The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: summary

In risposta all’epidemia di obesità, l'Ufficio regionale per l'Europa dell'OMS ha tenuto una conferenza nel novembre 2006, dove tutti gli Stati Membri hanno adottato la Carta europea sull'azione di contrasto all'obesità, che elenca princi- pi guida e aree d'azione chiare a livello locale, regionale, nazionale e internazio- nale per un'ampia gamma di parti interessate. Questo documento comprende le prime due pubblicazioni della conferenza. Esso include la Carta e riepiloga concetti e conclusioni dei numerosi documenti tecnici scritti per la conferenza da un vasto gruppo di esperti in sanità pubblica, nutrizione e medicina. Questi documenti comprendono la pubblicazione della seconda conferenza. In modo chiaro, succinto e facilmente accessibile, il sommario illustra le dinami- che dell'epidemia e il relativo impatto sulla sanità pubblica in tutta la Regione europea dell'OMS, e soprattutto nei Paesi orientali. Esso descrive la forma assun- ta dai fattori che aumentano il rischio di obesità nei vari scenari, come ad esem- pio famiglia, scuola, comunità e luogo di lavoro. Il documento produce argo- mentazioni etiche ed economiche per accelerare l'azione contro l'obesità, oltre ad analizzare i programmi e le politiche efficaci nei vari settori governativi, come ad esempio educazione, salute, agricoltura e commercio, pianificazione urbana e trasporti. Il sommario descrive anche come progettare politiche e programmi atti a prevenire l'obesità e come monitorare i progressi. Infine, esso chiama ad un'azione specifica le parti interessate: non solo i settori governativi, ma anche il settore privato, tra cui industrie alimentari, inserzionisti e commercianti, e le organizzazioni professionali, le organizzazioni di consumatori, e le organizzazio- ni internazionali e intergovernative come l'Unione Europea. È tempo di agire: si prevede che nella Regione 150 milioni di adulti e 15 milioni di bambini saranno obesi entro il 2010. L'obesità non si limita a danneggiare la salute e il benessere di ampie proporzioni della popolazione e generare forti spese da parte dei servizi sanitari, ma ha anche un impatto impressionante e inaccettabile sui bambini. Questo testo descrive brevemente e con chiarezza idee e informazioni che permetteranno alle parti interessate di tutta la Regione, e soprattutto ai responsabili delle politiche, di lavorare per arrestare ed infine invertire l'epidemia di obesità in Europa. Ufficio regionale per l'Europa dell'OMS L'organizzazione mondiale della sanità (OMS) è un'agenzia specializzata delle Nazioni Unite creata nel 1948 con responsabilità primarie nei problemi della salute internazionale e della salute pubblica. L’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS è uno di sei uffici regionali mondiali, ognuno con il proprio programma personalizzato che mira alle particolari condizioni sanitarie dei Paesi di pertinenza. Stati Membri Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Bielorussia Belgio Bosnia ed Erzegovina Bulgaria Croazia Cipro Repubblica Ceca Danimarca Estonia Finlandia Francia Georgia Germania Grecia Ungheria Islanda Irlanda Israele Italia Kazakistan Kirghizistan Lettonia Lituania Lussemburgo Malta Monaco Montenegro Paesi Bassi Norvegia Polonia Portogallo Repubblica di Moldavia Romania Federazione Russa San Marino Serbia Slovacchia Slovenia Spagna Svezia Svizzera Repubblica di Tagikistan Ex Repubblica Jugoslavia di Macedonia Turchia Turkmenistan Ucraina Regno Unito Uzbekistan Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie Ministero della Salute La sfida dell’obesità nella Regione europea dell’OMS e le strategie di risposta Compendio La sfida dell’obesità nella Regione europea dell’O M S e le strategie dirisposta.Com pendio Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie rendere facili le scelte salutari La sfida dell’obesità nella Regione europea dell’OMS e le strategie di risposta Compendio Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie rendere facili le scelte salutari La stampa della versione inglese della presente pubblicazione è stata sostenuta dal Ministero degli Affari Sociali e della Salute finlandese. L’Organizzazione Mondiale della Sanità è stata fondata nel 1948 come agenzia specializzata delle Nazioni Unite ed autorità responsabile per la direzione e il coordinamento delle questioni riguardanti la salute internazionale e la sanità pubblica. Una delle funzioni costituzionali dell’OMS è quella di dare informazioni obiettive ed affida- bili e fornire consulenze nel campo della salute umana. L’OMS adempie in parte a questo compito attraverso i suoi programmi editoriali, cercando di aiutare i Paesi a produrre politiche tali da avvantaggiare la salute pubbli- ca e ad affrontare i problemi più pressanti in tema di sanità pubblica. L’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS è uno dei sei uffici regionali mondiali, ognuno con un programma personalizzato che mira agli specifici problemi sanitari dei Paesi di pertinenza. La Regione europea abbraccia circa 880 milioni di persone; queste vivono in un’area che si estende dal Mar Glaciale Artico a Nord, al Mar Mediterraneo a Sud, e dall’Oceano Atlantico a Ovest, all’Oceano Pacifico a Est. Il programma europeo dell’OMS supporta tutti i Paesi della Regione nello sviluppo e sostegno di proprie politiche sanitarie, sistemi e programmi di prevenzione e superamento degli ostacoli alla salute; il programma europeo dell’OMS offre il sostegno nella preparazione di future sfide sanitarie e nell’implementazione di attività di salute pubblica. Per garantire la disponibilità più ampia possibile di informazioni autorevoli e assistenza in materia di salute, l’OMS garantisce ampia distribuzione internazionale delle proprie pubblicazioni incoraggiandone la traduzione e l’adattamento. Le pubblicazioni dell’OMS promuovendo la salute, oltre che la prevenzione ed il controllo delle malattie, contribuiscono a raggiungere l’obiettivo principale dell’organizzazione e cioè l’acquisizione da parte di tutti gli individui del livello più elevato possibile di salute. La sfida dell’obesità nella Regione europea dell’OMS e le strategie di risposta Compendio A cura di: Francesco Branca, Haik Nikogosian e Tim Lobstein Published by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in 2007 under the title The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Summary © World Health Organization 2007 Translation rights for an edition in Italian have been granted to the Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle malattie (CCM), Ministry of Health, by the Regional Director of the Regional Office for Europe of the World Health Organization. © Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle malattie (CCM), Ministry of Health, Italy 2008 The Publisher alone is responsible for the accuracy of the translation. Pubblicato dall’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2007 con il titolo The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Summary © Organizzazione Mondiale della Sanità 2007 I diritti di traduzione per una edizione in italiano sono stati concessi al Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle malattie (CCM), Ministero della Salute, dal Direttore Regionale dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità © Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle malattie (CCM), Ministero della Salute, Italia 2008 La traduzione italiana è stata curata dal Ministero della Salute e dalla Società Italiana di Nutrizione Umana, responsabili per l’accuratezza del testo. La revisione scientifica della traduzione italiana del testo è stata curata da: A. Bordoni, G. Cairella, R. D’Elia, A. Ghiselli, S. Salvini, L. Scalfi, S. Severi, L. Zanetti Le richieste per le pubblicazioni dell’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS devono essere indirizzate a: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark. In alternativa, per ottenere documen- tazione, informazioni sanitarie, o l’autorizzazione a citare o tradurre, comple- tare il modulo di richiesta online sul sito Web dell’Ufficio regionale (http://www.euro.who.int/pubrequest). INDICE Ringraziamenti .................................................................................................................................................................. vii Autori ................................................................................................................................................................................ viii Prefazione ........................................................................................................................................................................... xi Presentazione all’edizione italiana ................................................................................................................................. xiii Sintesi della pubblicazione ............................................................................................................................................. xiv 1. La sfida ............................................................................................................................................................................. 1 Messaggi principali ....................................................................................................................................................... 1 Definizioni ..................................................................................................................................................................... 1 Introduzione .................................................................................................................................................................. 1 La prevalenza ................................................................................................................................................................. 2 Le tendenze nel tempo ................................................................................................................................................. 6 Le influenze intergenerazionali ................................................................................................................................... 6 Gli effetti sulla salute pubblica .................................................................................................................................... 9 Le conseguenze economiche ..................................................................................................................................... 10 Le variazioni socioeconomiche della prevalenza .................................................................................................... 11 La valutazione della sfida: i passi successivi ............................................................................................................. 12 2. I determinanti dell’obesità ........................................................................................................................................ 13 Messaggi principali ..................................................................................................................................................... 13 Introduzione ............................................................................................................................................................... 13 La sedentarietà, l’attività fisica, la forma fisica e l’obesità ..................................................................................... 14 I determinanti dell’attività fisica ............................................................................................................................... 15 Le influenze della dieta sull’obesità .......................................................................................................................... 16 Le abitudini alimentari in Europa e la relazione con l’obesità .............................................................................. 17 L’ambiente alimentare ............................................................................................................................................... 17 Cosa guida l’ambiente alimentare ............................................................................................................................ 20 Il marketing e la pubblicità alimentare .................................................................................................................... 21 I motori socioeconomici dell’obesità ...................................................................................................................... 22 Obesità e salute mentale ............................................................................................................................................. 23 Lo studio dei determinanti: i passi successivi .......................................................................................................... 23 3. Le evidenze per gli interventi di contrasto all’obesità ........................................................................... 24 Messaggi principali ................................................................................................................................................ 24 Introduzione ............................................................................................................................................................... 24 Gli interventi nei microambienti .............................................................................................................................. 25 v Gli interventi nei macroambienti ............................................................................................................................. 27 La promozione dell’attività fisica .............................................................................................................................. 28 Gli strumenti economici ............................................................................................................................................ 28 Le considerazioni sul contesto .................................................................................................................................. 29 Oltre l’evidenza sperimentale .................................................................................................................................... 29 La costruzione dell’evidenza per gli interventi efficaci: i passi successivi ............................................................ 30 4. La gestione e il trattamento dell’obesità .................................................................................................................. 32 Messaggi principali ..................................................................................................................................................... 32 Introduzione ............................................................................................................................................................... 32 I modelli d’intervento: gli adulti ............................................................................................................................... 33 I modelli d’intervento: bambini e adolescenti ........................................................................................................ 34 La gestione e il trattamento: i passi successivi ......................................................................................................... 35 5. Sviluppo delle politiche di contrasto all’obesità .................................................................................................... 37 Messaggi principali .................................................................................................................................................... 37 Introduzione ............................................................................................................................................................... 38 Gli interventi a livello internazionale ....................................................................................................................... 39 Le politiche nazionali sull’obesità in atto nei Paesi della Regione europea ......................................................... 40 Lo sviluppo delle strategie e dei piani d’azione ....................................................................................................... 43 L’approccio alla promozione della salute basato sugli investimenti .................................................................... 44 Le azioni essenziali ..................................................................................................................................................... 45 Il ruolo delle parti interessate ................................................................................................................................. 47 La valutazione delle politiche .................................................................................................................................... 49 Lo sviluppo delle politiche: i passi successivi .......................................................................................................... 49 Bibliografia ....................................................................................................................................................................... 51 Allegato 1. Carta europea sull’azione di contrasto all’obesità ................................................................................ 58 vi Ringraziamenti Siamo grati a W. Philip T. James (International Obesity Task Force, Londra, Regno Unito), a Kaare R. Norum (Università di Oslo, Norvegia) per la revisione e i suggerimenti apportati alle versioni preliminari della presente pubblicazione, a Shubhada Watson (Evidence on Health Needs, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS) per l’aiuto fornito nella valutazione della base di evidenze e infine a Garden Tabacchi (Università di Palermo, Italia) per l’assistenza editoriale generale nel completamento del manoscritto finale. Desideriamo anche ringraziare i curatori degli aspetti tecnici del documento, i cui contenuti sono qui sinte- tizzati: Jonathan Back (Direzione generale per la Salute e la tutela del consumatore, Commissione europea, Brussels, Belgio), Leena Eklund (Health Evidence Network, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS), Egon Jonsson (Università di Alberta, Canada), Brian Martin (Federal Office for Sport, Magglingen, Svizzera), Wilfried Kamphausen (Direzione generale per la Salute e la tutela del consumatore, Commissione europea, Lussemburgo), Bente Klarlund Pedersen (National University Hospital, Copenhagen, Danimarca), Mark Pettigrew (Glasgow, Regno Unito), Claudio Politi (Health Systems Financing, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS), Pekka Puska, (National Public Health Institute, Helsinki, Finlandia) e Antonia Trichopoulou (Collaborating Centre for Nutrition Education dell’OMS, University of Athens Medical School, Grecia). Utili contributi sono stati portati anche da Jill Farrington (Noncommunicable Diseases, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS), Eva Jané-Llopis (Mental Health Promotion and Medical Disorder Prevention, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS) e Matthijs Muijen (Mental Health, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS). Desideriamo infine ringraziare il team editoriale ed il personale della segreteria e della comunicazione pres- so l’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS, che hanno sostenuto la Conferenza ministeriale europea dell’OMS sull’azione di contrasto all’obesità aiutando a rendere una realtà le sue pubblicazioni. Francesco Branca, Haik Nikogosian e Tim Lobstein vii Autori Ayodola Anise The Lewin Group, Falls Church, Virginia, United States of America Tim Armstrong Chronic Diseases and Health Promotion, WHO headquarters Colin Bell Deakin University, Geelong, Australia Wanda Bemelman National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Vassiliki Benetou School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece Finn Berggren Gerlev Physical Education and Sports Academy, Slagelse, Denmark Lena Björck Swedish National Food Administration, Uppsala, Sweden Roar Blom Noncommunicable Diseases and Lifestyles, WHO Regional Office for Europe Hendriek Boshuizen National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Francesco Branca Nutrition and Food Security, WHO Regional Office for Europe Vanessa Candeias Chronic Diseases and Health Promotion, WHO headquarters Margherita Caroli Prevention Department, Azienda Sanitaria Locale (ASL) Brindisi, Italy Rob Carter Health Economics, Deakin University, Melbourne, Australia Kath Dalmeny International Association of Consumer Food Organizations, The Food Commission, London, United Kingdom Mikael Fogelholm Urho Kekonnen (UKK) Institute for Health Promotion Research, Tampere, Finland Clifford Goodman The Lewin Group, Falls Church, Virginia, United States of America Filippa von Haartman Swedish National Institute of Public Health, Stockholm, Sweden Michelle Haby Department of Human Services, State Government of Victoria, Melbourne, Australia viii Richard Heijink National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Rudolf Hoogenveen National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Alan A. Jackson University of Southampton, United Kingdom Susan A. Jebb Elsie Widdowson Laboratory, Cambridge, United Kingdom Sonja Kahlmeier Transport and Health, WHO Regional Office for Europe Ingrid Keller Noncommunicable Diseases and Mental Health, WHO headquarters Cécile Knai London School of Hygiene and Tropical Medicine, United Kingdom Peter Kopelman University of East Anglia, Norwich, United Kingdom Tim Lobstein International Obesity Task Force, International Association for the Study of Obesity, London, United Kingdom Brian Martin Federal Office for Sport, Magglingen, Switzerland Marjory Moodie Deakin University, Melbourne, Australia Androniki Naska School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens, Greece Haik Nikogosian Division of Health Programmes, WHO Regional Office for Europe Chizuru Nishida Nutrition for Health and Development, WHO headquarters Marga C. Ocké National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Pekka Oja Karolinska Institute, Huddinge, Sweden Jean-Michel Oppert Université Pierre et Marie Curie, Paris, France Johan Polder National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Joceline Pomerleau London School of Hygiene and Tropical Medicine, United Kingdom Francesca Racioppi Transport and Health, WHO Regional Office for Europe ix Neville Rigby International Obesity TaskForce, International Association for the Study of Obesity, London, United Kingdom Nathalie Röbbel Environment and Health Coordination and Partnership, WHO Regional Office for Europe Harry Rutter South East Public Health Observatory, Oxford, United Kingdom Liselotte Schäfer Elinder Swedish National Institute of Public Health, Stockholm, Sweden Jaap C. Seidell Free University of Amsterdam, Netherlands Anne Simmons Deakin University, Geelong, Australia Michael Sjöström Karolinska Institute, Huddinge, Sweden Annica Sohlström Swedish National Food Administration, Uppsala, Sweden Marc Suhrcke Investment for Health and Development, WHO Regional Office for Europe Carolyn Summerbell School of Health and Social Care, University of Teesside, Middlesbrough, United Kingdom Boyd Swinburn WHO Collaborating Centre for Obesity Prevention, Deakin University, Melbourne, Australia Ursula Trübswasser Nutrition and Food Security, WHO Regional Office for Europe Agis Tsouros Healthy Cities and Urban Governance, WHO Regional Office for Europe Colin Tukuitonga Noncommunicable Diseases and Mental Health, WHO headquarters Nienke Veerbeek Amstelveen, Netherlands Tommy L.S. Visscher Free University of Amsterdam, Netherlands Patricia M.C.M. Waijers National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands Trudy M.A. Wijnhoven Nutrition and Food Security, WHO Regional Office for Europe Stephen A. Wootton University of Southampton, United Kingdom Laura Wyness Turriff, Scotland, United Kingdom Agneta Yngve Karolinska Institute, Huddinge, Sweden x Prefazione In risposta alla sfida emergente dell’epidemia di obesità, l’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS ha organizza- to la Conferenza ministeriale europea dell’OMS sull’azione di contrasto all’obesità, che si è tenuta a Istanbul, - Turchia il 15-18 novembre 2006. Questa pubblicazione rappresenta il principale documento di riferimento preparato per la Conferenza e contiene i principali concetti e le conclusioni di numerosi documenti redatti da un vasto gruppo di esperti in tema di sanità pubblica, nutrizione e medicina, che sono in corso di pubblicazione presso l’Ufficio regionale. Sia la sintesi, sia il libro più esteso, illustrano le dinamiche dell’epidemia e il relativo impatto sulla salute pubblica nell’intera Regione europea dell’OMS. In particolare, la rapida espansione dell’epidemia di obesità verso i Paesi della parte orientale della Regione desta grande preoccupazione, dal momento che tali paesi andranno incontro ad un doppio carico di malattia collegato sia alla denutrizione che alla ipernutrizione. Il rapido accrescimento dell’epidemia è collegato all’aumento globale nella disponibilità e accessibilità di cibo, e alle ridotte opportunità di dispendio energetico. Il cibo non è mai stato così accessibile e i prodotti ricchi in grassi e zuccheri sono quelli più economici. Di conseguenza, le società moderne sono viste come ambienti “obesogenici”: ciò significa che essi conducono a consumare cibo in eccesso e aumentano la diffusione di stili di vita sedentari, accre- scendo così il rischio di obesità. Le due pubblicazioni della Conferenza descrivono come queste influenze prendono forma nei vari scenari, come la famiglia, la scuola, la comunità ed il luogo di lavoro. In queste pubblicazioni vengono riportate argomentazioni di carattere etico ed economico per accelerare l’azione contro l’obesità. Oltre a danneggiare la salute e il benessere di vaste proporzioni della popolazione e generare forti spese da parte dei servizi sanitari, l’obesità ha un impatto impressionante e inaccettabile sui bambini. I bambini obesi sono esposti per una quantità maggiore di anni alla sindrome metabolica e vanno incontro a comorbidità come ad esempio la comparsa del diabete in stadi più precoci della vita. L’obesità dei bambini è la dimostrazione più lampan- te della forza delle influenze ambientali e dell’insuccesso delle strategie di prevenzione tradizionali basate solo sull’e- ducazione alla salute; i bambini sono di gran lunga più recettivi ai messaggi commerciali che alle raccomandazioni degli insegnanti o degli operatori sanitari. Inoltre, i decisori politici dovrebbero osservare che l’obesità deriva dalle dif- ferenze sociali e ne è al contempo la causa. I gruppi socialmente vulnerabili sono più colpiti dall’obesità perché vivo- no in zone che non facilitano il trasporto attivo e lo svago, hanno minore accesso all’educazione e ad informazioni su stili di vita e salute e i cibi più economici hanno scarsa densità nutrizionale ed elevata densità energetica. È tempo di agire. A Istanbul, gli Stati Membri della Regione hanno approvato la Carta europea sull’azione di con- trasto all’obesità (Allegato 1), che elenca i principi guida chiarendo le aree di azione. L’azione dovrebbe coprire i set- tori governativi, essere internazionale e coinvolgere più attori e parti interessate. Le pubblicazioni della Conferenza analizzano i programmi e le politiche efficaci nei vari settori, come ad esempio l’educazione, la salute, l’agricoltura ed il commercio, la pianificazione urbana e i trasporti. Tali documenti descrivono anche come progettare politiche e programmi per la prevenzione dell’obesità e come monitorare i progressi. Per quanto riguarda l’azione delle parti interessate, si sollecitano ad esempio il settore privato, inclusi l’industria alimentare, pubblicitari e commercianti, a revisionare le proprie politiche, sia volontariamente, sia come risultato di un’apposita legislazione. Le organizzazio- ni professionali devono sostenere la prevenzione e il trattamento dell’obesità e della relativa morbilità. Le organiz- zazioni di consumatori dovrebbero collaborare fornendo informazioni e tenendo alta la consapevolezza del pubbli- co. Gli attori intergovernativi devono assicurare che l’azione concordata sia applicata oltre i confini nazionali, isti- tuendo adeguate direttive e fornendo orientamenti politici. xi Il ruolo dell’OMS è di fornire consulenze basate sulle prove di efficacia, divulgare esempi di buone pratiche, pro- muovere l’impegno politico e guidare l’azione internazionale. A livello globale, la Strategia globale su dieta, attività fisica e salute fornisce una chiara direzione. Nella Regione europea, il Primo piano d’azione per le politiche alimen- tari e nutrizionali ha inserito la nutrizione nelle agende dei governi. L’OMS è attualmente impegnata a proporre ulteriori linee guida dettagliate a supporto di questa priorità sanitaria pubblica. Osservatori autorevoli di tutto il mondo hanno accolto la Carta europea sull’azione di contrasto all’obesità come utile passo avanti, dati i suoi principi guida, le sue chiare indicazioni e l’ampio consenso che rappresenta. Ciò aiuta a creare le giuste condizioni in cui i Paesi possono contrastare l’aumento dell’obesità infantile e mettere complessi- vamente a freno l’epidemia in non più di un decennio. Noi all’OMS stiamo lavorando per rendere quest’obiettivo realizzabile e, anzi, inevitabile. Marc Danzon Direttore regionale per l’Europa dell’OMS xii Presentazione all’edizione italiana L’obesità è un’emergenza mondiale e la lotta per la sua prevenzione è un impegno che coinvolge tutte le isti- tuzioni. La prevenzione dell’obesità richiede l’attuazione di indagini per monitorare la sua evoluzione nel tempo, la conoscenza dei suoi determinanti, la ricerca e la realizzazione di interventi, necessariamente in ambito multi- settoriale e multidisciplinare, nonché di un processo di valutazione continua. Queste azioni sono necessarie per la realizzazione di interventi basati su prove di efficacia, che devono essere sostenuti da idonee politiche nutri- zionali. Il Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie - CCM del Ministero della Salute e la Società Italiana di Nutrizione Umana - SINU, nell’ambito delle proprie competenze e dei propri ruoli istituzio- nali, hanno ritenuto utile collaborare per la traduzione e la diffusione dell’edizione sintetica di questo documen- to OMS, affinché tutti gli operatori che si troveranno impegnati in vari contesti a lavorare per la lotta contro l’o- besità possano fare riferimento, per la progettazione e l’attuazione degli interventi, a strategie operative e buone pratiche riferite dall’esperienza europea sullo specifico settore. Il Direttore del CCM del Ministero della Salute Donato Greco Il Presidente della Società Italiana di Nutrizione Umana - SINU Giovannangelo Oriani xiii Sintesi della pubblicazione L’obesità rappresenta per l’Europa una sfida sanitaria pubblica senza precedenti, finora sottostimata, scarsa- mente valutata e non perfettamente accettata come problema governativo strategico associato a notevoli impli- cazioni economiche. L’epidemia che sta attualmente emergendo nei bambini accentuerà notevolmente il carico dovuto a problemi di salute, a meno che non siano adottati provvedimenti urgenti, con approcci originali, basa- ti su una chiara comprensione dei determinanti economici dell’epidemia e sul rifiuto dei presupposti tradiziona- li circa le sue cause. La maggior parte degli adulti in Europa segue diete scadenti e non appropriate ed è fisica- mente inattiva. La sfida è evitare la ricerca di una sola soluzione e sviluppare una strategia coerente, progressiva, intergovernativa e internazionale, basata su cambiamenti sociali a breve, medio e lungo termine. La dieta inadeguata, la mancanza di attività fisica, la conseguente obesità e le malattie ad essa associate sono nel loro insieme responsabili di complicanze per la salute e mortalità precoce quanto il fumo di tabacco. Il sovrappeso colpisce il 30-80% degli adulti nella Regione europea dell’OMS e fino a un terzo dei bambini. I tassi di obesità stanno aumentando in quasi tutte le parti della Regione. Si stima che i costi dei servizi sani- tari per il trattamento delle comorbidità associate come ad esempio diabete di tipo 2, alcuni tipi di tumore e malattie cardiovascolari, possano raggiungere il 6% della spesa totale per l’assistenza sanitaria, e che i costi indi- retti legati alla perdita di produttività ne aumentino ulteriormente l’entità. L’aumento dell’obesità infantile è forse persino più allarmante. Oltre il 60% dei bambini che sono sovrappeso prima della pubertà lo saranno anche nella fase iniziale dell’età adulta, ciò riduce l’età media di comparsa di patologie non trasmissibili ed influenza sensibilmente il carico dei servizi sanitari, in quanto aumenta il nume- ro di accessi e di prestazioni durante il periodo dell’età adulta. La prevenzione dell’obesità è quindi un obiettivo di sanità pubblica urgente che va affrontato con approcci ambientali innovativi, analogamente a quanto effettuato nel XVIII e XIX secolo con l’introduzione di forniture di acqua pulita, impianti di fognatura e servizi per il controllo degli alimenti e, più recentemente, con i control- li sull’inquinamento atmosferico, la guida in stato di ebbrezza, l’uso delle cinture di sicurezza e il fumo nei luo- ghi pubblici. Questa pubblicazione riassume una serie di documenti di ricerca commissionati dall’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS come contributo alla Conferenza interministeriale europea sull’azione di contrasto all’obesità dell’OMS di Istanbul - Turchia del novembre 2006, che si inserisce nel processo di implementazione della Strategia globale su dieta, attività fisica e salute concordata all’Assemblea mondiale sulla salute del maggio 2004 (Risoluzione WHA57.17), della Strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissi- bili (approvata dal Comitato regionale per l’Europa dell’OMS alla sua quinta-sesta sessione nel 2006) e della Strategia globale sull’alimentazione dei neonati e dei bambini, concordata all’Assemblea mondiale sulla salute del maggio 2002 (Risoluzione WHA55.25). I documenti di ricerca saranno pubblicati dall’Ufficio regionale nel corso di quest’anno. La presente pubblicazione descrive la dimensione del problema, le implicazioni per il settore sanitario e per gli altri settori e la gamma di interventi necessari per arrestare la crescente tendenza ed eventualmente invertir- la. Essa descrive anche le politiche nazionali e regionali per la promozione della salute e prevenzione delle malat- tie a livello di popolazione, nonché le azioni mirate ai soggetti ad alto rischio, il trattamento e l’assistenza effica- ci nei soggetti obesi. xiv 1. La sfida Messaggi principali • Il sovrappeso e l’obesità rappresentano una rilevante sfida per la salute pubblica nella Regione europea dell’OMS. • La prevalenza dell’obesità sta crescendo rapidamente e si prevede che interesserà, entro il 2010, 150 milio- ni di adulti e 15 milioni di bambini. • L’andamento dell’obesità è particolarmente allarmante nei bambini e negli adolescenti. Il tasso annuale di aumento nella prevalenza dell’obesità infantile sta crescendo incessantemente ed il tasso attuale è 10 volte più alto di quello degli anni ’70. Ciò incrementa l’epidemia dell’adulto e aggrava la sfida sanitaria per la pros- sima generazione. • Nella regione europea dell’OMS, sovrappeso e obesità sono responsabili di circa l’80% dei casi di diabete di tipo 2, il 35% delle cardiopatie ischemiche e il 55% della malattia ipertensiva tra gli adulti e causano ogni anno oltre 1 milione di morti e 12 milioni di anni vita trascorsi in cattive condizioni di salute. • Nella regione europea dell’OMS, l’obesità è responsabile fino al 6% dei costi nazionali per l’assistenza sanitaria. • L’obesità e le relative malattie associate compromettono lo sviluppo economico e limitano le opportunità economiche individuali. • In Europa l’obesità interessa principalmente le classi sociali più svantaggiate, a cui impone un carico di malat- tia più elevato e condiziona negativamente l’opportunità di migliorare il proprio status socioeconomico. Definizioni Negli adulti, l’eccesso di peso corporeo viene definito dall’indice di massa corporea (IMC) ≥ 25 kg/m2. L’obesità è definita da un IMC ≥ 30 kg/m2 e la preobesità da un IMC compreso fra 25 e 29,9 kg/m2. In questa pubblicazione, il termine sovrappeso indica gli adulti con IMC ≥ 25 kg/m2, sebbene alcuni autori intendano solo i soggetti con IMC di 25-29,9 kg/ m2 (1). Per bambini e adolescenti, esistono numerosi approcci per definire sovrappeso e obesità (2). Questa pubblica- zione utilizza la definizione basata sui valori percentili di IMC, aggiustati per età e sesso, che corrispondono a un IMC di 25 e 30 kg/m2 all’età di 18 anni (3). È possibile che i dati di prevalenza per bambini con meno di cin- que anni vadano ricalcolati sulla base dei nuovi Standard OMS sull’accrescimento del bambino (4). Introduzione Il peso corporeo in eccesso rappresenta una delle sfide di sanità pubblica più serie del XXI secolo per la Regione europea dell’OMS, dove la prevalenza dell’obesità è triplicata negli ultimi due decenni ed ha ormai raggiunto proporzioni epidemiche. Se non verranno adottati provvedimenti e se la prevalenza dell’obesità continuerà ad aumentare alla stessa velocità degli anni ’90, si stima che nella Regione 150 milioni di adulti (5) e 15 milioni di bambini e adolescenti (6) diventeranno obesi entro il 2010. Nella Regione europea dell’OMS, il sovrappeso determina un elevato carico totale di malattia; ogni anno causa oltre 1 milione di decessi e 12 milioni di anni vita trascorsi in cattive condizioni di salute (7). Oltre tre quarti dei casi di diabete di tipo 2 sono attribuibili a valori di IMC che superano i 21 kg/m2; il sovrappeso è anche un fat- tore di rischio per cardiopatia ischemica, malattia ipertensiva, ictus ischemico, carcinoma del colon, mammella ed endometrio, nonché osteoartrite. L’obesità influisce negativamente sulla salute psicosociale e sulla qualità di vita dell’individuo. Il sovrappeso influenza anche lo sviluppo economico e sociale, poiché aumenta i costi dell’assistenza sanitaria, riduce la produttività ed il reddito. L’obesità negli adulti è responsabile fino al 6% delle spese per l’assistenza sanitaria nella Regione. LA SFIDA . 1 La prevalenza dell’obesità varia ampiamente tra un Paese e l’altro e fra i diversi gruppi socioeconomici all’in- terno di ogni Paese; ciò sottolinea l’importanza dei determinanti ambientali e socioculturali legati alla dieta e all’attività fisica. La prevalenza I dati nazionali e regionali sulla prevalenza del sovrappeso e dell’obesità tra i bambini, gli adolescenti e gli adul- ti, sono stati raccolti considerando le informazioni disponibili tratte dagli archivi esistenti, dalla letteratura pub- blicata, dai rapporti scientifici e dalle agenzie sanitarie. Oggi disponiamo di informazioni sulla situazione attua- le (dati raccolti negli ultimi sei anni) di 46 su 52 Paesi della regione europea dell’OMS1. In assenza di valori rap- presentativi a livello nazionale, sono stati usati dati locali. Gli adulti Nei Paesi che hanno effettuato le misurazioni, la prevalenza del sovrappeso varia dal 32% al 79% nell’uomo e dal 28% al 78% nella donna. La prevalenza maggiore è stata riscontrata in Albania (a Tirana), in Bosnia ed Erzegovina e nel Regno Unito (in Scozia); Turkmenistan e Uzbekistan hanno avuto i tassi più bassi, in quanto la prevalenza dell’obesità varia dal 5% al 23% tra gli uomini e dal 7% e il 36% fra le donne. Complessivamente, i dati autoriferiti sottostimano la prevalenza dell’obesità, soprattutto fra le donne sovrappeso. La prevalenza otte- nuta dai dati autoriferiti può essere anche del 50% inferiore rispetto alla prevalenza calcolata con la misurazio- ne diretta del peso e dell’altezza. In 14 Paesi (su 36 regioni in cui erano disponibili dati per entrambi i sessi) la prevalenza dell’obesità era più elevata tra gli uomini rispetto alle donne; la prevalenza della preobesità era maggiore fra gli uomini rispetto alle donne in tutti e 36 i Paesi. Come indica la Fig. 1, i valori di prevalenza di obesità nei soggetti di sesso maschile e femminile sono sostanzialmente differenti in Albania, Bosnia ed Erzegovina, Grecia, Irlanda, Israele, Lettonia, Malta, Serbia e Montenegro. Esiste un’evidenza sempre più forte che il rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche associate all’obesità sia correlato alla quantità e alla proporzione di grasso addominale, in particolare in presenza di modesti livelli di eccesso ponderale. L’adiposità addominale può essere facilmente valutata misurando la circonferenza della vita. I bambini Tra i bambini della scuola primaria (di entrambi i sessi), i tassi di prevalenza più elevati di sovrappeso sono stati riscontrati in Portogallo (7-9 anni, 32%) Spagna (2-9 anni, 31%) e Italia (6-11 anni, 27%); tassi meno eleva- ti si evidenziano in Germania (5-6 anni, 13%), Cipro (2-6 anni, 14%) e Serbia e Montenegro (6-10 anni, 15%) (Fig. 2). Per quanto riguarda i bambini più grandi, sono pochi gli studi che hanno misurato il peso e l’altezza e ci si deve basare sui dati autoriferiti, raccolti principalmente in due studi internazionali. Lo studio Pro Children, condot- to nel 2003 sui bambini di 11 anni in nove Paesi europei, ha mostrato una percentuale maggiore di ragazzi sovrappeso (17%) rispetto alle ragazze (14%) (8). L’indagine Health Behaviour in School-aged Children, condot- ta nel 2001-2002 ha indicato che fino al 24% delle ragazze di 13 anni era in sovrappeso rispetto al 34% dei ragaz- zi, mentre all’età di 15 anni, il 31% delle ragazze era in sovrappeso rispetto al 28% dei ragazzi (Fig. 3). Erano obese fino al 5% delle ragazze di 13 e 15 anni ed il 9% dei ragazzi della stessa età (9). Uno studio di validazione condotto nel Galles, Regno Unito, nel contesto dell’indagine Health Behaviour in School-aged Children ha indi- cato che le misure autoriferite nella fascia di età di 13 e 15 anni sottostimano la vera prevalenza del sovrappeso di circa un quarto e dell’obesità di circa un terzo (10). 1 Da quando questa pubblicazione è stata scritta, la separazione del Montenegro e della Serbia ha fatto aumentare il numero di Paesi nella Regione a 53. 2 . LA SFIDA DELL’OBESITA LA SFIDA . 