Calidad de Ia atenci6n Tecnologia para el mejoramiento continuo de Ia calidad de Ia atencion sanitaria N. T. Racoveanu y Kirsten Staehr Johansen Como Ia tecnologfa medica afecta a Ia estructura, a/ proceso y a los resultados de Ia atenci6n sanitaria, influye considerablemente en e/logro de mejoras en esta esfera. El presente articulo examina las relaciones que existen entre Ia tecnologfa medica y el mejoramiento continuo de Ia calidad, teniendo especialmente en cuenta lo referente a Ia utilizaci6n, Ia idoneidad y Ia relaci6n costo-beneficio.
En 1993 la Oficina Regional de la OMS para Europa y las autoridades sanitarias danesas formularon una propuesta en favor de una politica de mejoramiento continuo de la calidad en la atencion sanitaria, que abarcaba lo siguiente: una definicion de la calidad y de los principales componentes de la atencion sanitaria; una descripcion de los principios basicos del mejoramiento continuo de la calidad; la identificacion de los principales protagonistas, de las responsabilidades y de las actividades en todos los niveles del sistema de atencion sanitaria de un pais. En el mejoramiento continuo de la calidad lo esencial es utilizar los mejores resultados de la atencion a partir de lo siguiente: El Dr. Racoveanu fue Jefe de Medicina de las Radiaciones en Ia Organizaci6n Mundial de Ia Salud: actualmente esta jubilado y vive en 6B rue Carteret, 1202 Ginebra, Suiza. El Dr. Staehr Johansen es Director, Calidad de Ia Atenci6n y Tecnologfas, Organrzaci6n Mundial de Ia Salud, Oficina Regional para Europa, Copenhague, Dinamarca.
el establecimiento de los objetivos en materia de calidad; la evaluacion de la calidad y la determinacion de los mejores resultados; el mejoramiento de la calidad mediante el analisis y la utilizacion de la experiencia practica para lograr los mejores resultados; el seguimiento de la aplicacion continua del proceso. Asi pues, el proceso abarca el control, la evaluacion, el mejoramiento y la garantia de la calidad. Es esencial cumplir los siguientes requisitos. • Deberan tomarse en consideracion las experiencias de los pacientes. • Las actividades al nivellocal deberan formar parte integrante del trabajo cotidiano de todas las categorias de personal. • La responsabilidad del mejoramiento de la calidad de la atencion incumbira en ultimo termino a los directores de todos los niveles, aun cuando todos los dispensadores de atencion sanitaria tienen, Foro Mundial de Ia Salud • Volumen 16 • 1995
158
Tecnologia para el mejoramiento continuo
evidentemente, una funcion que desempefiar. • El proceso estara basado en la autoevaluacion y la autoreglamentacion mas que en el control y en la fijacion de normas legales.
nestar de los pacientes, el grado en que estos quedan satisfechos y la eficacia de la utilizacion de los recursos, con lo cual deberan coordinarse las medidas adoptadas de una forma cientificamente probada (1). Es evidente que, a este respecto, la tecnologia medica tiene una funcion esencial que desempefiar, ya que es un elemento de la estructura y el proceso y puede determinar los resultados. Abarca lode base material, como son el equipo, los aparatos, los instrumentos y las instalaciones, y lo de base inmaterial, como son los metodos y procedimientos utilizados en la prevencion, diagnostico y tratamiento de la enfermedad, en la rehabilitacion de los pacientes y en el restablecimiento de la salud. La tecnologia medica se inspira en muchos campos de la ciencia y se desarrolla continuamente a medida que los nuevas descubrimientos hallan una aplicacion en la atencion sanitaria. En una reciente encuesta, de los 507 medicos interrogados en el Canada, el 30o/o opinaba que el sistema sanitaria canadiense se utilizaba en exceso y se abusaba de el, mientras que el 17% consideraba que el acceso a los establecimientos era un problema de importancia capital. En Alemania, de los 517 medicos interrogados, el 32% estimaba que el principal defecto del sistema sanitaria era el elevado coste de servicios mientras que el 25% dijo que la carga burocratica y administrativa constituian graves problemas. En los Estados Unidos, el acceso a la atencion sanitaria de los pacientes indigentes y el elevado costa de los servicios estaban considerados como los principales problemas por el 55o/o y el 38%, respectivamente, de los 601 medicos interrogados (2). En el cuadro 1 se indican los problemas importantes de las practicas medicas, que sefialaron los medicos de esos paises. 159
i,aue es Ia buena calidad? En el presente contexto, se entiende por buena calidad la atencion o el servicio que reline los requisitos establecidos y, dados los conocimientos y recursos de que se dispone, satisface las aspiraciones de obtener el maximo de beneficios con el minima de riesgos para la salud y bienestar de los pacientes. Por consiguiente, una atencion sanitaria de buena calidad se caracteriza por lo siguiente: un alto grado de competencia profesional; la eficiencia en la utilizacion de los recurs as; el riesgo minima para los pacientes; la satisfaccion de los pacientes; un efecto favorable en la salud.
