Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance, 25 January 2020

Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 1 Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance 25 January 2020 Introduction This is the first edition of this document for novel coronavirus, an adaption of WHO Clinical management of severe acute respiratory infection when MERS-CoV infection is suspected publication (2019). This document is intended for clinicians taking care of hospitalised adult and paediatric patients with severe acute respiratory infection (SARI) when a nCoV infection is suspected. It is not meant to replace clinical judgment or specialist consultation but rather to strengthen clinical management of these patients and provide to up-to-date guidance. Best practices for SARI including IPC and optimized supportive care for severely ill patients are essential. This document is organized into the following sections: 1. Triage: recognize and sort patients with SARI 2. Immediate implementation of appropriate infection prevention and control (IPC) measures 3. Early supportive therapy and monitoring 4. Collection of specimens for laboratory diagnosis 5. Management of hypoxemic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome (ARDS) 6. Management of septic shock 7. Prevention of complications 8. Specific anti-nCoV treatments 9. Special considerations for pregnant patients These symbols are used to flag interventions: Do: the intervention is beneficial (strong recommendation) OR the intervention is a best practice statement Don’t: the intervention is known to be harmful. Consider: the intervention may be beneficial in selected patients (conditional recommendation) OR be careful when considering this intervention. This document aims to provide clinicians with updated interim guidance on timely, effective, and safe supportive management of patients with nCoV and SARI, particularly those with critical illness. The recommendations in this document are derived from WHO publications.1-4 Where WHO guidance is not available, we refer to evidence-based guidelines. Members of a WHO global network of clinicians, and clinicians who have treated SARS, MERS or severe influenza patients have reviewed the recommendations (see Acknowledgements). For queries, please email outbreak@who.int with ‘nCoV clinical question’ in the subject line. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 2 1. Triage: early recognition of patients with SARI associated with nCoV infection Triage: recognize and sort all patients with SARI at first point of contact with health care system (such as the emergency department). Consider nCOV as a possible etiology of SARI under certain conditions (see Table 1). Triage patients and start emergency treatments based based on disease severity. Remarks: nCoV may present with mild, moderate, or severe illness; the latter includes severe pneumonia, ARDS, sepsis and septic shock. Early recognition of suspected patients allows for timely initiation of IPC (see Table 2). Early identification of those with severe manifestations (see Table 2) allows for immediate optimized supportive care treatments and safe, rapid admission (or referral) to intensive care unit according to institutional or national protocols. For those with mild illness, hospitalization may not be required unless there is concern for rapid deterioration. All patients discharged home should be instructed to return to hospital if they develop any worsening of illness. Table 1. Definitions of patients with SARI, suspected of nCoV* SARI An ARI with history of fever or measured temperature ≥38 C° and cough; onset within the last ~10 days; and requiring hospitalization.5 However, the absence of fever does NOT exclude viral infection.6 Surveillance case definitions for nCoV* 1. Severe acute respiratory infection (SARI) in a person, with history of fever and cough requiring admission to hospital, with no other etiology that fully explains the clinical presentation1 (clinicians should also be alert to the possibility of atypical presentations in patients who are immunocompromised); AND any of the following: a) A history of travel to Wuhan, Hubei Province China in the 14 days prior to symptom onset; or b) the disease occurs in a health care worker who has been working in an environment where patients with severe acute respiratory infections are being cared for, without regard to place of residence or history of travel; or c) the person develops an unusual or unexpected clinical course, especially sudden deterioration despite appropriate treatment, without regard to place of residence or history of travel, even if another etiology has been identified that fully explains the clinical presentation. 2. A person with acute respiratory illness of any degree of severity who, within 14 days before onset of illness, had any of the following exposures: a) close physical contact2 with a confirmed case of nCoV infection, while that patient was symptomatic; or b) a healthcare facility in a country where hospital-associated nCoV infections have been reported; *see https://www.who.int/health-topics/coronavirus for latest case definitions 1 Testing should be according to local guidance for management of community‐acquired pneumonia. Examples of other etiologies include Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, other recognized primary bacterial pneumonias, influenza viruses, and respiratory syncytial virus. 2Close contact’ is defined as: - Health care associated exposure, including providing direct care for nCoV patients, working with health care workers infected with nCoV, visiting patients or staying in the same close environment of a nCoV patient. - Working together in close proximity or sharing the same classroom environment with a with nCoV patient - Traveling together with nCoV patient in any kind of conveyance - Living in the same household as a nCoV patient The epidemiological link may have occurred within a 14‐day period before or after the onset of illness in the case under consideration. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 3 Table 2. Clinical syndromes associated with nCoV infection Uncomplicated illness Patients with uncomplicated upper respiratory tract viral infection, may have non-specific symptoms such as fever, cough, sore throat, nasal congestion, malaise, headache, muscle pain or malaise. The elderly and immunosuppressed may present with atypical symptoms. These patients do not have any signs of dehydration, sepsis or shortness of breath. Mild pneumonia Patient with pneumonia and no signs of severe pneumonia. Child with non-severe pneumonia has cough or difficulty breathing + fast breathing: fast breathing (in breaths/min): <2 months, ≥60; 2–11 months, ≥50; 1–5 years, ≥40 and no signs of severe pneumonia. Severe pneumonia Adolescent or adult: fever or suspected respiratory infection, plus one of respiratory rate >30 breaths/min, severe respiratory distress, or SpO2 <90% on room air (adapted from [1]). Child with cough or difficulty in breathing, plus at least one of the following: central cyanosis or SpO2 <90%; severe respiratory distress (e.g. grunting, very severe chest indrawing); signs of pneumonia with a general danger sign: inability to breastfeed or drink, lethargy or unconsciousness, or convulsions. Other signs of pneumonia may be present: chest indrawing, fast breathing (in breaths/min): <2 months, ≥60; 2–11 months, ≥50; 1–5 years, ≥40.2 The diagnosis is clinical; chest imaging can exclude complications. Acute Respiratory Distress Syndrome7-9 Onset: new or worsening respiratory symptoms within one week of known clinical insult. Chest imaging (radiograph, CT scan, or lung ultrasound): bilateral opacities, not fully explained by effusions, lobar or lung collapse, or nodules. Origin of oedema: respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid overload. Need objective assessment (e.g. echocardiography) to exclude hydrostatic cause of oedema if no risk factor present. Oxygenation (adults): • Mild ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (with PEEP or CPAP ≥5 cmH2O,7 or non-ventilated8) • Moderate ARDS: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg with PEEP ≥5 cmH2O,7 or non-ventilated8) • Severe ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg with PEEP ≥5 cmH2O,7 or non-ventilated8) • When PaO2 is not available, SpO2/FiO2 ≤315 suggests ARDS (including in non-ventilated patients) Oxygenation (children; note OI = Oxygenation Index and OSI = Oxygenation Index using SpO2): • Bilevel NIV or CPAP ≥5 cmH2O via full face mask: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg or SpO2/FiO2 ≤264 • Mild ARDS (invasively ventilated): 4 ≤ OI < 8 or 5 ≤ OSI < 7.5 • Moderate ARDS (invasively ventilated): 8 ≤ OI < 16 or 7.5 ≤ OSI < 12.3 • Severe ARDS (invasively ventilated): OI ≥ 16 or OSI ≥ 12.3 Sepsis10,11 Adults: life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to suspected or proven infection, with organ dysfunction*. Signs of organ dysfunction include: altered mental status, difficult or fast breathing, low oxygen saturation, reduced urine output, fast heart rate, weak pulse, cold extremities or low blood pressure, skin mottling, or laboratory evidence of coagulopathy, thrombocytopenia, acidosis, high lactate or hyperbilirubinemia. Children: suspected or proven infection and ≥2 SIRS criteria, of which one must be abnormal temperature or white blood cell count. Septic shock10,12 Adults: persisting hypotension despite volume resuscitation, requiring vasopressors to maintain MAP ≥65 mmHg and serum lactate level >2 mmol/L. Children (based on [12]): any hypotension (SBP <5th centile or >2 SD below normal for age) or 2-3 of the following: altered mental state; tachycardia or bradycardia (HR <90 bpm or >160 bpm in infants and HR <70 bpm or >150 bpm in children); prolonged capillary refill (>2 sec) or warm vasodilation with bounding pulses; tachypnea; mottled skin or petechial or purpuric rash; increased lactate; oliguria; hyperthermia or hypothermia. Abbreviations: ARI, acute respiratory infection; BP, blood pressure; bpm, beats/minute; CPAP, continuous positive airway pressure; FiO2, fraction of inspired oxygen; MAP, mean arterial pressure; NIV, noninvasive ventilation; OI, Oxygenation Index; OSI, Oxygenation Index using SpO2; PaO2, partial pressure of oxygen; PEEP, positive end-expiratory pressure; SBP, systolic blood pressure; SD, standard deviation; SIRS, systemic inflammatory response syndrome; SpO2, oxygen saturation. *If altitude is higher than 1000m, then correction factor should be calculated as follows: PaO2/FiO2 x Barometric pressure/760. * The SOFA score ranges from 0 to 24 and includes points related to 6 organ systems: respiratory (hypoxemia defined by low PaO2/FiO2), coagulation (low platelets), liver (high bilirubin), cardiovascular (hypotension), central nervous system (low level of consciousness defined by Glasgow Coma Scale), and renal (low urine output or high creatinine). Sepsis is defined by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score13 of ≥2 points. Assume the baseline score is zero if data are not available Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 4 2. Immediate implementation of appropriate IPC measures IPC is a critical and integral part of clinical management of patients and should be initiated at the point of entry of the patient to hospital (typically the Emergency Department). Standard precautions should always be routinely applied in all areas of health care facilities. Standard precautions include hand hygiene; use of PPE to avoid direct contact with patients’ blood, body fluids, secretions (including respiratory secretions) and non-intact skin. Standard precautions also include prevention of needle-stick or sharps injury; safe waste management; cleaning and disinfection of equipment; and cleaning of the environment. Table 2. How to implement infection prevention and control measures for patients with suspected or confirmed nCoV infection 14,15 At triage Give suspect patient a medical mask and direct patient to separate area, an isolation room if available. Keep at least 1meter distance between suspected patients and other patients. Instruct all patients to cover nose and mouth during coughing or sneezing with tissue or flexed elbow for others. Perform hand hygiene after contact with respiratory secretions Apply droplet precautions Droplet precautions prevent large droplet transmission of respiratory viruses. Use a medical mask if working within 1-2 metre s of the patient. Place patients in single rooms, or group together those with the same etiological diagnosis. If an etiological diagnosis is not possible, group patients with similar clinical diagnosis and based on epidemiological risk factors, with a spatial separation. When providing care in close contact with a patient with respiratory symptoms (e.g. coughing or sneezing), use eye protection (face-mask or goggles), because sprays of secretions may occur. Limit patient movement within the institution and ensure that patients wear medical masks when outside their rooms. Apply contact precautions Droplet and contact precautions prevent direct or indirect transmission from contact with contaminated surfaces or equipment (i.e. contact with contaminated oxygen tubing/interfaces). Use PPE (medical mask, eye protection, gloves and gown) when entering room and remove PPE when leaving. If possible, use either disposable or dedicated equipment (e.g. stethoscopes, blood pressure cuffs and thermometers). If equipment needs to be shared among patients, clean and disinfect between each patient use. Ensure that health care workers refrain from touching their eyes, nose, and mouth with potentially contaminated gloved or ungloved hands. Avoid contaminating environmental surfaces that are not directly related to patient care (e.g. door handles and light switches). Ensure adequate room ventilation. Avoid movement of patients or transport. Perform hand hygiene. Apply airborne precautions when performing an aerosol generating procedure Ensure that healthcare workers performing aerosol-generating procedures (i.e. open suctioning of respiratory tract, intubation, bronchoscopy, cardiopulmonary resuscitation) use PPE, including gloves, long-sleeved gowns, eye protection, and fit-tested particulate respirators (N95 or equivalent, or higher level of protection). (The scheduled fit test should not be confused with user seal check before each use.) Whenever possible, use adequately ventilated single rooms when performing aerosol-generating procedures, meaning negative pressure rooms with minimum of 12 air changes per hour or at least 160 litres/second/patient in facilities with natural ventilation. Avoid the presence of unnecessary individuals in the room. Care for the patient in the same type of room after mechanical ventilation commences. Abbreviations: ARI, acute respiratory infection; PPE, personal protective equipment 3. Early supportive therapy and monitoring Give supplemental oxygen therapy immediately to patients with SARI and respiratory distress, hypoxaemia, or shock. Remarks: Initiate oxygen therapy at 5 L/min and titrate flow rates to reach target SpO2 ≥90% in non-pregnant adults and SpO2 ≥92-95 % in pregnant patients.1,2 Children with emergency signs (obstructed or absent breathing, severe respiratory distress, central cyanosis, shock, coma or convulsions) should receive oxygen therapy during resuscitation to target SpO2 ≥94%; otherwise, the target SpO2 is ≥90%.4 All areas where patients with SARI are cared for should be equipped with pulse oximeters, functioning oxygen systems and disposable, single-use, oxygen-delivering interfaces (nasal cannula, simple face mask, and mask with reservoir bag). Use contact precautions when handling contaminated oxygen interfaces of patients with nCoV infection. Use conservative fluid management in patients with SARI when there is no evidence of shock. Remarks: Patients with SARI should be treated cautiously with intravenous fluids, because aggressive fluid resuscitation may worsen oxygenation, especially in settings where there is limited availability of mechanical ventilation.16 Give empiric antimicrobials to treat all likely pathogens causing SARI. Give antimicrobials within one hour of initial patient assessment for patients with sepsis. Remarks: Although the patient may be suspected to have nCoV, administer appropriate empiric antimicrobials within ONE hour of identification of sepsis.17 Empiric antibiotic treatment should be based on the clinical diagnosis (community-acquired pneumonia, health care-associated pneumonia [if infection was acquired in healthcare setting], or sepsis), local epidemiology and susceptibility data, and treatment guidelines. Empiric therapy includes a neuraminidase inhibitor for treatment of influenza when there is local circulation or other risk factors, including travel history or exposure to animal influenza viruses.18 Empiric therapy should be de-escalated on the basis of microbiology results and clinical judgment. Do not routinely give systemic corticosteroids for treatment of viral pneumonia or ARDS outside of clinical trials unless they are indicated for another reason. Remarks: A systematic review of observational studies of corticosteroids administered to patients with SARS reported no survival benefit and possible harms (avascular necrosis, psychosis, diabetes, and delayed viral clearance).19 A systematic review of observational studies in influenza found a higher risk of mortality and secondary infections with corticosteroids; the evidence was judged as very low to low quality due to confounding by indication.20 A subsequent study that addressed this limitation by adjusting for time-varying confounders found no effect on mortality.21 Finally, a recent study of patients receiving corticosteroids for MERS used a similar statistical approach and found no effect of corticosteroids on mortality but delayed lower respiratory Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 5 tract (LRT) clearance of MERS-CoV.22 Given lack of effectiveness and possible harm, routine corticosteroids should be avoided unless they are indicated for another reason. See section 6 for the use of corticosteroids in sepsis. Closely monitor patients with SARI for signs of clinical deterioration, such as rapidly progressive respiratory failure and sepsis, and apply supportive care interventions immediately. Remarks: Application of timely, effective, and safe supportive therapies is the cornerstone of therapy for patients that develop severe manifestations of nCoV. Understand the patient’s co-morbid condition(s) to tailor the management of critical illness and appreciate the prognosis. Communicate early with patient and family. Remarks: During intensive care management of SARI, determine which chronic therapies should be continued and which therapies should be stopped temporarily. Communicate proactively with patients and families and provide support and prognostic information. Understand the patient’s values and preferences regarding life-sustaining interventions. 4. Collection of specimens for laboratory diagnosis WHO guidance on specimen collection, processing, and laboratory testing, including related biosafety procedures, is available.23 Collect blood cultures for bacteria that cause pneumonia and sepsis, ideally before antimicrobial therapy. DO NOT delay antimicrobial therapy to collect blood cultures. Collect specimens from BOTH the upper respiratory tract (URT; nasopharyngeal and oropharyngeal) AND lower respiratory tract (LRT; expectorated sputum, endotracheal aspirate, or bronchoalveolar lavage) for nCoV testing by RT-PCR. Clinicians may elect to collect only LRT samples when these are readily available (for example, in mechanically ventilated patients). Serology for diagnostic purposes is recommended only when RT-PCR is not available.23 Remarks: Use appropriate PPE for specimen collection (droplet and contact precautions for URT specimens; airborne precautions for LRT specimens). When collecting URT samples, use viral swabs (sterile Dacron or rayon, not cotton) and viral transport media. Do not sample the nostrils or tonsils. In a patient with suspected novel coronavirus, especially with pneumonia or severe illness, a single URT sample does not exclude the diagnosis, and additional URT and LRT samples are recommended.23 LRT (vs. URT) samples are more likely to be positive and for a longer period.23 Clinicians may elect to collect only LRT samples when these are readily available (for example, in mechanically ventilated patients). Sputum induction should be avoided due to increased risk of increasing aerosol transmission. Remarks: Dual infections with other respiratory viral infections have been found in SARS and MERS cases. At this stage we need detailed microbiologic studies in all suspected cases. Both URT and LRT specimens can tested for other respiratory viruses, such as influenza A and B (including zoonotic influenza A), respiratory syncytial virus, parainfluenza viruses, rhinoviruses, adenoviruses, enteroviruses (e.g. EVD68), human metapneumovirus, and endemic human coronaviruses (i.e. HKU1, OC43, NL63, and 229E). LRT specimens can also be tested for bacterial pathogens, including Legionella pneumophila. In hospitalized patients with confirmed nCoV infection, repeat URT and LRT samples should be collected to demonstrate viral clearance. The frequency of specimen collection will depend on local circumstances but should be at least every 2 to 4 days until there are two consecutive negative results (both URT and LRT samples if both are collected) in a clinically recovered patient at least 24 hours apart. If local infection control practice requires two negative results before removal of droplet precautions, specimens may be collected as often as daily. 