Rapports sommaires sur les réunions 1980

Rapports sommaires sur les reunions • 1980 --~ Bureau regional de l'OMS pour l'Europe RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS 1980 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Bureau regional de I 'Europe COPENHAGUE 1981 ISBN 92 8902 002 4 © Organisation mondiale de la Sante, 1981 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par Jes dispositions du Protocole N°2 de la Convention uni- verselle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour to ute reproduction ou tra- duction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe , 8 Scherfigsvej, DK-2100 , Copenhague C/), Danemark. Le Bureau regional sera toujo urs tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones , ou de leurs autorites , ni q uant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n 'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organi- sation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission , une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Les vues exprimees dans ces rapports ne representent pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DANEMARK L'objet de ce recueil de rapports sommaires est de donner aux administrateurs sanitaires et autres professionnels de la sante , sous une forme aisee a compulser, un aperc;:u des discussions et conclusions des reunions organisees par le Bureau regional de !'Europe au cours de l'annee 1980. Ce recueil existe egalement en allemand, en anglais et en russe. Le Bureau regional se fera un plaisir de repondre a toutes demandes de renseignements complementaires au sujet des acti- vites decrites dans ce recueil. ACCIDENTS ASSAINISSEMENT DE BASE EDUCATION POUR LA SANTE ECONOMIE SANITAIRE INFORMATION DU PUBLIC LABORATOIRES MALADIES CARDIOVASCULAIRES MALADIES TRANSMISSIBLES MEDECINE DU TRAVAIL PALUDISME PERSONNELS DE SANTE POLLUTION ATMOSPHERIQUE POLLUTION DE L'EAU PRODUITS PHARMACEUTIQUES SANTE MATERNELLE ET INFANTILE SANTE MENTALE SERVICES RADIOLOGIQUES TABLE DES MATIERES PROTECTION SANITAIRE DES PERSONNES AGEES SOINS INFIRMIERS STATISTIQUES SANITAIRES SUBSTANCES TOXIQUES page 1 9 13 21 29 35 41 47 55 65 71 83 89 95 101 105 111 11 7 123 137 143 - 1 - ACgIDENTS - 3 - Groupe technique sur les facteurs psychosociaux et les accidents au cours de l'enfance et l'adolescence Bruxe ll es, 29-31 j anvier 1980 In t roduction Le groupe technique se proposait d 'exami ner le accidents impl iquant des enfants et des adolescents, possible de modifier et, le c as echeant, de fo rmu ler accidents OU ~ en reduire le nombre. rOle de des ICP/ ADR 014(S) 31 mars 1980 ORIGINAL ; ANGLAIS des fa c teurs psychosoc iaux dan s 1 es determiner que ls facteurs il etait recommandations vi sant ~ prevenir ce s L'in tervention de l'element humain dans l'e tiologie des accidents fait ressortir l'impo r tance des fa cteurs psychologiques, sociaux e t culturels. Les f acteurs psychosociaux paraissent jouer un rOle predominant chez les e n f ants et les adolescents. Les accidents e tant dans ce groupe d e population la principale cause de mortalite et tr!!s vraisemblablement aussi de morbidite et d'invalidite, essayer d e defini r l e probl!!me et de proposer de s inte r ventions eificaces doit etre consid ere cotm11e une priorite de sante pub lique . Objectifs Au cours de l a reunion, le gr oup e technique s'est concentre sur le s points suivants a) revue et analyse de c e que l 'o n s a it su r le rOle des fact eurs psychosocia ux dans accidents des enfants e t d es adolescents, da ns l'optique d'une traduction pr atique de connais s ances en termes de mesures preventives; le s ces b) revue et analyse des meth odes utilisees pour repondre ~ la demande de services medicaux et autres services de sou t ie n rendus necessaires par l es accident s se pr oduisant clans l a collectivi te ; c ) elaborat ion d 'un cadre analytique defini ssant la relation entre le s facteurs de risque psychosociaux et Les autres situa t ions de risque de l' environnement social, en vue d'e nvi sager des strategies d ' interven t io n a ppropr iees ( cette perspective pennet t ant une certaine clarte conceptuelle et methodologique dans la ::onnula t ion des politiques et des plans et dans la mise en oeuvre des strategies preventives ) ; d) propositi on d 'interventions specifiques suscep t ibles de minimiser ou prevenir les accidents, en choisissant les f a cteurs ps ychosociaux s ur lesquels il es t possible d 'agir . Discussion Il a ete possible , e n s'aidant de donnees epidemiologiques, d' identifier cer t ains des facteu rs psychosociaux ayant un lien avec le comportement des enfants et des adolescents . Panni eux figurent, outre l 'abus de certaines substances ( alcool en particulier ) et des traits en relation avec l 'agressivite, la competitivite et Les crises d' identite, La possibilite de disposer plus jeune d'un vehicule automobile, et le fait qu'au cou rs de son developpement physique et social l ' enfan t apprend ~ prendre des risques. Les schemas de compo rtement sociopachique ou Les caract!!res psvchopachiques ( "structure de personnalice mal equili:iree" ) contribuenc aussi, de l 'avis du 6 roupe, au risque que court un adolescen t d'etre implique dans un accident . Il n'a cependant pas ete possible de degager de tout cela un : y pe specifique de personnalite particuli!!rement enclin aux accidents. - 4 - Le groupe a consid~r~ que les facteurs sociaux one essentiellement une influence m~diatrice, c'est-1!-dire qui s'exerce indirectement par l'interm~diaire du d~veloppement de l'enfant et de son environnement social, mais qu'ils conduisent n~anmoins 1l un plus grand risque d'implication dans un accident. Parmi les facteurs m~diateurs identifi~s figurent les troubles familiaux (l' instabilite, m~re seule au foyer, devant assumer le double rOle paternel et maternel), la frustration sociale qui r~sulte de ressources sociales limitees, le deracinement et la rupture des r~seaux sociaux de soutien. En cant que facteurs s ociaux gen~raux, la frustration et la deviance entrainent, de l'avis du groupe, un risque accru d'accidents chez les enfants et les adolescents. M~me s' il est possible d'~tablir une relation entre certains facteurs de risque specifiques et les , accidents des enfants et, sur un autre plan, d'identifier des groupes 1l risque, il n'a pas ete possible de prouver fonne l lement qu 'un ensemble determin~ de fac teurs psychosoc iaux contribua it aux accidents ou en augmentait le risque. Le groupe technique a consider~ ensuite la reaction de la soci~te face aux accidents des enfants, c 'est-.11-dire la mise en place de services de soutien officiels ou non officiels dans la collectivit~. Il a estime que les structures gouvernementales facilitent la coordination et la diffusion des donn~es relatives aux accidents n~cessaires pour planifier et mettre en oeuvre des politiques visant .11 pr~venir les accidents ou 1l en diminuer le nombre, et que les structures non gouvernementales, y compris les organisations b~n~voles, contribuent .11 la collecte d'informations et repr~sentent des ressources pouvant compl~ter diff~rents programmes publics dans la collectivite. Les progranunes d'action, cependant, d~pendent du contexte sociopolitique particulier dans lequel ils fonctionnent. En tra~ant les grands traits de ce cadre analytique, le groupe a mis un soin particulier .11 definir les processus permettant d' identifier des facteurs psychosociaux, les stades auxquels ce tte identification peut se faire et .11 reconnaitre dans quelle mesure on peut esp~rer modifier ces facteurs dans un sens favorable. Il a distingue les facteurs psychosociaux (end og~nes ) lies aux accidents et les facteurs environnementaux (exog~nes ); chaque ensemble de facteurs a et~ en outre differenci~ par stade, en facteurs pr~disposants (ceux qui conduisent .11 une situation de risque accru) et pr~cipitants (c eux qui am~nent 1l l 'accident). Les discussions se sont ensuite centrees sur le concept de cause et la mesure dans laquelle un facteur particulier peut ~tre consider~ conune ayant un effet direct ou indirect sur l'incidence des accidents. Pour identifier ces facteurs psychosociaux (a ux niveaux individuel, social et conununautaire), le groupe a etabli une liste de r~ference qui pourrait ~tre utilisee dans les progranunes d'action visant 1l pr~venir ou 1l diminuer les accidents. Recommandations Le groupe technique a emis des recommandat ions concernant a) 1 'analyse actuelle , y compris l'organisation des services, les programmes d'enseignement les politiques et la legislation; b) des questions methodologiques rattac.hees 1l l 'utilisation des donn~es relatives aux accidents; et c) les voies les plus recherche et d'evaluation des interven t ions utilisees. de la situation et de fonnation, la collecte et 1l prometteuses de Il a par ailleurs soulign~ la n~cessit~ urgente de disponibles en des programmes d'intervention con~us pour accidents dans l'enfance et l'adolescence. traduire aider 1l toutes les r~soudre le connaissances probl~me des Une liste plus detaillee de recommandations sera presentee dans le rapport final. 1. Il faudrait mettre en place un organisme (centre de documentation) charge de coo rdonne r et d' int~grer les donn~es concernant la pr~vention des accidents et la organisme rassemblerait les connaissances d~jll acquises sur les accidents des enfants et diffuserait des informations 1l toutes les prevention des accidents chez les enfants. securi t~ des enfants; cet facteurs psychosociaux des organisations s 'occupant de 2 . Il faudrait d~signer une institution centrale (gouvernementale ou non gouvernementale) pour s 'occuper de tout ce qui touche .11 la pr~vention des accidents chez les enfants et .11 la mise au point de progra~es de securit~ des enfants. 3. Il faudrait am~liorer la coordination et l'echange entre les divers centres existants de don n~es sur les accidents chez les enfants - en particulier sur les facteurs psychosociaux - dans le but de normaliser les d~finitions et d 'uni formiser la collecte des donn~es. 4. Il conviendrait de modifier les rubriques actuelles de la CIM concernant les manil:!re .11 decrire .11 la f o is la nature du traumatisme et son degr~ de gravit~ . seraient mises 1l l ' essai dans un certain nombre de centres s 'occupant directement sur les accidents chez les enfants. accidents , de Ces rev is ions de recherches - 5 - S. Il faudrait que les centres qui travaillent actuellement dans le domaine de la recherche sur les accidents contrcllent la fiabilit~ et la validit~ des donn~es concernant la mortalit~, la morbiditE! et l 'infirmit~ dues aux accidents, et vE!rifient si les dE!clarations ne pl!chent pas par excl! s ou par dE!faut. 6 . Il conviendrait d'entreprendre un projet de recherche multicentre, l 'OMS, a fin d 'identifier les facteurs psychosociaux en relation avec enfa nts. qui serait coordonnE! par les accidents chez les 7. Il faudrait mettre en place des groupes de coordination locaux. Ces groupes permettraient la rE!alisa tion d' E!tudes et de recherches en profondeur, y compris la recherche s ur les facteurs psychosociaux, de telles E!tudes E!tant difficiles A entreprendre au niveau national. Ce s activitE!s serviraient E!galement A donner A la collectivit~ une conscience plus aigue du progratmne et seraient un moyen de toucher certains groupes cibles. 8. Pour assurer une diffusion adE!quate des informations concernant les accidents chez les enfants et facili ter la prise de dE!cisions E!clairE!es pour les politiques et les actions au niveau nat ional ou local, les donnE!es concernant les accidents devraient passer par le canal des institu t ions les plus directement concernE!es par la s~curitE! et par la prE!vention des accidents. Ce s informations doivent ~tre diffus~es sous une forme aussi simple et aussi accessible que possible. Il faudrait E!tudier la possibilitE! de faire intervenir pour diffuser l 'informat ion des agences et services non gouvernementaux (organisations bE!nE!voles, par exemple). 9 . Il faudrait orienter les services actuels d'E!ducation et de sane!! publique ver s la prE!vention des accidents et mettre l'accent sur les facte urs ps ychosociaux dont on sait qu'ils sont impliquE!s dans les accidents des enfants. Il serait n~cessaire d'int~grer dans ce s systl!mes des progratmnes sur le dE!veloppement de l'enfant, l 'E!ducation des parents et la sE!curitE! A l'E!cole. 10. I l fa udra it E!va luer les progratmne~ d' intervene ion des t i nE!s A modifie r le comportement des enfants dans des situations de risque et l 'attitude des enfants pour la prise de risques. Les stratE!g ies d'intervention qui ont abouti Aune modification favorable du comportement devront acre analysE!es et reprises pour fa ciliter la mise au point de progrannnes d'amE!lioration. 11. Pour les progrannnes d ' ~ducat ion e t de sE!curit~ routil!res dest in~s aux enfants, il faudrait coomtencer par ~valuer les connaissances et le niveau de conscience des enfants en matil!re de sE!cur itE! et de pr~vention des accidents, a fin de dE!terminer dans quelle me sure ils sont aptes A comprendre et A retenir une information de ce genre. - 6 - Groupe technique sur le rOle des services de sant~ publique dans la pr~vention des accidents de la circulation routi~re ICP/ADR 038(5) 9 mai 1980 Londres, 19-21 f~vrier 1980 ORIGINAL 1. Introduction Le groupe technique ~tait compos~ de m~decins de la sant~ publique, d'~conomistes, d'ad- ministrateurs, de statisticiens et d'ing~nieurs travaillant dans le domaine de la pr~vention routi~re . 2. Discussion ANGLAIS Le groupe s'est int~ress~ aux aspects de la pr~vention routi~re qui pourraient b~n~ficier directement de la contribution des autorit~s de sane~ publique; il a sugg~r~ plusieurs fa~ons de mat~rialiser cette contribution et a identifi~ les cat~gories de personnel de la sane~ publique qui devraient coop~rer A la pr~vention des accidents de la route. 3. Conclusions et recommandations 3.1 G~n~ralit~s 1) L'~laboraticn des politiques et l~gislations en mati~re de s~curit~ routi~re incombe en premier lieu aux autorit~s responsables des transports. Les autorit~s sanitaires, toutefois, sont concern~es au plus haut point par le probl~me des accidents de la route puisque ce sont elles qui assurent les soins et la r~~ducation des bless~s . Elles se doivent done d'examiner leurs propres fonctions et de chercher A d~terminer comment elles peuvent aider~ r~soudre les probl~mes des~- curit~ routi~re. 2) Les autorit~s de sane~ publique cherchant A mettre au point des strat~gies et des pro- grammes d'activit~ pour la pr~vention des accidents de la route devraient le faire au sein de leur programme global de pr~vention des accidents. 3) Les autorit~s de sane~ publique devraient commencer sans plus carder~ coordonner leurs ef- forts avec ceux des services des transports et des autres organismes int~ress~s A la pr~vention routi~re. Cette int~gration est indispensable pour bien comprendre les probl~mes et, partant, in- tervenir de fa~on efficace. Des strat~gies et des programmes d'action devraient etre mis au point dans les secteurs prioritaires d~sign~s par le groupe technique. 3.2 Syst~mes d'information l) Il est n~cessaire pour les autorit~s sanitaires de connaftre l'~tendue et la nature des probl~mes li~s aux accidents de la route. Des ~tudes ~pid~miologiques doivent en cons~quence etre poursuivies et int~gr~es dans un processus g~n~ral de regroupement des informations afin de mettre au point des syst~mes d'information aux niveaux national et local. Pour ce faire, des consultations devraient avoir lieu avec l'administration des transports et autres administrations, pour identifier les secteurs d'int~ret commun. 2) L'OMS devrait continuer A soutenir et renforcer les activit~s internationales concernant la surveillance m~dicale et l'am~lioration du syst~me de collecte des donn~es sur les accidents de la route. 3) Les travaux consacr~s A la mise au point d'un syst~me de classification des accidents de la route par degr~ de gravit~ devraient etre poursuivis en toute priorit~, pour permettre notamment d'examiner les incapacit~s A long terme r~sultant des accidents de la route. - 7 - 4) Les autorit~s de sant~ publique devraient coop~rer activement aux mesures visant A faire la liaison entre leurs donn~es, celles de l'administration des transports et celles de la police, et notamment les donn~es relatives aux accidents de la route impliquant des dommages corporels. Elles devraient coordonner ces donn~es aux niveaux national et local, en veillant A la confidentialit~ des donn~es m~dicales. 5) La mise au point de syst~mes d'information est d'une importance primordiale et devrait amener rapidement les cliniciens et le personnel de sane~ publique A proc~der Aune ~tude des sys- t~mes d'information existants. Cette ~tude est essentielle si l'on veut s'assurer que les donn~es recueillies A des fins ~pid~miologiques ou autres r~pondent A leur objectif. L'implantation de sys- t~mes d'information au niveau local est extremement importante. Les donn~es rassembl~es doivent etre fiables, pr~cises, renouvelables p~riodiquement et aussi simples que possible. La base de don- n~es utilis~e doit etre compatible avec celle des autres administrations sanitaires locales dans un but de comparabilit~. Les donn~es ainsi recueillies formeraient la base de syst~mes d'information nationaux et les syst~mes d'information locaux devraient etre mis en place en consultation avec la police des transports et les autres organes statutaires ou b~n~voles. Les systemes d'information devraient etre con~us de fa~on A permettre aux autorit~s sanitaires de controler l'efficacit~ de leur progrannne et de fournir des informations aux autres administrations ayant les memes objectifs. 3.3 Facteurs humains (~ tat de sant~, m~dicaments, alcool ) 1) Les autorit~s charg~es de r~glementer les activit~s des usagers de la route atteints de certaines affections devraient pouvoir s'appuyer sur la comp~tence d'experts m~dicaux. 2) Il faudrait consid~rer la possibilit~ d'~tablir, A titre exp~rimental, un nombre limit~ de centres de traitement de r~f~rence afin d'~tudier les facteurs ~tiologiques qui entrent en jeu lorsque des usagers de l a route contreviennent syst~matiquement A la l ~gislation routi~re ou sont impliqu~s de fa~on r~p~t~e dans des accidents. 3) Le m~tabolisme de bien des m~dicaments n'est pas parfaitement connu. Des ~tudes exp~ri- mentales ont montr~ qu'un certain nombre de substances th~rapeutiques, et notannnent les psycho- tropes, diminuent l'aptitude A la conduite. Il est prouv~ ~galement que certain m~dicaments en vente libre peuvent etre dangereux pour un conducteur. Les autorit~s de sant~ publique d~tiennent des info rmations c liniques sur l'action des m~dicaments et leur interaction avec l'alcool; elles devraient s'assurer que leurs experts en ce domaine travaillent en coop~ration avec l'administration des transports. 