Le trachome dans la province de Ouarzazate, Maroc

Le trachome dans la province de Ouarzazate, Maroc A.-D. Negrel,1 Y.C. Khazraji,2 & 0. Akalay3 Une enqu6te de prevalence du trachome et de sa gravit6 a et6 men6e dans la province de Ouarzazate, au Maroc. Conform6ment aux proc6dures de sondage propos6es par le Programme OMS de Pr6ven- tion de la C6cit6, un 6chantillon al6atoire de 30 grappes a 6t6 extrait de la population g6n6rale de la province, selon le principe de la probabilit6 proportionnelle a la taille des communaut6s. Ainsi, 1200 personnes ont 6t6 recens6es et 1185 ont 6t6 examin6es; la participation a l'enqu6te se chiffre a 98,8%. Globalement, l'6chantillon s'avere 6tre repr6sentatif de la population de la province. Le codage simplifi6 du trachome propos6 par l'OMS a 6t6 utilise pour le recueil des donn6es. La pr6valence globale du tra- chome est estim6e a 40,8% (intervalle de confiance a 95% [IC950/J = 30,2-51,4%) et celle du trachome actif (TF, TI et [TF+TI]) se chiffre a 18% (IC95% = 12,8-23,2%). L'indice d'intensit6 trachomateuse (pr6- sence de TI) chez les enfants de moins de 10 ans s'616ve a 12,8% (IC95% = 6,8-18,8%). La gravit6 de l'affection est confirm6e par une pr6valence du trichiasis-entropion de 2,2% (IC95% = 1,4-3,0%), une pr6valence des opacit6s corn6ennes centrales de 3,3%. La c6cit6 corn6enne est esti- m6e a 1,6%. La situation 6pid6miologique m6rite donc une attention particuliere sur le plan de la sant6 publique, particuli6rement dans la vall6e de l'Oued Draa oCi tous les indicateurs sont largement sup6- rieurs a ceux du reste de la province. Introduction La lutte contre les maladies oculaires et cecitantes est, de longue date, une preoccupation majeure en matiere de sante dans les provinces meridionales du Maroc. Pourtant, bien que certaines activites specifiques de lutte contre le trachome, qui ont demarre en 1953, se maintiennent encore aujourd'hui, aucune evalua- tion epidemiologique pertinente et fiable ne semble avoir fait suite aux etudes effectuees entre 1962 et 1965 par Kupka et collaborateurs (1). I1 existe aujourd'hui au Maroc un programme national de prevention de la cecite. C'est a son niveau que se fixent les priorites. Le programme mobilise et repartit les ressources, foumit un appui a tous les niveaux de soins oculaires, organise la for- mation et 1'education en sante oculaire et evalue ses propres activites. En raison de l'absence totale de donnees recentes concemant le trachome, il a donc 6te decide I Programme de l'Organisation mondiale de la Sante de Pr6- vention de la Cecite, Geneve, Suisse. Les demandes de tir6s a part doivent etre adressees a cet auteur. 2 Programme national de Lutte contre la Cecite, Rabat, Maroc. 3 Direction de l'Epid6miologie et des Programmes sanitaires, Ministere de la Sante publique, Rabat, Maroc. N° de tire a part: 5300 d'entreprendre une enquete epidemiologique dans la province de Ouarzazate pour: - evaluer l'ampleur du probleme et la gravite de I'affection en termes d'intensite de l'inflam- mation et de complications; former et disposer de personnels de sante capables de prendre en charge les taches d'eva- luation epidemiologique et capables d'utiliser le systeme simplifie de codage du trachome pro- pose par l'Organisation mondiale de la Sante (2). La province de Ouarzazate (640 000 habitants (3, 4) r6partis sur 42 000 kM2) est la plus vaste des 11 provinces marocaines situees dans la zone econo- mique sud. La predominance rurale (87%) y est affir- mee. Le climat, presaharien ou franchement deser- tique dans le sud, se caracterise par de faibles precipitations (moins de 300 mm par an) et le cours irregulier de ses fleuves. Les activites economiques de la province sont de trois ordres: agricoles (palme- raies dans les oasis, horticulture), minieres (argent) et touristiques. Materiel et methodes I1 s'est agi d'une enquete par sondage aleatoire en grappes se conformant aux proc6dures proposees par le Programme OMS de Prevention de la Cecite. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 70 (4): 451-456 (1992) © Organisation mondiale de la Sante 1992 451 A.-D. Ndgrel et al. Grace aux donnees existantes (enquete nationale ddmographique 'a passages repetds, actualisde en 1989), une base exhaustive de sondage a pu etre constituee pour la Province de Ouarzazate. Il a ete procede a un tirage systematique de 30 villages ou quartiers (semi)urbains, selon le principe de probabi- lite proportionnelle a la population. Dans chaque village/quartier ainsi designe, une strategie prdcise d'acces a l'echantillon ("porte d'entree dans la grappe") a permis de reperer le pre- mier foyer et de recenser les 40 personnes, sans dis- crimination d'age, constituant la grappe. La taille de l'echantillon a e't calculee de facon a pouvoir evaluer l'indicateur d'intensite de l'inflam- mation trachomateuse chez les enfants de moins de 10 ans-prevalence au moins egale a 5%-avec un degre de certitude de 95% et une precision de 0,04. Un effet de grappe de 2,5 etant pris en compte, l'echantillon devait permettre d'examiner environ 300 enfants de moins de 10 ans au sein d'une popu- lation de 1200 personnes. Tous les chefs de menage inclus dans l'echan- tillon ont ete invites a participer a l'etude. Les conjonctives bulbaires et tarsiennes, la come'e, les cils et le bord libre des paupieres ont ete syst6mati- quement examines a la loupe binoculaire fronta'-, a la lumiere d'une lampe torche. L'acuite visuelle ("E" de Snellen et/ou aptitude a compter les doigts d'une main) a ete mesuree chez toute personne presentant une opacite comrenne centrale. Les definitions de la cecite et de la baisse de vision sont celles de la 9e Revision de la Classification intemationale des Maladies (CIM) (5). Le codage simplifie du trachome propos6 par l'OMS (2) a et6 utilise. Les donnees administratives et oculaires ont ete consigndes sur une fiche collec- tive, une fiche par grappe, specifiquement preparee a cet effet. Chaque zeil a e examine separement et a fait l'objet d'un codage specifique. L'oeil le plus severement atteint a et retenu pour les besoins de l'analyse. Un protocole detaille et deux guides d'action ont e prepares a l'intention des personnels participant a l'enquete. Une session de formation de cinq jours a permis de standardiser les procedures d'examen et de col- lecte des donn6es. Une etude de fiabilite portant sur 50 trachomateux a permis de confirmer, pour chaque futur examinateur, un pourcentage de concordance superieur a 80% pour chacun des signes cles, par comparaison aux resultats d'un examinateur confir- me, maitrisant le systeme de codage simplifie. Trois equipes d'enqueteurs (de trois personnes, dont un ophtalmologiste) se sont deployees sur le terrain, sous la responsabilite de deux superviseurs. Le logi- ciel Epi Info-version 5-a ete utilis6 pour la ges- tion et l'analyse des donn6es recueillies. Ce travail pr6sentera les estimations ponctuelles des parametres d'interet (prdvalences specifiques) et leur estimation par intervalle pour un niveau de confiance egal a 0,95 (95%). Le calcul de l'intervalle de confiance tient compte de la presence des grappes dans l'echantillon (6). Resultats Participation a l'enquete Au terme de l'etude, 1200 personnes avaient ete recensees et 1185 d'entre elles examinees, soit une participation de 98,8% (l'absenteisme ne s'est pas revel6 etre significativement diffdrent entre les deux sexes). Representativite de l'echantillon (tableau 1) La structure de la population composant l'echan- tillon, lorsqu'elle est comparee a celle du Maroc rural foumie par l'enquete demographique nationale (3) de la Direction de la Statistique du Ministere du Plan, r6v~le: - une sous-representation globale du sexe mascu- lin, plus marquee pour