Reflexio  n crõ Âtica
Reduccio  n de la transmisio  n perinatal del VIH en los paõ Âses en desarrollo: mejorar la supervivencia de las mujeres para mejorar la supervivencia de los lactantes (atencio  n prenatal, atencio Ân obste  trica, lactancia materna) M. Berer1 En 1998, un grupo de trabajo mixto ONUSIDA/UNICEF/OMS anuncio  una iniciativa para efectuar un ensayo piloto de una intervencio  n encaminada a reducir la transmisio  n perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sobre la base de las nuevas directrices sobre este virus y la alimentacio  n del lactante. Esta intervencio  n destinada a los paõÂses en desarrollo consiste en instaurar un tratamiento perinatal breve con zidovudina (AZT) y aconsejar las madres VIHpositivas que no den de mamar a sus hijos, siempre que ello no entran Ä e riesgos. En el presente artõÂculo se cuestiona la magnitud del efecto beneficioso de esta intervencio  n en la salud pu  blica, aun cuando puede ser eficaz en relacio  n con el costo, dada la limitada capacidad de los servicios prenatales y obste  tricos para aplicarla en su totalidad. Se sen Ä ala que es necesario asegurar el acceso universal a me  todos de alimentacio  n sustitutiva y su uso inocuo, no so  lo entre las mujeres diagnosticadas como VIH positivas durante la gestacio  n, sino tambie  n entre las que no hayan sido analizadas y tambie  n decidan no dar de mamar, algunas de las cuales pueden estar infectadas por el VIH o adquirir el virus durante el periodo de lactancia. Se afirma adema  s que se necesita ma  s financiacio  n, ma  s personal, una formacio  n adecuada y mayor capacidad y recursos para integrar con e  xito esa intervencio  n en la asistencia prenatal y obste  trica. La intervencio  n impedira  que algunos lactantes contraigan el VIH incluso aunque no se apliquen muchos de estos cambios. Sin embargo, una estrategia integral de prevencio  n y tratamiento de la infeccio  n por el VIH en los paõÂses en desarrollo que incluyera las mujeres y los lactantes favorecerõÂa la salud y la supervivencia de aquellas, lo cual, a su vez, contribuirõÂa a mejorar la salud y la supervivencia de sus hijos. Si es posible demostrar que el tratamiento antirretrovõÂrico de combinacio  n en la u  ltima etapa del embarazo y durante el periodo de lactancia es inocuo para los lactantes, los datos preliminares disponibles llevan a pensar que dicho tratamiento permitirõÂa reducir la transmisio  n perinatal del VIH con la misma eficacia que las intervenciones actuales, y adema  s brindarõÂa la posibilidad de mantener la lactancia materna. ArtõÂculo publicado en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (11): 871±877
Introduccio Ân  frica meridional, donde la Âses de A En los paõ pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se extiende con mayor rapidez que las medidas de prevencio Ân, las salas pedia  tricas de los hospitales esta  n empezando a verse atestadas de lactantes y Ândrome de inmunodeficiennin Ä os que fallecen del sõ cia adquirida (SIDA) (1), mientras la tasa media de infeccio Ân por el VIH en las mujeres que acuden a Ânicas prenatales puede llegar al 30% o ma clõ  s (2). En 1997, el ONUSIDA/OMS calculo  que 590 000 nin Ä os Âan la infeccio de todo el mundo contraerõ  n por el VIH en el u Âs  tero o durante el parto o la lactancia, y que ma Âan a luz de dos millones de mujeres VIH-positivas darõ durante 1998 (3).
1 Editor, Reproductive health matters, c/o 444 Highgate Studios, 53±79 Highgate Road, Londres NW5 1TL, Inglaterra.
En 1998, un grupo de trabajo mixto ONUSIDA/UNICEF/OMS anuncio  una serie de estudios piloto sobre una intervencio Ân encaminada a reducir la transmisio  n perinatal del VIH (4). En Âan 30 000 mujeres embadichos estudios participarõ Âses razadas VIH-positivas de 30 centros de 11 paõ  frica subsahariana, dos en Asia y uno en (ocho en el A Âan las nuevas directrices Ame  rica Latina), y se aplicarõ sobre el VIH y la alimentacio Ân del lactante (5). Sin embargo, la informacio  n disponible pone en tela de juicio el grado de beneficio para la salud Âa con esta intervencio pu  n en  blica que se conseguirõ Âses en desarrollo ma los paõ  s pobres, teniendo en cuenta la limitada capacidad de los servicios prenatales y obste  tricos y los dilemas pra  cticos y e  ticos a los que se enfrentan las mujeres que utilizan suceda  neos de la lactancia natural sin un asesoraÂculo miento y un apoyo adecuados (6, 7). En este artõ Âan mejor se afirma que estos dilemas se resolverõ mediante una asistencia integrada que, cubriendo el embarazo, el parto y el VIH/SIDA, protegiese la Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud, Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
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Organizacio  n Mundial de la Salud 2000
Reduccio  n de la transmisio  n perinatal del VIH en los paõ Âses en desarrollo salud y la vida de las mujeres y los lactantes, incluso aunque entran Äara un mayor costo.