4) Cette derni~re a probablement atteint la limite de se~ possibilit~s en ce qui concerne la pr~vention des accidents dus A l'alcool et compte maintenant sur les autorit~s de sane~ publique pour prendre le relais. Il faudrait done poursuivre des ~tudes ~pid~miologiques au niveau national; le rOle de promoteur et de coordinateur de l'OMS dans ce domaine devraic etre renforc~; le probl~me des acciden ts de l a route dus A l'alcool devrait etre consid~r~ dans le contexte du programme pr~- ventif global consacr~ aux effets nocifs de l'alcool; les autorit~s de sane~ publique devraient travailler en ~troi te coop~rat ion avec la police et l 'administration des transports afin de mettre au point des programmes int~gr~s visan t A r~duire le nombre d'accidents de la route provoqu~s par l'alcool; elles dev raient aussi veiller Ace que la l~gislation en la mati~re soi t doubl~e par des programmes ~ducatifs. Le personnel de sane~ publique concern~ par les dommages li~s A l'alcool devrait travailler en ~troite coop~ration avec l'adminiscration des transports et la police pour la mise au point de leurs programmes pr~ventifs. 3.4 Facteurs de l'environnement (v~hicules, environnement ext~rieur) 1) Les autorit~s de sant~ publique devraient mettre la comp~tence de leurs experts au service des ing~nieurs, notamment dans le domaine de la biom~canique. L'OMS devrait coop~rer avec les autres organismes int~ress~s pour assurer la coordination des activiti~s au niveau international. 2) Les autorit~s de sant~ publique devraient etre associ~es, d~s les premiers scades, A la conception des mesures de s~curit~ visant A ~viter les accidents de la route entratnant des dommages corporels. Elles one une possibilit~ unique de coop~ration dans ce domaine puisque leurs cliniciens travaille nt dans les services de premi~re urgence et de traumatologie et sont done bien plac~s pour leur fournir les informations vou lues sur la nature et la gravic~ des l~sions r~sultant des ac- cidents de la route. 3) Les ~quipes cha r g~es de la recherche fondamentale sur la conception des v~hicules et leur s~curit~ devraient comprendre des sp~cialistes en anatomie et en physiologie. Il est essentiel de promouvoir rapidement un ~change d'informations et d'id~es grace A des s~minai re s et autres ren- contres. L' OMS dev rait pourvoir en faciliter la r~alisation. - 8 - 4) Les autorit~s de sant~ publique devraient etre associ~es le plus pr~cocement possible~ la planification des d~cisions concernant la s~curit~ routi~re (choix du site des ~coles, par exemple ). 3.5 Groupes A haut risque 1) Les ~tudes ~pid~miologiques ont aid~ A identifier certains groupes de la population, sur lesquels doivent se concentrer les efforts de pr~vention des autorit~s de la sant~ publique. Deux groupes prioritaires particuli~rement expos~s sont a) les enfants et les jeunes et b) les personnes ag~es. 2) La plupart des pays disposent de services de sant~ maternelle et infantile dont le person- nel pourrait aider les autorit~s de sant~ publique A fonnuler des strat~gies et des programmes pour la prevention des accidents de la route dans ce groupe de population . Il faudrait ~tablir, aux niveaux national et local, des comit~s de pr~vention des accidents chez les enfants. Ces comit~s fonctionnent dejA dans certains pays de la R~gion et pourraient etre pris connne mod~les pour la cr~ation de comit~s similaires de pr~vention des accidents chez les per- sonnes ag~es. Les autorites de sant~ publique devraient promouvoir ces comites au sein de leur stratigie globale de pr~vention des accidents. 3.6 Education A la securite routi~re 1) Ce secteur est prioritaire pour les autorites de sant~ publique. Il est n~cessaire de fournir au personnel de la sant~ publique et des transports, aux enseignants, A la police et aux moniteurs d'auto-~cole, une fonnation en mati~re d'~ducation A la s~curit~ rouci~re. 2) Les personnes appel~es A prendre des d~cisions et A elaborer des politiques dans les sec- teurs de la sant~ et du transport devraient recevoir une fonnation concernant les causes et les ef- fets des accidents de la route et leur prevention. 3) Il est particuli~rement n~cessaire de compl~ter la formation des conducteurs de v~hicules a moteur en y incluant des questions telles que l'effet de la fatigue, des m~dicaments ou de l'as- sociation de l'alcool avec certains produits phannaceutiques sur l'aptitude a la conduite. 4) Les autorit~s de sant~ publique doivent renforcer la fonnation de leur personnel en mati~re d'accidents de la route et de mesures pr~ventives. 3.7 Recherche 1) La recherche sur les accidents de la route constitue un ~l~ment fondamental du mandat des autorites de sant~ publique en mati~re de pr~vention routi~re. Les cat~gories suivantes de person- nel devraient participer a la recherche : conseillers sp~cialis~s et chercheurs constitu~s en ~quipes charg~es d'~tudier les facteurs ~tiologiques et les mesures de s~curit~; personnel de sante ayant une connaissance ~tendue et une bonne comprehension des interactions qui entrent en jeu da ns les accidents de la route. 2) L'OMS devrait promouvoir, au plan international, la recherche de sant~ publique sur la pr~vention des accidents, en mettant l'accent sur les accidents de la route. 3.8 L~gislation Les pouvoirs publics responsables de la sant~ et des transports devraient examiner la l~gis- lation relative A la prevention des accidents de la route, en consid~rant non seulement la fonne de l~gislation, mais en pr~voya nt aussi des programmes d'~ducacion destin~s A en expliquer le fondement et le but. 3.9 Application pratique L'OMS devrait organiser une r~union de repr~sentant s des minist~res de la sane~ des Etacs Membres de la R~gion europ~enne pour discuter de la mise en oeuvre pratique des recommandations du groupe technique. - 9 - ASSAINISSEMENT DE BASE - 11 - S~minaire sur les probl~mes de sant~ pos~s par la r~utilisation des effluents trait~s Alger, 1-5 juin 1980 Introduction ICP/BSM 003(5)(5) (ALG/EHP 001(1)) 15 juillet 1980 ORIGINAL: ANGLAIS Ce saninaire interr~gional, tenu dans les locaux du Palais des Nations A Alger, a r~uni une centaine de m~decins, de scientifiques, d'ing~nieurs, d'officiels et d'autres responsables de vingt Etats Membres, de l ' OMS et nota11Dnent des pays arides d'Europe m~ridionale, d'Asie occidentale et d'Afrique du Nord. Le saninaire avait pour objet d'attirer !'attention sur les prescriptions applicables A chacun des cas de r~utilisation des effluents trait~s et sur les i mp~rati fs du controle sanitaire de cette r~utilisation. L'opportunit~ d'une telle r~union est apparue A l'~vidence, alors que la plupart des zones arides de la R~gion europ~enne pratiquent la r~utilisation des effluents, trait~s ou non, et que les autorit~s charg~es de la sant~ publique dans ces pays ne sont appare11Dnent pas toujours A meme d'en assurer la surveillance, !'observation et le controle n~cessaires. La derni~re activit~ de l'OMS en la mati~re a ~t~ constitu~e par une r~union d'experts sur la r~utilisation des effluents : m~thodes de traitement des eaux us~es et mesures de protection sanitaire ( 1971) , qui a permis de r~unir la documentation publi~e dans le rapport technique N° 517 (Gen~ve, 1973), et qui a servi de r~f~rence de base lors du s~minaire. Discussion Les r~unions techniques ont permis d'examiner les documents de travail pr~sent~s par des experts, ainsi que des monographies sur la purification et la r~utilisation de l'eau, nota11Dnent dans la zone m~diterran~enne et au Moyen-Orient. Les co11Dnunications pr~sent~es on t montr~ que les eaux us~es domestiques permettent une fourni- ture d'eau r~guli~re convenant A de nombreux usages. Les eaux us~es urbaines se composent d'eaux- vannes et d'eaux pluviales m~lang~es ou non selon que les ~gouts sont s~paratifs ou unitaires. La r~utilisation des eaux pluviales seules pr~sente en g~n~ral moins de probl~mes sanitaires que celles des eaux-vannes. L'eau us~e qui risquerait, lors de la r~utilisation, d'etre perdue peut etre purifi~e par diverses ~thodes ~liminant tout risque pour la sant~. La m~thode de traitement peut se r~v~ler extremement simple : on peut utiliser directement les effluents d~cant~s pour irriguer des cultures non alimentaires (arbustives, fibres textiles, etc.) ou pour lesquelles la cuisson est obligatoire (c~r~ales, po11Dnes de terre, etc.). Dans ce cas, l'essentiel du traitement est assur~ par le sol, qui assure les processus naturels de filtration, de d~gradation biologique et d'absorption des ions. Le sol peut ainsi ~purer l'eau au passage avant quelle n'atteigne un aquif~re ou soit recueillie dans des drains sous-jacents. Le principal probl~me consiste alors A prot~ger la sant~ des travailleurs agricoles. Les traitements biologiques en lagons peuvent aussi se r~v~ler tr~s efficaces dans de nombreux cas, dans la mesure ou ils assurent A la fois la d~sinfection et l'e11Dnagasinage, qui aidera A compenser les variations de l'offre et de la demande d'eau . Certaines ~thodes plus ~labor~es permettent d'assurer un traitement plus pouss~ assurant la production d'une eau dont la puret~ r~ponde A toutes les normes souhaitables. Ainsi, certaines applications industrielles (alimentation des chaudi~res A hautes pressions, etc.) demandent de l'eau de tr~s haute qualit~. Si l'on connait des m~thodes permettant de produire de l'eau de qualit~ potable A partir d'eaux us~es, il est rare que cela constitue la m~thode de production la plus rentable. Les eaux potables qui, par d~finition, doivent ~tre exemptes d'organismes infec- tieux, doivent leur opposer de nombreuses barri~res, y compris en cours d'entreposage. Des techniques tr~s perfectionn~es doivent done etre adopt~es lors du recyclage des eaux us~es lorsqu'on souhaite les potabiliser dans des conditions de fiabilit~ absolue. - 12 - Certaines monographies montrent que depuis pr~s de 100 ans on emploie des methodes d'epandage sur le sol et d'irrigacion relacivement simples, qui fonctionnent encore maintenant sans produire d'effets nuisibles notables pour l'environnement. Cependant, une mauvaise exploitation des champs d'epandage, principalement en cas de charge hydraulique recessive, risque de produire des dommages graves. Il importe d'organiser meticuleusement la reutilisation des eaux usees, notannnent A des fins agricoles, afin d'eviter toute application inappropriee et notamment l'irrigation des legumes feuillus avec des eaux usees non epurees et desinfectees. Conclusions 1. La recuperation des eaux usees contribue de fa~on positive A la solution du probl~me des res- sources hydriques, notamment dans les zones semi-arides et il convient done de l'encourager. 2. La reutilisation industrielle d'effluents convenablement traites (sauf dans les industries alimentaires) ne provoque pas de risques notables pour la sance et devrait etre encouragee. 3. Chaque fois que l'on reutilise des effluents traites, il faut adopter les moyens techniques appropries pour eviter le retro - siphonnage. 4. Le recyclage de l'eau usee epuree par recharge des aquif~res peut etre effectue sans risque pour la sante publique d~s lors que l'on adopte la methode de l'infiltration superficielle dans des sols appropries et A condition que l'eau soit stockee dans le sol pendant de longues periodes et qu'elle soic repompee en un lieu eloigne des zones d'infiltration. 5. Les infiltrations A travers les sols superficiels combinent le craitement biologique et la filtration, aussi l'epandage sur les sols agricoles des eaux usees municipales non traitees ne represente-c-il pas de risque pour la sante si l'on evite d'exploiter la nappe phreatiques sous- jacente pour la production d'eau destinee A l'alimentation des villes, et si l'on evite d'y cultiver des aliments sensibles tels que des legumes au des fruits qui seront consommes crus. 6. En dehors des champs d'epandage done le but principal est l'elimination des eaux usees, l'ir- rigation des cultures par des eaux usees epurees permet aussi de recuperer les elements fertili- sants ( N, P, K) qui y sont contenus A condition que la concentration en sels et en d'autres elements phototoxiques soit maintenue A des niveaux acceptables . 7. • L'emploi d'eaux usees traitees pour les cultures done les produits serene consommes au mani- pules A l'etat cru peut constituer un risque pour la sante dans les regions techniquement peu developpees dans la mesure ou l'on n'est pas assure de la fiabilite et de la regularite du tra i te- ment applique. 8. Pour que la desinfection par produits chimiques au rayons ultraviolets soit efficace, il f aut que l'effluent soit de bonne qualite, peu turbide et done qu'il concienne peu de maci~res organiques. 9. Il convient de proceder A de nouvelles recherches et etudes epidemiologiques pour determiner l'efficacite des differences methodes de desinfeccion chimique, physique au meme biologique, telles que la desinfection naturelle resultant du lagunage ou de l'infiltration dans le sol. 10. A defaut d'informations medicales et epidemiologiques compl~tes, les autorites chargees de la sante publique risquent d'etre conduites A surestimer les niveaux de traitements necessaires avant recyclage des eaux usees en conditions de securite. 11. Du point de vue de la sante publique, ceux des projecs d'irrigation avec des eaux usees qui ant ete couronnes de succ~s montrent que les bonnes pratiques agricoles, une repartition adequate de l'eau, la fiabilite et la regularite elevees du syst~me d'irrigation importent tout autanc qu'un traitement pousse pour reutiliser l'eau en pleine securite. 12 . Les projets de reutilisation des effluents sont incomplets s'ils ne comportent pas de di~posi- tions adequates concernant l'elimination finale des boues de mani~re hygienique. Recommandations l. Il est recommande que l'OMS soit invitee A preparer des directives et, si possible, un cah ier des prescriptions techniques particuli~res concernant les aspects sanitaires de la reutilisation des eaux usees epurees; l'accent devra etre mis sur les normes de surveillance et concrole. 2 . L' OMS devrait encourager des etudes medicales et epidemiologiques sur les risques pour l a sante lie s au rec yc lage des eau x usees epurees. - 13 - 3. L'OMS devrait encourager les recherches sur la desinfe~tion des effluents et l'evaluation de l'efficacite des differences methodes existantes . 4. Les cours de formation des ingenieurs sanitaires devraient faire une place A l'appreciation des traitements necessaires en vue de la reutilisation des effluents . 5. Les organismes charges de la gestion des ressources hydriques devraient choisir les ressources en eau de la qualite convenant le mieux A chacune des utilisations prevues, en reservant, dans toute la mesure possible, les eaux naturelles les plus pures A la production d'eau potable et en evitant d'affecter de l'eau de bonne qualite aux applications les moins exigeantes, ce qui equivaut A la gas piller. 6. La gestion du recyclage des eaux usees devrait etre integree aux services de production de l'eau afin de garantir l'application des reglementations sanitaires dans les operations agricoles . 7 . L' augmentation des ressources hydriques, l'alimentation en eau, le traitement des effluents, l'evacuation ou le recyclage des eaux usees - doivent etre coordonnes A l'echelon interminis teriel d~s l e stade de la planification . 8 . Il conviendrait de surveiller l'etat de sante des travailleurs affectes aux stations de trai- tement des eaux-vannes et aux champs d'epandage. 9 . Les services de sante devraient ren fo rcer la surveillance epidemiologique chaque fois que l'on pratique la reutilisation des effluents et ce, sans negliger les irrigations maraich~res de peu d 'envergure ou sans statue officiel. 10 . Il faut interdire l'utilisation d'effluents traites pour arroser les cultures desti nees A etre consommees ou manipulees crues, chaque fois que l'on n ' est pas en mesure de garantir une surveillance et un contr6le efficaces. 11. L'OMS et la FAO devraient poursuivre leur collaboration concernant les aspects sanitaires de la reutilisation des effluents pour l'irrigation des cultures. 12. Les eaux usees de differents types ( eaux-vannes, eaux pluviales, eaux usees industrielles) devraient etre recueillies dans des egouts separatifs chaque fois que cela facilite le traitement avant decharge ou recyclage eventuel . 13. Les effluents industriels fo rtement pollues doivent etre pretraites avant decharge A l'egout afin d'eviter tout effet toxique sur le traitement biologique des eaux usees domestiques ou urbaines . 