3 Pe rc en tu al e N or ve gi a, 20 02 ,1 6+ U zb ek is ta n, 20 02 ,F :1 5- 49 ;M :1 5- 59 Tu rk m en is ta n, 20 00 ,1 5- 49 Sv iz ze ra ,2 00 2, 15 + Au st ria ,1 99 9, 20 + Ka za ki st an ,1 99 9, 15 -4 9 D an im ar ca ,2 00 0, 16 + Ita lia ,2 00 3, 18 + Fr an ci a, 20 03 ,1 5+ Sv ez ia ,2 00 5, 16 -8 4 Sl ov ac ch ia ,2 00 2, 15 + A ze rb ai ja n, 20 01 ,1 5- 44 Be lg io ,2 00 4, 18 + Ro m an ia ,2 00 0, 15 + Ci pr o, 20 03 ,1 5+ Pa es iB as si ,2 00 5, 20 + Fi nl an di a, 20 05 ,1 5- 64 Is la nd a, 20 02 ,1 5- 80 Es to ni a, 20 04 ,1 6- 64 G er m an ia ,2 00 3, 18 + A rm en ia ,2 00 0- 20 01 ,1 5- 49 Bu lg ar ia ,2 00 1, 15 + Le tt on ia ,2 00 5, 15 -6 4 Li tu an ia ,2 00 4, 20 -6 4 Re pu bb lic a Ce ca ,2 00 2, 16 + G re ci a, 20 03 ,2 0- 70 Po rt og al lo ,1 99 9, 15 + Irl an da ,1 99 7- 19 99 ,1 8- 64 Po lo ni a, 20 00 ,1 9+ Re gn o U ni to :G al le s, 20 03 -2 00 4, 16 + M al ta ,2 00 2, 20 -6 4 U ng he ria ,2 00 3- 20 04 ,1 8+ Se rb ia e M on te ne gr o, 20 00 ,2 0+ G eo rg ia :d is tr et to di Ch ug ur et i, 20 04 ,2 5- 64 Re gn o U ni to :I ng hi lte rr a, 20 03 ,1 6+ Tu rc hi a, 20 00 ,1 5- 49 Cr oa zi a, 20 03 ,1 8+ Is ra el e, 19 99 -2 00 1, 25 -6 4 Re gn o U ni to :S co zi a, 20 03 -2 00 4, 16 + Bo sn ia ed Er ze go vi na ,2 00 2, 25 -6 4 A lb an ia :c itt à di Ti ra na ,2 00 1, 25 + U om in i D on ne Pr eo be si ,d at im is ur at i O be si ,d at im is ur at i Pr eo be si ,d at ia ut or ife rit i O be si ,d at ia ut or ife rit i Caratteristichedell'indagine b :Paese,anno,intervallod'età(anni) Fi g. 1. Pr ev al en za di so vr ap pe so e ob es it àa fr a gl ia du lt in ei Pa es id el la Re gi on e eu ro pe a de ll' O M S, su lla ba se di in da gi ni co nc lu se ne l1 99 9 o pi ù re ce nt em en te a Il so vr ap pe so vi en e de fin ito co m e IM C ≥ 25 kg /m 2 e l’o be si tà co m e IM C ≥ 30 kg /m 2 (1 ). Il so vr ap pe so in cl ud e si a la pr eo be si tà ch e l’o be si tà . b Ic on fr on ti tr a iv ar ip ae si va nn o in te rp re ta ti co n ca ut el a a ca us a di di ffe re nz e ne lm et od o di ra cc ol ta de id at i, ne it as si di ris po st a, ne gl ia nn id el le in da gi ni e ne lle fa sc e di et à co ns id er at e. Su ric hi es ta so no di sp on ib ili le fo nt i bi bl io gr af ic he . 4 . LA SFIDA DELL’OBESITA Pe rc en tu al e R ag az zi R ag az ze Pr eo be si ,d at im is ur at i O be si ,d at im is ur at i Pr eo be si ,d at ia ut or ife rit i o rif er iti da ig en ito ri O be si ,d at ia ut or ife rit i o rif er iti da ig en ito ri So vr ap pe so ,d at i m is ur at i Caratteristichedell'indagine:Paese,anno,fasciad'età(anni) b G er m an ia :c itt à di A ac he n (A qu is gr an a) ,2 00 1- 20 02 ,5 -6 Ci pr o, 20 04 ,2 -6 Se rb ia e M on te ne gr o: re gi on e Ba ck a se tt en tr io na le ,1 99 5- 20 02 ,6 -1 0 Pa es iB as si ,2 00 5, 2- 9 G re ci a, 20 03 ,2 -6 Ita lia :p ro vi nc e di Pe ru gi a, Te rn ie Ri et i, 19 93 -2 00 1, 3- 9 Sl ov ac ch ia ,2 00 1, 7- 9 Sv ez ia ,2 00 3, 4 Fr an ci a, 20 00 ,7 -9 N or ve gi a, 20 00 ,7 -9 Sv iz ze ra ,2 00 2- 20 03 ,6 -9 Is la nd a, 20 04 ,9 Sv ez ia ,2 00 3, 8 G er m an ia :c om un id iZ er bs t, H et ts te dt e Bi tt er fe ld ,1 99 8- 19 99 ,5 -1 0 Po lo ni a, 20 00 ,1 -9 Ci pr o, 19 99 -2 00 0, 6- 9 Re gn o U ni to :t re lo ca lit à de lG al le s m er id io na le ,2 00 1- 20 02 ,5 Irl an da ,2 00 1- 20 02 ,4 -9 Ita lia :p ro vi nc ia di M ila no ,2 00 0- 20 02 ,6 -1 1 Sp ag na ,1 99 9- 20 00 ,2 -9 Po rt og al lo ,2 00 2- 20 03 ,7 -9 Fi g. 2. Pr ev al en za di so vr ap pe so e ob es it àa ne ib am bi ni fin o a 11 an ni d' et à ne iP ae si de lla Re gi on e eu ro pe a de ll' O M S, su lla ba se di in da gi ni co nc lu se ne l1 99 9 o pi ù re ce nt em en te a So vr ap pe so e ob es ità ve ng on o de fin iti us an do pe rl ’IM C ip un ti di cu t- of fi nt er na zi on al is pe ci fic ip er se ss o ed et à, co rr is po nd en ti ris pe tt iv am en te a 25 kg /m 2 e 30 kg /m 2 al l'e tà di 18 an ni (3 ). Il so vr ap pe so in cl ud e si a la pr eo be si tà ch e l’o be si tà . b Ic on fr on ti tr a iv ar ip ae si va nn o in te rp re ta ti co n ca ut el a a ca us a di di ffe re nz e ne lm et od o di ra cc ol ta de id at i, ne it as si di ris po st a, ne gl ia nn id el le in da gi ni e ne lle fa sc e di et à co ns id er at e. Su ric hi es ta so no di sp on ib ili le fo nt ib ib lio gr af ic he . LA SFIDA . 5 0 Preobesi di 13 anni d'età Obesi di 13 anni d'età Preobesi di 15 anni d'età Obesi di 15 anni d'età Ragazzi Ragazze Percentuale Ucraina Federazione Russa Lituania Polonia Estonia Paesi Bassi Croazia Svizzera FYROM: Macedonia Repubblica Ceca Norvegia Belgio: Fiandre (area !amminga) Germania Svezia Francia Danimarca Israele Irlanda Belgio: Vallonia (area francofona) Ungheria Finlandia Austria Spagna Grecia Italia Slovenia Portogallo Regno Unito: Scozia Danimarca: Groenlandia Regno Unito: Inghilterra Regno Unito: Galles Malta Lettonia Fig. 3. Prevalenza di sovrappeso a tra tredicenni e quindicenni (misure di altezza e peso autoriferite) nei Paesi della Regione europea dell'OMS, in accordo con l'indagine Health Behaviour in School-aged Children del 2001-2002 a Sovrappeso e obesità vengono definiti usando per l’IMC i punti di cut-off internazionali specifici per sesso ed età, corrispondenti rispettivamente a 25 kg/m2 e 30 kg/m2 all'età di 18 anni (3). Il sovrappeso include sia la preobesità che l’obesità. b Ex Repubblica Jugoslava di Macedonia. Fonte: Currie e altri. (9). Le tendenze nel tempo Rispetto agli anni 80, la prevalenza dell’obesità è aumentata di almeno tre volte, anche nei Paesi con tassi di sovrappeso e obesità tradizionalmente bassi. La prevalenza del sovrappeso in Irlanda e nel Regno Unito (Inghilterra e Scozia) è salita rapidamente, in entrambi i sessi, di oltre 0,8 punti percentuali per anno sulla base dei dati misurati. In base ai dati autoriferiti, gli incrementi annui più elevati nella prevalenza del sovrappeso nella donna e nel- l’uomo si sono riscontrati in Danimarca (rispettivamente 1,2 punti percentuali e 0,9 punti percentuali dal 1997 al 2001), in Irlanda (1,1 punti percentuali per entrambi i sessi dal 1998 al 2002), Francia (0,8 punti percentuali tra gli adulti dal 1997 al 2003), Svizzera (rispettivamente 0,8 punti percentuali e 0,6 punti percentuali dal 1992 al 2002) e Ungheria (0,6 punti percentuali per entrambi i sessi dal 2000 al 2004). Al contrario, i tassi di obesità nel- l’adulto autoriferiti stanno diminuendo in Estonia e Lituania. Se non verranno adottati provvedimenti e se la pre- valenza dell’obesità continuerà ad aumentare alla stessa velocità degli anni ’90, si stima che entro il 2010 saran- no sovrappeso od obesi 150 milioni di adulti (5). L’epidemia sta avanzando con tassi allarmanti soprattutto tra i bambini. In Svizzera, ad esempio, i bambini sovrappeso sono aumentati dal 4% nel 1960 al 18% nel 2003. In Inghilterra, Regno Unito, i valori sono aumen- tati dall’8% al 20% tra il 1974 e il 2003. In varie regioni della Spagna, la prevalenza del sovrappeso è più che rad- doppiata dal 1985 al 2002 (Fig. 4). La sola riduzione nella prevalenza è stata osservata nella Federazione Russa durante la crisi economica che ha fatto seguito alla disgregazione dell’Unione Sovietica. L’andamento della pre- valenza di sovrappeso nei Paesi le cui indagini sono descritte nella Fig. 5, ha mostrato un incremento medio di 0,1 punti percentuali durante gli anni ’70, che aumenta a 0,4 punti percentuali negli anni ’80, fino a 0,8 punti per- centuali all’inizio degli anni ’90 ed infine raggiunge i 2 punti percentuali in alcuni Paesi nel 2000. La Task-force internazionale contro l’obesità prevede che circa il 38% dei bambini in età scolare nella Regione europea dell’OMS saranno sovrappeso entro il 2010 e più di un quarto di questi bambini saranno obesi (6). Le influenze intergenerazionali Lo stato nutrizionale materno prima del concepimento e l’apporto dietetico durante la gravidanza influenzano l’accrescimento e lo sviluppo fetale. Le interazioni fra nutrienti e geni che si verificano durante il periodo gesta- zionale condizionano le caratteristiche della composizione corporea nelle fasi successive della vita ed influenza- no la capacità individuale di convertire i nutrienti in massa magra e massa grassa. Questo problema è verosimilmente molto importante in numerosi Paesi della Regione europea OMS, dove le giovani donne iniziano la gravidanza in presenza di carenze nutrizionali, come anemia, insufficienti riserve di grassi essenziali e carenze vitaminiche; la gravidanza delle adolescenti preoccupa soprattutto in quanto la com- petizione che si instaura tra accrescimento materno e fetale può indebolire la generazione successiva. In molti Paesi nella Regione, un’ampia fascia della popolazione adulta è nata in condizioni molto svantaggiate, poiché le madri avevano a disposizione scarse quantità di cibo durante la gravidanza. Esiste un’evidenza crescen- te di un imprinting, ovvero della programmazione di risposte a lungo termine nel bambino ai rischi di malattia, come conseguenza di stress nutrizionali e di altra natura nella fase fetale precoce e nella prima infanzia. Ciò può spiegare in parte la maggiore predisposizione per diabete di tipo 2 ed ipertensione, quando in età adulta si veri- fica anche un incremento moderato del peso corporeo. Tali osservazioni evidenziano l’importanza di assicura- re il benessere delle ragazze adolescenti e delle giovani donne, poiché la loro salute può influenzare il benessere delle generazioni future. La nutrizione materna insufficiente viene oggi riconosciuta come fattore di rischio per lo sviluppo dell’obesità, soprattutto dell’adiposità addominale tra la prole. Esistono gravi rischi sanitari per i neonati normopeso e, soprattutto, per quelli sottopeso che vanno incontro ad un rapido incremento ponderale nelle prime fasi della vita, fino a metà dell’infanzia (11). Quindi, l’associazione tra nutrizione inadeguata ed iponutrizione durante le prime fasi di vita, con sovrappeso, obesità e malattie croniche non trasmissibili delle fasce di età più avanzate, andrebbe inquadrata come un aspetto fondamentalmente collegato ad un inadeguato stato di salute e non, vice- versa, come una questione prima di carenza e poi di eccesso. 6 . LA SFIDA DELL’OBESITA LA SFIDA . 7 Danimarca: città di Copenaghen, 6-8 anni Danimarca: città di Copenaghen, 14-16 anni Francia: città di Fleurbaix e Laventie, 5-12 anni Francia: città di Lille, 5-6 anni Germania: comuni di Zerbst, Hettstedt e Bitterfeld, 5-10 anni Germania: comuni di Zerbst, Hettstedt e Bitterfeld, 11-14 anni Germania: stato della Baviera, 5-6 anni Islanda: città di Reykjavik, 9 anni Paesi Bassi, 9 anni Federazione russa, 6-9 anni Federazione russa, 10-18 anni Spagna: regione di Aragona, 6-7 anni Spagna: varie regioni,13-14 anni Svezia: città di Umea, 6-11 anni Svezia: città di Goteborg, 9-11 anni Svizzera, 6-12 anni Regno Unito: Inghilterra, 5-10 anni Regno Unito: Scozia, 4-11 anni Regno Unito: Northumberland meridionale, 11-12 anni Bambini Adolescenti Lineare (Bambini) Lineare (Adolescenti) Fig. 4. Sovrappeso nei bambini in età scolare in alcuni Paesi europei - periodo 1958-2003 Pr ev al en za di so vr ap pe so (c om pr es a l'o be si tà ), en tr am bi is es si (% ) Anno dell'indagine Fig. 5. Variazione annua nella prevalenza del sovrappeso in bambini e adolescenti di alcuni Paesi europei che hanno condotto le indagini, periodo 1960-2005 Metà anno In cr em en to (p un ti % ) Su richiesta sono disponibili le fonti bibliografiche. Con la crescente prevalenza dell’obesità nella popolazione generale, cresce anche il numero di donne che ini- ziano la gravidanza in condizioni di sovrappeso ed obesità. Le madri obese hanno molte più probabilità di avere bambini obesi, soprattutto se sono affette da diabete gestazionale o sindrome metabolica pre-gravidica, eviden- ziata da alti livelli di insulina sierica e LDL colesterolo, da bassi valori di HDL colesterolo e forte incremento pon- derale durante la gravidanza. Un numero sempre maggiore di bambini presentano un peso elevato alla nascita (oltre 4500 g od oltre il 95° percentile per il peso alla nascita standardizzato). Il peso elevato alla nascita è colle- gato all’obesità in età più avanzata, come indicato nelle coorti nate in Islanda nel 1988 e 1994, in cui bambini che pesavano alla nascita oltre l’85° percentile avevano maggiori probabilità di essere sovrappeso all’età di 6, 9 e 15 anni (12). Attualmente un’evidenza sempre più convincente suggerisce che l’allattamento al seno protegga il bambino dal- l’obesità; i neonati ed i bambini allattati al seno fin dalla nascita presentano valori di obesità inferiori rispetto ai coetanei allattati artificialmente. (13). Quest’evidenza ha quindi spinto a formulare nuovi standard di accrescimento basati sul tasso di accrescimen- to dei bambini allattati esclusivamente al seno, piuttosto che su quelli allattati artificialmente. Utilizzando que- sto criterio sono stati sviluppati i nuovi Standard OMS di accrescimento del bambino (4) che metteranno in evi- denza il fenomeno ancora sottovalutato del sovrappeso nella prima infanzia. Se i bambini più grossi vengono allattati con il biberon, sviluppano maggiore sovrappeso nell’infanzia e quin- di entrano nell’adolescenza e nella vita adulta già in sovrappeso o persino obesi; pertanto molte popolazioni europee sono esposte ad un aumento intergenerazionale dell’obesità e ai problemi di sanità associati, secondo modalità ancora non riconosciute a livello politico. La tendenza dell’obesità a mantenersi durante la crescita del bambino (fenomeno noto come tracking), implica lo sviluppo di strategie di sanità pubblica in ogni fase del ciclo di vita. La Fig. 6 presenta un modello di questi effetti, in un ciclo intergenerazionale che crea un circolo vizioso che coinvolge tutte le fasce di età. 8 . LA SFIDA DELL’OBESITA ADOLESCENTI sovrappeso BAMBINI sovrappeso DONNE UOMINI NEONATI ANZIANI sovrappeso DONNE nutrizione insufficiente sovrappeso Ridotto allattamento al seno Diete ad alta densità energetica e basso livello di attività fisica Elevato peso alla nascita Basso peso alla nascita seguito da un rapido aumento ponderale Sin dr om e m et ab ol ica Tracking Tr ac kin g Fig. 6. Il ciclo intergenerazionale del sovrappeso e dell'obesità Gli effetti sulla salute pubblica L’obesità influenza la morbilità e la mortalità. Il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari, come l’infartomio- cardico e l’ictus ischemico, rappresentano le due più importanti comorbidità dell’obesità, come chiaramente dimostrato da estesi studi epidemiologici. Il termine "sindrome metabolica" viene sempre più usato per descrive- re la particolare associazione dell’obesità addominale con ipertensione arteriosa, dislipidemia e insulinoresisten- za; questo problema colpisce il 20-30% della popolazione totale nella Regione europea. Altri effetti dell’obesità presentati nella letteratura recente, includono neoplasie in differenti localizzazioni, calcolosi biliare, narcolessia, maggiore uso continuativo di farmaci, irsutismo, compromissione della funzionalità riproduttiva, asma, cataratta, ipertrofia prostatica benigna, steatoepatite non alcolica e patologie muscoloscheletriche, come l’osteoartrite. Viceversa, l’attività fisica regolare ed il peso corporeo all’interno dei valori di normalità, sono entrambi importan- ti indicatori di minor rischio di mortalità per tutte le cause, per malattie cardiovascolari e per neoplasie; l’attività fisica conferisce un effetto benefico indipendentemente dai valori di indice di massa corporea. Un IMC nell’adulto al di sopra del livello ottimale (circa 21-23 kg/m2) è associato ad un notevole carico di com- plicanze per la salute, il maggiore impatto è rappresentato dal carico associato allo sviluppo del diabete di tipo 2. Oltre all’IMC, altri fattori contribuiscono al rischio di malattia, tra cui il fumo di tabacco, il consumo di alcol, l’eccessivo apporto di sale, la scarsa assunzione di frutta e verdura e l’inattività fisica. Oltretutto, almeno tre quar- ti dei casi di diabete di tipo 2, un terzo delle malattie cardiache ischemiche, metà delle malattie ipertensive, un terzo degli ictus ischemici e circa un quarto delle osteoartriti possono essere attribuiti all’eccesso di peso corpo- reo. Un quinto dei tumori del colon, metà di quelli dell’endometrio e un caso di neoplasia mammaria su otto nelle donne in postmenopausa sono attribuibili all’eccesso ponderale (7). Nel 2000, nella Regione europea il carico di malattia attribuibile ad un IMC eccessivo tra gli adulti è stato responsabile di oltre 1 milione di decessi e circa 12 milioni di anni di vita trascorsi in cattive condizioni di salu- te (anni di vita corretti per la disabilità - DALY) (7). Negli Stati Uniti sono state descritte differenze tra i due sessi per quanto riguarda il carico di malattia attribui- bile all’obesità. Rispetto ai soggetti normopeso, le donne sovrappeso e obese si ammalano di più rispetto agli uomini sovrappeso ed obesi, ciò a causa di disparità a livello di benessere fisico, emotivo e sociale (14). LA SFIDA . 9 Et à (a n n i) Aspettativa di vita prevista Aspettativa di vita prevista se le tendenze attuali continuano 5,3 anni 2,6 anni Anno Fig. 7. Riduzioni previste nella aspettativa di vita media dei maschi nel Regno Unito, se si mantengono le attuali tendenze per obesità/sovrappeso Fonte: Ministero della sanità (17). Con l’epidemia di obesità, l’incidenza del diabete di tipo 2 è in aumento, mentre sta progressivamente dimi- nuendo l’età in cui viene effettuata tale diagnosi, come documentato negli Stati Uniti (15). L’obesità riduce l’aspettativa di vita. Lo studio Framingham condotto negli Stati Uniti ha mostrato che l’obesità all’età di 40 anni riduce l’aspettativa di vita di 7 anni nelle donne e di 6 anni nell’uomo (16). Il Ministero della Salute del Regno Unito ha recentemente stimato un’aspettativa di vita media inferiore di 5 anni per gli uomini entro il 2050, se continueranno le attuali tendenze dell’obesità (17) (Fig. 7). Finora, non è stato osservato alcun aumento nella mortalità per malattie cardiovascolari associate all’aumento di prevalenza dell’obesità, ma ciò può essere dovuto al maggiore uso di farmaci per contrastare i fattori di rischio dell’obesità, o più semplicemente alla latenza dell’effetto. L’analisi non tiene conto dell’impatto dell’obesità infantile. Le conseguenze sanitarie del sovrappeso per i bam- bini durante l’infanzia sono meno chiare, ma una revisione sistematica (18) mostra che l’obesità infantile è for- temente associata a fattori di rischio per malattia cardiovascolare e diabete, problemi ortopedici e disordini men- tali. Un elevato IMC durante l’adolescenza è associato ad un aumento dei tassi di mortalità e di incidenza di malattie cardiovascolari nell’adulto, anche quando il peso corporeo in eccesso è perso. Nella maggior parte dei casi di sovrappeso nell’adolescente, tuttavia, il peso corporeo in eccesso non viene perso. Numerose complicanze associate all’obesità, un tempo ritenute peculiari degli adulti, vengono oggi osservate nei bambini e con frequenza sempre maggiore: alcuni esempi sono la pressione arteriosa elevata, la rigidità precoce della parete arteriosa, il diabete di tipo 2, la steatoepatite non alcolica, l’ovaio policistico e le apnee notturne (18). L’obesità è anche una caratteristica di molti adulti con condizioni di salute mentale compromessa e/o patolo- gie mentali gravi (19), soprattutto disturbi depressivi e ansiosi (20). Sottogruppi di questi soggetti obesi mostra- no schemi di consumo alimentare anormali, tra cui l’alimentazione compulsiva, inquadrabili nei criteri del disturbo da alimentazione incontrollata (20). Patologie e disturbi della personalità sono maggiormente presenti nei pazienti obesi che si alimentano in modo frenetico, rispetto a quelli che non lo fanno (21). Le conseguenze economiche L’obesità impone un carico economico sulla società attraverso l’aumento dei costi sanitari per le cure mediche richieste per il trattamento delle patologie ad essa associate (costi diretti), la perdita di produttività dovuta all’as- senteismo e alla mortalità prematura (costi indiretti), le occasioni perse, i problemi psicologici e la scarsa qua- lità di vita (costi intangibili). Una stima dei costi diretti può essere ottenuta grazie agli studi sul costo della malat- tia, sebbene le differenti metodologie usate limitino la possibilità di confronti tra un Paese e l’altro. Una raccolta mondiale di studi sui costi diretti rivela che la spesa sanitaria per abitante attribuibile all’obesità varia da 13 dollari USA (Regno Unito, 1998) a 285 dollari USA (Stati Uniti, 1998) (Tabella 1). Gli studi condotti nella Regione europea dell’OMS indicano che i costi per l’assistenza sanitaria diretta dell’obesità rappresentano il 2-4% della spesa sanitaria nazionale (1) sebbene, a causa delle differenti metodologie utilizzate, siano state prodotte stime maggiori. Per esempio, uno studio condotto in Belgio (22) ha stimato che l’obesità incide per il 6% sulla sicurezza sociale, ma la cifra sarebbe del 3% se al denominatore si considerasse la spesa corrente sanitaria totale. Stime economiche condotte negli Stati Uniti indicano che nei soggetti con IMC maggiore di 30 kg/m2 i costi per l’assistenza sanitaria annuale erano del 36% in più, rispetto agli individui con IMC tra 20-24,9 kg/m2, e che nei soggetti con IMC di 25-29,9 kg/m2 i costi per l’assistenza sanitaria annuale erano superiori del 10% rispetto a quelli con IMC tra 20-24,9 kg/m2 (23). I costi cumulativi delle principali malattie misurati in un periodo di otto anni hanno mostrato uno stretto collegamento con l’IMC: negli uomini di 45-54 anni d’età con IMC di 22,5 - 27,5 - 32,5 o 37,5 kg/m2, i costi cumulativi erano di 19.600, 24.000, 29.600 e, rispettivamente, 36.500 dollari USA. È evidente che i costi per l’intero ciclo di vita possono essere in parte ridotti per il decesso prematuro dei soggetti obesi, ma possono anche aumentare nell’età più avanzata, qualora si manifestino gli effetti cumulativi dell’obesità prolungata (24). I costi indiretti includono il maggiore rischio degli obesi di assentarsi dal lavoro a causa delle peggiori condi- zioni di salute o della morte prematura. Le stime delle perdite di produttività nel Regno Unito (Tabella 1) indi- cano che questi costi potrebbero ammontare al doppio dei costi sanitari diretti. Tuttavia, le perdite economiche ed il benessere compromesso causati dall’obesità, dipendono dalla situazione del mercato del lavoro e dalla strut- tura del sistema di previdenza sociale. Stime recenti per la Spagna indicano che, includendo i costi indiretti dovuti alla perdita di produttività, il costo 10 . LA SFIDA DELL’OBESITA totale annuo attribuibile all’obesità è pari a 2,5 miliardi di euro all’anno. Tale valore corrisponde al 7% del bilan- cio sanitario totale. Si stima che nel 2002 i costi totali per obesità, diretti e indiretti, nei 15 Paesi membri dell’Unione Europea (UE) prima del maggio 2004, siano pari a 32,8 miliardi di euro all’anno (25). Queste cifre sono destinate ad aumentare quando avremo compreso meglio le conseguenze sanitarie dell’aumento dell’IMC nei bambini e negli adulti. Va anche evidenziato che l’impatto delle condizioni di preobesità negli adulti non viene solitamente preso in considerazione. Dati del Regno Unito indicano che, nonostante le conseguenze più lievi, l’ampia diffusione della preobesità dovrebbe condurre al raddoppio dei costi diretti stimati. Infine, nessu- no degli studi considera il costo delle conseguenze del sovrappeso nel bambino. Il costo totale dell’obesità (diretto e indiretto), espresso come proporzione del GDP (Gross Domestic Product - prodotto interno lordo), ammonta allo 0,2% in Germania, allo 0,6% in Svizzera, all’1,2% negli Stati Uniti e al 2,1% in Cina. Tali dati evidenziano come l’effetto sia più marcato nelle economie in via di sviluppo (43). Le variazioni socioeconomiche della prevalenza Numerosi studi hanno osservato un aumento di prevalenza di sovrappeso e obesità tra specifici gruppi di popo- lazioni identificati in base al livello di reddito o al titolo di studio (variabili utilizzate per definire lo stato socioe- conomico) (44, 45). Tabella 1. Stime dei costi economici dell’obesità in base agli studi disponibili Paese (studio) Anno della stima Criterio IMC Tipo Costo pro capite Quota corrente Quota ($ USA a PPP a) della spesa del PIL sanitaria (%) totale(%) Nella Regione europea dell’OMS Belgio (22) 1999 ≥30 Diretto 69 3 – Francia (area) (26) 1992 ≥30 Diretto 71-148 0,6-1,3 – Francia (27) 1992 ≥27 Diretto 202 1,8 0,9 Germania (area) (28) 2001 ≥30 Diretto 17-35 1,2-2,6 0.1–0.3 Indiretto 17-38 - Paesi Bassi (29, 30) 1993 ≥30 Diretto 32 1,7 – Svezia (31) 2003 ≥30 Diretto 45 1,8 0.7 Indiretto 157 – Svizzera (28) 2001 ≥25 Diretto + indiretto 186 – 0.6 Regno Unito 2002 ≥30 Diretto NAc 2,3-2,6 – Inghilterra (area) (32) UE (15 Paesi) (25) 2002 ≥30 Diretto + indiretto NA NA 0.3 Al di fuori dalla Regione europea dell’OMS Australia (area) (33) 1995–1996 ≥30 Diretto 28-51 1,7-3,2 – Canada (34) 1997 ≥27 Diretto 49 2,4 – Canada (35) 2001 ≥30 Diretto 41 1,6 0.4 Indiretto 70 - Giappone (36) 1995–1998 ≥30 Diretto 55 0,2 – Nuova Zelanda (37) 1991 ≥30 Diretto 26 NA – Stati Uniti (38) 1994 ≥30 Diretto 92 2,7 – Stati Uniti (39) 1995 ≥30 Diretto 263 7,3 – Stati Uniti (40) 1995 ≥29 Diretto 194 5,4 – Diretto + indiretto 371 - 1.4 Stati Uniti (41) 1998 ≥25 Diretto 285 7,1 – Stati Uniti (42) 2000 ≥30 Diretto 199 4,8 1.2 Indiretto 183 - a PPP = parità di potere d’acquisto Il PPP controlla le differenze nel potere di acquisto; ciò significa che un dollaro può avere più valore in termini di consumo in un Paese rispetto ad un altro. b Quando nello stesso studio sono stati calcolati i costi diretti e indiretti, il costo totale come percentuale sul prodotto interno lordo (PIL) è la somma di entrambi i costi, diretti e indiretti. c NA = non disponibile. LA SFIDA . 11 Nella maggior parte dei Paesi nella Regione, l’obesità è più frequente tra le comunità socialmente svantaggiate, caratterizzate da livelli inferiori di reddito, educazione e accesso all’assistenza. Tuttavia, in alcuni Paesi come ad esempio Azerbaijan e Uzbekistan, l’obesità sembra essere un carico maggiore per i gruppi di popolazione con stato socioeconomico più alto. Le differenze fra i Paesi indicano il ruolo dello sviluppo economico nello schema dell’obesità. Nei Paesi a basso reddito, l’obesità aumenta in modo marcato quando questi si arricchiscono e il rischio di obesità passa dai grup- pi con stato socioeconomico maggiore a quelli con stato inferiore. Queste tendenze possono riflettere la relativa accessibilità di alimenti e bevande prodotti in grande quantità e la riduzione del lavoro manuale collegato all’au- mento del reddito nazionale. Nella maggior parte dei Paesi, tuttavia, l’obesità mostra maggiore prevalenza tra i soggetti di stato socioeconomico inferiore, piuttosto che di quello alto, e lo stesso sembra valere per il diabete di tipo 2. Altri studi hanno suggerito che l’ineguaglianza sociale possa influenzare direttamente la salute dei sog- getti svantaggiati e che ciò, di conseguenza, possa essere correlato all’accesso differenziale ad ambienti che pro- muovono la salute o agli effetti psicosociali sulla salute delle ineguaglianze percepite (46, 47). Alcune evidenze puntano già allo stesso problema dello svantaggio sociale che influenza lo sviluppo del sovrap- peso nei bambini (48). Nel Regno Unito, è stato riferito che l’obesità fra bambini di 3 anni d’età è più frequente tra le famiglie più svantaggiate della Scozia e che l’obesità tra bambini di 2-10 anni d’età tende a mostrare mag- giore prevalenza con la crescente area di miseria e riduzione del reddito familiare in Inghilterra (49). Inoltre, questo problema si è aggravato più rapidamente nell’ultimo decennio nella maggior parte delle fami- glie svantaggiate. Anche l’esperienza di un basso stato socioeconomico durante l’infanzia determina fortemente l’obesità nell’età adulta, a prescindere dal fatto che il soggetto resti povero o meno; ne consegue che occorre incorporare nelle strategie di prevenzione una politica coerente e mirata allo svantaggio sociale. Sesso, stato socioeconomico e caratteristiche nazionali possono interagire. Nella Federazione Russa, gli uomi- ni con livello educativo maggiore hanno maggiori probabilità di diventare obesi, mentre nella Repubblica Ceca succede il contrario, e ancora, in entrambi i Paesi le donne con educazione inferiore hanno maggiori probabilità di diventare obese (50). L’indagine Health Survey for England, United Kingdom (1993-2001) non ha scoperto un gradiente IMC per classe sociale evidente negli uomini, ma la prevalenza dell’obesità era maggiore tra le donne di classe sociale inferiore. L’obesità è anche più frequente in certe comunità immigrate di recente, sebbene lo stato socioeconomico possa essere responsabile per alcune di queste differenze. Un’indagine sul ruolo dell’etnia nell’obesità infantile in Germania (51) ha evidenziato che i fattori di rischio noti per il sovrappeso, soprattutto l’educazione inadeguata della madre e il tempo maggiore speso davanti alla televisione, spiegano la maggior parte delle differenze nella prevalenza dell’obesità per origine etnica. Infine, anche altri fattori di rischio come il fumo di tabacco e il consumo di alcol, sono presenti in misura mag- giore nei gruppi socioeconomici inferiori; è stato quindi osservato un effetto moltiplicativo nella causalità delle malattie non trasmissibili. La valutazione della sfida: i passi successivi È necessario introdurre un efficace sistema di monitoraggio per valutare le misure corporee nei bambini e negli adulti di una nazione, non solo per comprendere correttamente l’evoluzione dell’epidemia, ma anche per valu- tare le iniziative preventive che vengono progressivamente introdotte. Complessivamente, i dati disponibili in tutta l’Europa sono attualmente inadeguati per tali finalità e sarebbe auspicabile che i politici della Regione dispongano di un sistema capace di valutare l’efficacia relativa delle varie iniziative. Servono anche maggiori informazioni per evidenziare il carico di malattia dovuto alle condizioni di preobesità e al sovrappeso nei bambini. Infine, una migliore comprensione delle implicazioni dell’epidemia di obesità sui budget sanitari e sullo sviluppo economico globale, sarà di ausilio per fornire una visione più completa su cui basare il processo decisionale. 12 . LA SFIDA DELL’OBESITA I DETERMINANTI . 13 2. I determinanti dell’obesità Messaggi principali • L’epidemia di obesità è spiegata in larga misura dalla contemporanea presenza di inattività fisica e dieta ina- deguata. Circa due terzi degli adulti nella Regione europea occidentale non praticano attività fisica ai livelli raccomandati e presentano abitudini alimentari caratterizzate da elevata densità energetica e scarso pote- re saziante. • Le abitudini dietetiche differiscono tra i vari Paesi nella Regione, ma le tendenze temporali mostrano che queste differenze si stanno affievolendo. I Paesi mediterranei sono stati in passato caratterizzati da un ele- vato consumo di alimenti vegetali, oli vegetali e pesce, ma queste tradizioni stanno scomparendo, soprat- tutto tra i più giovani. • L'allattamento esclusivo al seno e appropriate pratiche di alimentazione complementare proteggono dallo sviluppo dell'obesità. Ampi settori della popolazione continuano a non seguire queste pratiche ottimali per l'alimentazione dei neonati. • L'apporto ed il dispendio energetico individuale sono influenzati da un'ampia gamma di fattori ambientali, tra cui abitudini familiari, politiche e procedure scolastiche, politiche di pianificazione urbana e dei traspor- ti, attività di marketing commerciale, politiche sulla distribuzione del cibo e l'agricoltura. Le persone sono a contatto con molti aspetti dell’ambiente che sono obesogenici, in quanto incoraggiano schemi alimentari o di attività fisica che aumentano il rischio di obesità. • Le famiglie e le scuole, incluse quelle materne, devono avere un ruolo primario nel promuovere un'alimen- tazione di alta qualità e abituare i soggetti all'attività fisica, così come insegnare ai bambini a mantenere uno stile di vita sano. Famiglie e scuole devono offrire ambienti tali da favorire un’alimentazione sana e modelli di attività fisica salutari. Tuttavia ciò non avviene nella maggior parte dei Paesi della Regione europea. • I bambini sono sensibili al marketing commerciale degli alimenti che include, oltre alla pubblicità televisiva, un'ampia gamma di canali che possono sfuggire al controllo dei genitori. • L’ingresso nel mondo del lavoro rappresenta un momento di cambiamento nello stile di vita e può determi- nare un aumento ponderale. La maggior parte degli impieghi oggi sono sedentari e, se mancano validi ser- vizi di ristorazione collettiva e tempi sufficienti per consumare i pasti, i lavoratori tendono a fare ricorso a snack veloci ad alta densità energetica. • L’industria e i distributori di alimenti, compresi i fast-food, influenzano il consumo alimentare attraverso l'a- spetto estetico, le dimensioni della porzione e il prezzo dei prodotti alimentari. • La politica agricola influenza i modelli alimentari attraverso l’assegnazione dei prezzi e la disponibilità di ali- menti. Per decenni, le politiche hanno mirato a produrre grassi, zuccheri e prodotti di origine animale sem- pre più economici; contrastare questi effetti che ancora persistono costituisce una importante sfida politica. • I consumatori chiedono la presenza di etichette contenenti informazioni nutrizionali, ma ritengono gli attuali sistemi di etichettatura poco chiari e talvolta ingannevoli. Un'etichettatura capace di fornire un'ade- guata spiegazione sui profili nutrizionali appropriati, costituirebbe un importante incentivo al consumo di prodotti più salutari. • Determinati gruppi sociali sono particolarmente vulnerabili agli ambienti obesogenici. I soggetti di basso livello socioeconomico si trovano ad affrontare limiti strutturali, sociali, organizzativi, finanziari e di altro genere per poter adottare scelte di stile di vita sane. In particolare, i costi e la disponibilità degli alimenti influenzano significativamente le scelte dietetiche. Introduzione Lo squilibrio fra apporto e dispendio energetico è il risultato delle tendenze sociali contemporanee. Almeno un terzo degli adulti nei Paesi UE non svolge un’attività fisica sufficiente per mantenere un livello di salute ottima- le (52). Un’ampia fascia di popolazione consuma inoltre troppi alimenti e bevande ad alta densità energetica e scarso potere nutrizionale (53), nonché una quantità insufficiente di frutta e verdura (54). Per comprendere i motivi per cui le persone consumano energia in eccesso e non ne spendono abbastanza da prevenire l’aumento di peso è necessario esaminare i fattori che influenzano a monte i comportamenti relativi all’alimentazione e all’attività fisica. Tali fattori possono essere determinati da una serie di cause; alcune di queste si riflettono immediatamente in schemi comportamentali, mentre altre sono più remote e influenzano il contesto piuttosto che il comportamen- to stesso. La Fig. 8 illustra un modello ecologico che descrive le influenze sulla spesa energetica e sull’assunzio- ne di cibo. I collegamenti verticali e orizzontali possono variare in società e popolazioni differenti. Questo capitolo considera aspetti specifici di questo modello generale: i determinanti delle scelte alimentari e dell’atteggiamento nei confronti dell’attività fisica in diversi scenari, attraverso diversi gruppi sociali e in momenti diversi del ciclo di vita. La discussione mostra che i determinanti dell’obesità e dell’ambiente obesoge- nico (che causa obesità) coprono un’ampia gamma di settori e derivano dalle politiche agricole, commerciali, educative e della pianificazione, così come da quelle per la salute e il benessere sociale. La sedentarietà, l’attività fisica, la forma fisica e l’obesità Il grasso corporeo si accumula quando il contenuto energetico degli alimenti e delle bevande supera l’energia richiesta dal metabolismo e dall’attività fisica dell’individuo. Poiché entrambe le componenti, cioè l’apporto e il dispendio energetico contribuiscono all’aumento del peso corporeo, è spesso difficile identificare l’apporto ecces- sivo o l’inattività fisica presi singolarmente come unico fattore chiaramente dimostrabile e responsabile del pro- blema dell’obesità di un individuo o di una società (56). Inoltre, nel momento in cui l’incremento ponderale deter- mina maggiori sforzi cardiovascolari e respiratori, così come mal di schiena, artrite e sudorazione durante l’eser- cizio fisico, l’aumento di peso stesso può talvolta spingere ad una riduzione dell'attività fisica. Non è quindi cor- retto affermare che la dieta inadeguata o il comportamento sedentario siano singolarmente responsabili del cari- co sanitario di un Paese, bensì entrambi i fattori hanno bisogno di essere migliorati. 14 . LA SFIDA DELL’OBESITA Politica dell’educazione Attività e strutture per il tempo libero Attività scolastiche P R E V A L E N Z A D I O B E S I T A’ Esercizio €sico nel luogo di lavoro Ristorazione nel luogo di lavoro Ristorazione nella scuola Lavoro Infezioni Trasporto pubblico Sicurezza pubblica Condizioni igieniche Sistema di assistenza sanitaria Alimenti confezionati e importati Agricoltura, giardini pubblici e mercati locali Politica dei trasporti Urbanizzazione Politica della salute Politica alimentare INTERNAZIONALI NAZIONALI E REGIONALI COMUNITARI INDIVIDUALILAVORO, SCUOLA E AMBIENTE DOMESTICO Globalizzazione dei mercati Sviluppo Dispendio energetico Apporto di cibo: densità nutrizionale Fig. 8. Politiche e processi sociali che influenzano direttamente e indirettamente la prevalenza dell'obesità Fonte: adattato da Kumanyika e altri. (55). Indipendentemente dal peso corporeo, l’attività fisica comporta vantaggi, poiché: • riduce la probabilità di malattie cardiovascolari, ipertensione e diabete di tipo 2; • influenza positivamente il metabolismo dei grassi e dei carboidrati, aumentando la sensibilità all’insulina e riducendo i lipidi ematici; • può accrescere la massa muscolare, anche quando la variazione di peso è limitata o nulla (57). L’attività fisica è più efficace nello stabilizzare il peso corporeo piuttosto che ridurlo, pertanto, una volta perso peso modificando la dieta, è necessario acquisire stabilmente abitudini quotidiane più attive. Anche un’attività fisica moderata può ridurre notevolmente il rischio di diabete (58) e della maggior parte delle altre malattie cro- niche più importanti. Esiste un consenso sulla quantità di attività fisica necessaria per ottenere effetti positivi. Un’attività moderata- mente intensa, come ad esempio camminare velocemente per 30 minuti, cinque giorni alla settimana, riduce net- tamente la probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2 nell’adulto. Al giorno d’oggi, per combattere l’incremento ponderale nei Paesi con diete obesogeniche, vengono proposti periodi maggiori di atti- vità, come ad esempio camminare per 60-90 minuti o impegnarsi quotidianamente in attività di maggiore inten- sità. Nei Paesi UE almeno due terzi degli adulti sembrano non raggiungere i livelli raccomandati di attività fisica (52). Il livello di attività è diminuito negli ultimi decenni, principalmente perché l’ambiente lo ha scoraggiato sempre più. Per ambiente si intendono i mezzi di trasporto, le abitazioni, i luoghi di lavoro e le scuole, come pure le strutture per il tempo libero. Quindi, anche se la sola attività fisica non è molto efficace nella riduzione del peso corporeo, una forte eviden- za conferma la necessità di agire con urgenza per aumentarne la pratica in tutta la Regione europea. I determinanti dell’attività fisica Numerosi aspetti dell’ambiente sociale (come le politiche scolastiche o i media) e l’ambiente antropico (come i trasporti e la pianificazione urbana) influenzano le scelte sul livello di attività fisica. 1. In molti Paesi le scuole privilegiano i compiti accademici, spesso a discapito del tempo dedicato all’educazio- ne fisica e ad altre forme di attività fisica. Inoltre, nel tempo libero durante la giornata, le attività che richie- dono movimento sono sempre più in competizione con attività sedentarie, quali guardare la televisione (nelle classi più giovani) o usare il computer. 2. In molti Paesi sempre meno bambini vanno a scuola in bicicletta e a piedi, soprattutto a causa delle preoccu- pazioni dei genitori per la loro sicurezza. 3. La disponibilità di molti canali televisivi per tutta la giornata e l’elevata popolarità dell’intrattenimento elet- tronico fanno sì che la sedentarietà nel tempo libero sia una caratteristica quasi predefinita nella maggior parte delle fasce di età. 4. Nel caso degli adulti, è aumentato negli ultimi decenni l’uso delle automobili private, mentre i metodi di spo- stamento che richiedono movimento fisico (come andare in bicicletta e camminare) hanno raggiunto livelli storicamente minimi in molti Paesi. 5. La partecipazione ad alcuni sport tradizionali si è recentemente ridotta, in parte a causa di variazioni demo- grafiche ed in parte per l’aumentata varietà delle discipline sportive. Si sono sviluppate associazioni e attività di fitness commerciali, la cui accessibilità potrebbe tuttavia limitarsi ad alcune aree e ad alcuni gruppi di popolazione. 6. L’attività fisica sul luogo di lavoro è diminuita, poiché è aumentato il numero dei lavoratori impiegati in occu- pazioni sedentarie. L’ambiente socioculturale offerto dai datori di lavoro è un determinante importante del comportamento assunto dai lavoratori nei riguardi dell’attività fisica. Ciò include, ad esempio, l’offerta di opportunità per lo svolgimento di attività fisica nell’ambiente lavorativo, gli incentivi per promuovere la par- tecipazione a sport e ad attività di fitness o il pendolarismo attivo. 7. La progettazione urbana e l’ambiente fisico urbano possono facilitare o limitare l’attività fisica e la vita attiva. Una progettazione capace di ridurre la separazione spaziale tra abitazione, lavoro, negozi e attività del tempo libero, riduce le distanze da percorrere, incentivando l’uso della bicicletta e le passeggiate. Numerose città europee offrono buoni esempi di progettazione urbana per incoraggiare l’uso della bicicletta e incentivi per promuoverne l’uso in aggiunta o al posto di altre forme di trasporto. 8. Nei quartieri residenziali, non solo la disponibilità concreta di occasioni per l’esercizio fisico, ma anche il I DETERMINANTI . 