1/ Sección I. EL PODER DE LAS CIUDADES: LUCHA CONTRA LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS TRAUMATISMOS CAUSADOS POR EL TRÁNSITO
La elaboración de este informe ha sido posible gracias a la financiación de Bloomberg Philanthropies. EL PODER DE LAS CIUDADES: LUCHA CONTRA LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS TRAUMATISMOS CAUSADOS POR EL TRÁNSITO El poder de las ciudades: lucha contra las enfermedades no transmisibles y los traumatismos causados por el tránsito [The power of cities: tackling noncommunicable diseases and road traffic injuries] ISBN 978-92-4-000617-1 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-000618-8 (versión impresa) © Organización Mundial de la Salud 2020 Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento- NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons(CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/3.0/igo/deed.es). Con arreglo a las condiciones de la licencia, se permite copiar, redistribuir y adaptar la obra para fines no comerciales, siempre que se cite correctamente, como se indica a continuación. 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El poder de las ciudades: lucha contra las enfermedades no transmisibles y los traumatismos causados por el tránsito [The power of cities: tackling noncommunicable diseases and road traffic injuries]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogación (CIP): Puede consultarse en http://apps.who.int/iris. Ventas, derechos y licencias. Para comprar publicaciones de la OMS, véase http://apps.who.int/bookorders. Para presentar solicitudes de uso comercial y consultas sobre derechos y licencias, véase http://www.who.int/about/ licensing. Materiales de terceros. Si se desea reutilizar material contenido en esta obra que sea propiedad de terceros, por ejemplo, cuadros, figuras o imágenes, corresponde al usuario determinar si se necesita autorización para tal reutilización y obtener la autorización del titular del derecho de autor. 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DEL DICHO AL HECHO Factores internos en la lucha contra las ENT y los traumatismos causados por el tránsito en las ciudades Planificación estratégica Acceso equitativo Gobernanza intersectorial Monitoreo y evaluación Factores externos en la lucha contra las ENT y los traumatismos causados por el tránsito en las ciudades Liderazgo político Alianzas locales Participación de la comunidad Redes de ciudades IV. DIFICULTADES COMUNES Injerencia de la industria Autonomía Mantenimiento de la priorización política Financiación Sostenibilidad CONCLUSIÓN Apéndice 1: Recursos técnicos Bibliografía 7 7 10 12 14 17 18 19 27 31 33 39 43 47 53 55 59 63 67 73 74 75 76 78 79 81 82 83 6/ SECCIÓN I. 7Introducción Por qué las ciudades son importantes para la salud global Héctor López Santillana Alcalde de León «Las ciudades sanas crean países sanos». 8Para abordar el reto de las ENT y de la seguridad vial se requiere la estrecha colaboración de las autoridades nacionales y municipales. Las ciudades son viveros dinámicos de creatividad y poder, aprendizaje y cultura. Son ecosistemas que apoyan el crecimiento y el cambio y ya albergan a más de la mitad de la población mundial, una proporción que se espera que alcance dos tercios para 2050 (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló la urbanización como uno de los principales retos para la salud pública en el siglo xxi (2). La urbanización suele tratarse en términos negativos, con mención a brotes infecciosos, estilos de vida poco saludables y amenazas ambientales. Sin embargo, las ciudades ofrecen oportunidades significativas para mejorar la salud pública a través de políticas y acciones que mejoran la salud (3, 4). Los ministerios nacionales suelen asumir la responsabilidad de promover la salud y el bienestar en el país, pero las autoridades municipales son aliados clave para el cumplimiento de los objetivos nacionales de salud pública en gran parte de la población. Las autoridades municipales tienen los medios, la oportunidad y la obligación de proteger la salud y el bienestar de sus ciudadanos fijando prioridades, uniendo a las partes interesadas en torno a objetivos comunes y garantizando la rendición de cuentas por los resultados. El compromiso de las autoridades municipales es importante no solo para la salud de las ciudades, sino también para la salud global en general. El Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) 11 compromete explícitamente al mundo a hacer que las ciudades sean lugares inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles en los que vivir (5). No obstante, su contribución al objetivo 3, «garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades», también es fundamental (6). Las políticas y los programas nacionales de salud se llevan a la práctica principalmente en las ciudades; sin su apoyo, es poco probable que se alcancen las metas mundiales. Este informe es un llamamiento a las autoridades municipales para que acepten el reto y demuestren al mundo que las medidas locales pueden contribuir a resolver problemas de salud globales. Parque urbano en Tianjin (China). Fotografía: Yang Aijun/Banco Mundial. 9/ Sección I. Las ENT y la seguridad vial en los Objetivos de Desarrollo Sostenible Las ciudades pueden trabajar en apoyo del compromiso mundial de garantizar acceso a alimentos inocuos, nutritivos y en cantidad suficiente para todas las personas, especialmente las pobres y vulnerables, y poner fin a todas las formas de malnutrición, incluidos el sobrepeso y la obesidad. Las principales metas son de aquí a 2030, reducir en un tercio el número de muertes por ENT (3.4), y de aquí a 2020, reducir a la mitad el número de muertes y traumatismos causados por el tránsito (3.6). Las ciudades pueden ayudar a los países a lograr reducciones importantes en la mortalidad poniendo en marcha políticas eficaces y garantizando su cumplimiento. Las ciudades pueden alentar un mejor urbanismo para dar prioridad al acceso a sistemas seguros de transporte público, mejorar el acceso a espacios verdes o públicos y mejorar la calidad del aire. En conjunto, estas medidas apoyarán los esfuerzos por reducir las muertes causadas por el tránsito, mejorar la calidad del aire y promover la actividad física. 10 La salud pública en las ciudades: la magnitud del problema Las ciudades se enfrentan a innumerables desafíos de salud pública: el saneamiento, la contaminación del aire, la violencia urbana, la seguridad vial y el acceso a alimentos y espacios saludables. Este informe se centra en dos de los problemas de mayor calado para la salud urbana: las enfermedades no transmisibles (ENT) y los traumatismos causados por el tránsito. Las ENT, incluido el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias crónicas, matan a 41 millones de personas en todo el mundo cada año y representan el 71% de todas las muertes (7). Cada vez está más aceptado que los determinantes sociales, económicos y ambientales tienen un efecto sobre la evolución de estas patologías y, a menudo, están causadas por ciertos aspectos de la urbanización (8, 9). Los principales factores de riesgo incluyen el tabaquismo, una dieta poco saludable, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol. En 2018, se incluyó la contaminación del aire como un factor de riesgo de ENT (10). Se calcula que el costo económico anticipado de la suma de todas las enfermedades no transmisibles en los países de ingresos bajos, medianos y altos ascenderá a más de 30 billones de dólares de los Estados Unidos en 2030 (11). Mientras tanto, las colisiones causadas por el tránsito matan a otros 1,35 millones de personas al año y son la principal causa de muerte entre las personas de 5 a 29 años (12). Estas también representan una carga económica significativa: le cuestan a la mayoría de los países un promedio del 3% del PIB y, en los países de ingresos bajos y medianos, el costo puede ser aún mayor (13). Estas cargas económicas y para la salud pueden prevenirse si se adoptan medidas en las ciudades. El entorno urbano influye en los factores de riesgo de las ENT y los traumatismos causados por el tránsito. Si aplican las políticas y programas correctos, las autoridades locales pueden crear un ambiente en la ciudad que contribuya a obtener mejores resultados de salud (6). Toda medida fructífera en materia de ENT y traumatismos causados por el tránsito requiere la colaboración en políticas multisectoriales entre todo un abanico de sectores, incluido la salud, el transporte, la vivienda y la educación. Las ciudades están bien posicionadas para promover este tipo de colaboración, a veces denominada «enfoque de la salud en todas las políticas» (14, 15). En el cuadro 1 a continuación se describe cómo la OMS ha cubierto dichos temas a lo largo del tiempo a través de sus redes de Ciudades Sanas. El 80% de todas las muertes a nivel mundial se atribuyen a enfermedades no transmisibles (ENT) y a traumatismos. 11/ Sección I. Programa de Ciudades Sanas de la Organización Mundial de la Salud El primer Programa de Ciudades Sanas de la OMS comenzó en 1986. Hoy, hay una red de ciudades saludables en cada una de las seis regiones de la OMS dedicada a construir un movimiento fuerte a favor de la salud pública a nivel municipal, donde se abordan temas tales como los determinantes de la salud, la equidad, la gobernanza participativa y la colaboración intersectorial. Además de las redes principales de ciudades sanas, la OMS ha establecido muchas otras redes e iniciativas para proporcionar asistencia técnica sobre temas específicos en función de las solicitudes de las ciudades con miras a ayudarlas a alcanzar sus objetivos de salud pública. Las acciones municipales también contribuyen de forma significativa al logro del 13.º Programa General de Trabajo (PGT) 2019-2023 de la OMS (16). En el PGT, se menciona explícitamente a los alcaldes y las autoridades locales como agentes clave para lograr el objetivo de la OMS de ayudar a mil millones de personas a estar más sanos para 2023, lo que incluye protegerlos de las enfermedades no transmisibles. Figura 1: Probabilidad de morir por las cuatro principales enfermedades no transmisibles entre los 30 y los 70 años de edad, estimaciones comparadas, 2016 Fuente: Observatorio Mundial de la Salud de la OMS. 14 15-18 19-21 22-24 25 No disponible No se aplica 12 El poder de las ciudades Para frenar las ENT y los traumatismos causados por el tránsito es necesario que las autoridades nacionales y municipales trabajen codo con codo. Si bien cada uno tiene fortalezas que pueden apoyar el trabajo del otro y contribuir a mejores resultados en general, las ciudades son particularmente eficaces en los siguientes ámbitos: Participación de la comunidad. Las autoridades municipales están cerca de las personas a las que prestan servicio, lo que suele aumentar la exigencia por su parte, tanto de medidas como de rendición de cuentas. Esto coloca a las autoridades municipales en una posición aventajada para comprender las necesidades de los habitantes e involucrar a las comunidades en el diseño y la prestación de los servicios. Alianzas locales. Las autoridades municipales, a menudo, tienen fuertes alianzas con agentes locales, como grupos comunitarios u organizaciones locales, muchas de las cuales ya participan en la prestación de servicios de primera línea y pueden facilitar una acción multisectorial efectiva. Agilidad. Con frecuencia, las instituciones municipales pueden actuar más rápidamente que los organismos nacionales. A diferencia de los ministerios de salud nacionales, las autoridades municipales a menudo tienen competencias sobre múltiples áreas de gobierno. Puesto que tienen mayor libertad para vincular los programas de salud con otros programas o políticas, pueden generar un cambio intersectorial más fácilmente que los gobiernos nacionales. 13/ Sección I. Bienes públicos. Las autoridades municipales poseen infraestructura, como espacios públicos, edificios y otros activos, y pueden asegurarse de que se utilizan a favor de la salud. Por ejemplo, pueden utilizarse espacios temporales o permanentes para promover comportamientos saludables, como zonas peatonales, carriles para bicicletas seguros, mercados verdes y parques y zonas recreativas. La reglamentación local de zonificación también puede utilizarse para ordenar, incentivar o prohibir usos específicos de la propiedad privada y así frenar las actividades no saludables. Liderazgo. Las autoridades municipales pueden implementar y hacer cumplir leyes y regulaciones que mejoren las iniciativas nacionales. Puede que sean incluso capaces de elaborar políticas que vayan más allá de lo que permite lograr la legislación nacional, o probar nuevas intervenciones para estudiar de qué manera podrían ampliarse. Las autoridades municipales también pueden fijar prioridades y establecer una visión o estrategia que articule las diferentes instituciones de la ciudad con objetivos comunes e influir en las asignaciones presupuestarias para apoyar su ejecución. Innovación. Las ciudades pueden crear entornos propicios para probar nuevas ideas y enfoques y también pueden tomar la iniciativa lanzando proyectos piloto que pongan a prueba tales innovaciones para las autoridades nacionales. En ocasiones, es posible que, en consecuencia, los programas abanderados por las ciudades se adopten y expandan en las prácticas regionales o nacionales. Aprendizaje entre pares. El esfuerzo por alcanzar objetivos compartidos con otras ciudades brinda oportunidades de diplomacia interurbana. Las relaciones y las redes formales o informales entre ciudades, ya sean nacionales o internacionales, pueden facilitar el aprendizaje mutuo y el intercambio, una competencia saludable y un impulso hacia la excelencia y el liderazgo mundial. Niños en patinete. Fotografía: Shutterstock. El objetivo del presente informe es ayudar a los líderes municipales a determinar al menos un ámbito en el que puedan introducirse cambios para mejorar. 