POLIOMYELITIS IN 1979 Introduction In accordance with Resolution WHA22.47 of the World Health Assembly, an a n n u al account on the situation o f poliomyelitis in the world, as reported to WHO by the Member States, has appeared in the W eekly Epidemiological Record ( WER) each year since 1970. As time passed more and more countries joined in the international surveillance, and by 1979 reports were received from 158 countries and areas including 137 of the Member States. This represents a population of 4164 million o r 96% o f the estimated world popula tion. In addition to the increased number o f countries, more and more information is becoming available to WHO and the participa tion of countries in the WHO Expanded Programme on Immuniza tion has lately accelerated the process. Taking into account the greater information available to WHO, the annual report on poliomyelitis in the world for 1979 has been prepared in two sections, one descriptive and the other tabular. An attem pt has been made so that the descriptive part will stand on its own, i.e. without the need for repeated reference to the tables in the second section. Likewise the tables have been sufficiently annotated to permit their easy reading without necessary referral to the first section. The descriptive part which follows gives a short account of poliomyelitis by WHO Region ; the tabular section will appear in the next issue of the Weekly Epidemiological Record, No. 48. AFRICAN REGION Poliomyelitis in the African Region shows an almost uniform pattern. Except for the two small islands, Mauritius and Reunion, A million, the disease is which have together a population o f \ X endemic. The deferences in the reported annual numbers most probably reflect the natural fluctuations in the disease. In other words no trend over time could be discerned with confidence. Residual paralysis (lameness) surveys have been carried out in a number of African countries and these have clearly indicated the following: 1. Disease incidence The lameness surveys have confirmed that the incidence of polio myelitis is much higher than reported. To give but one example, according to the results o f a survey o f residual paralysis among children in Abidjan, Ivory Coast, carried out in 1979, the estimated number o f cases o f paralytic poliomyelitis occurring in 1979 would be in the range o f 530 cases; only 43 cases were reported from all over the country.
LA POLIOMYÉLITE EN 1979 Introduction Conformément à la résolution WHA22.47 de l’Assemblée mon diale de la Santé, un bilan de la poliomyélite dans le monde, établi d ’après les données fournies par les Etats Membres à TOMS, est publié chaque année depuis 1970 dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire (R E H ). Au fil des ans, de nouveaux pays se sont associés à la surveillance internationale et, en 1979, des données ont été reçues de 158 pays ou zones, soit de 137 Etats Membres, regrou pant 4164 millions d ’habitants (96% de la population mondiale). N on seulement il y a plus de pays qui informent l’OMS, mais encore le volume de données va en augmentant, et les pays qui ont adhéré au Programme élargi de vaccination de l’OMS ont accéléré récem ment ce processus. Compte tenu de cette plus grande masse d ’informations, le bilan de la poliomyélite dans le monde en 1979 se présente en deux parties : description d ’une part et tableaux de l’autre. Nous avons essayé de rendre la partie descriptive aussi « autonome » que possible, en évitant d ’obliger le lecteur à consulter constamment les tableaux de la seconde partie. De même, les notes des tableaux sont assez détaillées pour qu’il n ’ait pas lieu de se reporter à la première partie. On trouvera ci-après la partie descriptive, exposant brièvement la situation dans chaque Région OMS; les tableaux seront publiés dans le prochain numéro du Relevé épidémiologique hebdomadaire, N° 48. AFRIQUE La situation est presque partout la même dans la Région africaine. La maladie est endémique sauf dans les deux petites îles de Maurice et de la Réunion (1,5 million d ’habitants au total). Les différences dans le nombre de cas annuels déclarés correspondent sans doute à des fluctuations naturelles de la maladie. Autrement dit il est impossible d ’établir avec certitude une tendance à long terme. Des enquêtes sur les séquelles paralytiques ont été faites dans un certain nombre de pays africains et il en ressort nettement ce qui suit : 1. Incidence de la maladie Les enquêtes ont confirmé que l’incidence de la poliomyélite est bien supérieure aux chiffres déclarés. Pour donner un exemple, d ’après les résultats d’une enquête sur les séquelles paralytiques chez les enfants d ’Abidjan (Côte d’ivoire), faite en 1979, le nombre de cas de poliomyélite paralytique aurait été cette année-là de l’ordre de 530, alors qu’il n ’y a eu que 43 cas de déclarés pour l’ensemble du pays.
Epidemiological noies contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Influenza Surveillance, Influenza Surveillance System, Polio myelitis, Rabies Surveillance. List of Newly Infected Areas, p. 368.
Poliomyélite, surveillance de la grippe, surveillance de la rage, système de surveillance de la grippe. Liste des zones nouvellement infectées, p. 368.