15 livello di manutenzione, l’estetica e la percezione di sicurezza degli spazi pubblici possono influenzare la pro- pensione ad essere fisicamente attivi. La condizione socioeconomica è un importante fattore in queste rela- zioni, sia attraverso l’accessibilità alle strutture (come risultato dei costi di equipaggiamento, dei costi iniziali e della posizione), sia attraverso la capacità percepita delle persone ad usarle. Sebbene la maggior parte dei cambiamenti negli ultimi decenni non abbia favorito l’aumento dell’attività fisica, ognuno di questi scenari offre un grande potenziale per la sua promozione. Nel settore dei trasporti, i determi- nanti modificabili includono la sicurezza stradale, una distribuzione più equa degli investimenti nel settore dei trasporti e "indicazioni" di prezzi che favoriscano il trasporto non motorizzato ed il trasporto pubblico. A livello individuale, esistono altri determinanti che influenzano l’uso delle risorse per l’attività fisica. Ad esem- pio, gli studi sulla resistenza da parte degli alunni a partecipare ad attività sportive mostrano che molti, soprat- tutto chi è già in sovrappeso, non amano sia gli sport o le attività di competizione dove le probabilità di succes- so sono scarse, sia svestirsi in spogliatoi comuni o indossare indumenti (ad esempio i costumi da bagno) che potrebbero esporli alla derisione da parte dei compagni. Alcune culture hanno credo religiosi che limitano espli- citamente l’esposizione del corpo in pubblico, soprattutto per quanto riguarda donne e ragazze, e vanno pertan- to studiate opportunità alternative per l’attività fisica. Le influenze della dieta sull’obesità Il moderno ambiente alimentare fornisce un’ampia gamma di occasioni per consumare cibi e bevande. Si trat- ta di una forma di consumo facile che conduce inavvertitamente al cosiddetto "iperconsumo passivo", in cui i soggetti sono assolutamente inconsapevoli di consumare prodotti ad alta densità energetica. Recenti risultati di numerosi studi sulla risposta individuale al cibo, che valutano sia l’apporto spontaneo in ambienti attentamente controllati (59, 60) che nella vita di tutti i giorni, indicano due fattori dietetici che spingono in modo particola- re verso la iperalimentazione non intenzionale: • il consumo di diete ad elevata densità energetica: l’elevata energia per unità di peso è data dalla presenza di grassi e/o zuccheri aggiunti per la raffinazione dell’alimento allo scopo di limitarne la capacità di trattenere acqua e formare volume, o per la presenza marginale di frutta e verdura; • il consumo fuori pasto di bevande molto energetiche, come ad esempio le bevande zuccherate. Questi due fattori sembrano eludere la normale regolazione biologica dell’appetito e dell’assunzione di cibo, cosicché bambini e adulti tendono a non regolare più gli apporti dietetici, qualora questi alimenti e queste bevan- de vengano loro offerti di continuo. Questo problema è inoltre accentuato nelle società sedentarie, dove le per- sone dovrebbero generalmente mangiare meno e dove è più difficile mantenere l’equilibrio energetico, dal momento che vengono consumati cibi e bevande ad alta densità energetica. Viceversa, le diete a bassa densità energetica, con percentuali inferiori di grassi e quantità maggiori di carboi- drati complessi e di fibra alimentare, proteggono dall’incremento di peso corporeo (61). Gli studi d’intervento mostrano anche che un elevato apporto di fibra alimentare potrebbe aiutare a perdere peso (62). Queste diete a bassa energia devono tuttavia possedere una sufficiente densità di micronutrienti e composti bioattivi per forni- re i livelli di assunzione necessari di tali sostanze pur limitando, al tempo stesso, l’apporto energetico. Da questo punto di vista, non deve sorprendere l’emergenza delle bevande zuccherate (63) e dei "fast-food"2 (64), indicati come fattori di rischio specifici. Inoltre, le abbondanti dimensioni delle porzioni di alimenti ad alta densità energetica aumentano il rischio di consumo eccessivo (65), mentre, a parità di cibo consumato, la fre- quenza di consumo degli alimenti non ha mostrato di contribuire specificamente alla variazione del peso corpo- reo. Non deve quindi sorprendere che apporti maggiori di frutta e verdura siano collegati a incrementi ponde- rali inferiori (66) e che diete ricche di carne (con il relativo grasso associato) siano collegate ad un maggiore rischio di incremento ponderale (67). Esiste una certa evidenza che l’alcol contribuisca all’obesità nell’uomo, ma l’associazione non è costante. Alcune recenti evidenze collegano l’aumento di peso ad alimenti con indice glice- mico elevato, ma questo dato deve essere confermato da studi a lungo termine. Sebbene molti studi sembrino contraddire queste conclusioni, occorre cautela nella loro interpretazione, poi- 16 . LA SFIDA DELL’OBESITA 2 Si parla qui di alimenti come hamburger, pizza e pollo fritto mangiati fuori casa in locali self-service. ché molte ricerche fanno affidamento su dati di apporto dietetico e su incrementi ponderali autoriferiti, ed entrambe le misure sono soggette a errore. Ciò conduce a sottostimare fortemente gli apporti totali di energia, grassi e zuccheri, soprattutto nei soggetti maggiormente sovrappeso (68). Le abitudini alimentari in Europa e loro relazione con l’obesità I modelli alimentari nella Regione europea dell’OMS possono essere analizzati utilizzando i dati di disponibilità degli alimenti, delle vendite di alimenti, degli acquisti delle famiglie e del consumo individuale (solitamente basato su diari autocompilati). I risultati sono riepilogati qui di seguito. 1. La percentuale dei grassi totali nella dieta degli adulti varia da circa il 30% a più del 40% dell’apporto energe- tico totale (attualmente si raccomanda che i grassi siano presenti per il 15-30% dell’energia totale). Questo valore è elevato in quasi tutti i Paesi europei, soprattutto in Grecia e Belgio (adulti) (Fig. 9) ed in Spagna e Francia (bambini). Nell’Europa meridionale l’olio vegetale è ampiamente disponibile, mentre nell’Europa occidentale e settentrionale sono disponibili sia gli oli vegetali che i grassi animali. Nella maggior parte dei Paesi, anche l’apporto di carboidrati semplici supera il valore attualmente raccomandato del 10% sull’energia totale. 2. Nella Regione europea l’apporto di frutta e verdura è aumentato negli ultimi quarant’anni. L’Europa meridio- nale presenta i consumi maggiori anche se, nell’ultimo decennio, in alcuni Paesi si è verificato un calo dei con- sumi mentre in alcuni Paesi del Nord Europa si è registrato un aumento. In molti Paesi i livelli medi di con- sumo individuale restano notevolmente al di sotto del minimo raccomandato di 400 g al giorno (Fig. 9). • Il basso consumo di frutta e verdura e di cereali integrali è responsabile del basso apporto di fibra alimen- tare, dato sorprendentemente uniforme nei Paesi europei: 1,8-2,4 g/MJ per l’uomo e 2-2,8 g/MJ per la donna, a fronte di apporti raccomandati di 2,5-3,1 g/MJ. • Nel passato, i Paesi mediterranei mostravano un consumo maggiore di alimenti vegetali, oli vegetali e pesce, ma questo modello alimentare sta scomparendo, soprattutto tra i giovani. I dati sulle variazioni di consumo alimentare (Fig. 10) mostrano che i Paesi dell’Europa meridionale stanno perdendo questo pat- tern alimentare salutare per omologarsi sempre più alle diete inappropriate dell’Europa settentrionale e occidentale. 3. Tra i vari Paesi esistono differenze sostanziali nel consumo di bevande ad alto contenuto in zuccheri (bibite o bevande analcoliche). Il consumo è inferiore nell’Europa meridionale rispetto a quella settentrionale e gli uomini ne consumano più rispetto alle donne. Nell’ultimo decennio, la loro disponibilità è aumentata in tutti Paesi, eccetto che in Germania e Grecia (Fig. 10). 4. La Regione europea ha il consumo di alcol più alto nel mondo, soprattutto fra gli uomini (69). Nell’Europa meridionale in generale si preferisce il vino, mentre la birra viene consumata di più nell’Europa centrale e set- tentrionale. Negli ultimi quarant’anni, nella UE, è aumentata la diffusione della birra mentre è diminuita quel- la del vino. Complessivamente questi dati indicano che, in generale, nella Regione europea sono presenti entrambi i fattori di rischio per un apporto energetico eccessivo: • una dieta ad elevata densità energetica e basso potere saziante (senso di pienezza dopo il pasto) caratteriz- zata da un’elevata percentuale di energia dai grassi, da un elevato apporto di zuccheri e da bassa assunzio- ne di fibra alimentare; • un consumo crescente di bevande ad alto contenuto in zuccheri, parallelamente al consumo sostenuto di bevande alcoliche. L’ambiente alimentare Il contesto in cui si mangia influenza la natura e la quantità del cibo consumato. Gli ambienti familiari e scola- stici sono stati studiati in modo più ampio, sebbene siano stati esaminati anche altri scenari. I DETERMINANTI . 17 Gli ambienti familiari Esiste una forte evidenza che avere genitori sovrappeso oppure obesi aumenti il rischio di obesità, indipenden- temente dai fattori genetici. Inoltre, l’evidenza mostra un incremento del rischio di obesità nei bambini delle famiglie in cui i genitori mostrano uno scarso controllo dell’apporto alimentare, i pasti consumati in famiglia sono pochi o infrequenti, si guarda la televisione durante i pasti, si fanno frequentemente spuntini o in cui la madre si mette a dieta, in modo episodico, per perdere peso. 18 . LA SFIDA DELL’OBESITA Donne Uomini Donne Uomini Grassi En er gi a (% ) Co ns um o (g /d ie ) Frutta e verdura Po rt og al lo N or ve gi a Ita lia Sv ez ia Irl an da Fi nl an di a G er m an ia Re gn o U ni to Pa es iB as si D an im ar ca Fr an ci a Sp ag na Au st ria U ng he ria Be lg io G re ci a N or ve gi a Ita lia Sv ez ia G er m an ia Re gn o U ni to Pa es iB as si D an im ar ca Fr an ci a Sp ag na Be lg io G re ci a Fig. 9. Assunzione di grassi (% dell’energia totale) e di frutta e verdura (g/die) in uomini e donne, rilevata in alcuni Paesi europei sulla base di indagini condotte negli anni 1999-2004 Nota: In Francia e Norvegia le indagini sul consumo di frutta e verdura hanno coinvolto solo donne. Fonti: Elmadfa & Weichselbaum (53), Harrington e altri (70), Netherlands Nutrition Centre (71), Agudo et al. (54), de Vriese e altri (72). L’obesità tra i bambini è anche collegata alla bassa condizione socioeconomica familiare ed al fatto di avere un solo genitore. Nonostante le frequenti opportunità di consumare cibo fuori casa, l’importanza dell’ambiente domestico non va sottovalutata. I DETERMINANTI . 19 Fig. 10. Tendenze nella disponibilità media delle famiglie di bevande analcoliche, frutta e verdura per persona/die, in alcuni Paesi europei Bevande analcoliche Co ns um o (m l) Co ns um o (g ) Frutta e verdura Paese e anno Paese e anno Italia Francia Portogallo Grecia Finlandia Germania Svezia Irlanda Norvegia Belgio Regno Unito Norvegia Irlanda Svezia Regno Unito Finlandia Belgio Portogallo Francia Germania Italia Grecia Fonte: DAFNE Data Food Networking (73). La scuola L’ambiente alimentare nella scuola comprende la fornitura dei pasti, i distributori automatici e altre fonti di cibo presenti all’interno della scuola, le politiche alimentari introdotte a scuola e la disponibilità gratuita di acqua pota- bile. Una moderata evidenza dimostra che l’ambiente alimentare scolastico influenza l’apporto alimentare e può incoraggiare abitudini alimentari errate che favoriscono lo sviluppo dell’obesità tra gli studenti. Una buona evi- denza indica anche che i programmi che adottano un approccio globale esteso a tutto l’ambiente scolastico, che integra le politiche alimentari con le politiche educative e sull’attività fisica e coinvolge genitori e studenti nello sviluppo di tali politiche, possono migliorare i modelli alimentari. Gli interventi informativi e basati sugli incen- tivi economici si sono dimostrati capaci di influenzare le scelte alimentari (sono particolarmente efficaci gli incen- tivi economici), ma i cambiamenti non si mantengono quando gli incentivi vengono a mancare (74). I luoghi di lavoro L’ingresso nel mondo del lavoro è associato ad un cambiamento nello stile di vita che può determinare un aumento del peso corporeo. Esiste una limitata evidenza su quali siano i fattori del luogo di lavoro che influen- zano le abitudini alimentari e favoriscono lo sviluppo dell’obesità; tra questi, vanno inclusi una riduzione dell’at- tività fisica quotidiana abituale ed il tipo di alimenti disponibili presso le mense o i self-service degli uffici. D’altra parte, i luoghi di lavoro potrebbero rappresentare un’opportunità per lo sviluppo di programmi preven- tivi per l’adozione di comportamenti salutari. Le attività di formazione, unitamente con il miglioramento dei ser- vizi di ristorazione collettiva e dei programmi di promozione dell’attività fisica, hanno un grande potenziale. I negozi di alimentari Gli incentivi di marketing influenzano fortemente il comportamento all’acquisto dei cibi (vedi la discussione su marketing e pubblicità a pag 21). Per le famiglie a reddito più basso, le scelte alimentari possono essere soprat- tutto influenzate dalle strategie di prezzo e dall’accessibilità dei negozi e dei supermercati locali; l’accessibilità dipende a sua volta dall’ubicazione dei negozi e dai servizi di trasporto disponibili sia nelle aree urbane che rura- li. In alcuni Paesi è stata introdotta recentemente l’espressione "deserti alimentari" per descrivere aree di limita- ta accessibilità. I luoghi di ristorazione In molte società l’abitudine a consumare i pasti fuori casa sta diventando sempre più comune. Una moderata evidenza associa l’assidua frequentazione di ristoranti e/o fast-food ad apporti maggiori di energia e grassi negli adulti e negli adolescenti. Inoltre, una limitata evidenza mostra che la presenza di fast-food e ristoranti è asso- ciata a un’elevata prevalenza di obesità nelle zone adiacenti. Cosa guida l’ambiente alimentare Le osservazioni effettuate sull’ambiente familiare, la scuola, il luogo di lavoro e gli altri scenari andrebbero inquadrate nel loro specifico contesto. In particolare, numerosi fattori determinano il mercato alimentare, tra cui le politiche agricole e commerciali, oltre alla disponibilità di alimenti, al prezzo ed all’etichettatura dei cibi. In Finlandia e Norvegia gli interventi sulla produzione, distribuzione e assegnazione dei prezzi si sono dimostrati capaci di influenzare i modelli di consumo e migliorare la salute della popolazione. La disponibilità di alimenti Si ritiene che la crescente disponibilità di alimenti ad alta densità energetica sia l’elemento motore primario per l’epidemia di obesità. Man mano che i redditi aumentano e le popolazioni diventano più urbanizzate, le società entrano in una "transizione nutrizionale", caratterizzata dal passaggio da diete composte principalmente da cereali e verdure a diete ricche in grassi e zuccheri; inoltre, un numero crescente di pasti viene consumato fuori casa e aumenta la percentuale di cibi conservati. I cambiamenti avvenuti nei sistemi di produzione, trasporto, lavorazione e confezionamento degli alimenti insieme alla produzione di porzioni più grandi, facilitano il consumo di cibi ad alta densità energetica, ma potrebbero anche aumentare la disponibilità di frutta e verdura. Il cibo può essere acquistato in numerosi luo- ghi, in ogni momento della giornata e i prodotti più accessibili sono quelli a densità energetica maggiore. 20 . LA SFIDA DELL’OBESITA Le aziende alimentari multinazionali e i venditori al dettaglio si inseriscono nella transizione nutrizionale entrando in nuovi mercati e sviluppando marchi e strategie di marketing globali, in modo tale che sia il produt- tore ad indurre la domanda. Le politiche agricole e commerciali Le politiche agricole come la Politica agricola comune della UE, hanno incoraggiato la produzione a basso costo di zuccheri, grassi e oli, carne e alcol attraverso sussidi e altre misure, limitando al tempo stesso l’immissione nel mercato di frutta e verdura. Le eccedenze alimentari (di burro, per esempio) hanno indotto strategie di marketing per aumentarne il con- sumo, e ciò ha determinato un consumo domestico eccessivo e la distorsione del commercio internazionale, con effetti sanitari negativi sia nei Paesi ad alto reddito che in quelli a basso reddito. Gli obiettivi nutrizionali e le raccomandazioni adottate a livello paneuropeo - soprattutto quelle che riguarda- no zuccheri, grassi, alcol, frutta e verdura – potrebbero essere utilizzati per guidare le misure politiche che riguardano la produzione agricola, il commercio, la trasformazione, la vendita al dettaglio (inclusa la ristorazio- ne collettiva) e il marketing. Il costo degli alimenti In molti Paesi della Regione europea il prezzo reale degli alimenti ha raggiunto i minimi storici e la percentuale del budget domestico destinata all’acquisto di alimenti è in calo. Tuttavia, i soggetti con redditi bassi sono più sensibili ai prezzi rispetto a chi possiede redditi maggiori e reagiscono quindi in modo più forte alle variazioni dei prezzi. L’etichettatura degli alimenti I consumatori ritengono che gli attuali formati delle etichette nutrizionali siano generalmente poco chiari, ma rispondono bene ai claim salutistici ed ai simboli nutrizionali posti sui cibi. L’esperienza preliminare nel Regno Unito ha indicato che evidenziare la composizione di macronutrienti dei cibi conservati con un sistema di segna- letica, potrebbe guidare meglio la scelta dei consumatori. Anche i claim salutistici possono guidare più facilmen- te la scelta dei consumatori. Le organizzazioni dei consumatori vogliono rendere obbligatoria in tutta la UE l’etichettatura nutrizionale; i nutrienti in etichetta dovrebbero essere quelli più importanti per la salute pubblica. L’etichettatura obbligatoria fornisce all’industria alimentare un incentivo alla produzione di prodotti più salutari. Il marketing e la pubblicità alimentare Come discusso in precedenza, le scelte alimentari dipendono da una gamma di fattori esterni, tra cui il prezzo, la disponibilità e l’informazione adeguata sui prodotti, così come dalle preferenze o dal gusto personale e dai valori culturali. Le attività promozionali dei produttori di alimenti e bevande possono utilizzare tutti questi fat- tori: i prezzi (ad esempio offerte speciali e sconti), la disponibilità (ad esempio numerosi punti vendita che espongono vicino alla cassa cibi ad elevata densità energetica e scarso contenuto in nutrienti), l’informazione (solitamente attraverso pubblicità alimentari e, nello specifico, attraverso claim salutistici ed etichettatura nutri- zionale), il gusto personale (ad esempio l’uso di coloranti o aromatizzanti negli alimenti) e i valori culturali (ad esempio il ricorso a celebrità e personalità dello sport nella promozione dei prodotti). L’OMS (75) ha preso in considerazione l’evidenza sulla natura e la forza del legame fra dieta e malattie non tra- smissibili, classificando come "probabile" o "convincente" l’effetto negativo del marketing aggressivo per i cibi ad alta densità energetica e dei fast-food. Un recente forum e incontro tecnico dell’OMS (76) ha riesaminato il set- tore del marketing degli alimenti e delle bevande non alcoliche rivolto ai bambini, concludendo che la promo- zione commerciale di alimenti e bevande ad alta densità energetica e scarso contenuto in micronutrienti, può influire negativamente sullo stato nutrizionale del bambino. Un marketing intensivo di cibi ad alta densità energetica e scarso contenuto in nutrienti può compromettere le scelte di stili di vita salutari. Le attuali politiche si focalizzano sul marketing dedicato ai bambini, ma non vanno trascurati neanche gli adulti, poiché la loro capacità di adottare scelte sane o di resistere ai richiami di un marke- ting alimentare non salutare può non proteggerli completamente dai danni alla salute che tali strategie commer- ciali possono infliggere. I DETERMINANTI . 21 Numerose indagini hanno osservato che la maggior parte delle pubblicità alimentari, soprattutto quelle mostra- te durante i programmi televisivi destinati ai bambini, incoraggia il consumo di cibi e bevande ad alta densità energetica. Una rassegna sistematica dell’evidenza scientifica, condotta nel 2003 dalla Food Standards Agency del Regno Unito (77), ha concluso che vi è una evidenza sufficiente per affermare che la pubblicità aumenta il consumo di certe categorie di alimenti, così come le scelte tra un marchio e l’altro. Una rassegna del 2006 dello United States Institute of Medicine (78) ha dimostrato una forte evidenza di come la pubblicità abbia effetti a breve termine sulla dieta dei bambini di 2-11 anni e una moderata evidenza di effetti a lungo termine sui bambini di 6-11 anni. Lo stesso studio ha inoltre osservato una forte associazione statisticamente significativa tra una maggiore espo- sizione alla pubblicità televisiva e la presenza di obesità tra i bambini di 2-11 anni e gli adolescenti di 12-18 anni. L’esposizione dei bambini alla pubblicità televisiva di alimenti ad alta densità energetica è associata a una mag- giore prevalenza di sovrappeso, mentre l’esposizione alla pubblicità di cibi più salutari è debolmente collegata a una ridotta prevalenza di sovrappeso (79). Vengono utilizzate sempre di più nuove forme di pubblicità che sfuggono al controllo dei genitori raggiungen- do direttamente i bambini. Queste includono la promozione su internet (usando giochi interattivi, file scarica- bili gratuitamente, blog e aree per chattare), l’invio di SMS (servizio messaggi brevi) ai cellulari dei bambini, la pubblicità dei prodotti nelle scuole e negli asili nido, e le pubblicità nei materiali didattici. Nuove forme di pub- blicità stanno invadendo le aree pubbliche, ad esempio le inserzioni su video nei trasporti pubblici e i cartelli pubblicitari elettronici interattivi. Nell’ultimo decennio la commercializzazione di alimenti e bevande è cresciuta rapidamente nella Regione europea orientale a causa degli elevati investimenti stranieri diretti al settore locale degli alimenti e delle bevan- de, soprattutto per quanto riguarda dolciumi, bevande analcoliche e merendine. I motori socioeconomici dell’obesità Nella sezione sulle variazioni socioeconomiche nel sovrappeso e nell’obesità (pag 11) è stato documentato un aumento della loro prevalenza tra gruppi di popolazioni con basso reddito o livello di istruzione. I soggetti con basso stato socioeconomico vivono in ambienti ove i determinanti dell’obesità descritti sono presenti in misura maggiore ed hanno meno possibilità di contrastare le influenze obesogeniche. Il basso stato socioeconomico sembra essere correlato con gli indicatori di dieta inadeguata associati all’obe- sità, ad esempio un consumo inferiore di frutta e verdura, tassi ridotti di allattamento al seno ed elevata assun- zione di alimenti ad alta densità energetica. Le indagini condotte in Paesi ad alto reddito mostrano che adulti e bambini di stato socioeconomico inferiore tendono ad essere più sedentari di quelli di livello più alto, probabil- mente per la minore disponibilità e accessibilità di strutture e attività, il tempo più limitato da destinare allo svago, scarse conoscenze ed atteggiamenti meno positivi nei confronti dei vantaggi dell’esercizio fisico (80). Nei Paesi economicamente meno progrediti, buona parte della popolazione spesso presenta un grado elevato di incertezza alimentare, spendendo buona parte del reddito familiare nell’acquisto di cibo e sperimenta situa- zioni di transizione nutrizionale. Le tradizionali occupazioni e le attività domestiche che comportavano un ele- vato livello di attività fisica, possono essere sostituite da comportamenti più sedentari. L’urbanizzazione aumen- ta l’esposizione a prodotti alimentari ad alta densità energetica e poveri in nutrienti e ne favorisce il marketing, riduce gli spostamenti a piedi e favorisce attività di svago sedentarie. È necessario sviluppare sistemi di sorveglianza per monitorare i determinanti dell’obesità, che tengano conto degli effetti sui gruppi vulnerabili, ad esempio gruppi di popolazione in condizione di deprivazione socioecono- mica e i bambini nei primissimi stadi di vita. È necessario anche identificare misure semplici e confrontabili di dieta ed attività fisica, poiché la maggior parte delle popolazioni europee deve modificare entrambi questi fattori che contribuiscono all’epidemia di obesità. Dai confronti fra i Paesi emerge che, almeno in 50 Paesi più sviluppati, la prevalenza dell’obesità (e del diabe- te di tipo 2) è collegata al grado di ineguaglianza sociale (misurata tramite indicatori come il rapporto di con- centrazione di Gini) piuttosto che al livello assoluto di reddito o di istruzione scolastica (81). Ciò suggerisce che il clima sociale prevalente possa influenzare la percezione individuale dell’opportunità di migliorare la propria salute, o di controllare la propria capacità di farlo, aumentando il senso di fatalismo sulla propria salute. Lo stato socioeconomico inferiore non solo aumenta il rischio di obesità, ma può anche esserne l’effetto. 22 . LA SFIDA DELL’OBESITA Numerosi studi hanno osservato che l’obesità aumenta l’assenteismo scolastico, riduce il numero di relazioni sociali fra gli adolescenti, la popolarità percepita tra coetanei, sia bambini che adolescenti, il risultato educativo scolastico e le prospettive occupazionali, ciò determina una maggiore probabilità di un’occupazione poco remu- nerata o di disoccupazione (82). Quindi, l’isolamento sociale, la minore istruzione ed il basso reddito possono aggravare il rapporto fra stato socioeconomico e obesità. Obesità e salute mentale I determinanti sociali dell’obesità, ad esempio la povertà e la zona disagiata, sono associati anche con disturbi mentali come depressione e schizofrenia. I problemi di salute mentale sono anche di per sé fattori di rischio per l’obesità ed esistono forti associazioni tra alcuni di questi, ad esempio la depressione (83), la schizofrenia (84, 85) e l’obesità (86). Inoltre alcuni farmaci prescritti per problemi di salute mentale possono causare incremento pon- derale (87, 88). Una forte evidenza associa la scarsa autostima all’obesità (89), soprattutto nei bambini e negli adolescenti (90). Le ragazze obese hanno maggiori probabilità di andare incontro a gravi problemi emozionali e senso di dispera- zione (91). Studi clinici e di comunità hanno descritto un’associazione fra depressione e obesità. Bambini e adolescenti che soffrono di depressione maggiore hanno un maggior rischio di sviluppare sovrappeso e i soggetti obesi che cer- cano un trattamento per perdere peso possono presentare tassi elevati di disturbi dell’umore. Nelle donne l’obe- sità è associata a importanti disturbi depressivi, tuttavia la maggior parte dei soggetti sovrappeso e obesi nella comunità non soffre di disturbi dell’umore (92). Lo studio dei determinanti: i passi successivi Si dovrebbero sviluppare sistemi per ottenere dati confrontabili sui consumi alimentari e sui livelli di attività fisica, poichè la maggior parte delle popolazioni europee deve modificare entrambi questi fattori che contribui- scono all’epidemia di obesità. I sistemi di sorveglianza dovrebbero essere sensibili agli effetti di questi determi- nanti sui gruppi vulnerabili, come i gruppi di popolazione di bassa estrazione socioeconomica e i bambini nei primissimi stadi di vita. Occorre quindi disporre di dati disaggregati per sesso, gruppo etnico e gruppo sociale. Occorre una maggiore comprensione dei determinanti del consumo alimentare nei vari contesti sociali e nei gruppi di popolazioni, così come dei determinanti delle modificazioni dietetiche in relazione ai fattori ambien- tali che influiscono sulla disponibilità. Analogamente, andrebbero descritti più approfonditamente i fattori ambientali che favoriscono l’aumento dell’attività fisica. Il ruolo dei fattori protettivi, come la capacità di recupero emotivo, la salute mentale e il sostegno sociale, andrebbe analizzato in modo più dettagliato attraverso delle casistiche. Sono necessarie ulteriori indagini sulle dinamiche del sistema alimentare, soprattutto nei mercati in espansio- ne dell’Europa orientale e sull’evoluzione del sistema di distribuzione degli alimenti, in particolar modo sui prez- zi e sulla disponibilità di prodotti differenti. L’azione sul mercato potrebbe offrire un contributo significativo alla salute pubblica, se appropriatamente indirizzata ad affrontare l’asimmetria informativa o i costi esterni della società. Occorre istituire un sistema per monitorare attivamente le pratiche di marketing nei vari Paesi europei e soprat- tutto nel settore della commercializzazione di alimenti e bevande non alcoliche per i bambini. I DETERMINANTI . 23 24 . LA SFIDA DELL’OBESITA 3. Le evidenze per gli interventi di contrasto all’obesità Messaggi principali • È difficile ottenere un’evidenza standard per un’efficace prevenzione dell'obesità. Gli studi sperimentali con- trollati randomizzati sono difficili da eseguire nelle popolazioni aperte e la maggior parte degli studi speri- mentali controllati sono stati condotti in scuole, strutture sanitarie e luoghi di lavoro, ambienti che offrono le maggiori opportunità per il controllo e la gestione, determinando di conseguenza un bias da ambienta- zione che condiziona l’evidenza sulle politiche da intraprendere. • Gli interventi nelle scuole, nei luoghi di lavoro e nelle comunità si sono dimostrati moderatamente efficaci nella prevenzione dell'obesità. Gli interventi nelle scuole e in età prescolare vanno integrati con azioni sui servizi di ristorazione, interventi di educazione alla salute, educazione fisica, gioco e sport e dovrebbero coinvolgere attivamente i partecipanti nello sviluppo delle strategie. • Gli interventi di microscala hanno con tutta probabilità effetti limitati a meno che non siano supportati da inter- venti di macroscala (ad esempio, sull’etichettatura, sul controllo dei prezzi e sulla disponibilità degli alimenti). • In una varietà di ambienti esistono numerose opportunità efficienti per promuovere l'attività fisica nelle pra- tiche quotidiane, soprattutto a livello locale e di comunità. La promozione dell'attività fisica richiede il coin- volgimento di vari settori: è necessario ottenere il loro sostegno e passare da interventi centrati sul singolo individuo ad interventi sulla popolazione. • Per sviluppare strategie efficaci di intervento sui determinanti del comportamento legati alla salute, occor- re anche considerare l'evidenza non tradizionale, tra cui le esperienze acquisite in altre aree della sanità pub- blica, i modelli sperimentali e le raccomandazioni dei comitati di esperti. • Le strategie sui prezzi possono influenzare le scelte di acquisto, ciò indica che l'intervento fiscale è una com- ponente plausibile delle politiche di contrasto all'obesità. La tassazione e le politiche sui prezzi hanno con- tribuito a prevenire e controllare il consumo di tabacco e alcol, sebbene nel caso specifico degli alimenti e degli ingredienti in essi contenuti, tali strategie possano risultare più complesse. Introduzione L’evidenza sulla prevenzione dell’obesità e sullo sviluppo di strategie efficaci per il miglioramento degli stili alimen- tari e del livello di attività fisica, sta crescendo rapidamente. Questo capitolo riassume i contenuti di rassegne recen- temente pubblicate e le raccomandazioni di commissioni di esperti sullo specifico argomento. L’evidenza per gli interventi a livello individuale, locale e di comunità (microinterventi) è complessivamente più sviluppata rispetto a quella disponibile per gli interventi a livello di popolazione generale (macrointerventi, che prevedono, ad esempio, gli interventi sulle normative per la regolazione dei prezzi o la promozione del consumo di alcune categorie di pro- dotti alimentari), nonostante questi ultimi siano connotati da un potenziale maggiore in grado di incidere su tutta la popolazione e siano implementabili indipendentemente dalle risorse familiari o da quelle comunitarie locali. Nel tentativo di aderire ai criteri richiesti per ottenere i livelli di evidenza convincenti attesi dagli studi speri- mentali clinici, i ricercatori, negli studi sperimentali di intervento per la prevenzione dell’obesità, hanno usato ambienti come scuole e strutture sanitarie, che possono essere controllati e gestiti per mostrare la natura e l’ef- fetto dell’intervento. Ciò ha tuttavia creato un bias legato all’ambientazione, che ne limita l’evidenza. Occorre quindi considerare e includere nella valutazione degli interventi altre forme di evidenza non dipendenti da sce- nari fortemente controllati. È necessario inoltre essere cauti nel definire l’effetto degli interventi. Sebbene alcuni interventi misurino il loro impatto sulla prevalenza dell’obesità o su un indicatore come ad esempio l’IMC, altri hanno considerato l’effet- to su alcuni indicatori intermedi di tipo comportamentale, come ad esempio le scelte alimentari o il livello di attività fisica. In ogni caso, il processo di valutazione è complesso soprattutto quando si basa sull’autovalutazio- ne dei partecipanti. L’evidenza può derivare da studi sperimentali e da valutazioni del programma o politiche, ma può anche esse- re estrapolata da modelli statistici (ad esempio utilizzati nelle analisi economiche o nella traslazione degli effet- ti di un programma all’intera popolazione), oppure ottenuta dall’esperienza derivante da altri problemi di sanità pubblica (ad esempio il fumo di tabacco) o dall’esperienza che ricercatori, professionisti sanitari e politici hanno sugli effetti di certe misure politiche sui cambiamenti sociali. Le conclusioni del capitolo mostrano che, nonostante la carenza di evidenza sperimentale per un’efficace stra- tegia di prevenzione, numerosi interventi mostrano un buon potenziale di efficacia. Esiste una sufficiente evi- denza che l’azione immediata, la prosecuzione nel tempo con approcci preventivi innovativi, l’adattamento allo specifico contesto e la realizzazione di nuove ricerche, possano migliorare l’efficacia delle politiche. Gli interventi nei microambienti Sono tre gli scenari classici per gli interventi di promozione della salute: i servizi sanitari (mediante servizi socioassistenziali dedicati alle famiglie, servizi specialistici ed operatori sanitari del territorio), le scuole e altre strutture per l’assistenza sociale (mediante interventi sia educativi che pratici) e il luogo di lavoro (anche in que- sto caso mediante interventi sia educativi che pratici). Altri scenari in grado di influenzare i comportamenti salu- tari includono il settore degli operatori economici (ad esempio negozi e ristoranti) rivolto ai consumatori, e di urbanisti e progettisti (ad esempio di strade, parchi ed edifici) rivolto agli utenti. Gli ambienti più comuni per gli studi sperimentali controllati sono le scuole, dove è possibile misurare singoli aspetti dell’intervento (ad esempio sessioni didattiche, nutrizionali e di attività fisica), il disegno sperimentale assicura validità scientifica ai risultati. Altri ambienti idonei per gli interventi includono il settore prescolastico, le strutture di assistenza sanitaria ed i luoghi di lavoro. L’uso di questi scenari, che sono i più adatti agli studi sperimentali controllati, limita le informazioni disponi- bili su cui i politici possono prendere le loro decisioni, in quanto esiste il timore che gli interventi basati sulle evi- denze siano limitati ad un ambito troppo ristretto. L’utilizzo dei loro risultati per lo sviluppo di strategie pone seri problemi: gli interventi nella scuola, nella comunità e sul luogo di lavoro sono stati criticati per la loro man- canza di sostenibilità (pochi gli studi sperimentali che valutano gli effetti a lungo termine), la mancanza di tra- sferibilità ed i livelli di risorse troppo elevati. Inoltre, la maggior parte di questi interventi ha avuto un effetto minimo o nullo nella prevenzione del sovrappeso e solo effetti modesti nel modificare i determinanti dell’obe- sità, come la dieta ed il livello di attività fisica. La famiglia Secondo una rassegna in corso di pubblicazione, gli interventi per il mantenimento di un peso salutare o la pre- venzione del sovrappeso o dell’obesità rivolti ai bambini di 2-5 anni d’età, con il coinvolgimento delle famiglie e di coloro che se ne prendono cura, hanno un’efficacia incerta (93). Gli studi suggeriscono la possibilità solo di piccole modificazioni e gli interventi mostrano maggiori probabilità di efficacia se si focalizzano specificamen- te sulla prevenzione dell’obesità (piuttosto che sulle modificazioni della dieta o sui comportamenti legati all’at- tività fisica), se sono intensivi, costosi, mirati e personalizzati alle necessità individuali. Anche l’efficacia degli interventi familiari mirati ai bambini più grandi è dubbia. Meno efficaci risultano gli interventi di prevenzione dell’obesità in età adolescenziale basati sulla famiglia. La scuola materna e la scuola Una rassegna sull’efficacia degli interventi per promuovere un’alimentazione sana nell’ambiente prescolastico, nei bambini di 1-5 anni d’età, ha evidenziato che, sebbene la maggior parte degli studi abbia dimostrato un effet- to positivo sulle conoscenze nutrizionali, l’effetto sul comportamento alimentare veniva valutato con minore fre- quenza e i risultati erano incongruenti (94). Non esistevano dati per valutare l’efficacia a lungo termine sulla conoscenza o sul comportamento. Esiste una forte evidenza per la prevenzione dell’obesità nelle scuole che adottano un approccio a livello scola- stico globale. Gli studi mostrano che quest’approccio può influenzare l’apporto nutrizionale attraverso variazio- ni modeste ma significative nelle scelte alimentari effettuate dai bambini, come l’aumento nell’assunzione di frut- ta e verdura e la riduzione complessiva nell’apporto di grassi. E interessante evidenziare che le ragazze sono di solito più rispondenti dei ragazzi all’approccio scolastico globale. LE EVIDENZE PER GLI INTERVENTI . 25 I breakfast club (mense in cui si serve la colazione fornendo attività di supporto alla formazione) nelle scuole mostrano un effetto positivo sul comportamento, l’assunzione dietetica, gli atteggiamenti salutari, l’interazione sociale, la concentrazione e l’apprendimento, la frequenza e la puntualità. Questi risultati sono degni di nota, non solo perché l’obesità è più frequente nelle famiglie di basso livello socioeconomico, ma anche perché tali inizia- tive possono coinvolgere le famiglie i cui membri rischiano o sono già vittime di esclusione sociale. Negli interventi scolastici focalizzati sulla realizzazione di programmi intensivi multimediali di educazione nutrizionale (che tuttavia richiedono una significativa aggiunta di risorse finanziarie ed umane), si riscontra una moderata evidenza sul mantenimento nei bambini di un peso salutare. Gli stessi risultati, sebbene non uniformi in tutti gli studi, si ottengono dagli interventi mirati sull’attività fisica. Anche gli interventi che appaiono più innovativi e coinvolgenti per i bambini (ad esempio i circoli di danza), e quelli finalizzati alla riduzione del tempo trascorso davanti a televisione, videocassette e videogiochi, si dimostrano efficaci per il mantenimento del peso corporeo. Nei bambini più piccoli, gli interventi nutrizionali più riusciti si focalizzano su un solo aspetto dell’a- limentazione, come l’assunzione di frutta e verdura, utilizzano molteplici approcci per promuovere messaggi ali- mentari salutari e favoriscono una maggiore disponibilità di tali alimenti. Nei bambini più grandi, l’evidenza è ancora poco chiara. Una moderata evidenza sulla prevenzione dell’obesità nella scuola è basata su una politica scolastica globale che interviene sulla merenda consumata a scuola, offre la possibilità di acquistare frutta all’in- terno della scuola, favorisce la possibilità di recarsi a scuola a piedi o con la bicicletta. Gli interventi basati sul consumo della frutta a scuola, nonostante siano connotati da un buon impatto sulle famiglie di grado sociale inferiore, mostrano invece una limitata evidenza. Una limitata evidenza è anche asso- ciata all’uso di strategie quali la presenza nelle scuole di distributori automatici contenenti prodotti alimentari salutari. I programmi per prevenire l’obesità, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, dovrebbero integrare approc- ci tradizionali classici per la perdita di peso con strategie per l’aumento dell’autostima, sviluppando al contem- po attitudini salutari nei confronti del proprio corpo e garantendo che i bambini non intraprendano comporta- menti associati allo sviluppo dei disturbi alimentari (20). I programmi di prevenzione scolastica devono essere globali, di ampio sviluppo e garantire che la focalizzazione sulla prevenzione dell’obesità non aumenti la stigma- tizzazione associata al sovrappeso o il rischio di disturbi alimentari (95). Il luogo di lavoro Le strategie che hanno come obiettivo gli adulti sul luogo di lavoro includono una varietà di approcci differen- ti: l’educazione alimentare, la prescrizione di esercizi aerobici o di potenziamento, il training in tecniche com- portamentali, la fornitura di materiali di autoapprendimento, la prescrizione di diete specifiche e gli esercizi di gruppo o supervisionati. L’evidenza dell’efficacia degli interventi sul luogo di lavoro per controllare il sovrappe- so e l’obesità non è robusta, ma potrebbe comunque indurre i datori di lavoro a offrire tale tipo di programmi. La letteratura suggerisce la realizzazione di interventi sul luogo di lavoro che integrino indicazioni per un’ali- mentazione più sana con azioni strutturate per l’aumento dell’attività fisica (96). Negli Stati Uniti, gli interventi nel luogo di lavoro per le malattie croniche ed il controllo dei fattori di rischio hanno avuto successo, con un ren- dimento medio di 3,5 per quanto riguarda il contenimento dei costi sull’assistenza sanitaria e di 5,8 sulla ridu- zione dell’assenteismo (97). La comunità Tra gli approcci più originali utilizzati negli scenari di comunità sono da ricordare : • migliorare l’informazione e rendere più accessibili le scelte alimentari più sane (ad esempio, migliorando l’accesso ai negozi principali e l’approvvigionamento dei negozi locali, istituendo cooperative alimentari, piccoli ristoranti di comunità ed associazioni per la produzione degli alimenti); • promuovere la salute tramite attività che migliorino conoscenze ed abilità (ad esempio, attraverso visite nei supermercati o attività in classe con corsi di cucina e degustazione); • migliorare l’offerta e la sicurezza di percorsi pedonali e piste ciclabili; • istituire programmi per la distribuzione di buoni (ad esempio, per l’ingresso alle piscine locali). Le promozioni nei supermercati sembrano essere efficaci per migliorare gli apporti nutrizionali nel breve termi- ne, soprattutto se accompagnate da informazioni di supporto. 26 . LA SFIDA DELL’OBESITA La Tabella 2 mostra esempi di studi sperimentali controllati che si sono dimostrati efficaci nella prevenzione del- l’obesità nei bambini. Gli interventi sulla modifica della dieta hanno avuto successo tra i bambini più piccoli, gra- zie a programmi che adottano le strategie multimediali utilizzate nel marketing, ad esempio video, giocattoli e personaggi dei cartoni animati, con modelli di ruolo positivi e negativi ben definiti (98). Tabella 2. Esempi di studi sperimentali controllati e valutati sulla prevenzione dell’obesità tra i bambini Paese e intervento Conclusione Austria: PRESTOmultiprofessional school educational Miglioramento delle conoscenze nutrizionali, soprattutto intervention - bambini di età 10-12 anni (studio pilota) (99) negli studenti di alto profitto. Nessuna variazione di IMC. Creta, Grecia: studio prospettico sull’educazione alla salute Miglioramento dell’IMC nel gruppo di intervento rispetto al gruppo nellla scuola - bambini di età 6-12 anni (100, 101) di controllo, sebbene i valori di IMC in entrambi i gruppi siano aumentati durante il periodo di osservazione, con incremento della percentuale di bambini sovrappeso. Danimarca: intervento biennale di counselling familiare, Perdita di peso nei bambini. pianificazione degli acquisti e dei pasti (102) Germania: Kiel Obesity Prevention Study (KOPS), intervento Miglioramento delle conoscenze nutrizionali e dell’attività fisica, nella scuola della durata di otto anni - bambini di età 5-7 anni riduzione nell’uso della televisione. Riduzione degli indici di adiposità al momento dell’arruolamento (103) (pliche cutanee, percentuale di massa grassa) rispetto ai soggetti di controllo. Germania: SECONDA FASE dell’intervento nella scuola Riduzione nel tasso di aumento dell’IMC, riduzione della pressione - bambini di età 7-9 anni (104) arteriosa sistolica. Israele: intervento multidisciplinare combinato, strutturato, Riduzione del peso corporeo, dell’IMC e miglioramento della forma con bambini e adolescenti (105) fisica, soprattutto se i genitori non erano sovrappeso. Regno Unito: “Be Smart”: intervento a livello scolastico e familiare Aumento delle conoscenze nutrizionali e dell’assunzione di frutta - bambini di età 5-7 anni (106) e verdura. Nessuna variazione significativa nella prevalenza del sovrappeso. Regno Unito: “MAGIC”: programma di 12 settimane (studio pilota) Aumento dell’attività fisica fino al 40%. Nessun dato in relazione per aumentare l’attività fisica in età prescolare - bambini di età agli indici di adiposità. 