-
161 -
\ EFFECTIVENESS OF THE EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Ko Kejaa, Carole Chanb, Eric Brennera & Ralph Hendersonc The Expanded Programme on Immunization (EPI) aims at the reduction of morbidity and mortality from vaccinepreventable diseases through the provision of immunization to women and children. Specifically, EPI has set as its target the development of services which, by 1990, can provide three doses of diphtheria, tetanus, pertussis (OPT) vaccine, three doses of polio vaccine, and one dose each of vaccine against measles and tuberculosis, for all the children in the world prior to their first birthday. In addition, where neonatal tetanus persists, the EPI aims to assure that every pregnant woman has been adequately immunized against tetanus. Programme effectiveness is measured by immunization coverage and by the incidence of the target diseases. Information on these two indicators is provided by national programmes to WHO Regional Offices and forwarded to EPI, Geneva. Feedback of tabulated data to national programmes generally occurs at least twice a year through the report of the EPI Global Advisory Group and through publication of a status report in the Weekly Epidemiological Record.
EFFICACITE DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION Ko Kejaa, Carole Chanb, Eric Brennera & Ralph Hendersonc Le Programme elargi de vaccination (PEV) a pour but de reduire Ia morbidite et Ia mortalite liees aux maladies vaccinables en assurant Ia vaccination des femmes et des enfants. De maniere plus specifique, le PEV s'est donne pour objectif Ia mise en place de services qui, d'ici a 1990, seront en mesure d'administrer a tousles enfants du monde, avant leur premier anniversaire, trois doses de vaccin DTC (diphterie, tetanos, coqueluche), trois doses de vaccin antipoliomyelitique et une dose de vaccin antirougeoleux et de vaccin antituberculeux. En outre, dans les regions ou sevit le tetanos neonatal, le PEV vise a faire en sorte que toutes les femmes enceintes soient adequatement vaccinees contre le tetanos. On mesure l'efficacite du Programme a Ia couverture vaccinale eta !'incidence des maladies visees. Les informations relatives a ces deux indicateurs sont fournies par les programmes nationaux aux Bureaux regionaux de !'OMS qui les transmettent au PEV a Geneve. En general, les donnees mises en tableau sont communiquees en retour aux programmes nationaux au moins deux fois par an au moyen du rapport du Groupe consultatif mondial du PEV et de Ia publication, dans le Releve epidemiologique hebdomadaire, d'un rapport de situation.
Immunization coverage Table 1 presents information on infant immunization coverage for the 251argest developing countries, for other developing countries, for China and for the developed countries. At present, almost 40% of the children in developing countries (excluding China) receive a third dose both of OPT and of polio vaccine. WHO estimated that in 197 4, when the EPI was launched, the coverage of infants with th1se vaccines was less than 5% in those countries. Progress achieved in different Regions largely reflects differences in socioeconomic development and emphasizes the point that rapid increase in immunization coverage is most easily obtained where the health infrastructure is already developed (Table 2 & Map 1). In the European Region the coverage goal of the EPI has been largely achieved, although the information system at the regional level has only recently been in a position to make full use of the data available at the national level to document this. In the American Region, where immunization coverage levels in infants during the 1970s lagged far behind the potential of the existing health services, dramatic progress has been made since the beginning of the EPI. The effective use of EPI management training, together with national programme reviews and periodic meetings of national managers, has markedly improved coverage. ',The South-East Asia Region has made steady progress since the start of the EPI. As late as 1977, little relevant information was available at the regional level and only BCG was widely used (though only with low levels of a b
Couverture vaccinale Le tableau 1 presente !'information sur Ia couverture vaccinale des nourrissons dans les 25 plus grands pays en developpement, dans d'autres pays en developpement, en Chine et dans les pays developpes. A l'heure actuelle, pres de 40% des enfants des pays en developpement (a I' exclusion de Ia Chine) re<;:oivent une troisieme dose de DTC et de vaccin antipoliomyelitique. L'OMS a calcule qu'au moment du demarrage du PEV en 1974, Ia couverture des nourrissons par ces vaccins etait inferieure a 5% dans ces pays. Les progres accomplis dans les differentes Regions refletent largement les differences de developpement socio-economique et montrent nettement qu' on obtient plus facilement une augmentation rapide de Ia couverture vaccinale Ia ou !'infrastructure sanitaire est deja developpee (Tableau 2 & Carte 1). Dans Ia Region europeenne l'objectif PEV en matiere de couverture vaccinale a ete largement atteint bien que le systeme d'information a !'echelon regional ne soit que depuis peu en mesure d'utiliser pleinement les donnees nationales disponibles pour etablir ce fait. Dans Ia Region des Ameriques ou Ia couverture vaccinale des nourrissons dans les annees 70 etait tres en retard par rapport aux possibilites des services de sante existants, des progres spectaculaires ont ete accomplis depuis !'introduction du PEV. L' emploi efficace de Ia formation a Ia gestion PEV, les examens des programmes nationaux et les reunions periodiques des gestionnaires nationaux ont considerablement ameliore Ia couverture. La Region de /'Asie du Sud-Est a fait des progres reguliers depuis le debut du PEV. En 1977 encore, !'information pertinente disponible au niveau regional etait rare et seul le BCG etait largement administre (mais les taux de couverture des Medecin, PEV, Organisation mondiale de Ia Sante, Geneve. Fonctionnaire technique, PEV, Organisation mondiale de Ia Sante, Geneve. c Directeur, PEV, Organisation mondiale de Ia Sante, Geneve. a b
Medical Officer, EPI, World Health Organization, Geneva. Technical Officer, EPI, World Health Organization, Geneva.
c
Director, EPI, World Health Organization, Geneva.
