L'auto-examen dans la détection précoce du cancer du sein : mémorandum d'une Réunion de l'OMS

Bulletin del'Organisation mondialedela Sante, 63 (3): 495-503 (1985) i Organisation mondiale de la Sante 1984 L'auto-examen dans la detection precoce du cancer du sein: Memorandum d'une Reunion de 1'OMS* L 'auto-examen des seins est d'un interet certain pour la detection pr&coce du cancer du sein, en particulier dans les regions ou' la mammographie et l'examen physique rdgulier des seins ne sont pas applicables en tant que mesures de sante' publique. Actuellement, il n'est pas totalement prouve que l'auto-examen des seins reduise efficacement la mortalite' par cancer du sein. Pour e'valuer son efficacite', il faudrait appliquer cette mdthode dans un programme d'ensemble qui offrirait un enseignement et des conseils sursa mise en pratique, des possibilites de consultation -si l'int6resse'e le decide d'elle-meme, de diagnostic (au cas oui une anomalie a ete ddcelde), e'galement de traitement, en tenant compte des caracte- ristiques (e'conomiques, sociales et culturelles) du pays ou de la region considere's. Unefois ce programme elabore', son efficacite' a reduire la mortalite par cancer du sein devrait etre e'value6e par des essais serieusement planifies. Des essais controle's randomise's devraient avoir la pr6f6rence. D'autres types d'dtudes, comparaisons quasi-experimentales ou etudes cas-te6moins, sont moins satisfaisantes maispeuvent etre effectue'es dans des conditions trWs strictes. Tant que l'efficacite' de l'auto-examen des seins n 'apas 6t6 dtablie, cette m6thode ne peut etre recommande'e comme mesure de sante' publique de lutte contre le cancer du sein. En 1981 un groupe d'experts a ete reuni par l'OMS pour discuter des strategies de prevention du cancer et il a recommande qu'une attention particuliere soit donnee A la possibilite d'une evaluation plus approfondie de l'efficacite du depistage du cancer du sein et particulierement de l'efficacite de l'auto- examen des seins. a Le choix de cette methode (AES) tient surtout au fait qu'on ne peut attendre de la mammographie qu'elle satisfasse aux besoins de larges couches de la population mondiale du fait des depenses previsibles (1, 2). De plus, l'experience a montre qu'il etait a prevoir que les medecins ne pratiquent l'examen des seins que sur une petite partie de la population, ou ne le fassent pas assez bien, si bien que cette methode aurait peu de chance d'etre adoptee comme moyen de depistage des cancers du sein (3). Cette reunion sur l'auto-examen des seins avait donc pour but de voir comment il faudrait proc'der, a la fois dans les pays techniquement developpes et en developpement. * Ce Memorandum est base sur le rapport d'une Consultation sur l'auto-examen dans les programmes de detection precoce du cancer du sein, qui s'est tenue a Geneve, du 17 au 19 novembre 1983. Les noms des participants sont indiques aux pages 502-503. Les demandes de tires a part ou du rapport complet doivent etre adressees a l'Unite du Cancer, Organisation mondiale de la Sante, 121 1 Geneve 27, Suisse. La version originale en anglais a et publiee dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la sante', 62(6): 861-869 (1984). a Rapport d'un Groupe de travail scientifique de l'OMS sur les strategies de prevention du cancer, Geneve, 28-30 octobre 1981 (non publie). EPIDtMIOLOGIE ET PREVENTION PRIMAIRE Le cancer du sein est une des causes les plus frequentes de deces dans de nombreux pays deve- loppes et elle le devient dans des pays en developpe- ment (par exemple l'Egypte, la Tunisie, etc.) Les taux de mortalite par cancer du sein ont augmente pendant les 60 dernieres annees dans tous les pays qui font rapport A l'OMS (4), bien que la ou les taux de mortalite etaient eleves, ceux-ci soient restes relative- ment stables pendant les 10-20 dernieres annees. Dans les pays developpes, la frequence des cancers du sein rapportee a l'age etait dix fois superieure a celle enregistree en Afrique et en Asie (5). Le cancer du sein est peu frequent avant l'age de 35 ans; la frequence augmente rapidement entre 35 et 50 ans. Ensuite, dans les pays a incidence elevee, le taux continue a augmenter dans les groupes d'ages suc- cessifs, cependant d'une facon moins rapide qu'avant; dans les regions a faible incidence, les taux tendent ensuite A plafonner (5). Les emigrants qui se deplacent d'un pays a faible incidence vers un pays a incidence elevee acquierent graduellement l'incidence de leur pays hote, ce qui suggere que les differences entre pays seraient plutot dues a des facteurs d'envi- ronnement qu'A des facteurs genetiques (6). Le risque de cancer du sein est 1ie a la duree de l'activite ovarienne (6). Le risque augmente chez les femmes qui ont leurs premieres regles a un tres jeune 4546 -495- MEMORANDUM age et chez celles qui ont une menopause tardive; il est reduit chez celles qui ont une menopause chirurgicale. Une premiere grossesse menee a terme, A un age precoce, diminue le risque, mais une premiere grossesse apres l'age de 30 ans est associee A un risque plus eleve compare A celui des nullipares. La prise de contraceptifs par voie orale ne semble avoir que peu d'effets, en general, sur le risque de cancer du sein, bien que l'emploi prolonge de contraceptifs oraux avant la premiere grossesse ou avant l'age de 25 ans puisse augmenter le risque chez les femmes jeunes (7). Le risque est eleve chez les femmes qui ont des antece- dents familiaux, en particulier quand la mere ou une soeur a eu un cancer du sein avant la menopause. II paraf't de plus en plus certain que le cancer du sein est lie a une alimentation riche en graisses, ce qui ouvrirait