Global situation of the HIV/AIDS pandemic, end 2003 Part II: Estimating ARV global treatment needs (2003–2005) UNAIDS/WHO has estimated that, at the end of 2003, 40 million people are infected with HIV/AIDS globally. An estimated 3 million people, including 250 000 children, have died of HIV/AIDS during 2003,1 with nearly three-quarters of all deaths occurring in sub-Saharan Africa. While increased access to and use of combination antiretroviral therapy (ART) has resulted in a dramatic decrease in HIV-associated mortality and morbidity in industrialized countries, the burden of AIDS has continued to increase in resource-poor settings. Several middle-income countries in Latin America, most notably Brazil, have been providing ART on a large scale and have demonstrated a positive impact of treatment on survival and morbidity (including tuberculosis). HIV infection remains latent for years but gradually breaks down the immune system. The CD4+ T-lymphocyte cell count is used as a marker of progression: low cells counts are closely correlated with disease and the risk of death. In most industrialized countries, HIV clinicians use CD4+ cell count (with 200 cells/mm3 often being the cut-off) and HIV viral load as the primary criteria for initiation and management of treatment. At present, however, these tests are not readily available in resource-poor countries, and WHO therefore also recommends initiating ART on the basis of clinical and simplified immunological criteria (e.g. WHO clinical stage IV regardless of CD4+ count, or stage II and III with total lymphocyte counts below 1200/mm3).2 These criteria correlate fairly well with the advanced stages of HIV infection, when CD4+ cell counts are of the order of 200/mm3 or less.
Situation mondiale de la pandémie de VIH/SIDA, fin 2003 Deuxième partie: estimation des besoins mondiaux concernant le traitement anti-rétroviral (2003-2005) D’après les estimations de l’ONUSIDA/OMS, 40 millions de personnes à travers le monde sont infectées par le VIH/SIDA en cette fin d’année 2003. Environ 3 millions, dont 250 000 enfants, sont morts du VIH/SIDA en 2003,1 et près des trois quarts des décès sont survenus en Afrique subsaharienne. Même si le développement de l’accès et de l’utilisation du traitement associé par les antirétroviraux a permis de faire chuter de façon spectaculaire la mortalité et la morbidité associées au VIH dans les pays industrialisés, la charge que fait peser le SIDA a continué à s’alourdir dans les régions du monde où les ressources manquent. Plusieurs pays d’Amérique latine à revenu intermédiaire, et plus particulièrement le Brésil, assurent des traitements antirétroviraux à large échelle et ont montré qu’ils exerçaient un effet positif sur la survie et la morbidité (y compris la tuberculose). L’infection à VIH reste latente pendant des années, mais elle affaiblit progressivement le système immunitaire. Le taux de lymphocytes T CD4+ sert de marqueur de la progression de l’infection: des taux peu élevés sont étroitement liés à la maladie et au risque de décès. Dans la plupart des pays industrialisés, les spécialistes cliniques de l’infection à VIH utilisent les taux de lymphocytes CD4 (ils prennent souvent comme seuil 200 lymphocytes/mm3) et la charge virale VIH comme tout premiers critères pour la mise en route et la prise en charge du traitement. Mais, à l’heure actuelle, ces tests ne sont pas toujours disponibles dans les pays démunis, et c’est pourquoi l’OMS recommande également de commencer le traitement antirétroviral sur la base de critères cliniques et de critères immunologiques simplifiés (par exemple stade clinique IV de l’OMS indépendamment du taux de CD4+ ou stade II et III avec des taux de lymphocytes inférieurs à 1200/mm3).2 Ces critères correspondent assez bien aux stades avancés de l’infection à VIH, lorsque les taux de CD4+ sont de l’ordre de 200/mm3 ou moins.
Estimating treatment needs Clinical criteria cannot be used to determine the current and future needs for ART in resource-poor countries. A few studies indicate that people with a CD4+ cell count of 200/ 1 2
Estimation des besoins concernant le traitement On ne saurait utiliser les critères cliniques pour déterminer les besoins actuels et futurs concernant les traitements antirétroviraux dans les pays démunis. Quelques études montrent que les sujets 1 2
See No. 49, 2003, pp. 417–423. “Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: guidelines for a public health approach”. Geneva, World Health Organization, 2002.