Wid hlth statist. quan., 39 (1986)
TABLE 1.
162-
ESTIMATED IMMUNIZATION COVERAGE WITH BCG, DPT, POLIOMYELITIS, MEASLES AND TETANUS VACCINES IN DEVELOPING COUNTRIES RANKED BY SURVIVING INFANTS, BASED ON DATA AVAILABLE IN JANUARY 1986
TABLEAU 1. ESTIMATION DE LA COUVERTURE VACCINALE PAR LES VACCINS BCG, DTC, ANTIPOLIOMYELITIQUE, ANTIROUGEOLEUX ET ANTITETANIQUE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT ORDONNES SELON LE NOMBRE DES ENFANTS SURVIVANTS, D'APRES LES DONNEES DISPONIBLES EN JANVIER 1986 Immunization coverage {percentage) Couverture vaccinale (pourcentage)
Country -
Pays
Newborns surviving to 1 year of age Nouveau-nes survivant jusqu'a /'age d'un an (millions)
Cumulative
percentage of births
Pourcentage cumulatif de naissances BCG
Children less than 1 year of age Enfants de mains d'un an
Pregnant women
Femmes enceintes Measles Rougeole Tetanus 2 T8tanos 2
OPT 3 DTC 3
Polio 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
India - lnde (4) . . . . . . Indonesia - lndonesie (4) Nigeria - Nigeria Pakistan (4) . . . . . . Bangladesh (4) Brazil - Bresil (4) . . . Mexico - Mexique (4) Iran (Islamic Republic of - Republique islamique d') (4s) Philippines (3) . . . . . Viet Nam (3) Egypt - Egypte (4s) Ethiopia - Ethiopie (4) Turkey- Turquie (3) . Zaire - Zarre (1) . . . Burma - Birmanie (4) South Africa - Afrique du Sud Thailand - Tha'ilande (4) Kenya (3s) . . . . . . . . . . . . United Republic of Tanzania Republique-Unie de Tanzanie (1). Republic of Korea - Republique de Coree (3) . . . . . . . . Morocco - Maroc (4) . . Colombia - Colombie (4) Sudan - Soudan (4) . . . Algeria - Algerie (1) . . . Argentina - Argentine (3)
21.73 4.53 4.11 3.50 2.94 2.85 2.44 2.01 1.70 1.63 1.49 1.49 1.40 1.29 1.26 1. 11 1.05 0.98 0.95 0.91 0.91 0.86 0.85 0.81 0.70 63.50 17.43
27 32 38 42 45 49 52 54 57 59 60 62 64 66 67 69 70 71 72 73 74 76
65 56 55 2 75 25 10 76 5 53 11 65 34 25 81 76 73 84 70 68 7 59 64 49 45
51 6 44 2 67 52 68 61 4 57 7 56 16 8 57 58 52 69 48 60 4 33 65 39 33
37 7 44 1 89 49 65 58 2 67 7 59 18 2 56 57 49 78 48 61 4 30 64 35 33
33 7 33 1 80
2 ... 10
1
69 30 4 41 8 30 2.0
4 19
3 12
7 55 63
41
32
77 78 78 78
42 53 3 17 62 15 27
6 2
25 countries - 25 pays . . . Other developing countries - Autres pays en developpement . . . . . . . . . . . Subtotal developing countries (excluding China) - Sous-total pays en developpement (a !'exclusion de Ia Chine) . . . . . China - Chine (4s) . . . . . . . . . . . . Total developing countries (including China) - Total pays en developpement (comprenant Ia Chine) . . . . . . . . . . . . . Total developed countries - Total pays developpes . . . . . . . . Global total -Total mondial
15 10
22 100 79 21
80.94 21. 16
48 50
38 63 *
34 78 *
18 74
14
102.09 17.34
100
49 56 50
43 62 46
43 66 47
32 74
13
0 11
119.43
38
(s) Survey data. - Resultats d'enquetes. (1) 1981 coverage data.- Donnees sur Ia couverture pour 1981. (2) 1982 coverage data. - Donnees sur Ia couverture pour 1982.
(3) 1983 coverage data. - Donnees sur Ia couverture pour 1983. (4) 1984 coverage data. - Donnees sur Ia couverture pour 1984. 2 doses only - 2 doses seulement.
coverage in infants). By 1985 routine reports from all countries were being received, collated and analysed at the regional level. EPI management training. national programme reviews and regional meetings of managers are being vigorously organized in the Region. In several countries immunization coverage has increased significantly. The Western Pacific Region is the most heterogeneous within WHO. with countries ranging in size from the smallest to the largest in the world. Levels of socioeconomic development and immunization coverage also differ widely. Nevertheless satisfactory progress is observed in the majority of countries. China alone accounts for almost three-quarters of all the infants in the Region. In several countries where immunization programmes require
nourrissons etaient faibles). En 1985, des rapports de routine etablis dans tousles pays etaient re~us, collationnes et analyses au niveau regional. Actuellement, on s'emploie activemen! organiser des cours de gestion PEV, des examens des programmes nationaux et des reunions regionales de gestionnaires. Dans plusieurs pays, Ia couverture vaccinale a notablement progresse. La Region du Pacifique occidental est Ia Region de I' OMS Ia plus heterogene; les pays qui Ia composent vont du plus petit du monde au plus grand. De meme, les niveaux de developpement socio-economique et de couverture vaccinale y sont tres divers. On enregistre cependant des progres satisfaisants dans Ia majorite des pays. A elle seule, Ia Chine compte pres des trois quarts des nourrissons de Ia Region. Dans plusieurs pays, ou les programmes de vaccination devraient
a
Rapp. trimest. statist. sanit. mond.. 39 (1986)
~ ~ ., a;
MAP 1. CARTE 1.
