus). Parasite reservoir-vector human relations are setting specific, and environmental control measures focusing on reservoir and vector control will, as a consequence, always have to be tailor-made. the case example from tunisia, in the selected interventions box, illustrates this. control of Phlebotomus ssp. remains challenging for the lack of definitive, complete knowledge about the breeding places and larval habitats, and about the relative importance of different breeding places. eggs and larvae have been found most often, however, in moist and dark places. as sandflies usually do not fly more than several hundred metres during their lifetime, breeding options close to the human habitat are critical for disease transmission (Warburg & Faiman, 2011). sandflies often live in the peri-domestic environment using wall cracks and crevices to lay their eggs, and in compounds where cattle are kept close to living quarters (Bucheton et al, 2002; desjeux, 2001; Warburg & Faiman, 2011). to Preventing disease through healthy environments30 House improvement has proved effective in eliminating the breeding of phlebotomine sandflies and in reducing the transmission potential for leishmaniasis. a large extent, leishmaniasis can therefore be prevented by housing improvements, eliminating soil and wall cracks, and removing organic material in the peri- domestic environment (Joshi et al, 2009). in brief, vector control has to rely on sustained environmental sanitation efforts. information on ivm is provided in Box 3 (malaria). Blood meal analyses have shown sandflies to be opportunistic, taking blood meals from a range of vertebrates; domestic animals kept close to or in the house will contribute to maintaining a higher population density of vectors, for example in tunisia (Jaouadi et al, 2013). moving domestic animals away from human habitation may, in the short term, lead to increased biting of humans, but may, in the longer term, result in transmission reduction. this may be especially important for africa and asia where, in the main, the vector is thought to breed close to houses. migrant agricultural labourers without proper housing are particularly at risk and should rely on personal protection measures, such as sleeping under mosquito nets (argaw et al, 2013). in central and south america, Lutzomya ssp. are traditionally found most frequently in natural environments (e.g. forests), but due to deforestation, migration and urbanization, leishmaniasis vectors have spread to other environments (e.g. cities) and transmission to humans also occurs increasingly in and around houses (campbell-lendrum et al, 2001; desjeux, 2001; yadon et al, 2003). leishmaniasis is climate-sensitive and climate change and land degradation can have strong effects on vectors and reservoir hosts (Who, 2014s). in africa and asia, where the peri-domestic environment and reservoir habitats play a major role in disease transmission, the disease fraction attributable to the environment is estimated to be 27% (11–40%). the fraction attributable to the environment in central and south america, where the vector is more prevalent in natural environments, is estimated to be 12% (1–30%). globally, the mean fraction of the leishmaniasis burden attr ibutable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 27% (9–40%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 31 selected inteRVentions • Leishmaniasis Reservoir Control in Tunisia: In 1982, the stable transmission focus of cutaneous leishmaniasis in the Gafsa/El Guettar oases of Tunisia extended to a new focus in the Sidi Saad area following the construction of a dam. Distribution of the main reservoir host, the fat sand rat, is directly linked to the abundance of vegetation on which it specifically feeds: plants of the family of Chenopodiaceae, occurring in saline environments. A control strategy based on eliminating the rodents’ food plants and destroying its habitat by deep ploughing and the planting of trees proved successful. But the feasibility of this type of intervention depends on the density of the human population – in scarcely populated areas this preventive approach is not cost-effective when calculated on the basis of cost per case prevented. Monitoring flood regimes in river basins provides a predictive tool for outbreaks caused by explosive vegetation growth and its impact on the reservoir population (Fichet-Calvet et al, 2000). dengue fever is the most rapidly spreading mosquito-borne viral disease in the world. there is considerable underreporting and misclassification in the surveillance of dengue cases. one recent estimate indicates 390 million dengue infections per year (95% ci: 284–528 million), of which 96 million (95% ci: 67–136 million) with clinical manifestations (Bhatt et al, 2013). another prevalence study estimates that 3 900 million people, in 128 countries, are at risk of infection with dengue viruses (Brady et al, 2012). member states in three Who regions reported nearly 2.4 million dengue Water and waste management Method: expert survey 95% cases in 2010 (Who, 2015b). the initiative to record all dengue cases partly explains the sharp increase in the number of cases reported in recent years. other features of the disease include its epidemiological patterns, including hyper-endemicity of multiple dengue virus serotypes in many countries and the alarming impact on the global and national economies. the dengue virus, a flavivirus, is related to West nile, Japanese encephalitis and yellow fever viruses. infected persons develop flu-like symptoms, especially painful joints; severe dengue has potentially deadly complications, particularly in children. rapid urbanization, unreliable drinking- water supply services, increased population mobility and global trade are important determinants of the resurgence of the disease (Who, 2012e). there is no specific treatment for dengue fever. developing a vaccine has been challenging, but there has been significant progress recently. three tetravalent live-attenuated vaccines are in phase 2 and phase 3 clinical trials, and three other vaccine candidates are at earlier stages of clinical development. strategies to prevent dengue fever therefore focus on bringing down population densities of mosquito vectors (Aedes aegypti and Aedes albopictus) through source reduction and/or minimizing human/vector contact. the latter is a challenge as these mosquitoes are daytime biters, limiting the practical use of mosquito nets to babies and small toddlers. the vector breeds in clean, man-made and sometimes natural (axils of bromeliad plants, their natural habitat) water collections close to human dwellings. various types of man- made dengue breeding places can be distinguished: • Drinking-water containers, particularly in areas where rainwater collection is common. these can be anything from small barrels to the large (200-litre) traditional water jars found in south-east asia; Preventing disease through healthy environments32 • Other water containers in and around the house (ant traps, flower vases, potted plant trays, air-conditioning trays); flower vases at cemeteries have also been shown to be productive breeding places; • Standing water in urban infrastructure (roof gutters, manholes and wells); and • Solid waste (car tyres and fast food containers are notorious, but basically any waste that can serve as a container for rainwater collection). it has been shown that the extension of piped drinking-water to rural communities without due attention to the reliability of services has been conducive to the spread of dengue transmission from urban to rural zones. unreliable piped water services lead households to increase water storage in containers for longer periods of time (kumar et al, 2001). global trade and mobility have contributed to the spread of dengue, in particular the trade in used car tyres with Aedes larvae in water collections they may contain (Who, 2015b). climate and other environmental factors are crucial determinants of the distribution of the vector species and of dengue fever prevalence (raheel et al, 2011). global climate change may have a significant impact on this geographical distribution through changes in temperature, rainfall and humidity (Barclay, 2008; Who, 2015b). a range of environmental management measures, delivered as part of an ivm approach (see Box 3 – malaria) have been shown to be cost-effective in specific settings (Who & tdr, 2009). the provision of reliable piped water supplies eliminates the need for household water storage. mosquito-proofing of water containers, through netting or by design, can be effective but requires ongoing advocacy. viable biological control methods include the use of larvivorous species (fish or tiny crustaceans known as copepods) in drinking-water containers for example (kay et al, 2002). their effectiveness and sustainability depends largely on community engagement and social acceptability. solid waste management and well-enforced urban building design regulations can also play a significant role in source reduction. the global mean fraction of the disease burden due to dengue fever attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 95% (89–100%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). selected inteRVentions • Integrated vector management was shown to be the most effective dengue vector control measure and showed in meta-analysis a mean reduction of 83% of infested houses, of 88% reduction of infested water containers and of 67% reduction of infested containers per 100 houses inspected (Erlanger et al, 2008). econoMic eValUations • Integrated vector management in Santiago de Cuba was more efficient and effective than routine (mainly chemical) dengue vector control. The average cost-effectiveness ratio was US$ 831 per focus for IVM and US$ 2466 for routine vector control (Baly et al, 2009). Household water storage requires safeguards such as covers or protective netting to prevent the breeding of mosquito vectors (Salto, Uruguay). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 33 JaPanese encePhalitis Agricultural practices, personal protection Method: expert survey 95% Japanese encephalitis (Je) virus, a flavivirus related to West nile virus and saint louis encephalitis virus, is the leading cause of viral encephalitis in south, south-east and east asia. the annual incidence of clinical disease varies both across and within countries, ranging from <10 to >100 per 100 000 population. a recent literature review estimates nearly 68 000 clinical cases of Je globally each year, with up to 20 400 deaths due to Je (campbell et al, 2011). Je primarily affects children. most adults in endemic countries have natural immunity after childhood infection, but individuals of any age may be affected. although symptomatic Je is rare, the case- fatality rate among those with encephalitis can be as high as 30% (Who, 2014r). of those who survive, 30–50% suffer important long-term neurological sequelae (conditions resulting from having had the disease). there is considerable misdiagnosis and under reporting, and the number of real cases is assumed to be significantly higher. the annual number of cases fluctuates importantly, with peak outbreaks occurring every 2 to 15 years. in 2011, reporting from 19 out of 24 endemic countries added up to 10 426 cases, 95% of which were reported from india and china (mainly yunnan Province) (tarantola et al, 2014). the Je virus has well-defined links to specific ecologies, mainly irrigated rice production systems. the natural hosts of the virus are ardeid birds (herons and egrets living in an aquatic environment). Pigs are the main amplifying host. the mosquito vectors of the Je virus (Culex tritaenorhynchus, C. vishnui and the suspected vector C. gelidus) breed by preference in irrigated rice fields and in natural wetland areas; these Culex species are zoophilic (i.e. they prefer taking their Recently flooded rice fields may lead to sudden high densities of the Japanese encephalitis vector Culex tritaeniorrhynchus, resulting in a spill over of the virus from the pig amplifying hosts to humans (Dali, China). Preventing disease through healthy environments34 blood meals from animals rather than humans). in special conditions, however, mosquito populations may build up so rapidly that the virus transmission spills over into the human community. such situations include the flooding of large areas of rice fields at the time of transplantation of the rice plants, or when there is a heavy on-set of the rainy season. By and large, the distribution of Je is limited mainly to rural or peri-urban areas and has been associated with climate, agricultural development and rice cultivation (Who, 2014r). as the demand for rice and pork is likely to grow substantially in the future, there is concern that the frequency and intensity of Je outbreaks will increase. Furthermore, climate change might impact on the geographical distribution of the disease, directly by changing patterns in precipitation (gould et al, 2006) or because it may affect the migration routes and patterns of ardeid birds. Je is a vaccine-preventable disease. the effectiveness of vaccines has greatly improved since the 1990s. the drawback of earlier vaccines, which required two boosts, six and twelve weeks after the initial vaccination to offer full protection for three years, has been eliminated with the arrival of new vaccines. recently, the live attenuated sa14-14-2 vaccine, manufactured in china, has become the most widely used vaccine in endemic countries, and it was prequalified by Who in october 2013. in many countries, the capacity to deliver costly vaccination programmes in rural areas remains limited. From the perspective of each individual at risk, vaccination is the only intervention ensuring 100% protection. yet, from the public health perspective there are situations and conditions where environmental health interventions can make significant contributions to a reduction in Je transmission (erlanger et al, 2009; keiser et al, 2005; rozendaal, 1997). these include: • Improved pig husbandry, providing pigs with mosquito-proof pigsties where they can be housed during peak mosquito biting times. vaccinating pigs against the virus has been a successful approach in Japan, but in most countries implementing such vaccination campaigns would run into the same logistical challenges as human vaccination campaigns, and moreover, pig populations have a high turnover. Physically separating pig rearing and rice production may be a feasible option in some countries. rural development programmes should never promote pig rearing as a secondary source of income for farmers in rice- growing areas in asia. • Managing irrigated rice production systems to reduce Je vector populations is a tall order in most places in asia, but in areas where water scarcity is increasing, farmers may be forced to engage in a regime of intermittent irrigation (alternate wetting and drying of rice fields). Where this is the case, such a regime may be designed to take the larval part of the mosquito life cycle into account, ensuring larvae are stranded and killed before they reach adulthood. there are also options to coordinate integrated pest management (iPm) efforts in rice production systems with ivm methods (see Box 3 – malaria). • Personal protection methods, particularly for the most vulnerable groups (children under 15), include the proper use of mosquito nets, impregnated or not, the use of repellents and the mosquito- proofing of houses (window screens, netting around the eaves). the mean fraction of the disease burden due to Japanese encephalitis attributable to environmental conditions that can be managed is estimated to be 95% (90–99%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). there is a dearth of evidence on the economic aspects of Je control, but clearly measures based on improved pig husbandry, irrigation water management and housing improvements would alleviate the burden health sector budgets. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 35 hiv/aids Occupational risks Method: epidemiological estimates 10% in 2013, around 35 million people were living with the human immunodeficiency virus (hiv). large regional differences remain. sub-saharan africa is the most affected region (with approximately 68% of adults infected globally) but other significant infected percentages are found in caribbean, eastern europe and asia. sexual transmission accounts for the great majority of hiv infections but in some regions, i.e. in eastern europe and central asia, injecting drugs is the main risk factor (unaids, 2013). certain occupational groups are at increased risk of acquiring or transmitting hiv. these include commercial sex workers, health-care workers who may be infected by needlestick injuries or other exposures, and workers who spend part of the year away from their families (referred to as workers at “intermediate risk”). Female sex workers are 13.5 times more likely to be hiv infected than the general female adult population (Baral et al, 2012; kerrigan et al, 2013). Worldwide, a significant percentage of the female population is involved in the commercial sex industry. a global review estimated that female sex workers present 0.4–4.3% of the female population in urban areas in sub-saharan africa, 0.2–2.6% in asia and 0.2–7.4% in latin america (vandepitte et al, 2006). the global proportion of health- care workers in the general population is estimated to be 0.6% and the overall fraction of hiv infection acquired through a needlestick injury among this occupational group is 4.4% (Prüss-ustün et al, 2005). Workers at intermediate risk mainly include the uniformed workforce (e.g. policemen), the military, miners, truck drivers, migrant construction workers, seafarers and fishermen. Because many in these sectors live away from their families part of the year, they are more likely to have sex with sex workers and other occasional partners, and thus be at increased risk of infecting themselves and their partners on return home (unaids & Who, 2009). it was shown that these occupational groups are generally more vulnerable to hiv infections compared with the general population (Fraser, 2008; kissling et al, 2005). thus many prevention interventions have been set up to target specific occupational groups (kerrigan et al, 2013; ojo et al, 2011) (see box on selected interventions). the intermediate risk group is around 3% of the total population, but its risk is relatively lower than that of commercial sex workers. the fraction of hiv/aids attributable to occupation can be roughly estimated by comparing the adult prevalence rate in the general population with that of commercial sex workers (Prüss-ustün et al, 2013), or workers at intermediate risk (after accounting for competing risks, such as intravenous drug use). in adults, for example, the prevalence of hiv in female sex workers was estimated to be 12–29 times higher than in the general female population, depending on the region (Baral et al, 2012). around 15% of hiv in the general female adult population is thought to be attributable to female sex work (Prüss-ustün et al, 2013). information on male sex workers was too scarce to make an estimate. in 2005 it was estimated that about 0.02% of the global hiv/aids burden was caused by percutaneous injuries to health-care workers (Prüss-ustün et al, 2005). Based on an approximate estimation using available epidemiological data (see annex 2 for details), the occupation-related population attributable fraction for hiv/ aids in adults was estimated to be 1–5% (0–11%) in most regions. in regions such as Preventing disease through healthy environments36 sub-saharan africa – which has higher rates of sex workers or very high rates of hiv in commercial sex workers as compared with the general population – the population attributable fraction was estimated to be as high as 10% (8–13%). globally, occupational causes accounted for about 10% (8–13%) of hiv transmissions in adults, causing 140 000 deaths annually (calculations based on epidemiological data, see annex 3.3). this estimate only covers hiv transmission to sex workers and workers at intermediate risk (truck drivers, fishermen, the military etc.), but infected workers may in turn infect members of the general population. in certain countries, the hiv epidemic may even be largely driven by commercial sex activities or spread predominantly by truck drivers and other clients. the impact of prevention that is targeted to certain occupational groups may therefore be more far-reaching than simply improving workers’ health (the parameter used in this study to simplify quantification). selected inteRVentions • Behavioural interventions were shown to effectively reduce HIV and the incidence of other sexually transmitted diseases (STDs) (Wariki et al, 2012) and increased knowledge about HIV-transmission in sex workers and their clients (Ota et al, 2011). • Cambodia and Thailand, countries with an early and rapid rise of the HIV epidemic, implemented highly successful prevention programmes that were associated with an increase in condom use in the commercial sex sector to around 90% (Rojanapithayakorn & Hanenberg, 1996; Ruxrungtham et al, 2004). • Several forms of empowerment-based comprehensive HIV prevention among sex workers have proved successful, for example in Brazil, the Dominican Republic and India (Kerrigan et al, 2013). • The Joint WHO-ILO-UNAIDS policy guidelines on improving health workers’ access to HIV and TB prevention, treatment, care and support services recommend the development or strengthening of existing infection control programmes, especially with respect to TB and HIV infection control, and collaboration with workplace health and safety programmes to ensure a safer work environment (WHO, UNAIDS & ILO, 2010). • Effective measures to prevent infections from occupational exposure of health-care workers to blood include eliminating unnecessary injections, implementing universal precautions, eliminating needle recapping and disposing needles into a sharps container immediately after use, use of safer devices such as needles that sheath or retract after use, provision and use of personal protective equipment, and training workers in the risks and prevention of transmission (Wilburn & Eijkemans, 2004). econoMic eValUations • The cost per HIV infection averted for community empowerment-based comprehensive HIV prevention depends on the HIV prevalence. It amounts to US$ 1 990 in the Ukraine, US$ 3 813 in Kenya, US$ 66 128 in Thailand and US$ 32 773 in Brazil (Kerrigan et al, 2013). • The cost per client for the community-based, comprehensive HIV prevention intervention among sex workers ranges from US$ 102 to US$ 184. When removing the averted HIV-related medical costs, those costs are significantly reduced (Kerrigan et al, 2013). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 37 sexually transmitted diseases Occupational risks Method: epidemiological estimates 8% each year, an estimated 500 million people acquire chlamydia, gonorrhoea, syphilis or trichomoniasis (Who, 2013i). hepatitis B, hepatitis c and hiv/aids are covered in separate sections. Workers in several occupations are at increased risk of infection. sex workers, in particular, are at high risk for stds compared with the general population (cwikel et al, 2008; Zoni et al, 2013). other groups of workers, including truck drivers, military, fishermen, miners, certain construction workers and migrant agricultural workers are also at increased risk of infection because their work takes them away from home for extended periods of time and they are more likely to seek casual partners, particularly from among commercial sex workers (goyal et al, 2012; kwena et al, 2010; Zhang et al, 2010; x. Zhang et al, 2013). interventions for preventing infections, or screening and treatment programmes, have been successful in certain occupational groups (macdonald, 2013; ross et al, 2006). although the transmission rates of stds to sex workers and other workers at increased risk may be significant within the occupational group, such worker categories represent a relatively small fraction of the general population (typically 0.2–4% of female sex workers among female adults, depending on the region), and only about 3% of workers globally are at increased risk. the total population attributable fraction for the occupational disease burden, based on the main stds except hiv/aids (syphilis, chlamydia, gonorrhoea etc.) was estimated to be 8% (4–17%) in adults, varying significantly by type of infection and region. these estimates are based on epidemiological data (see annex 3.3 for additional information). For certain stds in certain regions this fraction can reach as much as 25%. this estimate covers the transmission to workers, rather than infections to the general population by infected workers. transmission to the general population from workers is potentially a major consequence of occupational transmission, and in some countries may even fuel the ongoing epidemic, but it is not considered here. hePatitis B Occupational risks Method: epidemiological estimates 2% hePatitis c Occupational risks Method: epidemiological estimates 0.3% hepatitis B and c are viral liver infections that can become chronic which can lead to cirrhosis or liver cancer (Who, 2014n). the infections can be transmitted by exposure to infected blood or body fluids. more than one million people die every year from hepatitis B- and c-related liver diseases (Who, 2014o, 2014p). certain occupational groups are at increased risk of infection with the hepatitis B virus (hBv) or c virus (hcv) at work, or because of their working and living conditions. many of the occupational groups at risk are the same as those at risk for occupational hiv infection and stds. the groups include commercial sex workers (atkins & nolan, 2005), workers exposed to percutaneous injuries with contaminated sharp objects Preventing disease through healthy environments38 (e.g. nurses, doctors, laboratory staff, waste workers) (corrao et al, 2013; singh, 2009; Who, 2014n) and workers at intermediate risk (e.g. migrant workers, members of the uniformed workforce, miners, truck drivers, fishermen) who spend time away from home and are more likely to seek out the services of sex workers (government of kiribati & secretariat of the Pacific community, 2008; manjunath et al , 2002; Pinho et al, 2011). although hBv is highly sexually transmissible, it is not always possible to dissociate this route of transmission from other means, for example injecting drug use, as studies of commercial sex workers have shown. nevertheless, hepatitis B is generally more prevalent in commercial sex workers than in the general population in lmic (camejo et al, 2003; Forbi et al, 2008; Zhang et al, 2014). the risk of sexual transmission of hcv between monogamous partners is extremely low, but is higher among men who have sex A vaccination team member disposes of a used syringe into a safety box. with men, especially in case of concomitant infection (tohme & holmberg, 2010; Who, 2014p). it was estimated that the population attributable fractions for occupational hBv and hcv infections in health-care workers are 0.3% of the global hepatitis c burden, corresponding to 16 400 hcv infections per year; and 0.3% of the global hepatitis B burden, corresponding to 65 600 hBv infections per year (Prüss- ustün et al, 2005). Based on comparisons of prevalence in commercial female sex workers, workers at intermediate risk and the general population, it was estimated that the total population attributable fraction for occupational hBv infections in adults was 2% (1–4%). these estimates are based on epidemiological data (see annex 3.3 for additional information). in high-income countries, only infections of health-care workers from sharps injuries were considered. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 39 tuBerculosis Occupational risks, housing, exposure to smoke Method: expert survey 18% tuberculosis (tB) is an infectious bacterial disease caused by Mycobacter ium tuberculosis. the disease kills 1.5 million people per year, and 95% of them occur in lmic (in 2013) (Who, 2014m). about one third of the world’s population is infected with the latent tB bacteria, but only in a small fraction (up to 10%) will the disease progress to the active state. certain risk factors influence exposure to tuberculosis, risk of acquiring the infection or progression from latent tuberculosis infection to disease (lönnroth et al, 2009). For instance, crowding in households or other settings may favour transmission of the causal pathogen, increasing the likelihood of prolonged close contact between susceptible people and infectious tuberculosis cases (Baker et al, 2011; canadian tuberculosis committee, 2007; lienhardt, 2001). malnutrition increases the risk of progression to tuberculosis, and worsens the prognosis, because it compromises the immune system (Jaganath & mupere, 2012; schaible & kaufmann, 2007). exposure to both indoor smoke from solid fuels (sumpter & chandramohan, 2013) and second-hand tobacco smoke (leung et al, 2010) have been associated with increased tuberculosis rates, but the nature of this association is not well understood. certain occupational groups are at increased risk of tuberculosis. exposure of miners to silica dust has been associated with increased risk of developing tuberculosis and could be reduced through protective measures such as dust control (gottesfeld et al, 2011; niosh, 2002; rees & murray, 2007; Crowding and exposure to home and workplace air pollutants increase the prevalence of TB. Preventing disease through healthy environments40 stuckler et al, 2013). health-care workers who come into contact with tuberculosis patients are also at increased risk of infection, and the fraction of tuberculosis in the population due to this occupational exposure was estimated at about 0.4% (Baussano et al, 2011). among detained populations (prisons, refugee camps etc.), tuberculosis rates are particularly high. the fraction of tB attributable to exposure in prisons alone was estimated to amount to more than 6% of the total tB burden (Baussano et al, 2010). the epidemiological impact of focusing on diagnosis and treatment alone has been less than expected, for example due to challenges posed by multidrug resistance and weak health systems. additional interventions sustainably addressing living and working conditions, as well as specific risk factors are required to meet long-term targets (lönnroth et al, 2009). For most of the world, it was estimated that about 19% (5–46%) of the total tuberculosis burden was attributable to the environment, although in areas where the hiv epidemic had a large impact on tuberculosis incidence it was likely that environmental factors had a smaller relative effect (estimate based on expert survey 2005, see section 2). in parts of africa that are strongly affected by hiv/aids, for example, the population attributable fraction for tuberculosis associated with the environment was estimated to be only 14% (4–24%). although tuberculosis may have a strong environmental component, this does not mean that environmental management alone will control the epidemic. it is clear, however, that managing environmental risk factors could significantly reduce the disease burden of tuberculosis. other inFectious and Parasitic diseases several smaller diseases are not considered separately in terms of health statistics, but may stil l have an environmental component. examples include leptospirosis – through environmental or occupational exposure to infected animal urine or water containing animal urine; typhus fever, transmitted through rat fleas; Q fever through occupational contact while processing infected animals; rabies, through contact with infected stray dogs or other domestic or wild animals; chikungunya, transmitted through the same mosquitoes as dengue, and which can therefore be prevented in similar ways; other vector-borne encephalitides or fevers; hepatitis a and e, linked to poor sanitation and faecally contaminated water; coccidioidomycosis or histoplasmosis, through inhaling infective dust; dracunculiasis, through drinking-water; and lyme’s disease or crimean-congo haemorrhagic fever, which can be addressed through environmental management (heymann, 2008; Who, 2015a). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 41 neonatal and nutritional conditions neonatal conditions Occupational risks, chemicals, air pollution, water, sanitation and hygiene Method: expert survey 6% neonatal conditions include adverse pregnancy outcomes like low birth weight, prematurity, intrauterine growth restriction, stillbirth and neonatal sepsis and infections. congenital malformations are included in the section on congenital anomalies. around 15 million preterm births occurred in 2010 (Blencowe et al, 2012) and resulted in 869 000 deaths (lozano et al, 2012). Preterm birth is the main risk factor for neonatal mortality and is associated with many chronic diseases in later life. additionally, 3 million stillbirths are thought to occur each year, the great majority in low-income countries (lawn et al, 2010). the percentage of low birth weight babies ranged broadly between 5–9% in the years 2007–2012 but can be much higher in low-income countries (World Bank, 2014). higher rates of adverse pregnancy outcomes were observed for mothers exposed to different environmental or occupational risks. it should, however, be noted that evidence linking environmental exposures and adverse pregnancy outcomes is limited and shows different methodological shortcomings (Ferguson et al, 2013; nieuwenhuijsen et al, 2013; slama et al, 2008). exposure to ambient air pollution (Pm2.5, Pm10, no2, traffic density) is believed to significantly increase preterm birth, low birth weight and infant mortality (Ferguson et al, 2013; nieuwenhuijsen et al, 2013; Pedersen et al, 2013; Proietti et al, 2013; stieb et al, 2012). household air pollution from solid fuel combustion was a significant determinant for low birth weight in several reviews (misra et al, 2012; Patelarou & kelly, 2014; Pope et al, 2010) and also for stillbirth (Pope et al, 2010). Furthermore, there is some evidence that other indoor exposures, e.g. polycyclic aromatic hydrocarbons or benzene, are associated with adverse pregnancy outcomes (Patelarou & kelly, 2014). it was estimated that a reduction in Pm2.5 exposure to 10μg/m³ during pregnancy would decrease low birth weight at term by 22% (Pedersen et al, 2013). the population attributable fraction of low birth weight related to Pm10 exposure in seven cities in the republic of korea was estimated between 5% and 19% (seo et al, 2010). second-hand smoking here means second- hand tobacco smoke exposure of the mother and does not include exposure of the foetus from maternal smoking. second- hand tobacco smoke exposure in non- smoking pregnant women was estimated to increase the risk for stillbirth by around 23% (leonardi-Bee et al, 2011) and also the risk for low birth weight (nieuwenhuijsen et al, 2013). the percentage of low birth weight in Japan attributable to second- hand tobacco smoke exposure at home and the workplace was estimated at 16% and 1% respectively (ojima et al, 2004). small increases in risk for preterm birth might exist for long working hours and high physical workload (Palmer, Bonzini, harris et al, 2013), Preventing disease through healthy environments42 though overall little to no negative effect on pregnancy outcomes was found for normal job-related activities (salihu et al, 2012) and it was judged that associations might be due to confounding factors, chance or bias (Palmer, Bonzini, Bonde et al, 2013). increased risk for other adverse pregnancy outcomes due to occupational risks is even more controversial (macdonald et al, 2013; Palmer, Bonzini, harris et al, 2013) and evidence is often lacking. Pregnancy might place women in the workplace under significant psychosocial stress, e.g. from pregnancy-related discrimination, and the association with adverse pregnancy outcomes is still unclear (mutambudzi et al, 2011; salihu et al, 2012). however, certain workgroups that predominantly include women of reproductive age are heavily exposed to different chemicals that are suspected to be associated with adverse pregnancy outcome (Pak et al, 2013). there is accumulating, though st i l l controversial evidence (el majidi et al, 2012), for a link between exposure to some endocrine disrupting chemicals, e.g. polychlorinated biphenyls (PcBs) and dioxins, and low birth weight and preterm birth (chen Zee et al, 2013; divall, 2013; govarts et al, 2012; kishi et al, 2013; meeker, 2012; nieuwenhuijsen et al, 2013). there is also some evidence for a link between disinfection by-products in water, exposure to e-waste, arsenic and extreme weather events and different adverse pregnancy outcomes (Beltran et al, 2014; grant et al, 2013; nieuwenhuijsen et al, 2013; Quansah et al, 2015). Poor water, sanitation and hygiene (Wash) is an established risk factor for many infectious diseases, like salmonella, listeria, yersinia or influenza infections, which if occur during pregnancy increase the risk for different adverse pregnancy outcomes (campbell et al, 2015). a large survey on health-care facilities in 54 lmic, representing 66 000 facilities, showed that water was not readily available in about 40% of them, over a third lacked soap for handwashing, and a fifth lacked toilets; this lack of services compromises the provision of routine services such as child delivery, and the ability to prevent and control infections, including in the neonatal period (Bartram et al, 2015; Who & uniceF, 2015). Poor Wash also favours undernutrition with a resulting higher Various environmental risks are linked to adverse pregnancy outcomes such as low birth weight and prematurity. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 43 susceptibility for different infectious diseases associated with poor fetal development and other pregnancy complications (campbell et al, 2015). it was estimated that environmental causes accounted for 6% (1–11%) of all adverse perinatal condit ions in high-income countries, and for 11% (2–27%) in low-income countries (where exposures to environmental risks were estimated to be higher) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). selected inteRVentions • A phased introduction of indoor tobacco smoke-free legislation in Belgium was associated with significant reductions in the risk of preterm birth after the introduction of each phase. The changes corresponded to a reduction of six preterm deliveries per 1 000 deliveries over the five-year study period (B Cox et al, 2013). Similar results were seen after an introduction of a citywide smoke-free policy in the USA (Page II et al, 2012). Exposure to ambient air pollution is thought to increase the risk of premature birth, low birth weight and infant mortality. Protein-energy malnutrition occurs when the body’s requirements for energy or proteins are unmet as a result of underconsumption or impaired absorption and use of nutrients (Who, uniceF, usaid, 2015). nutritional status can be measured in terms of underweight (low weight-for-age), wasting (low weight- for-height), stunting (low height-for-age) and micronutrient deficiencies. globally, 162 million children under five years old were stunted in 2012 and 52 million were wasted (uniceF, Who & World Bank, 2013). globally, 56% of stunted children live in asia and 36% in africa. stunted, wasted and underweight children have an increased risk of death from acute respiratory illnesses, diarrhoea, measles and other infectious diseases. more than one million deaths can be attributed to stunting alone, representing 17% of all child deaths in 2011 (Black et al, 2013). stunting has significant long-term consequences on health and functional outcomes, showing associations with motor and cognitive development and with poorer educational outcomes (Black et al, 2013). individual nutrit ional status depends on food intake, general health and the physical environment. in all three aspects, poor water, sanitation and hygiene play an important role. recurrent infectious diseases, for example diarrhoea, can impair nutritional status (checkley et al, 2008; dewey & mayers, 2011; kotloff et al, 2013; ngure et al, 2014). giardiasis, for example, commonly transmitted through water or food contaminated with water or Protein-energy malnutrition Water, sanitation and hygiene, climate change Method: calculation based on limited epidemiological data 15% Preventing disease through healthy environments44 waste, furthermore leads to malabsorption and therefore to higher risk of malnutrition (escobedo et al, 2010; halliez & Buret, 2013). Beyond specific enteric infections, evidence is also growing to support a hypothesized link between living in unhygienic conditions and an intestinal disorder referred to as envi ronmental enter ic dysfunct ion, which has been associated with stunting (keusch et al, 2014; lin et al, 2013; ngure et al, 2014; Prendergast & kelly, 2012). as discussed in detail in the respective sections, many infectious diseases are related to environmental factors, for example as diarrhoeal diseases are to unsafe drinking- water, poor sanitation and personal hygiene; with a population attributable fraction of 58% globally (Prüss-ustün et al, 2014). limited direct evidence on water, sanitation, hygiene and nutritional status is also available (dangour et al, 2013; ikeda et al, 2013). as indirect impacts, high proportions of household income spent on water from vendors where adequate services are not available, such as in informal settlements, may lead to the food budget being sacrif iced, which may contribute to malnutrition (cairncross & kinnear, 1992). Fetching water from distant sources may use up a significant proportion of a person’s energy (chikava & annegarn, 2013), and may therefore also contribute to undernutrition. country programmes of nutrition-sensitive agriculture have been developed to maximize agriculture’s contribution to nutrition and health (Fao, 2014). climate change is likely to have significant effects on crop productivity of major cereals, and thus potentially increase the risk of undernutrition (iPcc, 2013; Who, 2014z) as agriculture is climate sensitive. Furthermore, increases in water scarcity, population growth, meat consumption and land degradation are likely to additionally reduce food security and possibly to aggravate malnutrition (Wheeler & von Braun, 2013; World Food Programme, 2009). combining the fraction of diarrhoeal disease burden of 58% attributed to water, sanitation and hygiene (Prüss-ustün et al, 2014) with the estimate that about 25% (8– 38%) of stunting is attributed to frequent diarrhoea episodes (checkley et al, 2008) would result in the attribution of 15% (10– 19%) of malnutrition to inadequate water, sanitation and hygiene. this estimate relies on a number of assumptions, and therefore constitutes only a rough estimate. also, it does not take into account the other potential impacts of the environment on malnutrition outlined in this section, and may therefore be an underestimate of the impact of the environment on malnutrition. selected inteRVentions • A systematic review and meta-analysis on interventions to improve water quality, water supply, sanitation and hygiene practices found suggestive evidence that they can improve nutritional status in children. None of the studies included in the analysis was graded as high quality which increases the uncertainty of the estimate (Dangour et al, 2013). Assessing children’s weight and nutritional status (Myanmar). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 45 noncommunicaBle diseases cancers are characterized by abnormal cell development beyond their normal boundaries and infiltration in surrounding or remote tissue, in any part of the body (Who, 2011d). about one fifth of people worldwide and one third of people in industrialized countries are diagnosed with cancer during their lifetime (iarc, 2014). overall, cancers cause 8% of the global disease burden (in dalys) (ihme, 2014). around 19% of all cancers were estimated to be attributable to environmental factors (Who, 2011d). among those, occupational exposures to carcinogens are important global risks (lim et al, 2012) and cause between 2% and 8% of all cancers (Purdue et al, 2014). in the uk, for example, 5.3% of all cancer deaths were estimated to be caused by occupational risks (rushton et al, 2012). environmental factors contribute to childhood cancers (iarc, 2014; norman et al, 2014), and early exposures to environmental risk factors continue to impact cancer development in later life (carpenter & Bushkin-Bedient, 2013). cancer also has many risk factors that are not directly related to the environment, including tobacco smoking, alcohol use and diet, and certain genetic factors, which are not considered in this study. Lung cancer caused nearly 1.6 million deaths in 2012 and is the largest contributor to cancer related mortality (Who, 2015d). smoking is the most important risk factor for developing lung cancer, however, more than 20 environmental and occupational agents are proven lung carcinogens in humans (iarc, 2015). air pollution, for example from indoor burning of coal or biomass, was associated with substantial increases of lung cancer risk (hosgood et al, 2011; kurmi et al, 2012). also, exposure to radon, a radioactive natural gas which Household air pollution Method: CRA Ambient air pollution Method: CRA Residential Radon Method: CRA Occupational risks Method: combination of data from CRAs lung cancer 17% 14% 7% 7% Second-hand tobacco smoke Method: CRA 2% other cancers Chemicals, occupational risks, UV and ionizing radiation, physical activity, water, sanitation and hygiene Method: expert survey 16% Preventing disease through healthy environments46 can be found in indoor environments such as homes and workplaces, was associated with a 7% increased lung cancer risk with every additional 100 Bq/m3 radon exposure (Zhang et al, 2012). second-hand tobacco smoke is estimated to have caused more than 21 000 lung cancer deaths in 2004 (Öberg et al, 2011). occupational (nielsen et al, 2014) and domestic (goswami et al, 2013) asbestos exposure (including chrysotile) leads to lung cancer and mesothelioma (sufficient evidence), a rare cancer predominantly of the outer lining of the lung (iarc, 2015). many more environmental and occupational exposures are proven causes of lung cancer, including diesel engine exhaust, hexavalent chromium, silica dust, coke or aluminium production, and painting (iarc, 2015). all these causes are supported by sufficient evidence (evidence addressed in this section refers to humans). some of these exposures have also been linked to toxic waste sites (chatham- stephens et al, 2013). it was estimated that 14% of lung cancers are attributable to ambient air pollution, 17% to household air pollution (Who, 2014c; Who, 2014d), 6.5% to residential radon, 1.8% to second-hand tobacco smoke and 6.6% to occupational risks (in dalys) (ihme, 2014). Colon and rectum cancers caused more than 700 000 cancer deaths in 2012 (Who, 2015d). the global Burden of disease study 2010 (gBd 2010) estimated that 27% of all colon and rectum cancers (in dalys) can be attributable to low physical activity (ihme, 2014) – and physical activity levels can be modulated by the environment (see specific section). other reviews, however, found lower numbers (<10%) (lee et al, 2012; Park et al, 2014; Wang et al, 2012). the international agency for research on cancer (iarc) lists radiation (supported by sufficient evidence) and asbestos (supported by limited evidence) as two Melanomas are linked to excessive UV exposure yet humans continue to deplete the ozone layer and many fail to use personal sun protection. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 47 further potential environmental risk factors for this type of cancer (iarc, 2015). Breast cancer is the most deadly cancer in women with over half a million deaths in 2012 (Who, 2015d). the gBd 2010 estimated that 30% of breast cancer cases are attributable to physical inactivity or low physical activity (ihme, 2014), which can be influenced by the environment. as for colon cancers other analyses found lower numbers (8–10%) (lee et al, 2012; Wang et al, 2012). the causal link with ionizing radiation is supported by strong evidence from studies of women exposed at younger ages (iarc, 2015). causal links to several other environmental exposures such as PcBs, ethylene oxide and shift work that involves circadian disruption are supported by limited evidence (iarc, 2015). Both lymphomas/multiple myelomas and leukaemia were responsible for around 300 000 deaths in 2012 (Who, 2015d). causal links have been reported for numerous environmental and occupational exposures, e.g. exposures to benzene, formaldehyde, chemicals in rubber manufacturing processes and ionizing radiation (sufficient evidence), and var ious pest ic ides and herbicides (diazinon, glyphosate, malathion), chemicals (solvents such as dichloromethane, trichloroethylene), and occupational exposures in petroleum refining (limited evidence) (iarc, 2015). high benzene exposure, occurring for example in the production of many organic chemicals and in the production of some types of rubber, dyes, pesticides or detergents, has been associated with a nearly tripled leukaemia risk (khalade et al, 2010). Formaldehyde, a substance widely used in manufacturing, is contained in numerous consumer products, and therefore causes numerous airborne exposures at work and in the home. exposure to formaldehyde as a cause of leukaemia is supported by sufficient evidence (iarc, 2015). Pesticide exposure at home and of pregnant women were suggested to increase the risk for childhood leukaemia (limited evidence) (turner et al, 2011; van maele-Fabry et al, 2011). also x- and gamma-radiation cause leukaemia (supported by sufficient evidence) (iarc, 2015). there is also limited evidence that extremely low frequency magnetic fields, as produced by power lines, support the A centuries’ old scene – a worker washes leather before it is dyed (Fez, Morocco). Many chemicals used in the leather tanning industry have been linked to various forms of cancer. Preventing disease through healthy environments48 development of childhood leukaemia (calvente et al, 2010; iarc, 2015; kheifets et al, 2010). it was estimated that 1.1% of global leukaemia was attributable to occupational risks (ihme, 2014). Mouth and oropharynx cancer were responsible for nearly 300 000 deaths in 2012 (Who, 2015d). the causal link between exposure to asbestos and larynx cancer is supported by sufficient evidence (iarc, 2012). significantly increased risk of larynx cancer also has been observed for many production and transport professions, including miners, tailors, blacksmiths, toolmakers, painters, bricklayers, carpenters and transport equipment operators and potential risks include exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons, engine exhaust, textile dust and working in the rubber industry (pooled risks from meta-analyses) (Bayer et al, 2014; Paget-Bailly et al, 2012). Wood dust and formaldehyde have been identified as risk factors for nasopharynx carcinoma (iarc, 2015; Jia & Qin, 2012). it is estimated that 3.6% of larynx cancer and 0.5% of nasopharynx cancer is attributable to occupational risks (ihme, 2014). more than 170 000 people died of bladder cancer in 2012 (Who, 2015d). active smoking causes a large part of those cancers, e.g. 50% of urothelial bladder cancer, but also occupational and environmental exposures play an important role (Burger et al, 2013; iarc, 2015). sufficient and consistent evidence supports that arsenic above a certain threshold (e.g. 50 μg/l) in drinking-water increases the risk for bladder cancer (christoforidou et al, 2013; iarc, 2015). sufficient evidence also supports Schistosoma haematobium, a major agent of schistosomiasis, in urinary bladder cancer. schistosomiasis can be prevented through management of water and sanitation. in painters (supported by sufficient evidence) (iarc, 2015), the relative risk for bladder cancer was increased by 25% (guha et al, 2010). other occupations, such as dry cleaners, hairdressers and textile manufacturers, as well as exposure to printing processes, were also linked to bladder cancer, although supported by limited evidence (iarc, 2015). the risk for hairdressers increased with longer duration in the workplace (harling et al, 2010). another important risk factor for bladder cancer is exposure to aromatic amines (e.g. 2-naphthylamine, 4-aminobiphenyl and benzidine) (iarc, 2015) (sufficient evidence), which can occur through working in the plastic, chemical, dye and rubber industry (letasiova et al, 2012). aromatic amines are also present in diesel exhaust. more environmental risk factors, such as exposure to ionizing radiation have been reported as being causal (sufficient evidence) (iarc, 2015). Melanoma and other skin cancers accounted for nearly 100 000 deaths in 2012 (Who, 2015d). ultraviolet exposure increases melanoma risk (sufficient evidence) (iarc, 2015). occupational uv-exposure, e.g. through working outdoors, has been shown to increase the risk for basal and squamous cell carcinoma (Bauer et al, 2011; schmitt et al, 2011). indoor tanning is associated with a 16–25% increased melanoma risk with an increasing cancer risk for more frequent sunbed use (Boniol et al, 2012; colantonio et al, 2014). indoor tanning was also associated with increased squamous and basal cell carcinoma (iarc, 2015; Wehner et al, 2012). in the uk, 86% of melanomas were attributable to excess uv exposure (Parkin et al, 2011). For the us, europe and australia the population attributable fractions from indoor tanning were estimated at 3–22% for non-melanoma skin cancer and 3–9% for melanoma (Wehner et al, 2014). other environmental and occupational exposures such as polychlorinated biphenyls, arsenic, soot and ionizing radiation have also been linked to cancer of the skin (sufficient evidence) (iarc, 2015). other different cancer types are associated with environmental or occupational exposures, for example cervix, ovarian, prostate, liver, stomach, thyroid and mesothelium cancer. Plutonium and vinyl Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 49 chloride are associated with an increased risk of liver cancer (sufficient evidence) (iarc, 2015). Furthermore, 17% of liver cancers were estimated to be related to aflatoxin in foods, a toxic chemical produced by certain fungi, mainly Aspergillus flavus and Aspergillus parasiticus (iarc, 2015; liu et al, 2012). asbestos exposure is a risk factor for cancer of the ovaries and the mesothelium (sufficient evidence) (camargo et al, 2011; iarc, 2012). about 0.7% of ovarian cancer is estimated to be attributable to occupational risks (ihme, 2014). various environmental and occupational factors have been suggested as risks for prostate cancer, including exposures in the rubber industry, to arsenic, cadmium and the insecticide malathion (limited evidence) (iarc, 2015). Working in rubber manufacturing (sufficient evidence) (iarc, 2015) is an established risk factor for stomach cancer. an association between asbestos exposure and stomach cancer (limited evidence) (iarc, 2015) is further supported by a recently published meta- analysis (Peng et al, 2014). increased risks selected inteRVentions • Educational and multi-component interventions can increase sun protective behaviour among outdoor workers (Horsham et al, 2014; Reinau et al, 2013). However, in the general population behavioural counselling only minimally increased sun protective behaviour, and only minimally decreased indoor tanning and skin pigmentation (Lin et al, 2011). Accordingly, the USA’s Preventive Services Task Force currently only recommends behavioural counselling to prevent skin cancer in children and adolescents up to 24 years of age (Moyer & Force, 2012). Potential system interventions to reduce indoor tanning include taxing, age limits, advertising bans or even banning of tanning services (Watson et al, 2013). • Smoke-free workplace legislation reduced exposure to second-hand tobacco smoke and thereby the risk for lung cancer in various countries (Jaakkola & Jaakkola, 2006). • Legislation on cancer-related chemicals, e.g. the European REACH (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals) regulations, can have a major influence on controls on the production, import and use of industrial chemicals in the EU (Rigolle et al, 2013). More examples on existing national and international environmental health policies for cancer prevention are listed in the following article (Espina et al, 2013). • Regulations for substitution and phasing out of replaceable processes or carcinogenic substances in the workplace, by replacing them with less dangerous substances (Espina et al, 2015). • Banning the use of asbestos (Jarvholm & Burdorf, 2015). • For interventions on occupational and environmental cancer see also WHO cancer prevention guide (WHO, 2007). are also caused by ionizing radiation for bone, oesophagus, stomach, colon and rectum, brain, thyroid and salivary gland cancers (iarc, 2015). it was estimated that 36% (9–19%) of lung cancer globally was attributable to environmental factors, with 20% in high- income countries and 46% in low- and middle-income countries. in high-income countries it was estimated that about 16% (7–38%) of cancers other than lung cancer in men, and 13% (7–28%) in women were attributable to the environment. in low- and middle-income countries, the corresponding population attributable fractions were 18% (7–48%) in men and 16% (7–38%) in women. the estimates for lung cancer are based on a combination of data from cra type assessments, and for other cancers on expert survey 2005 (see section 2 and annex 3.2). globally, 20% (9–43%) of all cancers were estimated to be attributable to the environment, resulting in 1.7 million deaths each year. Preventing disease through healthy environments50 econoMic eValUations • Costs due to occupational cancer deaths in Italy in 2006 were estimated at around €360 million in indirect economic loss and €456 million in health care costs (Binazzi et al, 2013). • Pre- and post-harvest aflatoxin control strategies in Africa were judged as being very cost-effective comparing saved costs from hepatocellular carcinoma to invested costs from intervention implementation (Wu & Khlangwiset, 2010). • Physical inactivity was estimated to contribute to more than 15% of the total Chinese medical and non- medical annual costs from five major NCDs including cancer (Zhang & Chaaban, 2013). Total health- care costs of physical inactivity in Canadian adults in 2009 were estimated at Can$ 6.8 billion and represented nearly 4% of overall health-care costs (Janssen, 2012). • Occupational lung and bladder cancer cost €88 million to the Spanish National Health System in 2008 (Garcia Gomez et al, 2012). Occupational respiratory cancers were also shown to be a considerable economic burden in France in 2010 (Serrier et al, 2014). • Regulations to prevent household radon exposure, e.g. through remediation measures in selected areas in the UK and Germany were estimated as cost- to very cost-effective (Coskeran et al, 2006; Gray et al, 2009; Haucke, 2010). • Economic investments to clean up polluted industrial sites and hazardous waste dumps in Italy were judged as cost-beneficial measures to prevent health effects (Guerriero et al, 2011; Guerriero & Cairns, 2009). • An evaluation of the The SunWise School Program, a school-based sun safety education programme in the USA, concluded that for every US$ 1 invested, between US$ 2 and US$ 4 in medical care costs and productivity losses were saved (Kyle et al, 2008). Similar results were obtained for an evaluation of the Australian SunSmart skin cancer prevention programme (Shih et al, 2009). Also stricter solarium regulations in Australia targeting at-risk groups are likely to be economically viable (Hirst et al, 2009). However, UV-protection needs to take into account that many people depend on sunlight for the synthesis of vitamin D, which is protective for various conditions such as rickets in children, and osteoporosis (Holick, 2006). mental, Behavioural and neurological disorders Chemicals, occupational risks, built environment, climate change, noise Method: expert survey 12% mental, behavioural and neurological disorders account for only 3.0% of deaths worldwide, but for 10% of the global disease burden (Who, 2015d). this number is projected to rise to 15% by the year 2020 (Who, 2014u). approximately 15% of adults aged 60 and older suffer from a mental or neurological disorder (Who, 2013f). main mental disorders include unipolar depressive disorder, bipolar disorder, schizophrenia, alcohol and drug use disorders, anxiety disorder, eating disorder, development disorders and intellectual disability. main neurological disorders include alzheimer’s disease and other dementias, Parkinson’s disease, epilepsy, multiple sclerosis, and migraine and non-migraine headache. depressive disorder is the largest among these conditions, and affects more than 350 million individuals worldwide (Who, 2012a). most of these disorders have a small to moderate link to the environment or occupation. Depression has been linked Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 51 to occupational stress, for example through high demands and low control in the workplace (andrea et al, 2009; niedhammer et al, 2014; tennant, 2001; Wang et al, 2008) and certain occupations, e.g. army veterans (Blore et al, 2015). Job strain, low decision latitude, low social support and high psychosocial demands at work, and job insecurity were significantly associated with common mental disorders, including mainly mild-to-moderate depressive and anxiety disorders (stansfeld & candy, 2006). Work-life imbalance was further reported to contribute to depression (hammig & Bauer, 2009). depression has also been linked to the use of certain pesticides, although the evidence is very limited (Freire & koifman, 2013). Physical activity, which can be fostered by suitable environments, has been shown to be associated with decreased symptoms of depression and anxiety (mammen & Faulkner, 2013). Drug and alcohol use have been linked to the occupational environment, such as coca growing, or working in the entertainment or alcohol industry (tutenges et al, 2013). Post-traumatic stress disorders have been linked to disasters such as floods, earthquakes and fires, which could partly be prevented by environmental measures (neria et al, 2008). dams and land-use patterns could be used to control flooding, for example, and suitable materials and building methods could make houses more resilient to fires and earthquakes. Professional groups at increased risk of exposure to post- traumatic stress disorders include mainly police officers, firefighters, ambulance personnel and humanitarian relief workers, due to frequent exposure to traumatic events (connorton et al, 2012; skogstad et al, 2013). Mood and anxiety disorders were also linked to work stress and imbalance between work and family/personal lives (andrea et al, 2009; Wang 2006; Wang et al, 2008). environmental factors such as living in densely built-up areas and migration were shown to have an influence on the risk of developing schizophrenia (vilain et al, 2013). various chemical exposures have been associated with neurodevelopmental effects. exposure to lead during childhood has been associated with attention deficit disorder, and evidence on links between numerous other chemicals and neurodevelopmental disorders is accumulating (grandjean & landrigan, 2014; Polanska et al, 2013; Polanska et al, 2014). intellectual disability was shown to be caused by childhood exposure to lead, methylmercury and other pollutants (axelrad et al, 2007; lanphear et al, 2005). certain perinatal exposures to endocrine disrupting chemicals, for example certain organophosphate insecticides, appeared to be associated with the occurrence of autism and attention deficit disorder, although evidence was limited (Bergman et al, 2013; de cock et al, 2012). Parkinson’s disease has been associated with exposure to pesticides in occupational and non-occupational settings (allen & levy, 2013). links between Parkinson’s disease and other neurodegenerative diseases such as alzheimer’s disease, and a variety of pesticides, solvents and metals have been suspected, but the evidence is not yet conclusive (Baltazar et al, 2014; Jiang Job strain, low decision latitude, high psychosocial demands at work and job insecurity are significantly associated with common mental disorders such as depression. Preventing disease through healthy environments52 et al, 2013; tanner et al, 2014). Epilepsy has been linked to head injury (Who, 2012b), including in the workplace. also, exposure to methylmercury, a neurotoxic substance, and air pollution have been linked to epilepsy (cakmak et al, 2010; yuan, 2012). Furthermore, epilepsy has been put forward as a consequence of certain other diseases, which themselves are associated with the environment. stroke is one example, epilepsy may therefore indirectly be prevented by action such as creating environments fostering physical activity and reducing air pollution. another example is malaria, which has environmental links (see section on malaria); the cerebral form of malaria has also been associated with epilepsy (anyanwu, 1999; asindi et al, 1993). lack of exposure to uv radiation has been repeatedly shown to influence the risk of multiple sclerosis; links between second- hand tobacco smoke, organic solvents and shift work, and multiple sclerosis have also been suggested (hedstrom et al, 2015). insomnia has env i ronmental and occupational components, mainly through exposure to residential and occupational noise, occupational stress, irregular working hours or jet lag (Porkka-heiskanen et al, 2013); Who regional office for europe, 2009). triggers for migraine and other headaches were reported to include bright lights, air quality, odours, stress and noise. remediation of triggers in the home, workplace or classroom may improve attendance and productivity (Friedman & de ver dye, 2009). other disorders may be associated with population density in urban settings and poor quality of the local environment. climate change may affect mental health directly through trauma, or indirectly through physical stress (e.g. extreme heat exposure) or deteriorating environments (Berry et al, 2010). in Finland it was estimated that 4% of mental disorders and 3% of nervous system diseases were linked to occupation (nurminen & karjalainen, 2001). in France, 15–20% of mental disorders were attributable to job selected inteRVentions • Active use of parks or recreational facilities and higher levels of neighbourhood social cohesion were associated with fewer depressive symptoms in Latinos in the USA as compared with those who did not use these spaces. Strategies for promoting active use of parks or recreational activities to address depression should therefore be tested (Perez et al, 2015). • A stress reduction programme directed towards worksite supervisors has been shown to reduce depressive symptoms and sick leave (Kawakami et al, 1997). econoMic eValUations • Exercise has been shown to be a cost- efficient treatment alternative for mild to moderate depression and a variety of anxiety disorders (Carek et al, 2011). • Lead-safe window replacements in all pre-1960 homes in the USA would yield a net benefit of at least US$ 67 billion; additional benefits include for example avoided attention deficit hyperactivity disorder, reduced crime and delinquency, and associated long-term costs of climate change (Nevin et al, 2008). strain for men, and 14–27% for women (sultan-taieb et al, 2013). in europe, 18% and 4.5% of mental disorders were attributed to job strain and job insecurity, respectively (niedhammer et al, 2013). overall, the environmental contribution to the disease burden of neuropsychiatric disorders was relatively modest, and the population attributable fraction was estimated to be 12% (3−30%). the neuropsychiatric diseases with the largest environmental components included depression and anxiety disorders, alcohol use disorders, migraine and non-migraine headaches, epilepsy and childhood behavioural disorders, with population attributable fractions ranging between 12% and 20% (estimates based on expert survey 2015, see section 2). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 53 Household air pollution, UV exposure Method: CRA cataracts 24% cataracts are the leading cause of blindness worldwide. globally, cataracts are responsible for 51% of blindness – an estimated 20 million individuals suffer from this degenerative eye disease (Who, 2014f). a cataract is the clouding of the lens of the eye, which prevents clear vision. cataract can be removed surgically, but access to the required medical services is limited in many countries (Who, 2014f). the prevalence of cataracts increases with age. cataracts have been associated with several environmental factors. ultraviolet light exposure is a significant factor in the genesis of cataract. globally, about one fifth of cortical cataracts have been attributed to uv radiation (lucas et al, 2008). the depletion of the stratospheric ozone layer has led to increasing uv exposure, and, accordingly, the risk of cataract development is likely to further increase (norval et al, 2011). also exposure to cookstove smoke increases the risk of cataract formation, with an estimated population attributable fraction of 35% of the cataract burden in women (smith et al, 2014), and 24% of the total burden of cataracts (in dalys) (Who, 2015d). the rate of cataracts may be decreased by environmental interventions such as increased uv protection (such as protective eyewear, brimmed hat) (aoa, 1993) and reduced exposure to cookstove smoke, and using alternative, clean fuels. in total, it is estimated that about 24% of all cataracts are attributable to environmental risks, based on the burden related to cookstove smoke (cra, see section 2; Who, 2015d). hearing loss Occupational noise Method: CRA 22% approximately 360 mill ion individuals suffer from hearing loss worldwide (Who, 2014h), the majority being adults (91%). disabling hearing loss refers to a hearing loss greater than 40dB in the better ear in adults – 25dB or better in both ears being the hearing threshold for normal hearing (Who, 2014h). “hard of hearing” refers to people with mild to severe hearing loss who can communicate through spoken language and can benefit from hearing aids. “deaf” people have profound hearing loss which implies very little or no hearing. it is estimated that over one third of the global population ≥65 years of age are affected by hearing loss, most notably in regions of south asia, asia Pacific and sub-saharan africa (Who, 2014h). hearing loss and deafness can have congenital causes (e.g. maternal infections during pregnancy such as rubel la, inappropriate use of certain drugs during pregnancy, low birth weight, birth asphyxia) or acquired causes. acquired causes include consequences of certain infectious diseases such as measles, chronic ear infection, use of ototoxic drugs, age-related hearing loss, head injury and excessive noise (Who, 2014h). Preventing disease through healthy environments54 A worker grinds metal without ear protection (Cambodia). Workers may be exposed to excessive noise and ototoxic substances which increases their risk of hearing loss (eu-osha, 2009; kurmis & apps, 2007; nies, 2012). Work in certain sectors, such as mining, manufacturing, construction work or night clubs is associated with an increased risk of occupationally acquired hearing loss (kurmis & apps, 2007). globally, exposure to excessive noise at work caused 22% of hearing loss in 2010 (ihme, 2014). exposure to music at excessive levels or other leisure-related noise may also induce hearing symptoms which are associated with an increased risk of hearing loss (Zhao et al, 2010). noise-induced and ototoxic hearing loss are largely preventable. Preventive action to reduce the hazard from occupational noise exposure may include engineering controls (e.g. reduce noise emission from industr ial machinery), administrative controls (e.g. limiting the time a worker spends in noisy environments) and personal protective equipment (e.g. earmuffs and plugs). comprehensive programmes also include noise monitoring and awareness raising/training among workers, as well as audiometric testing (hong et al, 2013; osha, 2014). similarly, monitoring and control measures can reduce exposure to ototoxic substances (eu-osha, 2009). reduction of exposure to loud recreational noise (e.g. at music concerts, sporting events, gun sports, personal stereo systems with headphone use) by creating awareness, using personal protective equipment, and implementing suitable legislation are also recommended (Who, 2014h). the disease burden of hearing loss due to the environment is estimated to amount to 22% (19–25%), and is based on the occu- pational health evidence while evidence on leisure noise is accumulating (method: cra; ihme, 2014). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 55 Ambient air pollution Method: CRA 24% Second-hand tobacco smoke Method: CRA 4% Household air pollution Method: CRA 18% Lead Method: CRA 4% Total environmental risks Method: CRA 35% ischaemic heart disease ischaemic heart disease (ihd) is the leading cause of mortality and disability worldwide and accounts for 6.0% of the global disease burden in dalys and 13% of global deaths (Who, 2015d). high blood pressure, diet, physical activity and tobacco smoke are the most important risk factors (lim et al, 2012), but also different environmental factors are crucial causes of the disease. the most important environmental risk factor is ambient air pollution which increases both the risk to develop and to die of ihd (Brook et al, 2010; yamamoto et al, 2014). exposure to ambient air pollution can reduce life expectancy up to several years and was responsible for approximately 24% of the global burden of ihd (in dalys) in 2012 (Who, 2014d). household air pollution from cooking, heating and lighting with solid fuels is another major environmental risk for ihd. cooking with solid fuels is practised by nearly half of the world’s population (Bonjour et al, 2013), the resulting smoke consists of similar components as ambient air pollution, e.g. particulate matter, carbon monoxide and sulphur dioxide. it is thus likely to have similar effects on development and evolution of ihd (uzoigwe et al, 2013). about 18% of the global burden of ihd was attributable to household air pollution (Who, 2015d). exposure to second-hand tobacco smoke increases cardiovascular disease (dunbar et al, 2013; kaur et al, 2004) and was estimated to account for 3.6% of global dalys lost due to ihd (ihme, 2014). another environmental risk factor for ihd is exposure to lead. occupational lead exposures, e.g. mining and processing industries, and non-occupational exposures to lead, e.g. traffic exhaust and lead in paint (Poreba et al, 2011), can increase blood pressure (navas-acien et al, 2007), which is the most important risk factor for ihd. lead exposure was estimated to account for 4.0% of the global ihd burden (ihme, 2014). various other environmental exposures have been linked to ihd: high arsenic exposure in drinking-water nearly doubled disease risk (moon et al, 2012). Furthermore, evidence has emerged linking persistent organic pollutants to the disease (lind & lind, 2012). environmental noise from road or air traffic was shown to increase stress levels, heart rate, blood pressure and ihd (argalasova- sobotova et al, 2013; ndrepepa & twardella, 2011). the nature of the built environment may influence whether people engage in physical activity (sallis et al, 2012). low physical activity was estimated to account for 31% of global ihd burden (ihme, 2014). additionally, cardiovascular events increase with both extremely hot and extremely cold temperatures (cheng & su, 2010; kysely et al, 2009; sun, 2010). Working conditions have been associated with ihd also, including stress, for example through high demand and lack of social support (Pejtersen et al, 2014), working more than 55 hours per week (kivimaki et Preventing disease through healthy environments56 al, 2015), as well as occupational exposures to air pollution (Fang et al, 2010) and noise (tomei et al, 2010). Psychosocial stress at work (high demand and low control) was found to increase the risk for ihd by 23%, and 3.4% of all ihd cases were attributed to this risk factor (kivimaki et al, 2012). high versus low job insecurity was also associated with a 32% (9–59%) higher likelihood of ihd (virtanen et al, 2013). shift work increased coronary events by 24% and myocardial infarctions by 23% (vyas et al, 2012). sedentary behaviour, with sedentary work as a main component, was estimated to increase the risk of cardiovascular disease by 18% (chomistek et al, 2013). in total, occupational risks accounted for 17% of deaths from ihd in Finland (nurminen & karjalainen, 2001). in the usa, about 12% of the ihd burden was related to occupation, A coal-fired power station contributing to ambient air pollution. for the age group 20–69 years (steenland et al, 2003). the proportion of ihd cases attributable to workplace second-hand tobacco smoke exposure was estimated to range by country between 1–9% (Jaakkola & Jaakkola, 2006). in France, between 8.8% and 10.2% of ihd morbidity, and between 9.4% and 11.2% of ihd mortality, respectively, were estimated to be attributable to job strain in men (sultan-taieb et al, 2013). in total, 35% (26–46%) of the total burden of ihd was attributed to the environment. examples of interventions are provided in the section on stroke, as the same interventions may be efficient to decrease the risk of both cardiovascular diseases. these estimates are based on a combination of data from cra type assessments (see section 2 and annex 3.2). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 57 Household air pollution Method: CRA stroke Ambient air pollution Method: CRA Second-hand tobacco smoke Method: CRA Lead Method: CRA Total environmental risks Method: CRA 26% 25% 4% 5% 42% stroke is the second most important cause of global mortality, after ihd. even though stroke mortality rates are decreasing, the global burden of ischaemic and haemorrhagic stroke increased significantly between 1990 and 2010 in terms of number of people affected, number of deaths and dalys lost. most of the disease burden from cerebrovascular disease occurs in lmic (Who, 2015d). risk factors for stroke are similar to those for ihd, with high blood pressure being the main risk factor for both ischaemic and haemorrhagic stroke, with an attributable risk of 68% (ihme, 2014). other important risks include various dietary factors and active smoking (ihme, 2014). as for ihd, different environmental factors contribute to the burden of cerebrovascular disease. ambient air pollution has been associated with increased hospital admissions and deaths from stroke (galimanis et al, 2009). the evidence for an association between ischaemic stroke and both short- term and prolonged increased exposure to fine particles (Pm2.5) is increasing (Brook et al, 2010; Burnett et al, 2014). also, short-term exposure to increased ozone levels was associated with stroke incidence (henrotin et al, 2007). in 2012, 25% of the global stroke burden (in dalys) was attributable to ambient air pollution (Who, 2015d). another important contributor to Pm2.5 exposure is household air pollution mainly through cooking and heating with solid fuels. accordingly, exposure to household air pollution has been associated with high blood pressure (Baumgartner et al, 2011). For the year 2012, 26% of stroke burden was attributable to household air pollution (Who, 2015d). similar to active smoking, exposure to second-hand tobacco smoke is an important risk factor for cerebrovascular disease. a non-linear dose-response relationship has been described with substantial increases in risk already at low exposure levels. the increased risk for stroke incidence through exposure to second-hand tobacco smoke was 25%; from 16% for a daily exposure to five cigarettes up to 56% for daily exposure to 40 cigarettes (oono et al, 2011). second- hand tobacco smoke was estimated to account for 4% of global stroke burden in 2010 (ihme, 2014). occupational and environmental exposure to lead result in high blood pressure (navas- acien et al, 2007; Poreba et al, 2011), which is the most important risk factor for cerebrovascular disease. lead exposure was estimated to account for 4.6% of global stroke burden in 2010 (ihme, 2014). Physical activity, e.g. active commuting to work, has been shown to both decrease the risk for haemorrhagic and ischaemic stroke. moderately intense physical activity compared with inactivity lowered total Preventing disease through healthy environments58 stroke risk by 15–36% (Wendel-vos et al, 2004). higher risk reductions were observed at higher levels of physical activity (hu et al, 2005). low physical activity was estimated to account for 9% of global stroke burden in 2010 (ihme, 2014). additionally, high residential traffic exposure as well as road traffic noise were associated with hypertension (Fuks et al, 2014; van kempen & Babisch, 2012). occupational risks also play an important role in stroke burden: shift work and workplace exposure to second-hand tobacco smoke significantly increased stroke (Jaakkola & Jaakkola, 2006; vyas et al, 2012), as well as long working hours (more than 55 hours per week) (kivimaki et al, 2015). the proportion of stroke cases attributable to workplace second-hand tobacco smoke exposure was estimated to range by country between 1–24% (Jaakkola & Jaakkola, 2006). in Finland, it was estimated that occupational risks accounted for 11% of the deaths from stroke (nurminen & karjalainen, 2001). additionally, selected inteRVentions foR caRdioVascUlaR diseases • Tobacco smoke-free legislation reduced the exposure to second-hand tobacco smoke (Callinan et al, 2010). Furthermore, the risk of acute coronary events decreased by 10% (pooled relative risk 0.90, 95% CI: 0.86–0.94) (Mackay et al, 2010). The effect was larger in the younger and non-smoking population (Meyers et al, 2009). Banning second-hand tobacco smoke in the workplace let to improvements in cardiac health (Jaakkola & Jaakkola, 2006). • Provision of improved cookstoves lead to reductions in household air pollution and significantly reduced diastolic blood pressure (McCracken et al, 2007). Further interventions and strategies to reduce exposure to smoke from solid fuel combustion are provided in the WHO indoor air quality guidelines (WHO, 2014ee). • Various environmental interventions, including urban planning and access to sports facilities, increased physical activity and thereby lowered the risk for NCDs including ischaemic heart disease and stroke (Brownson et al, 2006). • A review of interventions and events that led to the reduction of air pollution showed that most of these interventions have been associated with health benefits, mainly via respiratory and cardiovascular mortality/morbidity. Examples for reduction of cardiovascular mortality include the reduction of sulphur content in fuel in Hong Kong in 1990, and the Irish coal ban in 1990. Other interventions have shown significant reductions in various air pollutants related to respiratory and cardiovascular health impacts, such as the European air emission policies (1990–2005), the London Congestion Charging Scheme and the Stockholm Congestion Charging Trial (Henschel et al, 2012). Many more approaches have been used to reduce air pollution levels, such as the replacement of older diesel vehicles, increased use of public transport, industrial emission control, and use of modern energy sources for domestic cooking and heating. job strain resulting from high workload and few decision-making opportunities in the workplace is associated with hypertension (Babu et al, 2014; rosenthal & alter, 2012) and some professions are especially prone to elevated blood pressure levels (kales et al, 2009). links to various other environmental risks have been suggested for increased risk of stroke or hypertension (a major stroke risk factor), including chemicals such as PcBs, dioxins, phthalates, pesticides; and radiation (Bernal-Pacheco & roman, 2007; shiue, 2013). high arsenic levels in drinking- water have also been linked to increased risk of stroke (moon et al, 2012), and arsenic exposure has furthermore been linked to hypertension (abhyankar et al, 2012). globally, 42% (24–53%) of the total burden of stroke was attributed to the environment. these estimates are based on a combination of data from cra type assessments (see section 2 and annex 3.2). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 59 econoMic eValUations foR caRdioVascUlaR diseases • For Denmark, the potential health-care system savings from reducing ambient air pollution (PM2.5) and the resulting cost reductions for coronary heart disease, stroke, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and lung cancer were estimated at €0.1–2.6 million per 100 000 people, mainly from stroke and COPD (Saetterstrom et al, 2012). The productivity costs from no longer being in the labour market due to these four diseases from exposure to PM2.5 was estimated at €1.8 million per 100 000 people aged 50–70 (Kruse et al, 2012). • In the USA, the annual treatment costs for IHD from second-hand tobacco smoke were estimated between US$1.8–6.0 billion (for years 1999 to 2004) (Lightwood et al, 2009). • A study estimated that introducing smoke-free legislation in all USA’s workplaces would result in nearly US$ 49 million savings in direct medical costs. Reductions in second-hand tobacco smoke accounted for the majority of these savings (Ong & Glantz, 2005). • Implementing smoke-free workplaces was about nine times more cost-effective per new non-smoker than free nicotine replacement therapy programmes (Ong & Glantz, 2005). • The annual costs of additional cases of acute myocardial infarction, stroke and dementia attributable to exposure to home environmental noise in the UK were estimated at £1.09 billion (Harding et al, 2013). • In France, the costs of IHD incurred by job strain, including medical and sick leave costs, amounted to €101 million in 2003 (Sultan-Taieb et al, 2013). • A study on regulations on residential wood burning in San Joaquin Valley, California in 2003, banning wood burning in areas with a supply of natural gas in areas below 1000 m when the forecasted air quality was poor showed the mean annual mortality costs from cardiovascular and respiratory diseases saved by the intervention amounted to approximately US$ 400 million in Fresno/Clovis and US$ 200 million in Bakersfield metropolitan areas. Saved morbidity costs were also very significant, ranging between US$ 11 to 27 million and US$ 6 to 14 million in Fresno/Clovis and Bakersfield, respectively (Lighthall et al, 2009). • The economic cost of premature deaths from ambient particulate matter pollution and household air pollution was estimated to amount to US$ 1.5 trillion in the European Union in 2010 (WHO Regional Office for Europe & OECD, 2015). Air pollution readings frequently exceed recommended levels in almost all parts of the world. Preventing disease through healthy environments60 Household air pollution Method: CRA 24% Occupational risks Method: CRA 12% Ambient air pollution Method: CRA 9% Ozone Method: CRA 3% Total environmental risks Method: CRA 35% chronic oBstructive Pulmonary disease chronic obstructive pulmonary disease, a slowly progressing disease characterized by a gradual loss of lung function, caused 3.6% of overall global disease burden (in terms of dalys) in 2012 (Who, 2015d). the most important risk factor is active smoking, estimated to contribute to 37% of the global coPd burden in 2010 (ihme, 2014). however, around one third of patients with coPd never smoked (salvi & Barnes, 2009). most other risk factors are environmental or occupational, including dusts and chemicals in the workplace, air pollution and second-hand tobacco smoke. ambient and household air pollution are associated with the development of coPd (kurmi et al, 2010), causing a chronic inflammatory response in the airways and the lung (ling & van eeden, 2009) introducing remodelling and destruction of lung tissue (Baraldo et al, 2012). exposure to smoke from biomass fuels combustion is considered as the main risk factor for coPd in poor rural areas (salvi & Barnes, 2009; tan, 2011), especially for women (Po et al, 2011). additionally, air pollution can trigger acute exacerbation and increased hospital admissions and mortality in patients with chronic coPd (ko & hui, 2012). ambient air pollution was estimated to cause 9% and household air pollution 24% of the coPd burden in 2012 in dalys (Who, 2015d). ozone, which can increase airway inflammation and can lead to a deterioration of lung function and gas exchange (Jerrett et al, 2009), was estimated to cause 3.1% of the coPd disease burden (dalys) in 2010 (ihme, 2014). second-hand tobacco smoke has also been linked to coPd (Zhou & chen, 2013). antenatal and childhood exposure to household and ambient air pollution and second-hand tobacco smoke is associated with reduced lung function and predisposition to develop coPd in later life (narang & Bush, 2012; stocks & sonnappa, 2013). air pollution and second-hand tobacco smoke have furthermore been linked to adverse pregnancy outcomes like low birth weight and preterm birth which are in turn associated with reduced lung function in children and predisposition for coPd (salvi & Barnes, 2009; stocks & sonnappa, 2013). a substantial part of the coPd disease burden is attributable to occupation, e.g. from particulate matter, gases and fumes. it has been estimated that 12% of the overall coPd disease burden (dalys) (ihme, 2014) and 31% (salvi & Barnes, 2009) to 40% (Blanc, 2012) of coPd cases in those who have never smoked are attributable to the workplace. occupations with high risk for coPd are for example coal and hard-rock mining (cohen et al, 2008; santo tomas, 2011), metal smelting (soyseth et al, 2013), tunnel Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 61 and construction work and manufacture of concrete, plastic, textile (lai & christiani, 2013), rubber, leather and food products, transportation and trucking (hart et al, 2012) automotive repair, some personal services (e.g. beauty care) and farming (Poole, 2012; salvi & Barnes, 2009). additionally, second-hand tobacco smoke exposure in the workplace is a considerable risk to health (eisner 2010) and it was estimated that workplace exposure increases the risk for coPd by 36% in certain settings in the groups with highest exposures to the unexposed (Jaakkola & Jaakkola, 2006). globally, it was estimated, based on combination of data from cra types of assessments (see section 2 and annex 3.2), that 35% (20–48%) of the coPd disease burden could be attributed to the environment. the population attributable fractions for coPd risk factors vary significantly between countries and by gender, a result of differences in the main risk factors to which people are exposed. in countries where solid fuel is widely used in homes for cooking or heating, indoor smoke levels can be high, and mean population attributable fractions often exceeded 30%, with higher values for women than for men. in higher income regions, with little reliance on burning solid fuel in the home, mean population attributable fractions were generally between 5% and 15%, with higher values for men because of occupational exposures to smoke. Workers wearing protection against dust particles in a cement factory. Preventing disease through healthy environments62 econoMic eValUations of inteRVentions to RedUce coPd and otheR ResPiRatoRY conditions • A cost-effectiveness analysis of installing natural gas as an alternative to using biomass fuels in rural communities on the Colombian Caribbean coast estimated that the costs of preventing one death from COPD or acute lower respiratory infections are US$ 56 000 (US$ 22 000–74 000) and preventing one DALY between US$ 43–66 (Alvis-Guzman et al, 2008). • In Taiwan, China, the total health damage from air pollution (particulate matter) was estimated to amount to 2.4–4.9% of the city’s GDP (or 1.7 billion Yuan) in 2000. Scenarios assuming use of cleaner fuels and infrastructure changes to heating systems could have prevented 200 to 1100 PM10 related prema- ture deaths in 2010 and substantially reduce population morbidity (D. Zhang, K. Aunan et al, 2010). • For Mumbai, India, the total monetary burden of health impacts, including personal burden, government expenditure and societal cost of respiratory symptoms and illnesses such as allergic rhinitis and chronic obstructive pulmonary disease was estimated at US$ 113 million for a 50-mg/m3 increase in PM10, and US$ 218 million for a similar increase in NO2 (Lim et al, 2012; Patankar & Trivedi, 2011). • For Barcelona, Spain, reducing PM10 exposure from 50 mg/m3 to 20 mg/m3 was estimated to lead to 3500 fewer deaths, 1800 fewer hospitalizations for cardio-respiratory diseases, 5100 fewer cases of chronic bronchitis among adults, 31 100 fewer cases of acute bronchitis among children, and 54 000 fewer asthma attacks among children and adults. The mean total monetary benefits were estimated to be €6400 million per year (Perez et al, 2009). • A household-level cost-benefit analysis in Nepal, Kenya and Sudan suggested that different household energy interventions provided economic returns between 19–429% to the households over a 10-year intervention period. The returns derived mostly from time and fuel cost savings (Malla et al, 2011). An earlier cost-benefit analysis with a societal perspective showed that investments in household energy interventions can be highly cost-beneficial and, in some cases, result in cost-savings (Hutton et al, 2006). Other economic evaluations of NGO programmes in different African countries support these findings (Habermehl, 2007; Renwick et al, 2007). • In the Hong Kong SAR, China, population of 6.5 million in 1998, the annual direct costs of medical care, long-term care and productivity loss were estimated at US$ 156 million for second-hand tobacco smoke (McGhee et al, 2006). • See the additional example from Denmark in the box on stroke. selected inteRVentions • An intervention in rural China, that improved kitchen ventilation and promoted the use of clean fuels among people using biomass, led to a significant reduction of decline in FEV1 (forced expiratory volume at intervals of one second – a test of pulmonary function), and risk of COPD in long-term follow-up (Zhou et al, 2014). • In rural Guatemala a randomized intervention trial comparing health effects in chimney stove and open fire users found 62% reduced carbon monoxide exposure, reductions in all respiratory symptoms in the chimney stove group but no significant effects on lung function after 12–18 months (Smith-Sivertsen et al, 2009). • Legislative smoking bans are effective in reducing exposure to second-hand tobacco smoke both in public and in workplaces (Brownson et al, 2006; Callinan et al, 2010). • Based on 90 studies that compared exposure with and without control measures in workplaces, the average percentage reduction of exposure to risks causing occupational disease and injury was 50% (4–74%) for enclosures of sources of pollution; 82% (78–84%) for local exhaust ventilation; 87% (73–94%) for specialized ventilation systems; 43% (17–61%) for general ventilation; 83% (77–88%) for dust suppression techniques; and 87% (71–95%) for separation of workers. These exposure reductions can reduce work-related cancer, pneumoconiosis, COPD, asthma and various other respiratory diseases (Verbeek & Ivanov, 2013). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 63 asthma, an inflammatory respiratory condition, is a major cause of disability, health-care utilization and reduced quality of life and accounts for approximately 0.9% of global overall disease burden (Who, 2015d). among adults, diagnosed asthma was estimated in 4.3% of the population, globally (to et al, 2012). in children, asthma is one of the most important chronic diseases, with a mean of 14% of children around the world reporting current asthma symptoms (Pearce et al, 2007). genetic predisposition is one major asthma determinant (moffatt et al, 2010). however, large geographic differences and important recent time trends in asthma occurrence are likely to be in part due to variations in environmental factors (eder et al, 2006; heinrich 2011; tinuoye et al, 2013). the pathogenesis of asthma can start as early as in utero and both asthma development and exacerbation can be triggered by different indoor and outdoor environmental exposures. air pollution induces oxidative stress leading to inflammatory responses in the airways and bronchial hyper-reactivity, typical features of asthma (auerbach & hernandez, 2012). there is strong evidence that acute increases of ambient air pollution provoke asthma exacerbations and increase hospital admissions in adults and children (anderson et al, 2013; dick et al, 2014; Jacquemin et al, 2012). long-term exposure to ambient air pollution, e.g. from motor vehicle exhaust, was furthermore associated with asthma development in both children and adults (anderson et al, 2013; gasana et al, 2012; searing & rabinovitch, 2011; takenoue et al, 2012). also, ozone exposure has been linked to acute reductions in lung function (Brown et al, 2008). in cold and temperate climates, indoor pollutants are likely to be even more important than those outdoors as more time is spent indoors (heinrich, 2011). household air pollution, e.g. particulate matter or no2 from biomass smoke or living close to busy roads, was associated with increased asthma symptoms and morbidity both in children and adults (Breysse et al, 2010; trevor et al, 2014). the population attributable fraction for incident asthma in preschool canadian children from both indoor and ambient Pm10, Pm2.5 and no2 were estimated at 11%, 1.6% and 4.0% respectively (simons et al, 2011). another important indoor pollutant, second-hand tobacco smoke, is believed to detrimentally affect lung growth and development already prenatally (Wang & Pinkerton, 2008). exposure in unborn children has furthermore been associated with increased wheezing, asthma exacerbations and asthma incidence in childhood (Burke et al, 2012). about 40% of children are exposed to second-hand tobacco smoke in their homes (Öberg et al, 2011). there is consistent evidence for a modest association between exposure to second-hand tobacco smoke and clinically confirmed childhood asthma (tinuoye et al, 2013). also increased asthma occurrence and morbidity in adults has been linked to exposure to second-hand tobacco smoke (eisner, 2008). the population attributable fraction for incident asthma in preschool canadian children from second- hand tobacco smoke was 2.9% (simons et al, 2011). Population attributable fractions for asthma in different european countries and the usa from exposure to second-hand tobacco smoke in the workplace alone was estimated between 1–29% (most countries between 10–20%) (Jaakkola & Jaakkola, 2006). Occupational risks Method: CRA asthma Total occupational risks, indoor and ambient air pollutants Method: expert survey 9% 44% Preventing disease through healthy environments64 many other environmental exposures have been linked to asthma. indoor mould is common, with about 5–30% of homes being affected (Quansah et al, 2012). indoor mould and dampness are associated with increased asthma symptoms and also new asthma cases in children and adults across different countries (antova et al, 2008; dick et al, 2014; Quansah et al, 2012; tischer et al, 2011). it was estimated that 21% of asthma cases in the usa are attributable to mould and dampness at home (mudarri & Fisk, 2007) and 6% in the netherlands (schram- Bijkerk et al, 2013). other environmental exposures include formaldehyde (mcgwin et al, 2010) and phthalates (Jaakkola & knight, 2008). also allergen exposure, e.g. from dust mites, pollens, cockroach or mice, is associated with increased asthma exacerbations in childhood (dick et al, 2014). Between 6.5% and 13% of incident asthma in preschool canadian children was attributed to exposure to cockroach and mouse allergens, respectively (simons et al, 2011). however, other surroundings might offer a protective effect: a farming environment was associated with a decrease in doctor- diagnosed asthma and current wheeze by 25% (genuneit, 2012). Work-related asthma is among the most frequent occupational diseases (Baur, aasen et al, 2012). it was estimated that around 18% of all adult-onset asthma is caused by occupational factors (toren & Blanc, 2009) and that around 22% of adults with asthma suffer from work-exacerbated asthma (henneberger et al, 2011). a large quantity of agents in the workplace is supposed to be responsible for the development of the disease (Baur, Bakehe & vellguth, 2012). those can be grouped as allergens and irritants and include, amongst many others, cleaning agents, disinfectants, isocyanides, enzymes, coffee, flour, animals and green house allergens, wood dust, colophony, latex and metals (Folletti et al, 2014; moscato et al, 2011; Perez-rios et al, 2010; vandenplas et al, 2011). occupational exposures were estimated to account for about 9% of the total disease burden from asthma (ihme, 2014). total environmental exposures were estimated to account for 44% (26–53%) (expert survey 2005, see section 2). the estimate for environmental exposures did not include outdoor exposure to pollen, as this is not realistically modifiable. Asthma is a major chronic disease in children – with 14% affected globally. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 65 selected inteRVentions • Repairing mould-damaged houses and offices led to a reduction of asthma-related symptoms in adults; amongst other symptoms a reduction of wheezing by around 36% (25–45%). Similar remediation work in schools decreased pupil visits to physicians due to common cold (Sauni et al, 2013). Interventions decreasing the exposure to house dust reduced physician-diagnosed asthma in high-risk children by around 26% (5–42%) without reducing parental-reported wheeze or symptoms in existing disease (MacDonald et al, 2007). • Current evidence does not support singular measures against dust mite exposure (Arroyave et al, 2014; Gotzsche & Johansen, 2008) but interventions reducing several environmental asthma triggers demonstrated beneficial effects on asthma morbidity (Crocker et al, 2011; Matsui, 2013; Rao & Phipatanakul, 2011; Wright & Phipatanakul, 2014). • Smoke-free legislation reduced hospital attendance for childhood asthma by about 10% (Been et al, 2014). • Removing people with occupational asthma from the relevant exposure was associated with beneficial effects on asthma symptoms and lung function (people removed from exposure were 21 times (7–64) more likely to report an absence of asthma symptoms and experienced a mean improvement of lung function of nearly 6% (3–8%) (de Groene et al, 2011). Reduction of exposure was also associated with beneficial effect on symptoms. However, the effect size was smaller and there was no improvement of lung function compared with workers that remained exposed (de Groene et al, 2011; Vandenplas et al, 2011). Eliminating exposure to asthma allergens was also effective for the primary prevention of occupational asthma (Heederik et al, 2012). However, certain causes of occupational asthma, in particular chemicals, can be more difficult to identify (Baur, Aasen et al, 2012; Cullinan & Newman Taylor, 2010). • A review of interventions and events that led to the reduction of air pollution showed that most of these interventions have been associated with health benefits, mainly by the way of respiratory and cardiovascular mortality/morbidity. Examples for reduction of asthma incidence or related health-care visits include the closure of a steel mill in Utah Valley, USA; and measures to reduce traffic congestion during the 1996 Summer Olympic Games in Atlanta, USA. Additional interventions leading to better air quality have been documented, such as the European air emission policies (1990–2005), the London Congestion Charging Scheme and the Stockholm Congestion Charging Trial (Henschel et al, 2012). Many more interventions are available to reduce air pollution levels, such as the replacement of diesel vehicles, increased use of public transport, industrial emission control, and use of modern energy sources for domestic cooking and heating. econoMic eValUations • The total present value costs for all cases of occupational asthma in the UK in 2003 were estimated at between £95 and £135 million with the largest economic burden born by the state and the individual (Ayres et al, 2011). • The annual childhood asthma-related costs attributable to air pollution in two USA communities were large (estimated at US$ 18 million) and mainly borne by the children’s families (Brandt et al, 2012). Exposure to PM2.5 was positively associated with increased costs of childhood asthma hospitalizations (Roy et al, 2011). • Dampness and mould exposure in the home was estimated to lead to US$ 3.5 billion annual asthma costs in the USA (Mudarri & Fisk, 2007). • Different environmental interventions were judged as cost-effective strategies against asthma, including housing interventions (Edwards et al, 2011), multi-component interventions reducing a range of indoor asthma triggers (Nurmagambetov et al, 2011) and environmental education (Jassal et al, 2013; Nguyen et al, 2011). • Cost of illness from asthma during childhood attributable to the environment amounted to US$ 1 550 million in the EU in 2008 (Bartlett & Trasande, 2014). Preventing disease through healthy environments66 musculoskeletal diseases the main musculoskeletal diseases included in this study were rheumatoid arthritis, osteoarthritis, back and neck pain and gout. these are part of a group of 150 musculoskeletal conditions affecting millions of people globally (Who, 2003b). these conditions are common, often progressive and associated with pain. low back pain has been associated with ergonomic stressors at work, and it was estimated that occupational exposures account for 26% (17–36%) of the burden of low back pain (lim et al, 2012). the mean population attributable fraction was higher for men than for women (30% versus 21%) because men are more frequently engaged in occupations that expose them to risk. occupational groups at highest risk of low back pain include farmers, forestry workers and fishermen, production and related workers, and service workers (driscoll et al, 2014). several risks in the work environment have been found to be associated with higher rates of neck pain, including high job demands and low social/work support, job insecurity, poor computer workstation design and work posture, sedentary work position, repetitive and precision work, and prolonged sitting at work (côté et al, 2008; mclean et al, 2010). domestic water carrying, mainly performed by women and children in africa, has also been related to spinal pain (geere et al, 2010). osteoarthritis has been associated with joint injury, obesity and occupational activity, all of which have an environmental component (richmond et al, 2013). occupational activities associated with increased risk included for example heavy lifting, using vibrating tools, kneeling or exposure to cramped space. rheumatoid arthritis has been associated with proximity to traffic, and exposures to air pollutants and vibrations (hoovestol & mikuls, 2011; olsson et al, 2004). it was estimated that environmental factors account for 17% (6–31%) of the disease burden from rheumatoid arthritis and 20% (11–29%) of that from osteoarthritis (expert survey 2005, see section 2). the group of “other musculoskeletal diseases” includes other forms of arthritis, arthropaties, joint disorders, systemic connective tissue disorders, muscle and soft tissue disorders. evidence indicates that these diseases are also linked to occupational conditions. overall, it was estimated that 22% (12–33%) of the disease burden of the group of musculoskeletal diseases was attributable to occupational risk factors (cra and expert survey). Second-hand tobacco smoke and other air pollutants, chemicals Method: expert survey congenital anomalies 5% an estimated 6% of global infant deaths are due to congenital anomalies (higashi et al, 2015). congenital anomalies include chromosomal conditions, like down and edward syndrome, and non-chromosomal conditions, like different congenital organ defects (loane et al, 2011; Who, cdc & icBdsr, 2014). second-hand tobacco smoke exposure in non-smoking pregnant women was Occupational risks Method: CRA 26% loW Back Pain Occupational risks, domestic risks Method: CRA and expert survey 22% total Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 67 estimated to increase the overall risk for congenital malformations, particularly heart defects, limb-reduction defects, kidney/urinary tract defects, and cleft lip and palate defects, by 13% (leonardi- Bee et al, 2011). there are, furthermore, potential links between prenatal exposure to pesticides, organic solvents and air pollution and congenital heart disease (gorini et al, 2014; vrijheid et al, 2011), exposure to some endocrine disrupting chemicals and cryptorchidism and hypospadias (divall, 2013; virtanen & adamsson, 2012), pesticide exposure and urinary malformations (hei & yi, 2014). Prenatal exposure might further influence male (divall, 2013; meeker, 2012; vested et al, 2014) and female (Fowler et al, 2012) reproductive health (snijder et al, 2012). however, evidence on many of these linkages is still limited. it was estimated that 5% (1–10%) of all congenital anomalies were attributable to environmental causes (estimate based on expert survey 2005, see section 2). selected inteRVentions • The European (EUROCAT and EUROPLAN) “Recommendations on Policies to Be Considered for the Primary Prevention of Congenital Anomalies in National Plans and Strategies on Rare Diseases” list evidence- based actions for the reduction of congenital anomalies in Europe and include reduction of exposures to methylmercury, second-hand tobacco smoke and endocrine disruptors (Taruscio et al, 2014). other noncommunicaBle diseases links of other ncds to environmental exposure have been documented. For example, chronic kidney diseases have been linked to exposure to lead in various settings (ekong et al, 2006; muntner et al, 2003; Patrick, 2006), and the fraction of chronic kidney diseases attributable to lead has been quantified at 2.5% (ihme, 2014). exposure to lead also affects other cardiovascular diseases, causing 9% of hypertensive heart disease, 2% of rheumatic heart disease and 3% of other cardiovascular diseases worldwide (ihme, 2014). certain occupations are at increased risk of skin diseases, for example workers frequently handling liquids and chemical substances, such as hairdressers, nurses, cleaners or metal workers (Behroozy & keegel, 2014). Pneumoconiosis, including silicosis, asbestosis and coal-workers’ pneumoconiosis are additional chronic respiratory diseases, of largely occupational origin, causing 260 000 deaths per year (gBd 2013 mortality causes of death collaborators, 2015). not all diseases or disease groups have been included in this analysis, either because they were not significantly linked to the modifiable environment under the definition used, or because the evidence was too incomplete to make a reasonable estimate. examples of diseases that have not been considered here include for example anaemia, iodine deficiency, several skin diseases, diabetes and endocrine or immune disorders, although certain links with the environment have been established. Preventing disease through healthy environments68 risks Factors For noncommunicaBle diseases From other areas But related to the environment certain risk factors are strongly related to ncds, and can be modulated by favourable environments. overweight, obesity and physical activity are examples of such risks which can be influenced by the physical environment and occupational conditions, but which are not an integral part of the environment as they are also linked to lifestyle. overWeight and oBesity overweight refers to a condition of people with a body mass index (Bmi) between 25 and 30 kg/m3, and obesity to a condition where Bmi is greater or equal 30 kg/m3. in 2014, 39% of adults aged 20 years and above were overweight, and 13% were obese (Who, 2015i). 42 million children under five years were overweight or obese in 2013. overweight and obesity are major risk factors of ncds such as cardiovascular diseases, diabetes, musculoskeletal disorders and certain cancers (Who, 2014l; Who 2015i). overweight and obesity are caused by an increased intake of energy-dense food, and also lack of physical activity and sedentary lifestyle (Who, 2015i). links between physical activity and the built environment, such as urban densities, street connectivity, pavements and other Cycling has multiple benefits, including improved health and better air quality. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 69 infrastructure facilitating walking, cycling, public transport and less car travel, and policies to increase space for recreational activity have been documented (lopez & hynes, 2006; o Ferdinand et al, 2012; Who, 2009b; Who 2011c). the home physical environment (tv limiting devices, physical activity devices) also shows an influence on physical activity levels (kaushal & rhodes, 2014). Physical activity can prevent several health outcomes and is further covered in a specific section in this document. the creation of food environments that support healthy diets are also an essential component of population-wide childhood obesity prevention strategies. Policies that influence food environments may include government or local authority policies on land use, agriculture, food manufacturing and distribution, food marketing, food retail and food services (Who, 2012g). schools and workplaces are settings where interventions promoting healthy diets and physical activity have been effective. comprehensive, multi-component programmes include the provision of healthy foods options and beverages in the setting, and physical activity options or programmes (Who, 2009b). occupation-related physical activity is another factor associated with obesity. demands of physical activity at work were shown to have fallen drastically during the last decades in various regions of the world (church et al, 2011; ng et al, 2014). on the basis of a large population survey conducted over decades in the usa (us national health and nutrition examination survey – nhanes) it was estimated that between 1960–1962 and 2003–2006, the estimated mean daily calorie expenditure has dropped by more than 100 calories per day, which would induce a weight gain of more than 10 kg in certain age groups, corresponding to the weight gain observed during the same period (church et al, 2011). eXaMPles of inteRVentions • High-intensity school-based interventions that focus on diet and/or physical activity and are multi-component, including: – Curriculum on diet and/or physical activity taught by trained teachers; – Supportive school environments/ policies; and – Healthy food options available through school food services, such as the cafeteria or vending machines. • Multi-component programmes in the workplace, including provision of healthy food and beverages at workplace facilities (WHO, 2009b, 2012g). • In Beijing, China, a nutrition education and physical activity intervention involving children and their parents resulted in overweight prevalence being 9.8% in intervention schools as compared with 14.4% in control schools, and obesity being 7.9% compared with 13.3%, respectively. The intervention included the provision of educational materials to parents, classroom lessons on obesity, and a physical activity component. climate change may lower the nutritional quality of dietary intake, exacerbate obesity and amplify health inequalities (lake et al, 2012). the links between the environment and overweight/obesity have to date been relatively poorly documented. Physical inactivity Physical inactivity is an important risk factor for ncds, including ischaemic heart disease and stroke, cancers of the breast, colon and rectum, and diabetes mellitus. through these diseases, insufficient physical activity causes 6.0% of all deaths globally (lim et al, 2012). it was estimated that 23% of adults and 81% of adolescents globally are insufficiently active, which is defined as less than 150 minutes of moderate-intensity activity per week, or equivalent (Who, 2015d). this means Preventing disease through healthy environments70 that one third of the global population gets insufficient physical activity to protect them from the associated risks. in most regions of the world, inactivity is on the rise (ng & Popkin, 2012). Physical activity may take place at work, during transportation, while performing domestic tasks or during leisure time. Factors that have negatively affected the levels of physical activity include increased use of machinery to alleviate household and occupational tasks, and policies and practices leading to more motorized transport and less walking and cycling (ng & Popkin, 2012). also policies supporting decentralized land use, low urban density or low connectivity may contribute to reduced physical activity (Frumkin, 2002; ng & Popkin, 2012). With development, the spread of labour- saving technology in the workplace, and the shift away from agriculture to manufacturing and service sectors have been contributing to physical inactivity (ng & Popkin, 2012). in china, for example, mean occupational physical activity has declined by 33% in men and 42% in women, respectively, between 1991 and 2011 (based on data from nine provinces) (ng et al, 2014). occupation is the greatest contributor of physical activity in china, accounting for more than 85% of all physical activity in men and 70% in women in 2011. reduction in occupational physical activity alone has therefore led to an overall reduction of physical activity of 31% in men and 36% in women, respectively, between 1991 and 2011 in china (data from the chinese health and nutrition survey cohort of 22 000 individuals from nine provinces followed over 20 years) (ng et al, 2014). occupational factors such as high job strain or passive jobs may also lead to less physical activity, suggesting a spill-over effect on leisure-time physical activity (Fransson et al, 2012). in the usa the occupational demands on physical activity have dropped significantly during the last decades also (church et al, 2011). travel mode, transport infrastructure and favourable land-use patterns are also closely related to physical activity. more infrastructure facilitating walking, cycling, public transport use and less car travel have been associated with increased physical activity in numerous studies (Who, 2011c). For example, active school transport has shown significantly higher levels of physical activity in 82% of studies reviewed in a systematic review of 68 studies (larouche et al, 2014). objectively measured walkability was most consistently correlated with measures of physical activity for transport (grasser et al, 2013). higher urban densities, less sprawl, land-use diversity (e.g. mixed residential/ commercial areas), and the availability of green parks and open spaces have been associated with increased physical activity levels in numerous studies (Who, 2011c). Furthermore, active transport options often bear multiple other co-benefits to health by reducing ambient air pollution and climate change. The benefits of physical activity are recognized as important for all age groups. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 71 eXaMPles of inteRVentions • Environmental interventions targeting the built environment, policies that reduce barriers to physical activity, transport policies to increase space for recreational activity. • Multi-targeted approaches to encourage walking and cycling to school, healthier commuting and leisure activities. • Some decades ago, the city of Bogotá, Colombia, launched an initiative of vast environmental transformation, including the provision of pathways for non-motorized transport and an improved public transport system. It is combined with weekly limits on the access of motorized transport. The prevalence of people travelling by car has dropped from 17% to 12% during peak times. • School-based multi-component programmes focusing, for example, on physical activity taught by trained teachers, supportive school environments/policies and physical activity programmes have shown to be effective. • Multi-component interventions which include, for example, the provision of space for fitness or signs to encourage the use of stairs were shown to be effective. WHO, 2009b, 2013g. the prevalence of physical inactivity can therefore be modulated through the workplace and the environment, alongside behavioural, cultural and societal factors, via factors that induce or encourage physical activity (kohl et al, 2012; Who, 2014w). environmental and policy interventions that may foster physical activity may address: (a) compact land uses, with a mix of destinations in close proximity; (b) active transport policy and practices, with cycle and pedestrian facilities and site designs, such as pavements, safe crossings or bicycle paths; (c) access to places for physical activity, such as fitness equipment in parks, with informational outreach; and (d) safety and access for all users (de nazelle et al, 2011; Fenton, 2012; heath et al, 2012). Promotion of physical activity through occupational health services and work organization was also shown to be promising (kwak et al, 2014). Preventing disease through healthy environments72 unintentional inJuries globally, road traffic injuries are the largest cause of injury deaths, causing 1.25 million deaths per year (Who, 2015d). almost half of all deaths on the world’s roads are among those with the least protection – motorcyclists, cyclists and pedestrians (Who, 2015e). key risk factors for road traffic injuries include speeding, alcohol impairment, non-use of helmets, non-use of seat belts and child restraints, inadequate visibility of pedestrians and other road users, and inadequate enforcement of traffic laws. the design of the built environment can either increase or reduce road traffic injury risk. specifically, road design, in which facilities such as pavements, bicycle lanes and signalized crossings are missing, inadequate or in poor condition can create risks for pedestrians and cyclists (Who, 2013g). a road design that does not cater for safety of different transport modes increases risks in a traffic mix situation. thus, there is a need to consider the safety of all road users when designing roads and lanes, intersections, crossings and vehicle operating speed (ewing & dumbaugh, 2009). Beyond design elements of the road itself, the design of the broader land use for commercial, industrial, recreational, road traFFic accidents Occupational risks Method: CRA 14% Occupational risks, built environment, traffic regulation, land use Method: expert survey 40% transport, conservation, agricultural or mixed use, can contribute to the occurrence of road traffic injuries (Who, 2013a; Who & World Bank, 2004). in the absence of proper planning, these land uses will evolve in a haphazard pattern, and road traffic will evolve similarly to meet the needs of these various activities. this type of situation is likely to produce heavy flows of traffic through residential areas, vehicles of potentially high speed mixing with pedestrians, and heavy, long-distance commercial vehicles using routes not designed for such traffic. the resulting risk exposure affects car occupants, pedestrians, cyclists and motorized two- wheeler users (Who & World Bank, 2004). land-use planning factors that affect road traffic injury risk are density, land-use mix and city structure (ewing & dumbaugh, 2009; mohan, 2008; morency et al, 2012; Qin et al, 2004; Who, 2013a). additional environmental issues include weather and topography (Jaroszweski & mcnamara, 2014; Qin et al, 2004). Road traffic accidents are a major cause of death and injury globally. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 73 more specifically, effective road design and land-use planning measures to improve road safety include: building pavements and bicycle lanes, developing traffic-calming measures, pedestrianizing city centres, controlling vehicle speed, restricting vehicle traffic in residential areas, installing traffic signals and guard rails along roadsides, constructing under- and overpasses, including for pedestrians and, in rural areas and natural parks, for animals, creating a road network that separates access roads from through roads, designing pedestrian pathways to facilitate movement of people with mobility impairment, redesigning public spaces to cater for pedestrian safety needs, and increasing visibility of pedestrians and cyclists through road lighting (elvik, 2001; elvik et al, 2009; Forjuoh, 2003; retting et al, 2003; sethi et al, 2007; Waters et al, 2004; Who, 2013a). Further measures include installing pedestrian countdown signals, improving the lighting, for example around pedestrian crossings, creating pedestrian zones, and using infrastructure solutions to enhance safety for school children on their routes to school (elvik et al, 2009; reynolds et al, 2009; Who, 2013e; Who, 2013g). Work-related road traffic injuries account for an important share of workplace fatalities (Who & World Bank, 2004). various factors are associated with increased road traffic injury rates, such as sleepiness, time spent driving, long driving or working hours, occupational stress, alcohol use, medical conditions or excessive speed, require the attention of occupational health services (robb et al, 2008; rosso et al, 2007). about 14% of road traffic injuries were attributed to occupational risks (ihme, 2014). it is relatively diff icult to assess the contribution of environmental factors using intervention studies, because most of such studies must be implemented within an existing built environment, with only minor constructional modifications possible. also, longer term environmental changes, such as modifications to the urban geography, density or road layout, or changes in the use of motor vehicles, could not be measured. despite these limitations, it was estimated that 25% (10−64%) of road traffic injuries in Western europe were attributable to the environment, 17% (0−50%) in australia, north america and Japan, and 42% (25−65%) in low- and middle-income regions. the global average for road accidents attributable to environmental factors was 39% (23−64%) (expert survey 2005, see section 2). selected inteRVentions • A systematic review of interventions to reduce traffic collisions and injuries has shown that the following infrastructure measures are effective: traffic-calming measures; engineering and other traffic control solutions to improve separation of pedestrians from motorized traffic, including the establishment of pedestrian streets; increasing visibility of pedestrians and cyclists; separation of roads, combined with bridges or underpasses. Overall, the various area-wide traffic-calming infrastructure measures were found effective in reducing road traffic collisions and related fatalities and injuries, with a range of 0–20% reduction (Elvik et al, 2009; Novoa et al, 2009). econoMic eValUations • Estimates based on figures from Norway show that a variety of road improvements are of proven cost-benefit: €1 spent on simple road markings saves society €1.50, €1 spent on upgrading marked pedestrian crossings saves €14, pedestrian bridges or underpasses save €2.50 for every €1 spent and guard rails along the roadside save €10 for every €1 spent (European Transport Safety Council, 2003; Sethi et al, 2007). Further data from Norway indicate that the socioeconomic benefits of establishing a coherent network of routes for pedestrians and cyclists are at least four to five times the costs; area-wide traffic-calming measures show benefits 15% higher than costs, and the introduction of pedestrianized streets is estimated to be 20% higher than the costs (Elvik et al, 2009). Preventing disease through healthy environments74 Occupational exposure to chemicals Method: CRA unintentional Poisonings Chemicals Method: expert survey 14% 73% unintentional poisonings are estimated to cause 193 000 deaths annually (Who, 2015d). Poisonings considered in this section include poisonings by chemicals or other noxious substances, including drugs, and toxic vapours and gases. intentional intake of substances or attempted suicides and homicides are covered in other sections. Pesticides, kerosene, household chemicals, carbon monoxide and drugs are common causes of poisoning in lmic (chaoui et al, 2014; chhetri et al, 2012; Jesslin et al, 2010; tagwireyi et al, 2006). in hic, substances involved include drugs, carbon monoxide, and personal care and cleaning products in the home (mowry et al, 2014; muller & desel, 2013). Poisoning can also arise from environmental contamination, for example mass lead poisoning resulting from informal recycling or gold extraction, or from industrial emissions (dooyema et al, 2012; haefliger et al, 2009). occupational exposures to heavy metals, pesticides, solvents, paints, cleaning substances, various vapours and gases and other chemicals used in industrial production may occur (Begemann et al, 2011; calvert et al, 2008; new hampshire occupational health surveillance Program, 2012). the attribution of unintentional poisonings to occupational exposure to toxic chemicals was estimated to amount to 14% (lim et al, 2012). interventions to prevent unintentional poisonings include: (a) limiting intake of medications to doses prescribed by a health- care professional; (b) restricting access to toxic agents, for example using safety devices such as child-resistant containers and locked cabinets; (c) storing chemical products in their original containers and adequate labelling; (d) providing adequate information about the product’s hazards; (e) adequate choice of chemicals, i.e. use less toxic alternatives if possible; and (f) substitution by less hazardous substances (cdc, 2014b; harvey et al, 2009; international Programme on chemical safety, 2004; Jesslin et al, 2010). in addition, when using hazardous products, wearing protective clothing (e.g. gloves, long sleeves, long trousers, boots) and ensuring adequate ventilation as appropriate can protect from harmful exposures (cdc, 2014b; international Programme on chemical safety, 2004). in occupational settings, interventions to limit exposure may in addition include implementation of engineering controls and training (international Programme on chemical safety, 2004). nevertheless, some poisonings from accidental drug overuse or negligence will still occur, even when chemical safety measures are implemented and adequate information/education provided. these poisonings were not considered to be related to occupation or environment. it was estimated that 68% (50–87%) of poisonings in adults were attributable to occupation or the environment, and 85% (60–99%) in children. the figure is greater for children because certain behavioural and developmental factors specific to this group also make them more vulnerable to environmental risks associated with poisonings. For adults and children combined, environmental risk factors accounted for an average of 73% (53–90%) of all unintentional poisonings (expert survey 2005, see section 2). selected inteRVentions • Documented home safety interventions were effective in increasing the proportion of families storing medicines (53% increase) and cleaning products (55% increase) out of reach, and having the poison centre numbers accessible (330% increase) (Kendrick et al, 2013). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 75 econoMic eValUations • Lead paint hazard control in homes to prevent children’s exposure would yield a net saving of US$ 181–269 billion in the USA if considering costs of health care, lifetime earnings, tax revenue, special education, attention deficit disorder and direct costs of crime associated with elevated lead exposure. Investing in such control measures, especially targeted at early intervention of lead poisoning in communities most likely at risk, would be very cost effective (Gould, 2009). • The estimated annual costs of illness of acute poisoning in Nepalese farmers due to the use of pesticides accounted for nearly one third of the total annual health-care costs (Atreya, 2008). • In the state of Paraná, Brazil, for each US$ 1 spent on pesticides, approximately US$ 1.28 may be spent on health care and sick leave due to occupational poisoning (Soares & Porto, 2012). • In the UK, compulsory installation of carbon monoxide detectors in homes would have a cost-benefit ratio between 0.02–0.28, and was therefore not considered cost effective. Due to the higher risk, installation of such detectors in boats and caravans would, however, be cost effective (UK Department of Local Communities and Local Governments, 2010). Occupational risks Method: CRA Falls Built environments, occupational risks Method: expert survey 6% 30% globally, falls are the second cause of death from unintentional injuries with 690 000 deaths in 2012 (Who, 2015d). each year, 37 million falls are severe enough to seek medical attention (Who, 2012c). a fall is defined as an event where a person comes to rest inadvertently on the ground or lower level (Who, 2012c). Falls mostly affect adults older than 60 years. accidental falls may be associated with physical, sensory and cognitive decline due to ageing, substance abuse, underlying medical conditions, unsafe environments and occupational hazards (Who, 2012c). unsafe home and community environments including poor lighting, slippery floors, loose rugs etc. may increase the risk of falls in the elderly, which can be reduced through effective interventions (ambrose et al, 2013; Bradley, 2011; gillespie, 2004; lord et al, 2006; Who, 2012c). safe environments may include window guards or grab rails, removal of slippery surfaces, adequate lighting and good visibility. industries and services with the highest risk of occupational falls include the construction industry, manufacturing, buildings and dwellings services, and trade (us Bureau of labor statistics, 2014). Falls due to occupational hazards and alcohol abuse have attributable risk factors of 6.3% and 9.2% respectively (ihme, 2014). Weather events, such as windstorms, can also increase the risk of falls, which may be influenced by climate change in certain regions (goldman et al, 2014). Falls in the workplace and at home can be reduced by safeguards and other fittings. Preventing disease through healthy environments76 in high-income countries, about 26% (15–52%) of falls were attributed to the environment, and about 31% (15–60%) in low- and middle-income countries (estimate based on expert survey 2005, see section 2). Occupational risks Method: CRA Fires, heat and hot suBstances Home environments, occupational risks Method: expert survey 10% 76% about 268 000 deaths occur each year due to burns from exposure to fire, heat or hot substances; the vast majority occurring in lmic (Who, 2015d). such injuries occur when hot liquids, solids, gases or flames cause injuries to the skin or other tissues. risk factors for burns include smoking, various environmental risks, occupational exposure to fire and alcohol abuse (Who, 2014e). the fraction of fires attributable to alcohol abuse has been estimated to amount to 6.8% globally (in dalys) (ihme, 2014). environmental risks include: (a) cooking, lighting or heating equipment and practices, in particular, open fires, unsafe stoves or use of candles (diekman et al, 2014; national Fire Protection association, 2014); (b) wearing loose-fitting clothing while cooking (Who, 2008a); (c) lack of proper building fire codes (Who, 2008b); (d) use of kerosene for cooking and lighting and/or inadequate safety measures for liquefied petroleum gas (Who, 2014e); (e) household products composed of flammable materials (e.g. upholstered furniture, mattresses, rubbish) (national Fire Protection association, 2014); (f) the malfunction of other appliances and equipment (e.g. household appliances, faulty electrical wiring) (national Fire Protection association, 2014; Who, 2008b); and (g) socioeconomic factors such as overcrowding (Who, 2014e). most burns, particularly among women and children, occur in the domestic environment, largely in the kitchen or cooking area (diekman et al, 2014). For example, 41% of patients admitted for burns to one hospital in sri lanka had been injured by falling kerosene lamps (laloe, 2002). a study from india revealed that 35% of flame burns over a nine-year period were due to malfunctioning kerosene pressure stoves (ahuja & Bhattacharya, 2002). occupat ional r i sks af fect cer ta in occupations at increased exposure to fire or heat, such as work in accommodation and food services, agriculture, manufacturing and construction industries (horwitz & mccall, 2004). the global attributable risk for occupational exposure to fire has been estimated to amount to 10% (ihme, 2014). the occupational fraction of burns treated in emergency departments in hic tends to be much higher (reichard et al, 2015). accordingly, practical measures can be taken to reduce the risk of burns, including for example: (a) enclosing fires and using safer cookstoves in the domestic environment, as well as installing stove guards; (b) lowering the temperature in hot water taps; (c) applying safety regulations to housing design and materials; (d) installing smoke detectors, fire sprinklers and fire- escape systems; (e) applying industrial safety regulations, e.g. for products used in homes and other buildings; (f) refraining from smoking in bed (diekman et al, 2014; Who, 2011a; Who, 2014e). additional domestic practices to prevent fires include never leaving food or water unattended on a stove, avoid wearing loose-fitting clothes while cooking, and keeping matches and lighters out of the reach of children (cdc, 2014a). occupational safety measures for prevention of burns include engineering controls, use of personal protective equipment and education of workers. climate change is expected to increase the vulnerability to wildfires in many regions, Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 77 due to draughts and temperature increase (iPcc, 2013). in high-income countries, an estimated 42% (1–67%) of fire-related injuries were estimated to be attributable to environmental and occupational risks. in low- and middle- income countries, the fraction attributable to the environment was estimated to be higher and reach 85% (74–97%), mainly because of unsafe cooking, heating and lighting fuels and devices, but also poorer building standards (estimate based on expert survey 2015, see section 2). econoMic eValUations • A study in the USA found that the ratio of smoke detectors to the savings in health- care costs was 1:26 (CDC, 2000; WHO, 2008b). • Smoke alarm giveaway and installation programmes were estimated to have a positive net benefit with a benefit-cost ratio of 2.1 and 2.3, respectively (Liu et al, 2012). • Water at 60°C causes a burn within three seconds of exposure, while water at 49°C takes approximately 10 minutes to cause significant thermal injury to the skin. In 1992, a campaign against hot water scalds was launched in Australia, and a law was implemented to limit the water temperature to 50°C in bathrooms. Following that campaign, rates of the most serious scalds declined by 30%, resulting in an annual saving to the health-care system of between Aus$ 3.8–6.5 million (WHO, 2011a). about 372 000 people drowned in 2012, and drowning is the leading injury in children under five years (Who, 2015d). drowning occurs by respiratory impairment due to submersion/immersion in liquid (Who, 2014k). the highest drowning rates are among children aged between one and four years (Who, 2014k). risks factors for drowning include lack of physical barriers between people and water, particularly close to the home, as well as lack of child supervision. For example, children are at risk of drowning through proximity to water bodies, including baths when there is a lapse in supervision (iqbal et al, 2007; Who, 2014i). recreational environments may present a risk of drowning, for example due to inadequate safety measures or equipment in swimming pools and other recreational water bodies (modell, 2010), or for tourists unfamiliar with local risks and features (Who, 2014i). uncovered and unprotected water supplies and lack of safe water crossings also constitute a major risk (Who, 2014k). certain occupational activities are at increased risk, e.g. fishing. Waterway transportation on overcrowded or unsafe vessels that lack safety equipment or insufficiently trained personnel also increases drowning risks (Who, 2010; Who, 2014k). many drownings have occurred due to natural events, such as floods, torrential rains and tsunamis. climate change may influence the frequency or amplitude of relevant natural events (Who, 2014z). Further risks for drowning include alcohol or drug consumption that impairs swimming ability Occupational risks Method: CRA droWnings Safety of home and community environments, occupational risks Method: expert survey 11% 73% Preventing disease through healthy environments78 or parental supervision capacity of children near water (Who, 2010). strategies to prevent drowning may include improved community infrastructure, public awareness and appropriate policies and legislation (Who, 2014k). community-based action to improve infrastructure may be very effective and include the development and implementation of safe water systems, such as drainage systems and flood control; fencing around pools or other standing water; creating and maintaining safe water zones for recreation; covering wells and cisterns; and emptying water containers and baths (iqbal et al, 2007; thompson & rivara, 2000; Who, 2014i). community infrastructure may also include the establishment of supervised child-care programmes (Who, 2014k). Public awareness can be raised to highlight the particular risks of children, to signpost dangerous areas and pre- position rescue equipment. individual and community education on drowning risks, teaching school-age children basic swimming, learning of water survival skills, the presence of lifeguards and increased capability of bystanders in safe rescue and resuscitation are further elements of drowning prevention strategies (Who, 2014k). regulations to prevent drownings include safe boating, shipping and ferry regulations, such as establishing systems that ensure vessel safety, availability of flotation devices in boats, avoidance of overcrowding, and appropriate travel routes and rules. other regulations include pool fencing, and laws on alcohol use while boating or swimming. occupational safety measures may include the wearing of personal flotation devices and guard rails, for example on commercial fishing vessels (niosh, 1994). Building resilience and managing flood risks and other hazards can significantly modify those risks, which are developed in greater detail in the section on “other unintentional injuries”. the development of national water safety plans, and the involvement of other sectors, can further ensure the systematic implementation of sound preventive action (Who, 2014k). the global population attributable fraction for occupational risks is 11%, while the attributable risk factor for alcohol or drug consumption that impairs swimming ability or parental supervision of children near water is 9.2% (ihme, 2014). some alcohol- related drownings could be avoided by implementing safety measures in recreational environments, and by targeted education. drowning rates have decreased significantly in developed countries over the past decade, coinciding with a period in which interventions related to recreational environments and to education were emphasized. in italy, for example, drowning rates were reduced by 64% in less than three decades (giustini et al, 2003). For high-income countries, it was estimated that 54% (24–79%) of drownings were attributable to the environment or to occupation. in low- and middle-income countries, where recreational safety, water transportation safety and flood control were less developed, the corresponding figure was higher with 74% (44–95%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). Flood events, as here in Amazonas, Brazil, are likely to increase with climate change. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 79 selected inteRVentions • A surveillance system was implemented in a high-risk drowning area in Thailand. Following the intervention, the control area was 5.6 times more at risk for drownings than the intervention area, which saw a 90% rescue rate (Sansiritaweesook et al, 2013). • A drowning prevention intervention for children aged between 4 and 12 years in Bangladesh, including swimming lessons, increased supervision, raised awareness about risks, and water safety and safe rescue skills, decreased the risk of drowning by more than 90%. Collective supervision of children between one and five years in child-care centres reduced drownings by more than 80%. Both interventions were evaluated as being very cost-effective (Rahman et al, 2012). • Pool fencing reduces the risk of drowning or near drowning by about 73% (84–53%). Isolation fencing (enclosing the pool only) is superior to perimeter fencing (enclosing property with pool) (Thompson & Rivara, 2000). Occupational risks Method: CRA other unintentional inJuries Industrial risks, transport, natural forces, animal risks etc. Method: expert survey 11% 43% this category includes many different injuries that occur in a variety of circumstances and settings, many of which relate to the environment. the injuries are mainly sustained from: • Mechanical forces (e.g. from tools, sports equipment and agricultural machinery); • Explosions; • Off-road transportation accidents; • Animal bites, other contact with animals, and contact with venomous animals and poisonous plants; • Exposure to ionizing radiation or electric currents; • Suffocation; • Natural forces (e.g. floods, storms, exces- sively hot or cold weather, earthquakes); and • Complications of medical and surgical care. injury prevention strategies in many areas may include a combination of environmental or engineering approaches, education/ behavioural interventions and policies or legislations (doll et al, 2007). about 14% of injuries from mechanical forces, 11% of injuries from animal contact, and also 11% of injuries not classified elsewhere, were attributed to occupational risks (ihme, 2014). For example, there are approximately 400 000 poisonous snake bites per year result ing in 20 000 deaths, globally (kasturiratne et al, 2008). snakebites can be prevented through behavioural changes, e.g. wearing shoes when walking through undergrowth and avoiding contact with snakes, and keeping the ground around houses and compounds clear of bushes, long grass and rubbish (Warrell, 2010). although floods (and earthquakes) are natural events, both were included in this analysis because their consequences could in part be limited by environmental measures. risks from tsunamis, floods and cyclones, e.g. coastal floods, river floods and flash floods, could be mitigated through a number of actions. these may include disaster preparedness plans and early warning systems, land-use planning to ensure that housing and critical infrastructure are not located in flood-prone areas, that buildings are designed to reduce the risk of flood damage, or that infrastructure such as levee systems or dams be implemented, as appropriate. Preserving forests, coastal mangroves, wetlands and washlands helps to retain natural storage capacity, and to maintain natural barriers, and may prevent floods and drowning fatalities (Who, 2014k). climate change may increase the intensity Preventing disease through healthy environments80 of cyclones, cause sea level rise and associated floods may worsen (iPcc, 2012). action to mitigate climate change and adaptation plans may therefore limit future risk of fatalities from such events (Who, 2014z). the consequences of earthquakes could be limited by adequate building design. For h igh- income countr ies , i t was estimated that 30% (19−41%) of all injuries in this category were attributable to the environment; in low- and middle-income countries the estimate was 45% (20−79%) (estimate based on expert survey 2005, see section 2). Protective clothing and equipment are important in reducing workplace injuries. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 81 intentional inJuries Chemicals, built environment, gun control, home and community safety Method: epidemiological estimates selF-harm 21% over 800 000 individuals die from suicides annually (Who, 2015d). suicide is the second leading cause of death in the 15- to 29-year-old age group. suicide risks may be linked to the community, via war, disaster, discrimination, abuse, violence and other stressful life events, or adverse working conditions. individual risk factors include mental disorders, alcohol abuse and chronic pain (Baumert et al, 2014; Who, 2014y). restricted access to means of suicide is effective in preventing suicide, particularly impulsive suicide, where the suicidal crisis is often short-lived (leenaars et al, 2000; Who, 2014y; yip et al, 2012). individuals tend to have a preference for a given means of suicide. restriction of one method of suicide only leads to limited substitution by other means (daigle, 2005). self-poisoning with pesticides accounts for about one third of the world’s suicides, and is the most important means of suicide in india, china and some central american countries, where the majority of pesticide- related suicides occur (gunnell, eddleston et al, 2007; Patel et al, 2012; Phillips et al, 2002). measures to reduce access to the most toxic pesticides may include removing those pesticides from agricultural practice through legislation, e.g. by enforcing regulations on the sale, safer storage and disposal of pesticides by individuals and the community (Who, 2014y). suicide by firearms, which is also a common method (and the most common method in the usa), can be influenced by gun control measures. effective measures may include regulations to reduce firearm availability in households and procedures for obtaining licences and registration, decreeing a minimum age for firearm purchase, and enforcing safe storage requirements (Brent, 2001; rodriguez andres & hempstead, 2011; Who, 2014y). Removing the most toxic pesticides from agricultural practice and reducing access to pesticides would prevent many suicides. Preventing disease through healthy environments82 structural interventions to reduce suicide by jumping, for example from bridges, another common method of suicide, have proved to be effective (cox et al, 2013; Who, 2014y). in certain countries, charcoal-burning to generate carbon monoxide has become an emerging method of suicide. such suicides could be reduced, for example by moving charcoal packs from open shelves into a controlled area (Who, 2014y; yip et al, 2010). climate change is likely to increase the frequency and severity of adverse weather events and thereby increase people’s exposure to trauma, a risk factor for suicide (Berry et al, 2010). in addition, some studies have shown increased suicide rates during extreme temperature change and drought (hanigan et al, 2012; maughan et al, 2014; Page et al, 2007). estimates of the fraction of suicide that could be prevented by environmental interventions were: 28% (16–40%) in south- east asia; 37% (29–43%) in low- and middle- income parts of the Western Pacific region; 14% (8–42%) in sub-saharan africa; 15% (10– 18%) in latin america; and 12% (8–16%) in low- and middle-income parts of the eastern mediterranean region. in high-income regions, the fraction of suicides that could be prevented by environmental measures was estimated to be less than 10%; the global fraction was estimated at 21% (13–30%). these estimates were based on the following inputs: (a) pesticides were used in about 33% of global suicides (with great regional variation) (gunnell, eddleston et al, 2007; Patel et al, 2012), about 60% of which are assumed to be preventable (expert-based estimate from survey performed in the framework of this study, further supported by decreased rates following interventions) (gunnell, Fernando et al, 2007; knipe et al, 2014); (b) firearms were used in about 46% of suicides in the americas, and 4.5% in other high-income countries, 19% of which could be prevented (Who, 2014y). selected inteRVentions • In Sri Lanka, significant decreases in suicides occurred following the ban of the most toxic pesticides class (Knipe et al, 2014). • Reformed firearm legislation and a voluntary disarmament scheme conducted in Brazil led to a significant decrease in suicides (Marinho de Souza Mde et al, 2007). • A meta-analysis of 14 observational studies resulted in 3.2 times higher odds of suicide if firearms were accessible as compared with if they were not (Anglemyer et al, 2014). Occupational risks, urban and home environments Method: expert survey interPersonal violence 19% about half a million people die from interpersonal violence every year (Who, 2015d). deaths and injuries are only a fraction of the burden caused by violence, which can result in lifelong consequences on mental health, sexual and reproductive health and chronic diseases (Who, unodc & undP, 2014). violence can be influenced by individual, relationship, community and societal risks (Who, 2004b). various environmental factors influence interpersonal violence, and interventions in the physical environment could reduce the level of interpersonal violence. reducing access to firearms, such as restrictions on carrying or owning firearms, background checks and reduced circulation of firearms may have a significant impact on homicide rates (matzopoulos et al, 2014; Who, 2015h). other examples Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 83 providing care, advice and education (nurses, teachers); (c) workers carrying out inspections or enforcement duties (ticket inspectors, police officers); (d) workers in contact with drunk or potentially violent people (prison officers, bar staff); and (e) those working alone (taxi drivers) (chappell & di martino, 2006; edward et al, 2014; ilo, 2009; Jenkins, 1996; shahzad & malik, 2014). For example, the retail trade and service industries accounted for about half of workplace homicides and 85% of nonfatal workplace assaults in the usa (Jenkins, 1996). in high-income countries, environmental factors accounted for 16% (3−28%) of the injuries from interpersonal violence, and for about 19% (7−31%) in low- and middle- income countries. the global average was also about 19% (7−31%), as the majority of injuries from violence occurred in developing countries (estimate based on expert survey 2005, see section 2). of reducing access to dangerous items in order to reduce violence include restricting glassware in bars (Forsyth, 2008). urban upgrading, situational violence prevention and crime prevention through environmental designs are a group of interventions that can prevent violent crimes. such interventions are generally targeted at low-income urban communities, and aim at improving the physical and spatial environmental conditions, for example through increased mobility, visibility, access of services or communal ownership (cassidy et al, 2014; Who, 2015h). For example, improved transport, lighting and buildings, police accessibility and higher vegetation densities were all suggested to reduce youth violence (cassidy et al, 2014; Welsh & Farrington, 2008; Who, 2015h). Poverty de-concentration experiments relocating residents of economically impoverished public housing complexes into less poor neighbourhoods have also resulted in lower rates of violent crime arrests (sciandra et al, 2013). exposure to certain substances, such as lead, can affect neuropsychological development and cognitive functioning, which could increase delinquent behaviour (carpenter & nevin, 2010; mielke & Zahran, 2012). climate change could also worsen conflict outcomes in comparison with a future without climatic changes (hsiang et al, 2013). Workers in certain occupations or settings, or who perform certain tasks, may be at increased risk of workplace violence or homicide. these may include: (a) workers handling money or valuables (cashiers, transport workers); (b) workers selected inteRVentions • Stricter gun control and licensing conditions under the Firearms Control Act in South Africa led to taking more than 200 000 weapons out of circulation between 2001 and 2005. This coincided with a decrease in firearm homicides of 13.6% per year over the same period (Matzopoulos et al, 2014). • Building a public transit system connecting an isolated low-income neighbourhood in Medellín, Colombia, accompanied by improvements in neighbourhood infrastructure, resulted in a 66% higher reduction in homicide rates compared with control neighbourhoods (Cerda et al, 2012). Resident reports of violence also decreased 75% more in intervention neighbourhoods than in control neighbourhoods. Preventing disease through healthy environments84 the link between the environment and demographics the world’s population is ageing rapidly, which in part reflects improvements in health care. environmental determinants have different impacts according to people’s age, and although impacts may start earlier they may only result in disease after several years or decades. a drastic shift – with large proportions of the population now in older age categories – has occurred in recent decades and this trend is set to become even more evident in the future (Figure 4). the effect of environmental risks, such as air pollution, affecting ncds primarily, is therefore likely to become more important. Notes: BRICS: Brazil, Russian Federation, India, China, South Africa; OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development; LLMI: low- and lower middle income; UMIH: upper middle- and high-income (classification, World Bank, 2014). To ta l p op ul at ion 15% 10% 5% 20%  BRICS  LLMI  OECD  UMIH Figure 4. Proportion of population aged 65 years and older, 1990 to 2030, by country groupings 25% 0% I 1995 I 2000 I 2005 I 2015 I 2020 I 2025 I 2030 the world’s total population is still growing rapidly, with a projected increase of more than 50% between 1990 and 2030 (Figure 5). africa’s population is projected to more than double in just three decades, between 2000 and 2030. this growth is putting more pressure on the environment, drawing on more ecosystem services such as water, and producing more emissions into the air, pollutants into the water etc. at least two fifths of the world’s population live in the five large emerging “Brics” economies (Brazil, russian Federation, india, china and south africa) undergoing fast-growing development. ever more people are migrating to urban areas (Figure 6). cities have the potential to concentrate several modern risks, such as ambient air pollution, low physical activity due to poor urban planning and sedentary work. Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 85 Notes: BRICS: Brazil, Russian Federation, India, China, South Africa; OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development; LLMI: low- and lower middle income; UMIH: upper middle- and high-income (classification, World Bank, 2014). 3 2 1 4  OECD  UMIH  BRICS  LLMI Figure 5. World population, 1990 to 2030, by country groupings 9 0 1990 2000 2015 2030 8 7 6 5 To ta l p op ul at ion (b illi on s) Notes: BRICS: Brazil, Russian Federation, India, China, South Africa; OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development; LLMI: low- and lower middle income; UMIH: upper middle- and high-income (classification, World Bank, 2014). 30% 20% 10% 40%  Rural  Urban Figure 6. urban and rural fraction of the population, 2012 100% 0% Lower income BRICS Higher income OECD 90% 80% 70% 50% Pe rce nt ag e o f t ot al po pu lat ion 60% global results of the analysis by disease and population subgroups globally, 23% (13–34%) of all deaths are estimated to be attributable to the environment, and 22% (13–32%) of dalys. in total, the number of deaths linked to the environment amounts to 12.6 million per year (based on 2012 data). this burden could be lessened significantly by reducing risks through changes to the modifiable environment. deaths dAlYs disease group Total deaths (million) Attributable to the environment (million) Population attributable fraction (%) Total dAlYs (million) Expert survey 2015 Population attributable fraction (%) Infectious, parasitic, maternal, neonatal and nutritional causes 12.8 2.5 20% 925 202 22% noncommunicable diseases 37.7 8.2 22% 1506 276 18% Injuries 5.1 2.0 38% 305 118 39% Total 55.6 12.6 23% 2736 596 22% Table 2. Total and attributable deaths and disease burden to the environment, 2012 Disease specific results the impact of the environment on health is unevenly distributed across the major disease groups (table 2). the largest number of deaths attributed to the environment is now caused by ncds. the highest population attributable fractions are in the area of injuries, which are often largely conditioned directly by the environment. the diseases with the main environmental contribution are the cardiovascular diseases, followed by diarrhoeal diseases, respiratory infections and cancers (Figure 7). Figure 7. diseases with the largest environmental contribution I 0%  Environmental fraction  Non-environmental fraction Fraction of total global burden of disease in DALYs Stroke 42% Notes: COPD: chronic obstructive pulmonary disease; percentages within bars relate to the environmental share of the respective disease. I 1% I 2% I 3% I 4% I 5% I 6% I 7% I 8% I 9% I 10% Ischaemic heart disease 35% Diarrhoeal diseases 57% Lower respiratory infections 35% Cancers 20% COPD 35% Road traffic accidents 39% Neonatal conditions 11% Malaria 42% Drowning 73% Back and neck pain 27% Fire, heat, hot substances 76% Falls 30% Asthma 44% Unipolar depressive disorders 11% Poisonings 73% Self-harm 21% HIV/AIDS 8% Tuberculosis 18% Anxiety disorders 20% Intestinal nematode infections 100% Alcohol use disorders 16% Interpersonal violence 16% Hearing loss 22% Preventing disease through healthy environments86 Age differences in children under five years, the fraction of total deaths attributable to the environment amounts to 26% (16–38%) and 25% (13–34%) of dalys. the main environment-related diseases in this age group include lower respiratory infections and diarrhoeal diseases (Figure 8). adults after age 50 also show important susceptibilities to environmental conditions. at that age, the contributions of infectious diseases and injuries are still important, while ncds, in particular cardiovascular diseases due to ambient and household air pollution, become very important. each of the contributing disease categories varies with age, resulting in different prevention priorities over the life course (Figure 9). it should be noted that key exposures at younger ages, which may result in ncds at older ages could not be adequately captured in this study. I 0% Fraction of total global burden of disease in DALYs Figure 8. diseases with the largest environmental contribution, children under five years Lower respiratory infections 57% Notes: COPD: chronic obstructive pulmonary disease; percentages within bars relate to the environmental share of the respective disease. I 5% I 10% I 15% I 20% I 25% I 30% I 35% I 40% I 45% I 50% Diarrhoeal diseases 57% Neonatal conditions 11% Malaria 42% Fire, heat, hot substances 78% Drowning 74% Protein-energy malnutrition 15% Congenital anomalies 15% Road traffic accidents 41% Poisonings 85% Falls 31%  Environmental fraction  Non-environmental fraction  Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases  Noncommunicable diseases  Injuries  Total At tri bu ta bl e f ra cti on (p er ce nt ag e o f D AL Ys ) 50% 30% 20% 10% 40% 60% 0% Figure 9. Environmental fraction of global burden of disease (in dAlYs) by age and disease group, 2012 I 0 Age (years) I 5 I 10 I 15 I 20 I 25 I 30 I 35 I 40 I 45 I 50 I 55 I 60 I 65 I 70 I 75 Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 87 the contribution of the various diseases to the total disease burden attributable to the environment for the total population, and for children under five years is shown in figures 10 and 11 respectively. Gender differences the environmental fraction of the global burden of disease is similar among men and women – 22.8% and 20.6% respectively. the differences vary by type of disease, with larger differences in ncds and injuries (table 3). Males Females disease group Total dAlYs (‘000) dAlYs attributable to the environment (‘000) Percentage attributable to the environment Total dAlYs (‘000) dAlYs attributable to the environment (‘000) Percentage attributable to the environment Infectious, parasitic, maternal, neonatal and nutritional causes 481 530 105 513 21.9% 443 308 96 209 21.7% noncommunicable diseases 790 449 154 587 19.6% 715 852 121 637 17.0% Injuries 206 480 77 628 37.6% 98 155 40 838 41.6% Total 1 478 459 337 728 22.8% 1 257 315 258 684 20.6% Table 3. Total burden and percentage attributable to the environment, by sex, 2012 Figure 11. Main diseases contributing to the environmental burden of disease, for children under five years Respiratory infections 32% Diarrhoeal diseases 22% Congenital anomalies 1% Protein-energy malnutrition 2% Other 13% Fire, heat, hot substances 3% Poisonings 1% Road traffic accidents 1% Drowning 3% Parasitic and vector diseases 12% Neonatal conditions 15% Figure 10. Main diseases contributing to the environmental burden of disease, all ages, world, 2012 Respiratory infections 9% Diarrhoeal diseases 9% Road traffic accidents 5% Other 13% Cardiovascular diseases 20%COPD 5% Parasitic and vector diseases 5% Neonatal conditions 4% Cancers 4% Mental and behavioural disorders 4% Other unintentional injuries 12% Musculoskeletal diseases 4% men and women experience many environmental exposures at similar levels, such as exposure to ambient air pollution, unsafe water or noise. some important differences in exposure should, however, be noted, such as for household air pollution, where women and small children are exposed to higher levels than men, as they tend to spend longer hours around the cookstove. other exposures affect men more than women, such as many occupational risks. the employed percentage of men is about 50% higher than for women, globally Preventing disease through healthy environments88 (ilo, 2014), and occupational exposures will, accordingly, be more frequent in men. in addition to exposures, some gender differences exist in terms of susceptibility to disease. While the gender differences in occupational exposures and household air pollution exposures could partially be estimated, many of the more subtle differences in exposures and susceptibility could not be captured in this assessment, mainly due to limitations in the underlying body of evidence. Regional and country differences environment-attributable deaths vary strongly between regions. While most deaths attributable to the environment still occur in sub-saharan africa, other regions have De at hs pe r 1 00 0 p op ul at ion 2.5 1.5 1.0 0.5 2.0  Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases  Noncommunicable diseases  Injuries Figure 12. deaths attributable to the environment, by region and disease group, 2012 3.0 Africa, sub-Saharan 0 Americas* Eastern Mediterranean Europe* South-East Asia Western Pacific* High-income OECD Notes: * non-OECD countries. See Annex 1 for country groupings. higher per capita rates of ncds, which could be prevented by lowering environmental exposures (Figure 12). the age-standardized deaths attributable to the environment by country are shown in Figure 13, and are shown by disease type in figures 14–16. age-standardized measures of deaths and disease are often used to compare countries, as they adjust for differences in population age distributions by applying the age-specific mortality rates for each population to a standard population. in terms of methods used, the main part of the environment-attributable disease burden could be estimated using cra type methods; 56% when counting in dalys, and as much as 68% when counting in deaths, respectively (table 4). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 89 Figure 13. Age-standardized environmental deaths, 2012 Figure 14. Age-standardized infectious, parasitic, neonatal and nutritional disease deaths attributable to the environment, 2012 Figure 15. Age-standardized noncommunicable disease deaths attributable to the environment, 2012 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–70 71–120 121–170 171–250 >250 Data not available Not applicable 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–50 51–80 81–110 111–150 >150 Data not available Not applicable 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–1 2–5 6–15 16–100 >100 Data not available Not applicable Preventing disease through healthy environments90 Figure 16. Age-standardized injury deaths attributable to the environment, 2012 cRA type Estimation using more limited data Expert survey Transmission pathway TotalOne risk combination of risks 2005 2015 Percentage of total environment- attributable disease burden (DALYs) 20% 36% 3% 32% 8% 1% 100% Percentage of total environment- attributable deaths 11% 56% 3% 27% 3% 0% 100% Table 4. Methods used to estimate the burden of disease attributable to the environment Smoke from cookstoves and ambient air pollution together cause over 35% of pneumonia in children under five (Solukhumbu, Nepal). 0 1700 3400850 Kilometres Deaths per 100 000 population 0–10 11–20 21–30 31–40 >40 Data not available Not applicable Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 91 Po pu lat ion at tri bu ta bl e f ra cti on of de at hs 25% 15% 10% 5% 20% 30% Figure 17. Trend in the fraction of deaths attributable to the environment by disease group, 2002–2012 35% 40% 0% Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases 2002 2012 Noncommunicable diseases 2002 2012 Injuries 2002 2012 Total 2002 2012 45% 50% 31% 20% 17% 22% 37% 38% 23.3% 22.7% Trends the health impacts due to the environment showed a slight improvement over the 10 years – between 2002 and 2012, the number of deaths attributable to the environment decreased from 13.3 to 12.6 million deaths per year, alongside a decrease in total deaths from 57.0 to 55.6 million deaths globally. the fraction of deaths attributable to the environment also slightly decreased, from 23.3% to 22.7% over the same period. the main change in the environment- attributable disease burden between 2002 and 2012 lies in the shift in disease categories in which they occur. there was a significant reduction in environment-attributable deaths and disease burden in the communicable, neonatal and nutritional categories. that same period saw an increase in attributable deaths and disease burden in the ncd category (Figure 17). also, the total deaths in those disease categories have undergone significant changes during the same period. communicable, maternal, neonatal and nutritional deaths decreased, and ncd deaths increased, partly due to population ageing (Figure 18). the burden of disease attributable to the environment measured in dalys estimated for 2002 and 2012, however, is not directly comparable, as some of the basic parameters in daly estimation changed over the period. mainly, the age weighting and discounting of dalys were dropped in the latest analysis. the attributable disease burden has decreased from 24% to 22% between 2002 and 2012. With comparable methods, this drop would have been even greater, as more deaths are now due to ncds, which tend to occur at older ages, and induce fewer years of life lost (and fewer dalys). Part of the decrease between 2002 and 2012 in attributable infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases, and the increase in the ncd burden may be due to stronger evidence and knowledge of the exposure-disease links. also trends in main risk factors have occurred: significant improvements took place in access to safe water and sanitation in both relative and absolute terms (Who & uniceF, 2014), which act on decreasing communicable disease risks. during that same period, the number of people using primarily cleaner fuels for Preventing disease through healthy environments92 To ta l d ea th s ( m illi on s) 50 30 20 10 40  Infectious, parasitic, neonatal and nutritional diseases  Noncommunicable diseases  Injuries 60 Figure 18. Trend in total deaths by disease group, 2002–2012 2002 0 2012 18.3% 33.5% 5.2% 12.8% 37.7% 5.1% Source: (WHO, 2015d). cooking slightly increased, and the number of people using primarily solid fuels remained unchanged, as new coverage could hardly keep up with population growth (Bonjour et al, 2013). slight decreases in ambient air quality have been observed in many low- and middle-income cities around the world in recent years (Who, 2014cc). increased exposure to air pollution will mainly increase ncds, but also respiratory infections in children under five years. in general, traditional environmental risks, such as poor water, sanitation and unclean fuels, tend to improve with reductions in poverty. these are also the greatest risks for infectious diseases. on the other hand, modern risks, such as ambient air pollution and unsafe use of chemicals, tend to increase in countries undergoing rapid development, before control over such factors is improved when full transition to high-income societies is made. in parallel, emerging risks develop, which include risks such as climate change (gordon et al, 2004). Results: A systemAtic AnAlysis of fRActions AttRibutAble to the enviRonment, by diseAse 93 discussion: leveraging environment-health links this systematic and comprehensive review of the overall impacts of the environment on health showed that, in 2012, 23% of global deaths were attributable to the environment, amounting to 12.6 million deaths. this estimate focuses on the reasonably modifiable environment and data from intervention studies, and the results therefore indicate the potential burden of disease that could reasonably be prevented by environmental interventions. environment, health and the sustainable development goals environmental improvements for health can make important contributions towards achieving the sdgs, many of which are closely interlinked with the environmental and social determinants of health (Figure 19). numerous socioeconomic conditions are closely related to environmental exposures and health. social determinants influence the exposure to and the effect of environmental risks, which consequently lead to illness and disease. in turn, when people fall ill this has multiple repercussions on their socioeconomic status. the section below outlines the links between sdgs, environmental risks and health, and their relevance in sdg attainment. GoaL 1: End poverty in all its forms everywhere. elimination of extreme poverty is the overarching theme of the sdgs and the target of the first goal. Poverty in itself is a major determinant of ill health, through various environmental and social determinants. many environmental risks, for example traditional hazards such as inadequate water and sanitation, but also global warming and extreme weather events or occupational risks, disproportionally affect the poor and those residing in lower income countries. Poverty implies that communities have to use the natural resources at their disposal in an unsustainable way to meet their basic needs. in the vicious circle of poverty and ill health, environmental and social impacts lead to poorer health, and poor health further precipitates people into poverty. environmental hazards and the associated risks can affect community health status for all categories of diseases and disabi l i ty : communicable and noncommunicable diseases, malnutrition, accidents and injuries and mental ill health. these impacts result in increased health-care expenditures, loss of shelter, lost income, or increased expenditure to compensate for inadequate services. this study corroborates these associations, with higher per capita disease burden (as expressed in dalys lost) in poorer regions compared with wealthier ones. therefore, reducing environmental risks particularly in vulnerable populations is likely to make an important contribution to poverty reduction. GoaL 2: End hunger, achieve food security and improved nutrition and promote sustainable agriculture. a well-cared for natural environment can provide food security for all. climate change, coupled with other environmental changes such as ecosystem depletion and destruction, affect both food availability and food accessibility. those already vulnerable to food insecurity will be at increased risk of reduced crop yields, loss of livestock and new patterns of pests. inadequate water and sanitation, through repeated diarrhoea episodes, is also directly linked to malnutrition. resource re-use and recycling of agricultural waste and of domestic wastewater will help promote the transition to a cyclical economy, including the development of nutrition sensitive agriculture. mitigating climate change and adaptation strategies will be key for maintaining food security in the future. this study shows that already today, 0.5% of the disease burden in children under five years is related to nutritional factors linked to the environment. GoaL 3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages. this study estimates that 22% of the global disease burden (in dalys) is attributable to modifiable environmental risks to health. Discussion: Leveraging environment-heaLth Links 95 environment-healt h l in ks ▲ Equ ita ble acc ess to inf orm ati on an d r eso urc es; Pa rtic ipa tor y de cis ion - ma kin g; Ins titu tio na l cap aci ty ▼ ▲ La nd co ns er va tio n an d r es to ra tio n; Pr ot ec tio n o f bi od ive rsi ty ▼ ▲ Coop erati on and k nowl edge trans fer on sc ience , techn olog y and inno vatio n for susta inab le deve lopm ent ▼ ▲ Clim ate change m itigation; Resilience, adaptation and im pact reduction; Early warning ▼ ▲ Reduced waste; Reduced release of substances into the air ▼ ▲Adequate housing;Safe and equitable transport systems;Clean air, safe water and adequate waste management ▼ ▲ Reduced inequalities in environmental exposures; Equal access to basic environmental services and infrastructure ▼ ▲ Resil ient infra struc ture; Clean techn olog ies; Inno vativ e trans form ation ▼ ▲ Saf e w ork en vir on me nt; He alt hy wo rkf orc e ▼ Access to safe water and sanitation; Treatment of wastewater; Integrated water management ▲ Un ive rsa l a cc es s to m od er n en er gy se rv ice s; In cre as ed re ne wa bl e en er gy sh ar e ▼ ▲ Adequate access to safe water and clean fuels ▼ ▲Schools with electricity and safe water and sanitation; Awareness on sustainable development ▼ ▲Sustainable and resilient food production; Access to foodEnd of malnutrition ▼ ▲ Access to safe water, sanitation and clean fuels; Resilience to disasters ▼ Wastewater management; Sustainable use of marine resources Figure 19. Sustainable development Goals and environment-health links Preventing disease through healthy environments96 the greatest potential for health gains through environmental improvements is in children under five years, with 26% of the global disease burden being attributable to the environment in that age group. other factors, such as air pollution, occupational risks and physical risks of falls, particularly affect the 50 to 70 years age group, in which 25% of all deaths could be avoided through environmental improvements. this shows that improving environmental conditions is a prerequisite for achieving this goal. GoaL 4: Ensure inclusive and equitable quality education and promote lifelong learning opportunities for all. inadequate sanitation facilities in schools may prevent students, particularly girls, from attending primary school. inadequate access to safe water and energy sources may require children, particularly girls, to spend important amounts of time fetching water and wood, which may compete or interfere with school attendance. children may also need to look after younger siblings who get sick due to repeated infections from poor water and sanitation or smoke from solid fuels. ensuring access to basic services and resources will help achieve this goal, by allowing more time to be dedicated to school attendance, homework, adult learning and vocational training. GoaL 5: achieve gender equality and empower all women and girls. exposures to environmental risk factors are often unequal for men and women. an important gender inequality resulting from environmental conditions consists in the hard and time-consuming task of collecting water and fuel for the household; a task which in many societies is considered to be the responsibility of women and girls. this time could instead be dedicated to income-generating activities, education, empowerment activities or leisure time. in rural settings where schistosomiasis is prevalent, adolescent boys and men have the highest disease burdens, because of recreational behaviour (swimming in contaminated water) and occupational water-contact patterns in irrigated areas. GoaL 6: Ensure availability and sustainable management of water and sanitation for all. access to adequate water, sanitation and related hygiene could save more than 800 000 deaths annually. access to water is further interlinked with other sustainable development goals including food security through adequate management of water resources, and gender equality. access to sanitation must include the safe management of wastewater, to avoid faecal contamination of drinking-water sources. moreover, this environmental risk factor is also directly linked with poverty, where the proportion (per capita) of the disease burden is much higher in poorer regions of the world. development and management of water resources (dams, irrigation schemes, flood control infrastructure) will require effective health impact assessments to prevent increased transmission risks of waterborne and water-related vector-borne diseases, and to avoid growing inequality in disease incidence and prevalence affecting the most vulnerable groups. GoaL 7: Ensure access to affordable, reliable, sustainable and modern energy for all. current energy sources – whether fossil fuel, coal or biomass based – are environmentally unsustainable and have negative health consequences. access to modern fuels for all will end a significant threat to health: exposure to household air pollution resulting from the use of solid fuels for cooking and heating in the household is causing 4.3 million deaths each year. achieving this goal will have a major impact on health and well-being. GoaL 8: Promote sustained, inclusive and sustainable economic growth, full and productive employment and decent work for all. Workers’ health, promoted by a safe work environment, workers’ productivity and more Discussion: Leveraging environment-heaLth Links 97 generally a healthy workforce, are all vital ingredients for economic growth. Working conditions are a major determinant of workers’ health and well-being. this includes access to safe drinking-water and adequate sanitation in the workplace. Providing the environmental services to address health hazards and risks can be an important source of employment – compatible with the concept of a “green economy”. GoaL 9: Build resilient infrastructure, promote inclusive and sustainable industrialization and foster innovation. resilience, sustainable industrialization and innovation are all required to progress towards a more health-protect ive environment. critical changes are needed to mitigate key environmental health risks such as climate change, air pollution and water and sanitation. innovative transformation of existing systems for a fundamentally different functioning of societies and sectors, such as carbon-free approaches, will be required in order to achieve the sdgs. GoaL 10: Reduce inequality within and among countries. environmental risks to health are distributed unequally within and among countries. urban-rural and income gradients exist in terms of exposure to key environmental risks within and between countries. improving the environment in those areas most affected by a lack of services will greatly contribute to reducing inequalities in health, access to services, income and education. increasingly, the human rights framework will support actions, including environmental health interventions, that aim to reduce inequality and discrimination. GoaL 11: Make cities and human settlements inclusive, safe, resilient and sustainable. many environmental risks tend to vary significantly across urban and rural settings. as the world is becoming increasingly urbanized, one key environmental risk in cities is ambient air pollution, causing 3.7 million deaths annually. another is the supply of water and the proper management and disposal of waste. addressing these risks would help progress towards this human settlement goal. GoaL 12: Ensure sustainable consumption and production patterns. consumption and production patterns are closely linked to key environmental risks such as ambient air pollution, exposure to chemicals and water and sanitation. Progress on this goal would greatly reduce those risks and protect health. this goal is also relevant to healthy nutrition, which can be both fostered by and prevented by specific environments. GoaL 13: Take urgent action to combat climate change and its impacts. climate change is one of the major health challenges of the future and its mitigation a prerequisite for sustainable development. climate change is related to many of these goals, affecting, for example, water resources, food production, desertification, air pollution and, therefore, human health. GoaL 14: Conserve and sustainably use the oceans, seas and marine resources for sustainable development. sustainable use of oceans has many links with environmental determinants of health. examples include oceans as a sustainable food resource, and the need for adequate sanitation regarding excreta management before it reaches rivers and oceans. GoaL 15: Protect, restore and promote sustainable use of terrestrial ecosystems, sustainably manage forests, combat desertification, and halt and reverse land degradation and halt biodiversity loss. anthropogenic in f luences on the environment are occurring at a fast pace, not allowing for the natural environment to adapt. the “rio conventions” which address biodiversity, desertification and climate change were set up to address the environmental and human well-being impacts, and to control and reverse these Preventing disease through healthy environments98 unwanted changes. there is now increasing evidence of the impacts of these large- scale changes on human health in the short, medium and long term. GoaL 16: Promote peaceful and inclusive societies for sustainable development, provide access to justice for all and build effective, accountable and inclusive institutions at all levels. inequitable access to ecosystem services, such as safe water and energy sources, and effects of extreme weather events are potential sources of conflict, displacement, inequality and exclusion. equitable access and mitigation, in many instances supported by a legal framework of universal human rights, will help to avoid compromising progress towards this goal. GoaL 17: Strengthen the means of implementation and revitalize the global partnership for sustainable development. Both health sector and non-health sector actors can and need to take joint action to effectively address environmentally mediated causes of disease. such action needs to be taken at both local and global level. many alliances already exist in the field of children’s environmental health; occupational health; in joint health sector and environment sector linkages; in the agriculture-nutrition-health nexus; and in actions in the water, chemical and transport sectors, and air pollution. global partnerships need to be strengthened and reinforced, harnessing the full range of policy tools, strategies and technologies that are already available – to achieve the interrelated goals of health, environmental sustainability and development. Children in lower income countries are exposed to many environmental risk factors, in particular those associated with infectious and parasitic diseases. Discussion: Leveraging environment-heaLth Links 99 all these goals are related to the environment and to health. environmental health interventions can make a valuable and sustainable contribution towards reducing the global disease burden and improving the well-being of people everywhere. many interventions will be cost-effective and have co-benefits beyond improving people’s health; benefits such as helping to alleviate poverty and reduce gender inequalities. strengths and weaknesses of the analysis this study summarizes and analyses the available evidence between health and environment to produce quantitative estimates of the links, and the potential for disease prevention. the evidence varies in strength across risk factors and diseases. the results therefore rely on various degrees of assumptions across diseases, while reflecting the current status of knowledge. Strength of evidence and methods used: this analysis combines estimates from various sources and various types of assessments, ranging from cra type analyses to approximate epidemiological estimates and surveys of expert opinion, or a combination. Where general, quantified exposure- response functions and sufficient global exposure information were available, cra estimates were generally used, provided that the risk factor-disease pairing provided important disease burden estimates or was relevant for policy-making. Where approximate epidemiological estimates or expert surveys were used to estimate the population attributable fractions, the body of evidence was usually more limited, and the estimates therefore more uncertain. Limited accounting for certain diseases and risks: the experts generally derived their estimates from the available evidence, yet only a fraction of environmental and occupational risks is adequately covered in the literature. it appeared from the responses to our survey that the experts did not consider poorly documented risk factors, as well as factors that are suspected to pose a risk, but for which there is no “hard” evidence. there are many examples of risks that have not been adequately evaluated, including the effects of emerging risks (e.g. more intensive agricultural practices and zoonoses), the effects of many long- term chemical exposures on cancers or endocrine disorders, and the impact of electromagnetic and other exposures from new technologies. also the links between human health and contact with nature and benefits from biodiversity have as yet not been sufficiently assessed but could further contribute to the attributable disease burden (sandifer et al, 2015). Finally, the potentially very wide ranging health impacts from climate change, many of them being indirect, for example acting through food prices and migration, will unfortunately not be captured by an assessment using the methods applied here. it is