Reconstruire de manière plus juste: renforcer l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale: rapport de la commission des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale: résumé d’orientation

RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ RAPPORT DE LA COMMISSION DES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE RÉSUMÉ D’ORIENTATION

RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ RAPPORT DE LA COMMISSION DES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE RÉSUMÉ D’ORIENTATION Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS Noms : Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de la Méditerranée orientale Titre : Reconstruire de manière plus juste : renforcer l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale : rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale. résumé d’orientation / Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de la Méditerranée orientale Description : Caire : Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de la Méditerranée orientale | 2022 | Inclut des références bibliographiques Identificateurs : ISBN 978-92-9022-985-8 | ISBN 978-92-9022-986-5 (en ligne) Sujets : Équité en santé | Disparités d’accès aux soins | Déterminants sociaux de la santé | Disparités de l’état de santé | COVID19 | Betacoronavirus | Épidémies de maladies | Région de la Méditerranée orientale Classification : NLM W 76 © Organisation mondiale de la Santé 2022 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée. 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Commission des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale. Reconstruire de manière plus juste : renforcer l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale : rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale – résumé d’orientation. Le Caire : Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale ; 2022. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/about/licensing. Matériels attribués à des tiers. 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La présente publication expose les vues collectives de la Commission des déterminants sociaux de la santé pour la Région de la Méditerranée orientale et ne représente pas nécessairement les décisions ou la politique officielle de l’Organisation mondiale de la Santé. En 2019, le Dr Ahmed Al-Mandhari, Directeur régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale, a créé une Commission indépendante d’experts sur les déterminants sociaux de la santé pour la Région de la Méditerranée orientale. 1 La Commission a cinq objectifs. 1. Analyser et présenter les données existantes sur les inégalités en santé et les déterminants sociaux de la santé, notamment les conflits dans la Région de la Méditerranée orientale ; 2. Documenter les mesures prises par les organisations internationales, les gouvernements, les ONG, la société civile et les communautés pour résoudre ces problèmes ; 3. Développer les connaissances et les données pour agir et proposer des recommandations pratiques et spécifiques en vue de réduire les inégalités en santé ; 4. Fournir des orientations stratégiques sur l’élaboration de plans en faveur de l’équité, y compris les systèmes de gouvernance et de suivi pour l’équité en santé ; et 5. Identifier les possibilités de renforcement des capacités par le biais de la recherche et de l’évaluation des inégalités en santé, et des programmes d’action et établir des réseaux de connaissances dans l’ensemble de la Région de la Méditerranée orientale. L’impact de la pandémie de COVID-19 en termes d’inégalité a conduit la Commission à définir un objectif supplémentaire. 6. Formuler des propositions pour atténuer l’impact de la COVID-19 en termes d’inégalités en santé, y compris l’infection, la mortalité et les conséquences à long terme des mesures de confinement. Le rapport de cette Commission contient des recommandations d’action en vue de créer les conditions qui permettront à tous les habitants de la Région de mener une vie digne et d’améliorer leur santé, ce qui conduira à une répartition plus équitable de la santé – en d’autres termes une plus grande équité en santé. La Région de la Méditerranée orientale La Région OMS de la Méditerranée orientale s’étend du Maroc à l’ouest au Pakistan à l’est et se compose de 21 États Membres de l’OMS et du Territoire palestinien occupé, y compris Jérusalem-Est (1). Plus précisément, la Région de la Méditerranée orientale comprend l’Afghanistan, l’Arabie saoudite, Bahreïn, Djibouti, l’Égypte, les Émirats arabes unis, la République islamique d’Iran, l’Iraq, la Jordanie, le Koweït, le Liban, la Libye, le Maroc, Oman, le Pakistan, le Qatar, la République arabe syrienne, la Somalie, le Soudan, le Territoire palestinien occupé, la Tunisie et le Yémen, comme le montre la Fig. 1 (1). 2 LA COMMISSION : OBJECTIFS ET APPROCHES 1 Liste des membres de la Commission : Abdirisak Dalmar, Adel Al Zayani, Anita Zaidi, Assad Hafeez, Bagher Larijani, David Bishai, Hoda Rashad, Iman Nuwayhid, K. Srinath Reddy, Michael Marmot, Rajae El-Aouad, Rowaida Al-Maaitah, Salwa Najjab, Senait Fisseha et Stephen Gloyd. 2 Afin de réduire les lacunes en matière de données, certaines analyses contenues dans ce rapport reposent sur des données provenant de différents groupes de pays/territoires. 01 ©OMS/EMRO 1 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Fig. 1. La Région de la Méditerranée orientale La Région comprend des pays extrêmement contrastés – ainsi les pays membres du Conseil de Coopération du Golfe (CCG) dont le revenu par habitant est le plus élevé au monde, comme les Émirats arabes unis, le Koweït et le Qatar, côtoient les pays qui figurent parmi les plus pauvres au monde, comme l’Afghanistan, Djibouti et le Yémen. Sur les 22 pays et territoires que compte la Région, 10 figurent parmi la liste des États fragiles et touchés par des guerres. Il convient également de préciser que les niveaux de conflit dans la Région ont augmenté depuis 2010. Les différences en matière de santé entre les pays sont considérables : chez les femmes, l’espérance de vie varie de 59 ans en Somalie à 84 ans au Koweït ; chez les hommes, celle-ci varie de 54 à 79 ans pour les mêmes pays. Maroc Libye Tunisie Égypte Soudan Arabie saoudite Iraq République islamique d’Iran Afghanistan Pakistan République arabe syrienne Jordanie Liban Yémen Djibouti Somalie Oman Émirats arabes unis Qatar Bahreïn Koweït Territoire palestinien occupé L’approche des déterminants sociaux de la santé L’analyse entreprise par cette Commission cadre étroitement avec les données provenant du monde entier sur le rôle essentiel des déterminants sociaux dans l’aggravation des inégalités en santé au sein des pays et entre eux. Les inégalités dans les conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, et ce que nous appelons les facteurs structurels de ces conditions – les influences politiques, économiques, culturelles et environnementales – entraînent des inégalités en matière de santé. Les mesures visant à améliorer l’équité en santé doivent être centrées sur l’action sur les déterminants 2 sociaux de la santé. Nous nous appuyons sur des données probantes et des analyses fournies par des commissions antérieures de l’OMS, notamment la Commission de 2008 sur les déterminants sociaux de la santé, citée ci-dessous, et des commissions mises en place dans la Région des Amériques et la Région européenne, ainsi que sur des travaux réalisés par des commissions nationales (2, 3, 4). La justice sociale est une question de vie ou mort. Elle influe sur la façon dont les gens vivent et sur le risque de maladie et de décès prématuré auquel ils sont exposés. […] De très grandes différences d’état de santé sont étroitement liées à la condition sociale. Des différences de cette ampleur, au sein des pays et entre eux, ne devraient tout simplement jamais se produire. ................................................................................................................... L’injustice sociale tue les gens à grande échelle. Tiré de : Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé – Rapport final de la Commission des Déterminants sociaux de la Santé (2008) (3). Compte tenu des divergences importantes entre les pays de cette Région, la tâche qui consiste à entreprendre des analyses et à formuler des recommandations est complexe. L’analyse et les recommandations doivent couvrir les interventions destinées à venir en aide aux réfugiés, à réduire les taux élevés de mortalité maternelle et infantile et à garantir la sécurité alimentaire et nutritionnelle. Les propositions doivent également viser à améliorer la santé des personnes vivant dans les pays du CCG, qui ont une espérance de vie moyenne élevée, mais qui présentent encore des inégalités socioéconomiques en matière de santé auxquelles il faut remédier. Dans ce rapport, nous formulons des recommandations qui tiennent compte des différents niveaux de développement des pays ; mais, quel que soit le niveau de développement et de soins dans un pays, la santé est toujours liée aux conditions de la vie quotidienne et aux facteurs structurels qui les sous-tendent, c’est-à- dire les déterminants sociaux de la santé. La couverture sanitaire universelle revêt une importance vitale, et les systèmes de santé sont nécessaires pour traiter les maladies lorsqu’elles surviennent, mais ce sont avant tout les déterminants sociaux de la santé qui jouent un rôle principal en matière de santé et d’inégalités dans ce domaine. En 2008, la Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé posait la question suivante : « Pourquoi soigner les gens et les soumettre de nouveau aux conditions qui sont à l’origine de leur maladie ? » Ce sont les conditions qui rendent les gens malades et les privent de la possibilité de mener une vie digne qui constituent l’objectif principal de cette Commission pour la Région de la Méditerranée orientale. Bien que les données probantes concernant la Région de la Méditerranée orientale soient alignées sur des analyses d’autres régions, il existe des facteurs structurels spécifiques à cet ensemble de pays, qui la distinguent des autres régions du monde. En ce qui concerne la Région de la Méditerranée orientale, les niveaux de conflit élevés et les migrations, les sanctions et l’occupation qui y sont associées ont une incidence sur la santé dans toute la Région. L’inégalité entre les sexes est présente dans toutes les régions, mais elle est particulièrement profonde et persistante dans celle de la Méditerranée orientale, affectant les principaux déterminants sociaux de la santé et les perspectives de développement pour tous les pays. Des croyances religieuses fortement ancrées auxquelles s’ajoute l’influence des chefs des différentes confessions constituent également un trait caractéristique de la Région, qui peut être mis à profit pour promouvoir une plus grande équité en matière de santé et la prise en compte des déterminants sociaux de la santé. Les changements climatiques et la dégradation de l’environnement sont également des questions vitales pour la Région, et les conséquences se font déjà sentir à travers l’augmentation des températures, la sécheresse et la dégradation des terres. Par ailleurs, les mesures d’atténuation et d’adaptation au dérèglement du climat affecteront considérablement les pays producteurs de pétrole et les économies de l’ensemble de la Région. Il est 3 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE essentiel de réduire plus rapidement les émissions de gaz à effet de serre, et ces mesures peuvent être adaptées pour favoriser l’équité en santé et la croissance économique. L’approche élaborée pour la Commission est résumée à la Fig. 2. Le cadre schématisé ci-dessous illustre l’approche conceptuelle, représente les points d’intervention potentiels et fournit la structure du rapport. Dans chacun de ces domaines, des recommandations d’action sont préconisées à l’intention de différentes parties prenantes. Ces recommandations s’adressent également aux pays et aux territoires à différents niveaux de développement. La COVID-19 et les inégalités Il est impératif de mettre l’accent sur la justice sociale et l’équité pour reconstruire de manière plus juste. La publication du présent rapport arrive à un moment critique ; en effet, alors que la réduction de l’infection et de la mortalité dues à la COVID-19 s’amorce à l’échelle mondiale, les impacts sociaux et économiques ont aggravé les perspectives en matière d’équité en santé. Agir, agir plus, agir mieux « Agir, agir plus, agir mieux » tel est le thème central choisi par la Commission. Cette formule tient compte des différents niveaux de développement des pays de la Région et se rapporte aux actions nécessaires pour réduire les inégalités au sein des pays. Comme le montre la Fig. 3, le revenu est lié à la santé de manière informative. Ce graphique fait ressortir trois idées clés. Premièrement, si l’on regarde les niveaux faibles du revenu national, on observe une corrélation étroite avec l’espérance de vie : de faibles différences en matière de revenu national sont associées à des écarts importants en termes d’espérance de vie. Si l’Afghanistan avait le revenu national de l’Égypte, son espérance de vie pourrait être plus proche de celle de l’Égypte. Deuxièmement, on constate une dispersion autour de la ligne : à un niveau de revenu national donné, Facteurs structurels Conflits et conséquences économiques et commerciaux Culture et société L’environnement naturel Conditions de vie quotidienne Santé maternelle et infantile, petite enfance, éducation Marché du travail et qualité de l’emploi Vieillissement en bonne santé L’environnement bâti Systèmes de santé Agir, agir plus, agir mieux : prendre des mesures Gouvernance Actions Recherche et suivi Équité en santé et dignité de la vie Facteurs de stratification : Situation des migrants et des réfugiés, et sexe Fig. 2. Cadre des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale 4 certains pays affichent de meilleurs résultats en termes de santé et une espérance de vie plus longue que d’autres. La République islamique d’Iran dispose approximativement du même revenu national par habitant que l’Égypte, mais l’espérance de vie y est plus longue. Troisièmement, au-dessus d’un revenu national brut (RNB) d’environ 20 000 dollars des États-Unis par habitant, après ajustement sur le pouvoir d’achat, la corrélation entre le revenu national et l’espérance de vie est faible. Oman a quasiment la même espérance de vie que l’Arabie saoudite, mais un RNB par habitant inférieur et le Koweït dispose d’un RNB par habitant inférieur à celui des Émirats arabes unis et du Qatar, bien que l’espérance de vie y soit considérablement supérieure. Ce graphique indique clairement qu’à de faibles niveaux de revenu national, une augmentation de ce dernier offre la possibilité de mettre en place des actions nationales d’amélioration de la santé. Mais une fois qu’un niveau de revenu – environ 20 000 dollars des États-Unis par habitant – est atteint, d’autres facteurs entrent en jeu dans le niveau de santé des pays. Les conditions sociales sont probablement une raison pour laquelle, à un niveau de revenu donné, certains pays bénéficient d’un meilleur niveau de santé que d’autres. L’un des principaux objectifs de ce rapport est précisément d’analyser ces conditions sociales et d’envisager la façon de les prendre en compte. Compte tenu de la capacité des pays, dont les niveaux de développement et de revenu sont très différents, à Espérance de vie à la naissance (années) Iran (République islamique d’) Jordanie Tunisie Liban Koweït Libye Bahreïn Maroc Émirats arabes unis Arabie saoudite Soudan Égypte Yémen République arabe syrienne RNB par habitant (en dollars US constants à PPA pour 2017) Qatar Oman Djibouti Pakistan Afghanistan Iraq Remarque : Nous ne disposons pas du revenu brut par habitant pour la Somalie ni de données relatives à l’espérance de vie pour le Territoire palestinien occupé. Source : PNUD (2020) (5) et OMS (2020) (6). Fig. 3. Espérance de vie à la naissance selon le revenu national brut (RNB) constant par habitant (en dollars des États-Unis à parité de pouvoir d’achat (PPA) pour 2017) dans la Région de la Méditerranée orientale, 2019 5 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE améliorer l’équité en santé par le biais de politiques, il convient que la Commission recommande le cadre d’action national suivant : améliorer l’équité en santé au sein des pays et entre eux. • Agir. Pour les pays de la Région qui affichent de faibles niveaux de développement humain, certaines mesures dans ce domaine, y compris l’augmentation du revenu national, sont susceptibles d’avoir une incidence sur la santé. • Agir plus. Plusieurs pays et territoires disposent d’un RNB supérieur à celui d’autres pays – la Jordanie, le Liban, la République arabe syrienne, le Territoire palestinien occupé, la Tunisie. Dans ce cas, des mesures supplémentaires seraient nécessaires pour conduire à une amélioration de la santé. • Agir mieux. Les pays où les niveaux de santé et d’éducation ne correspondent pas à leur bonne santé économique peuvent mettre en place les types de conditions sociales permettant de favoriser une vie digne pour tous et une plus grande équité en santé. Données et bases factuelles sur les inégalités dans les déterminants sociaux de la santé Ce rapport fait état de lacunes substantielles concernant les données et les bases factuelles relatives aux inégalités en matière de santé et aux déterminants sociaux de la santé. En l’absence de ces données, il est impossible de comprendre l’ampleur des inégalités et l’impact des politiques et des interventions. Les questions relatives à la justice sociale et aux inégalités peuvent être négligées si elles ne sont pas régulièrement mises en avant. Sans cela, le grand public et même les gouvernements risquent de méconnaître les disparités profondes et injustes en termes d’espérance de vie et de santé dans les pays. La mise en place de systèmes efficaces de suivi des données et la notification régulière des inégalités en matière de santé et des déterminants sociaux qui y sont associés sont d’une importance vitale pour comprendre les progrès accomplis dans la réduction des inégalités dans ce domaine dans chaque pays et pour inciter les gouvernements à rendre compte de ces disparités. En raison des limites inhérentes à la disponibilité des données, l’une de nos principales recommandations porte sur la mise en place de systèmes nationaux de données efficaces afin de rendre compte des inégalités en santé et d’en assurer un suivi régulier. Nous avons également défini des priorités pour la recherche dans tous les domaines couverts dans ce rapport, ce qui est essentiel pour comprendre les déterminants sociaux de la santé et prendre des mesures en conséquence. Recommandations sur les mesures à prendre dans le domaine de l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale En dépit de l’ampleur des défis et de l’impact considérable sur la santé en termes d’inégalité dans tous les pays de la Région, le potentiel d’action est important. La Commission formule des recommandations générales et des recommandations par secteur à l’intention de l’OMS, d’autres organisations internationales, des gouvernements nationaux, des ministères de la Santé, des gouvernements locaux, de la société civile et des organisations confessionnelles, ainsi que des recommandations à l’intention des bailleurs de fonds et des institutions de recherche. La démarche qui consiste à placer l’équité en santé au cœur de l’action politique constitue une étape essentielle pour l’ensemble des recommandations. Cette exigence nécessite de la part des gouvernements qu’ils s’engagent à mettre l’équité en santé au centre du processus décisionnel et à répondre aux besoins des citoyens. Les gouvernements doivent avoir pour principe directeur de favoriser le progrès social, économique et environnemental de façon à améliorer la santé et à promouvoir l’équité en santé. De fortes inégalités en matière de santé et de déterminants sociaux de la santé signifient qu’un gouvernement ne remplit pas ses obligations envers tous ses citoyens. 6 Résumé 1. Créer les conditions de l’équité pour tous afin de permettre une vie digne et en bonne santé. 2. Pour y parvenir, il convient de mettre l’accent sur les conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que sur les inégalités dans les facteurs structurels qui sous-tendent ces conditions de vie quotidienne. 3. Tous les pays, quel que soit leur niveau de développement, doivent prendre des mesures fondées sur les principes suivants : « agir, agir plus, agir mieux ». Reconstruire de manière plus juste Notre engagement à reconstruire de manière plus juste, qui a donné son titre à ce rapport, reflète l’opinion de la Commission, à savoir que, à mesure que les pays sortent de la crise de la COVID-19, il n’est pas souhaitable qu’ils tentent de reproduire le statu quo qui existait avant la pandémie. Il convient au contraire de profiter de cette période pour œuvrer à la mise en place de sociétés plus justes sur le plan social. Dans un autre monde où il n’y aurait pas eu de pandémie, des politiques fondées sur des données probantes auraient néanmoins été nécessaires pour réduire les inégalités en santé au niveau national et supranational. Dans la moitié des pays de la Région, le préfixe « re » du verbe reconstruire dans l’expression reconstruire de manière plus juste pourrait s’appliquer au relèvement après un conflit, ou aux défis liés aux mouvements de masse des populations. Qu’il s’agisse de se remettre de la pandémie, des conflits ou des crises économiques et environnementales qui se profilent, il est indispensable d’utiliser les meilleures données probantes, dans un esprit de justice sociale, pour créer des sociétés plus justes et en meilleure santé. 7 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

Les progrès en matière de santé dans la Région Au cours des 30 dernières années, la Région de la Méditerranée orientale a enregistré des améliorations notables en ce qui concerne la mortalité et la morbidité. Le nombre de décès prématurés et d’incapacités dus à des maladies transmissibles, maternelles, néonatales et nutritionnelles a diminué de trois quarts depuis 1990 (7). En revanche, les décès dus aux conflits sont en augmentation dans de nombreux pays de la Région et l’obésité, la dénutrition et l’insécurité alimentaire continuent de poser des défis considérables. La sécurité alimentaire est encore aggravée par les mesures de confinement liées à la COVID-19, ainsi que par les conséquences des conflits, du changement climatique et de la dégradation des terres. En dépit de l’amélioration générale de nombreux résultats sanitaires, les inégalités en santé persistent entre les pays et à l’intérieur d’un même territoire – et dans certains cas, elles se creusent. Le manque de données permettant d’évaluer et de suivre les inégalités au sein des pays de la Région demeure un problème considérable qui doit être pris en compte. Dans la Région, l’espérance de vie globale a augmenté de quatre ans en moyenne entre 2000 et 2019, passant d’un peu plus de 68 ans à un peu plus de 72 ans. Certains pays, principalement ceux où l’espérance de vie est faible, ont connu des changements rapides au cours de cette période, notamment l’Afghanistan, Djibouti, la République islamique d’Iran, le Pakistan, la Somalie et le Soudan. Cependant, d’autres pays de la Région ont enregistré une lente augmentation, ou au contraire une baisse de l’espérance de vie, en raison des conflits. C’est ainsi que l’espérance de vie pour les hommes et les femmes a diminué en Libye, en République arabe syrienne et au Yémen depuis 2010. L’espérance de vie moyenne en bonne santé dans la Région était de 59,7 ans en 2016 et de 63,3 ans à l’échelle mondiale. La Fig. 4 montre l’espérance de vie des hommes et des femmes dans les pays de la Région. Les inégalités en matière d’espérance de vie et de santé à l’intérieur des pays Pour la plupart des pays de la Région, on ne dispose pas de données permettant de suivre les inégalités sociales en matière de santé à l’âge adulte. Dans certains pays, on dispose d’analyses des inégalités en matière de santé infanto-juvénile au niveau national. La Fig. 5 illustre les inégalités s’agissant du taux de mortalité infantile en fonction du niveau de richesse dans les pays de la Région disposant de données. Dans chaque pays, le quintile le plus riche présente le taux de mortalité infantile le plus faible, à l’exception de la Jordanie et du Pakistan. 02 LES INÉGALITÉS EN SANTÉ DANS LA RÉGION ©OMS/EMRO 9 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : L’espérance de vie à la naissance désigne « le nombre moyen d’années qu’un nouveau-né pourrait s’attendre à vivre s’il traversait une vie exposée aux taux de mortalité en fonction du sexe et de l’âge qui prévalent au moment de sa naissance, pendant une année donnée, dans un pays, un territoire ou une zone géographique donnés » (8). Données non disponibles pour le Territoire palestinien occupé. Source : WHO Global Health Observatory data repository (2020) (6). Fig. 4. Espérance de vie par sexe dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 2019 L’objectif doit être de prendre en compte l’ensemble du gradient social en santé : amener la santé de tous au-dessous du quintile supérieur de la richesse pour se rapprocher de celle des mieux lotis. Cette ambition ne s’accompagne d’aucune limite d’âge. Un autre objectif, par exemple, pourrait être que le quintile supérieur en Égypte, en Iraq et en Jordanie présente un taux de mortalité infantile faible, comparable à celui du quintile supérieur en Tunisie. Ces inégalités en matière de santé sont préjudiciables au développement et aux progrès dans tous les pays de la Région. Un rapport jordanien a indiqué que les inégalités en matière d’espérance de vie en Jordanie ont contribué à une réduction de 10,7 % de son indice de développement humain (11). Koweït Qatar Jordanie Iran (République islamique d') Émirats arabes unis Bahreïn Tunisie Libye Liban Arabie saoudite Oman Maroc République arabe syrienne Iraq Égypte Soudan Yémen Pakistan Djibouti Afghanistan Somalie Espérance de vie (années) Femme Homme 10 Taux de mortalité infantile (décès pour 1000 naissances vivantes) Égypte (2014) Jordanie Soudan Tunisie Yémen Territoire palestinien occupé Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche)Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Remarque : Des données ventilées par quintile de richesse n’étaient pas disponibles pour l’Arabie saoudite, Bahreïn, Djibouti, les Émirats arabes unis, la République islamique d’Iran, le Koweït, le Liban, la Libye, Oman, le Qatar, et la République arabe syrienne. Les données pour le Maroc et la Somalie datent de plus de 10 ans (respectivement de 2003 et de 2006). Source : Observatoire mondial de la santé de l’OMS (9) et la Banque mondiale (10). Fig. 5. Taux de mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes) dans un certain nombre de pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale par quintile de richesse, 2013-2018 Les maladies non transmissibles Dans la Région, les niveaux de mortalité due aux maladies non transmissibles (MNT) sont globalement élevés et la moyenne régionale est supérieure à la moyenne mondiale. Il existe des différences importantes entre les pays de la Région. Ajoutons qu’en moyenne, la moitié d’entre eux ont une mortalité due aux MNT inférieure à la moyenne mondiale. Dans tous les pays, à l’exception de Bahreïn et de la Somalie, les femmes présentent des taux de MNT plus faibles que les hommes (voir Fig. 6). 11 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Yémen Afghanistan Égypte Soudan Pakistan République arabe syrienne Somalie Iraq Libye Djibouti Jordanie Liban Oman Koweït Arabie saoudite Tunisie Émirats arabes unis Qatar Iran (République islamique d') Maroc Bahreïn Probabilité (%) Femme Homme Tous sexes confondus Moyenne régionale Moyenne mondiale Remarque : La probabilité de décès prématuré dû aux MNT cibles fait référence au « pourcentage de personnes âgées de 30 ans qui décéderaient avant leur 70e anniversaire de naissance d’une maladie cardiovasculaire, d’un cancer, d’un diabète ou d’une maladie respiratoire chronique, en supposant qu’elles connaîtraient les taux de mortalité actuels à chaque âge et qu’elles ne décéderaient pas d’une autre cause de décès (par exemple blessures ou VIH/sida) » (12). Données non disponibles pour le Territoire palestinien occupé. Source : Observatoire mondial de la santé de l’OMS (13). Fig. 6. Probabilité (%) de décès exactement entre 30 et 70 ans dû à une maladie cardiovasculaire, un cancer, un diabète ou une maladie respiratoire chronique dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 2016 12 Dans la Région, comme à l’échelle mondiale, de nombreuses MNT sont le résultat d’une mauvaise alimentation et de l’obésité, du tabagisme, du manque d’exercice physique et de l’exposition aux agents cancérigènes, ainsi que du manque d’accès à des soins de santé appropriés. La Commission note que si bon nombre de ces comportements de santé constituent les causes immédiates des MNT, les causes de ces comportements, c’est-à-dire les causes premières des MNT sont liées aux déterminants sociaux de la santé. Cela signifie que les communautés plus pauvres et les migrants sont plus susceptibles d’avoir des comportements de santé qui risquent de provoquer des MNT. Une alimentation de mauvaise qualité, un déficit pondéral et un retard de croissance sont étroitement liés à la pauvreté – en d’autres termes, l’impossibilité d’avoir accès à une alimentation suffisante et nutritive. De même, dans de nombreux pays, l’obésité est associée à la pauvreté – l’achat d’aliments bon marché, riches en calories, en sucres et en blé raffinés, et le manque de temps ou d’espace pour faire de l’exercice. La dénutrition et la suralimentation représentent une double charge de malnutrition. Surcharge pondérale et obésité La Région se caractérise par des niveaux de surpoids et d’obésité élevés et par une aggravation de cette tendance. Ainsi, dans la plupart des pays, plus de 60 % de la population est en surpoids ou obèse. Au Koweït et au Qatar, la prévalence est exceptionnellement élevée, avec plus de 70 % de la population souffrant de surpoids ou d’obésité. Dans de nombreux pays de la Région, beaucoup de personnes ont une activité physique insuffisante, en particulier les femmes, ce qui contribue à la forte prévalence du surpoids et de l’obésité et de diverses maladies cardiovasculaires (14). Insécurité alimentaire On observe des taux de retard de croissance et de dénutrition élevés dans la Région. Un rapport de 2019 sur la sécurité alimentaire et la nutrition dans la région du Proche-Orient et de l’Afrique du Nord 1 indique que dans les États arabes, près de 55 millions de personnes (13,2 % de la population) souffrent de la faim et que la situation est particulièrement préoccupante dans les pays touchés par des conflits et des violences (15). La pandémie de COVID-19 a déjà pour effet d’aggraver la faim et l’insécurité alimentaire dans cette Région. C’est la raison pour laquelle les 1 La région du Proche-Orient et de l’Afrique du Nord (NENA) pour l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) comprend l’Algérie, l’Arabie saoudite, Bahreïn, la Cisjordanie et la Bande de Gaza, l’Égypte, les Émirats arabes unis, la République islamique d’Iran, l’Iraq, la Jordanie, le Koweït, le Liban, la Libye, la Mauritanie, le Maroc, Oman, le Qatar, la République arabe syrienne, le Soudan, la Tunisie, et le Yémen. actions pour reconstruire de manière plus juste doivent comprendre des mesures visant à réduire l’insécurité alimentaire et à mettre en place des systèmes d’approvisionnement durables. Tabagisme Dans certains pays de la Région, le taux de tabagisme chez les hommes est élevé. Dans six pays (Bahreïn, Égypte, Iraq, Koweït, Liban et Tunisie). Ce taux dépasse la moyenne mondiale pour les hommes de 32,4 %. Les taux de tabagisme chez les femmes sont inférieurs à la moyenne mondiale, à l’exception du Liban et du Yémen. Les efforts visant à réduire le tabagisme n’ont pas été particulièrement probants à l’échelle de la Région et les tentatives visant à réglementer la commercialisation des produits du tabac n’ont pas été suivies d’effet. Les cigarettiers vendent des pipes à eau et d’autres produits du tabac tels que les cigarettes électroniques, en particulier auprès des jeunes, par le biais des médias sociaux, la Région présentant des taux élevés de tabagisme par pipe à eau. Alcool Dans toute la Région, la consommation d’alcool est faible, essentiellement en raison des interdits religieux. La consommation est plus élevée chez les hommes que chez les femmes (16). Santé mentale Les systèmes et les inégalités politiques, économiques, sociaux et culturels, les niveaux élevés de conflit et de fragilité, ainsi que la pauvreté et la faim contribuent directement à une mauvaise santé mentale ainsi qu’à une prise en charge inégale, ce qui constitue une composante majeure des iniquités en santé. Dans l’ensemble de la Région, les inégalités en matière de déterminants sociaux de la santé essentiels risquent de se traduire par des inégalités généralisées dans le domaine de la santé mentale, qui sont aggravées par le manque d’accès aux thérapies et aux traitements appropriés. Les taux de prévalence des troubles de la santé mentale sont probablement beaucoup plus élevés que ceux dont on dispose, en raison des faibles niveaux de sensibilisation, d’identification et de signalement de ce type d’affections. La dépression et l’anxiété sont les diagnostics les plus courants dans la Région, comme c’est le cas au niveau 13 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE mondial. Ces deux types de troubles mentaux sont liés aux conditions économiques et sociales et sont souvent évitables par l’amélioration de celles-ci et par la mise en place de thérapies et de traitements efficaces (17, 18). Maladies transmissibles Outre des taux élevés de MNT, la Région comprend des pays qui présentent des niveaux de prévalence importants pour de nombreuses maladies transmissibles, y compris la tuberculose et les maladies respiratoires et diarrhéiques. La prévalence des maladies transmissibles est extrêmement inégale dans la mesure où celles-ci touchent en priorité les communautés défavorisées, marginalisées et exclues qui vivent dans des conditions qui favorisent des taux de transmission élevés. On peut citer l’insuffisance et l’insalubrité de l’eau et le manque d’installations d’assainissement, le surpeuplement des espaces de vie et de travail, tout comme les systèmes de production et de stockage des aliments peu sûrs. De nombreuses maladies traitables et évitables présentent une prévalence élevée et persistante en raison du manque d’accès aux soins et aux services de santé publique. Les conflits, l’instabilité et les dommages environnementaux augmentent également le risque et la prévalence de nombreuses maladies transmissibles. Les maladies tropicales négligées touchent les pays de la Région. La leishmaniose cutanée et la leishmaniose viscérale sont endémiques dans la Région (19). Une réémergence importante de la leishmaniose cutanée a été observée en République arabe syrienne en raison des conséquences de la guerre, de l’effondrement du système de santé publique et de l’exposition de populations non immunisées à cette maladie. Le Yémen et le Soudan connaissent encore actuellement des flambées de choléra. Violence et accidents Les taux d’homicides sont généralement faibles dans la Région, à l’exception de l’Afghanistan qui présente des taux supérieurs à la moyenne mondiale. En revanche, ces chiffres sont considérablement plus bas dans la plupart des pays de la Région. On observe cependant des niveaux élevés de violence sexiste, phénomène qui sera abordé dans les sections qui suivent. La Région présente un nombre important de décès dus aux accidents de la route. Dans les pays à revenu élevé, ces chiffres sont de loin les plus élevés par rapport aux autres régions du monde (voir Fig. 7). Selon les estimations de l’OMS, l’Arabie saoudite présente le taux le plus élevé de décès dus aux accidents de la circulation de la Région (20). Résumé Le niveau satisfaisant de santé dont bénéficient ceux qui occupent des positions socioéconomiques élevées dans chaque pays constitue le marqueur de ce qui peut être amélioré, afin de « niveler par le haut » la santé pour le reste de la population. En raison du manque de données et de bases factuelles, il est difficile d’identifier les inégalités dans certains domaines. Cependant, lorsque l’on dispose de données sur ces inégalités à l’intérieur des pays, celles-ci montrent clairement que dans de nombreux domaines il s’agit d’inégalités socioéconomiques : résultats sanitaires pour la mère et l’enfant et en ce qui concerne les comportements à l’origine des maladies non transmissibles et d’une mauvaise santé, notamment la dénutrition, l’obésité et le tabagisme. La suite du rapport met en lumière les inégalités dans les déterminants sociaux de la santé, qui entraînent des iniquités en matière de santé au sein des pays. Dans ce domaine, nous recommandons principalement que chaque pays élabore un plan national sur les déterminants sociaux et l’équité en santé. Ces plans doivent décrire les priorités et la mise en œuvre afin de réduire les inégalités en santé dans chaque pays. Dans d’autres Régions, un certain nombre de pays ont élaboré des plans de ce type et mis en œuvre des stratégies allant dans ce sens. Nous y reviendrons dans le chapitre intitulé « Les mesures à prendre ». Ces plans doivent comprendre une analyse des données nationales disponibles sur les inégalités et un plan d’action clair reposant sur le cadre que constitue ce rapport de la Commission. 14 Remarque : « Les pays à revenu élevé » sont l’Arabie saoudite, Bahreïn, les Émirats arabes unis, le Koweït, le Qatar, et Oman. Source : OMS (21). Taux de mortalité par accident de la circulation (pour 100 000 habitants) Région de l’Europe Région du Pacifique occidental Région des Amériques Monde Région de l’Afrique Région de l’Asie du Sud-Est Région de la Méditerranée orientale Fig. 7. Taux de mortalité par accident de la circulation (pour 100 000 habitants) dans les pays à revenu élevé, par la Région de l’OMS, 2016 15 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Recommandations 1. Élaborer des plans nationaux pour les déterminants sociaux et l’équité en santé. Utiliser les orientations fournies dans ce rapport pour élaborer un plan national assorti d’un cadre de suivi. 2. Mettre en place un cadre de suivi et générer des données sur les inégalités en matière de déterminants sociaux et de santé. • Élaborer des normes minimales applicables aux données requises pour l’analyse de l’équité, y compris en ce qui concerne l’engagement des organisations transnationales qui collectent ou rassemblent des données. • Les organismes de financement de la recherche doivent créer un budget spécialement consacré à la production et au partage au niveau mondial des données sur les déterminants sociaux de la santé et l’équité en santé, y compris la recherche sur les interventions visant à renforcer l’équité en santé. • Mettre en place différents cadres de suivi en fonction des niveaux de développement des pays. Agir – Développer et améliorer la couverture par l’état civil des naissances et des décès. Définir des indicateurs de mortalité et de morbidité qui peuvent être ventilés par sexe ainsi qu’au moins deux marqueurs sociaux (par exemple l’éducation, le revenu, la profession, l’origine ethnique/race) et au moins un marqueur géographique (par exemple rural/urbain). S’assurer qu’une enquête de type enquête démographique et sanitaire ou enquête en grappes à indicateurs multiples est menée régulièrement. Obtenir des données sur la santé des groupes vulnérables/défavorisés. Agir plus – Garantir la couverture universelle par l’état civil, y compris pour les personnes en situation de vulnérabilité. Assurer une notification régulière et en temps voulu des indicateurs des ODD liés au cadre conceptuel énoncé dans le présent rapport. Réaliser régulièrement des enquêtes auprès des ménages sur la santé, les revenus, les conditions de vie et la participation au marché du travail. Agir mieux – Veiller à ce que les indicateurs des ODD pertinents pour le présent rapport et le cadre conceptuel soient tous conformes à la résolution 71/313 de l’Assemblée générale des Nations Unies : données de haute qualité, disponibles en temps opportun et fiables, ventilées par sexe, âge, géographie, revenu, race, origine ethnique, statut migratoire, handicap et autres caractéristiques pertinentes dans les contextes nationaux. Le système doit inclure un suivi complet de la situation des droits de l’homme et des personnes en situation de vulnérabilité. 16 La pandémie de COVID-19 a mis en évidence et amplifié les inégalités sociales et sanitaires existantes. Elle en a également révélé d’autres aspects. Il existe des inégalités socioéconomiques évidentes en matière de risques d’infection et de mortalité dus à la COVID-19 de par les conditions de promiscuité et d’insalubrité dans lesquelles vivent et travaillent les populations. Ces inégalités s’expliquent également par un état de santé dégradé avant l’infection. Le déploiement inéquitable des vaccins entre les pays à revenu élevé et faible, et entre les groupes socioéconomiques aisés et ceux qui n’y ont pas accès continuera de creuser les inégalités en matière de santé. Inégalités en matière d’infection et de mortalité dues à la COVID-19 Les données mondiales mettent en lumière des inégalités socioéconomiques incontestables en matière de taux d’infection et de mortalité dus à la COVID-19, qui reflètent les inégalités sociales, économiques et géographiques existantes. Les personnes en mauvaise santé, vivant dans la pauvreté ou disposant de faibles revenus, et celles qui vivent et travaillent dans des conditions de promiscuité, qui ne peuvent pas travailler à domicile ou qui sont employées dans le secteur de la santé, des soins à la personne ou encore celles qui occupent des emplois exposés au public encourent toutes un risque plus élevé de contracter la COVID-19 et d’en mourir (22, 23). Les affections sous-jacentes (en particulier les maladies cardiovasculaires, le diabète et les maladies respiratoires chroniques) augmentent le risque de maladie grave et de mortalité lié à la COVID-19 (24). Accès aux soins de santé L’accès aux services de soins de santé a diminué dans la Région pendant la pandémie de COVID-19. Les zones géographiques et les groupes sociaux défavorisés se voient généralement pris en charge dans des services de santé sous-financés. Dans les États fragiles et touchés par des conflits, la COVID-19 menace de déborder des systèmes de santé déjà affaiblis (25). En Somalie, les médecins ont indiqué en avril 2020 qu’il n’y avait pas de respirateurs artificiels et qu’il y avait seulement deux unités de soins intensifs, soit un total de 31 lits pour l’ensemble du pays (26). En Afghanistan, 15 % des ménages ont déclaré ne pas avoir eu accès à des soins médicaux adéquats entre avril et octobre 2020, et les soins prénatals ont diminué de 21 % en 2020 par rapport à 2019 (27, 28). 03 LA COVID-19 ET LES INÉGALITÉS DANS LA RÉGION ©Shutterstock/Cinemanikor 17 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Certains travailleurs migrants ont déclaré qu’il était peu probable qu’ils viennent consulter pour des soins de santé ou passer un test de dépistage de la COVID-19 en raison du risque d’être mis en quarantaine et de perdre des revenus ; lorsque les mesures de confinement ont été levées, certains étaient encore réticents à se rendre dans les établissements de santé par crainte de contracter la maladie (29, 30). La pandémie a également causé de graves perturbations dans les services de prévention et de traitement des MNT (31). L’arrêt temporaire des programmes de vaccination dans toute la Région a augmenté le risque de maladies infectieuses telles que la rougeole et la poliomyélite (32, 33). Le manque d’informations sur la santé publique ou un accès insuffisant à ces données constitue un obstacle majeur à la lutte contre la pandémie de COVID-19 (34). Les inégalités en matière d’accès aux informations de santé pertinentes concernent le manque de ressources, l’accès limité à Internet et les barrières linguistiques (35). Accès aux vaccins Pour garantir un accès équitable, les vaccins doivent être d’un prix abordable pour les pays à revenu faible ou intermédiaire et pour ceux qui connaissent des crises humanitaires ou des conflits. Dans tous les pays, il est essentiel que des vaccins soient disponibles pour les populations les plus vulnérables, y compris les réfugiés et les personnes déplacées internes, qui doivent être pleinement intégrés dans les processus de planification nationale (36). En ce qui concerne l’attribution des vaccins contre la COVID-19, de nombreux pays de la Région dépendent du dispositif COVAX. Les attributions devraient couvrir 20 % de la population d’ici fin 2021, aucun pays ne pouvant recevoir des doses pour plus de 20 % de la population tant que tous les pays du groupe de financement ne bénéficieront pas du même taux de couverture (37, 38). Des flambées récurrentes sont susceptibles de se produire dans les pays où les taux de vaccination sont faibles. Il est essentiel qu’une aide internationale soit apportée aux pays à faible revenu pour l’approvisionnement en vaccins et la logistique nécessaire à la distribution. Inégalités résultant des mesures d’endiguement de l’infection par la COVID-19 Si le nombre d’infections et de décès dus à la COVID-19 est faible dans la Région de la Méditerranée orientale par rapport aux autres Régions, les mesures de confinement ont de graves répercussions sur les déterminants sociaux de la santé. Partout dans le monde, les pays ont été touchés à des degrés divers par la récession économique et l’augmentation de la pauvreté. Dans la Région de la Méditerranée orientale, même les pays les plus riches ont connu une régression économique extrêmement préoccupante. En 2020, d’après les statistiques, le PIB aurait diminué de plus de 4 % dans l’ensemble de la Région et de 13 % dans les pays touchés par des conflits (39, 40). On estime qu’il faudra 10 ans pour retrouver les niveaux de croissance économique d’avant la pandémie (41). Les plus pauvres ont été les plus touchés. Pour les pays de la Région disposant de données, les mesures d’endiguement ont un impact important sur l’emploi des travailleurs à faible revenu, car elles accentuent le risque de mauvaise santé, de pauvreté et de chômage pour ceux qui sont déjà vulnérables. (Fig. 8). L’impact sur les revenus ne s’est pas fait sentir de la même manière et les plus démunis ont été les plus touchés. Au Maroc, seuls 10 % des ménages aisés ont déclaré ne percevoir aucun revenu pendant les mesures de confinement, tandis que cette situation concernait 44 % des ménages les plus pauvres (42). En Tunisie, 78 % des travailleurs du quintile de revenu le plus faible n’ont bénéficié d’aucune indemnisation lorsqu’ils ne travaillaient pas ; tandis que 67 % de ceux du quintile de revenu le plus élevé ont continué à percevoir une rémunération totale ou partielle (42). La réduction des revenus des ménages due à la pandémie a eu des conséquences immédiates sur la sécurité alimentaire et la nutrition. Les pays de la Région qui étaient déjà confrontés à des crises alimentaires ont été les plus durement touchés. 