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2. Epidemiological pattern For a long time it has been assumed that in tropical countries where sanitation and living conditions in general are poor the polio viruses would circulate widely and would infect infants very early in life (i.e. while still protected by maternal antibodies) resulting in life-long immunity and very little disease. The lameness surveys have shown that this may not necessarily be the pattern. Polio myelitis may exact a high toll o f paralysis. The disease is still truly infantile, i.e. it still occurs in the first few years of life. It does not occur in epidemics, but is insidious. While a high but insidious incidence of the disease apparently corresponds to the epidemiological picture in many of the African countries, it does not necessarily apply to all. Kenya is an example : 1 020 cases were reported in 1978, the highest number ever notified to WHO. Studies had shown that the outbreaks in Kenya occur in approximately three-to-five-year cycles. The previous peak year was 1974 when 560 cases were recorded. A low incidence of the disease was, therefore, expected in 1979, in fact only 59 cases were reported. While in the epidemic years, i.e. in 1974 and 1978, the poliovirus involved was type 1, in 1979 the isolated strains were mostly type 3. Mali has shown nearly the same pattern but the epidemics are occurring at shorter intervals, two to three years. In Madagascar the first well-documented outbreak was reported in 1978 with 406 cases notified and a high proportion with laboratory confirmation. Again the poliovirus isolated was type 1. In 1979, 176 cases were reported and probably represent the tailing-off of the 1978 epidemic. Again the virus involved was type 1. Most African countries have joined the WHO Expanded Pro gramme on Immunization. The commitment to a national immun ization programme undoubtedly favours an increased awareness of the disease and better reporting. It may, however, take some time for an immunization programme to attain a sufficiently high cover age nation-wide to reduce appreciably the disease incidence. It may therefore be of interest for countries to report on areas which have been covered by an effective immunization programme separately, and mark the extension of the areas annually. THE AMERICAS In the American Region the pattern of poliomyelitis varies widely. In North America the two highly industrialized countries, Canada and the United States of America, have maintained the disease incidence to a few cases per year thanks to continuing immunization programmes. Cases are mostly scattered among the non-vaccinated, but every few years discrete outbreaks do occur among special groups of the population that resent vaccination. The very low incidence of the naturally occurring disease has brought to notice the few vaccine-associated cases that are apt to occur with the wide use of the oral live poliomyelitis vaccine in large populations. The above picture o f zero, or near zero, incidence of poliomyelitis in for example, Chile, Costa Rica, Cuba, Panama, Puerto Rico and Uruguay, is shared by a number o f countries in the Caribbean. In most of the other countries the disease represents a continuing risk to the child population. In some o f these countries a continuing high number of cases has been reported over the last few years with little fluctuation, as seen in particular in Brazil and Mexico. In the others recurring outbreaks have been noted every few years, as seen in Haiti, the Dominican Republic, Bolivia and Honduras. Pertinent information is given below in summary. 1. Countries where the disease has been brought under control In 1979, 29 cases of paralytic poliomyelitis were reported from North America, 12 of which were associated with an epidemic among the Amish population in both Canada (2 cases) and the United States of America (10 cases). The Amish population is a religious group refusing immunization on religious grounds and is related to those involved in the outbreak in the Netherlands in 1978.1 The poliovirus implicated in these outbreaks is a type 1 poliovirus that resembles, using the van Wezel intratypic serodifferentiation method, a strain first isolated in Kuwait in 1976. Oligonucleotide mapping confirms that the polioviruses isolated from the religious groups in the Netherlands, Canada and the United States of America are identical. There was no spill-over in the population at large and the wide and prompt use of poliomyelitis vaccine (oral) forestalled a further spread among the Amish. The outbreak among the Amish population in the United States of America was the first reported since 1972, when a small outbreak 1See N o. 47,1979, pp. 363-366.
2. Tableau épidémiologique On considère depuis longtemps que dans les pays tropicaux où les conditions d ’hygiène, et plus généralement de vie, sont mauvaises, les poliovirus circulent largement et infectent donc les enfants e n très bas âge (c’est-à-dire quand ils sont encore protégés par les anti corps maternels), ce qui entraîne une immunité permanente et très peu de cas de maladie. Les études sur les séquelles paralytiques o n t montré que ce n'est peut-être pas nécessairement vrai. La polio myélite peut entraîner nombre de cas de paralysie et elle demeure véritablement une maladie infantile, c’est-à-dire qu’elle se produit pendant les premières années de vie. Par ailleurs elle n ’a pas u n caractère épidémique mais sporadique. Une incidence élevée mais sporadique de la maladie, tel semble être le tableau épidémiologique dans de nombreux pays africains; mais cela n ’est pas forcément valable partout. Au Kenya p a r exemple, où 1 020 cas ont été signalés en 1978, chiffre le plus élevé jamais déclaré à TOMS, des études ont montré que les poussées se produisent en cycles d ’environ trois à cinq ans. La dernière année d e pointe a été 1974, avec 560 cas déclarés. On s’attendait donc à u n e faible incidence de la maladie en 1979, et en effet 59 cas seulement ont été déclarés. Si dans les années d ’épidémie, c’est-à-dire 1974 “et 1978, le poliovirus en cause était de type 1, en 1979, les souches isolées étaient surtout de type 3, La situation est à peu près la même au Mali, sauf que les épidé mies y sont plus fréquentes (tous les deux ou trois ans). A M ada gascar, la première poussée sur laquelle on soit bien documenté s’e st produite en 1978 (406 cas déclarés, dont une forte proportion confir mée en laboratoire). Le poliovirus isolé était aussi de type 1. En 1979, il y a eu 176 cas de déclarés, ce qui représente probablement la fin de l’épidémie de 1978. Le virus en cause était toujours de type 1. La plupart des pays africains participent au Programme élargi de vaccination de l’OMS. Le lancement d ’un programme national de vaccination contribue certainement à attirer l’attention sur la maladie et à faire mieux signaler les cas. Cependant, il faut parfois d u temps avant qu’un programme de vaccination couvre suffisamment bien le pays pour y réduire notablement l’incidence de la maladie. Il est donc peut-être préférable que les pays fassent rapport séparé ment sur les zones couvertes par un programme de vaccination efficace et indiquent chaque année l’extension de ces zones. AMÉRIQUES Dans la Région des