Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Prevention and control of noncommunicable diseases: guidelines for primary health care in low resource settings

24 октября 2012 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases:

Guidelines for primary health care in low-resource settings

Heart disease & Stroke Cancer

48397

Diabetes

Chronic respiratory disease

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Acknowledgments: Technical and scientific coordination: Shanthi Mendis; Supervision: Oleg Chestnov, D. Bettcher; Guideline development and review groups: 1) S. Bahendeka, S.Colagiuri, S Mendis, F Otieno, K. Ramaiya, G. Roglic, E. Sobngwi, V. Viswanathan; S. Walleser, A. Basit, R. Mazze, A. Motala, P. Reiss, S. Shera, S. Soegondo 2) A Tattersfield, C. Gates, S. Mendis, K Gunasekera, O. Adeyeye, E. Mantzouranis, E. Shlyakhto , T. Sooronbaev, V. Shukula, E. Zheleznyakov; C. Lenfant, N. Khaltaev, A. Chuchalin, C. Jenkins.

© World Health Organization 2012 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO web site (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/ en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed in Malta

Contents I Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings Abbreviations 1 Executive Summary Recommendations 2 Background 3 Objectives and target audience 4 Funding and declaration of interest 5 Methodology and process Scope of the guideline Identification and generation of evidence Formulation of recommendations Risks and benefits Strength of recommendations Peer review 6 Adaptation and implementation 7 Update 8 Format and dissemination 9 Impact and quality of guideline 10 Recommendations and evidence A. Diagnosing diabetes B. Glycaemic control Advice on diet and physical activity Metfornin Metformin vs diet only Metformin vs placebo Sulfonylureas C. Reducing the risk of cardiovascular disease and diabetic nephropathy Nephropathy Statins Antihypertensive treatment Choice of antihypertensive agent 7 8 9 9 12 13 13 14 14 14 15 16 16 17 18 18 18 19 20 20 21 22 24 25 25 25 27 27 27 29 31

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

D. Prevention of lower limb amputations E. Prevention of blindness F. Severe hypoglycaemia G. Hyperglycaemic emergencies

32 33 34 35

11 Reference list (see compact disc) 12 Table 1 Systematic reviews and GRADE tables (see compact disc) 13 Benefits and harms of recommendations (Annex1) (see compact disc) 14 Members of the guideline development group (see compact disc)

II Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care 37 in low-resource settings Abbreviations 1 Executive Summary 2 Recommendations Management of stable asthma Management of exacerbation of asthma Management of stable COPD Management of exacerbation of COPD 3 Methodology used to prepare the guideline Identification of important outcomes Search strategy, selection criteria, data collection and judgement 4 Annex 3. PICOT questions Asthma COPD Annex 7: Summary of recommendations Diagnosis and management of asthma Diagnosis and management of COPD 5. GRADE tables (Annex 4) (see compact disc) 6. Search strategies (Annex 5) (see compact disc) 7. References (Annex 6) (see compact disc) 8. Members of the Guideline development group (see compact disc) 38 39 41 41 42 43 45 51 53 54 57 57 61 64 64 67

Conceptual Framework

Compact disc content 1. Diagnosis and Management of type 2 diabetes in primary health care in lowresource settings; Systematic reviews and GRADE tables, Benefits and harms of recommendations, Members of the guideline development group 2. Management of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary health care in low-resource settings; GRADE tables, Search strategies, References, Members of the Guideline Development Group 3. Simplified tools for implementation of the guidelines 3.1 World Health Organization 2008. Prevention of Cardiovascular Disease. Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Risk 3.2 WHO/ISH risk prediction charts 3.3 World Health Organization 2010. WHO Package of Essential Noncommunicable disease interventions and protocols 3.4 World Health Organization 2011. Scaling up action against noncommunicable diseases; how much does it cost? and Tool for estimating cost of implementing the Best Buys (with the User Guide) Other WHO documents on Prevention and Control of Noncommunicable Diseases

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Conceptual Framework

I Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

II Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Abbreviations ABCD ACCORD ACE Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes angiotensin converting enzyme

ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation ASCOTT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm ASPEN Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus CARDS CVD DCCT Collaborative Atorvastatin Diabetes Study cardiovascular disease Diabetes Control and Complications Trial

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation HbA1c HIV HOT HPS IDF IFG IGT NCD NICE OGTT OHA PHC RCT UKPDS VADT WHO glycated haemoglobin human immunodeficiency virus Hypertension Optimal Treatment Heart Protection Study International Diabetes Federation impaired fasting glycaemia impaired glucose tolerance noncommunicable disease National Institute for Health and Clinical Excellence oral glucose tolerance test oral hypoglycaemic agents primary health care randomized controlled trial United Kingdom Prospective Diabetes Study Veterans Affairs Diabetes Trial World Health Organization

i.v. intravenous

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings 1. Executive Summary The primary goal of the guideline is to improve the quality of care and the outcome in people with type 2 diabetes in low-resource settings. It recommends a set of basic interventions to integrate management of diabetes into primary health care. It will serve as basis for development of simple algorithms for use by health care staff in primary care in low-resource settings, to reduce the risk of acute and chronic complications of diabetes. The guideline was developed by a group of external and WHO experts, following the WHO process of guideline development. GRADE methodology was used to assess the quality of evidence and decide the strength of the recommendations.

Recommendations Point of care devices can be used in diagnosing diabetes if laboratory services are not available. ■■ Quality of evidence: not graded ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Advise overweight patients to reduce weight by reducing their food intake. ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: conditional ■■

Advise all patients to give preference to low glycaemic-index foods (beans, lentils, oats and unsweetened fruit) as the source of carbohydrates in their diet. ■■ Quality of evidence: moderate ■■ Strength of recommendation: conditional ■■

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Advise all patients to practice regular daily physical activity appropriate for their physical capabilities (e.g walking). ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: conditional ■■

Metformin can be used as a first-line oral hypoglycaemic agent in patients with type 2 diabetes who are not controlled by diet only and who do not have renal insufficiency, liver disease or hypoxia. ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Give sulfonylurea to patients who have contraindications to metformin or in whom metformin does not improve glycaemic control. ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: strong ■■ ■■ Give a statin to all patients with type 2 diabetes aged ≥ 40 years. ■■ Quality of evidence: moderate ■■ Strength of recommendation: conditional

The target value for diastolic blood pressure in diabetic patients is ≤80mmHg. ■■ Quality of evidence: moderate ■■ Strength of recommendation: strong ■■

The target value for systolic blood pressure in diabetic patients is <130mmHg ■■ Quality of evidence: low ■■ Strength of recommendation: weak ■■

Low-dose thiazides (12.5 mg hydrochlorothiazide or equivalent) or ACE inhibitors are recommended as first-line treatment of hypertension in diabetic patients. They can be combined. ■■ Quality of evidence: very low for thiazides, low for ACE inhibitors ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Beta blockers are not recommended for initial management of hypertension in diabetic patients, but can be used if thiazides or ACE inhibitors are unavailable or contraindicated. ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

Give patients health education of patients on foot hygiene, nail cutting, treatment of calluses, appropriate footwear. ■■ Quality of evidence: low ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Educate health care workers on assessment of feet at risk of ulcers using simple methods (inspection, pin-prick sensation) ■■ Quality of evidence: low ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Persons with type 2 diabetes should be screened for diabetic retinopathy by an ophthalmologist when diabetes is diagnosed and every two years thereafter, or as recommended by the ophthalmologist. ■■ Quality of evidence: low ■■ Strength of recommendation: conditional ■■

Unconscious diabetic patients on hypoglycaemic agents and/or blood glucose ≤2.8 should be given hypertonic glucose intravenously. Food should be provided as soon as the patient can ingest food safely. ■■ Quality of evidence: strong ■■ Strength of recommendation: strong ■■

Unconscious diabetic patients on hypoglycaemic agents and/or blood glucose ≤2.8 mmol/L administer intravenously 20 to 50ml of 50% glucose (dextrose) over 1 to 3 minutes. If not available, substitute with any hypertonic glucose solution. Food should be provided as soon as the patient can ingest food safely. ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: strong ■■

If blood glucose ≥18 mmol (refer to hospital with i.v. drip 0.9% NaCl 1 litre in 2 hours, continue at 1 litre every 4 hours until hospital. ■■ Quality of evidence: very low ■■ Strength of recommendation: strong ■■

These recommendations will be the basis for developing simple treatment algorithms for training primary care staff on integrated management of NCDs in low resource-settings.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

2. Background The implementation plan of the Global Strategy for Prevention and Control of Noncommunicable Diseases (NCDs) was endorsed by the World Health Assembly in May 2008. The objective 2 of this NCD Action Plan highlights the need to establish national policies and plans for NCD prevention and control (1). As one of the key components of this objective, WHO is called upon to “provide technical guidance to countries in integrating costeffective interventions against major NCDs into their health systems”. Furthermore, the Action Plan proposes that Member States “implement and monitor cost-effective approaches for the early detection of cancers, diabetes, hypertension and other cardiovascular risk factors” and “establish standards of health care for common conditions like CVD, cancers, diabetes and chronic respiratory diseases integrating when ever feasible their management into PHC”. Although there are several national and international guidelines on diabetes management, they are too complex for application in primary care in low-resource settings. The Global status report on noncommunicable diseases 2010 highlights the need for countries to integrate NCD prevention and management into primary health care even in low resource settings (2). WHO has identified an essential package of cost-effective interventions with high impact, feasible for application in resource-poor settings (3).

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

3. Objectives and target audience The primary goal of the guideline is to improve the quality of care and the outcome in people with type 2 diabetes in low-resource settings. The guideline provides a basis for development of simple algorithms for management of diabetes with essential medicines and technology available in first-contact health services in low-resource settings. It recommends a set of basic interventions to integrate management of diabetes into primary health care. The recommendations are limited to patients with type 2 diabetes, as the more complex management of type 1 diabetes requires more specialized care. The target users are health care professionals responsible for developing diabetes treatment protocols which will be used by health care staff in primary care units in low-resource settings. A guideline development group was constituted, which included external experts and WHO staff (see CD).

4. Funding and declarations of interest This work was funded by WHO funds. Every member of the guideline development group and the peer reviewers (See CD for list of peer reviewers), completed a standard WHO declaration of interest forms (see CD).

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

5. Methodology and process Scope of the guideline The guideline development group used the GRADE methodology to formulate relevant questions on diabetes diagnosis and management in primary health care a low-resource context and identify important outcomes related to diabetes diagnosis and management (4). There were 12 questions to cover these domains: ■■ ■■ ■■

Use of point-of-care devices (glucose meters) in diagnosing diabetes Lifestyle management of diabetes Use of medicines from the essential medicines list in managing hyperglycaemia Use of medicines from the essential medicines list in reducing the risk of cardiovascular disease and diabetic nephropathy (antihypertensive medication, statins) Screening for diabetic retinopathy for prevention of blindness Interventions to prevent foot ulcers/amputation Interventions in diabetes-related emergencies

■■

■■ ■■ ■■

The questions and outcomes identified as critical or important were peer reviewed and modified by 4 external experts. The outcomes are presented in the GRADE Tables.

Identification and generation of evidence The following databases were searched for systematic reviews published up to December 2010: ■■ ■■ ■■ ■■

Medline/Pubmed Embase DARE Cochrane Database of Systematic Reviews

Identified systematic reviews were considered suitable if they were up-to-date in 2008 or later, and if they scored 8 or more on the 11-point AMSTAR tool for assessing the quality of systematic reviews (5 ). If more

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

than one acceptable systematic review was identified, the most recent one was used, unless data on one or more outcomes of interest were available only in the earlier review. The outcomes in the scoping questions matched those defined in the systematic reviews, with very few exceptions. Systematic reviews of acceptable quality but published or updated before 2008 were updated using the same search strategy and study inclusion criteria as the original review and re-running the meta-analysis including the newly identified study/studies, if any (Table 1). Where no suitable systematic reviews were identified in the literature search, they were commissioned from Hubert Department of Global Health, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, Georgia, USA and Health Management and Policy, and VA Center for Practice Management and Outcomes Research at the University of Michigan, An Arbor, Michigan, USA. Systematic reviews were not commissioned for interventions where no RCTs or observational studies were conducted and for interventions for which the group concluded that currently recognized treatment effects are unlikely to be confused with other effects or biases (e.g. administration of glucose in hypoglycaemia). The identified and commissioned systematic reviews were used for assessing the quality of the evidence and summarizing the findings in GRADE tables. GRADE tables were not prepared for case series or reports, nor studies of laboratory analytical equivalence. Existing evidence-based guidelines for diabetes prevention, diagnosis and management were reviewed (NICE (6 ), Canadian Diabetes Association (7 ), American Diabetes Association (8), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (9)), as well as the international guideline developed by the International Diabetes Federation (IDF) for prevention and management of type 2 diabetes (10). These guidelines contain a broad range of interventions, and, with the exception of the IDF guideline, appropriate for a high-resource setting. However, some of the interventions are feasible in low-resource settings and were considered for this guideline.

Formulation of recommendations The recommendations were formulated by the WHO secretariat and discussed at a group meeting. They are based on the GRADE evidence tables which also include assessment of the risk of serious side-effects of treatment. The group gave special consideration to the feasibility of the guideline implementation in low-resource settings. Consensus was a priori defined as agreement of at least 4 group members (majority). Any strong

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

disagreements would have been reported in this document, but consensus was reached on every recommendation and there was no need for voting.

Risks and benefits The alternative for most of the recommendations in low-resource settings in primary care is usually no intervention. The consequences of untreated type 2 diabetes have been inferred from trials data on patients that did not achieve improvement in established risk factors for complications, and there is no doubt that diabetes substantially increases the risk of premature mortality, limb amputation, blindness and kidney failure (11). There are no data on individual diabetic patient values and preferences in low resource settings, and they could vary between populations. However, the group agreed that early death, heart attacks, strokes, limb amputation, blindness, kidney failure would generally be perceived as important outcomes to be avoided. Overall, although there is some doubt over precision in some interventions, the recommended interventions potentially decrease the risk of these outcomes by 10-40% which was judged to be a treatment effect of relevant size. Furthermore, the interventions have been in widespread use for many years and potential harm of treatment was judged to be acceptable when contrasted with the benefits. More detailed consideration of risks and harms can be found in Annex 2.

Strength of recommendations For recommendations developed by the GRADE process the strength of the recommendation was based on the quality of evidence, balance between desirable and undesirable effects and cost. The values and preferences are those of the group members as data on the diabetic population in low-resource settings area scarce and likely differ between cultures. Strong: Moderate or high quality evidence of effectiveness for at least one critical outcome, desirable effects judged to outbalance the undesirable or very low quality evidence on undesirable effects; low cost and feasibility in low-resource settings; can be adopted as policy in most settings. Weak/conditional: low or very low quality evidence of effectiveness for all critical outcomes, small benefits or harms judged to dominate over benefits, questionable feasibility, lack of follow-up interventions at higher levels of health care.

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

Peer review The draft document was sent to 6 peer reviewers (See CD). There was general agreement on the recommendations, but some modifications were suggested. Treatment with sulfonylurea was added at the reviewers’ request. The guideline development group accepted the suggestion of one reviewer to draw attention to medication that has known unfavourable interaction with antiretroviral treatment because the guideline is likely to be used in populations with a high prevalence of HIV infection and antiretroviral treatment. Two reviewers had serious reservation over the feasibility of statin treatment initiated at the primary care level, and this is reflected in the weak strength of the recommendation. Use of insulin was also suggested by some peer reviewers for inclusion, but was not included because of general unavailability of insulin in primary care in low-resource settings. While there was general agreement that insulin should be available in primary care for people already on insulin treatment, the guideline group agree that initiating insulin treatment would be too complex for most primary care settings. Some reviewers suggested recommending aspirin for primary prevention of cardiovascular disease, but the group agreed that this recommendation is insufficiently supported by evidence and that potential harm was not negligible, so it was not included.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

6. Adaptation and implementation WHO will provide technical assistance to national guideline expert groups in developing simple management algorithms based on the guideline (see integrated protocols and other tools for Best Buys and WHO Package of Essential Noncommunicable Disease in CD, to facilitate guideline implementation in primary care). Workshops for training primary health care teams and policy makers on the use of the management protocols will be conducted in every low-income country that decides to integrate NCD prevention and management into primary care services. The proposed interventions present a minimum for improving diabetes care at the primary care level and should be applicable in all countries. However, the treatment protocols based on the guideline might nevertheless need to be specific to the local situation, depending on the availability of technology and medication.

7. Update The guideline will be updated in 2016, unless made seriously obsolete earlier by breakthrough research.

8. Format and dissemination The guidelines will be printed and available in pdf format on the WHO website. It will also be disseminated through ministries of health to all participants of workshops that will be organized for training primary care staff on the use of management protocols based on the guideline.

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

9. Impact and quality of the guideline Initially, the effect of the guidelines will be assessed through process indicators by the ministries of health and technical help from WHO (e.g. number of low-income countries that introduce diabetes management at the primary care level, people with diabetes diagnosed in primary care, number of referrals for fundus examination, availability of essential medication at primary care level). Countries will also be given technical assistance to monitor disease outcomes and indicators, depending on availability of resources for NCD surveillance ( e.g. proportion of diabetic patients with adequate glycaemic control, incidence of acute complications, rates of limb amputations, etc.).

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

10. Recommendations and evidence A. Diagnosing diabetes Diabetes is diagnosed by laboratory measurement of plasma glucose in a blood sample. Diagnostic cut-off values are presented in Table 1 (12). Fasting capillary glucose is likely to be the most feasible measurement in low-resource settings. The guideline development group agreed that all people 40+ years old should have the following measurements: waist circumference, blood pressure, fasting or random plasma glucose, urine protein, urine ketones in newly diagnosed diabetes, plasma cholesterol if the test is available and testing of foot pulses and sensation if known to have diabetes. Table 2. Current WHO recommendations for the diagnostic criteria for diabetes and intermediate hyperglycaemia Diabetes Fasting plasma glucose 2-h plasma glucose* ≥7.0mmol/l (126mg/dl) or ≥11.1mmol/l (200mg/dl) <7.0mmol/l (126mg/dl) and ≥7.8 and <11.1mmol/l (140mg/dl and 200mg/dl) 6.1 to 6.9mmol/l (110mg/dl to 125mg/dl) and (if measured) <7.8mmol/l (140mg/dl)

Impaired Glucose Tolerance (IGT) Fasting plasma glucose 2-h plasma glucose*

Impaired Fasting Glucose (IFG) Fasting plasma glucose 2-h plasma glucose*#

* Venous plasma glucose 2-h after ingestion of 75g oral glucose load # If 2-h plasma glucose is not measured, status is uncertain as diabetes or IGT cannot be excluded

In first-contact health services in low-resource setting laboratory measurement of plasma glucose is not available and patients need to be referred to the next level of care for diagnosis. This is often impractical and costly. The guideline panel considered the use of hand-held devices that measure blood glucose in a capillary blood sample. These devices are

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

currently widely used for self-monitoring of glycaemia in persons with diagnosed diabetes, but are not routinely used for diagnosing diabetes. Question: Can point-of-care devices be used for diagnosing diabetes in the absence of laboratory facilities? Recommendation 1. P oint of care devices can be used in diagnosing diabetes if laboratory services are not available. Quality of evidence: not graded Strength of recommendation: strong A systematic review evaluating diagnostic accuracy of hand-held devices is the basis for this recommendation (SEE: Systematic review Echouffo Tcheugui JB et al). Two kinds of studies were identified – studies of analytical accuracy and epidemiologic studies of diagnostic performance. Results obtained by hand-held devices showed good agreement with those obtained by laboratory methods on the same sample, but the level of analytical accuracy varied with respect to standards defined by several professional organisations, and there is no single set of assessment criteria. The epidemiological studies were not suitable to answer the question on the sensitivity and the specificity of measurement by hand-held devices in diagnosing diabetes because none of the studies compared blood glucose values obtained by 2 methods in the same blood sample. Therefore, a GRADE table for the evidence was not produced. The recommendation is based on studies of accuracy of biochemical methods used by currently available point of care devices..

B. Glycaemic control Lowering of plasma glucose towards normal values relieves symptoms of hyperglycaemia and has a beneficial effect on macrovascular and microvascular complications. The evidence on improved cardiovascular outcome comes from a metaanalysis of randomized controlled trials designed to estimate the effects of more intensive glucose control compared to less intensive control on the risk of major cardiovascular events in patients with type 2 diabetes (14). Various pharmacologic agents were used to lower plasma glucose in these studies. There is evidence of moderate quality that lowering glycaemia has a modest beneficial effect on cardiovascular disease risk (9% reduction).

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

This is supported by the follow-up of the UKPDS participants 10 years after the study was closed (15 ). No effect on overall mortality was shown. The evidence for beneficial effect of glucose lowering on microvascular complications come from several RCTs. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) has shown that better glycaemic control reduces the risk of microvascular complications in type 1 diabetes (16 ) and subsequent epidemiological follow-up of the trial cohort suggests that the risk of macrovascular complications is reduced as well by intensive glucose control (17 ). In the ADVANCE trial major microvascular outcomes (new or worsening retinopathy or nephropathy) were reduced by 14% in the intensively treated group (18). The VADT trial did not find a reduction of macrovascular and microvascular complications with intensive glucose control, but found a slower progression of albuminuria in the intensively treated group (19). The UKPDS found a 25% relative risk reduction in aggregate microvascular endpoints in the intensively treated group (20). The guideline development group consensus was that patients with newly diagnosed diabetes and urine ketones 2+ or with newly diagnosed diabetes in lean persons <30 years should be referred to a higher level of care.

Advice on diet and physical activity The majority of persons with Type 2 diabetes are overweight or obese, which further increases their risk of macrovascular and microvascular complications through worsening of hyperglycaemia, hyperlipidaemia and hypertension. (21) Questions: Does advice on diet and physical activity improve outcomes in diabetic patients? Does low glycaemic-index food improve outcomes in diabetic patients? Recommendations 1. A dvise overweight patients to reduce weight by reducing their food intake. Quality of evidence: very low Strength of recommendation: conditional 2. Advise all patients to give preference to low glycaemic-index foods ( beans, lentils, oats and unsweetened fruit) as the source of carbohydrates in their diet. Quality of evidence: moderate Strength of recommendation: conditional

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

3. A dvise all patients to practice regular daily physical activity appropriate for their physical capabilities (e.g walking). Quality of evidence: very low Strength of recommendation: conditional There is strong evidence that type 2 diabetes can be prevented or delayed in persons at high risk by repeated counselling on weightloss and increasing physical activity. The evidence on what dietary advice is effective once type 2 diabetes is diagnosed is less clear. The evidence on important outcomes is either very low (glycaemic control, intentional weight loss) or not available (risk of chronic complications and quality of life). The evidence for these recommendations comes from a Cochrane review of randomised trials that compared different dietary advice and approaches (22). Very little data could be integrated with a meta-analysis and none of the studies examined long-term outcomes. There is some indication that better glycaemic control, as measured by glycated haemoglobin (HbA1c) could be achieved when dietary advice is combined with advice on exercise. None of the trials included in the Cochrane review had a control group which received no advice at all, which is the current reality in most low-resource settings. Despite the low quality of the evidence, advice on diet and physical activity is recommended as the intervention is deemed feasible, is low-cost, has a low risk of adverse events and not been proven to be ineffective by high quality evidence. The recommendation on favouring foods with a low glycaemic index is based on a systematic review that found a favourable effect of such a diet on glycaemic control (23). However, no studies were conducted in low-resource settings and the concept of the glycaemic index might be too complex for this diet to be feasible in areas of low literacy and basic health services. Diabetes is a progressive illness. Introduction of oral hypoglycaemic agents (OHA) will often be necessary in patients on diet treatment only, and the dosage further increased to improve glycamic control. In studies of where intensive glycaemic control was compared with less intensive control in patients with type 2 diabetes, there was no glycaemic control threshold effect for complications. However, it was shown that patients who achieved HbA1c values of 7% or below had a significantly lower risk of microvascular complications than did less intensively treated patients who achieved a higher mean HbA1c value (7.9-9.4%) (18;19;24). An HbA1c value of approximately 7% is associated with fasting plasma glucose concentration of approximately 6.5mmol/l (25 ).

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Metformin Question: Can metformin be used as first-line oral hypoglycaemic agent in patients with type 2 diabetes? Recommendation 1. M etformin can be used as a first-line oral hypoglycaemic agent in patients with type 2 diabetes who are not controlled by diet only and who do not have renal insufficiency, liver disease or hypoxia. Quality of evidence: very low Strength of recommendation: strong The evidence for this recommendation comes from a Cochrane review of randomised-controlled trials (RCT) (26 ). The daily dose of metformin was 1-3g and titrated clinically. The results for the comparison between metformin and diet or metformin and placebo were presented and analysed separately for the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (27 ) because of its considerably longer follow-up and differences in reporting primary outcomes compared to the other included trials that compared metformin to diet or placebo. Only a small number of studies reported patient-important outcomes such as death, major morbid events (e.g. stroke, myocardial infarction, amputation, blindness, renal failure) and quality of life. The majority of studies reported surrogate outcomes that indicate increased risk for important outcomes (e.g. HbA1c, cholesterol, retinopathy or nephropathy progression) or laboratory outcomes (e.g. C-peptide levels). The data on morbidity and mortality come largely from the UKPDS. Data on lactic acidosis, a serious side-effect of fenformin use and by analogy feared to be caused by metformin as well come from a Cochrane review of RCTs and observational studies (28). It provides high quality evidence that the risk of this complication is low and not higher than with other hypoglycaemic agents. However, although 97% of the studies included in the systematic review did include patients with at least one of the standard contraindications for metformin ( renal insufficiency, cardiovascular diseases, liver diseases, pulmonary disease), the review was not able to quantitatively assess the safety of metformin treatment in the presence of each of these hypoxic co-conditions. More research on the risk of lactic acidosis with metformin use in these particular populations is needed. If in doubt over the presence of contraindications, the patient should be referred to the next level of care. Metformin should be discontinued during acute severe illness such as pneumonia, severe infection, dehydration, myocardial infarction and the patient referred to the next level of care.

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

Metformin vs diet only One arm of UKPDS (UKPDS 34) allocated overweight and obese patients to either metformin or diet only (27 ). Patients allocated to metformin had a significantly lower risk of any diabetes-related death and macrovascular and microvascular outcome ( RR 0.74, 95% CI 0.60-0.90). All-cause mortality was also significantly lower in patients in the metformin arm of the trial ( RR 0.68, 95% CI 0.49-0.93). The only other RCT that compared metformin to diet only and reported morbidity and mortality found a higher but statistically nonsignifant risk of ischaemic heart disease in patients treated with metformin (RR 3.0, 95% CI 0.13-71.92) (29). Three RCTs comparing metformin with diet reported glycated haemoglobin (HbA1c) (27;29;30). Metformin-treated patients had a significantly lower mean HbA1c value (Standardised mean difference -1.06, 95% CI -1.89 to -0.22). Data on adverse events was available only for hypoglycaemia which was recorded in two RCTs and the risk was found to be increased.

Metformin vs placebo Six RCTs recorded adverse events (hypoglycaemia, diarrhoea, gastrointestinal disturbances). Diarrhoea was found to be more frequent with metformin than with placebo, but was not life-threatening. Hypoglycaemia and gastrointestinal does not appear to be more frequent with metformin. Overall, this recommendation is based on moderate quality evidence that metformin lowers blood glucose, as measured by HbA1c. The evidence on other, potential, beneficial effects of metformin on long-term microvascular and macrovascular complications is of low or very low quality, or not available.

Sulfonylureas Question: Can sulfonylurea be used as first-line oral hypoglycaemic agent in patients with type 2 diabetes? Recommendation 1. G ive a sulfonylurea to patients who have contraindications to metformin, or in whom metformin does not improve glycaemic control. Quality of evidence: very low Strength of recommendation: strong This recommendation is derived from a systematic reviews of RCTs that compared effectiveness and safety of metformin and sulfonylureas (31).

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

There were 17 trials that compared glycaemic control and overall metformin and sulfonylureas were shown to perform similarly in lowering HbA1c. The evidence on similar levels of glycaemic control (HbA1c) achieved with metformin and sulfonylureas is of high quality. There are fewer trials that compared metformin and sulfonylurea and examined important long-term outcomes such as cardiovascular disease and microvascular complications. The systematic review did not pool the results for some of the outcomes because of substantial methodological diversity (e.g. different dosage and definitions of outcomes), or lack of trial data to combine. Five RCTs reported on all-cause mortality and found a small effect that favours metformin (32-36 ), but the evidence is of low quality. Two RCTs reported on cardiovascular outcomes, but they were not a primary outcome in either (33;37 ). The evidence of low quality does not favour either drug. No RCT evaluated the progression of retinopathy. One RCT examined the effect of metformin and sulfonylurea on the glomerular filtration rate and progression of microabluminuria, but did not compare the two treatment groups directly (38). There is high quality evidence from nine RCTs that the risk of hypoglycaemia is higher with sulfonylureas than with metformin (32;34;39-45 ). Table 2: Sulfonylureas used in clinical trials included in the systematic review (31 ) Sulfonylurea Glibenclamide Glipizide Gliquidone Gliclazide Glimepiride Daily dosage (mg) 2.5-15 2.5-20 15-180 40-320 1-6 Duration of action Intermediate to long Short to intermediate Short to intermediate Intermediate Intermediate

First generation sulfonylureas (tolbutamide, chlorpropamide) were not included in the systematic review. Glibenclamide is a second generation sulfonylurea and the only sulfonylurea on the WHO Essential Medicine List. Thus it is most likely to be available in low-resource settings. As precaution against severe hypoglycaemia, glibenclamide should be started with a small dose of 2.5-5 mg once daily with breakfast, and adjusted according to response to a maximum of 15 mg daily (46 ).

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

The guideline development group consensus was that patients with fasting plasma glucose >14 mmol/l despite maximal doses of metformin and sulfonylurea should be referred to the next level of care.

C. Reducing the risk of cardiovascular disease and diabetic nephropathy Nephropathy Morbidity and mortality from cardiovascular disease (CVD) are two to five times higher in persons with diabetes compared to people without diabetes (47 ), and diabetes confers about a two-fold excess risk for a wide range of vascular diseases, independently from other conventional risk factors (48). Treatment recommendations are based on the level of CVD risk as estimated by the WHO CVD risk-assessment tool (49). Diabetic nephropathy occurs in about 25% of people with type 2 diabetes (50), and a substantial proportion progresses to end-stage renal disease (51).

Statins Question: Should statins be given to patients with type 2 diabetes for primary prevention of CVD? Statins (3-hydroxymethyl-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors) have been found to reduce CVD risk in persons at high risk. A recent meta-analysis combining the results of 76 randomized trials of statins in primary and secondary prevention of CVD concluded that statins have a beneficial effect on all-cause mortality, revascularisation, risk of myocardial infarction and stroke, and cause relatively mild adverse events (52). Much of statins’ therapeutic effect is believed to come from its lowering of low-density lipoprotein, but there is some evidence of other, possibly lipid-independent, beneficial effects on blood vessels (53). Recommendation 1. Give a statin to all patients with type 2 diabetes aged ≥ 40 years. Quality of evidence: moderate Strength of recommendation: conditional

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Table 3. Statins used in clinical trials with diabetic patients included in the systematic review (54 ) Statin Lovastatin* Simvastatin* Pravastatin Atorvastatin Glimepiride Daily dosage (mg) 20-40 40 10-40 10 1-6

* Contraindicated in HIV positive patients receiving protease inhibitors or ritonavir (55;56 ).

Despite the availability of generic statins, their cost could still make their availability in low-resource settings uncertain, or their introduction into primary health care could reduce the population coverage by more affordable essential medication such as antihypertensives and metformin. Therefore, the recommendation is conditional on availability of resources for statins, after complete coverage by metformin, sulfonylureas and antihypertensives. The evidence for this recommendation comes from a meta-analysis of randomized controlled trials of statins in the primary prevention of CVD in people without established cardiovascular disease but with CVD risk factors, one of which is diabetes (54). The meta-analysis was conducted for major patient-important outcomes such as total mortality, major coronary heart disease events, stroke and serious adverse events such as cancer and did not include studies with surrogate outcomes such as vascular changes. The meta-analysis included large trials that included diabetic patients only (CARDS) (57 ), ASPEN (58), HPS (59), and data from a large diabetic subgroup of the ASCOT-LLA study, a trial of statins in people with different CVD risk factors such as hypecholesterolaemia, hypertension and high LDL- cholesterol (60). There were two trials with diabetic patients only that reported all cause mortality, one reported a statistically insignificant reduction (CARDS), while the other reported a non-significant increase (ASPEN). All the trials included patients aged 40 years and older, predominantly male and of European origin, although some ethnic groups were also included. Trials which reported the outcome of major coronary events in diabetic patients showed a 17- 36% reduction in the odds in people receiving statins (CARDS, ASCOT-LLA, HPS). Separate synthesis was not presented for people with diabetes, but the meta-regression analysis found no heterogeneity

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

of statin effect in subgroups dichotomised by sex, age and presence of diabetes (54). A subsequent meta-analysis of controlled trials of statins in both primary and secondary prevention of CVD confirmed the findings that statins offer benefits in people at high risk of CVD, including people with diabetes and that the effect of several currently available statins was similar (61). The meta-analysis also demonstrated an increased risk of elevated liver enzymes but not an increased risk of important clinical events, except for an increased risk for diabetes (52). However, if available, liver function laboratory testing should be performed before introducing statin treatment. In the GRADE evidence profile pooled data from studies conducted on diabetic patients without cardiovascular disease provide moderate quality evidence that administration of statins to people with diabetes reduces mortality, the risk of coronary events and stroke and is unlikely to substantially affect the short-term risk of cancer and death due to all causes.

Antihypertensive treatment Blood pressure lowering in diabetic patients reduces the risk of microvascular and macrovascular complications (11;62;63). Question: What are the target blood pressure targets to improve outcomes in patients with type 2 diabetes? Recommendations Target blood pressure values 1. T he target value for diastolic blood pressure in diabetic patients is ≤80mmHg. Quality of evidence: moderate Strength of recommendation: strong he target value for systolic blood pressure in diabetic patients is 2. T <130mmHg Quality of evidence: low Strength of recommendation: weak The evidence for the recommended target for diastolic blood pressure comes from two randomized controlled trials. The diabetes arm of the Hypertension Optimal treatment (HOT) Trial showed clinically important reductions in cardiovascular mortality and major cardiovascular events in the group with diastolic blood pressure ≤80 mmHg, compared to those with ≤90 mmHg. (64). The UKPDS found a reduction in progression of

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

microvascular disease, risk of stroke and risk of any diabetes related end-point in the group assigned to tight blood pressure control which achieved a mean diastolic blood pressure of 82 mmHg. (65 ). The GRADE table shows a meta-analysis of the study results which provides high quality evidence that tighter diastolic blood pressure control reduces overall mortality, and moderate quality evidence that it reduces the risk of myocardial infarction, stroke and progression of microvascular complications in people with type 2 diabetes. The recommended target of <130 mmHg for systolic blood pressure is based on evidence from two randomized controlled trials (66;67 ) and one prospective cohort study (62). The recommendation is based on moderate quality evidence that systolic blood pressure <130 mmHg offers some protection against stroke. The evidence on the beneficial effect of blood pressure <130mmHg on mortality and myocardial infarction is of low quality. In an epidemiological analysis of the UKPDS trial, lowest risk of death, coronary heard disease and microvascular complications was observed in study participants with a systolic blood pressure <120 mmHg (62). In the normotensive Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) randomized controlled trial the participants in the moderate treatment arm achieved mean systolic blood pressure of 137 mmHg and those in the intensive treatment arm achieved 128 mmHg. The primary outcome was creatinine clearance and no difference between the two treatment arms was seen in this outcome. However, there was statistically significant reduction in risk of retinopathy progression and stroke (67 ). The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) was a randomized trial designed to test the effect of a target systolic blood pressure <120 mmHg on major cardiovascular events. The mean systolic blood pressure was119.3 mmHg in the intensive intervention group and 133.5 mmHg in the standard treatment group. No significant difference between the two intervention groups was found in all-cause death rates, nor in a composite outcome of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke or death from cardiovascular causes. The intensive treatment group had a significantly lower risk of stroke (66 ). Serious events that necessitated hospitalization, are life-threatening or cause permanent disability were recorded. The intensively treated group had a higher incidence of hypotension, bradycardia or arrhythmia and hyperkalaemia, but the absolute risk of these adverse events was low (68). In the HOT study systolic blood pressure was consistently underestimated in the measurement and it is therefore difficult to use the data. In the UKPDS, the mean systolic blood pressure in the group with tight blood pressure control was 144 mmHg, and 154 mmHg in the group with less tight control. (69)

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

The guideline development group consensus was that patients with diabetes proteinuria or blood pressure >130/80 mmHg despite treatment with 2 or 3 blood pressure lowering agents should be referred to the next level of care.

Choice of antihypertensive agent Question: Can low-dose thiazides/inhibitors of angiotensin-converting enzyme (ACE-inhibitors)/beta blockers be used to improve outcomes in patients with type 2 diabetes and hypertension? Recommendations 1. L ow-dose thiazides (12.5 mg hydrochlorothiazide or equivalent) or ACE inhibitors are recommended as first-line treatment of hypertension in diabetic patients. They can be combined. Quality of evidence: very low for thiazides, low for ACE inhibitors Strength of recommendation: strong 2. B eta blockers are not recommended for initial management of hypertension in diabetic patients, but can be used if thiazides or ACE inhibitors are unavailable or contraindicated. Quality of evidence: very low Strength of recommendation: strong Table 4. Antihypertensive agents used in clinical trials included in systematic reviews (70 ;71 ) Agent Thiazides hydrochlorothiazide chlorthiazide trichlormethiazide ACE inhibitors enalapril lisinopril ramipril captopril cilazapril fosinopril trandolapril perinodopril Beta-blockers atenolol propranolol Daily dosage (mg) 12.5-25 500-1000 1-4mg 5-40 10-20 2.5-20 50-100 2.5-10 20-40 2-4 2-4 50-100 2-4

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

The evidence for these recommendations comes from a Cochrane review of randomized placebo- or untreated group - controlled trials of at least one year duration (70), and is supported by the results of a RCT not included in the review (72). The Cochrane review did not separately analyse data from diabetic patients, but some of the included trials were on diabetic patients only and diabetes was not an exclusion criterion in any of the RCTS included in the meta-analysis. The recommendations are graded as “strong” because the moderate quality evidence is supplemented by a trial not included in the review because it was a head-to-head comparison of thiazides and ACE inhibitors and showed no significant difference between these two drug groups in the incidence of coronary heart disease. (72) There is moderate quality evidence that beta-blockers compared to placebo did not reduce all-cause mortality nor coronary heart disease, but did reduce the risk of stroke. Thus priority is given to low-dose thiazides and ACE inhibitors. In a Cochrane review of the effect of blood pressure lowering agents on pregression of renal complications, ACE inhibitors have additionally been shown to reduce the progression to microalbuminuria in normoalbuminuric diabetic patients (71), but this effect has not been examined for thiazides. Although the risk of adverse events was significantly higher with these antihypertensive agents than with placebo, the adverse events were judged to be relatively mild. The choice of antihypertensive medication in low-resource settings is likely to be influenced by local availability and cost. Priority should be given to thiazides and ACE inhibitors.

D. Prevention of lower limb amputations Diabetes is the leading cause of non-traumatic lower limb amputations (73). The lifetime risk of developing foot ulcers in persons with diabetes is about 15% (74). These lesions may become infected and ultimately result in amputation because of gangrene. Question: Does multifactorial intervention with educating patients on foot care and education of health staff to asses risk of foot ulcers reduce the incidence of foot ulcers in patients with type 2 diabetes? Recommendations 1. G ive patients health education on foot hygiene, nail cutting, treatment of calluses, appropriate footwear. Quality of evidence: low Strength of recommendation: strong

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

2. E ducate health care workers on assessment of feet at risk of ulcers using simple methods (inspection, pin-prick sensation). Quality of evidence: low Strength of recommendation: strong A high value is placed on avoiding lower limb gangrene and need for amputation. The evidence used in formulating these recommendations comes from a systematic review (75 ). The review included individual and clusterrandomized clinical trials of combined interventions that included at least two levels of care (the patient, the health care provider, the health care system). Due to heterogeneity between studies in study interventions, control interventions and health care settings, no synthesis of outcome data was attempted. The recommendations are supported by low quality evidence from 5 RCTs, none of them conducted in low-resource settings. The recommended interventions were judged to be feasible and low-cost, and are recommended despite the lack of evidence of their effectiveness, as the evidence of no effect was also of low quality. The guideline group judged that the evidence of no effect was insufficient and that research is recommended to increase the body of evidence, particularly in low-resource settings. The guideline development group consensus was that patients with severe foot infection and/or foot ulcers should be referred to the next level of care.

E. Prevention of blindness Diabetic retinopathy is a major cause of vision loss worldwide (76 ). The disease evolves through recognizable stages in its progression to blindness, is an important public health problem and there are effective and accepted screening tests. Timely laser photocoagulation therapy can prevent progression of vision loss (77 ). Question: What is the recommended frequency of screening for retinopathy to reduce the incidence of vision loss in type 2 diabetic patients by at least 50%?

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Recommendation 1. Persons with type 2 diabetes should be screened for diabetic retinopathy by an ophthalmologist when diabetes is diagnosed and every two years thereafter, or as recommended by the ophthalmologist. Quality of evidence: low Strength of recommendation: conditional This recommendation is based on data from developed countries which show that a substantial proportion of newly diagnosed diabetic patients already have diabetic retinopathy (78). The recommended frequency of screening is based on a systematic review of cohort studies, modelling and cost-effectiveness analyses (see systematic review by Echouffo Tcheugui) that examined the effect of different screening intervals on risk of vision loss and costs. The studies were too heterogeneous for quantitative synthesis, and the recommended screening interval ranged from one to four years. A one-year screening interval is unlikely to be feasible in low-resource settings. Authors of studies that compared a 2-year interval with a 1-year interval are largely in agreement that a 2-year interval is acceptable as the risk of missing sight-threatening retinopathy is low. The largest cohort study, conducted in the United Kingdom and following 20,778 diabetic patients for 17 years found an odds ratio of 0.93 ( 95%CI: 0.82–1.05) when comparing incidence of sight-threatening retinopathy in patients screened every 1 year to the incidence in patients screened every 2 years (79). An interval of more than 24 months was associated with an increased risk (OR=1.56, 95% CI: 1.14-1.75) However, all the cohort studies were conducted in developed countries. Unfortunately, many low-resource settings do not have the laser equipment for photocoagulation of retinal/macular lesions for treating sightthreatening retinopathy, hence the weak/conditional recommendation. The guideline development group consensus was that diabetic patients with recent deterioration of vision or no retinal exam in 2 years should be referred to the next level of care.

F. Severe hypoglycaemia Hypoglycaemia (low blood glucose) is a frequent complication in diabetic patients receiving medication to lower blood glucose, particularly sulfonylurea and insulin. The brain requires a continuous supply of glucose and this is dependent on arterial plasma glucose concentrations (80).

Diagnosis and management of type 2 diabetes in primary health care in low-resource settings

Severe hypoglycaemia is defined as hypoglycaemia where the patient is unable to self-treat (81). It can cause loss of consciousness and coma, lead to neuronal death and is potentially life-threatening (82). The functional brain failure caused by hypoglycaemia is corrected after blood glucose concentration is raised. This can be accomplished by ingestion of carbohydrates, if that is feasible or parenteral glucose if not feasible. Question: What is the recommended intervention in severe hypoglycaemia? Recommendations 1. U nconscious diabetic patients on hypoglycaemic agents and/or blood glucose ≤2.8 should be given hypertonic glucose intravenously. Food should be provided as soon as the patient can ingest food safely. Quality of evidence: strong Strength of recommendation: strong 2. U nconscious diabetic patients on hypoglycaemic agents and/or blood glucose ≤2.8 mmol/L administer intravenously 20 to 50ml of 50% glucose (dextrose) over 1 to 3 minutes. If not available, substitute with any hypertonic glucose solution. Food should be provided as soon as the patient can ingest food safely. Quality of evidence: very low Strength of recommendation: strong The evidence for this recommendation is derived from animal studies, clinical observations and case reports (83;84). Although there are no RCTs or observational studies to support this recommendation, the group concluded that there is vast clinical experience that shows a very strong effect of oral or parenteral glucose administration to justify the strength of the recommendation (81). Parenteral therapy is necessary when the patient is unable or unwilling to ingest glucose or sucrose orally. However, evidence on the recommended oral or parenteral dosage and frequency is of very low quality, as the effects of various doses have not been investigated systematically.

G. Hyperglycaemic emergencies Diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperosmolar hyperglycaemic state are life-threatening conditions with somewhat different features that require treatment in hospital by experienced staff. Even there, the case-fatality rate can be quite high (85 ). Both conditions are characterised by fluid and electrolyte depletion and hyperglycaemia. In a primary care setting it will usually not be possible to diagnose diabetic ketoacidosis, but it should

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

be suspected in patients with extreme hyperglycaemia. Hyperglycaemia slows gastric emptying, therefore oral rehydration might not be effective, even in patients who are notvomiting (86 ). Question: What is the optimal fluid replacement regimen in persons with extreme hyperglycaemia? Recommendation 1. If blood glucose ≥18 mmol(l refer to hospital with i.v. drip 0.9% NaCl 1 litre in 2 hours, continue at 1 litre every 4 hours until hospital. Quality of evidence: very low Strength of recommendation: strong A separate GRADE table was not prepared for this recommendation. While it is reasonable to attempt rehydration in hyperglycaemic dehydrated individuals suspected of having diabetic ketoacidosis, the rate and quantity of fluid in hyperglycaemia have not been extensively investigated. The recommendation is based on early physiological studies and one randomized clinical trial that compared two rates of physiologic saline infusion on a small sample of patients and favours a slower rate of infusion in achieving electrolyte balance and rehydration in patients without extreme volume deficit (87 ).

II Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Abbreviations AMSTAR Assessment of Multiple Systematic Reviews AQoL CI COPD CRD CRQ FEV1 FVC GINA asthma-specific quality of life confidence interval chronic obstructive pulmonary disease chronic respiratory disease Chronic Respiratory Questionnaire forced expiratory volume in 1 second forced expiratory vital capacity Global Initiative for Asthma CFC chlorofluorocarbon

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation HFA hydrofluoroalkane HIV HRQol IUATLD LMIC MD MDI MeSH ml NCD OR PEF PEFR prn QoL RCT RR SGRQ SMD WHO human immunodeficiency virus health-related quality of life International Union Against Tuberculosis and Lung Disease low- and middle-income country mean dose metered-dose inhaler Medical Subject Headings milliliter noncommunicable disease odds ratio peak expiratory flow peak expiratory flow rate pro re nata (as needed) quality of life randomized controlled trial relative risk St George’s Respiratory Questionnaire standardized mean difference World Health Organization HQ headquarters

kg kilogram

mg milligram

PICOT population/intervention/comparator/outcome/time

ug microgram

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings 1. Executive summary Chronic respiratory diseases (CRDs), particularly bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), are major public health problems accounting for a considerable share of the disease burden in low- and middle-income countries (LMICs). In 2004, 6.8% of deaths in women and 6.9% in men in LMICs were caused by CRDs, according to the WHO Global burden of disease report: update 2004. Prevention and control of CRDs need to be addressed through a public health approach, including the implementation of key interventions at a primary health care level. It is particularly important to give due consideration to the limited resources available in LMICs where the use of essential medicines and equipment and the availability of health workers need to be prioritized. According to the World Health Organization (WHO) 2008–2013 Action Plan for the Global Strategy for Prevention and Control of Noncommunicable diseases (WHO Global NCD Action Plan), endorsed by the World Health Assembly in 2008, WHO is called upon to provide technical guidance to countries for the integration of cost-effective interventions against major NCDs in their health systems. This guideline is a tool that provides such assistance. The care offered at present to patients with CRDs is not always based on evidence or best practice and this is the first time WHO has produced a guideline for the management of asthma and COPD through a primary care approach in resource-limited settings. This guideline is designed for easy access and implementation in busy community clinics and small hospitals and is intended to complement other evidence-based guidelines such as the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

and the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines. These guidelines should be referred to if more information is required; for example, on classification of disease severity. The main purpose of this guideline is, therefore, to provide evidencebased recommendations on management of asthma and COPD in primary health care in low-resource settings. The target users are physicians and health workers. The main objectives are to reduce avoidable death and morbidity related to asthma and COPD and to improve health outcomes in resource-limited settings where management facilities are limited in terms of availability of diagnostic facilities and medicines. The guideline is concerned with the management of asthma and COPD by: ■■ ■■

focusing at a primary health care level in low-resource settings; assisting the users who will be physicians and health workers in primary care, and staff in government health departments concerned with procuring drugs*; safeguarding affordability by organizing drug treatment around four major groups of medicines on the WHO Essential Medicines List (salbutamol, beclometasone, prednisolone, antibiotics) – other drugs are mentioned only if they have been shown to be helpful and if they are sometimes available and used in resource-poor countries, e.g. oral theophylline; assuring that all complicated or severe cases are referred to the next level of care.

■■

The strength of the recommendations for the management of asthma and COPD that are developed, summarized and presented in this guideline reflects the degree of confidence that the desirable effects of adherence to the recommendations outweigh the undesirable effects. As described in the guideline, the following factors were considered during the recommendation making process: (i) quality of evidence; (ii) uncertainty of balance between desirable and undesirable effects; (iii) variability in values and preferences of outcomes by different individuals; and (iv) cost effectiveness.

* See integrated protocols and other tools for Best Buys and WHO Package of Essential Noncommunicable Disease in CD, to facilitate guideline implementation in primary care)

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

2. Recommendations * Strength of recommendation/Quality of evidence

Management of stable asthma REC 1: In order to determine the best management approach, asthma control should be assessed using severity and frequency of symptoms. (Particularly nocturnal symptoms, exercise induced wheezing, the use of beta agonists and absence from work/school due to symptoms, the frequency of exacerbations and peak expiratory flow (PEF) if available.) * (Strong recommendation, low quality evidence) Annex 4.1; 4.2 REC 2: Inhaled corticosteroids (beclometasone) should be given to all patients with chronic persistent asthma. If their use needs to be prioritized in resource-constrained settings, the highest priority group should be those with life-threatening attacks and attacks requiring hospital admission where the use of a regular inhaled steroid is likely to save money by reducing hospital admissions. Patients with frequent exacerbations are also a high priority group, as are those with persistent troublesome symptoms, those using high doses of beta agonists and those losing time from work or school. Numerous studies have demonstrated that inhaled steroids reduce asthma exacerbations and improve lung function, although they vary in terms of dosage used, type of steroid and mode of delivery, including the use of a spacer. Low doses (e.g. beclometasone 100ug once or twice daily for children and 100ug or 200ug twice daily for adults) are adequate for most patients with mild or moderate asthma; patients with more severe asthma require higher doses. The lowest dose of beclometasone that controls symptoms should be determined for maintenance treatment. Any deterioration in symptom control should be treated with an increase in dose. A spacer should be used with a metered-dose inhaler (MDI) to reduce candidiasis and increase drug deposition in the lung. Ensuring that low-cost, good quality generic preparations of inhaled beclometasone are readily available for all patients with persistent asthma is the highest priority. * (Strong recommendation, moderate quality evidence) Annex 4.3; 4.4 REC 3: A stepwise approach to treatment is recommended:

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

■■ ■■

Step 1. Inhaled beta agonist (salbutamol) as required (prn) Step 2. Continue inhaled salbutamol prn and add inhaled beclometasone 100ug or 200ug twice daily, or 100ug once or twice daily in children Step 3. Continue inhaled salbutamol prn and increase the dose of beclometasone to 200ug to 400ug twice daily Step 4. Add low-dose oral theophylline (assuming that long-acting beta agonists are not available), or increase dose of inhaled beclometasone Step 5. Add oral prednisolone in the lowest dose possible to control symptoms

■■

At each point it is important to check patients’ adherence to their medications and that their inhaler technique is correct. For patients requiring regular prednisolone referral to a specialised centre should be considered. * Annex 7

Management of exacerbation of asthma REC 1: Oral prednisolone should be given for all acute exacerbations of asthma. For adults, a dose of 30–40mg daily is appropriate, while for children (<16 years) a dose of 1mg per kg daily has fewer adverse effects on behaviour than 2mg per kg, so a dose of 1mg per kg (up to 30mg daily) is recommended. Patients should have easy access to oral corticosteroids for exacerbations. In children, prednisolone tablets can be crushed and given with sugar. The usual duration of treatment is three days for children and five days for adults though it may need to be extended if the patient has not recovered fully. * (Strong recommendation, low-quality evidence) Annex 4.6 REC 2: Inhaled salbutamol: higher doses of inhaled salbutamol should be given to all patients with acute severe exacerbations; salbutamol may be given by nebulizers or spacers (commercial or homemade). The evidence suggests no important advantages of nebulizers over spacers in children over the age of 2 (or adults) although these studies did not include patients with life-threatening asthma. Other considerations may be relevant in making the choice between nebulizers and spacers such as the availability of nebulizers, the need to prevent cross-infection and whether the patient will use a spacer at home. Steps must be taken to keep nebulizers and spacers clean (sterile) and to prevent transmission of infections. Following treatment with salbutamol, patients should have repeat clinical assessments at intervals (e.g. 15–20 minute intervals) to ensure that

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

they are responding to treatment. Failure to respond requires further doses or more intensive treatment. Once the patients have recovered, their usual maintenance treatment should be reviewed and altered if indicated to prevent recurrent exacerbations. * (Strong recommendation, low-quality evidence) Annex 4.7; 4.8; 4.15 REC 3: Oxygen: if available, oxygen should be administered to patients with acute severe asthma. This is in keeping with normal practice in high-resource settings where the decision to use oxygen is based on low oxygen saturation readings. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) REC 4: Second-line drugs: if patients do not respond to salbutamol and prednisolone, then second-line drugs may need to be considered. If a nebulizer and ipratropium bromide are available and a second-line treatment is required, nebulized ipratropium bromide is recommended for children with acute asthma. * (Weak recommendation, very low-quality evidence) REC 5: Intravenous magnesium: at present, there is insufficient evidence to recommend intravenous magnesium as a routine second-line drug. * (Weak recommendation, very low-quality evidence) REC 6: Intravenous salbutamol: on the basis of the balance between benefits and risks, intravenous salbutamol is NOT recommended for use as a second-line drug. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) REC 7: Intravenous aminophylline: on the basis of the balance between benefits and risks, intravenous aminophylline is NOT recommended for routine use as a second-line drug. When taken in addition to beta agonists and steroids there is no significant benefit for adults and only marginal benefit for children. There is evidence of adverse effects for children and adults. The risks are seen as outweighing the benefits in settings where monitoring is not feasible. * (Weak recommendation, very low-quality evidence)

Management of stable COPD REC 1: When given as required short-acting beta-agonists are effective in improving symptoms in patients with stable COPD. Patients should be prescribed beta agonists as required. There are no data from which to assess the optimum frequency of administration, or the effect of regular

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

administration. Inhaled beta agonists are recommended rather than oral preparations because oral preparations have more pronounced undesirable effects that may be of particular relevance in view of common co-morbidities with COPD, e.g. arrhythmias in patients with coronary heart disease. * (Weak recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.11; 4.12 REC 2: Theophylline: as it is unlikely that blood levels can be monitored in resource-constrained settings, only low doses of theophylline are recommended. Patients should be advised to stop treatment and consult a doctor if adverse effects are experienced. * (Weak recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.14 REC 3: Oral corticosteroids (prednisolone) are ineffective in stable COPD except possibly in high doses when there are important side effects. On the basis of the balance between benefits and risks, oral steroids are NOT recommended for use in stable COPD. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.13 REC 4: Inhaled steroids (beclometasone): when given in high doses there may be a small benefit from inhaled steroids; however, high doses are expensive for resource-poor countries and high doses have more adverse effects, including pneumonia. The risks are unknown in areas where the prevalence of HIV and tuberculosis are high. Since the benefit is modest, the risk/benefit ratio is much higher than it is for asthma. The use of inhaled steroids for patients with stable COPD therefore cannot be justified. NOT recommended. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) REC 5: Ipratropium bromide: when compared to regular short-acting beta agonists, short-term inhaled ipratropium bromide has small benefits with regard to reducing symptoms and improving lung function. Currently, ipratropium bromide preparations are more expensive than beta agonists and there are no data to assess risk versus benefits of regular use over longer periods to recommend long-term regular use of ipratropium bromide. NOT recommended. * (Weak recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.12

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

Management of exacerbation of COPD REC 1: Antibiotics should be given for COPD exacerbations. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.10 REC 2: Oral steroids: a short course of prednisolone is recommended for acute severe exacerbations of COPD (e.g. prednisolone 30–40mg for about seven days). * (Strong recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.14 REC 3: Inhaled beta agonists: higher doses of inhaled salbutamol should be administered via a nebulizer or spacer. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) Annex 4.12 REC 4: Oxygen: if available, oxygen should be administered by a device that controls concentration to 24%–28%. * (Strong recommendation, very low-quality evidence) REC 5: Intravenous aminophylline: based on the available evidence, intravenous aminophylline is NOT recommended for routine use in acute exacerbations of COPD. Although there are data from only four studies, these show little evidence of benefit; any beneficial effect is likely to be small and is likely to be outweighed by potential adverse effects. * (Strong recommendation, very low-quality evidence)

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

The summaries of the considerations of benefits/risks, values, cost and feasibility for the recommendations listed in the following table were discussed by the guideline expert panel based on the experience of its members, consideration of the systematic reviews, moderated discussion and consensus. Recommendation Benefits/risks; values and acceptability; cost; feasibility Management of stable asthma REC 1 Standard diagnostic recommendations to assess asthma control should be used in accordance with standard clinical practices, as agreed by the guideline expert panel members. Benefits: Highly effective treatment for control of stable asthma as well as significant reduction of exacerbations and improvement of lung function. Risks: Risks of side effects are minimal since only the lowest dose that controls symptoms is recommended for maintenance treatment. A spacer should be used with an MDI to reduce candidiasis with beclometasone and increase drug deposition in the lung. Values and acceptability: Numerous studies have demonstrated that inhaled steroids reduce asthma exacerbations and improve lung function, although they vary in terms of dosage used, type of steroid and mode of delivery, including the use of a spacer. Cost: The regular use of inhaled steroids is likely to save money by reducing hospital admissions of patients with life-threatening attacks and frequent exacerbations. Low-cost, good quality generic preparations of inhaled steroids are recommended. Feasibility: Particularly recommended in resource-constrained settings where access to medical care is often restricted. REC 3 A stepwise approach is a commonly accepted way of managing asthma patients and basically comprises all the other treatment recommendations, as agreed by the guideline expert panel members.

REC 2

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

Recommendation Benefits/risks; values and acceptability; cost; feasibility Management of exacerbation of asthma REC 1 Benefits/risks: Benefits far outweigh the risks. For all acute exacerbations of asthma, shortterm courses of oral steroids in the recommended doses are effective and carry minimal risk of side effects, e.g. weight gain, fluid retention, high blood pressure, elevated blood sugar. Values and acceptability: The efficiency in acute exacerbations of asthma is demonstrated in numerous studies. In the recommended doses, a significant benefit is derived with little risk of side effects. Cost: Affordable for resource-constrained settings. Feasibility: There should be easy access to oral corticosteroids for patients with exacerbations of asthma. REC 2 Benefits/risks: Effective for improving lung function in patients with acute exacerbations of asthma. For short-term administration of high doses, benefits outweigh the risk of potential side effects. Generally, the evidence suggests no important advantages of nebulizers over spacers. Values and acceptability: Based on the severity of asthma exacerbations, prompt treatment can be vital. Following treatment with salbutamol, the patient should have repeated clinical assessments at intervals (e.g. 15–20 minute intervals) to ensure that they are responding to treatment. Failure to respond requires further doses or more intensive treatment. Cost: There are no data available directly assessing the cost effectiveness, although, the cost is lower where good quality generic preparations are available. Feasibility: Higher doses of inhaled beta agonists should be given to all patients with acute severe exacerbations where available. REC 3 Benefits/risks: In the absence of evidence from randomized controlled trials (RCTs) in asthma, the recommendation is based on observational evidence and strong consensus belief that oxygen is beneficial. Values and acceptability: If oxygen is available, it should be administered to all patients with acute severe asthma in keeping with normal practice in high-resource settings where the decision to use oxygen is based on low oxygen saturation readings (pulse oximetry). Cost: Short-term use in exacerbations as recommended should be affordable.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Recommendation Benefits/risks; values and acceptability; cost; feasibility REC 4 If a nebulizer and ipratropium bromide are available and a second-line treatment is required, adding ipratropium bromide can be recommended for children with acute asthma but ONLY as a second-line treatment. Side effects are rare; paradoxical bronchoconstriction is a recognised though rare problem. Cost: There are no data available directly assessing the cost effectiveness, although the cost is lower where good quality generic preparations are available. REC 5 Negative recommendation. At present, there is insufficient evidence to recommend intravenous magnesium as a routine second-line drug and is NOT recommended. However, if it is available, it may be worth trying if the patient continues to deteriorate despite other recommended treatment. Negative recommendation. On the basis of the balance between benefits and risks, intravenous salbutamol is NOT recommended for use as a second-line drug. Negative recommendation. On the basis of the balance between benefits and risks and because the risks outweigh the benefits in settings where monitoring of blood drug levels is not feasible, intravenous aminophylline is NOT recommended for routine use as a second-line drug. Benefits/risks: When given as required beta agonists are effective in improving symptoms in patients with COPD. The effect of regular administration is unknown. Values and acceptability: Inhaled beta agonists are recommended rather than oral preparations because oral preparations have more pronounced undesirable effects that may be of particular relevance in view of common co-morbidities with COPD, e.g. arrhythmias in patients with coronary heart disease. Cost: There are no data available directly assessing the cost effectiveness, although the cost is lower where good quality generic preparations are available. It is feasible with an MDI.

REC 6

REC 7

Management of stable COPD REC 1

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

Recommendation Benefits/risks; values and acceptability; cost; feasibility REC 2 Benefits/risks: Theophylline can cause serious adverse effects, particularly if therapeutic blood concentrations are exceeded. Only low-dose slow-release theophylline can be recommended as being relatively safe and providing some efficacy. Values and acceptability: Low-dose, slow-release oral theophylline can be effective and well tolerated in the long-term treatment of stable COPD. Cost: No data available. Feasibility: As it is unlikely that blood levels can be monitored in resource-constrained settings, only low doses of theophylline are recommended. Patients should be advised to stop treatment and consult a doctor if adverse effects are experienced. REC 3 Negative recommendation. Oral corticosteroids (prednisolone) are ineffective in stable COPD except possibly in high doses when there are important side effects. On the basis of the balance between benefits and risks, oral steroids are NOT recommended for use in stable COPD. Negative recommendation. When given in high doses, there may be a small benefit from inhaled steroids. However, high doses have more adverse effects and are more expensive, while any benefit is small. Their use for patients with stable COPD cannot be justified when resources are limited. Negative recommendation. Compared to regular short-acting beta agonists, short-term inhaled ipratropium bromide has small benefits with regard to reducing symptoms and improving lung function. Currently, ipratropium bromide preparations are more expensive than beta agonists and there are no data to assess risk versus benefits of regular use over longer periods to recommend long-term regular use of ipratropium bromide, thus they are NOT recommended. Benefits/risks: Since benefits significantly outweigh side effects, antibiotics should be given for all COPD exacerbations with purulent sputum and signs of systemic infection. Values and acceptability: Antibiotics are commonly prescribed empirically. Which antibiotic should be prescribed needs to be decided locally according to likely organisms, cost and availability. Cost: The cost depends on the antibiotic used.

REC 4

REC 5

Management of exacerbation of COPD REC 1

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Recommendation Benefits/risks; values and acceptability; cost; feasibility REC 2 Benefits/risks: Benefits usually outweigh the risks. Short-term courses of oral steroids in the doses recommended are of benefit for acute exacerbations of COPD and usually have few side effects. Values and acceptability: A short course of oral steroids is beneficial and with the doses recommended is associated with minimum risk. However, it is important to weigh potential benefits against side effects for each patient. Cost: Affordable for resource-constrained settings. Feasibility: There should be easy access for patients with exacerbations of COPD. REC 3 Benefits/risks: Effective for improving lung function in patients with acute exacerbations of COPD. For short-term administration for exacerbations, the benefits of high doses outweigh the risk of potential side effects. The evidence suggests no important advantages of nebulizers over spacers. Cost: There are no data available directly assessing the cost effectiveness, although the cost is lower where good quality generic preparations are available. Feasibility: Higher doses of inhaled beta agonists should be given to all patients with acute severe exacerbations of COPD where available. Administration either by MDI and spacer or by nebulization is acceptable. REC 4 Benefits/risks: This recommendation is based on observational evidence and strong consensus belief that oxygen is beneficial. High concentrations of supplemental oxygen can lead to the accumulation of carbon dioxide and respiratory acidosis for some people with severe COPD. It is very important, therefore, that when oxygen is administered it is given in a low concentration (24%–28%) using a controlled oxygen delivery device. Patients clearly should not smoke if using or close to an oxygen supply. Values and acceptability: If oxygen is available, it should be administered for exacerbations of COPD, as long as a low concentration can be given as prescribed. Cost: Short-term use in exacerbations as recommended should be affordable. REC 5 Negative recommendation. Based on the available evidence, intravenous aminophylline is NOT recommended for routine use in acute exacerbations of COPD. Although there are data from only four studies, they show little evidence of benefit; thus any beneficial effect is likely to be small and the risks outweigh benefits.

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

3. Methodology used to prepare the guideline The WHO Guideline for Management of Asthma and COPD through a Primary Care Approach in Resource-constrained Settings was prepared according to the WHO Handbook for Guideline Development. The scope in the format of PICOT questions was defined by WHO and circulated to the guideline expert panel members for comments in advance of the guideline expert panel meeting (Annex 3). The Cochrane Airways Group was consulted to design the search strategy for the finalized scoping questions. A methodologist was contracted to assess the quality of evidence using the Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) tool and to prepare evidence summaries according to the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology. The AMSTAR instrument is a validated tool for critically appraising the methodological quality of systematic reviews. It consists of an 11-item questionnaire with each item receiving a score of 1 if the specific criterion was met or a score of 0 if the information was not reported or was unclear or the criterion was not applicable. After applying AMSTAR, the review that scored the highest was selected. Systematic reviews were assessed rather than single studies. The evidence was assessed according to the GRADE methodology. In this system evidence is classified as high, moderate, low or very low and is defined as follows: ■■

High: further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: any estimate of effect is very uncertain.

■■

Factors that were considered in classifying the evidence were: (i) the study design and rigour of its execution; (ii) the consistency of results and how well the evidence can be directly applied to patients; (iii) interventions; (iv) outcomes; and (v) comparator. Other important factors were whether the data were sparse or imprecise and whether there was potential for reporting bias.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

The recommendations were drafted according to the GRADE methodology for assessing the quality of evidence and strength of recommendations. The guideline expert panel, comprising clinical experts and scientists in the area of CRDs, guideline methodology, research, pharmacology and policy-making, was convened on 20–21 December 2010 at WHO headquarters in Geneva (see Annex 1 for the list of participants). The meeting was preceded by several teleconference discussions and e-mail consultations. The priority questions and scope of the guideline were discussed and finalized based on the comments provided by the expert panel members during these discussions preceding the meeting. The guideline expert panel members were involved in the following: ■■ ■■ ■■ ■■

advising on the priority of questions and scope of the guideline; advising on the choice of important outcomes for decision-making; commenting on the evidence used to inform the guideline; advising on the interpretation of the evidence, with explicit consideration of the overall balance of risks and benefits of each particular intervention for asthma and COPD patients; formulating recommendations, taking into account the scope of the guideline, its target audience and resource-constrained settings.

■■

At the guideline expert panel meeting, the members were asked to identify critical clinical outcomes for the purposes of making the recommendations. The expert panel reviewed the available evidence summaries and made recommendations. All recommendations were based on consensus and in accordance with the assessed evidence. All declarations of interests of the guideline expert panel members were reviewed before the guideline expert panel meeting (Annex 2). None of the members declared any potential conflict of interests relevant to the discussion and recommendations, either personal or institutional. The GRADE tables (Annex 4) were prepared by the members of the guideline expert panel and the methodologist. Formulating the recommendations included explicit consideration of the quality of evidence, benefits, harms, burdens, costs and values, and preferences. Recommendations were classified as strong or weak, as recommended in the GRADE methodology. For each recommendation, the final agreement was based on group consensus by the guideline expert panel members using a combination of the following factors:

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

■■ ■■

evidence balanced for benefits/risks of the intervention; costs, values and feasibility of each particular intervention in resourceconstrained settings; quality of evidence itself (high, moderate, low, very low); preferences of the group based on clinical experience of the expert panel members.

■■ ■■

Each recommendation was formulated only when full consensus was reached among the expert panel members based on all of the abovementioned points. As a result, each recommendation was classified either as strong or weak according to the GRADE methodology. Strong recommendations can be interpreted as: ■■ ■■

most individuals should receive the intervention; most well-informed individuals would want the recommended course of action and only a small proportion would not; could unequivocally be used for policy-making. Weak recommendations can be interpreted as:

■■

majority of well-informed individuals would want the suggested course of action, but an appreciable proportion would not; widely varying values and preferences; policy-making will require extensive debates and involvement of many stakeholders.

■■ ■■

After the guideline expert panel meeting, the WHO Secretariat revised the draft guideline according to the recommendations from the guideline expert panel. Comments are reviewed by the WHO Secretariat and are being incorporated into the final version.

Identification of important outcomes Summaries of the best available evidence were prepared to inform scoping questions. A list of potential outcomes to be considered by the guideline expert panel was developed both for asthma and COPD scoping questions. The panel members ranked these outcomes and were requested to identify any relevant critical outcomes not included on the list. The panel members were also asked to identify which outcomes they felt were critical, important but not critical, and not important.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

The panel members were then asked to score the outcomes, using numbers corresponding to the GRADE importance of outcomes where 7–9 indicated the outcome was critical for a decision, 4–6 indicated it was important, and 1–3 indicated it was not important. Both the average scores for each outcome and the range of scores were considered. The individual scores were discussed and disagreements were resolved by consensus. Outcomes were included roughly in order of their relative importance in the GRADE tables (Annex 4). Outcomes (asthma) Mortality Quality of life (QoL) Mechanical ventilation Cough Wheeze Dyspnoea Distance walked Drop-out Adverse effects PEFR FEV1 FVC Outcomes (COPD) Mortality Quality of life (QoL) Breathlessness Cough Wheeze Sputum production Distance walked Drop-out Serious adverse events PEFR FEV1 FVC

Search strategy, selection criteria, data collection and judgement The search strategy was to identify systematic reviews relevant to the scoping questions. Once systematic reviews were identified, searches were also conducted for RCTs in order to identify any additional trials not included in the reviews. Summaries of all identified systematic reviews were shared with members of the guideline expert panel before the December 2011 meeting. For systematic reviews, an advanced search with Medical Subject Headings (MeSH) was conducted. The comprehensive search strategies designed by the Cochrane Airways Group based on approved PICOT questions are described in Annex 5 (in addition, the Cochrane Airways Group Asthma and COPD registers of RCTs were searched). The limits that were applied to the search included: published in the last 10 years; human being only; English language; systematic reviews.

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

As a result of the AMSTAR quality assessment of the found systematic reviews, nine systematic reviews for asthma and 14 systematic reviews for COPD PICOT questions were selected (Annex 6). Evidence profiles based on the systematic reviews were created using the GRADE methodology (Annex 4). Using this approach, assessments of the quality of evidence for each important outcome took into account the study design, limitations of the studies, consistency of the evidence across studies, directness of the evidence with respect to the populations, interventions and settings, and the precision of the summary estimate of effect. If there were several relevant systematic reviews, the most recent one of the highest quality was used. The GRADE evidence profiles have been prepared with footnotes that explain the judgements that were made. In the majority of cases, the quality of evidence for various outcomes ranged from very low quality to moderate quality. The primary reason for this is a lack of availability of evidence for the setting for which the recommendations were made, i.e. patient population from LMICs. In all cases, the quality of evidence was downgraded due to indirectness. The draft recommendations have been sent for external peer review, which are analysed by WHO. The peer reviewers were asked to comment primarily on the comprehensiveness and accuracy of the interpretation of the evidence base supporting the recommendations in the guideline. The document received positive appraisal; however, the comments of peer reviewers are then sent to the guideline expert panel members for their consideration and discussion. Based on the comments received, the WHO writing team will produce the final product. Comments and suggestions from peer reviewers will be addressed to the responsible officer for reply. Responses will be documented and made available upon request. The summary of peer reviewer comments from four independent experts with no conflict of interest is presented below; the full text is available upon request. All peer reviewers were asked to submit a signed WHO Declaration of Interests form. Where interest was declared, legal advice was sought on whether the expert would be eligible for reviewing the document (Annex 2). The guideline development group is grateful to these reviewers for their contribution to the guideline. Major comments of peer reviewers: ■■

The guideline is focused mainly on treatment and does not address the issue of non-drug prevention such as tobacco or overweight control.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Advice regarding these risk factors would be beneficial. (Response: provided in the treatment flowcharts.) ■■

Advice on patient education and establishing a partnership “physician– patient” is important to mention. (Response: provided in the treatment flowcharts.) Inhaled corticosteroids should include any other inhaled corticosteroids and not only beclometasone. (Response: see summary decision-making tables.) Regarding stable COPD recommendations 1 and 4: the lack of studies for short-acting beta agonists >8 weeks appears to be the issue regarding the inability to recommend them regularly. It should be stated that there are no trials – it is not that the trials exist and demonstrate that there is no effect. The search is only up to 2002; in view of the importance of this and the probability of long-term benefits as described for trials >8 weeks, the guideline should make a clear interpretative comment about likely long-term benefits for symptoms and lung function. (Response: see summary decision-making tables.)

■■

It is planned initially to introduce the guideline (English printed version as well as an electronic version on the WHO web site) at regional and subregional workshops that will be organized with country support in close consultation with regional WHO representatives. Implementing partners will be invited to these workshops for wider incorporation. The indicators used to evaluate the impact of interventions will be discussed and selected at the workshops. WHO headquarters will provide technical support at the country level for local adaptation of the guideline. Staff from headquarters and regional and country offices will be familiarized with the guideline in order to assist the countries. It is expected that this guideline will be reviewed in 2016.

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

4. Annex 3. PICOT questions Asthma 1. How does PEF monitoring compare to symptoms alone? Population children ≤16 years of age adults >16 years of age suffering from asthma Indicator/Intervention PEF monitoring Comparator Outcomes symptoms monitoring FEV1 (level and rate of change) or PEF variability, symptoms improved, exacerbations, morbidity (hospitalization, emergency department visits, unscheduled doctor visits, lost days from work and school) No important differences found between PEF and symptom monitoring.

Recomendations

2. What evidence is there on prn salbutamol versus placebo for mild asthma? Population children ≤16 years of age presenting with symptoms of asthma and on no treatment adults >16 years of age Indicator/Intervention treatment with salbutamol as required Comparator Outcomes no treatment or placebo FEV1 (level and rate of change) or PEF variability, symptoms improved, exacerbations, morbidity (hospitalization, emergency department visits, unscheduled doctor visits, lost days from work and school) Short-term Use as required for all patients with symptomatic asthma starting with mild intermittent asthma as short-term reliever therapy. No more than 10–12 puffs per day.

Time Recomendations

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

3. What evidence is there on when to add beclometasone? Population children ≤16 years of age adults >16 years of age suffering from asthma treated with prn salbutamol alone or no treatment Indicator/Intervention treatment with regular beclometasone at any dose twice daily Comparator Outcomes regular placebo twice daily FEV1 (level and rate of change) or PEF variability, symptoms improved, exacerbations, morbidity (hospitalization, emergency department visits, unscheduled doctor visits, lost days from work and school and relief medication use) more than 12 weeks, preferably at least six months Use as a regular preventer therapy drug for patients with any of the following features: ■■ ■■ ■■ ■■

Time Recomendations

exacerbations of asthma requiring oral corticosteroids in the last two years; using inhaled beta2 agonists three times per week or more; symptomatic three times per week or more; waking one night per week (or more).

The reasonable starting daily dose is 400ug per day (200ug in children). Titrate the dose to the lowest dose at which effective control of asthma is maintained.

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

4. What evidence is there that oral prednisolone should be given in all cases of acute asthma? Population children ≤16 years of age adults >16 years of age suffering from acute asthma exacerbation Indicator/Intervention use of oral prednisolone Comparator Outcomes oral prednisolone not used FEV1 or PEF, symptoms (diaries), morbidity (hospitalization, emergency department duration, lost days from work and school), mortality due to exacerbations short-term Oral prednisolone 40–50mg daily should be given in all cases of acute asthma. Continue oral prednisolone 40–50mg daily for at least five days or until recovery.

Time Recomendations

5. What evidence is there that supplementary oxygen should be given to all hypoxaemic patients with acute severe asthma? Population children ≤16 years of age adults >16 years of age suffering from acute severe asthma Indicator/Intervention use of oxygen Comparator Outcomes oxygen not used FEV1 or PEF, symptoms (diaries), morbidity (hospitalization, emergency department duration, lost days from work and school), mortality due to exacerbations short-term If available, give supplementary oxygen to all hypoxaemic patients with acute severe asthma (to maintain SpO2 level of 94%–98%). Lack of pulse oximetry should not prevent the use of oxygen.