-
Estos elementos principales solo pueden lograrse si existe un conocimiento de ellos que pueda utilizarse de forma constructiva en las siguientes esferas:
la estructura, o sea la forma en que esta organizada la atencion, en lo que se refiere a las condiciones economicas, la gestion, el personal, el equipo, las instalaciones y los sistemas de informacion; - el proceso, que comprende las aptitudes desplegadas en el suministro de informacion y en la prestacion de servicios de prevencion, de diagnostico, terapeutico y de rehabilitacion a los pacientes; - los resultados, es decir, los efectos de la atencion dispensada en la salud y bieForo Mundial de Ia Salud • Volumen 16 • 1995
-
Calidad de Ia atenci6n
Cuadra 1
Problemas graves de las practicas de Ia medicina, segiin los medicos Porcentajes de medicos que mencionan el problema Problema Los pacientes no pueden costear los gastos Los pacientes esperan demasiado para acudir Demoras excesivas en el reembolso Necesidad de una revisi6n externa para limitar los gastos Suministro limitado de Ia tecnologfa necesaria Los pacientes desean servicios innecesarios Tiempo limitado para el reconocimiento Escasez de enfermeras competentes Limitaciones en las estancias en los hospitales Canada Alemania
EE.UU.
los Estados Unidos, pese a tener un gasto per capita menor y a los problemas de acceso a los establecimientos que se plantean en el Canada, atribuibles probablemente ala baja densidad de poblacion y a las largas distancias existentes entre ellugar de residencia de muchas personas y las instituciones medicas a las que acuden. En ese mismo estudio se indica el uso indebido que se hace de los servicios de salud tanto en terminos de utilizacion excesiva como de subutilizacion, factor importante que relaciona la calidad de la atencion con la tecnologia medica. Ello brinda una ocasion de analizar la relacion existente entre la tecnologia y la calidad de la atencion. iComo contribuye la tecnologia medica al proceso de mejoramiento continuo de la calidad, y como influye este ultimo en la utilizacion racional y eficaz en relacion con el costo de las tecnologias?
25 36 24 28 50 53 44 56 30
15 42 39 43 20 49 58 77 29
73 51 78 53 14 42 35 54 57
Utilizacion de las tecnologias Las principales razones para introducir y difundir nuevas tecnologias son: su ventaja tecnica; sus efectos sobre la salud; su eficacia en relacion con el costo (lo que conduce a la accesibilidad financiera); su aceptabilidad por parte de los pacientes y el personal sanitaria.
En 1990, el gasto per capita en salud del Canada, Alemania y los Estados Unidos fue de US$ 1770, 1486 y 2566, respectivamente. Teniendo en cuenta las opiniones
La aplicaci6n de los criterios sobre el uso
apropiado sirve para seleccionar a los pa· cientes con mas probabilidades de obtener el mayor beneficia posible de una tecnologia determinada y para limitar el uso excesivo o el abuso de esta.
