高齢者のための 統合ケア（ICOPE） 高齢者の内在的能力の 低下を管理するための 地域レベルでの 介入ガイドライン なぜICOPEガイドラインが必要なのか? ユニバーサル・ヘルス・カバレッジは、国連の「持続可能な開発計画 （SDGs）」の目標３「すべての人に健康と福祉を」の達成の基盤になるも のです。これまでになく増加する高齢者の健康・社会的ケアのニ ズーを考 慮せずに、SDGs目標３を達成することはできません。 現在の保健システムは、加齢に伴い顕在化してくる複雑で慢性的な健康 に関するニ ズーよりも、急性の疾患や症状に対応するように設計されて います。包括的で連携のとれたプライマリーヘルスケアのアプローチを構 築し、実施することで、高齢者の内在的能力の低下を予防・改善した り、遅らせたりすること、内在的能力の低下が避けられない場合には、そ れを補完することでその人の機能的能力を最大限に引き出せるようにす ることが喫緊の課題となっています。 統合ケアアプローチは、地域に根差し、サービス提供者のニ ズーではな くサービスを受ける高齢者のニ ズーに沿って設計され、介護制度と効果 的に連携する必要があります。 ICOPEガイドラインとは何か? ICOPEガイドラインは、以下の項目についてエビデンスに基づいた方向性 を示します。 • 高齢者の健康状態に関する包括的な評価 • 高齢者が身体的・精神的な能力を維持し、その低下を遅らせたり改 善したりできる統合ヘルスケアの提供 • 介護者を支援するための介入方法の提供 ICOPEガイドラインは、保健医療従事者が臨床現場で、高齢者の身体 的・精神的な能力の低下を見つけ、その低下を予防し遅らせるための効 果的な介入方法を提供することを支援します。 ICOPEガイドラインは国の指針策定にも役立ちます。ユニバーサル・ヘル ス・カバレッジの実現に向け、国が保障する基本的な医療サービスや福 利厚生の内容に、健康的な高齢化（Healthy Ageing）を促す介入を組みい れる際に、ICOPEガイドラインが参考になります。 どのように高齢者の統合ケア（ICOPE）を提供す るのか? サービスは、提供する側のニ ズーではなく、サービスを受ける高齢者のニ ズーに即して提供されるべきです。高く安定した内在的能力をもつ人、そ の能力が低下しつつある人、そして内在的能力がかなり低下して周囲か らの介護や支援が必要な人まで、高齢者の多様性に合わせて提供され る必要があります。ICOPEを提供することで、このような保健システムの 策定および実施を支援することができます。 地域レベルでの統合ケアにおける重要な要素は以下のとおりです。 • 全てのサービス提供者が包括的な評価及びケアプランを共有すること • 様々なサービス提供者が、ケアと治療の目標を共有すること • 地域へのアウトリーチと家庭で行える介入の提供 • 高齢者の自己管理の支援 • 包括的な紹介システムとケアプランのモニタリング • 地域の関与と介護者支援 世界保健機関（WHO） 高齢化とライフコ スー部局 Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland ageing@who.int www.who.int/ageing ICOPEの推奨事項の策定過程 ICOPEガイドラインに掲載されている推奨事項は、WHO が招集したICOPEガイドライン作成グループ（guideline development group）の合意によって策定されました。 同グループの結論は、地域での高齢者ケアに最も関連 のある分野における質の高いエビデンスのシステマテ ィックレビューの結果に基づいています。同意にいた るまでには、多岐にわたる関係者から意見を得まし た。ICOPEガイドラインの全文及び補足文書（システ マティックレビュー過程で作成されたエビデンスプロ ファイルを含む）は、WHOのウェブサイトから入手可 能です。 ICOPEガイドラインの全文はこちらからご 覧いただけます： www.who.int/ageing/health-systems/icope © 世界保健機関2017。不許複製。この出版物は、CC BY-NC-SA 3.0 IGO ライセンスを適用 します。日本語はWHOの公式言語ではなく、この翻訳版は、WHOの公式出版物ではありま せん。英語の原版が、本来の公式出版物です。 WHO/MCA/17.06.10 1. 歩行速度や握力等の身体能力の低下がみられる高齢者には、負荷漸増トレーニン グ（負荷の軽い運動から始めて徐々に負荷を増やしていく）や、バランス・柔軟性を 高める運動、有酸素運動等を含む複合型の運動を推奨する。 2. 低栄養状態の高齢者には、食事指導を伴った経口的栄養補助を推奨する。 筋肉の量や強度の減退、柔軟性の低下、バランス力の低下は、活動性の低下につなが ります。また、加齢に伴う生理的変化によって栄養状態が悪化すると、活力や活動性に も影響を及ぼします。ケアプランに、栄養状態の改善と運動を促す介入を取り込み、一 緒に提供することで、高齢者の内在的能力の低下を遅らせたり、止めたり、改善させた りすることができます。 3. 高齢者には、プライマリケアで、視覚障害の定期スクリーニングおよび、適時に総 合的な眼科治療を受けることを推奨する。 4. 高齢者には、適時に難聴の診断と管理をするために、聴力スクリーニングおよびそ の結果に基づく補聴器の支給を受けることを推奨する。 多くの場合、加齢に伴い難聴や視覚障害が発生します。これらにより、活動性が低下 し、社会への参加・関与に制約が生じ、転倒のリスクも増大します。このような感覚機 能に関する問題は、眼鏡や補聴器の提供、白内障手術、生活環境の適合（例.照明の調 整）といった、簡単で手頃な方法で解決することができます。 9. 転倒リスクのある高齢者の服用薬の見直しと、不要あるいは有害な服薬中止を推 奨する。 10. 転倒リスクのある高齢者には、バランス、筋力強化、柔軟性、機能訓練などを含む 複合型の運動を推奨する。 11. 転倒リスクのある高齢者には、転倒の危険因子への対応として、専門家の判断に 従って、転倒の原因となる環境的な危険因子を取り除くための住宅改修を推奨 する。 12. 高齢者の転倒リスクと転倒事故を減らすために、転倒リスクの評価と個人の状況に 合わせた対応を統合した多面的な介入を推奨する。 転倒は、高齢者の入院および傷害に関連する死亡の主な原因です。転倒は、環境要因 （例：たるんだカーペット、散らかった部屋、暗い照明等）及び個人の要因（姿勢の維 持に影響する器官系異常）に起因します。運動、理学療法、住居内の危険因子の評価 と住宅改修、そして必要に応じた向精神薬の中止、これらは全て高齢者の転倒リスクを 軽減します。 WHO は内在的能力（intrinsic capacity）を “個人のあらゆる身体的、精神的能力をあわせたもの”、機能的能力（functional ability）を “個人の内在的能力と居住環境との組み合わせと相互作用” と定義しています。 5. 認知機能障害のある高齢者には、認知症の診断の有無に関わらず、認知機能の刺 激を提供する。 6. うつ症状のある高齢者には、WHOのメンタルヘルス・ギャップ（mhGAP）介入ガイ ドライン*に従い、簡潔で系統的な心理的介入を、高齢者の精神保健について知見 のある保健分野の専門家が提供する。 *「精神保健専門家のいない保健医療の場における精神・神経・物質使用障害のための mhGAP介入ガイド」http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44406/11/9784904561898_ jpn.pdf「mhGAP Intervention Guide – Version 2.0」http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 250239/1/9789241549790-eng.pdf?ua=1 認知機能障害と精神的な問題は、多くの場合同時に起こります。こうした問題は、お金 の管理や買い物などの日常生活を営む能力や、社会機能に影響を及ぼします。認知機 能を刺激する介入（思考、集中力、記憶に刺激を与える様々なテーマの活動プログラ ム）や簡潔な心理的介入は、精神機能の著しい低下および高齢期における要介護状態 を予防するために重要です。 筋骨格系の機能、活動性、活力の向上 感覚機能の維持 重度の認知機能障害の予防と心理的 ウェルビーイングの向上 7. 認知機能障害のある高齢者には、尿失禁の管理のために排尿介助が有用である。 8. 尿失禁（切迫性、腹圧性、混合性）のある高齢女性には、骨盤底筋訓練を推奨す る。時間排尿などの膀胱訓練およびセルフモニタリングと組み合わせることも推奨 する。 尿失禁－自分の意思と関係なく尿が漏れてしまうこと－は、世界の高齢者の約3分の１ にみられます。尿失禁は、自尊心の喪失、社会的活動や性生活の制限、そして、うつな どの心理社会的な影響を及ぼします。骨盤底筋訓練は、尿道を支えたり閉鎖する筋肉 を鍛えるもので、切迫性尿失禁のコントロールにも効果的です。 尿失禁などの加齢に伴う健康状態の管理 転倒予防 13. 特に要介護高齢者のケアのニ ズーが複雑かつ広範に渡り、介護者の負担が大きい 場合、家族や友人などの無報酬の介護者に対して、心理的な介入、訓練、支援を提 供する。 内在的能力が著しく低下した高齢者を介護する人は、精神的苦痛とうつを経験する高 いリスクにさらされます。介護のストレスや負担は、女性やその他の無報酬の介護者に多 大な肉体的、精神的、経済的影響を及ぼします。ストレスを感じている介護者には、 ニ ズーの評価、心理社会的な支援と必要な種々の訓練が提供されるべきです。 介護者支援 高齢者の内在的能力低下を管理するための推奨事項
