Statement of the Committee on Morals and Ethics of the Transplantation Society*

Forum Statement of the Committee on Morals and Ethics of the Transplantation Society* The years 1960 to 1970 saw the development of a swell of opinion of which ripples had been evi- dent in the preceding decade. Increasingly, all seg- ments of society have become aware of and audi- bly responsive to the moral and social impact of their interests and creative work. From within and without the scientific community this awareness has taken many forms; self-scrutiny and concern with the effects of advances in knowledge and technology upon ecology, population control, national posture, and a multitude of other social problems. The protein chemist has given us his opinion on nuclear testing and the pediatrician his on foreign affairs. The ability, at least temporarily, to prolong life by the transplantation of human organs, beginning with the kidney and climaxed by the heart, has posed for the biomedical world a number of moral and ethical problems that have received much attention and a number of position papers from scientists and laymen alike. It seemed particularly appropriate, therefore, that the Trans- plantation Society, an international group most intimately concerned with biologic and clinical in- vestigation in this area, should address itself to the moral and ethical implications of its work. Hope- fully, a consensus and, happily, a unanimous opi- nion might be obtained that would serve as a gui- deline for future investigation on and application to human subjects. Therefore, at the request of the past President, Professor Jean Hamburger, and with the approval of the present President, Professor Paul S. Russell, such an attempt was made. A preliminary statement was drafted by: J. P. Merri,11 (Chairman), Boston, Massachusetts; G. Alexandre, Louvain, Belgium; R. Y. Calne, Cambridge, England; R. Cortesini, Rome, Italy; J. Dormont, Paris, France; R. R. Lover, Rich- mond, Virginia. Its final form was drafted at another meeting, again presided over by J. P. Merrill, as Chairman. Those persons representing the Eastern Hemi- sphere were M. C. Botha, Observatory, South Africa; J. R. Batchelor, East Grinstead, England; Sir M. F. A. Woodruff, Edinburgh, Great Brit- ain; A. Govaerts, Brussels, Belgium; F. Kiss- meyer-Nielsen, Copenhagen, Denmark; J. Parra, Madrid, Spain; A. Tiifikainen, Helsinki, Finland; J. Dausset, Paris, France; J. J. van Loghem, Am- sterdam, the Netherlands; F. Fulop, Geneva (for Hungary); A. Walsh, Dublin, Ireland; M. Feld- man, Rehovot, Israel; K. Ostrowski, Warsaw, Poland; 0. Costachel, Bucharest, Romania; and F. Largiarder, Zurich, Switzerland. Those persons from the Western Hemisphere (United States) were A. Al-Askari, New York; P. Casson, New York; J. M. Converse, New York; S. L. Kountz, San Francisco; J. S. Najarian, Minneapolis; F. T. Rapaport, New York; K. W. Sell, Bethesda; and D. L. Stickel, Durham. The following draft was presented to the busi- ness meeting of the society on 10 September 1970 at The Hague, the Netherlands. Transplantation of the human kidney is a valuable therapeutic procedure when undertaken by well- trained and multidisciplined groups under appropriate circumstances. Transplantation of bone marrow, heart, liver, pancreas, spleen, lung, and gut deserve careful clinical trial by experienced teams under appropriate circumstances but cannot yet be considered to be general therapeutic procedures. Transplanta- tion of the brain should not be considered. * From the Committee on Morals and Ethics of the Transplantation Society. Reprinted by permission from the Annals of Internal Medicine, 1971, 75, 631-633. This statement by the International Transplantation Society is reproduced in the Bulletin of the World Health Organization because of its obvious interest for the medical profession. However, it does not necessarily reflect the views of the World Health Organization. Requests for reprints should be addressed to John Merrill, M.D., 721 Huntington Avenue, Boston, Mass., USA. 2881 -131- INTERNATIONAL TRANSPLANTATION SOCIEBTY Choice of recipient of human renal transplants Any patient with terminal renal failure may be considered for transplantation when conservative measure are no longer adequate to maintain satisfactory existence and when the transplantation of a normally functioning kidney can rehabilitate the patient. Choice of recipients of other organs and tissue grafts