18 Dans un certain nombre de pays de la Région, les niveaux de pauvreté, d’insécurité alimentaire et de dénutrition ont considérablement augmenté en 2020 (43, 44). Au Soudan, on estime que 9,6 millions de personnes ont souffert d’insécurité alimentaire pendant la période comprise entre juin et septembre 2020, soit une augmentation de 65 % par rapport à la même période l’année précédente (27). Source : Arezki et al. (2020) (46). Pourcentage (%) Djibouti Égypte Tunisie Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche)Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Fig. 8. Travailleurs ayant dû cesser de travailler (%) dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale, par quintile de revenu, 2020 Selon les estimations de la Banque mondiale, entre 2,8 et 3,4 millions de personnes vivront dans une extrême pauvreté (c’est-à-dire avec moins de 1,90 dollar des États-Unis par jour) dans la région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord d’ici la fin de 2020, alors qu’avant la pandémie, la prévision était une diminution de l’extrême pauvreté, comme le montre la Fig. 9 (45). 19 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Dans la Région, il y a de bas niveaux de protection sociale pour les personnes qui sont en mauvaise santé, au chômage ou dont les revenus sont faibles, et dans certains pays, ces dispositifs sont inexistants. Les effets préjudiciables des mesures de confinement peuvent être catastrophiques pour les personnes concernées qui ne bénéficient pas d’une aide complémentaire. Les personnes touchées mettent en place différentes stratégies pour faire face à cette situation : cela passe notamment par l’endettement, un recours réduit aux services essentiels et à une diminution de la consommation de nourriture (47). En dépit du large éventail de mesures de protection sociale en réponse à la pandémie dans la Région, la Banque mondiale pointe que bon nombre des programmes de transfert en espèces mis en place dans la Région ne bénéficient pas aux ménages les plus pauvres. La Fig. 10 montre que seuls 3 % des ménages les plus pauvres sont bénéficiaires des transferts en espèces à Djibouti. Ces taux sont légèrement plus élevés en Égypte, bien que seulement 17 % des foyers du quintile le plus pauvre profitent de cette disposition. (42). Les organisations humanitaires implantées dans la Région doivent faire face à des crises multiples dont le nombre ne cesse d’augmenter, à des niveaux de pauvreté croissants et à des demandes d’aide plus importantes. Source : Lakner et al. (2020) (46). Millions de pauvres Projection pour la période précédant la COVID-19 Projection à partir du début de la COVID-19 Fig. 9. Prévision de pauvreté extrême (moins de 1,90 dollar des États-Unis par jour) au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, 2017-2021 20 Remarque : Les données proviennent de rapports d’enquêtes téléphoniques réalisées dans des pays de la région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord et collectées par la Banque mondiale au cours du premier semestre 2020. La répartition du quintile prend en compte les actifs des ménages en Égypte, le revenu à Djibouti (le quintile supérieur n’est pas couvert par l’enquête) et la consommation en Tunisie. Source : Arezki et al.(2020) (42). Pourcentage (%) de la population recevant des transferts en espèces Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche) Égypte TunisieDjibouti En 2020, le nombre de personnes ayant besoin d’une aide humanitaire en Afghanistan a atteint 18,4 millions, soit une croissance de près de 100 % en un an (48), alors que le montant du financement international diminue. En 2019, l’aide humanitaire internationale mondiale est passée de 31,2 milliards de dollars des États-Unis à 29,6 milliards (49) ; dans la Région, on prévoit un déficit de financement de l’UNICEF de près de 70 %, la proportion la plus élevée de toutes les régions de l’UNICEF (50). La pandémie de COVID-19 va aggraver les inégalités actuelles en matière d’éducation. Les élèves qui n’ont pas facilement accès à Internet, à un téléphone portable, à un ordinateur personnel ou à un espace calme pour apprendre pâtiront davantage que ceux qui disposent de ces outils. Dans une enquête réalisée par l’UNICEF, 95 % des personnes interrogées dans les pays de la Région ont déclaré que leurs enfants avaient été impactés par les conséquences de la pandémie. Le manque d’accès aux ordinateurs ou les connexions internet limitées ont constitué les principaux facteurs qui ont empêché les élèves d’accéder à l’enseignement à distance (51). On estime également que la pandémie aura de lourdes conséquences sur les inégalités hommes et femmes. La violence à l’égard des femmes et des filles a augmenté, ces dernières ont moins accès à l’éducation en ligne que les garçons et les femmes ont assumé davantage de tâches domestiques et de soin non rémunérées pendant le confinement (52). Fig. 10. Part de la population recevant des transferts en espèces à Djibouti, en Égypte et en Tunisie, par quintile de revenu, 2020 21 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Résumé Dans la Région, les conséquences économiques et sociales de la pandémie et les mesures d’endiguement qui y sont associées ont été extrêmement néfastes et vont aggraver la santé et les inégalités dans ce domaine, fragiliser le développement et freiner les progrès en vue d’atteindre les objectifs de développement durable (ODD). Bien que ces défis soient considérables, la pandémie offre également la possibilité de réduire les inégalités, de placer la justice sociale au cœur du processus décisionnel et de promouvoir les efforts de l’ensemble de la société dans le but d’améliorer la santé et de réduire les inégalités. En bref – reconstruire de manière plus juste (53). Recommandations 1. Réduire les inégalités en matière d’infection et de mortalité en s’attaquant aux causes profondes et en prenant des mesures visant à réduire le plus possible les inégalités en matière d’exposition. • Intensifier la communication sur les risques liés à la COVID-19 dans les quartiers informels, les camps de personnes déplacées internes et de réfugiés, les zones rurales et parmi les travailleurs migrants. Travailler avec les communautés pour élaborer des plans de communication et utiliser les pharmacies et les agents communautaires pour diffuser les informations. • Assurer d’urgence l’assainissement, l’hygiène, l’accès à l’eau courante et au savon dans tous les camps de personnes déplacées internes et de réfugiés ainsi que dans les écoles. • Améliorer l’hébergement des travailleurs migrants, réduire la surpopulation, améliorer la ventilation et assurer l’accès à l’eau courante et propre. Fournir des tests et un transport gratuits vers les sites de dépistage pour les travailleurs migrants. 2. Atténuer les effets inégaux des mesures de confinement sur le chômage, le revenu, la faim et l’équité entre les sexes. • Élaborer et mettre en œuvre des plans afin de reconstruire de manière plus juste, sur la base du présent rapport. • Garantir une protection sociale et un soutien nutritionnel d’urgence pour inclure toutes les personnes à faibles revenus dans tous les pays (et pas uniquement celles qui ont les revenus les plus faibles) et fournir un soutien financier aux travailleurs soumis à quarantaine. • Prendre des mesures pour réduire l’incidence accrue des maladies mentales et élargir l’accès aux services spécialisés dans ce domaine. 3. Mettre en œuvre des programmes de vaccination équitables. • Élaborer des plans nationaux de vaccination fondés sur l’équité en tenant compte du risque d’exposition. • Les pays plus riches doivent contribuer à assurer et à financer la vaccination des pays à faible revenu de la Région et promouvoir la coopération, en particulier par le biais de mécanismes tels que le dispositif COVAX. • Privilégier les actions visant à diminuer la réticence face à la vaccination. 22 La présente section est consacrée à l’impact des conflits et des migrations, des sanctions et de l’occupation sur l’équité en santé et les déterminants sociaux de la santé dans la Région. Il ne s’agit pas ici d’analyser les facteurs complexes associés aux conflits ni la manière de les résoudre – ces problématiques ne relèvent pas des compétences de cette Commission. Notre objectif est de montrer les conséquences multiples des conflits sur la santé et l’équité en santé, en proposant que cette thématique occupe une position centrale dans les réponses internationales et dans les efforts de paix et de reconstruction menés dans la Région. Face aux conflits et aux situations d’urgence, axer l’action humanitaire sur les déterminants sociaux de la santé, l’équité en santé et la dignité de la vie Près de la moitié des 22 pays et territoires que compte cette Région sont actuellement confrontés à un état d’urgence strict ou prolongé. Les niveaux de conflit ont augmenté depuis 2010, avec plus de 150 000 décès par an depuis 2014. En raison de la guerre, l’espérance de vie des hommes et des femmes a diminué en Libye, en République arabe syrienne et au Yémen depuis 2010. Précisons qu’en 2014, plus de la moitié des décès enregistrés en République arabe syrienne ont été attribués au conflit que traverse ce pays (54). Outre les dommages directs à la santé et aux infrastructures, les conflits entraînent également des migrations massives et un nombre élevé de réfugiés et de personnes déplacées internes, de mauvaises conditions de vie et de travail ; ils se traduisent également par un environnement économique et social très instable – conséquences qui accroissent les inégalités sociales et économiques, entre les sexes et en matière de santé. Le Tableau 1 récapitule les effets directs et indirects des conflits sur la santé et les déterminants sociaux de la santé. 04 CONFLITS ET CONSÉQUENCES, ET MIGRATION ©Shutterstock/Janossy Gergely 23 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Il apparaît clairement que la multiplication des conflits dans la Région depuis 2010 s’est accompagnée directement et indirectement d’une augmentation des inégalités en matière de santé. Outre l’attention immédiate qui doit être accordée aux soins de santé, il est également possible de donner la priorité aux déterminants sociaux de la santé dans les initiatives de reconstruction et de consolidation de la paix. Cette Commission recommande que les organisations humanitaires et les personnes chargées de répondre aux crises dans les situations d’urgence aient également des domaines de compétences plus larges et un rôle plus important afin d’obtenir de meilleurs résultats à long terme en ce qui concerne les déterminants sociaux de la santé. Placer la santé des migrants et des populations d’accueil au cœur de la politique migratoire La Région est depuis longtemps une destination pour les migrants économiques et accueille également le plus grand nombre de réfugiés internationaux et de personnes déplacées internes dans le monde. De nombreux pays d’accueil ont enregistré une augmentation particulièrement rapide du nombre de demandeurs d’asile ces dernières années alors que les niveaux de conflit s’intensifient. Conséquences des conflits Types d’actions Conséquences sur la santé et sur les déterminants sociaux de la santé Directes (champ de bataille) Les conflits armés • Armes légères, grenades, artillerie, mines, bombes, attaques aériennes • Torture, violence sexuelle • Enlèvement, assassinats, détention • Siège Les morts et les blessés au combat Les maladies liées au combat • Maladies infectieuses, maladies cardiovasculaires et respiratoires • Santé sexuelle et reproductive • Santé mentale, par ex. troubles liés au stress post- traumatique • Malnutrition, anémie Indirectes Destruction et désorganisation : • Établissements et systèmes de santé • Écoles et systèmes éducatifs • Habitat • Eau et systèmes d’assainissement • Production et distribution alimentaires • Infrastructures (routes, électricité, transports) Perturbations économiques • Destruction d’usines, agriculture • Désorganisation du système commercial et bancaire • Exode des habitants et fuite des cerveaux (professionnels de santé, enseignants, etc.) Détournement des ressources consacrées à l’effort de guerre • Réduction des ressources allouées aux besoins sociaux, par exemple la santé, l’éducation, la protection sociale, les infrastructures • Diminution des subventions • Réduction des capacités du secteur public et perte de confiance dans l’État Priorité accordée à la survie plutôt qu’aux comportements sains Accès aux soins de santé inadéquats et de mauvaise qualité • Disponibilité réduite des équipements et des fournitures • Réduction des fonctions de soins de santé et de santé publique Accès insuffisant à une éducation de qualité • Réduction du nombre d’enfants scolarisés en école maternelle et primaire • Déséquilibre entre les sexes à l’école • Diminution du parc de logements sûrs Destruction des infrastructures et des fournitures essentielles Problèmes concernant l’accès au logement, à l’électricité et au carburant et systèmes d’eau et d’assainissement inadéquats Pollution accrue Hausse des prix des produits alimentaires, des transports, de l’eau Chômage et baisse du revenu familial Interruption des dispositifs de protection sociale • Retraites et accompagnement des aînés • Programmes de réduction de la pauvreté (par exemple, transferts de fonds, aide alimentaire) Réduction des soins personnels • Mauvaise hygiène alimentaire, manque d’exercice, tabagisme Tableau 1. Conséquences directes et indirectes des conflits sur la santé et les déterminants sociaux de la santé 24 Remarque : Réfugiés désigne « le nombre de personnes qui sont reconnues comme réfugiés en vertu de la Convention de 1951 relative au statut des réfugiés et de son Protocole de 1967 ou en vertu de la Convention de l’Organisation de l’Unité africaine de 1969 régissant les aspects spécifiques des problèmes des réfugiés en Afrique ; celles qui ont obtenu le statut de réfugié conformément au Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés ; celles qui ont obtenu le statut humanitaire ou la protection temporaire de l’État dans lequel elles se trouvent elles-mêmes réfugiées ; et les réfugiés palestiniens enregistrés auprès de l’Office de secours et de travaux des Nations Unies pour les réfugiés palestiniens au Proche-Orient (UNWRA). Les données incluent les demandeurs d’asile » (56). Les estimations sont également basées sur les estimations de la fin de l’année 2017 des populations de réfugiés et des personnes en situation similaire à celles des réfugiés (57). Source : Données des Nations Unies sur les migrations internationales (2019) (56). Arabie saoudite Qatar Bahreïn Oman Tunisie Koweït Émirats arabes unis Maroc Djibouti Somalie Libye Afghanistan Yémen Égypte Iraq République arabe syrienne Soudan Iran (République islamique d') Pakistan Liban Territoire palestinien occupé Jordanie Nombre de réfugiés (en milliers) Même s’il est difficile de donner des chiffres précis, on estime qu’en 2019, près de sept millions de réfugiés ont quitté la République arabe syrienne en raison de la guerre et plus de 6,5 millions ont été déplacés à l’intérieur du pays (55). Comme le montre la Fig. 11, la République islamique d’Iran, la Jordanie, le Liban et le Pakistan ont accueilli un grand nombre de réfugiés en raison de la guerre dans les pays voisins. Alors que les pays de la Région ont accueilli des millions de personnes en quête de sécurité, les ressources des pays hôtes sont soumises à de fortes pressions ; une aide et un soutien international accrus sont nécessaires à cet égard pour garantir qu’elles ne se dégradent davantage. Le statut juridique dans le pays d’accueil est d’une importance cruciale pour le bien-être des migrants et détermine souvent leur niveau Fig. 11. Nombre de réfugiés (en milliers) par pays ou territoire d’accueil dans la Région de la Méditerranée orientale, 2019 25 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE d’accès aux soins de santé et à d’autres services sociaux (58). Dans certains pays, les enfants sans adresse de résidence légale ne sont pas scolarisés, tandis que dans d’autres, le travail des mineurs est une pratique courante pour aider les familles de réfugiés et de migrants (59). Il existe un certain nombre d’initiatives visant à améliorer les conditions de vie des migrants et des réfugiés, mais leur déploiement limité ne leur permet pas d’avoir un impact suffisant. La migration économique est une conséquence directe des mauvais résultats sur le plan des déterminants sociaux de la santé dans le pays d’origine, notamment la pauvreté, le faible niveau d’éducation, le chômage, les mauvaises conditions de logement et de vie, le manque d’accès aux produits alimentaires et aux services sociaux, la persécution religieuse et le statut juridique (60). Certains pays, principalement les pays du Conseil de Coopération du Golfe, attirent un grand nombre de migrants économiques en provenance de pays et de territoires aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur de la Région. Dans certains de ces pays, les migrants représentent plus des trois quarts de la population totale (61). De nombreux migrants à faible revenu connaissent de mauvaises conditions de vie et de travail. On dispose par ailleurs de preuves attestant de l’exploitation des travailleurs domestiques et de la construction dans certains pays du CCG (62). Les politiques migratoires doivent être au centre du programme de développement de la Région et reposer sur la vision globale selon laquelle les migrants et les réfugiés doivent avoir les mêmes droits que les citoyens pour ce qui concerne l’accès aux soins de santé et à l’éducation, ainsi qu’à des emplois sûrs et équitablement rémunérés. La plupart des pays et des territoires se sont engagés à œuvrer en faveur des ODD, ce qui justifie la mise en place de politiques migratoires humanistes, bien que celles-ci ne soient actuellement qu’à l’état embryonnaire pour la majorité d’entre elles. Il est également important de mesurer l’impact positif des contributions des migrants sur le développement des pays hôtes. Dans le cadre d’une intégration bien planifiée, les migrants peuvent exercer des professions clés sur le marché du travail grâce à leurs compétences spécifiques utiles pour l’économie du pays d’accueil. Souligner et atténuer l’impact négatif des sanctions sur la santé et les déterminants sociaux de la santé Dans certains pays et territoires, le recours aux sanctions constitue un outil largement utilisé pour imposer des changements politiques et contenir les menaces perçues. Ce type de stratégie a cependant de graves conséquences socioéconomiques et sanitaires sur la population en général, et sur les populations les plus défavorisées en particulier. Les effets des sanctions sur la santé sont rarement évalués ou intégrés dans les politiques visant à gérer ces mesures et à permettre au pays de se relever. Cependant, les sanctions nuisent à la santé, comme le montrent les bases factuelles qui font état d’une baisse des taux de survie de la mère et de l’enfant. Les sanctions perturbent également la chaîne d’approvisionnement du secteur médical, entraînant des pénuries de médicaments et de matériel, une diminution des effectifs et du financement des soins de santé. Les sanctions affectent de même les déterminants sociaux de la santé, réduisent le PIB des pays (63), accroissent l’inflation et le chômage et creusent les inégalités de revenus (64, 65). De manière souvent très concrète, les sanctions ont une incidence directe sur la disponibilité des produits alimentaires. De plus, en raison de l’inflation, même les aliments de base deviennent inabordables pour de larges segments de la population. Les sanctions nuisent également à l’éducation, en particulier pour les ménages à revenu faible ; la réduction des revenus gouvernementaux limite le financement et les enfants sont moins susceptibles de fréquenter l’école en raison de l’augmentation du travail des mineurs. Contrairement aux guerres, le droit humanitaire international ne comporte pas de réglementation en matière de sanctions (66). L’application de sanctions doit intégrer des seuils limites précis en ce qui concerne les conséquences imprévisibles sur les civils ; ceux-ci doivent déclencher l’assouplissement ou la réorientation des sanctions et le renforcement des réponses humanitaires lorsque le seuil est atteint. Ce processus doit comporter un mandat pour suivre et évaluer l’impact des sanctions sur l’équité en santé des populations touchées et déterminer si ces seuils sont franchis, ces observations devant donner lieu à la rédaction de rapports. 26 Recommandations 1. Axer l’action humanitaire face aux conflits et aux situations d’urgence sur les déterminants sociaux de la santé, l’équité en santé et la dignité de la vie • Veiller à ce que les organismes en charge des soins de santé et des secours d’urgence et de l’aide humanitaire prennent en compte les déterminants sociaux de la santé. • En plus d’assurer l’accès à l’eau, à l’assainissement et au logement, privilégier les améliorations à long terme en ce qui concerne les principaux déterminants sociaux identifiés dans le présent rapport. • Les organisations humanitaires doivent intensifier leurs actions de prévention des conflits en améliorant les interventions associées aux déterminants sociaux de la santé. 2. Placer la santé des migrants et des populations d’accueil au cœur de la politique migratoire • Accroître l’aide internationale/extérieure en faveur des réfugiés. • Respecter les obligations se rapportant aux droits de l’homme et aux ODD pertinents pour tous, y compris les populations touchées par les conflits. • Garantir l’enregistrement des migrants et l’accès aux services et autoriser les réfugiés à travailler. 3. Souligner et atténuer l’impact négatif des sanctions sur la santé et les déterminants sociaux de la santé • Améliorer le suivi et la notification systématiques de l’impact des sanctions sur les civils. • Établir des seuils spécifiques s’agissant des conséquences pour les civils qui déclencheront l’assouplissement des sanctions. • Définir des exemptions claires aux sanctions dans le cadre du droit international. 4. Respecter les résolutions des Nations Unies concernant le Territoire palestinien occupé • Veiller au respect des protections des droits de l’homme contre la violence, notamment le droit à la santé. • Mettre en œuvre l’ODD 16 : Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques et inclusives. • Mettre l’accent sur la protection sociale et les déterminants sociaux de la santé, comme indiqué dans le présent rapport. Respecter les résolutions des Nations Unies concernant le Territoire palestinien occupé L’occupation a un impact sévère sur la santé et sur de multiples déterminants sociaux de la santé dans le Territoire palestinien occupé. En 2019, le Territoire palestinien occupé comptait 4,98 millions d’habitants et près de 70 % des quelque 2 millions de personnes vivant dans la Bande de Gaza étaient enregistrées comme réfugiées (67). Pour de nombreux Palestiniens du Territoire palestinien occupé, l’accès à l’eau potable, à la nourriture, à l’évacuation des déchets et au logement est limité et, à Gaza en particulier, l’agriculture et la pêche ont été affectées par l’embargo, les opérations militaires et la pollution due aux déchets non traités. En outre, des restrictions de la liberté de circulation imposées depuis longtemps ont aggravé la situation des droits de l’homme et compromis l’accès aux soins de santé, à l’éducation et au travail (68). Les possibilités d’emploi sont limitées et de nombreux Palestiniens vivent dans la pauvreté et occupent des emplois dangereux ; ce territoire affiche par ailleurs un niveau de chômage élevé. Les niveaux de protection sociale sont également faibles, bien que l’organisation des Nations Unies (ONU) et d’autres institutions apportent un soutien essentiel. En dépit des difficultés, de nombreuses réalisations ont vu le jour dans le Territoire palestinien occupé, en particulier en matière d’éducation et de soins de santé. L’UNRWA fournit des services sociaux en Cisjordanie et dans la Bande de Gaza afin d’apporter une aide supplémentaire aux réfugiés palestiniens. De nombreuses organisations civiles et confessionnelles sont présentes dans le Territoire palestinien occupé et garantissent l’accès aux services et à l’aide. 27 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 28 La garantie d’un revenu suffisant pour mener une vie saine est un principe fondamental de l’action sur les déterminants sociaux de la santé. Même dans les pays à faible revenu de cette Région, il est possible de réduire la pauvreté, d’assurer une protection sociale et des services publics efficaces destinés aux personnes à faible revenu et de réduire les inégalités économiques afin d’améliorer la santé. La mise en place de mesures des progrès accomplis qui tiennent compte de l’amélioration de la situation sociale, économique et sanitaire, et non uniquement du PIB, constitue un moyen efficace pour placer l’équité en santé au centre des préoccupations des pouvoirs publics. Mise en œuvre d’une politique fiscale progressive Les inégalités en matière de patrimoine et de revenus sont une caractéristique majeure de la Région de la Méditerranée orientale. Cette situation est en grande partie le résultat de décisions politiques et d’inégalités généralisées relatives à la concentration des richesses et des pouvoirs, qui influent sur la volonté de mettre en œuvre des réformes économiques. La politique monétaire, les dépenses de protection sociale et les systèmes fiscaux doivent avoir une visée redistributive, c’est-à-dire qu’ils doivent être conçus pour améliorer le niveau de vie des communautés et des populations les plus exposées au risque de pauvreté et de problèmes de santé, et pour fournir les moyens nécessaires au financement des services essentiels pour tous. Les niveaux de ressources économiques et de développement de nombreux pays de la Région sont faibles, il existe cependant une marge de manœuvre pour redistribuer les ressources disponibles afin d’améliorer l’équité en santé. Les pays, nombreux dans la Région, qui possèdent des ressources et des richesses considérables ont tout le potentiel pour mettre davantage l’accent sur l’équité en santé et en faire une priorité dans les politiques économiques régionales. Revenu et pauvreté Les inégalités en matière de patrimoine comme de revenu ont des impacts négatifs importants sur la santé, et la Méditerranée orientale est en retard par rapport aux autres régions pour ce qui est de la mise en œuvre de mesures visant à assurer une répartition plus équitable de la richesse économique. 05 LES MOTEURS ÉCONOMIQUES DES INÉGALITÉS EN SANTÉ ©Shutterstock/Gonzalo Bell 29 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Depuis 2010, un certain nombre de pays de la Région ont enregistré une baisse du revenu national par habitant. À Djibouti, en Égypte, au Yémen et dans le Territoire palestinien occupé, les niveaux de pauvreté (définis comme le pourcentage de la population vivant avec moins de 5,50 dollars des États- Unis par jour) ont augmenté entre 2010 et 2017 (69). L’impact des mesures de confinement liées à la COVID-19 va accentuer cette tendance. Cette Commission recommande donc la mise en place de niveaux de revenu minimum pour une vie saine, adaptés au contexte de chaque pays, afin de soutenir les politiques fiscales et les systèmes de protection sociale. Les normes de revenu minimum pour une vie saine définies au niveau national exigent que la protection sociale et les politiques de salaire minimum correspondent au niveau de revenu suffisant pour vivre dignement. Des services et un soutien financier supplémentaires doivent être mis à la disposition des personnes dont le revenu est inférieur au seuil défini. Inégalité de revenus La Région se caractérise par des inégalités de revenus exceptionnellement élevées qui se sont accrues, bien que lentement, depuis 2010. Comme le montre la Fig. 12, les inégalités de revenus sont les plus marquées au Moyen-Orient et en Afrique du Nord. Dans cette région du monde, les 10 % les plus riches de la population concentrent près de 60 % du revenu national avant impôt tandis que les 50 % les plus pauvres en détiennent un peu plus de 10 % (70). En 2016, selon les estimations concernant certains pays du Moyen-Orient, les 1 % les plus riches détenaient 27 % du revenu national avant impôt (71). Même en excluant les pays du CGG, les autres pays du Moyen-Orient présentent toujours des inégalités de revenus plus élevées que les États-Unis d’Amérique et l’Europe. De tous les pays de la Région de la Méditerranée orientale, c’est au Liban que la répartition des revenus est la plus inégale. La Tunisie possède les inégalités de revenus les plus faibles et c’est le seul pays ou territoire de la Région en 2016 où les 40 % des habitants dont les revenus se situent dans la tranche intermédiaire ont perçu une proportion légèrement supérieure du revenu national avant impôt par rapport aux 10 % les plus riches (Fig 13). Imposition L’impôt sur le revenu est l’un des principaux moyens de redistribution, tandis que les droits de succession, l’impôt sur les sociétés, la protection sociale et les services publics contribuent à atténuer les effets d’une forte inégalité des revenus. La recherche montre que la progressivité de l’impôt est un outil efficace pour lutter contre les inégalités de revenus, c’est la raison pour laquelle les pays dont les niveaux d’impôt progressif sont relativement élevés parviennent à réduire les inégalités (72, 73, 74). Les pays de l’OCDE ont réduit les niveaux d’inégalité, mesurés 30 par le coefficient de Gini, de plus de 25 % grâce à une taxation accrue. Dans le même temps, ils sont également parvenus à diminuer les taux de pauvreté, y compris celle des enfants (75, 76). Dans la Région, les impôts des particuliers et des entreprises sont faibles et les taux d’évasion fiscale sont élevés dans ces deux catégories. En 2018, selon les données de la Banque mondiale, tous pays confondus, les recettes fiscales en pourcentage du PIB étaient en moyenne de 14,4 % (77). Dans seulement quatre pays de la Région, ce chiffre est supérieur à 14,4 %. L’évasion fiscale (78) est un problème récurrent dans de nombreux pays de la Région, les groupes et les entreprises appartenant aux tranches de revenus les plus élevées étant les plus susceptibles d’échapper à l’impôt. En Égypte, on estime que l’évasion fiscale fait perdre 7,2 % du PIB et, dans le Territoire palestinien occupé et au Maroc, la moitié des recettes fiscales dues ne rentrent pas dans les caisses de l’État (79, 80). Le montant des impôts que les pays de la Région perdent chaque année en raison de la fraude à l’impôt sur les Source : Analyse IHE des données de la World Inequality Database (2020) (70). Revenu national avant impôt (%) Moyen-Orient et Afrique du Nord Océanie Amérique latine Afrique subsaharienne Asie (sauf Moyen-Orient) Amérique du Nord Europe 10 % les plus riches 40 % dans la tranche intermédiaire 50 % les plus pauvres Fig. 12. Pourcentage du revenu national avant impôt pour les 10 % les plus riches, les 40 % dont les revenus se situent dans la tranche intermédiaire et les 50 % les plus pauvres, par région, 2019 31 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE sociétés s’élève à plus de 9,3 milliards de dollars des États-Unis d’Amérique. Si l’on tient compte du niveau élevé d’inégalité des revenus dans la Région et des niveaux d’imposition relativement faibles associés à des taux élevés d’évasion fiscale, il apparaît clairement que les systèmes de taxation sont actuellement insuffisants pour réduire les inégalités de revenus et de patrimoine ou pour soutenir des investissements plus importants dans le développement économique et social (81). La présente Commission préconise la mise en place et/ou le renforcement des systèmes d’imposition progressive dans les pays de la Région. Niveaux de protection sociale Une protection sociale adéquate est un moyen essentiel de promouvoir la santé, de réduire les iniquités en santé et d’autres déterminants sociaux clés et d’améliorer la cohésion sociale et le développement socioéconomique en général (82, 83). L’absence de protection sociale adéquate peut exposer les populations à la pauvreté, à la misère et aux mauvais résultats sanitaires qui y sont associés. Les systèmes de protection sociale présentent un bon rapport coût-efficacité. Pour les pays, ce coût correspond en moyenne à environ 1,5 % du PIB Source : World Inequality Database (2020) (70). Liban Émirats arabes unis Arabie saoudite Oman Koweït Iraq Qatar Bahreïn Territoire palestinien occupé Somalie Maroc Yémen République arabe syrienne Iran (République islamique d') Égypte Jordanie Pakistan Soudan Libye Afghanistan Tunisie Part en pourcentage (%) du revenu national 10 % les plus riches 40 % dans la tranche intermédiaire 50 % les plus pauvres Fig. 13. Part en pourcentage du revenu national avant impôt pour les 10 % les plus riches, les 40 % dont les revenus se situent dans la tranche intermédiaire et les 50 % les plus pauvres de la population dans les pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale par rapport aux données comparables disponibles, 2019 32 selon la Banque mondiale (84). Dans la Région, les niveaux de protection sociale adéquate sont faibles, et se classent à l’avant-dernier rang des régions de la Banque mondiale, devant l’Asie du Sud (85). Il existe des différences notables dans la couverture des programmes de protection sociale et professionnelle entre les pays de la Région, allant de plus de 80 % de la population en Iraq à moins de 10 % en Afghanistan, en République arabe syrienne et au Soudan. Même si dans l’ensemble, les niveaux de protection sociale sont faibles, certains pays de la Région ont mis en place de bonnes pratiques dans ce domaine, notamment en instaurant des programmes de transferts conditionnels et non conditionnels en espèces. Les Nations Unies recommandent que les pays de la Région mettent progressivement en place des socles de protection sociale (86). Avec l’appui de l’OMS, la Commission préconise également la mise en œuvre progressive et urgente de socles de protection sociale par tous les pays de la Région. Ces dispositifs devront mettre l’accent sur l’équité en santé, et offrir une meilleure couverture pour les pays qui disposent de ressources suffisantes. Porter l’aide publique au développement à 0,7 % du revenu national brut pour les pays riches de la Région L’aide publique au développement (APD) désigne « l’aide publique destinée à promouvoir le développement économique et le bien-être des pays en développement » et constitue un moyen important pour les pays plus riches de soutenir le développement et la santé des pays moins favorisés (87). L’objectif fixé par les Nations Unies prévoit que les pays développés consacrent 0,7 % de leur RNB à l’APD (88). En 2019, aucune contribution à l’aide publique au développement apportée par les pays riches n’a atteint ce niveau et on constate que celle-ci est en baisse depuis 2018. Suite à la crise de la COVID-19, l’APD va continuer à diminuer, même si les besoins en ressources des pays à faible revenu augmentent considérablement. En 2017, pour les pays du Moyen- Orient et de l’Afrique du Nord bénéficiaires de l’APD, seulement 10,5 % de l’aide au développement pour la santé provenait de donateurs de cette Région (89). La Commission recommande à tous les pays riches de la Région de la Méditerranée orientale d’accroître leur contribution à l’APD pour atteindre le niveau de 0,7 % du RNB, et aux pays bénéficiaires d’utiliser ces ressources pour investir dans la réalisation d’une plus grande équité en santé par la mise en œuvre des recommandations formulées dans le présent rapport. Des politiques orientées vers le bien public À condition d’être orientées vers le bien public, la production, la gestion et la répartition des ressources économiques des pays peuvent avoir des effets bénéfiques sur la santé et favoriser le développement social, notamment par une meilleure réglementation du secteur commercial et l’investissement dans les services et les biens publics. Afin de réduire les inégalités en matière de santé, la Commission précise que les ressources publiques disponibles doivent être allouées à une échelle suffisante et en fonction du niveau des besoins et des privations. L’objectif est de favoriser des services publics universels et des interventions mises en œuvre de manière équitable et proportionnée – un universalisme proportionné. Investissements de l’État dans les services publics Il existe une corrélation entre le niveau des dépenses consacrées aux services tels que les soins de santé, l’éducation, le logement et l’assainissement, et l’amélioration des résultats sanitaires pour la population. On observe des écarts considérables dans les dépenses allouées aux services publics entre les pays de la Région. Par rapport aux autres Régions, les taux de dépenses militaires sont extrêmement élevés et dépassent de loin les budgets consacrés aux soins de santé, qui sont en moyenne plus faibles dans la Région de la Méditerranée orientale que dans le reste du monde. Déterminants commerciaux de la santé La mauvaise qualité des aliments, les produits du tabac, la pollution atmosphérique et les pratiques de travail dangereuses et néfastes pour la santé sont monnaie courante dans la Région. Ces facteurs touchent en premier lieu les ménages à faible revenu, aggravant ainsi les inégalités de santé (90). 33 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE La Commission inclut également les pratiques commerciales qui produisent des émissions de gaz à effet de serre néfastes et des dommages à l’environnement naturel dans les déterminants commerciaux de la santé. Les mesures visant à gérer, à réglementer et à réduire les effets néfastes des pratiques et des produits commerciaux sur la santé restent modestes. Par ailleurs, la capacité et la volonté des gouvernements de lutter contre les effets préjudiciables des grandes entreprises restent faibles, ce qui porte atteinte à la santé et à l’équité en santé. Mesurer les progrès La Commission recommande la mise en place de mesures régionales et/ou nationales des progrès qui intègrent les priorités en matière de développement social et de santé dans la Région et qui tiennent compte des niveaux d’inégalité. Il s’agirait d’une étape hautement significative vers une redéfinition des priorités en matière de bien-être et d’équité pour les pays de la Région et leurs populations. Tout au long du rapport, nous mettons en lumière la manière dont les politiques et les programmes nationaux peuvent améliorer les résultats sociaux, économiques et sanitaires, même dans les pays disposant de faibles ressources. Malgré l’importance d’autres facteurs dans l’amélioration de la santé et du développement, la plupart des mesures des progrès mises en place par les différents pays reposent sur une seule variable d’évaluation de la situation économique – généralement le PIB du pays. La prise en compte exclusive du PIB comme principale mesure de développement et de progrès a inévitablement conduit les pays à se focaliser sur l’augmentation du produit intérieur brut, aux dépens de la santé et, nous pourrions dire, de l’équité (91). 34 Recommandations 1. Mettre en œuvre une politique fiscale équitable. • Augmenter les niveaux d’imposition progressive, assurer une collecte efficace et réduire l’évasion fiscale. • Veiller à ce que les dépenses soient allouées conformément au principe d’universalisme proportionnel – dépenser davantage dans les domaines où les besoins sont les plus importants. • Élaborer des normes nationales en vue d’instaurer un revenu minimum pour une vie saine qui serviront de référence pour les politiques de protection sociale et de salaire minimum. • Financer le secteur public de manière adéquate et légiférer afin d’assurer des services équitables et de qualité. • Respecter le socle de protection sociale défini par l’ONU. 2. Porter l’aide publique au développement à 0,7 % du revenu national brut pour les pays riches de la Région. • Aider les pays à faible revenu à améliorer la santé, à réduire les inégalités et à réaliser les ODD et les droits de l’homme. • Encourager une plus grande inclusion économique des réfugiés, des migrants et des personnes déplacées internes. 3. Orienter les politiques vers le bien public. • Élaborer des mesures du progrès national qui soient fondées sur un développement social et économique équitable plutôt que sur le PIB. • Promulguer et mettre en œuvre des lois pour réglementer les pratiques et les produits des entreprises qui sont nocifs pour la santé. 