14 Objetivo de este informe En este informe se analizan algunas de las áreas específicas en las que las autoridades municipales pueden adoptar medidas para prevenir las ENT y mejorar la seguridad vial. Se centra en un conjunto de 10 áreas de intervención que se consideran puntos de partida para demostrar que es posible tomar medidas. Ya existen numerosos recursos excelentes para llevar a cabo intervenciones en las ciudades en materia de enfermedades no transmisibles y traumatismos causados por el tránsito. En este informe, se expone una selección representativa de estos para ayudar a las autoridades municipales a acceder a las herramientas y orientaciones técnicas existentes que pueden facilitar su trabajo. No obstante, en la práctica, la ejecución de las políticas varía significativamente. Las medidas se verán afectadas por múltiples factores relacionados con la autonomía política, legislativa o fiscal, las tendencias sociales y demográficas y las preferencias socioculturales; además, los proyectos no siempre evolucionan de manera continua y sistemática (17). En este informe se analizan algunos elementos que pueden influir en el éxito de las intervenciones a partir de los conocimientos extraídos de experiencias del mundo real en 19 ciudades, 15 de las cuales se encuentran en países de ingresos bajos y medianos. Se han identificado diez intervenciones como ejemplo de las medidas que las ciudades pueden adoptar para combatir las ENT y mejorar la seguridad vial. 15/ Sección I. traumatismos causados por el tránsito y, en segundo lugar, que existen grandes diferencias en la manera de lograrlo. Este análisis está diseñado para que las autoridades municipales puedan beneficiarse de las lecciones aprendidas en otras ciudades y utilizarlas como base para sus propias medidas futuras. En última instancia, las autoridades municipales decidirán qué áreas de trabajo son más importantes para mejorar la salud y el bienestar de sus ciudadanos. El objetivo de este informe es ayudar a todas las autoridades municipales a encontrar al menos una intervención en estas áreas que podría beneficiar a su ciudad y darles el impulso y las herramientas para tomar medidas. Las perspectivas que ofrecen estas experiencias son particularmente importantes, ya que reflejan las tendencias actuales de siniestralidad por enfermedades no transmisibles y traumatismos causados por el tránsito y de la demografía urbana. Aproximadamente un 85% de las muertes prematuras por ENT en adultos (entre las personas de 30 a 70 años) se dan en países de bajos y medianos ingresos (7), al igual que el 93% de los traumatismos causados por el tránsito (18). Al mismo tiempo, de las 10 ciudades más grandes del mundo, 7 están en países no clasificados como de ingresos altos (19). En general, en este informe se recogen dos lecciones importantes. En primer lugar, que existen numerosas oportunidades en las ciudades para mitigar las ENT y Un ciclista desplazándose por Fortaleza. Fotografía: Fortaleza/Vital Strategies. 16 / SECCIÓN II. 17/ Sección II. Las 10 intervenciones 18 La eliminación de las emisiones contaminantes y garantías de limpieza energética y del aire. El diseño de ciudades que promueva la movilidad urbana sostenible, incluida la recreación y el transporte activos (como caminar o andar en bicicleta), una sólida infraestructura de transporte urbano y leyes de seguridad vial firmes. Dentro de esos ámbitos de actuación, las ciudades pueden tomar muchas medidas diferentes para proteger y mejorar la salud de las personas. Pueden implementar, hacer cumplir y monitorear nuevas políticas o actualizar las antiguas, crear nuevos servicios o mejorar los existentes, o rediseñar y crear nuevos espacios públicos para promover comportamientos y entornos saludables. También pueden estimular la acción del sector privado mediante prescripciones, incentivos, permisos y orientaciones para llevar a cabo actividades que directa o indirectamente promuevan la salud o eliminando los impedimentos para que estas se realicen (21). La OMS dispone de numerosos recursos en materia de enfermedades no transmisibles y seguridad vial para su uso a nivel nacional y algunos de ellos contienen orientación o herramientas que podrían ayudar a las ciudades a enfrentarse a estos problemas. Es bien sabido que las orientaciones de la OMS están basadas en pruebas científicas y se centran en áreas de alto impacto; además, siempre que sea posible, se tiene en consideración la relación costoeficacia. 1 Medidas para que todos los entornos estén libres de humo y la prohibición de todas las formas de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. 4 2 Esferas prioritarias En la 9.ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, celebrada en Shanghai en 2016, el Foro de Alcaldes de Ciudades Saludables, compuesto por más de 100 alcaldes de todo el mundo, se comprometió a promover una serie de ámbitos de actuación relacionados con las ENT y la seguridad vial (20). Entre ellos se incluían: La implementación de políticas alimentarias sostenibles y seguras que reduzcan la ingesta de azúcares y sal y el uso nocivo del alcohol. 3 19/ Sección II. importantes beneficios económicos para los países de ingresos bajos y medianos bajos, con unas ganancias estimadas en 350 000 millones de dólares de los Estados Unidos hasta 2030 (23).Casi todas las intervenciones ya se han utilizado en las ciudades miembro de la Alianza de Ciudades Saludables (24) (véase el cuadro 2). Estas 10 intervenciones demuestran que ciertas actividades pueden llevarse a cabo de manera efectiva en las ciudades. Algunas contribuyen a lograr múltiples resultados de salud. Por ejemplo, la promoción del transporte activo, como caminar y andar en bicicleta, puede tener consecuencias positivas para la calidad del aire en un área y también puede contribuir a reducir el tráfico en una zona en concreto. Esta lista dista de ser exhaustiva. Al final de cada tema se incluyen muchos otros ejemplos de posibles intervenciones y enfoques, bajo los recursos adicionales de la OMS. La Alianza de Ciudades Saludables es una iniciativa conjunta de la OMS, Bloomberg Philanthropies y Vital Strategies, el asociado en la ejecución. Se estableció en 2017 para ayudar a las ciudades de todo el mundo a combatir las ENT y los traumatismos utilizando políticas e intervenciones basadas en pruebas científicas. A finales de 2018, ya contaba con más de 50 ciudades participantes en 6 continentes. Es la red más grande dedicada a las enfermedades no transmisibles y los traumatismos en el mundo. El concepto proviene en parte de las experiencias del Embajador Mundial de la OMS para las ENT y los Traumatismos, Michael R. Bloomberg. Bajo su mandato como alcalde de la ciudad de Nueva York entre 2002 y 2013, se trabajó para reducir varios factores de riesgo de ENT y traumatismos causados por el tránsito. Entre las políticas adoptadas se incluían la prohibición de fumar en los lugares de trabajo, incluidos todos los bares y restaurantes, así como en lugares públicos, como los parques; la fijación de objetivos sobre la cantidad de sal que contienen ciertos alimentos; y la obligación de etiquetar el contenido calórico en los menús de muchos restaurantes. Durante su mandato, la esperanza media de vida en la ciudad de Nueva York aumentó en 3 años. La Alianza de Ciudades Saludables Puesta en marcha En este informe se destacan 10 intervenciones que las ciudades pueden implementar, centradas en el control del tabaco, las políticas alimentarias, la actividad física, la calidad del aire, la seguridad vial y la vigilancia de las ENT para respaldar la recopilación de datos sobre los factores de riesgo. Existen otras muchas posibilidades para mejorar la salud en las ciudades, pero se seleccionó este pequeño subconjunto de intervenciones como punto de partida a partir de los conocimientos especializados de la OMS y las pruebas existentes sobre estas áreas de intervención. Las intervenciones también se basan en políticas costoeficaces. Muchas se han incluido en la lista de la OMS de las mejores inversiones para el control de las ENT, un conjunto de políticas centrales que se prevé que tengan el mayor impacto en la reducción de enfermedades, discapacidad y muerte prematura por ENT (22). Se ha demostrado que esas mejores inversiones aportan 20 10 intervenciones MONITOREAR LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS ENT Realizar una encuesta de población sobre los factores de riesgo conductuales para las ENT, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, los hábitos alimenticios y la actividad física. CREAR UNA CIUDAD SIN TABACO Proteger a las personas del humo ajeno mediante la introducción, aprobación y aplicación de leyes que hagan que todos los lugares públicos cerrados estén completamente libres de humo del tabaco. PROHIBIR LA PUBLICIDAD DEL TABACO Prohibir toda forma directa e indirecta de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. REDUCIR EL CONSUMO DE BEBIDAS AZUCARADAS Establecer y ejecutar políticas para reducir el consumo de bebidas azucaradas, como los impuestos a su producción o venta. REDUCIR EL CONSUMO DE SAL Llevar a la práctica los componentes clave del paquete SHAKE de la OMS, basado en pruebas científicas, para reducir el consumo de sal. (34) 21/ Sección II. 10 intervenciones CREAR CALLES EN LAS QUE SE PUEDA CAMINAR, IR EN BICICLETA Y VIVIR Mejorar las redes y la infraestructura para peatones y bicicletas en toda la ciudad, de modo que se garantice un acceso seguro y equitativo a los servicios y se promueva caminar y andar en bicicleta como formas recreación y transporte. AIRE MÁS LIMPIO Reducir la contaminación atmosférica mediante intervenciones en sectores contaminantes, como el transporte, los desechos sólidos y las industrias, y promover un aire más limpio en los espacios cerrados mediante el acceso a combustibles y tecnologías más limpios para cocinar, calentar e iluminar. REDUCIR LA CONDUCCIÓN BAJO LOS EFECTOS DEL ALCOHOL Mejorar el respeto de las leyes sobre la conducción bajo los efectos del alcohol. CONTROL DE LA VELOCIDAD Reducir los límites de velocidad y mejorar el respeto de los límites de velocidad existentes. AUMENTAR EL USO DE LOS CINTURONES DE SEGURIDAD Y LOS CASCOS Reforzar la aplicación de las normativas sobre el uso del cinturón de seguridad y del casco en las motocicletas. 22 Diez formas Proteger a las personas del humo ajeno mediante la introducción, aprobación y aplicación de leyes que hagan que todos los lugares públicos cerrados estén completamente libres de humo del tabaco. POR QUÉ ES IMPORTANTE: los espacios libres de humo del tabaco protegen la salud de los fumadores y de los no fumadores y fomentan el cese del uso de tabaco, al limitar los lugares en los que consumirlo (27). También ayudan a cambiar el contexto social en el que se fuma, lo que aumenta la probabilidad de que no se consuma tabaco (27). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: establecer lugares sin humo del tabaco en todos los lugares públicos, incluidos los lugares de trabajo como restaurantes y bares, y velar por que se respeten. CREAR UNA CIUDAD SIN TABACO 2 CONTROL DEL TABACO de mitigar las ENT y los traumatismos causados por el tránsito en las ciudades Realizar una encuesta de población sobre los factores de riesgo conductuales para las ENT, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, los hábitos alimenticios y la actividad física. POR QUÉ ES IMPORTANTE: una mejor comprensión del estado actual de estos factores de riesgo puede ayudar a detectar qué cambios de comportamiento deben ser la prioridad para mejorar la salud en general. El monitoreo de los factores de riesgo también contribuye a diseñar intervenciones que tengan más probabilidades de lograr un mayor impacto; por ejemplo, las encuestas de mayor calidad, que permiten evaluar con precisión el estado de cada factor de riesgo por grupos de población y barrios, pueden poner de manifiesto qué áreas y grupos específicos tienen mayores necesidades (25). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: realizar una encuesta exhaustiva sobre los factores de riesgo de las ENT cada 3-5 años, desglosando datos por categorías como edad, sexo, nivel socioeconómico, etnia y vecindario. VIGILANCIA DE LAS ENT En el método STEPwise de vigilancia de la OMS (STEPS) puede encontrarse un ejemplo (26) MONITOREAR LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS ENT 1 23/ Sección II. REDUCIR EL CONSUMO DE BEBIDAS AZUCARADAS 4 Prohibir toda forma directa e indirecta de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. POR QUÉ ES IMPORTANTE: prevenir la exposición a su publicidad evita el uso de productos de tabaco, especialmente en los jóvenes (28). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: incluso si las leyes del país limitan la acción local en este sentido, las ciudades tienen muchas opciones para restringir la publicidad del tabaco y hacer que se cumpla, incluido a través de ordenanzas locales de zonificación y la restricción de los puntos de venta. Por ejemplo, al prohibir la venta de tabaco en los aledaños de las escuelas, se reducen las tasas de tabaquismo entre los estudiantes (29). PROHIBIR LA PUBLICIDAD DEL TABACO 3 ALIMENTOS SALUDABLES PARA TODOS Pueden encontrarse más ideas en: El manual de la OMS Cómo lograr una ciudad sin humo de tabaco (30) Directrices sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco (para la aplicación del artículo 13 del Convenio Marco de la OMS) (31) Llevar a la práctica los componentes clave del paquete SHAKE de la OMS, basado en pruebas científicas, para reducir el consumo de sal (34) POR QUÉ ES IMPORTANTE: el consumo excesivo de sal es una de las principales causas de hipertensión, que es el principal factor causante de cardiopatías y accidentes cerebrovasculares (35). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: en las ciudades pueden promoverse entornos más saludables al exigir que se indique en los restaurantes el contenido de sal de los platos, mejorar el acceso a alimentos bajos en sodio y educar a las personas sobre la importancia de reducir su ingesta. En algunos casos, las ciudades pueden colaborar con fabricantes de alimentos, proveedores, restaurantes y vendedores ambulantes de alimentos para reformular los productos de modo que contengan menos sal. REDUCIR EL CONSUMO DE SAL 5 Pueden encontrarse más ideas en: Base de datos mundial de la OMS sobre la aplicación de medidas nutricionales (36) y en la base de datos NOURISHING (37) Establecer y ejecutar políticas para reducir el consumo de bebidas azucaradas, como los impuestos a su producción o venta. POR QUÉ ES IMPORTANTE: el consumo de bebidas azucaradas es una de las principales causas de obesidad y un factor causante de la diabetes (32). Estas incluyen jugos y bebidas de frutas, bebidas energéticas y deportivas, tés edulcorados y bebidas lácteas aromatizadas. QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: se ha demostrado que las intervenciones para limitar la venta y la publicidad logran buenos resultados. Las ciudades pueden aplicarlas limitando la venta de bebidas azucaradas en todos los lugares públicos controlados por las autoridades municipales. También pueden aprovechar las herramientas de ordenación, como las restricciones de licencias, las leyes de zonificación y los regímenes de incentivos para promover la venta de alimentos más saludables. Si existe un impuesto nacional, las ciudades deben promoverlo e implementarlo. Se ha demostrado que el aumento de los impuestos sobre estas bebidas reduce su consumo, especialmente entre las personas con ingresos más bajos (33). Algunas ciudades pueden imponer tasas directamente sobre las bebidas azucaradas. También es importante aumentar la concienciación sobre los daños para la salud de las bebidas azucaradas y las comunidades deben participar en la elaboración y ejecución de campañas en la materia. 