Épidémiologie de la schistosomiase et lutte contre cette maladie : situation actuelle et priorités en matière de recherche : Groupe de Travail Scientifique sur la Schistosomiase

Bulletin de l'Organisation mondialk de la Sante, 56( 6): 859-868 (1978) Epidemiologie de la schistosomiase et lutte contre cette maladie: situation actuelle et priorites en matiere de recherche * GROUPE DE TRAVAIL SCIENTIFIQUE SUR LA SCHISTOSOMIASE Cet article met en relief divers aspects particuliers de l'e'pidemiologie de la schistosomiase au sujet desquels on ne disposepas de donnees suffisantespour elaborer des strategies de lutte approprie'es. L'accent y est mis sur le role que pourraientjouer les techniques immunologiques en vue d'ame'iorer les donnees e'pidemiologiques de base. L'e'tude de la re'sistance acquise & la maladie est e'galement importante en ce qui concerne l'epide6miologie et les mesures de lutte. Les manifestations cliniques de la maladie varient selon les regions et il est donc n6cessaire d'eitudier plus avant les relations entre ces manifestations et les manifestations pathologiques. Pour ce qui est de l'hote interme'diaire, la principale priorite' de recherche concerne la loca- lisation des foyers et les variations saisonnieres de la transmission a partir d'eux dans une re'gion determine e: ces variations reve^tent une importance particuliere dans le cas des ressources hydrauliques artificielles. Bien que la chimiothe'rapie doive jouer un role grandissant dans la lutte contre la schistosomiase, son importance ddpendra des conditions locales: des essais coordonnes et normalises d'agents chimiothe'rapiques devront etre mene's dans diffirentes r6gions et dans divers groupes specialement definis de sujets. Les effets de la chimioth'rapie sur l'immunite a l'egard de la reinfestation et sur l'immunopathologie demandent e'galement a' e'tre etudies. Les aspects cou't/efficacite de tous les modes de lutte- chimique, e'cologique, biologique - contre les mollusques doivent e^tre dfument pris en consideration. Touchant les produits chimiques, leurs autres effets possibles sur l'environnement ne doivent pas e'tre perdus de vue. En ce qui concerne enfin lapprovisionnement en eau et l'assainissement, plusieurs des facteurs en cause influent sur la transmission de la schistosomiase, et la mobilisation de la collectivite' devrait e^tre encouragee. Connaitre l'epidemiologie de la schistosomiase est essentiel pour pouvoir organiser puis appliquer avec succes des mesures de lutte contre cette maladie. En fonction de la voie d'attaque envisagee, des renseignements detailles seront necessaires sur le mollusque hote intermediaire (lorsqu'on prevoit de combattre les mollusques), sur l'ecologie humaine (la oiu l'on pense faire principalement porter les efforts sur l'amelioration des approvisionne- ments en eau), ou sur les taux de prevalence et sur les niveaux d'intensite de l'infestation dans la population humaine (quand on compte faire de la chimiotherapie l'instrument primordial de la lutte). * Cet article faisait partie du rapport de la premiere r6union du groupe de travail scientifique sur la schisto- somiase (document OMS non publi6 TDR/MPD/SWG-SCH(1)/77.3 - en anglais seulement) oi0 sont d6finies des priorit6s et des directives concernant la recherche en vue d'am6liorer la lutte contre la schistosomiase. Les sp6cia- listes d6sireux d'obtenir davantage d'informations sur ce groupe de travail et sur le programme special de recherche et de formation concernant les maladies tropicales, dont il releve, sont pries de s'adresser au Directeurdu programme sp6cial, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. La version originale en anglais de cet article est publi6e dans Bull. Org. mond. Sante, 56 (3): 361-369 (1978). 