les tranches "actives" de la population (15-59 ans); - un discret exces de representation des tranches d'age inferieures a 15 ans. Prevalences Resultats d'ensemble - Prevalence globale. L'enquete a permis de depister 483 personnes porteuses d'au moins un signe de trachome. La pre- valence globale du trachome dans la province de Ouarzazate est donc estimee a 40,8% (IC95% = 30,2-51,4%). Bien que le trachome ait ete retrouve dans cha- cune des grappes, il existe une forte disparite les prevalences se repartissent entre 2,5% et 92,5%. Dans 12 grappes, la prevalence etait superieure a 50%. Tableau 1: Comparaison de la structure de 1'echantillon a celle du Maroc rural (Ouarzazate, 1991) Masculin 0-14 ans 15-59 ans >60 ans Total Maroc rural (%) 22,9 22,1 3,8 Feminin Echantillon (%) 24,3 15,7 3,8 48,8 43,8 Maroc rural (%) Echantillon (%) 22,5 25,0 25,1 27,2 3,6 4,0 51,2 56,2 WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992452 Le trachome dans la province de Ouarzazate, Maroc Precisons que: - dans 10% des grappes, aucun signe de trachome evolutif n'a ete retrouv6, alors que, dans 25% d'entre elles, la prevalence du trachome actif (le "reservoir" a partir duquel le trachome se propa- ge et se maintient dans la population) etait supe- rieure a 30% de la population examinee. - 71,6% des cas de trachome, tous stades evolutifs confondus, et 63% des cas de trachome actif etaient concentres dans 25% des grappes seule- ment. Trachome inflammatoire (TF et TI) (tableaux 2, 3 et 4). Parmi les personnes examinees, 213 presen- taient des signes de trachome inflammatoire, actif, contagieux, evolutif. La prevalence du trachome actif est de 18% (IC95% = 12,8-23,2%) pour l'ensemble de la province. Les 213 cas de trachome inflammatoire se repar- tissent comme suit: inflammation folliculaire isol6e (TF) = 134; inflammation intense isolee (TI) = 39; inflammation mixte (TF+TI) = 40. La proportion de cas actifs dans la population trachomateuse est de 44%. L'indice d'intensite trachomateuse (qui regroupe tous les cas d'inflammation intense a son numerateur (TI isold, TF+TI, TI+TS) permet d'apprdcier la gra- vitd de la maladie dans la communautd. Cet indica- teur se chiffre a 6,7% (IC95% = 3,7-9,7%) dans notre echantillon. En fonction de l'dge Les resultats sont presentds dans le tableau 2. - Les indicateurs qui aident au choix d'une strate- gie de traitement interessent les enfants de moins de 10 ans. Ainsi, dans la province de Ouarzazate, un quart des enfants (25,2% [IC5% = 19,1-31,3%]) de moins de 10 ans prdsentent un trachome folliculaire (TF) et un sur huit (12,8% [IC95% = 6,8-18,8%]) est atteint d'une forme inflammatoire intense (alors que les seuils de ces indicateurs sont respectivement de 20% et de 5% pour decider des stratdgies thdrapeutiques les plus adequates a l'echelle communautaire) (7). - L'enfant le plus jeune ddpistd au cours de cette etude dtait agd de cinq mois. En fonction du sexe La comparaison des prevalences specifiques de TF et de TI ne revele aucune difference significative, ni entre les garqons et les filles de moins de 10 ans, ni entre le genre fdminin et le genre masculin dans leur ensemble. Tableau 2: Prevalences (%) des differentes formes cli- niques du trachome et de ses complications (Ouarza- zate, Maroc, 1991) Prevalences sp6cifiques Prevalence Formes cliniques 0-9 ans >10 ans Au moins un signe 33,9 de trachome (21,9-45,9) a Trachome actifb 30,5 (18,5-42,5) Trachome folliculaire 25,2 (TF) (19,1-31,3) Indice d'intensit6 12,8 trachomateusec (6,8-18,8) Trachome cicatriciel 3,4 Trichiasis-entropion - Opacites corn6ennes centrales globale 44,7 40,8 (33,5-55,9) (30,2-51,4) 8,6 18,0 (12,8-23,2) 8,5 14,7 (9,6-19,8) 3,0 6,7 (3,7-9,7) 36,1 22,8 (16,9-28,7) 3,9 2,2 (3,3-4,5) (1,4-3,0) 5,2 3,3 a Les bornes de l'intervalle de confiance ne sont pr6sent6es que pour les seuls indicateurs discutes dans cet