WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 5, 2 FEBRUARY 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 5, 2 FÉVRIER 1996
1996, 71, 33-40 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 5
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 2 FEBRUARY 1996 c 71st YEAR 71 e ANNÉE c 2 FÉVRIER 1996
The high-risk approach: the WHO-recommended strategy to accelerate elimination of neonatal tetanus Cases of neonatal tetanus do not occur evenly throughout a country. They tend to cluster in areas with poor birth hygiene, often with harmful traditional practices and low tetanus toxoid immunization coverage: these are the high-risk areas. Intensive tetanus toxoid immunization efforts should aim at protecting all women of childbearing age in these areas. Subsequent implementation of effective surveillance will be necessary to document and maintain elimination of neonatal tetanus. The Expanded Programme on Immunization in Egypt (see article below) demonstrates the impact of this approach.
L'approche «zones à haut risque»: stratégie recommandée par l'OMS pour accélérer l'élimination du tétanos néonatal Les cas de tétanos néonatal ne sont pas répartis de manière égale dans un même pays. Ils ont tendance à être concentrés dans les zones où les conditions d'hygiène à la naissance sont médiocres, où l'on a recours à des pratiques traditionnelles nocives, et où la couverture vaccinale par l'anatoxine tétanique est faible: ce sont les zones «à haut risque». Les campagnes de vaccination intensive avec l'anatoxine tétanique doivent viser à protéger toutes les femmes en âge de procréer vivant dans ces zones. Il faudra ensuite mettre en place une surveillance efficace pour assurer l'élimination du tétanos néonatal et la maintenir. Le programme élargi de vaccination en Egypte (voir l'article ci-après) montre l'impact de cette approche.
Expanded Programme on Immunization Progress towards neonatal tetanus elimination, 1988-1994 Egypt. Neonatal tetanus (NT) is a leading cause of neonatal mortality in many parts of the world, and is second, among the vaccine-preventable diseases, to measles as a cause of childhood mortality.1 In Egypt, tetanus toxoid (TT) immunization was introduced for pregnant women in 1973. A nationwide neonatal mortality survey conducted in 1986 estimated, however, that the neonatal mortality from tetanus was 7 per 1 000 live births (LB) and that NT remained a major public health problem.2 Since 1988, an aggressive NT elimination programme consisting of 1 2
Programme élargi de vaccination Progrès réalisés vers l'élimination du tétanos néonatal, 1988-1994 Egypte. Le tétanos néonatal est l'une des principales causes de mortalité néonatale dans de nombreuses régions du monde et, parmi les maladies que la vaccination permet d'éviter, elle est la deuxième cause de mortalité infantile, juste après la rougeole.1 En Egypte, la vaccination des femmes enceintes par l'anatoxine tétanique (AT) a été introduite en 1973. D'après une enquête nationale sur la mortalité néonatale menée en 1986, on a toutefois estimé qu'à cette époque le risque de décès des suites d'un tétanos néonatal était de 7 pour 1 000 naissances vivantes et que la maladie posait encore un sérieux problème de santé publique.2 Depuis 1 2
See No. 12, 1995, pp. 81-85. See No. 44, 1987, pp. 332-335.
Voir No 12, 1995, pp. 81-85. Voir No 44, 1987, pp. 332-335.
CONTENTS Expanded Programme on Immunization Progress towards neonatal tetanus elimination, 1988-1994 World malaria situation in 1993 Part III Influenza Diseases subject to the Regulations 33 37 39 40 33
SOMMAIRE Programme élargi de vaccination Progrès réalisés vers l'élimination du tétanos néonatal, 1988-1994 La situation du paludisme dans le monde en 1993 Partie III Grippe Maladies soumises au Règlement 33 37 39 40
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(1) annual nationwide campaigns targeting pregnant women during 1988-1993, and (2) the implementation of a high-risk approach during 1992-1994, led to an 85% decline in reported cases (Fig. 1). This report describes progress towards that goal, defined as an incidence of less than 1 case per 1 000 LB in every district.