therefore likely that our analysis underestimates the global burden of disease attributable to reasonably modifiable environmental causes. Changes in methods and data availability between 2002 and 2012: the changes in results between those from the 2002 data (Prüss-ustün & corvalan, 2006) should be interpreted with caution, as they are in part due to changes in methods and data availability, rather than actual trends in the disease burden attributable to the environment. additional data and evidence have become available on certain diseases or injuries. the number of diseases that could be assessed with methods using higher quantities of evidence has significantly increased. the estimates should therefore have increased in precision between 2002 and 2012. Uncertainty: a large part of this analysis is based on surveys of expert opinion and, like many such analyses, the uncertainties of such estimates are relatively large. in part, this is because expert opinion generally reflects the evidence in the literature, which may not be homogeneous, can be region- Preventing disease through healthy environments100 specific or incomplete. We have therefore provided not only point estimates, but also the likely ranges of the estimate. the uncertainties reflect the confidence intervals provided by the experts. Potential bias: in the framework of the expert surveys, experts in relevant risk disciplines may overestimate PaFs if they tend to work with evidence from populations with exposures. in this study, however, disease-specific rather than risk factor-specific experts were the majority. also, epidemiological studies tend to cover mostly high-income countries where exposures to some environmental risks for noncommunicable diseases and injuries tend to be lower than in many industrializing countries, and expert surveys may therefore tend to underestimate environmental attribution for those diseases. the strong increase of cra assessments A modern water treatment plant (Timor-Leste). used in this as compared to the previous study and the overall limited change in attribution of diseases to the environment however strengthens the validity of expert evaluations. More distal causes: in this analysis the effects of more peripheral causes (for example the overall impact of some sectors, such as energy or transport) have not been taken into account. and this, too, may lead to an underestimate of the global health burden attributable to modifiable environmental factors. applicability: it is important to remember that the resulting population attributable fraction is a mean value and is not applicable to any individual country, particularly as the associated risks vary significantly from country to country. Discussion: Leveraging environment-heaLth Links 101 conclusion: toWards healthy environments Key findings Environmental risks account for a large fraction of the global disease burden: across the total population, 23% of all deaths worldwide and 22% of all dalys are attributable to the environment. reducing environmental exposures would greatly reduce the global burden of disease. SDGs are closely inter linked with environmental and social determinants of health: the environment directly influences health in many ways, including through harmful exposures, inadequate infrastructure, degraded ecosystems and poor working conditions; environmental risks, such as climate change and household air pollution often disproportionally affect the poor and poorer countries. limited access to environmental services and infrastructure, such as safe water and sanitation, impacts more on women and girls, and may limit their access to education. environmental and social impacts lead to poorer health, and poor health further precipitates people into poverty through increased health-care expenditures, loss of shelter, lost income, or increased expenditure to compensate for inadequate services. Nearly two thirds of all deaths attributable to the environment are now composed of NCDs: improvement of the environment would have the greatest effect on reducing ncds. some 8.2 million out of 12.6 million deaths caused by the environment are ncds, and this number could be reduced through modifiable risks in the environment. much of the burden is linked to fossil fuel combustion, and production and consumption patterns. there has been a shift from infectious to ncds during the last decade, and stroke and ischaemic heart disease are now the diseases with the largest contribution to the environmental burden, while it used to be respiratory infections and diarrhoea, which are now relegated to third and fourth position. this shift is also seen in the decrease in the burden of infectious diseases in children under five years. great progress has been made in recent years in improving the environmental conditions affecting mostly infectious diseases. Environmental strategies often benefit multiple diseases: many environmental interventions impact on multiple diseases at once. For example, the use of clean fuels for cooking reduces acute respiratory infections, chronic respiratory diseases, cardiovascular diseases and burns. the same is true for transport interventions, and adequate water and sanitation. the determinants of diseases linked to the environment often lie within the sphere of action of sectors other than health or environment. interventions to improve the environment can greatly contribute to SDG targets: the link between environmental risks and sdgs shows that improving environmental conditions for health is going to be an important element in progressing towards sdgs. there are direct pathways between environmental services and conditions and health, such as the type of energy used, access to safe water and sanitation, healthy, sustainable cities and climate change. in addition, the environment is closely linked to health through several other sdgs, such as poverty and working conditions. Children under five years and older adults are most affected by the environment: children under five years are most affected, with 26% of all deaths being attributable to the environment, as well as adults age 50 to 75 years with between 24% and 26% of deaths across that age range attributable to the environment. in children under age five, communicable diseases and injuries have the greatest preventive potential through environmental action, while in older adults, ncds and injuries offer most potential. a large fraction of death and disease in children under age five is still connected to living in households without access to basic services such as safe water and basic sanitation, or that are smoky due to the use of unclean fuels for cooking or unclean technologies. ConClusion: Towards healThy environmenTs 103 Low- and middle-income countries bear the greatest burden of environmental burden of disease: the total and per capita rate of deaths and disease burden linked to the environment tends to be higher in low- and middle-income countries. the burden of ncd and deaths, however, is not necessarily highest in the lowest income countries. Environmental impacts on health are uneven across different social groups: exposure to environmental risk factors is unequally distributed, and this unequal distribution is often related to social characteristics such as income, social status, employment and education, but also non- economic aspects such as gender, age and ethnicity. More diseases evaluated with more solid methods: this update was able to take into account the contribution of additional disease categories compared with the previous analysis. and, as much as 68% of deaths (and 56% of the burden in dalys) attributable to the environment could now be estimated with cra methods, which are based on the most solid evidence. recognizing the important burden of disease linked to environmental risks and being able to point to the main areas of concern is of great significance. given that much of this burden is preventable, although not always with immediately implementable and cost-effective interventions, working to reduce environmental health risks will greatly improve our health. Reducing the burden of unhealthy environments several approaches will assist in reducing the burden linked to unhealthy environmental conditions and in promoting healthier lifestyles: Focus on primary prevention: shifting resources to disease prevention through reducing environmental risks will not only alleviate suffering and increase well-being, but also lead to savings in health care. some savings are immediate, for example reduced air pollution was shown to have an immediate effect on reducing health care, including emergency visits (henschel et al, 2012). When evaluating the costs and benefits of prevention through healthier environments, avoided treatment costs and other externalities caused by unhealthy environments should be accounted for. the environment should be viewed as a key element for health protection and reduction of health inequalities and placed at the centre of primary prevention. this is an area where national and international leadership and cooperation will be essential. Systematically consider health in all sectors: While the health sector can directly address certain environmental risks, others are usually managed by other sectors, and intersectoral action is essential. For example, reduced traffic congestion and improved public transport networks are important determinants of air pollution, and usually require cooperation with the transport sector and city planners. using measures in all policy areas opens up an additional dimension in public health. guidance on introducing health in all Policies is available (Who, 2015f). sectors of particular relevance include energy, transport, industry/ commerce, housing and water. Promote and support local governance to address environmental health planning: through their local scope and democratic nature, municipalities are natural leaders of local environment and health planning. they are often involved in developing the local economy, including transport, tourism and industry, and can play an important role in healthy planning if they are aware of the potential risks and benefits at stake, and provided with the tools and support they need. today, more than half, and by 2050 more than 70%, of the world’s population will live in cities. cities are often unhealthy places, characterized by heavy traffic, pollution, noise, violence and social isolation. city planning and management Preventing disease through healthy environments104 are therefore of particular importance. many success stories document local approaches promoting safe and healthy living in cities (Who, 2015k; Who office for europe, 2015). Create healthy environments to support SDG achievement: the sdgs place healthy and equitable environments at the centre of their goals. given the multiple linkages between sustainable development, environment and health in the sdgs, creating health-supportive, sustainable and equitable environments will be a prerequisite to the attainments of sdgs. integrate actions to address the social determinants of health and provide basic services to all: as social determinants are closely linked to and mediate exposure to environmental risk factors, they need to be systematically integrated into risk monitoring and policy planning in order to reduce health inequalities. also, providing universal access to basic services such as safe water, basic sanitation and access to clean fuels would provide great health benefits, in particular to the poorest in society. introduce win-win strategies while building on low carbon approaches: certain management strategies can lead to health, climate, environment, and social and development co-benefits. For example, well-conceived transport strategies can reduce air pollution, mitigate climate change and increase physical activity which all help prevent disease. they can also improve access to work and to health care. they are cost-effective and can remove certain market distortions that cause excessive motor vehicle travel leading to important negative externalities (Who, 2011c). they can yield a wide range of equity benefits for vulnerable groups. similar opportunities can be found in the energy and housing sectors. changing consumption patterns and transport choices can further support such strategies. Promote assessment of health impacts of projects and policies: the introduction of most policies and projects in a development context will affect the environmental and social determinants of health. tools such as health impact assessment (hia) are available to measures or estimate these changes and translate them into predictions of health consequences, both positive and negative. it is important to perform such assessments at the planning stage in order to allow for adaptation of the project at the early concept and design stages if necessary. assessments of health impacts need to cover health in a comprehensive way, either in a strategic, upstream and equality- focused manner, or with a sustainability, vulnerability and resilience focus. addressing environmental determinants of health in development planning significantly reduces the transfer of hidden costs of development to the health sector. Manage and prevent emerging risks including climate change: While solutions are available for many of the more traditional risks, emerging risks need to be closely monitored, mitigated and solutions put in place in a timely manner to avoid future burden. climate change can affect health in many ways, ranging from heat stroke to increased risks from expanding areas of disease transmission of vector- borne diseases. also, indirect effects may be considerable, such as malnutrition and reduced access to safe drinking- water sources, and possibly more wide- ranging effects causing political instability or migration. climate change is therefore a major health challenge and one which is set to increase in the near term. other risks also need to be monitored closely and adequately addressed, such as the use of hazardous chemicals in our daily lives. not all social and environmental hazards to human health are equally understood and it essential to continue building our understanding. trusted facts about health and environment can lead to the best possible decisions to protect people from environmental health risks and improve public health for the next decades. ConClusion: Towards healThy environmenTs 105 annexes OEcd members Americas Canada, Chile, Trinidad and Tobago, United States of America Europe Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom Western Pacific Australia, Brunei Darussalam, Japan, New Zealand, Republic of Korea, Singapore non OEcd members Africa, sub-Saharan Algeria, Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo, Côte d’Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritania, Mauritius, Mozambique, Namibia, Niger, Nigeria, Rwanda, Sao Tome and Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, South Africa, South Sudan, Swaziland, Togo, Uganda, United Republic of Tanzania, Zambia, Zimbabwe Americas Antigua and Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Bolivia (Plurinational State of), Brazil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, El Salvador, Grenada, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Jamaica, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Saint Kitts and Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent and the Grenadines, Suriname, Uruguay, Venezuela (Bolivarian Republic of) Eastern Mediterranean Afghanistan, Bahrain, Djibouti, Egypt, Iran (Islamic Republic of), Iraq, Jordan, Kuwait, Lebanon, Libya, Morocco, Oman, Qatar, Pakistan, Saudi Arabia, Somalia, Sudan, Syrian Arab Republic, Tunisia, United Arab Emirates, Yemen Europe Andorra, Albania, Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Georgia, Hungary, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Malta, Monaco, Montenegro, Republic of Moldova, Romania, Russian Federation, San Marino, Serbia, Tajikistan, The former Yugoslav Republic of Macedonia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uzbekistan South-East Asia Bangladesh, Bhutan, Democratic People’s Republic of Korea, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste Western Pacific Cambodia, China, Cook Islands, Fiji, Kiribati, Lao People's Democratic Republic, Malaysia, Marshall Islands, Micronesia (Federated States of), Mongolia, Nauru, Niue, Palau, Papua New Guinea, Philippines, Samoa, Solomon Islands, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Viet Nam annex 1: Who Member states and country groupings by income region WHO regions and OEcd members (2012) Preventing disease through healthy environments106 Population attributable fraction (%) disease or disease group Mean 95% confidence interval 2.5% 97.5% Infectious and parasitic diseases Lower respiratory infections, global 35 27 41 LMIC 37 29 43 HIC 1 0 1 Upper respiratory infections and otitis, global 14 5 22 LMIC 24 6 45 HIC 12 5 18 Diarrhoeal diseases 57 34 72 LMIC Sub-Saharan Africa America Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific 58 61 45 58 33 56 44 36 41 22 36 8 33 20 74 78 63 74 58 73 66 HIC 13 0 45 Intestinal nematode infections 100 — — Malaria, global 42 28 55 Americas 64 51 77 Eastern Mediterranean 36 25 47 Europe 50 38 63 South-East Asia 42 30 54 Sub-Saharan Africa 42 28 55 Western Pacific 40 34 46 Trachoma 100 — — Schistosomiasis 82 71 92 Chagas disease 56 28 80 Lymphatic filariasis, global 67 39 89 Africa 40 20 71 Americas 70 59 81 Asia and Western Pacific 82 50 99 Onchocerciasis 10 7 13 Leishmaniasis, global 27 9 40 Africa and Asia 27 9 40 Central and Latin America 12 1 30 Dengue 95 89 100 Japanese encephalitis 95 90 99 HIV/AIDSb,c, global 10 8 13 HIC 1–2 0 1–6 Sub-Saharan Africac 14 11 18 Americas, LMICc 4 2 8 Eastern Mediterraneanc 2 1 4 Europe, LMICc 1 1 3 South-East Asiac 5 4 11 Western Pacific, LMICc 3 2 5 Table A2.1. Population attributable fractions for the environment (of dAlYs), by disease and regiona annex 2: Results tables Annexes 107 Population attributable fraction (%) disease or disease group Mean 95% confidence interval 2.5% 97.5% Sexually transmitted diseases excluding HIV 8 4 17 Syphilisc 6 3 14 Chlamydiac 8 3 16 Gonorrhoeac 12 7 25 Trichomoniasisc 4 2 6 Hepatitis Bc, global 2 1 4 Sub-Saharan Africac 4 1 7 Other LMICc 2 1 4 Tuberculosis, global 18 5 40 Parts of Africa strongly affected by HIV/AIDS 14 4 25 Other regions 19 5 46 neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions, global 11 2 27 HIC 6 1 11 LMIC 11 2 27 Protein-energy malnutritiond 15 10 19 Measlese 5 3 7 noncommunicable diseases Cancers, global 20 9 43 Lung cancer, men, LMIC 45 22 61 Lung cancer, women, LMIC 48 26 63 Other cancers, men, LMIC 18 7 48 Other cancers, women, LMIC 16 7 38 Lung cancer, men, HIC 21 6 37 Lung cancer, women, HIC 17 4 33 Other cancers, men, HIC 16 7 38 Other cancers, women, HIC 13 7 28 Mental, behavioural and neurological disorders, global 12 3 30 Depressionc 12 5 35 Bipolar affective disorder 4 0 9 Schizophrenia 4 1 9 Alcohol use disorders 16 6 38 Drug use disorders 11 2 36 Anxiety disorders 20 5 42 Eating disorders 7 0 20 Pervasive developmental disorders 7 0 26 Childhood behavioural disorders 12 3 36 Idiopathic intellectual disability 6 1 25 Other mental and behavioural disorders 10 3 24 Alzheimer's disease and other dementias 6 1 13 Parkinson's disease 7 2 14 Epilepsy HIC LMIC 14 11 15 2 2 2 30 24 30 Multiple sclerosis 6 1 22 Migraine 14 2 36 Non-migraine headache 17 2 46 Other neurological conditions 11 2 24 Preventing disease through healthy environments108 Population attributable fraction (%) disease or disease group Mean 95% confidence interval 2.5% 97.5% Cataracts 24 14 33 Hearing loss 22 19 25 HIC 8 7 9 LMIC 24 21 28 Cardiovascular diseases 31 20 40 Rheumatic heart disease 2 1 4 Ischaemic heart disease, global 35 26 46 HIC 23 15 30 LMIC Africa America Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific 39 40 28 37 29 46 40 30 31 19 27 19 36 30 50 50 37 49 38 58 51 Stroke, global 42 24 53 HIC 22 10 31 LMIC Africa America Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific 46 47 30 42 30 50 47 27 29 15 23 14 31 27 57 58 42 55 42 61 59 Hypertensive heart disease 9 5 15 Chronic obstructive pulmonary disease, global 35 20 48 HIC 12 5 21 LMIC Africa America Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific 38 23 17 29 20 43 40 23 17 8 16 9 26 24 52 42 27 34 32 57 54 Asthma 44 26 53 Musculoskeletal diseases, global 22 12 33 Rheumatoid arthritis 17 6 31 Osteoarthritis 20 11 29 Back and neck pain 27 17 41 Other musculoskeletal diseases 15 6 24 Congenital anomalies 5 1 10 unintentional injuries Road traffic injuries, global 39 23 64 LMIC 42 25 65 Eastern Mediterranean, HIC 42 25 65 Europe, HIC 25 10 65 America and Western Pacific, HIC 17 0 50 Unintentional poisonings, global 73 53 90 Adults 68 50 87 Children 85 60 99 Annexes 109 Population attributable fraction (%) disease or disease group Mean 95% confidence interval 2.5% 97.5% Falls, global 30 15 58 LMIC 31 15 60 HIC 26 15 52 Fires, heat, hot substances 76 58 90 HIC 42 1 67 LMIC Africa America Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific 78 85 63 72 52 74 62 62 74 51 53 30 48 50 92 97 73 87 68 93 72 Drownings, global 73 46 90 LMIC 74 44 95 HIC 54 24 79 Other unintentional injuries, global 43 20 74 LMIC 45 20 79 HIC 30 19 41 Intentional injuries Self-harm, global 21 13 30 HIC America Eastern Mediterranean Europe Western Pacific 9 4 4 3 7 3 1 2 11 6 7 3 LMIC Africa America Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific 14 15 12 2 28 37 8 10 8 2 16 29 42 18 16 3 40 43 Interpersonal violence, global 16 3 28 HIC 19 7 31 LMIC 16 3 28 Notes: a See Annex 1 for country groupings. b HIV/AIDS: human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome. c Data for adult populations only. d Data for children under five years only. e Fraction of diseases induced by malnutrition related to the environment. LMIC: low- and middle-income countries; HIC: High-income countries. Main diseases and injuries without quantification: whooping cough, diphtheria, tetanus, meningitis, encephalitis, trypanosomiasis, leprosy, rabies, iodine deficiency, vitamin A deficiency, iron-deficiency anaemia, diabetes mellitus, endocrine, blood, immune disorders, glaucoma, refractive errors, macular degeneration, vision loss, peptic ulcer disease, cirrhosis of the liver, appendicitis, hyperplasia of prostate, urolithiasis, infertility, gynaecological diseases, skin diseases, gout, dental caries, periodontal disease, edentulism, collective violence and legal intervention. Preventing disease through healthy environments110 Environmental risk factor disease or injury Wa te r, s an ita tio n a nd hy gi en e In do or fu el co m bu sti on Se co nd -h an d t ob ac co sm ok e Am bi en t a ir po llu tio n No ise Ch em ica lsa Ot he r h ou sin g r isk s Re cre at ion al en vir on m en t W at er re so ur ce s m an ag em en t La nd us e a nd bu ilt en vir on m en t Ot he r c om m un ity ri sk s Ra di at ion Oc cu pa tio n Cli m at e c ha ng e Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Diarrhoeal diseases Intestinal nematode infections Malaria Trachoma Schistosomiasis Chagas disease Lymphatic filariasis Onchocerciasis Leishmaniasis Dengue Japanese encephalitis HIV/AIDS STDs Hepatitis B and C Tuberculosis Other infectious diseases neonatal and nutritional diseases Neonatal conditions Protein-energy malnutrition noncommunicable diseases Cancers Neuropsychiatric disorders Cataracts Hearing loss Cardiovascular diseases Chronic obstructive pulmonary disease Asthma Other respiratory diseases Chronic kidney diseases Skin diseases Musculoskeletal diseases Congenital anomalies Injuries Road traffic accidents Falls Drownings Fires Poisonings Other unintentional injuries Violence Self-harm Notes: a Limited to industrial and agricultural chemicals and chemicals involved in acute poisonings. Table A2.2. Indicative linkages between environmental risk factor and disease or injury the environmental population attributable fractions are indicative values, based on cra or expert opinion. the ranges of the population attributable fractions are: <5%; 5–25%; >25%. Annexes 111 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Population 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 479 378 896 425 104 643 1 833 358 645 203 762 708 1 640 986 822 Population Total deaths 55 656 266 6 550 241 9 400 673 2 999 179 3 435 168 3 870 847 4 421 429 4 809 343 13 759 124 1 633 467 11 327 037 Total deaths Total environmental deaths 12 624 495 1 709 860 2 176 353 320 135 526 754 854 396 538 490 877 254 3 821 244 187 434 3 322 435 Total environmental deaths Burden attributable to the environment 22.7% 26% 23% 11% 15% 22% 12% 18% 28% 11% 29% Burden attributable to the environment Infectious and parasitic diseases Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Respiratory infections Lower respiratory infectionsb 566 361 566 361 298 263 102 8 272 77 553 73 4 364 145 735 48 31 951 Lower respiratory infectionsb Upper respiratory infections and otitis 1 190 426 312 67 144 80 117 45 167 55 204 Upper respiratory infections and otitis Diarrhoeal diseases 845 810 360 751 372 810 2 168 11 458 75 939 1 952 3084 363 904 327 14 167 Diarrhoeal diseases Intestinal nematode infections 3 299 1 132 735 0 134 291 1 40 1 730 0 368 Intestinal nematode infections Parasitic and vector diseases Parasitic and vector diseases Malaria 258 702 199 623 234 733 6 469 4 251 26 4 17 806 3 1 405 Malaria Trachoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trachoma Schistosomiasis 17 871 875 15 003 2 504 1 559 2 0 0 3 798 Schistosomiasis Chagas disease 4 371 2 0 40 4 192 0 2 0 0 0 137 Chagas disease Lymphatic filariasis 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Lymphatic filariasis Onchocerciasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onchocerciasis Leishmaniasis 12 952 2 190 3 842 0 92 1 613 3 82 6 964 0 355 Leishmaniasis Dengue 27 249 3 392 1 863 1 2 946 877 126 374 14 907 1 6 154 Dengue HIV/AIDSc 137 985 0 129 867 24 1 810 300 21 541 4 143 3 1 276 HIV/AIDSc Sexually transmitted diseases excluding HIV 761 0 372 15 47 51 19 55 114 12 77 Sexually transmitted diseases excluding HIV Acute hepatitis B 2 828 0 635 0 40 179 0 7 1 192 0 774 Acute hepatitis B Tuberculosis 166 687 8 279 31 051 206 3 637 18 611 668 6 514 85 377 1 216 19 407 Tuberculosis Other infectious diseases 160 234 28 906 55 256 2 966 8 448 17 449 2 843 721 59 823 1 865 10 862 Other infectious diseases neonatal and nutritional conditions neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions 270 087 270 048 101 422 896 9 122 38 304 622 4 611 95 736 141 19 233 Neonatal conditions Protein-energy malnutritiond 27 291 27 291 18 220 0 399 3 017 0 49 5 398 0 208 Protein-energy malnutritiond noncommunicable diseases noncommunicable diseases Cancers Cancers Trachea, bronchus, lung cancers 568 632 0 6 275 30 007 17 895 10 108 58 184 36 573 72 556 17 214 319 822 Trachea, bronchus, lung cancers Other cancers 1 097 144 5 476 72 120 80 265 86 704 58 084 149 033 100 671 177 762 59 847 312 658 Other cancers Mental, behavioural and neurological disorders Mental, behavioural and neurological disorders Unipolar depressive disorders 536 0 0 82 128 0 277 6 0 43 0 Unipolar depressive disorders Bipolar disorder 30 0 0 7 4 0 17 0 0 2 0 Bipolar disorder Schizophrenia 839 0 98 25 35 39 69 44 94 30 407 Schizophrenia Alcohol use disorders 17 104 0 350 2 070 2 830 62 2 973 5 642 1 844 353 981 Alcohol use disorders Drug use disorders 10 213 0 1 220 2 661 560 1 208 958 1 473 1 122 208 803 Drug use disorders Anxiety disorders 13 0 0 7 3 0 2 0 0 1 0 Anxiety disorders Eating disorders 636 0 86 94 77 45 111 50 52 34 87 Eating disorders Pervasive developmental disorders 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pervasive developmental disorders Childhood behavioural disorders 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Childhood behavioural disorders Idiopathic intellectual disability 106 0 0 33 21 0 37 7 0 7 0 Idiopathic intellectual disability Alzheimer’s disease and other dementias 41 936 13 779 16 784 2 306 559 13 275 979 568 2 294 4 392 Alzheimer’s disease and other dementias Parkinson’s disease 8 293 0 674 1 922 582 206 2 548 311 424 734 893 Parkinson’s disease Epilepsy 30 031 2 866 13 013 272 1 381 2 255 1 081 968 8 084 169 2 808 Epilepsy Table A2.3. deaths attributable to the environment, by region, 2012 Preventing disease through healthy environments112 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Population 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 479 378 896 425 104 643 1 833 358 645 203 762 708 1 640 986 822 Population Total deaths 55 656 266 6 550 241 9 400 673 2 999 179 3 435 168 3 870 847 4 421 429 4 809 343 13 759 124 1 633 467 11 327 037 Total deaths Total environmental deaths 12 624 495 1 709 860 2 176 353 320 135 526 754 854 396 538 490 877 254 3 821 244 187 434 3 322 435 Total environmental deaths Burden attributable to the environment 22.7% 26% 23% 11% 15% 22% 12% 18% 28% 11% 29% Burden attributable to the environment Infectious and parasitic diseases Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Respiratory infections Lower respiratory infectionsb 566 361 566 361 298 263 102 8 272 77 553 73 4 364 145 735 48 31 951 Lower respiratory infectionsb Upper respiratory infections and otitis 1 190 426 312 67 144 80 117 45 167 55 204 Upper respiratory infections and otitis Diarrhoeal diseases 845 810 360 751 372 810 2 168 11 458 75 939 1 952 3084 363 904 327 14 167 Diarrhoeal diseases Intestinal nematode infections 3 299 1 132 735 0 134 291 1 40 1 730 0 368 Intestinal nematode infections Parasitic and vector diseases Parasitic and vector diseases Malaria 258 702 199 623 234 733 6 469 4 251 26 4 17 806 3 1 405 Malaria Trachoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trachoma Schistosomiasis 17 871 875 15 003 2 504 1 559 2 0 0 3 798 Schistosomiasis Chagas disease 4 371 2 0 40 4 192 0 2 0 0 0 137 Chagas disease Lymphatic filariasis 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Lymphatic filariasis Onchocerciasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onchocerciasis Leishmaniasis 12 952 2 190 3 842 0 92 1 613 3 82 6 964 0 355 Leishmaniasis Dengue 27 249 3 392 1 863 1 2 946 877 126 374 14 907 1 6 154 Dengue HIV/AIDSc 137 985 0 129 867 24 1 810 300 21 541 4 143 3 1 276 HIV/AIDSc Sexually transmitted diseases excluding HIV 761 0 372 15 47 51 19 55 114 12 77 Sexually transmitted diseases excluding HIV Acute hepatitis B 2 828 0 635 0 40 179 0 7 1 192 0 774 Acute hepatitis B Tuberculosis 166 687 8 279 31 051 206 3 637 18 611 668 6 514 85 377 1 216 19 407 Tuberculosis Other infectious diseases 160 234 28 906 55 256 2 966 8 448 17 449 2 843 721 59 823 1 865 10 862 Other infectious diseases neonatal and nutritional conditions neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions 270 087 270 048 101 422 896 9 122 38 304 622 4 611 95 736 141 19 233 Neonatal conditions Protein-energy malnutritiond 27 291 27 291 18 220 0 399 3 017 0 49 5 398 0 208 Protein-energy malnutritiond noncommunicable diseases noncommunicable diseases Cancers Cancers Trachea, bronchus, lung cancers 568 632 0 6 275 30 007 17 895 10 108 58 184 36 573 72 556 17 214 319 822 Trachea, bronchus, lung cancers Other cancers 1 097 144 5 476 72 120 80 265 86 704 58 084 149 033 100 671 177 762 59 847 312 658 Other cancers Mental, behavioural and neurological disorders Mental, behavioural and neurological disorders Unipolar depressive disorders 536 0 0 82 128 0 277 6 0 43 0 Unipolar depressive disorders Bipolar disorder 30 0 0 7 4 0 17 0 0 2 0 Bipolar disorder Schizophrenia 839 0 98 25 35 39 69 44 94 30 407 Schizophrenia Alcohol use disorders 17 104 0 350 2 070 2 830 62 2 973 5 642 1 844 353 981 Alcohol use disorders Drug use disorders 10 213 0 1 220 2 661 560 1 208 958 1 473 1 122 208 803 Drug use disorders Anxiety disorders 13 0 0 7 3 0 2 0 0 1 0 Anxiety disorders Eating disorders 636 0 86 94 77 45 111 50 52 34 87 Eating disorders Pervasive developmental disorders 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pervasive developmental disorders Childhood behavioural disorders 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Childhood behavioural disorders Idiopathic intellectual disability 106 0 0 33 21 0 37 7 0 7 0 Idiopathic intellectual disability Alzheimer’s disease and other dementias 41 936 13 779 16 784 2 306 559 13 275 979 568 2 294 4 392 Alzheimer’s disease and other dementias Parkinson’s disease 8 293 0 674 1 922 582 206 2 548 311 424 734 893 Parkinson’s disease Epilepsy 30 031 2 866 13 013 272 1 381 2 255 1 081 968 8 084 169 2 808 Epilepsy Annexes 113 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Multiple sclerosis 1 141 0 74 279 74 52 356 96 76 19 114 Multiple sclerosis Migraine 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Migraine Non-migraine headache 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Non-migraine headache Other mental, behavioural and neurological conditions 43 297 2 266 3 514 3 532 2 645 6 134 3 885 1 655 18 424 1 265 2 243 Other mental, behavioural and neurological conditions Sense organ diseases Sense organ diseases Cataracts 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cataracts Hearing loss 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Hearing loss Cardiovascular diseases Cardiovascular diseases Rheumatic heart disease 6 934 0 634 30 272 856 192 374 3 481 30 1 064 Rheumatic heart disease Hypertensive heart disease 93 652 0 8 256 3 141 12 757 9 174 7 486 6 272 27 758 935 17 872 Hypertensive heart disease Ischaemic heart disease 2 273 811 0 123 389 73 791 102 528 169 272 128 693 370 319 670 993 30 024 604 802 Ischaemic heart disease Stroke 2 476 553 0 197 662 22 750 73 131 126 762 76 700 199 052 657 284 34 225 1 088 988 Stroke Other circulatory diseases 49 291 0 4 055 2 958 5 607 4 256 9 253 3 081 11 261 1 919 6 902 Other circulatory diseases Respiratory diseases Respiratory diseases Chronic obstructive pulmonary disease 1 193 590 0 33 881 21 040 18 940 38 261 20 578 20 058 600 908 4 383 435 540 Chronic obstructive pulmonary disease Asthma 169 449 2 943 21 780 1 714 3 867 13 279 2 946 7 101 95 156 1 770 21 835 Asthma Kidney diseases 27 143 0 2 609 1 073 3 045 2 854 2 027 614 11 374 775 2 771 Kidney diseases Musculoskeletal diseases Musculoskeletal diseases Rheumatoid arthritis 10 928 0 2 248 499 653 400 635 625 3 306 353 2 208 Rheumatoid arthritis Osteoarthritis 829 0 0 179 228 0 344 15 0 63 0 Osteoarthritis Back and neck pain 158 0 0 41 29 0 62 3 0 24 0 Back and neck pain Other musculoskeletal disorders 20 666 0 2 193 1 666 2 323 698 2 627 1 099 5 706 943 3 412 Other musculoskeletal disorders Congenital anomalies 27 770 22 471 7 536 692 2 443 3 719 670 1 392 7 517 191 3 610 Congenital anomalies Injuries Injuries Unintentional injuries Unintentional injuries Road injury 497 079 21 091 85 188 6 483 48 482 55 165 7 034 15 052 141 743 2 494 135 436 Road injury Poisonings 137 339 19 837 26 220 9 765 2 300 15 307 3 150 11 063 38 277 1 073 30 183 Poisonings Falls 208 469 10 162 27 280 9 719 8 468 7 425 11 917 8 417 91 883 3 154 40 208 Falls Fire, heat and hot substances 199 776 49 974 104 588 1 478 3 944 17 462 1 412 9 105 52 580 719 8 487 Fire, heat and hot substances Drownings 268 166 48 565 56 906 2 650 13 081 21 269 2 996 16 132 96 311 4 443 54 377 Drownings Other unintentional injuries 393 136 51 813 79 928 7 987 25 956 40 841 17 289 31 737 118 998 12 254 58 146 Other unintentional injuries Intentional injuries Intentional injuries Self-harm 164 394 0 8 789 4 465 5 251 3 437 2 216 2 070 88 025 1 518 48 623 Self-harm Interpersonal violence 81 730 3 103 20 624 3 483 26 488 5 131 980 4 704 14 682 251 5 387 Interpersonal violence Notes: a See Annex 1 for country grouping. b Lower respiratory infections in adults were not estimated. c HIV/AIDS: human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome. d Malnutrition and consequences. Preventing disease through healthy environments114 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Multiple sclerosis 1 141 0 74 279 74 52 356 96 76 19 114 Multiple sclerosis Migraine 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Migraine Non-migraine headache 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Non-migraine headache Other mental, behavioural and neurological conditions 43 297 2 266 3 514 3 532 2 645 6 134 3 885 1 655 18 424 1 265 2 243 Other mental, behavioural and neurological conditions Sense organ diseases Sense organ diseases Cataracts 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cataracts Hearing loss 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Hearing loss Cardiovascular diseases Cardiovascular diseases Rheumatic heart disease 6 934 0 634 30 272 856 192 374 3 481 30 1 064 Rheumatic heart disease Hypertensive heart disease 93 652 0 8 256 3 141 12 757 9 174 7 486 6 272 27 758 935 17 872 Hypertensive heart disease Ischaemic heart disease 2 273 811 0 123 389 73 791 102 528 169 272 128 693 370 319 670 993 30 024 604 802 Ischaemic heart disease Stroke 2 476 553 0 197 662 22 750 73 131 126 762 76 700 199 052 657 284 34 225 1 088 988 Stroke Other circulatory diseases 49 291 0 4 055 2 958 5 607 4 256 9 253 3 081 11 261 1 919 6 902 Other circulatory diseases Respiratory diseases Respiratory diseases Chronic obstructive pulmonary disease 1 193 590 0 33 881 21 040 18 940 38 261 20 578 20 058 600 908 4 383 435 540 Chronic obstructive pulmonary disease Asthma 169 449 2 943 21 780 1 714 3 867 13 279 2 946 7 101 95 156 1 770 21 835 Asthma Kidney diseases 27 143 0 2 609 1 073 3 045 2 854 2 027 614 11 374 775 2 771 Kidney diseases Musculoskeletal diseases Musculoskeletal diseases Rheumatoid arthritis 10 928 0 2 248 499 653 400 635 625 3 306 353 2 208 Rheumatoid arthritis Osteoarthritis 829 0 0 179 228 0 344 15 0 63 0 Osteoarthritis Back and neck pain 158 0 0 41 29 0 62 3 0 24 0 Back and neck pain Other musculoskeletal disorders 20 666 0 2 193 1 666 2 323 698 2 627 1 099 5 706 943 3 412 Other musculoskeletal disorders Congenital anomalies 27 770 22 471 7 536 692 2 443 3 719 670 1 392 7 517 191 3 610 Congenital anomalies Injuries Injuries Unintentional injuries Unintentional injuries Road injury 497 079 21 091 85 188 6 483 48 482 55 165 7 034 15 052 141 743 2 494 135 436 Road injury Poisonings 137 339 19 837 26 220 9 765 2 300 15 307 3 150 11 063 38 277 1 073 30 183 Poisonings Falls 208 469 10 162 27 280 9 719 8 468 7 425 11 917 8 417 91 883 3 154 40 208 Falls Fire, heat and hot substances 199 776 49 974 104 588 1 478 3 944 17 462 1 412 9 105 52 580 719 8 487 Fire, heat and hot substances Drownings 268 166 48 565 56 906 2 650 13 081 21 269 2 996 16 132 96 311 4 443 54 377 Drownings Other unintentional injuries 393 136 51 813 79 928 7 987 25 956 40 841 17 289 31 737 118 998 12 254 58 146 Other unintentional injuries Intentional injuries Intentional injuries Self-harm 164 394 0 8 789 4 465 5 251 3 437 2 216 2 070 88 025 1 518 48 623 Self-harm Interpersonal violence 81 730 3 103 20 624 3 483 26 488 5 131 980 4 704 14 682 251 5 387 Interpersonal violence Notes: a See Annex 1 for country grouping. b Lower respiratory infections in adults were not estimated. c HIV/AIDS: human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome. d Malnutrition and consequences. Annexes 115 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Population 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 479 378 896 425 104 643 1 833 358 645 203 762 708 1 640 986 822 Population Total DALYs 2 735 774 494 635 842 474 669 356 692 104 368 534 170 415 002 240 831 776 137 262 179 177 124 905 739 598 145 50 642 692 446 174 570 Total DALYs Total environmental DALYs 596 412 171 161 224 280 160 333 445 12 726 942 27 978 016 49 858 253 18 202 832 30 532 811 176 691 631 6 471 334 113 616 908 Total environmental DALYs Burden attributable to the environment 21.8% 25% 24% 12% 16% 21% 13% 17% 24% 13% 25% Burden attributable to the environment Infectious and parasitic diseases Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Respiratory infections Lower respiratory infectionsb 51 752 604 51 752 605 27 157 888 10 107 766 215 7 073 754 8 166 399 686 13 369 591 5 169 2 962 029 Lower respiratory infectionsb Upper respiratory infections and otitis 989 751 143 165 171 310 61 296 85 161 73 647 90 758 65 538 225 428 34 705 181 908 Upper respiratory infections and otitis Diarrhoeal diseases 56 606 913 34 775 075 28 566 128 80 631 934 041 6 111 580 79 203 319 167 18 887 760 18 798 1 609 605 Diarrhoeal diseases Intestinal nematode infections 5 229 544 555 077 876 763 2 678 558 162 190 886 11 12 400 1 614 719 1 285 1 972 642 Intestinal nematode infections Parasitic and vector diseases Parasitic and vector diseases Malaria 23 074 450 18 667 064 21 251 064 842 43 677 324 908 1 120 586 1 302 459 170 149 625 Malaria Trachoma 298 711 0 106 498 0 31 99 092 0 0 7 405 0 85 684 Trachoma Schistosomiasis 3 301 300 511 892 2 931 460 60 34 747 289 113 81 10 0 31 45 798 Schistosomiasis Chagas disease 295 450 1 346 0 1 710 289 514 0 73 0 0 0 4 152 Chagas disease Lymphatic filariasis 1 893 574 3 265 392 300 0 1 789 21 223 9 0 1 424 730 0 53 523 Lymphatic filariasis Onchocerciasis 59 827 0 52 174 0 1 7 652 0 0 0 0 0 Onchocerciasis Leishmaniasis 903 053 200 132 292 394 1 6 079 120 004 309 6 632 456 209 0 21 426 Leishmaniasis Dengue 1 369 867 308 325 124 878 51 146 045 48 395 4 487 21 369 615 088 51 409 503 Dengue HIV/AIDSc 7 780 321 0 7 327 221 1 302 100 455 17 443 1 262 27 298 235 687 138 69 518 HIV/AIDSc Sexually transmitted diseases excluding HIV 254 531 0 84 961 11 249 12 561 16 267 13 895 18 457 43 049 5 530 48 560 Sexually transmitted diseases excluding HIV Acute hepatitis B 111 446 0 26 159 3 1 610 5 953 8 380 51 856 6 25 471 Acute hepatitis B Tuberculosis 7 688 971 755 331 1 702 379 9 077 186 604 887 384 25 449 359 302 3 552 501 36 766 929 509 Tuberculosis Other infectious diseases 11 457 676 3 466 873 4 299 090 63 436 446 938 1 274 111 52 496 69 730 3 928 196 37 362 1 286 318 Other infectious diseases neonatal and nutritional conditions neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions 25 819 567 24 967 476 9 520 569 99 120 914 941 3 619 711 72 737 461 205 9 137 636 19 022 1 974 627 Neonatal conditions Protein-energy malnutritiond 2 834 186 2 834 186 1 769 312 0 40 758 314 550 0 6 900 665 296 0 37 369 Protein-energy malnutritiond noncommunicable diseases noncommunicable diseases Cancers Cancers Trachea, bronchus, lung cancers 13 902 105 0 191 034 667 963 457 762 294 511 1 332 363 1 025 478 2 117 211 338 474 7 477 309 Trachea, bronchus, lung cancers Other cancers 31 047 781 500 635 2 602 333 1 924 304 2 476 495 2 026 785 3 197 395 2 769 716 6 111 023 1 249 847 8 689 884 Other cancers Mental, behavioural and neurological disorders Mental, behavioural and neurological disorders Unipolar depressive disorders 8 473 707 0 920 685 494 602 775 107 927 433 692 467 702 683 2 042 893 182 381 1 735 457 Unipolar depressive disorders Bipolar disorder 528 985 0 54 529 27 767 47 647 42 942 34 237 33 861 139 432 14 273 134 297 Bipolar disorder Schizophrenia 561 463 0 43 197 40 035 46 244 37 274 44 673 38 361 123 193 22 579 165 906 Schizophrenia Alcohol use disorders 5 121 132 2 428 359 863 530 757 563 766 34 366 563 003 877 820 728 671 143 570 1 319 317 Alcohol use disorders Drug use disorders 1 663 568 0 171 994 235 668 154 037 167 474 143 639 142 539 364 811 47 628 235 779 Drug use disorders Anxiety disorders 5 479 365 72 731 233 427 504 549 605 637 796 476 930 385 655 1 367 941 147 024 755 678 Anxiety disorders Eating disorders 158 276 0 11 866 22 322 15 597 15 717 30 672 11 199 15 244 13 578 22 081 Eating disorders Pervasive developmental disorders 546 443 38 227 69 943 30 723 43 282 47 275 33 619 31 239 142 991 15 302 132 069 Pervasive developmental disorders Childhood behavioural disorders 742 156 0 137 465 28 807 74 592 81 226 30 306 36 124 196 816 12 862 143 958 Childhood behavioural disorders Idiopathic intellectual disability 193 742 8 164 36 707 10 646 11 943 20 659 10 558 8 686 63 527 3 145 27 869 Idiopathic intellectual disability Alzheimer’s disease and other dementias 1 088 036 1 152 44 238 255 229 74 792 32 196 274 388 75 113 86 167 77 485 168 428 Alzheimer’s disease and other dementias Parkinson’s disease 171 015 14 16 819 28 655 12 263 5 963 40 593 8 423 16 059 12 821 29 420 Parkinson’s disease Epilepsy 3 023 792 357 174 1 132 248 47 715 267 741 273 527 76 308 126 794 732 283 19 969 347 206 Epilepsy Table A2.4. Burden of disease (in dAlYs) attributable to the environment, by region, 2012 Preventing disease through healthy environments116 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Population 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 479 378 896 425 104 643 1 833 358 645 203 762 708 1 640 986 822 Population Total DALYs 2 735 774 494 635 842 474 669 356 692 104 368 534 170 415 002 240 831 776 137 262 179 177 124 905 739 598 145 50 642 692 446 174 570 Total DALYs Total environmental DALYs 596 412 171 161 224 280 160 333 445 12 726 942 27 978 016 49 858 253 18 202 832 30 532 811 176 691 631 6 471 334 113 616 908 Total environmental DALYs Burden attributable to the environment 21.8% 25% 24% 12% 16% 21% 13% 17% 24% 13% 25% Burden attributable to the environment Infectious and parasitic diseases Infectious and parasitic diseases Respiratory infections Respiratory infections Lower respiratory infectionsb 51 752 604 51 752 605 27 157 888 10 107 766 215 7 073 754 8 166 399 686 13 369 591 5 169 2 962 029 Lower respiratory infectionsb Upper respiratory infections and otitis 989 751 143 165 171 310 61 296 85 161 73 647 90 758 65 538 225 428 34 705 181 908 Upper respiratory infections and otitis Diarrhoeal diseases 56 606 913 34 775 075 28 566 128 80 631 934 041 6 111 580 79 203 319 167 18 887 760 18 798 1 609 605 Diarrhoeal diseases Intestinal nematode infections 5 229 544 555 077 876 763 2 678 558 162 190 886 11 12 400 1 614 719 1 285 1 972 642 Intestinal nematode infections Parasitic and vector diseases Parasitic and vector diseases Malaria 23 074 450 18 667 064 21 251 064 842 43 677 324 908 1 120 586 1 302 459 170 149 625 Malaria Trachoma 298 711 0 106 498 0 31 99 092 0 0 7 405 0 85 684 Trachoma Schistosomiasis 3 301 300 511 892 2 931 460 60 34 747 289 113 81 10 0 31 45 798 Schistosomiasis Chagas disease 295 450 1 346 0 1 710 289 514 0 73 0 0 0 4 152 Chagas disease Lymphatic filariasis 1 893 574 3 265 392 300 0 1 789 21 223 9 0 1 424 730 0 53 523 Lymphatic filariasis Onchocerciasis 59 827 0 52 174 0 1 7 652 0 0 0 0 0 Onchocerciasis Leishmaniasis 903 053 200 132 292 394 1 6 079 120 004 309 6 632 456 209 0 21 426 Leishmaniasis Dengue 1 369 867 308 325 124 878 51 146 045 48 395 4 487 21 369 615 088 51 409 503 Dengue HIV/AIDSc 7 780 321 0 7 327 221 1 302 100 455 17 443 1 262 27 298 235 687 138 69 518 HIV/AIDSc Sexually transmitted diseases excluding HIV 254 531 0 84 961 11 249 12 561 16 267 13 895 18 457 43 049 5 530 48 560 Sexually transmitted diseases excluding HIV Acute hepatitis B 111 446 0 26 159 3 1 610 5 953 8 380 51 856 6 25 471 Acute hepatitis B Tuberculosis 7 688 971 755 331 1 702 379 9 077 186 604 887 384 25 449 359 302 3 552 501 36 766 929 509 Tuberculosis Other infectious diseases 11 457 676 3 466 873 4 299 090 63 436 446 938 1 274 111 52 496 69 730 3 928 196 37 362 1 286 318 Other infectious diseases neonatal and nutritional conditions neonatal and nutritional conditions Neonatal conditions 25 819 567 24 967 476 9 520 569 99 120 914 941 3 619 711 72 737 461 205 9 137 636 19 022 1 974 627 Neonatal conditions Protein-energy malnutritiond 2 834 186 2 834 186 1 769 312 0 40 758 314 550 0 6 900 665 296 0 37 369 Protein-energy malnutritiond noncommunicable diseases noncommunicable diseases Cancers Cancers Trachea, bronchus, lung cancers 13 902 105 0 191 034 667 963 457 762 294 511 1 332 363 1 025 478 2 117 211 338 474 7 477 309 Trachea, bronchus, lung cancers Other cancers 31 047 781 500 635 2 602 333 1 924 304 2 476 495 2 026 785 3 197 395 2 769 716 6 111 023 1 249 847 8 689 884 Other cancers Mental, behavioural and neurological disorders Mental, behavioural and neurological disorders Unipolar depressive disorders 8 473 707 0 920 685 494 602 775 107 927 433 692 467 702 683 2 042 893 182 381 1 735 457 Unipolar depressive disorders Bipolar disorder 528 985 0 54 529 27 767 47 647 42 942 34 237 33 861 139 432 14 273 134 297 Bipolar disorder Schizophrenia 561 463 0 43 197 40 035 46 244 37 274 44 673 38 361 123 193 22 579 165 906 Schizophrenia Alcohol use disorders 5 121 132 2 428 359 863 530 757 563 766 34 366 563 003 877 820 728 671 143 570 1 319 317 Alcohol use disorders Drug use disorders 1 663 568 0 171 994 235 668 154 037 167 474 143 639 142 539 364 811 47 628 235 779 Drug use disorders Anxiety disorders 5 479 365 72 731 233 427 504 549 605 637 796 476 930 385 655 1 367 941 147 024 755 678 Anxiety disorders Eating disorders 158 276 0 11 866 22 322 15 597 15 717 30 672 11 199 15 244 13 578 22 081 Eating disorders Pervasive developmental disorders 546 443 38 227 69 943 30 723 43 282 47 275 33 619 31 239 142 991 15 302 132 069 Pervasive developmental disorders Childhood behavioural disorders 742 156 0 137 465 28 807 74 592 81 226 30 306 36 124 196 816 12 862 143 958 Childhood behavioural disorders Idiopathic intellectual disability 193 742 8 164 36 707 10 646 11 943 20 659 10 558 8 686 63 527 3 145 27 869 Idiopathic intellectual disability Alzheimer’s disease and other dementias 1 088 036 1 152 44 238 255 229 74 792 32 196 274 388 75 113 86 167 77 485 168 428 Alzheimer’s disease and other dementias Parkinson’s disease 171 015 14 16 819 28 655 12 263 5 963 40 593 8 423 16 059 12 821 29 420 Parkinson’s disease Epilepsy 3 023 792 357 174 1 132 248 47 715 267 741 273 527 76 308 126 794 732 283 19 969 347 206 Epilepsy Annexes 117 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Multiple sclerosis 69 729 0 5 022 12 614 4 335 3 411 16 313 6 880 8 490 1 818 10 845 Multiple sclerosis Migraine 2 585 608 0 242 564 112 481 232 561 204 878 220 135 197 035 921 492 72 762 381 700 Migraine Non-migraine headache 310 613 0 29 863 19 899 25 336 24 207 25 473 20 949 78 068 9 246 77 571 Non-migraine headache Other mental, behavioural and neurological conditions 1 985 121 206 216 217 336 128 161 143 041 250 543 140 231 97 321 822 753 47 120 138 617 Other mental, behavioural and neurological conditions Sense organ diseases Sense organ diseases Cataracts 1 669 157 0 235 973 851 40 681 81 844 206 18 504 969 175 65 321 859 Cataracts Hearing loss 4 787 242 0 600 608 49 085 367 151 293 391 67 242 189 427 1 826 465 27 238 1 366 634 Hearing loss Cardiovascular diseases Cardiovascular diseases Rheumatic heart disease 217 314 0 20 991 740 7 677 26 189 3 499 11 691 115 761 608 30 158 Rheumatic heart disease Hypertensive heart disease 2 146 830 0 222 310 69 819 281 562 224 629 102 499 127 944 725 659 13 432 378 975 Hypertensive heart disease Ischaemic heart disease 58 561 916 0 3 775 365 1 673 723 2 731 148 4 657 652 2 564 792 8 678 496 19 643 744 659 166 14 177 830 Ischaemic heart disease Stroke 58 985 983 0 5 516 929 561 239 1 846 792 3 112 672 1 374 988 4 296 351 16 896 984 698 109 24 681 920 Stroke Other circulatory diseases 1 355 822 0 133 919 65 941 152 420 132 648 165 048 87 443 392 457 32 889 193 057 Other circulatory diseases Respiratory diseases Respiratory diseases Chronic obstructive pulmonary disease 32 280 161 0 1 881 755 554 208 594 488 1 391 180 522 089 696 443 17 383 610 112 238 9 144 149 Chronic obstructive pulmonary disease Asthma 11 055 150 452 706 2 042 595 555 583 967 688 994 522 657 864 473 718 3 968 056 250 972 1 144 152 Asthma Kidney diseases 759 826 0 77 616 24 212 81 221 76 848 42 726 20 818 329 745 15 482 91 157 Kidney diseases Musculoskeletal diseases Musculoskeletal diseases Rheumatoid arthritis 934 393 0 114 159 90 901 76 488 42 201 129 468 69 606 187 764 55 970 167 837 Rheumatoid arthritis Osteoarthritis 3 606 529 0 280 213 244 814 334 484 264 227 306 755 333 113 656 218 191 134 995 571 Osteoarthritis Back and neck pain 14 627 733 0 1 565 782 572 840 1 018 584 1 033 471 1 068 823 877 639 3 399 336 432 705 4 658 552 Back and neck pain Other musculoskeletal disorders 4 961 741 0 481 736 505 407 441 797 293 319 509 303 357 678 1 034 603 251 450 1 086 447 Other musculoskeletal disorders Congenital anomalies 2 621 857 2 088 287 700 956 61 457 230 157 333 263 56 518 130 475 729 629 18 081 361 322 Congenital anomalies Injuries Injuries Unintentional injuries Unintentional injuries Road injury 31 000 887 1 929 893 5 846 221 389 959 2 945 448 3 534 231 646 547 1 051 591 8 763 491 156 437 7 666 963 Road injury Poisonings 7 824 627 1 800 107 1 920 884 478 601 151 625 973 111 117 056 510 733 2 169 242 41 509 1 461 868 Poisonings Falls 12 671 696 942 880 1 938 627 434 312 602 330 764 211 1 150 743 820 416 4 019 023 338 818 2 603 216 Falls Fire, heat and hot substances 13 665 389 4 544 990 7 684 642 81 183 259 870 1 197 214 78 917 432 183 3 398 261 33 385 499 735 Fire, heat and hot substances Drownings 16 948 334 4 403 865 4 160 346 146 991 828 903 1 520 975 132 851 876 197 6 120 912 104 509 3 056 652 Drownings Other unintentional injuries 23 133 586 4 722 549 5 604 214 363 301 1 600 105 2 759 063 615 412 1 754 678 6 553 038 367 115 3 516 659 Other unintentional injuries Intentional injuries Intentional injuries Self-harm 8 119 700 0 487 580 202 142 276 416 185 850 88 092 98 611 4 930 408 60 590 1 790 009 Self-harm Interpersonal violence 5 101 921 283 108 1 368 538 212 219 1 595 507 341 689 68 028 254 521 881 375 18 517 361 529 Interpersonal violence Notes: a See Annex 1 for country grouping. b Lower respiratory infections in adults were not estimated. c HIV/AIDS: human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome. d Malnutrition and consequences. Preventing disease through healthy environments118 World Total World Children 0–4 years Africaa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Sub-Saharan HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD HIC OECD Non-OECD Multiple sclerosis 69 729 0 5 022 12 614 4 335 3 411 16 313 6 880 8 490 1 818 10 845 Multiple sclerosis Migraine 2 585 608 0 242 564 112 481 232 561 204 878 220 135 197 035 921 492 72 762 381 700 Migraine Non-migraine headache 310 613 0 29 863 19 899 25 336 24 207 25 473 20 949 78 068 9 246 77 571 Non-migraine headache Other mental, behavioural and neurological conditions 1 985 121 206 216 217 336 128 161 143 041 250 543 140 231 97 321 822 753 47 120 138 617 Other mental, behavioural and neurological conditions Sense organ diseases Sense organ diseases Cataracts 1 669 157 0 235 973 851 40 681 81 844 206 18 504 969 175 65 321 859 Cataracts Hearing loss 4 787 242 0 600 608 49 085 367 151 293 391 67 242 189 427 1 826 465 27 238 1 366 634 Hearing loss Cardiovascular diseases Cardiovascular diseases Rheumatic heart disease 217 314 0 20 991 740 7 677 26 189 3 499 11 691 115 761 608 30 158 Rheumatic heart disease Hypertensive heart disease 2 146 830 0 222 310 69 819 281 562 224 629 102 499 127 944 725 659 13 432 378 975 Hypertensive heart disease Ischaemic heart disease 58 561 916 0 3 775 365 1 673 723 2 731 148 4 657 652 2 564 792 8 678 496 19 643 744 659 166 14 177 830 Ischaemic heart disease Stroke 58 985 983 0 5 516 929 561 239 1 846 792 3 112 672 1 374 988 4 296 351 16 896 984 698 109 24 681 920 Stroke Other circulatory diseases 1 355 822 0 133 919 65 941 152 420 132 648 165 048 87 443 392 457 32 889 193 057 Other circulatory diseases Respiratory diseases Respiratory diseases Chronic obstructive pulmonary disease 32 280 161 0 1 881 755 554 208 594 488 1 391 180 522 089 696 443 17 383 610 112 238 9 144 149 Chronic obstructive pulmonary disease Asthma 11 055 150 452 706 2 042 595 555 583 967 688 994 522 657 864 473 718 3 968 056 250 972 1 144 152 Asthma Kidney diseases 759 826 0 77 616 24 212 81 221 76 848 42 726 20 818 329 745 15 482 91 157 Kidney diseases Musculoskeletal diseases Musculoskeletal diseases Rheumatoid arthritis 934 393 0 114 159 90 901 76 488 42 201 129 468 69 606 187 764 55 970 167 837 Rheumatoid arthritis Osteoarthritis 3 606 529 0 280 213 244 814 334 484 264 227 306 755 333 113 656 218 191 134 995 571 Osteoarthritis Back and neck pain 14 627 733 0 1 565 782 572 840 1 018 584 1 033 471 1 068 823 877 639 3 399 336 432 705 4 658 552 Back and neck pain Other musculoskeletal disorders 4 961 741 0 481 736 505 407 441 797 293 319 509 303 357 678 1 034 603 251 450 1 086 447 Other musculoskeletal disorders Congenital anomalies 2 621 857 2 088 287 700 956 61 457 230 157 333 263 56 518 130 475 729 629 18 081 361 322 Congenital anomalies Injuries Injuries Unintentional injuries Unintentional injuries Road injury 31 000 887 1 929 893 5 846 221 389 959 2 945 448 3 534 231 646 547 1 051 591 8 763 491 156 437 7 666 963 Road injury Poisonings 7 824 627 1 800 107 1 920 884 478 601 151 625 973 111 117 056 510 733 2 169 242 41 509 1 461 868 Poisonings Falls 12 671 696 942 880 1 938 627 434 312 602 330 764 211 1 150 743 820 416 4 019 023 338 818 2 603 216 Falls Fire, heat and hot substances 13 665 389 4 544 990 7 684 642 81 183 259 870 1 197 214 78 917 432 183 3 398 261 33 385 499 735 Fire, heat and hot substances Drownings 16 948 334 4 403 865 4 160 346 146 991 828 903 1 520 975 132 851 876 197 6 120 912 104 509 3 056 652 Drownings Other unintentional injuries 23 133 586 4 722 549 5 604 214 363 301 1 600 105 2 759 063 615 412 1 754 678 6 553 038 367 115 3 516 659 Other unintentional injuries Intentional injuries Intentional injuries Self-harm 8 119 700 0 487 580 202 142 276 416 185 850 88 092 98 611 4 930 408 60 590 1 790 009 Self-harm Interpersonal violence 5 101 921 283 108 1 368 538 212 219 1 595 507 341 689 68 028 254 521 881 375 18 517 361 529 Interpersonal violence Notes: a See Annex 1 for country grouping. b Lower respiratory infections in adults were not estimated. c HIV/AIDS: human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome. d Malnutrition and consequences. Annexes 119 annex 3: technical annex on methods Annex 3.1. Calculation of population attributable fractions a generalized population attributable fraction can be calculated for an exposure distributed continuously across the study population (ezzati et al, 2003): 2. Methods 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 = 1 − ∏(1 − 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑟𝑟) 𝑅𝑅 𝑟𝑟=1 𝑃𝑃𝐴𝐴 = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴 𝑃𝑃𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 × 𝐴𝐴(𝐷𝐷𝑃𝑃𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷) Annex 3 - (Equation 1) (Equation 1) dxxPxRR m x  0 )()( dxxPxRR m x  0 )(')(   m x dxxPxRR 0 )()( PAF = = Where: x = exposure level. P(x) = Population distribution of exposure. P’(x) = alternative (“counterfactual”) population distribution of exposure. RR(x) = relative risk at exposure level x compared with the reference level. M = maximum exposure level. When the exposure becomes a categorical variable, the formula for the population attributable fraction gets simplified (last, 2001): PAF = Σ Pi RRi - Σ Pi' RRi Σ Pi RRi (Equation2) PAF = Σ Pi RRi - 1 Σ Pi RRi (Equation 3) Where: PAF = Population attributable fraction. Pi = Proportion of the population in exposure category i. Pi’ = Proportion of the population in the alternative exposure category i. RRi = relative risk at exposure category i compared with the reference level. if the risk factor were to be completely removed, or if exposed populations were to be compared with unexposed populations, the burden of disease reduction can be calculated from a simplified form of the above formula: AF = Σ Pi RRi - Σ Pi' RRi Σ Pi RRi (Equation2) PAF = Σ Pi RRi - 1 Σ Pi RRi (Equation 3) Preventing disease through healthy environments120 Annex 3.2. Combination of risk factors for one disease: additional information this section provides additional information on the methods used for the combination of population attributable fractions where quantified assessments (cra type) estimates were available for several risks. table a3.2.1 lists the major diseases in this case. the exposure of the general population to particulate matter in the air was combined into exposure “profiles”, i.e. the population was distributed into exposure level for each microgram/m3 by country, age (adults/children) and sex. For exposure to ambient air pollution, the exposure from combined satellite/chemical transport model, calibrated by ground measurements was used (Brauer et al, 2012). exposure to household air pollution was added to ambient air pollution levels using the Who exposure database for solid fuel use (Who, 2015d). Finally, exposure to second-hand tobacco smoke was added to ambient and household air pollution (Öberg et al, 2011). the environmental risks operating through somewhat different mechanisms or affecting specific population subgroups (i.e. occupations exposed to occupational particulate matter) were combined with the population attributable fractions from the “profile” of particulate matter by using the product of complements. this approach provides slightly lower population attributable fractions than if the product of complements was used for exposure of the general population to air pollution (household and ambient) of particulate matter. Annex 3.3. Additional information on estimation of PAFs for selected diseases Hiv/aiDS Methods and data sources: the fraction of hiv attributable to occupation was based on the comparison of hiv prevalence rates in workers at high risk (female sex workers) (Prüss-ustün et al, 2013; unaids, 2012; unaids, 2013) and workers at intermediate risk (truck drivers, fishermen, miners, armed workforce) (unpublished database) with hiv prevalence rates in the general population (unaids, 2012; unaids, 2013). hiv transmission among people who inject drugs were deduced. the population sizes of female sex workers, persons who inject drugs and workers at intermediate risk were extracted from major surveys and databases (aceijas et al, 2006; ilo - laborsta; mathers et al, 2008; vandepitte et al, 2006). disease Particulate matter Other mechanisms HAP AAP SHS Occupational Occupational carcinogens AAP ozone Lead Radon ALRI 33% 8% 9% — — — — — Lung cancer 17% 14% 2% — 7% — — 7% COPD 24% 9% — 12% — 3% — — Ischaemic heart disease 18% 24% 4% — — — 4% — Stroke 26% 25% 4% — — — 5% — AAP: ambient air pollution; ALRI: acute lower respiratory infections; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HAP: household air pollution; SHS: second-hand tobacco smoke. Source: (Lim et al, 2012; WHO, 2014c; WHO, 2014d). Table A3.2.1 Global risk factors attribution, by disease and by risk factor (in dAlYs) Annexes 121 estimates were performed by Who region and income group (low- and high-income groups of the americas, eastern mediterranean europe, south-east asia and the Western Pacific). Limitations: the main uncertainties relate to: (a) limited data availability on hiv prevalence in sex workers and workers at intermediate risk. (b) the estimation of the sizes of the populations of workers in the specific occupations. (c) the approach used for addressing the overlap of intravenous drug use and occupational exposures (essentially assuming that all transmission occurring in intravenous drug users is due to drug use). (d) migration of workers, and therefore possible bias in rate comparison. (e) turnover in sex worker populations. (f) the failure to include male sex workers due to data scarcity. Sexually transmitted diseases excluding Hiv/aiDS Methods and data sources: the fraction of hiv attributable to occupation was based on the comparison of prevalence rates of syphilis, and of chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis infections in workers at high risk (female sex workers) (cwikel et al, 2008; Who, 2014aa) and workers at intermediate risk (truck drivers, fishermen, miners, armed workforce) (unpublished database) with prevalence rates in the general population (Who, 2012d). only half of the excess cases in intermediate workers are assumed to be attributable to occupational causes. the population sizes of female sex workers and workers at intermediate risk were extracted from major surveys and databases (aceijas et al, 2006; ilo - laborsta; vandepitte et al, 2006). estimates were performed by Who region and income group (low- and high-income groups of the americas, eastern mediterranean europe, south-east asia and the Western Pacific). Limitations: the main uncertainties relate to: (a) limited data availability on prevalence of sexually transmitted infections in sex workers, workers at intermediate risk, and also the general population for certain regions and infections. (b) the estimation of the sizes of the populations of workers in the specific occupations. (c) migration of workers, and therefore possible bias in rate comparison. (d) turnover in sex worker populations. (e) the failure to include male sex workers due to data scarcity. Hepatitis B Methods and data sources: Pubmed was systematically searched with the terms “hepatitis” or “hBsag” in combination with “sex workers” or “occupation” or “high-risk” or “fishermen” or “truck drivers” or “police” or “military” or “armed”, between the beginning of 2000 and march 2015. We found 33 studies reporting hBsag (hepatitis B surface antigen) in female commercial sex workers, covering all regions. For hBsag in workers at intermediate risk, 10 studies were found, covering mainly truck drivers, but also fishermen, and the uniformed workforce. all regions were represented, except europe and sub-saharan africa. the fraction of hepatitis B infections attributable to occupation was based on the differences between the median regional prevalence rates of hBsag in those workers and the regional values for the general population, after matching age group and year (ott et al, 2012). Preventing disease through healthy environments122 the population sizes of female sex workers and workers at intermediate risk were extracted from major surveys and databases (aceijas et al, 2006; ilo - laborsta; vandepitte et al, 2006). results were pooled by Who region and income group (low- and high-income groups of the americas, eastern mediterranean, europe, south-east asia and the Western Pacific). Limitations: the main uncertainties relate to: (a) limited data availability on prevalence of hBsag in sex workers, workers at intermediate risk. (b) availability of comprehensive hBsag prevalence in the general population disaggregated by region, and only limited data availability at national level. (c) the overlap of female sex workers and people who inject drugs. (d) the estimation of the sizes of the populations of workers in the specific occupations. (e) migration of workers, and therefore possible bias in rate comparison. (f) turnover in sex worker populations. (g) the failure to include male sex workers due to data scarcity. Annexes 123 reFerences Abad-Franch, F., Palomeque, F. S., Aguilar, H. M. & Miles, M. A. (2005). Field ecology of sylvatic Rhodnius populations (Heteroptera, Triatominae): risk factors for palm tree infestation in western Ecuador. Trop Med Int Health, 10(12), 1258-1266. doi: 10.1111/j.1365-3156.2005.01511.x Abhyankar, L. N., Jones, M. 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We would also like to express our thanks to: tara neville, elaine Fletcher, nada osseiran, meleckidzedeck khayesi, ruitai shao, nathalie roebbel, douglas Bettcher, Pedro alonso Fernandez, emmanuel temu, samira aboubaker, heather adair-rohani, sophie gumy, dan chisholm, carlos dora, Bruce gordon, ivan ivanov, carolyn vickers, maggie montgomery and doohee you, World health organization, geneva, switzerland; kristina dushaj, center for Bioethics, new york university, new york, ny, usa. Partial financial support for this study was kindly provided by the centers for disease control and Prevention’s national institute for occupational safety and health, usa, under cooperative agreement 5e11oh010676-02. Preventing disease through healthy environments146 Photo credits Cover (left to right and top to bottom): iStock/Dirk Freder, Robert Bos, Robert Bos, WHO/SEARO/Nursila Dewi, iStock/Lisa_Rivali, WHO/WPRO/Chau Doan, WHO/Diego Rodriguez, Shutterstock/Mikhail Malyshev, Aderita Sena Page vii iStock/Susan Chiang Page xi iStock/TwilightShow Page xxiv Shutterstock/sakhorn Page 2 iStock/Daniel Stein Page 10 Jessica Lewis Page 13 WHO/Diego Rodriguez Page 15 Jessica Lewis Page 16 WHO/SEARO/Budi Chandra Page 18 Robert Bos Page 20 WHO/SEARO/Karen Reidy Page 22 Shutterstock/Riccardo Mayer Page 24 WHO/Bachir Chaibou Page 26 WHO/TDR/Sinclair Stammers Page 28 WHO/Diego Rodriguez Page 31 WHO/TDR /Isaias Montilla Page 33 WHO/TDR /Sebastian Oliel Page 34 Shutterstock/Hung Chung Chih Page 39 Shutterstock/sfam_photo Page 40 WHO/SEARO/David Orr Page 43 iStock/slovegrove Page 44 Shutterstock/Gail Palethorpe Page 45 WHO/SEARO/Shehzad Noorani Page 47 iStock/lazyllama Page 48 iStock/RobertoGennaro Page 52 Shutterstock/Jamesbox Page 55 iStock/MickyWiswedel Page 57 iStock/acilo Page 60 Shutterstock/withGod Page 62 Shutterstock/Mikhail Malyshev Page 65 WHO/Mark Kokic Page 69 WHO/SEARO/Nursila Dewi Page 71 iStock/Christopher Futcher Page 73 Shutterstock/LiteChoices Page 76 iStock/elenaleonova Page 79 Aderita Sena Page 81 iStock/eyjafjallajokul Page 82 WHO/ Angeliki Antonia Balayannis Page 91 iStock/fotoVoyager Page 94 iStock/titoslack Page 99 Carlos Corvalán Page 101 WHO/SEARO/Payden Page 102 iStock/OGphoto Back cover: WHO/Diego Rodriguez photo credits 147