Time Recomendations

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

6. What is the evidence that salbutamol administered by nebulizer is more efficacious than salbutamol administered by spacer and MDI in acute asthma? Population children ≤16 years of age suffering from acute asthma exacerbation adults >16 years of age suffering from acute asthma exacerbation Indicator/Intervention use of nebulizer Comparator Outcomes use of commercial spacer and MDI delivery of salbutamol FEV1 or PEF, symptoms (diaries), morbidity (hospitalization, emergency department duration, lost days from work and school), mortality due to exacerbations short-term

Time

7. What is the evidence that salbutamol administered by commercial spacers is better than salbutamol administered by homemade spacers in acute asthma? Population children ≤16 years of age suffering from acute asthma exacerbation adults >16 years of age suffering from acute asthma exacerbation Indicator/Intervention use of commercial spacer and MDI delivery of salbutamol Comparator Outcomes use of homemade spacer and MDI delivery of salbutamol FEV1 or PEF, symptoms (diaries), morbidity (hospitalization, emergency department duration, lost days from work and school), mortality due to exacerbations short-term

Time

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

8. What evidence is there that nebulized ipratropium bromide should be added to salbutamol for patients with acute severe or lifethreatening asthma? Population children ≤16 years of age adults >16 years of age suffering from acute asthma exacerbation Indicator/Intervention treatment with nebulized ipratropium bromide in addition to salbutamol Comparator Outcomes nebulized salbutamol alone FEV1 or PEF, symptoms (diaries), morbidity (hospitalization, emergency department visits, lost days from work and school), mortality due to exacerbations short- to long-term Add nebulized ipratropium bromide 0.5mg 4–6 hourly to salbutamol treatment for patients with acute severe or life-threatening asthma or those with a poor initial response to beta2 agonist therapy.

Time Recomendations

COPD 1. What evidence is there regarding salbutamol as required for stable COPD treatment? Population adults >18 years of age with COPD Indicator/Intervention treatment with salbutamol up to two puffs four times daily by MDI (with or without spacer) Comparator Outcomes placebo quality of life (SGRQ), exacerbations (hospitalization, courses of oral corticosteroids, lost days from work) minimum of 12 weeks

Time

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

2. What evidence is there regarding ipratropium as required for stable COPD treatment? Population adults >18 years of age with COPD Indicator/Intervention treatment with ipratropium up to two puffs four times daily by MDI (with or without spacer) in addition to inhaled salbutamol or alone Comparator placebo (when used in addition to inhaled salbutamol in both groups) or inhaled salbutamol alone (when compared to inhaled salbutamol) quality of life, exacerbations (hospitalization, courses of oral corticosteroids, lost days from work) minimum of 12 weeks

Outcomes Time

3. What evidence is there on when to add theophylline? Population adults >18 years of age with COPD Indicator/Intervention treatment with theophylline in addition to salbutamol or ipratropium Comparator Outcomes salbutamol or ipratropium alone quality of life (SGRQ), exacerbations (hospitalization, courses of oral corticosteroids, lost days from work) minimum of 12 weeks

Time

4. What evidence is there on when to add beclometasone (inhaled corticosteroids) and in what dose? Population adults >18 years of age with COPD Indicator/Intervention treatment with beclometasone by MDI (with or without spacer) in addition to inhaled salbutamol or ipratropium (but not long-acting beta2 agonists or tiotropium) Comparator Outcomes salbutamol or ipratropium alone quality of life (SGRQ), exacerbations (hospitalization, courses of oral corticosteroids, lost days from work) minimum of 12 weeks

Time

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

5. What evidence is there on giving oral prednisolone in COPD exacerbations? Population adults >18 years of age COPD patients with acute exacerbation placebo hospitalization rate and duration, mortality due to exacerbations and complications, reconvalescence rate short- to medium-term

Indicator/Intervention treatment with oral prednisolone for exacerbations Comparator Outcomes

Time

6. What are the indications for prescribing antibiotic therapy in COPD exacerbations? Population Comparator Outcomes adults >18 years of age COPD patients placebo hospitalization rate and duration, mortality due to exacerbations and complications, reconvalescence rate short- to medium-term Indicator/Intervention antibiotic therapy

Time

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Annex 7: Summary of recommendations Diagnosis and management of asthma Stable asthma Diagnosis Asthma and COPD can both present with cough, difficult breathing, tight chest and/or wheezing. If uncertainty exists, the following features make a diagnosis of asthma more likely: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

previous diagnosis of asthma; symptoms since childhood or early adulthood; history of hayfever, eczema; intermittent symptoms with asymptomatic periods in between; symptoms worse at night or early morning; symptoms triggered by respiratory infection, exercise, weather changes or stress; symptoms respond to salbutamol.

■■

Measuring PEF before and 15 minutes after two puffs of salbutamol may also help. If the PEF improves by 20%, a diagnosis of asthma is very probable. However, in practice, most patients with asthma have a smaller response to salbutamol. Assess asthma control Asthma is considered to be well controlled if the patient has: ■■

no more than two occasions a week when asthma symptoms occur and require a beta-agonist; asthma symptoms on no more than two nights a month; no or minimal limitation of daily activities; no severe exacerbation (i.e. requiring oral steroids or admission to hospital) within a month;

■■ ■■ ■■

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

■■

a PEF, if available, above 80% predicted.

If any of these markers is exceeded, the patient is considered to have uncontrolled asthma. Treatment Treatment should be increased or decreased according to how well asthma is controlled and by using the stepwise approach described below. It is useful to start initially with a high step to achieve control and to show the patient that treatment can help, and then reduce the dose to the lowest dose to maintain control. Doses of beclometasone refer to those from an HFA fine dose inhaler; for equivalent doses from other inhalers, the dose may need to be doubled. Stepwise approach Step 1. Inhaled salbutamol prn Step 2. Inhaled salbutamol prn plus low-dose inhaled beclometasone, starting with 100ug twice daily for adults and 100ug once or twice daily for children Step 3. Same as step 2, but give higher doses of inhaled beclometasone, 200ug or 400ug twice daily Step 4. Add low-dose oral theophylline to Step 3 treatment (assuming long-acting beta agonists and leukotriene antagonists are not available) Step 5. Add oral prednisolone, but in the lowest dose possible to control symptoms (nearly always less than 10mg daily) At each step, check the patient’s adherence to treatment and observe their inhaler technique. A spacer normally should be used with MDIs since they increase drug deposition and reduce oral candidiasis with inhaled steroids. Inhaled beclometasone should be available for all patients with persistent asthma, but if supplies are limited priority should be given to patients with life-threatening attacks and/or frequent exacerbations requiring hospitalization and those losing time from work or school. Review asthma control Patients with other than very mild asthma should have regular reviews every three or six months and more frequently when treatment has been changed or asthma is not well controlled. This should always include observation of inhaler technique.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Referral for specialist advice should, depending on facilities available, be considered: ■■ ■■ ■■

when asthma remains poorly controlled; when the diagnosis of asthma is uncertain; when regular oral prednisolone is required to maintain control.

Advice to patients and families Regarding prevention: ■■ ■■ ■■

avoid cigarette smoke and trigger factors for asthma, if known; avoid dusty and smoke-filled rooms; reduce dust as far as possible by using damp cloths to clean furniture, sprinkling the floor with water before sweeping, cleaning blades of fans regularly and minimizing soft toys in the sleeping area; It may help to eliminate cockroaches from the house (when the patient is away) and shake and expose mattresses, pillows, blankets, etc. to sunlight. Regarding treatment, ensure that the patient or parent:

■■

■■ ■■

knows what to do if asthma deteriorates; understands the benefit from using inhalers rather than tablets, and why adding a spacer is helpful; is aware that inhaled steroids take several days or even weeks to be fully effective.

■■

Management of exacerbation of asthma Assess severity Assess the severity of asthma by analysing symptoms (ability to complete sentences), signs (e.g. heart rate) and PEF and oxygen saturation, if equipment is available. Treatment First-line treatment: ■■

prednisolone 30–40mg for five days for adults and 1mg per kg for three days for children, or longer, if necessary, until they have recovered;

Management of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in primary health care in low-resource settings

■■

salbutamol in high doses by MDI and spacer (e.g. four puffs every 20 minutes for one hour) or by nebulizer; oxygen, if available, and if oxygen saturation levels are low (below 90%). Reassess at intervals depending on severity.

■■

Second-line treatment – to be considered if the patient is not responding to first-line treatment: ■■

Increase frequency of dosing via an MDI and spacer or by nebulizer, or give salbutamol by continuous nebulization at 5–10mg per hour, if appropriate nebulizer available; for children, nebulized ipratropium, if available, can be added to nebulized salbutamol.

■■

Although the evidence for benefits from intravenous magnesium, intravenous salbutamol and intravenous aminophylline is poor, they may be worth trying, if available, when the patient has not responded to standard treatment and is at risk of dying from asthma.

Diagnosis and management of COPD Stable COPD Diagnosis Both asthma and COPD can present with cough, difficult breathing, tight chest and/or wheezing. If there is diagnostic uncertainty, the following features favour COPD: ■■ ■■ ■■

previous diagnosis of COPD; history of heavy smoking, i.e. >20 cigarettes per day for >15 years; history of heavy and prolonged exposure to burning fossil fuels in an enclosed space, or high exposure to dust in an occupational setting; symptoms started in middle age or later (usually after age 40); symptoms worsened slowly over a long period of time; long history of daily or frequent cough and sputum production often starting before shortness of breath; symptoms that are persistent with little day-to-day variation.

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low resource settings

Measuring PEF before and 15 minutes after two puffs of salbutamol may also help. If the PEF improves by 20%, a diagnosis of asthma is very probable. A small response makes COPD more likely although a small response often occurs in asthma. Assessing severity Assess severity by symptoms (i.e. as moderate if breathless with normal activity and as severe if breathless at rest), and by PEF and oxygen saturation, if possible. Treatment ■■ ■■ ■■

inhaled salbutamol, two puffs as required, up to four times daily; if symptoms are still troublesome, consider low-dose oral theophylline; if ipratropium inhalers are available, they can be used instead of, or added to, salbutamol, but they are more expensive.

Advice to patient and family ■■

ensure they understand that smoking and indoor air pollution are the major risk factors for COPD. Patients with COPD must stop smoking and avoid dust and tobacco smoke; keep the area where meals are cooked well ventilated by opening windows and doors; cook with wood or carbon outside the house, if possible, or build an oven in the kitchen with a chimney that vents the smoke outside; stop working in areas with occupational dust or high air pollution – using a mask may help, but it needs to have an appropriate design and provide adequate respiratory protection.

■■

Exacerbation of COPD Management ■■ ■■ ■■ ■■

Antibiotics should be given for all exacerbations with evidence of infection. For severe exacerbations, give oral prednisolone 30–40mg for around seven days. Give high doses of inhaled salbutamol by nebulizer or MDI with spacer. oxygen, if available, should be given by a mask that limits the concentration to 24% or 28%.

Prevention and Control of Noncommunicable Diseases:

Guidelines for primary health care in low-resource settings

Why do we need these guidelines? ■■

Noncommunicable diseases (NCDs) affect the poor as well as the affluent. Strokes, heart attacks, complications of diabetes and chronic lung disease entrench people in poverty as a result of catastrophic health expenditure and loss of gainful employment. Early detection and treatment can prevent these NCD complications. Universal coverage is necessary for essential NCD interventions that can be delivered in primary health care even in low resource settings. These evidence based guidelines and tools facilitate implementation of the WHO Package of Essential Noncommunicable Disease interventions (WHO PEN) and WHO Best Buys.

■■

Heart disease & Stroke

Cancer

9 789241 5 Diabetes Chronic respiratory disease

20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int/

ISBN 978 92 4 154839 7

9 789241 548397

非传染性疾病预防和控制：

资源匮乏地区初级卫生保健指南心脏病和卒中癌症

糖尿病

慢性呼吸

非传染性疾病预防和控制：

资源匮乏地区初级卫生保健指南

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Prevention and control of noncommunicable diseases: guidelines for primary health care in low resource settings. 1.Chronic disease – prevention and control. 2.Primary health care. 3.Diabetes mellitus, Type 2 – prevention and control. 4.Asthma – prevention and control. 5.Pulmonary disease, Chronic obstructive – prevention and control. 6.Delivery ofhealth care. 7.Guidelines. 8.Developing countries. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 554839 3 致谢：技术和科学协调：Shanthi Mendis; 监督：Oleg Chestnov, D. Bettcher；指南制订和审核小组： 1) S. Bahendeka, S. Colagiuri, S Mendis, F Otieno, K. Ramaiya, G. Roglic, E. Sobngwi, V. Viswanathan; S. Walleser, A. Basit, R. Mazze, A. Motala, P. Reiss, S. Shera, S. Soegondo 2) A Tattersfield, C. Gates, S. Mendis, K Gunasekera, O. Adeyeye, E. Mantzouranis, E. Shlyakhto, T. Sooronbaev, V. Shukula, E. Zheleznyakov; C. Lenfant, N. Khaltaev, A. Chuchalin, C. Jenkins. © 世界卫生组织，2013年版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或者自WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话：+41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorders@ who.int）购买。要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可 – 无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站http://www.who.int/about/licensing/copyright_ form/en/index.html）向世界卫生组织出版处提出申请。本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 Printed in (NLM classification: W 84.6)

目录 I 资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理缩略语推荐 1 概要

7 8 9 9 12 13 13 14 14 14 15 16 16 17 18 18 18 19 20 20 21 22 24 25 25 25 27 27 27 29 31 32 33

2 背景 3 目的和目标受众 4 资金和利益声明 5 方法和步骤指南范围证据的确认和生成推荐的制订风险与收益推荐强度同行评审 6 改编和实施 7 更新 8 格式和传播 9 指南的影响和质量 10 推荐和证据 1) 糖尿病诊断 2) 血糖控制关于饮食和身体活动的建议二甲双胍二甲双胍与单纯饮食治疗对比二甲双胍与安慰剂对比磺脲类药物 3) 减少心血管疾病和糖尿病的风险肾病他汀类药物降压治疗抗高血压药物的选择 4) 下肢截肢的预防 5) 失明的预防

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

6) 严重低血糖 7) 高血糖急症

34 35

11 参考文献（见光盘） 12 表1. 系统综述和GRADE表格（见光盘） 13 推荐的利弊（附录1）（见光盘） 14 指南制订小组成员（见光盘）

II 资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理缩略语 1 概要 2 推荐稳定期哮喘的管理加重期哮喘的管理稳定期COPD的管理加重期COPD的管理 3 指南编写方法重要结局的确定搜索策略、选择标准、数据收集和判断 4 附件3. 关于人群/干预/对比/结局/时间（PICOT）问题哮喘慢性阻塞性肺疾病附件7：推荐内容概要哮喘的诊断和治疗稳定期COPD的诊断和管理 5. 分级表（附件4）（见光盘） 6. 检索策略（附件5）（见光盘） 7. 参考文献（附件6）（见光盘） 8. 指南制订小组成员（见光盘）

37 38 39 41 41 42 43 45 51 53 54 57 57 61 64 64 67

Conceptual Framework

光盘目录(英语) 1. 资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理；系统综述和GRADE 表、推荐的利弊、指南制订小组成员 2. 资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理;分级表、检索策略、参考文献、指南制订小组成员 3. 简化的指南实施工具 3.1 世界卫生组织2008.心血管疾病的预防.心血管风险评估和管理的袖珍指南 3.2 世界卫生组织/国际高血压学会心血管风险预测表 3.3 世界卫生组织2010. 世界卫生组织非传染性疾病基本干预措施和方案工作包 3.4 世界卫生组织2011. 扩大非传染病应对行动，成本是多少?及慢病管理最佳选择实施方案成本估算工具（配手册）世界卫生组织编写的关于非传染病预防和控制的其他文件

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

Conceptual Framework

I 资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

II 资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

缩略语 ABCD Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes 糖尿病患者的血压合理控制 ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes 控制糖尿病患者心血管疾病风险行动 ACE angiotensin converting enzyme 血管紧张素转换酶 ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation 糖尿病和心血管病行动：百普乐（培哚普利和吲达帕胺复合片剂）和控释达美康对照研究 ASCOTT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm 盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结局试验-降脂组 ASPEN torvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease A End- points in non-insulin-dependent diabetes mellitus 阿托伐他汀预防非胰岛素依赖型糖尿病患者冠心病终点研究 cardiovascular disease 心血管疾病 Diabetes Control and Complications Trial 糖尿病控制和并发症试验

CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study 阿托伐他汀糖尿病协作研究 CVD DCCT

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 推荐分级的评估、制订与评价 HbA1c HIV HOT HPS IDF IFG IGT i.v. NCD glycated haemoglobin 糖化血红蛋白 human immunodeficiency virus 人类免疫缺陷病毒 Hypertension Optimal Treatment 高血压最佳治疗 Heart Protection Study 心脏保护研究 International Diabetes Federation 国际糖尿病联盟 impaired fasting glycaemia 空腹血糖受损 impaired glucose tolerance 糖耐量低减 intravenous 静脉注射 noncommunicable disease 非传染性疾病

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence 国家卫生与临床优化研究所 OGTT OHA PHC RCT VADT WHO oral glucose tolerance test 口服葡萄糖耐量试验 oral hypoglycaemic agents 口服降糖药 primary health care 初级卫生保健 randomized controlled trial 随机对照试验 Veterans Affairs Diabetes Trial 美国退伍军人糖尿病试验 World Health Organization 世界卫生组织

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 英国前瞻性糖尿病研究

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

资源匮乏地区初级卫生保健 2型糖尿病的诊断和管理 1.概要本指南的主要目的是改善资源匮乏地区 2 型糖尿病患者的医疗质量和结局。指南推荐了一系列基本干预措施，以期将糖尿病管理纳入初级卫生保健。资源匮乏地区初级卫生保健机构的医务人员可参照本指南制订简单的诊疗规程，以降低糖尿病患者发生急、慢性并发症的风险。本指南由世界卫生组织（WHO）及外部专家组成的专家组依照WHO指南制订步骤共同制订。指南采用 GRADE 分级方法评估证据质量并确定推荐强度。

推荐如果无法进行实验室检查，可采用床旁设备诊断糖尿病。 ■■ 证据质量：未分级 ■■ 推荐强度：强 ■■

推荐超重患者减少食物摄入量以降低体重。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：依条件而定 ■■

推荐所有患者优先考虑血糖指数低的食物（豆类、小扁豆、燕麦和不甜的水果）作为膳食碳水化合物的来源 ■■ 证据质量：中等 ■■ 推荐强度：依条件而定 ■■

推荐所有患者依照身体状况每天进行适当、规律的身体活动（例如步行）。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：依条件而定 ■■

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

二甲双胍可作为单纯控制饮食血糖仍不达标，且无肾功能不全、肝脏疾病或组织缺氧的 2 型糖尿病患者的一线口服降糖药。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：强 ■■

对二甲双胍有禁忌症或二甲双胍控制血糖效果不佳的患者可给予磺脲类药物。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：强 ■■

对所有年龄 ≥40岁的 2 型糖尿病患者给予他汀类药物。 ■■ 证据质量：中等 ■■ 推荐强度：依条件而定 ■■

糖尿病患者舒张压目标值 ≤80 mmHg。 ■■ 证据质量：中等 ■■ 推荐强度：强 ■■

糖尿病患者收缩压目标值 <130 mmHg。 ■■ 证据质量：低 ■■ 推荐强度：弱 ■■

推荐使用低剂量噻嗪类利尿剂（12.5 mg 双氢克尿噻或等效药物）或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂作为糖尿病患者的一线降压药。两药可联合使用。 ■■ 证据质量：极低（噻嗪类）、低（ACE 抑制剂） ■■

不推荐糖尿病患者高血压初始治疗采用β受体阻滞剂，但如对噻嗪类利尿剂或 ACE 抑制剂有禁忌症者可使用。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：强 ■■

为患者提供足部卫生、勤剪指甲、治疗胼胝和穿戴适当鞋具等方面的健康教育。 ■■ 证据质量：低 ■■ 推荐强度：强 ■■

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

教育医护人员如何使用简单方法（视诊、针刺感觉）评估足部溃疡风险。 ■■ 证据质量：低 ■■ 推荐强度：强 ■■

2 型糖尿病患者确诊时应由眼科医生筛查是否存在糖尿病视网膜病变，此后每隔两年或根据眼科医生的推荐进行筛查。 ■■ 证据质量：低 ■■ 推荐强度：依条件而定 ■■

降糖药治疗后和/或因血糖 ≤2.8 mmol/L 而出现意识丧失的糖尿病患者应予静脉注射高渗葡萄糖。当患者能安全进食时应尽快为其提供食物。 ■■ 证据质量：高 ■■ 推荐强度：强 ■■

降糖药治疗后和/或因血糖 ≤2.8 mmol/L 而出现意识丧失的糖尿病患者应予静脉注射 20～50 ml 50% 葡萄糖液，注射时间 1 到 3 分钟。如果没有50%葡萄糖液，可用其他高渗葡萄糖溶液代替。当患者能安全进食时应尽快为其提供食物。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：强 ■■

如果血糖 ≥18 mmol/L，应急送医院就诊，送院途中静脉滴注 1 升 0.9% NaCl，滴注时间为 2 小时，之后每 4 小时滴注 1 升，直至抵达医院止。 ■■ 证据质量：极低 ■■ 推荐强度：强 ■■

资源匮乏地区可参照上述推荐内容制订简单的诊疗规程并对初级卫生保健机构负责NCD 综合管理的医务人员进行相应培训。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

2.背景世界卫生大会于 2008 年 5月批准通过了非传染性疾病 (NCD) 全球预防控制战略实施计划。该《NCD 行动计划》的第二项目标是强调有必要建立非传染性疾病防控的国家政策和计划 (1)。作为该目标的重要内容之一，WHO呼吁“为各国提供技术指导，将对抗重大非传染性疾病的经济有效的干预措施列入国家卫生体系”。此外，《行动计划》提出，各会员国应“实施并监测能够早期发现癌症、糖尿病、高血压和其他心血管危险因素的经济有效的方法”，以及“制订心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等常见病的诊疗标准，并尽可能将这些疾病诊疗纳入初级卫生保健”。虽然目前已有若干国家和国际糖尿病诊疗指南，但这些指南过于复杂，不适合资源匮乏地区初级卫生保健机构使用。《2010 年全球非传染性疾病现状报告》强调各国需要将 NCD 的预防和诊疗纳入初级卫生保健体系，即使资源匮乏地区也不应例外 (2)。WHO已确定了供资源匮乏地区应用的高效、可行且符合成本效益的基本干预措施工作包(3)。

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

3.目的和目标受众本指南的主要目的是改善资源匮乏地区 2 型糖尿病患者的医疗质量和结局。本指南为资源匮乏地区首诊医疗卫生机构利用现有的基本药物和技术，制订糖尿病管理的简单诊疗规程提供了基础。指南中推荐了一系列基本干预措施，以期将糖尿病诊疗纳入初级卫生保健。指南推荐仅适用于 2 型糖尿病患者，1 型糖尿病的诊疗较为复杂，需要更专业的医疗条件。目标受众系负责为资源匮乏地区初级卫生保健机构医务人员制订糖尿病诊疗方案的医疗卫生专业人员。指南制订小组由 WHO 工作人员和外部专家组成[见光盘（CD）]。

4.资金和利益声明本项工作由WHO资助。指南制订小组的每位成员以及同行评审员（失访评审员参见 CD）均完整填写了标准的WHO利益声明表（见 CD）。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

5.方法和步骤指南范围指南制订小组使用 GRADE 方法列出资源匮乏地区初级卫生保健机构糖尿病诊疗的相关问题，并确定了糖尿病诊疗的相关重要结局(4)。其中共包括以下领域 12 类问题： ■■ ■■ ■■ ■■

使用床旁医疗设备（血糖仪）诊断糖尿病糖尿病生活方式管理使用基本药物目录中的药物控制高血糖使用基本药物目录中的药物减少心血管疾病和糖尿病肾病风险（抗高血压药物、他汀类药物）预防糖尿病视网膜病变致盲的筛查预防足部溃疡/截肢的干预糖尿病相关急症的干预

■■ ■■ ■■

相关问题和结局经过同行评审后确定为“关键”或“重要”，再由 4 名外部专家修改完善。结局情况列入 GRADE 表。

证据的确认和生成小组对以下数据库截至 2010 年 12 月的系统综述进行了全面检索： ■■ ■■ ■■ ■■

Medline/Pubmed Embase DARE Cochrane系统综述数据库

检索到的系统综述如果符合最新版本为 2008 年以后发表，并且在 11 分 AMSTAR 系统综述质量评价量表中取得 8 分以上两项条件，则判定其内容适合纳入本指南 (5)。如果同一系统综述存在两个以上合格版本，则以最新版本为准，

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

除非有一项或多项结局指标数据仅记录于较早版本中。系统综述中所定义的结局与划定范围时列举的问题基本一致，仅有极少数例外。系统综述质量达标但发表时间或最后更新时间早于 2008 年者，采用与原始综述相同的检索策略和研究纳入标准，对最新研究（如果有）重新进行荟萃分析（表 1）。如果文献检索没有发现合适的系统综述，则委托美国佐治亚州亚特兰大的埃默瑞大学罗琳斯公共卫生学院休伯特全球卫生系和美国密歇根州安娜堡市的密歇根大学 VA 医疗实践管理与结局研究中心卫生管理与政策系，对相关研究进行综述。对于未进行过随机对照试验或观察性研究的干预，以及小组认为其公认疗效基本不受其他作用或偏倚影响的干预（如低血糖患者注射葡萄糖），将不委托进行系统综述。检索得到以及委托完成的系统综述将用于评估 GRADE 表中的证据质量及归纳结果。GRADE 表不用于系列病例讨论或报告，也不用于相应指标的实验室分析研究。对现有的糖尿病预防、诊断与管理循证指南（国家卫生与临床优化研究所（NICE） (6)、加拿大糖尿病协会 (7)、美国糖尿病协会 (8)、苏格兰校际指南网络 (9)）以及由国际糖尿病联盟 (IDF) 制订的 2 型糖尿病国际诊疗指南也一并进行综述。这些指南包含多种干预措施，除 IDF 指南外，均适用于资源充足地区。不过，其中部分干预措施在资源匮乏地区仍然可行，因此也包括在本指南内容中。

推荐的制订指南推荐由WHO秘书处起草并通过小组会议讨论。推荐内容以 GRADE 证据表为基础，同时也包括对治疗的严重副作用风险的评估。小组制订内容时着重考虑在资源匮乏地区实施指南的可行性。讨论共识预先定义为需至少有 4 名小组成员（多数）同意。如有成员强烈反对某项推荐，将于本文中报告。不过，由于小组对各项推荐均达成共识，因此无需进行投票。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

风险与收益对于本指南的大多数推荐，在资源匮乏地区初级卫生保健实践中通常的做法是不干预。一些试验对已知糖尿病并发症危险因素无改善的患者进行研究，并通过数据推论出 2 型糖尿病不予治疗的后果。毫无疑问，这会大大增加糖尿病过早死亡、截肢、失明和肾功能衰竭的风险 (11)。关于资源匮乏地区糖尿病患者价值观点和意愿选择的资料缺乏，而且不同人群之间也可能有所差异。不过，该小组同意，通常应将过早死亡、心脏病发作、卒中、截肢、失明和肾功能衰竭认为是应当避免的重要结局。总体而言，虽然部分干预的数据精确性仍存在疑问，但本指南推荐的干预措施可令上述结局风险降低10%至40%，这被认定是治疗的效果。此外，这些干预措施多年来一直得到广泛使用，治疗的潜在危害与获益相比属于可接受水平。风险和危害的更详细讨论请参阅附件 2。

推荐强度采用 GRADE方法制订推荐的过程中，在证据质量的基础上对有益效果和不利效果以及成本相权衡后确定推荐的强度。由于资源匮乏地区糖尿病人群数据并不充分，而且不同人群之间可能存在文化差异，因此其价值观点和意愿选择由小组成员确定。强：至少一项关键结局的有效性证据质量为中等或高，有益效果经权衡超过不利效果或不利效果的证据质量极低，在资源匮乏地区具有可行性并且成本低，可作为大多数地区的政策实施。弱/依条件而定：所有关键结局的有效性证据质量均为低或极低，益处不大或危害大于益处，可行性不确切，缺乏更高级医疗机构的随访干预。

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

同行评审指南起草后送 6 名同行评审（见 CD）。评审员基本同意推荐内容，但仍提出了一些修改意见。根据评审员的要求添加了采用磺酰脲类药物治疗的内容。一名评审员提出应注意与抗逆转录病毒治疗药物存在已知不良相互作用的药物，因为该指南很可能用于艾滋病毒感染率高以及正在接受抗逆转录病毒治疗的人群，指南制订小组对此表示同意。两名评审员对初级卫生保健机构实施他汀类药物治疗的可行性持谨慎保留意见，为体现这一点，该推荐的强度定为弱等级。部分同行评审员还建议纳入使用胰岛素这一条内容，但最后未予纳入，因为资源匮乏地区初级卫生保健机构通常无法获得胰岛素。尽管小组成员总体同意初级卫生保健机构应当为已经接受胰岛素治疗的患者提供胰岛素，但指南制订小组均一致认为对大部分初级卫生保健机构而言，实施胰岛素治疗仍过于复杂。部分评审员建议采用阿司匹林作为心血管疾病的初级预防措施，但指南制订小组一致认为该建议没有得到充分证据支持，其潜在危害不容忽视，因此没有将其列入指南。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

6.改编和实施 WHO 将为各国指南专家组提供技术援助，协助其根据本指南制订简单的管理规程（参阅 CD 中最经济有效综合方案与其他工具，以及 WHO非传染性疾病基本干预措施工作包，以指导初级卫生保健机构实施本指南）。届时将在各决定将 NCD 预防和管理纳入初级卫生保健服务的低收入国家举办研讨班，培训初级卫生保健机构团队和决策者如何使用上述管理方案。提出的干预措施至少可提高目前初级卫生保健机构的糖尿病诊疗水平，并应可适用于所有国家。不过，根据本指南所制订的诊疗方案在应用时可能仍然需要考虑当地可用的技术和药物等具体情况。

7.更新本指南将于 2016 年更新，如在此之前出现突破性研究成果则将提前更新。

8.格式和传播本指南的 PDF 格式文件可从WHO网站上获取并打印。指南还将通过各国卫生部发给研讨班的所有参与者，以培训初级卫生保健机构工作人员根据本指南内容正确运用管理方案。

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

9.指南的影响和质量本指南的效果首先通过卫生部和WHO 的技术援助，对过程指标进行评估（例如在初级卫生保健机构开展糖尿病管理的低收入国家数量、在初级卫生保健机构诊断为糖尿病的人数、转诊接受眼底检查的次数、初级卫生保健机构可得到的基本药物）。 WHO 也将根据 NCD 监测资源的可用情况为各国提供技术支持，以监测疾病结局和指标（例如血糖水平充分控制的糖尿病患者比例、急性并发症发病率、截肢率等）。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

10.推荐和证据 1) 糖尿病诊断糖尿病依血液样本中血浆葡萄糖的实验室测量值进行诊断。诊断界值如表 1 所示 (12)。空腹毛细血管血糖测量可能是资源匮乏地区最可行的测量方法。指南制订小组一致认为年龄超过 40岁成人均应当接受以下测量：腰围、血压、空腹或随机血糖、尿蛋白、新确诊糖尿病时的尿酮、血胆固醇（如果能够进行）以及对已知患糖尿病者进行的足背动脉搏动和足部感觉检测。表 1. 当前WHO对糖尿病和中间型高血糖诊断标准的推荐糖尿病空腹血糖 2 小时血糖* ≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或 ≥11.1mmol/l (200mg/dl) <7.0mmol/l (126mg/dl) 和 ≥7.8 并且 <11.1mmol/l （140mg/dl 和 200mg/dl） 6.1 至 6.9mmol/l （110mg/dl 至 125mg/dl）和（如果测量） <7.8mmol/l (140mg/dl)

糖耐量低减 (IGT) 空腹血糖 2 小时血糖*

空腹血糖受损(IFG) 空腹血糖 2 小时血糖*#

* 口服 75 g 葡萄糖后 2 小时静脉血糖值 # 如果未测 2 小时血糖，则无法确定患者状态，因为不能排除糖尿病或IGT

资源匮乏地区首诊医疗卫生机构无法通过实验室测量血糖水平，患者需要转诊到上一级医疗机构进行诊断。这种做法既不实际，花费又高。因此，指南专家组考虑使用手持设备

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

测量毛细血管血液样本的血糖水平。这些设备目前广泛用于确诊糖尿病患者的血糖自我监测，但不常用于糖尿病的诊断。问题：如缺乏实验室设施，床旁医疗设备是否可用于诊断糖尿病？推荐 1. 如果无法进行实验室检查，可采用床旁设备诊断糖尿病。证据质量：未分级推荐强度：强本推荐的证据来自一项评估手持设备诊断准确率的系统综述（参阅：系统综述，Echouffo Tcheugui JB 等人）。共确定两类研究 - 分析准确性研究和诊断性能的流行病学研究。同一样本通过手持设备获得的结果与实验室方法获得的结果一致性良好，但其分析准确性根据不同专业组织定义的标准有所出入，并没有统一的一套评估标准。流行病学研究不适合回答关于手持设备诊断糖尿病的敏感性和特异性问题，因为没有一项研究对同一血液样本采用 2 种方法获得的血糖值进行过比较。因此，未能得出该证据的 GRADE 表。本推荐的依据是对目前市面上各种床旁设备进行的生化方法准确性研究结果。

2) 血糖控制将血糖降低到正常值可减轻高血糖的症状，对大血管和微血管并发症能起到有益的预防作用。可改善心血管结局的证据来自一项随机对照试验的荟萃分析（meta-analysis），其中各项试验的目的是估测和对比强化血糖控制与一般血糖控制对 2 型糖尿病患者重大心血管事件的风险影响（14）。这些研究采用了多种药物来降低患者血糖。有中等质量的证据表明，降低血糖对心血管疾病风险有一定程度（减少 9%）的预防作用。该推荐得到英国前瞻性糖尿

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

病研究（UKPDS）受试者在研究结束后 10 年的随访数据支持 (15)。结果表明对总死亡率无影响。降低血糖对微血管并发症能起到有益预防作用的证据来自多个随机对照试验。糖尿病控制和并发症试验 (DCCT) 表明，更好的血糖控制可以减少 1 型糖尿病患者 (16) 微血管并发症，对研究受试者进行的后续流行病学随访表明，强化血糖控制也可降低大血管并发症的风险 (17)。糖尿病和心血管病行动（ADVANCE）试验中，强化治疗组的重大微血管结局（视网膜病变或肾病发病或加重）风险降低了14% (18)。美国退伍军人糖尿病试验（VADT）未发现强化血糖控制可减少大血管和微血管并发症，但发现强化治疗组蛋白尿的进展较慢 (19)。UKPDS 研究发现强化治疗组累计微血管终点事件相对减少 25% (20)。指南制订小组的共识是初诊糖尿病、尿酮 2+ 患者，或者未满 30 岁初诊糖尿病的消瘦患者应转诊到高一级医疗机构接受诊疗。

关于饮食和身体活动的建议大多数2型糖尿病患者均超重或肥胖，易因高血糖、高血脂和高血压的恶化而进一步增加大血管和微血管并发症的风险。(21) 问题：饮食和身体活动的推荐能否改善糖尿病患者的结局？低血糖指数的食物能否改善糖尿病患者的结局？推荐 1. 推荐超重患者减少食物摄入量以降低体重。证据质量：极低推荐强度：依条件而定 2. 推荐所有患者优先考虑血糖指数低的食物（豆类、小扁豆、燕麦和不甜的水果）作为膳食碳水化合物的来源。证据质量：中等推荐强度：依条件而定

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

3. 推荐所有患者依照身体状况每天进行适当、规律的身体活动（例如步行）。证据质量：极低推荐强度：依条件而定有强有力的证据表明，高危人群多次到减肥门诊就诊并增加身体活动可预防或延迟2 型糖尿病。目前尚不清楚确诊 2 型糖尿病后什么样的饮食建议是有效的。有关重要结局的证据等级极低（控制血糖、主动减肥）或无证据（慢性并发症风险和生活质量）。这些推荐的证据来自比较不同的饮食推荐和方法的随机对照试验的 Cochrane 综述 (22)。能够纳入荟萃分析的数据极少，而且并没有研究分析远期结局。有迹象显示饮食与身体活动推荐相结合能够达到更好的血糖控制效果，具体反映为糖化血红蛋白 (HbA1c) 测量值改善。Cochrane 综述中所含的试验均没有设置不给受试者任何推荐的对照组，但这正是大多数资源匮乏地区的现状。虽然证据质量低，但将饮食和身体活动意见作为干预的推荐仍然可行，因为其成本低、不良事件风险低，而且无高质量证据表明其无效。推荐多食用血糖指数低的食物的依据是一项系统综述的结果，该综述认为此类饮食对血糖控制能起到良好效果 (23)。但是，这类研究并未在资源匮乏地区进行，而且鉴于这些地区文化水平较低和基础医疗服务不足的现状，在饮食中运用血糖指数的概念可能过于复杂。糖尿病是一种进行性疾病。单纯采用饮食治疗的患者通常需要加用口服降糖药 (OHA)，并且剂量需要进一步提高以改善血糖控制水平。2 型糖尿病患者强化血糖控制与一般血糖控制的比较研究表明，血糖控制水平对并发症的影响没有显著差异。不过，该研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）值达到 7%或以下的患者微血管并发症风险显著低于平均 HbA1c 值较高的一般治疗患者 (7.9-9.4%) (18,19,24)。HbA1c 水平 7% 约对应于空腹血糖浓度 6.5 mmol/L (25)。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

二甲双胍问题：二甲双胍是否可用作2型糖尿病患者的一线口服降糖药？推荐 1. 二甲双胍可作为单纯控制饮食血糖仍不达标，且无肾功能不全、肝脏疾病或组织缺氧的2型糖尿病患者的一线口服降糖药。证据质量：极低推荐强度：强这项推荐的证据来自一项随机对照试验 (RCT) 的 Cochrane 综述 (26)。二甲双胍每日剂量为1-3 g，可根据临床调整。英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 比较了二甲双胍结合饮食治疗或二甲双胍和安慰剂治疗的效果 (27)。由于与分析中所含的其他研究相比，UKPDS 的随访期相当长，而且报告主要结局指标的方式也不同，因此予以单独分析。只有少数研究报告了患者的死亡、重大疾病事件（如卒中、心肌梗死、截肢、失明、肾功能衰竭）等重要结局以及生活质量。大多数研究报告涉及的是替代指标，即重要结局（如 HbA1c、胆固醇、视网膜病变或肾病的进展）或实验室指标（如 C 肽水平）的风险增加。发病率和死亡率数据大多来自 UKPDS。苯乙双胍导致乳酸性酸中毒严重副作用以及类比二甲双胍疑似存在相同副作用的数据来自一项 Cochrane 随机对照试验综述以及观察性研究 (28)。该数据提供了高质量的证据表明这种并发症的风险较低，并不高于其他降糖药。不过，尽管系统综述中 97% 的研究均有患者存在至少一项二甲双胍的标准禁忌症（肾功能不全、心血管疾病、肝脏疾病、肺部疾病），但综述仍无法定量评估上述任一缺氧性疾病存在的情况下使用二甲双胍治疗的安全性。目前仍需进一步研究这类特定人群使用二甲双胍的乳酸性酸中毒风险。如果对患者是否有禁忌症存在任何疑问，应转诊至上一级医疗机构进行诊疗。如患者出现急性肺炎、严重感染、脱水、心肌梗死时应停用二甲双胍，并转诊至上一级医疗机构进行诊疗。

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

二甲双胍与单纯饮食治疗对比 UKPDS 其中一组试验 (UKPDS 34) 将超重和肥胖患者随机分配，分别服用二甲双胍或单纯饮食治疗（27）。接受二甲双胍治疗的患者发生任何糖尿病相关死亡和大血管及微血管不良结局的风险显著降低 (RR 0.74, 95% CI 0.60-0.90) 。二甲双胍组患者的全因死亡率也显著降低 (RR 0.68, 95% CI 0.49-0.93)。除此之外的唯一一项比较二甲双胍与单纯饮食治疗的 RCT 报告二甲双胍治疗组患者的缺血性心脏病风险升高，但无统计学显著意义 (RR 3.0, 95% CI 0.13-71.92) (29)。三项比较二甲双胍与饮食治疗的 RCT 报告了糖化血红蛋白值 (HbA1c) (27,29,30)。二甲双胍治疗患者的平均 HbA1c 值显著较低（标准化均数差 -1.06，95% CI 为 -1.89 至 -0.22 ）。仅有两项 RCT 记录了不良事件数据，且均为低血糖，结果发现相关风险有所增加。

二甲双胍与安慰剂对比 6 项随机对照试验记录了不良事件（低血糖、腹泻、胃肠道功能紊乱）。二甲双胍组腹泻发生率比安慰剂组频繁，但没有生命危险。二甲双胍组低血糖和胃肠道并发症没有显著增加。总体而言，这一推荐的证据基础是二甲双胍可降低血糖，使 HbA1c 测量值降低，证据质量等级为中等。二甲双胍对微血管和大血管远期并发症的其他潜在有益效果的证据质量等级低或极低，或无证据可参考。

药物问题：磺脲类药物是否可用作2型糖尿病患者的一线口服降糖药？推荐 1. 对二甲双胍有禁忌症或二甲双胍控制血糖效果不佳的患者可给予磺脲类药物。证据质量：极低推荐强度：强

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

这项推荐来自对二甲双胍和磺脲类药物有效性和安全性比较的 RCT 的系统综述 (31)。有17项试验比较了二甲双胍和磺脲类药物的总体血糖控制效果，证明两药在降低HbA1c方面效果类似。二甲双胍和磺脲类药物达到相近的血糖控制水平 (HbA1c) 的证据质量等级为高。比较二甲双胍和磺脲类药物的心血管疾病和微血管并发症等远期结局的试验较少。由于研究所用方法差别较大（如剂量不同、结局指标定义不同），或缺乏可汇总的试验数据，因此系统综述并未汇总某些结局。5 项 RCT 报告了全因死亡率，发现二甲双胍效果稍优 (32-36)，但证据质量低。 2 项 RCT 报告了心血管结局，但均不是其主要结局指标 (33,37)。其证据质量低，且未指明其中何种药物更优。无 RCT 评价视网膜病变的进展。一项 RCT 分析了二甲双胍和磺脲类药物对肾小球滤过率和微蛋白尿进展的影响，但没有对两个治疗组进行比较 (38)。来自 9 项 RCT 的高质量证据表明，磺脲类药物的低血糖风险高于二甲双胍 (32,34,39-45)。表 2. 系统综述中包括的磺脲类药物临床试验 (31) 磺脲类药物格列本脲（优降糖）格列吡嗪格列喹酮格列齐特格列美脲

每日剂量 (mg) 2.5-15 2.5-20 15-180 40-320 1-6

药效持续时间中到长短到中短到中中中

系统综述中不包括第一代磺脲类药物（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲）。格列本脲是第二代磺脲类药物，也是WHO基本药物目录中唯一的磺脲类药物。因此，它最有可能在资源匮乏地区使用。为预防严重低血糖，格列本脲应采用较低的 2.5-5 mg

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

初始剂量，每日一次，与早餐同服，并根据反应适当调整至最高每日 15 mg (46)。指南制订小组的共识是二甲双胍和磺脲类都已达到最大剂量，但空腹血糖仍 >14 mmol/L 的患者应转诊至上一级医疗机构。

3) 减少心血管疾病和糖尿病的风险肾病糖尿病患者心血管疾病 (CVD) 的发病率和死亡率比无糖尿病者高出两到五倍 (47)，而且无论是否存在其他传统危险因素，糖尿病本身即可使各种血管疾病的风险额外增加 2 倍 (48) 。治疗建议根据WHO CVD 风险评估工具估算所得的 CVD 风险水平而定 (49)。 2 型糖尿病患者约有 25% 会发生糖尿病肾病 (50)，并有相当大比例会进展至终末期肾脏疾病 (51)。

他汀类药物问题：他汀类药物是否应作为 2 型糖尿病患者的心血管疾病一级预防药物？目前已发现他汀类药物（3-羟甲基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂）可降低高危人群的 CVD 风险。最近一项包括 76 个他汀类药物一级预防和二级预防心血管疾病随机试验的荟萃分析证实，他汀类药物对全因死亡率、血运重建、心肌梗死和卒中风险能起到有益效果，副作用相对较轻 (52) 。他汀类药物的疗效多被认为与其降低低密度脂蛋白的作用有关，但有部分证据表明该药对心血管的有益效果也可能独立于其降脂作用 (53)。推荐 1. 对所有年龄 ≥40 岁的 2 型糖尿病患者给予他汀类药物。证据质量：中等推荐强度：依条件而定

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

表 3.系统综述中包括的糖尿病患者他汀类药物临床试验 (54) 他汀类药物洛伐他汀* 辛伐他汀* 普伐他汀阿托伐他汀格列美脲

每日剂量 (mg) 20-40 40 10-40 10 1-6

* 正在接受蛋白酶抑制剂利托那韦治疗的 HIV 阳性患者禁用 (55,56)。

虽然市面上有很多他汀类仿制药，但考虑到其费用，在资源匮乏地区该药的可用性仍不明朗。将该药纳入初级卫生保健可能反而降低其他费用更低的降压药和二甲双胍等基本药物在人群中的普及率。因此，此项推荐应在二甲双胍、磺脲类药物和降压药物完全覆盖相应地区后，根据他汀类药物资源的普及情况适当实施。这项推荐的证据来自他汀类药物心血管疾病一级预防随机对照研究的荟萃分析，研究对象为无心血管疾病但存在 CVD 危险因素的患者，其中之一为糖尿病 (54)。荟萃分析对总体死亡率、重大冠状动脉心脏病事件、卒中等主要的患者重要结局和癌症等严重副作用进行了研究，但没有包括采用血管变化等替代指标的研究。荟萃分析中纳入的大型试验包括仅针对糖尿病患者的阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS) (57) 、阿托伐他汀预防非胰岛素依赖型糖尿病患者冠心病终点研究（ASPEN）(58)、心脏保护研究（HPS）(59)以及盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结局试验-降脂组（ASCOT-LLA）研究的大型糖尿病亚组数据，后者系针对不同 CVD 危险因素的患者进行的他汀类药物试验（57），如高胆固醇血症、高血压、低密度脂蛋白胆固醇水平低等 (60)。仅针对糖尿病患者进行的两项试验报告了全因死亡率，其中一项报告死亡率有降低趋势但无统计意义 (CARDS)，另一项报告有升高趋势，也无统计意义(ASPEN)。所有试验均包括40 岁及以上对象，主要为欧洲血统的男性患者，不过也有其他民族。

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

报告糖尿病患者主要冠脉事件结局的研究表明接受他汀类治疗的患者风险降低 17-36% (CARDS, ASCOT-LLA, HPS) 。试验没有对糖尿病患者作汇总分析，但荟萃回归分析发现按性别、年龄和是否患糖尿病分成亚组后他汀类药物的效果无差异 (54)。之后一项对他汀类药物 CVD 一级预防和二级预防对照试验的荟萃分析证实了上述发现，即他汀类药物对 CVD 高危人群有益，包括糖尿病患者。市售各种他汀类药物的效果类似 (61)。荟萃分析也表明肝酶升高的风险有所增加，但除糖尿病风险增加外，其他重大临床事件风险未增加 (52)。然而，如果可能的话，应尽可能在他汀类药物治疗前进行肝功能实验室检测。 GRADE 证据表中，无心血管疾病的糖尿病患者的研究数据汇总后得出中等质量的证据，表明向糖尿病患者给予他汀类药物可降低死亡率、冠脉事件和卒中风险，同时不会大幅影响癌症和全因死亡的近期风险。

降压治疗降低糖尿病患者的血压可以减少发生微血管和大血管并发症的风险(11,62,63)。问题：2 型糖尿病患者目标血压达到何种水平才能够改善结局？推荐目标血压值 1. 糖尿病患者舒张压目标值 ≤80 mmHg。证据质量：中等推荐强度：强 2. 糖尿病患者收缩压目标值 <130 mmHg。证据质量：低推荐强度：弱. 推荐的舒张压目标值证据来自两项随机对照试验。高血压最佳治疗 (HOT) 试验糖尿病组的结果表明，舒张压 ≤80 mmHg 的心血管死亡率和重大心血管事件发生率均低

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

于 ≤90 mmHg 组，具有临床显著意义。(64)。UKPDS 研究发现积极控制血压组患者（平均舒张压达到 82 mmHg）的微血管疾病进展、卒中和任何糖尿病相关终点风险均有所降低(65)。GRADE 表显示了各研究的荟萃分析结果，该结果提供了高质量的证据，表明积极控制舒张压可降低总死亡率，同时也提供了中等质量的证据表明该措施可减少 2 型糖尿病患者心肌梗死、卒中和微血管并发症进展风险。推荐收缩压 <130 mmHg，其依据是两项随机对照试验 (66,67) 以及一项前瞻性队列研究 (62)。该证据质量为中等，表明收缩压 <130 mmHg 对卒中有一定的预防作用。血压 <130 mmHg 对死亡和心肌梗死的有益预防作用证据质量等级为低。UKPDS 研究的流行病学分析发现收缩压 <120 mmHg 的受试者死亡、冠状动脉疾病和微血管并发症的风险最低 (62) 。糖尿病患者血压合理控制 (ABCD) 随机对照研究中，中等强度治疗组患者平均收缩压达到 137 mmHg，强化治疗组达到 128 mmHg。主要疗效指标是肌酐清除率，两个治疗组之间该指标并未见差异。然而，视网膜病变进展和卒中风险显著降低并有统计学意义 (67)。控制糖尿病患者心血管疾病风险行动 (ACCORD) 是一项随机试验，旨在检验目标收缩压 <120 mmHg 对重大心血管事件的效果。强化干预组平均收缩压为 119.3 mmHg，标准治疗组为 133.5 mmHg。两个干预组之间全因死亡率无显著差异，非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心血管原因死亡的复合结局也无差异。强化治疗组的卒中风险有显著降低 (66)。研究中记录了需要住院治疗、危及生命或导致永久性残疾的严重不良事件。强化治疗组低血压、心动过缓或心律失常和高钾血症的发生率较高，但这些不良事件的绝对风险较低 (68)。HOT 研究的收缩压测量值始终偏低，因此其数据较难利用。UKPDS 研究的血压严格控制组的平均收缩压为 144 mmHg，一般控制组为 154 mmHg。(69) 指南制订小组的共识是采用两到三种降压药治疗后仍存在糖尿病蛋白尿或血压 >130/80 mmHg 的患者应转诊至上一级医疗机构。

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

抗高血压药物的选择问题：低剂量噻嗪类/酶抑制剂血管紧张素转换酶（ACE 抑制剂）/β-受体阻滞剂是否可用于改善 2 型糖尿病合并高血压患者的结局？推荐 1. 推荐使用低剂量噻嗪类利尿剂（12.5 mg 双氢克尿噻或等效药物）或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂作为糖尿病患者的一线降压药.两药可联合使用。证据质量：极低（噻嗪类）、低（ACE 抑制剂）推荐强度：强 2. 不推荐糖尿病患者高血压初始治疗采用β受体阻滞剂，但如对噻嗪类利尿剂或 ACE 抑制剂有禁忌症者则可使用。证据质量：极低推荐强度：强表 4. 系统综述中包括的抗高血压药物临床试验 (70,71) 药物噻嗪类双氢克尿噻氯噻嗪三氯噻嗪 ACE 抑制剂依那普利赖诺普利雷米普利卡托普利西拉普利福辛普利群多普利培哚普利 β-受体阻滞剂阿替洛尔普萘洛尔

每日剂量 (mg) 12.5-25 500-1000 1-4mg 5-40 10-20 2.5-20 50-100 2.5-10 20-40 2-4 2-4 50-100 2-4

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

这些推荐的证据来自随机安慰剂或不治疗组对照试验的 Cochrane 综述，试验均持续至少 1 年 (70)，并得到一项 RCT 结果的支持 (72)，不过该研究未包括在综述内。Cochrane 综述没有单独分析糖尿病患者的数据，但纳入的试验中有部分单纯以糖尿病患者作为受试者，而且荟萃分析中没有任何试验将糖尿病作为排除标准。该推荐的强度为“强”，因为提供中等质量证据的研究不包括在综述中（噻嗪类利尿剂和 ACE 抑制剂的头对头比较，显示两药物治疗组的冠心病发病率无显著差异）(72) 。有中等质量的证据显示 β-受体阻滞剂与安慰剂相比未能降低全因死亡率，但可降低卒中风险。因此，应优先给予低剂量噻嗪类利尿剂和 ACE 抑制剂。探讨降压药对预防肾并发症进展的 Cochrane 系统综述还另外证实 ACE 抑制剂可减少尿蛋白正常的糖尿病患者进展为微蛋白尿的比例 (71)，但未对噻嗪类利尿剂的这一效果进行研究。尽管不良事件的风险显著高于安慰剂，但这些降压药的不良事件严重程度相对温和。在资源匮乏的地区，抗高血压药物的选择很可能受到当地药物可获得性和花费的影响。噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂应优先予以考虑。

4) 下肢截肢的预防糖尿病是非创伤性下肢截肢的首要病因 (73)。糖尿病患者发生足部溃疡的终生风险为 15% 左右 (74)。这些病变可能引发感染，最终因坏疽导致截肢。问题：采用多因素干预措施包括教育患者足部护理知识、教育医务人员评估足部溃疡风险是否可降低 2 型糖尿病患者足部溃疡的发病率？推荐 1. 为患者提供足部卫生、勤剪指甲、治疗胼胝和穿戴适当鞋具等方面的健康教育。证据质量：低推荐强度：强 2. 教育医护人员如何使用简单方法（视诊、针刺感觉）评估足部溃疡风险。证据质量：低推荐强度：强

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

重点是避免发生下肢坏疽，从而避免截肢。制订这些推荐所使用的证据来自一项系统综述 (75)。综述包括个人和整群随机临床试验，其中含有至少两个层面的护理措施相结合的综合干预（患者、医务人员、医疗护理系统）。由于研究的干预措施、对照干预和医疗环境之间差异较大，因此未对结局数据进行汇总。推荐得到 5 项随机对照试验支持，不过这些试验均不是在资源匮乏地区实施的。专家组认为干预措施推荐具有可行性、费用低，尽管其有效性缺乏证据支持，但无效性证据的质量等级也属于低等级。小组判断无效性证据不充分，建议研究增加证据数据，特别是资源匮乏地区的证据。指南制订小组的共识是严重足部感染和/或足部溃疡患者应转诊至上一级医疗机构。

5) 失明的预防糖尿病视网膜病变是世界各地造成视力减退的主要原因 (76)。该疾病在进展至失明的过程中存在多个可识别的阶段，是重要的公共卫生问题。目前有多种有效和公认的筛查手段可用。及时进行激光凝固法治疗可以防止视力减退的进展 (77)。问题：型糖尿病患者应以什么频率接受视网膜病变筛查，才可使视力丧失的发生率减少至少 50%？推荐 1. 2 型糖尿病患者确诊时应由眼科医生筛查是否存在糖尿病视网膜病变，此后每隔两年或根据眼科医生的推荐进行筛查。证据质量：低推荐强度：依条件而定推荐的依据是发达国家的数据，结果表明新诊断糖尿病患者有相当大比例已经存在糖尿病视网膜病变 (78)。建议的筛查频率依据是队列研究、建模和成本效益分析的系统综述（参阅 Echouffo Tcheugui 所著系统综述），该研究探讨

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

了不同筛查间隔对视力减退风险和成本的影响。由于研究差异过大，因此无法进行定量汇总分析。建议的筛查间隔由一年至四年不等。一年的筛查间隔在资源匮乏地区不太可行。一些研究的作者对 2 年间隔和 1 年间隔进行了比较，比较一致的看法是2 年间隔可以接受，其遗漏危及视力的视网膜病变风险较低。英国进行的最大规模队列研究共随访 20,778 名糖尿病患者 17 年，发现每 1 年和每 2 年筛查一次相比，两者危及视力的视网膜病变发病率的风险比为 0.93 (95% CI 0.82-1.05)。超过 24 个月的时间间隔与风险增加相关 (OR=1.56, 95% CI1.14-1.75)。但所有的队列研究都在发达国家进行。不幸的是，许多资源匮乏地区不具备用于治疗视网膜/黄斑病变的激光凝固设备，无法治疗危及视力的视网膜病变，因此该推荐强度为弱/依条件而定。指南制订小组的共识是近期视力恶化或 2 年未接受视网膜检查的糖尿病患者应转诊至上一级医疗机构。

6) 严重低血糖低血糖是糖尿病患者接受降糖药物治疗过程中常见的并发症，接受磺脲类药物和胰岛素治疗的患者尤其多见。大脑需要持续的葡萄糖供应，并且依赖于动脉血糖浓度 (80)。严重低血糖的定义是患者无法完成自我治疗的低血糖 (81)。它可引起意识丧失和昏迷，导致神经细胞死亡，并可能危及生命 (82)。血糖浓度升高后，由低血糖引起的脑功能障碍可得到纠正。该病可通过摄入碳水化合物治疗，如果该措施不可行，则可通过静脉输注葡萄糖液治疗。问题：严重低血糖的干预建议是什么？

资源匮乏地区初级卫生保健2型糖尿病的诊断和管理

推荐 1. 降糖药治疗后和/或因血糖 ≤2.8mmol/L 而出现意识丧失的糖尿病患者，应予静脉注射高渗葡萄糖液。当患者能安全进食时，应尽快为其提供食物。证据质量：高推荐强度：强 2. 降糖药治疗后和/或因血糖 ≤2.8 mmol/L 而出现意识丧失的糖尿病患者，应予静脉注射20～50 ml50%葡萄糖液，注射时间 1 到 3 分钟。如果没有50%葡萄糖液，可用其他高渗葡萄糖溶液代替。当患者能安全进食时，应尽快为其提供食物。证据质量：极低推荐强度：强推荐的证据来自动物实验、临床观察和病例报告 (83,84)。虽然没有随机对照试验或观察性研究支持这项推荐，但该小组认为该干预有充分的临床经验支持，并足以证明口服或注射葡萄糖液治疗有效，因此推荐强度定为“强” (81)。当患者不能或不愿口服葡萄糖或蔗糖时，必须进行肠外治疗。不过，口服或注射推荐剂量和频率的证据质量极低，对不同剂量的效果尚未进行系统研究。

7) 高血糖急症糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 和高血糖高渗状态是危及生命的两种状态，两者具有不同特点，需要由经验丰富的医务人员进行院内治疗。即便如此，这两种急症的病死率仍然相当高 (85)。这两种情况的特点都是脱水、电解质紊乱和高血糖状态。初级卫生保健机构通常难以诊断糖尿病酮症酸中毒，但遇到血糖极高患者时应怀疑该病。高血糖可减慢胃排空速度，因此，即使患者没有发生呕吐，口服补液也可能无法获得疗效 (86)。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

问题：血糖极高患者的替代治疗方案是什么？推荐 1. 如果血糖 ≥18 mmol/L，应急送医院就诊，送院途中静脉滴注 1 升 0.9% NaCl，滴注时间为 2 小时，之后每 4 小时滴注 1 升，直至抵达医院止。证据质量：极低推荐强度：强小组未对这项推荐制订单独的 GRADE 表。虽然对疑似糖尿病酮症酸中毒的高血糖脱水患者尝试补液治疗是合理的，但对高血糖患者的补液速度和补液量尚未进行广泛研究。这一推荐的依据是早期生理学研究和一项随机临床试验，该试验比较了在小样本患者中以两种不同速度输注生理盐水，结果是对于无严重体液不足的患者，较慢的输注速度对达到电解质平衡和补充液体的效果较好 (87)。

II 资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

缩略语 AMSTAR Assessment of Multiple Systematic Reviews 多项系统综述评估 AQoL CI COPD CRD CRQ FEV1 FVC GINA asthma-specific quality of life 哮喘相关生活质量 confidence interval 可信区间 chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺疾病 chronic respiratory disease 慢性呼吸系统疾病 Chronic Respiratory Questionnaire 慢性呼吸系统问卷 forced expiratory volume in 1 second 第1秒用力呼气容积 forced expiratory vital capacity 用力肺活量 Global Initiative for Asthma 全球哮喘防治倡议 CFC chlorofluorocarbon 氟氯碳

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 推荐分级的评估、制订与评价 HFA hydrofluoroalkane 氢氟烷 HIV HRQol human immunodeficiency virus 人类免疫缺陷病毒 health-related quality of life 健康相关生活质量 HQ headquarters 总部 IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease 国际防痨和肺部疾病联合会 kg kilogram 千克 LMIC MD MDI MeSH mg NCD OR PEF PEFR low- and middle-income country 低收入和中等收入国家 mean dose 平均剂量 metered-dose inhaler 定量吸入器 Medical Subject Headings 医学主题词 milligram 毫克 non-communicable disease 非传染性疾病 odds ratio 比值比 peak expiratory flow 呼气峰流量 peak expiratory flow rate 呼气峰流量变异率

ml milliliter 毫升

PICOT population/intervention/comparator/outcome/time 人群/干预/对比/结局/时间 prn QoL RCT RR SGRQ SMD μg WHO pro re nata (as needed) 需要时（如需要） quality of life 生活质量 randomized controlled trial 随机对照试验 relative risk 相对危险度 St George’s Respiratory Questionnaire 圣乔治呼吸问卷 standardized mean difference 标准化平均差 microgram 微克 World Health Organization 世界卫生组织

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

1.概要慢性呼吸系统疾病（CRD），尤其是支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是低收入和中等收入国家（LMIC）的重要公共卫生问题，在疾病负担中占相当大的比例。《WHO全球疾病负担报告（2004年）》的数据显示，在低收入和中等收入国家中，6.8%的女性死亡和6.9%的男性死亡由CRD造成。 CRD的预防和控制需要通过公共卫生方法解决，包括在初级卫生保健水平实施重要的干预措施。特别重要的是，鉴于在LMICs可利用的资源有限，因此需要优先考虑基本药物和设备的使用以及医务人员的可获得性。 2008年世界卫生大会通过的世界卫生组织（WHO）《2008-2013年全球预防和控制非传染性疾病战略行动计划》（WHO全球NCD行动计划)要求WHO向各国提供技术指导，帮助将针对主要NCDs的符合成本效益的干预措施整合至国家卫生系统中。本指南为提供这些技术指导的工具。目前对CRD患者提供的保健并不总是基于证据或最佳实践经验，而这是WHO首次制定的资源匮乏地区初级医疗保健机构对哮喘和COPD进行管理的指南。本指南设计的定位是使工作繁忙的社区诊所和小型医院易于实施，并且可以作为其他循证指南的补充，如国际防痨和肺部疾病联合会（the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，IUATLD）和全球哮喘防治倡议（GINA）指南。如果需要更多的信息可参考这些指南，例如有关疾病严重程度的分类。因此，本指南的主要目的是为资源匮乏地区的初级医疗保健机构提供基于证据的哮喘和COPD管理的推荐意见。目

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

标用户群是医生和卫生工作者。主要目的是减少可避免的哮喘和COPD相关死亡和发病，在资源有限地区（医疗管理机构缺乏可使用的诊断设备及药物）改善健康结局。本指南包括以下关于哮喘和COPD管理方面的内容： ■■ ■■

针对资源匮乏地区的初级卫生保健机构；协助将成为初级保健机构医生和卫生工作者的使用者，以及政府卫生部门药品采购相关工作人员*；使用WHO基本药物目录中四个主要药物类别（沙丁胺醇、倍氯米松、泼尼松龙和抗生素）的药物开展治疗，以保证支付能力，其他药物（如口服茶碱）只有在证明有效且资源匮乏国家可以获得并可使用时才被提及。确保所有复杂或严重的病例可转诊至高一级的医疗机构。

■■

本指南中关于哮喘和COPD管理的推荐强度的形成、总结和提出反映了推荐的理想效果大于不良影响的可信程度。正如指南所述，在“推荐”的制定过程中考虑了以下因素：（1）证据质量；（2）权衡有益效果和不利影响的不确定性；（3）不同个体对健康结局的价值观点和意愿选择的差异性；（4）成本与效果。

* 参见CD中的综合方案、其他“最佳干预措施”(Best Buys)工具以及WHO 非传染性疾病基本干预措施工作包，以促进本指南在初级卫生保健机构中实施。

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

2.推荐 *推荐强度/证据质量

稳定期哮喘的管理推荐1：为确定最佳管理方法，应使用症状严重程度和发生频率来评估哮喘的控制情况。[特别是夜间症状、运动诱发喘息、使用β受体激动剂和因症状不能工作/上学、病情加重的频率以及呼气峰流量（PEF，如果可以测量）] *（强烈推荐，低质量证据）附件4.1；4.2 推荐2：对所有慢性持续性哮喘患者应给予吸入皮质激素（倍氯米松）。如果在资源受限地区使用此项治疗时需要区分优先次序，考虑最优先使用者应为出现危及生命的哮喘发作和需要住院治疗的患者，因为规律吸入类固醇可缩短住院时间从而节省医疗费用。对病情反复加重的患者也应优先使用此项治疗，例如有持续症状的患者、使用大剂量β受体激动剂的患者和缺勤或缺课的患者。许多研究证明，吸入类固醇能减少哮喘发作、改善肺功能，尽管这些研究在类固醇的用量、种类和给药方式（包括储雾罐使用）等方面有所不同。低剂量（例如，儿童使用倍氯米松100μg每日一次或两次；成人使用倍氯米松100μg或 200μg每日两次）对大多数轻度或中度哮喘患者是足够的；更严重的哮喘患者则需要更大剂量。应确定可控制症状的倍氯米松最小使用剂量，用以维持治疗。出现任何症状恶化均应通过增加药物剂量来治疗。定量吸入器（MDI）应配合储雾罐使用以减少念珠菌感染，并增加药物在肺部的沉积。优先确保持续性哮喘患者可随时使用低成本、高质量的吸入性倍氯米松仿制药。 *（强烈推荐，中等质量证据）附件4.3；4.4 推荐3：推荐阶梯式治疗方法： ■■ 第一步：必要时吸入β受体激动剂（沙丁胺醇）。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

第二步：必要时持续吸入沙丁胺醇，加用吸入倍氯米松 100μg或200μg每日两次，儿童为100μg每日一次或两次。 ■■ 第三步：必要时持续吸入沙丁胺醇，将倍氯米松的剂量从 200μg增加到400μg每日两次。 ■■ 第四步：加服低剂量茶碱（如无长效β受体激动剂）或增加倍氯米松的吸入量。 ■■ 第五步：加服最小剂量的泼尼松龙以控制症状。 ■■

每一步都应检查患者是否坚持用药和吸入方法是否正确，这点非常重要。需要定期服用泼尼松龙的患者应考虑转诊到专业治疗中心。 *附件7

加重期哮喘的管理推荐1：应给予所有急性哮喘发作者口服泼尼松龙。成人剂量为每日30-40mg；对于儿童（<16岁），每日1mg/kg发生的行为不良反应较每日2mg/kg的少，因此儿童的推荐剂量为1mg/kg（最高30mg/d）。患者应在病情加重时易于获得口服皮质类固醇。对于儿童，可以将泼尼松龙片压碎后与糖一起服用。一般的治疗时间是儿童3天，成人5天，如果患者不能完全恢复则需延长治疗时间。 *（强烈推荐，低质量证据）附件4.6 推荐2：吸入沙丁胺醇。对急性重度发作患者应吸入更大剂量的沙丁胺醇；可通过使用雾化器或储雾罐（购买或自制）吸入沙丁胺醇。证据表明对于2岁以上儿童（或成人），雾化器与储雾罐相比，没有更明显的优势，尽管这些研究没有纳入危及生命的哮喘患者。其他注意事项可能与选择雾化器和储雾罐有关，例如雾化器的可获得性、预防交叉感染以及患者在家里是否应用储雾罐。需采取措施保持雾化器和储雾罐清洁（无菌）并预防感染的传播。用沙丁胺醇治疗后，应对患者不断重复进行临床评估（例如每隔15-20min），以明确治疗是否有效。如治疗无效则需加大剂量或使用更强效的治疗方案。

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

当患者恢复时，如需预防病情再次加重，应检查并调整平常的维持治疗。 *（强烈推荐，低质量证据）附件4.7；4.8；4.15 推荐3：氧气。如果有条件，应给予急性重度哮喘患者吸氧。这与资源充足地区的常规用法一致，是否给予吸氧取决于是否出现低血氧饱和度。 *（强烈推荐，极低质量证据）推荐4：二线药物。如果沙丁胺醇和泼尼松治疗无效，需考虑使用二线药物。如果有雾化器和异丙托溴铵的话，可进行二线治疗，推荐对哮喘急性发作的儿童雾化吸入异丙托溴铵。 *（推荐强度弱，极低质量证据）推荐5：静脉注射镁制剂。目前，没有足够证据支持将静脉注射镁制剂作为常规二线药物。 *（推荐强度弱，极低质量证据）推荐6：静脉注射沙丁胺醇。权衡获益和风险，不推荐将静脉注射沙丁胺醇作为二线治疗。 *（强烈推荐，极低质量证据）推荐7：静脉注射氨茶碱。权衡获益和风险，不推荐将静脉注射氨茶碱作为常规二线治疗。当使用β受体激动剂和类固醇时，再使用该种治疗对于成人没有明显益处，对于儿童来说效果也较差。儿童和成人使用该种治疗后都有发生不良反应的证据。在没有条件进行监测的地方，风险大于获益。 *（推荐强度弱，极低质量证据）

稳定期COPD的管理推荐1：必要时给予短效β受体激动剂可有效改善稳定期 COPD患者的症状。患者需要时应按医嘱使用β受体激动剂。没有关于最佳给药频率或规律给药效果的评估资料。推荐吸入β受体激动剂而不是口服，因为口服制剂不利效果更明显，特别是可能与COPD常见的合并症相关，例如冠心病患者可出现心律失常。 *（推荐强度弱，极低质量证据）附件4.11；4.12

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

推荐2：茶碱。因为资源受限地区不太可能监测茶碱的血药浓度，推荐只用小剂量茶碱。如果出现不良反应，应建议患者停止治疗并及时就医。 *（推荐强度弱，极低质量证据）附件4.14 推荐3：除出现严重副作用时可能使用大剂量皮质类固醇，口服皮质类固醇（泼尼松龙）对稳定期COPD并无效果。权衡获益和风险后，不推荐口服类固醇用于稳定期COPD治疗。 *（强烈推荐，极低质量证据）附件4.13 推荐4：吸入类固醇（倍氯米松）。吸入类固醇时，使用大剂量药物可能获得的益处并不大；但是，对资源匮乏的国家来说，大剂量药物价格昂贵，而且可产生更多的副作用（如肺炎）。在HIV和结核病患病率高的地区，风险尚不清楚。由于获益有限，大剂量吸入类固醇用于COPD的风险/获益比值要比哮喘高很多。不能证明吸入类固醇用于稳定期COPD 患者是否适宜。故不推荐。 *（强烈推荐，极低质量证据）推荐5：异丙托溴铵。与规律使用短效β受体激动剂相比，短期吸入异丙托溴铵在减少症状和改善肺功能方面获益较小。目前，异丙托溴铵制剂价格较β受体激动剂高，且尚无评估长时间规律用药的风险与获益的资料，因此不推荐长期规律使用异丙托溴铵。 *（推荐强度弱，极低质量证据）附件4.12

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

加重期COPD的管理推荐1：COPD加重期需使用抗生素 *（强烈推荐，极低质量证据）附件4.10 推荐2：口服类固醇。COPD急性重度加重期推荐短期服用泼尼松龙（例如，泼尼松龙30-40mg连续7天左右） *（强烈推荐，极低质量证据）附件4.14 推荐3：吸入β受体激动剂。通过雾化器或储雾罐吸入大剂量沙丁胺醇。 *（强烈推荐，极低质量证据）附件4.12 如果有条件，应通过装置控制氧气浓度（24%-28%）给予患者吸氧。 *（强烈推荐，极低质量证据）推荐5：静脉注射氨茶碱。根据现有证据，不推荐将静脉注射氨茶碱用于COPD急性加重期常规治疗。尽管数据仅来自四项研究，但几乎没有证据表明这样做可使患者获益；任何有益效果都很小，并且潜在的不良作用很可能超过获益。 *（强烈推荐，极低质量证据）

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

下表总结列出了推荐的获益/风险、价值观点、成本和可行性，由本指南专家小组根据成员的经验，考虑各系统综述，经专题讨论并达成共识而成。推荐获益/风险；价值观点和可接受性；成本；可行性

稳定期哮喘的管理推荐1 推荐2 本指南专家小组成员一致认为，应使用标准诊断推荐意见评估哮喘的控制情况，并需与标准临床实践一致。获益：对于控制稳定期哮喘，减少病情加重的发生及改善肺功能非常有效。风险：出现副作用的风险很小，推荐使用最低剂量的药物维持治疗以控制症状。储雾罐应和MDI一起使用以减少倍氯米松相关的念珠菌感染，并增加药物在肺部的沉积。价值观点和可接受性：许多研究证明，尽管每项研究使用的药物剂量、类固醇种类和给药方式（包括储雾罐的使用）有所不同，但结果均显示吸入类固醇能减少哮喘发作、改善肺功能。成本：规律吸入类固醇可以通过减少危及生命且病情频繁加重的患者入院治疗而节省费用。推荐使用低成本、高质量的吸入性类固醇仿制药。可行性：特别推荐在医疗保健资源受限的地区使用。推荐3 本指南专家小组成员一致认为，在管理哮喘患者时，阶梯式方法是普遍被接受的方式，且其基本上包括所有其他的治疗推荐。

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

推荐

获益/风险；价值观点和可接受性；成本；可行性

加重期哮喘的管理推荐1 获益/风险：获益远大于风险。对于所有哮喘急性加重的患者，短期口服推荐剂量的类固醇有效且副作用风险最小，风险包括体重增加、液体潴留、高血压、血糖升高等。价值观点和可接受性：哮喘急性发作的疗效已经在多个研究中得到证实。服用推荐剂量可获得更大的益处，且出现副作用的风险较小。成本：在资源受限地区可以承受。可行性：哮喘加重患者应易于获得并使用口服皮质类固醇药物。推荐2 获益/风险：可有效改善哮喘急性加重患者的肺功能。短期大剂量给药，获益大于出现潜在副作用的风险。证据表明，通常情况下雾化器与储雾罐相比，没有更大的优势。价值观点和可接受性：根据哮喘加重的严重程度，及时治疗非常重要。使用沙丁胺醇治疗后，应对患者不断重复进行临床评估（如每隔15-20min）以确保治疗有效。如治疗无效则需要加大药物剂量或使用更强效的治疗方案。成本：无可用于直接评估成本效果的数据。但是，可以获得高质量仿制药的地方成本较低。可行性：在可获得的情况下，对所有急性严重加重的患者应给予更高剂量的吸入性β受体激动剂。推荐3 获益/风险：由于缺乏关于哮喘的随机对照试验证据，本推荐是基于吸氧有益的观察性证据和专家高度共识提出的。价值观点和可接受性：如果具备吸氧条件，应给予所有急性重度哮喘患者吸氧，这与资源充足地区的常规用法一致。在资源充足的地区，是否给予吸氧取决于是否存在低血氧饱和度（可用脉搏血氧饱和度仪测量）。成本：按照推荐，在加重期短期使用应该可以承受。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

推荐

获益/风险；价值观点和可接受性；成本；可行性

推荐4

如果有雾化器和异丙托溴铵且需要二线治疗药物，推荐加入异丙托溴铵用于儿童急性哮喘发作的治疗，但是这仅作为二线治疗。副作用罕见；支气管反常收缩问题已经被认识，但十分罕见。成本：虽然有高质量仿制药的地方此项治疗成本较低，但是还没有直接评估成本效果的数据。

推荐5

不推荐。目前，没有足够证据推荐将静脉注射镁制剂作为常规二线治疗药物，因此不推荐使用。但是如果患者接受其他推荐治疗后病情仍持续加重，在有该药物时，可能值得试用。不推荐。权衡获益与风险后，不推荐将静脉注射沙丁胺醇作为二线药物。不推荐。权衡获益与风险后，且由于不能监测血药水平，风险大于获益，因此不推荐将静脉注射氨茶碱作为二线药物常规使用。获益/风险：必要时给予β受体激动剂可有效改善COPD患者的症状。规律给药的疗效尚不清楚。价值观点和可接受性：推荐使用吸入性β受体激动剂而不是口服制剂，因为口服制剂更可能出现副作用，且与COPD合并症相关，如冠心病患者出现心律失常。成本：虽然有高质量仿制药的地方成本较低，但还没有直接评估成本效果的数据。用MDI是可行的。