14. Le Centre international de reference pour l'alimentation en eau des collectivit es (Vooburg, Pay s -Bas) devrait envisager d 'inclure dans son progrannne relatif A la technologie appropriee les possibili tes de cooperation avec les un iversites algeriennes en vue de l'evaluation des produits disponibles localement tels que l'argile de MARNIAH et susceptibles d'etre utilises pour puri fier l'eau . - 15 - EDUCATION POUR LA SANTE - 17 - Symposium sur les con traint es en matiere d'education pour la sante des ecoliers et de leurs parents Gand, 29 septembre - 3 octobre t980 Introduction ICP/MNH 033(1)(5) 4758B 17 mars 1981 ORIGINAL: ANGLAIS Bien que l'on soit generalement d'accord sur les principes, les methodes, les concepts et la struc ture de l' ,~ducation pour la sante, la mise en oeuvre des programmes est souvent entravee par divers types de contraintes. Le present symposium, auquel assistaient trente-six specialistes divers de la sante et de l 'education originaires de sep t pays diffe rents, avait pour but d'examiner et d'analyser les contraintes auxquelles se heurte actuellement l'education pour la sante dans les ecoles. Les participants devaient proposer des moyens de sunnonter les contraintes identifiees et echanger des donnees d'infonnation concernant l 'experience deja acquise en la matiere. Discussion Apres avoir passe en revue les contraintes qui pesent sur l'education pour la sante dans les ecoles, les par t icipants se sont repartis en cinq groupes de travail et ont essaye d'etablir la liste et de fai r e l'analyse des contraintes rencontrees dans les domaines ci-apres coordination des politiques de la sante et de l'education; introduction et diffusion de l'education pour la sante dans les ecoles et son acceptation par le corps enseignant; motivation et fonnation du corps enseignant; inclusion et integration de l'education pour la sante dans les programmes scolaires; consultants en matiere d'education pour la sance; role des services de sance scolaire dans l'education pour la sante; participation de la famille et de la collectivite aux politiques nacionales de sante et d'educatio. On a consc .ace de frequentes similitudes entre les contrainces experimentees dans les divers domaines de l'education pour la sante . Il est clairement apparu, par ailleurs, que certaines concraintes etaient haucemenc specifiques et liees a la situation sociale et politique des pays ou elles se manifestaient et que l'on ne pouvait do ne pas leur attribuer un caractere universel . Les groupes de travail ont fini par etablir une c lassification generale des contraintes en le s subdivisant en contraintes economiques, ethiques, psychologiques, politiques, institutionnelles, educa tionnelles et sociologiques . Ils ont alors ete pries de revoir et de reviser cette classifi- cat i on ad hoc et de ranger les contraintes identifiees par ordre d'importance et de priorite, selon l'action a court ou a long terme qu'elles exigeaient. Les constatations c i-apres se sont imposees a l'issue de cet exercice a) La plupart des contraintes refletenc la nature limitee des ressources disponibles en matiere d'education pour la sante, ainsi que les interets contradictoires et les motivations differences des parties responsables de l'allocation des ressources. b) Une relation dynamique inevitable fait que les contraintes subies dans un domaine parti- culier de l'existence affectent l'apparition et la duree des cont raintes dans un autre domaine . Il faudrait done elaborer un modele dynamique dans lequel on s'efforcerait d'illustrer les rapports de ces diverses contraintes entre elles et avec le sys teme d ' education pour la sante dans son ensemb le. c) De nombreuses contraintes sont prop res a la societe qui les produit et doive nt etre trai- tees en fo nction des systemes de valeurs de cette societe. - 18 - d) Pour plus de precision et de simplicite, certaines modifications doivent etre apportees a cette classification. Apropos de l'importance du r6le que jouent la legislation et les politiques nationales dans les efforts d'education pour la sante, on a souligne que l'absence de lois et reglements appropries pouvait faire. peser de graves contraintes sur les realisations a attendre des methodes d'education. Les participants ont egalement approuve les declarations du groupe de travail sur les principes et methodes d'education pour la sante, reuni a Dresde en octobre 1977, selon qui "la creation d'un cadre legal est, de loin, le facteur le plus important dans une action d'education pour la sante a l 'echelle nationale" et la legislation doit etre consideree colllll'.le "le corollaire du principe direc- teur de la responsabilite de la societe en matiere d'education pour la sante". Toujours selon ce groupe, "l'education pour la sante gagnerait enormement en credibilite et en efficacite si elle etait dispensee dans un cadre juridique et appuyee sur des textes reglementaires".a Conclusions et recommandations Si l'on veut obtenir des resultats durables, il faut faire preuve de constance, de coherence et d'exhaustivite dans la mobilisation des energies et des efforts consacres au processus d'educa- tion pour la sante. Tout engagement serieux, politique, social et pedagogique, dans cette direction suppose des changements profonds dans les roles et les responsabilites de tous les groupes profes- sionnels qui participent au travail colllll'.lunautaire, et non pas seulement dans ceux des ecoles et des enseignancs. Cette politique exige un invescissement considerable en termes de formation approfon- die des professionnels, d'inscruccion du personnel existanc, de choix et de recrucement soigneux du personnel nouveau et de reevaluation des priorites dans les progralllll'.les scolaires officiels. Elle demande, en outre, une cettaine specialisation a l'interieur des professions interessees, la claire formulation des caches et la prise de conscience des facteurs sous-jacencs qui influent sur l'ecole et sur la sociece. Les eleves, les ecoles et les collectivites devraienc etre consideres non pas isolement, mais en tant qu'-elemencs d'un systeme de relations dynamiques. Lorsque l'un de ces elements se trouve isole, le processus d'innovacion dans l'educacion est soumis a de fortes contraintes. Certaines de ces concrainces peuvent etre dues a des formes d ' 11 inert ie inst i cue ionne l le" e c de "paranoi:a inst i- tuc ionne l le" liees a l'isolemenc professionnel . On voic alors apparaicre des comportemencs cechno- cratiques et chauvinistes qui amenenc les specialistes, de tous bords, a se canconner dans leur sphere d'accion limitee, complecemenc coupes d'une societe indifference. Tous reagissenc alors en veillanc jalousemenc sur leurs domaines particuliers de competence et en arrivenc a craindre le partage des responsabilites ou l'etablissement d'un dialogue regulier. Le processus d'integracion de l'educacion pour la sante dans les programmes scolaires est d ' une importance critique si l'on veuc surmoncer ces contraintes. Il exige la collaboration des ensei- gnants, des cravailleurs sanitaires, des administraceurs de la sante et de l'education, des parents et des eleves. En encourageanc la cooperation et l'incerdependance, il serviraic d'antidoce a ' l'isolacionnisme. Les concrainces qui pesent pour l'educacion pour la sante ne sonc pourcanc pas toutes force- ment des handicaps. Elles offrenc, en effec, l'occasion de remeccre en question les priorices et les besoins et de reetudier l'usage fait des ressources; de par leur existence meme, elles peuvenc inciter a trouver des fa9ons inedites et meilleures de gestion des ressources. Aussi le fait d'avoir a faire face a des concraintes peut-il encourager la creacivite dans l'education en depit des nombreux obstacles rencontres. Il conviendrait d'envisager l'elaboration d'un modele theorique des relations dynamiques entre differencs elements et composants de la societe dont l'inceraccion determine la quantite, la nature et la duree des contraintes qui affectent l'education pour la sante. Les efforts, dans le domaine de l'education pour la sante, doivent etre planifies dans une optique suf fisamment vaste, complete et a long terme. Ils doivent etre poursuivis sans relache et de fa9on coherence dans tous les domaines de la politique sociale. Les efforts d 'education ne peuvent etre a eux seuls censes surmonter les contraintes imposees par des politiques reglemen- taires et fiscales concradiccoires ou incoherences. a OMS, Bureau r e gi onal de l 'Europe. Principles and methods o f health education WHO Working Gr oup. Copenhague, 19 79 ( Rapports et Etudes EURO No 11 ) . Report on a - 19 - L'accent devrait ~tre mis sur l'integration des principes de l'education pour la sante dans la pre paration e t la formation de toutes les categories de personne l s intervenant dans le travail communautaire. Toutes les mesures voulues devraient ~tre prises pour creer un esprit d'ouverture et de dia logue entre !.es ecoles _et les collectivites qu 'elles desservent. - 21 - ECONOMIE S.ANITAIRE - 23 - Etude de l'influence du developpement economique sur la sante - Reunion de planification Copenhague, 11-l.3 novembre 1980 ICP/RPD 804(5) 5154B 2 mars 1981 ORIGINAL: ANGLAIS Il est universellement reconnu, en Europe et en Amerique du Nord, que !'amelioration des ni- veaux de vie a ,: ontribue a la baisse A long terme des taux de mortalite, grace aux progres de la nutrition, de l'education et des equipements de sante. En revanche, la these d'apres laquelle les personnes longtemps exposees a l'instabilite socio-economique, et plus particulierement les ch6- meurs, sont susceptibles de mourir plus jeunes, est un peu plus sujette a controverse. Selon cette these, il serai necessaire de reevaluer les orientations sanitaires, lesquelles conformement a la strategie de l'OMS et de ses Etats Membres devraient assurer la sante pour tous d'ici l'an 2000, c'esc-A-dire un niveau de sante qui permette aux gens de mener une vie socialement et economiquement productive. Encourage par le travail de pionnier auquel s'est livre le Professeur M. Harvey Brenner de l'Universite Johns Hopkins de Baltimore (Maryland), tenant compte du vif desir manifeste par les Etats Membres de connaitre les incidences du climat economique actuel et se conformant Aune recom- mandation emise par le Cornice consultatif europeen de la recherche medicale, le Bureau regional de l'Europe a organise la presence reunion afin de planifier une etude qui sera consacree a l'influence du developpement economique sur la sante et qui sera realisee par uncertain nombre d'instituts, a leur frais ou aux frais de leur pays. L'interet d'etudes demontrant les consequences du developpement socio-economique sur la sante pourrait etre : a) de renforcer la capacite de negociation des autorites sanitaires, par rapport aux autres secteurs de l'economie nationale; b) de promouvoir une collaboration intersectorielle et d'inciter d'autres secteurs de l'eco- nomie nationale a entreprendre des activites en vue d'atteindre l'objectif de la sante pour tous d'ici l'an 2000; c) d'accroitre l'efficacite des activites dans le domaine de la sante. Le but vise pourrait etre atteint notamment : si les reche rches permettraient de det erminer les relations de cause a effet dans l'enchafne- ment ou les multiples ramifications des facteurs qui re lient l'economie a l a sante; si l'on pouv~it etablir des previsions fiables des tendances pertinences; si les recherches se concentraient sur les groupes de la population qui souffrent le plus du changement: economique, de la recession et du ch6mage, c'est-A-dire sans doute les adolescents en fin de scolarite et les jeunes femmes; si l'on pouvait en meme temps prouver qu'une sante meilleure renforce le developpement social et economi que. Les etudes devraient done essentiellement tenter de jeter quelque lumiere su r les avantages soci aux et economiques et sur le cout du developpement, en cherchant, en particulier, A determiner son impact sur les taux de bien-etre, de mo rbid i te et de mortalite. - 24 - Les participants one conclu que des etudes faites a differents niveaux d'analyse et dans differents pays permettraient, apres un laps de temps de l'ordre de trois a cinq ans, de mieux com- prendre la situation. Au niveau de l'analyse macro-economique, l'approche du Professeur Brennera devrait etre adaptee, mise en pratique et testee de maniere a permettre d'estimer et de prevoir par la methode de multiple regression l'ordre de grandeur a) du rapport entre une croissance economique soutenue et une diminution de la mortalite globale, _et b ) du rapport entre l'instabilite economique a court terme et le chomage, d'une part, et l'accroissement de la mortalite, d'autre part. Aun niveau general, on etudiera differences regions d'un meme pays presentant des caracteris- tiques particulieres du point de vue de la croissance, de la stabilite et du bien-etre economique et social. Ces etudes auraient pour but de verifier des hypotheses cles et de determiner les mecanismes sous-jacents . Par la methode du chemin critique, qui constitue le type le plus simple de modele de simulation , des macro-etudes desagregees pourraienc finalement aboutir a l'etablis- sement de modeles predictifs explicatifs. En poussant plus loin la desagregation, on entreprendrait des etudes communautaires sur les effets d'entrainement de diverses interventions visant a reduire les consequences socio-economiques negatives de l'instabilite economique et/ou du chomage ou sur les differences reactions des indi- vidus a l'egard du chomage et / ou de l'instabilite economique. Ces etudes auraient pour but de combler les lacunes existant actuellement dans les connaissances en ce qui concerne les liens entre l'economie et la sante, les niveaux de sante etant exprimes en termes de morbidite, de ri sque et de defaut de satisfactions et de bien-etre. A l'aide d'un modele concep tuel reproduisant les caracce- ristiques pertinences de la collectivice, il conviendrait de proceder a une evaluation de base avant et apres tout eve nement social et economique important, tel que la fermeture d'une grosse entre- prise, avec le chomage massif qui en resulte, ou le lancement de prograannes d'intervention. Pour de telles recherches, un groupe de controle est necessaire. Il pourrait s'agir d 'etudes prospec- tives ou, pour des raisons d'economie et afin de refleter la situation actuelle, d'etudes prospec- tives/retrospectives sans correlation. Aun niveau analogue de desagregation, il serait precede a des etudes de groupes sociaux pre- cis , tels que les adolescent s sans emploi, les personnes ~gees et les autres groupes qui risquenc le plus d'avoir a souf frir des changements socio-economiques. Pour identifier les groupes a etu- dier, on pourrait se servir de simples tableaux a entrees multiples des variables sociales et/ou demographiques, en y ajoutant des precisions ou des estimations sur les structures de la morbidite, des risques ou du bien-etre. L'etude a entreprendre dans ce domaine de recherche sera tres proba- blement du type etude de cohorte, avec groupes de controle. Elle pourra etre de caractere prospec- tif et/ou retrospectif, axee sur les evenements de la vie anterieure des membres du groupe. Enfin, en allant plus loin encore dans le detail, on entreprendrait des etudes prospectives et biographiques des individus, de maniere a repondre notamment aux questions ci-apres. Dans quelle mesure le decalage entre un evenement social et la mauvaise sante est-il lie a des d ifferences entre individus et comment les liens entre l 'evenement social et la mauvaise sante sont-ils pris en compte au niveau psycho-social, psychologique et physiologique ? Quel est le degre d'intensit e de la rela- tion entre l'insatisfaction et la maladie? Quelles sont les tensions particulieres que provoque le chomage chez des individus differents? Dans quelle mesure la reduction des facceurs de risque a-t-elle pour effet de faire regresser la maladie? Enfin, il conviendrait d'essayer de faire le lien entre les etudes menees a differ~nts niveaux et de formuler des conclusions deportee internationale. Les participants a la reunion one recommande que le Bureau regional identifie uncertain nombre d'instituts qui seraient disposes et aptes a entreprendre dans leur pays une ou plusieurs des etudes proposees et a reunir les ressources et les fonds necessaires sur le plan national. Ils one egale- ment recommande d'organiser une deuxieme reunion de planification plus detaillee. Ils ont accueilli avec satisfaction, ace propos, l'offre de l'Institut d'Informatique medicale et de Recherche sur les Services de Sance (~!EDIS), de Munich, qui a propose de recevoir et d'aider financierement une reunion ulterieure au cours de laquelle les instituts participants presenteraien t leurs propositions decaillees afin de permettre l'etablissement d'un protocole d'e nsemble pour l'etude. Enfin, les participants one recommande que le Bureau re g ional aide a coordonner l'etude par l'intermediaire d 'un petit nombre d'instituts aptes et disposes a fournir les moyens centraux necessaires de traitement des inf ormati ons, demise au point de la methodologie et de diffusion de resultats e t qu'il essaie d'obtenir la collaboration de l'OCDE (laquelle a deja contribue a l'etude macro-economique ) , de l'OIT, de la Commision des Communautes europeennes et du Conseil de l'Europe. a Br enne r, ~!.H . Lancet, 2 568- 573 ( 1979) Atelier sur les avancages, sur le plan co0c- efficacice, d' uni! normalisation des so ins de longue duree Munich, ler-4 decembre 1980 - 25 - ICP/RPD 802(S) 4608B 10 mars 1981 ORIGINAL; ANGLAIS Dans bien des pays developpes, les syscemes de soins de sance se crouvenc devoir faire face A l'augmencacion des co0cs, aux problemes poses par les anticipations grandissances des consommaceurs ec des fournisseurs de soins ec aux exigences croissances d'evaluacion de la qualice des prescacions medicales. L'essenciel, dans ce concexte, esc de savoir s'il est possible d'obcenir un consensus encre les professionnels de la sance, les consommaceurs ec les organismes de financemenc ( pouvoirs publics ec caisses d'assurance-maladie, par exemple) au sujec de l'ampleur ec du type des soins A assurer. Bien que, depuis quelque temps dejA, la ?luparc des syscemes de soins de sance obeissenc Aun certain nombre de normes scruccurelles concernanc, par exemple, la construction des hapicaux, l'en- seignemenc de la medecine, l'octroi de licences, le recrucemenc du personnel, les equipemencs ec la securice, couce cencacive ·de formulation de directives applicables aux processus de traicemenc pose une question beaucoup plus delicate, car elle peuc ~ere consideree comme portanc acceince A la liberce du clinicien. Les participants one examine l'experience acquise en Europe ec en Amerique du Nord en ce qui concerne l'tmpacc de directives de ce genre dans le domaine des maladies degeneracives chroniques, ec une attention parciculiere a ece accordee A l'impacc sur le co0c ec l'efficacice des soins prod i gues. Directives exiscances concernanc les soins de longue duree Des directives concernanc les soins de longue duree ( nocammenc les soins aux malades acteincs de cancers, d'affeccions cardio-vasculaires, de diabece, de maladies rhumacismales et de maladies mentales) existaient, on l'a conscace, dans la plupart des pays represences A la reunion. En regle generale, les recommandations emanaienc des professionnels de la sance, des pouvoirs publics ou des compagnies d'assurances. Les "directives" et les "normes" etaienc fore diverses et pouvaient viser la planificacion, la "meilleure pracique" clinique, l'education, la salubrite de l'environnement ou le processus des soins , comme c ' esc le cas dans les programmes modeles de soins medicaux. Elles pouvaienc avoir un caraccere d'obligacion ou de simple recommandacion ec elles reflecaienc i nevicablemenc l es inter~ts des groupes qui les avaienc proposees ec l 'ob j ec pour l equel elles avaient ece con~ues. Les directives concernaienc surcout l'efficacice envisagee sous l'angle proprement medical au admi nistratif et la question des co0cs et les aspects des soins aucres que les aspects medicaux n'ecaienc egale~ent pris en compce que dans un pecit nombre de cas seulemenc. Dans cercains pays, les directives ec normes concernant les structures au les ressources ecaient une part i e essentiel l e du fonctionnement du sysceme de sante. Il n' y avait nulle pare de liens bien precis entre les normes au directives generales concernant l'organisation des soins et l 'allocation des ressources et les normes ou directives plus specifiques visant le traitement de groupes de malades. La discussion a surtout ete axee sur les directives de caractere indicatif du t ype exiscant dans les programmes modeles de soins medicaux. Anal yse co0t-efficacite en matiere de s o ins de sante Ila ete reconnu qu'une methode d'e valuation economique des diverses soluti ons possi b les en mat i ere de soins de sante commen~ait Ase dessiner, mais qu' un certain nombre de pr oblemes methodo- l og i ques, concernant, par exemple, la gamme des coots A et ud i er ~t la methode de mes ure des avan- tages, r es ta ie nt encore s ans ~e ponse. Compte tenu de ces prob l emes, i l a s embl J plus sa ge d ' opter po ur des et ud es i n t erdiscip l inaires de co0 c-e i fi cacite , p luc a c que pour des etude s du t yp e co0t- avant a ge s dan s l es quelles on s'ef force d 'e va l uer la ?reducti on en te r me s mo netaire s . - 26 - Les participants one estim~ qu'il