3-4 anni (107) Regno Unito: “APPLES”: intervento nella scuola - bambini Qualche miglioramento dei comportamenti alimentari. di età 7-11 anni (108, 109) Nessuna variazione a livello di attività fisica o IMC. Gli interventi nei macroambienti Finora le risposte politiche non si sono dimostrate abbastanza energiche, si sono focalizzate su singoli fattori o hanno fatto appello alla responsabilità dei singoli attraverso campagne educative. Diversi comitati di esperti con- cordano che gli elementi per la riuscita dell’intervento devono comprendere una combinazione di politiche e programmi basati sulla popolazione, di normative ed azioni, nell’ambito di una strategia coordinata di sanità pubblica a lungo termine. Sono necessarie modifiche dello stile di vita su vasta scala e bisogna attendere un inter- vallo temporale sufficiente affinché se ne manifestino gli effetti. Interventi macroeconomici e a livello governativo globale per il tabacco e l’alcol sono stati condotti con succes- so, ma non nell’area della nutrizione. Pertanto non disponiamo di esempi sufficienti per valutarne l’efficacia. La ristrutturazione economica in Polonia ha ridotto il consumo di grassi di origine animale, ha promosso il consu- mo di oli vegetali ed aumentato quello di frutta e verdura (43). Programmi nazionali, come ad esempio quello intrapreso in Finlandia per ridurre le malattie cardiovascolari, hannomostrato il vantaggio di combinare approc- ci educativi (tra cui le campagne multimediali) con azioni strutturali come le politiche sui prezzi, gli interventi di sostegno all’agricoltura, l’etichettatura degli alimenti e gli interventi sulla ristorazione collettiva. Al di fuori dell’Europa sono disponibili numerose esperienze. In Cina, il controllo del peso corporeo, la ridu- zione nell’assunzione di sale e alcol e l’aumento dell’attività fisica hanno determinato una riduzione della pres- sione arteriosa nel contesto di programmi comunitari (43). LE EVIDENZE PER GLI INTERVENTI . 27 Sulla base di questi suggerimenti, lo scenario per gli interventi sull’obesità può essere allargato ed includere le industrie alimentari (produttori di alimenti, esercenti di ristorazione collettiva e venditori al dettaglio, poiché controllano la maggior parte di ciò che viene prodotto dagli agricoltori e determinano la qualità della maggior parte degli alimenti consumati), le amministrazioni locali, le scuole ed i luoghi di lavoro, così come i mezzi di comunicazione di massa, le organizzazioni non governative, i settori politici ed i legislatori. La promozione dell’attività fisica Come nel caso della promozione di un’alimentazione salutare, le strategie per promuovere l’attività fisica inclu- dono non solo gli approcci classici, attraverso strutture per il tempo libero e lo sport, le scuole, i luoghi di lavo- ro e gli ambienti sanitari, ma anche la pianificazione dei trasporti, la regolazione del traffico, la progettazione di edifici e ambienti urbani. È disponibile un’evidenza di buon livello che l’educazione allo sport a scuola svolta da insegnanti di educazione fisica qualificati, gli interventi integrati sul luogo di lavoro, il suggerimento di usare maggiormente le scale e la creazione di luoghi per l’attività fisica o una loro migliore accessibilità, assieme ad attività informative sul territo- rio, siano strategie in grado di aumentare l’attività fisica (110). Un’evidenza di buon livello per l’aumento dell’at- tività fisica è disponibile anche per gli interventi che facilitano gli spostamenti a piedi o in bicicletta; anche le carat- teristiche degli ambienti, siano esse percepite od oggettivamente presenti, come i fattori estetici, la comodità (mar- ciapiedi), l’accesso (spazi verdi), la sicurezza e la sorveglianza sono associate all’aumento dell’attività fisica. La combinazione di approcci informativi, comportamentali, sociali, ambientali e politici potrebbe quindi risul- tare efficace nel potenziamento dell’attività fisica. Gli strumenti economici Numerosi autori hanno suggerito l’utilizzo di strumenti economici per influenzare i consumi alimentari o l’at- tività fisica. Un approccio consiste nell’applicazione di disincentivi economici per l’obesità, aumentando ad esempio i costi delle polizze sanitarie dei soggetti obesi. Questo approccio crea diseguaglianza nel diritto alla salute e sarebbe profondamente scorretto, considerando la predisposizione genetica dell’obesità. Un altro approccio consiste nell’offerta di incentivi fiscali, per esempio, ai datori di lavoro che offrono orientamento nutrizionale o strutture per l’attività fisica, o alle autorità locali che costruiscono le piste ciclabili e migliorano l’accesso agli spazi aperti. È stata anche considerata l’applicazione di una tassazione specifica degli alimenti ad alta densità energetica e scarso contenuto in nutrienti e di sussidi per favorire il consumo di cibi salutari. Una buona evidenza mostra che la variazione dei prezzi influenza i consumi; questa strategia può essere utilizzata per migliorare lo stato nutri- zionale della popolazione, sebbene occorra cautela per far sì che le variazioni di prezzo riducano l’ineguaglian- za socio-economica, piuttosto che aumentarla. Uno studio longitudinale sui consumi e sui prezzi dei cibi in Cina ha evidenziato che l’aumento dei prezzi di cibi dannosi per la salute era associato alla riduzione del loro consumo (111). Negli Stati Uniti, i programmi per ridurre il prezzo dei cibi sani hanno prodotto un aumento del 78% nel loro consumo (43). La regolazione dei prezzi viene anche riconosciuta come potente fattore che influisce sull’acquisto del tabacco e dell’alcol. Gli studi di modellistica suggeriscono che l’aumento del prezzo, attraverso misure fiscali, di alcune matrici ali- mentari come grassi, grassi saturi e zucchero anziché aumentare il prezzo degli alimenti già lavorati, insieme all’introduzione di sussidi sui cibi ricchi in fibra alimentare, ridurrebbe il consumo degli ingredienti tassati così come l’apporto energetico totale. L’evidenza diretta degli studi a breve termine condotti principalmente nelle scuole e nei luoghi di lavoro, ha mostrato che la riduzione del prezzo di frutta, verdura e di altre merende sane aumenta l’acquisto di tali categorie di prodotti (74). Anche se gli interventi fiscali come la tassazione o gli incentivi non determinano un’immediata variazione del comportamento, queste azioni inviano un forte messaggio sul valore di questi alimenti e sul loro impatto sulla salute; in effetti, la minaccia della tassazione può di per sé rappresentare per i produttori commerciali un segna- le della necessità di riesaminare la formulazione dei loro prodotti. Le società finanziarie hanno già avvertito le principali aziende alimentari del possibile rischio commerciale derivante dalla produzione di una gamma ristret- ta di cibi ad alta densità energetica e contenuto limitato in nutrienti (112). 28 . LA SFIDA DELL’OBESITA Le considerazioni sul contesto Il contesto in cui gli interventi vengono realizzati ne determina fortemente l’efficacia. Le politiche alimentari scolastiche, per esempio, si diversificano nelle scuole che forniscono un servizio mensa rispetto alle scuole che non erogano tale servizio, tra le scuole che chiedono un contributo per i pasti e le scuole che lo forniscono gra- tuitamente. Gli interventi per promuovere il consumo di frutta e verdura possono essere inefficaci se l’accesso a questi alimenti è limitato o se il loro costo è proibitivo. Gli interventi per aumentare l’uso della bicicletta nelle città dove sono state progettate piste ciclabili con regolamentazioni del traffico a favore dei ciclisti, ad esempio Copenaghen e Amsterdam, saranno differenti dagli interventi nelle città in cui il traffico ciclistico non viene sup- portato dalla progettazione urbana o dalle normative. Le strategie efficaci per contrastare l’obesità devono tener conto delle differenze culturali. In alcune culture, livelli elevati di obesità sono ritenuti accettabili, o persino considerati desiderabili, mentre altre culture esprimo- no nei confronti delle persone in sovrappeso un forte pregiudizio, il che può riguardare sia i bambini che gli adulti. Inoltre, non tutte le culture sostengono l’attività fisica dei giovani allo stesso modo, soprattutto delle ragazze. Infine, occorre cautela per garantire che i programmi di prevenzione dell’obesità non inducano verso pratiche di dimagrimento malsane o comportamenti a rischio, come fumare per controllare il peso. Le misure da introdurre per ridurre la prevalenza dell’obesità devono enfatizzare comportamenti e attività salutari, piuttosto che idealizzare il peso corporeo o l’aspetto fisico. Alcuni bambini e genitori possono essere contrari all’introduzione di interventi quali ad esempio le strategie scolastiche che modificano l’ambiente alimentare. L’analisi delle migliori prassi suggerisce il coinvolgimento atti- vo dei soggetti a cui è diretto l’intervento già nella fase di pianificazione. La modifica di una procedura o attività a livello scolastico, ad esempio, potrebbe avere maggiore successo se tutte le figure interessate, bambini, perso- nale e genitori, partecipassero alla pianificazione. Ciò è importante soprattutto se è necessaria la loro coopera- zione per l’implementazione del progetto. Questi suggerimenti sono coerenti con i principi delle Carte di Ottawa e Bangkok sulla promozione della salute (113, 114). Oltre l’evidenza sperimentale In assenza di un’evidenza sperimentale per il successo degli interventi per prevenire l’obesità, si possono pren- dere in considerazione altre forme di evidenza. Le analisi economiche possono consentire l’estrapolazione dell’evidenza. Modelli sperimentali, ad esempio, mostrano che negli ultimi 20 anni l’etichettatura nutrizionale avrebbe prodotto risparmi sulla spesa sanitaria di 1 miliardo di dollari USA in Australia, 2,7 miliardi di dollari USA negli Stati Uniti e 5 miliardi di dollari USA in Canada (43). Uno studio di modellistica condotto in Danimarca con lo scopo di analizzare il modo in cui le fami- glie di differenti gruppi socio-economici rispondono alla fluttuazione nei prezzi degli alimenti, ha mostrato che anche piccole variazioni dell’imposta sul valore aggiunto, potrebbero migliorare in modo differenziale la dieta dei nuclei familiari più poveri (115). L’evidenza parallela (evidenza applicabile ad altri problemi di sanità pubblica che usano strategie analoghe) sostiene gli approcci regolamentari come i controlli sul marketing rivolto ai bambini e l’obbligo di un’etichetta- tura nutrizionale chiara per gli alimenti. Tali approcci si sono dimostrati preziosi per controllare l’esposizione al fumo di tabacco, aumentare l’uso delle cinture di sicurezza in auto, limitare la promozione dei sostituti del latte materno e diminuire il consumo d’alcol tra i soggetti giovani. Anche l’opinione degli esperti fornisce un’utile guida. Essa può prendere in considerazione gruppi, scenari e approcci di riferimento che non sono idonei per gli studi sperimentali controllati ma che, sulla base di altre forme di evidenza, sono considerati importanti per ridurre il rischio di obesità nella popolazione. Le consulta- zioni degli esperti dell’OMS (1, 75) hanno raccomandato alcuni provvedimenti per prevenire il sovrappeso e l’o- besità ed è emersa la necessità di intervenire con azioni basate sulla popolazione e di affrontare i determinanti che influenzano le scelte alimentari ed il profilo di attività fisica, piuttosto che indicare semplicemente che gli individui dovrebbero migliorare la loro dieta e l’attività fisica. Diverse iniziative non sono state condotte in scenari scientificamente controllati, ma mostrano cosa sia fattibi- le, politicamente accettabile e sia il caso di adottare in attesa di una valutazione completa. La Tabella 3 mostra alcuni esempi. LE EVIDENZE PER GLI INTERVENTI . 29 La costruzione dell’evidenza per interventi efficaci: i passi successivi La scelta degli interventi va supportata dallo sviluppo di nuove metodologie per valutare l’evidenza e il rappor- to costo/efficacia. Le stime dei costi dovranno basarsi sulle risorse necessarie per la realizzazione degli interventi. Occorre sviluppare politiche capaci di riconoscere i limiti degli approcci tradizionali all’evidenza, ammettendo che gli interventi di sanità pubblica comportano alcuni rischi (incertezza dell’esito) ed accettando che i risultati (effetti dell’intervento) varieranno. Tabella 3. Esempi di interventi, politiche e pratiche innovativi che possono aiutare a prevenire l’obesità in Europa Paese Interventi / politiche Danimarca Programma 6 al giorno (116): aumento del consumo di frutta sul luogo di lavoro e a scuola Francia Tassa sulla pubblicità televisiva delle bevande analcoliche Divieto dei distributori automatici in tutti gli istituti scolastici Germania Autorità di monitoraggio per il materiale pubblicitario nelle scuole Grecia Divieto alle catene di fast-food di avviare negozi di alimentari o servizi di ristorazione collettiva nelle scuole Grecia e Scozia, Regno Unito Standard nutrizionali per i pasti scolastici Irlanda, Svezia Controlli sulla pubblicità televisiva indirizzata ai bambini Kazakistan Rete di istituti scolastici per la promozione della salute (117): 300 scuole partecipanti Norvegia Congedo di maternità per promuovere l’allattamento al seno (118) (il 98% delle donne lascia i reparti di maternità ospedalieri allattando al seno; il 90% continua l’allattamento al seno a 3-4 mesi; il 75% delle donne prosegue l’allattamento al seno a 6 mesi) Federazione Russa Coltivazione di vegetali sui tetti (119): circa 15 giardini pensili a San Pietroburgo contri zone a basso reddito Svezia Distribuzione di pasti scolastici gratuiti seguendo linee guide su base volontaria Svizzera Le aziende forniscono consigli ai dipendenti sull’eccesso ponderale dei loro bambini Regno Unito Water is Cool in School (l’acqua della scuola è fresca) (120): numerosi istituti scolastici hanno installato distributori d’acqua fresca e offrono bottiglie d’acqua gratuite a tutti gli alunni; questa azione è d’aiuto per ridurre l’interruzione delle lezioni e aumenta la concentrazione School walking buses (Bus pedonali) (121): gli adulti accompagnano i bambini a scuola percorrendo in gruppo un tragitto definito, gli altri fruitori del servizio si aggiungono lungo il percorso Fighting Fat (lotta al grasso), campagna televisiva diretta all’intera popolazione (122): buoni punteggi di consapevolezza, ma il ricordo dei messaggi salutari è stato più scarso tra i soggetti con livelli di educazione inferiore e tra i gruppi delle minoranze etniche; anche la partecipazione è stata limitata, perfino tra i gruppi bersaglio Alimentarsi con frutta e verdura aiuterà ad ottenere una piscina per la scuola Sostituzione dei distributori automatici di bibite con distributori di latte Sovvenzionamento di centri sportivi per le scuole locali I bambini che lasciano gli istituti scolastici in automobile devono attendere 10 minuti prima di andarsene Imposta sulle vendite per gli alimenti “di lusso” Ad esempio, non esiste un’evidenza sufficientemente diretta e forte per introdurre controlli sulla commercia- lizzazione di alimenti destinati ai bambini ad elevata densità energetica e scarso contenuto in nutrienti, o ad uti- lizzare misure fiscali per influenzare il mercato e modificare le tendenze di consumo; esistono però indicazioni sufficienti per ritenere che tali azioni offrano un grande potenziale e siano parte di un portafoglio di opzioni per contrastare l’obesità e incoraggiare uno stato di salute migliore. Poiché i politici possono scegliere se realizzare strategie di politica economica o sociale di altro genere, in assen- za di un’evidenza conclusiva, tali interventi devono essere soggetti ad una valutazione prospettica e continua. 30 . LA SFIDA DELL’OBESITA r 6 al giorno ( 16): aumento del consumo di frutta s l luogo di lavoro e a l i a le catene di fast-f od di a viare negozi di alimentari o servizi di ristorazione ll i ll sc le : i ater ità per promuovere l’alla tamento al seno ( 18) (il 98% delle donne i i i t r it li ri ll tt l s ; il c ti a l’a latta ento ; ’ i t li sui te ti (119): circa 15 giardini pens li a San Pietroburgo contri- buiscono significativamente alla fornitura di frutta e verdura per le comunità locali nelle ’ i l r a i i is Cool in Sch ol (l’acqua della scuola è fresca) (120): numeros istituti scolastici gli a unni; questa azione è d’aiuto per ridurre l’interruzione dell l zioni e aumenta la con- e trazione per- co rendo in gruppo un tragitto definito, gli a tri f uitori del servizio si aggiungon lungo il percorso Fat (lo ta al grasso), campagna televisiva diretta all’intera popolazione (122): i l , il i i i l t ri st t i s rs i sogge ti con livelli di educazione inferior e tra i gruppi d lle minoranze etniche; , a i i che lasciano gl is ituti scolast ci in automobile dev no attendere 10 minuti I sta s lle ve ite er li ali e ti “ i l ss ” La valutazione delle strategie economiche dovrebbe considerare l’impatto sul consumo di specifiche categorie di alimenti, così come la capacità di modificare l’equilibrio tra apporto e dispendio energetico. L’ambiente politico può influenzare la vita attiva tramite una varietà di meccanismi. Alcuni sono caratteristici dello scenario, come nel caso dei budget per la gestione dei trasporti e del traffico o la pianificazione urbanisti- ca e le politiche abitative. Altri sono trasversali, come nel caso delle politiche sanitarie che forniscono incentivi ed orientamenti per l’attività fisica. Gli interventi e gli approcci innovativi che si sono dimostrati efficaci in altri contesti socioculturali, andrebbero documentati. LE EVIDENZE PER GLI INTERVENTI . 31 32 . LA SFIDA DELL’OBESITA 4. La gestione e il trattamento dell’obesità Messaggi principali • Negli adulti sono numerose le evidenze sperimentali che avvalorano l'efficacia delle diete ipoenergetiche nel trattamento dell'obesità. La riduzione dei grassi alimentari costituisce comunque di per sé un metodo efficace per ridurre la densità energetica della dieta e facilita il decremento ponderale spontaneo. • Le evidenze sperimentali disponibili indicano chiaramente che l’aumento dell'attività fisica è un valido stru- mento per ottenere decrementi ponderali di entità moderata che persistono nel tempo e garantisce anche altri effetti positivi sullo stato di salute. Tuttavia, in termini di riduzione del peso corporeo, il trattamento die- tetico da solo appare più efficace dell’esercizio fisico da solo. • Fino ad oggi, non esistono evidenze sperimentali certe sull’efficacia dei diversi tipi di terapia dell’obesità oltre i primi due anni di trattamento, né conferma dei vantaggi a lungo termine nei confronti dei fattori di rischio per la salute associati. • Il trattamento dei fattori di rischio associati e delle comorbidità è altrettanto importante quanto la terapia dell'obesità. • I bambini obesi possono ricavare numerosi vantaggi da una correzione dell’eccesso ponderale dovuta a terapie dietetiche; queste ultime, tuttavia, a meno che non si adottino adeguate precauzioni, possono avere anche conseguenze negative quali la perdita di massa magra, la riduzione della velocità di crescita ed even- tuale il peggioramento dei disturbi del comportamento alimentare. Le strategie di stabilizzazione del peso corporeo (mediante counselling nutrizionale) sono preferibili fin dopo la pubertà, salvo i casi di grave obe- sità. Per i bambini con obesità grave o con obesità meno grave ma associata a complicanze specifiche, si rac- comandano diete ipoenergetiche equilibrate, che utilizzino alimenti comunemente presenti nella dieta della popolazione generale. • Ridurre la sedentarietà, camminare più a lungo e sviluppare programmi di attività motoria sono tutte inizia- tive che possono aumentare l'efficacia del trattamento dell'obesità; anche quando non riducono l’eccesso ponderale, tali interventi possono comunque diminuire la morbilità. • Il coinvolgimento dei genitori nei programmi di trattamento dell’eccesso ponderale è necessario per otte- nere significative riduzione del peso corporeo sia nei bambini, che, in misura minore, tra gli adolescenti. Introduzione I precedenti capitoli sottolineano la necessità di politiche e interventi nella popolazione generale volti alla pre- venzione dell’obesità. Questo capitolo si interessa invece della terapia dell’obesità; poichè il rischio di morbilità aumenta già negli individui sovrappeso, il decremento ponderale andrebbe consigliato di fatto pure in presenza di un moderato eccesso ponderale, anche per prevenire l’ulteriore progressione verso un sovrappeso di grado più elevato. Negli adulti sono evidenti i vantaggi a breve termine delle strategie d’intervento realmente efficaci per la ridu- zione del peso corporeo: per esempio, nel sesso femminile entro due anni si riduce la mortalità e sussistono anche riscontri positivi sui fattori di rischio per la salute e comorbidità. Il conseguimento di risultati positivi in termini di decremento ponderale, tuttavia, richiede sia negli adulti che nei bambini risorse adeguate e la colla- borazione di più competenza professionali; inoltre, anche in caso di iniziale successo, può essere difficile ottene- re un decremento ponderale che persista nel tempo. Il trattamento dell’obesità non ha come unico obiettivo la perdita di peso poiché deve anche mirare alla ridu- zione dei fattori di rischio e delle comorbidità. Inoltre, medici e pazienti devono essere consapevoli che il tratta- mento dell’obesità non si esaurisce nel breve termine ma che si protrae nel tempo ed è – di fatto – una terapia “cronica” a lungo termine. Lo screening della popolazione è possibile se è presente un sistema di sorveglianza nutrizionale efficiente e dif- fuso, preferibilmente nell’ambito di una valutazione complessiva dei diversi fattori di rischio per le malattie cro- nico-degenerative non trasmissibili. I modelli d’intervento: gli adulti Negli adulti decrementi ponderali di entità da modesta a moderata possono essere ottenuti e resi duraturi con interventi volti a modificare lo stile di vita. I medici di base, purché abbiano ricevuto una formazione adeguata, hanno in quest’ottica un ruolo fondamentale nel fornire agli individui in sovrappeso corrette indicazioni su sana alimentazione e attività fisica. Nell’obesità grave sono invece le strutture cliniche specializzate a rappresentare il riferimento migliore per terapia e monitoraggio. Il trattamento dietetico Numerose sono le evidenze sperimentali che avvalorano l’efficacia delle diete ipoenergetiche nel trattamento dell’obesità. La riduzione dei grassi alimentari costituisce comunque di per sé un metodo efficace per ridurre la densità energetica della dieta e facilita il decremento ponderale spontaneo. L’accettazione e la rispondenza alle indicazioni dietetiche è migliore se la riduzione nell’apporto energetico resta limitata a circa 2,5 MJ/die (cioè 600 kcal/die); tale criterio è comunemente accettato quando si prende in considerazione il trattamento dietetico dell’eccesso ponderale. I dati sperimentali indicano inoltre che risultati positivi nel lungo periodo si ottengono con diete a basso contenuto in grassi e ipoenergetiche o anche soltanto a basso contenuto in grassi. Le diete fortemente ipoenergetiche sono efficaci nell’ottenere rapidi decrementi pon- derali, ma sono solitamente riservate a soggetti con obesità grave (IMC ≥ 35 kg/m2) in presenza di patologie associate che giustifichino tale tipo di trattamento. A lungo termine tali diete non paiono tuttavia più efficaci rispetto a strategie nutrizionali che prevedano una restrizione energetica meno severa. I media e taluni medici di base (specie se non adeguatamente formati) consigliano spesso l’uso di regimi die- tetici non bilanciati, una pratica – questa – che andrebbe scoraggiata e che nel tempo può causare una inadegua- ta copertura dei fabbisogni nutrizionali. L’attività fisica Le evidenze sperimentali disponibili indicano chiaramente che l’aumento dell’attività fisica è un valido stru- mento per ottenere decrementi ponderali d’entità moderata che persistono nel tempo, ma il trattamento dieteti- co da solo appare comunque più efficace del solo esercizio fisico. In alcuni Paesi è stata consigliata la prescrizio- ne dell’attività fisica da parte dei medici di base. La terapia comportamentale La terapia comportamentale, in associazione ad altri trattamenti per la riduzione dell’eccesso ponderale, si dimostra utile nel primo anno d’intervento mentre esistono poche evidenze circa una sua efficacia su tempi più lunghi. Il trattamento farmaceutico I farmaci anti-obesità aumentano il numero di individui che ottengono un decremento ponderale significativo, anche se limitato, nei primi due anni di terapia, ma devono essere associati al trattamento dietetico e presenta- no effetti collaterali. Ancora limitate sono le evidenze sperimentali circa la loro efficacia su periodi più lunghi, ed occasionali quelle relative agli effetti su disabilità e mortalità. Il National Institute for Clinical Excellence del Regno Unito ha reso disponibili le linee guida operative su sibutramina (123) e orlistat (124), due dei farmaci anti-obesità più diffusi. In diversi Paesi i costi per i farmaci anti-obesità sono coperti, con modalità diverse, dal sistema sanitario nazionale o da altri enti. Le terapie chirurgiche Soltanto per la chirurgia dell’obesità esistono dati scientifici certi a indicare una reale efficacia sul decremento ponderale a lungo termine (oltre 10 anni) in pazienti con obesità grave. Tale riduzione di peso si associa a van- taggi metabolici significativi, soprattutto perché si ha una diminuzione dell’incidenza del diabete tipo 2. La chirurgia dell’obesità è efficace quando falliscono le terapie non chirurgiche. Si tratta tuttavia di interventi LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO . 33 dal costo elevato, che comportano un rischio di mortalità pari allo 0,5%. La chirurgia dell’obesità richiede la pre- senza di un teammultidisciplinare, adeguatamente addestrato sia per gli aspetti chirurgici che per la gestione nel lungo periodo. Il trattamento delle comorbidità Le complicanze e le comorbidità dell’eccesso ponderale vanno considerate con attenzione ed occorre anche valutare la presenza di altri fattori di rischio per le malattie cronico-degenerative non trasmissibili, quali ad esempio il fumo ed il consumo di alcol. La terapia dell’obesità richiede operatori con specifiche professionalità e adeguata formazione e mira non solo alla perdita di peso ma anche alla cura delle comorbidità eventualmente presenti. Il trattamento dei fattori di rischio e delle comorbidità è altrettanto importante quanto la terapia dell’o- besità; troppo spesso esso viene reinviato nell’errata convinzione che la riduzione di peso sarà sufficiente per la risoluzione delle specifiche complicanze metaboliche o di altro tipo presenti. Il binge-eating, insieme ad altri problemi psichiatrici, si associa a risultati peggiori nel trattamento dell’obesità (20); i professionisti del settore clinico-sanitario e gli psichiatri devono tenerne conto ed effettuare una valutazione dei disturbi comportamen- tali, anche se questi non sono segnalati nella diagnosi di ingresso (20, 21). I modelli d’intervento: bambini e adolescenti Le rassegne della letteratura sul trattamento dell’obesità in bambini ed adolescenti dimostrano che la riduzio- ne del peso corporeo si associa al miglioramento di numerosi altri aspetti dello stato di salute (inclusi i fattori di rischio cardiovascolare), ma anche che è difficile ottenere risultati, in termini di decremento ponderale, realmen- te positivi e stabili nel tempo. L’approccio terapeutico in bambini ed adolescenti si pone solitamente l’obiettivo di limitare l’ulteriore incremento ponderale e di intervenire efficacemente su comorbidità e fattori di rischio per le malattie cronico-degenerative non trasmissibili. La presenza di un’adeguata motivazione al trattamento è fondamentale e, se essa manca nel bambino o in un genitore di riferimento, le prospettive di successo dell’intervento divengono scarse. Gli operatori dell’area medi- co-sanitaria devono dunque familiarizzare con le tecniche più idonee ad ottenere ed aumentare la motivazione nei bambini e nelle loro famiglie. Rispetto ai bambini, gli adolescenti tendono ad accettare più difficilmente una qualche forma di controllo nel- l’ambiente familiare o scolastico; interrompono più frequentemente la terapia e dispongono di maggiori possi- bilità per evitare il trattamento e fornire informazioni imprecise. Gli adolescenti sono nella posizione pericolo- sa di cadere nella “terra di nessuno” fra servizi di pediatria e medicina dell’adulto, rifiutano di essere trattati "come bambini" e possono mostrare uno scarso impegno, ad esempio, nel rispettare le visite di controllo. Migliorare la terapia dell’eccesso ponderale in questo caso può voler dire esplorare nuove strategie, ad esempio la comunicazione attraverso Internet, un più attivo coinvolgimento dell’adolescente nella progettazione dei pro- grammi terapeutici e l’utilizzazione di strategie di supporto fra pari. Il trattamento dietetico Il trattamento dietetico offre numerosi vantaggi, ma potrebbe anche associarsi – almeno in teoria - ad alcune con- seguenze negative, tra cui la perdita di massa corporea magra, la riduzione della crescita e l’aggravamento dei distur- bi del comportamento alimentare. Fino alla pubertà l’obiettivo da perseguire in tutti i casi è la stabilizzazione del peso corporeo (attraverso il counselling nutrizionale), con l’eccezione dei bambini con un eccesso ponderale estremamen- te marcato. Per i bambini con grave obesità o moderatamente obesi ma con complicanze specifiche, si raccomanda- no diete ipoenergetiche bilanciate con il consumo di alimenti comunemente presenti nella dieta. L’attività fisica Ridurre la sedentarietà, camminare più a lungo e sviluppare programmi di attività motoria sono tutte iniziati- ve che possono aumentare l’efficacia del trattamento dell’obesità; anche quando non riducono l’eccesso ponde- rale, esse possono diminuire indipendentemente la morbilità. Le strategie per aumentare il dispendio energeti- co prevedono l’aumento dell’attività fisica e, in altra direzione, la correzione di comportamenti sedentari quali guardare a lungo la televisione. Alcuni semplici provvedimenti (limitare le ore spese guardando programmi tele- visivi o videocassette, ridurre l’uso di videogiochi, ecc.) possono contribuire significativamente a diminuire il sovrappeso in bambini e adolescenti. 34 . LA SFIDA DELL’OBESITA Anche il tipo di esercizio fisico scelto (attività integrate nella vita quotidiana come giochi, nuoto, sport, danza e uso della bicicletta piuttosto che esercizio aerobico programmato) sembra importante per ottenere una perdi- ta di peso significativa e permanente. In entrambi i tipi di esercizio fisico si ha un incremento nella perdita di peso nella fase iniziale, ma è più probabile che bambini e adolescenti riescano ad aumentare la propria attività motoria nel lungo periodo se questa è integrata nella vita quotidiana. I medici dovrebbero poter prescrivere l’at- tività fisica, così come avviene per altre forme di trattamento dell’obesità. Il supporto psicologico e familiare Ogni intervento di riduzione dell’eccesso ponderale che voglia essere efficace deve tenerne conto del fatto che la famiglia influenza i comportamenti del bambino, sia in termini di abitudini alimentari che di attività fisica. Perché il programma terapeutico di perdita di peso abbia successo nei bambini e, in misura minore, negli ado- lescenti, è necessario che esso coinvolga i genitori. Nel trattamento dei bambini, i medici devono tenere conto delle potenziali barriere per il coinvolgimento dei genitori. In alcune famiglie, per motivi culturali e psicologici, i genitori possono non percepire il bambino come obeso, mentre in altri casi essi possono riconoscere che il bam- bino è obeso, ma rifiutano l’idea che ciò possa avere conseguenze di rilievo. Terapie di tipo comportamentale e psicologico che aiutino ad aumentare l’attività fisica e a promuovere com- portamenti alimentari sani sono considerate insostituibili per il successo a lungo termine del trattamento dell’ec- cesso ponderale in bambini e adolescenti obesi. Per i bambini in età prescolare, il trattamento di gruppo è più importante rispetto a quello individuale, ed è auspicabile il coinvolgimento dell’intera famiglia. Dalla pubertà in poi, gli adolescenti creano gruppi e reti di rapporti sociali e perciò può essere più adeguato un trattamento individuale. Le modalità di trattamento possono includere la terapia comportamentale cognitiva, la terapia familiare, interventi in ambito scolastico e anche terapie presso strutture specializzate, soprattutto quan- do i soggetti presentano anche problemi psichiatrici associati (causa o conseguenza dell’eccesso ponderale) ed esista l’evidenza di una certa efficacia degli approcci comportamentali e psicoeducativi (125,127). Il trattamento residenziale In alcuni casi, gli interventi possono essere considerati più efficaci se effettuati in un ambiente più controllato, facendo ricorso a una combinazione di misure terapeutiche idonee ad affrontare comorbidità e complicanze asso- ciate all’obesità. I programmi residenziali sono idonei per i bambini più grandi e gli adolescenti che possono accet- tare di rimanere lontano dalla propria casa e possono più facilmente costruire rapporti sociali con i propri pari egualmente inclusi nel programma. Il trattamento farmacologico Si è proposto di utilizzare anche negli adolescenti le terapie farmacologiche anti-obesità disponibili per la popo- lazione adulta, ma nella maggioranza dei casi non esistono al momento indicazioni specifiche nel merito. Finché non saranno disponibili dati sufficienti su sicurezza ed efficacia, i farmaci anti-obesità andrebbero usati negli adolescenti e nei bambini solo su base sperimentale. Le terapie chirurgiche L’utilizzo della terapia chirurgica non è consigliato nelle forme comuni di obesità di bambini ed adolescenti. Sicurezza ed efficacia dei trattamenti chirurgici non sono state ancora adeguatamente valutate in questi casi ed occorre quindi ricorrere in prima istanza agli altri tipi di trattamento. La chirurgia andrebbe presa in considera- zione solo quando tutte le altre terapie hanno fallito, i bambini hanno raggiunto il peso dell’adulto, e in presen- za di complicazioni dell’obesità gravi e potenzialmente pericolose per la vita. La gestione ed il trattamento: i passi successivi L’introduzione nelle procedure di assistenza sanitaria di un counselling sullo stile di vita che si interessi di ali- mentazione e attività fisica, può ridurre il peso corporeo nella popolazione a costi ragionevoli. Secondo una recente rassegna della letteratura è possibile ottenere una perdita di peso del 5% entro un anno, con circa 150 euro per paziente (128). Sono pochi gli operatori in campo clinico-sanitario che hanno ricevuto una formazione adeguata su sana ali- mentazione e attività fisica, o su come fissare obiettivi realistici di decremento ponderale; il trattamento dell’o- LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO . 35 36 . LA SFIDA DELL’OBESITA besità viene dunque spesso iniziato senza il supporto di un programma integrato di modifiche dello stile di vita. Esiste quindi la necessità, ed essa va considerata di grande importanza, di sviluppare al meglio la formazione degli operatori destinati al trattamento degli individui obesi o a fornire specifiche attività di sostegno: sono in primo luogo medici, consulenti familiari, specialisti in attività fisica, dietisti e direttori di strutture assistenziali, i quali possono avere la necessità di coordinare interventi sul territorio e su base domiciliare. Lo screening dell’obesità infantile può essere utile quando bambini e adolescenti obesi sono disposti ad una più approfondita valutazione delle loro condizioni e ad effettuare interventi di correzione dell’eccesso ponderale, qualora sia presente un sistema idoneo a effettuare ulteriori più approfondite valutazioni o altri esami ritenuti necessari, e se sono accessibili e disponibili programmi d’intervento nonché attività di follow-up efficaci. Il sistema sanitario deve far fronte a un gran numero di bambini e adulti sovrappeso che si presentano anche con comorbidità specifiche, ad esempio diabete tipo 2 e coronaropatie. I Ministeri della salute e le organizzazio- ni professionali devono raccogliere tale sfida e far fronte alle necessità di un elevato numero di individui che potrebbero beneficiare di una specifica valutazione e assistenza. Poiché i medici di frequente si sentono già sommersi dal carico di lavoro assistenziale, vanno individuate nuove strategie che coinvolgano altri operatori sanitari nella valutazione, nel trattamento e nel follow-up dei pazienti obesi. Inoltre, i servizi specializzati nel fornire assistenza, che sono dotati di un team con approccio multidisci- plinare, devono avere una distribuzione territoriale adeguata e tempi di attesa accettabili. Si tratta di una sfida importante che nessun sistema sanitario nazionale ha ancora affrontato con successo e coerenza. SVILUPPO DELLE POLITICHE . 