Paludisme pharmacorésistant—apparition, lutte et surveillance

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58 (4): 559-571 (1980) Paludisme pharmacoresistant- apparition, lutte et surveillance* W. H. WERNSDORFER 1 & R. L. KOUZNETSOV 2 C'est au debut des annees 1960 que furent signalees pour la premiere fois des souches de Plasmodium falciparum resistantes a la chloroquine; on en rencontre maintenant dans de nombreuses zones d'Asie et d'Amerique du Sud et, dans toutes, la frequence et le degre de resistance vont croissant. Cela represente un obstacle serieux pour les programmes antipaludiques, car les medicaments de rechange sont beaucoup plus onereux et souvent moins commodes a utiliser. Un effort concerte doit donc etre fait pour arreter la propagation des souches resistantes grace a l'elaboration de politiques nationales normalisees relatives d l'utilisation des medicaments. Le present rapport examine la gene'tique et l'epidemiologie probables de la pharmacoresistance et souligne lesproblemes que pose la lutte contre cephenomene. II decrit egalement leprogramme mondial de l'OMS qui a ete recemment cree en vue de surveiller la frequence et le degr6 de la pharmacoresistance et d'elaborer des contre-mesures operationnelles efficaces. La resistance des plasmodiums humains aux antipaludiques de synthese modernes a &et observee peu de temps apres que l'usage de ces medicaments se fut repandu. Bien que la resistance A la pyrimethamine et au proguanil ait ete signalee pour la premiere fois au debut des annees 1930, cela n'a pas constitue un obstacle serieux aux programmes antipaludiques car les parasites continuaient A etre hautement sensibles aux amino-4 quinoleines, particulierement a la choloroquine et a l'amodiaquine qui pouvaient etre utilisees pour le traitement comme pour la suppression du paludisme. La resistance de Plasmodiumfalciparum aux amino-4 quinoleines a ete signalee en Asie et en Amerique du Sud au debut des annees 1960, mais l'utilisation extensive et regu1iere d'insecticides a effet remanent efficaces permettait de cantonner P.falciparum resistant A la choloroquine dans un petit nombre de foyers, plutot isoles et de dimensions reduites. Neanmoins, au cours des dix dernieres annees, une diminution tres marquee de l'utilisation des insecticides A effet remanent, en raison de difficultes financieres et techniques, a conduit a l'extension du paludisme. Ainsi, on trouve maintenant des souches de P.falciparum resistantes a la chloroquine dans de nombreuses regions oiu la prevalence de la maladie avait ete considerablement abaissee et oiu les mesures chimiotherapiques etaient donc devenues les principales et souvent les seules mesures de lutte antipaludique. Des infections autochtones A P.falciparum resistant A la chloroquine ont depuis lors ete signalees dans 21 pays d'Amerique et d'Asie. En outre, il semble fort que la resistance A la chloroquine ait etabli une tete de pont sur la cote orientale de 1'Afrique. Dans certains pays, la resistance est devenue si repandue et si intense que les schemas therapeutiques existants ont du' etre changes et que la chloroquine a ete remplacee par des medicaments de * La version originale anglaise de cet article a ete publiee dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58 (3): 341-352 (1980). ' Chef du service de la Recherche et des renseignements techniques, Programme d'action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. 2 Precedemment: Medecin, Programmation et formation, Programme d'action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. 3975 -559- 560 W. H. WERNSDORFER & R. L. KOUZNETSOV rechange nettement plus onereux. Ces evenements et la lenteur des progres dans la mise au point de nouveaux antipaludiques soulignent l'importance de l'utilisation rationnelle des medicaments existants et du deploiement de mesures efficaces contre le paludisme pharmacoresistant. BIOLOGIE ET GENETIQUE DE LA PHARMACORESISTANCE Les medicaments antipaludiques perturbent des fonctions physiologiques importantes des parasites. Leur action peut se limiter a des stades particuliers du cycle biologique si des systemes metaboliques specifiques de stade sont inhibes ou interrompus, ou bien elle peut s'etendre sur plusieurs phases de developpement si elle affecte des systemes communs. La choloroquine et la mepacrine bloquent apparemment les proteases acides et les peptidases dans les phagosomes des parasites intraerythrocytaires. Cette interruption du processus digestif conduit a une carence en acides amines. La formation d'amas de pigment est un signe exterieur de la perturbation du metabolisme. P.falciparum possede deux sites de liaison de la chloroquine, dont l'un est identique au recepteur de la quinine. La chloroquine est selectivement absorbee par les parasites qui lui sont sensibles, et la concentration du medicament dans les erythrocytes infectes est plus de 100 fois superieure a celle constatee dans les erythrocytes non infectes. On croit que la quinine, comme la chloroquine, s'intercale dans l'acide desoxyribonu- cleique (ADN), mais elle se fixe probablement A plus d'un site. La pyrimethamine et le proguanil inhibent la dihydrofolate-reductase (DHFR) et donc la biosynthese des nucleotides. I1 existe des differences quantitatives marquees dans la fixation A la DHFR du parasite et A celle de l'hote. Les sulfamides et les sulfones entrent en competition avec l'acide amino-4 benzoique (PABA) et inhibent la dihydropteroate-synthetase