Integrated care for older people (ICOPE) Guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity Why are the ICOPE guidelines needed? Universal health coverage is the foundation for achieving the United Nations Sustainable Development Goal number 3 (SDG 3), for health and well-being. Without considering the health and social care needs of the ever-increasing numbers of older people, SDG 3 will be impossible to achieve. Currently, health systems are often better designed to respond to episodic health needs than to the more complex and chronic health needs that tend to arise with increasing age. There is an urgent need to develop and implement comprehensive and coordinated primary health care approaches that can prevent, slow or reverse declines in intrinsic capacity, and, where these declines are unavoidable, help older people to compensate in ways that maximize their functional ability. Integrated-care approaches should be community-based, designed around the needs of the older person rather than the provider, and coordinated effectively with long-term care systems. What are the ICOPE guidelines? The ICOPE guidelines offer evidence-based direction on: • comprehensive assessment of health status in an older person • delivery of the integrated health care that will enable an older person to maintain their physical and mental capacities, and/or to slow or reverse any declines in these • delivery of interventions to support caregivers. The ICOPE guidelines will assist health care professionals in clinical settings to detect declines in physical and mental capacities and to deliver effective interventions to prevent and delay progression. National guidance will also benefit from drawing on these ICOPE guidelines. The ICOPE guidelines can inform the inclusion of Healthy Ageing interventions in the basic benefits package for pursuing universal health coverage. How to deliver integrated care for older people (ICOPE)? Services need to be orientated around the needs of older people rather than the needs of the services themselves. Services should respond to a diversity of older people that ranges from those with high and stable levels of intrinsic capacity through those with declining capacity, to people whose capacity has deteriorated to the point of needing the care and support of others. Delivering ICOPE can support a transformation in the way health systems are designed and operate. Important elements of integrated care at the community level are: • a comprehensive assessment and care plan shared with all providers • common care and treatment goals across different providers • community outreach and home-based interventions • support for self-management • comprehensive referral and monitoring processes • community engagement and caregiver support. Department of Ageing and Life Course World Health Organization Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland ageing@who.int www.who.int/ageing How the ICOPE recommendations were developed These recommendations were reached by the consensus of a guideline development group convened by WHO. The group based its decisions on the synthesis of a series of systematic reviews of all the best-quality evidence for the selected domains most relevant to community-level care for older people. The group’s consensus was reached with input from a wide range of stakeholders. The full guidelines are available at the WHO website along with supporting documentation, including the evidence profiles developed in the systematic review process. See the ICOPE guidelines in full: www.who.int/ageing/health-systems/icope © WHO 2017. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. English: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/ WHO/MCA/17.06.10 1. Multimodal exercise, including progressive strength resistance training and other exercise components (balance, flexibility and aerobic training) should be recommended for older people with declining physical capacity, measured by gait speed, grip strength and other physical performance measures 2. Oral supplemental nutrition with dietary advice should be recommended for older people affected by undernutrition Loss of muscle mass and strength, reduced flexibility, and problems with balance can all impair mobility. Nutritional status can also be affected negatively by physiological changes that can accompany ageing, in turn with an impact on vitality and mobility. Interventions that improve nutrition and encourage physical exercise, when integrated into care plans and delivered together, can slow, stop or reverse declines in intrinsic capacity. 3. Older people should receive routine screening for visual impairment in the primary care setting, and timely provision of comprehensive eye care 4. Screening followed by provision of hearing aids should be offered to older people for timely identification and management of hearing loss Ageing is often associated with loss of hearing and/or vision that limits mobility, social participation and engagement, and can increase the risk of falls. Sensory problems could easily be addressed by simple and affordable strategies such as the provision of corrective glasses and hearing aids, cataract surgery and environmental adaptations. 9. Medication review and withdrawal (of unnecessary or harmful medication) can be recommended for older people at risk of falls 10. Multimodal exercise (balance, strength, flexibility and functional training) should be recommended for older people at risk of falls 11. Action on hazards – following a specialist’s assessment, home modifications to remove environmental hazards that could cause falls should be recommended for older people at risk of falls 12. Multifactorial interventions integrating assessment with individually tailored interventions can be recommended to reduce the risk and incidence of falls among older people Falls are the leading cause of hospitalization and injury-related death in older people. Falls are due to a combination of environmental factors (loose rugs, clutter, poor lighting, etc) and individual factors (organ-system abnormalities that affect postural control). Exercise, physical therapy, home-hazard assessments and adaptations, and withdrawal of psychotropic medications, where necessary, all reduce older people’s risk of falls. WHO defines intrinsic capacity as the composite of all the physical and mental capacities of an individual; and functional ability as the combination and interaction of intrinsic capacity with the environment a person inhabits. 5. Cognitive stimulation can be offered to older people with cognitive impairment, with or without a formal diagnosis of dementia 6. Older adults who are experiencing depressive symptoms can be offered brief, structured psychological interventions, in accordance with WHO mhGAP intervention guidelines delivered by health care professionals with a good understanding of mental health care for older adults Cognitive impairment and psychological difficulties very often occur together. They impact on people’s abilities to manage daily life activities such as finances and shopping and on their social functioning. Cognitive stimulation therapy, which is a programme of differently themed activities, and brief psychological interventions, are critical to preventing significant losses of mental capacity and preventing care- dependency in older age. Improve musculoskeletal function, mobility and vitality Maintain sensory capacity Prevent severe cognitive impairment and promote psychological well-being 7. Prompted voiding for the management of urinary incontinence can be offered for older people with cognitive impairment 8. Pelvic floor muscle training, alone or combined with bladder control strategies and self-monitoring, should