Esos elementos entran en la definicion que da la OMS de tecnologia apropiada; una condicion adicional que se establece en esa definicion es que las tecnologias deben mantenerse con las aptitudes y los recursos que estan a disposicion de los usuarios. Mas explicitamente, la relacion entre las tecnologias y la calidad de la atencion pueden considerarse en terminos de: Foro Mundial de Ia Sa/ud • Volumen 16 • 1995
expresadas por los medicos de esos paises, es evidente que el Canada y Alemania ofrecen al conjunto de la poblacion mejores condiciones de atencion sanitaria que 160
Tecnologia para el mejoramiento continuo
-
utilizaci6n; resultados; costo.
Pueden citarse las siguientes categorias de utilizaci6n de una tecnologia si se ha evaluado adecuadamente por lo que respecta a sus efectos clinicos o sanitarios y su eficacia en relaci6n con el costo. • Una utilizaci6n apropiada proporciona una alta calidad de atenci6n a un costo y riesgo aceptables. • La utilizaci6n excesiva es, por lo general, mas facil de detectar, y puede tener diversas causas, como una demanda injustificada por parte de los pacientes, el temor al error profesional, intereses de orden financiero, y escasa eficacia profesional. • La subutilizaci6n se reconoce facilmente cuando se limita el acceso a una tecnologia determinada a causa de la escasez de equipo y de mano de obra calificada, de las dificiles condiciones geograficas, etc., pero es menos manifiesta cuando el acceso esta limitado por factores econ6micos, como son unos precios inasequibles, o cuando la tecnologia esta destinada a grupos particulares de poblaci6n. En varios paises se ha evaluado bien la utilizaci6n de la imagineria de diagn6stico. Los datos de que se dispone indican que en Europa occidental de 400 a 600 examenes radiol6gicos por 1000 personas por afio constituye una utilizaci6n apropiada del diagn6stico radiol6gico, mientras que unas cifras del orden de 1200 a 1400 examenes radiol6gicos por afio pueden indicar una utilizaci6n excesiva de esta tecnologia. En muchos paises en desarrollo, se han sefialado de 30 a 100 examenes radio16gicos al afio por cada 1000 personas. Foro Mundial de Ia Sa/ud • Volumen 16 • 1995
Esos valores, comparativamente bajos, que representan claramente una subutilizaci6n, pueden explicarse por una falta de medios, que esta asociada a condiciones econ6micas desfavorables. El Sistema Radiol6gico Basico de la OMS se introdujo con miras a mejorar la cobertura de esta tecnologia, e incluia recomendaciones para el empleo racional del diagn6stico por imagen (3 - 6). Se dan indicaciones claras en el sentido de que se eviten los reconocimientos radiol6gicos innecesarios, como los que se efectuan por motivos administrativos o de otra indole que no pueden justificarse por razones clinicas, y de que se realicen los algoritmos de examen mas eficaces para determinadas situaciones clinicas. A raiz de un estudio de intervenci6n basado en las recomendaciones de la OMS que se efectu6 en un gran hospital de Copenhague, se redujeron sustancialmente los examenes radiol6gicos innecesarios (7). Los cambios que se han registrado en la utilizaci6n se deben a la adopci6n de nuevas tecnologias y a la sustituci6n de las anticuadas. Por ejemplo, en la Columbia Britanica, Canada, entre 1979 y 1988 se registr6 un aumento gradual de las peticiones de analisis quimicos multiples en comparaci6n con los analisis clinicos simples, y durante ese mismo periodo se produjeron cambios similares en la utilizaci6n de servicios hematol6gicos (mas analisis multiples que simples). La neumoencefalografia ha desaparecido con la introducci6n del escaner de TC (tomografia computadorizada). El costo de los servicios de quimica y hematologia no se ha modificado, pero el de imagineria se ha triplicado (8). Como no se dispone de informacion sobre los resultados, es imposible evaluar los beneficios que se han obtenido para la salud con las inversiones financieras. 161
Calidad de Ia atencion
Entre 1985 y 1989 se produjo en el sistema medico de los Estados Unidos un aumento ininterrumpido de la utilizacion de las nuevas tecnologia medicas (9). Hubo una clara tendencia a utilizar tecnologias alga menos invasivas, como la angioplastia coronaria percutanea mediante cateter, en
foque mas racional frente a la utilizacion de examenes de TC. Esta tecnologia ha alcanzado probablemente su madurez, razon por la cual esta siendo empleada de una forma clinicamente mas idonea y contribuyendo asi al mejoramiento de la calidad de la asistencia.