IMMUNIZATION COVERAGE OF OPT 3 VACCINES OR POLIO 3 VACCINES BY 12 MONTHS OF AGE, ACCORDING TO LEVEL OF COVERAGE, JANUARY 1986
fl· ,..
~
COUVERTURE VACCINALE PAR LES VACCINS DTC 3 OU ANTIPOLIOMYELITIQUE 3 D'APRES LE NIVEAU DE COUVERTURE, JANVIER 1986
A L'AGE DE
12 MOIS,
"' "' E!
w
(X)
Pa•ific Islands (Trust Territories) 1 lies du Pacifique 1 (T erritoires sous tutelle) I
O'l
w
Polynesia
fran~aise
•
+ 75% 51-75%
•
25-50%
B
I i I< 25% WHO 11511f
TABLE 2.
164-
ESTIMATED IMMUNIZATION COVERAGE WITH BCG, OPT, POLIOMYELITIS, MEASLES AND TETANUS VACCINES IN DEVELOPING COUNTRIES, BY WHO REGION, BASED ON DATA AVAILABLE IN JANUARY 1986
TABLEAU 2. ESTIMATION DE LA COUVERTURE VACCINALE PAR LES VACCINS BCG, DTC, ANTIPOLIOMYELITIQUE, ANTIROUGEOLEUX ET ANTITETANIQUE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT, PAR REGION OMS, D'APRES LES DONNEES DISPONIBLES EN JANVIER 1986 Immunization coverage (percentage) Couverture vaccinale (pourcentage) Pregnant women Femmes enceintes Measles Rougeole Tetanus 2 Tetanos 2
WHO Region - Region OMS
Number of surviving infants Nombre d'enfants survivants (millions) BCG
Children less than 1 year of age Enfants de mains d'un an
OPT 3 DTC 3
Polio 3
Africa - Afrique . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . South-East Asia - Asie du Sud-Est Europe . . . . . . . . . . . . . . . . Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Western Pacific - Pacifique occidental Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.98 10.49 33.21 2.40 11.41 26.64 102.13
32 56 58 43 39 50 49
17 54 40 54 46 58 43
15 62 29 56 47 70 43
31 45 2 37 38 61 32
10 2 27 6 13
further acceleration, economic and political constraints exist which make rapid progress difficult to achieve. The Eastern Mediterranean Region also encompasses a wide socioeconomic spectrum. In several countries recent sharp increases in national wealth are still being translated into improved levels of housing, education and health. Progress in increasing immunization coverage has been remarkably good in most of the Region, and there have been many national programme reviews and meetings of national managers in support of country programmes. In 1985, the Region initiated the process of setting targets for immunization coverage and disease reduction. The dark side of the picture is that it is likely to be difficult to improve immunization services for the remainder of this decade in a number of countries currently ravaged by drought. famine and civil unrest. In the African Region, the problems of drought, famine and civil unrest are even more extensive than in the Eastern Mediterranean Region. They afflict a population with less wealth, less education and higher morbidity and mortality rates than any other Region, one in which per capita income has actually declined during the past decade. Yet even under these circumstances, progress has been satisfactory in many countries, and exemplary in a few. Regional information pertaining to immunization programmes has been markedly improved, and good use is being made of national training programmes, programme reviews and subregional meetings of national managers (limited so far to Eastern and Southern Africa) to promote programme development. In September 1985, the Regional Committee, meeting in Lusaka, unanimously adopted Resolution AFR/RC35/R9, declaring 1986 African Immunization Year, in the course of which Member States are invited to put into effect the mechanisms required to obtain immunization coverage of the target populations. Despite these developments, the prospects of meeting the 1990 coverage goal do not appear bright at present for a majority of the least developed countries in Africa. All Regions, except the African Region, show an immunization coverage of over 50% for at least one of the EPI vaccines (Table 2). For DPT and polio, these figures represent coverage with three doses. Coverage rates with a single initial dose may be half as high again in many programmes. This coverage with an initial dose serves as a conservative indicator of the access which children in the first year of life have to immunization services (and most likely to other health services as well). Thus, simply by
encore iHre acceiE~res, on se heurte a des obstacles economiques et politiques qui empikhent des progres rapides. La Region de Ia Mediterranee orientale embrasse, elle aussi, un vaste eventail socio-economique. Dans plusieurs pays, de fortes augmentations recentes de Ia richesse se traduisent par une amelioration du logement, de !'instruction et de Ia sante. La couverture vaccinale a remarquablement progresse dans Ia plus grande partie de Ia Region et de nombreux examens des programmes nationaux et reunions de gestionnaires nationaux ont eu lieu a l'appui des programmes dans les pays. En 1985, Ia Region a commence a fixer des objectifs concernant Ia couverture vaccinale et Ia reduction des maladies. Malheureusement, il sera probablement difficile d'ameliorer les services de vaccination dans cette derniere partie de Ia decennie en raison de Ia secheresse, de Ia famine et de !'agitation civile qui sevissent dans un certain nombre de pays. Dans Ia Region africaine, les problemes de secheresse, de famine et d' agitation civile sont encore plus etendus que dans Ia Region de Ia Mediterranee orientale. lis touchent une population plus pauvre et moins instruite, ou les taux de mortalite et de morbidite sont plus eleves que dans n'importe quelle autre Region et ou le revenu par habitant a reellement diminue durant Ia derniere decennie. Cependant, meme dans ces conditions, les progres ont ete satisfaisants dans de nombreux pays, et exemplaires dans qUEillques-uns. L'information regionale concernant les programmes