be recommended for older women with urinary incontinence (urge, stress or mixed) Urinary incontinence – involuntary leakage of urine – affects about a third of older people worldwide. The psychosocial implications of incontinence include loss of self-esteem, restricted social and sexual activities, and depression. Pelvic floor muscle training strengthens the muscles supporting the urethra and augments its closure, and is effective in managing urge leakage. Manage age-associated conditions such as urinary incontinence Prevent falls 13. Psychological intervention, training and support should be offered to family members and other informal caregivers of care-dependent older people, particularly but not exclusively when the need for care is complex and extensive and/or there is significant caregiver strain Caregivers of people with severe declines in intrinsic capacity are at a higher risk of experiencing psychological distress and depression themselves. Caregiving stress or burden has a profound impact on the physical, emotional and economic status of women and other unpaid caregivers. A needs assessment and access to psychosocial support and training should be offered to caregivers experiencing stress. Support caregivers Recommendations for managing declines in intrinsic capacity in older people
Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland WHO/MCA/17.06.10 Arabic: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ar -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13
老年人综合照护 (ICOPE) 针对老年人内在能力减退的 社区干预措施指南 为何需要制定老年人综合照护指南？ 全民健康覆盖是实现联合国可持续发展目标3（增进健康和福祉）的 基础。如果忽视越来越多老年人的卫生保健和社会照护需求，就不可能实 现这项可持续发展目标。 目前，卫生系统往往侧重于应对偶发短暂医疗问题，而不是满足随着 年岁增加变得越来越复杂的和长期的健康需求。因此，迫切需要制定和实 施全面和一致的初级卫生保健方法，预防、减缓乃至逆转内在能力的下 降，并在内在能力减退不可避免的情况下帮助老年人最大限度地发挥 功能。 综合照护方法应以社区为基础，围绕老年人而不是照护人员的需求设 计，并与长期照护系统有效挂钩。 什么是老年人综合照护指南？ 老年人综合照护指南提供以下循证指导： • 对老年人健康状况的综合评估。 • 提供能使老年人保持身心功能、减缓乃至逆转功能下降的综合 照护服务。 • 通过干预措施向照护人员提供支持。 老年人综合照护指南有助于临床专业人员检测老年人身心功能下降 程度并采取有效干预措施预防和减缓下降。 各国将可以根据此老年人综合照护指南指导工作。本指南还有助于将 健康老龄化干预措施纳入实现全民健康覆盖的基本福利计划中。 如何提供老年人综合照护（ICOPE）? 需要围绕老年人需求而不是服务本身的必要性来提供服务。服务应 面向各种老年人，既包括内在能力强而稳定的老年人，能力开始下降的老 年人，也包括能力已减退到需要他人照护和支持的老年人。提供老年人综 合照护还有助于医疗卫生系统转变设计和运作方式。 社区综合照护服务的要素是： • 所有照护提供方共享一份综合评估和照护计划 • 不同照护提供方采纳共同的的照护和治疗目标 • 社区宣传和居家干预 • 支持自我保健 • 综合转诊和进程监测 • 社区参与和向照护人员提供支持。 老年人综合照护建议是如何制定的？ 世卫组织召集的一个指南制定小组商定并提出这 些建议。该小组汇总评估了对社区照护老年人最相关 的领域中证据质量最高的研究结果，并在广泛征求多 方意见后，就这些建议达成共识。可在世卫组织网站 上查阅指南全文以及辅助文件，包括在系统评估过程 中汇集的证据概要。 老年人综合照护指南全文见： www.who.int/ageing/health-systems/icope 通信地址： Department of Ageing and Life Course World Health Organization Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland ageing@who.int www.who.int/ageing © 世卫组织，2017年。保留部分版权。 本作品可在CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 Chinese: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.zh 世界卫生组织 WHO/MCA/17.06.10 1. 应建议体力（根据走路速度、握力以及其它身体指标）下降的老年 人进行多种方式的锻炼，包括不断加强的力量抗阻训练和其它运 动（平衡、灵活性和有氧锻炼）。 2. 应建议营养缺乏的老年人服用营养补充剂并向其提供饮食指导。 肌肉质量和力量的丧失、灵活性的降低以及平衡问题都会影响 行动能力。伴随老化产生的生理变化也可能会影响营养状况，进而影 响整体活力和行动能力。与照护计划结合采取干预措施，改善营养和 鼓励锻炼身体，可以减缓、阻止乃至逆转内在能力的下降。 3. 老年人应在初级保健设施中接受视力障碍常规筛查，并及时获 得综合眼部保健。 4. 应及时识别和处理听力损失问题，提供听力筛查和相应的助听 设备。 老年人往往会丧失听力和/或视力，这限制了他们的行动能力、 社会参与和交往程度，并可能会加剧跌倒风险。很容易采用简单和 负担得起的办法解决感官问题，例如提供矫正眼镜和助听器，施行 白内障手术，进行适老环境改造等。 9. 对有跌倒风险的老年人，可以建议进行药物评估和停用（不必要或 有害的药物）。 10. 应建议有跌倒风险的老年人进行多种方式的锻炼（平衡、力量、灵 活性和功能训练）。 11. 对有跌倒风险的老年人，应在专家评估后，建议对其住所进行适 老化改造，消除可能导致其跌倒的环境隐患。 12. 可以建议采取多因素干预措施，在评估后采取有针对性的干预行 动，降低老年人跌倒的风险和发生率。 跌倒是老年人住院和受伤死亡的主要原因。跌倒原因多种多样， 有环境因素（如地毯松散，物品杂乱，光线不足等），也有个体因素（器 官异常影响到姿势控制）。运动、理疗、住所适老化隐患评估和改造， 以及必要时戒断精神药物，能够降低老年人跌倒风险。 世卫组织将内在能力定义为个体的全部体力和脑力的组合；功能发挥则指内在能力与个体所处环境的结合和相互影响。 5. 不管是否已有认知症正式诊断，可以对有认知障碍的老年人采取 认知刺激措施。 6. 可由熟悉老年人精神卫生保健服务的专业人员根据精神卫生差距 行动规划干预指南对有抑郁症状的老年人采取短期和系统化的心 理干预措施。 认知障碍和心理问题往往同时发生。它们影响人们处理日常事务 （如理财和购物）的能力以及社会功能。认知刺激疗法极为重要，可 以通过开展各种主题的活动以及简单的心理干预措施，预防脑力严重 衰退，防止在老年期依赖照护。 改善骨骼肌肉功能，增强行动能力和整体 活力 维持感官能力 预防发生严重的认知障碍，促进心理健康 7. 为管理尿失禁问题，可对有认知障碍的老年人进行排尿提示。 8. 应建议存在尿失禁（急迫性、压力性或混合性尿失禁）问题的老年 妇女进行盆底肌肉训练，可以单独、也可连同膀胱控制手段和自我 监测进行此项训练。 全球约三分之一的老年人存在尿失禁（即无意识排出尿液）问 题。尿失禁会造成心理和社会影响，例如丧失尊严，社会活动和性行 为受限，以及抑郁症等。可以通过训练盆底肌肉加强尿道周边肌肉， 提高尿道闭合度，以有效控制尿液泄漏。 管理尿失禁等老年问题 预防跌倒 13. 应向需要照护的老年人的家庭成员和其他非正式照护人员提供心 理干预、培训和支持，特别是在照护需求较为复杂和/或照护人员 压力较大的情况下提供此种支持。 内在能力严重下降的老年人的照护人员面临较大的心理压力和 抑郁症风险。照护压力或负担对妇女和其他义务照护人员的身体、情 感和经济状况造成深刻影响。应评估那些承受压力的照护人员的需 求，并向其提供心理和社会支持与培训。 向照护人员提供支持 关 于 管 理 老 年 人 内在 能 力 减 退 问 题 的 建 议