Amériques, la situation est très contrastée. En Amérique du Nord, l’incidence a été maintenue à quelques cas par an dans les deux pays très industrialisés (Canada et Etats-Unis d ’Amérique) grâce à la poursuite des programmes de vaccination. Ces cas sont surtout des cas isolés touchant des sujets non vaccinés, mais de petites poussées se produisent à quelques années d ’intervalle dans certains groupes de population qui répugnent à se faire vacci ner. Le petit nombre de cas se produisant naturellement fait que l’o n remarque davantage les rares cas associés au vaccin qui sont suscep tibles de se produire lorsque toute une population est vaccinée avec du vaccin oral vivant. On retrouve la même incidence nulle, ou presque nulle, de la poliomyélite au Chili, à Costa Rica, à Cuba, au Panama, à Porto Rico et en Uruguay, par exemple, et dans un certain nombre de pays des Caraïbes. Dans la plupart des autres pays, la maladie demeure un risque pour les enfants. Dans certains d’entre eux, le nombre de cas déclarés ces dernières années est resté élevé, avec peu de fluctu ations, en particulier au Brésil et au Mexique. Ailleurs, par exemple à Ha'ti, en République dominicaine, en Bolivie et au Honduras, des épidémies se produisent à quelques années d ’intervalle. Les données pertinentes sont analysées brièvement ci-après. 1. Pays où la maladie est endiguée En 1979, 29 cas de poliomyélite paralytique ont été signalés e n Amérique du Nord, dont 12 lors d ’une épidémie chez les Amish d u Canada (2 cas) et des Etats-Unis d ’Amérique (10 cas). Ce groupe de population, qui refuse la vaccination pour des motifs religieux, est de même obédience que la secte touchée par la poussée de 1978 aux Pays-Bas.1 Le poliovirus en cause dans ces poussées est de type 1 et ressemble, comme la méthode de sérodifférentiation intratypique de van Wezel a permis de l’établir, à une souche isolée pour la première fois au Koweït en 1976. La carte des oligonucléotides confirme que les poliovirus isolés chez les membres des groupes religieux des PaysBas, du Canada et des Etats-Unis d ’Amérique sont identiques. Le reste de la population n 'a pas été touché et un emploi rapide et massif du vaccin antipoliomyélitique (oral) a empêché la maladie d e se propager davantage chez les Amish. La poussée survenue chez les Amish des Etats-Unis d ’Amérique est la première qui y est signalée depuis 1972; une petite poussée * Voir N" 47,1979. pp. 365-366.
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of 11 cases was reported among students in a boarding school who resented immunization, again on religious grounds. In Argentina,1 between August 1978 and January 1980,51 suspect ed cases of poliomyelitis were reported. This outbreak occurred after two years without any reported cases, while only 18 confirmed cases were noted from 1973 to 1975. The 20 cases reported during 1979 came from five provinces and were children under three years of age; only one case was recorded among the 4-5 years age group. About two-thirds of the cases gave a history o f no or incomplete immunization. It would, therefore, seem that an immunization coverage assessment is needed to determine whether the occurrence o f these cases can be attributed to a decreasing coverage and, if so, whether this affects all populations o r only certain population groups. 2. Countries in which poliomyelitis is still a public health problem In Central and South America, Brazil and Mexico accounted for 3110 (or 69 %) of the total of 4 489 cases reported in 1979 for all the Americas. Cases are mainly children of very young age with no or partial history of immunization. Both countries cover vast areas and contain large populations. In a small number of small to medium-sized countries periodic outbreaks cause wide fluctuations in the number of reported annual cases, e.g. Haiti in 1977, the Dominican Republic in 1978, and Bolivia and Honduras in 1979. The outbreak in Honduras shows the general pattern.2 The outbreak started in November 1978 and, by the end of the year, 80 cases had been reported. In 1979 the number o f reported cases was 226. Available information confirms th at nearly all cases occurred among non (or partially) immunized children and more than two-thirds of the cases were less than two years old. In the meantime, only 10 % of children below two years o f age received three doses of the poliomyelitis vaccine (oral). The immunization programmes in the countries have not given their anticipated effect on the overall annual number of cases. Further efforts are being made to bring the vaccine to the children at risk. Epidemiological surveillance and immunization programme monitoring will pinpoint the hard-to-reach population groups and health services research to determine the best way to reach these people may be called for. EASTERN MEDITERRANEAN REGION O f the 23 countries in the Eastern Mediterranean Region particip ating in the international surveillance of poliomyelitis, Cyprus is the only country where the disease has been controlled over a long period o f time. Israel is reporting cases in some sections of the population —the Jewish population is apparently well protected. Immunization programmes have been applied with a varying degreee of effect on morbidity in the other countries of the Region. Three countries, Egypt, Iraq and Pakistan, accounted for almost two-thirds of the total number of cases reported in 1979. Egypt exemplifies the difficulties encountered by countries in the develop ing world in implementing nationwide immunization programmes. Egypt introduced compulsory immunization with the oral polio myelitis vaccine as far back as 1965. Routine immunization was supplemented by a mass campaign at the end of 1976 and the beginn ing of 1977, and in 1977 the number of cases dropped by some 70 % to 790 cases. However, in 1978, there was a trend towards an increase in incidence, 934 cases. An investigation of the cases in 1978 revealed that 80% had either not been reached by both the com pulsory immunization programme and the mass campaign, or had received less than three doses of the vaccine.3 A second mass campaign was organized late in 1978, early 1979, but still the number of cases showed an increase, reaching a total of 1 119 cases. A thorough investigation of the cases occurring in 1979 showed that: (a) over 90% o f the cases had had no vaccine, and ( b ) the cases were concentrated in the overcrowded socially underprivileged urban fringe population. It would, therefore, seem that (a) mass campaigns per se may not be the best answer to a low vaccination coverage and ( b ) a more profitable effort may be directed towards defining the hard-to-reach population and con centrate on these “difficult” areas to secure an impact on disease morbidity. Iraq, with less than one-third of the population of Egypt, reported nearly the same number of cases (1 057 cases). Following a very high peak in 1976 (3 161 cases), a marked decrease was noted in 1977 (771 cases); there was an increase to a little over a thousand for both 1978 and 1979. A more o r less similar pattern was noted for Pakistan, but a number of cases were reported in adolescents and even adults. 1EP I Newsletter, Vol. 2, 1980, No. 2, p. 4. •See N o. 3. 1980, pp. 20-21. • See No. 37, 1979, p. 287.