1988, un vigoureux programme d'élimination du tétanos néonatal consistant à 1) effectuer, sur la période 1988-1993, des campagnes visant les femmes enceintes, et 2) mettre en uvre, en 1992-1994, une approche fondée sur la notion de «risque élevé», a permis de faire reculer de 85% le nombre des cas notifiés (Fig. 1). Le présent rapport expose les progrès réalisés vers ce but, soit une incidence de moins d'un cas pour 1 000 naissances vivantes dans chaque district. Fig. 1 Cas de tétanos néonatal notifiés, activités vaccinales supplémentaires, et pourcentage de femmes enceintes ayant reçu au moins 2 doses d'anatoxine tétanique (AT2+), Egypte, 1984-1994
Fig. 1 Reported cases of neonatal tetanus (NT), supplementary immunization activities, and percentage of pregnant women receiving at least 2 doses of tetanus toxoid (TT2+), Egypt, 1984-1994
Prior to 1988, the principal strategy for NT control in Egypt was to ensure that all pregnant women received at least 2 doses of tetanus toxoid (TT2+) prior to delivery. By 1987, however, only 9% of the target population was receiving TT2+; by comparison, more than 80% of infants were fully immunized against tetanus. Recognizing the difficulty to reach women through routine immunization services, Egypt conducted annual nationwide TT immunization campaigns from 1988 to 1993, targeting pregnant women in 2 rounds at 1 month interval (November and December of each year). During each week-long campaign, the mass media, community contacts and mosque announcements were used in all 26 governorates to increase public awareness of the need for TT immunization during pregnancy. The annual TT immunization campaigns were associated with a marked increase in nationwide TT2+ coverage, from 9% in 1987 to 73% in 1988 (Fig. 1). This increase was complemented by the routine TT immunization programme throughout the year; the mean number of TT doses administered in non-campaign months rose from approximately 30 000 doses a month in 1987-1988 to 78 000 doses a month in 1989-1990. The impact of the annual TT immunization campaigns on the incidence of NT was immediately apparent: reported NT cases declined from 6 554 cases in 1988 to 3 448 cases in 1989, followed by a sustained reduction in the national incidence of NT from 3.7 cases per 1 000 LB 34
Avant 1988, la principale stratégie de lutte contre le tétanos néonatal consistait à faire en sorte que toutes les femmes enceintes reçoivent au moins 2 doses d'anatoxine tétanique (AT2+) avant d'accoucher. Cependant, en 1987, seulement 9% de la population visée recevait ces 2 doses, alors que plus de 80% des nourrissons bénéficiaient d'une vaccination antitétanique complète. Etant donné la difficulté d'atteindre les femmes par l'intermédiaire des services chargés des vaccinations systématiques, les pouvoirs publics ont mené, de 1988 à 1993, des campagnes annuelles de vaccination à l'échelon national, qui consistaient à administrer l'AT aux femmes enceintes en 2 tournées à intervalle d'un mois (en novembre et décembre de chaque année). Lors de chaque campagne d'une semaine, l'on a, dans l'ensemble des 26 gouvernorats, sollicité les médias, procédé à des annonces dans les mosquées et fait appel à des intermédiaires appartenant à la communauté pour mieux sensibiliser le public à la nécessité d'une vaccination par l'AT au cours de la grossesse. Les campagnes annuelles de vaccination par l'AT se sont traduites par une augmentation sensible de la couverture par l'AT2+, puisque celle-ci est passée de 9% en 1987 à 73% en 1988 (Fig. 1). Cette augmentation a été complétée par le programme de vaccination systématique par l'AT tout au long de l'année; le nombre moyen de doses d'AT administrées en dehors de la campagne est passé d'environ 30 000 doses par mois en 1987-1988 à 78 000 doses par mois en 1989-1990. L'impact des campagnes annuelles de vaccination par l'AT sur l'incidence du tétanos néonatal s'est fait sentir immédiatement: le nombre de cas déclarés est passé de 6 554 en 1988 à 3 448 en 1989, suivi d'un recul de l'incidence au niveau national, qui est passée de 3,7 cas pour 1 000 naissances vivantes en 1987 à 1,6
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in 1987 to 1.6 cases per 1 000 LB in 1991. However, the governorates which had reported a higher NT incidence (over 4 NT cases per 1 000 LB) prior to the campaigns continued to account for a high proportion of cases (Fig. 2). In 1991, 66% of NT cases were reported from 8 governorates which included only 32% of the total population. In an effort to improve coverage in these highincidence governorates, the target population for both routine immunization and the annual TT immunization campaigns was expanded from pregnant women to all married women of childbearing age beginning in 1992. Subsequently, the number of TT doses administered during each campaign increased from an average of 485 000 doses in 1990-1991 to 873 000 doses in 1992-1993. Although the 8 governorates still reported 58% of the total NT cases in 1994, the NT incidence was less than 1.5 cases per 1 000 LB in all 8 governorates and less than 1 case per 1 000 LB in 6. Fig. 2 Trend in reported neonatal tetanus (NT) cases, by highincidence versus low-incidence governorates, Egypt, 19851994