ISBN 978 92 4 156519 6CONTACT PUBLIC HEALTH, ENVIRONMENTAL AND SOCIAL DETERMINANTS WORLD HEALTH ORGANIZATION AVENUE APPIA 20 1211 GENEVA 27 SWITZERLAND www.who.int/phe PREVENTING DISEASE THROUGH HEALTHY ENVIRONMENTS A global assessment of the burden of disease from environmental risks The main message emerging from this new comprehensive global assessment is that premature death and disease can be prevented through healthier environments – and to a significant degree. Analysing the latest data on the environment-disease nexus and the devastating impact of environmental hazards and risks on global health, backed up by expert opinion, this report covers more than 130 diseases and injuries. The analysis shows that 23% of global deaths (and 26% of deaths among children under five) are due to modifiable environmental factors – and therefore can be prevented. Stroke, ischaemic heart disease, diarrhoea and cancers head the list. People in low-income countries bear the greatest disease burden, with the exception of noncommunicable diseases. The report’s unequivocal evidence should add impetus to coordinating global efforts to promote healthy environments – often through well-established, cost-effective interventions. This analysis will inform those who want to better understand the transformational spirit of the Sustainable Development Goals agreed by Heads of State in September 2015. The results of the analysis underscore the pressing importance of stronger intersectoral action to create healthier environments that will contribute to sustainably improving the lives of millions around the world. P R EV EN TIN G D ISEA SE TH R O U G H H EA LTH Y EN V IR O N M EN TS — A global assessm ent of the burden of disease from environm ental risks PREVENTING DISEASE THROUGH HEALTHY ENVIRONMENTS A global assessment of the burden of disease from environmental risks A Prüss-Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira

Road injury 健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価 A Prüss-Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira 国立保健医療科学院 健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価 国立保健医療科学院 健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価 A Prüss - Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira 国立保健医療科学院 本書は、2016 年世界保健機関（WHO）による出版物である。 原文タイトル：Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks ©WHO 2016 WHO の事務総長により、国立保健医療科学院に日本語版の翻訳および出版権が認められた。 国立保健医療科学院は日本語版のみに責任を負う。 健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価（日本語版） 発行所 国立保健医療科学院 発行日 2019 年 3 月26日 （翻訳 ver.1・Web 版） ISBN 978-4-903997-09-4 © 国立保健医療科学院 2019 「健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価」は、WHO の許諾を得て翻 訳を行った。翻訳にあたっては、できるだけ注意を払ったが、不十分な点があれば、原文を参照のこ と。誤訳等の不備については、発行所、訳者が責任を負っている。翻訳利用上の留意点については、 本書の「翻訳にあたって」を参照のこと。 Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks / Annette Prüss-Üstün … [et al]. 1.Environmental Monitoring. 2.Cost of Illness. 3.Risk Factors. I.Prüss-Ustün, Annette. II.Wolf, J. III.Corvalán, Carlos F. IV.Bos, R. V.Neira, Maria Purificación. VI.World Health Organization. 訳 者 一 覧 浅見 真理 国立保健医療科学院 序文、実施要領、その他全般 浅田 安廣 国立保健医療科学院 1.はじめに～3.結果 マラリア 三浦 尚之 国立保健医療科学院 3.結果 トラコーマ～その他の感染 齋藤 智也 国立保健医療科学院 3.結果 新生児および栄養状態 ～運動不足 牛山 明 国立保健医療科学院 3.結果 意図しない障害～トレンド 越後 信哉 国立保健医療科学院 4.考察～5.結論、附属書 3 本書は、2016 年世界保健機関（WHO）による出版物である。 原文タイトル：Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks ©WHO 2016 WHO の事務総長により、国立保健医療科学院に日本語版の翻訳および出版権が認められた。 国立保健医療科学院は日本語版のみに責任を負う。 健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価（日本語版） 発行所 国立保健医療科学院 発行日 2019 年 3月26日 （翻訳 ver.1・Web 版） ISBN 978-4-903997-09-4 © 国立保健医療科学院 2019 「健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価」は、WHO の許諾を得て翻 訳を行った。翻訳にあたっては、できるだけ注意を払ったが、不十分な点があれば、原文を参照のこ と。誤訳等の不備については、発行所、訳者が責任を負っている。翻訳利用上の留意点については、 本書の「翻訳にあたって」を参照のこと。 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks / Annette Prüss-Üstün … [et al]. 1.Environmental Monitoring. 2.Cost of Illness. 3.Risk Factors. I.Prüss-Ustün, Annette. II.Wolf, J. III.Corvalán, Carlos F. IV.Bos, R. V.Neira, Maria Purificación. VI.World Health Organization. 翻訳にあたって 「健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価」の翻訳において は、以下の点に留意して翻訳を行っている。 ・原文において、箇所毎に用語の使い方が必ずしも同じでは無い場合や翻訳の意味が通じ にくい場合がある。なるべく同一の単語に対して一つの用語を用いたが、必要に応じ、別 の用語を用いたり、意訳を行っている場合がある。その場合は、原文の意味を損ねないよ うに注意を払っているが、厳密な解釈を要する場合には原文を参照願いたい。 ・用語、漢字表記、人名（特に英語以外）など、完全な統一がとれていない場合があるが、 翻訳出版の迅速性の観点から、本質的な間違いで無い限りそのままとした。何卒ご了承願い たい。 ・誤訳があり修正を要する場合はできる限り対応する予定であり、国立保健医療科学院宛 てご連絡いただきたい。 ・以下の訳語等については、複数の翻訳者から指摘があったが、翻訳上下記のように表記 した。留意事項を記す。 学名 原文中では学名が用いられている場合においても、日本語やカタカナ等で表記した方が明 らかに理解しやすい場合、日本語・カタカナを用いて表記した。不明な用語については、 検索において文意の通じる用語はその表記で記述した。 air pollution, ambient air pollution, indoor air pollution 国内の用語では、順に大気汚染、環境大気汚染、室内空気汚染となるが、本文中では明確 に区別されていない場合がある。 disease burden,burden of disease 疾病負荷、または、疾病負担。死亡と障害を含む包括的な健康指標のこと。専門家の間で も両方の訳語が有り、本書内でも両方の訳語が使われているが、示す内容は同じである。 NCD(s), non-communicable disease(s) 原意は『非感染性疾患』。通常は『生活習慣病』を指す。本報告では、原文の意図に合わせ、 両方で訳出した。 outcome 成果、結果、成績、健康影響等。原意に併せ訳出した。 transportation 総体的な輸送や交通を指すため、原意に併せ訳出した。 WASH, water, sanitation and hygiene 水と衛生。直訳すると、水道（飲料水）、トイレ、手洗い場等の衛生設備と消毒が含まれ、 特にトイレの整備は特に発展途上国を中心に、とても大きな課題である。本稿では、大部 分において『水と衛生』と訳した。 link, associated with outcome, attributable, causal 文の前後の環境事象と健康影響の関連がある場合、因果関係が示されている場合などに用 いられているが、訳語において厳密な区分ができていないため、厳密な解釈が必要な場合 は、英文本文、または英文に示された原著をご参照いただきたい。 翻訳にあたって 「健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価」の翻訳において は、以下の点に留意して翻訳を行っている。 ・原文において、箇所毎に用語の使い方が必ずしも同じでは無い場合や翻訳の意味が通じ にくい場合がある。なるべく同一の単語に対して一つの用語を用いたが、必要に応じ、別 の用語を用いたり、意訳を行っている場合がある。その場合は、原文の意味を損ねないよ うに注意を払っているが、厳密な解釈を要する場合には原文を参照願いたい。 ・用語、漢字表記、人名（特に英語以外）など、完全な統一がとれていない場合があるが、 翻訳出版の迅速性の観点から、本質的な間違いで無い限りそのままとした。何卒ご了承願い たい。 ・誤訳があり修正を要する場合はできる限り対応する予定であり、国立保健医療科学院宛 てご連絡いただきたい。 ・以下の訳語等については、複数の翻訳者から指摘があったが、翻訳上下記のように表記 した。留意事項を記す。 学名 原文中では学名が用いられている場合においても、日本語やカタカナ等で表記した方が明 らかに理解しやすい場合、日本語・カタカナを用いて表記した。不明な用語については、 検索において文意の通じる用語はその表記で記述した。 air pollution, ambient air pollution, indoor air pollution 国内の用語では、順に大気汚染、環境大気汚染、室内空気汚染となるが、本文中では明確 に区別されていない場合がある。 disease burden,burden of disease 疾病負荷、または、疾病負担。死亡と障害を含む包括的な健康指標のこと。専門家の間で も両方の訳語が有り、本書内でも両方の訳語が使われているが、示す内容は同じである。

VI 健康的な環境による疾病予防 略語 CI 信頼区間 COPD 慢性閉塞性肺疾患 CRA 比較リスク評価 DALY(s) 障害調整生存年数 HBV B型肝炎ウイルス HCV C型肝炎ウイルス HBsAg B型肝炎表面抗原 HIA 健康影響予測評価 HIC 高所得国 HIV/AIDS ヒト免疫不全ウイルス/エイズ（後天性免疫不全症候群） IHD 虚血性心疾患 IPM 総合的病害虫管理 IVM 統合媒介昆虫管理 JE 日本脳炎 LMIC 低中所得国 NCD(s) 生活習慣病（非感染性疾患） PAF 人口寄与割合 PCB ポリ塩化ビフェニル SDGs 持続可能な開発目標 STD 性感染症 TB 結核 UV 紫外線 WASH 水と衛生 WHO 世界保健機関 WHO の地域区分 AFR アフリカ地域 AMR アメリカ地域 EMR 東地中海地域 EUR ヨーロッパ地域 SEAR 東南アジア地域 WPR 西太平洋地域 健康な環境による疾病予防 VII 序文 疾病は健康的な環境によって「予防できる」 －これは重要で新しい国際評価の明確なメッセージである 本報告書は広域にわたる評価と詳細な調査結果を示すことにより、環境の改善によっ て、健康と福祉が向上できることを示している。 環境リスク要因に注目して多くの疾病と健康障害が予防できることを認識すると、利 用可能な政策、戦略、介入、技術および知識を通じて、予防衛生対策を促す世界的な 取組みに弾みがつくはずである。何が達成可能で、そして必要か－エビデンスは、健 康政策に携わる政策立案者と医療従事者が、健康的な環境を向上させる取組みを進め る力となる。環境と健康の相互作用に関する知識の進化により、健康への害を減らし、 健康のリスク削減に向け、さらに効果的な予防公衆衛生戦略と介入の計画が進むであ ろう。 VI 健康的な環境による疾病予防 略語 CI 信頼区間 COPD 慢性閉塞性肺疾患 CRA 比較リスク評価 DALY(s) 障害調整生存年数 HBV B型肝炎ウイルス HCV C型肝炎ウイルス HBsAg B型肝炎表面抗原 HIA 健康影響予測評価 HIC 高所得国 HIV/AIDS ヒト免疫不全ウイルス/エイズ（後天性免疫不全症候群） IHD 虚血性心疾患 IPM 総合的病害虫管理 IVM 統合媒介昆虫管理 JE 日本脳炎 LMIC 低中所得国 NCD(s) 生活習慣病（非感染性疾患） PAF 人口寄与割合 PCB ポリ塩化ビフェニル SDGs 持続可能な開発目標 STD 性感染症 TB 結核 UV 紫外線 WASH 水と衛生 WHO 世界保健機関 WHO の地域区分 AFR アフリカ地域 AMR アメリカ地域 EMR 東地中海地域 EUR ヨーロッパ地域 SEAR 東南アジア地域 WPR 西太平洋地域 健康な環境による疾病予防VII 序文 疾病は健康的な環境によって「予防できる」 －これは重要で新しい国際評価の明確なメッセージである 本報告書は広域にわたる評価と詳細な調査結果を示すことにより、環境の改善によっ て、健康と福祉が向上できることを示している。 環境リスク要因に注目して多くの疾病と健康障害が予防できることを認識すると、利 用可能な政策、戦略、介入、技術および知識を通じて、予防衛生対策を促す世界的な 取組みに弾みがつくはずである。何が達成可能で、そして必要か－エビデンスは、健 康政策に携わる政策立案者と医療従事者が、健康的な環境を向上させる取組みを進め る力となる。環境と健康の相互作用に関する知識の進化により、健康への害を減らし、 健康のリスク削減に向け、さらに効果的な予防公衆衛生戦略と介入の計画が進むであ ろう。 VIII 健康的な環境による疾病予防 健康な環境による疾病予防に関する本第 2 版は： ・ 2006 年版を更新し、環境と疾病の関連性およびそれらが世界の健康にもたらす甚 大な影響について最新のエビデンスを提供している。 ・環境リスクが多様な疾病にどのように影響をするかを体系的に分析し、定量化し、 そして環境が介在する死亡、疾病および傷害に最も弱い地域と人口集団を詳述して いる。 ・適用範囲の徹底化－100 例以上の疾病と傷害に関して環境リスクが健康に与える 影響を網羅している。一部の環境要因は十分知られている。たとえば安全でない飲 料水と衛生、および空気汚染と室内ストーブ；他の要因は少ないが、気候変動や建 築環境。 ・即時介入が望ましいエリアとさらに研究を要する事柄において何が足りないか明 らかにし、その関連性を確定し、多様な環境リスク要因による疾病の負荷を定量化 している。 本報告書の調査は体系的なプロセスにより作成された。つまり、取り組んだすべての 疾病の範疇に関する文献レビュー、入手可能なリスク要因と疾病の推定の編集、およ び世界の 100 人以上の専門家の調査である。入手可能な最良の科学的エビエンスおよ び知識格差に関する概略と専門家の評価とを組み合わせ、最新の推定を行っている。 しかし以前の版および現行版の健康統計の根拠をデータと方法を大幅に修正したた め、傾向の分析に用いられたパラメータの種類は限られている。 調査結果では、全世界の死亡の 23%と 5 歳未満の子供の死亡の 26%は改善可能である ことを示した。このリストのトップを占めるのは、脳卒中、虚血性心疾患、下痢症お よびがんである。環境が介在するこの疾病負荷は、人口当たりの疾病負荷が先進国で 高い心疾患やがんなどの幾つかの非感染性疾患を除いて低所得国で非常に高い。 本報告書は、環境が良好な公衆、地域社会および個人の健康にとって重要な基盤であ るという考えを決定的に裏付けている。環境決定要因に起因する疾病の負荷を減らす ために、直ちに多くの対策を講じることができる。例えば、家庭における安全な水の 貯蔵とよりよい衛生対策の促進、クリーン燃料の使用、家庭と職場における有害物質 のより賢明な使用と管理、および労働安全と健康対策である。同時に、エネルギー、 輸送、農業および産業などのセクターによる対策の実施により、健康セクターと協力 して、環境による健康の害の根本原因に取組むことが極めて重要である。したがって、 健康だけでなく、健康の環境決定要因に影響するすべてのセクターの意思決定により 対策を講じる必要がある。各方面の関係者が健康、環境および開発政策に協調して取 組むことにより、多くの社会的経済的共同利益と共に、人の福祉と生活の質の改善を 強化し維持することができる。健康セクターの位置づけを見直し、セクター間で効果 的な予防衛生政策に取組むことが、疾病と傷害の環境的原因への取組みを前進させる 方法であり、究極的に疾病の世界的負荷を一変させる。 健康な環境による疾病予防 IX 2015 年 9 月の国連総会で各国首脳が合意した持続可能な開発目標（SDGs）は、次の 15 年にわたる世界の発展に関する喫緊の課題に立ち向かうための世界の公約を再設 定した。17 の目標の中には明確な健康関連目標があるが、それらは健康の決定要因に 強く影響する環境分野と他のセクター分野と並行して達成されなければならない。 SDGs はミレニアム開発目標(2000-2015)の達成に基づく一方、それらの原則からの新 たな出発でもある。重要なことだが、新たな目標は開発問題を単独に考えることを目 指すのではなく、169 の目標は、誰ひとり取り残さず、必要な変革をもたらすことが できる適切で効果的な関連性を樹立するように余すところなく組み合わされている。 SDGs の基本思想は不平等と差別に関する問題、循環型グリーンエコノミーの必要性、 および自然災害と人為的災害を緩和する回復力を確率することの重要性を含んでい る。 環境と健康への介入はまさにこれらの原則に基づいており、本報告書が示すように、 SDGs の達成および生活と健康の改善に向けて多大な貢献をすることができる。 Dr Flavia Bustreo 事務局長補佐 家族、女性および子供の健康 世界保健機関 VIII 健康的な環境による疾病予防 健康な環境による疾病予防に関する本第 2 版は： ・ 2006 年版を更新し、環境と疾病の関連性およびそれらが世界の健康にもたらす甚 大な影響について最新のエビデンスを提供している。 ・環境リスクが多様な疾病にどのように影響をするかを体系的に分析し、定量化し、 そして環境が介在する死亡、疾病および傷害に最も弱い地域と人口集団を詳述して いる。 ・適用範囲の徹底化－100 例以上の疾病と傷害に関して環境リスクが健康に与える 影響を網羅している。一部の環境要因は十分知られている。たとえば安全でない飲 料水と衛生、および空気汚染と室内ストーブ；他の要因は少ないが、気候変動や建 築環境。 ・即時介入が望ましいエリアとさらに研究を要する事柄において何が足りないか明 らかにし、その関連性を確定し、多様な環境リスク要因による疾病の負荷を定量化 している。 本報告書の調査は体系的なプロセスにより作成された。つまり、取り組んだすべての 疾病の範疇に関する文献レビュー、入手可能なリスク要因と疾病の推定の編集、およ び世界の 100 人以上の専門家の調査である。入手可能な最良の科学的エビエンスおよ び知識格差に関する概略と専門家の評価とを組み合わせ、最新の推定を行っている。 しかし以前の版および現行版の健康統計の根拠をデータと方法を大幅に修正したた め、傾向の分析に用いられたパラメータの種類は限られている。 調査結果では、全世界の死亡の 23%と 5 歳未満の子供の死亡の 26%は改善可能である ことを示した。このリストのトップを占めるのは、脳卒中、虚血性心疾患、下痢症お よびがんである。環境が介在するこの疾病負荷は、人口当たりの疾病負荷が先進国で 高い心疾患やがんなどの幾つかの非感染性疾患を除いて低所得国で非常に高い。 本報告書は、環境が良好な公衆、地域社会および個人の健康にとって重要な基盤であ るという考えを決定的に裏付けている。環境決定要因に起因する疾病の負荷を減らす ために、直ちに多くの対策を講じることができる。例えば、家庭における安全な水の 貯蔵とよりよい衛生対策の促進、クリーン燃料の使用、家庭と職場における有害物質 のより賢明な使用と管理、および労働安全と健康対策である。同時に、エネルギー、 輸送、農業および産業などのセクターによる対策の実施により、健康セクターと協力 して、環境による健康の害の根本原因に取組むことが極めて重要である。したがって、 健康だけでなく、健康の環境決定要因に影響するすべてのセクターの意思決定により 対策を講じる必要がある。各方面の関係者が健康、環境および開発政策に協調して取 組むことにより、多くの社会的経済的共同利益と共に、人の福祉と生活の質の改善を 強化し維持することができる。健康セクターの位置づけを見直し、セクター間で効果 的な予防衛生政策に取組むことが、疾病と傷害の環境的原因への取組みを前進させる 方法であり、究極的に疾病の世界的負荷を一変させる。 X 健康的な環境による疾病予防 要約 2012 年における本調査の推定では、全死亡の 23%（95%信頼区間（CI）：13-34%） を表す世界的な 1,260 万の死亡は環境に起因していた。死亡と身体障害を計算に入れ ると、環境による世界的疾病負荷の割合は 22%（95% CI：13-32%）である。5 歳未満 の子供では、環境リスクが排除されれば、全死亡の最大 26%（95% CI:16-38%）が阻 止できる場合がある。環境に起因する 1,260 万人の死亡のうち、810 万(15%)は比較リ スク評価(CRA)を用いて推定され、残りの 450 万は専門家の意見と合わせた判断によ る推定が行われた。 本調査は、健康への環境リスクを減らすことでどれほど多くの疾病が阻止できるかに ついておよその推定を示す。調査には、疾病と傷害を環境に関連付ける主要なエビデ ンスのメタ統合（meta-synthesis）が含まれている。調査は CRA、疫学データ、感染経 路および専門家の意見を含むアプローチを結合して、環境に起因する疾病負荷の数量 的推定を行っている。133 の疾病と傷害またはそれらのグループ分けを環境に結び付 けるエビデンスの関係は、健康な環境によって予防できる疾病負荷の全体像を得るた めに見直しが行われた。 本調査では、健康への環境リスクは、「人への外部からのすべての物理的、化学的、 生物的要因、およびすべての関連する行動であるが、合理的に改善できない自然環境 を除外する」と定義される。本調査の政策との関連性を増すために、その焦点を合理 的に改善できる環境の部分に絞っている（表 ES1 を参照）。 表 ES1. 本調査に含まれる環境要因と含まれない環境要因のまとめ 含まれる要因 含まれない要因 含まれる要因は次の改善可能な部分である： ・ 空気汚染（受動喫煙を含む）、化学物質また は生物を含む水や土壌 ・ 紫外線（特に紫外線からの保護）および電離 放射線 ・ 騒音、電磁場 ・ 物理的、化学的、生物的、心理社会的リスク を含む職業リスクと労働条件 ・ 住宅、職場、土地使用パターン、道路を含む 建築環境 ・ 農業の方式 ・ 人為的な気候と生態系の変化 ・ たとえば手洗用の安全な水の利用可能性、都 市計画のデザインの改善により増える身体活 動などの環境要因による行動、 含まれない要因は： ・ アルコールの摂取とたばこ（直接喫煙） ・ 食事（環境劣化に関連しない場合） ・ 合理的に改善できない媒介生物の自然環境（た とえば湿地、湖など） ・ 殺虫剤含侵蚊帳（この調査では蚊帳は環境介入 と見なされない） ・ 失業（環境劣化、職業病などに関連しないこと が条件） ・ 花粉などの自然の生物による物質 ・ 住宅の改善、清潔な衛生設備の導入、または労 働環境の改善などを通じた合理的環境介入で 防ぐことができない人から人への感染 X 健康的な環境による疾病予防 要約 2012 年における本調査の推定では、全死亡の 23%（95%信頼区間（CI）：13-34%） を表す世界的な 1,260 万の死亡は環境に起因していた。死亡と身体障害を計算に入れ ると、環境による世界的疾病負荷の割合は 22%（95% CI：13-32%）である。5 歳未満 の子供では、環境リスクが排除されれば、全死亡の最大 26%（95% CI:16-38%）が阻 止できる場合がある。環境に起因する 1,260 万人の死亡のうち、810 万(15%)は比較リ スク評価(CRA)を用いて推定され、残りの 450 万は専門家の意見と合わせた判断によ る推定が行われた。 本調査は、健康への環境リスクを減らすことでどれほど多くの疾病が阻止できるかに ついておよその推定を示す。調査には、疾病と傷害を環境に関連付ける主要なエビデ ンスのメタ統合（meta-synthesis）が含まれている。調査は CRA、疫学データ、感染経 路および専門家の意見を含むアプローチを結合して、環境に起因する疾病負荷の数量 的推定を行っている。133 の疾病と傷害またはそれらのグループ分けを環境に結び付 けるエビデンスの関係は、健康な環境によって予防できる疾病負荷の全体像を得るた めに見直しが行われた。 本調査では、健康への環境リスクは、「人への外部からのすべての物理的、化学的、 生物的要因、およびすべての関連する行動であるが、合理的に改善できない自然環境 を除外する」と定義される。本調査の政策との関連性を増すために、その焦点を合理 的に改善できる環境の部分に絞っている（表 ES1 を参照）。 表 ES1. 本調査に含まれる環境要因と含まれない環境要因のまとめ 含まれる要因 含まれない要因 含まれる要因は次の改善可能な部分である： ・ 空気汚染（受動喫煙を含む）、化学物質また は生物を含む水や土壌 ・ 紫外線（特に紫外線からの保護）および電離 放射線 ・ 騒音、電磁場 ・ 物理的、化学的、生物的、心理社会的リスク を含む職業リスクと労働条件 ・ 住宅、職場、土地使用パターン、道路を含む 建築環境 ・ 農業の方式 ・ 人為的な気候と生態系の変化 ・ たとえば手洗用の安全な水の利用可能性、都 市計画のデザインの改善により増える身体活 動などの環境要因による行動、 含まれない要因は： ・ アルコールの摂取とたばこ（直接喫煙） ・ 食事（環境劣化に関連しない場合） ・ 合理的に改善できない媒介生物の自然環境（た とえば湿地、湖など） ・ 殺虫剤含侵蚊帳（この調査では蚊帳は環境介入 と見なされない） ・ 失業（環境劣化、職業病などに関連しないこと が条件） ・ 花粉などの自然の生物による物質 ・ 住宅の改善、清潔な衛生設備の導入、または労 働環境の改善などを通じた合理的環境介入で 防ぐことができない人から人への感染 要約 XI 現代的な公共のレクリエーションスペース (韓国のソウル). 健康に関する一部の社会的な決定要因は、環境リスク要因への曝露に密接に関連・介 在するが、社会的な決定要因を明確に区分する解析は行っていない。 本報告における人口の寄与分とは、もしリスクに対する曝露がなくなったり、減少し たり（もしくは逆に増加した）曝露分布になったら、低減される（増加する）分に比 例する。ここで、最小の曝露分布は現在ある人口集団で達成されている、または環境 の改善により達成できる分布のことである。 解析方法は、以前の文献の体系的検討から情報を得て、環境に起因する疾病負荷の推 定および概算に用いられたもので、優先順位は以下のようであった。 (1) 全人口に関する詳細な曝露と曝露リスク情報を用いた相対的リスク評価方法であ る－これらの方法は一般的に最高水準のエビデンスと最も総合的なデータに基づ く。 (2) ある人口集団または地理的地域に関してさらに条件を限定した疫学的データに基 づく計算を行った。 (3) 感染経路を検討すると、幾つかの疾病は、完全に環境に起因した。 (4) 環境と疾病の関連性のエビデンスまたは部分的 CRA 結果の統合に基づき、人口 寄与割合に関する専門的検討を行った。 体系的検討とデータ解析は 2014 年 12 月まで行われた。 考慮された 133 の疾病や傷害またはそれらのグループ分けのうち、101 は環境と有意 な関連があり、そのうち 92 は少なくとも部分的に定量化された。環境起因の疾病負 荷の半分は CRA 方式を用いて推定された。疾病と傷害と環境との主な関連性および 介入の可能性がある分野を表 ES2 にまとめている。 XII 健康的な環境による疾病予防 表 ES2. 疾病と傷害および重要な環境介入 疾病または傷害 主な介入エリア 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染 室内空気汚染と環境大気汚染、受動喫煙、住宅改善 下痢症 水と衛生、農業における習慣、気候変動 腸の線虫感染 水と衛生、灌漑用排水の管理 マラリア 媒介生物の繁殖地を減らし、人と感染症媒介生物の間の接触を減らすための環境 改善と環境操作；蚊を防ぐ飲料水の貯蔵、家畜の分散。 トラコーマ 家庭の水供給、便所、ハエ駆除、衛生意識へのアクセス 住血吸虫症 排泄物管理、安全な水供給、安全な農業習慣、作業者保護 シャーガス病 家庭周囲の管理 リンパ系フィラリア症 排水および廃水池の改善、清澄な水の取水と灌漑計画 糸状虫症 水源管理プロジェクト（特にダム） リーシュマニア症 住宅、家庭周囲環境の清潔さ、作業者保護 デング熱 家の周りの水管理、澱んだ水の除去 日本脳炎 灌漑エリアの管理と家畜の分布、個人の保護 HIV/エイズおよび性感染症 性産業と移民労働者の職業的感染 B 型および C 型肝炎 B 型肝炎の場合、性産業と移民労働者の職業的感染；B 型および C 型肝炎の場合、 医療従事者の針刺し事故 結核 シリカや石炭粉塵などの浮遊微小粒子への鉱夫および他の職業集団の曝露；家庭 燃料の燃焼煙への曝露と受動喫煙の可能性；刑務所、病院および住宅過密などの 環境 新生児病態と栄養状態 新生児病態 室内空気汚染、母親の受動喫煙、出産環境の水と衛生 蛋白質エネルギー欠乏症 水と衛生、気候変動による食料不足 非感染性疾患 がん 屋内と環境大気汚染、受動喫煙、電離放射線、紫外線、化学物質、作業者保護 精神障害、行動障害および神 経障害 職業上のストレス、洪水、地震および火災などの災害（住宅、洪水管理、気候変 動に関連）；開発プロジェクトでの強制移住；娯楽またはアルコール関連産業の 職業；頭部外傷（癲癇）；化学物質（幾つかの神経障害）：騒音（不眠症）；眩 しい光、空気の質の悪さおよび臭い（頭痛）。支援環境によって培われる身体活 動はある程度の疾病を減らすことができる。 白内障 紫外線、室内空気汚染 難聴 高い騒音レベルへの職業的曝露 心疾患 室内と環境大気汚染、受動喫煙、鉛への曝露、ストレスの多い労働条件、交代勤 務 慢性閉塞性肺疾患 屋内と環境大気汚染、職場での粉塵への曝露 喘息 空気汚染、受動喫煙、細菌類と湿気への室内曝露、アレルギー源への職業的曝露 筋骨格系疾患 職業的ストレス、仕事での長時間着座および悪い作業姿勢；家庭で使用する大量 の水を長距離に渡って運ぶ必要性 先天異常 受動喫煙への母親の曝露、化学物質 その他の非感染性疾患で環境に関連するリスク要因 運動不足 作業場での活動、職場での長時間着座、移動方法、輸送インフラと土地利用パタ ーン、適切な公園とオープンスペースの利用可能性 肥満 身体活動に有利となる環境要因 要約 XIII 疾病または傷害 主な介入分野 非意図的傷害 交通事故 道路設計、土地利用計画；大きなインフラプロジェクトを有する開発エリアでの 交通渋滞 非意図的中毒 化学物質の安全な取扱と貯蔵、適切な製品情報、化学物質の適切な選択、作業者 の保護 転倒 家庭と作業環境の安全 火災、熱、高温物質 調理の安全性、照明と暖房器具、建物の防災対策、家庭の可燃物の使用、労働環 境の安全と実践、気候変動 溺死 水環境の安全、国民意識、規制、作業者の安全、気候変動 その他の非意図的傷害 動物の刺咬と毒性植物への接触からの保護、機械器具の安全、電離放射線と電流 意図的な傷害 自傷 殺虫剤などの有害化学物質へのアクセス、銃器へのアクセス 対人暴力 銃器へのアクセス、都市設計（たとえば移動性、可視性）、作業者保護 これらの予防機会はセクターに従った対応付けを行い、リスク要因別にまとめること ができる（表 ES3 と ES4 を参照）。 表 ES3．主なセクターと主要な予防機会の関連 セクター 選択したリスク/介入エリア 農業 ・ 寄生虫病による感染リスク：住居と住居周辺における媒介生物の管理 ・ 化学物質への職業的曝露：規制、身体保護具 ・ 化学物質への消費者の曝露：規制 産業/商業 ・ 空気汚染：産業からの排出管理：改善されたエネルギー選択；屋内の禁煙法令 ・ 化学物質、大気汚染、紫外線、騒音への職業的曝露：作業者の身体保護；保護行動に 関する教育；換気、粉塵汚染防止手法、汚染源の封鎖など、曝露を減らすための工学 的アプローチ；汚染源や他の関連曝露源の除去、規制 ・ 産業化学物質への曝露（労働者、消費者）；法令、協定 ・ 水質汚染：工場排水規制 ・ 騒音：騒音規制 交通 ・ 大気汚染：身体活動度減少；都市計画改善、公共交通機関の整備；交通渋滞の削減； 旧式ディーゼル車の置換など ・ 傷害のリスク：交通静音化対策と他の交通規制解決策；車道と歩道の分離など 住宅/地域社会 ・ 室内空気汚染：クリーン燃料の使用；固形燃料から煙への曝露を減らす戦略－WHO の 「室内空気質ガイドライン」（WHO、2014ee）の実施 ・ 感染性排泄物への接触：排泄物の安全処理 ・ マラリアと他の媒介生物との接触：環境操作と人の住居の改善 ・ シャーガス病媒介生物との接触：壁塗りと家庭衛生の改善 ・ デング熱媒介生物との接触：家の周りの水容器の管理 ・ 低い身体活動、肥満：よりよい都市計画、プログラムに基づくスポーツ施設、学校お よび職場へのアクセス ・ 不衛生な飲料水：家庭における安全な水処理 ・ アレルギー源への曝露：ハウスダストと細菌/湿気を減らすための介入 ・ ラドンへの曝露：是正措置などの規則 ・ 紫外線への曝露：地域社会ごとの太陽光に関する安全教育 ・ 化学物質への曝露：家庭と地域社会での化学物質の安全管理 ・ 転倒のリスク：家庭の安全の改善 ・ 溺死のリスク：水環境へのアクセスと安全の改善 ・ 火災による負傷のリスク：調理と暖房器具および近代的エネルギー/燃料の使用；建物 の安全基準 水 ・ 不十分な水と衛生：十分な飲料水と衛生設備（トイレ含）の整備；衛生と水安全計画 の実施；飲料水ガイドラインの適用 XII 健康的な環境による疾病予防 表 ES2. 疾病と傷害および重要な環境介入 疾病または傷害 主な介入エリア 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染 室内空気汚染と環境大気汚染、受動喫煙、住宅改善 下痢症 水と衛生、農業における習慣、気候変動 腸の線虫感染 水と衛生、灌漑用排水の管理 マラリア 媒介生物の繁殖地を減らし、人と感染症媒介生物の間の接触を減らすための環境 改善と環境操作；蚊を防ぐ飲料水の貯蔵、家畜の分散。 トラコーマ 家庭の水供給、便所、ハエ駆除、衛生意識へのアクセス 住血吸虫症 排泄物管理、安全な水供給、安全な農業習慣、作業者保護 シャーガス病 家庭周囲の管理 リンパ系フィラリア症 排水および廃水池の改善、清澄な水の取水と灌漑計画 糸状虫症 水源管理プロジェクト（特にダム） リーシュマニア症 住宅、家庭周囲環境の清潔さ、作業者保護 デング熱 家の周りの水管理、澱んだ水の除去 日本脳炎 灌漑エリアの管理と家畜の分布、個人の保護 HIV/エイズおよび性感染症 性産業と移民労働者の職業的感染 B 型および C 型肝炎 B 型肝炎の場合、性産業と移民労働者の職業的感染；B 型および C 型肝炎の場合、 医療従事者の針刺し事故 結核 シリカや石炭粉塵などの浮遊微小粒子への鉱夫および他の職業集団の曝露；家庭 燃料の燃焼煙への曝露と受動喫煙の可能性；刑務所、病院および住宅過密などの 環境 新生児病態と栄養状態 新生児病態 室内空気汚染、母親の受動喫煙、出産環境の水と衛生 蛋白質エネルギー欠乏症 水と衛生、気候変動による食料不足 非感染性疾患 がん 屋内と環境大気汚染、受動喫煙、電離放射線、紫外線、化学物質、作業者保護 精神障害、行動障害および神 経障害 職業上のストレス、洪水、地震および火災などの災害（住宅、洪水管理、気候変 動に関連）；開発プロジェクトでの強制移住；娯楽またはアルコール関連産業の 職業；頭部外傷（癲癇）；化学物質（幾つかの神経障害）：騒音（不眠症）；眩 しい光、空気の質の悪さおよび臭い（頭痛）。支援環境によって培われる身体活 動はある程度の疾病を減らすことができる。 白内障 紫外線、室内空気汚染 難聴 高い騒音レベルへの職業的曝露 心疾患 室内と環境大気汚染、受動喫煙、鉛への曝露、ストレスの多い労働条件、交代勤 務 慢性閉塞性肺疾患 屋内と環境大気汚染、職場での粉塵への曝露 喘息 空気汚染、受動喫煙、細菌類と湿気への室内曝露、アレルギー源への職業的曝露 筋骨格系疾患 職業的ストレス、仕事での長時間着座および悪い作業姿勢；家庭で使用する大量 の水を長距離に渡って運ぶ必要性 先天異常 受動喫煙への母親の曝露、化学物質 その他の非感染性疾患で環境に関連するリスク要因 運動不足 作業場での活動、職場での長時間着座、移動方法、輸送インフラと土地利用パタ ーン、適切な公園とオープンスペースの利用可能性 肥満 身体活動に有利となる環境要因 XIV 健康的な環境による疾病予防 表 ES4. リスク要因と疾病（非加算）別の選択された人口寄与割合（DALY による） それぞれの項目は加算しない 比較リスク分析（CRA） 疫学的推定 その他の方法 *注 職業リスク HIV/エイズ 性感染症 B 型肝炎 C 型肝炎 肺がん 難聴 慢性閉塞性肺疾患 背部痛 交通事故による負傷 火災、熱、高温物質 溺死 意図しない中毒 転倒 他の負傷 喘息 環境大気汚染 急性下気道感染症 肺がん 虚血性心疾患 脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 環境衛生管理 マラリア シャーガス病 糸状虫症 リーシュマニア症 室内空気汚染 急性下気道感染症 虚血性心疾患 脳卒中 肺がん 白内障 慢性閉塞性肺疾患 受動喫煙 急性下気道感染症 虚血性心疾患 脳卒中 住宅のラドン 肺がん 要約 XV 注：その他の方法 = 専門家の意見 + 疫学的推定 + 経路感染起因 重要な結果 世界的な死亡と疾病の環境リスク要因の影響に関する調査から５つの重要な結果を 導出することができる。 1. 環境リスクは世界的疾病負荷の大きな割合を占める かなり多くの死亡が改善可能な環境リスクに起因する。全死亡の 23%（95% CI: 13-34%）、および DALY（死亡による損失生存年数と障害による損失生存年数を組み 合わせた評価尺度）では、疾病負荷の 22%（95% CI: 13-32%）（図 ES1）が環境リス クに起因していた。 図 ES1. 世界的環境に起因する死亡と DALY の割合、2012 年 鉛 虚血性心疾患 脳卒中 慢性腎疾患 水と衛生 蛋白質エネルギー欠乏症と結果 下痢症(LMIC) 住血吸虫症 トラコーマ リンパ系フィラリア症 デング熱 環境に起因する 環境に起因しない 死亡（百万）、2012 年 DALY（疾病負荷）（百万）、2012年 環境に起因する死亡 12.6 百万人 596 百万 DALYs（人・年） 環境に起因しない死亡 43 百万人 2139 百万 DALYs（人・年） XIV 健康的な環境による疾病予防 表 ES4. リスク要因と疾病（非加算）別の選択された人口寄与割合（DALY による） それぞれの項目は加算しない 比較リスク分析（CRA） 疫学的推定 その他の方法 *注 職業リスク HIV/エイズ 性感染症 B 型肝炎 C 型肝炎 肺がん 難聴 慢性閉塞性肺疾患 背部痛 交通事故による負傷 火災、熱、高温物質 溺死 意図しない中毒 転倒 他の負傷 喘息 環境大気汚染 急性下気道感染症 肺がん 虚血性心疾患 脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 環境衛生管理 マラリア シャーガス病 糸状虫症 リーシュマニア症 室内空気汚染 急性下気道感染症 虚血性心疾患 脳卒中 肺がん 白内障 慢性閉塞性肺疾患 受動喫煙 急性下気道感染症 虚血性心疾患 脳卒中 住宅のラドン 肺がん XVI 健康的な環境による疾病予防 図 ES2. 障害調整生存年数(DALY)－死亡による損失生存年数と障害による損失生存年数の結合尺度 －で、環境リスク上最も予防可能な疾病負荷を有する疾病、2012 年 ■（上段）：予防可能な環境リスクによる DALY ■（中段）：環境に起因する疾病の割合 ■（下段）：疾病を予防する主な環境活動の領域 下気道感染症 下痢症 マラリア 新生児病態 52 million 57 million 23 million 26 million 35% 57% 42% 11% 室内および環境 大気汚染、受動喫 煙 水と衛生および 農業における 習慣 媒介生物繁殖お よび媒介生物と 人との接触を減 らすための 環境管理 空気汚染、母親の 受動喫煙、 出生環境の水と 衛生 がん 単極性抑鬱 障害 心疾患 慢性閉塞性 肺疾患 喘息 筋骨格系疾患 49 million 8 million 119 million 32 million 11 million 23 million 20% 11% 31% 35% 44% 22% 大気汚染、化学物 質、放射線および 作業者 保護の管理 職業ストレス、仕 事と生活の アンバランス 室内と環境 大気汚染、 受動喫煙、 化学物質 室内空気汚染、作 業者の保護 空気汚染、受動喫 煙、屋内の細菌と 湿気、職場の喘息 原因物質 職業上のストレ ス、仕事での悪い 姿勢、長時間の着 座、家庭で使用す る水と固形燃料 の運搬 不慮の事故 （交通事故以外） 交通事故に よる負傷 自傷 74 million 31 million 8 million 50% 39% 21% 家庭、地域社会お よび作業の安全 性 道路の設計、交通 システム環境、土 地利用計画 化学物質の管理、 銃器へのアクセ ス 要約 XVII 2. 健康への環境による影響は、ライフコースと性別により一様でない 10 歳までの子供は多少低いが、5 歳未満の子供、50 歳から 75 歳までの成人の健康は、 最も環境に影響される割合が高い。子供では、感染症と寄生虫疾患、新生児と栄養関 連疾患および傷害が、環境に起因する原因として最も目立つ。年齢の高い成人では、 環境によって起こる非感染性疾患（NCDs）の割合が一層重要で、傷害の割合は増加 はしておらず一定であるが顕著である。（図 ES3） 図 ES3. 年齢別と疾病群別の世界疾病負荷に関する環境割合(DALY による)、2012 年 年齢（歳） 男性は女性よりもやや環境の影響を受けやすく、DALY による環境に起因する疾病負 荷は、男性 22.8%に対し、女性は 20.6%である（図 ES4 参照）。女性は伝統的環境リ スクに曝されており、たとえば固形燃料での調理中の煙への曝露、または地域の水源 からの水の運搬などがある。男性は健康への職業リスクに曝されることが多い。男性 はまた職業活動とレクレーション活動のパターンによる傷害のリスクに曝されるこ とが多い。 感染症、寄生虫病、新生児疾患および栄養障害疾病 非伝染性疾患 傷害 合計 寄 与 割 合 （ D A LY の パ ー セ ン テ ー ジ ） XVI 健康的な環境による疾病予防 図 ES2. 障害調整生存年数(DALY)－死亡による損失生存年数と障害による損失生存年数の結合尺度 －で、環境リスク上最も予防可能な疾病負荷を有する疾病、2012 年 ■（上段）：予防可能な環境リスクによる DALY ■（中段）：環境に起因する疾病の割合 ■（下段）：疾病を予防する主な環境活動の領域 下気道感染症 下痢症 マラリア 新生児病態 52 million 57 million 23 million 26 million 35% 57% 42% 11% 室内および環境 大気汚染、受動喫 煙 水と衛生および 農業における 習慣 媒介生物繁殖お よび媒介生物と 人との接触を減 らすための 環境管理 空気汚染、母親の 受動喫煙、 出生環境の水と 衛生 がん 単極性抑鬱 障害 心疾患 慢性閉塞性 肺疾患 喘息 筋骨格系疾患 49 million 8 million 119 million 32 million 11 million 23 million 20% 11% 31% 35% 44% 22% 大気汚染、化学物 質、放射線および 作業者 保護の管理 職業ストレス、仕 事と生活の アンバランス 室内と環境 大気汚染、 受動喫煙、 化学物質 室内空気汚染、作 業者の保護 空気汚染、受動喫 煙、屋内の細菌と 湿気、職場の喘息 原因物質 職業上のストレ ス、仕事での悪い 姿勢、長時間の着 座、家庭で使用す る水と固形燃料 の運搬 不慮の事故 （交通事故以外） 交通事故に よる負傷 自傷 74 million 31 million 8 million 50% 39% 21% 家庭、地域社会お よび作業の安全 性 道路の設計、交通 システム環境、土 地利用計画 化学物質の管理、 銃器へのアクセ ス XVIII 健康的な環境による疾病予防 図 ES4. 性別での合計疾病負荷と環境の割合、2012 年 3. 低中所得国は環境による疾病の最大シェアを有する 環境改善によって取組むことができる死亡と疾病を削減する可能性の多くは、低中所 得国に存在する。（図 ES5） 図 ES5. 国別での環境に起因する疾病負荷の割合、2012 年 感染症、寄生虫病、新生児疾患および栄養障害疾患 非伝染性疾病 負傷 合計 男性 環境部分 合計 女性 環境部分 疾病負荷(%) データは入手不可 適用なし キロメートル 疾 病 の 負 荷 （ 百 万 単 位 D A LY ） 要約 XIX 4. 環境要因による死亡は 2002 年以来変わらないが、非感染性疾患への明らかな推 移を示す この 10 年間、環境的割合の観点からだけでなく合計負荷の観点からも、感染症、寄 生虫病、および栄養障害疾患から非感染性疾患（生活習慣病、NCDs）への推移が起 きている。この推移は主に、感染症の発生率の世界的減少と感染症を起こす環境リス クの減少によるものである；即ち安全な水と衛生へアクセスする人々の割合が向上し、 調理に固形燃料を使用する家庭の割合が低下したことによる。合計疾病負荷の観点か ら見ると、NCDs は世界的に増加している。環境に起因する人口当たりの死亡率が最 も高いのはサハラ以南のアフリカであり、主に感染症に起因する一方、現在、他の地 域では環境に起因する NCDs の高い率がある（図 ES6 から ES11 を参照）。 図 ES6. 疾病群別の環境に起因する死亡の割合の傾向、2002 年～2012 年 本調査（2012 年データ）と以前の版（2002 年データ）の主な相違の概要をボックス ES1 に示す。 ボックス ES1. 2002 年調査から 2012 年調査への主な方法の変更  改善されたエビデンスに基づいて、2012 年には多くの疾病に関してさらに厳密な方法が用いられた（たと えば呼吸器系感染、心疾患、肺がん）。  2012 年には、水と衛生の影響は低中所得国のみに関して推定されたが、2002 年にはすべての諸国が含まれ た。  主なリスクに関する CRA 推定が入手できた事例では、小さなリスクではなく主要なリスク要因による影響 のみ 2012 年の検討に入れられた。  栄養不良の結果に関する 2012 年推定では、感染症は減少していた（栄養不良に関連する疾病は再評価せず、 環境と栄養不良の関連のみを再評価した）。  疾病に関する寄与について専門家の評価から幾つかの曝露と疾病の関連性に関して、重要な新たなエビデ ンスが入手でき、2012 年度の大幅な改定に至った（たとえば火災と高温物質からの傷害）。 これらの変更が導入した改善は一部の疾病には重要であるが、合計疾病負荷の観点においては改善は比較的限 定的である。  年齢による重み付けと割引は 2012 年推定に用いられなかったので、DALY は直接的には比較できない。  合計死亡と疾病負荷に関する追加データが 2002 年から利用可能になり、2002 年推定の遡及的訂正が可能 になった。 感染症、寄生虫病、新生児 疾患と栄養障害疾患 死 亡 の 人 口 寄 与 割 合 非感染性疾患 （NCDs） 傷害 合計 31% 20% 17% 22% 37% 38% 23.3% 22.7% XVIII 健康的な環境による疾病予防 図 ES4. 性別での合計疾病負荷と環境の割合、2012 年 3. 低中所得国は環境による疾病の最大シェアを有する 環境改善によって取組むことができる死亡と疾病を削減する可能性の多くは、低中所 得国に存在する。（図 ES5） 図 ES5. 国別での環境に起因する疾病負荷の割合、2012 年 感染症、寄生虫病、新生児疾患および栄養障害疾患 非伝染性疾病 負傷 合計 男性 環境部分 合計 女性 環境部分 疾病負荷(%) データは入手不可 適用なし キロメートル 疾 病 の 負 荷 （ 百 万 単 位 D A LY ） XX 健康的な環境による疾病予防 図 ES7. 地域別と疾病群別の環境に起因する頭割りの死亡数、2012 年 注記：*非 OECD 諸国。国グループ分けに関しては、附属書 1 を参照 最大の環境割合を有する疾病（疾病全体に渡る疾病負荷を比較可能とするため、損失 生存年数と障害を持って生きる年数の統合的尺度である DALY で）には、心疾患、下 痢症および下気道感染症が含まれる。室内空気汚染と環境大気汚染および水と衛生が これらの疾病の主な環境原因である。 図 ES8. 世界的に環境原因が最も高い疾病、2012 年 DALY による合計世界的疾病負荷の割合 注記：横棒内のパーセンテージは各疾病の環境に起因する割合を表す。 サハラ以南の アフリカ 人 口 1, 00 0 人 当 た り の 死 亡 数 感染症、寄生虫病および栄養障害 非感染性疾患 傷害 アメリカ* 中近東 ヨーロッパ* 東南アジア 西太平洋* 高所得 OECD 脳卒中 虚血性心疾患 下痢症 下気道感染症 がん COPD 交通事故 新生児病態 マラリア 溺死 背部/頸部痛 火災、熱、高温物質 転倒 喘息 単極性鬱病 環境割合 非環境割合 42% 35% 57% 35% 20% 35% 39% 11% 42% 73% 27% 76% 30% 44% 11% 要約 XXI 図 ES9. 年齢調整済み環境寄与感染症、寄生虫病、新生児疾病および栄養不良疾病による死亡者、2012 年 図 ES10. 年齢調整済みの環境寄与非感染性疾患による死亡者、2012 年 図 ES11. 年齢調整済みの環境寄与傷害による死亡者、2012 年 人口 100,000 人当たりの死亡者 データ入手不可 適用なし キロメートル 人口 100,000 人当たりの死亡者 データ入手不可 適用なし キロメートル 人口 100,000 人当たりの死亡者 データ入手不可 適用なし キロメートル XX 健康的な環境による疾病予防 図 ES7. 地域別と疾病群別の環境に起因する頭割りの死亡数、2012 年 注記：*非 OECD 諸国。国グループ分けに関しては、附属書 1 を参照 最大の環境割合を有する疾病（疾病全体に渡る疾病負荷を比較可能とするため、損失 生存年数と障害を持って生きる年数の統合的尺度である DALY で）には、心疾患、下 痢症および下気道感染症が含まれる。室内空気汚染と環境大気汚染および水と衛生が これらの疾病の主な環境原因である。 図 ES8. 世界的に環境原因が最も高い疾病、2012 年 DALY による合計世界的疾病負荷の割合 注記：横棒内のパーセンテージは各疾病の環境に起因する割合を表す。 サハラ以南の アフリカ 人 口 1, 00 0 人 当 た り の 死 亡 数 感染症、寄生虫病および栄養障害 非感染性疾患 傷害 アメリカ* 中近東 ヨーロッパ* 東南アジア 西太平洋* 高所得 OECD 脳卒中 虚血性心疾患 下痢症 下気道感染症 がん COPD 交通事故 新生児病態 マラリア 溺死 背部/頸部痛 火災、熱、高温物質 転倒 喘息 単極性鬱病 環境割合 非環境割合 42% 35% 57% 35% 20% 35% 39% 11% 42% 73% 27% 76% 30% 44% 11% XXII 健康的な環境による疾病予防 5. 健康と環境の定量的関連性に関するエビデンスが増加している 現在、環境に起因する疾病負荷推定はますます大規模になっており、以前よりもさら に厳密な方法を用いて判定できる。最良の曝露/曝露対応データに基づいた相対的リス ク評価方法は、現在、環境起因死亡の 68%とDALYの 56%導入されている（図ES12）。 言い換えれば、合計 1,260 万の環境起因死亡のうち約 860 万は CRA 方式に基づいて 推定され、残りの 410 万はさらに限定されたデータ、感染経路および専門家の意見を 用いて疫学的に推定されている。気候変動による潜在的な健康影響は、食料供給と移 民を通じて現われることが多いが、残念ながら本報告書に用いた方法で計算に入れる ことができなかった。 図 ES12. 環境に起因する疾病負荷の推定に用いた方法 相対的リスク評価 専門家の調査 さらに限定されたデータを用いた推定 感染経路 30% 68% 40% 56% 原因となる死亡の解析に用いた方法 原因となるDALYの解析に用いた方法 要約 XXIII 今後の進め方 最終的なレビュー以来 10 年間、疾病負荷の原因となる環境原因は事実上変わってい ないが、含まれる主な疾病カテゴリ内の大きな推移は明白である。明らかに、コスト 効果のある介入を通じて死亡と疾病の環境負荷を完全に減らすことができる。しかし 最も効果的で持続可能であるためにはこれらの方法を総合的に設計し、実施する必要 がある。 本調査の結果は、健康的な環境の構成、維持を一次予防の優先事項にすべきだという 公共衛生原則に沿うことを示している。環境は健康保護の不可欠な要素であると見ら れる一方、環境を十分保全するという認識の変化は、人々の健康に多大な恩恵をもた らすだろう。多くのセクターが環境リスクと条件の判定にあたって重要な役割を果た す時（たとえばエネルギー、産業/製造業、水と衛生、農業、住宅、交通など）、セク ター間に渡る協調と活動が必要である。 このセクター間の広がりに加えて、縦軸の広がりがある：すべての行政レベルで活動 が必要である。地方の活動は、地方の資源使用と健康決定要因の管理を構成する際に、 重要な決定要因になり得る。都市は熟慮された計画と管理が必要な特別な例である。 2050 年までに世界の人口の 66%が都市エリアに住むだろう；すると交通渋滞、汚染、 不良住宅、水と衛生設備への限られたアクセス、および他の健康リスクがしばしば顕 著となる。職場は、健康に影響するもう一つの環境であり、疾病予防の機会を提供す る。世界人口の半数以上が経済活動を行い、多くの諸国で少なくとも労働者の 3 分の 2 が、危険で汚く屈辱的な条件を有する非公式セクターに採用されている。 最後に、気候変動と生態系の変化など、新たに発生するリスクの直接間接の影響に至 急取組む必要がある。というのもそうした影響は、全住民が今後数十年に直面する最 も厳しいリスクになるからである。 総合的な原則を支える「持続可能な開発目標」（SDGs）は、環境に起因する世界の 疾病負荷を減らすために永続的貢献をする機会を提供し、「健康な生活を保証し、全 年齢層の人々の福祉を促進する」ことに役立つ。 XXII 健康的な環境による疾病予防 5. 健康と環境の定量的関連性に関するエビデンスが増加している 現在、環境に起因する疾病負荷推定はますます大規模になっており、以前よりもさら に厳密な方法を用いて判定できる。最良の曝露/曝露対応データに基づいた相対的リス ク評価方法は、現在、環境起因死亡の 68%とDALYの 56%導入されている（図ES12）。 言い換えれば、合計 1,260 万の環境起因死亡のうち約 860 万は CRA 方式に基づいて 推定され、残りの 410 万はさらに限定されたデータ、感染経路および専門家の意見を 用いて疫学的に推定されている。気候変動による潜在的な健康影響は、食料供給と移 民を通じて現われることが多いが、残念ながら本報告書に用いた方法で計算に入れる ことができなかった。 図 ES12. 環境に起因する疾病負荷の推定に用いた方法 相対的リスク評価 専門家の調査 さらに限定されたデータを用いた推定 感染経路 30% 68% 40% 56% 原因となる死亡の解析に用いた方法 原因となるDALYの解析に用いた方法 はじめに はじめに 1 ヒトへの健康に対する環境リスクを減ら す対策を講じることで削減可能な疾病負 担を推定することは、目標とする環境対 策の最優先事項を特定、評価する際に重 要なステップである。そしてこの推定に より、健全な環境管理が人々の健康を保 護する上で重要な役割を果たすことを示 すことが可能になる。 10 年前に実施された疾病負担に関する 調査で、障害調整生存年数 (Disability Adjusted Life Year: DALY)を指標とし、 環境要因に起因する世界の疾病負担の割 合を 2002 年のデータに基づいて推計し た結果、24%と推定された（Pruss-Ustun & Corvalan, 2006）。この推定値は、世 界疾病負担調査の初期に得られた推定値 (例：23%（WHO、1997）、25% ~ 33% （Smith 他、1999）)と一致している。 本調査では、選択された疾病と傷害およ それら因子と環境因子の関連性に関し て、調査当時に得られる最大限の利用可 能なエビデンスに基づいて実施されてい る。そして本調査では、データ取得状況 応じて可能であれば、利用可能な手法の 中で包括的で最も正確な推定手法である 比較リスク評価(Comparative Risk Assessment: CRA)を用いている。 CRA は WHO が開発した手法であり、 WHO、米国ワシントン大学保健指標・ 保健評価研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation)、およびその他の 研究グループ（Lim 他、2012；WHO、 2004a）が使用している。CAR は、地域 別、国別および年齢層別に詳細化した曝 露を評価し、それに伴う相対的リスク推 定に適用されている。そして、この手法 を用いることで、多くの主な環境リスク と職業リスクについて網羅的に評価し た。なお、CRA を適用する上では以下 の 3 項目を条件とした。 (a)世界的に適用できる明確な因果関係 のエビデンスがあった。 (b)曝露に関する世界的な推定値が得ら れた、あるいは推定することができた。 (c)推定値は人々の健康に無視できない 影響を与えていた。 しかしこれらの評価は、評価された環境 リスクの範囲の観点からみれば、依然と して限られたものとなっている。 2006 年の調査と比べて、今回の分析で は、より広範囲の環境リスク要因と疾病 カテゴリから選択された疾病負担につい て利用可能な推定値、および影響を受け た健康状態を組み込んでいる。分析には CRA による結果を使用しており、広範 な文献レビュー、疫学的概算推定値、お よび標準化された専門家の意見によって 補われていることから、十分な科学的厳 密性と透明性を確保している。そして今 回の調査では、改善可能な環境リスクに 焦点を絞っており、そのような要因が 「どの程度」さまざまな疾病と傷害に影 響するかを調べた内容となっている。そ の中で疾病と傷害について、早死による 損失年数と、死亡と障害の重み付けによ り計算される DALY による全疾病負担 の両観点から調べられている。 「改善可能な」環境リスク要因の定義 は、現在の知識と技術、資源および社会 的受容性に基づき、管理または変化に対 して合理的に適している要因を含んでい る。なお、容易に改善できない要因につ いて、本調査では考慮されなかった。分 析では、利用可能なエビデンスから定量 化できる大抵の環境リスクおよび関連す る疾病負担を調査した。しかし一部の事 例については未知の部分があるため、結 果的に得られた分析は環境要因に起因す る疾病負担推定において限られた評価の ままである(例：変化、損傷。または枯 渇する生態系に関連する幾つかの疾病、 および内分泌かく乱物質に関連する疾病 など)。 方法：環境による疾病負担の推定 方法：環境による疾病負担の推定 3 環境：健康への決定要因 環境衛生では、外部からのヒトへの物理 的、化学的、生物的要因、およびすべて の関連行動を取り上げている（WHO、 2015c）。多くの政策が関係していると しても、その焦点は短期的または長期的 に改善可能な環境に絞られている（ボッ クス1）。 ボックス 1. 本調査に用いる「環境」の定義 環境は、外部からのヒトへの物理的、化学的、生物的要因、 およびすべての関連行動の集合体であるが、合理的に改善 できない自然環境は除く。 この定義は、環境に関連しない行動、および社会 的文化的環境に関連する行動、遺伝学並びに自然 環境の一部を除外する。 この定義は、他の生態系の機能を損なう ことなく、蔓延するリスクを排除する目 的で改善または操作可能な環境を対象と している。本定義に基づく対象と非対象 項目については、ボックス 2 に示す通り である。この定義は CRA アプローチに 適しており、それに基づき現在の状況を 評価するベースラインシナリオを CRA アプローチに用いた。 職業上の健康リスクは、大部分が環境と その関連行動における物理的、化学的お よび生物的要因に直接関連しており、ボ ックス 2 に示す環境の定義に含まれる。 たとえば注射負傷により医療従事者が感 染する感染症がある。その他には職業に 関連する項目で、たとえばセックスワー カー間で感染する性行為感染症があり、 労働環境と関連行動における感染性病原 体への接触を指す。 ボックス 2. 本調査に用いる「環境」の定義への対象と非対象 環境要因に含まれるのは、下記の改善可能な部分（または影響）である：  化学物質、または生物およびその由来物質による大気、水または土壌の汚染  紫外線(UV)*および電離放射線  騒音、電磁場  職業リスク  住宅を含む構築環境；土地使用パターン、道路  道路、ダム、鉄道、空港などの主要なインフラと土木工事  媒介生物の人為的飼育場所、または古タイヤや水容器など、媒介生物の特殊生態要件の要求を満たす繁殖場 所  農業方式、灌漑仕組み  人為的気候変動、生態系の変化  環境要因に関連する行動、たとえば手洗用の安全な水の利用可能性または改善された都市設計を通じて培 われる身体活動 除外される要因は：  アルコールと煙草の摂取、薬物乱用  食事（食料の可用性は食事に影響するという議論あり）  合理的に改善できない媒介生物の自然環境（例：川、湖、湿地）  殺虫剤含侵蚊帳（この調査では、蚊帳は非環境介入と見なされる）  失業（環境劣化、職業病などに関連しないことが条件）  花粉などの自然の生物由来物質  住宅改善、衛生的清潔さの導入または職業環境の改善などの環境介入を通じて合理的に予防できない対人 感染 *宇宙からの自然紫外線は改善できない（またはオゾン層を破壊する物質の削減などの限られた方法のみである） が、紫外線から保護する各人の行動は改善できる。したがって紫外線は環境による疾病負担の評価に含まれる。 方法：環境による疾病負担の推定 4 健康的な環境による疾病予防 職業上の健康リスクは、職業の安全な ど、職業状態に関連する一般的な経済社 会的決定要因を含んでいる。職業医療サ ービスは選択された疾病とその条件の予 防の助けとなる。本書では職業上の健康 リスクは、「環境」と呼ぶものに含まれ ると見なす。 したがって環境の実用的な定義は、環境 管理によって改善可能な環境因子、およ び人々が防ぐことができる環境危険因子 を含むものとしている。例えば、オンコ セルカ症（河川盲目症）の場合、環境の 定義としては人為的介入（本ケースでは ダムを想定）によって影響を受け、さら なる介入（例：交互に使える 2 本の放水 路を有する設計）によって改善できる場 合がある環境因子のみを含むことにな る。 職業上の健康影響の推定値は、河川など の自然環境に住む媒介生物について合理 的な環境介入によって制御できない場 合、それらが起こす疾病を含まないとし ている。また同様に、戦争中の軍人の疾 病と傷害は職業上の健康影響と見なされ るが、介入によって安全な労働環境を提 供できないため、ここに含まれないとし ている。 健康に関する社会的決定要因との 関連 健康に関する環境と社会的決定要因は密 接に関連している。社会的決定要因は、 人々の生活、仕事、成長環境の機能のこ とをいい、資源と権力分布によって大部 分が形成される。それらの決定要因は、 労働条件、住宅、水と衛生またはライフ スタイルなどの環境リスク要因と密接に 関連し、それらへの曝露に関与している （健康の社会的決定要因に関する委員 会、2008）。ここでは、健康に関する社 会的決定要因が環境リスクへの曝露をど のように改善するか、およびその結果に よる健康の帰結に関連する4つの例につ いて追う。 図1は、サンパウロの645自治体の5歳未 満の死亡率減少の変化について、指標と して「水道水へのアクセス欠如」を用い て5つのグループに分けて示している。 図 1. 所得別の 5 歳未満の死亡率と水へのアクセス(ブラジル、サンパウロ) 645 自治体に関する指標「水道水へのアクセス欠如」の各グループ別の 5 歳未満の死亡率（1991 年、2000 年お よび 2010 年） 水供給へのアクセスの観点 から分けた自治体の 5 つの グループ 水道水へのアクセス欠如(%) 出典：Corvalan 他から採用、2015 年 1°大部分がアクセスしている 2° 3°中程度のアクセス 4° 5°ほとんどアクセスなし 5 歳未満の人口 年 方法：環境による疾病負担の推定 5 1991 年の結果では、各グループ間で大 きな死亡率の差が観察された。それ以 降、死亡率の減少（左へ移行）、その後 各グループ間の差が狭まっている（平等 化）。これは健康アウトカムに関する社 会経済決定要因と環境決定要因の間の密 接な相互関連を示す (5 歳未満の死亡率 に関連)。 湿気の多い住宅は、社会経済的ステータ ス別の曝露差の例の一つである。湿気の 多い住宅では、バクテリア、カビおよび マイコトキシンが高いレベルで存在する ことがあり、これらは幾つかの疫学調査 では呼吸器症状に関連付けられている。 ノルウェーの調査データでは、湿気の曝 露は一人親家庭で最も高いと報告してい る。また相対的貧困レベル以下の住宅 は、貧困レベル以上の家庭と比べて約 50%多いと報告されている（生活状況統 計の全国調査、ノルウェー2007、WHO ヨーロッパ地域事務所）。 下痢症リスクに関連する衛生普及率は、 社会経済的状況に結び付けられる。衛生 普及率変化のパターンは、「最も富裕」 ランクに対して過度に恩恵をもたらす か、5 つのランクで均等に変化するか、 「最も貧困」ランクで上昇するか、また は 5 つのランクで停滞する、4 つのパタ ーンが考えられる（図 2）。 図 2. 類型別の衛生普及率の進歩（％、1995 年～2010 年） 出典：WHO とユニセフ、2014 年 最も貧困 貧困 中流 富裕 最も富裕 最も貧困 貧困 中流 富裕 最も富裕 タイプ 1：不均一な進歩、パキスタン農村部 タイプ 2：衡平な進歩、ペルーの農村部 タイプ 3：上昇、カンボジアの農村部 タイプ 4：停滞、ブルキナファソの農村部 最も貧困 貧困 中流 富裕 最も富裕 最も貧困 貧困 中流 富裕 最も富裕 改善された設備 共有設備 改善されない設備 屋外排泄 4 健康的な環境による疾病予防 職業上の健康リスクは、職業の安全な ど、職業状態に関連する一般的な経済社 会的決定要因を含んでいる。職業医療サ ービスは選択された疾病とその条件の予 防の助けとなる。本書では職業上の健康 リスクは、「環境」と呼ぶものに含まれ ると見なす。 したがって環境の実用的な定義は、環境 管理によって改善可能な環境因子、およ び人々が防ぐことができる環境危険因子 を含むものとしている。例えば、オンコ セルカ症（河川盲目症）の場合、環境の 定義としては人為的介入（本ケースでは ダムを想定）によって影響を受け、さら なる介入（例：交互に使える 2 本の放水 路を有する設計）によって改善できる場 合がある環境因子のみを含むことにな る。 職業上の健康影響の推定値は、河川など の自然環境に住む媒介生物について合理 的な環境介入によって制御できない場 合、それらが起こす疾病を含まないとし ている。また同様に、戦争中の軍人の疾 病と傷害は職業上の健康影響と見なされ るが、介入によって安全な労働環境を提 供できないため、ここに含まれないとし ている。 健康に関する社会的決定要因との 関連 健康に関する環境と社会的決定要因は密 接に関連している。社会的決定要因は、 人々の生活、仕事、成長環境の機能のこ とをいい、資源と権力分布によって大部 分が形成される。それらの決定要因は、 労働条件、住宅、水と衛生またはライフ スタイルなどの環境リスク要因と密接に 関連し、それらへの曝露に関与している （健康の社会的決定要因に関する委員 会、2008）。ここでは、健康に関する社 会的決定要因が環境リスクへの曝露をど のように改善するか、およびその結果に よる健康の帰結に関連する4つの例につ いて追う。 図1は、サンパウロの645自治体の5歳未 満の死亡率減少の変化について、指標と して「水道水へのアクセス欠如」を用い て5つのグループに分けて示している。 図 1. 所得別の 5 歳未満の死亡率と水へのアクセス(ブラジル、サンパウロ) 645 自治体に関する指標「水道水へのアクセス欠如」の各グループ別の 5 歳未満の死亡率（1991 年、2000 年お よび 2010 年） 水供給へのアクセスの観点 から分けた自治体の 5 つの グループ 水道水へのアクセス欠如(%) 出典：Corvalan 他から採用、2015 年 1°大部分がアクセスしている 2° 3°中程度のアクセス 4° 5°ほとんどアクセスなし 5 歳未満の人口 年 6 健康的な環境による疾病予防 図 3. 教育レベルに従った屋外排泄慣行、2012 年 出典：WHO とユニセフ、2014 年 同様に、屋外排泄は教育レベルに従って 格差が生じている（図 3）。 リスク要因の人口寄与割合は何を 意味するか？ 人口寄与割合は、リスクに対する曝露を 取り除く、あるいは代替（または実際と 異なる）曝露分布により削減する場合に 生じる脂肪や疾病の比例的な減少割合の ことをいう。本調査では、現在幾つかの 人口集団で達成されているか、環境の変 化によって達成される最低の曝露分布に よって環境リスクは削減されると考え る。 第一の課題は、現実的な最低曝露レベル を設定することである。リスク要因への 代替曝露分布に関する最も簡単な事例 は、曝露自体をゼロに減らすことができ ることではあるが、これは実際常に達成 できるとは限らない。例えば特定物質に よる周囲の空気汚染は、化石燃料の燃焼 によって放出される微粒子と共に、（低 レベルであるが）粉塵から空中浮遊物も 生じるため、ゼロに減らすことができな い。そこでこの分析では、リスク要因へ の曝露がゼロではないが一定の達成可能 なレベル（実際とは異なった、またはベ ースラインレベル）に減少した場合、ど れほど疾病負担が減るかを考察する。 第二の課題は、「合理的に改善可能な」 環境要因を定義することである。輸送政 策のトレードオフは、そのような決定に おける潜在的な困難さを説明している。 例えば、空気汚染削減対策として町から 車を完全に禁止することは、少なくとも 現在では実務的または実現可能ではなさ そうである。しかしクリーンな自動車技 術と代替輸送モード（鉄道、バス、自転 車、歩行）の採択は、幅広い政策立案者 が考えており、ますます受け入れられて きて。したがってそうした戦略は、都市 の空気汚染とその関連疾病を減らす対策 の中で、環境改善の一部として考慮され る場合がある。 疾病負担は、多様な環境、社会および行 動のリスク要因の結果であることが多 い。これらの個別要因による人口寄与割 合の合計は、多くの CRA で推定される 通り、合計 100%以上になることがあ る。それは、多様なリスク要因を取り上 げることで疾病負担を削減、除去できる 可能性があることを意味する。 教育なし、就学前 初等教育 中等教育 高等教育 屋 外 排 泄 の 割 合 (% ) ブルキナファソ カンボジア エチオピア ネパール 方法：環境による疾病負担の推定 7 人口寄与割合の推定 本書では、健康不良の根本的原因は多元 的であり、そして社会的決定要因は、環 境リスクの影響を複雑な方法で異なるレ ベルまで改善できると認めている。すべ てのリスク要因に取組む包括的アプロー チは、社会的決定要因が人口の健康状 態、および全般的な介入の設計と実施に 対して改善の役割を果たすという点で大 変有益である。しかし、そのような包括 的アプローチでは、本調査の目的である 多様な環境リスクの特定原因を定量化す るのには向かない。 世界中の環境リスクの包括的健康影響を 推定するために、個々の環境要因に対す る利用可能な CRA を疾病ごとに取りま とめ、さらに疫学的概算推定と専門家の 意見により調査を補った。全体の疾病負 担を示す 2012 年に開始された WHO Global Health Observatory（WHO、 2015d）に掲載されている 133 の疾病と 傷害の各因子に関しては、系統的に文献 を検索し、環境リスクによる人口の健康 影響に対して最も利用可能なエビデンス を特定した。また、2014 年の終わりま で、検索作業として、それぞれの疾病や 傷害を含めて、用語「環境」、関連する 環境リスク、またはリスクがある職業グ ループを組み合わせて検索を行った。古 い文献は、本出版物の 2006 年度版で行 われた初期の検索結果も含まれた。加え てリスク評価に関する重要なプロジェク トが、データの適切さに関して見直され た。なお、疾病と傷害およびそれらのグ ループ分けは、「国際疾病分類」 （WHO、2015g）に従って分類された。 文献レビューの結果を用いて、疾病と傷 害および環境との関連性の定量的推定と 概要を編集しており、各疾病に関して下 記の優先順位を用いた。 1. 選択した環境リスクによる人口への 影響の世界的推定（CRA など） 2. 人口への影響の国別または地域別推 定 3. 介入による疾病減少または環境的決 定要因に関する体系的レビューとメ タ分析の結果 4. 介入と環境的決定要因に関する個々 の調査。 環境リスクに起因する疾病割合の推定値 を算出するために、4 つの異なるアプロ ーチを適用した。なお、その割合は利用 可能な推定値、曝露と曝露リスクに関連 する利用可能なエビデンスの種類と量、 および疾病感染経路に従っている。様々 なアプローチについて、下記に概略を示 し、詳細については各疾病区分と手法に 関して附属書に示す。 優先順位に従って各疾病に適用されたア プローチは下記の通りである： ・相対的リスク評価：利用可能な場 合、このアプローチからの推定値を 用いた。一般的に CRA 手法は、最も 強力なエデビデンスと最も総合的な データに基づく推定を提供してい る。 ・計算は、限られた曝露や疫学的デー タに基づいている。 ・幾つかの疾病は、それらの感染経路 の情報に従って完全に環境に起因し ている。 ・専門家の調査：専門家の調査は、 CRA が利用可能でない場合、および 限られた疫学データからの曝露情報 や曝露リスク関連が不十分な場合に 用いられた。 相対的リスク評価 利用可能な場合には CRA 手法を用い た。これらの手法には次データを使用し ている： (a)詳細な人口曝露データ (b)環境リスクを減らせる場合がある代 替（あるいは実際と異なった）曝露分布 (c)世界人口に関する曝露とリスクの関 6 健康的な環境による疾病予防 図 3. 教育レベルに従った屋外排泄慣行、2012 年 出典：WHO とユニセフ、2014 年 同様に、屋外排泄は教育レベルに従って 格差が生じている（図 3）。 リスク要因の人口寄与割合は何を 意味するか？ 人口寄与割合は、リスクに対する曝露を 取り除く、あるいは代替（または実際と 異なる）曝露分布により削減する場合に 生じる脂肪や疾病の比例的な減少割合の ことをいう。本調査では、現在幾つかの 人口集団で達成されているか、環境の変 化によって達成される最低の曝露分布に よって環境リスクは削減されると考え る。 第一の課題は、現実的な最低曝露レベル を設定することである。リスク要因への 代替曝露分布に関する最も簡単な事例 は、曝露自体をゼロに減らすことができ ることではあるが、これは実際常に達成 できるとは限らない。例えば特定物質に よる周囲の空気汚染は、化石燃料の燃焼 によって放出される微粒子と共に、（低 レベルであるが）粉塵から空中浮遊物も 生じるため、ゼロに減らすことができな い。そこでこの分析では、リスク要因へ の曝露がゼロではないが一定の達成可能 なレベル（実際とは異なった、またはベ ースラインレベル）に減少した場合、ど れほど疾病負担が減るかを考察する。 第二の課題は、「合理的に改善可能な」 環境要因を定義することである。輸送政 策のトレードオフは、そのような決定に おける潜在的な困難さを説明している。 例えば、空気汚染削減対策として町から 車を完全に禁止することは、少なくとも 現在では実務的または実現可能ではなさ そうである。しかしクリーンな自動車技 術と代替輸送モード（鉄道、バス、自転 車、歩行）の採択は、幅広い政策立案者 が考えており、ますます受け入れられて きて。したがってそうした戦略は、都市 の空気汚染とその関連疾病を減らす対策 の中で、環境改善の一部として考慮され る場合がある。 疾病負担は、多様な環境、社会および行 動のリスク要因の結果であることが多 い。これらの個別要因による人口寄与割 合の合計は、多くの CRA で推定される 通り、合計 100%以上になることがあ る。それは、多様なリスク要因を取り上 げることで疾病負担を削減、除去できる 可能性があることを意味する。 教育なし、就学前 初等教育 中等教育 高等教育 屋 外 排 泄 の 割 合 (% ) ブルキナファソ カンボジア エチオピア ネパール 8 健康的な環境による疾病予防 連性。各疾病に関して、これらのデータ を人口寄与割合に結び付けている（表 A2.1 参照）。さらに一連の基本的な基 準を用いて、曝露と疾病のペアリングの 選択、代替（あるいは実際と異なった） 曝露分布の定義、および曝露と曝露リス クデータの選択を行った。詳しい方法は 参考文献にて述べられている（Ezzati 他、2002；Lim 他、2012；Pruss-Ustun & Mathers、2003；WHO、2009a）。 限られた疫学データに基づく計算 (a)限られた曝露情報が利用できるか (b)高リスク母集団の疾病流行に関する データが利用できるか (c)健康アウトカムが部分的に幾つかの 環境条件に起因する可能性があるか 上記の 3 つの場合について、人口寄与割 合も推定される場合もあるが、これらは 一般には仮定、外挿法および弱いエビデ ンスに基づいている。幾つかの疾病のア ウトカムに関する詳細については附属書 3 に示している。 疾病の感染経路 幾つかの事例で疾病の感染は、改善可能 な特定の環境状況を含む経路に依存す る。例として腸管寄生線虫があり、これ は環境内で不十分に処理された排泄物に 存在しており、完全に環境に起因する。 専門家の調査 世界レベルで実施する CRA、またはさ らに限定されたエビデンスに基づいて人 口寄与割合を概算する際に、十分なデー タが利用できなかった場合には専門家の 調査が行われた。1 つ以上の疾病または 傷害に関する人口寄与割合の推定値を提 供するためには、3 人以上の専門家に相 談した。 専門家は、疾病または関連する環境リス ク要因の分野において、範囲がなるべく 国際的であることや出版記録に基づいて 選ばれた。彼らの選定に際して、特に高 い地理的格差がある環境関与疾病に関し ては、地理的バランスが求められた。専 門家には、体系的レビューの検索結果の 要約、および文献からの統合された推定 値に基づく初期推定を提供した。そして CRA 結果は疾病および対応起因リスク に関する部分的結果も提供した。 専門家に対して、合理的に改善可能な環 境に起因する世界人口の疾病割合の最良 推定値、および 95%信頼区間(CI)を提供 するよう求めた。専門家は年齢別、性別 および地域別の異なる推定値を自由に提 供することになった。それぞれの専門家 の回答は、三角分布の確率分布を有する と想定された。各疾病に関する専門家全 員の回答の確率分布は、統合した確率分 布を決定するために総計された。 ここで、PAF:人口寄与割合、P:人口寄与 割合(PAF)での結果的確率、p:寄与割合 (AF)での各専門家の確率、および E:専 門家である。 平均人口寄与割合は、全体の最良推定値 と定義された。新たな 95%CI は、専門 家全員の統合された確率分布の 2.5 パー センタイル値から 97.5 パーセンタイル 値までと定義された。この方法は比較的 大きな CI に得ることができる。したが って 1 人の専門家の推定が他の専門家の 推定のどれかと重複しなかった場合、最 良推定値はその専門家の CI に用いられ るのではなく、統合された推定値の境界 を定義するのに使われた。統合された推 定値は、各分布に対して 2,000 回生成し て計算され、95%信頼区間は 2.5 パーセ ンタイル値と 97.5 パーセンタイル値に よって定義された。 方法：環境による疾病負担の推定 9 最新の文献レビューから得たエビデンス の内容が大幅に異なるか、または専門家 による人口寄与割合の推定への変更が正 当化できないような場合、2006 年度版 の専門家の調査結果が用いられた。そし て幾つかの疾病または環境リスク要因は その分析に含まれなかった。それは世界 的レベルで不十分なエビデンスがあった か、または得られたリスク要因が比較的 小さな疾病負担だったからである。 個々の疾病に関するリスク要因の 結合 関連するリスク要因からの数個の疾病負 担推定値が、単一の疾病に利用できる場 合、それらの推定値は次の前提を用いて 統合された： • 同じ汚染でも異なる起源からの汚染 物質への曝露は、対象（例：周囲の 空気汚染、家庭内空気汚染、および 間接喫煙）と見なされた。したがっ てその母集団は、各曝露レベルで国 別、性別および年齢層別に曝露「プ ロファイル」に分類された。 • 多様な汚染物質への曝露、または影 響される特有の人口下位集団（幾つ かの職業）は、寄与割合に補完を行 い、統合された： ここで PAF:人口寄与割合、r: 個々のリ スク要因（Lim 他、2012） この方法は主な非感染性疾患(NCDs)に 適用された。詳細は附属書 2 に記載され ている。 少なくとも 1 つの主要なリスク要因（空 気汚染、水と衛生など）に関して CRA を介した寄与負荷の推定値がある疾病で は、他の評価方法を用いた追加リスク要 因は全体の人口寄与割合の推定に考慮さ れなかった。 環境に起因する疾病負担の推定 定義された人口へのリスク要因に起因す る疾病の割合を計算するために、疾病/ 負傷別、国別、性別および年齢層別に関 して、編集または推定された人口寄与割 合に、死亡と DALY について対応する WHO 疾病統計値（WHO、2015d）を掛 けた。計算には次の方程式を用いた： AM = PAF × M および AB (DALY) = PAF × B (DALY) ここで、各疾病/負傷、国、性および年 齢層に関して、AM=寄与死亡率、PAF= 人口寄与割合、M=死亡率、AB (DALY)=DALY による寄与、および B (DALY )=DALY による疾病負荷である。 不確定性の推定 CRA、限られた疫学的エビデンス、ま たは専門家の調査に基づくかに関わら ず、人口寄与割合のすべての推定値は、 最良推定値と CI で特徴づけられた。疾 病負担寄与の上限と下限の推定値は、こ れらの分布を用いて 2,000 個の結果の 2.5 パーセンタイル値と 97.5 パーセンタ イル値と定義された。 8 健康的な環境による疾病予防 連性。各疾病に関して、これらのデータ を人口寄与割合に結び付けている（表 A2.1 参照）。さらに一連の基本的な基 準を用いて、曝露と疾病のペアリングの 選択、代替（あるいは実際と異なった） 曝露分布の定義、および曝露と曝露リス クデータの選択を行った。詳しい方法は 参考文献にて述べられている（Ezzati 他、2002；Lim 他、2012；Pruss-Ustun & Mathers、2003；WHO、2009a）。 限られた疫学データに基づく計算 (a)限られた曝露情報が利用できるか (b)高リスク母集団の疾病流行に関する データが利用できるか (c)健康アウトカムが部分的に幾つかの 環境条件に起因する可能性があるか 上記の 3 つの場合について、人口寄与割 合も推定される場合もあるが、これらは 一般には仮定、外挿法および弱いエビデ ンスに基づいている。幾つかの疾病のア ウトカムに関する詳細については附属書 3 に示している。 疾病の感染経路 幾つかの事例で疾病の感染は、改善可能 な特定の環境状況を含む経路に依存す る。例として腸管寄生線虫があり、これ は環境内で不十分に処理された排泄物に 存在しており、完全に環境に起因する。 専門家の調査 世界レベルで実施する CRA、またはさ らに限定されたエビデンスに基づいて人 口寄与割合を概算する際に、十分なデー タが利用できなかった場合には専門家の 調査が行われた。1 つ以上の疾病または 傷害に関する人口寄与割合の推定値を提 供するためには、3 人以上の専門家に相 談した。 専門家は、疾病または関連する環境リス ク要因の分野において、範囲がなるべく 国際的であることや出版記録に基づいて 選ばれた。彼らの選定に際して、特に高 い地理的格差がある環境関与疾病に関し ては、地理的バランスが求められた。専 門家には、体系的レビューの検索結果の 要約、および文献からの統合された推定 値に基づく初期推定を提供した。そして CRA 結果は疾病および対応起因リスク に関する部分的結果も提供した。 専門家に対して、合理的に改善可能な環 境に起因する世界人口の疾病割合の最良 推定値、および 95%信頼区間(CI)を提供 するよう求めた。専門家は年齢別、性別 および地域別の異なる推定値を自由に提 供することになった。それぞれの専門家 の回答は、三角分布の確率分布を有する と想定された。各疾病に関する専門家全 員の回答の確率分布は、統合した確率分 布を決定するために総計された。 ここで、PAF:人口寄与割合、P:人口寄与 割合(PAF)での結果的確率、p:寄与割合 (AF)での各専門家の確率、および E:専 門家である。 平均人口寄与割合は、全体の最良推定値 と定義された。新たな 95%CI は、専門 家全員の統合された確率分布の 2.5 パー センタイル値から 97.5 パーセンタイル 値までと定義された。この方法は比較的 大きな CI に得ることができる。したが って 1 人の専門家の推定が他の専門家の 推定のどれかと重複しなかった場合、最 良推定値はその専門家の CI に用いられ るのではなく、統合された推定値の境界 を定義するのに使われた。統合された推 定値は、各分布に対して 2,000 回生成し て計算され、95%信頼区間は 2.5 パーセ ンタイル値と 97.5 パーセンタイル値に よって定義された。 結果：環境に起因する割合の体系 的分析、疾病別 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 11 Global Health Observatory (WHO、2015d) に記載された 133 の疾病または疾病群の うち、101 は環境と有意な関連性があ り、本調査では 92 が少なくとも部分的 に定量化された。これらは 68 の主な疾 病群と傷害群にグループ化されている （表 1）。CRA による世界的調査は、 21 の疾病に対して利用可能であった。 そのうち 13 については、この疾病に限 った主な環境リスクを用いており、その うち 8 は専門家の調査によって補完する 必要があった。別の 8 つの疾病につい て、人口寄与割合の概算推定値は利用可 能なさらに限られた疫学的データに基づ いて確定され、さらに 4 つの疾病はそれ らの感染経路に基づいて確定された。 43 の疾病の人口寄与割合は、専門家の 調査（2015 と 2005）を通じて推定さ れ、そのうち 8 つは関連する環境リスク に関して CRA により裏付けられた。こ こでは 100 人以上の専門家が調査に参加 し、250 を超える定量的回答を提供した （一部の専門家は、多くの疾病または傷 害に関する環境起因割合を提供した）。 各疾病または疾病群の結果は、本セクシ ョンに述べている。環境による人口寄与 割合の推定値は、各疾病に関する説明の 終わりに提供している（括弧内は 95% 信頼区間）。 表 1. 主な疾病群に関して疾病負担の人口寄与割合の推定に用いられた方法 疾病または疾病群 相対的リスク 評価タイプ 限られた疫学 データに基づ く計算 疾病感染経路 専門家調査 2015 専門家調査 2005 感染症および寄生虫病 呼吸器感染 下気道感染症 ●a 上気道感染症と耳炎 ● 下痢症 ●b 腸の線虫感染症 ダニ症 ● 鞭虫症 ● 鉤虫症 ● 寄生虫と媒介生物疾病 マラリア ● トラコーマ ● 住血吸虫症 ● シャーガス病 ● リンパ系フィラリア症 ● オンコセルカ症 ● リースマニア症 ● デング熱 ● 日本脳炎 ● HIV/エイズ ● HIV/エイズを除く性行為感染症 ● 梅毒 ● クラミジア ● 淋病 ● トリコモナス症 ● B 型および C 型肝炎 ● 結核 ● ● その他の感染症 ● 結果：環境に起因する割合の体系 的分析、疾病別 12 健康的な環境による疾病予防 疾病または疾病群 相対的リスク 評価タイプ 限られた疫学 データに基づ く計算 疾病感染経路 専門家調査 2015 専門家調査 2005 新生児病態および栄養不良 新生児病態 ● 蛋白質エネルギー欠乏症 ● 非感染性疾患 肺がん ●a 他のがん (●) ● 精神、行動および神経障害 単極性抑鬱障害 ● 双極性障害 ● 統合失調症 ● アルコール使用障害 ● 薬物使用障害 ● 不安障害 ● 摂食障害 ● 広汎性発達障害 ● 小児行動障害 ● 特発性知的障害 ● アルツハイマー病と他の認知症 ● パーキンソン病 ● 癲癇 ● 多発性硬化症 ● 偏頭痛 ● 偏頭痛以外の頭痛 ● 他の精神、行動および神経病態 ● 感覚器官の疾病 白内障 ●b ● 難聴 ●c 心疾患 リウマチ性心疾患 ●c 高血圧性心疾患 ●c 虚血性心疾患 ●a 脳卒中 ●a 他の循環器系疾患 ●c 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 ●a 喘息 (●) ● 腎疾患 ●c 筋骨格系疾患 関節リウマチ ● 骨関節炎 ● 背部痛 ●c 頸部痛 ● 他の筋骨格系疾患 ● 先天異常 ● 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 13 疾病または疾病群 相対的リスク 評価タイプ 限られた疫学 データに基づ く計算 疾病感染経路 専門家調査 2015 専門家調査 2005 意図しない傷害 道路交通傷害 (●) ● 意図しない中毒 (●) ● 転倒 (●) ● 火災、熱、高温物質 (●) ● ● 溺死 (●) ● 他の意図しない傷害 (●) ● 意図的傷害 自傷 ● 対人暴力 ● 注記：●推定値/使用した方法；（●）推定値は利用可能であるが、主要なリスク要因疾病ペアリングは評価され なかったので、専門家による補完；a出典は IHME、2014；WHO、2014b；WHO、2014d に基づいて WHO が本分析のために開発した様々なリスク要因の結合である；b出典は WHO（Prüss-Ustün 他、 2014；WHO、2014d）；c出典：(IHME、2014)；詳しい情報は疾病固有セクションと附属書 3 を参照。 下記のセクションは、疾病/傷害群別のエビ デンスの検討である。環境に起因する疾病 または傷害の割合の推定は各事例に提供さ れている。この割合は DALY による疾病負 担を指す。 毎年 660 万の 5 歳未満児の死亡のうち、4 分の 1 以 上は環境関連の原因と環境状況に関連する。 12 健康的な環境による疾病予防 疾病または疾病群 相対的リスク 評価タイプ 限られた疫学 データに基づ く計算 疾病感染経路 専門家調査 2015 専門家調査 2005 新生児病態および栄養不良 新生児病態 ● 蛋白質エネルギー欠乏症 ● 非感染性疾患 肺がん ●a 他のがん (●) ● 精神、行動および神経障害 単極性抑鬱障害 ● 双極性障害 ● 統合失調症 ● アルコール使用障害 ● 薬物使用障害 ● 不安障害 ● 摂食障害 ● 広汎性発達障害 ● 小児行動障害 ● 特発性知的障害 ● アルツハイマー病と他の認知症 ● パーキンソン病 ● 癲癇 ● 多発性硬化症 ● 偏頭痛 ● 偏頭痛以外の頭痛 ● 他の精神、行動および神経病態 ● 感覚器官の疾病 白内障 ●b ● 難聴 ●c 心疾患 リウマチ性心疾患 ●c 高血圧性心疾患 ●c 虚血性心疾患 ●a 脳卒中 ●a 他の循環器系疾患 ●c 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 ●a 喘息 (●) ● 腎疾患 ●c 筋骨格系疾患 関節リウマチ ● 骨関節炎 ● 背部痛 ●c 頸部痛 ● 他の筋骨格系疾患 ● 先天異常 ● 14 健康的な環境による疾病予防 寄生虫病 呼吸器感染症 家庭内空気汚染 方法：CRA 周囲空気汚染 方法：CRA 間接喫煙 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA からの データの結合 上気道感染症と耳炎 空気汚染の様々な形 方法：専門家調査 下気道感染症は、肺炎、気管支炎および 細気管支炎を含み、年間 935,000 人の死 亡が生じている（2013 年）。これらの 感染症は子供の死亡率の中で最も高い死 亡原因で、5 歳未満の子供の死亡の 18% を占める（WHO、2014x；WHO、 2015d)。肺炎は、ウイルス、バクテリア および真菌を含む多くの感染病原体の曝 露によって起こる肺関連の感染症であ る。この疾病にかかり易い主なリスク要 因は、免疫不全、栄養不良、バイオマス を含む暖房または調理からの煙などの環 境リスク要因、混雑した家庭生活、およ び間接喫煙の曝露が挙げられる。 最も重要な環境リスク要因は、料理用コ ンロからの煙の曝露で、2012 年での下 気道感染の疾病負担(DALY)の原因の 33%を占めていた（WHO、2015d）。周 囲空気汚染の曝露は、2012 年での疾病 負担の原因の 7.9%を占めている （WHO、2015d）。間接喫煙も子供の肺 炎の原因であり、下気道感染症原因の 9.3%を占めていた（Lim 他、2012）。混 雑した家庭生活も不十分な手指衛生 （Aiello 他、2008）と同様、肺炎発症の 高いリスクに関連付けられている （Jackson 他、2013；WHO、2014x）。 下気道感染症は気候変動に対して敏感な 可能性があり、その発生率は雨量の変動 など多様な気候パターンによって異な る。また気候変動はそれらから生じる食 料不足による栄養不良、および大規模な 人口移送による混雑を通じて（Paynter ら、2020）、呼吸器感染症に間接的に影 響することがある。 肺炎を予防するための環境対策として は、周囲と家庭内空気汚染を減らすこと を含んでいる。例えば調理、暖房、照明 用にクリーンな家庭エネルギー・ソリュ ーションのための手ごろなオプションを 提供し、混雑した世帯でのよい衛生基準 を奨励する（WHO、2014x）。また医療 従事者のための保護器具も推奨さレテい る（WHO、2014q）。 周囲空気汚染に調理用固形燃料使用によ る家庭内空気汚染の影響を加えると、 低・中所得国では、少なくとも 35% （27~41%）および 5 歳未満の子供の 50%以上が下気道感染症発症が環境に起 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 15 因すると推定された。一方、高所得国で はこの率はごくわずかであった。これら の推定は、CRA による評価のデータ統 合に基づいている（セクション 2 と附属 書 3.2 を参照）。しかし、5 歳未満の子 供のみを考えると、その割合は 13%(9~16%)に達した。他の環境要因 （他の屋内空気汚染、冷房、混雑な ど）、および部分的に環境に起因する他 の疾病との共存症（マラリアと下痢症な ど）からの追加される健康影響について は定量化できなかったが、それらはさら に下気道感染症の環境負荷を増加させる 可能性がある。 咽頭炎、喉頭炎または副鼻腔炎などの上 気道感染症の環境リスクについては、十 分に文書化できていないが下記に概略を 示す。上気道感染症の環境リスクは空気 汚染、間接喫煙、および換気扇や菌類や 混雑への曝露などの家庭関連リスクを含 むことがある（Agrafiotis 他、2012； Bush 他、2006；Duse 他、2007；Fisk 他、2010；Reh 他、2012）。2010 年の 調査では間接喫煙への曝露は、中耳炎の 疾病負担の原因の 2.3%を占めた （IHME、2014；Jones 他 2012）。 環境リスクに起因する上気道感染症と耳 炎の割合は、低中所得国で 24% （6~45%）、高所得国で 12%（5~18%） と推定された（専門家調査 2005 に基づ く、セクション 2 を参照）。世界的に、 呼吸器感染症による年間 50 万人以上の 死亡は、環境に起因している。 選択された介入 調理用コンロの煙の減少は、特定の環境で肺炎 の発生率を 75%も削減し、ある調査では、手洗 いの増加は肺炎を50%減らすことがわかった （Cohen 他、2012）。 固形燃料からの煙への曝露を減らすための介入 と戦略は、「屋内空気質に関する WHO ガイド ライン」（WHO、2014ee）に詳しく述べられて いる。 空気汚染への曝露を減らす追加介入については、 脳卒中に関するセクションのボックスを参照。 家庭内の直火で料理する女性（インドのオリッ サ州）。室内空気汚染は、世界中で虚血性心疾 患の 18%および下気道感染症の 33%を占め る。 14 健康的な環境による疾病予防 寄生虫病 呼吸器感染症 家庭内空気汚染 方法：CRA 周囲空気汚染 方法：CRA 間接喫煙 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA からの データの結合 上気道感染症と耳炎 空気汚染の様々な形 方法：専門家調査 下気道感染症は、肺炎、気管支炎および 細気管支炎を含み、年間 935,000 人の死 亡が生じている（2013 年）。これらの 感染症は子供の死亡率の中で最も高い死 亡原因で、5 歳未満の子供の死亡の 18% を占める（WHO、2014x；WHO、 2015d)。肺炎は、ウイルス、バクテリア および真菌を含む多くの感染病原体の曝 露によって起こる肺関連の感染症であ る。この疾病にかかり易い主なリスク要 因は、免疫不全、栄養不良、バイオマス を含む暖房または調理からの煙などの環 境リスク要因、混雑した家庭生活、およ び間接喫煙の曝露が挙げられる。 最も重要な環境リスク要因は、料理用コ ンロからの煙の曝露で、2012 年での下 気道感染の疾病負担(DALY)の原因の 33%を占めていた（WHO、2015d）。周 囲空気汚染の曝露は、2012 年での疾病 負担の原因の 7.9%を占めている （WHO、2015d）。間接喫煙も子供の肺 炎の原因であり、下気道感染症原因の 9.3%を占めていた（Lim 他、2012）。混 雑した家庭生活も不十分な手指衛生 （Aiello 他、2008）と同様、肺炎発症の 高いリスクに関連付けられている （Jackson 他、2013；WHO、2014x）。 下気道感染症は気候変動に対して敏感な 可能性があり、その発生率は雨量の変動 など多様な気候パターンによって異な る。また気候変動はそれらから生じる食 料不足による栄養不良、および大規模な 人口移送による混雑を通じて（Paynter ら、2020）、呼吸器感染症に間接的に影 響することがある。 肺炎を予防するための環境対策として は、周囲と家庭内空気汚染を減らすこと を含んでいる。例えば調理、暖房、照明 用にクリーンな家庭エネルギー・ソリュ ーションのための手ごろなオプションを 提供し、混雑した世帯でのよい衛生基準 を奨励する（WHO、2014x）。また医療 従事者のための保護器具も推奨さレテい る（WHO、2014q）。 周囲空気汚染に調理用固形燃料使用によ る家庭内空気汚染の影響を加えると、 低・中所得国では、少なくとも 35% （27~41%）および 5 歳未満の子供の 50%以上が下気道感染症発症が環境に起 16 健康的な環境による疾病予防 下痢症 飲料水 方法：CRA 衛生 方法：CRA 手洗い 方法：CRA 合計環境リスク 下痢症は世界の子供の死亡の主な原因の 1 つで、5 歳未満の子供の全死亡の 20% を占める（WHO、2015s）。下痢症原因 を大きな占める要因が糞口病原体である。 主な感染経路は、病原体、現地インフラ （例：住民が適切な衛生と安全な水にア クセスできるかどうか）、および人の行 動に依存する。衛生や清潔さが乏しい場 合(例：手洗い設備が不十分、糞便が不 適切に処理など)、排泄物は手を汚し、 そして食物や他の人々を汚染する（対人 感染）。加えて処理プラントに連結しな い下水道へ運ばれる糞便からの病原体 は、その後地表水と地下水を汚染する。 例えば、人の排泄物も屋外排泄を通じて 土壌と地表水を直接汚染し、人々に接触 する。また、ハエが病原体を排泄物から 食物へと運ぶこともある。これらの経路 を通じて、飲料水、レクレーション水域 または食物が汚染され、摂取後に下痢症 を起こすことになる（Pruss-Ustun 他、 2002）。さらに、動物の排泄物の病原体 も飲料水源を汚染する（Dufour 他、 2012）。 詰まった開放下水、排水不良、および固形廃棄物管理 の欠如（写真：インドネシアのジャカルタ）は、伝染 病の強烈な感染を助長する世界中の都市条件を生む。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 17 ロタウイルスは小児下痢症の重要な病原 体（Kotloff ら、2013；Tate ら、2012） で、汚れた手の表面と物体の接触および 水系感染を介する主な経路は糞口ルート であることが多い（Ansari 他、1991)。 気候変動も感染性下痢症の感染に影響 し、将来の下痢症発生の増加を予測して おり、下痢症と環境とのさらなる関連性 を浮き彫りにしている（Levy 他 2009； Singh ら、2001；WHO、2014z）。 水と衛生設備、水質および個人の衛生へ のアクセスの改善は、下痢症による死亡 率を効果的に減らしつつある（Freeman 他、2014；Wolf 他、2014）。現在、世 界の人口の 89%が改善された（必ずし も安全とは限らない）飲料水源へのアク セスから恩恵を受けているが、衛生設備 へのアクセスについては 64%のみしか 改善されておらず、14%は屋外排泄して いる（Bain 他、2014；WHO とユニセ フ、2014)。また排泄後石鹸で手を洗っ ている割合は、世界人口の 19%のみで ある（Freeman 他、2014）。 近年の WHO で行なった推定では、低・ 中所得国のすべての下痢症例のうち 58%が、不十分な飲料水(34%)、衛生 (19%)および清潔状態(20%)に起因してい た（Pruss-Ustun 他、2014）。この推定 は十分検討された介入の恩恵のみを考慮 に入れ、飲料水断続的可用性ではなく継 続的可用性などからのさらなる恩恵を計 算には入れなかった。追加される下痢症 の疾病負担は、水と衛生状態（即ち、安 全でない水または家庭内清潔さの欠如に よる食物汚染）に関連する食物の安全面 から生じている。一方高所得国に関して は、衛生状態に起因する下痢症の割合の みを推定しており、13%（0~45%）であ った（Freeman 他、2014）。 推定の合計値では、低・中所得国の下痢 症の全症例の 58%(34~72%)または世界中 の 57%が、環境に起因しており、年間 842,000 人が死亡している（CRA、 Pruss-Ustun 他、2014）。その中では、水 と衛生状態も栄養不良に重要な役割を果 たしている（サブセクションの蛋白質エ ネルギー欠乏症に含めている）。 選択された介入 ・ 改善した飲料水と衛生へのアクセスによって、 下痢症による死亡率が効果的に減少した（それ ぞれ 45%、28%および 23%）。（Freeman ら、 2014；Wolf ら、2014）。 ・ 家庭の改善されない水源からの水のろ過と安全 貯蔵によって、下痢症による死亡率が 45%減少 し、改善した水源からの原水に対する同様な 処理によって、下痢症による死亡率が 38%減少 した（Wolf 他、2014）。 ・ HIV/エイズ患者は、水質改善による介入は下痢 症による死亡率を 43%減らした（Peletz 他、 2013）。 ・ 下記のガイドラインと計画の実施： – 飲料水水質ガイドライン （WHO、2011b） – レクレーション用水環境ガイドライン （WHO、2003a；2006a） – 廃水、排泄物および家庭用雑排水の安全使用に 関するガイドライン（WHO、2006b） – 衛生安全計画と水の安全計画（WHO、2009c； 2015j） 経済評価 ・水供給、水質および衛生へのアクセスを改善す る介入は、大抵の地域でコスト効果があり、低 所得地域ですべて費用便益があった。そのよう なプログラムへの 1 ドルの投資は、5~6 ドルの 効果があった（Haller ら、2007）。 ・異なる低所得 6 か国の衛生状態は、年間 1 人当 たり 1.05~1.74 ドルの範囲のコストで進められ た。これらの投資は、屋外排泄を減らし、個人 の衛生状態を改善する上で非常に効果的だった （Sijbesma & Christoffers、2009）。 16 健康的な環境による疾病予防 下痢症 飲料水 方法：CRA 衛生 方法：CRA 手洗い 方法：CRA 合計環境リスク 下痢症は世界の子供の死亡の主な原因の 1 つで、5 歳未満の子供の全死亡の 20% を占める（WHO、2015s）。下痢症原因 を大きな占める要因が糞口病原体である。 主な感染経路は、病原体、現地インフラ （例：住民が適切な衛生と安全な水にア クセスできるかどうか）、および人の行 動に依存する。衛生や清潔さが乏しい場 合(例：手洗い設備が不十分、糞便が不 適切に処理など)、排泄物は手を汚し、 そして食物や他の人々を汚染する（対人 感染）。加えて処理プラントに連結しな い下水道へ運ばれる糞便からの病原体 は、その後地表水と地下水を汚染する。 例えば、人の排泄物も屋外排泄を通じて 土壌と地表水を直接汚染し、人々に接触 する。また、ハエが病原体を排泄物から 食物へと運ぶこともある。これらの経路 を通じて、飲料水、レクレーション水域 または食物が汚染され、摂取後に下痢症 を起こすことになる（Pruss-Ustun 他、 2002）。さらに、動物の排泄物の病原体 も飲料水源を汚染する（Dufour 他、 2012）。 詰まった開放下水、排水不良、および固形廃棄物管理 の欠如（写真：インドネシアのジャカルタ）は、伝染 病の強烈な感染を助長する世界中の都市条件を生む。 18 健康的な環境による疾病予防 腸管系線虫感染症 衛生 方法：感染経路 回虫症、鞭虫症および鉤虫症/アメリカ 鉤虫症（それぞれ回虫、鞭虫および鉤虫 疾病）は、土壌伝播蠕虫によって起こる 腸内感染症であり、世界中で 200 億人以 上が感染している（WHO、2012h）。そ れらの強い感染力は、子供の身体発育と 認知発達に影響し、鉄欠乏性貧血を含む 微量栄養素欠乏の原因となっている。流 行性の高い諸国では、抗蠕虫薬の予防的 投与が、特に学童の死亡率を制御するた めの主な戦略となっている。しかし環境 が感染周期の維持を助長し続ける限り、 治療後に急速に再感染が起こってしまう （Jia 他、2012）。 感染は人から人または新鮮な糞便では起 こらないが、感染卵または感染幼虫を含 む人の排泄物で汚染された土壌を介して 起こる。主に南アジアとサハラ以南のア フリカにおいては、世界人口で 10 億人 以上の日課となっている屋外排泄 （WHO とユニセフ、2014）が主な原因 である。しかし衛生設備にアクセスでき たとしても、人の廃棄物に関する後続で の管理不良は、感染リスクの原因とな る。これは、十分なリスク管理対策でき ていない農業での廃水と排泄物の使用を 含んでいる（WHO、2006c）。感染は、 家庭の近く、共同排泄場、または遠方の 牧場や耕作エリアで起こることがある。 回虫と鞭虫の感染は、虫卵を含む土壌で 汚染されるか、排泄物や排水を使用して 育てられた作物を、生のままで洗わない かまたは剥かさずに感染卵と共に摂取す る場合に起こる。鉤虫の場合、感染幼虫 は皮膚を貫通する（Heymann、2008）。 腸の線虫感染症による死亡率を減らすた めに現在推奨されている方策は、医薬品 投与および改善された衛生と清潔さの組 み合わせであり（基本的な衛生基準を守 る十分な家庭水の供給を含む）、適切な 健康教育で支援することである（Strunz 他、2014；WHO。2012h；Ziegelbauer 他、2012）。 農業における安全でない水の使用は、農耕社会と消費者 間の土壌伝播回虫感染症の流行の大きな原因である。 （セネガルのダカール）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 19 特に都市周辺エリアにおける農業で急速 に広がる廃水使用の慣行は、農耕労働 者、その形式の農業を実施する地域社 会、および農産物消費者の間で、土壌伝 播回虫感染の原因となっている。現在、 この経路の重要性についてはほとんど知 られていない。感染と健康に関連する悪 影響を防ぐために、WHO はガイドライ ンを発行し、統合的リスク評価と管理手 法を提案している（WHO、2006c）。 2010 年、400 万から 1,200 万ヘクタール の土地は、廃水による灌漑を行なってお り、それに基づき推定された（Drechsel 他、2010）。 管理可能な環境条件に起因する土壌伝播 回虫感染症による疾病負担の世界平均割 合は、感染経路に関する利用可能な情報 に基づいて、100%と推定される（Pruss- Ustun ら、2004）。 選択された介入 ・人の糞便を安全処理する設備へのアクセス と使用は、土壌伝播線虫感染が平均 34%減 る見込みを示した。処理水の使用は、土壌 ・中国の村落の総合的規制プログラム－環境 管理、家庭水供給と衛生設備の提供、およ び健康教育の組み合わせ－は、住血吸虫症 を減らすことを目標にした。住血吸虫症の 蔓延を減らすことに加えて、人への回虫症 と鞭虫症の感染率を化学療法に頼ることで (Wang 他、2009)、ベースライン状況と比べ てそれぞれ 27.6%と 62.0%から 3.8%と 7.5% に減らした。 マラリア 環境媒介生物管理 方法：専門家の調査 マラリアは世界的に最も重要な病原媒介 生物による疾患で、5 歳未満の子供の多 くの死亡を引き起こす。マラリアは、プ ラスモディウム属の寄生原虫種によって 起こり、感染したハマダラ蚊に刺される ことで感染する。マラリアは生命の危険 を孕む疾病で、2013 年に大部分のアフ リカの子供達の間で推定 584,000 人の死 亡の原因となった。 ハマダラ蚊の幼虫期は広い範囲の生息地 で発生するが、大抵の種はきれいで汚染 されない澱んだ清水またはゆっくり動く 清水を好んで共生する（Muir、1988）。 地域住民（マラリア流行地への偶発的な 訪問者ではない）にとって、臨床予防オ プションは限られており、治癒に関して 増大する薬剤耐性への懸念がある。した がって媒介生物規制は、持続可能な疾病 削減戦略の重要な要素である （Karunamoorthi、2011）。 予防対策の中には、マラリア媒介生物を 規制するための環境管理がある。環境の 改善と制御方法の多くが、一般に媒介生 物規制、特にマラリア媒介生物規制に利 用できる（WHO、1982）。これらは現 地の媒介生物の生態系に特有である。し かし媒介生物は現地の生態系に強固に定 着しているので、環境管理が選択できな い環境もある－四季を通じてハマダラ蚊 と A. funestus による感染が続くアフリカ の大部分が、この例である。 伝播線虫感染を54%減らし、石鹸の使用は 47%、そして食事前と排泄後の手洗いも効 果的である見込みを示した（Strunz 他、 2014）。 18 健康的な環境による疾病予防 腸管系線虫感染症 衛生 方法：感染経路 回虫症、鞭虫症および鉤虫症/アメリカ 鉤虫症（それぞれ回虫、鞭虫および鉤虫 疾病）は、土壌伝播蠕虫によって起こる 腸内感染症であり、世界中で 200 億人以 上が感染している（WHO、2012h）。そ れらの強い感染力は、子供の身体発育と 認知発達に影響し、鉄欠乏性貧血を含む 微量栄養素欠乏の原因となっている。流 行性の高い諸国では、抗蠕虫薬の予防的 投与が、特に学童の死亡率を制御するた めの主な戦略となっている。しかし環境 が感染周期の維持を助長し続ける限り、 治療後に急速に再感染が起こってしまう （Jia 他、2012）。 感染は人から人または新鮮な糞便では起 こらないが、感染卵または感染幼虫を含 む人の排泄物で汚染された土壌を介して 起こる。主に南アジアとサハラ以南のア フリカにおいては、世界人口で 10 億人 以上の日課となっている屋外排泄 （WHO とユニセフ、2014）が主な原因 である。しかし衛生設備にアクセスでき たとしても、人の廃棄物に関する後続で の管理不良は、感染リスクの原因とな る。これは、十分なリスク管理対策でき ていない農業での廃水と排泄物の使用を 含んでいる（WHO、2006c）。感染は、 家庭の近く、共同排泄場、または遠方の 牧場や耕作エリアで起こることがある。 回虫と鞭虫の感染は、虫卵を含む土壌で 汚染されるか、排泄物や排水を使用して 育てられた作物を、生のままで洗わない かまたは剥かさずに感染卵と共に摂取す る場合に起こる。鉤虫の場合、感染幼虫 は皮膚を貫通する（Heymann、2008）。 腸の線虫感染症による死亡率を減らすた めに現在推奨されている方策は、医薬品 投与および改善された衛生と清潔さの組 み合わせであり（基本的な衛生基準を守 る十分な家庭水の供給を含む）、適切な 健康教育で支援することである（Strunz 他、2014；WHO。2012h；Ziegelbauer 他、2012）。 農業における安全でない水の使用は、農耕社会と消費者 間の土壌伝播回虫感染症の流行の大きな原因である。 （セネガルのダカール）。 20 健康的な環境による疾病予防 マラリア感染阻止のための環境管理戦略 は生態系と疫学環境に従って定義されて おり、以下の項目を含む： ・水資源の開発と管理に起因する農村 部のマラリア（たとえば灌漑システ ム、大規模ダム、一連の小規模ダム （Ghebreyesus 他、1999）、湿地、河 川、小川および沿岸の沼） ・都市および都市周辺のマラリア ・森の外べり、深い森、丘に生息する マラリア マラリアの環境決定要因の詳細は、様々 な地域に関して見直されてきた （Beljaev、2002；Cox 他、2002； Roberts 他、2002；Sabatinelli、2002； Schapira、2002；Sharma、2002）。 媒介生物の密度を減らすための環境改善 や操作、または人と媒介生物の接触を減 らすための人の生息地（住宅、家庭動物 の分布）の管理は、森を除くすべての生 態系と疫学的環境に関して設計できる。 媒介生物規制のための環境改善は、地形 （排水、土地整備、窪地、土取場、水溜 まりおよび池の埋立て、川床と湖岸のあ 修復）、および水源開発の設計特性と河 川構造（自己排水堰、漏出を防ぐための 運河の裏打ち、貯水池の形成、蚊防止の 頭上の飲料水タンク）への永久的変更の 導入を含んでいる。 都市環境では、環境改善のオプション は、下水設備と雨水管の設置、住宅改善 （溝と屋根の排水管を含む）と建築規制 の採用、および廃水管理設備の据付けを 含んでいる。 媒介生物に関する環境操作は、水管理 （例：断続的または交互の乾湿灌漑、お よびスプリンクラー、点滴灌漑または回 転散水灌漑の導入）、漏出を防ぐための 運河と他の水域のメンテナンスおよび水 生植物の一掃、汽水が Anopheles sundaicus を繁殖させるエリアには、マ ングローブの保存およびエビ養殖を拡大 （Trung 他、2004）、家庭水の貯蔵のた めの安全基準、人の居住地内外の固形廃 棄物の管理、および都市エリアにおける 水供給と衛生インフラのメンテナンスを 含んでいる。再浮上するマラリア発生の 大多数は、マラリア規制プログラムの弱 体化に関連するが、土地使用の変更（発 生の 43%）、気候と天候(25%)、社会経 済状況の悪化（11%）、および媒介生物 と薬剤耐性（32%）による内在的なマラ リアの可能性の増大も関連している （Cohen 他、2012）。さらに気候変動の みで、2030 年までに危険に曝される人 数が増えると推定されている（気候変動 がない場合の将来と比べると 6 万人がさ らに死亡）。しかしこれは、社会経済状 況の改善によってリスクに曝される人数 が減ることを考えると、減少する可能性 がある（WHO、2014z）。 マラリアの負荷を減らすための環境管理 の可能性は、環境のタイプに従って異な る（即ち、森の端/深い森と丘、農村部 キューバのハバナの医療従事者は、デングウイルス、 チクングニアウイルス、およびジカウイルスが繁殖し ていないか古タイヤをチェックする。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 21 の環境、および都市と都市周辺環境）。 これは生態系およびハマダラ蚊の種の挙 動の地域差によって説明できる（例：繁 殖場所、刺咬および静止挙動）。ここに 提示する推定では、殺虫剤処理蚊帳は環 境管理と見なされなかった(ボックス 3 の統合的なベクター対策管理(IVM)を参 照)。 専門家の調査を通じて、世界的なマラリ アの疾病負担の 42%（28~55%）は環境 管理によって阻止できると推定される。 しかし環境管理に適している割合は WHO 推計では地域別に異なっている。 東部地中海地域では 36%（25~47%） 西太平洋地域では 40%（34~46%） アフリカ地域では 42%（28~55%） 東南アジア地域では 42%（30~54%） ヨーロッパ地域では 50%（38~63%） アメリカ地域では 64%（51~77%）。 選択された介入 ・マラリアを減らすための環境管理介入のメ タ分析では、環境管理と人の居住地の改善 がそれぞれ 88.0%（81.7~92.1%）と 79.5% （67.4~87.2%）だけマラリアのリスクを減 らすことを示した。結果は変わらないが、 厳密に行われた調査数は少ない（Tusting 他、2013）。 経済的評価 ・サハラ以南のアフリカに焦点を絞ったレビ ューでは、死亡回避とマラリア発作回避当 たりのコストはそれぞれ 858 ドルと 22.20 ドルで、3 年から 5 年以内に 70%~95%マラ リア関連の罹患率、死亡率および発生率を 減らすと推定された。この戦略は維持にか かるコストが大変低かったので、長期的に さらにコスト効果があり、DALY 当たり推 定 22~92 ドルで防げると推定された （Utzinger 他、2001）。 ボックス 3. 統合的なベクター対策管理(IVM) 環境管理の重要な特性は、無害、適用の比較的容易さ、コスト効果および持続可能性である（Ault、 1994；Bos & Mills、1987；Utzinger ら、2001）。屋内残留散布と異なり、環境管理対策は、地方の媒 介生物生態系と生物学のエビデンスに基づいた個々に適した対策でなければならない。環境管理の 多様なカテゴリは、「媒介生物規制のための環境管理」（WHO、1980）にて説明している。 環境管理は IVM 枠組みの一部で、媒介生物を規制する資源の最適な使用に関する合理的意思決定プ ロセスである。IVM は 5 つの重要な要素を考慮している：(a)政策提言、社会動員および法制化；(b) 健康セクターと他のセクターとの協力；(c)疾病管理に向けた総合的アプローチ；(d)エビデンス主体 の意思決定；および能力増強（WHO、2012f；WHO & TDR、2009）。 ベクター伝搬疾病の感染は、疾病伝染昆虫の個体数密度を減らすか、それらの平均寿命を限定する ことで遮断することができる。これら2つの基本的に異なるアプローチの適用性は、地域の疫学的 状況に依存する。高い伝播レベルを有するエリアでは、媒介生物の個体数密度はもはや決定要因で はない。個体数密度を減らすには、化学殺虫剤、バイオ農薬（たとえば Bacillus tharingiensis）、ま たは捕食動物（たとえば蚊の幼虫を捕食する魚類）を、環境管理と幼虫殺虫として適用できる。成 長した蚊の寿命を短くするには、残留殺虫剤を住宅内に散布することである（地域の媒介生物の種 が屋内で静止挙動を示す状態に応じる）。身体自体は、殺虫剤処理蚊帳内で眠ることと防蚊住宅に よって防護できる。化学物質の使用は、依然として耐性が脅威であるため、人と動物への有害性、 環境汚染と持続可能性の問題を提起する（WHO、1995）。幼虫源管理操作マニュアル（WHO、 2013b）は、経済価値に関する対策とガイダンス実施の選択基準を提示している。 20 健康的な環境による疾病予防 マラリア感染阻止のための環境管理戦略 は生態系と疫学環境に従って定義されて おり、以下の項目を含む： ・水資源の開発と管理に起因する農村 部のマラリア（たとえば灌漑システ ム、大規模ダム、一連の小規模ダム （Ghebreyesus 他、1999）、湿地、河 川、小川および沿岸の沼） ・都市および都市周辺のマラリア ・森の外べり、深い森、丘に生息する マラリア マラリアの環境決定要因の詳細は、様々 な地域に関して見直されてきた （Beljaev、2002；Cox 他、2002； Roberts 他、2002；Sabatinelli、2002； Schapira、2002；Sharma、2002）。 媒介生物の密度を減らすための環境改善 や操作、または人と媒介生物の接触を減 らすための人の生息地（住宅、家庭動物 の分布）の管理は、森を除くすべての生 態系と疫学的環境に関して設計できる。 媒介生物規制のための環境改善は、地形 （排水、土地整備、窪地、土取場、水溜 まりおよび池の埋立て、川床と湖岸のあ 修復）、および水源開発の設計特性と河 川構造（自己排水堰、漏出を防ぐための 運河の裏打ち、貯水池の形成、蚊防止の 頭上の飲料水タンク）への永久的変更の 導入を含んでいる。 都市環境では、環境改善のオプション は、下水設備と雨水管の設置、住宅改善 （溝と屋根の排水管を含む）と建築規制 の採用、および廃水管理設備の据付けを 含んでいる。 媒介生物に関する環境操作は、水管理 （例：断続的または交互の乾湿灌漑、お よびスプリンクラー、点滴灌漑または回 転散水灌漑の導入）、漏出を防ぐための 運河と他の水域のメンテナンスおよび水 生植物の一掃、汽水が Anopheles sundaicus を繁殖させるエリアには、マ ングローブの保存およびエビ養殖を拡大 （Trung 他、2004）、家庭水の貯蔵のた めの安全基準、人の居住地内外の固形廃 棄物の管理、および都市エリアにおける 水供給と衛生インフラのメンテナンスを 含んでいる。再浮上するマラリア発生の 大多数は、マラリア規制プログラムの弱 体化に関連するが、土地使用の変更（発 生の 43%）、気候と天候(25%)、社会経 済状況の悪化（11%）、および媒介生物 と薬剤耐性（32%）による内在的なマラ リアの可能性の増大も関連している （Cohen 他、2012）。さらに気候変動の みで、2030 年までに危険に曝される人 数が増えると推定されている（気候変動 がない場合の将来と比べると 6 万人がさ らに死亡）。しかしこれは、社会経済状 況の改善によってリスクに曝される人数 が減ることを考えると、減少する可能性 がある（WHO、2014z）。 マラリアの負荷を減らすための環境管理 の可能性は、環境のタイプに従って異な る（即ち、森の端/深い森と丘、農村部 キューバのハバナの医療従事者は、デングウイルス、 チクングニアウイルス、およびジカウイルスが繁殖し ていないか古タイヤをチェックする。 22 健康的な環境による疾病予防 トラコーマ 水と衛生、住宅 方法：感染経路 トラコーマはクラミジア・トラコマチス によって起こる接触感染性の目の病気 で、感染症による世界の主な失明原因で ある。トラコーマは多くの低所得国の農 村地域における重要な公衆衛生問題であ る。(Hu 他、2010)。世界中で、約 220 万人がトラコーマによる回復不可能な視 覚障害を患い（Pascolini & Mariotti、 2012）；2,100 万人において進行中の病 気と推定される。世界で約 2 億 3,200 万 人が罹患地域に住んでいる（WHO、 2014dd）。 感染経路は衛生と密接に関連している （たとえば目に入るハエ、および恐らく 人と人との接触と媒介物、特に子供の顔 を拭くのに用いた布を介して） （Heymann、2008）。トラコーマのリス ク要因は、家庭への水供給を利用できな いこと、トイレの限られたアクセスと使 用、過密状態と無数のハエなどである （Hu 他、2010）。トラコーマを伝播す るハエは、環境から人の糞便（雌が産卵 する媒体）を除去することで予防でき る。感染予防は衛生設備へのアクセスと 使用を改善する介入を通じても達成され る；特に屋外排泄を止めることと衛生、 特に顔の清潔さ。質は限られているが、 環境に関する予防策が有効であるという 仮説を裏付けるエビデンスが得られてい る（Emerson 他、2000；Emerson 他、 1999；Esrey 他、1991；Pruss & Mariotti、2000；Stocks 他、2014；Sutter & Ballard、1983；West 他、1995）。 世界的に管理可能な環境条件に起因する トラコーマの疾病負荷の平均割合は、感 染経路に関する知見に基づいて 100%と 推定されている。 選択された介入 ガンビア共和国で行われたランダム化比較試験 では、トイレの提供によってがトラコーマを伝 播する主なハエ媒介生物（Musca sorbens）の個 体数が 30%有意に減少し、結果的にトラコーマ の罹患率が同様に 30%減少した（Emerson 他、 2004）。 タンザニア共和国のある地域で行われたランダ ム化試験では、徹底的に洗顔するという介入に よって対照村落と比べて重度なトラコーマの確 率が 38%減少した（West 他、1995）。 ガンビアでのランダム化比較試験では、ハエ対 策によって対照村落と比べて介入村落で約 75% ハエの数が減少した。ハエ対策から 3 か月後、 介入村落のトラコーマの症例も 75%少なかった （Emerson 他、1999）。 洗顔用の水が利用できるかどうかは、トラコーマ削減 に極めて重要である（マリのバマコ）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 23 住血吸虫症 水と衛生 方法：専門家調査 住血吸虫症は、吸虫（住血吸虫属）への 感染によって起こる。吸虫は、腸または 尿路を排液する静脈内に寄生する住血吸 虫属の蠕虫である。腸組織（マンソン住 血吸虫症、日本住血吸虫による）または 泌尿生殖器組織（ビルハルツ住血吸虫に よる）に起こる障害は、それらの組織に 入り込む際に吸虫が産む大量の卵、およ び宿主の関連免疫応答から結果的に起こ る。治療せずに放置すると、この疾病 は、肝障害と腎障害、不妊症または膀胱 がんを含む長期の回復不可能な健康影響 をもたらす（Heymann、2008；WHO、 2014bb）。2 億から 2.5 億人が、世界の 流行地域で感染し、住血吸虫症により毎 年推定 20 万人が死亡している（WHO、 2014bb）。 住血吸虫は、水生または水陸両生の巻き 貝種を含む複雑なライフサイクルを有す る。ヒト住血吸虫の中間宿主の多くは、 3 種類の巻き貝の属に分類される：ビオ ンファラリア属（アフリカとラテンアメ リカ沿岸のマンソン住血吸虫）、ブリヌ ス属（アフリカのビルハルツ住血吸 虫）、およびオンコメラニア属（東アジ アの日本住血吸虫）。感染は、自由遊泳 する幼生を含む水と人との直接接触を通 じて起こる：中間宿主の巻き貝から遊出 する幼生はヒトの皮膚を貫通する。水 は、住血吸虫卵を含む感染者の排泄物 （糞便や尿）によって汚染される （WHO、2014bb）。それらの卵は水中 で孵化し、幼生はその中間宿主内に隠れ 家を求め、感染ステージへと形質転換す る。一部の寄生虫の種、たとえば日本住 血吸虫は、家畜や他の哺乳動物にも感染 し、水源汚染の原因になる保因宿主にな る（Heymann、2008）。 住血吸虫症の伝播に関する我々の理解で は、その疾病負荷は環境関連のリスク要 因に 100%起因する（Heymann、 2008）。主な環境決定要因は、中間宿主 の巻き貝の繁殖に好条件となる不十分な 衛生設備と生態系条件である。これらの 決定要因の影響は、不潔さに繋がる水と の接触行動（水域または水域近くでの排 尿や排泄）、レクリエーション（汚染さ れた水中で泳ぐ子供や青少年）、および 家庭内（汚染された水での洗濯）や職業 活動（漁師、灌漑農業生産システム）に よって増加する。システマティックレビ ューでは、安全な水供給は、住血吸虫感 染の確率を 47%低下させ、適切な衛生 設備はマンソン住血吸虫の 41%低下、 ビルハルツ住血吸虫の 31%低下に結び つくことがわかった（Grimes 他、 2014）。 灌漑エリアの近くおよび人口貯水池の周 辺に住む人々も、感染リスクが高いこと が示された。（Steinmann 他、2006）。 農業活動、水資源開発、および森林整備 事業における統合された環境管理は、巻 き貝の制御に効果的であることを示して いる（Liu 他、2008；Zhou 他、2011）。 環境管理は、中国の大部分の郡で伝播の 阻止に成功し、日本ではこの疾病の根絶 に至った（Ebisawa、1998；Zhouh 他、 2005b）。水資源開発事業の環境影響評 価(HIA)は、住血吸虫症流行エリアの脆 弱な地域社会で健康を保護する便利なツ ールを提供できる（Bos 他、2003； Konradsen 他、2008）。世界的な気候変 動は、住血吸虫症の分布と伝播を変える 可能性がある（Yang 他、2010）。 22 健康的な環境による疾病予防 トラコーマ 水と衛生、住宅 方法：感染経路 トラコーマはクラミジア・トラコマチス によって起こる接触感染性の目の病気 で、感染症による世界の主な失明原因で ある。トラコーマは多くの低所得国の農 村地域における重要な公衆衛生問題であ る。(Hu 他、2010)。世界中で、約 220 万人がトラコーマによる回復不可能な視 覚障害を患い（Pascolini & Mariotti、 2012）；2,100 万人において進行中の病 気と推定される。世界で約 2 億 3,200 万 人が罹患地域に住んでいる（WHO、 2014dd）。 感染経路は衛生と密接に関連している （たとえば目に入るハエ、および恐らく 人と人との接触と媒介物、特に子供の顔 を拭くのに用いた布を介して） （Heymann、2008）。トラコーマのリス ク要因は、家庭への水供給を利用できな いこと、トイレの限られたアクセスと使 用、過密状態と無数のハエなどである （Hu 他、2010）。トラコーマを伝播す るハエは、環境から人の糞便（雌が産卵 する媒体）を除去することで予防でき る。感染予防は衛生設備へのアクセスと 使用を改善する介入を通じても達成され る；特に屋外排泄を止めることと衛生、 特に顔の清潔さ。