高齢者のための 統合ケア（ICOPE） 高齢者の内在的能力の 低下を管理するための 地域レベルでの 介入ガイドライン なぜICOPEガイドラインが必要なのか? ユニバーサル・ヘルス・カバレッジは、国連の「持続可能な開発計画 （SDGs）」の目標３「すべての人に健康と福祉を」の達成の基盤になるも のです。これまでになく増加する高齢者の健康・社会的ケアのニ ズーを考 慮せずに、SDGs目標３を達成することはできません。 現在の保健システムは、加齢に伴い顕在化してくる複雑で慢性的な健康 に関するニ ズーよりも、急性の疾患や症状に対応するように設計されて います。包括的で連携のとれたプライマリーヘルスケアのアプローチを構 築し、実施することで、高齢者の内在的能力の低下を予防・改善した り、遅らせたりすること、内在的能力の低下が避けられない場合には、そ れを補完することでその人の機能的能力を最大限に引き出せるようにす ることが喫緊の課題となっています。 統合ケアアプローチは、地域に根差し、サービス提供者のニ ズーではな くサービスを受ける高齢者のニ ズーに沿って設計され、介護制度と効果 的に連携する必要があります。 ICOPEガイドラインとは何か? ICOPEガイドラインは、以下の項目についてエビデンスに基づいた方向性 を示します。 • 高齢者の健康状態に関する包括的な評価 • 高齢者が身体的・精神的な能力を維持し、その低下を遅らせたり改 善したりできる統合ヘルスケアの提供 • 介護者を支援するための介入方法の提供 ICOPEガイドラインは、保健医療従事者が臨床現場で、高齢者の身体 的・精神的な能力の低下を見つけ、その低下を予防し遅らせるための効 果的な介入方法を提供することを支援します。 ICOPEガイドラインは国の指針策定にも役立ちます。ユニバーサル・ヘル ス・カバレッジの実現に向け、国が保障する基本的な医療サービスや福 利厚生の内容に、健康的な高齢化（Healthy Ageing）を促す介入を組みい れる際に、ICOPEガイドラインが参考になります。 どのように高齢者の統合ケア（ICOPE）を提供す るのか? サービスは、提供する側のニ ズーではなく、サービスを受ける高齢者のニ ズーに即して提供されるべきです。高く安定した内在的能力をもつ人、そ の能力が低下しつつある人、そして内在的能力がかなり低下して周囲か らの介護や支援が必要な人まで、高齢者の多様性に合わせて提供され る必要があります。ICOPEを提供することで、このような保健システムの 策定および実施を支援することができます。 地域レベルでの統合ケアにおける重要な要素は以下のとおりです。 • 全てのサービス提供者が包括的な評価及びケアプランを共有すること • 様々なサービス提供者が、ケアと治療の目標を共有すること • 地域へのアウトリーチと家庭で行える介入の提供 • 高齢者の自己管理の支援 • 包括的な紹介システムとケアプランのモニタリング • 地域の関与と介護者支援 世界保健機関（WHO） 高齢化とライフコ スー部局 Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland ageing@who.int www.who.int/ageing ICOPEの推奨事項の策定過程 ICOPEガイドラインに掲載されている推奨事項は、WHO が招集したICOPEガイドライン作成グループ（guideline development group）の合意によって策定されました。 同グループの結論は、地域での高齢者ケアに最も関連 のある分野における質の高いエビデンスのシステマテ ィックレビューの結果に基づいています。同意にいた るまでには、多岐にわたる関係者から意見を得まし た。ICOPEガイドラインの全文及び補足文書（システ マティックレビュー過程で作成されたエビデンスプロ ファイルを含む）は、WHOのウェブサイトから入手可 能です。 ICOPEガイドラインの全文はこちらからご 覧いただけます： www.who.int/ageing/health-systems/icope © 世界保健機関2017。不許複製。この出版物は、CC BY-NC-SA 3.0 IGO ライセンスを適用 します。日本語はWHOの公式言語ではなく、この翻訳版は、WHOの公式出版物ではありま せん。英語の原版が、本来の公式出版物です。 WHO/MCA/17.06.10 1. 歩行速度や握力等の身体能力の低下がみられる高齢者には、負荷漸増トレーニン グ（負荷の軽い運動から始めて徐々に負荷を増やしていく）や、バランス・柔軟性を 高める運動、有酸素運動等を含む複合型の運動を推奨する。 2. 低栄養状態の高齢者には、食事指導を伴った経口的栄養補助を推奨する。 筋肉の量や強度の減退、柔軟性の低下、バランス力の低下は、活動性の低下につなが ります。また、加齢に伴う生理的変化によって栄養状態が悪化すると、活力や活動性に も影響を及ぼします。ケアプランに、栄養状態の改善と運動を促す介入を取り込み、一 緒に提供することで、高齢者の内在的能力の低下を遅らせたり、止めたり、改善させた りすることができます。 3. 高齢者には、プライマリケアで、視覚障害の定期スクリーニングおよび、適時に総 合的な眼科治療を受けることを推奨する。 4. 高齢者には、適時に難聴の診断と管理をするために、聴力スクリーニングおよびそ の結果に基づく補聴器の支給を受けることを推奨する。 多くの場合、加齢に伴い難聴や視覚障害が発生します。これらにより、活動性が低下 し、社会への参加・関与に制約が生じ、転倒のリスクも増大します。このような感覚機 能に関する問題は、眼鏡や補聴器の提供、白内障手術、生活環境の適合（例.照明の調 整）といった、簡単で手頃な方法で解決することができます。 9. 転倒リスクのある高齢者の服用薬の見直しと、不要あるいは有害な服薬中止を推 奨する。 10. 転倒リスクのある高齢者には、バランス、筋力強化、柔軟性、機能訓練などを含む 複合型の運動を推奨する。 11. 転倒リスクのある高齢者には、転倒の危険因子への対応として、専門家の判断に 従って、転倒の原因となる環境的な危険因子を取り除くための住宅改修を推奨 する。 12. 高齢者の転倒リスクと転倒事故を減らすために、転倒リスクの評価と個人の状況に 合わせた対応を統合した多面的な介入を推奨する。 転倒は、高齢者の入院および傷害に関連する死亡の主な原因です。転倒は、環境要因 （例：たるんだカーペット、散らかった部屋、暗い照明等）及び個人の要因（姿勢の維 持に影響する器官系異常）に起因します。運動、理学療法、住居内の危険因子の評価 と住宅改修、そして必要に応じた向精神薬の中止、これらは全て高齢者の転倒リスクを 軽減します。 WHO は内在的能力（intrinsic capacity）を “個人のあらゆる身体的、精神的能力をあわせたもの”、機能的能力（functional ability）を “個人の内在的能力と居住環境との組み合わせと相互作用” と定義しています。 5. 認知機能障害のある高齢者には、認知症の診断の有無に関わらず、認知機能の刺 激を提供する。 6. うつ症状のある高齢者には、WHOのメンタルヘルス・ギャップ（mhGAP）介入ガイ ドライン*に従い、簡潔で系統的な心理的介入を、高齢者の精神保健について知見 のある保健分野の専門家が提供する。 *「精神保健専門家のいない保健医療の場における精神・神経・物質使用障害のための mhGAP介入ガイド」http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44406/11/9784904561898_ jpn.pdf「mhGAP Intervention Guide – Version 2.0」http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 250239/1/9789241549790-eng.pdf?ua=1 認知機能障害と精神的な問題は、多くの場合同時に起こります。こうした問題は、お金 の管理や買い物などの日常生活を営む能力や、社会機能に影響を及ぼします。認知機 能を刺激する介入（思考、集中力、記憶に刺激を与える様々なテーマの活動プログラ ム）や簡潔な心理的介入は、精神機能の著しい低下および高齢期における要介護状態 を予防するために重要です。 筋骨格系の機能、活動性、活力の向上 感覚機能の維持 重度の認知機能障害の予防と心理的 ウェルビーイングの向上 7. 認知機能障害のある高齢者には、尿失禁の管理のために排尿介助が有用である。 8. 尿失禁（切迫性、腹圧性、混合性）のある高齢女性には、骨盤底筋訓練を推奨す る。時間排尿などの膀胱訓練およびセルフモニタリングと組み合わせることも推奨 する。 尿失禁－自分の意思と関係なく尿が漏れてしまうこと－は、世界の高齢者の約3分の１ にみられます。尿失禁は、自尊心の喪失、社会的活動や性生活の制限、そして、うつな どの心理社会的な影響を及ぼします。骨盤底筋訓練は、尿道を支えたり閉鎖する筋肉 を鍛えるもので、切迫性尿失禁のコントロールにも効果的です。 尿失禁などの加齢に伴う健康状態の管理 転倒予防 13. 特に要介護高齢者のケアのニ ズーが複雑かつ広範に渡り、介護者の負担が大きい 場合、家族や友人などの無報酬の介護者に対して、心理的な介入、訓練、支援を提 供する。 内在的能力が著しく低下した高齢者を介護する人は、精神的苦痛とうつを経験する高 いリスクにさらされます。介護のストレスや負担は、女性やその他の無報酬の介護者に多 大な肉体的、精神的、経済的影響を及ぼします。ストレスを感じている介護者には、 ニ ズーの評価、心理社会的な支援と必要な種々の訓練が提供されるべきです。 介護者支援 高齢者の内在的能力低下を管理するための推奨事項