une voie A la prevention primaire (8). TRAITEMENT ET PRONOSTIC Dans les dernieres annees, de nombreux essais cliniques control6s ont ete entrepris pour essayer d'ameliorer les traitements. La chirurgie et la radio- therapie ont ete appliquees d'une facon plus ration- nelle. Le chimio- et l'hormonotherapie ont et introduites comme adjuvants a la chirurgie dans le traitement primaire de groupes determines de malades. Cependant, on n'a pu mettre en evidence d'ameliorations notables des taux de survie. Par contre, on a pu affiner le pronostic. L'element le plus important en ce qui concerne la survie est le stade anatomopathologique auquel le cancer est diag- nostique. Les cancers "precoces" -c'est-A-dire ceux chez lesquels, au moment du diagnostic, la tumeur a moins de 2 cm de diametre, n'adhere pas au tissu voisin, sans atteinte des ganglions lymphatiques- ont un pronostic bien meilleur que les cas dans lesquels la tumeur est etenidue, envahit les tissus locaux, et s'accompagne d'une atteinte des ganglions lymphatiques et de metastases. Ces cas "tardifs", peuvent representer plus de 50'70 des cancers du sein diagnostiques dans les pays en developpement. La rapidite de croissance du cancer du sein, et la reponse de l'hote A ce dernier, sont tres variables, certains cas progressant rapidement meme lorsqu'ils sont diagnostiques A un stade apparemment precoce (9), alors que d'autres s'accompagnent d'une survie de 20 ans, meme apres apparition de metastases (10). En general, cependant, I'ablation de la tumeur tres au debut a beaucoup plus de chances d'etre curative que si elle est pratiquee a un stade avance; ceci rend logique le depistage chez des sujets apparemment sains pour detecter et traiter les cancers avant que leur presence soit manifeste. PREUVE DE L'EFFICACITE DU DEPISTAGE Les resultats dont on dispose sont ceux de l'essai du Health Insurance Plan realise aux Etats-Unis et dans lequel 62 000 femmes Agees de 40 A 64 ans ont e reparties au hasard, soit dans un groupe experimental qui beneficiait d'un depistage par examen physique des seins et mammographie tous les ans pendant quatre ans, soit dans un groupe temoin soumis aux examens ordinaires (11). Dans le groupe experimental on a observe une diminution des dec&s par cancer du sein, apres cinq ans, chez les femmes de plus de 50 ans, par comparaison avec le groupe temoin, diminution qui a persiste pendant 16 ans. Dans cette etude, la comparaison etait faite entre tous les deces par cancer du sein se produisant a une date donnee dans une population de femmes qui beneficiaient d'un depistage et tous les deces par cancer du sein dans un groupe temoin comparable qui n'en beneficiait pas. Ce qui etait mesure etait donc le nombre de deces par cancer du sein (mortalite) dans la population et non le nombre de deces parmi les cas de cancer du sein (letalite). Ce dernier paramrtre ne permet pas d'evaluer les resultats du depistage du fait de different biais. Par exemple, le depistage avance la date du diagnostic et augmente l'intervalle entre celui- ci et le deces, meme si le moment ou le deces survient n'est pas modifie; de ce fait, les cas detectes par depistage auront une survie plus longue apres le diagnostic (leur taux de letalite sera plus bas dans un delai donne), si on les compare avec les cas diagnostiques sans depistage. C'est le biais par anticipation diagnostique. Deuxiemement, le depistage detecte des cas au stade preclinique et la duree pendant laquelle differentes tumeurs se maintiendront A ce stade dependra de la rapidite de leur croissance. Les tumeurs A croissance rapide franchiront rapidement le stade preclinique et de ce fait auront moins de chances d'etre detectees par le depistage, A moins que celui-ci ne soit repete tres fre- quemment. D'autre part, le depistage A des intervalles peu frequents (par exemple tous les six mois ou tous les ans) detectera un nombre disproportionne de tumeurs A croissance lente, ayant un bon pronostic. C'est le biais de duree. Troisiemement, les sujets qui acceptent le depistage sont plutot des sujets conscients des problemes de sante et qui, si le depistage ne leur etait pas propose, chercheraient A se faire traiter rapidement, au moindre symptome; ils auraient donc un meilleur pronostic. C'est le biais de sdlection. Quatriemement, le depistage peut detecter des lesions dont la malignite est douteuse et qui n'auraient jamais e diagnostiquees s'il n'y avait pas de depistage. C'est le biais par surestimation. Du fait de ces biais, la survie des cas detectes par depistage sera inevitablement plus longue que celle 496 CANCER DU SEIN ET AUTO-EXAMEN des cas detectes apres apparition de symptomes, meme si le depistage n'a pas d'influence sur la mortalite. La comparaison de la mortalite par cancer du sein dans deux populations exactement compa- rables, si ce n'est que l'une beneficie d'un depistage et l'autre pas, permet d'eviter ces differentes erreurs. Bien que les comparaisons de mortalite avant et apres que soit introduit un programme de depistage dans une population donnee, ou entre un secteur qui beneficie d'un depistage et l'autre pas, aient une certaine valeur, des dissemblances insoupconnees entre les populations (biais de selection) pourraient expliquer en tout ou partie les differences qui seraient mises en evidence. L'essai du Health Insurance Plan, s'il apporte de tres bons arguments en faveur du depistage, laisse malgre tout quelques questions sans reponses, par exemple celles de l'efficacite du depistage chez les femmes en-dessous de cinquante ans et de l'efficacite relative de l'examen physique et de la mammo- graphie. Ces problemes font l'objet de recherches dans