de vaccination s'est considerablement amelioree et il est fait bon usage des programmes nationaux de formation, des examens des programmes et des reunions sous-regionales de gestionnaires nationaux (limitees jusqu'ici a I' Afrique ~rientale et meridionale) pour promouvoir le developpement du programme PEV. En septembre 1985, le Comite regional, reuni a Lusaka, a adopte a l'unanimite Ia resolution AFR/RC35/R9, faisant de 19861'annee de vaccination en Afrique, et invitant les Etats Membres a mettre en oouvre les mecanismes necessaires a Ia realisation de Ia couverture vaccinale des populations visees. Malgre cela, pour Ia majorite des pays africains les moins developpes, les perspectives actuelles ne sont guere brillantes pour ce qui est d'atteindre l'objectif de Ia couverture vaccinale d'ici 1990. Toutes les Regions, a !'exception de Ia Region africaine, enregistrent une couverture vaccinale de plus de 50% pour un vaccin PEV au moins (Tableau 2). Pour le DTC et le vaccin antipoliomyelitique, ces chiffres representent une couverture de trois doses. Dans de noinbreux programmes, les taux de couverture avec une seule dose initiale pourraient bien atteindre Ia moitie de ce chiffre. Cette couverture avec une dose initiale sert d'indicateur prudent de l'acces aux services de vaccination (et tres probablement aux autres services de Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 39 (1986)
reinforcing ex1stmg health services, there seems to be every reason to expect that 60-70% of children in a developing country can be fully immunized with the EPI vaccines. The central task is to make certain that susceptible children within reach of health services are identified and followed up until fully immunized. The present immunization situation represents a major public health achievement of the past decade. Yet such gains as have already been made are clearly not enough. Global figures for immunization coverage represent an average which hides the poor situation in a few large countries as well as in many smaller ones. For example, coverage with a third dose of OPT is less than 15% in 13 of the least developed countries, which account for some 10% of the infants in the developing world (excluding China) who survive until their first birthday (Table 3). Further, even in countries achieving higher levels of coverage, those infants and women of childbearing age not being immunized are among the most disadvantaged in the world. Bringing immunization and other health services to them and their families remains a challenging task, particularly if it is to be accomplished by 1990.
165sante) des enfants de moins d'un an. Done, en renfon:;:ant simplement les services de sante existants, il semble qu'on soit en droit d' esperer que 60-70% des enfants d'un pays en developpement puissent etre completement vaccines avec les vaccins PEV. L'essentiel est de faire en sorte que les enfants a vacciner, pouvant etre atteints par les services de sante, soient identifies et suivis jusqu'a leur vaccination complete. La situation vaccinale actuelle represente une realisation majeure de sante publique des dix dernieres annees. Mais il est clair que les gains obtenus ne sont cependant pas suffisants. Les chiffres mondiaux de Ia couverture vaccinale sont une moyenne qui masque Ia situation deticiente de quelques grands pays et de nombreux petits pays. C'est ainsi par exemple que Ia couverture vaccinale avec une troisieme dose de DTC est inferieure a 15% dans 13 des pays les moins developpes, comptant 10% des nourrissons qui atteignent leur premier anniversaire dans les pays en developpement (Chine non comprise) (Tableau 3). En outre, meme dans les pays qui enregistrent des niveaux de couverture vaccinale plus eleves, les nourrissons et les femmes en age de procreer qui ne sont pas vaccines se situent parmi les plus detavorises du monde. Leur apporter, a eux eta leur famille, Ia vaccination et d'autres prestations de sante demeure une tache ardue surtout si on veut l'accomplir avant 1990.
Incidence of EPI target diseases Several complementary surveillance methods have been developed in recent years. They meet different EPI needs and together they allow some conclusions concerning trends of the EPI target diseases to be drawn. Routine disease reporting
Incidence des maladies cible du PEV Plusieurs methodes complementaires de surveillance ont ete mises au point ces dernieres annees. Elles permettent de repondre a divers besoins du PEV et de formuler certaines conclusions concernant les tendances des maladies visees par le programme. Notification routiniere des maladies
Routine disease reporting systems are still very incomplete. This incomplete reporting of clinically observed cases is not limited to developing countries. Studies in Northern America (1) and in Western Europe (2) have indicated that only 11-63% of hospitalized cases of reportable diseases and as few as 3% of physician-treated outpatient cases may be reported. Survey data from a number of developing countries have indicated that only 1-26% of cases of paralytic polio and 2-5% of neonatal tetanus cases may be routinely reported. TABLE 3.
Les systemes de notification routiniere des maladies sont encore tres incomplets. Le detaut de notification des cas cliniques n'est pas propre aux pays en developpement. Des etudes effectuees en Amerique septentrionale ( 1) et en Europe occidentale (2) indiquent que 11-63% seulement des cas hospitaliers de maladies notifiables et 3% des cas ambulatoires sont notifies. D'apres les donnees d'enquetes fournies par un certain nombre de pays en developpement, 1-26% des cas de poliomyelite paralytique et 2-5% des cas de tetanos neonatal sont notifies de fa<;:on routiniere.