質は限られているが、 環境に関する予防策が有効であるという 仮説を裏付けるエビデンスが得られてい る（Emerson 他、2000；Emerson 他、 1999；Esrey 他、1991；Pruss & Mariotti、2000；Stocks 他、2014；Sutter & Ballard、1983；West 他、1995）。 世界的に管理可能な環境条件に起因する トラコーマの疾病負荷の平均割合は、感 染経路に関する知見に基づいて 100%と 推定されている。 選択された介入 ガンビア共和国で行われたランダム化比較試験 では、トイレの提供によってがトラコーマを伝 播する主なハエ媒介生物（Musca sorbens）の個 体数が 30%有意に減少し、結果的にトラコーマ の罹患率が同様に 30%減少した（Emerson 他、 2004）。 タンザニア共和国のある地域で行われたランダ ム化試験では、徹底的に洗顔するという介入に よって対照村落と比べて重度なトラコーマの確 率が 38%減少した（West 他、1995）。 ガンビアでのランダム化比較試験では、ハエ対 策によって対照村落と比べて介入村落で約 75% ハエの数が減少した。ハエ対策から 3 か月後、 介入村落のトラコーマの症例も 75%少なかった （Emerson 他、1999）。 洗顔用の水が利用できるかどうかは、トラコーマ削減 に極めて重要である（マリのバマコ）。 24 健康的な環境による疾病予防 管理可能な環境条件に起因する住血吸虫 症の疾病負荷の世界的平均割合は、82% （71~92%）と推定される（2015 年専門 家調査に基づく推定、セクション 2を参 照）。 選択された介入 中国の日本住血吸虫規制事業は、水資源管理のための環境改善、感染に至った水への人の接触を減らす健康 教育、および水供給設備と衛生設備の整備を、化学療法と共に組み合わせたものである。3年に渡って8つの 村落で、罹患率は9%から3%に減少し、家畜の感染を完全に根絶し、感染した巻き貝がはびこるエリアが90 %以上 削減された（Hong他、2011）。 中国の村落におけるもう一つの総合的な住血吸虫症規制事業－巻き貝がはびこる草地から畜牛の排除、農民 への機械化器具の提供、家庭への水供給と衛生設備の提供および健康教育－は、ヒトの住血吸虫感染率を村 1 と村 2 で、11.3%と 4.0%から 0.7%と 0.9%に減らした。加えて、感染した巻き貝のいる場所の割合は、そ れぞれ 2.2%と 0.3%から 0.1%と 0%に減少した。湖水への曝露後、ネズミの感染率は 79%から無感染に減少 した（Wang 他、2009）。 1980 年代のジンバブエにおけるマッシャンダイク灌漑計画の復興は、住血吸虫症伝播の阻止を目指した総 合的な環境管理要素を含んでいた。英国ウォーリングフォードの Hydraulics Research 社およびジンバブエの ハラルのブレア研究所が多くの対策の設計に協力した。含まれたのは、巻き貝の侵入を防ぐ自己排出式水圧 構造と注意深く傾斜化した灌漑と排水運河、ダックビル堰などの高リスクインフラの排除、夜間貯蔵池の管 理の改善、および水域の汚染を防ぐ野原の格子状パターンのトイレの開発であった。この計画から 10 年 後、住血吸虫症の状況を評価した結果、一貫して低い罹患率を示す一方、環境対策なしの対照区では一貫し て高い率を維持していた（Chimbari、2012）。 子供達は、衛生設備の欠如、不衛生な行動、およびレ クリエーション水の使用が蔓延する流行地で住血吸虫 症に特に罹り易い（ニジェール）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 25 経済評価 最も効果的な医薬品、プラジカンテルの価格は 30 年前の導入以来著しく低下した（1 錠 0.08 ドル/600mg ま たは 1 回の治癒当たり平均 0.20~0.30 ドル）が、薬剤投与の成功によって、2 つの経済的に悪い選択肢のジ レンマに陥った：罹患率がかなり低下した地域に大量の医薬品投与を続けるか、または多大な労働力を要す る症例検出と治療計画を採用するのか。環境管理により、感染への感受性を効果的に減らすか排除し、医薬 品プログラムで行った投資の持続可能な結果を確約し、条件が変わるとき（たとえば気候変動、サービス停 止）も、十分な回復レベルを保証するだろう（WHO、1986）。 中国の環境では、総合的なセクター間に渡る予防プログラム（巻き貝がはびこる草地から畜牛の排除、農業 機械の提供、水供給と衛生の改善、および集中的健康教育）は、コスト効果が高く、人と畜牛の診断と治療 に基づく健康セクター限定プログラム、健康教育、および集中的軟体動物駆除に勝るものだった（Lin他、 2009；Yu他、2003）。 8 年に渡る中国の国家統合住血吸虫症予防プログラムの評価は、その他の介入の中でも、巻き貝規制の環境 管理と健康教育を強調しており、支出 1 ドルごとに 6.20 ドルの効果が得られたと結論付けた（Zhou 他、 2005a）。 イランのフーゼスターンのデズ灌漑計画では、巻き貝生息地を排除するための環境改善が 1960 年代に始ま り、1973 年、泌尿器の住血吸虫症罹患率の減少はそのピーク時の 3%から 0%の減少へと並行して進んだ。 環境土木工事への年間投資は、1 ヘクタール当たり 150~670 ドルの範囲で、農業利益は 1 ヘクタール当たり 900~1,250 ドルの範囲で、化学薬品による軟体動物駆除による年間節減は、1 ヘクタール当たり 2,000 ドル以 上に上り：全部合わせて費用便益比は 7:1 を超えた。モデルとなる実施は、従来の反復介入（医薬品投与と 軟体動物駆除）と比べて環境改善の回復力を実証した。従来の公益事業の中止により 2 年でピーク罹患率へ 戻ってしまったが、環境改善エリアにおけるピーク罹患率への完全な復帰には 22 年かかるだろう。これは 公益事業が 1980 年代のイラン・イラク戦争中に頓挫した時に確認された（Jobin、1986；Oomen 他、 1994）。 シャーガス病 環境媒介生物管理、 職業リスク、森林伐採 方法：専門家調査 700 万人から 800 万人がシャーガス病の 原因である原虫、クルーズトリパノソー マに感染していると推定される。慢性シ ャーガス病に感染している人々の約 30~40%が、心臓、神経系または胃腸系 の慢性的で潜在的に命を脅かす変化を呈 する（WHO、2014g）。この寄生虫はメ キシコ、中南米の住宅内外に休息場所と 繁殖場所を有するサシガメ属のさまざま な種によって伝播される（Moncayo & Cilveira、2009）。 3 つの主な種は生態的多様性を示すた め、異なる環境管理アプローチがある。 サシガメ属は南米大陸南部地域諸国の全 域に渡って分布している：ボリビア多民 族国、アルゼンチン、ウルグアイ、パラ グアイ、チリ、ブラジルおよびペルー。 これらのすべての国で、サシガメ属はほ ぼ全部が在来種である（森林に棲む形が 記録されているボリビア多民族国を除 く）。サシガメ属は不良な構造住宅の隙 間、軒および空間に棲むため、住宅改善 は持続可能な伝播阻止の基礎となる （Schofield、1994）。 24 健康的な環境による疾病予防 管理可能な環境条件に起因する住血吸虫 症の疾病負荷の世界的平均割合は、82% （71~92%）と推定される（2015 年専門 家調査に基づく推定、セクション 2を参 照）。 選択された介入 中国の日本住血吸虫規制事業は、水資源管理のための環境改善、感染に至った水への人の接触を減らす健康 教育、および水供給設備と衛生設備の整備を、化学療法と共に組み合わせたものである。3年に渡って8つの 村落で、罹患率は9%から3%に減少し、家畜の感染を完全に根絶し、感染した巻き貝がはびこるエリアが90 %以上 削減された（Hong他、2011）。 中国の村落におけるもう一つの総合的な住血吸虫症規制事業－巻き貝がはびこる草地から畜牛の排除、農民 への機械化器具の提供、家庭への水供給と衛生設備の提供および健康教育－は、ヒトの住血吸虫感染率を村 1 と村 2 で、11.3%と 4.0%から 0.7%と 0.9%に減らした。加えて、感染した巻き貝のいる場所の割合は、そ れぞれ 2.2%と 0.3%から 0.1%と 0%に減少した。湖水への曝露後、ネズミの感染率は 79%から無感染に減少 した（Wang 他、2009）。 1980 年代のジンバブエにおけるマッシャンダイク灌漑計画の復興は、住血吸虫症伝播の阻止を目指した総 合的な環境管理要素を含んでいた。英国ウォーリングフォードの Hydraulics Research 社およびジンバブエの ハラルのブレア研究所が多くの対策の設計に協力した。含まれたのは、巻き貝の侵入を防ぐ自己排出式水圧 構造と注意深く傾斜化した灌漑と排水運河、ダックビル堰などの高リスクインフラの排除、夜間貯蔵池の管 理の改善、および水域の汚染を防ぐ野原の格子状パターンのトイレの開発であった。この計画から 10 年 後、住血吸虫症の状況を評価した結果、一貫して低い罹患率を示す一方、環境対策なしの対照区では一貫し て高い率を維持していた（Chimbari、2012）。 子供達は、衛生設備の欠如、不衛生な行動、およびレ クリエーション水の使用が蔓延する流行地で住血吸虫 症に特に罹り易い（ニジェール）。 26 健康的な環境による疾病予防 ベネゼイラサシガメは 2 番目に重要なオ オサシガメ属の媒介種で、主に南米北部 の椰子の木の生息地に分布している。中 米では、在来種（元々は外来種である が）は駆除された（Hashimoto & Schofield、2012）。椰子の葉や藁で葺い た住宅が家庭での主な生息地になってい る。媒介生物を規制する重要な介入はト タン屋根に変えることである。 Triatoma dimidiata は、南米北部からメ キシコ南部に分布している。その主な生 息地は家庭周辺（積まれた薪、鶏舎、ヤ ギの囲い）で、環境管理はこの生息地に 的を絞るべきである（Bos、2988； Zeledon 他、2008）。 激化する世界の人の移動と移民の結果と して、シャーガス病は非流行国における 公衆衛生の問題になる懸念が高まってい る。流行国からの寄生虫キャリアが他の 地域の潜在的媒介生物、たとえば東南ア ジアのオオサシガメに接触することがあ る。2015 年、非流行国における測定可 能なシャーガス病の負荷のエビデンスは まだない。地域の潜在的生物媒介種の生 態系と生物学の調査が、そのような公衆 衛生上の不測の事態に対する備えの重要 な対策となる。（WHO、2011e）。 クルーズトリパノソーマを防ぐワクチン は存在しない。シャーガス病の発生初期 と急性期に効果的に治療する医薬品は存 在する。明白な臨床症状の欠如により、 この病期は見過ごされることが多い。慢 性期の有効な治療は、依然として極めて 限られている。 媒介生物の個体数または人と媒介生物の 接触を減らす環境管理戦略は、媒介生物 の侵入を防ぐ住宅改善である。たとえば 漆喰壁、セメント床とトタン屋根、およ び動物管理（家禽、ヤギ、その他の血粉 源）の改善を含めた家庭周辺の環境管 理、およびがれきや木材の山の撤去など である（Abad-Franch 他、2005；Bos、 1988；Coutinho 他、2014；Raja-De- Arias、2001；Rozendaal、1997；WHO、 2014g）。 シャーガス病の感染は、広範な森林伐採 シャーガス病の三大媒介種の一つ – Rhodnius prolixus. 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 27 と住血吸虫への通常の血液源である野生 動物の移動（Coura & Junqueira、 2012）、および職業有害性として植物採 取（Coura、2013）にも関連する。IVM に関する情報は、ボックス 3 に示してい る。 管理可能な環境条件に起因するシャーガ ス病の疾病負荷の世界的平均割合は、 56%（28~80%）と推定されている（推 定は 2005 年専門家調査に基づく、セク ション 2 を参照）。 選択された介入 グアテマラでは、壁漆喰と改善された世帯の衛 生によって、シャーガス病の媒介生物個体数密 度が効果的に減少した（Monroy 他、2009）。 コスタリカでは、住宅介入によってシャーガス 病の媒介生物規制に長期的効果がを示された （Zeledon & Rojas、2006；Zeledon 他、2008）。 リンパ系フィラリア症 水と衛生 方法：専門家調査 リンパ系フィラリア症は、糸状虫科の寄 生性回虫の 3 種のいずれかの感染によっ て起こる：バンクロフト糸状虫（この症 例の 90%の原因）、マレー糸状虫（こ の症例の残りの大部分の原因）、および ブルギア属（インドネシアの小スンダ列 島と東ティモールに限定して分布）の 3 種である。現在、主に東南アジアとアフ リカおよび熱帯地域において 1 億 2,000 万人以上がリンパ系フィラリア症に感染 している。成虫はリンパ管に留まり、免 疫系を損傷・破壊し、後にリンパ浮腫、 四肢の異常浮腫、男性では陰嚢浮腫を起 こす。感染は高齢期における重度な障害 の原因になり得る。 成虫はヒトの宿主の血液に大量のミクロ フィラリアを排出し、その後蚊によって 媒介される。すなわちその幼生を保有す る蚊に刺されることで伝播する。伝播の 好都合な条件は、様々な蚊の媒介生物種 の生態的要件に依存する（Rozendaal、 1997）。その要件によって伝播を阻止す る環境管理の適切なアプローチも決ま る。多くの一般的な生息地のタイプは区 別することができる。 南アジアと東南アジアおよびアメリカの 都市環境では、主な寄生虫（バンクロフ ト糸状虫）は、有機的に汚染された水 （開渠の下水道と下水処理池）で繁殖す るネッタイイエカによって伝播される。 （Erlanger 他、2005；Gazzinelli 他、 2012；Meyrowitsch 他、1998；Prichard 他、2012） アフリカでは、ネッタイイエカとハマダ ラカが沿岸地域で重要な媒介生物である 一方、内陸では A. gambiae 複合と A. funestus が主な媒介生物である。結果と してリンパ系フィラリア症は、沿岸都市 の有機的に汚染された水、沿岸域の淡水 取水、および内陸灌漑計画に関連する。 （Appawu 他、2001；Erlanger 他、 2005） WHO 西太平洋地域の一部では、バンク ロフトフィラリア症は、一時的に水溜た まりとなる自然および人工のカニ穴と他 の容器内で繁殖するポリネシアヤブカを 含むヤブカ種によって伝播される。 26 健康的な環境による疾病予防 ベネゼイラサシガメは 2 番目に重要なオ オサシガメ属の媒介種で、主に南米北部 の椰子の木の生息地に分布している。中 米では、在来種（元々は外来種である が）は駆除された（Hashimoto & Schofield、2012）。椰子の葉や藁で葺い た住宅が家庭での主な生息地になってい る。媒介生物を規制する重要な介入はト タン屋根に変えることである。 Triatoma dimidiata は、南米北部からメ キシコ南部に分布している。その主な生 息地は家庭周辺（積まれた薪、鶏舎、ヤ ギの囲い）で、環境管理はこの生息地に 的を絞るべきである（Bos、2988； Zeledon 他、2008）。 激化する世界の人の移動と移民の結果と して、シャーガス病は非流行国における 公衆衛生の問題になる懸念が高まってい る。流行国からの寄生虫キャリアが他の 地域の潜在的媒介生物、たとえば東南ア ジアのオオサシガメに接触することがあ る。2015 年、非流行国における測定可 能なシャーガス病の負荷のエビデンスは まだない。地域の潜在的生物媒介種の生 態系と生物学の調査が、そのような公衆 衛生上の不測の事態に対する備えの重要 な対策となる。（WHO、2011e）。 クルーズトリパノソーマを防ぐワクチン は存在しない。シャーガス病の発生初期 と急性期に効果的に治療する医薬品は存 在する。明白な臨床症状の欠如により、 この病期は見過ごされることが多い。慢 性期の有効な治療は、依然として極めて 限られている。 媒介生物の個体数または人と媒介生物の 接触を減らす環境管理戦略は、媒介生物 の侵入を防ぐ住宅改善である。たとえば 漆喰壁、セメント床とトタン屋根、およ び動物管理（家禽、ヤギ、その他の血粉 源）の改善を含めた家庭周辺の環境管 理、およびがれきや木材の山の撤去など である（Abad-Franch 他、2005；Bos、 1988；Coutinho 他、2014；Raja-De- Arias、2001；Rozendaal、1997；WHO、 2014g）。 シャーガス病の感染は、広範な森林伐採 シャーガス病の三大媒介種の一つ – Rhodnius prolixus. 28 健康的な環境による疾病予防 マレー糸状虫は主に東南アジアに特有 で、そこではマンソニア属とハマダラカ 属の蚊が伝播する。マンソニアは水生植 物がある環境すなわち人工の貯水池で繁 殖し、インドネシア、マレーシアおよび タイではハマダラカの種も媒介生物とし て確認されている。 チモール糸状虫の媒介生物は灌漑された 稲田で繁殖するアノフェレスハマダラカ である。（Fisher 他、2004） リンパ系フィラリア症の伝播を阻止する ために WHO が推奨する主要な戦略は、 少なくとも 5 年間、流行エリアの居住者 全員に毎年大量の医薬品を分配すること である。この戦略は幾つかの環境で効果 的に作用している。しかし大量の医薬品 投与の便益の長期持続可能性は、伝播を 促進する環境条件の変更に依存すると認 識される。（Prichard 他、2012） 伝播の阻止を促進し、維持するために、 媒介生物規制が推奨される（WHO、 2013d）。たとえばリンパ系フィラリア 症の撲滅を達成するために、大量の医薬 品投与を十分な範囲で維持するのは困難 な場合がある。特に、ハマダラカの種が 媒介生物である場合、媒介生物管理と医 薬品投与を組み合わせることが、伝播阻 止の持続可能性を確保し、従って国のフ ィラリア撲滅プログラムの成功を保証す るだろう（Burkot 他、2006）。1930 年 代以降の米国の経験は、サウスカロライ ナ州でネッタイイエカが繁殖する汚染水 を減らすことで、フィラリア症撲滅のた めの下水道システムの長期効果を指摘し ている（Chernin、1987）。IVM に関す る一般的情報は、リンパ系フィラリア症 に関する専用ガイド（WHO、2013d）、 およびボックス 3（マラリア）にさらに 一般的に述べている。最後に、十分に清 澄な水を利用できることも、リンパ系フ ィラリア症の罹患率管理とさらなら障害 を防ぐ上で重要な役割を果たす。 （WHO、2013c） 本疾病に関わる場所と媒介生物の生態が 多様であるため、疾病の人口寄与割合の 推定に大きなバラツキが生じた。東南ア ジアと西太平洋地域では人口寄与割合は 82%（59~98%）と推定される一方、ア ここインドネシアのように、有機的に汚染された水 は、リンパ系フィラアリア症を起こす寄生虫の回虫幼 生を伝播するネッタイイエカの繁殖地となる。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 29 メリカ地域では 70%（60~80%）で、主 に都市の環境管理の考慮に由来する。 アフリカ地域では人口寄与割合は 40% （20~68%）と推定される。管理可能な 環境条件に起因するリンパ系フィラリア 症による疾病負荷の平均割合は、世界で 67%（39~89%）と推定される（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクショ ン 2 を参照）。 選択された介入 ザンジバル、連合共和国タンザニアおよびイン ドのタミル・ナードゥ州サーウコイルールにお いて、医薬品治療のみと水容器にポリスチレン ビーズのフローティング層の使用を組み合わせ た介入の結果は、組み合わせた方がフィラリア 感染の再興を著しく防いだことを示している （Curtis 他、2002；Sunish 他、2007）。 オンコセルカ症 水資源プロジェクト、 森林伐採 方法：専門家調査 オンコセルカ症は、フィラリア寄生虫で ある回旋糸状虫によって起こる疾病であ る。これはトラコーマに次いで 2 番目に 重要な盲目の原因である。西アフリカお よび中央アフリカの 31 か国で 99%の人 が感染し、疾病の一部はラテンアメリカ とイエメン共和国にも集中している。そ の分布は媒介生物であるブユ科標準属の ブユに密接に関連する。流行地域で感染 性のブユに繰返し刺されると、高い寄生 虫量に至り、重度の痒み、酷い皮膚損傷 および視覚障害の症状を呈し、ひいては 永久的盲目に至る（WHO、2014v）。 ブユは急流の河川や小川に繁殖し、その 酸素が十分にある水の中で幼虫は岩に付 着する（Rozendaal、1997）。成虫のブ ユは動物と人から吸血する。ブユの高い 密度による不快な刺咬により、肥沃な河 川渓谷は事実上居住に適さなくなる。 WHO/世界銀行/UNDP のオンコセルカ症 規制プログラムは、繁殖場所の川の上流 から殺虫剤を組織的に空中散布し、続い てイベルメクチンを大量投与して、多く の西アフリカ諸国からこの疾病を首尾よ く撲滅した（1974~2002）。現在まで、 コロンビアとエクアドルは 2013 年と 2014 年にこの疾病を撲滅し（WHO、 2013h、2014j）、アフリカの少数の国 （ブルンジ、マラウィ、ニジェール）で はこの疾病の撲滅にほぼ近づいている （WHO、2014a）。 現在の分析では、環境管理を通じて除去 可能なそれらの繁殖地に焦点を絞ってい る。水資源プロジェクトによって影響を 受ける河川系、特にダムでは、次の適切 な計画で媒介生物の繁殖を減らすことが できる： ・二重水吐き口設計を有するダムの建 設 ・貯水池エリアの繁殖場所を「水浸 し」にする ・ダム下流の水文条件を変える （Jobin、1986）。 天然の水域は環境管理の機会が限られ、 考慮されなかった。小川や河川への殺虫 剤散布は、環境衛生の実行であるとは考 えられなかった。繁殖地の上流に小さな 堰を建設して好都合な生態系条件を除去 する選択肢が考えられたが、経済的理由 で実施に至らなかった。エビデンスは、 疾病の伝播が人の活動に関連する森林伐 採によって増加することを示している。 森林が伐採された地域はより深刻な病原 体株の媒介生物の生息に適した場所を提 供するからである（Adjami 他、2004； 28 健康的な環境による疾病予防 マレー糸状虫は主に東南アジアに特有 で、そこではマンソニア属とハマダラカ 属の蚊が伝播する。マンソニアは水生植 物がある環境すなわち人工の貯水池で繁 殖し、インドネシア、マレーシアおよび タイではハマダラカの種も媒介生物とし て確認されている。 チモール糸状虫の媒介生物は灌漑された 稲田で繁殖するアノフェレスハマダラカ である。（Fisher 他、2004） リンパ系フィラリア症の伝播を阻止する ために WHO が推奨する主要な戦略は、 少なくとも 5 年間、流行エリアの居住者 全員に毎年大量の医薬品を分配すること である。この戦略は幾つかの環境で効果 的に作用している。しかし大量の医薬品 投与の便益の長期持続可能性は、伝播を 促進する環境条件の変更に依存すると認 識される。（Prichard 他、2012） 伝播の阻止を促進し、維持するために、 媒介生物規制が推奨される（WHO、 2013d）。たとえばリンパ系フィラリア 症の撲滅を達成するために、大量の医薬 品投与を十分な範囲で維持するのは困難 な場合がある。特に、ハマダラカの種が 媒介生物である場合、媒介生物管理と医 薬品投与を組み合わせることが、伝播阻 止の持続可能性を確保し、従って国のフ ィラリア撲滅プログラムの成功を保証す るだろう（Burkot 他、2006）。1930 年 代以降の米国の経験は、サウスカロライ ナ州でネッタイイエカが繁殖する汚染水 を減らすことで、フィラリア症撲滅のた めの下水道システムの長期効果を指摘し ている（Chernin、1987）。IVM に関す る一般的情報は、リンパ系フィラリア症 に関する専用ガイド（WHO、2013d）、 およびボックス 3（マラリア）にさらに 一般的に述べている。最後に、十分に清 澄な水を利用できることも、リンパ系フ ィラリア症の罹患率管理とさらなら障害 を防ぐ上で重要な役割を果たす。 （WHO、2013c） 本疾病に関わる場所と媒介生物の生態が 多様であるため、疾病の人口寄与割合の 推定に大きなバラツキが生じた。東南ア ジアと西太平洋地域では人口寄与割合は 82%（59~98%）と推定される一方、ア ここインドネシアのように、有機的に汚染された水 は、リンパ系フィラアリア症を起こす寄生虫の回虫幼 生を伝播するネッタイイエカの繁殖地となる。 30 健康的な環境による疾病予防 Wilson 他、2002）。 管理可能な環境条件に起因するオンコセ ルカ症による疾病負荷の割合は、世界で 10%（7~13%）と推定される（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクショ ン 2 を参照）。 リーシュマニア症 住宅、環境媒介生物管 理、衛生 方法：専門家調査 リーシュマニア症は、リーシュマニア属 の原虫が引き起こす感染性寄生虫症であ る。この疾病は、皮膚-粘膜と皮膚（粘 膜と皮膚を冒す）から内臓（臓器を冒 す）の範囲に渡って、種に関連する一連 の臨床症状を呈する。WHO の推定で は、内臓リーシュマニア症が 20 万から 40 万例、および皮膚リーシュマニア症 が 70 万から 130 万例ある（WHO、 2014s）。 皮膚と内臓のリーシュマニア症のどちら も、主な保因宿主に依存して人畜共通感 染症またはヒト媒介性に分類することが できる。寄生虫はサシチョウバエの多様 な種によって伝播される。治療せずに放 置すると、内蔵を冒し致命的である。疾 病伝播を証明された媒介生物はアフリカ とアジアではサシチョウバエ属、中米と 南米ではルツォミヤ属である。ヒト媒介 性リーシュマニア症の例では、アフリカ 東部とインド亜大陸ではヒトが内臓リー シュマニア症の主な保因宿主、および皮 膚リーシュマニア症の例では、北米と西 および中央アジアの一部でヒトが主な保 因宿主である。 人畜共通感染症では、犬が南北アメリ カ、地中海およびアジアの一部で内臓リ ーシュマニア症の主な保因宿主であり、 齧歯類と他の野生動物（ナマケモノ、オ ポッサム）がアフリカ、アジアおよびヨ ーロッパとアメリカの皮膚リーシュマニ ア症の保因宿主である。リーシュマニア 属種に感染した人々のごく一部のみが臨 床症状を呈する。 人畜共通感染症として、動物保因宿主に 寄生虫の大きな個体群が存在すること は、リーシュマニア症の疫学と管理にと って重要なことである。この場合、ヒト は単に二次的な宿主で、寄生虫個体数の ごく一部を維持しているに過ぎない （Ashford、1996）。通常、規制活動 は、毒殺または環境改善（デブスナネズ ミなどの齧歯類の隠れ穴の破壊）によっ て齧歯類の保因宿主（たとえばエジプト スナネズミ－スナネズミ属）の駆除によ る。寄生虫保因宿主-媒介生物ヒトの関 係は環境固有であり、保因宿主と媒介生 物規制に集中した環境管理対策は、結果 として常に個々に適したものでなければ ならない。選択された介入ボックスのチ ュニジアからの事例はまさにこの状況を 示している。 サシチョウバエ属の規制は、繁殖地と幼 虫の生息地および多様な繁殖地の相対的 重要性に関して確定した完全な知識がな いために困難なままである。しかし卵と 幼虫は、湿気のある暗い場所で最も頻繁 に発見されている。サシチョウバエは通 常、その寿命中数百メートル以上飛行し ないので、人の居住地近くで繁殖する場 合は疾病伝播の上で重要である （Worburg & Faiman、2022）。サシチョ ウバエは産卵するために壁の隙間や割れ 目を使用しながら、家庭周囲環境、およ び家畜が住居近くに飼われている庭に棲 んでいる（Bucheton 他、2002； Desjeux、2001；Warburg & Faiman、 2011）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 31 住宅改善は、Phlebotomine サシチョウバエの繁殖を 減らし、リーシュマア症の伝播の可能性を減らすのに 効果的であることが証明された。 したがって大抵の場合において、リーシ ュマニア症は住宅改善、土壌と壁の割れ 目の排除、および住居周囲環境の有機物 の除去によって阻止できる（Joshi 他、 2009）。簡単に言えば、媒介生物規制は 継続した環境衛生努力が重要である。 IVM に関する情報はボックス 3（マラリ ア）に述べられている。 咬血された血の分析は、サシチョウバエ が日和見的で脊椎動物の広い範囲から咬 血していることを示しており、たとえば チュニジアの例では住宅または住宅近く で飼う家畜は、媒介生物の高い個体群密 度を維持する原因となっている （Jaouadi 他、2013）。家畜を人の居住 地から遠ざけると、短期的には人への刺 咬に導くが、長期的には伝播の減少にな る場合がある。特にこれは、概して媒介 生物が家の近くで繁殖すると思われるア フリカとアジアでは重要である。適切な 住宅を持たずに移住しながら農業に従事 する者は、特にリスクがあり、蚊帳の中 で眠るなど身体保護対策に頼るべきであ る（Argaw 他、2013）。中米と南米で は、ルツォミヤ属種は自然環境（森）な どで頻繁に見られるが、森林伐採により リーシュマニア症の媒介生物は、他の環 境（市街地など）に広がっており、人へ の伝播もますます住宅内外で起きている （Campbell-Lendrum 他、2002； Desjeux、2001；Yadon 他、2003）。リ ーシュマニア症は気候感受性があり、気 候変動と土地の衰退は、媒介生物と保因 宿主に強い影響をもたらし得る （WHO、2014s）。 家庭周辺環境と保因宿主の生息地が疾病 伝播の主な要因となるアフリカとアジア では、環境に起因するこの疾病割合は、 27%（11~40%）と推定される。媒介生 物が自然環境でさらにはびこる中米と南 米での寄与割合は、12%（1~30%）と推 定される。 世界的に、管理可能な環境条件に起因す るリーシュマニア症の負荷の平均割合 は、27%（9~40%）と推定される（推定 は 2005 年専門家調査に基づく、セクシ ョン 2 を参照）。 30 健康的な環境による疾病予防 Wilson 他、2002）。 管理可能な環境条件に起因するオンコセ ルカ症による疾病負荷の割合は、世界で 10%（7~13%）と推定される（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクショ ン 2 を参照）。 リーシュマニア症 住宅、環境媒介生物管 理、衛生 方法：専門家調査 リーシュマニア症は、リーシュマニア属 の原虫が引き起こす感染性寄生虫症であ る。この疾病は、皮膚-粘膜と皮膚（粘 膜と皮膚を冒す）から内臓（臓器を冒 す）の範囲に渡って、種に関連する一連 の臨床症状を呈する。WHO の推定で は、内臓リーシュマニア症が 20 万から 40 万例、および皮膚リーシュマニア症 が 70 万から 130 万例ある（WHO、 2014s）。 皮膚と内臓のリーシュマニア症のどちら も、主な保因宿主に依存して人畜共通感 染症またはヒト媒介性に分類することが できる。寄生虫はサシチョウバエの多様 な種によって伝播される。治療せずに放 置すると、内蔵を冒し致命的である。疾 病伝播を証明された媒介生物はアフリカ とアジアではサシチョウバエ属、中米と 南米ではルツォミヤ属である。ヒト媒介 性リーシュマニア症の例では、アフリカ 東部とインド亜大陸ではヒトが内臓リー シュマニア症の主な保因宿主、および皮 膚リーシュマニア症の例では、北米と西 および中央アジアの一部でヒトが主な保 因宿主である。 人畜共通感染症では、犬が南北アメリ カ、地中海およびアジアの一部で内臓リ ーシュマニア症の主な保因宿主であり、 齧歯類と他の野生動物（ナマケモノ、オ ポッサム）がアフリカ、アジアおよびヨ ーロッパとアメリカの皮膚リーシュマニ ア症の保因宿主である。リーシュマニア 属種に感染した人々のごく一部のみが臨 床症状を呈する。 人畜共通感染症として、動物保因宿主に 寄生虫の大きな個体群が存在すること は、リーシュマニア症の疫学と管理にと って重要なことである。この場合、ヒト は単に二次的な宿主で、寄生虫個体数の ごく一部を維持しているに過ぎない （Ashford、1996）。通常、規制活動 は、毒殺または環境改善（デブスナネズ ミなどの齧歯類の隠れ穴の破壊）によっ て齧歯類の保因宿主（たとえばエジプト スナネズミ－スナネズミ属）の駆除によ る。寄生虫保因宿主-媒介生物ヒトの関 係は環境固有であり、保因宿主と媒介生 物規制に集中した環境管理対策は、結果 として常に個々に適したものでなければ ならない。選択された介入ボックスのチ ュニジアからの事例はまさにこの状況を 示している。 サシチョウバエ属の規制は、繁殖地と幼 虫の生息地および多様な繁殖地の相対的 重要性に関して確定した完全な知識がな いために困難なままである。しかし卵と 幼虫は、湿気のある暗い場所で最も頻繁 に発見されている。サシチョウバエは通 常、その寿命中数百メートル以上飛行し ないので、人の居住地近くで繁殖する場 合は疾病伝播の上で重要である （Worburg & Faiman、2022）。サシチョ ウバエは産卵するために壁の隙間や割れ 目を使用しながら、家庭周囲環境、およ び家畜が住居近くに飼われている庭に棲 んでいる（Bucheton 他、2002； Desjeux、2001；Warburg & Faiman、 2011）。 32 健康的な環境による疾病予防 選択された介入 • チュニジアにおけるリーシュマニア症の保因 宿主規制：1982 年、チュニジアの Gatsa/EL Guettar オアシスで集中していた皮膚リーシュ マニア症の持続的伝播は、ダムの建設に伴い Sidi Saad エリアに新たに広がった。主な保因 宿主であるスナネズミの分布は、特にその餌 である大量の草木－塩分環境に生育するアカ ザ科の植物－に直接関連する。規制戦略は、 齧歯類の餌の植物を除去し、深く耕して木を 植えその生息地を破壊することで効を奏し た。しかしこの種の介入は、人口密度に依存 しており、過疎地区ではこの予防措置は、患 者当たりのコストで計算すると費用対効果が ない。河川流域の洪水域の監視は、爆発的な 草木の成長と保因宿主の個体数への影響によ って発生する集団感染の予測ツールを提供す る（Fichet-Calvet 他、2000）。 デング熱 水と廃棄物管理 方法：専門家調査 デング熱は、世界で最も急激に広がって いる蚊が媒介するウイルス性疾患であ る。デング熱症例の調査にはかなりの過 少報告と誤分類がある。ある最近の推定 では、年間 3 億 9,000 万件（95% 信頼 区間: 2 億 8,400 万~5 億 2,800 万）のデン グ熱感染があり、そのうち 9,600 万件 （95% 信頼区間:6,700 万~1 億 3,600 万）が臨床症状を有する（Bhatt ほか、 2013）。もう一つの罹患率調査では、 128 か国で 39 億人がデングウイルス感 染のリスクがある（Brady 他、2012）。 3 つの WHO 地域の加盟国は、2010 年に 240 万の患者を報告した。すべてのデン グ熱患者を記録するイニシアティブは、 最近報告された患者数の急激な増加を一 部説明している。この疾病のその他の特 徴は疫学的パターンであり、多くの国で 複数のデングウイルス血清型による大流 行があり、世界や国の経済に驚くべき影 響が及んでいる。 デング熱のウイルスであるフラビウイル スは、西ナイルウイルス、日本脳炎ウイ ルスおよび黄熱病ウイルスに関連する。 感染した患者は風邪のような症状、特に 関節痛を発症し、重度のデング熱は特に 子供では恐ろしい合併症を引き起こす可 能性がある。 急速な都市化、信頼できない飲料水供給 サービス、増加する人口移動と世界交易 は、この疾病が再興する重要な決定要因 である（WHO、2012e）。デング熱に特 定の治療法はない。ワクチンの開発は課 題となっており、最近顕著な進展があ る。3 つの四価弱毒性ワクチンは第 2 相 治験と第 3 相治験の段階にあり、他の 3 つのワクチン候補は臨床開発の初期段階 である。 したがってデング熱予防の戦略は、その 感染源の低減を通じて媒介する蚊（ヒト スジシマカとヤブカ）の個体群密度を減 らすこと、および/またはヒト/媒介生物 との接触を最少化することに絞られる。 後者はこれらの蚊が昼間に刺すので困難 で、乳児や幼児に蚊帳を用いることに限 られる。 媒介生物は、人の居住地に近いきれいな 人工取水池、時には自然（アナナス植物 の葉腋、それらの自然の生息場所）の取 水池で繁殖する。様々な種類のデング熱 繁殖場所を見分けることができる： • 飲料水の容器、特に雨水の利用が一 般的な地域。これらは東南アジアで 見られ、小さな樽から伝統的な大き な水瓶（200 リットル）まで何でも； • 住宅内外の他の水が溜まる容器（蟻 トラップ、花瓶、鉢植えトレー、空 調機トレー）；墓地の花瓶も蚊の繁 殖地であることが示されている； 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 33 • 都市インフラの停滞水（屋根の樋、 マンホールおよび井戸）；および • 固形廃棄物（車のタイヤとファース トフードの容器は特に悪いが、雨水 が溜まる容器となる廃棄物、基本的 にすべて）。 供給の信頼性に細心の注意を払わない農 村地域への水道管の延長は、都市から農 村へデング熱の伝播を広げることが示さ れている。水道水の不安定な供給は、世 帯が長期間容器に水を貯蔵する機会を増 やすことに繋がる（Kumar 他、 2001）。世界の交易と移動性はデング熱 の広がりの原因となっている；特に水溜 まりにヒトスジシマカの幼虫がいる中古 タイヤの下取り（WHO、2015b）。気候 と他の環境要因は、媒介生物種とデング 熱流行の分布の重要な決定要因である （Raheel 他、2011）。世界的気候変動 は、温度、降水量および湿度の変化を通 じてその地理的分布に著しく影響するこ とがある（Barclay、2008；WHO、 2015b）。 IVM アプローチ（ボックス 3－マラリア を参照）の一部として届けられる環境管 理対策の範囲は、固有の環境で費用対効 果があることを示している（WHO & TDR、2009）。安定的な水道水の供給 は、家庭で水を貯蔵する必要性を排除す る。ネットまたは設計によって容器の蚊 を防止することは効果的であるが、継続 した政策提言が必要である。実行可能な 生物学的規制方法としては、たとえば飲 料水の容器に幼虫を捕食する種（魚また はカイアシ類と称する小さな甲殻類）の 使用がある（Kay 他、2002）。それらの 効果と持続可能性は、地域社会の関与と 社会的受容性に大きく依存する。固形廃 棄物管理および十分強化された都市建物 設計規則も、感染源の低減に大きな役割 を果たすことができる。 管理可能な環境条件に起因するデング熱 の疾病負荷の世界的平均割合は、95% （89~100%）と推定される（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクショ ン 2 を参照）。 選択された介入 • 統合した媒介生物管理は、最も効果的なデング 媒介生物規制対策であることを示しており、メ タ分析では、汚染住宅を平均 83%減少、汚染容 器を 88%減少、および検査された 100 軒当たり 汚染容器を 67%減少した（Erlanger 他、 2008）。 経済評価 • サンティアゴデクーバの統合した媒介生物管理 は、日常的（主に化学薬品での）デング媒介生 物規制よりもさらに効率がよく効果的だった。 平均費用対効果率は、IVM の焦点当たり 831 ド ル、および日常の媒介生物規制では 2,466 ドル であった（Baly 他、2009）。 家庭での水貯蔵には、媒介生物の蚊の繁殖を防ぐため に、カバーまたは保護ネットなどの安全保護が必要で ある（ウルグアイのサルト）。 32 健康的な環境による疾病予防 選択された介入 • チュニジアにおけるリーシュマニア症の保因 宿主規制：1982 年、チュニジアの Gatsa/EL Guettar オアシスで集中していた皮膚リーシュ マニア症の持続的伝播は、ダムの建設に伴い Sidi Saad エリアに新たに広がった。主な保因 宿主であるスナネズミの分布は、特にその餌 である大量の草木－塩分環境に生育するアカ ザ科の植物－に直接関連する。規制戦略は、 齧歯類の餌の植物を除去し、深く耕して木を 植えその生息地を破壊することで効を奏し た。しかしこの種の介入は、人口密度に依存 しており、過疎地区ではこの予防措置は、患 者当たりのコストで計算すると費用対効果が ない。河川流域の洪水域の監視は、爆発的な 草木の成長と保因宿主の個体数への影響によ って発生する集団感染の予測ツールを提供す る（Fichet-Calvet 他、2000）。 デング熱 水と廃棄物管理 方法：専門家調査 デング熱は、世界で最も急激に広がって いる蚊が媒介するウイルス性疾患であ る。デング熱症例の調査にはかなりの過 少報告と誤分類がある。ある最近の推定 では、年間 3 億 9,000 万件（95% 信頼 区間: 2 億 8,400 万~5 億 2,800 万）のデン グ熱感染があり、そのうち 9,600 万件 （95% 信頼区間:6,700 万~1 億 3,600 万）が臨床症状を有する（Bhatt ほか、 2013）。もう一つの罹患率調査では、 128 か国で 39 億人がデングウイルス感 染のリスクがある（Brady 他、2012）。 3 つの WHO 地域の加盟国は、2010 年に 240 万の患者を報告した。すべてのデン グ熱患者を記録するイニシアティブは、 最近報告された患者数の急激な増加を一 部説明している。この疾病のその他の特 徴は疫学的パターンであり、多くの国で 複数のデングウイルス血清型による大流 行があり、世界や国の経済に驚くべき影 響が及んでいる。 デング熱のウイルスであるフラビウイル スは、西ナイルウイルス、日本脳炎ウイ ルスおよび黄熱病ウイルスに関連する。 感染した患者は風邪のような症状、特に 関節痛を発症し、重度のデング熱は特に 子供では恐ろしい合併症を引き起こす可 能性がある。 急速な都市化、信頼できない飲料水供給 サービス、増加する人口移動と世界交易 は、この疾病が再興する重要な決定要因 である（WHO、2012e）。デング熱に特 定の治療法はない。ワクチンの開発は課 題となっており、最近顕著な進展があ る。3 つの四価弱毒性ワクチンは第 2 相 治験と第 3 相治験の段階にあり、他の 3 つのワクチン候補は臨床開発の初期段階 である。 したがってデング熱予防の戦略は、その 感染源の低減を通じて媒介する蚊（ヒト スジシマカとヤブカ）の個体群密度を減 らすこと、および/またはヒト/媒介生物 との接触を最少化することに絞られる。 後者はこれらの蚊が昼間に刺すので困難 で、乳児や幼児に蚊帳を用いることに限 られる。 媒介生物は、人の居住地に近いきれいな 人工取水池、時には自然（アナナス植物 の葉腋、それらの自然の生息場所）の取 水池で繁殖する。様々な種類のデング熱 繁殖場所を見分けることができる： • 飲料水の容器、特に雨水の利用が一 般的な地域。これらは東南アジアで 見られ、小さな樽から伝統的な大き な水瓶（200 リットル）まで何でも； • 住宅内外の他の水が溜まる容器（蟻 トラップ、花瓶、鉢植えトレー、空 調機トレー）；墓地の花瓶も蚊の繁 殖地であることが示されている； 34 健康的な環境による疾病予防 日本脳炎 農業慣行 身体保護 方法：専門家調査 日本脳炎ウイルス、西ナイルウイルスお よびセントルイス脳炎ウイルスに関連す るフラビウイルスは、南アジア、東南ア ジア、および東アジアにおけるウイルス 性脳炎の主要な原因である。臨床疾患の 年間発生率は国によっておよび各国内で 異なり、人口 10 万人当たり<10 から >100 である。最近の文献レビューで は、世界で日本脳炎は毎年約 68,000 件 発生しており、20,400 人が死亡している と推定されている（Campbell 他、 2011）。日本脳炎は主に小児が罹患す る。流行国のほとんどの成人は、小児期 の感染によって自然免疫を有するが、ど の年代の人でも罹患することがある。 症候性日本脳炎は稀であるが、脳炎の患 者の死亡率は 30%に上る(WHO、 2014d)。生残した患者のうち、30~50% は重要な長期の神経後遺症（疾病に罹患 したことから起きる病態）を患う。かな りの誤診と過少報告があるが、実際の患 者数は著しく多いと想定されている。年 間患者数の変動は重要で、2 年毎から 15 年毎に大流行する。2011 年、24 の流行 国のうち 19 か国からの報告は 10,426 件 に達し、そのうち 95%はインドと中国 から報告された（主に雲南省） （Tarantola 他、2014）。 日本脳炎ウイルスは、灌漑された稲作シ ステムのような固有の生態系と明白な関 連がある。ウイルスの自然宿主はサギ科 の鳥である（水域環境の青サギと白サ ギ)。ブタは主な増幅宿主である。日本 脳炎ウイルスの媒介生物である蚊（コダ 最近水田では、日本脳炎の媒介生物であるコダカアカ イエカが突然大量発生し、ウイルスが増幅宿主である ブタからヒトへと広がる（中国の Dali）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 35 カアカイエカ、C. vishnui および媒介生 物と疑われる C. gelidus）は、灌漑され た稲田と自然の湿地エリアを好んで繁殖 する；これらのイエカ種は、動物嗜好性 である（即ちこれらはヒトよりも動物か ら好んで咬血する）。 しかし特殊な条件では、蚊の個体数は非 常に急速に増加するので、ウイルスの伝 播は人の社会にも広がる。そのような状 況とは、田植え時に広大な面積に水を張 る場合や雨季の開始が豪雨の場合等であ る。 概して日本脳炎の分布は、主に農村部ま たは都市周辺に限られ、気候、農業開発 および稲作に関連している（WHO、 2014r）。将来、米と豚肉の需要は大幅 に増える可能性があるため、日本脳炎の 集団発生の頻度と強度が増大する懸念が ある。さらに気候変動によって、降水の パターンが変化することで疾病の地理的 分布に直接影響する可能性がある （Gould 他、2006）、または青サギの渡 り経路とパターンに影響する可能性があ るからである。 日本脳炎はワクチンで予防できる疾病で ある。1990 年代以降、ワクチンの効果 は非常に改善されている。初期のワクチ ンは、3 年間の十分な保護を提供するた めに最初のワクチン接種から 6 週間後と 12 週間後に 2 度の接種が必要であった が、その欠点は新しいワクチンの登場で 克服されている。最近、中国で製造され た弱毒性 SA 14-14-2 ワクチンは、流行 国で最も広く用いられているワクチンに なり、これは 2013 年 WHO によって事 前承認された。多くの国では、農村地帯 まで高価なワクチン接種プログラムを届 ける能力は限られたままである。リスク にある各人の観点から、ワクチン接種は 100%の予防を保証する唯一の介入であ る。しかし公衆衛生の観点から、環境衛 生への介入は、日本脳炎感染を減らすの に十分貢献できる状況と条件がある （Erlanger 他、2009；Keiser 他、2005； Rozendaal、1997）。それらは次を含 む： ・蚊が刺すピーク時にブタを入れること ができる蚊防止豚小屋を提供する養豚 方法の改善。ウイルス予防のためのブ タへのワクチン接種は、日本で成功し ているアプローチであるが、大抵の国 ではそのようなワクチン接種キャンペ ーンは、ヒトのワクチン接種キャンペ ーンと同様に物流の課題に遭遇するか もしれず、さらにブタ集団の入れ替わ りは激しい。物理的に養豚と米の生産 を切り離すことは、一部の国で実行可 能なオプションとなる場合がある。農 村開発計画では、アジアの稲作地帯に おいて農民の二次的所得源として養豚 を推進すべきではない。 • 日本脳炎媒介生物の個体数を減らす ために灌漑稲作システムを管理する ことは、アジアの大部分の場所で困 難であるが、水不足が増えている地 域では、農民は間歇的灌漑形態（稲 田の交互の乾湿）への従事を迫られ る場合がある。その場合には、その ような形態は蚊のライフサイクルの 幼虫部分を考慮に入れ、幼虫が成虫 に達する前に死滅するように設計で きる。稲作システムでは、総合的病 虫害管理(IPM)を IVM 方法と調和さ せるオプションもある（ボックス 3－ マラリアを参照）。 • 特に感染し易いグループ（15 歳未満 の子供）の身体保護方法は、防蚊剤 含侵または防蚊剤なしの蚊帳の適切 な使用、および防蚊家屋（窓用スク リーン、軒回りのネット）を含む。 管理可能な環境条件に起因する日本脳炎 の疾病負荷の平均割合は、95% （90~99%）と推定される（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクション 2 を参照）。 日本脳炎予防の経済面に関するエビデン スは乏しいが、養豚の改善、灌漑水管理 34 健康的な環境による疾病予防 日本脳炎 農業慣行 身体保護 方法：専門家調査 日本脳炎ウイルス、西ナイルウイルスお よびセントルイス脳炎ウイルスに関連す るフラビウイルスは、南アジア、東南ア ジア、および東アジアにおけるウイルス 性脳炎の主要な原因である。臨床疾患の 年間発生率は国によっておよび各国内で 異なり、人口 10 万人当たり<10 から >100 である。最近の文献レビューで は、世界で日本脳炎は毎年約 68,000 件 発生しており、20,400 人が死亡している と推定されている（Campbell 他、 2011）。日本脳炎は主に小児が罹患す る。流行国のほとんどの成人は、小児期 の感染によって自然免疫を有するが、ど の年代の人でも罹患することがある。 症候性日本脳炎は稀であるが、脳炎の患 者の死亡率は 30%に上る(WHO、 2014d)。生残した患者のうち、30~50% は重要な長期の神経後遺症（疾病に罹患 したことから起きる病態）を患う。かな りの誤診と過少報告があるが、実際の患 者数は著しく多いと想定されている。年 間患者数の変動は重要で、2 年毎から 15 年毎に大流行する。2011 年、24 の流行 国のうち 19 か国からの報告は 10,426 件 に達し、そのうち 95%はインドと中国 から報告された（主に雲南省） （Tarantola 他、2014）。 日本脳炎ウイルスは、灌漑された稲作シ ステムのような固有の生態系と明白な関 連がある。ウイルスの自然宿主はサギ科 の鳥である（水域環境の青サギと白サ ギ)。ブタは主な増幅宿主である。日本 脳炎ウイルスの媒介生物である蚊（コダ 最近水田では、日本脳炎の媒介生物であるコダカアカ イエカが突然大量発生し、ウイルスが増幅宿主である ブタからヒトへと広がる（中国の Dali）。 36 健康的な環境による疾病予防 および住宅改善に基づく明確な対策は、 健康セクターの予算負担を緩和する場合 がある。 HIV/エイズ 職業リスク 方法：疫学的推定 2013 年、約 3,500 万人がヒト免疫不全ウ イルス(HIV)に感染していた。地域的に 大きな差が残っている。サハラ以南のア フリカは、感染者が最も多い地域である （世界の感染した成人の約 68%）が、 他にも顕著な感染率はカリブ海、東ヨー ロッパおよびアジアで見られる。性的感 染が HIV 感染の大部分を占めるが、一 部の地域、即ち東ヨーロッパと中央アジ アでは注射による麻薬が主なリスク要因 である（UNAIDS、2013）。 幾つかの職業群は、HIV に感染するか または感染させる高いリスクに曝されて いる。それらは性風俗労働者、針刺し負 傷や他の曝露によって感染する医療従事 者、および 1 年の一時期を家族から離れ て過ごす労働者（「中程度のリスク」に ある労働者と称する）を含む。女性のセ ックスワーカーは、一般の女性成人より も HIV に感染している割合が 13.5 倍高 いようである（Baral 他、2012；Kerrigan 他、2013）。世界中で女性の成人のかな りの割合が性風俗業に関与している。世 界的レビューでは、女性のセックスワー カーは、サハラ以南のアフリカの都市地 域で女性人口の 0.4~4.3%、アジアで 0.2~2.6%、ラテンアメリカで 0.2~7.4%で ある（Vandepitte 他、2006）。一般人口 に占める世界の医療従事者の割合は 0.6%と推定され、この職業群の間で針 刺し負傷を通じて HIV に感染した割合 は、全体の 4.4%である（Pruss-Ustun 他、2005）。 中程度のリスクにある労働者は、主に制 服を着た従業員（たとえば警官）、軍 人、鉱夫、トラック運転手、移民建設労 働者、船員および漁師等である。これら のセクターの人々の多くは、1 年の一時 期を家族と離れて過ごすので、セックス ワーカーや他の時折の相手と性関係を持 つようで、自ら感染するリスクが高く、 また帰宅時にその相手を感染させるリス クが高い（UNAIDS & WHO、2009）。 実際にこれらの職業群は一般人口と比べ て一般的に HIV に感染し易いことが示 されている（Fraser2008；Kissling 他、 2005）。したがって多くの予防介入は、 特定の職業群を目標に設定されている （Kerrigan 他、2013；Ojo 他、2011） （選択された介入のボックスを参照）。 中程度のリスク群は全人口の約 3%であ るが、そのリスクは風俗営業労働者の割 合よりも比較的低い。 職業に起因する HIV/エイズの割合は、 性風俗労働者の罹患率（Pruss-Ustun 他、2013）または中程度のリスクがある 労働者の罹患率と、一般人口の成人罹患 率とを比較して大まかに推定することが できる（静脈麻薬使用など、競合リスク を計算に入れた後）。たとえば成人で は、女性セックスワーカーの罹患率は、 その地域に依存して一般女性人口の罹患 率よりも 12~29 倍高いと推定された （Baral 他、2012）。一般の女性成人に おける HIV 感染者の約 15%は、セック スワークに起因すると考えられる （Pruss-Ustun 他、2013）。男性セック スワーカーに関する情報は少なすぎるた め推定されなかった。2005 年、世界 HIV/エイズ負荷の約 0.02%は医療従事者 の経皮的傷害によって生じたと推定され た（Pruss-Ustun 他、2005）。 利用可能な疫学データを用いた概算推定 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 37 （詳しくは附属書 2 を参照）に基づい て、成人の HIV/エイズに関する職業関 連の人口寄与割合は、大抵の地域で 1~5%（0~11%）と推定された。一般人口 と比べてセックスワーカーの割合が多い または性風俗労働者における HIV 感染 率が非常に高いサハラ以南のアフリカな どの地域では、人口寄与割合は 10% （8~13%）もの高率であると推定され た。世界的に、職業による原因は、成人 で HIV 感染の約 10%（8~13%）を占 め、年間 14 万人が死亡している（計算 は疫学データに基づく、附属書 3.3 を参 照）。この推定は、セックスワーカーと 中程度のリスクの労働者（トラック運転 手、漁師、軍人など）への HIV 感染の みを考慮しているが、感染した労働者 は、次いで一般の集団に属する者を感染 させることがある。幾つかの国では、 HIV の流行は性風俗活動によって大幅 に引き起こされるか、またはトラック運 転手と他の顧客によって主に広がること がある。従ってある職業群を対象にする 予防の影響は、単に労働者の健康を改善 すること以上に広範に及ぶ（この調査で パラメータは定量化を簡素化するために 用いられた）。 選択された介入 • 行動への介入は、HIV と他の性感染病(STD)を効果的に減らし（Wariki 他、2012）、セックスワーカーとその 客の HIV 感染についての知識を増大した（Ota 他、2011）。 • HIV 流行が初期に急増した国々であるカンボジアとタイでは、防止プログラムの実施が大変成功し、性風俗 セクターのコンドーム使用を約 90%まで増やした（Rojanapithayakorn & Hanenberg、1996；Ruxrungtham 他、 2004）。 • セックスワーカー間での幾つかの形の権限付与に基づく総合的 HIV 予防は成功した。たとえばブラジル、ド ミニカ共和国およびインド（Kerrigan 他、2013）。 • HIV と結核の予防、治療、ケアおよび支援サービスへの医療従事者のアクセスを改善するための共同 WHO- ILO-UNAIDS 方針ガイドラインは、既存の感染対策プログラムの開発や強化を推奨している；特に結核と HIV の感染対策および安全な労働環境を確保するための職場の健康と安全への協力に関連する（WHO、 UNAIDS & ILO、2010）。 • 医療従事者の職業的な血液への曝露による感染を防ぐための効果的な対策は、次を含む：不必要な注射を排除 する；普遍的予防策の実施；注射針の再使用を避け、使用後すぐに鋭利物容器に廃棄する；使用後鞘に収める か格納式の針などの安全器具の使用；身体保護具の使用；および感染のリスクと予防に関する労働者の研修 （Wilburn & Eijkemans、2004）。 経済効果 • コミュニティの権利拡大に基づく総合的 HIV 予防で回避される HIV 感染当たりのコストは、HIV 発生率に依 存する。コストはウクライナで 1,990 ドル、ケニアで 3,813 ドル、タイで 66,128 ドル、ブラジルで 32,773 ドル に上る（Kerrigan 他、2013）。 • セックスワーカー間のコミュニティ主体の総合的 HIV 予防介入に関する顧客当たりのコストは、102~184 ド ルの範囲である。回避される HIV 関連の医療コストを除くと、これらのコストは大幅に削減される（Kerrigan 他、2013）。 36 健康的な環境による疾病予防 および住宅改善に基づく明確な対策は、 健康セクターの予算負担を緩和する場合 がある。 HIV/エイズ 職業リスク 方法：疫学的推定 2013 年、約 3,500 万人がヒト免疫不全ウ イルス(HIV)に感染していた。地域的に 大きな差が残っている。サハラ以南のア フリカは、感染者が最も多い地域である （世界の感染した成人の約 68%）が、 他にも顕著な感染率はカリブ海、東ヨー ロッパおよびアジアで見られる。性的感 染が HIV 感染の大部分を占めるが、一 部の地域、即ち東ヨーロッパと中央アジ アでは注射による麻薬が主なリスク要因 である（UNAIDS、2013）。 幾つかの職業群は、HIV に感染するか または感染させる高いリスクに曝されて いる。それらは性風俗労働者、針刺し負 傷や他の曝露によって感染する医療従事 者、および 1 年の一時期を家族から離れ て過ごす労働者（「中程度のリスク」に ある労働者と称する）を含む。女性のセ ックスワーカーは、一般の女性成人より も HIV に感染している割合が 13.5 倍高 いようである（Baral 他、2012；Kerrigan 他、2013）。世界中で女性の成人のかな りの割合が性風俗業に関与している。世 界的レビューでは、女性のセックスワー カーは、サハラ以南のアフリカの都市地 域で女性人口の 0.4~4.3%、アジアで 0.2~2.6%、ラテンアメリカで 0.2~7.4%で ある（Vandepitte 他、2006）。一般人口 に占める世界の医療従事者の割合は 0.6%と推定され、この職業群の間で針 刺し負傷を通じて HIV に感染した割合 は、全体の 4.4%である（Pruss-Ustun 他、2005）。 中程度のリスクにある労働者は、主に制 服を着た従業員（たとえば警官）、軍 人、鉱夫、トラック運転手、移民建設労 働者、船員および漁師等である。これら のセクターの人々の多くは、1 年の一時 期を家族と離れて過ごすので、セックス ワーカーや他の時折の相手と性関係を持 つようで、自ら感染するリスクが高く、 また帰宅時にその相手を感染させるリス クが高い（UNAIDS & WHO、2009）。 実際にこれらの職業群は一般人口と比べ て一般的に HIV に感染し易いことが示 されている（Fraser2008；Kissling 他、 2005）。したがって多くの予防介入は、 特定の職業群を目標に設定されている （Kerrigan 他、2013；Ojo 他、2011） （選択された介入のボックスを参照）。 中程度のリスク群は全人口の約 3%であ るが、そのリスクは風俗営業労働者の割 合よりも比較的低い。 職業に起因する HIV/エイズの割合は、 性風俗労働者の罹患率（Pruss-Ustun 他、2013）または中程度のリスクがある 労働者の罹患率と、一般人口の成人罹患 率とを比較して大まかに推定することが できる（静脈麻薬使用など、競合リスク を計算に入れた後）。たとえば成人で は、女性セックスワーカーの罹患率は、 その地域に依存して一般女性人口の罹患 率よりも 12~29 倍高いと推定された （Baral 他、2012）。一般の女性成人に おける HIV 感染者の約 15%は、セック スワークに起因すると考えられる （Pruss-Ustun 他、2013）。男性セック スワーカーに関する情報は少なすぎるた め推定されなかった。2005 年、世界 HIV/エイズ負荷の約 0.02%は医療従事者 の経皮的傷害によって生じたと推定され た（Pruss-Ustun 他、2005）。 利用可能な疫学データを用いた概算推定 38 健康的な環境による疾病予防 性感染症 職業上のリスク 方法：疫学的推定 毎年、推定 5 億人がクラミジア、淋病、 梅毒またはトリコモナス症に感染してい る（WHO、2013i）。B 型肝炎、C 型肝 炎および HIV/エイズは別の節に含まれ る。 ある職業の従事者は感染のリスクが高 い。特にセックスワーカーは、一般の集 団と比べて STD のリスクが高い （Cwikel 他、2008；Zoni ほか、 2013）。他のグループの労働者（トラッ ク運転手、軍人、漁師、鉱夫、一定の建 設労働者および移民農業労働者）も、感 染のリスクが高い。なぜなら仕事上一定 期間自宅から離れる必要があり、彼らは 臨時の相手、特に性風俗労働者を求める 傾向がある（Goyal 他、2012；Kwena 他、2010；Zhang 他、2010；X. Zhang 他、2013）。感染予防のための介入また はスクリーニングと治療プログラムは、 ある種の職業群で成功している （MacDonald、2013；Ross他、2006）。 セックスワーカーおよびリスクの高い他 の労働者への伝播はこの職業群内で顕著 であるが、そのような労働者のカテゴリ は一般の集団の比較的小さい割合を表し （地域によって異なり、通常、成人女性 間のセックスワーカーの 0.2~4%）、世 界の労働者のほんの約 3%がリスクが高 い。HIV/エイズを除く主な STD（梅 毒、クラミジア、淋病など）に基づい て、職業による疾病負荷の合計人口寄与 割合は、成人で 8%（4~17%）と推定さ れた。これらの推定値は疫学データに基 づく（追加情報は附属書 3.3 を参照）。 ある地域のある種の STD に関しては、 この割合は 25%にも達する。 この推定値は労働者への伝播を考慮して おり、感染労働者から一般集団への感染 ではない。労働者から一般集団への感染 は、潜在的に職業的伝播の結果であり、 一部の国では、現在進行中の流行に油を 注ぐこともあるが、ここでは考慮されて いない。 B 型肝炎 C 型肝炎 職業リスク 方法：疫学的推定 職業リスク 方法：疫学的推定 B 型および C 型肝炎は、慢性化し、肝 硬変または肝がんに至るウイルス性肝臓 感染症である（WHO、2014h）。この感 染は感染者の血液または体液への曝露に よって伝播する。毎年 100 万人以上が B 型と C 型肝炎に関連した肝疾患で死亡 している（WHO、2014o、2014p）。 ある職業群は、仕事中または彼らの労働 と生活環境により B 型肝炎ウイルス (HBV)または C 型肝炎ウイルス(HCV)に 感染するリスクが高い。リスクがある職 業群の多くは、職業上 HIV 感染および STD のリスクにある人々と同じであ る。これらのグループは、性風俗労働者 （Atkins & Nolan、2005）、汚染された 鋭利な物体により経皮的傷害に曝される 労働者（たとえば看護師、医師、実験室 スタッフ、廃棄物労働者）（Corrao 他、2013；Singh、2009；WHO、 2014n)、および自宅から離れて時間を過 ごし、セックスワーカーのサービスを求 めることが多い中程度のリスクの労働者 （たとえば移民労働者、制服を着た労働 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 39 者のメンバー、鉱夫、トラック運転手、 漁師)を含む（キリバス政府と太平洋共 同体、2008；Manjunath 他、2002；Pinho 他、2011）。 HBV は性的接触による感染性が非常に 高いが、これは必ずしも他の手段、たと えば性風俗労働者の調査が示すように麻 薬の静脈注射による感染経路と切り離せ るわけではない。それにもかかわらず、 一般的に B 型肝炎は、低中所得国では 一般集団よりも性風俗労働者においてよ り多くみられる（Camejo 他、2003； Forbi 他、2008；Zhang 他、2014）。一 夫一婦制の相手間の HCV の性的感染リ スクは極めて低いが、男性と性関係を持 つ男性間、特に随伴感染の事例では高く なっている（Tohme & Holmberg、 2010；WHO、2014p）。 医療従事者における職業的 HBV と HCV の人口寄与割合は、世界の C 型肝炎負 荷が 0.3%で、年間 16,400 の HCV 感染 に相当し；世界の B 型肝炎負荷が 0.3% で、年間 65,600 の HBV 感染に相当する と推定された（Pruss-Ustun 他、 2005）。性風俗女性労働者、中程度のリ スクの労働者、および一般の集団におけ る罹患状況の比較に基づいて、成人の職 業による HBV 感染の合計人口寄与割合 は、2%（1~4%）と推定された。これら の推定値は疫学データに基づいている （追加情報については附属書 3.3 を参 照）。高所得国では、鋭利な物体による 負傷からの医療従事者の感染のみが考慮 された。 予防接種チームは、使用済み注射器を安全ボックスに 処理する。 38 健康的な環境による疾病予防 性感染症 職業上のリスク 方法：疫学的推定 毎年、推定 5 億人がクラミジア、淋病、 梅毒またはトリコモナス症に感染してい る（WHO、2013i）。B 型肝炎、C 型肝 炎および HIV/エイズは別の節に含まれ る。 ある職業の従事者は感染のリスクが高 い。特にセックスワーカーは、一般の集 団と比べて STD のリスクが高い （Cwikel 他、2008；Zoni ほか、 2013）。他のグループの労働者（トラッ ク運転手、軍人、漁師、鉱夫、一定の建 設労働者および移民農業労働者）も、感 染のリスクが高い。なぜなら仕事上一定 期間自宅から離れる必要があり、彼らは 臨時の相手、特に性風俗労働者を求める 傾向がある（Goyal 他、2012；Kwena 他、2010；Zhang 他、2010；X. Zhang 他、2013）。感染予防のための介入また はスクリーニングと治療プログラムは、 ある種の職業群で成功している （MacDonald、2013；Ross他、2006）。 セックスワーカーおよびリスクの高い他 の労働者への伝播はこの職業群内で顕著 であるが、そのような労働者のカテゴリ は一般の集団の比較的小さい割合を表し （地域によって異なり、通常、成人女性 間のセックスワーカーの 0.2~4%）、世 界の労働者のほんの約 3%がリスクが高 い。HIV/エイズを除く主な STD（梅 毒、クラミジア、淋病など）に基づい て、職業による疾病負荷の合計人口寄与 割合は、成人で 8%（4~17%）と推定さ れた。これらの推定値は疫学データに基 づく（追加情報は附属書 3.3 を参照）。 ある地域のある種の STD に関しては、 この割合は 25%にも達する。 この推定値は労働者への伝播を考慮して おり、感染労働者から一般集団への感染 ではない。労働者から一般集団への感染 は、潜在的に職業的伝播の結果であり、 一部の国では、現在進行中の流行に油を 注ぐこともあるが、ここでは考慮されて いない。 B 型肝炎 C 型肝炎 職業リスク 方法：疫学的推定 職業リスク 方法：疫学的推定 B 型および C 型肝炎は、慢性化し、肝 硬変または肝がんに至るウイルス性肝臓 感染症である（WHO、2014h）。この感 染は感染者の血液または体液への曝露に よって伝播する。毎年 100 万人以上が B 型と C 型肝炎に関連した肝疾患で死亡 している（WHO、2014o、2014p）。 ある職業群は、仕事中または彼らの労働 と生活環境により B 型肝炎ウイルス (HBV)または C 型肝炎ウイルス(HCV)に 感染するリスクが高い。リスクがある職 業群の多くは、職業上 HIV 感染および STD のリスクにある人々と同じであ る。これらのグループは、性風俗労働者 （Atkins & Nolan、2005）、汚染された 鋭利な物体により経皮的傷害に曝される 労働者（たとえば看護師、医師、実験室 スタッフ、廃棄物労働者）（Corrao 他、2013；Singh、2009；WHO、 2014n)、および自宅から離れて時間を過 ごし、セックスワーカーのサービスを求 めることが多い中程度のリスクの労働者 （たとえば移民労働者、制服を着た労働 40 健康的な環境による疾病予防 結核 職業上のリスク、住宅、 喫煙への曝露 方法：専門家調査 結核(TB)は結核菌によって起こる感染性 細菌性疾患である。この疾患で年間 150 万人が死亡し、その 95%は LIMIC で起 きている（2013 年）（WHO、2014m）。 世界人口の約3分の1が潜在性の結核菌に 感染しているが、僅かな割合（10%まで） のみが活動性結核へと疾患の進行が見ら れる。あるリスク要因によって結核への 曝露、感染するリスク、または潜在性結 核感染症から疾患への進行が影響を受け る（Lonnroth他、2009）。 たとえば過密状態または他の環境は、原 因病原体の伝播に好都合で、感染し易い 人々と結核感染患者の間で長期の密接な 接触の機会が増える（Baker 他、2011； カナダ結核委員会、2007；Lienhardt、 2001）。栄養不良は免疫系を低下させる ので、結核への進行のリスクが増し、予 後が悪化する（Jaganath & Mupere、 2012；Schaible & Kaufmann、2007）。固 体燃料からの屋内の煙（Sumpter & Chandramohan、2013）と間接喫煙 （Leung 他、2010）への曝露は、結核罹 患率の増加に関連づけられているが、こ の関連の性質は十分理解されていない。 ある職業群は結核リスクが高い。鉱夫の シリカ粉塵への曝露は、結核発症の高い リスクに関連づけられており、粉塵規制 などの保護対策を通じて低減できる場合 がある（Gottesfeld 他、2011；NIOSH、 2002；Rees & Murray、2007；Stuckler 人混みおよび家庭と職場の空気汚染への暴露は、 TB の有病率を増加させる。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 41 他、2013）。結核患者と接触する医療従 事者も感染リスクが高く、この職業的曝 露による結核人口の割合は約 0.4%と推 定された（Baussano 他、2011）。拘束 された人口（牢獄、避難民キャンプな ど）の間では結核罹患率が特に高い。牢 獄のみでの曝露に起因する結核の割合 は、合計結核負荷の 6%を超えると推定 された（Baussano ほか、2010）。診断 と治療のみに的を絞った疫学的影響は、 たとえば多剤耐性と軟弱な医療制度がも たらす抗原投与により、予想されたより 低くなっている。生活条件と労働条件、 および特定のリスク要因に持続的に取組 む追加介入は、長期目標を満たす必要が ある（Lonnroth 他、2009）。 世界の大部分に関して、合計結核の負荷 の約 19%（5~46%）は環境に起因すると 推定されたが、HIV の蔓延が結核の発 生率に大きな影響を及ぼす地域では、環 境要因の影響は比較的小さいようだった （推定は、2005 年専門家調査に基づ く、セクション 2 を参照）。HIV/エイ ズの影響が強いアフリカの一部では、た とえば環境に関連する結核の人口寄与割 合は、ほんの 14%（4~24%）と推定され た。結核は強い環境要素を有するが、こ れは環境管理のみが蔓延を規制するとい う意味ではない。しかし環境リスク要因 の管理は、結核の疾病負荷を大幅に減少 できる場合がある。 その他の感染症と寄生虫症 幾つかの寡少な疾病は、保健統計上は別 途考慮されていないが、やはり環境要素 を有する。例えば、感染した動物の尿ま たは汚染した動物の尿を含む水への環境 的/職業的曝露を通じて起こるレプトス ピラ症；ラットの蚤を通じて感染する発 疹チフス；感染した動物の処理中に職業 的接触を通じて起こる Q 熱；感染した 野良犬または他の家庭や野生動物との接 触を通じて起こる狂犬病；デング熱と同 じ蚊を通じて感染し、従って同様の方法 で阻止できるチクングニア熱；その他の ベクター媒介性の脳炎や熱；不十分な衛 生状態と糞便に汚染された水に関連する A 型肝炎と E 型肝炎；汚染された埃を 吸入することで起こるコクシジオイデス 症またはヒストプラスマ症；飲料水を通 じて起こるメジナ虫症；環境管理を通じ て取組むことができるクリミア・コンゴ 出血熱（Heymann、2008；WHO、 2015a）。 40 健康的な環境による疾病予防 結核 職業上のリスク、住宅、 喫煙への曝露 方法：専門家調査 結核(TB)は結核菌によって起こる感染性 細菌性疾患である。この疾患で年間 150 万人が死亡し、その 95%は LIMIC で起 きている（2013 年）（WHO、2014m）。 世界人口の約3分の1が潜在性の結核菌に 感染しているが、僅かな割合（10%まで） のみが活動性結核へと疾患の進行が見ら れる。あるリスク要因によって結核への 曝露、感染するリスク、または潜在性結 核感染症から疾患への進行が影響を受け る（Lonnroth他、2009）。 たとえば過密状態または他の環境は、原 因病原体の伝播に好都合で、感染し易い 人々と結核感染患者の間で長期の密接な 接触の機会が増える（Baker 他、2011； カナダ結核委員会、2007；Lienhardt、 2001）。栄養不良は免疫系を低下させる ので、結核への進行のリスクが増し、予 後が悪化する（Jaganath & Mupere、 2012；Schaible & Kaufmann、2007）。固 体燃料からの屋内の煙（Sumpter & Chandramohan、2013）と間接喫煙 （Leung 他、2010）への曝露は、結核罹 患率の増加に関連づけられているが、こ の関連の性質は十分理解されていない。 ある職業群は結核リスクが高い。鉱夫の シリカ粉塵への曝露は、結核発症の高い リスクに関連づけられており、粉塵規制 などの保護対策を通じて低減できる場合 がある（Gottesfeld 他、2011；NIOSH、 2002；Rees & Murray、2007；Stuckler 人混みおよび家庭と職場の空気汚染への暴露は、 TB の有病率を増加させる。 42 健康な環境による疾病予防 新生児および栄養状態 新生児病態 職業リスク、化学物質、 大気汚染、水と衛生 方法：専門家調査 新生児病態は、低出生体重、未熟児、子 宮内胎児発育遅延、および新生児敗血症 と感染症のような有害な妊娠転帰を含む。 先天奇形は先天性異常に関するセクショ ンに記載する。 2010 年、約 1,500 万の早産があり （Blencowe 他、2012）、結果的に 869,000 の死亡が生じた（Lozano 他、2012）。早 産は新生児死亡の主なリスク要因で、後 の生涯の多くの慢性的疾患に関連する。 加えて毎年 300 万の死産が生じていると 思われ、大多数が低所得国である（Lawn 他。2011）。低体重児の割合は 2007 年か ら 2012 年にかけて 5~9%の範囲だったが、 低所得国で遥かに高くなり得る（世界銀 行、2014）。 有害な妊娠転帰の高い率は、多様な環境 または職業リスクに曝された母親に見ら れた。しかし環境曝露と有害な妊娠転帰 を関連づけるエビデンスは限られており、 多様な方法論的欠点を示している （Ferguson 他、2013；Nieuwenhuijsen 他、 2013；Slama 他、2008）。 環境大気汚染（PM2.5、PM10、二酸化窒 素、交通密度）への曝露は、早産、低体 重および乳児死亡率を著しく増加させる と信じられている（Ferguson 他、2013； Nieuwenhuijsen 他、2013；Pedersen 他、 2013；Proietti 他、2013；Stieb 他、2012）。 固形燃料燃焼からの室内空気汚染は、幾 つかのレビューで低体重（Misra 他、 2012；Patelarou & Kelly、2014；Pope 他、 2010）と死産（Pope 他、2010）の有意な 決定要因であった。さらに屋内曝露、た とえば多環芳香族炭化水素またはベンゼ ンは、有害な妊娠転帰に関連するという 幾つかのエビデンスがある（Patelarou & Kelly、2014）。妊娠中の PM2.5 曝露を 10μg/m3まで減らすと、満期分娩の低体重 を 22%だけ減らすと推定された （Pedersen ほか、2013）。韓国の 7 つの 都市での PM10 曝露に関連する低体重の 人口寄与割合は、5%から 19%と推定され た（Seo 他、2010）。 ここでの二次的な（受動）喫煙は母親の 受動喫煙を意味し、母親の喫煙による胎 児の曝露を含まない。喫煙しない妊婦の 受動喫煙は、死産のリスクを約 23% （Leonardi-Bee 他、2011）、および低体 重のリスク（Nieuwenhuijsen 他、2013） も増加すると推定された。家庭と職場で の受動喫煙に起因する日本の低体重の割 合は、それぞれ 16%と 1%と推定された （Ojima 他、2004）。 長時間労働と肉体的仕事量が多いことに より、早産のリスクが僅かに増加する場 合がある（Palmer、Bonzini、Harris 他 2013） が、通常の仕事関連の活動による妊娠転 帰に関しては、弊害は全体的にほとんど ないか取るに足りないとわかっており （Salihu 他、2012）、関連づけは交絡要 因、偶然またはバイアスによる場合があ ると判断された（Palmer、Bonzini、Bonde 他、2013）。職業リスクによる他の有害 な妊娠転帰はさらに賛否両論があり （MacDonald 他、2013、Palmer、Bonjini、 Harris 他、2013）、そのエビデンスはし 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 43 様々な環境リスクが低体重や未熟児などの有害 な妊娠帰結に関連していると考えられる。 ばしば不足している。妊娠は職場の女性 に対して妊娠関連の差別など大きな心理 社会的ストレスを及ぼすことがあるが、 有害な妊娠転帰との関連はまだ明らかで はない（Mutambudzi 他、2011；Salihu 他、 2012）。しかし出産年齢の女性を含む特 定の作業集団が、多様な化学物質に強く 曝され、有害な妊娠転帰への関連が疑わ れる場合がある（Pak 他、2013）。 かねてより賛否両論のあるエビデンス （El Majidi 他、2012）だが、ポリ塩化ビ フェニル(PCB)やダイオキシンなどの内 分泌かく乱化学物質への曝露と、低体重 および早産との間の関連を示すエビデン スが蓄積されている（Chen Zee 他、2013； DiVall、2013；Govarts 他、2012；Kishi 他、2013；Meeker、2012；Nieuwenhuijse 他、2013）。また水の消毒副生成物、電 子廃棄物への曝露、ヒ素および極端な天 候事象と、多様で有害な妊娠転帰との間 には関連があるというエビデンスもある （Beltran 他、2014；Grant 他、2013； Nieuwenhuijsen他 2013；Quansah他、2015） 水の安全性が低く不衛生な状況は、サル モネラ感染症、リステリア感染症、エレ シニア感染症またはインフルエンザ感染 症のような多くの感染症に関する確定し たリスク要因で、それらの感染が妊娠中 に起こる場合、多様で有害な妊娠転帰が 増加する（Campbell 他、2015）。54 の 低中所得 国 の 66,000 施設を代表した医 療施設に関する大規模調査では、それら の約 40%ですぐに水が利用できず、3 分 の 1 は手洗い用石鹸がなく、5 分の 1 は トイレがなかった；このような供給不足 は、新生児期を含めた分娩などの日常的 サービスにおける感染症の予防や制御を する能力を損なう（Bartram 他、2015； WHO & UNICEF、2015）。また不良な WASH は栄養不足を起こし、胎児発達不 良と他の妊娠合併症に関連する多様な感 染病に容易に感染し易くなる（Campbell 他、2015）。 環境原因は、高所得国ではすべての有害 な妊娠転帰の 6%（1~11%）、（環境リス クへの曝露がさらに高いと推定される） 低所得国では 11%（2~27%）と推定され た（推定は 2005 年専門家調査に基づく、 セクション 2 を参照）。 代表的な介入事例 ベルギーでは屋内禁煙法の段階的導入に関連し て、各段階で、早産のリスクの顕著な減少が見 られた。その変化は、5 年の調査期間に渡って出 産 1,000 例当たり 6 例の早産に相当した（B Cox 他、2013）。類似の結果が、米国における市全 域の禁煙政策の導入後にも見られた（Page II 他、 2012）。 42 健康な環境による疾病予防 新生児および栄養状態 新生児病態 職業リスク、化学物質、 大気汚染、水と衛生 方法：専門家調査 新生児病態は、低出生体重、未熟児、子 宮内胎児発育遅延、および新生児敗血症 と感染症のような有害な妊娠転帰を含む。 先天奇形は先天性異常に関するセクショ ンに記載する。 2010 年、約 1,500 万の早産があり （Blencowe 他、2012）、結果的に 869,000 の死亡が生じた（Lozano 他、2012）。早 産は新生児死亡の主なリスク要因で、後 の生涯の多くの慢性的疾患に関連する。 加えて毎年 300 万の死産が生じていると 思われ、大多数が低所得国である（Lawn 他。2011）。低体重児の割合は 2007 年か ら 2012 年にかけて 5~9%の範囲だったが、 低所得国で遥かに高くなり得る（世界銀 行、2014）。 有害な妊娠転帰の高い率は、多様な環境 または職業リスクに曝された母親に見ら れた。しかし環境曝露と有害な妊娠転帰 を関連づけるエビデンスは限られており、 多様な方法論的欠点を示している （Ferguson 他、2013；Nieuwenhuijsen 他、 2013；Slama 他、2008）。 環境大気汚染（PM2.5、PM10、二酸化窒 素、交通密度）への曝露は、早産、低体 重および乳児死亡率を著しく増加させる と信じられている（Ferguson 他、2013； Nieuwenhuijsen 他、2013；Pedersen 他、 2013；Proietti 他、2013；Stieb 他、2012）。 固形燃料燃焼からの室内空気汚染は、幾 つかのレビューで低体重（Misra 他、 2012；Patelarou & Kelly、2014；Pope 他、 2010）と死産（Pope 他、2010）の有意な 決定要因であった。さらに屋内曝露、た とえば多環芳香族炭化水素またはベンゼ ンは、有害な妊娠転帰に関連するという 幾つかのエビデンスがある（Patelarou & Kelly、2014）。妊娠中の PM2.5 曝露を 10μg/m3まで減らすと、満期分娩の低体重 を 22%だけ減らすと推定された （Pedersen ほか、2013）。韓国の 7 つの 都市での PM10 曝露に関連する低体重の 人口寄与割合は、5%から 19%と推定され た（Seo 他、2010）。 ここでの二次的な（受動）喫煙は母親の 受動喫煙を意味し、母親の喫煙による胎 児の曝露を含まない。喫煙しない妊婦の 受動喫煙は、死産のリスクを約 23% （Leonardi-Bee 他、2011）、および低体 重のリスク（Nieuwenhuijsen 他、2013） も増加すると推定された。家庭と職場で の受動喫煙に起因する日本の低体重の割 合は、それぞれ 16%と 1%と推定された （Ojima 他、2004）。 長時間労働と肉体的仕事量が多いことに より、早産のリスクが僅かに増加する場 合がある（Palmer、Bonzini、Harris 他 2013） が、通常の仕事関連の活動による妊娠転 帰に関しては、弊害は全体的にほとんど ないか取るに足りないとわかっており （Salihu 他、2012）、関連づけは交絡要 因、偶然またはバイアスによる場合があ ると判断された（Palmer、Bonzini、Bonde 他、2013）。職業リスクによる他の有害 な妊娠転帰はさらに賛否両論があり （MacDonald 他、2013、Palmer、Bonjini、 Harris 他、2013）、そのエビデンスはし 44 健康な環境による疾病予防 蛋白質エネルギー欠乏症 水と衛生、気候変動 方法：限られた疫学デ ータに基づく計算 蛋白質エネルギー欠乏症は、栄養素の摂 取量不足または吸収と利用障害により、 身体の要求量に対しエネルギーや蛋白質 が不足する場合に起こる（WHO、UNICEF、 USAID、2015）。栄養状態は、低体重（低 い年齢別標準体重）、衰弱（低い身長体 重比）、発育阻害（低い年齢別標準身長）、 および微量栄養素の欠乏から測定できる。 2012 年、世界中の 5 歳未満の 1.62 億の子 供が発育阻害で、5,200 万の子供が衰弱し ていた（UNICEF、WHO & 世界銀行、 2013）。発育阻害の子供の 56%はアジア、 36%はアフリカに住んでいる。発育阻害、 衰弱および低体重の子供は、急性呼吸器 疾患、下痢症、麻疹および他の感染症に よる死亡の高いリスクを有する。100 万 以上の死亡の原因となっているのは発育 阻害のみであり、2011 年の子供の全死亡 の 17%に相当する（Black 他、2013）。 発育阻害は、健康と機能への顕著な長期 影響があり、運動技能と認知発達および 成績低下との関連を示す（Black他、2013）。 個人の栄養状態は、食物摂取、全身の健 康および物理的環境に依存する。すべて の 3 つの側面で、水と衛生状態の悪さは 重要な役割を果たす。たとえば再発する 感染症は栄養状態を損なう（Checkley 他、 2008；Dewey & Mayers、2011；Kotloff 他、2013；Ngure 他、2014）。また、水 や排泄物で汚染された食べ物を通じて一 般的に感染するジアルジア症は、さらな る吸収不良を起こし、栄養不良のリスク 環境大気汚染への曝露は、早産、低体重および乳児 死亡率のリスクを増すと考えられる。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 45 が高くなる（Escobedo ほか、2010；Halliez & Buret、2013）。 固有の腸管系感染症以外にも、不潔な生 活条件と、発育阻害に関連する環境腸機 能障害といわれる腸疾患との間の仮説的 関連を立証するエビデンスは多い (Keusch 他、2014；Lin 他、2013；Ngure 他、2014;Predergast & Kelly、2012)。他所 にも詳述するが、多くの感染症は環境要 因に関連している；例えば下痢症は安全 でない飲料水、衛生不良および身体の清 潔さに関連し、世界の人口寄与割合は 58%である（Pruss-Ustun 他、2014）。水 と衛生および栄養状態に関しては、直接 的エビデンスも示されている（Dangour 他、2013；Ikeda 他、2013）。 間接的影響として、スラム街などで適切 な水供給が利用できない場所では、ベン ダー（水売り）からの水に支出する世帯 所得の割合が高く、食費が犠牲にされる ので、栄養不良の原因となる（Cairncross & Kinnear、1992）。遠い供給源からの水 汲みは、人のエネルギーの大きな割合を 消耗させ（Chikava & Annegarn、2013）、 従って栄養失調の原因にもなる。栄養と 健康への農業の貢献を最大化するために、 栄養面に配慮した農業に関する国家プロ グラムが、開発されている（FAO、2014）。 農業は気候の影響を受けやすく、気候変 動は主要な穀物の生産性に大きく影響す る可能性があり、従って潜在的に栄養不 良のリスクを増す（IPCC、2013；WHO、 2014z）。さらに水不足の増大、人口増加、 肉の消費および土地劣化は、追加的に食 料の安全確保を減少させ、栄養不良を悪 化させる可能性がある（Wheeler & von Braun、2013；世界食糧計画、2009）。 水と衛生に起因する 58%の下痢症の負荷 割合（Pruss-Ustun 他、2014）と、発育阻 害の約 25%（8~38%）は頻繁な下痢症状 発現（Checkley 他、2008）が原因である という推定を組み合わせると、不十分な 水と衛生に起因する栄養不良の寄与は 15%（10~19%）になる場合がある。この 推定は多くの仮定に依存し、従って単な る概算推定である。これはまた、このセ クションで示した栄養不良への他の潜在 的環境影響を考慮に入れていないので、 栄養不良への環境影響を過少に推定して いる。 代表的な介入事例 水質の向上、水道と水と衛生関連の習慣を改善 する介入について体系的レビューとメタ分析を 行った結果、介入により子供の栄養状態を改善 できることを示唆するエビデンスが示されてい る。ただし、この分析対象の調査はいずれも高 品質と格付けされなかったので、推定の不確定 性は高い（Dangour 他、2013）。 子供たちの体重と栄養状態を調査 (ミャンマー) 44 健康な環境による疾病予防 蛋白質エネルギー欠乏症 水と衛生、気候変動 方法：限られた疫学デ ータに基づく計算 蛋白質エネルギー欠乏症は、栄養素の摂 取量不足または吸収と利用障害により、 身体の要求量に対しエネルギーや蛋白質 が不足する場合に起こる（WHO、UNICEF、 USAID、2015）。栄養状態は、低体重（低 い年齢別標準体重）、衰弱（低い身長体 重比）、発育阻害（低い年齢別標準身長）、 および微量栄養素の欠乏から測定できる。 2012 年、世界中の 5 歳未満の 1.62 億の子 供が発育阻害で、5,200 万の子供が衰弱し ていた（UNICEF、WHO & 世界銀行、 2013）。発育阻害の子供の 56%はアジア、 36%はアフリカに住んでいる。発育阻害、 衰弱および低体重の子供は、急性呼吸器 疾患、下痢症、麻疹および他の感染症に よる死亡の高いリスクを有する。100 万 以上の死亡の原因となっているのは発育 阻害のみであり、2011 年の子供の全死亡 の 17%に相当する（Black 他、2013）。 発育阻害は、健康と機能への顕著な長期 影響があり、運動技能と認知発達および 成績低下との関連を示す（Black他、2013）。 個人の栄養状態は、食物摂取、全身の健 康および物理的環境に依存する。すべて の 3 つの側面で、水と衛生状態の悪さは 重要な役割を果たす。たとえば再発する 感染症は栄養状態を損なう（Checkley 他、 2008；Dewey & Mayers、2011；Kotloff 他、2013；Ngure 他、2014）。また、水 や排泄物で汚染された食べ物を通じて一 般的に感染するジアルジア症は、さらな る吸収不良を起こし、栄養不良のリスク 環境大気汚染への曝露は、早産、低体重および乳児 死亡率のリスクを増すと考えられる。 46 健康的な環境による疾病予防 非感染性疾患（NCD） 肺がん 室内空気汚染 方法：CRA 大気汚染 方法：CRA 残留ラドン 方法：CRA 職業リスク 方法：CRA からのデー タの結合 受動喫煙 方法：CRA 他のがん 化学物質、職業リスク、 UV と電離放射線、身体 活動、水と衛生 方法：専門家調査 がんは、正常な境界を越える異常な細胞 発達および周囲や遠隔組織への浸潤と特 徴づけられる（WHO、2011d）。世界中 の人々の約 5 分の 1 および先進国の人々 の 3 分の 1 が、その生涯でがんと診断さ れる（IARC、2014）。全体でがんは世界 疾病負荷の 8%の原因である（DALY で） （IHME、2014）。すべてのがんの約 9% は環境要因に起因すると推定された （WHO、2011d）。それらの中で発がん 物質への職業的曝露は世界の重要なリス クで（LIM 他、2012）、すべてのがんの 2%~8%の原因である（Purdue 他、2014）。 たとえば英国では、すべてのがん死亡の 5.3%が職業リスクによって生じると推 定された（Rushton 他、2012）。環境要 因は子供のがんの原因で（IARC、2014； Norman 他、2014）、環境リスク要因へ の初期の曝露は、後の人生でがんの発症 に影響し続ける（Carpenter & Bushkin-Bedient、2013）。またがんは、 喫煙、飲酒と食事、および幾つかの遺伝 的要因など環境に直接関連しない多くの リスク要因を有するが、今回の研究では 考慮しない。 2012 年、肺がんはほぼ 160 万の死亡の原 因となっており、がん関連死亡の最大の 原因であった（WHO、2015d）。喫煙は 肺がん発症の最も重要な要因であるが、 ヒトでは 20 以上の環境および職業的物 質が肺の発がん物質であると分かってい る（IARC、2015）。たとえば石炭または バイオマスの屋内燃焼からの室内空気汚 染は、肺がんリスクの実質的な増加に関 連した（Hosgood 他 2011；Kurmi 他、2012）。 また家庭および職場などの屋内環境で見 つけられる放射性天然ガスであるラドン への曝露は、ラドンへの曝露 100Bq/m3 ごとに、追加的な肺がんリスク 7%増加 に関連付けられた（Zhang 他、2012）。 2004 年、受動喫煙は 21,000 以上の肺がん 死亡を起こしたと推定される（Oberg 他 2011）。職業（Nielsen 他、2014）と家庭 （Goswami 他 2013）のアスベスト曝露 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 47 黒色腫は過度な紫外線曝露に関連するが、人々は オゾン層を枯渇させ続け、多くの人々が身体の日 焼け防止をしていない。 （クリソタイルを含む）は、肺がん、お よび肺の外皮の大部分の稀有ながんであ る中皮腫を起こす（十分な証拠）（IARC、 2015）。さらに多くの環境的および職業 的曝露が肺がんの原因と証明されており、 ディーゼルエンジンの排ガス、六価クロ ム、シリカ粉塵、コークスまたはアルミ ニウム生産、および塗装などがある （IARC、2015）。これらのすべての原因 は、十分なエビデンスに裏付けられてい る（本セクションで扱うエビデンスはヒ トでのエビデンスを指す）。これらの曝 露の一部は、有害廃棄物の現場にも関連 している（Chatham-Stephens, 2013）。肺 がんの 14%は環境大気汚染、17%は室内 空気汚染（WHO、2014c；WHO、2014d）、 6.5%は残留ラドン、1.8%は受動喫煙、お よび6.6%は職業リスク（DALYで）(IHME、 2014)に起因すると推定された（DALY で） （IHME、2014）。 大腸がんと直腸がんは、2012 年 70 万以 上の死亡の原因となった（WHO、2015d）。 「2010 年度世界疾病負荷調査」（GBD 2010）は、大腸がんと直腸がんの 27% （DALY で）が、低い身体活動に起因す ると推定した（IHME 2014）；身体活動 レベルは環境によって改善できる。しか し他のレビューはより低い数字を提供し た(<10%)（Lee 他、2012；Park 他、2014； Wang 他、2012）。国際がん研究機関 （IRAC)は、さらにこの種のがんの 2 つ の環境リスク要因として、放射線（十分 なエビデンスで立証）およびアスベスト （限られたエビデンスで立証）を挙げて いる（IARC、2015）。 46 健康的な環境による疾病予防 非感染性疾患（NCD） 肺がん 室内空気汚染 方法：CRA 大気汚染 方法：CRA 残留ラドン 方法：CRA 職業リスク 方法：CRA からのデー タの結合 受動喫煙 方法：CRA 他のがん 化学物質、職業リスク、 UV と電離放射線、身体 活動、水と衛生 方法：専門家調査 がんは、正常な境界を越える異常な細胞 発達および周囲や遠隔組織への浸潤と特 徴づけられる（WHO、2011d）。世界中 の人々の約 5 分の 1 および先進国の人々 の 3 分の 1 が、その生涯でがんと診断さ れる（IARC、2014）。全体でがんは世界 疾病負荷の 8%の原因である（DALY で） （IHME、2014）。すべてのがんの約 9% は環境要因に起因すると推定された （WHO、2011d）。それらの中で発がん 物質への職業的曝露は世界の重要なリス クで（LIM 他、2012）、すべてのがんの 2%~8%の原因である（Purdue 他、2014）。 たとえば英国では、すべてのがん死亡の 5.3%が職業リスクによって生じると推 定された（Rushton 他、2012）。環境要 因は子供のがんの原因で（IARC、2014； Norman 他、2014）、環境リスク要因へ の初期の曝露は、後の人生でがんの発症 に影響し続ける（Carpenter & Bushkin-Bedient、2013）。またがんは、 喫煙、飲酒と食事、および幾つかの遺伝 的要因など環境に直接関連しない多くの リスク要因を有するが、今回の研究では 考慮しない。 2012 年、肺がんはほぼ 160 万の死亡の原 因となっており、がん関連死亡の最大の 原因であった（WHO、2015d）。喫煙は 肺がん発症の最も重要な要因であるが、 ヒトでは 20 以上の環境および職業的物 質が肺の発がん物質であると分かってい る（IARC、2015）。たとえば石炭または バイオマスの屋内燃焼からの室内空気汚 染は、肺がんリスクの実質的な増加に関 連した（Hosgood 他 2011；Kurmi 他、2012）。 また家庭および職場などの屋内環境で見 つけられる放射性天然ガスであるラドン への曝露は、ラドンへの曝露 100Bq/m3 ごとに、追加的な肺がんリスク 7%増加 に関連付けられた（Zhang 他、2012）。 2004 年、受動喫煙は 21,000 以上の肺がん 死亡を起こしたと推定される（Oberg 他 2011）。職業（Nielsen 他、2014）と家庭 （Goswami 他 2013）のアスベスト曝露 48 健康的な環境による疾病予防 1 世紀前の昔の光景－染色前に皮革を洗浄する労働 者(Fez, Morocco)。皮なめし工業で用いられる多く の化学物質は様々ながん形成と関連づけられる。 乳がんは女性の最も致命的ながんで、 2012 年に 50 万の死亡が生じた（WHO、 2015d）。GBD 2010 は、乳がん症例の 30% が環境に影響される運動不足または低い 身体活動に起因すると推定した(IHME)。 大腸がんに関して、他の分析はより低い 数字を提供した（8~10%）（Lee 他、2012； Wang 他 2012）。電離放射線との因果関 係は、若い年代で曝露された女性の調査 からの強いエビデンスで立証されている (IRC、2015)。PCB、エチレンオキシドお よびシフト勤務などの幾つかの環境曝露 との因果関係は、限られたエビデンスで 立証されている（IARC、2015）。 2012 年、リンパ腫/多発性骨髄腫および 白血病は約 30 万の死亡の原因であった （WHO、2015d）。因果関係は無数の環 境曝露と職業曝露とで報告されている。 たとえば次の物質への曝露：ベンゼン、 ホルムアルデヒド、ゴム製造プロセスの 化学物質、電離放射線（十分なエビデン ス）、および様々な殺虫剤と除草剤（ダ イアジン、グリサホート、マラチオン）、 化学物質（ジクロロメタン、トリクロロ エチレンなどの溶剤）、および石油精製 への職業的曝露（限られたエビデンス） (IARC、2015)。たとえば多くの有機化学 物質などの生産およびある種のゴム、染 料、殺虫剤または洗剤の生産で起こる強 いベンゼンへの曝露は、ほぼ 3 倍の白血 病のリスクに関連付けられている （Khalade ほか、2010）。製造業で広く 用いられる物質、ホルムアルデヒドは無 数の消費財に含まれ、従って職場と家庭 で多くの大気曝露を起こす。白血病の原 因としてホルムアルデヒドへの曝露は、 十分なエビデンスで立証されている （IARC、2015）。殺虫剤への家庭での曝 露と妊婦の曝露は、小児白血病のリスク が増加することを示した（限られたエビ （）スンデ Turner 他、2011；Van Maele-Fabry 他、2011)。また X 線とガンマ線も白血 病を起こす（十分なエビデンスで立証さ れている（（IARC、2015）。送電線が発 する超低周波磁界も、小児白血病の発症 を立証する限られたエビデンスがある （Calvente 他、2010；IARC、2015；Kheifets 他、2010）。世界の白血病の 1.1%は職業 リスクに起因すると推定された（IHME、 2014）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 49 2012 年、口腔がんと中咽頭がんは 30 万 の死亡の原因であった(WHO、2015d)。 アスベストへの曝露と喉頭がんの因果関 係は、十分なエビデンスで立証されてい る（IARC、2012）。喉頭がんを著しく増 加させるリスクは多くの生産と運送業で 観察されており、鉱夫、仕立屋、鍛冶屋、 ツール製造業、塗装職人、煉瓦職人、大 工、および運送機器オペレータを含み、 潜在的リスクは、多環芳香族炭化水素、 エンジン排ガス、繊維粉塵、およびゴム 産業での労働を含む（メタ分析から合併 されたリスク）（Bayer 他、2014； Paget-Bailly 他、2012）。木材粉塵とホル ムアルデヒドは、上咽頭がんのリスク要 因として特定されている（IARC、2015； Jia & Qin、2012）。喉頭がんの 3.6%およ び上咽頭がんの 0.5%は、職業リスクに起 因すると推定されている（IHME、2014）。 2012 年、17 万人以上が膀胱がんで死亡 した（WHO、2015d）。能動喫煙はこれ らのがんの大部分の原因で、たとえば尿 路上皮膀胱がんの 50%を起こすが、職業 的曝露と環境曝露も重要な役割を果たす （Burger 他、2013；IARC、2015）。十分 な一貫したエビデンスにより、飲料水の 中の一定閾値以上（たとえば 50μg /L）の ヒ素が、膀胱がんのリスクを増大すると 立証されている（Christoforidou 他、 2013；IARC、2015）。また十分なエビデ ンスにより、膀胱がんにおける住血吸虫 症の主な病原体であるビルハルツ住血吸 虫との関連を立証している。住血吸虫症 は、水と衛生の管理を通じて予防できる。 塗装職人（十分なエビデンスで立証され た）（IARC、2015）では、膀胱がんの関 連リスクが 25%増加した（Guha 他、2010）。 限られたエビデンスであるが、ドライク リーニング屋、理美容師および繊維製造 業者等の職業、および印刷プロセスへの 曝露も、膀胱がんに関連していた（IARC、 2015）。理美容師のリスクは職場での長 い滞在時間と共に増加した（Harling 他、 2010）。膀胱がんのもう一つの重要なリ スク要因は、芳香族アミン（2-ナフチル アミン、4-アミノビフェニル、およびベ ンジジン）（十分なエビデンス）への曝 露で、プラスチック、化学物質、染料お よびゴム産業での作業を通じて起こる （Letasiova 他、2012）。芳香族アミンは ディーゼル排ガスにも存在する。電離放 射線への曝露などのさらに大きい環境リ スク要因が、因果関係として報告されて いる(十分なエビデンス)（IARC、2015）。 2012 年、黒色腫と他の皮膚がんはほぼ 10 万の死亡を占めた(WHO、2015d)。紫 外線（UV）は黒色腫のリスクを増加させ る（IARC2015）。たとえば屋外での作業 を通じた職業上の紫外線への曝露は、基 底細胞がんと扁平上皮がんのリスクを増 大させることが示されている（Bauer 他、 2011；Schmitt 他、2011）。屋内日焼けは、 頻繁なサンベッドの使用により増大する がんのリスク、および黒色腫の 16~25% 高いリスクに関連した（Boniol 他、2012； Colantonio 他、2014）。屋内日焼けは、 基底細胞がんと扁平上皮がんとも関連し た（IARC、2016；Wehner 他、2012）。 英国では、黒色腫の 86%が過剰な紫外線 への曝露に起因した（Parkin 他、2011）。 米国、ヨーロッパおよびオーストラリア に関しては、屋内日焼けによる人口寄与 割合は、非黒色腫皮膚がんに関して 3~22%、黒色腫に関して 3~9%と推定され た（Wehner 他、2014）。ポリ塩化ビフェ ニル、ヒ素、すす、および電離放射線な どの他の環境曝露と職業曝露も、皮膚が んに関連する（IARC、2015）。 他の様々な種類のがんが環境曝露と職業 曝露に関連する；たとえば子宮頸がん、 卵巣がん、前立腺がん、肝がん、胃がん、 甲状腺がんおよび中皮腫である。プルト ニウムと塩化ビニルは、肝がんの高いリ スクに関連する（十分なエビデンス） （IARC、2015）。 さらに肝がんの 17%は、真菌、主にアス ペルギルス・フラバスとアスペルギル ス・パラシチクスが生じる有害化学物質 48 健康的な環境による疾病予防 1 世紀前の昔の光景－染色前に皮革を洗浄する労働 者(Fez, Morocco)。皮なめし工業で用いられる多く の化学物質は様々ながん形成と関連づけられる。 乳がんは女性の最も致命的ながんで、 2012 年に 50 万の死亡が生じた（WHO、 2015d）。GBD 2010 は、乳がん症例の 30% が環境に影響される運動不足または低い 身体活動に起因すると推定した(IHME)。 大腸がんに関して、他の分析はより低い 数字を提供した（8~10%）（Lee 他、2012； Wang 他 2012）。電離放射線との因果関 係は、若い年代で曝露された女性の調査 からの強いエビデンスで立証されている (IRC、2015)。PCB、エチレンオキシドお よびシフト勤務などの幾つかの環境曝露 との因果関係は、限られたエビデンスで 立証されている（IARC、2015）。 2012 年、リンパ腫/多発性骨髄腫および 白血病は約 30 万の死亡の原因であった （WHO、2015d）。因果関係は無数の環 境曝露と職業曝露とで報告されている。 たとえば次の物質への曝露：ベンゼン、 ホルムアルデヒド、ゴム製造プロセスの 化学物質、電離放射線（十分なエビデン ス）、および様々な殺虫剤と除草剤（ダ イアジン、グリサホート、マラチオン）、 化学物質（ジクロロメタン、トリクロロ エチレンなどの溶剤）、および石油精製 への職業的曝露（限られたエビデンス） (IARC、2015)。たとえば多くの有機化学 物質などの生産およびある種のゴム、染 料、殺虫剤または洗剤の生産で起こる強 いベンゼンへの曝露は、ほぼ 3 倍の白血 病のリスクに関連付けられている （Khalade ほか、2010）。製造業で広く 用いられる物質、ホルムアルデヒドは無 数の消費財に含まれ、従って職場と家庭 で多くの大気曝露を起こす。白血病の原 因としてホルムアルデヒドへの曝露は、 十分なエビデンスで立証されている （IARC、2015）。殺虫剤への家庭での曝 露と妊婦の曝露は、小児白血病のリスク が増加することを示した（限られたエビ （）スンデ Turner 他、2011；Van Maele-Fabry 他、2011)。また X 線とガンマ線も白血 病を起こす（十分なエビデンスで立証さ れている（（IARC、2015）。送電線が発 する超低周波磁界も、小児白血病の発症 を立証する限られたエビデンスがある （Calvente 他、2010；IARC、2015；Kheifets 他、2010）。世界の白血病の 1.1%は職業 リスクに起因すると推定された（IHME、 2014）。 50 健康的な環境による疾病予防 である食物のアフラトキシンに関連する と推定された（IARC、2015；Liu 他、2012）。 アスベストへの曝露は、卵巣がんと中皮 腫のリスク要因である（Camargo 他、 2011；IARC、2012）。卵巣がんの約 0.7% は職業リスクに起因すると推定される (IHME、2014)。様々な環境要因と職業要 因が前立腺がんのリスクとして示唆され ており、ゴム産業におけるヒ素、カドミ ウムおよび殺虫剤マラチオンを含む（限 られたエビデンス）（IARC、2015）。ゴ ム製造業での作業（十分なエビデンス） （IARC、2015）は、胃がんの確立された リスク要因である。アスベストへの曝露 と胃がんの関連（限られたエビデンス） （IARC、2015）は、最近公開されたメタ 分析でさらに立証されている（Peng 他、 2014）。電離放射線も骨がん、食道がん、 胃がん、大腸がんと直腸がん、脳腫瘍、 甲状腺がん、および唾液腺がんの増大す るリスクを起こす（IARC、2015）。 世界的に肺がんの 36%（9~19%）は環境 要因に起因すると推定され、高所得国で は 20%および低所得国では 46%であった。 高所得国では、男性の肺がん以外のがん の約 16%（7~38%）、女性では 13%（7~28%） が環境に起因すると推定された。低中所 得国では、対応する人口寄与割合は男性 で 18%（7~48%）、女性で 16%（7~38%） であった。肺がんの推定は CRA からの データの組み合わせ、他のがんは 2005 年専門家調査に基づいている（セクショ ン 2 と附属書 3.2 を参照）。世界的に、 すべてのがんの 20%（9~43%）が環境に 起因すると推定され、毎年 170 万の死亡 が起きている。 代表的な介入事例 教育による介入と複数要素の介入により、屋外労働者の日焼け予防行動を推進することができる（Horsham 他、2014；Reinou 他、2013）。しかし、一般公衆の場合は、行動カウンセリングにより、日焼けを予防する 行動をわずかに増やし、屋内日焼けと皮膚色素沈着を若干減少させたのみであった（Len 他、2011）。従っ て現在、米国予防医療専門委員会は、子供と 24 歳未満の青少年の皮膚がんを予防する行動カウンセリングの みを推奨している（Moyer & Force、2012）。屋内日焼けを減らす潜在的な介入方法としては、課税、年齢制 限、広告禁止または日焼けサービスの禁止などがある（Watson 他、2013）。 職場の禁煙に関する法律は受動喫煙への曝露を減らし、従って様々な国の肺がんのリスクを減らした （Jaakkola & Jaakkola、2006）。 がん関連化学物質に関する法令、たとえばヨーロッパの REACH（規制、評価、認可および化学物質の制限） 規則は、EU における化学物質の生産、輸入および使用に関する規制に大きな影響を及ぼしている（Rigolle 他 2013）。がん予防に関する既存の国家および国際的環境健康政策に関する例は、記事に記載されている （Espina 他、2013）。 発がん物質を危険でない物質に置き換える作業場の代替プロセスまたは発がん物質の代用と段階的削減に関 する規制（Espina 他、2015）。 アスベスト使用の禁止（Jarvholm & Burdorf、2015）。 職業上・環境上のがんに関する介入については、WHO がん予防ガイドも参照（WHO、2007）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 51 経済的評価 2006 年、イタリアにおける職業上のがんの死亡によるコストは、間接的経済損失で約 3 億 6,000 ユーロ、医 療コストで 4 億 5,600 ユーロと推定された（Binazzi ほか、2013）。 アフリカにおける収穫前後のアフラトキシン規制戦略は、肝細胞がんによるコストと介入実施による投資コ ストを比べると、高いコスト節約効果があると判断された（Wu & Khlangwiset、2010）。 運動不足は、がんを含む 5 つの主な NCD に関する中国の合計年間医療コストと非医療コストの 15%以上の原 因となると推定された（Zhan & Chaaban、2013）。2009 年、カナダ成人の運動不足の合計医療コストは 68 億 カナダドルと推定され、全体の医療コストのほぼ 4%に相当した（Janssen2012）。 2008 年、職業上の肺がんと膀胱がんはスペインの国民健康システムに 8,800 万ユーロの費用を要した（Garcia Gomez 他、2012）。2010 年、フランスでの職業的呼吸器腫瘍もかなりの経済負担を要することを示した（Serrier 他、2014）。 たとえば英国とドイツにおける改善対策を通じた家庭のラドン曝露予防規則は、高いコスト効果があると推 定された（Coskeran ほか、2006；Gray 他、2009；Haucke、2010）。 イタリアにおける汚染廃棄物場所と有害廃棄物投棄場所を清掃するための経済投資は、健康影響を予防する 費用対便益にかなった対策と判断された（Guerriero 他、2011；Guerriero & Cairns、2009）。 米国における学校主体の日焼け安全教育プログラムである SunWise School Program の評価は、1 ドルの投資に 対して、医療費と生産性の損失が 2~4 ドル節約されると結論づけた（Kyle 他、2008）。類似の結果が、オー ストラリアの SunSmart cancer prevention programme でも得られた（Shih 他、2009）。またリスクに曝される 集団を目標にしたオーストラリアのサンルーム規則は、経済的に実行可能な可能性がある（Hirst 他、2009）。 しかし紫外線保護は、多くの人々が子供のくる病および骨粗鬆症などの様々な病態を防ぐためのビタミン D の合成には日光が必要であることを考慮に入れる必要がある（Holick、2006）。 精神行動障害と神経疾患 化学物質、職業リスク、 建築環境、気候変動、騒音 方法：専門家調査 精神行動障害と神経疾患は世界中のわず か 3.0%の死亡原因とされるが、世界の疾 病負荷の 10%を占める（WHO、2015d）。 この数は、2020 年までに 15%に上昇する と見積もられている（WHO、2014u）。 60 歳以上の成人の約 15%が精神障害ま たは神経障害を病んでいる（WHO、 2013f）。主な精神障害は、鬱病性障害、 双極性障害、統合失調症、アルコールと 麻薬使用障害、不安障害、摂食障害、発 達障害、および知的障害を含む。主な神 経疾患は、アルツハイマー病、パーキン ソン病、多発性硬化症、偏頭痛および非 偏頭痛を含む。鬱病性障害はこれらの病 態の中で最も多く、世界中の 3 億 5,000 万人以上が苦しんでいる（WHO、2012a）。 これらの疾患の大部分は、環境または職 業と軽度から中等度の関連がある。鬱病 は、たとえば職場での高い要求と低い管 理レベル（Andrea ほか、2009；Niedhammer 他、2014；Tennant、2001；Wang 他、2008）、 および陸軍退役軍人などの幾つかの職業 を通じて（Blore 他、2015）、職業的スト レスに関連している。 50 健康的な環境による疾病予防 である食物のアフラトキシンに関連する と推定された（IARC、2015；Liu 他、2012）。 アスベストへの曝露は、卵巣がんと中皮 腫のリスク要因である（Camargo 他、 2011；IARC、2012）。卵巣がんの約 0.7% は職業リスクに起因すると推定される (IHME、2014)。様々な環境要因と職業要 因が前立腺がんのリスクとして示唆され ており、ゴム産業におけるヒ素、カドミ ウムおよび殺虫剤マラチオンを含む（限 られたエビデンス）（IARC、2015）。ゴ ム製造業での作業（十分なエビデンス） （IARC、2015）は、胃がんの確立された リスク要因である。アスベストへの曝露 と胃がんの関連（限られたエビデンス） （IARC、2015）は、最近公開されたメタ 分析でさらに立証されている（Peng 他、 2014）。電離放射線も骨がん、食道がん、 胃がん、大腸がんと直腸がん、脳腫瘍、 甲状腺がん、および唾液腺がんの増大す るリスクを起こす（IARC、2015）。 世界的に肺がんの 36%（9~19%）は環境 要因に起因すると推定され、高所得国で は 20%および低所得国では 46%であった。 高所得国では、男性の肺がん以外のがん の約 16%（7~38%）、女性では 13%（7~28%） が環境に起因すると推定された。低中所 得国では、対応する人口寄与割合は男性 で 18%（7~48%）、女性で 16%（7~38%） であった。肺がんの推定は CRA からの データの組み合わせ、他のがんは 2005 年専門家調査に基づいている（セクショ ン 2 と附属書 3.2 を参照）。世界的に、 すべてのがんの 20%（9~43%）が環境に 起因すると推定され、毎年 170 万の死亡 が起きている。 代表的な介入事例 教育による介入と複数要素の介入により、屋外労働者の日焼け予防行動を推進することができる（Horsham 他、2014；Reinou 他、2013）。しかし、一般公衆の場合は、行動カウンセリングにより、日焼けを予防する 行動をわずかに増やし、屋内日焼けと皮膚色素沈着を若干減少させたのみであった（Len 他、2011）。従っ て現在、米国予防医療専門委員会は、子供と 24 歳未満の青少年の皮膚がんを予防する行動カウンセリングの みを推奨している（Moyer & Force、2012）。屋内日焼けを減らす潜在的な介入方法としては、課税、年齢制 限、広告禁止または日焼けサービスの禁止などがある（Watson 他、2013）。 職場の禁煙に関する法律は受動喫煙への曝露を減らし、従って様々な国の肺がんのリスクを減らした （Jaakkola & Jaakkola、2006）。 がん関連化学物質に関する法令、たとえばヨーロッパの REACH（規制、評価、認可および化学物質の制限） 規則は、EU における化学物質の生産、輸入および使用に関する規制に大きな影響を及ぼしている（Rigolle 他 2013）。がん予防に関する既存の国家および国際的環境健康政策に関する例は、記事に記載されている （Espina 他、2013）。 発がん物質を危険でない物質に置き換える作業場の代替プロセスまたは発がん物質の代用と段階的削減に関 する規制（Espina 他、2015）。 アスベスト使用の禁止（Jarvholm & Burdorf、2015）。 職業上・環境上のがんに関する介入については、WHO がん予防ガイドも参照（WHO、2007）。 52 健康的な環境による疾病予防 職場での職務ストレス、低い意思決定範 囲、低い社会支援、社会心理的要求、お よび職の不安定さは、主に軽度から中等 度の鬱病と不安障害を含む一般的な精神 障害に著しく関連する（Stansfeld & Candy、2006）。さらに仕事と生活のア ンバランスは鬱病の原因であると報告さ れた（Hammig & Bauer、2009）。鬱病は 幾つかの殺虫剤の使用とも関連するが、 エビデンスはごく限られている（Freire & Koifman、2013）。適切な環境によって 促進される身体活動は、鬱病と不安症状 の軽減に寄与することが示された （Mammen & Faulkner、2013）。麻薬使 用と飲酒は、コカ栽培、または芸能やア ルコール産業での仕事（Tutenges ほか、 2013）といった職業環境と関係がある。 心的外傷後ストレス障害は、洪水、地震、 火災などの災害に関連付けられており、 部分的に環境対策によって阻止できる場 合がある（Neria 他、2008）。ダムと土地 利用分布は、たとえば洪水対策として活 用でき、建築方法改善により火災と地震 に対して一層強靭性を確保することがで きる。心的外傷後ストレス障害は主に警 官、消防士、救急隊員および人道的支援 労働者が含まれ、職務上頻繁に外傷事象 に触れるためとされる（Connorton ほか、 2012；Skogstad 他、2013）。気分障害と 不安障害も、職務ストレスおよび仕事と 家庭/個人生活のアンバランスに関連す る（Andrea 他、2009；Wang、2006；Wang 他、2008）。過密建築区域での居住と移 民などの環境要因は、統合失調症のリス クに影響することが示された（Vilain 他、 2013）。 様々な化学物質への曝露は、神経発達に 影響を及ぼす。小児期の鉛への曝露は、 注意集中障害に関連し、他にも無数の化 学物質と神経発達障害の関連のエビデン スが累積している（Grandjean & Landrigan、2014；Polanska 他、2013； Polanska 他、2014）。知的障害は、鉛、 メチル水銀および他の汚染物質への小児 期の曝露によっても起こることが示され た（Axelrad 他、2007；Lanphear 他、2005）。 エビデンスは限られているが、周産期に おける有機リン殺虫剤などの内分泌かく 乱化学物質への曝露は、自閉症と注意集 中障害の発症に関連する可能性がある （Bergman 他、2013; de Cock 他、2012）。 パーキンソン病は、職業と非職業環境で の殺虫剤への曝露に関連している（Allen & Levy、2013）。まだ断定的ではないが、 パーキンソン病とアルツハイマー病など の他の神経変性疾患と、様々な殺虫剤、 溶剤および金属との関連が疑われている （Baltazar 他、2014；Jiang 他、2013；Tanner 他、2014）。癲癇（てんかん）は職場な どでの頭部傷害に関連している（WHO、 2012b）。またメチル水銀、神経毒性物 質および大気汚染への曝露が癲癇と関連 があるとされている（Cakmak他、2010； Yuan、2012）。さらに癲癇は、それ自体 が環境に関連する他の疾病の結果として 現われる場合がる他の疾病の結果として 現われる場合がある。脳卒中は1つの例 であり、従って癲癇は、身体活動を促進 する環境を設置し、大気汚染を減らすな どの活動によって間接的に予防できる場 職場での職務ストレス、低い意思決定範囲、高い心理 社会的要求および職の不安定さは、鬱病などの一般的 な精神障害に顕著に関連する。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 53 合がある。もう一つの例は、環境に関連す るマラリア（マラリアのセクションを参照） で、脳性マラリアは、癲癇に関連がある とされる（Anyanwu、1999；Asindi他、 1993）。紫外線への曝露不足は、多発性 硬化症のリスクに影響すると繰返し示さ れている：多発性硬化症と、受動喫煙、 有機溶剤および交代制勤務との関連も示 唆されている（Hedstrom他、2015）。 不眠症は環境要素と職業要素を有し、主 に居住地と職業の騒音、職業上のストレ ス、不規則な労働時間または時差ぼけ（ジ ェットラグ）による（Porkka-Heiskanen 他、2013；WHO ヨーロッパ地域事務所、 2009）。偏頭痛と他の頭痛の引き金とな るのは、明るい光、空気質、臭い、スト レスおよび騒音であると報告された。家 庭、職場または教室での誘因を改善する と、注意力と生産性を改善する場合があ る（Friedman & De ver Dye、2009）。そ の他の障害は、都市域の人口密度および 地方の環境の質の悪さに関係することが ある。気候変動は、メンタルヘルスに外 傷を通じて直接、あるいは身体的ストレ ス（たとえば極度の熱への曝露）または 環境劣化（Berry 他、2010）を通じて間 接的に影響することがある。 フィンランドでは、精神障害の 4%と神 経性疾患の 3%は職業に関連した （Nurminen & Karjalainen、2001）。フラ ンスでは精神障害の 15~20%が男性の職 務ストレス、14~27%が女性の職務ストレ スに起因した（Sultan-Taieb 他、2013）。 ヨーロッパでは、精神障害の 18%と 45% が職務ストレスと職の不安に起因した (Niedhammer 他、2013)。 全体として、神経精神障害の疾病負荷へ の環境的原因は比較的中等度で、人口寄 与割合は 12%（3~30%）と推定された。 最大の環境要素による神経精神障害は、 鬱病と不安障害、アルコール障害、偏頭 痛と非偏頭痛、癲癇、および小児行動障 害を含み、人口寄与割合は 12%~20%の範 囲であった（推定は 2015 年専門家調査 に基づく、セクション 2 を参照）。 代表的な介入事例 公園やレクレーション施設が、近隣社会との一 体性が高く積極的に使用できる場合は、それら のスペースを使用しないラテンアメリカ人と比 べて、使用するラテンアメリカ人の鬱病症状が 少ないという関係にあった。したがって鬱病を 減らすために公園やレクレーション施設の積極 的使用を促進する戦略が試行されるべきである （Perez 他、2015）。 職場監督者向けのストレス軽減プログラムは抑 鬱症状および病気休暇を減少させることが示さ れている（Kawakami 他、1997）。 経済的評価 運動は、軽度から中等度の鬱病と様々な不安障 害に取って代わるコスト効果のある治療である ことが示された（Carek 他、2011）。 米国における 1960 年前の全住宅の鉛を含まない 窓への取替えは、少なくとも 670 億ドルの正味 利益を生む場合がある；追加的な利点としては、 たとえば注意欠陥多動性障害の回避、犯罪と非 行の減少、および気候変動関連の長期的コスト への影響が含まれる（Nevin 他、2008）。 52 健康的な環境による疾病予防 職場での職務ストレス、低い意思決定範 囲、低い社会支援、社会心理的要求、お よび職の不安定さは、主に軽度から中等 度の鬱病と不安障害を含む一般的な精神 障害に著しく関連する（Stansfeld & Candy、2006）。さらに仕事と生活のア ンバランスは鬱病の原因であると報告さ れた（Hammig & Bauer、2009）。鬱病は 幾つかの殺虫剤の使用とも関連するが、 エビデンスはごく限られている（Freire & Koifman、2013）。適切な環境によって 促進される身体活動は、鬱病と不安症状 の軽減に寄与することが示された （Mammen & Faulkner、2013）。麻薬使 用と飲酒は、コカ栽培、または芸能やア ルコール産業での仕事（Tutenges ほか、 2013）といった職業環境と関係がある。 心的外傷後ストレス障害は、洪水、地震、 火災などの災害に関連付けられており、 部分的に環境対策によって阻止できる場 合がある（Neria 他、2008）。ダムと土地 利用分布は、たとえば洪水対策として活 用でき、建築方法改善により火災と地震 に対して一層強靭性を確保することがで きる。心的外傷後ストレス障害は主に警 官、消防士、救急隊員および人道的支援 労働者が含まれ、職務上頻繁に外傷事象 に触れるためとされる（Connorton ほか、 2012；Skogstad 他、2013）。気分障害と 不安障害も、職務ストレスおよび仕事と 家庭/個人生活のアンバランスに関連す る（Andrea 他、2009；Wang、2006；Wang 他、2008）。過密建築区域での居住と移 民などの環境要因は、統合失調症のリス クに影響することが示された（Vilain 他、 2013）。 様々な化学物質への曝露は、神経発達に 影響を及ぼす。小児期の鉛への曝露は、 注意集中障害に関連し、他にも無数の化 学物質と神経発達障害の関連のエビデン スが累積している（Grandjean & Landrigan、2014；Polanska 他、2013； Polanska 他、2014）。知的障害は、鉛、 メチル水銀および他の汚染物質への小児 期の曝露によっても起こることが示され た（Axelrad 他、2007；Lanphear 他、2005）。 エビデンスは限られているが、周産期に おける有機リン殺虫剤などの内分泌かく 乱化学物質への曝露は、自閉症と注意集 中障害の発症に関連する可能性がある （Bergman 他、2013; de Cock 他、2012）。 パーキンソン病は、職業と非職業環境で の殺虫剤への曝露に関連している（Allen & Levy、2013）。まだ断定的ではないが、 パーキンソン病とアルツハイマー病など の他の神経変性疾患と、様々な殺虫剤、 溶剤および金属との関連が疑われている （Baltazar 他、2014；Jiang 他、2013；Tanner 他、2014）。癲癇（てんかん）は職場な どでの頭部傷害に関連している（WHO、 2012b）。またメチル水銀、神経毒性物 質および大気汚染への曝露が癲癇と関連 があるとされている（Cakmak他、2010； Yuan、2012）。さらに癲癇は、それ自体 が環境に関連する他の疾病の結果として 現われる場合がる他の疾病の結果として 現われる場合がある。脳卒中は1つの例 であり、従って癲癇は、身体活動を促進 する環境を設置し、大気汚染を減らすな どの活動によって間接的に予防できる場 職場での職務ストレス、低い意思決定範囲、高い心理 社会的要求および職の不安定さは、鬱病などの一般的 な精神障害に顕著に関連する。 54 健康的な環境による疾病予防 白内障 室内空気汚染、 UV 曝露 方法：CRA 白内障は世界中の失明の主な原因である。 世界的に白内障は失明の 51%の原因で、 推定 2,000 万人がこの目の変性疾患に悩 んでいる（WHO、2014f）。白内障は明 確な視野を遮る目のレンズの曇りである。 白内障は手術で改善できるが、必要な医 療サービスは多くの諸国で限られている （WHO、2014f）。 白内障の有病率は年齢とともに増える。 白内障は幾つかの環境要因に関連してい る。紫外線への曝露は白内障発生の顕著 な要因である。世界的に皮質白内障の約 5 分の 1 は紫外線放射が原因である （Lucas 他、2008）。成層圏のオゾン層 の減少によりますます紫外線曝露が増え、 それに従って白内障発症のリスクがさら に増える可能性がある（Norval 他、2011）。 また調理用コンロの煙への曝露も白内障 形成のリスクを増し、女性では白内障の 人口寄与負荷の割合が 35%で、世界では 白内障の合計負荷は 24%と推定される （DALY で）（WHO、2015d）。 白内障の率は、紫外線保護対策（目の保 護具、ツバのある帽子など）（AOA、1993）、 調理用コンロの煙への曝露の減少、およ びクリーンな代替燃料の使用など、環境 介入によって減少する場合がある。 合計すると、調理用コンロの煙に関連す る負荷に基づいて、すべての白内障の約 24%は環境リスクに起因すると推定され る（CRA、セクション 2 を参照；WHO、 難聴 世界中で約 3 億 6,000 万人が難聴に苦し み（WHO、2014d）、大多数(91%)は成人 である。聴覚障害は、成人では聞こえる 方の耳で 40dB 以上の聴覚損失を指し、 両耳で 25dB 以上は正常な聴覚の聴力閾 値である（WHO、2014h）。「難聴」は、 補聴器を使えば音声言語を通じてコミュ ニケーションが可能な軽度から重度の聴 覚損失者を指す。「聾唖」者は、ほとん どまたは全く聞こえないことを意味する 深刻な聴覚損失者である。世界人口の 65 歳の 3 分の 1 以上が難聴を患い、最も顕 著な地域は南アジア、アジア太平洋、サ ハラ以南のアフリカである（WHO、 2014h）。 難聴と聾唖は、先天的原因（たとえば風 疹などの妊娠中の母体感染、妊娠中の薬 品の不適切な使用、低体重、出生時仮死） または後天的原因を有する。後天的原因 は、麻疹などの感染病、慢性の耳感染症、 耳毒性薬物の使用、加齢関連難聴、頭部 負傷、および過度の騒音の結果を含む （WHO、2014h）。 労働者は、難聴のリスクを増す過度の騒 音と耳毒性物質に曝露されることがある （EU-OSHA、2009；Kurmis & Apps、 2007；Nies、2012）。鉱業、製造業、建 築作業、またはナイトクラブでの労働は、 職業的に後天的難聴のリスクの増大に関 連する（Kurmis & Apps, 2007）。2010 年、 世界中で仕事での過度の騒音への曝露は、 2015d）。 職業の騒音 方法：CRA 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 55 労働者は耳保護具なしに金属を研磨する （カンボジア）。 難聴の 22%の原因であった（ IHME、 2014）。過剰なレベルの音楽、または他 のレジャー関連騒音への曝露も、難聴の 高いリスクに関連する聴覚症状を誘発す る（Zhao 他、2010）。 騒音性難聴と耳毒性難聴は、大部分予防 可能である。職業騒音への曝露の有害性 を減らす予防活動は次を含む：設備対策 （たとえば工業機械類からの騒音を減ら す）、行政対策（たとえば労働者が騒音 環境で過ごす時間を制限する）、および 身体保護器具（たとえば耳覆いと耳栓）。 総合的プログラムは、騒音監視と労働者 の認識の向上/研修、および聴力検査も含 む（Hong 他、2013；OSHA、2014）。同 様に、監視と規制対策は、耳毒性物質へ の曝露を減らすことができる（EU-OSHA、 2009）。騒音に対する意識の向上、身体 保護具の使用、および適切な法令の実施 も、レクリエーション等での大音響への 曝露の防止に有効である（たとえば音楽 コンサート、スポーツイベント、銃スポ ーツ、ヘッドホン使用の個人的ステレオ システム）（WHO、2014h）。 環境による難聴の疾病負荷は 22% （19~25%）に上ると推定され、公衆衛生 エビデンスに基づいてレジャー騒音のエ ビデンスが蓄積しつつある（方法： CRA；IHME、2014）。 54 健康的な環境による疾病予防 白内障 室内空気汚染、 UV 曝露 方法：CRA 白内障は世界中の失明の主な原因である。 世界的に白内障は失明の 51%の原因で、 推定 2,000 万人がこの目の変性疾患に悩 んでいる（WHO、2014f）。白内障は明 確な視野を遮る目のレンズの曇りである。 白内障は手術で改善できるが、必要な医 療サービスは多くの諸国で限られている （WHO、2014f）。 白内障の有病率は年齢とともに増える。 白内障は幾つかの環境要因に関連してい る。紫外線への曝露は白内障発生の顕著 な要因である。世界的に皮質白内障の約 5 分の 1 は紫外線放射が原因である （Lucas 他、2008）。成層圏のオゾン層 の減少によりますます紫外線曝露が増え、 それに従って白内障発症のリスクがさら に増える可能性がある（Norval 他、2011）。 また調理用コンロの煙への曝露も白内障 形成のリスクを増し、女性では白内障の 人口寄与負荷の割合が 35%で、世界では 白内障の合計負荷は 24%と推定される （DALY で）（WHO、2015d）。 白内障の率は、紫外線保護対策（目の保 護具、ツバのある帽子など）（AOA、1993）、 調理用コンロの煙への曝露の減少、およ びクリーンな代替燃料の使用など、環境 介入によって減少する場合がある。 合計すると、調理用コンロの煙に関連す る負荷に基づいて、すべての白内障の約 24%は環境リスクに起因すると推定され る（CRA、セクション 2 を参照；WHO、 難聴 世界中で約 3 億 6,000 万人が難聴に苦し み（WHO、2014d）、大多数(91%)は成人 である。聴覚障害は、成人では聞こえる 方の耳で 40dB 以上の聴覚損失を指し、 両耳で 25dB 以上は正常な聴覚の聴力閾 値である（WHO、2014h）。「難聴」は、 補聴器を使えば音声言語を通じてコミュ ニケーションが可能な軽度から重度の聴 覚損失者を指す。「聾唖」者は、ほとん どまたは全く聞こえないことを意味する 深刻な聴覚損失者である。世界人口の 65 歳の 3 分の 1 以上が難聴を患い、最も顕 著な地域は南アジア、アジア太平洋、サ ハラ以南のアフリカである（WHO、 2014h）。 難聴と聾唖は、先天的原因（たとえば風 疹などの妊娠中の母体感染、妊娠中の薬 品の不適切な使用、低体重、出生時仮死） または後天的原因を有する。後天的原因 は、麻疹などの感染病、慢性の耳感染症、 耳毒性薬物の使用、加齢関連難聴、頭部 負傷、および過度の騒音の結果を含む （WHO、2014h）。 労働者は、難聴のリスクを増す過度の騒 音と耳毒性物質に曝露されることがある （EU-OSHA、2009；Kurmis & Apps、 2007；Nies、2012）。鉱業、製造業、建 築作業、またはナイトクラブでの労働は、 職業的に後天的難聴のリスクの増大に関 連する（Kurmis & Apps, 2007）。2010 年、 世界中で仕事での過度の騒音への曝露は、 2015d）。 職業の騒音 方法：CRA 56 健康的な環境による疾病予防 虚血性心疾患 大気汚染 方法：CRA 室内空気汚染 方法：CRA 受動喫煙 方法：CRA 鉛 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA 虚血性心疾患(IHD)は、世界中の死亡率と 身体障害の主要な原因で、DALY で世界 疾病負荷の 6.0%、世界の死亡の 13%を占 める（WHO、2015d）。高血圧、食事、 身体活動および喫煙は最も重要なリスク 要因（Lim 他、2012）であるが、多様な 環境要因もこの疾患の非常に重要な原因 である。 最も重要な環境リスク要因は大気汚染で、 IHD の発症と死亡のリスクを増す（Brook ほか、2010；Yamamoto 他、2014）。2012 年、大気汚染への曝露は、寿命を数年縮 め、世界の IHD の負荷の約 24%の原因で あった（DALY で）（WHO、2014d）。 固形燃料を用いる調理、暖房および照明 は、IHD のもう一つの大きな環境リスク である。固形燃料での調理は世界人口の ほぼ半数で行われ（Bonjour 他、2013）、 その結果の煙は、たとえば粒子状物質、 一酸化炭素および二酸化硫黄などの大気 汚染と類似の要素から成る。このように 煙は IHD の発症と進展に類似の効果が あるようである（Uzoigwe 他、2013）。 IHD の世界の負荷の約 18%は、室内空気 汚染に起因した（WHO、2015d）。受動 喫煙への曝露は心疾患を増加させ （Dunbar 他、2013；Kaur 他、2004）、IHD による世界の DALY 損失の 3.6%を占め た（IHME、2014）。 IHD のもう一つの環境リスク要因は、鉛 への曝露である。職業上の鉛への曝露、 たとえば鉱業と加工産業、および鉛への 非職業曝露、たとえば交通排ガスと塗装 の鉛（Poreba 他、2011）は、血圧を高め （Navas-Acien 他、2007）、IHD の最も重 要なリスク要因である。鉛への曝露は、 世界の IHD 負荷の 4.0%を占めると推定 された（IHME、2014）。 他の様々な環境曝露が IHD に結び付け られ：飲料水のヒ素への強い曝露では、 疾病のリスクがほぼ 2 倍になった（Moon 他、2001）。さらにエビデンスでは、永 続的有機汚染物とこの疾病の関連が浮か び上がっている（Lind & Lind、2012）。 道路や航空交通の環境騒音は、ストレス レベル、心拍数、血圧および IHD を増加 させることを示している （Argalasova-Sobotova 他、2013；Ndrepepa & Twardella、2011）。建築環境の特質は、 人々が身体活動に従事するかどうかに拘 わらず影響することがある（Sallis 他、 2012）。低い身体活動は、世界の IHD 負 荷の 31%を占めると推定された（HIME、 2014）。加えて、心疾患は極端に高い温 度と極端に低い温度に伴って増加する （Cheng & Su、2010；Kysely 他、2009； Sun、2010）。 労働条件も IHD に関連する：たとえば厳 しい要求と社会的支援の欠如（Pejtersen 他、2014）、週 5 時間を超える労働 （Kivimaki 他、2015）のストレス、およ び空気汚染（Fang 他、2010）と騒音（Tome 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 57 大気汚染の原因となる石炭火力発電所 他、2010）などが含まれる。職場の精神 的ストレス（厳しい要求と低い管理権） は、IHD のリスクを 23%増大することが わかっており、全 IHD 症例の 3.4%がこ のリスク要因に起因した（Kivimaki 他、 2012）。仕事の不安の高低も IHD と 32% （9~59%）の高い尤度で関連付けられた （Virtanen 他、2013）。交代制勤務は冠 動脈イベントを 24%高め、心筋梗塞を 23%高めた（Vyas 他、2012）。主な要素 としてデスクワークに伴う着座した行動 は、心疾患のリスクを 18%増加させると 推定された（Chomistek 他、2013）。総 じて職業リスクは、フィンランドで IHD による死亡の 17%を占めた（Nurminen & Karjalainen、2001）。米国では IHD 負 荷の約 12%が、20~69 歳の年齢層で職業 に関連した（Steenland 他、2003）。職場 の受動喫煙への曝露に起因する IHD 症 例の割合は、国別で 1~9%の範囲と推定 された（Jaakkola & Jaakkola、2006）。フ ランスでは IHD 罹患率 8.8%~10.2%、IHD 死亡率の 9.4%~11.2%が、男性の職務スト レスに起因すると推定された （Sultan-Taieb 他、2013）。 総じて IHDの合計負荷の 35%（26~46%） が環境に起因した。介入の例は、脳卒中 のセクションに述べている。同じ介入が 両方の心疾患を減らすのに有効だからで ある。これらの推定は、CRA タイプの評 価からのデータの組み合わせに基づいて いる（セクション2と附属書3.2を参照）。 56 健康的な環境による疾病予防 虚血性心疾患 大気汚染 方法：CRA 室内空気汚染 方法：CRA 受動喫煙 方法：CRA 鉛 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA 虚血性心疾患(IHD)は、世界中の死亡率と 身体障害の主要な原因で、DALY で世界 疾病負荷の 6.0%、世界の死亡の 13%を占 める（WHO、2015d）。高血圧、食事、 身体活動および喫煙は最も重要なリスク 要因（Lim 他、2012）であるが、多様な 環境要因もこの疾患の非常に重要な原因 である。 最も重要な環境リスク要因は大気汚染で、 IHD の発症と死亡のリスクを増す（Brook ほか、2010；Yamamoto 他、2014）。2012 年、大気汚染への曝露は、寿命を数年縮 め、世界の IHD の負荷の約 24%の原因で あった（DALY で）（WHO、2014d）。 固形燃料を用いる調理、暖房および照明 は、IHD のもう一つの大きな環境リスク である。固形燃料での調理は世界人口の ほぼ半数で行われ（Bonjour 他、2013）、 その結果の煙は、たとえば粒子状物質、 一酸化炭素および二酸化硫黄などの大気 汚染と類似の要素から成る。このように 煙は IHD の発症と進展に類似の効果が あるようである（Uzoigwe 他、2013）。 IHD の世界の負荷の約 18%は、室内空気 汚染に起因した（WHO、2015d）。受動 喫煙への曝露は心疾患を増加させ （Dunbar 他、2013；Kaur 他、2004）、IHD による世界の DALY 損失の 3.6%を占め た（IHME、2014）。 IHD のもう一つの環境リスク要因は、鉛 への曝露である。職業上の鉛への曝露、 たとえば鉱業と加工産業、および鉛への 非職業曝露、たとえば交通排ガスと塗装 の鉛（Poreba 他、2011）は、血圧を高め （Navas-Acien 他、2007）、IHD の最も重 要なリスク要因である。鉛への曝露は、 世界の IHD 負荷の 4.0%を占めると推定 された（IHME、2014）。 他の様々な環境曝露が IHD に結び付け られ：飲料水のヒ素への強い曝露では、 疾病のリスクがほぼ 2 倍になった（Moon 他、2001）。さらにエビデンスでは、永 続的有機汚染物とこの疾病の関連が浮か び上がっている（Lind & Lind、2012）。 道路や航空交通の環境騒音は、ストレス レベル、心拍数、血圧および IHD を増加 させることを示している （Argalasova-Sobotova 他、2013；Ndrepepa & Twardella、2011）。建築環境の特質は、 人々が身体活動に従事するかどうかに拘 わらず影響することがある（Sallis 他、 2012）。低い身体活動は、世界の IHD 負 荷の 31%を占めると推定された（HIME、 2014）。加えて、心疾患は極端に高い温 度と極端に低い温度に伴って増加する （Cheng & Su、2010；Kysely 他、2009； Sun、2010）。 労働条件も IHD に関連する：たとえば厳 しい要求と社会的支援の欠如（Pejtersen 他、2014）、週 5 時間を超える労働 （Kivimaki 他、2015）のストレス、およ び空気汚染（Fang 他、2010）と騒音（Tome 58 健康的な環境による疾病予防 脳卒中 室内空気汚染 方法：CRA 大気汚染 方法：CRA 受動喫煙 方法：CRA 鉛 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA 脳卒中は、IHD に次ぐ世界の死亡率の 2 番目に重要な原因である。脳卒中の死亡 率は減少しつつあるが、虚血性脳卒中と 出血性脳卒中の世界の負荷は、罹患患者 数、死亡数および DALY 損失の観点から 1990 年から 2010 年にかけて顕著に増加 した。脳血管疾患からの疾病負荷の大部 分は 低中所得 国 で起きている（WHO、 2015d）。 脳卒中のリスク要因は IHD の要因に類 似しており、高血圧が虚血性脳卒中と出 血性能卒中の主なリスク要因で、68%の 原因リスクを有する（IHME、2014）。 他の重要なリスクは、様々な食事要因と 能動喫煙を含む（IHME、2014）。 IHD に関しては、多様な環境要因が脳血 管疾患の負荷の原因である。大気汚染は 煙により増加する入院と死亡に関連して いる（Galimanis 他、2009）。虚血性脳卒 中と、微粒子（PM25）への短期・長期の 増大する曝露との関連のエビデンスが増 加している（Brook 他、2010；Burnett 他、 2014）。