d'autres essais controles randomises au Canada (12), en Suede (13) et en Ecosse (Edimbourg), ou l'essai fait partie d'une comparaison geographique non randomisee au Royaume-Uni, et dans laquelle I'auto-examen des seins est egalement evalue (14). L'AUTO-EXAMEN DES SEINS COMME TECHNIQUE DE DEPISTAGE DANS LES PROGRAMMES DE DtTECTION PRtCOCE Depuis le milieu des annees 60, epoque oui l'essai du Health Insurance Plan a debute aux Etats-Unis, on a surtout envisage de developper pour le depistage des appareils de mammographie A faible rayonnement. Cependant, un examen minutieux des resultats de l'essai tend A prouver que les resultats favorables etaient surtout dus A la detection de petites lesions invasives par l'examen physique. Vu sous l'angle du depistage, l'examen physique suppose l'inspection et la palpitation des seins par un medecin ou une infirmiere entrain6s, et il est recommande de repeter cet examen chaque annee. Enseigner l'auto-examen des seins, c'est en fait entrainer les femmes A examiner elles-memes leurs seins. Un des avantages de cet auto-examen est qu'il peut etre repete souvent et, dans de nombreux pays, c'est sans doute la seule facon realiste de lutter contre le cancer du sein. LUhypothese non formulee est qu'un examen regulier permettra aux femmes de se familiariser avec l'aspect et la consistance de leurs seins et les rendra ainsi capables d'y deceler toute anomalie. Cependant, puisque cet auto-examen suppose une participation active de chaque femme, il est necessaire de: a) motiver les femmes du groupe d'age voulu pour qu'elles s'engagent A "jouer le jeu"; b) encourager celles qui detectent une anomalie a se preter A des examens diagnostiques de controle. Quand l'auto-examen s'inscrit dans un programme de detection precoce, il faudrait s'efforcer d'associer etroitement des elements tels que: information et enseignement, motivation et rappels, prise en charge appropriee et surveillance, de facon A obtenir un ensemble de mesures harmonieux (16). Les deux principaux problemes souleves par l'auto- examen sont la frequence et la technique a recom- mander. La frequence, habituellement conseillee, d'un examen mensuel est arbitraire, car elle ne tient pas compte de l'efficacite de frequences differentes. C'est un intervalle trop long pour certaines femmes pour qu'elles acquierent l'automatisme voulu, et un "pense-bete" (comme un calendrier personnel specialement agence) peut etre necessaire. I1 est souvent conseille aux femmes avant la menopause de fixer leur AES en fonction de leur cycle menstruel (par exemple, 5 ou 15 jours apres le debut du cycle). Pour les femmes menopausees, on conseille simplement de pratiquer l'auto-examen A une date fixe du mois. Les regles de l'examen ont et etablies sans qu'on sache celles qui etaient les meilleures. I1 est en general recommande A la femme de se tenir debout et d'inspecter ses seins dans un miroir, en recherchant en particulier une depression de la peau ou une asymetrie quand les mains sont fortement appuyees sur les hanches ou sont elevees au-dessus de la tete; elle doit ensuite se coucher et palper systematiquement l'ensemble des regions mammaires par une pression douce, exercee avec la pulpe des doigts; de la meme facon, elle doit palper chaque creux axillaire A la recherche d'une anomalie au niveau du territoire de Spence. L'auto-examen des seins a des aspects psycho- logiques aussi importants que les aspects techniques. L"'enveloppe" educative devrait donc comprendre des informations permettant aux femmes de ne pas etre decouragees face A la maladie mais au contraire de les rendre optimistes sur son issue si elle est diagnostiquee tres tot (15). La facon d'envisager le cancer du sein sera differente suivant les cultures, de meme en sera-t-il pour l'auto-examen des seins. Convaincre les femmes d'accepter cette technique dans leur contexte culturel et social, demande donc des recherches appropriees sur la mise au point d'un message educatif adapte aux circonstances. Un autre element d'extreme importance pour etablir un programme dans lequel s'inscrit l'auto- examen des seins est de mettre au point un systeme d'estimation des anomalies ainsi decouvertes. Les femmes devraient etre egalement assurees de trouver rapidement un conseil averti et chaleureux, et avoir la possibilite de subir les examens voulus. Toute femme 497 MEMORANDUM ayant appris cette technique devrait connaitre un medecin ou une clinique qu'elle pourrait consulter des qu'elle decouvre une anomalie (16). L'ENSEIGNEMENT DE L'AES COMME MESURE DE SANTE PUBLIQUE Lorsqu'on a mis au point une methode par laquelle on reussit a persuader les femmes de pratiquer l'AES regulierement et de consulter d'elles-memes (si necessaire), elle doit etre appliquee a la population cible appropriee. Laisser a chaque medecin la decision d'enseigner cette technique -ou a chaque femme celle de chercher a l'apprendre -c'est courir le risque de n'obtenir aucun resultat appreciable concernant une reduction de la mortalite. Une decision de principe est donc necessaire si l'on veut mettre en oeuvre un plan global d'etude de I'AES base sur l'application tres large de cette methode en tant que technique de depistage dans la population a risque. La population cible En premier lieu, il faut definir la population cible, a risque. Le cancer du sein etant tres peu frequent au- dessous de 35-40 ans, ce serait s'engager dans des depenses inutiles que d'inclure des femmes plus jeunes, a moins qu'il ne soit prouve qu'un enseigne- ment precoce de la methode entraine sa meilleure observance a un age plus avance ou incite des femmes plus agees a la pratiquer parce qu'elles l'auraient apprise de