pour 1 000 naissantes vivantes en 1991. Les gouvernorats où l'incidence du tétanos néonatal était la plus forte avant les campagnes (plus de 4 cas pour 1 000 naissances vivantes) ont toutefois continué à notifier une forte proportion de cas (Fig. 2). En 1991, 66% des cas de tétanos néonatal ont été notifiés par 8 gouvernorats représentant 32% de la population totale. Pour tenter d'améliorer la couverture vaccinale dans ces gouvernorats à forte incidence, il a été décidé qu'à partir de 1992, la population visée par les vaccinations systématiques et les campagnes annuelles de vaccination par l'AT comprendrait désormais toutes les femmes mariées en âge de procréer. Par la suite, le nombre de doses d'AT administrées lors de chaque campagne est passé de 485 000 en 1990-1991 à 873 000 en 1992-1993. Les 8 gouvernorats ont encore notifié 58% des cas de tétanos néonatal en 1994, mais l'incidence était inférieure à 1,5 cas pour 1 000 naissances vivantes dans la totalité d'entre eux et même inférieure à 1 cas pour 1 000 naissances vivantes dans 6 gouvernorats. Fig. 2 Tendance de l'incidence du tétanos néonatal notifiée, par gouvernorats où l'incidence est élevée contre ceux où l'incidence est faible, Egypte, 19851994
Because of difficulties in reaching the highest incidence populations with both routine TT immunization services and immunization campaigns, a high-risk NT elimination strategy was introduced in 1992. High-risk districts1 were identified on the basis of an annual reported NT rate of at least 1 case per 1 000 LB and were targeted for supplementary immunization activities in addition to the routine annual TT immunization campaigns. Two rounds of TT immunization were conducted at 1-month interval using mobile teams, supplementary immunization sites and intensive mass media promotion of immunization to reach all women of childbearing age. The number of district-wide supplementary immunization activities increased from 12 in 1992 to 24 in 1993 and to 40 in 1994. To accurately measure the impact of the NT elimination programme, an ongoing effort has been made to strengthen surveillance. Standardized NT case investigation forms and procedures were instituted nationwide in 1992; a daily notification system was introduced, and district-level surveillance and immunization data were analysed at the national level. Despite improvements in surveillance, the reported number of NT cases declined by 64%, from 2 728 cases in 1991 (1.6 cases per 1 000 LB) to 994 cases in 1994 (0.6 cases per 1 000 LB). Similarly, the 1
Devant la difficulté d'atteindre les populations les plus exposées par le seul intermédiaire des services chargés des vaccinations systématiques et des campagnes annuelles, on a appliqué en 1992 une stratégie d'élimination du tétanos néonatal basée sur la notion de «risque élevé». L'identification des districts à risque élevé1 s'est faite sur la base d'un taux de notification annuel d'au moins 1 cas pour 1 000 naissances vivantes, les campagnes annuelles étant complétées, dans ces districts, par des vaccinations supplémentaires. Deux tournées de vaccinations par l'AT ont été effectuées à 1 mois d'intervalle par des équipes mobiles, des points de vaccination supplémentaires ont été créés, et une intense campagne médiatique a été lancée en faveur de la vaccination de toutes les femmes en âge de procréer. Le nombre des activités de vaccination supplémentaires au niveau du district a été porté de 12 en 1992 à 24 en 1993 et à 40 en 1994. Pour mesurer avec précision l'impact du programme d'élimination du tétanos néonatal, l'on a eu en permanence le souci de renforcer la surveillance de la maladie. A partir de 1992, des fiches et des procédures normalisées pour l'examen des cas de tétanos néonatal ont été instituées au niveau national; un système de notification quotidienne a été mis en place et les données de surveillance et de vaccination recueillies dans les districts ont fait l'objet d'une analyse au niveau national. Malgré l'amélioration de la surveillance, le nombre des cas de tétanos néonatal a diminué de 64%, passant de 2 728 en 1991 (1,6 cas pour 1 000 naissances 1
Number of districts in Egypt: 214 in 1992, 218 in 1993, 223 in 1994.
Nombre de districts en Egypte: 214 en 1992, 218 en 1993, 223 en 1994.
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number of districts reporting at least 1 NT case per 1 000 LB declined from 80 districts in 1992, the first year for which district-level data were available, to 38 districts in 1994. (Based on: A report from the Ministry of Health). Editorial Note: In 1989, WHO adopted a resolution to eliminate NT worldwide. In 1993, at a time when the estimated global NT mortality rate was 6.5 cases per 1 000 LB and global TT2+ coverage among pregnant women was 45%, WHOs goal was defined as the elimination of NT as a public health problem by reducing incidence to less than 1 case per 1 000 LB in each health district of every country. To achieve and maintain NT elimination, at least 80% of infants need to be protected at birth through vaccination of their mothers with TT2+ or through clean delivery and cord-care practices.1 In addition, effective surveillance systems must be developed to detect NT cases and enable timely investigation.
vivantes) à 994 cas en 1994 (0,6 cas pour 1 000 naissances vivantes). De même, le nombre de districts déclarant au moins 1 cas pour 1 000 naissances vivantes est tombé de 80 en 1992, année où l'on a commencé à avoir des statistiques par district, à 38 en 1994. (D'après: Un rapport du Ministère de la Santé.) Note de la Rédaction: En 1989, l'OMS a adopté une résolution sur l'élimination du tétanos néonatal dans le monde. En 1993, année où l'on estimait que le taux de mortalité du tétanos néonatal dans le monde était de 6,5 pour 1 000 naissances vivantes et que la couverture mondiale des femmes enceintes par la vaccination au moyen de l'AT était de 45%, l'OMS s'est donné pour but d'éliminer le tétanos néonatal en tant que problème de santé publique en en ramenant l'incidence à moins d'un cas pour 1 000 naissances vivantes dans chaque district sanitaire de tous les pays du monde. Pour éliminer durablement le tétanos néonatal, il faut qu'au