Voir N° 49, 2003, pp. 417-423.
Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: guidelines for a public health approach. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 50, 12 DECEMBER 2003
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mm3 have, on average, about 2 years to live, in which case the sum of projected deaths in 2003 and 2004 will provide an estimate of the treatment needs for 2003. This approach applies to calculations for adults, but an adjustment would be needed for children, who often progress to death more rapidly than adults. In addition, the treatment needs for 2003 are determined by the carry-over from the preceding years – the number of people already on treatment minus the number who die while under treatment because of treatment failure or non-adherence. Currently, a survival rate of 80% is used in the models, but this proportion is likely to be increased if ART programmes in resource-poor settings become better established. The UNAIDS Reference Group on Estimates and Projections has developed methods for estimating the number of deaths due to HIV/AIDS, including short-term projections for the numbers of adult and children deaths. The projected numbers obtained from these models were used to estimate the number of people who need ART. In 2003, the estimated number of people needing ART is approximately 6 million; Fig. 1 shows the estimates by WHO region. The numbers should be interpreted cautiously and the uncertainty range is large (4–8 million). The greatest uncertainty concerns the size and course of the epidemic: the global estimate for 2003 put the number of people infected at 34–46 million.
ayant un taux de CD4+ de 200/mm3 ont en moyenne deux années à vivre, auquel cas la somme des décès prévus en 2003 et 2004 donnera une estimation des besoins en matière de traitement pour 2003. Cette méthode s’applique aux adultes, mais il faudrait procéder à un ajustement pour les enfants, dont l’état s’aggrave souvent plus vite avec une issue mortelle. De plus, les besoins de traitement pour 2003 sont déterminés par le report des années précédentes – c’est-à-dire le nombre de sujets déjà en traitement moins le nombre de sujets qui meurent pendant le traitement à cause d’un échec thérapeutique ou d’une non-observance du traitement. A l’heure actuelle, on se sert dans les modèles d’un taux de survie de 80%, mais cette proportion risque de s’accroître si les programmes de traitement antirétroviral s’implantent mieux dans les régions démunies. Le groupe de référence de l’ONUSIDA pour les estimations et les projections a mis au point des méthodes pour évaluer le nombre des décès dus au VIH/SIDA, y compris des projections à court terme du nombre de décès parmi les adultes et les enfants. Les chiffres obtenus par projection à partir de ces modèles ont servi à évaluer le nombre de personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral. En 2003, on estimait à quelque 6 millions le nombre de personnes ayant besoin de traitement; la Figure 1 présente les estimations par Région de l’OMS. Il faut interpréter les chiffres avec prudence et l’intervalle d’incertitude est important (4-8 millions). La principale incertitude porte sur l’ampleur et l’évolution de l’épidémie: l’estimation mondiale pour 2003 situe entre 34 et 46 millions le nombre de personnes infectées.