37 5. Sviluppo delle politiche di contrasto all’obesità Messaggi principali • Nessun Paese è ancora riuscito a interrompere la tendenza, al momento generalizzata, verso un aumento nella prevalenza dell’obesità, nonostante che nelle singole nazioni la consapevolezza dell’importanza del problema sia sempre maggiore e che negli ultimi anni siano stati promossi un numero crescente di piani d’intervento e di politiche specifiche. • Nel breve periodo sia i singoli Paesi che le organizzazioni internazionali devono aumentare gli investimenti per la prevenzione dell'obesità. Una particolare attenzione va dedicata a bambini, soggetti giovani e seg- menti della popolazione in cattive condizioni socioeconomiche. La stessa considerazione va riservata alle donne, considerata l'importanza dell'imprinting metabolico, il loro ruolo nella famiglia e nell’assistenza di terzi, e la loro particolare vulnerabilità nutrizionale in alcune fasi della vita. • Se si prendono in considerazione le politiche proposte nei diversi Paesi, emerge la chiara coscienza di come sia necessario offrire un ampio portafoglio di opzioni che coinvolgano vari settori della società, così come differenti parti attive e parti interessate. • I Ministri della Salute devono prendere atto di come le dinamiche che hanno portato all'epidemia di obesità coinvolgano settori differenti da quelli di loro specifica competenza. Il Ministero della Salute deve quindi for- nire indicazioni e linee guida per garantire che tutte le parti attive e le parti interessate contribuiscano al complessivo sforzo nazionale per prevenire l'obesità attraverso una più sana alimentazione e un aumento dell’attività fisica. • In ciascun Paese deve essere condotta un’attenta valutazione degli aspetti economici dell’obesità e delle sue conseguenze sulla salute per meglio definire le dimensioni del problema e rendere ottimale il convolgimen- to dei settori interessati. È inoltre fondamentale raggiungere un consenso fra organismi governativi e Ministeri sull'importanza del problema, sui suoi fattori causali e su quella condivisione di responsabilità che è necessaria per incidere positivamente sulla situazione presente. • Ogni Ministero che s’interessi in vario modo dei fattori determinanti dell'obesità deve interagire, a livello nazionale, regionale e locale, con un'ampia gamma di parti interessate private, pubbliche e no profit per for- mulare proposte che siano poi trasferibili nella pratica. • Il “portafoglio di investimenti” rappresenta un utile modello per la formulazione di politiche d’intervento. Esso accetta un certo grado d’incertezza dell'esito (rischio) e considera livelli differenti di rendimento (effet- ti dell'intervento). • Gli interventi volti a promuovere la domanda e l’offerta di alimenti più salutari includono: sviluppo e miglio- ramento di linee guida per la sana alimentazione orientate agli alimenti; formulazione di misure specifiche per regolare i prezzi, imporre standard alimentari e sostenere i gruppi socialmente svantaggiati nel consumo di alimenti con un profilo nutrizionale positivo; riduzione (con la cooperazione dei mezzi di informazione di massa e dei provider di Internet) della pressione che il mercato esercita sui bambini attraverso la pubblicità; programmi educativi sull’alimentazione e miglioramento dell’etichettatura; promozione dell'allattamento al seno; miglioramento dei profili nutrizionali degli alimenti con la riduzione del loro contenuto in zuccheri aggiunti, sale e grassi saturi; disincentivazione della produzione di grassi, zucchero e alcol e promozione della coltivazione e commercializzazione di frutta e verdura; distribuzione nelle scuole di prodotti alimentari con profili nutrizionali salutari; miglioramento della ristorazione collettiva (inclusi i luoghi di lavoro). • Gli interventi per promuovere l'attività fisica nella popolazione prendono in considerazione: economicità e semplicità nell’accesso a luoghi e strutture per l’attività fisica; promozione del trasporto “attivo” (a piedi o con la bicicletta) con tutela della sicurezza fisica dell’individuo (soprattutto in relazione al pendolarismo per raggiungere scuole e luoghi di lavoro); adozione nei luoghi di lavoro di misure atte a motivare l’individuo a essere fisicamente più attivo; modifiche nell'ambiente urbano atte a promuovere l'attività fisica; messaggi specifici rivolti alla popolazione; miglioramento dei programmi scolastici di attività fisica; promozione di attività di ricreazione fisicamente attive e promozione di azioni di couselling individuale tramite gli opera- tori del sistema sanitario. • La valutazione degli effetti sulla salute è uno strumento prezioso per incoraggiare politiche intersettoriali di prevenzione dell'obesità. • Il coinvolgimento di più parti attive e parti interessate è un aspetto fondamentale nello sviluppo di nuove strategie per affrontare la prevenzione e la gestione delle sfide poste dall'obesità. Le parti interessate ester- ne al settore sanitario possono avere un ruolo chiave nell’orientamento delle politiche di salute pubblica. • Non tutte le parti attive e le parti interessate condividono un impegno reale per la promozione della salute. Sono quindi necessarie modalità d’approccio e argomenti più persuasivi per conquistare il sostegno dei diversi settori della società; ciò può avvenire grazie a una maggiore consapevolezza del ruolo chiave che possono svolgere e di cosa possono ottenere facilitando e promuovendo la sana alimentazione e l’attività fisica. L'interesse fattivo delle parti interessate può esser rafforzato da proposte legislative o normative (piut- tosto che fidando sulla sola partecipazione volontaria) che possono creare condizioni omogenee di merca- to per tutti gli operatori. • Gli enti/organizzazioni non statali e le organizzazioni di operatori con competenze specifiche possono offri- re un prezioso aiuto alle politiche d’intervento in oggetto, e possono cooperare nell’istituzione e nella gestione di reti d’informazioni e di altri servizi per promuovere e valutare i risultati delle politiche d’interven- to. • Monitoraggio e valutazione sono strumenti fondamentali per determinare il progresso delle iniziative intra- prese e fornire dati per la loro rivalutazione nel tempo. Richiedono mezzi e tempo sufficienti e devono esse- re gestiti da enti e organizzazioni non soggetti a interessi politici e commerciali. • Le iniziative a livello sovranazionale sono fondamentali per rinforzare le politiche nazionali. Introduzione Nessun Paese è ancora riuscito a invertire la tendenza, al momento generalizzata, verso un aumento della pre- valenza dell’obesità; questo accade anche se le diverse nazioni mostrano una sempre maggiore consapevolezza della rilevanza del problema e anche se in un numero crescente di casi sono stati promossi negli ultimi anni poli- tiche e piani d’intervento specifici. Il rapido evolversi in senso negativo della situazione richiede soluzioni e interventi strutturali innovativi. Questo capitolo prende in considerazione i principi generali delle strategie per prevenire l’obesità e considera le varie parti interessate che sono coinvolte nel processo di formazione e realizza- zione delle politiche nel merito. I capitoli precedenti hanno enfatizzato la necessità di considerare, per le azioni di contrasto all’obesità nella popolazione e nell’individuo, una varietà di politiche che coinvolgano parti attive e parti interessate appartenen- ti a differenti settori della società. In termini generali si raccomanda la formulazione di una spettro di interven- ti (“portafoglio di investimenti”) che tenga in debito conto aspetti culturali nazionali e locali così come le nor- mative vigenti. Gli sforzi per migliorare le abitudini alimentari e aumentare l’attività fisica dovrebbero principalmente concen- trarsi, per rendere più semplice l’adozione di uno stile di vita salutare, su quei settori della società che sono i più responsabili per le condizioni generali che favoriscono comportamenti alimentari salutistici e un adeguato livel- lo di attività fisica. L’esperienza ha mostrato come gli individui adottino più spesso scelte salutari in presenza di situazioni ambientali favorevoli. La promozione della salute che si interessa esclusivamente dell’individuo, senza modificare i fattori sociali direttamente o indirettamente coinvolti, non ottiene gli effetti desiderati e può anzi aumentare le differenze interindividuali nella stato di salute. La realizzazione delle politiche d’intervento deve coivolgere parti attive e parti interessate, e la loro partecipazione allo sviluppo delle specifiche politiche d’inter- vento può fornire un prezioso aiuto e sostegno. Devono inoltre avere la priorità le aree che manifestano necessità più urgenti e per cui sono attesi vantaggi mag- giori, come ad esempio le fasce socialmente svantaggiate e quelle più giovani. Questo approccio è stato proposto dalla Strategia globale su Dieta, Attività fisica e Salute dell’OMS (adottata nel 2002 con la Risoluzione WHA55.23 dell’Assemblea mondiale della sanità) e nell’ambito di iniziative regio- 38 . LA SFIDA DELL’OBESITA nali quali ad esempio la Piattaforma UE su Alimentazione, Attività Fisica e Salute o nell’attuale iniziativa euro- pea dell’OMS per il contrasto all’obesità. È necessario un approccio che preveda un portafoglio di investimenti che tengano conto dei contesti culturali ed economici specifici e che includa misure politiche articolate su differenti livelli e varie aree d’interesse, Occorre inoltre valutare i risultati delle politiche in corso, e ciò richiede il continuo monitoraggio degli indica- tori e dei fattori determinati dell’obesità (fra questi ultimi i profili alimentari e i livelli di attività fisica). Il risul- tati così ottenuti devono essere utilizzati come base per revisioni regolari degli strumenti politici e delle loro modalità realizzative. Questa azione di revisione, inoltre, spetta a organizzazioni/enti indipendenti da interessi commerciali e politici, quali ad esempio osservatori sull’obesità, commmissioni che operino nel settore dell’ali- mentazione e della nutrizione, o istituti che si interessino di di salute pubblica con il mandato specifico di pre- parare raccomandazioni di natura politica. Gli interventi a livello internazionale Sono numerosi le iniziative e i documenti di politica della salute pubblica che di recente si sono interessati a livello internazionale dei più importanti fattori di rischio per l’obesità e cioè dell’alimentazione non equilibrata e non salutare e del non adeguato livello di attività fisica. La Strategia Globale su Alimentazione, Attività Fisica e Salute dell’OMS (129) propone una serie di opzioni politiche indirizzate ai governi e alle altre parti interessate. Le raccomandazioni tecnico-operative si basano sul- l’insieme, congruo e numeroso, delle evidenze scientifiche disponibili, mentre le raccomandazioni politiche sono state concepite sulla base della attuale situazione in termini di infrastrutture politiche, finanziarie e sanitarie, della forza lavoro e di altre considerazioni pratiche. L’obiettivo è che i diversi Paesi e le parti interessate si orientino a prendere decisioni e a dare inizio a iniziative specifiche secondo le opzioni politiche che si adattano meglio alla situazione locale. Nonostante la chiara eviden- za di un rapido svilupparsi dell’epidemia delle malattie non trasmissibili e della presenza dei relativi fattori di rischio (comuni in tutte le parti del mondo salvo l’Africa sub-sahariana), gli investimenti dei governi e delle agenzie internazionali atti a intervenire nel merito restano molto al di sotto di quanto necessario. I Paesi euro- pei dimostrano in genere una migliore predisposizione all’azione rispetto ai Paesi delle altre parti del mondo; tuttavia, il problema delle malattie non trasmissibili assume nella Regione europea dimensioni maggiori che nel resto del Mondo; ne consegue che i Paesi di questa Regione devono comunque incrementare ulteriormente il proprio impegno in termini politici e operativi. Negli ultimi anni si sono osservati a livello nazionale alcuni miglioramenti nelle capacità e nelle competenze relative alla prevenzione e al controllo delle malattie non trasmissibili e dei loro comuni fattori di rischio. A con- fronto con la valutazione globale effettuata nel 2000-2001, un maggior numero di Paesi mostra oggi reali capa- cità nello sviluppare politiche, piani e programmi per prevenire e controllare le malattie non trasmissibili, e parecchi hanno fornito risposte specifiche a quanto auspicato in accordo con la Strategia globale dell’OMS su Alimentazione, Attività Fisica e Salute. Restano tuttavia molti i Paesi che, a livello nazionale, non hanno dato risposte appropriate ai problemi legati alle malattie non trasmissibili, o non hanno risposto in alcun modo alle raccomandazioni della Strategia Globale. Lo sviluppo e l’adozione della Strategia Globale ha determinato qualche modifica in positivo anche nel settore privato. L’Industria alimentare si è impegnata nello sviluppo di alimenti e bevande analcoliche alternativi e più salutari, e nel migliorare l’informazione nel merito fornita al consumatore. Queste iniziative sono incoraggianti ma restano occasionali e di portata limitata; è necessaria un ulteriore impulso innovativo a livello industriale per i prodotti alimentari e le bevande commerciali di maggior consumo. Le organizzazioni non governative e quel- le degli operatori nella salute possono influenzare significativamente la realizzazione degli obiettivi della Strategia globale; con questi gruppi sono state stabilite relazioni di lavoro eccellenti. La Commissione del Codex Alimentarius, un organismo per l’impostazione degli standard per il commercio alimentare dell’OMS e dell’Organizzazione delle Nazioni Unite per Alimentazione e Agricoltura (FAO), si è ado- perata per usare le sue competenze a sostegno della Strategia Globale. Tali competenze includono l’etichettatura (con le accluse possibili indicazioni nutrizionali e salutistiche), oltre le specifiche informazioni su ingredienti e composizione degli alimenti; la Commissione del Codex Alimentarius sta ora valutando come usare i suoi pote- ri per migliorare la capacità dei consumatori a compiere scelte salutistiche. SVILUPPO DELLE POLITICHE . 39 La Piattaforma UE su Alimentazione, Attività Fisica e Salute (133) è stata istituita nel 2005, sotto il coordi- namento della Commissione Europea, come forum di parti interessate quali organizzazioni commerciali, profes- sionali, di consumatori o comunque espressione della società civile. La Piattaforma ha tenuto una serie di incon- tri e seminari e le parti interessate hanno preso una serie di impegni ora in corso di monitoraggio e valutazione. Si prevede una rassegna della Piattaforma nel 2007. Le attività della Commissione sono state sostenute dal Comitato Europeo Economico e Sociale, organismo consultivo che comprende operatori economici, rappresen- tanti del mondo del lavoro ed organizzazioni della società civile, che ha inoltre dichiarato la propria opinione sulla necessità di affrontare l’obesità in modo multisettoriale. Dopo il lancio della Piattaforma, la Commissione Europea ha proposto un Libro Verde sulla promozione della sana alimentazione e dell’attività fisica, come parte di una pubblica consultazione sulle modalità per ridurre nell’UE l’obesità e la prevalenza delle malattie non tra- smissibili associate. Il Libro Verde si proponeva di raccogliere suggerimenti concreti e idee sull’azione da intra- prendere nei diversi settori d’interesse, a ogni livello della società, per affrontare questo grave problema e inco- raggiare gli abitanti dell’Europa ad adottare stili di vita più salutari. La Commissione Europea intende pubblica- re nella prima parte del 2007 un rapporto sulle conclusioni di tale pubblica consultazione, con proposte concre- te circa possibili azioni e interventi su alimentazione e attività fisica. La Strategia Europea dell’OMS per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Non Trasmissibili (131) nella Regione europea, approvata dal Comitato regionale per l’Europa dell’OMS nel settembre 2006, propone una strategia complessiva che allo stesso tempo incoraggi programmi di promozione della salute e di prevenzio- ne delle malattie nella popolazione, sia indirizzata specificamente agli individui ad alto rischio, e renda ottimale per la popolazione l’accesso alle terapie efficaci e alle iniziative integrate (con approccio multisettoriale) su fat- tori di rischio e relativi determinanti, il tutto in combinazione con lo sforzo di rafforzare i sistemi sanitari miglio- rando prevenzione e sorveglianza. La Strategia Globale per l’Alimentazione dei Neonati e dei Bambini nei Primi Anni di Vita dell’OMS (132) promuove l’allattamento al seno esclusivo sino a 6 mesi di età e la successiva progressiva introduzione di alimen- ti complementari idonei e sicuri. La dimostrata relazione tra alimentazione del neonato e sviluppo precoce del- l’obesità rende particolarmente importante la realizzazione nella pratica di tale strategia. La Commissione Europea ha anche pubblicato un Piano d’Azione per la Promozione e il Sostegno dell’Allattamento al Seno in Europa, sottolineando che esistono evidenze scientifiche convincenti circa il ruolo dell’allattamento al seno nel diminuire i rischi di infezioni nei bambini e nel ridurre il rischio di obesità nelle successive fasi della vita, così come sono positivi i suoi complessivi effetti "per le madri, le famiglie, la comunità, il sistema sanitario e la struttura comunitaria, l’ambiente e la società in generale" (133). La Strategia europea per la salute e lo sviluppo dei bambini e degli adolescenti (134), approvata dal Comitato regionale per l’Europa dell’OMS nel settembre 2005, riconosce la sana alimentazione come fattore prioritario per una crescita salutare, evidenziando la necessità di prevenire l’obesità nei bambini in età scolare attraverso un approccio multisettoriale. Il Piano d’azione per l’Europa su Ambiente e Salute dei Bambini (Children’s Environment and Health Action Plan for Europe, CEHAPE) (135), approvato nel 2004, impegna i Paesi della Regione europea a porsi come obiettivo prioritario la riduzione della morbilità ascrivibile ad una insufficiente attività fisica, promuoven- do l’istituzione di strutture sicure, sorvegliate e protette a disposizione dei bambini. In particolare, tale piano d’a- zione si schiera a favore di misure di sicurezza stradale, della pianificazione urbanistica a misura di bambino e della diffusa fruibilità di strutture sicure e accessibili per rapporti sociali, gioco e sport. Il Programma paneuropeo su trasporto, salute e ambiente (transport, health and environment pan- European programme, THE PEP) (136), adottato nel 2002, impegna i Paesi a sviluppare misure per promuove- re e migliorare la sicurezza di chi usa bicicletta o cammina, con particolare riferimento ai bambini. Le politiche nazionali sull’obesità in atto nei Paesi della Regione europea La maggior parte dei Paesi inclusi nella Regione europea dell’OMS ha sviluppato piani d’intervento in campo nutrizionale o strategie complessive di salute pubblica che prendono in considerazione i fattori di rischio per l’o- besità, mentre solo in pochi casi si è manifestato uno specifico interesse anche per la promozione dell’attività fisi- ca. Uno specifico documento di premessa alla Conferenza Ministeriale sull’Obesità (137) fornisce una valutazio- ne complessiva dei progressi compiuti dalle politiche su alimentazione, attività fisica e prevenzione dell’obesità. In questa sede si fornisce un’analisi sintetica dell’argomento. 40 . LA SFIDA DELL’OBESITA • Nella Regione europea esiste un’ampia disponibilità di documenti programmatici che fanno in qualche modo riferimento a alimenti e nutrizione; essi non sempre si occupano come aspetto principale dell’alimen- tazione e talora si interessano soprattutto di attività fisica, prevenzione delle malattie cardiovascolari, salute pubblica, sviluppo sostenibile e salute ambientale. La prevenzione dell’obesità può rientrare in una iniziativa specifica (come accade in Danimarca, Irlanda, Portogallo, Slovacchia e Spagna), o è parte di un complessivo piano strategico per la sana alimentazione o di una strategia per la promozione della salute pubblica. Estonia, Finlandia, Paesi Bassi, Norvegia, Slovacchia, Slovenia e Regno Unito hanno preparato ciascuna un ulteriore documento programmatico nazionale sull’attività fisica, un tipo di iniziativa che è ora in fase di attenta valu- tazione nella Federazione Russa. • Le strategie in Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kazakistan, Kirghizistan, Repubblica di Moldavia, Ucraina e Tagikistan, si concentrano su alimentazione e sicurezza alimentare attraverso documenti nazionali o progetti specifici per la prevenzione dei deficit di micronutrienti e la diffusione dell’allattamento al seno. Promozione dell’attività fisica e prevenzione dell’obesità sono spesso parte di questi interventi. • Oltre a definire delle finalità generali, molti Paesi fissano taluni obiettivi alimentari che sono quantificati in termini numerici. Tuttavia sono pochi i casi in cui tale approccio è utilizzato in relazione a sovrappeso, obe- sità e attività fisica: nel Regno Unito, per esempio, l’obiettivo fissato è quello, entro il 2010, di non aumentare ulteriormente la prevalenza dell’obesità tra i bambini con meno di 11 anni; Bulgaria e Francia intendono inve- ce ridurre il numero di individui sovrappeso e obesi del 10% e del 20%, rispettivamente. • La maggior parte delle strategie d’intervento si sforza di identificare parti coinvolte e parti interessate; la loro partecipazione attiva è stimolata attraverso la creazione di partnership, reti o piattaforme, o attraverso la for- male stipula di accordi scritti. Esempi di questo tipo di attività sono la Piattaforma per Dieta e Attività Fisica della Germania, la Piattaforma per gli Interventi su Dieta, Attività Fisica e Salute della Polonia, la Convenzione su Sovrappeso e Obesità dell’Olanda, le Reti per la Promozione della Salute dell’Estonia, la Rete per la Salute e per l’Attività Fisica della Svizzera, la Commissione interministeriale dell’Armenia e numerose associazioni pubblico-privato, a livello nazionale o locale, come ad esempio in Danimarca, Grecia e Regno Unito. • Specifiche azioni politiche sono state realizzate in Danimarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Norvegia, Spagna, Svezia e Regno Unito in vari scenari (scuole, luoghi di lavoro, strutture per l’assistenza sanitaria), a diversi livelli (livello nazionale, regionale e locale) e in differenti settori (ambiente, produzione agricola, attività spor- tiva, ricerca, alloggi). • La maggior parte dei Paesi ha un organismo istituzionale, come ad esempio una commissione per gli alimen- ti e la nutrizione o un istituto di salute pubblica, con responsabilità che vanno dal semplice supporto tecnico alla consulenza, alla pianificazione e alla realizzazione delle strategie d’intervento. In alcuni Paesi esiste una specifica struttura di programmazione per l’obesità, come ad esempio nel caso del Consiglio nazionale Ceco per l’Obesità, dell’Associazione Danese per lo Studio dell’Obesità, della Società Portoghese per lo Studio dell’Obesità e delle Task-force sull’Obesità presenti in Irlanda e Israele. In altri Paesi, soprattutto quelli del Nord Europa, le commissioni per la definizione delle politiche della salute hanno una lunga tradizione. Recenti esempi di organismi di nuova istituzione responsabili per la formulazione di raccomandazioni e per un migliore coordinamento fra settori sono un organismo consultivo in Estonia, la Commissione per la Nutrizione in Lettonia, il Centro per l’Alimentazione e la Nutrizione nella ex Repubblica Jugoslavia di Macedonia e la Commissione per gli Alimenti e la Nutrizione in Turchia. Questi possono avere un mandato a termine (come la Task-force in Irlanda) od operare su base permanente (come ad esempio l’Osservatorio per l’Obesità in Spagna). • Tutte le strategie politiche identificano gruppi d’interesse che corrispondono alle diverse età della vita. Altri gruppi d’interesse sono costituiti dagli individui di basse condizioni socio-economiche o culturali, oppure gli individui cronicamente malati, disabili, sottoposti a stress cronici o appartenti a minoranze etniche o immi- grati. • La scuola è lo scenario dove ha luogo la maggior parte degli interventi; l’obiettivo condiviso è quello di modi- ficare le condizioni ambientali per renderle più idonee a favorire attività fisica ed educazione alla salute. A Malta, una specifica task-force sta lavorando su una politica nazionale per creare un ambiente scolastico atto alla promozione della sana alimentazione. In Spagna, esiste un’iniziativa specifica per la Scuola, mentre in SVILUPPO DELLE POLITICHE . 41 Croazia è stato introdotto un approccio globale a livello scolastico. In Belgio, la Comunità Fiamminga sta attualmente sviluppando un piano strategico e operativo per il settore dell’educazione. Numerosi Paesi cerca- no di migliorare l’alimentazione in ambito scolastico con interventi nei punti di ristoro presenti nelle scuole o sulla refezione scolastica, come nel caso dell’Ungheria e dei Paesi Bassi con un programma nazionale per le mense scolastiche, e dell’Estonia dove saranno forniti pasti gratuiti agli alunni dal primo grado al nono e nelle scuole di formazione professionale. In Norvegia, è stato recentemente introdotto un progetto che interessa attività fisica e pasti dal profilo nutrizionale salutare, al fine di diffondere modelli di comportamento validi e aiutare le autorità scolastiche a una gestione di successo delle iniziative locali. I distributori automatici di ali- menti e bevande sono un soggetto controverso degli interventi nazionali, che tendono a eliminarli o a miglio- rare la qualità nutrizionale dei cibi offerti. In Francia, per esempio, è stata introdotta una legge per bandire i distributori automatici dalle scuole mentre Francia, Lettonia, Paesi Bassi, Norvegia e Regno Unito cercano di fornire frutta gratuita o di facilitarne la disponibilità nelle scuole. • Gli interventi sul luogo di lavoro prendono in considerazione flessibilità degli orari di lavoro, costi ridotti per l’iscrizione a corsi di ginnastica, incentivi per raggiungere il luogo di lavoro in bicicletta o a piedi, accesso a docce e strutture per cambiarsi d’abito, promozione e informazione su alimentazione e stili di vita sani e otti- mizzazione delle mense aziendali. Per promuovere l’uso della bicicletta verso e dal luogo di lavoro, Austria e Svezia hanno avviato una sorta di confronto “agonistico” fra aziende. In Norvegia, una nuova normativa ambientale per i luoghi di lavoro obbliga i datori di lavoro a considerare la promozione dell’attività fisica come parte delle loro responsabilità. • Alcuni documenti programmatici prendono in considerazione lo sviluppo delle capacità, inclusa la necessità di istruire adeguatamente gli operatori nel settore sanitario, i responsabili a vario titolo dell’educazione alli- mentare, i docenti di educazione fisica, coloro che si prendono cura dei bambini e altre parti coinvolte nelle strategie per la promozione della salute. Forniscono anche suggerimenti circa la formazione nell’area del con- trollo dei servizi, come ad esempio le scuole e i centri di assistenza in età pediatrica, dove pure è auspicabile un miglioramento delle politiche per la salute. L’Irlanda suggerisce lo sviluppo di programmi per formare e addestrare gli operatori sanitari in modo da gestire sovrappeso e obesità in modo appropriato e attento. La Danimarca enfatizza invece la necessità di un approccio psicologico adeguato e di buone conoscenze applica- tive. Il Piano Norvegese d’Azione per l’Attività Fisica si propone di introdurre nel curriculum medico la valu- tazione d’impatto sulla salute. • In termini di pianificazione urbanistica, la maggior parte dei Paesi si interessa all’attività fisica legata agli spostamenti individuali avviando, per esempio, la costruzione di percorsi pedonali e di piste ciclabili riserva- te. Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Norvegia e Regno Unito dispongono tutti di strategie nazionali per favorire l’uso della bicicletta. In Italia, Malta e Regno Unito, sono state promosse ini- ziative per scoraggiare l’uso delle automobili e stimolare i bambini a raggiungere la scuola a piedi, come ad esempio i PediBus. A Malta, è stato creato un comitato trasporti e ambiente per promuovere la sicurezza del trasporto attivo (andare a scuola a piedi o in bicicletta). Il Jaloin project finlandese si interessa di traffico pedonale e ciclistico. Nel Regno Unito, un piano d’intervento chiamato Travelling to School, espone una serie di misure attraverso cui il governo nazionale e locale e gli istituti scolastici possono promuovere gli sposta- menti a piedi e l’uso la bicicletta e l’autobus verso e dalla scuola. • Esempi di eventi di massa, dove l’intera popolazione è chamata ad impegnarsi in qualche tipo di attività fisi- ca in un dato giorno, si sono avuti in Kazakistan e Svizzera. • Misure di politica residenziale fanno parte del tentativo svedese di creare ambienti che favoriscano una vita fisicamente attiva, come parte del piano d’azione proposto per la sana alimentazione e l’attività fisica. In Norvegia, è in corso di revisione una legge sull’urbanistica e le costruzioni per creare maggiori opportunità per l’attività fisica. • Vi sono numerosi esempi di progetti a livello nazionale e locale: Belgio, Federazione Russa e Regno Unito, per esempio, dispongono, in aggiunta alle proprie strategie nazionali, di politiche e programmi regionali. • Numerosi Paesi usano, o stanno considerando, l’adozione dimisure fiscali quali la tassazione di alimenti con un profilo nutrizionale non salutare e l’istituzione di incentivi per incoraggiare sia la distribuzione e il consu- mo di alimenti salutari che interventi per rendere più semplice esercitare una qualche attività motoria, ma l’o- biettivo appare essere più l’aumento delle entrate piuttosto che la promozione della salute. Un documento 42 . LA SFIDA DELL’OBESITA norvegese suggerisce specificamente di ridurre i prezzi di frutta e verdura, fornire sussidi alla loro distribu- zione nelle aree più disagiate, e aumentare le tasse sugli alimenti ad alta densità energetica e scarso contenu- to in nutrienti. Non ancora in vigore, è stata recentemente presentata in Svizzera una proposta sulla tassazio- ne degli alimenti ad alta densità energetica. • In numerosi Paesi si è avviato un dialogo con l’industria alimentare per rivedere la formulazione dei prodot- ti alimentari. Il governo del Regno Unito sta tentando di ridurre sale, zucchero e grassi aggiunti negli alimen- ti trasformati; inoltre svilupperà e pubblicherà una guida sulle porzioni. Nella Repubblica Ceca, la Federazione delle Industrie Alimentari e delle Bevande ha istituito una Piattaforma tecnologica e, in Grecia, è in via di sviluppo una Piattaforma per la collaborazione tra Industria alimentare e Ministero della Salute. • La maggior parte dei Paesi sta considerando di modificare l’etichettatura alimentare, ed esiste la tendenza a rendere più intelligibili le informazioni e più facile la lettura delle etichette. Alcuni esempi di indicazioni facil- mente comprensibili sono il simbolo svedese del buco della serratura sulle etichette alimentari, che identifica i cibi a basso contenuto in grassi, zuccheri o sale, o elevato contenuto in fibra alimentare, e il sistema del semaforo del Regno Unito, che indica i prodotti con una luce rossa, gialla o verde per indicare se i loro con- tenuti in grassi, grassi saturi, zuccheri e sale sono alti, medi o bassi. • Il marketing di alimenti e bevande per i bambini è un problema rilevante della Regione europea. Alcuni Paesi, come ad esempio Svezia e Norvegia, hanno introdotto norme che bandiscono questa forma di pubbli- cità, mentre in Finlandia e Irlanda esistono linee guida, senza valore giuridico, che impongono alcune limita- zioni. Altri Paesi, come ad esempio Paesi Bassi, Portogallo e Spagna, si affidano all’autoregolamentazione, secondo regole definite da commissioni formate dall’industria pubblicitaria e dei media. In Francia tutta la pubblicità televisiva e le altre forme di pubblicità degli alimenti trasformati e di alimenti o bevande contenen- ti grassi, dolcificanti e sale aggiunti, devono essere accompagnate da avvertenze sulla salute in accordo con i principi generali dell’educazione alimentare (fissati dall’Istituto Nazionale per l’Educazione alla Salute); in alternativa, l’inserzionista deve contribuire con una tassa (1,5% della spesa annuale per quella pubblicità) e tali fondi sono successivamente utilizzati per campagne di informazione ed educazione alimentare. In conclusione, le politiche nazionali riconoscono l’importanza (per migliorare la salute) di un approccio integra- to sui fattori ambientali, la necessità di intervenire a livello nazionale, di comunità e individuale, e l’esigenza di coin- volgere le parti interessate nella realizzazione delle politiche d’intervento. Per il successo delle politiche d’interven- to e per una efficace valutazione d’esito è necessaria la definizione di obiettivi chiari e realistici, così come di prio- rità fra le iniziative proposte. Infine, devono essere condivise le esperienze positive e gli esempi di interventi su larga scala, e devono essere rafforzate le collaborazioni e l’armonizzazione delle iniziative a livello sovranazionale. Lo sviluppo delle strategie e dei piani d’azione Ai governi va riconosciuto uno specifico ruolo gestionale nello sviluppo, nella realizzazione e nel monitorag- gio delle strategie e degli interventi di prevenzione dell’obesità. Come già indicato, i determinanti del rischio di obesità ricadono nella competenza di un’ampia gamma di settori e responsabilità ministeriali; per tale motivo la realizzazione di una strategia articolata sull’obesità richiede la collaborazione fra Ministero della Salute e altri Ministeri. Le strategie di contrasto all’obesità possono essere parte di documenti più generali che si occupino di salute pubblica (ad esempio in riferimento alle malattie non trasmissibili) o essere inserite in un intervento complessi- vo su alimentazione, nutrizione e stile di vita, o ancora possono essere espresse in un documento indipendente che prenda in esame le relazioni esistenti con strategie e piani d’intervento su alimentazione e attività fisica. Il Ministero della Salute può assumere coordinamento e guida dello sviluppo delle strategie, può identificare le aree di lavoro più importanti e può agire per l’istituzione di un gruppo o comitato intersettoriale che includa le parti attive nello sviluppo di un approccio multisettoriale, in collaborazione con esperti tecnici e altri parti coin- volte. Questo compito può essere efficacemente svolto attraverso agenzie nazionali specializzate. Nella fase di preparazione, il Ministero della Salute può fornire informazioni efficaci su alimentazione, attività fisica e obesità della popolazione attraverso: • formulazione di sistemi di monitoraggio per alimentazione, attività fisica e obesità; • proposte di obiettivi nazionali relativi ad alimentazione, attività fisica e obesità; SVILUPPO DELLE POLITICHE . 43 • analisi dei fattori determinanti delle abitudini alimentari e dell’attività fisica; • analisi sulla situazione presente in riferimento a obesità, alimentazione, malattie non trasmissibili e altri piani di salute pubblica, al fine di identificare aree di debolezza e di forza e le opportunità per consolidamento e espansione delle iniziative d’interresse; e • uso dei metodi di valutazione dell’impatto sulla salute. Nella fase di pianificazione strategica, il Ministero della Salute e gli altri ministeri coinvolti potrebbero formu- lare misure per il contrasto dei fattori determinanti dell’obesità che ricadono nelle rispettive aree d’interesse. Ogni Ministero e Agenzia potrebbe sviluppare una serie di misure, inclusa la revisione delle politiche esistenti. Un gruppo o comitato intersettoriale potrebbe preparare il piano preliminare d’azione e consultare gli organismi di governo locale, il settore privato e le organizzazioni non governative. Non solo le misure suggerite dovrebbe- ro essere concrete, ma occorre identificare e avere sicurezza della partecipazione delle parti attive e della parti responsabili nella loro attuazione. Vanno presi in considerazione problemi come il finanziamento necessario per la realizzazione dell’intervento e la sua reale disponibilità. Le decisioni politiche saranno assunte in base all’effi- cacia prevista delle iniziative in oggetto, ai possibili effetti collaterali, alla fattibilità operativa, ai costi, alla soste- nibilità e all’accettabilità da parte delle parti interessate. L’approccio alla promozione della salute basato sugli investimenti Il fatto che le evidenze sperimentali su protocolli interventivi siano limitate e soggette a bias relativi allo scenario in cui essi sono stati condotti, è un valido argomento per superare il classico schema delle discipline mediche (che riconosce una importanza conclusiva agli studi sperimentali controllati) e per considerare invece un schema alter- nativo, il “portafoglio degl investimenti”, ispirato ai principi gestionali del mondo bancario e finanziario. In questo approccio, gli interventi sono definiti come investimenti; un portafoglio di investimenti dovrebbe comprendere una combinazione di interventi sicuri, a basso rendimento, e interventi rischiosi ma potenzialmen- te ad elevato rendimento. Il rischio può essere stimato in base all’entità degli effetti attribuibili all’intervento e alle indicazioni disponibili sulla sua probabile efficacia. In tal senso, gli interventi intensivi su piccoli gruppi o singoli individui possono essere classificati come a basso rischio e basso rendimento, poiché determinano quasi sempre variazioni nel comportamento ma con un effetti limitati sulla prevalenza dell’obesità nella popolazione (138, 139). Nella promozione della salute la resa degli investimenti può essere valutata in termini di miglioramenti attesi per la salute o altri aspetti d’interesse. Il rischio può essere valutato in base agli effetti dell’intervento nei vari gruppi di popolazione, alla sua incisività in un determinato gruppo di popolazione e alle previsione della sua probabile efficacia. È necessario pure considerare le risorse di cui è atteso l’utilizzo, che – in altri termini – sono quelle che si stima siano necessarie per affrontare l’intervento; la letteratura pubblicata mostra una sorprenden- te mancanza di questo tipo di informazioni. Gli investimenti nel campo sanitario possono essere anche concepiti e presentati con il rendimento dell’inve- stimento proiettato su due dimensioni: gli effetti sulla popolazione (variabili da bassi a elevati) e la certezza di ottenere un effetto (anch’essa variabile da bassa a elevata) forniscono una variabilità complessiva dei risultati da minima (bassa certezza, basso impatto) a massima (alta certezza, alto impatto). Quindi, interventi intensivi con piccoli gruppi di individui possono garantire elevata certezza, poiché producono quasi sempre variazioni nel comportamento, ma basso impatto, poiché causano solo un leggero miglioramento sullo stato di salute della comunità nel suo insieme. Il processo di valutare e pesare potenziali vantaggi e potenziali rischi permette di costruire una combinazione di iniziative, ovvero un portafoglio, da adottare al fine di bilanciare i rischi; in tal modo è possibile intraprende- re progetti di promozione della salute senza la necessità di evidenze conclusive sulla loro efficacia. Quest’approccio consente di selezionare gli interventi sulla base dell’evidenza migliore disponibile, senza esclu- dere strategie non sperimentate ma promettenti. L’approccio basato sul portafoglio di investimenti può richiedere differenti tipi di informazioni, tra cui costi, efficacia stimata, capacità d’impatto stimata, sostenibilità e accettabilità. Inoltre, nel decidere sugli investimenti da effettuare è necessario prestare particolare attenzione alle scelte politiche che influenzano preliminarmente il contesto in cui vengono condotti gli interventi di prevenzione. 44 . LA SFIDA DELL’OBESITA Le azioni essenziali In base ai dati scientifici, alle raccomandazioni pubblicate da gruppi di esperti, alle strategie condivise a livello internazionale e alle politiche d’intervento presenti in numerosi Paesi, è possibile identificare una serie di stra- tegie di prevenzione che sono fondamentali e vanno inserite nel portafoglio di interventi proposto. Per identifi- care le priorità si deve considerare la situazione a livello nazionale e la strutturazione del sistema politico, ma il successo della strategia dipende innanzi tutto dall’impegno ad agire contemporaneamente sui macrofattori e sui programmi per la popolazione generale, dalla creazione di regolamenti e normative, e da interventi nell’area del- l’alimentazione e dell’attività fisica. Le politiche sui macrofattori – in particolare – devono essere sempre valuta- te alla luce dei loro possibili effetti sui gruppi a basso livello socioeconomico Le azioni per promuovere la domanda e l’offerta di alimenti più salutari 1. Nel settore agroalimentare (produzione, trasformazione e distribuzione) è necessario operare restando coe- renti con gli obiettivi generali di salute pubblica. L’attuale politica di incentivi per la produzione di zucchero e grassi andrebbe rivista a favore della produzione e commercializzazione di frutta e verdura con un’analisi più attenta degli elementi che limitano il commercio di tali alimenti (a cominciare dalle normative vigenti). Si dovrebbero inoltre incoraggiare le produzioni locali sostenibili. 2. In relazione alla composizione degli alimenti e alla rimodulazione di taluni alimenti, si dovrebbero inco- raggiare con incentivi la produzione primaria (ad esempio gli allevatori) e l’industria alimentare a rivedere le caratteristiche nutrizionali dei loro prodotti al fine di ridurre i livelli di grassi totali, grassi saturi, zuccheri e sale aggiunto. 3. Per quanto riguarda il prezzo degli alimenti, si dovrebbero considerare misure economiche atte a facilitare la scelta di alimenti con un miglior profilo alimentare e limitare il consumo di grassi e zuccheri, ad esempio attraverso l’aumento del prezzo dei prodotti e delle bevande ad alta densità energetica e la riduzione del prez- zo di frutta e verdura, e tenendo sempre presenti i loro effetti sui gruppi a basso reddito. 4. In tema di distribuzione e marketing alimentare, urbanisti e governi locali dovrebbero considerare l’ubica- zione dei negozi di alimentari. Andrebbero sostenuti i mercati locali garantendo la presenza dei vari tipi di negozi di generi alimentari. I venditori al dettaglio andrebbero incoraggiati a rendere più facilmente dispo- nibili alimenti salutari in tutti punti vendita, con prezzi accessibili per i gruppi a basso reddito. Nei diversi punti vendita andrebbero incoraggiate le promozioni commerciali che interessano alternative alimentari più salutari, scoraggiando quelle meno salutari. La presenza delle rivendite di alimentari andrebbe considerata nel contesto della pianificazione urbanistica. 5. Per quanto riguarda la ristorazione collettiva, tale settore privato andrebbe incoraggiato a fornire scelte ali- mentari compatibili con le linee guida per una sana alimentazione. La ristorazione da asporto e i self-servi- ce dovrebbero evitare, aiutati da incentivi specifici sui prezzi, di offrire alimenti ad elevata densità energeti- ca e porzioni eccessive di cibo. 6. In tema di pubblicità e promozione alimentare, si dovrebbe ridurre la promozione commerciale per gli ali- menti e le bevande non alcoliche destinate ai bambini, attraverso un sistema di autoregolazione dell’industria e una normativa specifica. Come promozione si dovrebbero intendere tutte le forme di comunicazione che includono concorsi, promozioni nei punti di vendita, confezioni, gare, lotterie, omaggi, pubblicità indiretta, sponsorizzazioni, uso di celebrità come testimonial, uso di personaggi dei cartoni animati, e i nuovi mezzi di comunicazione come telefoni cellulari e Internet, oltre alla pubblicità sui media. 7. L’etichettatura alimentare dovrebbe essere tale da individuare i prodotti che contengono elevate quantità di grassi, zuccheri, energia e sale. L’etichettatura nutrizionale dovrebbe essere presentata con modalità facil- mente comprensibili, standardizzata e basarsi su un sistema ampiamente accettato di valutazione del profilo nutrizionale. 8. Nelle scuole e negli asili infantili dovrebbe essere garantita una ristorazione scolastica conforme alle linee guida per una sana alimentazione, offrendo spuntini a base di frutta e verdura ed acqua come bevanda, eli- minando quegli alimenti e bevande ad alta densità energetica e scarso contenuto in nutrienti che sono tipici dei distributori automatici. SVILUPPO DELLE POLITICHE . 45 9. Nel luogo di lavoro, dovrebbe essere disponibile una varietà di scelte alimentari che siano compatibili con le linee guida per una sana alimentazione. Dovrebbero altresì essere presenti incentivi sui prezzi e dovrebbero essere promosse alternative nutrizionali più sane. 10. Negli ospedali non dovrebbero essere presenti fast-food e distributori automatici che forniscano alimenti ad alta densità energetica e scarso contenuto in nutrienti. 11. Per quanto interessa informazione ed educazione, si dovrebbero effettuare regolarmente campagne di edu- cazione alimentare e marketing sociale per incoraggiare l’adozione di stili di vita salutari e informare il pub- blico sui rischi per la salute associati al sovrappeso. Si dovrebbe promuovere una cultura degli stili di vita salutari inserendo nei programmi televisivi e sulla carta stampata messaggi sull’importanza delle modifiche comportamentali. Andrebbe infine incoraggiata l’educazione alimentare nelle scuole. 12. Si dovrebbero sviluppare e definire linee guida per la sana alimentazione orientate agli alimenti e livelli di riferimento per gli apporti di nutrienti, quando possibile anche attraverso dei processi di standardizzazio- ne interanazionale. 13. Si dovrebbe incoraggiare l’allattamento al seno piuttosto che l’alimentazione complementare dei neonati, conservando e - se necessario - aumentando gli ospedali a misura di bambino, rafforzando il Codice inter- nazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno e sviluppando politiche del lavoro per le donne, tali da consentire congedi di maternità sufficientemente lunghi e adeguati aiuti nel luogo di lavoro. Si dovrebbero infine fornire linee guida per l’alimentazione infantile, oltre ad attività di formazione e supporto per le mamme. Gli interventi per promuovere l'attività fisica nella popolazione 1. Gli operatori nel campo sanitario dovrebbero fornire suggerimenti e prescrizioni idonee nell’ambito della medicina di base. 2. In Europa il sistema degli spostamenti individuali può fornire un’eccellente opportunità, sebbene ancora poco utilizzata, di raggiungere quel livello di attività fisica moderata che serve a grantire vantaggi generaliz- zati per la salute. Rendere più facile la scelta di un trasporto attivo (spostamenti individuali legati ad un impegno fisico) richiede di affrontare - fra l’altro - il problema della sicurezza di ciclisti e pedoni (soprattut- to bambini). 3. Scuole e asili infantili dovrebbero fornire a bambini e adolescenti migliori e più numerose opportunità per svolgere attività fisica. Differenti attività curriculari ed extracurriculari svolte negli asili infantili e nelle scuo- le possono contribuire per una parte notevole ai 60 minuti quotidiani di attività fisica di vario tipo che sono raccomandati per le fasce più giovani della popolazione. 4. Progettazione urbana e strutture residenziali possono facilitare o rendere più difficile esercitare un’attività motoria e conservare uno stile di vita attivo. Le caratteristiche ambientali influenzano le opportunità offerte alla popolazione e la volontà di dedicarsi all’esercizio fisico negli spazi comuni, dove dovrebbero comunque essere garantite sorveglianza e sicurezza. 