leurs cadettes. Un inconvenient de l'enseignement a des femmes jeunes est qu'a leur age les tumeurs benignes du sein sont frequentes et que leur depistage par l'auto-examen pourrait entrainer ainsi une augmentation inconsideree du nombre de biopsies. En dehors de l'age, les autres facteurs de risque connus, meme reunis, ne permettent pas de definir suffisamment bien les groupes a risque pour couvrir la plupart des cas de cancer a venir (17). De ce fait, dans un but pratique, le groupe cible devrait etre constitue de femmes ayant depasse un certain age, habituellement 40 ans. Methodes d'enseignement de l'AES Les differentes methodes d'enseignement de l'AES vont d'une propagande generale faite par affiches ou par les medias a des programmes tres etendus. Entre les deux, on trouve differents types d'enseignement par groupes, ou des directives imprimees, a usage individuel. La methode choisie depend plutot des ressources dont on dispose mais, en general, la propa- gande par affiches ou par les medias est moins effi- cace que les methodes basees sur un contact personnel. La publicite peut, cependant, etre utile pour transmettre des rappels concernant l'application reguliere de 1'AES par des femmes qui l'ont deja apprise. Pour evaluer les differentes methodes d'enseigne- ment de l'AES, il est important de connaitre quelle proportion de la population l'appliquait deja avant qu'on intervienne, de faqon a pouvoir etudier, par un questionnaire "avant-apres", un echantillon appro- prie de femmes. Utilisation des ressources Dans certain pays, le cancer du sein est souvent l'objet de discussions par les medias, et quand la technique de I'AES est dej'a enseignee par le personnel sanitaire et que, de ce fait, la proportion de femmes appliquant cette methode est sans doute elevee, de nouvelles interventions n'auraient alors sans doute pas d'effet suffisant pour justifier des depenses supplementaires. De plus, dans ces pays, nombreuses sont les femmes qui se soumettent a un examen physique regulier de leurs seins, par leur medecin, et certaines subissent egalement une mammographie. Ceci laisse a penser que I'AES serait plus efficace lorsque d'autres methodes de depistage n'existent pas (18). Neanmoins, les cancers du sein qui se declare- raient entre deux de ces examens de depistage pourraient etre decouverts precocement par l'auto- examen. Dans ces pays, la plupart des etudes sur I'AES montrent que sa technique et sa regularite manquent de rigueur. Cependant, s'il etait prouve que l'AES, appliquee dans les meilleures conditions possibles, etait susceptible de reduire la mortalite par cancer du sein, alors d'importantes mesures d'infor- mation du public se justifieraient, meme si on ne peut les preconiser actuellement. Dans la plupart des regions du monde, I'AES n'a et que peu enseignee et il est peu probable que, dans l'immediat, on puisse debloquer des fonds pour instaurer un depistage annuel par examen physique des seins ou par mammographie. Dans ces conditions, les programmes d'AES paraissent offrir une methode prometteuse valable de diagnostic precoce, peu coufteuse. Le personnel de sante primaire et les responsables de groupes benevoles, entre autres, peuvent etre formes a l'enseignement de la technique. Dans certains pays, cependant, le diagnostic exact de toute anomalie ainsi decouverte pourrait poser un probleme de cotut qui serait un obstacle majeur. Plus de 5%o des femmes au-dessus de 45 ans pourraient consulter d'elles-memes, pour etre suivies, et jusqu'a 1 Wo d'entre elles pourraient necessiter une biopsie. I1 est inutile de mettre en place un enseignement de 1'AES si la population cible ne peut avoir acces a des centres de diagnostic et de traitement. 498 CANCER DU SEIN ET AUTO-EXAMEN L'experience finlandaise a montre qu'un programme d'ensemble base sur des activites individuelles et collectives peut etre applique A l'echelon national sans pour autant surcharger de travail les centres de diagnostic et de traitement (16). Surveillance des resultats d'un programme d'AES Meme s'il etait certain que les programmes d'AES sont benefiques, les autorites sanitaires responsables devraient continuer A en surveiller les resultats, et y apporter tout changement necessaire. Ceci suppose donc qu'il existe un bon systeme de dossiers comme celui decrit plus loin. EFFICACITE DES DIFFERENTS PROGRAMMES D'AES L'efficacite de I'AES n'a pas et jusqu'a present evaluee de facon satisfaisante. Dans les etudes d'evaluation, il faut distinguer entre celles qui portent sur les effets de la pratique de I'AES (considere comme moyen de depistage) et celles qui portent sur l'efficacite d'un programme d'AES (considere comme mesure de sante publique). Dans la premiere categorie, un certain nombre d'"tudes ont compare la repartition par stade (et plus recemment la survie) de cas de cancer du sein diagnos- tiques par auto-examen- cas diagnostiques sur des symptomes decouverts chez des femmes appliquant cette methode- et de ceux diagnostiques chez des femmes ne la pratiquant pas. Certaines de ces etudes ont montre un avantage apparent en faveur des cas detectes par AES mais leur plan n'avait pu eviter les biais par anticipation diagnostique, de duree et de selection. L'efficacite des mesures prises pour mettre en ceuvre des programmes d'AES est egalement incer- taine, parce que de tels programmes n'ont pas et appliques assez largement et n'ont pas dure assez longtemps pour pouvoir mettre en evidence un effet sur la mortalite. En Finlande, la frequence des cancers du sein semble avoir augmente dans l'annee qui a suivi la mise en place d'un programme global d'AES, augmentation qui a et suivie par une diminution