5. Management of hypoxemic respiratory failure and ARDS Recognize severe hypoxemic respiratory failure when a patient with respiratory distress is failing standard oxygen therapy. Remarks: Patients may continue to have increased work of breathing or hypoxemia even when oxygen is delivered via a face mask with reservoir bag (flow rates of 10-15 L/min, which is typically the minimum flow required to maintain bag inflation; FiO2 0.60-0.95). Hypoxemic respiratory failure in ARDS commonly results from intrapulmonary ventilation-perfusion mismatch or shunt and usually requires mechanical ventilation. High-flow nasal oxygen (HFNO) or non-invasive ventilation (NIV) should only be used in selected patients with hypoxemic respiratory failure. The risk of treatment failure is high in patients with MERS treated with NIV, and patients treated with either HFNO or NIV should be closely monitored for clinical deterioration. Remark 1: HFNO systems can deliver 60 L/min of gas flow and FiO2 up to 1.0; paediatric circuits generally only handle up to 15 L/min, and many children will require an adult circuit to deliver adequate flow. Compared to standard oxygen therapy, HFNO reduces the need for intubation.24 Patients with hypercapnia (exacerbation of obstructive lung disease, cardiogenic pulmonary oedema), hemodynamic instability, multi-organ failure, or abnormal mental status should generally not receive HFNO, although emerging data suggest that HFNO may be safe in patients with mild-moderate and non-worsening hypercapnia.25 Patients receiving HFNO should be in a monitored setting and cared for by experienced personnel capable of endotracheal intubation in case the patient acutely deteriorates or does not improve after a short trial (about 1 hr). Evidence-based guidelines on HFNO do not exist, and reports on HFNO in MERS patients are limited.26 Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 6 Remark 2: NIV guidelines make no recommendation on use in hypoxemic respiratory failure (apart from cardiogenic pulmonary oedema and post-operative respiratory failure) or pandemic viral illness (referring to studies of SARS and pandemic influenza).27 Risks include delayed intubation, large tidal volumes, and injurious transpulmonary pressures. Limited data suggest a high failure rate when MERS patients receive NIV.28 Patients receiving a trial of NIV should be in a monitored setting and cared for by experienced personnel capable of endotracheal intubation in case the patient acutely deteriorates or does not improve after a short trial (about 1 hr). Patients with hemodynamic instability, multiorgan failure, or abnormal mental status should not receive NIV. Remark 3: Recent publications suggest that newer HFNO and NIV systems with good interface fitting do not create widespread dispersion of exhaled air and therefore should be associated with low risk of airborne transmission.29-31 Endotracheal intubation should be performed by a trained and experienced provider using airborne precautions. Remarks: Patients with ARDS, especially young children or those who are obese or pregnant, may desaturate quickly during intubation. Pre-oxygenate with 100% FiO2 for 5 minutes, via a face mask with reservoir bag, bag-valve mask, HFNO, or NIV. Rapid sequence intubation is appropriate after an airway assessment that identifies no signs of difficult intubation32. The following recommendations in this section pertain to mechanically ventilated patients with ARDS.17,33 These focus on adults; consensus-based recommendations for children are available.34 Implement mechanical ventilation using lower tidal volumes (4–8 ml/kg predicted body weight, PBW) and lower inspiratory pressures (plateau pressure <30 cmH2O). Remarks: This is a strong recommendation from a clinical guideline for patients with ARDS,33 and is suggested for patients with sepsis-induced respiratory failure who do not meet ARDS criteria.17 The initial tidal volume is 6 ml/kg PBW; tidal volume up to 8 ml/kg PBW is allowed if undesirable side effects occur (e.g. dyssynchrony, pH <7.15). Hypercapnia is permitted if meeting the pH goal of 7.30-7.45. Ventilator protocols are available.35 The use of deep sedation may be required to control respiratory drive and achieve tidal volume targets. Although high driving pressure (plateau pressure−PEEP) may more accurately predict increased mortality in ARDS compared to high tidal volume or plateau pressure,36 RCTs of ventilation strategies that target driving pressure are not currently available. In patients with severe ARDS, prone ventilation for >12 hours per day is recommended. Remarks: Application of prone ventilation is strongly recommended for adult and paediatric patients with severe ARDS33 but requires sufficient human resources and expertise to be performed safely.37,38 Use a conservative fluid management strategy for ARDS patients without tissue hypoperfusion. Remarks: This is a strong guideline recommendation;17 the main effect is to shorten the duration of ventilation. See reference [39] for details of a sample protocol. In patients with moderate or severe ARDS, higher PEEP instead of lower PEEP is suggested. Remarks: PEEP titration requires consideration of benefits (reducing atelectrauma and improving alveolar recruitment) vs. risks (end-inspiratory overdistension leading to lung injury and higher pulmonary vascular resistance). Tables are available to guide PEEP titration based on the FiO2 required to maintain SpO2.35 A related intervention of recruitment manoeuvres (RMs) is delivered as episodic periods of high continuous positive airway pressure [30–40 cm H2O], progressive incremental increases in PEEP with constant driving pressure, or high driving pressure; considerations of benefits vs. risks are similar. Higher PEEP and RMs were both conditionally recommended in a clinical practice guideline.33 For PEEP, the guideline considered an individual patient data meta-analysis40 of 3 RCTs. However, a subsequent RCT of high PEEP and prolonged high-pressure RMs showed harm, suggesting that the protocol in this RCT should be avoided.41 Monitoring of patients to identify those who respond to the initial application of higher PEEP or a different RM protocol, and stopping these interventions in non-responders, is suggested.42 In patients with moderate-severe ARDS (PaO2/FiO2 <150), neuromuscular blockade by continuous infusion should not be routinely used. Remarks: One trial found that this strategy improved survival in patients with severe ARDS (PaO2/FiO2 <150) without causing significant weakness,43 but results of a recent larger trial found that use of neuromuscular blockage with high PEEP strategy was not associated with survival when compared to a light sedation strategy without neuromuscular blockade44. Continuous neuromuscular blockade may still be considered in patients with ARDS in certain situations: ventilator dyssnchony despite sedation, such that tidal volume limitation cannot be reliably achieved; or refractory hypoxemia or hypercapnia. In settings with access to expertise in extracorporeal life support (ECLS), consider referral of patients with refractory hypoxemia despite lung protective ventilation. Remarks: A recent guideline made no recommendation about ECLS in patients with ARDS.33 Since then, an RCT of ECLS for patients with ARDS was stopped early and found no statistically significant difference in the primary outcome of 60-day mortality between ECLS and standard medical management (including prone positioning and neuromuscular blockade).45 However, ECLS was associated with a reduced risk of the composite outcome of mortality and crossover to ECLS,45 and a post hoc Bayesian analysis of this RCT showed that ECLS is very likely to reduce mortality across a range of prior assumptions.46 In patients with MERS-CoV infection, ECLS vs. conventional treatment was associated with reduced mortality in a cohort study.47 ECLS should Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 7 only be offered in expert centres with a sufficient case volume to maintain expertise and that can apply the IPC measures required for nCoV patients.48 Avoid disconnecting the patient from the ventilator, which results in loss of PEEP and atelectasis. Use in-line catheters for airway suctioning and clamp endotracheal tube when disconnection is required (for example, transfer to a transport ventilator). 6. Management of septic shock Recognize septic shock in adults when infection is suspected or confirmed AND vasopressors are needed to maintain mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg AND lactate is ≥2 mmol/L, in absence of hypovolemia. Recognize septic shock in children with any hypotension (systolic blood pressure [SBP] <5th centile or >2 SD below normal for age) or 2-3 of the following: altered mental state; tachycardia or bradycardia (HR <90 bpm or >160 bpm in infants and HR <70 bpm or >150 bpm in children); prolonged capillary refill (>2 sec) or warm vasodilation with bounding pulses; tachypnea; mottled skin or petechial or purpuric rash; increased lactate; oliguria; hyperthermia or hypothermia. Remarks: In the absence of a lactate measurement, use MAP and clinical signs of perfusion to define shock. Standard care includes early recognition and the following treatments within 1 hour of recognition: antimicrobial therapy and fluid loading and vasopressors for hypotension.49 The use of central venous and arterial catheters should be based on resource availability and individual patient needs. Detailed guidelines are available for the management of septic shock in adults17 and children.2,3,12 In resuscitation from septic shock in adults, give at least 30 ml/kg of isotonic crystalloid in adults in the first 3 hours. In resuscitation from septic shock in children in well-resourced settings, give 20 ml/kg as a rapid bolus and up to 40-60 ml/kg in the first 1 hr. Do not use hypotonic crystalloids, starches, or gelatins for resuscitation. Fluid resuscitation may lead to volume overload, including respiratory failure. If there is no response to fluid loading and signs of volume overload appear (for example, jugular venous distension, crackles on lung auscultation, pulmonary oedema on imaging, or hepatomegaly in children), then reduce or discontinue fluid administration. This step is particularly important where mechanical ventilation is not available. Alternate fluid regimens are suggested when caring for children in resource-limited settings50 Remarks: Crystalloids include normal saline and Ringer’s lactate. Determine need for additional fluid boluses (250-1000 ml in adults or 10-20 ml/kg in children) based on clinical response and improvement of perfusion targets. Perfusion targets include MAP (>65 mmHg or age-appropriate targets in children), urine output (>0.5 ml/kg/hr in adults, 1 ml/kg/hr in children), and improvement of skin mottling, capillary refill, level of consciousness, and lactate. Consider dynamic indices of volume responsiveness to guide volume administration beyond initial resuscitation based on local resources and experience.17 These indices include passive leg raises, fluid challenges with serial stroke volume measurements, or variations in systolic pressure, pulse pressure, inferior vena cava size, or stroke volume in response to changes in intrathoracic pressure during mechanical ventilation. Starches are associated with an increased risk of death and acute kidney injury vs. crystalloids. The effects of gelatins are less clear, but they are more expensive than cyrstalloids.51,52 Hypotonic (vs. isotonic) solutions are less effective at increasing intravascular volume. Surviving Sepsis also suggests albumin for resuscitation when patients require substantial amounts of crystalloids, but this conditional recommendation is based on low-quality evidence.17 Administer vasopressors when shock persists during or after fluid resuscitation. The initial blood pressure target is MAP ≥65 mmHg in adults and age-appropriate targets in children. If central venous catheters are not available, vasopressors can be given through a peripheral IV, but use a large vein and closely monitor for signs of extravasation and local tissue necrosis. If extravasation occurs, stop infusion. Vasopressors can also be administered through intraosseous needles. If signs of poor perfusion and cardiac dysfunction persist despite achieving MAP target with fluids and vasopressors, consider an inotrope such as dobutamine. Remarks: Vasopressors (i.e. norepinephrine, epinephrine, vasopressin, and dopamine) are most safely given through a central venous catheter at a strictly controlled rate, but it is also possible to safely administer them via peripheral vein53 and intraosseous needle. Monitor blood pressure frequently and titrate the vasopressor to the minimum dose necessary to maintain perfusion and prevent side effects. Norepinephrine is considered first-line in adult patients; epinephrine or vasopressin can be added to achieve the MAP target. Because of the risk of tachyarrhythmia, reserve dopamine for selected patients with low risk of tachyarrhythmia or those with bradycardia. In children with cold shock (more common), epinephrine is considered first-line, while norepinephrine is used in patients with warm shock (less common). No RCTs have compared dobutamine to placebo for clinical outcomes.17 Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 8 7. Prevention of complications Implement the following interventions (Table 3) to prevent complications associated with critical illness. These interventions are based on Surviving Sepsis17 or other guidelines,54-57 and are generally limited to feasible recommendations based on high quality evidence. Table 3. Prevention of complications Anticipated Outcome Interventions Reduce days of invasive mechanical ventilation • Use weaning protocols that include daily assessment for readiness to breathe spontaneously • Minimize continuous or intermittent sedation, targeting specific titration endpoints (light sedation unless contraindicated) or with daily interruption of continuous sedative infusions Reduce incidence of ventilator- associated pneumonia • Oral intubation is preferable to nasal intubation in adolescents and adults • Keep patient in semi-recumbent position (head of bed elevation 30-45º) • Use a closed suctioning system; periodically drain and discard condensate in tubing • Use a new ventilator circuit for each patient; once patient is ventilated, change circuit if it is soiled or damaged but not routinely • Change heat moisture exchanger when it malfunctions, when soiled, or every 5–7 days Reduce incidence of venous thromboembolism • Use pharmacological prophylaxis (low molecular-weight heparin [preferred if available] or heparin 5000 units subcutaneously twice daily) in adolescents and adults without contraindications. For those with contraindications, use mechanical prophylaxis (intermittent pneumatic compression devices). Reduce incidence of catheter- related bloodstream infection • Use a checklist with completion verified by a real-time observer as reminder of each step needed for sterile insertion and as a daily reminder to remove catheter if no longer needed Reduce incidence of pressure ulcers • Turn patient every two hours Reduce incidence of stress ulcers and gastrointestinal bleeding • Give early enteral nutrition (within 24–48 hours of admission) • Administer histamine-2 receptor blockers or proton-pump inhibitors in patients with risk factors for GI bleeding. Risk factors for gastrointestinal bleeding include mechanical ventilation for ≥48 hours, coagulopathy, renal replacement therapy, liver disease, multiple comorbidities, and higher organ failure score Reduce incidence of ICU-related weakness • Actively mobilize the patient early in the course of illness when safe to do so 8. Specific anti-Novel-CoV treatments and clinical research There is no current evidence from RCTs to recommend any specific anti-nCoV treatment for patients with suspected or confirmed nCoV. Unlicensed treatments should be administered only in the context of ethically-approved clinical trials or the Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework (MEURI), with strict monitoring. https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/ Clinical characterization protocols are available, including the SPRINT-SARI https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ and WHO- ISARIC forms available at https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. Contact oubreak@who.int for additional questions. 9. Special considerations for pregnant patients Pregnant women with suspected or confirmed nCoV should be treated with supportive therapies as described above, taking into account the physiologic adaptations of pregnancy. The use of investigational therapeutic agents outside of a research study should be guided by individual risk-benefit analysis based on potential benefit for mother and safety to fetus, with consultation from an obstetric specialist and ethics committee. Emergency delivery and pregnancy termination decisions are challenging and based on many factors: gestational age, maternal condition, and fetal stability. Consultations with obstetric, neonatal, and intensive care specialists (depending on the condition of the mother) are essential. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 9 10. Acknowledgements The original version of this document was developed in consultation with International Forum for Acute Care Trialists (InFACT), ISARIC and Surviving Sepsis Campaign. The following individuals contributed to or reviewed the current version. Confidentiality and declarations of interest were collected and reviewed. WHO: April Baller, Janet Diaz, Dina Pfeifer, Maria Van Kerkhove, Satoko Otsu, Richard Peabody. Non-WHO experts: Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre and University of Toronto; Yaseen Arabi, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, Saudi Arabia; Kenneth Baillie, University of Edinburgh, UK; Gail Carson University of Oxford, ISARIC; Charles David Gomersall The Chinese University of Hong Kong; Jake Dunning, Public Health England, UK; Rob Fowler, University of Toronto, Canada; Susan Gerber, Centers for Disease Control and Prevention, USA; Frederick Hayden, University of Virginia, USA; Peter Horby University of Oxford, ISARIC; David Hui, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR; Yae-Jean Kim, Sungkyunkwan University, Samsung Medical Center, Korea; Srinivas Murthy, University of British Columbia, Canada; Norio Ohmagari, M.D., M.Sc., Ph.D, WHO Collaborating Centre for Prevention, Preparedness and Response to Emerging Infectious Diseases, National Center for Global Health and Medicine Hospital Toyama, Tokyo Japan; Yinzhong Shen Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University Naoki Shimizu; Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, USA. References 1. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med 2011;37:77-85. 2. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/]. 2nd ed. Geneva: WHO; 2013. 3. Gunnerson KJ, Shaw AD, Chawla LS, et al. TIMP2*IGFBP7 biomarker panel accurately predicts acute kidney injury in high-risk surgical patients. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:243-9. 4. Oxygen therapy for children: a manual for health workers [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/]. Geneva: WHO; 2016. 5. Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza [http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/]. Geneva: WHO; 2014. 6. Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother 2015;70:2129-32. 7. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33. 8. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9. 9. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40. 10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10. 11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8. 12. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45:1061-93. 13. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10. 14. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic prone acute respiratory infections in health care [http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/]. Geneva: WHO; 2014. 15. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: Interim guidance. Geneva: WHO; 2015. 16. Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, et al. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med 2017;43:612-24. 17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77. 18. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance [http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/]. Geneva: WHO; 2009. 19. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e343. 20. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD010406. 21. Delaney JW, Pinto R, Long J, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care 2016;20:75. 22. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:757-67. 23. Laboratory testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim guidance [http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers- laboratory-testing/en/]. Geneva: WHO; 2018. 24. Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta- analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2017;189:E260-E7. 25. Lee MK, Choi J, Park B, et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018;12:2046-56. 26. Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China [Chinese]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015;27:841-4. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 10 27. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50. 28. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160:389-97. 29. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019;101:84-7. 30. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019;53. 31. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 2015;147:1336-43. 32. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321:493-503. 33. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63. 34. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S51-60. 35. ARDS Network Tools. 2014. (Accessed 25 July, 2018, at http://www.ardsnet.org/tools.shtml.) 36. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-55. 37. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63. 38. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68. 39. National Heart L, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network,, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. 40. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-73. 41. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1335-45. 42. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:70-6. 43. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16. 44. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, et al. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2019;380:1997-2008. 45. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. 46. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:2251-9. 47. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018;8:3. 48. Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:488-96. 49. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018;44:925-8. 50. Lamontagne F, Meade MO, Hebert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 2016;42:542-50. 51. Rochwerg B, Alhazzani W, Gibson A, et al. Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta- analysis. Intensive Care Med 2015;41:1561-71. 52. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2014;161:347-55. 53. Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care 2015;30:653 e9-17. 54. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:115-9. 55. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008;23:126-37. 56. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:915-36. 57. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:753-71. © World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/nCoV/Clinical/2020.2 Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance 11