The criteria for selection of such recipients should be determined by careful discussion and constant reevaluation of relative risks versus benefits to the patient as progress is made. Choice of living kidney donors In all instances the risk to the donor and consideration of the donor's mental and physical health must be a primary consideration, and the benefit to the recipient secondary. Living kidney donors may be used provided the consent is informed, free, and legally acceptable after thorough explanation of the possible consequences has been made. It is suggested that this decision to accept the donor be made by at least three medically qualified doctors on the transplant team. We do not consider it necessary that a committee constituted of physicians and laymen should make such a judgment. Neither do we believe that any legislative description of suitability of a living donor is necessary. It is recognized that altruism on the part of the donor may be a real motivating factor and that the wish to donate an organ need not be a sign of mental instability. In a rare case the kidney may need to be sacrificed as a part of a surgical procedure. Such a "free kidney " should constitute no ethical problem. Transplantation of cadaver organs and tissues We strongly believe that it is morally desirable to use suitable cadaver organs and tissues that could save life and restore health. Nevertheless we respect the prospective donor's prior wishes in regard to donation. We encourage the passage of legislation facilitating cadaver organ procurement for transplantation Definition of death We recognize that the definition of death of an individual is that of brain death rather than cardiac death. Acceptation of death should be made and declared by at least two physicians whose primary respon- sibility is care of the potential donor and who are independent of the transplantation team. The problems of xenografts At present, xenografts of organs do not offer the possibility of success that allografts do. Considerable experimental work has to be done, but, when the application of this work seems suitable in the human, it may be done by those teams with considerable experience in organ transplantation. Prohibition of reimbursement for organ donation The sale of organs by donors living or dead is indefensible under any circumstances. Publicity The public has the right to be informed of progress in medical science. This, however, does not include the description of innovations in medical or surgical therapy before they have been reasonably established and certainly not before they have been reported in a considered and formal fashion to a group of one's medical peers. The right of the individual, both donor and recipient, to privacy should be carefully respected, and any public announcements of innovations in transplantation should be made only to the press through a duly constituted authority of the hospital and not by the individual physician or surgeon involved. In no case should the names of the patients or recipients be made available without their written consent. The conditions under which a medical team should be authorized to remove organs after death deserves definition by legislation. The terms of such legislation, however, may differ without prejudice from one country to another according to national custom and organization. Uniform international procedure in this regard, although desirable, is not imperative at present. 132 ETICS OF ORGAN TRANSPLANTS Vigorous discussion ensued, largely centered on the definition of death. Most of the members pre- sent believed that to delete this paragraph, even though there was definite disagreement, would be to ignore an issue with which the Transplantation Society was intimately involved. The entire docu- ment as it stands was finally approved by a vote of more than two to one of the members present. Although unhappily lacking the force of unanimi- ty, the statement nevertheless represents consider- able thought and discussion, as well as the consid- ered dissent of respected members of the Society. It suggests, if it does not conclusively delineate, the moral and ethical questions raised by transplanta- tion of human organs and tissues, and it gives a majority opinion as to the answers. 