Intervencio  n del ONUSIDA/UNICEF/ OMS y aumento de la supervivencia de los lactantes La intervencio  n del ONUSIDA/UNICEF/OMS esta  basada en un «paquete» de seis medidas (4). . Acceso temprano a una asistencia prenatal adecuada. . Asesoramiento y pruebas del VIH de cara  cter voluntario y confidencial para las mujeres y sus parejas. . Ârico Re  gimen breve de tratamiento antirretrovõ perinatal (AZT) administrado a mujeres VIHpositivas en las u Ân y  ltimas semanas de la gestacio durante el parto (y posiblemente tambie  n a sus hijos recie  n nacidos). . Âa de la asistencia durante el parto y el Mejorõ periodo expulsivo. . Consejo a las mujeres embarazadas VIH-positivas sobre los me  todos alternativos de alimentacio  n del lactante. . Apoyo a las madres VIH-positivas que deciden no dar el pecho, para que puedan utilizar sin riesgos suceda  neos de la leche materna con arreglo a lo indicado en el Co  digo Internacional de Comercializacio Ân de Suceda  neos de la Leche Materna y en las resoluciones pertinentes de la Asamblea Mundial de la Salud. Los esfuerzos realizados para proteger a los lactantes del riesgo de transmisio  n perinatal del VIH han sido bien acogidos, y muchos lactantes quedara  n protegidos de la infeccio  n si se aplica enteramente ese paquete de medidas. Sin embargo, a menos que se disponga de ma Âs recursos y de personal sanitario cualificado, es probable Âa de los paõ Âses en desarrollo se centren que la mayorõ so  lo en los dos componentes de los seis mencionados, que afectan a las mujeres VIH-positivas, es decir, el re  gimen perinatal breve con AZT y el suministro de leche en polvo en sustitucio  n de la leche materna. La aplicacio  n de estos dos componentes, o de algo parecido, es claramente preferible a no hacer nada. Âa ma La combinacio  n de esas dos medidas tambie  n serõ Âs eficaz que la simple intervencio Ân de un re  gimen perinatal breve con AZT (8), pues en este caso el efecto Âa beneficioso conseguido durante el parto se atenuarõ como resultado del riesgo de infeccio  n durante la lactancia. En las directrices se reconoce que puede ser necesario limitar la intervencio  n al tratamiento con AZT si no es posible utilizar un suceda  neo de la leche materna, pero ello reducira  au  s el posible beneficio  n ma para la salud pu  blica. Puesto que se deben tener en cuenta diversos factores, se necesitara  n pruebas Âficas basadas en ensayos para demostrar hasta cientõ que  punto la aplicacio  n efectiva de esta intervencio Ân determina una reduccio  n global de la mortalidad y la morbilidad de los lactantes (6). Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
Asegurar que los suceda  neos de la leche materna puedan utilizarse sin riesgos y se usen efectivamente asõ  Las defunciones por SIDA han aumentado la Âses en mortalidad de lactantes en todos los paõ desarrollo donde se detecta el VIH en mujeres en edad fe  rtil. Antes de la aparicio  n del SIDA, los niveles Âan descendido, sobre de mortalidad de lactantes habõ todo gracias a las campan Ä as de apoyo a la lactancia materna; este tipo de lactancia protege a los nin Ä os de las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas, las causas ma  s importantes de mortalidad infantil en zonas donde las condiciones para emplear alimentos sustitutivos son peligrosas (9, 10). En vista del riesgo de transmisio  n del VIH, en 1992 se revisaron los mensajes de fomento de la lactancia materna universal y exclusiva durante los primeros 4±6 meses de vida (9), matizando su contenido. En la actualidad se recomienda que las Âses en desarrollo que mujeres VIH-positivas de los paõ pueden emplear con seguridad suceda  neos de la leche materna no den de mamar. Por el contrario, se sigue recomendando este tipo de lactancia a las mujeres VIH-positivas que no dispongan de esos suceda  neos o cuyo empleo suponga un riesgo. So  lo se dispone de de  biles indicios sobre lo que ha sucedido como consecuencia de esta nueva Âtica. Los titulares de los perio polõ  dicos han calificado la leche materna de poco segura, pero no siempre se da suficiente informacio  n sobre los riesgos que entran  n se Äa el hecho de no dar el pecho (11). Tambie Âses que dispone de datos dispersos de algunos paõ indican que las mujeres que temen estar infectadas por el VIH pero no lo saben a ciencia cierta tampoco alimentan al pecho, o bien combinan el amamantamiento