24 Pueden encontrarse más ideas en el Plan de acción mundial de la OMS sobre actividad física 2018-2030 (38) Reducir la contaminación atmosférica mediante intervenciones en sectores contaminantes, como el transporte, los desechos sólidos y las industrias, y promover un aire más limpio en los espacios cerrados mediante el acceso a combustibles y tecnologías más limpios para cocinar, calentar e iluminar. POR QUÉ ES IMPORTANTE: la contaminación atmosférica es un riesgo importante para la salud, ya que alrededor del 91% de la población mundial vive en lugares donde los niveles de contaminación del aire exceden los límites de la OMS (39). La contaminación del aire en espacios interiores, generada en gran medida por el uso en interiores de combustibles de biomasa para cocinar, calentar y alumbrar, causa aproximadamente 3,8 millones de muertes al año (40). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: La contaminación del aire en los hogares puede solucionarse mediante la introducción de combustibles y tecnologías más limpias para cocinar, calentar y alumbrar. Otros elementos incluyen un mejor diseño de las viviendas y la ventilación y la concienciación sobre los cambios en los hábitos culturales relacionados con la cocina y la gestión energética en los hogares. La contaminación atmosférica puede mitigarse mediante políticas que apoyen el diseño urbano compacto, sistemas de transporte sostenibles, viviendas adecuadas y una mejor gestión de los desechos municipales. Los cambios en los combustibles y la tecnología también son muy importantes. CONTAMINACIÓN DEL AIRE Pueden encontrarse más ideas en las soluciones BreatheLife 2030 de la OMS (41) Mejorar las redes y la infraestructura para peatones y bicicletas en toda la ciudad, de modo que se garantice un acceso seguro y equitativo a los servicios y se promueva caminar y andar en bicicleta como formas de recreación y transporte. POR QUÉ ES IMPORTANTE: si las calles de la ciudad no son seguras, es menos probable que las personas realicen ninguna actividad física, ya sea como transporte activo o por placer. QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: las ciudades diseñadas con principios de uso del suelo compacto o mixto tienen barrios altamente conectados que invitan a caminar e ir en bicicleta. De este modo, puede reducirse el uso del transporte motorizado en viajes cortos, la congestión de las calles y la contaminación del aire, además de lograr una mayor cohesión en las comunidades. Los cruces de peatones seguros, los caminos ajardinados y la sombra invitan a caminar más y los carriles para bicicleta adecuados, separados del tráfico de automóviles, empujan a utilizar las bicicletas. Las instalaciones en cada extremo del recorrido, como los aparcamientos para bicicletas, también alientan a andar en bicicleta. CREAR CALLES EN LAS QUE SE PUEDA CAMINAR, IR EN BICICLETA Y VIVIR 6 ACTIVIDAD FÍSICA AIRE MÁS LIMPIO 7 25/ Sección II. SEGURIDAD VIAL Reforzar la aplicación de las normativas sobre el uso del cinturón de seguridad y del casco en las motocicletas. POR QUÉ ES IMPORTANTE: se ha comprobado que los cinturones de seguridad y los cascos de motocicleta ayudan a prevenir los traumatismos y las muertes causados por el tránsito. El uso del cinturón de seguridad reduce el riesgo de lesiones mortales en un 50%. Los cascos de motocicleta pueden reducir el riesgo de muerte en un 40% y el riesgo de lesiones graves en un 70% (12). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: una buena legislación sobre cinturones de seguridad y cascos de motocicleta y su correcta aplicación pueden salvar vidas. Al igual que con otras leyes de seguridad vial, mejorar la capacidad de aplicación de la ley e invertir recursos en los esfuerzos de aplicación mejorará la efectividad de las leyes. Además, si se colabora con los fabricantes para garantizar que haya cascos de calidad disponibles en el mercado a un precio asequible, también se logrará que estos dispositivos que salvan vidas se utilicen de forma más generalizada. Junto con la legislación y su aplicación, las campañas en los medios de comunicación ayudan a que el público tome conciencia de la importancia de utilizar los cinturones de seguridad y los cascos de motocicleta en todos los viajes. Reducir los límites de velocidad y mejorar el respeto de los límites de velocidad existentes. POR QUÉ ES IMPORTANTE: la velocidad es uno de los principales factores de riesgo de siniestralidad causada por el tránsito, ya que interviene en alrededor de un tercio de las muertes en las carreteras en países de ingresos altos y hasta la mitad en países de ingresos bajos y medianos. Una reducción media del 5% en la velocidad disminuye la mortalidad en un 30% (43). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: deben establecerse límites de velocidad en función de cada carretera. En las zonas urbanas, se recomienda un límite de velocidad máxima de 50 km/h en las calles que no sean autopistas para reducir la cantidad y la gravedad de los traumatismos causados por el tránsito. Cuando el tráfico motorizado se mezcla con peatones y ciclistas, el límite de velocidad no debe ser superior a 30 km/h para reducir aún más el riesgo de lesiones graves o muertes (41). Además de imponer límites, otras soluciones para controlar la velocidad son la construcción o modificación de carreteras para incluir herramientas que regulen el tráfico, como los reductores de velocidad; el uso de sistemas automatizados de control de velocidad para reducir la velocidad; la instalación en los vehículos de tecnologías, como los reguladores de velocidad inteligentes; y la concienciación sobre los peligros del exceso de velocidad mediante campañas en los medios de comunicación. CONTROL DE LA VELOCIDAD 9 Pueden encontrarse más ideas en Salve vidas: Paquete de medidas técnicas de seguridad vial de la OMS (44) AUMENTAR EL USO DE LOS CINTURONES DE SEGURIDAD Y LOS CASCOS 10 Mejorar el respeto de las leyes sobre la conducción bajo los efectos del alcohol. POR QUÉ ES IMPORTANTE: conducir bajo los efectos del alcohol es una de las principales causas de los traumatismos causados por el tránsito. Si bien cada vez más países adoptan leyes en materia de conformidad con las mejores prácticas, su aplicación sigue planteando dificultades. Alentar a las personas a evitar conducir cuando han bebido también puede ayudar a reducir el consumo excesivo de alcohol en general, que es un factor causante de enfermedades no transmisibles como el cáncer y las cardiopatías (42). QUÉ SE PUEDE HACER EN UNA CIUDAD: la reducción de los límites de concentración de alcohol en sangre a 0,05 g/dl (0,02 g/dl para conductores jóvenes o noveles), el aumento de las sanciones por conducir con capacidades mermadas y el fortalecimiento de su aplicación, incluida la suspensión del permiso de conducir, han logrado reducir el número de muertes y traumatismos causados por el tránsito. También se ha comprobado la eficacia de la restricción del acceso al alcohol mediante la acotación de la venta y publicidad. Las campañas en los medios de comunicación en las que se destacan los peligros de conducir bajo los efectos del alcohol pueden apoyar los esfuerzos de seguridad vial. REDUCIR LA CONDUCCIÓN BAJO LOS EFECTOS DEL ALCOHOL 8 26 / SECCIÓN III. 27/ Sección III. Del dicho al hecho En esta sección se describen intervenciones centradas en los temas seleccionados (control del tabaco, política alimentaria, actividad física, calidad del aire, seguridad vial y vigilancia de las ENT) en 19 ciudades. Se han detectado varios factores que afectan a la elaboración, la ejecución y la evaluación de los programas. Aquí se analizan para comprender de qué manera cada uno de ellos puede contribuir al éxito del programa al centrarse en un área clave de trabajo o una dificultad común. Se dividen en dos secciones: factores internos y factores externos. Los factores internos son aquellos que puede gestionar directa e internamente el equipo municipal que ejecuta el programa, por ejemplo, la planificación o el seguimiento. Los factores externos al equipo del proyecto no dependen de él y, sin embargo, tendrán un efecto sobre el programa y deben ser considerados, incluida la participación de la comunidad y las alianzas. Además del análisis de estos factores, se incluye una visión general de las dificultades comunes que pueden socavar el éxito del programa, así como ideas sobre cómo mitigar algunas de ellas. Experiencias de 19 ciudades de todo el mundo 28 Balanga Filipinas Phnom Penh Camboya Hoi An Viet Nam Beijing China Howrah, Bengala Occidental India Bangkok Tailandia Bogotá Colombia Nueva York Estados Unidos Bangalore India Bogor Indonesia Ciudad del Cabo Sudáfrica Mumbai India Londres Reino Unido Indore India Kuwait Kuwait Viena Austria Accra Ghana Cotonú Benin Fortaleza Brasil Ejemplos de ciudades que tienen en marcha intervenciones de seguridad vial y contra las ENT 29/ Sección III. Ciudad Grupo de ingresos Descripción de la intervención Accra (Ghana) Ingreso mediano bajo Esfuerzos coordinados para mejorar la seguridad vial y la calidad del aire Balanga (Filipinas) Ingreso mediano bajo Un enfoque integral para que toda la ciudad esté libre de humo del tabaco y se prohíba la publicidad del tabaco Bangkok (Tailandia) Ingreso mediano alto Esfuerzos para reducir la velocidad y mejorar las medidas de seguridad del tráfico Beijing (China) Ingreso mediano alto Tecnología móvil para que se respeten las zonas libres de humo Bangalore (India) Ingreso bajo El uso de «días de la bici» y la participación de la comunidad para caminar y utilizar más la bicicleta en la ciudad Bogor (Indonesia) Ingreso mediano bajo Un enfoque municipal para prohibir la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco Bogotá (Colombia) Ingreso mediano alto Recopilación de datos sobre seguridad vial Ciudad del Cabo (Sudáfrica) Ingreso mediano alto Actividades en toda la ciudad para reducir el consumo de bebidas azucaradas Cotonú (Benin) Ingreso bajo Uso de una herramienta de vigilancia general para recopilar datos de la ciudad sobre los factores de riesgo de las ENT Fortaleza (Brasil) Ingreso mediano alto Campañas y datos para mejorar las opciones de transporte activo Hoi An (Viet Nam) Ingreso mediano bajo Fomento del transporte activo y los espacios públicos al aire libre Howrah (India) Ingreso mediano bajo Entornos sin tabaco: el proceso de convertirse oficialmente en una «ciudad sin tabaco» Indore (India) Ingreso mediano bajo Uso de los datos sobre los factores de riesgo de las ENT y el medio ambiente como guía de urbanismo Kuwait (Kuwait) Ingreso alto Reformulación de los refrigerios más populares para reducir el contenido de sal Mumbai (India) Ingreso mediano bajo Colaboración con una red externa para mejorar las capacidades en materia de seguridad vial Londres (Reino Unido) Ingreso alto Mejora de los conocimientos sobre los alimentos saludables y su suministro a los niños en entornos de educación y cuidado en la primera infancia Nueva York (Estados Unidos) Ingreso alto Un estudio comparativo sobre calles en las que caminar e ir en bicicleta, adaptadas para personas mayores Phnom Penh (Camboya) Ingreso mediano bajo Reducción del consumo de bebidas azucaradas mediante campañas de concienciación pública y la participación de la comunidad Viena (Austria) Ingreso alto Estrategias integrales para fomentar los desplazamientos a pie como transporte y por placer Áreas de intervención Clasificación por ingresos Región geográfica Ingresos altos Ingresos medianos-altos Ingresos medianos-bajos Ingresos bajos SEARO WPRO PAHO EURO EMRO AFRO Actividad física Control del tabaco Contaminación del aire Seguridad vial Vigilancia de las ENT Alimentación saludable 30 Una estudiante disfruta de un tentempié saludable en Cali (Colombia). Fotografía: Cali/Vital Strategies. 31/ Sección III. FACTORES INTERNOS en la lucha contra las ENT y los traumatismos causados por el tránsito en las ciudades Los factores internos son aquellos que pueden gestionarse directa e internamente en el seno de las operaciones de un programa municipal. Algunos ejemplos recogidos en este informe son: 1.1 1.3 1.2 1.4 Planificación estratégica Gobernanza intersectorial Acceso equitativo Monitoreo y evaluación 32 33/ Sección III. Cada ciudad debe tener en cuenta sus propias prioridades, problemas sociales y estructuras de gobierno al seleccionar las medidas de acción. Entre las consideraciones clave para elaborar una visión estratégica y un plan de ejecución se incluyen la detección de las necesidades y las dificultades, la comprensión de qué poblaciones o áreas geográficas se ven afectadas y la medida en que la ciudad puede actuar de forma independiente. En la planificación estratégica deben participar partes interesadas de diferentes orígenes y es necesario garantizar que haya una visión común del tema en el que se está trabajando y del método que se va a utilizar, en particular cuando las intervenciones son intersectoriales (45). Es importante evaluar el conjunto de las políticas existentes para decidir de qué manera integrar un nuevo programa con las prioridades, la legislación o la capacidad existentes o cómo puede abundarse en ellas. Podría incluir la búsqueda de oportunidades para utilizar las políticas nacionales como impulso para los programas locales. Debe prestarse especial consideración a las esferas en las que es probable que se logren avances, ya que los buenos resultados de una política pueden facilitar la introducción de otras. La facilidad de ejecución y su posible impacto también son factores importantes en la selección de los programas. La capacidad de demostrar al menos avances provisionales en un plazo relativamente corto es importante para granjearse el reconocimiento político y público del valor de una intervención o de los avances para otras partes interesadas. FACTORES INTERNOS 1.1 Planificación estratégica 34 Abundar en las actividades nacionales o locales existentes Ciudad del Cabo, Sudáfrica En 2018, en Ciudad del Cabo (Sudáfrica), se coordinó una campaña para mejorar la alimentación sana y reducir el consumo de azúcares coincidiendo con un nuevo impuesto nacional sobre las bebidas azucaradas. El impuesto sobre la promoción de la salud, o tasa sobre las bebidas azucaradas, aprobado por el Gobierno de Sudáfrica en diciembre de 2017, entró en vigor el 1 de abril de 2018. El interés generado por los medios de comunicación sirvió de trampolín para la propia campaña municipal, que se lanzó en julio de 2018 y también hacía hincapié en los posibles riesgos para la salud de las bebidas azucaradas. Buscar las lagunas en la legislación existente Bangkok, Tailandia En 2017, los organismos locales de Bangkok (Tailandia) realizaron una cartografía de las leyes y reglamentos de seguridad vial existentes para comprender las lagunas que presentaban y revisaron los datos sobre los factores de riesgo de seguridad vial para establecer las áreas prioritarias en las que tomar medidas a escala municipal. Se utilizó esa información para centrarse en la reducción de velocidad como un área prioritaria, lo que llevó a la introducción de varias medidas nuevas, como la compra de un nuevo sistema de cámaras de seguridad vial que cubre ciertas carreteras de alta velocidad. También debe tenerse en cuenta de qué manera una única intervención seleccionada puede llevarse a cabo por varios canales (por ejemplo, políticas, campañas de sensibilización y actividades con socios locales) para llegar a su población objetivo, y de qué manera van a coordinarse todos esos canales de modo que se refuercen mutuamente y se facilite el intercambio de ideas o lecciones entre los distintos programas. Esto incluye detectar e involucrar a las partes interesadas clave y al público objetivo desde el principio. 