Measles outbreak, Netherlands : April 1999-January 2000 = Flambée de rougeole, Pays-Bas : Avril 1999-janvier 2000

Measles outbreak, Netherlands April 1999-January 2000 On 22 June 1999, a cluster of 5 cases of measles (onset June 1999), among the 390 students of an elementary school belonging to a specific religious community, was reported to a municipal health service in the Netherlands. The service carried out an investigation and found 80 additional cases among children in the same religious community. The disease spread among unvaccinated persons throughout the country, and by 4 February 2000, 2 961 cases of measles, including 3 measles-related deaths, had been reported to the national registry. This article summarizes the epidemiology of the measles outbreak in the Netherlands and shows that measles remains a severe disease, even in industrialized countries. Since 1987, 2 doses of measles, mumps and rubella (MMR) vaccine have been recommended in the Netherlands for children aged 14 months and 9 years. During 1997-1999, nationwide coverage for both doses was reported to be around 95%. However, coverage is not uniformly distributed throughout the country. In 1999, it ranged from 53% to 90% in municipalities with a high percentage of residents belonging to the same community. These persons refrain from vaccination on religious grounds. This community – estimated at 300 000 persons, 2%-3% of the total population – lives as a closely knit social network in a circumscribed geographical area. The largest groups live in the provinces of Gelderland, Utrecht, Zeeland and Zuid-Holland.

Flambée de rougeole, Pays-Bas Avril 1999 -janvier 2000 Le 22 juin 1999, une grappe de 5 cas de rougeole (apparus en juin 1999), qui s’était déclarée parmi les 390 élèves d’une école élémentaire appartenant à une certaine communauté religieuse, a été signalée à un service de santé municipal des Pays-Bas. Celui-ci a procédé à une enquête et constaté la présence de 80 cas supplémentaires chez des enfants de cette même communauté religieuse. La maladie s’est répandue parmi les personnes non vaccinées dans l’ensemble du pays et, le 4 février 2000, 2 961 cas de rougeole, dont 3 se sont soldés par un décès, avaient été notifiés au registre national. Le présent article résume l’épidémiologie de cette flambée survenue aux Pays-Bas et montre que la rougeole reste une maladie grave, même dans les pays industrialisés. Depuis 1987, 2 doses de vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) sont recommandées aux Pays-Bas pour la vaccination des enfants à 14 mois et 9 ans. Entre 1997 et 1999, la couverture nationale par 2 doses de vaccin se situait aux alentours de 95%. Toutefois, cette couverture n’est pas uniforme dans le pays. En 1999, elle allait de 53% à 90% dans les municipalités à forte proportion d’habitants appartenant à la communauté en question, qui refusent la vaccination pour des raisons religieuses. Cette communauté, estimée à 300 000 personnes, soit 2%-3% de la population – vit en circuit fermé dans une zone géographique circonscrite. Les groupes les plus importants sont établis dans les provinces de Gueldre, Hollande méridionale, Utrecht et Zélande.

The first cluster of cases of measles had onset of disease Les premiers cas de rougeole se sont déclarés le 15 avril 1999, mais on 15 April 1999; however, this cluster of 5 cases among la grappe de 5 cas survenus parmi les membres de la communauté members of this relireligieuse en question gious community was ont été signalés rétrosreported retrospectivepectivement, après Fig. 1 Measles, reported number of cases by week of onset of disease and vaccination status, Netherlands, 15 April 1999-4 February 2000 ly, after the outbreak qu’une flambée s’est Fig. 1. Rougeole, nombre de cas notifiés par semaine d’apparition de la among elementary déclarée parmi les maladie et état vaccinal, Pays-Bas, 15 avril 1999-4 février 2000 school students with élèves d’une école éléNumber of cases / Nombre de cas onset of disease in June mentaire en juin. was identified. No cases Aucun cas de rougeole of measles were reportsurvenu en mai n’a été ed with onset in May. signalé. La transmisTransmission was low sion est restée faible during the months of pendant les mois de June and July, and then juin et juillet, puis en in August, with the reaoût, avec la réouveropening of schools, the ture des écoles, le number of cases innombre de cas a augcreased (Fig. 1). The menté à nouveau outbreak peaked in Oc(Fig. 1). L’épidémie a 1999 2000 Week / Semaine tober and November atteint un pic en octoVaccination status unknown / Etat vaccinal non connu 1999, after which the bre et novembre 1999, Vaccinated / Vaccinés number of new cases après quoi le nombre Unvaccinated / Non vaccinés per week decreased rapde cas nouveaux par idly. The last reported semaine a rapidement cases had onset during the week of 16 January 2000 (updiminué. Les derniers cas notifiés se sont déclarés pendant la sedated 4 February 2000). maine du 16 janvier 2000 (actualisation du 4 février 2000). A total of 2 961 cases of measles was reported. Reports were received from 35 (67%) of the 52 municipal health services. Of all cases, 78% were reported by 10 services, all in areas with large numbers of residents belonging to this same RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 15, 14 AVRIL 2000