Fig. 1 Number of people living with HIV/AIDS who need ART in 2003, by WHO region Fig. 1 Nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA qui avaient besoin d’un traitement antirétroviral en 2003, par Région de l’OMS
Thousands – Milliers
Total number of individuals who needs ART in 2003 6 million Nombre total de personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral en 2003 6 millions
African – Afrique
South-East Asia – Asie du Sud-Est
Western Pacific – Pacifique occidental
Americas – Amériques
Eastern Mediterranean Méditerranée orientale
European – Europe
Estimating coverage In 2003, about 400 000 people received ART, compared with 300 000 in 2002 (Table 1). It should be noted that these numbers are also estimates, with wide uncertainty ranges, because most countries do not yet have monitoring systems in place, particularly for the private sector. Coverage is lowest in the African region where the burden is highest; an estimated 100 000 people are on treatment (compared with 50 000 a year earlier), corresponding to a coverage of 2%. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 50, 12 DÉCEMBRE 2003
Estimation de la couverture du traitement En 2003, à peu près 400 000 personnes ont bénéficié d’un traitement antirétroviral, contre 300 000 en 2002 (Tableau 1). Il faut noter qu’il s’agit là aussi d’estimations, avec d’importants intervalles d’incertitude, parce que la plupart des pays n’ont pas encore mis en place de système de surveillance, particulièrement pour le secteur privé. C’est dans la Région africaine, où la charge de morbidité est la plus élevée, que la couverture est la plus faible; on estime à 100 000 le nombre de personnes sous traitement (contre 50 000 un an plus tôt), ce qui correspond à une couverture de 2%. 427
Table 1 Coverage of adults in developing countries with ART in 2003, by WHO region Tableau 1 Couverture par le traitement antirétroviral parmi les adultes dans les pays en développement en 2003, par Région de l’OMS WHO region – Région de l’OMS Africa – Afrique Americas – Amériques Europe (eastern Europe, central Asia) – Europe (Europe orientale, Asie centrale) Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale South-East Asia – Asie du Sud-Est Western Pacific – Pacifique occidental All WHO regions – Toutes les Régions de l’OMS Number of people using ART – Nbre de personnes sous traitement antirétroviral 100 000 210 000 15 000 5 000 60 000 10 000 400 000 Number of people needing ART – Nbre de personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral 4 400 000 250 000 80 000 100 000 900 000 170 000 5 900 000 Coverage (%) – Couverture (%) 2 84 19 5 7 6 7
Closing the gaps: WHO strategy to increase ART coverage During the World Health Assembly in 2002, all Member countries supported the resolution to accelerate the scaleup of ARV (antiretroviral) provision in countries. On 22 September 2003, the Director-General of WHO declared the lack of access to ARVs to be a global health emergency. In response, WHO and its partners launched the 3 by 5 Initiative – 3 million people on ARV treatment by 2005. Given the proven feasibility of treating people living with HIV/ AIDS in high- and middle-income countries, the global target of treating 3 million people with ARVs by the end of 2005 is a critical, achievable target on the way to the ultimate goal of universal access to ART for all who require it. Reaching the 3 by 5 target demands new commitment and a new way of working throughout the global health community.
Combler les écarts: la stratégie de l’OMS pour développer la couverture du traitement antirétroviral Lors de l’Assemblée mondiale de la Santé qui s’est tenue en 2002, les pays Membres ont tous exprimé leur appui à la résolution tendant à accélérer le développement du traitement par les antirétroviraux dans les pays. Le 22 septembre 2003, le Directeur général de l’OMS a déclaré que les difficultés d’accès aux antirétroviraux créaient une urgence sanitaire mondiale. Face à ce problème, l’OMS et ses partenaires ont lancé l’initiative «3 millions d’ici 2005», dont l’objectif est de mettre 3 millions de patients sous traitement antirétroviral d’ici 2005. Puisqu’il s’est avéré possible de traiter les personnes vivant avec le VIH/SIDA dans les pays à revenu élevé et intermédiaire, administrer des antirétroviraux à 3 millions de personnes dans le monde d’ici 2005 est une cible vitale réalisable