article. b Trachome folliculaire (TF) etou trachome inflammatoire intense (TI), isol6 ou en association (TF+TI), (TF+TI+TS), (TF+TS), (TI+TS). c Trachome inflammatoire intense (TI), isol6 ou en association (TI+TF), (TI+TF+TS), (TI+TS). Tableau 3: Prevalence du trachome en fonction du sexe (Ouarzazate, Maroc, 1991) Masculin Feminin Total Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) TF 87 (16,9) TI 39 (7,6) 87 (13,0) 40 (6,0) 174 (14,7) 79 (6,7) Tableau 4: Prevalence du trachome inflammatoire dans la vallee de l'Oued Draa (Ouarzazate, Maroc, 1991) Vallee Reste du Draa de la province Total Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) TF 118 (25,0) TI 69 (14,6) Populations examin6es 471 56 (7,8) 174 (14,7) 10 (1,4) 79 (6,7) 714 1185 WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 453 A.-D. Negrel et al. En fonction de la localisation geographique de la grappe Douze des 30 grappes sont situees dans la vallee de l'Oued Draa. Le trachome semble y sevir plus frequemment, et sur un mode plus grave, que dans le reste de la province de Ouarzazate. Trachome cicatriciel (TS). Au terme de l'enquete, 30,2% des personnes examinees presentaient des cicatrices conjonctivales: * 7,4% en association avec des signes d'inflam- mation evolutive. Opacites corneennes centrales (CO). La prevalence specifique des opacites come'ennes se chiffre 'a 3,3% (sans difference significative entre les deux sexes). La prevalence cumulde de la cecite et de la baisse de vision binoculaires, selon les definitions de la CIM, en raison des seules opacites cornmennes centrales, est estimee 'a 1,6%. Toutes les opacites cornmennes ont ete diagnosti- quees chez des sujets de plus de 15 ans. Discussion * 22,8% (1C95% = 16,9-28,7%) sans aucun signe Les premieres statistiques marocaines sur le tracho- evolutif, mais avec ou sans complication (trichiasis me datent de 1927. Jusqu'en 1952, il etait admis que ou opacite cornmenne). La repartition de ces cas en le trachome sevissait sur tout le territoire du pays, fonction de l'age est representee au tableau 2. avec une plus grande frequence dans sa partie meri- * 11,2% des enfants ages de moins de 10 ans sont dionale. Les informations anterieures a 1952, interes- porteurs de cicatrices, avec (7,8%) ou sans (3,4%) santes sur le plan de la clinique et de l'evolution de signe de trachome evolutif. la maladie, restent d'interpretation difficile sur le plan epidemiologique car bien souvent aucune dis- Trichiasis-entropion (TT). Tous les cas de TT ont e tinction claire n'est faite entre trachome inflam- diagnostiques chez des personnes de plus de 15 ans. matoire et trachome cicatriciel. * La prevalence globale du TT est estimee a 2,2% Dans ce contexte bibliographique, le travail de (IC95% = 1,4-3,0%) de la population examinee (2,7% reference reste la serie d'enquetes effectuees par pour le sexe feminin; 1,6% pour le sexe masculin). Kupka et collaborateurs (1), entre 1962 et 1965, dans tous ages confondus. les regions d'Errachidia (Erfoud), Ouarzazate (Zago- ra, Taroudant), Tata et Goulimine. La classification *Pu timer la v dtcme ,la P ans de MacCallan a 6tc6 utifisde au cours des quatredu tichasische le femes e pus d 15ans enquetes. La prevalence globale du trachome-tous represente un indicateur de ref6rence utile. Cette pre- staesde MacCalan conaondus tachome attei valece s6ciiqueestesti6e 4,9 de1'6can- stades de MacCallan confondus--etait elev6ee, attei-valence spourcenta eeifre p4s 9 denifican- gnant selon les zones de 84,9 a 98,9%. La proportion mentll (ce pourcentage ne difncre pasgesignscative- des cas actifs par rapport a l'ensemble des cas variait morresntdencelu de6)la tranche dgemasculine de 41 a 63%. Le trichiasis affectait de 2 a 7% de lacorrespondante:3,6%). population, et la gravite relative du trachome etait * L'analyse des 12 grappes situees dans la valle du toujours