L'Onchocercose : Classification et diagnostic

COMITE DIEXPERTS DE LIEPIDEMIOLOGIE DE LIONCHOCERCOSE Genève 10-18 novembre 1975 Point 4 de ltordre du jour provisoire WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ oNcHo/l^IPl 75. 24 ORIGINAL : AI.{GLAIS Ce document ne constrtue pas une publication. ll ne doit faire l'objet d'aucun compte rendu ou résumé ni d'aucune citation sans l'autorisation de I'Organisation Mondiale de la Santé. Les opinions exprimées dans les articles signés n'engagent que leurs auteurs. /, ul/) U)fï, LTONCHOCERCOSE : CLASSIFICATION ET DIAGNOSTIC Par D. Iü. Gibson et R. C. Neafie Armed Forces Institute of Pathology Washington D.C., Etats-Unis drAmérique D ocurrreni oi'rol d v,t 1. DTAGNOSTTC PARASITOLoGTQUE Le diagnostic de lronchocercose suppose 1a recherche de microfilaires dans des biopsies cutanées, ou de vers adultes dans des nodules sous-cutanés (Connor et aL., L97O; Neafie, 1972; Buck,1974). Les biopsies cutanées, qui peuvent être pratiquées à lraide drinstrr:ments simples, sont rapides, relativenrent indolores et ne lai.ssent qurune petite lésion qui se cicatrise rapidement(Buck, Figs. 53-57, L974). Les microfilaires sont examinées quelques minutes après le préIè- vement à mesure qurelles émergent du fragn.ent cutané placé sur un support humide; on peut laisser sécher et conserver le fragnent qui est ensuite coloré et réexaminé. Les biopsies qui contiennent du sang peuvent renfermer des microfilaires appartenant à drautres genres. Corme des microfilaires drOnchocerca volvulus et de Dipetaloneroa sÈreptocerca se rencon- trent dans les couches superficielles du derme, il inporte de différencier 1es deux espèces. Toutes 1es deux sont dépourvues de gaine mais les microfilaires dr0. volvulus sont plus longues et plus larges que celles de D. streptocerca. En effet, les microfilaires d10. volvulus ont 22O à 360 nicrons de long et 5 à 9 microns de large alors que ce11es de D. streptocerca font L8O à 240 microns de long et 2,5 à 5 microns de large (Neafie, L972; Buck, ),974; Meyers et a1., L972). Dan§ des préparations humides, les microfilaires drO. volvulus sont plus actives que celles de D. streptocerca et leur queue finement effilée se dist.ingue aisément de la queue arrondie de D. streptocerca. En outre, les microfiLaires de D. streptocerca portent à leur extrémité postérieure un crochet caractéristique en rrhoulette de berger'r, généralement absent chez O. voLvulus. I1 ne doit pas être difficile de distinguer les échantillons colorés. La différence de taille nrest guère importante car i1 est rarement possible demesurerdesmicrofilaires entières. La fixatlon par 1e formol provoque un rétrécissement des échantillons, de sorte que 1es mi-cro- fllaires drO. voLvulus font en moyenne 5 microns de large et ce11es de D. streptocerca 3r5 microns.Lesmicrofi1airesd'@ont,unesPacecépha1ique1ongde7à13micronset1es deux ou trois noyaux antérieurs sont situés côte à côte (Buck, Fig. L1- , L974). Chez les micro- ) filaires de D. streElqgerca en revanche, lrespace cépha1 ique est de 3 à 5 microns de long etles quatre premiers noyaux, ovales, forment une rangée unlque mais sont décaLés (l-oc. cit., Fig. 59). Ces noyaux sont suivis de 7 à 10 noyaux plus arrondis, eux aussi en rangée unique. Lrextrémité postérieure de la microfilaire O. volvulus est finenent effilée et présente un The issue of this document does not constitute formal publication. lt should not be reviewed, abstracted or quoted without the agreement of the World Health Organization. Authors alone are responsible for views expressed tn signed articles. oNcrlol:vüP /75.24 Page 2 espace caudal drune longueur de 9 à 15 microns (1oc. cit., Fig. 12). Les noyaux terminaux sont allongés. Chez D. st tocerca , lrexÈrémité postérieure est arrondie et lrespace caudal est de Fig. 60). Les noyaux terrinaux sont ovales ou ronds. Les micro-1 micron seulement (1o!r g1!., filaires de D. st tocerca sont plus enroulées que ce11es dtO volvulus et tendent à conserver leur forte de crochet enrrhoulette de bergerrrà lrextrémité posÈérieure. Les vers femelles adultes 0. volvulus mesurent 23 à 50 nrm de long eE 25O à 450 microns de large; les mâ1es font de 16 à 42 m de long et de L25 à 200 microns de Large (Neafie, L972). Chaque nodule contient généralement des vers mâles et femelles (Buck, Figs. 3-5, L974). O. vo1- vulus adulte se distingue des autres vers par 1a structure de sa cuticule. La cuticule de la femelle est de 4 à 8 microns drépaisseur et présente, sur presque toute la longueur du ver, des stries profondes régu1ièrement espacées de 50 à 70 microns (Neafie, Fig. 4, en bas à gauche, 1972). La cuticule du mâle a 3 à 5 microns dtépaisseur; elle présente des stries profondes régulièrement espacées qui se touchent et ont 5 à 10 microns de large (Neafie, Fi-g. 2, en haut à gauche, L972). 2. DTAGNoSTIC CLINIQUE Dans 1es zones drendémicité, tous les individus sont supposés infectés, et, sur 1e pLan cllnique, lronchocercose se manifeste par lrun ou plusieurs des signes suivants : nodules cutanés, dermatite, l-ésions oculaires et lynphadénopathie (Buck, 1974, pp. 9-L7). Les nodules ourronchocercomestr se reconnaissent facilement avec lrexpérience: ils sont fermes, ronds ou allongés, indolores, habituellement mobil-es et se rencontrent électivement 1à où les plans osseux sont proéminents par exeruple, sur la tête, 1es omoplates, les côtes, Ies coudes, Les trochanters, Ies crêtes iliaques, le sacrum et Ies genoux (]g_". "it.-, Fig. 2). On peutobserverdes nodules de 0r5 cm de diamètre jusqurà des masses de section égale ou supérieure à 1O ctr. Le prurit et des lésions de grattage susceptibles drintéresser nrimporte quelle partie du corys constituent souvent l-es principales manifestations précoces de la de:matite onchocer- quienne. Ces modifications sont généralement suivies drune modification de la pigmentation caractérisée par des macules hyper- ou hypopip.entées (_I"*_"it._, Figs. 19, 2O). Pa:mi 1es changements observés par la suite figurent des oedèmes, des papules, une peau épaissie et, ridée, une atrophie de 1répiderme avec desquamation qui se traduit par un aspect lichenotde dit enttpeau de lézard" et une dépignentation en tâches ou en ttpeau de léopardtt loc cit Figs.28, 31, 32). Une detmatite papulaire grave avec hlperpip.entation est observée chez les Yéménites 1oc. cit. Fig.23). Les lésions oculaires, qui constituent 1a complication la plus grave de lronchocercose, peuvent aboutir à une baisse de la vision et souvent à la cécité loc. cit. pp. 25-33). Lrappa- rition et Lrévol-ution de ces lésions dépendent de Ia durée et de lrintensité de lrinfection. Avec une lampe à fente, i1 est possible de voir des microfilaires vivantessemouvoiractivement dans différentes parties de lroeil-. Les lésions oculaires les plus courantes sont notâmenÈ la kératite, lruvéite, lriridocyclite et la chorotdite 1oc cit Figs. 73-85). Le glaucome secondaire est une complication fréquente. La lptphadénopathie est une conpl-ication récerunent reconnue de lronchocercose. Les ganglions lynphatiques régionaux sont 1-égèrement hypertrophiés et durs. Les sujets atteints depuis long- temps drune infection grave peuvent présenter des lymphoedèmes régionaux, une aine pendante, et, dans certaines régions drendémicité, un éléphantiasis 1oc. cit. Figs. 23, 26, 4l-44; voir aussi Connor et a1., 1970). 3. IMMUNODIAGT{OSTIC DE LIONCHOCERCOSE Plusieurs méthodes applicables à ltirununodiagnostic de 1'onchocercose ont été décrites depuis 1es années 1930 (Van lloof, 1934; Culbertson et a1-., L944; Bozicevich et a1-., L947; Kagan et a1., 1963; Ciferri et a1., 1965; Biguet et al., L966; Buck et aI., 1969; Mueller et aT.,1973; Neppert, L974). Ces méthodes ont été passées en revue par Kagan (1963) ainsi que { o$cttolwP 175.24 Page 3 par DrHaussy et a1. (L972). Lors drun récent syuposium sur lronchocercose, un groupe dtétude sur lrirmunologie a formulé des recomrandations pour de nouvelles études irmunodiagnostiques (Langham, 1974). 3.1 Antigènes filariens hétérologues et homol-ogues Des antigènes filariens (ou microfilaires) hétérologues et homologues ont été utilisés pour les différentes épreuves imrunodiagnostiques. Les antigènes utilisés dans 1e cadre des études faites avant 1963 sont énuoérés dans lrouvrage de Kagan (tableaux I, II et VI, 1963) et drautres préparations antigéniques sont décrites dans les derniers rapports de Ciferri et a1.(1965), Mueller et al. (1973), Biguet et al. (L966) et Neppert (L974). Les antigènes hétéro- logues les p1-us fréquenment utilisés ont été préparés par extraction de Dirofilaria imitis adulte à lraide de solutions salines ou dralcool; des préparations analogues de SeÈaria equina adulte, de Litomosoides carinii, de Loa loa et de Onchocerca gutturosa ont également été uti- 1i sées 1oc. cit . Les antigènes homologues ont été extraits, également à lraide de solutions salines ou dra1coo1, de Onchocerca volvulus adulËe obtenu par digestion (HCL ou autre) àpartir drun nodul-e onchocerquien excisé (kyste/onchocercome). Desmicrofilaires drO. volvulus obtenues par dissection de vers adultes, ont été utilisées conrme antigènes pour des épreuves de détection des anticorps fluorescents (Lucasse, L962; Lucasse & Hoeppli, 1963; Iüoodruff & I,Iireman, 1968). Dans le cadre drétudes plus récentes, des sections conge lées drO. volvulus adultes contenus dans des nodules ont été utilisées cornme antigènes pour Ia détecEion, par irmunofluorescence indirecte, dranticorps dans des sérr:ns de malades (Îen Eyeck, L973arb; Ambroise-Thomas & Kien Truong, L974). Les différentes méthodes inrmunodiagnostiques ont montré qutil existe des anÈigènes de grouPe coumuns à plusieurs espèces de filaires, conme le prouvenÈ en particulier 1es arcs deprécipitation obsenrés lors drépreuves drinmunodiffusion et décrits par Neppert. (1974), sousle nom de rrlines of indentityrr pour les antigènes tirés deO. vol.rnrlus, O. gutturosa, D. inrnitis,L. carinii, Loa}oa, et drautres filaires et, enfin, pour un antigène tiré drAscaris. En dépit de la réactivité croisée, lrantigène tiré de o volvulus s rest montré plus sensible que drautres antigènes filariens dans des épreuves cutanées et 1répreuve de fixation du complément. Les différentes méthodes utilisées sont et<posées ci-après en détai1. 3.2 Epreu'ves cutanées et fixation du complément Les résultats des premières épreuves cutanées appliquées à lronchocercose ont été récapi- tulés par Kagan (tableau I, 1963). Avec lrantigène tiré drO. volvulus adulte, Fttlleborn (1931) a signal-é des épreuves cutanées positlves chez deux onchocerq"i,ffir deux en précisant toute-fois que ces résultats nrétaient pas spécifiques car des antigènes témoins tirés drAscaris lunbricotdes ont également donné des épreuves positives. Avec lrantigène D. imitis, Fairley(1931,1932) a signalé des épreuves cutanées positives chez 70 oncho cerquiens sur 70. Aveclrantigène Litooosoides carinii, le taux drépreuves positives a été de deux sur deux pour des sujets atteints dronchocercose et de deux sur deux également pour des sujets présentant uneinfestation par Loa loa (Culbertson et a1., 1944). I.Irightetuurdock (L944) ont signalé un taux drépreuves positives de 20 sur 20 chez des onchocerqui ens avec lrantigène D. in'mitis, mais pas Bozicevich et al. (L947) ont obtenu unde réaction retardée. Au cours drétudes cmparatives, taux drépreuves Positives de 78 sur 81 chez des onchocerquiens sensibilisés à lranti gène0. volvulus , d,e 67 sur 81 chez des sujets sensibilisés à lrantigène D. iffinitis de 58 sur 81 ) / chez des sujets sensibilisés à lran lisés à lrantigène L. carinii, touj rrlrantigène Èiré drO. volvulus est ,tigène S. equina, et de 46 sur 81 pour les sujets sensibi- ours à la dilution de 1 sur 8OOO. Ces auteurs ont conclu que à la fois plus spécifique et plus sensible que les trois autres antigènes utillsés pour les épreuves intrademiques'r loc. cit P. 61). Au cours drétudes plus récentes, Ciferri et al. (1965) onÈ également constaté que lranti- gène D. irmitis paraissait un peu Eoins sensible que l tantigène o. volvulus mai.s ils ont observé un taux élevé de résultats faussement positifs chez a"" Siffils dans des zonesdrendémicité (vraisemblablement dus à une e:<position à O. volvulus sans infection clinique). Avec lrantigène o. gutturosa, Mueller et a1. (1973) or,tlïffi taux de réactions cutanéespositives de 135 sur 144 onchocerquiens ayant donné des biopsies positives et de 19 sur 9O sujeÈs ayant donné des biopsies négatives, mais provenant des mêmes régions drendémicité du oNcHo/r{P/75.24 Page 4 Guatemala; en revanche, la proportion drépreuves cutanées positives ntétait que de 6 sur 102 sujets témoins dans des zones de non-endémicité du Guatemala. rrl,a faible proportion de résu|-tats faussernent positifs au sein de la population témoin donne à penser que le taux é1evé de résultats positifs observé chez 1es sujets vivant dans des zones drendémicité mais ayant donné des biopsies négatives ... est révélateur dtune maladie infraclinique ou drune sensibilisation antérieure plutôt que drune réaction croisée non spécifiquerl 1oc cit P. 340). Les résultats des premières épreuves de fixation du compLément appliquées à lronchocercose ont été récapitulés par Kagan (tableau II, 1963). Avec lrantigène O. volvulus, Rodhain & Van den Branden (1916) ont obtenu 9 réactions positives seulement porrr ,rn total de 22 onchocerquiens. Van Hoof (1934) a obtenu 78 réactions positives pour 91 échantillons de séruxosdronchocerquiens éprouvés en présence de 1 rantigène 0. volvuIus, avec un taux de résultats faussement négatifs de 12r5 % et aucun résultat faussement positif. Avec des échantillons de sérums dronchocerquiens, Bozicevich et al. (1947) ont obtenu 60 réactions positives sur 6O en présence de lrantigène O. volvulus et 49 réactions positives sur 53 en présence de lrantigène D. imitis ; en revanche, avec des séruns de sujets témoins, Ie taux de réactions positives a été de 4 seulement sur 43 en présence de lrantigène D iunitis . Ainsi, rrlrantigèn e O. volvulus est égalernent supérieur à lrantigène D. imitis quand il est utilisé pour 1répreuve de fixation du cooplémentrt(1oc. cit., P.61). 3.3 Epreuves drhémaggluEination et de floculation de la bentonite Avec des antigènes tirés de D. imritis adulte, Kagan et al. (1963) ont appliqué 1es épreuves drhémagglutination indirecte et de floculation de 1a bentonite à 1a recherche dtanti- cor?s à 1régard des filaires. Ils ont signalé querrlrépreuve dthénagglutination a donné un résulÈat positif pour 92 7" des malades symptomatiques hébergeant desmicrofilaires ({qqnthochei- lonena perstans) dans Ie sang et 80 7" des sujets aslmptoEatiques hébergeant également desmicro- filaires. Avec 1répreuve de floculation, le taux de résultats positifs a été de 85 % pour les sujets syuptoûatiques et de 33 7. pour les sujets asymptomatiques ... Les deux épreuves ont donné des titres élevés dranticorps dans des sérums provenant de cas confirmés drinfection à L. loa, I,rI. bancrofti et O. volvulus" (1oc. cit. , P. 554). Lrépreuve drhémagglutination indirecte a êté utilisée avec lrantigène D. tumitis POur déterminer les titres dranticorps sériques au cours des études épidémiologiques effectuées au Tchad (Buck et al. (1969)). Ces auteurs ont signalé que dans 1es foyers drendémicitédelroncho- cercose les titres rnoyens dtanticorps et 1e nombre moyen de microfil-aires dans les biopsies cutanées aup.entent avec 1râge; par contre, les titres dranticorps sériques sont généralement plus faibles chez 1es malades dont lrurine contient des microfilaires que chez l-es autres. 3.4 Epreuves de précipitation : inmunodiffusion et irununoélectrophorèse Biguet (1966), DrHaussy et l-eurs collaborateurs (1972) ont utilisé lrirmrunoélectrophorèse pour détecter les anticorps précipitants à 1régard drO volvulus adulte et dtautres helminthes Ils ont préparé des antigènes à partir d'@, de Dirofilaria irtritis de Dipetalonema witeae, d'@, de Fasciotra hepatica et de Schistosoma mansoni. Des sérums hyperinmuns contre ces antigènes ont été obtenus chez 1es lapins. Ces auteurs ont éprouvé 293 échantillons de sérum prélevés sur des onchocerquiens en HauEe-Volta, ainsi que 75 autres échantil1ons téuoins provenant de sujets atteints de dracunculose, drinfections à Dipetalonema perstans ,à !,Iuchereria bancrofti, à Loa loa, à Ascaris lumbricoides, à Schistosoma mansoni à Fasciola hepatica et à Ancylostoma. Par irmunoélectrophorèse, ils ont pu séparer les anticorps spéci- fiques contre O. vo1vu1us, Loa 1oa I^I bancrofti et les autres. I1s ont détecté 12 arcs de pré- cipitation correspondant aux antigènes O. volvulus mais 2 arcs seulement avec divers antigènes drhelminthes autres que des filaires. Neppert (1974) a appliqué 1répreuve drinrmunodiffusion à la détection des anticorps préci- pitants en faisant réagir des extraits drhelminthes et des sérums de lapins hlryerirmruns ou des séruos d'onchocerquiens. Les antigènes utilisés étaient des extraits salins drO. vo1vu1us., drO. gutturosa de Dirofilaria iunitis , de L. carinii, de Loa loa, d rA. lumbricoides etc. Des antigènes croisants ont été mis en évidence dans toutes les espèces. rrles sérums hyperimnuns \ oNcHo/I4rP/ 75.24 Page 5 contre D. irmitis ont montré quril existe une étroite relation entre cetËe filaire et O. vol- vulus Des sérums anti-Ascaris qui donnaienÈ de bonnes réactions homologues détectaient relativenrent peu drantigènes dans les extraits de filaires Des expériences au cours des- quelles des anticorps ont été absorbés par du matériel drAscaris confirment la similitude de 1a composition antigénique chez Ascaris eE les filaires. Un traitement physico-chimique dtextraits dtAscaris et drO. volvulus a prouvé 1a stabilité des antigènes. Ils sont sensibles aux protéi- ',.filî oc. cit. , p.454). (Voir aussi le deuxièrne paragraphe de la section 3.1 ci-dessus. 3.5 Inmunocÿtochimie. à lraide dranti corDs coniusués à de la fluorescéine ou à de 1a péroxi- ) dase de raifort Ltépreuve de coloration par iruuunofluorescence indirecte pour la recherche dranticorps contre Ies microfilaires drO. volvulus a été décrite par Lucasse (1962), Lucasse et Hoeppli(1963) et l{oodruff et l^Iiseman (1968). Des suspensi.ons de microfilaires sont utilisées comre antigène, 1e sérum drépreuve est supposé contenir des anticorps humains contrelesmicrofilaires drO. volvulus et de ltantiglobuline hr:maine conjuguée à de la fluorescéine est utilisée. Ilest évidsnnent difficile de faire adhérer 1es microfilaires à la lame du microscoPe et 1 I on observe une autofluorescence des microfilaires (tioodruff & Iüisenan, 1968). Lrépreuve de coloration par cor?s contre 0. volrnrlus adul-te a et Kien Tnrong (1974). "Les prépar drO. volvulus adulte et de larves inmunofluorescence indirecte appliquée à 1a recherche dranti- été décrite par Ten Eyck (1973a,b) et par Ambroise-Thomas 'ations antigéniques consistaient en secÈions congelées du stade III de W. bancrofti qui étaient fixées à des lames de verre... Sur 105 échantillons de sérums de sujets chez lesquels lrinfection avait été diagnostiquée par biopsie, LOz (97 7") ont réagi en présence de lrantigène homologue O. volvulus . Ces deuxet 19 de 22 échantillons (86 7.) ont réagi en présence de lrantigène W. bancrofti antigènes nront donné que de rares réactions croisées dans 1es infections non filariennes et aucune réaction positive nta été observée dans les sérr:os de sujets témoins bien Portants" (Ten Eyck, L973a, p. 154). Une étude de contrôle a montré que "sur 150 sujets qui avaient donné des biopsies positives, 141 (94 D étaient séropositifs; sur 131- sujets ayant donné des biopsies négatives, 120 (91,6 %) étaient séronégatifs ... Aucune corrélation nra été observée entre 1es densités (de microfilaires dans les biopsies cutanées) et les titres (dranticorps mis en évidence par itmunofluorescence)" (Ten Eyck, 1973b). rl- senble donc que 1a biopsie constitue une méthode de diagnostic plutôt plus sensible. 11 serait i-ntéressant drapporter certaines modifications aux méthodes de coloration inmunocytochimique. Premièrement, peut-être pourrait-on utiliser un milieu drinclusion hydro- soluble (néthacrylate) come lront suggéré Diesfeld et Kirsten (L973). Deuxièroeoent, lranti- globuline hr.maine pourrait être conjuguée à de 1a péroxidase de raifort plutôt qurà de 1a fluoresceine, comre Lront fait JonesetLewert (1975) pour des études Portant sur drautres antigènes de parasite. 3 6 Antigènes purifiés provenant de cultures de microfilaires La plupart des épreuves drirmunodiagnostic appliquées jusqurà présent ont été faites avec des extraits bruts de filaires adultes ou, dans le cas de la coloration irununocytochimique, avec des oicrofilaires enËières ou des sectlons congelées dradultes (voir la section 3.1). Les méthodes utilisées pourraient être sensiblement affinées si lrondisposaitdrantigènespurifiés. Ltouvrage non publié de Anderson, Schiller et de leurs coLlaborateurs à lrUniversité Johns Ilopkins, consacré à la culture in vitro de microfilaires dt0. volvulus, pourrait conduire à 1a purification drantigènes tirés de microfilaires. Des sérums hyaerirmnuns de lapin à 1régard de ces antigènes pourraient alors être utilisés dans 1es différentes épreuves de titrage des anticorpi et les antigènes purifiés pourraient être rrtilisés pour les épreuves cutanées et les épreuves de fixation du complément, oNcPlo/wP /75.24 Page 6 4. REACTIONS A.LLERGIQUES : EPREWE DE MAZZOTTI (voir aussi Buck, L974, pp. 2l-23) Des études dues à l(azzotti (1948) ont montré que 1ra&ninisÈration de diéthylcarbamazine provoquait des réactions allergiques chez 91 % des onchocerquiens. Dans r'1tépreuve deUlazzo|titt, ces réactions servent drindicateur pour 1e diagnostic de lronchocercose, et notanrnent des infections occultes à 0. vo1vu1us. Néanmoins , 1fépreuve del(azzotti nrest pas recorrnandéecoflEle épreuve courante dans les études épidémiologiques car son interprétation est, jusquràuncertain point, subjective. I1 sragit toutefois drune épreuve spécifique et sensiblequi fournit cependant une faible proportion de réponses les unes faussement positives, lesautres faussementnégatives. 4.L Traitement Les malades se voient généralement administrer une dose unique de 50 mg de diéthylcarba- mazine. Les réactions qui sui-vent 1e traitement sonÈ parfois très marquées et i1 peut être indiqué dra&ninistrer des doses plus faibl-es (12,5 ou 25 mg) aux malades qui sont fortement infectés ou présentent une hypersensibilité bien développée. Le médicament est contre-indiqué chez 1es ferunes enceinEes, les personnes âgées très affaiblies et 1es mal-ades souffrant draf- fections aiguës. Une combinaison de codéÎne et dracide acétylsalicylique aËténue certains des effets du traiternent à la diéthylcarbamazine. En cas de réaction grave, il est possible de prescrire des corticostérotdes et des antihistaminiques. 4.2 Slzmptômes cliniques Les réactions allergiques à la diéthylcarbamazine débutent généralenrent au boutdrunedemi- heure mais peuvent parfois être retardées jusqurà 24 heures ou plus. Le signe 1e plus marquant est le prurit, particulièr€ment intense dans les régions où les microfilaires sont nombreuses. 11 peut ètre suivi drun érythèrne, drune éruption papuleuse, dtune peau oedémateuse et chaudeet les ganglions lpphatiques deviennent tr:méfiés et <louloureux, en particulier à lraine eÈ à lraisselle. Lroedène peut également toucher la peau de la tête et du cou, ainsi que les pau- pières où i1 sraccompagne de laruoiements et drhyperémie conjectivale. Les malades présenEent souvent des signes généraux tels que fièvre, céphalée, douleurs articulaires et musculaires. La réaction est habituellernent maximale au bout de 24 heures et cède ensuite graduellernent au cours des 48 heures suivantes. La peau atteinte desquame souvenE. 4.3 Mobilisation des microfilaires La diéthylcarbamazine "mobiliserr 1es microfilaires de 1a couche supérieure du derme dans 1répiderme et parfois dans la cornée, 1- rurine, lrexpectoration, 1e sang, le système lyur.phatique et le liquide céphalo-rachidien. La recherche des microfilaires dans lrurine ou dans 1e sang après un traitement à la diéthylcarbamazine peut faciliter lrisolernent de microfilaires drO. volvulus , pour des préparations antigéniques. 4.4 Modi fi cat ion§_mi rre§ leprgueq Des échantillons biopsiques prélevés une heure après lra&ninistration de diéthylcarbama- zine révèlent une hyperémie, un oedème accru eË une accurnulation dréosinophiles autour des microfilaires en voie de dégénérescence. Un à trois jours après la prise du médicarnent, les microfilaires sont dans un état de dégénérescence avancée. Des éosinophiles, des ceIlules épi- thé1ioldes et des cellu1es géantes entourent souvent 1es microfilaires en dégénérescence. Drautres microfilaires pénètrent à lrintérieur de 1tépiderme et le traversent, atteignant Ia couche de kératine au bout de plusieurs jours. Là, elles restent enroulées et sont ensuiteé1' minées paf desquamation. Certaines de ces microfilaires ne provoquent que peu de réactions cours de leur migration transépidermique, mais dtautres entraînent un oedème intra-épider et une agrégation de polynucléaires neutrophiles, aboutissant à des abcès intra-épidern 4.5 Mode dtaction du traiternent § 0n ne sait pas très bien par quel mécanisme 1a diéthylcarbamazine Hawking et al. (1950) ont signalé que 1es microfilaires ne meurent pas tue 1es lorsqr oNcflo/wP 175.24 Page 7 e:çosées à de la diéthylcarbamazine in vitro mais que lreffet 1étal du traitement in vivo est inrnédiat. Par contre, Bangham (1955) a constaté que les méÈabolites de la diéthylcarbamazine ne staccr:mulent que lentement dans les tissus, cequi prouverait que les microfilaires ne sont pas directement détruites par un métabolite toxique du médicament. I1 est probable que le traitement à Ia diéthylcarbanazine 'rdémasque" les microfilaires dans 1a peau de telle sorte qurelles sont reconnues comme des corps étrangers et détruites par les mécanismes de défense de 1thôte. I1 se pourrait que la diéthylcarbamazine libère un ou plusieurs élémenÈs de la cuti- cule microfilarienne (peut-être un coLlagène ou un mucopolysaccharide cuEiculaires). Des études au microscope optique et électronique faites par Connor et a1. (1970) ainsi que Gibson et al.(1976) ont révélé des dépôts granulaires grossiers entre 1a cuticule microfilarienne et le collagène dermique. Ces dépôts pourraient être des i'nmuncomplexes dont fait peut-ètre partie lrélément coIlagène de la cuticule microfilarienne et ces complexes pourraient entraîner 1réo- sinophilotaxie observée après lradoinistration de diéthylcarbamazine. Sril existe une réponse irmrunologique au collagène cuticul-aire et une réactivité croisée avec le collagène huoain, cela pourrait entraîner la dégénérescence fibrinolde du collagène demique. Les étudesaumicroscope électronique de Gibson et al. (L976) ont également révélé un élargiss€ment important de la zone transparente aux électrons juste sous la couche superficielle de la cuticule. Ce phénomène, qui a êtê observé dans des échantillons biopsiques prélevés après le traitement par comparaison avec des échantillons prélevés avant, est conpatible avec la perte dréléments cuticulaires observée après lradministration de diéthylcarbemazine. Ces interprétations restent cependant à être confimées par des études biologiques et i.munocytochimiques portant par exemple sur des cultures de microfilalres drO. volvulus. REFERENCES BI BLIOGRAPI{IQUES Ambroise-Thomas, P. & Kien lruong, T. (L974) ApplicaEion of the indirect fluorescenÈ anti_body test on sections of adult filariae Èo Èhe sero-diagnosis, epidemiology and posE-therapeutlc surveillance of human filariasis, Ann. Èrop. Med. parasit., OA', +lS-t*SZ Bangham, D. R. (1955) Metabolism and excretion of 14c-1.b"1l"d diethylcarbamazine, BriE. J. IFarnacol., p, 397-4o5; The node of action of diethylcarbamazine i.rrestigaÉ.GItfl='rac-labe1led drug, Ibid. , 406-412 Biguet, J. eÈ al. (1966) A study of precioitaÈion anÈibody in people suffering from oncho-cercosj,s, Bul1. Soc. path. exot., 57, 1O9g-IIl6 (in French)I Bozicevich, J various 5L-62 . et al. (L947) Intradernal and complement fixaEion r, antigens in persons infected with Onchocerca volvulus eacEions elicited by , 4qer. 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