qui permettra de progresser vers le but ultime – à savoir l’accès universel à un traitement antirétroviral pour tous ceux qui en ont besoin. Pour atteindre cet objectif des 3 millions d’ici 2005, un nouvel engagement s’impose, de même que la communauté sanitaire mondiale doit trouver de nouvelles modalités d’action. La prévention restera au cœur de toutes les interventions contre le VIH. L’accès universel à un traitement antirétroviral pour tous ceux qui en ont besoin, tel que déterminé par des critères médicaux, ouvre la perspective d’une intensification de la prévention dans des communautés où les gens seront plus nombreux à connaître leur statut sérologique et où, chose essentielle, ils voudront le connaître. Au fur et à mesure que le VIH/SIDA pourra être évité et soigné, les mentalités vont changer et l’on verra s’atténuer les réactions de déni, de rejet et de discrimination. Assurer un traitement efficace contre le VIH/SIDA est la seule activité qui peut dynamiser et accélérer vraiment le développement de la prévention et son impact. Dans le cadre de l’initiative «3 millions d’ici 2005», cette action s’inscrira dans une stratégie globale reliant le traitement, la prévention, les soins et l’appui social aux personnes touchées par le VIH/ SIDA. Cet appui est capital pour garantir l’observance du traitement antirétroviral et pour renforcer la prévention. La lutte contre le VIH/SIDA a des répercussions sur l’ensemble du secteur de la santé, car le VIH/SIDA sape, directement ou non, le travail accompli par le système national de santé. C’est pourquoi il faut à la fois une riposte de base du système de santé et une riposte plus large de la société. L’OMS a fixé les principes directeurs suivants pour la mise en œuvre de l’initiative 3 millions d’ici 2005: WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 50, 12 DECEMBER 2003
Prevention will remain central to all HIV interventions. Universal access to ART for everyone who needs it, as judged by medical criteria, opens up ways of accelerating prevention in communities in which more people will know their HIV status – and, critically, will want to know their status. As HIV/AIDS becomes both preventable and treatable, attitudes will change, and denial, stigma and discrimination will rapidly be reduced. Rolling out effective HIV/AIDS treatment is the single activity that can most effectively energize and accelerate the uptake and impact of prevention. Under 3 by 5, this will be part of a comprehensive strategy linking treatment, prevention, care and full social support for people affected by HIV/AIDS. Such support is vital, both to ensure adherence to ART and to reinforce prevention. The fight against HIV/AIDS has implications for the entire health sector. The impact of HIV/AIDS both directly and indirectly undermines the performance of national health systems. Effectively countering this impact requires both a core response from within health systems and a broader societal response. WHO has established the following guiding principles for implementing the 3 by 5 Initiative: 428
Urgency. Immediate action is required to avert millions of needless deaths. The HIV/AIDS treatment emergency demands new resources, swift redeployment of resources, streamlining of institutional procedures and a new spirit of goal-focused teamwork. The centrality of people living with HIV/AIDS. The Initiative clearly places the needs and involvement of people living with HIV/AIDS at the centre of all of its programming. Lifelong care. Once started, ART is for life. The world community has a responsibility to ensure uninterrupted medicine supply once ART has been started.
Country ownership. Country ownership of the programme and its activities is essential. The Initiative will strive to avoid duplicating existing country-level coordination mechanisms and to build a sustained response. Treatment and human rights. The Initiative will advance the United Nations goals of promoting human rights as codified in the Universal Declaration of Human Rights, as expressed in the WHO Constitution in seeking the attainment of the highest possible standards of health, and as clarified in the Declaration of Commitment of the United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS in 2001. Under 3 by 5, special attention will be given to protecting and serving vulnerable groups in prevention and treatment programmes.