35/ Sección III. Tuk tuks apoyando la campaña de salud pública de Phnom Penh. Fotografía: Phnom Penh/Vital Strategies. Cartel de la campaña de sensibilización pública de Phnom Penh sobre los riesgos que las bebidas azucaradas suponen para la salud. Fotografía: Phnom Penh/Vital Strategies. Al definir claramente los objetivos clave de un programa, también se contribuye a garantizar que las actividades se centren en alcanzarlos. Planificación inclusiva Phnom Penh, Camboya En 2018, las autoridades municipales de Phnom Penh (Camboya) se fijaron como objetivo reducir el consumo de bebidas azucaradas en la ciudad. Adoptaron un enfoque de planificación coordinado para estructurar el trabajo de forma que, simultáneamente, se examinaban nuevas políticas, se concienciaba a la opinión pública y se interactuaba con los socios locales. De este modo, las autoridades municipales pudieron aprovechar las eficiencias entre las tres ramas de trabajo, por ejemplo, al probar los mensajes con grupos interesados locales que entendían al público objetivo. Este enfoque también generó sinergias entre la campaña de información pública a corto plazo y la elaboración de políticas a más largo plazo. 36 Definición de metas Hoi An, Viet Nam Al examinar en Hoi An (Viet Nam) cómo proteger los espacios públicos para el ocio y las actividades físicas y, al mismo tiempo, garantizar un acceso equitativo, la ciudad creó un Plan Maestro de Espacios Públicos 2015-2020 (véase la figura 2). En el Plan se definen una serie de actividades para asegurar que la ciudad pueda mantener suficientes espacios públicos a pesar de la expansión urbana y que esos espacios satisfagan las necesidades de la comunidad. Las áreas están desglosadas en función del tipo de espacio, como miniparques, parques urbanos más grandes o centros recreativos, con metas para calcular cuántos de cada uno deben existir para 2020 (véase la figura 3). En el Plan también se establecen categorías sobre cuestiones de índole práctica, como el costo de construir un nuevo sitio y la superficie a tierra de la ciudad que ello requeriría. Estos elementos son esenciales para los urbanistas, pero también sirven como un mecanismo de rendición de cuentas para que las comunidades puedan ver cómo el gobierno local está respondiendo a sus necesidades de espacio público. Figura 2: Ejemplo de metas del Plan Maestro de Espacios Públicos 2015-2020 de Hoi An ¿Cuáles son las metas para 2020? Categorías meta 2020 Espacios públicos existentes Obra nueva (para 2020) n.º de espacios públicos Área (m2) m2 habituales por persona n.º de espacios públicos Área (m2) n.º de espacios públicos Área (m2) 1. Espacios públicos vecinales Miniparque 46 71 705 1,64 19 24 622 27 47 083 Local para la asociación de vecinos 90 90 256 75 65 211 15 25 045 2. Espacios públicos del barrio Zonas de descanso y ocio 27 10 122 1,53 7 4963 20 5159 Centro deportivo cultural 16 140 658 12 113 758 4 26 900 3. Espacios públicos municipales Parque municipal 20 596 438 6,04 7 52 748 13 543 690 Todo tipo de espacios públicos en Hoi An 199 909 179 9,21 120 261 302 79 647 877 37/ Sección III. Figura 3: Gráfico de los diferentes tipos de espacio público en la ciudad de Hoi An 3 What are the targets to 2020? Categories 2020 target Existing PS (2015) New development (to 2020) # of PS (sites) Area (square meters) Standard square meters per person) # of PS (sites) Area (Square meters) # of new PS (site) Area (Square meters) #1. Public spaces at neigbourhood level Mini park/parkette 46 71,705 1.64 19 24,622 27 47,083 Community house 90 90,256 75 65,211 15 25,045 #2. Public spaces at commune/ward level Rest stop / recreation 27 10,122 1.53 7 4,963 20 5,159 Sport and cultural center 16 140,658 12 113,758 4 26,900 #3. Public spaces at city-wide level City park 20 596,438 6.04 7 52.748 13 543,690 All categories of public spaces of Hoian city 199 909,179 9.21 120 261,302 79 647,877 Visualización de datos con los diferentes tipos de espacios públicos disponibles en la ciudad de Hoi An. Fotografía: Equipo de Espacios Urbanos de Hoi An/HealthBridge. 38 39/ Sección III. La equidad (igualdad de acceso a los servicios de calidad para todos) es un aspecto fundamental de todo programa de salud urbana (46). Las ciudades deben crear entornos que permitan a todos sus habitantes llevar estilos de vida sanos. No obstante, puede haber grandes discrepancias dentro de una misma ciudad en cuanto a quién tiene acceso a los servicios o los espacios destinados a mejorar la salud. Si los parques locales están concentrados en un área de la ciudad, es posible que los beneficios de salud para los que viven lejos sean limitados (47). Si las oportunidades saludables se agrupan en las zonas más ricas de la ciudad, puede crearse un grave problema de equidad, en particular si escasean las opciones de transporte público o si estas son de mala calidad. Los programas genéricos no llegan a todas las personas por igual y algunos grupos terminan siendo excluidos de los beneficios para la salud. FACTORES INTERNOS 1.2 Acceso equitativo 40 Diseño para el usuario final Ciudad del Cabo, Sudáfrica Coincidiendo con los esfuerzos nacionales en curso para reducir el consumo de bebidas azucaradas, en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) se lanzó una campaña en los medios de comunicación de toda la ciudad para concienciar a los ciudadanos sobre la relación entre esas bebidas y la obesidad y la diabetes. Antes de diseñar la campaña, las autoridades municipales organizaron una encuesta para obtener los datos de referencia sobre las actitudes de la comunidad local, de la que se extrajo que el público pensaba que las bebidas azucaradas eran buenas porque «te dan energía». Así, los mensajes de la campaña se estructuraron con el objetivo de corregir esta falsa creencia y asegurarse de que respondiera a los conocimientos del público objetivo. Cartel de la campaña para aumentar la concienciación sobre los riesgos para la salud de las bebidas azucaradas en Ciudad del Cabo (Sudáfrica). Un componente clave de la campaña fue ilustrar casos reales de miembros de la comunidad afectados por la ingesta de azúcares y los riesgos para la salud asociados. Fotografía: Ciudad del Cabo/Vital Strategies. Por lo tanto, durante el diseño de los programas, las autoridades municipales deben tener presente la equidad de su trabajo. Esto implica evaluar a quién es más probable que lleguen las intervenciones, si ese es el grupo objetivo prioritario y la posible exclusión involuntaria de otros grupos. Para mitigar la exclusión y equilibrar cualquier desigualdad en el acceso o los beneficios, debe barajarse añadir o adaptar ciertas medidas para garantizar que los grupos potencialmente marginados o vulnerables puedan beneficiarse por igual de cualquier nueva política o servicio (48). Por ejemplo, el acceso equitativo al transporte público garantiza que puedan acceder a los beneficios del sistema de transporte de una ciudad quienes más los necesitan, como las personas que no pueden permitirse el transporte privado. Además del acceso físico, es importante garantizar que el contenido del programa se transmita adecuadamente para que sea accesible y genere cambios de comportamiento positivos. La definición clara de las necesidades y las preferencias de un público objetivo puede facilitar la adaptación del contenido a las necesidades, las creencias o las preferencias de ese grupo, es decir, es más probable que se logre un impacto positivo en el comportamiento. 41/ Sección III. Personas mayores haciendo ejercicio en un parque de Nueva Delhi (India). Fotografía: OMS/SEARO/Rajan Kumar. También es importante tener en cuenta el efecto de los programas nuevos en el acceso equitativo en función de la edad. La acumulación de ventajas o desventajas específicas a las que las personas se enfrentan a lo largo de sus vidas tiene un efecto sobre sus resultados de salud a más largo plazo (49). Las ciudades deben trabajar para crear programas que centren el apoyo en grupos de edad específicos y vulnerables, como los niños o las personas mayores. Adaptar los servicios nuevos a los usuarios vulnerables Nueva York, Estados Unidos Las personas mayores tienen un riesgo mayor de sufrir lesiones y morir, ya que, por la edad, suelen caminar más despacio y tener una movilidad reducida. Los peatones mayores pueden tener más dificultades para cruzar las calles y corren un mayor riesgo de siniestralidad por colisiones. Precisamente para cubrir las necesidades de este grupo de usuarios, en la ciudad de Nueva York (Estados Unidos) se han llevado a cabo varias iniciativas para hacer que las calles sean más seguras para las personas mayores. A través de la iniciativa Safe Streets for Seniors, se han completado 182 proyectos de mejora de las calles con 41 medidas para facilitar su uso a los peatones mayores en toda la ciudad; estos incluyen proyectos para dar más tiempo a los peatones para cruzar las calles y la instalación de islas peatonales. Estas mejoras se han traducido en una reducción del 16% de las muertes de peatones mayores desde que se lanzó la iniciativa en 2008, de una media de 65 muertes por año entre 1999 y 2007 a una media de 54 entre 2008 y 2016. 42 43/ Sección III. La colaboración es fundamental, si bien en última instancia un solo organismo debe ser responsable de garantizar que una nueva política o programa cumpla los objetivos sanitarios previstos. Puesto que las ciudades son espacios interseccionales donde confluyen muchos factores de riesgo para la salud, las oficinas de la alcaldía pueden desempeñar importantes funciones en el apoyo a la creación de coaliciones multisectoriales. La coordinación con otros departamentos gubernamentales puede contribuir a reforzar el trabajo existente y proporcionar eficiencias en la ejecución y la gestión de las actividades. Es necesario encontrar las oportunidades de eficiencia entre programas e incluirlas en el ámbito de trabajo. Otros sectores pueden hacer lo propio por integrar elementos beneficiosos para la salud en su trabajo. Por ejemplo, en la Global Designing Cities Initiative se trabaja con los profesionales municipales para crear ciudades seguras, sostenibles y saludables a través de un mejor diseño de las calles, incluidas soluciones para que los habitantes sean más activos (50). FACTORES INTERNOS 1.3 Gobernanza intersectorial 44 Londres, Reino Unido La Autoridad del Gran Londres y las autoridades locales de Londres (Reino Unido) han diseñado conjuntamente un marco de evaluación para otorgar premios en el marco de su programa Healthy Early Years London (HEYL) con miras a promover la salud, el bienestar y el desarrollo, incluida la alimentación saludable, para los niños menores de 5 años en la educación de la primera infancia y en los centros de cuidados infantiles. Este marco ayuda a los municipios y a los centros a evaluar si están cumpliendo los objetivos del programa en términos de salud, bienestar y desarrollo —por ejemplo, cuántos niños reciben alimentos más saludables—, además de los objetivos educativos. La herramienta de evaluación se diseñó específicamente para reflejar las normas nacionales que se utilizan para valorar las escuelas en Inglaterra: el Marco Común de Inspección de la Oficina de Control de los Niveles de Educación, Servicios y Formación de la Infancia (OFSTED). Así, este marco es útil tanto para los servicios de educación como para los de salud, ya que permite realizar una evaluación eficiente de los avances hacia los objetivos en ambos sectores mediante una herramienta de evaluación común. DÓNDE ESTÁN LOS DATOS: ALIMENTACIÓN SALUDABLE La Base de datos mundial de la OMS sobre la aplicación de medidas nutricionales (35) es una plataforma interactiva para compartir información estandarizada sobre políticas, acciones y programas de nutrición. Se centra en políticas nacionales, pero permite a las ciudades acceder a información sobre su contexto nacional. En mayo de 2019, contenía información sobre 2255 políticas en 201 países. Sadiq Khan, alcalde de Londres, en la presentación del programa HEYL en 2018. Fotografía: Autoridad del Gran Londres. Encontrar vínculos con otros asuntos 45/ Sección III. Buscar eficiencias en los objetivos de los programas Fortaleza, Brasil El urbanismo de las ciudades puede hacer que las calles sean más seguras y aumente el transporte activo, como caminar o andar en bicicleta. En Fortaleza (Brasil), las autoridades municipales llevaron a cabo una serie de programas para mejorar la seguridad vial y, por extensión, aumentó el uso de las vías de transporte activas para los peatones y los ciclistas. Entre las actividades se incluyeron intervenciones temporales como el proyecto Cidade 2000, con el que se recuperó una sección de vía infrautilizada como espacio público para la comunidad. Más de 1200 metros cuadrados de espacio de estacionamiento infrautilizado se convirtieron en una nueva plaza donde los residentes locales ahora pueden caminar, sentarse y pasar tiempo juntos. Se crearon tres nuevos pasos de peatones para dar prioridad clara a los viandantes. Se redujo el límite de velocidad en ciertas zonas cercanas a los nuevos espacios públicos. En conjunto, con estas medidas se logró que los vehículos circulen a velocidades más seguras y que la comunidad disfrute más del espacio urbano, al tiempo que se invita a realizar más actividades al aire libre. Este proyecto puntual se amplió a continuación para lograr un mayor impacto a través de la creación de un programa en toda la ciudad, Cidade da Gente (Ciudad del Pueblo), que permitió que el modelo se extendiera a otros rincones de la ciudad. Pedir ayuda a otro departamento en las áreas en las que tenga una ventaja comparativa Howrah, India En 2010 la ciudad de Howrah (Bengala Occidental, India), se presentó la campaña Howrah sin Tabaco para lograr que toda la ciudad esté libre de humo de tabaco. La policía municipal fue la principal encargada de hacer cumplir las nuevas leyes contra el tabaco, en lugar de las autoridades sanitarias locales. El apoyo de la policía fortaleció los esfuerzos iniciales para lograr la aplicación de la ley, en parte porque su participación significaba que aquellos que violaran las leyes contra el tabajo serían sancionados por el delito. Se estimó que este fue un factor clave para el cumplimiento generalizado de la ley y dio lugar a una fuerte reducción de los casos denunciados de tabaquismo en lugares públicos. Sin embargo, no se optó por un enfoque meramente penal. Las propias comisarías de policía defendieron la nueva ley al prohibir el consumo de tabaco en sus recintos, de modo que utilizaron su comportamiento como ejemplo positivo. 