(11 cas) avait alors été signalée parmi les élèves d ’un pensionnat hostiles à la vaccination, toujours pour des motifs religieux. En Argentine,1 entre août 1978 et janvier 1980, 51 cas suspects ont été signalés. Il y avait alors deux ans qu’aucun cas n ’avait été déclaré, et il n ’y avait eu que 18 cas confirmés entre 1973 et 1975. Les 20 cas déclarés en 1979 se répartissaient dans cinq provinces et intéressaient des enfants de moins de trois ans (il n ’y avait qu’un seul cas parmi le groupe d ’âge de 4-5 ans). Environ deux tiers de ces enfants n ’étaient pas vaccinés ou incomplètement vaccinés. Une évaluation de la couverture vaccinale semble donc s’imposer pour déterminer si ces cas peuvent être attribués à un relâchement dans ce domaine et, si oui, si cela concerne toute la population ou seule ment certains groupes. 2. Pays où la poliomyélite demeure un problème de santé publique En Amérique centrale et du Sud, le Brésil et le Mexique ont signalé 3110 (soit 69 %) des 4 489 cas déclarés au total en 1979 pour toutes les Amériques. Les sujets touchés étaient surtout de très jeunes enfants non ou partiellement vaccinés. Ces deux pays sont très étendus et très peuplés. Dans quelques pays de faible ou de moyenne superficie, les poussées périodiques font varier énormément le nombre de cas déclarés suivant les années (par exemple à Haïti en 1977, en Répu blique dominicaine en 1978, en Bolivie et au Honduras en 1979). La poussée du Honduras est typique.2 Elle a commencé en novembre 1978 et, à la fin de l’année, 80 cas avaient été déclarés. En 1979, le nombre de cas déclarés a été de 226. Les renseignements obtenus confirment que presque tous les cas intéressaient des enfants non (ou partiellement) vaccinés et âgés, pour plus des deux tiers, de moins de deux ans. Or, seuls 10% des enfants de moins de deux ans reçoivent trois doses de vaccin antipoliomyélitique (oral). Les programmes de vaccination dans ces pays n ’ont pas donné les résultats attendus quant au nombre total de cas annuels. L ’effort se poursuit pour vacciner les enfants « à risque ». La surveillance épi démiologique et le contrôle des programmes de vaccination indi queront quels sont les groupes de population difficiles à atteindre, et il faudra peut-être une recherche au niveau des services de santé pour déterminer le meilleur moyen de les atteindre. MÉDITERRANÉE ORIENTALE Sur les 23 pays de la Région de la Méditerranée orientale qui se sont associés à la surveillance internationale de la poliomyélite, Chypre est le seul où la maladie est maîtrisée depuis longtemps. Israël signale des cas dans certains groupes de population (la popu lation juive est apparemment bien protégée). Dans les autres pays de la Région, les programmes de vaccina tion ont eu plus ou moins d’effet sur la morbidité. Trois pays (Egypte, Iraq et Pakistan) regroupent à peu près les deux tiers du total de cas déclarés en 1979. L ’Egypte est un exemple des difficultés que ren contrent les pays en développement pour appliquer des programmes de vaccination au niveau national. La vaccination antipoliomyélitique avec le vaccin oral a été rendue obligatoire dès 1965. En outre, une vaste campagne a été menée fin 1976 et début 1977 et, en 1977, le nombre de cas a diminué de quelque 70% (790 cas). En 1978, par contre, il y a eu une tendance à la hausse (934 cas). Une enquête sur les cas de 1978 a révélé que 80% des sujets avaient ou bien échappé à la fois au programme de vaccination obligatoire et à la campagne spéciale, ou bien reçu moins de trois doses de vaccin.3 Une deuxième grande campagne a été organisée fin 1978 et début 1979, mais le nombre de cas a continué à augmenter (1 119 cas au total). Une enquête approfondie des cas de 1979 a montré que: a ) plus de 90% des sujets n ’avaient pas été vaccinés; b ) c’était surtout la population socialement désavantagée et entassée dans les banlieues urbaines qui était touchée. Il semblerait donc que: a) les grandes campagnes ne sont pas, en soi, le meilleur remède à une faible couverture vaccinale; b ) pour agir sur la morbidité, le mieux serait peut-être de définir la population difficile à atteindre et de se concentrer sur ces zones « difficiles ». L’Iraq, dont la population représente moins du tiers de celle de l’Egypte, a déclaré presque autant de cas (1 057 cas). Après une pointe très élevée en 1976 (3 161 cas), une nette diminution a été notée en 1977 (771 cas); il y a eu une remontée, à un peu plus d’un millier de cas, en 1978 et en 1979. L ’évolution a été à peu près la même au Pakistan, sauf qu’un certain nombre de cas intéressaient des adolescents ou même des adultes. 1EPI Newsletter, Vol. 2 , 19S0, N« 2, p. 4. • Voir N» 3, 1980, pp. 20-21. s Voir N» 37, 1979, p. 287.