con preparaciones para lactantes en la esperanza de que el riesgo disminuira Â. Es necesario documentar la repercusio  n de Âtica y sus efectos en la pra estos cambios de polõ  ctica Âses en desarrollo. Con objeto de evitar un en los paõ aumento de la mortalidad entre los lactantes nacidos de mujeres VIH-positivas por causas diferentes del SIDA, deben llevarse a cabo estudios controlados en Âses para determinar la distintos contextos en esos paõ inocuidad de los suceda  neos de la leche materna (6). Tambie  n es necesario realizar estudios comparativos, habie  ndose iniciado ya algunos sobre los riesgos de la lactancia materna durante periodos breves o largos, sobre la lactancia materna parcial o exclusiva y sobre el uso de leche de cabra y de otros tipos de leche disponibles y asequibles a nivel local para los lactantes (12). Tambie  n hay que investigar los conocimientos que tienen las mujeres sobre la transmisio  n del VIH a  sus hijos en relacio Ân con la gestacio Ân y la lactancia, asõ como sobre los me  todos de alimentacio Ân sustitutiva, a fin de determinar que  informacio  n necesitan las Âa ayudar a los agentes nuevas embarazadas. Ello podrõ de salud maternoinfantil a proporcionar consejo y apoyo de forma ma  s eficaz y adecuada. 23
Reflexio  n crõ Âtica En Zimbabwe, por ejemplo, gracias a unas eficaces campan  n de la lactancia Äas de promocio materna, todas las mujeres que dan a luz en el hospital reciben apoyo suficiente para iniciar este tipo de lactancia antes de ser dadas de alta, y no se les ofrecen alternativas. Un estudio cualitativo (13), en el que se pregunto  a mujeres VIH-positivas que  pensaban sobre el riesgo de la transmitir el VIH a sus hijos, revelo  que las madres consideraban importantes tanto la lactancia natural como la prevencio  n de la transmisio  n del VIH a sus nin Äos. Sin embargo, rechazaron el supuesto de que las mujeres de los Âses en desarrollo no carecen de alternativas a la paõ lactancia materna y adujeron que es necesario tener en cuenta las necesidades y circunstancias individuales. Por otro lado, las mujeres eran reacias a resistir las presiones para dar de mamar, pues pensaban que esa Âa dejar al descubierto su estado real o reaccio  n podõ temido de infeccio  n por el VIH. Las madres de nin Ä os VIH-positivos lamentaban enormemente no haber alimentado a sus hijos con bibero  n. Para ayudar a las mujeres VIH-positivas a usar Âa que sin riesgos suceda  neos de la leche materna habrõ Âficos, algunos destinados establecer programas especõ a mujeres muy pobres. WAMATA, una organizacio Ân Âa para personas no gubernamental de Tanzanõ afectadas por el VIH/SIDA, ha investigado pra  cticas de alimentacio Ân alternativas con las mujeres. Se observo  que si una mujer empezaba a nutrir a su hijo empleando pra  cticas de alimentacio Ân alternativas, el Âa a adaptarse mejor cuando la mujer fallecõ Âa nin Ä o tendõ Âa ma y tenõ  s posibilidades de supervivencia. No Âan obstante, algunos miembros de WAMATA carecõ de los conocimientos y recursos necesarios para mantener esas pra  cticas, por lo que algunos de los Âan (14). Estos datos, aunque circunslactantes morõ tanciales, sen Âs Ä alan la necesidad de prestar ma atencio  n al desarrollo de pra  cticas y programas seguros. En los u Ä os no se han examinado a  ltimos an fondo los problemas que tienen que afrontar las mujeres que viven en la indigencia y que han intentado, sin apoyo, utilizar suceda  neos de la leche materna. En un estudio, publicado en 1998, se detecto  un grado significativo de contaminacio Ân bacteriana en biberones en el a  rea metropolitana de Sa Ä o Paulo, lo que indica que el problema persiste (15). Incluso el problema ma  s ba  sico de salud pu  blica, la carencia de agua potable, sigue sin resolverse. cooperacio  n del personal de atencio Ân maternoinfantil, pues en muchos casos las infracciones del Co  digo se deben a que dicho personal carece de informacio Ân al respecto. En la 12a Conferencia Mundial sobre el SIDA se hablo  de una posible distribucio  n centralizada de leche en polvo para seis meses, suministrada en un envase gene  rico sin etiquetas comerciales que se Âa so ofrecerõ  lo con receta a las mujeres con resultados positivos en la prueba del VIH. Tambie  n hay que abordar los problemas asociados a la distribucio  n y la necesidad de asesorar a las mujeres para que no «estiren» el producto