35 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 36 06 CULTURE ET SOCIÉTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE ©OMS/EMRO Les croyances religieuses, les normes sexospécifiques et les attitudes à l’égard des migrants influent sur la santé de toutes les populations de la Région. Ces trois aspects de la culture et de la société revêtent une importance particulière dans la Région de la Méditerranée orientale. Renforcer la collaboration avec les chefs religieux et les organisations confessionnelles en vue de promouvoir l’équité en santé Dans la Région de la Méditerranée orientale, la religion fait partie intégrante des identités, des comportements et des attitudes qui ont des effets importants sur la santé des populations et les déterminants sociaux de la santé. Au vu des thèmes centraux abordés par la Commission que sont l’équité, la justice et la dignité en matière de santé, la religion peut jouer un rôle fondamental, et les chefs religieux peuvent contribuer de manière déterminante en permettant la validation par la société de ce programme et la mise en œuvre des recommandations qu’il contient. Les données mondiales montrent que la pratique religieuse est associée à la bonne santé et que les organisations confessionnelles dans la Région fournissent des services essentiels et des financements aux communautés qui sont exclues et qui disposent de faibles revenus. On observe cependant des variations dans le soutien accordé à la santé par les organisations confessionnelles et les chefs religieux. À noter également que certaines croyances et pratiques préjudiciables nuisent à la santé. Bien que le rapport attire l’attention sur le rôle positif des chefs religieux et des organisations confessionnelles, il reconnaît que ce n’est pas toujours le cas. Pour ceux qui œuvrent à l’amélioration de la santé et de l’équité dans la Région, le renforcement de la collaboration avec les chefs religieux et les organisations confessionnelles peut être facteur de progrès en vue de la réalisation des ODD et d’une plus grande équité en santé. Pour s’assurer que les contributions sont positives, il convient de définir des critères de partenariat et de fixer les modalités d’encadrement des organisations religieuses. Les principes des droits de l’homme doivent être intégrés dans tous les aspects de la vie. À cette règle s’ajoute celle de la tolérance zéro pour toute violation sous prétexte de particularisme culturel et d’interprétations religieuses dénuées de tout fondement. Réaliser des progrès en matière d’égalité entre les sexes Les questions de parité homme-femme constituent un déterminant social clé de la santé pour les hommes comme pour les femmes. Les inégalités profondes dans les attitudes envers les hommes et les femmes portent notamment sur les attentes concernant les rôles familiaux et les tâches domestiques que les filles et les femmes seraient 37 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE censées accomplir, sur les buts que les filles et les femmes devraient se fixer dans la vie et sur la manière de construire leur identité. Cela comprend les normes relatives à l’âge du mariage, le nombre d’enfants à avoir, les rôles domestiques et le niveau d’éducation approprié. Ces inégalités jouent également un rôle sur l’influence politique et communautaire, la prise de décision et le niveau d’autonomie des femmes. La Région de la Méditerranée orientale présente les niveaux les plus élevés d’inégalité hommes-femmes mesurés par l’indice d’inégalité entre les sexes par rapport aux autres régions du monde, bien que ces données varient entre les pays de la Région. La Banque mondiale a montré que les femmes qui ont une meilleure éducation sont plus susceptibles d’être informées sur les soins de santé et la nutrition, de se marier plus tard et d’avoir des enfants en meilleure santé (92). La durée de scolarisation d’un enfant moyen augmente de 0,32 année pour chaque année supplémentaire d’éducation de sa mère (93, 94) et les femmes qui jouissent d’une meilleure éducation sont plus susceptibles d’être engagées sur le marché du travail officiel et d’avoir des revenus plus élevés (92). L’UNICEF précise que le PIB enregistre une hausse de 0,37 point de pourcentage pour chaque point de pourcentage supplémentaire dans l’éducation des femmes, ce qui contribue à soutenir le développement national (95). Les inégalités entre les sexes concernent principalement les filles et les femmes, mais les garçons et les hommes subissent également l’impact négatif de certaines normes et préjugés sexistes. Cela se reflète, par exemple, dans la prise de risque et les comportements préjudiciables à la santé des hommes et dans leur implication dans des conflits. Ils sont également censés répondre aux attentes culturelles en termes de statut et de revenus et correspondre aux identités masculines stéréotypées qui peuvent nuire à leur santé physique et mentale (96). Bien que les normes sexospécifiques touchent l’ensemble des habitants de la Région, elles sont particulièrement dommageables pour ceux dont le niveau d’éducation et de revenu est moindre. Les inégalités entre les hommes et les femmes recoupent les disparités socioéconomiques et se traduisent par des inégalités multiples pour les femmes plus pauvres et moins éduquées. Les femmes en situation d’insécurité économique courent un risque disproportionné d’être victimes de violence sexiste, sont moins susceptibles de terminer leurs études primaires et secondaires et d’avoir accès à un emploi que les femmes plus éduquées. Les données d’enquête fournies par l’Égypte mettent en évidence les inégalités socioéconomiques quant à la probabilité de subir des violences de la part d’un partenaire intime (voir Fig. 14). L’égalité entre les sexes est un élément central des ODD et tant que l’on n’obtiendra pas une plus grande équité dans ce domaine, les progrès accomplis dans la réalisation des ODD dans la Région seront limités. Des efforts pour réduire les inégalités entre les hommes et les femmes doivent être déployés dans les domaines de la législation et de la gouvernance, ainsi que par le biais de programmes visant à faire évoluer les normes sociétales relativement aux rôles attribués aux femmes et aux hommes. Sur les 22 pays et territoires que compte la Région, 19 sont des États parties à la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW), les exceptions étant la République islamique d’Iran, la Somalie et le Soudan. Bien qu’ils soient parties à la CEDAW, plusieurs pays de la Région ont émis des réserves sur des articles particuliers de la Convention qui ont un impact sur sa mise en œuvre effective (98). Toutefois, la Région connaît certaines évolutions positives en matière d’équité entre les sexes. On citera notamment l’approbation explicite de l’égalité entre les sexes au plus haut niveau de leadership politique, la priorité accordée à l’égalité des sexes et à l’autonomisation des femmes dans les programmes nationaux de développement, la formulation de stratégies et la mise en œuvre de réformes et d’actions législatives, ainsi que l’établissement de « conseils de femmes ». Éliminer la discrimination et l’exclusion des réfugiés, des migrants et des personnes déplacées internes La Région accueille et soutient un grand nombre de réfugiés et de migrants économiques, avec, pour corollaire, une pression sur les ressources et les niveaux de cohésion sociale des pays hôtes. Des faits attestent du durcissement des attitudes à l’égard des migrants dans la Région, ce qui a pour effet de compromettre davantage leur santé. On observe une surreprésentation des migrants dans les emplois temporaires, un traitement préférentiel pour les citoyens nationaux et « des attitudes méprisantes, voire insultantes, à l’égard de ceux qui sont « visiblement différents » (99). Les travailleurs migrants, en particulier ceux qui sont faiblement qualifiés et 38 Fig. 14. Pourcentage de femmes actuellement mariées ayant subi des violences physiques, sexuelles ou psychologiques de la part du mari le plus récent ou au cours des 12 derniers mois par quintile de richesse en Égypte, 2005 Quintile de richesse Le plus élevé Le quatrième Quintile intermédiaire Le deuxième Le plus bas Pourcentage (%) Au cours des 12 derniers mois Auparavant originaires de pays hors de la Région, sont encore plus exposés aux attitudes négatives, aux pratiques discriminatoires et au racisme. Les organisations régionales et les gouvernements nationaux doivent travailler avec les populations pour faire évoluer les attitudes envers les réfugiés et les migrants par la mise en place de programmes éducatifs et de soutien et en favorisant des contacts sociaux plus étroits. Les organisations humanitaires, les chefs religieux et les organisations confessionnelles doivent être beaucoup plus impliqués dans les efforts visant à soutenir les attitudes positives envers les migrants. En plus des efforts pour changer les mentalités, il faut faire appliquer une législation pour protéger les migrants des abus. Tous les pays subissent des dommages à l’environnement naturel en raison du changement climatique et des préjudices liés à la pollution, à l’agriculture intensive, à l’extraction des ressources et à la perte de la biodiversité. Ce sont les pays et les populations les plus pauvres qui sont les premières victimes de la dégradation des sols et du changement climatique (100, 101). Il est essentiel d’aligner les programmes d’équité en santé et de durabilité pour atténuer les inégalités en termes de dommages sur la santé. Source : Analyse d'El-Zanaty et al. (2005) selon les informations de l'USAID and National Council for Women (97), sur la base de données de l'enquête égyptienne sur la démographie et la santé 2005. 39 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Recommandations 1. Renforcer la collaboration avec les chefs religieux et les organisations confessionnelles afin de favoriser l’équité en santé. • Mettre en avant le rôle de premier plan de la religion pour accélérer les progrès en vue de la réalisation des ODD et de l’équité en santé et pour faire respecter les droits de l’homme. • Renforcer le rôle des organisations religieuses qui participent à l’appropriation du programme d’action en matière d’équité en santé. • Définir des dispositifs de gouvernance et des mécanismes de contrôle concernant la collaboration avec les organisations confessionnelles et les autorités religieuses afin de promouvoir l’équité en santé et l’action sur les déterminants sociaux de la santé. 2. Réaliser des progrès en matière d’égalité entre les sexes. • Tous les pays de la Région doivent ratifier et se conformer à la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW). • Élargir la participation de la société civile au domaine de l’égalité entre les sexes. Soutenir le bon fonctionnement des conseils des femmes de haut niveau, en particulier dans le suivi de la réalisation des objectifs et des cibles des ODD liés au genre et au respect de la CEDAW. • Élaborer des programmes éducatifs et religieux pour réduire la violence sexiste et renforcer l’équité entre les hommes et les femmes. Renforcer la législation nationale pour criminaliser la violence entre partenaires intimes, y compris le viol conjugal. 3. Lutter efficacement contre la discrimination et l’exclusion des réfugiés, des migrants et des personnes déplacées internes. • Répondre aux besoins sociaux et juridiques des migrants, y compris la protection des droits de l’homme, et promouvoir le soutien public à ces mesures. • Créer une voie claire vers la résidence légale et la nationalité pour les migrants et créer des mécanismes pour surveiller la mise en œuvre du Pacte mondial pour des migrations sûres, ordonnées et régulières. • Augmenter le nombre de programmes d’éducation afin d’encourager une plus grande tolérance et un soutien aux communautés de réfugiés et de migrants, et renforcer la participation des organisations confessionnelles à ces programmes. 40 07 L’ENVIRONNEMENT NATUREL ET L’ÉQUITÉ EN SANTÉ ©Shutterstock/akramalrasny Atténuer les effets du changement climatique et s’y adapter, accroître les énergies renouvelables et soutenir l’équité en santé conformément à l’Accord de Paris sur les changements climatiques et au Programme de développement durable à l’horizon 2030 La Région de la Méditerranée orientale est particulièrement vulnérable aux effets du changement climatique et chaque pays et territoire de la Région connaît un nombre croissant de jours avec des températures extrêmes, une réduction des précipitations, des sécheresses, la désertification et la perte de terres agricoles productives qui en résulte. Le Tableau 2 résume les effets négatifs du changement climatique sur la santé dans la Région (102). Il apparaît de plus en plus clairement que les personnes vivant dans la pauvreté sont plus susceptibles d’être affectées par ces impacts. Outre les conséquences directes et clairement établies du changement climatique sur l’équité en santé, ce phénomène a aussi un impact indirect par les dommages qu’il cause sur les déterminants sociaux. Parmi ces conséquences on citera les risques accrus de conflit, la pénurie de ressources et la hausse des prix des produits alimentaires, de l’énergie, de l’eau et des transports, la croissance de la pauvreté et du chômage ainsi qu’une augmentation significative du nombre de migrants. La Banque mondiale estime que dans la région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord, le changement climatique pourrait réduire les taux de croissance du PIB de 6 à 14 % d’ici 2050 « du fait d’un recul de la production agricole, de la santé, des revenus et de la prospérité » (106). Les dommages directs pour la santé et l’équité en matière de santé ainsi que les conséquences sur les déterminants sociaux de la santé ne peuvent être réduits de façon durable que par une diminution significative des émissions de gaz à effet de serre et d’autres activités néfastes pour le climat. Actuellement, le monde n’est pas sur la bonne voie pour atteindre les objectifs de l’Accord de Paris et certains pays de la Région de la Méditerranée orientale continuent d’augmenter leurs émissions. Dans les pays du Conseil de Coopération du Golfe, la consommation d’énergie augmente de près de 8 % par an, soit un rythme plus élevé que dans la plupart des régions du monde. Des mesures urgentes sont nécessaires pour accélérer les efforts actuels en vue de réduire les émissions et d’atteindre les objectifs de l’Accord de Paris grâce à des carburants et à des technologies propres, au développement des énergies renouvelables, à la réduction de la demande d’énergie et à l’amélioration de l’efficacité énergétique (107). Dans de nombreux pays de la Région, il n’y a pas de plans et de stratégies pour réduire les émissions ou il y en a peu et, à quelques exceptions notables, on constate un manque d’action. 41 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Effets du changement climatique Risques et impacts sanitaires Impact en termes d’équité en santé Augmentation de la fréquence et de l’intensité des vagues de chaleur ; augmentation du risque d’incendie dans les pays à faibles précipitations ; augmentation du nombre de jours et de nuits avec une température élevée Surmorbidité et mortalité liées à la chaleur ; incidence accrue de l’épuisement et des coups de chaleur (déshydratation, crampes thermiques) ; prévalence accrue des maladies non transmissibles circulatoires, cardiovasculaires, respiratoires, rénales et autres, y compris les troubles mentaux ; mortalité prématurée accrue liée à l’ozone et à la pollution atmosphérique produite par les incendies, en particulier pendant les vagues de chaleur ; hausse du nombre d’hospitalisations dues aux maladies non transmissibles et aux troubles de santé mentale. Risque accru de décès, de maladies et de traumatismes pour les travailleurs en extérieur, y compris les travailleurs migrants et les personnes déplacées vivant dans de mauvaises conditions de logement temporaire (sans accès aux systèmes de refroidissement ou de protection solaire). Risque accru de décès, de maladies et de blessures en raison des vagues de chaleur plus intenses et des incendies. Impacts plus importants sur les populations pauvres et les personnes travaillant en extérieur (par exemple dans l’agriculture, la construction), celles vivant dans des logements non ventilés/surpeuplés et celles de santé fragile. Risque accru de maladies respiratoires et cardiovasculaires pour les travailleurs en extérieur, les personnes âgées et celles qui ne disposent pas de systèmes de ventilation ou de climatisation (ou dont les appareils sont peu efficaces). Baisse des revenus due à la perte d’emploi ou à une perte de productivité. Modification et variabilité croissante du régime des précipitations ; températures plus élevées à la surface de la mer et en eau douce Les dommages causés par les inondations aux infrastructures d’approvisionnement en eau et d’assainissement ; la contamination des sources d’eau par débordement ; le manque d’eau pour une bonne hygiène ; l’accélération de la croissance microbienne et l’augmentation de la survie, de la persistance, de la transmission et de la virulence des agents pathogènes ; la modification de la répartition géographique et saisonnière des agents pathogènes véhiculés par l’eau et les proliférations algales nocives. Incidence accrue des maladies diarrhéiques, en particulier chez les enfants ; incidence accrue des maladies à transmission vectorielle, notamment le paludisme, la dengue et le chikungunya ; incidence accrue des maladies à transmission hydrique, notamment la leptospirose, la schistosomiase et le choléra. Diminution de la production alimentaire ; accès réduit à la nourriture du fait de la diminution de l’offre et de prix plus élevés ; effets combinés de la dénutrition et des maladies infectieuses ; effets chroniques du retard de croissance et de l’émaciation chez les enfants. Augmentation des taux de malnutrition et de dénutrition parmi les ménages pauvres et à faible revenu. Risque accru de maladies d’origine alimentaire et hydrique. Risque accru de dénutrition résultant de la diminution de la production alimentaire. Source : Données basées sur (103, 104, 105). Tableau 2. Projections concernant l’impact du changement climatique sur la santé et l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale 42 Diversifier l’économie de la Région de la Méditerranée orientale pour éviter de dépendre du secteur des combustibles fossiles La production de pétrole et de gaz naturel est la principale source de revenus pour de nombreux pays de la Région de la Méditerranée orientale (108). Les revenus des gouvernements des six pays du Conseil de Coopération du Golfe (CCG) sont majoritairement liés à l’industrie du pétrole et du gaz. Ce sont les économies les moins diversifiées au monde. Dans une Région si fortement dépendante des combustibles fossiles, il est très difficile de s’orienter vers des économies à faible émission de carbone et de diversifier les sources d’énergie. Après la pandémie de COVID-19, une reconstruction plus juste passe par une reprise économique équitable, une plus grande équité en santé et la mise en place d’un environnement durable. Le développement des économies vertes est au cœur de ces trois exigences. L’analyse des mesures de relance budgétaire dans les pays du G20 a conclu que les mesures de relance verte présentaient des avantages sur le plan environnemental et économique, car ce type de reprise a davantage d’effets multiplicateurs que le modèle qui prévalait avant la crise. Énergies renouvelables Pour ce qui est des énergies renouvelables, cette Région bénéficie d’un potentiel considérable, notamment l’énergie solaire, hydraulique, marémotrice et éolienne, mais jusqu’à présent, les niveaux d’investissement et de développement de ces ressources sont restés faibles. La Fig. 15 montre que la Région dépend encore largement des combustibles fossiles pour sa production d’électricité. Les pays de la Région de la Méditerranée orientale prévoient d’accroître à la fois la consommation et la production d’énergie renouvelable, et le Liban, le Maroc, le Territoire palestinien occupé, la Tunisie et le Yémen se sont engagés à utiliser 100 % d’énergies renouvelables à l’horizon 2050. Cependant, jusqu’à présent, les progrès sont trop lents. Par ailleurs, en l’absence d’investissements beaucoup plus importants dans les énergies renouvelables et sans une réduction de la consommation d’énergie, la Région a peu de chances de protéger la santé de ses habitants et de réduire les inégalités dans ce domaine. Réduire la consommation d’énergie Des efforts supplémentaires doivent être déployés. Cela concerne notamment des changements dans les pratiques agricoles ainsi que dans les matériaux et les méthodes de construction, l’adoption d’appareils plus performants, l’extension du parc de véhicules électriques et le développement des transports publics, parallèlement à l’augmentation de la production d’énergie renouvelable. La Région connaît une croissance démographique rapide et prévoit une augmentation de la population de 52 % d’ici 2050, ce qui entraînera une hausse de la consommation d’énergie, même avec une demande réduite (110). Dans de nombreux pays de la Région, l’énergie et l’eau sont subventionnées, mais ces aides se sont révélées inéquitables, profitant le plus aux catégories dont les revenus sont les plus élevés et encourageant la surconsommation de ressources rares et polluantes. La Commission propose de réduire équitablement les subventions pour l’énergie et l’eau. Améliorer la conservation des ressources naturelles et la gestion de l’eau dans la Région Pénurie et gestion de l’eau La Région de la Méditerranée orientale dispose de ressources en eau douce parmi les plus faibles au monde et celles-ci devraient diminuer de plus de 50 % d’ici 2050 en raison du changement climatique et de l’augmentation de la population. On constate dans cette Région une augmentation de la pollution de l’eau. Il convient également de noter que l’eau douce et l’eau de mer contaminées nuisent à la santé, tandis que le manque d’accès à l’eau douce en quantité suffisante porte atteinte à la santé physique et mentale. Il existe des moyens pour permettre une meilleure conservation de l’eau à court terme, y compris par la réduction de la consommation et par une gestion plus efficace des systèmes d’eau. L’agriculture est le plus grand consommateur d’eau de la Région, c’est pourquoi la réforme des pratiques agricoles constitue une priorité. Des systèmes d’irrigation durables sont nécessaires, tels que l’irrigation solaire, et des améliorations doivent être apportées concernant l’utilisation des eaux usées traitées et l’efficacité de l’approvisionnement en eau. 43 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Our World in Data (2020) (109). Térawattheures Électricité à partir de combustibles fossiles (TWh) Électricité à partir du nucléaire (TWh) Électricité à partir des énergies renouvelables (TWh) Ar ab ie sa ou di te Ira n (R ép ub liq ue is lam iq ue d ') Ég yp te Pa kis ta n Ém ira ts a ra be s un is Ira q Ko w eït Q at ar O m an Lib ye M ar oc Ba hr eïn Jo rd an ie Tu nis ie Lib an Ré pu bl iq ue a ra be s yr ien ne So ud an Yé m en Af gh an ist an Te rri to ire p ale st ini en o cc up é Dj ib ou ti So m ali e La dégradation des sols Le changement climatique, la croissance démographique rapide, le manque de politiques de gestion des ressources et le surpâturage ont aggravé la dégradation des sols dans la Région de la Méditerranée orientale. La dégradation des sols et la désertification entraînent une réduction des rendements agricoles et de la biodiversité, une augmentation de la pauvreté et des migrations, une réduction de l’approvisionnement alimentaire et une atteinte à la santé et au bien-être humains. La déforestation constitue également un facteur important de pauvreté en milieu rural. La gestion des ressources limitées et la protection de la biodiversité doivent être renforcées dans toute la Région. Fig. 15. Production d’électricité à partir de combustibles fossiles, du nucléaire et des énergies renouvelables, 2019 (térawattheures) 44 Recommandations 1. Atténuer le changement climatique et s’y adapter, accroître les énergies renouvelables et soutenir l’équité en santé conformément à l’Accord de Paris sur les changements climatiques et au Programme de développement durable à l’horizon 2030. • Reconnaître que le changement climatique constitue une urgence de santé publique et intégrer les politiques sanitaires et climatiques, en veillant à ce que les ministères de la Santé participent à l’élaboration des politiques relatives au changement climatique. • S’appuyer sur les recommandations du Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat et évaluer les effets de l’adaptation et de l’atténuation du changement climatique sur l’équité en santé. • Introduire et appliquer des normes minimales de performance environnementale pour les appareils et les réglementations des constructions, et développer des systèmes de transport durables. 2. Diversifier l’économie de la Région de la Méditerranée orientale pour éviter de dépendre du secteur des combustibles fossiles. • Augmenter la part de la production et de la consommation d’énergie issue de sources renouvelables et diminuer rapidement la production de combustibles fossiles. Réduire les subventions dont bénéficie l’industrie des combustibles fossiles. • Développer rapidement l’économie verte qui s’accompagne de possibilités d’emploi pour les personnes à faible revenu. • Accroître le Fonds vert pour le climat et d’autres fonds internationaux pour l’adaptation au changement climatique afin d’atteindre les pays et les communautés les plus exposés au risque de mauvaise santé en raison des catastrophes climatiques et météorologiques. 3. Accroître la conservation des ressources naturelles et améliorer la gestion de l’eau dans la Région. • Renforcer la résilience des ressources régionales en eau. Élaborer des stratégies régionales de recyclage des eaux usées et réduire la demande en eau dessalée. • Modifier les subventions de l’eau dans un objectif d’équité et de réduction de la surconsommation. • Intégrer les politiques agricoles et de lutte contre la pauvreté pour améliorer la sécurité alimentaire et protéger la biodiversité. 45 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 46 De toutes les étapes de la vie, ce sont les premières années et la période allant jusqu’à la fin de la scolarité qui sont les plus critiques en matière d’inégalités de santé. Les expériences vécues pendant les premières années de la vie et au cours de l’enfance posent les bases des décennies qui suivront et les inégalités à ce stade se traduisent par des inégalités en santé tout au long de la vie. C’est aussi la période où les interventions peuvent être les plus efficaces pour améliorer les résultats et réduire les inégalités, pour un bénéfice tout au long de la vie. Assurer une santé maternelle et infantile équitable Dans la Région de la Méditerranée orientale, des progrès remarquables ont été accomplis dans la réduction de la mortalité maternelle, infantile et de celle des enfants de moins de cinq ans. Toutefois, des inégalités socioéconomiques subsistent à ce stade de la vie en ce qui concerne les résultats. Afin d’améliorer les résultats globaux, ces inégalités doivent être réduites. 08 L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE DE SANTÉ MATERNELLE ET INFANTILE, DANS LA PETITE ENFANCE ET DANS L’ÉDUCATION ©OMS/EMRO Santé maternelle Il existe des inégalités socioéconomiques manifestes en matière de mortalité maternelle dans les pays et entre eux. Ces disparités sont liées à la nutrition maternelle (qui est susceptible de se détériorer en raison de la pandémie de COVID-19), aux conditions de vie, à l’éducation maternelle, aux revenus du ménage et à l’accès aux services de maternité. Ces inégalités sont cumulatives et les femmes les plus pauvres et les moins éduquées seront exposées à des risques multiples plus élevés survenant de manière simultanée. Il convient de noter que le taux de mortalité maternelle a été divisé par deux entre 2000 et 2017 dans la Region (111). Cependant, neuf pays n’ont pas encore atteint la cible des ODD qui prévoit de réduire ce taux à moins de 70 pour 100 000 naissances vivantes. Toutefois, le taux global de mortalité maternelle dans la Région, qui est de 84 décès pour 100 000 naissances vivantes, est inférieur à la moyenne mondiale de 211 décès pour 100 000 naissances vivantes. La Fig. 16 illustre les inégalités selon la richesse pour les naissances assistées par du personnel de santé 47 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes par grappes à indicateurs multiples, réunies par l’UNICEF (112). Pourcentage (%) 20 % les plus pauvres 20 % les plus riches Yémen Afghanistan Pakistan Maroc Soudan Tunisie Iraq Égypte Jordanie qualifié, ce qui constitue un élément important pour réduire la mortalité maternelle dans les pays de la Région. Mariage des enfants et fécondité des adolescentes La maternité chez les adolescentes – c’est-à-dire le fait d’avoir des enfants avant l’âge de 19 ans – est associée à une santé plus fragile pour les mères et les enfants et perpétue les inégalités sociales en réduisant le temps consacré à l’éducation des femmes et leurs revenus (113, 114). Dans certains pays de la Région, le nombre de jeunes filles et de femmes mariées entre 15 et 18 ans est élevé. En Somalie, 8,4 % des filles sont mariées à l’âge de 15 ans et 45 % à l’âge de 18 ans (115). Les inégalités entre les sexes, les faibles niveaux d’éducation, la pauvreté, l’exclusion, la marginalisation et l’insécurité, en particulier au sein des communautés touchées par les conflits et déplacées, contribuent à accroître les taux de fécondité des adolescentes et de mariage des enfants dans la Région (116). Le Fonds monétaire international montre que l’abolition du mariage des enfants pourrait augmenter la croissance par habitant des pays à faible revenu de plus de 1 % (117). Alors que le mariage des enfants était en baisse dans la Région, les conflits aux niveaux national et local ont entraîné une augmentation de cette pratique (118). On craint également que la pandémie de COVID-19 ne provoque une augmentation du nombre de mariages d’enfants et des taux de fécondité des adolescentes. Certains pays ont mis en place des programmes efficaces pour réduire la fécondité des adolescentes et les mariages d’enfants, notamment des activités concertées en lien avec les services de santé et de Fig. 16. Pourcentage d’accouchements assistés par du personnel de santé qualifié (médecin, infirmière ou sage-femme) par le quintile le plus pauvre et le quintile le plus riche dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale 48 planification familiale, les enseignants, la société civile et les organisations confessionnelles, ainsi que le renforcement de la législation sur l’âge légal du mariage. Cette Commission recommande que l’âge légal du mariage soit porté à 18 ans et que la loi soit appliquée. Elle plaide également pour une évolution rapide des normes culturelles et sexospécifiques concernant le mariage des enfants. L’accès à une contraception moderne Le manque d’accès à une contraception moderne reste un problème majeur en matière d’équité en santé. Des grossesses et des naissances rapprochées augmentent le risque de décès et de problèmes de santé pour les nourrissons et leurs mères ; un écart d’au moins deux ans entre les naissances peut permettre de réduire la mortalité maternelle de 30 % et la mortalité infantile de 10 % (119). Dans la Région, l’utilisation des méthodes contraceptives modernes se heurte à certaines normes culturelles et religieuses. Il convient également de souligner que dans tous les pays et territoires de cette partie du monde, le pourcentage de femmes utilisant ces moyens de contraception est inférieur à la moyenne mondiale, à l’exception de l’Égypte. En outre, l’accès à la contraception moderne et son utilisation sont nettement inférieurs dans la Région pour les personnes qui ont un faible niveau d’éducation et de revenu et pour celles qui vivent dans les zones rurales. La COVID-19 a encore réduit l’accès aux services de santé sexuelle et reproductive. Les programmes dirigés par des chefs religieux pour encourager l’utilisation de la contraception se sont révélés particulièrement efficaces, mais ne concernent qu’un nombre limité de pays et de territoires. Santé infantile Des améliorations bienvenues ont été enregistrées en matière de mortalité infantile et des moins de cinq ans, mais des disparités importantes persistent au sein des pays en ce qui concerne l’éducation, la richesse et le statut de réfugié. Les causes de décès les plus fréquentes chez les enfants de moins de cinq ans restent les maladies infectieuses, qui sont toutes en grande partie évitables (120, 121). La Fig. 17 illustre les taux Source : Enquête par grappes à indicateurs multiples du Soudan (122). Darfour oriental Kordofan du Sud Darfour occidental Darfour du Nord Nil Bleu Kordofan de l’Ouest Kassala Darfour central Gadarif Darfour occidental Nil Blanc Mer Rouge Gezira Sinnar Khartoum Kordofan du Nord Nil Nord Décès pour 1000 naissances vivantes Fig. 17. Mortalité des moins de cinq ans (décès pour 1000 naissances vivantes) par État, Soudan, 2014 49 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE de mortalité des moins de cinq ans par État au Soudan en 2014, révélant d’importantes inégalités géographiques. Le Darfour enregistrait un taux de mortalité des moins de cinq ans de 114 pour 1000 naissances vivantes, tandis que deux États avaient des taux inférieurs à 40 pour 1000 naissances vivantes, soit un résultat supérieur à la moyenne mondiale en 2018 (38,8 décès pour 1000 naissances vivantes). Ces indicateurs montrent que les inégalités en matière de mortalité des moins de cinq ans sont liées aux politiques et à la répartition des ressources relatives aux principaux déterminants sociaux de la santé dans le pays. Nutrition L’insuffisance de l’alimentation est l’une des principales causes de la mortalité maternelle et infantile et de celle des enfants de moins de cinq ans ainsi que des problèmes de santé. La dénutrition était une cause sous-jacente dans 45 % des décès d’enfants âgés de moins de cinq ans en 2015 et près de 20 % des enfants nés dans la Région avaient un faible poids de naissance. La dénutrition est associée à des niveaux plus faibles de développement cognitif et de scolarisation (123). Une alimentation insuffisante des mères augmente le taux d’anémie, d’insuffisance pondérale et de retard de croissance chez leurs enfants. Les taux de retard de croissance et d’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de cinq ans ont diminué de moitié entre 1990 et 2019 (124), même si ces taux restent élevés. En 2018, 20,2 millions d’enfants, soit près d’un enfant sur quatre dans la Région, présentaient un retard de croissance. La prévalence moyenne du retard de croissance était de 10 % dans les pays à revenu élevé de la Région, de 23 % dans les pays à revenu intermédiaire et de 46 % dans les pays à faible revenu (125), ce qui indique que même les pays les plus riches doivent prendre des mesures urgentes pour éliminer le retard de croissance et améliorer la nutrition. L’allaitement exclusif au sein jusqu’à l’âge de six mois favorise une bonne santé maternelle et infantile. Dans de nombreux pays de la Région, les taux d’allaitement maternel exclusif sont très faibles. Cette Commission recommande la mise en œuvre de programmes supplémentaires visant à augmenter les taux d’allaitement maternel dans tous les pays, en particulier pour les ménages en situation d’insécurité alimentaire et ceux qui présentent un niveau d’éducation et de revenu moins élevé. L’accès à une assistance qualifiée à l’accouchement et le soutien de la famille sont des moyens efficaces pour accroître les taux d’allaitement au sein. Inégalités dans la couverture des services de santé destinés aux nourrissons et aux enfants Les inégalités en matière de santé maternelle et infantile sont aggravées par le manque d’accès aux services de santé maternelle, aux vaccinations de l’enfant et aux examens postnatals, qui sont liés à l’éducation maternelle et au niveau de revenus des ménages dans la plupart des pays de la Région. 50 Veiller à ce que tous les jeunes de la Région achèvent un cycle d’enseignement primaire et secondaire de bonne qualité et accroître l’équité dans l’accès à l’enseignement supérieur Le développement du jeune enfant Les études démontrent clairement que l’éducation précoce de bonne qualité joue un rôle important dans le développement cognitif, social et émotionnel de l’enfant, et qu’elle est particulièrement bénéfique pour les enfants défavorisés (126, 127, 128, 129). Source : Lu C et al. (2020) et Krafft et al. (2015) (130, 131). Pourcentage (%) Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche)Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Territoire palestinien occupé (2006) République arabe syrienne (2009) Yémen (2006) Afghanistan (2010) Djibouti (2006) Égypte (2008) Jordanie (2012) Liban (2011) Tunisie (2011/2012) Fig. 18. Taux d’accès aux soins et à l’éducation précoces par quintile de richesse dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2006-2012 Dans de nombreux pays et territoires de la Région, le taux de scolarisation dans le préscolaire est faible, en particulier pour les enfants les plus défavorisés (voir Fig. 18). Compte tenu des avantages de l’éducation précoce dans le niveau d’instruction futur, ces inégalités de participation renforcent et exacerbent les inégalités existantes. Éducation primaire et secondaire L’accès universel à une éducation de qualité permet de réduire les inégalités de santé. L’éducation est un important facteur d’égalité et peut contribuer à éviter la pauvreté à l’âge adulte et à améliorer les conditions de vie, la santé physique et mentale tout au long de la vie ainsi que l’espérance de vie (132, 133). Les inégalités socioéconomiques et géographiques en 51 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE termes d’accès à l’enseignement primaire et de niveau d’instruction persistent dans de nombreux pays (voir Fig. 19). S’agissant de l’enseignement secondaire, les inégalités en matière de fréquentation et de résultats deviennent encore plus criantes en fonction du niveau de richesse, comme le montre la Fig. 20. Les raisons pour lesquelles les études primaires et secondaires ne sont pas terminées sont liées à la pauvreté et aux conflits ; fréquemment, les enfants réfugiés n’ont pas accès à l’école et la scolarisation est souvent plus difficile dans les zones rurales. La pandémie de COVID-19 a encore accru les inégalités en termes de fréquentation et de niveau d’instruction lorsque les enfants abandonnent l’école pour aller au travail en raison de la pauvreté croissante, et de nombreux enfants, en particulier les filles, sont dans l’incapacité d’accéder aux cours en ligne pendant les confinements. Des ressources supplémentaires doivent être allouées afin de garantir que tous les enfants de la Région bénéficient d’une éducation primaire et secondaire de bonne qualité. Les défis à relever sont de taille, mais dans de nombreux pays, les dépenses publiques en matière d’éducation sont faibles et les ressources doivent être prélevées sur d’autres budgets prioritaires pour investir dans l’avenir des enfants et des jeunes. Source : Enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes par grappes à indicateurs multiples, réunies par l’UNICEF (134). Jordanie Égypte Tunisie Iraq Soudan Pakistan Yémen Afghanistan Pourcentage (%) Territoire palestinien occupé Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5 (le plus riche) Fig. 19. Taux d’achèvement du cycle primaire par quintile de richesse dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2011-2018 52 Source : Enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes par grappes à indicateurs multiples, réunies par l’UNICEF (134). Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5 (le plus riche) Pourcentage (%) Égypte (2014) Jordanie (2018) Soudan (2014) Yémen (2013) Territoire palestinien occupé (2014) Afghanistan (2015) Iraq (2018) Pakistan (2018) S’appuyer sur les progrès réalisés en matière d’égalité des sexes dans l’éducation et accroître la formation post- scolaire et l’emploi des femmes Même si des progrès ont été enregistrés dans la réalisation d’une plus grande équité entre les garçons et les filles dans le domaine de l’éducation, on constate des différences considérables dans les taux de formation et d’emploi à l’issue de la scolarité. Fig. 20. Achèvement du premier cycle du secondaire par quintile de richesse dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2013-2018 Dans de nombreux pays, les jeunes femmes n’ont pas accès à la formation et à l’emploi après l’école (comme le montre la Fig. 21), avec l’espoir que les filles se consacreront à la vie domestique plutôt que d’exercer un emploi rémunéré. Une meilleure participation des jeunes femmes à l’emploi et à la formation après la scolarité se traduira par des bénéfices en termes sanitaires, sociaux et économiques. Il est important de faire évoluer les normes sexospécifiques, ainsi que d’introduire et d’appliquer une législation interdisant la discrimination. 53 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : UNESCWA (135). Émirats arabes unis (2017) Qatar (2016) Arabie saoudite (2015) Égypte (2017) Territoire palestinien occupé (2017) Yémen (2014) Femme Homme Pourcentage (%) Fig. 21. Jeunes (15 à 24 ans) répartis par sexe qui sont en dehors du système éducatif, de la formation ou de l’emploi, dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2014-2017 54 Recommandations 1. Assurer l’équité en matière de santé maternelle et infantile. • Élargir l’accès aux méthodes contraceptives modernes et réduire les inégalités dans ce domaine. • Réduire les inégalités dans l’accès aux soins de santé maternelle et postnatale. • Réduire le taux de fécondité des adolescentes, porter l’âge légal du mariage à 18 ans et appliquer des mesures efficaces pour prévenir les mariages d’enfants. • Améliorer l’accès au soutien nutritionnel pour les mères et les nourrissons et accroître les taux d’allaitement maternel dans les pays et les communautés où ceux-ci sont faibles. • S’assurer que tous les enfants sont enregistrés à l’état civil à la naissance, sans coût financier pour le ménage. 2. Veiller à ce que tous les jeunes de la Région achèvent un cycle d’enseignement primaire et secondaire de bonne qualité et permettre une plus grande équité dans l’accès à l’enseignement supérieur. • Porter à 100 % le taux d’achèvement du cycle primaire et secondaire dans tous les pays et se concentrer sur les communautés les plus pauvres et les zones rurales afin de réduire le nombre d’enfants de moins de 18 ans non scolarisés. • Augmenter les dépenses publiques consacrées à l’éducation en pourcentage des dépenses publiques totales. • Réduire l’écart de qualité entre l’enseignement privé et l’enseignement public. 3. S’appuyer sur les progrès réalisés en matière d’égalité des sexes dans l’éducation et développer la formation postscolaire et l’emploi des femmes. 55 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 56 L’emploi est un déterminant essentiel de la santé et du bien-être d’une personne et de sa famille. Un « travail satisfaisant » correspond à un emploi stable avec des horaires corrects, une rémunération équitable, des conditions de travail sûres et des possibilités de formation et de progression (136). À l’inverse, un emploi de mauvaise qualité, informel et précaire, alliant bas salaire, mauvaises conditions de travail physiques ou psychologiques, pratiques dangereuses et longues heures de travail a un impact négatif sur la santé mentale et physique. Dans certaines parties de la Région de la Méditerranée orientale, la croissance économique ne s’est pas traduite par la création d’emplois décents ni par une réduction de la pauvreté comme on pouvait s’y attendre (137, 138). Les conflits, l’instabilité politique et les perturbations économiques, amplifiés par la pandémie de COVID-19, ont relégué au second rang les questions liées à l’emploi, à la rémunération et à la qualité du travail. Toutefois, des améliorations des taux d’emploi, de la qualité du travail et de la rémunération sont essentielles pour la santé et pour le développement social et économique. Améliorer l’équité en santé, réduire le chômage en mettant l’accent sur les jeunes, les femmes et les chômeurs de longue durée Le chômage entraîne des taux plus élevés de morbidité et de mortalité. En outre, il est directement associé à des comportements néfastes pour la santé tels que le tabagisme et la consommation à mauvais escient de médicaments. L’absence d’emploi entraîne également des risques accrus de pauvreté, d’insécurité alimentaire, de perte de logement et de stress, qui sont tous nocifs pour la santé physique et mentale (139). Certains pays du CCG affichent une situation de plein emploi (plus de 70 %) et attirent un grand nombre de migrants pour faire face à la pénurie de main-d’œuvre. D’autres pays de la Région ont des taux d’emploi inférieurs à 50 %. Cette situation est due à l’impact des conflits, aux baisses de l’emploi dans l’agriculture et le secteur public, à la faible participation des femmes au marché du travail et aux niveaux élevés d’emploi informel. 