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In both Iraq and Pakistan, epidemiological surveillance may reveal an irregular pattern of the disease and/or immunization coverage and thereby may help in concentrating on “ problem areas’ In three of the smaller countries in the Region immunization pro grammes are attaining a reasonably high coverage of the target population but a small number o f cases are still reported. In 1979 there were two cases in Bahrain, 19 in Jordan and 14 in Kuwait. Most of the cases were caused by poliovirus type 1. These cases have attracted attention because a number of them have been reported among children who have had a full course of immunimtion with a vaccine of accepted potency. This apparent “vaccine failure” to protect the children has been attributed to (a) a constant influx of wild virulent polioviruses from surrounding countries with low immunization coverage, ana (b) local conditions favouring the spread o f the poliovirus in the community. In one study in the Gaza strip the calculation of attack rates among the partially or non-immunized children on the one hand, and the fully immunized on the other hand, has given the oral poliomyelitis vaccine a protec tion rate of over 90%. EUROPEAN REGION The great majority of the European countries are highly indus trialized with well-developed social services and effective health delivery systems incorporating immunization programmes. It is no surprise therefore that with the advent of the poliomyelitis vaccines the disease has been brought under control in Europe, irrespective of whether inactivated vaccine or live vaccine has been used. In Europe there are four countries: Finland, the Netherlands, Norway and Sweden, which use the inactivated vaccine. Norway used the live vaccine exclusively up to 1978 and shifted to the inactiv ated vaccine in 1979. Denmark uses both the inactivated vaccine (the first three doses) followed by the live vaccine. All other coun tries use exclusively the live (oral) poliomyelitis vaccine. Notwithstanding the overall high immunization coverage, small outbreaks of paralytic poliomyelitis are reported every now and then among special population groups. For example, a discrete outbreak was reported among the itinerant populations in England and Wales in 1976-1977, and in France in 1978. Both outbreaks involved a special group of the population that do not participate in the national immunization programmes. However, the largest oubreak was reported from the Netherlands in 1978,110 cases (80 paralytic) were diagnosed among a group which refused immunization on religious grounds. The outbreak was extended to religiously related popula tions in Canada in 1978 and to the United States of America in 1979 (see above). All these outbreaks were shown by van Wezel’s intratypic serodifferentation method to be caused by a poliovirus type 1, similar to the one first isolated from Kuwait in 1976. No outbreaks were reported in 1979. It would seem, therefore, that in highly industrialized Europe, as has been noted in North America, there is still a problem of small pockets of unimmunized groups of the population. However, in these countries the health services are well-equipped to fa) detect cases very early, and (b) ensure prompt and extensive use of the vaccine to abort the outbreak except in very special circum stances, where there is a strong resentment to immunization. Three countries, Algeria, Morocco and Turkey, reported together 470 of the 743 cases in the Region, i.e. nearly two-thirds. In Algeria, the epidemiological surveillance of poliomyelitis has been developed since 1973 when the national antipoliomyelitis immunization programme was instituted using the live (oral) polio myelitis vaccine. The results o f the programme were very en couraging and only 26 cases were reported in 1974. A localized outbreak in 1975 brought the national total number of cases to 317. Since then the number of cases has been wavering between 40 and 100 per year. The difficulty encountered in controlling polio myelitis stems from insufficient manpower resources to ensure regular and sustained interest of the population and to maintain a satisfactory level of immunization. Inadequacy of the cold chain may account for the cases observed among the vaccinées. Morocco reported over 200 cases in 1979. In Turkey a joint Govemment/WHO review of the immunization programme was conducted in March/April 1979. Over 200 cases were reported annually in 1978 and 1979. It is estimated that a little over onethird of the target population receives three doses of poliomyelitis vaccine (oral). The joint Govemment/WHO review team con cluded that the immunization programme in Turkey could be further improved by strengthening management. They also re commended strengthening the network of immunization delivery points, simplifying the immunization schedule and improving the storage and distribution of vaccines.
En Iraq comme au Pakistan, la surveillance épidémiologique révélera peut-être une répartition irrégulière de la maladie et/ou de la couverture vaccinale, et cela aidera peut-être à se concentrer su r les « zones critiques ». Dans trois des petits pays de la Région, les programmes de vaccina tion assurent une couverture vaccinale assez élevée de la population cible, mais quelques cas y sont encore déclarés. E n 1979, il y en a'eu deux à Bahreïn, 19 en Jordanie et 14 au Koweït. La plupart étaient causés par un poliovirus de type 1. Ces cas ont attiré l’attention parce que certains d ’entre eux intéressaient des enfants totalement vaccinés avec un vaccin jugé actif. Cet échec apparent de la vaccina tion comme moyen de protection des enfants a été attribué: a) à l’afflux constant de poliovirus sauvages et virulents de pays voisins ayant une mauvaise couverture vaccinale; b) aux conditions locales, favorables à la propagation des poliovirus dans la collectivité. Lors d ’une étude faite dans la bande de Gaza, le calcul des taux d ’atteinte, chez les enfants partiellement ou non vaccinés d’une part et chez les enfants totalement vaccinés d ’autre part, a donné u n taux de protection de plus de 90% pour le vaccin antipoliomyéli tique oral. EUROPE Dans leur grande majorité, les pays européens sont très indus trialisés et ont des services sociaux bien développés et des systèmes de prestations médico-sanitaires efficaces comportant des program mes de vaccination. □ n ’est donc pas surprenant que l’apparition des vaccins antipoliomyélitiques ait permis d ’y maîtriser la maladie, que l’on ait utilisé du vaccin inactivé ou du vaccin vivant. Quatre pays (Finlande, Norvège, Pays-Bas et Suède) utilisent le vaccin inactivé. La Norvège, qui n ’a utilisé que le vaccin vivant jusqu’en 1978, est passée au vaccin inactivé en 1979. Le Danemark utilise le vaccin inactivé (les trois premières doses) suivi par le vaccin vivant. Tous les autres pays utilisent exclusivement le vaccin vivant (oral). En dépit d ’une couverture vaccinale globale élevée, de petites poussées de poliomyélite paralytique intéressant des groupes de population particuliers sont signalées de temps à autre. P ar exemple, des poussées discrètes ont été signalées parmi des nomades en Angle terre et au Pays de Galles en 1976-1977 et, en France en 1978. Les deux fois, il