importait de faire une distinction entre les mesures visant A r~duire les coOts et les actions ayant pour but d'assurer l'efficacit~ par rapport aux coOts, dans lesquelles on tient compte non seulement des coOts, mais aussi des r~sultats en termes m~dicaux et sociaux des diverses activit~s possibles. On a insist~ sur le fait que les choix pour la collectivit~ tout enti~re ne pouvaient se faire par une seule et unique m~thode et qu'ils devaient acre guid~s nota11DDent par un souci d'~quit~, autant que de rentabilit~. La cl~ de d~cisions meilleures se situerait done dans l'interaction entre diverses formes d 'analyses explicites (~valuation ~conomique, par exemple) et le processus de prise de d~cision lui-mame. Toutes les techniques d'analyse impliquent des jugements de valeur aux- quels les d~cideurs r i squent de souscrire sans mame s'en douter. Toutefois, si on les utilise A bon escient, les m~thodes d'~valuation ~conomique peuvent donner davantage d'informations sur un aspect, mais un aspect seulement, des choix dans le domaine des soins de sane~. Evaluation de l'impact des directives sur le coOt-efficacit~ des soins Bien que la question du coOt-efficacit~ ait plus particuli~rement retenu leur attention, les participants se sont d~clar~s fermement convaincus que l'adoption de directives pouvaic avoir d'autres objectifs et viser, par exemple, A am~liorer la qualit~ et l'accessibilit~ des soins et A stimuler la recherche et l'~ducation en mati~re de soins de sane~. S'il n'y a gu~re d'~valuations syst~matiques des r~percussions des directives en termes de coOt-efficacit~, l'int~rac de ces ~va- luations ne pourrait, de toute fa~on, acre que partiel. Quoique la meilleure fa~on de se procurer des preuves plus syst~matiques de l'impact des direc - tives sur le plan de la rentabilit~ soit de proc~der Aune analyse coOt-efficacit~ en bonne et due forme, par suite de difficult~s d'ordre m~thodologique et en raison aussi du coOt des recherches n~cessaires, il est probable que le nombre de ces analyses restera limit~ . Il serait, en revanche, plus profitable et plus co11DDode de proc~der Aune premi~re ~valuation, en se fo ndant sur treize fac- teurs li~s A l'~laboracion et A l'application des directives et qui sont de nature A avoir quelque influence sur leurs r~percussions. Ces facteurs sonc les suivants - objectifs vis~s dans l'~laboration des reco11DDandations; - source des recommandations; - type d'organisacion des soins de sane~; connaissance de l'~pid~miologie des maladies en question; - existance d'organismes de normalisation; - importance des ressources engag~es ou coot des soins; - phase des soins; - objet des directives : structures, processus ou r~sultats; - recherches sur lesquelles s'appuient les recommandations; - utilisation des directives pour l'~ducation et la formation ; - souplesse des directives; - syst~me d'examen des directives; - stimulants pour l'adoption des directives. On pourraic, en outre, utiliser uncertain nombre d'indicateurs interm~diaires, tels que les informations officieuses ~manant A la fois des fournisseurs et ~es consormnateurs de soins ou les preuves d'une ~volution dans les attitudes ou les praciques. Certes les directives ne sont pas ~tablies dans l'ab-solu et doivent, en dernier ressorc, acre ~valu~es par rapport aux changements de situation dans le domaine des soins de sane~, aux valeurs parfois contradictoires des fournisseurs de soins de sane~, des fournisseurs de ressources et des consommateurs et aux autres instruments des politiques gouvernementales en mati~re de soins de san- e~, tels que les mesures visant A mattriser les coOts. Mais cette ~valuation plus compl~te exc~daic le mandac des participants A la r~union. La conclusion a ~t~ qu'il valait la peine d'~laborer des directives, car celles-ci offraienc l'occasion d'uciliser de fa~on plus rationnelle les ressources disponibles pour les soins de sane~ et, loin d'imposer des restrictions rigides aux fournisseurs de soins, les incitaient au contraire A am~liorer la qualit~ de leurs prestations et, dans certaines circonstances, pouvaient mame justifier l'allocation de ressources suppl~mentaires. Qui plus est, elles pouvaient avoir uncertain nombre de r~percussions b~n~fiques dans le domaine de la recherche et de l'~ducation concernant les soins de sane~. - 27 - Sur le plan coat-efficacite, ces directives laissaient toutefois encore A desirer, fauce d'une etroite participation des professionnels de la sante et des consommateurs de soins A leur etablisse- ment et A leur revision, et par suite aussi du peu d'empressement manifeste pour l'extension de la portee des directives existantes, par-delA les actes proprement medicaux, A d'autres formes de soins. Recommandations 1. O'une fa~on generale, il conviendrait d'encourager l'adoption de directives concernant les prestations de sante, notamment pour les soins de longue duree, car ces directives offrent des pos- sibilites nouvelles d'ameliorer la qualite des soins, le coat-ef ficacite des services et la qualite de la vie . 2. Les gouvernements devraient envisager soit de modifier les organismes existants, soit de cr~er de nouveaux organismes multi-disciplinaires competents, charges de coordonner l'elaboration, l'application et l'evaluation des directives concernant les prestations de sante, notalIIIIlent pour les soins de longue duree. 3. Les gouvernements devraient s'efforcer de coordonner les efforts visant A elaborer des direc- tives et des normes pour le processus des soins de sante, avec d'autres efforts d'elaboration de directives et de normes pour l'organisation et la r~partition des ressources, la martrise des coats, la garantie de la qualite, l'evaluation et la budgetisa tion. 4. Les associations et les organismes qui etablissent des directives pour les soins de longue duree devraienc examiner accentivemenc les creize facteurs ( enumeres plus haut) lies A l'elaboration et A la mise en oeuvre de ces directives . 5. En association avec des groupemencs professionnels et de consolIIIl\ateurs, des institucs de recherche, des compagnies d'assurances et d'autres organismes appropries, les pouvoirs publics devraient envisager d'elaborer des directives mod~les pour tous les grands groupes de malades et de clients des services de soins de longue duree. Un inter~t tout particulier devrait ~ere accorde A la prevention et aux soins de sante primaires, dans lesquels incerviennent de nombreuses categories de personnels, professionnels de la sance ou non, afin d'eviter que l'attention ne se concentre uni- quement sur les processus medicaux. 6 . Les gouvernements et les organismes qui financenc la recherche devraient encourager les travaux de recherche sur le coa t et l'efficacite de divers types de soins de longue duree. Ces travaux ne devraient pas ~tre entrepris seulement en association avec l'elaboration de directives. 7. Les gouvernements, les etablissements d'enseignement et les associations professionnelles devraient faire en sorte que la formation des fournisseurs de soins de sante, des consolIIIl\ateurs et des decideurs soit elargie de mani~re A comprendre des notions generales d ' economie et d'administra- tion et une initiation A la mani~re d'utiliser les directives dans le domaine des soins de longue duree et dans d'autres domaines. 8 . L'experience acquise dans la Region europeenne restant encore limicee, l' OMS et d'autres or ga- nismes internationaux competencs devraient continuer A mettre en commun leurs experiences en mati~re d'utilisation de directives concernant les soins de longue duree et d'autres domaines connexes et A encourager l'echange d'idees. 9 . L'OMS devrait encourager l'elaboration d'une methodologie et de pratiques conjointes d'analyse coat-efficacite et d 'etude d'autres questions connexes relatives aux soins de sante. 10. L'OMS devrait encourager les recherches et les discussions concernant l'impact relatif, en termes de coat-efficacite, des directives concernant les soins et des autres strategies visant A rationaliser l ' exploitation des ressources disponibles. - 29 - INFORMATION DU PUBLIC Groupe de travail sur l'information et la sante Luxembourg, 4-7 novembre 1980 Introduction - 31 - ICP/INF OOl(S) 16 decembre 1980 ORIGINAL: ANGLAIS Ce groupe de travail, organise par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en collaboration avec le Gouvernement du Luxembourg, reunissait des cadres superieurs de l'administration de la san- te publique, des responsables nationaux de l'information, des specialistes de l'information dans les organisations internationales et des journalistes specialises dans les questions de sante. Discussions Dans le cadre global de la strategie regionale europeenne de la sante pour taus d'ici l'an 2000, le groupe a debattu de deux questions : l'information dans le contexte de l'evolution recente (constitution de groupes depression, incidences de l'accroissement des couts sur les services de sante et droit du patient A etre pleinement informe sur sa sante et A participer aux decisions qui affectent son etat); - la place sans cesse croissante des nouvelles techniques susceptibles d'ameliorer l'information du public dans le domaine de la sante. Ces deux aspects ont ete examines tant du point de vue des responsables de l'information ("sources d'information") que sous l'optique des grands moyens d'information et du public ("consommateurs"). L'OMS doit etre prete A descendre dans l'ar~ne politique afin de s'assurer la participation active des politiciens A la mise en oeuvre de la strategie regionale. 11 est cependant apparu que les programmes des minist~res comportent dejA de nombreux aspects de cette strategie qui ne doivent done pas necessairement s'identifier avec l'OMS. 11 importe d'encourager la cooperation intersec- torielle, or les administrations nationales ne sent gu~re enclines A cette approche. On a fait remarquer que les journalistes doivent pouvoir acceder A toute l'information; on a egalement fait ressortir que les journalistes, s'ils sont informes par les gouvernements mais aussi par de nombreuses autres sources, y compris l'industrie, les groupes depression et les syndicats, constituent d'autre part un maillon du reseau de retroinformation accessible aux administrations. L'OMS juge que les grands moyens d'information devraient participer au processus de developpement; en fait, on devrait recourir A eux comme A des allies et les interesser A la formulation des poli- tiques d'ensemble. L'OMS fait desormais appel, davantage que dans le passe, aux organisations non gouvernemen- tales et aux groupements de la collectivite, en tant que voies de communication. Les minist~res de la sante et de la cooperation economique pourraient oeuvrer ensemble A l'education pour le develop- pement, ce qui permettrait de mettre en parall~le les probl~mes des pays industrialises et ceux des pays en developpement. On a fait remarquer que les journalistes pourraient cultiver les contacts avec les institu- tions publiques. On pourrait A cette fin les inviter A participer A des seminaires d'information, les e ncourager A constituer des associations internationales, les appeler A participer aux groupes deliberants, solliciter leur assistance dans la presentation de l'information, enfin, leur fournir des facilites techniques. - 32 - Reconnnandations 1. Reconnaissant que l'objectif de la sante pour tous d'ici l'an 2000 ne saurait etre realise qu'avec l'appui actif et la participation de l'opinion publique, le groupe a) demande instannnent aux Etats Membres de debattre de cet objectif avec les grands moyens d'information nationaux, de fa~on A s'assurer leur collaboration; b) recommande aux administrateurs de la sante publique de s'astreindre A cet effort, ma is aussi de collaborer avec les nombreux fonctionnaires charges de prendre les decisions dans tousles domaines economiques et sociaux; c) recotmnande d'associer, chaque fois que possible, les journalistes A la promotion de la sante, afin de leur permettre de mieux informer le public des objectifs de la politique sanitaire et de l'evolution des sciences dans ce domaine; d) reconnnande aux Etats Membres d'enqueter sur les organes assurant la diffusion de l'infor- mation sanitaire, d'identifier les lacunes et d'elaborer les dispositifs necessaires A cette fin, notamment pour les regions mal desservies. 2. Le groupe recommande A l'OMS et aux gouvernements nationaux de prendre conscience de l'in- fluence benefique des associations de journalistes specialistes de l'information scientifique et medicale et de l'encourager en prenant les mesures suivantes : a) favoriser au maximum l'acc~s A l'information dans les domaines de la sante et connexes; b) organiser, en consultation avec ces groupes, des seminaires ou des conferences-ateliers destines A ameliorer leurs connaissances et qualifications professionnelles; c) recourir le plus possible A la contribution importance que les journalistes specialises peuvent apporter A l'elaboration et A la realisation de campagnes de promotion de la sante; d) reconnattre la position privilegiee des journalistes specialises en cant qu'interpr~tes des preoccupations du public et, Ace titre, les inviter A prendre part aux consultations multidisciplinaires concernant la promotion de la sante. 3. Notant avec interet le fonctionnement de l'Association nationale des Journalistes d'Informa- tion medicale et le rOle joue par celle-ci dans la diffusion d'une information de qualite en France et reconnaissant que la recherche de l'actualite, inherente au metier de journaliste, peut s'accom- pagner parfaitement d'un sens de service et de responsabilite vis-A-vis du public, lequel adroit A une info rmation exacte et exempte de tout sensationalisme, le groupe: a) estime que l'experience faite en France A l'initiative des journalistes concernes merite d'etre tentee dans d'autres pays de la Region, e t b) propose que les instances gouvernementales et universitaires competences, tout en respec- tant rigoureusement l'independance du journaliste, l'aident au maximum en lui fournissant toutes les donnees et explications necessaires. 4. Estimant que l'evolution technologique rapide entratne, pour les professions de la sante aussi bien que pour les grands moyens d'information, des responsabilites nouvelles, notamment d'ordre ethique, A l'egard des rapports entre le patient, le medecin et la collectivite, le groupe consi- d~re que les informations de base devraient etre fournies aux medias de mani~re A eviter tout e relation ou interpretation erronee des faits. 5. Considerant que l'information sanitaire du public et l'education pour la sante constituent deux moyens distincts mais complementaires d'acceder A l'opinion publique, qui doivent, Ace titre, etre integrees en une strategie coherence, reconnaissant d'au tre part qu 'il existe une correlation etroite entre la transmission satisfaisante des messages et le contexte social auquel ils sont des- tines , le groupe a ) sugg~re que les e tudes sur les services de sante fa ssent une place aux questions de comportement sanitaire et A l'analyse de la rentabilite des campagnes entreprises par les grand s moyens d'orientation et les professionne ls de l'education pour la san te et que l'on tire des resulta t s d ' ores et dejA acquis des ens eignements A l'intention du public; - 33 - b) prie instamment les Etats Membres d'encourager la collaboration entre l'education pour la sante, l'information sanitaire et la recherche dans ce domaine, afin de promouvoir au maximum la diffusion des messages destines A entratner une modification, jugee souhai- table, du style de vie; c) insiste vivement pour que les techniques de communication soient etudiees ans le cadre de la formation des personnels de sante et plus particuli~rement des me'decins, qui sont appe- les A acheminer l'information sanitaire vers de vastes secteurs du public. 6. L'action des organisations non gouvernementales et "groupes depression" ne cessant de s'am- pli fi er, le groupe recommande que tousles programmes d'information visent A identifier de tels groupes, A aiguiller sur eux toutes les informations susceptibles de les interesser et A s'assurer, chaque fois que cela est souhaitable, leur participation active aux efforts de promotion de la san t e . 7. Le groupe recommande de sensibiliser autant que faire se peut les professionnels de la sante et , e n derni~re analyse, le public, aux aspects economiques de la sante; en consequence, la forma- tion des professionnels de la sante devrait comporter des cours d'economie sanitaire, tant au niveau universitaire que post-universitaire. 8. Compte tenu des recommandations qui prec~dent et du rOle notable que l'information du public est appelee A jouer dans la strategie de la sante pour tous d ' ici l ' an 2000, le groupe invite l'OMS A a c croitre son effort d'information, en collaboration avec les Etats Membres et A rester particu- li~rement accessible aux possibilites nouvelles liees aux techniques des me'dias. - 35 - LABORATOIRES Groupe de travail sur l'organisation et les methodes des laboratoires d'endocrinologie Bonn , 25-28 novembre 1980 1. Introduction - 37 - ICP/ATH 006(S) 4 124 B 21 janvier 1981 ORIGINAL: ANGLAIS Vingt et un specialistes et cliniciens de laboratoire, originaires de onze pays de la Region europeenne, one participe a une reunion, organisee en collaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne. Ce groupe de travail avait pour t~che d 'etudier la situation actuelle des laborato ires d'endo- crinologie dans le contexte general des services de laboratoire, d'analyser les tendances et l'evo- lution de cette situation, de donner des directives en mati~re d'organisation, de preciser les besoins dans le domaine de la formation et de fo rmuler des recommandations concernant des secteurs de re cherche futurs. Si l'evolution des methodes et des techniques a permis d'ameliorer les ap- proches diagnostiques et therapeutiques en endocrinologie, elle a en effet rendu necessaire aussi d'identifier les besoins effectifs des collectivites en services d'appui specialises et de discuter des tests presentant un interet clinique et convenant a chacun des niveaux des soins de sante, y compris les soins de sante primaires. 2. Discussion Une trentaine d'analyses hormonales sont couramment pratiquees dans la Region europeenne. On proc~de la plupart du temps par titrage radio-immunologique, mais d 'autres tests immunolog iques sont egalement utilises, notamment dans les pays ou la loi restreint le recours aux radio- isotopes. En outre, les methodes plus anciennes de la colorimetrie et de la fluorometrie sont encore d'un usage frequent. Les analyses d'endocrinologie sont effectuees dans des laboratoires tr~s differents et par des travailleurs de formation scientifique et medicale tr~s diverse. La st ructure des services d'endo- crino logie varie egalement beaucoup et va d'un service centralise, comme au Royaume-Uni, a un ser- vice pluraliste, comme en Republique federale d'Allemagne. Les analyses hormonales requi~rent une tr~s grande precision et exigent, pour etre correctement interpretees, une bonne connaissance du malade. Les meilleurs laboratoires sont ceux done le per- sonnel travaille en collaboration etroite avec les praticiens. 