疑似新型冠状病毒引起的 严重急性呼吸道感染的临床管理 临时指导文件 2020年 1月 25日 1 前言 本文件为新型冠状病毒感染临床管理指导的第一版，改编自《世卫组织疑似中东呼吸综合征冠状病毒引起的严 重急性呼吸道感染的临床管理》（2019年出版）。 本文件旨在为临床医生对疑似新型冠状病毒引起严重急性呼吸道感染住院病例（包括成人和儿童）的临床处置 提供指导。本指导不能取代临床诊断或专家意见，但有助于此类患者的临床管理，并及时提供最新指导。在处置严 重急性呼吸道感染时必须采用最佳医学干预措施，包括：实施感染防控措施、完善重症病例的支持性治疗。 本文件包含以下内容： 1. 分诊：严重急性呼吸道感染病例的识别与分类 2. 立即实施适宜的感染防控措施 3. 及早进行支持性治疗和监控 4. 收集样本用于实验室诊断 5. 低氧血症型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征的管理 6. 感染性休克的管理 7. 并发症的预防 8. 抗新型冠状病毒的特效治疗 9. 针对孕妇患者的特别注意事项 以下标志用于标示干预措施： 采用：该措施有益（强烈建议）或该措施为最佳措施。 不能采用：该措施已知有明确危害。 可考虑：该措施对于特定患者可能有益（有条件推荐）或谨慎考虑采用该措施。 本文件旨在为临床医生提供最新的临时指导，指导其对新型冠状病毒感染的严重急性呼吸道感染患者（特别是 重症病例）进行及时、有效、安全的支持性治疗。 本文件的建议来源于世卫组织出版物 1-4。对于没有世卫组织指导可参考的部分，我们参考了循证指南。世卫组 织全球医师网络成员，以及参与过严重急性呼吸窘迫综合征、中东呼吸综合征或重症流感治疗的临床医生对意见进 行了评审（见致谢部分）。如有疑问，请发送电子邮件至 outbreak@who.int，并在标题行注明“nCoV clinical question”。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 2 1. 分诊：及早识别新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染病例 分诊：在严重急性呼吸道感染患者进入医疗机构（如急诊部）的第一时间进行识别和分类。在一定条件下考虑 将新型冠状病毒作为可能的病原体（见表 1）。根据病情的严重程度对患者进行分类并采取紧急治疗。 备注：新型冠状病毒感染可表现为轻度、中度或重度疾病；后者包括重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、败血症 和感染性休克。尽早发现疑似病例以及时采取感染防控措施（见表 3）。尽早识别重症病例（见表 2），并依据机构或 国家方案，立即开展完善的支持性治疗，并安全、快速地转入（或转诊）重症监护室。对于临床症状较轻的患者， 除非病情有快速恶化的风险，否则也许不必住院治疗。告知所有出院病例，一旦病情加重，应重新入院治疗。 表 1. 严重急性呼吸道感染和疑似新型冠状病毒感染的病例定义* 严重急性呼吸道感染 急性呼吸道感染病例，有发热史或体温≥38℃、咳嗽；过去 10 天内发病；需 住院治疗 5。无发热症状并不能排除病毒感染 6。 新型冠状 病毒感染 监测病例 定义 1. 患者呈现严重急性呼吸道感染症状，有发热和咳嗽病史，并需入院治疗， 无其他病因可完全解释其临床表现1（临床医生还要警惕免疫功能低下患 者可能出现非典型临床表现）； 同时，具有以下任何情况： a) 发病前 14天内有中国湖北省武汉市旅行史；或 b) 医务人员发病，其工作机构有严重急性呼吸道感染病例，不考虑其居 住地或旅行史；或 c) 病人病情进展异常或超过预期，特别是在正常治疗情况下突然加重， 不考虑其居住地或旅行史，即使已明确其他病因可完全解释其临床 表现。 2. 任何程度的急性呼吸道症状的患者，发病前 14天内有以下暴露： a) 与新型冠状病毒感染确诊病例有过密切接触 2，且该病例已出现症状； 或 b) 去过已报告发生过院内新型冠状病毒感染（如医护人员被感染）的医 疗保健机构； *最新病例定义见 https://www.who.int/health-topics/coronavirus 1 需根据当地社区获得性肺炎管理指导开展检测。其他病因可包括：肺炎链球菌、乙型流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、其他已知的主要的细菌性肺炎、流 感病毒、以及呼吸道合胞病毒。 2 密切接触的定义为： - 医疗相关的暴露，包括：直接为新型冠状病毒感染患者提供医疗服务、与感染新型冠状病毒感的医务人员一起工作、探视新型冠状病毒感染患 者或与其在同一个密闭环境中停留。 - 与新型冠状病毒感染患者近距离工作或共用教室。 - 与新型冠状病毒感染患者共用任何一种交通工具旅行。 - 与新型冠状病毒感染患者共同居住生活。 目标病例的流行病学联系可能发生在发病前后的 14天内。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 3 表 2 新型冠状病毒感染相关临床症状 无并发症病例 患者表现为单纯的上呼吸道病毒感染，可能出现非特异性症状，如：发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、 乏力、头痛、肌肉痛或不适。老年人或免疫功能低下者的症状可能不典型。患者无脱水、败血 症或呼吸短促。 轻型肺炎 无重症肺炎症状的肺炎患者。 非重症肺炎的儿童出现咳嗽或呼吸困难+呼吸急促：呼吸急促（呼吸次数/分钟）：≥60次/分（<2 月龄）；≥50次/分（2-11月龄）；≥40次/分（1-5岁），且无重症肺炎症状。 重症肺炎 青少年或成人：发热或疑似呼吸道感染，加以下情况之一：呼吸频率>30 次/分、呼吸严重困 难，或室内条件下 SpO2<90%（改编自[1]）。 儿童出现咳嗽或呼吸困难，加至少以下情况之一：中枢性紫绀或 SpO2 <90%；呼吸严重困难（如 发出咕噜声、胸部严重凹陷）；常见肺炎危险症状：拒奶或拒饮、嗜睡、昏迷、或惊厥。可能 出现其他肺炎症状：胸部凹陷、呼吸急促（呼吸次数/分钟）：≥60次/分（<2月龄）；≥50次/分 （2-11月龄）；≥40次/分（1-5岁）。2可做出临床诊断；胸部影像学可排除并发症。 急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）7-9 发病：明确临床疾病后一周内出现呼吸系统新症状或原有症状加重。 胸部影像学（X 光片、CT 扫描或肺部超声）：双肺浑浊，不能用肺积液、肺叶或肺萎缩或肺结 节完全解释。 水肿原因：呼吸衰竭，不能用心力衰竭或体液过多完全解释。如无危险因素，需进行客观评估 （如超声心动图）排除流体静力压引起的水肿。 氧合程度（成人）： • 轻度 ARDS：200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg（PEEP或 CPAP ≥5 cmH2O,7或无 机械通气 8） • 中度 ARDS：100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg（PEEP ≥5 cmH2O,7或无机械通气 8） • 重度 ARDS：PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg（PEEP ≥5 cmH2O,7或无机械通气 8） • 不能获得 PaO2值时，SpO2/FiO2 ≤315 提示 ARDS（包括无机械通气的患者） 氧合程度（儿童；注：OI =氧合指数，OSI = 使用 SpO2的氧合指数）： • 正压无创通气或全面罩 CPAP≥5 cmH2O：PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg 或 SpO2/FiO2 ≤264 • 轻度 ARDS（有创通气）：4 ≤ OI < 8 或 5 ≤ OSI < 7.5 • 中度 ARDS（有创通气）：8 ≤ OI < 16或 7.5 ≤ OSI < 12.3 • 重度 ARDS（有创通气）：OI ≥ 16或 OSI ≥ 12.3 败血症 10,11 成人：由疑似或确诊的感染引起机体应答失调导致器官功能不全，危及生命*。器官功能不全 的症状包括：意识改变、呼吸困难或呼吸急促、血氧饱和度下降、少尿、心率过快、脉搏减弱、 四肢冰冷或低血压、皮肤花斑、或实验室诊断为：凝血障碍、血小板减少症、酸中毒、高乳酸 或高胆红素血症。 儿童：疑似或确诊感染，并符合 2条以上 SIRS标准，其中之一必须为体温或白细胞计数异常。 感染性休克 10,12 成人：尽管已实施容量复苏，血压仍持续过低，需要血管加压药来维持平均动脉压≥65mmHg、 血清乳酸水平>2mmmol/L。 儿童（依据[12])：存在低血压（收缩压<该年龄组第 5百分位，或低于正常值 2个标准差或符合 2-3 条以下情况：意识改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 次/分钟或>160 次/分钟，儿 童心率<70次/分钟或>150次/分钟）；毛细血管再充盈时间延长（>2秒）或热性血管舒张伴洪 脉；呼吸急促；皮肤花斑、皮疹或紫癜；乳酸增加；少尿；体温过高或过低。 缩略词：ARI：急性呼吸道感染；BP：血压；bpm：心跳次数/分钟；CPAP：持续正压通气；FiO2：吸氧浓度；MAP：平均动脉压；NIV：无创通气； OI：氧合指数；OSI：使用 SpO2的氧合指数；PaO2：氧分压；PEEP：呼气终末正压；SBP：收缩压；SD：标准差；SIRS：全身性炎性反应综合征； SpO2：血氧饱和度。*如果海拔超过 1000米，则按以下进行校正：PaO2/FiO2×大气压/760。 *序贯器官衰竭评分（SOFA）的区间值为 0-24，包含 6个器官系统：呼吸系统（PaO2/FiO2过低指示血氧不足）、凝血系统（低血小板计数）、肝脏（高 胆红素）、心血管（低血压）、中枢神经系统（格拉斯哥昏迷量表界定为意识水平低下）和肾脏（少尿或高肌酐）。败血症定义为 SOFA值 13≥2分。如 果无法获取数据则假设基线值为 0。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 4 2. 立即采取适宜的感染防控措施 感染防控是病例管理的重要环节，从病人一进入医院（一般是急诊部）即应开展。医疗机构的所有区域都要常 规实施标准化预防措施，包括：洗手；使用个人防护装备，避免直接接触病人血液、体液、分泌物（包括呼吸道分 泌物）和破损皮肤。标准化预防措施还需要包括：预防针头或锐器伤害；废弃物安全处置；设备清洗与消毒；环境 清洁。 表 2 如何对疑似或确诊新型冠状病毒感染患者实施感染防控措施 14,15 分诊阶段 为疑似患者提供医用口罩并指引至隔离区，如有条件可提供隔离病房。疑似患者与其他患者之间 至少保持 1米的距离。指导所有患者在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或曲肘捂住口鼻。接触呼吸道分泌 物后要洗手。 预防飞沫传播 预防呼吸道病毒经飞沫传播。工作时，如果距离患者 1-2米，要使用医用口罩。将患者单间隔离， 或将病原学诊断结果一致的患者放在一起。如果不能进行病原学诊断，可依据流行病学危险因素， 将具有相似临床诊断的病人进行空间隔离。当与有呼吸道症状（如咳嗽或喷嚏）的患者密切接触 时，因为可能会有分泌物喷射，需佩戴护眼设备（如面罩或防护镜）。限制患者在医院内移动， 保证患者离开病房时佩戴医用口罩。 预防接触传播 预防因接触被污染的物体表面或设备（如接触污染的氧气管/接口）而导致的直接或间接传播。在 进入病房时使用 PPE（医用口罩、护目镜、手套和防护服）并在离开时脱掉。如有可能，可使用 一次性或专用设备（如听诊器、血压袖套和体温计）。如果患者共用设备，则需在每一名患者使 用时进行清洁和消毒。确保医务人员避免用潜在污染的手套或手接触自己的眼睛、鼻子和嘴。避 免污染与病人治疗不直接相关的物体表面（如门把手、灯开关）。保证病房适当通风。避免病人 移动或转送。正确洗手保证卫生。 在进行产生气溶胶的 操作时预防空气传播 在实施可能产生气溶胶的操作时（如开放式呼吸道吸痰、插管、支气管镜检、心肺复苏），使用 个人防护装备，包括：手套、长袖防护服、护目镜和经过适应性测试的高效过滤口罩（N95相同 及以上水平）。（这里的适应性测试不能与每次使用前的密封性检查相混淆）。尽量在通风充分的 隔离病房实施可能产生气溶胶的操作，即负压病房（每小时至少换气 12 次）或自然通风的病房 （至少 160升/秒/病人）。病房中避免闲人出现。完成机械通气后在同类病房中治疗病人。 缩略词：ARI：急性呼吸道感染；PPE：个人防护装备 3. 及早进行支持性治疗和监控 对严重急性呼吸道感染、呼吸困难、低氧血症或休克的患者，立即进行辅助性氧疗。 备注：按照 5L/分钟的流量进行氧疗，使非妊娠成人患者血氧饱和度（SpO2）≥90%，妊娠患者≥92-95%1,2。有 紧急指征的儿童（呼吸阻塞或呼吸停止、严重呼吸窘迫、中枢性紫绀、休克、昏迷或惊厥），应在复苏阶段实施氧疗， 使 SpO2≥94%；其他情况下使 SpO2≥90%4。所有 SARI患者的治疗区域都要装备脉搏血氧仪、有效供氧设备和一次 性供氧接口（鼻导管、简易面罩和储氧袋口罩）。处理被新型冠状病毒感染患者污染的氧气接口时，应预防接触传 播。 对无休克症状的严重急性呼吸道感染患者采用保守的输液治疗。 备注：对严重急性呼吸道感染患者进行静脉输液时需慎重，因为大量的液体复苏可能会使患者氧合功能恶化， 特别是在机械通气使用受限的情况下 16。 经验性使用抗生素治疗所有可能导致严重急性呼吸道感染的病原体。评估为败血症的患者一小时内启用抗生素 治疗。 备注：尽管病人可能疑似新型冠状病毒感染，但在确诊为败血症后，应在一小时内经验性给予适当的抗生素治 疗 17。经验性使用抗生素的依据包括：临床诊断（社区获得性肺炎、医疗保健相关性肺炎[医疗机构内感染]，或败 血症）、当地流行病学、药敏数据和治疗指南。如果当地存在流感流行或其他危险因素（包括有旅行史或动物流感暴 露史），经验性治疗还包括使用神经氨酸酶抑制剂治疗流感 18。应根据病原学的检测结果和临床诊断逐步减少经验 性治疗。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 5 禁止超出临床试验范围常规地全身性使用糖皮质激素治疗病毒性肺炎或急性呼吸窘迫综合征，除非有其他指 征。 备注：一项观察性研究的系统综述结果显示，使用糖皮质激素不能提高急性呼吸窘迫综合征患者的生存率且可 能存在危害（缺血性坏死、精神失常、糖尿病、延迟病毒清除）19。一项针对流感观察性研究的系统综述提示，糖 皮质激素可能会增加死亡和二次感染的风险；由于存在混杂因素，该证据的质量等级判定为极低到低 20。随后的一 项研究通过调整时间变化的混杂影响，解决了此局限性，发现糖皮质激素对病死率无影响 21。最终，近期的一项研 究采用了相似的统计学方法，对糖皮质激素治疗中东呼吸综合征的效果进行分析，发现糖皮质激素对病死率无影响， 但会延迟下呼吸道对中东呼吸综合征冠状病毒的清除 22。由于缺乏有效性，同时可能存在危害，应避免常规使用糖 皮质激素，除非有其他指征。见第 6节使用糖皮质激素治疗败血症。 密切监控严重急性呼吸道感染患者，一旦出现病情恶化（例如快速进展性呼吸衰竭和败血症），立即采取支持 性治疗。 备注：及时、有效、安全地开展支持性治疗，是治疗新型冠状病毒感染重症患者最重要的措施。 掌握患者合并症的情况，对重症调整临床处置、改善预后。及早与病人和家属进行沟通。 备注：在严重急性呼吸道感染患者重症监护期间，要判断哪种慢性治疗需要继续，哪种需要暂时中止。主动与 患者及其家属进行沟通，交代治疗和预后信息。掌握患者对生命维持治疗措施的认识和选择。 4. 采集样本用于实验室诊断 世卫组织制定了关于样本采集、处理和实验室检测（包括相关的生物安全步骤）的指导文件 23。 最好在使用抗生素治疗之前，采集血液样本以对引起肺炎和败血症的细菌进行培养。但不能因为要进行血液细 菌培养而延误抗生素治疗。 同时采集上呼吸道（鼻咽部和口咽部）和下呼吸道（咳痰、气管内吸出物、或支气管肺泡灌洗液）样本，采用 逆转录聚合酶链反应方法（RT-PCR）检测新型冠状病毒。当便于采集时（例如对机械通气患者），临床医生通 常选择收集下呼吸道样本。 只有在无法采用 RT-PCR 方法的情况下，才建议进行血清学诊断 23。 备注：穿戴合适的个人防护装备采集样本（采集上呼吸道样本时预防飞沫和接触传播；采集下呼吸道样本时预 防空气传播）。在收集上呼吸道样本时，采用病毒拭子（无菌涤纶或人造棉，不能用棉拭子）和病毒运送培养基。不 要采集鼻孔和扁桃体样本。对于疑似新型冠状病毒感染者，特别是出现肺炎或重症的患者，单纯上呼吸道样本不能 排除诊断，建议同时采集上呼吸道和下呼吸道样本 23。下呼吸道（相比于上呼吸道）样本更容易呈现阳性结果，并 维持较长时间 23。当便于采集时（例如对机械通气患者），临床医生可能会选择只收集下呼吸道样本。由于可能增加 空气传播风险，应避免采用痰诱导方式收集样本。 备注：在严重急性呼吸窘迫综合征和中东呼吸综合征患者中，曾发现与其他呼吸道病毒双重感染者。此阶段应 对所有疑似病人进行详细的病原学检测。上呼吸道和下呼吸道样本均可用于检测其他呼吸道病毒，如甲型和乙型流 感（包括动物源性甲型流感）、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、肠道病毒（例如 EVD68）、人偏肺 病毒和地方性人类冠状病毒（例如 HKU1、OC43、NL63和 229E）。下呼吸道样本还可以用于细菌检测，包括嗜肺 军团菌。 对于确诊的新型冠状病毒感染的住院患者，需要重复采集上呼吸道和下呼吸道样本，查看病毒的清除状况。样 本采集频率要依据当地条件而定，但至少每 2-4 天采集一次，直到临床康复病人间隔至少 24 小时连续两次检 测结果阴性（如果上呼吸道和下呼吸道样本都被采集，两者应均为阴性）。如果当地感染防控措施要求双份样 本阴性才能解除飞沫传播预防措施，则可能需要每天采集样本。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 6 5. 低氧血症型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征的管理 当呼吸困难的患者采用标准氧疗治疗失败时，要识别严重低氧血症型呼吸衰竭。 备注：即使采用储氧袋面罩吸氧（流量 10-15L/分，这是维持储氧袋膨胀的最低流量要求；吸氧浓度 FiO2：0.60- 0.95），患者仍有可能出现呼吸频率增加和低氧血症。急性呼吸窘迫综合征患者出现的低氧血症型呼吸衰竭通常是由 肺内通气灌注不匹配或分流导致，通常需要机械通气。 高流量鼻导管氧疗或无创通气仅适用于未出现低氧血症型呼吸衰竭的特定患者。采用无创通气治疗中东呼吸综 合征患者的失败风险较高，因此无论是采用高流量鼻导管氧疗还是无创通气的病人，都需要密切监控以防病情 恶化。 备注 1：高流量鼻导管氧疗系统可设置气流量为 60L/分、吸氧浓度（FiO2）最高至 1.0；儿童输氧管最高流量设 置为 15L/分，因此许多儿童需要采用成人输氧管来保证足够的气流量。与标准氧疗相比，高流量鼻导管氧疗减少了 插管的必要性 24。尽管有数据表明高流量鼻导管氧疗也许可安全用于治疗轻中度和未加重的高碳酸血症，但伴有高 碳酸血症（阻塞性肺疾病加重、心源性肺水肿）、血压不稳、多器官衰竭或者意识失常的患者，通常要避免使用高流 量鼻导管氧疗 25。应对采用高流量鼻导管氧疗法的患者进行监控，并由经验丰富的医务人员看护，一旦患者病情快 速加重或经短期处置（约 1小时）后不能改善，需进行气管插管。目前尚无针对高流量鼻导管氧疗的循证指南，有 关中东呼吸综合征患者使用高流量鼻导管氧疗的报道也非常有限 26。 备注 2：无创通气指南不推荐将其用于低氧血症型呼吸衰竭（心源性肺水肿和术后呼吸衰竭除外）或病毒性疾 病大流行（参考严重急性呼吸窘迫综合征和流感大流行的研究）27。无创通气的风险包括：插管延迟、潮气量大和 经肺压造成损伤。有限的数据表明，无创通气治疗中东呼吸综合征患者的失败率高 28。应对采用无创通气的患者进 行监控，并由经验丰富的医务人员看护，一旦患者病情快速加重或经短期处置（约 1小时）后不能改善，需进行气 管插管。血压不稳、多器官功能衰竭或意识失常的患者不应接受无创通气治疗。 备注 3：最近研究表明，新一代高流量鼻导管氧疗和无创通气装置的接口良好，呼出的气体不会广泛扩散，因 此空气传播的风险较低 29-31。 气管插管应由经过培训的、有经验的医务人员进行操作，并预防空气传播。 备注：急性呼吸窘迫综合征患者，尤其是年幼、肥胖或怀孕的患者，在插管过程中氧饱和度可能会迅速下降。 可通过佩戴储氧袋面罩、袋瓣罩，或经高流量鼻导管氧疗、无创通气使吸氧浓度（FiO2）达 100%，预吸氧 5分钟。 经气道评估后显示无插管困难，可选择快速诱导插管 32。 本节以下建议针对成人，适用于需要机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者 17,33。而有关儿童的共识建 议请见参考文献 34。 机械通气选择低潮气量（4-8ml/kg 预测体重）和低吸气压（平台压<30cmH2O）。 备注：一项针对急性呼吸窘迫综合征患者临床指南的强力推荐 33该措施；该措施也适用于由败血症诱发呼吸衰 竭但不符合急性呼吸窘迫综合征标准的的患者 17。初始潮气量为 6ml/kg预测体重；如果发生不良副作用（例如，人 机不同步，pH<7.15），潮气量可最高调至 8ml/kg 预测体重。如果 pH值达 7.30-7.45，则为允许性高碳酸血症。呼吸 机使用方案可见参考文献 35。可能需要使用深度镇静剂来控制呼吸驱动，达到目标潮气量。尽管与高潮气量或平台 压相比，高驱动压（平台压-呼气末正压）更能准确地提示急性呼吸窘迫综合征患者的死亡风险增加 36，但目前尚无 针对驱动压通气策略的随机对照试验。 对于重度急性呼吸窘迫综合征患者，建议每日俯卧位通气>12 小时。 备注：强烈建议成年和儿童急性呼吸窘迫综合征患者采用俯卧位通气，但需要足够的人力资源和专业知识才能 保证安全操作 37,38。 对无组织灌注不足的急性呼吸窘迫综合征患者，应采用保守性输液治疗。 备注：强烈推荐 17；主要作用是缩短通气时间。更多方案信息，请见参考文献[39]。 对于中度或重度急性呼吸窘迫综合征患者，建议使用较高而不是较低的呼气末正压。 备注：呼气末正压滴定需要平衡收益（减少不张性肺损伤、促进肺泡复张）与风险（吸气末过度扩张导致肺损 伤和肺血管阻力增加）。根据维持血氧饱和度所需的吸氧浓度来进行呼气末正压滴定，指导见参考文献 35。肺复张可 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 7 以提供短时间内持续气道内正压[30-40 cm H2O]，并快速增加呼气末正压，维持稳定的或更高的驱动压；同样需要 考虑收益与风险。临床实践指南都是有条件地推荐高呼气末正压和肺复张 33。对于呼气末正压，该指南参考了患者 数据荟萃分析（纳入 3项随机对照试验）的结果 40。但随后一项随机对照试验显示，高呼气末正压和长期高压肺复 张会造成损伤，这表明应避免使用此试验方案 41。建议监测患者，识别对初次使用较高呼气末正压或其他肺复张方 案有反应的患者；而无反应的患者，建议中止干预措施 42。 对于中度-重度急性呼吸窘迫综合征的患者（氧合指数 PaO2 / FiO2 <150），不应常规持续神经肌肉阻滞。 备注：一项试验发现，该策略可提高重度急性呼吸窘迫综合征患者（氧合指数 PaO2 / FiO2 <150）的生存率，而 不引起严重虚弱 43，但近期一项更大的试验结果表明，与不采用神经肌肉阻滞的轻度镇静策略相比，神经肌肉阻滞 联合高呼气末正压并不能增加患者的生存率 44。在某些情况下，仍可考虑对急性呼吸窘迫综合征患者进行持续的神 经肌肉阻滞，例如：使用镇静剂后仍存在人机不同步，而无法确切地限制潮气量；或顽固性低氧血症或高碳酸血症。 对于顽固性低氧血症的患者，不管是否已采取肺保护性通气，如有条件进行体外生命支持，仍应考虑转介。 备注：最新发布的指南未对急性呼吸窘迫综合征患者实施体外生命支持提出任何建议 33。此后，一项关于急性 呼吸窘迫综合征患者实施体外生命支持的随机对照试验提前终止，并发现：体外生命支持与标准医疗处置方案（包 括俯卧式换气和神经肌肉阻滞）相比，两者 60天病死率（主要结局指标）无统计学差异 45。但是，体外生命支持可 降低其交叉使用以及死亡组合结局和风险 45，对该试验进行事后贝叶斯分析表明：在一系列预设的前提下，体外生 命支持极有可能降低病死率 46。在一项队列研究中，体外生命支持与常规治疗可降低中东呼吸综合征冠状病毒感染 的病死率 47。能够实施体外生命支持的专业医疗中心应具备以下条件：病例数足够以保证具备相应的专业水平、能 够对新型冠状病毒患者实施感染防控措施 48。 避免断开患者与呼吸机的连接，否则会导致呼吸末正压丧失和肺不张。当需要断开连接时（如转移到转运呼吸 机上），请使用直插式导管进行气道抽吸并夹住气管导管。 6. 感染性休克的处理 成人感染性休克：怀疑或确诊感染，需要使用血管加压药维持平均动脉压≥65mmHg 和乳酸≥2 mmol / L，且无 血容量不足。 儿童感染性休克：存在低血压（收缩压<该年龄组第 5 百分位，或低于正常值 2 个标准差）或符合 2-3 条 以下情况：意识改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 bpm 或> 160 bpm，儿童心率<70 bpm 或> 150 bpm）； 毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）或伴有洪脉的热性血管舒张；呼吸急促；皮肤花斑、皮疹或紫癜；乳酸增加； 少尿；体温过高或过低。 备注：如不能测量乳酸水平，可用平均动脉压和血流灌注的临床体征来识别休克。标准医疗措施包括及早识别 并在 1小时内进行的以下治疗：抗菌治疗、补液、使用血管加压药治疗低血压 49。应根据资源的可及性和患者的个 人需求使用中央静脉和动脉导管。更多关于成人 17和儿童 2,3,12感染性休克的信息详见相关指南。 成人感染性休克进行复苏时，应在前 3 小时内至少输注 30 ml/kg 的等渗晶体液。儿童感染性休克进行复苏时， 如果资源充足，应按照 20 ml/kg 的剂量快速输注，前 1 小时内应达 40-60 ml/kg。 请勿使用低渗晶体、淀粉或明胶进行复苏。 液体复苏可能导致容量超负荷，包括呼吸衰竭。如果对补液无反应并且出现容量超负荷的迹象（例如，颈静脉 扩张、肺部啰音、影像学显示肺水肿或儿童肝肿大），则应减少或停止输液。该步骤在机械通气的情况下特别 重要。如资源有限，儿童可采取其他补液方案 50。 备注：晶体液包括生理盐水和乳酸林格氏液。根据临床反应和灌注的改善情况，确定是否需要额外快速补液（成 人 250-1000 ml，儿童 10-20 ml/kg）。灌注的目标包括：平均动脉压（>65 mmHg或儿童达到相应年龄标准）、尿量 （成人>0.5 ml/kg /小时，儿童 1 ml /kg /小时）、皮肤花斑、毛细血管再充盈、意识和乳酸水平的改善。根据当地资 源和经验，在初始复苏后，考虑使用容量反应性的动态指标来指导容量管理 17。这些指标包括：被动抬腿、连续测 量心搏量进行液体输注，或收缩压、脉压、下腔静脉大小的变化，或机械通气期间胸内压变化对心搏量的影响。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 8 与晶体液相比，淀粉可增加死亡和急性肾损伤的风险。明胶的作用尚不清楚，但比晶体液昂贵 51,52。低渗溶液 （相对于等渗溶液）增加血容量的效果较差。根据拯救败血症患者指南，如果患者需要补充大量晶体液，可使用白 蛋白进行复苏，但其证据等级较低，只作条件性推荐 17。 如果液体复苏期间或之后仍存在休克，应使用血管加压药。成人的初始血压目标为平均动脉压≥65 mmHg，儿 童依年龄而定。 如果没有条件放置中心静脉导管，可通过外周静脉给予血管加压药，但应使用大静脉并密切监测是否有渗出或 出现局部组织坏死。如果发生渗出，应停止输液。还可通过骨内针给予血管加压药。 如果尽管通过补液和使用血管加压药达到目标平均动脉压，但仍然存在灌注不良和心脏功能障碍的迹象，请考 虑使用正性肌力药物，例如多巴酚丁胺。 备注：血管加压药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素和多巴胺）最安全的给药方式是通过中央静脉 导管、严格控制速率给药，但也可通过外周静脉 53和骨内针安全给药。频繁监测血压，并将血管加压药调定至维持 灌注和预防副作用所需的最小剂量。去甲肾上腺素被认为是成年患者的一线药物；可以添加肾上腺素或血管加压素 来达到平均动脉压目标值。由于存在快速心律失常的风险，多巴胺只保守用于那些快速心律失常风险较低或心动过 缓的患者。对于冷休克（较常见）的儿童，肾上腺素被认为是一线药物，而去甲肾上腺素用于热休克（较不常见）。 目前尚无随机对照试验将多巴酚丁胺与安慰剂进行临床比较 17。 7. 预防并发症 可采取以下干预措施（表 4）预防重症相关的并发症。基于拯救败血症指南 17或其他指南 54-57，这些干预措施 均为源自高质量证据的可行措施。 表 4 并发症的预防措施 预期效果 干预措施 缩短有创通气的天数 • 撤机方案中包括每日评估是否能够自主呼吸 • 减少持续或间歇镇静，指定目标滴定终点（轻度镇静，除非有禁忌）或持续镇静输液每日中断一次 减少呼吸机相关肺炎 发生率 • 对于青少年和成人，经口插管优于经鼻插管 • 让患者保持半卧位（床头抬高 30-45度） • 使用封闭式吸痰装置；定期排空管道中的冷凝水 • 每位患者使用一套新的通气管道，如发生污染或损坏应更换管道，但不用常规更换 • 发生污染或故障时更换热湿气交换器，或每 5-7天更换一次 减少静脉血栓的发生 率 • 对于没有禁忌症的青少年和成人，使用药物预防（优先选择低分子肝素或肝素 5000U皮下注射，每日两 次）；对于有禁忌症的患者，使用机械预防（间歇充气加压装置） 减少导管相关性血流 感染的发生率 • 使用检查表并实时复核以提醒无菌插入的每一步操作，并每日提醒是否满足拔管条件 减少褥疮的发生率 • 每两小时给患者翻一次身 减少应激性溃疡和胃 肠道出血的发生率 • 尽早给与肠内营养（入院 24-48小时内） • 对于有胃肠道出血风险的患者，使用 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。胃肠道出血的危险因素包括：机械 通气≥48小时、凝血功能障碍、肾脏替代治疗、肝病、多重合并症、器官衰竭评分高 减少重症监护室相关 性衰弱的发生率 • 在保证安全的前提下，尽早积极鼓励患者活动 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 9 8. 抗新型冠状病毒的特效治疗和临床研究 对于新型冠状病毒疑似或确诊病例，目前尚无基于随机对照试验研究证据的特效抗病毒治疗方法。 未获批的治疗方案只能在伦理委员会批准的临床试验中或遵守《未注册干预措施在监控之下紧急使用的框架》 进行应用，且需严格监控。 https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/ 临床特征手册可点击以下链接获得，包括：严重急性呼吸道感染短期发病率研究 https://isaric.tghn.org/sprint- sari/和世卫组织-国际严重急性呼吸感染联盟的版本 https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory- infection-data-tools/。 9. 针对孕妇患者的特别注意事项 对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的孕妇，应按照上述辅助疗法进行治疗，同时兼顾妊娠的生理变化。 在使用无研究结果支持的试验性治疗方案时，应基于母亲潜在获益和胎儿安全性，按个体权衡利弊，并咨询产 科专家和伦理委员会。 紧急分娩和终止妊娠的决定非常具有挑战性，要根据诸多因素进行决策，包括：孕龄、母亲的状况、胎儿的稳 定性。必须咨询产科、新生儿科和重症监护室的专家（视母亲情况而定）。 10. 致谢 在本文件初稿的制定过程中，国际急症监护临床试验论坛、国际严重急性呼吸感染联盟和“拯救败血症患者运 动”组织向我们提供了咨询意见。以下人员参与此版本的起草或审核。已收集保密和利益申明并接受审查。 世卫组织：April Baller, Janet Diaz, Dina Pfeifer, Maria Van Kerkhove, Satoko Otsu, Richard Peabody。 非世卫组织专家：多伦多大学和新宁健康科学中心 Neill Adhikari；沙特阿拉伯本阿卜杜勒阿齐兹国王健康科学 大学 Yaseen Arabi；英国爱丁堡大学 Kenneth Baillie；牛津大学、国际严重急性呼吸感染联盟 Gail Carson；香港中文 大学 Charles David Gomersall；英国公共卫生部 Jake Dunning；加拿大多伦多大学 Rob Fowle；美国疾病预防控制中 心 Susan Gerber；美国弗吉尼亚大学 Frederick Hayden；牛津大学、国际严重急性呼吸感染联盟 Peter Horby；香港特 别行政区香港中文大学 David Hui；韩国成均馆大学、三星医疗中心 Yae-Jean Kim；加拿大英属哥伦比亚大学 Srinivas Murthy；世卫组织新发传染病预防、防范与应对合作中心，日本东京富山县国立国际医疗研究中心医院 Norio Ohmagari,医学学士，理学硕士，博士；上海公共卫生临床中心、复旦大学沈银忠；美国疾病预防控制中心 Naoki Shimizu，Tim Uyeki。 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 10 参考文献 1. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med 2011;37:77-85. 2. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/]. 2nd ed. Geneva: WHO; 2013. 3. Gunnerson KJ, Shaw AD, Chawla LS, et al. TIMP2*IGFBP7 biomarker panel accurately predicts acute kidney injury in high-risk surgical patients. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:243-9. 4. Oxygen therapy for children: a manual for health workers [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen- therapy/en/]. Geneva: WHO; 2016. 5. Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza [http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/]. Geneva: WHO; 2014. 6. Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother 2015;70:2129-32. 7. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33. 8. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9. 9. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40. 10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10. 11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8. 12. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45:1061-93. 13. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10. 14. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic prone acute respiratory infections in health care [http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/]. Geneva: WHO; 2014. 15. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: Interim guidance. Geneva: WHO; 2015. 16. Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, et al. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med 2017;43:612-24. 17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77. 18. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance [http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/]. Geneva: WHO; 2009. 19. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e343. 20. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD010406. 21. Delaney JW, Pinto R, Long J, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care 2016;20:75. 22. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:757-67. 23. Laboratory testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim guidance [http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-laboratory-testing/en/]. Geneva: WHO; 2018. 24. Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2017;189:E260-E7. 25. Lee MK, Choi J, Park B, et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018;12:2046-56. 26. Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China [Chinese]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015;27:841-4. 27. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50. 28. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160:389-97. 29. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019;101:84-7. 30. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019;53. 31. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 2015;147:1336-43. 32. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321:493-503. 33. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63. 疑似新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 11 34. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S51-60. 35. ARDS Network Tools. 2014. (Accessed 25 July, 2018, at http://www.ardsnet.org/tools.shtml.) 36. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-55. 37. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359- 63. 38. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68. 39. National Heart L, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network,, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. 40. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-73. 41. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1335-45. 42. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:70-6. 43. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16. 44. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, et al. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2019;380:1997-2008. 45. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. 46. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:2251-9. 47. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018;8:3. 48. Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:488-96. 49. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018;44:925-8. 50. Lamontagne F, Meade MO, Hebert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 2016;42:542-50. 51. Rochwerg B, Alhazzani W, Gibson A, et al. Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Intensive Care Med 2015;41:1561-71. 52. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2014;161:347-55. 53. Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care 2015;30:653 e9-17. 54. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:115-9. 55. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008;23:126-37. 56. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:915-36. 57. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:753-71. ©世界卫生组织 2020。 部分版权保留。作品署名-非商业性使用-相同方式共享的政府间组织3.0版本适用于该作品 (CC-BY-NC-SA 3.0 IGO)。 WHO reference number: WHO/nCoV/Clinical/2020.2

Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 1 Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную (nCoV) инфекцию Временные рекомендации 25 января 2020 г. Введение Настоящее первое издание руководства для нового коронавируса представляет собой адаптированный вариант руководства ВОЗ по клиническому ведению тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на инфекцию MERS-CoV (2019 г.). Документ предназначен для врачей-клиницистов, занимающихся госпитализацией взрослых и детей с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ) при подозрении на nCoV. Он предназначен не для того, чтобы заменить клиническую оценку или консультацию специалиста, а скорее для того, чтобы улучшить клиническое ведение пациентов и предоставить врачам актуальные рекомендации. Распространение передовых методов ведения ТОРИ, включая меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю (ПИИК) и методы оптимизированной поддерживающей терапии тяжело больных пациентов, имеют важнейшее значение. Настоящий документ состоит из следующих разделов: 1. Сортировка пациентов: выявление и сортировка пациентов с ТОРИ 2. Немедленное внедрение надлежащих мер ПИИК 3. Ранняя поддерживающая терапия и наблюдение 4. Забор материала для лабораторной диагностики 5. Ведение пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) 6. Ведение пациентов с тяжелым сепсисом (септическим шоком) 7. Профилактика осложнений 8. Специфическая противовирусная терапия nCoV 9. Особые рекомендации по ведению беременных Упомянутые в тексте документа меры отмечены следующими символами: Рекомендуется: вмешательство дает положительный результат (строгая рекомендация) ИЛИ вмешательство является примером передовой практики Не рекомендуется: вмешательство наносит вред Обратите внимание: вмешательство может иметь благоприятные последствия для отдельных пациентов (условная рекомендация) ИЛИ требуется проявление осторожности при принятии решении о вмешательстве. Цель документа — предоставить врачам-клиницистам обновленные временные рекомендации по своевременному, эффективному и безопасному поддерживающему ведению пациентов с nCoV и ТОРИ, особенно в критическом состоянии. Приведенные в документе рекомендации взяты из ряда публикаций ВОЗ.1-4 При отсутствии соответствующих данных в рекомендациях ВОЗ мы опирались на руководящие принципы, основанные на фактических сведениях. Рекомендации в этом документе были рассмотрены членами глобальной сети врачей ВОЗ и врачами, которые занимаются лечением ТОРС, MERS или ведением пациентов с тяжелым гриппом (см. раздел «Выражение благодарности»). Для направления запросов просьба обращаться на адрес электронной почты outbreak@who.int, указав в строке темы «nCoV clinical question» («клинический вопрос относительно nCoV»). Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 2 1. Сортировка пациентов: раннее выявление пациентов с ТОРИ, ассоциированной с инфекцией nCoV Сортировка пациентов: выявлять и сортировать всех пациентов с ТОРИ в первой точке контакта с системой здравоохранения (такой как отделение неотложной помощи). При определенных условиях рассматривать nCOV как возможную этиологию ТОРИ (см. таблицу 1). Выполнить сортировку пациентов и начать неотложную терапию в зависимости от тяжести заболевания. Примечание: инфекция nCoV может иметь легкое, среднее или тяжелое течение; тяжелое течение заболевания включает тяжелую пневмонию, ОРДС, сепсис и септический шок. Раннее выявление пациентов с подозрением на nCoV позволяет своевременно принимать меры по профилактике и контролю инфекции (см. таблицу 2). Раннее выявление лиц с тяжелыми проявлениями (см. таблицу 2) позволяет немедленно оптимизировать поддерживающую терапию и обеспечить безопасное и быстрое поступление (или направление) в отделение интенсивной терапии в соответствии с институциональными или национальными протоколами. Для людей с легким течением заболевания госпитализация может не требоваться, если нет риска быстрого ухудшения состояния. Все выписанные пациенты должны быть проинструктированы о том, что при появлении любых признаков ухудшения состояния необходимо вновь обратиться в больницу. Таблица 1. Определения пациентов с ТОРИ при подозрении на nCoV* Тяжелая острая респираторная инфекция (ТОРИ) Острая респираторная инфекция (ОРИ) с лихорадкой или повышением температуры до 38 °C и выше и кашлем в анамнезе; проявление симптомов в последние 10 дней; требуется госпитализации.5 При этом отсутствие лихорадки НЕ ИСКЛЮЧАЕТ вирусную инфекцию.6 Определения случаев наблюдения в связи с nCoV* 1. Тяжелая острая респираторная инфекция (ТОРИ) у пациента с лихорадкой и кашлем в анамнезе, требующая госпитализации, без какой-либо другой этиологии, которая бы полностью объясняла клиническую картину1 (врачи также должны быть готовы к возможности атипичных проявлений у пациентов с ослабленным иммунитетом); И любое из следующего: a) в анамнезе поездка в Ухань, провинция Хубэй, Китай, за 14 дней до появления симптомов; или b) заболевание проявилось у медицинского работника, который работает в среде, в которой находятся пациенты с тяжелыми острыми респираторными инфекциями, независимо от места проживания или истории поездок; или c) пациент с нетипичным или неожиданным клиническим течением болезни, в частности внезапным ухудшением состояния, несмотря на соответствующее лечение, независимо от места проживания или истории поездок, даже если была выявлена другая этиология, которая в полной мере объясняет клиническую картину. 2. Пациент с острой респираторной инфекцией любой степени тяжести, который в течение 14 дней до появления симптомов подвергался любому из следующих воздействий: a) тесный физический контакт2 с лицом, у которого подтверждена инфекция nCoV, при наличии симптомов у этого пациента; или b) медицинское учреждение в стране, где были зарегистрированы случаи внутрибольничных инфекций nCoV. *Для получения информации об определении последних случаев инфекции см. https://www.who.int/health-topics/coronavirus 1 Обследование должно проводиться в соответствии с местными рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии. Примеры другой этиологии включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа B, Legionella pneumophila, другие признанные первичные бактериальные пневмонии, вирусы гриппа и респираторный синцитиальный вирус. 2 Тесный контакт определяется как: - воздействие, связанное с оказанием медицинской помощи, в том числе оказанием непосредственной помощи пациентам, инфицированным nCoV, совместная работа с медицинскими работниками, инфицированными nCoV, посещение пациентов или нахождение в той же среде, что и пациент, инфицированный nCoV; - совместная работа в непосредственной близости или в одном помещении с человеком, инфицированным nCoV; - совместное путешествие на любом виде транспорта с пациентом, инфицированным nCoV; - совместное проживание с пациентом, инфицированным nCoV. В рассматриваемом случае контакт с инфицированным человеком мог произойти в течение 14 дней до или после появления симптомов заболевания. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 3 Таблица 2. Клинические синдромы, связанные с инфекцией nCoV Заболевание без осложнений У пациентов с неосложненной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей могут быть неспецифические симптомы, такие как лихорадка, кашель, боль в горле, заложенность носа, недомогание, головная или мышечная боль. У пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом могут наблюдаться атипичные симптомы. У этой группы пациентов могут отсутствовать признаки обезвоживания, сепсиса или одышки. Пневмония легкой степени Пациент с пневмонией, без признаков тяжелого течения заболевания. Ребенок с нетяжелой пневмонией, с кашлем или затрудненным и учащенным дыханием (учащенное дыхание (количество вдохов/мин): для возраста < 2 месяцев ≥ 60; 2–11 месяцев ≥ 50; 1–5 лет ≥ 40), без признаков тяжелого течения заболевания. Тяжелая пневмония Подросток или взрослый: лихорадка или подозрение на респираторную инфекцию, с частотой дыхания > 30 вдохов/мин., тяжелое проявление дыхательной недостаточности или уровень SpO2 в условиях закрытого помещения < 90 % (взято из [1]). Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием, наблюдается по крайней мере один из следующих симптомов: центральный цианоз или уровень SpO2 < 90 %; тяжелое проявление дыхательной недостаточности (например, стонущее дыхание, очень сильное западение грудной клетки на вдохе); признаки пневмонии с общим опасным симптомом: ребенок не может сосать грудь или пить, вялость или потеря сознания или судороги. Могут присутствовать другие признаки пневмонии: западение грудной клетки на вдохе, учащенное дыхание (количество вдохов/мин): для возраста < 2 месяцев ≥ 60; 2–11 месяцев ≥ 50; 1–5 лет ≥ 40.2 Ставится клинический диагноз; визуализация грудной клетки исключает осложнения. Острый респираторный дистресс- синдром7-9 Начало заболевания: появление новых или усугубление имевшихся ранее респираторных симптомов в течение одной недели с момента возникновения известных клинических проявлений. Результаты исследования органов грудной клетки (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двустороннее затемнение, которое нельзя полностью объяснить наличием выпота, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований. Причина отека легких: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину отека. Оксигенация (взрослые): • ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. (с PEEP или CPAP ≥ 5 см H2O7 или без вентиляции8); • ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O7 или без вентиляции8); • ОРДС тяжелой степени: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O7 или без вентиляции8); • если данные об уровне PaO2 отсутствуют, о наличии ОРДС можно судить по величине соотношения SpO2/FiO2 ≤ 315 (в том числе у невентилируемых пациентов). Оксигенация (дети; примечание OI = индекс оксигенации, OSI = сатурационный индекс оксигенации (с использованием показателя SpO2)): • двухуровневая НИВЛ или уровень CPAP ≥ 5 см H2O с использованием полнолицевой маски: PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. или SpO2/FiO2 ≤ 264; • ОРДС легкой степени (при инвазивной вентиляции): 4 ≤ OI < 8 или 5 ≤ OSI < 7,5; • ОРДС средней степени (при инвазивной вентиляции): 8 ≤ OI < 16 или 7,5 ≤ OSI < 12,3; • ОРДС тяжелой степени (при инвазивной вентиляции): OI ≥ 16 или OSI ≥ 12,3. Сепсис10,11 Взрослые: опасная для жизни дисфункция органов*, вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, сыпь или пятнистое поражение кожи, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия. Дети: подозреваемая или подтвержденная инфекция и ≥ 2 критериев ССВО, один из которых — аномальная температура или количество лейкоцитов. Септический шок10,12 Взрослые: гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови, и требующая поддержание вазопрессорами СрАД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и уровня сывороточного лактата > 2 ммоль/л. Дети (на основании [12]): любая гипотония (систолическое артериальное давление, САД, уровень которого < 5-го центиля или > 2 СО (стандартное отклонение) ниже нормы для возраста) или 2–3 из следующих симптомов: изменение психического состояния; тахикардия или брадикардия (ЧСС < 90 или > 160 ударов/мин. у младенцев или ЧСС < 70 или > 150 ударов/мин. у детей); увеличенное время капиллярного наполнения (> 2 сек.) или тепловая вазодилатация при скачущем частом пульсе; тахипноэ; пятнистое поражение кожи или петехиальная или пурпурная сыпь; повышенное содержание лактата в крови; олигурия; гипертермия или гипотермия. Аббревиатура: ОРИ - острая респираторная инфекция; АД - артериальное давление; ППДДП (CPAP) - положительное постоянное давление в дыхательных путях; FiO2 - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе; СрАД - среднее артериальное давление; НИВЛ - неинвазивная вентиляция легких; OI - индекс оксигенации; OSI - сатурационный индекс оксигенации (полученный с использованием показателя SpO2); PaO2 - парциальное давление кислорода; ПДКВ (PEEP) - положительное давление в конце выдоха; САД - систолическое артериальное давление; СО - стандартное отклонение; ССВО - синдром системного воспалительного ответа; SpO2 - насыщение крови кислородом. *Если высота над уровнем моря превышает 1000 м, поправочный коэффициент рассчитывается следующим образом: PaO2/FiO2 x барометрическое давление/760. * Шкала SOFA (динамическая оценка выраженности органной недостаточности, диапазон баллов варьируется от 0 до 24) учитывает степень дисфункции 6 систем органов: дыхательной системы (гипоксемия определяется низким уровнем PaO2/FiO2), системы свертывания крови (низкий уровень тромбоцитов), печени (высокий уровень билирубина), сердечно-сосудистой системы (гипотония), центральной нервной системы (низкий уровень сознания, определенный по шкале комы Глазго) и почек (низкий диурез или высокий уровень креатинина). Клиническим критерием сепсиса является повышение показателя динамической (связанной с сепсисом) оценки выраженности органной недостаточности (SOFA)13 на 2 и более баллов. При отсутствии данных можно предположить, что базовый показатель равен нулю. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 4 2. Немедленное внедрение надлежащих мер ПИИК Меры ПИИК являются критически важной и неотъемлемой частью клинического ведения пациентов и должны применяться с момента поступления пациента в больницу (обычно в отделение неотложной помощи). Во всех медицинских учреждениях должны неизменно применяться стандартные меры предосторожности. Они включают в себя гигиену рук, использование СИЗ во избежание прямого контакта с кровью пациента, биологическими жидкостями, выделениями (включая секрецию из органов дыхания) и поврежденной кожей. Стандартные меры предосторожности также включают в себя предотвращение укола иглой или острыми предметами, безопасную утилизацию отходов, очистку и дезинфекцию оборудования и очистку окружающей среды. Таблица 2. Способы осуществления мер профилактики инфекций и инфекционного контроля в отношении пациентов с подозрением на инфекцию nCoV или с подтвержденной инфекцией 14,15 Меры предосторожности во время сортировки пациентов На пациента с подозрением на инфекцию необходимо надеть медицинскую маску и направить его в изолированную зону или бокс (при наличии). Пациенты с подозрением на инфекцию должны находиться на расстоянии не менее 1 метра от других пациентов. Следует указать всем пациентам на необходимость прикрывать нос и рот во время кашля или чихания салфеткой или местом локтевого сгиба. В случае контакта с выделениями из дыхательных путей необходимо соблюдать гигиену рук. Меры предосторожности для защиты от воздушно-капельных инфекций Меры предосторожности для защиты от воздушно-капельных инфекций предотвращают передачу респираторных вирусов воздушно-капельным путем. При работе с пациентом на расстоянии 1–2 метров следует пользоваться медицинской маской. Пациентов необходимо размещать в одноместных палатах или в многоместных палатах, но группируя лиц с инфекцией, вызванной одним и тем же возбудителем. При невозможности определить этимологию заболевания группировка пациентов проводится по клиническому диагнозу с учетом эпидемиологических факторов риска, но при этом требуется соблюдать необходимое расстояние между пациентами. Если оказание помощи пациентам, имеющим симптомы поражения органов дыхания (кашель и чихание), предполагает тесный контакт, необходимо использовать средства защиты глаз (лицевую маску с экраном или защитные очки), так как в таких ситуациях возможно разбрызгивание выделений. Необходимо ограничить передвижение пациентов по учреждению и следить за тем, чтобы при нахождении за пределами палаты все пациенты носили медицинские маски. Меры предосторожности для защиты от контактных инфекций Меры предосторожности для защиты от воздушно-капельных и контактных инфекций предотвращают прямую или непрямую передачу инфекции вследствие контакта с контаминированными поверхностями и оборудованием (например, контаминированными кислородными трубками и прочими поверхностями оборудования). При входе в палату необходимо надеть СИЗ (медицинскую маску, средства защиты глаз, перчатки и халат), а при выходе из нее — снять их. По возможности следует использовать одноразовые инструменты или инструменты, специально выделенные для инфицированных больных (например, стетоскопы, манжеты для измерения артериального давления и термометры). При необходимости использовать одни и те же инструменты для разных пациентов необходимо каждый раз очищать и дезинфицировать инструмент перед использованием у другого пациента. Медицинские работники не должны касаться глаз, носа и рта руками если есть вероятность контаминирования, независимо от того, используют они перчатки или нет. Необходимо принимать меры по предотвращению загрязнения предметов, которые непосредственно не используются в процессе оказания помощи пациентам (например, дверные ручки и выключатели света). Необходимо обеспечить достаточную вентиляцию помещения. Не следует перемещать и транспортировать пациентов. Необходимо соблюдать гигиену рук. Меры предосторожности для защиты от воздушно-капельных инфекций при выполнении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей Все медицинские работники, которые проводят процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей (например, открытая аспирация дыхательных путей, интубация, бронхоскопия, сердечно-легочная реанимация (закрытый массаж сердца и искусственное дыхание)), должны использовать СИЗ, включая перчатки, халаты с длинными рукавами, средства защиты глаз и противоаэрозольные респираторы (N95 или аналогичный, или более высокого класса защиты), прошедшие проверку на плотность прилегания. (Регулярную проверку на плотность прилегания не следует путать с проверкой пользователем на герметичность перед каждым использованием.) По мере возможности процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, необходимо выполнять в хорошо проветриваемых изолированных помещениях, то есть помещениях, в которых поддерживается отрицательное давление и обеспечивается 12-кратный воздухообмен в час или минимум 160 л/с на пациента в помещениях с естественной вентиляцией. Необходимо максимально ограничить доступ других лиц в эти помещения. После начала искусственной вентиляции легких необходимо обеспечить уход за пациентом в помещении того же типа. Аббревиатуры: ОРИ, острая респираторная инфекция; СИЗ, средства индивидуальной защиты 3. Ранняя поддерживающая терапия и наблюдение При наличии у пациентов с ТОРИ признаков дыхательных нарушений, гипоксемии или шока необходимо незамедлительно начать оксигенотерапию. Примечание: оксигенотерапию следует начинать со скоростью 5 л/мин., постепенно увеличивая ее до целевого значения SpO2 ≥ 90 % у небеременных взрослых и SpO2 ≥ 92–95 % у беременных.1,2 Дети с неотложными состояниями (затрудненное дыхание или отсутствие дыхания, тяжелая дыхательная недостаточность, центральный цианоз, шок, кома или судороги) должны получать оксигенотерапию во время реанимационных мероприятий до достижения целевого значения SpO2 ≥ 94 %; в остальных случаях целевое значение SpO2 должно составлять ≥ 90 %.4 Во помещениях всех медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь пациентам с ТОРИ, должны быть пульсоксиметры, исправные системы подачи кислорода и одноразовые устройства доставки кислорода (носовые канюли, простые лицевые маски и маски с дыхательным мешком). При работе с загрязненными устройствами доставки кислорода, которые использовались у пациентов, инфицированных nCoV, необходимо соблюдать меры предосторожности. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 5 При проведении инфузионной терапии пациентам с ТОРИ без признаков шокового состояния следует применять консервативный подход. Примечание: у пациентов с ТОРИ внутривенное введение растворов следует проводить очень осторожно, потому что агрессивная инфузионная терапия может привести к ухудшению оксигенации. Это особенно важно в условиях ограниченного доступа к устройствам ИВЛ.16 Необходимо использовать препараты эмпирической противомикробной терапии широкого спектра для лечения всех возможных патогенов, вызывающих ТОРИ. Применение противомикробных препаратов нужно начать в течение одного часа после оценки состояния пациентов с сепсисом. Примечание: несмотря на подозрение на инфицирование nCoV, препараты эмпирической противомикробной терапии необходимо ввести в течение ОДНОГО часа после выявления сепсиса.17 Эмпирическое лечение антибиотиками должно основываться на клиническом диагнозе (внебольничная пневмония, внутрибольничная пневмония [если инфекция была приобретена в медицинских учреждениях] или сепсис), данных местной эпидемиологической обстановки и восприимчивости, а также руководящих принципов лечения. Эмпирическая терапия включает применение ингибитора нейраминидазы для лечения гриппа при наличии местной распространенности инфекции или других факторов риска, включая историю путешествий или воздействие вирусов гриппа животных.18 Эмпирическая терапия должна быть прекращена в соответствии с результатами микробиологического исследования и клинической оценкой. Для лечения вирусной пневмонии или ОРДС не следует применять на регулярной основе системные кортикостероиды, если их применение не назначено в рамках клинических исследований или по другой причине. Примечание: систематизированный анализ наблюдательных исследований применения кортикостероидов у пациентов с ТОРС указывает на отсутствие преимуществ в отношении выживаемости и наличие потенциального вреда (аваскулярный некроз, психоз, диабет и снижение скорости вирусного клиренса).19 Систематизированный анализ наблюдательных исследований гриппа указывает на более высокий риск смертности и вторичных инфекций при применении кортикостероидов; качество доказательств было оценено как низкое или очень низкое из-за влияния искажающих факторов, связанных с назначением препаратов.20 В ходе последующего исследования, в котором рассматривалось это ограничение с учетом изменяющихся во времени факторов, не было выявлено влияния на смертность.21 Наконец, в недавнем исследовании пациентов, получавших кортикостероиды в связи с MERS, был использован подобный статистический подход и не было обнаружено влияния кортикостероидов на смертность, но было отмечено снижение скорости клиренса от MERS-CoV в нижних дыхательных путях (НДП).22 Из-за недостаточной эффективности и потенциального вреда следует избегать применения кортикостероидов на регулярной основе, если они не назначены по другой причине. Относительно применения кортикостероидов при сепсисе см. раздел 6. Необходимо тщательно наблюдать пациентов с ТОРИ для выявления признаков ухудшения клинического состояния, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, а при появлении таких признаков сразу же начинать поддерживающую терапию. Примечание: применение своевременных, эффективных и безопасных поддерживающих методов лечения является основой терапии для пациентов с тяжелыми проявлениями инфекции nCoV. Нужно правильно определять сопутствующие состояния пациента, чтобы адаптировать лечение критического состояния и оценить прогноз. Раннее взаимодействие с пациентом и семьей. Примечание: во время проведения интенсивной терапии при ТОРИ определите, какие методы лечения следует продолжать, а какие временно прекратить. Следует поддерживать активное общение с пациентами и их семьями, оказывать им поддержку и предоставлять информацию о прогнозе. Важно понимать ценности и предпочтения пациента в отношении мер по поддержанию жизненно важных функций организма. 4. Забор материала для лабораторной диагностики ВОЗ приняты рекомендации по забору, обработке и лабораторным исследованиям материала, включая соответствующие процедуры биобезопасности.23 В идеале перед началом противомикробной терапии нужно собрать образцы крови для исследования на наличие бактерий, вызывающих пневмонию и сепсис. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ откладывать противомикробную терапию до получения результатов исследования образцов крови. Необходимо проводить забор материала как из верхних дыхательных путей (ВДП; слизистый секрет носоглотки и ротоглотки), так и из нижних дыхательных путей (НДП; отхаркиваемая мокрота, эндотрахеальный аспират или смывы, полученные с поверхности бронхов и альвеол при БАЛ) для исследования на nCoV методом ОТ-ПЦР. Врачи- клиницисты могут принять решение забирать материал только из НДП, если они легко доступны (например, у пациентов с механической вентиляцией). Серологические исследования для диагностических целей рекомендуются только при отсутствии возможности провести ОТ-ПЦР.23 Примечание: Необходимо использовать соответствующие СИЗ для забора материала (меры предосторожности для защиты от воздушно-капельных и контактных инфекций для забора материала из ВДП; меры предосторожности для Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 6 защиты от воздушно-капельных инфекций для забора материала из НДП). Для забора материалов из ВДП следует использовать вирусные зонд-тампоны (стерильный Дакрон или тампон из вискозы, но не из хлопка) и транспортную среду для вирусного материала. Не следует брать материал из ноздрей или с миндалин. У пациента с подозрением на новый коронавирус, особенно с пневмонией или тяжелым состоянием, нельзя исключить диагноз на основе одного образца из ВДП и рекомендуются собрать дополнительные образцы из ВДП и НДП.23 Материал из НДП (в отличие от материала из ВДП) с большей вероятностью будут демонстрировать положительный результат и в течение более длительного времени.23 Врачи-клиницисты могут принять решение собирать материал только из НДП, если они легко доступны (например, у пациентов с механической вентиляцией). Следует избегать индукции мокроты из-за повышенного риска аэрозольной передачи инфекции. Примечание: микст-инфекции с другими респираторными вирусными инфекциями были обнаружены в случаях ТОРС и MERS. На данном этапе нам нужны подробные микробиологические исследования во всех случаях подозрения на инфекцию nCoV. Можно провести исследование материала как из ВДП, так и из НДП на другие вирусы, которые являются возбудителями респираторных инфекций, такие как вирусы гриппа A и B (включая зоонозный грипп A), респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы (например, EVD68), метапневмовирус человека и эндемичные коронавирусы человека (т. е. HKU1, OC43, NL63 и 229E). Образцы из нижних дыхательных путей (НДП) также могут быть исследованы на бактериальные патогены, в том числе и Legionella pneumophila. У госпитализированных пациентов с подтвержденной nCoV (новой коронавирусной) инфекцией следует осуществить повторный забор образцов из верхних дыхательных путей (ВДП) и нижних дыхательных путей (НДП) с целью выявления/демонстрации вирусного клиренса. Образцы должны забираться с частотой, зависящей от местных условий, но, по крайней мере, каждые 2–4 дня до того момента, когда последовательно друг за другом будут получены два отрицательных результата (как в образцах из ВДП, так и НДП, при условии, что забор проб проводился из тех и других). Если практика локального контроля инфицирования предполагает получение двух отрицательных результатов до прекращения принятия мер предосторожности по воздушно-капельной передаче, образцы могут забираться даже ежедневно. 5. Ведение пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и ОРДС Необходимо уметь распознавать случаи тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности при неэффективности стандартной оксигенотерапии у пациентов с респираторным дистресс-синдромом. Примечание: в некоторых случаях увеличение работы дыхания или гипоксемия сохраняются даже при подаче кислорода через маску с дыхательным мешком (со скоростью 10–15 л/мин., который обычно обеспечивает минимальный поток, необходимый для поддержания надувания мешка; FiO2 0,60–0,95). У пациентов с ОРДС гипоксемическая дыхательная недостаточность часто развивается вследствие внутрилегочного несоответствия вентиляции и перфузии или шунтирования. Как правило, в таких ситуациях необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Высокоточный назальный кислород (ВНК) или неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) должны использоваться только в отдельных случаях у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Риск неудачного лечения высок у пациентов с MERS, получающих НИВЛ, и пациенты, получающие ВНК или НИВЛ, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет клинического ухудшения. Примечание 1: продуктивность систем ВНК может составлять 60 л/мин. газового потока и FiO2 до 1,0; педиатрические системы обычно обрабатывают только до 15 л/мин., и многим детям потребуется взрослый контур для обеспечения достаточного потока. В сравнении со стандартной оксигенотерапией, применение ВНК снижает необходимость интубации.24 Пациентам с гиперкапнией (обострение обструктивной болезни легких, кардиогенный отек легких), гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или ненормальным психическим статусом вообще не следует назначать ВНК, хотя вновь появившиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВНК может быть безопасным у пациентов со слабо- и умеренно выраженной и не ухудшающейся гиперкапнией.25 Пациенты, получающие ВНК должны находиться под наблюдением и обслуживаться опытным персоналом, владеющим техникой эндотрахеальной интубации, необходимой в случае, если состояние пациента резко ухудшится или не улучшится после короткого (около 1 часа) испытательного периода проведения ВНК. Основанных на доказательствах руководств по ВНК не существует, и отчеты по ВНК у пациентов с MERS ограничены.26 Примечание 2: в руководящих принципах по НИВЛ не содержится рекомендаций по ее применению при гипоксемической дыхательной недостаточности (за исключением кардиогенного отека легких и послеоперационной дыхательной недостаточности) или пандемических вирусных заболеваниях (имеются ссылки на исследования ТОРС и пандемического гриппа).27 Риски включают задержку интубации, большие дыхательные объемы и травмирующее транспульмональное давление. Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач при применении НИВЛ у пациентов с MERS.28 Пациенты, получающие пробную НИВЛ, должны находиться под наблюдением и наблюдением опытного персонала, способного провести эндотрахеальную интубацию, в случае если состояние пациента резко ухудшается или не улучшается после короткой пробной НИВЛ (около 1 часа). Пациенты с гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или ненормальным психическим статусом не должны получать НИВЛ. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 7 Примечание 3: недавние публикации предполагают, что более новые системы ВНК и НИВЛ с хорошей стыковкой не создают широко распространяющегося рассеяния выдыхаемого воздуха и поэтому создают низкий риск воздушной передачи.29-31 Эндотрахеальная интубация должна выполняться обученным и опытным врачом, с применением мер предосторожности воздушной трансмиссии. Примечание: во время интубации у пациентов с ОРДС, особенно у детей, пациентов с ожирением и беременных, может быстро развиваться десатурация. В связи с этим сначала следует провести оксигенотерапию чистым кислородом (FiO2 100 %) в течение 5 минут с помощью лицевой маски с дыхательным мешком, мешка Амбу, ВНК или путем НИВЛ. Быстрая последовательная интубация будет подходящей после оценки состояния дыхательных путей, которая не выявит признаков затруднений для интубации32. Следующие рекомендации в данном разделе относятся к пациентам с ОРДС, подвергаемым ИВЛ.17,33 Эти рекомендации ориентированы на взрослых; имеются основанные на консенсусе рекомендации для детей.34 Осуществить ИВЛ используя меньшие дыхательные объемы (4–8 мл/кг с учетом расчетного веса тела, РВТ) и меньшие значения величин давления на вдохе (давление плато < 30 см H2O). Примечание: это является настоятельной рекомендацией из клинического руководства для пациентов с ОРДС,33 и предлагается для пациентов с сепсис-индуцированной дыхательной недостаточностью, которые не соответствуют критериям ОРДС.17 Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг РВТ; увеличение дыхательного объем до 8 мл/кг РВТ допускается при появлении нежелательных побочных эффектов (например, диссинхрония, pH < 7,15). Гиперкапния допускается при достижении целевого значения pH 7,30–7,45. Имеются протоколы проведения ИВЛ.35 Применение глубокой седации может потребоваться для управления активностью дыхательного центра и достижения намеченных показателей дыхательных объемов. Хотя высокое вытесняющее давление (driving pressure, DP; давление плато за вычетом ПДКВ (PEEP)) позволяет более точно предсказать увеличение смертности при ОРДС по сравнению с высоким дыхательным объемом или давлением плато,36 в настоящий момент нет в наличии таргетированного РКИ (рандомизированного контролируемого исследования) на DP. У пациентов с тяжелой формой ОРДС рекомендуется вентиляция легких в течение > 12 часов в день. Примечание: применение ИВЛ настоятельно рекомендуется для взрослых пациентов и детей с тяжелой формой ОРДС33, но для их безопасного выполнения требуются достаточные людские ресурсы и опыт.37,38 Используйте консервативную стратегию инфузионной терапии для пациентов с ОРДС без гипоперфузии тканей. Примечание: строгая рекомендация; 17наиболее важно добиться сокращения продолжительности ИВЛ. См. ссылку [39] для получения подробной информации о примере протокола. У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, рекомендуется более высокое ПДКВ вместо низкого. Примечание: ПДКВ (PEEP) «титрование» требует сравнения его преимуществ (снижение ателектравмы и улучшение рекрутинга альвеол) с рисками (чрезмерное расширение конечного вдоха, приводящее к повреждению легких и повышению легочного сосудистого сопротивления). Имеются таблицы для руководства ПДКВ (PEEP) «титрованием» на основе величины FiO2, необходимой для поддержания SpO2.35 Сопутствующее вмешательство в виде рекрутмент-маневра (РМ) осуществляется в виде эпизодических периодов высокого постоянного положительного давления в дыхательных путях [30–40 см H2O], постепенного увеличения ПДКВ с постоянным DP, или высоким DP; соображения выгод и рисков аналогичны. Более высокие уровни ПДКВ совместно РМ были условно рекомендованы в клиническом руководстве.33 В отношении ПДКВ в руководящих принципах учитывался мета-анализ40 данных отдельных пациентов из 3-х проведенных РКИ. Тем не менее, последующее РКИ с высоким ПДКВ и длительным РМ с высоким давлением показали имевшийся вред, что говорит о том, что не следует применять протокол, использовавшийся в этом РКИ.41 Предлагается проводить мониторинг пациентов с целью выявления тех, которые отвечает на первоначальное применение более высокого ПДКВ или другого протокола РМ, и прекращать эти вмешательства у лиц, не отвечающих на лечение.42 У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени тяжести (PaO2/FiO2 < 150) нейромышечная блокада с непрерывной инфузией не должна регулярно использоваться. Примечание: одно исследование показало, что эта стратегия улучшила выживаемость у пациентов с тяжелой формой ОРДС (PaO2/FiO2 < 150), не вызывая значительной слабости,43 но результаты недавнего более крупного исследования показали, что использование нейромышечной блокады со стратегией высокого ПДКВ не было связано с лучшим выживанием по сравнению со стратегией легкой седации без нервно-мышечной блокады44. Непрерывная нервно- мышечной блокада все еще может рассматриваться в качестве возможной к применению у пациентов с ОРДС в определенных ситуациях: диссинхрония ИВЛ, несмотря на седацию, так что ограничение дыхательного объема не может быть надежно обеспечено; или рефрактерная гипоксемия или гиперкапния. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 8 В условиях, если имеется возможность обращения за консультацией к специалистам в области экстракорпорального поддержания жизни / экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации / экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), рассмотреть возможность направления к таковым пациентов с рефрактерной гипоксемией, несмотря на протективную вентиляцию легких. Примечание: в новейшем руководстве по ЭКМО не содержалось рекомендаций относительно проведения процедуры у пациентов с ОРДС.33 С тех пор РКИ ЭКМО для пациентов с ОРДС была остановлена на ранней стадии, и не было обнаружено статистически значимой разницы в первичном исходе 60-дневной смертности между лечением с применением ЭКМО и стандартным медицинским лечением (включая позиционирование пациента на животе и нервно- мышечную блокаду).45 Тем не менее, применение ЭКМО приводило к снижению риска комплексного исхода смертности и перехода ЭКМО,45 Байесовский post hoc анализ этого РКИ показал, что ЭКМО, скорее всего, снизит уровень смертности.46 У пациентов с MERS-CoV инфекцией ЭКМО по сравнению с обычным лечением ассоциировалось со снижением смертности в когортном исследовании.47 ЭКМО пациентов с инфекцией nCoV следует предлагать только в экспертных центрах с достаточным количеством подобных случаев, необходимым для поддержания квалификации, которые могут применять меры по ПИИК, необходимые для пациентов с nCoV.48 Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере ПДКВ и ателектазу. Для отсасывания секрета из дыхательных путей следует использовать встроенные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, переключение на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку. 6. Ведение пациентов с тяжелым сепсисом (септическим шоком) Необходимо уметь распознавать септический шок у взрослых, когда подозревается или подтверждается инфекция; и необходимы вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления (СрAД) ≥ 65 мм рт. ст.; и уровень лактата ≥ 2 ммоль/л при отсутствии гиповолемии. Необходимо уметь распознавать септический шок у детей с любой гипотонией (систолическое артериальное давление [САД] < 5-го центиля или > 2 СО ниже нормы для возраста) или 2–3 из следующих симптомов: изменение психического состояния; тахикардия или брадикардия (ЧСС < 90 или > 160 ударов/мин. у младенцев или ЧСС < 70 или > 150 ударов/мин. у детей); увеличенное временя капиллярного наполнения (> 2 сек.) или сердечная вазодилатация при скачущем, частом пульсе; тахипноэ; пятнистое поражение кожи или петехиальная или пурпурная сыпь; повышенное содержание лактата в крови; олигурия; гипертермия или гипотермия. Примечание: при отсутствии возможности измерения уровня лактата используйте СрАД и клинические признаки перфузии для определения шока. Стандартный уход включает раннюю диагностику и следующие процедуры в течение 1 часа после распознавания: противомикробная терапия и струйное введение жидкостей, а также введение вазопрессоров для купирования гипотензии.49 Целесообразность применения центральных венозных и артериальных катетеров должна основываться на имеющихся в распоряжении ресурсах и индивидуальных потребностях пациентов. Имеются подробные руководства по лечению септического шока у взрослых17 и детей.2,3,12 При реанимировании от септического шока у взрослых в первые 3 часа вводят не менее 30 мл/кг изотонического кристаллоида. При интенсивной терапии септического шока у детей в условиях с ограниченными ресурсами вводят 20 мл/кг в виде быстрой инфузии и до 40–60 мл/кг в первый 1 час. При проведении инфузионной терапии нельзя использовать гипотонические кристаллоиды, крахмалы/декстран или желатиноль. Инфузионная терапия может привести к перегрузке объема и, в том числе, дыхательной недостаточности. Если после быстрой инфузии растворов состояние пациента не улучшается и появляются признаки перегрузки объемом (например, набухание шейных вен, хрипы при аускультации легких, отек легких по данным рентгенографии или гепатомегалия у детей), необходимо сократить объем вводимых растворов или прекратить инфузию. Эти рекомендации особенно важны, когда нет доступа к аппаратам ИВЛ. При уходе за детьми в условиях ограниченных ресурсов предлагаются альтернативные режимы введения жидкости50 Примечание: кристаллоиды включают в себя физиологический раствор и раствор Рингера-Локка. Потребность в дальнейших быстрых инфузиях (250–1000 мл у взрослых или 10–20 мл/кг у детей) определяют исходя из изменений в клиническом состоянии пациента и степени соответствия показателей перфузии целевым значениям. Целевые показатели перфузии включают: СрАД (> 65 мм рт. ст. или показатели, соответствующие возрастной норме у детей), диурез (> 0,5 мл/кг/ч у взрослых, 1 мл/кг/ч у детей), а также исчезновение пятнистого поражения кожи, повышение наполнения капилляров после надавливания, улучшение уровня сознания и показателей лактата. Следует рассмотреть динамические показатели реагирования объема для правильного проведения мероприятий за пределами первоначальной реанимации с учетом имеющихся возможностей и опыта.17 Эти показатели включают в себя тест с пассивным подъемом ног, проблемы с жидкостью, отражающиеся в показателях ударного объема сердца, или изменениях систолического давления, пульсового давления, размера нижней полой вены или ударного объема в ответ на изменения внутригрудного давления во время ИВЛ. Применение декстранов ассоциировано с повышенным риском смерти и острого повреждения почек по сравнению с кристаллоидами. Эффект желатиноля менее очевиден, но он дороже, чем кристаллоиды.51,52 Гипотонические (по Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 9 сравнению с изотоническими) растворы менее эффективны при увеличении внутрисосудистого объема. Инициатива Surviving Sepsis также предлагает применение альбумина для реанимации, когда пациентам требуется значительное количество кристаллоидов, но эта условная рекомендация основана на доказательствах низкого качества.17 Если септический шок не удается купировать с помощью активной инфузионной терапии, необходимо применять вазопрессоры. Целевое значение артериального давления должно составлять: СрАД ≥ 65 мм рт. ст. у взрослых и соответствующие возрастной норме целевые значения СрАД у детей. При отсутствии центральных венозных катетеров вазопрессоры можно вводить через периферический внутривенный катетер, установленный в крупную вену. При этом необходимо внимательно следить за появлением признаков экстравазации и локального некроза тканей. При экстравазации необходимо прекратить инфузию. Вазопрессоры также можно вводить через внутрикостные иглы. Если признаки снижения перфузии и нарушения функции сердца сохраняются даже после достижения целевого СрАД с помощью инфузионной терапии и введения вазопрессоров, следует рассмотреть возможность применения инотропных препаратов, например, добутамина. Примечание: вазопрессоры (например, норэпинефрин, адреналин, вазопрессин и дофамин) наиболее безопасно вводить через центральный венозный катетер со строго контролируемой скоростью, но также можно безопасно вводить их через периферическую вену53 и внутрикостную иглу. При мониторинге кровяного давления титруйте вазопрессор до минимальной дозы, необходимой для поддержания перфузии и предотвращения побочных эффектов. Норэпинефрин считается препаратом первой линии у взрослых пациентов; эпинефрин или вазопрессин могут быть добавлены для достижения цели СрАД. Из-за риска развития тахиаритмии, необходимо держать дофамин в резерве для применения у отдельных пациентов с низким риском развития тахиаритмии или с брадикардией. У детей с холодовым шоком (чаще) эпинефрин считается препаратом первого ряда, а норэпинефрин используется у пациентов с сердечным шоком (реже). РКИ для сравнения добутамина с плацебо по клиническим результатам не проводилось.17 7. Профилактика осложнений Для профилактики осложнений, связанных с критическим состоянием, применяются следующие меры (таблица 3). Эти вмешательства основаны на рекомендациях, созданных Surviving Sepsis,17 или других рекомендациях54-57 и, как правило, ограничиваются выполнимыми рекомендациями, основанными на доказательствах высокого качества. Таблица 3. Профилактика осложнений Ожидаемый результат Меры Сокращение продолжительности инвазивной искусственной вентиляции легких (ИИВЛ) • Использование протоколов отлучения от ИВЛ, включающих ежедневную оценку готовности пациента к самостоятельному дыханию • Минимизация непрерывной или прерывистой седации, направленной на определенные конечные точки титрования (легкая седация, если она не противопоказана); при этом возможно ежедневное прерывание постоянной инфузии седативных средств Снижение частоты случаев пневмонии, связанной с ИВЛ • Подросткам и взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию • Нахождение пациента в положении полулежа (высота изголовья кровати 30–45º) • Использование закрытой системы для отсасывания секрета из дыхательных путей; обеспечение периодического дренажа системы и удаления конденсата из контура аппарата ИВЛ • Использование нового контура ИВЛ для каждого пациента; во время ИВЛ регулярная замена дыхательного контура не требуется — это необходимо лишь при загрязнении или повреждении контура • Замена тепловлагообменника при его неисправности, загрязнении или каждые 5–7 дней Снижение частоты случаев венозной тромбоэмболии • Проведение медикаментозной профилактики (например, подкожное введение низкомолекулярного гепарина [желательно, если имеется] или гепарина 5 000 МЕ дважды в сутки) подросткам и взрослым, не имеющим противопоказаний. При наличии противопоказаний можно использовать механические устройства для профилактики (например, устройства для перемежающейся пневматической компрессии). Снижение частоты связанных с катетеризацией случаев попадания инфекции в кровоток • Использование при установке катетера контрольного перечня этапов, проверенного наблюдателем в режиме реального времени, обеспечивающих стерильность манипуляций; применение процедуры ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен Снижение частоты появления пролежней • Переворачивание пациента каждые два часа. Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно- кишечных кровотечений • Раннее начало энтерального питания (в первые 24–48 часов после госпитализации пациента) • Назначение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности Снижение частоты развития мышечной слабости, связанной с пребыванием в ОИТ (отделение интенсивной терапии) • Расширение двигательного режима на ранних стадиях заболевания, при условии, что это безопасно Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 10 8. Специфическая противовирусная терапия nCoV и клинические исследования В настоящее время нет убедительных данных из проведенных РКИ, на основании которых можно было бы рекомендовать специфическую противовирусную терапию nCoV при подозрении на инфицирование nCoV или при наличии подтвержденной инфекции. Лечение экспериментальными лекарственными препаратами необходимо проводить только по стандартным протоколам этически утвержденных клинических испытаний или в рамках Мониторинга неотложного использования незарегистрированных и экспериментальных процедур (MEURI) со строгим контролем. https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/ Протоколы клинических характеристик, включая SPRINT-SARI — Short period incidence study of severe acute respiratory infection (исследование короткого периода заболеваемости тяжелой острой респираторной инфекцией) https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ и бланки WHO-ISARIC, см. по адресу https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory- infection-data-tools/. За дополнительными вопросами обращайтесь по адресу: oubreak@who.int. 9. Особые рекомендации по ведению беременных Беременным женщинам с подозрением на инфицирование nCoV или при наличии подтвержденной инфекции необходимо назначать поддерживающую терапию, описанную выше, с учетом происходящих при беременности физиологических изменений. При рассмотрении вопроса о применении экспериментальных средств специфической противовирусной терапии в каждом конкретном случае необходимо оценивать соотношение риска и пользы, учитывая возможную пользу от лечения для матери и безопасность для плода. Этот вопрос следует решать совместно с акушером-гинекологом и членами этического комитета. Принятие решения об экстренном родоразрешении или прерывании беременности представляют собой сложную задачу и зависит от многих факторах, в том числе срока беременности, состоянии женщины и стабильности состояния плода. В подобных случаях обязательны консультации акушера-гинеколога, неонатолога и реаниматолога (в зависимости от состояния матери). 10. Выражение благодарности Первоначальная версия этого документа была подготовлена при участии Международного форума исследователей проблем оказания неотложной помощи (InFACT), ISARIC и инициативы Surviving Sepsis («Кампания по преодолению последствий сепсиса»). ВОЗ благодарит следующих лиц за помощь при подготовке и проверке текущей версии документа. Заявления о конфиденциальности и наличии интересов были получены и изучены. ВОЗ: Эйприл Баллер, Джанет Диаз, Лина Пфайфер, Мария Ван Керхове, Сатоко Отсу, Ричард Пибоди. Эксперты, не состоящие в ВОЗ: Нил Адхикари, Центр медицинских наук «Саннибрук» и Университет Торонто; Ясин Араби, Университет естественных наук Короля Сауда ибн Абдул-Азиза, Саудовская Аравия; Кеннет Беили, Эдинбургский университет, Соединенное Королевство; Гейл Карсон, Оксфордский университет, ISARIC; Чарлз Дэйвид Гомерсол, Китайский университет Гонконга; Джейк Даннинг, Служба общественного здравоохранения Англии, Соединенное Королевство; Роб Фаулер, Университет Торонто, Канада; Сьюзен Гербер, Центр по контролю и профилактике заболеваний, США; Фредерик Хайден, Виргинский университет, США; Питер Хорби, Оксфордский университет, ISARIC; Дэйвид Хуэй, Китайский университет Гонконга, Гонконг; Йи-Чен Ким, Университет Сонгюнгван, Медицинский центр «Samsung», Корея; Сринивас Мурти, Университет Британской Колумбии, Канада; Норио Охмагари, доктор медицинских наук, магистр естественных наук, доктор философии, Сотрудничающий центр ВОЗ по профилактике, готовности и реагированию на возникающие инфекционные заболевания, Национальный центр глобального здравоохранения и медицины госпиталя Тояма, Токио, Япония; Инь Чжун Шэнь, Клинический центр общественного здравоохранения Шанхая, Фуданьский Университет Наоки Шимизу; Тим Уйеки, Центр по контролю и профилактике заболеваний, США. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 11 Библиография 1. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med 2011;37:77-85. 2. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/]. 2nd ed. Geneva: WHO; 2013. 3. Gunnerson KJ, Shaw AD, Chawla LS, et al. TIMP2*IGFBP7 biomarker panel accurately predicts acute kidney injury in high-risk surgical patients. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:243-9. 4. Oxygen therapy for children: a manual for health workers [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/]. Geneva: WHO; 2016. 5. Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza [http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/]. Geneva: WHO; 2014. 6. Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother 2015;70:2129-32. 7. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33. 8. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9. 9. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40. 10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10. 11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8. 12. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45:1061-93. 13. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10. 14. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic prone acute respiratory infections in health care [http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/]. Geneva: WHO; 2014. 15. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: Interim guidance. Geneva: WHO; 2015. 16. Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, et al. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med 2017;43:612-24. 17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77. 18. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance [http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/]. Geneva: WHO; 2009. 19. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e343. 20. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD010406. 21. Delaney JW, Pinto R, Long J, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care 2016;20:75. 22. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:757-67. 23. Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БРС-КоВ). Временные рекомендации. Обновлено в июне 2015 г. [http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-laboratory-testing/en/]. Женева, Всемирная организация здравоохранения; 2018 г. 24. Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta- analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2017;189:E260-E7. 25. Lee MK, Choi J, Park B, et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018;12:2046-56. 26. Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China [Chinese]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015;27:841-4. 27. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50. 28. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160:389-97. 29. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019;101:84-7. 30. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019;53. 31. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 2015;147:1336-43. 32. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321:493-503. 33. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (nCoV): Временные рекомендации 12 34. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S51-60. 35. ARDS Network Tools. 2014. (Accessed 25 July, 2018, at http://www.ardsnet.org/tools.shtml.) 36. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-55. 37. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63. 38. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68. 39. National Heart L, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network,, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. 40. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-73. 41. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1335-45. 42. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:70-6. 43. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16. 44. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, et al. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2019;380:1997-2008. 45. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. 46. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:2251-9. 47. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018;8:3. 48. Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:488-96. 49. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018;44:925-8. 50. Lamontagne F, Meade MO, Hebert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 2016;42:542-50. 51. Rochwerg B, Alhazzani W, Gibson A, et al. Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta- analysis. Intensive Care Med 2015;41:1561-71. 52. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2014;161:347-55. 53. Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care 2015;30:653 e9-17. 54. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:115-9. 55. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008;23:126-37. 56. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:915-36. 57. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:753-71. © Всемирная организация здравоохранения, 2020. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO WHO reference number: WHO/nCoV/Clinical/2020.2

توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 1 السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في العلاجي التدبير مستجدالإصابة بعدوى فيروس كورونا ال مبدئية إرشادات 0202كانون الثاني / يناير 52 مقدمة منظمة الإرشادات التي أصدرتهامن مقتبسةوهي ،فيروس كورونا المستجدعن المعدَّة هي النسخة الأولى من الوثيقة هذه رونا عند الاشتباه في الإصابة بفيروس كوالسريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة العلاجي التدبير شأن الصحة العالمية ب .)9102المسبب لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية ( السريريين الذين يقدمون الرعاية للمرضى من البالغين والأطفال الذين يتم إدخالهم إلى ة للإخصائيين وهذه الوثيقة موجه وليس فيروس كورونا المستجد.عند الاشتباه في الإصابة بعدوى ،المستشفيات لإصابتهم بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة العلاجي تعزيز عملية التدبير وإنما تهدف إلى المقصود أن تحل هذه الوثيقة محل الحكم السريري أو المشورة المتخصصة، تقديم أفضل أمراً أساسيا ً السريري لهؤلاء المرضى وتقديم التوجيهات والإرشادات الحديثة في هذا الخصوص، حيث يعد نة الداعمة المحسَّ ، والرعاية تدابير الوقاية من العدوى ومكافحتهاالممارسات لمعالجة العدوى التنفسية الحادة الوخيمة، بما في ذلك وخيمة. للمرضى المصابين باعتلالات بحيث تتألف من الأقسام التالية:هذه الوثيقة أُعّدتقد و الفرز: التعرف على المصابين بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة وتصنيفهم .1 التنفيذ الفوري للتدابير الصحيحة للوقاية من الإصابة بالعدوى ومكافحتها .2 ومراقبة الحالات مبكراً تقديم العلاج الداعم .3 جمع العينات لأغراض التشخيص المختبري .4 ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة الأكسجينل التنفسي الناجم عن نقص التدبير العلاجي للفش .5 ة الإنتانيةالتدبير العلاجي للصدم .6 الوقاية من المضاعفات .7 فيروس كورونا المستجدالمعالجات النوعية المحددة المضادة ل .8 لمرضى من النساء الحواملباالاعتبارات الخاصة .9 التدخلات العلاجية: لتحديدالتالية الرموز تستخدم ىلضف ةسراممك لخدتلا ىلع ديكأتلا وأ )ةيوق ةيصوت( ديفم لخدتلا :لعفا راض لخدتلا اذه نأ فورعملا نم :لعفت لا يف رظنلا دنع رذحلا يخوت يغبني وأ )ةطورشم ةيصوت( ىضرملا ضعبل اديفم لخدتلا نوكي دق :رابتعلاا نيعب رظنلا القيام بهذا التدخل. الداعم السريع والفعال بدئية حديثة حول التدبير العلاجيخصائيين السريريين بتوجيهات موالغرض من هذه الوثيقة هو تزويد الأ المصابين والعدوى التنفسية الحادة الوخيمة، ولاسيما أولئك المرضى روس كورونا المستجدفيوالمأمون للمرضى المصابين ب خطيرة. باعتلالات ما لا تتوفر توجيهات المنظمة فإننا وحيث. 4،1مستمدة من منشورات منظمة الصحة العالمية والتوصيات الواردة في هذه الوثيقة خصائيين وقد راجع هذه التوصيات أعضاء من شبكة منظمة الصحة العالمية للأ بالبينات.ية المسندة المبادئ التوجيهنحيل إلى السريريين، وكذلك أخصائيون سريريون ممن قاموا بمعالجة مرضى أصيبوا بالمتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة، ومتلازمة شكر والتقدير). ويمكن إرسال الاستفسارات على نظر فقرة الافلونزا وخيمة (إنالشرق الأوسط التنفسية، أو حالات الإصابة ب الموضوع.خانة في "فيروس كورونا المستجدعن سؤال سريري "عبارة إدراج مع tni.ohw@kaerbtuoعنوان البريد الإلكتروني منظمة الصحة ةــــــــــميـالـالع توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 2 . الفرز: التعرف المبكر على المرضى المصابين بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالعدوى 1 كورونا المستجدفيروس ب يف ىلولأا لاصتلاا ةطقن دنع مهفينصتو ةميخولا ةداحلا ةيسفنتلا ىودعلاب نيباصملا ىضرملا عيمج ىلع فرعتلا :زرفلا في الاعتبار كمسبب محتمل للعدوى التنفسية فيروس كورونا المستجدنظام الرعاية الصحية (كقسم الطوارئ). وينبغي أخذ بحسب لهم علاجات الطوارئ تقديم ينبغي فرز المرضى والبدء في و). 1ظروف معينة (أنظر الجدول فيالحادة الوخيمة وخامة المرض.درجة الوخيم وجود ويشمل الاعتلال كل اعتلال خفيف أو معتدل أو وخيم.في ش فيروس كورونا المستجدتظهر أعراض ملاحظات: قد نتانية. ويتيح التعرف المبكر على المرضى الإصدمة ال وأنتان، الإ وأمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وأالتهاب رئوي وخيم، ).2نظر الجدول ابالسرعة المطلوبة ( البدء في تنفيذ تدابير مكافحة العدوى والوقاية منها ،لمشتبه إصابتهم بهذا المرضا نة ) تقديم علاجات رعاية داعمة محسَّ 2نظر الجدول اهم أعراض وخيمة (كما يتيح التعرف المبكر على أولئك الذين تظهر علي (أو إحالتهم) إلى وحدة الرعاية المركزة، بحسب البروتوكولات ،فورية، وإدخالهم إلى المستشفى على نحو مأمون وسريع لأمر إدخالهم إلى المستشفى إلا إذا كانت ، فقد لا يستلزم ايفبعة. وبالنسبة لأولئك المصابين باعتلال خفالمؤسسية أو الوطنية المتَّ إلى منازلهم، يع المرضى الذين يصرح لهم بالعودةجم عطىهناك مخاوف من حدوث تدهور سريع في حالتهم. وينبغي أن يُ .إذا ساءت حالتهم أو أصيبوا باعتلالتعليمات بالعودة إلى المستشفى فيروس كورونا المستجدالتنفسية الحادة الوخيمة، المشتبه ارتباطها بتعريفات خاصة بالمرضى المصابين بالعدوى 1الجدول العدوى التنفسية الحادة الوخيمة مئوية، وسعال 83 <عدوى تنفسية حادة مع وجود سابقة للإصابة بحمى أو ارتفاع في درجة الحرارة لا ينبغي استبعاد الإصابة . غير أنه 5ستلزم الإدخال إلى المستشفى ون قد بدأ خلال آخر عشرة أيام، وتيك .6الفيروسية إذا لم تكن هناك حمى د تعريفات ترص حالات الإصابة فيروس ب كورونا المستجد ستلزم إدخالا إلى سابقة بحمى وسعال تإصابة وجود ، معما وخيمة لدى شخصعدوى تنفسية حادة .1 (ينبغي أن ينتبه 1السريريةالمستشفى، مع عدم وجود أسباب أخرى تفسر بشكل كامل الأعراض لدى المرضى منقوصي ةغير نمطيظهور أعراض السريريون أيضا إلى احتمالية الأخصائيون المناعة) وأي من الحالات التالية: التي سبقت بدءي بالصين خلال الأيام الأربعة عشر اإلى مدينة ووهان في مقاطعة هوبسابق أ) سفر أو ؛ظهور الأعراض في بيئة تقدم فيها الرعاية لمرضى العاملينى أحد مقدمي الرعاية الصحية رض لدب) حدوث الم أو ؛مصابين بحالات عدوى تنفسية حادة وخيمة، بصرف النظر عن مكان الإقامة أو سابقة السفر م ، وبخاصة تدهور مفاجئ على الرغلدى الشخص مسار سريري غير معتاد أو غير متوقعظهور جـ) ، حتى لو تم التعرف على أسفاره السابقة، بصرف النظر عن مكان إقامته أو لصحيحتلقي العلاج امن تماما الأعراض السريرية لديه.سبب آخر يفسر تعرض خلال الأيام الأربعة إذا كان قد شخص لديه اعتلال تنفسي حاد بأي درجة من درجات الوخامة، .2 ي:ية ظهور أعراض المرض، لأي مما يلعشر التي سبقت بدا ، وقتما كانت أعراض المرض فيروس كورونا المستجدمخالطة جسدية وثيقة مع حالة عدوى مؤكدة بأ) ظاهرة على ذلك المريض، أو لها ارتباط بفيروس كورونا المستجد حالات عدوى عنفيه تم الإبلاغ بلدفي صحيةمرفق رعاية ب) .بالمستشفيات لحالاتاتعريفات أحدث للتعرف على htlaeh/tni.ohw.www//:sptth-surivanoroc/scipot الرابط نظرا* التدبير العلاجي للالتهاب الرئوي المكتسب في المجتمع المحلي،رات وفقا للمبادئ التوجيهية الخاصة بجرى الاختبا. ينبغي أن تُ 1 ية الرئوية، وغيرها من ية النزلية من النمط باء، والفيلقالالتهاب الرئوي العقدي، والمستدم :وتشمل أمثلة المسببات الأخرى والفيروس المخلوي التنفسي. ،حالات الالتهاب الرئوي الجرثومي الأولي المعروفة، وفيروسات الإنفلونزا ف المخالطة الوثيقة بأنها: . تعرَّ 2 ؛ فيروس كورونا المستجدرتبط بتقديم الرعاية الصحية، بما يشمل تقديم الرعاية المباشرة للمرضى المصابين بالتعرض الم - اللصيقةأو الإقامة في نفس البيئة ،زيارة مرضىو، فيروس كورونا المستجدمصابين بوالعمل مع موظفي رعاية صحية .فيروسالبمريض مصاب ب .فيروس كورونا المستجدمريض مصاب بلق أو مشاركة نفس الصف الدراسي العمل في محيط لصي - توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 3 وسائل النقل أنواع في أي نوع من فيروس كورونا المستجدالسفر مع مريض مصاب ب - فيروس كورونا المستجدمصاب بالمريض الالعيش في نفس منزل - سبقت أو تلت بداية ظهور المرض، في الحالة قيد ما تكون الصلة الوبائية قد حدثت خلال مدة الأربعة عشر يوما التي بور البحث. فيروس كورونا المستجدمتلازمات الأعراض السريرية المرتبطة بالعدوى ب 2الجدول اعتلال غير مصحوب بمضاعفات هم أعراض دييل التنفسي العلوي، قد يكون لبالمرضى المصابون بعدوى فيروسية غير مصحوبة بمضاعفات في الس أو في العضلات والصداع، وآلام والسعال، والتهاب الحلق، واحتقان الأنف، والشعور بالضيق، ،كالحمى نوعيةغير ء المرضى أي لدى هؤلايظهر لدى كبار السن أو من لديهم كبت للمناعة. ولا تظهر أعراض لا نمطية توعك. وقد تنفس.جفاف، أو إنتان، أو ضيق أعراض ل الالتهاب الرئوي الخفيف .التهاب رئوي وخيمعلامات التهاب رئوي ولا توجد مصاب بمريض تنفس سريع: التنفس مرتفقة بسعال أو صعوبة التنفس في الالمصاب بالتهاب رئوي غير وخيم، الطفل تتمثل أعراض أعراض دون ظهور ، 04 < سنوات 5 – 1؛ 05 <شهرا 11 – 2؛ 06 <شهرين <السريع (نفس/ دقيقة): رئوي وخيم.لالتهاب الالتهاب الرئوي الوخيم معدل تنفس واحد من الأعراض التالية: ، إضافة إلىمشتبه بها ةبعدوى تنفسيإصابة حمى أو مراهق أو شخص بالغ: ]1% في هواء الغرفة (مقتبس من [09ضيق تنفس وخيم، أو درجة تشبع بالأكسجين أقل من وأنفس/ دقيقة، 03 < في التنفس إضافة إلى واحد على الأقل من الأعراض التالية: ازرقاق مركزي أو درجة طفل لديه سعال أو ضيق غؤور صدري وخيم جدا)، أعراض الالتهاب أو شخير، %؛ ضيق تنفس وخيم (مثل ال09قل عن تشبع بالأكسجين ت تشنجات. قدرة على الرضاعة أو الشرب، أو خمول أو فقدان الوعي، أو الرئوي مع علامات خطورة عامة: عدم ال شهرين: <وقد تكون هناك أعراض أخرى للإصابة بالالتهاب الرئوي: غؤور الصدر، سرعة التنفس (نفس/ دقيقة): أشعة الصدر ويمكن من خلال ،ويكون التشخيص سريريا 2. 04 <سنوات: 5 – 1؛ 05 <شهرا: 11 – 2؛ 06 < مضاعفات.عدم وجود أكد من الت 9،7متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ض تنفسية جديدة أو متفاقمة في غضون أسبوع واحد من حدوث أذية سريرية معروفة اأعر البداية: عتامات ثنائية الجانب؛ لا :)تصوير للصدر (شعاعي، أو أشعة مقطعية، أو تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية أو الرئة أو العقد. ائل تفسيرا ًكاملا، انهيار الفصوصيفسرها الانصباب أو تجمع السو يحتاج إلى تقييم موضوعي لا يفسره بشكل كامل الفشل القلبي أو زيادة حمل السوائل، يتنفس فشل: منشأ الوذمة عدم وجود عامل خطر في ذلك. للوذمة في حالبب الهيدروستاتيكي (كتخطيط صدى القلب) لاستبعاد الس (البالغون):الأكسجة نسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني إلى >مم زئبقي 002 متلازمة ضائقة تنفسية حادة بدرجة خفيفة: • إيجابي أو ضغط هوائي الزفير الإيجابينهاية مم زئبقي (مع ضغط 003 > في الشهيقالأكسجين التجزيئي )8أو عدم تهوية 7سم ماء 5 >مستمر ي إلى نسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشريان >مم زئبقي 001متلازمة ضائقة تنفسية حادة بدرجة متوسطة: • أو ضغط هوائي إيجابي الزفير الإيجابينهاية مم زئبقي (مع ضغط 002 > الأكسجين التجزيئي في الشهيق )8، أو عدم تهوية 7سم ماء 5 <مستمر ي في نسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني إلى الأكسجين التجزيئ متلازمة ضائقة تنفسية حادة وخيمة: • )8، أو عدم تهوية 7سم ماء 5 > يجابيالزفير الإنهاية مم زئبقي (مع ضغط 001 > الشهيق ، فإن التجزيئي في الشهيقي إلى الأكسجين ر إمكانية قياس نسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشريانعند عدم توف • د متلازمة ضائقة تنفسية أو أقل عن طريق النبض، تشير إلى وجو 513مقدارها تشبع بالأكسجين نسبة وجود ).