a fin de prolongar su duracio Ân y no lo compartan con mujeres que no se considere ido  neas para recibirlo. Hace ya tiempo que ese enfoque plantea dificultades, debido al coste prohibitivo de la leche en polvo. La imposicio Ân de requisitos para obtener la leche puede plantear nuevos problemas, incluso aunque se subvencione este tipo de leche. Sin embargo, no so  lo las mujeres identificadas como VIH-positivas durante la gestacio  n necesitan asesoramiento sobre la alimentacio  n del lactante. Tambie  n lo necesitan aquellas que pueden dar resultados positivos al reanudar las relaciones sexuales despue  s del parto y durante el periodo de lactancia. Adema  s, el efecto de disuasio  n excedentaria que se da entre las mujeres que no conocen su Âa VIH pero temen o creen albergar el virus serologõ es un problema muy serio. Si tambie  n ellas deciden no dar de mamar, el efecto beneficioso de la intervencio Ân propuesta en la salud pu  blica puede verse atenuado o invertido en sus hijos. Por  donde exista una alta prevalencia consiguiente, allõ del VIH, habra  que asesorar a todas las mujeres embarazadas sobre las alternativas existentes, para que puedan evaluar los riesgos de las diversas opciones. Las mujeres que no quieran ser analizadas y que decidan no dar de mamar debera  n poder conseguir leche en polvo gratuita o subvencionada (16). Estos problemas deben salir a la luz cuanto antes y requieren un debate pu  blico urgente por sus consecuencias en la salud infantil. En un estudio realizado en Ciudad del Cabo, Suda  frica, despue  s de recibir explicaciones al respecto el 83% de 88 mujeres VIH-positivas con nin Ä os expresaron su preferencia por dar leche maternizada a su pro  ximo hijo para evitar el riesgo de infeccio  n por el VIH. Sin embargo, menos de la mitad de ellas contaba con agua corriente, y casi el 50% sen  que Ä alo Âa de medios econo no disponõ  micos para comprar las Âa de ellas no habõ Âan dicho preparaciones. La mayorõ Âa nada a sus familiares en relacio  n con su serologõ Âan tenido esa informacio VIH. Las que no habõ  n en el Âan dado momento del u  ltimo parto no siempre habõ de mamar como alimentacio Ân exclusiva, y a menudo Âa durado poco, la mayorõ Âa de las veces la lactancia habõ Âa caõ Âdo enferma o habõ Âa sido porque la mujer habõ Âan recibido hospitalizada. Las mujeres tambie  n habõ de los agentes de salud menos informacio  n sobre los riesgos de no dar de mamar que sobre el riesgo de transmisio  n al VIH a trave  s de la leche (17). Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
¿Acceso universal a la leche en polvo en zonas de alta prevalencia del VIH? Suministrar leche en polvo a las madres VIHpositivas sin infringir el Co  digo Internacional de Comercializacio  n de Suceda  neos de la Leche Materna resulta problema  tico. Pese a los muchos an Äos de campan Ä as internacionales dedicadas a promover la observancia de esas normas, se siguen produciendo Âses. Es necesaria la infracciones en muchos paõ 24
Reduccio  n de la transmisio  n perinatal del VIH en los paõ Âses en desarrollo
El estigma asociado al VIH resta aceptacio  n a las pruebas prenatales Una prueba del VIH positiva es el pasaporte para la administracio  n perinatal de AZT, cuyo e  xito depende de la aceptacio  n generalizada de dichas pruebas por las mujeres embarazadas. En un estudio realizado en 1995±1996 en Abidja  n y Bobo-Dioulasso (18) se observo  una aceptacio  n global relativamente satisfactoria de las pruebas y el consejo voluntarios en relacio Ân con el VIH. De ma  s de 5700 mujeres embarazadas en Abidja  n y poco menos de 4000 en Bobo-Dioulasso, el 78% y el 92%, respectivamente, aceptaron la prueba del VIH, y el 58% y 82%, respectivamente, de las que se sometieron al ana  lisis  pues, la volvieron para recoger los resultados. Asõ aceptacio  n global fue de casi el 46% en Abidja  n y del 76% en Bobo-Dioulasso. No obstante, en 1997, un estudio multice  ntrico de prenatales en 12 ciudades africanas y Bangkok revelo  una aceptacio  n muy variable, entre el 33% y el 95% (mediana del 65%) (19).  