Применение не содержащих сахар подсластителей: краткое изложение руководства ВОЗ

Применение не содержащих сахар подсластителей Краткое изложение руководства ВОЗ Применение не содержащих сахар подсластителей: краткое изложение руководства ВОЗ [Use of non- sugar sweeteners: WHO guideline summary] ISBN 978-92-4-008355-4 (онлайн-версия) ISBN 978-92-4-008356-1 (версия для печати) © Всемирная организация здравоохранения, 2023 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ru). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводятся библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за содержание или точность перевода. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www. wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки: Применение не содержащих сахар подсластителей: краткое изложение руководства ВОЗ [Use of non-sugar sweeteners: WHO guideline summary]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2023 r. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке https://iris.who. int/?locale-attribute=ru&. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. https://www.who.int/publications/book-orders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/ru/copyright. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминания определенных компаний или продукции определенных производителей не означают, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от других аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Cover illustration by Adele Jackson iii Содержание Краткое изложение руководства 1 Справочная информация 1 Цель, сфера охвата и методы 2 Доказательная база 3 Рекомендация и пояснительная информация 8 Применение рекомендации 14 Библиография 16 iv Примечание Настоящий документ представляет собой резюме руководства ВОЗ, полная версия которого доступна только на английском языке по гиперссылке https://www.who.int/publications/i/ item/9789240073616. Резюме не содержит всей информации, приводимой в полной версии руководства, но его содержание представляет собой прямые выдержки из полной версии и поэтому идентично той информации, которая приводится в полной версии руководства. Используемые в резюме выражения «настоящее руководство» или «руководство» обозначают полную версию руководства. 1Краткое изложение руководства Справочная информация Растущие показатели избыточной массы тела и ожирения представляют угрозу для здоровья миллиардов людей во всем мире. В 2016 г. избыточная масса тела имелась у более 1,9 млрд взрослых в возрасте 18 лет и старше (1). Из них более 600 млн человек страдали ожирением. В 2020 г. более 38 млн детей в возрасте младше пяти лет имели избыточную массу тела, и за последние 20 лет их численность увеличилась почти на 6 млн человек (2). Согласно оценкам, в 2017 г. повышенный индекс массы тела (ИМТ) стал причиной смерти 4 млн человек (3), а увеличение ИМТ среди лиц с избыточной массой тела и ожирением приводит к повышению риска смерти (4). Ожирение является также фактором риска многих неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет второго типа и некоторые виды рака. НИЗ являются ведущей причиной смерти во всем в мире и, согласно оценкам, в 2019 г. вызвали 41 млн (71%) из 55 млн случаев смерти (5). Кроме того, ожирение и некоторые НИЗ повышают вероятность тяжелого течения инфекции COVID-19 (6–10). Высокий уровень потребления свободных сахаров ассоциирован с низким качеством питания (11), ожирением (12) и риском НИЗ (13), в связи с чем Всемирная организация здравоохранения выпустила руководство по сокращению потребления свободных сахаров для уменьшения риска нездоровой прибавки веса и развития кариеса (14). С момента выпуска руководства ВОЗ по потреблению свободных сахаров произошел рост интереса к возможностям применения не содержащих сахар подсластителей для сокращения потребления сахаров в общей массе населения. Не содержащие сахар подсластители, именуемые также высокоинтенсивными подсластителями, низкокалорийными подсластителями или подсластителями с нулевой калорийностью, непитательными подсластителями, некалорийными подсластителями, сахарозаменителями и т. д., разрабатывались в качестве альтернативы свободным сахарам. Они широко используются в расфасованных пищевых продуктах, безалкогольных напитках и средствах личного ухода (например, зубной пасте, ополаскивателях для рта), а также самостоятельно добавляются потребителями в блюда и напитки. Благодаря своей способности придавать сладкий вкус без калорийной нагрузки на организм подсластители без сахара, как правило, рекламируются в качестве средств, помогающих сбросить вес или поддерживать его на нормальном уровне. Они могут включаться в состав готовых и расфасованных пищевых продуктов и напитков различным образом, в том числе в качестве единственного источника сладости, в сочетании с другими подсластителями без сахара или в комбинации со свободными сахарами (15). Не содержащие сахар подсластители также часто рекомендуются лицам с сахарным диабетом в качестве способа контроля уровня глюкозы в крови. Не содержащие сахар подсластители включают разнообразные химически синтезированные вещества или натуральные экстракты, которые в некоторых случаях подвергаются химической модификации и по сладости обычно многократно превышают сахара, благодаря чему их можно добавлять в пищевые продукты и напитки в очень небольшом количестве. Наиболее распространены такие не содержащие сахар подсластители, как ацесульфам калия, аспартам, адвантам, цикламаты, неотам, сахарин, сукралоза, стевия и стевиозиды; некоторые D-аминокислоты; сладкий вкус придают также некоторые растительные белки и другие экстракты. Подсластители без сахара вызывают ощущение сладости, связывая и активируя рецепторы сладких веществ в ротовой полости, в результате чего в мозг передаются соответствующие импульсы (16). В последнее время рецепторы сладких веществ были обнаружены в организме за пределами ротовой 2полости, в том числе в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, головном мозгу и подкожной жировой ткани (17), и могут иметь отношение к различным метаболическим эффектам не содержащих сахар подсластителей, отмеченным в большом числе исследований, которые проводились в лабораторных условиях, на животных и с участием людей (18–22). Для определения безопасной дозы потребления не содержащих сахар подсластителей (т. е. допустимого суточного потребления, ДСП) каждый из них проходит токсикологическую оценку различными авторитетными органами, такими как Объединенный комитет экспертов Про- довольственной и сельскохозяйственной организации Объединенных Наций (ФАО)/ВОЗ по пище- вым добавкам (ОКЭПД). Результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в целом свидетельствуют о том, что подсластители без сахара могут ограниченно влиять на мета- болизм глюкозы и приводить к снижению массы тела в краткосрочной перспективе (в сочетании с ограничением энергетической ценности рациона), однако при этом не существует однозначного консенсуса в отношении того, позволяют ли они эффективно снижать или поддерживать массу тела в долгосрочной перспективе, либо в отношении их взаимосвязи с другими стойкими послед- ствиям для здоровья при приеме в количествах, не превышающих ДСП. Кроме того, хотя каждый не содержащий сахар подсластитель вызывает ощущение сладости за счет взаимодействия с одними и теми же рецепторами сладких веществ и, по всей вероятности, приводит к более или менее оди- наковым физиологическим эффектам, они не представляют собой однородный класс соединений: каждый их них имеет собственную химическую структуру и, соответственно, различный уровень сладости, разные органолептические свойства и пути усвоения организмом (15). В силу этих осо- бенностей нельзя исключать, что содержащие сахар подсластители по отдельности вызывают раз- личные физиологические эффекты у человека (19). Глобальные тенденции применения не содержащих сахар подсластителей неясны, поскольку такая продукция пока не получила широкого распространения на некоторых рынках, а во многих странах с низким или средним уровнем дохода (СНСД) не накоплено достоверных данных длительных наблюдений за их использованием (23, 24). Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о значительном ассортименте пищевых продуктов и напитков, содержащих подсластители без сахара, и о существенных масштабах потребления таких подсластителей в различных странах мира (23–28). Хотя удельное потребление не содержащих сахар подсластителей, судя по всему, редко превышает ДСП (29), их доступность и масштабы применения (преимущественно в виде потребления содержащих такие подсластители напитков) демонстрируют тенденцию к росту во многих странах, в частности в Новой Зеландии, Норвегии, Словении и Соединенных Штатах Америки (30–34). Это согласуется с тенденцией к меньшему потреблению сахаросодержащих напитков, например в Соединенных Штатах Америки и Норвегии (31, 33). Имеющиеся данные дают основания предполагать, что активизация глобальных усилий, направленных на сокращение потребления свободных сахаров, особенно в странах, реализующих комплексные меры политики в этой области, сопровождается переходом от свободных сахаров к подсластителям без сахара не только в Соединенных Штатах Америки, но и в других странах (23). С учетом значительного интереса к таким подсластителям как возможному способу сокращения потребления сахаров было сочтено целесообразным провести систематический анализ имеющихся данных и в соответствии с порядком разработки руководящих принципов ВОЗ выпустить руководство ВОЗ по применению не содержащих сахар подсластителей. Цель, сфера охвата и методы Цель настоящего руководства заключается в том, чтобы предоставить директивным органам, руководителям программ, медицинским специалистам и другим заинтересованным сторонам рекомендации по применению не содержащих сахара подсластителей, которые могут использоваться в рамках усилий по сокращению потребления свободных сахаров, пропаганде здорового питания и профилактике нездоровой прибавки веса и алиментарно обусловленных НИЗ. Поскольку группа разработчиков руководства – подгруппа по рационам питания и здоровью Экспертно-консультативной группы ВОЗ по методологическим принципам в области питания (NUGAG) – занимается составлением рекомендаций по профилактике нездоровой прибавки веса 3и алиментарно обусловленных НИЗ, данное руководство не содержит рекомендаций по ведению сахарного диабета у лиц, уже страдающих этим заболеванием. По этой причине приведенные в нем рекомендации могут быть не актуальны для лиц с сахарным диабетом. Рекомендации вырабатывались на основе данных о последствиях для здоровья, обусловленных потреблением подсластителей без сахара в уже считающихся безопасными дозах (т .е. без превышения ДСП), и не имеют целью скорректировать или заново определить безопасные или максимально допустимые дозы их потребления1. Руководство было составлено в соответствии с принятым ВОЗ порядком разработки руководящих принципов, изложенным в Руководстве ВОЗ по разработке руководящих принципов (35). Этот порядок предусматривает анализ систематически отобранных доказательств международной группой экспертов различного профиля; оценку достоверности (т. е. качества) таких доказательств методом классификации и оценки качества рекомендаций (метод GRADE)2; и учет других возможных привходящих факторов3 при формулировании рекомендаций на основе доказательств. Руководство было отрецензировано группой внешних экспертов, а в ходе публичных консультаций были получены отзывы заинтересованных сторон. Доказательная база На основе доказательств, полученных в ходе систематического обзора и метаанализа результатов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и проспективных обсервационных исследований (36), было отмечено, что в рамках краткосрочных РКИ повышенный уровень потребления не содержащих сахар подсластителей у взрослых имел следствием более низкую массу тела и индекс массы тела (ИМТ) у таких лиц по сравнению с теми, кто не употребляет не содержащие сахар подсластители или употребляет их в меньшем количестве, однако, согласно долгосрочным проспективным обсервационным исследованиям, это сопровождалось повышением ИМТ и риска инцидентного ожирения. По данным РКИ, влияние на массу тела и ИМТ наблюдается только при сравнении группы потребляющих подсластители без сахара с группой потребляющих свободные сахара и, по всей вероятности, хотя бы отчасти обусловлено снижением энергетической ценности рациона. В рамках РКИ и проспективных когортных исследований не наблюдалось никаких других значимых причинных факторов или коррелятов содержания жировой ткани в организме. По данным проспективных когортных исследований среди взрослых, долгосрочное потребление не содержащих сахар подсластителей сопровождалось повышением риска сахарного диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности. При этом в рамках краткосрочных РКИ не было отмечено существенного влияния на такие промежуточные маркеры заболеваний, как уровень глюкозы натощак, уровень инсулина натощак или липиды крови. В рамках исследований, проведенных среди детей и беременных, был получен меньший объем данных по сравнению с данными о взрослых. В ходе одного РКИ, проведенного среди детей, после замены сахаросодержащих напитков напитками с подсластителями без сахара отмечалось сниже- ние нескольких показателей содержания жировой ткани в организме; данный эффект, однако, не был выявлен при объединении конечных z-показателей ИМТ с показателями, полученными в ходе 1 Безопасные уровни потребления определяются на основе токсикологической оценки отдельных подсластителей без сахара, проводимой такими авторитетными органами, как Объединенный комитет экспертов Продовольственной и сельскохозяйственной организации Объединенных Наций (ФАО)/ВОЗ по пищевым добавкам (ОКЭПД), перед тем как тот или иной подсластитель допускается к применению на рынке. В 2023 г. ОКПЭД проведет повторную оценку безопасности одного из таких подсластителей (аспартама). Повторную оценку аспартама также намерено провести Международное агентство по изучению рака (МАИР). Эти две оценки буду дополнять друг друга: МАИР рассмотрит вопрос о возможном канцерогенном воздействии аспартама (выявление угрозы), а ОКПЭД намерен обновить свою оценку риска, в том числе уточнить ДСП и показатели употребления аспартама с продуктами питания. 2 http://www.gradeworkinggroup.org/ 3 К ним относятся желательные и нежелательные последствия применяемых мер, приоритетность проблемы, на решение которой направлена рекомендация, ценности и предпочтения, влияющие на выполнение рекомендации в различных условиях, стоимостные факторы, связанные с реализацией имеющихся вариантов действий органами общественного здравоохранения и руководителями программ в различных условиях, практическая возможность и приемлемость выполнения рекомендации в зависимости от условий и потенциальные последствия для соблюдения принципа справедливости и прав человека. 4другого исследования. Результаты проспективных обсервационных исследований не дают основа- ний предполагать какую-либо связь между потреблением не содержащих сахар подсластителей и показателей содержания жировой ткани. В ходе двух РКИ, проведенных среди детей, регистриро- валось снижение частоты признаков кариеса при потреблении такого подсластителя, как стевия. Авторы других отобранных исследований не сообщают о каких-либо существенных взаимосвязях между использованием не содержащих сахар заменителей и значимыми показателями здоровья детей. Метаанализ трех проспективных обсервационных исследований выявил повышение риска преждевременных родов при увеличении потребления не содержащих сахар подсластителей во время беременности, однако отмеченные корреляции между массой тела ребенка при рождении или его массой тела в дальнейшей жизни и использованием таких подсластителей беременными не имели систематического характера. В ряде отдельных проспективных обсервационных исследований отмечались взаимосвязи между использованием не содержащих сахар подсластителей и показателями здоровья детей, в частности повышенным риском астмы и аллергий и снижением когнитивной функции. Интерпретация доказательной базы При интерпретации результатов систематического обзора было сделано несколько наблюдений, как напрямую вытекающих из данных обзора, так и сформулированных с учетом установочных вопросов и информации, уточняющей контекст выполнения рекомендации (35). Эти наблюдения обобщенно излагаются ниже. Разнородность вмешательств в рамках РКИ. Включенные в систематические обзор РКИ зна- чительно отличались между собой по характеру вмешательства, снижая уверенность в том, что полученные результаты в совокупности достаточно актуальны для оценки основного заявлен- ного предназначения подсластителей без сахара – служить заменой свободным сахарам в раци- оне, особенно в рационе лиц, привыкших употреблять интенсивно сладкие блюда и напитки. В рамках большинства исследований не содержащие сахар подсластители или свободные сахара (в составе безалкогольных напитков) предоставлялись участникам в дополнение к обычному рациону, нередко для определения того, компенсирует ли предоставление дополнительных сво- бодных сахаров энергетическую ценность рациона, при этом не содержащие сахар подсласти- тели использовались в контрольной группе. Такие исследования дают возможность определить степень влияния введенных в рацион подсластителей без сахара на энергетическую ценность рациона или на другие значимые конечные показатели в противовес введению свободных саха- ров, но не учитывают поведенческие аспекты перехода от свободных сахаров к таким подсла- стителям и тем самым позволяют лишь косвенно оценить