et, par la, la biosynthese des nucleo- tides. Ils presentent avec la pyrimethamine un effet potentialisant, car ils agissent en principe sur la meme voie. La primaquine desintegre la structure et perturbe la fonction des mitochondries du parasite. I1 n'y a pas de donnees de base sur la sensibilite, pour les medicaments antipaludiques existant dans le commerce, faute de methodes d'epreuve convenables lorsqu'ils ont ete introduits. Neanmoins, d'apres des preuves indirectes fondees sur des tests in vitro, il semble que les souches de P.falciparum de diverses parties du monde, bien que primitive- ment sensibles A la chloroquine, presentent a priori des sensibilites differentes. Ainsi, P.falciparum de la vallee de Sobat en Ethiopie et du centre du Soudan parait nettement moins sensible A la chloroquine que la souche Uganda I, bien que les epreuves in vivo aient confirme que l'efficacite clinique et parasitologique correspondait A une reponse S. I1 n'existe pas encore d'indications d'une resistance A la chloroquine chez P. vivax, P. malariae ou P. ovale. Neanmoins, en l'absence de techniques de titrage in vitro pour ces especes, il est difficile d'apprecier des differences quantitatives dans la reponse de parasites isoles dans differentes regions geographiques. S'il n'y a pas de preuve d'une resistance primaire des plasmodiums pathogenes humains aux inhibiteurs de la DHFR, il est evident que P. vivax ne repond que tr6s faiblement ou pas du tout aux inhibiteurs de la dihydropteroate-synthetase. On sait qu'il existe des differences primaires dans l'action schizonticide tissulaire de la primaquine chez P. vivax; ainsi, le traitement radical des infections par les souches a Les details sur le spectre de reponse du paludisme aux medicaments figurent dans: OMS, Serie de Rapports techniques, NO 529, 1973 (Chimiotherapie du paludisme et resistance aux antipaludiques: Rapport d'un groupe scientifique de I'OMS, p. 32). PALUDISME PHARMACORESISTANT Chesson rencontrees en Papouasie-Nouvelle-Guinee demande des doses de primaquine plus elevees que le traitement des infections par des souches de P. vivax provenant d'autres parties du monde. Les parasites resistants a la chloroquine presentent un defaut de la fixation de ce medi- cament. En consequence, ils absorbent nettement moins de chloroquine que les parasites sensibles. Tous les isolements de P.falciparum resistants a la quinine sont egalement resistants a la chloroquine et vice versa, ce qui confirme l'existence de sites de liaison communs. La resistance aux inhibiteurs de la DHFR est associee a la production de nouvelles iso- enzymes DHFR ayant une capacite considerablement reduite de fixer le medicament. Cette reduction de la fixation peut etre specifique du compose, et la resistance a la pyri- methamine n'est pas necessairement accompagnee par une resistance aux autres inhibi- teurs de la DHFR, par exemple, proguanil ou trimethoprime. Dans les infections a P.falciparum, l'action potentialisante des substances en competi- tion avec le PABA sur les inhibiteurs de la DHFR permet souvent d'obtenir pleinement les effets cliniques et parasitologiques, meme lorsqu'il y a resistance a la pyrimethamine. La reponse clinique et parasitologique des infections paludeennes aux medicaments schizonticides sanguins depend souvent, dans la pratique, de l'etat immunitaire du malade, en particulier dans le cas de la resistance RI. Les parasites isoles, qu'ils soient sensibles ou resistants, manifestent habituellement une grande variete de reponses a l'interieur d'une population donn'ee. Chez les sujets non immuns, une reponse de resistance est a prevoir, meme si le nombre absolu des parasites resistants est relativement faible; au contaire, des sujets semi-immuns peuvent encore repondre pleinement, sur le plan clinique et parasitologique, en presence d'une petite proportion de parasites resistants. Les recherches sur la gen'etique de la pharmacoresistance dans des populations clonees de parasites du paludisme des rongeurs donnent a penser que la resistance aux inhibiteurs de la DHFR comme aux amino-4 quinoleines est le resultat d'une mutation spontanee de genes nucleaires. Par la suite, la pression exercee par le medicament aboutit a la selection des mutants. En ce qui concerne la resistance aux inhibiteurs de la DHFR, il semble que de multiples loci soient interesses, certains d'entre eux etant susceptibles de produire des mutants qui sont simultanement resistants aux inhibiteurs de la DHFR et aux inhibiteurs de la dihydropteroate-synthetase. Au point de vue genetique, la resistance a la chloro- quine est apparemment independante de la resistance aux inhibiteurs de la DHFR, et l'une et l'autre sont hautement stables en l'absence de la pression du medicament. Dans les populations mixtes de plasmodiums de rongeur dont les uns sont resistants et les autres sensibles a la chloroquine, les premiers possedent un avantage biologique net, meme en l'absence de pression du medicament; un tel avantage ne s'observe pas dans le cas des inhibiteurs de la DHFR. La recombinaison de genes determinant la pharmacoresistance survient frequemment chez les moustiques lors de la fecondation des gametes femelles, mais le phenomene n'a e observe a aucun autre stade du cycle biologique du parasite. DISTRIBUTION ET PROPAGATION DE LA PHARMACORESISTANCE Des souches de P.falciparum resistantes A la quinine ont ete rencontrees pour la premiere fois au debut de ce siecle, au Bresil. Des cas sporadiques de