09 VIES PROFESSIONNELLES ET ÉQUITÉ EN SANTÉ ©Shutterstock/Fr. Bilal Izaddin 57 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : Le chômage fait référence à la part de la population active sans emploi, mais disponible pour travailler et à la recherche d’un emploi. Le chômage des jeunes fait référence à la part de la population active âgée de 15 à 24 ans sans emploi, mais disponible pour travailler et à la recherche d’un emploi. Source : Données de la Banque mondiale, base de données ILOSTAT (2020) (141). Région de la Méditerranée orientale Union européenne Monde Asie de l’Est et Pacifique Amérique du Nord Amérique latine et Caraïbes Pourcentage (%) Chômage des jeunes Chômage total La Région de la Méditerranée orientale présente les taux de chômage, et notamment des jeunes les plus élevés par rapport aux autres régions du monde (voir Fig. 22) (140). À l’échelle mondiale, la COVID-19 accroît le chômage chez les jeunes à un rythme plus rapide que dans les autres groupes d’âge. Les niveaux d’emploi des femmes dans la Région sont également faibles. En 2019, le taux d’emploi des femmes dans la Région s’élevait à 24,6 %, contre une moyenne mondiale de 44,3 %, comme le montre la Fig. 23. Pour les réfugiés, les possibilités d’emploi sont souvent extrêmement limitées et dans la plupart des cas ce ne sont que de simples gagne-pain pour survivre. Les pays qui accueillent un grand nombre de réfugiés luttent pour apporter un soutien à cette population et aux personnes déplacées confrontées au chômage, à l’extrême pauvreté et aux mauvaises conditions de travail et d’emploi, qui sont aggravées par les mesures de confinement liées à la COVID-19 (143). Les mesures de protection contre le chômage visant à offrir un soutien financier aux chômeurs et à les aider à retrouver un emploi sont faibles. Cette Commission préconise la mise en place rapide, ou l’extension, de programmes axés sur le marché du travail afin d’aider les personnes, en particulier les jeunes, à trouver un emploi. Elle recommande également l’introduction et le renforcement des allocations chômage, afin d’offrir une protection minimum aux personnes qui ne parviennent Fig. 22. Chômage, pour l’ensemble de la population et chez les jeunes (15 à 24 ans) (en pourcentage de la population active totale) (estimation modélisée de l’OIT) par Région, 2019 58 Remarque : Le ratio emploi-population est la proportion de la population d’un pays qui a un emploi. Les personnes en emploi sont celles qui sont en âge de travailler qui, au cours d’une courte période de référence, ont exercé une activité en vue de produire des biens ou de fournir des services moyennant rémunération ou profit, qu’elles aient effectivement été présentes au travail pendant la période de référence (c’est-à-dire qui ont occupé un emploi pendant au moins une heure) ou non en raison d’une absence temporaire ou d’un aménagement du temps de travail. Les 15 ans et plus sont généralement considérés comme la population en âge de travailler » (142). Source : Données de la Banque mondiale, base de données ILOSTAT (2020) (142). Pourcentage (%) Région de la Méditerranée orientale (femme) Monde (femme) Monde (tous sexes confondus) Région de la Méditerranée orientale (homme) Monde (homme) pas à trouver un emploi. Certains pays encouragent activement l’emploi des femmes et ces efforts doivent être étendus. Améliorer la qualité des emplois au profit de l’équité en santé Dans toute la Région, on observe que les contributions positives potentielles de l’emploi à la santé ne sont pas mises en oeuvre et souvent l’emploi nuit à la bonne santé au lieu d’y contribuer. La plupart des emplois proposés dans de nombreux pays de la Région sont si mal rémunérés qu’ils n’offrent que peu de protection contre la pauvreté. La Région de la Méditerranée orientale compte la proportion la plus élevée de pays au monde ne disposant d’aucune législation en matière de salaire minimum. Même lorsque des politiques nationales de salaire minimum sont en place, celles-ci ne s’appliquent ni aux personnes travaillant dans le secteur informel ni aux réfugiés et aux migrants économiques. Cette Commission plaide pour que chaque pays établisse un revenu minimum pour une vie saine afin de Fig. 23. Ratio emploi-population, personnes âgées de 15 ans et plus (%) par sexe (estimation modélisée de l’OIT) dans la Région de la Méditerranée orientale, 2000-2019 59 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : L’égalité salariale pour un travail similaire est notée de 0 à 1, le chiffre 1 correspondant à l’égalité salariale entre les femmes et les hommes occupant un poste similaire. Source : Genève, Forum économique mondial (144, 145). Jordanie Liban Maroc Tunisie YémenÉgypte Iran (République islamique d') fournir une référence qui servira de base à un salaire minimum et à des mesures de protection sociale. Dans l’ensemble de la Région, les salaires des femmes sont inférieurs à ceux des hommes. La Fig. 24 montre que pour les pays disposant de données, aucun ne pouvait se prévaloir de l’égalité des salaires entre hommes et femmes à travail égal. De plus, en Égypte, en Tunisie et au Yémen, l’écart de rémunération entre les sexes s’est creusé entre 2014 et 2018. De nombreux migrants économiques doivent faire face à de mauvaises conditions de travail (146). La mise en place, à l’échelle régionale, d’un ensemble de lois du travail contrôlées et appliquées par l’OIT, spécifiquement liées à la sécurité et au bien-être des réfugiés et des migrants permettrait de garantir la protection de leurs droits humains et d’améliorer la santé. Ces mesures bénéficieraient également aux pays hôtes en élargissant l’assiette fiscale et en encourageant la croissance économique. La Commission plaide en faveur d’une plus grande sensibilisation aux effets bénéfiques d’un emploi de qualité et, inversement, aux conséquences préjudiciables du chômage sur la santé. Bien que le soutien à l’emploi de qualité constitue une intervention vitale en matière de santé et d’équité dans ce domaine, il est rarement présenté de cette manière et les avantages de l’emploi pour la santé ne sont pas reconnus par tous. Pour cette raison, les Ministres de la Santé doivent être impliqués dans les programmes relatifs au marché du travail et dans d’autres mesures visant à soutenir l’emploi et le travail de qualité. Fig. 24. Égalité salariale à travail égal (ratio femmes/hommes) dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale, 2014 et 2018 60 Régulariser l’emploi informel et abolir le travail des enfants, l’esclavage et la traite des êtres humains L’emploi informel Le taux du travail informel est élevé et en augmentation dans la Région. Il représente en moyenne les deux tiers de tous les emplois, soit un taux légèrement supérieur à la moyenne mondiale. En dehors de l’économie formelle, le travail informel concerne les personnes dont les salaires sont généralement très bas, qui ne bénéficient pas de la sécurité de l’emploi ou de protections en cas de maladie ou de chômage, et qui ne sont pas soumises à l’impôt national sur le revenu (147, 148). Le travail informel est plus important chez les jeunes, les travailleurs pauvres et les femmes, ainsi que dans les États fragiles et touchés par des conflits. La pandémie de COVID-19 et les mesures de confinement associées ont eu de graves répercussions sur les travailleurs informels qui se sont retrouvés dans l’incapacité de travailler, avec pour conséquences l’extrême pauvreté, la faim et la perte de logement pour un grand nombre d’individus et de familles. Le travail informel, en particulier le travail faiblement rémunéré et dangereux, est gravement préjudiciable à la santé et contribue dans une large mesure aux inégalités en matière de santé dans la Région. Certains pays de la Région, dont le Maroc et la Tunisie ont fait des efforts pour régulariser le travail informel et améliorer les conditions de travail dans les secteurs les plus précaires et les plus vulnérables. Cette Commission recommande l’adoption des recommandations de l’OIT pour la transition de l’économie informelle à l’économie formelle. L’esclavage moderne et la traite des êtres humains Les personnes victimes d’esclavage et de traite des êtres humains courent un risque élevé de préjudice physique, de violence, de graves problèmes de santé mentale, d’exposition à des maladies infectieuses et n’ont qu’un accès limité aux soins de santé (149, 150). Selon les données disponibles, la Région de la Méditerranée orientale se classait en 2018 au deuxième rang en termes de prévalence de l’esclavage moderne par rapport aux autres Régions. Les États arabes ont un pourcentage élevé de victimes du travail forcé qui sont endettées, et pour les femmes, ce taux est le plus élevé au monde. Le travail des enfants Le travail des enfants est défini comme suit : « travail qui prive les enfants de leur enfance, de leur potentiel et de leur dignité, et qui nuit à leur développement physique et mental » (151). Le travail des enfants implique généralement la déscolarisation. Bien que des chiffres précis soient difficiles à établir, les pays touchés par des conflits armés présentent des taux de travail des enfants plus élevés que d’autres et dans de nombreux pays, la pandémie de COVID-19 a intensifié ce phénomène en raison de la pauvreté et de la fermeture des écoles. Certains pays de la Région, notamment l’Afghanistan, le Pakistan et le Soudan, connaissent des taux élevés de travail des enfants, en particulier chez les garçons, comme le montre la Fig. 25. Il est important que la législation interdisant le travail des enfants soit appliquée et qu’une aide soit disponible pour permettre aux familles d’envoyer leurs enfants à l’école en compensant la perte des revenus gagnés par ces derniers. Les versements d’allocations sous conditions se sont avérés efficaces dans d’autres régions (2). 61 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : UNICEF (2020) (152). Pourcentage (%) d’enfants qui travaillent Afghanistan Égypte Iraq Jordanie Pakistan Soudan Tunisie Fille Garçon Fig. 25. Pourcentage d’enfants (âgés de 5 à 17 ans) qui travaillent (activités économiques) dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale 62 Recommandations 1. Améliorer l’équité en santé, réduire le chômage en mettant l’accent sur les jeunes, les femmes et les chômeurs de longue durée. • Mettre en place des programmes sur le marché du travail de qualité, en mettant particulièrement l’accent sur la création d’emplois formels pour les jeunes. • Mettre en place ou renforcer les allocations chômage. • Conduire des actions de plaidoyer afin de faire reconnaître l’emploi et le chômage comme des questions clés en matière d’équité en santé. 2. Améliorer la qualité des emplois au profit de l’équité en santé. • Faire en sorte que l’emploi équitable et le travail de qualité décent soient au centre des programmes politiques et des stratégies de développement au niveau national, avec une représentation renforcée des travailleurs. Établir des normes de sécurité au travail, y compris pour les travailleurs migrants. • Introduire dans tous les pays de la Région une législation sur le salaire minimum fondée sur l’évaluation du revenu minimum pour une vie saine. • Réglementer les systèmes de parrainage pour protéger les travailleurs migrants des abus et introduire des garanties formelles pour les employés de maison. 3. Régulariser l’emploi informel et abolir le travail des enfants, l’esclavage et la traite des êtres humains. • Adopter les recommandations de l’OIT pour la transition de l’économie informelle à l’économie formelle. • Introduire une législation et mettre en œuvre l’abolition du travail des enfants, de l’esclavage et de la traite des êtres humains. 63 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 64 S’il est vrai que les expériences vécues au cours des premières périodes de la vie ont une incidence sur la santé, l’avancée en âge est source d’iniquités en santé supplémentaires. Le revenu, les niveaux de pauvreté, la protection sociale, l’interaction sociale et l’accès des personnes âgées aux soins de santé et aux services sociaux sont autant de facteurs qui alimentent les inégalités en matière de santé pour cette tranche de la population. La Région de la Méditerranée orientale a une population relativement jeune, mais selon les projections, la proportion de personnes âgées devrait augmenter au cours des 50 prochaines années. En raison du vieillissement de la population, le pouvoir politique et la voix des personnes âgées vont se renforcer et les attentes en matière d’aides gouvernementales seront plus fortes, en particulier du fait que la population active sera dans l’incapacité de continuer à offrir des niveaux élevés de soutien aux personnes âgées. Étendre la fourniture de soins financés par des fonds publics aux personnes âgées En raison des taux élevés de chômage et de pauvreté, en particulier le chômage des jeunes, il est de plus en plus difficile pour les familles de subvenir aux besoins de leurs aînés. Dans la Région, la majorité des familles qui doivent apporter un soutien financier et héberger des membres plus âgés de la famille ne disposent pas de ressources suffisantes (153). Si les États ne renforcent pas le soutien aux personnes âgées et la prise en charge des soins, leur santé et leur bien-être se dégraderont, ce qui aura pour effet d’aggraver les inégalités en matière de santé (154). Dans cette Région, les niveaux élevés de soutien familial aux personnes âgées sont liés aux traditions familiales, aux normes sexospécifiques et aux croyances religieuses. Cette caractéristique s’explique également par le manque de modes de prise en charge alternatifs (155). De nombreuses personnes âgées restent dépendantes financièrement et font partie intégrante de la vie familiale et communautaire, mais la poursuite de ces pratiques n’est pas compatible avec l’évolution démographique de la Région (153, 154). Pour relever ces défis, il est vital d’étendre la prestation de soins financés par des fonds publics aux personnes âgées et de renforcer le rôle du soutien de la société civile et religieuse, en particulier pour les ménages les plus pauvres. Augmenter les pensions de retraite au moyen de subventions publiques La mise en place de systèmes de protection sociale adéquats, qui comprennent les pensions, est essentielle pour réduire le risque de pauvreté et de détérioration de la santé à un âge plus avancé (156). Les dépenses consacrées aux retraites et autres prestations sociales destinées aux personnes âgées 10 LE VIEILLISSEMENT EN BONNE SANTÉ ©Shutterstock/Mohammad Bash 65 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Basé sur les données du rapport mondial de l’OIT sur la protection sociale (159, 160). sont faibles dans toute la Région (156), représentant pour la plupart des pays moins de 5 % du PIB. À titre de comparaison, dans les pays de l’OCDE, les dépenses publiques consacrées aux pensions de retraite et aux prestations au survivant étaient, en moyenne de 8 % du PIB en 2015 (157). Le pourcentage moyen de personnes ayant dépassé l’âge légal de la retraite qui perçoivent une pension dans la Région de la Méditerranée orientale est de 24,2 % 1, soit un taux nettement inférieur à celui de la moyenne mondiale qui dépassait 60 % pour la période 2017-2019 (158). La Fig. 26 montre les niveaux de couverture des pensions pour les personnes éligibles dans les pays de la Région, allant de 5 % au Soudan à plus de 50 % en Iraq. Dans la Région, les systèmes de retraite sont majoritairement de nature contributive, c’est-à-dire qu’ils sont fondées sur des années de vie active. Dans la plupart des cas, les personnes à faibles revenus, les travailleurs migrants et ceux qui occupent un emploi dans le secteur informel ou sont au chômage, ne touchent pas de retraite. Les personnes âgées dépendent principalement de leur patrimoine et de leur épargne ou du soutien familial pour assurer leur sécurité financière. Pour un grand nombre d’entre elles, ces ressources sont insuffisantes pour éviter le spectre de la pauvreté à un âge avancé. Il est fondamental d’accroître les subventions publiques destinées aux retraites afin de soutenir la santé des personnes âgées, d’alléger le fardeau financier qui pèse sur les plus jeunes et de réduire les inégalités en matière de santé. Pakistan (2010) Soudan (2010) Territoire palestinien occupé (2009) Yémen (2011) Afghanistan (2010) République arabe syrienne (2006) Qatar (2015) Oman (2010) Iran (République islamique d') (2010) Koweït (2008) Tunisie (2015) Égypte (2014) Maroc (2009) Bahreïn (2011) Jordanie (2010) Libye (2006) Iraq (2007) Fig. 26. Proportion de la population ayant dépassé l’âge légal de la retraite qui touche une pension dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2006-2015 1 À l’exclusion de l’Arabie saoudite, de Bahreïn, des Émirats arabes unis, du Liban, et de la Somalie, dans la mesure où les données n’étaient pas disponibles pour ces pays. 66 Élaborer des stratégies nationales pour améliorer la santé et le bien-être des personnes âgées et mettre l’accent sur le vieillissement actif Les autorités locales, les villes et les régions, les organisations confessionnelles et les groupes bénévoles et communautaires peuvent prendre des mesures pratiques pour favoriser le vieillissement en bonne santé. Dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, les politiques visant à encourager des initiatives allant dans ce sens sont inexistantes ou fragmentaires. La plupart de ces dispositifs sont axés sur les services de soins de santé. Les approches s’inscrivant dans le cadre des villes amies des aînés aident les agglomérations urbaines à créer des environnements dans lesquels les personnes âgées peuvent rester en bonne santé, actives et socialement connectées. Toutes les villes de la Région doivent tendre vers cet objectif. Le système de santé a également un rôle essentiel à jouer pour contribuer au vieillissement actif et en bonne santé des habitants au moyen d’interventions appropriées de santé publique et de prévention et du soutien à l’activité physique et cognitive. Ces approches permettent de maintenir et d’améliorer les capacités et la santé des personnes âgées et réduisent la demande de soins et d’établissements de santé. Dans la Région, la maltraitance vis-à-vis des personnes âgées fait l’objet de peu de recherches. Les études disponibles indiquent cependant que la maltraitance et la violence à l’égard des personnes âgées sont à un niveau élevé dans la Région et ont un impact significatif sur leur santé et leur bien-être, notamment les traumatismes physiques, le stress, la dépression et l’anxiété. L’ODD 3 stipule que « Donner les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le bien-être de tous à tous les âges est essentiel pour le développement durable » (161), et la Commission ajouterait : « pour l’équité en santé, à la fois à un âge plus avancé et dans la petite enfance ». Recommandations 1. Élargir la prestation de soins financés par les fonds publics pour les personnes âgées. • Les organisations publiques et religieuses ainsi que la société civile doivent renforcer leur soutien à la prise en charge et aux établissements de soins pour les personnes les plus pauvres. • Accroître les effectifs des personnels de soins et offrir des opportunités de carrière et de formation. • Assurer l’accès aux soins de santé, promouvoir la bonne santé et une prise en charge de qualité. 2. Augmenter les pensions de retraite par des subventions publiques. • Étendre les régimes de retraite non contributifs en mettant particulièrement l’accent sur les femmes, les migrants, les travailleurs informels et les chômeurs. • Baser les allocations de retraite non contributives sur le revenu minimum pour favoriser une vie saine. 3. Élaborer des stratégies nationales pour améliorer la santé et le bien-être des personnes âgées et mettre l’accent sur le vieillissement actif. • Élaborer des programmes et des politiques pour soutenir la santé mentale des personnes âgées dans la Région et réduire la maltraitance dans le cadre familial. • Toutes les villes de la Région doivent être des villes amies des aînés. 67 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 68 Assurer la fourniture universelle des services de base et améliorer la qualité des logements Des environnements de vie de bonne qualité sont essentiels à la santé, à la capacité des individus à mener une vie saine et à la façon dont les communautés et les nations peuvent promouvoir une bonne santé. Bien qu’il y ait eu des améliorations dans l’accès aux services essentiels dans de nombreux pays, on observe qu’un grand nombre de communautés et de personnes vivent sans bénéficier d’aucuns de ces services et même dans de nombreux pays plus riches, on observe des inégalités socioéconomiques notables dans l’accès à ces services. Cette Commission recommande la fourniture universelle de services de base et propose à chaque pays d’élaborer des normes nationales applicables à tous, couvrant les services d’eau et d’assainissement, l’accès à l’électricité, la qualité de l’air, le logement et les conditions de vie dans les camps de réfugiés et les quartiers informels. Bien que l’élaboration de normes de base ne garantisse pas les ressources et la mise en œuvre nécessaires, elle fournit un modèle pour la planification et la prestation de meilleures conditions de vie et renforce la responsabilité des gouvernements nationaux et des organisations internationales en matière de prestation de services. Nous recommandons également l’instauration de normes de base concernant la qualité de l’habitat dans les quartiers informels, ce qui donnera lieu à des interventions en cas de dégradation. Accès à des systèmes bien gérés d’eau et d’assainissement Des services d’eau et d’assainissement inadéquats augmentent l’exposition aux maladies infectieuses et aux maladies hydriques (162, 163). En 2016, le taux de mortalité imputable à l’insalubrité de l’eau, aux déficiences de l’assainissement et au manque d’hygiène dans la Région se situait entre un niveau inférieur à 0,1 pour 100 000 habitants dans les pays du Conseil de Coopération du Golfe et 86,6 pour 100 000 habitants en Somalie (164, 165, 166). Entre 2000 et 2017, l’accès à des services de base d’eau potable était faible dans un certain nombre de pays, notamment l’Afghanistan, Djibouti, l’Égypte, le Maroc, la Somalie, le Soudan et le Yémen. La plupart de ces pays, à l’exception de Djibouti, ont fait des progrès substantiels (voir Fig. 27). Dans la Région de la Méditerranée orientale, la majorité des camps de réfugiés ne sont pas en mesure de fournir le minimum recommandé de 20 litres d’eau par jour et par personne et de nombreux pays de la Région accueillant des réfugiés connaissent déjà une pénurie d’eau (169). Des améliorations ont été constatées au moins en ce qui concerne la fourniture de services d’assainissement de base dans les pays de la Région entre 2000 et 2017, même si certains pays restent en deçà de la moyenne mondiale. Dans les pays où tous n’ont pas accès à ces services, les populations rurales sont nettement défavorisées par rapport aux habitants des zones urbaines. En 2017, 85 % des habitants des zones urbaines avaient au moins accès aux services d’assainissement de base, contre 64 % dans les zones rurales (170). 11 ENVIRONNEMENTS BÂTIS ET ÉQUITÉ EN SANTÉ ©OMS/EMRO 69 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : Le pourcentage de personnes utilisant au moins des services d’eau de base inclut à la fois les personnes utilisant ces services et celles utilisant des services d’eau gérés en toute sécurité. Les services de base d’eau potable sont définis comme suit « eau potable provenant d’une source améliorée, à condition que le temps de collecte ne dépasse pas 30 minutes pour un aller-retour » (167). Source : La Banque mondiale (167), sur la base des données du Programme commun OMS/UNICEF de suivi de l’approvisionnement en eau, de l’assainissement et de l’hygiène (168). Afghanistan Djibouti Iraq Maroc Soudan Yémen Koweït Territoire palestinien occupé Émirats arabes unis Égypte Jordanie Oman République arabe syrienne Pakistan Liban Monde Bahreïn Iran (République islamique d') Libye Qatar Tunisie Somalie Arabie saoudite Pourcentage (%) Accès à l’électricité Plusieurs pays de la Région ont un accès particulièrement faible à l’électricité, bien inférieur à la moyenne mondiale qui est de 90 %. Cette situation constitue un obstacle considérable au progrès et a des conséquences sur le développement, notamment en matière de santé, d’éducation et d’égalité entre les sexes (171). L’ODD 7 porte sur l’engagement suivant : « Garantir l’accès de tous à des services énergétiques fiables, durables et modernes à un coût abordable » (172). L’accès à Internet L’accès à l’Internet est de plus en plus considéré comme un service essentiel et le manque d’accès peut exacerber les inégalités, y compris en matière d’accès aux soins de santé, à l’éducation, à l’emploi et aux opportunités économiques, ainsi qu’en matière de liens sociaux, tous ces éléments étant importants pour favoriser une bonne santé (2,173). Des améliorations ont été constatées en matière d’accès à l’Internet ; toutefois, près de la moitié des pays de la Région ont encore des taux d’accès inférieurs à 50 %. Ce niveau est encore plus faible pour Fig. 27. Proportion de personnes utilisant au moins les services de base en eau potable (pourcentage de la population) par pays et territoire dans la Région de la Méditerranée orientale, 2000-2017 70 les communautés rurales et plus pauvres de ces pays. Les inégalités en matière d’utilisation d’Internet selon le sexe sont également répandues dans l’ensemble de la Région (174). Selon l’Union internationale des télécommunications, de toutes les régions du monde, c’est dans les États arabes que l’écart d’utilisation d’Internet entre les hommes et les femmes est le plus important (174). Pollution de l’air La mauvaise qualité de l’air est une question cruciale d’équité en santé dans la Région, 98 % de la population étant exposée à des niveaux de pollution de l’air qui dépassent les recommandations de l’OMS. En 2016, les taux moyens de mortalité imputables à la pollution de l’air ambiant et domestique dans la Région étaient supérieurs à ceux relevés dans le reste du monde. Les pays à revenu faible ou intermédiaire de la Région ont des taux de mortalité dus à la pollution de l’air plus importants que ceux des pays à revenu plus élevé. Les femmes et les enfants sont touchés de manière disproportionnée par l’exposition à la pollution de l’air domestique et par les effets néfastes qui y sont associés. Il est essentiel de favoriser des combustibles et des technologies de cuisson propres pour réduire la pollution de l’air à l’intérieur des foyers. La réduction du trafic routier pendant les confinements liés à la COVID-19 a permis d’observer ce que seraient les villes et les routes avec une réduction significative des embouteillages et de la pollution. L’application de la réglementation sur les transports et les émissions industrielles ainsi que la promotion des véhicules électriques sont des composantes essentielles de la réduction de la pollution atmosphérique et entrent dans le cadre des mesures essentielles de lutte contre le changement climatique. Habitat L’accès à un logement de qualité est un droit humain et revêt également une importance fondamentale pour vivre en bonne santé. Dans tous les pays de la Région, il existe de fortes inégalités dans l’accès à un logement abordable et de qualité décente qui ont un impact direct et indirect sur la santé. Le coût inabordable des logements est facteur de paupérisation et entraîne la croissance des quartiers informels, des conditions de logement insalubres et le développement de la corruption dans le secteur immobilier. Dans plusieurs pays de la Région, les implantations informelles sont en croissance rapide. Les réfugiés et les personnes déplacées internes peuvent être particulièrement exposés à des conditions de vie inadéquates, car les pays hôtes ne sont pas en mesure de fournir un logement décent et un accès aux services essentiels à ces populations (175). Mettre en œuvre des systèmes de transport durables et accessibles Dans la Région, les systèmes de transport public sont généralement insuffisants et de nombreux habitants dépendent des véhicules privés pour se déplacer (176). Cette situation entraîne des niveaux élevés d’utilisation de voitures, des embouteillages, une mauvaise qualité de l’air et des accidents de la route. Les études montrent que les transports publics présentent des avantages majeurs en termes de santé publique et d’équité en santé, notamment la réduction des émissions de gaz à effet de serre, l’augmentation de l’activité physique et une plus grande accessibilité d’un point de vue économique. Les transports publics efficaces et peu coûteux sont bénéfiques pour le développement économique, l’emploi des communautés à faibles revenus, une plus grande cohésion sociale et l’accès aux services. La sécurité dans les transports publics pour les femmes semble être une préoccupation commune dans tous les pays de la Région. Une étude menée par ONU Femmes en 2013 a révélé que 86,5 % des femmes égyptiennes interrogées ne se sentaient pas en sécurité dans les transports publics (177) et une enquête réalisée en Tunisie auprès des utilisateurs des transports publics a mis en évidence que 89 % des femmes avaient été victimes de harcèlement (178). Investir dans les transports publics, encourager la marche et le vélo et séparer le trafic motorisé des usagers de la route vulnérables, toutes ces mesures permettent de favoriser le transport actif et de réduire les traumatismes liés au transport (179). Les politiques relatives à l’investissement dans les transports publics ont diminué depuis 2013, mais un certain nombre de pays de la Région ont élaboré des plans de mobilité urbaine et mis en œuvre des projets de transport durable (180). 71 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Renforcer les mécanismes de planification aux niveaux national et régional En règle générale, la migration des zones rurales vers les zones urbaines s’explique par « l’attractivité » des villes pour les personnes en quête d’un avenir meilleur. Ce phénomène est également lié à des facteurs environnementaux tels que les pénuries d’eau endémiques, la dégradation des terres ainsi que les conflits (181). La migration des zones rurales vers les zones urbaines peut causer d’importants problèmes de logement, d’infrastructure et de services de base, mais peut également stimuler les économies locales et les communautés prospères si elle est bien gérée (182). S’agissant de l’équité en santé, les stratégies et les mécanismes de planification nationaux ainsi que l’investissement à long terme peuvent atténuer les risques liés à une urbanisation croissante, en assurant la mise à disposition d’infrastructures et d’environnements bâtis sains, s’inscrivant dans le cadre d’un développement urbain durable (2). En conséquence, cette Commission recommande le renforcement des mécanismes de planification aux niveaux national et régional, qui intègrent la fourniture de services essentiels conformes aux normes définies au niveau national ainsi que l’investissement dans les systèmes de transport public. Recommandations 1. Assurer la fourniture universelle des services de base et améliorer la qualité des logements. • Élaborer et mettre en œuvre des normes pour des services de base universels qui couvrent l’eau et l’assainissement, le logement, le transport, l’électricité et l’Internet, y compris dans les camps de réfugiés et les quartiers informels. • Élaborer et appliquer des plans nationaux visant à réduire la pollution atmosphérique par la réglementation des émissions liées à la fabrication, à l’extraction des ressources et au transport. Promouvoir l’utilisation de véhicules électriques. • Mettre en œuvre et appliquer les stratégies nationales liées à la gestion des quartiers informels et inclure les espaces publics de loisirs, les écoles, les espaces sécurisés et accessibles à pied et les services d’éducation et de soins de santé. Donner la priorité à l’accès équitable à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène lors de la réhabilitation des quartiers informels. 2. Mettre en œuvre des systèmes de transport durables et accessibles. • Renforcer les systèmes de transport public durables et abordables, y compris les bus électriques, les tramways et les trains. • Améliorer la sécurité des transports publics, en particulier pour les femmes et les personnes âgées. • Améliorer les normes de sécurité routière et des véhicules afin de réduire les niveaux élevés d’accidents de la route. 3. Renforcer les mécanismes de planification aux niveaux régional et national. • Élaborer des stratégies nationales de planification pour un développement rural et urbain durable. • Mettre en place une législation et des mécanismes pour officialiser le régime foncier des habitants des quartiers informels. 72 Cette Commission porte sur les déterminants sociaux de la santé, mais les systèmes de soins de santé sont également essentiels pour parvenir à une plus grande équité dans ce domaine. Renforcer la couverture sanitaire universelle dans toute la Région et assurer un accès équitable et abordable aux soins de santé En matière de couverture sanitaire, les inégalités liées à la richesse, à l’éducation et au lieu de résidence sont nombreuses et persistantes. Dans la plupart des pays de la Région, les dépenses consacrées aux soins de santé essentiels sont prohibitives pour une grande partie de la population et constituent une cause de paupérisation. Les pays de la Région ont mis l’accent sur l’instauration de la couverture sanitaire universelle. Bien que cet objectif n’ait pas été atteint, on observe des signes de progrès, même si la couverture reste faible dans de nombreux pays. Les dépenses directes pour les soins de santé représentent plus de 70 % du coût total de santé au Soudan et au Yémen et plus de 50 % en Égypte, au Maroc et en République arabe syrienne (183). La Région investit par ailleurs peu dans les soins de santé (184). La Fig. 28 montre que la Région présente le niveau de dépenses le plus faible (en pourcentage du PIB) par rapport aux autres régions entre 2000 et 2017. La plupart des pays de la Région ont investi moins de 5 % de leur PIB dans les soins de santé, et tous sont restés en dessous de la moyenne mondiale en 2018, comme le montre la Fig. 29. Cette Commission recommande d’augmenter le montant du financement public consacré à la santé et de mettre davantage l’accent sur les soins primaires, qui sont actuellement insuffisants. Il est même envisageable d’investir davantage dans les systèmes de santé des États fragiles et touchés par des conflits et de veiller à ce que la couverture inclue également les migrants et les personnes aux revenus les plus faibles, actuellement exclus délibérément ou en raison de la pauvreté. L’accent mis sur la santé pendant la pandémie de COVID-19 peut constituer un levier pour inciter les pouvoirs publics à poursuivre les efforts budgétaires en vue de la réalisation de la couverture sanitaire universelle. 12 SYSTÈMES DE SANTÉ POUR L’ÉQUITÉ EN SANTÉ ©OMS/EMRO 73 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : Les estimations des dépenses de santé actuelles en pourcentage du PIB couvrent « les biens et services de santé consommés au cours de chaque année. Cet indicateur n’inclut pas les dépenses en capital pour la santé telles que les bâtiments, les machines, les technologies de l’information et les stocks de vaccins pour faire face à une situation d’urgence ou à une flambée » (185). Source : La Banque mondiale, d’après les données de la base de données de l’OMS sur les dépenses mondiales de santé (186). Pourcentage (%) du PIB Région de la Méditerranée orientale Monde Amérique du Nord Afrique subsaharienne Union européenne Asie de l’Est et Pacifique Amérique latine et Caraïbes Mettre en œuvre et assurer les fonctions essentielles de santé publique pour chaque pays afin d’atteindre les normes universelles en matière de santé publique Très peu de pays dans la Région disposent d’une stratégie nationale sur la promotion de la santé et de l’éducation sanitaire, la plupart de ces dispositifs étant réservés à des maladies spécifiques (187). Dans la Région, on observe des inégalités en matière de couverture vaccinale et d’accès à d’autres mesures de prévention et de santé publique, qui vont à l’encontre de l’équité en santé. Les fonctions essentielles de santé publique représentent « un ensemble de mesures indispensables relevant de la responsabilité première de l’État. Elles sont fondamentales pour atteindre l’objectif de santé publique consistant à améliorer, promouvoir, protéger et restaurer la santé de la population au moyen de l’action collective » (188). Ces fonctions sont des outils importants pour évaluer les systèmes de santé publique et les inégalités dans l’accès aux interventions de santé publique. Elles jouent également un rôle déterminant pour élaborer des interventions visant à Fig. 28. Dépenses en soins de santé (% du PIB) dans un certain nombre de régions, 2000-2017 74 Remarque : Les estimations des dépenses de santé actuelles en pourcentage du PIB couvrent « les biens et services de santé consommés au cours de chaque année. Cet indicateur n’inclut pas les dépenses en capital pour la santé telles que les bâtiments, les machines, les technologies de l’information et les stocks de vaccins pour faire face à une situation d’urgence ou à une flambée » (185). Données non disponibles pour la Somalie et le Territoire palestinien occupé. Données pour tous les pays à partir de 2018, à l’exception du Yémen, de la République arabe syrienne et de la Libye, pour lesquels les données dataient respectivement de 2015, de 2012 et 2011. Source : La Banque mondiale, d’après les données de la base de données de l’OMS sur les dépenses mondiales de santé (186). Dépenses (% du PIB) Moyenne mondiale Djibouti Qatar Pakistan République arabe syrienne Iraq Oman Bahreïn Émirats arabes unis Soudan Yémen Égypte Koweït Maroc Libye Arabie saoudite Tunisie Jordanie Liban Iran (République islamique d') Afghanistan renforcer la santé publique (188). En 2013, une initiative de l’OMS a été lancée pour aider les États Membres à évaluer leurs fonctions essentielles de santé publique, dans le but de fournir des recommandations fondées sur des données probantes pour améliorer les capacités et les résultats en matière de santé publique (188). Fig. 29. Dépenses en soins de santé (% du PIB) dans les pays de la Région (2018) 75 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Mettre en place des systèmes de santé destinés aux populations axés sur l’équité, la prévention et l’action sur les déterminants sociaux de la santé Les organisations de soins de santé et les personnels de ce secteur doivent être impliqués dans cette vaste initiative de société visant à améliorer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé (189). Dans le présent rapport, nous avons indiqué qu’en agissant sur les déterminants sociaux, économiques, culturels, commerciaux et politiques de la santé, il est possible d’améliorer la santé et d’instaurer l’équité en santé dans la Région. Pour ce qui est du rôle des systèmes de santé, il s’agit de faire évoluer les soins vers un système de santé basé sur la population qui s’efforce d’améliorer l’équité dans les déterminants sociaux de la santé et de traiter les affections dont souffrent les usagers. La mise en place d’un système de santé fondé sur la prévention et l’équité en santé comporte les exigences suivantes : • Accent sur la prévention des problèmes de santé et la promotion de la bonne santé • Accent sur la prise en charge au niveau local • Collaborations intersectorielles • Accent sur la santé des populations • Commission des déterminants sociaux de la santé • Développement d’approches universelles proportionnées (2). Le personnel de soins de santé joue un rôle fondamental dans la promotion de la santé de la population et dans la réduction des inégalités en matière de santé. L’Association médicale mondiale précise les six domaines qui permettent aux personnels de santé de soutenir une action de plus grande ampleur sur les déterminants sociaux de la santé (190). 1. Comprendre le problème et comment y remédier : éducation et formation 2. Renforcer les bases factuelles : suivi et évaluation des inégalités de santé 3. Le cadre clinique : travailler en collaboration avec les individus et les communautés 4. Les organisations de soins de santé en qualité d’employeurs, de gestionnaires et de contractants 5. Travailler en partenariat avec le secteur des soins de santé et au-delà 6. Les professionnels de santé dans le rôle de promoteurs de l’action sur les déterminants de la santé L’intégration des déterminants sociaux de la santé dans l’éducation et la formation des professionnels de santé est essentielle pour leur permettre d’agir efficacement sur ces facteurs et de lutter contre les inégalités (189). 76 Recommandations 1. Renforcer la couverture sanitaire universelle dans toute la Région et assurer un accès équitable et abordable aux soins de santé. • Accroître le financement public afin de soutenir l’accès équitable aux soins de santé et de réduire le risque de dépenses catastrophiques pour les soins de santé. • Inclure les migrants dans la couverture sanitaire universelle. • Mettre en œuvre et défendre le droit à la santé, en particulier dans les situations de conflit. 2. Mettre en œuvre et assurer les fonctions essentielles de santé publique pour chaque pays afin d’atteindre les normes universelles en matière de santé publique. 3. Mettre en place des systèmes de santé qui accordent une attention particulière à l’équité, à la prévention et à l’action sur les déterminants sociaux de la santé. • Axer les interventions du système de soins de santé sur les facteurs sociaux et économiques des comportements liés à la santé et sur la santé mentale. • Mettre au point des approches globales de la santé, avec des mesures visant à améliorer les conditions de vie et les programmes d’éducation et de formation à la santé. • Renforcer les partenariats avec d’autres secteurs, notamment le logement, les transports, la protection sociale et l’éducation. 77 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 78 Le principe primordial pour les gouvernements devrait être de promouvoir une meilleure santé et l’équité en santé, et de placer cette exigence au cœur de l’action des pouvoirs publics, gage de progrès sociaux, économiques et environnementaux. À des stades de développement très différents, chaque pays peut « agir, agir plus et agir mieux » pour améliorer l’équité en santé en mettant en œuvre une action sur les déterminants sociaux de la santé. L’analyse et les recommandations du présent rapport se fondent sur les meilleures bases factuelles disponibles sur les défis à relever dans la Région et sur les mesures qui doivent être prises pour reconstruire de manière plus juste. Dans ce rapport, nous avons défini les modalités de gouvernance les plus appropriées pour agir sur les déterminants sociaux et l’équité dans le domaine de la santé. Principes de gouvernance pour reconstruire de manière plus juste et parvenir à une plus grande équité en santé • Agir sur les déterminants sociaux de la santé pour améliorer l’équité en santé. • Placer l’équité en santé au cœur de l’action gouvernementale. • Agir, agir plus, agir mieux. • Fonder l’action sociale en faveur de l’équité en santé sur le principe d’universalisme proportionnel. • Faire participer l’ensemble du gouvernement à l’élaboration des politiques et à leur mise en œuvre afin d’améliorer l’équité en santé. • Associer l’ensemble de la société à l’amélioration de l’équité en santé. • Mettre en place des mécanismes solides de responsabilisation en matière d’équité en santé. • Harmoniser davantage les mesures sur le changement climatique et celles sur l’équité en santé. C’est une tâche qui incombe à l’ensemble de la société – gouvernements nationaux, secteur commercial, société civile, organisations confessionnelles, organisations internationales et régionales, gouvernement local, établissements de soins de santé et la majeure partie de la population active. Tous disposent de leviers pour améliorer les conditions sociales et économiques de la santé. Le respect des obligations internationales, la mise en œuvre de mécanismes juridiques et d’approches en matière de droits de l’homme, ainsi que l’alignement sur les ODD, tous ces moyens d’action sont essentiels pour parvenir à l’équité en santé. 13 GOUVERNANCE ET MESURES POUR RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE ©Shutterstock/Abed Rahim Khatib 79 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Les systèmes de gouvernance et les cultures politiques qui privilégient, favorisent et mettent en œuvre des actions de ce type jettent les bases de la réussite en matière de lutte contre les inégalités en santé. Dans le rapport principal, nous décrivons les actions sectorielles spécifiques qui concernent les organisations internationales, l’OMS, les ministères de la Santé, les gouvernements nationaux, la société civile, les gouvernements locaux et les bailleurs de fonds de la recherche. D’autres secteurs devraient être impliqués dans la mise en œuvre des mesures que nous recommandons, comme cela a été le cas dans un certain nombre d’exemples. L’espoir de cette Commission est que le programme que nous avons établi et les propositions d’action que nous avons énoncées trouvent également une résonance auprès d’autres secteurs et qu’ils se saisissent de cette cause pour élaborer leurs propres programmes et plans de mise en œuvre. Présentées par secteur, ces recommandations sont à considérer davantage comme des documents d’orientation ou une source d’inspiration que comme des plans. Agir pour reconstruire de manière plus juste et parvenir à une plus grande équité en santé • Élaborer des plans d’action et de mise en œuvre nationaux et transnationaux. • Renforcer le rôle de la société civile et des organisations confessionnelles dans les actions visant à instaurer l’équité en santé. • Renforcer la contribution du secteur commercial en matière d’équité en santé et mettre fin aux pratiques préjudiciables. • Soutenir le secteur humanitaire afin qu’il mette l’accent sur les déterminants sociaux de la santé. • Accroître l’implication du secteur des soins de santé dans les déterminants sociaux de la santé. • Renforcer le rôle des gouvernements locaux dans le domaine des déterminants sociaux de la santé. • Établir des liens entre les mesures concernant l’équité en santé et les déterminants sociaux de la santé et les ODD. • Renforcer les démarches axées sur les droits de l’homme dans la Région. • Mettre en place des systèmes de données et de suivi à l’appui de mesures fondées sur des bases factuelles en faveur de l’équité en santé, d’une plus grande transparence et d’une responsabilisation accrue. • Renforcer les obligations juridiques et les réglementations pour appliquer les mesures visant à soutenir l’équité en santé. • Réduire la corruption. Tout au long du présent rapport, nous avons souligné à maintes reprises le manque de données et de bases factuelles dans la Région, qui limite considérablement la compréhension des inégalités de santé et l’action en faveur de celles-ci. Nous formulons des recommandations pour la mise en place de systèmes de données capables de surveiller les inégalités de santé au sein des pays ; pour les États disposant de davantage de ressources, nous formulons des recommandations pour l’établissement de systèmes de données et de suivi efficaces afin de soutenir l’action sur les déterminants sociaux de la santé et l’équité en santé. Dans nos recommandations, nous incluons des domaines de recherche supplémentaires qui ont un caractère d’urgence. La recherche devrait être considérée comme un investissement dans la santé des populations de la Région, car sans une meilleure compréhension et en l’absence de connaissances, les inégalités de santé qui nuisent aux populations et aux perspectives de la Région vont se perpétuer. 80 Références 1. Liste des pays figurant sur le site du Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale ; 2020. Le Caire : Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale ; 2021 (http://www.emro.who.int/fr/countries.html, consulté le 27 avril 2021). 2. Commission de l’Organisation panaméricaine de la Santé sur l’équité et les inégalités en santé dans les Amériques. Sociétés justes : équité en santé et vie digne. Rapport de la Commission de l’Organisation panaméricaine de la Santé sur l’équité et les inégalités en santé dans les Amériques. Washington, DC : OPS ; 2019 (https://iris.paho.org/handle/10665.2/51614). 3. 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RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ RAPPORT DE LA COMMISSION DES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ. LA SANTÉ MENTALE DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE RÉSUMÉ D’ORIENTATION

RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ RAPPORT DE LA COMMISSION DES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ. LA SANTÉ MENTALE DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE RÉSUMÉ D’ORIENTATION Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS Noms : Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de la Méditerranée orientale Titre : Reconstruire de manière plus juste : renforcer l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale : rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale. résumé d’orientation / Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de la Méditerranée orientale Description : Caire : Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de la Méditerranée orientale | 2022 | Inclut des références bibliographiques Identificateurs : ISBN 978-92-9274-135-8 | ISBN 978-92-9274-136-5 (en ligne) Sujets : Équité en santé | Disparités d’accès aux soins | Déterminants sociaux de la santé | Disparités de l’état de santé | COVID19 | Betacoronavirus | Épidémies de maladies | Région de la Méditerranée orientale Classification : NLM W 76 Le présent ouvrage a été publié dans sa version originale sous l’ISBN 978-92-9022-985-8 ISBN 978-92-9022-986-5 © Organisation mondiale de la Santé 2022 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. Si vous traduisez cette œuvre, il vous est demandé d’ajouter la clause de non responsabilité suivante à la citation suggérée : « La présente traduction n’a pas été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. L’édition originale anglaise est l’édition authentique qui fait foi ». Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règlement de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle. Citation suggérée. Cadre des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale Reconstruire de manière plus juste : renforcer l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale : rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé pour la Région Méditerranée orientale – résumé d’orientation. Le Caire : Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale ; 2022. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/about/licensing. Matériels attribués à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non responsabilité. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s’agit d'un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les dispositions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le document publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. La présente publication expose les vues collectives de la Commission des déterminants sociaux de la santé pour la Région de la Méditerranée orientale et ne représente pas nécessairement les décisions ou la politique officielle de l’Organisation mondiale de la Santé. En 2019, le Dr Ahmed Al-Mandhari, Directeur régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale, a créé une Commission indépendante d’experts sur les déterminants sociaux de la santé pour la Région de la Méditerranée orientale. 1 La Commission a cinq objectifs. 1. d’analyser et présenter les données existantes sur les inégalités en santé et les déterminants sociaux de la santé, notamment les conflits dans la Région de la Méditerranée orientale ; 2. de documenter les mesures prises par les organisations internationales, les gouvernements, les ONG, la société civile et les communautés pour résoudre ces problèmes ; 3. de développer les connaissances et les données pour agir et proposer des recommandations pratiques et spécifiques en vue der réduire les inégalités en santé ; 4. de fournir des orientations stratégiques sur l’élaboration de plans en faveur de l’équité, y compris les systèmes de gouvernance et de suivi pour l’équité en santé ; et 5. d’identifier les possibilités de renforcement des capacités par le biais de la recherche et de l’évaluation des inégalités en santé, et des programmes d’action et établir des réseaux de connaissances dans l’ensemble de la Région de la Méditerranée orientale. L’impact de la pandémie de COVID-19 en termes d’inégalité a conduit la Commission à définir un objectif supplémentaire. 6. Formuler des propositions pour atténuer l’impact de la COVID-19 sur les inégalités en santé, y compris l’infection, la mortalité et les conséquences à long terme des mesures de confinement. Le rapport de cette Commission contient des recommandations d’action en vue de créer les conditions qui permettront à tous les habitants de la Région de mener une vie digne et d’améliorer leur santé, ce qui conduira à une répartition plus équitable de la santé – en d’autres termes une plus grande équité en santé. La Région de la Méditerranée orientale La Région OMS de la Méditerranée orientale s’étend du Maroc à l’ouest au Pakistan à l’est et se compose de 21 États Membres de l’OMS et du territoire palestinien occupé, y compris Jérusalem-Est (1). Plus précisément, la Région de la Méditerranée orientale comprend l’Afghanistan, l’Arabie saoudite, Bahreïn, Djibouti, l’Égypte, les Émirats arabes unis, la République islamique d’Iran, l’Iraq, la Jordanie, le Koweït, le Liban, la Libye, le Maroc, Oman, le Pakistan, le Qatar, la République arabe syrienne, la Somalie, le Soudan, le Territoire palestinien occupé, la Tunisie et le Yémen, comme le montre la Figure Fig. 1 (1).2 LA COMMISSION A : OBJECTIFS ET APPROCHES 1 Liste des membres de la Commission : Abdirisak Dalmar, Adel Al Zayani, Anita Zaidi, Assad Hafeez, Bagher Larijani, David Bishai, Hoda Rashad, Iman Nuwayhid, K. Srinath Reddy, Michael Marmot, Rajae El-Aouad, Rowaida Al-Maaitah, Salwa Najjab, Senait Fisseha et Stephen Gloyd. 2 Afin de réduire les lacunes en matière de données, certaines analyses contenues dans ce rapport reposent sur des données provenant de différents groupes de pays/territoires. 01 LE BUREAU RÉGIONAL OMS DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 1 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Fig. 1. La Région de la Méditerranée orientale La Région comprend des pays extrêmement contrastés – ainsi les pays membres du Conseil de Coopération du Golfe (CCG) dont le revenu par habitant est le plus élevé au monde, comme les Émirats arabes, le Koweït et le Qatar unis côtoient les pays qui figurent parmi les plus pauvres au monde, comme l’Afghanistan, Djibouti et le Yémen. Sur les 22 pays et territoires que compte la Région, 10 figurent parmi la liste des États fragiles et touchés par des guerres. Il convient également de préciser que les niveaux de conflit dans la Région ont augmenté depuis 2010. Les différences en matière de santé entre les pays sont considérables : chez les femmes, l’espérance de vie varie de 59 ans en Somalie à 84 ans au Koweït ; chez les hommes, celle-ci varie de 54 à 79 ans pour les mêmes pays. Maroc Libye Tunisie Égypte Soudan Arabie saoudite Iraq République islamique d’Iran Afghanistan Pakistan République arabe syrienne Jordanie Liban Yémen Djibouti Somalie Oman Émirats arabes unis Qatar Bahreïn Koweït Territoire palestinien occupé L’approche par les (approche «Un monde, une santé») L’analyse entreprise par cette Commission cadre étroitement avec les données provenant du monde entier sur le rôle essentiel des déterminants sociaux dans l’aggravation des inégalités en santé au sein des pays et entre eux. Les inégalités dans les conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, et ce que nous appelons les facteurs structurels de ces conditions – les influences politiques, économiques, culturelles et environnementales – entraînent des inégalités en matière de santé. Les mesures visant à améliorer l’équité en santé doivent 2 être centrées sur l’action sur les déterminants sociaux de la santé. Nous nous appuyons sur des données probantes et des analyses fournies par des commissions antérieures de l’OMS, notamment la Commission de 2008 sur les déterminants sociaux de la santé, citée ci-dessous, et des commissions mises en place dans la Région des Amériques et la Région européenne, ainsi que sur des travaux réalisés par des commissions nationales (2, 3, 4). La justice sociale est une question de vie ou de mort. Elle influe sur la façon dont les gens vivent et sur le risque de maladie et de décès prématuré auquel ils sont exposés. […] On observe au sein même des pays de très grandes différences d’état de santé qui sont étroitement liées à la condition sociale. Des différences de cette ampleur, au sein des pays et entre les pays, ne devraient tout simplement jamais se produire. ~ L’injustice sociale tue à grande échelle. Tiré de : Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants de la santé – Rapport final de la Commission des Déterminants sociaux de la Santé (2008) (3). Compte tenu des divergences importantes entre les pays de cette Région, la tâche qui consiste à entreprendre des analyses et à formuler des recommandations est complexe. L’analyse et les recommandations doivent couvrir les interventions destinées à venir en aide aux réfugiés, à réduire les taux élevés de mortalité maternelle et infantile et à garantir la sécurité alimentaire et nutritionnelle. Les propositions doivent également viser à améliorer la santé des personnes vivant dans les pays du CCG, qui ont une espérance de vie moyenne élevée, mais qui présentent encore des inégalités socioéconomiques en matière de santé auxquelles il faut remédier. Dans ce rapport, nous formulons des recommandations qui tiennent compte des différents niveaux de développement des pays ; mais, quel que soit le niveau de développement et de soins de santé dans un pays, la santé est toujours liée aux conditions de la vie quotidienne et aux facteurs structurels qui les sous-tendent, c’est-à-dire les déterminants sociaux de la santé. La couverture sanitaire universelle revêt une importance vitale, et les systèmes de santé sont nécessaires pour traiter les maladies lorsqu’elles surviennent, mais ce sont avant tout les déterminants sociaux de la santé qui jouent un rôle principal en matière de santé et d’inégalités dans ce domaine. En 2008, la Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé posait la question suivante : « Pourquoi soigner les gens et les soumettre de nouveau aux conditions qui sont à l’origine de leur maladie ? » Ce sont les conditions qui rendent les gens malades et les privent de la possibilité de mener une vie digne qui constituent l’objectif de cette Commission pour la Région de la Méditerranée orientale. Bien que les données probantes concernant la Région de la Méditerranée orientale soient alignées sur des analyses d’autres Régions, il existe des facteurs structurels spécifiques à cet ensemble de pays, qui la distinguent des autres Régions du monde. En ce qui concerne la Région de la Méditerranée orientale, les niveaux de conflit élevés et les migrations, les sanctions et l’occupation qui y sont associées ont une incidence sur la santé dans toute la Région. L’inégalité entre les sexes est présente dans toutes les Régions, mais elle est particulièrement profonde et persistante dans celle de la Méditerranée orientale, affectant les principaux déterminants sociaux de la santé et les perspectives de développement pour tous les pays. Des croyances religieuses fortement ancrées auxquelles s’ajoute l’influence des chefs des différentes confessions constituent également un trait caractéristique de la Région, qui peut être mis à profit pour promouvoir une plus grande équité en matière de santé et la prise en compte des déterminants sociaux de la santé. Les changements climatiques et la dégradation de l’environnement sont également des questions vitales pour la Région, et les conséquences se font déjà sentir à travers l’augmentation des températures, la sécheresse et la dégradation des terres. Par ailleurs, les mesures d’atténuation et d’adaptation au dérèglement du climat affecteront considérablement les pays producteurs de pétrole 3 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE et les économies de l’ensemble de la Région. Il est essentiel de réduire plus rapidement les émissions de gaz à effet de serre, et ces mesures peuvent être adaptées pour favoriser l’équité en santé et la croissance économique. L’approche élaborée pour la Commission est résumée à la Figure 2. Le cadre schématisé ci-dessous illustre l’approche conceptuelle, il représente les points d’intervention potentiels et fournit la structure du rapport. Dans chacun de ces domaines, des recommandations d’action sont préconisées à l’intention de différentes parties prenantes. Celles-ci s’adressent également aux pays et aux territoires à différents niveaux de développement. La COVID-19 et les inégalités Il est impératif de mettre l’accent sur la justice sociale et l’équité pour Reconstruire de manière plus juste. La publication du présent rapport arrive à un moment critique ; en effet, alors que la réduction de l’infection et de la mortalité dues à la COVID-19 s’amorce à l’échelle mondiale, les impacts sociaux et économiques ont aggravé les perspectives en matière d’équité en santé. Facteurs structurels Conflits et conséquences Économiques et commerciaux Culture et société L’environnement naturel Conditions de vie quotidienne Santé maternelle et infantile, petite enfance, éducation Marché du travail et qualité de l’emploi Vieillissement en bonne santé L’environnement bâti Systèmes de santé Agir, agir plus, agir mieux. Prendre des mesures Gouvernance Actions Recherche et suivi Équité en santé et dignité de la vie Déterminants : Situation des migrants et des réfugiés, et sexe Fig. 2. Cadre des déterminants sociaux de la santé dans la Région de la Méditerranée orientale 4 Agir, agir plus, agir mieux « Agir, agir plus, agir mieux » tel est le thème central choisi par la Commission. Cette formule tient compte des différents niveaux de développement des pays de la Région et se rapporte aux actions nécessaires pour réduire les inégalités au sein des pays. Comme le montre la Figure 3, le revenu est lié à la santé de manière informative. Ce graphique fait ressortir trois idées clés. Premièrement,si l’on regarde les niveaux faibles du revenu national, on observe une corrélation étroite avec l’espérance de vie : de faibles différences en matière de revenu national sont associées à des écarts importants en termes d’espérance de vie. Si l’Afghanistan avait le revenu national de l’Égypte, son espérance de vie pourrait être plus proche de celle de l’Égypte. Deuxièmement,on constate une dispersion autour de la ligne : à un niveau de revenu national donné, certains pays affichent de meilleurs résultats en termes de santé et une espérance de vie plus longue que d’autres. La République islamique d’Iran dispose approximativement du même revenu national par habitant que l’Égypte, mais l’espérance de vie y est plus longue. Troisièmement, au-dessus d’un revenu national brut (RNB) d’environ 20 000 dollars des États-Unis par habitant, après ajustement sur le pouvoir d’achat, la corrélation entre le revenu national et l’espérance de vie est faible. Oman a quasiment la même espérance de vie que l’Arabie saoudite, mais un RNB par habitant Espérance de vie à la naissance (années) Iran (République islamique d’) Jordanie Tunisie Liban Koweït Libye Bahreïn Maroc Émirats arabes unis Arabie saoudite Soudan Égypte Yémen République arabe syrienne RNB par habitant (en dollars US constants à PPA pour 2017) Qatar Oman Djibouti Pakistan Afghanistan Iraq Remarque : Nous ne disposons pas du revenu brut par habitant pour la Somalie ni de données relatives à l’espérance de vie pour le Territoire palestinien occupé. Source : PNUD (2020) (5) et OMS (2020) (6). Fig. 3. Espérance de vie à la naissance selon le revenu national brut (RNB) par habitant (en dollars des États-Unis à parité de pouvoir d’achat (PPA) pour 2017) dans la Région de la Méditerranée orientale en 2019 5 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE inférieur et le Koweït dispose d’un RNB par habitant inférieur à celui des Émirats arabes unis et du Qatar, bien que l’espérance de vie y soit considérablement supérieure. Ce graphique indique clairement qu’à de faibles niveaux de revenu national, une augmentation de ce dernier offre la possibilité de mettre en place des actions nationales d’amélioration de la santé. Mais une fois qu’un niveau de revenu – environ 20 000 dollars des États-Unis par habitant – est atteint, d’autres facteurs entrent en jeu dans le niveau de santé des pays. Les conditions sociales sont probablement une raison pour laquelle, à un niveau de revenu donné, certains pays bénéficient d’un meilleur niveau de santé que d’autres. L’un des principaux objectifs de ce rapport est précisément d’analyser ces conditions sociales et d’envisager la façon de les prendre en compte. Compte tenu de la capacité des pays, dont les niveaux de développement et de revenu sont très différents, à améliorer l’équité en santé par le biais de politiques, il convient que la Commission recommande le cadre d’action national suivant :améliorer l’équité en santé au sein des pays et entre eux. • Agir. Pour les pays de la Région qui affichent de faibles niveaux de développement humain, certaines mesures dans ce domaine, y compris l’augmentation du revenu national, sont susceptibles d’avoir une incidence sur la santé. • Agir plus. Plusieurs pays et territoires disposent d’un RNB supérieur à celui d’autres pays – la Jordanie, le Liban, le territoire palestinien occupé, la République arabe syrienne, la Tunisie. Dans ce cas, des mesures supplémentaires seraient nécessaires pour conduire à une amélioration de la santé. • Agir mieux. Les pays où les niveaux de santé et d’éducation ne correspondent pas à leur bonne santé économique peuvent mettre en place les types de conditions sociales permettant de favoriser une vie digne pour tous et une plus grande équité en santé. Données et bases factuelles sur les inégalités dans les déterminants sociaux de la santé Ce rapport fait état de lacunes substantielles concernant les données et les bases factuelles relatives aux inégalités en matière de santé et aux déterminants sociaux de la santé. En l’absence de ces données, il est impossible de comprendre l’ampleur des inégalités et l’impact des politiques et des interventions. Les questions relatives à la justice sociale et aux inégalités peuvent être négligées si elles ne sont pas régulièrement mises en avant. Sans cela, le grand public et même les gouvernements risquent de méconnaître les disparités profondes et injustes en termes d’espérance de vie et de santé dans les pays. La mise en place de systèmes efficaces de suivi des données et la notification régulière des inégalités en matière de santé et des déterminants sociaux qui y sont associés sont d’une importance vitale pour comprendre les progrès accomplis dans la réduction des inégalités dans ce domaine dans chaque pays et pour inciter les gouvernements à rendre compte de ces disparités. En raison des limites inhérentes à la disponibilité des données, l’une de nos principales recommandations porte sur la mise en place de systèmes nationaux de données efficaces afin de rendre compte des inégalités en santé et d’en assurer un suivi régulier. Nous avons également défini des priorités pour la recherche dans tous les domaines couverts dans ce rapport, ce qui est essentiel pour comprendre les déterminants sociaux de la santé et prendre des mesures en conséquence. Résumé 1. Créer les conditions de l’équité pour tous afin de permettre une vie digne et en bonne santé. 2. Pour y parvenir, il convient de mettre l’accent sur les conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que sur les inégalités dans les facteurs structurels qui sous-tendent ces conditions de vie quotidienne. 3. Tous les pays, quel que soit leur niveau de développement, doivent prendre des mesures fondées sur les principes suivants : « agir, agir plus, agir mieux ». 6 Recommandations sur les mesures à prendre dans le domaine de l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale En dépit de l’ampleur des défis et de l’impact considérable sur la santé en termes d’inégalité dans tous les pays de la Région, le potentiel d’action est important. La Commission formule des recommandations générales et des recommandations par secteur à l’intention de l’OMS, d’autres organisations internationales, des gouvernements nationaux, des ministères de la Santé, des gouvernements locaux, de la société civile et des organisations confessionnelles, ainsi que des recommandations à l’intention des bailleurs de fonds et des institutions de recherche. La démarche qui consiste à placer l’équité en santé au cœur de l’action politique constitue une étape essentielle pour l’ensemble des recommandations. Cette exigence nécessite de la part des gouvernements qu’ils s’engagent à mettre l’équité en santé au centre du processus décisionnel et à répondre aux besoins des citoyens. Les gouvernements doivent avoir pour principe directeur de favoriser le progrès social, économique et environnemental de façon à améliorer la santé et à promouvoir l’équité en santé. De fortes inégalités en matière de santé et de déterminants sociaux de la santé signifient qu’un gouvernement ne remplit pas ses obligations envers tous ses citoyens. Reconstruire de manière plus juste Notre engagement à reconstruire de manière plus juste, qui a donné son titre à ce rapport, reflète l’opinion de la Commission, à savoir que, à mesure que les pays sortent de la crise de la COVID-19, il n’est pas souhaitable qu’ils tentent de reproduire le statu quo qui existait avant la pandémie. Il convient au contraire de profiter de cette période pour œuvrer à la mise en place de sociétés plus justes sur le plan social. Dans un autre monde où il n’y aurait pas eu de pandémie,des politiques fondées sur des données probantes auraient néanmoins été nécessaires pour réduire les inégalités en santé au niveau national et supranational. Dans la moitié des pays de la Région, le préfixe « re » du verbe reconstruire dans l’expression Reconstruire de manière plus juste pourrait s’appliquer au relèvement après un conflit, ou aux défis liés aux mouvements de masse des populations. Qu’il s’agisse de se remettre de la pandémie, des conflits ou des crises économiques et environnementales qui se profilent, il est indispensable d’utiliser les meilleures données probantes, dans un esprit de justice sociale, pour créer des sociétés plus justes et en meilleure santé. Les progrès en matière de santé dans la Région Au cours des 30 dernières années, la Région de la Méditerranée orientale a enregistré des améliorations notables en ce qui concerne la mortalité et la morbidité. Le nombre de décès prématurés et d’incapacités 02 LES INÉGALITÉS EN SANTÉ DANS LA RÉGION LE BUREAU RÉGIONAL OMS DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 7 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Koweït Qatar Jordanie Iran (République islamique d') Émirats arabes unis Bahreïn Tunisie Libye Liban Arabie saoudite Oman Maroc République arabe syrienne Iraq Égypte Soudan Yémen Pakistan Djibouti Afghanistan Somalie Espérance de vie (années) Femme Homme Remarque : L’espérance de vie à la naissance désigne « le nombre moyen d’années qu’un nouveau-né pourrait s’attendre à vivre s’il traversait une vie exposée aux taux de mortalité en fonction du sexe et de l’âge qui prévalent au moment de sa naissance, pendant une année donnée, dans un pays, un territoire ou une zone géographique donnés » (8). Données non disponibles pour le Territoire palestinien occupé. Source : WHO Global Health Observatory data repository (2020) (6). dus à des maladies transmissibles, maternelles, néonatales et nutritionnelles a diminué de trois quarts depuis 1990 (7). En revanche, les décès dus aux conflits sont en augmentation dans de nombreux pays de la Région et l’obésité, la dénutrition et l’insécurité alimentaire continuent de poser des défis considérables. La sécurité alimentaire est encore aggravée par les mesures de confinement liées à la COVID-19, ainsi que par les conséquences des conflits, du changement climatique et de la dégradation des terres. En dépit de l’amélioration générale de nombreux résultats sanitaires, les inégalités en santé persistent entre les pays et à l’intérieur d’un même territoire – et dans certains cas, elles se creusent. Le manque de données permettant d’évaluer et de suivre les inégalités au sein des pays de la Région demeure un problème considérable qui doit être pris en compte. Dans la Région, l’espérance de vie globale a augmenté de 4 ans en moyenne entre 2000 et 2019, passant d’un Fig. 4. Espérance de vie par sexe dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale en 2019 8 Taux de mortalité infantile (décès pour 1000 naissances vivantes) Égypte (2014) Jordanie Soudan Tunisie Yémen Territoire palestinien occupé Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche)Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Remarque : Des données ventilées par quintile de richesse n’étaient pas disponibles pour l’Arabie saoudite, Bahreïn, Djibouti, les Émirats arabes unis, la République islamique d’Iran, le Koweït, le Liban, la Libye, Oman, le Qatar, et la République arabe syrienne. Les données pour le Maroc et la Somalie datent de plus de 10 ans (respectivement de 2003 et de 2006). Source : Observatoire mondial de la santé de l’OMS (9) et la Banque mondiale (10). peu plus de 68 ans à un peu plus de 72 ans. Certains pays, principalement ceux où l’espérance de vie est faible, ont connu des changements rapides au cours de cette période, notamment l’Afghanistan, Djibouti, la République islamique d’Iran, le Pakistan, la Somalie et le Soudan. Cependant, d’autres pays de la Région ont enregistré une lente augmentation, ou au contraire une baisse de l’espérance de vie, en raison des conflits. C’est ainsi que l’espérance de vie pour les hommes et les femmes a diminué en Libye, en République arabe syrienne et au Yémen depuis 2010. L’espérance de vie moyenne en bonne santé dans la Région était de 59,7 ans en 2016 et de 63,3 ans à l’échelle mondiale. La Figure 4 montre l’espérance de vie des hommes et des femmes dans les pays de la Région. Fig. 5. Taux de mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes) dans un certain nombre de pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale par quintile de richesse, 2013-2018 9 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Yémen Afghanistan Égypte Soudan Pakistan République arabe syrienne Somalie Iraq Libye Djibouti Jordanie Liban Oman Koweït Arabie saoudite Tunisie Émirats arabes unis Qatar Iran (République islamique d') Maroc Bahreïn Probabilité (%) Femme Homme Tous sexes confondus Moyenne régionale Moyenne mondiale Remarque : La probabilité de décès prématuré dû aux MNT cibles fait référence au « pourcentage de personnes âgées de 30 ans qui décéderaient avant leur 70e anniversaire de naissance d’une maladie cardiovasculaire, d’un cancer, d’un diabète ou d’une maladie respiratoire chronique, en supposant qu’elles connaîtraient les taux de mortalité actuels à chaque âge et qu’elles ne décéderaient pas d’une autre cause de décès (par exemple blessures ou VIH/sida) » (12). Données non disponibles pour le Territoire palestinien occupé. Source : Observatoire mondial de la santé. Les inégalités en matière d’espérance de vie et de santé à l’intérieur des pays Pour la plupart des pays de la Région, on ne dispose pas de données permettant de suivre les inégalités sociales en matière de santé à l’âge adulte. Dans certains pays, on dispose d’analyses des inégalités en matière de santé infanto-juvénile au niveau national. La Figure 5 illustre les inégalités s’agissant du taux de mortalité infantile en fonction du niveau de richesse dans les pays de la Région disposant de données. Dans chaque pays, le quintile le plus riche présente le taux de mortalité infantile le plus faible, à l’exception de la Jordanie et du Pakistan. Fig. 6. Probabilité (%) de décès exactement entre 30 et 70 ans dû à une maladie cardiovasculaire, un cancer, un diabète ou une maladie respiratoire chronique dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 2016 10 L’objectif doit être de prendre en compte l’ensemble du gradient social en santé : amener la santé de tous au-dessous du quintile supérieur de la richesse pour se rapprocher de celle des mieux lotis. Cette ambition ne s’accompagne d’aucune limite d’âge. Un autre objectif, par exemple, pourrait être que le quintile supérieur en Égypte, en Iraq et en Jordanie présente un taux de mortalité infantile faible, comparable à celui du quintile supérieur en Tunisie. Ces inégalités en matière de santé sont préjudiciables au développement et aux progrès dans tous les pays de la Région. Un rapport jordanien a indiqué que les inégalités en matière d’espérance de vie en Jordanie ont contribué à une réduction de 10,7 % de son indice de développement humain (11). Les maladies non transmissibles Dans la Région, les niveaux de mortalité due aux maladies non transmissibles (MNT) sont globalement élevés et la moyenne régionale est supérieure à la moyenne mondiale. Il existe des différences importantes entre les pays de la Région. Ajoutons qu’en moyenne, la moitié d’entre eux ont une mortalité due aux MNT inférieure à la moyenne mondiale. Dans tous les pays, à l’exception de Bahreïn et de la Somalie, les femmes présentent des taux de MNT plus faibles que les hommes (voir Fig. 6). Dans la Région, comme à l’échelle mondiale, de nombreuses MNT sont le résultat d’une mauvaise alimentation et de l’obésité, du tabagisme, du manque d’exercice physique et de l’exposition aux agents cancérigènes, ainsi que du manque d’accès à des soins de santé appropriés. La Commission note que si bon nombre de ces comportements constituent les causes immédiates des MNT, les causes de ces comportements, c’est-à-dire les causes premières des MNT sont liées aux déterminants sociaux de la santé. Cela signifie que les communautés plus pauvres et les migrants sont plus susceptibles d’avoir des comportements de santé qui risquent de provoquer des MNT. Une alimentation de mauvaise qualité, un déficit pondéral et un retard de croissance sont étroitement liés à la pauvreté – en d’autres termes, l’impossibilité d’avoir accès à une alimentation suffisante et nutritive. De même, dans de nombreux pays, l’obésité est associée à la pauvreté – l’achat d’aliments bon marché, riches en calories, en sucres et en blé raffinés, et le manque de temps ou d’espace pour faire de l’exercice. La dénutrition et la suralimentation représentent une double charge de malnutrition. Surcharge pondérale et obésité La Région se caractérise par des niveaux de surpoids et d’obésité élevés et par une aggravation de cette tendance. Ainsi, dans la plupart des pays, plus de 60 % de la population est en surpoids ou obèse. Au Koweït et au Qatar, la prévalence est exceptionnellement élevée, avec plus de 70 % de la population souffrant de surpoids ou d’obésité. Dans de nombreux pays de la Région, beaucoup de personnes ont une activité physique insuffisante, en particulier les femmes, ce qui contribue à la forte prévalence du surpoids et de l’obésité et de diverses maladies cardiovasculaires (14). Insécurité alimentaire On observe des taux de retard de croissance et de dénutrition élevés dans la Région. Un rapport de 2019 sur la sécurité alimentaire et la nutrition dans la région du Proche-Orient et de l’Afrique du Nord1 indique que dans les États arabes, près de 55 millions de personnes (13,2 % de la population) souffrent de la faim et que la situation est particulièrement préoccupante dans les pays touchés par des conflits et des violences (15). La pandémie de COVID-19 a déjà pour effet d’aggraver la faim et l’insécurité alimentaire dans cette Région. C’est la raison pour laquelle les actions pour Reconstruire de manière plus juste doivent comprendre des mesures visant à réduire l’insécurité alimentaire et à mettre en place des systèmes d’approvisionnement durables. Tabagisme Dans certains pays de la Région, le taux de tabagisme chez les hommes est élevé.Dans six pays (Bahreïn, Égypte, Iraq, Koweït, Liban et Tunisie), ce taux dépasse la moyenne mondiale pour les hommes de 32,4 %. Les taux de tabagisme chez les femmes sont inférieurs à la moyenne mondiale, à l’exception du Liban et du Yémen. Les efforts visant à réduire le tabagisme n’ont pas été particulièrement probants à l’échelle de la Région et les tentatives visant à réglementer la 1 La région du Proche-Orient et de l’Afrique du Nord (NENA) pour l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) comprend l’Algérie, l’Arabie saoudite Bahreïn, la Cisjordanie,la Bande de Gaza, l’Égypte, les Émirats arabes unis, la République islamique d’Iran), l’Iraq, la Jordanie, le Koweït, le Liban, la Mauritanie, le Maroc, Oman, le Qatar, la République arabe syrienne,le Soudan la Tunisie,et le Yémen. 11 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : « Les pays à revenu élevé » sont l’Arabie saoudite, Bahreïn, les Émirats arabes unis, le Koweït, le Qatar, et Oman. Source : OMS (21) (9). commercialisation des produits du tabac n’ont pas été suivies d’effet. Les cigarettiers vendent des pipes à eau et d’autres produits du tabac tels que les cigarettes électroniques, en particulier auprès des jeunes, par le biais des médias sociaux, la Région présentant des taux élevés de tabagisme par pipe à eau. Alcool Dans toute la Région, la consommation d’alcool est faible, essentiellement en raison des interdits religieux. La consommation est plus élevée chez les hommes que chez les femmes (16). Santé mentale Les systèmes et les inégalités politiques, économiques, sociaux et culturels, les niveaux élevés de conflit et de fragilité, ainsi que la pauvreté et la faim contribuent directement à une mauvaise santé mentale ainsi qu’à une prise en charge inégale,ce qui constitue une composante majeure des iniquités en santé. Dans l’ensemble de la Région, les inégalités en matière de déterminants sociaux de la santé risquent de se traduire par des inégalités généralisées dans le domaine de la santé mentale, qui sont aggravées par le manque d’accès aux thérapies et aux traitements appropriés. Les taux de prévalence des troubles de la santé mentale sont probablement beaucoup plus élevés que ceux dont on dispose, en raison des Taux de mortalité par accident de la circulation (pour 100 000 habitants) Région de l’Europe Région du Pacifique occidental Région des Amériques Monde Région de l’Afrique Région de l’Asie du Sud-Est Région de la Méditerranée orientale Fig. 7. Taux de mortalité par accident de la circulation pour 100 000 habitants dans les pays à revenu élevé, par région de l’OMS, 2016 12 faibles niveaux de sensibilisation, d’identification et de signalement de ce type d’affections. La dépression et l’anxiété sont les diagnostics les plus courants dans la Région, comme c’est le cas au niveau mondial. Ces deux types de troubles mentaux sont liés aux conditions économiques et sociales et sont souvent évitables par l’amélioration de celles-ci et par la mise en place de thérapies et de traitements efficaces (17, 18). Maladies transmissibles Outre des taux élevés de MNT, la Région comprend des pays qui présentent des niveaux de prévalence importants pour de nombreuses maladies transmissibles, y compris la tuberculose et les maladies respiratoires et diarrhéiques. La prévalence des maladies transmissibles est extrêmement inégale dans la mesure où celles-ci touchent en priorité les communautés défavorisées, marginalisées et exclues qui vivent dans des conditions qui favorisent des taux de transmission élevés. On peut citer l’insuffisance et l’insalubrité de l’eau et le manque d’installations d’assainissement, le surpeuplement des espaces de vie et de travail, tout comme les systèmes de production et de stockage des aliments peu sûrs. De nombreuses maladies traitables et évitables présentent une prévalence élevée et persistante en raison du manque d’accès aux soins et aux services de santé publique. Les conflits, l’instabilité et les dommages environnementaux augmentent également le risque et la prévalence de nombreuses maladies transmissibles. Les maladies tropicales négligées touchent les pays de la Région. La leishmaniose cutanée et la leishmaniose viscérale sont endémiques dans la Région (19). Une réémergence importante de la leishmaniose cutanée a été observée en République arabe syrienne en raison des conséquences de la guerre, de l’effondrement du système de santé publique et de l’exposition de populations non immunisées à cette maladie. Le Yémen et le Soudan connaissent encore actuellement des flambées de choléra. Violence et accidents Les taux d’homicides sont généralement faibles dans la Région, à l’exception de l’Afghanistan qui présente des taux supérieurs à la moyenne mondiale. En revanche, ces chiffres sont considérablement plus bas dans la plupart des pays de la Région. On observe cependant des niveaux élevés de violence sexiste, phénomène qui sera abordé dans les sections qui suivent. La Région présente un nombre important de décès dus aux accidents de la route. Dans les pays à revenu élevé, ces chiffres sont de loin les plus élevés par rapport aux autres régions du monde (voir Fig. 7). Selon les estimations de l’OMS, l’Arabie saoudite présente le taux le plus élevé de décès dus aux accidents de la circulation de la Région (20). Résumé Le niveau satisfaisant de santé dont bénéficient ceux qui occupent des positions socioéconomiques élevées dans chaque pays constitue le marqueur de ce qui peut être amélioré, afin de « niveler par le haut » la santé pour le reste de la population. En raison du manque de données et de bases factuelles, il est difficile d’identifier les inégalités dans certains domaines. Cependant, lorsque l’on dispose de données sur ces inégalités à l’intérieur des pays, celles-ci montrent clairement que dans de nombreux domaines il s’agit d’inégalités socio-économiques : résultats sanitaires pour la mère et l’enfant et en ce qui concerne les comportements à l’origine des maladies non transmissibles et d’une mauvaise santé, notamment la dénutrition, l’obésité et le tabagisme. La suite du rapport met en lumière les inégalités dans les déterminants sociaux de la santé, qui entraînent des iniquités en matière de santé au sein des pays. Dans ce domaine, nous recommandons principalement que chaque pays élabore un plan national sur les déterminants sociaux et l’équité en santé. Ces plans doivent décrire les priorités et la mise en œuvre afin de réduire les inégalités en santé dans chaque pays. Dans d’autres Régions, un certain nombre de pays ont élaboré des plans de ce type et mis en œuvre des stratégies allant dans ce sens. Nous y reviendrons dans le chapitre intitulé « Les mesures à prendre ». Ces plans doivent comprendre une analyse des données nationales disponibles sur les inégalités et un plan d’action clair reposant sur le cadre que constitue ce rapport de la Commission. 13 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Recommandations 1. Élaborer des plans nationaux pour les déterminants sociaux et l’équité en santé. Utiliser les orientations fournies dans ce rapport pour élaborer un plan national assorti d’un cadre de suivi. 2. Mettre en place un cadre de suivi et générer des données sur les inégalités en matière de déterminants sociaux et de santé. • Élaborer des normes minimales applicables aux données requises pour l’analyse de l’équité, y compris en ce qui concerne l’engagement des organisations transnationales qui collectent ou rassemblent des données. • Les organismes de financement de la recherche doivent créer un budget spécialement consacré à la production et au partage au niveau mondial des données sur les déterminants sociaux de la santé et l’équité en santé, y compris la recherche sur les interventions visant à renforcer l’équité en santé. • Mettre en place différents cadres de suivi en fonction des niveaux de développement des pays. Agir – Développer et améliorer la couverture par l’état civil des naissances et des décès. Définir des indicateurs de mortalité et de morbidité qui peuvent être ventilés par sexe ainsi qu’au moins deux marqueurs sociaux (par exemple l’éducation, le revenu, la profession, l’origine ethnique) et au moins un marqueur géographique (par exemple rural/urbain). S’assurer qu’une enquête de type enquête démographique et sanitaire ou enquête en grappes à indicateurs multiples est menée régulièrement. Obtenir des données sur la santé des groupes vulnérables/défavorisés. Agir plus – Garantir la couverture universelle par l’état civil, y compris pour les personnes en situation de vulnérabilité. Assurer une notification régulière et en temps voulu des indicateurs des ODD liés au cadre conceptuel énoncé dans le présent rapport. Réaliser régulièrement des enquêtes auprès des ménages sur la santé, les revenus, les conditions de vie et la participation au marché du travail. Agir mieux – Veiller à ce que les indicateurs des ODD pertinents pour le présent rapport et le cadre conceptuel soient tous conformes à la résolution 71/313 de l’Assemblée générale des Nations Unies : données de haute qualité, disponibles en temps opportun et fiables, ventilées par sexe, âge, géographie, revenu, race, origine ethnique, statut migratoire, handicap et autres caractéristiques pertinentes dans les contextes nationaux. Le système doit inclure un suivi complet de la situation des droits de l’homme et des personnes en situation de vulnérabilité. 14 La pandémie de COVID-19 a mis en évidence et amplifié les inégalités sociales et sanitaires existantes. Elle en a également révélé d’autres aspects. Il existe des inégalités socioéconomiques évidentes en matière de risques d’infection et de mortalité dus à la COVID-19 de par les conditions de promiscuité et d’insalubrité dans lesquelles vivent et travaillent les populations. Ces inégalités s’expliquent également par un état de santé dégradé avant l’infection. Le déploiement inéquitable des vaccins entre les pays à revenu élevé et faible, et entre les groupes socioéconomiques aisés et ceux qui n’y ont pas accès continuera de creuser les inégalités en matière de santé. Inégalités en matière d’infection et de mortalité dues à la COVID-19 Les données mondiales mettent en lumière des inégalités socioéconomiques incontestables en matière de taux d’infection et de mortalité dus à la COVID-19, qui reflètent les inégalités sociales, économiques et géographiques existantes. Les personnes en mauvaise santé, vivant dans la pauvreté ou disposant de faibles revenus, et celles qui vivent et travaillent dans des conditions de promiscuité, qui ne peuvent pas travailler à domicile ou qui sont employées dans le secteur de la santé, des soins à la personne ou encore celles qui occupent des emplois exposés au public encourent toutes un risque plus élevé de contracter la COVID-19 et d’en mourir (22, 23). Les affections sous-jacentes (en particulier les maladies cardiovasculaires, le diabète et les maladies respiratoires chroniques) augmentent le risque de maladie grave et de mortalité lié à la COVID-19 (24). Accès aux soins de santé L’accès aux services de soins de santé a diminué dans la Région pendant la pandémie de COVID-19. Les zones géographiques et les groupes sociaux défavorisés se voient généralement pris en charge dans des services de santé sous-financés. Dans les États fragiles et touchés par des conflits, la COVID-19 menace de déborder des systèmes de santé déjà affaiblis (25). En Somalie, les médecins ont indiqué en avril 2020 qu’il n’y avait pas de respirateurs artificiels et seulement deux unités de soins intensifs, soit un total de 31 lits pour l’ensemble du pays (26). En Afghanistan, 15 % des ménages ont déclaré ne pas avoir eu accès à des soins médicaux adéquats entre avril et octobre 2020, et les soins prénatals ont diminué de 21 % en 2020 par rapport à 2019 (27, 28). Certains travailleurs migrants ont déclaré qu’il était peu probable qu’ils viennent consulter pour des soins de santé ou passer un test de dépistage de la COVID-19 en raison du risque d’être mis en quarantaine et de de perdre des revenus ; lorsque les mesures de confinement ont été levées, certains étaient encore réticents à se rendre dans les établissements de santé par crainte de contracter la maladie (29, 30). La pandémie a également causé de graves perturbations dans les services de prévention et de traitement 03 LA COVID-19 ET LES INÉGALITÉS DANS LA RÉGION ©Shutterstock/Cinemanikor 15 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE des MNT (31). L’arrêt temporaire des programmes de vaccination dans toute la Région a augmenté le risque de maladies infectieuses telles que la rougeole et la poliomyélite (32, 33). Le manque d’informations sur la santé publique ou un accès insuffisant à ces données constitue un obstacle majeur à la lutte contre la pandémie de COVID-19 (34). Les inégalités en matière d’accès aux informations de santé pertinentes concernent le manque de ressources, l’accès limité à Internet et les barrières linguistiques (35). Accès aux vaccins Pour garantir un accès équitable, les vaccins doivent être d’un prix abordable pour les pays à revenu faible ou intermédiaire et pour ceux qui connaissent des crises humanitaires ou des conflits. Dans tous les pays, il est essentiel que des vaccins soient disponibles pour les populations les plus vulnérables, y compris les réfugiés et les personnes déplacées internes, qui doivent être pleinement intégrés dans les processus de planification nationale (36). En ce qui concerne l’attribution des vaccins contre la COVID-19, de nombreux pays de la Région dépendent du dispositif COVAX. Les attributions devraient couvrir 20 % de la population d’ici fin 2021, aucun pays ne pouvant recevoir des doses pour plus de 20 % de la population tant que tous les pays du groupe de financement ne bénéficieront pas du même taux de couverture (37, 38). Des flambées récurrentes sont susceptibles de se produire dans les pays où les taux de vaccination sont faibles. Il est essentiel qu’une aide internationale soit apportée aux pays à faible revenu pour l’approvisionnement en vaccins et la logistique nécessaire à la distribution. Inégalités résultant des mesures d’endiguement de l’infection par la COVID-19 Si le nombre d’infections et de décès dus à la COVID-19 est faible dans la Région de la Méditerranée orientale par rapport aux autres Régions, les mesures de confinement ont de graves répercussions sur les déterminants sociaux de la santé. Partout dans le monde, les pays ont été touchés à des degrés divers par la récession économique et l’augmentation de la pauvreté. Dans la Région de la Méditerranée orientale, même les pays les plus riches ont connu une régression économique extrêmement préoccupante. En 2020, d’après les statistiques, le PIB aurait diminué de plus de 4 % dans l’ensemble de la Région et de 13 % dans les pays touchés par des conflits (39, 40). On estime qu’il faudra 10 ans pour retrouver les niveaux de croissance économique d’avant la pandémie (41). Les plus pauvres ont été les plus touchés. Pour les pays de la Région disposant de données, les mesures d’endiguement ont un impact important sur l’emploi des travailleurs à faible revenu, car elles accentuent le risque de mauvaise santé, de pauvreté et de chômage pour ceux qui sont déjà vulnérables. (Fig. 8). L’impact sur les revenus ne s’est pas fait sentir de la même manière et les plus démunis ont été les plus touchés. Au Maroc, seuls 10 % des ménages aisés ont déclaré ne percevoir aucun revenu pendant les mesures de confinement, tandis que cette situation concernait 44 % des ménages les plus pauvres (42). En Tunisie, 78 % des travailleurs du quintile de revenu le plus faible n’ont bénéficié d’aucune indemnisation lorsqu’ils ne travaillaient pas ; tandis que 67 % de ceux du quintile de revenu le plus élevé ont continué à percevoir une rémunération totale ou partielle (42). La réduction des revenus des ménages due à la pandémie a eu des conséquences immédiates sur la sécurité alimentaire et la nutrition. Les pays de la Région qui étaient déjà confrontés à des crises alimentaires ont été les plus durement touchés. Dans un certain nombre de pays de la Région, les niveaux de pauvreté, d’insécurité alimentaire et de dénutrition ont considérablement augmenté en 2020 (43,44). Au Soudan, on estime que 9,6 millions de personnes ont souffert d’insécurité alimentaire pendant la période comprise entre juin et septembre 2020, soit une augmentation de 65 % par rapport à la même période l’année précédente (27). Selon les estimations de la Banque mondiale, entre 2,8 et 3,4 millions de personnes vivront dans une extrême pauvreté (c’est-à-dire avec moins de 1,90 dollar des États-Unis par jour) dans la région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord d’ici la fin de 2020, alors qu’avant la pandémie, la prévision était une diminution de l’extrême pauvreté, comme le montre la Figure 9 (45). Dans la Région, il y a de bas niveaux de protection sociale pour les personnes qui sont en mauvaise santé, au chômage ou dont les revenus sont faibles, et dans certains pays, ces dispositifs sont inexistants. 