эффекты замены свободных сахаров подсластителями. Только в рамках четырех клинических исследований ставилась конкретная задача оценить последствия замены сахаросодержащих напитков у привыкших к ним потребите- лей на альтернативы на основе подсластителей без сахара; в таких случаях влияние на массу тела сохранялось, однако изменение ИМТ более не наблюдалось. В ходе трех исследований отдель- ная группа участников также получала в качестве замены воду, в связи с чем было установлено, что употребление воды является не менее эффективным или даже более эффективным спосо- бом снижения массы тела по сравнению с напитками, содержащими подсластители без сахара. Кроме того, в небольшом числе других исследований к группе получающих подсластители без сахара добавлялась группа сравнения, участники которой получали воду или не получали ничего (плацебо) (при этом участникам могли выдаваться или не выдаваться указания по ограничению энергетической ценности рациона); участникам предоставлялись не содержащие сахар подсла- стители в виде капсул; либо оценивались последствия сценариев, при которых лица, привыкшие употреблять напитки с не содержащими сахар подсластителями, получали указания заменить их водой. Таким образом, хотя достаточно большое количество клинических исследований позво- ляют сравнить последствия употребления подсластителей без сахара по сравнению с употребле- нием свободных сахаров, данные о последствиях целенаправленной замены свободных сахаров такими подсластителями в целом ограничены. 5Возможные механизмы воздействия не содержащих сахар подсластителей на массу тела. Широкий спектр схем воздействия в рамках изученных РКИ позволил оценить эффекты употре- бления не содержащих сахар подсластителей независимо от их возможного механизма действия, то есть от того, вызваны ли эффекты потребления таких подсластителей их фармакологическими свойствами или изменением поведения, в частности корректировкой энергетической ценности рациона. Дальнейший анализ по подгруппам позволил дополнительно оценить эффекты данной категории подсластителей в разбивке по способу их потребления, типу используемой группы сравнения, типу подсластителя и другим параметрам. Результаты таких аналитических изыска- ний свидетельствуют о том, что существенное изменение массы тела и ИМТ наблюдалось только в исследованиях, которые предусматривали сокращение энергетической ценности рациона, а зна- чительные различия в энергетической ценности рациона имели место только между группами, в которых сопоставлялись подсластители без сахара и свободные сахара. Это дает основания пред- полагать, что отмеченное в ходе РКИ снижение массы тела и ИМТ было хотя бы отчасти обусловлено снижением энергетической ценности рациона благодаря сокращению потребления свободных сахаров, а не способностью самих подсластителей без сахара регулировать массу тела (независимо от поступления энергии). Продолжительность РКИ. Поскольку снижение массы тела и ее поддержание на нормальном уровне может положительно влиять на здоровье только при закреплении достигнутых значений в долгосрочной перспективе, в отношении любого способа воздействия на массу тела должны быть получены доказательства стабильного снижения или сохранения этого показателя. В рамках большинства РКИ оценка не содержащих сахар подсластителей продолжалась не более трех месяцев, а результаты немногочисленных исследований длительностью более трех месяцев не согласуются между собой. Из них только одно клиническое исследование продолжалось дольше 18 месяцев (37). Основным предметом данного исследования, однако, были конечные показатели у лиц со сформировавшейся привычкой использовать подсластители без сахара после того, как им было предложено отказаться от их употребления, что не позволяет напрямую оценить последствия замены свободных сахаров на не содержащие сахар подсластители. Кроме того, в течение фазы активного снижения массы тела в рамках исследования (первые 16 недель) было достигнуто сопоставимое снижение массы тела как у участников, которых попросили продолжать использовать не содержащие сахар подсластители, так и у тех, кому было поручено от них отказаться. Обратный набор массы тела у лиц, не употреблявших подсластители без сахара, имел место только на дальнейших фазах поддержания веса и последующего наблюдения, хотя по истечении одного года после фазы снижения массы тела были достигнуты эквивалентные показатели энергетической ценности рациона в двух группах, а спустя три года различия в потреблении аспартама между ними значительно сократились (хотя на этом этапе соответствующие данные были получены менее чем от 50% изначально включенных в исследование испытуемых). Поскольку результаты более длительных клинических исследований не носили систематического характера и с трудом поддавались интерпретации, а данные долгосрочных обсервационных исследований указывали на повышение ИМТ и риска ожирения при потреблении подсластителей без сахара, подгруппа по вопросам рациона и здоровья NUGAG пришла к выводу, что снижение массы тела, которое было отмечено в рамках РКИ со средней продолжительностью менее трех месяцев, не является признаком положительного воздействия на здоровье. Возможные различия между РКИ и проспективными когортными исследованиями по харак- теру потребления не содержащих сахар подсластителей. РКИ проводились при тщательном планировании и контроле режима употребления испытуемыми подсластителей без сахара и сво- бодных сахаров. Во многих клинических исследованиях блюда и напитки предоставлялись участ- никам по расписанию наряду с дополнительными четкими инструкциями по порядку действий. В рамках некоторых исследований им также оказывалась дополнительная или последующая под- держка со стороны исследователей (например, выдавались рекомендации по питанию и указания на будущее). Испытуемые осознавали, что принимают участие в научном исследовании и обычно, хотя и не всегда, были осведомлены о применяемой к ним схеме воздействия (т. е. о том, полу- чают ли они не содержащие сахар подсластители, свободные сахара, воду, другие альтернативы 6или ничего не получают), хотя во избежание влияния на участников истинные цели многих таких исследований целенаправленно скрывались. Имеются основания полагать, что в «реальной жизни» тенденции и способы потребления не содержащих сахар подсластителей отличаются от режима их использования в рамках исследований и могут быть более точно зафиксированы проспективными когортными исследованиями. При отсутствии искусственных ограничений тенденции использо- вания подсластителей без сахара зачастую имеют сложный характер (38–41), они не всегда явля- ются осознанной заменой свободным сахарам, а употребляются наряду с содержащими свободные сахара блюдами и напитками либо в качестве компенсации, когда блюдо или напиток с подсласти- телем без сахара выбирается для того, чтобы уравновесить другую энергетически насыщенную пищу. В некоторых случаях пищевые продукты и напитки с такими подсластителями добавляются в существующий рацион, исходя из распространенного представления о том, что пища, подслащен- ная заменителями сахара, является «более здоровой» (42). Имеются данные о том, что в противовес снижению энергетической ценности рациона, которое было отмечено в целом ряде РКИ, вклю- ченных в систематический обзор, при отсутствии ограничений потребители подсластителей без сахара иногда потребляют больше калорий, чем те, кто не прибегает к таким подсластителям (40). Имеются также ограниченные данные о том, что потребление таких подсластителей в сочетании с сахарами и их потребление без сахаров оказывает различное воздействие на здоровье (43, 44), хотя для понимания распространенности такой тенденции и ее последствий требуются дополнитель- ные исследования. Таким образом, несмотря на продемонстрированное РКИ снижение массы тела в результате потребления не содержащих сахар подсластителей на фоне ограниченной энергетической ценности рациона, применимость данных результатов в отношении населения, не связанного ограничениями и потребляющего такие подсластители самыми различными способами, остается под вопросом. Потенциальное влияние обратной причинной зависимости на результате проспективных когортных исследований. Обратная причинная зависимость была отмечена в числе факторов, потенциально объясняющих отмеченные взаимосвязи между потреблением подсластителей без сахара и показателями здоровья по результатам включенных в систематический обзор обсервационных исследований. Такая обратная зависимость заключается в том, что лица, которым уже угрожал повышенный риск заболеваний, начали или увеличили потребление подсластителей без сахара по причине своего статуса повышенного риска в противовес объяснению, согласно которому не содержащие сахар подсластители подвергают повышенному риску изначально здоровых или мало