resistance a la quinine, quoique rarement bien prouves, ont continue d'etre signales par divers pays 561 562 W. H. WERNSDORFER & R. L. KOUZNETSOV jusqu'A ce que ce medicament tres usite soit supplante par les antipaludiques de synthese modernes. Lorsque la mepacrine etait utilisee, la resistance de P.falciparum A ce compose n'a e signalee qu'une seule fois, en Papouasie-Nouvelle-Guinee. La resistance de P.falciparum aux inhibiteurs de la DHFR apparait generalement peu apres le debut de leur utilisation dans des projets de distribution de masse du medicament, une fois qu'une pression considerable du compose s'est constituee. Les parasites resistants A un type d'inhibiteur de la DHFR sont souvent resistants aux autres. II a ete demontr6 en Afrique orientale que les souches resistantes se propageaient rapidement dans les secteurs adjacents aux zones operationnelles, se melant graduellement aux souches sensibles. Aujourd'hui, des foyers de paludisme A falciparum resistant aux inhibiteurs de la DHFR se rencontrent ca et lA dans la plupart des regions oil la maladie est endemique. Leur distri- bution est en "peau de leopard" et leur localisation exacte souvent inconnue, car la surveillance systematique n'a pas e tentee au moment oiu les amino-4 quinoleines etaient le m6dicament de choix et oiu leur efficacite n'etait pas menacee par i'apparition de la resistance. Jusqu'ici, les inhibiteurs de la DHFR sont les seuls medicaments auxquels une resistance a et signalee chez des plasmodiums humains autres que P.falciparum. La resistance de P.falciparum a la chloroquine a ete signal6e pour la premiere fois en Colombie et en Thailande au debut des annees 1960, et s'est 6tendue depuis lors A d'autres regions de I'Amerique du Sud et de I'Asie. La resistance A la chloroquine a ete recemment rapportee en Papouasie-Nouvelle-Guinee, dans i'Etat d'Orissa en Inde, aux Iles Solomon et dans I'ile d'Hai-nan au large de la cote meridionale de la Chine; elle existe probable- ment dans d'autres parties du sud de la Chine. En Amerique du Sud, des rapports recents ont confirme la presence de P.falciparum resistant A la chloroquine en Equateur, en Guyane franqaise et au Suriname. Bien que les communications d'infections A falciparum resistant A la chloroquine faites anterieurement en Afrique se soient invariablement revelees sans fondement, des rapports recents du Kenya et de la Republique-Unie de Tanzanie ont souleve une grande inquietude et exigent des enquetes urgentes. La chronologie de I'apparition et la repartition des infections A falciparum resistantes A la chloroquine sont representees A la figure 1. La prevalence relative des infections de ce type et le degre de resistance vont encore croissant dans toute les regions affectees. Ce processus est plus marque dans les pays de I'Asie du Sud-Est qu'en Amerique du Sud o'u le degre de resistance est generalement plus faible. Si I'on excepte de rares zones du Bresil et du Venezuela, la proportion des cas de resistance demeure moderee en Amerique du Sud et, dans la majorite de ces cas, les reponses sont de la categorie RI. Par contre, en Repu- blique democratique populaire lao, en Thailande et au Viet Nam, les reponses RII et RIII sont plus frequentes et la majorite des cas A falciparum sont resistants aux amino-4 quinoleines. On a avance diverses theories pour expliquer I'apparition de la resistance A la chloro- quine et la dynamique de son extension dans ces deux regions du monde. Ayant passe en revue la situation en Asie du Sud-Est, Verdrager et al.b ont conclu qu'il y avait une relation directe entre la presence de paludisme A falciparum resistant A la chloroquine et celle d'Anopheles balabacensis. En revanche, Tigertt et Clyde' voyaient la principale raison de cette resistance dans la predisposition genetique des souches locales de parasites du paludisme, qui avaient manifeste initialement une reponse faible i la quinine. Pour ces auteurs, l'apparition d'une resistance A la chloroquine serait maintenant un fait acquis dans toute les zones ofu P.falciparum etait genetiquement capable de donner des souches resistantes, et toute propagation future de cette resistance serait probablement due A une importation. Selon des ttudes effectuees sur les vecteurs locaux en Asie du Sud-Est, il est b VERDRAGER, J. ET AL. Chloroquine-resistant falciparum malaria in East Kalimantan Indonesia. Journal of tropical medicine and hygiene, 79: 58-66 (1976). C TIGERTT, W. D. & CLYDE, D. F. Drug resistance in human malaria. Antibiotics and chemotherapy, 20: 246-272 (1976). PALUDISME PHARMACOR-SISTANT 563 a; v c 0 E CD CDc o -o 0 C c0 0 .-0 a- U 4.,0 C 0 ,. Q ._ co - . WI.0 0 ._ IL W. H. WERNSDORFER & R. L. KOUZNETSOV apparu que ceux-ci etaient capables de transmettre les souches resistantes A la chloroquine plus facilement que les souches sensibles. Cette aptitude etait apparemment accrue lorsque les malades de la zone avaient ete traites par ce medicament. Les autres facteurs susceptibles d'avoir facilite l'apparition et la propagation de souches resistantes a la chloroquine dans ces regions sont: a) la diminution de l'utilisation des insecticides a effet remanent, en raison de pro- blemes d'ordre technique et operationnel; b) le potentiel de propagation relativement eleve du paludisme a falciparum. CONSIDERATIONS EPIDEMIOLOGIQUES L'apparition de la pharmacoresistance dans des regions ofu les parasites etaient sensibles auparavant a toujours ete, jusqu'ici, associee a l'utilisation de medicaments