moins 80% des nourrissons soient protégés à leur naissance grâce à la vaccination de leur mère par 2 doses d'AT ou en pratiquant l'accouchement et la section du cordon dans de bonnes conditions d'hygiène.1 En outre, il faut mettre au point des systèmes de surveillance efficaces afin de déceler les cas et d'en permettre l'étude dans les meilleurs délais. En 1994, l'on estime que le tétanos néonatal a causé quelque 490 000 décès.2 Toutefois, 730 000 décès dus au tétanos ont été évités dans les pays en développement grâce à la protection des nouveau-nés par la vaccination de leur mère au moyen d'au moins 2 doses d'AT ou encore en pratiquant l'accouchement et la section du cordon dans de bonnes conditions d'hygiène. L'historique qui précède montre qu'au cours de ses efforts en vue d'éliminer le tétanos néonatal, l'Egypte a connu nombre des problèmes rencontrés par d'autres pays où l'incidence de la maladie est élevée, mais il fait également entrevoir la possibilité d'actions spécifiques pour améliorer le processus. Les campagnes annuelles de vaccination par l'AT, menées à l'échelon national de 1988 à 1993, ont été très fructueuses, permettant une amélioration rapide de la couverture nationale par l'AT2+. L'amélioration simultanée de la surveillance a révélé que les cas n'étaient pas répartis au hasard dans l'ensemble du pays, mais qu'ils avaient tendance à se regrouper dans les zones où les possibilités de vaccination et d'accouchement hygiénique étaient limitées. La persistance de ces groupes de cas exigeait donc une vaccination ciblée dans les districts à risque élevé, afin d'atteindre les poches de population échappant toujours aux services de vaccination et aux campagnes nationales de vaccination par l'AT. Les vaccinations antitétaniques supplémentaires au niveau du district ont également été couronnées de succès en Indonésie et en Thaïlande. Pour être efficace, une stratégie d'élimination fondée sur la notion de «risque élevé» doit s'appuyer sur un bon système de surveillance qui permette d'identifier exactement les populations et les zones où existe un risque maximal persistant de tétanos néonatal. Etant donné la mortalité imputable à cette maladie dans les pays en développement et la difficulté d'atteindre les femmes enceintes par l'intermédiaire des services de vaccination systématiques, il faut développer et mettre en uvre des stratégies donnant accès à ces secteurs à haut risque 1 2
In 1994, an estimated 490 000 neonatal deaths were caused by NT.2 However, 730 000 NT deaths were prevented in developing countries by protection of infants at birth through vaccination of their mothers with TT2+ or through clean delivery and cord care practices. The history of NT elimination efforts in Egypt reflects many of the problems experienced in other countries with a high incidence of NT but also suggests specific actions which can be taken to improve these efforts. The annual nationwide TT immunization campaigns from 1988 to 1993 were very successful in rapidly raising national TT2+ coverage. Coinciding improvements in surveillance showed that NT cases were not randomly distributed throughout the country but continued to cluster in areas where access to clean childbirth and immunization services was limited. This persistent clustering of cases required targeted immunization activities in high-risk districts that would reach those pockets of the population consistently missed by both routine immunization services and the national TT campaigns. District-level supplementary TT immunization has also been successful in other countries such as Indonesia and Thailand. Effective implementation of a high-risk NT elimination strategy requires good surveillance data to accurately identify those populations and geographical areas where the ongoing risk of NT cases is highest. Given the mortality caused by NT in developing countries and the difficulties in reaching pregnant women through routine health services, specific strategies should be designed and implemented to reach such high-risk areas. See No. 5, 1994, pp. 29-31 and 34-35. Estimates of NT deaths are derived from national mortality data, NT mortality rates from NT surveys, or, in the absence of surveys, by assuming that rates are similar for countries with similar socioeconomic conditions and from tetanus toxoid coverage levels. 1
2
Voir No 5, 1994, pp. 29-31 et 34-35. Les estimations du nombre de décès par tétanos néonatal sont tirées des données nationales de mortalité, des taux de mortalité par tétanos néonatal issus des enquêtes sur cette maladie ou, en l'absence de telles enquêtes, sur l'hypothèse d'une similitude des taux pour les pays aux conditions socio-économiques semblables ainsi que sur les taux de couverture par l'anatoxine tétanique.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 5, 2 FEBRUARY 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 5, 2 FÉVRIER 1996
World malaria situation in 1993 Part III1 Map 1 Epidemiological assessment of the status of malaria, 1993
La situation du paludisme dans le monde en 1993 Partie III1 Carte 1 Evaluation épidémiologique de la situation du paludisme, 1993
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n'impliquent, de la part de l'Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