また増大するオゾン層レベルへ の短期曝露も、脳卒中の発生率に関連付 けられた（Henrotin 他、2007）。2012 年、 世界の脳卒中負荷の 25%（DALY で）は 大気汚染に起因した（WHO、2015d）。 PM2.5 曝露へのもう一つの重要な原因は、 主に固形燃料での調理と暖房を通じた室 内空気汚染である。したがって室内空気 汚染への曝露は高い血圧に関連している （Baumgartner 他、2011）。2012 年には 脳卒中負荷の 26%が室内空気汚染に起因 した（WHO、2015d）。 能動喫煙と同様に、受動喫煙への曝露は 脳血管疾患の重要なリスク要因である。 非線形用量-反応関係は、低い曝露でもリ スクが大幅に増大すると既に説明されて いる。受動喫煙による脳卒中発病率の増 加するリスクは 25%であり、煙草 5 本へ の毎日の曝露で 16%から 40 本への毎日 の曝露で 56%に上った（Oono 他、2011）。 2010 年、受動喫煙は世界の脳卒中原因の 4%を占めると推定された（IHME、2014）。 鉛への職業的および環境的曝露は、高血 圧をもたらし（Navas-Aclen 他、2007； Poreba 他、2011）、脳血管疾患の最も重 要なリスク要因である。2010 年、鉛への 曝露は世界の脳卒中の 4.6%を占めると 推定された（IHME、2014）。 職場への積極的な通勤などの身体活動は、 出血性脳卒中と虚血性脳卒中のリスクを 減らすことを示している。適度に激しい 身体活動は、無活動と比べて全体的脳卒 中のリスクを 15~36%低下させた （Wendel-Vos 他、2004）。身体活動のレ ベルが高い場合、リスクの顕著な減少が 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 59 観察された（Hu 他、2005）。2010 年、 運動不足は世界の脳卒中負荷の 9%を占 めると推定された（IHME、2014）。加 えて居住地の交通に関連する曝露と道路 交通騒音が高い場合は、高血圧に関連し た（Fuks 他、2014；van Kempen & Babisch、 2012）。 職業リスクも脳卒中の負荷に重要な役割 を果たす：（週 55 時間以上の）長時間労 働のみならず（Kivimaki 他、2015)、交代 制勤務および職場での受動喫煙は脳卒中 を増加させる（Jaakkola & Jaakkola、 2006；Vyas 他、2012）。職場での受動喫 煙に起因する脳卒中症例の割合は、国別 に 1~24%の範囲と推定された（Jaakkola & Jaakkola、2006）。フィンランドでは、 職業上のリスクは脳卒中の死亡の 11%を 占めると推定された（Nurminen & Karjalainen、2001）。加えて職場での作 業量の多さと意思決定機会の少なさによ る職務ストレスは高血圧に関連し（Babu 他、2014；Rosenthal & Alter、2012）、一 部の職業は特に血圧レベルを上げる傾向 がある（Kales 他、2009）。 他の様々な環境リスクとの関連は、脳卒 中または高血圧（主な脳卒中リスク要因） の増加のリスクを示唆しており、PCB、 ダイオキシン、フタル酸エステル類、殺 虫剤などの化学物質および放射線を含む （Bernal-Pacheco & Roman、2007；Shiue、 2013）。飲料水の高いヒ素レベルも、脳 卒中のリスクの増加に関連し（Moon 他、 2012）、さらにヒ素への曝露は高血圧に 関連している（Abhyankar ほか、2012）。 世界的に脳卒中の合計負荷の 42% （24~53%）が環境に起因した。これらの 推定は、CRA タイプの評価からのデータ の組み合わせに基づいている（セクショ ン 2 と附属書 3.2 を参照）。 心疾患に関する代表的な介入事例 禁煙法により受動喫煙への曝露が減少した（Callinan 他、2010）。さらに急性冠動脈事象のリスクが 10%減少 した（統合相対リスク 0.90、95% CI: 0.86~0.94）（Mackay 他、2010）。この効果は若者と非喫煙人口で大き かった（Meyers 他、2009）。職場の受動喫煙禁止は循環器系疾患の改善に導いた（Jaakkola & Jaakkola、2006）。 改善された調理用コンロの普及により、室内空気汚染が減少し、拡張期血圧が著しく減少した（McCracken 他、2007）。固形燃料燃焼からの煙への曝露を減らすためのさらなる介入と戦略は、WHO 室内空気質ガイド ラインに述べている）（WHO、2014ee）。 都市計画とスポーツ施設へのアクセスを含む様々な環境への介入は、身体活動を増加させ、結果的に虚血性 心疾患と脳卒中を含む NCDs のリスクを減らした（Brownson 他、2006）。 大気汚染を減らすための介入と事例のレビューによると、それらの介入の大部分が主に呼吸器と心臓の死亡 率/罹患率において、健康の利益となることが示された。心臓疾患死亡率の減少の例は、1990 年の香港におけ る燃料の硫黄含有の削減、および 1990 年のアイルランドの石炭禁止を含む。その他の介入は、呼吸器と心臓 の健康影響に関連する様々な大気汚染の顕著な減少を示している：たとえばヨーロッパの排ガス規制政策 （1990~2005）、ロンドンの混雑時課税スキーム、およびストックホルムの混雑時課税トライアル（Henschel 他、2012）である。大気汚染を減らすためにさらに多くの方法が用いられている：たとえば旧式ディーゼル 車の置換、公共交通機関の使用の促進、家庭の調理と暖房に近代的エネルギー源の使用など。 58 健康的な環境による疾病予防 脳卒中 室内空気汚染 方法：CRA 大気汚染 方法：CRA 受動喫煙 方法：CRA 鉛 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA 脳卒中は、IHD に次ぐ世界の死亡率の 2 番目に重要な原因である。脳卒中の死亡 率は減少しつつあるが、虚血性脳卒中と 出血性脳卒中の世界の負荷は、罹患患者 数、死亡数および DALY 損失の観点から 1990 年から 2010 年にかけて顕著に増加 した。脳血管疾患からの疾病負荷の大部 分は 低中所得 国 で起きている（WHO、 2015d）。 脳卒中のリスク要因は IHD の要因に類 似しており、高血圧が虚血性脳卒中と出 血性能卒中の主なリスク要因で、68%の 原因リスクを有する（IHME、2014）。 他の重要なリスクは、様々な食事要因と 能動喫煙を含む（IHME、2014）。 IHD に関しては、多様な環境要因が脳血 管疾患の負荷の原因である。大気汚染は 煙により増加する入院と死亡に関連して いる（Galimanis 他、2009）。虚血性脳卒 中と、微粒子（PM25）への短期・長期の 増大する曝露との関連のエビデンスが増 加している（Brook 他、2010；Burnett 他、 2014）。また増大するオゾン層レベルへ の短期曝露も、脳卒中の発生率に関連付 けられた（Henrotin 他、2007）。2012 年、 世界の脳卒中負荷の 25%（DALY で）は 大気汚染に起因した（WHO、2015d）。 PM2.5 曝露へのもう一つの重要な原因は、 主に固形燃料での調理と暖房を通じた室 内空気汚染である。したがって室内空気 汚染への曝露は高い血圧に関連している （Baumgartner 他、2011）。2012 年には 脳卒中負荷の 26%が室内空気汚染に起因 した（WHO、2015d）。 能動喫煙と同様に、受動喫煙への曝露は 脳血管疾患の重要なリスク要因である。 非線形用量-反応関係は、低い曝露でもリ スクが大幅に増大すると既に説明されて いる。受動喫煙による脳卒中発病率の増 加するリスクは 25%であり、煙草 5 本へ の毎日の曝露で 16%から 40 本への毎日 の曝露で 56%に上った（Oono 他、2011）。 2010 年、受動喫煙は世界の脳卒中原因の 4%を占めると推定された（IHME、2014）。 鉛への職業的および環境的曝露は、高血 圧をもたらし（Navas-Aclen 他、2007； Poreba 他、2011）、脳血管疾患の最も重 要なリスク要因である。2010 年、鉛への 曝露は世界の脳卒中の 4.6%を占めると 推定された（IHME、2014）。 職場への積極的な通勤などの身体活動は、 出血性脳卒中と虚血性脳卒中のリスクを 減らすことを示している。適度に激しい 身体活動は、無活動と比べて全体的脳卒 中のリスクを 15~36%低下させた （Wendel-Vos 他、2004）。身体活動のレ ベルが高い場合、リスクの顕著な減少が 60 健康的な環境による疾病予防 大気汚染の測定値は、世界のほとんど大部分で推 奨レベルを超えることが多い。 心疾患に関する経済的評価 デンマークでは、大気汚染（PM2.5）の減少、およびその結果による冠動脈疾患、脳卒中、慢性閉塞性肺疾患 (COPD)および肺がんに関するコスト減少から、医療制度における節約の可能性は 10 万人当たり 1,000~260 万ユーロと推定され、主に脳卒中と COPD に関して減少した（Soetterstrom 他、2012）。PM2.5 への曝露によ るこれら 4 つの疾患はもはや労働市場にないので、生産性コストは 50~70 歳の 10 万人当たり 180 万ユーロと 推定された（Kruse 他、2012）。 米国では、受動喫煙からの IHD の年間治療コストは、18 億~60 億ドルと推定された(1999 年から 2004 年) （Lightwood 他、2009）。 調査では、全米労働市場に禁煙法を導入すると、直接の医療コストがほぼ 4,900 万ドルの節約になるだろう と推定された。受動喫煙の減少はその節約の大部分を占めた（Ong & Glantz、2005）。 職場の禁煙法の実施は、無料ニコチン代替治療プログラムよりも効果があり、新たな非喫煙者当たり約 9 倍 のコスト効果があった（Ong & Glantz、2005）。 英国では、家庭の環境騒音への曝露に起因する急性心筋梗塞、脳卒中および認知症の年間追加患者のコスト は、10.9 億ユーロと推定された（Harding 他、2013）。 フランスでは、職務ストレスから生じる IHD コストは、医療コストと病気休暇コストを含めて 2003 年に 1.01 億ユーロに上った（Sultan-Taieb 他、2013）。 カリフォルニアの San Joaquin Valley における居住地の木材燃焼規則は、大気の質が悪いと予想される時に 1,000m 以下の地帯の天然ガス供給地域での木材燃焼を禁止しており、その規則に関する 2003 年の調査では、 介入によって節約される心疾患と呼吸器疾患からの平均死亡率のコストが、Fresno/Clovis で約 4 億ドルおよ び Bakersfield 都市エリアで 2 億ドルに上ったことを示した。節約された罹患率コストも非常に顕著で、 Fresno/Clovis と Bakersfield においてそれぞれ 1,100 万~2,700 万ドルおよび 600 万~1,400 万ドルの範囲であっ た（Lighthall 他、2009）。 2010 年、大気中の粒子状物質による汚染と室内空気汚染からの早死の経済コストは、欧州連合で 1.5 兆 US ドルに上ると推定された（WHO ヨーロッパ地域事務所および OECD、2015）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 61 慢性閉塞性肺疾患 室内空気汚染 方法：CRA 職業リスク 方法：CRA 大気汚染 方法：CRA オゾン 方法：CRA 合計環境リスク 方法：CRA 慢性閉塞性肺疾患は、肺機能が徐々に失 われることを特徴とするゆっくり進行す る疾病で、2012 年の世界の疾病負荷の 3.6%の原因であった（DALYの観点から） （WHO、2015d）。 最も重要なリスク要因は能動喫煙で、 2010 年、世界 COPD 負荷の 37%の原因で あると推定された（IHME、2014）。し かし COPD 患者の約 3 分の 1 は喫煙した ことがなかった（Salvi & Barnes、2009）。 他の最大のリスク要因は環境または労働 環境で、職場の粉塵と化学物質、空気汚 染および受動喫煙がある。 大気環境と室内空気汚染はCOPDの発症 に関連し（Kurmi 他、2010）、気道と肺 に慢性的炎症反応を起こし（Ling & van Eeden、2009）、肺組織の再形成と破壊を 引き起こす（Baraldo 他、2012）。バイオ マス燃料の燃焼からの煙への曝露は、貧 困な農村地帯（Salvi & Barnes、2009）、 特に女性（Po 他、2011）の COPD の主な リスク要因と考えられる。加えて空気汚 染は、慢性 COPD の患者の急速な悪化、 入院エの増加、および死亡の引き金にな り得る（Ko & Hui、2012）。環境大気汚 染は、2012 年 DALY で COPD の 9%、お よび室内空気汚染は 24%の原因であると 推定された（WHO、2015d）。気道の炎 症を増し、肺機能とガス交換の劣化 （Jerrett 他,2009）に導き得るオゾンは、 2010 年、COPD 疾病負荷の 3.1%（DALY) の原因であると推定された（IHME、 2014）。受動喫煙も COPD に関連してい る（Zhou & Chen、2013）。 室内と環境大気汚染および受動喫煙への 出産前と小児期の曝露は、後の人生の肺 機能の低下とCOPD発症の素因に関連す る（Narang & Bush、2012；Stocks & Sonnappa、2013）。さらに大気汚染と受 動喫煙は、低体重と早産などの有害な妊 娠転帰に結び付けられており、次いで子 供の肺機能低下、および COPD の素因に 関連する（Salvi & Banes、2009；Stocks & Sonnappa、2013）。 COPD 疾患の負荷の大部分が、粒子状物 質、ガスおよびヒュームを受ける職業に 起因する。全体の COPD 疾患の負荷の 12%（DALY）(IHME、2014)、および喫 煙したことのない人々の COPD 症例の 31%（Salvi & Banes、2009）から 40%（Blanc、 2012）は、職場に起因すると推定される。 COPD のリスクの高い職業は、たとえば 石炭と岩石採掘業（Cohen 他、2008；Santo Tomas、2011）、金属精錬（Soyseth 他、 2013）、トンネルと建設作業、およびコ ンクリート、プラスチック、繊維（Lai & Christiani、2013）、ゴム、皮、食料品の 製造、輸送とトラッキング（Hart 他、2012） 60 健康的な環境による疾病予防 大気汚染の測定値は、世界のほとんど大部分で推 奨レベルを超えることが多い。 心疾患に関する経済的評価 デンマークでは、大気汚染（PM2.5）の減少、およびその結果による冠動脈疾患、脳卒中、慢性閉塞性肺疾患 (COPD)および肺がんに関するコスト減少から、医療制度における節約の可能性は 10 万人当たり 1,000~260 万ユーロと推定され、主に脳卒中と COPD に関して減少した（Soetterstrom 他、2012）。PM2.5 への曝露によ るこれら 4 つの疾患はもはや労働市場にないので、生産性コストは 50~70 歳の 10 万人当たり 180 万ユーロと 推定された（Kruse 他、2012）。 米国では、受動喫煙からの IHD の年間治療コストは、18 億~60 億ドルと推定された(1999 年から 2004 年) （Lightwood 他、2009）。 調査では、全米労働市場に禁煙法を導入すると、直接の医療コストがほぼ 4,900 万ドルの節約になるだろう と推定された。受動喫煙の減少はその節約の大部分を占めた（Ong & Glantz、2005）。 職場の禁煙法の実施は、無料ニコチン代替治療プログラムよりも効果があり、新たな非喫煙者当たり約 9 倍 のコスト効果があった（Ong & Glantz、2005）。 英国では、家庭の環境騒音への曝露に起因する急性心筋梗塞、脳卒中および認知症の年間追加患者のコスト は、10.9 億ユーロと推定された（Harding 他、2013）。 フランスでは、職務ストレスから生じる IHD コストは、医療コストと病気休暇コストを含めて 2003 年に 1.01 億ユーロに上った（Sultan-Taieb 他、2013）。 カリフォルニアの San Joaquin Valley における居住地の木材燃焼規則は、大気の質が悪いと予想される時に 1,000m 以下の地帯の天然ガス供給地域での木材燃焼を禁止しており、その規則に関する 2003 年の調査では、 介入によって節約される心疾患と呼吸器疾患からの平均死亡率のコストが、Fresno/Clovis で約 4 億ドルおよ び Bakersfield 都市エリアで 2 億ドルに上ったことを示した。節約された罹患率コストも非常に顕著で、 Fresno/Clovis と Bakersfield においてそれぞれ 1,100 万~2,700 万ドルおよび 600 万~1,400 万ドルの範囲であっ た（Lighthall 他、2009）。 2010 年、大気中の粒子状物質による汚染と室内空気汚染からの早死の経済コストは、欧州連合で 1.5 兆 US ドルに上ると推定された（WHO ヨーロッパ地域事務所および OECD、2015）。 62 健康的な環境による疾病予防 セメント工場でダスト粒子保護具を着用している 労働者。 自動車修理、一部の対人サービス（美容 など）、および農業（Poole、2012；Salvi & Banes、2009）である。加えて、職場で の受動喫煙への曝露は健康にかなりのリ スクがあり、職場の曝露は、最大の曝露 集団から曝露されない集団まで幾つかの 環境で 36%COPD のリスクを増すと推定 された（Jaakkola & Jaakkola、2006）。 CRA タイプの評価からのデータの結合 に基づいて（セクション 2 と附属書 3.2 を参照）、世界的に COPD 疾患の負荷の 35%（20~48%）は、環境に起因する場合 があると推定された。COPD のリスク要 因による人口寄与割合は、人々が曝露さ れる主なリスク要因の結果、諸国間およ び性別で大きく異なる。固形燃料が調理 や暖房に家庭で広く用いられる諸国では、 屋内の煙レベルが高くなり、平均人口寄 与割合は 30%を超えることが多く、男性 よりも女性の値が高い。家庭で固形燃料 の燃焼に頼らない高所得国では、平均人 口寄与割合は一般的に 5%~15%で、煙へ の職業的曝露により男性の値が高い。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 63 代表的な介入事例 台所の換気を改善し、バイオマスを用いる人々のクリーン燃料使用を推進する中国農村部の介入では、FEV1 （一秒間強制呼気容量－肺機能試験）低下が著しく減少し、長期のフォローアップで COPD のリスクが減少 した（Zhou 他、2014）。 グアテマラの農村部における煙突付きストーブ使用者と直火使用者の健康効果を比べる無作為介入試験で は、一酸化炭素への曝露が 62%減ることがわかった：煙突付きストーブ群の全員の呼吸器症状が減ったが、 12~18 か月後、肺機能への有意な効果はなった。（Smith-Sivertsen 他、2009）。 喫煙禁止令は、公共および職場で受動喫煙を減らすのに効果的である（Brownson 他、2006；Callinan 他、2010）。 職場での規制措置ありと規制措置なしの曝露を比べた 90 の調査に基づいて、職業上の疾病と傷害を起こすリ スクへの曝露の平均割合の減少は、汚染源の囲い（封じ込め）で 50%（4~74%）；局所排気換気で 82%（78~84%）； 専用の換気システムで 87%（73~94%）；全体的換気で 43%（17~61%）；粉塵抑制手法で 83%（77~88%）； 労働者の隔離で 87%（71~95%）であった。これらの曝露の減少は、仕事関連のがん、肺炎、COPD、喘息お よび他の様々な呼吸気疾患を減らすことができる(Verbeek & Ivanov、2013)。 COPD とその他の呼吸器状態への介入の経済的評価例 コロンビアのカリブ海沿岸の農村社会において、バイオマス燃料に替わる燃料として天然ガスを取付けたコ スト効果分析では、COPD または急性下気道感染症から 1 人の死亡を防ぐコストは 56,000 ドル（22,000~74,000 ドル）に対して、１DALY の予防コストは 43~66 ドルであると推定された（Alvis-Guzman 他、2008）。 台湾において、大気汚染（粒子状物質）による健康被害は合計で、2000 年にその都市の GDP の 2.4~4.9%（即 ち 17 億元）に上ると推定された。よりクリーンな燃料使用および暖房システムのインフラ変更を想定したシ ナリオでは、2010 年に 200 から 1,100 の PM10 関連の早死を防ぎ、実質的に人口死亡率を著しく減らすこと ができた可能性がある（D. Zhang、K. Aunun 他、2010）。 インドのムンバイの場合、アレルギー性鼻炎と COPD などの呼吸器症状と疾病に関する個人負担、政府支出 および社会的コストを含めた健康影響の財政負担は、PM10 の 50-mg/m3 増加に対して 1 億 300 万ドル、およ び NO2の同様の増加に対して 2 億 1,800 万ドルと推定された（Lim 他、2012；Patankar & Trivedi、2011）。 スペインのバルセロナの場合、PM10 への曝露を 50mg/m3~20mg/m3 に減らすと、死亡が 3,500 減り、心臓- 呼吸器疾患の入院が 1,800 減り、成人の慢性的気管支炎の症例が 5,100 減り、子供の急性気管支炎の症例が 31,100 減り、そして子供と成人の喘息発作が 54,000 減ると推定された。合計平均財政負担は年間 64 億ユー ロになると推定された（Perez 他 2009）。 ネパール、ケニアおよびスーダンにおける家庭レベルでの多様な世帯エネルギーへの介入による費用便益は、 10 年の介入期間に 19~429%の経済利益を世帯にもたらしたことを示した。利益の大部分は、時間の節約と燃 料コスト節約によるものであった（Malla 他, 2011）。社会的観点からの初期の費用便益分析は、世帯エネル ギーへの介入は費用便益が大変高くなり、一部の例ではコスト節約になることを示した（Hutton 他,2006）。 多様なアフリカ諸国における NGO プログラムの他の経済的評価は、これらの所見を立証している （Habermehl、2007；Renwick 他、2007）。 1998 年、人口 650 万の中国の香港特別自治区では、治療、長期ケアおよび生産性損失の年間直接コストは、 受動喫煙に関して 1 億 5,600 万ドルと推定された（McGhee 他、2006）。 脳卒中に関するボックスのデンマークからの追加例を参照。 62 健康的な環境による疾病予防 セメント工場でダスト粒子保護具を着用している 労働者。 自動車修理、一部の対人サービス（美容 など）、および農業（Poole、2012；Salvi & Banes、2009）である。加えて、職場で の受動喫煙への曝露は健康にかなりのリ スクがあり、職場の曝露は、最大の曝露 集団から曝露されない集団まで幾つかの 環境で 36%COPD のリスクを増すと推定 された（Jaakkola & Jaakkola、2006）。 CRA タイプの評価からのデータの結合 に基づいて（セクション 2 と附属書 3.2 を参照）、世界的に COPD 疾患の負荷の 35%（20~48%）は、環境に起因する場合 があると推定された。COPD のリスク要 因による人口寄与割合は、人々が曝露さ れる主なリスク要因の結果、諸国間およ び性別で大きく異なる。固形燃料が調理 や暖房に家庭で広く用いられる諸国では、 屋内の煙レベルが高くなり、平均人口寄 与割合は 30%を超えることが多く、男性 よりも女性の値が高い。家庭で固形燃料 の燃焼に頼らない高所得国では、平均人 口寄与割合は一般的に 5%~15%で、煙へ の職業的曝露により男性の値が高い。 64 健康的な環境による疾病予防 喘息 職業リスク 方法：CRA 合計職業リスク、室内空 気汚染と大気汚染 方法：専門家調査 炎症性呼吸器病態である喘息は、能力障 害、医療利用および QOL 減少の主な原 因で、世界全体の疾病負荷の約 0.9%を占 める（WHO、2015d）。成人では喘息は 世界中で人口の 4.3%と推定された（To 他；2012）。子供では喘息は最も重要な 慢性的疾患の一つで、現在世界中の子供 の平均 14%が喘息症状があると報告して いる（Pearce 他、2007）。 遺伝的要因は、喘息の大きな決定要素の 一つである（Mofatt 他、2010）。しかし 喘息発病の大きな地理的相違および重要 な最近の傾向は、部分的に環境要因の変 化による可能性がある（Eder 他、2006； Heinrich、2011；Tinuoye 他、2013）。喘 息の病因は子宮内で始まり、そして喘息 の発症と悪化は、多様な屋内および屋外 での環境曝露によって起こる。 空気汚染は、喘息の典型的な特性である 気道と気管支の過敏性への炎症反応に至 る酸化ストレスを誘発する（Auerbach & Hernandez、2012）。環境大気汚染の急激 な増加は、喘息の悪化を引き起こし、子 供と成人の入院を増加させる強いエビデ ンスがある（Anderson 他、2013；Dick 他、 2014；Jacquemin 他、2012）。大気汚染、 たとえば車の排気ガスへの長期曝露は子 供と成人の喘息発症に繋がる（Anderson 他、2013；Gasana 他、2011；Searing & Rabinovitch、2011；Takenoue 他、2012）。 またオゾンへの曝露は肺機能の急激な低 下に関連している（Brown 他、2008）。 寒冷気候と温帯気候では、屋内で多くの 時間を過ごすので屋内汚染は屋外の汚染 よりもさらに重要である可能性がある （Heinrich 他、2011）。室内空気汚染、 たとえばバイオマスの煙からの粒子状物 質や NO2、または混雑した道路近くの居 住は、子供と成人の喘息症状と罹患率の 増加に繋がった（Breysse 他 2010；Trevor 他、2014）。 カナダの就学前児童の喘息発病の人口寄 与割合は、屋内と周囲の PM10、PM2.5 および NO2から、それぞれ 11%、1.6%、 4.0%と推定された（Simons 他、2011）。 もう一つの重要な室内汚染である受動喫 煙は、既に出生前に肺の成長と発達に有 害に影響すると信じられている（Wang & Pinkerton、2008）。都市の子供の曝露は、 増加する喘鳴、喘息悪化、および小児喘 息の発病にさらに関連している（Burke 他、2012）。子供の約 40%は家庭で受動 喫煙に曝されている（Oberg 他、2011）。 受動喫煙と臨床的に確認される小児喘息 との間には、控えめな関連性の一貫した エビデンスがある（Tinuoye 他、2013）。 また成人の増加する喘息発症と罹患率も 受動喫煙に関連している（Eisner、2008）。 受動喫煙からのカナダの就学前児童の喘 息発病の人口寄与割合は 2.9%であった （Simons 他、2011）。多様なヨーロッパ 諸国と米国における職場のみでの受動喫 煙からの喘息の人口寄与割合は、1~29% と推定された（大部分の諸国は10~20%） （Jaakkola & Jaakkola、2006）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 65 他の多くの環境曝露が喘息と関連してい る。屋内のカビは一般的で、家庭の5~30% が影響を受けている（Quansah 他、2012）。 屋内のカビと湿気は、増加する喘息症状、 および多様な諸国の子供と成人の新たな 喘息症例に関連する（Antova 他、2008； Dick 他、2014；Quansah 他、2012；Tischer 他、2011）。米国では喘息症例の 21%が 家庭のカビと湿気（Mudarri & Fisk、2007） およびオランダでは 6%（Schram-Bijkerk 他、2013）に起因した。他の環境曝露は、 ホルムアルデヒド（McGwin 他、2010） とフタル酸類（Jaakkola & Knight、2008） を含む。またアレルゲン曝露、たとえば イエダニ、花粉、ゴキブリまたは鼠は、 小児喘息の悪化に関連する（Dick 他、 2014）。カナダの就学前児童の喘息発病 の 6.5%~13%は、それぞれゴキブリとア レルゲンへの曝露に起因した（Simons ほ か、2011）。また他の環境も予防効果を 示す場合がある：農業環境の改善により 医師の診断による喘息と喘鳴を 25%減ら すことに繋がった（Genuneit、2012）。 仕事関連の喘息は、最も頻度の高い職業 疾病である（Baur、Aasen 他、2012）。 成人のすべての喘息発症の約 18%は職業 が原因で（Toren & Blanc、2009）、喘息 の成人の約 22%が仕事によって悪化する 喘息に罹っている（Henneberger 他、2011） と推定された。職場の大量の化学物質が 疾病発症の原因であると思われる（Baur、 Bakehe & Vellguth、2012）。それらはア レルゲンと刺激物に分類でき、中でも洗 浄剤、消毒剤、イソシアン類、酵素、コ ーヒー、粉、動物と温室のアレルゲン、 木材粉塵、コロホニウム、ラテックスお よび金属を含む（Folletti他、2014；Moscato 他、2011；Perez-Rios 他、2010；Vandenplas 他、2011）。職業曝露は、喘息の合計負 荷の約 9%を占めると推定された（IHME、 2014）。 環境曝露全体では 44%（26~53%）を占め ると推定された（2005 年専門家調査、セ クション 2 を参照）。環境曝露の推定で は、屋外での花粉への曝露を含めなかっ た。これは現実的に改善できないからで ある。 喘息は子供の主な慢性的疾患で、世界の 14%が罹 患している。 64 健康的な環境による疾病予防 喘息 職業リスク 方法：CRA 合計職業リスク、室内空 気汚染と大気汚染 方法：専門家調査 炎症性呼吸器病態である喘息は、能力障 害、医療利用および QOL 減少の主な原 因で、世界全体の疾病負荷の約 0.9%を占 める（WHO、2015d）。成人では喘息は 世界中で人口の 4.3%と推定された（To 他；2012）。子供では喘息は最も重要な 慢性的疾患の一つで、現在世界中の子供 の平均 14%が喘息症状があると報告して いる（Pearce 他、2007）。 遺伝的要因は、喘息の大きな決定要素の 一つである（Mofatt 他、2010）。しかし 喘息発病の大きな地理的相違および重要 な最近の傾向は、部分的に環境要因の変 化による可能性がある（Eder 他、2006； Heinrich、2011；Tinuoye 他、2013）。喘 息の病因は子宮内で始まり、そして喘息 の発症と悪化は、多様な屋内および屋外 での環境曝露によって起こる。 空気汚染は、喘息の典型的な特性である 気道と気管支の過敏性への炎症反応に至 る酸化ストレスを誘発する（Auerbach & Hernandez、2012）。環境大気汚染の急激 な増加は、喘息の悪化を引き起こし、子 供と成人の入院を増加させる強いエビデ ンスがある（Anderson 他、2013；Dick 他、 2014；Jacquemin 他、2012）。大気汚染、 たとえば車の排気ガスへの長期曝露は子 供と成人の喘息発症に繋がる（Anderson 他、2013；Gasana 他、2011；Searing & Rabinovitch、2011；Takenoue 他、2012）。 またオゾンへの曝露は肺機能の急激な低 下に関連している（Brown 他、2008）。 寒冷気候と温帯気候では、屋内で多くの 時間を過ごすので屋内汚染は屋外の汚染 よりもさらに重要である可能性がある （Heinrich 他、2011）。室内空気汚染、 たとえばバイオマスの煙からの粒子状物 質や NO2、または混雑した道路近くの居 住は、子供と成人の喘息症状と罹患率の 増加に繋がった（Breysse 他 2010；Trevor 他、2014）。 カナダの就学前児童の喘息発病の人口寄 与割合は、屋内と周囲の PM10、PM2.5 および NO2から、それぞれ 11%、1.6%、 4.0%と推定された（Simons 他、2011）。 もう一つの重要な室内汚染である受動喫 煙は、既に出生前に肺の成長と発達に有 害に影響すると信じられている（Wang & Pinkerton、2008）。都市の子供の曝露は、 増加する喘鳴、喘息悪化、および小児喘 息の発病にさらに関連している（Burke 他、2012）。子供の約 40%は家庭で受動 喫煙に曝されている（Oberg 他、2011）。 受動喫煙と臨床的に確認される小児喘息 との間には、控えめな関連性の一貫した エビデンスがある（Tinuoye 他、2013）。 また成人の増加する喘息発症と罹患率も 受動喫煙に関連している（Eisner、2008）。 受動喫煙からのカナダの就学前児童の喘 息発病の人口寄与割合は 2.9%であった （Simons 他、2011）。多様なヨーロッパ 諸国と米国における職場のみでの受動喫 煙からの喘息の人口寄与割合は、1~29% と推定された（大部分の諸国は10~20%） （Jaakkola & Jaakkola、2006）。 66 健康的な環境による疾病予防 代表的な介入事例 カビで傷んだ住宅とオフィスの修繕は、成人の喘息関連症状を減らし、症状の中でも喘鳴が約 36%（25~45%） 減少した。学校における同様の修繕工事は、一般の風邪による生徒の通院を減らした（Sauni 他、2013）。ハ ウスダストへの曝露を減らす介入は、リスクの高い子供の喘息の診断を約 26%（5~42%）減らしたが、親が 報告する既存の疾病の喘鳴や症状は減らなかった（MacDonald 他、2007）。 現在のエビデンスは、イエダニ曝露への単独の対策を立証していないが（Arroyave 他、2014；Gotzsche & Johansen、2008）、喘息の幾つかの環境原因を減らす介入により、喘息罹患率に関する有益な効果が実証され た（Crocker 他、2011；Matsui、2013；Rao & Phipatanakul、2011；Wright & Phipatanakul、2011）。 禁煙法は小児喘息による通院を約 10%減らした（Been 他、2014）。 職業性喘息の患者を関連する曝露から遠ざけることは、喘息症状と肺機能への有益な効果に関連付けられた （曝露から離れた患者は、喘息症状が 21 倍（7~64）減少したと報告しているようで、ほぼ 6%（3~8%）が肺 機能の平均的改善を経験した（de Groene 他、2011）。曝露の減少は症状にも関連した。しかし効果の程度は 小さく、曝露されたままの労働者と比べて肺機能の改善はなかった（de Groene 他、2011；Vandenplas 他、2011）。 喘息アレルゲンへの曝露の排除は、職業性喘息の一次予防にも効果的だった（Heederik 他、2012）。しかし 職業性喘息の幾つかの原因、特に化学物質はさらに特定が難しい（Baur、Aasen 他、2012；Cullinan & Newman Taylor、2010)。 大気汚染を減少させた介入と事象のレビューにより、それらの介入の大部分が健康上の利点、主に呼吸器と 心臓の罹患率/死亡率に関連していることが示された。喘息発症または関連する医療受診の減少の例として は、米国の Utah Valley における製鉄所の閉鎖や米国の 1996 年のアトランタオリンピック中の交通渋滞を削 減対策などがあった。大気汚染を改善に導く追加介入については、たとえばヨーロッパの排ガス規制政策 （1990~2005）、ロンドンの混雑課税スキーム、およびストックホルムの混雑課税トライアル（Henschel 他、 2012）などがある。大気汚染レベルを減らすために、さらに多くの介入が利用できる。たとえばディーゼル 車の置換、公共交通機関の使用の促進、産業排ガス規制、および家庭の調理と暖房での近代的エネルギー源 の使用など。 経済的評価例 2003 年、英国における職業性喘息の全症例に関する現在の合計コストは、国家と個人が負担する最高経済負 担で 9,500 万~1 億 3,500 万ポンドと推定された（Ayres 他、2011）。 米国の 2 つの共同体では大気汚染に起因する年間小児喘息コストが高く（推定 1,800 万ドル）、主に子供の いる家庭が負担している（Brandt 他、2012）。PM2.5 への曝露は、小児喘息児の増大する入院費に確実に関 連した（Roy 他、2011）。 家庭の湿気とカビへの曝露は、米国で 35 億ドルの年間喘息コストに達すると推定された。（Mudarri & Fisk、 2007）。 多様な環境介入は喘息を防ぐコスト効果の高い戦略と判断されており、住宅介入（Edwards 他、2011）、室 内の喘息発生の範囲を減らす複数要素介入（Jassal 他、2013；Nguyen 他、2011）、および環境教育（Jassal 他、2013；Nguyen 他、2011）を含む。 環境に起因する小児期の喘息による疾病のコストは、2008年、EUで 15.5億ドルに達した（Bartlett & Transande、 2014）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 67 筋骨格系疾患 腰痛 TOTAL 職業のリスク 方法：CRA 職業のリスク、 家庭のリスク 方法：CRA と専門家調査 この調査に含まれた主な筋骨格系疾患は、 関節リウマチ、変形性関節症、腰痛と頸 部痛および痛風であった。これらは世界 的に数百万人が患う 150 の筋骨格系病態 のグループの一部である（WHO、2002b）。 これらの病態は一般的で、しばしば進行 し、疼痛を伴う。 腰痛は職場の人間工学的ストレス要因に 関連し、職業的曝露は腰痛負荷の 26% （17~36%）を占めると推定された（Lim 他、2012）。平均人口寄与割合は、女性 よりも男性の方が高い（30%対 21%）。 男性はリスクに曝される職業に従事する 頻度が高いからである。腰痛の高いリス クの職業集団には、農民、森林労働者と 漁師、製造労働者と関連労働者、および サービス労働者が含まれる（Driscoll ほか、 2014）。職場環境の幾つかのリスクは、 頸部痛の高い率に関連することがわかっ ており、高い仕事の要求と低い社会/仕事 の支援、職の不安、貧弱なコンピュータ・ ワークステーション設計と作業姿勢、ほ とんど動かない作業姿勢、反復する精密 作業、および仕事での長時間座位を含む （Cote 他、2008；Mclean 他、2010）。ア フリカで主に女性と子供が行う家庭の水 運びも脊椎痛に関連している（Geere 他、 2010）。 変形性関節症は関節損傷、肥満および職 業的活動に関連し、そのすべてが環境要 素である（Richmond 他、2013）。高いリ スクに関連する職業活動は、たとえば重 量物吊上げ、振動ツールの使用、膝立ち、 窮屈なスペースへの曝露に関連した。関 節リウマチは、交通への近接および空気 汚染と振動への曝露に関連している （Hoovestol & Mikuls、2011；Olsson 他、 2004）。環境要因は、関節リウマチの疾 病負荷の 17%（6~31%）および変形性関 節症の 20%（11~29%）を占めると推定さ れた（2005 年専門家調査、セクション 2 を参照）。 「その他の筋骨格系疾患」のグループは、 他の形の関節炎、変形性関節症、関節疾 患、全身性結合組織障害、筋肉や軟部組 織障害を含む。エビデンスは、これらの 障害も職業条件に結び付くことを示して いる。全体として、筋骨格系疾患集団の 疾病負荷の 22%（12~33%）は、職業リス ク要因に起因した（CRA および専門家調 査）。 先天異常 受動喫煙と空気汚染、 化学物質 方法：専門家調査 世界の幼児死亡の推定 6%は先天異常に よるものである（Higashi ほか、2015）。 先天異常はダウン症候群とエドワーズ症 候群などの染色体条件、および多様な臓 器欠陥などの非染色体条件を含む（Loane 他、2011；WHO、CDC & ICBDSR、2014）。 非喫煙女性の受動喫煙への曝露は、先天 異常の全体的リスクが増大すると推定さ れ、特に心臓欠損、肢欠損、腎/尿路欠損、 および口唇裂と口蓋欠損が 13%増加する 66 健康的な環境による疾病予防 代表的な介入事例 カビで傷んだ住宅とオフィスの修繕は、成人の喘息関連症状を減らし、症状の中でも喘鳴が約 36%（25~45%） 減少した。学校における同様の修繕工事は、一般の風邪による生徒の通院を減らした（Sauni 他、2013）。ハ ウスダストへの曝露を減らす介入は、リスクの高い子供の喘息の診断を約 26%（5~42%）減らしたが、親が 報告する既存の疾病の喘鳴や症状は減らなかった（MacDonald 他、2007）。 現在のエビデンスは、イエダニ曝露への単独の対策を立証していないが（Arroyave 他、2014；Gotzsche & Johansen、2008）、喘息の幾つかの環境原因を減らす介入により、喘息罹患率に関する有益な効果が実証され た（Crocker 他、2011；Matsui、2013；Rao & Phipatanakul、2011；Wright & Phipatanakul、2011）。 禁煙法は小児喘息による通院を約 10%減らした（Been 他、2014）。 職業性喘息の患者を関連する曝露から遠ざけることは、喘息症状と肺機能への有益な効果に関連付けられた （曝露から離れた患者は、喘息症状が 21 倍（7~64）減少したと報告しているようで、ほぼ 6%（3~8%）が肺 機能の平均的改善を経験した（de Groene 他、2011）。曝露の減少は症状にも関連した。しかし効果の程度は 小さく、曝露されたままの労働者と比べて肺機能の改善はなかった（de Groene 他、2011；Vandenplas 他、2011）。 喘息アレルゲンへの曝露の排除は、職業性喘息の一次予防にも効果的だった（Heederik 他、2012）。しかし 職業性喘息の幾つかの原因、特に化学物質はさらに特定が難しい（Baur、Aasen 他、2012；Cullinan & Newman Taylor、2010)。 大気汚染を減少させた介入と事象のレビューにより、それらの介入の大部分が健康上の利点、主に呼吸器と 心臓の罹患率/死亡率に関連していることが示された。喘息発症または関連する医療受診の減少の例として は、米国の Utah Valley における製鉄所の閉鎖や米国の 1996 年のアトランタオリンピック中の交通渋滞を削 減対策などがあった。大気汚染を改善に導く追加介入については、たとえばヨーロッパの排ガス規制政策 （1990~2005）、ロンドンの混雑課税スキーム、およびストックホルムの混雑課税トライアル（Henschel 他、 2012）などがある。大気汚染レベルを減らすために、さらに多くの介入が利用できる。たとえばディーゼル 車の置換、公共交通機関の使用の促進、産業排ガス規制、および家庭の調理と暖房での近代的エネルギー源 の使用など。 経済的評価例 2003 年、英国における職業性喘息の全症例に関する現在の合計コストは、国家と個人が負担する最高経済負 担で 9,500 万~1 億 3,500 万ポンドと推定された（Ayres 他、2011）。 米国の 2 つの共同体では大気汚染に起因する年間小児喘息コストが高く（推定 1,800 万ドル）、主に子供の いる家庭が負担している（Brandt 他、2012）。PM2.5 への曝露は、小児喘息児の増大する入院費に確実に関 連した（Roy 他、2011）。 家庭の湿気とカビへの曝露は、米国で 35 億ドルの年間喘息コストに達すると推定された。（Mudarri & Fisk、 2007）。 多様な環境介入は喘息を防ぐコスト効果の高い戦略と判断されており、住宅介入（Edwards 他、2011）、室 内の喘息発生の範囲を減らす複数要素介入（Jassal 他、2013；Nguyen 他、2011）、および環境教育（Jassal 他、2013；Nguyen 他、2011）を含む。 環境に起因する小児期の喘息による疾病のコストは、2008年、EUで 15.5億ドルに達した（Bartlett & Transande、 2014）。 68 健康的な環境による疾病予防 （Leonardi-Bee 他、2011）。さらに出生 前の殺虫剤、有機溶剤および空気汚染へ の曝露と先天性心臓病との潜在的関連性 （Gorini 他、2014；Vrijheid 他、2011）： 内分泌かく乱化学物質と停留精巣および 尿道下裂との潜在的関連性（DiVall、 2013；Virtanen & Adamsson、2013）：お よび殺虫剤曝露と尿路奇形との潜在的関 連性（Hei & Yi、2014）がある。出生前 曝露は、男性（DiVall、2013；Meeker、 2012；Vested 他、2014）おおよび女性 （Fowler 他、2012）の性と生殖に関する 健康に影響することがある（Snijder 他、 2012）。しかしこれらの多くの関連性に 関するエビデンスは限られている。 すべての先天異常の 5%（1~10%）は環境 の原因に起因すると推定された（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクション 2 を参照）。 代表的な介入事例 ヨーロッパ（EUROCAT と EUROPLAN）の「希 少疾患に関する国家計画と戦略で先天奇形の一 次予防に考慮すべき政策の提言」では、メチル 水銀、受動喫煙および内分泌かく乱物質への曝 露の低減など、ヨーロッパでの先天異常を減ら すエビデンスに基づく活動をリストして掲載し ている（Taruscio 他、2014）。 環境曝露とその他の NCD の関連は文書 化されている。たとえば慢性腎疾患は、 様々な環境での鉛への曝露（Ekong 他、 2006；Muntner 他、2003；Patrick、2006） に関連し、鉛に起因する慢性腎疾患の割 合は 2.5%と定量化されている（IHME、 2014）。鉛への曝露は、他の心疾患にも 影響し、世界中で高血圧性心疾患の 9%、 リウマチ性心疾患の 2%、およびその他 の心疾患の 3%の原因である（IHME、 2014）。幾つかの職業では皮膚疾患のリ スクが増加する；たとえば液体と化学物 質を頻繁に扱う理美容師、看護師、洗濯 屋または金属労働者である（Behroozy & Keegel、2014）。珪肺症を含む塵肺症、 石綿症、および石炭労働者の塵肺症は、 主に職業由来の追加の慢性呼吸器疾患で、 年間 26 万の死亡を起こしている （GBD2013 死亡誘因物に関する死亡率 の原因、2015）。 必ずしもすべての疾病または疾病群がこ の分析に含まれているわけではない。な ぜなら使用している定義に基づいて、そ れらは必ずしも改善可能な環境に関連す るわけではなく、またはエビデンスが不 完全すぎて合理的な推定ができなかった からである。ここで考慮されていない疾 病の例として、たとえば貧血、ヨード欠 乏症、幾つかの皮膚疾患、糖尿病、およ び内分泌障害や免疫障害などがあるが、 それらも環境との関連性があることが確 定している。 その他の非感染性疾患 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 69 環境に関連する他の分野の非感染 性疾患のリスク要因 幾つかのリスク要因は NCD に強く関連 し、良好な環境によって改善できる。過 体重、肥満および身体活動は、ライフス タイルにも関連するので、環境の不可欠 な部分ではないが、物理的環境と職業条 件の影響を受けるリスクの例である。 過体重と肥満 過体重は肥満指数(BMI)が 25 から 30kg/m3の人々の状態で、肥満は BMI が 30kg/m3を超える人々の状態を指す。2014 年、20 歳以上の成人の 39%が過体重で、 13%が肥満であった（WHO、2015i）。2013 年、5 歳未満の子供の 4,200 万人が過体重 または肥満であった。過体重と肥満は、 心疾患、糖尿病、筋骨格系疾患および幾 つかのがんなどの NCD の大きなリスク 要因である（WHO、2014L；WHO、2015i）。 過体重と肥満は、エネルギー密度の高い 食品の摂取、身体活動の欠如およびほと んど体を動かさないライフスタイルが原 因である（WHO、2015i）。身体活動と サイクリングは、健康改善とより良質な空気など を含めて複数の利点がある。 68 健康的な環境による疾病予防 （Leonardi-Bee 他、2011）。さらに出生 前の殺虫剤、有機溶剤および空気汚染へ の曝露と先天性心臓病との潜在的関連性 （Gorini 他、2014；Vrijheid 他、2011）： 内分泌かく乱化学物質と停留精巣および 尿道下裂との潜在的関連性（DiVall、 2013；Virtanen & Adamsson、2013）：お よび殺虫剤曝露と尿路奇形との潜在的関 連性（Hei & Yi、2014）がある。出生前 曝露は、男性（DiVall、2013；Meeker、 2012；Vested 他、2014）おおよび女性 （Fowler 他、2012）の性と生殖に関する 健康に影響することがある（Snijder 他、 2012）。しかしこれらの多くの関連性に 関するエビデンスは限られている。 すべての先天異常の 5%（1~10%）は環境 の原因に起因すると推定された（推定は 2005 年専門家調査に基づく、セクション 2 を参照）。 代表的な介入事例 ヨーロッパ（EUROCAT と EUROPLAN）の「希 少疾患に関する国家計画と戦略で先天奇形の一 次予防に考慮すべき政策の提言」では、メチル 水銀、受動喫煙および内分泌かく乱物質への曝 露の低減など、ヨーロッパでの先天異常を減ら すエビデンスに基づく活動をリストして掲載し ている（Taruscio 他、2014）。 環境曝露とその他の NCD の関連は文書 化されている。たとえば慢性腎疾患は、 様々な環境での鉛への曝露（Ekong 他、 2006；Muntner 他、2003；Patrick、2006） に関連し、鉛に起因する慢性腎疾患の割 合は 2.5%と定量化されている（IHME、 2014）。鉛への曝露は、他の心疾患にも 影響し、世界中で高血圧性心疾患の 9%、 リウマチ性心疾患の 2%、およびその他 の心疾患の 3%の原因である（IHME、 2014）。幾つかの職業では皮膚疾患のリ スクが増加する；たとえば液体と化学物 質を頻繁に扱う理美容師、看護師、洗濯 屋または金属労働者である（Behroozy & Keegel、2014）。珪肺症を含む塵肺症、 石綿症、および石炭労働者の塵肺症は、 主に職業由来の追加の慢性呼吸器疾患で、 年間 26 万の死亡を起こしている （GBD2013 死亡誘因物に関する死亡率 の原因、2015）。 必ずしもすべての疾病または疾病群がこ の分析に含まれているわけではない。な ぜなら使用している定義に基づいて、そ れらは必ずしも改善可能な環境に関連す るわけではなく、またはエビデンスが不 完全すぎて合理的な推定ができなかった からである。ここで考慮されていない疾 病の例として、たとえば貧血、ヨード欠 乏症、幾つかの皮膚疾患、糖尿病、およ び内分泌障害や免疫障害などがあるが、 それらも環境との関連性があることが確 定している。 その他の非感染性疾患 70 健康的な環境による疾病予防 構築環境との関連性：たとえば都市密度、 街路接続、舗装、歩行やサイクリングを 促す他のインフラ、公共輸送、および少 ない車での移動、およびレクリエーショ ン活動のスペースを増やす政策が、報告 されている(Lopez & Hynes、2006；O Ferdinand 他、2012；WHO、2009b；WHO、 2011c)。家庭の物理的環境（TV 制限装置、 身体活動装置）も身体活動レベルへの影 響を示す（Kaushal & Rhodes、2014）。 身体活動は幾つかの健康アウトカムを予 防し、さらにこの文書の特定セクション に含まれている。 健康な食事を支える食料環境の創設も、 人口全体の小児肥満予防戦略の不可欠な 要素である。食料環境に影響する政策は、 土地使用、農業、食料生産と流通、食品 市場、食品小売りおよび食品サービスに 関する政府と地方行政の政策を含む （WHO、2012g）。 学校と職場は、健康な食事と身体活動を 促進する介入が効果的な環境である。総 合的な複数要素のプログラムは、この環 境における健康な食品オプションの提供、 および身体活動またはプログラムを含ん でいる（WHO、2009b）。 職業関連の身体活動は、肥満に関連する もう一つの要因である。職場での身体活 動の要求は、世界の様々な地域でこの数 十年に劇的に低下している（Church 他、 2011；Ng 他、2014）。米国で 10 年以上 に渡って行われた大規模人口調査（米国 国民健康栄養調査－NHANES）に基づく と、1960~1962から2003~2006にかけて、 毎日の推定平均カロリーの消費は 1 日当 たり 100 カロリー以上低下したと推定さ れており、一定の年齢層では 10kg 以上の 体重増加を誘発し、上記の期間中に観察 された体重増加に相当する（Church 他、 2011）。 食事および/または身体活動に的を絞った複数要 素から成る高度に集中した学校主体の介入は、 次を含む： – 専門教師が指導する食事および/または身体活 動に関するカリキュラム； – 学校環境/方針の支援；および – カフェテリアや自動販売機などでの学校給食 を通じた利用可能な健康な食品オプション。 職場の施設での健康な食品と飲料水の提供を含 む職場の複数要素プログラム（WHO、2009b、 2012g）。 中国の北京における子供とその両親を含む栄養 指導と身体活動介入では、過体重が対照学校群 の 14.4%と比べて介入学校群では 9.8%、および 肥満が 13.3%と比べて 7.9%になった。介入は両 親への教育資料の提供、肥満に関する授業、お よび身体活動要素を含んだ。 気候変動は、食事摂取の栄養価を低下さ せ、肥満を悪化させ、健康格差を広げる 介入の例 ことがある（Lake 他、2012）。環境と過 体重/肥満の関連性は、現在まで十分報告 化されていない。 運動不足 運動不足は、虚血性心疾患と脳卒中、乳 がん、大腸がんと直腸がんおよび糖尿病 を含めて、NCD の重要なリスク要因であ る。運動不足は、これらの疾病を通じた 世界の全死亡の 6.0%の原因である（Lim 他、2012）。世界的に成人の 23%と青少 年の 81%が運動不足と推定された。運動 不足は、週当たり 150 分未満の中・強度 の運動または同等と定義される（WHO、 2015d）。これは、世界人口の 3 分の 1 が関連リスクから身を守るには身体活動 が不十分であることを意味する。世界の 大部分の地域で運動不足が上昇している （Ng & Popkin、2012）。 身体活動は、家庭の仕事または余暇時間 中に行う一方、職場や通勤中に行うこと ができる。身体活動レベルにマイナスに 影響する要因は、家事と職業の仕事を容 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 71 易にする多くの機械類の使用、並びに自 動車輸送および歩行とサイクリングを減 らす政策と実践が含まれる（Ng & Popkin、 2012）。また分散化した土地使用、低い 都市密度または低い接続性を支える政策 も、身体活動の減少の原因になる （Frumkin、2002；Ng & Popkin、2012）。 発展とともに、職場での省力化技術、お よび農業から製造業とサービスセクター への転換は、運動不足の原因になってい る（Ng & Popkin、2012）。例えば中国で は、平均的職業身体活動は、1991 年から 2011 年にかけて男性で 33%、女性で 42% 低下した（9 つの省からのデータに基づ く）（Ng 他、2014）。中国では、職業が 身体活動の最大の原因で、男性の全身体 活動の 85%、女性の全身体活動の 70%を 占める。したがって職業上の身体活動の みの減少は、中国で 1991 年から 2011 年 にかけて、男性で 31%の全体的身体活動 の減少、女性で 36%の減少に至った（デ ータは、20 年に渡って続けられた 9 つの 省からの22,000のコホートを対象にした 中国の健康と栄養調査からのものであ る）。高い職務ストレスと受動的仕事な どの職業要因も運動不足を招き、余暇時 間の身体活動にも影響する（Fransson 他、 2012）。加えて、米国では、職業上身体 活動が必要な機会は過去数十年に顕著に 低下している（Church 他、2011）。 交通手段、輸送インフラおよび望ましい 土地使用パターンも、身体活動に密接に 関連する。歩行を促すインフラ、サイク リング、公共交通機関の使用、および車 での移動の少なさは、無数の調査で身体 活動の増加と関連するとされている （WHO、2011c）。たとえば 68 の調査の 体系的レビューで検討された調査の 82% で、自ら身体を動かして通学することは、 著しく高いレベルの身体活動を示してい る（Larouche 他、2014）。客観的に測定 された歩きやすさは、交通に関する身体 活動の測定と最も一貫した相関がみられ た(Grasser 他、2013)。都市の密度が高く、 広がりすぎておらず、土地使用の多様性 （たとえば住宅エリアと商業エリアの混 合）が高く、緑の多い公園と空き地があ る場合、多くの調査で身体活動レベルの 増加が見られている（WHO、2011c）。 さらに自ら身体を動かす交通手段を選択 することにより、大気汚染と気候変動の 減少によって健康への複数の付加価値を 生むことが多い。 身体活動が不活発であっても、身体活動 の誘発・奨励する要因は、行動、文化お よび社会的要因と共に、職場と環境によ り改善することができる（Kohl 他、 2002；WHO、2014w）。身体活動を促進 する環境と政策への介入としては次のこ とに取組むことができる：(a)目的地が近 距離に混在するコンパクトな土地利用、 (b)自ら身体を動かすための（アクティブ 運動は、全年齢層にとって有用であると認識されて いる。 70 健康的な環境による疾病予防 構築環境との関連性：たとえば都市密度、 街路接続、舗装、歩行やサイクリングを 促す他のインフラ、公共輸送、および少 ない車での移動、およびレクリエーショ ン活動のスペースを増やす政策が、報告 されている(Lopez & Hynes、2006；O Ferdinand 他、2012；WHO、2009b；WHO、 2011c)。家庭の物理的環境（TV 制限装置、 身体活動装置）も身体活動レベルへの影 響を示す（Kaushal & Rhodes、2014）。 身体活動は幾つかの健康アウトカムを予 防し、さらにこの文書の特定セクション に含まれている。 健康な食事を支える食料環境の創設も、 人口全体の小児肥満予防戦略の不可欠な 要素である。食料環境に影響する政策は、 土地使用、農業、食料生産と流通、食品 市場、食品小売りおよび食品サービスに 関する政府と地方行政の政策を含む （WHO、2012g）。 学校と職場は、健康な食事と身体活動を 促進する介入が効果的な環境である。総 合的な複数要素のプログラムは、この環 境における健康な食品オプションの提供、 および身体活動またはプログラムを含ん でいる（WHO、2009b）。 職業関連の身体活動は、肥満に関連する もう一つの要因である。職場での身体活 動の要求は、世界の様々な地域でこの数 十年に劇的に低下している（Church 他、 2011；Ng 他、2014）。米国で 10 年以上 に渡って行われた大規模人口調査（米国 国民健康栄養調査－NHANES）に基づく と、1960~1962から2003~2006にかけて、 毎日の推定平均カロリーの消費は 1 日当 たり 100 カロリー以上低下したと推定さ れており、一定の年齢層では 10kg 以上の 体重増加を誘発し、上記の期間中に観察 された体重増加に相当する（Church 他、 2011）。 食事および/または身体活動に的を絞った複数要 素から成る高度に集中した学校主体の介入は、 次を含む： – 専門教師が指導する食事および/または身体活 動に関するカリキュラム； – 学校環境/方針の支援；および – カフェテリアや自動販売機などでの学校給食 を通じた利用可能な健康な食品オプション。 職場の施設での健康な食品と飲料水の提供を含 む職場の複数要素プログラム（WHO、2009b、 2012g）。 中国の北京における子供とその両親を含む栄養 指導と身体活動介入では、過体重が対照学校群 の 14.4%と比べて介入学校群では 9.8%、および 肥満が 13.3%と比べて 7.9%になった。介入は両 親への教育資料の提供、肥満に関する授業、お よび身体活動要素を含んだ。 気候変動は、食事摂取の栄養価を低下さ せ、肥満を悪化させ、健康格差を広げる 介入の例 ことがある（Lake 他、2012）。環境と過 体重/肥満の関連性は、現在まで十分報告 化されていない。 運動不足 運動不足は、虚血性心疾患と脳卒中、乳 がん、大腸がんと直腸がんおよび糖尿病 を含めて、NCD の重要なリスク要因であ る。運動不足は、これらの疾病を通じた 世界の全死亡の 6.0%の原因である（Lim 他、2012）。世界的に成人の 23%と青少 年の 81%が運動不足と推定された。運動 不足は、週当たり 150 分未満の中・強度 の運動または同等と定義される（WHO、 2015d）。これは、世界人口の 3 分の 1 が関連リスクから身を守るには身体活動 が不十分であることを意味する。世界の 大部分の地域で運動不足が上昇している （Ng & Popkin、2012）。 身体活動は、家庭の仕事または余暇時間 中に行う一方、職場や通勤中に行うこと ができる。身体活動レベルにマイナスに 影響する要因は、家事と職業の仕事を容 72 健康的な環境による疾病予防 な）交通政策と実践；舗装、安全な交差 点または自転車路など、自転車と歩行者 用の設備と現場の設計、(c)身体活動のた めの場所へのアクセス；たとえば公園へ のフィットネス器具設置と情報提供によ るアウトリーチ、(d)全ての利用者の安全 とアクセス（利用可能性）の確保（de Nazelle 他、2011；Fenton、2012；Heath 他、2012）。職場における健康に関する サービスと労働組織を通じた身体活動の 促進も有望であることが示された（Kwak 他、2014）。 代表的な介入の例 建築環境、身体活動に関するバリアフリー政策、 レクリエーションのスペースを増やす交通政策 を目標とする環境介入。 徒歩や自転車による通学、より健康的な通勤、 レジャー活動を奨励する多目的アプローチ。 数十年前、コロンビアのボゴタ市は、広大な環 境を変える取組みを開始し、自動車通行禁止道 路整備と公共交通機関の改善などを行った。併 せて自動車利用に週ごとの上限が設定されてい る。車で移動する人々の割合はピーク時に 17% から 12%に低下した。 学校を主体とした複数要素を含むプログラム、 たとえば、訓練を受けた教師が指導する運動、 学校による支援的な環境/方針、および身体活動 プログラムは、効果的であることが示されてい る。 たとえばフィットネススペースの提供または階 段使用を奨励する掲示などの複数要素の介入 は、効果があることが示されている。 WHO、2009b、2013g。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 73 意図しない傷害 交通事故 職業リスク 方法：CRA 職業リスク、構築環境、 交通規則、土地使用 方法：専門家調査 世界的に交通事故傷害は負傷による死亡 の最大の原因であり、年間 125 万人が犠 牲になっている（WHO、2015d）。世界 の道路上の全死亡のほぼ半数は、無防備 な人々、具体的にいえばオートバイ運転 者、自転車運転者および歩行者である （WHO、2015e）。交通事故傷害の主要 なリスク要因は、スピード違反、酒酔い、 ヘルメット着用なし、シートベルト着用 なし、チャイルドシートなし、歩行者と 他の道路利用者の不十分な視界、および 交通規則の不十分な実施が挙げられる。 交通関連の構造物の設計によって、交通 事故のリスクを増したり減らしたりでき る。特に、舗装、自転車レーン、および 信号付き交差点の設備がないか、不十分 または不良な道路設計は、歩行者と自転 車運転者のリスクを生む（WHO、2013g）。 多様な交通状況に応じた安全性に対応し ていない道路設計は、交通混雑状況のリ スクを増大させる。。したがって道路と 車線、交差点、横断歩道、および車両運 転速度を設計する場合、すべての道路利 用者の安全を考慮する必要がある （Ewing & Dumbaugh、2000）。 道路自体の設計要素以上に、商業、産業、 レクレーション、運輸、保全、農業また はそれらの複合的な使用を目的とする広 い土地使用の設計は、道路交通傷害の発 生に寄与する（WHO、2013a；WHO と 世界銀行、2004）。適切な計画がない場 合、それらの土地使用は場当たり的なパ ターンに至り、そして道路交通も同様に その時の活動のニーズを満たすような場 当たり的な展開になるだろう。この種の 状況は、住宅地の交通混雑や、歩行者に 高速で突っ込む可能性がある車両、さら に通行に設計されていないルートを使用 する大型の貨物車の増加の原因となる。 その結果、車の搭乗者、歩行者、自転車 運転者およびオートバイ運転者をリスク に曝す（WHO と世界銀行、2004）。道 路交通傷害のリスクに影響する土地使用 計画の因子は、密度、混在する土地使用、 および都市構造である（Ewing & Dumbaugh、2009；Mohan、2008；Morency 他、2012；Qi 他、2004；WHO、2013a）。 もう一つのの環境問題は天候と地形を挙 げることができる（Jaroszweski & McNamara、2014；Qin 他、2004）。 道路交通事故は世界で死亡と傷害の主な 原因である。 72 健康的な環境による疾病予防 な）交通政策と実践；舗装、安全な交差 点または自転車路など、自転車と歩行者 用の設備と現場の設計、(c)身体活動のた めの場所へのアクセス；たとえば公園へ のフィットネス器具設置と情報提供によ るアウトリーチ、(d)全ての利用者の安全 とアクセス（利用可能性）の確保（de Nazelle 他、2011；Fenton、2012；Heath 他、2012）。職場における健康に関する サービスと労働組織を通じた身体活動の 促進も有望であることが示された（Kwak 他、2014）。 代表的な介入の例 建築環境、身体活動に関するバリアフリー政策、 レクリエーションのスペースを増やす交通政策 を目標とする環境介入。 徒歩や自転車による通学、より健康的な通勤、 レジャー活動を奨励する多目的アプローチ。 数十年前、コロンビアのボゴタ市は、広大な環 境を変える取組みを開始し、自動車通行禁止道 路整備と公共交通機関の改善などを行った。併 せて自動車利用に週ごとの上限が設定されてい る。車で移動する人々の割合はピーク時に 17% から 12%に低下した。 学校を主体とした複数要素を含むプログラム、 たとえば、訓練を受けた教師が指導する運動、 学校による支援的な環境/方針、および身体活動 プログラムは、効果的であることが示されてい る。 たとえばフィットネススペースの提供または階 段使用を奨励する掲示などの複数要素の介入 は、効果があることが示されている。 WHO、2009b、2013g。 74 健康な環境による疾病予防 さらに詳しく言えば、道路の安全を改善 するための効果的な道路設計および土地 使用計画の対策には以下の物を含む：舗 装道路と自転車レーンの構築、交通静穏 化対策の開発、都市中心部の歩行者天国 化、車両の速度規制、住宅地への車両乗 り入れ規制、道路側に沿った交通信号と ガードレールの取付け、地下道と高架の 建造、歩行者用自然公園および農村地帯 では動物のための自然公園を含める、バ イパス道路とアクセス道路を分離する道 路網の設置、運動障害者の動きを容易に する歩行者通路の設計、歩行者の安全の ニーズを満たす公共スペースの再設計、 および道路照明を通じた歩行者と自転車 運転者の視界の拡張である（Elvik、 2001；ELVIK 他、2009；Forjuoh 他；Retting 他、2003；Sethi 他、2007；Waters 他、2004； WHO、2013a）。さらなる対策は、歩行 者用カウントダウン信号の取付け、たと えば歩行者横断歩道の周りの照明の改善、 歩行者ゾーンの設置、および学校への学 童ルートの安全を強化するインフラ解決 策の利用を含む（Elvik 他、2009；Reynolds 他 2009；WHO、2013e；WHO、2013g）。 労働関連の交通傷害は、職場の死亡者数 の重要なシェアを占める（WHO と世界 銀行、2004）。様々な要因が道路交通傷 害率に関連する；たとえば眠気、運転に 費やす時間、長時間運転や長時間労働、 職業上のストレス、飲酒、病状またはス ピードの出し過ぎなどで、労働衛生サー ビスに注意する必要がある（Robb 他、 2008；Rosso 他、2007）。交通事故傷害 の約 14%は職業リスクに起因している （IHME2014）。 介入調査を用いて環境要因の原因を評価 することは比較的困難である。なぜなら そのような調査の大半は、既存の構築環 境内で実施する必要があり、構造上の改 善で介入できる余地は僅かである。また、 たとえば都市の地理、密度または道路の レイアウトの改善、自動車利用の変更な どといった長期に渡る環境変更をそく呈 することはできない。それらの限界にも かかわらず、西ヨーロッパでは道路交通 傷害の 25%（10~64%）、オーストラリア、 北米および日本では 17%（0~50%）、低 中所得国では 42%（25~65%）が環境に起 因すると推定された。環境に起因する交 通事故の世界平均は 39%（23~64%）であ った（2005 年専門家調査、セクション 2 を参照）。 選択された介入 自動車衝突と傷害を減らす介入の体系的レビュ ーは、次のインフラ対策が効果的であることを 示している：交通静穏化対策；自動車交通から 歩行者の分離を改良する歩行者街路の設置を含 めた工学的および他の交通規制解決策；歩行者 と自転車運転者の可視性の増大；架橋または地 下道と組み合わせた道路の分離。全体的に、様々 な広域交通静穏化インフラ対策は、道路交通事 故、関連死亡率および傷害を 0~20%の範囲に減 らすのに効果的だと分かった（Elvik 他、2009； Novoa 他、2009）。 経済的評価 ノルウェーの数字に基づく推定は、様々な道路 改善がコスト効果に繋がることを証明してい る：簡単な道路標識に出費した 1 ユーロは社会 にとって 1.5 ユーロの節約になり、歩行者用横断 歩道の標識の更新に出費した 1 ユーロは 14 ユー ロの節約になり、歩道橋や地下道は 1 ユーロの 出費当たり 2.50 ユーロの節約になり、道路側に 沿ったガードレールは 1 ユーロ当たり 10 ユーロ の節約になることを示している（ヨーロッパ運 輸安全委員会、2003；Sethi 他、2007）。 さらにノルウェーのデータは、歩行者と自転車 乗りの整然とした道路網確立の社会経済的便益 は、少なくともそのコストの 4 倍から 5 倍にな ることを示し；広域交通静穏化対策はコストの 15%以上になる便益を示し、そして歩行者用街路 の導入はコストの 20%以上になると推定されて いる（Elvik 他、2009）。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 75 意図しない中毒 化学物質への職業的曝露 方法：CRA 化学物質 方法：専門家調査 意図しない中毒は、年間 193,000 人の死 亡の原因と推定される（WHO、2015d）。 このセクションで考慮する中毒は、化学 物質、または薬物および有毒蒸気と有毒 ガスを含む有毒物質による中毒を含む。 意図的な物質の摂取または自殺未遂と殺 人は、他のセクションに含まれる。 殺虫剤、灯油、家庭用化学品、一酸化炭 素および薬物は、低中所得国における中 毒の一般的な原因である（Chaoui 他、 2014；Chhetri 他、2012；Jesslin 他、2010； Tagwireyi 他、2006）。HIC では、関与物 質は薬物、一酸化炭素および家庭のパー ソナルケア製品と洗浄剤を含む（Mowry 他、2014；Muller & Desel、2013）。中毒 は環境汚染、たとえば不正な手法による リサイクリングや金抽出の操作から生じ る大量の鉛の中毒、および産業排出物か らもおこる（Dooyema 他、2012；Haefliger 他、2009）。職業的曝露は、重金属、殺 虫剤、溶剤、塗料、洗浄剤、様々な蒸気 とガス、および工業生産に用いる他の化 学物質から起こることがある（Begemann 他、2011；Calvert 他、2008；ニューハン プシャー労働衛生調査プログラム、2012）。 有害物質への職業上の曝露による意図し ない中毒の要因は 14%に上ると推定され た（Lim 他、2012）。 意図しない中毒を防ぐための介入は次を 含む：(a)医療従事者が処方する用量以下 となるよう薬剤の摂取を制限する；(b)毒 物へのアクセスを制限する、たとえば子 供が開けられない容器などの安全器具を 用い、容器をロックする；(c)化学物質を 元の容器に保管し、適切なラベルを付け る；(d)製品の有害さに関する十分な情報 を示す；(e)適切な化学物質の選択、即ち できれば有害でない代替品を使用する； および(f)有害性の少ない物質に替える （CDC；2014b；Harvey 他、2009；国際 化学物質安全性計画、2004；Jesslin 他、 2010）。加えて、有害物質を使用する場 合、保護衣の着用（たとえば手袋、長袖、 長ズボン、ブーツ）、および必要に応じ た十分な換気は有害な曝露から保護でき る（CDC、2014b；国際化学物質安全性 計画、2004）。さらに職業環境での曝露 を制限する介入としては、設備対策と研 修の実施が考えられる（国際化学物質安 全性改革、2004）。 しかし化学物質安全対策を実施し、十分 な情報/教育を提供しても、偶発的薬剤の 過度の使用や不注意から中毒が起きるこ とがある。それらの中毒は、職業または 環境に関連するとは考えられなかった。 成人の中毒の 68%（50~87%）は職業また は環境に起因し、子供では 85%（60~99%） と推定された。この数字は子供の方が高 い。なぜなら子供の特有な行動と発生要 因により、中毒に関連する環境リスクに 曝され易くなるからである。成人と子供 を合わせると、環境リスク要因は意図し ない全中毒の平均 73%（53~90%）を占め た（2005 年専門家調査、セクション 2 を 参照）。 選択された介入 文書化した家庭安全への介入は、薬剤（53%増加） と洗浄剤製品（55%増加）を手の届かない所に保 管する家庭の割合が増え、毒物センタの番号へ アクセスできる（330%増加）のに効果的であっ た（Kendrick 他、2013）。 74 健康な環境による疾病予防 さらに詳しく言えば、道路の安全を改善 するための効果的な道路設計および土地 使用計画の対策には以下の物を含む：舗 装道路と自転車レーンの構築、交通静穏 化対策の開発、都市中心部の歩行者天国 化、車両の速度規制、住宅地への車両乗 り入れ規制、道路側に沿った交通信号と ガードレールの取付け、地下道と高架の 建造、歩行者用自然公園および農村地帯 では動物のための自然公園を含める、バ イパス道路とアクセス道路を分離する道 路網の設置、運動障害者の動きを容易に する歩行者通路の設計、歩行者の安全の ニーズを満たす公共スペースの再設計、 および道路照明を通じた歩行者と自転車 運転者の視界の拡張である（Elvik、 2001；ELVIK 他、2009；Forjuoh 他；Retting 他、2003；Sethi 他、2007；Waters 他、2004； WHO、2013a）。さらなる対策は、歩行 者用カウントダウン信号の取付け、たと えば歩行者横断歩道の周りの照明の改善、 歩行者ゾーンの設置、および学校への学 童ルートの安全を強化するインフラ解決 策の利用を含む（Elvik 他、2009；Reynolds 他 2009；WHO、2013e；WHO、2013g）。 労働関連の交通傷害は、職場の死亡者数 の重要なシェアを占める（WHO と世界 銀行、2004）。様々な要因が道路交通傷 害率に関連する；たとえば眠気、運転に 費やす時間、長時間運転や長時間労働、 職業上のストレス、飲酒、病状またはス ピードの出し過ぎなどで、労働衛生サー ビスに注意する必要がある（Robb 他、 2008；Rosso 他、2007）。交通事故傷害 の約 14%は職業リスクに起因している （IHME2014）。 介入調査を用いて環境要因の原因を評価 することは比較的困難である。なぜなら そのような調査の大半は、既存の構築環 境内で実施する必要があり、構造上の改 善で介入できる余地は僅かである。また、 たとえば都市の地理、密度または道路の レイアウトの改善、自動車利用の変更な どといった長期に渡る環境変更をそく呈 することはできない。それらの限界にも かかわらず、西ヨーロッパでは道路交通 傷害の 25%（10~64%）、オーストラリア、 北米および日本では 17%（0~50%）、低 中所得国では 42%（25~65%）が環境に起 因すると推定された。環境に起因する交 通事故の世界平均は 39%（23~64%）であ った（2005 年専門家調査、セクション 2 を参照）。 選択された介入 自動車衝突と傷害を減らす介入の体系的レビュ ーは、次のインフラ対策が効果的であることを 示している：交通静穏化対策；自動車交通から 歩行者の分離を改良する歩行者街路の設置を含 めた工学的および他の交通規制解決策；歩行者 と自転車運転者の可視性の増大；架橋または地 下道と組み合わせた道路の分離。全体的に、様々 な広域交通静穏化インフラ対策は、道路交通事 故、関連死亡率および傷害を 0~20%の範囲に減 らすのに効果的だと分かった（Elvik 他、2009； Novoa 他、2009）。 経済的評価 ノルウェーの数字に基づく推定は、様々な道路 改善がコスト効果に繋がることを証明してい る：簡単な道路標識に出費した 1 ユーロは社会 にとって 1.5 ユーロの節約になり、歩行者用横断 歩道の標識の更新に出費した 1 ユーロは 14 ユー ロの節約になり、歩道橋や地下道は 1 ユーロの 出費当たり 2.50 ユーロの節約になり、道路側に 沿ったガードレールは 1 ユーロ当たり 10 ユーロ の節約になることを示している（ヨーロッパ運 輸安全委員会、2003；Sethi 他、2007）。 さらにノルウェーのデータは、歩行者と自転車 乗りの整然とした道路網確立の社会経済的便益 は、少なくともそのコストの 4 倍から 5 倍にな ることを示し；広域交通静穏化対策はコストの 15%以上になる便益を示し、そして歩行者用街路 の導入はコストの 20%以上になると推定されて いる（Elvik 他、2009）。 76 健康な環境による疾病予防 経済的評価 家庭での子供の鉛塗料への曝露を阻止する鉛塗 料ハザード制御は、医療費、生涯収入、税収入、 特別教育、注意欠陥障害、および増加する鉛曝 露関連の犯罪の直接コストを考慮すると、米国 において1,810~2,690億ドルの正味節約になると 予想される。そのような規制措置への投資、特 に最もリスクの高い地域社会の鉛中毒への初期 介入を目標にする投資は、きわめて費用対効果 があるだろう（Gould、2009）。 殺虫剤使用によるネパールの農民の急性中毒疾 患の推定年間医療費は、年間全医療費のほぼ 3 分の 1 を占めた（Atreya、2008）。 ブラジルのパラナ州では、殺虫剤への支出 1 ド ルに対して約 1.28 ドルが職業性中毒による医療 と病気休職に支出されているという可能性があ る（Soares & Porto、2012）。 英国では、家庭での一酸化炭素探知器の強制的 取付けは、0.02~0.28 の費用便益比になるであろ うが、費用対効果があるとは考えられなかった。 しかしリスクの高い船やトレーラーへのそのよ うな探知器の取付けはコスト効果があるであろ う（英国コミュニティ・地方自治省、2010）。 転倒 職業リスク 方法：CRA 構築環境、職業リスク 方法：専門家調査 世界的に転倒は、意図しない傷害による 死亡の 2 番目の原因で、2012 年には 69 万人の死亡が生じた（WHO、2015d）。 毎年、3,700 万の転倒事故は治療を要する ほど重度である（WHO、2012c）。転倒 は人が地上または低い所に意図せず静止 状態になる事象と定義される（WHO、 2012c）。転倒は 60 歳以上の成人に最も 影響する。 転倒事故は、身体、感覚および認知機能 の減退に関連し、加齢、薬物乱用、基礎 疾患、安全性の欠如した環境および職業 的危険による（WHO、2012c）。暗い照 明、滑りやすい床、緩んだ敷物などを含 む安全でない家庭および地域社会環境は、 高齢者の転倒のリスクを増加させるが、 効果的な介入を通じて減らすことができ る（Ambrose 他、2013；Bradley、2011； Gillespie2004：Lord 他、2006；WHO、 2012c）。安全な環境は、窓枠や手すり、 滑りやすい表面の除去、十分な照明およ び良好な可視性から構成される。職業上 の転倒の最大のリスクがある産業とサー ビスは、建設業、製造業、建物と住居サ ービス、および交易を含む（米国労働統 計局、2014）。職業上の危険とアルコー ル乱用による転倒は、それぞれ 6.3%と 9.2%の原因リスク要因となっている （IHME、2014）。 地域によっては気候変動によって生じる 気象変化、例えば暴風などによっても転 職場と家庭での転倒は、安全保護と他の 取付物によって減らすことができる。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 77 倒のリスクが増すことがある。（Goldman 他、2014）。 高所得国では転倒の約 26%（15~52%）、 低中所得国では約 31%（15~60%）が環境 に起因した（推定は 2005 年専門家調査 に基づく、セクション 2 を参照）。 火災、熱、高温物質 職業リスク 方法：CR 家庭環境、職業リスク 方法：専門家調査 火災、熱、高温物質への曝露により、毎 年約 268,000 人の死亡が生じており；大 多数が低中所得国で起きている（WHO、 2015d）。そのような傷害は、高温の液体、 固体、気体または炎が皮膚や他の組織に 負傷を起こす場合に生じる。火傷のリス ク要因は、喫煙、様々な環境リスク、火 への職業上の曝露およびアルコール乱用 を含む（WHO、2014e）。アルコール乱 用に起因する火災の割合は、世界で 6.8% に上ると推定されている（DALY で） （IHME、2014）。 環境リスクには以下の物が含まれる。(a) 調理、照明または暖房器具、特に直火、 危険なストーブまたは蝋燭の使用 （Diekman 他；全米防火協会、2014）； (b)調理中のゆったりした服の着用 （WHO、2008a）；(c)適切な建築物防火 規則の欠如（WHO、2008b）；(d)調理と 照明に使用する灯油や液化石油ガスに関 する安全対策の不十分さ（WHO、 2014e）；(e)可燃性材料から成る家庭用 品（たとえば布張り家具、マットレス、 ゴミ）（全米防火協会、2014）；(f)その 他の器具や装置の故障（たとえば家電製 品、不良電気配線）（全米防火協会、2014； WHO、2008b）；および(g)過密などの社 会経済的要因（WHO、2014e）。特に女 性と子供の大抵の火傷は、主に台所や調 理場など家庭環境で起きている （Diekman 他、2014）。たとえばスリラ ンカで火傷のために入院した患者の 41% は、落下した灯油ランプによる負傷であ った（Laloe、2002）。インドの調査では、 9 年間に渡る火炎熱傷の 35%は故障した 灯油圧力ストーブによるものだった （Ahuja & Bhattacharya、2002）。 職業上のリスクは火または熱に多く曝さ れる職業、たとえば宿泊設備と食品サー ビスの仕事、農業、製造業および建設産 業など（Horwitz & McCall、2004）に影 響する。火への職業上の曝露による世界 的寄与リスクは、10%に上ると推定され た（IHME、2014）。高所得国の救急診 療で治療される職業上の火傷の割合はさ らに高くなる傾向にある（Reichard 他、 2015）。 火傷のリスクを減らすために講じること ができる実践的な対策として以下の例が 挙げられる。 (a)家庭環境で調理用コン ロの火を囲む安全なコンロガードを取付 ける；(b)給湯栓の温度を下げる；(c)住宅 設計と材料に安全規則を適用する；(d)煙 探知器、スプリンクラーおよび火災避難 システムを取付ける；(e) 家庭や他の建 物で使用する製品などに産業安全規則を 適用する；(f)ベッドでの喫煙を控える （Diekman 他、2014；WHO、2011a；WHO、 2014e）。追加として火災を防ぐ家庭での 実践は、食品または水をコンロの火にか けたまま放置しないこと、調理中にゆっ たりした服の着用を避けること、および マッチやライターを子供の手の届かない ところに置くこと（CDC、2014a）。火傷 を防ぐ職業上の安全対策は、設備対策、 身体保護具の使用および労働者の教育が 挙げられる。 76 健康な環境による疾病予防 経済的評価 家庭での子供の鉛塗料への曝露を阻止する鉛塗 料ハザード制御は、医療費、生涯収入、税収入、 特別教育、注意欠陥障害、および増加する鉛曝 露関連の犯罪の直接コストを考慮すると、米国 において1,810~2,690億ドルの正味節約になると 予想される。そのような規制措置への投資、特 に最もリスクの高い地域社会の鉛中毒への初期 介入を目標にする投資は、きわめて費用対効果 があるだろう（Gould、2009）。 殺虫剤使用によるネパールの農民の急性中毒疾 患の推定年間医療費は、年間全医療費のほぼ 3 分の 1 を占めた（Atreya、2008）。 ブラジルのパラナ州では、殺虫剤への支出 1 ド ルに対して約 1.28 ドルが職業性中毒による医療 と病気休職に支出されているという可能性があ る（Soares & Porto、2012）。 英国では、家庭での一酸化炭素探知器の強制的 取付けは、0.02~0.28 の費用便益比になるであろ うが、費用対効果があるとは考えられなかった。 しかしリスクの高い船やトレーラーへのそのよ うな探知器の取付けはコスト効果があるであろ う（英国コミュニティ・地方自治省、2010）。 転倒 職業リスク 方法：CRA 構築環境、職業リスク 方法：専門家調査 世界的に転倒は、意図しない傷害による 死亡の 2 番目の原因で、2012 年には 69 万人の死亡が生じた（WHO、2015d）。 毎年、3,700 万の転倒事故は治療を要する ほど重度である（WHO、2012c）。転倒 は人が地上または低い所に意図せず静止 状態になる事象と定義される（WHO、 2012c）。転倒は 60 歳以上の成人に最も 影響する。 転倒事故は、身体、感覚および認知機能 の減退に関連し、加齢、薬物乱用、基礎 疾患、安全性の欠如した環境および職業 的危険による（WHO、2012c）。暗い照 明、滑りやすい床、緩んだ敷物などを含 む安全でない家庭および地域社会環境は、 高齢者の転倒のリスクを増加させるが、 効果的な介入を通じて減らすことができ る（Ambrose 他、2013；Bradley、2011； Gillespie2004：Lord 他、2006；WHO、 2012c）。安全な環境は、窓枠や手すり、 滑りやすい表面の除去、十分な照明およ び良好な可視性から構成される。職業上 の転倒の最大のリスクがある産業とサー ビスは、建設業、製造業、建物と住居サ ービス、および交易を含む（米国労働統 計局、2014）。職業上の危険とアルコー ル乱用による転倒は、それぞれ 6.3%と 9.2%の原因リスク要因となっている （IHME、2014）。 地域によっては気候変動によって生じる 気象変化、例えば暴風などによっても転 職場と家庭での転倒は、安全保護と他の 取付物によって減らすことができる。 78 健康な環境による疾病予防 気候変動による乾燥と温度上昇で、多く の地域で野火が発生しやすいと予想され る（IPCC、2013）。 高所得国では火災関連の傷害の 42% （1~67%）は、環境と職業に起因すると 推定された。低中所得国では、環境起因 割合は 85%（74~97%）以上に達すると推 定され、主に危険な調理、暖房および照 明用の燃料と器具であるが、不十分な建 築基準も原因だった（推定は 2015 年専 門家調査に基づく、セクション 2 を参照）。 経済評価 米国での調査では、煙探知器設置コストと医療 費節約の比率は 1:26 であることを示している （CDC、2000；WHO、2006b)。 煙警報器の配布ないし取付け施策は、費用対便 益費がそれぞれ 2.1 と 2.3 になるプラスの正味便 益があると推定された(Liu 他、2012)。 60℃の湯は曝露から 3 秒以内に火傷を起こす一 方、49℃の湯は皮膚の熱傷を起こすのに約 10 秒 かかる。1992 年、熱湯火傷に対するキャンペー ンがオーストラリアで開始され、バスルームの 湯温を 50℃に制限する法律が実施された。この キャンペーン後、重症火傷が 30%減少し、医療 制度への年間節約は 380~650 万豪ドルになった （WHO、2011a）。 溺死 職業リスク 方法：CRA 家庭と地域社会の環境 の安全、職業リスク 方法：専門家調査 2012 年、約 372,000 人が溺死し、溺死は 5 歳未満の子供の大きな傷害である （WHO、2015d）。溺死は液体への水没 沈下による呼吸器障害によって起こる （WHO、2014k）。最大の死亡率は 1 歳 から 4 歳の子供に見られる（WHO、 2014K）。溺死のリスク要因は、特に家 庭の周りの人々と水の間の物理的障壁の 不足、および子供の監視不足である。た とえば監視されない場合、子供は浴槽を 含めて水域近くで溺死の危険に曝される （Iqbal 他、2007；WHO、2014i）。レク レーション環境は溺死のリスクがある。 たとえばプールおよび他のレクレーショ ン水域の安全対策や装置の不十分さ （Modell、2010）、または地域のリスク と特性に慣れない旅行者の場合（WHO、 2014i）が挙げられる。蓋のない防護され ない水供給および安全な橋がないことも 大きなリスクを成す（WHO、2014k）。 幾つかの職業活動は、漁業などで高いリ スクに曝される。定員を超過する船輸送、 安全装置が未整備、または訓練不足の乗 員による船舶も溺死のリスクが増す （WHO、2010；WHO、2014k）。多くの 溺死は、洪水、豪雨および津波などの自 然現象によって起きている。気候変動は 自然現象の頻度または規模に影響するこ とがある（WHO、2014z）。さらに溺死 のリスクは、水泳能力を損なう飲酒や薬 物摂取、または水の近くにいる子供の親 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 79 の監督能力もその要因となる（WHO、 2010）。 溺死を防ぐ戦略には、地域社会のインフ ラの改善、公衆の認識、および適切な政 策と法令が含まれる（WHO、2014k）。 インフラを改善する地域社会主体の活動 は非常に効果的で、安全な水系の開発と 実施、たとえば排水システムと洪水対 策；プールまたは溜まり水の周りのフェ ンス；レクレーションのための安全な水 域の設置と維持；井戸と水槽の蓋；およ び水容器と浴槽を空にすることなどが含 まれる（Iqbal 他、2007；Thompson & Rivara、 2000；WHO、2014d）。地域社会のイン フラには、児童指導保護プログラムの確 立も含まれる（WHO、2014d）。公衆の 認識を高めるために、子供の特定のリス クを浮き彫りにし、危険エリアに標識を 立て、救助装置を事前設置することがで きる。さらに溺死防止戦略として、溺死 のリスクに関する個人および地域社会の 教育、学童への基本的な水泳指導、水難 事故への対応能力の学習、救命具の備え、 および安全救助と蘇生に関する公衆の能 力獲得がある（WHO、2014k）。 溺死を防ぐための規則には、ボート、船 舶、フェリーの安全規則が含まれる。そ れらにはたとえば船舶の安全性、ボート の救命具の可用性、過密の回避、および 適切な走行ルートとルールを確保するシ ステムの確立などがある。その他の規則 には、プールのフェンス設置およびボー ト乗船中または水泳中の飲酒に関する法 律などが考えられる。職業安全対策は、 商用漁船上などでの救命具の装着および 保護手すりの設置を含む（NIOSH；1994）。 建物の復元性および洪水のリスクと危険 の管理は、それらのリスクを著しく改善 することができるが、それらの詳細につ いては「その他の意図しない傷害」のセ クションで述べる。各国における水安全 計画の開発および他のセクターへの関与 は、予防活動の組織的実施をさらに確実 化することができる（WHO、2014k）。 職業リスクに関する世界の人口寄与割合 は 11%であるが、一方水泳能力を損なう 飲酒や薬物摂取、または水の近くにいる 子供の親の監視不足による寄与リスク要 因は 9.2%である（IHME、2014）。一部 のアルコール関連の溺死は、レクレーシ ョン環境の安全対策、および目標を定め た教育啓蒙によって避けられる場合があ る。 溺死率は、過去 10 年間に先進国では著し く減少しており、レクレーション環境と 教育に関する介入が強調された時期と対 応している。イタリアでは、たとえば溺 死率は過去30年に64%減少した（Giustini 他、2003）。 高所得国に関しては、溺死の 54% （24~79%）が環境または職業に起因する と推定された。低中所得国では、レクレ ーションの安全性、水上輸送の安全性、 および洪水対策が進んでおらず、環境ま たは職業に起因する割合は 74% （44~95%）と高かった（推定は 2005 年 専門家調査に基づく、セクション 2 を参 照）。 この地ブラジルのアマゾンでのように、洪水は 気候変動に伴って増加する可能性がある。 78 健康な環境による疾病予防 気候変動による乾燥と温度上昇で、多く の地域で野火が発生しやすいと予想され る（IPCC、2013）。 高所得国では火災関連の傷害の 42% （1~67%）は、環境と職業に起因すると 推定された。低中所得国では、環境起因 割合は 85%（74~97%）以上に達すると推 定され、主に危険な調理、暖房および照 明用の燃料と器具であるが、不十分な建 築基準も原因だった（推定は 2015 年専 門家調査に基づく、セクション 2 を参照）。 経済評価 米国での調査では、煙探知器設置コストと医療 費節約の比率は 1:26 であることを示している （CDC、2000；WHO、2006b)。 煙警報器の配布ないし取付け施策は、費用対便 益費がそれぞれ 2.1 と 2.3 になるプラスの正味便 益があると推定された(Liu 他、2012)。 60℃の湯は曝露から 3 秒以内に火傷を起こす一 方、49℃の湯は皮膚の熱傷を起こすのに約 10 秒 かかる。1992 年、熱湯火傷に対するキャンペー ンがオーストラリアで開始され、バスルームの 湯温を 50℃に制限する法律が実施された。この キャンペーン後、重症火傷が 30%減少し、医療 制度への年間節約は 380~650 万豪ドルになった （WHO、2011a）。 溺死 職業リスク 方法：CRA 家庭と地域社会の環境 の安全、職業リスク 方法：専門家調査 2012 年、約 372,000 人が溺死し、溺死は 5 歳未満の子供の大きな傷害である （WHO、2015d）。溺死は液体への水没 沈下による呼吸器障害によって起こる （WHO、2014k）。最大の死亡率は 1 歳 から 4 歳の子供に見られる（WHO、 2014K）。溺死のリスク要因は、特に家 庭の周りの人々と水の間の物理的障壁の 不足、および子供の監視不足である。た とえば監視されない場合、子供は浴槽を 含めて水域近くで溺死の危険に曝される （Iqbal 他、2007；WHO、2014i）。レク レーション環境は溺死のリスクがある。 たとえばプールおよび他のレクレーショ ン水域の安全対策や装置の不十分さ （Modell、2010）、または地域のリスク と特性に慣れない旅行者の場合（WHO、 2014i）が挙げられる。蓋のない防護され ない水供給および安全な橋がないことも 大きなリスクを成す（WHO、2014k）。 幾つかの職業活動は、漁業などで高いリ スクに曝される。定員を超過する船輸送、 安全装置が未整備、または訓練不足の乗 員による船舶も溺死のリスクが増す （WHO、2010；WHO、2014k）。多くの 溺死は、洪水、豪雨および津波などの自 然現象によって起きている。気候変動は 自然現象の頻度または規模に影響するこ とがある（WHO、2014z）。さらに溺死 のリスクは、水泳能力を損なう飲酒や薬 物摂取、または水の近くにいる子供の親 80 健康な環境による疾病予防 選択された介入 監視システムがタイの高リスク溺死エリアで実 施された。介入後、対照エリアは、90%の救助率 が生じた介入エリアと比べて溺死のリスクが 5.6 倍以上高かった（Sansiritaweesook 他、2013）。 バングラデッシュで 4 歳から 12 歳の子供を対象 にした溺死予防の介入は、水泳レッスン、監視 の改善、リスクに対する認識向上、および水の 安全と安全な救助スキルを含み、溺死のリスク が 90%以上減少した。子供保護センターでの 1 歳から 5 歳の子供の集団監視は、80%以上溺死を 減らした。いずれの介入もコスト効果が高いと 評価された（Rahman 他、2012）。 プールのフェンスは、溺死または溺死に相当す るリスクを約 73%（84~53%）減らす。隔離フェ ンス（プールのみの囲い）は、周辺フェンス（プ ールと共に地所の囲い）に勝る（Thompson & Rivara、2000）。 その他の意図しない傷害 職業リスク 方法：CRA 産業リスク、輸送、自然 力、動物のリスクなど 方法：専門家調査 このカテゴリは様々な状況と環境で起こ る多くの多様な障害を含み、その多くは 環境に関連していることを述べる。傷害 は主に次のものが原因である： • 機械的な力（たとえば工具、スポーツ 器具および農業機械類に由来する） • 爆発 • オフロード輸送事故 • 動物による咬傷、動物との接触、およ び有害動物や有害植物との接触 • 電離放射線または電流への曝露 • 窒息 • 自然災害（たとえば洪水、嵐、過度に 暑いか寒い気候、地震） • 医療や外科医療の合併症 多くのエリアの傷害防止戦略は、環境的 手法または工学的手法の併用、教育/行動 介入、および政策や法制化によって行わ れる（Doll 他、2007）。機械的な力から の傷害の 14%、動物との接触からの傷害 の 11%、および分類なしからの傷害の 11%は、職業上のリスクに起因した （IHME、2014）。 たとえば年間 40 万件の毒ヘビ咬傷があ り、世界で 2 万人の死亡が起きている （Kasturiratne 他、2008）。蛇に咬まれる のは行動変容を通じて防ぐことができ る：具体的には草むらの中を歩くときは 靴を履き、蛇との接触を避けること、お よび住宅と構内の周囲に茂みや長い草お よびゴミがないようにすることである （Warrell、2011） 洪水（および地震）は自然現象であるが、 いずれもこの分析に含めた。なぜならそ れらの結果は、環境対策によってある程 度制限できるかもしれないからである。 津波、洪水およびサイクロンのリスク、 たとえば沿岸洪水、河川洪水および鉄砲 水は多くの活動を通じて緩和される場合 がある。それらは災害対策計画、初期警 報システム、および土地使用計画を含 む：たとえば住宅と重要なインフラを洪 水が出やすい場所に置かないないように する；建物を洪水による損害のリスクを 減らすように設計する；または必要に応 じて堤防システムやダムなどのインフラ 整備を実施することである。森の保全、 海岸のマングローブ、湿地帯および冠水 地は自然の貯蔵容量を維持し、自然の障 壁を維持するのに役だち、洪水と溺死を 防ぐ（WHO、2014k）。 気候変動はサイクロンの強度を増し、海 面上昇を起こし、洪水が激しくなること がある（IPCC、2012）。したがって気候 変動を緩和する活動および適応計画によ ってそのような事象による将来の死亡の リスクを抑制することができる（WHO、 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 81 2014z）。地震による影響は、適切な建物 設計によって抑制できる場合がある。 高所得国ではこのカテゴリの全傷害の 30%（19~41%）が環境に起因し、低中所 得国に関する推定は 45%（20~79%）であ った（推定は 2005 年専門家調査に基づ く、セクション 2 を参照）。 保護衣と器具は職場の傷害を減らすために重要である。 80 健康な環境による疾病予防 選択された介入 監視システムがタイの高リスク溺死エリアで実 施された。介入後、対照エリアは、90%の救助率 が生じた介入エリアと比べて溺死のリスクが 5.6 倍以上高かった（Sansiritaweesook 他、2013）。 バングラデッシュで 4 歳から 12 歳の子供を対象 にした溺死予防の介入は、水泳レッスン、監視 の改善、リスクに対する認識向上、および水の 安全と安全な救助スキルを含み、溺死のリスク が 90%以上減少した。子供保護センターでの 1 歳から 5 歳の子供の集団監視は、80%以上溺死を 減らした。いずれの介入もコスト効果が高いと 評価された（Rahman 他、2012）。 プールのフェンスは、溺死または溺死に相当す るリスクを約 73%（84~53%）減らす。隔離フェ ンス（プールのみの囲い）は、周辺フェンス（プ ールと共に地所の囲い）に勝る（Thompson & Rivara、2000）。 その他の意図しない傷害 職業リスク 方法：CRA 産業リスク、輸送、自然 力、動物のリスクなど 方法：専門家調査 このカテゴリは様々な状況と環境で起こ る多くの多様な障害を含み、その多くは 環境に関連していることを述べる。傷害 は主に次のものが原因である： • 機械的な力（たとえば工具、スポーツ 器具および農業機械類に由来する） • 爆発 • オフロード輸送事故 • 動物による咬傷、動物との接触、およ び有害動物や有害植物との接触 • 電離放射線または電流への曝露 • 窒息 • 自然災害（たとえば洪水、嵐、過度に 暑いか寒い気候、地震） • 医療や外科医療の合併症 多くのエリアの傷害防止戦略は、環境的 手法または工学的手法の併用、教育/行動 介入、および政策や法制化によって行わ れる（Doll 他、2007）。機械的な力から の傷害の 14%、動物との接触からの傷害 の 11%、および分類なしからの傷害の 11%は、職業上のリスクに起因した （IHME、2014）。 たとえば年間 40 万件の毒ヘビ咬傷があ り、世界で 2 万人の死亡が起きている （Kasturiratne 他、2008）。蛇に咬まれる のは行動変容を通じて防ぐことができ る：具体的には草むらの中を歩くときは 靴を履き、蛇との接触を避けること、お よび住宅と構内の周囲に茂みや長い草お よびゴミがないようにすることである （Warrell、2011） 洪水（および地震）は自然現象であるが、 いずれもこの分析に含めた。なぜならそ れらの結果は、環境対策によってある程 度制限できるかもしれないからである。 津波、洪水およびサイクロンのリスク、 たとえば沿岸洪水、河川洪水および鉄砲 水は多くの活動を通じて緩和される場合 がある。それらは災害対策計画、初期警 報システム、および土地使用計画を含 む：たとえば住宅と重要なインフラを洪 水が出やすい場所に置かないないように する；建物を洪水による損害のリスクを 減らすように設計する；または必要に応 じて堤防システムやダムなどのインフラ 整備を実施することである。森の保全、 海岸のマングローブ、湿地帯および冠水 地は自然の貯蔵容量を維持し、自然の障 壁を維持するのに役だち、洪水と溺死を 防ぐ（WHO、2014k）。 気候変動はサイクロンの強度を増し、海 面上昇を起こし、洪水が激しくなること がある（IPCC、2012）。したがって気候 変動を緩和する活動および適応計画によ ってそのような事象による将来の死亡の リスクを抑制することができる（WHO、 82 健康な環境による疾病予防 意図的な傷害 自傷 化学物質、構築環境、 銃規制、家庭および地 域の安全性 方法：疫学的推定 年間の自殺による死亡者数が 80 万人を 超えている（WHO、2015d）。自殺は 15~29 歳の年齢層において 2 番目に最も多い死 因である。自殺のリスクは、地域社会、 戦争、災害、差別、虐待、暴力やその他 のストレスを引き起こす生活上の出来事、 または不利な労働条件等と関連している と言えるだろう。個々のリスク要因には、 精神障害、アルコール中毒および慢性疼 痛が含まれる（Baumert 他、2014; WHO、 2014y）。 自殺の手段へのアクセスを制限すること が、自殺予防、とりわけ自殺の願望が一 過性であると言われる衝動的自殺の予防 に有効である（Leenaars 他、2000; WHO、 2014y; Yip 他、2012）。人々は目の前に 置かれた自殺の手段に飛び付こうとする 傾向がある。ひとつの自殺の方法の制限 は、他の手段によるものに置き換わるこ ともある（Daigle、2005）。 殺虫剤を使った自己中毒は、世界の自殺 の約 3 分の 1 を占め、インド、中国、お よび中米諸国の一部における自殺の最も 主要な手段であり、これらの地域で農薬 関連の自殺の多くが起こっている （Gunnell、Eddleston 他、2007; Patel 他、 2012; Phillips 他、2002）。最も毒性の高 い農薬へのアクセスを減らすための措置 としては、例えば、個人および地域社会 による農薬の販売、安全な保管および処 分に関する規制を実施することにより、 法規制によって農業慣習から農薬の使用 を除去することがそれに含まれるだろう （WHO、2014y）。また、よく使われる、 銃器による自殺（そしてこれは米国で最 も一般的な方法）は、銃規制によって影 響が現れることがある。効果的な措置と しては、家庭における銃器の利用可能性 を減らすための条例の施行、免許取得と 登録の諸手続きによる銃器購入の最低年 齢の規定、安全な保管要件の施行などが ある（Brent、2001; Rodriguez Andres＆ Hempstead、2011; WHO、2014y）。 その他の一般的な自殺方法である、橋な どからの飛び降り自殺を減らすための方 法として構造上の対策が効果的であるこ 農業慣習から最も毒性の高い農薬の使用を除去し、農 薬へのアクセスを減らすことが、多くの自殺を未然に防 ぐことになるだろう。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 83 とが証明されている（Cox 他、2013; WHO、 2014y）。特定の国々では、炭の燃焼によ って一酸化炭素を発生させることによる 自殺が、新たな方法として浮上している。 このような自殺は、例えば、炭の袋を通 常の場所から管理エリアに移動させるこ とによって削減できる（WHO、2014y; Yip et al、2010）。 気候変動は悪天候の発生頻度や厳しさを 増大させ、それに伴い自殺の危険因子で ある、精神的外傷にさらされる危険性も 増大する傾向がある（Berry et al、2010）。 さらにいくつかの調査によると、極端な 温度変化や干ばつの期間に、自殺率が上 昇することがわかっている（Hanigan 他、 2012; Maughan 他、2014; Page 他、2007）。 環境対策によって予防できる自殺率の予 想値は、東南アジアでは 28％（16~40％）、 西太平洋地域の低中所得の地域では 37％（29~43％）、サハラ以南のアフリ カでは 14％（8~42％）、ラテンアメリカ では 15％（10~18％）、東部地中海地域 の低中所得地域では 12％（8~16％）であ った。高所得地域では、環境対策によっ て防止できる自殺率は、10％未満、地球 全体でのその割合は、21％（13-30％）と 推定された。これらの推定値は、以下の 前提条件に基づいている：（a）全世界で の自殺の約 33％（地域によって大きく変 動する）に殺虫剤が使用されている （Gunnell、Eddleston 他、2007; Patel 他、 2012）。そのうち、約 66％が予防可能で あるとみなされている（本研究の枠組み で実施された調査にもとづく、専門家ベ ースの推定値、そしてこれは、さらに、 対策後に減少した自殺率の割合によって も支持されている）（Gunnell、Fernando 他、2007; Knipe 他、2014）。（b）アメ リカでは自殺の約 46％が銃器の使用に よるものであり、他の高所得の国々では 銃器の使用は4.5％である。そのうち19％ が予防可能である（WHO、2014y）。 選ばれた対策 スリランカでは、最も毒性の高いレベルの農薬 の使用を禁ずることによって自殺が大幅に減少 した（Knipe 他、2014）。 ブラジルでは、銃器法の改革と自発的武装解除 基本構想により、自殺が大幅に減少した（Marinho de Souza Mde 他、2007）。 14 の観察にもとづく調査をメタ分析した結果、 銃器にアクセスできない場合に較べ、銃器にア クセスできる場合の自殺率が 3.2 倍となった （Anglemyer 他、2014）。 対人暴力 職場リスク、都市およ び家庭環境 方法：専門家調査 毎年約 50 万人が、対人暴力が原因で死亡 している（WHO、2015d）。死亡や傷害 は暴力がもたらす負の影響の一部であり、 精神衛生、性的および生殖上の健康およ び慢性疾病に生涯にわたる影響を及ぼす 可能性がある（WHO、UNODC＆UNDP、 2014）。暴力は、個人、関係性、コミュ ニティ、社会的リスクの影響を受ける可 能性がある（WHO、2004b）。さまざま な環境要因が対人暴力に影響を及ぼして いるので、物理的環境への対策によって、 対人暴力のレベルを低下させることが可 能だろう。 銃器の携帯や所有に対する規制など、銃 器へのアクセスの削減、素性調査および 銃器の流通量の削減は、殺人率に大きな 影響を与える（Matzopoulos 他、2014; WHO、2015h）。暴力を減らすための危 険物へのアクセスを減らす他の事例の中 に、バーに置くガラス製品の量を制限す ることが含まれている（Forsyth、2008）。 82 健康な環境による疾病予防 意図的な傷害 自傷 化学物質、構築環境、 銃規制、家庭および地 域の安全性 方法：疫学的推定 年間の自殺による死亡者数が 80 万人を 超えている（WHO、2015d）。自殺は 15~29 歳の年齢層において 2 番目に最も多い死 因である。自殺のリスクは、地域社会、 戦争、災害、差別、虐待、暴力やその他 のストレスを引き起こす生活上の出来事、 または不利な労働条件等と関連している と言えるだろう。個々のリスク要因には、 精神障害、アルコール中毒および慢性疼 痛が含まれる（Baumert 他、2014; WHO、 2014y）。 自殺の手段へのアクセスを制限すること が、自殺予防、とりわけ自殺の願望が一 過性であると言われる衝動的自殺の予防 に有効である（Leenaars 他、2000; WHO、 2014y; Yip 他、2012）。人々は目の前に 置かれた自殺の手段に飛び付こうとする 傾向がある。ひとつの自殺の方法の制限 は、他の手段によるものに置き換わるこ ともある（Daigle、2005）。 殺虫剤を使った自己中毒は、世界の自殺 の約 3 分の 1 を占め、インド、中国、お よび中米諸国の一部における自殺の最も 主要な手段であり、これらの地域で農薬 関連の自殺の多くが起こっている （Gunnell、Eddleston 他、2007; Patel 他、 2012; Phillips 他、2002）。最も毒性の高 い農薬へのアクセスを減らすための措置 としては、例えば、個人および地域社会 による農薬の販売、安全な保管および処 分に関する規制を実施することにより、 法規制によって農業慣習から農薬の使用 を除去することがそれに含まれるだろう （WHO、2014y）。また、よく使われる、 銃器による自殺（そしてこれは米国で最 も一般的な方法）は、銃規制によって影 響が現れることがある。効果的な措置と しては、家庭における銃器の利用可能性 を減らすための条例の施行、免許取得と 登録の諸手続きによる銃器購入の最低年 齢の規定、安全な保管要件の施行などが ある（Brent、2001; Rodriguez Andres＆ Hempstead、2011; WHO、2014y）。 その他の一般的な自殺方法である、橋な どからの飛び降り自殺を減らすための方 法として構造上の対策が効果的であるこ 農業慣習から最も毒性の高い農薬の使用を除去し、農 薬へのアクセスを減らすことが、多くの自殺を未然に防 ぐことになるだろう。 84 健康な環境による疾病予防 環境設計による都市部の高度化、状況暴 力の防止、犯罪防止が一連の暴力犯罪を 防止するための対策である。このような 対策は一般的に、低所得の都市コミュニ ティが対象であり、例えば、人々の流動 性、可視性、諸サービス利用、公共性を 増大させることによる、物理的・空間的 環境条件の改善を目指すものである （Cassidy 他、2014; WHO、2015h）。例 えば交通量、照明と建物、警察の利便性、 背の高い植物の密度の改善等が、青少年 の暴力を減らすことが示唆されている （Cassidy 他、2014; Welsh＆Farrington、 2008; WHO、2015h）。公営住宅団地に住 む、経済的に貧困な居住者を貧困者の少 ない地域に移転させる貧困分散実験によ ってもまた、暴力犯罪の逮捕率が低下し ている（Sciandra 他、2013）。 鉛などの特定の物質への曝露は、神経心 理学的症状の発症や認識機能に影響を及 ぼす場合があり、非行の増大をもたらす ことになる（Carpenter＆Nevin、2010; Mielke＆Zahran、2012）。気候変動もま た、気候変動のない未来と比べて、結果 を悪化させる可能性がある（Hsiang 他、 2013）。 特定の職業または環境で働く労働者、あ るいは特定の作業を行う労働者において は、職場の暴力や殺人が発生する危険性 が増すことが知られている。これら職業 には、以下のものが含まれる：（a）金銭 または貴重品を扱う労働者（出納係、輸 送労働者）；（b）ケア、アドバイス、教 育の提供者（看護師、教師）；（c）検査 または法の執行を行う労働者（検札係、 警察官）；（d）飲酒者または潜在的に暴 力的な人々（刑務所職員、バー・スタッ フ）と接触する労働者；(e)一人で働く労 働者（タクシー運転手）（Chappell＆Di Martino、2006; Edward 他、2014; ILO、2009; Jenkins、1996; Shahzad＆Malik、2014）。 例えば、小売業やサービス産業が、米国 の職場殺人の約半分、非致命的職場暴力 の 85％を占めていた（Jenkins、1996）。 高所得の国々では、環境要因が、対人暴 力による傷害の 16％（3~28％）を、低お よび中所得の国々では約 19％（7~31％） を占めている。世界平均は約 19％ （7~31％）であり、暴力による傷害の大 多数が発展途上国で発生している（専門 家調査 2005、第 2節参照）。 選ばれた対策 南アフリカの銃器規制法に基づき銃の規制と許 可条件が厳しくなったため、2001 年から 2005 年 の間に 20 万以上の武器の流出が抑えられた。こ れは、同期間中に銃器による殺人が 13.6％減少 したこととも一致している（Matzopoulos 他、 2014）。 コロンビア州メデリンで孤立した低所得地域を 結ぶ公共交通システムの構築と、近隣のインフ ラストラクチャーの改善に伴い、近隣の規制区 域と較べ、殺人率が 66％も低下した（Cerda 他、 2012）。住民による暴力の報告件数も、対策を 講じた区域では近隣の規制区域よりも 75％以上 減少した。 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 85 環境と人口統計とのつながり 世界の人口が急速に高齢化しているが、 それは部分的には保健医療が改善された ことが影響している。環境決定因子は 人々の年齢に応じてさまざまな影響を及 ぼしている。影響を与え始める時期は早 いが、病気という結果が出て来るのは、 数年または数十年先ということになるだ ろう。ここ数十年で劇的な変化（世界人 口のうち老齢人口の占める割合の増大） が起こっていて、この傾向は将来さらに 顕著なものとなるだろう（図 4）。した がって、空気汚染などの環境リスクは、 主に NCD（生活習慣病）に影響を及ぼす ことになるだろう。 図 4. 1990〜2030 年、国家グループ別 65 歳以上 の人口の割合 注： BRICS：ブラジル、ロシア、インド、中国、南アフリカ；OECD： 経済協力開発機構；LLMI：下層および中流下層；UMIH：中流上 層および高所得者層（分類、世界銀行、2014）。 世界の総人口は急速に増加しつつあり、 1990 年から 2030 年の間に 50％以上の増 加が見込まれている（図 5）。アフリカ の人口は、2000 年から 2030 年のわずか 30年で 2倍以上になると予測されている。 この人口増加により、水などの生態系サ ービスの利用を促進したり、大気中への 排出量を増加させたり、水中への汚染物 質の排出量を増やすなど、環境にさらな る負荷をかけつつある。少なくとも世界 の人口の 5 分の 2 が、急成長を遂げてい る 5 大経済圏である BRICS（ブラジル、 ロシア、インド、中国、南アフリカ）に 住んでいる。 図 5 国家グループ別、1990 年から 2030 年まで の世界人口 注： BRICS：ブラジル、ロシア、インド、中国、南アフリカ；OECD： 経済協力開発機構；LLMI：下層および中流下層；UMIH：中流上 層および高所得者層（分類、世界銀行、2014）。 さらに、都市部への移住者の人口がさら に増えつつある（図 6）。都市部では、 環境空気汚染および不十分な都市計画や デスクワーク作業による身体活動の低下 などの、いくつかの現代的なリスクが集 中的に生じる可能性がある。 図 6. 2012 年度の都市部と農村部の人口の割合 注： BRICS：ブラジル、ロシア、インド、中国、南アフリカ；OECD： 経済協力開発機構；LLMI：下層および中流下層；UMIH：中流上 層および高所得者層（分類、世界銀行、2014）。 BRICS LLMI OECD UMIH 総 人 口 OECD UMIH BRICS LLMI 総 人 口 （ 10 億 単 位 ） Rural Urban 総 人 口 に 占 め る 割 合 低所得 BRICS 高所得 OECD 84 健康な環境による疾病予防 環境設計による都市部の高度化、状況暴 力の防止、犯罪防止が一連の暴力犯罪を 防止するための対策である。このような 対策は一般的に、低所得の都市コミュニ ティが対象であり、例えば、人々の流動 性、可視性、諸サービス利用、公共性を 増大させることによる、物理的・空間的 環境条件の改善を目指すものである （Cassidy 他、2014; WHO、2015h）。例 えば交通量、照明と建物、警察の利便性、 背の高い植物の密度の改善等が、青少年 の暴力を減らすことが示唆されている （Cassidy 他、2014; Welsh＆Farrington、 2008; WHO、2015h）。公営住宅団地に住 む、経済的に貧困な居住者を貧困者の少 ない地域に移転させる貧困分散実験によ ってもまた、暴力犯罪の逮捕率が低下し ている（Sciandra 他、2013）。 鉛などの特定の物質への曝露は、神経心 理学的症状の発症や認識機能に影響を及 ぼす場合があり、非行の増大をもたらす ことになる（Carpenter＆Nevin、2010; Mielke＆Zahran、2012）。気候変動もま た、気候変動のない未来と比べて、結果 を悪化させる可能性がある（Hsiang 他、 2013）。 特定の職業または環境で働く労働者、あ るいは特定の作業を行う労働者において は、職場の暴力や殺人が発生する危険性 が増すことが知られている。これら職業 には、以下のものが含まれる：（a）金銭 または貴重品を扱う労働者（出納係、輸 送労働者）；（b）ケア、アドバイス、教 育の提供者（看護師、教師）；（c）検査 または法の執行を行う労働者（検札係、 警察官）；（d）飲酒者または潜在的に暴 力的な人々（刑務所職員、バー・スタッ フ）と接触する労働者；(e)一人で働く労 働者（タクシー運転手）（Chappell＆Di Martino、2006; Edward 他、2014; ILO、2009; Jenkins、1996; Shahzad＆Malik、2014）。 例えば、小売業やサービス産業が、米国 の職場殺人の約半分、非致命的職場暴力 の 85％を占めていた（Jenkins、1996）。 高所得の国々では、環境要因が、対人暴 力による傷害の 16％（3~28％）を、低お よび中所得の国々では約 19％（7~31％） を占めている。世界平均は約 19％ （7~31％）であり、暴力による傷害の大 多数が発展途上国で発生している（専門 家調査 2005、第 2節参照）。 選ばれた対策 南アフリカの銃器規制法に基づき銃の規制と許 可条件が厳しくなったため、2001 年から 2005 年 の間に 20 万以上の武器の流出が抑えられた。こ れは、同期間中に銃器による殺人が 13.6％減少 したこととも一致している（Matzopoulos 他、 2014）。 コロンビア州メデリンで孤立した低所得地域を 結ぶ公共交通システムの構築と、近隣のインフ ラストラクチャーの改善に伴い、近隣の規制区 域と較べ、殺人率が 66％も低下した（Cerda 他、 2012）。住民による暴力の報告件数も、対策を 講じた区域では近隣の規制区域よりも 75％以上 減少した。 86 健康な環境による疾病予防 疾病別および人口サブグループ別、 全世界での分析結果 全世界で見ると、総死者数の23％ （13~34％）、DALY（障害調整生命年） の22％（13~32％）が環境に起因すると 推定されている。環境に関連する死亡者 数の合計が、年間1,260万人に達している （2012年のデータに基づく）。修正可能 な環境に対する変更を通じて諸リスクを 減らしていけば、この負担を大幅に削減 できるだろう。 疾病固有の結果 環境の健康への影響は、主要な疾病グル ープ全体にわたって偏在している（表 2）。 環境に起因する最大規模の死亡者数は、 NCD によって生じたものである。人口に 起因する割合が最も高いのは、傷害の領 域であり、これは環境によって直接、条 件付けられることが多い。環境が主な原 因となっている疾病は、心血管疾病、下 痢症、呼吸器感染症、およびがんの順で ある（図 7）。 表 2 2012 年度 死亡者総数、環境に起因する死亡者数、環境による疾病負荷 図 7 環境要因の最も大きい疾病 DALY に占める世界疾病負荷の割合 注： COPD：慢性閉塞性肺疾患；棒線内の割合は、それぞれの疾病の環境起因の割合に比例している。 疾病グループ 感染性、寄生虫、妊産婦、新生児 および栄養が原因 非伝染性疾病 傷害 総死亡者 （百万） 環境に起因する 割合 （百万） 人口に起因する 割合 （％） 12.8 2.5 20% 37.7 8.2 22% 5.1 2.0 38% 55.6 12.6 23%合計 死亡者数 DALYs （障害調整生命年） 総 DALY 数 （百万） 2015 年度専門家 調査 人口起因の割合 （％） 925 202 22% 1506 276 18% 305 118 39% 2736 596 22% 環境起因の割合 非環境起因の割合 脳梗塞 虚血性心疾患 下痢症 下部呼吸器感染症 がん COPD 道路交通事故 新生児の健康状態 マラリア 溺死 背中と頸部の痛み 火災、熱、高温物質 転倒 喘息 単極性うつ病 中毒 自傷 HIV /エイズ 結核 不安障害 腸内線虫感染症 アルコール摂取障害 対人暴力 難聴 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 87 年齢による差異 5 歳未満の小児における、環境に起因す る全死亡者数の割合は、26％（16~38％） および DALY の 25％（13~34％）に達す る。この年齢層における主要な環境関連 疾患には、下部呼吸器感染症および下痢 症が含まれる（図 8）。 50 歳以降の成人もまた、環境条件に非常 に左右されやすい。その年齢では、感染 症や傷害が原因の死亡は依然として多く、 NCD、特に周囲および家庭内空気汚染に よる心臓血管疾患が大きな割合を占めて いる。死亡要因となる疾病のカテゴリは、 それぞれ年齢に応じて異なるため、ライ フコース全体で優先すべき予防法も異な る（図 9）。本研究では、年齢の高い、 若年時の主要な曝露が高齢時に NCD を もたらす可能性があることについては、 十分に捕捉できていないことに留意すべ きである。 図8　5歳未満の小児における環境要因が最も大きな疾患 DALYに占める世界疾病負荷の割合 注：COPD：慢性閉塞性肺疾患; 棒線内の割合は、それぞれの疾患の環境起因の割合に比例している。 図9　年齢別および疾患グループ別2012年度の環境起因の世界疾病負荷（DALYに占める）の割合 年齢（年） 環境起因の割合 非環境起因の割合 下部呼吸器感染症 下痢症 新生児の健康状態 マラリア 火災、熱、高温物質 溺死 蛋白質エネルギー栄養失調先天 性異常 道路交通事故 中毒 転倒 感染性、寄生虫性、新生児および栄養性疾患 非感染性疾患 傷害 合計 環 境 起 因 と な る 割 合 （ DA LY に 占 め る 割 合 ） 86 健康な環境による疾病予防 疾病別および人口サブグループ別、 全世界での分析結果 全世界で見ると、総死者数の23％ （13~34％）、DALY（障害調整生命年） の22％（13~32％）が環境に起因すると 推定されている。環境に関連する死亡者 数の合計が、年間1,260万人に達している （2012年のデータに基づく）。修正可能 な環境に対する変更を通じて諸リスクを 減らしていけば、この負担を大幅に削減 できるだろう。 疾病固有の結果 環境の健康への影響は、主要な疾病グル ープ全体にわたって偏在している（表 2）。 環境に起因する最大規模の死亡者数は、 NCD によって生じたものである。人口に 起因する割合が最も高いのは、傷害の領 域であり、これは環境によって直接、条 件付けられることが多い。環境が主な原 因となっている疾病は、心血管疾病、下 痢症、呼吸器感染症、およびがんの順で ある（図 7）。 表 2 2012 年度 死亡者総数、環境に起因する死亡者数、環境による疾病負荷 図 7 環境要因の最も大きい疾病 DALY に占める世界疾病負荷の割合 注： COPD：慢性閉塞性肺疾患；棒線内の割合は、それぞれの疾病の環境起因の割合に比例している。 疾病グループ 感染性、寄生虫、妊産婦、新生児 および栄養が原因 非伝染性疾病 傷害 総死亡者 （百万） 環境に起因する 割合 （百万） 人口に起因する 割合 （％） 12.8 2.5 20% 37.7 8.2 22% 5.1 2.0 38% 55.6 12.6 23%合計 死亡者数 DALYs （障害調整生命年） 総 DALY 数 （百万） 2015 年度専門家 調査 人口起因の割合 （％） 925 202 22% 1506 276 18% 305 118 39% 2736 596 22% 環境起因の割合 非環境起因の割合 脳梗塞 虚血性心疾患 下痢症 下部呼吸器感染症 がん COPD 道路交通事故 新生児の健康状態 マラリア 溺死 背中と頸部の痛み 火災、熱、高温物質 転倒 喘息 単極性うつ病 中毒 自傷 HIV /エイズ 結核 不安障害 腸内線虫感染症 アルコール摂取障害 対人暴力 難聴 88 健康な環境による疾病予防 図 10 世界のあらゆる年齢層の2012 年度にお ける環境疾病負荷に寄与する主な病気 全人口における環境起因の様々な病気の、 全疾病負荷に占める割合、および 5 歳未 満の小児におけるその割合が、それぞれ 図10および図11に数値で示されている。 性別による差異 世界疾病負荷の環境要因の割合は、男性 と女性とは類似しており、それぞれ 22.8％と 20.6％である。両者の差異は、 疾患のタイプにより異なり、NCD および 傷害においてその差が大きくなる（表 3）。 図 11 5 歳未満の子供における環境疾病負荷 に寄与する主な疾患 男性と女性は、空気汚染、安全でない水、 騒音への曝露など、多くの環境曝露を同 レベルで経験している。しかし、曝露に おいて大きな違いがあることに注目すべ きである。例えば、家庭内空気汚染には 女性や小さな子供のほうが男性よりも高 いレベルでさらされている。なぜなら、 前者のほうが料理用コンロの近くに長時 間滞在する傾向性があるからだ。他方、 職業上の多くのリスクなど、女性よりも 男性に大きく影響を及ぼす曝露もある。 世界全体での男性の雇用率は、女性の約 2 倍であり（ILO、2014 年）、従って、 職業曝露の頻度は、男性のほうが高くな る。 表 3 2012 年度性別による全疾病負荷と環境起因の疾病負荷の割合 その他 13% 呼吸器感染症 32% 下痢症 22% 火災、熱、高温物質 3% 中毒 1% 道路交通事故 1% 溺死 3% 先天性異常 1% 蛋白質エネルギー 欠乏症 2% 新生児健康状態 15% 寄生虫とベクター 疾患 12% 疾患グループ 感染、寄生虫、妊産婦、新生児お よび栄養に起因するもの 非伝染性疾患 傷害 総 DALY 数（’000） 環境に起因する DALY 数 （'000） 環境起因の割合 481,530 105,513 21.9% 790,449 154,587 19.6% 206,480 77,628 37.6% 1,478,459 337,728 22.8%合計 男性 女性 総 DALY 数（’000） 環境に起因する DALY 数 （'000） 環境起因の割合 443,308 96,209 21.7% 715,852 121,637 17.0% 98,155 40,838 41.6% 1,257,315 258,684 20.6% その他 13% 呼吸器感染症 9% 下痢症 9% 寄生虫および ベクター疾患 5% 新生児の健康状態 4% がん 4% 心臓血管疾患 20%COPD 5% 精神的および 行動障害 4% 筋骨格疾患 4% その他の意図し ない傷害 12% 道路交通事故 5% 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 89 曝露に加えて、病気の罹りやすさの点で 性差が存在する。職業曝露と家庭内空気 汚染への曝露との性差は部分的に推定で きるが、主に支持する証拠不足のため、 当該アセスメントにおいて、曝露と病気 の罹りやすさのより微妙な相違について は把握することはできなかった。 地域と国の相違 環境起因の死亡者数は、地域によって大 きく異なる。環境に起因する死亡のほと んどが、依然としてサハラ以南のアフリ カで発生しているが、他の地域では、一 人当たりの NCD の罹患率がより高くな っている。後者は環境曝露を低下させる ことによって予防できる（図 12）。 国別の環境起因の年齢標準化死亡者数が 図 13 に示されており、疾患タイプ別が図 14-16 に示されている。年齢標準化によ る死亡率と病気の表記方法は、国同士を 比較するときによく使われ、それは各母 集団の年齢別死亡率を標準母集団に適用 することによって、母集団年齢分布の差 異を調整する方法である。使用する方法 に関しては、環境起因疾患負荷の主要部 分については CRA タイプの方法を用い て推定することができ、それぞれ、DALY に占める割合で計算すると 56％、死亡者 数に占める割合で計算すると 68％にも なった（表 4）。 図 12 地域別および疾患グループ別2012 年度の環境起因の死亡者数 注：*非 OECD諸国。国々の分類方法については附属書 1を参照のこと。 感染、寄生虫、新生児および栄養に起因する疾患 非伝染性疾患 傷害 人 口 1 00 0 人 当 た り の 死 亡 者 数 アフリカ、 サハラ以南 アメリカ* 東地中海 ヨーロッパ* 東南アジア 西太平洋* 高所得 OECD 88 健康な環境による疾病予防 図 10 世界のあらゆる年齢層の2012 年度にお ける環境疾病負荷に寄与する主な病気 全人口における環境起因の様々な病気の、 全疾病負荷に占める割合、および 5 歳未 満の小児におけるその割合が、それぞれ 図10および図11に数値で示されている。 性別による差異 世界疾病負荷の環境要因の割合は、男性 と女性とは類似しており、それぞれ 22.8％と 20.6％である。両者の差異は、 疾患のタイプにより異なり、NCD および 傷害においてその差が大きくなる（表 3）。 図 11 5 歳未満の子供における環境疾病負荷 に寄与する主な疾患 男性と女性は、空気汚染、安全でない水、 騒音への曝露など、多くの環境曝露を同 レベルで経験している。しかし、曝露に おいて大きな違いがあることに注目すべ きである。例えば、家庭内空気汚染には 女性や小さな子供のほうが男性よりも高 いレベルでさらされている。なぜなら、 前者のほうが料理用コンロの近くに長時 間滞在する傾向性があるからだ。他方、 職業上の多くのリスクなど、女性よりも 男性に大きく影響を及ぼす曝露もある。 世界全体での男性の雇用率は、女性の約 2 倍であり（ILO、2014 年）、従って、 職業曝露の頻度は、男性のほうが高くな る。 表 3 2012 年度性別による全疾病負荷と環境起因の疾病負荷の割合 その他 13% 呼吸器感染症 32% 下痢症 22% 火災、熱、高温物質 3% 中毒 1% 道路交通事故 1% 溺死 3% 先天性異常 1% 蛋白質エネルギー 欠乏症 2% 新生児健康状態 15% 寄生虫とベクター 疾患 12% 疾患グループ 感染、寄生虫、妊産婦、新生児お よび栄養に起因するもの 非伝染性疾患 傷害 総 DALY 数（’000） 環境に起因する DALY 数 （'000） 環境起因の割合 481,530 105,513 21.9% 790,449 154,587 19.6% 206,480 77,628 37.6% 1,478,459 337,728 22.8%合計 男性 女性 総 DALY 数（’000） 環境に起因する DALY 数 （'000） 環境起因の割合 443,308 96,209 21.7% 715,852 121,637 17.0% 98,155 40,838 41.6% 1,257,315 258,684 20.6% その他 13% 呼吸器感染症 9% 下痢症 9% 寄生虫および ベクター疾患 5% 新生児の健康状態 4% がん 4% 心臓血管疾患 20%COPD 5% 精神的および 行動障害 4% 筋骨格疾患 4% その他の意図し ない傷害 12% 道路交通事故 5% 90 健康な環境による疾病予防 図 13 2012 年度年齢標準化された環境起因の死亡者数 図 14 環境に起因する年齢標準化された感染症や寄生虫病、新生児病態および栄養上の疾病の死亡数 図 15 2012 年度環境起因の年齢標準化非感染性疾患の死亡者数 人口 100,000 人あたりの死亡者数 データ入手不可 適用なし キロメートル 人口 100,000 人当たりの死亡 データ入手不可 適用なし キロメートル 人口 100,000 人当たりの死亡 データ入手不可 適用なし キロメートル 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 91 調理器具から発生する煙と大気汚染とが重なって、 5歳未満の小児のうち、35％以上が肺炎に罹っている （ソルクフム、ネパール）。 図 16 2012 年度環境起因の年齢標準化傷害死亡者数 表 4 環境起因の疾病負荷を推定する方法 CRAタイプ より制限され たデータを用 いた推定 専門家調査 感染経路 合計 1つの リスク リスクの組み 合わせ 2005 2015 環境起因の総疾病負 荷の割合（DALY） 20% 36% 3% 32% 8% 1% 100% 環境起因の総死亡者 の割合 11% 56% 3% 27% 3% 0% 100% 人口 100,000 人当たりの死亡 データ入手不可 適用なし キロメートル 90 健康な環境による疾病予防 図 13 2012 年度年齢標準化された環境起因の死亡者数 図 14 環境に起因する年齢標準化された感染症や寄生虫病、新生児病態および栄養上の疾病の死亡数 図 15 2012 年度環境起因の年齢標準化非感染性疾患の死亡者数 人口 100,000 人あたりの死亡者数 データ入手不可 適用なし キロメートル 人口 100,000 人当たりの死亡 データ入手不可 適用なし キロメートル 人口 100,000 人当たりの死亡 データ入手不可 適用なし キロメートル 92 健康な環境による疾病予防 トレンド 環境による健康への影響は、2002 年から 2012 年の 10 年間で少し減少し、世界全 体の総死亡者数が 5,700 万人から 5,560 万人に減少したことに伴い、環境起因の 死亡者数も年間1,330万人から1,260万人 に減った。同時期における環境起因の死 亡者数の割合も 23.3％から 22.7％へと若 干、減少した。 2002 年から 2012 年にかけての環境起因 の疾病負荷における大きな変化は、発生 する疾病のカテゴリの変化にある。環境 に起因する死亡者数および感染性、新生 児および栄養のカテゴリにおける疾病負 荷が大幅に減少した。同時期に、NCD カ テゴリにおいて環境起因の死亡者数と疾 病負荷が増加した（図 17）。また、これ らの疾病分類における全死亡者数は、同 時期に著しい変化が見られる。感染症、 妊産婦、新生児および栄養に関わる死亡 者数は減少し、NCD による死亡者数が増 加したのは、部分的には、人口の老化に よるものである（図 18）。 しかしながら、2002 年度と 2012 年度に 対して推定された、DALY に占める環境 起因の疾病負荷は、直接には、比較に使 えない。というのは、DALY 推定値の基 本パラメータの一部がこの期間にわたっ て変化したためである。主に、最新の分 析において、DALY の年齢加重および軽 減が抜け落ちていた。環境起因の疾病負 荷は 2002 年から 2012 年にかけて、24％ から 22％に減少している。比較可能な方 法を用いれば、この減少はさらに大きな ものとなるだろう。なぜなら、NCD によ る死亡者数が現在増えているからであり、 高齢化するにつれてこの傾向が見られ、 失われる命の年数が少なくなる（そして DALY がますます少なくなる）からであ る。 環境起因の感染症、寄生虫、新生児およ び栄養性疾患における、2002 年から 2012 年にかけての減少の一部、そして NCD 負荷の増加は、曝露と疾病との関連性に ついてのより多くの証拠と知識とによる ものである可能性がある。 図 17 2002‐2012 年度における疾病グループ別、環境起因の死亡率のトレンド 人 口 に 起 因 す る 死 亡 率 感染性、寄生虫、新生児 および栄養性疾患 非感染性疾患 傷害 合計 31% 20% 17% 22% 37% 38% 23.3% 22.7% 結果：環境に起因する割合の体系的分析、疾病別 93 また、主要なリスク要因におけるトレン ドが顕在化している：感染病リスクの低 下につながる、安全な水へのアクセスと 衛生面において相対的および絶対的に大 きな改善が見られ（WHO＆UNICEF、 2014）、そしてそれらのおかげで感染症 リスクが減少しているのである。同時期 に、調理に主にクリーンな燃料を使用し ている人々の数がわずかに増加し、そし て主に固体燃料を使用する人々の数は変 わらないままであった。それは、新たな 保険の担保が人口増加に追いつかなかっ たためだろう（Bonjour et al、2013）。近 年、世界中の多くの低中所得の都市にお いて周辺の大気の質がわずかに下がって いることが観察されている（WHO、 2014cc）。空気汚染への曝露の増加によ って、NCD だけでなく、5 歳未満の小児 の呼吸器感染症も増加させることになる だろう。 図 18 2002‐2012 年度における疾病グループ 別総死亡者数のトレンド 2002 2012 出典：（WHO、2015d） 一般的に言って、水不足、不衛生、低品 質燃料など従来からの環境リスクは、貧 困の削減とともに改善する傾向にある。 それらはまた、最も大きな感染症のリス クでもある。他方では、急速な発展を遂 げつつある国々では、周囲空気の汚染や 化学物質の危険な使用など現代的なリス クが増加する傾向にある。そしてその後、 高所得社会への完全な移行がなされると きに、そのような要素に対する管理が改 善されていくのである。並行して、気候 変動などの新たなリスクが発生すること にもなる（Gordon et al、2004）。 総 死 亡 者 数 （ 百 万 人 ） 感染症、寄生虫、新生児および栄養性疾患 非感染症疾患 傷害 5.2% 33.5% 18.3% 5.1% 37.7% 12.8% 92 健康な環境による疾病予防 トレンド 環境による健康への影響は、2002 年から 2012 年の 10 年間で少し減少し、世界全 体の総死亡者数が 5,700 万人から 5,560 万人に減少したことに伴い、環境起因の 死亡者数も年間1,330万人から1,260万人 に減った。同時期における環境起因の死 亡者数の割合も 23.3％から 22.7％へと若 干、減少した。 2002 年から 2012 年にかけての環境起因 の疾病負荷における大きな変化は、発生 する疾病のカテゴリの変化にある。環境 に起因する死亡者数および感染性、新生 児および栄養のカテゴリにおける疾病負 荷が大幅に減少した。同時期に、NCD カ テゴリにおいて環境起因の死亡者数と疾 病負荷が増加した（図 17）。また、これ らの疾病分類における全死亡者数は、同 時期に著しい変化が見られる。感染症、 妊産婦、新生児および栄養に関わる死亡 者数は減少し、NCD による死亡者数が増 加したのは、部分的には、人口の老化に よるものである（図 18）。 しかしながら、2002 年度と 2012 年度に 対して推定された、DALY に占める環境 起因の疾病負荷は、直接には、比較に使 えない。というのは、DALY 推定値の基 本パラメータの一部がこの期間にわたっ て変化したためである。主に、最新の分 析において、DALY の年齢加重および軽 減が抜け落ちていた。環境起因の疾病負 荷は 2002 年から 2012 年にかけて、24％ から 22％に減少している。比較可能な方 法を用いれば、この減少はさらに大きな ものとなるだろう。なぜなら、NCD によ る死亡者数が現在増えているからであり、 高齢化するにつれてこの傾向が見られ、 失われる命の年数が少なくなる（そして DALY がますます少なくなる）からであ る。 環境起因の感染症、寄生虫、新生児およ び栄養性疾患における、2002 年から 2012 年にかけての減少の一部、そして NCD 負荷の増加は、曝露と疾病との関連性に ついてのより多くの証拠と知識とによる ものである可能性がある。 図 17 2002‐2012 年度における疾病グループ別、環境起因の死亡率のトレンド 人 口 に 起 因 す る 死 亡 率 感染性、寄生虫、新生児 および栄養性疾患 非感染性疾患 傷害 合計 31% 20% 17% 22% 37% 38% 23.3% 22.7% 考察：環境と健康との諸関係を 利用して 考察：環境と健康との諸関係を利用して 95 環境の健康への総合的な影響についてこ のように体系的かつ包括的にレビューし た結果、2012 年度における全世界の死 亡者数の 23％が、環境に起因するもの であり、その死亡者数は 1,260 万人に達 している。この推定は、合理的に修正可 能な環境と介入研究のデータを元にして いるので、その結果は、環境への介入に よって合理的に予防できる潜在的な疾病 負荷を示している。 環境、健康、持続可能な開発目標 健康のための環境改善は、SDGs（持続 可能な開発目標）の達成に向けて重要な 貢献を行うことになる。というのも、そ の目標の多くが環境的および社会的な健 康の決定因子と密接に結びついているか らである（図 19）。多くの社会経済的 状況は、環境曝露と健康とに密接に関連 している。社会的決定因子は、環境リス クへの曝露およびそれらのリスクの影響 を左右するものであり、それらが結果的 に体調不良や疾病を引き起こすことにな る。逆に、人々が病気になると、それが 社会経済的状況にさまざまな影響を及ぼ すことになる。以下のセクションでは、 SDGs、環境リスクと健康の関係性と、 それらの SDGs 達成への関与度について の概要を示す。 目標1： あらゆる場所において、いず れの形態の貧困も根絶する 極度の貧困を取り除くことは、SDGs の 全体に亘るテーマであり、最初の目標に 設定すべきものである。貧困はそれ自 体、様々な環境的および社会的決定因子 を通じて健康障害を引き起こす主要な決 定因子である。不十分な水や不衛生など 従来からの環境リスクだけでなく、地球 温暖化、異常気象、職業上のリスクなど の多くの環境リスクが、貧困層や低所得 の国々に住む人々に様々なレベルで影響 を及ぼしている。貧困とは、コミュニテ ィが、基本的なニーズを満たすために持 続不可能な方法で利用可能な天然資源を 使わねばならないことを意味している。 貧困と健康障害との悪循環の中では、環 境的、社会的影響を受けて不健康とな り、そして不健康がさらに人々を貧困へ と追いやる。環境ハザードおよびそれに 関連する諸リスクは、のコミュニティの 健康状態に影響を与え、あらゆる種類の 疾病や障害（感染性疾患、非感染性疾 患、栄養失調、事故および傷害、精神障 害）を引き起こす可能性がある。これら の影響に伴い、保健医療支出の増加、住 居の喪失、収入の減少、不十分な社会的 サービスを補うための支出の増加をもた らす。本研究は、これらの関連性を裏付 けるものであり、富裕な地域に比べて貧 困地域においては 1 人当たりの疾病負荷 がより高い（失われた DALY で表現さ れているように）。したがって、特に被 害を受けやすい人々に対する環境リスク の削減は、貧困削減に大きく貢献する可 能性が高い。 目標 2：飢餓を根絶させ、食料安全保障 をと栄養の改善を実現し、持続可能な 農業を推進する 自然環境に十分配慮すれば、すべての人 に食料安全保障が可能となる。