particuliers. Quatre facteurs principaux semblent intervenir: - le degre de pression exercee par le medicament - le degre de contact hote/parasite - la duree de la pression du medicament - le type de medicament. La pression exercee par le medicament est maximale dans les zones oiu les antipalu- diques sont utilises regulierement a des fins suppressives, sur la base d'une couverture totale de tous les groupes d'age. Si une telle pression medicamenteuse est maintenue pendant une periode assez longue, elle peut conduire a la selection de parasites resistants, surtout si aucune mesure protectrice n'est prise contre l'apparition de la pharmacoresis- tance, par exemple dans le cas de la prophylaxie par la pyrimethamine seule. La resistance est susceptible de survenir et de se repandre plus vite dans les populations humaines ayant une immunite naturellement faible ou artificiellement abaissee, notamment dans les regions oiu la lutte antivectorielle est reduite ou inexistante. I1 semble que l'utilisation exclusivement therapeutique des amino-4 quinoleines en vue du traitement radical exerce peu de pression selective. Partout oiu la resistance A la chloro- quine s'est developpee, il s'agissait de zones oiu le medicament avait ete employe massive- ment A des fins suppressives, souvent au hasard. Neanmoins, un nombre considerable de programmes reussis d'eradication du paludisme ont utilise uniquement et systematique- ment la chloroquine pour le traitement presomptif comme pour le traitement radical sans qu'apparaisse aucune indication de pharmacoresistance. Les experiences pratiquees au laboratoire avec des plasmodiums de rongeurs ont montre que l'apparition d'une pharmacoresistance specifique peut etre suscitee a l'egard de presque tous les antipaludiques. Ce processus est relativement rapide dans le cas des inhibiteurs de la DHFR, mais il demande plus de temps dans le cas de la chloroquine, de la quinine et de la mefloquine. Cela est confirme par des observations in vitro sur P.falci- parum en culture continue, de meme que par des resultats d'etudes pratiques sur l'appari- tion de la resistance A la pyrimethamine et A la chloroquine. La repartition des souches de P.falciparum resistantes A la chloroquine dans les regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental coincide en grande partie avec celle de 564 PALUDISME PHARMACORESISTANT A. balabacensis balabacensis. Certes, il n'est pas possible d'exclure une adaptation biolo- gique avantageuse de ce variant resistant A la chloroquine A cette espece de vecteur, mais il est plus plausible d'expliquer ce phenomene par le comportement exophile du vecteur. Dans la plupart des zones concernees, le paludisme etait meso- ou hypoendemique a l'origine. Les mesures d'attaque, dans les zones comportant des vecteurs endophiles, ont surtout consiste en pulverisations d'insecticides A effet remanent A l'interieur des habitations alors que, dans les zones ofu les vecteurs sont exophiles, on a eu de plus en plus recours A la chimiotherapie suppressive. II en a ete de meme pour les populations mobiles et les groupes ayant des habitations temporaires. Ces mesures d'attaque initiales ont reussi a contenir la transmission et A reduire ainsi le reservoir de paludisme jusqu'A un faible niveau, sauf dans les secteurs de collines boisees ofu A. b. balabacensis etait un des princi- paux vecteurs. L'immunite a l'egard du paludisme s'est abaissee en consequence dans la population et ce fait, associe A la pression considerable exercee par le medicament et A l'absence de lutte antivectorielle efficace, a favorise l'apparition et la propagation de la pharmacoresistance. L'arret apparent de la propagation vers l'ouest de P.falciparum resistant A la chloroquine au Bangladesh et dans le nord-est de l'Inde a ete considere comme une preuve indirecte de son association specifique avec A. b. balabacensis jusqu'A ce qu'un nouveau foyer de resistance ait ete detecte dans l'Etat d'Orissa en 1979 et dans d'autres zones situees en dehors de l'aire de repartition de cette espece de vecteur. Jusqu'a ce que de nouvelles enquetes soient faites sur la sensibilite de P.falciparum au Bengale occidental, il est difficile de decider si l'apparition de la resistance en Orissa est le resultat d'une propagation par contiguite ou par bonds successifs. Neanmoins, des observations faites dans divers pays de l'Asie orientale indiquent que la transmission de P.falciparum resistant a la chloroquine n'y est nullement le fait exclusif de A. b. balabacensis; d'autres especes de vecteurs interviennent aussi, la ofu elles ne sont pas suffisamment combattues. En Amerique du Sud, dans les zones ofu P.falciparum est resistant a la chloroquine, la plupart des vecteurs sont endophiles et pourraient etre detruits par des pulverisations d'insecticide approprie dans les maisons, sauf dans une zone assez limitee ofu existe un moustique exophile A. nuneztovari. Cependant, une chimiotherapie suppressive a gene- ralement ete l'unique forme de lutte antipaludique dans les zones ofu la pulverisation a effet remanent ne pouvait etre appliquee pour des raisons financieres, logistiques ou de securite, ou bien dans celles ofu des mouvements importants de population laissaient peu d'espoir de succes A ce type de mesure. Dans ces zones, P.falciparum resistant a la chloro- quine se rencontrait en presence de plusieurs especes de vecteurs, sans qu'il y ait de signe d'une adaptation specifique du variant resistant a un vecteur