3. Conclusions et recommandations 3.1 Services de laboratoire d'endocrinologie Les laborat oi res d'endocrinologie peuvent etre rattaches a des departements hospitalie rs spe- cialises, faire partie d'un departement de chimie clinique ou prendre la forme de laboratoires cen- tralises a large rayon d'action. Les t ypes d'analyses sont egalement tr~s dive rs et von t des procedures simples et d'un usage courant aux procedures les plus nouvelles et techniquement les plus complexes mises en oeuvre dans les laboratoires de recherche. L'usage le plus rationnel des ressources consiste a faire passer la responsabilite des operations du laboratoire de recherche a un service centralise, puis a un service plus local, a mesure que s'accrort la charge de travail. A quelque niveau que ce soit neanmoins, cette fa~on de proceder sera au detriment des malades si une liaison etroite n'est pas maintenue entre cl iniciens e t specialistes travaillant en laboratoire. 3 . 2 Besoins minimums d'equipement Dans les nombreux types de laboratoires d'endocrinologie, on peut distinguer trois grandes categories de services . Des variations locales sont certes possibles; les services d'appui, par exemple, ne sont pas partout egalement disponibles ou l'utilisation des radio-isotopes peut etre - 38 - interdite par la loi. Il est n~anmoins possible, d'ores et d~jA, d'~tablir la liste du minimum d ' ~quipement n~cessaire A chaque niveau, en partant du principe que le laboratoire d'endocrinologie a l'appui d'un laboratoire plus important avec lequel il est ~troitement associ~ et qui dispose d'un grand choix d'appareils, notallllllent d'un spectrophotometre et d'une balance de pr~cision. l) Pour le laboratoire assurant un service d'endocrinologie de base, y compris le dosage des hormones thyro1diennes et du cortisol, il faudrait: un systeme de d~tection du point de virage dans les titrages hormonaux, c ' est-A-dire g~n~ralement un compteur galllllla, si possible A tete mu ltiple, pouvant proc~der simultan~- ment au titrage de plusieurs cubes; une centrifugeuse; un cong~lateur capable de maincenir une temp~rature inf~rieure A -20°C; des pipettes manuelles suffisarmnent pr~cises; la possibilit~ d'acces Aun compteur b~ta, lorsqu'on utilise des traceurs au tritium pour le dosage du cortisol. 2) Si le laboratoire assure un service plus complet d'analyses endocrinologiques, y compris le dosage des hormones hypophysaires et des st~ro1des, il faudrait : le meme appareillage que ci-dessus; un dispositif de pipettage automatique; la possibilit~ d'acces Aune calculatrice programmable ou Aun petit ordinateur. 3) Pour les laboratoires qui s'int~ressent A la recherche- d~veloppement en endocrinologie et les laboracoires qui font fonction de centres nationaux ou r~gionaux pour les services d'endo- crinologie, il faudrait au minimum: les memes appareils que ci~dessus; un cong~lateur pouvant maintenir une temp~rature inf~rieure A -70°C, notarmnenc si l'on envisage de stocker pendant de longues p~riodes du mat~riel de r~f~rence; d'autres systemes de d~tection du point de virage (passage au fluor ometre ou au luminometre ) ; la possibilit~ d'utiliser un ~quipement de chromatographie en phase gazeuse liquide (par- ticulierement pour les profils st~ro1diens, lorsqu'ils pr~sentent une utilit~ clinique) ou de chromatographie en phase liquide A haute pression (surtout pour la r~solution des m~langes complexes d'hormones et de leurs m~tabolites). 4) Dans chaque pays, il devrait y avoir au moins un laboratoire d'endocrinologie pouvant utiliser : un spectrometre de masse. 3.3 Evaluation de l'~quipement et des r~actifs S'agissanc d'~quipement, le groupe de travail a recommand~ A chaque pays de cr~er un groupe de coordination, ce qui permettrait de soumettre les appareils A des tests impartiaux, conform~ment A un protocole d~taill~ et de mettre les r~sultats de ces tests A la disposition des utilisateurs potentiels . Des normes minimales de performance devraient, en outre, etre fix~es pour chaque type d'~quipement. Au sujet des r~actifs, le groupe de travail a recommand~ que les fournisseurs commerciaux donnent aux ut ilis ateurs des informations d~ taill~es. Quant aux n~cessaires pour titrage hormonal, avant leur mise en ve nt e, les fabricants devraienc fai r e en sorte qu'ils puissent etre ~valu~s par des experts i nd~pendancs et les r~sultats des essais devraient etre tenus. A la disposition des acheteurs ~ventuels. 3 .4 Gar antie de qualit~ des analyses Con trOl e de qualit~ interne Bien que l ' on soi t de plus en plus conscien t de l'importance des m~thodes internes de contrOle de qualit~ pour l'ob t ention de r~sultats fiables, nombre de dosages hormonaux restent insuffisam- ment pr~cis. Le beso in de mat~riels et de s~rums de r~f~rence se fait conscamment et fo rtement sen tir et il est recommand~ d'acc~l~ r er leur pr oduction. Les valeurs devraient etre fix~es par des m~thodes d~iinicives ou de r~f~rence, lorsqu'il en existe, et il fauarait pr~ciser dans tous les cas la fa~on done ces valeurs one ~t~ ~tablies et l'origine des mac~riels . - 39 - Evaluation externe de la qualit~ Plusieurs programmes d'~valuation externe de la qualit~ des analyses endocrinologiques ont ~t~ adopt~s. Ils sont fort int~ressants et le groupe de travail a recommand~ que les laboratoires d'endocrinologie soient activement encourag~s A y participer. 3.5 Formation en endocrinologie En d~pit de sa simplicit~ trompeuse, le titrage des hormones par liaison exige, pour @tre bien fait, des facult~s d'analyse tr~s pouss~es. Or, le personnel de laboratoire form~ Aces techniques est tr~s rare. Le groupe de travail a done recommand~ d'organiser dans tous les pays des cours sur les m~thodes de titrage en endocrinologie. Il faudrait toutefois concevoir ces cours non pas iso- l~ment, mais dans le cadre g~n~ral de la formation d'un personnel scientifique, technique et m~dical qualifi~. L'exp~rience est indispensable A l'interpr~tation des r~sultats des analyses endocrinologiques. L'activit~ du materiel de reference et les limitations et le coot des titrages ne sont gen~ralement pas bien connus. L'int~r@t clinique des analyses possibles et les limitations des techniques de tit rage devraient tenir une place essentielle dans la formation m~dicale continue. 3.6 I nt~r@t clinique des titrages endocriniens Les tests pratiqu~s en laboratoire peuvent seulement contribuer au diagnostic, et leur inter@t varie selon l'experience du praticien. N~anmoins, on dispose desormais de mod~les math~matiques qui permettent de prevoir la valeur des tests, cant A des fins diagnostiques que th~rapeutiques. Il conviendrait d'entreprendre des recherches sur l'utilisation clinique et l'inter@t, non pas seu- lemen t de certains tests mais aussi de groupes de tests, et sur l'ordre dans lequel ils sont pratiques. Des centres sp~cialis~s, dans chaque pays, devraient etudier la pert inence clinique des ana- l yses endocrinologiques qu'i ls r~alisent, sur la base d'un protocole adopte d'un commun accord et mettre les r~sultats obtenus A la disposition de tous, grAce A la coordination par l'interm~diaire d'une organisation in ternationale. 3.7 Tendances observ~es dans les services des laboratoires d'endocrinologie Sur le plan clinique Certains titrages hormonaux servent au d~pistage, par exemple, pour la d~termination de l'hypo- thyro1die neonatale. Cela fait partie de la tendance generale croissante A recourir A des examens de d~pistage et il conviendrait, Ace propos, d'examiner, dans un esprit critique, la mesure dans laquel le il es t opportun de pratiquer des titrages hormonaux. Des m~thodes sont actuellement ~la- bor~es pour permettre la surveillance A long terme de l'~quilibre hormonal, ce qui peut exiger des prel~vements frequents, comme dans le cas des bilans hormonaux et du traitement des femmes st~riles . Sur le plan technique Ac tuellement, les titrages radio-immunolo giques sent les plus utilis~s pour les d~terminations quantitatives d'hormones. La tendance est maintenant au recours A d'autres m~thodes de titrage qui ~vitent l'usage de substances radioactives. Sur le plan technique, les r~sultats obtenus A l'aide de traceurs non isotopiques ne sont pas mei lleurs que ceux des m~thodes radio-immunologiques, mais ils sont peut-@tre plus avantageux sur le pl an de la stabilit~, de la simplicite et du coOt. Les progr~s techniques, notamment en ce qui concerne les compos~s fluorescents et luminescents, les marqueurs particulaires et enzymatiques et les ins truments, pourraient ameliorer encore ces titrages . La plupart des proced~s actuels de titrage radio-immunolo gi que font appel Aune quantit~ limi- tat ive de prot~ines de liaison, ce qui impose des contraintes sur le plan de la sensibilit~ et de la rap idit~ d'execution. Les m~thodes utilisant des anticorps marqu~s pourraient donner de meil- l eurs r~sultats. 3.8 Recherches futures Il conviendrait d ' encourager la recherche dans le s secteurs suiva nts qu i pr~sentent de l'inte- r @t pou r les analyses endocrinologiques. 1) Mise au point de m~thodes de titrage plus pr~cises; - 40 - moins dangereuses pour la sane~ et la s~curit~; n'exigeant pas l'extraction des hormones au solvant; ~vitant la centrifugation. 2) D~veloppement de m~thodes non invasives pour d~terminer l'~quilibre hormonal. 3) Mise au point de m~thodes d~finicives et de r~f~rence pour les hormones; de techniques semi-automatis~es; de titrages simplifi~s. 4) Production de pr~parations hormonales de r~f~rence. 5) Mise au point de m~thodes de titrage propres A mesurer la r~ceptivit~ du patient et l'ac- tivit~ biologique de l'hormone. 6) Evaluation de l'int~ret clinique des analyses endocrinologiques actuellement pratiqu~es et rationalisation des m~thodes existantes. 7) Etude des intervalles de r~f~rence pour les titrages hormonaux, notamment dans des groupes ethniques diff~rents. - 41 - MALADIES CARDIOVASCULAIRES R~union conJoince EURO/Si~ge sur le programme complec de lucte centre les maladies cardio- vasculaires dans la collectivit~ Prague, 2-5 septembre 1980 Introduction - 43 - ICP/CVD Ol8(6)(S) S janvier 1981 ORIGINAL ANGLAIS La r~union avait ~t~ organis~e par le Bureau r~gional de l'OMS pour l'Europe et le Si~ge de l'OMS, en collaboration avec le Gouvernement de la R~publique socialiste tch~coslovaque. Elle s'ins- crivait dans la ligne des six sessions de travail, organis~es chaque ann~e depuis 1974, et avait pour but de faire le point des activit~s et d'examiner les m~thodes et les tendances dans uncertain nombre de zones pilotes d'~laboration de programmes complets de lutte centre les maladies cardio- vasculaires dans la collectivit~, en Europe et dans le reste du monde. Examen des programmes Les activit~s des zones pilotes en Europe et dans les autres r~gions one ~t~ ~voqu~es s~par~ment. Par suite de diff~rences dans la date de d~but des programmes et dans les conditions locales et pour des raisons tenant A la fois A des consid~rations politiques et aux ressources disponibles, les approches adopt~es et les r~alisations one ~t~ tr~s variables. Parmi les zones pilotes les plus anciennes, certaines one atteint un stade ou une ~valuation est d~jA possible ou pourrait le devenir prochainement, alors que d'autres en sont encore A la mise en oeuvre du programme. On constate aussi des diff~rences d'approches en ce qui concerne l'organisation de zones de r~f~rence, l'~tendue des activit~s - lesquelles peuvent se trouver restreintes A certaines cat~gories de maladies cardio- vasculaires ou A certains groupes d'~ges - et aussi, bien sOr, le degr~ de participation de la col- lectivic~, en fonction des conditions locales. Une nouvelle pr~sentacion des rapports a ~t~ adopt~e pour tenir compte de ces divergences et devra etre respect~e, suivant les directives donn~es lors de la pr~c~dente r~union d'enqueteurs (Novi Sad, 1979). Autres r~gions Des rapports d'activic~ one ~t~ pr~sent~s par huit centres (done sept de pays en d~veloppement) et deux autres centres ~galement situ~s dans des pays en d~veloppement one fait ~tat de plans de col- laboration avec l'OMS pour des projets analogues. Les programmes revetent g~n~ralement la forme de projets pilotes et tendent A d~montrer qu'il est possible d'int~grer la lutte centre l'hypertension, le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales, dans les services de sane~ pr~- existants. Certains projets comportent aussi des ~tudes sur la pr~valence des facteurs de risque de cardiopathies isch~miques et des ~tudes d'intervention. Dans un pays, le programme relatif aux affections cardio-vasculaires fait partie int~grante d'un programme global de soins de sant~ pour les adultes . Tous les centres one achev~ leurs enquetes pr~paratoires et de nouvelles ~tudes sont pr~vues au cours des deux ou trois prochaines ann~es. Ces ~tudes portent aussi bien sur des collectivit~s urba ines que sur des collectivit~s rurales, mais la taille de la population ~tudi~e est tr~s variable. Dans certains cas, on se r~f~re ou on envisage de se r~f~rer A des collectivit~s t~moins et il est pr~vu de proc~der Aune ~valuation en bonne et due forme. Projet de Car~lie du Nord Un rapport tr~s d~taill~ a ~t~ pr~sent~ sur les cinq premi~res ann~es du projet, qu'il ~voque sous divers aspects : faisabilit~, participation de la collectivit~, abaissement effectif du facteur de risque de maladies cardio-vasculaires, avantages indirects, coGts et possibilit~s d'applica tion A l'~chelle nationa l e. Il sembleraic que ce projec aic r~ussi A modifier les principaux facceurs de - 44 _ risque. Ce r~sultat a ~t~ obtenu en agissant sur les modes de vie et en r~alisant d'autres objectifs interm~diaires. Une action pluridimensionnelle dirig~e contre les trois principaux facteurs de risque (cabagisme, cholest~rol~mie et hypertension ) a permis d'enregiscrer une r~duction nette notable (17,4% chez les hommes et 11,5% chez les femmes) par rapport au risque estim~ d'affections coronaires dans la r~gion. L'incidence des infarctus aigus du myocarde a baiss~ de 16,7% chez les hommes et de 10,27. chez les femmes, Candis que la mortalit~ par maladies cardio-vasculaires diminuait de 12,7% chez les hommes et de 34,7% chez les femmes. Le succ~s du programme s'esc av~r~ ind~pendant du niveau socio-~conomique des populations cibles. De nouveaux ~l~rnents one ~t~ inclus dans le projet : pr~vention des facteurs de risque dans l'enfance et pr~vention primaire de l'hypertension par restriction g~n~rale de la consommation de sel, etc . On continue A observer l'~volution de la situation dans la colleccivit~. Evaluation des programmes Mesures des modes de vie Les questionnaires one notamment pour but de recueillir des renseignements sur le pass~ des individus, leur milieu socio-~conomique, leurs ant~c~dents m~dicaux et leur recours ~ventuel aux ser- vices de sant~, leur comportement du point de vue de la sane~ (mode de vie), leurs attitudes et connaissances en mati~re de sane~, leur situation psychosociale, etc. Parmi les ~l~ments du mode de vie A mesurer, il faudraic inclure tout au moins l'usage du tabac, le r~gime alimentaire et l'exer- cice physique. Les mesures ~tablies par voie de questionnaires devraient, si possible, atre valid~es par des mesures objectives et biochimiques (les donn~es i ndividuelles sur l'usage du tabac peuvenc acre confront~es avec des donn~es relatives A la pr~sence de thiacyanate dans le s~rum sanguin, etc.). Evolution du facteur de risque On suppose que les facteurs de risque sont mesur~s au d~but (l igne de base), A la fin et, si possible, Aun stade interm~diaire du programme. On suppose ~galement que des ~chancillons ind~pen- dants de population sont choisis dans chaque cas, en tenant compte de la stratification par age et par sexe. Dans certains buts pr~cis, on peut aussi suivre une cohorte donn~e, ce qui donne des ren- seignements compl~mencaires tr~s utiles . Il est recommand~ de calculer, A chaque fois, les moyennes, les ~carts-types et les ~carts interquanciles par groupe d'ages de cinq ans et par sexe. Evolution de la morbidit~ Il conviendrait de recueillir r~ guli~rement des donn~es dans les hopitaux et les centres de soins ambulacoires et de stocker et d'analyser ces donn~es par i ndividu et non par type d'~v~nement. Si l'on a choisi d'~tudier une cohorte et si on a suivi son ~volution dans la zone d'interven- tion et dans la zone t~moin, des enqu~tes p~riodiques au moyen de questionnaires envoy~s par la poste, auxquelles s'ajouteront des examens ad hoc et un examen final des survivants, fourniront les donn~es voulues sur l'incidence de la morbidit~. L'enregis trement des ~pisodes cardio-vasculaires aigus peut ~tre utile pour la surveillance de certaines pathologies . Si l'on emploie des registres pour consigner l'issue de la maladie, il faudrait ouvrir des registres d'~valuation des effets, tant dans les zones d'intervention que dans le s zones t~moins. Evolution de la mortalit~ Il conviendrait de renforcer les statistiques de mortalic~ dans les zones ~tudi~es et de s ' ef- forcer de connaftre, tout au moins, le nombre des d~c~s et le taux par cat~ gorie de causes. On devrait aussi calculer le taux par a ge et le taux ajust~ en fonction de l'age. L'enregistrement des d~c~s devrait faire l'objet d'un contrOle strict. pour les d~c larations et le codage devraient ~tre normal is~s. A cette fin, ~chantillon de certificats de d~c~s pour s'assurer de leur homog~n~it~ dans Zones t~moins La nomenclature adopt~e on peut contrOler un le temps. A la question cruciale : "L'~volution de l'~tat de sant~ de la collectivit~ es t-e lle li~e au programme d' intervention mis en place au sein de la collectivit~ ?", on peut r~ po ndre avec un degr~ raisonnable de cert i tude en ~tablissant , A des fins de comparaison, une zone t~moi n similai re A la zone d'inte r vention . Des d~ductions, de port~e limit~e , peuvent certes ~ere faites sans avoir A recourir Aune collec tivic~ t~moin, mais elles deviennent plus incertaines encore sides variations dynamiques et s~culaire s se produisent parall~lement dans l'incide nce des maladies e t les facteu rs conne xes . Or ces si tuati ons ~volutives tendent A deve nir la r~gle et m~me lorsque les cond itions, - 45 - dans un pays donn~, restent statiques dans l'ensemble, elles peuvent ne pas l'acre dans la collecti- vit~ d'intervention , En l'absence de donn~es sur une zone de r~f~rence, il n'est g~n~ralement pas possible de d~terminer si un programme, par ailleurs satisfaisant sur le plan de la gestion, est efficace et productif. L'exp~rience de la gestion des progranunes communautaires ainsi acquise demeure cependant utile en tout ~tat de cause. Mise en place de programmes complets de lutte centre les maladies chroniques non transmissibles dans la collectivit~ L'approche globale se justifie scientifiquement