La idea de Ia evaluaci6n de Ia idoneidad proporciotta u11 criterio objetivo para Ia selecci6n de los pacientes que han de someterse a diversas tecnologias de salud.
Razones que explican las grandes variaciones en Ia uti/izacion Las grandes variaciones existentes entre los distintos paises y dentro de un mismo pais en la utilizacion de tecnologias medicas pueden deberse a los siguientes factores: la disponibilidad, medida como el numero de instalaciones por un millon de personas; la accesibilidad; los criterios para una utilizacion apropiada.
sustitucion del injerto de derivacion aortocoronaria, y a reemplazar la extraccion de calculos mediante cirugia abierta por el procedimiento endoscopico o por la litotripsia extracorporea por ondas de choque en el conducto urinario o biliar. Las razones para la adopcion de las nuevas tecnologias es que son menos invasivas, sus resultados son mejores y tienen un costa inferior. Con todo, al 40o/o de los pacientes sometidos a litotripsia extracorporea por onda de choque hubo que aplicarles antes de que transcurrieran 60 dias un segundo procedimiento de extirpacion de calculos, generalmente endoscopico. La imagineria de resonancia magnetica y el escaner de TC proporcionan una informacion similar para el diagnostico, pero tienen tambien ciertas especificidades que los especialistas no han logrado diferenciar y comprender suficientemente. Por ella, la imagineria de resonancia magnetica, en lugar de sustituir a la TC o a otras tecnologias de imagineria, esta siendo utilizada en exceso al agregarla a otras pruebas diagnosticas con la esperanza de aumentar la precision y especificidad del diagnostico. En cambia, existen indicios de que en los Estados Unidos y en los paises escandinavos se esta adoptando un en162
-
La disponibilidad y la accesibilidad dependen en gran medida de las condiciones economicas y del compromiso politico de los gobiernos en relacion con los servicios de salud. Disponibilidad no equivale a accesibilidad, porque el sistema de pago de los servicios puede limitar fuertemente el acceso, en particular a las tecnologias costosas. La aplicacion de los criterios sabre el uso apropiado sirve para seleccionar a los pacientes con mas probabilidades de obtener el mayor beneficia posible de una tecnologia determinada y para limitar el uso excesivo o el abuso de esta. En 1970 el Colegio Estadounidense de Radiologia inicio un proyecto tendiente a lograr la eficacia en la utilizacion de la radiologia de diagnostico, y el Real Colegio de Radiologos del Reina Unido ha adoptado un enfoque similar. Esas dos iniciativas han producido datos sabre categorias de examenes con raForo Mundial de Ia Salud • Volumen 16 • 1995
Tecnologia para el mejoramiento continuo
yos X que no son cllnicamente justificables, por ejemplo, la radiografia sistematica del torax al ingreso en un hospital o durante el embarazo, y han identificado a los pacientes que pertenecen a grupos clasificados como de alto, medio y bajo rendimiento por lo que respecta ala investigacion radiologica.