particulier. La survenue sporadique d'infections A P.falciparum resistant (RI) chez des sujets non immuns ayant visite le Kenya ou la Republique-Unie de Tanzanie ne peut, pour l'instant, etre attribuee A la selection de souches resistantes au sein des populations de parasites autochtones, car si plusieurs facteurs locaux favorisent une telle selection (par exemple, haute pression exercee par le medicament, prevalence moderee du paludisme en comparai- son avec d'autres zones de l'Afrique tropicale, et absence de lutte antivectorielle systema- tique), l'Afrique orientale est aussi exposee A l'importation de cas de paludisme en prove- nance de l'Asie du Sud-Est et il est concevable que des foyers d'infections a P.falciparum resistant A la chloroquine se soient constitues a partir de cas importes, particulierement en presence des facteurs favorisants mentionnes ci-dessus. Les observations isolees de resistance clinique (in vivo) aux amino-4 quinoleines doivent etre l'objet d'enquetes approfondies, car une reponse insuffisante peut etre due au non respect du schema usuel du traitement radical ou, occasionnellement, a des diff& rences individuelles dans l'absorption, le metabolisme et l'excretion des medicaments. Dans de tels cas, il faut, autant que possible, determiner in vitro la pharmacosensibilite de P.falciparum. 565 W. H. WERNSDORFER & R. L. KOUZNETSOV LUTTE CONTRE LA PHARMACORESISTANCE Les consequences de la resistancea la chloroquine influent sur le traitement et la lutte antipaludiques;il y aegalement des repercussions sur la recherche relativea la chimio- therapie de cette maladie. La survenue d'un paludisme A falciparum resistanta la chloroquine, qu'il s'agisse d'un cas importe ou indigene, exigel'attention urgente des autorites de sante, car un traitementincorrect d'une telle infection peut aboutir A une issue fatale. C'est pourquoi plusieurs mesures operationnelles doiventetre entreprises et il conviendra d'arreter des decisionsimportantes. La premier groupe de mesures consiste A: i) informer tous les institutions de sante des dangers que presente le paludisme resistant A la chloroquine pour le malade comme pour la collectivite;ii) fournir des antipaludiques de rechangea tous lesetablissements traitant des cas de paludisme; iii)elaborer des instructions simples et explicites pourl'administration de ces medi- caments. La notification des cas de resistance aux autorites de sante publique est necessaire et il convient de mettre au point un systeme permettant d'enqueter sur toute resistance supposee A la chloroquine. La survenue de cette resistance constitue un serieux obstacle pour les programmes anti- paludiques, car elle interdit l'utilisation d'un medicament bon marche et anterieurement efficace. Aucun des composes de rechange dont on dispose actuellement n'a, utilise seul ou en association, l'activite de la chloroquine sur les souches de sensibilite normale. De plus, ces composes sont nettement plus coufteux et certains plus compliques A utiliser que la chloroquine. Des indices donnenta penser que la resistance peut se developper rapide- menta l'egard des medicaments de rechange les plus acceptables,a savoir une associationde sulfamides et de pyrimethamine. I1 est necessaire de donner des instructions relatives aux principes de l'utilisation des medicaments dans les programmes antipaludiques en prevision d'uneeventuelle propaga-tion de la pharmacoresistance: a) La chloroquine ou d'autres amino-4 quinoleines, si elles continuenta etre employees par le programme pour un traitement presomptif ou radical ou bien pour une chimio- therapie de masse, ne doivent pas etre utilisees seules, mais associees A des composes gametocytocides. b) Les medicaments de rechange, c'est-A-dire ceux qui ne sont pas des amino-4 quino-leines, ne doivent pas etre employes pour une prophylaxie de masse. Cela est particuliere- ment important dans les zones ofu la presence deP.falciparum resistant a la chloroquine a deja ete confirm'ee, car il est essentiel de preserver l'efficacite d'un tel medicament pour le traitement des cas de paludisme. D'importantes decisions doivent donc etre prises concernant l'elaboration de politiques nationales pour l'utilisation rationnelle des antipaludiques; il faut notamment eviter leur administration incontrolee, choisir les rnedicaments appropries ainsi que les doses et les schemas therapeutiques convenables, standardiser les indications de traitement et creerdes moyens fiables d'approvisionnement en medicaments et de distribution. Enfin, une strategie efficace doit etre decidee en vue d'arreter la propagation du paludisme resistant a la chloroquine et de choisir des contre-mesures appropriees. Le type et la complexite de ces dernieres dependront evidemment de nombreux facteurs tels que1'6tendue et le degre de la resistance, les conditions epidemiologiques locales, la r6ponse 566 PALUDISME PHARMACORtSISTANT du paludisme A d'autres mesures d'attaque, et I'aptitude du programme et des services de sante A trouver et A appliquer des methodes de rechange souples et diverses. II convient de tenir compte des principes suivants dans la planification et 1'execution des contre-mesures operationnelles: a) Dans les pays ou zones dans lesquels l'importation de cas de paludisme resistant A la chloroquine est continue, les activites antipaludiques doivent etre axees sur la detection precoce des cas. Elles doivent egalement viser A prevenir la constitution de foyers de maladie resistante A la