46 47/ Sección III. El monitoreo y evaluación es fundamental para que las ciudades puedan demostrar el impacto de su trabajo. Un sistema de monitoreo y evaluación bien diseñado permite al gobierno local supervisar las actividades, analizar el uso de los recursos y evaluar el impacto de las actividades, además de comprobar si se alcanzaron las metas (51). También sirve para establecer un mecanismo de transmisión de observaciones sobre los programas que permita mejorarlos constantemente, incluida la capacidad de adaptar la ejecución de cada programa en función de los resultados y las necesidades cambiantes de la población. El monitoreo y evaluación es especialmente importante para demostrar la eficacia de las políticas sobre ENT y seguridad vial, aportar datos a la base mundial de pruebas y proporcionar orientación para terceros. FACTORES INTERNOS 1.4 Monitoreo y evaluación 48 El monitoreo y evaluación en las ciudades no siempre coincide con el que se realiza a nivel nacional. No obstante, las ciudades deben aspirar a igualar todos los indicadores evaluados a nivel nacional, ya que la armonización de los indicadores locales y nacionales facilita la comparabilidad de los datos entre ciudades de diferentes regiones o países y garantiza que los indicadores de las ciudades puedan apoyarse en las pruebas nacionales, regionales o mundiales existentes. Los indicadores también deben estar alineados con las recomendaciones mundiales existentes, como la lista mundial de referencia de 100 indicadores sanitarios básicos (Global Reference List of 100 Core Health Indicators) (52). Por ejemplo, en Bogotá (Colombia), se genera un índice de siniestralidad vial de acuerdo con la metodología recomendada por la OMS sobre el número de muertes o traumatismos por cada 100 000 habitantes (53). Sin embargo, los datos de los indicadores nacionales de salud no suelen recopilarse de manera sistemática en las ciudades. Puede que sea posible obtener muestras representativas de ciudades a partir de datos nacionales, pero este proceso plantea sus propias dificultades metodológicas en cuanto a la representación y precisión demográfica proporcional. Es probable que las fuentes de datos más habituales en las ciudades incluyan datos administrativos e institucionales de los bancos de datos gubernamentales. También es posible que incluyan encuestas de población, estudios de vigilancia, estudios de evaluación específicos de proyectos, sistemas de registros médicos y los registros civiles. En algunas áreas, ya existen versiones municipales de los mecanismos nacionales de recopilación de datos. En el Informe bienal OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo (54) se publican datos sobre la aplicación de las políticas contra el humo del tabaco en las ciudades más pobladas del mundo. Cuando los resultados están claramente definidos, las ciudades pueden utilizar esas métricas para monitorear los avances. Utilizar indicadores globales consolidados para definir los objetivos Howrah, India En Howrah (Bengala Occidental, India), se utilizó la definición establecida de «sin tabaco», es decir, que al menos el 92% de los lugares públicos estén libres de humo de tabaco, como objetivo de reducción durante una campaña para reducir el consumo del tabaco que duró 7 años, entre 2010 y 2017. En 2017 la ciudad fue declarada oficialmente libre de humo en el Día Mundial Sin Tabaco (el 31 de mayo), una vez comprobada mediante una encuesta de evaluación del cumplimiento la ausencia de tabaquismo activo en más del 92% de los espacios públicos. Niños en un curso para aprender a cocinar un plato saludable en Cali (Colombia). Fotografía: Cali/Vital Strategies. 49/ Sección III. ¿Qué hace que el monitoreo y la evaluación municipales sean diferentes? 5 41 2 3 6 Geolocalización detallada. Uno de los puntos fuertes relativos de las ciudades es su capacidad para obtener datos sumamente específicos en términos geográficos o relativos a subgrupos de población de interés clave. La diversidad de la población dentro de los núcleos urbanos puede requerir recopilar datos en los barrios. Por ejemplo, desde las ciudades, es posible orientar las intervenciones de seguridad vial a través de sistemas de monitoreo ajustados que detecten ubicaciones de especial interés, por ejemplo, lugares con una mayor incidencia de colisiones, lesiones y muertes. Fuentes de datos. Ciertas fuentes de datos habituales de los sistemas nacionales de monitoreo y evaluación, como las encuestas de los hogares, pueden ser prohibitivas para los gobiernos municipales. Por lo tanto, en las ciudades puede barajarse utilizar una gama más amplia de fuentes de datos para medir los indicadores clave necesarios para los sistemas de monitoreo y evaluación. Si no hay datos locales disponibles, pueden utilizarse técnicas estadísticas para estimarlos a partir de la información nacional o regional. No obstante, las ciudades deben invertir en la recopilación de datos locales en la medida de lo posible, ya que los datos locales reales serán más precisos que las estimaciones estadísticas y también tendrán más calado en las partes interesadas. Gobernanza del monitoreo y evaluación. En la actualidad, la mayoría de las ciudades tiene limitaciones administrativas internas para llevar a cabo el monitoreo y evaluación de las ENT. En la elaboración de los sistemas de monitoreo y evaluación municipales, debe tenerse presente la importancia de que sean prácticos y realistas a corto, medio y largo plazo, y que puedan gestionarse de forma sostenible desde la propia ciudad. Enfoque local. El seguimiento de los cambios en las políticas debería limitarse a las políticas lideradas por las propias ciudades, en lugar de las políticas impulsadas a nivel nacional. No obstante, es posible que las ciudades también quieran monitorear otros aspectos del panorama político que les afectan o evaluar el impacto de las políticas nacionales que tienen consecuencias sobre los residentes de la ciudad. Autoridad para lograr la ejecución. Con un área geográfica más pequeña que administrar, los gobiernos municipales están mejor posicionados que los gobiernos nacionales para aplicar las políticas de forma más profunda y universal. Mediante encuestas de cumplimiento y datos administrativos de los organismos encargados del cumplimiento de la ley, las ciudades pueden rastrear las carencias, fortalecer la observancia y evaluar el impacto de los esfuerzos para reducir las ENT y los traumatismos causados por el tránsito. Límites y jurisdicciones. Los límites municipales son complejos y no necesariamente se ajustan a las líneas jurisdiccionales designadas oficialmente. Para que las medidas sean efectivas dentro de una ciudad, debe tenerse presente la relación entre la ciudad y sus áreas circundantes. Todo marco de monitoreo y evaluación debe tener en cuenta estas realidades y especificar claramente los grupos de población a los que está destinado, pero también las posibles consecuencias de las medidas más allá de esos grupos, por ejemplo, en las poblaciones que dependen de los recursos y la infraestructura de la ciudad, pero no viven dentro de su confines administrativos. 50 Es fundamental encontrar o recopilar datos básicos de referencia para medir de forma fidedigna los resultados de salud de toda política o programa. Sin datos de referencia, no es posible evaluar el efecto de las intervenciones. Los sistemas de monitoreo y evaluación también requieren de capacidad técnica para recopilar y analizar los datos, así como para informar periódicamente a la dirección de los programas y a los responsables de la formulación de políticas. Indore, India En la ciudad de Indore (India), se utilizó el método STEPwise de la OMS de vigilancia de los factores de riesgo de las ENT (STEPS) para obtener datos demográficos precisos sobre los determinantes más significativos de las enfermedades no transmisibles, incluido el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad y la hipertensión. En enero de 2016, Indore entró a formar parte de una de las 100 ciudades participantes en el programa de desarrollo y acondicionamiento urbano del Gobierno de la India, Smart Cities Mission. Conscientes de la necesidad incluir la salud en el plan de trabajo, en marzo de 2018, la ciudad se asoció con John Snow Inc (JSI) en el marco del proyecto Building Healthy Cities para recopilar datos de referencia sobre los factores de riesgo de las ENT. Las conclusiones servirán para definir un plan de trabajo en materia de promoción de la salud en la ciudad y los datos se publicarán en un portal en línea de libre acceso. Una vez comprendida la prevalencia de los factores de riesgo en la ciudad, se podrán elaborar planes de trabajo e intervenciones específicos. Adaptar las herramientas nacionales de medición al contexto urbano 51/ Sección III. Integrar datos pertinentes de otras fuentes Bogotá, Colombia En Bogotá (Colombia) hay un riguroso centro de datos sobre siniestralidad en las carreteras. Se actualiza de forma constante a través de un acuerdo con la Policía de Tránsito y Transporte, que registra en qué lugar se da cada nuevo incidente a través de un Informe Policial de Accidentes de Tránsito (IPAT) y se codifica mediante una herramienta de geolocalización. Entre los tipos de datos que se recogen se incluye la geolocalización de los accidentes de tránsito (SIGAT) y algunas de sus fuentes son los macrodatos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF). El programa Visión Cero de la ciudad sobre seguridad vial ha sacado un gran partido a esta base de datos, que recopila datos de múltiples fuentes para señalar las áreas de preocupación en la materia. En su conjunto, toda esta información ha permitido a la ciudad obtener una imagen más completa de los lugares donde se producen los incidentes y cuáles son las tendencias de mortalidad, lo que sirve de base para las decisiones sobre dónde concentrar las nuevas iniciativas. DÓNDE ESTÁN LOS DATOS: SEGURIDAD VIAL EN LAS CIUDADES Safer City Streets es una red global de seguridad vial de más de 40 ciudades, gestionada por el Foro Internacional de Transporte, que recopila, valida y analiza datos de seguridad vial (55). Entre sus indicadores se incluyen las muertes y traumatismos en las calles y carreteras, el número de viajes realizados, los kilómetros recorridos por vehículo y pasajero, la composición de la flota de vehículos, la población residente, la población diurna y el uso de cascos y cinturones de seguridad. Cartel que designa una zona sin humo en la India. Fotografía: OMS/SEARO/Anubhav Das. 52 Figura 4: Figura extraída del Anuario de siniestralidad vial de 2017 elaborado por la Secretaría Distrital de Movilidad de Bogotáii i Gráfica 14, «Históricos de Víctimas en Bogotá» página 26, Anuario de Siniestralidad Vial de Bogotá 2017. Informe disponible en línea en: https://www.simur.gov.co/portal-simur/datos-del-sector/documentos/anuario-de-siniestralidad/. Al disponer de datos de forma constante, en Bogotá ha sido posible elaborar una base de datos avanzada sobre la siniestralidad vial en la ciudad que incluye datos desglosados sobre diferentes tipos de usuarios y las tendencias históricas de cada uno. Cifras extraídas del Anuario de siniestralidad vial de 2017 elaborado por la Secretaría Distrital de Movilidad (52). Motociclistas En promedio, representan el 26% de las muertes de los últimos 5 años. Los motociclistas pasaron de representar el 18% de las muertes causadas por el tránsito en 2013 al 28% en 2017. Ciclistas En promedio, representan el 11% de las muertes de los últimos 5 años. Los ciclistas pasaron de representar el 12% de las muertes causadas por el tránsito en 2013 al 11% en 2017. Peatones En promedio, representan el 51% de las muertes de los últimos 5 años. Los peatones pasaron de representar el 54% de las muertes causadas por el tránsito en 2013 al 50% en 2017. 51% 26%11% 53/ Sección III. 2.1 2.2 Liderazgo político Alianzas locales 2.3 2.4 Participación de la comunidad Redes de ciudades FACTORES EXTERNOS en la lucha contra las ENT y los traumatismos causados por el tránsito en las ciudades Los factores externos son aquellos que no inciden en el diseño y la ejecución de la intervención, sino que afectan a las operaciones y resultados del programa. Algunos ejemplos recogidos en este informe son: 54 55/ Sección III. Los alcaldes y otros líderes municipales desempeñan un papel importante en la elaboración de visiones integrales a gran escala, el establecimiento de objetivos generales y el fomento del apoyo a una política o programa. Si una iniciativa no goza de la aprobación explícita de los más altos niveles del gobierno municipal, es menos probable que obtenga una aceptación pública generalizada y que se sostenga durante el tiempo suficiente para arrojar resultados o lograr un impacto significativo. FACTORES EXTERNOS 2.1 Liderazgo político 56 Los líderes deben plantear la visión Balanga, Filipinas En 2007, el alcalde José Enrique S. García III de la ciudad de Balanga (Filipinas) tuvo una visión para su ciudad: quiso convertirla en una ciudad universitaria y un centro emergente de negocios y tecnología. Uno de los aspectos clave para conseguirlo fue crear un entorno saludable para los estudiantes, las familias y los visitantes. Para el Alcalde, el tabaco —con sus contaminantes, el humo y los riesgos para la salud— era un obstáculo para lograr su visión. A lo largo de su mandato, de 2007 a 2016, apoyó múltiples iniciativas para reducir el consumo de tabaco en toda la ciudad. Entre las medidas cabe citar la prohibición del tabaco en zonas designadas, las grandes campañas de sensibilización pública y el establecimiento de un Grupo de Trabajo contra el Tabaco para apoyar la aplicación de la legislación en la materia. A menudo, es necesario un liderazgo de alto nivel para alinear los múltiples organismos, iniciativas y colaboradores municipales (muchos de los cuales operan con cierta estrechez de miras) y cumplir objetivos más amplios de salud pública. Los líderes de la ciudad también pueden utilizar sus funciones como figuras públicas para influir significativamente en los temas que se tratan, ampliar la cobertura en los medios de comunicación y aumentar la concienciación del público en torno a una nueva política o servicio. 