3754 -859- GROUPE DE TRAVAIL SCIENTIFIQUE Recemment encore, les donnees epidemiologiques etaient generalement presentees en termes qualitatifs, mais les aspects quantitatifs prennent desormais une importance beaucoup plus grande, puisqu'ils conduisent 'a une precision accrue et permettent une meilleure comprehension ainsi qu'une mise en evidence des facteurs cles dans la strategie de lutte. EPIDEMIOLOGIE Bien que l'on puisse mesurer jusqu'a un certain point la plupart des aspects epidemio- logiques, certaines phases du cycle de vie du parasite doivent etre etudiees plus avant. Techniques epidemiologiques On procede a l'estimation de la prevalence, de l'incidence et de l'intensite de l'infestation au moyen de techniques parasitologiques. Ces techniques manquent cependant de sensi- bilite et la mise au point, avec succes, d'epreuves serodiagnostiques revelatrices des infes- tations actives serait de nature a accroitre considerablement l'exactitude des donnees epidemiologiques de base. Si l'on dispose de techniques quantitatives pour l'investigation des populations de mollusques dans differents habitats, les methodes actuelles de cercariometrie et les epreuves de detection des miracidiums sont d'utilite limitee. En vue d'accroitre l'efficacite des mesures de lutte en meme temps que de contribuer a la mise au point de modeles mathematiques, il conviendrait d'explorer la possibilite d'utiliser des techniques immunologiques pour ameliorer la specificite et la sensibilite des methodes de detection des formes larvaires dans les eaux infestees. Ecologie humaine Des etudes portant sur l'ecologie humaine et sur les modes de comportement qui s'y rattachent (notamment en ce qui concerne le contact de l'homme avec l'eau et les habitudes sanitaires) peuvent fournir une base scientifique a l'elaboration de systemes de distribution peu couAteux et de methodes de lutte reposant sur l'auto-assistance, d'oiu leur importance. D'utiles techniques d'investigation ont ete mises au point a l'occasion de certaines etudes recentes, et il faudrait donc les developper. II faudrait d'autre part mettre au point des mecanismes propres a assurer une formation speciale dans les techniques appropriees (telles que, par exemple, celles de l'anthropologie sociale) en vue de l'evaluation quantitative des modes de comportement et de l'elaboration de methodes pour les modifier. Immunite acquise Les politiques de lutte contre la schistosomiase appellent egalement des etudes sur le role que la resistance acquise a l'egard de la maladie peut jouer dans l'epidemiologie de l'infestation, specialement dans le cas des programmes recourant a la chimiotherapie. Des etudes comparatives devraient notamment etre consacrees: i) aux taux de reinfestation suivant l'application de differents schemas de lutte; ii) au tableau de la morbidite d'une part dans les collectivites exposees depuis peu a l'infestation et de l'autre dans celles oiu elle sevit depuis longtemps; iii) aux modes d'infestation compares chez les autochtones et les immi- 860 SCHISTOSOMlASE: fPIDEMIOLOGIE ET LUTTE grants dans les regions d'end6micite; et iv) a la duree de l'infestation et de la morbidite chez les migrants ordinaires de r6gions d'endemicite et vivant dans des regions oiu la maladie n'est pas endemique. Manifestations cliniques Les donnees 6pidemiologiques actuellement disponibles revelent que les consequences cliniques et pathologiques des infestations par les schistosomes varient d'une region d'end6micit6 a l'autre. Bien que certaines indications donnent A penser que ces differences peuvent etre rapportees A l'intensit6 de I'infestation et a des dissemblances dans la dyna- mique de la transmission, d'autres facteurs sont peut-etre en cause. II faudra donc etudier plus a fond les correlations entre les manifestations cliniques et pathologiques dans diff6rentes situations d'endemicite. Les etudes entreprises a cette fin (comprenant aussi des examens necropsiques) devraient etre convenablement coordonnees et employer des techniques quantitatives et qualitatives normalisees. Dans les regions oiu l'on trouve Schistosoma haematobium a l'etat endemique, il con- viendrait d'etudier plus a fond les relations entre infestation et cancer de la vessie. Les techniques dont on dispose actuellement ne fournissent pas d'informations suffi- santes pour permettre une definition precise et significative de l'impact socio-economique de la schistosomiase