Комплексная помощь пожилым людям Рекомендации по оказанию помощи на уровне общин при снижении индивидуальной жизнеспособности Почему необходимы рекомендации по оказанию комплексной помощи пожилым людям? Всеобщий охват услугами здравоохранения лежит в основе достижения Цели в области устойчивого развития 3 (ЦУР 3) Организации Объединенных Наций в отношении здоровья и благополучия. ЦУР 3 невозможно достичь, не принимая во внимание потребности постоянно увеличивающегося числа пожилых людей в услугах здравоохранения и социальной помощи. В настоящее время системы здравоохранения нередко лучше приспособлены к реагированию на эпизодические потребности в медицинской помощи, чем к удовлетворению более сложных, хронических потребностей, которые обычно возникают с возрастом. Существует неотложная потребность в разработке и примене- нии комплексных скоординированных подходов к оказанию первичной медицинской помощи, с помощью которых можно предотвращать, замедлять или обращать вспять снижение индивидуальной жизнеспособности, а в тех случаях, когда такое снижение неизбежно, помогать пожилым людям компенсировать его таким образом, чтобы они могли максимально использовать свои функциональные способности. Подходы, ориентированные на оказание комплексной помощи, должны применяться по месту жительства, исходить из потребностей пожилых людей, а не поставщиков услуг, и обеспечивать эффективную координацию с системами долгосрочной помощи. Что представляют собой рекомендации по оказанию комплексной помощи пожилым людям? Рекомендации по оказанию комплексной помощи пожилым людям содержат научно обоснованные руководящие указания по следующим вопросам: • комплексная оценка состояния здоровья пожилых людей • оказание комплексной медицинской помощи, позволяющей пожилым людям сохранять их физические и психические способности и/или замедлять либо обращать вспять любое снижение таких способностей • оказание поддержки лицам, осуществляющим уход. Рекомендации по оказанию комплексной помощи пожилым людям призваны помочь специалистам здравоохранения в клинических условиях выявлять снижение физических и психических способностей и осуществлять эффективные мероприятия, направленные на профилактику и замедление ухудшений. Настоящие рекомендации по оказанию помощи пожилым людям будут полезны в том числе при разработке национальных руководящих принципов. Рекомендации по оказанию помощи пожилым людям могут служить руководством для включения мероприятий, содействующих здоровому старению, в базовый пакет услуг в рамках усилий по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения. Как следует оказывать комплексную помощь пожилым людям? Услуги должны быть ориентированы на потребности пожилых людей, а не на потребности служб, оказывающих такие услуги. Услуги должны отвечать разнообразию потребностей пожилых людей – от тех, кто сохраняет высокий и стабильный уровень индивидуальной жизнеспособности, и тех, чьи способности снижаются, до тех, чьи способности ухудшились настолько, что возникает потребность в уходе и поддержке со стороны других людей. Оказание комплексной помощи пожилым людям может способствовать преобразованию структуры и деятельности систем здравоохранения. К важным элементам комплексной помощи на уровне общин относятся следующие: • комплексная оценка и план оказания помощи, информация о которых предоставляется всем поставщикам услуг • единые для всех поставщиков услуг цели ухода и лечения • информационно-разъяснительная работа в