quand le programme a ete arrete, bien qu'il puisse s'agir de variations annuelles dues au hasard, se produisant en dehors de toute intervention. Quand le meme programme a ete incorpore dans un systeme de soins de sante publique, une augmentation brusque du nombre de nouveaux cas de cancer a et encore une fois enregistree (16). Ncessite de nouvelles recherches Avant que la methode d'auto-examen des seins soit recommandee dans la lutte contre le cancer du sein, il faut qu'on ait la preuve qu'elle peut en reduire la mortalite. Il faut prouver que la mortalite due a ce cancer dans un groupe de femmes qui pratiquent la methode est inferieure a celle observee dans un groupe comparable de femmes qui ne la pratiquent pas; ou bien, avant de la recommander comme mesure de sante publique, il faudrait prouver que le nombre de deces par cancer du sein est inferieur chez les femmes qui ont e soumises a un programme d'AES a celui observe chez un groupe comparable de femmes qui ne l'ont pas t&. Jusqu'a quel point peut-on persuader les femmes de pratiquer l'AES? Puisque les resultats dependront de la reponse a cette question, il est necessaire d'entre- prendre des recherches sur les mesures qui permet- traient d'obtenir la meilleure observance possible du programme. Maintenir un comportement preventif en matiere de sante est un probleme complexe; il faudrait donc que les etudes sur l'AES tiennent compte des resultats obtenus precedemment par les recherches sur l'assiduite aux pratiques hygieniques. Dans certains pays, on dispose deja de methodes permettant d'atteindre une proportion elevee de la population cible de telle sorte que des essais d'effica- cite peuvent etre entrepris des maintenant; et s'ils prouvaient que les programmes d'AES sont efficaces, d'autres pays pourraient alors envisager d'introduire de tels programmes et entreprendre les recherches psychologiques necessaires pour mettre au point des methodes d'enseignement de l'AES specifiques A leur propre societe. METHODES DE MESURE DE L'EFFICACITt Critres pour juger de l'efficacite Le nombre de canicers detectes par I'AES, le stade auquel ils sont diagnostiques, et les comparaisons entre la survie ou la letalite entre les sujets dont les cancers ont e deceles par AES et ceux dont les cancers ont ete deceles apres apparition de symp- t6mes, sont des donnees inevitablement entachees d'erreurs. Et ce probleme ne peut etre resolu en comparant la survie de malades atteintes de cancer du sein dans des populations qui ont beneficie ou non d'un programme d'AES. Cependant, si l'on compare non pas le pour- centage, mais le nombre cumule de cas de cancer avance dans une population qui a beneficie d'un programme d'AES, ou pratiquant cette methode, et dans une population temoin- l'hypothese etant que dans ces cas avances la mort sera tres vraisembla- blement due au cancer- alors ces chiffres, ou le taux pour 1000, pourraient valablement remplacer les taux de mortalite. De plus, si la comparaison du taux de 499 MEMORANDUM survie des cas diagnostiques dans un groupe pratiquant l'AES et dans un groupe temoin n'est pas en faveur du groupe AES, ce serait un argument contre l'efficacite de l'AES. Ainsi, la seule mesure de l'efficacite de 1'AES non entachee d'erreur est la comparaison du taux de mortalite par cancer du sein. Methodes pour etudier l'efficacite' Variations temporelles. Si un programme d'AES pouvait etre rapidement mis en place dans une population de facon a ce qu'il atteigne, en tres peu d'annees, une proportion elevee de femmes, et si le taux de mortalite et ses variations dans cette popu- lation etaient connus, une tendance a la diminution de ce taux qui debuterait quelques annees apres la mise en place du programme, pourrait alors lui etre attribuee. Cependant, cette preuve ne serait que tres indirecte car les variations de la mortalite peuvent etre dues a des variations de l'incidence, du traitement, etc. Comparaisons ge6ographiques. Les memes conside- rations peuvent s'appliquer aux comparaisons de populations separees, certaines d'entre elles ayant un programme d'AES et d'autres pas. Cependant, si de telles etudes sont effectuees dans un but prospectif, et qu'il soit possible de tenir compte des variables parasites connues, on peut obtenir des preuves plus credibles d'un effet benefique du programme. Etudes quasi-experimentales effectuees sur une base individuelle. Dans ce type d'etude, on offre a des individus choisis de participer a un programme d'AES dans une population determinee, et les resultats sont evalues en les comparant a ceux obtenus chez des individus appartenant a une autre population determinee. Ces etudes quasi-experimentales, dont les resultats dependent des donnees recueillies chez des individus ne representant pas l'ensemble de la popu- lation, demandent a etre effectuees avec beaucoup de soins car le biais de selection peut ne pas etre elimine completement. Une etude de ce type est maintenant en cours au Royaume-Uni (14). On compare deux districts dans lesquels toutes les femmes agees de 45 a 64 ans sont invitees a suivre des cours d'AES, deux districts o'u elles sont invitees a consulter des centres de depistage, et quatre districts temoin oiu aucune mesure particuliere n'a ete prise. I1 ne faut pas s'attendre a obtenir de cette etude des differences de mortalite avant plusieurs annees. Essais controlWs randomisgs. Cette methode est la meilleure. Des femmes isolees ou des groupes de femmes sont choisis et, au hasard, elles sont soumises ou non a un programme d'AES. La randomisation, quand elle est appliquee correctement, et sur un effectif suffisant pour que l'evaluation soit valide, permet de repartir