SHIGELLA S O W E I SURVEILLANCE — In February 1981, an outbreak of Shigella sonnei dysentery in a day nursery involved 29 children aged between one to four years, five members of staff, and 16 household contacts. This outbreak demonstrated the rapid spread of infection within a nursery school and amongst household contacts, and emphasized the need for early detection of the first cases, prompt reporting, and exclusion of these cases from day nurseries. U n it e d
K in g d o m
SURVEILLANCE DE SHIGELLA SONNEI — En février 1981, une poussée de dysenterie à Shigella sonnet survenue dans un jardin d’enfants a touché 29 enfants de un à quatre ans, cinq membres du personnel et 16 contacts fami liaux. Cette poussée a montré avec quelle rapidité l’infection se répand dans un jardin d’enfants et parmi les contacts familiaux et a mis en évidence la nécessité de dépister rapidement les premiers cas, de les signaler promptement et de les exclure des jardins d’enfants. R o y a u m e -U n l
The Outbreak On 9 February 1981 the Environmental Health Department was informed that a 20 year-old nursery nurse had been absent since 30 January with Sonne dysentery, and a second member of staff had been absent since 6 February with the same symptoms. The headmistress was not aware of any unusual occurrence of diarrhoea in the school during the previous six months. The day nursery provides care and lunch for normal children aged 0-5 years from socially deprived or problem families in and around Bath. Cooked meals are prepared in the kitchen and eaten in the classrooms. At the time o f the investigation there were 57 children on the register, divided into five classes (green, pmple, blue, orange and red). The staff consisted of a headmistress, nine full-time teaching staff (nursery nurses), 10 student nursery nurses, six full-time and one part-time domestic staff, and two full-time voluntary assistants. The school was found to be well designed, with adequate provision o f toilet and hand washing facilities. Overall it was felt that the day nursery was clean and well kept.
La poussée Le 9 février 1981, le Département de l’hygiène du milieu a été informé qu’une jeune puéricultrice de 20 ans était absente depuis le 30 janvier pour une dysenterie à Shigella sonnet, et qu’un deuxième membre du personnel absent depuis le 6 février présentait les mêmes symptômes. A la connaissance de la directrice aucun cas inhabituel de diarrhée ne s’était produit dans l’établissement au cours des six mois précédents. L’établissement accueille des enfants normaux de 0 à cinq ans venant de familles socialement défavorisées ou de familles à problè mes habitant à Bath ou aux alentours. Il en assure la garde pendant la journée et leur fournit à déjeuner à midi. Les repas sont préparés dans la cuisine de la garderie et les enfants les mangent dans leur salle de classe. Au moment de l’enquête, il y avait 57 enfants d’mscnts. Us étaient répartis en cinq classes (verte, violette, bleue, orange et rouge). Le personnel se composait d’une directrice, de neuf puéricultrices à plein temps, de 10 élèves puéncultries, de six employés de service à plein temps et d’une à temps partiel et de deux assistantes bénévoles à plein temps. Les enquêteurs ont constaté que l’école était bien conçue et qu’eUe disposait d’un nombre suffisant de toilettes et de lavabos. Dans l’ensemble, ils ont estimé que l’établissement était propre et bien tenu.
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Investigation and Management At the initial investigation on 9 February the school register was inspected and a nominal role o f all staff and children obtained. The school attendance register showed as many as 5-10 children out of 10-13 in a class could normally be absent at some time during any one week. Similar trends were observed if the number of pupü-schooldays of absence was studied. It was clear that it would be very difficult to detect the onset o f an outbreak ofdiarrhoeal disease amongst pupils by inspection of the attendance figures, especially since the cause of absence was usually not known or recorded. Advice given included exclusion from the nursery o f confirmed or symptomatic cases until at least two consecutive negative stools were obtained; follow up of family contacts, with stool cultures of those with symptoms and all food handlers; and the institution of elementary hygiene procedures especially handwashing and regular disinfection of toilets with hypo chlorite.