chloroquine, partout oiu il existe des conditions permettant la trans- mission du paludisme. Les contre-mesures doivent donc comprendre des activites intensives de detection des cas aux points d'entree dans le pays et A d'autres points strate- giques; le traitement radical de tous les cas de paludisme importes par des medicaments appropries associes avec des composes gametocytocides; l'intensification de la vigilance dans des pays oiu le paludisme a ete eradique et l'organisation d'operations de surveillance dans des zones de receptivite et vulnerabilite elevees A l'egard du paludisme. LA oiu de telles mesures ne sont pas applicables en raison de l'importance de la prevalence ou de l'incidence du paludisme dans la population, il convient d'adopter des mesures antivecto- rielles efficaces et de proceder A des enquetes epidemiologiques sur tous les cas auto- chtones supposes de paludisme resistant A la chloroquine, et A la prompte execution de mesures focales. b) Dans les pays ou zones dans lesquels la presence de foyers de resistance A la chloro- quine est confirmee, les activites antipaludiques doivent viser A leur elimination. Apres evaluation de la dimension des foyers et de l'ampleur du probleme (frequence et degre de la resistance, reponse aux autres medicaments, conditions favorisant l'apparition de la pharmacoresistance), il faudra appliquer des mesures intensives de lutte antivectorielle dirigees soit contre les formes larvaires, soit contre les adultes, ou bien contre les unes et les autres. Ces mesures doivent viser A reduire la transmission du paludisme et, par lA, le reservoir d'infection jusqu'au niveau le plus bas possible, et tout au moins jusqu'A un niveau suffisamment bas pour permettre A la surveillance de devenir une tache qui ait un sens et qui soit efficace. La chimiotherapie de masse, A l'aide d'une association de medica- ments de rechange et de composes gametocytocides, peut etre utilisee pour l'elimination rapide de petits foyers, aisement maitrisables. Chaque fois que des raisons techniques ou operationnelles ne permettent pas l'elimination des foyers de resistance A la chloroquine, des mesures antipaludiques doivent etre instituees pour prevenir la propagation de cette resistance A d'autres zones. L'application pratique d'une politique rationnelle de l'usage des antipaludiques et l'intensification des mesures de lutte antipaludique exigent l'une et l'autre la participation accrue de la communaute et des individus. Le succes des mesures generales peut dependre en grande partie de la cooperation collective et individuelle a des activites telles que: veiller A laisser intacts les residus d'insecticides, eviter de creer des glites larvaires et reduire ceux qui existent, appliquer quotidiennement des pulverisations d'insecticides A effet immobilisant, proteger contre les moustiques les chambres A coucher et utiliser des moustiquaires. II faut se rappeler toutefois que l'usage inconsidere de medicaments a des fins prophylactiques peut rendre ces composes inoperants et conduire A un desastre pour la collectivite en l'absence d'un troisieme groupe de medicaments facile- ment applicables. c) Dans les pays ou zones dans lesquels des foyers de paludisme a falciparum resistant A la chloroquine sont tres repandus, le programme antipaludique doit viser a en reduire les effets. Cela necessite l'elaboration d'une politique nationale de l'utilisation des medica- ments antipaludiques, la fourniture de composes de rechange pour le traitement (et cela meme dans les secteurs les plus eloignes), enfin l'intensification des mesures anti- vectorielles. Compte tenu de la menace que represente A.falciparum resistant A la chloro- quine, les pays affectes doivent viser l'eradication du paludisme plutot que la lutte, objectif que la plupart d'entre eux sont capables d'atteindre. 567 568 W. H. WERNSDORFER & R. L. KOUZNETSOV L'apparition et la propagation de la resistance de P.falciparum aux amino-4 quino- leines, le petit nombre de medicaments de rechange, les limitations et le cofut eleve de ces derniers, tous ces faits soulignent la n&essite de la recherche dans le domaine de la chimiotherapie. La mise au point de medicaments de rechange operationnellement utiles est une priorite du programme du groupe de travail scientifique Chimiotherapie du paludisme dans le cadre du programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales. SURVEILLANCE DE LA PHARMACOSENSIBILITE Methodes La sensibilite aux medicaments schizonticides sanguins peut etre evaluee par des m'thodes in vivo et in vitro. Celles-ci connaissent des limitations pratiques, mais l' valua- tion de la sensibilite est realisable pour les principaux medicaments utilises par application de l'un de ces types de techniques ou des deux. En ce qui concerne les methodes in vivo, un traitement radical usuel est administre et la reponse de l'infection a Plasmodium est evaluee sur une periode de sept jours si l'on utilise 1'epreuve pratique type de l'OMS ou, de preference, sur 28 jours dans le cas de l'epreuve pratique prolongee.d L'interpretation des resultats est resumee dans la figure 2. L'epreuve pratique type permet l'observation rapide des reponses RII et RIII, mais l'epreuve pratique prolongee est necessaire pour distinguer les reponses S des reponses RI. Les resultats des tests in vivo peuvent etre influences par l'etat immunitaire des malades et c'est un element qu'il faut prendre en consideration lorsqu'on pratique ce type d'epreuve dans