s’agissait d ’un groupe de population qui échappe a u programme national de vaccination. Cependant, la plus forte poussée a été enregistrée aux Pays-Bas en 1978, où 110 cas (80 para lytiques) ont été diagnostiqués parmi un groupe de personnes refu sant la vaccination pour des motifs religieux. Des populations de la même tendance religieuse ont ensuite été touchées au Canada en 1978 et aux Etats-Unis d’Amérique en 1979 (voir ci-dessus). La sérodifférentiation intratypique de van Wezel a montré que toutes ces poussées étaient causées par un poliovirus de type 1, analogue à celui isolé pour la première fois au Koweït en 1976. Aucune poussée n ’a été signalée en 1979. Il semblerait donc que dans une Europe hautement industrialisée, il existe encore, comme en Amérique du Nord, un problème posé par les quelques groupes non vaccinés de la population. Cependant, dans ces pays les services médico-sanitaires sont bien équipés pour: a) dépister les cas très tôt, b) utiliser rapidement et massivement le vaccin pour mettre fin à la poussée (sauf dans des cas très spéciaux où il y a une forte opposition à la vaccination). Trois pays, l’Algérie, le Maroc et la Turquie, ont signalé au total 470 des 743 cas de la région, soit près des deux tiers. En Algérie, la surveillance épidémiologique de la poliomyélite s’est développée depuis 1973, année où a été lancé le programme national de vaccination contre la poliomyélite avec du vaccin vivant oral. Les résultats de ce programme ont été très encourageants et il n ’y a eu que 26 cas de déclarés en 1974. En 1975, une poussée loca lisée a porté le nombre de cas à 317. Depuis, le chiffre varie entre 40 et 100 par an. S’il est difficile de maîtriser la poliomyélite, c’est parce qu’on manque de personnel pour maintenir l’intérêt de la population et assurer un niveau de vaccination suffisant. Les cas observés parmi les sujets vaccinés sont peut-être dus à des insuffi sances de la chaîne de froid. Le Maroc a déclaré plus de 200 cas en 1979. En Turquie, une équipe mixte Gouvemement/OMS a examiné le programme de vacci nation en mars/avril 1979. Plus de 200 cas ont été déclarés en 1978 et en 1979. On estime qu’un peu plus du tiers de la population visée reçoit trois doses de vaccin (oral). L ’équipe mixte a conclu qu’il était possible d ’améliorer le programme de vaccination turc en en renfor çant la gestion. Elle a aussi recommandé de renforcer le réseau des points de vaccination, de simplifier le calendrier de vaccination et d ’améliorer le stockage et la distribution des vaccins.
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F or all three countries a higher immunization coverage is needed to reduce the number of cases, which will permit them to share with the European countries the benefits o f immunization. SOUTH-EAST ASIAN REGION In th e region of South-East Asia, with few exceptions, polio myelitis vaccine has not been used on a large scale. It is not sur prising therefore that a high and a relatively unchanged incidence of poliomyelitis is reported annually by nearly all countries. The reported numbers represent only a small fraction of the true in cidence. In a recent study in Burma, where the poliomyelitis vaccine has not so far been introduced in the national immunization programme, it was estimated that the incidence of paralytic disease in the age group below five years in Rangoon would be in the range o f 80 per 100 000 children. Serosurveys indicated that infection with poliovirus type 1 is highly endemic and that by the age of seven years all children had been infected with this serotype. The pre valence rate of triple séronégatives (Le. those who have no anti bodies against any of the three poliovirus types) drops sharply from infancy to the age of two years, and by the age of four years no such children remain in the population. It was estimated that the ratio of paralytic disease to infection is between 1: 520 and 1:620 in the first year o f life and between 1:140 to 1:160 in older children. There was also some indication that paralytic disease was more frequently seen in serologically triple negative children than in those who had been infected by one or two poliovirus serotypes. In India a study of residual paralysis in children in Vellore gave a prevalence of paralytic poliomyelitis o f 3.2 per 1 000 children and an estimated incidence of over 50 per 100 000 children below six years o f age. In Indonesia1 a similar study in Bali gave a prevalence rate of 3.7 per 1 000 children 0-4 years of age and an estimated annual incidence of 170 cases per 100 000 children in that age group. In Thailand 2 immunization against poliomyelitis has only been given on a large scale in metropolitan Bangkok. Before extending immunization to the provinces, clinical surveys of residual paralysis were carried out in 1979. The survey results indicated that Bangkok had the lowest prevalence rate of six cases per 10 000 children examin ed and that the highest prevalence was in the provinces in the Nor thern and Central Regions: 37 and 32 cases per 10 000 children respectively. Translated into incidence an estimated annual figure would be about 30 paralytic cases per 100 000 children 0-4 years o f age in Bangkok and between 175 and 200 cases per 100000 children in the same age group in the Northern and Central Regions. The percentage of completeness in reporting was estimated to be over 85 % in Bangkok but varied between 15 and 50% in the other regions. Sri Lanka has incorporated immunization against poliomyelitis in the national immunization programme. The number of cases reported annually has remained almost constant over the last three years, varying within the narrow margin o f between 127 and 153 cases. Disease occurrence is insidious but every now and then a small outbreak is noted. Epidemiological surveillance shows that the disease is infantile with 22% of cases occurring in the first years of life, 64 % in the age group 1-4 years. Most o f the cases (over 70 %) are caused by poliovirus type 1. In 1976 when over 250 cases were reported, there was an estimated immunization coverage of about 26% (by three feedings o f the oral vaccine) of the target population, i.e. those below one year o f age. Continued programme monitoring may indicate areas where the immunization programme is weakest and which will therefore need more concerted effort. WESTERN PACIFIC REGION As in the Americas, poliomyelitis in the Western Pacific Region shows contrasting patterns; countries participating in the inter national surveillance can be divided into two groups accordingly. In addition, again as in the Americas, there is a number of countries and areas with very small populations (total two million) spread over a large number of islands in the Pacific which report only a very small number o f cases annually. All countries in the Region use the live (oral) poliomyelitis vaccine exclusively. 1. Countries which have brought the disease under control Three countries, Australia, Japan and New Zealand, are highly industrialized and have long since maintained poliomyelitis incidence at a very low level. These countries account for around 10% of the total population in the Region. Some of the less industrialized •See No. 23. 1979, pp. 177-178. • See N o. 26, 1979. pp. 202-203.