5. In riferimento alle attività ricreative all’aperto, la ridotta attività fisica sul luogo di lavoro e a casa, e la mag- gior quantità di tempo libero disponibile per la maggior parte delle persone, sono presupposti logici per aumentare l’attività fisica da svolgere nel tempo libero. Dopo decenni in cui la priorità è stata data agli sport organizzati e alle discipline sportive specializzate attraverso lo sviluppo e l’uso di strutture ad hoc, compresi molti centri di allenamento costosi e specializzati, devono essere ora considerati come priorità non gli spor- tivi, ma gli individui che presentano livelli di attività fisica non sufficiente; questi devono avere un più facile accesso ad infrastrutture adeguate per la cui costruzione e disponibilità devono essere considerati degli ido- nei investimenti. Si dovrebbero pure creare a livello locale le condizioni necessarie a motivare gli individui ad impegnarsi in attività ricreative fisicamente attive. Si dovrebbero infine offrire strutture idonee e accessi- bili per svolgere attività ricreative o sportive, sempre tenendo presente la necessità di una specifica attenzio- ne per i gruppi di individui svantaggiati. 6. Il luogo di lavoro dovrebbe essere lo scenario ideale per promuovere l’attività fisica negli adulti. I risultati migliori si ottengono con un programma di attività motoria (con progressivo allenamento), preferibilmente concepito tenendo conto dell’attività fisica richiesta dal lavoro e dalle capacità individuali, con un livello di 46 . LA SFIDA DELL’OBESITA intensità da moderata ad energica e su base regolare, preferibilmente tre volte alla settimana; un’attenzione particolare va dedicata alla partecipazione degli individui sedentari. Andrebbero anche prese in considera- zione misure fiscali per promuovere l’attività fisica, come ad esempio agevolazioni fiscali per i datori di lavo- ro. Gli interventi specifici per il servizio sanitario 1. A livello di assistenza di base, si dovrebbero fornire orientamenti su alimentazione e stili di vita per aiutare gli individui a mantenere un peso accettabile e bloccare la progressione dal sovrappeso all’obesità; in tal senso è opportuno l’uso di linee guida per la sana alimentazione orientate agli alimenti. Dovrebbero ricevere par- ticolari attenzioni e consigli i soggetti a rischio maggiore, come ad esempio i bambini figli di genitori sovrap- peso, le donne in gravidanza, le donne in menopausa e gli individui che stanno modificando, per vari moti- vi e in termini non salutistici, il proprio stile di vita. Una interessante alternativa (o integrazione) è fornita dalla possibilità di intervenire sul livello di attività fisica. Le strutture di assistenza alla maternità e di assi- stenza pediatrica dovrebbero fornire orientamenti specifici sull’alimentazione in gravidanza e sull’alimenta- zione di neonati e bambini nei primi anni di vita. 2. Per quanto riguarda diagnosi e trattamento delle comorbidità associate all’obesità, nell’assistenza di base dovrebbero essere regolarmente effettuate almeno le più semplici misurazioni antropometriche quali l’IMC e la circonferenza della vita, in associazione con lo screening dei fattori di rischio associati (pressione sangui- gna, lipidemia, glicemia). Le diete ipoenergetiche e l’aumento dell’attività fisica sono strumenti efficaci per ottenere e conservare una moderata perdita di peso; in tal senso la dieta da sola sembra più efficace del solo esercizio fisico. Per i bambini con grave obesità o moderatamente obesi ma in presenza di comorbidità, si rac- comandano diete ipoenergetiche bilanciate comunemente disponibili. Il trattamento delle comorbidità e dei fattori di rischio è altrettanto importante quanto la terapia dell’obesità. 3. Per quanto riguarda la qualità del servizio assistenziale, il Ministero della Salute e le organizzazioni dei medici e degli operatori sanitari dovrebbero formulare raccomandazioni cliniche per lo screening e il tratta- mento dell’obesità. Il settore pubblico dovrebbe altresì impedire l’utilizzo di pratiche diagnostiche e terapie dietetiche la cui base scientifica non sia certa. Gli interventi sulla formazione e sulla ricerca 1. Le diverse categorie di medici e operatori sanitari (coinvolti nell’assistenza sanitaria per maternità, pediatri- ca, dentale, primaria, secondaria e scolastica) dovrebbero ricevere una formazione specifica sugli stili di vita salutari e sulle modalità idonee alla loro promozione. Il personale medico e sanitario dovrebbe avere una for- mazione su prevenzione e trattamento dell’obesità in età evolutiva e in età adulta. Occorre prestare partico- lare attenzione agli individui con disturbi psichiatrici (inclusi i disturbi del comportamento alimentare) e obesità patologica, che richiedono la presenza di competenze psicologiche come parte di un approccio mul- tidisciplinare. 2. I ricercatori dovrebbero essere coinvolti nell’acquisizione di nuove evidenze scientifiche anche attraverso l’i- deazione e la realizzazione di progetti pilota, e l’analisi degli effetti sulla salute ottenuti delle misure politiche già prese. 3. l’analisi costo-efficacia delle politiche in corso dovrebbe guidare le scelte delle parti responsabili e delle parti attive. 4. Andrebbe istituito e mantenuto un sistema di monitoraggio per la valutazione nel tempo delle variazioni nei fattori di rischio e nelle variabili di esito. Le iniziative nel merito dovrebbero essere intraprese non solo a livello nazionale, ma anche a livello di autorità regionali e locali, e dovrebbero essere personalizzate in base alle necessità della popolazione e al contesto cultu- rale e normativo. Tali iniziative dovrebbero essere condotte in tutte le fasce d’età, ma con una particolare enfasi per l’età evolutiva (infanzia e adolescenza). La legislazione dovrebbe essere considerata un importante strumen- to di azione governativa. Il ruolo delle parti interessate Nell’ambito del stesso sistema sanitario sono varie le iniziative che possono garantire l’efficace prevenzione a SVILUPPO DELLE POLITICHE . 47 livello di popolazione generale, la prevenzione selettiva negli individui ad alto rischio e una ottimale offerta assi- stenziale. Nel merito vanno identificate, rese disponibili e utilizzate risorse adeguate. Si dovrà razionalizzare l’uso delle risorse esistenti, per affrontare in modo opportuno il problema dell’obesità nei diversi livelli d’assistenza e in relazione alle diverse specialità mediche. Principale responsabilità del settore sanitario è quella d’investire nella promozione sanitaria attraverso la realizzazione di interventi sulle comunità e di iniziative per la popola- zione generale che abbiano l’obiettivo di modificarne lo stile di vita; questo lascia prevedere la necessità di un sostanziale investimento in risorse umane. Tutti gli operatori (medici, dietologi, infermieri) devono ricevere una formazione nutrizionale adeguata, e i medici di base devono acquisire la capacità di fornire corretti orientamen- ti sullo stile di vita; è anche necessario investire in materiali da utilizzare nelle strutture per l’assistenza di base, in modo da rendere possibile la valutazione di più fattori di rischio. Il sistema sanitario dovrebbe assicurare una qualità standard dei servizi, con la definizione di specifici protocolli, la riduzione dei tempi di attesa e la garan- zia della disponibilità omogenea di servizi assistenziali in tutto il Paese, soprattutto nelle zone più svantaggiate. Il settore pubblico dovrebbe infine garantire una adeguata qualità dei servizi nel settore privato, ed evitare l’uso di pratiche non appropriate, come ad esempio la prescrizione di raccomandazioni dietetiche che non siano giu- stificate dalla letteratura scientifica. Considerato la variabilità nei fattori determinanti dell’obesità, la soluzione del problema richiede il coinvolgi- mento di numerose amministrazioni pubbliche in aggiunta al Ministero della Salute. Fra queste ci sono struttu- re amministrative che si occupano di agricoltura, educazione, commercio, trasporti, assistenza sociale, abitazio- ni e pianificazione urbanistica, finanza, cultura, mezzi di comunicazione e sport. Il sistema sanitario deve quin- di dimostrare una maggiore capacità nel diffondere e promuovere la coscienza dei possibili vantaggi della colla- borazione fra settori diversi, allo scopo di ottenere il sostegno delle altre parti interessate; Le strutture di gover- no locale e le comunità locali dovrebbero essere sollecitate e motivate anche da un clima di compartecipazione che va rafforzato attraverso un sistema organico di contatti e accordi; anche a livello locale si dovrebbe procede- re attraverso interventi multisettoriali. Nel settore privato, le parti interessate vanno ben oltre l’area della produzione agroalimentare, della commer- cializzazione e della pubblicità; ad esempio un contributo significativo può essere atteso da ditte e industrie che si occupino di costruzione e progettazione, di innovazione, del settore automobilistico e dell’intrattenimento, dei mezzi di comunicazione e dell’informatica. In partenza tutte le parti interessate devono concordare sui ruoli spe- cifici svolti da ciascuna di esse; ad esempio l’industria alimentare e delle bevande deve essere pienamente consa- pevole del proprio ruolo nelle iniziative di contrasto all’obesità infantile. Le organizzazioni non governative e altri soggetti della società civile, incluse le associazioni di parti attive o operatori professionali con competenze specialistiche, le organizzazioni dei consumatori e i gruppi di base spon- tanei che nascono all’interno della società, possono tutti offrire un prezioso aiuto politico e favorire un miglior utilizzo di importanti reti di contatti e di risorse con il risultato di aiutare a consolidare le proposte d’intervento e migliorarne i risultati. Il coinvolgimento delle parti interessate significa allocare risorse per garantire il successo dei processi di con- sultazione, partecipazione e collaborazione, tutti elementi essenziali per lo sviluppo e la successiva realizzazione delle strategie di salute pubblica, soprattutto in tema di prevenzione. Definire le parti legittimamente interessa- te e stabilire le modalità per gestirne il coinvolgimento, sono aspetti importanti da tener presente nella formula- zione di nuove strategie per il contrasto all’obesità. Occorre inoltre gestire con attenzione il processo di armo- nizzazione delle differenti posizioni e necessità, come espresse dalle parti interessate del settore pubblico e del settore privato, dalle organizzazioni non governative e dei gruppi di base presenti nella società La partecipazione delle parti interessate implica anche la condivisione di una prospettiva di collaborazione e cooperazione, con la disponbilità a costruire rapidamente il consenso intorno alle strategie politiche scelte. Sfortunatamente, ciò accade di rado. Come ha mostrato il caso tabacco, i governi dovrebbero essere preparati ad adottare una strategia parallela di misure legislative e regolatorie, ma anche utilizzare approcci innovativi che permettano di ottenere i massimi vantaggi dalla partecipazione delle parti interessate. Il mondo della produzione e della commercializzazione degli alimenti con tutta probabilità resisterà ai tentati- vi di limitare la libertà di mercato. Le strategie per affrontare tale problema dovrebbero basarsi sulle esperienze maturate nel controllo di fattori negativi per la salute pubblica quali alcol, tabacco e latti artificiali. I controlli sul mercato possono essere motivati dal riconosciuto diritto dei bambini a vivere in un ambiente libero dallo sfrut- 48 . LA SFIDA DELL’OBESITA tamento commerciale. L’articolo 17 della Convenzione sui diritti del fanciullo, dichiara specificamente che i Paesi dovranno "incoraggiare lo sviluppo di linee guida appropriate per la protezione del fanciullo da informa- zioni e materiali dannosi per il suo benessere" (140). Sono necessari meccanismi di monitoraggio per valutare le iniziative delle parti interessate: innanzitutto, per stimare l’efficacia attesa, quindi per controllare quanto è prodotto e infine per valutare gli effetti sull’obesità o i relativi fattori causali. Ciascun progetto dovrebbe essere valutato per stabilire se sia in grado di raggiungere una percentuale significativa della popolazione o risulti fine a se stesso. L’esperienza suggerisce che le relazioni fra settore pubblico e settore privato debbano essere regolate e condotte in modo trasparente, per non dare l’impres- sione che il settore pubblico stia semplicemente appoggiando le iniziative di quello privato, cosa che può avve- nire ad esempio fornendo informazioni parziali, distorte o poco chiare, che potrebbero non contribuire alla salu- te pubblica ma addirittura aumentare i problemi sanitari. La valutazione delle politiche Il monitoraggio e la valutazione sono componenti essenziali delle politiche e dei programmi di salute pubblica e andrebbero inclusi in ogni iniziativa politica. • Ogni Paese deve standardizzare e definire con chiarezza gli indicatori di esito, renderli misurabili ed esplici- tamente associati agli obiettivi di salute pubblica da perseguire. • Gli indicatori andrebbero usati per misurare non solo l’esito, ma anche il processo e i prodotti delle politiche e dei programmi d’intervento. • La valutazione degli effetti sulla salute delle politiche d’intervento, specialmente per quanto interessa l’obe- sità, può essere utile a potenziare i tentativi dei governi a contrastare l’obesità, migliorare salute e benessere della popolazione e ridurre le ineguaglianze nell’assistenza sanitaria. È uno strumento necessario per valuta- re gli effetti sulla salute di tutte le politiche d’intervento a livello nazionale o locale, ed è utile per incoraggia- re un approccio multisettoriale all’obesità. • Per motivi pratici, molti studi sull’obesità misurano l’effetto degli interventi a livello locale, di comunità, o nell’ambito di una data iniziativa mentre spesso non sono valutati gli effetti di progetti o politiche che inte- ressino a livello nazionale i determinanti sociali più importanti dell’obesità e la complessiva presenza di un ambiente obesogenico. Al momento tale tipo di valutazione può risultare di particolare utilità proprio per- ché mancano evidenze convincenti degli effetti delle politiche o dei programmi a livello nazionale. • Urge valutare l’obesità a livello locale, nazionale e internazionale. Scarseggiano dati sull’attività fisica dei bambini in età prescolare e nella scuola primaria. • Vanno valutati a livello nazionale e internazionale i fattori generali determinanti dell’obesità, come ad esem- pio disponibilità di alimenti con profili nutrizionali salutari o non salutari, prezzi, situazione del mercato ed etichettatura; occorre anche studiare le interazioni fra questi fattori determinanti e le condizioni socioecono- miche della popolazione. • La valutazione di come i programmi d’intervento sono realizzati permette di provvedere alla loro revisione e modifica, ove necessario. L’esperienza suggerisce che riescono a soddisfare meglio tale compito enti e orga- nizzazioni che siano indipendenti da influenze commerciali e politiche; esempi in tal senso sono gli osserva- tori sull’obesità, le commissioni su alimentazione e nutrizione e gli istituti per la salute pubblica. Fra i loro compiti ci sono anche la pubblicazione a intervalli regolari di risultati scientifici da lavori originali e rassegne scientifiche di pubblico uso. • Gli organismi che presiedono al monitoraggio devono essere indipendenti da influenze politiche e commer- ciali e dovrebbero pubblicare regolarmente rapporti sugli argomenti d’interesse. Lo sviluppo delle politiche: i passi successivi La società deve essere preparata ad accettare modifiche significative nei propri valori e nelle proprie tendenze culturali, con le relative implicazioni per la catena alimentare, i servizi sociali, le attività ricreative, anche nella prospettiva di un più complessivo rispetto dell’ambiente. Di base, deve essere sempre garantita la libertà delle SVILUPPO DELLE POLITICHE . 49 scelte individuali, ma occorre considerare seriamente l’uso di strumenti legislativi e normativi che permettano l’esercizio di tale facoltà in modo pienamente informato, e che garantiscano inoltre il diritto degli individui, soprattutto dei bambini, alla sicurezza e alla massima garanzia della propria salute. Gli interventi politici per il contrasto all’obesità che mettono in primo piano educazione alla salute e informa- zione possono risultare meno efficaci nelle fasce della popolazione in cattive condizioni sociali, economiche e culturali; gli individui in tali condizioni non hanno, o sentono di non avere, i mezzi per trasformare le racco- mandazioni in azioni. In particolare, quando sono necessarie specifiche risorse (in termini di denaro, tempo libero o capacità) per migliorare l’alimentazione o aumentare la propria attività fisica, solo i gruppi dotati di tali risorse possono realmente modificare il proprio comportamento in base a quanto proposto dall’educazione alla salute; di conseguenza tali tipo di strategie educative, da sole, possono avvantaggiare solo i gruppi di popolazio- ne in condizioni socioeconomiche migliori, con il risultato finale di aumentare le differenze fra essi e i soggetti più svantaggiati. A evitare ciò, le strategie per la promozione della salute devono quindi includere misure speci- fiche per garantire che anche gli individui in peggiori condizioni socioeconomiche possano realmente adottare le scelte più adeguate. L’enfasi andrebbe spostata dagli interventi basati sull’individuo a quelli basati sulla popolazione. Ad esempio, un ragionevole punto di partenza per promuovere l’attività fisica è fornito dall’approccio ecologico, che prende in considerazione le interazioni degli individui con gli ambienti fisici e socioculturali e il ruolo nel merito dei diversi settori della società. Sono necessari maggiori investimenti per la prevenzione dell’obesità. Il costo di tali interventi deve essere valu- tato a fronte dei costi del mancato intervento, in termini non solo dell’assistenza aggiuntiva richiesta per i sog- getti obesi, ma anche di perdita di produttività, di costi per l’assistenza sociale e familiare e delle difficoltà a livel- lo individuale. I Paesi europei sono fra quelli all’avanguardia nello sviluppo di sistemi innovativi per la promozione dell’atti- vità fisica attraverso una idonea progettazione urbanistica e lo sviluppo di strutture per il tempo libero e la pra- tica dello sport; esempi di applicazioni virtuose in tal senso possono essere condivisi attraverso appropriate reti informative. Analogamente, molti governi europei hanno una lunga storia di politiche per la salute volte alla pro- mozione dell’attività fisica e della sana alimentazione, e alla protezione delle risorse alimentari tradizionali e dei relativi metodi di produzione; tali esperienze dovrebbero essere condivise anche attraverso reti informative. Occorre riesaminare la capacità di realizzazione delle politiche d’intervento: per esempio, la mancanza di ope- ratori del campo sanitario sufficientemente qualificati ed esperti, specializzati nella prevenzione e nel trattamen- to dell’obesità, richiede programmi di formazione innovativi e originali basati su standard paneuropei. Il settore privato deve fare di più per la promozione della salute attraverso un miglioramento nell’offerta di pro- dotti, nelle modalità di commercializzazione e nelle informazioni fornite ai consumatori. Nell’ambito degli incentivi governativi al settore privato vanno considerati come mezzo d’intervento i contratti di ristorazione col- lettiva per il settore pubblico, che possono essere usati per incoraggiare la produzione e distribuzione di prodot- ti alimentari con migliori caratteristiche nutrizionali. Le organizzazioni non governative possono essere più attivamente coinvolte nel migliorare gli interventi e le iniziative sostenute dalle istituzioni e dagli enti responsabili della promozione della sana alimentazione e dell’at- tività fisica. Le loro attività andrebbero incoraggiate come parte della politiche nazionali di sviluppo. La formulazione di un’iniziativa internazionale forte e coordinata per il contrasto all’obesità è allo stesso tempo una sfida e un’opportunità, poiché numerose iniziative sono per natura trans-nazionali per caratteristiche e potenziali effetti. Per affrontare il crescente problema che l’epidemia di obesità rappresenta per la salute pubblica, l’economia e lo sviluppo, i ministri e i delegati che hanno partecipato alla Conferenza ministeriale europea sull’azione di con- trasto all’obesità dell’OMS (a Istanbul, Turchia, 15-17 novembre 2006), in presenza della Commissione Europea per la Salute e la Tutela del Consumatore, hanno adottato la Carta europea sulle iniziative di contrasto all’obe- sità (Allegato 1). Lo sviluppo della Carta ha coinvolto differenti settori governativi, organizzazioni internaziona- li, esperti, società civile e settore privato, attraverso un pubblico dibattito e consultazioni. Si prevede che la Carta produrrà nella Regione europea degli effetti significativi, costituendo un esempio e mobilizzando gli sforzi glo- bali. 50 . LA SFIDA DELL’OBESITA BIBLIOGRAFIA3 1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. 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Carta europea sull’azione di contrasto all’obesità Per affrontare la crescente minaccia che l’epidemia di obesità rappresenta per la salute, l’economia e lo svilup- po, noi, Ministri e delegati partecipanti alla Conferenza Ministeriale Europea dell’OMS sull’Azione di Contrasto all’Obesità (Istanbul, Turchia, 15-17 novembre 2006), in presenza della Commissario Europeo per la Salute e la Tutela del Consumatore, dichiariamo con la presente di adottare, a livello politico, la seguente Carta Europea sulle politiche di Contrasto all’Obesità (Allegato 1). Le procedure di formulazione della presente Carta hanno coinvolto differenti settori governativi, organizzazioni internazionali, esperti, società civile e settore privato, attraverso specifici contatti e consultazioni. Noi dichiariamo il nostro impegno a consolidare le iniziative di contrasto all’obesità in linea con la presente Carta e di porre questo problema al primo posto dell’agenda politica dei nostri governi. Invitiamo anche i nostri partner e le parti interessate ad esercitare azioni più forti di contrasto all’obesità e riconosciamo il ruolo di rife- rimento e guida che l’Ufficio Regionale per l’Europa dell’OMS riveste su questo argomento. Esistono evidenze scientifiche sufficienti a motivare e imporre azioni immediate; allo stesso tempo, la ricerca di strategie innovative, i processi di adeguamento alle situazioni locali e ulteriori ricerche su specifici aspetti pos- sono migliorare l’efficacia delle politiche e degli interventi. L’obesità è un problema globale di salute pubblica; noi riconosciamo l’importanza del ruolo di azioni congiun- te a livello europeo che potranno essere d’esempio a mobilitare sforzi a livello ancor più globale. 1. La sfida Noi riconosciamo che: 1.1. L’epidemia di obesità rappresenta una delle minacce più serie alla sanità pubblica nella Regione Europea dell’OMS. La prevalenza dell’obesità è aumentata fino a tre volte negli ultimi vent’anni. Nella Regione Europea dell’OMS metà di tutti gli adulti e un bambino ogni cinque è sovrappeso. Non solo fra questi un terzo è già obeso, ma tali percentuali stanno aumentando rapidamente. Sovrappeso e obesità contribuiscono direttamente o indirettamente alla genesi di larga parte delle malattie cronico-degenera- tive non trasmissibili, riducendo l’aspettativa di vita e influenzando negativamente la qualità della vita. Nella Regione Europea dell’OMS, ogni anno, oltre un milione di morti è dovuto alle malattie correlate all’eccesso ponderale. 1.2. La tendenza è particolarmente allarmante nei bambini e negli adolescenti, perché questo fenomeno proietta l’epidemia nell’età adulta con la prospettiva di un crescente onere per la salute delle generazioni future. La prevalenza dell’obesità infantile sta aumentando con velocità crescente, fino a dieci volte mag- giore rispetto al 1970. 1.3. L’obesità influenza fortemente anche lo sviluppo economico e sociale. Nella Regione Europea, sovrappeso e obesità in età adulta sono responsabili di una percentuale che arri- va al 6% della spesa sanitaria totale; inoltre, comportano costi indiretti (a causa dell’aumentata mortalità e della perdita di produttività e reddito) che sono almeno il doppio dei costi diretti. Sovrappeso e obesità colpiscono principalmente le fasce socioeconomiche più svantaggiate, e ciò contribuisce, a sua volta, ad aumentare le diseguaglianze nello stato di salute e aspetti correlati. 1.4. L’epidemia è cresciuta negli ultimi decenni come risultato di variazioni nell’ambiente sociale, econo- mico, culturale e dell’attività fisica. Nella popolazione la tendenza verso apporti energetici in eccesso è dovuta alla drammatica riduzione dell’attività fisica e alle variazioni nelle abitudini alimentari, incluso il maggiore consumo di alimenti e bevande ad elevata densità energetica e poveri in nutrienti (con elevate percentuali di grassi totali, grassi saturi, sale e zuccheri aggiunti), e l’insufficiente apporto di frutta e ver- 58 . LA SFIDA DELL’OBESITA dura. Secondo i dati disponibili, nella maggior parte dei Paesi nella Regione Europea dell’OMS due terzi della popolazione adulta non hanno livelli di attività fisica sufficienti a garantire e mantenere effetti posi- tivi per lo stato di salute, e solo in pochi Paesi il consumo di frutta e verdura raggiunge i livelli raccoman- dati. La predisposizione genetica non può spiegare, da sola, l’epidemia di obesità nella cui genesi vanno necessariamente considerate le modifiche avvenute nell’ambiente sociale, economico, culturale e nei livel- li di attività fisica. 1.5. Una forte iniziativa a livello internazionale è fondamentale per sostenere le politiche nazionali. L’obesità non è più una sindrome delle sole società ricche e sta divenendo altrettanto diffusa nei Paesi in via di sviluppo e in quelli con economie in transizione; tale fenomeno va inquadrato correttamente nel contesto dei processi di globalizzazione. L’adozione di iniziative intersettoriali rimane una sfida, e nessun Paese finora è stato in grado di mantenere realmente sotto controllo l’epidemia di obesità. La creazione, a livello internazionale, di iniziative coordinate e incisive per il contrasto all’obesità è una sfida ma anche un’opportunità, poiché numerose misure chiave d’intervento hanno un carattere sovranazionale per caratteristiche e implicazioni. 2. Cosa si può fare: gli obiettivi, i principi e il quadro d'azione 2.1. L’epidemia di obesità è reversibile. È possibile invertire la tendenza attualmente presente e porre sotto controllo l’epidemia di obesità: questo può avvenire solo con un intervento globale, poiché le cause del problema sono complesse in quanto associate al rapido variare dei determinanti sociali, economici ed ambientali degli stili di vita della popolazione. La prospettiva è quella di formare una società dove stili di vita salutari per alimentazione e attività fisica siano la norma, dove gli obiettivi di salute pubblica trovino una rispondenza con quelli dell’economia, della cultura e della società, e dove sia più semplice e facile optare per stili di vita salutistici. 2.2. Limitare l’epidemia ed invertirne l’andamento è l’obiettivo fondamentale dell’azione nella Regione Europea. Progressi visibili, specialmente per quel che riguarda bambini e adolescenti, dovrebbero essere raggiungibili nella maggioranza dei Paesi nei prossimi 4-5 anni e dovrebbe essere possibile invertire l’an- damento al più tardi entro il 2015. 2.3. I seguenti principi devono guidare l’azione nella Regione europea dell’OMS: 2.3.1. Al fine di ottenere cooperazione e sinergie fra i differenti settori sono necessari volontà politica e leadership ad alto livello e chiari mandati a livello governativo. 2.3.2. Le iniziative contro l’obesità dovrebbero essere integrate nelle strategie globali per affrontare le malattie cronico-degenerative non trasmissibili e nelle attività di promozione della salute, come pure nel più ampio contesto dello sviluppo sostenibile. In aggiunta ai vantaggi correlati alla ridu- zione del sovrappeso e dell’obesità, una alimentazione più equilibrata e l’aumento dell’attività fisi- ca possono avere effetti significativi e spesso rapidi sulla salute pubblica. 2.3.3. È necessario trovare un punto d’equilibrio fra responsabilità individuali e responsabilità dei gover- ni e della società nel suo complesso. Non è accettabile ritenere semplicemente gli individui respon- sabili della loro obesità. 2.3.4. È fondamentale impostare le iniziative nel contesto culturale di ogni Paese o Regione, e riconosce- re le valenze gratificanti di una sana alimentazione e di un adeguato livello di attività fisica. 2.3.5. È fondamentale a tutti i livelli (nazionali, subnazionali e locali) costruire rapporti di collaborazio- ne fra tutte le parti interessate quali organismi governativi, società civile, settore privato, associa- zioni professionali, mezzi di comunicazione e organizzazioni internazionali. 2.3.6. È necessario coordinare le misure politiche nei vari Paesi della Regione europea dell’OMS, in par- ticolare per evitare di spostare la pressione del mercato di alimenti e bevande ad alta densità ener- getica nei Paesi con una normativa meno rigorosa. In tal senso l’OMS può avere un ruolo centra- ALLEGATO 1 . 59 le nel rendere più facile e promuovere il coordinamento fra governi e organismi governativi di dif- ferenti Paesi. 2.3.7. Occorre dedicare un’attenzione particolare ai gruppi vulnerabili, come ad esempio bambini e ado- lescenti, la cui inesperienza o credulità non deve essere sfruttata in termini di promozione com- merciale. 2.3.8. Costituisce una priorità anche il supporto ai gruppi di popolazione svantaggiati sotto il profilo socio-economico, i quali affrontano maggiori problemi e soffrono di più limitazioni nell’esercita- re scelte salutari. Un obiettivo chiave è dunque rappresentato dall’aumentare l’accessibilità e la disponibilità delle scelte salutari. 2.3.9. Nello sviluppo delle politiche economiche, come pure delle politiche per commercio, agricoltura, trasporti e pianificazione urbanistica, dovrebbe essere tenuto in considerazione prioritaria il con- seguente impatto sugli obiettivi di salute pubblica. 2.4 Per tradurre in azioni questi principi, è necessaria una rete di connessione tra parti attivamente inte- ressate, strumenti politici e differenti scenari d’intervento. 2.4.1. Tutti i settori e gli organismi governativi devono essere considerati e coinvolti. Per consentire questo tipo di cooperazione devono essere attivati tutti i meccanismi istituzionali appropriati – I Ministeri della Salute devono avere un ruolo guida e responsabilità dirette nel merito, e devo- no ispirare e guidare le iniziative multisettoriali. Essi dovrebbero essere d’esempio rendendo più facili le scelte salutari tra i dipendenti e gli utenti del settore medico-sanitario. Il ruolo del sistema sanitario è pure importante quando occorre occuparsi di individui ad alto rischio e di quelli già sovrappeso od obesi, e dunque sia nel progetto e nella promozione di misure di prevenzione che nel fornire servizi di diagnosi, screening e trattamento. – Giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo di politiche e iniziative per la promozione della salute i Ministeri, gli organi ministeriali e gli Enti con interessi e responsabilità ad esempio nel set- tore agroalimentare, nella finanza, nel commercio e nel mondo economico, nella gestione dei pro- blemi dei consumatori, nello sviluppo, nei trasporti e nella pianificazione urbanistica, nella forma- zione e nella ricerca, nell’assistenza sociale, nel lavoro, nello sport, nella cultura e nel turismo. Le attività di promozione della salute potranno generare ricadute positive anche nei diversi settori di loro competenza. – Le autorità locali hanno un grande potenziale e grandi possibilità operative e ad esse va ricono- sciuto un ruolo centrale nella creazione di strutture e situazioni idonee all’attività fisica, a stili di vita non sedentari e alla sana alimentazione. Peraltro spesso necessitano di idonei e specifici sup- porti alle loro iniziative. 2.4.2. La società civile può incoraggiare e sostenere l’azione politica. Il coinvolgimento attivo della società civile è importante per promuovere la conoscenza e la consapevolezza del problema e per rendere ampiamente condivise le richieste di una specifica politica d’intervento, e rappresenta una importante fonte di idee e approcci innovativi. Le organizzazioni non governative possono soste- nere le strategie di contrasto dell’obesità, mentre uno specifico ruolo può essere svolto dalle asso- ciazioni industriali, di categoria, dei consumatori, dei genitori, dei giovani, dalle associazioni spor- tive e di altro tipo, e dai sindacati. Le Società scientifiche e le organizzazioni degli operatori in campo medico-sanitario dovrebbero garantire che i loro membri si impegnino totalmente negli interventi di prevenzione. 2.4.3. Il settore privato dovrebbe avere un ruolo importante e particolari responsabilità nella crea- zione di condizioni ambientali idonee, così come nella promozione di scelte salutari sul luogo di lavoro.Questo interessa attività produttive e commerciali lungo l’intera catena alimentare, dalla produzione primaria fino alla vendita al dettaglio. Le iniziative dovrebbero interessare gli aspetti 60 . LA SFIDA DELL’OBESITA più importanti delle loro attività, come ad esempio produzione, commercializzazione e informa- zione sul prodotto, e anche la formazione del consumatore potrebbe avere un ruolo all’interno di un quadro di riferimento ispirato dalle politiche di salute pubblica. Sono potenziali parti interes- sate anche circoli sportivi, aziende che si occupano di attività ricreative e costruzioni, inserzioni- sti, trasporti pubblici, turismo sportivo, e così via. Il settore privato potrebbe essere coinvolto in iniziative vantaggiose per tutti, evidenziando le opportunità economiche di investire nelle opzio- ni più salutari. 2.4.4. I mezzi di comunicazione hanno importanti responsabilità nel fornire informazione e forma- zione, nell’aumentare la generale comprensione e consapevolezza del problema e nel sostenere le politiche di salute pubblica nel merito. 2.4.5. La collaborazione intersettoriale è fondamentale, non solo a livello nazionale, ma anche inter- nazionale. L’OMS dovrebbe ispirare, coordinare e guidare le iniziative a livello internazionale. Le organizzazioni internazionali come FAO, UNICEF, Banca Mondiale, Consiglio d’Europa, Organizzazione Internazionale del Lavoro (ILO), e Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OECD), possono creare iniziative congiunte, stimolando così le collabora- zioni multisettoriali a livello nazionale e internazionale. L’Unione Europea (UE) gioca un ruolo molto importante attraverso la propria capacità legislativa, i programmi di politica sanitaria, la ricerca e altre attività quali ad esempio la Piattaforma Europea d’Intervento su Alimentazione, Attività Fisica e Salute. Gli impegni già assunti a livello internazionale per specifici interventi, come ad esempio la Strategia Globale su Dieta, Attività Fisica e Salute, il Piano d’Azione Europeo su Alimenti e Nutrizione e la Strategia Europea per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie non Trasmissibili, andrebbero usati come guida e per creare sinergie. Impegni a livello politico come il Piano d’Azione sull’Ambiente e la Salute dei Bambini in Europa (CEHAPE), il Programma Paneuropeo su Trasporto, Salute e Ambiente (THE PEP), e il Codex Alimentarius entro i limiti degli incarichi conferiti, possono essere utilizzati per garantire coerenza e concretezza alle iniziative internazio- nali e per ottimizzare l’uso delle risorse. 2.4.6. Gli strumenti politici vanno dall’attività legislativa alle collaborazioni pubblico-privato, e una particolare importanza va riconosciuta alle misure normative e regolatorie. I governi e i parla- menti nazionali dovrebbero garantire la coerenza e la sostenibilità delle iniziative attraverso inter- venti di tipo regolatorio, compresi quelli di tipo legislativo. Altri strumenti di possibile utilizzo includono riformulazione delle politiche di specifico interesse, politiche fiscali e d’investimento pubblico, valutazione degli effetti sulla salute pubblica, campagne per aumentare conoscenze e consapevolezza del problema e fornire informazioni ai consumatori, sistemi per la ricerca di col- laborazioni intra e intersettoriali, attività di ricerca, pianificazione e monitoraggio. Andrebbero incoraggiate le collaborazioni pubblico-privato sulla base di approcci razionali e di obiettivi con- divisi di salute pubblica. Specifiche misure regolatorie dovrebbero includere: normative per limi- tare in modo consistente entità e impatto della promozione commerciale di alimenti e bevande ad elevata densità energetica (soprattutto nei bambini) e questo anche attraverso una presa di posi- zione a livello internazionale; ad esempio è possibile ipotizzare un codice sulla normativa di com- mercializzazione di prodotti rivolti ai bambini e l’adozione di norme per costruire strade più sicu- re al fine di promuovere l’uso della bicicletta e gli spostamenti a piedi. 2.4.7. Le iniziative per il contrasto dell’obesità vanno intraprese a differenti livelli (micro e macro- fattori) e in scenari differenti. Particolare importanza deve essere data a scenari quali ad esem- pio casa, famiglia, comunità, asili infantili, scuole, luoghi di lavoro, mezzi di trasporto, ambiente urbano, abitazioni, servizi sanitari e sociali e strutture per il tempo libero. Le iniziative dovrebbe- ro essere condotte a livello locale, nazionale e internazionale. In questo modo i soggetti ricevereb- bero un adeguato supporto e verrebbero incoraggiati ad assumersi le proprie responsabilità, uti- lizzando nel modo migliore le possibilità loro offerte. ALLEGATO 1 . 61 2.4.8. Le iniziative dovrebbero promuovere un bilancio ottimale in termini di salute pubblica fra apporti e dispendi energetici incoraggiando un’alimentazione più sana e promuovendo l’atti- vità fisica. Sebbene informazione ed educazione restino aspetti importanti, è opportuno spostare l’interesse verso una serie di iniziative (un “portafoglio”) progettate per modificare ambiente sociale, situazioni economiche e livello di attività fisica e per favorire di conseguenza stili di vita più saluta- ri. 2.4.9. Come elemento strategico fondamentale andrebbe proposta una serie di interventi di preven- zione ritenuti fondamentali (un “pacchetto”); i vari Paesi possono ulteriormente identificare delle priorità all’interno di questo pacchetto di interventi, a seconda delle condizioni presen- ti a livello nazionale e delle proprie politiche d’intervento. Il pacchetto di interventi fondamen- tali dovrebbe includere: riduzione della pressione del marketing, soprattutto sui bambini; promo- zione dell’allattamento al seno; garanzia di accesso e disponibilità per alimenti più salutari, inclu- si frutta e verdura; misure economiche per facilitare scelte alimentari più salutari; offerta di strut- ture per lo sport non agonistico che siano realmente fruibili, incluso specifici aiuti per i gruppi socialmente svantaggiati; riduzione di grassi, zuccheri semplici aggiunti e sale nei prodotti trasfor- mati; adeguata etichettatura nutrizionale; promozione dell’uso della bicicletta e degli spostamenti a piedi grazie a una migliore progettazione dell’ambiente urbano e a più mirate politiche dei tra- sporti; creazione di opportunità nelle diverse situazioni locali per motivare gli individui ad impe- gnarsi nell’attività fisica durante il tempo libero; offerta di alimenti più salutistici, opportunità per svolgere quotidianamente attività fisica; educazione alimentare ed educazione fisica nella scuola; motivazioni e opportunità per una sana alimentazione e una maggiore attività fisica sui luoghi di lavoro; sviluppo/miglioramento delle linee guida per l’alimentazione impostate sui consumi di ali- menti e delle linee guida per l’attività fisica; infine, modifica nel singolo individuo del comporta- menti legati alla salute. 2.4.10. Si dovrebbe anche continuare a porre attenzione alla prevenzione dell’obesità negli individui già sovrappeso, e quindi ad alto rischio, e sul trattamento della malattia obesità. Azioni speci- fiche in quest’area dovrebbero includere: tempestiva identificazione e trattamento di sovrappeso e obesità nell’assistenza di base, formazione degli operatori della sanità sullo specifico tema della prevenzione dell’obesità e formulazione di linee guida cliniche per screening e trattamento. A qualsiasi età dovrebbe comunque essere evitato ogni processo di stigmatizzazione o di sopravva- lutazione dei problemi del soggetto obeso. 2.4.11. Quando si progettano e si realizzano interventi di natura politica, dovrebbero essere utilizza- ti strumenti di dimostrata efficacia e successo.Questi includono progetti che hanno effetti docu- mentati sulla promozione di alimenti con migliori caratteristiche nutrizionali e salutistiche, e sul- l’incremento dei livelli di attività fisica. Essi sono: iniziative per rendere disponibile gratuitamen- te la frutta nelle scuole; prezzi accessibili per gli alimenti più salutari; maggiore disponibilità di ali- menti conmigliori caratteristiche nutrizionali e salutistiche nei luoghi di lavoro e nelle aree a basso livello socio-economico; istituzione di piste ciclabili dedicate; incentivi per convincere i bambini a raggiungere la scuola a piedi; miglioramento dell’illuminazione stradale; promozione dell’uso delle scale; riduzione del tempo trascorso davanti alla televisione. Esiste l’evidenza che molti interventi contro l’obesità, come ad esempio programmi scolastici e di trasporto “attivo” (a piedi, con bicicletta, ecc.), sono molto efficcaci. L’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS fornirà ai responsabili delle politiche esempi di corretta pratica e di piani operativi. 3. Avanzamento e monitoraggio 3.1. Questa Carta ha lo scopo di rafforzare le azioni di contrasto all’obesità in tutta la Regione Europea dell’OMS. Essa sarà di stimolo e influenzerà le politiche nazionali e le iniziative di natura regolatoria, inclusa legislazione e piani d’intervento specifici. Un piano d’azione europeo, che interessi alimentazione e attività fisica, tradurrà principi e criteri di riferimento forniti dalla Carta in pacchetti d’intervento e sistemi di monitoraggio specifici. 62 . LA SFIDA DELL’OBESITA 3.2. È opportuno procedere verso la ricerca di variabili (“indicatori”) fondamentali, utilizzabili a livello inter- nazionale e da considerare nei sistemi di sorveglianza sanitaria a livello nazionale. Questo tipo di dati dovrebbe essere usato per fornire basi scientifiche adeguate, per l’istituzione di politiche specifiche e per il monitoraggio. Ciò consentirebbe anche la valutazione iniziale e la rivalutazione nel tempo, a intervalli regolari, di politiche e iniziative nel merito, e la divulgazione dei risultati a un pubblico più vasto. 3.3. È fondamentale controllare i progressi a lungo termine ottenuti, in considerazione del fatto che i risul- tati in termini di riduzione dell’obesità e dei problemi associati richiederanno tempo per divenire pro- gressivamente più evidenti. I rapporti sull’andamento del fenomeno obesità andrebbero preparati ogni tre anni a livello europeo dell’OMS, con il primo che dovrebbe essere disponibile nel 2010. ALLEGATO 1 . 63