подверженных риску лиц. В рамках некоторых исследований среди участников, потребляющих такие подсластители, отмечалась повышенная распространенность соответствующих факторов риска. В качестве факторов, которые могут затруднять оценку причинно-следственной связи, указывались уже существующая избыточная масса тела и ожирение, т. е. факторы риска многих заболеваний, по которым прослеживались взаимосвязи; при этом в рамках нескольких исследований, включенных в систематический обзор, участники получавшие больше подсластителей без сахара, изначально имели более высокий средний ИМТ. Большинство авторов рассмотренных исследований учитывали возможную значимость обратной причинной зависимости и/или фактора массы тела и принимали меры по минимизации влияния этих факторов на результаты исследований, в том числе путем: ▶ контроля соответствующих искажающих факторов (включая ИМТ); ▶ стратификации результатов по массе тела; и ▶ проведения различных видов анализа чувствительности, в частности за счет отбора для анализа только лиц с нормальной массой тела, исключения из анализа лиц, изначально подвергавшихся риску заболевания или намеренно сбросивших вес до момента включения в исследование, и исключения результатов за первые несколько лет последующего наблюдения, с тем чтобы свести к минимуму влияние на клинические результаты со стороны лиц, которые подвергались значительному риску заболевания в момент включения в исследование и у которых данное заболевание было диагностировано в дальнейшем или проявилось спустя короткое время. 7Анализ чувствительности по-разному влиял на результаты: результаты нивелировались или, наоборот, становились более выраженными, проявлялись только при самых высоких дозах или сохранялись исключительно при анализе лиц с нормальной массой тела, а в некоторых случаях были более или менее выраженными в отношении лиц с избыточной массой тела или ожирением. Тем не менее в рамках большинства исследований, особенно учитывающих фактор сахарного диабета второго типа, установленные взаимосвязи продолжали регистрироваться и в полностью скорректированных моделях после проведения анализа чувствительности или другого типа поискового анализа. Поскольку выявленные взаимосвязи сохраняются при учете фактора массы тела, а данные о влиянии подсластителей без сахара на инцидентное ожирение ограничены (45, 46), можно предположить, что увеличение массы тела (в результате длительного потребления таких подсластителей) может представлять собой не фактор, искажающий результаты, а промежуточный этап в развитии заболевания. В числе искажающих факторов отмечалось также общее качество питания. Вместе с тем на начальном этапе исследований, включенных в систематический обзор, не наблюдалось четких различий между уровнем потребления подсластителей без сахара и качеством питания (т. е. качество питания лиц, потребляющих больше таких подсластителей, не было более высоким, более низким или эквивалентным качеству питания лиц, потреблявших их в меньшем количестве), и контроль фактора качества питания в рамках многих исследований не имели значительного влияния на наблюдаемые взаимосвязи. С учетом вышесказанного был сделан вывод о том, что хотя обратная причинная связь и остаточные искажающие факторы могут играть некоторую роль, имеющиеся данные обсервационных исследований не дают оснований считать, что отмеченные взаимосвязи между потреблением не содержащих сахар подсластителей и показателями здоровья являются несущественными и обусловлены исключительно обратной причинной связью и такими остаточными искажающими факторами. Источники потребления не содержащих сахар подсластителей в рамках исследований. В рам- ках большинства РКИ, включенных в систематический обзор, изучалось влияние безалкогольных напитков, содержащих подсластители без сахара. Взаимосвязи между потреблением таких подсла- стителей и приоритетными показателями здоровья, отмеченные в ходе проспективных когортных исследований среди взрослых, детей и беременных, также почти во всех случаях устанавливались в контексте потребления содержащих безалкогольных напитков с подсластителями без сахара. Лишь небольшое число исследований было посвящено эффектам, возникающим в результате при- менения таких подсластителей «за столом» (путем их добавления в блюда или напитки потребите- лем), употребления пищевых продуктов с подсластителями без сахара либо того или иного соче- тания соответствующих напитков, пищевых продуктов и самостоятельного добавления. Как уже отмечалось в данном разделе, базовые механизмы наблюдаемых взаимосвязей, особенно в рамках обсервационных исследований, не установлены, с большой вероятностью имеют сложный харак- тер и могут быть обусловлены преимущественным потреблением не содержащих сахар подсласти- телей в составе пищевых продуктов и напитков. В связи с этим в ходе анализа данных и выработки соответствующих рекомендаций было сочтено целесообразным сосредоточить внимание на всех способах употребления подсластителей без сахара, несмотря на преобладание данных об употре- блении их в составе напитков. Возможные механизмы влияния на кардиометаболические заболевания, отмеченные в ходе проспективных когортных исследований. Были постулированы гипотетические механизмы, помогающие объяснить отмеченные взаимосвязи между потреблением не содержащих сахар подсластителей и повышенным риском кардиометаболических нарушений, ряд которых может быть обусловлен экспрессией рецепторов сладких веществ, расположенных за пределами ротовой полости, в том числе чувствительных к глюкозе клеток тканей, в частности в желудочно- кишечном тракте и поджелудочной железе (17). Подробный анализ предложенных механизмов (а также данных, привлекаемых для их изучения) выходит за рамки настоящего руководства, однако данный вопрос подробно рассматривается в других источниках (18–22). В целом возможные механизмы оказывают воздействие в том числе на восприятие вкуса (например, 8предпочтение сладкого вкуса, пограничные уровни чувствительности к сладкому), пищевое поведение (например, чувство голода, аппетит) и другие реакции нервной системы (например, гедонистическую реакцию на сладкий вкус, проводящие пути головного мозга, отвечающие за память и положительное подкрепление); проводящие пути, связывающие ощущение сладости в ротовой полости с ожиданием последующего поступления калорий в пищеварительный тракт; выработку метаболических гормонов и других биологических молекул; и изменение состава бактерий, колонизирующих тонкий и толстый кишечник (т.е. микробиоты кишечника). Предложенные механизмы не являются взаимоисключающими и могут в конечном счете различаться в зависимости от конкретного подсластителя. Значительная доля исследований биологических механизмов проводилась на лабораторных моде- лях и грызунах, и для определения применимости наблюдений на животных моделях к человеку требуются дополнительные исследования. Однозначных механистических связей между потре- блением не содержащих сахар подсластителей и многими корреляциями, отмеченными в рамках проспективных когортных исследований, пока не выявлено, однако сам факт постулирования, исследования, а в некоторых случаях подтверждения возможных механизмов (хотя и преимуще- ственно на животных моделях) еще раз свидетельствует о необходимости уделять самое серьез- ное внимание взаимосвязям, отмеченным в рамках проспективных когортных исследований, и продолжать изучение возможных механизмов в рамках дополнительных исследований. Индивидуальные и «классовые» эффекты не содержащих сахар подсластителей. Хотя различ- ные подсластители без сахара вызывают ощущение сладости за счет взаимодействия с одними и теми же рецепторами сладких веществ и, по всей вероятности, задействуют более или менее одни и те же физиологические эффекты, они не представляют собой однородный класс соедине- ний: каждый их них имеет собственную химическую структуру и, соответственно, различный уро- вень сладости, разные органолептические свойства и пути усвоения организмом (15). В силу этих особенностей нельзя исключать, что содержащие сахар подсластители по отдельности вызывают различные физиологические эффекты у человека (19). Вместе с тем для получения однозначных выводов на этот счет необходимы дальнейшие исследования. Факторы, объясняющие возможные различия в эффектах потребления не содержащих сахар подсластителей. Данные исследований, включенных в систематический обзор, а также данные из других источников дают основания предполагать, что реакция на подсластители без сахара существенно различается в зависимости от пола, этнической принадлежности и массы тела. В настоящее время нехватка данных не позволяет сделать четкие выводы в отношении таких различий, однако в дальнейшем они могут заслуживать внимания при рассмотрении новых данных и должны быть предметом исследований соответствующего дизайна. Кроме