Asia west of India Bahrain, Cyprus, Israel, Jordan, Kuwait, Lebanon and Qatar continued to be free from endemic malaria, and malaria risk is very limited in the United Arab Emirates. In the malarious countries, most of the confirmed cases were registered in Afghanistan (some 300 000 in 1991), Pakistan (93 000), and the Islamic Republic of Iran (65 000). Falciparum cases were most numerous in Pakistan (41 000) and the Islamic Republic of Iran (26 000). In Afghanistan, due to the disruption of health services, coordinated countrywide antimalaria activities are no longer possible. A total of 298 000 malaria cases were reported in 1991, but the estimated number of cases is 2 to 3 million annually, and the situation has serious repercussions on the neighbouring countries of Pakistan, the Islamic Republic of Iran, and Tajikistan. In recent years, about 40% of the blood specimens examined were found positive. Falciparum infections increased from below 510 during 1982-1986 to 4 300 in 1991, representing 1.4% of the cases detected in that year; they appear to be spreading over the northern borders. In the Islamic Republic of Iran, high malaria transmission continued in the south-eastern part (Hormozgan, Sistan-Baluchistan) and in the tropical part of Kerman Province. Overall, the number of cases continued to decrease in the country from 96 000 in 1991 and 77 000 cases in 1992 to 65 000 in 1993, with 41% of them due to 1
Asie à l'ouest de l'Inde Il n'y a pas d'endémie palustre dans les pays suivants: Bahreïn, Chypre, Israël, Jordanie, Koweït et Qatar. Par ailleurs, le risque est très limité dans les Emirats arabes unis. Dans les pays impaludés, la plupart des cas confirmés ont été enregistrés en Afghanistan (environ 300 000 en 1991), au Pakistan (93 000) et en République islamique d'Iran (65 000). C'est au Pakistan (41 000) et en République islamique d'Iran (26 000) que les infections à falciparum étaient les plus nombreuses. En Afghanistan, la coordination des activités de lutte au niveau national n'est plus possible en raison du démembrement des services de santé. En 1991, on a signalé 298 000 cas mais on estime qu'en réalité le nombre annuel de cas se situe entre 2 et 3 millions, cette situation ayant d'ailleurs de sérieuses répercussions sur les pays voisins: Pakistan, République islamique d'Iran et Tadjikistan. Ces dernières années, 40% environ des échantillons de sang se sont révélés positifs. Les infections à falciparum sont passées de moins de 510 en 1982-1986 à 4 300 en 1991 et correspondaient à 1,4% des cas dépistés cette année-là. Il semble maintenant qu'elles aient franchi la frontière nord. En République islamique d'Iran, la transmission a continué à être intense dans le sud-est du pays (Hormozgan, Sistan-Baloutchistan) ainsi que dans la zone tropicale de la province de Kerman. Globalement, le nombre de cas a continué à baisser, passant de 96 000 en 1991 à 77 000 en 1992, puis à 65 000 en 1993, dont 41% dus à P. falciparum; 8 200 étaient des cas importés, principale1
See No. 4, 1996, pp. 25-29.
Voir No 4, 1996, pp. 25-29.
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falciparum malaria; 8 200 cases were imported, principally from Afghanistan (88%) and Pakistan (11%). In vivo monitoring of falciparum malaria resistance to chloroquine revealed failure rates of 47% in Baluchistan and 69% in Hormozgan. In Iraq, malaria incidence rose from 3 400 cases in 1989 to 3 900 in 1990 and 8 200 in 1991. In recent years, northern Iraq faced a rapid and serious resurgence of vivax malaria, with seasonal epidemics in summer-autumn. Nationally, the total number of cases recorded in 1992 was 18 500 with a further increase to 50 000 in 1993. In the 3 northern governorates, cases increased from 2 200 (1990) to 4 200 (1991) and 13 000 (1992), and to more than 36 000 in 1993; 22 000 of them were detected in Sulaimaniya. At the beginning of the epidemic, the geographical distribution of malaria remained focalized. While neighbouring areas of the Governorates of Ninawa, Tamim and Diala showed an increase in malaria already in 1992, cases were mainly imported from the north. In 1993, the epidemic began to spread to other areas. In the rest of the country, some limited foci of transmission have remained, especially in Basrah with more than 500 cases in 1993. In Oman, the situation remained stable with 17 000 cases reported compared with 15 000 in 1992 and 19 000 in 1991. Dhahira and Dhakliya are the principal endemic regions. Overall, 96% of all cases were falciparum infections although their proportion is lower in the Northern and in the Southern Regions. In vitro testing of falciparum infections in Batinah (North) showed a markedly reduced susceptibility to chloroquine in 4 out of 62 cases, and in 1 of 4 cases in Dhahira. In Pakistan, where incidence rose to over 100 000 cases in 1992 due to heavy flooding during the transmission season, the number of malaria cases detected in 1993 decreased to 93 000. The contribution of the general health services to malaria surveillance is improving. The percentages of blood specimens found positive by province were as follows (percentages for the specimens collected by the curative services in brackets): Punjab 2.1% (7.8%), Sindh 4.6% (7.2%), North West Frontier Province 6.9% (9.8%) and Baluchistan 5.1% (7.5%). The proportion of falciparum infections came down from 52% in 1992 to 44% in 1993. It decreased from 37% to 27% in North West Frontier Province, from 52% to 42% in Punjab, from 69% to 54% in Baluchistan and from 71% to 65% in Sindh. In Saudi Arabia, malaria incidence increased from 6 000 cases in 1989 to 16 000 cases in 1990. Since then, there does not seem to have been any improvement. In 1993, 18 000 malaria cases were reported. The main transmission areas are situated in the south-western and southern parts of the country. In the Gizan Region in the south, in vitro tests revealed in 1992 a reduced susceptibility of falciparum infections to chloroquine in 3 of 80 cases in the areas of Khoba and Arda. In the Syrian Arab Republic, transmission (vivax malaria only) occurred in 2 areas, Aleppo and El Hassaka, in the north of the country. In 1993, malaria incidence increased to 961 cases, up from 456 cases reported in 1992 and 54 in 1991. In the United Arab Emirates, about 3 500 cases were reported annually in recent years, more than half of which were investigated in detail. Less than 1% were found to be of local origin; 17 such cases occurred in 1993 in rural areas as secondary cases to imported infections. All these foci were eliminated and did not produce further cases. Most imported cases originated from Pakistan, Oman and 38