egalement entre le groupe d'AES et le groupe temoin les variables parasites. Si la randomisation est individuelle, le groupe AES beneficiera de l'intervention par des contacts divers et le groupe temoin en sera exclu. Du fait que les deux groupes proviendront de la meme population, les rappels concernant l'AES, faits par des moyens de grande diffusion, dilueront les resultats car ils attein- dront aussi le groupe temoin. Cependant, il serait important de connalitre, sur la base d'un sondage, le degre auquel les deux groupes pratiquaient l'AES. Dans les pays o'u le consentement individuel est exige avant la randomisation, il est peu probable que des femmes acceptent de faire partie d'un groupe ne pratiquant pas l'AES; ce type d'essai serait alors sans doute irrealisable. Cependant, dans les pays ou les bases de sondage permettent l'identification des individus, il serait possible de mettre sur pied un essai dans lequel les individus du groupe AES seraient invite's a apprendre la methode alors que, dans le groupe temoin, les individus seraient laisses dans l'ignorance de leur situation. Pour la randomisation par groupe, on pourrait selectionner des fabriques, de petits secteurs, comme des communes, ou des femmes faisant partie de la clientele de certains medecins ou centres cliniques, etc. La designation des groupes exposes ou non au programme AES serait faite par tirage au sort. Il est important que le nombre de groupes soit suffisant pour eviter l'effet aleatoire de variables parasites. L'enseignement initial et les rappels seraient faits en groupe. La contamination du groupe temoin est peu vraisemblable mais il serait souhaitable de s'en assurer par des controles. Etudes cas-temoins (re'trospectives). Les etudes cas- temoins pour evaluer le depistage constituent un nouveau concept base sur le principe que si le depistage est efficace, on devrait en trouver la notion moins souvent dans les antecedents des cas que dans ceux des temoins. C'est une methode pour evaluer le devenir de sujets soumis au depistage, et elle ne peut etre utilisee que dans une population otu il a e pratique pendant plusieurs annees. Les "cas" ideaux dans une telle etude seraient evidemment les femmes mortes d'un cancer du sein mais, comme la seule possibilite d'etre siur qu'il y a eu enseignement de l'AES est parfois de consulter la femme elle-meme, les cas avances existant dans la population pourraient etre utilises en remplacement des deces. Les temoins seraient des femmes choisies au hasard dans la population d'oii proviennent les cas avances. Parmi les femmes temoins, il pourrait se trouver par hasard des cas de cancer du sein precoce, mais la selection deliberee de femmes atteintes de la maladie au debut, comme temoins, fausserait la comparaison. Pour s'assurer de la participation au programme AES on pourrait noter si le sujet a recu un enseignement de la methode ou questionner les cas et les temoins sur sa mise en application. Un probleme 500 CANCER DU SEIN ET AUTO-EXAMEN tres important, dans une telle etude, serait de tenir compte de toutes les variables parasites pouvant fausser les resultats (19). La methode cas-temoins pour evaluer le depistage en est encore a ses debuts et il serait utile d'en verifier la validite en profitant d'un essai controle randomise (20). Malheureusement, presque toutes les etudes cas- temoins d'AES effectuees jusqu'a present ont ete defectueuses et ce n'est que recemment que les aspects methodologiques ont ete suffisamment discutes pour que soient entreprises des etudes valables (19-21). Neanmoins, appliquee correctement, la methode offre la possibilite d'evaluer l'AES dans des popula- tions oii il a ete largement preconise, mais ofu des essais controles randomises peuvent etre difficiles a entreprendre. Taille des dchantillons et durOe Quelle que soit la methode d'evaluation utilisee, il faut determiner la taille de l'echantillon a etudier et la duree de l'essai. La taille de l'echantillon depend de la frequence du parametre etudie (par exemple, la frequence des deces par cancer du sein en l'absence d'un programme AES) et du degre de reduction de la mortalite que l'on veut mettre en evidence par l'etude. II faudrait egalement savoir si l'etude aura le pouvoir de detecter la reduction predeterminee et quelle peut etre l'assiduite de la population a .un programme AES. Dans un essai randomise, la mortalite dans le groupe temoin sera initialement plus faible que dans la population generale du meme age, puisque les femmes chez lesquelles le diagnostic de cancer du sein aurait deji ete fait, a leur inclusion dans l'etude, n'y participeraient pas. La taille de l'echantillon pour un essai sur l'AES doit vraisemblablement etre tres importante; si l'on veut obtenir une reduction de 20% de la mortalite, meme dans les pays developpes oiu la mortalite par cancer du sein est elevee, il faudrait inclure au mini- mum 100 000 individus dans chaque groupe. La duree de l'essai est basee en partie sur la possi- bilite d'etudier un tres grand nombre de femmes pendant quelques annees, ou un petit nombre de femmes pendant une periode plus longue. Un element important est le temps necessaire pour que l'AES influence la mortalite; on a la preuve que plus les femmes pratiquent l'AES, plus elles deviennent effi- caces, encore faut-il qu'elles disposent de suffisam- ment de temps. Pour definir la taille de l'echantillon et la duree de l'essai, on se base generalement sur le fait qu'on en attend, a un moment donne apres le debut, la mise en evidence d'une difference significative de la morta- lite. Cependant, dans tous les essais, il est souhaitable que les analyses soient poursuivies pendant