Course of Outbreak By 12 February, the number o f confirmed cases had reached 26 (Figure 1), including five members of staff. Guidelines for the contin ued investigation and management o f the outbreak were established and the nursery was closed to new admissions. All children and staff
Enquête et mesures prises Lots de la première enquête, le 9 février, les enquêteurs ont étudié le registre de l’école et obtenu une liste nominale de tous les membres du personnel et de tous les enfants. Le registre des présences montrait qu’il n’était pas rare que sur les 10-13 enfants d’une classe il y en ait jusqu’à 5-10 d’absents à un moment donné de n’importe quelle semai ne. Des tendances similaires se dégageaient de l’étude du nombre de journées d'absence par enfant. U est apparu qu’il serait très difficile de déceler le début d’une poussée de maladie diarrhéique chez les enfants en se contentant d’étudier les chiffres de présence, d’autant que la cause de l’absence n’était généralement pas connue ou enregistrée. Les conseils suivants ont été donnés à la directrice: exclusion de tout cas confirmé ou symptomatique jusqu’au moment où deux selles consé cutives auraient donné des résultats négatifs ; observation des contacts familiaux, avec coproculture pour ceux qui présenteraient des symp tômes et pour toutes les personnes manipulant de la nourriture; et institution de pratiques d’hygiène élémentaire telles que lavage des mains et désinfection régulière des toilettes avec de l’hypochlorite. Evolution de la poussée Au 12 février, le nombre des cas confirmés s’élevait à 26 (voir Figure J), dont cinq membres du personnel. Des directives ont été données concernant la poursuite de l’enquête et des mesures à pren dre. Aucune nouvelle admission n’a été permise. Tous les enfants et
Fig. 1 Cases of Shigella sonnet Dysentery by Date of Onset at a Nursery School, England 1981 Cas de dysenterie à Shigella sonnet par date de début de la maladie dans un jardin d’enfants, Angleterre, 1981
were allowed to return to the nursery as soon as their diarrhoea had ceased irrespective of faecal culture result. Known 5. sonnet cases were segregated from those children who had remained asymptomatic throughout, into designated ‘clean’ and ‘dirty’ classrooms, with their own toilet fkcihties. All new cases of diarrhoea were assumed to be S. sonnet infection until proven not to be. The whole school was further screened for S. sonnet on 9 March. As three members o f staff and children were still excreting S. sonnet on 9 March the policies decided on 12 February were continued. A final bacteriological screen of all children and staff was earned out on 6 April when only two children were found to be excreting S sonnet. These children were excluded from the nursery until two consecutive negative cultures had been obtained. Segreganon within the nursery was abandoned. The inves tigation was closed on 5 May.
les membres du personnel exclus du jardin d’enfants ont été autorisés à y revenir dès qu’ils ne souffraient plus de diarrhée quel que soit le résultat de la coproculture. Les cas connus de S. sonnet et les enfants qui étaient restés asymptomatiques tout le temps ont été séparés en classes «propres» et en classes «sales» ayant chacune ses propres toilettes. Tous les cas nouveaux de diarrhée ont été considérés comme étant dus à Shigella sonnet, jusqu’à ce que la preuve du contraire soit faite. De nouveaux prélèvements ont été effectués sur toute la popu lation de l’école le 9 mars. Comme on a constaté que trois sujets parmi les membres du personnel et les enfants excrétaient encore S. sonnet, les instructions données le 12 février ont été reconduites. Tous les enfants et tous les membres du personnel ont été soumis à un dernier examen bactériologique le 6 av ril On n’a alors trouvé que deux enfants qui excrétaient S. sonnet. Ces enfants ont été exclus du jardin d’enfants jusqu’au moment où ils ont eu des résultats négatifs pour deux coprocultures consécutives. La ségrégation à l’intérieur de l’éta blissement a alors cessé. L’enquête s’est terminée le 5 mai. Résultats Plus de la moitié des cas s’étaient produits avant que ne commence l’enquête. La confirmation