推荐6 推荐7

稳定期COPD的管理推荐1

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

推荐

获益/风险；价值观点和可接受性；成本；可行性

推荐2

获益/风险：茶碱可引起严重的不良反应，尤其是在超过治疗剂量的血药浓度时。只推荐使用低剂量、缓慢释放的茶碱制剂，因为其相对安全并有一定疗效。价值观点和可接受性：小剂量、缓慢释放的口服茶碱在稳定期COPD的长期治疗中有效且患者耐受较好。成本：尚无数据可行性：由于在资源受限地区不能监测血药浓度，因此只推荐使用低剂量茶碱。如果出现不良反应，建议患者停止治疗并咨询医生。

推荐3

不推荐。除出现严重副作用时可能使用大剂量药物，口服皮质类固醇（泼尼松龙）对稳定期COPD无效。权衡获益/风险后，不推荐在稳定期COPD使用口服类固醇。不推荐。大剂量吸入类固醇可能有少量获益。然而，大剂量用药会产生更多不良反应且花费更高，而获益很小。在资源有限时，用于稳定期COPD治疗依据不足。不推荐。与规律使用短效β受体激动剂相比，短期吸入异丙托溴铵在减少症状和改善肺功能方面获益较小。目前，异丙托溴铵制剂价格较β受体激动剂高，且没有评估长期规律使用的风险/获益的数据，故不推荐长期规律使用异丙托溴铵。获益/风险：由于获益明显超过副作用，应给予所有出现脓痰和全身感染体征的加重期COPD患者使用抗生素。价值观点和可接受性：通常依经验使用抗生素，用何种抗生素需根据可能感染的器官、成本和可获得性决定。成本：成本取决于所使用的抗生素。

推荐4

推荐5

加重期COPD的管理推荐1

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

推荐

获益/风险；价值观点和可接受性；成本；可行性

推荐2

获益/风险：获益通常超过风险。按照推荐剂量短期使用口服类固醇对COPD 急性加重患者治疗有益，并且通常副作用很少。价值观点和可接受性：短期口服类固醇可获益，按照推荐剂量服用风险最小。但是，对每个患者权衡潜在益处和副作用是非常重要的。成本：资源有限的地区可以承受。可行性：加重期COPD患者应易于获得此类药物。

推荐3

获益/风险：能有效改善COPD急性加重患者的肺功能。在加重期短期大剂量给药的获益高于出现潜在副作用的风险。证据表明，雾化器与储雾罐相比，没有更大的优势。成本：尚无直接评估成本效果的数据，但是有高质量仿制药的地区治疗成本较低。可行性：在可获得吸入性β受体激动剂的地方，应给予所有COPD急性重度加重的患者更大剂量的吸入性β受体激动剂。通过MDI加储雾罐或雾化器给药均可。

推荐4

获益/风险：本推荐是基于吸氧有益的观察证据和专家高度共识得出的。对重度COPD患者，高浓度吸氧可引起二氧化碳蓄积和呼吸性酸中毒。因此，在给患者吸氧时，用控制性氧气吸入设备保持氧气低浓度吸入（24%-28%）非常重要。显然，患者在使用或接近氧气时不能抽烟。价值观点和可接受性：如果有条件吸氧，应给与加重期COPD患者吸氧，但应按照处方低浓度吸入。成本：加重期短期使用应可以承受。

推荐5

不推荐。基于已有证据，不推荐给急性加重期COPD患者常规使用静脉注射氨茶碱。尽管数据仅来自四项研究，但几乎没有证据表明这样做可使患者获益；任何有益效果可能都很小，并且风险超过获益。

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

3.指南编写方法《WHO资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病管理指南》是根据《WHO指南制订手册》编写的。WHO按人群/干预/对照/结局/时间（PLCOT）问题的格式确定了范围，于指南专家小组会议前在指南专家工作组成员中传阅并征求意见（附件3）。向Cochrane Airways Group（气道组）专家咨询了确定最终问题范围的搜索策略，签约委托一位方法学专家，使用“多项系统综述评估”（AMSTAR）工具对证据的质量进行评估，并按照GRADE方法准备证据概要。AMSTAR工具是一种客观评价系统综述方法学质量的验证工具。该工具是由 11个问题组成的一份调查问卷，每项问题如果符合则计1分，如果信息没有描述或描述不清或标准不适用则计为0分。应用 AMSTAR评价后，选出得分最高的综述。对系统评价进行评估，而不是对单独的研究进行评价。按照GRADE方法评估证据。在此系统中，证据分为高、中、低或极低四个等级，定义如下： ■■ ■■

高：进一步研究不太可能改变我们对效果评估的信心。中：进一步研究可能会对我们的效果评估信心有重要影响，并可能会改变该评估。低：进一步研究很可能对我们的效果评估信心有重要影响，并可能改变该评估。极低：效果评估非常不确定。

■■

我们在对证据进行分类时考虑的因素有：（1）研究设计和执行研究设计的严格程度；（2）结果的一致性和证据能否有效地直接应用于患者；（3）干预措施；（4）健康结局；（5）对比的对象。其他重要因素包括数据是否极少或不精确以及是否存在潜在的报告偏倚。本指南根据评估证据质量和推荐强度的GRADE方法起草。指南专家小组于2010年12月20-21日在日内瓦WHO总部

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

召开会议，小组由慢性呼吸系统疾病（CRD）领域的临床专家和科学家组成，会议内容涉及指南的方法、研究、药理学和决策（与会者名单见附件1）。会议前召开了数次电话会议讨论和通过电子邮件商议。讨论了优先重点问题和指南范围，并根据专家小组成员会前讨论意见定稿。指南专家小组成员参与下述工作内容： ■■ ■■ ■■ ■■

为问题的等级划分和指南范围提供建议；为用于决策的重要结局的选择提供建议；对纳入指南的证据提供评论；为证据解释提供建议，考虑每项针对哮喘和COPD患者的特殊干预的风险和获益，并进行总体平衡；制定推荐意见，虑及指南的范围、目标人群和资源受限的情况。

■■

在指南专家小组会议上，每名成员被要求确定关键临床结局以提出推荐意见。专家小组评审可获得证据的概要并做出推荐，所有推荐以共识为基础并与评估的证据保持一致。在召开指南专家小组会议前审查所有指南专家小组成员的利益声明（附件2）。所有成员（无论是个人还是机构）均无任何潜在的与讨论和推荐相关的利益冲突。指南专家小组成员和方法学专家制定GRADE表格（附件4）。确定推荐包括明确考虑证据的质量、益处、危害、负担、成本和价值观点及意愿选择。推荐分为强或弱（如 GRADE方法所推荐的）。对于每项推荐，最终以指南专家小组成员结合下述因素后达成的小组共识为基础： ■■ ■■

权衡干预风险/获益的证据；在资源受限的地区，每项特定干预的成本、价值观点和可行性；证据本身的质量（高、中、低和极低）；根据专家小组成员临床经验做出小组的意愿选择

■■ ■■

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

以上述提到的内容为基础，每项推荐都是在专家小组成员达到完全共识后制订的。因此，每项推荐都根据GRADE 方法分为强或弱。强烈推荐可解释为： ■■ ■■

大部分个体应接受的干预措施；大部分较有知识者希望采用推荐的治疗，只有小部分不是如此；可以明确用于政策制定。推荐强度弱可解释为：多数较有知识者希望采用推荐的治疗，但是相当一部分人不希望如此。价值观点和意愿选择差别很大；决策需要广泛的讨论和许多利益相关者的参与。

■■

■■ ■■

指南专家组会议之后，WHO秘书处根据指南专家组的建议修改指南草稿。WHO秘书处审查了意见并将其纳入最终版本。

重要结局的确定准备现有的最佳证据摘要，告知问题的范围。指南专家小组考虑的潜在结局清单包括了哮喘和COPD领域的问题。小组成员对这些结局进行排序，并要求确定清单上没有列入的任何相关的关键结局。小组成员还被要求确定他们认为哪些结局是关键的、重要但不关键的和不重要的然后要求小组成员按照GRADE法对结局进行评分，以打分方式对结局重要性进行评估，7-9分表示结局对决定至关重要，4-6分表示重要，1-3分表示不重要。每个结局的平均分和得分范围都要考虑在内。对个体评分进行讨论并以协商方式解决分歧。根据结局的相对重要性，对其进行排序并列入 GRADE表（附件4）。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

结局（哮喘）死亡率生活质量（QoL）机械通气咳嗽喘鸣呼吸困难行走距离缺勤或缺课不良反应呼气峰流量变异率（PEFR）第1秒用力呼气容积（FEV1）最大肺活量（FVC）

结局（COPD）死亡率生活质量（QoL）呼吸急促咳嗽喘鸣多痰行走距离缺勤或缺课严重不良事件呼气峰流量（PEFR）第1秒用力呼气容积（FEV1）最大肺活量（FVC）

搜索策略、选择标准、数据收集和判断搜索策略是确定与问题范围相关的系统综述。一旦确定了系统综述，还要搜索随机对照试验，以便确定尚未纳入评价中的其他试验。所有确定的系统综述摘要在2011年12月举行会议之前与指南专家小组成员分享。系统综述采用医学主题词（Medical Subject Headings，MeSH）进行高级搜索。Cochrane Airways Group以批准的PICOT问题为基础设计的全面搜索策略见附件5（另外，对Cochrane Airways Group（气道组）记录的针对哮喘和COPD的随机对照试验也进行了搜索）。限制搜索范围包括：过去10年内发表、仅针对人体的实验、英语文献、系统综述。根据对已有的系统综述进行AMSTAR质量评估的结果，选择了9项关于哮喘的系统综述和14项关于慢性阻塞性肺疾病 PICOT问题的系统综述（附件6）。用GRADE方法（见附件4）创建基于系统综述的证据概要。通过使用这种方法，每个重要结局的证据质量评估都应

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

考虑研究的设计、研究的局限性、不同研究之间证据的一致性、关于人群、干预和地区的直接证据以及效果概要评价的精确性。如果有多项相关的系统综述，使用最新的、质量最高的一项。GRADE证据概要已经以脚注形式，解释了所做的判断。在大部分情况下，各种结局的证据质量按极低到中等排列。其主要原因是缺少对资源匮乏地区提出推荐意见所需的证据，例如，来自LMIC的患者人群。在所有情况下，证据质量都会由于非直接性而降级。推荐草案供外部同行审议，由WHO分析。要求审稿人主要评论指南中支持推荐的证据的全面性和准确性。专家给予文件以积极的评价；之后，审稿人的意见被送至指南专家小组成员，再经过他们考虑和讨论。以收到的意见为基础，WHO写作小组完成最终文稿。审稿人的意见和建议交由负责人员回复，记录反馈情况并可根据要求提供。无利益冲突的四名独立专家的同行审议意见摘要陈述如下。如果需要可提供全文。要求所有同行审议人提交已签署的WHO利益声明表。之后，就专家是否有资格审议文件问题征求法律意见（附件 2）。指南制定小组感谢这些同行审议人对指南做出的贡献。同行审议人的主要意见： ■■

指南主要针对治疗，没有涉及非药物预防问题，例如烟草控制或体重超重。关于这些风险因素的建议将是有益的。（回复：在治疗流程图中提供）患者健康教育和建立医生-患者伙伴关系的建议很重要，需要提及。（回复：在治疗流程图中提供）吸入皮质类固醇应包括任何其他吸入皮质类固醇药物，而不仅仅是倍氯米松。（回复：见决策总结表）关于稳定期COPD推荐1和4：缺少使用短效β受体激动剂 >8周的研究似乎是导致无法推荐常规使用该药的原因。应指出是因为没有试验，而不是有试验存在并证明无效。文献搜索仅截至2002年，考虑到它的重要性和试验>8周所述的

■■

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

长期获益的可能性，本指南应对症状和肺功能可能产生的长期获益给出明确的解释性意见。（回复：见决策总结表）初步计划在由国家支持并与WHO区域代表密切磋商后举办区域及亚区域研讨会介绍指南（英文印刷版以及WHO网站电子版）。执行合作伙伴将被邀请参与这些研讨会，以开展更广泛的合作。研讨会上将讨论并选择用于评价干预影响的指标。WHO总部将在国家层面为适应当地情况改编指南提供技术支持。来自总部、区域办事处和国家代表处的WHO工作人员将熟悉指南以便协助各国。预期本指南将在2016年再次进行审议。

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

附件3. 关于人群/干预/对比/结局/时间（PICOT）问题哮喘 1. 呼气峰流量（PEF）监测与单纯症状监测相比情况如何？人群儿童≤16岁成人>16岁患有哮喘 PEF监测症状监测 FEV1（水平和变化速度）或PEF差异、症状改善、加重、发病（入院、急诊、计划外就医、缺勤或缺课天数） PEF监测和症状监测间无明显差异。

指标/干预对比结局

推荐

2. 按需使用沙丁胺醇对比安慰剂在治疗轻度哮喘方面有何证据？人群指标/干预对比结局儿童≤16岁，有哮喘症状且未行治疗成人>16岁按需使用沙丁胺醇治疗不治疗或使用安慰剂 FEV1（水平和变化速率）或PEF差异、症状改善、加重、发病（入院、急诊、计划外就医、缺勤或缺课天数）短期作为短期缓解治疗，按需对所有以轻度间歇性哮喘起始的有症状的哮喘患者用药。每天不超过10-12喷

时间推荐

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

3. 加用倍氯米松时有何依据？人群儿童≤16岁成人>16岁，患有哮喘，单独按需使用沙丁胺醇治疗或无治疗规律使用倍氯米松治疗，任何剂量，每天两次规律使用安慰剂，每天两次 FEV1（水平和变化速率）或PEF的差异、症状缓解、加重、发病（住院、急诊、计划外就医、缺勤或缺课天数和服用缓解症状药物）大于12周，最好至少6个月对有下述任何情况的患者给予规律预防性药物治疗： ■■ 哮喘加重需要口服皮质类固醇至少两年； ■■ 每周三次或更多使用吸入β2受体激动剂； ■■ 每周三次或更多出现症状； ■■ 每周一次（或更多）夜间醒来合理的开始剂量为每天400μg（儿童为 200μg）。滴定剂量至可有效控制哮喘不发作的最低剂量。

指标/干预对比结局

时间推荐

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

4. 对所有急性哮喘患者给予口服泼尼松龙有何证据？人群指标/干预对比结局儿童≤16岁成人>16岁，哮喘急性发作使用口服泼尼松龙不使用口服泼尼松龙 FEV1或PEF、症状（日志）、发病（住院、急诊科持续时间、缺勤或缺课天数）、由于病情加重而死亡短期给予所有急性哮喘发作患者口服泼尼松龙40-50mg/d，继续口服泼尼松龙 40-50mg/d至少5天或直至病情恢复。

时间推荐

5. 对所有急性重度哮喘且伴低氧血症的患者吸氧有何证据？人群指标/干预对比结局儿童≤16岁成人>16岁，急性重度哮喘发作使用氧气不使用氧气 FEV1或PEF、症状（日志）、发病（住院、急诊科持续时间、缺勤或缺课天数）、由于病情加重而死亡短期如果可以，给予所有急性重度哮喘且伴低氧血症的患者吸氧（SpO2水平维持在94%-98%）缺少脉搏氧饱和度仪不应妨碍使用氧气吸入。

时间推荐

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

6. 急性哮喘患者用雾化器吸入沙丁胺醇比用储雾罐和定量吸入器（MDI）给予沙丁胺醇更有效，证据是什么？人群指标/干预对比结局儿童≤16岁，患有哮喘急性发作成人>16岁，哮喘急性发作使用购买的储雾罐和MDI吸入沙丁胺醇使用自制储雾罐和MDI吸入沙丁胺醇 FEV1或PEF、症状（日志）、发病（住院、急诊科持续时间、缺勤或缺课天数）、由于病情加重死亡短期

时间

7. 急性哮喘患者用购买的储雾罐给予沙丁胺醇吸入比自制储雾罐效果好，证据是什么？人群指标/干预对比结局儿童≤16岁，急性哮喘发作成人>16岁，急性哮喘发作使用购买的储雾罐和MDI给予沙丁胺醇使用自制储雾罐和MDI给予沙丁胺醇 FEV1或PEF、症状（日志）、发病（住院、急诊科持续时间、缺勤或缺课天数）、由于病情加重而死亡短期

时间

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

8. 急性重度或危及生命的哮喘发作患者在使用沙丁胺醇的同时加用雾化吸入异丙托溴铵应有何证据？人群指标/干预对比结局儿童≤16岁成人>16岁，急性哮喘发作使用沙丁胺醇和雾化吸入异丙托溴铵治疗单独使用雾化吸入沙丁胺醇 FEV1或PEF、症状（日志）、发病（住院、急诊科持续时间、缺勤或缺课天数）、由于病情加重而死亡短期至长期对急性重度或危及生命的哮喘患者或对 β2受体激动剂治疗初始反应差的患者，给予沙丁胺醇治疗，并每4-6小时加用雾化吸入异丙托溴铵0.5mg。

时间推荐

慢性阻塞性肺疾病 1. 稳定期COPD治疗时按需使用沙丁胺醇有何证据？人群指标/干预对比结局成人>18岁，患有COPD 用MDI（有或没有储雾罐）给予沙丁胺醇最多2喷，每天4次安慰剂生活质量[圣乔治呼吸问卷（SGRQ）]、加重（住院、口服皮质类固醇疗程、缺勤天数）至少12周

时间

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

2. 稳定期COPD治疗时按需使用异丙托溴铵有何证据？人群指标/干预成人>18岁，患有COPD 除吸入沙丁胺醇外，用MDI（有或没有储雾罐）给予异丙托铵每次最多2喷，每天4次，或单独使用异丙托溴铵安慰剂（两组除吸入沙丁胺醇外都使用）或单独吸入沙丁胺醇（在与吸入沙丁胺醇比较时）生活质量、加重（住院、口服皮质类固醇疗程、缺勤天数）至少12周

对比

结局时间

3. 关于何时加用茶碱有何证据？人群指标/干预对比结局成人>18岁，患有COPD 除吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵外，同时给予茶碱治疗单用沙丁胺醇或异丙托溴铵生活质量[圣乔治呼吸问卷（SGRQ）]、加重（住院、口服皮质类固醇疗程、缺勤天数）至少12周

时间

4. 关于何时加用倍氯米松（吸入皮质类固醇）及用多少剂量有何证据？人群指标/干预成人>18岁，患有COPD 除吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵（但不是长效β2受体激动剂或噻托溴铵）外，通过MDI（有或没有储雾罐）给予倍氯米松治疗单用沙丁胺醇或异丙托溴铵

对比

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

结局

生活质量[圣乔治呼吸问卷（SGRQ）]、加重（住院、口服皮质类固醇时间、缺勤天数）至少12周

时间

5. 加重期COPD给予口服泼尼松龙有何证据？人群指标/干预对比结局时间成人>18岁，COPD急性加重在加重期使用口服泼尼松龙治疗安慰剂住院率及住院时间、由于病情加重及并发症死亡、再恢复率短期至中期

6. 加重期COPD使用抗生素治疗的指征是什么？人群指标/干预对比结局时间成人>18岁，患有COPD 抗生素治疗安慰剂住院率及住院时间、由于病情加重及并发症而死亡、再恢复率短期至中期

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

附件7：推荐内容概要哮喘的诊断和治疗稳定期哮喘诊断哮喘和慢性阻塞性肺疾病均可表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷和/或喘息。如果存在不确定性，下述特点更可能诊断为哮喘： ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

以前曾诊断为哮喘；在童年或成年早期就出现症状；有花粉热、湿疹病史；症状呈间歇性，其间有无症状期；夜间或清晨症状加重；因呼吸道感染、运动、天气变化或压力诱发；使用沙丁胺醇后症状缓解。

在喷入沙丁胺醇前和两喷沙丁胺醇15min后测量PEF可能有助于诊断。如果PEF较前增加20%，则诊断为哮喘的可能性较大。然而，实际上，绝大多数哮喘患者对沙丁胺醇的反应较小。哮喘控制评估以下情况表明哮喘得到良好控制： ■■

出现哮喘症状并需要使用β受体激动剂的次数每周不超过 2次；夜间出现哮喘症状每月不超过2次；日间活动没有或几乎没有受到限制； 1个月内未出现严重的症状加重（即需要口服类固醇或住院）；

■■ ■■ ■■

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

■■

如果有条件测定，PEF＞80%预计值。

如上述指标中有任何一项未达到，则认为哮喘没有得到良好控制。治疗需根据哮喘控制情况，采用下述阶梯式方法增加或减少治疗用药。最初以高剂量控制哮喘发作，然后减少剂量至可维持控制症状的最小剂量。倍氯米松剂量是指用氢氟烷（HFA）精细剂量吸入器的给药剂量。其他吸入器欲达到等效剂量，使用剂量可能需要加倍。方法第一步：按需吸入沙丁胺醇第二步：按需吸入沙丁胺醇加吸入小剂量倍氯米松，初始剂量：成年人100μg，每日两次，儿童100μg每日一次或两次第三步：同第二步，但是给予更高剂量的倍氯米松吸入，200μg或400μg，每天两次第四步：在第三步治疗中加入低剂量口服茶碱（假设长效β受体激动剂和白三烯拮抗剂不可用）第五步：加口服泼尼松龙，但是用控制症状的最低剂量（几乎总是低于10mg/天）每一步治疗都要检查患者对治疗的依从性，并观察他们的吸入方法。储雾罐通常应和MDI配合使用，因为它们能增加药物沉积，减少与吸入类固醇相关的口腔念珠菌病。所有持续性哮喘患者均应能获得吸入倍氯米松，但是如果供应有限，应优先考虑哮喘发作会危及生命的患者和/或频繁加重需要住院以及无法上班和上学的患者。哮喘控制复查非轻度哮喘的患者应每3个月或6个月定期进行复查，当治疗发生改变或哮喘控制差时还应增加复查频率。每次复查都要观察吸入方法。

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

基于可利用的设施，有以下情况者应考虑转诊至专科医生： ■■ ■■ ■■

哮喘持续控制不佳；哮喘诊断不明；需要规律口服泼尼松龙以维持控制症状。

对患者及家属的建议关于预防： ■■ ■■ ■■

避免接触烟草烟雾和哮喘触发因素（即便已经知晓），；避免进入有灰尘和烟雾的房间；用湿布清洁家具、在清扫前向地上洒水、定期清理风扇叶片及在睡眠区最大限度减少毛绒玩具，以尽可能减少灰尘；消灭房屋内的蟑螂（患者不在时），抖动并将床垫、枕头、毯子等暴露于阳光下可能有助于避免哮喘发作。关于治疗，应确保患者或其父母：了解哮喘加重时如何处理；了解使用吸入剂替代片剂的益处，以及为什么增加使用储雾罐会有助于疗效；知道使用吸入性类固醇后，需要几天甚至数周才能充分发挥作用。

■■

■■ ■■

■■

加重期哮喘的管理严重程度的评估通过分析症状（说整句话的能力）、体征（例如心率）以及PEF和血氧饱和度（如果有设备可用）来评估哮喘的严重程度。治疗一线治疗： ■■

成人泼尼松龙30-40mg，连续使用5天；儿童1mg/kg，连续使用3天。必要时，可持续至患者康复；

资源匮乏地区初级卫生保健哮喘和慢性阻塞性肺疾病的管理

■■

使用MDI和储雾罐（例如，每20分钟4喷，共一小时）或雾化器给予大剂量沙丁胺醇；氧气（如有条件，且血氧饱和度低于90%）。根据严重程度间隔一段时间后再评估。二线治疗——患者对一线治疗无效时应考虑：通过MDI和储雾罐或雾化器增加给药频率，或持续雾化给予沙丁胺醇5-10mg/h（如有合适的雾化器可用）；对于儿童，如雾化吸入异丙托溴铵可以获得，可以在雾化吸入沙丁胺醇的同时使用。

■■

尽管关于静脉注射镁制剂、静脉注射沙丁胺醇和静脉注射氨茶碱获益的证据很少，但标准治疗无效或患者面临死于哮喘的危险时，静脉注射上述药物如果可以获得，可能值得试用。

稳定期COPD的诊断和管理稳定期COPD 诊断哮喘和COPD均可表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷和/或喘息。如果存在不确定性，下述特点更倾向于诊断为COPD： ■■ ■■ ■■

以前曾诊断为COPD；重度吸烟史，即>20支/天，超过15年；有在封闭的空间内重度并长时间暴露于燃烧矿物燃料的历史，或职业环境中重度粉尘暴露史；在中年或更大年龄（通常是40岁以后）时出现症状；持续时间长，症状缓慢加重；长期每天或经常咳嗽史，常伴咳痰；咳嗽常在呼吸急促前出现；症状持续出现，每天几乎没有变化。

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

非传染性疾病预防和控制：资源匮乏地区初级卫生保健指南

在喷入沙丁胺醇前和两喷沙丁胺醇15分钟后测定PEF可能有助于诊断。如果PEF较之前增加了20%，则诊断为哮喘的可能性较大。如果PEF增加不明显则诊断为COPD的可能性较大，尽管哮喘也会出现PEF增加不明显的情况。评估严重程度通过症状评估严重程度（例如，正常活动下即出现气喘评为中度，静息状态下出现呼吸困难评为严重），如有条件，可通过测定PEF和氧饱和度对病情进行评估。治疗 ■■ ■■ ■■

按需吸入沙丁胺醇，每次两喷，每日最多4次；如果症状仍不缓解，考虑低剂量口服茶碱；如果有吸入性的异丙托溴铵，可替代沙丁胺醇或在使用沙丁胺醇的同时加用，但是该药物价格较贵。

对患者及家属的建议 ■■

确保他们了解吸烟和室内空气污染是造成COPD的主要危险因素。COPD患者必须戒烟，并避免接触灰尘和烟草烟雾；开启门窗以保持做饭的地方通风良好；在屋外用木材或煤做饭（如果可能），或在厨房建造带烟囱的炉子，使烟排至室外；不在有职业性粉尘或高空气污染的地方工作——戴面罩会有所帮助，但是需要有适当的设计并提供足够的呼吸防护。

■■ ■■

■■

加重期COPD 管理 ■■ 对所有有感染证据的加重期患者使用抗生素。 ■■ 对严重加重患者，给予口服泼尼松龙30-40mg，连续使用 7天左右。 ■■ 通过雾化器或带储雾罐的MDI给予大剂量吸入沙丁胺醇。 ■■ 如有条件，应给予面罩吸氧，吸入氧浓度控制在24%或28%。

世卫组织非传染性疾病基本干预措通过糖尿病和高血压的综合管理（最佳方

何时应用本方案？ ■ ■

本方案以高血压、糖尿病和烟草使用为切入点，用于评本方案可用于高血压和糖尿病的常规管理和用于筛查 ■ 年龄≥40岁 ■ 吸烟者 ■ 腰围≥90 cm的女性和≥100 cm的男性 ■ 已知患有高血压 ■ 已知患有糖尿病 ■ 一级亲属有较早发生心血管疾病(CVD）史 ■ 一级亲属有糖尿病或肾脏病史

按照 “步骤1” 至 “步骤4” 的指导，分步进行步骤1. 询问 ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■

既往是否诊断过心脏病、卒中、短暂性脑缺血发是否有心绞痛、用力时和平躺时呼吸困难、四肢足肿、尿血等。患者目前用药情况目前烟草使用状况（是/否）（如在过去12个月内饮酒状况（是/否）（如系 “是” ，请注明饮酒频率职业（久坐的或经常活动的）每周至少5天，每天有不少于30分钟的身体活动一级亲属有较早发生心脏病或卒中的家族史

参考文献

World Health Organization. Prevention and control of noncommunicable diseases; Guidelines for primary health care, 201 World Health Organization. Scaling up action against noncommunicable diseases. How much will it cost?, 2011 World Health Organization. Prevention of cardiovascular diseases; Pocket guidelines for assessment and management of c

首诊

措施工作包（WHO PEN）方案一方案），预防心脏病发作、卒中和肾脏病

评估和管理心血管风险。查（针对以下人群）：

发作（TIA）、糖尿病、肾脏病肢麻木或无力、体重下降、烦渴、多尿、颜面浮肿、

内曾使用过烟草，则选择 “是” ）率和饮酒量）

动（是/否）

cardiovascular risk, 2008

WHO PE 通过糖尿病和高血压的综合管理（最佳方

步骤2. 评估（体检和血尿检验）： ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

首诊

■ ■

腰围测量血压、注意有无凹陷性水肿触诊心尖搏动，有无抬举性搏动和移位心脏听诊（心律和有无心脏杂音）肺部听诊（两肺底部有无罗音）腹部检查（肝脏是否质软无压痛）糖尿病患者检查足部；感觉、动脉脉搏和溃疡新诊断的糖尿病患者检查尿酮和蛋白总胆固醇空腹或随机血糖（糖尿病=空腹血糖≥7 mmol/l (126 mg/dl)），或随机血糖≥11.1 mmol/l (200 mg/dl)) （如不具备实验室设施，也可使用床旁监测设备）

步骤4：转诊标准 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

BP >200/>120 mmHg （紧急转诊） 40岁以下患者， BP收缩压≥140或舒张压≥90mmHg （以除外继发性高血压已知患有心脏病、卒中、短暂性脑缺血发作、糖尿病、肾脏疾病（适用于尚未受过评估的患者）新近有胸痛或严重心绞痛，或出现短暂性脑缺血发作或中风的症状靶器官受损（心绞痛、间歇性跛行、抬举性心尖搏动、心脏衰竭）心脏杂音以2至3种药物治疗时，血压仍升高至≥140/90 （糖尿病患者≥130/80）

如尚未到转

EN 方案一方案），预防心脏病发作、卒中和肾脏病

步骤3. 估测心血管风险（对未转诊患者）： ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

使用WHO/ISH风险预测图，（根据所在的WHO区域，见附件和CD）考虑年龄、性别、吸烟状况、收缩压、糖尿病以及血浆胆固醇水平（如有相关数据）如患者年龄在50~59岁之间，选择50岁年龄组；如患者年龄在60~59岁之间，选择60岁年龄组，以此类推；如患者年龄40岁以下，选择40岁年龄组在计算心血管风险时，如不具备胆固醇检测条件，则取人群平均胆固醇值（即5.2 mmol/L）。如患者早已开始接受治疗，则采用治疗前风险因素的水平（如果现有信息可评估和记录治疗前的风险。也可采用风险因素的现值评估当前风险）对于有早发血管病家族史、肥胖和甘油三酯水平较高的患者，风险预测图可能会低估其心血管风险。

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

压）未接

任何类型的蛋白尿新诊断的糖尿病患者，尿酮2+，或，出现在30岁以下的消瘦患者中总胆固醇>8mmol/l 虽然使用了最大剂量的二甲双胍（联用或未用磺脲类），但病情仍未得到控制的糖尿病患者，糖尿病患者有严重感染和/或足部溃疡糖尿病患者近期出现视力下降或在过去2年间未接受眼部检查高心血管风险

转诊标准，转至步骤5 2

WHO PE 通过糖尿病和高血压的综合管理（最佳方

通过糖尿病和高血压的综合管理（最佳方案），预防心脏病发作、卒中和 ■

风险<20%

■ ■

针对膳食、身体活动、戒烟和避免有害使用如风险<10%， 12个月后随访如风险为10%～20%，每3个月随访一次；达

■

风险20<30%

■ ■ ■

针对膳食、身体活动、戒烟和避免有害使用如血压持续≥140/90mmHg，考虑使用药物每3~6个月随访一次

风险>30% 首诊

■ ■ ■

针对膳食、身体活动、戒烟和避免有害使用如血压持续≥130/80mmHg以上，考虑使用给予他汀类药物每3个月随访一次，如随访6个月后心血管风

对以下各类患者考虑药物治疗 ■ 已被确诊患有糖尿病和心血管疾病（冠心病或周围血管疾病）以及肾脏病的患者。如病情其风险在30%以上。 ■ 有蛋白尿、糖尿病视网膜病变、左心室肥大 ■ 所有血压持续≥160/100 mmHg者，给予抗 ■ ■ 所有总胆固醇≥8 mmol/L (320 mg/dl

临床要点

**抗高血压药物 ■ 如患者年龄在55岁以下，可使用小剂量噻嗪 ■ ■ 如患者年龄在55岁以上，可使用钙通道阻 ■ ■ 如患者对血管紧张素转换酶抑制剂耐药 ■ ■ 在某些族裔的患者中，初治宜使用噻嗪类者属于何种种族/族裔，应给予强制性适应 ■ ■ 在给予血管紧张素转换酶抑制剂治疗前

EN 方案一方案），预防心脏病发作、卒中和肾脏病

和肾脏病针对糖尿病患者采取的其他措施： ■ 对血压≥130/80 mmHg的患者，给予抗高血压药物 ■ 对≥40岁以上的2型糖尿病患者，给予他汀类药物 ■ 对于2型糖尿病患者，如单纯饮食干预（FBS>7mmol/l）效果不佳，且无肾功能不全、肝病或缺氧的患者，可给予二甲双胍。 ■ 给予二甲双胍剂量滴定治疗，使血糖达到目标值 ■ 如患者有使用二甲双胍的禁忌证，或二甲双胍未能改善血糖控制，则可给予磺酰脲。 ■ 给予患者建议，注意足部卫生、勤剪指甲、治疗胼胝和穿戴合适鞋袜；并采用简单的方法（视诊、针刺感觉）评估足部溃疡风险。 ■ 推荐以血管紧张素转换酶抑制剂和/或小剂量噻嗪类作为治疗高血压的一线药物。不推荐以β受体阻滞剂作为初治治疗药，但当患者禁忌使用噻嗪类利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂时，可以使用β受体阻滞剂。 ■ 每3个月随访一次 3

用酒精提出建议

达到相应指标后，每6~9个月随访一次

用酒精提出建议物（见下**抗高血压药物）

用酒精提出建议用药物（见下**抗高血压药物）

风险仍未降低，转诊上一级医疗机构

病、心肌梗死、一过性脑缺血性发作、脑血管疾病情稳定，应继续给予目前使用的治疗药物，并视

大的患者抗高血压药物治疗 l)者，给予生活方式建议和使用他汀类药物

嗪类利尿剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂阻滞剂和/或小剂量噻嗪类利尿剂药，或系育龄期女性，可考虑用β受体阻滞剂类利尿剂和/或长效钙通道阻滞剂。不过，无论患应证药物治疗前，应检测血清肌酐和钾

WHO PE 通过糖尿病和高血压的综合管理（最佳方

对患者及家属的建议 ■ ■

避免摄入食盐，减少过咸食物（如咸菜、咸鱼、快餐食品、加工食品、罐头定期测量血糖、血压和尿

针对糖尿病患者的建议首诊 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

建议超重患者减少食物摄入量，以降低体重。建议所有患者选择低血糖指数的食物（如豆类、小扁豆、燕麦和未不甜的如果你正在服用任何可能导致血糖下降过低的糖尿病药物，请随身携带如果你患有糖尿病，诊断时应由眼科医生筛查是否存在糖尿病视网膜病变避免赤脚行走或不穿袜子温水洗足后擦干，并特别注意保持脚趾间清洁干燥切勿切削胼胝或鸡眼，不使用化学制剂涂抹胼胝或鸡眼每天检查一遍足部，如发现异常或损伤应及时就诊

重复上述步骤复诊 ■ ■ ■ ■ ■

询问：有无新的症状，是否听从了医生有关戒烟和酒精使用、身体活动、健步骤2：评估（体检）步骤3：估测心血管风险步骤4：必要时转诊步骤5：提供全面的建议并按照所示方案治疗

EN 方案一方案），预防心脏病发作、卒中和肾脏病

头食品和固体汤料）的摄取

的水果）作为膳食碳水化合物的来源带糖或甜食变，此后每两年或根据眼科医生的推荐进行筛查

、健康膳食和药物治疗等方面的建议

WHO PE 健康教育和健康行为教育患者 ■ ■ ■ ■

规律进行身体活动选择 “对心脏健康有益的” 膳食戒烟和避免有害使用酒精定期医学随访

规律进行身体活动 ■ ■

逐步增加体力活动至中等水平（如快走）；每天至少30 分钟，每周5天控制体重，避免超重；为此，应减少高热量食物的摄入，并参加适量的身体活动

戒烟和避免有害使用酒精 ■ ■ ■ ■ ■ ■

鼓励所有不吸烟者不开始吸烟强烈建议所有的吸烟者立即停止吸烟，并支持其戒烟对于以其他形式使用烟草者，应建议其戒烟应加强戒酒。不应建议人们出于保健原因开始饮酒如存在以下额外风险，应建议患者不要饮酒： ■ 驾车或操作机器 ■ 妊娠期或哺乳期 ■ 服用会与酒精相互作用的药物 ■ 患者所患疾病在摄入酒精后会恶化 ■ 饮酒自控力差

EN 方案二为咨询（综合干预）选择 “对心脏健康有益的” 膳食食盐（氯化钠） ■ 限制食盐摄入，每天应少于5克（1茶匙） ■ 烹调时减少用盐，限制加工食品和快餐食品的摄入水果和蔬菜 ■ 每天摄入5份水果和蔬菜（400-500克） ■ 1份相当于1个橙子、苹果、芒果、香蕉或3汤匙煮熟的蔬菜脂肪食物 ■ 限制高脂肪肉类、乳品脂肪和烹调油的摄入（每天不超过两汤匙） ■ 用橄榄油、大豆油、玉米油、油菜籽油或红花籽油代替棕榈油和椰子油 ■ 用（去皮）鸡肉代替其他肉类鱼类 ■ 每周至少食鱼肉3次，最好是油性鱼类，如金枪鱼、鲭鱼、鲑鱼等

服从治疗 ■

■ ■ ■ ■ ■

给患者开药后： ■ 指导患者如何在家服用： ■ 解释用于长期控制病情（如血压）的药物与用于迅速缓解症状（如，气喘）的药物之间存在的区别 ■ 告知患者开处方的理由告诉患者适宜的剂量说明每日服药次数对片剂加注标签并加以包装在患者离开诊所前核实患者确已了解上述信息说明做到以下两点的重要性： ■ 保持药品供应充足 ■ 即使没有任何症状，也需要遵照医嘱定期服药 5

WHO PE 健康教育和健康行

步骤1：询问

你吸烟吗？

步骤2: 建议

是

“烟草使用心脏和健

步骤3：评估是帮助患者制订戒烟计划设定开始戒烟日期通知家属和朋友寻求患者亲友的支持处理丢弃卷烟/烟草制品

你

步骤4:帮助

处理品/ 安排

步骤5:安排

随访时向患者表示祝贺，并强化其戒烟意志如果患者重新开始吸烟，考虑更频繁的随访

*最好在一个月内安排另一次随访，此后4个月每月随访一次，一年后进

EN 方案二行为咨询：戒烟咨询

否

强化 “烟草增加心脏病风险” 的信息

以明确、强烈和个体化的方式，建议患者戒烟用可增加心脏病发作、卒中、肺癌和呼吸道疾病的风险。要保护健康，你可以做的最重要的事就是戒烟。你必须现在就戒烟。 ”

你愿意现在就尝试戒烟吗？否

理丢弃促使你抽烟的物 /物件排随访*

促进戒烟动机提供烟草危害健康的信息，发给患者宣传折页

访和寻求其家属的支持 6

进行评估。如果不可行，则在每次看见患者监测血压时，加强戒烟咨询服务

世卫组织非传染性疾病基本干预措 3.1 哮喘 3.2 慢性阻塞性肺疾病询问

哮喘和COPD均表

诊断

如果出现以下情况考虑诊断为哮喘： ■ 以前曾诊断为哮喘； ■ 儿童或青少年时期就出现症状； ■ 有花粉热、湿疹和/或过敏史； ■ 症状呈间歇性，有无症状期； ■ 夜间或晨起数小时内症状加重； ■ 由于呼吸系统感染、活动、气候改变或应激情况诱导症状发作 ■ 使用沙丁胺醇可减轻症状。

检查

测定呼气峰流量变异 ■ 使用沙丁胺醇2喷后 ■ 如果PEFR改善超过 ■ 如果PEFR改善不足

参考文献： World Health Organization. Guidelines for primary health care in low resource settings Management of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. 2012

措施工作包（WHO PEN）方案三喘的管理病（COPD）的管理

表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷和/或喘息

作；

如果出现以下情况考虑诊断为COPD： ■ 以前曾诊断为COPD； ■ 重度吸烟史，每日吸烟>20支/日，超过15年； ■ 有在封闭的空间内重度并长时间暴露于燃烧矿物燃料的历史，或职业环境中重度粉尘暴露史； ■ 在中年或中年以后（通常是40岁后）出现症状； ■ 症状在很长一段时间内缓慢加重； ■ 在呼吸困难症状出现之前有长期的每天或频繁的咳嗽、咳痰； ■ 症状持续存在，每天变化不大。

异率（PEFR）后15分钟重复测定过20%，诊断很可能是哮喘足20%，诊断很可能是COPD

世卫组织非传染性疾病基本干预措哮喘的询问哮喘是否得到良好控制或尚未控制？

如患者具备以下各项，则认为控制良好： ■ 日间哮喘症状；每周使用吸入性β受体激动剂次数≤2次； ■ 夜间哮喘症状每月发生次数≤2次； ■ 日常活动没有或很少受限； ■ 过去1月内病情未出现严重加重（即，需要口服类固醇和/或住 ■ PEFR （如果可以测定的话）＞80%预计值。如以上任何一项未能满足,则视为哮喘 “未控制” 。

治疗

需根据哮喘控制情况，采用下述阶梯式治疗方法增加或减步骤1：需要时吸入沙丁胺醇

步骤2：需要时吸入沙丁胺醇加用小剂量吸入倍氯米松；初始剂

步骤3：同步骤2，但给予更大剂量吸入倍氯米松， 200μg或400

步骤4：在步骤3的治疗中加服小剂量茶碱（如无长效β受体激每个步骤都要检查患者是否坚持用药和吸入方法是否正确。

步骤5：加口服泼尼松龙，用可控制症状的最小剂量（几乎总是

转诊

每3~6个月复查哮喘控制情况；如治疗方案发生变化或症转诊至专科医生： ■ 症状未控制； ■ 诊断不确定； ■ 需要规律口服泼尼松龙以维持控制。

措施工作包（WHO PEN）方案3.1 的管理

住院治疗）；

减少治疗用药。

剂量：成人100μg，每日两次；儿童100μg，每日一次或两次

0μg，每日两次

激动剂和白三烯拮抗剂）

是低于10mg/日）

症状未控制，则需增加复查频率。

世卫组织非传染性疾病基本干预措哮喘加重评估严重程度评估严重 ■ PEFR 33-55%最佳值或预计值； ■ 呼吸频率超过25次/分钟（成人）； ■ 心率≥110 次/分钟（成人）； ■ 不能一口气说完整句话。

非常严重意识变化、衰弱、心律失常、低血压、紫绀、 “静默肺” 、呼吸困难 ■ 血氧饱和度SpO2 <92%

治疗

一线治疗： ■ ■ ■

成人泼尼松龙30-40mg，连续使用5天；儿童1 mg/kg，连续使必要时，可持续至患者康复；使用定量吸入器（MDI）和储雾罐（例如：每20分钟4喷，共1小雾化器；给予大剂量沙丁胺醇；氧气（如有条件，且血氧饱和度低于90%）

根据严重程度，间隔一段时间后再评估。

建议

哮喘——对患者及家属的建议

关于预防： ■ 避免接触卷烟烟雾和其他哮喘诱发因素（如已知晓）； ■ 避免进入灰尘和烟雾弥漫的房间； ■ 避免从事那些存在导致职业性哮喘物质的职业； ■ 用湿布清洁家具、在清扫前向地上洒水、定期清洁风扇叶片及区最大限度地减少毛绒玩具，以尽可能减少灰尘； ■ 消灭屋内的蟑螂（患者不在屋内时进行），将褥垫、枕头、毯子尘并日晒可能有助于避免哮喘发作。

措施工作包（WHO PEN）方案3.1 重期的管理

困难。

二线治疗 — 患者对一线治疗无效时应考虑： ■ ■

使用3天。

小时），或

通过定量吸入器和储雾罐或雾化器增加给药频率，或持续雾化给予沙丁胺醇5-10mg/h （如有合适的雾化器可用）；对于儿童，如雾化吸入异丙托溴铵可以获得，可以在雾化吸入沙丁胺醇的同时使用。

及在睡眠

关于治疗，应确保患者或其父母： ■ 了解哮喘加重时如何处理； ■ 了解使用吸入剂替代片剂的益处，以及为什么增加使用储雾罐会有助于疗效； ■ 知道使用吸入性类固醇后，需要几天甚至数周后才能充分发挥疗效。

子抖动去

世卫组织非传染性疾病基本干预措慢性阻塞性肺疾病评估严重程度评估中度 — 正常活动时出现气喘重度 — 静息状态下出现呼吸困难如有条件，测定PEFR和血氧饱和度。 ■ ■ ■

治疗

需要时吸入沙丁胺醇，每次2喷，每日最多4次；如果症状仍不缓解，考虑小剂量口服茶碱；如果有吸入性的异丙托溴铵，可替代沙丁胺醇或在使用沙丁胺

建议

COPD — 对患者及家属的建议 ■ ■ ■ ■

确保他们了解吸烟及室内空气污染是造成COPD的主要危险开启门窗以保持烹饪食物的区域通风良好；如果可能，在屋外烧木材或煤做饭；或在厨房搭建带烟囱的不在有职业粉尘或严重空气污染的区域工作 — 戴面罩会有

COPD加重治疗 ■ ■ ■ ■ ■

COPD加重期应使用抗生素；如患者发生严重加重，给予口服泼尼松龙30-40mg，连续7天通过雾化器或带储雾器的MDI给予大剂量吸入沙丁胺醇；（例如，每20分钟4喷，共1小时）；如有条件，应给予面罩吸氧，吸入氧浓度控制在24%或28%。

措施工作包（WHO PEN）方案3.1 病（COPD）的管理

胺醇的同时加用，但该药物价格较昂贵。

险因素 — 因此， COPD患者必须戒烟，并避免接触灰尘和烟草烟雾；

的炉灶，使烟排至室外；有所帮助，但是需要有适当的设计并提供足够的呼吸防护。

重期的管理

天左右；

。 10

非传染性疾病预防和控制：

资源匮乏地区初级卫生保健指南我们为什么需要这些指南？ ■■ ■■

非传染性疾病既影响穷人也影响富人；卒中、心脏病发作、糖尿病并发症和慢性肺部疾病使人们由于灾难性健康支出和失去收入颇丰的职业而陷入贫困。早期检查和治疗可以预防这些非传染性疾病的并发症；必需实现非传染性疾病基本干预措施的全民覆盖，即使在资源匮乏地区也可以通过初级卫生保健机构实施；这些循证指南和工具，有助于世界卫生组织非传染性疾病基本干预措施工作包（WHO PEN）和世界卫生组织最佳干预措施（WHO Best Buys）的实施。

■■

心脏病和卒中癌症

糖尿病

慢性呼吸

ISBN 978 92 4 554839 3

20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int/

9 789245 548393

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями:

рекомендации для служб первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Сердечно-сосудистые заболевания и инсульт

РАК

ДИАБЕТ

Хронические респираторные заболевания

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями:

рекомендации для служб первичной медикосанитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Библиотечный каталог публикаций ВОЗ Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями: рекомендации для служб первичной медикосанитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов. 1. Хронические болезни – профилактика и борьба с ними. 2. Первичная медико-санитарная помощь. 3. Сахарный диабет II типа – профилактика и борьба с ним. 4. Астма – профилактика и борьба с ней. 5. Хроническое обструктивное заболевание легких – профилактика и контроль. 6. Предоставление медицинской помощи. 7. Рекомендации. 8. Развивающиеся страны. I. Всемирная организация здравоохранения. ISBN 978 92 4 454839 4 Выражение признательности: Техническая и научная координация: Shanthi Mendis; Надзор: Oleg Chestnov, D. Bettcher; Группы разработки рекомендаций и рецензирования: 1) S. Bahendeka, S. Colagiuri, S Mendis, F Otieno, K. Ramaiya, G. Roglic, E. Sobngwi, V. Viswanathan ; S. Walleser, A. Basit, R. Mazze, A. Motala, P. Reiss, S. Shera, S. Soegondo 2) A Tattersfield, C. Gates, S. Mendis, K Gunasekera, O. Adeyeye, E. Mantzouranis, E. Shlyakhto, T. Sooronbaev, V. Shukula, E. Zheleznyakov ; C. Lenfant, N. Khaltaev, A. Chuchalin, C. Jenkins. (NLM classification: W 84.6)

© Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права сохраняются. Публикации Всемирной организации здравоохранения доступны на сайте ВОЗ (www. who.int), или их можно приобрести, обратившись в WHO Press, World Health Organization, @) Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: + 41 22 791 3264; fax: + 41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения воспроизводить или переводить публикации ВОЗ – как для продажи, так и для некоммерческого распространения – следует направлять в WHO Press на веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и представленные в ней материалы никоим образом не выражают мнение кого-либо из представителей Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их правительств или относительно установления государственных границ. Пунктирные линии на картах соответствуют приблизительным пограничным линиям, по которым еще не достигнута договоренность. Упоминание определенных компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что они были одобрены или рекомендованы в связи с тем, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими аналогичными компаниями, не упомянутыми в тексте. Ошибки и пропуски исключаются, наименования патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирной организацией здравоохранения были приняты все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в этой публикации. Однако опубликованный материал распространяется без предоставления каких-либо гарантий, ни определенно выраженных, ни подразумеваемых. Ответственность за интерпретацию и использование данного материала возлагается на читателя. Всемирная организация здравоохранения никоим образом не несет ответственности за вред, который может быть нанесен в результате его применения. Напечатано в

Содержание I Диагностика и лечение диабета II типа в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с 7 низким уровнем материальных ресурсов Сокращения 1 Резюме Рекомендации 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Справочная информация Задачи и целевая аудитория Финансирование и заявление о конфликте интересов Методология и процесс Круг вопросов, охватываемых руководством Идентификация и формирование доказательств Формулирование рекомендаций Риски и благоприятные эффекты Сила рекомендаций Коллегиальная оценка Адаптация и реализация Обновленные данные Формат и распространение Влияние и качество рекомендаций Рекомендации и доказательства A. Диагностирование диабета B. Гликемический контроль Советы, касающиеся диеты и физической активности Метформин Метформин в сопоставлении с применением только диеты Метформин в сопоставлении с плацебо Сульфонилмочевины C. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета Нефропатия Статины Антигипертензивное лечение Выбор антигипертензивного средства 8 9 9 12 13 13 14 14 14 15 16 16 17 18 18 18 19 20 20 21 22 24 25 25 25 27 27 27 29 31

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями: рекомендации для служб первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

D. Предотвращение ампутаций нижних конечностей 32 E. Предупреждение слепоты 33 F. Тяжелая гипогликемия 34 G. Гипергликемические состояния, требующие экстренного вмешательства 35

11 Список библиографических ссылок (см. компакт-диск) 12 Таблица 1. Систематические обзоры и таблицы GRADE (см. компакт-диск) 13 Благоприятные и неблагоприятные последствия следования рекомендациям (Приложение 1) (см. компакт-диск) 14 Члены группы разработчиков рекомендаций (см. компакт-диск)

II Лечение астмы и хронического обструктивного заболевания легких в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов Сокращения 1 Резюме 2 Рекомендации Лечение стабильной астмы Лечение обострений астмы Лечение стабильного ХОЗЛ Лечение обострений ХОЗЛ 3 4 Методология, применявшаяся при подготовке руководства Идентификация важных клинических исходов Стратегия поиска, критерии отбора, сбор данных и оценка Приложение 3. Вопросы PICOT Астма ХОЗЛ

37 38 39 41 41 42 43 45 51 53 54 57 57 61 64 64 67

Приложение 7. Краткое изложение рекомендаций Диагностика и лечение астмы Диагностика и лечение стабильного ХОЗЛ 5. Таблицы GRADE (Приложение 4) (см. компакт-диск) 6. Исследовательские стратегии (Приложение 5) (см. компакт-диск) 7. Библиография (Приложение 6) (см. компакт-диск) 8. Члены группы разработчиков рекомендаций (см. компакт-диск)

Conceptual Framework

Содержание компакт-дисков (aнглийский) 1. Диагностика и лечение диабета II типа в службах первичной медикосанитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов; Систематические обзоры и таблицы GRADE, Благоприятные и неблагоприятные последствия рекомендаций, Члены группы разработчиков рекомендаций 2. Лечение астмы и хронического обструктивного заболевания легких в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов; Таблицы Grade, Исследовательские стратегии, Библиография, Члены группы разработчиков рекомендаций 3. Упрощенные инструменты выполнения рекомендаций 3.1 Всемирная организация здравоохранения, 2008 год. «Профилактика сердечно-сосудистых болезней». Руководства карманного формата по оценке и контролю рисков сердечно-сосудистых болезней 3.2 Карты прогнозирования рисков ВОЗ/МОГ 3.3 Всемирная организация здравоохранения, 2010 год. «Комплекс интервенционных мероприятий и протоколов ВОЗ, касающихся основных неинфекционных болезней» 3.4 Всемирная организация здравоохранения, 2011 год. «Увеличение масштаба мероприятий, направленных на борьбу с неинфекционными болезнями; каковы затраты на эти мероприятия?» и «Инструменты для оценки затрат на осуществление «лучших покупок»» (с учебным пособием) Другие документы ВОЗ по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями

Conceptual Framework

I Диагностика и лечение диабета II типа в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

II Лечение астмы и хронического обструктивного заболевания легких в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Сокращения ABCD ACCORD Надлежащий контроль кровяного давления при диабете ействия, направленные на контроль сердечно-сосудистых Д рисков при диабете ACE ангиотензин – конвертаза ADVANCE Действия, предпринимаемые при диабете и сосудистых забо леваниях: контролируемая оценка модифицированного выделения претаракса и Диамикрона ASCOTT-LLA А нгло-Скандинавское исследование исходов сердечных заболеваний – группа понижения уровня липидов ASPEN Использование аторвастатина в исследовании по профилак тике конечных показателей ишемической болезни сердца при инсулин-независимом сахарном диабете CARDS Совместное исследование диабета с применением аторвастатина CVD (CC3) сердечно-сосудистое заболевание DCCT Исследование, посвященное изучению контроля диабета и его осложнений GRADE Классификационная шкала оценки, разработки и изучения рекомендаций HbA1c гликозилированный гемоглобин HIV (ВИЧ) вирус иммунодефицита человека HOT Оптимальное лечение гипертензии HPS Исследование средств защиты сердца IDF Международная федерация диабетологов IFG у худшение гликемических показателей при исследовании натощак IGT ухудшение толерантности к глюкозе i.v. внутривенный NCD (НИЗ) неинфекционное заболевание NICE Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи OGTT тест на толерантность к глюкозе при пероральном приеме OHA пероральные гипогликемические средства PHC первичная медико-санитарная помощь RCT (РКИ) рандомизированное контролируемое испытание UKPDS Проспективное исследование диабета, проводившееся в Соединенном Королевстве VADT Исследование диабета при участии Управления по делам ветеранов WHO (ВОЗ) Всемирная организация здравоохранения

Диагностика и лечение диабета II типа в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Диагностика и лечение диабета II типа в службах первичной медикосанитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов 1. Резюме Основная цель настоящего руководства – улучшить качество лечения и исход заболевания у людей с диабетом II типа в странах с низким уровнем материальных ресурсов. Руководство рекомендует ряд базовых мер вмешательства, с тем чтобы интегрировать лечение диабета в систему первичной медицинской помощи. Оно должно послужить основой для разработки простых алгоритмов для применения медицинским персоналом в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов, для того чтобы уменьшить риск развития острых и хронических осложнений диабета. Руководство было разработано группой независимых экспертов и экспертов ВОЗ в соответствии с процедурой разработки руководств, предлагаемой ВОЗ. Методология GRADE была использована для оценки качества доказательств и решения вопроса о силе рекомендаций.

Рекомендации ■■ Если лабораторные службы недоступны, могут быть использованы устрой-

ства, применяемые непосредственно в месте лечения. ■■ Качество доказательств: не классифицировано ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Рекомендовать пациентам с избыточным весом уменьшить массу тела путем

сокращения количества потребляемой пищи. ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: условная ■■ Рекомендовать всем пациентам отдавать предпочтение пищевым продук-

там с низким гликемическим индексом (бобы, чечевица, овес и несладкие фрукты) в качестве источника углеводов в своем рационе. ■■ Качество доказательств: умеренное ■■ Сила рекомендации: условная

■■ Рекомендовать всем пациентам активный образ жизни, а именно регуляр-

ные ежедневные умеренные физические нагрузки, соответствующие их физическим возможностям (например, ходьба). ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: условная ■■ Метаформин можно назначать в качестве перорального гипогликемического

средства первой линии пациентам с диабетом II типа, не контролирующимся с помощью только диеты, у которых нет почечной недостаточности, заболеваний печени или гипоксии. ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Назначать сульфонилмочевину пациентам, у которых имеются противопо-

казания к применению метформина или у которых метформин не вызывает улучшения гликемического контроля. ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Назначать статин всем пациентам с диабетом II типа в возрасте от 40 лет. ■■ Качество доказательств: умеренное ■■ Сила рекомендации: условная ■■ Целевая (желательная) величина диастолического кровяного давления у

диабетических пациентов – ≤ 80 мм рт. ст. ■■ Качество доказательств: умеренное ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Целевая (желательная) величина систолического кровяного давления у диа-

бетических пациентов – < 130 мм рт. ст. ■■ Качество доказательств: низкое ■■ Сила рекомендации: слабая ■■ В качестве первоочередных средств лечения гипертензии у диабетических

пациентов рекомендуются низкие дозы тиазидов (12,5 мг гидрохлортиазида или эквивалента) или ингибиторы АСЕ. Они могут комбинироваться. ■■ Качество доказательств: очень низкое в отношении тиазидов, низкое в отношении ингибиторов АСЕ ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Бета-блокаторы не рекомендуются в качестве первоначального средства лече-

ния гипертензии у диабетических пациентов, но могут быть применены, если тиазиды или ингибиторы АСЕ недоступны или противопоказаны. ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Обеспечить санитарное просвещение пациентов в таких вопросах, как гиги-

ена стоп, стрижка ногтей, лечение мозолей, выбор надлежащей обуви. ■■ Качество доказательств: низкое ■■ Сила рекомендации: значительная

■■ Научить сотрудников медико-санитарных служб оценивать риск образова-

ния язв на стопах, используя простые методы (осмотр, оценка восприятия булавочных уколов). ■■ Качество доказательств: низкое ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Лица с диабетом II типа должны пройти скрининговое обследование у

офтальмолога с целью выявления диабетической ретинопатии в период, когда диабет диагностирован, и затем каждые два года или в сроки, рекомендованные офтальмологом. ■■ Качество доказательств: низкое ■■ Сила рекомендации: условная ■■ Находящимся в бессознательном состоянии диабетическим пациентам,

принимающим гипогликемические средства и/или имеющим концентрацию глюкозы в крови ≤ 2,8 ммолей/л, следует внутривенно ввести гипертонический раствор глюкозы. Пищу пациентам следует предоставлять, как только они смогут усваивать ее без ущерба для здоровья. ■■ Качество доказательств: высокое ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Находящимся в бессознательном состоянии диабетическим пациентам,

принимающим гипогликемические средства и/или имеющим концентрацию глюкозы в крови ≤ 2,8 ммолей/л, следует внутривенно ввести 20–50 мл 50%-ной глюкозы (декстрозы) в течение 1–3 минут. Если такой раствор недоступен, следует заменить его любым гипертоническим раствором глюкозы. Пищу пациентам нужно предоставлять, как только они смогут усваивать ее без ущерба для здоровья. ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: значительная ■■ Если содержание глюкозы в крови ≥ 18 ммолей/л, направить больного в

стационар с капельным внутривенным вливанием 1 литра 0,9%-ного NaCl в течение 2 часов, продолжать вливание по 1 литру каждые 4 часа до госпитализации. ■■ Качество доказательств: очень низкое ■■ Сила рекомендации: значительная

Эти рекомендации должны стать основой для разработки простых алгоритмов лечения, предназначенных для подготовки персонала первичных служб медико-санитарной помощи к проведению интегрированного контроля NCD (НИЗ) в странах с низким уровнем материальных ресурсов.

2. Справочная информация Реализация плана в рамках Глобальной стратегии по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) была подтверждена Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2008 года. Задача 2 этого плана действий по НИЗ подчеркивает необходимость разработки национальной политики и планов по профилактике и борьбе с НИЗ (1). В качестве одного из ключевых компонентов этой задачи ВОЗ призвана «обеспечить техническое руководство для стран, с тем чтобы они интегрировали экономически эффективные интервенционные мероприятия в отношении важнейших НИЗ в свои системы здравоохранения». Кроме того, План действий предполагает, что страны-члены «реализуют и контролируют экономически эффективные подходы к раннему обнаружению рака, диабета, гипертензии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний» и «разрабатывают стандарты медико-санитарной помощи в отношении таких распространенных заболеваний, как CVD (ССЗ), раковые болезни, диабет и хронические респираторные заболевания, интегрируемые, если осуществимо их лечение, в РНС». Хотя существуют несколько национальных и международных руководств по лечению диабета, они слишком сложны для применения в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов. В Глобальном отчете о положении дел в области изучения неинфекционных заболеваний за 2010 год подчеркивается, что странам необходимо интегрировать программу профилактики и контроля НИЗ в систему первичной медико-санитарной помощи даже в условиях низкого уровня материальных ресурсов (2). ВОЗ идентифицировала существенный комплекс экономически эффективных мер вмешательства, демонстрирующих высокую эффективность и пригодных для применения в странах с низким уровнем ресурсов (3).

3. Задачи и целевая аудитория Основная цель руководства – улучшить качество медицинской помощи и исход болезни у людей с диабетом II типа в странах с низким уровнем материальных ресурсов. Руководство обеспечивает основу для разработки простых алгоритмов для лечения диабета с помощью основных лекарственных средств и технологий, доступных в службах здравоохранения первого контакта в странах с низким уровнем ресурсов. Руководство рекомендует ряд основных мер вмешательства, с тем чтобы интегрировать лечение диабета в систему первичной медико-санитарной помощи. Рекомендации ограничиваются пациентами с диабетом II типа, поскольку более сложное ведение больных с диабетом I типа требует более специализированного лечения. Целевые пользователи – это медики-профессионалы, ответственные за разработку программ лечения диабета, которые должны использоваться персоналом служб здравоохранения в подразделениях первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем ресурсов. Была создана группа разработки руководства, которая включала независимых экспертов и персонал ВОЗ (см. компакт-диск).

4. Финансирование и заявление о конфликте интересов Настоящая работа финансировалась фондами ВОЗ. Каждый член группы разработки руководства и участники сравнительных исследований (см. компакт-диск об отсутствующих участниках сравнительных исследований) заполнили стандартные формы ВОЗ – заявление об интересах (см. компакт-диск).

5. Методология и процесс Круг вопросов, охватываемых руководством Группа разработчиков руководства использовала методологию GRADE, для того чтобы сформулировать вопросы, касающиеся диагностики и лечения диабета в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем ресурсов, и идентифицировать важные клинические исходы, связанные с диагностикой и лечением диабета (4). Сформулировано 12 вопросов, охватывающих эти домены: ■■ Использование устройств, применяемых непосредственно в месте лечения

(глюкометры), при диагностике диабета ■■ Контроль образа жизни при диабете ■■ Использование лекарств из перечня основных лекарственных средств при

лечении гипергликемии ■■ Использование лекарств из перечня основных лекарственных средств для

снижения риска сердечно-сосудистых болезней и диабетической нефропатии (антигипертензивные лекарства, статины) ■■ Скрининг с целью выявления диабетической ретинопатии для предотвра-

щения слепоты ■■ Меры вмешательства с целью профилактики образования язв на стопах/

ампутации ■■ Меры вмешательства при возникновении критических состояний, вызван-

ных диабетом Вопросы и клинические исходы, идентифицированные как критические или важные, были объектом коллегиального рецензирования и модифицированы 4 независимыми экспертами. Клинические исходы представлены в таблицах GRADE.

Идентификация и формирование доказательств Следующие базы данных были использованы при поиске систематических обзоров, опубликованных до декабря 2010 г.: ■■ Medline/Pubmed ■■ Embase ■■ DARE ■■ База данных систематических обзоров Cochrane

Идентифицированные систематические обзоры рассматривались как пригодные, если они были обновлены в 2008 году или позднее и если количество баллов по 11-балльной шкале AMSTAR, применяемой для оценки качества систематических обзоров, составляло 8 или выше (5). Если было идентифицировано более одного приемлемого систематического обзора, использовали самый последний, если только данные по одному или большему числу важных

исходов не были представлены исключительно в более ранних обзорах. Исходы в контекстных вопросах соответствовали исходам, указанным в систематических обзорах, за очень редкими исключениями. Систематические обзоры надлежащего качества, но опубликованные или обновленные до 2008 года, приводились в соответствие с новыми данными с использованием той же стратегии поиска и с теми же критериями включения в исследование, как и в первоначальном обзоре, а также с проведением повторного метаанализа, включающего вновь идентифицированное исследование/ исследования, если таковые были (Таблица 1). Если при поиске литературы не было идентифицировано никаких подходящих систематических обзоров, их приобретали в Департаменте Хьюберта глобальной системы здравоохранения, в Школе общественного здравоохранения Роллинза, в Университете Эмори, Атланта, штат Джорджия, США, и в Центре управления и политики в системе здравоохранения и в VA Центре практики управления и исследований клинических исходов при Университете штата Мичиган, Арбор, Мичиган, США. Систематические обзоры не приобретались для проведения интервенционных мероприятий (мер вмешательства), если не проводилось никаких РКИ или исследований по данным наблюдений, а также для мер вмешательства, относительно которых группа пришла к заключению, что представляется маловероятным, что признанные в настоящее время лечебные эффекты могут быть спутаны с другими эффектами или отклонениями (например, введение глюкозы при гипогликемии). Идентифицированные и заимствованные систематические обзоры использовались для оценки качества доказательств и обобщения данных в таблицах GRADE. Таблицы GRADE не были подготовлены ни для серий случаев заболеваний или отчетов, ни для исследований эквивалентности лабораторных аналитических данных. Существующие основанные на доказательствах руководства по профилактике, диагностике и лечению диабета рецензировались [NICE (6), Канадской ассоциацией диабетологов (7 ), Американской ассоциацией диабетологов (8), Шотландской межуниверситетской сетью по разработке клинических руководств (9)], кроме того, Международная федерация диабетологов (IDF) разработала международное руководство по профилактике и лечению диабета II типа (10). В этих руководствах содержится описание широкого круга мер вмешательства, и, за исключением руководства IDF, они предназначены для стран с высоким уровнем материальных ресурсов. Однако некоторые из этих мер осуществимы в странах с низким уровнем ресурсов, и они рассматриваются в этом руководстве.

Формулирование рекомендаций Рекомендации были сформулированы секретариатом ВОЗ и обсуждались на собрании группы. Они основаны на данных таблиц GRADE, которые включают также оценку риска серьезных побочных эффектов лечения. Группа уделяла особое внимание осуществимости предлагаемых рекомендаций в странах с низким уровнем материальных ресурсов. Консенсус был априори определен как согласованное мнение по меньшей мере 4 членов группы (большинство). Сообщалось о некоторых серьезных разногласиях в этом документе, но консенсус был достигнут по каждой рекомендации, и в голосовании не было необходимости.

Риски и благоприятные эффекты Альтернативой для большинства рекомендаций в странах с низким уровнем материальных ресурсов в службах первичной медико-санитарной помощи обычно является невмешательство. Данные о последствиях случаев нелечившегося диабета II типа были получены в испытаниях на пациентах, у которых не было достигнуто улучшения в отношении установленных факторов риска развития осложнений, и нет никакого сомнения, что диабет существенно повышает риск преждевременной смертности, ампутации конечностей, слепоты и почечной недостаточности (11). Нет никаких данных о показателях и предпочтениях отдельных диабетических пациентов в странах с низким уровнем материальных ресурсов, и они могут значительно варьировать между разными группами населения. Однако группа экспертов пришла к соглашению, что раннюю смерть, сердечные приступы, инсульты, ампутацию конечностей, слепоту, почечную недостаточность следует обычно воспринимать как серьезные исходы болезни, которых следует избегать. В целом, хотя имеются некоторые сомнения относительно точности данных о некоторых вмешательствах, рекомендованные меры вмешательства потенциально снижают риск таких исходов на 10–40%, что следует оценивать как лечебный эффект значимого размера. Кроме того, меры вмешательства широко применялись в течение многих лет, и потенциальный вред лечения оценивался как приемлемый при сопоставлении с благоприятными эффектами. Более детальное рассмотрение рисков и наносимого вреда можно найти в Приложении 2.

Сила рекомендаций Что касается рекомендаций, разработанных в процессе применения GRADE, сила рекомендации базируется на качестве доказательств, балансе между желательными и нежелательными эффектами и материальных затратах. Показатели и предпочтения представлены членами группы, поскольку данные о диабетической популяции в странах с низким уровнем ресурсов скудны и, вероятно, различаются между представителями разных культур. Сильные: доказательства эффективности умеренного или высокого качества по меньшей мере по одному важному исходу болезни, по имеющимся оценкам, желательные эффекты превосходят нежелательные или доказательства по нежелательным эффектам очень низкого качества; низкие материальные затраты и осуществимость в странах с низким уровнем ресурсов; могут быть приняты в качестве политики в большинстве стран. Слабые/условные: доказательства эффективности низкого или очень низкого качества по всем важным исходам болезни, по имеющимся оценкам, незначительные благоприятные эффекты или вредные последствия преобладают над благоприятными эффектами, сомнительная реализуемость, отсутствие последующих мер вмешательства на более высоких уровнях медико-санитарной помощи.

Коллегиальная оценка Проект документа был направлен 6 экспертам (см. компакт-диск). Была отмечена общая согласованность мнений по рекомендациям, но были предложены

некоторые модификации. По просьбе экспертов было добавлено лечение сульфонилмочевиной. Группа разработчиков руководства приняла предложение одного из экспертов обратить внимание на то, что данный медикамент характеризуется неблагоприятным взаимодействием со средствами антиретровирусного лечения, поскольку руководство, по всей вероятности, будет использоваться в группах населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции и где применяется антиретровирусное лечение. У двух экспертов были серьезные оговорки, касающиеся осуществимости лечения статинами, инициированного на уровне первичной медико-санитарной помощи, и это нашло отражение в слабой силе рекомендации. Некоторые эксперты предложили включить также применение инсулина, но это предложение не было принято в связи с всеобщей недоступностью инсулина в системе первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов. Хотя отмечено всеобщее согласие относительно того, что инсулин должен быть доступен в службах первичной медико-санитарной помощи для людей, которые уже лечатся инсулином, группа разработчиков руководства пришла к соглашению, что первоначальное лечение инсулином должно быть слишком сложным для большинства служб первичной медико-санитарной помощи. Некоторые эксперты предложили рекомендовать аспирин в качестве средства первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но группа пришла к соглашению, что эта рекомендация недостаточно подтверждена доказательствами и что потенциальный вред не был незначительным; таким образом, эта рекомендация не была включена.

6. Адаптация и реализация ВОЗ предоставит техническую помощь национальным группам экспертов в разработке простых алгоритмов лечения, основанных на настоящем руководстве (см. объединенные протоколы и другие инструменты для осуществления «лучших покупок» и пакет документов ВОЗ по основным неинфекционным заболеваниям на компакт-диске, с тем чтобы облегчить реализацию руководства в системе первичной медико-санитарной помощи). Семинары по подготовке команд для служб первичной медико-санитарной помощи и лиц, определяющих политику в области применения алгоритмов лечения, будут проводиться в каждой стране с низкими доходами, которая примет решение интегрировать программу профилактики и лечения НИЗ в службы первичной медико-санитарной помощи. Предлагаемые меры вмешательства представляют собой минимальные мероприятия, направленные на улучшение лечения диабета на уровне первичной медико-санитарной помощи, и должны быть применимы во всех странах. Однако протоколы лечения, базирующиеся на руководстве, должны быть специфическими для местной ситуации – в зависимости от технологий и медикаментов.

7. Обновленные данные Руководство будет обновлено в 2016 году, если только оно не будет серьезно обесценено раньше в результате крупных исследовательских достижений.

8. Формат и распространение Руководства будут напечатаны и доступны в формате pdf на веб-сайте ВОЗ. Они будут также распространяться через министерства здравоохранения среди всех участников семинаров, которые должны быть организованы для подготовки персонала служб первичной медико-санитарной помощи к использованию алгоритмов лечения, базирующихся на руководстве.

9. Влияние и качество рекомендаций Первоначально эффект рекомендаций будет оцениваться на основании индикаторов процесса министерствами здравоохранения и службы технической помощи ВОЗ (например, число стран с низким доходом, которые вводят лечение диабета на уровне первичной медико-санитарной помощи, люди с диабетом, диагностированным в службе первичной медико-санитарной помощи, число направлений на офтальмоскопическое исследование, доступность необходимых медикаментов на уровне первичной медико-санитарной помощи). Странам будет также предоставлена техническая помощь для осуществления мониторинга исходов болезни и индикаторов, в зависимости от доступности ресурсов для надзора за НИЗ (например, пропорция диабетических пациентов с адекватным гликемическим контролем, частота острых осложнений, количество ампутаций конечностей и т. д.).

10. Рекомендации и доказательства A. Диагностирование диабета Диабет диагностируется путем лабораторного измерения концентрации глюкозы в плазме в образце крови. Диагностические граничные величины представлены в Таблице 1 (12). Определение капиллярной глюкозы натощак, по-видимому, наиболее реализуемый метод измерения в регионах с низким уровнем ресурсов. Группа разработчиков руководства пришла к соглашению, что для всех лиц старше 40 лет должны быть произведены следующие измерения: окружность талии, кровяное давление, концентрация глюкозы в плазме натощак или произвольная, содержание белка в моче, содержание кетонов в моче при вновь диагностированном диабете, содержание холестерина в крови, если такой тест доступен, и тестирование пульса и чувствительности стоп, если диабет установлен.

Таблица 2. Современные рекомендации ВОЗ относительно критериев диагностики диабета и промежуточной гипергликемии Диабет Содержание глюкозы в плазме натощак 2-х часовой анализ содержания глюкозы в плазме* ≥ 7,0 ммолей/л (126 мг/дл) или ≥ 11,1 ммолей/л (200 мг/дл)

Нарушенная толерантность к глюкозе (IGT) Содержание глюкозы в плазме натощак 2-х часовой анализ содержания глюкозы в плазме* < 7,0 ммолей/л (126 мг/дл) и ≥ 7,8 и < 11,1 ммолей/л (140 мг/дл и 200 мг/дл)

Аномальное содержание глюкозы натощак (IFG) Содержание глюкозы в плазме натощак 2-х часовой анализ содержания глюкозы в плазме*# 6,1–6,9 ммолей/л (110–125 мг/дл) и (если проводилось измерение) < 7,8 ммолей/л (140 мг/дл)

* Концентрация глюкозы в плазме через 2 часа после получения 75 г пероральной глюкозы. # Если содержание глюкозы через 2 часа не измеряли, статус остается неопределенным, поскольку диабет или IGT не могут быть исключены.

Если лабораторное измерение содержания глюкозы в медицинских службах первого контакта в регионах с низким уровнем ресурсов недоступно, пациентов необходимо направлять для диагностики в службы медико-санитарной помощи следующего уровня. Часто это бывает практически невыполнимым и требует больших затрат. Группа разработчиков руководства рассмотрела вопрос об использовании ручных устройств, которые измеряют содержание глюкозы

в крови в капиллярных пробах. В последнее время эти устройства широко применяются для самостоятельного мониторинга гликемии у лиц с диагностированным диабетом, но обычно не применяются для диагностики диабета. Вопрос: Est-il possible d’employer des dispositifs portatifs utilisables au point de soins pour diagnostiquer les diabètes en l’absence de moyens de laboratoire ? Рекомендация 1. Устройства, применяемые в месте лечения, могут быть использованы для диагностики диабета, если лабораторные службы недоступны. Качество доказательств: не классифицировано Сила рекомендации: значительная Систематический обзор, оценивающий диагностическую точность ручных устройств, – основа этой рекомендации (см.: Систематический обзор Echouffo Tcheugui J.B. et al.). Были идентифицированы два вида исследований – исследования аналитической точности и эпидемиологические исследования диагностической эффективности. Результаты, полученные с помощью ручных устройств, продемонстрировали хорошую согласованность с результатами, полученными лабораторными методами на тех же образцах, но уровень аналитической точности варьировал в соответствии со стандартами, определенными несколькими профессиональными организациями, и нет никакой единственной серии критериев оценки. Эпидемиологические исследования были непригодны для получения ответа на вопрос о чувствительности и специфичности измерения, осуществляемого с помощью ручных устройств при диагностировании диабета, поскольку ни в одном из исследований не сравнивались величины концентрации глюкозы в крови, полученные двумя методами на одном и том же образце крови. Поэтому не была получена таблица GRADE для оценки доказательств. Рекомендация базируется на данных исследований по оценке точности биохимических методов, применяемых при использовании доступных в настоящее время устройств в месте лечения.