plusieurs annees. Informations a' enregistrer S'il est decide de ne baser l'evaluation de 1'efficacite des programmes d'AES que sur les variations tempo- relles ou sur les comparaisons geographiques, l'infor- mation necessaire sera la mortalite par cancer du sein dans la population participant a l'AES et dans la population temoin. Cependant, si les etudes sont basees sur le fait que des individus regoivent ou ne recoivent pas une formation a I'AES, il faut alors des informations plus de'taille'es, qui sont: i) une liste des femmes choisies individuellement appartenant au groupe participant a l'AES et au groupe temoin. Si cela est possible, il faudrait connaitre les facteurs de risque, par un sondage dans les deux groupes; ii) une liste des femmes des deux groupes chez lesquelles apparait un cancer du sein. II est important que les methodes diagnostiques dans ces cas soient les memes, et aussi completes, dans les deux groupes; iii) une liste de toutes les femmes des deux groupes qui meurent. II est souhaitable, dans les cas de deces par cancer du sein, que la cause en soit verifiee par un examinateur neutre ne sachant pas si la femme appartenait au groupe d'AES ou au groupe temoin; iv) une liste de toutes les femmes du programme AES auxquelles on a propose un enseignement de la technique et, si necessaire, combien de fois il y a eu des rappels; v) des informations obtenues par sondage, au debut et a la fin de l'essai, sur la proportion de femmes dans le groupe temoin qui pratiquent l'AES; vi) le nombre de consultations pour maladies du sein pour les femmes des deux groupes. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 1) 11 est prouve que le depistage a un effet favorable sur la mortalite par cancer du sein. 2) L'auto-examen des seins est une methode de depistage qui pourrait etre appliquee a une population de femmes sans que cela entraine une augmentation importante des depenses de sante, a condition qu'on dispose d'un systeme de soins com- prenant les facilites voulues pour le diagnostic et le traitement. 3) 11 n'est pas suffisamment prouve que 1'AES, tel qu'il est applique aujourd'hui, soit capable de reduire la mortalite par cancer du sein. Pour cette raison, les programmes de depistage par AES ne sont pas actuellement recommandes comme mesure de sante publique, meme si, a l'inverse, on n'a pas raison suffisante de modifier les programmes qui existent deja. 501 502 MEMORANDUM 4) De nouvelles recherches sur l'AES sont necessaires: sur les differentes facons de promouvoir sa pratique, sur son efficacite A reduire la mortalite par cancer du sein et, si la methode se montre efficace, sur les differents types de programme possibles. 5) Tout programme de depistage par I'AES inclus dans une politique de sante publique doit prevoir l'evaluation de son efficacite. 6) Le seul critere valable d'efficacite est la reduction du taux de mortalite par cancer du sein dans la population etudiee, comparee avec une population temoin appropriee. Dans certaines conditions, la reduction du nombre total (en valeur absolue plut6t que relative) de cas avances de cancer du sein dans la population A etudier, par comparaison avec une population temoin, peut etre utilisee A la place de la mortalite. 7) Les differentes possibilites d'evaluer la reduc- tion de la mortalite sont: i) Les variations temporelles: comparaisons de la mortalite dans la meme population avant et apres introduction de programmes d'AES. ii) Les comparaisons geographiques: comparaisons de la mortalite dans des populations participant aux programmes AES, avec celle de populations similaires, mais distinctes geographiquement. iii) Les etudes quasi-experimentales sur une base individuelle: comparaisons de la mortalite chez des individus choisis dans des groupes qui ont, ou non, la possibilite d'apprendre I'AES. I1 est difficile, dans de telles etudes, d'eviter le biais de selection qui fausse les comparaisons. iv) Les essais contr6les randomise,s: comparaison de la mortalite dans des populations auxquelles on offre, ou non, par tirage au sort un programme d'AES. La randomisation peut etre faite individuellement ou par groupes. Les essais randomises sont les seuls qui permettent d'eliminer les biais de comparaison. Chaque fois que l'occasion se presente, il faudrait donc entreprendre de tels essais dans des populations chez lesquelles I'AES n'a pas jusqu'A present ete introduit. Dans le contexte d'un programme d'AES pour lequel on se propose de renforcer l'observance par une information du public, la randomisation par groupes (par exemple par entreprise ou par region) est inevitable. v) Les etudes cas-temoins: comparaison des pratiques de 1'AES dans les antecedents de femmes qui sont mortes d'un cancer du sein -ou de femmes avec un cancer avance (cas) et chez des femmes choisies par tirage au sort dans la population d'oui proviennent les cas (temoins). Cette methode peut etre utilisee pour evaluer l'efficacite de l'AES dans des populations ou. il est enseigne depuis des annees. 8) Pour toutes les methodes d'evaluation basees sur des donnees individuelles, le minimum d'informa- tions necessaires est le suivant: i) une liste de toutes les femmes incluses dans les groupes experimental et temoin, avec leur date de naissance; ii) une liste mise a jour de toutes les femmes atteintes; iii) une liste mise a jour des deces avec date et cause; iv) une liste de toutes les femmes qui ont suivi un programme AES. Des informations sur celles d'entre elles qui pratiquaient I'AES, comme on leur avait enseigne, peuvent etre obtenues par sondage; v) toutes les donnees mentionnees ci-dessus doivent pouvoir etre raccordees entre elles. 