Pour que ces trois pays bénéficient, comme les autres pays euro péens, des avantages de la vaccination, il faudrait y améliorer la couverture vaccinale afin de réduire le nombre de cas. SUD-EST ASIATIQUE Dans la Région du Sud-Est asiatique, sauf exception, le vaccin antipoliomyélitique n ’est pas utilisé à grande échelle. Il n ’est donc pas surprenant que les chiffres communiqués chaque année par presque tous les pays continuent de témoigner d ’une incidence élevée et relativement inchangée. Les cas déclarés ne représentent qu'une petite fraction de l’incidence réelle. Dans une récente étude, faite en Birmanie, où le programme national de vaccination ne comporte pas encore la vaccination contre la poliomyélite, on a estimé que l’incidence des atteintes paralytiques chez les enfants de moins de cinq ans serait à Rangoon de l’ordre de 80 pour 100 000 enfants. Les études sérologiques ont indiqué que l’infection par le poliovirus de type 1 est hautement endémique et, qu’à l’âge de sept ans, tous les enfants ont été infectés par ce sérotype. Le taux de pré valence des enfants trois fois séro-négatifs (c’est-à-dire qui n'ont d’anticorps contre aucun des trois types de poliovirus) chute bruta lement entre la petite enfance et l’âge de deux ans, et à partir de quatre ans on ne trouve aucun enfant présentant cette caractéris tique dans la population. Il a été estimé que le rapport entre maladie paralytique et infection se situe entre 1/S20 et 1/620 chez les enfants de moins d ’un an et entre 1/140 et 1/160 chez les enfants plus âgés. D semblerait aussi que les atteintes paralytiques soient plus fré quentes chez les enfants trois fois séro-négatifs que chez ceux qui ont été infectés par un ou deux sérotypes. En Inde, une étude des séquelles paralytiques chez les enfants de Vellore a donné une prévalence de poliomyélite paralytique de 3,2 pour 1 000 enfants et une incidence estimée à plus de 50 pour 100 000 enfants de moins de six ans. En Indonésie1 une étude analogue, faite à Bali, a donné un taux de prévalence de 3,7 pour 1 000 chez les enfants de 0-4 ans et une incidence annuelle estimée à 170 cas pour 100000 enfants dans ce groupe d ’âge. En Thaïlande 2 la vaccination contre la poliomyélite n ’est prati quée à large échelle que dans l’agglomération de Bangkok. Avant d ’étendre la vaccination aux provinces, on a procédé en 1979 à des enquêtes cliniques sur les séquelles paralytiques. Les résultats indiquent que c'est Bangkok qui a le taux de prévalence le plus bas (6 cas pour 10 000 enfants examinés) et les provinces du Nord et du Centre les taux les plus élevés (respectivement 37 et 32 cas pour 10 000 enfants). Pour l’incidence, cela donne un chiffre annuel d’une trentaine de cas paralytiques pour 100000 enfants de 0-4 ans à Bangkok et entre 175 et 200 cas pour 100000 enfants du même groupe d ’âge dans les régions du Nord et du Centre. La proportion de cas déclarés est estimée à plus de 85 % à Bangkok mais varie entre 15 et 50% dans les autres régions. A Sri Lanka, la vaccination contre la poliomyélite entre dans le cadre du programme national de vaccination. Le nombre de cas déclarés est resté à peu près constant ces trois dernières années, puisqu’il n ’a varié q u ’entre 127 et 153 cas. La maladie se manifeste sporadiquement mais donne lieu de temps à autre à de petites poussées. La surveillance épidémiologique montre qu’il s’agit d’une maladie infantile, puisque 22% des cas se produisent pendant la première année d ’existence et 64% entre 1 et 4 ans. La plupart des cas (plus de 70 %) sont dus au poliovirus de type 1. En 1976, où plus de 200 cas ont été déclarés, la couverture vaccinale de la population cible, c’est-à-dire les enfants de moins d ’un an, était estimée à environ 26% (par trois doses de vaccin oral). En continuant de contrôler le programme, on verra peut-être les zones où il est le plus faible et où il faudrait par conséquent un effort plus concerté. PACIFIQUE OCCIDENTAL Dans la Région du Pacifique occidental, comme dans les Amé riques, il y a contraste entre deux groupes de pays; ceux qui parti cipent à la surveillance internationale peuvent donc être répartis en conséquence. En outre, toujours comme dans les Amériques, un certain nombre de pays ou zones très peu peuplés (2 millions d ’habi tants au total) englobent un grand nombre d ’iles du Pacifique où il n ’y a que très peu de cas déclarés chaque année. Tous les pays de la Région emploient exclusivement le vaccin vivant oral. 1. Pays où la maladie est maîtrisée Dans les trois pays (Australie, Japon et Nouvelle-Zélande) hau tement industrialisés, l’incidence de la poliomyélite se maintient depuis longtemps à un niveau très bas. Ces pays regroupent environ 10% de la population totale de la Région. Certains des pays ou aires 1 Voir N “ 23, 1979, pp. 177-178. • Voir N» 26, 1979, pp. 202-203.