того, на некоторые конечные показатели (например, касающиеся метаболизма глюкозы), которые обычно оцениваются в РКИ не содержащих сахар подсластителей, может влиять анамнез потребления таких подсластителей участниками на момент их зачисления в исследование, а именно: испытуемые, которые регулярно используют подсластители без сахара, в отличие от тех, кто их не употребляет или употребляет нечасто, уже могли испытать на себе их воздействие и частично утратить восприимчивость к ним; этим могут объясняться некоторые из различий, отмечаемых в рамках подобных исследований. Аналогичным образом на результаты проспективных когортных исследований может влиять характер потребления подсластителей без сахара до момента исходной оценки экспозиции к ним. Этим объясняется необходимость дополнительных исследований для изучения возможного нивелирующего воздействия анамнеза потребления подсластителей без сахара на данные, получаемые эмпирическим путем. Рекомендация и пояснительная информация Настоящую рекомендацию следует рассматривать во взаимосвязи с рекомендациями ВОЗ по сокращению потребления свободных сахаров (14) и другими руководящими принципами по оздоровлению питания, включая рекомендации в отношении углеводов (47), общего содержания жиров (48), насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот (49), полиненасыщенных жирных 9кислот (50)1, натрия (51) и калия (52). Во вставке 1 руководства приводится пояснение уровней убедительности рекомендаций ВОЗ. Рекомендация ВОЗ ВОЗ не рекомендует использовать не содержащие сахар подсластители в качестве средства обеспечения контроля веса или уменьшения риска неинфекционных заболеваний (условная рекомендация). Обоснование и примечания Ниже излагается логика (обоснование) сформулированной рекомендации, а также приводятся примечания, призванные охарактеризовать контекст выполнения рекомендации и упростить ее толкование и применение. Обоснование ▶ В основе рекомендации лежат доказательства, имеющие в целом низкий уровень достоверности2 и полученные в ходе систематического обзора данных о последствиях для здоровья, обусловленных потреблением не содержащих сахар подсластителей в больших количествах по сравнению с их потреблением в меньших количествах (36)3. В ходе систематического обзора не было выявлено доказательств долгосрочного положительного воздействия на показатели содержания жировой ткани в организме взрослых или детей и отмечены потенциальные нежелательные эффекты долгосрочного потребления, такие как повышение риска сахарного диабета второго типа, ССЗ или смертности среди взрослых. Имеются ограниченные доказательства возможных нежелательных эффектов потребления не содержащих сахар подсластителей во время беременности в виде повышенного риска преждевременных родов. ▶ Ниже представлены конкретные выводы, полученные в ходе систематического обзора в подтверждение данной рекомендации. Взрослые В ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) были получены приведенные ниже доказательства. — По данным краткосрочных РКИ, большинство из которых продолжалось не более трех месяцев, потребление не содержащих сахар подсластителей в любой форме4 приводило к снижению поступления сахаров и калорий в организм, снижению массы тела и снижению 1 Руководство ВОЗ по полиненасыщенным жирным кислотам в настоящее время обновляется. 2 В соответствии с уровнями достоверности доказательств, установленными Рабочей группой по GRADE. Высокий уровень достоверности означает наличие у нас твердого убеждения в том, что истинный эффект приближается к оценке эффекта; умеренный уровень достоверности означает умеренную степень нашего доверия к оценке эффекта, т. е. истинный эффект, скорее всего, приближается к его оценке, но не исключается вероятность того, что он существенно от нее отличается; низкий уровень достоверности означает нашу ограниченную уверенность в оценке эффекта, т. е. истинный эффект может существенно отличаться от его оценки; а крайне низкий уровень достоверности означает, что мы в очень малой степени уверены в оценке эффекта, т. е. истинный эффект с большой вероятностью отличается от его оценки (35). 3 В рамках многих РКИ производится сравнение между потреблением не содержащих сахар подсластителей и отсутствием их потребления, а в проспективных обсервационных исследованиях сравниваются различные уровни потребления таких подсластителей. Для обеспечения сопоставимости результатов исследований различного дизайна в результатах обычно учитываются эффекты от потребления в больших количествах в сравнении с эффектами от потребления в меньших количествах, причем в большинстве исследований «потребление в меньших количествах» может на самом деле означать отсутствие потребления. 4 Не содержащие сахар подсластители употреблялись участниками РКИ различным образом, в том числе в составе готовых напитков, в виде самостоятельно добавляемых в напитки порошков или капель, в составе твердой пищи и в виде капсул. В ходе основного анализа для проверки базовых свойств таких подсластителей все их формы независимо от способа употребления рассматривались в совокупности. Конкретные способы употребления не содержащих сахар подсластителей рассматривались по отдельности в ходе дополнительного анализа. 10 ИМТ (все эти доказательства имеют низкий уровень убедительности). Не содержащие сахар подсластители не оказывали существенного влияния на другие показатели содержания жировой ткани в организме или промежуточные маркеры кардиометаболического здоровья, включая уровень глюкозы, инсулина или липидов крови (доказательства крайне низкого – умеренного уровня убедительности). Доказательства, полученные в ходе меньшего числа более длительных клинических исследований продолжительностью 6–18 месяцев, не свидетельствовали о каком-либо влиянии на массу тела, однако с трудом поддавались интерпретации в силу многочисленных особенностей проведения таких исследований и представления их результатов. — При непосредственном сравнении потребления не содержащих сахар подсластителей с потреблением свободных сахаров (т. е. когда одна группа участников клинического исследования получала подсластитель, а другая – свободные сахара) у лиц, получавших не содержащие сахар подсластители, отмечались более низкая масса тела и ИМТ, величина отклонения которых была аналогична результатам употребления не содержащих сахар подсластителей в любой форме. Вместе с тем в большинстве этих исследований блюда или напитки, содержащие подсластители или свободные сахара, предоставлялись в дополнение к существующему рациону питания, что не позволяло напрямую оценить эффекты от замены свободных сахаров не содержащими их подсластителями. При сравнении не содержащих сахар подсластителей с их отсутствием/плацебо или водой (т. е. одна группа участников исследования получала не содержащие сахар подсластители, а другая не получала их либо получала плацебо или воду) воздействия на массу тела или ИМТ не наблюдалось. — При оценке замены свободных сахаров подсластителями в рамках небольшого числа РКИ (т. е. когда лицам, привыкшим потреблять пищевые продукты и напитки с содержанием свободных сахаров, предлагалось заменить их продуктами и напитками, содержащими не свободные сахара, а подсластители) воздействие на массу тела значительно ослаблялось по сравнению с наблюдаемым при потреблении подсластителей в любой форме, а воздействие на ИМТ более не наблюдалось Bставка 1. Сила рекомендаций ВОЗ Рекомендации ВОЗ могут носить либо настоятельный, либо условный характер в зависимости от ряда факторов, таких как наличие общей уверенности в достоверности подтверждающих их научных данных, соотношение желательных и нежелательных последствий и другие обстоятельства, упомянутые в настоящем резюме. Настоятельные рекомендации – это рекомендации, относительно которых группа ВОЗ по разработке рекомендаций полностью уверена в том, что желательные последствия их выполнения будут значительнее нежелательных. В большинстве ситуаций настоятельные рекомендации могут приниматься в качестве стратегических. Условные рекомендации – это рекомендации, относительно которых группа ВОЗ по разработке рекомендаций не вполне уверена в том, что желательные последствия их выполнения будут значительнее нежелательных, или когда ожидаемый от них чистый позитивный эффект очень мал. Поэтому до принятия какой-либо условной рекомендации в качестве стратегической может потребоваться ее тщательное обсуждение со стороны директивных органов. Аргументация, на основе которой в настоящем руководстве определяется уровень силы рекомендации/рекомендаций, приведена в обосновании рекомендации/рекомендаций. Дополнительную информацию по вопросу об оценке силы рекомендаций ВОЗ см. в руководстве ВОЗ по разработке рекомендаций (35). 