Un examen de la utilizacion del ultrasonido en el diagnostico de calculos de vesicula biliar indico que esta tecnologia, que no comporta practicamente ningun riesgo y
ldoneidad de las tecnologias La idea de la evaluacion de la idoneidad proporciona un criterio objetivo para la seleccion de los pacientes que han de someterse a diversas tecnologias de salud (10). Un analisis de las opiniones de un grupo de expertos del Reino Unido y de otro estadounidense sobre la idoneidad de la angiografia coronaria indico que el gru po de expertos del Reino Unido aplico criterios mas discriminatorios en relacion con 320 casos, ya que estimo que solo el 49% de ellos eran apropiados, frente al 71% de casos considerados apropiados por el grupo de expertos americana (cuadro 2). Las discrepancias entre los grupos de expertos en relacion con la cirugia de derivacion de la arteria coronaria fueron menores en cuanto al uso apropiado e incierto, y mayores en cuanto al uso inapropiado. Sin embargo, merece seiialarse que proporciones relativamente grandes de ambos procedimientos no eran apropiadas y, por consiguiente, representaban un despilfarro de los recursos e indicaban una baja calidad de la atencion (11). Las medidas burocraticas y administrativas no son suficientes para mejorar la idoneidad de la atencion; una solucion mejor es crear una orientacion clinica, es decir, que los medicos participen activamente en el proceso de identificar las tecnologias que funcionan y las promuevan. La repeticion sistematica de este proceso conduce al desarrollo continuo de la calidad. Foro Mundial de Ia Sa/ud • Volumen 16 • 1995
La disponibilidad y Ia accesibilidad dependen en gran medida de las condiciones econ6micas y del compromiso politico de los gobiernos en relaci6n con los servicios de salud.
es relativamente economica, era sumamente precisa y especifica (12). Otro estudio indico que el ultrasonido es mas preciso que la colecistografia para medir los mayores diametros de los calculos biliares, asi como para determinar su numero, excepto cuando existen de dos a cinco (13). La colecistografia comporta cierto riesgo y es mas costosa, por lo que deberia utilizarse unicamente cuando sea necesario estar seguro de que el conducto cistico no esta obstruido y de la capacidad de concentracion de la vesicula biliar, o cuando serequiera informacion sobre la composicion quimica de los calculos, si bien en este caso el escaner de TC es mas fidedigno. Un estudio sobre el tratamiento del cancer cervicouterino en fase BI en 137 pacientes Cuadra 2
ldoneidad de Ia angiografia coronaria en 320 pacientes del Reino Unido Grupo de expertos del Reino Unido Grupo de expertos Apropiada lncierta lnapropiada Total americanos % % % % Apropiada lncierta lnapropiada Total 49 0 0 49 19 5 3 7 11 21 71 12 17 100
6 30
163
Calidad de Ia atenci6n
revelo que la cirugia primaria era mas eficaz que la radioterapia radical. No hubo ninguna morbilidad inducida en las pacientes que solo fueron tratadas quirurgicamente; aparecio morbilidad en las pacientes a las que se habia sometido a intervenciones quirurgicas y a radioterapia, y fue mas acentuada en las pacientes a las que se habia sometido unicamente a radioterapia radical (14).
derecho: iCUanto mas debera pagarse por que mayor proporcion de beneficia, y que proporcion de beneficia debera sacrificarse por cuanta reduccion del costo? En esas circunstancias seria necesario realizar una investigacion sobre el terreno bien diseiiada y bien vigilada para orientar a las instancias decisorias acerca de si deben aceptar o rechazar una tecnologia.