общинах и мероприятия на дому • поддержка способности к самообслуживанию • комплексные процессы мониторинга и направления к специалистам • привлечение к участию общин и оказание поддержки людям, осуществляющим уход. Как были подготовлены настоящие Рекомендации по оказанию комплексной помощи пожилым людям Эти рекомендации были сформулированы на основе консенсуса группой по разработке руководящих принципов, организованной ВОЗ. В своих решениях группа опиралась на обобщение ряда систематических обзоров всех имеющихся высококачественных фактических данных по избранным областям, наиболее значимым для оказания помощи пожилым людям на уровне общин. Группа достигла консенсуса благодаря вкладу широкого круга заинтересованных сторон. Полный текст рекомендаций представлен на веб-сайте ВОЗ наряду с подтверждающими документами, включая сводки фактических данных, подготовленные по результатам систематических обзоров. См. полный текст Рекомендаций по оказанию комплексной помощи пожилым людям: www.who.int/ageing/health-systems/icope Департамент старения и жизненного цикла Всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland ageing@who.int www.who.int/ageing © ВОЗ, 2017 г. Некоторые права защищены. Данная публикация доступна по лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Russian: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ru WHO/MCA/17.06.10 1. Пожилым людям со снижающимися физическими способностями, которые оцениваются с помощью измерения скорости ходьбы, силы схвата и других показателей физической работоспособности, следует рекомендовать комбинированные физические упражнения, в том числе силовые тренировки с постепенным увеличением нагрузки и другие элементы физической подготовки (тренировка равновесия, гибкости и аэробные упражнения). 2. Пожилым людям, страдающим от истощения, необходимо рекомендовать дополнительное питание и советы по питанию Потеря мышечной массы и силы, снижение гибкости и проблемы с равновесием могут приводить к ослаблению подвижности. Состояние питания может ухудшаться из-за физиологических изменений, нередко сопровождающих старение, и, в свою очередь, отрицательно воздействовать на бодрость и подвижность. Мероприятия по улучшению питания и стимулированию физической активности, включенные в планы оказания помощи и осуществляемые на комплексной основе, способны замедлить, остановить или обратить вспять снижение индивидуальной жизнеспособности. 3. Пожилым людям необходимо обеспечивать регулярный скрининг в центрах оказания первичной помощи для выявления нарушений зрения, а также своевременную комплексную офтальмологическую помощь 4. В целях своевременного выявления и помощи при потере слуха пожилым людям следует обеспечивать скрининг слуха с последующим предоставлением слуховых аппаратов Старение часто сопровождается потерей слуха и/или зрения, которая ограничивает подвижность, социальное взаимодействие и участие в жизни общества и может повышать риск падений. Сенсорные проблемы легко решаются с помощью простых и экономичных стратегий, таких как предоставление корректирующих очков и слуховых аппаратов, хирургическое лечение катаракты и адаптация окружающей среды. 9. Пожилым людям, подвергающимся риску падений, может быть рекомендован пересмотр медикаментозного лечения и отказ от него (если речь идет о ненужных или вредных лекарственных средствах). 10. Пожилым людям, подвергающимся риску падений, следует рекомендовать комбинированные физические упражнения (тренировку равновесия, гибкости, силовые упражнения и функциональные тренировки) 11. Пожилым людям, подвергающимся риску падений, необходимо рекомендовать устранение опасных элементов, т. е. по результатам оценки, проведенной специалистами, произвести изменения в доме, с тем чтобы устранить опасные элементы, которые могут создавать условия для падения 12. Для снижения риска или частоты падений у пожилых людей можно рекомендовать меры вмешательства, учитывающие разные факторы, которые включают в себя оценку и индивидуально подобранные меры Падения являются