ment d'Afghanistan (88%) et du Pakistan (11%). Le suivi in vivo de la résistance du paludisme à falciparum à la chloroquine a révélé des taux d'échec de 47% au Baloutchistan et de 69% en Hormozgan. En Iraq, l'incidence du paludisme a augmenté, passant de 3 400 cas en 1989 à 3 900 cas en 1990, puis à 8 200 en 1991. Ces dernières années, on a assisté, dans le nord de l'Iraq, à une résurgence rapide et grave du paludisme à vivax, avec des épidémies saisonnières en été et en automne. Au niveau national, le nombre total de cas enregistrés en 1992 a été de 18 500; il a atteint 50 000 en 1993. Dans les 3 gouvernorats du nord, le nombre de cas est passé de 2 200 en 1990 à 4 200 en 1991, puis à 13 000 en 1992. En 1993, il a dépassé 36 000, dont 22 000 dans le gouvernorat de Sulaimaniya. Au début de l'épidémie, la répartition géographique est restée focalisée. Les zones voisines des gouvernorats de Ninawa, de Ta'min et de Diala ont également enregistré une progression du paludisme dès 1992, mais les cas ont été principalement importés du nord. En 1993, l'épidémie s'est étendue à d'autres zones. Dans le reste du pays, certains foyers limités de transmission subsistent, notamment à Bassorah. En Oman, la situation est restée stable avec 17 000 cas signalés, contre 19 000 en 1991 et 15 000 en 1992. Dhahira et Dhakliya sont les principales régions d'endémie. D'une façon générale, 96% des cas étaient dus à falciparum, encore que la proportion soit plus faible dans les régions du Nord et du Sud. Les épreuves effectuées in vitro dans le cas d'infections à falciparum ont montré que la sensibilité à la chloroquine était nettement réduite pour 4 cas sur 62 à Batinah (Nord) et pour 1 cas sur 4 à Dhahira. Au Pakistan, où l'incidence a atteint plus de 100 000 cas en 1992 en raison de fortes inondations pendant la saison de transmission, le nombre de cas dépistés en 1993 a diminué, passant à 93 000. Les services généraux de santé participent mieux à la surveillance du paludisme. Le pourcentage d'échantillons de sang qui se sont révélés positifs s'est établi comme suit dans les différentes provinces (le pourcentage relatif aux échantillons recueillis par les services curatifs est indiqué entre parenthèses): Pendjab 2,1% (7,8%), Sindh 4,6% (7,2%), province de la Frontière du NordOuest 6,9% (9,8%) et Baloutchistan 5,1% (7,5%). La proportion des infections à falciparum est tombée de 52% en 1992 à 44% en 1993. Elle est passée de 37% à 27% dans la province de la Frontière du Nord-Ouest, de 52% à 42% au Pendjab, de 69% à 54% au Baloutchistan et de 71% à 65% au Sindh. En Arabie saoudite, l'incidence du paludisme est passée de 6 000 cas en 1989 à 16 000 en 1990. Depuis lors, il ne semble pas y avoir eu d'amélioration. En 1993, on a signalé 18 000 cas de paludisme. Les principales zones de transmission se situent dans le sud-ouest et le sud du pays. Au sud, dans la région de Gizan, des épreuves in vitro ont montré qu'en 1992, la sensibilité à la chloroquine des infections à falciparum avait diminué chez 3 cas sur 80 originaires des secteurs de Khoba et Arda. En République arabe syrienne, la transmission ne s'est poursuivie (paludisme à vivax seulement) que dans 2 secteurs, à savoir Alep et Hassaka, dans le nord du pays. En 1993, l'incidence du paludisme a atteint 961 cas, contre 456 en 1992 et 54 en 1991. Dans les Emirats arabes unis, environ 3 500 cas ont été signalés annuellement ces dernières années, dont plus de la moitié ont été étudiés en détail. Moins de 1% de ces cas étaient d'origine locale. En 1993, 17 cas de ce genre, secondaires à des infections importées, sont survenus dans des zones rurales. Tous ces foyers ont été éliminés et il n'y a pas eu d'autres cas. La plupart des cas importés provenaient du Pakistan, de l'Oman et de l'Inde. En 1993, il y a eu
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India. In 1993, 28% of imported cases were falciparum infections. More than one-third of 328 falciparum cases tested did not respond to standard 25 mg/kg chloroquine treatment. Nearly 60% of these originated in Pakistan. Three of these cases did not respond to sulfadoxine/pyrimethamine. In Yemen, the incidence was 39 000 cases in 1993 compared with 29 000 cases in 1992. However, this rise in the absolute number of cases is due to the increased number of reports received from the southern governorates. Only 1 of the 6 governorates reported in 1992, whereas 5 of them reported in 1993. The situation seems to have improved slightly during 1993 as no outbreaks with malaria deaths were reported, unlike during 1992 when deaths occurred in several governorates including mountainous areas. The above data are collected by the malaria programme from a limited number of hospitals, health centres and malaria laboratories. They are very incomplete and cover at best half of the malarious areas of the country. It was estimated in 1992 that the true incidence was around 500 000 malaria cases in the country. It was probably a little less in 1993. Simplified in vivo tests carried out in 1992 reported chloroquine resistance in 7 (2 R-I, 5 R-II) of 57 cases in Hodeidah area, and in 9 (5 R-I, 4 R-II) of 30 cases in the Sanaa area. Resistance was also suspected among 27 cases in Taiz.