Au total, 2 961 cas de rougeole ont été signalés. Des rapports ont été reçus de 35 services municipaux de santé sur 52 (67%). Sur l’ensemble des cas, 78% ont été signalés par 10 services, tous dans des secteurs où la communauté religieuse en question était importante. 119

religious community. Of the 105 cases tested for measles IgM, 100 (95%) were confirmed serologically.

Sur les 105 cas chez qui l’on a recherché la présence d’IgM antirougeoleux, on a obtenu une confirmation sérologique pour 100 (95%). La présence d’une ou plusieurs complications et/ou une hospitalisation ont été signalées pour 510 cas (17%) (Tableau 1). Trois patients (0,1%) sont décédés en raison de complications de la rougeole: un enfant de 2 ans d’une maladie cardiaque sous-jacente, un enfant de 3 ans de myocardite, et un enfant de 17 ans d’une insuffisance rénale et d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Soixante-huit des cas notifiés (2,2%) ont été hospitalisés pour les diagnostics suivants: pneumonie (37, 1,2%), déshydratation (7, 0,2%), encéphalite (5, 0,2%), forte fièvre (4, 0,1%), essoufflement (3, 0,1%), otite moyenne sévère (2, 0,1%) et croup (2, 0,1%). Parmi les autres causes d’hospitalisation, ont été signalés : infection des voies respiratoires supérieures, délire, nécessité d’un suivi par un pédiatre, bronchite, laryngite et troubles graves dus à l’infection rougeoleuse. Deux sujets ont contracté la rougeole alors qu’ils étaient hospitalisés pour une autre raison. Sur les 2 882 cas dont on connaissait l’âge, 95 (3%) étaient âgés de < 1 an; 949 (33%), de 1-4 ans; 1 282 (44%), de 5-9 ans; 382 (13%), de 10-14 ans; 87 (3%), de 15-19 ans; et 87 (3%), de > 20 ans. L’âge médian était de 6 ans.

One or more complications and/or hospitalization were reported for 510 cases (17%) (Table 1). Three (0.1%) patients died due to complications of measles: 1 2-year-old child had an underlying cardiac disorder, 1 3-year-old developed myocarditis, and 1 17-year-old developed kidney failure and acute respiratory distress syndrome. Hospitalization occurred in 68 (2.2%) of reported cases. Diagnosis included: pneumonia (37, 1.2%), dehydration (7, 0.2%), encephalitis (5, 0.2%), high fever (4, 0.1%), shortness of breath (3, 0.1%), severe otitis media (2, 0.1%) and croup (2, 0.1%). Other reported reasons for hospitalization included: upper respiratory tract infection, delirium, need for monitoring by a paediatrician, bronchitis, laryngitis and severe illness due to measles infection. Two cases developed measles while hospitalized for another reason. Of the 2 882 cases with known age, 95 (3%) were aged <1 year; 949 (33%), 1-4 years; 1 282 (44%), 5-9 years; 382 (13%), 10-14 years; 87 (3%), 15-19 years; and 87 (3%), >20 years. Median age was 6 years.

Table 1. Measles, complications among reported cases, Netherlands, 15 April 1999-4 February 2000 Tableau 1. Rougeole, complications parmi les cas notifiés, Pays-Bas, 15 avril 1999-4 février 2000 Complications Death / Décès Hospitalization for encephalitis / Hospitalisation pour encéphalite Hospitalization for other reasons / Hospitalisation pour d’autres raisons Pneumonia / Pneumonie Otitis media / Otite moyenne Pneumonia and otitis media / Pneumonie et otite moyenne Other respiratory disorders / Autres troubles respiratoires Other / Autres No complications / Absence de complications Total Number / Nombre 3 5 63 130 170 26 56 57 2 451 2 961 % 0.1 0.2 2.1 4.4 5.7 0.9 1.9 1.9 82.8 100