par plusieurs groupes d'arguments . Des manifes - tations cliniques diff~rentes peuvent avoir des facteurs de risque communs ou apparentes. En inter- venant sur l'un quelconque de ces facteurs, on peut done influer sur l'incidence de plusieurs mala- dies A la fois. Une approche globale, portant simultan~ment sur plusieurs maladies, a des chances d'accro!tre l'efficacit~ de la promotion de la sante et d'~viter toute redondance, Cant dans le domaine des acti- vites diagnostiques (examens de sane~, etc.) que dans les mesures d'intervention (education pour la sane~ notamment). Tout programme complet de lutte centre les maladies chroniques non transmissibles devrait, par d~finition, ~viter l'ecueil qui consiste A s'attaquer, en mati~re d'education pour la sante, A des objectifs concurrentiels et devrait parvenir A renforcer l'effet de l'education pour la sante en modifiant le comportement de la population. Il ne fait gu~re de doute que ces programmes devraient s'appuyer sur des services de sante pri- maires et faire partie integrante des soins de sante primaires . Par ailleurs, en plus de l'enti~re participation des professionnels des soins de sante primaires, ils exigent la participation de la collectivite tout enti~re comme l'etude le montre clairement. Dans toute analyse de l'evolu tion future des programmes, il faut se preoccuper non seulement des aspects theoriques de l'intervention, mais aussi de ses consequences d'ordre tout A fait pratique. C'est pour quoi les incidences de l'approche globale A l'egard du diagnostic et de la prevention pre- coces (primaire et secondaire) des principales categories de maladies chroniques one ete examinees A la lumi~re de l'experience acquise en Tchecoslovaquie. Divers sp~cialistes des maladies rhumatismales chroniques, de l'oncologie, du diab~te, des car- diopathies et des affections pulmonaires chroniques, reunis sous la presidence du premier Vice- Ministre de la Sance de Tchecoslovaquie, ont fai t conna!tre leurs vues sur la stra tegie globale de la lutte centre les maladies chroniques et indique les principales actions menees dans leur discipline, qui pourraient ac re integrees aux soins de sante primaires, d~s le commencement de l'execution d'un programme. Il est apparu, A la suite de cet examen, qu'en Tchecoslovaquie comme dans de nombreux autres pays d'Europe, d'importantes activites etaient entreprises au niveau de la collectivite, pra- tiquement dans tous les principaux domaines des maladies chroniques, mais que la coordination hori- zontale et la liaison restaient tr~s limitees. A de rares exceptions pr~s, l'accent etait surtout mis sur la detection precoce de la maladie et sur quelques-unes des repercussions des soins de sante organises. Dans toutes les specialites, les propositions ont done presque exclusivement vise A mettre en place des syst~mes complexes de depistage des maladies chroniques. Les probl~mes lies aux formes de prevention primaire autres que le depistage ou les soins speciaux destines aux sujets A haut risque n'ont ete que rarement, ou pas du tout, envisages . Il n'a gu~re semble important Ace stade d'amalgamer certaines activites d'education pour la sante en un syst~me general de promotion de la sante dans son ensemble. De nombreux participants, en revanche, one insiste sur la necessite de s'appuyer sur le personnel des soins primaires et de former ce personnel A des actions diagnostiques et therapeutiques simples . Ila semble que l'attitude des administrations centrales de la sante publique et les vues expri- m~es par les differents experts etaient hautement instructives, dans la mesure ou elles mettaient l'accent A la fois sur les points forts et sur les lacunes dans l'interpretation des programmes et que l'on pouvait s'attendre A des attitudes analogues dans d'autres pays. - 47 - MALADIES TRANSMISSIBLES R~union m~diterran~enne sur la surveillance des maladies diarrh~iques aigues et la lutte contre ces affections Rome , 8-11 avril 1980 Introduction - 49 - ICP / BVM 007(5) 15 avril 1980 ORIGINAL ANGLAIS Neuf pays m~diterran~ens ( dont un appartenant a la R~gion de la M~diterran~e orientale de l'OMS) ant particip~ a cette r~union qui avait pour but l) d'~tudier les aspects sanitaires et autres des maladies diarrh~iques aigues dans la r~gion m~diterran~enne; 2) d'examiner d'autres possibilit~s d'action a la lumi~re du Programme OMS de lutte contre les maladies diarrh~iques; J) de rechercher les moyens de d~velopper les programmes nationaux et, dans ce contexte, d'~tablir ou de renforcer la collaboration entre les Etats Membres, l'OMS et les autres or- ganisations internationales . Discussion Les maladies diarrh~iques aigues (e t notamment le chol~ra) sane un probl~me commun a taus les pays de la M~diterran~e, bien que d'ampleur variable selon les pays. Ces maladies affectent notam- ment les jeunes enfants des r~gions en d~veloppement. On estime qu'un lit sur quatre dans lesser- vices p~diacriques est occup~ par un enfant souffrant de diarrh~e. Le chol~ra est rare et ne pro- voque que des ~pid~mies localis~es; du point de vue de la sane~, il est done d'imporcance limit~e, mais les mesures restrictives prises par certains pays et la dramatisation de la situation par les m~d ias tendent A provoquer des paniques injustifi~es dans la population et ant des effets pr~jud i- ciables sur le tourisme et le col!Dllerce. La typho1de, qui est beaucoup plus r~pandue et, du fait de sa gravi t~ et de son caract~re end~mique , m~riterait une plus grande attention, est rel~gu~e au second plan . Quant A la maladie la plus fr~quente, c'est-a-dire la diarrh~e infantile, elle est souvent n~glig~e. Il n'existe aucun syst~me de d~claration et aucune ~Cude n'a ~t~ effectu~e pour ~valuer l'~tendue r~elle du probl~me. Des info rmations ace sujet seraient des plus utiles pour une planification efficace des programmes de lu tte contre ces affections. Les techniques modernes de r~hydratation par voie orale permettent, m~me dans les r~gions dont les ressources sanitaires sane limit~es, d'~viter la d~ shydratation et ses s~quelles, c'esc-a-dire la malnutrition et la mart . L 'assainissement du milieu physique et l'hygi~ne personne lle, appuy~s sur une ~ducation sani- taire, constituent les mesures pr~ventives les plus efficaces et les plus rentables, bien que, dans certaines circonstances, !'immunisation contre les fi~vres ent~riques et exceptionnellement contre le chol ~ra puisse se justifier. Dans les pays ou l'incidence des maladies diarrh~iques infantiles est ~lev~e et les ressources sanitaires limit~es, un programme bas~ largement sur l'emploi de la r~hydratation par voie orale constituerait un outil efficace et ban march~ pour ~viter la malnutrition et· la more chez les nour- rissons et les jeunes enfants. Taus les pays de la M~diterran~e one besoin de mettre au point des pro grammes de lutte contre les maladies diarrh~iques et les fi~vres ent~riques et doivent ~ere pr~ts a prendre des mesures imm~diates en cas d'~pid~mie de chol~ra. Les programmes nationaux devraient ~ere formul~s de fa~on a s'adapter aux besoins sp~cifiques de chaque pays, puisque les conditions varient consid~rablement d'un endroi t a l'autre. - so - Le progra1IDDe actuel de l'OMS contre les maladies diarrh~iques, qui insiste sur la th~rapeu- tique de r~hydratation par voie orale, et la D~cennie internationale de l'eau potable et de l'as- sainissement sont autant de possibil it~s qui s'offrent pour la mise en place de progra1IDDes na- tionaux efficaces dans ce domaine. Reco1IDDandations a) Aux gouvernements l. L'ampleur des probl~mes ~conomiques et sanitaires cr~~s par les maladies diarrh~iques aigues, y compris le chol~ra et la typho1de, devrait ~tre ~valu~e gr~ce h la mise en place de syst~mes de surveillance permettant un d~pistage pr~coce et une ~tude ~pid~miologique de ces affections et fournissant les informations n~cessaires pour la planification h long terme de progra1IDDes nationaux efficaces et ~conomiquement viables. 2. Les divers services nationaux et professions comp~tents devraient ~tre coordonn~s afin de mettre sur pied un programme d'action national coh~rent et harmonieux dans le cadre des soins de sant~ primaires. 3. Les plans d'action nationaux devraient etre ~tablis en fo nction des besoins de chaque pays, sur la base des ressources disponibles et du soutien que peuvent apporter les organismes inter- nationaux ainsi que la coop~ration technique entre pays en d~veloppement. 4. Des progra1IDDes nationaux dot~s d'objectifs clairement d~finis, de calendriers pr~cis et de strat~gies sp~cifiques devraient etre ~tablis pour mettre en oeuvre des activit~s de lutte contre les maladies diarrh~iques et pour assurer une collaboration internationale et bilat~rale. 5. Ces progra11D11es nationaux devraient comprendre les activit~s essentielles suivantes : a) production de lots ie sels de r~hydratation orale de bonne qualit~ et A des prix ra1- sonnables; b) formation de personnel m~dical, administratif et autre, pour appliquer les strat~gies; c) promotion de l'~ducation pour la sant~ dispens~e par taus les travailleurs sanitaires et mise au point de mat~riel didactique concernant les soins infantiles, l'hygi~ne personnelle et l'hygi~ne alimentaire, l'utilisation et l'entretien des installations d'assainissement et d'alimentation en eau potable; d) application de la th~rapeutique de r~hydratation orale dans les hOpitaux d'enseignement et introduction de ce sujet dans le programme d'~tudes. 6. L'emploi injustifi~ d'antibiotiques et d'autres m~dicaments pour le traitement des maladies diarrh~iques devrait etre d~courag~. 7. 11 convient de promouvoir la diffusion des donn~es ~pid~miologiques et des r~sultats des ~tudes op~rationnelles portant sur la lutte contre les maladies diarrh~iques. Les pays devra ient etre invit~s h soumettre ces informations A l'OMS aux mois d'avril et d'octobre de chaque ann~e, afin qu'elles soient publi~es dans le Relev~ ~pid~miologique hebdomadaire. Les donn~es pertinences ~manant des centres nationaux et des centres collaborateurs de l'OMS devraient ~galement etre pub- li~es dans cet hebdomadaire. Il faudrait renseigner correctement les m~dias, afin qu'ils puissent coop~rer h l'action et aider h comba ttre la peur irraisonn~e du chol~ra. 8 . Tout travailleur sanitaire se doit de participer A l'~ducation de la population en mati~re de pr~vention des maladies diarrh~iques. Il convient de promouvoir et d'encourager l'allaitement au sein, des habitudes alimentaires saines et des m~thodes ad~quates de soins infantiles. 9. L'assainissement de l'environnement et la surveillance des produits alimentaires doivent ~tre renforc~s partout et notamment dans les zones rurales, les ~tablissements touristiques et lester- rains de camping . 10. Les autorit~s nationales devraient donner leur appui h la recherche op~rationnelle et promou- voir l'~tude de techniques simples et ban march~ de diagnostic, de traitement et de pr~vention des maladies diarrh~iques au niveau national . - 51 -- b) A l'OMS 11. L'OMS et les autres organismes internationaux comp~tents devraient promouvoir la collaboration avec les pays m~diterran~ens et la coop~ration technique entre pays en d~veloppement (CTPD) dans tousles domaines d'activit~, y compris les ~tudes et la recherche ~pid~miologiques susceptibles de faci l iter la lutte contre les maladies diarrh~iques. 12. L'OMS devrait apporter une aide technique aux Etats Membres, ~ tous les stades de d~roulement du Progr~mme de lutte contre les maladies diarrh~iques. 13. Les Etats Membres devraient avoir ~ leur disposition des informations compl~tes sur la lutte contre les maladies diarrh~iques dans les divers pays et sur le programme de l'OMS, afin que les connaissances et exp~riences nouvellement acquises dans ce domaine puissent profiter imm~diatement aux pays pour la promo tion de leur programme national. 14. Une formation sup~rieure couvrant la lutte contre ces maladies devrait atre offerce aux ~pid~- miologistes, bact~riologistes et autres sp~cialistes. Des cours, des s~minaires et des conf~rences organis~s par l'OMS seraient utiles ~ cet ~gard. L'OMS et le FISE devraient encourager et soutenir l'organisation p~riodique de r~unions internationales d'administrateurs des programmes nationaux, ains i que de r~unions de chercheurs. c) Aux gouvernements et~ l'OMS 15. Les programmes internationaux ~ moyen terme et~ long terme sur la lutte contre les maladies diarrh~iques dans la r~gion m~diterran~enne devraient etre d~velopp~s en tenant compte des pro- bl~mes sp~cifiques de pays qui en sont ~ des stades divers de d~veloppemenc, mais pour qui les maladies diarrh~iques sont un probl~me commun . Ces programmes doivent avoir pour objectif prin- cipa l d'am~liorer la sant~ de la population, d'assurer le bien-etre des voyageurs et des touristes et de sauvegarder les int~rets ~conomiques des pays concern~s . Symposium sur la surveillance des infections virales des voies respiratoires in Europe Madrid, 2-6 juin 1980 - 52 - ICP/BVM OOl(S) 18 septembre 1980 ORIGINAL : ANGLAIS Les infections aigues des voies respiratoires (IAVR) sont dans les pays de la Region euro- peenne les maladies les plus repandues, et viennent en tete de tousles etats aigus pour les pertes economiques qu'elles entrainent. Il est cependant difficile d'evaluer exactement l'impact de ces affections et de comparer les taux enregistres dans les differents pays, du fait de la qualite parfois douteuse des donnees de mortalite et de morbidite disponibles . C'est la raison pour laquelle beaucoup ne se font pas une idee bien precise de l'importance du probl~me en sante publique, et de la proportion de maladies et de dec~s dus aux IAVR qu'il serait possible d'eviter. Les donnees de laboratoire emanant de nombreux pays montrent qu'A l'origine de ces infections on trouve une gamme tr~s etendue d'agents microbiens, et surtout de virus. Les bacteries jouent generalement le rOle d'envahisseurs secondaires, venant surinfecter un terrain dejA touche par d'autres agents, mais elles peuvent dans certains cas etre la cause primaire de l'affection. Par suite de cette relation entre les infections virales et bacteriennes, il est preferable, sur le plan epidemiologique, de considerer les IAVR comme un ensemble plutOt que de les diviser selon l'esp~ce de l'agent etiologique. Pour des raisons de commodite toutefois, le symposium s ' est concentre avant tout sur les infections A virus. En examinant les donnees fournies par les pays, on constate que la surveillance des IAVR est menee A l'aide d'un certain nombre d'indices differents, dont chacun a ses avantages et ses incon- venients. Il est important d'encourager l'etablissement, grace Aune collaboration plus etroite entre les services interesses - cliniques, de laboratoire et epidemiologiques -, de donnees plus compl~tes et de meilleure qualite, afin de faire progresser la connaissance des methodes de preven- tion et des strategies d'application de ces irethodes A la lutte centre les IAVR. Il faudrait - c'est la premi~re condition A remplir - que soit mis au point et adopte dans tousles pays de la Region un syst~me de surveillance des IAVR qui garantisse un enregistrement complet de la mortalite, la collecte des donnees de morbidite aupr~s de toutes les sources dispo- nibles et selon des methodes convenues, l'etablissement d'une taxonomie des IAVR A partir de crit~res cliniques simples et normalises, et qui comporte des dispositions pour le recueil et le collationnemenc de ces donnees, A l'echelon central, avec les informations pertinentes emanant des laboratoires au niveau national et au niveau international. Pour eviter d'avoir Ase reposer, en ce qui concerne la surveillance, sur des donnees spora- diques etablies l a plupart du temps A d'autres fins, il faudrait creer dans chaque pays ou groupe de pays collaborateurs des unites de IAVR specifiquement chargees de surveillance et de recherche , fonctionnant selon des lignes convenues A l'echelon international (cf. le rapport n' 642 de la Serie des Rapports techniques de l'OMS, 1980). Ces unites devraient promouvoir et coordonner la collecce des donnees sur le plan national, et etudier de fa~on plus intensive des echantillons determines de la population. Il est indispensable, pour· une bonne gestion clinique des IAVR et une -lutte de sante publique efficace centre ces maladies , de connaitre le rOle des divers virus et autres agents dans les I AVR, leurs proprietes et leur importance relative au sein de differents groupes de population. C'est done avec enthousiasme qu'est accueillie la mise au point d'epreuves de laboratoire plus simples et plus rapides. Il faut encourager l'utilisation de ces techniques et particuli~rement de l'innnunofluorescence. - 53 - Les priorit~s seront fix~es en fonction des ressources et du niveau de d~veloppement technique de chaque pays. Il s'agira de d~velopper la capacit~ de reconnattre les infections dues aux virus grippaux, aux virus respiratoires syncitiaux, aux virus paragrippaux et aux ad~novirus, ainsi que certaines infections non virales (en particulier celles qui sont caus~es par Mycoplasma pneumoniae). Il faudra conserver les techniques classiques dans certains laboratoires (un au moins au niveau national) en mesure de contrOler les techniques plus r~centes et d'isoler des souches afin de caract~riser les antig~nes. A cet ~gard, l'application des techniques de biologie mol~cu- laire que l'on voit aujourd'hui apparattre devrait permettre de caract~riser les virus grippaux avec plus de pr~cision, a des fins ~pid~miologiques. Les donn~es qualitatives brutes dont on dispose actuellement devraient maintenant se voir remplacer par des informations quantitatives de bonne qualit~ ~tablies par le laboratoire a partir d'~chantillons repr~sentatifs de patients et de groupes de population. La grande vari~t~ constat~e dans les crit~res utilis~s pour attacher une ~tiquette diagnos- tique aux IAVR g~ne l'interpr~tation des donn~es de surveillance. Les manifestations cliniques des IAVR sont complexes; a elles seules, sans l'aide des ~preuves de laboratoire, elles ne permettent pas de d~terminer l'agent responsable car un m~me agent peut ~tre a l'origine de plusieurs sortes de syndromes, et le m~me syndrome peut ~tre caus~ par uncertain nombre d'agents diff~rents. Il est difficile d'utiliser en routine la classification des IAVR donn~e dans la Classification internationale des Maladies parce qu'elle est complexe et diffuse, et parce qu'on ne peut jamais etre certain de l'~tiologie d'un cas donn~. La nomenclature classique, fond~e sur le site anatomique de l'infection et/ou l'agent pr~sum~, est a modifier en tenant compte des exigences de la gestion clinique d'une part, de l'~pid~miologie de l'autre. Une classification simple, qui puisse etre universellement convenue et adopt~e, serait pr~f~rable a des classifications plus raffin~es, dont les cat~gories risquent d'avoir des significations diff~rentes dans les diff~rents pays. La demande de donn~es de bonne qualit~ ~tant consid~rable, il est indispensable de tirer le mei lleur parti possible de toutes les sources disponibles. De nombreux probl~mes se posent, non seulement pour obtenir des donn~es "num~rateurs" satisfaisantes, mais aussi pour d~finir des popu- lat ions "d~nominateurs" pouvant etre utilis~es pour le calcul des taux. Un moyen utile, et d'un usage tr~s r~pandu pour mesurer l'impact des ~pid~mies de grippe dans diverses populations, est de calculer "l'exc~dent" de mortalit~ et de morbidit~. C'est a un point central qu'il est pr~f~rable de confier le s oin d'analyser et d'interpr~ter les donn~es de surveillance. Les r~sultats sont ensuite distribu~s aux autorit~s sanitaires et a ceux qui ont fourni les donn~es. Ces info rma- tions peuvent etre pr~cieuses aux cliniciens ( pour le diagnostic et le traitement des patients), aux ~pid~miologistes (aux fins de pr~vention et de lutte), enfin aux administrateurs ( pour la planification des services de sane~). La lutte centre les IAVR se heurte a des probl~mes particuliers, qui viennent de la multipli- cit~ des agents, de leur variabilit~ antig~nique (s urtout en ce qui concerne les virus grippaux ), de la nature des m~canismes irmnunitaires da ns ces infections, du mode de diffusion des infections, et du manque de traitement sp~cifique vis-a-vis de la plupart des agents responsables. Il s'est r~v~l~ difficile de mettre au point des vacc ins efficaces, et il n'y en a pas qui soient largement utilis~s, a l'exception des vacc ins centre la grippe. Meme la, toutefois, les taux d'acceptation sont faibles, e t les vaccins n'ont eu que peu d'impact sur le probl~me. On peut esp~rer, grace aux progr~s r~cermnent accomplis sur plusieurs fronts, obtenir des vacci ns plus efficaces et moins r~actog~nes, cant centre la grippe que centre d'autres affections respiratoires virales . Jusqu'a pr~sent , la chimioth~rapie et la chimioprophylaxie des affections virales se sont av~r~es en pratique assez d~sappointantes; l'in terf~ron cependant paratt ouvrir des perspectives plus favorables, mais il faut attendre les r~sultats des essais cliniques, et aussi arriver a r~soudre les probl~mes de production. A l'heure actuelle, la seule politique pratique est d'uti- liser judicieusement les ant ibio tiques pour traiter les infections primaires et secondaires. Il est difficile de mesurer la charge ~conomique que repr~sentent les IAVR, mai s elle est certainement lourde, aussi bien sur le plan des coOts m~dicaux directs que sur le plan des coOts indirects pour les familles et pour l'industrie. En calculant le coOt des investissements n~ces- saires pour combattre des IAVR, il est n~cessaire de tenir compte de ces charges mon~taires, mais aussi de valeurs humaines moins tangibles. Des donn~es pr~cises de rentabilit~, bien que diffi - ciles a obte nir, peuvent aider a influencer les d~cisions essentielles de politique sanitaire . - 55 - MEDECINE DU TRAVAIL - 57 - Groupe de travail sur l'~valuation des services de m~decine du travail et d'hygi~ne industrielle Stockholm, 15-17 avril 1980 1. I ntroduction ICP / WKH 006(S) 15 septembre 1980 ORIGINAL : ANGLAIS Cette reunion, convoquee par le Bureau regional de l'OMS pour l 'E urope en collaboration avec l'OIT, groupait des conseillers temporaires venus de 15 pays, des representants de la Commission des Communautes europeennes, de l'OIT, de la Commission permanence et Association internacionale pour l a M~decine du Travail, et huit observateurs suedois. La t~che qui lui avait ete impartie etait d'idencifier les objeccifs des services de medecine du travail (SMT), de definir le but de l'evaluacion de ces services et de metcre au point une met hodologie pour cecce evaluation . 2. Discussion 2 . 1 Indications generales Il fauc meccre en place et developper des services de medecine du travail dans tous les domaines de l'industrie et de l'agriculture pour s 'occuper des probl~mes derivanc des precedes traditionnels aussi bien que des techniques nouvelles, par exemple les ef fe cs A long terme sur la sante d'une exposition A des substances chimiques . En meme temps, la penurie de ressources et la crise qui ont affecce les economies nacionales au cours des annees soixance- dix ont conduit les Etacs Membres A prendre de plus en plus conscience de la necessice d'uciliser aussi efficacemenc que possible les SMT, comme d'ailleurs les autres services de sance. Les rapports presences par les pays au cours de la reunion ont montre qu'il exiscait accuel- lement cercaines differences dans les objectifs, les methodes, la tenninologie et la pratique en mati~re d'evaluation des services de medecine du travail . En Bulgarie par exemple, des etudes de t aillees ont fo urni une bonne assise pour l'idencification des principaux risques sanicaires cou- rus par les ouvriers, e t la Pologne a mis au point un mod~le pour l 'anal ys e de syst~mes dans les SMT. Ce sont lA deux approches de valeur. Le besoin se fait toutefois sentir de develo pper la normalisation des methodes et des praciques et d'affi ner l'approche d'anal yse de sys t~mes. 2.2 Objectifs des SMT Pour les identifier, il faut t out d'abord repondre ~ de ux questi ons : pourquoi est-il neces- sai re d'avoir, en plus de s services de sante ordinaires, des services sp~ciaux de medecin e du tra- vail, et quelle contribution doiven t en fin de compte apporter ces services A la realisation des politiques nationales en mati~re de soins de sante et de securite du travail' Les objectifs specifiques des SMT dans un pays donne vont varier en fonctio n des besoins, des pratiques, des traditions et de la l egisla tion de ce pays, de la structure de ses services de sante et de ses syst~mes de securite du travail, et meme de so n niveau d'industrialisation. On peut tou- tefois definir leur objectif ultime comme etant de "promouvoir des conditions qui garantissent la plus haute qua lite de vie professionnelle", pa r - la protection de la sante des tra vailleurs, - la promotion de leur bien-etre physique, mental et social, - la prevention de la mauvaise sante et des accidents. La r~alisation de ce bu t exige le rassemblement de hautes competences en medecine du travail, en hygi~ne industrielle et dans des domaine s connexes. - 58 - La mesure dans laquelle les objectifs des SMT seront atteints va elle aussi varier, d ' un pays a l'autre aussi bien qu'a l'int~rieur d'un m~e pays, entre diff~rentes branches de l'~conomie. C'est pourquoi il est important d'~valuer la pertinence des objectifs par rapport aux priori t~s nationales. 2.3 But de l'~valuation des SMT L'~valuation est un ~lanent du syst~me planification/prise de d~cision dans les services de sant~. C'est un processues continu visant a corriger et renforcer les mesures sanitaires, pour rendre les. progratmnes plus pertinents et plus efficaces. Son but ultime est de faire en sorte que l'information tir~e de l'exp~rience soit r~inject~e pour etre utilis~e dans la planification et la mise en oeuvre des programmes, et pour guider d~c i deurs et personnel vers une r~partition ra tion- nelle des ressources humaines et mat~rielles. 2.4 M~thodologie de !'~valuation des SMT Approche Dans l'~valuation des SMT comme dans celle des autres services de sant~, il faut tenir compte des diff~rences dans les l~gislations et les pratiques nationaies, de l'~tat assez fruste des sys- t~mes de donn~es dans la plupart des cas, enfin, de variations dans !'organisation des SMT selon des types souvent model~s par des lois, des accords ou une longue tradition. Toute ~valuation a besoin d'une bonne base de donn~es, mais il faut ~viter de r~unir des don- n~es sans grande utilit~, ou de mettre en place des syst~es d'enregistrement lourds et encombrants. Variables a ~valuer Le contenu des SMT peut varier selon les n~cessit~s locales; toutefois, ces services do ivent absolument assurer les fonctions suivantes : identifier et ~valuer les risques pour la sant~ et le bien-etre des travailleurs; rassembler et diffuser des informations sur !'identification et l'appr~ciation des risques (dans cette cat~gorie d'activit~s figurent aussi l'~tablissement des dossiers sanitaires et des dossiers d'accidents, l'enregistrement des donn~es, mesures et calculs d'hygi~ne, et l es conseils donn~s a la direction et aux travailleurs expos~s a des risques particuliers) et aus- si ~tudier diverses situations pour les adapter aux besoins des infirmes, handicap~s, malades chroniques ou autres groupes vuln~rables et d~favoris~s; encourager les travailleurs a recourir aussi pr~cocement que possible aux services de r~adap- tation quand ils sont touch~s par une infirmit~ afin d'en arreter la progression autant que possible; assurer l'~ducation sanitaire des travailleurs et de la direction - en visant surtout a pr~ve- nir des risques sp~cifiques su r les lieux de travail - et l'~ducation sanitaire g~n~rale met- tant l'accent sur les SMT fournis par l'interm~diaire des services de sant~ publique; pr~voir les premiers secours sur les lieux de travail; orienter pour le choix et !'utilisation des syst~mes de protection personnelle, et veiller a ce que ces syst~es soient appliqu~s; organiser le cas ~ch~ant des services curatifs, de mani~re que les travailleurs puissent rece- voir sans perte de temps des soins ambulatoires, et que l'on puisse obtenir une r~troinforma- tion clinique sur l'efficacit~ de s mesures pr~ventives . La couverture des services de ~decine du travail est habituellement satisfaisante en ce qui concerne les ouvriers des grandes entreprises industrielles bien organis~es, mais peut l'etre moins pour les employ~s des petites industries, du transport et du b~timent, ceux qui travaillent dans des lieux ou la densit~ de la population est faible, et pour les travailleurs autonomes. Dans la majorit~ des pays, les SMT couvrent entre 50 et 60 o/. de la population active, mais ce ne sent pas toujours les plus expos~s qui sont les mieux couverts. L'~valuation des ressources en personnel dont disposent les SMT implique une analyse quantita- tive (ad~quation des ressources pour la r~alisation des objectifs) et une analyse qualitative (ca t~gories d'experts n~cessaire s) . - 59 - Il n'est pas possible de fournir sur ce dernier point des crit~res pr~cis, puisque les besoins en experts d~pendent de facteurs tels que la dimension des entreprises industrielles, la couverture par le service d'une au de plusieurs entreprises, la densit~ de la population dans le secteur en cause, et le contenu du service lui-meme ( activit~s purement pr~ventives au pr~vention et traite- men t associ~s). Il est clair cependant que l'organisation des SMT modernes exige le recours A des ~quipes mul- tid isciplinaires comprenant A c8t~ du personnel proprement m~dical des psychologues et des psy- chiatres, des ing~nieurs de la s~curit~, des sp~cialistes de l'hygi~ne industrielle, des sp~cia- listes de l'hygi~ne du travail et de la toxicologie industrielle. Seules les grandes entreprises peuve nt se r~server les services d'une telle ~quipe. Les entreprises de taille plus modeste, les zones au groupes plus d~favoris~s devront recourir A des unit~s externes (s ervices inter-entreprises). Il est n~cessaire de renforcer la formation du personnel des SMT, mettant en place un pro- gramme d'~tudes suffisa11D11ent pouss~es pour justifier une reconnaissance officielle par les autori- t~s comp~tentes des qualifications acquises par les candidats. La planification de programmes de- vra etre faite en tenant compte de toutes les taches, de pr~vention et de cure, incombant aux SMT. La coordination des SMT avec d'autres activit~s connexes est une condition indispensable pour assurer aussi bien la s~curit~ au travail que la promotion de la sant~ en g~n~ral. Il faut consid~- rer l a sant~ des travailleurs comme une entit~ qui demande une approche holistique dans la planifi- cation des activit~s pr~ventives et curatives et des mesure de s~curit~ au niveau de l'entreprise. Dans la plupart des pays, les comit~s mixtes de s~curit~ des entreprises apportent une contribution importance A cette planification. La cod~termination, c'est-~-dire la participation active de taus les partenaires sociaux A la planification/progra11D11ation / organisation et A l'~valuation des SMT A taus les niveaux, est n~ces- saire pour r~aliser les objectifs des ces services. Etapes de l'~valuation L'~valuation devra s'occuper tour A tour de : la pertinence des objectifs des SMT; l'ad~qua- t ion et les progr~s r~alis~s par ces services (entr~es ); leur efficacit~ (sorties ) ; et leur impact. Analyse coOt-avantages Les services de m~decine du travai l sent un moyen d'appliquer les objectifs de la politique sanitaire g~n~rale dans la population active. Ces objectifs ne peuvent toutefois pas se mesurer en termes mon~taires et par cons~quent l'analyse coOt-avantages ne devra pas rechercher s'il convient au no n d'organiser des SMT, mais de d~terminer quels programmes seront les plus efficaces pour am~- liorer la sant~ des travailleurs. L'impalpabilit~ des b~n~fices apport~s par les SMT fa it que l'analyse devra se centrer davantage sur le rapport coOt-efficacit~ que s ur le rapport coOt-avantages . 3. Co nclusions 1. L'objectif ultime des SMT est de promouvoir des conditions garantissant A la vie profession- nelle une qualit~ ausi ~lev~e que possible en: - prot~geant la sane~ des travailleurs, - renfor~ant leur bien-etre physique, mental et social, - pr~venant mauvaise sant~ et accidents. 2. L'~valuation doit etre int~gr~e aux processus de planification et de d~veloppement des SMT A taus les niveaux, afin d'en augmenter l'efficacit~ et de justifier l'emploi qui a ~t~ fait des r es- sources . Le but de l'~valuation des SMT est d'analyser l'~tat des programmes par rapport aux objectifs, et d 'en stimuler le d~veloppement ult~rieur. 3. Les objectifs, les politiques et les proc~dures des SMT devraient etre clairement d~finis e t sp~cifi~s . 4. On pourrait se servir de l'analyse de syst~mes pour une ~valuation ext~rieure e t interne des SMT. - 60 - 5. Une analyse ~conomique multidisciplinaire permettant des choix entre diff~rentes options, en termes de ressources, de services et de progral!DDes , est un outil important pour la prise de d~cisions. 6 . Parmi les moyens dont on dispose pour comparer les avantages et les inconv~nients des pro- gral!DDes, ou des projets et activit~s ~ l'int~rieur des progral!DDes, figurent: - !'analyse de sys t ~mes, - les proc~dures de prise de decision, - les ~tudes d'organisation et de gestion, - les irethodes epidemiologiques et comportementales, - les m~thodes ~conomiques. 7. Dans les d'une base de luation devra cas ou il n'est pas possible pour l'instant de proc~der ~ une donn~es ad~quates et d'une formulation suffisal!DDent d~taill~e n~anmoins ~tre men~e ~ partir des donn~es disponibles. analyse compl~te, faute du progra=e, une ~va- 8. Parmi les el~ments des SMT communs ~tousles pays et qui peuvent ~tre evalu~s selon les m~mes methodes, on rel~ve : le contenu, la couverture, les ressources en personnel, la coordination avec des activit~s connexes, et la co-intervention de tousles partenaires sociaux dans le developpement des SMT. 9. Tousles organisme s comp~tents, y compris les autorit~s et les partenaires sociaux, devraient avoir !'occasion de participer ~ la d~termination des objectifs et~ la conception des programmes des SMT, ainsi qu'~ leur ~valuation externe, l'~valuation interne ~tant du ressort des autorit~s, associees ~ des experts de la medecine du travail. 10. L'un des facteurs critiques qui entravent le d~veloppement des SMT est la p~nurie de personnel bien forme, et notamment d'experts en medecine du travail, en hygi~ne industrielle, en soins infir- miers du travail, en toxicologie, en psychiatrie, en psychologie du travail et en genie de la s~cu- rit~. 4. Recommandations 1. Les gouvernements devront, 1~ ou c'est n~cessaire, faire tous leurs efforts pour d~finir les objectifs des SMT et pour elaborer des programmes~ tousles niveaux. 2. L'~valuation doit ~tre une activite reguli~re, faisant partie int~grante des processus de prise de decisions, de planification et demise en oeuvre des SMT. Une ~valuation reguli~re garan- tit une plus grande pertinence des programmes par rapport aux ressources et une utilisation plus efficace des ces ressources. 3. Toutes les autorit~s competences ainsi que les partenaires sociaux doivent ~tre appeles A intervenir dans !'evaluation des SMT. 4 . L'~valuation des SMT doit tenir compte des facteurs sanitaires, sociaux et technologiques ; le processus devrait comporter une analyse economique ~tousles niveaux, et prendre en consid~ration le point de vue des decideurs. 5. Il est n~cessaire de disposer de donn~es ad~quates pour faire !'~valuation aux niveaux natio- nal, regional ou local, et il faudrait A cette fin encourager les autorites ~ mettre en place des syst~mes d'information appropri~s . 6. Il faudrait renforcer la formation dispens~e aux ~quipes multidisciplinaires d'experts des SMT, avec des programmes d'etude faisant la place voulue aux activit~s preventives et curative s et suffisamment pousses pour que les autorit~s comp~tentes puissent accorder une reconnaisssanc e of- ficie l le aux qualifications des ~tudiants. 7. L'OMS, en collaboration avec le OIT et d'autres institutions int~ress~es, devrait suivre de pr~s la question de !'evaluation des SMT. - 61 - R~union sur les effets tardifs et chroniques ICP/WKH Oll(S) des substances chimiques sur les lieux de travail 31 d~cembre 1980 Kiev, 21-24 octobre 1980 ORIGINAL; ANGLAIS Introduction La r~union a ~t~ organis~e par le Bureau r~gional de l'OMS pour l'Europe, en collaboration avec le Gouvernement de l'URSS. Dix-sept conseillers temporaires originaires de quinze pays y one particip~, ainsi que des repr~sentants du Bureau international du Travail et du Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) et cinq observa ceurs sovi~tiques. La r~union se proposait les objectifs suivants ; a) faire le point de la situation dans les Etats Membres, sur le plan de la pr~vention des cons~quences tardives de l'exposition a des risques professionnels; b) d~finir les effets tardifs des substances chimiques sur le plan des atteintes a la sane~ et de la typologie des expositions professionnelles; c) encourager les services de la m~decine du travail a appliquer les connaissances acquises sur les effets tardifs des risques professionnels et d~terminer les mesures pr~pres a renforcer ces services; d) analyser, dans l'optique des besoins des services, la formation donn~e aux sp~cia listes; e) identifier les lacunes des connaissances actuelles et d~finir les priorit~s de la recherche et du d~veloppemenc. Discussions Les principaux themes d~battus sont ~num~r~s ci-apres ; stra t~gies adopt~es par les Etats Membres en vue du contrOle des substances chimiques provo- quant des cons~quences tardives ou chroniques du faic de l'exposition a des risques professionnels; conditions requises pour la cr~acion de services nationaux charg~s de la r~glementation des substances chimiques; m~thodes permettant de d~terminer les substances chimiques provoquant des cons~quences tardives et chroniques et m~thodes propres a sensibiliser a leur existence; limi tations et difficult~s de la collecte des donn~es ~pid~miologiques sur les cons~quences tardives et chroniques de l'exposition a des substances chimiques sur le lieu de travail; disparit~ des donn~es disponibles, inh~rente a la vari~t~ des systemes nationaux de rassemblement des donn~es; problemes d~coulant de la prise de conscience insuffisante dans le pass~ des effets tardifs et chroniques des substances chimiques sur les lieux de travail; exp~rimentation sur des non-mammiferes, en vue de d~terminer les effets g~notoxiques des substances chimiques, et interpr~tation des r~sultats; essais sur des mammiferes pour d~terminer les effets g~notoxiques de cercaines substances chimiques; - 62 - recours A des methodes biologiques, y compris les etudes cytogenetiques, pour observer l'exposition des travailleurs A des substances chimiques produisant des effets tardifs ou chroniques; definition des atteintes A la sante dues A l'exposition A des produits chimiques provoquant des effets toxiques tardifs; methodes adoptees pour determiner la toxicite de certaines substances chimiques pour le foetus; validite de l'experimentation indirecte pour etablir le caract~re cancerog~ne de certaines substances; conditions necessaires A la determination du caract~re cancerog~ne de certaines substances chimiques; evaluation des effets teratog~nes de certaines substances chimiques; initiation A certains programmes de prevention des effets tardifs et chroniques des substances chimiques sur les lieux de travail. Conclusions 1. 