16 Source : Arezki et al. 2020,42-2,78). Pourcentage (%) Djibouti Égypte Tunisie Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche)Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Fig. 8. Travailleurs ayant dû cesser de travailler (%) dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale, par quintile de revenu, 2020 Source : Lakner et al. 2020,46-2,78). Millions de pauvres Projection pour la période précédant la COVID-19 Projection à partir du début de la COVID-19 Fig. 9. Prévision de pauvreté extrême (moins de 1,90 dollar des États-Unis par jour) au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, 2017-2021 17 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Les effets préjudiciables des mesures de confinement peuvent être catastrophiques pour les personnes concernées qui ne bénéficient pas d’une aide complémentaire. Les personnes touchées mettent en place différentes stratégies pour faire face à cette situation : cela passe notamment par l’endettement, un recours réduit aux services essentiels et à une diminution de la consommation de nourriture (47). En dépit du large éventail de mesures de protection sociale en réponse à la pandémie dans la Région, la Banque mondiale pointe que bon nombre des programmes de transfert en espèces mis en place dans la Région ne bénéficient pas aux ménages les plus pauvres. La Figure 10 montre que seuls 3 % des ménages les plus pauvres sont bénéficiaires des transferts en espèces à Djibouti. Ces taux sont légèrement plus élevés en Égypte, bien que seulement 17 % des foyers du quintile le plus pauvre profitent de cette disposition. (42). Les organisations humanitaires implantées dans la Région doivent faire face à des crises multiples dont le nombre ne cesse d’augmenter, à des niveaux de pauvreté croissants et à des demandes d’aide plus importantes. En 2020, le nombre de personnes ayant besoin d’une aide humanitaire en Afghanistan a atteint 18,4 millions, soit une croissance de près de 100 % en un an (48), alors que le montant du financement international diminue. En 2019, l’aide humanitaire internationale mondiale est passée de 31,2 milliards de dollars des États-Unis à 29,6 milliards (49) ; dans la Région, on prévoit un déficit de financement de l’UNICEF de près de 70 %, la proportion la plus élevée de toutes les régions de l’UNICEF (50). Remarque : Les données proviennent de rapports d’enquêtes téléphoniques réalisées dans des pays de la région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord et collectées par la Banque mondiale au cours du premier semestre 2020. La répartition du quintile prend en compte les actifs des ménages en Égypte, le revenu à Djibouti (le quintile supérieur n’est pas couvert par l’enquête) et la consommation en Tunisie. Source : Arezki et al. 2020,42-2,78). Pourcentage (%) de la population recevant des transferts en espèces Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche) Égypte TunisieDjibouti Fig. 10. Part de la population recevant des transferts en espèces à Djibouti, en Égypte et en Tunisie, par quintile de revenu, 2020 18 La pandémie de COVID-19 va aggraver les inégalités actuelles en matière d’éducation. Les élèves qui n’ont pas facilement accès à Internet, à un téléphone portable, à un ordinateur personnel ou à un espace calme pour apprendre pâtiront davantage que ceux qui disposent de ces outils. Dans une enquête réalisée par l’UNICEF, 95 % des personnes interrogées dans les pays de la Région ont déclaré que leurs enfants avaient été impactés par les conséquences de la pandémie. Le manque d’accès aux ordinateurs ou les connexions internet limitées ont constitué les principaux facteurs qui ont empêché les élèves d’accéder à l’enseignement à distance (51). On estime également que la pandémie aura de lourdes conséquences sur les inégalités hommes et femmes. La violence à l’égard des femmes et des filles a augmenté, ces dernières ont moins accès à l’éducation en ligne que les garçons et les femmes ont assumé davantage de tâches domestiques et de soin non rémunérées pendant le confinement (52). Résumé Dans la Région, les conséquences économiques et sociales de la pandémie et les mesures d’endiguement qui y sont associées ont été extrêmement néfastes et vont aggraver la santé et les inégalités dans ce domaine, fragiliser le développement et freiner les progrès en vue d’atteindre les objectifs de développement durable (ODD). Bien que ces défis soient considérables, la pandémie offre également la possibilité de réduire les inégalités, de placer la justice sociale au cœur du processus décisionnel et de promouvoir les efforts de l’ensemble de la société dans le but d’améliorer la santé et de réduire les inégalités. En bref – reconstruire de manière plus juste (53). Recommandations 1. Réduire les inégalités en matière d’infection et de mortalité en s’attaquant aux causes profondes et en prenant des mesures visant à réduire le plus possible les inégalités en matière d’exposition. • Intensifier la communication sur les risques liés à la COVID-19 dans les quartiers informels, les camps de personnes déplacées et de réfugiés, les zones rurales et parmi les travailleurs migrants. Travailler avec les communautés pour élaborer des plans de communication et utiliser les pharmacies et les agents communautaires pour diffuser les informations. • Assurer d’urgence l’assainissement, l’hygiène, l’accès à l’eau courante et au savon dans tous les camps de déplacés et de réfugiés ainsi que dans les écoles. • Améliorer l’hébergement des travailleurs migrants, réduire la surpopulation, améliorer la ventilation et assurer l’accès à l’eau courante et propre. Fournir des tests et un transport gratuits vers les sites de dépistage pour les travailleurs migrants. 2. Atténuer les effets inégaux des mesures de confinement sur le chômage, le revenu, la faim et l’équité entre les sexes. • Élaborer et mettre en œuvre des plans afin de reconstruire de manière plus juste, sur la base du présent rapport. • Garantir une protection sociale et un soutien nutritionnel d’urgence pour inclure toutes les personnes à faibles revenus dans tous les pays (et pas uniquement celles qui ont les revenus les plus faibles) et fournir un soutien financier aux travailleurs soumis à quarantaine. • Prendre des mesures pour réduire l’incidence accrue des maladies mentales et élargir l’accès aux services spécialisés dans ce domaine. 3. Mettre en œuvre des programmes de vaccination équitables. • Élaborer des plans nationaux de vaccination fondés sur l’équité en tenant compte du risque d’exposition. • Les pays plus riches doivent contribuer à assurer et à financer la vaccination des pays à faible revenu de la Région et promouvoir la coopération, en particulier par le biais de mécanismes tels que le dispositif COVAX. • Privilégier les actions visant à diminuer la réticence face à la vaccination. 19 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 20 La présente section est consacrée à l’impact des conflits et des migrations, des sanctions et de l’occupation sur l’équité en santé et les déterminants sociaux de la santé dans la Région. Il ne s’agit pas ici d’analyser les facteurs complexes associés aux conflits ni la manière de les résoudre – ces problématiques ne relèvent pas des compétences de cette Commission. Notre objectif est de montrer les conséquences multiples des conflits sur la santé et l’équité en santé, en proposant que cette thématique occupe une position centrale dans les réponses internationales et dans les efforts de paix et de reconstruction menés dans la Région. Face aux conflits et aux situations d’urgence, axer l’action humanitaire sur les déterminants sociaux de la santé, l’équité en santé et la dignité de la vie Près de la moitié des 22 pays et territoires que compte cette Région sont actuellement confrontés à un état d’urgence strict ou prolongé. Les niveaux de conflit ont augmenté depuis 2010, avec plus de 150 000 décès par an depuis 2014. En raison de la guerre, l’espérance de vie des hommes et des femmes a diminué en Libye, en République arabe syrienne et au Yémen depuis 2010. Précisons qu’en 2014, plus de la moitié des décès enregistrés en République arabe syrienne ont été attribués au conflit que traverse ce pays. (54). Outre les dommages directs à la santé et aux infrastructures, les conflits entraînent également des migrations massives et un nombre élevé de réfugiés et de personnes déplacées internes, de mauvaises conditions de vie et de travail ; ils se traduisent également par un environnement économique et social très instable – conséquences qui accroissent les inégalités sociales et économiques, entre les sexes et en matière de santé. Le Tableau 1 récapitule les effets directs et indirects des conflits sur la santé et les déterminants sociaux de la santé. 04 CONFLITS ET CONSÉQUENCES, ET MIGRATION ©Shutterstock/Janossy Gergely 21 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Tableau 1. Conséquences directes et indirectes des conflits sur la santé et les déterminants sociaux de la santé Conséquences des conflits Types d’actions Conséquences sur la santé et sur les déterminants sociaux de la santé Directes (champ de bataille) Les conflits armés • Armes légères, grenades, artillerie, mines, bombes, attaques aériennes • Torture, violence sexuelle • Enlèvement, assassinats, détention • Siège Les morts et les blessés au combat Les maladies liées au combat • Maladies infectieuses, maladies cardiovasculaires et respiratoires • Santé sexuelle et reproductive • Santé mentale, par ex. troubles liés au stress post-traumatique • Malnutrition, anémie Indirectes Destruction et désorganisation : • des établissements et systèmes de santé • des écoles et systèmes éducatifs • habitat • eau et systèmes d’assainissement • production et distribution alimentaires • infrastructures (routes, électricité, transports) Perturbations économiques • Destruction d’usines, agriculture • Désorganisation du système commercial et bancaire • Exode des habitants et fuite des cerveaux (professionnels de santé, enseignants, etc.) Détournement des ressources consacrées à l’effort de guerre • Réduction des ressources allouées aux besoins sociaux, par exemple la santé, l’éducation, la protection sociale, les infrastructures • Diminution des subventions • Réduction des capacités du secteur public et perte de confiance dans l’État Priorité accordée à la survie plutôt qu’aux comportements sains Accès aux soins de santé inadéquats et de mauvaise qualité • Disponibilité réduite des équipements et des fournitures • Réduction des fonctions de soins de santé et de santé publique Accès insuffisant à une éducation de qualité • Réduction du nombre d’enfants scolarisés en école maternelle et primaire • Déséquilibre entre les sexes à l’école • Diminution du parc de logements sûrs Destruction des infrastructures et des fournitures essentielles Problèmes concernant l’accès au logement, à l’électricité et au carburant et systèmes d’eau et d’assainissement inadéquats Pollution accrue Hausse des prix des produits alimentaires, des transports, de l’eau Chômage et baisse du revenu familial Interruption des dispositifs de protection sociale • Retraites et accompagnement des aînés • Programmes de réduction de la pauvreté (par exemple, transferts de fonds, aide alimentaire) Réduction des soins personnels • Mauvaise hygiène alimentaire, manque d’exercice, tabagisme Il apparaît clairement que la multiplication des conflits dans la Région depuis 2010 s’est accompagnée directement et indirectement d’une augmentation des inégalités en matière de santé. Outre l’attention immédiate qui doit être accordée aux soins de santé, il est également possible de donner la priorité aux déterminants sociaux de la santé dans les initiatives de reconstruction et de consolidation de la paix. Cette Commission recommande que les organisations humanitaires et les personnes chargées de répondre aux crises dans les situations d’urgence aient également des domaines de compétences plus larges et un rôle plus important afin d’obtenir de meilleurs résultats à long terme en ce qui concerne les déterminants sociaux de la santé. Placer la santé des migrants et des populations d’accueil au cœur de la politique migratoire La Région est depuis longtemps une destination pour les migrants économiques et accueille également le plus grand nombre de réfugiés internationaux et de personnes déplacées internes dans le monde. De nombreux pays d’accueil ont enregistré une augmentation particulièrement rapide du nombre de demandeurs d’asile ces dernières années alors que les niveaux de conflit s’intensifient. 22 Remarque : Réfugiés désigne « le nombre de personnes qui sont reconnues comme réfugiés en vertu de la Convention de 1951 relative au statut des réfugiés et de son Protocole de 1967 ou en vertu de la Convention de l’Organisation de l’Unité africaine de 1969 régissant les aspects spécifiques des problèmes des réfugiés en Afrique ; celles qui ont obtenu le statut de réfugié conformément au Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés ; celles qui ont obtenu le statut humanitaire ou la protection temporaire de l’État dans lequel elles se trouvent elles-mêmes réfugiées ; et les réfugiés palestiniens enregistrés auprès de l’Office de secours et de travaux des Nations Unies pour les réfugiés palestiniens au Proche-Orient (UNWRA). Les données incluent les demandeurs d’asile » (56). Les estimations sont également basées sur les estimations de la fin de l’année 2017 des populations de réfugiés et des personnes en situation similaire à celles des réfugiés (57). Source : 3 Perspectives des migrations internationales 56. Arabie saoudite Qatar Bahreïn Oman Tunisie Koweït Émirats arabes unis Maroc Djibouti Somalie Libye Afghanistan Yémen Égypte Iraq République arabe syrienne Soudan Iran (République islamique d') Pakistan Liban Territoire palestinien occupé Jordanie Nombre de réfugiés (en milliers) Bien qu’il soit difficile de donner des chiffres précis,on estime qu’en 2019, près de sept millions de réfugiés ont quitté la République arabe syrienne en raison de la guerre et plus de 6,5 millions ont été déplacés à l’intérieur du pays (55). Comme le montre la Figure 11, la République islamique d’Iran, la Jordanie, le Liban et le Pakistan ont accueilli un grand nombre de réfugiés en raison de la guerre dans les pays voisins. Alors que les pays de la Région ont accueilli des millions de personnes en quête de sécurité, les ressources des pays hôtes sont soumises à de fortes pressions ;une aide et un soutien international accrus sont nécessaires à cet égard -pour garantir qu’elles Fig. 11. Nombre de réfugiés (en milliers) par pays ou territoire d’accueil dans la Région de la Méditerranée orientale, 2019 23 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE ne se dégradent davantage. Le statut juridique dans le pays d’accueil est d’une importance cruciale pour le bien-être des migrants et détermine souvent leur niveau d’accès aux soins de santé et à d’autres services sociaux (58). Dans certains pays, les enfants sans adresse de résidence légale ne sont pas scolarisés, tandis que dans d’autres, le travail des mineurs est une pratique courante pour aider les familles de réfugiés et de migrants (59). Il existe un certain nombre d’initiatives visant à améliorer les conditions de vie des migrants et des réfugiés, mais leur déploiement limité ne leur permet pas d’avoir un impact suffisant. La migration économique est une conséquence directe des mauvais résultats sur le plan des déterminants sociaux de la santé dans le pays d’origine, notamment la pauvreté, le faible niveau d’éducation, le chômage, les mauvaises conditions de logement et de vie, le manque d’accès aux produits alimentaires et aux services sociaux, la persécution religieuse et le statut juridique (60). Certains pays, principalement les pays du Conseil de Coopération du Golfe, attirent un grand nombre de migrants économiques en provenance de pays et de territoires aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur de la Région. Dans certains de ces pays, les migrants représentent plus des trois quarts de la population totale (61). De nombreux migrants à faible revenu connaissent de mauvaises conditions de vie et de travail. On dispose par ailleurs de preuves attestant de l’exploitation des travailleurs domestiques et de la construction dans certains pays du CCG (62). Les politiques migratoires doivent être au centre du programme de développement de la Région et reposer sur la vision globale selon laquelle les migrants et les réfugiés doivent avoir les mêmes droits que les citoyens pour ce qui concerne l’accès aux soins de santé et à l’éducation, ainsi qu’à des emplois sûrs et équitablement rémunérés. La plupart des pays et des territoires se sont engagés à œuvrer en faveur des ODD, ce qui justifie la mise en place de politiques migratoires humanistes, bien que celles-ci ne soient actuellement qu’à l’état embryonnaire pour la majorité d’entre elles. Il est également important de mesurer l’impact positif des contributions des migrants sur le développement des pays hôtes. Dans le cadre d’une intégration bien planifiée, les migrants peuvent exercer des professions clés sur le marché du travail grâce à leurs compétences spécifiques utiles pour l’économie du pays d’accueil. Souligner et atténuer l’impact négatif des sanctions sur la santé et les déterminants sociaux de la santé Dans certains pays et territoires, le recours aux sanctions constitue un outil largement utilisé pour imposer des changements politiques et contenir les menaces perçues. Ce type de stratégie a cependant de graves conséquences socioéconomiques et sanitaires sur la population en général, en particulier sur les populations les plus défavorisées. Les effets des sanctions sur la santé sont rarement évalués ou intégrés dans les politiques visant à gérer ces mesures et à permettre au pays de se relever. Cependant, les sanctions nuisent à la santé, comme le montrent les données factuelles qui font état d’une baisse des taux de survie de la mère et de l’enfant. Les sanctions perturbent également la chaîne d’approvisionnement du secteur médical, entraînant des pénuries de médicaments et de matériel, une diminution des effectifs et du financement des soins de santé. Ces mesures affectent également les déterminants sociaux de la santé, réduisent le PIB des pays (63), accroissent l’inflation et le chômage et creusent les inégalités de revenus (64, 65). De manière souvent très concrète, les sanctions ont une incidence directe sur la disponibilité des produits alimentaires. De plus, en raison de l’inflation, même les aliments de base deviennent inabordables pour de larges segments de la population. Les sanctions nuisent également à l’éducation, en particulier pour les ménages à revenu faible ; la réduction des revenus gouvernementaux limite le financement et les enfants sont moins susceptibles de fréquenter l’école en raison de l’augmentation du travail des mineurs. Contrairement aux guerres, le droit humanitaire international ne comporte pas de réglementation en matière de sanctions (66). L’application de sanctions doit intégrer des seuils limites précis en ce qui concerne les conséquences imprévisibles sur les civils ; ceux-ci doivent déclencher l’assouplissement ou la réorientation des sanctions et le renforcement des réponses humanitaires lorsque le seuil est atteint. Ce processus doit comporter un mandat pour suivre et évaluer l’impact des sanctions sur l’équité en santé des populations touchées et déterminer si ces seuils sont franchis, ces observations devant donner lieu à la rédaction de rapports. 24 Recommandations 1. Face aux conflits et aux situations d’urgence, axer l’action humanitaire sur les déterminants sociaux de la santé, l’équité en santé et la dignité de la vie • Veiller à ce que les organismes en charge des soins de santé et des secours d’urgence et de l’aide humanitaire prennent en compte les déterminants sociaux de la santé. • En plus d’assurer l’accès à l’eau, à l’assainissement et au logement, privilégier les améliorations à long terme en ce qui concerne les principaux déterminants sociaux identifiés dans le présent rapport. • Les organisations humanitaires doivent intensifier leurs actions de prévention des conflits en améliorant les interventions associées aux déterminants sociaux de la santé. 2. Placer la santé des migrants et des populations d’accueil au cœur de la politique migratoire • Accroître l’aide internationale/extérieure en faveur des réfugiés. • Respecter les obligations se rapportant aux droits de l’homme et aux ODD pertinents pour tous, y compris les populations touchées par les conflits. • Garantir l’enregistrement des migrants et l’accès aux services et autoriser les réfugiés à travailler. 3. Souligner et atténuer l’impact négatif des sanctions sur la santé et les déterminants sociaux de la santé • Améliorer le suivi et la notification systématiques de l’impact des sanctions sur les civils. • Établir des seuils spécifiques s’agissant des conséquences pour les civils qui déclencheront l’assouplissement des sanctions. • Définir des exemptions claires aux sanctions dans le cadre du droit international. 4. Respecter les résolutions des Nations Unies concernant le Territoire palestinien occupé • Veiller au respect des protections des droits de l’homme contre la violence, notamment le droit à la santé. • Implement Sci. Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques et inclusives. • Mettre l’accent sur la protection sociale et les déterminants sociaux de la santé, comme indiqué dans le présent rapport. Respecter les résolutions des Nations Unies concernant le Territoire palestinien occupé L’occupation a un impact sévère sur la santé et sur de multiples déterminants sociaux de la santé dans le Territoire palestinien occupé. En 2019, le Territoire palestinien occupé comptait 4,98 millions d’habitants et près de 70 % des quelque 2 millions de personnes vivant dans la Bande de Gaza étaient enregistrés comme réfugiés (67). Pour de nombreux Palestiniens du Territoire palestinien occupé, l’accès à l’eau potable, à la nourriture, à l’évacuation des déchets et au logement est limité et, à Gaza en particulier, l’agriculture et la pêche ont été affectées par l’embargo, les opérations militaires et la pollution due aux déchets non traités. En outre, des restrictions de la liberté de circulation imposées depuis longtemps ont aggravé la situation des droits de l’homme et compromis l’accès aux soins de santé, à l’éducation et au travail (68). Les possibilités d’emploi sont limitées et de nombreux Palestiniens vivent dans la pauvreté et occupent des emplois dangereux ; ce territoire affiche par ailleurs un niveau de chômage élevé. Les niveaux de protection sociale sont également faibles, bien que l’organisation des Nations Unies (ONU) et d’autres institutions apportent un soutien essentiel. En dépit des difficultés, de nombreuses réalisations ont vu le jour dans le Territoire palestinien occupé, en particulier en matière d’éducation et de soins de santé. L’UNRWA fournit des services sociaux en Cisjordanie et dans la Bande de Gaza afin d’apporter une aide supplémentaire aux réfugiés palestiniens. De nombreuses organisations civiles et confessionnelles sont présentes dans le Territoire palestinien occupé et garantissent l’accès aux services et à l’aide. 25 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 26 05 LES MOTEURS ÉCONOMIQUES DES INÉGALITÉS EN SANTÉ ©Shutterstock/Gonzalo Bell La garantie d’un revenu suffisant pour mener une vie saine est un principe fondamental de l’action sur les déterminants sociaux de la santé. Même dans les pays à faible revenu de cette Région, il est possible de réduire la pauvreté, d’assurer une protection sociale et des services publics efficaces destinés aux personnes à faible revenu et de réduire les inégalités économiques afin d’améliorer la santé. La mise en place de mesures des progrès accomplis qui tiennent compte de l’amélioration de la situation sociale, économique et sanitaire, et non uniquement du PIB, constitue un moyen efficace pour placer l’équité en santé au centre des préoccupations des pouvoirs publics. Mise en œuvre d’une politique fiscale progressive Les inégalités en matière de patrimoine et de revenus sont une caractéristique majeure de la Région de la Méditerranée orientale. Cette situation est en grande partie le résultat de décisions politiques et d’inégalités généralisées relatives à la concentration des richesses et des pouvoirs, qui influent sur la volonté de mettre en œuvre des réformes économiques. La politique monétaire, les dépenses de protection sociale et les systèmes fiscaux doivent avoir une visée redistributive, c’est-à-dire qu’ils doivent être conçus pour améliorer le niveau de vie des communautés et des populations les plus exposées au risque de pauvreté et de problèmes de santé, et pour fournir les moyens nécessaires au financement des services essentiels pour tous. Les niveaux de ressources économiques et de développement de nombreux pays de la Région sont faibles, il existe cependant une marge de manœuvre pour redistribuer les ressources disponibles afin d’améliorer l’équité en santé. Les pays, nombreux dans la Région, qui possèdent des ressources et des richesses considérables ont tout le potentiel pour mettre davantage l’accent sur l’équité en santé et en faire une priorité dans les politiques économiques régionales. Revenu et pauvreté Les inégalités en matière de patrimoine comme de revenu ont des impacts négatifs importants sur la santé, et la Méditerranée orientale est en retard par rapport aux autres régions pour ce qui est de la mise en œuvre de mesures visant à assurer une répartition plus équitable de la richesse économique. Depuis 2010, un certain nombre de pays de la Région ont enregistré une baisse du revenu national par habitant. À Djibouti, en Égypte, au Yémen et dans le Territoire palestinien occupé, les niveaux 27 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE de pauvreté (définis comme le pourcentage de la population vivant avec moins de 5,50 dollars des États- Unis par jour) ont augmenté entre 2010 et 2017 (69). L’impact des mesures de confinement liées à la COVID-19 va accentuer cette tendance. Cette Commission recommande donc la mise en place de niveaux de revenu minimum pour une vie saine, adaptés au contexte de chaque pays, afin de soutenir les politiques fiscales et les systèmes de protection sociale. Les normes de revenu minimum pour une vie saine définies au niveau national exigent que la protection sociale et les politiques de salaire minimum correspondent au niveau de revenu suffisant pour vivre dignement. Des services et un soutien financier supplémentaires doivent être mis à la disposition des personnes dont le revenu est inférieur au seuil défini. Source : Analyse IHE des données de la World Inequality Database (2020) (70). Revenu national avant impôt (%) Moyen-Orient et Afrique du Nord Océanie Amérique latine Afrique subsaharienne Asie (sauf Moyen-Orient) Amérique du Nord Europe 10 % les plus riches 40 % dans la tranche intermédiaire 50 % les plus pauvres Inégalité de revenus La Région se caractérise par des inégalités de revenus exceptionnellement élevées qui se sont accrues, bien que lentement, depuis 2010. Comme le montre la Figure 12, les inégalités de revenus sont les plus marquées au Moyen-Orient et en Afrique du Nord. Dans cette région du monde, les 10 % les plus riches de la population concentrent près de 60 % du revenu national avant impôt tandis que les 50 % les plus pauvres en détiennent un peu plus de 10 % (70). En 2016, selon les estimations concernant certains pays du Moyen-Orient, les 1 % les plus riches détenaient 27 % du revenu national avant impôt (71). Même en excluant les pays du CGG, les autres pays du Moyen-Orient présentent toujours des inégalités de revenus plus élevées que les États-Unis d’Amérique et l’Europe. Fig. 12. Pourcentage du revenu national avant impôt pour les 10 % les plus riches, les 40 % dont les revenus se situent dans la tranche intermédiaire et les 50 % les plus pauvres, par région, 2019 28 De tous les pays de la Région de la Méditerranée orientale, c’est au Liban que la répartition des revenus est la plus inégale. La Tunisie possède les inégalités de revenus les plus faibles et c’est le seul pays ou territoire de la Région en 2016 où les 40 % des habitants dont les revenus se situent dans la tranche intermédiaire ont perçu une proportion légèrement supérieure du revenu national avant impôt par rapport aux 10 % les plus riches (Fig 13). Imposition L’impôt sur le revenu est l’un des principaux moyens de redistribution, tandis que les droits de succession, l’impôt sur les sociétés, la protection sociale et les services publics contribuent à atténuer les effets d’une forte inégalité des revenus. La recherche montre que la progressivité de l’impôt est un outil efficace pour lutter contre les inégalités de revenus, c’est la raison pour laquelle les pays dont les niveaux d’impôt progressif sont relativement élevés parviennent à réduire les inégalités (72, 73, 74). Les pays de l’OCDE ont réduit les niveaux d’inégalité, mesurés Source : World Inequality Database (2020) (70). Liban Émirats arabes unis Arabie saoudite Oman Koweït Iraq Qatar Bahreïn Territoire palestinien occupé Somalie Maroc Yémen République arabe syrienne Iran (République islamique d') Égypte Jordanie Pakistan Soudan Libye Afghanistan Tunisie Part en pourcentage (%) du revenu national 10 % les plus riches 40 % dans la tranche intermédiaire 50 % les plus pauvres Fig. 13. Part en pourcentage du revenu national avant impôt pour les 10 % les plus riches, les 40 % dont les revenus se situent dans la tranche intermédiaire et les 50 % les plus pauvres de la population dans les pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale par rapport aux données comparables disponibles, 2019 29 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE par le coefficient de Gini, de plus de 25 % grâce à une taxation accrue. Dans le même temps, ils sont également parvenus à diminuer les taux de pauvreté, y compris celle des enfants (75, 76). Dans la Région, les impôts des particuliers et des entreprises sont faibles et les taux d’évasion fiscale sont élevés dans ces deux catégories. En 2018, selon les données de la Banque mondiale, tous pays confondus, les recettes fiscales en pourcentage du PIB étaient en moyenne de 14,4 % (77). Dans seulement quatre pays de la Région ce chiffre est supérieur à 14,4 %. L’évasion fiscale (78) est un problème récurrent dans de nombreux pays de la Région, les groupes et les entreprises appartenant aux tranches de revenus les plus élevées étant les plus susceptibles d’échapper à l’impôt. En Égypte, on estime que l’évasion fiscale fait perdre 7,2 % du PIB et, dans le Territoire palestinien occupé et au Maroc, la moitié des recettes fiscales dues ne rentrent pas dans les caisses de l’État (79, 80). Le montant des impôts que les pays de la Région perdent chaque année en raison de la fraude à l’impôt sur les sociétés s’élève à plus de 9,3 milliards de dollars des États-Unis d’Amérique. Si l’on tient compte du niveau élevé d’inégalité des revenus dans la Région et des niveaux d’imposition relativement faibles associés à des taux élevés d’évasion fiscale, il apparaît clairement que les systèmes de taxation sont actuellement insuffisants pour réduire les inégalités de revenus et de patrimoine ou pour soutenir des investissements plus importants dans le développement économique et social (81). La présente Commission préconise la mise en place et/ou le renforcement des systèmes d’imposition progressive dans les pays de la Région. Niveaux de protection sociale Une protection sociale adéquate est un moyen essentiel de promouvoir la santé, de réduire les iniquités en santé et d’autres déterminants sociaux clés et d’améliorer la cohésion sociale et le développement socioéconomique en général (82, 83). L’absence de protection sociale adéquate peut exposer les populations à la pauvreté, à la misère et aux mauvais résultats sanitaires qui y sont associés. Les systèmes de protection sociale présentent un bon rapport coût-efficacité. Pour les pays, ce coût correspond en moyenne à environ 1,5 % du PIB selon la Banque mondiale (84). Dans la Région, les niveaux de protection sociale adéquate sont faibles, et se classent à l’avant-dernier rang des régions de la Banque mondiale, devant l’Asie du Sud (85). Il existe des différences notables dans la couverture des programmes de protection sociale et professionnelle entre les pays de la Région, allant de plus de 80 % de la population en Iraq à moins de 10 % en Afghanistan, en République arabe syrienne et au Soudan. Même si dans l’ensemble, les niveaux de protection sociale sont faibles,certains pays de la Région ont mis en place de bonnes pratiques dans ce domaine, notamment en instaurant des programmes de transferts conditionnels et non conditionnels en espèces. Les Nations Unies recommandent que les pays de la Région mettent progressivement en place des socles de protection sociale (86). Avec l’appui de l’OMS, la Commission préconise également la mise en œuvre progressive et urgente de socles de protection sociale par tous les pays de la Région. Ces dispositifs devront mettre l’accent sur l’équité en santé, et offrir une meilleure couverture pour les pays qui disposent de ressources suffisantes. Porter l’aide publique au développement à 0,7 % du revenu national brut pour les pays riches de la Région L’aide publique au développement (APD) désigne « l’aide publique destinée à promouvoir le développement économique et le bien-être des pays en développement » et constitue un moyen important pour les pays plus riches de soutenir le développement et la santé des pays moins favorisés (87). L’objectif fixé par les Nations Unies prévoit que les pays développés consacrent 0,7 % de leur RNB à l’APD (88). En 2019, aucune contribution à l’aide publique au développement apportée par les pays riches n’a atteint ce niveau et on constate que celle-ci est en baisse depuis 2018. Suite à la crise de la COVID-19, l’APD va continuer à diminuer, même si les besoins en ressources des pays à faible revenu augmentent considérablement. En 2017, pour les pays du Moyen- Orient et de l’Afrique du Nord bénéficiaires de l’APD, seulement 10,5 % de l’aide au développement pour la santé provenait de donateurs de cette Région (89). La Commission recommande à tous les pays riches de la Région de la Méditerranée orientale d’accroître leur contribution à l’APD pour atteindre le niveau de 0,7 % du RNB, et aux pays bénéficiaires d’utiliser ces ressources pour investir dans la réalisation d’une plus grande équité en santé par la mise en œuvre des recommandations formulées dans le présent rapport. 30 Des politiques orientées vers le bien public À condition d’être orientées vers le bien public, la production, la gestion et la répartition des ressources économiques des pays peuvent avoir des effets bénéfiques sur la santé et favoriser le développement social, notamment par une meilleure réglementation du secteur commercial et l’investissement dans les services et les biens publics. Afin de réduire les inégalités en matière de santé, la Commission précise que les ressources publiques disponibles doivent être allouées à une échelle suffisante et en fonction du niveau des besoins et des privations. L’objectif est de favoriser des services publics universels et des interventions mises en œuvre de manière équitable et proportionnée – un universalisme proportionné. Investissements de l’État dans les services publics Il existe une corrélation entre le niveau des dépenses consacrées aux services tels que les soins de santé, l’éducation, le logement et l’assainissement, et l’amélioration des résultats sanitaires pour la population. On observe des écarts considérables dans les dépenses allouées aux services publics entre les pays de la Région. Par rapport aux autres Régions, les taux de dépenses militaires sont extrêmement élevés et dépassent de loin les budgets consacrés aux soins de santé, qui sont en moyenne plus faibles dans la Région de la Méditerranée orientale que dans le reste du monde. Déterminants commerciaux de la santé. La mauvaise qualité des aliments, les produits du tabac, la pollution atmosphérique et les pratiques de travail dangereuses et néfaste pour la santé sont monnaie courante dans la Région. Ces facteurs touchent en premier lieu les ménages à faible revenu, aggravant ainsi les inégalités de santé (90). La Commission inclut également les pratiques commerciales qui produisent des émissions de gaz à effet de serre néfastes et des dommages à l’environnement naturel dans les déterminants commerciaux de la santé. Les mesures visant à gérer, à réglementer et à réduire les effets néfastes des pratiques et des produits commerciaux sur la santé restent modestes. Par ailleurs, la capacité et la volonté des gouvernements de lutter contre les effets préjudiciables des grandes entreprises restent faibles, ce qui porte atteinte à la santé et à l’équité en santé. Mesurer les progrès La Commission recommande la mise en place de mesures régionales et/ou nationales des progrès qui intègrent les priorités en matière de développement social et de santé dans la Région et qui tiennent compte des niveaux d’inégalité. Il s’agirait d’une étape hautement significative vers une redéfinition des priorités en matière de bien-être et d’équité pour les pays de la Région et leurs populations. Tout au long du rapport, nous mettons en lumière la manière dont les politiques et les programmes nationaux peuvent améliorer les résultats sociaux, économiques et sanitaires, même dans les pays disposant de faibles ressources. Malgré l’importance d’autres facteurs dans l’amélioration de la santé et du développement, la plupart des mesures des progrès mises en place par les différents pays reposent sur une seule variable d’évaluation de la situation économique – généralement le PIB du pays. La prise en compte exclusive du PIB comme principale mesure de développement et de progrès a inévitablement conduit les pays à se focaliser sur l’augmentation du produit intérieur brut, aux dépens de la santé et, nous pourrions dire, de l’équité (91). 31 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Recommandations 1. Mettre en œuvre une politique fiscale équitable. • Augmenter les niveaux d’imposition progressive, assurer une collecte efficace et réduire l’évasion fiscale. • Veiller à ce que les dépenses soient allouées conformément au principe d’universalisme proportionnel – dépenser davantage dans les domaines où les besoins sont les plus importants. • Élaborer des normes nationales en vue d’instaurer un revenu minimum pour une vie saine qui serviront de référence pour les politiques de protection sociale et de salaire minimum. • Financer le secteur public de manière adéquate et légiférer afin d’assurer des services équitables et de qualité. • Respecter le socle de protection sociale défini par l’ONU. 2. Porter l’aide publique au développement à 0,7 % du revenu national brut pour les pays riches de la Région. • Aider les pays à faible revenu à améliorer la santé, à réduire les inégalités et à réaliser les ODD et les droits de l’homme. • Encourager une plus grande inclusion économique des réfugiés, des migrants et des personnes déplacées internes. 3. Orienter les politiques vers le bien public. • Élaborer des mesures du progrès national qui soient fondées sur un développement social et économique équitable plutôt que sur le PIB. • Promulguer et mettre en œuvre des lois pour réglementer les pratiques et les produits des entreprises qui sont nocifs pour la santé. 