DEVELOPING COUNTRIES KNOWN TO HAVE A COVERAGE OF LESS THAN 15% WITH THREE DOSES OF OPT, BY WHO REGION, BASED ON DATA AVAILABLE IN JANUARY 1986
TABLEAU 3. PAYS EN DEVELOPPEMENT 00 L'ON SAlT QUE LA COUVERTURE AVEC TROIS DOSES DE DTC EST INFERIEURE A 15%, PAR REGION OMS, D'APRES LES DONNEES DISPONIBLES EN JANVIER 1986 Surviving infants Enfants survivants (millions) Surviving infants South-East Asia Enfants Asie survivants du Sud-Est (millions) Surviving infants Enfants survivants (millions)
Africa Afrique
Americas Ameriques
Eastern Mediterranean Mediterranee orientale
Surviving infants Enfants survivants (millions)
Western Pacific Pacifique occidental
Surviving infants Enfants survivants (millions)
Angola Burkina Faso CameroonCameroun Central African Republic - Republique centrafricaine Chad- Tchad Ethiopia - Ethiopie Gabon Guinea-Bissau Guinee-Bissau Niger Seychelles UgandaOuganda Total
0.34 0.27 0.36 0.10 0.19 1.52 0.04 0.03 0.26 0.002 0.68 3.79
Bolivia - Bolivie Haiti - Harti
0.14 0.19
Bangladesh Bhutan Bhoutan BurmaBirmanie Indonesialndonesie
2.94 0.05 1.26 4.53
Democratic Yemen - Yemen democratique Lebanon Liban SomaliaSomalie Sudan - Soudan Yemen -Yemen
Macau - Macao VietNam
0.01 1.63
0.09 0.07 0.22 0.85 0.26
Total
. . . . . . .
0.33
Total . . . . .
8. 78
Total
. . . . . . . . .
1.49
Total
. . . . . . .
1.64
Wid hlth statist. quart., 39 ( 1986)
166 There are many examples demonstrating either that reporting is incomplete, or that it is inconsistent in its incompleteness. In one WHO Region only a single country has provided data for all six of the EPI target diseases for each of the years in the period 1974-1983. In 1985, some countries were still updating data concerning disease incidence not only for 1984, but for many years going as far back as 1977. Because of these weaknesses in routine disease reporting systems, it is difficult to draw conclusions on global disease incidence trends. Only for poliomyelitis do global trends provide sufficient evidence of the impact made by EPI (Fig. 1). The trend is largely the result of the progress being achieved in the American Region, where there are not only a number of highly successful immunization programmes, but also surveillance systems which are sufficiently developed to record their impact (Fig. 2). Sentinel disease surveillance Sentinel disease surveillance systems are, by definition, incomplete. A relatively small number of health facilities or jurisdictions, with a demonstrated capacity for consistent reporting, are asked to provide specific information on cases of the target diseases. Such information can then be used to monitor changes in disease incidence rates which could not be noted by routine surveillance systems when these remain incompletely developed. Sentinel systems are also able to provide more detailed information than nationwide reporting systems. Fig. 3, for example, illustrates a situation in which overall diphtheria rates were not changing, but in which age-specific information collected at a sentinel surveillance site demonstrated significant reductions in attack rates precisely in those age groups targeted by immunization programme activities. Nombreux sont les exemples qui montrent le caractere incomplet ou irregulier de Ia notification. Dans une des Regions de I'OMS, un seul pays a fourni, de 1974 1983, des donnees annuelles pour les six maladies visees par le PEV. En 1985, certains pays mettaient encore jour les donnees concernant !'incidence des maladies non seulement en 1984 mais durant plusieurs annees anterieures remontantjusqu'en 1977. Du fait de cette faiblesse des systemes de notification routiniere, il est difficile de tirer des conclusions quant aux tendances mondiales de !'incidence des maladies. Seules les tendances mondiales de Ia poliomyelite fournissent reellement des preuves suffisantes de l'impact du PEV (Fig. 1). Cette tendance est largement imputable aux progres realises dans Ia Region des Ameriques ou I' on trouve non seulement uncertain nombre de programmes de vaccination hautement efficaces mais aussi des systemes de surveillance assez developpes pour en enregistrer les effets (Fig. 2).
a
a
Systemes vigie de surveillance des maladies Les systemes vigie de surveillance des maladies sont par definition incomplets. Un nombre relativement restreint de services ou de juridictions sanitaires, possedant un potentiel de notification eprouve, sont pries de fournir des donnees specifiques sur les cas de Ia maladie visee. On peut alors employer cette information pour surveiller les changements des taux d'incidence qui ne pourraient pas etre notes par les systemes de surveillance de routine incompletement developpes. Les systemes de surveillance vigie fournissent en outre des informations plus detaillees que les systemes nationaux de notification. La figure 3 en offre une illustration: les taux globaux de diphterie n' ont pas change mais !'information par age recueillie un poste de surveillance vigie indique une reduction importante des taux d'attaque precisement dans les groupes d'age vises par le programme de vaccination.
a
FIG.1 REPORTED INCIDENCE RATES PER 100 000 POPULATION OF MEASLES, TETANUS, AND POLIOMYELITIS, 1974-1984• TAUX D'INCIDENCE NOTIFIES, PAR 100 000 HABITANTS, POUR LA ROUGEOLE, LE TETANOS ET LA POLIOMYELITE, 1974-1984a 100 ______ ,._......