57/ Sección III. Sin embargo, una cosa es lograr que se fijen prioridades políticas y otra muy distinta es que se mantengan (véase la sección 3.3). En un entorno democrático donde el liderazgo político cambia regularmente, es importante que una iniciativa no se asocie demasiado estrechamente con un individuo en particular, por muy popular que sea, sino que se entienda que va a lograr resultados para el sistema de salud local y aportar valor a largo plazo para una comunidad. Mohammed Adjei Sowah, alcalde de Accra, anuncia el proyecto de seguridad vial de la ciudad en colaboración con la Alianza de Ciudades Saludables. Fotografía: Accra/Vital Strategies. 58 59/ Sección III. La atención sanitaria es un asunto multisectorial y deben formarse asociaciones para prestarla de manera efectiva. Las ciudades pueden ampliar su alcance al promover la salud y tratar los determinantes más generales de la salud y el bienestar al tender puentes a asociaciones locales con empresas, la sociedad civil y las organizaciones comunitarias. FACTORES EXTERNOS 2.2 Alianzas locales 60 Encontrar beneficios colectivos con organizaciones locales Fortaleza, Brazil En Fortaleza (Brasil), la comunidad empresarial local fue un socio importante en el patrocinio de un programa gratuito de préstamo de bicicletas para fomentar los desplazamientos activos y mejorar tanto la seguridad vial como la calidad del aire. Los desplazamientos activos se promovieron a través de la colaboración entre seis departamentos gubernamentales y empresas locales para poner 40 bicicletas a disposición del público a través de una iniciativa llamada Bicicletar Corporativo. Este modelo de asociación ayudó a aumentar la popularidad del programa y se utilizó el apoyo de las empresas locales para fomentar la participación de sus empleados, que formaban parte del público objetivo. Definir las responsabilidades en función de los puntos fuertes de cada uno Bangalore, India En Bangalore (India), la iniciativa del Día Municipal de la Bici fue diseñada como el primer enfoque colaborativo en el marco de la política de transporte activo en la India. Esta iniciativa está dirigida por la Coalición de Bangalore para las Calles Abiertas (BCOS), una alianza público-privada que tiene por objetivo concienciar sobre la creación de entornos que permitan ir en bicicleta y fomentar el ciclismo como medio de transporte para viajes cortos y desplazamientos por el vecindario. Se asignaron las responsabilidades en función de las fortalezas y las capacidades de cada miembro: la Dirección de Transporte Urbano Terrestre ejerció de enlace del programa con el Gobierno y varias ONG se registraron para llevar a cabo diversas iniciativas del programa con la asistencia de grupos de aficionados al ciclismo. Un parque urbano con espacios verdes en Bangkok (Tailandia). Fotografía: OMS/Diego Rodríguez. 61/ Sección III. Alinear socios locales y nacionales Accra, Ghana En Accra (Ghana), se está utilizando el proyecto piloto de la iniciativa de salud urbana de la OMS para involucrar a múltiples partes interesadas en la recopilación de datos, el cálculo del impacto de las intervenciones y la ejecución de políticas con el objetivo de frenar la contaminación del aire y mejorar la salud. Este proyecto reúne a varias instituciones locales y varias ramas de organismos nacionales, entre ellos la Asamblea Metropolitana de Accra (AMA), el Servicio de Salud de Ghana, el Ministerio de Transporte, la Agencia de Protección Ambiental de Ghana, la Comisión Nacional de Planificación del Desarrollo y universidades locales. Todos estos organismos están trabajando en aras del objetivo común de lograr un aire más limpio para obtener beneficios para la salud, el medio ambiente y el clima. DÓNDE ESTÁN LOS DATOS: LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA EN LAS CIUDADES En el Observatorio Mundial de la Salud, un portal de datos de la OMS, se facilitan datos de zonas urbanas y rurales sobre el porcentaje de hogares que dependen principalmente de combustibles y tecnologías limpias para cocinar. A efectos históricos, en el Observatorio también se incluyen datos sobre el porcentaje de la población que utiliza principalmente combustibles sólidos para cocinar (56). En la base de datos de la OMS sobre medio ambiente y calidad del aire en el mundo se recopilan las concentraciones medias anuales de partículas de un diámetro de 10 µm (PM10) o inferior y 2,5 µm (PM2,5) o inferior a partir de mediciones en tierra. Contiene datos de más de 4300 ciudades y asentamientos en 108 países (57). Un parque urbano con espacios verdes en Bangkok (Tailandia). Fotografía: OMS/Diego Rodríguez. 62 63/ Sección III. FACTORES EXTERNOS 2.3 Participación de la comunidad La capacidad para involucrar a las comunidades locales en el diseño, la ejecución y la aplicación de programas o políticas es una clara ventaja de las ciudades. Es fundamental garantizar que los grupos comunitarios participen en la ejecución de los programas para que los hagan suyos y se logre la rendición de cuentas local. La proximidad a las comunidades también significa que el público, en principio, puede participar en el debate político y transmitir sus necesidades y realidades a los funcionarios de la ciudad y a los responsables políticos. Implicar a la comunidad en cuestiones como los mensajes de la campaña también es clave para fomentar un cambio eficaz de comportamiento en torno a una nueva política o lograr una mayor participación en un nuevo programa. 64 Incluir a los habitantes en el diseño del programa Viena, Austria Para cumplir su ambicioso objetivo de lograr un 80% de movilidad ecológica (a pie, en bicicleta y en transporte público) para 2025, en la ciudad de Viena (Austria), primero se encuestó a los residentes sobre las políticas y las características de las construcciones que querrían en la ciudad, así como los obstáculos con los que se topaban al desplazarse a pie. A continuación, utilizaron esa información para diseñar una serie de campañas, actividades y estrategias de comunicación sobre el tema con miras a fomentar el interés en caminar y concienciar sobre sus beneficios para la salud. Las actividades incluían una aplicación móvil con una herramienta de planificación de itinerarios para ayudar a las personas a planificar los desplazamientos a pie y funciones interactivas, como un programa de premios en función de la actividad registrada o un juego de búsqueda del tesoro con elementos digitales interactivos. Además, se construyó un mapa de 900 metros cuadrados de Viena a las puertas del Ayuntamiento en el que los residentes podían dibujar sus rutas favoritas, lo que proporciona información adicional sobre las preferencias de los peatones. Dos tercios de los residentes consideraron que el programa había sido, en general, bueno o excelente, en parte porque solucionaba los obstáculos que ellos mismos mencionaron en sus respuestas sobre cómo facilitar los desplazamientos a pie y el ciclismo en la ciudad. DÓNDE ESTÁN LOS DATOS: ¿CÓMO ES UNA CIUDAD ACTIVA? En el Observatorio Urbano Mundial de ONU-Hábitat se recopilan datos de 741 ciudades en 220 países sobre indicadores que contribuyen a que las ciudades sean más favorables al transporte activo (59). Entre los indicadores se incluyen la densidad de intersecciones, la proporción de calles pavimentadas y el porcentaje de uso de varios modos de transporte. Janette Sadik-Khan antigua responsable de Transporte de la Ciudad de Nueva York (58) «No llegamos diciendo que no o 'aquí va un carril bici [o] aquí va un carril de autobús'. Llegamos diciendo: '¿Cuál es el problema que tratas de resolver?'» 65/ Sección III. Recopilar los comentarios del público Beijing, China - Fortaleza, Brasil En Beijing (China), las autoridades municipales se basaron en la opinión de la comunidad para diseñar una intervención destinada a reducir el consumo de tabaco. Puesto que cada vez se utilizan más los teléfonos móviles, la ciudad decidió emplear la tecnología móvil en su lucha contra el consumo de tabaco mediante el apoyo a una aplicación para teléfonos inteligentes que permite denunciar fácilmente las infracciones de las leyes contra el tabaco. En Fortaleza (Brasil), se utilizaron de forma indirecta los datos del público en el marco del programa Bicicletar Corporativo para evaluar su popularidad y utilidad. Mediante el seguimiento de los patrones de uso de las bicicletas a través de monitores GPS, fue posible monitorear las horas de mayor uso y detectar las rutas más frecuentadas. Los datos pusieron de manifiesto la gran demanda de las 40 bicicletas iniciales y sirvieron de justificación para ampliar el servicio. Ciudadanos en un evento del Día de la Bici en Bangalore (India). Fotografía: HealthBridge. Implicar a la comunidad en la prestación de servicios Bangalore, India La iniciativa del Día de la Bici en Bangalore (India) se diseñó para generar un cambio de comportamiento y lograr que la gente comenzara a desplazarse a pie y en bicicleta. En lugar de estructurarse como una política descendente, se arraigó profundamente en la acción comunitaria. Las autoridades municipales tenían la esperanza de que, a la luz de la demanda popular de ampliar el programa, otras instituciones políticas y administrativas aumentaran la inversión en infraestructura para construir vías peatonales y carriles para bicicletas en condiciones. Más de 36 organizaciones comunitarias asociadas participaron en una serie de actividades, que generaron un amplio apoyo público a la iniciativa y un mayor uso de la bicicleta en barrios de toda la ciudad. También dio lugar a que el gobierno invirtierara aproximadamente 12 millones de dólares de los Estados Unidos en un programa de préstamo de bicicletas. 66 67/ Sección III. Construir relaciones y redes entre ciudades es una manera de aprender las unas de las otras y de intercambiar experiencias. Este tipo de diplomacia interurbana puede ayudar a mejorar la comprensión del diseño, la aplicación y la ejecución de las políticas y los programas a partir de las buenas prácticas y las lecciones aprendidas. Las redes pueden centrarse en temas específicos o en cuestiones transversales más amplias que afectan a la salud y el bienestar de los ciudadanos. FACTORES EXTERNOS 2.4 Redes de ciudades 68 Las redes pueden ofrecer la orientación técnica extraída de otros proyectos Mumbai, India Las autoridades de Mumbai (India) se asociaron con la iniciativa de Bloomberg Philanthropies para la seguridad vial en el mundo (BIGRS), una red de 10 ciudades de todo el mundo, para recibir apoyo técnico con miras a mejorar la seguridad vial. Su incorporación en la BIGRS aportó un enfoque para la seguridad vial basado en pruebas científicas, ya que reúne información y ejemplos de mejores prácticas de todo el mundo, lo que resultó ser extremadamente útil. Desde que se lanzó la iniciativa en 2015, Mumbai ha logrado reducir la mortalidad vial en un 22%. Según estudios observacionales realizados en el marco de la BIGRS, también se ha constatado una mejora en el uso del casco y del cinturón de seguridad, incluido un aumento del 11% en el uso correcto del casco desde 2015. Las redes nacionales pueden ayudar a las ciudades en el seno de un mismo país o región y formar una red de apoyo entre homólogos y de recursos técnicos. Por ejemplo, la Alianza de Ciudades de Asia y el Pacífico para el Control del Tabaco reúne a 40 ciudades de 12 países para debatir sobre las tácticas que todos utilizan para fortalecer el control del tabaco (60). Las redes pueden ayudar a las ciudades a colaborar con organizaciones externas y entre organizaciones similares para prestarse asistencia técnica e intercambiar experiencias. Cruce transitado en Mumbai (India). Fotografía: Bloomberg Philanthropies. 69/ Sección III. Por último, las redes dentro de las redes pueden ser una forma eficaz de transmitir la información. La Red de Ciudades Saludables de la región de Europa de la OMS trabaja con unas 100 ciudades que son miembros emblemáticos y, a través de ellas, mantiene vínculos con aproximadamente 30 redes nacionales. Estas ciudades emblemáticas interactúan directamente con la Oficina Regional de la OMS para Europa, mientras que las redes nacionales tienden puentes entre ciudades dentro de cada estado miembro. En ambos casos, de este modo, la Red de Ciudades Saludables principal proporciona apoyo político, estratégico y técnico a las ciudades, ya sea directamente o desde un departamento a través de su red local (64). La asociación estadounidense de funcionarios del transporte urbano, la National Association of City Transportation Officials (NACTO), proporciona una red de ciudades entre pares donde los funcionarios de la ciudad pueden aprender los unos de los otros, comparar enfoques y ganar confianza para adoptar nuevas ideas. Esta colaboración entre ciudades ha influido en los cambios de políticas que hacen que las calles sean más seguras y sostenibles en toda América del Norte, ha creado nuevas orientaciones de urbanismo para mostrar a las ciudades cómo lograr el cambio y ha catalizado proyectos que se han convertido en modelos de buenas prácticas (61). La iniciativa de salud urbana de la OMS se centra en la creación de capacidad técnica en las ciudades y en el apoyo a la colaboración entre asociados locales, nacionales e internacionales que trabajan en políticas urbanas para mejorar la salud (62). Este modelo de proceso se utiliza actualmente en ciudades como Accra (Ghana) para ayudar a la ciudad a reducir las muertes y enfermedades asociadas con los contaminantes atmosféricos. Se logra adaptando las herramientas analíticas existentes, como la herramienta HEAT de evaluación económica y de salud de los desplazamientos en bicicleta y a pie (63), para el uso local. Esta iniciativa también incluye a las comunidades y capacita a médicos y profesionales sobre las consecuencias económicas y para la salud que trae consigo la reducción de la contaminación atmosférica. Vista aérea de un cruce urbano en el barrio de Lapaz, en Accra (Ghana), antes y después de una intervención de seguridad vial (2018). Fotografía: Accra/Vital Strategies. 