des regions out 1'endemicite du paludisme est elevee. Les epreuves in vitro permettent, en principe, une mesure objective de la sensibilite de P.falciparum a l'egard de tous les medicaments schizonticides sanguins agissant directe- ment. I1 existe trois principaux systemes d'epreuves in vitro: la macrotechnique et la microtechnique en culture a court terme, fondees sur les methodes de Rieckmann et al. ,e, et une epreuve in vitro utilisant un materiel obtenu en culture continue. La macrotechnique convient pour le cas des amino-4 quinoleines et de la mefloquine; elle est pratiquee avec du sang obtenu par ponction veineuse. Apres defibrination, on introduit le sang (A raison de 1 ml) dans des flacons contenant du glucose seul (temoins) ou du glucose et differentes concentrations du medicament. Les flacons sont incubes pendant 24 a 28 heures a 38,5 °C et des etalements epais sont pratiques a partir du contenu de chaque flacon. Apres coloration au Giemsa en solute salin, on procede aux numerations des schizontes sur toutes les plaques, et l'inhibition de la croissance dans les flacons contenant le medicament est calculee par rapport aux resultats obtenus sur les teroins.' L'inhibition totale de la maturation des schizontes a une concentration de 1 nmol de chloroquine par ml (1 x 106 mol/litre) traduit la sensibilite a ce compose; la croissance des schizontes en presence de 1,5 nmol de chloroquine par ml indique la resis- tance. Les resultats des epreuves in vitro ne permettent pas de conclusion nette concernant le degre de resistance, mais la maturation des schizontes en presence de 2,5 nmol de d OMS, S&ie de Rapports techniques, N° 529, 1973 (Chimiotherapie du paludisme et resistance aux antipaludiques: Rapport d'un groupe scientifique de l'OMS). e RIECKMANN, K. H. ET AL. Effects of chloroquine, quinine and cycloguanil upon the maturation of asexual erythrocytic forms of two strains of Plasmodiumfalciparum in vitro. American journal of tropical medicine and hygiene, 17: 661-671 (1968). f RIECKMANN, K. H. ET AL., Drug sensitivity of Plasmodium falciparum. An in vitro microtechnique. Lancet, 1: 22-23 (1978). g Pour la technique detaillee complete de la macro-epreuve voir OMS, docunent non publie WHO/MAP/79. 1, 1979 (Instruc- tions for use of the WHO test kits for assessment of the response of Plasmodiumfalciparum to chloroquine). PALUDISME PHARMACORESISTANT ._0 x to E LO ._ CO -CO a, -03 0. 569 Resistance RI, recrudescence tardive # | t1 \| / - ~~~~Niveau de patence 'I \ ~~~~~Resistance RI, recrudescence precoce \ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~I \~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Ao%.' Niveau de patence I II 0 1 2 3 4 5 6 7 14 21 Jours apres le debut du traitement au jour 0 28 WHO 80571 EPREUVE TYPE Observation de 7 jours EPREUVE PROLONGEE Observation de 28 jours Fig. 2. Reponse aux epreuves de sensibilite du paludisme a falciparum a la chloroquine, executees sur le terrain. Le medicament est administre pendant les 3 premiers jours. Dans le cas des souches sensibles et resistantes RI, la parasitemie peut r6appara?tre au cinquieme jour. II peut y avoir un accroissement de la parasit6mie dans le cas de rbsistance RilI. Noter qu'il n'est pas possible de distinguer S de RI par I'bpreuve type en 7 jours (tirb de: OMS, S6rie de Rapports techniques, N° 529, 1973). 1Resistance R I I Niveau de patence I . Resistance iI I ... I Niveau de patence- I 570 W. H. WERNSDORFER & R. L. KOUZNETSOV chloroquine par ml (2,5 x 10-6 mol/litre) est habituellement un signe de resistance RII ou RIII. La microtechnique est effectuee avec le milieu utilise pour la culture continue, et peut etre employee pour les epreuves de sensibilite aux amino-4 quinoleines, A la mefloquine, et a la quinine. L'epreuve est pratiquee sur des plaques de plastique pour culture de tissus de 8 cm x 12 cm, avec cupules a fond plat contenant des echantillons de differentes concentrations de medicaments et des temoins. Le sang est preleve dans des tubes capillaires heparines ou traites par 1'EDTA, et mis en suspension dans du milieu de culture reconstitue. Des fractions de 50 1l de la suspension sont ajoutees aux cupules; la plaque est introduite dans une cloche A bougieh; une fois la bougie allumee et la cloche fermee, celle-ci est placee a l'etuve. On peut aussi utiliser un bain-marie a bougie hermetiquement clos.' Apres incubation a 37,5 °C pendant 24 a 26 heures, les plaques sont retirees de l'etuve et le liquide surnageant est elimine de chaque cupule. Des etalements epais sont prepares a partir du sediment erythrocytaire, colores et examines quant a la maturation des schizontes; les resultats observes dans les cupules contenant le medicament sont exprimes en fonction des temoins. Les resultats sont interpretes comme dans la macro- technique et ils sont exprimes en pmol de medicament par ml de sang. Une comparaison de la macrotechnique et de la microtechnique (figure 3) montre des valeurs de base et des coefficients de regression presque identiques. On peut donc prevoir que la microtechnique finira par remplacer l'autre car elle presente certains avantages; notamment elle exige un moindre volume de sang qui peut etre obtenu par piqufre au bout du doigt au lieu d'une ponction veineuse, et elle a generale- ment un taux de reussite plus eleve. En outre, l'application de la technique ne depend pas de la disponibilite de stades de croissance particuliers des trophozoites, et elle n'est pas limitee par une