------------...........
............
Measles -
Rougeole
80
60 50
---------------- ------
40
----
30
0.8 0.6
--------·-·-----...--· ---·-·---·-·-·-·-· '"'-·-....... ......... Polio - Poliomyelite
.......... _J1984
o.s L,-::':97'"'4-~19'::-7s=----=,-='=97:-:6---:19'::-77::----:,-::':97:::8--:-!19'::-79:----:,-::':9S"'o----,198l.,-1---,,~98:-:2----,19!..,8..,..3_
Year- Annee a
These are the diseases which are expected to be among the most accurately diagnosed and reported, and the most influenced in the short term by immunization programmes.- II s'agit des maladies qui sont diagnostiquees et notifi9es avec le plus d'exactitude et qui sont le plus influencees, a court terme, par les programmes de vaccination. Leur diagnostic et leur notification demeurent des problemas majeurs dans de nombreux pays.
Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 39 (1986)
167 FIG. 2 ANNUAL REPORTED MORBIDITY DUE TO POLIOMYELITIS (PER 100 000 POPULATION), AMERICAS, 1969-1984 INCIDENCE ANNUELLE NOTIFIEE DE LA POLIOMYELITE (PAR 100 000 HABITANTS), AMERIQUES, 1969-1984 10.0
1.0
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70 71 72 73 74 75 76 71 78 79 Year- Annee
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81
82 83 1984
Source· Progress report on the Expanded Programme on Immunization in the Americas, April 1985. - Rapport de situation sur le Programme elargi de vaccination dans les Ameriques, avril 1985.
Disease surveys
Enquetes de morbidite
Surveys on the morbidity and mortality of EPI target diseases, particularly measles, neonatal tetanus and poliomyelitis, have been of great value in elucidating the epidemiology of these diseases in developing countries. A decade ago it was still being debated whether poliomyelitis was a significant public health problem in rural areas of developing countries, and even whether poliomyelitis was a health problem at all. Through surveys for residual lameness and/or paralysis, it has been clearly established that, in the absence of an immunization programme, poliomyelitis is as much a problem in developing as in developed countries, and one which can be seen equally in rural and in urban areas {3). From neonatal tetanus surveys (Table 4) it can be estimated that where there are no immunization programmes almost 1 million infants die each year of neonatal tetanus in the first month of life (4). Particularly in Asian countries, measles was thought to be an innocent disease of childhood. Recent studies in Sri Lanka (5) and in Burma (6), where measles was shown to be associated with one-quarter to one-third of all childhood deaths, have demonstrated that even in Asia this disease is one of the major contributors to childhood mortality.
Les enquiHes sur Ia morbidite et Ia mortalite relatives aux maladies visees par le PEV, en particulier Ia rougeole, le tetanos neonatal et Ia poliomyelite, ont ete tres utiles pour elucider I' epidemiologie de ces maladies dans les pays en developpement. II y a dix ans, on se demandait encore si Ia poliomyelite etait un probleme de sante publique important dans les zones rurales des pa)~ ::: · ·veloppement et meme si elle constituait un veritable probleme de sante publique. Grace aux enquetes sur les paralysies et claudications residuelles, on a pu etablir que, lorsqu'il n'y avait pas de programme de vaccination, Ia poliomyelite posait un probleme de sante publique tant dans les pays en developpement que dans les pays developpes et tant dans les zones rurales que dans les zones urbaines (3). On a pu etablir, d'apres les enquetes sur le tetanos neonatal (Tableau 4) qu'en !'absence de programmes de vaccination, pres d'un million de nourrissons mouraient du tetanos neonatal au cours de leur premier mois d'existence {4). En particulier dans les pays d' Asie, Ia rougeole eta it consideree comme une maladie anodine de l'enfance. Mais des enquetes recentes menees au Sri Lanka (5) et en Birmanie (6) ont montre que cette maladie etait responsable d'un quart un tiers de taus les deces d'enfants, indiquant que, meme en Asie, cette maladie contribue dans une mesure importante Ia mortalite de ce groupe d'age.
a a
Summary of EPI progress Immunization is one of the most cost-effective of all health services. Although considerable progress has been made in delivering vaccines to the children of the world, the potential impact of immunization remains tragically unfulfilled. In the developing world (excluding China) less Wid hlth statist. quan., 39 (1986)
Resume De tous les services de sante, Ia vaccination est l'un de ceux qui offrent le meilleur rapport coOt/efficacite. Bien que des progres considerables aient ete accomplis dans Ia voie de Ia vaccination des enfants du monde, les potentialites de Ia vaccination sont loin d'etre pleinement employees. Dans les
-
168FIG. 3
AGE-SPECIFIC DIPHTHERIA MORBIDITY RATES, YOGYAKARTA (INDONESIA), 1978-1982 TAUX DE MORBIDITE DIPHTERIOUE PAR AGE, YOGYAKARTA (INDONESIE), 1978-1982
6 .--------------------------------------,
5 r-~,~----------------------------------~ \
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....
______ _
..............
-----Year- Annee
·-- ·-·-·..........
0-4 years - ans
5-9 years - ans All ages - T ous ages confondus (Based on a report from the Mir)istry of Health, Indonesia -
o·apn3s un rapport du Minist8re de Ia Sante, Indonesia.)
TABLE 4.