dans les regions d'endemicite. II se peut toutefois que de telles infor- mations existent dans des situations locales oju des donnees pertinentes exactes touchant la main-d'oeuvre sont disponibles. Aspects biologiques Les recherches sur la biologie des mollusques et les relations hote intermediaire-parasite sont de circonstance pour la formulation de strategies de lutte. On enregistre des progres satisfaisants dans ce domaine, oii l'on a mis au point puis en application des techniques perfectionnees, genetiques et autres. Au cours des vingt dernieres annees, des progres importants ont ete accomplis dans l'identification et la classification des mollusques qui transmettent des schistosomes a l'homme. Le systeme de groupement des especes base sur les caracteristiques des coquilles et les caracteristiques anatomiques demeure la structure fondamentale utilisee pour la classification de Bulinus et de Biomphalaria en Afrique et en Arabie, et des techniques plus elaborees tendent a confirmer la validite de cette classification. Les connaissances sur la taxonomie des hotes intermediaires de S. mansoni en Amerique et de S. japonicum en Asie ont aussi ete tres approfondies. On peut s'attendre a de nouveaux progres dans ce domaine ou les recherches devraient Wre encouragees. C'est la localisation des foyers et la determination des variations saisonnieres de la transmission a partir de ces foyers dans une r6gion determinee qui doit demeurer la priorite des priorites de la recherche touchant la biologie des mollusques et les relations hote intermediaire-parasite. II faut d'urgence etablir des donnees a ce sujet pour les projets de mise en valeur de ressources hydrauliques artificielles dans des situations d'endemicite. Les cycles biologiques des mollusques hotes intermediaires, leur infestation et la production consecutive de cercaires, enfin la transmission de l'infestation sont tous affectes par des modifications de facteurs saisonniers et climatiques. II est indispensable de connaitre les relations en cause pour fixer le calendrier puis proceder a l'application de toutes mesures dirigees contre le mollusque hote pour tenter d'interrompre la transmission. 861 GROUPE DE TRAVAIL SCIENTIFIQUE Des etudes del'ecologie, de la bionomie et de la dynamique des populations des mol- lusques hotes sont de toute evidence necessaires pour organiser toutes mesures destinees a les combattre, et il faudra disposer de donnees beaucoup plus specifiques pour pouvoir appliquer des methodes d'un bon rapport coAut-efficacite qui impliquent des modifications de 1'habitat et d'autres changements environnementaux. II faudra en outre effectuer des etudes plus empiriques del'effet des mesures environnementales etecologiques de lutte. Variations dansla transmission La transmission de la schistosomiase est caracterisee par sa variabilite et sa complexite, de sorte qu'il est inopportun d'extrapoler des donnees recueillies dans une situation deter- minee. II est cependant hautement necessaire d'accroitre les connaissances sur l'ecologie de la transmission des schistosomes jusqu'a un niveau oZu l'on pourraitelaborer des direc- tives generales pour la lutte qui soient applicables 'a toute une variete d'habitats situes dans de vastes zones geoclimatiques (zone de savane guineenne, zones de foret secondaire ou degradee, etc.) et degager au moins certainselements de prevision. Cela serait particulierement important pour pouvoir planifier la mise en valeur des grandes ressources hydrauliques. Des les debuts du processus de planification, il faudrait proceder a des etudes visant a evaluer les consequences possibles de cette mise en valeur pour la situation ecologique et la sante des populations. De telles etudes devraient faire partie integrante du projet de mise en valeur, dont les budgets devraient comprendre des credits pour la formation d'un personnel dote des competences necessaires pour effectuer de telles etudes operationnelles predictives. Lorsque l'on peut s'attendre a voir la schisto- somiase devenir un probleme important, il s'impose d'incorporer dans le projet