B. Гликемический контроль Снижение содержания глюкозы, направленное на достижение нормальных показателей, облегчает симптомы гипергликемии и оказывает благоприятный эффект в случаях макрососудистых и микрососудистых осложнений. Доказательством улучшения исхода сердечно-сосудистых осложнений являются результаты метаанализа данных рандомизированных контролируемых испытаний, проводившихся с целью сравнительной оценки воздействия более интенсивного и менее интенсивного контроля глюкозы на риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с диабетом II типа (14). В этих исследованиях использовались различные фармакологические средства для снижения содержания глюкозы в плазме. Имеется доказательство умеренного качества, показывающее, что пониженная гликемия оказывает скромное благоприятное воздействие на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (9%-ное снижение).

Это подтверждается данными последующего наблюдения за участниками UKPDS спустя 10 лет после завершения исследования. Никакого воздействия на общую смертность отмечено не было. Доказательства благоприятного влияния снижения содержания глюкозы на микрососудистые осложнения были получены в нескольких РКИ. В исследовании, посвященном изучению контроля диабета и его осложнений (DCCT), было показано, что более интенсивный гликемический контроль уменьшает риск микрососудистых осложнений при диабете I типа (16), и последующее эпидемиологическое наблюдение за когортой участников испытания показало, что риск макрососудистых осложнений тоже снижается при интенсивном контроле глюкозы (17). В испытании ADVANCE серьезные микрососудистые исходы (новые или обострившиеся ретинопатия или нефропатия) снижались на 14% в группе, в которой проводилось интенсивное лечение (18). В испытании VADT не происходило снижения числа макрососудистых и микрососудистых осложнений при интенсивном контроле глюкозы, но отмечено более медленное прогрессирование альбуминурии в группе, в которой проводилось интенсивное лечение (19). В исследовании UKPDS было установлено 25%-ное снижение относительного риска суммарных микрососудистых конечных показателей в группе интенсивного лечения (20). Группа разработчиков руководства пришла к согласованному мнению, согласно которому пациентов с вновь диагностированным диабетом и содержанием кетонов в моче 2+ или лиц с низкой массой тела моложе 30 лет с вновь диагностированным диабетом следует направлять в службы медико-санитарной помощи более высокого уровня.

Советы, касающиеся диеты и физической активности У большинства лиц с диабетом II типа отмечается избыточный вес или тучность, которые в дальнейшем повышают у них риск макрососудистых и микрососудистых осложнений вследствие обострения гипергликемии, гиперлипидемии и гипертензии (21). Вопросы: Способствуют ли рекомендации относительно диеты и физической активности улучшению исходов болезни у диабетических больных? Способствует ли низкий гликемический индекс пищевых продуктов улучшению исходов болезни у диабетических больных? Рекомендации 1. Рекомендовать пациентам с избыточным весом уменьшить массу тела путем сокращения количества потребляемой пищи. Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: условная 2. Рекомендовать всем пациентам отдавать предпочтение пищевым продуктам с низким гликемическим индексом (бобы, чечевица, овес и несладкие фрукты) в качестве источника углеводов в своем рационе. Качество доказательств: умеренное Сила рекомендации: условная

3. Р екомендовать всем пациентам активный образ жизни, а именно регулярные ежедневные умеренные физические нагрузки, соответствующие их физическим возможностям (например, ходьба). Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: условная Существуют убедительные доказательства того, что диабет II типа можно предотвратить или задержать его развитие у лиц с высоким риском путем многократных рекомендаций снизить вес и увеличить физическую активность. Доказательства, касающиеся советов по выбору эффективной диеты после того, как диагностирован диабет II типа, менее очевидны. Доказательства по клинически важным исходам или очень незначительны (гликемический контроль, намеренное уменьшение веса) или недоступны (риск хронических осложнений и ухудшения качества жизни). Доказательства для этих рекомендаций получены из обзора данных рандомизированных испытаний Кохрейна (Cochrane), в которых сравнивали различные советы и подходы, касающиеся диеты (22). Очень немногие данные оказалось возможным интегрировать в метаанализе, и ни в одном из исследований не изучались отдаленные исходы. Есть некоторые указания на то, что более эффективный гликемический контроль, измеряемый по гликозилированному гемоглобину (HbA1c), может быть достигнут, если рекомендации, касающиеся диеты, комбинируются с рекомендациями, касающимися физической активности. Ни в одном из испытаний, включенных в обзор Кохрейна, не было контрольной группы, которая не получала бы вообще никаких рекомендаций, что является в наши дни реальностью для большинства стран с низким уровнем материальных ресурсов. Несмотря на низкое качество доказательств, рекомендуется давать пациентам советы относительно питания и физической активности, поскольку соответствующие меры вмешательства представляются осуществимыми, не требуют больших затрат, характеризуются низким риском побочных эффектов, а их неэффективность не подтверждена доказательствами высокого качества. Рекомендация относительно благоприятных пищевых продуктов с низким гликемическим индексом основывается на данных систематического обзора, в котором продемонстрировано благоприятное воздействие такой диеты на гликемический контроль (23). Однако никаких исследований в странах с низким уровнем материальных ресурсов не проводилось и концепция гликемического индекса может оказаться слишком сложной, чтобы эта диета была применима в регионах с низкой грамотностью и низким уровнем основных служб здравоохранения. Диабет – прогрессирующая болезнь. Введение пероральных гипогликемических средств (ОНА) часто бывает необходимым для пациентов, которых лечат только с помощью рациональной диеты, и дозировки этих средств в дальнейшем повышаются с целью улучшения гликемического контроля. В исследованиях, в которых интенсивный гликемический контроль сравнивали с менее интенсивным контролем у пациентов с диабетом II типа, не было отмечено никакого порогового эффекта гликемического контроля в отношении осложнений. Однако было показано, что у пациентов, достигших величин HbA1c 7% или ниже, был значительно более низкий риск микрососудистых осложнений, чем у пациентов, получавших менее интенсивное лечение и имевших более высокие средние показатели HbA1c (7,9–9,4%) (18; 19; 24). Величина HbA1c,

составляющая примерно 7%, соответствует концентрации глюкозы в плазме натощак приблизительно 6,5 ммолей/л (25).

Метформин Вопрос: Можно ли применять метформин в качестве перорального гипогликемического средства первого выбора для пациентов с диабетом II типа? Рекомендация 1. М етформин можно назначать в качестве перорального гипогликемического средства первой очереди пациентам с диабетом II типа, не контролирующимся с помощью только диеты, у которых нет почечной недостаточности, заболеваний печени или гипоксии. Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: значительная Доказательства для этой рекомендации получены из обзора данных рандомизированных контролируемых испытаний Кохрейна (26). Ежедневная доза метформина составляла 1–3 г и титровалась клинически. Результаты сравнения данных между группами, в которых применяли метформин и диету или метформин и плацебо, были представлены и анализировались отдельно в соответствии с Проспективным исследованием диабета, проводившимся в Соединенном Королевстве (UKPDS) (27), поскольку в этом исследовании было значительно более продолжительное последующее наблюдение, и различия в сообщавшихся первичных исходах сравнивали с данными других включенных испытаний, в которых сопоставляли действие метформина с применением диеты или с плацебо. Лишь в небольшом количестве исследований сообщалось о клинически значимых для пациентов исходах болезни, таких как смерть, серьезные болезненные эффекты (например, инсульт, инфаркт миокарда, ампутация, слепота, почечная недостаточность) и изменения качества жизни. В большинстве исследований сообщалось об итоговых показателях-заменителях, которые свидетельствовали о повышенном риске важных исходов болезни (например, HbA1c, холестерин, прогрессирование ретинопатии или нефропатии), или лабораторных итоговых показателях (например, уровни С-пептидов). Данные о заболеваемости и смертности получены главным образом в исследовании UKPDS. Данные о лактат-ацидозе, серьезном побочном эффекте применения фенформина (по аналогии высказывались опасения, что этот эффект может вызывать и метформин), тоже были заимствованы из обзора Кохрейна, включавшем РКИ и исследования по данным наблюдений (28). Обзор предоставляет высококачественные доказательства того, что риск этого осложнения низок, он не выше, чем риск, сопряженный с применением других гипогликемических средств. Однако хотя 97% исследований, включенных в систематический обзор, не включали пациентов, у которых было хотя бы одно из стандартных противопоказаний к применению метформина (почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, легочное заболевание), обзор не мог дать количественную оценку безопасности лечения метформином при наличии каждого из этих сопутствующих гипоксических состояний. Требуются дальнейшие исследования по оценке риска лактатацидоза при применении метформина в этих специфических популяциях. Если возникают сомнения относительно противопоказаний, пациента

следует направить в службу медико-санитарной помощи следующего уровня. Лечение метформином следует прекратить во время таких тяжелых болезней, как пневмония, тяжелая инфекция, обезвоживание, инфаркт миокарда, и пациента следует направить в службу медико-санитарной помощи следующего уровня.

Метформин в сопоставлении с применением только диеты В одной когорте исследования UKPDS (UKPDS 34) пациенты с избыточным весом и тучные пациенты были распределены на лечение или метформином, или только диетой (27 ). У пациентов, распределенных на лечение метформином, был значительно более низкий риск обусловленной диабетом смерти и макрососудистых и микрососудистых осложнений (ОШ 0,74, 95% ДИ 0,60–0,90). Смертность по любым причинам также была ниже у пациентов в группе исследования лечения метформином (ОШ 0,68, 95% ДИ 0,49–0,93). В единственном другом РКИ, в котором сравнивали лечение метформином и только диетой и сообщались данные о заболеваемости и смертности, выявлен более высокий, но статистически незначимый риск ишемической болезни сердца у пациентов, лечившихся метформином (ОШ 3,0, 95% ДИ 0,13-71,92) (29). В трех РКИ, в которых сравнивали лечение метформином и диетой, сообщались данные о гликозилированном гемоглобине (HbA1c) (27; 29; 30). У пациентов, лечившихся метформином, был значительно более низкий средний показатель HbA1c (стандартизованное среднее различие – 1,06, 95 ДИ от –1,89 до –0,22). Данные о побочных эффектах были доступны только по гипогликемии, которая была зафиксирована в двух РКИ, и было отмечено возрастание риска.

Метформин в сопоставлении с плацебо В шести РКИ были отмечены побочные эффекты (гипогликемия, диарея, желудочно-кишечные расстройства). Диарея чаще наблюдалась при лечении метформином, чем в группах плацебо, но не представляла угрозу для жизни. Случаи гипогликемии и желудочно-кишечных расстройств не были более частыми при лечении метформином. В целом, эта рекомендация базируется на доказательстве умеренного качества, свидетельствующем о том, что метформин снижает содержание глюкозы в крови, измерявшееся по HbA1c. Доказательства по другим потенциально благоприятным воздействиям метформина на долговременные микрососудистые и макрососудистые осложнения характеризуются низким или очень низким качеством или вообще недоступны.

Сульфонилмочевины Вопрос: Можно ли сульфонилмочевину назначать пациентам с диабетом II типа в качестве перорального гипогликемического средства первого выбора? Рекомендация 1. Назначать сульфонилмочевину пациентам, у которых имеются противопоказания к применению метформина или у которых метформин не вызывает улучшения гликемического контроля. Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: значительная

В основе этой рекомендации лежат данные систематических обзоров РКИ, в которых сравнивали эффективность и безопасность метформина и производных сульфонилмочевины (31). Проводилось 17 испытаний, в которых сравнивали гликемический контроль, и в целом было продемонстрировано, что метформин и сульфонилмочевины действуют сходным образом, вызывая снижение HbA1c. Доказательство, свидетельствующее о том, что при применении метформина и сульфонилмочевины достигаются сходные уровни гликемического контроля (HbA1c), является доказательством высокого качества. В несколько меньшем количестве испытаний сравнивали метформин и сульфонилмочевину и изучали отдаленные результаты, такие как сердечнососудистые заболевания и микрососудистые осложнения. В систематическом обзоре не были объединены результаты по некоторым итоговым показателям в связи с существенной методологической неоднородностью (например, различные дозировки и определения итоговых показателей) или недостаточностью исследовательских данных, которые можно было бы объединить. В пяти РКИ сообщались данные о смертности по любым причинам, и было выявлено некоторое преимущество метформина (32–36), но качество доказательств было низким. В двух РКИ сообщалось о сердечно-сосудистых исходах, но они не были основными ни в одном из исследований (33; 37 ). Доказательства низкого качества не выявили преимущества ни одного из лекарств. Ни в одном РКИ не оценивалось прогрессирование ретинопатии. В одном РКИ изучалось влияние метформина и сульфонилмочевины на уровень клубочковой фильтрации и прогрессирование микроальбуминурии, но не проводилось прямого сравнения двух лечебных групп (38). В девяти РКИ были получены доказательства высокого качества, свидетельствующие о том, что при применении сульфонилмочевины риск гипогликемии выше, чем при применении метформина (32; 34; 39–45).

Таблица 2. Сульфонилмочевины, применявшиеся в клинических испытаниях, включенных в систематический обзор (31) Сульфонилмочевина Глибенкламид (глибурид) Глипизид Гликидон Гликлазид Глимепирид

Суточные дозы (мг) 2,5–15 2,5–20 15–180 40–320 1–6

Продолжительность действия От промежуточной до длительной От кратковременной до промежуточной От кратковременной до промежуточной Промежуточная Промежуточная

Сульфонилмочевины первого поколения (толбутамид, хлорпропамид) не были включены в систематический обзор.

Глибенкламид – сульфонилмочевина второго поколения и единственная сульфонилмочевина в Списке основных лекарственных средств ВОЗ. Таким образом, она, по всей вероятности, доступна в странах с низким уровнем материальных ресурсов. В целях предупреждения тяжелой гипогликемии лечение глибенкламидом следует начинать с маленькой дозы 2,5 – 5 мг один раз в день с завтраком, и дозы корректируются в соответствии с реакцией на максимальную суточную дозу 15 мг (46). В соответствии с согласованным мнением группы разработчиков руководства, пациентов с уровнем глюкозы в плазме натощак > 14 ммолей/л, независимо от максимальных доз метформина и сульфонилмочевины, следует направлять в службы медико-санитарной помощи следующего уровня.

C. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета Нефропатия Заболеваемость и смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в два-пять раз выше у лиц с диабетом, чем у лиц без диабета (47), и диабет обусловливает примерно двукратный избыточный риск широкого диапазона сосудистых болезней независимо от других стандартных факторов риска (48). Рекомендации по лечению основываются на уровне риска ССЗ, который определяется с помощью инструмента оценки риска ССЗ, разработанного ВОЗ (49). Диабетическая нефропатия обнаруживается примерно у 25% человек с диабетом II типа (50), и у значительной части из них происходит прогрессирование до конечной стадии почечного заболевания (51).

Статины Вопрос: Следует ли назначать статины пациентам с диабетом II типа в качестве первичного средства профилактики ССЗ? Установлено, что статины (ингибиторы 3-гидроксиметил-3-метилглутарилкофермента-редуктазы) снижают риск ССЗ у лиц с высоким риском. Недавно проведенный метаанализ, объединивший данные 76 рандомизированных испытаний по оценке статинов в качестве средств первичной и вторичной профилактики ССЗ, позволил сделать вывод, что статины оказывают благотворное воздействие на смертность по любым причинам, на реваскуляризацию, на риск инфаркта миокарда и инсульта и вызывают относительно легкие побочные эффекты (52). Полагают, что в значительной степени терапевтический эффект статинов обусловлен вызываемым ими снижением уровня липопротеинов низкой плотности, но есть данные, свидетельствующие о других, возможно, независимых от липидов механизмах благоприятного воздействия на кровеносные сосуды (53). Рекомендация 1. Назначать статин всем пациентам в возрасте от 40 лет. Качество доказательств: умеренное Сила рекомендации: условная

Таблица 3. Статины, применявшиеся в клинических испытаниях с участием диабетических пациентов, включенных в систематический обзор (54) Статин Ловастатин* Симвастатин* Правастатин Аторвастатин Глимепирид

Суточная доза (мг) 20-40 40 10-40 10 1-6

* Противопоказаны ВИЧ-положительным пациентам, получающим ингибиторы протеазы или ритонавир (55; 56).

Несмотря на доступность генерических статинов, их стоимость может поставить под сомнение их доступность в странах с низким уровнем материальных ресурсов или их применение в службах первичной медико-санитарной помощи может снизить численность популяции, охватываемой экономически более доступными основными лекарственными средствами, например антигипертензивными лекарствами и метформином. Поэтому рекомендация является условной в отношении доступности ресурсов для статинов после полного охвата метформином, сульфонилмочевинами и антигипертензивными лекарствами. Доказательство для этой рекомендации получено на основании метаанализа данных рандомизированных контролируемых испытаний, проводившихся с целью оценки статинов в качестве средства первичной профилактики ССЗ у лиц без установленной сердечно-сосудистой болезни, но с факторами риска развития ССЗ, одним из которых является диабет (54). Метаанализ проводился по основным значимым для пациентов исходам (итоговым показателям), таким как общая смертность, основные клинические проявления ишемической болезни сердца, инсульт и серьезные побочные эффекты, такие как рак, и не включал исследования косвенных итоговых показателей, например, сосудистых изменений. Метаанализ включал крупные исследования, в которых участвовали только диабетические пациенты (CARDS) (57 ), ASPEN (58), HPS (59), и данные по крупной диабетической подгруппе исследования ASCOT-LLA, данные исследования статинов с участием лиц с различными факторами риска ССЗ, такими как гиперхолестеринемия, гипертензия, низкий LDL (ЛПНП)холестерин (60). Проводилось два испытания с участием только диабетических пациентов, в которых оценивали смертность по любым причинам, в одном сообщалось о статистически незначимом снижении смертности (CARDS), в то время как в другом сообщалось о статистически незначимом увеличении этого показателя (ASPEN). Во всех испытаниях участвовали пациенты в возрасте 40 лет и старше, преимущественно мужчины европейского происхождения, хотя были включены также представители некоторых других этнических групп. Исследования, в которых сообщалось об исходе серьезных коронарных нарушений у диабетических пациентов, продемонстрировали 17–36%-ное снижение вероятности неблагоприятного исхода у лиц, получавших статины (CARDS, ASCOT-LLA, HPS). Отдельный синтез не был представлен по лицам с диабетом, но метарегрессионный анализ не выявил никакой гетерогенности в эффекте статина в подгруппах, дихотомически разделенных по полу, возрасту и наличию

диабета (54). Последующий метаанализ данных контролируемых испытаний статинов, применяемых в качестве средств как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, подтвердил данные, согласно которым статины оказывают благоприятное воздействие на лиц с высоким риском ССЗ, включая людей с диабетом, и показано также, что эффект нескольких доступных в настоящее время статинов был сходным (61). Метаанализ продемонстрировал также увеличенный риск повышенной активности ферментов печени, но не увеличенный риск клинически значимых нарушений, за исключением увеличенного риска диабета (52). Однако, если есть возможность, до начала лечения статинами следует провести лабораторное тестирование функции печени. В характеристике GRADE совокупные данные, полученные в исследованиях, проводившихся с участием диабетических пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, предоставляют доказательства умеренного качества, свидетельствующие о том, что введение статинов людям с диабетом снижает смертность, уменьшает риск коронарных нарушений и инсульта и едва ли способно существенно повлиять на кратковременный риск возникновения рака и на смертность по любым причинам.

Антигипертензивное лечение Снижение давления у диабетических пациентов уменьшает риск микрососудистых и макрососудистых осложнений (11; 62; 63). Вопрос: Каким должно быть целевое кровяное давление, чтобы было достигнуто улучшение клинических исходов (итоговых показателей) у пациентов с диабетом II типа? Рекомендации Целевые величины кровяного давления 1. Целевая величина диастолического кровяного давления у диабетических пациентов – ≤ 80 мм рт. ст. Качество доказательств: умеренное Сила рекомендации: значительная 2. Целевая величина систолического кровяного давления у диабетических пациентов – < 130 мм рт. ст. Качество доказательств: низкое Сила рекомендации: слабая Доказательство желательности рекомендованной таргетной величины диастолического кровяного давления получено в двух рандомизированных контролируемых испытаниях. В когорте диабетических больных в исследовании «Оптимальное лечение гипертензии» (НОТ) было продемонстрировано клинически значимое снижение смертности, вызываемой сердечно-сосудистыми заболеваниями, и уровня серьезных сердечно-сосудистых нарушений в группе с диастолическим кровяным давлением ≤ 80 мм рт. ст. по сравнению с соответствующими показателями в группе пациентов с диастолическим кровяным давлением ≤ 90 мм рт. ст. (64). В исследовании UKPDS отмечалось снижение прогрессирования микрососудистого заболевания, риска инсульта и риска любого обусловленного диабетом конечного показателя в группе, в которой был организован строгий контроль кровяного давления и в результате было

достигнуто среднее диастолическое кровяное давление 82 мм рт. ст. (65 ). В таблице GRADE представлены результаты метаанализа данных исследования, в котором получено доказательство высокого качества, свидетельствующее о том, что строгий контроль кровяного давления способствует снижению общей смертности, и доказательство умеренного качества, показывающее, что такой контроль снижает риск инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирования микрососудистых осложнений у людей с диабетом II типа. Рекомендованный целевой показатель < 130 мм рт. ст. для систолического кровяного давления основывается на доказательствах, полученных в двух рандомизированных контролируемых испытаниях (66; 67 ) и в одном проспективном когортном исследовании (62). Рекомендация базируется на доказательстве умеренного качества, согласно которому систолическое кровяное давление < 130 мм рт. ст. обеспечивает некоторую защиту от инсульта. Доказательство благоприятного воздействия кровяного давления < 130 мм рт. ст. на смертность и инфаркт миокарда является доказательством низкого качества. По данным эпидемиологического анализа результатов исследования UKPDS, наименьший риск смерти, ишемической болезни сердца и микрососудистых осложнений наблюдался у участников исследования с систолическим кровяным давлением < 120 мм рт. ст. (62). В нормотензивном рандомизированном контролируемом исследовании «Надлежащий контроль кровяного давления при диабете» (ABCD) у участников группы умеренного лечения достигалось среднее систолическое кровяное давление 137 мм рт. ст., а у участников исследования в группе интенсивного лечения этот показатель составлял 128 мм рт. ст. Основным конечным показателем был клиренс креатинина, и между двумя лечебными группами не было выявлено никаких различий по этому показателю. Однако было отмечено статистически значимое снижение риска прогрессирования ретинопатии и инсульта (67). Задачей рандомизированного исследования «Меры контроля сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) была оценка влияния таргетного (целевого) систолического кровяного давления < 120 мм рт. ст. на важнейшие сердечно-сосудистые эффекты. Среднее систолическое кровяное давление составляло 119,3 мм рт. ст. в группе интенсивного вмешательства и 133,5 мм рт. ст. в стандартной лечебной группе. Не было выявлено никаких значимых различий между двумя лечебными группами ни по уровню смертности по всем причинам, ни по совокупному исходу нелетального инфаркта миокарда, нелетального инсульта или смерти по причине сердечно-сосудистых нарушений. В группе интенсивного лечения риск инсульта был значительно ниже (66). Были зафиксированы серьезные эффекты, которые обусловливают необходимость госпитализации, представляют угрозу для жизни или вызывают постоянную инвалидность. В группе интенсивного лечения отмечалась более высокая частота случаев гипотензии, брадикардии или аритмии и гиперкалиемии, но абсолютный риск этих побочных эффектов низок (68). В исследовании НОТ величина систолического кровяного давления постоянно занижалась при измерениях и поэтому эти данные было трудно использовать. В исследовании UKPDS среднее систолическое кровяное давление в группе со строгим контролем кровяного давления составляло 144 мм рт. ст. и 154 мм рт. ст. в группе с менее жестким контролем (69). Группа разработчиков руководства пришла к единодушному мнению, согласно которому пациентов с обусловленной диабетом протеинурией или с кровяным давлением > 130/80 мм рт. ст. независимо от лечения с применением

двух или трех лекарственных средств, снижающих кровяное давление, следует направлять в службу медико-санитарной помощи следующего уровня.

Выбор антигипертензивного средства Вопрос: Можно ли использовать низкодозные тиазиды/ингибиторы ангиотензин-конвертазы (ингибиторы АСЕ)/бета-блокаторы для улучшения исходов у пациентов с диабетом II типа и гипертензией? Рекомендации 1. В качестве первоочередных средств лечения гипертензии у диабетических пациентов рекомендуются низкие дозы тиазидов (12,5 мг гидрохлортиазида или эквивалента) или ингибиторы АСЕ. Качество доказательств: очень низкое в отношении тиазидов, низкое в отношении ингибиторов АСЕ Сила рекомендации: значительная 2. Бета-блокаторы не рекомендуются в качестве первоначального средства лечения гипертензии у диабетических пациентов, но могут быть применены, если тиазиды или ингибиторы АСЕ недоступны или противопоказаны. Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: значительная

Антигипертензивные средства, применявшиеся в клинических испытаниях, включенных в систематические обзоры (70; 71) Лекарственное средство Тиазиды гидрохлортиазид хлортиазид трихлорметиазид Ингибиторы АСЕ эналаприл лизиноприл рамиприл каптоприл цилазаприл фозиноприл трандолаприл перинодоприл Бета-блокаторы атенолол пропранолол

Суточная доза (мг) 12,5-25 500-1000 1-4 mg 5-40 10-20 2,5-20 50-100 2,5-10 20-40 2-4 2-4 50-100 2-4

Доказательства для этих рекомендаций получены в обзоре Кохрейна, включающем рандомизированные плацебо-контролируемые испытания или испытания, использующие в качестве контроля группы пациентов, не получающих лечения; продолжительность этих испытаний по меньшей мере один год (70), кроме того,

доказательства подтверждаются результатами РКИ, не включенных в обзор (72). В обзоре Кохрейна не проводился отдельный анализ данных по диабетическим пациентам, но некоторые из включенных испытаний проводились только с участием диабетических пациентов, и диабет не был критерием исключения ни в одном из РКИ, включенных в метаанализ. Рекомендации классифицируются как «сильные», поскольку доказательство умеренного качества дополняется испытанием, не включенным в обзор, так как это было парное сравнение тиазидов и ингибиторов АСЕ, и не было выявлено значимого различия между этими двумя группами лекарств в отношении частоты случаев ишемической болезни сердца (72). Имеется доказательство умеренного качества, показывающее, что бета-блокаторы при сопоставлении с плацебо не снижают смертность по всем причинам и частоту случаев ишемической болезни сердца, но снижают риск инсульта. Таким образом, установлено преимущество низких доз тиазидов и ингибиторов АСЕ. В обзоре Кохрейна, посвященном проблеме влияния средств, снижающих кровяное давление, на прогрессирование почечных осложнений, вновь было продемонстрировано, что ингибиторы АСЕ уменьшают прогрессирование до микроальбуминурии у диабетических пациентов с нормоальбуминурией (71), но этот эффект не исследовался в испытаниях с применением тиазидов. Хотя риск побочных эффектов был значительно выше при применении этих антигипертензивных средств, чем при применении плацебо, побочные эффекты оценивались как относительно легкие. На выбор антигипертензивного лекарства в странах с низким уровнем материальных ресурсов, вероятно, влияют доступность в данном месте и стоимость. Предпочтение следует отдать тиазидам и ингибиторам АСЕ.

D. Предотвращение ампутаций нижних конечностей Диабет – ведущая причина нетравматических ампутаций нижних конечностей (73). Наблюдающийся в течение жизни риск образования язв на стопах у лиц с диабетом составляет примерно 15% (77). Эти поражения могут инфицироваться, и в конце концов это приводит к ампутации в связи с гангреной. Вопрос: Можно ли посредством многофакторного вмешательства при просвещении пациентов относительно необходимости ухода за стопами, а также посредством обучения медицинского персонала навыкам оценки риска, обусловленного образованием язв на стопах, снизить распространенность образования язв на стопах у пациентов с диабетом II типа? Рекомендации 1. Обеспечить санитарное просвещение пациентов в таких вопросах, как гигиена стоп, стрижка ногтей, лечение мозолей, выбор надлежащей обуви. Качество доказательств: низкое Сила рекомендации: значительная 2. Научить сотрудников медико-санитарных служб оценивать риск образования язв на стопах, используя простые методы (осмотр, оценка восприятия булавочных уколов). Качество доказательств: низкое Сила рекомендации: значительная Средствам, позволяющим избежать развития гангрены нижних конечностей и необходимости их ампутации, придается очень большое значение.

Доказательство, использованное при формулировании этих рекомендаций, заимствовано из системного обзора (75). Обзор включал индивидуальные и кластер-рандомизированные клинические испытания комбинированных вмешательств, в число которых входили по меньшей мере два уровня лечения (пациент, работник здравоохранения, система здравоохранения). Вследствие неоднородности исследований в отношении исследовательских вмешательств, контролирующих вмешательств и медицинских учреждений не было сделано никаких попыток синтеза данных по конечным показателям. Рекомендации подтверждаются доказательствами низкого качества, полученными в 5 РКИ, ни одно из которых не проводилось в странах с низким уровнем ресурсов. Рекомендованные вмешательства оценивались как осуществимые и не требующие больших затрат, и были рекомендованы несмотря на недостаточность доказательств их эффективности, поскольку доказательства отсутствия эффекта тоже были низкого качества. Группа разработчиков руководства пришла к заключению, что доказательство отсутствия эффекта было недостаточным и что следует рекомендовать проводить дальнейшие исследования с целью увеличения объема доказательств, особенно в регионах с низким уровнем материальных ресурсов. Группа разработчиков руководства пришла к единодушному мнению, что пациентов с тяжелой инфекцией стоп и/или язвами на стопах следует направлять в службы медико-санитарной помощи следующего уровня.

E. Предупреждение слепоты Диабетическая ретинопатия – основная причина потери зрения в мире (76). Болезнь развивается через распознаваемые стадии в своем прогрессировании до слепоты и представляет собой важную проблему общественного здравоохранения. Для ее выявления существуют эффективные и получившие признание скрининговые тесты. Своевременная лазерная фотокоагуляционная терапия может предотвратить прогрессирование потери зрения (77 ). Вопрос: Какой должна быть рекомендуемая частота скринингового обследования, чтобы снизить частоту случаев потери зрения у пациентов с диабетом II типа по меньшей мере на 50%? Рекомендация 1. Лица с диабетом II типа должны пройти скрининговое обследование у офтальмолога с целью выявления диабетической ретинопатии в период, когда диабет диагностирован, и затем каждые два года или в сроки, рекомендованные офтальмологом. Качество доказательств: низкое Сила рекомендации: условная Эта рекомендация основана на данных, полученных в развитых странах, и согласно этим данным у значительной части вновь диагностированных диабетических пациентов уже есть диабетическая ретинопатия (78). Рекомендованная частота скрининговых тестов основывается на данных систематического обзора когортных исследований, моделировании и анализах экономической эффективности (см. систематический обзор Echouffo Tcheugui), в которых изучалось

влияние различных интервалов между скринингами на риск потери зрения и материальные затраты. Исследования были слишком неоднородными для осуществления количественного синтеза, и рекомендуемые интервалы между скринингами варьировали от одного до четырех лет. Маловероятно, чтобы одногодичный интервал между скринингами был осуществим в условиях низкого уровня материальных ресурсов. Авторы исследований, в которых сравнивали двухгодичный интервал с одногодичным, в основном пришли к соглашению, что двухгодичный интервал является вполне приемлемым, поскольку риск пропустить ретинопатию, представляющую угрозу для зрения, невелик. В самом крупном когортном исследовании, проводившемся в Соединенном Королевстве, в котором проводилось последующее наблюдение за 20 778 диабетическими пациентами в течение 17 лет, было установлено отношение шансов 0,93 (95% ДИ: 0,82–1,05), когда сравнивали частоту случаев ретинопатии, представляющей угрозу для зрения, у пациентов, проходивших ежегодный скрининг, и у пациентов, проходивших скрининговое обследование каждые 2 года (79). При интервалах, превышавших 24 месяца, риск ретинопатии возрастал (ОШ = 1,56, 95% ДИ: 1,14–1,75). Однако все когортные исследования проводились в развитых странах. К сожалению, многие страны с низким уровнем материальных ресурсов не располагают лазерным оборудованием для фотокоагуляции ретинальных/ макулярных поражений, применяемой для лечения ретинопатии, представляющей угрозу для зрения; следовательно, рекомендация является слабой/ условной. Группа разработчиков руководства пришла к единодушному мнению, согласно которому диабетических пациентов с недавним ухудшением зрения (или не проходивших ретинального обследования в течение 2 лет) следует направлять в службу медико-санитарной помощи следующего уровня.

F. Тяжелая гипогликемия Гипогликемия (низкое содержание глюкозы в крови) – частое осложнение у диабетических пациентов, получающих лекарства, снижающие концентрацию глюкозы в крови, в частности, сульфонилмочевину и инсулин. Мозг требует непрерывного поступления глюкозы, а это зависит от концентраций глюкозы в артериальной плазме (80). Тяжелая гипогликемия определяется как гипогликемия, при которой пациент не способен к самолечению (81). Она может вызывать потерю сознания и кому, приводить к отмиранию нейронов и может представлять угрозу для жизни (82). Функциональная церебральная недостаточность, вызванная гипогликемией, корректируется после повышения концентрации глюкозы в крови. Это может быть осуществлено потреблением углеводов, если это осуществимо; если нет, глюкозу следует вводить парентерально. Вопрос: Какая мера вмешательства рекомендуется при тяжелой гипогликемии?

Рекомендации 1. Н аходящимся в бессознательном состоянии диабетическим пациентам, принимающим гипогликемические средства и/или имеющим концентрацию глюкозы в крови ≤ 2,8 ммолей/л, следует внутривенно ввести гипертонический раствор глюкозы. Пищу пациентам следует предоставлять, как только они смогут усваивать ее без ущерба для здоровья. Качество доказательств: высокое Сила рекомендации: значительная 2. Находящимся в бессознательном состоянии диабетическим пациентам, принимающим гипогликемические средства и/или имеющим концентрацию глюкозы в крови ≤ 2,8 ммолей/л, следует внутривенно ввести 20–50 мл 50%-ной глюкозы (декстрозы) в течение 1–3 минут. Если такой раствор недоступен, следует заменить его любым гипертоническим раствором глюкозы. Пищу пациентам нужно предоставлять, как только они смогут усваивать ее без ущерба для здоровья. Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: значительная Источником доказательств для этих рекомендаций послужили исследования на животных, клинические наблюдения и истории болезни (83; 84). Хотя нет никаких РКИ или исследований по данным наблюдений, которые подтверждали бы эти рекомендации, группа разработчиков руководства пришла к заключению, что существует обширный клинический опыт, который свидетельствует об очень сильном эффекте перорального или парентерального введения глюкозы, и, таким образом, сила рекомендации является вполне обоснованной (81). Парентеральная терапия необходима в тех случаях, когда пациент не может или не хочет принимать глюкозу или сахарозу перорально. Однако доказательства по рекомендованным пероральным или парентеральным дозам и частоте введения доз очень низкого качества, поскольку систематическое исследование эффектов различных доз не проводилось.

G. Гипергликемические состояния, требующие экстренного вмешательства Диабетический кетоацидоз (ДКА) и гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это осложнения, представляющие угрозу для жизни, с несколько различающимися характеристиками, которые требуют лечения опытным медицинским персоналом в стационаре. Даже там показатель летальности может быть весьма высоким (85). Оба заболевания характеризуются уменьшением количества жидкости и электролитов в организме и гипергликемией. В первичных службах медико-санитарной помощи обычно нет возможности диагностировать диабетический кетоацидоз, но его наличие можно заподозрить при резко выраженной гипергликемии. Гипергликемия замедляет опорожнение кишечника, поэтому пероральная регидратация может оказаться неэффективной даже у пациентов, у которых нет рвоты. Вопрос: Каков оптимальный режим заместительной (инфузионной) терапии для лиц с тяжелой гипергликемией?

Рекомендация 1. Если содержание глюкозы в крови ≥ 18 ммолей/л, направить больного в стационар с капельным внутривенным вливанием 1 литра 0,9%-ного NaCl в течение 2 часов, продолжать вливание по 1 литру каждые 4 часа до госпитализации. Качество доказательств: очень низкое Сила рекомендации: значительная По этой рекомендации не была подготовлена отдельная таблица GRADE. Хотя представляется целесообразной попытка регидратации пациентов с гипергликемическим обезвоживанием и с подозрением на диабетический кетоацидоз, скорость введения и количество вводимой жидкости при гипергликемии не были объектом интенсивного исследования. Рекомендация основана на ранних физиологических исследованиях и одном рандомизированном клиническом испытании, в котором сравнивали две скорости инфузии физиологического солевого раствора на небольшой выборке пациентов и был сделан вывод, что для достижения баланса электролитов и регидратации у пациентов без резко выраженного дефицита объема жидкости предпочтительнее более медленная инфузия (87 ).

II Лечение астмы и хронического обструктивного заболевания легких в службах первичной медикосанитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Сокращения AMSTAR AqoL CFC (ХФУ) CI (ДИ) CRD (ХРЗ) CRQ FEV1 FVC GINA GRADE HFA (ГФА) HIV (ВИЧ) HQ HRQoL IUATLD kg (кг) LMIC MD MDI MeSH mg (мг) ml (мл) NCD (НИЗ) OR (ОШ) PEF PEFR PICOT prn QoL RCT (РКИ) RR (ОР) SGRQ SMD (CCP) µg (мкг) WHO (ВОЗ) Оценка многочисленных систематических обзоров качество жизни, определяемое астмой хлорфторуглерод доверительный интервал хроническое респираторное заболевание Вопросник по хроническим респираторным заболеваниям форсированная жизненная емкость легких за 1 с форсированная жизненная емкость легких Глобальная инициатива по борьбе с астмой лассификационная шкала оценки, разработки и изучения К рекомендаций гидрофторалкан вирус иммунодефицита человека штаб-квартира связанное со здоровьем качество жизни Международный союз против туберкулеза и болезней легких килограмм страны с низким и средним уровнем доходов средняя доза ингалятор с дозировочной шкалой Медицинские предметные рубрики миллиграмм миллилитр неинфекционное заболевание отношение шансов максимальная скорость выдоха максимальная объемная скорость выдоха популяция/вмешательство/компаратор/исход/время pro re nata (по мере надобности, по показаниям) качество жизни рандомизированное контролируемое испытание относительный риск опросник по респираторным заболеваниям больницы св. В Георгия стандартизованная средняя разность микрограмм Всемирная организация здравоохранения

COPD (ХОЗЛ) хроническое обструктивное заболевание легких

Лечение астмы и хронического обструктивного заболевания легких в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Лечение астмы и хронического обструктивного заболевания легких в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов 1. Резюме Хронические респираторные заболевания (ХРЗ), прежде всего бронхиальная астма и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), являются основными проблемами общественного здравоохранения, на которые приходится значительная доля бремени болезней в странах с низким и средним уровнем доходов (LMIC). В 2004 году 6,8% случаев смерти у женщин и 6,9% у мужчин, согласно Докладу ВОЗ о глобальном бремени болезни (обновлено в 2004 году), были вызваны ХРЗ. Профилактику и лечение ХРЗ необходимо осуществлять в системе общественного здравоохранения, включая реализацию ключевых мер вмешательства на уровне первичной медико-санитарной помощи. Особенно важно уделять должное внимание ограниченным ресурсам, имеющимся в LMIC, где использование необходимых лекарственных средств и оборудования и доступность медицинских работников должны стать приоритетными задачами. Согласно Плану действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2008–2013 годы по осуществлению Глобальной стратегии по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними (Глобальный план действий ВОЗ по НИЗ), одобренному Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2008 году, ВОЗ взяла на себя обязательство обеспечить страны техническим руководством с целью интеграции экономически эффективных мер вмешательства, направленных на борьбу с НИЗ в их системах здравоохранения. Настоящее руководство является инструментом, который обеспечивает такую помощь. Лечение, которое предлагается в настоящее время пациентам с ХРЗ, не всегда основано на доказательствах или требованиях надлежащей клинической практики, и впервые ВОЗ разработала руководство по лечению астмы и ХОЗЛ на уровне первичной медико-санитарной помощи в странах с ограниченными материальными ресурсами. Это руководство обеспечивает легкий доступ и реализацию рекомендаций в напряженно работающих больницах общего профиля и медпунктах и должно дополнить другие основанные на доказательствах руководства, такие как руководства Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (IUATLD) и Глобальной инициативы по борьбе с астмой

(GINA). К этим руководствам следует обращаться, если требуется дополнительная информация, например информация о классификации тяжести заболеваний. Таким образом, основная цель настоящего руководства – предоставление основанных на доказательствах рекомендаций по лечению астмы и ХОЗЛ в службах первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем ресурсов. Ожидаемые пользователи – врачи и медико-санитарные работники. Главными целями является снижение уровня предотвращаемой смертности и заболеваемости, обусловленных астмой и ХОЗЛ, и улучшение клинических исходов в условиях недостаточного уровня ресурсов, когда возможности лечебных учреждений ограничены с точки зрения доступности диагностического оборудования и медикаментов. Роль руководства в лечении астмы и ХОЗЛ заключается в следующем: ■■ фокусирование внимания на первичном уровне медико-санитарной помощи

в странах с низким уровнем ресурсов; ■■ оказание помощи пользователям, в числе которых должны быть врачи и

медико-санитарные работники в службах первичного уровня и персонал отделов правительственных органов здравоохранения, занимающихся закупкой лекарств*; ■■ обеспечение доступности посредством организации медикаментозного лече-

ния с использованием четырех основных групп лекарственных средств из перечня ВОЗ основных лекарственных препаратов – сальбутамол, беклометазон, преднизолон, антибиотики (другие лекарства упоминаются, только если были получены данные об их эффективности и если они в отдельных случаях доступны и применяются в странах с низким уровнем ресурсов, например пероральный теофиллин; ■■ создание условий, при которых все пациенты с осложнениями или тяжелой

формой заболеваний направляются в службы медико-санитарной помощи следующего уровня. Сила рекомендаций, касающихся лечения астмы и ХОЗЛ, которые разработаны, обобщены и представлены в этом руководстве, отражает степень доверия, в соответствии с которой желательные эффекты следования рекомендациям перевешивают нежелательные эффекты. Как следует из описания, приводимого в руководстве, в процессе разработки рекомендаций принимались во внимание следующие факторы: i) качество доказательств; ii) неопределенность баланса между желательными и нежелательными эффектами; iii) вариабельность показателей и предпочтений клинических исходов, исходя из мнений разных лиц; и iv) экономическая эффективность.

* См. объединенные протоколы и другие инструменты для осуществления «лучших покупок» и пакет документов ВОЗ по основным неинфекционным заболеваниям на CD, назначение которых – облегчить

2. Рекомендации * Сила рекомендации/Качество доказательств

Лечение стабильной астмы РЕК 1. Для того чтобы определить наилучший метод лечения, контроль астмы следует оценивать на основании тяжести и частоты симптомов. (Особенно ночные симптомы, приступы удушья, вызванные физическими нагрузками, применение бета-агонистов и отсутствие на рабочем месте/в школе в связи с симптомами, частота обострений болезни и максимальная скорость выдоха (PEF), если эти данные доступны.) * (Сильная рекомендация, доказательства низкого качества) Приложение 4.1; 4.2 РЕК 2. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон) следует назначать всем пациентам с хронической персистентной астмой. Если их применение необходимо сделать приоритетным в странах с ограниченными ресурсами, группа наивысшего приоритета должна включать пациентов с приступами, представляющими угрозу для жизни, и приступами, требующими госпитализации; таким образом, применение регулярных ингаляций стероидов, по-видимому, экономит деньги благодаря уменьшению количества госпитализаций. Пациенты с частыми обострениями тоже составляют группу высокого приоритета, поскольку в нее входят пациенты с персистентными опасными симптомами, пациенты, применяющие высокие дозы бета-агонистов, и пациенты, пропускающие рабочие дни или занятия в школе. Многочисленные исследования продемонстрировали, что ингаляционные стероиды снижают число обострений астмы и улучшают легочную функцию, хотя они различаются по применяемым дозировкам, типу стероидов и механизму доставки, включая применение спейсера. Низкие дозы (например, беклометазон 100 мкг один или два раза в день для детей и 100 мкг или 200 мкг дважды в день для взрослых) подходят для большинства пациентов с легкой или умеренной астмой; для пациентов с более тяжелой астмой требуются более высокие дозы. Для поддерживающего лечения следует выбрать самые низкие дозы беклометазона, которые контролируют симптомы. Любое ухудшение контроля симптомов следует лечить увеличением дозы. Спейсер следует применять с ингалятором с дозировочной шкалой (MDI) для уменьшения кандидоза и увеличения отложения лекарства в легких. Наивысшим приоритетом является создание таких условий, при которых недорогие, хорошего качества генерические препараты ингаляционного беклометазона оказываются легко доступными для всех пациентов с персистентной астмой. * (Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества) Приложение 4.3; 4.4

РЕК 3. Рекомендуется поэтапный подход к лечению. ■■ Этап 1. Ингаляция бета-агониста (сальбутамола) по мере необходимости (prn). ■■ Этап 2. Продолжать применять ингаляции сальбутамола prn и добавить

ингаляции беклометазона 100 мкг или 200 мкг дважды в день или 100 мкг один или два раза в день для детей. ■■ Этап 3. Продолжать ингаляции сальбутамола prn и увеличить дозу бекло-

метазола до 200–400 мкг дважды в день. ■■ Этап 4. Добавить низкую дозу перорального теофиллина (предполагается,

что бета-агонисты пролонгированного действия недоступны) или увеличить дозу ингаляционного беклометазона. ■■ Этап 5. Для контроля симптомов добавить пероральный преднизолон в самой

низкой возможной дозе. На каждом этапе важно убедиться в том, что пациенты следуют рекомендациям по применению лекарств и правильно пользуются ингалятором. Для пациентов, которым требуется регулярное применение преднизолона, следует предусмотреть направление в специализированный центр. * Приложение 7

Лечение обострений астмы РЕК 1. Пероральный преднизолон следует применять при всех острых осложнениях астмы. Для взрослых пригодна доза 30–40 мг в день, в то время как у детей (младше 16 лет) доза 1 мг на 1 кг ежедневно вызывает меньше поведенческих побочных эффектов, чем доза 2 мг на 1 кг, таким образом, рекомендуется доза 1 мг на 1 кг (до 30 мг в день). У пациентов должен быть легкий доступ к пероральным кортикостероидам в случаях обострений. Для детей таблетки преднизолона можно измельчать и давать с сахаром. Обычная продолжительность лечения – три дня для детей и пять дней для взрослых, хотя лечение может быть продлено, если пациент не выздоровел полностью. * (Сильная рекомендация, доказательства низкого качества) Приложение 4.6 РЕК 2. Ингаляционный сальбутамол: более высокие дозы вдыхаемого сальбутамола следует назначать всем пациентам с острыми тяжелыми осложнениями; сальбутамол можно вводить с помощью распылителей или спейсеров (промышленного производства или самодельных). Исследования не выявили существенных преимуществ распылителей при сравнении со спейсерами при лечении детей старше 2 лет (или взрослых), хотя эти исследования не включали пациентов с астмой, представляющей угрозу для жизни. При выборе между распылителями и спейсерами могут иметь значение другие соображения, например, доступность распылителей, необходимость предупреждения перекрестных инфекций и наличие возможности у пациента пользоваться спейсером дома. Необходимо принимать меры по обеспечению чистоты (стерильности) распылителей и спейсеров и предотвращению передачи инфекций. После лечения пациентов сальбутамолом следует провести повторные клинические оценки с интервалами (например, с интервалами по 15–20 минут), с тем чтобы убедиться в том, что есть реакция на лечение. В случае отсутствия реакции необходимы дополнительные дозы или более интенсивное лечение.

После того как пациенты выздоровели, следует провести оценку их обычного поддерживающего лечения и изменить его, если показано предупреждение рецидивирующих обострений. * (Сильная рекомендация, доказательства низкого качества) Приложение 4.7; 4.8; 4.15 РЕК 3. Кислород: если он доступен, его следует применять для лечения пациентов с острой тяжелой астмой. Это согласуется с нормальной практикой в странах с высоким уровнем материальных ресурсов, когда решение применять кислород базируется на низких показателях кислородного насыщения. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) РЕК 4. Лекарства второй линии: если пациенты не реагируют на сальбутамол и преднизолон, может возникнуть необходимость обсудить вопрос о применении лекарств второй линии. Если доступны распылитель и бромид ипратропиума и требуется терапия второй линии, для детей с острой астмой рекомендуется применять распыляемый бромид ипратропиума. * (Слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества) РЕК 5. Внутривенный магнезий: в настоящее время недостаточно данных, которые позволили бы рекомендовать внутривенный магнезий в качестве рутинного лекарства второй линии. * (Слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества) РЕК 6. Внутривенный сальбутамол: на основании данных о соотношении пользы и рисков внутривенный сальбутамол НЕ рекомендуется для применения в качестве лекарства второй линии. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) РЕК 7. Внутривенный аминофиллин: на основании данных о соотношении пользы и рисков внутривенный аминофиллин НЕ рекомендуется для рутинного применения в качестве лекарства второй линии. При применении в дополнение к бетаагонистам и стероидам не было отмечено никакого значимого благоприятного эффекта у взрослых и лишь несущественный эффект у детей. Есть данные о побочных эффектах у детей и взрослых. В условиях, когда мониторинг неосуществим, риски, по-видимому, перевешивают благоприятные эффекты. * (Слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества)

Лечение стабильного ХОЗЛ РЕК 1. Применяемые при необходимости бета-агонисты кратковременного действия эффективны в отношении улучшения симптомов у пациентов со стабильным ХОЗЛ. Пациентам при необходимости следует назначать бетаагонисты. Нет никаких данных, на основании которых можно было бы оценить оптимальную частоту их применения или эффект регулярного применения. Рекомендуется отдавать предпочтение ингаляциям бета-агонистов, а не пероральным препаратам, поскольку у пероральных препаратов более выраженные нежелательные эффекты, которые могут иметь особенно важное значение в связи с типичными сопутствующими заболеваниями при ХОЗЛ, например такими, как аритмии у пациентов с ишемической болезнью сердца. * (Слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.11; 4.12

РЕК 2. Теофиллин: поскольку маловероятно, что в странах с ограниченными ресурсами возможен мониторинг содержания лекарства в крови, рекомендуются только низкие дозы теофиллина. Пациентам следует посоветовать прекратить лечение и обратиться за консультацией к врачу в случае возникновения побочных эффектов. * (Слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.14 РЕК 3. Пероральные кортикостероиды (преднизолон) неэффективны при стабильном ХОЗЛ, за исключением, возможно, вариантов с высокими дозами, когда выявляются серьезные побочные эффекты. На основании данных о соотношении пользы и рисков пероральные стероиды НЕ рекомендуется применять при стабильном ХОЗЛ. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.13 РЕК 4. Ингаляции стероидов (беклометазона): в высоких дозах ингаляции стероидов могут вызывать небольшой благоприятный эффект; однако высокие дозы дороги для стран с ограниченными ресурсами, кроме того, высокие дозы вызывают большее количество побочных эффектов, в том числе пневмонию. В регионах с высокой распространенностью ВИЧ и туберкулеза риски неизвестны. Поскольку благоприятный эффект скромен, соотношение риска и пользы значительно выше, чем в случае астмы. Таким образом, применение ингаляционных стероидов для пациентов со стабильным ХОЗЛ не может быть целесообразным. НЕ рекомендуются. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) РЕК 5. Бромид ипратропиума: при сравнении с регулярно применяемыми бета-агонистами кратковременного действия ингаляции бромида ипратропиума демонстрируют небольшой благоприятный эффект в отношении ослабления симптомов и улучшения легочной функции. В настоящее время препараты бромида ипратропиума более дороги, чем бета-агонисты, и нет никаких данных, позволяющих оценить соотношение пользы и рисков регулярного применения на протяжении долгих периодов, чтобы рекомендовать долговременное регулярное применение бромида ипратропиума. НЕ рекомендуются. * (Слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.12

Лечение обострений ХОЗЛ РЕК 1. Антибиотики следует применять при обострениях ХОЗЛ. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.10 РЕК 2. Пероральные стероиды: кратковременный курс лечения преднизолоном рекомендуется при острых тяжелых осложнениях ХОЗЛ (например, 30–40 мг преднизолона в течение примерно семи дней). * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.14 РЕК 3. Ингаляции бета-агонистов: повышенные дозы ингаляционного сальбутамола следует применять с помощью распылителя или спейсера. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) Приложение 4.12 РЕК 4. Кислород: если кислород доступен, его следует вводить с помощью устройства, которое контролирует концентрации на уровне до 24–28%. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества) РЕК 5. Внутривенный аминофиллин: на основании имеющихся данных внутривенный аминофиллин НЕ рекомендуется для рутинного применения при острых осложнениях ХОЗЛ. Хотя имеются данные только по четырем исследованиям, они демонстрируют недостаточный благоприятный эффект; любой благоприятный эффект, вероятно, невелик и, по-видимому, перевешивается потенциальными побочными эффектами. * (Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества)

Краткое изложение соображений, касающихся соотношения пользы и рисков, количественных показателей, стоимости и реализуемости рекомендаций, представленное в нижеследующей таблице, обсуждалось группой экспертов – разработчиков руководства исходя из опыта ее членов, анализа данных систематических обзоров, организованных обсуждений и консенсуса.

Рекомендация

Благоприятные эффекты/риски; показатели и приемлемость; стоимость; реализуемость Стандартные диагностические рекомендации по оценке контроля астмы следует применять в соответствии со стандартной клинической практикой, по согласованному мнению членов группы экспертов – разработчиков руководства. Благоприятные эффекты: Высокоэффективное лечение, направленное на контроль стабильной астмы, а также значительное снижение числа обострений и улучшение легочной функции. Риски: Риски побочных эффектов минимальны, поскольку для поддерживающего лечения рекомендуется только самая низкая доза, контролирующая симптомы. С MDI (ингалятором с дозировочной шкалой) следует применять спейсер для снижения кандидоза и увеличения отложения лекарства в легких. Показатели и приемлемость: Многочисленные исследования показали, что ингаляции стероидов снижают число обострений астмы и улучшают легочную функцию, хотя они различаются по применяемым дозировкам, типу стероидов и механизму доставки, включая применение спейсера. Стоимость: Регулярное применение ингаляций стероидов, по-видимому, сберегает деньги, снижая число госпитализаций пациентов с приступами, представляющими угрозу для жизни, и частыми обострениями. Рекомендуются недорогие, хорошего качества генерические препараты ингаляционных стероидов. Реализуемость: Особенно рекомендуются в странах с ограниченным уровнем ресурсов, где доступ к медицинскому обслуживанию часто ограничен.

Лечение стабильной астмы

РЕК 1

РЕК 2

РЕК 3

Общепринятым является поэтапный подход к лечению пациентов с астмой, который в основном охватывает все другие лечебные рекомендации, в соответствии с согласованным мнением членов группы экспертов – разработчиков руководства

Лечение обострений астмы

Рекомендация

Благоприятные эффекты/риски; показатели и приемлемость; стоимость; реализуемость Благоприятные эффекты/риски: LБлагоприятные эффекты значительно превосходят риски. При всех острых осложнениях астмы кратковременные курсы лечения пероральными стероидами в рекомендованных дозах эффективны и обусловливают минимальный риск побочных эффектов, например таких, как увеличение массы тела, удерживание жидкости, высокое кровяное давление, повышенное содержание сахара в крови. Показатели и приемлемость: Эффективность при острых осложнениях астмы продемонстрирована в многочисленных исследованиях. В рекомендованных дозах отмечается значительный благоприятный эффект с незначительным риском побочных эффектов. Стоимость: Приемлемая для стран с ограниченными ресурсами. Реализуемость: Должен быть обеспечен легкий доступ к пероральным кортикостероидам для пациентов с обострениями астмы.

РЕК 1

РЕК 2

Благоприятные эффекты/риски: Эффективны с точки зрения улучшения легочной функции у пациентов с острыми осложнениями астмы. При кратковременном введении высоких доз благоприятные эффекты перевешивают риск потенциальных побочных эффектов. В целом, имеющиеся данные не обнаруживают существенных преимуществ распылителей при сравнении их со спейсерами. Показатели и приемлемость: Учитывая тяжесть обострений астмы, быстрое лечение может иметь жизненно важное значение. После лечения сальбутамолом следует проводить неоднократные клинические оценки состояния пациентов с определенными интервалами (например, по 15–20 минут), для того чтобы убедиться, что они реагируют на лечение. При отсутствии реакции необходимы дополнительные дозы или более интенсивное лечение. Стоимость: Нет никаких данных по прямой оценке экономической эффективности, хотя стоимость ниже, если доступны генерические препараты хорошего качества. Реализуемость: Повышенные дозы ингаляционных бета-агонистов следует назначать всем пациентам с острыми тяжелыми осложнениями, если это доступно.

РЕК 3

Благоприятные эффекты/риски: В отсутствие доказательств, полученных в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ) с участием пациентов с астмой, рекомендация основывается на данных наблюдений и единодушной убежденности в том, что кислород оказывает благоприятное воздействие. Показатели и приемлемость: Если кислород доступен, его следует назначать всем пациентам с острой тяжелой астмой в соответствии с нормальной клинической практикой в странах с высоким уровнем ресурсов, где решение о применении кислорода принимается на основании показаний, свидетельствующих о низком насыщении крови кислородом (пульсовая оксигемометрия). Стоимость: Кратковременное применение в случаях обострений в соответствии с рекомендациями должно быть экономически доступным.

Рекомендация

Благоприятные эффекты/риски; показатели и приемлемость; стоимость; реализуемость Если распылитель и бромид ипратропиума доступны и необходимо лечение второй линии, добавление бромида ипратропиума может быть рекомендовано для детей с острой астмой, но ТОЛЬКО в качестве терапии второй линии. Побочные эффекты редки; выявляется парадоксальный бронхостеноз, хотя это редкая проблема. Стоимость: Нет никаких данных, содержащих прямую оценку экономической эффективности, хотя стоимость ниже, если доступны генерические препараты хорошего качества.

РЕК 4

РЕК 5

Негативная рекомендация. В настоящее время нет достаточных данных, которые позволили бы рекомендовать внутривенный магнезий в качестве рутинного лекарства второй линии, и он НЕ рекомендуется. Однако если он доступен, возможно, стоит попытаться его применить, если состояние пациента продолжает ухудшаться, несмотря на лечение другими рекомендованными методами. Негативная рекомендация. На основании оценки данных о соотношении пользы и рисков внутривенный сальбутамол НЕ рекомендуется использовать в качестве лекарства второй линии. Негативная рекомендация. На основании данных о соотношении пользы и рисков и в связи с тем, что риски перевешивают благоприятные эффекты в условиях, когда мониторинг содержания лекарства в крови неосуществим, внутривенный аминофиллин НЕ рекомендуется для рутинного использования в качестве лекарства второй линии. Благоприятные эффекты/риски: При применении по необходимости бета-агонисты эффективны в отношении улучшения симптомов у пациентов с ХОЗЛ. Эффект регулярного применения неизвестен. Показатели и приемлемость: Рекомендуется отдавать предпочтение ингаляции бета-агонистов, а не пероральным препаратам, поскольку у пероральных препаратов более выражены нежелательные эффекты, которые могут иметь особенно важное значение в связи с типичными сопутствующими заболеваниями при ХОЗЛ, например такими, как аритмии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Стоимость: Нет никаких данных, содержащих прямую оценку экономической эффективности, хотя стоимость ниже, если доступны генерические препараты хорошего качества. Это осуществимо при применении MDI.

РЕК 6

РЕК 7

Лечение стабильного ХОЗЛ

РЕК 1

Рекомендация

Благоприятные эффекты/риски; показатели и приемлемость; стоимость; реализуемость Благоприятные эффекты/риски: Теофиллин может вызывать серьезные побочные эффекты, особенно если превышены терапевтические концентрации лекарства в крови. Могут быть рекомендованы только низкие дозы теофиллина пролонигрованного действия, поскольку они относительно безопасны и обнаруживают некоторую эффективность. Показатели и приемлемость: Низкодозный пероральный теофиллин пролонгированного действия может быть эффективным и хорошо переносится при долговременном лечении стабильного ХОЗЛ. Стоимость: Нет никаких данных. Реализуемость: Поскольку маловероятно, что в странах с ограниченными ресурсами возможен мониторинг концентраций лекарства в крови, рекомендуются только низкие дозы теофиллина. Пациентам следует посоветовать прекратить лечение и обратиться за консультацией к врачу в случае возникновения побочных эффектов.

РЕК 2

РЕК 3

Негативная рекомендация. Пероральные кортикостероиды (преднизолон) неэффективны при стабильном ХОЗЛ, за исключением, возможно, вариантов с высокими дозами, когда выявляются серьезные побочные эффекты. На основании данных о соотношении пользы и рисков пероральные стероиды НЕ рекомендуется применять при стабильном ХОЗЛ. Негативная рекомендация. Ингаляции стероидов в высоких дозах могут вызывать небольшой благоприятный эффект. Однако высокие дозы вызывают больше побочных эффектов и более дороги, в то время как любой благоприятный эффект был незначителен. Их применение для пациентов со стабильным ХОЗЛ не может быть рекомендовано, если уровень материальных ресурсов ограничен. Негативная рекомендация. При сравнении с регулярно применяемыми бета-агонистами кратковременного действия ингаляции бромида ипратропиума демонстрируют небольшой благоприятный эффект, проявляющийся в ослаблении симптомов и улучшении легочной функции. В настоящее время препараты бромида ипратропиума более дороги, чем бета-агонисты, и нет никаких данных, позволяющих оценить соотношение пользы и рисков регулярного применения на протяжении долгосрочных периодов, чтобы рекомендовать долговременное регулярное применение препаратов бромида ипратропиума; таким образом, они НЕ рекомендуются. Благоприятные эффекты/риски: Поскольку благоприятные эффекты значительно перевешивают побочные эффекты, антибиотики следует применять при всех обострениях ХОЗЛ с гнойной мокротой и признаками системной инфекции. Показатели и приемлемость: Антибиотики обычно назначают эмпирически. Какой антибиотик следует применять, необходимо решать на месте в соответствии с вероятными организмами, стоимостью и доступностью. Стоимость: Стоимость зависит от применяемого антибиотика.

РЕК 4

РЕК 5

Лечение обострений ХОЗЛ

РЕК 1

Рекомендация

Благоприятные эффекты/риски; показатели и приемлемость; стоимость; реализуемость Благоприятные эффекты/риски: Благоприятные эффекты перевешивают риски. Кратковременные курсы лечения пероральными стероидами в рекомендованных дозах оказывают благоприятное воздействие при острых осложнениях ХОЗЛ и обычно характеризуются немногими побочными эффектами. Показатели и приемлемость: Кратковременный курс пероральных стероидов вызывает благоприятный эффект и в рекомендованных дозах ассоциируется с минимальным риском. Однако важно сопоставить потенциальные благоприятные эффекты с побочными эффектами для каждого пациента. Стоимость: Лечение экономически доступно для стран с ограниченными ресурсами. Реализуемость: Препараты должны быть легко доступны для пациентов с обострениями ХОЗЛ.

РЕК 2

РЕК 3

Благоприятные эффекты/риски: Ингаляции эффективны в отношении улучшения легочной функции у пациентов с острыми осложнениями ХОЗЛ. При кратковременном применении в случаях обострений благоприятные эффекты высоких доз перевешивают риск потенциальных побочных эффектов. Имеющиеся данные не выявили значительных преимуществ распылителей в сравнении со спейсерами. Стоимость: Нет никаких данных, которые содержали бы прямую оценку экономической эффективности, хотя стоимость ниже, если доступны генерические препараты хорошего качества. Реализуемость: Повышенные дозы ингаляционных бета-агонистов следует назначать всем пациентам с острыми тяжелыми осложнениями ХОЗЛ там, где такое лечение доступно. Допустимо применение и MDI со спейсером, и распыления.

РЕК 4

Благоприятные эффекты/риски: Рекомендация основана на данных наблюдений и единодушной убежденности в том, что кислород оказывает благоприятное воздействие. Высокие концентрации дополнительного кислорода могут привести к накоплению двуокиси углерода и к респираторному ацидозу у некоторых людей с тяжелым ХОЗЛ. Поэтому очень важно вводить кислород в низких концентрациях (24–28%), используя устройство, контролирующее доставку кислорода. Пациенты безусловно не должны курить, если к ним применяется лечение кислородом. Показатели и приемлемость: Если кислород доступен, его следует применять при обострениях ХОЗЛ, при этом низкие концентрации можно назначать в соответствии с предписанием. Стоимость: Кратковременное применение при обострениях в соответствии с рекомендациями должно быть экономически доступным.

РЕК 5

Негативная рекомендация. На основании имеющихся данных внутривенный аминофиллин НЕ рекомендуется для рутинного применения при острых осложнениях ХОЗЛ. Хотя имеются данные только по четырем исследованиям, они демонстрируют недостаточный благоприятный эффект; таким образом, любой благоприятный эффект, вероятно, невелик, и риски перевешивают благоприятное воздействие.

3. Методология, применявшаяся при подготовке руководства Руководство ВОЗ по лечению астмы и ХОЗЛ в системе первичной медико-санитарной помощи в странах с ограниченными материальными ресурсами было подготовлено в соответствии с учебным пособием ВОЗ по разработке руководств. Круг вопросов в формате PICOT был определен ВОЗ и был передан членам экспертной группы для внесения замечаний заранее, до собрания членов группы экспертов – разработчиков руководства (Приложение 3). Проводились консультации с Cochrane airways group с целью разработки стратегии поиска для подготовки финальных контекстных вопросов. Был заключен договор с методистом, для того чтобы оценить качество доказательств с помощью инструмента AMSTAR (Оценка многочисленных систематических обзоров) и подготовить краткое изложение доказательств в соответствии с методологией Классификационной шкалы оценки, разработки и изучения рекомендаций (GRADE). Инструмент AMSTAR – достоверное средство критической оценки методологического качества систематических обзоров. Он включает вопросник из 11 пунктов; каждый пункт оценивается в 1 балл, если он соответствует конкретному критерию, или 0 баллов, если информация не сообщалась или была неясна или критерий не был применим. После применения AMSTAR выбирался обзор с наибольшим количеством баллов. Оценивались систематические обзоры, а не отдельные исследования. Доказательства оценивались в соответствии с методологией GRADE. В этой системе доказательства классифицировались как высокого, умеренного, низкого и очень низкого качества и определялись следующим образом: ■■ Высокого качества: очень мала вероятность, что дополнительные исследо-

вания изменят наше доверие к оценке эффекта. ■■ Умеренного качества: дополнительные исследования могут значительно

повлиять на наше доверие к оценке эффекта и могут изменить оценку. ■■ Низкого качества: вполне вероятно, что дополнительные исследования ока-

жут значительное влияние на наше доверие к оценке эффекта и, вероятно, изменят оценку ■■ Очень низкого качества: любая оценка эффекта очень неопределенна.

При классификации доказательств принимались во внимание следующие факторы: i) план исследования и тщательность его проведения; ii) согласованность результатов и информация о том, насколько хорошо доказательство может быть применено к пациентам; iii) меры вмешательства; iv) клинические исходы; и v) компаратор. По другим важным факторам данные были скудны или неточны либо была вероятность сообщения ошибочных сведений. Рекомендации были разработаны в соответствии с методологией GRADE с целью оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Группа экспертов – разработчиков руководства, включавшая экспертов-клиницистов и ученых, работающих в области ХРЗ (хронических респираторных заболеваний),

методологии руководств, научных исследований, фармакологии и разработки стратегий, была созвана 20–21 декабря 2010 года в штаб-квартире ВОЗ в Женеве (см. список участников в Приложении 1). Собранию предшествовали несколько телеконференций, дискуссий и консультаций по электронной почте. Приоритетные вопросы и контекст руководства обсуждались и были окончательно сформулированы на основании замечаний, представленных членами группы экспертов во время обсуждений, предшествовавших собранию. Члены группы экспертов – разработчиков руководства участвовали в следующих мероприятиях: ■■ представление рекомендаций по приоритетным вопросам и контексту

руководства; ■■ представление рекомендаций по выбору важных клинических исходов для

принятия решений; ■■ комментирование доказательств, использованных для предоставления

информации по руководству; ■■ представление рекомендаций по интерпретации доказательств с четкой оцен-

кой общего баланса рисков и пользы каждого конкретного вмешательства, касающегося пациентов с астмой и ХОЗЛ; ■■ формулирование рекомендаций с учетом контекста руководства, его целевой

аудитории и условий в странах с ограниченными ресурсами. На собрании группы экспертов – разработчиков руководства, к членам группы обратились с просьбой идентифицировать критические клинические исходы с целью разработки рекомендаций. Группа экспертов проанализировала имеющиеся обобщенные данные по доказательствам и сформулировала рекомендации. Все рекомендации основывались на единодушном мнении экспертов и были приведены в соответствие с оцениваемыми доказательствами. Все заявления о возможном конфликте интересов у членов группы экспертов были проанализированы до собрания группы экспертов (Приложение 2). Ни один из членов группы не заявил о возможном конфликте интересов, связанном с дискуссией и рекомендациями, ни личном, ни институциональном. Членами группы экспертов – разработчиков руководства и методистом были подготовлены таблицы GRADE (Приложение 4). Формулирование рекомендаций включало всестороннее рассмотрение качества доказательств, благоприятных эффектов, наносимого вреда, бремени заболевания, финансовых затрат и величин показателей, а также преференций. Рекомендации классифицировались как сильные или слабые, в соответствии с методологией GRADE. Окончательное согласование по каждой рекомендации основывалось на консенсусе группы экспертов – разработчиков руководства с использованием комбинации следующих факторов: ■■ доказательства, оценивающие соотношение благоприятных эффектов/

рисков, сопутствующих мешательству; ■■ стоимость, показатели и реализуемость каждого конкретного вмешательства

в странах с ограниченными ресурсами;

■■ качество самого доказательства (высокое, умеренное, низкое, очень низкое); ■■ предпочтения группы, базирующиеся на клиническом опыте членов экс-

пертной группы. Каждая рекомендация формировалась, только если достигалось полное единодушие среди членов группы экспертов, основанное на всех упоминавшихся выше факторах. В результате каждая рекомендация классифицировалась как сильная или слабая в соответствии с методологией GRADE. Сильная рекомендация может быть интерпретирована следующим образом: ■■ к большинству пациентов должна быть применена мера вмешательства; ■■ большинство хорошо информированных пациентов должны хотеть следо-

вать рекомендованному образу действий, и только незначительная часть не хочет этого; ■■ рекомендация может безусловно использоваться для реализации стратегии. ■■ Слабая рекомендация может быть интерпретирована следующим образом: ■■ большинство хорошо информированных пациентов должны хотеть следовать

предложенному образу действий, но значительная часть не хочет этого; ■■ значительное варьирование количественных показателей и преференций; ■■ разработка стратегии требует интенсивных дебатов и участия многих заин-

тересованных сторон. После собрания группы экспертов – разработчиков руководства секретариат ВОЗ пересмотрел проект руководства в соответствии с рекомендациями, предложенными группой экспертов. Замечания были оценены секретариатом ВОЗ и включены в окончательную версию.

Идентификация важных клинических исходов Краткое изложение наиболее доступных доказательств было подготовлено для предоставления информации по контекстным вопросам. Был составлен перечень потенциальных клинических исходов, которые предстояло рассмотреть группе экспертов в связи с контекстными вопросами как по астме, так и по ХОЗЛ. Члены группы классифицировали эти исходы, и им было предложено идентифицировать релевантные критические исходы, не включенные в список. Членов группы попросили также определить, какие клинические исходы, по их мнению, были критическими, значимыми, но не критическими, и не значимыми. Затем членов группы попросили оценить исходы в баллах, используя показатели, соответствующие значимости исходов по GRADE, где 7–9 соответствует критическому исходу для принятия решения, 4–6 – значимому исходу и 1–3 – не значимому. Учитывали как средние баллы по каждому исходу, так и диапазон баллов. Индивидуальные баллы обсуждались, и расхождения разрешались посредством консенсуса. Клинические исходы были включены в таблицы GRADE – приближенно, в порядке их относительной значимости (Приложение 4).

Исходы (астма) Смертность Качество жизни (QoL) Искусственная вентиляция легких Кашель Одышка Диспноэ Расстояние, пройденное при ходьбе Исключение из исследования Побочные эффекты PEFR (максимальная скорость выдоха) FEV1 (форсированная жизненная емкость легких за 1 секунду) FVC (форсированная жизненная емкость легких)

Исходы (ХОЗЛ) Смертность Качество жизни (QoL) Затрудненное дыхание Кашель Одышка Кашель с мокротой Расстояние, пройденное при ходьбе Исключение из исследования Серьезные побочные эффекты PEFR (максимальная скорость выдоха) FEV1 (форсированная жизненная емкость легких за 1 секунду) FVC (форсированная жизненная емкость легких)

Стратегия поиска, критерии отбора, сбор данных и оценка Стратегия поиска заключалась в идентификации систематических обзоров, имеющих важное значение для рассматриваемых вопросов. После того как систематические обзоры были идентифицированы, проводился поиск РКИ, для того чтобы идентифицировать любые дополнительные испытания, не включенные в обзоры. Краткие изложения всех идентифицированных систематических обзоров были переданы членам группы экспертов – разработчиков руководства до собрания в декабре 2011 года. Что касается систематических обзоров, был проведен дальнейший поиск по Медицинским предметным рубрикам (MeSH). Всеобъемлющие стратегии поиска, разработанные Cochrane airways group на основании одобренных вопросов PICOT, описаны в Приложении 5 (дополнительно проводился поиск по регистрам РКИ астмы и ХОЗЛ Cochrane airways group). Ограничения, налагавшиеся при поиске, включали: публикации за последние 10 лет; исследования только с участием людей; английский язык; систематические обзоры. В результате оценки качества выявленных систематических обзоров AMSTAR было отобрано 9 систематических обзоров по астме и 14 систематических обзоров для вопросника PICOT (Приложение 6). Характеристики доказательств, базирующиеся на систематических обзорах, были составлены с использованием методологии GRADE (Приложение 4). При использовании такого подхода при оценке качества доказательств по каждому важному клиническому исходу принимали во внимание план исследования, ограничения, налагаемые на исследования, согласованность доказательств в разных исследованиях, ориентированность доказательств на определенные

популяции, меры вмешательства и медицинские учреждения, а также точность итоговой оценки эффекта. Если было несколько релевантных систематических обзоров, использовали самый последний, наивысшего качества. Характеристики доказательств GRADE были подготовлены с подстрочными примечаниями, в которых разъясняются высказанные суждения. В большинстве случаев качество доказательств по различным клиническим исходам варьировало от очень низкого качества до умеренного качества. Основная причина этого – недостаточная доступность доказательств в условиях, для которых были разработаны рекомендации, т. е. для популяций пациентов из LMIC (стран с низким и средним уровнем доходов). Во всех случаях качество доказательств ухудшалось вследствие отсутствия ориентированности. Проекты рекомендаций были направлены для независимой коллегиальной оценки, которая анализировалась ВОЗ. Коллегиальных рецензентов попросили прежде всего прокомментировать полноту и точность интерпретации доказательной базы, поддерживающей рекомендации, содержащиеся в руководстве. Документ получил положительную оценку, однако комментарии коллегиальных рецензентов затем направлялись членам группы экспертов – разработчиков руководства для рассмотрения и обсуждения. На основании полученных замечаний группа ВОЗ, ответственная за написание текстов, представляет окончательный продукт. Замечания и предложения коллегиальных рецензентов будут адресованы ответственному должностному лицу, которому предстоит дать ответ. Ответы будут документально оформлены, и их можно будет получить, направив соответствующий запрос. Краткое изложение комментариев коллегиальных рецензентов, представленных четырьмя независимыми экспертами, у которых нет конфликта интересов, приводится ниже; полный текст можно получить, направив соответствующий запрос. Всех коллегиальных рецензентов попросили представить подписанную форму Декларации ВОЗ об интересах. Если был заявлен интерес, требовалась юридическая консультация по вопросу о том, имеет ли эксперт право на рецензирование документа (Приложение 2). Группа разработчиков руководства благодарна этим рецензентам за их вклад в подготовку руководства. Основные комментарии коллегиальных рецензентов: ■■ В руководстве основное внимание сосредоточено на лечении и не рассма-

тривается проблема нелекарственной профилактики, например контроль курения или избыточного веса. Рекомендация, касающаяся этих факторов риска, должна оказать благоприятное воздействие. (Ответ: представлен в блок-схемах лечения.) ■■ Важно упомянуть совет по просвещению пациентов и установлению пар-

тнерства «врач – пациент». (Ответ: представлен в блок-схемах лечения.) ■■ В число ингаляционных кортикостероидов должны входить любые другие

ингаляционные кортикостероиды, а не только беклометазон. (Ответ: см. итоговые таблицы по принятию решений.) ■■ Относительно рекомендаций 1 и 4, касающихся стабильного ХОЗЛ: отсут-

ствие исследований по бета-агонистам кратковременного действия, продолжавшихся более 8 недель, по-видимому, означает, что существует проблема, сопряженная с невозможностью рекомендовать их для регулярного

применения. Следует отметить, что нет никаких испытаний – это не значит, что испытания существуют и демонстрируют отсутствие эффекта. Поиск проводился только до 2002 года; учитывая важность этого и вероятность долговременных благоприятных эффектов, описанных в связи с испытаниями продолжительностью более 8 недель, в руководство следует включить отчетливый интерпретационный комментарий относительно вероятных долговременных благоприятных эффектов в отношении симптомов и легочной функции. (Ответ: см. итоговые таблицы по принятию решений.) Первоначально планировалось представить руководство (напечатанная версия на английском языке и электронная версия на веб-сайте ВОЗ) на региональных и субрегиональных семинарах-практикумах, которые будут организованы при поддержке страны при тесном консультировании с региональными представителями ВОЗ. Участвующие партнеры будут приглашены на эти семинары-практикумы с целью создания более широкого объединения. На семинарах будут обсуждаться и отбираться показатели, используемые для оценки влияния мер вмешательства. Для адаптации руководства на местах штаб-квартира ВОЗ обеспечит техническую поддержку на уровне страны. Персонал штаб-квартиры и региональных и страновых бюро будет ознакомлен с руководством, для того чтобы оказать помощь странам. Ожидается, что это руководство будет пересмотрено в 2016 году.