Finito di stampare nel mese di aprile 2008 dal Centro Stampa De Vittoria srl Via degli Aurunci, 19 - 00185 Roma

The challenge of obesity in the WHO European Region and the

strategies for response

Summary

The WHO Regional Offi ce for Europe

The World Health Organization (WHO) is a specialized agency of the United Nations created in 1948 with the primary respon- sibility for international health matters and public health. The WHO Regional Offi ce for Europe is one of six regional offi ces throughout the world, each with its own programme geared to the particular health conditions of the countries it serves.

Member States

Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgium Bosnia and Herzegovina Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Georgia Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia Lithuania Luxembourg Malta Monaco Montenegro Netherlands Norway Poland Portugal Republic of Moldova Romania Russian Federation San Marino Serbia Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland Tajikistan The former Yugoslav Republic of Macedonia Turkey Turkmenistan Ukraine United Kingdom Uzbekistan

In response to the obesity epidemic, the WHO Regional Offi ce for Europe held a conference in November 2006, at which all Member States adopted the European Charter on Counteracting Obesity, which lists guiding principles and clear action areas at the local, regional, national and international levels for a wide range of stakeholders. This book comprises the fi rst of two publications from the conference. It includes the Charter and summarizes the concepts and conclusions of the many technical papers written for the conference by a large group of experts in public health, nutrition and medicine. These papers comprise the second conference publication.

In a brief, clear and easily accessible way, the summary illustrates the dynamics of the epidemic and its impact on public health throughout the WHO European Region, particularly in eastern countries. It describes how factors that increase the risk of obesity are shaped in diff erent settings, such as the family, school, community and workplace. It makes both ethical and economic arguments for accelerating action against obesity, and analyses eff ective programmes and policies in diff erent government sectors, such as education, health, agriculture and trade, urban planning and transport. The summary also describes how to design policies and programmes to prevent obesity and how to monitor progress. Finally, it calls for specifi c action by stakeholders: not only government sectors but also the private sector – including food manufacturers, advertisers and traders – and professional, consumers’, and international and intergovernmental organizations such as the European Union.

It is time to act: 150 million adults and 15 million children in the Region are expected to be obese by 2010. Obesity not only harms the health and well- being of a vast proportion of the population and generates large expenditures by health services but also has a striking and unacceptable impact on children. This book briefl y and clearly spells out ideas and information that will enable stakeholders across the Region, and particularly policy-makers, to work to stop and then reverse the obesity epidemic in Europe.

World Health Organization Regional Offi ce for Europe

Scherfi gsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 39 17 17 17. Fax: +45 39 17 18 18. E-mail: postmaster@euro.who.int

Web site: www.euro.who.int

The challenge of obesity in the WHO European Region and the

strategies for response

Summary

The World Health Organization was established in 1948 as the specialized agency of the United Nations respon-

sible for directing and coordinating authority for international health matters and public health. One of WHO’s

constitutional functions is to provide objective and reliable information and advice in the field of human health.

It fulfils this responsibility in part through its publications programmes, seeking to help countries make policies

that benefit public health and address their most pressing public health concerns.

The WHO Regional Office for Europe is one of six regional offices throughout the world, each with its own

programme geared to the particular health problems of the countries it serves. The European Region embraces

some 880 million people living in an area stretching from the Arctic Ocean in the north and the Mediterranean

Sea in the south and from the Atlantic Ocean in the west to the Pacific Ocean in the east. The European pro-

gramme of WHO supports all countries in the Region in developing and sustaining their own health policies,

systems and programmes; preventing and overcoming threats to health; preparing for future health challenges;

and advocating and implementing public health activities.

To ensure the widest possible availability of authoritative information and guidance on health matters, WHO

secures broad international distribution of its publications and encourages their translation and adaptation. By

helping to promote and protect health and prevent and control disease, WHO’s books contribute to achieving the

Organization’s principal objective – the attainment by all people of the highest possible level of health.

Printing of this publication was supported by the

Ministry of Social Affairs and Health of Finland.

The challenge of obesity in the WHO European Region and the

strategies for response

Summary

Edited by:

Francesco Branca, Haik Nikogosian and Tim Lobstein

WHO Library Cataloguing in Publication Data

The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: summary /edited by Francesco Branca, Haik Nikogosian and Tim Lobstein 1.Obesity – prevention and control 2.Obesity – etiology 3.Strategic planning 4.Program development 5.Health policy 6.Europe I.Branca, Francesco II.Nikogosian, Haik III. Lobstein, Tim

ISBN 978 92 890 1388 8 (print) ISBN 978 92 890 1407 6 (ebook)) (NLM Classification : WD 210)

© World Health Organization 2007

All rights reserved. The Regional Office for Europe of the World Health Organization welcomes requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full. The designations employed and the presentation of the material in this publi- cation do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Where the designation “country or area” appears in the headings of tables, it covers countries, territories, cities, or areas. Dotted lines on maps repre- sent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distin- guished by initial capital letters. The World Health Organization does not warrant that the information con- tained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any damages incurred as a result of its use. The views expressed by authors or edi- tors do not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization.

Printed in Denmark

ISBN 978 92 890 1388 8

Address requests about publications of the WHO Regional Office for Europe to: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Alternatively, complete an online request form for documentation, health in- formation, or for permission to quote or translate, on the Regional Office web site (http://www.euro.who.int/pubrequest).

CONTENTS

Acknowledgements .........................................................................................................................................................vii

Contributors ....................................................................................................................................................................viii

Foreword ............................................................................................................................................................................ xi

Executive summary ........................................................................................................................................................xiii

1. The challenge .............................................................................................................................................................. 1

Main messages ............................................................................................................................................................. 1

Definitions ................................................................................................................................................................... 1

Introduction ................................................................................................................................................................. 1

Prevalence .................................................................................................................................................................... 2

Trends over time .......................................................................................................................................................... 2

Intergenerational influences ...................................................................................................................................... 6

Public health effects..................................................................................................................................................... 8

Economic consequences ........................................................................................................................................... 10

Socioeconomic variation in prevalence .................................................................................................................. 10

Assessing the challenge: the next steps .................................................................................................................... 12

2. The determinants of obesity ................................................................................................................................... 13

Main messages ........................................................................................................................................................... 13

Introduction ............................................................................................................................................................... 13

Sedentary behaviour, physical activity, fitness and obesity ................................................................................... 14

Determinants of physical activity ............................................................................................................................ 15

Dietary influences on obesity ................................................................................................................................... 16

Dietary habits in Europe and their relation to obesity ........................................................................................... 17

The food environment .............................................................................................................................................. 17

What drives the food environment .......................................................................................................................... 20

Food marketing and advertising .............................................................................................................................. 21

Socioeconomic drivers of obesity ............................................................................................................................ 22

Obesity and mental health ........................................................................................................................................ 23

Studying the determinants: the next steps .............................................................................................................. 23

3. The evidence base for interventions to counteract obesity ................................................................................. 24

Main messages ........................................................................................................................................................... 24

Introduction ............................................................................................................................................................... 24

Interventions in micro-settings ............................................................................................................................... 25

Interventions in macro-settings ............................................................................................................................... 27

Promoting physical activity ...................................................................................................................................... 28

Economic instruments .............................................................................................................................................. 28

v

Considering the context............................................................................................................................................ 28

Beyond the experimental evidence ......................................................................................................................... 29

Building evidence for effective interventions: the next steps ............................................................................... 29

4. Management and treatment of obesity................................................................................................................. 32

Main messages ........................................................................................................................................................... 32

Introduction ............................................................................................................................................................... 32

Intervention approaches: adults ............................................................................................................................... 32

Intervention approaches: children and adolescents .............................................................................................. 34

Management and treatment: the next steps ............................................................................................................ 35

5. Development of policies to counteract obesity ..................................................................................................... 36

Main messages ........................................................................................................................................................... 36

Introduction ............................................................................................................................................................... 37

Existing international action frameworks .............................................................................................................. 37

Current national policies on obesity in countries of the European Region ........................................................ 39

Development of strategies and action plans ........................................................................................................... 41

An investment approach to health promotion ....................................................................................................... 42

Core actions ............................................................................................................................................................... 43

The role of stakeholders ............................................................................................................................................ 45

Evaluating policy ....................................................................................................................................................... 46

Policy development: the next steps .......................................................................................................................... 47

References ........................................................................................................................................................................ 49

Annex 1. European Charter on Counteracting Obesity .......................................................................................... 56

vi

Acknowledgements

vii

We are grateful to W. Philip T. James (International Obesity Task Force, London, United Kingdom) and Kaare

R. Norum (University of Oslo, Norway) for reviews of and suggestions on early drafts of this book, Shubhada

Watson (Evidence on Health Needs, WHO Regional Office for Europe) for helping to assess the evidence base,

and to Garden Tabacchi (University of Palermo, Italy) for overall editorial assistance in completing the final

manuscript.

We also thank the reviewers of the technical content of the papers whose messages are summarized here:

Jonathan Back (Directorate-General for Health and Consumer Protection, European Commission, Brussels,

Belgium), Leena Eklund (Health Evidence Network, WHO Regional Office for Europe), Egon Jonsson

(University of Alberta, Canada), Brian Martin (Federal Office for Sport, Magglingen, Switzerland), Wilfried

Kamphausen (Directorate-General for Health and Consumer Protection, European Commission, Luxembourg),

Bente Klarlund Pedersen (National University Hospital, Copenhagen, Denmark), Mark Pettigrew (Glasgow,

United Kingdom), Claudio Politi (Health Systems Financing, WHO Regional Office for Europe), Pekka Puska,

(National Public Health Institute, Helsinki, Finland) and Antonia Trichopoulou (WHO Collaborating Centre

for Nutrition Education, University of Athens Medical School, Greece). Useful contributions were also made by

Jill Farrington (Noncommunicable Diseases, WHO Regional Office for Europe), Eva Jané-Llopis (Mental Health

Promotion and Medical Disorder Prevention, WHO Regional Office for Europe) and Matthijs Muijen (Mental

Health, WHO Regional Office for Europe).

Finally, we would like to acknowledge the professional work of the publishing team and the secretarial and

communication staff at the WHO Regional Office for Europe, who supported the WHO European Ministerial

Conference on Counteracting Obesity and helped make its publications a reality.

Francesco Branca, Haik Nikogosian and Tim Lobstein

Contributors

viii

Ayodola Anise

The Lewin Group, Falls Church, Virginia, United States of America

Tim Armstrong

Chronic Diseases and Health Promotion, WHO headquarters

Colin Bell

Deakin University, Geelong, Australia

Wanda Bemelman

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Vassiliki Benetou

School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece

Finn Berggren

Gerlev Physical Education and Sports Academy, Slagelse, Denmark

Lena Björck

Swedish National Food Administration, Uppsala, Sweden

Roar Blom

Noncommunicable Diseases and Lifestyles, WHO Regional Office for Europe

Hendriek Boshuizen

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Francesco Branca

Nutrition and Food Security, WHO Regional Office for Europe

Vanessa Candeias

Chronic Diseases and Health Promotion, WHO headquarters

Margherita Caroli

Prevention Department, Azienda Sanitaria Locale (ASL) Brindisi, Italy

Rob Carter

Health Economics, Deakin University, Melbourne, Australia

Kath Dalmeny

International Association of Consumer Food Organizations, The Food Commission, London, United Kingdom

Mikael Fogelholm

Urho Kekonnen (UKK) Institute for Health Promotion Research, Tampere, Finland

Clifford Goodman

The Lewin Group, Falls Church, Virginia, United States of America

Filippa von Haartman

Swedish National Institute of Public Health, Stockholm, Sweden

Michelle Haby

Department of Human Services, State Government of Victoria, Melbourne, Australia

Richard Heijink

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Rudolf Hoogenveen

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Alan A. Jackson

University of Southampton, United Kingdom

Susan A. Jebb

Elsie Widdowson Laboratory, Cambridge, United Kingdom

Sonja Kahlmeier

Transport and Health, WHO Regional Office for Europe

Ingrid Keller

Noncommunicable Diseases and Mental Health, WHO headquarters

Cécile Knai

London School of Hygiene and Tropical Medicine, United Kingdom

Peter Kopelman

University of East Anglia, Norwich, United Kingdom

Tim Lobstein

International Obesity Task Force, International Association for the Study of Obesity, London, United Kingdom

Brian Martin

Federal Office for Sport, Magglingen, Switzerland

Marjory Moodie

Deakin University, Melbourne, Australia

Androniki Naska

School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens, Greece

Haik Nikogosian

Division of Health Programmes, WHO Regional Office for Europe

Chizuru Nishida

Nutrition for Health and Development, WHO headquarters

Marga C. Ocké

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Pekka Oja

Karolinska Institute, Huddinge, Sweden

Jean-Michel Oppert

Université Pierre et Marie Curie, Paris, France

Johan Polder

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Joceline Pomerleau

London School of Hygiene and Tropical Medicine, United Kingdom

Francesca Racioppi

Transport and Health, WHO Regional Office for Europe

ix

Neville Rigby

International Obesity TaskForce, International Association for the Study of Obesity, London, United Kingdom

Nathalie Röbbel

Environment and Health Coordination and Partnership, WHO Regional Office for Europe

Harry Rutter

South East Public Health Observatory, Oxford, United Kingdom

Liselotte Schäfer Elinder

Swedish National Institute of Public Health, Stockholm, Sweden

Jaap C. Seidell

Free University of Amsterdam, Netherlands

Anne Simmons

Deakin University, Geelong, Australia

Michael Sjöström

Karolinska Institute, Huddinge, Sweden

Annica Sohlström

Swedish National Food Administration, Uppsala, Sweden

Marc Suhrcke

Investment for Health and Development, WHO Regional Office for Europe

Carolyn Summerbell

School of Health and Social Care, University of Teesside, Middlesbrough, United Kingdom

Boyd Swinburn

WHO Collaborating Centre for Obesity Prevention, Deakin University, Melbourne, Australia

Ursula Trübswasser

Nutrition and Food Security, WHO Regional Office for Europe

Agis Tsouros

Healthy Cities and Urban Governance, WHO Regional Office for Europe

Colin Tukuitonga

Noncommunicable Diseases and Mental Health, WHO headquarters

Nienke Veerbeek

Amstelveen, Netherlands

Tommy L.S. Visscher

Free University of Amsterdam, Netherlands

Patricia M.C.M. Waijers

National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, Netherlands

Trudy M.A. Wijnhoven

Nutrition and Food Security, WHO Regional Office for Europe

Stephen A. Wootton

University of Southampton, United Kingdom

Laura Wyness

Turriff, Scotland, United Kingdom

Agneta Yngve

Karolinska Institute, Huddinge, Sweden x

Foreword

In response to the emerging challenge of the obesity epidemic, the WHO Regional Office for Europe organized

the WHO European Ministerial Conference on Counteracting Obesity, which took place in Istanbul, Turkey on

15–18 November 2006.

This book is the main background document prepared for the Conference and distils the concepts and conclusions

of many papers that were written by a large group of experts in public health, nutrition and medicine and are being

published by the Regional Office. Both the summary and the larger book illustrate the dynamics of the epidemic

and its impact on public health throughout the WHO European Region. In particular, the obesity epidemic’s rapid

expansion to the countries in the eastern part of the Region causes great concern, as they now suffer from a double

burden of disease linked to both under- and overnutrition.

The epidemic’s rapid growth is linked to the global increase in the availability and accessibility of food and the

reduced opportunities to use physical energy. Food has never been so affordable, and products high in fats and

sugar are the cheapest. Thus, modern societies are seen as “obesogenic” environments: meaning that they lead to

overconsumption of food and to widespread sedentary lifestyles, which increase the risk of obesity. The two Conference

publications describe how these influences are shaped in different settings, such as the family, school, community and

workplace.

The books make both ethical and economic arguments for accelerating action against obesity. In addition to

harming the health and well-being of a vast proportion of the population and generating large expenditures by health

services, obesity has a striking and unacceptable impact on children. Obese children suffer longer years of exposure

to the metabolic syndrome and show health effects such as diabetes earlier in life. Children’s obesity is the clearest

demonstration of the strength of environmental influences and the failure of the traditional prevention strategies

based only on health promotion; children are far more receptive to commercial messages than recommendations

from their teachers or health care providers. In addition, policy-makers should note that obesity both results from

and causes social gaps. Socially vulnerable groups are more affected by obesity because they live in neighbourhoods

that do not facilitate active transport and leisure, they have less access to education and information about lifestyles

and health, and cheaper food options are nutrient poor and energy dense.

It is time to act. In Istanbul, the Region’s Member States approved the European Charter on Counteracting

Obesity (Annex 1), which lists guiding principles and clear action areas. Action should span government sectors,

be international and involve multiple stakeholders. The Conference publications analyse effective programmes

and policies in different sectors, such as education, health, agriculture and trade, urban planning and transport.

They also describe how to design policies and programmes to prevent obesity and how to monitor progress. As to

action from stakeholders, they call, for example, on the private sector – including food manufacturers, advertisers

and traders – to revise its policies, both voluntarily and as a result of legislation. Professional organizations need

to support the prevention and management of obesity and its associated morbidity. Consumers’ organizations

should collaborate in providing information and in keeping public awareness high. Intergovernmental actors need

to ensure that the agreed action is enforced across national borders, by issuing adequate directives and policy

guidance.

WHO’s role is to provide policy advice based on evidence, to disseminate examples of best practice, to promote

political commitment and to lead international action. At the global level, the Global Strategy on Diet, Physical

Activity and Health provides clear direction. In the European Region, the First Action Plan for Food and Nutrition

Policy placed nutrition on governments’ agendas. WHO is now committed to proposing further detailed guidelines

in support of this public health priority.

xi

xii

Authoritative observers around the world have received the European Charter on Counteracting Obesity as a

useful step forward, owing to its guiding principles and clear directions, and the wide consensus that it represents.

This helps to create the right conditions in which countries can halt the increase in childhood obesity and curb overall

the epidemic in no more than a decade. We at WHO are working to help make this goal achievable and, indeed,

inevitable.

Marc Danzon

WHO Regional Director for Europe

Executive summary

Obesity presents Europe with an unprecedented public health challenge that has been underestimated, poorly

assessed and not fully accepted as a strategic governmental problem with substantial economic implications. The

epidemic now emerging in children will markedly accentuate the burden of ill health unless urgent steps with

novel approaches are taken based on a clear understanding of the economic drivers of the epidemic and a rejection

of the traditional everyday assumptions about its causes. Most adults in Europe have poor, inappropriate diets

and are physically inactive. The challenge is to avoid the search for a single solution and to develop a coherent,

progressive, cross-government and international strategy, based on short-, medium- and long-term societal

changes.

Poor diet, a lack of physical activity and the resulting obesity and its associated illnesses are together responsible

for as much ill health and premature death as tobacco smoking. Overweight affects between 30% and 80% of

adults in the WHO European Region and up to one third of children.

The rates of obesity are rising in virtually all parts of the Region. The costs to the health services of treating the

resulting ill health – such as type 2 diabetes, certain types of cancer and cardiovascular diseases – are estimated to

be up to 6% of total health care expenditure, and indirect costs in lost productivity add as much again.

The rise in childhood obesity is perhaps even more alarming. Over 60% of children who are overweight before

puberty will be overweight in early adulthood, reducing the average age at which noncommunicable diseases

become apparent and greatly increasing the burden on health services, which have to provide treatment during

much of their adult lives.

Preventing obesity is thus an urgent public health goal that should be dealt with through innovative

environmental approaches, very much like the introduction of clean water supplies, sewerage treatment facilities

and food inspection services in the 18th and 19th centuries and the recently established controls on air pollution,

drink–driving, seat-belt use and smoking in public places.

This publication summarizes a series of research papers commissioned by the WHO Regional Office for Europe

as a contribution to the WHO European Ministerial Conference on Counteracting Obesity in Istanbul, Turkey in

November 2006, which itself is part of the process of implementing the Global Strategy on Diet, Physical Activity

and Health agreed at the World Health Assembly in May 2004 (resolution WHA57.17), the European Strategy

for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases (endorsed by the WHO Regional Committee for

Europe at its fifty-sixth session in 2006) and the Global Strategy on Infant and Young Child Feeding agreed at

the World Health Assembly in May 2002 (resolution WHA55.25). The Regional Office will publish the research

papers later this year.

This publication outlines the extent of the problem, the implications for the health sector and other sectors,

and the range of interventions needed to halt the rising trend and eventually reverse it. It also outlines national

and regional policies for population-level health promotion and disease prevention, action targeting high-risk

individuals, and effective treatment and care of obese individuals.

xiii

T H E C H A L L E N G E • 1

Definitions

In adults, excess body weight is defined as having a body mass index (BMI) ≥25 kg/m2. Obesity is defined as a

BMI ≥30 kg/m2; pre-obese is used to define adults with a BMI of 25.0–29.9 kg/m2. In this publication the term

overweight means adults with a BMI ≥25 kg/m2, although some authors mean solely those with a BMI of 25.0–

29.9 kg/m2 (1).

For children and adolescents, there are various different approaches to defining overweight and obesity (2).

This publication uses the definition based on the percentile values of BMI adjusted for age and gender that cor-

respond to BMI of 25 and 30 kg/m2 at age 18 years (3). Prevalence data for children younger than five years may

need to be recalculated based on the new WHO Child Growth Standards (4).

Introduction

Excess body weight poses one of the most serious public health challenges of the 21st century for the WHO

European Region, where the prevalence of obesity has tripled in the last two decades and has now reached epi-

demic proportions. If no action is taken and the prevalence of obesity continues to increase at the same rate as in

the 1990s, an estimated 150 million adults (5) and 15 million children and adolescents (6) in the Region will be

obese by 2010.

Overweight is responsible for a large proportion of the total burden of disease in the WHO European Region.

It is responsible for more than 1 million deaths and 12 million life-years of ill health in the Region every year (7).

More than three quarters of the cases of type 2 diabetes are attributable to BMI exceeding 21 kg/m2; overweight is

also a risk factor for ischaemic heart disease, hypertensive disease, ischaemic stroke, colon cancer, breast cancer,

endometrial cancer and osteoarthritis. Obesity negatively affects psychosocial health and personal quality of life.

Overweight also affects economic and social development through increased health care costs and loss of

productivity and income. Adult obesity is already responsible for up to 6% of the health care expenses in the

Region.

1. The challenge

• Overweight and obesity are a serious public health challenge in the WHO European Region.

• The prevalence of obesity is rising rapidly and is expected to include 150 million adults and 15 million chil-

dren by 2010.

• The obesity trend is especially alarming in children and adolescents. The annual rate of increase in the

prevalence of childhood obesity has been growing steadily, and the current rate is 10 times higher than it

was in the 1970s. This reinforces the adult epidemic and creates a growing health challenge for the next

generation.

• Overweight and obesity are responsible for about 80% of cases of type 2 diabetes, 35% of ischaemic heart

disease and 55% of hypertensive disease among adults in the Region and cause more than 1 million deaths

and 12 million life-years of ill health each year.

• Obesity is responsible for up to 6% of national health care costs in the WHO European Region.

• Obesity and its associated diseases impair economic development and limit individual economic oppor-

tunities.

• Obesity affects the poor in Europe more severely, imposes a larger disease burden on them and handicaps

their opportunities for improving their socioeconomic status.

Main messages

2 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

The prevalence of obesity varies widely between countries and between different socioeconomic groups with-

in countries, and this highlights the importance of environmental and socio-cultural determinants of diet and

physical activity.

Prevalence

Data sets from national and regional studies on the prevalence of overweight and obesity among children, adoles-

cents and adults have been compiled from existing databases, published literature, scientists and health agencies.

Information on the current situation (data collected in the past six years) is now available for 46 of 52 countries in

the WHO European Region.1 Local data have been used in the absence of nationally representative figures.

Adults

In countries that have carried out measurements, the prevalence of overweight ranged between 32% and 79%

in men and between 28% and 78% in women. The highest prevalence was found in Albania (in Tirana), Bosnia

and Herzegovina and the United Kingdom (in Scotland); Turkmenistan and Uzbekistan had the lowest rates.

The prevalence of obesity ranged from 5% to 23% among men and between 7% and 36% among women. Self-

reported data generally underestimate the prevalence of obesity, especially among overweight women. The prev-

alence obtained from self-reports can be up to 50% lower than the prevalence calculated from weight and height

measurements.

The prevalence of obesity was higher among men than among women in 14 of 36 countries or regions with

data for both genders, whereas the prevalence of pre-obesity was higher among men than women in all 36. As

Fig. 1 shows, male and female obesity levels differed substantially in Albania, Bosnia and Herzegovina, Greece,

Ireland, Israel, Latvia, Malta, and Serbia and Montenegro.

Evidence is increasing that the risk of cardiovascular and metabolic diseases associated with obesity is related

to the amount and proportion of fat laid down in the abdomen, particularly at modest levels of excess body

weight. Abdominal adiposity can be readily assessed by waist circumference measurements.

Children

Among primary school-age children (both sexes), the highest prevalence rates of overweight were in Portugal

(7–9 years, 32%) Spain (2–9 years, 31%) and Italy (6–11 years, 27%); the lowest rates were in Germany (5–6 years,

13%), Cyprus (2–6 years, 14%) and Serbia and Montenegro (6–10 years, 15%) (Fig. 2).

For older children, few studies have measured weight and height and one must rely on reported data, mainly

collected in two international studies. The Pro Children study, conducted in 2003 among 11-year-olds in nine

European countries, showed a greater proportion of boys (17%) than girls (14%) being overweight (8). The

Health Behaviour in School-aged Children survey, conducted in 2001–2002 indicated that up to 24% of 13-year-

old girls versus 34% of boys, and 31% of 15-year-old girls versus 28% of boys, were overweight (Fig. 3).

Up to 5% of both 13- and 15-year-old girls were obese, as were 9% of both 13- and 15-year-old boys (9). A

validation study conducted in Wales, United Kingdom in the context of the Health Behaviour in School-aged

Children survey indicated that self-reported measures underestimate the true prevalence of overweight by about

one quarter and of obesity by about one third in 13- and 15-year-olds (10).

Trends over time

The prevalence of obesity has risen threefold or more since the 1980s, even in countries with traditionally low

rates of overweight and obesity. Among both women and men, the prevalence of overweight in Ireland and the

United Kingdom (England and Scotland) has risen rapidly, by more than 0.8 percentage points per year based

1 Since this publication was written, the separation of Montenegro and Serbia has raised the number of countries in the

Region to 53.

T H E C H A L L E N G E • 3

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4 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

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T H E C H A L L E N G E • 5

0

a Overweight and obesity defined by using international age- and gender-specific cut-off points for BMI, passing through 25 kg/m2 and 30 kg/m2 by the age of 18 years, respectively (3). Overweight includes pre-obese and obese. b The former Yugoslav Republic of Macedonia.

Source: Currie et al. (9).

Fig. 3. Prevalence of overweighta among 13-year-olds and 15-year-olds (based on self-reported data on height and weight) in countries in the WHO European Region,

according to the 2001–2002 Health Behaviour in School-aged Children survey

6 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

on measured data. Based on self-reported data, the highest annual increases in the prevalence of overweight

in women and men were in Denmark (1.2 and 0.9 percentage points, respectively, from 1987 to 2001), Ireland

(1.1 percentage points for both sexes from 1998 to 2002), France (0.8 percentage points among adults from 1997

to 2003), Switzerland (0.8 and 0.6 percentage points, respectively from 1992 to 2002) and Hungary (0.6 percent-

age points for both sexes from 2000 to 2004). In contrast, self-reported adult obesity rates have been falling in

Estonia and Lithuania. If no action is taken and the prevalence of obesity continues to increase at the same rate as

in the 1990s, an estimated 150 million adults will be overweight or obese by 2010 (5).

The epidemic is progressing at especially alarming rates among children. In Switzerland, for example, over-

weight among children increased from 4% in 1960 to 18% in 2003. In England, United Kingdom the numbers in-

creased from 8% to 20% between 1974 and 2003. In various regions of Spain, the prevalence of overweight more

than doubled from 1985 to 2002 (Fig. 4). The only observed decrease in prevalence was in the Russian Federation

during the economic crisis that followed the dissolution of the USSR. The annual increase in the prevalence of

overweight in the countries with surveys portrayed in Fig. 5 averaged 0.1 percentage points during the 1970s,

rising to 0.4 percentage points during the 1980s, 0.8 percentage points in the early 1990s and reaching as high as

2.0 percentage points in some countries by the 2000s. The International Obesity Task Force predicts that about

38% of school-age children in the WHO European Region will be overweight by 2010, and that more than a

quarter of these children will be obese (6).

Intergenerational influences

The mother’s nutritional status before conception and her dietary intake during gestation have a major influence

on fetal growth and development. Interactions between nutrients and genes during gestation restrict the range of

body shapes in later life and influence the individual’s ability to convert nutrients into lean and fat tissue.

This problem is likely to be very important in many countries in the WHO European Region where young

women entering pregnancy have nutritional deficiencies, such as anaemia, inadequate essential fat stores and

vitamin deficiencies; adolescent pregnancy is of particular concern as the competition for maternal and fetal

growth may handicap the next generation.

In several countries in the Region, a sizeable proportion of the adult population were born under very dis-

advantageous conditions, with their mothers having meagre food sources during their pregnancies. There is

increasing evidence of imprinting or programming of children’s long-term responses to disease risks as a result

of early fetal and childhood nutritional and other stresses. This may in part explain their greater susceptibility

to type 2 diabetes and hypertension when as adults they put on modest amounts of weight. This emphasizes the

importance of ensuring the well-being of adolescent girls and young women, as their health can affect the well-

being of future generations.

Poor maternal nutrition is now recognized as a risk factor for the development of obesity, and particularly

abdominal adiposity, among offspring. There are serious health risks for normal and, especially, underweight

babies who subsequently experience rapid weight gain during early to middle childhood (11). Thus, the conjunc-

tion of poor nutrition and undernutrition during early life with overweight, obesity and chronic noncommuni-

cable disease in later life should be seen as a fundamentally connected aspect of ill health, and not as a question of

first deficiency and then excess.