NEONATAL MORTALITY AND NEONATAL TETANUS MORTALITY RATES PER 1000 LIVE BIRTHS IN 28 COUNTRIES, BASED ON SPECIAL COMMUNITY SURVEYS, 1978-1985
TABLEAU 4. MORTALITE NEONATALE ET TAUX DE MORTALITE PAR TETANOS NEONATAL POUR 1 000 NAISSANCES VIVANTES DANS 28 PAYS SUR LA BASE D'ENQUETES SPECIALES DANS LES COLLECTIVITES, 1978-1985 Neonatal mortality rates per 1 000 live births
WHO Region Region OMS
Country - Pays
Year An nee
Number of live births surveyed Nombre de naissances vivantes enqu~tees
T aux de mortalite neonatale pour 1 000 naissances vivantes All causes Neonatal tetanus Tetanos neonatal Proportion of neonatal deaths due to tetanus
Toutes causes
Proportion de deces neonatals dus au tetanos (%)
Africa Afrique
Cameroon - Cameroun Cote d'lvoire . . . . Malawi . . . . . . . Ethiopia - Ethiopie Malawi .. . Burundi . . . . . . . Cameroon (Maroua) - Cameroun (Maroua) Kenya (Meru) Togo . . . . . . . . Uganda - Ouganda Zaire - Zarre Kenya (3 regions - 3 regions) Bangladesh . . . . . . . . . Indonesia (rural) - lndonesie Indonesia (rural) - lndonesie Nepal - Nepal Thailand - Thanande . . . . . (rurale) (rurale) . . . . .
1982 1982 1982 1983 1983 1984 1984 1984 1984 1984 1984 1985 1978 1979 1980 1980 1980
2102 2 324 2081 2 322 2101 3099 2 118 2 132 4 966 525 3 836 6 566 2432 1 570 3 933 3 346
34 29 12
16 11 38 12 16 48 49 37 21
7 18 12 1 12 8 8 11 6 15 1 11 27 23 12 15 5
51 41 7
69 52 39 8 67 56 47 39 23
Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 39 (1986)
TABLE 4 (continued)
169TABLEAU 4 Neonatal mortality rates per 1 000 live births T aux de mortalit8 n8onatale pour 1 000 naissances vivantes
(suite)
WHO Region Region OMS
Country - Pays
Year An nee
Number of live births surveyed Nombre de naissances
All causes Toutes causes
Neonatal
vivantes enquetees
tetanus Tetanos neonatal
Proportion of neonatal deaths due to tetanus Proportion de deces neonatals dus au t8tanos
1%1 16-72 0-59 67 51 40 55 35 7 25 48 20 60 23 32 8 13
South-East Asia Asie du Sud-Est
India (rural) - lride (rurale) India (urban) - lnde (urbaine) Bhutan - Bhoutan . . . . . . Indonesia (rural) - lndonesie (rurale) Indonesia (urban) - lndonesie (urbaine) Nepal (rural) - Nepal (rural) . . . . . . Indonesia - lndonesie . . . . . . . . . Indonesia (Aceh, 0.1.) - lndonesie (Aceh, D.l.) Indonesia (Sumatera Barat) - lndonesie (Sumatera Barat) Sri~n~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Burma (EPI areas) - Birmanie (zones PEV) . . . . . . Burma (non-EPI areas) - Birmanie (zones sans PEV) Democratic Yemen -Yemen democratique Egypt (urban) - Egypte (urbaine) Pakistan . . . . . . Somalia - Somalie . . . . . . . . Sudan - Soudan . . . . . . . . . Syrian Arab Republic - Republique arabe syrienne Yemen- Yemen . Jordan - Jordanie Pakistan (Punjab)
1981-1982 1981-1982 1982 1982 1982 1982 1983 1984 1984 1984 1985 1985 1981 1981 1981 1981 1981 1981 1981 1983 1984
23 482 25 843 952 4971 2 310 1 997 4 739 4 836 4 769 2 841 3000 3000 6 224 13 858 5 781 9 632 6 762 5 191 2 850 9 925
19-93 5-26 19 21 17 44
15 16 21 19 52 91 29 31
5-67 0-15 13 11 7 24 17 21 9 1 4 10 4 3 31 21 9 5 3 2 28
Eastern Mediterranean Mediterranee orientale
7
Western Pacific Pacifique occidental
Philippines VietNam .
1982 1985
8 754 8 270
13 12
6 2
46 16
TABLE 5.
ESTIMATED ANNUAL NUMBER OF DEATHS FROM NEONATAL TETANUS, MEASLES AND PERTUSSIS AND ANNUAL NUMBER OF CASES OF POLIOMYELITIS IN DEVELOPING COUNTRIES (EXCLUDING CHINA), JANUARY 1986
TABLEAU 5. NOMBRE ANNUEL ESTIMATIF DE DECES IMPUTABLES AU TETANOS DU NOUVEAU-NE, A LA ROUGEOLE ETA LA COQUELUCHE ET NOMBRE ANNUEL DE CAS DE POLIOMYELITE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT (A L'EXCLUSION DE LA CHINE), JANVIER 1986 Neonatal tetanus a Tetanos du nouveau-ne a (000)
Percentage of Measles b
Pertussis c Coqueluche c
Rougeole b (000)
(000)
Total deaths Nombre total de deces (000)
total deaths Pourcentage du total des deces
Poliomyelitis cases d Cas de poliomyelite d (000)
Percentage of cases
Pourcentage des cas
25 largest developing countries (as per Table 1) 25 plus grands pays en developpement (selon le Tableau 1) . . . . . . . . . ............. Other developing countries - Autres pays en developpement .................... Total developing countries - Total des pays en developpement ..... . . . . . . . . . . . .