Relacion costo-beneficio Un problema capital asociado a la utilizacion de tecnologias para el mejoramiento de la calidad de la atencion, en particular las tecnologias nuevas, es la relacion entre el costo y los beneficios. Se ha propuesto un modelo para comparar las tecnologias alternativas (15) (vease la figura). Propane cuatro zonas, cada una de ellas con una decision de politica: toda intervencion que prometa mayores beneficios sin aumentar el costo, o los mismos beneficios a menor costo, debera adoptarse. Toda intervencion que suponga una perdida de los beneficios sin una ventaja en los costas no debera adoptarse. Cuando el costo y los beneficios de ambas alternativas sean identicos, podra elegirse cualquiera de ellas sin mayores consecuencias. Las elecciones dificiles se encuentran en el angulo superior izquierdo y en el angulo inferior Modelo para comparar las tecnologias alternativas en relaci6n con los costos y beneficios Costas Beneficios Mayo res lguales Me nares
La idea del mejoramiento continuo de la calidad en la atencion sanitaria se ha llevado a la practica con buenos resultados en algunas esferas, y el tema ha seducido a muchos responsables de servicios sanitarios. Cabe prever que la reorientacion de la investigacion medica produzca importantes cambios en el desarrollo de tecnologias medicas, y se tiene la esperanza de que ello produzca progresos importantes en muchos terrenos, como la vacunacion contra enfermedades parasitarias, la contracepcion y la prevencion de las enfermedades degenerativas cronicas y de otras afecciones, que tienen importantes consecuencias en la salud publica.Por otro lado, existe la posibilidad de reactivar la esfera de la promocion de la salud, actualmente descuidada . •
Referencias 1. Donabedian, A. The quality of medical care. Science, 1978, 200: 856-864. Blendon, R. J. et at. Physicians' perspectives on caring for patients in United States, Canada and West Germany. New England journal of medicine, 1993,328 (14): 1011-1016.
2.
Mayores Elecci6n diffcil N9@jjoptar
lguales
Menores
3.
No adapt@[
Criterios aplicables a las exploraciones de radiodiagn6stico. lnforme de un Grupo Cientffico de Ia OMS. Organizaci6n Mundial de Ia Salud, Ginebra 1983 (OMS, Serie de lnformes Tecnicos, N° 689). Foro Mundial de Ia Salud • Volumen 16 • 1995
164
Tecnologia para el mejoramiento continuo
4.
Empleo futuro de las nuevas tecnicas de diagn6stico par imagen en pafses en desarrollo. lnforme de un Grupo Cientffico de Ia OMS. Organizaci6n Mundial de Ia Salud, Ginebra 1985 (OMS, Serie de lnformes Tecnicos, N° 723). Empleo racional del diagn6stico par imagen en pediatrfa. lnforme de un Grupo de Estudio de Ia OMS. Organizaci6n Mundial de Ia Salud, Ginebra 1987 (OMS, Serie de lnformes Tecnicos, N° 757). Elecci6n apropiada de tecnicas de diagn6stico par imagen en Ia practice clfnica. lnforme de un Grupo Cientffico de Ia OMS. Organizaci6n Mundial de Ia Salud, Ginebra 1990 (OMS, Serie de lnformes Tecnicos, N° 795). Hegedus V., Racoveanu, N. T. Rational use of radiological investigations -results of an intervention study in Denmark, Copenhague, Oficina Regional de Ia OMS para Europa, 1989 (documento ICP/CI R039/1554r). Kazanjian, A., Friesen, K.. Defusing technologies -technology diffusion in British Columbia. International journal of technology assessment in health care, 1993, 9 (1 ): 46-61. Boutwell, R. C., Mitchell, J. B. Diffusion of new technologies in the treatment of the Medicare population. International journal of technology assessment in health care, 1993, 9 (1 ): 62-75.
10. Brook, R. H. et al. A method for detailed assessment of appropriateness of medical technologies. International journal of tehcnology assessment in health care, 1986, 2: 53-63. 11. Bernstein, S. J. et al. The appropriateness of the use of cardiovascular procedures- British versus US perspectives. International journal of technology assessment in health care, 1993 9 (1 ): 3-10. 12. Walker, J. Chalsuers, R. T. A., Allan, P. L. An audit of ultrasound diagnosis of gall-bladder calculi. British journal of radiology, 1992 65: 581-584. 13. Brakel, K. et al. Accuracy of ultrasound and oral cholecystography in assessing the number and size of gallstones: implications for nonsurgical therapy. British journal of radiology, 1992, 65: 779-783. 14. Gaze, M. M. et al. Stage IB cervical carcinoma -a clinical audit. British journal of radiology, 1992,65: 1018-1024. 15. Deber, R. Translating technology assessment into policy. International journal of technology assessment in health care, 1992, 8 (1 ): 131-137.
5.
6.
7.
8.
9.
Foro Mundial de Ia Sa/ud • Volumen 16 • 1995
165