des mesures destinees a combattre la transmission, et cela des l'etape de la planification, et d'ouvrir des credits budgetaires a cet effet. Nombre de ces mesures etant de nature "a entrainer une modification de 1'habitat, le couft et 1'efficacite de differentes methodes employees a cet effet, dans diverses circons- tances, devraient etre examines. MESURES DE LUTTE Chimiotherapie Avec la mise sur le marche de medicaments plus efficaces, la chimiotherapie joue et continuera de jouer un role croissant dans la lutte contre la schistosomiase. La prevalence de l'infestation et son intensite peuvent etre rapidement et assez facilement ramenees a un faible niveau, mais les reduire encore davantage peut etre difficile et exiger des depenses disproportionnees avec l'importance, du point de vue de la sante publique, des bas taux de prevalence et niveaux d'intensite de l'infestation ainsi atteints. Dans de telles situations, la surveillance de l'infestation dans les groupes d'age les plus sensibles (par exemple les enfants) peut se reveler necessaire pour assurer la mise en oeuvre rapide de mesures de lutte supplementaires si les taux de prevalence venaient a augmenter. II demeure qu'aucune methode de lutte n'est a elle seule de nature a donner entierement satisfaction et que le choix de la voie d'attaque la meilleure dependra des conditions locales. Ainsi, la chimiotherapie se revelera moins satisfaisante pour interrompre la transmission la oiu la population se montre relativement peu disposee a coop6rer et refuse de fournir des specimens de selles en vue de la detection des cas ou se derobe au traitement, ou encore 862 SCHISTOSOMIASE: EPIDEMIOLOGIE ET LUTTE dans les regions oiu les mouvements de population sont abondants, les personnes traitees les quittant et y etant remplacees par des personnes infestees, ou bien oju, plus particuliere- ment, les mesures de lutte sont instituees dans des lieux notablement affect'es par de tels mouvements. Le but de la lutte contre la maladie ayant toujours ete la prevention des manifestations cliniques de l'infestation, il fallait necessairement pour y parvenir s'attaquer a la transmission. Une large utilisation d'agents chimiotherapiques reduira la contamination de l'environne- ment par les oeufs de schistosomes, et par la meme la transmission; il en resultera de plus un avantage direct pour l'individu infeste recevant ce traitement et qui, meme s'il n'est pas gueri, verra s'alleger la charge helminthique. Ainsi la chimiotherapie, methode efficace d'endiguement de la transmission, est aussi un moyen de lutte directe contre la maladie. II se peut que des medicaments efficaces pouvant etre administres en doses uniques deviennent disponibles dans un proche avenir, mais on sait encore peu de choses au sujet des systemes de distribution optimums, et il est donc necessaire d'entreprendre d'urgence des recherches a ce sujet. De telles etudes de chimiotherapie devraient notamment porter sur: i) les criteres de selection des sujets a qui administrer le traitement, et le regime therapeutique; ii) l'effet de dosages differents pour parvenir a: a) la guerison, b) un niveau eleve de suppression d'aeufs, c) la prevention; iii) l'effet de la chimiotherapie sur l'incidence de la reinfestation et les taux en cause. Ces etudes devraient etre effectuees a l'occasion d'essais coordonnes et normalises au cours desquels le traitement est administre a divers groupes determines de sujets: toute la population ou tous les enfants, toutes les personnes infestees ou tous les enfants infestes, toutes les personnes chez qui l'on trouve des nombres eleves d'oeufs dans les selles ou seule- ment les enfants se trouvant dans ce cas. Le mode epidemiologique de la maladie est caracterise, dans la plupart des regions d'endemicite, par une prevalence et une intensite de l'infestation maximales pendant la deuxieme decennie de la vie, des taux inf6rieurs etant courants chez les adultes. De ce fait, comme les groupes d'age les plus jeunes comprennent souvent la moitie de la population, cette prevalence et cette intensite comptent pour une