28% d'infections à falciparum parmi les cas importés. Plus du tiers de 328 infections à falciparum se sont révélées rebelles au traitement standard par 25 mg/kg de chloroquine. Près de 60% de ces cas étaient originaires du Pakistan. Trois de ces infections n'ont pas cédé non plus à la sulfadoxine/pyriméthamine. Au Yémen, l'incidence a été de 39 000 cas en 1993, contre 29 000 en 1992. Il est toutefois à noter que l'augmentation du nombre absolu de cas s'explique par le plus grand nombre de rapports en provenance des gouvernorats du sud. Un seul des 6 gouvernorats a signalé des cas en 1992, contre 5 en 1993. Il semble que la situation se soit améliorée en 1993, aucune flambée de paludisme n'ayant été signalée, alors qu'en 1992, on avait compté des décès dans plusieurs gouvernorats, notamment en montagne. Les données qui précèdent sont recueillies par le programme de lutte antipaludique auprès d'un petit nombre d'hôpitaux, de centres de santé et de laboratoires de paludologie. Elles sont très incomplètes et ne couvrent au mieux que la moitié des zones impaludées du pays. Pour 1992, on estime que l'incidence réelle se situait aux alentours de 500 000 cas. Elle a été probablement un peu moindre en 1993. Des épreuves simplifiées pratiquées in vivo en 1992 ont mis en évidence une résistance à la chloroquine dans 7 cas sur 57 (2 R-I, 5 R-II) dans la région d'Hodeidah et dans 9 cas sur 30 (5 R-I, 4 R-II) dans celle de Sana'a. Une résistance a également été suspectée parmi 27 cas à Taiz.
Influenza Belarus (25 January 1996). Morbidity from acute respiratory diseases and influenza-like illness started to increase in December and reached a peak in the week ending 17 December. The highest rates were reported in the age group 6-14 years. Cases of influenza A and B were diagnosed by immunofluorescence and 4 cases of influenza A(H3N2) were also confirmed by virus isolation. Canada (24 January 1996).1 The weekly number of influenza cases confirmed in the laboratory has continued to drop. Influenza A predominated all through the season and almost all of the viruses characterized were of H1N1 subtype. A case of influenza A(H3N2) was reported for the first time this season in the week ending 21 January, together with 2 cases of influenza B. Czech Republic (20 January 1996).2 Influenza activity reached a peak in the third week of December and the epidemic is now over. It was the largest epidemic in 5 seasons and lasted about 5 weeks during which time close to 1.6 million cases were reported. Of these, nearly 95 000 suffered severe illness. A total of 36 cases were confirmed by isolation of an influenza A(H3N2) virus. Germany (26 January 1996).2 The number of cases of acute respiratory tract infections reported by sentinel physicians has declined throughout the country after a peak in the last week of December. Forty-eight of the laboratoryconfirmed cases this season were influenza A(H3N2). They were in all age groups, but more than half were in children under 10 years. Influenza A(H1N1) viruses were isolated from 14 patients under 42 years of age. Greece (26 January 1996). Local outbreaks started to be reported in Thessaloniki in early January. The outbreaks affected all age groups in the general population. Influenza A viruses isolated from 2 cases are being further investigated. 1 2
Grippe Bélarus (25 janvier 1996). La morbidité due aux affections respiratoires aiguës et au syndrome grippal a commencé à augmenter en décembre, atteignant un pic au cours de la semaine qui s'est achevée le 17 décembre. Les taux les plus élevés ont été signalés dans le groupe d'âge de 6 à 14 ans. Des cas de grippe A et B ont été diagnostiqués par immunofluorescence et 4 cas de grippe A(H3N2) ont aussi été confirmés par isolement du virus. Canada (24 janvier 1996).1 Le nombre hebdomadaire de cas de grippe confirmés en laboratoire a continué de baisser. La grippe A a prédominé pendant toute la saison, et presque tous les virus caractérisés appartenaient au sous-type H1N1. Un cas de grippe A(H3N2) a été signalé pour la première fois cette saison au cours de la semaine qui s'est achevée le 21 janvier, ainsi que 2 cas de grippe B. République tchèque (20 janvier 1996).2 L'activité grippale a atteint un pic au cours de la troisième semaine de décembre, et l'épidémie est maintenant terminée. Il s'agit de la plus forte épidémie de ces 5 dernières saisons; elle a duré près de 5 semaines, au cours desquelles 1,6 million de cas environ ont été signalés, dont près de 95 000 ont été gravement touchés. Un total de 36 cas ont été confirmés par isolement d'un virus grippal A(H3N2). Allemagne (26 janvier 1996).2 Le nombre d'infections aiguës des voies respiratoires signalé par les médecins sentinelles a diminué dans tout le pays après un pic la dernière semaine de décembre. Quarante-huit des cas confirmés en laboratoire cette saison étaient dus au virus grippal A(H3N2). Ils appartenaient à tous les groupes d'âge, mais plus de la moitié étaient des enfants de moins de 10 ans. Des virus grippaux A(H1N1) ont été isolés de 14 patients de moins de 42 ans. Grèce (26 janvier 1996). Des flambées locales ont commencé à être signalées à Thessalonique au début janvier. Les flambées ont touché tous les groupes d'âge de la population générale. Des virus grippaux A isolés de 2 cas sont en train d'être étudiés de manière plus approfondie. 1 2
See No. 3, 1996, pp. 22-23. See No. 2, 1996, pp. 15-16.