The vaccination status of 2 907 cases was known. Of these, 2 770 (95%) were unvaccinated and 137 (5%) were vaccinated. Of the vaccinated children, 117 (85%) were aged <9 years and received 1 dose of MMR; in 20 (15%) the number of doses was unknown. Of the 2 749 unvaccinated cases with known age, 2 317 (84%) were not vaccinated for religious reasons, 37 (1%) for anthroposophical reasons, and 136 (5%) for other reasons (e.g. measles disease is not important enough, previous adverse event following combined diphtheria, tetanus and inactivated polio vaccination). Of the remaining 187 (7%) unvaccinated cases, 160 (85%) were too young to be vaccinated, 20 (11%) were born before the introduction of measles vaccination, and 7 (4%) had a contraindication for measles vaccination. For 72 (3%) cases, the reason for not being vaccinated was unknown. Editorial note. Although measles is sometimes viewed as a mild disease in some industrialized countries, the 120

L’état vaccinal des 2 907 cas était connu: 2 770 (95%) n’étaient pas vaccinés et 137 (5%) l’étaient. Sur les enfants vaccinés, 117 (85%) étaient âgés de < 9 ans et n’avaient reçu qu’une dose de ROR; chez 20 enfants (15%), le nombre de doses n’était pas connu. Sur les 2 749 personnes non vaccinées dont l’âge était connu, 2 317 (84%) n’avaient pas été vaccinées pour des raisons religieuses, 37 (1%) pour des raisons anthroposophiques, et 136 (5%) pour d’autres raisons (par exemple: la rougeole n’était pas une maladie suffisamment importante, elles avaient des antécédents de réactions indésirables à la suite du vaccin associé diphtérie + tétanos + polio inactivé). Sur les 187 sujets non vaccinés restants (7%), 160 (85%) étaient trop jeunes pour être vaccinés, 20 (11%) étaient nés avant l’introduction de la vaccination antirougeoleuse, et 7 (4%) présentaient une contre-indication à la vaccination antirougeoleuse. Pour 72 cas (3%), la raison de l’absence de vaccination était inconnue. Note de la rédaction. Même si la rougeole est parfois considérée comme une maladie bénigne dans certains pays industrialisés, les WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 15, 14 APRIL 2000

3 measles-related deaths and 68 hospitalizations that occurred among the 2 961 cases of measles reported indicate that measles can be a severe disease even in industrialized countries like the Netherlands. Rates of complications reported in this outbreak are comparable to those observed in the United States and other industrialized countries. Although measles is more severe in malnourished or immunosuppressed persons, severe disease or death may result in persons with no underlying disease. Measles vaccine is the most effective way of preventing this potentially severe disease. Although the Netherlands has achieved high overall vaccine coverage, 36 (7%) out of 539 municipalities have 1-dose MMR coverage at or below 90%, facilitating transmission once the virus is introduced. As of 1 January 1999, 24 (4%) of 539 municipalities had 80%-90% coverage; 10 (2%) had 70%-80% coverage; and 2 (0.4%) had <60% coverage. All but 2 of these municipalities have populations belonging to the same religious community. About half of the 4%-5% unvaccinated persons in the Netherlands are members. In the Netherlands, notification for measles began concurrently with vaccination in 1976. The data show that epidemics of measles occurred every 5-7 years: in 1976, 1983, 1988, 1992-1993 and 1999-2000. Similar to the outbreak of poliomyelitis among orthodox-reformed communities in 1992, measles spread from the Netherlands to Canada through visiting relatives. The resulting outbreak in Canada was limited to 17 cases within the same religious community, because stringent control measures were used. The following outbreak control activities have been implemented in the Netherlands: (1) tracing contacts of cases; (2) offering vaccine or immunoglobulin to susceptible contacts; (3) early warning of all secondary and tertiary care hospitals about the measles outbreak; (4) requesting general physicians to report all suspected cases; (5) conducting special catch-up vaccination sessions at municipal health services and mother-and-child clinics; (6) increasing media attention regarding undervaccination; and (7) urging parents to complete vaccination of children. Despite these activities, the number of persons of this religions community refusing vaccination is not expected to decline considerably in the Netherlands. Therefore, epidemics of measles will continue to occur periodically in the country until measles is eradicated worldwide. Three WHO regions have established goals to eliminate measles as an indigenous disease; the Region of the Americas by the year 2000; the European Region by 2007; and the Eastern Mediterranean Region by 2010. In order to reach the elimination goal, the WHO Regional Office for Europe has conducted various workshops enabling the participating countries to assess their epidemiological situation. The aim of these workshops is to assist countries in developing a proper strategy based on the percentage of persons susceptible to measles in their population. The morbidity and mortality data analysed during these workshops as well as those presented here are instrumental in obtaining political commitment to measles elimination. The lack of political commitment at all levels, national and regional, remains the main obstacle in the European region. Ⅲ RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 15, 14 AVRIL 2000