ведущей причиной госпитализации и связанных с травматизмом случаев смерти у пожилых людей. Падения происходят из-за сочетания факторов окружающей среды (незакрепленные ковры, беспорядок, плохое освещение и т. п.) и индивидуальных факторов (системные нарушения контроля положения тела). К факторам, снижающим риск падений среди пожилых людей, относятся упражнения, физическая терапия, оценка опасностей, имеющихся в доме, и соответствующее приспособление жилой среды, а также, при необходимости, отказ от психотропных средств. ВОЗ определяет «индивидуальную жизнеспособность» как сочетание всех физических и психических способностей человека, а «функциональные способности» – как сочетание и взаимодействие индивидуальной жизнеспособности с условиями жизни человека. 5. Пожилым людям с когнитивными нарушениями, вне зависимости от того, был ли им официально поставлен диагноз «деменция», может быть предложена когнитивная стимуляция 6. Пожилым людям, испытывающим симптомы депрессии, могут быть предложены краткосрочные меры психологической помощи с четкой структурой в соответствии с Руководящими указаниями по мерам вмешательства Программы ВОЗ по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья, которые должны осуществляться специалистами здравоохранения, хорошо знакомыми с оказанием психиатрической помощи пожилым людям Когнитивные нарушения и психологические трудности очень часто сопровождают друг друга. Они негативно влияют на способность человека организовывать свою повседневную жизнь, например, управлять финансами и совершать покупки, а также на социальное функционирование. Когнитивная стимулирующая терапия, которая представляет собой программу мероприятий различной тематики, а также краткосрочная психологическая помощь играют критически важную роль в профилактике значительной утраты умственных способностей и предотвращении зависимости от ухода в пожилом возрасте. Улучшение опорно-двигательных функций, повышение подвижности и бодрости Сохранение сенсорных способностей Профилактика тяжелых когнитивных нарушений и содействие психологическому благополучию 7. В качестве решения проблемы недержания мочи пожилым людям с когнитивными нарушениями может быть предложено индуцированное мочеиспускание 8. Пожилым женщинам с недержанием мочи (ургентным, стрессовым или смешанным) следует рекомендовать упражнения для укрепления мышц тазового дна, отдельно или в сочетании со стратегиями контроля мочевого пузыря и самомониторингом. Недержание мочи – непроизвольное мочеиспускание – встречается приблизительно у трети пожилых людей во всем мире. Психосоциальные последствия недержания мочи включают в себя утрату чувства собственного достоинства, ограничение социальной и сексуальной жизни и депрессию. Упражнения для мышц тазового дна укрепляют мышцы, поддерживающие уретру, способствуют ее более плотному закрытию и являются эффективным средством против ургентного мочеиспускания. Профилактика падений 13. Членам семьи и другим лицам, осуществляющим неофициальный уход за пожилыми людьми, зависящими от помощи, должны предоставляться психологическая помощь, обучение и поддержка, особенно (хотя и не исключительно) в тех случаях, когда потребности в уходе отличаются сложностью и разнообразием или у лица, осуществляющего уход, наблюдается значительное переутомление Люди, осуществляющие уход за пациентами с тяжелой утратой естественных способностей, подвержены более высокому риску психологического стресса и депрессии. Стресс или бремя, связанные с осуществлением ухода, оказывают глубокое негативное воздействие на физическое, эмоциональное состояние и экономическое положение женщин и других людей, осуществляющих неоплачиваемый уход. Людям, осуществляющим уход и переживающим стресс, необходимо обеспечивать оценку их потребностей и доступ к психологической помощи и обучению. Оказание поддержки людям, осуществляющим уход Рекомендации по оказанию помощи при снижении естественных способностей у пожилых людей Помощь при состояниях, связанных с возрастом, таких как недержание мочи