غير الخاضعين للتهويةمرضى في ذلك ال حادة (بما = مؤشر التشبع بالأكسجين ISOو الأكسجة= مؤشر IO(الأطفال؛ ملاحظة الأكسجة للتهوية من خارج الجسم أو بضغط هوائي إيجابي مستمر عن طريق قناع يغطي كامل الوجه؛ المستوى الثنائي • مم زئبقي أو أن تكون 003 > ي إلى الأكسجين التجزيئي في الشهيقنسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشريان 462 > نبض إلى الأكسجين التجزيئي في الشهيقنسبة التشبع بالأكسجين عن طريق ال مؤشر التشبع ، > 5أو 8 >مؤشر الأكسجين ، > 4ائقة تنفسية حادة بدرجة خفيفة (تهوية باضعة): متلازمة ض • .5.7 >بالأكسجين توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 4 مؤشر ، < 5.7أو 61 >مؤشر الأكسجين > 8متلازمة ضائقة تنفسية حادة بدرجة متوسطة (تهوية باضعة): • .3.21 >التشبع بالأكسجين 3.21 >أو مؤشر التشبع بالأكسجين 61 >متلازمة ضائقة تنفسية حادة (تهوية باضعة): مؤشر الأكسجين • ، 01الإنتان 11 قة لعدوى مشتبهة أو مثبتة، مع خلل اختلال وظيفي لأعضاء الجسم يهدد الحياة ناتج عن استجابة غير منسَّ البالغون: في التنفس، ، صعوبة أو سرعة العقليةحالة تغير ال. وتشمل علامات الخلل الوظيفي للأعضاء: *وظيفي للأعضاء الأطراف أو نخفاض معدل البول، سرعة ضربات القلب، ضعف النبض، برودة انخفاض نسبة التشبع بالأكسجين، ا اض، ارتفاع اللاكتات أو الجلد، أو دليل مختبري على تجلط الدم، قلة الصفيحات، الحم انخفاض ضغط الدم، ترقط فرط بليروبين الدم. لمعايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، ومن بينها أن تكون 2 >مشتبهة أو مثبتة ونسبة عدوى الأطفال: درجة الحرارة أو عدد كريات الدم البيضاء في مستوى غير طبيعي. الصدمة ، 01الإنتائية 21 لأوعية للحفاظ توتر ال بالسوائل، يتطلب روافع في ضغط الدم بالرغم من الإنعاش الحجميفض مستمر االبالغون: انخ مليمول/ لتر. 2 > ومستوى اللاكتات المصلي عند ،مم زئبقي 56 > على متوسط الضغط الشرياني عند أو إس ،الشريحة المئوية الخامسة >أي انخفاض في ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي ]، 21الأطفال: (استنادا إلى [ ، عدم العقلية الحالةتغير : من الأعراض التالية 3 – 2 لطبيعي بالنسبة للعمر) أو وجوددون المعدل ا 2 > )DSدي ( ضربة في الدقيقة لدى 061 <ضربة في الدقيقة أو 09 >ات القلب، بطء القلب (معدل ضربات القلب انتظام ضرب ثانية) 2 >الشعري المطول ( الملء ،بة في الدقيقة لدى الأطفال)ضر 051 <ضربة في الدقيقة أو 07 > و ،الرضع ري، وزيادة اللاكتات، رفُ أو توسع الأوعية الدافئة مع تواثب النبضات، وتسارع التنفس، ترقط الجلد، أو طفح جلدي فُ وقلة البول، وارتفاع أو انخفاض درجة حرارة الجسم. فينبغي احتساب عامل التصحح على النحو التالي: ،متر 0001أعلى من المنطقة ارتفاع * إذا كان 067الضغط البارومتري / × ي إلى الأكسجين التجزيئي في الشهيقللأكسجين الشرياننسبة الضغط الجزئي عضوية: التنفس (يعرف نقص بستة أجهزةا تتعلق وتتضمن نقاط ،42و 0تتراوح أحراز تقييم الفشل العضوي التتابعي بين * (انخفاض لط الدم، ج)، وتي إلى الأكسجين التجزيئي في الشهيقالأكسجين بانخفاض نسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشريان ، الجهاز العصبي المركزي (انخفاض )ة (انخفاض ضغط الدموالقلب والأوعية الدمويالصفائح) والكبد (ارتفاع البليروبين) ف الإنتان ويعرَّ .ين)ة البول أو ارتفاع نسبة الكرياتينغو لفقدان الوعي) والجهاز الكلوي (قلسد بمقياس غلاحدَّ الوعي يُ مستوى ويُفترض خط الأساس بحيث يبلغ أو يزيد على نقطتين. 31بأنه زيادة في أحراز تقييم الفشل العضوي التتابعي [المتعلق بالإنتان] .البيانات تتوفر إذا لم صفراً ة للوقاية من العدوى ومكافحتهالتدابير الصحيحل. التنفيذ الفوري 2 وينبغي الشروع في تنفيذها من .تعد الوقاية من العدوى ومكافحتها جزءا حيويا من عملية التدبير العلاجي السريري للمرضى بشكل روتيني في النموذجية قسم الطوارئ) كما ينبغي دائما أن تطبق الاحتياطات لمريض إلى المستشفى (عادةنقطة دخول ا الشخصية لتفادي نظافة الأيدي، واستعمال معدات الحماية النموذجية: جميع مناطق مرافق الرعاية الصحية. وتشمل الاحتياطات يهم (بما في ذلك الإفرازات التنفسية) وكذلك الأجزاء المخالطة المباشرة مع دماء المرضى أو السوائل أو الإفرازات الجسمانية لد لإبر أو الإصابات الناجمة عن الأدوات الحادة؛ االوقاية من وخز النموذجيةغير السليمة من الجلد. كما تتضمن الاحتياطات البيئة المحيطة. تنظيف وتطهير المعدات وتنظيفو مونة للنفايات؛رة المأوالإدا يذ تدابير الوقاية من العدوى ومكافحتها لدى المرضى الذين يشتبه أو تتأكد إصابتهم بعدوى فيروس . كيفية تنف2الجدول 51،41كورونا المستحد عند نقطة الفرز إلى غرفة أو وتوجيهه إلى منطقة منفصلة ،المريض المشتبه في إصابته بالعدوى قناعا طبياإعطاء يتم ترك مسافة لا تقل عن متر واحد بين المرضى المشتبه بإصابتهم بالعدوى وبين المرضى و. إذا توفرتعزل طلب من جميع المرضى أن يغطوا أنوفهم وأفواههم عند السعال أو العطس باستخدام المناديل لاوالآخرين. تطبيق تدابير نظافة اليدين إذا لامست أي إفرازات تنفسية .بطي المرفق، أو الورقية تطبيق الاحتياطات الخاصة طيرات بالق (الرذاذ) استخدام وينبغي وسات التي تصيب السبيل التنفسي. طيرات تقي من انتشار الفيرالاحتياطات الخاصة بالق وضع المرضى في غرف مترا من المريض، كما ينبغي 2 – 1على مسافة نت تعمل قناع طبي إذا ك لم يكن المرضي. فإن ص مبني على نفس السببفردية أو تجميع أولئك المرضى الذين لديهم تشخي ن لديهم تشخيص سريري متشابه، ينبغي تجميع المرضى الذيفا، لمبني على السبب ممكنالتشخيص ا وعند تقديم الرعاية عن قرب مع بائية، مع إجراء فصل مكاني بينهم.ستناد إلى عوامل الخطر الوبالاو توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 5 مثل ( ي أن تستخدم أدوات وقاية للعينينأو العطس)، ينبغ مريض لديه أعراض إصابة تنفسية (مثل السعال المريض ثر للإفرازات. وينبغي الحد من حركة وث تناحديمكن جه أو النظارات الواقية)، حيث الو قناع داخل المرفق الصحي والتأكد من ارتداء المرضى للأقنعة الطبية عندما يكونون خارج غرفهم. تطبيق الاحتياطات الخاصة خالطةبالم بالمخالطة تقي من الانتشار المباشر وغير المباشر الناجم وتلك الخاصة طيرات الاحتياطات الخاصة بالق ب / وصلات الأكسجين الملوثة). بيتنالعن ملامسة الأسطح أو المعدات الملوثة (مثلا: ملامسة معدات لعينين، القفازات والأردية) عند استخدام معدات الحماية الشخصية (القناع الطبي، وسائل حماية ا وينبغي وحيدة الاستعمال تُستخدم أدواتت عند مغادرة الغرفة. وإن أمكن، معداتلك الالدخول إلى الغرف مع نزع وإذا الدم وموازين قياس حرارة الجسم). جهاز قياس ضغط(كسماعة الطبيب وربطة أجهزة مخصصةأو بين عدد مشترك من المرضى، فينبغي تنظيفها وتطهيرها بين كل الأجهزة تطلب الأمر استعمال هذه ملامسة الأعين أو مريض وآخر. وينبغي التأكد من أن كل موظف من موظفي الرعاية الصحية يمتنع عن بغير قفاز. وينبغي تجنب الأسطح الملوثة الموجودة في البيئة كانت بقفاز أمأأي يد سواء الأنف أو الفم ب لا تكون ذات صلة مباشرة بأعمال رعاية المرضى (مثل مقابض الأبواب ومفاتيح الإنارة). المحيطة التي ينبغي التأكد مع تجنب حركة المرضى أو تنقلهم. كما وينبغي التأكد من وجود تهوية كافية في جو الغرفة، من نظافة الأيدي.دائما تطبيق احتياطات الوقاية من انتقال الفيروسات بالهواء عند ستخدام معدات ا مولدة للرذاذ (مثل: الشفط المفتوح للسبيل مولدة للرذاذ يطبقون إجراءاتالتأكد من أن موظفي الرعاية الصحية الذين صية، بما معدات الحماية الشخيستعملون بي، والإنعاش القلبي الرئوي)، ع التنفسي، والتنبيب، والتنظير الش ُ خاضعة لاختبار تكون أقنعة تنفس ولعينين، ة االأكمام، وأدوات حمايطويلة الية في ذلك القفازات، والأرد ما يعادلها، أو مستوى أو 59Nطراز من مة ومحكمة وغير منفذة للجسيمات (متوافقة مع الأقنعة ءالملا م المستخد الخاص بختم الوبين فحص مة المجدولءخلط بين اختبار الملا(ولا ينبغي ال .حماية أعلى من ذلك) بإجراءات لهذه الأقنعة). وينبغي، كلما أمكن، استخدام غرف فردية جيدة التهوية عند القيام المل استعقبل ك مرة في 21سالب مع تغيير الهواء بما لا يقل عن ذات ضغط رذاذ، بمعنى العمل في غرف دة للمولّ ي تجنب طبيعية. وينبغفي المرافق ذات التهوية ال ،مريضلل لترا/ ثانية 061أو ما لا يقل عن الساعة، وتجرى رعاية المريض في نفس نوع الغرفة بعد بدء –في الغرفة لتواجدهم وجود أشخاص لا ضرورة التهوية الميكانيكية. العلاج الداعم المبكر ومراقبة الحالاتتقديم . 3 وأ ،سفنتلا قيض وأ ،ةميخولا ةداحلا ةيسفنتلا ىودعلاب نيباصملا ىضرملل اروف نيجسكلأاب يليمكت جلاع ءاطعإ متي ، أو الصدمة.الأكسجةنقص هدف: التشبع بالأكسجين معدل المستومعايرة معدلات التدفق لبلوغ ال ،لتر/ دقيقة 5ملاحظات: البدء في العلاج بالأكسجين بواقع . أما الأطفال ممن 2، 1للنساء الحوامل % 59 – 29 >ء البالغات من غير الحوامل، ونسبة تشبع بالأكسجين % للنسا09 > لديهم أعراض طوارئ (انسداد مجرى الهواء أو غياب التنفس، أو ضائقة تنفسية حادة، أو ازرقاق مركزي، أو صدمة، أو للتشبع المستهدفة نسبةالتحقيق عملية الإنعاش حتى الوصول إلىفينبغي أن يتلقوا علاجا بالأكسجين خلال ،غيبوبة، أو تشنجات) . وينبغي أن تكون جميع 4% 09 >%، وإلا فإن الهدف يكون الوصول بنسبة التشبع بالأكسجين إلى 49 > بالأكسجين وهي التنفسية الحادة والوخيمة، مزودة بمعدات قياس الأكسجين من خلال المناطق التي تقدم فيها الرعاية للمرضى المصابين بالعدوى كسجين وحيدة الاستعمال (قنية أنف، قناع وجه عادي، قناع ذو كيسضخ الأتجهيزات وجين صالحة للعمل، النبض، ونظم أكس المرضى المصابين الخاصة ب الأكسجين الملوثة اتطات الخاصة بالمخالطة عند تداول تجهيزااحتياطي). وينبغي استخدام الاحتي بعدوى فيروس كورونا المستجد. لئلاد كانه نوكت لا امدنع ةميخولا ةداحلا ةيسفنتلا ىودعلاب نيباصملا ىضرملا ىدل لئاوسلل ةيظفحتلا ةرادلإا مادختسا على حدوث صدمة. اضع محاليل الوريدية، لأن الإنعاش الببالملاحظات: ينبغي توخي الحذر عند معالجة مرضى المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة .61، ولاسيما في المرافق التي يكون توافر إمكانات التهوية الميكانيكية فيها محدودا الأكسجةبالسوائل قد يؤدي إلى تفاقم عملية تاداضم يطعتو .ةميخولا ةداحلا ةيسفنتلا ىودعلل ةلمتحملا تاببسملا عيمج جلاعل ةيبيرجتلا تابوركيملا تاداضم ءاطعإ الميكروبات في غضون ساعة واحدة من التقييم الأولى للمريض وذلك بالنسبة للمرضى المصابين بالإنتان. د، فإنه يتعين إعطاؤه مضادات الميكروبات ه في إصابته بفيروس كورونا المستجشتبملاحظات: على الرغم من أن المريض قد يُ . وينبغي أن تستند المعالجة بالمضادات الحيوية التجريبية إلى 71صابته بالإنتان التجريبية في غضون ساعة واحدة من تحديد إ توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 6 ، التهاب رئوي مرتبط بالرعاية الصحية [إذا كانت العدوى قد المحلي تشخيص سريري (التهاب رئوي مكتسب في المجتمع مبادئ وأقابلية للتعرض للإصابة، وأ ،محليةبيانات وبائية أو الصحية]، أو الإصابة بالإنتان، اكتُسبت في أحد مرافق الرعاية لنيورامينيديز لعلاج الإنفلونزا عندما يكون هناك سريان محلي ا لمعالجة. ويشمل العلاج التجريبي مثبطتوجيهية خاصة بال التقليل من . وينبغي 81 الحيوانية تعرض لفيروسات الإنفلونزاالللفيروس أو عوامل خطر أخرى، بما في ذلك سوابق للسفر أو رر سريريا.تائج الاستقصاء الميكروبي وما يتقكثافة العلاج التجريبي بحسب ن ةيسفنتلا ةقئاضلا ةمزلاتم وأ يسوريفلا يوئرلا باهتللاا ةجلاعمل ينيتور لكشب ةيزاهجلا ةيديوريتسلاا تابكرملا ىطعت لا ر.الحادة خارج التجارب السريرية ما لم يكن موصى باستعمالها لسبب آخ المركبات الاستيرويدية التي أجريت لعدد من الدراسات المستندة إلى الملاحظة بشأن حظات: أوضحت نتائج مراجعة منهجيةملا فائدتها فيما يتعلق بالبقاء على قيد الحياة، مع وجود أضرار محتملة متلازمة التنفسية الحادة الوخيمة، أوضحت لمرضى ال تعطى وأظهرت نتائج مراجعة ممنهجة لدراسات .91ذهان، والسكري، والتخلص المتأخر من الفيروسات) لها (النخر اللاوعائي) وال ات الاستيرويدية: وجود خطر أعلى للوفاة وحدوث عدوى ثانوية في ظل أخذ المركب ،خاصة بالإنفلونزا ،مستندة إلى الملاحظة . وقد تبين من خلال 02الاستطبابات نظرا لدحضها من واقع ،من حيث الجودة جدا إلى منخفضة ة بأنها منخفضةوتم تقييم الأدل مرور يما يتعلق بالوفيات، وذلك بالنظر إلى التفنيدات التي يمكن أن تظهر بلها تأثير ف ة تناولت هذا القصور، أنه ليسدراسة لاحق ات استيرويدية لعلاج متلازمة م في دراسة أجريت مؤخرا على المرضى الذين يتلقون مركب. وأخيرا،ً ت12اختلافه بالوقت أو ية فيما يتعلق بالوفيات، الشرق الأوسط التنفسية، استخدام نهج إحصائي مشابه، وتبين عدم وجود تأثير للمركبات الاستيرويد . 22رت التخلص من فيروس كورونا المسبب لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية في حالات إصابة السبيل التنفسي السفليلكنها أخَّ ينبغي تجنب إعطاء المركبات الاستيرويدية بشكل روتيني، ما لم يكن موصى فبالنظر إلى عدم فعاليتها واحتمال ضررها، و من استخدام المركبات الاستيرويدية في علاج الإنتان. 6باستعمالها لسبب آخر. انظر القسم لشفلا لثم ،يريرسلا روهدتلل تاملاع نع اثحب بثك نع ةميخولا ةيسفنتلا ىودعلاب نيباصملا ىضرملا ةبقارم يغبني التنفسي التدريجي السريع والإنتان، والتطبيق الفوري لتدخلات الرعاية الداعمة. ملاحظات: يشكل تطبيق العلاجات الداعمة الفعالة والمأمونة حجر الزاوية في علاج المرضى الذين تطرأ عليهم مظاهر شديدة للإصابة بفيروس كورونا المستجد. ام مييقتو ةجرحلا ةيضرملا ةلاحلل يجلاعلا ريبدتلا ديدحت ضرغب ضيرملل ةكرتشملا ةضارملا )تلااح( ةلاح مهفت يغبني . وينبغي التواصل في وقت مبكر مع المريض ومع عائلته.سوف تؤول إليه الخاصة تحديد أي من العلاجاتملاحظات: ينبغي، أثناء تقديم الرعاية المركزة لمرضى العدوى التنفسية الحادة الوخيمة، إيقافه مؤقتا. وينبغي التواصل بشكل استباقي مع المريض نيالعلاجات يتعتلك ا له، وأي من سيتسمر اعطاؤه بالأمراض المزمنة وعائلته وتقديم الدعم والمعلومات المتعلقة بما ستؤول إليه حالته. بالتدخلات التي تدعم استمرار الحياة.وينبغي تفهم قيم المريض وتفضيلاته فيما يتعلق . جمع العينات لأغراض التشخيص المختبري4 إرشادات المنظمة بشأن جمع العينات ومعالجتها وفحصها مختبريا، بما في ذلك إجراءات السلامة البيولوجية ذات الصلة، متوفرة .32ومتاحة ءاطعإ لبق ،يجذومن لكشب ،كلذ ىرجيو ،ناتنلإل ةببسملا ايريتكبلا عون ديدحتل عرازملا لمعل مدلا تانيع عمج متي العلاج بمضادات الميكروبات. ولا ينبغي تأخير العلاج بمضادات الميكروبات من أجل جمع عينات مزارع الدم. يلفسلا يسفنتلا ليبسلاو )يموعلبلا يومفلاو ،يموعلبلا يفنلأا( يولعلا يسفنتلا ليبسلا نم لك نم تانيعلا عمج يغبني (البلغم المبصوق، ومن خلال الشفط داخل الرغامى أو غسل القصبة الهوائية) لاختبار الكشف عن فيروس كورونا المستجد عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل في الزمن الحقيقي. وقد يحبذ الإخصائيون السريريون جمع عينات من رة بسهولة (مثلا لدى المرضى الخاضعين للتهوية السبيل التنفسي السفلي فقط عندما تكون تلك العينات متوف الميكانيكية). نمزلا يف يلسلستلا زاريميلوبلا لعافت رابتخا رفوت مدع دنع ةيصيخشتلا ضارغلأل طقف لاصملأا ثحبم مادختساب حصني .32الحقيقي رات والمخالطة ياطات الخاصة بالقطملاحظات: ينبغي استخدام معدات الحماية الشخصية الملائمة لأغراض جمع العينات (الاحتي والاحتياطات الخاصة بالميكروبات المنقولة بالهواء بالنسبة لعينات السبيل التنفسي بة لعينات السبيل التنفسي العلوي؛بالنس السفلي). وينبغي عند جمع عينات السبيل التنفسي العلوي، استخدام المسحات الخاصة بالفيروسات (مسحات معقمة مصنوعة النقل الخاصة بالفيروسات. ولا ينبغي أخذ عينات من فتحات الأنف لحرير الصناعي وليس القطن) ووسائطن الداكرون أو ام ، ولاسيما من في إصابته بفيروس كورونا المستجدأو اللوزتين. ولا تكفي عينة واحدة من السبيل التنفسي العلوي لمريض يشتبه ينصح بالحصول على عينات إضافية من ستبعاد تشخيص الإصابة بالفيروس، بل م، لايعاني من التهاب رئوي أو اعتلال وخي توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 7 . ومن المرجح أن تكون نتائج عينات السبيل التنفسي السفلي (على عكس عينات السبيل 82السبيل التنفسي العلوي والسفلي السريريون جمع العينات من السبيل التنفسي السفلي . وقد يحبذ الأخصائيون 32لمدة زمنية أطول تبقى التنفسي العلوي) إيجابية و عندما تكون هذه العينات متاحة بسهولة (مثلا: لدى المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية). وينبغي تجنب استحثاث البلغم بسبب زيادة خطر ارتفاع نسبة انتشار الرذاذ. بالمتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة لدى مرضى مصابين جدت حالات عدوى مزدوجة مع عدوى تنفسية فيروسيةملاحظات: و ُ ومتلازمة الشرق الأوسط التنفسية. وهناك حاجة في هذه المرحلة إلى دراسات ميكروبيولوجية تفصيلية في جميع الحالات يروسات أخرى المشتبه بها. ويمكن فحص عينات كل من السبيل التنفسي العلوي والسبيل التنفسي السفلي لأغراض الكشف عن ف ، والفيروس المخلوي التنفسي، A ذلك الإنفلونزا الحيوانية المنشأ(بما في Bو Aتصيب السبيل التنفسي، كإنفلونزا النمط ، 86وي وسات المعوية (مثلا: الفيروس المعوفيروسات نظيرة النزلة الوافدة، والفيروسات الأنفية، والفيروسات الغدانية، والفير ). ويمكن أيضا 922Eو 36LNو 34COو 14KHلرئوية، وفيروسات كورونا البشرية الوبائية (مثل فيروسات ميتا او فحص عينات السبيل التنفسي السفلي للكشف عن مسببات الأمراض البكتيرية، بما في ذلك الفيلقية المستروحة. نأ ،دجتسملا انوروك سوريف ىودعب ةباصلإل ةدكؤم تلااحك تايفشتسملا ىلإ نولخدي نيذلا ىضرملل ةبسنلاب ،يغبني يتم تكرار أخذ العينات منهم لإثبات خلوها من الفيروس. ويعتمد تواتر جمع العينات على الظروف المحلية، لكن يتعين ول على نتيجتين سلبيتين متتاليتين (لكل من عينات السبيل التنفسي صأيام حتى يتم الح 4إلى 2كل ،أن يتم، على الأقل ذلك لدى مريض يكون قد تعافى سريريا، و ، إذا كان يتم جمع عينات من السبيلين)،لسبيل التنفسي السفليالعلوي وا ن تطلب الحصول على نتيجتين سلبيتيلممارسة المحلية لمكافحة العدوى توإذا كانت ا .ساعة 42بفاصل زمني لا يقل عن بشكل يومي.قد يتم جمع العينات قبل رفع الاحتياطات الخاصة بالقطيرات، ف ، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادةكسجة. التدبير العلاجي لحالات الفشل التنفسي الناجم عن نقص الأ5 ةيسفنتلا ةقئاضلاب باصملا ضيرملا ديفتسي لا امدنع ةجسكلأا صقن نع مجانلا يسفنتلا لشفلا تلااح ىلع فرعتلا متي من العلاج المعياري بالأكسجين. الدم، حتى عند إمدادهم بالأكسجين عبر أكسجةملاحظات: قد يستمر المرضى في مواجهة صعوبة متزايدة في التنفس، أو نقص لكيس: لترا/دقيقة، وهو الحد الأدنى المطلوب للتدفق لاستمرار انتفاخ ا 51 – 01قناع وجه مزود بكيس احتياطي (معدلات تدفق لدى مرضى متلازمة كسجةتنفس الناجم عن نقص الأيكون فشل ال )، وعادة ما59.0 – 06.0 الأكسجين التجزيئي في الشهيق الإرواء، وعادة ما يستلزم تهوية ميكانيكية. –لمسار في التهوية انفسية الحادة، ناتجا عن عدم توافق أو تغير تالضائقة ال مجان سفنت لشف نم نوناعي نينيعم ىضرمل لاإ ،ةعضابلا ريغ ةيوهتلا وأ ،قفدتلا يلاع يفنلأا نيجسكلأا مادختسا متي لا . ويكون خطر فشل العلاج مرتفعا لدى مرضى متلازمة الشرق الأوسط التنفسية عند استخدام التهوية كسجةعن نقص الأ ين يعالجون بالأكسجين الأنفي عالي التدفق أو بالتهوية غير الباضعة، وينبغي مراقبة حالات المرضى الذغير الباضعة. تهم عن كثب خشية حدوث تدهور سريري لهم.مراقب 0.1وما يصل إلى ،لترا/ً دقيقة من الغاز المتدفق 06: يمكن لأجهزة الإمداد بالأكسجين الأنفي عالي التدفق إيصال 1ملاحظة لترا/دقيقة، وقد تتطلب 51اول دارات خطوط هواء الأطفال إلا ما يصل إلى : عادة لا تتدفي الشهيقمن الأكسجين التجزيئي ، فإنوبالمقارنة مع العلاج المعياري بالأكسجين كثير من الأطفال دارة هواء خاصة بالبالغين لتوفير التدفق الكافي.حالات ذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون (تفاقم . وبالنسبة للمرضى ال42الحاجة إلى التنبيب يقللالأنفي عالي التدفق الأكسجين مرض الرئة الانسدادي، الوذمة الرئوية القلبية)، أو عدم استقرار في ديناميكية الدم، أو فشل عضوي متعدد، أو حالة ذهنية غير ن ستجدة تشير إلى أفإنهم لا ينبغي، بصفة عامة، أن يتلقوا الأكسجين الأنفي عالي التدفق، رغم أن هناك بيانات م ،طبيعية لمرضى المصابين بفرط ثنائي أكسيد الكربون بدرجة خفيفية إلى معتدلة الأكسجين الأنفي عالي التدفق يمكن أن يكون مأمونا ل م الرعاية لهم مهنيون الي التدفق للمراقبة وأن يقد. وينبغي أن يخضع الذين يتلقون العلاج بالأكسجين الأنفي ع52وغير متفاقمة لم يتحسن ، أو إذاويكونون قادرين على إجراء تنبيب الرغامي في حال حدوث تدهور حاد للمريض ،كافية بخبرات يتمتعون مبادئ توجيهية مسندة بالبينات حول العلاج بالأكسجين الأنفي عالي التدفق، قصيرة (حوالي ساعة واحدة). ولا توجد بعد محاولة .62رضى متلازمة الشرق الأوسط التنفسية هي تقارير محدودةكما أن التقارير الخاصة بهذا العلاج لدى م : لا توصي المبادئ التوجيهية الخاصة بالتهوية غير الباضعة باستخدام هذا النوع من العلاج في حالات الفشل التنفسي 2ملاحظة (باستثناء الوذمة الرئوية القلبية والفشل التنفسي التالي للجراحة) أو الإصابة باعتلال فيروسي ناشئ كسجةالناجم عن نقص الأ من مخاطر ذلك تأخير عن جائحة (إشارة إلى دراسات خاصة بالمتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة والإنفلونزا الجائحة). وتتض فشل مرتفعة عند ، وهناك بيانات محدودة تشير إلى وجود معدلات ضخمة، وضغوط رئوية ضارة التنبيب، وأحجام هواء تنفس . وينبغي أن يخضع المرضى الذين يتلقون تهوية غير 82نفسية تهوية غير باضعة تتلقي مرضى متلازمة الشرق الأوسط ال ون قادرين على إجراء ويكون كافية، للمراقبة وأن يتولى تقديم الرعاية لهم مهنيون يتمتعون بخبراتيخضعوا كتجربة، ،باضعة توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 8 لم يتحسن بعد محاولة قصيرة (حوالي ساعة واحدة). وبالنسبة للمرضى الذين ال حدوث تدهور حاد للمريض، أو إذاتنبيب في ح يعانون من عدم استقرار في ديناميكية الدم، أو فشل عضوي متعدد، أو حالة ذهنية غير طبيعية، فإنهم لا ينبغي أن يتلقوا تهوية ة.غير باضع حدث خاصة بتوفير الأكسجين الأنفي عالي التدفق والتهوية كثر : يشير عدد من المنشورات الحديثة إلى وجود أجهزة أ3ملاحظة واسع النطاق في هواء الزفير، ومن ثم فإنه يقل مع اغير الباضعة مع وجود تجهيزات جيدة ملحقة بهذه الأجهزة لا تسبب تشتت .13، 92شار الميكروبات المنقولة بالهواء استخدام هذه الأجهزة خطر انت ةصاخلا تاطايتحلاا مدختسيو ،ةربخلا يوذ نيبردملا ةيحصلا ةياعرلا يمدقم دحأ ىماغرلا بيبنتب موقي نأ يغبني بالميكروبات المنقولة بالهواء. ملاحظات: قد يحدث عدم تشبع بسرعة لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وبخاصة صغار الأطفال، أو أولئك % للأكسجين التجزيئي 001المصابين بالسمنة، أو الحوامل، وذلك أثناء عملية التنبيب. وينبغي القيام بعملية أكسجة مسبقة بنسبة أو من خلال التهوية ،ناع الوجه المزود بكيس احتياطي، أو قناع مزود بكيس وصماملمدة خمس دقائق عن طريق ق في الشهيق غير الباضعة. ويعد التنبيب المتوالي السريع ملائما بعد إجراء تقييم لمجرى الهواء يتقرر بموجبه عدم وجود علامات على .23صعوبة التنبيب . 33،71للتهوية الميكانيكية المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة وتتعلق التوصيات التالية في هذا القسم بالمرضى الخاضعين .43وتركز هذه التوصيات على البالغين. وهناك توصيات تستند إلى توافق آراء، بشأن الأطفال متوفرة ومتاحة عقوتملا مسجلا نزو نم مغك/لم 8 – 4( يداعلا سفنتلا ءاوه نم ةضفخنم ماجحأ مادختساب ةيكيناكيملا ةيوهتلا ءارجإ سم ماء) 03منخفضة (ضغط ثابت < وضغوط شهيق رضى ، وهي مقترحة للم33رضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة قوية من إرشادات سريرية خاصة بمملاحظات: هذه توصية . ويكون حجم هواء 71ر متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عن إنتان من غير المستوفين لمعايي ناجمالذين يعانون من فشل تنفسي مل/كغم من حجم الجسم المتوقع إذا 8سمح بوصول حجم هواء التنفس إلى مل/ كغم من وزن الجسم المتوقع: يُ 6التنفس الأولي ويسمح )،51.7من "حموضة الدم" أقل ل تزامني، أو يكون الأس الهيدروجينيلحدثت تأثيرات جانبية غير مرغوبة (مثلا خ . 54.7 – 03.7بحدوث فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم إذا كان ذلك يتوافق مع هدف بلوغ الأس الهيدروجيني . وقد يتطلب الأمر إجراء تهدئة عميقة من أجل التحكم في تسيير عملية 53والبروتوكولات الخاصة بالتهوية متوفرة ومتاحة ضغط –المرتفع (ضغط ثابت [الدافع]تنفس المستهدف. وعلى الرغم من أن ضغط التسييرالشهيق والوصول إلى حجم هواء ال بزيادة الوفيات في مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، مقارنة ،نهاية الزفير الإيجابي) يمكن أن يتنبأ، على نحو أكثر دقة المضبطة بالشواهد ذات الصلة باستراتيجيات التهوية التي اةالمعشَّ بحجم هواء التنفس المرتفع، أو الضغط الثابت، فإن التجارب تستهدف الضغط الدافع غير متوفرة أو متاحة حاليا. ةداحلا ةيسفنتلا ةقئاضلا ةمزلاتمب نيباصملا ىضرملل ايموي ةعاس 21 ىلع ديزت ةدمل ةحطبنملا ةيوهتلا مادختساب حصني بدرجة وخيمة. الضائقة للمرضى من البالغين والأطفال الذين يعانون من متلازمة احنبطفي وضع ا ينصح بشدة بإجراء تهويةملاحظات: .83، 73يتطلب موارد بشرية وخبرات كافية حتى يمكن تقديمها بشكل مأمون ، غير أن ذلك 33الحادة بشكل وخيم التنفسية صقن مهيدل سيل نمم ،ةداحلا ةيسفنتلا ةقئاضلا ةمزلاتم ىضرمل لئاوسلا ةرادلإ ةظفاحم ةيجيتارتسا مادختسا يغبني في انسياب الدم في الأنسجة ، حيث يتمثل التأثير الأساسي في تقصير مدة 71ملاحظات: هذه توصية قوية جدا ضمن المبادئ التوجيهية الخاصة بهذا المجال ] لمعرفة تفاصيل بروتوكول العينات.93التهوية. انظر المرجع [ ىضرملل كلذو ،ضفخنملا يباجيلإا ريفزلا ةياهن طغض نم لادب عفترملا يباجيلإا ريفزلا ةياهن طغض مادختسا حرتقي التنفسية الحادة بدرجة متوسطة أو وخيمة.