4. Приложение 3. Вопросы PICOT Астма 1. Как сравнивать мониторинг PEF с мониторингом симптомов? Популяция Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы дети до 16 лет включительно взрослые старше 16 лет, страдающие от астмы мониторинг PEF мониторинг симптомов FEV1 (уровень и скорость изменения) или вариабельность PEF, улучшенные симптомы, обострения, болезненность (госпитализация, обращения в отделение интенсивной терапии, незапланированные визиты врача, пропущенные рабочие дни, пропуск занятий в школе) Не выявлены значимые различия между мониторингом PEF и мониторингом симптомов.

Рекомендации

2. К акие данные получены при сравнении применения сальбутамола prn (по требованию) и плацебо при легкой астме? Популяция дети до 16 лет включительно с симптомами астмы, не получающие лечения взрослые старше 16 лет лечение сальбутамолом по требованию отсутствие лечения или плацебо FEV1 (уровень и скорость изменения) или вариабельность PEF, улучшенные симптомы, обострения, болезненность (госпитализация, обращения в отделение интенсивной терапии, незапланированные визиты врача, пропущенные рабочие дни, пропуск занятий в школе) Кратковременное применение Применять по требованию для всех пациентов с симптоматической астмой, начиная с легкой интермиттирующей астмы, в качестве кратковременной облегчающей терапии. Не более 10–12 ингаляционных доз в день.

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время Рекомендации

3. На основании каких данных принимается решение о времени добавления беклометазона? Популяция дети до 16 лет включительно взрослые старше 16 лет, страдающие от астмы, лечившиеся сальбутамолом prn или не получавшие лечения лечение посредством регулярного применения беклометазона в любой дозе дважды в день Placebo en prise régulière deux fois par jour FEV1 (изменение уровня и скорости) или вариабельность PEF, улучшение симптомов, обострения, болезненность (госпитализация, обращения в отделение интенсивной терапии, незапланированные визиты врача, пропущенные рабочие дни и пропуск занятий в школе и применение лекарства, приносящего облегчение) более 12 недель, предпочтительно не менее 6 месяцев Применять в качестве регулярного профилактического лекарства для пациентов с любым из следующих признаков: ■■ обострения астмы, требующие применения пероральных кортикостероидов на протяжении последних двух лет; ■■ применение ингаляций бета-агонистов три раза в неделю или больше; ■■ симптоматично три раза в неделю или более; ■■ бессонница в течение одной ночи в неделю (или больше). Приемлемая стартовая суточная доза – 400 мкг в день (200 мкг для детей). Титровать дозу до самой низкой, при которой поддерживается эффективный контроль астмы.

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время Рекомендации

4. На основании каких данных пероральный преднизолон следует назначать во всех случаях острой астмы? Популяция дети до 16 лет включительно взрослые старше 16 лет, страдающие от острых осложнений астмы применение перорального преднизолона пероральный преднизолон не применяется FEV1 или PEF, симптомы (дневниковые записи), болезненность (госпитализация, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, пропущенные рабочие дни и пропуск занятий в школе), смертность, вызываемая обострениями кратковременное применение Пероральный преднизолон по 40–50 мг в день следует назначать во всех случаях острой астмы. Продолжать применять пероральный преднизолон по 40–50 мг в день в течение по меньшей мере пяти дней или до выздоровления.

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время Рекомендации

5. Какие данные подтверждают, что дополнительный кислород следует назначать всем гипоксемичным пациентам с острой тяжелой астмой? Популяция дети до 16 лет включительно взрослые старше 16 лет, страдающие от острой тяжелой астмы применение кислорода кислород не применяется FEV1 или PEF, симптомы (дневниковые записи), болезненность (госпитализация, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, пропущенные рабочие дни и пропуск занятий в школе), смертность, вызываемая обострениями кратковременное применение Если возможно, назначать дополнительный кислород всем гипоксемичным пациентам с острой тяжелой астмой (поддерживать уровень SpO2 94–98%). Отсутствие пульсовой гемоксиметрии не должно препятствовать применению кислорода.

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время Рекомендации

6. Какие данные доказывают, что сальбутамол, введенный распылителем, более эффективен, чем сальбутамол, введенный спейсером и MDI при острой астме? Популяция дети до 16 лет включительно, страдающие от острых осложнений астмы взрослые старше 16 лет, страдающие от острых осложнений астмы использование спейсера и MDI промышленного производства для введения сальбутамола использование самодельных спейсера и MDI для введения сальбутамола FEV1 или PEF, симптомы (дневниковые записи), болезненность (госпитализация, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, пропущенные рабочие дни и пропуск занятий в школе), смертность, вызываемая обострениями кратковременное применение

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время

7. Какие данные доказывают, что сальбутамол, введенный спейсерами промышленного производства, предпочтительнее сальбутамола, введенного самодельными спейсерами, при острой астме? Популяция дети до 16 лет включительно, страдающие от острых осложнений астмы взрослые старше 16 лет, страдающие от острых осложнений астмы применение спейсера и MDI промышленного производства для введения сальбутамола применение самодельных спейсера и MDI для введения сальбутамола FEV1 или PEF, симптомы (дневниковые записи), болезненность (госпитализация, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, пропущенные рабочие дни и пропуск занятий в школе), смертность, вызываемая обострениями кратковременное применение

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время

8. Какие данные свидетельствуют о том, что распыляемый бромид ипратропиума следует добавлять к сальбутамолу при лечении пациентов с острой тяжелой астмой, представляющей угрозу для жизни? Популяция дети до 16 лет включительно взрослые старше 16 лет, страдающие от острых осложнений астмы лечение распыляемым бромидом ипратропиума в дополнение к сальбутамолу лечение только распыляемым сальбутамолом FEV1 и PEF, симптомы (дневниковые записи), болезненность (госпитализация, обращения в отделение интенсивной терапии, пропущенные рабочие дни и пропуск занятий в школе), смертность, обусловленная обострениями продолжительность применения – от кратковременной до долгосрочной Добавлять распыляемый бромид ипратропиума 0,5 мг каждые 4–6 часов к сальбутамолу при лечении пациентов с острой тяжелой астмой, представляющей угрозу для жизни, или пациентов с плохой первоначальной реакцией на лечение бета-2-агонистом.

Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы

Время Рекомендации

ХОЗЛ 1. На основании каких данных рекомендуется применять сальбутамол в случае необходимости при лечении стабильного ХОЗЛ? Популяция Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы взрослые старше 18 лет с ХОЗЛ лечение сальбутамолом до двух ингаляционных доз четыре раза в день с применением MDI (со спейсером или без него) плацебо качество жизни (SGRQ), обострения (госпитализация, курсы лечения пероральными кортикостероидами, пропущенные рабочие дни) минимум 12 недель

Время

2. На основании каких данных рекомендуется применять ипратропиум в случае необходимости при лечении стабильного ХОЗЛ? Популяция Индикатор/ Вмешательство взрослые старше 18 лет с ХОЗЛ лечение ипратропиумом до двух ингаляционных доз четыре раза в день с применением MDI (со спейсером или без него) в дополнение к ингаляционному сальбутамолу или без сальбутамола плацебо (при применении в дополнение к ингаляционному сальбутамолу в обеих группах) или ингаляционный сальбутамол, применяемый отдельно (при сопоставлении с ингаляционным сальбутамолом) качество жизни, обострения (госпитализация, курсы лечения пероральными кортикостероидами, пропущенные рабочие дни) минимум 12 недель

Компаратор

Клинические исходы

Время

3. На основании каких данных принимается решение о времени добавления теофиллина? Популяция Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы взрослые старше 18 лет с ХОЗЛ лечение теофиллином в дополнение к сальбутамолу или импратропиуму сальбутамол или ипратропиум, применяемые отдельно качество жизни (SGRQ), обострения (госпитализация, курсы лечения кортикостероидами, пропущенные рабочие дни) минимум 12 недель

Время

4. На основании каких данных принимается решение о времени добавления беклометазона (ингаляционные кортикостероиды) и о дозах? Популяция Индикатор/ Вмешательство взрослые старше 18 лет с ХОЗЛ лечение беклометазоном MDI (со спейсером или без него) в дополнение к ингаляционному сальбутамолу или ипратропиуму (но не бета-2-агонисты или тиотропиум пролонгированного действия) сальбутамол или ипратропиум, применяемые отдельно качество жизни (SGRQ), обострения (госпитализация, курсы лечения пероральными кортикостероидами, пропущенные рабочие дни) минимум 12 недель

Компаратор Клинические исходы

Время

5. На основании каких данных рекомендуется применять пероральный преднизолон при обострениях ХОЗЛ? Популяция Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы взрослые старше 18 лет – пациенты с ХОЗЛ с острым приступом болезни лечен ие перора л ьн ы м п ред н из олоном п ри обострениях плацебо частота и продолжительность госпитализаций, смертность, обусловленная обострениями и осложнениями, скорость выздоровления Продолжительность применения – от кратковременной до средней

Время

6. При каких показаниях назначается лечение антибиотиками при обострениях ХОЗЛ? Популяция Индикатор/ Вмешательство Компаратор Клинические исходы взрослые старше 18 лет – пациенты с ХОЗЛ лечение антибиотиками плацебо частота и продолжительность госпитализаций, смертность, обусловленная обострениями и осложнениями, скорость выздоровления продолжительность применения – от кратковременной до средней

Время

Приложение 7. Краткое изложение рекомендаций Диагностика и лечение астмы Стабильная астма Диагностика Клинические проявления и астмы, и ХОЗЛ – кашель, затрудненное дыхание, стестенность в груди и/или одышка. Если существует неопределенность, следующие показатели помогают диагностировать астму с большей вероятностью: ■■ ранее диагностированная астма; ■■ симптомы, наблюдаемые с детства или ранней юности; ■■ наличие в анамнезе сенной лихорадки, экземы; ■■ интермиттирующие симптомы с бессимптомными периодами между ними; ■■ ухудшение симптомов в ночное время и ранним утром; ■■ симптомы, инициированные инфекцией дыхательных путей, физическими

нагрузками, изменениями погоды или стрессом; ■■ симптомы реагируют на сальбутамол.

Может помочь также измерение PEF до и спустя 15 минут после двух ингаляционных доз сальбутамола. Если PEF улучшается на 20%, диагностирование астмы очень вероятно. Однако на практике у большинства пациентов с астмой наблюдается менее выраженная реакция на сальбутамол.

Оценка контроля астмы Астма считается хорошо контролируемой, если у пациента: ■■ отмечается не более двух случаев в неделю, когда проявляются симптомы

астмы и требуется применение бета-агониста; ■■ симптомы астмы отмечаются не чаще двух ночей в месяц; ■■ ограничения повседневной деятельности минимальны или отсутствуют; ■■ отсутствуют тяжелые обострения (т. е. требующие применения пероральных

стероидов или госпитализации) в течение месяца; ■■ величина PEF (если она доступна) на 80% выше прогнозируемой.

Если какой-либо из этих маркеров превышен, считается, что астма пациента не контролируется.

Лечение Лечение должно быть более интенсивным или менее интенсивным в соответствии с тем, насколько хорошо контролируется астма, и с применением

поэтапного подхода, описываемого ниже. Целесообразно начать с верхнего уровня, с тем чтобы достичь контроля и продемонстрировать пациенту, что лечение может помочь, и затем снизить дозу до самой низкой для поддержания контроля. Дозы беклометазона соответствуют малым дозам из HFA-ингалятора; для получения эквивалентных доз из других ингаляторов может потребоваться удвоение доз.

Поэтапный подход Этап 1. Ингаляционный сальбутамол prn. Этап 2. Ингаляционный сальбутамол prn плюс низкая доза ингаляционного беклометазона, начиная со 100 мкг дважды в день для взрослых и 100 мкг один или два раза в день для детей. Этап 3. То же, что на этапе 2, но следует применять более высокие дозы ингаляционного беклометазона – 200 мкг или 400 мкг дважды в день. Этап 4. Лечение на 3 этапе дополнить низкой дозой перорального теофиллина (предполагается, что бета-агонисты и лейкотриен-антагонисты пролонгированного действия недоступны). Этап 5. Добавить пероральный преднизолон, но в самой низкой возможной дозе для контроля симптомов (почти всегда менее 10 мг в день). На каждом этапе следует контролировать соблюдение пациентами лечебных предписаний и наблюдать за использованием методов ингаляции. С MDI обычно следует использовать спейсер, поскольку при этом усиливается отложение лекарства и уменьшается кандидоз в полости рта при применении ингаляционных стероидов. Ингаляционный беклометазон должен быть доступен для всех пациентов с персистентной астмой, но если его запасы ограниченны, следует отдать предпочтение пациентам с приступами, представляющими угрозу для жизни, и/или частыми обострениями, требующими госпитализации, и пациентам, вынужденным пропускать рабочие дни или занятия в школе.

Проверка контроля астмы За исключением случаев очень легкой астмы следует проводить регулярные проверки каждые три или шесть месяцев и чаще, если лечение было изменено или если астма плохо контролируется. Проверка всегда должна включать наблюдение за применением ингаляторов. В зависимости от доступных возможностей следует предусмотреть направление пациента к специалисту для получения консультации: ■■ если астма остается плохо контролируемой; ■■ если диагноз астмы неопределенный; ■■ если для поддержания контроля требуется регулярное применение

преднизолона.

Советы пациентам и членам семьи Касающиеся профилактики: ■■ избегать курения сигарет и факторов, инициирующих астму, если они

известны; ■■ избегать пыльных и заполненных дымом помещений; ■■ уменьшить количество пыли, насколько это возможно, путем использования

влажных тряпок для очистки мебели, опрыскивания пола водой перед подметанием, регулярной очистки лопастей вентиляторов и сведения к минимуму количества мягких игрушек в спальных местах; ■■ может помочь уничтожение тараканов в доме (в отсутствие больного) и пере-

тряхивание матрасов, подушек, одеял и т. д. с последующим воздействием на них солнечного света. Касающиеся лечения, создающие условия, при которых пациент или его родители: ■■ знают, что делать, если астма обостряется; ■■ понимают, что применение ингаляторов более благоприятно, чем примене-

ние таблеток, и что целесообразно использование спейсера; ■■ осознают, что для проявления полной эффективности ингаляционных сте-

роидов требуется несколько дней или даже недель.

Лечение обострений астмы Оценка тяжести Оценка тяжести астмы посредством анализа симптомов (возможность завершающих суждений), признаков (например, частоты сердечных сокращений) и PEF и насыщения кислородом, если доступно необходимое оборудование.

Лечение Лечение первой линии: ■■ преднизолон 30–40 мг в течение пяти дней для взрослых и 1 мг на 1 кг в

течение трех дней для детей или в течение более долгого времени, если это необходимо, пока не наступит выздоровление; ■■ сальбутамол в высоких дозах, вводимый MDI и спейсером (например,

четыре ингаляционных дозы каждые 20 минут в течение одного часа) или распылителем; ■■ кислород, если он доступен и если уровни кислородного насыщения низкие

(ниже 90%). ■■ Повторные оценки через определенные интервалы в зависимости от тяжести

болезни. ■■ Лечение второй линии – следует предусмотреть, если нет реакции на лечение

первой линии:

■■ увеличить частоту дозирования посредством MDI и спейсера или распыли-

теля или применять сальбутамол путем непрерывного распыления по 5–10 мг за 1 час, если доступен надлежащий распылитель; ■■ для детей к распыляемому сальбутамолу может быть добавлен распыляемый

ипратропиум, если он доступен. Хотя доказательства благоприятных эффектов внутривенного магнезия, внутривенного сальбутамола и внутривенного аминофиллина очень слабые, возможно, стоит попытаться их применять, если есть возможность, в случаях когда пациент не реагирует на стандартное лечение и подвержен риску смерти от астмы.

Диагностика и лечение стабильного ХОЗЛ Стабильное ХОЗЛ Диагностика Клинические проявления астмы и ХОЗЛ – кашель, затрудненное дыхание, стестенность в груди и/или одышка. Если существует диагностическая неопределенность, следующие показатели могут помочь диагностировать ХОЗЛ: ■■ предшествующий диагноз ХОЗЛ; ■■ тяжелое курение в прошлом, т. е. больше 20 сигарет в день в течение более

15 лет; ■■ тяжелое и продолжительное воздействие сжигаемого ископаемого топлива

в закрытом помещении или сильное воздействие пыли в производственных помещениях; ■■ начало проявления симптомов в среднем возрасте или позднее (обычно после

40 лет); ■■ медленное ухудшение симптомов на протяжении длительного промежутка

времени; ■■ в анамнезе длительный и частый кашель и частое выделение мокроты; ■■ начало до одышки; ■■ симптомы, которые персистентны с незначительным варьированием от

одного дня к другому. Может также помочь измерение PEF до и спустя 15 минут после двух ингаляционных доз сальбутамола. Если PEF улучшается на 20%, очень вероятен диагноз «астма». Небольшая реакция делает более вероятным ХОЗЛ, хотя небольшая реакция часто наблюдается и при астме.

Оценка тяжести болезни Оценить тяжесть по симптомам (т. е. как умеренную, если одышка отмечается при нормальной активности, и как тяжелую, если одышка отмечается в состоянии покоя) и по PEF и кислородному насыщению, если это возможно.

Лечение ■■ ингаляционный сальбутамол, две дозы по необходимости, до четырех раз

в день; ■■ если симптомы все еще беспокоят, предусмотреть низкую дозу перорального

теофиллина; ■■ если доступны ингаляторы ипратропиума, они могут применяться вместо

сальбутамола или добавляться к нему, но они более дороги.

Советы пациенту и членам его семьи ■■ проследить за тем, чтобы они понимали, что курение и пребывание в поме-

щении с загрязненным воздухом – основные факторы риска развития ХОЗЛ. Пациенты с ХОЗЛ должны отказаться от курения и избегать воздействия пыли и табачного дыма; ■■ проследить за тем, чтобы помещение, в котором готовится пища, хорошо

проветривалось и окна и двери были открыты; ■■ готовить на дровах или угле нужно, по возможности, вне помещения, или

следует сделать на кухне печь с вытяжной трубой, которая выводит дым наружу; ■■ прекратить работать в помещениях с производственной пылью или с сильно

загрязненным воздухом – может помочь использование масок, но необходимо, чтобы у них был надлежащий дизайн и они обеспечивали надежную защиту дыхательных путей.

Обострение ХОЗЛ Лечение ■■ Антибиотики следует назначать при всех обострениях с признаками

инфекции. ■■ При тяжелых обострениях применять пероральный преднизолон по 30–40

мг в течение примерно семи дней. ■■ Применять высокие дозы ингаляционного сальбутамола, вводимого с

помощью распылителя или MDI со спейсером. ■■ Кислород, если он доступен, следует подавать с помощью маски, которая

ограничивает концентрацию до 24% или 28%.

Протокол 1 Профилактика инфаркта миокарда, инс интегрированного лечени

В каких случаях может быть использован этот протокол? сахарного диабета (СД) и курения

■ Протокол предназначен для оценки и контроля риска сердечно-сосу

■ Он может быть использован для планового лечения гипертензии и СД

категорий людей: ■ возраст старше 40 лет ■ курильщики ■ окружность талии (более 90 см у женщин, более 100 см у мужчин) ■ установленная гипертензия ■ установленный СД ■ раннее ССЗ в анамнезе у ближайших родственников ■ СД или заболевание почек в анамнезе у ближайших родственнико

Следуйте инструкциям, представленным в действиях 1–4

Действие 1. Задайте следующие вопросы: ПЕРВЫЙ ВИЗИТ

■ Диагностированные болезнь сердца, инсульт, транзиторная и ■ Стенокардия, одышка при физических нагрузках и в положе ■ ■ ■ ■ ■ ■

сильная жажда, полиурия, отечность лица, отёки ступнкй, кр Медикаменты, принимаемые пациентом Курение в последнее время (да/нет) (ответьте «да», если кури Употребление алкоголя (да/нет) (если «да», указать частоту и Род занятий (пассивный или активный) Физической активности уделяется более 30 минут по меньше Наличие в семейном анамнезе раннего заболевания сердца

Библиография World Health Organization. Prevention and control of noncommunicable diseases ; Guidelines for primary health care, 20 World Health Organization. Scaling up action against noncommunicable diseases. How much will it cost?, 2011 World Health Organization. Prevention of cardiovascular diseases; Pocket guidelines for assessment and management of c

1 ПЕН ВОЗ сультов и заболеваний почек с помощью ия диабета и гипертензии

удистых заболеваний с использованием факторов гипертензии,

Д, а также для скрининга и целевого ориентирования следующих

)

ов

ишемическая атака (ТИА), СД, заболевание почек ении лежа, онемение или слабость конечностей, потеря веса, ровь в моче (гематурия) и т. д.

или в течение последних 12 месяцев) и количество)

ей мере 5 дней в неделю (да/нет) или инсульта у самых близких родственников

012

cardiovascular risk, 2008

Протокол 1 Профилактика инфаркта миокарда, инс интегрированного лечени

Действие 2. Оценка (физикальное обследование и тесты анализов крови и мочи ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ

Окружность талии Измерить артериальное давление, выявить отеки Пальпировать верхушечный толчок для определения выбухания и смещения Аускультация сердца (ритм и шумы) Аускультация легких (двусторонняя базальная крепитация) Пальпация брюшной полости (болезненная чувствительность печени) У пациентов с СД обследовать стопы (чувствительность, пульсация и наличие язв) Определение содержания в моче кетонов (при впервые диагностированном СД) и белков Общий холестерин Глюкоза в крови натощак или произвольный сахар в крови (диабет = сахар в крови натощак ≥ ммолей/л (126 мг/дл)) или произвольный сахар в крови ≥ 11,1 ммолей/л (200 мг/дл))

(Для анализа сахара в крови можно использовать устройства, применяемые на месте лечения, если лабораторное оборудование недоступно)

Действие 4: Критерии направления на лечение во время всех визитов

■ АД > 200/ > 120 мм рт. ст. (срочное направление на лечение) ■ АД ≥ 140 или ≥ 90 мм рт. ст. у лиц моложе 40 лет (исключить вторичную гипертензию) ■ Установленное заболевание сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака, СД, заболевание поч ■ ■ ■ ■

(для оценки, если это не было сделано) Новая боль в груди или изменение тяжести стенокардии или симптомы транзиторной ишемическ атаки или инсульта Поражение органов-мишеней (например, стенокардия, перемежающаяся хромота, выбухание верхуш сердца, сердечная недостаточность) Сердечные шумы Повышенное АД ≥ 140 / 90 (при СД выше 130/80 мм рт. ст.) в процессе лечения с применением 2 и 3 препаратов

Если критерии направления на леч

1 ПЕН ВОЗ сультов и заболеваний почек с помощью ия диабета и гипертензии Действие 3. Оценка сердечно-сосудистого риска (у пациентов, не направленных на лечение) ■ Использовать таблицы рисков ВОЗ/МОГ, соответствующие субрегиону ВОЗ (Приложение и CD) ■ Использовать возраст, пол, вредные привычки, систолическое артериальное давление, СД (и

и)

холестерин в плазме, если доступно) ■ Если возраст 50–59 лет, выберите возрастную группу блок 50, если 60–69 лет, выберите возрастную

≥7

группу блок 60 и т. д., для людей моложе 40 лет выберите возрастную группу блок 40 ■ Если анализ холестерина не может быть выполнен, для оценки сердечно-сосудистого риска используйте средний уровень холестерина в популяции или 5,2 ммолей/л ■ Если пациент уже получает лечение, используйте долечебные уровни факторов риска (если информация доступна для оценки и регистрации долечебного риска. Оценить также существующий риск, используя современные уровни факторов риска) ■ В таблицах рисков недооценивается риск с преждевременным сосудистым заболеванием в семейном анамнезе, с ожирением, повышенным уровнем триглицеридов

■ Протеинурия ■ Впервые диагностированный СД с кетонами в моче 2+ или у лиц с пониженной массой тела моложе

чек

30 лет ■ Общий холестерин > 8 ммолей/л ■ Неконтролируемый СД , несмотря на максимальную дозу метформина с сульфонилмочевиной или

кой

без нее ■ СД протекающий с тяжелой инфекцией и/или язвой стоп ■ СД протекающий с ухудшением зрения (или отсутствие обследования зрения в течении последних

шки

или

2х лет) ■ Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний

чение отсутствуют, переходите к Действию 5

Протокол 1 Профилактика инфаркта миокарда, инс интегрированного лечени Действие 5. Проконсультировать всех и лечить по указанной ниже схеме

■ Консультации, касающиеся диеты, физической активнос

РИСК < 20%

потребления алкоголя ■ Если риск < 10%, последующее наблюдение через 12 мес ■ Если риск 10 – < 20%, наблюдение каждые 3 месяца до до месяцев

■ Консультации, касающиеся диеты, физической активнос

РИСК ОТ 20 ДО < 30%

потребления алкоголя ■ постоянное АД ≥ 140/90 мм рт. ст., предусмотреть прим зивные лекарства) ■ Наблюдение каждые 3–6 месяцев

■ Консультации, касающиеся диеты, физической активнос

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ

РИСК > 30%

потребления алкоголя ■ Персистентное АД ≥ 130/80 мм рт. ст., предусмотреть пр тензивные лекарства) ■ Назначить статины ■ Наблюдать каждые 3 месяца, если в течении шести мес стационарное лечение

Рассмотреть назначение медикаментозной тера

■ Все пациенты с установленным СД и сердечно-сосудистыми

транзиторные ишемические атаки, цереброваскулярная п почек. Если состояние стабильное, продолжать уже назнач ■ Пациенты с альбуминурией, ретинопатией, гипертрофие ■ Пациенты с персистентно повышенным КД ≥ 160/100 мм ■ Пациенты с общим холестерином 8 ммолей/л (320 мг/дл назначение статинов

ВажнЫЕ ПРаКТИчЕСКИЕ аСПЕКТЫ

**Антигипертензивные препараты

■ Если возраст до 55 лет, низкая доза тиазидного диуретика и ■ Если возраст более 55 лет, блокаторы кальциевых канало ■ В случае непереносимости ингибитора ангиотензин-пре

раста предусмотреть лечение бета-блокаторами ■ Тиазидные диуретики и/или блокаторы кальциевых канал чального лечения лиц определенных этнических групп. П следует назначать независимо от расовой/этнической пр ■ Прежде чем назначать ингибитор ангиотензин-превращ калия в анализе сыворотки крови

1 ПЕН ВОЗ сультов и заболеваний почек с помощью ия диабета и гипертензии Дополнительные действия для лиц с СД ■ Назначить антигипертензивные пре-

сти, прекращения чрезмерного курения и избегания опасного

сяцев остижения намеченных показателей, затем контроль через 6–9

параты для пациентам с АД ≥ 130/80 мм рт. ст. ■ Назначить статины всем пациентам с СД II

сти, прекращения чрезмерного курения и избегания опасного

типа в возрасте 40 лет и старше. ■ Назначить Метформин при СД II типа,

менение медикаментозной терапии (см. ниже **Антигипертен-

если он не контролируется только диетой (сахар в крови натощак > 7 ммолей/л) если нет почечной недостаточности, или заболеваний печени. ■ Титровать метформин до целевого

сти, прекращения чрезмерного курения и избегания опасного

рименение медикаментозной терапии (см. ниже **Антигипер-

уровня глюкозы. ■ Назначить сульфонилмочевину пациен-

сяцев сердечно-сосудистый риск не снижается, направить на

там с противопоказаниями к метформину или если метформин не коррегирует гликемический профиль. ■ Дать совет относительно соблюдения

апии

и заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, патология или болезни периферических сосудов), заболеванием аченное лечение и принимать меры, как при риске > 30% ей левого желудочка м рт. ст.; антигипертензивная терапия л) или выше; советы относительно изменения образа жизни и

гигиены стоп, ногтей, лечения мозолей, ношения надлежащей обуви; оценить риск образования язв на стопах, используя объективные методы исследования (осмотр, оценка чувствительности ). ■ Ингибиторы ангиотензин-превраща-

и/или ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) ов и/или низкая доза тиазидного диуретика евращающего фермента или для женщин репродуктивного воз-

ющего фермента и/или низкодозные тиазиды рекомендуются в качестве первоочередного лечения гипертензии (препараты первого выбора). Бета-блокаторы не рекомендуются для первоначального лечения, но могут быть применены, если тиазиды или ингибиторы ангиотензинконвертазы противопоказаны. ■ Последующие наблюдения каждые 3

лов пролонгированного действия более подходят для первонаПри показаниях, требующих неотложной терапии, медикаменты ринадлежности пациентов. щающего фермента, следует определить уровень креатинина и

месяца. 3

Протокол 1 Профилактика инфаркта миокарда, инс интегрированного лечени Советы пациентам и членам их семей дукты, подвергшиеся обработке, баночные консервы и бульонные кубики ■ Регулярно контролируйте уровень глюкозы в крови, артериальное давление, анализ мочи

■ Избегайте потребления поваренной соли и уменьшите потребление соленых пищевых продукт

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ

Специфические рекомендации для пациентов с СД

■ Рекомендовать пациентам с избыточным весом снизить вес, уменьшая потребление пищи ■ Посоветовать всем пациентам отдавать предпочтение продуктам с низким гликемическим ин

источника углеводов в своем рационе

■ Если вы принимаете лекарства в связи с СД, которые могут вызвать чрезмерное снижение уров ■ Если у вас СД, офтальмолог должен обследовать вас с целью выявления глазного заболевания (д ■ ■ ■ ■

два года или в сроки, рекомендованные офтальмологом Избегайте прогулок босиком Мойте ноги в теплой воде и вытирайте досуха, тщательно между пальцами Не обрезайте мозоли или бородавки и не обрабатывайте их химическими веществами Осматривайте ваши стопы каждый день, и, если обнаружите проблему или повреждение, обрат

ВТОРОЙ ВИЗИТ

Повторение

■ Задайте вопросы: ■ Появились ли новые симптомы? ■ Следуете ли Вы советам врача, касающимся курения и потребления алкоголя, физической а ■ Действие 2. Оценка (Физикальное обследование) ■ Действие 3. Оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний ■ Действие 4. Направить к специалисту в случае необходимости ■ Действие 5. Консультировать всех и лечить в соответствии с протоколом

1 ПЕН ВОЗ сультов и заболеваний почек с помощью ия диабета и гипертензии

тов, таких как маринады, соленая рыба, пища быстрого приготовления, про-

ндексом (например, бобы, чечевица, овес и несладкие фрукты) в качестве

вня глюкозы в крови, носите с собой сахар или конфеты диабетическая ретинопатия) при выявлении наблюдение, и затем – каждые

титесь к вашему лечащему врачу

активности, здорового питания, лекарственных препаратов и т. д.

Протокол Медицинское просвещение относительно здоров

научите вашего пациента ■ Регулярно уделять время физической активности ■ Придерживаться диеты “здоровое сердце” ■ Прекратить курить и избегать злоупотребления алкоголем ■ Регулярно посещать врача в профилактических целях

Регулярно уделяйте время физической активности ■ Постепенно увеличивайте физические нагрузки до умеренных уровней (например, быстрая ходьба); дове-

дите их по меньшей мере до 30 минут в день, 5 дней в неделю ■ Контролируйте массу тела и избегайте чрезмерного увеличения вашего веса, уменьшая количество

высококалорийной пищи и уделяя достаточно времени физической активности

Прекратить курить и избегать злоупотребления алкоголем ■ Убедить всех некурящих не начинать курить ■ Настоятельно рекомендовать всем курильщикам прекратить курение и оказывать всевозможную ■ ■ ■ ■

поддержку Лицам, которые используют табак в других видах, следует посоветовать отказаться от них Следует поддержать воздержание от алкоголя Не следует советовать людям начать принимать алкоголь в целях укрепления здоровья Посоветовать пациентам не принимать алкоголь, если имеются дополнительные факторы риска, такие как: ■ вождение автомобиля или работа с механизмами ■ беременность или грудное вскармливание ■ прием медикаментов, которые взаимодействуют с алкоголем ■ наличие заболеваний, которые обостряются при приеме алкоголя ■ трудности контролирования потребления алкоголя

ПЕН 2 ВОЗ вого образа жизни (относится ко ВСЕМ пациентам)

Придерживайтесь диеты, полезной для здоровья сердца Соль (хлорид натрия) ■ Ограничить до количества менее 5 граммов (1 чайная ложка) в день ■ Уменьшить количество соли при приготовлении пищи, ограничить потребление обработанных продуктов

и пищи быстрого приготовления

Фрукты и овощи ■ 5 порций (400–500 граммов) фруктов и овощей в день ■ 1 порция эквивалентна 1 апельсину, яблоку, манго, банану или 3 столовым ложкам вареных овощей

Жирная пища ■ Ограничить количество жирного мяса, молочных жиров и кулинарного жира (менее двух столовых ложек

в день) ■ Заменить пальмовое и кокосовое масло на оливковое, соевое, кукурузное, рапсовое или подсолнечное масло ■ Заменить другие виды мяса куриным (без кожицы)

Рыба ■ Есть рыбу не менее 3х раз в неделю, предпочтительно жирную рыбу, такую как тунец, скумбрия, лосось

Следовать советам, касающимся лечения ■ Если пациенту прописан(ы) препарат(ы): ■ научить пациента, как следует принимать препарат(ы) в домашних условиях ■ объяснить различие между препаратами для долговременного контроля (например, артериального

■ ■ ■ ■ ■

давления) и препаратами, приносящими быстрое облегчение (например, при одышке) ■ объяснить причину, по которой был прописан препарат Указать пациенту надлежащую дозу Объяснить, сколько раз в день нужно принимать препарат Упаковать и маркировать медикаменты Проверить, понял ли пациент инструкции врача, до того как пациент покинет медицинский центр Объяснить важность: ■ наличия достаточного запаса медикаментов ■ необходимости принимать препараты регулярно в соответствии с советом врача, даже при отсутствии симптомов

Протокол 2 Медицинское просвещение относительно здорового обр

а1: ВОПРОСЫ

Употребляете ли вы табак?

а2: СОВЕТ

ДА

Совет отказаться “Употребление т респираторных з защиты вашег

а3: ОцЕнКа ДА

Хотите ли вы попыта

а4: ОКаЗанИЕ ПОмОщИ

Оказание помощи в подготовке плана отказа от Назначить дату отказа Информировать семью и друзей Обратиться за поддержкой Удалить сигареты/табак Удалить предметы/вещи, которые вызывают ж Организовать визит для последующего наблюд

а5: ОРганИЗацИя ПОСлЕДующЕгО наблюДЕнИя

Визит при последующем наблюдении Поздравить с успехом и закрепить результаты Если пациент расслабился, предусмотреть боле последующего наблюдения и привлечь семью д

* В идеале рекомендуется организовать второй визит последующего наблюдения в пределах то неосуществимо, повторять консультирование в каждом случае, когда необходим мониторинг ар

2 ПЕН ВОЗ раза жизни; советы по прекращению употребления табака

НЕт

Закрепить информацию о том, что употребление табака повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

от употребления табака должен быть ясным, убедительным и индивидуальным табака повышает риск развития сердечных приступов, инсульта, рака легких и заболеваний. Отказ от него – очень важный шаг, который вы можете сделать для го сердца и здоровья, вы должны отказаться от употребления табака сейчас”.

аться отказаться от употребления табака сейчас?

НЕт

т табака

Способствовать созданию мотивации для отказа от табака Предоставить информацию об опасности употребления табака для здоровья и предоставить пациенту информационный листок соответствующего содержания

желание курить дения*

ее интенсивные меры для оказания поддержки 6

ого же месяца и затем – ежемесячные визиты в течение 4 месяцев; через 1 год следует провести оценку. Если это ртериального давления пациента.

Протокол 3 Основных меро 3.1 Ведение с 3.2 Ведение случаев хронических обст

Вопрос

Клиническими проявлениями как астмы, так и ХОБЛ

Диагностирование астмы является наиболее вероятным, если присутствую следующие элементы: ■ ■ ■ ■ ■ ■

ДИАГНосТИКА

ранее диагностирована астма; симптомы наблюдаются с детства или ранней юности; наличие в анамнезе сенной лихорадки, экземы и/или аллергических реакций; интермиттирующие симптомы, перемежающиеся с бессимптомными периодам отмечается ухудшение симптомов в ночные или ранние утренние часы; симптомы провоцируются респираторной инфекцией, физической нагрузкой, изм погоды или стрессом; ■ есть ответная реакция симптомов на сальбутамол.

Измерить максимальную объемн ТЕсТ

■ Ввести 2 ингаляционные дозы са ■ Если МОСВ повышается на 20%, с ■ Если изменения незначительны,

Источник: World Health Organization. Guidelines for primary health care in low resource settings Managemen of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. 2012

оприятий ВОЗ в области НИЗ случаев астмы труктивных заболеваний легких (ХОБЛ)

могут быть кашель, затрудненное дыхание, стесненность в груди и/или одышка

ют

Диагностирование ХОБЛ является наиболее вероятным, если присутствуют следующие элементы: ■ ранее диагностировано ХОБЛ; ■ в истории болезни интенсивное курение более 20 сигарет в день на протяжении более ■

ми ;

менениями

■ ■ ■ ■

15 лет; в истории болезни - подверженность интенсивному и продолжительному воздействию продуктов горения ископаемого топлива в замкнутом помещении или подверженность интенсивному воздействию пыли на производстве; начало проявления симптомов в среднем или более позднем возрасте (как правило, после 40 лет); медленное ухудшение симптомов на протяжении длительного периода времени; в анамнезе длительное время наблюдаемые ежедневный или частый кашель и отделение мокроты, предшествующие возникновению одышки; симптомы персистентны и практически не меняются.

ную скорость выдоха (МОСВ)

альбутамола и провести повторное измерение МОСВ через 15 минут с большой вероятностью может диагностироваться астма с большой вероятностью может диагностироваться ХОБЛ

Протокол 3.1 Основных меро Ведение слу Вопрос Насколько тщательно контролируется астма? Считается, что астма контролируется хорошо, если: ■ ■ ■ ■ ■

симптомы астмы проявляются в дневное время, пациент принимает бета-адрен симптомы астмы проявляются в ночное время два раза в месяц или реже; ограничения повседневной деятельности минимальны или отсутствуют; за последний месяц не отмечалось резких обострений (т.е. требующих назначе МОСВ (если есть возможность определения) превышает 80% прогнозируемого

Если по какому-либо из приведенных элементов значения превышены, аст

ЛЕЧЕНИЕ

Увеличить или уменьшить объемы назначаемого лечения в зави пошагового подхода: Шаг 1. Ингаляции сальбутамола при необходимости

Шаг 2. Ингаляции сальбутамола при необходимости, а также ингаляции б день для детей

Шаг 3. То же, что и в шаге 2, но с повышением дозировки беклометазона: 2

Шаг 4. В дополнение к шагу 3 назначить теофиллин в низких дозах перора лейкотриена длительного действия)

Шаг 5. Добавить преднизолон перорально, однако в минимально возможны

На каждом этапе проверять соблюдение пациентом режима лечения и ко НАпрАВЛЕНИЕ К спЕЦИАЛИсТУ

проводить оценку уровня контроля астмы каждые 3-6 месяцев Направить к специалисту:

■ если астма по-прежнему плохо контролируется; ■ если диагноз астмы вызывает сомнения; ■ если для контролирования заболевания требуется регулярный прием предниз

оприятий ВОЗ в области НИЗ учаев астмы

нергический агонист два раза в неделю или реже;

ения оральных стероидов или госпитализации); о уровня.

тма считается неконтролируемой.

исимости от того, насколько хорошо контролируется астма, придерживаясь

беклометазона в низких дозах, начиная с 100 мкг два раза в день для взрослых и 100 мкг один раз в

200 мкг или 400 мкг два раза в день

ально (подразумевая отсутствие бета-адренергических агонистов и антагонистов рецепторов

ых дозах, позволяющих контролировать симптомы (практически во всех случаях менее 10 мг в день)

онтролировать правильное применение ингалятора.

в, чаще, в случае изменения лечения, или при неконтролируемой астме.

золона перорально.

Протокол 3.1 Основных мер Ведение случаев о оЦЕНКА оценка категории тяжести Тяжелое обострение ■ ■ ■ ■

МОСВ 33-50% от оптимального или прогнозируемого уровня. Частота дыхания более 25 дыхательных движений в минуту (у взрослых). Частота сердечных сокращений более 110 в минуту (у взрослых). Неспособность завершить фразу на одном дыхании.

ЛЕЧЕНИЕ

первоочередное лечение:

■ взрослым: преднизолон 30–40 мг в течение 5 дней; детям: преднизолон 1 мг на

тела в течение трех дней. Продолжительность может быть увеличена, если это н 4 дозы каждые 20 минут в течение 1 часа) или распылителя; ■ дополнительный кислород, если имеется такая возможность, и если уровень

■ сальбутамол в больших дозах посредством дозирующего ингалятора и спейсера

кислородом ниже 90%.

Проводить периодическую повторную оценку степени тяжести обострени Астма - рекомендации пациентам и членам их семей По вопросам профилактики:

рЕКомЕНДАЦИИ

■ избегать воздействия табачного дыма и других провоцирующих астму факторов ■ ■ ■

■

вые имеются; избегать пребывания в задымленных и пыльных помещениях; избегать видов деятельности, связанных с контактом с веществами, способны профессиональную астму; сократить количество пыли в жилых помещениях настолько, насколько это пред возможным за счет использования влажной ткани для стирания пыли с предмет сбрызгивания пола водой перед уборкой, регулярной очистки от пыли лопасте торов и сведения к минимуму числа мягких игрушек в местах, отведенных для с Полезным может быть проведение мероприятий по борьбе с тараканами (во вр ствия пациента), а также вытряхивание матрасов, подушек, одеял и т.п. с вывеш на солнце.

роприятий ВОЗ в области НИЗ обострения астмы

Очень тяжелое обострение ■ помрачение сознания, утомление, аритмия, гипотензия, цианоз, Слабая экскурсия грудной

клетки, поверхностной дыхание ■ SpO2 <92%

Лечение второго ряда – в случае отсутствия реакции пациента на первоочередное лечение: ■ Повысить частоту ингаляций посредством дозирующего ингалятора, спейсера или распы-

а 1 кг массы необходимо; а (например, насыщения

лителя, или предпринять непрерывное распыление 5-10 мг сальбутамола в час при наличии надлежащего распылителя; ■ Для детей: в дополнение к распылению сальбутамола можно назначить распыление ипратропиума.

ия.

в, если тако-

В отношении лечения, необходимо, удостовериться в том, что пациент или члены его семьи знают, что: ■ делать в случае обострения астмы; ■ использование ингаляторов является предпочтительным по сравнению с приемом перо-

ыми вызвать

дставляется тов мебели, ей вентилясна; ремя отсутшиванием их

ральных препаратов, а также знают о преимуществах использования спейсера; ■ максимальная эффективность стероидов, введенных посредством ингаляции, достигается только через несколько дней или даже недель после введения.

Протокол 3.2 Основных меро Ведение случаев хронических обстру оЦЕНКА оценка тяжести Умеренная – одышка при нормальной физической активности Тяжелая – одышка в состоянии покоя Если возможно, измерить МОСВ и насыщение кислородом.

ЛЕЧЕНИЕ

■ сальбутамол посредством ингаляции, по две ингаляции с необходимой дозиро ■ если симптомы не купируются, рассмотреть вопрос о назначении теофиллина п ■ если есть возможность использовать ингаляторы с ипратропием, ими можно

дорогостоящими.

рЕКомЕНДАЦИИ

ХоБЛ - рекомендации пациентам и членам их семей

■ Пациенты и члены их семей должны понимать, что курение и загрязнение возду

и избегать воздействия табачного дыма и пыли; ■ Помещения, в которых готовится пища, должны хорошо проветриваться; во вре ■ Если возможно, следует готовить пищу с применением дров или угля вне дома ■ Необходимо прекратить работать в помещениях, где в результате профессион может быть полезным только при условии их надлежащей конструкции и доста

Ведение случаев о ЛЕЧЕНИЕ

■ во всех случаях обострений следует назначать антибиотики; ■ при тяжелых обострениях назначить прием 30-40 мг преднизолона пероральн ■ назначить ингаляции сальбутамола в высоких дозах посредством дозирующе

распылителя; ■ если имеется возможность, следует назначить дополнительный кислород с исп

оприятий ВОЗ в области НИЗ уктивных заболеваний легких (ХОБЛ)

овкой до четырех раз в день; перорально в низких дозах; о заменить ингаляторы с сальбутамолом (или использовать в дополнение к ним), однако они являются более

уха в помещениях являются главными факторами риска ХОБЛ. Поэтому пациенты с ХОБЛ должны бросить курить

емя приготовления пищи окна и двери должны быть открыты; или же оборудовать кухонное помещение печью с вытяжной трубой для отвода дыма; нальной деятельности скапливаются пыль или загрязняющие воздух вещества. Использование защитных масок аточного уровня защиты.

обострения ХОБЛ

но в течение приблизительно семи дней; его ингалятора со спейсером (например, четыре дозы каждые 20 минут в течение 1 часа) или с применением

пользованием лицевой маски, ограничивающей концентрацию до 24 или 28%.

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями:

рекомендации для служб первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем материальных ресурсов

Почему нам необходимы эти рекомендации? ■■ Неинфекционные заболевания (НИЗ) поражают как бедных, так и

богатых. ■■ Инсульты, сердечные приступы, осложнения диабета и хронические

легочные заболевания погружают людей в бедность вследствие катастрофических расходов на лечение и потери прибыльной работы. Раннее обнаружение и лечение могут предотвратить эти осложнения НИЗ. ■■ Необходим универсальный охват для осуществления важных мер

вмешательства в случаях НИЗ, которые могут быть применены в службах первичной медико-санитарной помощи даже в странах с низким уровнем материальных ресурсов. ■■ Эти рекомендации и инструменты, базирующиеся на доказательствах,

облегчают осуществление Комплекса необходимых мер вмешательства при неинфекционных заболеваниях (ПЕН ВОЗ) и «лучших покупок» ВОЗ.

9 789241 5 Сердечно-сосудистые заболевания и инсульт

Рак

Диабет

Хронические респираторные заболевания

ISBN 978 92 4 454839 4

20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int/

9 789244 548394

‫المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية‬ ‫األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪:‬‬

‫أمراض القلب‬ ‫والسكتة‬ ‫السرطان‬

‫داء السكري‬

‫أمراض الجهاز‬ ‫التنفسي المزمنة‬

‫المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية‬ ‫األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪:‬‬

‫‪WHO Library Cataloguing-in-Publication Data‬‬ ‫‪Prevention and control of noncommunicable diseases: guidelines for primary health care in low resource‬‬ ‫‪settings.‬‬ ‫‪1.Chronic disease – prevention and control. 2.Primary health care. 3.Diabetes mellitus, Type 2 – prevention‬‬ ‫‪and control. 4.Asthma – prevention and control. 5.Pulmonary disease, Chronic obstructive – prevention‬‬ ‫‪and control. 6.Delivery of health care. 7.Guidelines. 8.Developing countries. I.World Health Organization.‬‬ ‫‪ISBN 978 92 4 654839 2‬‬ ‫)‪(NLM classification: W 84.6‬‬ ‫شكر وتقدير‪:‬‬

‫‪ )1‬س‪ .‬باهنديكا‪ ،‬س‪ .‬كوالجيوري‪ ،‬ش‪ .‬منديس‪ ،‬ف‪ .‬أوتيينو‪ ،‬ك‪ .‬رامايا‪ ،‬غ‪ .‬روغليك‪ ،‬إ‪ .‬سوبنغوي‪ ،‬ف‪ .‬فيسواناثان‪ ،‬س‪ .‬والسزر‪ ،‬أ‪.‬‬ ‫بازيت‪ ،‬ر‪ .‬ماتزي‪ ،‬أ‪ .‬موتاال‪ ،‬ب‪ .‬رايس‪ ،‬س‪ .‬شيرا‪ .‬س‪ .‬سوغوندو‬

‫التنسيق التقني والعلمي‪ :‬شانثي منديس؛ اإلشراف‪ :‬أوليغ تشيستنوف‪ ،‬د‪ .‬بيتشر؛ فريقا وضع المبادئ التوجيهية والمراجعة‪:‬‬

‫‪ )2‬أ‪ .‬تاترفيلد‪ ،‬س‪ .‬غيتس‪ ،‬ش‪ .‬منديس‪ ،‬ك‪ .‬غوناسكيرا‪ُ ،‬أ‪ .‬أدييي‪ ،‬إ‪ .‬مانزورانيس‪ ،‬إ شيلياختو‪ ،‬ت‪ .‬سورونباييف‪ ،‬ف‪ .‬شوكوال‪ ،‬إ‬ ‫زيليزنياكوف‪ ،‬س‪ .‬النفانت‪ ،‬ن‪ .‬خالتاييف‪ ،‬أ‪ .‬شوشالين‪ ،‬ك‪ .‬جنكنس‪.‬‬ ‫© منظمة الصحة العالمية ‪2013‬‬

‫وينبغي إرسال طلبات الحصول على إذن باستنساخ منشورات المنظمة أو ترجمتها – ألغراض البيع أو التوزيع غير التجاري – إلى‬ ‫إدارة شؤون الصحافة على الموقع اإللكتروني للمنظمة‬

‫جميع الحقوق محفوظة‪ .‬منشورات منظمة الصحة العالمية متاحة على الموقع اإللكتروني للمنظمة (‪ )www.who.int‬ويمكن شراؤها‬ ‫من قسم الصحافة والنشر‪ ،‬منظمة الصحة العالمية‪( 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland ،‬هاتف رقم‪:‬‬ ‫‪+41 22 791 2476‬؛ فاكس رقم‪+41 22 791 4857 :‬؛ عنوان البريد اإللكتروني‪.)bookorders@who.int :‬‬

‫التسميات المستخدمة في هذه المنشورة‪ ،‬وطريقة عرض المواد الواردة بها‪ ،‬ال تعبر إطالق ً‬ ‫ا عن رأي منظمة الصحة العالمية بشأن الوضع‬ ‫القانوني ألي بلد‪ ،‬أو إقليم أو مدينة أو منطقة أو لسلطات أي منها‪ ،‬أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها‪ .‬وتمثل الخطوط المنقوطة على‬ ‫الخرائط خطوط ً‬ ‫ا حدودية تقريبية قد ال يوجد حولها بعد اتفاق كامل‪.‬‬ ‫كما أن ذكر شركات أو منتجات جهات صانعة معينة ال يعني أن هذه الشركات والمنتجات معتمدة أو موصى بها من قبل منظمة الصحة‬ ‫ً‬ ‫تفضيال لها على سواها مما يماثلها ولم يرد ذكره‪ .‬وفيما عدا الخطأ والسهو‪ ،‬تميز أسماء المنتجات المسجلة الملكية باألحرف‬ ‫العالمية‪،‬‬ ‫األولى الكبيرة في النص اإلنكليزي‪.‬‬

‫(‪.)http://who.int/about/licnesing/copyright_form/en/index.html‬‬

‫وقد اتخذت منظمة الصحة العالمية كل االحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذه المنشورة‪ .‬ومع ذلك فإن المواد‬ ‫المنشورة توزع دون أي ضمان من أي نوع سواء أكان بشكل صريح أم بشكل مفهوم ضمن ً‬ ‫ا‪ .‬والقارئ هو المسؤول عن تفسير واستعمال‬ ‫المواد المنشورة‪ .‬والمنظمة ليست مسؤولة بأي حال عن األضرار التي تترتب على استعمال هذه المواد‪.‬‬ ‫طبع في‬

‫المحتويات‬ ‫‪7‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬

‫ أو ً‬ ‫ال‪ :‬تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في‬ ‫‪-1‬‬ ‫الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬ ‫ ‬ ‫المختصرات‬ ‫ ‬

‫‪9‬‬

‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬

‫التوصيات ‬ ‫األهداف والجمهور المستهدف‬ ‫ ‬

‫الموجز‬ ‫ ‬

‫‪-1‬‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫الخلفية‬ ‫ ‬

‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪19‬‬

‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪17‬‬

‫‪13‬‬

‫المنهجية والعملي ‬ ‫ة‬ ‫نطاق المبادئ التوجيهية ‬ ‫ينات وتوليدها ‬ ‫تحديد الب ِّ‬ ‫صياغة التوصيات ‬ ‫المخاطر والفوائد ‬ ‫قوة التوصيات‬ ‫ ‬ ‫استعراض األقران ‬ ‫التكييف والتنفيذ‬ ‫ ‬ ‫الشكل والنشر‬ ‫ ‬ ‫التحديث‬ ‫ ‬

‫التمويل وإعالن المصالح‬ ‫ ‬

‫‪-4‬‬ ‫ ‬ ‫‪-5‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪-3‬‬ ‫ ‬

‫‪-2‬‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫‪-6‬‬ ‫ ‬ ‫‪-7‬‬ ‫ ‬ ‫‪-9‬‬ ‫ ‬ ‫‪-8‬‬ ‫ ‬

‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬

‫ينا ‬ ‫ت‬ ‫التوصيات والب ِّ‬ ‫أ‪ -‬تشخيص داء السكري ‬ ‫ب ‪ -‬ضبط سكر الدم ‬ ‫نصائح بشأن النظام الغذائي والنشاط البدني ‬ ‫الميتفورمين ‬ ‫الميتفورمين في مقابل النظام الغذائي فقط ‬ ‫الميتفورمين في مقابل الغُ ْ‬ ‫فل ‬ ‫السولفونيلوريا ‬ ‫ج‪ -‬الحد من مخاطر األمراض القلبية الوعائية واعتالل الكلى السكري‬ ‫ ‬ ‫اعتالل الكلى السكري السكري ‬ ‫الستاتينات ‬ ‫عالج فرط ضغط الدم ‬ ‫اختيار عوامل خفض ضغط الدم ‬ ‫د‪ -‬الوقاية من بتر األطراف السفلى ‬

‫أثر المبادئ التوجيهية وجودتها‬ ‫ ‬

‫‪-10‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫‪3‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬

‫ الجدول ‪ 1‬المراجعات المنهجية وجداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‬ ‫‪-12‬‬ ‫(‪( )GRADE‬انظر القرص المضغوط)‬ ‫ أعضاء فريق إعداد المبادئ التوجيهية (انظر القرص المضغوط)‬ ‫‪-14‬‬ ‫ فوائد وأضرار التوصيات (الملحق ‪( )1‬انظر القرص المضغوط)‬ ‫‪-13‬‬

‫ قائمة المراجع (انظر القرص المضغوط)‬ ‫‪-11‬‬

‫هـ‪ -‬الوقاية من العمى‬ ‫ ‬ ‫و‪ -‬النقص الوخيم لسكر الد ‬ ‫م‬ ‫ز‪ -‬طوارئ ارتفاع ضغط الدم‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪37‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪38‬‬

‫ ثاني ً‬ ‫ا‪ :‬التدبير العالجي للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن في‬ ‫‪-2‬‬ ‫الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬ ‫ ‬ ‫المختصرات‬ ‫ ‬ ‫الموجز‬ ‫ ‬ ‫‪-1‬‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪61‬‬

‫ المنهجية المستخدمة في إعداد المبادئ التوجيهية‬ ‫ ‬ ‫‪-3‬‬ ‫تحديد الحصائل المهمة ‬ ‫ ‬ ‫استراتيجية البحث ومعايير االختيار وجمع البيانات واآلراء النهائية ‬ ‫ ‬ ‫الملحق ‪ -3‬أسئلة الفئة السكانية‪ /‬التدخل‪ /‬أساس‬ ‫المقارنة‪ /‬الحصيلة‪ /‬الزمن (‪)PICOT‬‬ ‫ ‬ ‫الربو ‪57‬‬ ‫داء االنسداد الرئوي المزمن ‬ ‫‪-4‬‬ ‫ ‬

‫التوصيا ‬ ‫ت‬ ‫التدبير العالجي للربو المستقر ‬ ‫التدبير العالجي لسورات الربو ‬ ‫التدبير العالجي لداء االنسداد الرئوي المزمن المستقر ‬ ‫التدبير العالجي لسورات داء االنسداد الرئوي المزمن ‬

‫‪-2‬‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪64‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪67‬‬

‫‪ -.5‬جداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها (‪)GRADE‬‬ ‫(الملحق ‪( )4‬انظر القرص المضغوط)‬

‫الملحق ‪ :7‬موجز التوصيا ‬ ‫ت‬ ‫تشخيص الربو وتدبيره العالجي ‬ ‫ ‬ ‫تشخيص داء االنسداد الرئوي المزمن وتدبيره العالجي‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ -.6‬استراتيجيات البحث (الملحق ‪( )5‬انظر القرص المضغوط)‬ ‫ المراجع (الملحق ‪( )6‬انظر القرص المضغوط)‬ ‫‪- .7‬‬

‫ أعضاء فريق إعداد المبادئ التوجيهية (انظر القرص المضغوط)‬ ‫‪- .8‬‬

‫‪4‬‬

‫‪Conceptual Framework‬‬

‫ تشخيص السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف‬ ‫‪-1‬‬ ‫شح الموارد؛ المراجعات المنهجية وجداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‬ ‫(‪ ،)GRADE‬فوائد وأضرار التوصيات‪ ،‬أعضاء فريق إعداد المبادئ التوجيهية‬ ‫‪ -2‬التدبير العالجي للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح‬ ‫الموارد؛ جداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها (‪ ،)GRADE‬استراتيجيات‬ ‫البحث‪ ،‬المراجع‪ ،‬أعضاء فريق إعداد المبادئ التوجيهية‬ ‫ أدوات مبسطة لتنفيذ المبادئ التوجيهية‬ ‫‪-3‬‬ ‫‪ 1-3‬منظمة الصحة العالمية‪ .2008 ،‬الوقاية من األمراض القلبية الوعائية‪ .‬كتيب الجيب للمبادئ‬ ‫التوجيهية لتقدير مخاطر األمراض القلبية الوعائية وتدبيرها العالجي‬

‫محتوى ‪ CD-ROM‬باللغة اإلنجليزية فقط‬

‫‪ 3-3‬منظمة الصحة العالمية ‪ .2010‬مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخالت والبروتوكوالت‬ ‫األساسية بشأن األمراض غير السارية‬

‫‪ 2-3‬جداول توقع المخاطر لمنظمة الصحة العالمية‪ /‬الجمعية الدولية لمكافحة فرط ضغط الدم‬

‫‪ 4-3‬منظمة الصحة العالمية ‪ .2011‬التوسع في التدخالت لمكافحة األمراض غير السارية؛ كم‬ ‫يتكلف؟ وأداة تقدير تكلفة تنفيذ «أفضل الخيارات» (مع الكتيب)‬ ‫وثائق أخرى لمنظمة الصحة العالمية عن الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‬

‫‪5‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪Conceptual Framework‬‬

‫أو ً‬ ‫ال‪:‬‬ ‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني‬ ‫وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية‬ ‫األولية في ظروف شح الموارد‬ ‫ثاني ً‬ ‫ا‪:‬‬ ‫التدبير العالجي للربو وداء االنسداد‬ ‫الرئوي المزمن في الرعاية الصحية األولية‬ ‫في ظروف شح الموارد‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫المختصرات‬ ‫تدخل للسيطرة على المخاطر القلبية الوعائية للسكري‬ ‫اإلنزيم محول األنجيوتنسين‬ ‫الضبط المالئم لضغط الدم لدى مرضى السكري‬ ‫‪ACCORD‬‬ ‫ ‬ ‫‪ACE‬‬ ‫ ‬ ‫‪ABCD‬‬ ‫ ‬

‫ ذراع خفض الشحوم للتجربة األنجلو اسكندينافية بشأن الحصائل المتعلقة‬ ‫‪LLAASCOT‬‬‫بالقلب‬ ‫الدراسة التعاونية الستخدام عقار األتورفاستاتين في عالج السكري‬

‫ تدخل بشأن السكري واألمراض الوعائية‪ :‬تقييم مضبوط لإلطالق المعدل‬ ‫‪ADVANCE‬‬ ‫والدياميكرون‬ ‫لعقاري البريتراكس‬

‫ دراسة األتورفاستاتين للوقاية من نقاط نهاية أمراض القلب التاجية في داء‬ ‫‪ASPEN‬‬ ‫السكري غير المعتمد على اإلنسولين‬ ‫تجربة ضبط السكري ومضاعفاته‬ ‫فيروس نقص المناعة البشرية‬ ‫االتحاد الدولي لداء السكري‬ ‫دراسة حماية القلب‬ ‫الهيموغلوبين الغليكوزيالتي‬ ‫األمراض القلبية الوعائية‬

‫‪CARDS‬‬ ‫ ‬

‫تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‬

‫‪GRADE‬‬ ‫ ‬ ‫‪HOT‬‬ ‫ ‬ ‫‪HPS‬‬ ‫ ‬ ‫‪IFG‬‬ ‫ ‬ ‫‪IDF‬‬ ‫ ‬

‫‪DCCT‬‬ ‫ ‬

‫‪CVD‬‬ ‫ ‬

‫‪HbA1c‬‬ ‫ ‬ ‫‪HIV‬‬ ‫ ‬

‫العالج األمثل لفرط ضغط الدم‬ ‫اختالل سكر الدم على الريق‬

‫اختالل تحمل الغلوكوز‬

‫المعهد الوطني لالمتياز الصحي والسريري‬ ‫خافضات سكر الدم الفموية‬ ‫الرعاية الصحية األولية‬

‫األمراض غير السارية‬

‫في الوريد‬

‫‪IGT‬‬ ‫ ‬ ‫‪NICE‬‬ ‫ ‬ ‫‪OHA‬‬ ‫ ‬ ‫‪RCT‬‬ ‫ ‬ ‫‪PHC‬‬ ‫ ‬ ‫‪NCD‬‬ ‫ ‬ ‫‪.i.v‬‬ ‫ ‬

‫اختبار تحمل الغلوكوز الفموي‬ ‫معشَّ اة مضبوطة‬ ‫تجربة ُ‬

‫‪OGTT‬‬ ‫ ‬

‫المحاربين على داء السكري‬ ‫تجربة إدارة شؤون قدماء ُ‬ ‫منظمة الصحة العالمية‬

‫السكري‬ ‫دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء ُ‬

‫‪UKPDS‬‬ ‫ ‬ ‫‪VADT‬‬ ‫ ‬ ‫‪ WHO‬‬

‫‪8‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني‬ ‫وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية‬ ‫األولية في ظروف شح الموارد‬ ‫‪١-١‬الموجز‬ ‫يتمثل الهدف الرئيسي للمبادئ التوجيهية في تحسين جودة الرعاية الصحية وحصائلها فيما يتعلق‬ ‫بالمصابين بالسكري من النمط الثاني في ظروف شح الموارد‪ .‬وتوصي هذه المبادئ بمجموعة من‬ ‫التدخالت األساسية لدمج التدبير العالج للسكري في الرعاية الصحية األولية‪ .‬وستكون بمثابة‬ ‫قاعدة لوضع خوارزميات بسيطة يستخدمها موظفو الرعاية الصحية في الرعاية األولية في ظروف‬ ‫شح الموارد للحد من المضاعفات الحادة والمزمنة لداء السكري‪.‬‬

‫وقد أعد المبادئ التوجيهية فريق من الخبراء الخارجيين وخبراء منظمة الصحة العالمية باتباع‬ ‫تخدمت منهجية تصنيف التوصيات‬ ‫عملية وضع المبادئ التوجيهية التي تعتمدها المنظمة‪ .‬واس ُ‬ ‫ينات والحكم على قوة التوصيات‪.‬‬ ‫وقياسها وتطويرها وتقييمها (‪ )GRADE‬لتقييم جودة الب ِّ‬

‫■ ■يمكن استخدام أجهزة مراكز الرعاية الصحية لتشخيص السكري في حالة عدم توفر خدمات‬ ‫المختبرات‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬غير مصنفة‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■انصح المرضى الذين يعانون من فرط الوزن بخفض أوزانهم عن طريق الحد من كميات‬ ‫الطعام التي يتناولونها‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬ ‫■ ■انصح جميع المرضى بتفضيل األغذية ذات المؤشر الغاليسيمي المنخفض (الفاصوليا‬ ‫والعدس والشوفان والفواكه غير المحالة) كمصدر للكربوهيدرات في نظمهم الغذائية‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متوسطة‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬ ‫■ ■انصح جميع المرضى بممارسة النشاط البدني المناسب لقدراتهم الجسمانية (مثل المشي)‬ ‫يومي ً‬ ‫ا وبانتظام)‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬ ‫■ ■يمكن استخدام الميتفورمين كخافض فموي لسكر الدم من الخط األول لمرضى السكري‬

‫التوصيات‬

‫‪9‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫من النمط الثاني الذين ال يسيطرون على المرض بواسطة النظام الغذائي فقط وغير المصابين‬ ‫بالقصور الكلوي أو أمراض الكبد أو نقص تأكسج الدم‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية للغاية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫حسن‬ ‫■■ ْ‬ ‫ط سولفونيلوريا للمرضى الذين لديهم موانع استعمال الميتفورمين أو الذين ال ُ‬ ‫أع ِ‬ ‫ي ِّ‬ ‫الميتفورمين ضبط سكر الدم لديهم‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية للغاية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫ط ستاتين لجميع مرضى السكري من النمط الثاني البالغين من العمر ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا أو أكثر‪.‬‬ ‫■■ ْ‬ ‫أع ِ‬ ‫ينات‪ :‬متوسطة‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬ ‫■ ■القيمة المستهدفة لضغط الدم االنبساطي لدى مرضى السكري هي ‪ 80‬مليمتر زئبق أو أقل‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متوسطة‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■القيمة المستهدفة لضغط الدم االنقباضي لدى مرضى السكري هي أقل من ‪ 130‬مليمتر زئبق‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬ضعيفة‬ ‫■ ■يوصى بجرعات صغيرة من الثيازيدات (‪ 12,5‬مليغرام هيدروكلوروثيازيد أو ما يعادله)‬ ‫أو مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين كخط عالج أول لفرط ضغط الدم لدى مرضى‬ ‫السكري‪ .‬ويمكن المزج بينهما‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني بالنسبة للثيازيدات‪ ،‬ومتدنية بالنسبة لمثبط اإلنزيم المحول‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫لألنجيوتنسين‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■ال يوصى باستعمال حاصرات بيتا كتدبير عالجي أولي لفرط ضغط الدم لدى مرضى‬ ‫السكري‪ ،‬ولكن يمكن استخدامها في حال عدم توفر الثيازيدات أو مثبطات اإلنزيم المحول‬ ‫لألنجيوتنسين أو في حال وجود موانع استعمالها‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية للغاية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■ قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■ قدم التوعية الصحية للمرضى بشأن النظافة الصحية للقدمين وتقليم األظافر وعالج الثفنات‬ ‫واختيار األحذية المناسبة‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■قدم التوعية للعاملين في مجال الرعاية الصحية بشأن تقييم مدى تعرض األقدام لمخاطر‬ ‫القرح باستخدام أساليب بسيطة (الفحص‪ ،‬اإلحساس بوخز اإلبر)‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬

‫‪10‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■ينبغي أن يفحص أخصائي العيون األشخاص المصابين بالسكري من النمط الثاني للكشف‬ ‫عن اعتالل الشبكية السكري ما أن يتم تشخيص السكري ومرة كل عامين بعد ذلك‪ ،‬أو وفق ً‬ ‫ا‬ ‫لما يوصي به األخصائي‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬ ‫■ ■مرضى السكري فاقدو الوعي ممن يتعاطون خافضات سكر الدم و‪ /‬أو الذين تبلغ نسبة سكر‬ ‫الدم لديهم ‪ 2,8‬أو أقل‪ ،‬ينبغي إعطاؤهم غلوكوز مفرط التوتر في الوريد‪ .‬وينبغي إطعام هؤالء‬ ‫المرضى ما أن يصبحوا قادرين على تناول الطعام دون أن يتعرضوا للخطر‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬قوية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■ قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫■ ■مرضى السكري فاقدو الوعي ممن يتعاطون خافضات سكر الدم و‪ /‬أو الذين تبلغ نسبة سكر‬ ‫الدم لديهم ‪ 2,8‬مليمول‪ /‬لتر أو أقل‪ ،‬ينبغي حقنهم في الوريد بعشرين إلى ‪ 50‬مليلتر غلوكوز‬ ‫‪( %50‬دكستروز) لمدة دقيقة واحدة إلى ثالث دقائق‪ .‬وفي حال عدم توفره يستعاض عنه‬ ‫بأي محلول غلوكوز مفرط التوتر‪ .‬وينبغي إطعام هؤالء المرضى ما أن يصبحوا قادرين على‬ ‫تناول الطعام دون أن يتعرضوا للخطر‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية للغاية‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫يحال المريض إلى المستشفى مع إعطائه المستشفى‪.‬‬ ‫■ ■إذا بلغ سكر الدم ‪ 18‬مليمول‪ /‬لتر أو أكثر ُ‬ ‫لتر كلورايد الصوديوم ‪ %0,9‬على مدى ساعتين بواسطة قثطرة وريدية‪ ،‬واالستمرار في إعطائه‬ ‫لتر واحد كل ‪ 4‬ساعات إلى أن يصل إلى المستشفى‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫■■جودة الب ِّ‬ ‫■■قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫تُعد هذه التوصيات بمثابة قاعدة إلعداد خوارزميات عالجية بسيطة لتدريب العاملين في الرعاية‬ ‫ير السارية في ظروف شح الموارد‪.‬‬ ‫الصحية على التدبير العالجي المتكامل لألمراض غ ّ‬

‫ ‬

‫‪11‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٢-٢‬الخلفية‬ ‫اعتمدت جمعية الصحة العالمية الخطة التنفيذية لالستراتيجية العالمية للوقاية من األمراض غير‬ ‫السارية ومكافحتها في‬

‫أيار ‪ /‬مايو ‪ .2008‬ويسلط الهدف الثاني لهذه الخطة التنفيذية الضوء على ضرورة وضع السياسات‬ ‫والخطط الوطنية بشأن الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها (‪ .)1‬ويتمثل أحد العناصر‬ ‫الرئيسية لهذا الهدف في دعوة منظمة الصحة العالمية إلى «تقديم اإلرشاد التقني للبلدان من‬ ‫أجل دمج التدخالت عالية المردود لمكافحة األمراض غير السارية الرئيسية في نظمها الصحية»‪.‬‬ ‫وفض ً‬ ‫ال عن ذلك تقترح الخطة التنفيذية على الدول األعضاء «تنفيذ ورصد النهوج عالية المردود‬ ‫للكشف المبكر عن السرطانات وداء السكري وفرط ضغط الدم وغيرها من عوامل الخطر المتعلقة‬ ‫باألمراض القلبية الوعائية» و»وضع معايير الرعاية الصحية للحاالت الشائعة مثل األمراض القلبية‬ ‫الوعائية والسرطانات وداء السكري وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة‪ ،‬ودمج تدابيرها العالجية‬ ‫في الرعاية الصحية األولية حيثما أمكن ذلك»‪.‬‬

‫ورغم وجود العديد من المبادئ التوجيهية الوطنية والدولية بشأن التدبير العالجي للسكري‪ ،‬إال أنه‬ ‫يصعب تطبيقها في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد نظر ً‬ ‫ا لشدة تعقيدها‪ .‬ويسلط‬ ‫التقرير العالمي عن وضع األمراض غير السارية ‪ 2010‬الضوء على ضرورة دمج البلدان لتدخالت‬ ‫الوقاية من األمراض غير السارية وتدابيرها العالجية في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح‬ ‫الموارد (‪ .)2‬وقد حددت منظمة الصحة العالمية مجموعة أساسية من التدخالت عالية المردود‬ ‫وشديدة التأثير وممكنة التنفيذ في ظروف شح الموارد (‪.)3‬‬

‫‪12‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٣-٣‬األهداف والجمهور المستهدف‬ ‫يتمثل الهدف الرئيسي للمبادئ التوجيهية في تحسين جودة الرعاية الصحية وحصائلها فيما‬ ‫يتعلق بالمصابين بالسكري من النمط الثاني في ظروف شح الموارد‪ .‬وتوفر المبادئ التوجيهية‬ ‫قاعدة لوضع خوارزميات بسيطة للتدبير العالجي لداء السكري باستخدام األدوية والتكنولوجيات‬ ‫األساسية المتاحة في مراكز الخدمات الصحية التي يلجأ إليها المرضى أو ً‬ ‫ال في ظروف شح‬ ‫الموارد‪ .‬وتوصي هذه المبادئ بمجموعة من التدخالت األساسية لدمج التدبير العالج للسكري‬ ‫في الرعاية الصحية األولية‪ .‬وتقتصر التوصيات على مرضى السكري من النمط الثاني‪ ،‬حيث إن‬ ‫التدبير العالجي للسكري من النمط األول أكثر تعقيد ً‬ ‫ا ويتطلب الرعاية الصحية المتخصصة‪.‬‬

‫وقد أنشئ فريق لوضع المبادئ التوجيهية تضمن خبراء خارجيين وموظفي منظمة الصحة العالمية‬ ‫(انظر القرص المضغوط)‪.‬‬

‫ويتمثل المستخدمون المستهدفون في مهنيي الرعاية الصحية المسؤولين عن وضع بروتوكوالت‬ ‫عالج داء السكري التي سيستخدمها العاملون في وحدات الرعاية الصحية األولية في ظروف‬ ‫شح الموارد‪.‬‬

‫‪٤-٤‬التمويل وإعالن المصالح‬ ‫واستكمل كل عضو من أعضاء فريق إعداد المبادئ التوجيهية وفريق استعراض األقران (انظر‬ ‫القرص المضغوط لالطالع على قائمة المشاركين في استعراض األقران)‪ ،‬النموذج الموحد‬ ‫لإلعالن عن المصالح الذي تعتمده المنظمة‪.‬‬ ‫تلقى هذا العمل التمويل من منظمة الصحة العالمية‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٥-٥‬المنهجية والعملية‬ ‫استخدم فريق إعداد المبادئ التوجيهية منهجية تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‬ ‫(‪ )GRADE‬لصياغة األسئلة ذات الصلة حول تشخيص داء السكري وتدبيره العالجي في الرعاية‬ ‫الصحية األولية في ظروف شح الموارد‪ ،‬ولتحديد الحصائل المهمة ذات الصلة بتشخيص داء‬ ‫السكري وتدبيره العالجي (‪ .)4‬وهناك ‪ 12‬سؤا ً‬ ‫ال لتغطية هذه المجاالت‪ ،‬أال وهي‪:‬‬ ‫■ ■استخدام أجهزة مراكز الرعاية الصحية (أدوات قياس السكر) في تحليل داء السكري‬ ‫■ ■إدارة نمط المعيشة لمرضى السكري‬ ‫■ ■استخدام األدوية الواردة في قائمة األدوية األساسية في التدبير العالجي لفرط سكر الدم‬ ‫■ ■استخدام األدوية الواردة في قائمة األدوية األساسية في الحد من مخاطر األمراض القلبية‬ ‫الوعائية واعتالل الكلى السكري (أدوية خفض ضغط الدم‪ ،‬الستاتينات)‬ ‫■ ■الكشف عن اعتالل الشبكية السكري للوقاية من العمى‬ ‫■ ■التدخالت للوقاية من قرح‪ /‬بتر القدم‬ ‫■ ■التدخالت في الطوارئ المرتبطة بداء السكري‬ ‫وخضعت األسئلة والحصائل التي تقرر أنها حرجة أو مهمة الستعراض األقران والتعديل من‬ ‫جانب أربعة خبراء خارجيين‪ .‬وتُعرض جداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‬ ‫(‪ )GRADE‬هذه الحصائل‪.‬‬

‫نطاق المبادئ التوجيهية‬

‫تخدمت أحدثها‪ ،‬باستثناء في حال‬ ‫وعندما تقررت مالءمة أكثر من مراجعة منهجية واحدة‪ ،‬اس ُ‬ ‫عدم توفر البيانات عن إحدى الحصائل المهمة أو عدد منها سوى في المراجعة التي سبقتها‪.‬‬ ‫وتضاهي حصائل أسئلة تحديد النطاق تلك التي حددتها المراجعات المنهجية مع وجود قلة قليلة‬ ‫من االستثناءات‪.‬‬

‫حدِّ ثت في ‪ 2008‬أو بعد ذلك‪ ،‬وإذا كانت‬ ‫وقد تقررت مالءمة المراجعات المنهجية إذا كانت قد ُ‬ ‫قد حصلت على ‪ 8‬درجات أو أكثر من النقاط اإلحدى عشرة ألداة ‪ AMSTAR‬لتقييم جودة‬ ‫المراجعات المنهجية (‪.)5‬‬