donde se ofrezca tratamiento con AZT, se Allõ presionara  ma  s a las mujeres para que se sometan a los ana  lisis, a fin de asegurar una alta captacio  n. Puede ocurrir que. algunos me  dicos decidan incluir sistema  ticamente la prueba del VIH entre los exa  menes prenatales, sin hablar con las mujeres ni ofrecerles otra opcio  n (20). La prueba prenatal del VIH no siempre es voluntaria o confidencial. La falta de intimidad de que adolecen muchos de los servicios de atencio Ân Âses en desarrollo puede dificultar prenatal en los paõ el mantenimiento de la confidencialidad de los resultados de la prueba. Lo mismo sucede con las mujeres sometidas a tratamiento perinatal con AZT, por ejemplo cuando varios familiares atienden el parto y el periodo expulsivo. Toda mujer que no alimente al pecho se arriesga a ser catalogada como Âa VIH al VIH-positiva, y si no desea revelar su serologõ marido, a la familia o a la comunidad tendra  que inventar un pretexto, como dolor en las mamas o falta de leche (21). Para evitar el estigma que conlleva la seropositividad, las mujeres pueden negarse a someterse a la prueba del VIH o no recoger los resultados, rechazar la administracio  n de AZT o no terminar el tratamiento, o bien pueden decidir amamantar parte del tiempo, aunque dispongan de  pues, es necesario una mayor suceda  neos. Asõ aceptacio  n social de esta intervencio Ân, cuya naturaleza impide que nos limitemos a considerar so  lo su aceptacio  n individual (12). Por otro lado, la disponibilidad de esta intervencio  n aumentara  muy probablemente la demanda de pruebas del VIH por parte de mujeres embarazadas deseosas de proteger a sus hijos. En cualquier caso, la actual oferta de pruebas y asesoramiento prenatales en relacio Ân con el VIH es limitada, y el refuerzo de esta capacidad exigira  ma Âs formacio  n y ma  s personal, sobre todo en las zonas con alta prevalencia prenatal del VIH. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
Mejora de la atencio  n prenatal e integracio  n del consejo y apoyo sobre el VIH en los programas de formacio Ân En 1998, el Programa sobre el SIDA y el Ministerio de Salud del Brasil comunicaron que al cabo de 18 meses de funcionamiento de un programa nacional de administracio Ân perinatal de AZT, la cifra Âa siendo baja. Esto se de mujeres participantes seguõ atribuyo  a deficiencias en la atencio Ân maternoinfantil por sobrecarga de los servicios de salud, a un modelo de asistencia intervencionista durante el parto y a la falta de formacio Ân y conocimientos sobre el VIH/SIDA entre el personal de atencio Ân maternoinfantil (22). En Tailandia, aunque se dispone de AZT gratuita para los programas perinatales, una encuesta realizada entre 480 toco  logos y me  dicos generales Âan sistema revelo  que casi el 80% no prescribõ  ticamente un re  gimen perinatal breve con AZT, sobre Âan que no era rentable y porque no todo porque creõ estaban familiarizados con el protocolo. Esto era ma Âs frecuente fuera de Bangkok y entre los me  dicos de los hospitales ma  s pequen Äos, provinciales, de distrito y no docentes (23). En los principales centros hospitalarios de Âses en desarrollo se han reforzado los varios paõ medios para estudiar la eficacia de las intervenciones perinatales con AZT a fin de llevar a cabo ensayos Ânicos. En otras partes, sin embargo, muchos clõ servicios prenatales y obste  tricos, de nivel primario  frica subsahariana, o secundario, sobre todo en el A no esta  n capacitados para soportar la carga adicional de pruebas y asesoramiento en relacio  n con el VIH y la administracio Ân perinatal de AZT; muchos apenas dan abasto en las condiciones actuales (24). Para asegurar el e  xito y la sostenibilidad de esta intervenÂfica y ma cio Ân se requiere una formacio  n especõ Âs personal (25, 26). Adema  s, los dispensarios de VIH/ SIDA que atienden a mujeres en edad fe  rtil tendra Ân que saber a do  nde enviarlas cuando se queden embarazadas y que  consejos darles (27). Un equipo de distrito para el SIDA en Suda  frica calculo  que para ofrecer consejo previo a la prueba del VIH, asesoramiento individual reiterado tras la prueba y un servicio de maternidad de 24 horas a las Âan cada semana para asistencia 150 mujeres que acudõ Âan ocho enfermeras prenatal en el distrito se necesitarõ asesoras, cuatro parteras y un te  cnico de laboratorio Âstico y adminisadicionales, aparte de un apoyo logõ trativo importante (28). En la 12a Conferencia Mundial sobre el SIDA se expreso  la esperanza, con el respaldo de estudios realizados en 1998 y 1999 (28, 29), de que esta intervencio Ân permitiese mejorar los servicios prenatales y obste  tricos. No obstante, ma  s de 10 an Ä os de inversiones insuficientes en iniciativas de maternidad sin riesgo no invitan a la complacencia (30). Se ha considerado que el mantenimiento de intervenciones semejantes encaminadas a garantizar una nutricio Ân suficiente a las mujeres en edad fe  rtil, o a tratar a 25