Voir No 3, 1996, pp. 22-23. Voir No 2, 1996, pp. 15-16.
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Japan (25 January 1996). An outbreak of influenza was reported in Kobe in mid-November 1995. During November, neighbouring prefectures began to be affected and by December, influenza had reached the Kanto area around Tokyo. Activity increased rapidly and reached the northern part of the country during December; by the end of the month, 33 prefectures had laboratory-confirmed influenza. The epidemic is estimated to be about 10 times more severe than the fairly extensive epidemic of the 19941995 season. Although influenza activity declined, it remained high throughout January. Almost all of the 1 038 influenza viruses isolated so far have been influenza A(H1N1); a small number of influenza A(H3N2) and influenza B viruses have also been reported. Romania (30 January 1996).1 Morbidity from influenzalike illness and acute respiratory infections reached epidemic levels throughout the country in January and was higher than in any of the past 5 seasons. Four cases of influenza A(H3N2) and 1 of influenza B were diagnosed by virus isolation in the last week of January. 1
Japon (25 janvier 1996). Une flambée de grippe a été signalée à Kobe à la mi-novembre 1995. En novembre, les préfectures voisines ont commencé à être touchées et en décembre, la grippe avait atteint la zone de Kanto autour de Tokyo. L'activité a rapidement augmenté et a atteint le nord du pays en décembre; à la fin du mois, des cas de grippe étaient confirmés en laboratoire dans 33 préfectures. On estime que l'épidémie est environ 10 fois plus grave que celle, assez importante, qui avait sévi au cours de la saison 19941995. L'activité grippale a décliné, mais est restée élevée pendant tout le mois de janvier. La quasi-totalité des 1 038 virus grippaux isolés jusqu'ici étaient des virus A(H1N1); un petit nombre de virus grippaux A(H3N2) et B ont aussi été signalés.
Roumanie (30 janvier 1996).1 La morbidité due au syndrome grippal et aux infections respiratoires aiguës a atteint des niveaux épidémiques dans tout le pays en janvier; elle a été plus élevée que celle qui avait été observée au cours de ces 5 dernières saisons. Quatre cas de grippe A(H3N2) et 1 cas de grippe B ont été diagnostiqués par isolement du virus au cours de la dernière semaine de janvier. 1
See No. 3, 1996, pp. 22-23.
Voir No 3, 1996, pp. 22-23.
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS
MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT
Notifications received from 26 January to 1 February 1996 C cases, D deaths, ... data not yet received, i imported, r revised, s suspect
Notifications reçues du 26 janvier au 1er février 1996 C cas, D décès, ... données non encore disponibles, i importé, r révisé, s suspect
Cholera • Choléra Africa • Afrique D Cape Verde Cap-Vert 1-7.I .......................................................... 99 0 27.XI-24.XII ........................................................ 342 2 Senegal Sénégal 1-7.I ........................................................ 412 27 C
Plague • Peste Africa • Afrique C D 28.XI-25.XII 3 5 1 9 0 1 0 1
Yellow Fever • Fièvre jaune Africa • Afrique C D Liberia Libéria ...-5.I* Bomi County Tubmanburg ..................................... ...* ...* Bong County Salala ................................................ ...* ...* Sinoe County ...* Greenville ......................................... ...*
America • Amérique
Madagascar Antananarivo Province Betafo S. Préf. ..................................... Soavinandriana S. Préf. ....................... Fianarantsoa Province Fandriana S. Préf. ............................... Mahajanga Province Mahajanga S. Préf. ..............................
C D Brazil Brésil 30.XI-20.XII ........................................................ 219 2 Nicaragua 1-7.I .......................................................... 32 2
*
Confirmed cases reported but numbers not yet known. Cas confirmés signalés mais chiffres pas encore connus.
Newly infected areas as at 1 February 1996 For criteria used in compiling this list, see No. 45, 1995, p. 323.
Zones nouvellement infectées au 1er février 1996 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le No 45, 1995, p. 323.
Yellow fever • Fièvre jaune Africa · Afrique Liberia Libéria Bomi County Tubmanburg Bong County Salala Sinoe County Greenville
s WWW access: http://www.who.ch/wer/wer_home.htm FTP: ftp.who.ch, directory/pub/wer. Username anonymous E-Mail: send message subscribe wer-reh to majordomo@who.ch Telex: 415416 Fax: (41-22) 791 41 98 Automatic fax reply service: Fax (41-22) 791 46 66 for reply in English Price of the Weekly Epidemiological Record Annual subscription Sw. fr. 209. 7.300 02.96
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