‫تم البحث في قواعد البيانات التالية لالطالع على المراجعات المنهجية المنشورة حتى كانون‬ ‫األول ‪ /‬ديسمبر ‪:2010‬‬ ‫■ ■‪Medline/Pubmed‬‬ ‫■ ■ ‪Embase‬‬ ‫■ ■‪DARE‬‬ ‫■ ■قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية‬

‫ينات وتوليدها‬ ‫تحديد الب ِّ‬

‫‪14‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫حدِّ ثت قبل عام ‪2008‬‬ ‫وأخضعت المراجعات المنهجية ذات الجودة المقبولة التي نشرت أو ُ‬ ‫للتحديث باستخدام استراتيجية البحث ومعايير إدراج الدراسات ذاتها التي طبقتها المراجعة‬ ‫األصلية‪ ،‬وأعيد إجراء تحليل تلوي بعد إضافة الدراسة‪ /‬الدراسات الجديدة التي تم تحديدها‪،‬‬ ‫إن وجدت (الجدول ‪.)1‬‬

‫وحيثما لم يمكن تحديد أي مراجعات منهجية مالئمة من خالل عملية البحث في المنشورات‪،‬‬ ‫وكلت إدارة هيوبرت للصحة العالمية‪ ،‬ومدرسة رولينز للصحة العمومية‪ ،‬وجامعة إمروي في مدينة‬ ‫أتالنتا بوالية جورجيا‪ ،‬الواليات المتحدة األمريكية‪ ،‬وقسم إدارة وسياسة الصحة ومركز شؤون‬ ‫المحاربين القدامى لبحوث إدارة الممارسة المهنية وحصائل الرعاية الصحية في جامعة ميشيغان‬ ‫بمدينة آن آربر‪ ،‬والية مشيغان‪ ،‬الواليات المتحدة األمريكية‪ .‬ولم يتم التكليف بأي مراجعات‬ ‫معشَّ اة مضبوطة أو دراسات رصدية والتدخالت التي قرر‬ ‫منهجية للتدخالت التي لم تجر تجارب ُ‬ ‫يتوقع الخلط بين آثار العالج المعروفة واآلثار األخرى أو التحيزات (مثل‬ ‫الفريق بشأنها أنه ال ُ‬ ‫إعطاء الغلوكوز في حالة نقص سكر الدم)‪.‬‬ ‫ينات‬ ‫وقد استخدمت المراجعات المنهجية التي تحددت وتم التكليف بها في تقدير جودة الب ِّ‬ ‫وإيجاز النتائج في جداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‪ .‬ولم تُعد جداول‬ ‫تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها لسالسل دراسات الحالة أو التقارير أو الدراسات‬ ‫حول تكافؤ التحاليل المختبرية‪.‬‬

‫ينات للوقاية من داء السكري وتشخيصه‬ ‫وتمت مراجعة المبادئ التوجيهية القائمة المسندة بالب ِّ‬ ‫وتدبيره العالجي (المعهد الوطني لالمتياز الصحي والسريري (‪ ،)6‬الجمعية الكندية للسكري‬ ‫(‪ ،)7‬الجمعية األمريكية للسكري (‪ ،)8‬شبكة المبادئ التوجيهية االسكتلندية المشتركة بين‬ ‫الكليات‪ ))9( ،‬والمبادئ التوجيهية التي وضعها االتحاد الدولي لداء السكري للوقاية من‬ ‫ا واسع ً‬ ‫السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي (‪ .)10‬وتشمل هذه المبادئ التوجيهية نطاق ً‬ ‫ا‬ ‫من التدخالت‪ ،‬وجميعها باستثناء المبادئ التوجيهية لالتحاد الدولي لداء السكري‪ ،‬يناسب‬ ‫ظروف وفرة الموارد‪ .‬بيد أن بعض التدخالت قابلة للتنفيذ في ظروف شح الموارد وقد تم النظر‬ ‫فيها لالستفادة منها في هذه المبادئ التوجيهية‪.‬‬ ‫صيغت التوصيات بمعرفة أمانة منظمة الصحة العالمية ونوقشت في اجتماع للفريق‪ .‬وتستند‬ ‫ينات والتي‬ ‫التوصيات إلى جداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها الخاصة بالب ِّ‬ ‫ا خاص ً‬ ‫تتضمن تقدير مخاطر آثار العالج الجانبية الجادة‪ .‬واهتم الفريق اهتمام ً‬ ‫ا بجدوى تنفيذ‬ ‫المبادئ التوجيهية في ظروف شح الموارد‪ .‬وتم تعريف توافق اآلراء مسبق ً‬ ‫ا بموافقة أربعة من‬ ‫أعضاء الفريق على األقل (األغلبية)‪.‬‬

‫صياغة التوصيات‬

‫وكانت هذه الوثيقة لتبلغ عن أي اختالفات مهمة في الرأي‪ ،‬ولكن تم التوصل إلى توافق اآلراء‬ ‫بشأن كل توصية من التوصيات ولم تنشأ الحاجة إلى التصويت‪.‬‬

‫‪15‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫وال توجد بيانات عن القيم الشخصية للمرضى في ظروف شح الموارد وأفضلياتهم‪ ،‬والتي قد‬ ‫تختلف من فئة إلى أخرى‪ .‬ولكن الفريق اتفق على أن الوفاة المبكرة والنوبات والسكتات القلبية‬ ‫ستعد على وجه العموم حصائل مهمة ينبغي تجنبها‪.‬‬ ‫وبتر األطراف والعمى والفشل الكلوي‪ُ ،‬‬ ‫وعموم ً‬ ‫ا ورغم عدم اليقين حول دقة بعض التدخالت‪ ،‬تُعد التدخالت التي يوصى بها قادرة على‬ ‫ا عالجي ً‬ ‫الحد من مخاطر هذه الحصائل بنسبة ‪ 10‬إلى ‪ %40‬وهو ما اعتبر أثر ً‬ ‫ا ذا حجم كبير‪.‬‬ ‫وفض ً‬ ‫ال عن ذلك‪ ،‬استخدمت التدخالت بالفعل على نطاق واسع وألعوام طويلة واعتبرت األضرار‬ ‫المحتملة للعالج مقبولة عند مقارنتها بالفوائد‪ .‬هذا ويمكن االطالع على مناقشة أكثر تفصيالً‬ ‫للمخاطر واألضرار في الملحق ‪.2‬‬ ‫فيما يتعلق بالتوصيات التي أعدت من خالل عملية تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها‬ ‫ينات والموازنة بين اآلثار المرغوب فيها واآلثار غير‬ ‫وتقييمها‪ ،‬تستند قوة التوصيات إلى جودة الب ِّ‬ ‫المرغوب فيها والتكاليف‪ .‬أما القيم واألفضليات فهي تلك التي يعتنقها أعضاء الفريق‪ ،‬حيث‬ ‫تندر البيانات عن الفئات المصابة بداء السكري في ظروف شح الموارد وغالب ً‬ ‫ا ما ستختلف من‬ ‫ثقافة إلى أخرى‪.‬‬

‫ويتمثل البديل لكل من التوصيات في ظروف شح الموارد في الرعاية الصحية األولية في عدم‬ ‫إجراء أي تدخالت في معظم الحاالت‪ .‬وقد تم استنتاج عواقب عدم عالج السكري من النمط‬ ‫الثاني من بيانات التجارب على المرضى الذين لم يشهدوا أي تحسن في عوامل الخطر المحددة‬ ‫فيما يتعلق بالمضاعفات‪ ،‬وال شك أن داء السكري يزيد زيادة كبيرة من خطر الوفاة المبكرة وبتر‬ ‫األطراف واإلصابة بالعمى والفشل الكلوي (‪.)11‬‬

‫المخاطر والفوائد‬

‫قوة التوصيات‬

‫ينات عالية أو متوسطة الجودة تدل على الفعالية لتحقيق حصيلة حرجة واحدة على‬ ‫قوية‪ :‬هناك ب ِّ‬ ‫ينات ذات الجودة بالغة التدني‬ ‫األقل‪ ،‬وتقرر أن اآلثار المرغوبة تتجاوز اآلثار غير المرغوبة أو الب ِّ‬ ‫الدالة على وجود آثار غير مرغوبة؛ والتكلفة منخفضة والتنفيذ في ظروف شح الموارد ذو جدوى؛‬ ‫ويمكن اعتمادها كسياسات في معظم الظروف‪.‬‬

‫ينات ذات جودة متدنية أو بالغة التدني فيما يتعلق بالفاعلية لتحقيق‬ ‫ضعيفة‪ /‬مشروطة‪ :‬هناك ب ِّ‬ ‫كافة الحصائل الحرجة‪ ،‬وتقرر أن الفوائد القليلة أو األضرار تفوق الفوائد‪ ،‬وجدوى التنفيذ مشكوك‬ ‫فيها‪ ،‬وعدم وجود تدخالت المتابعة على المستويات األعلى للرعاية الصحية‪.‬‬ ‫ُأرسلت مسودة الوثيقة إلى ست جهات إلجراء استعراض األقران (انظر القرص المضغوط)‪ .‬وكان‬ ‫ترح بعض التعديالت‪ .‬وقد أضيف العالج بالسولفونيلوريا‬ ‫هناك اتفاق عام على التوصيات ولكن اق ُ‬ ‫ء على طلب القائمين على عملية االستعراض‪ .‬وقد قبل فريق إعداد المبادئ التوجيهية اقتراح‬ ‫بنا ً‬ ‫أحد القائمين على عملية االستعراض بشأن استرعاء االنتباه إلى األدوية التي ينتج عنها تفاعالت‬ ‫سلبية معروفة مع األدوية المضادة للفيروسات القهقرية‪ ،‬حيث ستطبق المبادئ التوجيهية في الغالب‬ ‫على الفئات السكانية ذات معدالت مرتفعة النتشار العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية والعالج‬

‫استعراض األقران‬

‫‪16‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫باألدوية المضادة للفيروسات القهقرية‪ .‬وأعرب اثنان من القائمين على عملية االستعراض عن‬ ‫تحفظات جادة بشأن جدوى بدء العالج بالستاتين على مستوى الرعاية الصحية األولية‪ ،‬ويتجلى‬ ‫ذلك في ضعف هذه التوصية‪ .‬واقترح بعض القائمين على عملية االستعراض إضافة استخدام‬ ‫اإلنسولين‪ ،‬ولكنه لم يضف لعدم توفر اإلنسولين عموم ً‬ ‫ا في الرعاية الصحية األولية في ظروف‬ ‫شح الموارد‪ .‬وفي حين كان هناك اتفاق عام على ضرورة توفر اإلنسولين في الرعاية الصحية‬ ‫األولية لألشخاص الذين يتلقون بالفعل العالج باإلنسولين‪ ،‬إال أن فريق إعداد المبادئ التوجيهية‬ ‫اتفق على أن بدء العالج باإلنسولين سيكون شديد التعقيد بالنسبة لمعظم مراكز الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫واقترح بعض القائمين على عملية االستعراض التوصية باستعمال األسبرين للوقاية األولية من‬ ‫ينات الكافية‬ ‫األمراض القلبية الوعائية‪ ،‬ولكن الفريق اتفق على أن هذه التوصية غير مسندة بالب ِّ‬ ‫وأنه ال يمكن غض الطرف عن األضرار المحتملة‪ ،‬ولذا لم يتم إضافتها‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٦-٦‬التكييف والتنفيذ‬ ‫ستتولى منظمة الصحة العالمية تقديم المساعدة التقنية لفرق الخبراء الوطنية المعنية بالمبادئ‬ ‫خوارزميات التدبير العالجي البسيطة استناد ً‬ ‫ِ‬ ‫ا إلى المبادئ التوجيهية (انظر‬ ‫التوجيهية لوضع‬ ‫البروتوكوالت المتكاملة وغيرها من األدوات الخاصة بأفضل الخيارات ومجموعة منظمة الصحة‬ ‫العالمية للتدخالت األساسية بشأن األمراض غير السارية في القرص المضغوط لتسهيل تنفيذ‬ ‫المبادئ التوجيهية في الرعاية الصحية األولية)‪ .‬وسوف تقام حلقات عمل لتدريب فرق الرعاية‬ ‫الصحية األولية وراسمي السياسات على استخدام بروتوكوالت اإلدارة في جميع البلدان منخفضة‬ ‫الدخل التي تقرر دمج تدخالت الوقاية من األمراض غير السارية وتدبيرها العالجي في خدمات‬ ‫المقترحة الحد األدنى للتدخالت الالزمة لتحسين‬ ‫الرعاية الصحية األولية‪ .‬وتمثل التدخالت ُ‬ ‫رعاية مرضى السكري على مستوى الرعاية الصحية األولية وينبغي أن تكون قابلة للتنفيذ في جميع‬ ‫البلدان‪ .‬ومع ذلك فقد ينبغي أن تتقيد بروتوكوالت العالج التي تستند إلى المبادئ التوجيهية‬ ‫باألوضاع المحلية المحددة‪ ،‬وأن تتوقف على مدى توفر التكنولوجيا واألدوية‪.‬‬

‫‪٧-٧‬التحديث‬ ‫ستخضع المبادئ التوجيهية للتحديث في عام ‪ ،2016‬إال إذا أصبحت متقادمة قبل ذلك بسبب‬ ‫اإلنجازات الرائدة للبحوث‪.‬‬

‫‪٨-٨‬الشكل والنشر‬ ‫تطبع المبادئ التوجيهية وتتاح في شكل ملف «بي دي إف» على الموقع اإللكتروني لمنظمة‬ ‫سُ‬ ‫تنشر من خالل وزارات الصحة على كافة المشاركين في حلقات العمل‬ ‫س‬ ‫كما‬ ‫العالمية‪.‬‬ ‫الصحة‬ ‫ُ‬ ‫التي ستنظم لتدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية على استخدام بروتوكوالت التدبير العالجي‬ ‫التي تستند إلى المبادئ التوجيهية‪.‬‬

‫‪18‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٩-٩‬أثر المبادئ التوجيهية وجودتها‬ ‫يم أثر المبادئ التوجيهية من خالل مؤشرات العملية التي توفرها وزارات الصحة‬ ‫في البداية س ُ‬ ‫يق َّ‬ ‫والمساعدة التقنية للمنظمة (مثل عدد البلدان منخفضة الدخل التي أدخلت التدبير العالجي لداء‬ ‫السكري على مستوى الرعاية الصحية األولية‪ ،‬وحاالت اإلصابة بداء السكري التي ُ‬ ‫شخصت في‬ ‫الرعاية األولية‪ ،‬وعدد الحاالت التي أحيلت لفحص قاع العين‪ ،‬ومدى توفر األدوية األساسية‬ ‫على مستوى الرعاية الصحية األولية)‪.‬‬

‫وكذلك ستقدم المساعدة التقنية للبلدان لرصد حصائل المرض ومؤشراته‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا لمدى توفر الموارد‬ ‫الالزمة لترصد األمراض غير السارية (مثل نسبة مرضى السكري الذين نجحوا في ضبط سكر الدم‬ ‫على نحو ٍ‬ ‫كاف‪ ،‬ومعدالت حدوث المضاعفات الحادة‪ ،‬ومعدالت بتر األطراف‪ ،‬وما إلى ذلك)‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ينات‬ ‫‪١٠١٠‬التوصيات والب ِّ‬ ‫َّ‬ ‫يشخص داء السكري عن طريق القياس المختبري لغلوكوز بالزما الدم في عينة دم‪ .‬ويعرض‬ ‫الجدول ‪ 1‬قيم عتبة التشخيص (‪ .)12‬غالب ً‬ ‫ا ما يمثل قياس مستوى الغلوكوز في الدم الشعيري‬ ‫على الريق أجدى طريقة للقياس في ظروف شح الموارد‪.‬‬

‫أ‪ -‬تشخيص داء السكري‬

‫واتفق فريق إعداد المبادئ التوجيهية على أن األفراد البالغين من العمر ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا أو أكثر ينبغي‬ ‫أن يخضعوا للقياسات التالية‪ :‬محيط الخصر وضغط الدم ومستوى الغلوكوز في البالزما على‬ ‫الريق أو العشوائي وبروتين البول والكيتونات في البول في المرضى الذين شخصت إصابتهم‬ ‫بالسكري حديث ً‬ ‫ا‪ ،‬والكوليسترول في البالزما إن توفر هذا االختبار‪ ،‬واختبار نبض القدم وقدرته‬ ‫على اإلحساس لدى األشخاص المعروف إصابتهم بداء السكري‪.‬‬ ‫الجدول ‪ -2‬التوصيات الحالية لمنظمة الصحة العالمية بشأن معايير تشخيص داء السكري وفرط‬ ‫سكر الدم المتوسط الشدة‬ ‫داء السكري‬

‫‪ 7‬مليمول‪ /‬لتر (‪ 126‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر) أو أكثر‬ ‫‪ 11,1‬مليمول‪ /‬لتر (‪ 200‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر) أو أكثر‬ ‫أقل من ‪ 7‬مليمول‪ /‬لتر (‪ 126‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر)‬ ‫أو‬

‫مستوى الغلوكوز في البالزما بعد ساعتين‬ ‫من تناول الطعام*‬ ‫مستوى الغلوكوز في البالزما على الريق‬ ‫اختالل تحمل الغلوكوز‬

‫مستوى الغلوكوز في البالزما على الريق‬

‫(‪ 140‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر و‪ 200‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر)‬

‫‪ 7،8‬أو أكثر وأقل من ‪ 11,1‬مليمول‪ /‬لتر‬

‫و‬

‫مستوى الغلوكوز في البالزما بعد ساعتين‬ ‫من تناول الطعام*‬ ‫اختالل السكر على الريق‬

‫‪ 6,1‬إلى ‪ 6,9‬مليمول‪ /‬لتر (‪ 110‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر‬ ‫إلى ‪ 125‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر)‬ ‫أقل من ‪ 7,8‬مليمول‪ /‬لتر (‪ 140‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر)‬

‫و (في حالة قياسه)‬

‫مستوى الغلوكوز في البالزما بعد ساعتين‬ ‫من تناول الطعام*‪#‬‬

‫مستوى الغلوكوز في البالزما على الريق‬

‫ في حالة عدم قياس مستوى الغلوكوز في البالزما بعد ساعتين من تناول الوجبة‪ ،‬تُعد الحالة غير أكيدة حيث ال يمكن‬ ‫‪#‬‬ ‫استبعاد داء السكري أو اختالل تحمل الغلوكوز‬

‫ مستوى الغلوكوز في البالزما الوريدي بعد ساعتين من تناول ‪ 75‬غرام غلوكوز عن طريق الفم‬ ‫*‬

‫ال يتوافر القياس المختبري لمستوى الغلوكوز في البالزما لدى خدمات الرعاية الصحية األولية‬ ‫التي يلجأ إليها المرضى أو ً‬ ‫ال في ظروف شح الموارد‪ ،‬وينبغي تحويل المرضى إلى المستوى التالي‬

‫‪20‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫من الرعاية الصحية للتشخيص‪ .‬وغالب ً‬ ‫ا ما يكون هذا األمر غير عملي ومكلف‪ .‬وقد نظر الفريق‬ ‫المعني بالمبادئ التوجيهية في إمكانية استخدام األجهزة المحمولة التي تقيس مستوى سكر الدم‬ ‫في عينة من الدم الشعيري‪.‬‬ ‫ا واسع ً‬ ‫وتستخدم هذه األجهزة استخدام ً‬ ‫ا في الوقت الحاضر لرصد مستوى سكر الدم لدى األشخاص‬ ‫الذين سبق أن شخصت إصابتهم بداء السكري‪ ،‬ولكنها ال تستخدم عادة لتشخيص اإلصابة بهذا‬ ‫المرض‪.‬‬

‫سؤال‪ :‬هل يمكن استخدام أجهزة مراكز الرعاية الصحية لتشخيص داء السكري في غياب‬ ‫المرافق المختبرية؟‬ ‫التوصية‬ ‫ ‪1-‬يمكن استخدام أجهزة مراكز الرعاية الصحية لتشخيص السكري في حالة عدم توافر‬ ‫خدمات المختبرات‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬غير مصنفة‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫تستند هذه التوصية إلى مراجعة منهجية لتقييم دقة التشخيص بواسطة األجهزة المحمولة (انظر‪:‬‬ ‫‪ .)Systematic review Echouffo Tcheugui JB et al‬وقد تم تحديد نوعين من‬ ‫الدراسات ‪ -‬دراسات الدقة التحليلية والدراسات الوبائية لألداء التشخيصي‪ .‬وتوافقت نتائج‬ ‫التشخيص بواسطة األجهزة المحمولة إلى حد كبير مع النتائج التي أسفرت عنها األساليب المختبرية‬ ‫عند تطبيقها على العينة نفسها‪ ،‬بيد أن مستوى الدقة التحليلية اختلف وفق ً‬ ‫ا للمعايير التي حددها‬ ‫عدد من المنظمات المهنية‪ ،‬فليس هناك مجموعة واحدة من معايير التقييم‪.‬‬ ‫لم تكن الدراسات الوبائية مالئمة لإلجابة عن السؤال حول حساسية ونوعية القياس بواسطة‬ ‫األجهزة المحمولة في تشخيص داء السكري‪ ،‬حيث لم تقارن أي من الدراسات بين قيم سكر‬ ‫يعد جدول لتصنيف‬ ‫الدم التي أسفر عنها كل من األسلوبين بالنسبة لعينة الدم نفسها‪ .‬ولذا فلم ُ‬ ‫ينات‪ .‬وتستند التوصية إلى دراسات‬ ‫التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها حيث لم يتم إنتاج الب ِّ‬ ‫دقة األساليب الكيميائية الحيوية التي تستخدمها األجهزة المتوفرة حالي ً‬ ‫ا في مراكز الرعاية الصحية‪.‬‬

‫خفض مستوى الغلوكوز في البالزما إلى قيمه الطبيعية من شأنه أن يقضي على أعراض فرط سكر‬ ‫ا مفيد ً‬ ‫الدم كما أن له أثر ً‬ ‫ا على مضاعفات األوعية الدموية الكبيرة والدقيقة‪.‬‬ ‫معشَّ اة‬ ‫ينات حول تحسن حصائل األمراض القلبية الوعائية مستمدة من تحليل تلوي لتجارب ُ‬ ‫الب ِّ‬ ‫مضبوطة صممت لتقييم أثار العالج المكثف لضبط مستوى السكر مقارن ً‬ ‫ة بمستوى أقل من العالج‬ ‫على مخاطر وقوع أحداث كبرى للقلب والشرايين لدى مرضى السكري من النمط الثاني (‪.)14‬‬ ‫وقد استخدمت عوامل دوائية مختلفة لخفض مستوى الغلوكوز في البالزما في تلك الدراسات‪.‬‬

‫ب ‪ -‬ضبط سكر الدم‬

‫‪21‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫وتدعم ذلك متابعة المشاركين في دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء السكري بعد مرور ‪10‬‬ ‫أعوام على اختتام الدراسة (‪ .)15‬ولم يتضح أي تأثير على المعدل اإلجمالي للوفيات‪.‬‬ ‫ينات الدالة على األثر المفيد لخفض مستوى الغلوكوز على مضاعفات األوعية الدموية الدقيقة‪،‬‬ ‫الب ِّ‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة‪ .‬أثبتت تجربة ضبط السكري ومضاعفاته أن الضبط‬ ‫مستمدة من عدد من التجارب ُ‬ ‫األفضل لسكر الدم يحد من مخاطر مضاعفات األوعية الدموية الدقيقة في داء السكري من النمط‬ ‫األول (‪ )16‬كما أشارت المتابعة الوبائية للمجموعة التي خضعت للتجربة إلى انخفاض مخاطر‬ ‫مضاعفات األوعية الدموية الكبيرة أيض ً‬ ‫ا نتيجة للعالج المكثف لضبط مستوى السكر (‪ .)17‬وفي‬ ‫تجربة «تدخل بشأن السكري واألمراض الوعائية‪ :‬تقييم مضبوط لإلطالق المعدل لعقاري البريتراكس‬ ‫والدياميكرون» (اإلصابة باعتالل الشبكية أو اعتالل الكلى أو تفاقمه) انخفضت الحصائل الرئيسية‬ ‫ا مكثف ً‬ ‫لألوعية الدموية الدقيقة بنسبة ‪ %14‬في المجموعة التي تلقت عالج ً‬ ‫ا(‪.)18‬‬ ‫«أما تجربة إدارة شؤون قدماء المحاربين على داء السكري» فلم تكشف عن أي انخفاض في‬ ‫مضاعفات األوعية الدموية الكبيرة والدقيقة نتيجة للعالج المكثف لضبط مستوى السكر‪ ،‬ولكنها‬ ‫ا مكثف ً‬ ‫كشفت عن إبطاء معدل ترقي البيلة األلبومينية لدى المجموعة التي تلقت عالج ً‬ ‫ا (‪.)19‬‬ ‫وكشفت دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء السكري عن تراجع المخاطر النسبية بنسبة ‪%25‬‬ ‫ا مكثف ً‬ ‫في نقاط النهاية المجمعة لألوعية الدموية الدقيقة لدى المجموعة التي تلقت عالج ً‬ ‫ا (‪.)20‬‬

‫ينات متوسطة الجودة تشير إلى أن خفض مستوى سكر الدم له أثر إيجابي متواضع في الحد‬ ‫وهناك ب ِّ‬ ‫من مخاطر األمراض القلبية الوعائية (تراجعت بنسبة ‪.)%9‬‬

‫وتوصل فريق إعداد المبادئ التوجيهية إلى توافق آراء حول وجوب إحالة المرضى الذين شخصت‬ ‫إصابتهم بداء السكري حديث ً‬ ‫ا والذين تبلغ نسبة الكيتونات في البول لديهم ‪ ،+2‬والمرضى النحاف‬ ‫ا والذين شخصت إصابتهم بداء السكري حديث ً‬ ‫الذين تقل أعمارهم عن ‪ 30‬عام ً‬ ‫ا‪ ،‬إلى مستوى‬ ‫أعلى من الرعاية الصحية‪.‬‬

‫يعاني معظم األشخاص المصابين بداء السكري من النمط الثاني من زيادة الوزن أو السمنة‪ ،‬مما‬ ‫يزيد من خطر تعرضهم لمضاعفات األوعية الدموية الكبيرة والدقيقة نتيجة لتفاقم فرط سكر الدم‬ ‫وفرط شحميات الدم وفرط ضغط الدم‪)21( .‬‬

‫نصائح بشأن النظام الغذائي والنشاط البدني‬

‫حسن الحصائل بالنسبة لمرضى‬ ‫أسئلة‪ :‬هل إسداء النصح حول النظام الغذائي والنشاط البدني ُ‬ ‫ي ِّ‬ ‫السكري؟‬ ‫ُحسن الحصائل بالنسبة لمرضى السكري؟‬ ‫هل األغذية ذات المؤشر الغاليسيمي المنخفض ت ِّ‬ ‫التوصيات‬

‫ ‪1-‬انصح المرضى الذين يعانون من فرط الوزن بإنقاص أوزانهم عن طريق الحد من كمية‬ ‫الطعام التي يتناولونها‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬

‫‪22‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ ‪3-‬انصح جميع المرضى بممارسة النشاط البدني المناسب لقدراتهم الجسمانية (مثل المشي)‬ ‫يومي ً‬ ‫ا وبانتظام‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬

‫ ‪2-‬نصح جميع المرضى بتفضيل األغذية ذات المؤشر الغاليسيمي المنخفض (الفاصوليا‬ ‫الم َّ‬ ‫حالة) كمصدر للكربوهيدرات في نظامهم الغذائي‪.‬‬ ‫والعدس والشوفان والفاكهة غير ُ‬ ‫ينات‪ :‬متوسطة‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬

‫معشَّ اة‬ ‫ينات التي تستند إليها هذه التوصيات مستمدة من إحدى مراجعات كوكرين لتجارب ُ‬ ‫والب ِّ‬ ‫تقارن النصائح والنهوج المختلفة التي تتعلق بالنظام الغذائي (‪ .)22‬لم يمكن دمج سوى‬ ‫القليل من البيانات في التحليل التلوي‪ ،‬ولم تبحث أي من الدراسات الحصائل على المدى‬ ‫الطويل‪ .‬وهناك ما يشير إلى إمكانية ضبط مستوى سكر الدم على نحو أفضل‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا لقياس اختبار‬ ‫الهيموغلوبين الغليكوزيالتي‪ ،‬عند مزج النصائح حول النظام الغذائي بالنصائح حول النشاط‬ ‫البدني‪ .‬ولم تتضمن أي من التجارب التي اشتملت عليها مراجعة كوكرين فئة شاهدة لم تتلق أي‬ ‫نصائح على اإلطالق‪ ،‬وهو الواقع الحالي في معظم األماكن التي تعاني من شح الموارد‪ .‬ورغم‬ ‫يعد‬ ‫ينات‪ ،‬إال أنه يوصى بإسداء النصح حول النظام الغذائي والنشاط البدني حيث ُ‬ ‫تدني جودة الب ِّ‬ ‫التدخل مجدي ً‬ ‫ا ومنخفض التكلفة‪ ،‬كما أنه ينطوي على نسبة قليلة من مخاطر األحداث الضائرة‪،‬‬ ‫ينات عالية الجودة عدم فعاليته‪ .‬وتستند التوصية بشأن تفضيل األغذية ذات المؤشر‬ ‫ولم تثبت الب ِّ‬ ‫الغاليسيمي المنخفض إلى مراجعة منهجية كشفت عن األثر اإليجابي لمثل هذا النظام الغذائي‬ ‫على ضبط سكر الدم (‪ .)23‬ومع ذلك فلم تُجرى أي دراسات في ظروف شح الموارد‪ ،‬وقد‬ ‫يكون مفهوم المؤشر الغاليسيمي شديد التعقيد بحيث يصبح هذا النظام الغذائي غير ذي جدوى‬ ‫في المناطق التي يقل فيها اإللمام بالكتابة والقراءة وفي الخدمات الصحية األساسية‪.‬‬

‫ينات قوية تدل على إمكانية الوقاية من داء السكري من النمط الثاني أو تأخير إصابة‬ ‫هناك ب ِّ‬ ‫األشخاص المعرضين بشدة لخطر اإلصابة به‪ ،‬عن طريق تكرار النصح بإنقاص الوزن وزيادة‬ ‫ينات الدالة على أي النصائح بشأن النظام الغذائي تكون فعالة بعد تشخيص‬ ‫النشاط البدني‪ .‬أما الب ِّ‬ ‫اإلصابة بالسكري من النمط الثاني فهي أقل وضوح ً‬ ‫ينات الدالة على الحصائل المهمة إما‬ ‫ا‪ .‬والب ِّ‬ ‫جودتها بالغة التدني (ضبط سكر الدم‪ ،‬إنقاص الوزن المتعمد) أو غير متوفرة (مخاطر المضاعفات‬ ‫المزمنة ونوعية الحياة)‪.‬‬

‫يعد داء السكري من األمراض المترقية‪ .‬وعادة ما يصبح استعمال خافضات سكر الدم الفموية‬ ‫ُ‬ ‫ً‬ ‫ضروريا بالنسبة للمرضى الذين يعتمدون على العالج القائم على النظام الغذائي فقط‪ ،‬وزيادة‬ ‫الجرعة لتحسين ضبط سكر الدم‪ .‬ولم تنطوي الدراسات التي قارنت بين العالج المكثف لضبط‬ ‫سكر الدم وبين العالج األقل كثافة في مرضى السكري من النمط الثاني‪ ،‬على عتبة تأثير ضبط‬ ‫سكر الدم على المضاعفات‪ .‬ومع ذلك فقد اتضح أن المرضى الذين بلغت لديهم قيم الهيموغلوبين‬ ‫الغليكوزيالتي‪ %7‬أو أقل كانوا أقل تعرض ً‬ ‫ا لمخاطر مضاعفات األوعية الدقيقة مقارن ً‬ ‫ة بالمرضى‬ ‫الذين خضعوا للعالج المكثف وبلغت قيم الهيموغلوبين الغليكوزيالتي لديهم قيم ً‬ ‫ا وسطية أعلى‬

‫‪23‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫من ذلك (‪ 7,9‬إلى ‪ .)24;19;18( )%9,4‬ويقترن بلوغ الهيموغلوبين الغليكوزيالتي ‪ %7‬تقريب ً‬ ‫ا‬ ‫بتركيز الغلوكوز في البالزما على الريق بمقدار ‪ 6,5‬مليمول‪ /‬لتر تقريب ً‬ ‫ا (‪.)25‬‬

‫سؤال‪ :‬هل يمكن استعمال الميتفورمين كعامل فموي خافض لسكر الدم من الخط األول‬ ‫لمرضى السكري من النمط الثاني؟‬ ‫التوصية‬ ‫ ‪1-‬يمكن استخدام الميتفورمين كخافض فموي لسكر الدم من الخط األول لمرضى السكري‬ ‫من النمط الثاني الذين ال يسيطرون على المرض بواسطة النظام الغذائي فقط وغير المصابين‬ ‫بالقصور الكلوي أو أمراض الكبد أو نقص تأكسج الدم‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫معشَّ اة مضبوطة‬ ‫ينات التي تستند إليها هذه التوصية مستمدة من إحدى مراجعات كوكرين لتجارب ُ‬ ‫الب ِّ‬ ‫ً‬ ‫(‪ .)26‬وبلغت جرعة الميتفورمين اليومية ‪ 1‬إلى ‪ 3‬غرامات وتمت معايرتها سريريا‪ .‬وجاء عرض‬ ‫نتائج المقارنة بين الميتفورمين والنظام الغذائي أو الميتفورمين والغُ ْ‬ ‫فل وتحليلها على نحو منفصل‬ ‫في دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء السكري (‪ )27‬نظر ً‬ ‫ا لطول المدة الالزمة لمتابعتها‬ ‫والختالف عملية اإلبالغ عن الحصائل األولية مقارنة بالتجارب األخرى التي تقارن الميتفورمين‬ ‫بالنظام الغذائي أو الغُ ْ‬ ‫فل التي شملها البحث‪.‬‬

‫الميتفورمين‬

‫ا جدي ً‬ ‫ا جانبي ً‬ ‫يعد أثر ً‬ ‫ا الستخدام الفينفورمين ويخشى‬ ‫أما البيانات عن الحماض الالكتيكي‪ ،‬الذي ُ‬ ‫من باب القياس أن ينشأ كذلك عن الميتفورمين‪ ،‬فمستمدة من إحدى مراجعات كوكرين لتجارب‬ ‫ينات عالية الجودة تدل على أن‬ ‫ُ‬ ‫معشَّ اة مضبوطة ودراسات رصدية (‪ .)28‬وتقدم هذه المراجعة ب ِّ‬ ‫مخاطر حدوث هذه المضاعفات قليلة وال تزيد عما ستكون عليه في حال استخدام خافضات سكر‬ ‫الدم األخرى‪ .‬ولكن رغم أن ‪ %97‬من الدراسات التي اشتملت عليها المراجعة المنهجية تضمنت‬ ‫المرضى الذين لديهم مانع واحد على األقل من موانع استعمال الميتفورمين المعيارية (القصور‬ ‫الكلوي‪ ،‬األمراض القلبية الوعائية‪ ،‬أمراض الكبد‪ ،‬أمراض الرئة)‪ ،‬إال أن المراجعة لم تتمكن من‬ ‫التقدير الكمي لمأمونية العالج بالميتفورمين في وجود كل من حاالت نقص تأكسج الدم المصاحبة‬ ‫هذه‪ .‬وهناك حاجة إلى المزيد من البحث حول مخاطر الحماض الالكتيكي الناتجة عن استخدام‬ ‫هذه الفئات المحددة للميتفورمين‪ .‬وفي حال الشك في وجود موانع االستعمال‪ ،‬ينبغي إحالة المريض‬ ‫إلى المستوى التالي من الرعاية الصحية‪ .‬وينبغي وقف استعمال الميتفورمين أثناء المرض الحاد‬

‫ولم يبلغ سوى عدد قليل من الدراسات عن حصائل مهمة بالنسبة للمرضى‪ ،‬مثل الوفاة واألحداث‬ ‫المرضية الكبرى (مثل السكتة‪ ،‬احتشاء عضل القلب‪ ،‬البتر‪ ،‬العمى‪ ،‬الفشل الكلوي) ونوعية الحياة‪.‬‬ ‫وأبلغت معظم الدراسات عن حصائل بديلة تشير إلى زيادة مخاطر الحصائل المهمة (مثل الهيموغلوبين‬ ‫الغليكوزيالتي‪ ،‬الكوليستيرول‪ ،‬اعتالل الشبكية‪ ،‬أو ترقي اعتالل الكلى) أو الحصائل المختبرية‬ ‫(مثل مستويات الببتيد سي)‪ .‬والبيانات الخاصة بالمراضة والوفيات مستمدة في المقام األول من‬ ‫دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء السكري‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الوخيم مثل االلتهاب الرئوي والعدوى الوخيمة والجفاف واحتشاء عضل القلب وإحالة المريض‬ ‫إلى المستوى التالي من الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫السكري (‪ )34 UKPDS‬المرضى‬ ‫عين ذراع من دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء ُ‬ ‫ممن يعانون من زيادة الوزن والسمنة للعالج بالميتفورمين أو بالنظام الغذائي فقط (‪ .)27‬وكان‬ ‫المرضى المعينون للعالج بالميتفورمين أقل تعرض ً‬ ‫ا بكثير للوفاة المتعلقة بداء السكري ولحصائل‬ ‫األوعية الكبيرة والدقيقة (المخاطر النسبية ‪0,74‬؛ ‪ %95‬فاصل الثقة ‪ 0,60‬إلى ‪ .)0,90‬وكذلك‬ ‫كان معدل الوفيات الناجمة عن جميع األسباب أقل بكثير بين مرضى ذراع الميتفورمين من‬ ‫المعشَّ اة‬ ‫التجربة (المخاطر النسبية ‪ %95 ،0,68‬فاصل الثقة ‪ 0,49‬إلى ‪ .)0,93‬والتجربة ُ‬ ‫المضبوطة الوحيدة األخرى التي قارنت الميتفورمين بالنظام الغذائي فقط وأبلغت عن معدالت‬ ‫المراضة والوفاة‪ ،‬كشفت عن زيادة غير مهمة إحصائي ً‬ ‫ا في مخاطر مرض القلب اإلقفاري لدى‬ ‫المرضى الخاضعين للعالج بالميتفورمين (المخاطر النسبية ‪ %95 ،3,0‬فاصل الثقة ‪ 0,13‬إلى‬ ‫معشَّ اة تقارن الميتفورمين بالنظام الغذائي عن‬ ‫‪ .)29( )71,92‬وأبلغت ثالث تجارب مضبوطة ُ‬ ‫الهيموغلوبين الغليكوزيالتي (‪ .)30;29;27‬سجل المرضى الذين يتلقون عالج الميتفورمين‬ ‫قيمة وسطية للهيموغلوبين الغليكوزيالتي أقل (فرق المتوسط المعياري ‪ %95 ،-1,06‬فاصل‬ ‫الثقة ‪ -1,89‬إلى ‪ .)-0,22‬لم تتوفر البيانات عن األحداث الضائرة سوى بالنسبة لنقص سكر‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة وكشفت عن زيادة في نسبة المخاطر‪.‬‬ ‫الدم‪ ،‬وقد ُ‬ ‫سجلت في اثنتين من التجارب ُ‬ ‫معشَّ اة أحداث ً‬ ‫ا ضائرة (نقص سكر الدم‪ ،‬إسهال‪ ،‬اضطرابات معدية‬ ‫سجلت ست تجارب مضبوطة ُ‬ ‫َ‬ ‫ْ‬ ‫معوية)‪ .‬ووٌ جد أن اإلسهال يحدث أكثر عند العالج بالميتفورمين مقارنة بالغُ فل‪ ،‬ولكنه لم يمثل‬ ‫خطر ً‬ ‫عدية المعوية تحدث أكثر‬ ‫الم ِ‬ ‫ا على الحياة‪ .‬ولم يتضح أن نقص سكر الدم واالضطرابات َ‬ ‫عند العالج بالميتفورمين‪.‬‬

‫الميتفورمين في مقابل النظام الغذائي فقط‬

‫الميتفورمين في مقابل الغُ ْ‬ ‫فل‬

‫وتستند هذه التوصية عموم ً‬ ‫ينات متوسطة الجودة تدل على أن الميتفورمين يخفض مستوى‬ ‫ا إلى ب ِّ‬ ‫سكر الدم وفق ً‬ ‫ينات الدالة على اآلثار المفيدة األخرى‬ ‫ا لقياس الهيموغلوبين الغليكوزيالتي‪ .‬أما الب ِّ‬ ‫للميتفورمين فيما يتعلق بمضاعفات األوعية الكبيرة والدقيقة الطويلة األجل فهي ذات جودة‬ ‫متدنية أو بالغة التدني أو غير متوفرة‪.‬‬

‫سؤال‪ :‬هل يمكن استخدام السولفونيلوريا كعامل فموي خافض لسكر الدم من الخط األول‬ ‫لمرضى السكري من النمط الثاني؟‬ ‫التوصية‬ ‫حسن‬ ‫ ‪ْ 1-‬‬ ‫ط سولفونيلوريا للمرضى الذين لديهم موانع استعمال الميتفورمين أو الذين ال ُ‬ ‫أع ِ‬ ‫ي ِّ‬ ‫الميتفورمين ضبط سكر الدم لديهم‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫السولفونيلوريا‬

‫‪25‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫المعشَّ اة المضبوطة عن حصائل األمراض القلبية الوعائية‪ ،‬ولكنها لم‬ ‫وأبلغت اثنتين من التجارب ُ‬ ‫ينات ذات الجودة المتدنية على تفوق‬ ‫تكن حصائل أولية في أي منها (‪ .)37;33‬وال تدلل الب ِّ‬ ‫المعشَّ اة ترقي اعتالل الشبكية‪.‬‬ ‫أي من العقارين على اآلخر‪ .‬ولم تقيم أي من التجارب المضبوطة ُ‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة أثر الميتفورمين والسولفونيلوريا على معدل الترشيح‬ ‫وتناولت إحدى التجارب ُ‬ ‫الكبيبي وترقي البول الزاللي الدقيق‪ ،‬ولكنها لم تقارن مجموعتي العالج مقارنة مباشرة (‪.)38‬‬ ‫معشَّ اة تدل على أن مخاطر نقص سكر‬ ‫ينات عالية الجودة صادرة عن تسع تجارب مضبوطة ُ‬ ‫وهناك ب ِّ‬ ‫الدم تزيد في حالة العالج بالسولفونيلوريا عنها في حالة العالج بالميتفورمين (‪.)45-39;34;32‬‬

‫وهناك عدد أقل من التجارب التي أجريت للمقارنة بين الميتفورمين والسولفونيلوريا وتناولت‬ ‫بالفحص الحصائل طويلة األجل المهمة مثل األمراض القلبية الوعائية ومضاعفات األوعية الدقيقة‪.‬‬ ‫ُجمع المراجعة المنهجية النتائج الخاصة ببعض الحصائل نظر ً‬ ‫ا لالختالفات المنهجية الكبيرة‬ ‫ولم ت ِّ‬ ‫(مثل اختالف الجرعات وتعاريف الحصائل)‪ ،‬أو لغياب بيانات التجارب التي يمكن تجميعها‪.‬‬ ‫معشَّ اة عن معدل الوفيات الناجمة عن جميع األسباب وكشفت‬ ‫وأبلغت خمس تجارب مضبوطة ُ‬ ‫ينات متدنية الجودة‪.‬‬ ‫عن أثر محدود في صالح الميتفورمين (‪ ،)36-32‬ولكن الب ِّ‬

‫وكانت ‪ 17‬تجربة قد أجريت لمقارنة ضبط سكر الدم وأثبتت تشابه أداء الميتفورمين والسولفونيلوريا‬ ‫ينات الدالة على تحقيق الميتفورمين والسولفونيلوريا‬ ‫في خفض الهيموغلوبين الغليكوزيالتي‪ .‬والب ِّ‬ ‫لمستويات مماثلة من ضبط سكر الدم (الهيموغلوبين الغليكوزيالتي) عالية الجودة‪.‬‬

‫معشَّ اة مضبوطة تقارن فعالية الميتفورمين‬ ‫تستند هذه التوصية إلى مراجعات منهجية لتجارب ُ‬ ‫والسولفونيلوريا ومأمونيتهما (‪.)31‬‬

‫الجدول ‪ :2‬أنواع السولفونيلوريا المستخدمة في التجارب السريرية التي شملتها المراجعة المنهجية‬ ‫(‪)31‬‬

‫قصيرة إلى متوسطة‬

‫متوسطة إلى طويلة‬

‫مدة المفعول‬

‫الجرعة اليومية (مليغرام)‬

‫‪15-2,5‬‬ ‫‪20-2.5‬‬

‫غليبينكالميد (غليبوريد)‬

‫سولفونيلوريا‬

‫قصيرة إلى متوسطة‬ ‫متوسطة‬ ‫متوسطة‬

‫‪180-15‬‬ ‫‪320-40‬‬ ‫‪6-1‬‬

‫غليكالزايد‬ ‫غليميبيريد‬

‫غليكيدون‬

‫غليبيزايد‬

‫أما الغليبنكالمايد فينتمي إلى الجيل الثاني من السولفونيلوريا وهو النوع الوحيد من السولفونيلوريا‬ ‫المدرج على قائمة األدوية األساسية لمنظمة الصحة العالمية‪ .‬ولذا يرجح توافره في ظروف‬ ‫شح الموارد‪ .‬وكإجراء للوقاية من نقص سكر الدم الوخيم ينبغي بدء العالج بجرعة صغيرة من‬ ‫ا مع اإلفطار‪ ،‬على أن تعدل وفق ً‬ ‫الغليبنكالمايد تبلغ ‪ 2,5‬إلى ‪ 5‬مليغرامات مرة واحدة يومي ً‬ ‫ا‬ ‫لالستجابة لتبلغ ‪ 15‬مليغرام يومي ً‬ ‫ا كحد أقصى (‪.)46‬‬

‫ولم تشمل المراجعة المنهجية الجيل األول من السولفونيلوريا (تولبوتاميد‪ ،‬كلوربروباميد)‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫وتوصل فريق إعداد المبادئ التوجيهية إلى توافق آراء حول ضرورة إحالة المرضى الذين تزيد لديهم‬ ‫نسبة الغلوكوز في البالزما على الريق عن ‪ 14‬مليمول‪ /‬لتر رغم تعاطيهم لجرعات الميتفورمين‬ ‫والسولفونيلوريا القصوى‪ ،‬إلى المستوى التالي من الرعاية الصحية‪.‬‬

‫ج‪ -‬الحد من مخاطر األمراض القلبية الوعائية واعتالل الكلى السكري‬

‫ويحدث اعتالل الكلى السكري لنحو ‪ %25‬من المصابين بالسكري من النمط الثاني (‪،)50‬‬ ‫وترتقي نسبة كبيرة منهم إلى المراحل النهائية من أمراض الكلى (‪.)51‬‬ ‫سؤال‪ :‬هل ينبغي إعطاء الستاتينات لمرضى السكري من النمط الثاني للوقاية األولية من األمراض‬ ‫القلبية الوعائية؟‬

‫تزيد معدالت المراضة والوفاة الناجمتين عن األمراض القلبية الوعائية ضعفين إلى خمسة أضعاف‬ ‫لدى المصابين بداء السكري مقارنة بغير المصابين به (‪ ،)47‬كما يضاعف السكري من خطر‬ ‫التعرض لنطاق عريض من األمراض الوعائية بعيد ً‬ ‫ا عن تأثير عوامل الخطر التقليدية األخرى‬ ‫(‪ .)48‬وتستند التوصيات العالجية إلى مستوى مخاطر األمراض القلبية الوعائية وفق ً‬ ‫ا لتقدير أداة‬ ‫منظمة الصحة العالمية لتقييم مخاطر األمراض القلبية الوعائية (‪.)49‬‬

‫اعتالل الكلى السكري‬

‫الستاتينات‬

‫إلنزيم أ)‬ ‫مخ َ‬ ‫بطات ُ‬ ‫ثبت أن الستاتينات ُ‬ ‫تزلة ‪ -3‬هيدروكسي ‪ -3-‬ميثيل غلوتاريل تَميم ا ِ‬ ‫(مث ِّ‬ ‫تحد من مخاطر األمراض القلبية الوعائية في األشخاص شديدي التعرض لهذه األمراض‪ .‬وتوصل‬ ‫تحاليل تلوي أجري مؤخر ً‬ ‫معشَّ اة على استعمال الستاتينات في الوقاية‬ ‫ا ومزج نتائج ‪ 76‬تجربة ُ‬ ‫األولية والثانوية من األمراض القلبية الوعائية‪ ،‬إلى أن الستاتينات لها أثر مفيد على معدل الوفيات‬ ‫الناجمة عن جميع األسباب وإعادة التوعي ومخاطر احتشاء عضل القلب والسكتة‪ ،‬وتتسبب في‬ ‫أحداث ضائرة خفيفة الوطأة نسبي ً‬ ‫يعتقد أن معظم األثر العالجي للستاتينات ينتج عن‬ ‫ا (‪ .)52‬و ُ‬ ‫ينات تدل على آثاره األخرى المفيدة‬ ‫تراجع البروتين الشحمي منخفض الكثافة‪ ،‬ولكن هناك ب ِّ‬ ‫على األوعية الدموية فيما ال يتعلق بالشحوم (‪.)53‬‬ ‫التوصية‬ ‫ط ستاتين لجميع مرضى السكري من النمط الثاني البالغين من العمر ‪ 04‬عام ً‬ ‫ا أو أكثر‪.‬‬ ‫ ‪ْ 1-‬‬ ‫أع ِ‬ ‫ينات‪ :‬متوسطة‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬

‫‪27‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الجدول ‪ -3‬الستاتينات المستخدمة في التجارب السريرية على المرضى المصابين بداء السكري التي‬ ‫شملتها المراجعة المنهجية (‪)54‬‬ ‫الجرعة اليومية (مليغرام)‬

‫‪40-20‬‬ ‫‪40-10‬‬ ‫‪40‬‬

‫سيمفاستاتين*‬ ‫برافاستاتين‬

‫لوفاستاتين*‬

‫ستاتين‬

‫‪6-1‬‬

‫‪10‬‬

‫أتروفاستاتين‬ ‫غليميبيريد‬

‫معشَّ اة مضبوطة على‬ ‫ينات التي تستند إليها هذه التوصية مستمدة من تحليل تلوي لتجارب ُ‬ ‫والب ِّ‬ ‫الستاتينات في الوقاية األولية من األمراض القلبية الوعائية لدى األشخاص الذين لم تتحدد إصابتهم‬ ‫يعد داء السكري من بينها (‪ .)54‬وقد أجري‬ ‫بهذه األمراض والمعرضين لمخاطر اإلصابة بها والتي ُ‬ ‫التحليل التلوي على الحصائل الرئيسية المهمة للمرضى مثل إجمالي الوفيات وأحداث أمراض‬ ‫القلب التاجية الرئيسية والسكتة واألحداث الضائرة الوخيمة مثل السرطان‪ ،‬ولم تشمل الدراسات‬ ‫التي تتضمن الحصائل البديلة مثل التغيرات الوعائية‪ .‬وشمل التحليل التلوي تجارب واسعة تضمنت‬ ‫مرضى السكري فقط (الدراسة التعاونية الستخدام عقار األتورفاستاتين في عالج السكري) (‪،)57‬‬ ‫ودراسة األتورفاستاتين للوقاية من نقاط نهاية أمراض القلب التاجية في داء السكري غير المعتمد‬ ‫على اإلنسولين (‪ )58‬ودراسة حماية القلب (‪ ،)59‬والبيانات الخاصة بمجموعة فرعية من مرضى‬ ‫السكري في ذراع خفض الشحوم للتجربة األنجلو اسكندينافية بشأن الحصائل المتعلقة بالقلب‬ ‫وهي دراسة تتناول تأثير الستاتينات على األشخاص المعرضين لمخاطر مختلفة لألمراض القلبية‬ ‫الوعائية مثل فرط كوليستيرول الدم وفرط ضغط الدم وانخفاض مستوى كوليستيرول البروتين‬ ‫الشحمي منخفض الكثافة (‪ .)60‬وأبلغت تجربتان أجريتا على مرضى السكري فقط عن الوفيات‬ ‫الناجمة عن جميع األسباب‪ ،‬وأبلغت إحداهما عن تراجع مهم إحصائي ً‬ ‫ا (الدراسة التعاونية الستخدام‬ ‫عقار األتورفاستاتين في عالج السكري)‪ ،‬في حين أبلغت األخرى عن زيادة غير مهمة (دراسة‬ ‫األتورفاستاتين للوقاية من نقاط نهاية أمراض القلب التاجية في داء السكري غير المعتمد على‬ ‫اإلنسولين)‪ .‬وقد شملت كافة التجارب المرضى البالغين ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا من العمر أو أكثر‪ ،‬وكان معظمهم‬ ‫ً‬ ‫من الذكور ذوي األصول األوروبية رغم اشتمالها على بعض الفئات اإلثنية أيضا‪.‬‬ ‫وكشفت التجارب التي أبلغت عن الحصائل الرئيسية ألحداث الشرايين التاجية لدى مرضى السكري‬ ‫عن تراجع احتماالت حدوثها لدى األشخاص الذين يتعاطون الستاتينات بنسبة ‪ 17‬إلى ‪( %36‬الدراسة‬

‫ورغم توفر الستاتينات الجنيسة فإن تكلفتها قد تجعل توفرها في ظروف شح الموارد أمر ً‬ ‫ا غير‬ ‫مؤكد‪ ،‬كما قد يؤدي إدخالها إلى الرعاية الصحية األولية إلى تراجع نطاق التغطية السكانية الذي‬ ‫يتحقق باستعمال األدوية األساسية ميسورة التكلفة مثل خافضات ضغط الدم والميتفورمين‪.‬‬ ‫ولذا فإن التوصية مشروطة بتوفر الموارد الالزمة للستاتينات بعد التغطية الشاملة بالميتفورمين‬ ‫والسولفونيلوريا وخافضات ضغط الدم‪.‬‬

‫ يمنع استعماله من جانب المرضى حملة فيروس نقص المناعة البشرية الذين يتعاطون مثبط البروتياز أو الريتونافير (‪.)56;55‬‬ ‫*‬

‫‪28‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫السكري‪ ،‬ذراع خفض الشحوم للتجربة األنجلو‬ ‫التعاونية الستخدام عقار األتورفاستاتين في عالج ُ‬ ‫يعرض تجميع منفصل لمرضى‬ ‫اسكندينافية بشأن الحصائل المتعلقة بالقلب‪ ،‬دراسة حماية القلب)‪ .‬ولم ُ‬ ‫السكري‪ ،‬ولكن تحليل التحوف التلوي لم يكشف عن تفاوت أثر الستاتين في المجموعات الفرعية‬ ‫التي خضعت لتقسيم ثنائي وفق ً‬ ‫ا للجنس والسن واإلصابة بداء السكري (‪ .)54‬وأكد تحليل تلوي‬ ‫أجري بعد ذلك لتجارب مضبوطة على استعمال الستاتينات في الوقاية األولية والثانوية لألمراض القلبية‬ ‫الوعائية‪ ،‬النتائج التي تشير إلى فوائد استعمال الستاتينات من جانب األشخاص شديدي التعرض‬ ‫لألمراض القلبية الوعائية بما في ذلك مرضى السكري‪ ،‬وإلى تشابه أثر عدد من الستاتينات المتوفرة‬ ‫في الوقت الحاضر (‪ .)61‬كما أثبت التحليل التلوي زيادة مخاطر زيادة إنزيمات الكبد وعدم زيادة‬ ‫مخاطر األحداث السريرية المهمة باستثناء زيادة مخاطر السكري (‪ .)52‬ولكن ينبغي إن توفرت‬ ‫اإلمكانية إجراء الفحص المختبري لوظائف الكبد قبل بدء العالج بالستاتين‪.‬‬ ‫ينات في تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها (‪ ،)GRADE‬البيانات‬ ‫وتوفر خصائص الب ِّ‬ ‫جمعة من الدراسات التي أجريت على بعض مرضى السكري الذين ال يعانون من األمراض‬ ‫ُ‬ ‫الم َّ‬ ‫ينات متوسطة الجودة تدل على أن إعطاء الستاتينات لمرضى السكري يخفض‬ ‫ب‬ ‫الوعائية‪،‬‬ ‫القلبية‬ ‫ِّ‬ ‫ا كبير ً‬ ‫معدل الوفيات ومخاطر أحداث الشرايين التاجية والسكتة وأنه من المستبعد أن يؤثر تأثير ً‬ ‫ا‬ ‫على مخاطر اإلصابة بالسرطان والوفاة الناجمة عن جميع األسباب‪ ،‬على المدى القصير‪.‬‬ ‫يؤدي خفض مستوى ضغط الدم لدى مرضى السكري إلى الحد من مخاطر اضطرابات األوعية‬ ‫الكبيرة واألوعية الدقيقة (‪.)11:62:63‬‬

‫عالج فرط ضغط الدم‬

‫سؤال‪ :‬ما هو مستوى ضغط الدم المستهدف من أجل تحسين الحصائل لدى مرضى السكري‬ ‫من النمط الثاني؟‬ ‫قيم ضغط الدم المستهدفة‬

‫التوصيات‬

‫ ‪ -22-‬القيمة المستهدفة لضغط الدم االنقباضي لدى مرضى السكري هي ‪ 031‬مليمتر زئبق‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬ضعيفة‬

‫ ‪1-‬القيمة المستهدفة لضغط الدم االنبساطي لدى مرضى السكري هي ‪ 08‬مليمتر زئبق أو أقل‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متوسطة‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫ينات التي يستند إليها المستوى المستهدف لضغط الدم االنبساطي مستمدة من اثنتين من‬ ‫الب ِّ‬ ‫المعشِّ اة المضبوطة‪ .‬كشف ذراع داء السكري لتجربة العالج األمثل لفرط ضغط الدم‬ ‫التجارب ُ‬ ‫عن تراجع معدل الوفيات الناجمة عن األمراض القلبية الوعائية واألحداث المتعلقة بالقلب‬ ‫ا مهم ً‬ ‫ا سريري ً‬ ‫والشرايين تراجع ً‬ ‫ا في المجموعة التي بلغ ضغط الدم االنبساطي لديها ‪ 80‬مليمتر‬ ‫زئبق أو أقل‪ ،‬مقارنة بالمجموعة التي بلغ لديها ‪ 90‬مليمتر زئبق أو أقل‪)64( .‬‬

‫‪29‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ينات من اثنتين من‬ ‫وتستند التوصية باستهداف ضغط دم انقباضي يقل عن ‪ 130‬مليمتر زئبق إلى الب ِّ‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة (‪ )67;66‬ودراسة أترابية استباقية واحدة (‪ .)62‬وتستند التوصية إلى‬ ‫التجارب ُ‬ ‫ينات متوسطة الجودة تدل على أن ضغط الدم االنقباضي الذي يقل عن ‪ 130‬مليمتر زئبق يوفر بعض‬ ‫ب ِّ‬ ‫ينات الدالة على األثر المفيد لضغط دم يقل عن ‪ 130‬مليمتر زئبق على‬ ‫الحماية من السكتة‪ .‬أما الب ِّ‬ ‫معدل الوفيات واحتشاء عضل القلب فهي متدنية الجودة‪ .‬وفي تحليل وبائي لتجربة دراسة المملكة‬ ‫السكري لوحظت أدنى نسبة من مخاطر الوفاة وأمراض القلب التاجية‬ ‫المتحدة االستشرافية لداء ُ‬ ‫ومضاعفات األوعية الدقيقة في المشاركين في الدراسة ممن يقل ضغط الدم االنقباضي لديهم عن‬ ‫المعشاة‬ ‫‪ 120‬مليمتر زئبق (‪ .)62‬وفي تجربة «الضبط المالئم لضغط الدم لدى مرضى السكري» ُ‬ ‫والمضبوطة حقق المشاركون في ذراع العالج المعتدل ضغط دم انقباضي ‪ 137‬مليمتر زئبق‪ ،‬وحقق‬ ‫المشاركون في ذراع العالج المكثف ‪ 128‬مليمتر زئبق‪ .‬وتمثلت الحصيلة المبدئية في تصفية‬ ‫الكرياتينين ولم يلحظ اختالف بين ذراعي العالج في هذه المحصلة‪ .‬ولكن كان هناك تراجع مهم‬ ‫إحصائي ً‬ ‫ا في مخاطر ترقي اعتالل الشبكية والتعرض للسكتة (‪ .)67‬وكان «التدخل للسيطرة على‬ ‫معشَّ اة مصممة الختبار أثر استهداف ضغط دم انقباضي يقل‬ ‫المخاطر القلبية الوعائية للسكري تجربة ُ‬ ‫عن ‪ 120‬مليمتر زئبق على األحداث القلبية الوعائية الكبرى‪ .‬وبلغ متوسط ضغط الدم االنقباضي‬ ‫‪ 119,3‬مليمتر زئبق في مجموعة التدخل المكثف و‪ 133,5‬مليمتر زئبق في مجموعة العالج‬ ‫المعياري‪ .‬ولم يتبين وجود اختالف واضح بين مجموعتي التدخل في معدل الوفيات الناجمة عن‬ ‫جميع األسباب أو في الحصائل المركبة الحتشاء عضل القلب غير المميت والسكتة غير المميتة‬ ‫أو الوفاة ألسباب تتعلق بالقلب واألوعية‪ .‬وتعرضت مجموعة العالج المكثف لنسبة أقل من مخاطر‬ ‫سجلت األحداث الوخيمة التي تطلبت دخول المستشفى أو التي مثلت خطر ً‬ ‫ا‬ ‫السكتة (‪ .)66‬وقد ُ‬ ‫على الحياة أو تسببت في إعاقة مستدامة‪ .‬وتعرضت مجموعة العالج المكثف بنسبة أكبر إلى نقص‬ ‫ضغط الدم وبطء القلب أو اضطراب النظم وفرط بوتاسيوم الدم‪ ،‬ولكن المخاطر المطلقة لهذه‬ ‫األحداث الضائرة كانت منخفضة (‪ .)68‬وفي دراسة «العالج األمثل لفرط ضغط الدم» تعرض‬ ‫ضغط الدم االنقباضي إلى بخس قدره باستمرار عند القياس ما أدى إلى صعوبة استخدام البيانات‪.‬‬ ‫السكري بلغ ضغط الدم االنقباضي ‪ 144‬مليمتر‬ ‫وفي دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء ُ‬ ‫زئبق في المجموعة التي خضعت للضبط المشدد لضغط الدم و‪ 154‬مليمتر زئبق في المجموعة‬ ‫التي لم تخضع للضبط المشدد‪)69( .‬‬ ‫ووصل فريق إعداد المبادئ التوجيهية إلى توافق آراء حول ضرورة إحالة المرضى المصابين بالبيلة‬ ‫البروتينية أو الذين يتجاوز ضغط الدم لديهم ‪ 80/130‬مليمتر زئبق رغم تلقيهم العالج بعاملين‬ ‫أو ثالثة عوامل لخفض ضغط الدم‪ ،‬إلى المستوى التالي من الرعاية الصحية‪.‬‬

‫السكري عن الحد من ترقي أمراض األوعية الدقيقة‬ ‫وكشفت دراسة المملكة المتحدة االستشرافية لداء ُ‬ ‫ومخاطر السكتة ومخاطر أي من نقاط النهاية التي تتعلق بداء السكري في المجموعة الخاضعة للضبط‬ ‫المشدد لضغط الدم والتي بلغ متوسط ضغط الدم االنبساطي لديها ‪ 82‬مليمتر زئبق‪ )65( .‬ويعرض‬ ‫ُ‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ينات‬ ‫ب‬ ‫توفر‬ ‫التي‬ ‫الدراسات‬ ‫لنتائج‬ ‫ا‬ ‫تلوي‬ ‫ال‬ ‫تحلي‬ ‫وتقييمها‬ ‫وتطويرها‬ ‫وقياسها‬ ‫التوصيات‬ ‫تصنيف‬ ‫جدول‬ ‫ِّ‬ ‫المشدد لضغط الدم االنبساطي يؤدي إلى خفض المعدل اإلجمالي‬ ‫عالية الجودة تدل على أن الضبط ُ‬ ‫ينات متوسطة الجودة تدل على أنه يؤدي إلى الحد من مخاطر احتشاء عضل‬ ‫للوفيات‪ ،‬كما يعرض ب ِّ‬ ‫القلب والسكتة وترقي مضاعفات األوعية الدقيقة لدى مرضى السكري من النمط الثاني‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫سؤال‪ :‬هل يمكن استخدام جرعات الثيازيدات‪ /‬مثبطات ا إلنزيم المحول لألنجيوتنسين‪/‬‬ ‫حاصرات بيتا لتحسين الحصائل لدى مرضى السكري من النمط الثاني وفرط ضغط الدم؟‬ ‫التوصيات‬ ‫ ‪1-‬يوصى بجرعات صغيرة من الثيازيدات (‪ 5,21‬مليغرام هيدروكلوروثيازيد أو ما يعادله)‬ ‫أو مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين كخط عالج أول لفرط ضغط الدم لدى مرضى‬ ‫السكري‪ .‬ويمكن المزج بينهما‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني بالنسبة للثيازيدات‪ ،‬ومتدنية بالنسبة لمثبط اإلنزيم المحول‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫لألنجيوتنسين‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫اختيار عوامل خفض ضغط الدم‬

‫ ‪2-‬ال يوصى باستعمال حاصرات بيتا كتدبير عالجي أولي لفرط ضغط الدم لدى مرضى‬ ‫السكري‪ ،‬ولكن يمكن استخدامها في حال عدم توفر الثيازيدات أو مثبطات اإلنزيم‬ ‫المحول لألنجيوتنسين أو في حال وجود موانع استعمالها‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية للغاية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫الجدول ‪ -4‬عوامل خفض ضغط الدم المستخدمة في التجارب السريرية التي شملتها المراجعة‬ ‫المنهجية (‪)71;70‬‬ ‫الجرعة اليومية (مليغرام)‬ ‫العامل‬

‫‪25-12,5‬‬ ‫‪1000-500‬‬ ‫‪4-1‬‬ ‫‪40-5‬‬ ‫‪20-10‬‬ ‫‪20-2,5‬‬ ‫‪100-50‬‬ ‫‪10-2,5‬‬ ‫‪40-20‬‬ ‫‪4-2‬‬ ‫‪4-2‬‬ ‫‪100-50‬‬ ‫‪4-2‬‬

‫ثيازيدات‬ ‫هيدروكلوروثيازيد‬ ‫كلوروثيازيد‬ ‫ثالثي كلورميثازيد‬ ‫لألنجيوتنسين‬ ‫إيناالبريل‬ ‫ليزينوبريل‬ ‫راميبريل‬ ‫كابتوبريل‬ ‫سيالزابريل‬ ‫فوزينوبريل‬ ‫تراندوالبريل‬ ‫برينودوبريل‬ ‫حاصرات بيتا‬ ‫أتينولول‬ ‫بروبرانولول‬

‫‪31‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫معشَّ اة‬ ‫ينات التي تستند إليها هذه التوصيات مستمدة من إحدى مراجعات كوكرين لتجارب ُ‬ ‫الب ِّ‬ ‫مضبوطة بمجموعة تتلقى العالج الغُ ْ‬ ‫فل أو ال تتلقى أي عالج‪ ،‬استمرت لمدة عام على األقل‬ ‫معشَّ اة مضبوطة لم تشملها المراجعة (‪ .)72‬ولم تتناول مراجعة‬ ‫(‪ )70‬وتدعمها نتائج تجربة ُ‬ ‫كوكرين بيانات مرضى السكري بالتحليل المنفصل‪ ،‬ولكن بعض التجارب التي شملتها المراجعة‬ ‫أجريت على مرضى السكري فقط ولم يكن السكري يمثل أحد معايير االستبعاد في أي من‬ ‫صنفت التوصيات على أنها‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة التي اشتمل عليها التحليل التلوي‪ .‬وقد ُ‬ ‫التجارب ُ‬ ‫ً‬ ‫«قوية» نظر ً‬ ‫ينات متوسطة الجودة مستمدة من تجربة لم تشملها المراجعة نظرا ألنها مقارنة‬ ‫ا ألن الب ِّ‬ ‫مباشرة بين الثيازيدات ومثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين ولم تكشف عن اختالف كبير‬ ‫ينات‬ ‫بين مجموعتي العقاقير هذه من حيث نسبة حدوث أمراض القلب التاجية‪ )72( .‬وهناك ب ِّ‬ ‫متوسطة الجودة تدل على أن حاصرات بيتا لم تؤد إلى تراجع معدل الوفيات الناجمة عن جميع‬ ‫األسباب أو أمراض القلب التاجية مقارنة بالغُ ْ‬ ‫فل‪ ،‬ولكنها أدت إلى تراجع مخاطر السكتة‪ .‬ولذا‬ ‫تعطى األولوية للجرعات الصغيرة من الثيازيدات ومثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين‪ .‬وفي‬ ‫إحدى مراجعات كوكرين التي تناولت أثر خافضات ضغط الدم على ترقي مضاعفات الكلى‪ ،‬ثبت‬ ‫أن مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين تحد من الترقي إلى البول الزاللي الدقيق لدى مرضى‬ ‫السكري ذوي زالل البول الطبيعي (‪ ،)71‬ولكن هذا األثر لم يفحص بالنسبة للثيازيدات‪ .‬ورغم‬ ‫أن مخاطر األحداث الضائرة كانت أكبر بكثير عند استعمال خافضات ضغط الدم هذه مقارنة‬ ‫ا‪ .‬وغالب ً‬ ‫فل‪ ،‬إال أن األحداث الضائرة اعتبرت خفيفة نسبي ً‬ ‫باستعمال الغُ ْ‬ ‫ا ما يتأثر اختيار األدوية‬ ‫ً‬ ‫المخفضة لضغط الدم في ظروف شح الموارد بمدى توفرها محليا وبتكلفتها‪ .‬وينبغي أن تعطى‬ ‫األولوية للثيازيدات ومثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين‪.‬‬

‫يعد داء السكري السبب األول لبتر األطراف السفلى غير الناتج عن الحوادث (‪ .)73‬وتبلغ نسبة‬ ‫ُ‬ ‫مخاطر تعرض مرضى السكري لإلصابة بقرح القدم على مدى حياتهم نحو ‪ .)74( %15‬وقد‬ ‫تصاب هذه التقرحات بالتلوث وينتهي األمر بالبتر بسبب الغنغرينة‪.‬‬ ‫سؤال‪ :‬هل التدخل متعدد العوامل لتوعية المرضى بشأن كيفية العناية بالقدم وتوعية العاملين‬ ‫في مجال الصحة بشأن تقييم مخاطر قرح القدم يحد من حدوث هذه القرح لدى مرضى السكري‬ ‫من النمط الثاني؟‬ ‫التوصيات‬ ‫ ‪1-‬قدم التوعية الصحية للمرضى بشأن النظافة الصحية للقدمين وتقليم األظافر وعالج الثفنات‬ ‫واختيار األحذية المناسبة‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫د‪ -‬الوقاية من بتر األطراف السفلى‬

‫ ‪2-‬قدم التوعية للعاملين في مجال الرعاية الصحية بشأن تقييم مدى تعرض األقدام لمخاطر‬ ‫القرح باستخدام أساليب بسيطة (الفحص‪ ،‬اإلحساس بوخز اإلبر)‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫‪32‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫معشَّ اة مضبوطة‪ ،‬لم تجر‬ ‫ينات متدنية الجودة نتجت عن خمس تجارب ُ‬ ‫وتستند التوصيات إلى ب ِّ‬ ‫أي منها في ظروف شح الموارد‪ .‬واعتبرت التدخالت التي يوصى بها مجدية ومنخفضة التكلفة‪،‬‬ ‫ينات الدالة على غياب األثر كانت‬ ‫ينات الدالة على فعاليتها‪ ،‬حيث إن الب ِّ‬ ‫ويوصى بها رغم غياب الب ِّ‬ ‫ينات الدالة على غياب األثر غير‬ ‫متدنية الجودة كذلك‪ .‬وقرر الفريق المعني بالمبادئ التوجيهية أن الب ِّ‬ ‫ينات والسيما تلك التي تتعلق بظروف شح الموارد‪.‬‬ ‫كافية وأنه يوصى بالبحث لزيادة مجموعة الب ِّ‬

‫ينات المستخدمة في صياغة هذه التوصيات مستمدة من مراجعة منهجية (‪ .)75‬وشملت‬ ‫الب ِّ‬ ‫معشَّ اة فردية وعنقودية على مزيج من التدخالت التي تضمنت مستويين‬ ‫المراجعة تجارب سريرية ُ‬ ‫على األقل من الرعاية الصحية (المريض‪ ،‬مقدم الخدمة الصحية‪ ،‬نظام الرعاية الصحية)‪ .‬ونظر ً‬ ‫ا‬ ‫الختالف الدراسات في كل من تدخالت الدراسة وتدخالت الضبط وظروف الرعاية الصحية‪،‬‬ ‫تجر محاولة تجميع بيانات الحصائل‪.‬‬ ‫لم ِ‬

‫ويكتسي تجنب غنغرينة األطراف السفلى واالضطرار إلى البتر أهمية بالغة‪.‬‬

‫وتوصل فريق إعداد المبادئ التوجيهية إلى توافق آراء حول ضرورة إحالة المرضى المصابين‬ ‫بتلوث وخيم و‪ /‬أو قرح في القدم إلى المستوى التالي من الرعاية الصحية‪.‬‬

‫ويتطور المرض عبر مراحل يمكن التعرف عليها في ترقيه نحو العمى‪ ،‬ويمثل مشكلة مهمة من‬ ‫مشاكل الصحة العمومية‪ ،‬واالختبارات الفعالة والمقبولة لتحريه موجودة بالفعل‪ .‬ويمكن للعالج‬ ‫بالتخثير الضوئي بالليزر‪ ،‬إذا ما تم في وقته المناسب‪ ،‬أن يمنع فقدان البصر التدريجي (‪.)77‬‬ ‫سؤال‪ :‬ما مدى تواتر تحري اعتالل الشبكية الذي يوصى به للحد من حدوث فقدان البصر لدى‬ ‫مرضى السكري من النمط الثاني بنسبة ‪ %50‬على األقل؟‬ ‫التوصية‬ ‫ ‪1-‬ينبغي أن يفحص أخصائي العيون األشخاص المصابين بالسكري من النمط الثاني للكشف‬ ‫عن اعتالل الشبكية السكري ما أن يتم تشخيص السكري ومرة كل عامين بعد ذلك‪ ،‬أو‬ ‫وفق ً‬ ‫ا لما يوصي به األخصائي‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬مشروطة‬ ‫تستند هذه التوصية إلى بيانات من البلدان المتقدمة تبين أن نسبة كبيرة من المرضى الذين ُ‬ ‫شخصت‬ ‫إصابتهم بداء السكري حديث ً‬ ‫ا مصابون باعتالل الشبكية(‪ .)78‬ويستند مدى تواتر التحري الذي‬ ‫يوصى به إلى مراجعة منهجية لدراسات أترابية وتحاليل النمذجة والمردودية (انظر المراجعة‬ ‫المنهجية إلشوفو تشوغي) التي تناولت بالبحث أثر الفواصل الزمنية بين فحوصات التحري‬ ‫على مخاطر فقدان البصر والتكاليف‪ .‬وكانت الدراسات متباينة بحيث ال يمكن تجميعها كمي ً‬ ‫ا‪،‬‬ ‫وتراوحت الفواصل بين فحوصات التحري ما بين عام واحد وأربعة أعوام‪ .‬وفي الغالب لن يكون‬ ‫فاصل عام واحد بين فحوصات التحري ممكن ً‬ ‫ا في ظروف شح الموارد‪.‬‬

‫ا رئيسي ً‬ ‫يعد اعتالل الشبكية السكري سبب ً‬ ‫ا من أسباب اإلصابة بالعمى على الصعيد العالمي (‪.)76‬‬ ‫ُ‬