70 Redes de la OMS pertinentes para las ENT y la seguridad vial en las ciudades 1 Redes de Ciudades Saludables de la OMS. El movimiento Ciudades Saludables de la OMS trabaja para situar la salud en lo más alto de la agenda social, económica y política de los gobiernos municipales (65). El objetivo es implicar a los gobiernos locales en el compromiso político, el cambio institucional, la creación de capacidades, la planificación basada en asociaciones y la innovación. Existen redes en todas las regiones de la OMS y estas proporcionan recursos y apoyo adecuados en cada una de ellas: 1. Región de África (66) 2. Región de Europa (64) 3. Región del Mediterráneo Oriental (67) 4. Región de las Américas (68) 5. Región de Asia Sudoriental (69) 6. Región del Pacífico Occidental (70) La Alianza de Ciudades Saludables. Esta red de más de 50 ciudades, una colaboración entre Bloomberg Philanthropies, la OMS y Vital Strategies, el asociado en la ejecución, se centra en ejecutar políticas y programas de alto impacto para reducir las ENT y los traumatismos causados por el tránsito (24). 2 BreatheLife 2030. Una campaña dirigida por la OMS, el PNUMA y la Coalición Clima y Aire Limpio para movilizar a las ciudades y a los particulares a fin de proteger la salud y el planeta de los efectos de la contaminación atmosférica (71). 3 71/ Sección III. Iniciativa de salud urbana de la OMS. Una colaboración de asociados locales, nacionales e internacionales que trabaja para crear demanda de acciones, de modo que se ejecuten políticas urbanas que mejoren la salud (61). 4 La Iniciativa de Bloomberg Philanthropies para la seguridad vial en el mundo (BIGRS). Esta iniciativa quinquenal (2015-2019) tiene como objetivo reducir las muertes y los traumatismos causados por el tránsito en los países y ciudades de ingresos bajos y medianos mediante el fortalecimiento de la legislación en materia de seguridad vial a nivel nacional y la aplicación de intervenciones probadas de seguridad vial en las ciudades (73). 6 La Red Mundial de Ciudades y Comunidades Adaptadas a las Personas Mayores. Una red mundial de ciudades comprometidas a hacer que sus ciudades y comunidades sean lugares más transitables a pie y en bicicleta y sean más agradables para las personas mayores. Los miembros de la red tienen acceso a publicaciones sobre intervenciones eficaces, así como conjuntos de herramientas prácticas, que llevan la investigación a la práctica (72). 5 72 / SECCIÓN IV. 73/ Sección IV. Dificultades comunes En esta sección se examinan una serie de impedimentos habituales a la ejecución que pueden socavar los logros. Afortunadamente, estos problemas rara vez son exclusivos de una ciudad. Las experiencias de unas ciudades pueden guiar a otras en la elaboración de estrategias para superar o mitigar un problema concreto. 3.4 3.5 Financiación Sostenibilidad 3.1 Injerencia de la industria 3.2 3.3 Autonomía Mantenimiento de la priorización política 74 Injerencia de la industria Si bien, en ocasiones, las empresas y la industria pueden contribuir a los esfuerzos para mejorar la salud, en otros casos, sus intereses financieros se oponen claramente a los objetivos de salud pública. La industria tabacalera, en particular, es extremadamente agresiva en la lucha contra cualquier acción gubernamental que pueda desalentar el tabaquismo y reducir el consumo (74). Ciertos grupos, como las industrias de fabricación de alimentos y vehículos de motor, han contribuido a ciertos esfuerzos. En la ciudad de Kuwait (Kuwait), el diálogo con la industria de fabricación y transformación de alimentos facilitó la reformulación voluntaria de ciertos productos para reducir el contenido de sal del pan en 2013 y en los refrigerios en 2018. El sector automovilístico también ha mejorado considerablemente la seguridad de los vehículos en los últimos decenios. Sin embargo, en otros casos, estas industrias plantan cara o socavan iniciativas de promoción de la salud o no aplican medidas que salvan vidas hasta que es obligatorio por ley, aún sin aplicarlas en otros contextos (75). Cuando sus intereses están en conflicto con los intereses de salud pública, su tamaño y su poder pueden suponer una amenaza para los programas locales. Dado el riesgo de influencias negativas, cualquier forma de diálogo debe gestionarse siempre con extrema cautela y transparencia. Las ciudades tienen cierto poder para contrarrestar las injerencias de la industria, pero están en desventaja porque estas industrias son grandes y a menudo comprenden corporaciones transnacionales extremadamente poderosas. No obstante, las autoridades locales tienen a su disposición una serie de estrategias. Por ejemplo, las ciudades tienen la competencia para regular el uso de tierras o activos públicos por parte de empresas privadas y pueden bloquear las aprobaciones de urbanismo que puedan ser nocivas para la salud. El apoyo de las comunidades y las partes interesadas de la sociedad civil puede tener un valor incalculable en este sentido, ya que reviste de legitimidad a las autoridades locales, al igual que el apoyo de las redes urbanas, que pueden compartir experiencias o elaborar estrategias de colaboración. DIFICULTADES COMUNES 3.1 La fuerte oposición a las influencias negativas de industrias como el tabaco puede convertirse en parte de la identidad política de un líder. En la ciudad de Balanga (Filipinas), la industria tabacalera se opuso con uñas y dientes a los esfuerzos de la ciudad para proteger a los habitantes del tabaco. El alcalde José Enrique S. García III sufrió una oposición categórica de los representantes de la industria en las elecciones de la ciudad en 2010 y nuevamente en 2013 debido a su liderazgo en iniciativas antitabaco. Sin embargo, el Alcalde lo utilizó para justificar un endurecimiento de su posición sobre el control del tabaco, haciendo de la lucha contra el tabaco un asunto clave de la campaña electoral. Sus partidarios en el ayuntamiento y él ganaron ambas elecciones, consolidando el apoyo generalizado a sus iniciativas de reducción del tabaco. También es necesario hacer un seguimiento de los progresos en contra de los efectos negativos de la industria a lo largo del tiempo para proteger los avances. Después de que la ciudad de Howrah (Bengala Occidental, India), recibiera el reconocimiento oficial de ciudad sin tabaco en 2017, las autoridades locales eran conscientes de que los grupos de presión de la industria trabajarían para socavar los esfuerzos de la ciudad, lo que potencialmente llevaría a la reversión de su designación. Para proteger sus políticas de control del tabaco, la Administración de Distrito de Howrah promulgó el artículo 5.3 del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, un tratado mundial para ayudar a los países a limitar el tabaco (76). En virtud del artículo 5.3, se evita cualquier interferencia directa de la industria tabacalera: «A la hora de establecer y aplicar sus políticas de salud pública relativas al control del tabaco, las Partes actuarán de una manera que proteja dichas políticas contra los intereses comerciales y otros intereses creados de la industria tabacalera, de conformidad con la legislación nacional» (77). Con esta herramienta legislativa mundial en apoyo de su trabajo municipal, Howrah pudo bloquear cualquier intento de la industria de participar en campañas o estrategias para reducir el consumo de tabaco. 75/ Sección IV. Autonomía La mayoría de las ciudades están —hasta cierto punto— subordinadas a la legislación nacional o provincial. Incluso cuando una ciudad tiene una amplia latitud en un área política, puede tener competencias muy limitadas en otra. A menudo, la legislación nacional anula o prevalece sobre las leyes o reglamentos locales. Por ejemplo, un gobierno nacional puede establecer una política fiscal nacional que deje poco margen de maniobra local. Esto puede dificultar que las autoridades municipales introduzcan impuestos locales que puedan beneficiar a la salud ciudadana, como las tasas al tabaco. Es probable que las medidas dependan del nivel de influencia que las autoridades municipales tengan sobre las políticas fiscales. En los Estados Unidos, por ejemplo, las ciudades y las jurisdicciones locales de algunos estados pueden establecer tasas impositivas diferentes para los cigarrillos. La ciudad de Nueva York (Estados Unidos) tiene un impuesto de 1,50 dólares por paquete de cigarrillos, además del impuesto del Estado de Nueva York de 4,35 dólares (78). En el caso de las ciudades en las que no sea posible ejecutar una fiscalidad independiente, las estrategias alternativas podrían centrarse en las áreas en las que las autoridades municipales tengan más control, como la regulación sobre el modo y los lugares en los que pueden venderse dichos artículos. Por ejemplo, en 2017, en Bogor (Indonesia), se introdujeron prohibiciones sobre la muestra de productos de tabaco en los puntos de venta minorista de toda la ciudad. Las políticas nacionales pueden aplicarse de forma uniforme en todo el país, pero en algunos casos esto puede ser óbice para ejecutar estrategias basadas en las mejores prácticas en las ciudades. Por ejemplo, cuando las políticas nacionales sobre las autopistas se aplican en las ciudades, es posible que los carriles sean más anchos y la velocidad más elevada de lo recomendado en un entorno urbano denso, lo que imposibilita que se siga un urbanismo más seguro en esas áreas. Las estrategias nacionales de DIFICULTADES COMUNES 3.2 desarrollo también pueden influir directamente a la salud local: la introducción de una nueva carretera o aeropuerto en una zona determinada puede afectar a la calidad del aire, el acceso a ciertas vías para los peatones o las bicicletas y la salud mental de los ciudadanos. Para evitar estas situaciones, es fundamental que las autoridades municipales establezcan una buena relación de trabajo con los gobiernos nacionales y provinciales, de modo que estas cuestiones puedan ponerse sobre la mesa y solucionarse. A veces es posible conceder a una ciudad la adaptación de las políticas creadas en niveles más altos de gobierno. Si bien la negociación de tales adaptaciones puede ser un proceso lento y delicado, demostrar con pruebas el impacto de la política y cómo su adaptación puede generar mejoras en la salud puede ser un argumento convincente. Puesto de venta de cascos en Hanoi (Viet Nam). Fotografía: OMS/WPRO/Chau Doan. 76 Mantenimiento de la priorización política Con todo cambio de liderazgo se corre el riesgo de un cambio en las prioridades. Esto plantea el clásico problema: las intervenciones se cambian o se eliminan antes de que haya dado tiempo a mostrar los resultados. Una forma de combatir este fenómeno es que las intervenciones se establezcan firmemente como una prioridad departamental y política, especialmente cuando la dirección del departamento no depende de los resultados electorales. El apoyo de sectores de la sociedad civil también es útil para salvaguardar los programas. Si bien varios departamentos y partes interesadas pueden estar involucrados en un proyecto, siempre debe haber una sola agencia que se DIFICULTADES COMUNES 3.3 encargue de los resultados y asuma la responsabilidad de garantizar su ejecución. Para evitar una excesiva vinculación a una ideología política o a una persona en concreto, debe hacerse hincapié en la pertinencia de los programas para otros temas o prioridades. Varias de las intervenciones incluidas en este informe pueden generar beneficios sinérgicos: por ejemplo, los efectos positivos de la reducción del tráfico tanto en el aumento de la actividad física como en la reducción de la contaminación del aire. Otra opción sería destacar la relevancia de los programas en cuestiones más allá de la salud, es decir, los beneficios generales que aportan para el bienestar de los ciudadanos. En Londres (Reino Unido), la estrategia Healthy Early Years London, un programa que reconoce los logros en salud infantil, bienestar y educación en centros para la primera infancia, se alineó con la estrategia del Alcalde sobre desigualdades en materia de salud 2018 (79). Al plantear el programa como el motor para lograr un bienestar infantil en términos más amplios, se consiguió obtener y mantener el apoyo político. Los acontecimientos externos también pueden brindar una oportunidad para darle una mayor visibilidad a un problema desde el punto de vista político. En Ciudad del Cabo (Sudáfrica) se utilizó la crisis de escasez de agua de 2018 como altavoz para los mensajes sobre la importancia del agua potable. Durante la sequía, se lanzó una campaña promocional con mensajes que enfatizaban el valor del agua para la ciudad y para las personas y se utilizó para reiterar por qué es preferible el agua a las bebidas azucaradas. Imagen de la campaña de Ciudad del Cabo para dar a conocer los riesgos que las bebidas azucaradas suponen para la salud. Fotografía: Ciudad del Cabo/Vital Strategies. 77/ Sección IV. Entrelazar los logros de salud con la identidad de una ciudad también puede ayudar a resistir los cambios en las prioridades políticas. En Fortaleza (Brasil) se ha logrado a través de su programa de ciclismo, que se reconoció a nivel nacional como un enfoque innovador de políticas para la movilidad urbana y que otras ciudades podrían seguir. El 29 de junio de 2018, ganó el Premio al Transporte Sostenible del Instituto de Política de Transporte y Desarrollo, con sede en Nueva York, lo que refuerza su perfil internacional como ciudad activa. La ciudad de Balanga (Filipinas) ha hecho del antitabaquismo parte de su identidad y ha establecido sus programas de estilo de vida saludable como punto de referencia. Niños jugando en la calle durante la celebración del Día de la Bici en Bangalore (India). Con frecuencia en los Días de la Bici se cierran temporalmente a los vehículos algunas calles, que se convierten en espacios seguros donde la comunidad local puede pasar tiempo al aire libre. Fotografía: HealthBridge. 78 DIFICULTADES COMUNES 3.4 Financiación En el universo ya desbordado de las finanzas públicas, encontrar recursos para ejecutar un nuevo programa puede ser difícil. Los niveles de autonomía fiscal y financiera varían significativamente de una ciudad a otra, en función de su relación con las autoridades nacionales o provinciales. No obstante, ciertas políticas pueden utilizarse para mejorar los resultados de salud sin requerir una inversión adicional significativa. Por ejemplo, las calles pueden hacerse más seguras con solo cambiar el lugar en el que se pintan las líneas divisorias de los carriles. En algunos casos, la aplicación de una política puede incluso generar ingresos, como el aumento de los impuestos locales sobre los productos de tabaco o la recaudación de multas por exceso de velocidad o por conducir bajo los efectos del alcohol. También deben utilizarse las evaluaciones económicas para ayudar a demostrar el valor que puede aportar una intervención a la ciudad. En Bogor (Indonesia), pudo refutarse la afirmación de que prohibir la publicidad del tabaco disminuiría los ingresos fiscales al comparar los ingresos totales de la ciudad antes y después de que se eliminara dicha publicidad. Al observar los datos del periodo entre 2009 y 2017, se comprobó que la prohibición total de la publicidad del tabaco en 2013 no tuvo un impacto negativo en los fondos generales; es más, los ingresos aumentaron de 21,5 millones de dólares de los Estados Unidos a 33,19 millones de dólares y siguieron registrando un aumento anual significativo. En otros casos, pueden encontrarse justificaciones económicas mediante la coordinación con políticas de otros sectores. Por ejemplo, con la construcción de una gran carretera nueva en una ciudad podría pretenderse generar beneficios para la salud de los ciudadanos, al reducir el tráfico y la contaminación del aire dentro de una zona urbana en particular. Sin embargo, al mismo tiempo, esta podría tener consecuencias negativas en la salud al bloquear el acceso del barrio a los servicios y congestionar el tránsito y empeorar la calidad del aire en otras áreas de la ciudad. Carretera transitada cerca de la estación Simón Bolívar en Bogotá (Colombia). Fotografía: Banco Mundial/Dominic Chavez. Esta discrepancia en los efectos tendría que cuantificarse y evaluarse para comprender el impacto general en la salud y los costos derivados de la carretera. 