32 Les croyances religieuses, les normes sexospécifiques et les attitudes à l’égard des migrants influent sur la santé de toutes les populations de la Région. Ces trois aspects de la culture et de la société revêtent une importance particulière dans la Région de la Méditerranée orientale. Renforcer la collaboration avec les chefs religieux et les organisations confessionnelles en vue de promouvoir l’équité en santé Dans la Région de la Méditerranée orientale, la religion fait partie intégrante des identités, des comportements et des attitudes qui ont des effets importants sur la santé des populations et les déterminants sociaux de la santé. Au vu des thèmes centraux abordés par la Commission que sont l’équité, la justice et la dignité en matière de santé, la religion peut jouer un rôle fondamental, et les chefs religieux contribuer de manière déterminante en permettant la validation par la société de ce programme et la mise en œuvre des recommandations qu’il contient. Les données mondiales montrent que la pratique religieuse est associée à la bonne santé et que les organisations confessionnelles dans la Région fournissent des services essentiels et des financements aux communautés qui sont exclues et qui disposent de faibles revenus. On observe cependant des variations dans le soutien accordé à la santé par les organisations confessionnelles et les chefs religieux. À noter également que certaines croyances et pratiques préjudiciables nuisent à la santé. Bien que le rapport attire l’attention sur le rôle positif des chefs religieux et des organisations confessionnelles, il reconnaît que ce n’est pas toujours le cas. Pour ceux qui œuvrent à l’amélioration de la santé et de l’équité dans la Région, le renforcement de la collaboration avec les chefs religieux et les organisations confessionnelles peut être facteur de progrès en vue de la réalisation des ODD et d’une plus grande équité en santé. Pour s’assurer que les contributions sont positives, il convient de définir des critères de partenariat et de fixer les modalités d’encadrement des organisations religieuses. Les principes des droits de l’homme doivent être intégrés dans tous les aspects de la vie. À cette règle s’ajoute celle de la tolérance zéro pour toute violation sous prétexte de particularisme culturel et d’interprétations religieuses dénuées de tout fondement. Réaliser des progrès en matière d’égalité entre les sexes Les questions de parité homme-femme constituent un déterminant social clé de la santé pour les hommes comme pour les femmes. Les inégalités profondes dans les attitudes envers les hommes et les femmes portent notamment sur les 06 CULTURE ET SOCIÉTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE LE BUREAU RÉGIONAL OMS DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 33 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE attentes concernant les rôles familiaux et les tâches domestiques que les filles et les femmes seraient censées accomplir, sur les buts que les filles et les femmes devraient se fixer dans la vie et sur la manière de construire leur identité. Cela comprend les normes relatives à l’âge du mariage, le nombre d’enfants à avoir, les rôles domestiques et le niveau d’éducation approprié. Ces inégalités jouent également un rôle sur l’influence politique et communautaire, la prise de décision et le niveau d’autonomie des femmes. La Région de la Méditerranée orientale présente les niveaux les plus élevés d’inégalité hommes- femmes mesurés par l’indice d’inégalité entre les sexes par rapport aux autres régions du monde, bien que ces données varient entre les pays de la Région. La Banque mondiale a montré que les femmes qui ont une meilleure éducation sont plus susceptibles d’être informées sur les soins de santé et la nutrition, de se marier plus tard et d’avoir des enfants en meilleure santé (92). La durée de scolarisation d’un enfant moyen augmente de 0,32 année pour chaque année supplémentaire d’éducation de sa mère (93, 94) et les femmes qui jouissent d’une meilleure éducation sont plus susceptibles d’être engagées sur le marché du travail officiel et d’avoir des revenus plus élevés (92). L’UNICEF précise que le PIB enregistre une hausse de 0,37 point de pourcentage pour chaque point de pourcentage supplémentaire dans l’éducation des femmes, ce qui contribue à soutenir le développement national (95). Les inégalités entre les sexes concernent principalement les filles et les femmes, mais les garçons et les hommes subissent également l’impact négatif de certaines normes et préjugés sexistes. Cela se reflète, par exemple, dans la prise de risque et les comportements préjudiciables à la santé des hommes et dans leur implication dans des conflits. Ils sont également censés répondre aux attentes culturelles en termes de statut et de revenus et correspondre aux identités masculines stéréotypées qui peuvent nuire à leur santé physique et mentale (96). Bien que les normes sexospécifiques touchent l’ensemble des habitants de la Région, elles sont particulièrement dommageables pour ceux dont le niveau d’éducation et de revenu est moindre. Les inégalités entre les hommes et les femmes recoupent les disparités socioéconomiques et se traduisent par des inégalités multiples pour les femmes plus pauvres et moins éduquées. Les femmes en situation d’insécurité économique courent un risque disproportionné d’être victimes de violence sexiste, sont moins susceptibles de terminer leurs études primaires et secondaires et d’avoir accès à un emploi que les femmes plus éduquées. Les données d’enquête fournies par l’Égypte mettent en évidence les inégalités socioéconomiques quant à la probabilité de subir des violences de la part d’un partenaire intime (voir Fig. 14). L’égalité entre les sexes est un élément central des ODD et tant que l’on n’obtiendra pas une plus grande équité dans ce domaine, les progrès accomplis dans la réalisation des ODD dans la Région seront limités. Des efforts pour réduire les inégalités entre les hommes et les femmes doivent être déployés dans les domaines de la législation et de la gouvernance, ainsi que par le biais de programmes visant à faire évoluer les normes sociétales relativement aux rôles attribués aux femmes et aux hommes. Sur les 22 pays et territoires que compte la Région, 19 sont des États parties à la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW), les exceptions étant la République islamique d’Iran, la Somalie et le Soudan. Bien qu’ils soient parties à la CEDAW, plusieurs pays de la Région ont émis des réserves sur des articles particuliers de la Convention qui ont un impact sur sa mise en œuvre effective (98). Toutefois, la Région connaît certaines évolutions positives en matière d’équité entre les sexes. On citera notamment l’approbation explicite de l’égalité entre les sexes au plus haut niveau de leadership politique, la priorité accordée à l’égalité des sexes et à l’autonomisation des femmes dans les programmes nationaux de développement, la formulation de stratégies et la mise en œuvre de réformes et d’actions législatives, ainsi que l’établissement de « conseils de femmes ». Éliminer la discrimination et l’exclusion des réfugiés, des migrants et des personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays La Région accueille et soutient un grand nombre de réfugiés et de migrants économiques, avec, pour corollaire, une pression sur les ressources et les niveaux de cohésion sociale des pays hôtes. Des faits attestent du durcissement des attitudes à l’égard des migrants dans la Région, ce qui a pour effet de compromettre davantage leur santé. On observe une surreprésentation des migrants dans les emplois temporaires, un traitement préférentiel pour les citoyens nationaux et « des attitudes 34 Source : Analyse d’El-Zanaty et al. (2005) telle que rapportée par l’USAID et le Conseil national pour les femmes (97), sur la base des données issues de l’enquête démographique et sanitaire réalisée en Égypte en 2005. Quintile de richesse Le plus élevé Le quatrième Quintile intermédiaire Le deuxième Le plus bas Pourcentage (%) Au cours des 12 derniers mois Auparavant méprisantes, voire insultantes, à l’égard de ceux qui sont « visiblement différents » » (99). Les travailleurs migrants, en particulier ceux qui sont faiblement qualifiés et originaires de pays hors de la Région, sont encore plus exposés aux attitudes négatives, aux pratiques discriminatoires et au racisme. Les organisations régionales et les gouvernements nationaux doivent travailler avec les populations pour faire évoluer les attitudes envers les réfugiés et les migrants par la mise en place de programmes éducatifs et de soutien et en favorisant des contacts sociaux plus étroits. Les organisations humanitaires, les chefs religieux et les organisations confessionnelles doivent être beaucoup plus impliqués dans les efforts visant à soutenir les attitudes positives envers les migrants. En plus des efforts pour changer les mentalités, il faut faire appliquer une législation pour protéger les migrants des abus. Fig. 14. Pourcentage de femmes actuellement mariées ayant subi des violences physiques, sexuelles ou psychologiques de la part du mari le plus récent ou au cours des 12 derniers mois par quintile de richesse en Égypte, 2005 35 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Recommandations 1. Renforcer la collaboration avec les chefs religieux et les organisations confessionnelles afin de favoriser l’équité en santé. • Mettre en avant le rôle de premier plan de la religion pour accélérer les progrès en vue de la réalisation des ODD et de l’équité en santé et pour faire respecter les droits de l’homme. • Renforcer le rôle des organisations religieuses qui participent à l’appropriation du programme d’action en matière d’équité en santé. • Définir des dispositifs de gouvernance et des mécanismes de contrôle concernant la collaboration avec les organisations confessionnelles et les autorités religieuses afin de promouvoir l’équité en santé et l’action sur les déterminants sociaux de la santé. 2. Réaliser des progrès en matière d’égalité entre les sexes. • Tous les pays de la Région doivent ratifier et se conformer à la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW). • Élargir la participation de la société civile au domaine de l’égalité entre les sexes. Soutenir le bon fonctionnement des conseils des femmes de haut niveau, en particulier dans le suivi de la réalisation des objectifs et des cibles des ODD liés au genre et au respect de la CEDAW. • Élaborer des programmes éducatifs et religieux pour réduire la violence sexiste et renforcer l’équité entre les hommes et les femmes. Renforcer la législation nationale pour criminaliser la violence entre partenaires intimes, y compris le viol conjugal. 3. Lutter efficacement contre la discrimination et l’exclusion des réfugiés, des migrants et des personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays. • Répondre aux besoins sociaux et juridiques des migrants, y compris la protection des droits de l’homme, et promouvoir le soutien public à ces mesures. • Créer une voie claire vers la résidence légale et la nationalité pour les migrants et créer des mécanismes pour surveiller la mise en œuvre du Pacte mondial pour des migrations sûres, ordonnées et régulières. • Augmenter le nombre de programmes d’éducation afin d’encourager une plus grande tolérance et un soutien aux communautés de réfugiés et de migrants, et renforcer la participation des organisations confessionnelles à ces programmes. 36 Tous les pays subissent des dommages à l’environnement naturel en raison du changement climatique et des préjudices liés à la pollution, à l’agriculture intensive, à l’extraction des ressources et à la perte de la biodiversité. Ce sont les pays et les populations les plus pauvres qui sont les premières victimes de la dégradation des sols et du changement climatique (100, 101). Il est essentiel d’aligner les programmes d’équité en santé et de durabilité pour atténuer les inégalités en termes de dommages sur la santé. Atténuer les effets du changement climatique et s’y adapter, accroître les énergies renouvelables et soutenir l’équité en santé conformément à l’Accord de Paris sur les changements climatiques et au Programme de développement durable à l’horizon 2030 La Région de la Méditerranée orientale est particulièrement vulnérable aux effets du changement climatique et chaque pays et territoire de la Région connaît un nombre croissant de jours avec des températures extrêmes, une réduction des précipitations, des sécheresses, la désertification et la perte de terres agricoles productives qui en résulte. Le Tableau 2 résume les effets négatifs du changement climatique sur la santé dans la Région (102). Il apparaît de plus en plus clairement que les personnes vivant dans la pauvreté sont plus susceptibles d’être affectées par ces impacts. 07 L’ENVIRONNEMENT NATUREL ET L’ÉQUITÉ EN SANTÉ ©Shutterstock/akramalrasny 37 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Tableau 2. Projections concernant l’impact du changement climatique sur la santé et l’équité en santé dans la Région de la Méditerranée orientale Effets du changement climatique Risques et impacts sanitaires Impact en termes d’équité en santé Augmentation de la fréquence et de l’intensité des vagues de chaleur ; augmentation du risque d’incendie dans les pays à faibles précipitations ; augmentation du nombre de jours et de nuits avec une température élevée Surmorbidité et mortalité liées à la chaleur ; incidence accrue de l’épuisement et des coups de chaleur (déshydratation, crampes thermiques) ; prévalence accrue des maladies non transmissibles circulatoires, cardiovasculaires, respiratoires, rénales et autres, y compris les troubles mentaux ; mortalité prématurée accrue liée à l’ozone et à la pollution atmosphérique produite par les incendies, en particulier pendant les vagues de chaleur ; hausse du nombre d’hospitalisations dues aux maladies non transmissibles et aux troubles de santé mentale. Risque accru de décès, de maladies et de traumatismes pour les travailleurs en extérieur, y compris les travailleurs migrants et les personnes déplacées vivant dans de mauvaises conditions de logement temporaire (sans accès aux systèmes de refroidissement ou de protection solaire). Risque accru de décès, de maladies et de blessures en raison des vagues de chaleur plus intenses et des incendies. Impacts plus importants sur les populations pauvres et les personnes travaillant en extérieur (par exemple dans l’agriculture, la construction), celles vivant dans des logements non ventilés/ surpeuplés et celles de santé fragile. Risque accru de maladies respiratoires et cardiovasculaires pour les travailleurs en extérieur, les personnes âgées et celles qui ne disposent pas de systèmes de ventilation ou de climatisation (ou dont les appareils sont peu efficaces). Baisse des revenus due à la perte d’emploi ou à une perte de productivité. Modification et variabilité croissante du régime des précipitations ; températures plus élevées à la surface de la mer et en eau douce Les dommages causés par les inondations aux infrastructures d’approvisionnement en eau et d’assainissement ; la contamination des sources d’eau par débordement ; le manque d’eau pour une bonne hygiène ; l’accélération de la croissance microbienne et l’augmentation de la survie, de la persistance, de la transmission et de la virulence des agents pathogènes ; la modification de la répartition géographique et saisonnière des agents pathogènes véhiculés par l’eau et les proliférations algales nocives. Incidence accrue des maladies diarrhéiques, en particulier chez les enfants; incidence accrue des maladies à transmission vectorielle, notamment le paludisme, la dengue et le chikungunya ; incidence accrue des maladies à transmission hydrique, notamment la leptospirose, la schistosomiase et le choléra. Diminution de la production alimentaire ; accès réduit à la nourriture du fait de la diminution de l’offre et de prix plus élevés ; effets combinés de la dénutrition et des maladies infectieuses ; effets chroniques du retard de croissance et de l’émaciation chez les enfants. Augmentation des taux de malnutrition et de dénutrition parmi les ménages pauvres et à faible revenu. Risque accru de maladies d’origine alimentaire et hydrique. Risque accru de dénutrition résultant de la diminution de la production alimentaire. Source : Données basées sur (103, 104, 105). 38 Outre les conséquences directes et clairement établies du changement climatique sur l’équité en santé, ce phénomène a aussi un impact indirect par les dommages qu’il cause sur les déterminants sociaux. Parmi ces conséquences on citera les risques accrus de conflit, la pénurie de ressources et la hausse des prix des produits alimentaires, de l’énergie, de l’eau et des transports, la croissance de la pauvreté et du chômage ainsi qu’une augmentation significative du nombre de migrants. La Banque mondiale estime que dans la région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord, le changement climatique pourrait réduire les taux de croissance du PIB de 6 à 14 % d’ici 2050 « du fait d’un recul de la production agricole, de la santé, des revenus et de la prospérité » (106). Les dommages directs pour la santé et l’équité en matière de santé ainsi que les conséquences sur les déterminants sociaux de la santé ne peuvent être réduits de façon durable que par une diminution significative des émissions de gaz à effet de serre et d’autres activités néfastes pour le climat. Actuellement, le monde n’est pas sur la bonne voie pour atteindre les objectifs de l’Accord de Paris et certains pays de la Région de la Méditerranée orientale continuent d’augmenter leurs émissions. Dans les pays du Conseil de Coopération du Golfe, la consommation d’énergie augmente de près de 8 % par an, soit un rythme plus élevé que dans la plupart des régions du monde. Des mesures urgentes sont nécessaires pour accélérer les efforts actuels en vue de réduire les émissions et d’atteindre les objectifs de l’Accord de Paris grâce à des carburants et à des technologies propres, au développement des énergies renouvelables, à la réduction de la demande d’énergie et à l’amélioration de l’efficacité énergétique (107). Dans de nombreux pays de la Région, il n’y a pas ou peu de plans et de stratégies pour réduire les émissions et, à quelques exceptions notables, on constate un manque d’action. Diversifier l’économie de la Région de la Méditerranée orientale pour éviter de dépendre du secteur des combustibles fossiles La production de pétrole et de gaz naturel est la principale source de revenus pour de nombreux pays de la Région de la Méditerranée orientale (108). Les revenus des gouvernements des six pays du Conseil de Coopération du Golfe (CCG) sont majoritairement liés à l’industrie du pétrole et du gaz. Ce sont les économies les moins diversifiées au monde. Dans une Région si fortement dépendante des combustibles fossiles, il est très difficile de s’orienter vers des économies à faible émission de carbone et de diversifier les sources d’énergie. Après la pandémie de COVID-19, une reconstruction plus juste passe par une reprise économique équitable, une plus grande équité en santé et la mise en place d’un environnement durable. Le développement des économies vertes est au cœur de ces trois exigences. L’analyse des mesures de relance budgétaire dans les pays du G20 a conclu que les mesures de relance verte présentaient des avantages sur le plan environnemental et économique, car ce type de reprise a davantage d’effets multiplicateurs que le modèle qui prévalait avant la crise. Énergies renouvelables Pour ce qui est des énergies renouvelables, cette Région bénéficie d’un potentiel considérable, notamment l’énergie solaire, hydraulique, marémotrice et éolienne, mais jusqu’à présent, les niveaux d’investissement et de développement de ces 39 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Our World in Data (2020) (109). Térawattheures Électricité à partir de combustibles fossiles (TWh) Électricité à partir du nucléaire (TWh) Électricité à partir des énergies renouvelables (TWh) Ar ab ie sa ou di te Ira n (R ép ub liq ue is lam iq ue d ') Ég yp te Pa kis ta n Ém ira ts a ra be s un is Ira q Ko w eït Q at ar O m an Lib ye M ar oc Ba hr eïn Jo rd an ie Tu nis ie Lib an Ré pu bl iq ue a ra be s yr ien ne So ud an Yé m en Af gh an ist an Te rri to ire p ale st ini en o cc up é Dj ib ou ti So m ali e ressources sont restés faibles. La Figure 15 montre que la Région dépend encore largement des combustibles fossiles pour sa production d’électricité. Les pays de la Région de la Méditerranée orientale prévoient d’accroître à la fois la consommation et la production d’énergie renouvelable, et le Liban, le Maroc, le Territoire palestinien occupé, la Tunisie et le Yémen se sont engagés à utiliser 100 % d’énergies renouvelables à l’horizon 2050. Cependant, jusqu’à présent, les progrès sont trop lents. Par ailleurs, en l’absence d’investissements beaucoup plus importants dans les énergies renouvelables et sans une réduction de la consommation d’énergie, la Région a peu de chances de protéger la santé de ses habitants et de réduire les inégalités dans ce domaine. Réduire la consommation d’énergie Des efforts supplémentaires doivent être déployés. Cela concerne notamment des changements dans les pratiques agricoles ainsi que dans les matériaux et les méthodes de construction, l’adoption d’appareils plus performants, l’extension du parc de véhicules électriques et le développement des transports publics, parallèlement à l’augmentation de la production d’énergie renouvelable. La Région connaît une croissance démographique rapide et prévoit une augmentation de la population de 52 % d’ici 2050, ce qui entraînera une hausse de la consommation d’énergie, même avec une demande réduite (110). Dans de nombreux pays de la Région, l’énergie et l’eau sont subventionnées, mais ces aides se sont révélées inéquitables, profitant le plus aux catégories dont les revenus sont les plus élevés et encourageant la surconsommation de ressources rares et polluantes. La Commission propose de réduire équitablement les subventions pour l’énergie et l’eau. Fig. 15. Production d’électricité à partir de combustibles fossiles, du nucléaire et des énergies renouvelables, 2019 (térawattheures) 40 Améliorer la conservation des ressources naturelles et la gestion de l’eau dans la Région Pénurie et gestion de l’eau La Région de la Méditerranée orientale dispose de ressources en eau douce parmi les plus faibles au monde et celles-ci devraient diminuer de plus de 50 % d’ici 2050 en raison du changement climatique et de l’augmentation de la population. On constate dans cette Région une augmentation de la pollution de l’eau. Il convient également de noter que l’eau douce et l’eau de mer contaminées nuisent à la santé, tandis que le manque d’accès à l’eau douce en quantité suffisante porte atteinte à la santé physique et mentale. Il existe des moyens pour permettre une meilleure conservation de l’eau à court terme, y compris par la réduction de la consommation et par une gestion plus efficace des systèmes d’eau. L’agriculture est le plus grand consommateur d’eau de la Région, c’est pourquoi la réforme des pratiques agricoles constitue une priorité. Des systèmes d’irrigation durables sont nécessaires, tels que l’irrigation solaire, et des améliorations doivent être apportées concernant l’utilisation des eaux usées traitées et l’efficacité de l’approvisionnement en eau. La dégradation des sols Le changement climatique, la croissance démographique rapide, le manque de politiques de gestion des ressources et le surpâturage ont aggravé la dégradation des sols dans la Région de la Méditerranée orientale. La dégradation des sols et la désertification entraînent une réduction des rendements agricoles et de la biodiversité, une augmentation de la pauvreté et des migrations, une réduction de l’approvisionnement alimentaire et une atteinte à la santé et au bien-être humains. La déforestation constitue également un facteur important de pauvreté en milieu rural. La gestion des ressources limitées et la protection de la biodiversité doivent être renforcées dans toute la Région. Recommandations 1. Atténuer le changement climatique et s’y adapter, accroître les énergies renouvelables et soutenir l’équité en santé conformément à l’Accord de Paris sur les changements climatiques et au Programme de développement durable à l’horizon 2030. • Reconnaître que le changement climatique constitue une urgence de santé publique et intégrer les politiques sanitaires et climatiques, en veillant à ce que les ministères de la Santé participent à l’élaboration des politiques relatives au changement climatique. • S’appuyer sur les recommandations du Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat et évaluer les effets de l’adaptation et de l’atténuation du changement climatique sur l’équité en santé. • Introduire et appliquer des normes minimales de performance environnementale pour les appareils et les réglementations des constructions, et développer des systèmes de transport durables. 2. Diversifier l’économie de la Région de la Méditerranée orientale pour éviter de dépendre du secteur des combustibles fossiles. • Augmenter la part de la production et de la consommation d’énergie issue de sources renouvelables et diminuer rapidement la production de combustibles fossiles. Réduire les subventions dont bénéficie l’industrie des combustibles fossiles. • Développer rapidement l’économie verte qui s’accompagne de possibilités d’emploi pour les personnes à faible revenu. • Accroître le Fonds vert pour le climat et d’autres fonds internationaux pour l’adaptation au changement climatique afin d’atteindre les pays et les communautés les plus exposés au risque de mauvaise santé en raison des catastrophes climatiques et météorologiques. 3. Accroître la conservation des ressources naturelles et améliorer la gestion de l’eau dans la Région. • Renforcer la résilience des ressources régionales en eau. Élaborer des stratégies régionales de recyclage des eaux usées et réduire la demande en eau dessalée. • Nous recommandons de modifier les subventions de l’eau dans un objectif d’équité et de réduction de la surconsommation. • Intégrer les politiques agricoles et de lutte contre la pauvreté pour améliorer la sécurité alimentaire et protéger la biodiversité. 41 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 42 De toutes les étapes de la vie, ce sont les premières années et la période allant jusqu’à la fin de la scolarité qui sont les plus critiques en matière d’inégalités de santé. Les expériences vécues pendant les premières années de la vie et au cours de l’enfance posent les bases des décennies qui suivront et les inégalités à ce stade se traduisent par des inégalités en santé tout au long de la vie. C’est aussi la période où les interventions peuvent être les plus efficaces pour améliorer les résultats et réduire les inégalités, pour un bénéfice tout au long de la vie. Assurer une santé maternelle et infantile équitable Dans la Région de la Méditerranée orientale, des progrès remarquables ont été accomplis dans la réduction de la mortalité maternelle, infantile et de celle des enfants de moins de cinq ans. Toutefois, des inégalités socioéconomiques subsistent à ce stade de la vie en ce qui concerne les résultats. Afin d’améliorer les résultats globaux, ces inégalités doivent être réduites. Santé maternelle Il existe des inégalités socioéconomiques manifestes en matière de mortalité maternelle dans les pays et entre eux. Ces disparités sont liées à la nutrition maternelle (qui est susceptible de se détériorer en raison de la pandémie de COVID-19), aux conditions de vie, à l’éducation maternelle, aux revenus du ménage et à l’accès aux services de maternité. Ces inégalités sont cumulatives et les femmes les plus pauvres et les moins éduquées seront exposées à des risques multiples plus élevés. Il convient de noter que le taux de mortalité maternelle a été divisé par deux entre 2000 et 2017 dans la Region (111). Cependant, neuf pays n’ont pas encore atteint la cible des ODD qui prévoit de réduire ce taux à moins de 70 pour 100 000 naissances vivantes. Toutefois, le taux global de mortalité maternelle dans la Région, qui est de 84 décès pour 100 000 naissances vivantes, est inférieur à la moyenne mondiale de 211 décès pour 100 000 naissances vivantes. La Figure 16. illustre les inégalités selon la richesse pour les naissances assistées par du personnel de 08 L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE DE SANTÉ MATERNELLE ET INFANTILE, DANS LA PETITE ENFANCE ET DANS L’ÉDUCATION LE BUREAU RÉGIONAL OMS DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 43 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes par grappes à indicateurs multiples, réunies par l’UNICEF (112). Pourcentage (%) 20 % les plus pauvres 20 % les plus riches Yémen Afghanistan Pakistan Maroc Soudan Tunisie Iraq Égypte Jordanie santé qualifié, ce qui constitue un élément important pour réduire la mortalité maternelle dans les pays de la Région. Mariage des enfants et fécondité des adolescentes La maternité chez les adolescentes – c’est-à-dire le fait d’avoir des enfants avant l’âge de 19 ans – est associée à une santé plus fragile pour les mères et les enfants et perpétue les inégalités sociales en réduisant le temps consacré à l’éducation des femmes et leurs revenus (113, 114). Dans certains pays de la Région, le nombre de jeunes filles et de femmes mariées entre 15 et 18 ans est élevé. En Somalie, 8,4 % des filles sont mariées à l’âge de 15 ans et 45 % à l’âge de 18 ans (115). Les inégalités entre les sexes, les faibles niveaux d’éducation, la pauvreté, l’exclusion, la marginalisation et l’insécurité, en particulier au sein des communautés touchées par les conflits et déplacées, contribuent à accroître les taux de fécondité des adolescentes et de mariage des enfants dans la Région (116). Le Fonds monétaire international montre que l’abolition du mariage des enfants pourrait augmenter la croissance par habitant des pays à faible revenu de plus de 1 % (117). Alors que le mariage des enfants était en baisse dans la Région, les conflits aux niveaux national et local ont entraîné une augmentation de cette pratique (118). On craint également que la pandémie de COVID-19 ne provoque une augmentation du nombre de mariages d’enfants et des taux de fécondité des adolescentes. Certains pays ont mis en place des programmes efficaces pour réduire la fécondité des adolescentes et les mariages d’enfants, notamment des activités concertées en lien avec les services de santé et de planification familiale, les enseignants, la société civile et les organisations confessionnelles, ainsi que Fig. 16. Pourcentage d’accouchements assistés par du personnel de santé qualifié (médecin, infirmière ou sage-femme) par quintiles le plus pauvre et le plus riche dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale 44 le renforcement de la législation sur l’âge légal du mariage. Cette Commission recommande que l’âge légal du mariage soit porté à 18 ans et que la loi soit appliquée. Elle plaide également pour une évolution rapide des normes culturelles et sexospécifiques concernant le mariage des enfants. L’accès à une contraception moderne Le manque d’accès à une contraception moderne reste un problème majeur en matière d’équité en santé. Des grossesses et des naissances rapprochées augmentent le risque de décès et de problèmes de santé pour les nourrissons et leurs mères ; un écart d’au moins 2 ans entre les naissances peut permettre de réduire la mortalité maternelle de 30 % et la mortalité infantile de 10 % (119). Dans la Région, l’utilisation des méthodes contraceptives modernes se heurte à certaines normes culturelles et religieuses. Il convient également de souligner que dans tous les pays et territoires de cette partie du monde, le pourcentage de femmes utilisant ces moyens de contraception est inférieur à la moyenne mondiale, à l’exception de l’Égypte. En outre, l’accès à la contraception moderne et son utilisation sont nettement inférieurs dans la Région pour les personnes qui ont un faible niveau d’éducation et de revenu et pour celles qui vivent dans les zones rurales. La COVID-19 a encore réduit l’accès aux services de santé sexuelle et reproductive. Les programmes dirigés par des chefs religieux pour encourager l’utilisation de la contraception se sont révélés particulièrement efficaces, mais ne concernent qu’un nombre limité de pays et de territoires. Santé infantile Des améliorations bienvenues ont été enregistrées en matière de mortalité infantile et des moins de cinq ans, mais des disparités importantes persistent au sein des pays en ce qui concerne l’éducation, la richesse et le statut de réfugié. Les causes de décès les plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans restent les maladies infectieuses, qui sont toutes en grande partie évitables (120, 121). La Fig. 17 illustre les taux de mortalité des moins de 5 ans par État au Soudan en 2014, révélant d’importantes inégalités géographiques. Le Darfour enregistrait un taux de mortalité des moins de cinq ans de 114 pour Source : Enquête iraquienne à indicateurs multiples de 122. Darfour oriental Kordofan du Sud Darfour occidental Darfour du Nord Nil Bleu Kordofan de l’Ouest Kassala Darfour central Gadarif Darfour occidental Nil Blanc Mer Rouge Gezira Sinnar Khartoum Kordofan du Nord Nil Nord Décès pour 1000 naissances vivantes Fig. 17. Mortalité des moins de cinq ans (décès pour 1000 naissances vivantes), par État, Soudan, 2014 45 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 1000 naissances vivantes, tandis que deux États avaient des taux inférieurs à 40 pour 1000 naissances vivantes, soit un résultat supérieur à la moyenne mondiale en 2018 (38,8 décès pour 1000 naissances vivantes). Ces indicateurs montrent que les inégalités en matière de mortalité des moins de cinq ans sont liées aux politiques et à la répartition des ressources relatives aux principaux déterminants sociaux de la santé dans le pays. Nutrition L’insuffisance de l’alimentation est l’une des principales causes de la mortalité maternelle et infantile et de celle des enfants de moins de cinq ans ainsi que des problèmes de santé. La dénutrition était une cause sous-jacente dans 45 % des décès d’enfants âgés de moins de cinq ans en 2015 et près de 20 % des enfants nés dans la Région avaient un faible poids de naissance. La dénutrition est associée à des niveaux plus faibles de développement cognitif et de scolarisation (123). Une alimentation insuffisante des mères augmente le taux d’anémie, d’insuffisance pondérale et de retard de croissance chez leurs enfants. Les taux de retard de croissance et d’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5 ans ont diminué de moitié entre 1990 et 2019 (124), bien que ces taux restent élevés. En 2018, 20,2 millions d’enfants, soit près d’un enfant sur quatre dans la Région, présentaient un retard de croissance. La prévalence moyenne du retard de croissance était de 10 % dans les pays à revenu élevé de la Région, de 23 % dans les pays à revenu intermédiaire et de 46 % dans les pays à faible revenu (125), ce qui indique que même les pays les plus riches doivent prendre des mesures urgentes pour éliminer le retard de croissance et améliorer la nutrition. L’allaitement exclusif au sein jusqu’à l’âge de 6 mois favorise une bonne santé maternelle et infantile. Dans de nombreux pays de la Région, les taux d’allaitement maternel exclusif sont très faibles. Cette Commission recommande la mise en œuvre de programmes supplémentaires visant à augmenter les taux d’allaitement maternel dans tous les pays, en particulier pour les ménages en situation d’insécurité alimentaire et ceux qui présentent un niveau d’éducation et de revenu moins élevé. L’accès à une assistance qualifiée à l’accouchement et le soutien de la famille sont des moyens efficaces pour accroître les taux d’allaitement au sein. Inégalités dans la couverture des services de santé destinés aux nourrissons et aux enfants Les inégalités en matière de santé maternelle et infantile sont aggravées par le manque d’accès aux services de santé maternelle, aux vaccinations de l’enfant et aux examens postnatals, qui sont liés à l’éducation maternelle et au niveau de revenus des ménages dans la plupart des pays de la Région. 46 Source : Lu C et al. (2020) et Krafft et al. 2015,130-131,78). Pourcentage (%) Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 5 (le plus riche)Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Territoire palestinien occupé (2006) République arabe syrienne (2009) Yémen (2006) Afghanistan (2010) Djibouti (2006) Égypte (2008) Jordanie (2012) Liban (2011) Tunisie (2011/2012) Veiller à ce que tous les jeunes de la Région achèvent un cycle d’enseignement primaire et secondaire de bonne qualité et accroître l’équité dans l’accès à l’enseignement supérieur Le développement du jeune enfant Les études démontrent clairement que l’éducation précoce de bonne qualité joue un rôle important dans le développement cognitif, social et émotionnel de l’enfant, et qu’elle est particulièrement bénéfique pour les enfants défavorisés (126, 127, 128, 129). Dans de nombreux pays et territoires de la Région, le taux de scolarisation dans le préscolaire est faible, en particulier pour les enfants les plus défavorisés (voir Fig. 18). Compte tenu des avantages de l’éducation précoce dans le niveau d’instruction futur, ces inégalités de participation renforcent et exacerbent les inégalités existantes. Fig. 18. Taux d’accès aux soins et à l’éducation précoces par quintile de richesse dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2006-2012 47 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes par grappes à indicateurs multiples, réunies par l’UNICEF (134). Jordanie Égypte Tunisie Iraq Soudan Pakistan Yémen Afghanistan Pourcentage (%) Territoire palestinien occupé Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5 (le plus riche) Éducation primaire et secondaire des femmes L’accès universel à une éducation de qualité permet de réduire les inégalités de santé. L’éducation est un important facteur d’égalité et peut contribuer à éviter la pauvreté à l’âge adulte et à améliorer les conditions de vie, la santé physique et mentale tout au long de la vie ainsi que l’espérance de vie (132, 133). Les inégalités socioéconomiques et géographiques en termes d’accès à l’enseignement primaire et de niveau d’instruction persistent dans de nombreux pays (voir Fig. 19). S’agissant de l’enseignement secondaire, les inégalités en matière de fréquentation et de résultats deviennent encore plus criantes en fonction du niveau de richesse, comme le montre la Fig. 20. Les raisons pour lesquelles les études primaires et secondaires ne sont pas terminées sont liées à la pauvreté et aux conflits ; fréquemment, les enfants réfugiés n’ont pas accès à l’école et la scolarisation est souvent plus difficile dans les zones rurales. La pandémie de COVID-19 a encore accru les inégalités en termes de fréquentation et de niveau d’instruction lorsque les enfants abandonnent l’école pour aller au travail en raison de la pauvreté croissante, et de nombreux enfants, en particulier les filles, sont dans l’incapacité d’accéder aux cours en ligne pendant les confinements. Fig. 19. Taux d’achèvement du cycle primaire par quintile de richesse dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2011-2018 48 Source : Enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes par grappes à indicateurs multiples, réunies par l’UNICEF (134). Quintile 1 (le plus pauvre) Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5 (le plus riche) Pourcentage (%) Égypte (2014) Jordanie (2018) Soudan (2014) Yémen (2013) Territoire palestinien occupé (2014) Afghanistan (2015) Iraq (2018) Pakistan (2018) Fig. 20. Achèvement du premier cycle du secondaire par quintile de richesse dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2013-2018 Des ressources supplémentaires doivent être allouées afin de garantir que tous les enfants de la Région bénéficient d’une éducation primaire et secondaire de bonne qualité. Les défis à relever sont de taille, mais dans de nombreux pays, les dépenses publiques en matière d’éducation sont faibles et les ressources doivent être prélevées sur d’autres budgets prioritaires pour investir dans l’avenir des enfants et des jeunes. 49 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : UNESCWA (135). Émirats arabes unis (2017) Qatar (2016) Arabie saoudite (2015) Égypte (2017) Territoire palestinien occupé (2017) Yémen (2014) Femme Homme Pourcentage (%) S’appuyer sur les progrès réalisés en matière d’égalité des sexes dans l’éducation et accroître la formation post- scolaire et l’emploi des femmes Bien que des progrès aient été enregistrés dans la réalisation d’une plus grande équité entre les garçons et les filles dans le domaine de l’éducation, on constate des différences considérables dans les taux de formation et d’emploi à l’issue de la scolarité. Dans de nombreux pays, les jeunes femmes n’ont pas accès à la formation et à l’emploi après l’école (comme le montre la Fig. 21), avec l’espoir que les filles se consacreront à la vie domestique plutôt que d’exercer un emploi rémunéré. Une meilleure participation des jeunes femmes à l’emploi et à la formation après la scolarité se traduira par des bénéfices en termes sanitaires, sociaux et économiques. Il est important de faire évoluer les normes sexospécifiques, ainsi que d’introduire et d’appliquer une législation interdisant la discrimination. Fig. 21. Jeunes (15-24 ans) répartis par sexe qui sont en dehors du système éducatif, de la formation ou de l’emploi, dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2014-2017 50 Recommandations 1. Assurer l’équité en matière de santé maternelle et infantile. • Élargir l’accès aux méthodes contraceptives modernes et réduire les inégalités dans ce domaine. • Réduire les inégalités dans l’accès aux soins de santé maternelle et postnatale. • Réduire le taux de fécondité des adolescentes, porter l’âge légal du mariage à 18 ans et appliquer des mesures efficaces pour prévenir les mariages d’enfants. • Améliorer l’accès au soutien nutritionnel pour les mères et les nourrissons et accroître les taux d’allaitement maternel dans les pays et les communautés où ceux-ci sont faibles. • S’assurer que tous les enfants sont enregistrés à l’état civil à la naissance, sans coût financier pour le ménage. 2. Veiller à ce que tous les jeunes de la Région achèvent un cycle d’enseignement primaire et secondaire de bonne qualité et permettre une plus grande équité dans l’accès à l’enseignement supérieur. • Porter à 100 % le taux d’achèvement du cycle primaire et secondaire dans tous les pays et se concentrer sur les communautés les plus pauvres et les zones rurales afin de réduire le nombre d’enfants de moins de 18 ans non scolarisés. • Augmenter les dépenses publiques consacrées à l’éducation en pourcentage des dépenses publiques totales. • Réduire l’écart de qualité entre l’enseignement privé et l’enseignement public. 3. S’appuyer sur les progrès réalisés en matière d’égalité des sexes dans l’éducation et développer la formation postscolaire et l’emploi des femmes. 51 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 52 L’emploi est un déterminant essentiel de la santé et du bien-être d’une personne et de sa famille. Un « travail satisfaisant » correspond à un emploi stable avec des horaires corrects, une rémunération équitable, des conditions de travail sûres et des possibilités de formation et de progression (136). À l’inverse, un emploi de mauvaise qualité, informel et précaire, alliant bas salaire, mauvaises conditions de travail physiques ou psychologiques, pratiques dangereuses et longues heures de travail a un impact négatif sur la santé mentale et physique. Dans certaines parties de la Région de la Méditerranée orientale, la croissance économique ne s’est pas traduite par la création d’emplois décents ni par une réduction de la pauvreté comme on pouvait s’y attendre (137, 138). Les conflits, l’instabilité politique et les perturbations économiques, amplifiés par la pandémie de COVID-19, ont relégué au second rang les questions liées à l’emploi, à la rémunération et à la qualité du travail. Toutefois, des améliorations des taux d’emploi, de la qualité du travail et de la rémunération sont essentielles pour la santé et pour le développement social et économique. Améliorer l’équité en santé, réduire le chômage en mettant l’accent sur les jeunes, les femmes et les chômeurs de longue durée Le chômage entraîne des taux plus élevés de morbidité et de mortalité. En outre, il est directement associé à des comportements néfastes pour la santé tels que le tabagisme et la consommation à mauvais escient de médicaments. L’absence d’emploi entraîne également des risques accrus de pauvreté, d’insécurité alimentaire, de perte de logement et de stress, qui sont tous nocifs pour la santé physique et mentale (139). Certains pays du CCG affichent une situation de plein emploi (plus de 70 %) et attirent un grand nombre de migrants pour faire face à la pénurie de main-d’œuvre. D’autres pays de la Région ont des taux d’emploi inférieurs à 50 %. Cette situation est due à l’impact des conflits, aux baisses de l’emploi dans l’agriculture et le secteur public, à la faible participation des femmes au marché du travail et aux niveaux élevés d’emploi informel. 