Reflexio  n crõ Âtica embarazadas afectadas por enfermedades de transmisio Ân sexual, como las clamidiasis, resulta demasiado oneroso (31). Las intervenciones destinadas a Âfilis en el periodo prenatal no detectar y tratar la sõ siempre han tenido e  xito, por ejemplo en Kenya, donde la infraestructura existente, aunque reforzada, sigue siendo insuficiente (32). Sin embargo, una Âfilis es considerablemente intervencio Ân contra la sõ menos complicada que la administracio Ân perinatal de AZT y el asesoramiento en relacio Ân con la lactancia materna. Âa de las mujeres embarazadas de los La mayorõ Âses en desarrollo donde el VIH es prevalente so paõ  lo acuden a recibir atencio  n prenatal una vez durante la gestacio  n, visita que suele tener lugar al final del Âa de segundo trimestre o incluso despue  s. La mayorõ las mujeres siguen dando a luz fuera de los centros Ânicos, sobre todo en las zonas rurales, sin recibir clõ una atencio  n cualificada (33). Por tanto, no puede suponerse que sera  n atendidas por personal sanitario dotado de las aptitudes y formacio  n necesarias para apoyar el uso de esta intervencio  n. Otras muchas solicitan ayuda obste  trica so  lo cuando aparecen complicaciones, y una urgencia obste  trica puede hacer imposible incluso la mera consideracio  n de esa intervencio Ân. Las mujeres embarazadas VIH-negativas o que se nieguen a hacerse la prueba del VIH, ¿seguira Ân recibiendo una asistencia prenatal y obste  trica Ânima o nula para ellas y sus hijos mientras se mõ atiende mejor a las mujeres VIH-positivas? ¿Se contara  realmente con suficientes recursos nuevos para que esta intervencio Ân tenga e  xito ma  s alla  de la fase piloto? O, en la pra  ctica, ¿se desviara  dinero de otros servicios igualmente urgentes e importantes? La pole  mica decisio  n del Ministro de Salud de Suda  frica de utilizar el dinero destinado a las pruebas piloto de administracio Ân perinatal de AZT para aplicar medidas ma  s generales de prevencio Ân y atencio Ân a los afectados por el VIH ha puesto de relieve este tipo de dilemas (34). intervenciones destinadas a prevenir la transmisio Ân vertical del VIH suelen centrarse en las madres so  lo para determinar si desean o no aceptar las pruebas del VIH prenatales, la AZT perinatal, la cesa  rea u otras intervenciones para proteger a sus hijos. Apenas hay datos en la literatura sobre la salud de las mujeres durante y despue  s del embarazo, o sobre su percepcio  n de esas intervenciones o sus consecuencias para ellas mismas y sus hijos y su familia, por no hablar de su muerte y de lo que sucede con sus hijos tras el fallecimiento. Sin embargo, la literatura recoge la cifra cada vez mayor de hue  rfanos del SIDA y los problemas que e  stos tienen que afrontar. Los pocos estudios en que se ha investigado la relacio Ân entre la supervivencia de las mujeres VIHpositivas y la de sus hijos cuando no se dispone de tratamiento aportan datos concluyentes. Un estudio en que se comparo  a mujeres embarazadas VIHpositivas y VIH-negativas en Kampala y Harare (1990±1994) desde el segundo trimestre de la gestacio Ân hasta dos an  s del parto revelo  Äos despue Âan que la mortalidad y la morbilidad que requerõ hospitalizacio  n durante el embarazo no eran significativamente diferentes. Sin embargo, las mujeres VIH-positivas de Kampala presentaban un riesgo Âas y dos an 31 veces mayor de fallecer entre 42 dõ Ä os despue  s del parto que las mujeres VIH-negativas, mientras que en Harare el riesgo relativo fue de 18 (35). Una revisio  n reciente de estudios realizados desde finales de los an Ân Äos ochenta sobre la asociacio entre infeccio Ân materna por el VIH y resultados perinatales (36) ha puesto de manifiesto un aumento real e importante del riesgo de muerte de los lactantes Âses en desarrollo, pero aparentemente no se en los paõ ha estudiado la contribucio  n del VIH en comparacio Ân con otros factores. En Gambia, un estudio controlado (37) en el que participaron 121 mujeres infectadas por el VIH-1 y 488 testigos comparables VIH-negativas siguio  la evolucio  n de los lactantes de los 2 a los 18 meses de vida. Se