plus marquee pour le sexe feminin. Draa est presentee dans le tableau 5. Entre 1953 et 1971, le Maroc, en collaboration La prevalence du trichiasis-entropion est signifi- avec l'OMS et l'UNICEF, a 6te l'un des pionniers en cativement diff6rente dans la vallee du Draa: le tra- matiere de lutte anti-trachomateuse. Un programme chome y sevit sur un mode beaucoup plus grave que de traitement de masse s'est developpe sur la quasi- dans le reste de la province. totalite du sud du pays (traitement local intermittent, consistant en application de pommade a la chlortetra- Tableau 5: Pr6valence du trichiasis-entropion chez les cycline a 1 %, deux fois par jour, pendant trois a cinq femmes de plus de 15 ans (Ouarzazate, Maroc, 1991) jours consecutifs durant six mois). Depuis 1971, la Vallee Reste strategie de lutte s'est plusieurs fois modifiee, pour du Draa de la province Total se reduire a partir de 1984 a une campagne annuelle Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) de distribution de pommade, aux mois d'octobre et novembre dans certains villages ou hameaux ou Trichiasis- campements et les oles des provinces pre entropion 13 (9,4) 5 (2,2) 18 (4,9) saharienns et sahrin es. Pas de sahariennes et sahariennes. trichiasis- Aucune evaluation recente du programme n'a entropion 125 227 352 ete realis6e en se basant sur des donn6es epid6miolo- Total 138 232 370 giques. Notre enquete renoue donc avec une certaine -2corr =836 <tradition de recherche sur le trachome dans cette par-X corr. = 8,36 p<O,004 tie du Maroc. Elle revele que la prevalence globale du trachome est bien moindre que dans les annees WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992454 Le trachome dans la province de Ouarzazate, Maroc soixante, sans preciser pour autant ce que cette decroissance doit aux campagnes de masse des 30 demieres annees. La prevalence du trachome actif reste de l'ordre de 18% pour 1'ensemble de la pro- vince et doit demeurer un sujet de preoccupation pour les responsables de la sante oculaire et de la sante publique. Les indicateurs de gravite, repr6sentes par la prevalence du trachome inflammatoire intense chez les moins de 10 ans (12,8%) et du trichiasis-entro- pion chez les femmes de plus de 15 ans (4,9%), sont suffisamment eloquents pour que les strategies pro- vinciales de lutte contre le trachome soient totale- ment reformulees. Ce travail a egalement permis d'individualiser le foyer hyperendemique de la vallee du Draa, deja reconnue et visit6e par les autorites sanitaires. Cette vallee forme un chapelet de six oasis s'egrenant sur plus de 200 km. L'aridite etant la marque du climat, les berges du fleuve sont densement peuplees et intensement exploitees (palmeraies, vergers, horti- culture maraich6re). Les menages regroupent sou- vent plus de huit personnes (notre recensement) dans des maisons de deux pieces. Compte tenu de l'excellente participation de la population a l'enqu&e (98,8%, grace aux passages repetes des enqueteurs dans les familles) et de la representativite acceptable de l'echantillon en depit de l'emigration masculine, les besoins provinciaux peuvent etre estimes a: - 40 500 enfants de moins de 10 ans necessitant un traitement local, car porteurs d'un trachome fol- liculaire (TF); - 20 500 enfants du meme groupe d'age, avec une inflammation intense (TI) necessitant un traite- ment local et general; - 14 000 personnes en attente d'un traitement chi- rurgical de trichiasis-entropion (TT). Le trachome est une cause de cecite corneenne importante dans la province (1,6% d'opacites cen- trales responsables de baisse de vision et de cecite bilat6rales). Au cours de cette enquete, le systeme de codage simplifie propose par 1'OMS (2) a et6 utilise. Ce sys- teme s'est avere facile a enseigner a des personnels de sante non specialises. L'epreuve de fiabilite prati- quee avant le demarrage des