المصابين بمتلازمة الضائقة ين ملاحظات: تتطلب معايرة ضغط نهاية الزفير الإيجابي مراعاة الفوائد (خفض الأضرار الناجمة عن التهوية الميكانيكية، وتحس إعادة توسعة الرئة التي سبق انهيارها) مقابل المخاطر (فرط التمدد الناجم عن ضغط نهاية الشهيق الذي يؤدي إلى إصابة الرئة ومن ثم زيادة مقاومة الأوعية الرئوية). وهناك جداول متاحة توفر الإرشادات الخاصة بمعايرة ضغط نهاية الزفير الإيجابي، لزيادة الضغط في الأسناخ مناورات . ويتم إجراء 53المطلوبة للحفاظ على نسبة التشبع بالأكسجين التشبعاستناداً إلى درجة سم ماء]، مع زيادات 04 – 03كفترات زمنية للضغط الإيجابي المرتفع المستمر بمجرى الهواء [ ،الرئوية الخالية من الهواء تدريجية مستمرة في ضغط نهاية الزفير الإيجابي في ظل ضغط تسيير ثابت، أو ضغط رفع مرتفع: الاعتبارات الخاصة بالفوائد مقابل المخاطر متشابهة. والتوصيات الخاصة بضغط نهاية الزفير الإيجابي المرتفع ومناورات زيادة الضغط في الأسناخ الرئوية . وبالنسبة لضغط نهاية الزفير، فإن 33هي توصيات مشروطة ضمن المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية ،من الهواء الخالية مضبطة بالشواهد. ومع معشَّاةفي ثلاث تجارب وذلك 03الإرشادات تأخذ بعين الاعتبار التحليل التلوي لبيانات كل مريض توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 9 المرتفع، وعلى مناورات على ضغط نهاية الزفير الإيجابيت أجريبالشواهد ومضبطة معشَّاةذلك، فقد أظهرت تجربة لاحقة زيادة الضغط في الأسناخ الرئوية الخالية من الهواء، أظهرت حدوث أضرار، مما يشير إلى ضرورة تجنب البروتوكول في قترح أن تتم مراقبة حالات المرضى من أجل التعرف على أولئك الذين يستجيبون . ويُ 14المضبطة بالشواهد المعشَّاةهذه التجربة للتطبيق الأولى لضغط نهاية الزفير الإيجابي المرتفع، أو لبروتوكول مختلف لمناورة زيادة الضغط في الأسناخ الرئوية الخالية .24من الهواء، وإيقاف هذه التدخلات بالنسبة للمرضى غير المستجيبين لها ةقئاضلا ةمزلاتمب نيباصملا ىضرملا ىدل ةدرولأا ربع رمتسملا بيرستلاب يلضعلا يبصعلا راصحلا مادختسا يغبني لا )051طة إلى وخيمة (الضغط الجزئي للأكسجين ودرجة التشبع بالأكسجين < سوالتنفسية الحادة بدرجة مت حسنت فرص البقاء على قيد الحياة لدى المرضى المصابين بمتلازمة ملاحظات: أظهرت إحدى التجارب أن هذه الاستراتيجية ا ) دون أن تسبب ضعف051بالأكسجين < الحادة بدرجة وخيمة (الضغط الجزئي للأكسجين ودرجة التشبع الضائقة التنفسية استراتيجية ضغط ام الحصار العصبي العضلي من خلالتجربة حديثة أكبر حجما أظهرت أن استخد ، غير أن نتائج34كبيرا ة دون ارنته باستراتيجية التهدئة الخفيفوذلك عند مق ،بفرص البقاء على قيد الحياة اية الزفير الإيجابي المرتفع لم يكن مرتبطانه بي العضلي المستمر يؤخذ بعين الاعتبار لدى مرضى متلازمة الضائقة . وقد يظل الحصار العص44حصار عصبي عضلي من حجم المطلوب ، بحيث لا يتم تحقيق الحدجهاز التهوية رغم التهدئةظروف معينة: عدم التوافق على التنفسية الحادة تحت (المستعصي)؛ أو فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. الدم الحرون أكسجةموثوق؛ أو نقص هواء التنفس بشكل قفارملا يف كلذو ،ةيئاقولا ةيوئرلا ةيوهتلا مغرب نورحلا مدلا ةجسكأ صقن مهيدل نمم ىضرملا ةلاحإ يف رظنلا يغبني ها خبرات في مجال الإنعاش الحيوي من خارج الجسموفر بالتي تت إجراء الإنعاش الحيوي من خارج الجسم للمرضى المصابين بمتلازمة ، : لم يُحبَّذ، في أحد المبادئ التوجيهية الحديثةملاحظات مضبطة بالشواهد خاصة بالإنعاش الحيوي معشَّاةتجربة تم إيقاف، في وقت مبكر،. ومنذ ذلك الحين، 33 الضائقة التنفسية الحادة كبير في النتائج الأولية إحصائي رق امن خارج الجسم لمرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، حيث تبين أنه ليس هناك من ف ي من خارج الجسم، والتدبير العلاجي الطبي المعياري (بما يشمل الوضع ستين يوما، ما بين الإنعاش الحيو وقعت خلال لوفيات الحيوي من خارج الجسم كان مرتبطا بانخفاض خطر الحصائل غير أن الإنعاش ، 54الانبطاحي والحصار العصبي العضلي) المعشَّاةهذه التجربة ي خاص بافتراض. وأظهر تحليل 54المركبة للوفيات ومن ثم الانتقال إلى الإنعاش الحيوي من خارج الجسم بر طيف من الافتراضات لحيوي من خارج الجسم من الوفيات عالمضبطة بالشواهد أن من المرجح جدا أن يقلل الإنعاش ا ىرضمعلاج التقليدي في دراسة أترابية ل. وكان الإنعاش الحيوي من خارج الجسم مرتبطا بانخفاض الوفيات مقابل ال64السابقة . ولا ينبغي إجراء الإنعاش الحيوي من خارج 74بوا بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية أصي الجسم إلا في مراكز تتمتع بالخبرة في هذا المجال ولحجم حالات كاف من أجل استمرار الحفاظ على الخبرات والتي يمكنها .84ومكافحتها بالنسبة للمرضى المصابين بفيروس كورونا المستجد تطبيق التدابير المطلوبة للوقاية من العدوى .صامخنا ثودحو يباجيلإا ريفزلا ةياهن طغض نادقف ىلإ كلذ يدؤي ثيح ،ةيوهتلا زاهج نع ضيرملا لصف بنجت يغبني صل فلوبا مطويجب استخدام قثطار لشفط السوائل من مجرى الهواء وإحكام تثبيت الانبوب داخل الرغامى عندما يكون (مثلا: نقل المريض إلى جهاز تهوية محمول). المريض من على الجهاز . التدبير العلاجي للصدمة الإنتانية 6 ةجاح كانه نوكتو ،ىودعلاب ةباصلإا ديكأت وأ ،يف هابتشلاا دنع نيغلابلا ىدل ةيناتنلإا ةمدصلاب ةباصلإا ىلع فرعتلا متي 2 <واللاكتات عند مستوى ،مم زئبقي 56 < مستوى الضغط الشرياني عندفاظ على رات وعائية للحإلى موت لديهم ويتم التعرف على الإصابة بالصدمة الإنتانية لدى الأطفال الذين ينخفض .مليمول/لتر، في ظل نقص حجم الدم أقل من المستوى )DS( إس دي 2ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي < من الشريحة المئوية الخامسة أو > من الحالات الآتية: تغير الحالة الذهنية، تسرع القلب أو بطء القلب (معدل 3 – 2الطبيعي بحسب العمر) أو عند وجود لدى الأطفال)؛ 051أو > 07لدقيقة لدى الرضع و < ضربة في ا 061ضربة في الدقيقة أو > 09ضربات القلب < ثانية) أو توسع الأوعية الدافئة مع تواثب النبضات، تسرع التنفس، 2ة (> طول زمن عود امتلاء الشعيرات الدموي ري، زيادة اللاكتات، قلة البول، ارتفاع أو انخفاض درجة حرارة الجسم.رف بري أو ف طفح جلدي ح ترقط الجلد أو ني والعلامات السريرية قياس اللاكتات، يستخدم متوسط مستوى ضغط الدم الشرياإمكانية لملاحظات: في حالة عدم وجود وتقديم العلاجات ،على الحالة وتتضمن إجراءات الرعاية المعيارية التعرف المبكر .لعملية الإرواء لتحديد الإصابة بالصدمة التالية في غضون ساعة واحدة من التعرف على الحالة وتحديدها: علاج مضاد للميكروبات وتحميل السوائل وإعطاء موترات . وينبغي أن يستند استخدام قثاطر الوريد والشريان المركزي إلى توافر الموارد واحتياجات 94انخفاض ضغط الدم وعائية لعلاج ولدى الأطفال 71لة خاصة بالتدبير العلاجي للصدمة الإنتانية لدى البالغين كل مريض على حدة. وهناك مبادئ توجيهية مفصَّ وهي متوفرة ومتاحة. 2، 3، 21 توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 01 للاخ نيغلابلل رتوتلل واسم يناروللب بكرم نم مغك/لم 03 ءاطعإ متي ،نيغلابلا ىدل ةيناتنلإا ةمدصلا نم شاعنلإا دنع مل/كغم كبلعة 02لدى الأطفال في المرافق جيدة الموارد، يتم إعطاء الساعات الثلاث الأولى. وعند الإنعاش من الصدمة ساعة الأولى.مل/كغم خلال ال 06 – 04سريعة، وما يصل إلى .شاعنلإا ضارغلأ نيتلايجلا وأ اشنلا تابكرم وأ ،رتوتلل ةضفاخلا ةينارولبلا تابكرملا مادختسا يغبني لا لئاوسلا ليمحتل ةباجتسا كانه نكت مل نإف .سفنتلا لشف كلذ يف امب ،لمحلا مجح ةدايز ىلإ لئاوسلاب شاعنلإا يدؤي دق ع الرئة، ووذمة رئوية تظهر في وظهور علامات لزيادة حجم الحمل (مثلا تمدد الوريد الوداجي، وكركرة عند تسم خاصة وتعد هذه الخطوة ذات أهمية .أو إيقافها إعطاء السوائل ى الأطفال) فينبغي تقليلالتصوير، أو تضخم كبدي لد قترح استخدام نظم سوائل بديلة لمعالجة الأطفال في المرافق التهوية الميكانيكية متوفرة أو متاحة. وي عندما لا تكون . 50محدودة الموارد ة إلى أي محاليل إضافية . ويتم تقرير مدى الحاجية محلول الملح الطبيعي ولاكتات رنجرانملاحظات: تتضمن المركبات البللور ابة مل/كغم بالنسبة للأطفال) استنادا إلى الاستج 02 – 01مل بالنسبة للبالغين، أو 0001 – 052تؤخذ عن طريق البلع ( 56 >اء إلى الحد المستهدف. وتشمل أهداف الإرواء الوصول إلى متوسط الضغط الشرياني (السريرية أو تحسن عملية الإرو مل/كغم/ساعة 1مل/كغم/ساعة لدى البالغين؛ 5.0ل (> مم زئبقي أو الأهداف المتناسبة مع العمر لدى الأطفال) ومخرجات البو اللاكتات. وينبغي وضع المؤشرات مستوى رات، ومستوى الوعي ويلدى الأطفال، وتحسن ترقط الجلد، وعود امتلاء الشع ، عطفا ش الأوليفيما بعد الإنعا ا في تحديد حجم السوائل التي تعطىالديناميكية للاستجابة المتعلقة بالحجوم بغرض الاسترشاد به ل السلبي، واختبار تحديات ج . وتتضمن هذه المؤشرات اختبار رفع الر 71والخبرات المتوافرة المتاحة الموارد المحلية على ة من الشريان الرئوي، أو التغيرات في الضغط الانقباطي وضغط النبض، وحجم مع القياسات السلسلية لحجم السكت السوائل أو حجم السكتة استجابة للتغيرات في الضغط داخل الصدر أثناء التهوية الميكانيكية. الوريد الأجوف السفلي مخاطر الوفاة وحدوث تلف حاد بالكلى على عكس المركبات البللورانية. وبالنسبة لتأثير الجيلاتينات وترتبط النشويات بزيادة للمحاليل الخافضة للتوتر (مقابل المساوية للتوتر) وبالنسبة . 25، 15ية أكثر تكلفة من المركبات البللورانفهو أقل وضوحا لكنها " إلى الحاجة إلى الزلال النجاة من الإنتان"إرشادات حملة أيضا تشيرفهي أقل فعالية عند زيادة الحجم داخل الأوعية الدموية. و أن هذه التوصية المشروطة تستند تطلب حالة المرضى كميات كبيرة من المركبات البللورانية، غير لأغراض الإنعاش حيث ت .71إلى أدلة منخفضة الجودة يئدبملا مدلا طغض نوكيو ،لئاوسلاب شاعنلإا دعب وأ ءانثأ ةمدصلا رمتست امدنع يئاعولا رتوتلل عفاور ءاطعإ متي مم زئبقي للبالغين والمستوى المستهدف المناسب للعمر بالنسبة للأطفال. 56 >متوسط الضغط الشرياني هو المستهدف ع التوتر الوعائي عن طريق الحقن الوريدي الطرفي، مركزية متوافرة، فيمكن إعطاء روافوإذا لم تكن قثاطر الأوردة ال • الأنسجة: فإذا حدث ارتشاح، خر فيبحثا عن أي علامات للارتشاح وأي نوالمراقبة عن كثب ،لكن باستخدام وريد كبير يتم إيقاف التسريب، ويمكن أيضا إعطاء روافع التوتر الوعائي عن طريق إبر داخل العظم. المستوى متوسط الضغط الشرياني اء واختلال قلبي وظيفي برغم بلوغإذا استمر وجود علامات على ضعف الإرو • يمكن النظر في إعطاء عقار مغير لقوة تقلص القلب مثل المستهدف، باستخدام المحاليل وروافع التوتر الوعائي، ف وتامين".ي"دوب امين) تعطى بأكبر قدر من الأمان عن وبتر الوعائي (مثل نوريبينفرين، وإبينيفرين، وفاسوبريسين، ودملاحظات: روافع التو مون من خلال وريد طرفي في وريد مركزي بمعدل يخضع لتحكم صارم، غير أنه يمكن أيضا إعطاؤها بشكل مأ طريق قثطار ومعايرة روافع التوتر الوعائي وجعلها في أقل جرعة ضرورية ،تم مراقبة ضغط الدم بشكل متواتروبإبرة داخل العظم. وت ،35 للحفاظ على الإرواء وتجنب حدوث أعراض جانبية. ويمثل عقار نوريبينفرين الخط الأول بالنسبة للمرضى من البالغين؛ ويمكن طر المتمثل في حدوث إضافة عقار إيبنيفرين أو فاسوبريسين من أجل تحقيق متوسط الضغط الشرياني المستهدف. وبسبب الخ اضطراب القلب التسرعي، ينبغي الاحتفاظ بعقار دوبامين لبعض المرضى الذين يكتنفهم هذا الخطر، أو لأولئك الذين يعانون ويمثل عقار إبينيفرين الخط الأول للأطفال الذين لديهم صدمة باردة (أكثر شيوعا)، بينما يستخدم عقار من بطء القلب. ى الذين يعانون من صدمة دافئة (أقل شيوعا).نوريبينفرين للمرض وتامين مع دواء ُغفل للحصول على حصائل سريرية في هذا يمضبطة بالشواهد لمقارنة عقار دوب معشَّاةلم تجر أي تجربة .71الخصوص . الوقاية من المضاعفات7 توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 11 إرشادات ) لتجنب المضاعفات المرتبطة بأمراض خطيرة. وهذه التدخلات تستند إلى 3ينبغي تنفيذ التدخلات التالية (الجدول وهي تقتصر عموما على عدد من التوصيات 75، 45أو غيرها من المبادئ التوجيهية ذات الصلة 71 "النجاة من الإنتان"حملة ة الجودة.الفعالة والتي تعتمد على أدلة رفيع الوقاية من المضاعفات 3الجدول التدخلات النتيجة المتوقعة تقليل عدد أيام تلقي التهوية الميكانيكية الباضعة تستخدم بروتوكولات الفطام التي تضمن تقييم مدى الاستعداد للتنفس تلقائيا • نهاية محددة للمعايرة (تهدئة التقليل لأدنى حد من التهدئة المستمرة أو المتقطعة، استهدافا لنقاط • ، أو بانقطاع يومي للتسريب المهدئ المستمر.)خفيفة ما لم تكن هناك موانع لذلك تقليل حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بالتهوية يفضل التنبيب الفموي على التنبيب الأنفي لدى المراهقين والبالغين. • درجة). 04 – 03قدار بمالسرير المريض في وضع شبه راقد (رفع رأسيظل • ثفات داخل الأنابيب.رف السوائل بشكل دوري وطرح المتكاستخدام نظام شفط مغلق، مع ص • استخدام دارة تهوية جديدة لكل مريض، وينبغي تغيير الدارة بمجرد انتهاء تهوية المريض إذا • اتسخت أو إذا أصابها تلف، ولكن ليس بصفة روتينية. أيام. 7- 5الحراري للرطوبة عند حدوث خلل به، أو إذا اتسخ، أو كل يتم تغيير المبادل • تقليل حدوث انصمام خثاري وريدي تستخدم الأدوية الوقائية مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (يفضل إذا كان متوفرا) أو هيبارين • الذين ليس لديهم ن يوميا) للمراهقين والبالغين لمرتيوحدة عن طريق الحقن تحت الجلد 0005 موانع لاستخدامه. وبالنسبة لأولئك الذين لديهم موانع، تستخدم الوقائيات الميكانيكية (أجهزة الضغط الهوائي المتقطع) تقليل حدوث عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقثطار بكل تستخدم قائمة تفقدية مع التحقق من الانتهاء منها في الزمن الحقيقي من قبل مراقب، كتذكير • خطوة مطلوبة لتعقيم كل جهيزة يتم استخدامها، وكتذكير يومي لإزالة القثطار إذا لم تعد هناك حاجة إليه. تقليل حدوث قرح الضغط يتم تقليب المريض كل ساعتين • تقليل حدوث قرح الإجهاد ونزيف الجهاز المعدي المعوي الدخول إلى المستشفى) ساعة من 84 – 42تعطى تغذية مبكرة داخل المعي (في غضون • أو مثبطات مضخة البروتون بالنسبة للمرضى الذين 2محصرات مستقبلات الهيستامين إعطاء • ر الإصابة . ومن بين عوامل خطتكتنفهم عوامل خطر الإصابة بنزيف الجهاز المعدي المعوي ساعة، الاعتلال الخثري، 84 >بنزيف الجهاز المعدي المعوي تلقى التهوية الميكانيكية لمدة العلاج الكلوي المعاوض، الأمراض الكبدية، الاعتلالات المشتركة، وارتفاع درجة فشل الأعضاء. تقليل حدوث الضغط المرتبط بوحدة العناية المركزة يتم استنفار المريض في وقت مبكر من فترة المرض إذا كان ذلك مأمونا بالنسبة له. • النوعية المضادة لفيروس كورونا المستجد والبحوث السريرية في هذا المجالالمعالجات . 8 ددحم يعون جلاع يأ مادختساب يصوي دهاوشلاب ةطبضملا ةيئاوشعلا براجتلا نم دمتسم مئاق ليلد نم كانه سيل .أو تتأكد إصابتهم بعدوى هذا الفيروس ،مضاد لفيروس كورونا المستجد مع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم ئراطلا مادختسلاا نمض وأ ،ايقلاخأ ةدمتعملا ةيريرسلا براجتلا قايس يف لاإ ةصخرملا ريغ تاجلاعلا ءاطعإ يغبني لا ب لإطار التدخلات غير المسجلة، في ظل إجراءات مراقبة صارمة.المراق /ne/skaerbtuo-esaesid-suoitcefni/snoitacilbup/scihte/tni.ohw.www//:sptth ةريصق ةرتف ىدم ىلع تمت يتلا ةظحلاملا ىلع ةينبملا ةساردلا كلذ يف امب ،يريرسلا فيصوتلا تلاوكوتورب رفاوتت ) IRAS-TNIRPS(مة والخاصة بالعدوى التنفسية الحادة الوخي -etuca-ereves/slocotorp/gro.nhgt.cirasi//:sptth ta elbaliava smrof CIRASI-OHW dna /iras-tnirps/gro.nhgt.cirasi//:sptth ./sloot-atad-noitcefni-yrotaripser لمزيد من الاستفسارات tni.ohw@kaerbuoأرسل رسالة إلى توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 21 لنساء الحوامللمرضى من اخاصة لالعتبارات الا. 9 مادختساب ،دجتسملا انوروك سوريفب نهتباصإ دكأتت وأ ،نهتباصإ يف هبتشي يئلالا لماوحلا ءاسنلا ةجلاعم يغبني مع مراعاة التكييف الفسيولوجي الخاص بالحمل. ،العلاجات الداعمة على النحو الموضح أعلاه رطاخملاو عفانملا ليلحتب ةيثحبلا ةساردلا جراخ ىرجي يذلا ةيئاصقتسلاا ةيجلاعلا لماوعلا مادختسا دشرتسي نأ يغبني استنادا إلى المنافع المحتملة للأم وسلامة الجنين، مع الحصول على استشارات من اختصاصي ،بالنسبة للشخص نفسه لجنة الأخلاقيات.من توليد و ،لمحلا رمع :لماوعلا نم ديدعلا ىلإ دنتست يهو ةريبك تايدحت لمحلا ءاهنإو ةئراطلا ةدلاولاب ةصاخلا تارارقلا لثمت الحصول على استشارات من اختصاصي توليد، واختصاصي في مجال حديثي ويعد ستقرار الجنين.الأم، وا وحالة .، أمرا أساسياالولادة، واختصاصي رعاية صحية مركزة (بحسب حالة الأم) شكر وتقدير. 01 والاتحاد الدولي لرعاية حالات العدوى لهذه الوثيقة بالتشاور مع المنتدى الدولي لرعاية الحالات الحرجة، ت النسخة الأصلية أُع دَّ م في مراجعة النسخة وحملة النجاه من الإنتان. وقد أسهم السادة الآتية أسماؤه (إيزاريك) التنفسية الحادة الوخيمة والمستجدة السرية وإعلانات المصالح.ب المتعلقة تمت مراجعة الجوانبالحالية. و ماريا فان كيركوف، ساتوكو أوتسو، ريتشارد بيبوديدينا فايفر، نيت دياز، إبريل بالر، جا :من منظمة الصحة العالمية لعلوم الصحية وجامعة تورنتو، ياسين عربي، جامعة الملك سعود بن سنيبروك لخبراء من غير المنظمة: نيل أدهيكاري، مركز يل كارسون، جامعة المملكة المتحدة، غ جامعة إدنبره،عبد العزيز للعلوم الصحية، المملكة العربية السعودية، كينيث بيلي، ومرسال، الجامعة الصينية في هونج كونج، جيك داننج، الصحة العامة بإنجلترا، المملكة وكسفورد، إيساريك؛ تشارلز ديفيد غأ مريكية؛ تورنتو، كندا؛ سوزان جربر، مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها، الولايات المتحدة الأر، جامعة لالمتحدة؛ روب فو وي، الجامعة ديفيد هي إيزاريك؛ هوربي، جامعة أوكسفورد، فريدريك هايدن، جامعة فيرجينيا، الولايات المتحدة الأمريكية؛ بيتر الطبي، كوريا، سرينيفاس سونغمكيونكوان، مركز ساجين كيم، جامعة سونغ –الصينية في هونج كونج، هونج كونج سار، إياي للوقاية والتأهب اري، المركز المتعاون مع منظمة الصحة العالمية ومبيا، كندا، نوريو اوماغيتيش كولمورثي، جامعة بر والاستجابة للأمراض المعدية المستجدة، المركز الوطني للصحة العالمية ومستشفى كلية الطب، توياما، طوكيو، اليابان، مركز نا أوكي شيميزو؛ تيم أوييكي، مراكز مكافحة الأمراض ودان؛ة السريرية، شنغهاي، جامعة فاينزونغ شين للصحة العامة والصح والوقاية منها، الولايات المتحدة الأمريكية المراجع ,noitubirtsid :kcohs citpes dna sispes ereves ni T ninoport ytivitisnes hgih gnitalucriC .la te ,AT evgaH ,M alupraV ,H ojsoR .1 .58-77:73;1102 deM eraC evisnetnI .emoctuo ot noitaler dna ,srotcaf detaicossa sessenlli doohdlihc nommoc fo tnemeganam eht rof senilediuG :nerdlihc rof erac latipsoh fo koob tekcoP .2 .3102 ;OHW :aveneG .de dn2 .]/ne/erac_latipsoh_dlihc/stnemucod/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw.www//:ptth[ ksir-hgih ni yrujni yendik etuca stciderp yletarucca lenap rekramoib 7PBFGI*2PMIT .la te ,SL alwahC ,DA wahS ,JK nosrennuG .3 .9-342:08;6102 gruS eraC etucA amuarT J .stneitap lacigrus -negyxo-dlihc/stnemucod/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw.www//:ptth[ srekrow htlaeh rof launam a :nerdlihc rof ypareht negyxO .4 .6102 ;OHW :aveneG .]/ne/ypareht azneulfnI rof sdradnatS ecnallievruS lacigoloimedipE labolG .5 .4102 ;OHW :aveneG .]/ne/launam_ecnallievrus_azneulfni/stnemucod/secruoser/azneulfni/tni.ohw.www//:ptth[ yrotaripser tsaE elddiM taert ot nirivabir htiw noitanibmoc ni a1ateb-NFI ro a2ahpla-NFI .la te ,A irffiJ-lA ,F taharaF ,S buohlahS .6 .23-9212:07;5102 rehtomehC borcimitnA J .yduts evitcepsorter a :ainomuenp surivanoroc emordnys AMAJ .noitinifeD nilreB eht :emordnys ssertsid yrotaripser etucA .la te ,DG dlefnebuR ,MV ireinaR ,ecroF ksaT noitinifeD SDRA .7 .33-6252:703;2102 gnisU emordnyS ssertsiD yrotaripseR etucA eht fo semoctuO dna ecnedicnI latipsoH .la te ,T ebagumurigawT ,W iriviK ,DE olleiviR .8 .9-25:391;6102 deM eraC tirC ripseR J mA .noitinifeD nilreB eht fo noitacifidoM ilagiK eht etuca cirtaideP .puorG ecnerefnoC susnesnoC yrujnI gnuL etucA cirtaideP ,S noskcirE ,JJ namremmiZ ,SL htimS ,GR inamehK .9 susnesnoC yrujnI gnuL etucA cirtaideP eht morf sgnideecorp :ygoloimedipe dna ,ecnedicni ,noitinifed :emordnys ssertsid yrotaripser .04-32S:61;5102 deM eraC tirC rtaideP .ecnerefnoC -sispeS( kcohS citpeS dna sispeS rof snoitinifeD susnesnoC lanoitanretnI drihT ehT .la te ,WC ruomyeS ,SC namhcstueD ,M regniS .01 .01-108:513;6102 AMAJ .)3 sispes cirtaidep lanoitanretnI .sispeS cirtaideP no ecnerefnoC susnesnoC lanoitanretnI ,A hplodnaR ,B rioriG ,B nietsdloG .11 .8-2:6;5002 deM eraC tirC rtaideP .scirtaidep ni noitcnufsyd nagro dna sispes rof snoitinifed :ecnerefnoc susnesnoc cimanydomeH rof sretemaraP ecitcarP lacinilC enicideM eraC lacitirC fo egelloC naciremA .la te ,KR ajenA ,AJ ollicraC ,LA sivaD .21 .39-1601:54;7102 deM eraC tirC .kcohS citpeS latanoeN dna cirtaideP fo troppuS لإا يف هابتشلاا دنع ةميخولا ةداحلا ةيسفنتلا ىودعلل يريرسلا ريبدتلا دجتسملا انوروك سوريف ىودعب ةباصةيئدبم تاهيجوت 13 13. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10. 14. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic prone acute respiratory infections in health care [http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/]. Geneva: WHO; 2014. 15. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: Interim guidance. Geneva: WHO; 2015. 16. Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, et al. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med 2017;43:612-24. 17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77. 18. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance [http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/]. Geneva: WHO; 2009. 19. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e343. 20. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD010406. 21. Delaney JW, Pinto R, Long J, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care 2016;20:75. 22. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:757-67. 23. Laboratory testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim guidance [http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-laboratory-testing/en/]. Geneva: WHO; 2018. 24. Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2017;189:E260-E7. 25. Lee MK, Choi J, Park B, et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018;12:2046-56. 26. Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China [Chinese]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015;27:841-4. 27. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50. 28. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160:389-97. 29. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019;101:84-7. 30. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019;53. 31. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 2015;147:1336-43. 32. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321:493-503. 33. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63. 34. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S51-60. 35. ARDS Network Tools. 2014. (Accessed 25 July, 2018, at http://www.ardsnet.org/tools.shtml.) 36. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-55. 37. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63. 38. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68. 39. National Heart L, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network,, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. 40. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-73. 41. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1335-45. 42. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:70-6. لإا يف هابتشلاا دنع ةميخولا ةداحلا ةيسفنتلا ىودعلل يريرسلا ريبدتلا دجتسملا انوروك سوريف ىودعب ةباصةيئدبم تاهيجوت 14 43. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16. 44. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, et al. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2019;380:1997-2008. 45. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. 46. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:2251- 9. 47. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018;8:3. 48. Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:488-96. 49. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018;44:925-8. 50. Lamontagne F, Meade MO, Hebert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 2016;42:542-50. 51. Rochwerg B, Alhazzani W, Gibson A, et al. Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Intensive Care Med 2015;41:1561-71. 52. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2014;161:347-55. 53. Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care 2015;30:653 e9-17. 54. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:115- 9. 55. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008;23:126-37. 56. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:915-36. 57. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:753-71. صيخرتلا ىضتقمب حاتم فنصملا اذه. ةظوفحم قوقحلا ضعب. 2020ةيملاعلا ةحصلا ةمظنم CC BY-NC-SA 3.0 IGO WHO reference number : WHO/nCoV/Clinical/2020.2 توجيهات مبدئيةصابة بعدوى فيروس كورونا المستجد التدبير السريري للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة عند الاشتباه في الإ 51