comprobo  que la cifra de defunciones era significativamente mayor entre los hijos de madres VIH-1-positivas (16%) que entre los de madres VIH-negativas (6%). Las muertes se debieron en gran parte a la infeccio  n por el VIH-1, pero tambie  n tuvieron relacio Ân con las defunciones maternas. El aumento de la mortalidad infantil fue significativamente independiente de la infeccio  n de los lactantes por el VIH. Seguramente, lo mejor para garantizar la vida de los nin Ä os es procurar que las madres sigan vivas y con Âa de los paõ Âses buena salud. Sin embargo, en la mayorõ en desarrollo donde se puede instaurar tratamiento perinatal con AZT o esta  previsto hacerlo, las mujeres VIH-positivas tienen muchas dificultades para acceder a los medicamentos necesarios para combatir las infecciones oportunistas o a tratamiento antiÂrico para sõ  mismas. Su supervivencia es rretrovõ Âses mucho menor que la de las mujeres de los paõ desarrollados que pueden acceder a todos los tratamientos existentes. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
La supervivencia de los lactantes, menor cuando las madres no sobreviven Se ha dicho que la administracio Ân perinatal de AZT constituye un intento de salvar a los nin Ä os cuando no es posible salvar tambie  n a los adultos con el tratamiento. Todas las mujeres querra  n prevenir la infeccio Ân de sus hijos por el VIH, con independencia de lo que ocurra con su propia salud. Pero, ¿que  ocurre a largo plazo con los lactantes cuando las madres esta  n enfermas o no sobreviven para cuidar de ellos? Son pocos los estudios de seguimiento de las madres y sus hijos, y la evaluacio  n separada del efecto beneficioso de las intervenciones en unas u otros resulta perturbadora, teniendo en cuenta la dependencia de los lactantes de sus madres. Las 26
Reduccio  n de la transmisio  n perinatal del VIH en los paõ Âses en desarrollo
Asegurar la supervivencia de las mujeres para asegurar la supervivencia de sus hijos El re  gimen perinatal breve con AZT es una intervencio Ân que emplea el cuerpo de la mujer para administrar un tratamiento preventivo a sus hijos. Aunque esta  claro el efecto beneficioso anti-VIH en los lactantes, no tiene ninguna utilidad en las madres. Hay que preguntarse si eso es e  tico, dado que existen Âan beneficiar a las propias tratamientos que podrõ mujeres. En efecto, algunas mujeres que aceptan esa intervencio Ân siguen teniendo la esperanza de «curarse» a la vez que protegen a sus hijos, pese a las explicaciones en sentido contrario (21). En los cinco an Ä os transcurridos desde 1994, cuando el protocolo ACTG 076 demostro  su eficacia, Ârico de combinacio el tratamiento antirretrovõ  n ha conseguido reducir con e  xito la cifra de muertes por SIDA en adultos y nin Ä os tratados de esa manera. Las tasas de mortalidad por SIDA han descendido en Europa desde 1995, por ejemplo, y a principios de 1998 no llegaban al 20% de su nivel previo (38). En enero de 1998, los Centros de Control y Prevencio  n de Enfermedades de los Estados Unidos Ârico de aprobaron el uso del tratamiento antirretrovõ combinacio  n durante la gestacio Ân (39), tratamiento que muchas mujeres ya han empezado a utilizar. Âculos presentados en la 12a Conferencia Varios artõ Mundial sobre el SIDA (40, 41) indican que el uso del tratamiento de combinacio  n a lo largo de todo el embarazo puede impedir la transmisio  n perinatal del VIH al menos con tanta eficacia como el protocolo ACTG 076. En San Francisco, un estudio de 60 lactantes cuyas madres recibieron tratamiento de combinacio  n durante la gestacio Ân (40) revelo  que Âa descendido la carga võ Ârica materna, habitualhabõ Âa mente hasta niveles indetectables, y que se habõ reducido la transmisio  n maternoinfantil hasta casi cero, sin complicaciones en las madres ni en los lactantes. En un estudio parecido (42), siete de ocho lactantes eran VIH-negativos, y se estaba pendiente de conocer el estado del octavo. Se esta  realizando un tercer estudio con una muestra pequen Äa (41). Âa Si estos resultados se confirman, se podrõ prolongar la vida de las mujeres y la de sus hijos. Âa la necesidad de emplear estraAdema  s, disminuirõ tegias invasivas para reducir el riesgo perinatal de transmisio  n del VIH, como la cesa  rea. Con una perspectiva incluso a ma  s largo plazo, el tratamiento Ârico durante el periodo de lactancia antirretrovõ Âa que las madres VIH-positivas diesen de permitirõ Âa a mantener la mamar sin riesgos, lo que contribuirõ pra  ctica de la lactancia natural. Sin embargo, un dato reciente preocupante es que ocho de 200 lactantes de una cohorte de mujeres francesas tratadas con una forma de tratamiento Ârico de combinacio antirretrovõ  n (AZT + lamivudina (3TC)) fallecieron de disfuncio  n de la cadena respiratoria a los 6±12 meses de edad (43). Aunque no se ha demostrado una relacio Ân causal directa, es Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