‫هـ‪ -‬الوقاية من العمى‬

‫‪33‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ويتفق مؤلفو الدراسات التي قارنت ما بين فاصل عام واحد وفاصل عامين على أن فاصل عامين‬ ‫يعد مقبو ً‬ ‫ا لقلة احتماالت عدم مالحظة اعتالل الشبكية الذي يمثل خطر ً‬ ‫ال نظر ً‬ ‫ا على البصر‪.‬‬ ‫ُ‬ ‫ً‬ ‫وكشفت أكبر دراسة أترابية أجرتها المملكة المتحدة تابعت ‪ 20778‬مريضا بداء السكري على‬ ‫مدى ‪ 17‬عام ً‬ ‫ا عن نسبة احتمال قدرها ‪ %95( 0,93‬فاصل الثقة ‪ 0,82‬إلى ‪ )1,05‬عند مقارنة‬ ‫معدل اإلصابة باعتالل الشبكية الذي يمثل خطر ً‬ ‫ا على البصر في المرضى الذين يخضعون للتحري‬ ‫كل عام بمعدل اإلصابة في المرضى الذين يخضعون للتحري كل عامين (‪ .)79‬وربطت ما بين‬ ‫فاصل يتجاوز ‪ 24‬شهر ً‬ ‫ا وبين زيادة هذا االحتمال (نسبة االحتمال=‪ %95 ،1,56‬فاصل الثقة‪:‬‬ ‫‪ 1,14‬إلى ‪ )1,75‬بيد أن جميع الدراسات األترابية قد أجريت في بلدان متقدمة‪.‬‬ ‫ولألسف فإنه في العديد من األماكن التي تفتقر إلى الموارد‪ ،‬ال تتوفر معدات الليزر الالزمة‬ ‫للتخثير الضوئي لآلفات الشبكية‪ /‬البقعية لعالج اعتالل الشبكية الذي يمثل خطر ً‬ ‫ا على البصر‪،‬‬ ‫ما يفسر ضعف التوصية أو خضوعها لشروط‪.‬‬

‫وتوصل فريق إعداد المبادئ التوجيهية إلى توافق آراء حول ضرورة إحالة المرضى الذين تدهور‬ ‫بصرهم أو الذين لم يخضعوا لفحص الشبكية على مدى عامين‪ ،‬إلى المستوى التالي من الرعاية‬ ‫الصحية‪.‬‬

‫رف نقص سكر الدم الوخيم بأنه نقص سكر الدم إلى الحد الذي يعجز فيه المريض عن العالج‬ ‫ويع َّ‬ ‫يسفر عن فقدان الوعي والغيبوبة‪ ،‬كما قد يؤدي إلى الموت العصبوني‪ ،‬وقد‬ ‫الذاتي (‪ .)81‬وقد ُ‬ ‫يمثل خطر ً‬ ‫ا على الحياة (‪ .)82‬ويتم تصحيح الفشل الوظيفي للمخ الناجم عن نقص سكر الدم‬ ‫بعد رفع تركيز سكر الدم‪ .‬ويمكن تحقيق ذلك بتناول الكربوهيدرات إن أمكن‪ ،‬أو عن غير طريق‬ ‫القناة الهضمية إن لم يكن ذلك ممكن ً‬ ‫ا‪.‬‬ ‫سؤال‪ :‬ما هو التدخل الذي يوصى به في حالة نقص سكر الدم الوخيم؟‬ ‫التوصيات‬

‫يعد نقص سكر الدم ضمن المضاعفات التي كثير ً‬ ‫ا ما تصيب مرضى السكري الذين يتلقون‬ ‫ُ‬ ‫عالج ً‬ ‫ا لخفض نسبة سكر الدم والسيما السولفونيلوريا واإلنسولين‪ .‬فالمخ يحتاج إلى إمدادات‬ ‫الغلوكوز المتواصلة ويعتمد في ذلك على تركيزات غلوكوز البالزما في األوعية الدموية (‪.)80‬‬

‫و‪ -‬النقص الوخيم لسكر الدم‬

‫ ‪1-‬مرضى السكري فاقدو الوعي ممن يتعاطون خافضات سكر الدم و‪ /‬أو الذين تبلغ نسبة‬ ‫سكر الدم لديهم ‪ 8,2‬أو أقل‪ ،‬ينبغي إعطاؤهم غلوكوز مفرط التوتر في الوريد‪ .‬وينبغي‬ ‫إطعام هؤالء المرضى ما أن يصبحوا قادرين على تناول الطعام دون أن يتعرضوا للخطر‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬قوية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬

‫‪34‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ ‪2-‬مرضى السكري فاقدو الوعي ممن يتعاطون خافضات سكر الدم و‪ /‬أو الذين تبلغ نسبة سكر‬ ‫الدم لديهم ‪ 8,2‬مليمول‪ /‬لتر أو أقل‪ ،‬ينبغي حقنهم في الوريد بعشرين إلى ‪ 05‬مليلتر غلوكوز‬ ‫‪( %05‬دكستروز) لمدة دقيقة واحدة إلى ثالث دقائق‪ .‬وفي حال عدم توفره يستعاض عنه‬ ‫بأي محلول غلوكوز مفرط التوتر‪ .‬وينبغي إطعام هؤالء المرضى ما أن يصبحوا قادرين على‬ ‫تناول الطعام دون أن يتعرضوا للخطر‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬متدنية للغاية‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫ينات التي تستند إليها هذه التوصية مستمدة من الدراسات الحيوانية والمالحظات السريرية‬ ‫الب ِّ‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة والدراسات الرصدية‬ ‫وتقارير الحاالت (‪ .)84;83‬ورغم غياب التجارب ُ‬ ‫التي تدعم هذه التوصية‪ ،‬إال أن الفريق قرر أن هناك خبرة سريرية واسعة تبرهن على األثر القوي‬ ‫إلعطاء الغلوكوز عن طريق الفم أو عن غير طريق القناة الهضمية‪ ،‬وهو ما يبرر قوة هذه التوصية‬ ‫(‪ .)81‬ويصبح العالج عن غير طريق القناة الهضمية ضروري ً‬ ‫ا عندما يكون المريض غير قادر أو‬ ‫ينات الدالة على أن الجرعة‬ ‫غير راغب في تناول الغلوكوز أو السكروز عن طريق الفم‪ .‬ولكن الب ِّ‬ ‫ينات‬ ‫التي ينبغي تناولها بالفم أو عن غير طريق القناة الهضمية التي يوصى بها ومدى تواترها هي ب ِّ‬ ‫ذات جودة بالغة التدني‪ ،‬نظر ً‬ ‫ا لعدم تناول آثار الجرعات المختلفة البحث المنهجي‪.‬‬ ‫يعد الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة فرط األسمولية السكرية حالتين تمثالن خطر ً‬ ‫ا على الحياة‬ ‫ُ‬ ‫وتتميزان بجوانب مختلفة تتطلب العالج في المستشفى على أيدي العاملين من ذوي الخبرة‪.‬‬ ‫وحتى في المستشفى قد تكون معدالت اإلماتة مرتفعة للغاية (‪ .)85‬وتتميز كلتا الحالتين بفقدان‬ ‫الكهارل والسوائل وفرط سكر الدم‪ .‬وعادة ما ال يمكن تشخيص الحماض الكيتوني السكري في‬ ‫مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬ولكن ينبغي االشتباه فيه لدى المرضى الذين يعانون من فرط سكر‬ ‫الدم الحاد‪ .‬ويؤدي فرط سكر الدم إلى إبطاء اإلفراغ المعدي لذا فقد ال يكون تعويض السوائل‬ ‫عن طريق الفم فعا ً‬ ‫ال حتى في حالة المرضى الذين ال يتقيأون (‪.)86‬‬ ‫سؤال‪ :‬ما هو نظام تعويض السوائل األفضل في األشخاص المصابين بفرط سكر الدم الحاد؟‬ ‫يحال المريض إلى المستشفى مع إعطائه لتر‬ ‫ ‪1-‬إذا بلغ سكر الدم ‪ 81‬مليمول‪ /‬لتر أو أكثر ُ‬ ‫كلورايد الصوديوم ‪ %9,0‬على مدى ساعتين بواسطة قثطرة وريدية‪ ،‬واالستمرار في إعطائه‬ ‫لتر واحد كل ‪ 4‬ساعات إلى أن يصل إلى المستشفى‪.‬‬ ‫ينات‪ :‬بالغة التدني‬ ‫جودة الب ِّ‬ ‫قوة التوصية‪ :‬قوية‬ ‫التوصية‬

‫ز‪ -‬طوارئ ارتفاع ضغط الدم‬

‫يعد جدول‬ ‫‪ No se preparó una tabla GRADE específica para esta‬التوصية‪ .‬لم ُ‬ ‫منفصل لتصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها لهذه التوصية‪ .‬وفي حين أن محاولة‬ ‫تعويض السوائل لمرضى فرط سكر الدم الذين يعانون من الجفاف والذين يشتبه في إصابتهم‬

‫‪35‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ا معقو ً‬ ‫يعد أمر ً‬ ‫ال‪ ،‬إال أن نسبة السوائل وكميتها لم تبحثا على نطاق‬ ‫بالحماض الكيتوني السكري ُ‬ ‫واسع في حالة فرط سكر‪ .‬وتستند التوصية إلى الدراسات الفيزيولوجية المبكرة وتجربة سريرية‬ ‫معشَّ اة قارنت بين معدلين للتسريب الملحي الفيزيولوجي على عينة مرضى صغيرة‪ ،‬ورجحت‬ ‫ُ‬ ‫معدل أبطأ في التسريب لتحقيق توازن الكهارل وتعويض السوائل لدى من ال يعانون من نقص‬ ‫حاد في حجم السوائل (‪.)87‬‬

‫‪36‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ثاني ً‬ ‫ا‪:‬‬ ‫التدبير العالجي للربو وداء االنسداد‬ ‫الرئوي المزمن في الرعاية الصحية‬ ‫األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪37‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫المختصرات‬ ‫أداة تقييم المراجعات المنهجية المتعددة‬ ‫نوعية الحياة المتعلقة بالربو تحديد ً‬ ‫ا‬ ‫فاصل الثقة‬ ‫‪AMSTAR‬‬ ‫ ‬ ‫‪CFC‬‬ ‫ ‬ ‫كلوروفلوروكربون‬ ‫‪AQoL‬‬ ‫ ‬ ‫‪CI‬‬ ‫ ‬

‫الحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة‬ ‫السعة الحيوية الزفيرية القسرية‬ ‫المبادرة العالمية للربو‬ ‫ُ‬ ‫هيدروفلوروالكين‬ ‫المقر الرئيسي‬

‫استبيان أمراض الجهاز التنفسي المزمنة‬

‫المزمنة‬ ‫أمراض الجهاز التنفسي ُ‬

‫داء االنسداد الرئوي المزمن‬

‫‪COPD‬‬ ‫ ‬ ‫‪CRQ‬‬ ‫ ‬ ‫‪FVC‬‬ ‫ ‬ ‫‪CRD‬‬ ‫ ‬

‫‪1FEV‬‬ ‫ ‬

‫تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‬ ‫فيروس نقص المناعة البشرية‬

‫‪GRADE‬‬ ‫ ‬ ‫‪HFA‬‬ ‫ ‬ ‫‪HIV‬‬ ‫ ‬ ‫‪HQ‬‬ ‫ ‬

‫‪GINA‬‬ ‫ ‬

‫االتحاد الدولي لمكافحة السل وأمراض الرئة‬

‫نوعية الحياة المتعلقة بالصحة‬ ‫كيلوغرام‬

‫‪IUATLD‬‬

‫‪HRQol‬‬ ‫ ‬ ‫‪kg‬‬ ‫ ‬

‫البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل‬

‫أداة عناوين الموضوعات الطبية‬

‫منشقة مقننة الجرعة‬ ‫ِ‬ ‫مليغرام‬ ‫مليلتر‬

‫متوسط الجرعة‬

‫‪LMIC‬‬ ‫ ‬ ‫‪MDI‬‬ ‫ ‬ ‫‪mg‬‬ ‫ ‬ ‫‪MD‬‬ ‫ ‬

‫‪MeSH‬‬ ‫ ‬

‫األمراض غير السارية‬

‫الفئة السكانية‪ /‬التدخل‪ /‬أساس المقارنة‪ /‬الحصيلة‪ /‬الزمن‬

‫ذروة التدفق الزفيري‬ ‫ُ‬ ‫ذروة التدفق الشهيقي‬ ‫عند اللزوم‬

‫نسبة االحتمال‬

‫‪NCD‬‬ ‫ ‬

‫‪ml‬‬ ‫ ‬

‫‪PICOT‬‬ ‫ ‬ ‫‪QoL‬‬ ‫ ‬ ‫‪RR‬‬ ‫ ‬ ‫‪prn‬‬ ‫ ‬

‫‪PEFR‬‬ ‫ ‬

‫‪PEF‬‬ ‫ ‬

‫‪OR‬‬ ‫ ‬

‫معشَّ اة مضبوطة‬ ‫تجربة ُ‬ ‫استبيان سان جورج بشأن أمراض الجهاز التنفسي‬

‫نوعية الحياة‬

‫المخاطر النسبية‬

‫‪RCT‬‬ ‫ ‬

‫المتوسط المعياري‬ ‫فرق‬ ‫ِ‬ ‫منظمة الصحة العالمية‬ ‫ميكروغرام‬

‫‪SGRQ‬‬ ‫ ‬ ‫‪SMD‬‬ ‫ ‬ ‫‪ug‬‬ ‫ ‬

‫‪ WHO‬‬

‫‪38‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫التدبير العالجي للربو وداء االنسداد‬ ‫الرئوي المزمن في الرعاية الصحية األولية‬ ‫في ظروف شح الموارد‬ ‫‪١-١‬الموجز‬ ‫تُعد أمراض الجهاز التنفسي المزمنة والسيما الربو القصبي وداء االنسداد الرئوي المزمن ضمن‬ ‫مشكالت الصحة العمومية الرئيسية وتتسبب في جزء كبير من عبء المرض في البلدان المنخفضة‬ ‫المزمنة في ‪ %6,8‬من وفيات‬ ‫والمتوسطة الدخل‪ .‬ففي عام ‪ 2004‬تسببت أمراض الجهاز التنفسي ُ‬ ‫النساء و‪ %6,9‬من وفيات الرجال في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل وفق ما جاء في تقرير‬ ‫منظمة الصحة العالمية عن عبء المرض العالمي لعام ‪.2004‬‬

‫المزمنة ومكافحتها من خالل نهج الصحة العمومية‬ ‫وينبغي تناول الوقاية من أمراض الجهاز التنفسي ُ‬ ‫بما في ذلك تنفيذ تدخالت رئيسية على مستوى الرعاية الصحية األولية‪ .‬ومن المهم بصفة خاصة‬ ‫إيالء االعتبار الواجب للموارد المحدودة التي تتوفر في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل حيث‬ ‫ينبغي إعطاء األولوية الستخدام األدوية والمعدات األساسية وتوفر العاملين الصحيين‪.‬‬

‫وبموجب خطة عمل االستراتيجية العالمية للوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها لمنظمة‬ ‫الصحة العالمية ‪( 2013-2008‬خطة عمل منظمة الصحة العالمية لألمراض غير السارية)‪ ،‬التي‬ ‫اعتمدتها جمعية الصحة العالمية في ‪ُ ،2008‬‬ ‫طلب إلى المنظمة توفير اإلرشاد التقني للبلدان من‬ ‫ير السارية الرئيسية في نظمها الصحية‪.‬‬ ‫أجل دمج التدخالت عالية المردود لمكافحة األمراض غ ّ‬ ‫وتُعد المبادئ التوجيهية أداة لتوفير هذه المساعدة‪.‬‬

‫المزمنة ال تستند دائم ً‬ ‫ا إلى‬ ‫المقدمة في الوقت الحاضر للمصابين بأمراض الجهاز التنفسي ُ‬ ‫فالرعاية ُ‬ ‫ينات أو إلى أفضل الممارسات‪ ،‬وتُعد هذه المرة األولى التي تُصدر فيها المنظمة مبادئ توجيهية‬ ‫الب ِّ‬ ‫للتدبير العالجي للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن من خالل نهج الرعاية الصحية األولية في ظروف‬ ‫شح الموارد‪ .‬وصممت هذه المبادئ التوجيهية بحيث يسهل استخدامها وتنفيذها في العيادات‬ ‫المجتمعية المزدحمة والمستشفيات الصغيرة‪ ،‬ويتمثل الغرض منها في استكمال غيرها من المبادئ‬ ‫السل وأمراض الرئة والمبادرة‬ ‫المس َّ‬ ‫التوجيهية ُ‬ ‫ندة بالب ِّ‬ ‫ينات مثل مبادئ االتحاد الدولي لمكافحة ُ‬ ‫العالمية للربو‪ .‬وينبغي الرجوع إلى هذه المبادئ التوجيهية عند الحاجة إلى المزيد من المعلومات؛‬ ‫على سبيل المثال عند تصنيف وخامة المرض‪.‬‬

‫ينات بشأن‬ ‫المس َّ‬ ‫ولذا فإن الغرض الرئيسي من هذه المبادئ التوجيهية هو تقديم التوصيات ُ‬ ‫ندة بالب ِّ‬ ‫التدبير العالجي للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح‬ ‫الموارد‪ .‬والمستخدمون المستهدفون هم األطباء والعاملون الصحيون‪ .‬وتتمثل األهداف الرئيسية‬ ‫في الحد من الوفيات والمراضة التي يمكن تجنبها والتي تتعلق بالربو وداء االنسداد الرئوي المزمن‬

‫‪39‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫وتهتم المبادئ التوجيهية بالتدبير العالجي للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن عن طريق كل مما يلي‪:‬‬ ‫■ ■التركيز على مستوى الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد؛‬ ‫■ ■مساعدة المستخدمين من أطباء وعاملين في مجال الرعاية الصحية األولية وموظفين في‬ ‫اإلدارات الحكومية المعنية بالصحة والمسؤولة عن شراء األدوية*؛‬ ‫يسر التكلفة عن طريق تنظيم العالج الدوائي في أربع مجموعات دوائية مدرجة‬ ‫■ ■ضمان ُ‬ ‫على قائمة منظمة الصحة العالمية لألدوية األساسية (سالبوتامول وبكلوميثازون وبردنيزولون‬ ‫ومضادات حيوية) ‪ -‬أما األدوية األخرى فلم تذكر إال إذا كانت فوائدها قد ثبتت وإذا كانت‬ ‫أحيان ً‬ ‫ا ما تتوفر وتستخدم في البلدان التي تفتقر إلى الموارد مثل الثيوفيلين الفموي؛‬ ‫■ ■ضمان إحالة الحاالت المعقدة أو الوخيمة إلى المستوى التالي من الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫وتعكس قوة التوصيات الخاصة بالتدبير العالجي للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن التي تم وضعها‬ ‫وإيجازها وعرضها في هذه المبادئ التوجيهية درجة الثقة في أن اآلثار المرغوب فيها الناتجة عن‬ ‫االمتثال لهذه التوصيات تفوق اآلثار غير المرغوب فيها‪ .‬وكما هو موضح في المبادئ التوجيهية‬ ‫ينات؛ (‪ )2‬عدم اليقين حول‬ ‫روعيت العوامل التالية أثناء عملية إعداد التوصيات‪ )1( :‬جودة الب ِّ‬ ‫موازنة اآلثار المرغوب فيها واآلثار غير المرغوب فيها؛ (‪ )3‬تباين قيم وأفضليات الحصائل بالنسبة‬ ‫لألفراد المختلفين؛ (‪ )4‬المردودية العالية‪.‬‬

‫وتحسين الحصائل الصحية في ظروف شح الموارد حيث تكون مرافق التدابير العالجية محدودة‬ ‫من حيث توفر مرافق التشخيص واألدوية‪.‬‬

‫ انظر البروتوكوالت المتكاملة وغيرها من األدوات الخاصة بأفضل الخيارات ومجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخالت‬ ‫*‬ ‫األساسية بشأن األمراض غير السارية في القرص المضغوط لتسهيل تنفيذ المبادئ التوجيهية في الرعاية الصحية األولية)‪.‬‬

‫‪40‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٢-٢‬التوصيات‬ ‫*قوة التوصية‪ /‬جودة الب ّيِنات‬ ‫التوصية ‪ :1‬من أجل تحديد أفضل نهج للتدبير العالجي ينبغي تقييم مدى السيطرة على الربو‬ ‫باستخدام وخامة األعراض ومدى تواترها‪( .‬والسيما األعراض الليلية‪ ،‬واألزيز الناجم عن ممارسة‬ ‫النشاط البدني‪ ،‬واستخدام ناهضات بيتا‪ ،‬والتغيب عن العمل‪ /‬الدراسة بسبب األعراض‪ ،‬ومدى‬ ‫تواتر السورات‪ ،‬وذروة التدفق الزفيري (إن توافرت))‪.‬‬ ‫بيِنات متدنية الجودة) الملحق ‪1-4‬؛ ‪2-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التدبير العالجي للربو المستقر‬

‫‪ :2 .REC‬التوصية ‪ :2‬ينبغي إعطاء الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (بكلوميثازون) لجميع‬ ‫مرضى الربو المزمن المستديم‪ .‬وإذا وجب تحديد أولويات استخدامها في ظروف شح الموارد‪،‬‬ ‫ينبغي إيالء األولوية القصوى لفئة المرضى الذين يعانون من النوبات التي تمثل خطر ً‬ ‫ا على الحياة‬ ‫والنوبات التي تستدعي دخول المستشفى حيث سيؤدي االستخدام المنتظم للستيرويد المستنشق‬ ‫يعد المرضى الذين يعانون من‬ ‫في الغالب إلى توفير المال بالحد من حاالت دخول المستشفى‪ .‬و ُ‬ ‫شدة تواتر السورات فئة ذات أولوية كبيرة أيض ً‬ ‫ا‪ ،‬وكذلك المرضى الذين يعانون من األعراض‬ ‫المزعجة المستدامة‪ ،‬والذين يتعاطون جرعات كبيرة من ناهضات بيتا‪ ،‬والذين يضطرون إلى‬ ‫التغيب عن العمل والدراسة‪.‬‬

‫وقد برهنت دراسات عديدة على أن الستيرويدات المستنشقة تحد من سورات الربو وتحسن‬ ‫وظائف الرئتين‪ ،‬رغم ما بينها من اختالف فيما يتعلق بالجرعة المستعملة ونوع االستيرويد‬ ‫وطريقة تعاطيه بما في ذلك استخدام المِ فساح‪ .‬وتُعد الجرعات الصغيرة (مثل ‪ 100‬ميكروغرام‬ ‫بكلوميثازون مرة واحدة أو مرتين يومي ً‬ ‫ا لألطفال و‪ 100‬ميكروغرام أو ‪ 200‬ميكروغرام مرتين‬ ‫يومي ً‬ ‫ا للكبار) كافية بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بالربو الخفيف أو المعتدل؛ أما المرضى‬ ‫المصابون بالربو الوخيم فيحتاجون إلى جرعات أكبر‪.‬‬ ‫وينبغي تحديد الجرعة الدنيا من البكلوميثازون للسيطرة على األعراض في العالج التحفظي‪.‬‬ ‫وينبغي عالج أي تراجع في السيطرة على األعراض عن طريق زيادة الجرعة‪ .‬وينبغي استخدام‬ ‫المِ فساح مع المنشقة مقننة الجرعة للحد من اإلصابة بداء المبيضات ولزيادة ترسيب العقار في الرئة‪.‬‬ ‫وتتمثل األولوية األولى في ضمان توفر مستحضرات البكلوميثازون المستنشقة الجنيسة ميسورة‬ ‫التكلفة وعالية الجودة على الفور للمرضى الذين يعانون من الربو المستديم‪.‬‬

‫بيِنات متوسطة الجودة) الملحق ‪3-4‬؛ ‪4-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬ ‫التوصية ‪ :3‬يوصى باتباع نهج تدريجي على النحو التالي‪:‬‬

‫■ ■الخطوة ‪ -2‬استمرار السالبوتامول المستنشق عند اللزوم وإضافة ‪ 100‬أو ‪ 200‬ميكروغرام‬

‫■ ■الخطوة ‪ -1‬ناهضات بيتا المستنشقة (سالبوتامول) عند اللزوم‬

‫‪41‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫■ ■الخطوة ‪ -3‬استمرار السالبوتامول المستنشق عند اللزوم وزيادة جرعة البكلوميثازون إلى‬ ‫‪ 200‬إلى ‪ 400‬ميكروغرام مرتين يومي ً‬ ‫ا‬ ‫■ ■الخطوة ‪ -4‬إضافة جرعة صغيرة من الثيوفيلين الفموي (بافتراض عدم توفر ناهضات بيتا‬ ‫طويلة المفعول)‪ ،‬أو زيادة جرعة البكلوميثازون المستنشق‪.‬‬ ‫ومن المهم التأكد في كل من هذه الخطوات من امتثال المرضى للعالج باألدوية المقررة لهم‬ ‫ومن سالمة تقنية االستنشاق التي يستخدمونها‪ .‬وينبغي النظر في إحالة المرضى الذين يحتاجون‬ ‫إلى تعاطي البردنيزولون بانتظام إلى مركز متخصص‪.‬‬ ‫* الملحق ‪7‬‬ ‫■ ■الخطوة ‪ -5‬إضافة البردنيزولون الفموي في أقل جرعة ممكنة للسيطرة على األعراض‬

‫ا‪ ،‬أو ‪ 100‬ميكروغرام مرة أو مرتين يومي ً‬ ‫بكلوميثازون مستنشق مرتين يومي ً‬ ‫ا لألطفال‬

‫التوصية ‪ :1‬ينبغي إعطاء البردنيزولون الفموي في كافة سورات الربو الحادة‪ .‬تُعد الجرعة البالغة‬ ‫ا مناسبة للكبار‪ ،‬في حين أنه بالنسبة لألطفال (أقل من ‪ 16‬عام ً‬ ‫من ‪ 30‬إلى ‪ 40‬مليغرام يومي ً‬ ‫ا)‬ ‫تقل اآلثار الضارة على السلوك للجرعة البالغة ‪ 1‬مليغرام للكيلوغرام الواحد يومي ً‬ ‫ا عن آثار الجرعة‬ ‫البالغة ‪ 2‬مليغرام للكيلوغرام الواحد‪ ،‬ولذا يوصى بجرعة قدرها ‪ 1‬مليغرام للكيلوغرام الواحد‬ ‫(بحد أقصى ‪ 30‬مليغرام يومي ً‬ ‫ا)‪ .‬وينبغي أن يسهل حصول المرضى على الكورتيكوستيرويدات‬ ‫الفموية لعالج السورات‪ .‬وبالنسبة لألطفال يمكن سحق أقراص البردنيزولون وخلطها بالسكر‪.‬‬ ‫وتمتد فترة العالج عادة ثالثة أيام بالنسبة لألطفال وخمسة أيام بالنسبة للكبار‪ ،‬وقد تنشأ الحاجة‬ ‫إلى تمديدها إذا لم يتعاف المريض تمام ً‬ ‫ا‪.‬‬ ‫بيِنات متدنية الجودة) الملحق ‪6-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬ ‫‪ :2 .REC‬التوصية ‪ :2‬سالبوتامول مستنشق‪ :‬ينبغي إعطاء جرعات أكبر من السالبوتامول لجميع‬ ‫المرضى الذين يعانون من السورات الحادة الوخيمة؛ ويمكن إعطاء السالبوتامول بواسطة الرذاذات‬ ‫أو أجهزة المِ فساح (التجارية أو المصنوعة منزلي ً‬ ‫ينات إلى أي ميزة مهمة للرذاذة‬ ‫ا)‪ .‬وال تشير الب ِّ‬ ‫مقارنة بالمِ فساح بالنسبة لألطفال الذين تجاوزت أعمارهم عامين من العمر (أو الكبار) رغم‬ ‫أن الدراسات لم تشمل المرضى الذين تمثل إصابتهم بالربو خطر ً‬ ‫ا على الحياة‪ .‬وهناك اعتبارات‬ ‫أخرى قد تكون ذات صلة باالختيار ما بين الرذاذة والمِ فساح مثل مدى توفر الرذاذات وضرورة‬ ‫الوقاية من العدوى المتصالبة وما إذا كان المريض سيستخدم المِ فساح في المنزل‪ .‬وينبغي اتخاذ‬ ‫التدابير لإلبقاء على الرذاذات وأجهزة المِ فساح نظيفة (معقمة) ومنع انتقال العداوى‪.‬‬ ‫وبعد العالج بالسالبوتامول ينبغي إعادة التقييم السريري للمرضى على فترات (من ‪ 15‬إلى ‪20‬‬ ‫دقيقة مث ً‬ ‫ال) للتأكد من استجابتهم للعالج‪.‬‬ ‫وفي حال عدم االستجابة ينبغي إعطاء جرعات أكبر أو عالج أكثر تركيز ً‬ ‫ا‪.‬‬

‫التدبير العالجي لسورات الربو‬

‫وبعد تماثل المرضى للشفاء ينبغي مراجعة العالج التحفظي المعتاد الذي يتلقونه وتعديله عند‬ ‫الضرورة للوقاية من عودة السورات‪.‬‬

‫‪42‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫التوصية ‪ :4‬أدوية الخط الثاني‪ :‬إن لم يستجب المرضى للسالبوتامول والبردنيزولون‪ ،‬ينبغي النظر‬ ‫في استعمال أدوية الخط الثاني‪ .‬إذا توفرت الرذاذة وبروميد اإلبراتروبيوم وكان عالج الخط الثاني‬ ‫مطلوب ً‬ ‫ا‪ ،‬يوصى برذاذ بروميد اإلبراتروبيوم لألطفال الذين يعانون من الربو الحاد‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية ضعيفة‪ّ ،‬‬ ‫ينات الكافية لدعم التوصية بإعطاء‬ ‫التوصية ‪ :5‬مغنسيوم في الوريد‪ :‬في الوقت الحاضر ال تتوفر الب ِّ‬ ‫المغنسيوم في الوريد كدواء من أدوية الخط الثاني الروتينية‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية ضعيفة‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :3‬أكسجين‪ :‬في حالة توفر األكسجين ينبغي إعطاؤه للمرضى الذين يعانون من الربو‬ ‫الحاد الوخيم‪ .‬ويتماشى ذلك مع الممارسات العادية في ظروف توفر الموارد حيث يتوقف قرار‬ ‫استخدام األكسجين على القيم المنخفضة لتشبع الدم باألكسجين‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫بيِنات متدنية الجودة) الملحق ‪7-4‬؛ ‪8-4‬؛ ‪15-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :7‬أمينوفيلين في الوريد‪ :‬ال يوصى بإعطاء األمينوفيلين في الوريد كدواء من أدوية‬ ‫الخط الثاني الروتينية استناد ً‬ ‫ا إلى الموازنة بين فوائده ومخاطره‪ .‬فعند إعطاء هذا العقار إضافة إلى‬ ‫ناهضات بيتا والستيرويدات ال يسفر عن فوائد مهمة بالنسبة للكبار‪ ،‬أما فوائده بالنسبة لألطفال‬ ‫يعتقد أن مخاطره تفوق‬ ‫ينات إلى آثاره الضارة على األطفال والكبار‪ .‬و ُ‬ ‫فهي هامشية‪ .‬كما تشير الب ِّ‬ ‫فوائده في ظروف عدم إمكانية الرصد‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية ضعيفة‪ّ ،‬‬ ‫‪ :1 .REC‬التوصية ‪ :1‬عند إعطاء ناهضات بيتا قصيرة المفعول عند اللزوم تكون فعالة في‬ ‫تحسين األعراض لدى المرضى الذين يعانون من داء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‪ .‬ولذا‬ ‫ينات تقييم مدى التواتر األمثل‬ ‫ينبغي إعطاء المرضى ناهضات بيتا عند اللزوم‪ .‬وليست هناك ب ِّ‬ ‫لتعاطيها أو أثر تعاطيها بانتظام‪.‬‬

‫التوصية ‪ :6‬سالبوتامول في الوريد‪ :‬ال يوصى بإعطاء السالبوتامول في الوريد كدواء من أدوية‬ ‫الخط الثاني استناد ً‬ ‫ا إلى الموازنة بين فوائده ومخاطره‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التدبير العالجي لداء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‬

‫ويوصى بناهضات بيتا المستنشقة وليس بالمستحضرات الفموية نظر ً‬ ‫ا ألن اآلثار غير المرغوب‬ ‫فيها لهذه المستحضرات أشد وطأة‪ ،‬وقد تتسم بأهمية خاصة نظر ً‬ ‫ا لحاالت المراضة الشائعة‬ ‫المصاحبة لداء االنسداد الرئوي المزمن مثل اضطراب النظم في المرضى الذين يعانون من أمراض‬ ‫القلب التاجية‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪11-4‬؛ ‪12-4‬‬ ‫* (توصية ضعيفة‪ّ ،‬‬

‫‪43‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫التوصية ‪ :2‬الثيوفيلين‪ :‬غالب ً‬ ‫ا ما ال يتاح رصد مستويات الدم في ظروف شح الموارد‪ ،‬ولذا ال‬ ‫يوصى سوى بجرعات صغيرة من الثيوفيلين‪ .‬وينبغي نصح المرضى بوقف العالج واستشارة‬ ‫الطبيب عند حدوث اآلثار الضارة‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪14-4‬‬ ‫* (توصية ضعيفة‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :5‬بروميد اإلبراتروبيوم‪ :‬تُعد فوائد بروميد اإلبراتروبيوم المستنشق على المدى القصير‬ ‫قليلة فيما يتعلق بالحد من األعراض وتحسين وظائف الرئة‪ ،‬مقارنة بناهضات بيتا قصيرة‬ ‫المفعول المستعملة بانتظام‪ .‬وفي الوقت الحالي تُعد مستحضرات بروميد اإلبراتروبيوم أغلى ثمن ً‬ ‫ا‬ ‫من ناهضات بيتا‪ ،‬وال توجد بيانات لتقييم مخاطر وفوائد استعمالها المنتظم لفترات طويلة حتى‬ ‫يمكن التوصية باالستعمال طويل األجل والمنتظم لهذه المستحضرات‪ .‬ال يوصى به‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪12-4‬‬ ‫* (توصية ضعيفة‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :4‬الستيرويدات المستنشقة (بكلوميثازون)‪ :‬عند إعطاء جرعات كبيرة من الستيرويدات‬ ‫المستنشقة قد تسفر عن فوائد قليلة؛ ولكن الجرعات الكبيرة تُعد باهظة التكلفة بالنسبة للبلدان‬ ‫التي تعوزها الموارد‪ ،‬كما أن آثار الجرعات الكبيرة أشد ضرر ً‬ ‫ا وتشمل االلتهاب الرئوي‪ .‬والمخاطر‬ ‫غير معروفة بالنسبة للمناطق ذات معدالت انتشار فيروس نقص المناعة البشرية والسل المرتفعة‪.‬‬ ‫ونظر ً‬ ‫ا ألن الفائدة متواضعة‪ ،‬فإن نسبة المخاطر إلى الفوائد أكبر بكثير مقارنة بنسبتها في حالة‬ ‫الربو‪ .‬ولذا فإن استعمال المرضى المصابين بداء االنسداد الرئوي المزمن المستقر للستيرويدات‬ ‫يعد غير مبرر‪ .‬ال يوصى به‪.‬‬ ‫المستنشقة ُ‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :3‬تُعد الكورتيكوستيرويدات (البردنيزولون) غير فعالة بالنسبة لداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن المستقر باستثناء في الجرعات الكبيرة التي تسفر عن أعراض جانبية مهمة‪ .‬وال يوصى‬ ‫بإعطاء الستيرويدات الفموية في حالة داء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‪ ،‬وذلك استناد ً‬ ‫ا إلى‬ ‫الموازنة بين فوائدها ومخاطرها‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪13-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫‪44‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫التوصية ‪ :2‬الستيرويدات الفموية‪ :‬يوصى بدورة عالج قصيرة بالبردنيزولون في حالة السورات‬ ‫ً‬ ‫(مثال من ‪ 30‬إلى ‪ 40‬مليغرام بردنيزولون لمدة‬ ‫الحادة الوخيمة لداء االنسداد الرئوي المزمن‬ ‫سبعة أيام تقريب ً‬ ‫ا)‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪14-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :1‬المضادات الحيوية ينبغي أن تعطى في سورات داء االنسداد الرئوي المزمن‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪10-4‬‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التدبير العالجي لسورات داء االنسداد الرئوي المزمن‬

‫التوصية ‪ :5‬األمينوفيلين في الوريد‪ :‬استناد ً‬ ‫ينات المتاحة‪ ،‬ال يوصى باالستعمال الروتيني‬ ‫ا إلى الب ِّ‬ ‫لألمينوفيلين في الوريد في حالة السورات الحادة لداء االنسداد الرئوي المزمن‪ .‬وال تتوفر البيانات‬ ‫ينات الدالة على الفائدة؛ وأي أثر مفيد‬ ‫سوى من خالل أربع دراسات تنطوي على القليل من الب ِّ‬ ‫سيكون في الغالب محدود ً‬ ‫ا بحيث تفوقه اآلثار الضارة المحتملة‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :4‬أكسجين‪ :‬في حالة توفر األكسجين ينبغي إعطاؤه بواسطة جهاز يتحكم في نسبة‬ ‫تركيزه لتكون ‪ 24‬إلى ‪.%28‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني)‬ ‫* (توصية قوية‪ّ ،‬‬

‫التوصية ‪ :3‬ناهضات بيتا المستنشقة‪ :‬ينبغي إعطاء جرعات أكبر من السالبوتامول بواسطة الرذاذة‬ ‫أو المِ فساح‪.‬‬ ‫بيِنات ذات جودة بالغة التدني) الملحق ‪12-4‬‬ ‫قوية‪،‬‬ ‫* (توصية‬ ‫ّ‬

‫‪45‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫وقد ناقش فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية موجز مناقشات الفوائد‪ /‬المخاطر والقيم والتكلفة والجدوى‬ ‫فيما يتعلق بالتوصيات المدرجة في الجدول التالي‪ ،‬وذلك استناد ً‬ ‫ا إلى خبرات األعضاء ومناقشة المراجعات‬ ‫المنهجية والمناقشة المنسقة وتوافق اآلراء‪.‬‬ ‫الفوائد‪ /‬المخاطر؛ القيم والمقبولية؛ التكلفة؛ الجدوى‬ ‫ينبغي استخدام توصيات التشخيص المعياري لتقييم السيطرة على الربو‪ ،‬بما يتماشى مع‬ ‫الممارسات السريرية المعيارية‪ ،‬بموجب اتفاق أعضاء فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية‪.‬‬ ‫التدبير العالجي للربو المستقر‬ ‫التوصية‬

‫التوصية ‪1‬‬ ‫التوصية ‪2‬‬

‫المخاطر‪:‬‬ ‫ُعد نسبة مخاطر اآلثار الجانبية متدنية نظر ً‬ ‫ا ألنه ال يوصى في العالج التحفظي سوى بأصغر‬ ‫مفساح مع المنشقة المقننة الجرعة للحد‬ ‫جرعة ممكنة للتحكم في األعراض‪ .‬وينبغي استخدام ِ‬ ‫من اإلصابة بداء المبيضات الناتج عن استعمال البكلوميثازون ولزيادة ترسيب العقار في الرئة‪.‬‬

‫الفوائد‪:‬‬ ‫العالج شديد الفعالية للسيطرة على الربو المستقر والحد بقدر كبير من السورات وتحسين‬ ‫وظائف الرئتين‪.‬‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫وقد برهنت دراسات عديدة على أن الستيرويدات المستنشقة تحد من سورات الربو وتحسن‬ ‫وظائف الرئتين‪ ،‬رغم ما بينها من اختالف فيما يتعلق بالجرعة المستعملة ونوع االستيرويد‬ ‫وطريقة تعاطيه بما في ذلك استخدام المِ فساح‪.‬‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫غالب ً‬ ‫ا ما سيؤدي االستعمال المنتظم للستيرويدات المستنشقة إلى توفير المال بالحد من‬ ‫حاالت دخول المرضى المصابين بنوبات تمثل خطر ً‬ ‫ا على الحياة والسورات شديدة التواتر‬ ‫إلى المستشفى‪ .‬يوصى بالمستحضرات الجنيسة من الستيرويدات المستنشقة ذات التكلفة‬ ‫المنخفضة والجودة العالية‪.‬‬ ‫الجدوى‪:‬‬ ‫يوصى به على وجه الخصوص في ظروف شح الموارد حيث تكون إمكانية الحصول على‬ ‫الرعاية الصحية محدودة‪.‬‬

‫يعد النهج التدريجي طريقة شائعة القبول في التدبير العالجي لمرضى الربو ويتضمن في األساس‬ ‫ُ‬ ‫كافة التوصيات العالجية األخرى‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا التفاق أعضاء الفريق المعني بالمبادئ التوجيهية‪.‬‬ ‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫الفوائد تفوق المخاطر بكثير‪ .‬فيما يتعلق بكافة سورات الربو الحادة‪ ،‬تُعد دورات العالج‬ ‫القصيرة بجرعات الستيرويدات الفموية التي يوصى بها فعالة وال تنطوي سوى على نسبة دنيا‬ ‫من مخاطر اآلثار الجانبية‪ ،‬مثل زيادة الوزن واحتجاز السوائل وارتفاع ضغط الدم وارتفاع نسبة‬ ‫سكر الدم‪.‬‬

‫التوصية ‪3‬‬

‫التدبير العالجي لسورات الربو‬

‫التوصية ‪1‬‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫أثبتت عدة دراسات فعاليتها في سورات الربو الحادة‪ .‬وتسفر الجرعات الموصى بها عن فوائد‬ ‫كبيرة‪ ،‬أما مخاطر اآلثار الجانبية فهي قليلة‪.‬‬ ‫الجدوى‪:‬‬ ‫يعد حصول المرضى عليه لعالج سورات داء االنسداد الرئوي المزمن سه ً‬ ‫ال‪..‬‬ ‫ُ‬

‫التكلفة‪:‬‬ ‫ميسور التكلفة في ظروف شح الموارد‪.‬‬

‫‪46‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫قد يتسم العالج الفوري باألهمية الحيوية‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا لمدى وخامة سورات الربو‪ .‬بعد العالج‬ ‫بالسالبوتامول ينبغي إعادة التقييم السريري للمرضى على فترات (من ‪ 15‬إلى ‪ 20‬دقيقة مث ً‬ ‫ال)‬ ‫للتأكد من استجابتهم للعالج‪ .‬وفي حال عدم االستجابة ينبغي إعطاء جرعات أكبر أو عالج‬ ‫أكثر تركيز ً‬ ‫ا‪.‬‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫ا مباشر ً‬ ‫ال تتوفر البيانات التي تقيم مردودية التكلفة تقييم ً‬ ‫ا‪ ،‬رغم أن التكلفة تكون أقل حيثما‬ ‫تتوفر المستحضرات الجنيسة جيدة النوعية‪.‬‬ ‫الجدوى‪:‬‬ ‫الجرعات الكبيرة من ناهضات بيتا المستنشقة ينبغي أن تعطى لجميع المرضى المصابين‬ ‫بالسورات الحادة الوخيمة حيثما توفرت‪.‬‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫فعال في تحسين وظائف الرئتين لدى المرضى الذين يعانون من سورات الربو الحادة‪ .‬وفيما‬ ‫يتعلق بالعالج قصير األجل بجرعات كبيرة في حاالت الطوارئ‪ ،‬تفوق الفوائد مخاطر اآلثار‬ ‫ينات إلى أن مزايا الرذاذة تفوق مزايا المِ فساح‪.‬‬ ‫الجانبية المحتملة‪ .‬وفي العموم ال تشير الب ِّ‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر؛ القيم والمقبولية؛ التكلفة؛ الجدوى‬

‫التوصية ‪2‬‬

‫التوصية‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫في حال توفر األكسجين‪ ،‬ينبغي إعطاؤه لجميع المرضى المصابين بالربو الحاد الوخيم‪ ،‬بما‬ ‫يتماشى مع الممارسات العادية في ظروف توفر الموارد حيث يتوقف قرار استخدام األكسجين‬ ‫على القياسات المنخفضة لتشبع الدم باألكسجين (قياس التأكسج النبضي)‪.‬‬ ‫إذا توفرت رذاذة وبروميد اإلبراتروبيوم وكان عالج الخط الثاني مطلوب ً‬ ‫ا‪ ،‬قد يكون إضافة بروميد‬ ‫اإلبراتروبيوم مما ينصح به بالنسبة لألطفال الذين يعانون من الربو الحاد‪ ،‬ولكن فقط كعالج‬ ‫يعد التضيق القصبي التناقضي مشكلة‬ ‫من الخط الثاني‪ .‬تُعد اآلثار الجانبية نادرة الحدوث؛ و ُ‬ ‫معروفة وإن كانت نادرة الحدوث‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫يعد ميسور التكلفة‪.‬‬ ‫االستعمال قصير األجل في السورات على النحو الموصى به ُ‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة على مرضى الربو‪ ،‬تستند التوصية‬ ‫ينات الناتجة عن التجارب ُ‬ ‫في غياب الب ِّ‬ ‫ينات الرصدية وتوافق اآلراء القوي حول االعتقاد القائل بفائدة األكسجين‪.‬‬ ‫إلى الب ِّ‬

‫التوصية ‪3‬‬

‫التوصية ‪4‬‬

‫ينات كافية للتوصية بإعطاء المغنسيوم في‬ ‫توصية سلبية‪ .‬في الوقت الحاضر ليست هناك ب ِّ‬ ‫الوريد كدواء من أدوية الخط الثاني الروتينية وال يوصى به‪ .‬ولكن في حالة توفره‪ ،‬قد يكون‬ ‫من الجدير تجربته إذا استمرت حالة المريض في التدهور رغم العالجات األخرى الموصى بها‪.‬‬

‫التكلفة‪:‬‬ ‫ا مباشر ً‬ ‫ال تتوفر البيانات التي تقيم مردودية التكلفة تقييم ً‬ ‫ا‪ ،‬رغم أن التكلفة تكون أقل حيثما‬ ‫تتوفر المستحضرات الجنيسة جيدة النوعية‪.‬‬

‫التوصية ‪5‬‬ ‫التوصية ‪6‬‬ ‫التوصية ‪7‬‬

‫ا إلى موازنة الفوائد والمخاطر ونظر ً‬ ‫توصية سلبية‪ .‬استناد ً‬ ‫ا ألن المخاطر تفوق الفوائد حيثما ال‬ ‫تتوفر إمكانية رصد مستويات الدواء في الدم‪ ،‬ال يوصى بإعطاء األمينوفيلين في الوريد كدواء‬ ‫روتيني من أدوية الخط الثاني‪.‬‬

‫توصية سلبية‪ .‬ال يوصى بإعطاء السالبوتامول في الوريد كدواء من أدوية الخط الثاني استناد ً‬ ‫ا‬ ‫إلى الموازنة بين فوائده‬

‫‪47‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر؛ القيم والمقبولية؛ التكلفة؛ الجدوى‬ ‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫عند إعطاء ناهضات بيتا قصيرة المفعول عند اللزوم تكون فعالة في تحسين األعراض لدى‬ ‫المرضى الذين يعانون من داء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‪ .‬أثر التعاطي المنتظم غير‬ ‫معروف‪.‬‬

‫التدبير العالجي لداء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‬

‫التوصية‬

‫التوصية ‪1‬‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫ويوصى بناهضات بيتا المستنشقة وليس بالمستحضرات الفموية نظر ً‬ ‫ا ألن اآلثار غير المرغوب‬ ‫فيها لهذه المستحضرات أشد وطأة‪ ،‬وقد تتسم بأهمية خاصة نظر ً‬ ‫ا لحاالت المراضة الشائعة‬ ‫المصاحبة لداء االنسداد الرئوي المزمن مثل اضطراب النظم في المرضى الذين يعانون من‬ ‫أمراض القلب التاجية‪.‬‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫ا مباشر ً‬ ‫ال تتوفر البيانات التي تقيم مردودية التكلفة تقييم ً‬ ‫ا‪ ،‬رغم أن التكلفة تكون أقل حيثما‬ ‫تتوفر المستحضرات الجنيسة جيدة النوعية‪ .‬وهو ما تتحقق جدواه في وجود المنشقات المقننة‬ ‫الجرعة‪.‬‬ ‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫قد يسبب الثيوفيلين اآلثار الضارة الجادة‪ ،‬والسيما في حال تجاوز تركيزات الدم العالجية‪.‬‬ ‫ليس في اإلمكان التوصية سوى بأن الجرعات الصغيرة من الثيوفيلين بطيء اإلطالق تُعد آمنة‬ ‫وتتسم ببعض الفعالية‪.‬‬

‫التوصية ‪2‬‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫قد تكون الجرعات الصغيرة من الثيوفيلين الفموي بطيء اإلطالق فعالة ويتحملها المريض‬ ‫جيد ً‬ ‫ا في العالج طويل األجل لداء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‪ ،‬رغم أنها ال تحسن وظائف‬ ‫الرئتين بعد إعطاء موسع القصبات‪.‬‬ ‫الجدوى‪:‬‬ ‫غالب ً‬ ‫ا ما ال يتاح رصد مستويات الدم في ظروف شح الموارد‪ ،‬ولذا ال يوصى سوى بجرعات‬ ‫صغيرة من الثيوفيلين وينبغي نصح المرضى بوقف العالج واستشارة الطبيب عند حدوث اآلثار‬ ‫الضارة‪.‬‬ ‫توصية سلبية‪ .‬تُعد الكورتيكوستيرويدات (البردنيزولون) غير فعالة بالنسبة لداء االنسداد‬ ‫الرئوي المزمن المستقر باستثناء في الجرعات الكبيرة التي تسفر عن أعراض جانبية مهمة‪.‬‬ ‫وال يوصى بإعطاء الستيرويدات الفموية في حالة داء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‪ ،‬وذلك‬ ‫استناد ً‬ ‫ا إلى الموازنة بين فوائدها ومخاطرها‪.‬‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫ال تتوافر البيانات‪.‬‬

‫التوصية ‪3‬‬

‫توصية سلبية‪ .‬قد تؤدي الستيرويدات المستنشقة عند إعطاء جرعات كبيرة منها إلى فوائد‬ ‫قليلة‪ .‬ولكن الجرعات الكبيرة تسبب المزيد من اآلثار الضارة وهي أعلى تكلفة في حين أن‬ ‫فوائدها قليلة‪ .‬وليس هناك ما يبرر استعمالها مع المرضى المصابين بداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن إذا كانت الموارد محدودة وال يوصى بذلك‪.‬‬

‫التوصية ‪4‬‬

‫‪48‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫توصية سلبية‪ .‬مقارنة بالناهضات بيتا قصيرة المفعول المنتظمة‪ ،‬بروميد اإلبراتروبيوم المستنشق‬ ‫له فوائد قليلة فيما يتعلق بالحد من األعراض وتحسين وظائف الرئة‪ .‬وفي الوقت الحالي تُعد‬ ‫مستحضرات بروميد اإلبراتروبيوم أغلى ثمن ً‬ ‫ا من ناهضات بيتا‪ ،‬كما أنه ليس هناك بيانات‬ ‫لتقييم مخاطر استعمالها المنتظم لفترات طويلة مقارنة بفوائده‪ ،‬حتى يمكن التوصية باالستعمال‬ ‫طويل األجل والمنتظم لهذه المستحضرات‪ ،‬لذا ال يوصى بها‪.‬‬ ‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫نظر ً‬ ‫ا ألن فوائدها تفوق آثارها الجانبية بكثير‪ ،‬ينبغي إعطاء المضادات الحيوية في كافة حاالت‬ ‫سورات داء االنسداد الرئوي المزمن مع البلغم القيحي وعالمات العدوى المجموعية‪.‬‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر؛ القيم والمقبولية؛ التكلفة؛ الجدوى‬

‫التوصية ‪5‬‬

‫التوصية‬

‫التدبير العالجي لسورات داء االنسداد الرئوي المزمن‬

‫التوصية ‪1‬‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫يوصف استعمال المضادات الحيوية عادة استناد ً‬ ‫ا إلى الخبرة العملية‪ .‬وينبغي تحديد أي‬ ‫ا وفق ً‬ ‫المضادات الحيوية ينبغي وصفه محلي ً‬ ‫ا للكائنات المحتملة والتكلفة ومدى التوافر‪.‬‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫تتوقف التكلفة على المضاد الحيوي المستعمل‪.‬‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫الفوائد عادة ما تفوق المخاطر ‪ ُ .‬تُعد دورات العالج قصيرة األجل بالستيرويدات الفموية‬ ‫بالجرعات التي يوصى بها مفيدة في سورات داء االنسداد الرئوي المزمن وآثارها الجانبية قليلة‪،‬‬ ‫ومنها زيادة الوزن واحتجاز السوائل وارتفاع ضغط الدم وفرط سكر الدم المحتمل لدى مرضى‬ ‫السكري‪.‬‬

‫التوصية ‪2‬‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫ُتُعد الدورة العالجية القصيرة بالستيرويدات الفموية مفيدة كما ترتبط الجرعات التي يوصى‬ ‫بها بحد أدنى من المخاطر‪ .‬ولكن من المهم موازنة الفوائد المحتملة في مقابل اآلثار الجانبية‬ ‫بالنسبة لكل مريض‪.‬‬ ‫الجدوى‪:‬‬ ‫يعد حصول المرضى عليه لعالج سورات داء االنسداد الرئوي المزمن سه ً‬ ‫ال‪.‬‬ ‫ُ‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫ميسور التكلفة في ظروف شح الموارد‪.‬‬

‫الجدوى‪:‬‬ ‫ينبغي إعطاء الجرعات الكبيرة من ناهضات بيتا المستنشقة لجميع المرضى المصابين‬ ‫يعد إعطاؤها بواسطة‬ ‫بالسورات الحادة الوخيمة لداء االنسداد الرئوي المزمن حيثما توفرت‪ .‬و ُ‬ ‫مفساح أو عن طريق اإلرذاذ مقبو ً‬ ‫ال‪.‬‬ ‫منشقة مقننة الجرعة و ِ‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫فعال في تحسين وظائف الرئتين لدى المرضى الذين يعانون من سورات داء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن الحادة‪ .‬وفيما يتعلق بالعالج قصير األجل للسورات تفوق فوائد الجرعات الكبيرة‬ ‫ينات إلى أن مزايا الرذاذات تفوق مزايا المفاسح‪.‬‬ ‫مخاطر اآلثار الجانبية المحتملة‪ .‬ال تشير الب ِّ‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫ا مباشر ً‬ ‫ال تتوفر البيانات التي تقيم مردودية التكلفة تقييم ً‬ ‫ا‪ ،‬رغم أن التكلفة تكون أقل حيثما‬ ‫تتوفر المستحضرات الجنيسة جيدة النوعية‪. .‬‬

‫التوصية ‪3‬‬

‫‪49‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر‪:‬‬ ‫ينات القائمة على المالحظة وتوافق اآلراء القوي حول فائدة‬ ‫تستند هذه التوصية إلى الب ِّ‬ ‫األكسجين‪ .‬وقد يتسبب التركيز العالي لألكسجين اإلضافي إلى تراكم ثنائي أكسيد الكربون‬ ‫والحماض التنفسي لدى بعض المصابين بداء االنسداد الرئوي المزمن الوخيم‪ .‬ولذا فمن المهم‬ ‫إعطاء األكسجين بتركيز منخفض (‪ %24‬إلى ‪ )%28‬باستخدام جهاز أكسجين خاضع للتحكم‪.‬‬ ‫وبالطبع ينبغي امتناع المرضى عن التدخين عند استخدام إمدادات األكسجين أو االقتراب منها‪.‬‬

‫الفوائد‪ /‬المخاطر؛ القيم والمقبولية؛ التكلفة؛ الجدوى‬

‫التوصية ‪4‬‬

‫التوصية‬

‫القيم والمقبولية‪:‬‬ ‫في حال توفر األكسجين ينبغي إعطاؤه في سورات داء االنسداد الرئوي المزمن طالما أمكن‬ ‫إعطاؤه بالتركيز المنخفض الموصوف‪.‬‬ ‫توصية سلبية‪ .‬استناد ً‬ ‫ينات المتاحة‪ ،‬ال يوصى باالستعمال الروتيني لألمينوفيلين في‬ ‫ا إلى الب ِّ‬ ‫الوريد في السورات الحادة لداء االنسداد الرئوي المزمن‪ .‬وال تتوفر البيانات سوى من خالل‬ ‫ينات الدالة على الفائدة؛ وأي أثر مفيد سيكون في‬ ‫أربع دراسات تنطوي على القليل من الب ِّ‬ ‫الغالب محدود ً‬ ‫ا بحيث تفوقه اآلثار الضارة المحتملة‪.‬‬ ‫التكلفة‪:‬‬ ‫يعد ميسور التكلفة‪.‬‬ ‫االستعمال قصير األجل في السورات على النحو الموصى به ُ‬

‫التوصية ‪5‬‬

‫‪50‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٣-٣‬المنهجية المستخدمة في إعداد المبادئ‬ ‫التوجيهية‬ ‫أعدت المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بشأن التدبير العالجي للربو وداء االنسداد‬ ‫الرئوي المزمن من خالل نهج الرعاية الصحية األولية في ظروف ضيق الموارد‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا لدليل منظمة‬ ‫الصحة العالمية لوضع المبادئ التوجيهية‪ .‬وحددت المنظمة النطاق في شكل أسئلة الفئة السكانية‪/‬‬ ‫التدخل‪ /‬أساس المقارنة‪ /‬الحصيلة‪ /‬الزمن (‪ )PICOT‬وقدمتها إلى أعضاء فريق الخبراء المعني‬ ‫بالمبادئ التوجيهية للتعليق عليها قبل انعقاد اجتماع الفريق (الملحق ‪.)3‬‬ ‫ُ‬ ‫وطلب إلى مجموعة كوكرين للمسالك التنفسية تصميم استراتيجية البحث لألسئلة النهائية لتحديد‬ ‫ينات باستخدام أداة تقييم المراجعات‬ ‫النطاق‪ .‬كما تم التعاقد مع خبير منهجيات لتقييم جودة الب ِّ‬ ‫ينات وفق ً‬ ‫ا لمنهجية تصنيف التوصيات‬ ‫المنهجية المتعددة (‪ )AMSTAR‬وإلعداد موجز الب ِّ‬ ‫وقياسها وتطويرها وتقييمها (‪ .)GRADE‬أما أداة تقييم المراجعات المتعددة فهي أداة ثابتة‬ ‫ا يتألف من ‪ 11‬عنصر ً‬ ‫ا للتقييم النقدي لجودة منهجية المراجعات المنهجية‪ .‬وتشمل استبيان ً‬ ‫علمي ً‬ ‫ا‬ ‫يمنح كل منها درجة واحدة في حال استيفاء المعيار المحدد وال يمنح أي درجة في حال عدم‬ ‫ُ‬ ‫اإلبالغ عن المعلومة أو عدم وضوحها أو عدم انطباق المعيار‪ .‬وبعد تطبيق أداة تقييم المراجعات‬ ‫المنهجية المتعددة اختيرت المراجعة التي حصلت على أعلى درجات‪ .‬وقد تم تقييم المراجعات‬ ‫المنهجية ال الدراسات الفردية‪.‬‬ ‫ينات وفق ً‬ ‫ا لمنهجية تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‪ .‬وفي هذه‬ ‫وتم تقييم الب ِّ‬ ‫ً‬ ‫رف على النحو التالي‪:‬‬ ‫ُع‬ ‫ت‬ ‫و‬ ‫المتدنية‪،‬‬ ‫أو‬ ‫المتوسطة‬ ‫أو‬ ‫العالية‬ ‫للجودة‬ ‫ا‬ ‫وفق‬ ‫نات‬ ‫ي‬ ‫الب‬ ‫تصنف‬ ‫المنهجية‬ ‫ِّ‬ ‫َّ‬ ‫■ ■عالية‪ :‬من المستبعد جد ً‬ ‫ا أن يؤدي المزيد من البحث إلى تغيير مدى ثقتنا في تقدير األثر‪.‬‬ ‫■ ■متوسطة‪ :‬يحتمل أن يؤدي المزيد من البحث إلى إحداث أثر مهم على ثقتنا في تقدير األثر‬ ‫وقد يغير هذا التقدير‪.‬‬ ‫ا ما سيؤدي المزيد من البحث إلى إحداث أثر مهم على ثقتنا في تقدير األثر وغالب ً‬ ‫■ ■متدنية‪ :‬غالب ً‬ ‫ا‬ ‫ما سيغير هذا التقدير‪.‬‬ ‫يعد أي تقدير لألثر غير مؤكد بالمرة‪.‬‬ ‫■ ■بالغة التدني‪ُ :‬‬

‫وقد صيغت التوصيات وفق ً‬ ‫ينات وقوة التوصيات‪ .‬وقد اجتمع‬ ‫ا لمنهجية ‪ GRADE‬لتقييم جودة الب ِّ‬ ‫فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية والذي يضم خبراء سريريين وعلماء في مجال أمراض‬ ‫المزمنة‪ ،‬والمبادئ التوجيهية‪ ،‬والبحث والصيدلة‪ ،‬ورسم السياسات‪ ،‬في ‪ 20‬و‪21‬‬ ‫الجهاز التنفسي ُ‬ ‫كانون األول ‪ /‬ديسمبر ‪ 2010‬في المقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية بجنيف (انظر الملحق‬ ‫‪ 1‬لالطالع على قائمة المشاركين)‪ .‬وسبق االجتماع عدد من مناقشات المؤتمرات التي عُ قدت‬

‫ينات‪ )1( :‬تصميم الدراسة وصرامة تنفيذها؛‬ ‫وفيما يلي العوامل التي تم النظر فيها عند تصنيف الب ِّ‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ينات تطبيقا مباشرا على المرضى؛ (‪ )3‬التدخالت؛‬ ‫(‪ )2‬اتساق النتائج ومدى إمكانية تطبيق الب ِّ‬ ‫(‪ )4‬الحصائل؛ (‪ )5‬أساس المقارنة‪ .‬وتَمثَّل عامالن مهمان آخران في ما إذا كانت البيانات‬ ‫قليلة أو غير دقيقة‪ ،‬ومدى احتمال تحيز اإلبالغ‪.‬‬

‫‪51‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫عن بعد والمشاورات التي جرت عبر البريد اإللكتروني‪ .‬ونوقشت أسئلة المبادئ التوجيهية ذات‬ ‫األولوية ونطاقها وتم استكمالها استناد ً‬ ‫ا إلى التعليقات التي أدلى بها أعضاء فريق الخبراء أثناء‬ ‫تلك المناقشات السابقة لالجتماع‪.‬‬ ‫وقد شارك أعضاء فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية فيما يلي‪:‬‬ ‫■ ■إسداء المشورة حول أولويات أسئلة المبادئ التوجيهية ونطاقها؛‬ ‫■ ■إسداء المشورة حول اختيار الحصائل المهمة التخاذ القرار؛‬ ‫ينات المستخدمة لتوفير المعلومات الالزمة للمبادئ التوجيهية؛‬ ‫■ ■التعليق على الب ِّ‬ ‫ينات مع المراعاة الواضحة للموازنة اإلجمالية للمخاطر والفوائد‬ ‫الب‬ ‫تفسير‬ ‫حول‬ ‫■ ■إسداء المشورة‬ ‫ِّ‬ ‫لكل تدخل من التدخالت الخاصة بمرضى الربو وداء االنسداد الرئوي المزمن‪.‬‬ ‫■ ■صياغة التوصيات مع مراعاة نطاق المبادئ التوجيهية والجمهور المستهدف وظروف شح‬ ‫الموارد‪.‬‬

‫ُ‬ ‫وطلب إلى أعضاء فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية أثناء اجتماعهم تعريف الحصائل‬ ‫ينات‬ ‫السريرية الحاسمة األهمية ألغراض وضع التوصيات‪ .‬واستعرض فريق الخبراء موجزات الب ِّ‬ ‫المتاحة ووضع التوصيات‪ .‬واستندت كافة التوصيات إلى توافق اآلراء وفق ً‬ ‫ينات التي تم‬ ‫ا للب ِّ‬ ‫تناولها بالتقييم‪.‬‬ ‫قبل اجتماع الفريق (الملحق ‪ .)2‬ولم يصرح أي من األعضاء باحتمال وجود تضارب في‬ ‫ا أو مؤسسي ً‬ ‫المصالح فيما يتعلق بالمناقشة والتوصيات‪ ،‬سواء كان شخصي ً‬ ‫ا‪ .‬و ُأعدت جداول‬ ‫تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها (الملحق ‪ )4‬بمعرفة فريق الخبراء المعني بالمبادئ‬ ‫التوجيهية وخبير المنهجيات‪.‬‬

‫وتم استعراض كافة إعالنات المصالح الصادرة عن أعضاء فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية‬

‫ينات والفوائد واألضرار واألعباء‬ ‫وتضمنت صياغة التوصيات المراعاة الواضحة لجودة الب ِّ‬ ‫والتكاليف والقيم واألفضليات‪ .‬وصنفت التوصيات إلى توصيات قوية وتوصيات ضعيفة‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا‬ ‫لما جاء في‬

‫ولم تصغ أي توصية من التوصيات إال بعد التوصل إلى توافق اآلراء التام ألعضاء فريق الخبراء‬ ‫استناد ً‬ ‫ا إلى كافة النقاط المذكورة أعاله‪ .‬ونتيجة لذلك صنفت كل توصية كتوصية قوية أو ضعيفة‬ ‫وفق ً‬ ‫ا لمنهجية تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها‪.‬‬ ‫يمكن تفسير التوصيات القوية على النحو التالي‪:‬‬ ‫■ ■معظم األفراد ينبغي أن يتلقوا التدخل؛‬ ‫■ ■معظم األفراد المطلعين كانوا ليختارون مسار العمل الذي يوصى به ونسبة قليلة لم تكن‬

‫واستند االتفاق النهائي فيما يتعلق بكل توصية من التوصيات إلى توافق آراء أعضاء فريق الخبراء‬ ‫المعني بالمبادئ التوجيهية باستخدام مزيج من العوامل التالية‪:‬‬ ‫ينات الخاصة بفوائد‪ /‬مخاطر التدخل؛‬ ‫■ ■موازنة الب ِّ‬ ‫■ ■تكاليف وقيم وجدوى كل تدخل من التدخالت في ظروف شح الموارد؛‬ ‫ينات نفسها (عالية‪ ،‬متوسطة‪ ،‬متدنية‪ ،‬بالغة التدني)؛‬ ‫■ ■جودة الب ِّ‬ ‫■ ■أفضليات فريق الخبراء استناد ً‬ ‫ا إلى الخبرات السريرية ألعضائه‪.‬‬

‫‪52‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫وفي أعقاب اجتماع فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية نقحت أمانة منظمة الصحة العالمية‬ ‫مسودة المبادئ التوجيهية وفق ً‬ ‫ا لتوصيات الفريق‪ .‬وتجري اآلن أمانة المنظمة استعراض التعليقات‬ ‫ودمجها في النسخة النهائية‪.‬‬

‫لتختاره؛‬ ‫■ ■يمكن استخدامه دون لبس في رسم السياسات‪ .‬يمكن تفسير التوصيات الضعيفة على النحو‬ ‫التالي‪:‬‬ ‫■ ■معظم األفراد المطلعين كانوا ليختارون مسار العمل الذي يوصى به ولكن نسبة ال يستهان‬ ‫بها لم تكن لتختاره؛‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫■ ■تتنوع القيم واألفضليات تنوعا كبيرا؛‬ ‫■ ■سيتطلب رسم السياسات مناقشات موسعة ومشاركة العديد من أصحاب المصلحة‪.‬‬

‫ثم ُ‬ ‫طلب إلى أعضاء الفريق منح الدرجات للحصائل باستخدام األرقام التي تشير إلى أهمية‬ ‫الحصائل وفق ً‬ ‫ا لنهج تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها (‪ ،)GRADE‬حيث تشير‬ ‫األرقام من ‪ 7‬إلى ‪ 9‬إلى أن الحصائل حاسمة األهمية التخاذ القرار‪ ،‬وتشير األرقام ‪ 4‬إلى ‪6‬‬ ‫إلى أنها مهمة‪ ،‬وتشير األرقام ‪ 1‬إلى ‪ 3‬إلى أنها غير مهمة‪ .‬وقد نُظر في كل من متوسط الدرجات‬ ‫ونطاق الدرجات لكل حصيلة من الحصائل‪ .‬وتمت مناقشة ُ‬ ‫فرادى الدرجات وحل الخالفات‬ ‫من خالل التوصل إلى توافق آراء‪ .‬و ُأدرجت الحصائل وفق ً‬ ‫ا ألهميتها النسبية على نحو تقريبي في‬ ‫جداول تصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها وتقييمها (الملحق ‪.)4‬‬

‫ينات المتاحة لتوفير المعلومات الالزمة لوضع أسئلة تحديد النطاق‪.‬‬ ‫أعدت موجزات أفضل الب ِّ‬ ‫وُوضعت قائمة الحصائل المحتملة التي ينبغي على فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية النظر‬ ‫فيها فيما يتعلق بأسئلة تحديد نطاق الربو وداء االنسداد الرئوي المزمن‪ .‬وحدد أعضاء الفريق‬ ‫ترتيب تلك الحصائل ُ‬ ‫وطلب إليهم تحديد أي حصائل حاسمة األهمية ذات صلة ال تشتمل عليها‬ ‫القائمة‪ .‬وكذلك ُ‬ ‫طلب إلى أعضاء الفريق تحديد الحصائل التي يرونها حاسمة األهمية والتي‬ ‫يرونها مهمة ولكن غير حاسمة األهمية والتي يرونها غير مهمة‪.‬‬

‫تحديد الحصائل المهمة‬

‫‪53‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الحصائل (داء االنسداد الرئوي المزمن)‬

‫عسر التنفس‬

‫نوعية الحياة‬

‫الوفيات‬

‫الحصائل (الربو)‬

‫السعال‬

‫التنفس االصطناعي‬

‫نوعية الحياة‬

‫الوفيات‬

‫مسافة السير‬

‫إفراز البلغم‬

‫األزيز‬

‫السعال‬

‫األزيز‬ ‫ز َّ‬ ‫لة‬ ‫ال ُ‬

‫األحداث الضائرة الوخيمة‬ ‫ذروة التدفق الشهيقي‬

‫التخلي‬

‫مسافة السير‬ ‫األحداث الضائرة‬

‫التخلي‬

‫الحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة‬

‫السعة الحيوية الزفيرية القسرية‬

‫الحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة‬

‫ذروة التدفق الشهيقي‬

‫السعة الحيوية الزفيرية القسرية‬

‫وفيما يتعلق بالمراجعات المنهجية‪ ،‬أجري بحث متقدم باستخدام أداة عناوين الموضوعات‬ ‫الطبية (‪ .)MeSH‬ويوضح الملحق ‪ 5‬استراتيجيات البحث الشاملة التي صممتها مجموعة‬ ‫كوكرين للمسالك التنفسية استناد ً‬ ‫ا إلى أسئلة الفئة السكانية‪ /‬التدخل‪ /‬أساس المقارنة‪ /‬الحصيلة‪/‬‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة الخاصة بالربو وداء‬ ‫الزمن المعتمدة (كما جرى البحث في سجالت التجارب ُ‬ ‫االنسداد الرئوي المزمن لمجموعة كوكرين للمسالك التنفسية)‪ .‬وتتمثل الحدود التي طبقت على‬ ‫البحث فيما يلي‪ :‬نشرت خالل األعوام العشرة األخيرة؛ أجريت على البشر فقط؛ اللغة اإلنكليزية؛‬ ‫مراجعات منهجية‪.‬‬ ‫ء على تقييم جودة المراجعات المنهجية التي عُ ثر عليها‪ ،‬وهي تسع مراجعات منهجية للربو و‪14‬‬ ‫وبنا ً‬ ‫مراجعة منهجية لداء االنسداد الرئوي المزمن‪ ،‬وذلك باستخدام أداة تقييم المراجعات المنهجية‬ ‫المتعددة‪ ،‬اختيرت أسئلة الفئة السكانية‪ /‬التدخل‪ /‬أساس المقارنة‪ /‬الحصيلة‪ /‬الزمن (الملحق ‪.)6‬‬

‫تمثلت استراتيجية البحث في تحديد المراجعات المنهجية ذات الصلة بأسئلة تحديد النطاق‪ .‬وبعد‬ ‫المعشَّ اة المضبوطة لحديد أي تجارب‬ ‫تحديد المراجعات المنهجية‪ ،‬جرى البحث على التجارب ُ‬ ‫إضافية لم تشملها المراجعات‪ .‬وتم إطالع أعضاء فريق الخبراء المعني بالمبادئ التوجيهية على‬ ‫موجزات كافة المراجعات المنهجية قبل االجتماع الذي انعقد في كانون األول ‪ /‬ديسمبر ‪.2011‬‬

‫استراتيجية البحث ومعايير االختيار وجمع البيانات واآلراء النهائية‬

‫‪54‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ينات بالنسبة للحصائل المختلفة ما بين جودة بالغة التدني‬ ‫وفي معظم الحاالت تراوحت جودة الب ِّ‬ ‫ينات الخاصة بالظروف التي توضع‬ ‫وجودة متوسطة‪ .‬والسبب األول في ذلك هو عدم توفر الب ِّ‬ ‫التوصيات من أجلها‪ ،‬أي فئات المرضى من البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل‪ .‬وفي كافة‬ ‫ينات نظر ً‬ ‫ا لكونها غير مباشرة‪.‬‬ ‫الحاالت تم خفض درجة تقييم جودة الب ِّ‬

‫ينات استناد ً‬ ‫ا إلى المراجعات المنهجية باستخدام منهجية تصنيف التوصيات‬ ‫ووضعت خصائص الب ِّ‬ ‫وقياسها وتطويرها وتقييمها (الملحق ‪ .)4‬وعند استخدام هذه النهج‪ ،‬روعي في تقييم جودة‬ ‫ينات‬ ‫ينات لكل حصيلة من الحصائل المهمة تصميم الدراسات‪ ،‬وجوانب القصور‪ ،‬واتساق الب ِّ‬ ‫الب ِّ‬ ‫ينات فيما يتعلق بالفئات والتدخالت والظروف‪ ،‬ودقة‬ ‫الب‬ ‫مباشرة‬ ‫ومدى‬ ‫الدراسات‪،‬‬ ‫صعيد‬ ‫على‬ ‫ِّ‬ ‫موجز تقدير األثر‪ .‬في حال وجود عدد من المراجعات المنهجية ذات الصلة‪ ،‬استخدمت أحدث‬ ‫ينات لتصنيف التوصيات وقياسها وتطويرها‬ ‫المراجعات األعلى جودة‪ .‬و ُأعدت خصائص الب ِّ‬ ‫وتقييمها وزودت بمراجع حاشية توضح اآلراء النهائية التي صدرت‪.‬‬

‫و ُأرسلت مسودة التوصيات الستعراض األقران الخارجي‪ ،‬وتولت المنظمة مراجعة ذلك‪ُ .‬‬ ‫وطلب‬ ‫إلى القائمين على عملية استعراض األقران التعليق في المقام األول على مدى شمول ودقة تفسير‬ ‫ا إيجابي ً‬ ‫وقيمت الوثيقة تقييم ً‬ ‫ينات التي تدعم توصيات المبادئ التوجيهية‪ُ .‬‬ ‫ا‪ ،‬ولكن‬ ‫قاعدة الب ِّ‬ ‫ُ‬ ‫تعليقات القائمين على عملية استعراض األقران أرسلت بعد ذلك إلى أعضاء فريق الخبراء المعني‬ ‫بالمبادئ التوجيهية للنظر فيها ومناقشتها‪ .‬واستناد ً‬ ‫ا إلى التعليقات الصادرة‪ ،‬سيتولى فريق التحرير‬ ‫في منظمة الصحة العالمية إعداد الوثيقة النهائية‪ .‬وسوف توجه التعليقات واالقتراحات الصادرة‬ ‫عن القائمين على عملية استعراض األقران إلى الموظف المسؤول للرد عليها‪ .‬وسوف توثق الردود‬ ‫وتتاح عند الطلب‪ .‬وفيما يلي موجز لتعليقات القائمين على عملية استعراض األقران والصادرة‬ ‫عن أربعة خبراء مستقلين ال يوجد لديهم تضارب في المصالح؛ والنص الكامل متاح عند الطلب‪.‬‬ ‫وقد ُ‬ ‫طلب إلى كافة القائمين على عملية استعراض األقران تقديم نموذج موقع من إعالن المصالح‬ ‫الخاص بمنظمة الصحة العالمية‪ .‬وحيثما أعلن أحد الخبراء عن وجود مصلحة ما‪ ،‬تم الحصول‬ ‫على المشورة القانونية حول مدى تأهل هذا الخبير الستعراض الوثيقة (الملحق ‪ .)2‬ويعرب‬ ‫فريق إعداد المبادئ التوجيهية عن امتنانه للقائمين على عملية االستعراض لمساهمتهم في هذه‬ ‫المبادئ التوجيهية‪.‬‬ ‫التعليقات الرئيسية للقائمين على عملية استعراض األقران‪:‬‬ ‫■ ■تركز المبادئ التوجيهية في المقام األول على العالج وال تتناول مسألة الوقاية من الجوانب‬ ‫غير الدوائية مثل التبغ ومكافحة زيادة الوزن‪.‬‬ ‫على أن إسداء المشورة فيما يتعلق بعوامل الخطر هذه من شأنه أن يعود بالفائدة‪( .‬االستجابة‪:‬‬ ‫مدرجة في مخططات سير إجراءات العالج‪).‬‬ ‫■ ■تُعد المشورة حول توعية المرضى وإرساء الشراكة بين الطبيب والمريض جديرة بالذكر‪.‬‬ ‫(االستجابة‪ :‬مدرجة في مخططات سير إجراءات العالج‪).‬‬ ‫■ ■ينبغي أن تشمل الكورتيكوستيرويدات المستنشقة أنواعها األخرى وأال تقتصر على‬ ‫البكلوميثازون فحسب‪( .‬االستجابة‪ :‬انظر جداول اتخاذ القرار الموجزة‪).‬‬ ‫■ ■فيما يتعلق بالتوصيتين رقم ‪ 1‬و‪ 4‬لداء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‪ :‬يبدو أن السبب وراء‬