11 В ходе проспективных обсервационных исследований с периодом последующего наблюдения сроком до 10 лет были получены приведенные ниже доказательства. — Повышенное потребление не содержащих сахар подсластителей сопровождалось повыше- нием ИМТ и риска инцидентного ожирения, но не других показателей содержания жировой ткани в организме (доказательства крайне низкого и низкого уровня убедительности). — По данным долгосрочных проспективных обсервационных исследований со средним периодом последующего наблюдения на уровне 13 лет, повышенное потребление не содержащих сахар подсластителей сопровождалось повышением риска сахарного диабета второго типа, ССЗ и ССЗ-ассоциированной смертности, а также смертности от любых причин (доказательства крайне низкого и низкого уровня убедительности), но не сопровождалось изменением общей заболеваемости раком или смерти от онкологических заболеваний (доказательства крайне низкого уровня убедительности). — По данным исследований методом «случай–контроль», потребление не содержащих сахар подсластителей (преимущественно сахарина) сопровождалось повышением риска рака мочевого пузыря (доказательства крайне низкого уровня убедительности). Дети В рамках одного исследования, проведенного среди детей, при замене сахаросодержащих напитков напитками с подсластителями без сахара было отмечено сокращение нескольких показателей содержания жировой ткани в организме (53) (доказательства умеренного уровня убедительности). Вместе с тем при объединении конечных z-показателей ИМТ с показателями, полученными в ходе другого исследования (54), данный эффект не наблюдался (доказательства умеренного уровня убедительности), а результаты проспективных обсервационных исследований не дают оснований предполагать какую-либо связь между потреблением не содержащих сахар подсластителей и показателями содержания жировой ткани в организме (доказательства крайне низкого уровня убедительности). Авторы всех других рассмотренных исследований не сообщают о каких-либо существенных взаимосвязях между использованием не содержащих сахар подсластителей и значимыми конечными показателями здоровья детей. Беременные Метаанализ трех проспективных обсервационных исследований выявил повышение риска преждевременных родов при увеличении потребления не содержащих сахар подсластителей во время беременности (доказательства низкого уровня убедительности), однако корреляции между массой тела ребенка при рождении или его массой тела в дальнейшей жизни и использованием таких подсластителей беременными не имели систематического характера (данные крайне низкого уровня убедительности). В ряде отдельных проспективных обсервационных исследований отмечались корреляции между потреблением не содержащих сахар подсластителей во время беременности и показателями здоровья детей, в частности повышенным риском астмы и аллергий и снижением когнитивной функции (доказательства крайне низкого уровня убедительности). При этом не было отмечено взаимосвязей между потреблением не содержащих сахар подсластителей и риском гестационного диабета. ▶ Недостаток доказательств того, что потребление не содержащих сахар подсластителей оказывает положительное долгосрочное воздействие на показатели содержания жировой ткани в организме, которые отслеживались в ходе РКИ, а также отмеченные в рамках проспективных обсервационных исследований потенциальные долгосрочные воздействия такого потребления на взрослых, по всей видимости, актуальны также для женщин в период беременности и с большой долей уверенности – для детей и подростков. Таким образом, доказательства, полученные непосредственно в отношении детей и беременных, дополнялись экстраполяцией данных РКИ и обсервационных исследований на детей, подростков и беременных без поправки на косвенный характер этих данных. 12 ▶ В ходе анализа доказательств и формулирования рекомендации подгруппа NUGAG по вопросам рациона и здоровья отметила следующее: — не содержащие сахар подсластители используются в первую очередь для сокращения потребления свободных сахаров (и, соответственно, снижения риска нездоровой прибавки веса и развития заболеваний, обусловленных избыточным поступлением свободных сахаров), однако имеющиеся в настоящее время доказательства для вынесения рекомендации в отношении таких подсластителей имеют в основном косвенный характер, поскольку в рамках большинства РКИ проводилось сравнение между потреблением не содержащих сахар подсластителей с потреблением свободных сахаров, а замена свободных сахаров подсластителями не оценивалась; — снижение массы тела и ее поддержание на нормальном уровне может существенно вли- ять на состояние здоровья только при закреплении достигнутых значений в долгосрочной перспективе1, в связи с чем полученные в ходе РКИ доказательства незначительного снижения массы тела или ИМТ за несколько месяцев или более короткий период, не подкрепляемые доказательствами более стойких изменений, не свидетельствуют о положительном воздействии на здоровье; — различия между результатами РКИ и проспективных когортных исследований дают основания предположить, что незначительное снижение массы тела в результате кратковре- менного использования не содержащих сахар подсластителей в условиях эксперимента может никак не отражать последствия долгосрочного потребления таких подсластителей в общей массе населения. Кроме того, подгруппа NUGAG по вопросам рациона и здоровья отметила, что: — не существует никаких установленных неблагоприятных эффектов или других привходящих факторов, в силу которых отказ от использования не содержащих сахар подсластителей был бы нежелателен; — не содержащие сахар подсластители не являются существенной составляющей рациона и не имеют питательной ценности; и — использование не содержащих сахар подсластителей – не единственный способ сократить потребление свободных сахаров; вместо них могут эффективно применяться альтернативы, соответствующие принципам здорового питания, в том числе употребление пищевых про- дуктов, содержащих природные сахара, таких как фрукты, а также продуктов и напитков без сахара. С учетом приведенных выше доказательств и других соображений подгруппа NUGAG по вопро- сам рациона и здоровья пришла к выводу о том, что отсутствие доказательств долгосрочного благоприятного воздействия не содержащих сахар подсластителей на массу тела либо другие показатели доли жировой ткани в организме наряду с возможными долгосрочными нежела- тельными эффектами в виде повышенного риска НИЗ и смерти перевешивает потенциальные краткосрочные преимущества для здоровья, обусловленные небольшим снижением массы тела и ИМТ, которое наблюдалось в ходе РКИ. ▶ Ввиду отсутствия четкого представления об общем балансе желательных и нежелательных эффектов, связанных с долгосрочным использованием не содержащих сахар подсластителей для снижения риска НИЗ, в том числе с учетом того, что отмеченные в ходе проспективных обсервационных исследований корреляции между долгосрочным использованием таких подсластителей и риском заболеваний могли быть отчасти обусловлены обратной причинной зависимостью2, был избран консервативный подход, объясняющий условный характер вынесенной рекомендации. 1 В идеале нормальная масса тела должна сохраняться в течение всей жизни. 2 Явление, которое иногда отмечается в ходе проспективных когортных исследований и при котором лица, уже находящиеся в преморбидном состоянии или предрасположенные к заболеванию, начинают подвергаться повышенному воздействию интересующего фактора риска, в связи с чем делается ошибочный вывод о том, что более интенсивное воздействие интересующего фактора повышает риск заболевания. 