bactériologique a été obtenue rapidement une fois l’enquête commencée, et tous les cas nouveaux ont été con firmés dans les cinq jours après le début des symptômes. Pendant les sept semâmes où l’on a autorisé les cas connus à revenir à la garderie et où l’on s’est efforcé de les tenir à l’écart des autres, seuls deux nou veaux cas et un excréteur asymptomatique ont été dépistés. Le nombre de cas dans chaque classe (Tableau 1) montre que les classes orange, bleue et violette ont eu les taux d’atteinte les plus élevés. Dans ces classes, c’est un membre du personnel qui a été le premier touché. Dans les classes verte et rouge, le personnel n’a pas été atteint. Trente-et-un des 34 cas du jardin d’enfànts ont souffert de
Results More than half the cases had occurred before the investigation commenced. Bacteriological confirmation was rapid once the inves tigation began, and all new cases were confirmed within five days of onset of symptoms. During the week period when known cases were allowed to return to the nursery and attempts were made to segregate known cases from non-cases, only two further cases and one asymp tomatic excreter were detected. The number o f cases in each class (Table 1) shows that yellow, blue and purple had the highest attack rates. In these classes a member of staffwas one of the earliest to be affected. In green and red classes, staff were not affected. Thirty-one out of the 34 nursery school cases pre sented with diarrhoea (15 diarrhoea alone, eight diarrhoea with
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abdominal pain, eight diarrhoea with vomiting, two asymptomatic and m one case no information was available). Age related attack rate is shown m Table 2.
diarrhée (15 de diarrhée seule, huit de diarrhée et de douleurs abdo minales, huit de diarrhée et de vomissement, deux étaient asympto matiques et pour un cas on ne disposait pas d’information). Le taux d’atteinte selon l’âge est indiqué dans le Tableau 2.
Nursery Outbreak of Shigella sonnei Dysentery, England 1981 Table 1. Number of Cases by Class Tableau 1. Nombre de cas par classe Class flasa» Total Number Nombre total Children Fnfantc 12 13 10 10 12 57 Staff Personnel i 2 2 2 Confirmed Cases Cas confirmes Children Enfants 9 3 8 7 2 29 Staff Personnel i i 2
Table 2. Number of Cases by Age Tableau 2 Nombre de cas par âge Age (Years) Age (année) Number at Risk Nombre à risque 6 15 24 11 1 29 Number positive Nombres posoiis 3 8 9 9 — 5
O range ......................................... G re e n — V ert . . . . . . . . B lue — B leue ............................ P u rp le — V i o l e t ........................ R e d — R o u g e ........................... T o tal ............................................
ï 8
— s*
i ................................................................... 7 ............................... 3 ................................................................... 4 ................................................................ 5 ................................................................... A d u lt — A d u l i e .........................................
* Includes 1 'o th e r' s ta ff — C o m p re n d u n « a u tr e » m e m b re d u p ersonnel.
Table 3. Age Distribution and Number of Cases Among Household Contacts Tableau 3. Distribution par âge et nombre de cas parmi les contacts familiaux Number o f Contacts Nombre de contacts 13 14 8 8 51 94 Number with Symptoms Nombre présentant des symptômes 4 6 1 —
Age (Years) Age (année)
Number Tested Nombres MaminM
Positive Culture Culture positive 6* 6 + 3++ —
0 - 4 .......................................................................... 5 - 9 ................. ........................................................ 10-14 .................................................................... 1 5 - 1 9 .................................................................... A d u lt — A d u l t e ............................................... T o t a l ....................................................................
8 19
10 12 2 2 il 37
3 16
+ 3 asymptomatic cxcretors aged 6,11 and 13 years. — 3 excréteurs asymptomatiques âgés de 6 ,11 et 13 ans.