79/ Sección IV. Sostenibilidad Uno de los principales puntos fuertes de las ciudades es su capacidad de actuar como banco de pruebas para nuevas ideas. No obstante, es necesario mantener el impulso inicial para garantizar que todo nuevo programa genere un impacto significativo a largo plazo. La sostenibilidad a largo plazo debe estar respaldada por una visión clara de las autoridades municipales, políticas que no se acaben con cada legislatura y presupuestos asignados para garantizar el mantenimiento y la aplicación institucionalizada de las mejores prácticas. También requiere la creación de capacidad local y el apoyo de la comunidad, así como un monitoreo y evaluación específicos. Las ciudades pueden colaborar con las autoridades nacionales para probar un enfoque destinado a ampliarse. Así se hizo en Cotonú (Benin) en 2007, donde el Ministerio de Salud, en colaboración con las autoridades municipales de Cotonú, puso a prueba el uso de la encuesta STEPwise de la OMS para recopilar datos sobre los factores de riesgo de las ENT y evaluar la utilidad de los datos recopilados en la planificación en materia de salud. Tras los resultados de la encuesta municipal, que puso de manifiesto el valor de las nuevas ideas sobre la prevalencia de los factores de riesgo, se realizó una encuesta nacional en 2008 y esta sirvió de base para los objetivos nacionales relacionados con las ENT. En otros casos, una ciudad puede encabezar el impulso para la ampliación de un programa que ha dado buenos resultados a escala local. La colaboración con sus homólogos nacionales puede contribuir a promover los logros de una ciudad. En el marco de los esfuerzos para reducir el consumo de bebidas azucaradas en Phnom Penh (Camboya), las autoridades municipales de salud trabajaron con el Centro Nacional para la Promoción de la Salud y el Departamento de Medicina Preventiva del Ministerio de Salud para garantizar que sus medidas fueran reconocidas a nivel nacional como el primer caso conocido de una campaña pública sobre el daño de las bebidas azucaradas en la ciudad. Lo que es más importante, las ciudades deberían poder aprender y beneficiarse de las intervenciones que se realizan en otras ciudades. En Bangalore (India), el concepto del Día municipal del Bici se ha extendido a otras ciudades en el estado de Karnataka. Cochin y Ahmedabad se pusieron en contacto con Bangalore para obtener consejos sobre cómo replicar el concepto en sus ciudades. La exitosa negociación de la ciudad de Kuwait, la ciudad más grande del Estado de Kuwait, para que los refrigerios más consumidos contengan menos sal benefició a todas las demás ciudades del país y se han iniciado diálogos similares a nivel regional para reducir el contenido de sal en los quesos. Por último, 22 unidades del gobierno local y varias universidades han visitado la ciudad de Balanga (Filipinas) para aprender de su trabajo en la implementación del control efectivo del tabaco. El aprendizaje entre pares es fundamental para ver, compartir y ampliar las buenas ideas. DIFICULTADES COMUNES 3.5 80 CEscolares disfrutando de tentempiés saludables en una escuela de Quito (Ecuador), ofrecidos por un programa apoyado por la Alianza de Ciudades Saludables. Fotografía: Ciudad de Quito/Vital Strategies. 81 Conclusión Las ciudades pueden contribuir a cambios positivos en materia de salud pública. El entorno urbano afecta directamente a la salud y el bienestar de las personas de forma cotidiana y puede ayudar a combatir múltiples riesgos de ENT y traumatismos en las carreteras. Las autoridades locales también son colaboradores clave en la promoción de las agendas nacionales e internacionales. Los mandatarios municipales tienen un significativo poder legislativo, administrativo y político para crear ciudades con vías más seguras, un aire más limpio, espacios sin tabaco y acceso a alimentos más saludables. Pero no pueden hacerlo solos. Para llevar a cabo programas que sean eficaces y sostenibles, deben contar con el apoyo de los ministerios nacionales, de los asociados locales, de las comunidades y de los aliados nacionales y mundiales. Este informe está diseñado para catalizar ese trabajo. Al mostrar lo que las ciudades pueden hacer y por qué su respuesta es importante, justifica la necesidad de que las autoridades municipales sean el motor de la acción. Al resumir e indicar la orientación técnica, constituye un recurso para que los equipos municipales seleccionen y desarrollen programas en sus ciudades. Además, al compartir ejemplos de otras ciudades, se destacan las buenas prácticas, los aliados potenciales y las soluciones a dificultades comunes. La documentación y difusión de las mejores prácticas es clave para comprender qué medidas son más eficaces en distintos contextos, lo que a su vez hará que se logren resultados aún mejores en programas futuros. En este informe se insta a las ciudades a seguir compartiendo sus experiencias y resultados en estas áreas a través de redes, con contrapartes nacionales o directamente con la OMS. Las ciudades fueron de las primeras en implementar prácticas modernas de salud pública y sus acciones siguen siendo clave para proteger la salud de las personas. En el mundo globalizado del siglo xxi, la acción local es más importante que nunca. Las ciudades pueden ayudar a mejorar la salud pública 82 Apéndice 1: Recursos técnicos Recursos de la OMS con orientaciones específicas por intervención Espacios sin tabaco y prohibición de la publicidad del tabaco • Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (79) • Directrices sobre la protección contra la exposición al humo de tabaco (artículo 8) (80) y Directrices sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco (artículo 13) (31) • Iniciativa de la OMS Liberarse del Tabaco - Folletos MPOWER (81) • Informe de la OMS sobre la epidemia mundial del tabaquismo, 2017 (82) • «Cómo lograr una ciudad sin humo de tabaco», de la OMS, 2011 (30) Alimentos saludables para todos: reducción del consumo de bebidas azucaradas y de sal • Marco de la OMS para aplicar las recomendaciones sobre la promoción de alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a los niños (83) • SHAKE - conjunto de instrumentos técnicos de la OMS para reducir la ingesta de sal (33) - Los apartados E (sobre el entorno) y A (sobre la concienciación) suelen ser los más adecuados a escala municipal. • Políticas fiscales destinadas a mejorar la dieta y la prevención de las enfermedades no transmisibles (OMS) (84) • Intervenciones nutricionales sobre el apéndice 3 del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles de la OMS (85) • Informe de la Comisión de la OMS para acabar con la obesidad infantil (86) • Conjunto de medidas REPLACE de la OMS para eliminar las grasas trans (87) Aumento de la actividad física • Plan de acción mundial de la OMS sobre actividad física 2018-2030 (37) • Paquete de medidas técnicas ACTIVE de la OMS (88) Reducción de la contaminación atmosférica • Conjunto de soluciones de la OMS para promover energías domésticas limpias: CHEST (89) Seguridad vial, control de la velocidad y aumento del uso del cinturón de seguridad y el casco • Salve VIDAS - Paquete de medidas técnicas de seguridad vial (42) • Manual de la OMS sobre la aplicación de las políticas sobre la conducción bajo los efectos del alcohol (90) • Manual de la OMS sobre el control de la velocidad (91) • Manuales de la OMS para aumentar el uso del casco y los cinturones de seguridad (92) Vigilancia de las ENT • El método STEPwise de vigilancia (26) Recursos urbanos de la OMS • Informe mundial de la OMS sobre la salud urbana (2) • Observatorio mundial de la salud de la OMS: datos sobre la salud urbana (93) • Health as the Pulse of the New Urban Agenda (La salud como pulso de la Nueva Agenda Urbana (94) • Iniciativa de salud urbana de la OMS (60) • Transporte Urbano y Salud: Texto de Referencia para formuladores de políticas públicas (OMS) (95) • Directrices de la OMS sobre vivienda y salud (96) • Urban HEART: instrumento de evaluación y respuesta en materia de equidad sanitaria en los medios urbanos (97) • Recursos de la Red Europea de la OMS de Ciudades Saludables (98) La OMS dispone de numerosos recursos técnicos que pueden ser un punto de partida para los esfuerzos de las ciudades por reducir las ENT y los traumatismos causados por el tránsito. La mayor parte de la orientación técnica de la OMS y del resto de recursos existentes se centra en apoyar las medidas para reducir las ENT y mejorar la seguridad vial a nivel nacional. No obstante, algunos elementos de los paquetes de medidas técnicas pueden adaptarse para su uso en las ciudades, como ya se ha hecho en ocasiones, y los detalles proporcionados sobre la elaboración y la ejecución de los programas pueden ser útiles para diseñar intervenciones municipales. Estos han demostrado ser eficaces en una serie de entornos nacionales y regionales. En el sitio web principal del informe puede accederse por separado, como publicaciones de la OMS, a una selección de paquetes de medidas técnicas e informes conexos en cada área de intervención. 83 Bibliografía 1. World urbanization prospects: the 2018 revision. Key facts. Nueva York, Naciones Unidas, 2018 (https://population.un.org/wup/Publications/Files/ WUP2018-KeyFacts.pdf, consultado el 14 de agosto de 2019). 2. OMS/ONU-Hábitat. 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Directrices de la OMS sobre vivienda y salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2018 (https://www.who.int/sustainable-development/ publications/housing-health-guidelines/en, consultado el 14 de agosto de 2019). 97. Urban HEART: instrumento de evaluación y respuesta en materia de equidad sanitaria en los medios urbanos. Kobe, Japón, Organización Mundial de la Salud, Centro OMS para el Desarrollo Sanitario, 2010 (https://apps.who.int/ iris/handle/10665/79063, consultado el 14 de agosto de 2019). 98. Urban health: publications [sitio web]. Copenhague, Oficina Regional de la OMS para Europa, 2019 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/ environment-and-health/urban-health/publications, consultado el 14 de agosto de 2019). 86 Agradecimientos La Organización Mundial de la Salud agradece las contribuciones realizadas a este informe por las siguientes personas: Oficina Regional de la OMS para Europa: Monika Kosinska. Región de Asia Sudoriental de la OMS: Jagdish Kaur, Vineet Gill Munish, Manju Rani, Thaksaphon Thamarangsi, Fikru Tesfaye Tullu (India), Liviu Vedrasco (Tailandia). Región del Pacífico Occidental de la OMS: Chuang Heng, Kelvin Khow y Jiani Sun (China) y Kathleen Lannan (Filipinas). Sede de la OMS (Suiza): Faten Ben Abdelaziz, Virginia Arnold, Douglas Bettcher, Fiona Bull, Katrin Engelhardt, Thiago Herick De Sa, Etienne Krug, Mary-Anne Land, Chizuru Nishida, Leanne Riley, Kerstin Schotte, Kate Sheffer, Tamitza Toroyan, Nhan Tran y Emily Wymer. Agradecemos a Vital Strategies su colaboración en los estudios de caso de ciudades, el componente de monitoreo y evaluación y la revisión general del informe, en particular a Sally Chew, Grant Ennis, Charity Hung, Ramya Kancharla, Adam Karpati, Nandita Murukutla y Ariella Rojhani. Gracias también a Natalia Truchi por recopilar las entrevistas y los materiales para los estudios de casos y a las muchas personas que participaron en la obtención de entrevistas y materiales sobre ciudades específicas, incluida Nawal M. Al-Hamad, Shahad B. Al-Muneer, Anissa E. Abdoulaye Hacheme, Damodar Bachani, Natacha Berkowitz, Manjusha Chatterlee, Grant Ennis, Waarisa Fareed, Manju George, Fiona Glendinning, Kathrin Ivancsits, Víctor Macedo Lacerda, Ngy Mean Heng, Dismand S. Houinato, Abraham Thiaga Mwaura, Daniel O’Sullivan, Daniel Peniston, Amanda Pomeroy-Stevens, Liz Prosser y Luiz Alberto Saboia. Se han añadido más agradecimientos al final de ciertos estudios de caso. Un sincero agradecimiento al grupo de expertos del informe por sus comentarios generales sobre el borrador: Graham Alabaster (ONU-HÁBITAT), Kristie Daniel (HealthBridge), Skye Duncan (NACTO), Corinna Hawkes (City University London), Adam Karpati (Vital Strategies), Ilona Kickbusch (Instituto de Altos Estudios Internacionales de Ginebra), Audrey de Nazelle (Imperial College London), Xiaopeng Jiang (Oficina de País de la OMS en China), Sonia Angell (Departamento de Salud e Higiene Mental de Nueva York) y Daniel Okello (Autoridad Municipal de la Ciudad de Kampala). Agradecemos los comentarios iniciales de Rebecca Craig y Nuno Ferreira Da Cruz de LSE Cities, en la London School of Economics and Political Sciences, Chris Naylor y David Buck del King's Fund y Soon-Young Yoon, Representante de la ONU de la Alianza Internacional de Mujeres. Le estamos extremadamente agradecidos a Kelly Henning, Kelly Larson, Hayley Mead y Jean Weinberg, de Bloomberg Philanthropies, por la revisión de este documento y el apoyo general brindado durante la preparación y la producción del informe. Drew Blakeman fue el redactor principal de este informe. Agradecemos especialmente a nuestra correctora de estilo y lectora de pruebas Angela Burton y a nuestros diseñadores Edoardo Moltrasio y Laura Scaglione de Blossom por su creatividad y eficiencia en el diseño y la infografía. La producción del informe fue coordinada por Susannah Robinson. Zahra Ali Piazza, Amal Amoune-Naal y Gareth Burns brindaron apoyo administrativo. La producción de este documento de la OMS contó con una subvención de Bloomberg Philanthropies. El contenido de este documento es responsabilidad exclusiva de la OMS y no refleja necesariamente la posición de Bloomberg Philanthropies.
88 EL PODER DE LAS CIUDADES: LUCHA CONTRA LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS TRAUMATISMOS CAUSADOS POR EL TRÁNSITO