densite parasi- taire determinee. La microtechnique fait actuellement l'objet d'une vaste evaluation qui devrait fournir des renseignements essentiels sur la duree de conservation des materiels utilises dans l'epreuve, la variabilite d'une plaque 'a 100 50 8 X M ~~~~~~~ACRO ,,50 MICRO 0 0 1 2 3 Concentration de chloroquine (xlO6 mol/litre) Fig. 3. Inhibition par la chloroquine de la maturation des schizontes chez P. falciparum resistant a la chloro- quine: comparaison entre la macromethode et la micro- methode sur 8 isolements de Prabudhabat, Thaflande. Regressions lineaires. l'autre, la correlation dose de medicament/densite parasitaire, et d'autres facteurs importants. On espere, sur la base de ces experiences, standardiser le materiel d'epreuve et produire des necessaires d'epreuve pour l'usage general. Un technique in vitro utilisant une culture A long terme a ete decrite par Richards & Maples' Avec cette technique, c'est l'inhibition de croissance totale qui est utilisee comme mesure de l'effet du medicament-et non l'inhibition de la maturation des schizontes comme dans les epreuves a court terme-et il est possible d'eprouver les inhibiteurs de la DHFR. Comme on utilise des parasites obtenus en culture continue, cette epreuve est reservee aux laboratoires de recherche. Les resultats obtenus grace A ce systeme doivent h TRAGER, W. & JENSEN, J. B. Cultivation of malaria parasites. Nature (London), 273: 621-622 (1978). i LOPEZ ANTUNqANO, F. J. & WERNSDORFER, W. H. In vitro response of chloroquine-resistant Plasmodiumfalciparum to mefloquine. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 57: 663-665 (1979). i RICHARDS, W. H. G. & MAPLES, B. K. The effect of chloroquine and pyrimethamine on parasite growth and viability. Annals of tropical medicine and parasitology, 73: 99-108 (1979). PALUDISME PHARMACORESISTANT etre interpretes avec circonspection car I'adaptation A la culture pourrait eliminer selec- tivement certaines parties de la population de parasites originelle. Aucun des sytemes in vitro n'est jusqu'A present adapt' A l'epreuve de medicaments qui agissent par l'intermediaire de leurs metabolites. Programme mondial de surveillance Comme la pharmacoresistance des parasites du paludisme pose un probleme qui preoccupe des aujourd'hui ou potentiellement tous les pays impaludes et ceux qui sont exposes A l'importation de cas de paludisme, l'OMS a elabore un programme mondial de surveillance. La planification et l'execution sont coordonnees a l'echelon regional, gene- ralement par l'intermediaire des Comites consultatifs regionaux de la recherche medicale et des Bureaux regionaux de l'OMS. Le programme a d'abord ete applique en 1977 dans la Region de l'Asie du Sud-Est. II est maintenant A un stade dejA avance egalement dans la Region des Ameriques et celle du Pacifique occidental, mais n'en est qu'a ses debuts dans les Regions de l'Afrique et de la Mediterranee orientale. Les activites de recherche sont realisees par les services du paludisme et les instituts collaborateurs des pays concernes. La coordination mondiale est assuree par les groupes de travail scientifiques (SWG) Recherche appliquee dans le domaine du paludisme et Chimiotherapie du paludisme, ainsi que par leurs secretariats, du fait que le programme a des composantes de recherche appli- quee comme de recherche fondamentale. Les resultats obtenus sont collationnes et evalues aux echelons du pays, de la Region et du monde. Les donnees relatives A l'evaluation de base et A la surveillance de la sensibilite des parasites sont publiees une fois par an dans le Releve epidemiologique hebdomadaire. D'autres resultats sont diffuses sous la forme de documents de l'OMS ou paraissent dans les series de publications de l'OMS. Les objectifs du programme mondial, en ce qui concerne le paludisme A falciparum, sont les suivants: - Determiner la repartition geographique, la prevalence, et le degre de resistance aux amino-4 quinoleines, A l'heure actuelle. Surveiller le degre de sensibilite et la propagation, la prevalence relative et le degre de resistance aux amino-4 quinoleines, en vue de faciliter la mise en oeuvre de contre- mesures operationnelles. - Evaluer la sensibilite aux medicaments actuellement en usage, autres que les amino-4 quinoleines, ainsi qu'aux composes antipaludiques potentiels afin de determiner leur utilite clinique et operationnelle et les donnees de base qui s'y rapportent. - Proceder a des recherches methodologiques sur la determination de la pharmaco- sensibilit'e. - Etudier l'epidemiologie du paludisme pharmacoresistant. - Elaborer les principes du traitement clinique du paludisme resistant aux amino-4 quinoleines. - Mettre au point des mesures operationnelles visant A limiter la propagation du paludisme pharmacoresistant et A en eliminer les foyers. Tous ces objectifs s'appliquent au programme mondial, mais les differents pays ont des choix d'objectifs sp6cifiques et un plan d'application correspondant A la situation epide- miologique locale. En raison de l'importance de P. vivax dans de nombreuses parties du monde, des etudes sur le paludisme dfu A cette espece de parasite sont effectuees dans certains pays. Cependant, une determination de sa pharmacosensibilite sur une grande echelle n'est envisagee qu'A un stade ulterieur du programme, aprbs perfectionnement des methodes et lorsque des progres majeurs auront dejA ete realises dans le secteur prioritaire de la pharmacoresistance du paludisme A falciparum. 571