indispensable realizar un nuevo estudio y seguimiento (44). Una vez ma  s, se requiere un periodo ma Âs  como prolongado de seguimiento de los lactantes, asõ de las mujeres. Por otro lado, puesto que en la pra  ctica es muy Âcil promover el uso de suceda difõ  neos de la leche materna sin aumentar la tasa de mortalidad infantil por causas distintas del SIDA, es importante Ârico adminisdeterminar si el tratamiento antirretrovõ trado a mujeres embarazadas y/o lactantes (o so  lo a los nin  n del VIH a Ä os) puede impedir la transmisio trave  s de la leche materna de manera inocua y eficaz. Tambie  n es necesario investigar me  todos de administracio  n ma  s simples para el uso prolongado de estos medicamentos. Es hora de cuestionar la premisa de que los Âricos han de ser forzosamente fa  rmacos antirretrovõ caros. Los activistas del VIH/SIDA han planteado reiteradamente el tema de la justicia distributiva en Âtica mundial de salud; y tribunas pu  blicas sobre la polõ ello se aplica claramente en este caso. El ONUSIDA, la OMS y el UNICEF deben luchar por conseguir una reduccio  n importante del precio de estos medicamentos para el sector pu  blico, como ha sucedido con la AZT y con los preservativos masculinos y femeninos, como un paso ma  s para facilitar el acceso a estos productos. Por u  ltimo, es necesario mejorar los servicios prenatales, obste  tricos y de salud puerperal para que puedan apoyar las intervenciones relacionadas con la prevencio  n de la infeccio Ân por el VIH. Sin embargo, estos servicios se han de reforzar tambie  n por otros motivos igualmente convincentes, como es la necesaria reduccio  n general de la mortalidad y morbilidad maternoinfantil. Habra  que tener en cuenta ese objetivo ma  s amplio cuando se proporcionen recursos (45).
Conclusiones El tratamiento perinatal con AZT y los suceda  neos de la leche materna evitan que muchos nin Ä os contraigan la infeccio  n por el VIH, incluso cuando las medidas adicionales son pocas o ninguna, pero sera  necesario comprobar el efecto a largo plazo en la salud pu  blica en Âses en desarrollo. Allõ  donde los recursos son ya los paõ Â, se necesitara limitados y no dan ma  s de sõ  n ma  s fondos  como formacio y ma  s personal, asõ  n y ma  s capacidad y recursos para integrar con e  xito esa intervencio Ân en la asistencia prenatal y obste  trica. Adema Âs, habra  que fomentar el acceso a me  todos de alimentacio Ân  como el uso inocuo de los mismos, sustitutiva, asõ no so  lo entre las mujeres VIH positivas, sino tambie Ân entre aquellas que teman estar infectadas por el virus y  como como consecuencia de ello no den de mamar, asõ entre las que se hallen en riesgo de contraer la infeccio Ân durante el periodo de lactancia. La estrategia ma  s integral y amplia para prevenir y tratar la infeccio  n por el VIH en relacio  n con el Âa el tratamiento tanto de las mujeres embarazo incluirõ Âses en desarrollo. El como de los lactantes en los paõ 27
Reflexio  n crõ Âtica Âa fomentar la salud y prolongar la objetivo serõ Âa a supervivencia de las madres, lo que contribuirõ mejorar la salud y la supervivencia de sus hijos. Si se Ârico logra demostrar que el tratamiento antirretrovõ durante la gestacio  n o el periodo de amamantamiento es inocuo para los lactantes, los datos preliminares Âa reducir la disponibles parecen indicar que se podrõ transmisio  n perinatal del VIH con tanta eficacia como con la ma  s limitada intervencio Ân perinatal actual con Âa adema AZT, ello permitirõ  s mantener ma  s tiempo la pra  ctica de la lactancia natural. n
Nota de agradecimiento Damos especialmente las gracias a Sunanda Ray y Nel  como a Philippe Msellati, Sia à n Long y Druce, asõ Joanne Manchester, por sus comentarios sobre los Âculo. borradores que precedieron a este artõ
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