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countries and areas have also been successful in bringing the disease under control: Hong Kong, Malaysia and Singapore. In Hong Kong and Singapore this was achieved early in the (oral) post vaccine era, whereas the situation in Malaysia dates from the early Seventies. In Malaysia there were ups and downs in the disease incidence before the dramatic 1971/1972 outbreak. This outbreak was first noted in Kuala Lumpur in the second half of 1971 and continued raging during 1972 with a total of more than 1 600 parlytic cases. In 1972 a rigorous immunization programme was instituted and the outbreak was rapidly contained. There was a mild flare-up in 1977, 121 cases reported. Flaws in the immuniza tion programme, mainly defects in the cold chain, were corrected and the number of cases has decreased. Malaysia provides a good example of: — The transition from an endemic insidious disease pattern to epid emic flare-ups. — The rapid control of the disease and the maintenance o f a low incidence by the use of live (oral) vaccine. 2. Developing countries where the disease is still a threat to the population The main part of the Region’s population lives in areas where immunization has not reached a sufficiently large part of the child population to break transmission. Two of the three countries which have been reporting most of the cases in this group showed a sharp decrease in 1979 in the number of reported cases compared with the 1978 figures: the number was nearly halved in China from 10 408 in 1978 to 5 472 in 1979, while in Viet Nam it was reduced from 1 190 to 253 cases. In contrast there has been a small increase in the number of cases reported from the Philippines, 980 in 1979 versus 723 cases in 1978. It would seem therefore that with the exception of a few countries there is a positive progress towards the control of the disease in the Region. CONCLUSIONS Poliomyelitis remains a serious problem in a large part of the developing world where the disease presents a constant threat to the childhood population. Higher coverage by expanded and continued programmes of immunization should be attained if the picture is to be changed. There are already signs that, prompted by the WHO Expanded Programme on Immunization, countries are coming to grips with the problem. Cooperation between countries and inter national collaboration provides the means for the exchange of experience and information, which in turn will help in the planning and implementation of national immunization programmes.
géographiques moins industrialisés (Hong Kong, Malaisie, Singa pour) ont également réussi à maîtriser la maladie. Hong Kong e t Singapour y sont arrivés très peu de temps après l’apparition du vaccin oral et la Malaisie au début des années 70. Dans ce pays, l’incidence a connu des hauts et des bas avant l’épidémie dramatique de 1971/1972, que s’est manifestée d’abord à Kuala Lumpur durant le deuxième semestre de 1971 et s’est poursuivie en 1972 (au total plus de 1 600 cas paralytiques). En 1972, un programme de vaccina tion rigoureux a été institué et l’épidémie a été rapidement circons crite. Il y a eu une poussée modérée en 1977 (121 cas déclarés). Les déficiences du programme de vaccination, essentiellement au niveau de la chaîne de froid, ont été corrigées, et le nombre de cas a diminué. La Malaisie constitue un bon exemple: — du passage d ’une situation d ’endémicité sporadique à des poussées épidémiques; — de la maîtrise rapide de la maladie et du maintien d ’une faible incidence par l’emploi de vaccin vivant oral. 2. Pays en développement où la maladie demeure un danger pour la population La plupart des habitants de la Région vivent dans des zones où la vaccination n ’a pas atteint une proportion suffisante de la population infantile pour interrompre la transmission. Deux des trois pays qui ont déclaré la majorité des cas dans ce groupe font état d ’un n et recul du nombre de cas déclarés en 1979 par rapport aux chiffres d e 1978: en Chine, il y a eu près de deux fois moins de cas (10 408 e n 1978 et 5 472 en 1979) et au Viet Nam le chiffre est passé de 1 190 à 253. Par contre, il y a eu une légère augmentation aux Philippines (980 cas en 1979 contre 723 en 1978). Il semblerait donc qu’à l’exception de quelques pays, on soit en train de progresser vers la maîtrise de la maladie dans la Région. CONCLUSIONS La poliomyélite demeure un problème grave dans une grande partie du monde en développement, où la maladie laisse planer une menace constante sur les enfants. Pour modifier cette situation, il faudrait poursuivre et élargir les programmes de vaccination pour assurer une meilleure couverture vaccinale. Déjà on constate que sous l’impulsion du Programme élargi de vaccination de l’OMS, les pays s’attaquent au problème. L a coopération et la collaboration internationales sont un moyen d ’échange d ’expériences et d ’infor mations qui ne peut que faciliter la planification et l’exécution des programmes de vaccination nationaux.
This report will be concluded in VVER No. 48. Those readers particularly interested in this subject may obtain reprints consolidating the information on poliomyelitis from the Virus Diseases Unit. On trouvera la conclusion de ce rapport dans le REH N° 48. Les lecteurs qui s'intéressent tout particuliérement à ces questions peuvent demander au Service des Maladies à Virus des tirés à part où sont rassemblées les informations.