133 Forum Greffes d'organes Une declaration de la Societe intemationale de Transplantation* Des progres scientifiques dccisifs ont permis aujourd'hui de prolonger la vie par la tLransplanta- tion d'organes humains. Mais ces progres ont pose au monde medical des problemes ethiques nou- veaux, dont l'importance apparait clairement a la lecture des innombrables publications consacrees A ce sujet par des hommes de science, des philo- sophes, des theologiens, des journalistes et bien d'autres. I1 est apparu desirable que la Socite de Trans- plantation, groupement international qui se consacre aux recherches biologiques et cliniques dans le domaine des greffes, formule a son tour des conclusions sur ce sujet. I1 s'agissait de tenter d'edicter des regles generales de conduite, acceptees par la majorite ou, si possible, l'unanimite des cher- cheurs s'occupant de greffe, et pouvant servir de guide pour l'application de ces recherches a la therapeutique humaine. Sur la suggestion du president sortant, le Profes- seur Jean Hamburger, et avec l'approbation du nouveau president, le Professeur Paul S. Russell, un texte preliminaire fut etabli par une coummis- sion.1 Une commission elargie fut designee pour discu- ter de la forme finale du document.2 Le texte fut presente a l'Assemblee genirale de la Soci6te, le 10 septembre 1970, a La Haye (Pays- Bas). Le voici: 1) La transplantation de rein humain est un procede therapeutique recommandable quand il est entrepris par des groupes multidisciplinaires bien entrainds, dans des circonstances appropriees. Les transplantations de moelle osseuse, de caur, de foie, de pancre'as, de rate, de poumon et d'intestin sont justiciables d'essais cliniques attentifs entre les mains de groupes experimentes, dans des circonstances convenables, mais ne peuvent etre encore considerees comme entrant dans les methodes normales de la therapeutique. La transplantation du cerveau doit etre consideree comme inacceptable. 2) Choix du receveur pour la transplantation rctnale humaine Tout malade en etat d'insuffisance renale terminale peut etre justiciable d'une transplantation, lorsque les methodes classiques ne sont plus capables d'assurer la survie dans des conditions satisfaisantes et lorsque la transplantation d'un rein laisse esperer le retour t une activite normale. 3) Choix des receveurs d'autres organes et tissus Les criteres pour le choix de tels receveurs doivent etre determines au cours d'une discussion attentive de chaque cas particulier; la decision exige une reevaluation permanente, au fur et a mesure des progres accomplis dans le domaine considere, du poids respectif des risques et des benefices que le malade peut tirer de l'intervention. * Reproduit avec autorisation de La Presse medicale, 1971, 79, 1001-1002, Paris, Masson et Cie. Cette declaration de la Societ6 internationale de Trans- plantation est reproduite dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant& en raison de son interet manifeste pour le corps m6dical. Elle n'exprime pas necessairement les vues de l'Organisation mondiale de la Sante. 1 Composee de: J. P. Merrill, prnsident (Boston), G. Alexandre (Louvain), R. Y. Calne (Cambridge), R. Cortesini (Rome), J. Dormont (Paris) et R. R. Lower (Richmond). 2 Cette Commission comportait, sous la pr6sidence de J. P. Merrill, pour F'h6misphere est: M. C. Botha (Afrique du Sud), J. R. Batchelor et Sir M. F. A. Woodruff (Grande- Bretagne), A. Govaerts (Belgique), F. Kissmeyer-Nielsen (Danemark), J. Parra (Espagne), A. Tiilikainen (Finlande), J. Dausset (France), J. J. van Loghem (Pays-Bas), F. Fulop (Hongrie), A. Walsh (Irlande), M. Feldman (Israel), K. Ostrowski (Pologne), 0. Costachel (Roumanie) et F. Lar- giader (Suisse); pour l'h6misphere ouest: A. Al-Askari, P. Casson, J. M. Converse, S. L. Kountz, J. S. Najarian, F. T. Rapaport, K. W. Sell et D. L. Stickel (Etats-Unis d'Amerique). 2882 135- 12 SociTEf INTERNAnONALE DE TRANSPLANTATION 4) Choix des donneurs vivants de rein Dans tous les cas, le risque auquel le donneur est expose et le respect de sa santd mentaleet physique doiventetre tenus pour l'imperatif prioritaire, le benefice pour le receveur n'etant considere qu'ensuite. Les donneurs volontaires vivants de rein peuventetre acceptesa la condition que leur volontariat soiteclaire' libre etlegalement acceptable, le donneureventuel ayantet6 au prealable completement informe de toutes les consequences possibles du projet de greffe. II est suggere quela decision d'accepter un tel donneur volontaire soit le fait d'au moins trois medecins qualifies, appartenant au groupe de transplantation. I1 n'est pas juge desirable qu'un comite mixte de medecins et de non-medecins soit rendu responsable d'une telle decision. I1 n'est pas non plus juge necessaire qu'une loi definisse les conditions techniques du choix du donneur vivant. I1 est tenu pour demontre que les sentiments d'altruisme suffisent 'a motiver, chez des hommes d'equilibre mental totalement normal,la volonte de donner un rein. Dans les cas oiu un rein intact est enleve 'a un patient pour resoudre certains problemes chirurgicaux, l'usage de ces reins ( chirurgicaux*> pour transplantation ne souleve aucun probleme d'ordreethique. 5) Transplantation des organes et tissus de cadavres Nous croyons fermement qu'il est moralement desirable de recourir a des organes et tissus preleves apres la mort, lorsque ceux-ci peuvent sauver la vie et amener la guerison de personnes en danger. Nous estimons neanmoins que doitetre totalement respectee la volonte que de tels prelevements n'aient pas lieu, lorsque cette volonte aete exprimee au cours de sa vie parl'homme decdd. Le developpement d'une legislation facilitant les prelevements d'organes de cadavre pour transplantation est souhaitable. 6) Definition de la mort La mort d'un individu est definie par sa mort neurologique plut6t que par l'arret de son cceur. La cons- tatation de la mort doitetre faite et declaree par deux medecins au moins, ceux-ci etant choisis parmi les medecins responsables des soins au patient avant le decs; ces medecins doivent etre independants du groupe de transplantation. 7) Probleme des xenogreffes Les xenogreffes d'organes, de l'animal 'a l'homme, n'offrent pas, 'a l'heure actuelle, les chances de succes des allogreffes. Un important travail experimental reste necessaire dans ce domaine. Si l'application de cette technique peut etre un jour consideree comme acceptable chez l'homme, les equipes ayant l'expe- rience necessaire en matiere de transplantation d'organes devront etre autorisees "a y recourir. 8) Interdiction de paiement pour les dons d'organes La vente d'organes de donneur vivant ou mort est inacceptable, en quelque circonstance que ce soit. 9) Publicite' Le public a le droit d'etre informe des progres de la science medicale. Toutefois cela ne comporte pas la necessite d'une diffusion des innovations medicales ou chirurgicales avant que ces demieres aient ete solidement etablies, et certainement pas avant que leurs auteurs aient eu la possibilite de les presenter 'aleurs pairs, selon les methodes traditionnelles de la diffusion des donnees scientifiques. Le droit de l'indi- vidu, donneur ou receveur, au secret professionnel doit etre respecte attentivement. Toute annonce au public d'un evenement nouveau, dans le domaine de la transplantation, doit etre faite par le seul canal des autorites hospitalieres, et non par le medecin ou le chirurgien personnellement intdresse. En aucun cas, les noms des malades et receveurs ne doivent etre devoiles au public sans un consentement dcrit des interesses. Les conditions dans lesquelles une dquipe medicale peut etre autorisee 'a prelever des organes apres la mort doivent etre definies par des textes reglementaires et legislatifs. Ces textes peuvent toutefois diffdrer sans inconvenient d'un pays 'a l'autre, pour tenir compte de l'organisation et des coutumes nationales. Une procddure internationale uniforme dans ce domaine, bien que souhaitable, n'est pas indispensable pour le moment. 136 PROBLtMES D'ITEIQUE POStS PAR LES GREFFES D'ORGANES Les termes de ce texte furent longuement discu- tes par I'Assemblee generale de la Soci6te, particu- lierement en ce qui concerne la definition de la mort (§ 6). La majorite des membres presents estimerent que supprimer ce dernier paragraphe, source de discussion, equivaudrait a ignorer un probleme auquel la Societe de Transplantation se trouvait intimement mle'e. Le document integral, reproduit ci-dessus, fut en definitive approuve par un vote de plus des deux tiers des membres presents. Bien qu'on puisse regretter que le para- graphe 6 n'ait pas recueihli l'unanimite, mais seule- ment une forte majorite, le texte n'en a pas moins une valeur importante. Il est le resultat de longues r6flexions et discussions. S'il ne repond pas de facon definitive a tous les problemes poses, il difi- nit clairement les questions morales et ethiques soulevees par la transplantation d'organes et de tissus humains, et apporte le reflet de l'opinion majoritaire de ceux qui se consacrent a la recherche sur les greffes. 137