13 Примечания ▶ Данная рекомендация относится ко всем категориям лиц, за исключением лиц с сахарным диабетом (см. примечание ниже): детям и взрослым всех возрастов, включая беременных и кормящих грудью женщин. ▶ Цель настоящего руководства заключается в том, чтобы предоставить руководящие указания по использованию не содержащих сахар подсластителей в качестве способа средства профилактики нездоровой прибавки веса и развития алиментарно обусловленных НИЗ в контексте сокращения потребления свободных сахаров. В задачи данного руководства не входит оценка воздействия не содержащих сахар подсластителей на здоровье лиц, уже страдающих диабетом, для выработки рекомендаций по ведению заболевания. В соответствии с этим к рассмотрению не принимались доказательства, полученные в ходе исследований, которые проводились исключительно с участием лиц, уже страдающих сахарным диабетом, а при исследованиях в смешанных популяциях наличие диабета зачастую учитывалось в дизайне исследования в качестве потенциально искажающей картину характеристики. Таким образом, хотя лица с сахарным диабетом также имеют возможность сокращать потребление свободных сахаров, не прибегая к подсластителям без сахара, вынесенная рекомендация не распространяется на лиц с уже имеющимся диабетом. ▶ Рекомендация относится ко всем типам не содержащих сахар подсластителей, которые в настоящем руководстве определяются как синтетические и природные либо модифицирован- ные непитательные подсластители, не относящиеся к сахарам. К широко распространенным подсластителям такого рода относятся ацесульфам калия, аспартам, адвантам, цикламаты, неотам, сахарин, сукралоза, стевия и стевиозиды. Низкокалорийные сахара и альдиты (полио- лы) относятся к сахарам или содержащим калории производным сахаров, не считаются подсла- стителями без сахара и, таким образом, не подпадают под действие данной рекомендации. ▶ Под «использованием» не содержащих сахар подсластителей в настоящей рекомендации подразумевается потребление пищевых продуктов и напитков, которые содержат такие подсластители, или добавление не содержащих сахар подсластителей в продукты или напитки потребителем. ▶ Не содержащие сахар подсластители в небольших количествах вводятся в состав многих лекарственных препаратов, а также средств личного ухода и гигиены для улучшения их вкусовых качеств. Настоящая рекомендация не распространяется на такую продукцию. ▶ Под «контролем веса» в настоящей рекомендации подразумевается снижение массы тела при уже существующей избыточной массе тела или ожирении, а также предупреждение нездоровой прибавки веса путем поддержания здоровой массы тела. ▶ Объединенный комитет экспертов ФАО/ВОЗ по пищевым добавкам (ОКЭПД) установил нормы допустимого суточного потребления (ДСП) в отношении большинства реализуемых на рынке подсластителей без сахара. Доказательства, на основе которых была выработана рекомендация ВОЗ, были собраны в ходе систематического обзора исследований, в ходе которых такие подсластители потреблялись в количествах, не превышающих норм ОКЭПД, на основании либо заявлений авторов исследования, либо исходя из разумного предположения о том, что ДСП не превышались1. ▶ Рекомендация, приведенная в настоящем руководстве, была сформулирована на основе доказательств возможного воздействия не содержащих сахар подсластителей на 1 В случае проспективных когортных исследований определить абсолютное значение наибольшей дозы было, как правило, невозможно, поскольку в верхнем квантиле обычно оговаривалось значение, равное определенному количеству или его превышающее (например, ≥2 порции в день). Хотя нельзя исключать того, что некоторые взрослые участники этих исследований превышали ДСП, их численность с большой вероятностью составляла крайне малую процентную долю от всей группы (23, 24, 29). Вероятность превышения ДСП среди детей выше с учетом их меньшей массы тела; тем не менее предполагается, что процентная доля таких детей в большинстве популяций также невелика (24). 14 здоровье независимо от того, какой подсластитель используется; иными словами, не содержащие сахар подсластители как класс соединений могут оказывать воздействие на здоровье, несмотря на разнообразие своей химической структуры. При этом признается, что подсласти- тели без сахара не являются однородным классом соединений: каждый их них имеет собствен- ную химическую структуру. Вследствие этого не содержащие сахар подсластители различаются по уровню сладости и органолептическим свойствам, а также путям усвоения организмом. Име- ются ограниченные доказательства того, что такие подсластители могут также вызывать раз- личные физиологические эффекты у человека, однако в настоящее время таких доказательств недостаточно для вынесения рекомендаций в отношении отдельных подсластителей. ▶ Усилия по сокращению потребления свободных сахаров должны быть продиктованы стремлением сформировать и поддерживать здоровый рацион питания. Поскольку свободные сахара нередко встречаются в составе продуктов питания и напитков с высокой степенью технологической обработки и нежелательными питательными характеристиками, простая замена свободных сахаров подсластителями без сахара, как правило, не влечет за собой повышения общего качества питания. Улучшению рациона способствует замена свободных сахаров природными источниками сладости, в частности фруктами, а также неподслащенными пищевыми продуктами и напитками минимальной технологической переработки, которые следует предпочитать продуктам и напиткам, содержащим свободные сахара. Применение рекомендации Для выработки эффективных мер политики и практических программ по оздоровлению рациона и повышению качества питания населения, профилактике нездоровой прибавки веса и алиментарно обусловленных НИЗ рекомендация, приведенная в настоящем руководстве, должна рассматриваться во взаимосвязи с другими рекомендациями ВОЗ в отношении здорового питания. Подробное изложение способов выполнения рекомендации по использованию не содержащих сахар подсластителей не входит в задачи настоящего руководства, однако она может быть принята во внимание директивными органами и руководителями программ при рассмотрении таких мер, как: ▶ мониторинг потребления не содержащих сахар подсластителей и их применения при производстве пищевых продуктов и напитков; ▶ регулирование сбыта пищевых продуктов и напитков; ▶ введение ограничений на рекламу и продажу пищевых продуктов и напитков, содержащих подсластители без сахара, в государственных учреждениях, в том числе школах; ▶ налоговая политика в отношении пищевых продуктов и напитков, содержащих подсластители без сахара; ▶ указание пищевой ценности в маркировке продукции; ▶ просвещение потребителей; и ▶ выработка на основе настоящей рекомендации национальных диетологических рекомендаций в отношении потребления конкретных пищевых продуктов с учетом культурной специфики, местного ассортимента продуктов питания и пищевых традиций населения. Объектом таких усилий должно быть население в целом и особенно младенцы и дети младшего возраста, которые еще не имеют опыта самостоятельного потребления пищевых продуктов и напитков, содержащих свободные сахара и/или подсластители без сахара, а также ухаживающие за ними лица, поскольку, по имеющимся данным, ранние вкусовые впечатления во многом определяют вкусовые предпочтения и пищевое поведение в дальнейшей жизни (55–57). 15 Поскольку значительная процентная доля потребления подсластителей без сахара во всем мире приходится на содержащие их напитки, а глобальные усилия по сокращению потребления свободных сахаров во многом ориентированы на сахаросодержащие напитки, в материалы медико- санитарного просвещения и рекомендации по правильному питанию на основе имеющихся продуктов может включаться информация об употреблении питьевой воды как предпочтительной альтернативы сахаросодержащим напиткам и способа поддержания водно-солевого баланса в организме. Аналогичные рекомендации могут быть разработаны в отношении практики добавления не содержащих сахар подсластителей в напитки, с акцентом на желательность употребления неподслащенных напитков. 16 Библиография Ссылки на веб-страницы последний раз проверялись 25 мая 2023 г. 1. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128.9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017;390(10113):2627–42. 2. World Health Organization, United Nations Children’s Fund (UNICEF), World Bank. Levels and trends in child malnutrition: UNICEF/WHO/World Bank joint child malnutrition estimates. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341135). 3. Dai H, Alsalhe TA, Chalghaf N, Riccò M, Bragazzi NL, Wu J. The global burden of disease attributable to high body mass index in 195 countries and territories, 1990–2017: an analysis of the Global Burden of Disease Study. PLoS Med. 2020;17(7):e1003198. 4. Global BMI Mortality Collaboration. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant- data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016;388(10046):776–86. 5. Global Health Observatory: noncommunicable diseases [website]. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/ncd-mortality). 6. Pan XF, Yang J, Wen Y, Li N, Chen S, Pan A. Non-communicable diseases during the COVID-19 pandemic and beyond. Engineering (Beijing). 2021;7(7):899–902. 7. Nikoloski Z, Alqunaibet AM, Alfawaz RA, Almudarra SS, Herbst CH, El-Saharty S, et al. Covid-19 and non-communicable diseases: evidence from a systematic literature review. BMC Public Health. 2021;21(1):1068. 8. Gao M, Piernas C, Astbury NM, Hippisley-Cox J, O’Rahilly S, Aveyard P, et al. Associations between body-mass index and COVID-19 severity in 6.9 million people in England: a prospective, community- based, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(6):350–9. 9. Responding to noncommunicable diseases during and beyond the COVID-19 pandemic: state of the evidence on COVID-19 and noncommunicable diseases: a rapid review. Geneva: World Health Organization, United Nations Development Programme; 2020 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/334143). 