9) La taille de l'echantillon necessaire a 1'etude depend: i) du nombre de deces par cancer du sein attendu dans la population temoin; ii) de l'observance que l'on peut attendre du groupe experimental dans lequel l'AES a ete enseigne, et du degre de dilution du groupe temoin; iii) du degre de variation de la mortalite qu'il faut deceler et auquel on a de bonnes raisons de s'attendre. La duree de l'etude depend du temps que l'on estime necessaire pour qu'un effet sur la mortalite apparaisse. 10) Tout essai devrait etre precede par une enquete pilote qui determinerait si le programme d'AES prevu est susceptible d'atteindre une proportion raison- nable de la population cible et d'influencer son com- portement. 11) Suivant les pays, differents elements peuvent modifier l'impact des programmes AES: facteurs culturels et psychologiques, possibilite de soins medicaux et leur accessibilite, incidence du cancer du sein et sa mortalite. Chaque etude est specifique de la population a laquelle elle est destinee et ne peut pas etre extrapolee, telle quelle, a d'autres communautes. * * D. Bransfield, Centre G. F. Leclerc, Institut des Tumeurs, Dijon, France J. Clhamberlain (Rapporteur), South West Thames Regional Cancer Organization, Sutton, Surrey, England G. Gastrin, "Programme Mama", Helsinki, Finlande R. Gelman, Harvard School of Public Health, Boston, MA, Etats-Unis d'Amerique CANCER DU SEIN ET AUTO-EXAMEN 503 M. Hakama, Departement de Sante publique, Universite de Tampere, Tampere, Finlande J. Howard, Health Promotion Sciences Branch, Division of Cancer Prevention and Control, National Cancer Institute, Bethesda, MD, Etats- Unis d'Amerique V. Merabishvili, Departement de Biostatistiques, Institut Petrov de Recherche en Oncologie, Leningrad, URSS. A. B. Miller (President), Epidemiology Unit, National Cancer Institute of Canada, University of Toronto, Toronto, Canada N. Mourali (Vice-President), Institut Salah Azaiz, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie V. Sagaidack, Departement de Lutte contre le Cancer, Centre pansovietique de Recherche sur le Cancer, Moscou, URSS V. Semiglazov, Department des Tumeurs du Sein, Institut Petrov de Recherche en Oncologie, Leningrad, URSS Observateurs A. Ibrahim, Institut National du Cancer, Le Caire, Egypte Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) C. Honing, Projet DOM, Preventicon, Utrecht, Pays-Bas Secri6tariat de l'OMS L. Dobrossy, Cancer, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Copenhague, Danemark L. Edouard, Sante Maternelle et Infantile, OMS, Geneve, Suisse L. Philip, Consultant, Education Sanitaire, OMS, Geneve, Suisse K. Stanley, Cancer, OMS, Geneve, Suisse J. Stjernsward, Cancer, OMS, Geneve, Suisse M. Tsechkovski (Secretaire), Cancer, OMS, Geneve, Suisse BIBLIOGRAPHIE 1. HAAGENSEN, C. D. ET AL. Breast carcinoma, risk and detection. Philadelphie, W. B. Saunders, 1981, p. 507. 2. LETTON, A. H. & MASON, E. M. Five-year-plus sur- vival of breast screenees. Cancer, 48: 404-406 (1981). 3. VENET, L. Self-examination and clinical examination of the breast. Cancer, 46: 930-932 (1980). 4. LOGAN, W. P. D. Cancer of the female breast. International mortality trends. World health statistics report, 28: 232-251 (1975). 5. WATERHOUSE, J. ET AL., red., Cancer incidence in five continents, Vol. IV. (IARC Scientific Publications No. 42). Lyon, Centre international de Recherche sur le Cancer, 1982. 6. MILLER, A. B. & BULBROOK, R. D. The etiology of breast cancer. New England journal of medicine, 303: 1246-1248 (1980). 7. PIKE, M. C. ET AL. Breast cancer in young women and use of oral contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use. Lancet, 2: 926-929 (1983). 8. NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Diet, nutrition and cancer. Washington, DC, National Academy Press, 1982. 9. BEAHRS, 0. H. ET AL. Report of the working group to review the National Cancer Institute American Cancer Society breast cancer detection demonstration projects. Journal of the National Cancer Institute, 65: 647-709 (1979). 10. HANKEY, B. F. & STEINHORN, S. C. Long-term patient survival for some of the more frequently occurring cancers. Cancer, 50: 1904-1912 (1982). 11. SHAPIRO, S. Ten-to-fourteen-year effects of breast cancer screening on mortality. Journal of the National Cancer Institute, 69: 647-709 (1979). 12. MILLER, A. B. ET AL. The National Study of Breast Cancer Screening. Clinical investigative medicine, 4: 227-258 (1981). 13. TABAR, L. & GAD, A. Screening for breast cancer: the Swedish trial. Radiology, 138: 219-222 (1981). 14. U. K. TRIAL OF EARLY DETECTION OF BREAST CANCER GROUP. Trial of early detection of breast cancer: description of method. British journal of cancer, 44: 618-627 (1981). 15. STILLMAN, M. J. Women's health beliefs about breast cancer and breast self-examination. Nursing research, 26: 121-127 (1977). 16. GASTRIN, G. Breast cancer control-an early detection programme. Stockholm, Almquist Wiksell Inter- national, 1981. 17. MILLER, A. B. & BULBROOK, R. D. Screening, detection and diagnosis of breast cancer. Lancet, 1: 1109-1111 (1982). 18. COLE, P. & AUSTIN, H. Breast self-examination: an adjuvant to early cancer detection. Americanjournal of public health, 71: 572-574 (1981). 19. WEISS, N. S. Control definition in case-control studies of the efficacy of screening and diagnostic testing. American journal of epidemiology, 118: 457-460 (1983). 20. PROROK, P. C. & MILLER A. B. red., Screening for cancer. Geneve, Union internationale contre le Cancer (sous presse). 21. MORRISON, A. S. Case definition in case-control studies of the efficacy of screening. American journal of epidemiology, 115: 6-8 (1982).