activites de recueil des donn6es a montr6 qu'apres une formation adequate la totalite des futurs examinateurs repondaient de facon tres satisfaisante (plus de 80% de concordance pour les cinq signes cles). Cette enquete a donc per- mis de preparer des personnels (examinateurs, super- viseurs) et de tester des procedures de sondage et d'examen. L'experience acquise permettra aux plani- ficateurs de completer leurs besoins en informations epidemiologiques pertinentes, en renouvelant ce type d'etude dans les provinces meridionales de Tata, Errachidia et Figuig. En effet, le trachome, maladie cecitante evitable, merite encore une attention toute particuliere et doit etre drige en cible prioritaire dans les provinces ou il sera reconnu. Remerciements Ce travail a ete finance par l'Organisation mondiale de la Sante, en collaboration avec l'Edna McConnel Clark Foun- dation (Grant NO 10788), dans le cadre d'un accord contractuel avec la Direction de l'Epid6miologie et des Programmes sanitaires, Ministere marocain de la Sante publique. Nous tenons a remercier le Docteur A. M'rabet, ophtal- mologiste a Ouarzazate, pour sa participation a l'enquete. Nous remercions egalement Madame L. Guergui et Mademoiselle M. Hamdaoui de leur participation a I'analy- se des r6sultats. Summary Trachoma in the province of Ouarzazate, Morocco A survey on the prevalence and severity of tra- choma was carried out in the province of Ouarzazate, Morocco. In conformity with the guidelines proposed by the WHO Programme for the Prevention of Blindness, a random sample of 30 clusters was extracted from the general popu- lation of the province, according to probability proportional to size. Thus, the sample com- prised 1200 individuals, of whom 1185 were exam- ined. Participation in the survey was 98.8% and, overall, the sample is considered representative of the province. The simplified grading system proposed by WHO was used to register the data on trachoma and its complications. The global prevalence of trachoma was estimated at 40.8% (95% confidence interval (95% CI) = 30.2-51.4%) and that of active trachoma (follicular (TF), intense (TI), and mixed (TF + TI)) at 18% (95% Cl = 12.8-23.2%). The trachomatous intensity indicator (presence of TI) for children under 10 years of age was 12.8% (95% Cl = 6.8-18.8%). The severity of the infection is confirmed by prevalences of trichiasis-entropion of 2.2% (95% Cl = 1.4-3.0%) and central corneal opacity of 3.3%. Corneal blindness is estimated at 1.6%. The epidemiological pattern of trachoma merits particular attention in the field of public health, particularly in the valley of Oued Draa, WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 455 A.-D. N6grel et al. where all the indicators are consistently higher than those elsewhere in the province. Bibliographie 1. Kupka, K. et al. Sampling studies on the epidemio- logy and control of trachoma in southern Morocco, Bull. Org. mond. Sant6, 39: 547-566 (1968). 2. Thylefors, B. et al. A simple system for the assess- ment of trachoma and its complications, Bull. Org. mond. Sant6, 65: 477-483 (1987). 3. Enqu6te nationale d6mographique a passages r6p6- t6s (ENDRPR 1986/87) - Rapport pr6liminaire. Rabat, Ministere du Plan-Direction de la Statis- tique, 1989. 4. Projection des populations cibles pour la p6riode 1990-1993. Rabat, Services des Etudes et de l'Information sanitaire, Division de la Planification de la Statistique et de l'Information, 1990. 5. Classification internationale des Maladies, ge Rev., Vol. I. Geneve, Organisation mondiale de la Sant6, 1977. 6. Cochran, W.G. Sampling techniques, 3e 6d. New York, Wiley, 1977. 7. Strat6gies pour la pr6vention de la c6cit6 dans les programmes nationaux. L'approche des soins de sant6 primaires. Geneve, Organisation mondiale de la Sant6, 1985. 456 WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992