663 176
1 721 389
471 128
2 855 693
81 19
212 60
78 22
839
2110
599
3548
100
272
100
The annual number of deaths from neonatal tetanus, measles and pertussis, and the annual number of cases of poliomyelitis in developing countries (excluding China) were estimated, using the immunization coverage data in Table I and the following assumptions. - Le nombre annuel de deces imputables au t8tanos du nouveau-ne, a Ia rougeote eta Ia coqueluche, et le nombre annuel de cas de poliomyE!Iite dans les pays en d9veloppement (a I' exclusion de Ia Chine) ont ete estim6s, en utilisant les donnees de couverture maximale du Tableau I et en se fondant sur les hypotheses suivantes: a Neonatal tetanus. Based on survey data or in absence of survey, neonatal tetanus deaths are estimated from countries with similar socioeconomic conditions. - Tetanos du nouveau-ne. Sur Ia base de donnees etablies tt Ia suite d'enquetes ou, en I' absence d'enquetes, le nombre des deces imputables au tetanos du nouveau-ne a ete estime en se fondant sur les chiffres de pays presentant des conditions socio-Sconomiques similaires. b Measles. lt is assumed that the vaccine efficacy is 95% and that 90% of unimmunized children will acquire measles. Coverage is assumed to be zero in countries from which data are not available. - Rougeole. On a pris pour hypothese que l'efficacite du vaccin est de 95% et que 90% des enfants non vaccines contracteront Ia rougeole. La couverture est supposee etre nulle dans les pays pour lesquels on ne dispose pas de donnees. c Pertussis. It is assumed that the vaccine efficacy is 80% and that 80% of unimmunized children will acquire pertussis. Coverage is assumed to be zero in countries from which data are not available. - Coqueluche. On a pris pour hypothese que l'efficacite du vaccin est de 80% et que 80% des enfants non vaccines contracteront Ia coqueluche. La couverture est supposee nulle dans les pays pour lesquels on ne dispose pas de donnees. d Poliomyelitis. In view of narrow limits of variation of results of poliomyelitis surveys, and in the absence of an immunization programme, a fixed incidence rate of 5 cases per 1 000 newborns is used. A vaccine efficacy of 95% is used. Coverage is assumed to be zero in countries from which data are not available. - Po/iomye/ite. Etant donne les faibles variations des resultats des enquetes sur Ia poliomy8lite et en !'absence d'un programme de vaccination, un taux d'incidence fixe de 5 cas pour 1 000 nouveau-nes a ete utilise. On s'est fondS sur une efficacite du vaccin de 95%. La couverture est supposee nulle dans les pays pour lesquels on ne dispose pas de donnees.
Wid hlth statist. quart., 39 ( 1986)
than 40% of infants receive a third dose of OPT or polio vaccines, and coverage with measles vaccine remains at only half ofthat level. Table 5 presents estimates showing that over 3 million children still die each year from measles, neonatal tetanus and pertussis, while over a quarter of a million children are crippled by poliomyelitis. Considering that this represents the death of a child for every breath one takes, the potential for EPI vaccines to contribute to the lives and welfare of the children of the world can well be appreciated.
170pays en developpement (a I' exception de Ia Chine), moins de 40% des nourrissons recoivent une troisieme dose de DTC ou vaccins antipoliomy~litiques et Ia couverture vaccinale antirougeoleuse se maintient Ia moitie de ce chiffre seulement. Les chiffres presentes dans le tableau 5 montrent que 3 millions d'enfants meurent encore chaque annee de Ia rougeole, du tetanos neonatal et de Ia coqueluche et que plus de 250 000 demeurent estropies Ia suite d'une poliomyelite. Si I' on songe que ces taux de deces representent Ia mort d'un enfant chacune de nos respirations, on mesure toute Ia valeur du role que les vaccins PEV peuvent jouer pour sauvegarder !'existence et le bien-etre des enfants du monde.
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REFERENCES - REFERENCES 1. MARIER, R. The reporting of communicable diseases. American journal of epidemiology, 105 (6): 587-590 (1977). 2. MINISTRY OF HEALTH OF THE NETHERLANDS. Overzicht van de aangegeven gevallen van infectieziekten [Summary of the notified cases of infectious diseases J, 12 ( 13) (1977). 3. BERNIER, R.H. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Reviews of infectious diseases, 6 (supplement 2): S371-S375 (1984). 4. STANFIELD, J.P. & GALAZKA, A. Neonatal tetanus in the world today. Bulletin of the World Health Organization, 62 (4): 647-669 (1984). STANFIELD, J.P. & GALAZKA, A. Le tetanos du nouveau-ne dans le monde d'aujourd'hui [resume]. Bulletin de /'Organisation mondiale de Ia Sante, 62 (4): 666-667 (1984). 5. Expanded programme on immunization: public health importance of measles (Sri Lanka). Weekly epidemiological record, 60 (13): 95-97 (1985). Programme elargi de vaccination: importance de Ia rougeole en sante publique (Sri Lanka). Releve epidemiologique hebdomadaire, 60 (13): 95-97 (1985). 6. Expanded programme on immunization: public health importance of measles (Burma). Weekly epidemiological record, 60 (14): 103-105 (1985). Programme elargi de vaccination: importance de Ia rougeole en sante publique (Birmanie). Releve epidemiologique hebdomadaire, 60 (14): 103-105 ( 1985).
Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 39 (19861