‫‪55‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫عدم إمكانية التوصية باستعمال ناهضات بيتا قصيرة المفعول بانتظام هو غياب الدراسات‬ ‫حول استعمالها لمدة تزيد عن ‪ 8‬أسابيع‪ .‬وينبغي التصريح بعدم وجود مثل هذه التجارب‪،‬‬ ‫ونفي وجود أي تجارب تثبت عدم حدوث األثر‪ .‬ولما كان البحث قد استمر حتى عام ‪2002‬‬ ‫فقط‪ ،‬ونظر ً‬ ‫ا ألهمية ذلك والحتمال وجود فوائد طويلة األجل كما اتضح بالنسبة للتجارب‬ ‫التي تتجاوز ‪ 8‬أسابيع‪ ،‬ينبغي أن تتضمن المبادئ التوجيهية مالحظة تفسيرية واضحة حول‬ ‫الفوائد طويلة األجل المحتملة بالنسبة لألعراض ولوظائف الرئتين‪( .‬االستجابة‪ :‬انظر جداول‬ ‫اتخاذ القرار الموجزة‪).‬‬

‫تتمثل الخطة في البدء بتقديم المبادئ التوجيهية (النسخة المطبوعة باللغة اإلنكليزية ونسخة‬ ‫إلكترونية على موقع منظمة الصحة العالمية) في حلقات عمل إقليمية ودون إقليمية ت َّ‬ ‫ُنظم بدعم‬ ‫يدعى الشركاء المنفذون لحضور‬ ‫من البلدان وبالتشاور الوثيق مع الممثلين اإلقليميين للمنظمة‪ .‬وس ُ‬ ‫هذه الحلقات إلدراج المبادئ على نطاق أوسع‪ .‬وستجري مناقشة واختيار المؤشرات المستخدمة‬ ‫لتقييم أثر التدخالت في حلقات العمل‪ .‬وسيقدم المقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية المساعدة‬ ‫التقنية على المستوى ُ‬ ‫القطري من أجل تطويع المبادئ التوجيهية لالحتياجات المحلية‪ .‬وسيتم‬ ‫تعريف العاملين في المقر الرئيسي والمكاتب اإلقليمية ُ‬ ‫والقطرية بالمبادئ التوجيهية لمساعدة‬ ‫البلدان‪ .‬من المتوقع إخضاع هذه المبادئ التوجيهية للمراجعة في ‪.2016‬‬

‫‪56‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫‪٤-٤‬الملحق ‪ -3‬أسئلة الفئة السكانية‪ /‬التدخل‪/‬‬ ‫أساس المقارنة‪ /‬الحصيلة‪ /‬الزمن (‪)PICOT‬‬ ‫الربو‬ ‫‪ -1‬ما الفرق بين رصد ذروة التدفق الزفيري ورصد األعراض فقط؟‬ ‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا‬ ‫المصابون بالربو‬ ‫رصد ذروة التدفق الزفيري‬ ‫الفئة‬

‫الحجم الزفيري االقسري في ثانية واحدة (مستوى التغير ومعدله) أو التفاوت‬ ‫في ذروة التدفق الزفيري‪ ،‬األعراض التي تحسنت‪ ،‬السورات‪ ،‬المراضة (دخول‬ ‫المستشفى‪ ،‬زيارة قسم الطوارئ‪ ،‬زيارات الطبيب في غير المواعيد المحددة‪،‬‬ ‫أيام التغيب عن العمل أو الدراسة)‬ ‫ليست هناك اختالفات مهمة بين رصد ذروة التدفق الزفيري ورصد األعراض‪.‬‬

‫رصد األعراض‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬

‫التوصيات‬

‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل الذين يعانون من أعراض الربو‬ ‫والذين ال يتلقون أي عالج‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا‬ ‫العالج بالسالبوتامول عند اللزوم‬ ‫غياب العالج أو العالج بالغُ ْ‬ ‫فل‬

‫ينات الدالة على الفرق بين إعطاء سالبوتامول عند اللزوم وبين‬ ‫‪ -2‬ما هي الب ِّ‬ ‫ْ‬ ‫إعطاء الغُ فل في حاالت الربو الخفيفة؟‬

‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬

‫الحجم الزفيري االقسري في ثانية واحدة (مستوى التغير ومعدله) أو التفاوت‬ ‫في ذروة التدفق الزفيري‪ ،‬األعراض التي تحسنت‪ ،‬السورات‪ ،‬المراضة (دخول‬ ‫المستشفى‪ ،‬زيارة قسم الطوارئ‪ ،‬زيارات الطبيب في غير المواعيد المحددة‪،‬‬ ‫أيام التغيب عن العمل أو الدراسة)‬ ‫استخدامه عند اللزوم لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض الربو بدء ً‬ ‫ا من‬ ‫الربو الخفيف المتقطع كعالج مهدئ قصير األجل‪.‬‬ ‫قصير األجل‬

‫التوصيات‬

‫الزمن‬

‫عدم تجاوز ‪ 10‬إلى ‪ 12‬نشقة في اليوم‪.‬‬

‫‪57‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ينات التي تحدد متى ينبغي إضافة البكلوميثازون؟‬ ‫‪ -3‬ما هي الب ِّ‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا المصابون بالربو ويعالجون‬ ‫بالسالبوتامول فقط عند اللزوم أو ال يتلقون العالج‬ ‫العالج المنتظم بالبكلوميثازون بأي جرعة مرتين يومي ً‬ ‫ا‬ ‫فل بانتظام مرتين يومي ً‬ ‫الغُ ْ‬ ‫ا‬ ‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل‬ ‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫الحصائل‬

‫الحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة (مستوى التغير ومعدله) أو التفاوت‬ ‫في ذروة التدفق الزفيري‪ ،‬األعراض التي تحسنت‪ ،‬السورات‪ ،‬المراضة (دخول‬ ‫المستشفى‪ ،‬زيارة قسم الطوارئ‪ ،‬زيارات الطبيب في غير المواعيد المحددة‪،‬‬ ‫أيام التغيب عن العمل أو الدراسة‪ ،‬استخدام الدواء المهدئ)‬ ‫استخدامه بانتظام كعقار للعالج الوقائي للمرضى الذين يتحقق لديهم أي‬ ‫مما يلي‪:‬‬ ‫■ ■حدوث سورات الربو التي تتطلب تناول الكورتيكوستيرويدات الفموية‬ ‫خالل العامين األخيرين؛‬ ‫■ ■استخدام ناهضات بيتا المستنشقة ثالث مرات أسبوعي ً‬ ‫ا أو أكثر؛‬ ‫■ ■حدوث األعراض ثالث مرات أسبوعي ً‬ ‫ا أو أكثر؛‬ ‫■ ■االستيقاظ لي ً‬ ‫ال مرة واحدة أسبوعي ً‬ ‫ا (أو أكثر)؛‬ ‫الجرعة اليومية المبدئية المعقولة هي ‪ 400‬ميكروغرام يومي ً‬ ‫ا (‪ 200‬ميكروغرام‬ ‫لألطفال)‪ .‬ضبط الجرعة لتكون أقل جرعة ِّ‬ ‫تمكن من الحفاظ على السيطرة‬ ‫الفعالة على الربو ‪.‬‬ ‫أكثر من ‪ 12‬أسبوع ً‬ ‫ا ويفضل ستة أشهر على األقل‬

‫أساس المقارنة‬

‫التوصيات‬

‫الزمن‬

‫‪58‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل‬ ‫ً‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عاما ممن يعانون من سورة الربو الحادة‬ ‫عدم استعمال البردنيزولون الفموي‬ ‫استعمال البردنيزولون الفموي‬

‫ينات الدالة على أنه ينبغي إعطاء بردنيزولون فموي في جميع‬ ‫‪ -4‬ما هي الب ِّ‬ ‫حاالت الربو الحادة؟‬ ‫المؤشر‪ /‬التدخل‬

‫الفئة‬

‫أساس المقارنة‬

‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫التوصيات‬

‫االستمرار في إعطاء ‪ 40‬إلى ‪ 50‬مليغرام بردنيزولون فموي يومي ً‬ ‫ا لمدة خمسة‬ ‫أيام على األقل أو حتى تمام الشفاء‪.‬‬

‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل‬ ‫ً‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عاما ممن يعانون من الربو الحاد الوخيم‬

‫ينات الدالة على أنه ينبغي إعطاء أكسجين إضافي لجميع المرضى‬ ‫‪ -5‬ما هي الب ِّ‬ ‫الذين يعانون من نقص تأكسج الدم في حاالت الربو الحادة الوخيمة؟‬

‫الفئة‬

‫الحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة أو ذروة التدفق الزفيري‪ ،‬األعراض‬ ‫(من اليوميات)‪ ،‬المراضة (دخول المستشفى‪ ،‬مدة زيارات قسم الطوارئ‪،‬‬ ‫أيام التغيب عن العمل والدراسة)‪ ،‬الوفيات الناتجة عن السورات‬ ‫في حالة توفره ينبغي إعطاء األكسجين اإلضافي لجميع مرضى الربو الحاد‬ ‫الوخيم الذين يعانون من نقص تأكسج الدم (للحفاظ على مستوى تشبع الدم‬ ‫باألكسجين بنسبة ‪ %94‬إلى ‪.)%98‬‬ ‫ال يمنع عدم إمكانية قياس التأكسج النبضي من استخدام األكسجين‪.‬‬ ‫قصير األجل‬

‫عدم استخدام األكسجين‬

‫استخدام األكسجين‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬

‫أساس المقارنة‬

‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫التوصيات‬

‫‪59‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل ممن يعانون من سورة الربو الحادة‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا ممن يعانون من سورة الربو الحادة‬ ‫استعمال أجهزة المِ فساح والمنشقات المقننة الجرعة التجارية إلعطاء‬ ‫السالبوتامول‬

‫ينات الدالة على أن السالبوتامول الذي يعطى بواسطة الرذاذات‬ ‫‪ -6‬ما هي الب ِّ‬ ‫أكثر فعالية من السالبوتامول الذي يعطى بواسطة المِ فساح والمنشقات‬ ‫المقننة الجرعة في حاالت الربو الحادة؟‬ ‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫استعمال أجهزة المِ فساح والمنشقات المقننة الجرعة المصنعة منزلي ً‬ ‫ا إلعطاء‬ ‫السالبوتامول‬

‫ينات الدالة على أن السالبوتامول الذي يعطى بواسطة أجهزة‬ ‫‪ -7‬ما هي الب ِّ‬ ‫المِ فساح التجارية أكثر فعالية من السالبوتامول الذي يعطى بواسطة أجهزة‬ ‫المِ فساح المصنعة منزلي ً‬ ‫ا في حاالت الربو الحادة؟‬

‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫استعمال أجهزة المِ فساح والمنشقات المقننة الجرعة المصنعة منزلي ً‬ ‫ا إلعطاء‬ ‫السالبوتامول‬

‫‪60‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫األطفال البالغون من العمر ‪ 16‬عام ً‬ ‫ا أو أقل‬ ‫ً‬ ‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 16‬عاما ممن يعانون من سورة الربو الحادة‬ ‫العالج بروميد اإلبراتروبيوم المرذذ إضافة إلى السالبوتامول‬ ‫السالبوتامول المرذذ فقط‬

‫ينات الدالة على أنه ينبغي إضافة بروميد اإلبراتروبيوم المرذذ‬ ‫‪ -8‬ما هي الب ِّ‬ ‫للسالبوتامول للمرضى الذين يعانون من حاالت الربو الحادة الوخيمة أو‬ ‫التي تمثل خطر ً‬ ‫ا على الحياة؟‬

‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫الحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة أو ذروة التدفق الزفيري‪ ،‬األعراض‬ ‫(من اليوميات)‪ ،‬المراضة (دخول المستشفى‪ ،‬زيارات قسم الطوارئ‪ ،‬أيام‬ ‫التغيب عن العمل والدراسة)‪ ،‬الوفيات الناتجة عن السورات‬ ‫إضافة ‪ 0,5‬مليغرام بروميد اإلبراتروبيوم المرذذ كل ‪ 4‬إلى ‪ 6‬ساعات إلى العالج‬ ‫بالسالبوتامول لمرضى الربو الحاد الوخيم أو الذي يمثل خطر ً‬ ‫ا على الحياة‪،‬‬ ‫أو المرضى الذين كانت استجابتهم المبدئية للعالج بناهضات بيتا‪ 2‬ضعيفة‪.‬‬ ‫قصير إلى طويل األجل‬

‫التوصيات‬

‫داء االنسداد الرئوي المزمن‬ ‫ينات الدالة على فائدة السالبوتامول في عالج داء االنسداد الرئوي‬ ‫‪ -1‬ما هي الب ِّ‬ ‫المزمن المستقر؟‬

‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 18‬عام ً‬ ‫ا المصابون بداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن‬ ‫العالج بالسالبوتامول بحد أقصى نشقتين أربع مرات يومي ً‬ ‫ا بواسطة منشقة‬ ‫مقننة الجرعة (باستخدام المِ فساح أو بدونه)‬ ‫الغُ ْ‬ ‫فل‬

‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬

‫نوعية الحياة (استبيان سان جورج بشأن أمراض الجهاز التنفسي)‪ ،‬السورات‬ ‫(دخول المستشفى‪ ،‬دورات العالج بالكورتيكوستيرويدات‪ ،‬أيام التغيب عن‬ ‫العمل)‬ ‫‪ 12‬أسبوع ً‬ ‫ا على األقل‬

‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫‪61‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 18‬عام ً‬ ‫ا المصابون بداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن‬

‫ينات الدالة على فائدة اإلبراتروبيوم في عالج داء االنسداد الرئوي‬ ‫‪ -2‬ما هي الب ِّ‬ ‫المزمن المستقر؟‬

‫الفئة‬

‫الغُ ْ‬ ‫فل (عند استخدامه إضافة إلى السالبوتامول المستنشق في كال المجموعتين)‬ ‫أو السالبوتامول المستنشق بمفرده (عند مقارنته بالسالبوتامول المستنشق)‬ ‫نوعية الحياة‪ ،‬السورات (دخول المستشفى‪ ،‬دورات العالج بالكورتيكوستيرويدات‪،‬‬ ‫أيام التغيب عن العمل)‬

‫العالج باإلبراتروبيوم بحد أقصى نشقتين أربع مرات يومي ً‬ ‫ا بواسطة منشقة مقننة‬ ‫الجرعة (باستخدام المِ فساح أو بدونه)‪ ،‬إضافة إلى السالبوتامول المستنشق‬ ‫أو بمفرده‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫‪ 12‬أسبوع ً‬ ‫ا على األقل‬

‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 18‬عام ً‬ ‫ا المصابون بداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن‬ ‫العالج بالثيوفيلين إضافة إلى السالبوتامول واإلبراتروبيوم‬ ‫سالبوتامول أو إبراتروبيوم فقط‬

‫ينات التي تشير إلى متى ينبغي إضافة الثيوفيلين؟‬ ‫‪ -3‬ما هي الب ِّ‬ ‫الفئة‬ ‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫‪62‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 18‬عام ً‬ ‫ا المصابون بداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن‬ ‫العالج بالبكلوميثازون بواسطة منشقة مقننة الجرعة (باستخدام المِ فساح‬ ‫أو بدونه)‪ ،‬إضافة إلى السالبوتامول أو اإلبراتروبيوم المستنشق (ولكن بدون‬ ‫ناهضات بيتا‪ 2‬طويلة المفعول أو التيوتروبيوم)‬ ‫سالبوتامول أو إبراتروبيوم فقط‬

‫ينات التي تشير إلى متى ينبغي إضافة البكلوميثازون‬ ‫‪ -4‬ما هي الب ِّ‬ ‫(الكورتيكوستيرويدات المستنشقة) وبأي جرعة؟‬

‫الفئة‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬

‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫الكبار البالغون من العمر أكثر من ‪ 18‬عام ً‬ ‫ا ممن يعانون من سورات داء‬ ‫االنسداد الرئوي المزمن الحادة‬ ‫عالج السورات بالبردنيزولون الفموي‬

‫ينات الدالة على فائدة البردنيزولون الفموي في سورات داء‬ ‫‪ -5‬ما هي الب ِّ‬ ‫االنسداد الرئوي المزمن؟‬

‫الفئة‬

‫معدالت وفترات دخــول المستشفى‪ ،‬الوفيات الناجمة عن السورات‬ ‫والمضاعفات‪ ،‬معدالت اكتمال النقاهة‬ ‫قصير إلى متوسط األجل‬

‫الغُ ْ‬ ‫فل‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬

‫أساس المقارنة‬

‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫الكبار البالغون أكثر من ‪ 18‬عام ً‬ ‫ا من العمر المصابون بداء االنسداد الرئوي‬ ‫المزمن‬ ‫الغُ ْ‬ ‫فل‬

‫‪ -6‬ما هي دواعي وصف العالج بالمضادات الحيوية في سورات داء االنسداد‬ ‫الرئوي المزمن؟‬ ‫الفئة‬

‫العالج بالمضادات الحيوية‬

‫المؤشر‪ /‬التدخل‬ ‫أساس المقارنة‬ ‫الحصائل‬ ‫الزمن‬

‫‪63‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫الملحق ‪ :7‬موجز التوصيات‬ ‫تشخيص الربو وتدبيره العالجي‬ ‫الربو المستقر‬ ‫التشخيص‬

‫الربو وداء االنسداد الرئوي المزمن كالهما ينطوي على السعال و‪ /‬أو صعوبة التنفس و‪ /‬أو ضيق‬ ‫ُ‬ ‫يرجح تشخيص الربو‪:‬‬ ‫الصدر و‪ /‬أو األزيز‪ .‬في حال عدم اليقين فإن‬ ‫تحقق ما يلي ِّ‬ ‫■ ■وجود تشخيص سابق للربو‬ ‫■ ■بدء األعراض منذ الطفولة أو في وقت مبكر بعد البلوغ؛‬ ‫مى َ‬ ‫الكأل أو اإلكزيما؛‬ ‫■ ■وجود تاريخ ُ‬ ‫لح َّ‬ ‫■ ■الظهور المتقطع لألعراض مع وجود فترات غياب األعراض؛‬ ‫■ ■ اشتداد األعراض أثناء الليل أو الصباح الباكر؛‬ ‫■ ■حدوث األعراض نتيجة للعدوى التنفسية أو النشاط البدني أو تغير الجو أو الضغط العصبي؛‬ ‫■ ■استجابة األعراض لسالبوتامول‪.‬‬ ‫وقد يفيد أيض ً‬ ‫ا قياس ذروة التدفق الزفيري قبل تعاطي نشقتين سالبوتامول وبعد ذلك بخمس‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫عشرة دقيقة‪ .‬إن تحسنت ذروة التدفق الزفيري بنسبة ‪ %20‬يصبح تشخيص الربو محتمال جدا‪.‬‬ ‫ولكن من الناحية العملية يستجيب معظم مرضى الربو استجابة ضعيفة للسالبوتامول‪.‬‬ ‫تقييم السيطرة على الربو‬

‫تُعد السيطرة على الربو جيدة إذا تحقق ما يلي‪:‬‬ ‫■ ■ال تحدث أعراض الربو وتتطلب العالج بناهضات بيتا أكثر من مرتين أسبوعي ً‬ ‫ا‬ ‫■ ■ال تحدث أعراض الربو أكثر من ليلتين شهري ً‬ ‫ا؛‬ ‫■ ■ ال تحد األعراض من األنشطة اليومية أو تحد منها بقدر قليل؛‬ ‫■ ■ال تحدث سورات وخيمة (أي التي تتطلب استعمال الستيرويدات الفموية أو دخول‬ ‫المستشفى) خالل الشهر؛‬ ‫■ ■ذروة التدفق الزفيري‪ ،‬إن توفرت‪ ،‬تزيد عن نسبة ‪ %80‬المتوقعة‪.‬‬ ‫يعتبر المريض مصاب ً‬ ‫المسيطر عليه‪.‬‬ ‫في حال تجاوز أي من هذه المؤشرات ُ‬ ‫ا بالربو غير ُ‬

‫‪64‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫ينبغي زيادة العالج أو الحد منه وفق ً‬ ‫ا لمدى السيطرة على الربو وباستخدام النهج التدريجي الموضح‬ ‫أدناه‪ .‬من المفيد البدء من درجة أعلى لتحقيق السيطرة وإثبات للمريض أن العالج قادر على‬ ‫مساعدته‪ ،‬ثم بعد ذلك خفض الجرعة إلى أقل جرعة ممكنة للحفاظ على السيطرة‪ .‬تشير جرعات‬ ‫البكلوميثازون إلى جرعات منشقة الجرعات الدقيقة للهيدروفلورالكان؛ أما بالنسبة للجرعات‬ ‫المعادلة للمنشقات األخرى فقد ينبغي مضاعفة الجرعة‪.‬‬

‫العالج‬

‫المستنشق بمقدار ‪200‬‬ ‫الخطوة ‪ -3‬تكرار الخطوة ‪ 2‬مع إعطاء جرعات أكبر من البكلوميثازون ُ‬ ‫ميكروغرام أو ‪ 400‬ميكروغرام مرتين يومي ً‬ ‫ا‬

‫مستنشق عند اللزوم إضافة إلى جرعة صغيرة من البكلوميثازون المستنشق‪،‬‬ ‫الخطوة ‪ -2‬سالبوتامول ُ‬ ‫ا‪ ،‬و‪ 100‬ميكروغرام مرة أو مرتين يومي ً‬ ‫ا من ‪ 100‬ميكروغرام مرتين يومي ً‬ ‫بدء ً‬ ‫ا لألطفال‬

‫مستنشق عند اللزوم‬ ‫الخطوة ‪ -1‬سالبوتامول ُ‬

‫النهج التدريجي‬

‫الخطوة ‪ -4‬إضافة جرعة صغيرة من الثيوفيلين الفموي إلى عالج الخطوة ‪( 3‬بافتراض عدم توفر‬ ‫ناهضات بيتا وناهضات لوكوترين طويلة المفعول)‬

‫المستنشق لجميع المرضى الذين يعانون من الربو المستديم‪ ،‬ولكن‬ ‫ينبغي توفير البكلوميثازون ُ‬ ‫ً‬ ‫في حال نقص اإلمدادات تُمنح األولوية للمرضى الذين يعانون من النوبات التي تمثل خطرا على‬ ‫الحياة و‪ /‬أو السورات شديدة التواتر التي تتطلب دخول المستشفى والمرضى الذين يتغيبون عن‬ ‫العمل والدراسة‪.‬‬ ‫ينبغي خضوع المرضى المصابين بالربو باستثناء الربو الخفيف جد ً‬ ‫ا‪ ،‬للمراجعة المنتظمة كل‬ ‫ثالثة أو ستة أشهر أو أقل من ذلك عند تغيير العالج أو عدم السيطرة الجيدة على الربو‪ .‬وينبغي‬ ‫أن تتضمن المراجعة مراقبة تقنية استخدام المِ نشقة‪.‬‬ ‫مراجعة السيطرة على الربو‬

‫تحقق في كل خطوة من امتثال المريض للعالج وراقب تقنية استخدامه للمنشقة‪ .‬عادة ما ينبغي‬ ‫مفساح مع المنشقات المقننة الجرعة نظر ً‬ ‫ا ألنها تزيد من ترسيب الدواء وتحد من داء‬ ‫استخدام ِ‬ ‫المبيضات الفموي الناجم عن الستيرويدات المستنشقة‪.‬‬

‫الخطوة ‪ -5‬إضافة البردنيزولون الفموي في أقل جرعة ممكنة للسيطرة على األعراض (غالب ً‬ ‫ا ما‬ ‫تقل الجرعة عن ‪ 10‬مليغرامات يومي ً‬ ‫ا)‬

‫وينبغي النظر في إحالة المريض إلى المشورة المتخصصة‪ ،‬وفق ً‬ ‫ا للمرافق المتاحة‪ ،‬في الحاالت‬ ‫التالية‪:‬‬ ‫■ ■عندما تظل السيطرة على الربو ضعيفة؛‬ ‫■ ■عندما يكون تشخيص الربو غير أكيد؛‬ ‫■ ■عندما يكون تناول البردنيزولون الفموي بانتظام مطلوب ً‬ ‫ا للحفاظ على السيطرة‪.‬‬

‫‪65‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫فيما يتعلق بالوقاية‪:‬‬ ‫■ ■تجنب دخان السجائر والعوامل المسببة ألزمات الربو إن كانت معروفة؛‬ ‫■ ■تجنب الغرف المليئة بالغبار والدخان؛‬ ‫■ ■الحد من الغبار على قدر اإلمكان باستخدام قطعة قماش رطبة لتنظيف األثاث‪ ،‬ورش‬ ‫األرضيات بالماء قبل الكنس‪ ،‬وتنظيف ريش المراوح بانتظام‪ ،‬والحد من وجود اللعب‬ ‫المصنوعة من القماش في مكان النوم؛‬ ‫■ ■وقد يكون من المفيد إبادة الصراصير من المنزل (في عدم وجود المريض) ونفض المراتب‬ ‫والوسادات واألغطية وما إلى ذلك وتعريضها إلى أشعة الشمس‪.‬‬ ‫فيما يتعلق بالعالج‪ ،‬ضمان أن المريض أو الوالد على دراية بما يلي‪:‬‬ ‫■ ■ ما الذي ينبغي عمله إذا تفاقم الربو؛‬ ‫يعد استخدام المِ فساح مفيد ً‬ ‫ا؛‬ ‫■ ■فوائد استخدام المنشقة مقارنة باألقراص‪ ،‬ولم ُ‬ ‫■ ■أن الستيرويدات المستنشقة تستلزم عدة أيام أو حتى أسابيع لتحقق كامل فعاليتها‪.‬‬

‫نصائح للمرضى وأسرهم‬

‫التدبير العالجي لسورات الربو‬

‫قيم حدة الربو بتحليل األعراض (القدرة على استكمال الجمل)‪ ،‬والعالمات (مثل معدل ضربات‬ ‫القلب) وذروة التدفق الزفيري وتشبع الدم باألكسجين‪ ،‬إن توفرت المعدات الالزمة‪.‬‬

‫تقييم الوخامة‬

‫خط العالج األول‬ ‫■ ■ إلى ‪ 40‬مليغرام بردنيزولون لمدة خمسة أيام للكبار و‪ 1‬مليغرام للكيلوغرام الواحد لمدة ثالثة‬ ‫أيام لألطفال‪ ،‬أو لمدة أطول عند الضرورة وحتى تمام الشفاء؛‬ ‫مفساح (أربع نشقات كل ‪20‬‬ ‫■ ■جرعات كبيرة من السالبوتامول بواسطة منشقة مقننة الجرعة و ِ‬ ‫دقيقة لمدة ساعة على سبيل المثال) أو باستخدام رذاذة‪.‬‬ ‫■ ■األكسجين إن توفر وكانت نسبة تشبع الدم باألكسجين منخفضة (أقل من ‪ .)%90‬أعد‬ ‫التقييم على فترات وفق ً‬ ‫ا للوخامة‪.‬‬ ‫خط العالج الثاني – ينبغي النظر فيه إن لم يستجب المريض لخط العالج األول‪:‬‬ ‫مفساح أو باستخدام رذاذة‪ ،‬أو إعطاء‬ ‫■ ■زيادة تواتر الجرعات باستخدام منشقة مقننة الجرعة و ِ‬ ‫سالبوتامول باإلرذاذ المستمر بمقدار ‪ 5‬إلى ‪ 10‬مليغرامات في الساعة‪ ،‬إن توفرت الرذاذة‬ ‫المناسبة؛‬ ‫■ ■لألطفال يمكن إضافة اإلبراتروبيوم المرذذ إلى السالبوتامول المرذذ‪ ،‬إن توفر‪.‬‬

‫العالج‬

‫ينات الدالة على فوائد إعطاء كل من المغنسيوم والسالبوتامول واألمينوفيلين في‬ ‫رغم ضعف الب ِّ‬ ‫الوريد‪ ،‬إال أنه قد يجدر تجربة هذا العالج إن توفر‪ ،‬عندما ال يستجيب المريض للعالج المعياري‬ ‫ويتعرض لخطر الموت بسبب الربو‪.‬‬

‫‪66‬‬

‫تشخيص داء السكري من النمط الثاني وتدبيره العالجي في الرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫تشخيص داء االنسداد الرئوي المزمن وتدبيره العالجي‬

‫داء االنسداد الرئوي المزمن المستقر‬ ‫التشخيص‬

‫ُ‬ ‫يرجح اإلصابة بداء االنسداد الرئوي المزمن‪:‬‬ ‫في حال التشخيص غير المؤكد فإن‬ ‫تحقق ما يلي ِّ‬ ‫■ ■وجود تشخيص سابق لداء االنسداد الرئوي المزمن‬ ‫■ ■وجود تاريخ من التدخين الكثيف‪ ،‬أي يزيد عن ‪ 20‬سيجارة في اليوم ألكثر من ‪ 15‬عام ً‬ ‫ا؛‬ ‫■ ■وجود تاريخ من التعرض الكثيف والممتد الحتراق الوقود األحفوري في مكان مغلق‪ ،‬أو‬ ‫التعرض الكبير للغبار في أماكن العمل؛‬ ‫■ ■بدء األعراض في منتصف العمر أو بعد ذلك (عادة بعد األربعين)؛‬ ‫■ ■تفاقم األعراض تدريجي ً‬ ‫ا على مدى فترة طويلة من الزمن؛‬ ‫■ ■وجود تاريخ طويل من السعال اليومي أو شديد التواتر وإفراز البلغم في كثير من األحيان‬ ‫■ ■يبدأ قبل ضيق النفس؛‬ ‫■ ■وجود األعراض المستدامة والتي ال تكاد تختلف من يوم إلى آخر‪.‬‬ ‫وقد يفيد أيض ً‬ ‫ا قياس ذروة التدفق الزفيري قبل تعاطي نشقتين سالبوتامول وبعد ذلك بخمس عشرة‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫دقيقة‪ .‬إن تحسنت ذروة التدفق الزفيري بنسبة ‪ %20‬يصبح تشخيص الربو محتمال جدا‪ .‬وتشير‬ ‫االستجابة الضعيفة في الغالب إلى اإلصابة بداء االنسداد الرئوي المزمن رغم ضعف استجابة‬ ‫مرضى الربو في بعض األحيان‪.‬‬ ‫تقييم الوخامة‬

‫الربو وداء االنسداد الرئوي المزمن كالهما ينطوي على السعال و‪ /‬أو صعوبة التنفس و‪ /‬أو ضيق‬ ‫الصدر و‪ /‬أو األزيز‪.‬‬

‫تقييم درجة وخامة المرض من خالل األعراض (أي متوسطة إذا كان عسر التنفس ينجم عن‬ ‫النشاط العادي ووخيمة إذا كان يحدث عند الراحة) ومن خالل ذروة التدفق الزفيري ونسبة تشبع‬ ‫الدم باألكسجين إن أمكن‪.‬‬ ‫■ ■سالبوتامول مستنشق عند اللزوم‪ ،‬نشقتان بحد أقصى أربع مرات يومي ً‬ ‫ا؛‬ ‫■ ■إذا كانت األعراض ما زالت مزعجة‪ ،‬انظر في إعطاء ثيوفيلين فموي بجرعة صغيرة؛‬ ‫■ ■إن توفرت منشقات اإلبراتروبيوم يمكن استخدامها بد ً‬ ‫ال من السالبوتامول أو إضافة إليه‬ ‫ولكنها أغلى ثمن ً‬ ‫ا‪.‬‬ ‫■ ■التأكد من إدراكهم أن التدخين وتلوث الهواء الداخلي يمثالن عاملي الخطر الرئيسيين بالنسبة‬ ‫لداء االنسداد الرئوي المزمن؛ ينبغي أن يتوقف مرضى داء االنسداد الرئوي المزمن عن‬ ‫التدخين وأن يتجنبوا الغبار ودخان التبغ؛‬ ‫العالج‬

‫نصائح للمريض وأسرته‬

‫‪67‬‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪ :‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‬

‫■ ■حافظ على التهوية الجيدة في أماكن طهي الطعام عن طريق فتح النوافذ واألبواب؛‬ ‫ا مزوداً‬ ‫■ ■استخدم الخشب والفحم في الطبخ خارج المنزل إن أمكن‪ ،‬أو شيد في المطبخ فرن ً‬ ‫بمدخنة لطرد الدخان إلى الخارج؛‬ ‫■ ■توقف عن العمل في مناطق العمل التي ينتج عنها الغبار أو تلوث الهواء الشديد‪ ،‬وقد يكون‬ ‫من المفيد استعمال قناع على أن يكون تصميمه مناسب ً‬ ‫ا وأن يكفل الحماية الكافية للتنفس‪.‬‬

‫سورات داء االنسداد الرئوي المزمن‬

‫ط من ‪ 30‬إلى ‪ 40‬مليغرام بردنيزولون لمدة سبعة أيام‬ ‫■ ■في حالة السورات الوخيمة ينبغي ْ‬ ‫أع ِ‬ ‫تقريب ً‬ ‫ا‪.‬‬ ‫ط جرعة كبيرة من السالبوتامول المستنشق بواسطة رذاذة أو منشقة مقننة الجرعة مزودة‬ ‫■■ ْ‬ ‫أع ِ‬ ‫بمِ فساح‪.‬‬ ‫■ ■في حالة توفر األكسجين ينبغي إعطاؤه بواسطة قناع يحد من نسبة تركيزه لتكون ‪ 24‬أو‬ ‫‪.%28‬‬

‫■ ■ينبغي إعطاء البردنيزولون الفموي في كافة السورات التي تبدو عليها مظاهر العدوى‪.‬‬

‫التدبير العالجي‬

‫‪68‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخ‬ ‫الوقاية من النوبات القلبية والسكتات وأمراض الكلى من خالل التد‬

‫متى يمكن استخدام هذا البروتوكول؟‬

‫■ ويمكن استخدامه للتدبير العالجي الروتيني لفرط ضغط الدم وداء السكري ولفرز ال‬ ‫■ تزيد أعمارهم عن ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا‬ ‫■ محيط الخصر (‪ 90‬سنتيمتر أو أكثر للنساء و‪ 100‬سنتيمتر أو أكثر للرجال‬ ‫■ معروف إصابتهم بفرط ضغط الدم‬ ‫■ معروف إصابتهم بداء السكري‬ ‫■ مدخنون‬

‫■ الغرض من البروتوكول هو تقييم المخاطر القلبية الوعائية وتدبيرها العالجي باستخ‬

‫■ وجود تاريخ لألمراض القلبية الوعائية بين األقارب من الدرجة األولى‬ ‫■ وجود تاريخ لداء السكري بين األقارب من الدرجة األولى‬

‫اتبع التعليمات التي ينص عليها اإلجراء ‪ 1‬إلى اإلجراء ‪ 4‬خطوة ب‬ ‫اإلجراء ‪ 1‬اسأل عن‪:‬‬

‫■ ذبحة‪ ،‬ضيق نفس عند اإلجهاد واالضجاع‪ ،‬خدر أو ضعف في األطراف‬ ‫وجود الدم في البول‪ ،‬وما إلى ذلك‬ ‫■ األدوية التي يتعاطاها المريض‬

‫■ تشخيص مرض القلب‪ ،‬السكتة‪ ،‬النوبة اإلقفارية العابرة‪ ،‬داء السكري‪ ،‬أم‬

‫الزيارة األولى‬ ‫المراجع‬

‫■ االستعمال الحالي للتبغ (نعم‪ /‬ال) (اإلجابة بنعم في حال استعمال التبغ خ‬ ‫■ المهنة (آبدة أم نشطة)‬

‫■ استهالك الكحول (نعم‪ /‬ال) (إذا كانت اإلجابة بنعم ذكر مدى التواتر و‬

‫■ ممارسة النشاط البدني ألكثر من ‪ 30‬دقيقة لخمسة أيام أسبوعي ً‬ ‫ا (نعم‪ /‬ال‬ ‫■ وجود تاريخ عائلي لألمراض القلبية أو السكتة المبكرة بين األقارب من‬

‫‪World Health Organization. Prevention and control of noncommunicable diseases. Guidelines for primary health care, 2012.‬‬ ‫‪World Health Organization. Scaling up action against noncommunicable diseases. How much will it cost? 2011.‬‬ ‫‪ization. Prevention of cardiovascular diseases. Pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk, 2008.‬‬

‫ير السارية ‪1‬‬ ‫خالت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫دبير العالجي لداء السكري وفرط ضغط الدم (أفضل الخيارات)‬

‫خدام فرط ضغط الدم وداء السكري واستعمال التبغ كنقاط دخول‬

‫لفئات التالية واستهدافها‪:‬‬

‫بخطوة‬

‫ف‪ ،‬فقدان الوزن‪ ،‬زيادة الشعور بالعطش‪ ،‬البوال‪ ،‬انتفاخ الوجه والقدمين‪،‬‬

‫مراض الكلى‬

‫خالل األشهر االثني عشر األخيرة)‬

‫والكمية)‬

‫الدرجة األولى‬

‫ال)‬

‫‪1‬‬

‫‪World Health Organi‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخ‬ ‫الوقاية من النوبات القلبية والسكتات وأمراض الكلى من خالل التد‬ ‫اإلجراء ‪ 2‬قيم (الفحص الطبي واختبار الدم والبول)‪:‬‬ ‫■ قياس ضغط الدم‪ ،‬وتحري الوذمة االنطباعية‬ ‫تسمع القلب (النظم والنفخات)‬ ‫■‬ ‫َّ‬ ‫■ افحص البطن (ضخامة الكبد)‬ ‫■ الكيتونات في البول‬ ‫■ محيط الخصر‬

‫■ جس ضربة القمة لتحري االشتداد أو اإلزاحة‬ ‫تسمع الرئتين (الفرقعات القاعدية الثنائية الجانب)‬ ‫■‬ ‫َّ‬ ‫■ في مرضى داء السكري افحص القدمين والحس والنبضات والقرح‬ ‫■ الكوليستيرول الكلي‬

‫■ سكر الدم على الريق أو العشوائي (داء السكري ‪ 7‬مليمول (‪ 126‬مليغرام مليغرام‪ /‬ديسيلتر) أو أكثر أو سكر الدم‬ ‫العشوائي ‪ 11,1‬مليمول‪ /‬لتر (‪ 200‬مليغرام‪ /‬ديسيلتر) أو أكثر‬ ‫(يمكن استخدام أجهزة مراكز الرعاية الصحية الختبار سكر الدم في حالة عدم توفر خدمات المختبرات)‬

‫الزيارة األولى‬

‫اإلجراء ‪ :4‬معايير اإلحالة لكافة الزيارات‪:‬‬ ‫■ ضغط الدم أكثر من ‪ /200‬أكثر من ‪ 120‬مليمتر زئبق (إحالة عاجلة)‬

‫■ ضغط الدم ‪ 140‬مليمتر زئبق أو أكثر أو ‪ 90‬مليمتر زئبق أو أكثر في األفراد الذين تقل أعمارهم عن ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا (الستبعاد‬ ‫فرط ضغط الدم الثانوي)‬ ‫■ ألم جديد في الصدر أو تغير في وخامة الذبحة أو أعراض النوبة اإلقفارية العابرة أو السكتة‬ ‫■ تلف األعضاء (مثل الذبحة‪ ،‬العرج‪ ،‬اشتداد ضربة القمة‪ ،‬قصور القلب)‬ ‫■ نفخات قلبية‬

‫■ أمراض القلب المعروفة‪ ،‬السكتة‪ ،‬النوبة اإلقفارية العابرة‪ ،‬داء السكري‪ ،‬أمراض الكلى (للتقييم إن لم يكن ذلك قد تم)‬

‫■ ارتفاع ضغط الدم إلى ‪ 90/140‬أو أكثر (في مرضى السكري أكثر من ‪ 80 /130‬مليمتر زئبق) مع العالج بعاملين أو‬ ‫ثالثة عوامل‬

‫إن لم تتحقق معايير ا‬

‫ير السارية ‪1‬‬ ‫خالت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫دبير العالجي لداء السكري وفرط ضغط الدم (أفضل الخيارات)‬ ‫اإلجراء ‪ 3‬قدر المخاطر القلبية الوعائية (في المرضى الذين لم يحالوا)‬ ‫■ استخدم جداول مخاطر األمراض القلبية الوعائية‪ ،‬التي اشتركت األمانة في وضعها مع الجمعية الدولية لمكافحة‬ ‫فرط ضغط الدم‪ ،‬ذات الصلة بإقليم المنظمة الفرعي (الملحق والقرص المضغوط)‬ ‫■ استخدم السن والجنس وحالة التدخين وضغط الدم االنقباضي وداء السكري وكوليستيرول البالزما إن توفر)‬ ‫ا اختر مربع الفئة العمرية ‪ ،50‬وإذا كان ‪ 60‬إلى ‪ 69‬عام ً‬ ‫■ إذا كان السن من ‪ 50‬إلى ‪ 59‬عام ً‬ ‫ا اختر مربع الفئة العمرية‬ ‫‪ 60‬إلخ‪ ،‬وبالنسبة لألفراد الذين تقل أعمارهم عن ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا اختر مربع الفئة العمرية ‪40‬‬

‫■ إن لم يمكن قياس الكوليستيرول ممكن ً‬ ‫ا استخدم متوسط مستوى الكورليستيرول للفئة أو قيمة ‪ 5,2‬مليمول‪ /‬لتر‬ ‫لحساب المخاطر القلبية الوعائية‬ ‫■ إذا كان الشخص يتلقى العالج بالفعل‪ ،‬استخدم مستويات عوامل الخطر السابقة للعالج (إن توفرت المعلومات‬ ‫لتقييم وتسجيل مخاطر قبل العالج‪ .‬وكذلك قيم المخاطر الحالية باستخدام مستويات عوامل الخطر الحالية)‬ ‫■ تقلل جداول المخاطر من شأن المخاطر التي يتعرض لها األفراد ممن لديهم تاريخ عائلي لألمراض الوعائية المبكرة‬ ‫والسمنة ومستويات ثالثي الغلسريد المرتفعة‬

‫ا مع الكيتونات في البول ‪ +2‬أو في األشخاص النحاف الذين تقل أعمارهم عن ‪ 30‬عام ً‬ ‫■ داء السكري المشخص حديث ً‬ ‫ا‬ ‫■ داء السكري غير الخاضع للسيطرة الجيدة رغم تعاطي الجرعة العصوى من الميتفورمين مع السولفونيلوريا أو بدونه‬ ‫■ داء السكري مع تدهور حديث في النظر أو دون فحص العينين خالل عامين‬ ‫■ مخاطر قلبية وعائية شديدة‬ ‫■ داء السكري مع العدوى الحادة و‪ /‬أو قرح القدم‬ ‫■ الكوليستيرول الكلي أكثر من ‪ 8‬مليمول‪ /‬لتر‬

‫■ أي بيلة بروتينية‬

‫د‬

‫)‬

‫و‬

‫اإلحالة اذهب إلى اإلجراء ‪5‬‬ ‫‪2‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخ‬ ‫الوقاية من النوبات القلبية والسكتات وأمراض الكلى من خالل التد‬ ‫اإلجراء ‪ 5‬إسداء المشورة للجميع وعالج على النحو المبين أدناه‬

‫■ قدم المشورة حول النظام الغذائي والنشاط البدني والتوقف عن التدخ‬ ‫■ إذا كانت نسبة المخاطر تقل عن ‪ %10‬تابع بعد ‪ 12‬شهراً‬ ‫■ إذا بلغت نسبة المخاطر من ‪ %10‬إلى أقل من ‪ %20‬تابع كل ‪ 3‬أشهر‬

‫نسبة المخاطر أقل من ‪%20‬‬

‫■ قدم المشورة حول النظام الغذائي والنشاط البدني والتوقف عن التدخ‬ ‫■ ضغط ‪ 90/140‬مليمتر زئبق أو أكثر مستديم انظر في إعطاء األدوية‬ ‫■ تابع كل ‪ 3‬إلى ‪ 6‬أشهر‬

‫نسبة المخاطر ‪%20‬‬

‫■ قدم المشورة حول النظام الغذائي والنشاط البدني والتوقف عن التدخ‬ ‫■ ضغط ‪ 80/130‬أو أكثر مستديم انظر في إعطاء األدوية (انظر أدناه‬

‫ط ستاتين‬ ‫■ اَ ْ‬ ‫ع ِ‬ ‫■ تابع كل ‪ 3‬أشهر‪ ،‬إن لم تتراجع المخاطر القلبية الوعائية بعد ستة أشه‬

‫إلى أقل من ‪%30‬‬

‫الزيارة األولى‬

‫■ عضل القلب أو النوبة اإلقفارية العابرة أو األمراض الدماغية الوعائي‬ ‫ينبغي استمرار العالج الموصوف واعتبار نسبة المخاطر أكثر من ‪%30‬‬ ‫■ المصابون البيلة األلبومينية‪ ،‬اعتالل الشبكية‪ ،‬تضخم البطين األيسر‬

‫■ جميع المرضى المعروف إصابتهم بداء السكري واألمراض القلبية الو‬

‫انظر في العالج باألدوية للفئات التالية‬

‫■ جميع المرضى ممن يبلغ الكوليستيرول الكلي لديهم ‪ 8‬مليمول‪ /‬لتر (‪20‬‬

‫■ جميع المصابين بفرط ضغط الدم المستدام البالغ ‪ 100/160‬مليمتر‬

‫■ إذا كان المريض فوق الخامسة والخمسين من العمر إعطاء محصرات‬

‫■ إذا كان المريض دون الخامسة والخمسين من العمر إعطاء جرعة صغ‬

‫**األدوية الخافضة لضغط الدم‬

‫نقاط الممارسة الهامة‬

‫مثبط اإلنزيم المح‬ ‫■ اختبار كرياتينين وبوتاسيوم مصل الدم قبل وصف ُ‬

‫■ الثيازيدات المدرة للبول و‪ /‬أو محصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفع‬ ‫لدواعي االستعمال الملحة بغض النظر عن الجنس‪ /‬اإلثنية‬

‫مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين و‬ ‫■ إذا كان المريض ال يتحمل ُ‬

‫ير السارية ‪1‬‬ ‫خالت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫دبير العالجي لداء السكري وفرط ضغط الدم (أفضل الخيارات)‬ ‫إجراءات إضافية للمصابين بداء‬ ‫السكري‪:‬‬

‫خين وتجنب االستعمال الضار للكحول‬ ‫حتى تحقيق النتائج المستهدفة ثم تابع كل ‪ 6‬إلى ‪ 9‬أشهر‬

‫ط خافضات ضغط الدم للمرضى ممن يبلغ‬ ‫■ اَ ْ‬ ‫ع ِ‬ ‫ضغط الدم لديهم ‪ 80 /130‬مليمتر زئبق أو‬ ‫أكثر‬

‫ط ميتفورمين لداء السكري من النمط الثاني‬ ‫■ اَ ْ‬ ‫ع ِ‬ ‫إن لم يكن مضبوط ً‬ ‫ا من خالل النظام الغذائي‬ ‫فقط (سكر الدم على الريق أكثر من ‪ 7‬مليمول‪/‬‬ ‫لتر‪ ،‬وفي عدم وجود قصور كلوي أو أمراض كبد‬ ‫أو نقص تأكسج الدم‪.‬‬

‫ط ستاتين لجميع مرضى داء السكري من‬ ‫■ اَ ْ‬ ‫ع ِ‬ ‫النمط الثاني البالغين من العمر ‪ 40‬عام ً‬ ‫ا أو أكثر‪.‬‬

‫(انظر أدناه **أدوية خافضة لضغط الدم)‬

‫خين وتجنب االستعمال الضار للكحول‬

‫خين وتجنب االستعمال الضار للكحول‬ ‫**أدوية خافضة لضغط الدم)‬

‫■ اضبط جرعة الميتفورمين الستهداف قيمة‬ ‫الغلوكوز‬ ‫ط سولفونيلوريا للمرضى الذين لديهم موانع‬ ‫■ اَ ْ‬ ‫ع ِ‬ ‫استعمال الميتفورمين أو في حال عدم نجاح‬ ‫الميتفورمين في تحسين ضبط سكر الدم‪.‬‬

‫هر من المتابعة أحل إلى المستوى التالي‬

‫■ قدم التوعية الصحية للمرضى بشأن النظافة‬ ‫الصحية للقدمين وتقليم األظافر وعالج الثفنات‬ ‫واألحذية المناسبة‪ ،‬وقيم تعرض األقدام لخطر‬ ‫القرح باستخدام أساليب بسيطة (الفحص‪،‬‬ ‫اإلحساس بوخز اإلبر)‬ ‫■ يوصى بناهضات اإلنزيم محول األنجيوتنسين‬ ‫و‪ /‬أو جرعات صغيرة من الثيازيدات كخط‬ ‫عالج أول لفرط ضغط الدم‪ .‬ال يوصى باستعمال‬ ‫حاصرات بيتا كدبير عالجي أولي ولكن يمكن‬ ‫استخدامها في حال وجود موانع الستعمال‬ ‫الثيازيدات أو مثبطات اإلنزيم المحول‬ ‫لألنجيوتنسين‪.‬‬ ‫■ تابع كل ‪ 3‬أشهر‬

‫ية أو أمراض األوعية المحيطية)‪ ،‬أمراض الكلى‪ .‬إذا كانت الحالة مستقرة‬ ‫‪%‬‬

‫وعائية (أمراض القلب التاجية أو احتشاء‬

‫‪ 32‬م مليغرام‪ /‬ديسيلتر) أو أكثر؛ إسداء المشورة حول نمط المعيشة وستاتينات‬

‫ر زئبق أو أكثر؛ العالج بخافضات ضغط الدم‬

‫مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين‬ ‫غيرة من الثيازيد المدر للبول و‪ /‬أو ُ‬

‫عول أنسب كعالج مبدئي لبعض المجموعات اإلثنية‪ .‬وينبغي وصف األدوية‬

‫وبالنسبة للنساء في سن اإلنجاب انظر في إعطاء إحدى ناهضات بيتا‬

‫ت قنوات الكالسيوم و‪ /‬أو جرعات صغيرة من الثيازيد المدر للبول‬

‫‪3‬‬

‫حول لألنجيوتنسين‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخ‬ ‫الوقاية من النوبات القلبية والسكتات وأمراض الكلى من خالل التد‬ ‫نصائح للمرضى وأسرهم‬ ‫■ تجنب ملح الطعام وقلل من استهالكك لألغذية المملحة مثل المخلالت والسمك المملح والوجبات‬ ‫■ اخضع الختبار مستوى سكر الدم وضغط الدم والبول بانتظام‬

‫النصائح الخاصة بداء السكري‬

‫الزيارة األولى‬ ‫الزيارة الثانية‬

‫■ نصح جميع المرضى بتفضيل األغذية ذات المؤشر الغاليسيمي المنخفض (الفاصوليا والعدس والشوف‬

‫■ نصح المرضى الذين يعانون من فرط الوزن بخفض أوزانهم عن طريق الحد من كميات الطعام التي يت‬

‫■ إذا كنت تتعاطى أدوية داء السكري التي قد تسبب تراجع سكر الدم إلى مستوى شديد االنخفاض فاح‬ ‫■ إذا كنت مصاب ً‬ ‫ا بداء السكري ينبغي عليك الخضوع لفحص العينين للكشف عن أمراض العينين (اع‬ ‫وفق ً‬ ‫ا لما ينصح به األخصائي‪.‬‬ ‫■ تجنب المشي حافي القدمين أو بدون جوارب‬ ‫■ اغسل القدمين بماء فاتر وجففهما جيداً والسيما ما بين األصابع‬

‫■ افحص قدميك كل يوم وإذا اكتشفت مشكلة أو أذى اذهب إلى العامل الصحي الذي تتبعه‬

‫■ ال تقطع الثفنات أو المسامير‪ ،‬وال تستخدم العوامل الكيميائية لعالجها‬

‫كرر‬ ‫■ اإلجراء ‪ 2‬قيم (الفحص الطبي)‬

‫■ اسأل عن‪ :‬األعراض الجديدة‪ ،‬االمتثال للنصائح بشأن استعمال التبغ والكحول والنشاط البدني والنظا‬ ‫■ اإلجراء ‪ 3‬قيم المخاطر القلبية الوعائية‬ ‫■ اإلجراء ‪ 5‬قدم المشورة للجميع وعالج على النحو المبين في البروتوكول‬ ‫■ اإلجراء ‪ 4‬أحل المريض عند الضرورة‬

‫ير السارية ‪1‬‬ ‫خالت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫دبير العالجي لداء السكري وفرط ضغط الدم (أفضل الخيارات)‬

‫السريعة واألغذية المجهزة واألغذية المحفوظة ومكعبات المرق‬

‫فان والفواكه غير المحالة) كمصدر للكربوهيدرات في نظامهم الغذائي‪.‬‬

‫تناولونها‪.‬‬

‫عتالل الشبكية السكري) بمعرفة أخصائي العيون عند تشخيص المرض ثم كل عامين بعد ذلك‪ ،‬أو‬

‫حمل باستمرار السكر أو الحلوى معك‬

‫ام الغذائي واألدوية وما إلى ذلك‬

‫‪4‬‬

‫مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخالت‬

‫التوعية الصحية وإسداء المشورة حول‬ ‫علم المريض‬ ‫■ اتباع نظام غذائي صحي بالنسبة للقلب‬ ‫■ الحرص على زيارات المتابعة الطبية‬ ‫■ المداومة على ممارسة النشاط البدني‬

‫■ التوقف عن التدخين وتجنب االستعمال الضار للكحول‬

‫داوم على ممارسة النشاط البدني اليومي‬ ‫■ زد من النشاط البدني على نحو تدريجي حتى تبلغ المستويات المتوسطة (مثل المشي السريع)؛ لمدة ال تقل عن ‪ 30‬دقيقة‬ ‫ا خمسة أيام أسبوعي ً‬ ‫يومي ً‬ ‫ا‬

‫■ تحكم في وزنك وتجنب زيادة الوزن بأن تحد من تناول األغذية ذات السعرات الحرارية المرتفعة وبأن تمارس القدر الكافي‬ ‫من النشاط البدني‬

‫توقف عن التدخين وتجنب االستعمال الضار للكحول‬ ‫■ انصح جميع المدخنين بالتوقف عن التدخين وادعم جهودهم في سبيل تحقيق ذلك‬ ‫■ ينبغي نصح األشخاص الذين يستعملون أنواع التبغ األخرى بالتوقف عن ذلك‬ ‫■ ينبغي عدم نصح األشخاص بالبدء في تناول الكحول ألسباب صحية‬ ‫■ القيادة أو تشغيل اآلالت‬ ‫■ الحمل واإلرضاع‬ ‫■ ينبغي التشجيع على االمتناع عن تناول الكحول‬ ‫■ شجع جميع غير المدخنين على عدم بدء التدخين‬

‫■ انصح المرضى بعدم استعمال الكحول عندما تكون هناك مخاطر إضافية مثل ما يلي‪:‬‬

‫■ اإلصابة بحاالت طبية يؤدي تناول الكحول إلى تفاقمها‬ ‫■ صعوبة السيطرة على عادة شرب الكحول‬

‫■ تناول األدوية التي تتفاعل مع الكحول‬

‫السلوك الصحي (يطبق على الجميع)‬ ‫اتبع نظاما غذائي ً‬ ‫ا صحي بالنسبة للقلب‬ ‫■ اقتصر على أقل من ‪ 5‬غرامات (ملعقة شاي) يومي ً‬ ‫ا‬

‫ير السارية ‪2‬‬ ‫ت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬

‫الملح (صوديوم كورايد)‬

‫■ قلل الملح عند الطبخ‪ ،‬وحد من تناول األغذية المجهزة والوجبات السريعة‬ ‫■ خمس حصص (‪ 500-400‬غرام) من الفاكهة والخضر يومي ً‬ ‫ا‬

‫الفاكهة والخضر‬

‫■ الحصة الواحدة تعادل ثمرة برتقال أو تفاح أو مانجو أو موز واحدة أو ‪ 3‬مالعق شاي من الخضروات المطبوخة‬ ‫■ تناول كمية محدودة من اللحوم الدهنية ودهون األلبان وزيت الطهي (أقل من ملعقتي أكل يومي ً‬ ‫ا)‬ ‫■ استعمل زيت الزيتون أو الصويا أو الذرة أو السلجم أو العصفر بد ً‬ ‫ال من زيت النخيل وزيت جوز الهند‬ ‫■ تناول لحوم الدجاج بد ً‬ ‫ال من اللحوم األخرى (بدون الجلد))‬

‫األطعمة الدهنية‬

‫■ تناول السمك ‪ 3‬مرات على األقل أسبوعي ً‬ ‫ا‪ ،‬وتفضل األسماك الدهنية من‬

‫السمك‬

‫االمتثال للعالج‬ ‫■ إذا كان المريض قد ُوصف له الدواء‪ /‬األدوية‪:‬‬ ‫■ اشرح الفارق بين أدوية السيطرة طويلة األجل (مثل ضغط الدم) وأدوية التهدئة السريعة (مثل تلك التي تعالج األزيز)‬ ‫■ وضح للمريض الجرعة المناسبة‬ ‫■ وضح كم مرة يومي ً‬ ‫ا ينبغي على المريض تناول األدوية‬ ‫■ تأكد من فهم المريض قبل مغادرته لمركز الرعاية الصحية‬ ‫■ االحتفاظ باإلمدادات الكافية من األدوية‬ ‫■ ضرورة تعاطي األدوية بانتظام وفق ً‬ ‫ا لمشورة الطبيب حتى في عدم وجود األعراض‬ ‫■ وضح أهمية كل مما يلي‪:‬‬ ‫■ ضع التوسيم المناسب على األقراص وغلفها‬ ‫■ اخبر المريض عن سبب وصف الدواء‪ /‬األدوية له‬ ‫■ علم المريض كيفية تناوله في المنزل‬

‫‪5‬‬

‫مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخالت‬ ‫التوعية الصحية وإسداء المشورة حول السلوك الص‬

‫هل تستعمل التبغ؟‬

‫أ‪ :1‬اسأل‬

‫“يزيد استعمال التبغ من مخ‬ ‫أهم‬

‫نعم‬

‫أ‪ :2‬انصح‬

‫هل أن‬ ‫نعم‬ ‫ساعد المريض على وضع خطة للتوقف‬

‫يم‬ ‫أ‪ :3‬ق ِ ّ‬

‫تخلص من األغ‬ ‫رتب موعد زيار‬

‫حدد تاريخ التوقف‬ ‫أخطر األسرة واألصدقاء‬ ‫اطلب منهم الدعم‬ ‫تخلص من السجائر‪ /‬التبغ‬

‫أ‪ :4‬ساعد‬

‫هنئ المريض بنجاحه وعزز موقفه‬ ‫إذا كان المريض قد عاد إلى استعمال التبغ انظر ف‬

‫في زيارة المتابعة‬

‫أ‪ :5‬رتب‬

‫*حبذا لو كانت الزيارة الثانية للمتابعة خالل الشهر نفسه ثم تكون الزيارات بعد ذلك شهري‬

‫ير السارية ‪2‬‬ ‫ت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫صحي؛ المشورة حول التوقف عن استعمال التبغ‬

‫عزز رسالة أن التبغ يزيد من مخاطر أمراض القلب‬

‫ال‬

‫خاطر اإلصابة بالنوبة والسكتة القلبية وسرطان الرئة وأمراض الجهاز التنفسي‪ .‬والتوقف عن استعمال التبغ هو‬ ‫شيء على اإلطالق يمكنك أن تفعله لحماية قلبك وصحتك‪ ،‬عليك بالتوقف اآلن‪”.‬‬

‫انصح بالتوقف بطريقة واضحة وقوية خاصة‬

‫نت على استعداد لمحاولة التوقف اآلن؟‬ ‫ال‬

‫زود المريض بالمعلومات عن المخاطر الصحية‬ ‫الستعمال التبغ‬

‫عزز الدافع على التوقف عن استعمال التبغ‬

‫غراض التي تدفعك إلى التدخين‬ ‫رة المتابعة*‬

‫في المتابعة المكثفة‬ ‫‪6‬‬

‫ية لمدة ‪ 4‬أشهر وتقييم الحالة بعد عام واحد‪ .‬وإن لم يكن ذلك ممكن ً‬ ‫ا‪ ،‬عزز النصيحة كلما زارك المريض لرصد ضغط الدم‪.‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخ‬ ‫‪ 1-3‬التدبير ال‬ ‫‪ 2-3‬التدبير العالجي لداء‬

‫الربو وداء االنسداد الرئوي المزمن كالهما‬

‫اسأل‬

‫السمات التالية تجعل تشخيص داء االنسداد الرئوي المزمن أرجح‬

‫■ وجود تاريخ من التدخين الكثيف‪ ،‬أكثر من ‪ 20‬سيجارة في اليوم ألكثر من ‪ 15‬عام‬ ‫■ بدء األعراض في منتصف العمر أو بعد ذلك (عادة بعد سن األربعين)؛‬ ‫■ تسوء األعراض تدريجي ً‬ ‫ا على مدى فترة طويلة من الزمن‪.‬‬ ‫■ وجود تاريخ طويل من السعال اليومي أو شديد التواتر وإفراز البلغم‬ ‫■ استدامة األعراض وعدم وجود اختالف كبير يوم بعد يوم‪.‬‬ ‫■ يبدأن عادة قبل ضيق النفس؛‬

‫■ وجود تشخيص سابق لداء االنسداد الرئوي المزمن؛‬

‫■ وجود تاريخ من التعرض الممتد الحتراق الوقود األحفوري في مكان مغلق‪ ،‬أو التعر‬ ‫الشديد لألتربة في مكان العمل؛‬

‫شخص‬

‫أعط نشقتين سالبوتامول ثم أعد القياس ب‬ ‫■‬ ‫ِ‬

‫قس ذروة التدفق الزفيري‬

‫■ أما في حالة ضعف االستجابة يصبح تشخ‬

‫■ إن تحسنت ذروة التدفق الزفيري بنسبة ‪0‬‬

‫اختبر‬

‫المرجع‪ :‬منظمة الصحة العالمية‪ .‬المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية األولية في ظروف شح الموارد‪ ،‬التدبير العالجي‬ ‫للربو وداء االنسداد الرئوي المزمن‪2012 .‬‬

‫ير السارية ‪3‬‬ ‫خالت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫لعالجي للربو‬ ‫االنسداد الرئوي المزمن)‬

‫ينطوي على السعال و‪ /‬أو صعوبة التنفس و‪ /‬أو ضيق الصدر و‪ /‬أو األزيز‬

‫السمات التالية تجعل تشخيص الربو أرجح‬

‫ير الجو أو الضغط العصبي؛‬ ‫■ حدوث األعراض نتيجة للعدوى التنفسية أو النشاط البدني أو تغ ُّ‬ ‫■ استجابة األعراض للسالبوتامول‬

‫■ اشتداد األعراض عادة أثناء الليل أو الساعات المبكرة من الصباح؛‬

‫■ الظهور المتقطع لألعراض مع وجود فترات غياب األعراض؛‬

‫■ بدء األعراض منذ الطفولة أو في وقت مبكر بعد البلوغ؛‬ ‫مى َ‬ ‫الكأل و‪ /‬أو اإلكزيما و‪ /‬أو األرجيات؛‬ ‫■ وجود تاريخ ُ‬ ‫ح َّ‬

‫■ وجود تشخيص سابق للربو‬

‫رض‬

‫مً‬ ‫ا؛‬

‫خيص داء االنسداد الرئوي المزمن أكثر احتما ً‬ ‫ال‬

‫‪ %20‬يصبح تشخيص الربو أكثر احتماال‬

‫بعد ‪ 15‬دقيقة‬

‫‪7‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخال‬ ‫التدبير العال‬ ‫هل الربو تحت السيطرة أم غير مسيطر عليه؟‬ ‫■ حدوث أعراض الربو أثناء النهار واستعمال ناهضات بيتا المستنشقة مرتين أسبوعي ً‬ ‫ا أو‬ ‫■ حدوث أعراض الربو أثناء الليل مرتين شهري ً‬ ‫ا أو أقل؛‬ ‫■ األعراض ال تحد من األنشطة اليومية أو تحد منها بقدر بسيط؛‬ ‫■ ذروة التدفق الزفيري (إن توفرت) تزيد على ‪ %80‬من المتوقع‪.‬‬ ‫ُ‬ ‫تعد السيطرة على الربو جيدة إذا تحقق ما يلي‪:‬‬

‫اسأل‬

‫■ لم تحدث سورات وخيمة (تتطلب الكورتيكوستيرويدات المجموعية و‪/‬أو دخول االمس‬

‫في حالة تجاوز أي من هذه العالمات ُ‬ ‫تعد حالة الربو لدى المريض غير مُ سيطر عل‬

‫زيادة العالج أو الحد منه وفق ً‬ ‫ا لمدى السيطرة على الربو وباستخدام النهج‬ ‫مستنشق عند اللزوم‬ ‫الخطوة ‪ 1-‬سالبوتامول ُ‬

‫عالج‬

‫المستنشق بمقد‬ ‫الخطوة ‪ 3-‬تكرار الخطوة ‪ 2‬مع إعطاء جرعات أكبر من البكلوميثازون ُ‬ ‫الخطوة ‪ 4-‬إضافة جرعة صغيرة من الثيوفيلين الفموي إلى عالج الخطوة ‪( 3‬بافتراض‬ ‫تحقق في كل خطوة من امتثال المريض للعالج وراقب تقنية استخدامه للمنشقة‪.‬‬

‫مستنشق عند اللزوم إضافة إلى جرعة صغيرة من البكلوميثازون ا‬ ‫الخطوة ‪ 2-‬سالبوتامول ُ‬

‫الخطوة ‪ 5-‬إضافة البردنيزولون الفموي في أقل جرعة ممكنة للسيطرة على األعراض (غ‬

‫استعراض مدى السيطرة على الربو كل ‪ 6-3‬أشهر أو أقل من ذلك عند تغي‬ ‫إحالة المريض إلى المشورة المتخصصة‪:‬‬ ‫■ عندما تظل السيطرة على الربو ضعيفة؛‬ ‫■ عندما يكون تشخيص الربو غير أكيد؛‬

‫أحل‬

‫■ عندما يكون تناول البردنيزولون الفموي بانتظام مطلوب ً‬ ‫ا للحفاظ على السيطرة‪.‬‬

‫ير السارية ‪1-3‬‬ ‫الت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫الجي للربو‬

‫أقل؛‬

‫ستشفى) خالل الشهر األخير؛‬

‫ليها‪.‬‬

‫ج التدريجي الموضح أدناه‬

‫ا للبالغين‪ ،‬و‪ 100‬ميكروغرام مرة أو مرتين يومي ً‬ ‫المستنشق‪ ،‬بدءاً من ‪ 100‬ميكروغرام مرتين يومي ً‬ ‫ا لألطفال؛‬ ‫عدم توفر ناهضات بيتا وناهضات لوكوترين طويلة المفعول)‬

‫دار ‪ 200‬ميكروغرام أو ‪ 400‬ميكروغرام مرتين يومي ً‬ ‫ا؛‬

‫ا ما تقل الجرعة عن ‪ 10‬مليغرامات يومي ً‬ ‫غالب ً‬ ‫ا)‬

‫يير العالج أو عدم السيطرة الجيدة على الربو‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخال‬ ‫التدبير العالجي‬ ‫قيم مدى الوخامة‬ ‫■ ذروة التدفق الشهيقي ‪ %50-%33‬من القياس األفضل أو المتوقع‪.‬‬ ‫■ معدل ضربات القلب يبلغ ‪ 110‬ضربة‪ /‬دقيقة أو أكثر (في البالغين)‪.‬‬ ‫■ عدم القدرة على استكمال الجملة في نفس واحد‪.‬‬ ‫■ معدل التنفس يزيد على ‪ 25‬نفس‪ /‬دقيقة في البالغين)‪.‬‬ ‫وخيمة‬

‫قيم‬

‫خط العالج األول‬ ‫■ ‪ 30‬إلى ‪ 40‬مليغرام بردنيزولون لمدة خمسة أيام للكبار و‪ 1‬مليغرام للكيلوغرام الواحد‬ ‫أيام لألطفال‪ ،‬أو لمدة أطول عند الضرورة وحتى تمام الشفاء؛‬ ‫■ األكسجين إن توفر وكانت نسبة تشبع الدم باألكسجين منخفضة (أقل من ‪.)%90‬‬ ‫إعادة التقييم على فترات وفق ً‬ ‫ا لمدى الوخامة‪.‬‬

‫عالج‬

‫ومفساح (أربع نشقات‬ ‫■ جرعات كبيرة من السالبوتامول باستخدام منشقة مقننة الجرعة ِ‬ ‫دقيقة لمدة ساعة على سبيل المثال) أو باستخدام رذاذة؛‬

‫الربو – نصائح للمرضى وأسرهم‬ ‫■ تجنب دخان السجائر والعوامل المسببة ألزمات الربو إن كانت معروفة؛‬ ‫■ تجنب المهن التي تشتمل على عوامل قادرة على التسبب في الربو المهني؛‬ ‫■ تجنب الغرف المليئة بالغبار والدخان؛‬ ‫فيما يتعلق بالوقاية‪:‬‬

‫انصح‬

‫■ الحد من الغبار على قدر اإلمكان باستخدام قطعة قماش رطبة لتنظيف األثاث‪ ،‬ورش‬ ‫األرضيات بالماء قبل الكنس‪ ،‬وتنظيف ريش المراوح بانتظام‪ ،‬والحد من وجود اللعب‬ ‫المصنوعة من القماش في مكان النوم؛‬

‫■ وقد يكون من المفيد إبادة الصراصير من المنزل (في عدم وجود المريض) ونفض الم‬ ‫والوسادات واألغطية وما إلى ذلك وتعريضها إلى أشعة الشمس‪.‬‬

‫ير السارية ‪1-3‬‬ ‫الت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫لسورات الربو‬ ‫شديدة الوخامة‬ ‫تغير مستوى الوعي‪ ،‬واإلنهاك‪ ،‬واضطراب النظم‪ ،‬وانخفاض ضغط الدم‪ ،‬والزراق‪ ،‬والصدر‬ ‫الصامت‪ ،‬وضعف الجهد التنفسي‪.‬‬

‫■ مستوى تشبع الدم باألكسجين أقل من ‪.%92‬‬

‫خط العالج الثاني‬ ‫ينظر في استخدامه في حالة عدم استجابة المريض لخط العالج األول‬ ‫ومفساح أو باستخدام رذاذة‪ ،‬أو إعطاء‬ ‫■ زيادة تواتر الجرعات باستخدام منشقة مقننة الجرعة ِ‬ ‫سالبوتامول باإلرذاذ المستمر بمقدار ‪ 5‬إلى ‪ 10‬مليغرامات في الساعة‪ ،‬إن توفرت الرذاذة المناسبة؛‬ ‫■ لألطفال يمكن إضافة اإلبراتروبيوم المرذذ إلى السالبوتامول المرذذ‪ ،‬إن توفر‪.‬‬ ‫لمدة ثالثة‬

‫ت كل ‪20‬‬

‫فيما يتعلق بالعالج‪ ،‬ضمان أن المريض أو الوالد على دراية بما يلي‪:‬‬ ‫يعد استخدام المِ فساح مفيداً؛‬ ‫■ فوائد استخدام المنشقة مقارنة باألقراص‪ ،‬ولم ُ‬ ‫■ ما الذي ينبغي عمله إذا تفاقم الربو؛‬

‫■ أن الستيرويدات المستنشقة تستلزم عدة أيام أو حتى أسابيع لتحقق كامل فعاليتها‪.‬‬

‫ب‬

‫مراتب‬ ‫‪9‬‬

‫بروتوكول مجموعة منظمة الصحة العالمية للتدخال‬ ‫التدبير العالجي لداء اال‬ ‫قيم مدى الوخامة‬ ‫متوسطة ‪ -‬في حالة ضيق النفس عند مزاولة النشاط العادي‬ ‫وخيمة – في حالة ضيق النفس عند الراحة‬

‫قيم‬

‫قس ذروة التدفق الزفيري ونسبة تشبع الدم باألكسجين إن أمكن‪.‬‬ ‫■ سالبوتامول مستنشق عند اللزوم‪ ،‬نشقتان بحد أقصى أربع مرات يومي ً‬ ‫ا؛‬

‫■ إذا كانت األعراض مازالت مزعجة‪ ،‬انظر في إعطاء ثيوفيلين فموي بجرعة صغيرة؛‬ ‫■ إن توفرت منشقات اإلبراتروبيوم يمكن استخدامها بد ً‬ ‫ال من السالبوتامول أو إضافة إليه‬

‫عالج‬

‫داء االنسداد الرئوي المزمن ‪ -‬نصائح للمرضى وأسرهم‬ ‫■ الحفاظ على التهوية الجيدة في أماكن طهي الطعام عن طريق فتح النوافذ واألبواب؛‬

‫انصح‬

‫■ تأكد من إدراكهم أن التدخين وتلوث الهواء الداخلي يمثالن عاملي الخطر الرئيسيين بال‬

‫■ التوقف عن العمل في مناطق العمل التي ينتج عنها الغبار أو تلوث الهواء الشديد‪ ،‬وقد‬

‫■ استخدام الخشب والفحم في الطبخ خارج المنزل إن أمكن‪ ،‬أو تشييد فرن مزود بمدخ‬

‫التدبير العالجي لسورة داء‬ ‫■ ينبغي إعطاء المضادات الحيوية في جميع السورات؛‬

‫أعط من ‪ 30‬إلى ‪ 40‬مليغرام بردنيزولون لمدة سبعة أيام تق‬ ‫■ في حالة السورات الوخيمة ِ‬

‫عالج‬

‫■ في حالة توفر األكسجين ينبغي إعطاؤه بواسطة قناع يحد من نسبة تركيزه لتكون ‪ 24‬أ‬

‫أعط جرعة كبيرة من السالبوتامول المستنشق بواسطة منشقة مقننة الجرعة مزودة بمِ فس‬ ‫■‬ ‫ِ‬

‫ير السارية ‪2-3‬‬ ‫الت األساسية بشأن األمراض غ ّ‬ ‫النسداد الرئوي المزمن‬

‫ه ولكنها أغلى ثمن ً‬ ‫ا‪.‬‬

‫لنسبة لداء االنسداد الرئوي المزمن‪ ،‬ولذا فعلى المصابين بهذا المرض التوقف عن التدخين وتجنب الغبار ودخان التبغ؛‬

‫د يكون من المفيد استعمال قناع على أن يكون تصميمه مناسب ً‬ ‫ا وأن يكفل الحماية الكافية للتنفس‪.‬‬

‫خنة لطرد الدخان إلى الخارج في المطبخ؛‬

‫االنسداد الرئوي المزمن‬

‫ساح (أربع نشقات كل ‪ 20‬دقيقة لمدة ساعة على سبيل المثال) أو باستخدام رذاذة؛‬

‫قريب ً‬ ‫ا؛‬

‫أو ‪.%28‬‬

‫‪10‬‬

‫المبادئ التوجيهية للرعاية الصحية‬ ‫األولية في ظروف شح الموارد‬ ‫لم نحتاج إلى هذه المبادئ التوجيهية؟‬ ‫ُعمق اإلصابة بالسكتات والنوبات القلبية ومضاعفات السكري وأمراض الرئة‬ ‫■ ■وت ِّ‬ ‫المزمنة أوضاع الفقر نتيجة للنفقات الصحية الباهظة ولفقدان فرص العمل المدر‬ ‫للدخل‪ .‬وقد يؤدي االكتشاف والعالج المبكران إلى تجنب مضاعفات األمراض‬ ‫ير السارية الفقراء كما تصيب األغنياء‪.‬‬ ‫■ ■ تصيب األمراض غ ّ‬

‫الوقاية من األمراض غير السارية ومكافحتها‪:‬‬

‫غير السارية هذه‪.‬‬

‫■ ■وتُعد التغطية الشاملة ضرورية بالنسبة للتدخالت األساسية الخاصة باألمراض السارية‬ ‫التي يمكن تقديمها من خالل الرعاية الصحية األولية حتى في ظروف شح الموارد‪.‬‬ ‫ينات تطبيق مجموعة منظمة‬ ‫■ ■وتسهل هذه المبادئ التوجيهية واألدوات القائمة على الب ِّ‬ ‫الصحة العالمية للتدخالت األساسية بشأن األمراض غير السارية وأفضل الخيارات‬ ‫لمنظمة الصحة العالمية‪.‬‬

‫‪142987 9‬‬ ‫السرطان‬ ‫داء السكري‬ ‫أمراض الجهاز‬ ‫التنفسي المزمنة‬

‫أمراض القلب‬ ‫والسكتة‬

‫‪ISBN 978 92 4 654839 2‬‬

‫‪20 Avenue Appia‬‬ ‫‪CH-1211 Geneva 27‬‬ ‫‪Switzerland‬‬

‫‪9 789246 548392‬‬

‫‪www.who.int/‬‬

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 24 октября 2012 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения