Le glaucome dans le monde

Le glaucome dans le monde* B. Thylefors1 & A.-D. NegreI2 Si le glaucome est une cause majeure de cecite dans le monde, I'absence de d6finition uniforme de cette maladie sous ses diff6rentes formes rend difficile l'6valuation de son importance en sant6 publique. Prenant en consid6ration les caract6ristiques communes du glaucome, nous avons analys6 les donn6es disponibles concernant les trois principales formes de la maladie: le glaucome cong6ni- tal/hr6ditaire, le glaucome primitif a angle ouvert et le glaucome primitif par fermeture de I'angle. On a pour cela 6labor6 un modele simple afin d'estimer l'importance du glaucome sur le plan r6gional, en tenant compte des donn6es d6mographiques, par exemple r6partition selon l'age, le sexe et le groupe ethnique. Dans l'ensemble, les r6sultats montrent que le glaucome est responsable d'environ 5,2 mil- lions de cas de c6cit6 (15% du nombre total de cas de c6cit6 dans le monde). Introduction Si le glaucome est une cause majeure d'alterations visuelles et de cecite partout dans le monde, on ne dispose que de donnees fragmentaires sur l'ampleur exacte du probleme pose par cette maladie. Au moment oCu l'OMS a etabli les plans de son Program- me de Prevention de la Cecite, le glaucome a dte inclus dans les causes mondiales de cecite evitables contre. lesquelles il fallait agir - les autres etant la cataracte, le trachome, l'avitaminose A et l'oncho- cercose. En mai 1975, l'Assemblee mondiale de la Sante a specifiquement demande 'a l'OMS d"'intro- duire des mesures adequates pour le depistage et le traitement precoces d'autres etats pathologiques potentiellement generateurs de cdcit6 tels que la cata- racte et le glaucome" (1). Cependant, il s'est avere trCes difficile d'obtenir des donnees suffisamment uniformes et epidemiolo- giquement valables sur le glaucome et ses diverses formes et sur l'importance des alterations visuelles engendrees par cette maladie. En consequence, peu de progrCes ont ete realises dans la prevention de la cecite due au glaucome dans les pays en developpe- * Cet article est tire d'un expose sur le glaucome dans les pays en d6veloppement, presente lors d'un symposium international organis6 par l'Ophthalmology Society of the West Indies, en cooperation avec la Society of Eye Surgeons et l'International Eye Foundation, et coparraine par l'OMS, qui s'est tenu a la JamaTque du 16 au 18 septembre 1993. L'original en anglais de cet article est paru dans le Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 1994, 72(3): 323-326. 1 Administrateur de programme, Programme de Pr6vention de la Cecite, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Genbve 27, Suisse. Les demandes de tires a part doivent etre adress6es a cet auteur. 2 Ophtalmologiste, Programme de Prevention de la C&citM, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse. Tire a part NO 5501 ment; en outre, la complexite de cette maladie pose encore des problemes de detection precoce et de trai- tement. Definition du cas L'une des principales difficultes rencontrees avec le glaucome et la cecite dont il peut etre responsable est l'absence d'une definition du cas uniforme. Le terme de glaucome renvoie couramment, non pas a une maladie unique, mais a un groupe de troubles qui presentent certaines caracteristiques communes, a savoir: - une excavation et une atrophie de la papille optique; - une amputation caracteristique du champ visuel; - une eIlvation frequente, mais non systematique, de la pression intraoculaire. Parmi ces principaux signes, l'amputation du champ visuel est la caracteristique la plus specifique sur le plan diagnostique, puisque l'excavation de la papille optique et la pression intraoculaire montrent des variations physiologiques dans une population donnee. Cependant, l'amputation du champ visuel est une manifestation tardive du glaucome et ne convient donc pas particulierement a la detection precoce de cette affection; de plus, il n'est pas facile d'en faire une etude fiable lors d'un depistage a grande echelle dans les pays en developpement. L'dvaluation de l'excavation de la papille optique et de l'elevation de la pression intraoculaire ont servi d'indicateurs precoces du glaucome dans un certain nombre de campagnes de depistage menees dans les pays en developpement. Mais l'absence d'un seuil precis au-dela duquel on peut predire avec exactitude la survenue d'un glaucome a fait de ces campagnes Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (4): 539-542 © Organisation mondiale de la Sante 1994 539 B. Thylefors & A.-D. N6grel des operations tres onereuses, demandant un suivi important pour un grand nombre de cas limites ou presumes. Du point de vue epidemiologique, a moins de disposer d'un echantillon ou d'une zone geogra- phique bien definis, ayant un denominateur et une frequentation connus, les donnees recueillies lors des campagnes de depistage du glaucome doivent etre interpretees avec prudence. Donnees disponibles A l'aide des informations contenues dans la banque OMS de donnees sur la cecite, nous avons analyse les donnees de certaines enquetes sur le glaucome, choisies en fonction de leur interet epidemiologique. Meme si l'on ne tient compte que de la proportion de cas de cecite d'origine glaucomateuse mise en evi- dence dans ces enquetes, les resultats sont loin d'etre clairs. Ces cas de cecite sont en proportion variable allant de 6,7% 'a 21,0% dans six pays disposant de registres de la cecite (Allemagne, Chili, Danemark, Etats-Unis d'Amdrique, Islande et Royaume-Uni), et de 3% 'a 22% dans 26 enquetes en provenance de 19 pays (17 pays d'Afrique et d'Asie, plus le Perou et la Turquie) (2). Les rdsultats de cette analyse laissent cependant a penser qu'environ 10% des cas de cecite dans le monde sont imputables au glaucome. A la demande de la Banque mondiale, 1'OMS a commencdae procder en 1992 a des estimations mondiales des affections les plus courantes. Les resultats ont ete publies en 1993 dans le Rapport sur le Ddveloppement dans le Monde (3), l'accent ayant ete mis sur le poids global de la maladie, notamment en termes d'incapacite. Le Programme OMS de Prevention de la Cdcitd a donc mis au point un modele simple de maladie pour le glaucome, de facon a proceder a des estima- tions raisonnables de l'ampleur de cette maladie dans diverses parties du monde et de ses consequences en termes de perte de vision. I1 s'agit lIa d'une activite en cours et les donnees presentees ici seront revisees au fur et 'a mesure que des donnees plus exactes res- sortiront des evaluations basees dans la population effectuees dans un certain nombre de pays. Pour les besoins de ce modele, nous avons etabli pour le glaucome les categories suivantes: - glaucome congenital (genetique ou hereditaire); - glaucome primitif (a' angle ouvert ou par ferme- ture de l'angle); - glaucome secondaire. Les definitions utilisees pour la recherche bibliographique et pour les donndes disponibles ont ete les suivantes: - pression intraoculaire (PIO) elevee, c'est-a-dire >21 mmHg; - glaucome congenital, lorsqu'il a ete diagnostique a la naissance ou au cours de 1'enfance, en tant que glaucome primitif ou associe a des anomalies congenitales; - glaucome primitif a angle ouvert (GPAO) en pre- sence d'une excavation caractdristique de la papil- le optique (rapport excavation/papille >0,5) et/ou d'alterations du champ visuel; la presence d'une PIO elevee n'a pas ete consideree comme indis- pensable, puisqu'on peut avoir jusqu'a un tiers des cas qui sont des "glaucomes ia tension norma- le" et qui dans ce mod'ele ont donc ete inclus dans les glaucomes primitifs ia angle ouvert; - glaucome primitif par fermeture de I'angle (GPFA), lorsqu'il y a des signes de blocage de 1'angle: antecedents de symptomes; excavation de la papille (rapport excavation/papille >0,5); alteration(s) du champ visuel; antecedents chirur- gicaux particuliers; et une epreuve de provoca- tion positive; - glaucome secondaire, lorsque la triade des signes a etd associde a une maladie oculaire ou syste- mique connue; comme il s'agit souvent de cas de glaucome unilateral et que la cecite est alors gdneralement provoquee par le trouble primitif, le nombre de cas de cecite survenus a la suite d'un glaucome secondaire n'a pas ete determine. Ce modele a ete mis au point ia partir des popu- lations de neuf regions differentes, ddfinies par la Banque mondiale. Dans chaque region, on a tenu compte du profil ddmographique, c'est-a-dire de la repartition par age et selon le sexe; on a pu ainsi determiner que la prdvalence du glaucome primitif a angle ouvert (GPAO) est quatre fois plus elevee dans les populations noires que dans les populations blanches (4, 5). I1 a ete note que la plupart des etudes publiees ont rapportd des tensions intraoculaires beaucoup plus elevees chez la femme que chez l'homme, mais les donnees sont contradictoires pour ce qui est du risque attribuable de GPAO lie au sexe. I1 semble en revanche que les femmes aient en gene- ral un risque accru de glaucome primitif par fermetu- re de l'angle (GPFA) (rapport homme:femme = 1:3); il existe egalement une plus forte prevalence de cette forme de glaucome dans les populations asiatiques que dans les populations blanches (6). Dans ce modele, chaque region definie a ete etu- dide en fonction de sa demographie et on s'est servi des donndes existantes sur le glaucome pour estimer les taux de prevalence par age chez les hommes et chez les femmes et pour chaque type de glaucome (voir Fig. 1). Comme il n'existe aucune donnee fiable WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994540 Le glaucome dans le monde Fig. 1. Repr6sentation sch6matique des modbles rglo- naux d'6valuation du glaucome prlmitif a angle ouvert (GPAO) et du glaucome primitif par fermeture de l'angle (GPFA). * Neuf regions (suivant la d6finition de la Banque mondiale) * Pour chaque region Population de plus de 40 ans (1991) Sex ratio ,F- Hommes Groupes d'age % % Race Femmes Gops d'AgeI * - Param6tre choisi 0. Utilisation de la "meilleure" estimation de chaque param6tre pour le GPAO etleGPFA Prevalence Incidence Gravite "I9 a, 01 concemant l'incidence du glaucome, ces taux ont ete calcules 'a partir des prevalences par age. Estimations des cas de maladie et d'incapacite Ce mod'ele presente des faiblesses evidentes, mais il est utile pour proceder 'a des estimations mondiales de la maladie. Au fur et 'a mesure que l'on disposera de donnees epidemiologiques valables, l'exactitude de ces estimations s'affinera rapidement. En atten- dant, on peut en tirer les conclusions suivantes pour ce qui conceme les prevalences: - le nombre total de cas presumes de glaucome dans le monde (PIO >21 mmHg) se situe aux environs de 105 millions de personnes; - le glaucome congenital touche 300 000 enfants, ce qui represente une tres faible proportion (1,3%) du nombre total de glaucomes; - dans le monde, le glaucome primitif 'a angle ouvert touche environ 13,5 millions de personnes de plus de 40 ans - ce qui represente 60% du nombre total des cas de glaucome dans le monde; - le glaucome primitif par fermeture de l'angle, qui a une repartition par age analogue 'a celle du glaucome a angle ouvert, represente 6 millions de cas (26,6% du nombre total de cas de glaucome); - les 12,1% restants representent les 2,7 millions de cas de glaucome secondaire d'u 'a d'autres maladies oculaires ou systemiques. La repartition geographique du GPAO dans les neuf regions definies (Tableau 1) montre que plus de 50% des cas sont retrouves en Chine du fait du poids demographique de ce pays qui compte, en proportion mondiale, 28% des plus de 40 ans, en Afrique subsa- harienne, oiu les populations sont noires, et dans les economies de marche bien etablies, oCu la proportion des plus de 40 ans est particulierement e'lev6e (42%, contre 17% en Afrique). Dans le monde, environ 70% des cas de GPAO sont retrouves dans les pays en developpement. Quand au GPFA (Tableau 2), il est frappant de noter qu'on retrouve en Chine et dans les pays d'Asie et du Pacifique pres des deux tiers de tous les cas. Cela illustre un fait bien connu, 'a savoir la pre- valence plus elevee de ce type de glaucome dans les populations asiatiques, ainsi que l'importance demo- graphique relative de ces pays. Plus de 80% de tous les cas de GPFA touchent des personnes vivant dans les pays en developpement. L'evaluation de la cecite d'origine glaucomateu- se est complexe, car elle est liee 'a plusieurs facteurs: acces au depistage et au traitement, stade de la mala- die au moment du diagnostic, esperance de vie et, dans certains cas, observance du traitement. Il est donc necessaire d'envisager un taux d"'incapacite par rapport au nombre de cas" pour le glaucome; celui-ci est sans doute tres eleve' dans les regions rurales reculees des pays en developpement, oCu la probabilite de recevoir un jour un traitement appro- prie est tres faible. En revanche, des donnees recentes indiquent un taux d'incapacite par rapport au nombre de cas de 5% pour la cecite d'origine Tableau 1. Repartition du glaucome primitif A angle ouvert (GPAO), par region de la Banque mondiale Pourcentage du total mondial de GPAO Economies de marche bien etablies 17,6 Anciennes economies socialistes d'Europe 7,2 Amerique latine et Caraibes 6,7 Afrique subsaharienne 19,4 Moyen-OrienVAfrique du Nord/Asie du Sud-Ouest 5,2 Chine 20,1 Inde 12,9 Autres pays d'Asie et du Pacifique (a revenu dlev6) 3,6 Autres pays d'Asie et du Pacifique (a faible revenu) 7,2 WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 r 541 B. Thylefors & A.-D. Negrel Tableau 2. Rdpartitlon du glaucome primitif par fermetu- re de l'angle (GPFA), par r6gion de la Banque mondlale Pourcentage du total mondial de GPFA Economies de marche bien etablies 5,6 Anciennes economies socialistes d'Europe 2,3 Am6rique latine et Caralibes 1,6 Afrique subsaharienne 0,6 Moyen-OrienVAfrique du Nord/Asie du Sud-Ouest 1,3 Chine 37,1 Inde 12,7 Autres pays d'Asie et du Pacifique (a revenu 6leve) 8,8 Autres pays d'Asie et du Pacifique (a faible revenu) 17,6 glaucomateuse au Danemark (7). Dans le modele mondial general, ce taux est de 23%, ce qui corres- pond a la situation indiquee plus haut pour les pays en developpement. On a obtenu pour la cecite d'ori- gine glaucomateuse les estimations suivantes: - glaucome congenital: 200 000 cas de cecite; - GPOA: 3 millions de cas de cecite; - GPFA: 2 millions de cas de cecite. Cela correspond A un total mondial de 5,2 mil- lions de cas de cecite dus au glaucome. Si l'on reactualise les donnees de 1984 concer- nant la cecite pour la population mondiale de 1990, on peut estimer qu'il y a actuellement 35 millions de cas de cecite dans le monde (8), en appliquant la definition intemationale de la cecite comme etant l'incapacite 'a compter le nombre de doigts presentes a une distance de 3 metres (9). L'estimation mentionnee plus haut, selon laquel- le 5,2 millions d'individus prdsentent une cecite due au glaucome, indique que cette maladie est respon- sable de 15% des cas de cecite dans le monde. Le glaucome est par consdquent la troisieme cause de Tableau 3. Estimations relatives aux principales causes mondiales de c6cit6 en 199Oa Nombre de cas de cecite xl 06 Cataracte 16,0 (46)b Trachome 5,6 (16) Glaucome 5,2 (15) Autres 8,2 (23) Total 35 (100) a Estimations de 1984 r6actualisees pour la population mondiale de 1990. b Les chiffres entre parentheses sont les pourcentages du nom- bre total de cas de cecite dans le monde. cdcite dans le monde, apres la cataracte et le tracho- me (Tableau 3). Malgre ses defauts, le modele simple que nous avons decrit illustre l'importance du glaucome en tant que cause mondiale de perte de vision. Mal- heureusement, peu de choses ont ete entreprises jusqu'ici en matiere de pr6vention de la cecite d'origine glaucomateuse dans les pays en developpe- ment; cette situation n'est pas surprenante etant donne les difficultes rencontrees pour la detection precoce et le suivi des cas, qui n6cessitent souvent les soins d'un specialiste. La prise en charge du glau- come doit etre consideree comme une priorite nou- velle 'a laquelle, jusqu'ici, on n'a pas pu consacrer assez d'efforts dans les pays en developpement, a cause de la rarete du personnel qualifie et de l'absen- ce de ressources destinees aux soins ophtalmolo- giques. Cependant, il est possible qu'a I'avenir on puisse mettre en ceuvre des strategies de prevention de la perte de vision nouvelles et efficaces et des traitements de bon rapport cocit-efficacite dans le cadre des structures et des moyens dont disposent les pays qui en ont le plus besoin. Bibliographie 1. WHA28.54. Recueil des r6solutions et d6cisions de l'Assembl6e mondiale de la Sant6 et du Conseil ex6cutif, Volume Il: 1973-1984. Geneve, Organisa- tion mondiale de la Sant6, 1985: 167-168. 2. Ndgrel A-D. Cecite et glaucome. In: Pression ocu- laire et glaucome d6butant: question d'actualit6 attitudes pratiques. Symposium de Paris, octobre 1992. 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