09 VIES PROFESSIONNELLES ET ÉQUITÉ EN SANTÉ ©Shutterstock/Fr. Bilal Izaddin 53 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : Le chômage fait référence à la part de la population active sans emploi, mais disponible pour travailler et à la recherche d’un emploi. Le chômage des jeunes fait référence à la part de la population active âgée de 15 à 24 ans sans emploi, mais disponible pour travailler et à la recherche d’un emploi. Source : Données de la Banque mondiale, base de données ILOSTAT (2020) (141). Région de la Méditerranée orientale Union européenne Monde Asie de l’Est et Pacifique Amérique du Nord Amérique latine et Caraïbes Pourcentage (%) Chômage des jeunes Chômage total La Région de la Méditerranée orientale présente les taux de chômage, et notamment des jeunes les plus élevés par rapport aux autres régions du monde (voir Fig. 22) (140). À l’échelle mondiale, la COVID-19 accroît le chômage chez les jeunes à un rythme plus rapide que dans les autres groupes d’âge. Les niveaux d’emploi des femmes dans la Région sont également faibles. En 2019, le taux d’emploi des femmes dans la Région s’élevait à 24,6 %, contre une moyenne mondiale de 44,3 %, comme le montre la Fig. 23. Fig. 22. Chômage, ensemble de la population et chômage des jeunes (15 à 24 ans) (en pourcentage de la population active totale) (estimation modélisée de l’OIT) par Région, 2019 54 Remarque : Le ratio emploi-population est la proportion de la population d’un pays qui a un emploi. Les personnes en emploi sont celles qui sont en âge de travailler qui, au cours d’une courte période de référence, ont exercé une activité en vue de produire des biens ou de fournir des services moyennant rémunération ou profit, qu’elles aient effectivement été présentes au travail pendant la période de référence (c’est-à-dire qui ont occupé un emploi pendant au moins une heure) ou non en raison d’une absence temporaire ou d’un aménagement du temps de travail. Les 15 ans et plus sont généralement considérés comme la population en âge de travailler » (142). Source : Données de la Banque mondiale, base de données ILOSTAT (2020) (142). Pourcentage (%) Région de la Méditerranée orientale (femme) Monde (femme) Monde (tous sexes confondus) Région de la Méditerranée orientale (homme) Monde (homme) Pour les réfugiés, les possibilités d’emploi sont souvent extrêmement limitées et dans la plupart des cas ce ne sont que de simples gagne-pain pour survivre. Les pays qui accueillent un grand nombre de réfugiés luttent pour apporter un soutien à cette population et aux personnes déplacées confrontées au chômage, à l’extrême pauvreté et aux mauvaises conditions de travail et d’emploi, qui sont aggravées par les mesures de confinement liées à la COVID-19 (143). Les mesures de protection contre le chômage visant à offrir un soutien financier aux chômeurs et à les aider à retrouver un emploi sont faibles. Cette Commission préconise la mise en place rapide, ou l’extension, de programmes axés sur le marché du travail afin d’aider les personnes, en particulier les jeunes, à trouver un emploi. Elle recommande également l’introduction et le renforcement des allocations chômage, afin d’offrir une protection minimum aux personnes qui ne parviennent pas à trouver un emploi. Certains pays encouragent activement l’emploi des femmes et ces efforts doivent être étendus. Fig. 23. Ratio emploi-population, personnes âgées de 15 ans et plus (%) par sexe (estimation modélisée de l’OIT) dans la Région de la Méditerranée orientale, 2000-2019 55 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : L’égalité salariale pour un travail similaire est notée de 0 à 1, le chiffre 1 correspondant à l’égalité salariale entre les femmes et les hommes occupant un poste similaire. Source : Genève, Forum économique mondial, 144, 145. Jordanie Liban Maroc Tunisie YémenÉgypte Iran (République islamique d') Améliorer la qualité des emplois au profit de l’équité en santé Dans toute la Région, on observe que souvent l’emploi nuit à la bonne santé au lieu d’y contribuer. La plupart des emplois proposés dans de nombreux pays de la Région sont si mal rémunérés qu’ils n’offrent que peu de protection contre la pauvreté. La Région de la Méditerranée orientale compte la proportion la plus élevée de pays au monde ne disposant d’aucune législation en matière de salaire minimum. Même lorsque des politiques nationales de salaire minimum sont en place, celles-ci ne s’appliquent ni aux personnes travaillant dans le secteur informel ni aux réfugiés et aux migrants économiques. Cette Commission plaide pour que chaque pays établisse un revenu minimum pour une vie saine afin de fournir une référence qui servira de base à un salaire minimum et à des mesures de protection sociale. Dans l’ensemble de la Région, les salaires des femmes sont inférieurs à ceux des hommes. La Fig. 24 montre que pour les pays disposant de données, aucun ne pouvait se prévaloir de l’égalité des salaires entre hommes et femmes à travail égal. De plus, en Égypte, en Tunisie et au Yémen, l’écart de rémunération entre les sexes s’est creusé entre 2014 et 2018. Fig. 24. Égalité salariale à travail égal (rapport femmes/hommes) dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale, en 2014 et en 2018 56 De nombreux migrants économiques doivent faire face à de mauvaises conditions de travail (146). La mise en place, à l’échelle régionale, d’un ensemble de lois du travail contrôlées et appliquées par l’OIT, spécifiquement liées à la sécurité et au bien-être des réfugiés et des migrants permettrait de garantir la protection de leurs droits humains et d’améliorer la santé. Ces mesures bénéficieraient également aux pays hôtes en élargissant l’assiette fiscale et en encourageant la croissance économique. La Commission plaide en faveur d’une plus grande sensibilisation aux effets bénéfiques d’un emploi de qualité et, inversement, aux conséquences préjudiciables du chômage sur la santé. Bien que le soutien à l’emploi de qualité constitue une intervention vitale en matière de santé et d’équité dans ce domaine, il est rarement présenté de cette manière et les avantages de l’emploi pour la santé ne sont pas reconnus par tous. Pour cette raison, les ministres de la Santé doivent être impliqués dans les programmes relatifs au marché du travail et dans d’autres mesures visant à soutenir l’emploi et le travail de qualité. Régulariser l’emploi informel et abolir le travail des enfants, l’esclavage et la traite des êtres humains L’emploi informel Le taux du travail informel est élevé et en augmentation dans la Région. Il représente en moyenne les deux tiers de tous les emplois, soit un taux légèrement supérieur à la moyenne mondiale. En dehors de l’économie formelle, le travail informel concerne les personnes dont les salaires sont généralement très bas, qui ne bénéficient pas de la sécurité de l’emploi ou de protections en cas de maladie ou de chômage, et qui ne sont pas soumises à l’impôt national sur le revenu (147, 148). Le travail informel est plus important chez les jeunes, les travailleurs pauvres et les femmes, ainsi que dans les États fragiles et touchés par des conflits. La pandémie de COVID-19 et les mesures de confinement associées ont eu de graves répercussions sur les travailleurs informels qui se sont retrouvés dans l’incapacité de travailler, avec pour conséquences l’extrême pauvreté, la faim et la perte de logement pour un grand nombre d’individus et de familles. Le travail informel, en particulier le travail faiblement rémunéré et dangereux, est gravement préjudiciable à la santé et contribue dans une large mesure aux inégalités en matière de santé dans la Région. Certains pays de la Région, dont le Maroc et la Tunisie ont fait des efforts pour régulariser le travail informel et améliorer les conditions de travail dans les secteurs les plus précaires et les plus vulnérables. Cette Commission recommande l’adoption des recommandations de l’OIT pour la transition de l’économie informelle à l’économie formelle. L’esclavage moderne et la traite des êtres humains Les personnes victimes d’esclavage et de traite des êtres humains courent un risque élevé de préjudice physique, de violence, de graves problèmes de santé mentale, d’exposition à des maladies infectieuses et n’ont qu’un accès limité aux soins de santé (149, 150). Selon les données disponibles, la Région de la Méditerranée orientale se classait en 2018 au deuxième rang en termes de prévalence de l’esclavage moderne par rapport aux autres Régions. Les États arabes ont un pourcentage élevé de victimes du travail forcé qui sont endettées, et pour les femmes, ce taux est le plus élevé au monde. Le travail des enfants Le travail des enfants est défini comme suit : « travail qui prive les enfants de leur enfance, de leur potentiel et de leur dignité, et qui nuit à leur développement physique et mental » (151). Le travail des enfants implique généralement la déscolarisation. Bien que des chiffres précis soient difficiles à établir, les pays touchés par des conflits armés présentent des taux de travail des enfants plus élevés que d’autres et dans de nombreux pays, la pandémie de COVID-19 a intensifié ce phénomène en raison de la pauvreté et de la fermeture des écoles. Certains pays de la Région, notamment l’Afghanistan, le Pakistan et le Soudan, connaissent des taux élevés de travail des enfants, en particulier chez les garçons, comme le montre la Fig. 25. 57 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Fig. 25. Pourcentage d’enfants (âgés de 5 à 17 ans) qui travaillent (activités économiques) dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale Source : UNICEF (2020) (152). Pourcentage (%) d’enfants qui travaillent Afghanistan Égypte Iraq Jordanie Pakistan Soudan Tunisie Fille Garçon Il est important que la législation interdisant le travail des enfants soit appliquée et qu’une aide soit disponible pour permettre aux familles d’envoyer leurs enfants à l’école en compensant la perte des revenus gagnés par ces derniers. Les versements d’allocations sous conditions se sont avérés efficaces dans d’autres Régions (2). 58 Recommandations 1. Améliorer l’équité en santé, réduire le chômage en mettant l’accent sur les jeunes, les femmes et les chômeurs de longue durée. • Mettre en place des programmes sur le marché du travail de qualité, en mettant particulièrement l’accent sur la création d’emplois formels pour les jeunes. • Mettre en place ou renforcer les allocations chômage. • Conduire des actions de plaidoyer afin de faire reconnaître l’emploi et le chômage comme des questions clés en matière d’équité en santé. 2. Améliorer la qualité des emplois au profit de l’équité en santé. • Faire en sorte que l’ emploi équitable et le travail de qualité décent soient au centre des programmes politiques et des stratégies de développement au niveau national, avec une représentation renforcée des travailleurs. Établir des normes de sécurité au travail, y compris pour les travailleurs migrants. • Introduire dans tous les pays de la Région une législation sur le salaire minimum fondée sur l’évaluation du revenu minimum pour une vie saine. • Réglementer les systèmes de parrainage pour protéger les travailleurs migrants des abus et introduire des garanties formelles pour les employés de maison. 3. Régulariser l’emploi informel et abolir le travail des enfants, l’esclavage et la traite des êtres humains. • Adopter les recommandations de l’OIT pour la transition de l’économie informelle à l’économie formelle. • Introduire une législation et mettre en œuvre l’abolition du travail des enfants, de l’esclavage et de la traite des êtres humains. 59 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 60 S’il est vrai que les expériences vécues au cours des premières décennies de la vie ont une incidence sur la santé, l’avancée en âge est source d’iniquités en santé supplémentaires. Le revenu, les niveaux de pauvreté, la protection sociale, l’interaction sociale et l’accès des personnes âgées aux soins de santé et aux services sociaux sont autant de facteurs qui alimentent les inégalités en matière de santé pour cette tranche de la population. La Région de la Méditerranée orientale a une population relativement jeune, mais selon les projections, la proportion de personnes âgées devrait augmenter au cours des 50 prochaines années. En raison du vieillissement de la population, le pouvoir politique et la voix des personnes âgées vont se renforcer et les attentes en matière d’aides gouvernementales seront plus fortes, en particulier du fait que la population active sera dans l’incapacité de continuer à offrir des niveaux élevés de soutien aux personnes âgées. Étendre la fourniture de soins financés par des fonds publics aux personnes âgées En raison des taux élevés de chômage et de pauvreté, en particulier le chômage des jeunes, il est de plus en plus difficile pour les familles de subvenir aux besoins de leurs aînés. Dans la Région, la majorité des familles qui doivent apporter un soutien financier et héberger des membres plus âgés de la famille ne disposent pas de ressources suffisantes. (153). Si les États ne renforcent pas le soutien aux personnes âgées et la prise en charge des soins, leur santé et leur bien-être se dégraderont, ce qui aura pour effet d’aggraver les inégalités en matière de santé (154). Dans cette Région, les niveaux élevés de soutien familial aux personnes âgées sont liés aux traditions familiales, aux normes sexospécifiques et aux croyances religieuses. Cette caractéristique s’explique également par le manque de modes de prise en charge alternatifs (155). De nombreuses personnes âgées restent dépendantes financièrement et font partie intégrante de la vie familiale et communautaire, mais la poursuite de ces pratiques n’est pas compatible avec l’évolution démographique de la Région (153, 154). Pour relever ces défis, il est vital d’étendre la prestation de soins financés par des fonds publics aux personnes âgées et de renforcer le rôle du soutien de la société civile et religieuse, en particulier pour les ménages les plus pauvres. Augmenter les pensions de retraite au moyen de subventions publiques La mise en place de systèmes de protection sociale adéquats, qui comprennent les pensions, est essentielle pour réduire le risque de pauvreté et de détérioration de la santé à un âge plus avancé (156). Les dépenses consacrées aux retraites et autres prestations sociales destinées aux personnes âgées sont faibles dans toute la Région (156), représentant pour la plupart des pays moins de 5 % du PIB. À titre de comparaison, dans les pays de l’OCDE, les dépenses publiques consacrées aux pensions de 1 À l’exclusion de l’Arabie saoudite, de Bahreïn, des Émirats arabes unis, du Liban, et de la Somalie, dans la mesure où les données n’étaient pas disponibles pour ces pays. 10 LE VIEILLISSEMENT EN BONNE SANTÉ ©Shutterstock/Mohammad Bash 61 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Source : Basé sur les données du rapport mondial de l’OIT sur la protection sociale (159, 160). retraite et aux prestations au survivant étaient, en moyenne de 8 % du PIB en 2015 (157). Le pourcentage moyen de personnes ayant dépassé l’âge légal de la retraite qui perçoivent une pension dans la Région de la Méditerranée orientale est de 24,2 %1, soit un taux nettement inférieur à celui de la moyenne mondiale qui dépassait 60 % pour la période 2017-2019 (158). La Figure 26 montre les niveaux de couverture des pensions pour les personnes éligibles dans les pays de la Région, allant de 5 % au Soudan à plus de 50 % en Iraq. Dans la Région, le système de retraites est contributif, c’est-à-dire qu’il est fondé sur les années de vie active. Dans la plupart des cas, les personnes à faibles revenus, les travailleurs migrants et ceux qui occupent un emploi dans le secteur informel ou sont au chômage, ne touchent pas de retraite. Les personnes âgées dépendent principalement de leur patrimoine et de leur épargne ou du soutien familial pour assurer leur sécurité financière. Pour un grand nombre d’entre elles, ces ressources sont insuffisantes pour éviter le spectre de la pauvreté à un âge avancé. Il est fondamental d’accroître les subventions publiques destinées aux retraites afin de soutenir la santé des personnes âgées, d’alléger le fardeau financier qui pèse sur les plus jeunes et de réduire les inégalités en matière de santé. Pakistan (2010) Soudan (2010) Territoire palestinien occupé (2009) Yémen (2011) Afghanistan (2010) République arabe syrienne (2006) Qatar (2015) Oman (2010) Iran (République islamique d') (2010) Koweït (2008) Tunisie (2015) Égypte (2014) Maroc (2009) Bahreïn (2011) Jordanie (2010) Libye (2006) Iraq (2007) Fig. 26. Proportion de la population ayant dépassé l’âge légal de la retraite qui touche une pension dans certains pays et territoires de la Région de la Méditerranée orientale, 2006-2015 62 Élaborer des stratégies nationales pour améliorer la santé et le bien-être des personnes âgées et mettre l’accent sur le vieillissement actif Les autorités locales, les villes et les régions, les organisations confessionnelles et les groupes bénévoles et communautaires peuvent prendre des mesures pratiques pour favoriser le vieillissement en bonne santé. Dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, les politiques visant à encourager des initiatives allant dans ce sens sont inexistantes ou fragmentaires. La plupart de ces dispositifs sont axés sur les services de soins de santé. Les approches s’inscrivant dans le cadre des villes amies des aînés aident les agglomérations urbaines à créer des environnements dans lesquels les personnes âgées peuvent rester en bonne santé, actives et socialement connectées. Toutes les villes de la Région doivent tendre vers cet objectif. Le système de santé a également un rôle essentiel à jouer pour contribuer au vieillissement actif et en bonne santé des habitants au moyen d’interventions appropriées de santé publique et de prévention et du soutien à l’activité physique et cognitive. Ces approches permettent de maintenir et d’améliorer les capacités et la santé des personnes âgées et réduisent la demande de soins et d’établissements de santé. Dans la Région, la maltraitance vis-à-vis des personnes âgées fait l’objet de peu de recherches. Les études disponibles indiquent cependant que la maltraitance et la violence à l’égard des personnes âgées sont à un niveau élevé dans la Région et ont un impact significatif sur leur santé et leur bien-être, notamment les traumatismes physiques, le stress, la dépression et l’anxiété. L’ODD 3 stipule que « Donner les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le bien-être de tous à tous les âges est essentiel pour le développement durable » (161), et la Commission ajouterait :« pour l’équité en santé, à la fois à un âge plus avancé et dans la petite enfance. ». Recommandations 1. Élargir la prestation de soins financés par les fonds publics pour les personnes âgées. • Les organisations publiques et religieuses ainsi que la société civile doivent renforcer leur soutien à la prise en charge et aux établissements de soins pour les personnes les plus pauvres. • Accroître les effectifs des personnels de soins et offrir des opportunités de carrière et de formation. • Assurer l’accès aux soins de santé, promouvoir la bonne santé et une prise en charge de qualité. 2. Augmenter les pensions de retraite par des subventions publiques. • Étendre les régimes de retraite non contributifs en mettant particulièrement l’accent sur les femmes, les migrants, les travailleurs informels et les chômeurs. • Baser les allocations de retraite non contributives sur le revenu minimum pour favoriser une vie saine. 3. Élaborer des stratégies nationales pour améliorer la santé et le bien-être des personnes âgées et mettre l’accent sur le vieillissement actif. • Élaborer des programmes et des politiques pour soutenir la santé mentale des personnes âgées dans la Région et réduire la maltraitance dans le cadre familial. • Toutes les villes de la Région doivent être des villes amies des aînés. 63 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 64 Assurer la fourniture universelle des services de base et améliorer la qualité des logements Des environnements de vie de bonne qualité sont essentiels à la santé, à la capacité des individus à mener une vie saine et à la façon dont les communautés et les nations peuvent promouvoir une bonne santé. Bien qu’il y ait eu des améliorations dans l’accès aux services essentiels dans de nombreux pays, on observe qu’un grand nombre de communautés et de personnes vivent sans bénéficier d’aucuns de ces services et même dans de nombreux pays plus riches, on observe des inégalités socioéconomiques notables dans l’accès à ces services. Cette Commission recommande la fourniture universelle de services de base et propose à chaque pays d’élaborer des normes nationales applicables à tous, couvrant les services d’eau et d’assainissement, l’accès à l’électricité, la qualité de l’air, le logement et les conditions de vie dans les camps de réfugiés et les quartiers informels. Bien que l’élaboration de normes de base ne garantisse pas les ressources et la mise en œuvre nécessaires, elle fournit un modèle pour la planification et la prestation de meilleures conditions de vie et renforce la responsabilité des gouvernements nationaux et des organisations internationales en matière de prestation de services. Nous recommandons également l’instauration de normes de base concernant la qualité de l’habitat dans les quartiers informels, ce qui donnera lieu à des interventions en cas de dégradation. Access à des systèmes bien gérés d’eau et d’assainissement Des services d’eau et d’assainissement inadéquats augmentent l’exposition aux maladies infectieuses et aux maladies hydriques (162, 163). En 2016, le taux de mortalité imputable à l’insalubrité de l’eau, aux déficiences de l’assainissement et au manque d’hygiène dans la Région se situait entre un niveau inférieur à 0,1 pour 100 000 habitants dans les pays du Conseil de Coopération du Golfe et 86,6 pour 100 000 habitants en Somalie (164, 165, 166). Entre 2000 et 2017, l’accès à des services de base d’eau potable était faible dans un certain nombre de pays, notamment l’Afghanistan, Djibouti, l’Égypte, le Maroc, la Somalie, le Soudan et le Yémen. La plupart de ces pays, à l’exception de Djibouti, ont fait des progrès substantiels (voir Fig. 27). 11. ENVIRONNEMENTS BÂTIS ET ÉQUITÉ EN SANTÉ LE BUREAU RÉGIONAL OMS DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 65 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Fig. 27. Proportion de personnes utilisant au moins les services de base en eau potable (pourcentage de la population) par pays et territoire dans la Région de la Méditerranée orientale, 2000-2017 Remarque : Le pourcentage de personnes utilisant au moins des services d’eau de base inclut à la fois les personnes utilisant ces services et celles utilisant des services d’eau gérés en toute sécurité. Les services de base d’eau potable sont définis comme suit « eau potable provenant d’une source améliorée, à condition que le temps de collecte ne dépasse pas 30 minutes pour un aller-retour » (167). Source : La Banque mondiale (167), sur la base des données du Programme commun OMS/UNICEF de suivi de l’approvisionnement en eau, de l’assainissement et de l’hygiène (168). Afghanistan Djibouti Iraq Maroc Soudan Yémen Koweït Territoire palestinien occupé Émirats arabes unis Égypte Jordanie Oman République arabe syrienne Pakistan Liban Monde Bahreïn Iran (République islamique d') Libye Qatar Tunisie Somalie Arabie saoudite Pourcentage (%) Dans la Région de la Méditerranée orientale, la majorité des camps de réfugiés ne sont pas en mesure de fournir le minimum recommandé de 20 litres d’eau par jour et par personne et de nombreux pays de la Région accueillant des réfugiés connaissent déjà une pénurie d’eau (169). Des améliorations ont été constatées au moins en ce qui concerne la fourniture de services d’assainissement de base dans les pays de la Région entre 2000 et 2017, même si certains pays restent en deçà de la moyenne mondiale. Dans les pays où tous n’ont pas à accès à ces services, les populations rurales sont nettement défavorisées par rapport aux habitants des zones urbaines. En 2017, 85 % des habitants des zones urbaines avaient au moins accès aux services d’assainissement de base, contre 64 % dans les zones rurales (170). Accès à l’électricité Plusieurs pays de la Région ont un accès particulièrement faible à l’électricité, bien inférieur à la moyenne mondiale qui est de 90 %. Cette situation constitue un obstacle considérable au progrès et a des conséquences sur le développement, notamment en matière de santé, d’éducation et d’égalité entre les sexes (171). L’ODD 7 porte sur l’engagement suivant : « Garantir l’accès de tous à des services énergétiques fiables, durables et modernes à un coût abordable » (172). 66 L’accès à Internet L’accès à l’Internet est de plus en plus considéré comme un service essentiel et le manque d’accès peut exacerber les inégalités, y compris en matière d’accès aux soins de santé, à l’éducation, à l’emploi et aux opportunités économiques, ainsi qu’en matière de liens sociaux, tous ces éléments étant importants pour favoriser une bonne santé (2,173). Des améliorations ont été constatées en matière d’accès à l’Internet ; toutefois, près de la moitié des pays de la Région ont encore des taux d’accès inférieurs à 50 %. Ce niveau est encore plus faible pour les communautés rurales et plus pauvres de ces pays. Les inégalités en matière d’utilisation d’Internet selon le sexe sont également répandues dans l’ensemble de la Région (174). Selon l’Union internationale des télécommunications, de toutes les régions du monde, c’est dans les États arabes que l’écart d’utilisation d’Internet entre les hommes et les femmes est le plus important (174). Pollution de l’air La mauvaise qualité de l’air est une question cruciale d’équité en santé dans la Région, 98 % de la population étant exposée à des niveaux de pollution de l’air qui dépassent les recommandations de l’OMS. En 2016, les taux moyens de mortalité imputables à la pollution de l’air ambiant et domestique dans la Région étaient supérieurs à ceux relevés dans le reste du monde. Les pays à revenu faible ou intermédiaire de la Région ont des taux de mortalité dus à la pollution de l’air plus élevés que ceux des pays à revenu plus élevé. Les femmes et les enfants sont touchés de manière disproportionnée par l’exposition à la pollution de l’air domestique et par les effets néfastes qui y sont associés. Il est essentiel de favoriser des combustibles et des technologies de cuisson propres pour réduire la pollution de l’air à l’intérieur des foyers. La réduction du trafic routier pendant les confinements liés à la COVID-19 a permis d’observer ce que seraient les villes et les routes avec une réduction significative des embouteillages et de la pollution. L’application de la réglementation sur les transports et les émissions industrielles ainsi que la promotion des véhicules électriques sont des composantes essentielles de la réduction de la pollution atmosphérique et entrent dans le cadre des mesures essentielles de lutte contre le changement climatique. Habitat L’accès à un logement de qualité est un droit humain et revêt également une importance fondamentale pour vivre en bonne santé. Dans tous les pays de la Région, il existe de fortes inégalités dans l’accès à un logement abordable et de qualité décente qui ont un impact direct et indirect sur la santé. Le coût inabordable des logements est facteur de paupérisation et entraîne la croissance des quartiers informels, des conditions de logement insalubres et le développement de la corruption dans le secteur immobilier. Dans plusieurs pays de la Région, les implantations informelles sont en croissance rapide. Les réfugiés et les personnes déplacées à l’intérieur du pays peuvent être particulièrement exposés à des conditions de vie inadéquates, car les pays hôtes ne sont pas en mesure de fournir un logement décent et un accès aux services essentiels à ces populations (175). Mettre en œuvre des systèmes de transport durables et accessibles Dans la Région, Les systèmes de transport public sont généralement insuffisants et de nombreux habitants dépendent des véhicules privés pour se déplacer (176). Cette situation entraîne des niveaux élevés d’utilisation des voitures, des embouteillages, une mauvaise qualité de l’air et des accidents de la route. Les études montrent que les transports publics présentent des avantages majeurs en termes de santé publique et d’équité en santé, notamment la réduction des émissions de gaz à effet de serre, l’augmentation de l’activité physique et une plus grande accessibilité d’un point de vue économique. Les transports publics efficaces et peu coûteux sont bénéfiques pour le développement économique, l’emploi des communautés à faibles revenus, une plus grande cohésion sociale et l’accès aux services. La sécurité dans les transports publics pour les femmes semble être une préoccupation commune dans tous les pays de la Région. Une étude menée par ONU Femmes en 2013 a révélé que 86,5 % des femmes égyptiennes interrogées ne se sentaient pas en sécurité dans les transports publics (177) et une enquête réalisée en Tunisie auprès des utilisateurs des transports publics a mis en évidence que 89 % des femmes avaient été victimes de harcèlement (178). 67 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Investir dans les transports publics, encourager la marche et le vélo et séparer le trafic motorisé des usagers de la route vulnérables, toutes ces mesures permettent de favoriser le transport actif et de réduire les traumatismes liés au transport (179). Les politiques relatives à l’investissement dans les transports publics ont diminué depuis 2013, mais un certain nombre de pays de la Région ont élaboré des plans de mobilité urbaine et mis en œuvre des projets de transport durable (180). Renforcer les mécanismes de planification aux niveaux national et régional En règle générale, la migration des zones rurales vers les zones urbaines s’explique par « l’attractivité » des villes pour les personnes en quête d’un avenir meilleur. Ce phénomène est également lié à des facteurs environnementaux tels que les pénuries d’eau endémiques, la dégradation des terres ainsi que les conflits (181). La migration des zones rurales vers les zones urbaines peut causer d’importants problèmes de logement, d’infrastructure et de services de base, mais peut également stimuler les économies locales et les communautés prospères si elle est bien gérée (182). S’agissant de l’équité en santé, les stratégies et les mécanismes de planification nationaux ainsi que l’investissement à long terme peuvent atténuer les risques liés à une urbanisation croissante, en assurant la mise à disposition d’infrastructures et d’environnements bâtis sains, s’inscrivant dans le cadre d’un développement urbain durable (2). En conséquence, cette Commission recommande le renforcement des mécanismes de planification aux niveaux national et régional, qui intègrent la fourniture de services essentiels conformes aux normes définies au niveau national ainsi que l’investissement dans les systèmes de transport public. Recommandations 1. Assurer la fourniture universelle des services de base et améliorer la qualité des logements. • Élaborer et mettre en œuvre des normes pour des services de base universels qui couvrent l’eau et l’assainissement, le logement, le transport, l’électricité et Internet, y compris dans les camps de réfugiés et les quartiers informels. • Élaborer et appliquer des plans nationaux visant à réduire la pollution atmosphérique par la réglementation des émissions liées à la fabrication, à l’extraction des ressources et au transport. Promouvoir l’utilisation de véhicules électriques. • Mettre en œuvre et appliquer les stratégies nationales liées à la gestion des quartiers informels et inclure les espaces publics de loisirs, les écoles, les espaces sécurisés et accessibles à pied et les services d’éducation et de soins de santé. Donner la priorité à l’accès équitable à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène lors de la réhabilitation des quartiers informels. 2. Mettre en œuvre des systèmes de transport durables et accessibles. • Renforcer les systèmes de transport public durables et abordables, y compris les bus électriques, les tramways et les trains. • Améliorer la sécurité des transports publics, en particulier pour les femmes et les personnes âgées. • Améliorer les normes de sécurité routière et des véhicules afin de réduire les niveaux élevés d’accidents de la route. 3. Renforcer les mécanismes de planification aux niveaux régional et national. • Élaborer des stratégies nationales de planification pour un développement rural et urbain durable. • Mettre en place une législation et des mécanismes pour officialiser le régime foncier des habitants des quartiers informels. 68 Cette Commission porte sur les déterminants sociaux de la santé, mais les systèmes de soins de santé sont également essentiels pour parvenir à une plus grande équité dans ce domaine. Renforcer la couverture sanitaire universelle dans toute la Région et assurer un accès équitable et abordable aux soins de santé En matière de couverture sanitaire, les inégalités liées à la richesse, à l’éducation et au lieu de résidence sont nombreuses et persistantes. Dans la plupart des pays de la Région, les dépenses consacrées aux soins de santé essentiels sont prohibitives pour une grande partie de la population et constituent une cause de paupérisation. Les pays de la Région ont mis l’accent sur l’instauration de la couverture sanitaire universelle. Bien que cet objectif n’ait pas été atteint, on observe des signes de progrès, même si la couverture reste faible dans de nombreux pays. Les dépenses directes pour les soins de santé représentent plus de 70 % du coût total de santé au Soudan et au Yémen et plus de 50 % en Égypte, au Maroc et en République arabe syrienne (183). La Région investit par ailleurs peu dans les soins de santé (184). La Figure 28 montre que la Région présente le niveau de dépenses le plus faible (en pourcentage du PIB) par rapport aux autres Régions entre 2000 et 2017. 12 SYSTÈMES DE SANTÉ ÉQUITÉ EN SANTÉ LE BUREAU RÉGIONAL OMS DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 69 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Remarque : Les estimations des dépenses de santé actuelles en pourcentage du PIB couvrent « les biens et services de santé consommés au cours de chaque année. Cet indicateur n’inclut pas les dépenses en capital pour la santé telles que les bâtiments, les machines, les technologies de l’information et les stocks de vaccins pour faire face à une situation d’urgence ou à une flambée » (185). Source : La Banque mondiale, d’après les données de la base de données de l’OMS sur les dépenses mondiales de santé (186). Pourcentage (%) du PIB Région de la Méditerranée orientale Monde Amérique du Nord Afrique subsaharienne Union européenne Asie de l’Est et Pacifique Amérique latine et Caraïbes La plupart des pays de la Région ont investi moins de 5 % de leur PIB dans les soins de santé, et tous sont restés en dessous de la moyenne mondiale en 2018, comme le montre la Fig. 29. Fig. 28. Dépenses en soins de santé (% du PIB) dans un certain nombre de régions, 2000-2017 70 Remarque : Les estimations des dépenses de santé actuelles en pourcentage du PIB couvrent « les biens et services de santé consommés au cours de chaque année. Cet indicateur n’inclut pas les dépenses en capital pour la santé telles que les bâtiments, les machines, les technologies de l’information et les stocks de vaccins pour faire face à une situation d’urgence ou à une flambée » (185). Données non disponibles pour la Somalie et le Territoire palestinien occupé. Données pour tous les pays à partir de 2018, à l’exception du Yémen, de la République arabe syrienne et de la Libye, pour lesquels les données dataient respectivement de 2015, de 2012 et 2011. Source : La Banque mondiale, d’après les données de la base de données de l’OMS sur les dépenses mondiales de santé (186). Dépenses (% du PIB) Moyenne mondiale Djibouti Qatar Pakistan République arabe syrienne Iraq Oman Bahreïn Émirats arabes unis Soudan Yémen Égypte Koweït Maroc Libye Arabie saoudite Tunisie Jordanie Liban Iran (République islamique d') Afghanistan Cette Commission recommande d’augmenter le montant du financement public consacré à la santé et de mettre davantage l’accent sur les soins primaires, qui sont actuellement insuffisants. Il est même envisageable d’investir davantage dans les systèmes de santé des États fragiles et touchés par des conflits et de veiller à ce que la couverture inclue également les migrants et les personnes aux revenus les plus faibles, actuellement exclus délibérément ou en raison de la pauvreté. L’accent mis sur la santé pendant la pandémie de COVID-19 peut constituer un levier pour inciter les pouvoirs publics à poursuivre les efforts budgétaires en vue de la réalisation de la couverture sanitaire universelle. Fig. 29. Dépenses en soins de santé (% du PIB) dans les pays de la Région (2018) 71 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Mettre en œuvre et assurer les fonctions essentielles de santé publique pour chaque pays afin d’atteindre les normes universelles en matière de santé publique Très peu de pays dans la Région disposent d’une stratégie nationale sur la promotion de la santé et de l’éducation sanitaire, la plupart de ces dispositifs étant réservés à des maladies spécifiques (187). Dans la Région, on observe des inégalités en matière de couverture vaccinale et d’accès à d’autres mesures de prévention et de santé publique, qui vont à l’encontre de l’équité en santé. Les fonctions essentielles de santé publique représentent « un ensemble de mesures indispensables relevant de la responsabilité première de l’État. Elles sont fondamentales pour atteindre l’objectif de santé publique consistant à améliorer, promouvoir, protéger et restaurer la santé de la population au moyen de l’action collective » (188). Ces fonctions sont des outils importants pour évaluer les systèmes de santé publique et les inégalités dans l’accès aux interventions de santé publique. Elles jouent également un rôle déterminant pour élaborer des interventions visant à renforcer la santé publique (188). En 2013, une initiative de l’OMS a été lancée pour aider les États Membres à évaluer leurs fonctions essentielles de santé publique, dans le but de fournir des recommandations fondées sur des données probantes pour améliorer les capacités et les résultats en matière de santé publique (188). Mettre en place des systèmes de santé destinés aux populations axés sur l’équité, la prévention et l’action sur les déterminants sociaux de la santé Les prestataires de soins de santé et les personnels de ce secteur doivent être impliqués dans cette vaste initiative de société visant à améliorer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé (189). Dans le présent rapport, nous avons déterminé qu’en agissant sur les déterminants sociaux, économiques, culturels, commerciaux et politiques de la santé, il est possible d’améliorer la santé et d’instaurer l’équité en santé dans la Région. Pour ce qui est du rôle des systèmes de santé, il s’agit de faire évoluer les soins vers un système de santé basé sur la population qui s’efforce d’améliorer l’équité dans les déterminants sociaux de la santé et de traiter les affections dont souffrent les usagers. La mise en place d’un système de santé fondé sur la prévention et l’équité en santé comporte les exigences suivantes : • Accent sur la prévention des problèmes de santé et la promotion de la bonne santé • Accent sur la prise en charge au niveau local • Collaborations intersectorielles • Accent sur la santé des populations • Commission des déterminants sociaux de la santé • Développement d’approches universelles proportionnées (2). Le personnel de santé joue un rôle fondamental dans la promotion de la santé de la population et dans la réduction des inégalités en matière de santé. L’Association médicale mondiale précise les six domaines qui permettent aux personnels de santé de soutenir une action de plus grande ampleur sur les déterminants sociaux de la santé (190). 1. Comprendre le problème et comment y remédier : éducation et formation 2. Renforcer les bases factuelles : suivi et évaluation des inégalités de santé 3. Le cadre clinique : travailler en collaboration avec les individus et les communautés 4. Les organisations de soins de santé en qualité d’employeurs, de gestionnaires et de contractants 5. Travailler en partenariat avec le secteur des soins de santé et au-delà 6. Les professionnels de santé dans le rôle de promoteurs de l’action sur les déterminants de la santé L’intégration des déterminants sociaux de la santé dans l’éducation et la formation des professionnels de santé est essentielle pour leur permettre d’agir efficacement sur ces facteurs et de lutter contre les inégalités (189). 72 Recommandations 1. Renforcer la couverture sanitaire universelle dans toute la Région et assurer un accès équitable et abordable aux soins de santé. • Accroître le financement public afin de soutenir l’accès équitable aux soins de santé et de réduire le risque de dépenses catastrophiques pour les soins de santé. • Inclure les migrants dans la couverture sanitaire universelle. • Mettre en œuvre et défendre le droit à la santé, en particulier dans les situations de conflit. 2. Mettre en œuvre et assurer les fonctions essentielles de santé publique pour chaque pays afin d’atteindre les normes universelles en matière de santé publique. 3. Mettre en place des systèmes de santé qui accordent une attention particulière à l’équité, à la prévention et à l’action sur les déterminants sociaux de la santé. • Axer les interventions du système de soins de santé sur les facteurs sociaux et économiques des comportements liés à la santé et sur la santé mentale. • Mettre au point des approches globales de la santé, avec des mesures visant à améliorer les conditions de vie et les programmes d’éducation et de formation à la santé. • Renforcer les partenariats avec d’autres secteurs, notamment le logement, les transports, la protection sociale et l’éducation. 73 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE 74 Le principe primordial pour les gouvernements devrait être de promouvoir une meilleure santé et l’équité en santé, et de placer cette exigence au cœur de l’action des pouvoirs publics, gage de progrès sociaux, économiques et environnementaux. À des stades de développement très différents, chaque pays peut « agir, agir plus et agir mieux » pour améliorer l’équité en santé en mettant en œuvre une action sur les déterminants sociaux de la santé. L’analyse et les recommandations du présent rapport se fondent sur les meilleures données factuelles disponibles sur les défis à relever dans la Région et sur les mesures qui doivent être prises pour reconstruire de manière plus juste. Dans ce rapport, nous avons défini les modalités de gouvernance les plus appropriées pour agir sur les déterminants sociaux et l’équité dans le domaine de la santé. Principes de gouvernance pour reconstruire de manière plus juste et parvenir à une plus grande équité en santé • Agir sur les déterminants sociaux de la santé pour améliorer l’équité en santé. • Placer l’équité en santé au cœur de l’action gouvernementale. • Agir, agir plus, agir mieux. • Fonder l’action sociale en faveur de l’équité en santé sur le principe d’universalisme proportionnel. • Faire participer l’ensemble du gouvernement à l’élaboration des politiques et à leur mise en œuvre afin d’améliorer l’équité en santé. • Associer l’ensemble de la société à l’amélioration de l’équité en santé. • Mettre en place des mécanismes solides de responsabilisation en matière d’équité en santé. • Harmoniser davantage les mesures sur le changement climatique et celles sur l’équité en santé. C’est une tâche qui incombe à l’ensemble de la société – gouvernements nationaux, secteur commercial, société civile, organisations confessionnelles, organisations internationales et régionales, gouvernement local, établissements de soins de santé et la majeure partie de la population active. Tous disposent de leviers pour améliorer les conditions sociales et économiques de la santé. Le respect des obligations internationales, la mise en œuvre de mécanismes juridiques et d’approches en matière de droits de l’homme, ainsi que l’alignement sur les ODD, tous ces moyens d’action sont essentiels pour parvenir à l’équité en santé. Les systèmes de gouvernance et les cultures politiques qui privilégient, favorisent et mettent en œuvre des 13 GOUVERNANCE ET MESURES POUR RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE ©Shutterstock/Abed Rahim Khatib 75 RECONSTRUIRE DE MANIÈRE PLUS JUSTE : RENFORCER L’ÉQUITÉ EN SANTÉ DANS LA RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE actions de ce type jettent les bases de la réussite en matière de lutte contre les inégalités en santé. Dans le rapport principal, nous décrivons les actions sectorielles spécifiques qui concernent les organisations internationales, l’OMS, les ministères de la Santé, les gouvernements nationaux, la société civile, les gouvernements locaux et les bailleurs de fonds de la recherche. D’autres secteurs devraient être impliqués dans la mise en œuvre des mesures Agir pour reconstruire de manière plus juste et parvenir à une plus grande équité en santé • Élaborer des plans d’action et de mise en œuvre nationaux et transnationaux. • Renforcer le rôle de la société civile et des organisations confessionnelles dans les actions visant à instaurer l’équité en santé. • Renforcer la contribution du secteur commercial en matière d’équité en santé et mettre fin aux pratiques préjudiciables. • Soutenir le secteur humanitaire afin qu’il mette l’accent sur les déterminants sociaux de la santé. • Accroître l’implication du secteur des soins de santé dans les déterminants sociaux de la santé. • Renforcer le rôle des autorités locales dans le domaine des déterminants sociaux de la santé. • Établir des liens entre les mesures concernant l’équité en santé et les déterminants sociaux de la santé et les ODD. • Renforcer les démarches axées sur les droits de l’homme dans la Région. • Mettre en place des systèmes de données et de suivi à l’appui de mesures fondées sur des bases factuelles en faveur de l’équité en santé, d’une plus grande transparence et d’une responsabilisation accrue. • Renforcer les obligations juridiques et les réglementations pour appliquer les mesures visant à soutenir l’équité en santé. • Réduire la corruption. que nous recommandons, comme cela a été le cas dans un certain nombre d’exemples. L’espoir de cette Commission est que le programme que nous avons établi et les propositions d’action que nous avons énoncées trouvent également une résonance auprès d’autres secteurs et qu’ils se saisissent de cette cause pour élaborer leurs propres programmes et plans de mise en œuvre. Présentées par secteur, ces recommandations sont à considérer davantage comme des documents d’orientation ou une source d’inspiration que comme des plans. Tout au long du présent rapport, nous avons souligné à maintes reprises le manque de données et de bases factuelles dans la Région, qui limite considérablement la compréhension des inégalités de santé et l’action en faveur de celles-ci. Nous formulons des recommandations pour la mise en place de systèmes de données capables de surveiller les inégalités de santé au sein des pays ; pour les États disposant de davantage de ressources, nous formulons des recommandations pour l’établissement de systèmes de données et de suivi efficaces afin de soutenir l’action sur les déterminants sociaux de la santé et l’équité en santé. Dans nos recommandations, nous incluons des domaines de recherche supplémentaires qui ont un caractère d’urgence. La recherche devrait être considérée comme un investissement dans la santé des populations de la Région, car sans une meilleure compréhension et en l’absence de connaissances, les inégalités de santé qui nuisent aux populations et aux perspectives de la Région vont se perpétuer. 76 1. Pays Dans : Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale ; 2020. 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