10. Cai Z, Yang Y, Zhang J. Obesity is associated with severe disease and mortality in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. BMC Public Health. 2021;21(1):1505. 11. Louie JC, Tapsell LC. Association between intake of total vs added sugar on diet quality: a systematic review. Nutr Rev. 2015;73(12):837–57. 12. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta- analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ. 2012;346:e7492. 13. Pan B, Ge L, Lai H, Wang Q, Zhang Q, Yin M, et al. Association of soft drink and 100% fruit juice consumption with all-cause mortality, cardiovascular diseases mortality, and cancer mortality: a systematic review and dose–response meta-analysis of prospective cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2022:62(32):8908–19. 14. Guideline: sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241549028). 17 15. Magnuson BA, Carakostas MC, Moore NH, Poulos SP, Renwick AG. Biological fate of low-calorie sweeteners. Nutr Rev. 2016;74(11):670–89. 16. Ahmad R, Dalziel JE. G protein-coupled receptors in taste physiology and pharmacology. Front Pharmacol. 2020;11:587664. 17. Laffitte A, Neiers F, Briand L. Functional roles of the sweet taste receptor in oral and extraoral tissues. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(4):379–85. 18. Plaza-Diaz J, Pastor-Villaescusa B, Rueda-Robles A, Abadia-Molina F, Ruiz-Ojeda FJ. Plausible biological interactions of low- and non-calorie sweeteners with the intestinal microbiota: an update of recent studies. Nutrients. 2020;12(4):1153. 19. Hunter SR, Reister EJ, Cheon E, Mattes RD. Low calorie sweeteners differ in their physiological effects in humans. Nutrients. 2019;11(11):2717. 20. Rother KI, Conway EM, Sylvetsky AC. How non-nutritive sweeteners influence hormones and health. Trends Endocrinol Metab. 2018;29(7):455–67. 21. Pepino MY. Metabolic effects of non-nutritive sweeteners. Physiol Behav. 2015;152(Pt B):450–5. 22. Burke MV, Small DM. Physiological mechanisms by which non-nutritive sweeteners may impact body weight and metabolism. Physiol Behav. 2015;152(Pt B):381–8. 23. Russell C, Baker P, Grimes C, Lindberg R, Lawrence MA. Global trends in added sugars and non- nutritive sweetener use in the packaged food supply: drivers and implications for public health. Public Health Nutr. 2022;1–13. 24. Russell C, Grimes C, Baker P, Sievert K, Lawrence MA. The drivers, trends and dietary impacts of non- nutritive sweeteners in the food supply: a narrative review. Nutr Res Rev. 2021;34(2):185–208. 25. Popkin BM, Hawkes C. Sweetening of the global diet, particularly beverages: patterns, trends, and policy responses. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(2):174–86. 26. O BYS, Coyle DH, Dunford EK, Wu JHY, Louie JCY. The use of non-nutritive and low-calorie sweeteners in 19,915 local and imported pre-packaged foods in Hong Kong. Nutrients. 2021;13(6):1861. 27. Venegas Hargous C, Reyes M, Smith Taillie L, González CG, Corvalán C. Consumption of non-nutritive sweeteners by pre-schoolers of the food and environment Chilean cohort (FECHIC) before the implementation of the Chilean food labelling and advertising law. Nutr J. 2020;19(1):69. 28. González-Rodríguez M, Redruello-Requejo M, Samaniego-Vaesken ML, Montero-Bravo A, Puga AM, Partearroyo T, et al. Low- and no-calorie sweetener (LNCS) presence and consumption among the Portuguese adult population. Nutrients. 2021;13(11):4186. 29. Martyn D, Darch M, Roberts A, Lee HY, Yaqiong Tian T, Kaburagi N, et al. Low-/no-calorie sweeteners: a review of global intakes. Nutrients. 2018;10(3):357. 30. Nunn R, Young L, Ni Mhurchu C. Prevalence and types of non-nutritive sweeteners in the New Zealand food supply, 2013 and 2019. Nutrients. 2021;13(9):3228. 31. Bolt-Evensen K, Vik FN, Stea TH, Klepp K-I, Bere E. Consumption of sugar-sweetened beverages and artificially sweetened beverages from childhood to adulthood in relation to socioeconomic status: 15 years follow-up in Norway. Int J Behav Nutr Phys Act. 2018;15(1):8. 32. Hafner E, Pravst I. The sharp rise in the use of low- and no-calorie sweeteners in non-alcoholic beverages in Slovenia: an update based on 2020 data. Front Nutr. 2021;8:778178. 33. Dunford EK, Miles DR, Ng SW, Popkin B. Types and amounts of nonnutritive sweeteners purchased by US households: a comparison of 2002 and 2018 Nielsen homescan purchases. J Acad Nutr Diet. 2020;120(10):1662-71.e10. 34. Sylvetsky AC, Figueroa J, Rother KI, Goran MI, Welsh JA. Trends in low-calorie sweetener consumption among pregnant women in the United States. Curr Dev Nutr. 2019;3(4):nzz004. 18 35. WHO handbook for guideline development, second edition. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/145714). 36. Rios-Leyvraz M, Montez JM. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/353064). 37. Blackburn GL, Kanders BS, Lavin PT, Keller SD, Whatley J. The effect of aspartame as part of a multidisciplinary weight-control program on short- and long-term control of body weight. Am J Clin Nutr. 1997;65(2):409–18. 38. Gardner C, Wylie-Rosett J, Gidding SS, Steffen LM, Johnson RK, Reader D, et al. Nonnutritive sweeteners: current use and health perspectives: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(8):1798–808. 39. An R. Beverage consumption in relation to discretionary food intake and diet quality among US adults, 2003 to 2012. J Acad Nutr Diet. 2016;116(1):28–37. 40. Sylvetsky AC, Figueroa J, Zimmerman T, Swithers SE, Welsh JA. Consumption of low-calorie sweetened beverages is associated with higher total energy and sugar intake among children, NHANES 2011–2016. Pediatr Obes. 2019;14(10):e12535. 41. Mosdøl A, Vist GE, Svendsen C, Dirven H, Lillegaard ITL, Mathisen GH, et al. Hypotheses and evidence related to intense sweeteners and effects on appetite and body weight changes: a scoping review of reviews. PloS One. 2018;13(7):e0199558. 42. Sylvetsky AC, Dietz WH. Nutrient-content claims: guidance or cause for confusion? N Engl J Med. 2014;371(3):195–8. 43. Dalenberg JR, Patel BP, Denis R, Veldhuizen MG, Nakamura Y, Vinke PC, et al. Short-term consumption of sucralose with, but not without, carbohydrate impairs neural and metabolic sensitivity to sugar in humans. Cell Metab. 2020;31(3):493-502.e7. 44. Dalenberg JR, Denis R, Luquet S, Small DM. Further evidence that habitual consumption of sucralose with, but not without, carbohydrate alters glucose metabolism. Cell Metab. 2021;33(2):227–8. 45. Fowler SP, Williams K, Resendez RG, Hunt KJ, Hazuda HP, Stern MP. Fueling the obesity epidemic? Artificially sweetened beverage use and long-term weight gain. Obesity (Silver Spring). 2008;16(8):1894–900. 46. Chia CW, Shardell M, Tanaka T, Liu DD, Gravenstein KS, Simonsick EM, et al. Chronic low-calorie sweetener use and risk of abdominal obesity among older adults: a cohort study. PloS One. 2016;11(11):e0167241. 47. Carbohydrate intake for adults and children: WHO guideline. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240073593). 48. Total fat intake for the prevention of unhealthy weight gain in adults and children: WHO guideline. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240073654). 49. Saturated fatty acid and trans-fatty acid intake for adults and children: WHO guideline. Geneva: World Health Organization; 2023; 2023 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240073630). 50. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO expert consultation. Geneva: World Health Organization; 2003 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/42665). 51. Guideline: sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241504836). 52. Guideline: potassium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241504829). 53. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. The New England Journal of Medicine. 2012;367(15):1397–406. 19 54. Taljaard C, Covic NM, van Graan AE, Kruger HS, Smuts CM, Baumgartner J, et al. Effects of a multi- micronutrient-fortified beverage, with and without sugar, on growth and cognition in South African schoolchildren: a randomised, double-blind, controlled intervention. The British Journal of Nutrition. 2013;110(12):2271–84. 55. Ventura AK, Worobey J. Early influences on the development of food preferences. Curr Biol. 2013;23(9):R401–8. 56. De Cosmi V, Scaglioni S, Agostoni C. Early taste experiences and later food choices. Nutrients. 2017;9(2):107. 57. Ariza AC, Sánchez-Pimienta TG, Rivera JA. [Taste perception as a risk factor for childhood obesity]. Salud publica de Mexico. 2018;60(4):472–8 (in Spanish). 20 Для получения более подробной информации, пожалуйста, свяжитесь с: Департамент по вопросам питания и безопасности пищевых продуктов Всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Email: nutrition@who.int https://www.who.int/teams/nutrition-and-food-safety