気候変動 は、生態系の枯渇や破壊などの他の環境 変化と相まって、食糧の生産と食糧の入 手に影響を及ぼす。すでに食の不安にさ らされている人々においては、作物の収 量の減少、家畜の喪失、新種の害虫発生 のリスクがさらに増大するだろう。不適 切な水や衛生状態がもとで、下痢の症状 が繰り返され、栄養失調に直接、結びつ いてしまう。資源の再利用、農業廃棄物 と家庭の排水の再生利用は、栄養に敏感 な農業の発展を含む循環型経済への移行 を促進するのに役立つだろう。将来の食 料安全保障を維持するには、気候変動の 緩和と適応戦略とが鍵になるだろう。本 研究により、すでに今日、5 歳未満の小 児における疾病負荷の 0.5％が環境関連 の栄養上の問題と結びついていることが わかっている。 考察：環境と健康との諸関係を 利用して 96 健康的な環境による疾病予防 図 19 持続可能な開発目標および環境と健康との関係 安全な水、衛生 設備、クリーン 燃料へのアクセ ス；災害からの 回復力 安全な水と衛生設備へ のアクセス；廃水の処 理；統合的水管理 環境暴露にお ける不平等の 軽減；基本的 な環境サービ スとインフラ への平等のア クセス権 排水管理；海洋資源の 持続可能な利用 考察：環境と健康との諸関係を利用して 97 目標 3：健康な生活を保障し、すべての年 齢層で健康増進を図ること 本研究から、世界全体の疾病負荷 （DALY による）の 22％が、健康に対 する変更可能な環境リスクに起因すると 推定されている。環境改善による健康を 獲得する最大の可能性は 5 歳未満の小児 にある。なぜなら、その年齢層において 世界疾病負荷の 26％が環境に起因する ものだからである。空気汚染、職業上の リスク、物理的な転倒リスクなどの他の 要因は、50-70 歳の年齢層に特に影響す るものであり、環境の改善を通じて全死 亡者数の 25％を救うことができるだろ う。このことから、当該目標を達成する 上で、環境条件を改善することが前提条 件であることがわかる。 目標 4：包摂的かつ公平な質の高い教育 を確保し、すべての人に生涯学習の機 会の提供を促進すること 学校内の衛生施設が不十分であること が、学生、特に女児が小学校に通うこと を妨げている可能性がある。安全な水や エネルギー源へのアクセスが不十分であ ることが、子供、特に女児が水を汲んだ り木を集めたりするためかなりの時間を 費やす必要が生じ、それが学校への出席 に競合または干渉することになる。子供 たちはまた、不適切な水や衛生設備また は固体燃料からの煙のために繰り返しの 感染や病気にかかる幼い兄弟を見守る必 要があるかもしれない。基本サービスや 資源に確実にアクセスできるようにすれ ば、学校への出席、宿題、成人学習、職 業訓練に専念できるより多くの時間が得 られるので、上記の目標を達成できるよ うになるだろう。 目標5：男女平等を達成し、すべての女 性と少女に力を与えること 環境リスク因子への曝露は、男性と女性 とでは異なることが多い。環境条件に起 因する重要な男女の不平等は、家族のた めに水と燃料を集めることが困難で時間 のかかる作業であることから生じてい る。それは多くの社会で女性と女児の責 任であるとみなされているからだ。代わ りに、その時間を、収入を生む活動、教 育、エンパワーメント活動、余暇に使う ことが可能となるだろう。住血吸虫症が 流行っている農村部の環境では、レクリ エーション行動（汚染された水中での水 泳）や灌漑エリアで職業的に水に接触す ることが多いことが原因で、青少年の男 子および成人男性において疾病負荷が最 も高くなっている。 目標 6：すべての人々の水と衛生設備の 可用性と持続可能な管理を確保するこ と 適切な水、衛生設備および関連衛生施設 にアクセスできれば、毎年 80 万人以上 の命を救うことができるだろう。水への アクセスは、水資源の適切な管理による 食料安全保障と男女平等などの他の持続 可能な開発目標と深く結びついている。 衛生設備へのアクセスに安全な排水管理 を含めることによって、飲料水源への糞 便汚染を避ける必要がある。またさら に、この環境リスク要因は、貧困と直接 関連している。なぜなら、世界の貧困地 域での（一人当たりの）疾病負荷の割合 がはるかに高くなっているからだ。水資 源（ダム、灌漑計画、洪水管理インフラ ストラクチャー）の開発と管理には、効 果的な健康影響評価が必要であり、それ によって水媒介の、また、水関連の媒介 性感染症の伝播リスクの増加を予防し、 最も病気に罹りやすい人々のグループに 被害を及ぼす、病気の発生率と罹患率の 不平等の増大を避けることができるだろ う。 目標 7：すべての人に手頃な価格で、信 頼性のある、持続可能で近代的エネル ギーへのアクセス権を確保すること 現在のエネルギー源は、化石燃料、石 炭、バイオマスであるかを問わず、環境 的に持続不可能で、健康に悪影響を及ぼ すものである。すべての人が近代的な燃 料へアクセスできるようになれば、健康 への重大な脅威を根絶できるだろう。家 庭での調理と暖房のために固形燃料を使 用することで、家庭内空気汚染に曝され ることになり、それによって毎年 430 万 人の命が奪われている。上記の目標を達 成することは、健康と幸福の実現に大き く影響するだろう。 96 健康的な環境による疾病予防 図 19 持続可能な開発目標および環境と健康との関係 安全な水、衛生 設備、クリーン 燃料へのアクセ ス；災害からの 回復力 安全な水と衛生設備へ のアクセス；廃水の処 理；統合的水管理 環境暴露にお ける不平等の 軽減；基本的 な環境サービ スとインフラ への平等のア クセス権 排水管理；海洋資源の 持続可能な利用 98 健康的な環境による疾病予防 目標 8：すべての人のために長期的、包 摂的、持続可能な経済成長、完全かつ 生産的な雇用、働きがいのある人間ら しい仕事を推進していくこと 安全な労働環境、労働者の生産性、より 一般的に、健全な労働力によって促進さ れる労働者の健康は、すべて、経済成長 の重要な要素である。労働条件は労働者 の健康と幸福の主要な決定要因である。 これには、職場での安全な飲料水へのア クセスと適切な衛生管理が含まれる。環 境サービスを提供して健康上のハザード やリスクに対処することは、「グリーン 経済」のコンセプトとも合致する、重要 な雇用の源泉となり得るものである。 目標 9：強靭なインフラを構築し、包摂 的かつ持続可能な産業化を推進し、イ ノベーションを育むこと 強靭さ、持続可能な産業化、およびイノ ベーションは、より健康のための環境づ くりにはすべて不可欠である。気候変 動、空気汚染、水と衛生などの主要な環 境上の健康リスクを軽減するには、根本 的な変革が必要である。様々な社会やセ クターに根本的に異なる機能を持たせる ために、既存システムを革新的に変革さ せること（無炭素アプローチなど）が、 SDGs の達成には必要となるだろう。 目標 10：国内および国家間の不平等を 是正すること 健康に対する環境リスクが、各国内で、 また国家間において均等に分布していな い。国内や国家間における主要な環境リ スクへの曝露について、都市部と農村部 および所得による格差が存在する。サー ビス不足の影響を強く受けている地域で の環境改善は、健康、サービスへのアク セス、所得および教育における不平等の 削減に大きく貢献するだろう。人権の枠 組みは、不平等と差別を減らすことを目 指す、環境衛生への介入を含む、様々な 対策を支えるものとなるだろう。 目標 11：都市と人間の居住地を包摂 的、安全、強靭、かつ持続可能にする こと 多くの環境リスクは都市部と農村部とで は大きく変わる傾向がある。世界の都市 化が進むにつれ、都市部における主要な 環境リスクの一つが、空気汚染であり、 毎年 370 万人の死者を出している。もう 一つは、水の供給と廃棄物の適切な管理 と処理である。これらのリスクの解決に 取組むことによって、この人間の居住地 に関する目標に向かって進歩していくこ とができるだろう。 目標 12：持続可能な消費と生産パター ンを確保すること 消費パターンと生産パターンは、大気汚 染、化学物質への曝露、水と衛生などの 主要な環境リスクと密接に関連してい る。この目標達成に近づくことで、これ らのリスクを大幅に軽減させ、健康を守 ることができるようになるだろう。ま た、この目標は、健康的な栄養摂取とも 関係している。なぜなら、それは特定の 環境によって育成することも、阻むこと もできるからだ。 目標 13：気候変動とその影響に対処す るために緊急対策を取ること 気候変動は、将来の主要な健康上の課題 の 1 つであり、その緩和は持続可能な開 発の前提条件である。気候変動は、これ らの開発目標の多くと関連しており、例 えば、水資源、食糧生産、砂漠化、空気 汚染、ひいては人間の健康にまで影響を 与えている。 目標 14：持続可能な開発のために海洋 および海洋資源を保全し、持続可能な 利用を行うこと 海洋の持続可能な利用は、健康の環境的 決定因子と多くの関連性を有している。 その事例としては、持続可能な食糧資源 としての海洋、排泄物が河川や海に達す る前にそれを処理する、適切な衛生管理 の必要性が挙げられる。 目標 15：陸上の生態系に対し保護、回 復、そして持続可能な利用を促進し、 森林に対して持続可能な管理の行い、 砂漠化と戦い、土地の劣化を止め、逆 転させ、生物多様性の損失を止めるこ と 環境への人為的影響が急速に現れてきて おり、そのため自然環境が適応できてい ない。生物多様性、砂漠化、気候変動に 対処するために「リオ条約」が制定さ 98 健康的な環境による疾病予防 目標 8：すべての人のために長期的、包 摂的、持続可能な経済成長、完全かつ 生産的な雇用、働きがいのある人間ら しい仕事を推進していくこと 安全な労働環境、労働者の生産性、より 一般的に、健全な労働力によって促進さ れる労働者の健康は、すべて、経済成長 の重要な要素である。労働条件は労働者 の健康と幸福の主要な決定要因である。 これには、職場での安全な飲料水へのア クセスと適切な衛生管理が含まれる。環 境サービスを提供して健康上のハザード やリスクに対処することは、「グリーン 経済」のコンセプトとも合致する、重要 な雇用の源泉となり得るものである。 目標 9：強靭なインフラを構築し、包摂 的かつ持続可能な産業化を推進し、イ ノベーションを育むこと 強靭さ、持続可能な産業化、およびイノ ベーションは、より健康のための環境づ くりにはすべて不可欠である。気候変 動、空気汚染、水と衛生などの主要な環 境上の健康リスクを軽減するには、根本 的な変革が必要である。様々な社会やセ クターに根本的に異なる機能を持たせる ために、既存システムを革新的に変革さ せること（無炭素アプローチなど）が、 SDGs の達成には必要となるだろう。 目標 10：国内および国家間の不平等を 是正すること 健康に対する環境リスクが、各国内で、 また国家間において均等に分布していな い。国内や国家間における主要な環境リ スクへの曝露について、都市部と農村部 および所得による格差が存在する。サー ビス不足の影響を強く受けている地域で の環境改善は、健康、サービスへのアク セス、所得および教育における不平等の 削減に大きく貢献するだろう。人権の枠 組みは、不平等と差別を減らすことを目 指す、環境衛生への介入を含む、様々な 対策を支えるものとなるだろう。 目標 11：都市と人間の居住地を包摂 的、安全、強靭、かつ持続可能にする こと 多くの環境リスクは都市部と農村部とで は大きく変わる傾向がある。世界の都市 化が進むにつれ、都市部における主要な 環境リスクの一つが、空気汚染であり、 毎年 370 万人の死者を出している。もう 一つは、水の供給と廃棄物の適切な管理 と処理である。これらのリスクの解決に 取組むことによって、この人間の居住地 に関する目標に向かって進歩していくこ とができるだろう。 目標 12：持続可能な消費と生産パター ンを確保すること 消費パターンと生産パターンは、大気汚 染、化学物質への曝露、水と衛生などの 主要な環境リスクと密接に関連してい る。この目標達成に近づくことで、これ らのリスクを大幅に軽減させ、健康を守 ることができるようになるだろう。ま た、この目標は、健康的な栄養摂取とも 関係している。なぜなら、それは特定の 環境によって育成することも、阻むこと もできるからだ。 目標 13：気候変動とその影響に対処す るために緊急対策を取ること 気候変動は、将来の主要な健康上の課題 の 1 つであり、その緩和は持続可能な開 発の前提条件である。気候変動は、これ らの開発目標の多くと関連しており、例 えば、水資源、食糧生産、砂漠化、空気 汚染、ひいては人間の健康にまで影響を 与えている。 目標 14：持続可能な開発のために海洋 および海洋資源を保全し、持続可能な 利用を行うこと 海洋の持続可能な利用は、健康の環境的 決定因子と多くの関連性を有している。 その事例としては、持続可能な食糧資源 としての海洋、排泄物が河川や海に達す る前にそれを処理する、適切な衛生管理 の必要性が挙げられる。 目標 15：陸上の生態系に対し保護、回 復、そして持続可能な利用を促進し、 森林に対して持続可能な管理の行い、 砂漠化と戦い、土地の劣化を止め、逆 転させ、生物多様性の損失を止めるこ と 環境への人為的影響が急速に現れてきて おり、そのため自然環境が適応できてい ない。生物多様性、砂漠化、気候変動に 対処するために「リオ条約」が制定さ 考察：環境と健康との諸関係を利用して 99 れ、環境と人間の健康と幸福への影響に 対処し、これらの望ましくない変化を抑 制し、逆転させることを目指している。 現在、短期、中期および長期的に、これ らの大規模な変化が人間の健康に及ぼす 影響を示す証拠が次々と現出している。 目標 16：持続可能な開発のために平和 的かつ包摂的な社会を促進し、すべて の人に司法へのアクセスを提供し、効 果的で責任ある包摂的機関をあらゆる レベルで構築すること 安全な水やエネルギー資源などの生態系 サービスへのアクセスの不公平、および 極端な気象事象の影響が、紛争、移動、 不平等、排除を生み出す潜在的な原因で ある。平等なアクセスと緩和は、多くの 場合、普遍的な人権の法的枠組みによっ て支持され、この目標への進展を損なう のを回避できるだろう。 目標 17：持続可能な発展のため履行手 段を強化し、グローバル・パートナー シップの活性化を図ること 保健セクターと非保健セクターの両方の 関係者には、環境を媒介する様々な病気 の原因に効果的に取組むために協調行動 を取る能力も必要性もある。このような 行動は、ローカルレベルとグローバルレ ベルの両方で実施する必要がある。子供 の環境保健、労働衛生、共同保健セクタ ーと環境セクターの連携、農業=栄養= 健康の関係、水・化学・輸送部門におけ る対策、空気汚染などの分野において多 くの連携がすでに存在している。 低所得の国々の子供たちは、多くの環境リスク要 因、なかでも感染症および寄生虫性疾患に関連す るものに暴露している。 100 健康的な環境による疾病予防 健康、環境の持続可能性、環境開発とい う相互に関連する目標を達成するには、 すでに利用可能なあらゆる政策ツール、 戦略、技術を活用しながら、グローバ ル・パートナーシップを強化・補強する 必要がある。これらの開発目標は、すべ て環境と健康に関連しているものであ る。環境衛生に介入することによって、 世界疾病負荷の軽減と世界中の人々の幸 福の増進に対し価値ある持続可能な貢献 をもたらすことができる。多くの介入は 費用対効果が高く、人々の健康の改善以 外にも相乗便益がある。例えば、貧困を 緩和し、男女不平等を軽減するなどの便 益がある。 分析の長所と短所 この研究のねらいは、健康と環境の間に ある利用可能な証拠を要約・分析し、両 者の関係について定量的に推定し、疾病 予防の可能性を探ることである。証拠の 強さは、リスク要因および疾病により異 なっている。したがって、得られる結果 は、現在の知見を反映したもので、疾病 ごとのさまざまなレベルの仮定に依存す る。 証拠の強さと使用される方法： 本分析では、CRA 型の分析から疫学的 推定、専門家の意見の調査、またはそれ らの組み合わせに至るまでの、様々な情 報源にもとづく推定値と評価とを組み合 わせている。一般的な定量化された曝露 -応答関係と十分な世界規模の曝露情報 が入手できる場合は、CRA 推定値が一 般的に使用された。ただし、リスク要因 と疾患とのペアリングは、重要な疾病負 荷推定値を提供するか、もしくは政策立 案を行う上で適切なものであった。近似 的な疫学的推定値または専門家の意見に より人口寄与割合を推定した場合、通 常、一連の証拠の数は一層限られること になり、それゆえにその推定値はより不 確かなものとなった。 特定の疾病とリスクについての説明が 限定的なものであること：専門家は一 般的に、入手できた証拠から推定値を導 き出したが、環境や職業上のリスクにつ いてはほんの一部しか、文献では適切に 言及されていない。われわれが行った調 査に対する回答から判断して、専門家 は、不十分な形で文書化されたリスク要 因と、リスクを引き起こす可能性がある と疑われるが、それについて「確かな」 証拠がないリスクについては考慮してい ないと思われた。十分に評価されていな いリスクの例が数多くある。例えば、新 たに発生したリスクの影響（例：激しさ を増している農業慣行と人畜共通感染 症）、長期間にわたる化学物質曝露のが んや内分泌障害に対する影響、電磁気や 他の曝露の影響など、新技術からの影響 である。また、人間の健康と自然との接 触と生物多様性の恩恵は十分に評価され ていないが、それらはその寄与疾病負荷 にさらに貢献する可能性がある （Sandifer 他、2015）。最後に、気候変動 による非常に幅広い健康への影響は、そ の多くは間接的ではあり、例えば、食料 価格や移動などを通じて作用しているが、 残念なことに本書で適用された方法によ る評価によって捕捉されることはないだ ろう。したがって、我々の分析は、合理 的に修正可能な環境上の諸原因に起因す る世界疾病負荷を過小評価している可能 性が高い。 2002 年から 2012 年までの方法とデー タの可用性の変化：2002 年のデータ （Prüss-Ustün＆Corvalan、2006）と較べ た場合の結果の変化については、注意深 く解釈しなければならない。理由は、環 境に起因する疾病負荷の実際のトレンド を示しているのではなく、むしろ部分的 には、方法およびデータ可用性に変化が 生じたことによるからである。特定の疾 病や傷害について追加のデータと証拠が 入手可能になった。より多くの証拠を用 いた手法で評価できる疾患の数は、著し く増加している。したがって、2002 年 から 2012 年の間に推定値の精度は増し てしているはずである。 不確実性：本分析の大部分は、専門家 の意見を調査した結果に基づいており、 多くの同様の分析に見られるように、当 該推定の不確実性は比較的大きいもので ある。これは部分的には、専門家の意見 が、一般的に、文献的に見解の一致を見 ていない証拠を元にしているか、あるい 考察：環境と健康との諸関係を利用して 101 は地域特有のものまたは不完全なもので ある可能性があるからである。したがっ て、推定値だけでなく、推定値の取りう る範囲も提供している。不確実さは、専 門家によって示された信頼区間を反映し ている。 潜在的なバイアス：専門家の意見の調 査の枠組みにおいて、関連するリスク分 野の専門家は、曝露母集団から得た証拠 データを用いて作業する傾向がある場合 には、PAF（人口寄与割合）を過大評価 する傾向がある。しかしながら、本研究 では、リスク因子に特化した専門家では なく疾患に特化した専門家が大多数を占 めていた。また、疫学的研究は、そのほ とんどが高所得の国々を対象とする傾向 があり、そのため非感染性疾患や傷害に 対する環境リスクへの曝露が、多くの発 展途上国に較べて低くなる傾向があり、 専門家への調査はこれらの疾患に対する 環境的要因の寄与を過小評価しがちとな る。しかしながら、本書では以前の研究 と比較して CRA 評価の使用が大幅に増 えたが、疾病の環境への帰属についての 変化が全体としては限られており、専門 家の評価の妥当性をさらに強化してい る。 より遠位にある原因：本分析では、よ り周辺的な原因（例えば、エネルギーや 輸送などの一部のセクターからの全体的 な影響）の影響については考慮されてい ない。このことからまた、変更可能な環 境要因に起因する世界健康負荷を過小評 価することにつながる可能性がある。 適用可能性：結果として得られた人口 寄与割合は平均値であって、個別の国に 適用できないものであることに留意して おくことが重要である。それは、特に関 連諸リスクが国ごとに大きく異なってい るからである。 近代的な水処理プラント（東ティモール）。 100 健康的な環境による疾病予防 健康、環境の持続可能性、環境開発とい う相互に関連する目標を達成するには、 すでに利用可能なあらゆる政策ツール、 戦略、技術を活用しながら、グローバ ル・パートナーシップを強化・補強する 必要がある。これらの開発目標は、すべ て環境と健康に関連しているものであ る。環境衛生に介入することによって、 世界疾病負荷の軽減と世界中の人々の幸 福の増進に対し価値ある持続可能な貢献 をもたらすことができる。多くの介入は 費用対効果が高く、人々の健康の改善以 外にも相乗便益がある。例えば、貧困を 緩和し、男女不平等を軽減するなどの便 益がある。 分析の長所と短所 この研究のねらいは、健康と環境の間に ある利用可能な証拠を要約・分析し、両 者の関係について定量的に推定し、疾病 予防の可能性を探ることである。証拠の 強さは、リスク要因および疾病により異 なっている。したがって、得られる結果 は、現在の知見を反映したもので、疾病 ごとのさまざまなレベルの仮定に依存す る。 証拠の強さと使用される方法： 本分析では、CRA 型の分析から疫学的 推定、専門家の意見の調査、またはそれ らの組み合わせに至るまでの、様々な情 報源にもとづく推定値と評価とを組み合 わせている。一般的な定量化された曝露 -応答関係と十分な世界規模の曝露情報 が入手できる場合は、CRA 推定値が一 般的に使用された。ただし、リスク要因 と疾患とのペアリングは、重要な疾病負 荷推定値を提供するか、もしくは政策立 案を行う上で適切なものであった。近似 的な疫学的推定値または専門家の意見に より人口寄与割合を推定した場合、通 常、一連の証拠の数は一層限られること になり、それゆえにその推定値はより不 確かなものとなった。 特定の疾病とリスクについての説明が 限定的なものであること：専門家は一 般的に、入手できた証拠から推定値を導 き出したが、環境や職業上のリスクにつ いてはほんの一部しか、文献では適切に 言及されていない。われわれが行った調 査に対する回答から判断して、専門家 は、不十分な形で文書化されたリスク要 因と、リスクを引き起こす可能性がある と疑われるが、それについて「確かな」 証拠がないリスクについては考慮してい ないと思われた。十分に評価されていな いリスクの例が数多くある。例えば、新 たに発生したリスクの影響（例：激しさ を増している農業慣行と人畜共通感染 症）、長期間にわたる化学物質曝露のが んや内分泌障害に対する影響、電磁気や 他の曝露の影響など、新技術からの影響 である。また、人間の健康と自然との接 触と生物多様性の恩恵は十分に評価され ていないが、それらはその寄与疾病負荷 にさらに貢献する可能性がある （Sandifer 他、2015）。最後に、気候変動 による非常に幅広い健康への影響は、そ の多くは間接的ではあり、例えば、食料 価格や移動などを通じて作用しているが、 残念なことに本書で適用された方法によ る評価によって捕捉されることはないだ ろう。したがって、我々の分析は、合理 的に修正可能な環境上の諸原因に起因す る世界疾病負荷を過小評価している可能 性が高い。 2002 年から 2012 年までの方法とデー タの可用性の変化：2002 年のデータ （Prüss-Ustün＆Corvalan、2006）と較べ た場合の結果の変化については、注意深 く解釈しなければならない。理由は、環 境に起因する疾病負荷の実際のトレンド を示しているのではなく、むしろ部分的 には、方法およびデータ可用性に変化が 生じたことによるからである。特定の疾 病や傷害について追加のデータと証拠が 入手可能になった。より多くの証拠を用 いた手法で評価できる疾患の数は、著し く増加している。したがって、2002 年 から 2012 年の間に推定値の精度は増し てしているはずである。 不確実性：本分析の大部分は、専門家 の意見を調査した結果に基づいており、 多くの同様の分析に見られるように、当 該推定の不確実性は比較的大きいもので ある。これは部分的には、専門家の意見 が、一般的に、文献的に見解の一致を見 ていない証拠を元にしているか、あるい 結論：健全な環境に向けて 結論：健全な環境に向けて 103 主要な研究結果 環境リスクは、世界の疾病負荷の大き な割合を占めている 人口全体で見ると、全世界の全死亡者の 23％、DALY 全体の 22％が環境に起因 するものである。環境曝露を減らせば、 世界疾病負荷を大幅に削減することにな るだろう。 SDGs(持続可能な開発目標)は、健康の 環境的および社会的決定因子と密接に つながっている：環境は、有害な曝 露、不十分なインフラ、生態系の劣化、 労働環境の悪化など、さまざまな形で健 康に直接影響を及ぼしている。気候変動 や家庭内空気汚染などの環境リスクは、 しばしば貧困者や貧困国に偏った影響を 及ぼしている。安全な水や衛生設備など の環境サービスやインフラへのアクセス が限られているため、女性や少女に大き な影響を与え、彼女たちの教育機会への アクセスが制限される場合がある。環境 的、社会的影響によって一層、健康が損 なわれ、また健康状態が悪いと、保健医 療支出の増加、住居の喪失、所得の喪 失、不十分なサービスを補うための支出 の増加などにより、人々はさらなる貧困 へと突き落とされることになる。 環境起因の全死亡者数の約 3 分の 2が NCD（非感染性疾患）による：環境の改 善は NCD の削減に最も大きな効果をも たらし得る。環境に起因する 1,260 万人 の死亡者のうち、約 820 万人が NCD に よるものであり、この数は、環境中の諸 リスクを改善することによって、減少さ せることが可能だろう。その負荷の多く が、化石燃料の燃焼、生産と消費パター ンと結びついている。環境に関連した主 要な疾患は過去 10 年間に感染性疾患か ら NCD に移行しており、脳卒中や虚血 性心疾患は今や環境に起因する疾病負荷 の最も大きい病気で、以前はそれらが呼 吸器感染症や下痢症であったが、これら は現在第 3 位、4 位に位置している。こ の変化は、5 歳未満の小児における感染 症の負荷の減少にも見られる。近年、ほ とんどの感染症の原因としての環境条件 の改善が大きく進んでいるからである。 環境戦略は、多くの疾患から人々を救 うことがよくある：多くの環境介入 は、一度に複数の病気に影響を与える。 例えば、調理にクリーン燃料を使用する と、急性呼吸器感染症、慢性呼吸器疾 患、心臓血管疾患および火傷が減少す る。輸送や十分な水と衛生設備への介入 についても同様のことが言える。環境と 結びついた病気の決定要因は、健康や環 境セクター以外の活動範囲内に存在する ことが多い。 環境を改善するための介入は、SDGs 目 標に大きく貢献することができる：環 境リスクと SDGs との関連性は、SDGs 達成に向けて、健康のための環境条件の 改善が重要な要素となることを示してい る。環境サービスと条件および健康との 間には直接的な経路がある。例えば、使 用されるエネルギーの種類、安全な水と 衛生設備へのアクセス、健康的で持続可 能な都市、気候変動などである。さら に、環境は、貧困や労働条件などその他 のいくつかの SDGs を通じて、健康と密 接に結びついている。 5 歳以下の小児と高齢者が最も環境の影 響を受ける：5 歳以下の小児が最も影響 を受けやすく、全死亡者の 26％が環境 に起因し、50〜75 歳の成人では 24％〜 26％がその年齢層において、環境に起因 する死者数である。5 歳未満の小児で は、感染病や傷害が環境対策を通じて予 防できる可能性が最も高く、高齢者では NCD や傷害が予防できる可能性が最も 高い。5 歳未満の小児の死亡および疾病 の大部分は、安全な水や衛生設備などの 基本的なサービスにアクセスできない家 庭で生活していることと関係している。 あるいは、調理に非近代的な燃料または 技術を用いることで煙が充満する家屋内 で生活していることと関係している。 低中所得の国々は、環境にまつわる疾 病負荷の負担が最も大きくなる：低中 所得の国々では、全体と一人当たりの死 亡率および環境に関連する疾病負荷は高 結論：健全な環境に向けて 104 健康的な環境による疾病予防 くなる傾向がある。しかし、NCD や死 亡数の負荷が、最低所得の国々において 必ずしも最も高いわけではない。 環境の健康への影響は、異なる社会集 団間で不均等である：環境リスク要因 への曝露は不平等に分布しており、この 不平等な分布は、所得、社会的地位、雇 用、教育などの社会的特性と関係してい る場合が多いが、性別、年齢、民族性な ど非経済面とも関係している。 より確かな方法でより多くの病気を評 価すること：このアップデートによ り、以前の分析と較べ、追加の疾患カテ ゴリの寄与を考慮に入れることができる ようになった。そして、環境起因の死者 数の 68％（DALY による負荷の 56％） もの多くが、最も確かな証拠に基づく手 法である CRA 法で推定できるようにな った。 環境リスクに結びついている重大な疾病 負荷を認識し，そして主要な問題領域を 指摘できることは非常に重要である。こ のような負荷の多くが予防可能であると すれば、直ちに実行可能で費用効果の高 い介入ができるとは必ずしも限らない が、環境上の健康リスクを削減する努力 によってわれわれの健康を大幅に増進す ることができるだろう。 不健康な環境による負荷を軽減す ること いくつかのアプローチは、不健康な環境 に結びついている負荷を軽減すること、 そして健康的なライフスタイルを推進す ることに役立つだろう： 一次予防に焦点を当てる：環境リスク を低減させることによって資源を疾病予 防にシフトさせることは、苦痛を緩和 し、幸福感を高めるだけでなく、保健医 療への支出を節約できることにつなが る。節約効果が直接出るものもある。例 えば、空気汚染を減らせば、救急外来を 含め保健医療の負担を直接減らすことが できることがわかっている（Henschel 他、2012）。より健康的な環境づくりを 通じた予防の費用と便益を評価する際に は、回避される治療費と不健康な環境に よって引きこされる不測の事態とを考慮 に入れるべきである。環境は、保健と健 康に関する不平等の軽減のための重要な 要素とみなし、一次予防の中心に置かれ るべきものである。これは、国内および 国際的なリーダーシップと協力が不可欠 な分野である。 すべてのセクターで健康を体系的に考 慮する：健康セクターは特定の環境リ スクに直接対処できるが、他のセクター は通常その他のセクターによって管理さ れているので、セクターの枠を越えた取 り組みは不可欠である。例えば、交通渋 滞の削減と公共輸送ネットワークの改善 は、大気汚染の重要な決定要因であり、 それには、通常、輸送セクターと都市計 画者との協力が必要とされる。すべての 政策分野で対策を講じることで、公衆衛 生の分野において新しい次元を開くこと ができる。「すべての政策に健康」を導 入するためのガイダンスが利用可能であ る（WHO、2015f）。特に関連性の高い セクターは、エネルギー、輸送、産業／ 商業、住宅、水関連である。 環境保健計画に取組むための地方自治 を推進・支援する：地方自治体は、そ の地方の活動領域と民主主義的特質を通 じて、地方の環境と保健計画の当然のリ ーダーとなる。交通、観光、産業などの 地域経済の発展に関わることが多く、ゆ えに、問題となっている潜在的リスクと 便益とを認識し、必要なツールとサポー トが提供されている場合には、保健計画 の立案において重要な役割を果たすこと ができる。今日では、世界人口の半分以 上、2050 年までに 70％以上が都市に暮 らすようになるだろう。都市は、健康的 でない場所となる場合が多く、交通混 雑、汚染、騒音、暴力、社会的隔離など の特徴を有している。したがって、都市 計画と管理は特に重要なものである。 多くの成功事例として、都市における安 全で健康的な生活を促進するローカル・ アプローチが文書化されている （WHO、2015k; WHO ヨーロッパ・オ フィス、2015）。 結論：健全な環境に向けて 105 SDGs達成を支援するために健康的な環 境を創ろう：SDGs はそれぞれ、健康的 で平等な環境づくりを達成目標の中心に 据えている。SDGs には持続可能な開 発、環境と健康との間に複数のつながり があるので、健康を支え、持続可能で平 等な環境を創り出すことが、SDGs 達成 のための前提条件となるのである。 健康の社会的決定要因に取り組むため の諸活動を統合し、すべての人に基本 的なサービスを提供すること：社会的 決定因子は、環境リスク要因と密接に結 びついて、それらへの曝露を仲介してい るので、健康格差を減らすために、それ らを体系的に統合してリスクモニタリン グと政策立案に役立てる必要がある。ま た、安全な水、基本的な衛生設備、クリ ーン燃料へのアクセスなどの基本的なサ ービスに対し広くアクセスできるように することは、特に社会で最も貧しい人々 に大きな健康上の便益もたらすだろう。 低炭素アプローチを構築しながら、双 方にメリットのある戦略を導入するこ と：確かな経営戦略があれば、健康、気 候、環境、および社会と開発の相乗便益 をもたらすことが可能性となる。例え ば、計画性を持った交通戦略は、大気汚 染を減らし、気候変動を緩和し、運動を 促進し、病気の予防に役立ち得る。その 戦略によってまた、仕事や保健医療への アクセスを改善することもできる。そし てそれは、費用対効果も高く、大きなマ イナスの予期せぬ影響をまねく恐れのあ る、自動車による過度の移動を引き起こ している市場歪みを取り除くこともでき る（WHO、2011c）。弱者グループに幅 広く平等の便益をもたらすこともでき る。これと同じようなチャンスがエネル ギーと住宅セクターにも見られる。消費 パターンや輸送の選択肢を変えること で、そのような戦略を一層サポートする ことができる。 プロジェクトと政策の健康への影響の 評価を推進する：開発目的で導入され る大部分の政策とプロジェクトは、健康 の環境的および社会的決定要因に影響を 及ぼす。健康影響評価（HIA）などのツ ールを利用して、これらの変化を測定ま たは推定し、その結果をプラスおよびマ イナスの健康影響予測へと変換していく ことが可能である。必要に応じてコンセ プト作りと設計の初期段階においてプロ ジェクトを適合させるために、計画段階 でそのような評価を行うことが重要であ る。健康影響評価は、戦略的、上流側お よび平等に焦点を当てた方法、あるいは 持続可能性、脆弱性および強靭さに焦点 を当てた形で、健康全体を包括的に扱う 必要がある。開発計画において健康の環 境的決定因子に対処することよって、健 康セクターへのしかかる開発の隠れたコ ストを大幅に削減できることになる。 気候変動を含む新たなリスクを管理し 予防すること：従来の多くのリスクに 対しては、すでに解決策が用意されてい るが、新たなリスクについては厳密に監 視し、軽減し、ソリューションを適時に 実行し、将来の負荷を排除する必要があ る。気候変動は、熱中症から媒介性感染 症の伝播領域の拡大によるリスク増加に 至るまで、多くの点で健康に影響を与え る可能性がある。また、栄養失調や安全 な飲料水源へのアクセスの減少、政治的 不安定や移住を引き起こす可能性のある より広範な影響などの間接的な影響につ いて考慮することも望ましい。したがっ て、気候変動は大きな健康上の課題であ り、近い将来ますます影響が拡大してい く。日常生活における有害化学物質の使 用などのその他のリスクについても、厳 密にモニターし、適切に対処する必要が ある。人間の健康に対する社会的および 環境的なハザードについてすべてが等し く理解されているわけではないので、理 解をさらに拡大し続けることが不可欠で ある。健康と環境に関する信頼できる事 実を根拠にすることによって、人々を環 境に関連した健康リスクから守り、今後 数十年にわたって公衆衛生を改善するた めに、最善の決定を下すことが可能であ る。 104 健康的な環境による疾病予防 くなる傾向がある。しかし、NCD や死 亡数の負荷が、最低所得の国々において 必ずしも最も高いわけではない。 環境の健康への影響は、異なる社会集 団間で不均等である：環境リスク要因 への曝露は不平等に分布しており、この 不平等な分布は、所得、社会的地位、雇 用、教育などの社会的特性と関係してい る場合が多いが、性別、年齢、民族性な ど非経済面とも関係している。 より確かな方法でより多くの病気を評 価すること：このアップデートによ り、以前の分析と較べ、追加の疾患カテ ゴリの寄与を考慮に入れることができる ようになった。そして、環境起因の死者 数の 68％（DALY による負荷の 56％） もの多くが、最も確かな証拠に基づく手 法である CRA 法で推定できるようにな った。 環境リスクに結びついている重大な疾病 負荷を認識し，そして主要な問題領域を 指摘できることは非常に重要である。こ のような負荷の多くが予防可能であると すれば、直ちに実行可能で費用効果の高 い介入ができるとは必ずしも限らない が、環境上の健康リスクを削減する努力 によってわれわれの健康を大幅に増進す ることができるだろう。 不健康な環境による負荷を軽減す ること いくつかのアプローチは、不健康な環境 に結びついている負荷を軽減すること、 そして健康的なライフスタイルを推進す ることに役立つだろう： 一次予防に焦点を当てる：環境リスク を低減させることによって資源を疾病予 防にシフトさせることは、苦痛を緩和 し、幸福感を高めるだけでなく、保健医 療への支出を節約できることにつなが る。節約効果が直接出るものもある。例 えば、空気汚染を減らせば、救急外来を 含め保健医療の負担を直接減らすことが できることがわかっている（Henschel 他、2012）。より健康的な環境づくりを 通じた予防の費用と便益を評価する際に は、回避される治療費と不健康な環境に よって引きこされる不測の事態とを考慮 に入れるべきである。環境は、保健と健 康に関する不平等の軽減のための重要な 要素とみなし、一次予防の中心に置かれ るべきものである。これは、国内および 国際的なリーダーシップと協力が不可欠 な分野である。 すべてのセクターで健康を体系的に考 慮する：健康セクターは特定の環境リ スクに直接対処できるが、他のセクター は通常その他のセクターによって管理さ れているので、セクターの枠を越えた取 り組みは不可欠である。例えば、交通渋 滞の削減と公共輸送ネットワークの改善 は、大気汚染の重要な決定要因であり、 それには、通常、輸送セクターと都市計 画者との協力が必要とされる。すべての 政策分野で対策を講じることで、公衆衛 生の分野において新しい次元を開くこと ができる。「すべての政策に健康」を導 入するためのガイダンスが利用可能であ る（WHO、2015f）。特に関連性の高い セクターは、エネルギー、輸送、産業／ 商業、住宅、水関連である。 環境保健計画に取組むための地方自治 を推進・支援する：地方自治体は、そ の地方の活動領域と民主主義的特質を通 じて、地方の環境と保健計画の当然のリ ーダーとなる。交通、観光、産業などの 地域経済の発展に関わることが多く、ゆ えに、問題となっている潜在的リスクと 便益とを認識し、必要なツールとサポー トが提供されている場合には、保健計画 の立案において重要な役割を果たすこと ができる。今日では、世界人口の半分以 上、2050 年までに 70％以上が都市に暮 らすようになるだろう。都市は、健康的 でない場所となる場合が多く、交通混 雑、汚染、騒音、暴力、社会的隔離など の特徴を有している。したがって、都市 計画と管理は特に重要なものである。 多くの成功事例として、都市における安 全で健康的な生活を促進するローカル・ アプローチが文書化されている （WHO、2015k; WHO ヨーロッパ・オ フィス、2015）。 106 健康的な環境による疾病予防 附属書 附属書1:WHO加盟国と所得別地域分類 WHO 地域とOECD加盟国(2012年) OECD 加盟国 アメリカ カナダ、チリ、トリニダード・トバゴ、アメリカ合衆国 ヨーロッパ オーストリア、ベルギー、チェコ、デンマーク、エストニア、フィンランド、フラ ンス、ドイツ、ギリシャ、アイスランド、アイルランド、イスラエル、イタリア、 ルクセンブルグ、オランダ、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スロバキア、 スロベニア、スペイン、スウェーデン、スイス、イギリス 西太平洋 オーストラリア、ブルネイ、日本、ニュージーランド、大韓民国、シンガポール OECD 非加盟国 アフリカ、 サハラ以南のアフリカ アルジェリア、アンゴラ、ベナン、ボツワナ、ブルキナファソ、ブルンジ、カメル ーン、カーボベルデ、中央アフリカ共和国、チャド、コモロ、コンゴ、コートジボ ワール、コンゴ民主共和国、赤道ギニア、エリトリア、エチオピア、ガボン、ガン ビア、ガーナ、ギニア、ギニアビサウ、ケニア、レソト、リベリア、マダガスカ ル、マラウイ、マリ、モーリタニア、モーリシャス、モザンビーク、ナミビア、ニ ジェール、ナイジェリア、ルワンダ、サントメ プリンシペ、セネガル、セーシェ ル、シエラレオネ、南アフリカ、南スーダン、スワジランド、トーゴ、ウガンダ、 タンザニア、ザンビア、ジンバブエ アメリカ アンティグア・バーブーダ、アルゼンチン、バハマ、バルバドス、ベリーズ、ボリ ビア多民族国、ブラジル、コロンビア、コスタリカ、キューバ、ドミニカ国、ドミ ニカ共和国、エクアドル、エルサルバドル、グレナダ、グアテマラ、ガイアナ、ハ イチ、ホンジュラス、ジャマイカ、メキシコ、ニカラグア、パナマ、パラグアイ、 ペルー、セントクリストファー・ネイビス、セント・ルシア、セントビンセント・ グレナディーン、スリナム、ウルグアイ、ベネズエラ（・ボリバル共和国） 東地中海 アフガニスタン、バーレーン、ジブチ、エジプト、イラン、イラク、ヨルダン、ク ウェート、レバノン、リビア、モロッコ、オマーン、カタール、パキスタン、サウ ジアラビア、ソマリア、スーダン、シリア、チュニジア、アラブ首長国連邦、イエ メン ヨーロッパ アンドラ、アルバニア、アルメニア、アゼルバイジャン、ベラルーシ、ボスニア・ ヘルツェゴビナ、ブルガリア、クロアチア、キプロス、ジョージア、ハンガリー、 カザフスタン、キルギスタン、ラトビア、リトアニア、マルタ、モナコ、モンテネ グロ、モルドバ共和国、ルーマニア、ロシア、サンマリノ、セルビア、タジキスタ ン、マケドニア旧ユーゴスラビア共和国、トルコ、トルクメニスタン、ウクライ ナ、ウズベキスタン 東南アジア バングラデシュ、ブータン、朝鮮民主主義人民共和国、インド、インドネシア、モ ルディブ、ミャンマー、ネパール、スリランカ、タイ、東ティモール 西太平洋 カンボジア、中国、クック諸島、フィジー、キリバス、ラオス、マレーシア、マー シャル諸島、ミクロネシア（連邦）、モンゴル、ナウル、ニウエ、パラオ、パプア ニューギニア、フィリピン、サモア、ソロモン諸島、トンガ、ツバル 、バヌア ツ、ベトナム 附属書 107 附属書 2: 結果表 表 A2.1.環境に対する疾病、地域別人口寄与割合(DALY) 人口寄与割合(%) 疾病または疾病群 平均 95%信頼区間 2.5% 97.5% 感染症と寄生虫疾患 下気道感染症、全世界 35 27 41 低中所得国 37 29 43 高所得国 1 0 1 上気道感染症と耳炎、全世界 14 5 22 低中所得国 24 6 45 高所得国 12 5 18 下痢症 57 34 72 低中所得国 58 36 74 サハラ以南のアフリカ 61 41 78 アメリカ 45 22 63 東地中海 58 36 74 ヨーロッパ 33 8 58 東南アジア 56 33 73 西太平洋 44 20 66 高所得国 13 0 45 腸の線虫感染症 100 — — マラリア、全世界 42 28 55 アメリカ 64 51 77 東地中海 36 25 47 ヨーロッパ 50 38 63 東南アジア 42 30 54 サハラ以南のアフリカ 42 28 55 西太平洋 40 34 46 トラコーマ 100 — — 住血吸虫症 82 71 92 シャーガス病 56 28 80 リンパ系フィラリア症、全世界 67 39 89 アフリカ 40 20 71 アメリカ 70 59 81 アジアと西太平洋 82 50 99 オンコセルニカ症 10 7 13 リースマニア症、全世界 27 9 40 アフリカとアジア 27 9 40 中南米 12 1 30 デング熱 95 89 100 日本脳炎 95 90 99 HIV/AIDSb,c、全世界 10 8 13 高所得国 1–2 0 1–6 サハラ以南のアフリカ c 14 11 18 アメリカ、低中所得国 c 4 2 8 東地中海 c 2 1 4 ヨーロッパ、低中所得国 c 1 1 3 東南アジア c 5 4 11 西太平洋、低中所得国 c 3 2 5 106 健康的な環境による疾病予防 附属書 附属書1:WHO加盟国と所得別地域分類 WHO 地域とOECD加盟国(2012年) OECD 加盟国 アメリカ カナダ、チリ、トリニダード・トバゴ、アメリカ合衆国 ヨーロッパ オーストリア、ベルギー、チェコ、デンマーク、エストニア、フィンランド、フラ ンス、ドイツ、ギリシャ、アイスランド、アイルランド、イスラエル、イタリア、 ルクセンブルグ、オランダ、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スロバキア、 スロベニア、スペイン、スウェーデン、スイス、イギリス 西太平洋 オーストラリア、ブルネイ、日本、ニュージーランド、大韓民国、シンガポール OECD 非加盟国 アフリカ、 サハラ以南のアフリカ アルジェリア、アンゴラ、ベナン、ボツワナ、ブルキナファソ、ブルンジ、カメル ーン、カーボベルデ、中央アフリカ共和国、チャド、コモロ、コンゴ、コートジボ ワール、コンゴ民主共和国、赤道ギニア、エリトリア、エチオピア、ガボン、ガン ビア、ガーナ、ギニア、ギニアビサウ、ケニア、レソト、リベリア、マダガスカ ル、マラウイ、マリ、モーリタニア、モーリシャス、モザンビーク、ナミビア、ニ ジェール、ナイジェリア、ルワンダ、サントメ プリンシペ、セネガル、セーシェ ル、シエラレオネ、南アフリカ、南スーダン、スワジランド、トーゴ、ウガンダ、 タンザニア、ザンビア、ジンバブエ アメリカ アンティグア・バーブーダ、アルゼンチン、バハマ、バルバドス、ベリーズ、ボリ ビア多民族国、ブラジル、コロンビア、コスタリカ、キューバ、ドミニカ国、ドミ ニカ共和国、エクアドル、エルサルバドル、グレナダ、グアテマラ、ガイアナ、ハ イチ、ホンジュラス、ジャマイカ、メキシコ、ニカラグア、パナマ、パラグアイ、 ペルー、セントクリストファー・ネイビス、セント・ルシア、セントビンセント・ グレナディーン、スリナム、ウルグアイ、ベネズエラ（・ボリバル共和国） 東地中海 アフガニスタン、バーレーン、ジブチ、エジプト、イラン、イラク、ヨルダン、ク ウェート、レバノン、リビア、モロッコ、オマーン、カタール、パキスタン、サウ ジアラビア、ソマリア、スーダン、シリア、チュニジア、アラブ首長国連邦、イエ メン ヨーロッパ アンドラ、アルバニア、アルメニア、アゼルバイジャン、ベラルーシ、ボスニア・ ヘルツェゴビナ、ブルガリア、クロアチア、キプロス、ジョージア、ハンガリー、 カザフスタン、キルギスタン、ラトビア、リトアニア、マルタ、モナコ、モンテネ グロ、モルドバ共和国、ルーマニア、ロシア、サンマリノ、セルビア、タジキスタ ン、マケドニア旧ユーゴスラビア共和国、トルコ、トルクメニスタン、ウクライ ナ、ウズベキスタン 東南アジア バングラデシュ、ブータン、朝鮮民主主義人民共和国、インド、インドネシア、モ ルディブ、ミャンマー、ネパール、スリランカ、タイ、東ティモール 西太平洋 カンボジア、中国、クック諸島、フィジー、キリバス、ラオス、マレーシア、マー シャル諸島、ミクロネシア（連邦）、モンゴル、ナウル、ニウエ、パラオ、パプア ニューギニア、フィリピン、サモア、ソロモン諸島、トンガ、ツバル 、バヌア ツ、ベトナム 108 健康的な環境による疾病予防 人口寄与割合(%) 疾病または疾病群 平均 95%信頼区間 2.5% 97.5% HIV/エイズを除く性感染病 8 4 17 梅毒 c 6 3 14 クラミジア c 8 3 16 淋病 c 12 7 25 トリコモナス症 c 4 2 6 B 型肝炎 c、全世界 2 1 4 サハラ以南のアフリカ c 4 1 7 その他の低中所得国 c 2 1 4 結核、全世界 18 5 40 HIV/エイズの強い影響のあるアフリカの一部 14 4 25 その他の地域 19 5 46 新生児および栄養状態 新生児病態、全世界 11 2 27 高所得国 6 1 11 低中所得国 11 2 27 蛋白質エネルギー欠乏症 d 15 10 19 麻疹 e 5 3 7 非感染性疾患 がん、全世界 20 9 43 肺がん、男性、低中所得国 45 22 61 肺がん、女性、低中所得国 48 26 63 その他のがん、男性、低中所得国 18 7 48 その他のがん、女性、低中所得国 16 7 38 肺がん、男性、高所得国 21 6 37 肺がん、女性、高所得国 17 4 33 その他のがん、男性、高所得国 16 7 38 その他のがん、女性、高所得国 13 7 28 精神、行動および神経障害、全世界 12 3 30 鬱病 c 12 5 35 双極性感情障害 4 0 9 統合失調症 4 1 9 アルコール使用障害 16 6 38 薬物使用障害 11 2 36 不安障害 20 5 42 接触障害 7 0 20 広汎性発達障害 7 0 26 小児行動障害 12 3 36 特発性知的障害 6 1 25 その他の精神および行動障害 10 3 24 アルツハイマー病と他の認知症 6 1 13 パーキンソン病 7 2 14 癲癇 14 2 30 高所得国 11 2 24 低中所得国 15 2 30 多発性硬化症 6 1 22 偏頭痛 14 2 36 非偏頭痛 17 2 46 その他の神経障害 11 2 24 附属書 109 人口寄与割合(%) 疾病または疾病群 平均 95%信頼区間 2.5% 97.5% 白内障 24 14 33 難聴 22 19 25 高所得国 8 7 9 低中所得国 24 21 28 心血管疾患 31 20 40 リウマチ性心疾患 2 1 4 虚血性心疾患、全世界 35 26 46 高所得国 23 15 30 低中所得国 39 30 50 アフリカ 40 31 50 アメリカ 28 19 37 東地中海 37 27 49 ヨーロッパ 29 19 38 東南アジア 46 36 58 西太平洋 40 30 51 脳卒中、 全世界 42 24 53 高所得国 22 10 31 低中所得国 46 27 57 アフリカ 47 29 58 アメリカ 30 15 42 東地中海 42 23 55 ヨーロッパ 30 14 42 東南アジア 50 31 61 西太平洋 47 27 59 高血圧性心疾患 9 5 15 慢性閉塞性肺疾患、全世界 35 20 48 高所得国 12 5 21 低中所得国 38 23 52 アフリカ 23 17 42 アメリカ 17 8 27 東地中海 29 16 34 ヨーロッパ 20 9 32 東南アジア 43 26 57 西太平洋 40 24 54 喘息 44 26 53 筋骨格系疾患、全世界 22 12 33 関節リウマチ 17 6 31 骨関節炎 20 11 29 背中と頸部の痛み 27 17 41 その他の筋骨格系疾患 15 6 24 先天異常 5 1 10 意図しない傷害 道路交通傷害、全世界 39 23 64 低中所得国 42 25 65 東地中海、高所得国 42 25 65 ヨーロッパ、高所得国 25 10 65 アメリカおよび西太平洋、高所得国 17 0 50 意図しない中毒、全世界 73 53 90 成人 68 50 87 子供 85 60 99 108 健康的な環境による疾病予防 人口寄与割合(%) 疾病または疾病群 平均 95%信頼区間 2.5% 97.5% HIV/エイズを除く性感染病 8 4 17 梅毒 c 6 3 14 クラミジア c 8 3 16 淋病 c 12 7 25 トリコモナス症 c 4 2 6 B 型肝炎 c、全世界 2 1 4 サハラ以南のアフリカ c 4 1 7 その他の低中所得国 c 2 1 4 結核、全世界 18 5 40 HIV/エイズの強い影響のあるアフリカの一部 14 4 25 その他の地域 19 5 46 新生児および栄養状態 新生児病態、全世界 11 2 27 高所得国 6 1 11 低中所得国 11 2 27 蛋白質エネルギー欠乏症 d 15 10 19 麻疹 e 5 3 7 非感染性疾患 がん、全世界 20 9 43 肺がん、男性、低中所得国 45 22 61 肺がん、女性、低中所得国 48 26 63 その他のがん、男性、低中所得国 18 7 48 その他のがん、女性、低中所得国 16 7 38 肺がん、男性、高所得国 21 6 37 肺がん、女性、高所得国 17 4 33 その他のがん、男性、高所得国 16 7 38 その他のがん、女性、高所得国 13 7 28 精神、行動および神経障害、全世界 12 3 30 鬱病 c 12 5 35 双極性感情障害 4 0 9 統合失調症 4 1 9 アルコール使用障害 16 6 38 薬物使用障害 11 2 36 不安障害 20 5 42 接触障害 7 0 20 広汎性発達障害 7 0 26 小児行動障害 12 3 36 特発性知的障害 6 1 25 その他の精神および行動障害 10 3 24 アルツハイマー病と他の認知症 6 1 13 パーキンソン病 7 2 14 癲癇 14 2 30 高所得国 11 2 24 低中所得国 15 2 30 多発性硬化症 6 1 22 偏頭痛 14 2 36 非偏頭痛 17 2 46 その他の神経障害 11 2 24 110 健康的な環境による疾病予防 人口寄与割合(%) 疾病または疾病群 平均 95%信頼区間 2.5% 97.5% 転倒、全世界 30 15 58 低中所得国 31 15 60 高所得国 26 15 52 火災、熱、高温物質 76 58 90 高所得国 42 1 67 低中所得国 78 62 92 アフリカ 85 74 97 アメリカ 63 51 73 東地中海 72 53 87 ヨーロッパ 52 30 68 東南アジア 74 48 93 西太平洋 62 50 72 溺死、全世界 73 46 90 低中所得国 74 44 95 高所得国 54 24 79 その他の意図しない傷害、全世界 43 20 74 低中所得国 45 20 79 高所得国 30 19 41 意図的な傷害 自傷、全世界 21 13 30 高所得国 アメリカ 9 7 11 東地中海 4 3 6 ヨーロッパ 4 1 7 西太平洋 3 2 3 低中所得国 アフリカ 14 8 42 アメリカ 15 10 18 東地中海 12 8 16 ヨーロッパ 2 2 3 東南アジア 28 16 40 西太平洋 37 29 43 対人暴力、全世界 16 3 28 高所得国 19 7 31 低中所得国 16 3 28 注：a 国のグループについては附属書１参照。 b　HIV/AIDS：ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群。 　　c データは成人人口のみ。 d　データは５才未満の幼児。 e　環境に起因する栄養不足による疾病の割合。 　　LMIC：中低所得国。HIC：高所得国。 　　定量化されていない主な疾病および傷害は以下の通りである：百日咳、ジフテリア、破傷風、髄膜炎、脳炎、 　　トリパノーソーマ症、ハンセン病、ヨウ素欠乏症、ビタミンA欠乏症、鉄欠乏性貧血、糖尿病、内分泌、血液、 　　免疫疾患、緑内障、屈折異常、黄斑変性、失明、消化性潰瘍、肝硬変、前立腺肥大症、尿路結石症、不妊症、 　　婦人科疾患、皮膚疾患、痛風、虫歯、歯周病、無歯顎症、集団暴力および合法的介入。 附属書 111 表 A2.2.環境リスク要因と疾病/傷害との因果関係 CRAあるいは専門家の意見にもとづいている。 人口付与割合の範囲は次の通り： ● 5%未満 ● 5~25% ● 25%超 環境リスク要因 疾病または傷害 水 と 衛 生 屋 内 で の 燃 料 の 燃 焼 間 接 喫 煙 周 囲 空 気 汚 染 騒 音 化 学 品 そ の 他 の 家 庭 内 の リ ス ク レ ク リ エ ー シ ョ ン 環 境 水 源 管 理 土 地 利 用 と 建 築 環 境 そ の 他 の 地 域 の リ ス ク 放 射 線 職 業 気 候 の 変 化 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 ● ● ● ● 下痢症 ● ● ● 腸の線虫感染症 ● ● マラリア ● ● ● ● トラコーマ ● 住血吸虫症 ● ● ● シャーガス病 ● リンパ系フィラリア症 ● ● ● オンコセルカ症 ● ● リーシュマニア症 ● ● デング熱 ● ● ● 日本脳炎 ● ● HIV/エイズ ● STDs ● Ｂ型およびＣ型肝炎 ● 結核 ● ● ● その他の感染症 ● ● ● ● 新生児および栄養状態 新生児病態 ● ● ● ● ● ● 蛋白質エネルギー欠乏症 ● ● ● 非感染性疾患 がん ● ● ● ● ● ● ● 精神神経疾患 ● ● ● ● ● 白内障 ● ● ● 難聴 ● ● 心血管疾患 ● ● ● ● ● ● ● ● 慢性閉塞性肺疾患 ● ● ● 喘息 ● ● ● ● ● その他の呼吸器疾患 ● 慢性肝臓病 ● ● 皮膚疾患 ● ● 筋骨格系疾患 ● 先天異常 ● ● ● ● 傷害 交通事故 ● ● 転倒 ● ● ● ● ● 溺死 ● ● ● ● 火災 ● ● ● 中毒 ● ● ● その他の意図しない傷害 ● ● ● ● ● ● ● 暴力 ● ● ● 自傷 ● ● ● ● 注：a 産業用と農業用化学物質と急性中毒を起こした化学物質に限る。 110 健康的な環境による疾病予防 人口寄与割合(%) 疾病または疾病群 平均 95%信頼区間 2.5% 97.5% 転倒、全世界 30 15 58 低中所得国 31 15 60 高所得国 26 15 52 火災、熱、高温物質 76 58 90 高所得国 42 1 67 低中所得国 78 62 92 アフリカ 85 74 97 アメリカ 63 51 73 東地中海 72 53 87 ヨーロッパ 52 30 68 東南アジア 74 48 93 西太平洋 62 50 72 溺死、全世界 73 46 90 低中所得国 74 44 95 高所得国 54 24 79 その他の意図しない傷害、全世界 43 20 74 低中所得国 45 20 79 高所得国 30 19 41 意図的な傷害 自傷、全世界 21 13 30 高所得国 アメリカ 9 7 11 東地中海 4 3 6 ヨーロッパ 4 1 7 西太平洋 3 2 3 低中所得国 アフリカ 14 8 42 アメリカ 15 10 18 東地中海 12 8 16 ヨーロッパ 2 2 3 東南アジア 28 16 40 西太平洋 37 29 43 対人暴力、全世界 16 3 28 高所得国 19 7 31 低中所得国 16 3 28 注：a 国のグループについては附属書１参照。 b　HIV/AIDS：ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群。 　　c データは成人人口のみ。 d　データは５才未満の幼児。 e　環境に起因する栄養不足による疾病の割合。 　　LMIC：中低所得国。HIC：高所得国。 　　定量化されていない主な疾病および傷害は以下の通りである：百日咳、ジフテリア、破傷風、髄膜炎、脳炎、 　　トリパノーソーマ症、ハンセン病、ヨウ素欠乏症、ビタミンA欠乏症、鉄欠乏性貧血、糖尿病、内分泌、血液、 　　免疫疾患、緑内障、屈折異常、黄斑変性、失明、消化性潰瘍、肝硬変、前立腺肥大症、尿路結石症、不妊症、 　　婦人科疾患、皮膚疾患、痛風、虫歯、歯周病、無歯顎症、集団暴力および合法的介入。 112 健康的な環境による疾病予防 表 A2.3. 環境に起因する死亡者数（2012 年、地域別） 全世界 合計 全世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海 サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 人口 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 総死亡者 55 656 266 6 550 241 9 400 673 2 999 179 3 435 168 3 870 847 環境に起因する総死亡者 12 624 495 1 709 860 2 176 353 320 135 526 754 854 396 環境に起因する負荷 22.7% 26% 23% 11% 15% 22% 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 下気道感染症 b 566 361 566 361 298 263 102 8 272 77 553 上気道感染症と耳炎 1 190 426 312 67 144 80 下痢症 845 810 360 751 372 810 2 168 11 458 75 939 腸の線虫感染症 3 299 1 132 735 0 134 291 寄生虫と媒介生物疾病 マラリア 258 702 199 623 234 733 6 469 4 251 トラコーマ 0 0 0 0 0 0 住血吸虫症 17 871 875 15 003 2 504 1 559 シャーガス病 4 371 2 0 40 4 192 0 リンパ系フィラリア症 1 0 0 0 1 0 オンコセルカ症 0 0 0 0 0 0 リーシュマニア症 12 952 2 190 3 842 0 92 1 613 デング熱 27 249 3 392 1 863 1 2 946 877 HIV/エイズ c 137 985 0 129 867 24 1 810 300 HIV/エイズを除く性感染病 761 0 372 15 47 51 急性Ｂ型肝炎 2 828 0 635 0 40 179 結核 166 687 8 279 31 051 206 3 637 18 611 その他の感染症 160 234 28 906 55 256 2 966 8 448 17 449 新生児および栄養状態 新生児病態 270 087 270 048 101 422 896 9 122 38 304 蛋白質エネルギー欠乏症 d 27 291 27 291 18 220 0 399 3 017 非感染性疾患 がん 気管がん、気管支がん、肺がん 568 632 0 6 275 30 007 17 895 10 108 その他のがん 1 097 144 5 476 72 120 80 265 86 704 58 084 精神、行動および神経障害 単極性抑鬱障害 536 0 0 82 128 0 双極性障害 30 0 0 7 4 0 統合失調症 839 0 98 25 35 39 アルコール使用障害 17 104 0 350 2 070 2 830 62 薬物使用障害 10 213 0 1 220 2 661 560 1 208 不安障害 13 0 0 7 3 0 接触障害 636 0 86 94 77 45 広汎性発達障害 0 0 0 0 0 0 小児行動障害 0 1 0 0 0 0 特発性知的障害 106 0 0 33 21 0 アルツハイマー病と他の認知症 41 936 13 779 16 784 2 306 559 パーキンソン病 8 293 0 674 1 922 582 206 癲癇 30 031 2 866 13 013 272 1 381 2 255 附属書 113 ヨーロッパ 東南アジア 西太平洋 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 479 378 896 425 104 643 1 833 358 645 203 762 708 1 640 986 822 人口 4 421 429 4 809 343 13 759 124 1 633 467 11 327 037 総死亡者 538 490 877 254 3 821 244 187 434 3 322 435 環境に起因する総死亡者 12% 18% 28% 11% 29% 環境に起因する負荷 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 73 4 364 145 735 48 31 951 下気道感染症 b 117 45 167 55 204 上気道感染症と耳炎 1 952 3084 363 904 327 14 167 下痢症 1 40 1 730 0 368 腸の線虫感染症 寄生虫と媒介生物疾病 26 4 17 806 3 1 405 マラリア 0 0 0 0 0 トラコーマ 2 0 0 3 798 住血吸虫症 2 0 0 0 137 シャーガス病 0 0 0 0 0 リンパ系フィラリア症 0 0 0 0 0 オンコセルカ症 3 82 6 964 0 355 リーシュマニア症 126 374 14 907 1 6 154 デング熱 21 541 4 143 3 1 276 HIV/エイズ c 19 55 114 12 77 HIV/エイズを除く性感染病 0 7 1 192 0 774 急性Ｂ型肝炎 668 6 514 85 377 1 216 19 407 結核 2 843 721 59 823 1 865 10 862 その他の感染症 新生児および栄養状態 622 4 611 95 736 141 19 233 新生児病態 0 49 5 398 0 208 蛋白質エネルギー欠乏症 d 非感染性疾患 がん 58 184 36 573 72 556 17 214 319 822 気管がん、気管支がん、肺がん 149 033 100 671 177 762 59 847 312 658 その他のがん 精神、行動および神経障害 277 6 0 43 0 単極性抑鬱障害 17 0 0 2 0 双極性障害 69 44 94 30 407 統合失調症 2 973 5 642 1 844 353 981 アルコール使用障害 958 1 473 1 122 208 803 薬物使用障害 2 0 0 1 0 不安障害 111 50 52 34 87 接触障害 0 0 0 0 0 広汎性発達障害 0 0 0 0 0 小児行動障害 37 7 0 7 0 特発性知的障害 13 275 979 568 2 294 4 392 アルツハイマー病と他の認知症 2 548 311 424 734 893 パーキンソン病 1 081 968 8 084 169 2 808 癲癇 112 健康的な環境による疾病予防 表 A2.3. 環境に起因する死亡者数（2012 年、地域別） 全世界 合計 全世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海 サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 人口 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 総死亡者 55 656 266 6 550 241 9 400 673 2 999 179 3 435 168 3 870 847 環境に起因する総死亡者 12 624 495 1 709 860 2 176 353 320 135 526 754 854 396 環境に起因する負荷 22.7% 26% 23% 11% 15% 22% 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 下気道感染症 b 566 361 566 361 298 263 102 8 272 77 553 上気道感染症と耳炎 1 190 426 312 67 144 80 下痢症 845 810 360 751 372 810 2 168 11 458 75 939 腸の線虫感染症 3 299 1 132 735 0 134 291 寄生虫と媒介生物疾病 マラリア 258 702 199 623 234 733 6 469 4 251 トラコーマ 0 0 0 0 0 0 住血吸虫症 17 871 875 15 003 2 504 1 559 シャーガス病 4 371 2 0 40 4 192 0 リンパ系フィラリア症 1 0 0 0 1 0 オンコセルカ症 0 0 0 0 0 0 リーシュマニア症 12 952 2 190 3 842 0 92 1 613 デング熱 27 249 3 392 1 863 1 2 946 877 HIV/エイズ c 137 985 0 129 867 24 1 810 300 HIV/エイズを除く性感染病 761 0 372 15 47 51 急性Ｂ型肝炎 2 828 0 635 0 40 179 結核 166 687 8 279 31 051 206 3 637 18 611 その他の感染症 160 234 28 906 55 256 2 966 8 448 17 449 新生児および栄養状態 新生児病態 270 087 270 048 101 422 896 9 122 38 304 蛋白質エネルギー欠乏症 d 27 291 27 291 18 220 0 399 3 017 非感染性疾患 がん 気管がん、気管支がん、肺がん 568 632 0 6 275 30 007 17 895 10 108 その他のがん 1 097 144 5 476 72 120 80 265 86 704 58 084 精神、行動および神経障害 単極性抑鬱障害 536 0 0 82 128 0 双極性障害 30 0 0 7 4 0 統合失調症 839 0 98 25 35 39 アルコール使用障害 17 104 0 350 2 070 2 830 62 薬物使用障害 10 213 0 1 220 2 661 560 1 208 不安障害 13 0 0 7 3 0 接触障害 636 0 86 94 77 45 広汎性発達障害 0 0 0 0 0 0 小児行動障害 0 1 0 0 0 0 特発性知的障害 106 0 0 33 21 0 アルツハイマー病と他の認知症 41 936 13 779 16 784 2 306 559 パーキンソン病 8 293 0 674 1 922 582 206 癲癇 30 031 2 866 13 013 272 1 381 2 255 114 健康的な環境による疾病予防 全世界 合計 全世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 多発性硬化症 1 141 0 74 279 74 52 偏頭痛 1 0 0 0 0 0 非偏頭痛 0 0 0 0 0 0 精神、行動および神経障害 43 297 2 266 3 514 3 532 2 645 6 134 感覚器官の疾病 白内障 0 0 0 0 0 0 難聴 0 0 0 0 0 0 心血管疾患 リウマチ性心疾患 6 934 0 634 30 272 856 高血圧性心疾患 93 652 0 8 256 3 141 12 757 9 174 虚血性心疾患 2 273 811 0 123 389 73 791 102 528 169 272 脳卒中 2 476 553 0 197 662 22 750 73 131 126 762 その他の循環器系疾患 49 291 0 4 055 2 958 5 607 4 256 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 1 193 590 0 33 881 21 040 18 940 38 261 喘息 169 449 2 943 21 780 1 714 3 867 13 279 肝臓病 27 143 0 2 609 1 073 3 045 2 854 筋骨格系疾患 関節リウマチ 10 928 0 2 248 499 653 400 骨関節炎 829 0 0 179 228 0 背中と頸部の痛み 158 0 0 41 29 0 その他の筋骨格系疾患 20 666 0 2 193 1 666 2 323 698 先天異常 27 770 22 471 7 536 692 2 443 3 719 障害 意図しない傷害 交通事故 497 079 21 091 85 188 6 483 48 482 55 165 中毒 137 339 19 837 26 220 9 765 2 300 15 307 転倒 208 469 10 162 27 280 9 719 8 468 7 425 火災、熱、高温物質 199 776 49 974 104 588 1 478 3 944 17 462 溺死 268 166 48 565 56 906 2 650 13 081 21 269 その他の意図しない障害 393 136 51 813 79 928 7 987 25 956 40 841 意図的な傷害 自傷 164 394 0 8 789 4 465 5 251 3 437 対人暴力 81 730 3 103 20 624 3 483 26 488 5 131 注：a 国のグループについては附属書１参照。 b 成人の下気道感染症は推定に含まれない。 　　　c HIV/AIDS：ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群。 d 栄養不足関連。 附属書 115 ヨーロッパ 東南アジア 西太平洋 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 356 96 76 19 114 多発性硬化症 0 0 0 0 0 偏頭痛 0 0 0 0 0 非偏頭痛 3 885 1 655 18 424 1 265 2 243 その他の精神、行動および神経障害 感覚器官の疾病 0 0 0 0 0 白内障 0 0 0 0 0 難聴 心血管疾患 192 374 3 481 30 1 064 リウマチ性心疾患 7 486 6 272 27 758 935 17 872 高血圧性心疾患 128 693 370 319 670 993 30 024 604 802 虚血性心疾患 76 700 199 052 657 284 34 225 1 088 988 脳卒中 9 253 3 081 11 261 1 919 6 902 その他の循環器系疾患 呼吸器疾患 20 578 20 058 600 908 4 383 435 540 慢性閉塞性肺疾患 2 946 7 101 95 156 1 770 21 835 喘息 2 027 614 11 374 775 2 771 肝臓病 筋骨格系疾患 635 625 3 306 353 2 208 関節リウマチ 344 15 0 63 0 骨関節炎 62 3 0 24 0 背中と頸部の痛み 2 627 1 099 5 706 943 3 412 その他の筋骨格系疾患 670 1 392 7 517 191 3 610 先天異常 障害 意図しない傷害 7 034 15 052 141 743 2 494 135 436 交通事故 3 150 11 063 38 277 1 073 30 183 中毒 11 917 8 417 91 883 3 154 40 208 転倒 1 412 9 105 52 580 719 8 487 火災、熱、高温物質 2 996 16 132 96 311 4 443 54 377 溺死 17 289 31 737 118 998 12 254 58 146 その他の意図しない傷害 意図的な傷害 2 216 2 070 88 025 1 518 48 623 自傷 980 4 704 14 682 251 5 387 対人暴力 114 健康的な環境による疾病予防 全世界 合計 全世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 多発性硬化症 1 141 0 74 279 74 52 偏頭痛 1 0 0 0 0 0 非偏頭痛 0 0 0 0 0 0 精神、行動および神経障害 43 297 2 266 3 514 3 532 2 645 6 134 感覚器官の疾病 白内障 0 0 0 0 0 0 難聴 0 0 0 0 0 0 心血管疾患 リウマチ性心疾患 6 934 0 634 30 272 856 高血圧性心疾患 93 652 0 8 256 3 141 12 757 9 174 虚血性心疾患 2 273 811 0 123 389 73 791 102 528 169 272 脳卒中 2 476 553 0 197 662 22 750 73 131 126 762 その他の循環器系疾患 49 291 0 4 055 2 958 5 607 4 256 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 1 193 590 0 33 881 21 040 18 940 38 261 喘息 169 449 2 943 21 780 1 714 3 867 13 279 肝臓病 27 143 0 2 609 1 073 3 045 2 854 筋骨格系疾患 関節リウマチ 10 928 0 2 248 499 653 400 骨関節炎 829 0 0 179 228 0 背中と頸部の痛み 158 0 0 41 29 0 その他の筋骨格系疾患 20 666 0 2 193 1 666 2 323 698 先天異常 27 770 22 471 7 536 692 2 443 3 719 障害 意図しない傷害 交通事故 497 079 21 091 85 188 6 483 48 482 55 165 中毒 137 339 19 837 26 220 9 765 2 300 15 307 転倒 208 469 10 162 27 280 9 719 8 468 7 425 火災、熱、高温物質 199 776 49 974 104 588 1 478 3 944 17 462 溺死 268 166 48 565 56 906 2 650 13 081 21 269 その他の意図しない障害 393 136 51 813 79 928 7 987 25 956 40 841 意図的な傷害 自傷 164 394 0 8 789 4 465 5 251 3 437 対人暴力 81 730 3 103 20 624 3 483 26 488 5 131 注：a 国のグループについては附属書１参照。 b 成人の下気道感染症は推定に含まれない。 　　　c HIV/AIDS：ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群。 d 栄養不足関連。 116 健康的な環境による疾病予防 表 A2.4. 環境に起因する疾病負荷 (DALYs) （2012年、地域別） 全世界 合計 全世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海 サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 人口 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 総 DALY 数 2 735 774 494 635 842 474 669 356 692 104 368 534 170 415 002 240 831 776 総環境 DALY 数 596 412 171 161 224 280 160 333 445 12 726 942 27 978 016 49 858 253 環境に起因する負荷 21.8% 25% 24% 12% 16% 21% 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 下気道感染症 b 51 752 604 51 752 605 27 157 888 10 107 766 215 7 073 754 上気道感染症と耳炎 989 751 143 165 171 310 61 296 85 161 73 647 下痢症 56 606 913 34 775 075 28 566 128 80 631 934 041 6 111 580 腸の線虫感染症 5 229 544 555 077 876 763 2 678 558 162 190 886 寄生虫と媒介生物疾病 マラリア 23 074 450 18 667 064 21 251 064 842 43 677 324 908 トラコーマ 298 711 0 106 498 0 31 99 092 住血吸虫症 3 301 300 511 892 2 931 460 60 34 747 289 113 シャーガス病 295 450 1 346 0 1 710 289 514 0 リンパ系フィラリア症 1 893 574 3 265 392 300 0 1 789 21 223 オンコセルカ症 59 827 0 52 174 0 1 7 652 リーシュマニア症 903 053 200 132 292 394 1 6 079 120 004 デング熱 1 369 867 308 325 124 878 51 146 045 48 395 HIV/AIDSc 7 780 321 0 7 327 221 1 302 100 455 17 443 HIV/AIDS を除く性感染病 254 531 0 84 961 11 249 12 561 16 267 急性Ｂ型肝炎 111 446 0 26 159 3 1 610 5 953 結核 7 688 971 755 331 1 702 379 9 077 186 604 887 384 その他の感染症 11 457 676 3 466 873 4 299 090 63 436 446 938 1 274 111 新生児および栄養状態 新生児病態 25 819 567 24 967 476 9 520 569 99 120 914 941 3 619 711 蛋白質エネルギー欠乏症 d 2 834 186 2 834 186 1 769 312 0 40 758 314 550 非感染性疾患 がん 気管がん、気管支がん、肺がん 13 902 105 0 191 034 667 963 457 762 294 511 その他のがん 31 047 781 500 635 2 602 333 1 924 304 2 476 495 2 026 785 精神、行動および神経障害 単極性抑鬱障害 8 473 707 0 920 685 494 602 775 107 927 433 双極性障害 528 985 0 54 529 27 767 47 647 42 942 統合失調症 561 463 0 43 197 40 035 46 244 37 274 アルコール使用障害 5 121 132 2 428 359 863 530 757 563 766 34 366 薬物使用障害 1 663 568 0 171 994 235 668 154 037 167 474 不安障害 5 479 365 72 731 233 427 504 549 605 637 796 接触障害 158 276 0 11 866 22 322 15 597 15 717 広汎性発達障害 546 443 38 227 69 943 30 723 43 282 47 275 小児行動障害 742 156 0 137 465 28 807 74 592 81 226 特発性知的障害 193 742 8 164 36 707 10 646 11 943 20 659 アルツハイマー病と他の認知症 1 088 036 1 152 44 238 255 229 74 792 32 196 パーキンソン病 171 015 14 16 819 28 655 12 263 5 963 癲癇 3 023 792 357 174 1 132 248 47 715 267 741 273 527 附属書 117 ヨーロッパ 東南アジア 西太平洋 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 479 378 896 425 104 643 1 833 358 645 203 762 708 1 640 986 822 人口 137 262 179 177 124 905 739 598 145 50 642 692 446 174 570 総 DALY 数 18 202 832 30 532 811 176 691 631 6 471 334 113 616 908 総環境 DALY 数 13% 17% 24% 13% 25% 環境に起因する負荷 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 8 166 399 686 13 369 591 5 169 2 962 029 下気道感染症 b 90 758 65 538 225 428 34 705 181 908 上気道感染症と耳炎 79 203 319 167 18 887 760 18 798 1 609 605 下痢症 11 12 400 1 614 719 1 285 1 972 642 腸の線虫感染症 寄生虫と媒介生物疾病 1 120 586 1 302 459 170 149 625 マラリア 0 0 7 405 0 85 684 トラコーマ 81 10 0 31 45 798 住血吸虫症 73 0 0 0 4 152 シャーガス病 9 0 1 424 730 0 53 523 リンパ系フィラリア症 0 0 0 0 0 オンコセルカ症 309 6 632 456 209 0 21 426 リーシュマニア症 4 487 21 369 615 088 51 409 503 デング熱 1 262 27 298 235 687 138 69 518 HIV/AIDSc 13 895 18 457 43 049 5 530 48 560 HIV/AIDS を除く性感染病 8 380 51 856 6 25 471 急性Ｂ型肝炎 25 449 359 302 3 552 501 36 766 929 509 結核 52 496 69 730 3 928 196 37 362 1 286 318 その他の感染症 新生児および栄養状態 72 737 461 205 9 137 636 19 022 1 974 627 新生児病態 0 6 900 665 296 0 37 369 蛋白質エネルギー欠乏症 d 非感染性疾患 がん 1 332 363 1 025 478 2 117 211 338 474 7 477 309 気管がん、気管支がん、肺がん 3 197 395 2 769 716 6 111 023 1 249 847 8 689 884 その他のがん 精神、行動および神経障害 692 467 702 683 2 042 893 182 381 1 735 457 単極性抑鬱障害 34 237 33 861 139 432 14 273 134 297 双極性障害 44 673 38 361 123 193 22 579 165 906 統合失調症 563 003 877 820 728 671 143 570 1 319 317 アルコール使用障害 143 639 142 539 364 811 47 628 235 779 薬物使用障害 476 930 385 655 1 367 941 147 024 755 678 不安障害 30 672 11 199 15 244 13 578 22 081 接触障害 33 619 31 239 142 991 15 302 132 069 広汎性発達障害 30 306 36 124 196 816 12 862 143 958 小児行動障害 10 558 8 686 63 527 3 145 27 869 特発性知的障害 274 388 75 113 86 167 77 485 168 428 アルツハイマー病と他の認知症 40 593 8 423 16 059 12 821 29 420 パーキンソン病 76 308 126 794 732 283 19 969 347 206 癲癇 116 健康的な環境による疾病予防 表 A2.4. 環境に起因する疾病負荷 (DALYs) （2012年、地域別） 全世界 合計 全世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海 サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 人口 7 044 272 076 651 316 807 903 366 628 369 808 057 586 970 922 601 534 755 総 DALY 数 2 735 774 494 635 842 474 669 356 692 104 368 534 170 415 002 240 831 776 総環境 DALY 数 596 412 171 161 224 280 160 333 445 12 726 942 27 978 016 49 858 253 環境に起因する負荷 21.8% 25% 24% 12% 16% 21% 感染症と寄生虫疾患 呼吸器感染症 下気道感染症 b 51 752 604 51 752 605 27 157 888 10 107 766 215 7 073 754 上気道感染症と耳炎 989 751 143 165 171 310 61 296 85 161 73 647 下痢症 56 606 913 34 775 075 28 566 128 80 631 934 041 6 111 580 腸の線虫感染症 5 229 544 555 077 876 763 2 678 558 162 190 886 寄生虫と媒介生物疾病 マラリア 23 074 450 18 667 064 21 251 064 842 43 677 324 908 トラコーマ 298 711 0 106 498 0 31 99 092 住血吸虫症 3 301 300 511 892 2 931 460 60 34 747 289 113 シャーガス病 295 450 1 346 0 1 710 289 514 0 リンパ系フィラリア症 1 893 574 3 265 392 300 0 1 789 21 223 オンコセルカ症 59 827 0 52 174 0 1 7 652 リーシュマニア症 903 053 200 132 292 394 1 6 079 120 004 デング熱 1 369 867 308 325 124 878 51 146 045 48 395 HIV/AIDSc 7 780 321 0 7 327 221 1 302 100 455 17 443 HIV/AIDS を除く性感染病 254 531 0 84 961 11 249 12 561 16 267 急性Ｂ型肝炎 111 446 0 26 159 3 1 610 5 953 結核 7 688 971 755 331 1 702 379 9 077 186 604 887 384 その他の感染症 11 457 676 3 466 873 4 299 090 63 436 446 938 1 274 111 新生児および栄養状態 新生児病態 25 819 567 24 967 476 9 520 569 99 120 914 941 3 619 711 蛋白質エネルギー欠乏症 d 2 834 186 2 834 186 1 769 312 0 40 758 314 550 非感染性疾患 がん 気管がん、気管支がん、肺がん 13 902 105 0 191 034 667 963 457 762 294 511 その他のがん 31 047 781 500 635 2 602 333 1 924 304 2 476 495 2 026 785 精神、行動および神経障害 単極性抑鬱障害 8 473 707 0 920 685 494 602 775 107 927 433 双極性障害 528 985 0 54 529 27 767 47 647 42 942 統合失調症 561 463 0 43 197 40 035 46 244 37 274 アルコール使用障害 5 121 132 2 428 359 863 530 757 563 766 34 366 薬物使用障害 1 663 568 0 171 994 235 668 154 037 167 474 不安障害 5 479 365 72 731 233 427 504 549 605 637 796 接触障害 158 276 0 11 866 22 322 15 597 15 717 広汎性発達障害 546 443 38 227 69 943 30 723 43 282 47 275 小児行動障害 742 156 0 137 465 28 807 74 592 81 226 特発性知的障害 193 742 8 164 36 707 10 646 11 943 20 659 アルツハイマー病と他の認知症 1 088 036 1 152 44 238 255 229 74 792 32 196 パーキンソン病 171 015 14 16 819 28 655 12 263 5 963 癲癇 3 023 792 357 174 1 132 248 47 715 267 741 273 527 118 健康的な環境による疾病予防 世界 合計 世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海 サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 多発性硬化症 69 729 0 5 022 12 614 4 335 3 411 偏頭痛 2 585 608 0 242 564 112 481 232 561 204 878 非偏頭痛 310 613 0 29 863 19 899 25 336 24 207 精神、行動および神経障害 1 985 121 206 216 217 336 128 161 143 041 250 543 感覚器官の疾病 白内障 1 669 157 0 235 973 851 40 681 81 844 難聴 4 787 242 0 600 608 49 085 367 151 293 391 心血管疾患 リウマチ性心疾患 217 314 0 20 991 740 7 677 26 189 高血圧性心疾患 2 146 830 0 222 310 69 819 281 562 224 629 虚血性心疾患 58 561 916 0 3 775 365 1 673 723 2 731 148 4 657 652 脳卒中 58 985 983 0 5 516 929 561 239 1 846 792 3 112 672 その他の循環器系疾患 1 355 822 0 133 919 65 941 152 420 132 648 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 32 280 161 0 1 881 755 554 208 594 488 1 391 180 喘息 11 055 150 452 706 2 042 595 555 583 967 688 994 522 肝臓病 759 826 0 77 616 24 212 81 221 76 848 筋骨格系疾患 関節リウマチ 934 393 0 114 159 90 901 76 488 42 201 骨関節炎 3 606 529 0 280 213 244 814 334 484 264 227 背中と頸部の痛み 14 627 733 0 1 565 782 572 840 1 018 584 1 033 471 その他の筋骨格系疾患 4 961 741 0 481 736 505 407 441 797 293 319 先天異常 2 621 857 2 088 287 700 956 61 457 230 157 333 263 傷害 意図しない傷害 交通事故 31 000 887 1 929 893 5 846 221 389 959 2 945 448 3 534 231 中毒 7 824 627 1 800 107 1 920 884 478 601 151 625 973 111 転倒 12 671 696 942 880 1 938 627 434 312 602 330 764 211 火災、熱、高温物質 13 665 389 4 544 990 7 684 642 81 183 259 870 1 197 214 溺死 16 948 334 4 403 865 4 160 346 146 991 828 903 1 520 975 その他の意図しない傷害 23 133 586 4 722 549 5 604 214 363 301 1 600 105 2 759 063 意図的な傷害 自傷 8 119 700 0 487 580 202 142 276 416 185 850 対人暴力 5 101 921 283 108 1 368 538 212 219 1 595 507 341 689 注：a 国のグループについては附属書１参照。 b 成人の下気道感染症は推定に含まれない。 　　　c HIV/AIDS：ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群。 d 栄養不足関連。 附属書 119 ヨーロッパ 東南アジア 西太平洋 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸国 16 313 6 880 8 490 1 818 10 845 多発性硬化症 220 135 197 035 921 492 72 762 381 700 偏頭痛 25 473 20 949 78 068 9 246 77 571 非偏頭痛 140 231 97 321 822 753 47 120 138 617 精神、行動および神経障害 感覚器官の疾病 206 18 504 969 175 65 321 859 白内障 67 242 189 427 1 826 465 27 238 1 366 634 難聴 心血管疾患 3 499 11 691 115 761 608 30 158 リウマチ性心疾患 102 499 127 944 725 659 13 432 378 975 高血圧性心疾患 2 564 792 8 678 496 19 643 744 659 166 14 177 830 虚血性心疾患 1 374 988 4 296 351 16 896 984 698 109 24 681 920 脳卒中 165 048 87 443 392 457 32 889 193 057 その他の循環器系疾患 呼吸器疾患 522 089 696 443 17 383 610 112 238 9 144 149 慢性閉塞性肺疾患 657 864 473 718 3 968 056 250 972 1 144 152 喘息 42 726 20 818 329 745 15 482 91 157 腎臓病 筋骨格系疾患 129 468 69 606 187 764 55 970 167 837 関節リウマチ 306 755 333 113 656 218 191 134 995 571 骨関節炎 1 068 823 877 639 3 399 336 432 705 4 658 552 背中と頸部の痛み 509 303 357 678 1 034 603 251 450 1 086 447 その他の筋骨格系疾患 56 518 130 475 729 629 18 081 361 322 先天異常 障害 意図しない障害 646 547 1 051 591 8 763 491 156 437 7 666 963 交通事故 117 056 510 733 2 169 242 41 509 1 461 868 中毒 1 150 743 820 416 4 019 023 338 818 2 603 216 転倒 78 917 432 183 3 398 261 33 385 499 735 火災、熱、高温物質 132 851 876 197 6 120 912 104 509 3 056 652 溺死 615 412 1 754 678 6 553 038 367 115 3 516 659 その他の意図しない障害 意図的な傷害 88 092 98 611 4 930 408 60 590 1 790 009 自傷 68 028 254 521 881 375 18 517 361 529 対人暴力 118 健康的な環境による疾病予防 世界 合計 世界 0～4 歳の子 供 アフリカ a アメリカ 東地中海 サハラ以南 高所得 OECD 諸国 非 OECD 諸 国 多発性硬化症 69 729 0 5 022 12 614 4 335 3 411 偏頭痛 2 585 608 0 242 564 112 481 232 561 204 878 非偏頭痛 310 613 0 29 863 19 899 25 336 24 207 精神、行動および神経障害 1 985 121 206 216 217 336 128 161 143 041 250 543 感覚器官の疾病 白内障 1 669 157 0 235 973 851 40 681 81 844 難聴 4 787 242 0 600 608 49 085 367 151 293 391 心血管疾患 リウマチ性心疾患 217 314 0 20 991 740 7 677 26 189 高血圧性心疾患 2 146 830 0 222 310 69 819 281 562 224 629 虚血性心疾患 58 561 916 0 3 775 365 1 673 723 2 731 148 4 657 652 脳卒中 58 985 983 0 5 516 929 561 239 1 846 792 3 112 672 その他の循環器系疾患 1 355 822 0 133 919 65 941 152 420 132 648 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 32 280 161 0 1 881 755 554 208 594 488 1 391 180 喘息 11 055 150 452 706 2 042 595 555 583 967 688 994 522 肝臓病 759 826 0 77 616 24 212 81 221 76 848 筋骨格系疾患 関節リウマチ 934 393 0 114 159 90 901 76 488 42 201 骨関節炎 3 606 529 0 280 213 244 814 334 484 264 227 背中と頸部の痛み 14 627 733 0 1 565 782 572 840 1 018 584 1 033 471 その他の筋骨格系疾患 4 961 741 0 481 736 505 407 441 797 293 319 先天異常 2 621 857 2 088 287 700 956 61 457 230 157 333 263 傷害 意図しない傷害 交通事故 31 000 887 1 929 893 5 846 221 389 959 2 945 448 3 534 231 中毒 7 824 627 1 800 107 1 920 884 478 601 151 625 973 111 転倒 12 671 696 942 880 1 938 627 434 312 602 330 764 211 火災、熱、高温物質 13 665 389 4 544 990 7 684 642 81 183 259 870 1 197 214 溺死 16 948 334 4 403 865 4 160 346 146 991 828 903 1 520 975 その他の意図しない傷害 23 133 586 4 722 549 5 604 214 363 301 1 600 105 2 759 063 意図的な傷害 自傷 8 119 700 0 487 580 202 142 276 416 185 850 対人暴力 5 101 921 283 108 1 368 538 212 219 1 595 507 341 689 注：a 国のグループについては附属書１参照。 b 成人の下気道感染症は推定に含まれない。 　　　c HIV/AIDS：ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群。 d 栄養不足関連。 120 健康的な環境による疾病予防 附属書3：方法に関する技術的補遺 附属書 3.1：人口寄与割合の計算 一般的な人口寄与割合は、調査対象人口全体に分布する連続的曝露に関して計算で きる（Ezzati 他、2003）。 ここで x = 曝露レベル P(x) = 曝露の人口分布 P’(x) = 曝露の代替（「反事実」）人口分布 RR(x) = 相対曝露リスクレベル x 基準レベルとの比較 M = 最大曝露レベル 曝露がカテゴリ変数の場合、人口寄与割合の公式は以下のように単純化される （Last、2001）。 ここで PAF = 人口寄与割合 Pi = 曝露カテゴリの人口の割合 Pi’ = 代替曝露カテゴリの人口の割合 RRi = 基準レベルと比べた曝露カテゴリの相対リスク リスク要因が完全に除去される場合、または曝露人口が非曝露人口と比較される場 合、疾病負荷の減少は上記の公式を単純化した形から計算できる： 附属書 121 附属書 3.2. 1 つの疾病へのリスク要因の結合：追加情報 本セクションは、定量化評価（CRA タイプ）推定が幾つかのリスクに利用できた場 合、人口寄与割合の結合に用いられた方法に関する追加情報を提供する。表 A3.2.1 はこの事例の主な疾病をリストしている。 表 A3.2.1 疾病別およびリスク要因別の世界的リスク要因の寄与（DALY） 粒子状物質 他のメカニズム 疾病 HAP AAP SHS 職業的 職業的発が ん物質 AAPオゾン 鉛 ラドン ALRI 33% 8% 9% — — — — — 肺がん 17% 14% 2% — 7% — — 7% COPD 24% 9% — 12% — 3% — — 虚血性心疾患 18% 24% 4% — — — 4% — 脳卒中 26% 25% 4% — — — 5% — AAP：周囲空気汚染；ALRI：急性下気道感染症；COPD：慢性閉塞性肺疾患；HAP：家庭内空気汚染；SHS：間接喫煙 出典：（Lim他、2012；WHO、2014c；WHO、2014d）。 大気中の粒子状物質への全住民の曝露は、曝露「プロファイル」に結合された、即 ち住民は国別、年齢別（成人/子供）、性別にそれぞれのマイクログラム/m3の曝露 レベルに割り当てられた。周囲空気汚染への曝露には、地上測定値によって較正さ れた結合サテライト/化学物質輸送モデルからの曝露が用いられた（Brauer他、 2012）。家庭内空気汚染への曝露は、固形燃料使用に関するWHO曝露データベース を用いて周囲空気汚染レベルに加えられた（WHO、2015d）。最終的に、間接喫煙 への曝露は、周囲と家庭内の空気汚染に加えられた（Oberg他、2011）。 幾分異なるメカニズムを通じて起こるかまたは特定住民サブグループ（即ち、職業 的に粒子状物質へ曝露される職業）に影響する環境リスクは、補完物の積を用いる ことで粒子状物質の「プロファイル」から人口寄与割合と結合された。 この手法は、補完物の積が、粒子状物質の空気汚染（家庭内と周囲）への全住民の 曝露に用いられた場合、やや低い人口寄与割合を提供する。 附属書 3.3.　選択された疾病の PAF 推定に関する追加情報 HIV/エイズ 方法とデータソース：職業に起因するHIVの割合は、高リスク労働者（女性セック スワーカー）（Pruss-Ustun他、2013；UNAIDS、2012；UNAIDS、2013）と中程度リ スク労働者（トラック運転手、漁師、鉱夫、軍人）（未公開データベース）のHIVの 罹患率と、全住民のHIV罹患率（UNAIDS、2012；UNAIDS、2013）との比較に基づ いた。麻薬使用者間のHIV感染は推測された。 女性セックスワーカー、麻薬使用者および中程度リスク労働者の人口規模は、大規 模調査とデータベースから抽出された（Aceijas他、2006；ILO – Laborsta；Mathers 他、2008；Vandepitte他、2006）。 120 健康的な環境による疾病予防 附属書3：方法に関する技術的補遺 附属書 3.1：人口寄与割合の計算 一般的な人口寄与割合は、調査対象人口全体に分布する連続的曝露に関して計算で きる（Ezzati 他、2003）。 ここで x = 曝露レベル P(x) = 曝露の人口分布 P’(x) = 曝露の代替（「反事実」）人口分布 RR(x) = 相対曝露リスクレベル x 基準レベルとの比較 M = 最大曝露レベル 曝露がカテゴリ変数の場合、人口寄与割合の公式は以下のように単純化される （Last、2001）。 ここで PAF = 人口寄与割合 Pi = 曝露カテゴリの人口の割合 Pi’ = 代替曝露カテゴリの人口の割合 RRi = 基準レベルと比べた曝露カテゴリの相対リスク リスク要因が完全に除去される場合、または曝露人口が非曝露人口と比較される場 合、疾病負荷の減少は上記の公式を単純化した形から計算できる： 122 健康的な環境による疾病予防 推定はWHOの地域別と所得層別に行われた（アメリカ、地中海東部ヨーロッパ、東 南アジアおよび西太平洋の低・高所得層）。 限界：主な不確定性は下記に関連する： (a) セックスワーカーと中程度リスク労働者のHIV罹患率に関する限られたデータの 可用性 (b) 特定職業の労働者の人口規模の推定、 (c) 静脈麻薬使用による曝露と職業的曝露の重複に取組むために用いた手法（静脈麻 薬の使用者に起こるすべての感染は麻薬使用によるという基本的仮定）、 (d) 労働者の移住、および従って割合比較のバイアスの可能性、 (e) セックスワーカー人口の離職率、 (f) データ不足により男性セックスワーカーを含めていない。 HIV/エイズを除く性感染病 方法とデータソース：職業に起因するHIVの割合は、高リスク労働者（女性セック スワーカー）（Cwikel他、2008；WHO、2014aa）と中程度リスク労働者（トラック 運転手、漁師、鉱夫、軍人）（未公開データベース）の梅毒の罹患率およびクラミ ジア・トラコマチス、淋菌感染症および膣トリコモナス症の罹患率と、全住民の罹 患率（WHO、2012d）の比較に基づいた。中間労働者の過剰な事例の半分のみが、 職業上の原因に起因すると想定される。 女性セックスワーカーと中程度リスク労働者の人口規模は、大規模調査とデータベ ースから抽出された（Aceijas他、2006；ILO – Laborsta；Vandepitte他、2006）。推定 はWHOの地域別と所得層別に行われた（米州、地中海東部ヨーロッパ、東南アジ ア、および西太平洋の低・高所得層）。 限界：主な不確定性は下記に関連する： (a) 幾つかの地域と感染症に関して、セックスワーカー、中程度リスク労働者、およ び全住民の性感染病の罹患率に関する限られたデータの可用性、 (b) 特定職業の労働者人口の規模の推定、 (c) 労働者の移住、および従って割合比較のバイアスの可能性、 (d) セックスワーカー人口の離職率、 (e) データ不足により男性セックスワーカーを含めていない。 B型肝炎 方法とデータソース：2000年の初めから2015年3月にかけて、用語「肝炎」または 「B型肝炎ウイルス抗原」を「セックスワーカー」、「職業」、「高リスク」、「漁 師」、「トラック運転手」、「警官」、「軍人」または「武装」とそれぞれ組み合 わせてPubMedを体系的に検索した。すべての地域を含めて、女性の性産業従事者の HBsAg（B型肝炎表面抗原)を報告している33の調査書が見つかった。中程度リスク 労働者のHBsAgに関して、主にトラック運転手であるが、漁師と制服を着た労働者 を網羅する10の調査報告書も見つかった。ヨーロッパとサハラ以南のアフリカを除 く全部の地域を表していた。職業に起因するB型肝炎感染症の割合は、年齢層と年度 を対照させた後、それらの労働者のHBsAgの地域的罹患率中央値と、全住民に関す るその地域の値の間の相違に基づいた（Ott他、2012）。 附属書 123 女性セックスワーカーと中程度リスク労働者の人口規模は、大規模調査とデータベ ースから抽出された（Aceijas他、2006；ILO – Laborsta；Vandepitte他、2006）。 結果はWHOの地域別と所得層別にプールされた（アメリカ、地中海東部ヨーロッ パ、東南アジアおよび西太平洋の低・高所得層）。 限界：主な不確定性は下記に関連する： (a) セックスワーカー、中程度リスク労働者のHBsAg罹患率に関する限られたデータ の可用性、 (b) 地域別に分散した全住民の総合的HBsAg罹患率の入手可能性、および国家レベル での限られたデータの可用性、 (c) 女性セックスワーカーと麻薬使用者の重複、 (d) 特定職業の労働者人口の規模の推定、 (e) 労働者の移住、および従って割合比較のバイアスの可能性、 (f) セックスワーカー人口の離職率、 (g) データ不足により男性セックスワーカーを含めていない。 122 健康的な環境による疾病予防 推定はWHOの地域別と所得層別に行われた（アメリカ、地中海東部ヨーロッパ、東 南アジアおよび西太平洋の低・高所得層）。 限界：主な不確定性は下記に関連する： (a) セックスワーカーと中程度リスク労働者のHIV罹患率に関する限られたデータの 可用性 (b) 特定職業の労働者の人口規模の推定、 (c) 静脈麻薬使用による曝露と職業的曝露の重複に取組むために用いた手法（静脈麻 薬の使用者に起こるすべての感染は麻薬使用によるという基本的仮定）、 (d) 労働者の移住、および従って割合比較のバイアスの可能性、 (e) セックスワーカー人口の離職率、 (f) データ不足により男性セックスワーカーを含めていない。 HIV/エイズを除く性感染病 方法とデータソース：職業に起因するHIVの割合は、高リスク労働者（女性セック スワーカー）（Cwikel他、2008；WHO、2014aa）と中程度リスク労働者（トラック 運転手、漁師、鉱夫、軍人）（未公開データベース）の梅毒の罹患率およびクラミ ジア・トラコマチス、淋菌感染症および膣トリコモナス症の罹患率と、全住民の罹 患率（WHO、2012d）の比較に基づいた。中間労働者の過剰な事例の半分のみが、 職業上の原因に起因すると想定される。 女性セックスワーカーと中程度リスク労働者の人口規模は、大規模調査とデータベ ースから抽出された（Aceijas他、2006；ILO – Laborsta；Vandepitte他、2006）。推定 はWHOの地域別と所得層別に行われた（米州、地中海東部ヨーロッパ、東南アジ ア、および西太平洋の低・高所得層）。 限界：主な不確定性は下記に関連する： (a) 幾つかの地域と感染症に関して、セックスワーカー、中程度リスク労働者、およ び全住民の性感染病の罹患率に関する限られたデータの可用性、 (b) 特定職業の労働者人口の規模の推定、 (c) 労働者の移住、および従って割合比較のバイアスの可能性、 (d) セックスワーカー人口の離職率、 (e) データ不足により男性セックスワーカーを含めていない。 B型肝炎 方法とデータソース：2000年の初めから2015年3月にかけて、用語「肝炎」または 「B型肝炎ウイルス抗原」を「セックスワーカー」、「職業」、「高リスク」、「漁 師」、「トラック運転手」、「警官」、「軍人」または「武装」とそれぞれ組み合 わせてPubMedを体系的に検索した。すべての地域を含めて、女性の性産業従事者の HBsAg（B型肝炎表面抗原)を報告している33の調査書が見つかった。中程度リスク 労働者のHBsAgに関して、主にトラック運転手であるが、漁師と制服を着た労働者 を網羅する10の調査報告書も見つかった。ヨーロッパとサハラ以南のアフリカを除 く全部の地域を表していた。職業に起因するB型肝炎感染症の割合は、年齢層と年度 を対照させた後、それらの労働者のHBsAgの地域的罹患率中央値と、全住民に関す るその地域の値の間の相違に基づいた（Ott他、2012）。 124 健康的な環境による疾病予防 参考文献 Abad-Franch, F., Palomeque, F. 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Campbell-Lendrum, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • S. Chatterji, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Correa, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA. • P. Côté, University of Ontario Institute of Technology, Oshawa, Ontario, Canada. • J.R. Coura, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil. • P. Cuijpers, VU University, Amsterdam, The Netherlands. • A. Dagne, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • R. Dales, University of Ottawa, The Ottawa Hospital, Ottawa, Canada. • G. de Girolamo, Servizio Salute Mentale, Bologna, Italy. • C. Dora, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • C. Dowrick, University of Liverpool, Liverpool, UK. • D. Engels, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • T. Farley, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • D. Farrington, University of Cambridge, Cambridge, UK. • A. Fleischmann, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • E. Fondjo, Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique, Yaounde, Cameroun. • S. Forjuoh, Health Science Center, Texas A and M University, Temple, USA. • P. Furu, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. • A. Garba-Djirmay, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • J.M. Garcia-Calleja, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Garg, University of Wisconsin-Milwaukee, Milwaukee, USA. • J. Guo, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • O. Gureje, University College Hospital, Ibadan, Nigeria. • R. Jenkins, Institute of Psychiatry, King’s College, London, UK. • N. Jetté, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada. • B. Jobin, Canadian Wildlife Service, Environment Canada, Québec, Canada. • B.H. Kay, Royal Brisbane Hospital, Brisbane, Australia. • J. Keiser, Swiss Tropical Institute, Basel, Switzerland. • R. Kessler, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. • G. Killeen, Ifakara Health Research and Development Centre, Ifakara, Tanzania. • J. King, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 謝辞 145 • T. Kjellstrom, Australian National University, Canberra, Australia. • O. Kobusingye, WHO Regional Office for Africa, Brazzaville, Congo. • M. Kramer, McGill University, Faculty of Medicine, Montreal, Canada. • L. Küey, Istanbul Bilgi University, Istanbul, Turkey. • F. Laihad, Ministry of Health, Jakarta, Indonesia. • D. Lavanchy, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Leenars, Ontario, Canada. • F. Liebers, Federal Institute for Occupational Safety and Health, Berlin, Germany. • S.W. Lindsay, University of Durham, Durham, UK. • K. Lönnroth, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Luttmann, Dortmund University of Technology, Dortmund, Germany. • L. Marrama, European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden. • C. Mathers, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • D. Meddings, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • M. Merialdi, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Mnzava, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • D. Mohan, Indian Institute of Technology, New Delhi, India. • J. Mercy, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA. • A. Miller, Toronto, Canada. • D. Molyneux, Liverpool School of Hygiene and Tropical Medicine, Liverpool, UK. • A. Montresor, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • M. Nathan, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • F. Ndowa, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A.M. Oliveira-Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil. • L. Onyon, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • Y. Rubio-Palis, Instituto de Altos Estudios de Salud Pública “Dr. Arnoldo Gabaldon”, Maracay, Venezuela. • K. Palmer, WHO Western Pacific Regional Office, Manila, Philippines. • K.T. Palmer, University of Southampton, Southampton General Hospital, Southampton, UK. • L.R. Panganiban, University of the Philippines-College of Medicine, Manila, Philippines. • M.D. Peck, University of Arizona College of Medicine, Phoenix, USA. • J. P. Peña-Rosas, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • P. Pisani, WHO International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, France. • J. Pronczuk, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • F. Racioppi, WHO European Centre for Environment and Health, Rome, Italy. • F. Rahman, Institute of Child and Mother Health, Dhaka, Bangladesh. • S. Resnikoff, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • E. Robert, Institut Européen des Génomutations, Lyon, France. • I. Romieu, Instituto Nacional de Salud Publica, Cuernavaca Morelos, Mexico. • J.A. Ruiz-Postigo, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • H.P.S. Sachdev, Vasant Vihar, New Delhi, India. • V.P. Sharma, Malaria Research Centre, Delhi, India. • G.M. Shaw, March of Dimes Birth Defects Foundation, Berkeley, USA. • A.C. Silveira, Pan American Health Organization, Brasília, Brazil. • K. Smith, University of California, Berkeley, CA, USA. • A. Solomon, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Spielman, Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA. • K. Straif, WHO International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, France. • S. Tarlo, University of Toronto, The Toronto Western Hospital, Toronto, Canada. • W.A. Temple, University of Otago, Dunedin, New Zealand. • J. Tempowski, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • T. To, University of Toronto, Hospital for Sick Children, Toronto, Canada. • Y. Touré, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • T. Ukety, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • B. Üstün, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • R. Velayudhan, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 144 健康な環境による疾病予防 謝辞 疾病と傷害の要因の寄与割合の推定を提供して下さった専門家、並びに（現在と以前の版 に）非定量的意見を提供して下さった人々に深謝します。 • P. Albajar-Viñas, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • S. Ault, Pan American Health Organization, Brasília, Brazil. • K. Balakrishan, Sri Ramachandra Medical College and Research Institute, Chennai, India. • J. Bartram, University of North Carolina, USA. • D. Bettcher, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • L. Blanc, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • R. Bos, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • F. Branca, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • C.M. Branche, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA. • C. Brewster, International Life Saving Federation, San Diego, CA, USA. • N. Broutet, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • N. Bruce, University of Liverpool, Liverpool, UK. • R. Butchart, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • D. Campbell-Lendrum, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • S. Chatterji, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Correa, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA. • P. Côté, University of Ontario Institute of Technology, Oshawa, Ontario, Canada. • J.R. Coura, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil. • P. Cuijpers, VU University, Amsterdam, The Netherlands. • A. Dagne, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • R. Dales, University of Ottawa, The Ottawa Hospital, Ottawa, Canada. • G. de Girolamo, Servizio Salute Mentale, Bologna, Italy. • C. Dora, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • C. Dowrick, University of Liverpool, Liverpool, UK. • D. Engels, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • T. Farley, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • D. Farrington, University of Cambridge, Cambridge, UK. • A. Fleischmann, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • E. Fondjo, Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique, Yaounde, Cameroun. • S. Forjuoh, Health Science Center, Texas A and M University, Temple, USA. • P. Furu, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. • A. Garba-Djirmay, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • J.M. Garcia-Calleja, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Garg, University of Wisconsin-Milwaukee, Milwaukee, USA. • J. Guo, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • O. Gureje, University College Hospital, Ibadan, Nigeria. • R. Jenkins, Institute of Psychiatry, King’s College, London, UK. • N. Jetté, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada. • B. Jobin, Canadian Wildlife Service, Environment Canada, Québec, Canada. • B.H. Kay, Royal Brisbane Hospital, Brisbane, Australia. • J. Keiser, Swiss Tropical Institute, Basel, Switzerland. • R. Kessler, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. • G. Killeen, Ifakara Health Research and Development Centre, Ifakara, Tanzania. • J. King, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 146 健康な環境による疾病予防 • H. Wallace, University of Western Australia, Crawley, Western Australia, Australia. • M. Weber, World Health Organization, Copenhagen, Switzerland. • S. Wiktor, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • B. Williams, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Woolf, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. • T. Woodruff, Environmental Protection Agency, San Francisco, USA. • A. Woodward, University of Auckland, Auckland, New Zealand. • A. Wooler, Royal National Lifeboat Institution, Saltash, Cornwall, UK. • D. Zalk, International Occupational Hygiene Association, Derby, UK. • J. Zupan, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 加えてWHO地域事務所およびさまざまな疾病を網羅するWHO部門からの情報に特に感謝し ます。また次の方々に感謝します：Tara Neville, Elaine Fletcher, Nada Osseiran, Meleckidzedeck Khayesi, Ruitai Shao, Nathalie Roebbel, Douglas Bettcher, Pedro Alonso Fernandez, Emmanuel Temu, Samira Aboubaker, Heather Adair-Rohani, Sophie Gumy, Dan Chisholm, Carlos Dora, Bruce Gordon, Ivan Ivanov, Carolyn Vickers, Maggie MontgomeryおよびDoohee You, 世界保健機関ジ ュネーブ、スイス；Kristina Dushaj、米国のニューヨーク大学バイオエシックスセンター。 本調査のための財政支援の一部は、協力協定5E11OH010676-02に基づいてアメリカ疾病管理 予防センターの国立労働安全衛生研究所から提供されました。 写真提供 147 写真提供 Cover (left to right and top to bottom): iStock/Dirk Freder, Robert Bos, Robert Bos, WHO/SEARO/Nursila Dewi, iStock/Lisa_Rivali, WHO/WPRO/Chau Doan, WHO/Diego Rodriguez, Shutterstock/Mikhail Malyshev, Aderita Sena Page vii iStock/Susan Chiang Page xi iStock/TwilightShow Page xxiv Shutterstock/sakhorn Page 2 iStock/Daniel Stein Page 10 Jessica Lewis Page 13 WHO/Diego Rodriguez Page 15 Jessica Lewis Page 16 WHO/SEARO/Budi Chandra Page 18 Robert Bos Page 20 WHO/SEARO/Karen Reidy Page 22 Shutterstock/Riccardo Mayer Page 24 WHO/Bachir Chaibou Page 26 WHO/TDR/Sinclair Stammers Page 28 WHO/Diego Rodriguez Page 31 WHO/TDR /Isaias Montilla Page 33 WHO/TDR /Sebastian Oliel Page 34 Shutterstock/Hung Chung Chih Page 39 Shutterstock/sfam_photo Page 40 WHO/SEARO/David Orr Page 43 iStock/slovegrove Page 44 Shutterstock/Gail Palethorpe Page 45 WHO/SEARO/Shehzad Noorani Page 47 iStock/lazyllama Page 48 iStock/RobertoGennaro Page 52 Shutterstock/Jamesbox Page 55 iStock/MickyWiswedel Page 57 iStock/acilo Page 60 Shutterstock/withGod Page 62 Shutterstock/Mikhail Malyshev Page 65 WHO/Mark Kokic Page 69 WHO/SEARO/Nursila Dewi Page 71 iStock/Christopher Futcher Page 73 Shutterstock/LiteChoices Page 76 iStock/elenaleonova Page 79 Aderita Sena Page 81 iStock/eyjafjallajokul Page 82 WHO/ Angeliki Antonia Balayannis Page 91 iStock/fotoVoyager Page 94 iStock/titoslack Page 99 Carlos Corvalán Page 101 WHO/SEARO/Payden Page 102 iStock/OGphoto Back cover: WHO/Diego Rodriguez 146 健康な環境による疾病予防 • H. Wallace, University of Western Australia, Crawley, Western Australia, Australia. • M. Weber, World Health Organization, Copenhagen, Switzerland. • S. Wiktor, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • B. Williams, World Health Organization, Geneva, Switzerland. • A. Woolf, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. • T. Woodruff, Environmental Protection Agency, San Francisco, USA. • A. Woodward, University of Auckland, Auckland, New Zealand. • A. Wooler, Royal National Lifeboat Institution, Saltash, Cornwall, UK. • D. Zalk, International Occupational Hygiene Association, Derby, UK. • J. Zupan, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 加えてWHO地域事務所およびさまざまな疾病を網羅するWHO部門からの情報に特に感謝し ます。また次の方々に感謝します：Tara Neville, Elaine Fletcher, Nada Osseiran, Meleckidzedeck Khayesi, Ruitai Shao, Nathalie Roebbel, Douglas Bettcher, Pedro Alonso Fernandez, Emmanuel Temu, Samira Aboubaker, Heather Adair-Rohani, Sophie Gumy, Dan Chisholm, Carlos Dora, Bruce Gordon, Ivan Ivanov, Carolyn Vickers, Maggie MontgomeryおよびDoohee You, 世界保健機関ジ ュネーブ、スイス；Kristina Dushaj、米国のニューヨーク大学バイオエシックスセンター。 本調査のための財政支援の一部は、協力協定5E11OH010676-02に基づいてアメリカ疾病管理 予防センターの国立労働安全衛生研究所から提供されました。

健康な環境による疾病予防 この新しい総合的な評価から、健康な環境によって死亡や疾病がかなりの程度まで予防できると いうメッセージが浮かび上がります。環境と疾病の関連性、および環境有害性とリスクが世界 の健康に及ぼす多大な影響に関する最新データの分析は、専門家の意見に裏付けられており、本 報告書は130以上の疾病と傷害を網羅しています。 分析では、世界の死亡の23%（5歳未満の子供では死亡の26%）が改善可能な環境要因によるもの で、予防できることを示しています。脳卒中、虚血性心疾患、下痢症およびがんはそのリストの 首位を占めます。低所得国の人々は、非感染性疾患を除いて最大の疾病負荷を負っています。 本報告書の明白なエビデンスは、十分コスト効果のある介入を通じて、健康な環境を促進する世 界的努力の協調に勢いを加えるはずです。この分析は、2015年9月各国首脳が合意した「持続可能 な開発目標」の変革の精神をよく理解したい人々に情報を与えます。この分析結果は、世界中の 数百万人の生活の持続可能な改善に寄与する健康な環境を創り出すために、さらに強いセクター 間の連携が焦眉であるという重要性を示しています。 健康的な環境による疾病予防 環境リスクによる疾病負荷の国際評価 国立保健医療科学院