3 décès et les 68 hospitalisations survenues parmi les 2 961 cas de rougeole signalés montrent que la rougeole peut être une maladie grave, même dans les pays industrialisés comme les Pays-Bas. Les taux de complications notifiés lors de cette épidémie sont comparables à ceux que l’on observe aux Etats-Unis d’Amérique et dans d’autres pays industrialisés. Si la rougeole est plus dangereuse chez des personnes malnutries ou immunodéprimées, elle peut être grave, voire mortelle, chez des personnes n’ayant pas de maladie sous-jacente. La vaccination antirougeoleuse est le moyen le plus efficace de prévenir cette maladie potentiellement grave. Bien que les Pays-Bas aient atteint une couverture vaccinale globale élevée, 36 (7%) des 539 municipalités présentent une couverture par une dose de ROR de 90% ou moins, ce qui facilite la transmission une fois le virus apparu. Au 1er janvier 1999, 24 (4%) des 539 municipalités présentaient une couverture de 80% à 90 %; 10 (2%), de 70% à 80%; et 2 (0,4%), une couverture < 60%. Toutes ces municipalités sauf 2 ont une population importante appartenant à cette même communauté religieuse. Près de la moitié des 4%-5% de personnes non vaccinées aux Pays-Bas en sont membres. Aux Pays-Bas, la notification des cas de rougeole a commencé en même temps que la vaccination en 1976. Les données montrent que des épidémies de rougeole se sont produites tous les 5-7 ans: en 1976, 1983, 1988, 1992-1993 et 1999-2000. Comme la flambée de poliomyélite survenue dans cette même communauté en 1992, la rougeole s’est propagée des Pays-Bas au Canada par l’intermédiaire de proches des patients. L’épidémie qui en a résulté au Canada a été limitée à 17 cas dans la communauté religieuse concernée, car des mesures de lutte strictes ont été appliquées. Pour lutter contre l’épidémie, les Pays-Bas ont: 1) recherché les contacts; 2) proposé le vaccin ou des immunoglobulines aux contacts vulnérables; 3) alerté rapidement tous les hôpitaux secondaires et tertiaires au sujet de l’épidémie de rougeole; 4) demandé aux médecins généralistes de notifier tous les cas suspects; 5) organisé des séances de vaccination spéciales de rattrapage dans les services de santé municipaux et dans les dispensaires mère-enfant; 6) sensibilisé les médias à l’insuffisance de la vaccination; et 7) demandé aux parents qu’ils fassent effectuer les rappels de vaccination de leurs enfants. Malgré ces mesures, on ne s’attend pas à ce que le nombre de membres de la communauté religieuse en question qui refusent la vaccination diminue sensiblement aux Pays-Bas. Aussi des épidémies de rougeole continueront-elles de se produire régulièrement dans ce pays jusqu’à ce que la rougeole ait été éradiquée partout dans le monde. Trois régions de l’OMS ont fixé des cibles pour l’élimination de la rougeole sur leur territoire: la Région des Amériques d’ici l’an 2000, la Région européenne d’ici 2007, et la Région de la Méditerranée orientale d’ici 2010. Afin d’atteindre le but de l’élimination, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe a organisé divers ateliers permettant aux pays participants d’évaluer leur situation épidémiologique. Le but de ces ateliers est d’aider les pays à élaborer une stratégie adaptée sur la base du pourcentage de personnes vulnérables dans leur population. Les données relatives à la morbidité et à la mortalité analysées au cours de ces ateliers, ainsi que les données présentées ici, serviront à mobiliser l’engagement politique voulu en faveur de l’élimination de la rougeole. L’absence de volonté politique à tous les niveaux, national et régional, demeure le principal obstacle dans la Région européenne. Ⅲ 121