The age distribution, number affected, and infection out of rate amongst the 94 household contacts o f the 34 nursery school cases (Table 3) shows that 19 out o f94 (20%) of all household contacts were symptomatic. The incidence of symptoms was highest m the 0-9 year old children and in the adult contacts, suggesting that the Sequent and intimate contact of a mother with her youngest children is a more important factor in the spread of this infection within a household, than a contaminated environment. Thirteen out o f 19 symptomatic contacts were confirmed bacteriologically. No antimicrobial agents were given to any patients. The infecting organisms from six children and two teacheis were identified by the Shigella Reference Laboratory, Guildford, as S. sonnei colidne tjqie 2, mediating non-transferable resistance to sulphonamide and strepto mycine and transferable high level resistance to ampidllin. A further strain of 5. sonnet colicine type 2 mediating transferable high level resistance to ampicillin but not resistance to sulphonamide and strep tomycine was isolated from one child. All strains tested were sensitive to tetracycline and neomycin. Comment While the reason for the absence o f a child is not always known by the school, it is disturbing that five members of staff had suffered diarrhoea before the first case was notified. Clearly, a greater aware ness by the staff of the importance of early reporting and microbio logical investigation of diarrhoea in such institutions would be desi rable. This report illustrates the rapid spread o f S. sonnei both within a nursery and amongst the household contacts. It appears that although an exclusion policy for all known excretors could be helpful at an early stage in an outbreak when the number affected is low, the rapidly increasing numbers soon make it impracticable, and a more rational approach of excluding only those with continuing diarrhoea has to be adopted. Early reporting, exclusion from the nursery, handwashing and toilet hygiene seem to be the important factors in preventing such troublesome nursery outbreaks.
La distribution par âge, le nombre des sujets et le taux d ’mfection parmi les 94 contacts familiaux des 34 cas du jardin d'enfants (Ta bleau 3) montrent que sur ces 94 contacts 19 (20%) étaient sympto matiques. L’incidence des symptômes était surtout élevée chez les enfimts de 0 à neuf ans et chez les contacts adultes, ce qui laisse à penser que le contact fréquent et intime d’une mère avec ses plus jeunes enfants est un facteur plus important pour la propagation de l’affection dans une famille qu’un environnement contaminé. Sur les 19 contacts symptomatiques, 13 ont été confirmés bactériologiquement. Aucun agent antimicrobien n ’a été donné à aucun des malades. Les germes infectants prélevés chez six enfants et deux puéricultrices ont été identifiés par le Shigella Reference Laboratory, Guildford comme étant & sonnei colicino type 2, conférant une résistance non transfé rable aux sulfamides et à la streptomycine et une résistance transfé rable de degré élevé à l’ampicilline. Une autre souche de S. sonnet colicino type 2 conférant une résistance transférable du degré élevé à l’ampicilline mais non une résistance aux sulfamides et à la strepto mycine a été isolée chez un enfant. Toutes les souches examinées étaient sensibles à la tétracycline et à la néomycine. Commentaire Si la raison de l’absence d’un enfant peut ne pas être toujours con nue de l’école, il est inquiétant 1 de constater que cinq membres du personnel avaient été atteints de diarrhée avant que le premier cas ne soit notifié. 11 serait manifestement souhaitable que le personnel se rende davantage compte qu’il est essentiel de notifier promptement tout cas de diarrhée survenant dans ces établissements et de procéder rapidement à des examens microbiologiques. Le rapport montre avec quelle rapidité S. sonnei s’est propagé tant à l'intérieur du jardin d’enfants que dans les familles. Exclure tous les excréteurs connus peut certes être utile au premier stade de la poussée, alors que le nombre des cas est encore fhible, mais l’accroissement rapide du nombre des cas rend bientôt cette politique inapplicable et il convient d’adopter une approche plus rationnelle en excluant seule ment ceux chez qui la diarrhée persiste. La prompte notification, l’exclusion des établissements, le lavage des mains et l’hygiène des toilettes semblent être les seules mesures pratiques qui permettraient de prévenir des poussées aussi désagréables dans les jardins d’en fants.
(Based on/D’après: Communicable Disease Report, No. 82/22, 1982; Public Health Service Laboratory.)