tres large part dans la contamination potentielle de l'environnement par les ceufs de schistosomes. Comme il est souvent possible de traiter aisement les enfants a l'ecole, il y a des avantages a concentrer la chimiotherapie sur ce groupe de la population; en outre, on peut en escompter des resultats benefiques plus importants du point de vue de la prevention de la maladie. De meme, les specimens de selles des enfants pourront sans doute etre recueillis a 1'ecole, tandis qu'il faudrait vraisemblablement faire du porte a porte pour recueillir ceux des adultes, ce qui augmen- terait sensiblement le co'ut des operations. On ignore cependant si la diminution de la contamination de 1'environnement par les ceufs de schistosomes par suite du traitement des enfants serait suffisante pour interrompre la transmission. Le traitement pourrait n'etre administre qu'a ceux des enfants chez qui on a releve des valeurs elevees d'excretion d'oufs; cette chimiotherapie selective serait certainement avan- tageuse pour l'individu qui en profite, mais on ignore l'effet sur la transmission globale du traitement d'un petit nombre seulement de personnes fortement infestees. Pour mesurer l'efficacite du traitement, on se fonde generalement sur l'evaluation de la guerison du malade pris individuellement, alors que dans des programmes de lutte otu l'on traite de nombreux individus l'elimination d'ceufs peut etre reduite de maniere 863 GROUPE DE TRAVAIL SCIENTIFIQUE substantielle par l'emploi de doses subcuratives d'un m6dicament. De telles doses ont l'avantage d'etre meilleur marche et d'avoir relativement peu d'effets secondaires, mais on ignore si, etant plus faibles, elles ne risquent pas d'entrainer l'apparition de souches resis- tantes du parasite. Le traitement curatif peut detruire l'immunite i l'egard de la reinfestation et modifier l'immunopathologie. Un petit nombre de vers adultes ne pondant qu'un petit nombre d'oeufs peuvent suffire LA maintenir l'immunite concomitante. L'etat immunitaire de l'indi- vidu peut avoir des incidences sur la frequence de repetition du traitement et une reinfes- tation rapide peut n6cessiter un second traitement peu apres le premier; il faut cependant dire que les taux de r6infestation apres traitement sont generalement bas. C'est au moyen d'essais cliniques et epidemiologiques soigneusement organises que l'on pourra trouver des solutions a ces problemes et a d'autres encore. Lutte chimique contre les moliusques C'est 'a reduire les cofuts des operations que devrait avant tout tendre la recherche de molluscicides nouveaux ou ameliores, compte tenu de la situation economique de nombre des regions otu l'on en a besoin. On pourrait y parvenir, par exemple, en diminuant les quantites de produits chimiques appliquees, en employant des produits moins onereux, en reduisant l'intervention de la main-d'oeuvre employee, grace notamment a des actions d'auto-assistance engagees en vue d'une attaque focale plutot que d'une couverture regio- nale, ou encore en recourant aL des molluscicides d'origine vegetale. Encore faut-il relever a ce dernier sujet que si certains extraits de plantes peuvent avoir un effet molluscicide, ils risquent egalement de se reveler biocides ou d'avoir d'autres effets indesirables 'a long terme. II conviendrait d'etudier l'application focale des mesures de lutte chimique aux sites de transmission et en relation avec le comportement humain touchant le contact avec l'eau, coordonnee avec l'emploi de systemes d'application plus efficaces: par exemple une tech- nologie amelioree de lib6ration lente ou des formulations attractives (appats molluscicides) ou immobilisantes. Les etudes entreprises a cet effet pourraient conduire non seulement a une amelioration du rapport cout-efficacite, mais aussi et en plus a la limitation ou meme a l'elimination des dommages causes 'a l'environnement. En vue d'une meilleure protection de l'environnement, il faudrait poursuivre les travaux visant 'a accroitre la specificite des molluscicides 'a l'egard de leurs cibles, par exemple des etudes des modes d'action, de la physiologie et de la biochimie des mollusques, des modi- fications moleculaires et des rapports structure-activite. Les programmes de recherche visant 'a evaluer les effets aigus et chroniques des molluscicides sur l'ecosysteme aquatique en general devraient etre poursuivis. Eu egard a de possibles effets nocifs sur l'environne- ment, il faut adopter un plan strict de selection et d'evaluation des composes, tel que le propose l'OMS, et s'y tenir rigoureusement. II convient d'encourager une collaboration plus etroite entre les specialistes qui se consacrent aux problemes de la lutte biologique en medecine et en agriculture, dans la perspective d'operations efficaces de lutte antivectorielle integr6e. Lutte tcologique Les methodes de lutte qui se fondent sur l'ecologie et la gestion de l'habitat contribuent a long terme au succes de programmes integres de sante de base. Une documentation 864 SCHISTOSOMIASE: fPIDAMIOLOGIE ET LUTTE abondante, mais 6parse, montre que de nombreuses caracteristiques des plans tant des canaux d'irrigation que des r6seaux de drainage pr'sentent de l'interet pour la lutte contre les mollusques. C'est notamment le cas de la vitesse du courant, de la pente et des revete- ments des berges, de la profondeur et de 1'6troitesse des profils, de la fluctuation des niveaux d'eau et des barrieres mecaniques dressees contre les mollusques entraines par le courant. La modification de toutes ces caracteristiques risque d'entrainer un accroissement des investissements. De plus, peu de recherches op6rationnelles ont ete menees sur les combi- naisons optimales de ces caracteristiques ou sur leur cofit et leur praticabilite. Compte tenu du rythme de construction des nouveaux reseaux d'irrigation, une haute priorite devrait revenir a la recherche touchant l'application et les co'uts des m6thodes de lutte contre les mollusques qui relevent du genie civil. L'am6lioration des approvisionnements en eau, en plus de ses avantages sur les plans sanitaire et sociologique, contribue manifestement a empecher le contact avec 1'eau infestee et par consequent a reduire la transmission. Dans les regions rurales, les adductions d'eau devraient partout oiu c'est possible etre accompagnees d'installations sp6ciales (lavoirs et douches publics, raccordements particuliers des m6nages) propres a dissuader les gens d'utiliser aux fins domestiques l'eau infestee des sources naturelles. Alors que l'on n'a pas encore suffisamment soulign6 le r8le du progres de I'assainissement dans la lutte contre la schistosomiase, il convient de stimuler et d'evaluer les ameliorations concernant ces installations. On sait que, pour mener une telle lutte avec succes,il faut que les travaux d'adduction d'eau soient plus perfectionnes que dans le cas d'un approvisionne- ment ordinaire en eau d'un village et il faut veiller a ce que 1'elimination des excreta soit normalement assuree par des latrines a fosse ou, mieux encore, par des installations 'a siphon d'eau. Les gens qui se voient doter de nouvelles installations d'adduction d'eau s'en servent g6n6ralement, ce qui n'est souvent pas le cas de ceux qui ont de nouvelles latrines, si bien que des recherches sur le comportement peuvent etre necessaires en vue d'encourager leur utilisation effective. En matiere d'approvisionnement en eau et d'assainissement, quatre sujets requierent une attention particuliere: a) Les conditions de stockage de l'eau aux fins de la mort des cercaires demandent & eftre definies de fa9on plus precise. On admet couramment que 48 heures de stockage eliminent le risque de voir l'eau contenir des cercaires vivantes. Du fait de la chert6 des reservoirs de retenue, toute reduction eprouvee de cette duree permettrait de diminuer les investissements necessaires. b) Les publications relatives a l'efficacite de la filtration lente sur sable pour l'elimination des cercaires sont contradictoires, sans doute en raison de l'imprecision des definitions de la dimension des grains de sable et de la vitesse de filtration. On a besoin d'une definition claire de criteres sfurs. c) De nouveaux travaux detailles s'imposent au sujet des interventions minimales touchant l'approvisionnement en eau qui sont necessaires a la lutte contre la schistosomiase. d) Le role des installations destinees a l'elimination des excreta demeure incertain et demande donc a etre davantage 6lucide. Si les deux premiers problemes dont l'enonce precede sont clairement definis, limites et propres a etre resolus par simple experimentation, les deux derniers sont d'une toute autre ampleur. 865 GROUPE DE TRAVAIL SCIENTIFIQUE II conviendrait enfin d'encourager la participation et la cooperation des collectivites aux programmes de lutte par le biais de la mise en place ou de l'extension des adductions d'eau ainsi que de l'amelioration de l'assainissement. Lutte biologique Des etudes sur la lutte biologique contre les mollusques et les schistosomes ont ete realisees ou sont en cours, comprenant notamment des travaux sur l'(( antagonisme larvaire)>, sur des micro-organismes predateurs et parasites, sur des mollusques competiteurs, sur des insectes et des poissons predateurs, enfin sur certains m6canismes autoregulateurs. Ces divers moyens de lutte biologique demandent 'a faire l'objet d'une premiere eva- luation minutieuse dans les conditions de terrain ainsi que d'analyses de cout. II faut egalement rechercher des agents ou des methodes de lutte biologique utilisables dans les eaux courantes, car tous les agents disponibles qui sont consid6res comme valables n'ont fait preuve de leur efficacite que dans les eaux dormantes. De meme, il serait utile d'entreprendre la recherche de predateurs obligatoires de mol- lusques dotes d'une haute efficacite exploratoire et utilisables aussi dans de l'eau ayant plus de quelques centimetres de profondeur. Evaluation des mesures de lutte La prevalence et l'intensite de l'infestation sont les effets cumulatifs de la transmission passee. Aussi un abaissement significatif de ces indices de l'infestation, consecutif a une reduction de la transmission par suite de la lutte contre les mollusques ou d'une moindre exposition, ne deviendra-t-il apparent qu'apres quelques annees. L'incidence des infestations nouvelles parmi les enfants pendant une periode d6terminee (habituellement un an) constitue une mesure directe de la transmission et cet indice devrait etre utilise partout oiu c'est possible pour evaluer les resultats de l'intervention. Cepen- dant, ni la mesure de l'incidence ni son interpretation ne sont simples, et de nouvelles recherches sont donc necessaires a ce sujet. Lorsque c'est a la chimiotherapie que l'on recourt pour combattre la schistosomiase, l'incidence est le seul indice que l'on puisse utiliser pour en mesurer l'effet sur la trans- mission, puisque la prevalence et l'intensite sont directement affect6es par la mesure de lutte. La preuve indirecte de cet effet de la chimioth6rapie sur la transmission peut etre apportee par la reduction de l'infestation parmi les mollusques sentinelles et/ou sauvages. Les indices d'infestation sont actuellement mesures a l'aide de techniques parasito- logiques. On espere que la mise au point d'epreuves sensibles de s6rodiagnostic sera de nature, en permettant d'examiner egalement les personnes legerement infestees, a accroitre l'exactitude de ces evaluations. Rapport coAut-efficacite La priorite relative qui sera accordee a la lutte contre la schistosomiase dans un pays endemique dependra non seulement de la prevalence et de l'intensite de l'infestation et donc de la morbidite specifique, mais aussi de la presence et de la gravite d'autres problemes de sante. Les relations entre la schistosomiase et de nombreuses questions socio-economiques, en particulier dans l'optique du developpement, ont fait l'objet de nombreux echanges de 866 SCHISTOSOMIASE: tPIDfMOLOGIE ET LUTTE vues, sans qu'il s'en degage cependant de veritables conclusions, et un grand nombre de points demandent a etre clarifies. II est essentiel de disposer de releves detailles et precis des cofuts de tous les projets de lutte, et il faudrait concevoir puis realiser des etudes destinees a assurer que les ressources et les techniques existantes sont utilisees de la maniere la plus efficace et la plus efficiente possible. MODtLES EJPIDE1MIOLOGIQUES La valeur de ce genre d'activite a ete demontree en matiere d'epidemiologie du palu- disme et de lutte antipaludique. Les etudes similaires s'interessant a la schistosomiase en sont 'a un stade de developpement beaucoup moins avance. Les modeles existants sont trop limites et n'ont pas une valeur predictive suffisante pour pouvoir servir de guides siurs dans l'elaboration d'une strategie de lutte. Leur developpement se trouve actuellement limite par des donnees insuffisantes sur deux caracteristiques du cycle de transmission: la force de la propagation de l'infestation de l'homme aux mollusques, et la relation entre exposition aux cercaires et infestation subsequente ou, en d'autres termes, le degre de saturation atteint par l'infestation des mollusques et l'importance de la resistance acquise par 1'homme a l'egard de l'infestation. Comme ces variables introduisent toutes deux des relations non lineaires essentielles dans le cycle de transmission, elles sont d'importance pour la planification des strategies de lutte. Les deux appellent de nouvelles etudes paralleles sur le plan theorique et sur le terrain. Les etudes sur le terrain devraient comporter des evaluations quantitatives des facteurs suivants: densites de miracidiums et de cercaires dans les foyers de transmission naturelle; effets sur la production de cercaires a) de la reduction de la contamination dans un habitat donne, b) de la reduction des mollusques, c) de l'utilisation de mollusques appats, et d) du traitement selectif; relations entre environnement, infestation et morbidite dans la population. L'heterogeneite de l'etat d'infestation de la population doit etre analysee: il s'agit la d'une autre question importante necessitant des recherches, qui pourraient conduire a formuler une strategie generalement applicable de lutte contre la maladie. Lorsque tous ces elements du cycle de transmission seront bien compris du point de vue quantitatif, il devrait etre possible d'elaborer un modele de transmission global offrant une perspective amelioree a 1'epidemiologiste responsable de la mise au point des strategies de lutte et constituant une aide utile pour l'amelioration generale de l'efficacite et de la precision des mesures de lutte. RECHERCHES PRIORITAIRES INTERESSANT L'EIPIDEJMIOLOGIE ET LA LUTTE CONTRE LA MALADIE - Des etudes visant 'a determiner le role, dans l'immediat et le futur, de la chimiotherapie dans la lutte contre la schistosomiase sont essentielles. Elles devraient etre menees dans le cadre d'une investigation globale bas'e dans plusieurs centres, et comporter la normalisation des techniques, le controle de la qualite, l'analyse des coiuts et, dans la mesure du possible, des etudes biologiques paralleles. 867 868 GROUPE DE TRAVAIL SCIENTIFIQUE Des recherches sont necessaires pour mettre au point des epreuves de serodiagnostic specifiques, sensibles et quantitatives pour la detection des infestations actives et l'indication de la charge helminthique. - Des recherches concernant les implications m6dicales et sociologiques (effets des mouvements de population, problemes d'etablissement et de reinstallation, etc.) des projets de conservation et de mise en valeur des collections d'eau sont recommand6es. - Des recherches sur les comportements humains dans les villages sont n6cessaires en vue de la mise en muvre de projets de lutte bases sur l'auto-assistance. - Des etudes biologiques visant a delimiter les sites de transmission en vue de mesures de lutte focale devraient etre encouragees. - Le r8le que la resistance acquise peut jouer dans l'6pid6miologie de l'infestation et ses implications possibles pour la politique de lutte devraient etre etudi6s et 6lucides. - Des strategies de lutte de remplacement devraient etre d6finies de fa9on plus precise en termes d'effets sur la transmission et de couts. Des etudes pilotes et des programmes op6rationnels devraient etre mis au point, ce qui exigera de nombreuses recherches operationnelles.