With the prevalence of obesity rising in the general population, the number of women who start pregnancy

overweight and obese is also increasing. Obese mothers are much more likely to have obese children, especially

if they have gestational diabetes or a pre-pregnancy metabolic syndrome, indicated by high serum insulin, high

low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol and high gestational

weight gain. Increasing numbers of children are born with high birth weight (exceeding 4500 g or above the 95th

percentile for standardized birth weight). A high birth weight is linked to later obesity, as shown in the cohorts

born in Iceland in 1988 and 1994, in which the children who weighed above the 85th percentile at birth were

more likely than others to be overweight at the ages of 6, 9 and 15 years (12).

T H E C H A L L E N G E • 7

Sources: the sources of data used are available upon request.

Children

Adolescents

Linear (Children)

Linear (Adolescents)

Fig. 5. Annual change in the prevalence of overweight among children and adolescents in selected European countries that conducted surveys, 1960–2005

Fig. 4. Overweight among school-aged children in selected European countries based on surveys, 1958–2003

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8 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

Increasingly persuasive evidence now suggests that breastfeeding protects against obesity in the child. Lower

levels of obesity are found among infants and young children breastfed from birth than formula-fed infants

(13). This evidence has therefore prompted the formulation of new growth standards, which should be based

on the growth rate of exclusively breastfed children rather than formula fed children. New WHO Child Growth

Standards (4) have been developed using this criterion and will highlight a previously unrecognized phenom-

enon of excess weight in early childhood.

If bigger babies have been bottle fed, become more overweight in childhood and then enter adolescence and

adult life overweight or even obese, then many populations in Europe are set for an intergenerational amplifi-

cation of the obesity and public health problem in ways not yet recognized by policy-makers. The increasing

propensity for obesity to persist as children grow older (a feature known as tracking) implies that public health

initiatives need to be taken at each stage of the life cycle. Fig. 6 models these effects into an intergenerational cycle

that creates a vicious circle involving all age groups.

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Public health effects

Obesity has considerable effects on morbidity and mortality. Type 2 diabetes and cardiovascular diseases, such as

myocardial infarction and ischaemic stroke, are the two most important noncommunicable disease outcomes of

obesity, as large epidemiological studies clearly describe. The term “metabolic syndrome” is increasingly used to

describe the remarkable clustering of abdominal obesity with hypertension, dyslipidaemia and impaired insulin

resistance; this problem affects 20–30% of the total population in the European Region. Other effects of obesity

presented in recent literature include cancer at various sites, gallstones, narcolepsy, increased use of long-term

medication, hirsutism, impaired reproductive performance, asthma, cataracts, benign prostatic hypertrophy,

non-alcoholic steatohepatitis and musculoskeletal disorders such as osteoarthritis. Conversely, regular physical

activity and normal weight are both important indicators of a decreased risk of mortality from all causes, cardio-

vascular diseases and cancer, with physical activity conferring a beneficial effect independent of BMI status.

Fig. 6. The intergenerational cycle of overweight and obesity

T H E C H A L L E N G E • 9

An adult BMI above the optimum level (about 21–23 kg/m2) is associated with a substantial burden of ill

health, with the greatest disease-specific impact being the burden associated with the development of type 2 dia-

betes. Factors other than BMI contribute to disease risk, including tobacco smoking, alcohol consumption, ex-

cess salt intake, inadequate fruit and vegetable intake, and physical inactivity. Nevertheless, at least three quarters

of type 2 diabetes, a third of ischaemic heart disease, a half of hypertensive disease, a third of ischaemic strokes

and about a quarter of osteoarthritis can be attributed to excess weight gain. In addition, there is an impact on

cancer development with nearly a fifth of colon cancers, a half of endometrial cancers and one in eight breast

cancers in postmenopausal women being attributable to excess weight (7).

The burden of disease attributable to excess BMI among adults in the European Region amounted to more

than 1 million deaths and about 12 million life-years of ill health (disability-adjusted life-years – DALYs) in 2000

(7). Gender differences have been described in the United States for the burden of disease attributable to obesity.

Overweight and obese women suffer more illness than overweight and obese men, when compared to normal

weight individuals, due to differences in physical, emotional and social well-being (14).

With the obesity epidemic, the incidence of type 2 diabetes has been increasing and the condition is being

diagnosed at progressively younger ages, as documented in the United States (15).

Obesity reduces life expectancy. The Framingham study in the United States showed that obesity at age

40 years led to a reduction in life expectancy of 7 years in women and 6 years in men (16). The United Kingdom

Department of Health recently projected an average 5 years’ lower life expectancy for men by 2050 if the current

obesity trends continue (17) (Fig. 7). So far, no increase in cardiovascular disease mortality has been observed

parallel to the increased prevalence of obesity, but this may be due to the increased use of drugs to counteract

obesity risk factors or simply to the latency of the effect.

This analysis does not take account of the impact of childhood obesity. The health consequences of overweight

for children during childhood are less clear, but a systematic review (18) shows that childhood obesity is strongly

associated with risk factors for cardiovascular disease and diabetes, orthopaedic problems and mental disorders.

A high BMI in adolescence predicts elevated adult mortality rates and cardiovascular disease, even if the excess

Source: Department of Health (17).

Fig. 7. Projected reductions in the average life expectancy at birth of males in the United Kingdom if obesity/overweight trends continue

1 0 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

body weight is lost. In most cases of adolescent overweight, however, the excess body weight is not lost. Many obesity-

related health conditions once thought to be applicable only to adults are now being seen among children and with

increasing frequency: examples include high blood pressure, early symptoms of hardening of the arteries, type 2

diabetes, non-alcoholic fatty liver disease, polycystic ovary disorder and disordered breathing during sleep (18).

Obesity is also a feature of many adults with mental health conditions and/or with serious mental illness (19), espe-

cially depressive and anxiety disorders (20). Subgroups of obese people show abnormal patterns of food consumption,

including uncontrolled binge eating, many of which would meet the criteria for binge eating disorder (20). Personality

disorder difficulties and pathology are more present in obese patients who binge eat than in those who do not (21).

Economic consequences

Obesity imposes an economic burden on society through increased medical costs to treat the diseases associated

with it (direct costs), lost productivity due to absenteeism and premature death (indirect costs) and missed op-

portunities, psychological problems and poorer quality of life (intangible costs). An estimate of the direct costs

can be obtained through cost-of-illness studies, although the different methodologies used limit the possibility

of cross-country comparisons.

A compilation of direct cost studies worldwide reveals that health expenditure per inhabitant attributable to

obesity ranges between US$ 13 (United Kingdom, 1998) and US$ 285 (United States, 1998) (Table 1). Studies in

the WHO European Region indicate that, in general, the direct health care costs of obesity account for 2–4% of

national health expenditure (1), but larger estimates have been made, owing to methodological differences. For

instance, a study from Belgium (22) estimated the cost of obesity to be 6% of expenditure on social security, but

the figure would be 3% if total current expenditure on health were the denominator.

Calculations in the United States indicate that people with a BMI exceeding 30 kg/m2 had 36% higher annual

health care costs than those with BMI 20.0–24.9 kg/m2, and that people with a BMI 25.0–29.9 kg/m2 had 10%

higher annual health care costs than those with BMI 20.0–24.9 kg/m2 (23). The cumulative costs of several major

diseases measured over an eight-year period showed a close link with BMI: for men aged 45–54 years with a BMI

of 22.5, 27.5, 32.5 or 37.5 kg/m2, the cumulative costs were US$ 19 600, US$ 24 000, US$ 29 600 or US$ 36 500,

respectively. Lifetime costs may of course be partly reduced by the premature death of obese people, but these

costs may also be greater at older ages as the cumulative effects of prolonged obesity become apparent (24).

The indirect costs include obese people’s higher risk of being absent from work due to ill health or dying

prematurely. Estimates of productivity losses in the United Kingdom (Table 1) indicate that these costs could

amount to twice the direct health care costs. However, the economic and welfare losses due to obesity depend on

the labour market situation and the structure of the social security system.

Recent estimates for Spain indicate that including the indirect costs due to the loss of productivity makes the

total cost attributable to obesity an estimated €2.5 billion per year. This figure corresponds to 7% of the total

health budget. The total direct and indirect annual costs of obesity in 2002 in the 15 countries that were European

Union (EU) members before May 2004 were estimated to be €32.8 billion per year (25). These estimates will be

higher with the growing understanding of the health consequences of increased BMI in children and adults.

The impact of pre-obese conditions in adults is also not usually considered. United Kingdom data indicate that,

despite milder consequences, the widespread diffusion of pre-obesity would lead to a doubling of the estimated

direct costs. Finally, none of the studies considers the cost of the consequences of overweight in children.

Expressed as a proportion of GDP, the total cost of obesity (direct and indirect) has been estimated to be 0.2%

in Germany, 0.6% in Switzerland, 1.2% in the United States and 2.1% in China, thus suggesting that the effect is

more pronounced in developing economies (43).

Socioeconomic variation in prevalence

Several studies have noted an increased prevalence of overweight and obesity among specific population groups

categorized by income level or educational attainment level (referred to generally as socioeconomic status)

T H E C H A L L E N G E • 1 1

Table 1. Estimated economic costs of obesity according to available studies

Country (study) Year of BMI criterion estimate Type Per capita Share of total Share of GDPb

(US$ at PPPa) current (%) expenditure on health (%)

In the WHO European Region Belgium (22) 1999 ≥30 Direct 69 3 – France (range) (26) 1992 ≥30 Direct 71–148 0.6–1.3 – France (27) 1992 ≥27 Direct 202 1.8 0.9 Germany (range) (28) 2001 ≥30 Direct 17–35 1.2–2.6 0.1–0.3 Indirect 17–38 – Netherlands (29,30) 1993 ≥30 Direct 32 1.7 – Sweden (31) 2003 ≥30 Direct 45 1.8 0.7 Indirect 157 – Switzerland (28) 2001 ≥25 Direct + indirect 186 – 0.6 United Kingdom 2002 ≥30 Direct NAc 2.3–2.6 – (England, range) (32) EU (15 countries) (25) 2002 ≥30 Direct + indirect NA NA 0.3

Outside the WHO European Region Australia (range) (33) 1995–1996 ≥30 Direct 28–51 1.7–3.2 – Canada (34) 1997 ≥27 Direct 49 2.4 – Canada (35) 2001 ≥30 Direct 41 1.6 0.4 Indirect 70 – Japan (36) 1995–1998 ≥30 Direct 55 0.2 – New Zealand (37) 1991 ≥30 Direct 26 NA – United States (38) 1994 ≥30 Direct 92 2.7 – United States (39) 1995 ≥30 Direct 263 7.3 – United States (40) 1995 ≥29 Direct 194 5.4 – Direct + indirect 371 – 1.4 United States (41) 1998 ≥25 Direct 285 7.1 – United States (42) 2000 ≥30 Direct 199 4.8 1.2 Indirect 183 –

a PPP = purchasing power parity. PPP controls for differences in purchasing power, which means that a dollar may have more value in terms of consumption in one country than in another. b When both direct and indirect costs have been calculated in the same study, the total cost as percentage of gross domestic product (GDP) is the sum of both direct and indirect costs. c NA = not available.

Cost

(44,45). In most countries in the Region, obesity is more common among socially deprived communities, char-

acterized by lower income, education and access to care. However, in some countries – such as Azerbaijan and

Uzbekistan – obesity appears to be a greater burden for population groups with higher socioeconomic status.

Differences between countries indicate the role of economic development in the pattern of obesity. In low-

income countries, obesity increases sharply as they grow richer, and the risk of obesity shifts from groups with

higher socioeconomic status to those with lower. These trends may reflect the relative accessibility of mass-

produced foods and drinks and decreasing manual labour as national income increases. In most countries, how-

ever, obesity is more prevalent among people of lower than high socioeconomic status, and the same appears to

be true of type 2 diabetes. Other studies have suggested that social inequality may directly affect the health of dis-

advantaged people, and that this in turn, may be related to differential access to health promoting environments

or to the psychosocial effects on health of perceived inequalities (46,47).

Some evidence already points to the same problem of social disadvantage affecting the development of over-

weight in children (48). In the United Kingdom, obesity among children aged 3 years has been reported to be

1 2 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

more common among more deprived families in Scotland, and obesity among children aged 2–10 years tends to

be more prevalent with increasing area deprivation and lower household income in England (49). In addition,

this problem has increased more rapidly over the last decade in more deprived families. Even the experience of

low socioeconomic status during childhood strongly determines obesity in adulthood, regardless of whether the

individual remains poor, so a coherent policy relating to social disadvantage needs to be incorporated into pre-

ventive strategies.

Gender, socioeconomic status and national characteristics may interact. In the Russian Federation, men with

more education are more likely to be obese, whereas in the Czech Republic men with less education are more

likely to be obese, yet in both countries women with less education are more likely to be obese (50). The Health

Survey for England, United Kingdom (1993–2001) found no clear BMI gradient by social class for men, but the

prevalence of obesity was higher among women in a lower social class.

Obesity is also more common in some communities of recent immigration, although socioeconomic status

may be responsible for some of these apparent differences. An investigation into the role of ethnicity in child-

hood obesity in Germany (51) found that known risk factors for overweight, especially poor education of the

mother and watching more television, explained most of the difference in the prevalence of obesity by ethnic

origin.

Finally, other risk factors, such as tobacco smoking and alcohol consumption, are also present to a larger ex-

tent in lower socioeconomic groups and thus a multiplicative effect is seen in the causation of noncommunicable

diseases.

Assessing the challenge: the next steps

A robust monitoring system is needed to assess the physical measures of a nation’s children and adults, not only

to have a correct understanding of the progress of the epidemic but also to evaluate preventive initiatives that are

progressively introduced. In Europe as a whole, the data available are currently inadequate for these purposes,

and a system which assessed the relative effectiveness of different initiatives would be an invaluable service for all

the Region’s policy-makers.

More information will also be needed to highlight the burden of ill health due to pre-obese conditions and to

children’s overweight. Lastly, a better understanding of the implications of the obesity epidemic on health budg-

ets and on overall economic development will provide a more comprehensive basis for decision-making.

T H E D E T E R M I N A N T S • 1 3

2. The determinants of obesity

Main messages

• The simultaneous presence of physical inactivity and poor diet to a large extent explains the obesity epi-

demic. About two thirds of adults in the western part of the European Region are not physically active

at recommended levels, and people’s diets are characterized by high energy density and low satiating

power.

• Dietary practices differ between countries in the Region, but time trends show that these differences are

narrowing. Mediterranean countries have been characterized by high consumption of plant foods, veg-

etable oils and fish, but this traditional pattern has been disappearing, especially among younger people.

• Exclusive breastfeeding and appropriate complementary feeding practices protect against the develop-

ment of obesity. Large sectors of the population still do not follow such optimal infant feeding practices.

• A wide range of environmental factors influences individual energy intake and expenditure, including

family practices, school policies and procedures, transport and urban planning policies, commercial mar-

keting activities and policies on food supply and agriculture. People experience many aspects of the envi-

ronment as being obesogenic: encouraging dietary or physical activity behaviour that increases the risk of

obesity.

• Families and schools, including kindergartens, have a special role to play in establishing high-quality

eating and physical activity habits, as well as in teaching children about healthy behaviour. They should

provide environments supportive of healthy eating and activity patterns. This is not the case, however, in

most countries in the European Region.

• Children are vulnerable to commercial food marketing; this includes a wide range of methods, in addition

to television advertising, which can bypass parental control.

• Joining the labour force is a time of lifestyle change that may lead to weight gain. Most labour is now

sedentary and, if good catering facilities and adequate time for meals are not available, people may have

recourse to energy-dense quick snacks.

• Food manufacturers and suppliers, including fast-food outlets, are driving food consumption through the

design, portion size and pricing of food products.

• Agricultural policy influences dietary patterns through the relative pricing and availability of different

types of food. For decades, policies were geared to producing ever cheaper fats, sugars and animal prod-

ucts; countering these longstanding effects is a major policy challenge.

• Consumers want informative nutrition labelling, but find current labelling systems confusing and some-

times misleading. Labelling that provides an appropriate illustration of good nutritional profiles of foods

could be a major incentive for the consumption of healthier products.

• Specific social groups are especially vulnerable to obesogenic environments. People with lower socio-

economic status face structural, social, organizational, financial and other constraints in making healthy

lifestyle choices. In particular, food prices and availability significantly influence dietary choices.

Introduction

The imbalance between energy intake and expenditure is the outcome of contemporary social trends. At least

two thirds of the adults in the EU countries are insufficiently physically active for optimal health (52). A large

proportion of the population also consumes too many energy-dense, nutrient-poor foods and drinks (53) and

not enough fruit and vegetables (54).

1 4 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

Understanding why people might consume excess energy and might not expend enough energy to prevent

weight gain requires examining the upstream influences on dietary intake and physical activity behaviour.

Upstream influences can be considered in terms of a series of causes; some of these are immediately reflected

in behaviour patterns, while others are more distant and shape the context rather than behaviour itself. Fig. 8 il-

lustrates an ecological model describing the influences on energy expenditure and food intake. The vertical and

horizontal links may vary in different societies and populations.

Source: adapted from Kumanyika et al. (55).

Education policy

Transport policy

Urbanization

Health policy

Food policy

This chapter considers specific aspects of this general model: the determinants of food choices and physical

activity behaviour in different settings, across different social groups and at different points in the life cycle. The

discussion shows that the determinants of obesity and of an obesogenic (obesity-causing) environment lie across

a broad range of sectors and result from policies in agriculture, trade, education and planning, as much as in

health and social welfare.

Sedentary behaviour, physical activity, fitness and obesity

Body fat accumulates when the energy content of the food and drinks consumed exceeds the energy expended

by an individual’s metabolism and physical activity. Since both intake and output contribute to weight gain, it is

often difficult to identify either excess intake or physical inactivity as the sole and clearly demonstrable factor

responsible for an individual’s or a society’s obesity problem (56). Further, as weight gain begins to impose higher

cardiovascular and respiratory demands, as well as backache, arthritis and sweating when exercising, weight

gain itself may lead to less activity. Claiming that poor diet or sedentary behaviour is selectively responsible for a

country’s health burden is therefore inappropriate; both need to be improved.

Fig. 8. Societal policies and processes directly and indirectly infl uencing the prevalence of obesity

T H E D E T E R M I N A N T S • 1 5

Physical activity is of benefit at all weights because it:

• reduces the likelihood of cardiovascular diseases, hypertension and type 2 diabetes;

• beneficially influences fat and carbohydrate metabolism, enhancing insulin sensitivity and improving blood

lipids; and

• can increase muscle mass, even when the change in weight is small or nonexistent (57).

Physical activity is better at improving weight stability than weight loss, so, once people have lost weight by

changing their diets they need to have developed a consistent habit of greater daily activity. Even moderate physi-

cal activity can substantially reduce the risk of diabetes (58) and most other major chronic diseases.

There is a consensus on the amount of physical activity needed for beneficial effects. Moderately intensive

activity, such as fast walking for 30 minutes five days per week, clearly reduces the likelihood of developing both

cardiovascular disease and type 2 diabetes among adults. Longer periods of activity, such as 60–90 minutes of

walking or activities at higher intensities per day, are now proposed to combat weight gain in countries with

obesogenic diets.

At least two thirds of the adults in the EU countries appear not to reach recommended levels of physical ac-

tivity (52). The activity level has decreased in recent decades, mainly because environments have discouraged it

more and more. These environments include transport, housing, workplaces and schools, as well as leisure-time

settings.

Thus, even if physical activity alone is not very effective in reducing weight, strong evidence supports urgent

action to increase physical activity across the whole European Region.

Determinants of physical activity

Several aspects of the social environment (such as school policies or the media) and the built environment (such

as transport and urban design) influence physical activity choices.

1. Schools in many countries are placing more emphasis on academic tasks, often at the expense of time for

physical education and other forms of physical activity. In addition, in free time during the day, activities in-

volving exercise are increasingly competing with sedentary activities such as television watching (in younger

classes) or computer use.

2. Fewer children cycle and walk to school in many countries, mostly because of parents’ safety concerns.

3. The availability of multiple television channels throughout the day and the high popularity of electronic en-

tertainment make the sedentary use of leisure time almost a default at most ages.

4. For adults, the use of private cars has increased in recent decades, while physically active means of transport

(such as cycling and walking) are at historically low levels in many countries.

5. Participation in some traditional sports has decreased recently, in part owing to demographic changes and the

increase in the variety of sports disciplines. Commercial fitness clubs and activities have developed, but their

accessibility may be limited in some areas and for some population groups.

6. Physical activity during work has decreased, with increasing numbers of employees in sedentary occupations.

The sociocultural environment provided by employers is an important determinant of the physical activity

behaviour of employees. This includes, for instance, offering opportunities for physical activity in the occupa-

tional setting itself and incentives to promote participation in sports and fitness activities or active commut-

ing.

7. Urban design and the urban physical environment can facilitate or constrain physical activity and active liv-

ing. Design that reduces the spatial separation of living, working, shopping and leisure activities reduces travel

distances, acting as an incentive for cycling and walking. Several European cities have good examples of urban

design to encourage cycling and incentives to promote the use of bicycles instead of, or in addition to, other

forms of transport.

1 6 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

8. In residential neighbourhoods, not only the physical availability of possibilities for exercise but also the main-

tenance level, aesthetic quality and perceived safety and security of public spaces can affect people’s willing-

ness to be physically active. Socioeconomic status is an important factor in these relationships, both through

the accessibility of the facilities (as a result of equipment cost, entry cost and location) or people’s perceived

competence to use them.

Although most changes in recent decades have not supported more physical activity, each of these settings

provides great potential to promote it. Modifiable determinants of sustainable transport solutions include road

safety, a more equitable distribution of investment in the transport sector, and price “signals” favouring non-

motorized and public transport.

At the individual level, further determinants shape the use of physical activity resources. Studies of the reluc-

tance of schoolchildren to participate in sports, for example, show that many, especially those who are already

overweight, dislike both competitive sports or activities where they are likely to fail and the need to change cloth-

ing in communal spaces or to wear clothing (such as swimming outfits) that exposes them to peer ridicule. Some

cultures have belief systems that explicitly restrict body exposure in public, especially for women and girls, and

alternative opportunities for activity need to be considered.

Dietary influences on obesity

The modern food environment provides a wide range of opportunities to consume food and drink products.

These are then readily consumed, which inadvertently leads to what has been described as “passive overcon-

sumption”, where the individual has no way of recognizing that he or she is consuming particularly energy-dense

products. The recent analyses of different studies on individual responses to food, assessing spontaneous intake

in both carefully controlled environments (59,60) and everyday life, all point to two dietary factors that are par-

ticularly conducive to inadvertent overeating:

• the consumption of very energy-dense diets: high in energy per unit weight because extra fat and/or sugars

have been added, because the food has been refined to limit its water-holding and bulking properties or be-

cause fruit and vegetables are marginally present; and

• the consumption of energy-rich drinks, such as sugary drinks, between meals.

These two factors seem to evade the normal biological short-term regulation of appetite and food intake, so

children and adults tend not to adjust their intakes when these foods and drinks are constantly offered. This

problem is then accentuated in sedentary societies, where people need to eat less in general and where maintain-

ing an energy balance when energy-dense foods and drinks are consumed is therefore more difficult.

Conversely, diets low in energy density, with lower proportions of fat, more complex carbohydrates and more

fibre, protect against weight gain (61). Intervention studies also show that a high intake of dietary fibre may assist

in losing weight (62). Such low-energy diets, however, should have an adequate density of micronutrients and

bioactive compounds to supply the required micronutrients while keeping the energy intake low.

Given this perspective, the emergence of sweetened beverages (63) and “fast food”2 (64) as specific risk factors

is not surprising. In addition, large portion sizes of energy-dense foods increase the risk of excessive consump-

tion (65), while the frequency of eating itself has not been shown to contribute specifically to weight change,

when the type of food is the same. Thus, the findings that higher fruit and vegetable intakes are linked to lower

weight gains (66) and that a high meat (with its associated fat) intake is linked to a greater risk of weight gain (67)

are not surprising. There is some evidence that alcohol contributes to obesity in men, but no consistent associa-

tion. Some recent evidence links weight gain to foods with a high glycaemic index, but longer-term studies are

needed to confirm this.

2 Defined here as food such as hamburgers, pizza and fried chicken eaten outside the home in self-service outlets.

T H E D E T E R M I N A N T S • 1 7

Although many cited reports seem to contradict these conclusions, care needs to be taken with their interpre-

tation, because many studies rely on self-reported intakes and even weight gains, and both measures are subject

to large errors. This leads to marked underreporting of total energy, fat and sugar intakes, especially in those

most overweight (68).

Dietary habits in Europe and their relation to obesity

Dietary patterns in the WHO European Region may be discerned by means of data on food supplies, food sales,

household purchases and individual consumption (usually using self-reported diaries). The results are summa-

rized below.

1. The proportion of total fat in the diet of adults ranges from about 30% to more than 40% of energy intake

(15–30% of total energy from fat is currently recommended). This is high in almost all European countries,

especially in Greece and Belgium (adults) (Fig. 9) and in Spain and France (children). Vegetable oil is widely

available in southern European countries, whereas both vegetable oil and animal fat are widely available in

western and northern Europe. The intake of simple carbohydrates is also greater than the currently recom-

mended 10% of total energy in most countries.

2. Fruit and vegetable supply has increased during the past four decades in the European Region. Southern

Europe has the highest consumption levels, although consumption has declined in some countries during

the past decade, while several northern European countries have recorded an increase. In many countries,

mean individual consumption levels remain substantially below the recommended minimum of 400 g per day

(Fig. 9).

• Low fruit and vegetable intake and inadequate amounts of whole-grain cereals account for the surprisingly

uniformly low intake of dietary fibre in European countries: 1.8–2.4 g/MJ for men and 2.0–2.8 g/MJ for

women. Recommended intakes are 2.5–3.1 g/MJ.

• Mediterranean countries have had higher consumption of plant foods, vegetable oil and fish, but the tra-

ditional pattern has been disappearing, especially among young people. Data on dietary trends (Fig. 10)

show that southern European countries are losing their advantageous diets and becoming more like north-

ern and western Europe in their inappropriate diets.

3. Countries differ greatly in the consumption of sugar-rich beverages (soft drinks). Consumption is lower

in southern Europe than in northern Europe, and men consume more than women. In all countries except

Germany and Greece, availability has increased over the past decade (Fig. 10).

4. The European Region has the highest alcohol consumption in the world, particularly among men (69).

Wine is generally preferred in southern Europe, while beer is consumed more in central and northern

Europe. In the past four decades, the supply of beer has increased within the EU, whereas that of wine has

decreased.

These data indicate that both factors conducive to the risk of excess energy intake are in general present in the

European Region:

• a diet characterized by high energy density and low satiating power (feeling of fullness after eating) due to a

high proportion of energy from fat, a high intake of sugar and a low intake of fibre; and

• rising consumption of sugar-rich beverages, in parallel with sustained consumption of alcoholic bever-

ages.

The food environment

The context in which people eat influences the nature and amount of food eaten. Home and school environments

have been most extensively studied, although other settings have also been examined.

1 8 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

Note. The surveys of fruit and vegetable consumption in France and Norway were among women only.

Sources: Elmadfa & Weichselbaum (53), Harrington et al. (70), Netherlands Nutrition Centre (71), Agudo et al. (54), de Vriese et al. (72).

Men

Women

Men

Women

Homes

There is strong evidence that having overweight or obese parents raises the risk of obesity, independent of ge-

netic factors. In addition, evidence shows an increased risk of obesity developing among children in families

where the parents show poor control of dietary intake, there are fewer or infrequent family meals, television is

En er

gy (%

)

C on

su m

p tio

n (g

/d ay

)

Fig. 9. Proportion of energy from fat and from fruits and vegetables among men and women in selected European countries from individual-based surveys, 1992–2004

T H E D E T E R M I N A N T S • 1 9

Source: DAFNE Data Food Networking (73).

watched during meals, there is frequent snacking or the mother undergoes episodic weight-loss dieting. Obesity

among children is also linked to a lower socioeconomic status of the family and having a single parent. Despite

the frequent opportunities to consume food outside the home, the importance of the home environment should

not be overlooked.

C on

su m

p tio

n (m

l)

C on

su m

p tio

n (g

)

Country and year

Country and year

Fig. 10. Trends in the mean household availability of soft drinks and fruits and vegetables per person per day in selected European countries

2 0 • T H E C H A L L E N G E O F O B E S I T Y

Schools The school food environment includes the meals provided, vending machines and other sources of food in the

school, policies relating to the food brought into school and the availability of drinking-water free of charge.

Moderate evidence demonstrates that the school food environment influences dietary intake and potentially

promotes unhealthy eating habits that favour the development of obesity among students. Good evidence also

indicates that programmes adopting a whole-school approach of integrating policies on food with those on edu-

cation and physical activity, and of involving parents and students in developing policy, can improve dietary pat-

terns. Interventions providing information and offering price incentives have been shown to influence dietary

choices (with price incentives being especially effective), but the changes were not sustained when the incentives

were withdrawn (74).

Workplaces

Entering the workforce is associated with lifestyle change that may induce an increase in body weight. There is

limited evidence on which workplace factors are related to dietary habits that favour the development of obesity;

these may include a decrease in routine daily physical activity and the selection of foods available at workplace

canteens/cafeterias. On the other hand, workplaces may provide opportunities for preventive programmes aimed

at adopting healthy behaviours. Educational activities combined with improved catering and physical activity

promotion programmes have great potential.

Food retailers

Marketing incentives strongly influence food purchasing behaviour (see the discussion on marketing and ad-

vertising on pp. 21–22). For lower-income households especially, food choices may be influenced by pricing

strategies and by the accessibility of local shops and supermarkets, and accessibility in turn is influenced by the

location of retailers and the transport services available in both urban and rural areas. In some countries, the

expression “food deserts” has been introduced to describe areas of poor accessibility.

Food service outlets

Eating meals outside the home is increasingly popular in many societies. Moderate evidence links frequent eat-

ing in restaurants and/or fast-food outlets to higher intakes of energy and fat among adults and adolescents.

Further, limited evidence shows that the presence of fast-food outlets and restaurants is associated with an el-

evated prevalence of obesity in local areas.

What drives the food environment

Observations on the home, school, workplace and other local settings should be viewed in context. Specifically,

many factors shape the food market, including agriculture and trade policy, and the prevailing availability, price

and labelling of food. Interventions in production, distribution and pricing in Finland and Norway have been

shown to influence consumption patterns and lead to improvements in population health.

Food availability

The rising availability of energy-dense foods is believed to be a prime driver of the obesity epidemic. As incomes

rise and populations become more urban, societies enter into “nutrition transition”, characterized by a shift from

diets featuring grains and vegetables to those high in fat and sugar, an increasing number of meals eaten outside

the home and a greater proportion of processed foods.

Changes in food production systems, transport, processing and packaging, and larger portion sizing facilitate

the consumption of energy-dense foods, but they can also increase the availability of fruits and vegetables. Food

can be bought in many places and around the clock, and the most accessible products have the highest energy

density.

T H E D E T E R M I N A N T S • 2 1

Multinational producers and retailers mediate the nutrition transition by entering new markets and by devel-

oping global brand names and marketing strategies, resulting in producer-induced demand.

Agriculture and trade policy

Agricultural policies such as the EU Common Agricultural Policy have encouraged the production of sugar, fats

and oils, meat and alcohol at low cost through subsidies and other measures, and limited the market supply of

fruit and vegetables.

Food surpluses (of butter, for example) have induced marketing measures to increase consumption, and this

has led to excessive domestic consumption and distortion of international trade, with negative health effects in

both high- and low-income countries.

Nutrition goals and recommendations adopted at the pan-European level – especially about sugar, fat, alco-

hol, and fruit and vegetables – could be used to guide policy measures concerning agricultural production, trade,

processing, retailing (including catering) and marketing.

Food prices

The real price of food is the lowest in history for many countries in the European Region. Food accounts for a de-

clining share of household budgets in most countries in the Region. However, people with low incomes are more

price sensitive than those with higher incomes and therefore react more strongly to price changes.

Food labelling

Consumers find current nutrition label formats generally confusing but respond well to brief health claims and

nutrition symbols on food. Preliminary experience in the United Kingdom has indicated that highlighting the

macronutrient composition of processed foods with a signposting system may better guide consumers’ choice.

Health claims may also direct consumers’ choice more easily.

Consumer organizations want nutrition labelling to be mandatory and EU-wide; the nutrients labelled should

be those that are most important for public health. Mandatory labelling gives the food industry an incentive to

develop healthier products.

Food marketing and advertising

As discussed above, dietary choices depend on a range of external factors, including price, availability and ad-

equate information about products, as well as individuals’ personal preferences and cultural values. The promo-

tional activities of food and beverage companies can utilize all these factors: prices (such as special offers and

discounts), availability (such as numerous retail outlets with energy-dense and nutrient-poor food conveniently

located at the checkout), information (generally through food advertising and specifically through, for example,

health claims and nutritional labelling), personal taste (such as using colouring or flavouring additives in the

foods) and cultural values (such as using celebrities and sports personalities in product promotions).

WHO (75) considered the evidence on the nature and strength of the links between diet and noncommuni-

cable diseases and classified as “probable” or “convincing” the adverse effect of heavy marketing of energy-dense

foods and fast-food outlets. A recent WHO forum and technical meeting (76) reviewed the area of marketing

food and non-alcoholic beverages to children and concluded that the commercial promotion of energy-dense

micronutrient-poor foods and beverages can adversely affect children’s nutritional status.

Intensive marketing of energy-dense, nutrient-poor foods can undermine healthy lifestyle choices. Current

policies focus on marketing directed to children, but they should also consider adults, as their competence to

make healthy choices or their capacity to resist the marketing of unhealthy food may not fully protect them from

the damage to health that such marketing may inflict.

Several surveys have noted that the great majority of food advertisements, especially those shown during chil-

dren’s television programmes, encourages the consumption of energy-dense foods and beverages. A systematic

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review of the scientific evidence, conducted for the United Kingdom Food Standards Agency in 2003 (77), con-

cluded that sufficient evidence shows that advertising increases the overall consumption of food categories, as

well as choices between brands. A review by the United States Institute of Medicine in 2006 (78) found strong

evidence that advertising has short-term effects on the overall diet of children aged 2–11 years and moderate

evidence of long-term effects on children aged 6–11 years. This review also noted strong statistical evidence link-

ing higher exposure to television advertising and obesity among children aged 2–11 years and adolescents aged

12–18 years. Children’s exposure to television advertising of energy-dense foods is associated with an elevated

prevalence of overweight, and exposure to the advertising of healthier foods is weakly linked to a reduced preva-

lence of overweight (79).

New forms of advertising are increasingly being used that bypass parental control and target children directly.

These include Internet promotion (using interactive games, free downloads, blogs and chatterbots), SMS (short

message service) texting to children’s mobile phones, product promotions in schools and preschools, and brand

advertising in educational materials. New forms of advertising are invading public areas, such as on-screen ad-

vertising in public transport and interactive electronic hoardings (billboards).

In the past decade, the marketing of foods and beverages has grown rapidly in the eastern part of the European

Region, linked to high levels of foreign direct investment in that area’s food and beverage sector, especially in

confectionery, soft drinks and snack foods.

Socioeconomic drivers of obesity

The section on socioeconomic variations in overweight and obesity (pp. 10–12) noted increased prevalence

among population groups with lower income or educational attainment. People of low socioeconomic status

live in environments where the described determinants of obesity are present to a larger extent, and they are less

equipped to counteract obesogenic influences.

Lower socioeconomic status seems to be correlated with the markers of poor diet associated with obesity, such

as lower consumption of fresh fruit and vegetables, reduced breastfeeding rates and higher intake of energy -dense

foods. Surveys conducted in high-income countries show that adults and children with lower socio economic

status tend to be more sedentary than those with higher status, potentially owing to the lower availability and

affordability of facilities and activities, less leisure time, and poorer knowledge and fewer positive attitudes about

the benefits of exercise (80).

In less economically developed countries, much of the population may have a high degree of food insecurity,

such that a large proportion of household income is spent acquiring food, and people may be experiencing a

nutrition transition. Traditional labour-intensive occupations and domestic activities can be replaced by more

sedentary behaviour. Urbanization is likely to increase exposure to and marketing of energy-dense and nutrient-

poor food products, decrease walking and increase sedentary leisure activities.

Surveillance systems for monitoring the determinants of obesity need to be developed that are sensitive to ef-

fects on vulnerable groups, such as people experiencing socioeconomic deprivation and those in the very early

stages of life.

Steps should also be taken to identify simple, comparable measures of diet and physical activity, given the evi-

dence that the majority of Europe’s population needs to change both these contributors to the obesity epidemic.

Comparisons across countries suggest that, at least in the 50 countries with the highest level of development,

the prevalence of obesity (and of type 2 diabetes) is linked to the degree of inequality in society (measured us-

ing such indicators as the Gini coefficient), rather than the absolute level of income or educational attainment

(81). This suggests that the prevailing social climate can affect individuals’ perceived opportunity to improve

their health, or perceived control over their ability to do so, and may increase their sense of fatalism about their

health.

Lower socioeconomic status not only increases the risk of obesity but may result from obesity. Several stud-

ies have noted that obesity increases time off school and reduces the numbers of social relationships among

T H E D E T E R M I N A N T S • 2 3

adolescents, perceived popularity among child and adolescent peers, school educational attainment and em-

ployment prospects, resulting in a greater likelihood of an occupation with lower income or unemployment (82).

Thus, social isolation, lower education and lower income may exacerbate the relationship between lower socio-

economic status and obesity.

Obesity and mental health

Social determinants of obesity such as poverty and area deprivation are also associated with mental disorders

such as depression and schizophrenia. Mental health problems are also risk factors for obesity in their own right,

and there are strong associations between some of these disorders – such as depression (83) and schizophrenia

(84,85) – and obesity (86). A contributing factor is that some of the medication prescribed for mental health

problems can cause weight gain (87,88).

In addition, strong evidence relates poor self-esteem to obesity (89), especially in children and adolescents

(90). Obese girls are more likely to suffer from serious emotional problems and hopelessness (91).

Clinical and community studies have described an association between depression and obesity. Children and

adolescents with major depressive disorder may be at increased risk of developing overweight, and obese people

seeking weight-loss treatment may have elevated rates of mood disorders. Obesity is associated with major de-

pressive disorder in females; however, most overweight and obese people in the community do not have mood

disorders (92).

Studying the determinants: the next steps

Steps should be taken to provide comparable data on dietary consumption and on physical activity levels, given

the evidence that the majority of Europe’s population needs to change both these contributors to the obesity epi-

demic. Surveillance systems should be sensitive to the effects of these determinants on vulnerable groups, such

as those experiencing socioeconomic deprivation and those in the very early stages of life. Disaggregated data by

sex, ethnic group and social group should therefore be available.

A better understanding should be gained of the determinants of food consumption in different societal con-

texts and population groups, as well as of the determinants of dietary change in relation to the environmental

factors affecting supply. Similarly, environmental factors that encourage greater physical activity must be further

described.

The role of health protective factors – such as emotional resilience, mental health and social support – should

be better described through case studies, among other things.

The dynamics of the food system, particularly in the expanding markets of eastern Europe, needs further ex-

ploration and the evolution of the food supply, particularly the price and availability of different products, needs

consideration. The operation of the market could make a significant contribution to public health, if properly

addressed by dealing with information asymmetry or external costs to society.

A system should be established for actively monitoring marketing practices in different European countries,

particularly the advertising of food and non-alcoholic beverages to children.

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3. The evidence base for interventions to counteract obesity

Main messages

• Standard evidence for successfully preventing obesity is hard to obtain. Randomized controlled trials

are difficult to perform in open populations, and most controlled trials have been conducted in schools,

health centres and workplaces, settings that offer the greatest opportunities for control and manipulation,

thus creating a settings bias in the evidence base for policy-making.

• Interventions in the school, workplace and community have proven moderately effective in preventing

obesity. Interventions in settings su