Partnership and plurality. The Initiative and its activities are centred on developing and strengthening partnerships and networks that maximize the contribution of all stakeholders in a given country. Complementarity. The Initiative will strive to ensure complementarity by integrating planning and funding with existing programmes and activities. Learning, innovation and sharing. Capturing and disseminating lessons across countries and regions in a rapid manner is essential to effectively and rapidly scaling up. Ethical standards. The Initiative will identify options for an ethical approach to meeting 3 by 5 targets. Equity. The Initiative will make special efforts to ensure access to ART for people who risk exclusion because of economic, social, geographical or other barriers. Accountability. The Initiative will support the development of national accountability among policy-makers, providers, people receiving therapy and all stakeholders. Based on these guiding principles, WHO has developed a strategic framework, launched by the Director-General on 1 December 2003, to close the gap between needs and coverage in the different regions. Treating 3 million people by the end of 2005 will require concerted, sustained action by WHO and many partners. Scaling up ART delivery in developing countries is a multidimensional challenge. Although such challenges are daunting, they can be met. However, estimates of RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 50, 12 DÉCEMBRE 2003
Urgence. Il faut agir dès à présent pour empêcher des millions de décès évitables. Face à l’urgente nécessité d’assurer un traitement contre le VIH/SIDA, il faut de nouvelles ressources qui devront être redéployées rapidement, une rationalisation des filières institutionnelles et un nouvel esprit d’équipe orienté vers le but à atteindre. Polarisation sur les personnes vivant avec le VIH/SIDA. L’initiative inscrit très clairement les besoins et la participation des personnes vivant avec le VIH/SIDA au cœur de toutes ses activités. Un traitement tout au long de la vie. Une fois que l’on est sous traitement antirétroviral, c’est pour toute la vie. La communauté mondiale a pour responsabilité de veiller à ce que l’approvisionnement en médicaments ne soit jamais interrompu une fois un traitement antirétroviral commencé. Appropriation par les pays. Il est indispensable que les pays s’approprient le programme et ses activités. L’initiative s’efforcera d’éviter les doubles emplois au niveau des mécanismes de coordination dans les pays et elle veillera à mettre en place une riposte durable. Traitement et droits fondamentaux. L’initiative permettra d’avancer en vue de la réalisation des objectifs de l’Organisation des Nations Unies – promouvoir les droits fondamentaux tels qu’ils sont inscrits dans la Déclaration universelle des droits de l’homme, tels qu’ils sont exprimés dans la Constitution de l’OMS (la possession du meilleur état de santé susceptible d’être atteint) et tels qu’ils sont précisés dans la Déclaration d’engagement adoptée par l’Assemblée générale des Nations Unies lors de sa session extraordinaire sur le VIH/SIDA en 2001. Dans le cadre de l’initiative «3 millions d’ici 2005», on s’attachera tout particulièrement à protéger les groupes vulnérables et à les faire bénéficier de programmes de prévention et de traitement. Partenariat et pluralité. L’initiative et ses activités sont centrées sur la création et le renforcement de partenariats et de réseaux susceptibles de développer le plus possible la contribution de toutes les parties prenantes dans chaque pays. Complémentarité. L’initiative cherchera à assurer la complémentarité en intégrant les plans et les financements dans les activités et programmes en cours. Apprentissage, innovation et partage. Il sera indispensable de rassembler et de diffuser rapidement dans les pays et les régions les données d’expérience pour pouvoir renforcer les activités le plus vite possible. Normes éthiques. L’initiative dégagera les possibilités d’agir dans un cadre éthique pour parvenir à l’objectif – assurer un traitement à 3 millions de personnes d’ici 2005. Equité. L’initiative s’efforcera tout particulièrement de faire bénéficier d’un traitement antirétroviral les personnes qui risquent de se retrouver parmi les exclus pour des raisons d’ordre économique, social, géographique ou autre. Obligations de rendre compte. L’initiative veillera à ce que les décideurs, les soignants, les patients sous traitement et toutes les parties prenantes soient soumis à l’obligation de rendre compte au niveau national. A partir de ces principes directeurs, l’OMS a élaboré un cadre stratégique, officiellement présenté par le Directeur général le 1er décembre 2003, afin de combler le fossé entre les besoins et la couverture du traitement dans les différentes régions. Pour traiter 3 millions de personnes d’ici la fin 2005, il faudra que l’OMS s’associe à de nombreux partenaires pour mener durablement une action concertée. Elargir l’accès au traitement antirétroviral dans les pays en développement est un défi qui comporte plusieurs dimensions. 429
treatment needs show that 3 by 5 is an intermediate goal only, corresponding to about 50% coverage, on the road to the ultimate goal of universal access to ART. Ⅲ
C’est certainement un défi redoutable, mais il peut être relevé. Les estimations relatives aux besoins de traitement montrent toutefois que traiter 3 millions de personnes d’ici 2005 ne peut être qu’un objectif intermédiaire puisqu’il correspond à une couverture d’environ 50 % sur la voie qui conduira à l’accès universel au traitement antirétroviral. Ⅲ