11 est necessaire que des services nationaux competents autorisent l'emploi des substances chimiques susceptibles d'avoir des effets tardifs et chroniques sur les travailleurs. 2. 11 conviendrait de determiner les substances chimiques provoquant des effets tardifs et chroniques. L'emploi de ces produics devra ~ere dQment autorise et contrOle. 3. L'idencification de ces produits devraic ~ere encreprise sur une base continue et tenir compte des derni~res informations et des techniques les plus recentes. Les premiers renseignements ainsi recueillis pourraient servir de base A la mise en place d'un syst~me d'enregiscrement, lequel pour- raic d'ailleurs comporter l'obligacion de certifier les conditions d'emploi des substances chimiques produisanc des effets toxiques tardifs. 4. 11 conviendraic d'etablir en detail les normes applicables A la manipulation, en conditions de securite, des substances chimiques faisant leur apparition dans l'industrie . Les precedes indus- triels devraient @tre convenablement contrOles et on devrait s'efforcer d'identifier les risques existants. S. L'experimentation sur des non-mammif ~res pour determiner l'embryocoxicice et la genotoxicite des substances chimiques auxquelles les cravailleurs sent exposes pourrait conscicuer un aspect important de l'evaluation de leurs effets toxiques tardifs potenciels. 6. La surveillance biologique - notamment sous forme d'etudes cytogenetiques - pourrait se reveler utile A l'observacion des travailleurs exposes A des substances chimiques genotoxiques. 7. Les principes generaux inherents A l'evaluacion du potentiel cancerog~ne des substances chimiques, etablis dans les monographies du ClRC ( lARC Monographs on the Evaluation of the Carcino- genic Risk of Chemicals co Humans ) , sent consideres comme constituanc une base satisfaisante aux fins de la definition des substances chimiques cancerog~nes. Ces principes peuvent guider les services competents lorsqu'ils determinent la protection requise par les cravailleurs centre les substances chimiques dent le caract~re cancerog~ne n'a ete demontre que par des experiences sur les syst~mes animaux . Recommandations 1. Chaque Etat Membre devrait determiner les risques pour la sante et adopter la reglementat i on appropriee au concrole de la production et A l'utilisation de touce substance chimique susceptib l e de produire des effets cardifs sur la sante des travailleurs. 2. Chaque Etac Membre aevrait metcre en place les services de recherche et de surveillance neces- saires, ainsi que les infrastructures de la medecine du travail propres A assurer l'identification et le controle des substances chimiques. 3 . 11 convienarait a'ecoffer les dossiers personnels par de nouvelles informations et de mieux de f inir le s gr oupes "A risque" . 4. 11 f audraic se conformer s crupuleusemenc aux precautions specifiees en mat i ~re d 'utilisac i on de s s ubs tances ch i miques produisanc des e f fecs tardifs. - 63 - 5. L'adoption d'un "passeport" du travailleur donnant des details sur taus ses emplois, et precisant les conditions ambiances, devraic ~ere encouragee. 6. Il faudrait entreprendre des recherches sur la surveillance biologique de l'exposition des travailleurs aux substances chimiques genotoxiques. 7. Afin de permettre l'organisation de programmes efficaces de prevention et de contrOle des sub- stances chimiques produisant des effets toxiques tardifs, les Etats Membres devront fournir les facilites de laboratoire necessaires ainsi que les services d'experts de la surveillance . Les laboratoires devraient pouvoir determiner les effets mutag~nes, ceratog~nes, embryotoxiques et cancerog~nes des substances en cause. 8. Tout individu travaillant dans une entreprise qui fabrique ou utilise des substances chi- miques susceptibles de produire des effets toxiques tardifs devrait ~ere soumis A des examens medicaux et Aun contrOle epidemiologique reguliers. 9. Vu la complexite de la question, il conviendrait de constituer une equipe d'expercs multidis- ciplinaire composee de medecins, de biochimistes, de biologisces, d'ingenieurs, de biometriciens et d'epidemiologisces. 10. L'echange et la diffusion des informations sont essentiels au bon fonctionnement de tout programme etabli dans ce domaine. Les services competents devraient pouvoir exiger des fabricants qui emploient des subs tances produisant des effets toxiques tardifs qu'ils fournissent les informations essentielles requises pour la protection de la sance. 11. Il faudraic assurer l'echange d'informations entre aucorites sanitaires P.t institutions chargees de la recherche fondamencale. 12. Les autorites devraienc fournir A l'industrie des informations sur la manipulation, en conditions de securice, des substances chimiques coxiques. 13. Les services officiels devraienc s'assurer que les cravailleurs charges de manipuler des subs- tances chimiques encratnant des effets toxiques tardifs sont bien informes sur des methodes et sauvegardes necessaires. 14. Les substances chimiques produisanc des effecs toxiques tardifs dev raienc ~ere co nvenablement etiquecees et la reglemencacion relative A l 'etiquetage devraic ~ere obligacoire. 15 . Il conviendraic d'ecablir une reglementacion speciale en vue de proteger ce rtains groupes de trava illeurs parciculi~rement vulnerables (femmes enceintes, etc.). 16. Taus les Etats Membres devraient s'assurer de la disponibilite des ressources (c redits, effeccifs, materiel e t installations, etc.) necessaires A la prevention et au contrOle des effets tardifs et chroniques des substances chimiques . 17. Parmi les mesures preventives destinees A proteger les cravailleurs, on pourra cicer l'ucilisacion de certaines substances sous licence, et sous reserve d'un contrOle reglementaire strict; leur substitution par des substances chimiques moins nocives; leur emploi dans des cycles fermes; la limitation de l ' exposition Aun pecic nombre de travailleurs et Aune duree limi tee; une surveillance s'accompagnanc de l'application de mesures correctives en temps utile; l'adoption de mesures propres A limiter l'exposition ambiance (utilisation de fil tres, precede humide et ventilation locale et generale efficace); la fourniture de v~cements et d'equipements protecteurs . 18. Il conviendrai t de proceder A de nouvelles recherches pour evaluer les effets dP. 1:experimen- tation sur des non-mammif~res en vue de determine r la genotoxici te et l'embryocoxicite de ce rtaines substances chimiques auxquelles les travailleurs sont exposes . 19. Il faudrait initier tousles responsables A tousles aspects du contrOle et de la prevention des risques lies A l ' emploi des substances chimiques produisant des effets toxiques cardifs ec, A cette fin, prendre les mesures suivantes : l) elaborer des programmes gene raux et specialises qui dev raienc cons tituer la base de cours, de diverses accivices et de symposiums internacionaux consacres A la forma t ion; - 64 - 2) encourager la preparation et la publication d'ouvrages et de manuels fondamentaux sur certains aspects imporcants dans cette discipline; 3) prevoir des cours interdisciplinaires ~ l'intention de taus ceux qui serene appeles ~ administrer les services de ~decine du travail competents; 4) organiser des cours plus specialises pour les specialistes des travaux de laboratoire et d'epidemiologie analytique; 5) l'OMS devraic preparer un manuel general des methodes epidemiologiques en medecine du travail; 6) degager des credits pour la formation; 7) les autorites nationales devraient encourager le financement de la formation par les entreprises industrielles, et promouvoir les echanges de boursiers et les cours de formatio n specialisee. Ces derniers pourraient acre organises dans des centres specialises A l'echelle incernationale et en coopera tion avec l'OMS. 20. Les Etats Membres devraienc acre incites~ ouvrir des regiscres pour y inscrires les maladies professionnelles provoquees par l'exposicion A des substances chimiques produisant des effets tardifs. 21. Le CIRC devraic acre invite~ publier, oucre ses monographies, des bulletins destines~ fourni r aux services nationaux de sante publique des informations A jour concernant les substances cancerog~nes presences sur les lieux de travail . 22. Les organisations internacionales et notamment l'OMS et l'OIT devraient poursuivre et deve- lopper leurs accivites pour aider les pays A concrOler les risques dus A certaines substances chimiques. - 65 - PALUDISME Conf,rence sur le rele des pays europ�ens dana la lutte mondiale contre le paludisme Cagliari, 20-24 octobre 1980 Introduction - 67 - ICP/MPD 009(S) 12 janvier 1981 ORIGINAL: ANGLAIS La conft!rence avait t!tt! organiafe l l'occasion du trenti�me anniversaire de l't!radication du paludisme en Sardaigne et faisait suite l trois activitt!s prt!ct!deDDDent organisies par le Bureau rt!gional dans le m@me domaine : le groupe de travail sur la rt!ceptivitf au paludisme et aux autres maladies d'origine parasitaire (Izmir, ll-15 septembre 1978); la coordination de la lutte contre la rfintroduction du paludisme dans les pays de la Mfditerrant!e occidentale (Erice, 23-27 octobre 1979), enfin, la rfunion sur la coordination de la lutte contre le paludisme en Europe du Sud-Est (Sofia, 3-6 mars 1980). Le th�me de la conffrence avait t!tt! choisi dana l'esprit de la rfsolution WHAJl.45 du 24 mai 1978 et plus pricisiment en rt!ft!rence aux paragraphes suivants : 4 l) " ... stimuler et ... renfor­ cer la coopt!ration technique entre l'Organisation et ses Etats Membres et entre les pays eux-m@mes pour dfvelopper rapidement leurs programm'es de lutte antipaludique et les mettre en oeuvre avec efficacitt!", 4 6) "•·• recenser, stimuler, promouvoir et coordonner la participation financi�re et la coopiration technique des organisations internationales et bilatt!rales dans le domaine du palu­ diame" et 4 7) " ... donner une plus haute prioritt! au prograDDDe de lutte antipaludique dans le pro­ jet de budget prograDDDe pour 1980-1981, que ce soit dans le budget ordinaire ou par la mobilisation de rassources extra-budg�taires, afin que lea efforts nt!cessaires sur le plan national puissent b4Mficier d'un soutien adiquat", vu la nicessitt! impirieuse de promouvoir la mise en oeuvre du programme d'action antipaludique rec011DDandt! par l'Assemblt!e mondiale de la Santi!. A la conft!rence ont participi des experts des pays suivants : Algt!rie, Autriche, Belgique, Espagne, France, Hongrie, Italie, Maroc, Portugal, R4publique dmocratique allemande, Royaume-Uni, Su�de, Suisse, Turquie et Yougoslavie, ainsi qu'un reprisentant du Conseil des ,coles europiennes et instituts de mfdecine tropicale et d'hygi�ne et des fonctionnaires du Si�ge de l'OMS et des Bureaux rfgionaux de l'Europe, de la Mfditerranie orientale et du Pacifique·occidental. Discussion Les points suivants ont 4tt! dt!battus A la conffrence: - la situation mondiale en mati�re de'paludisme et strat4gies de lutte possibles, compte tenu des variations observt!es dans les tendances de la derni�re dt!cennie et de la possibilitt! d'une dfgradation rapide de la situation; la notion d'int4gration de la lutte contre le paludisme dans les soins de santt! primaires. Les participants sont convenus que, s'il n'est pas douteux que cette int4gration est n4ces­ saire, elle doit cependant se produire naturellement, sans que pour cela on en vienne l sup­ primer brutalement les identitfs, "Intigration" ne devrait d'ailleurs pas Atre synonyme de "r�duction" des activitt!s antipaludiques; - l'importance croissante du paludisme dans lea zones urbaines et l'adaptabilitt! des vecteurs aux modifications de l'environnement par suite du dfveloppement; - lea risques de paludisme dans la Rfgion europt!enne, qu'entratne la frt!quence accrue des commu­ nications entre r4gions saines ou dt!barrassies de la maladie et rt!gions encore impaludt!es, et la nfcessitt! de maintenir la vigilance des services de santf. La plupart des pays ont attirt! l'attention sur le difaut de diclaration des cas de paludisme et le manque de personnel haute­ ment qualifit! en paludologie (t!pidt!miologistes, entomologistes et ingt!nieurs), le grave danger d'importation du paludisme - provoqut! par P,falciparum rt!sistant aux 4-aminoquinolines - par des migrants en provenance d'Asie du Sud-Est, la difficult!! de poser un diagnostic correct, le probl�e des cas de paludisme provoqut!s par les transfusions sanguines et la nt!cessitt! d'une fo;'J'��!�n. tht!orique et pratique des paludologues, enfin la crt!ation de centres de rt!ft!rence - 68 - - la collaboration des pays europeens A la formation de personnel dans les pays impaludes et la participation des instituts scientifiques europeens A la recherche fondamentale et appliquee, en vertu d'accords internationaux ou bilateraux de cooperation technique, enfin le financement des programmes antipaludiques; l'offre, faite par la Turquie, d'etablir A Cukurova une zone de recherche/demonstration et de formation qui permettrait d'elaborer, pour la Turquie et les pays voisins, des strategies de lutte antipaludique fondees sur le concept de soins de sante primaires; - le dispositif invoque pour la participation des pays europeens au programme d'action antipalu- dique et les avantages qu'il y aurait A etablir une politique commune, qui serait soutenue par les delegations europeennes participant aux reunions des organes deliberants des organisations internationales d'aide au developpement. Conclusions Il est apparu que les points suivants devraient @tre dOment consideres lorsqu'on determinera la strategie future de la lutte antipaludique; - l'evolution de la situation mondiale en mati~re de paludisme et la necessite de redoubler d'efforts afin de maintenir la lutte Aun niveau suffisant, y compris en intensifiant les recherches et en multipliant les facilites de formation; - la situation mena~ante dans les pays qui avaient ete debarrasses de la maladie ou dans les- quels elle avait ete ramenee Aun niveau insignifiant, liee Aune prise de conscience insuffi- sante de la part des autorites et du grand public; la necessite d 1 accro1tre et de maintenir le soutien des pays dans les domaines suivants ; cre- dits, materiel et approvisionnements, et chercheurs et techniciens qualifies pour les pays les mains favorises; la necessite pour les impaludes et les pays sans transmission du paludisme mais dotes d'insti- tutions scientifiques tr~s bien armees pour la lutte centre le paludisme, enfin les pays ou sevissent les maladies tropicales, de cooperer sur le plan scientifique et technique . Principales reconnnandations OMS - sur le plan international 1. Les pays et les institutions internationales en mesure d'apporter leur appui Aun programme OMS d'action antipaludique devraient etre incites A s'engager A accro1tre leur assistance dans ce secteur, par le canal des mecanismes budgetaires A long terme de l'OMS. 2. Un dispositif international devrait etre cree pour coordonner l'assistance financi~re et tech- nique au programme d'action antipaludique des institutions intergouvernementales et bilaterales et aux programmes nationaux necessitant une aide exterieure. 3. Un fonds special devrait etre etabli en appui au programme d'action antipaludique; il devrait comporter des mecanismes consultatifs et/ou orientatifs dans lesquels seraient representes aussi bien les pays bailleurs de fonds que les pays beneficiaires, afin d'assurer le financement A jet continu et la surveillance du programme . 4. Les Etats Membres devraient @tre encourages A maintenir A leur niveau maximum les activites de formation et de recherche des instituts de medecine tropicale et des institutions de sante publique et autres, afin d'accro1tre leur contribution A la lutte antipaludique dans le monde. S. Les gouvernements devraient etre invites A intensifier l'enseignement de la parasitologie me- dicale dans les ecoles de medecine; certaines questions relatives aux maladies tropicales devraient @tre prevues parmi les sujets d'examen. 6. Les gouvernements, ainsi que certaines fondations ou corporations privees importantes, de- vraient @tre incites A offrir des bourses d'etudes en faveur de candidats choisis des pays en deve- loppement pour leur permettre d'etudier aupr~s des universites et instituts de medecine tropicale de la Region europeenne. - 69 - Pas ou le aludisme, sans ~tre endemi ue, constitue ce endant un danger (Re ion europeenne et autres 7. Il est recommande que les pays maintiennent et, si possible, accroissent leur potentiel de lutte antipaludique, afin d'ajuster leur action de vigilance aux risques qu'ils peuvent courir et de renforcer leur cooperation technique avec les pays ou le paludisme pose encore des probl~mes. A cet effe t, on pourrait creer des consortiums, detacher des specialistes, fournir du materiel et de l'equipement et attribuer des bourses faisant l'objet d'un don pur et simple ou d'une repartition des frais avec les institutions interessees du tiers monde. 8. Chaque pays devrait faire l'inventaire des ressources humaines et pedagogiques qu'il peut mettre ~ la dispositions des pays ou le paludisme est endemique. 9 . Il importe de s'assurer que taus les services de sante aient l'obligation de notifier taus les cas de paludisme - qu'ils soient indig~nes, importes ou provoques. 10. On devrait creer dans chaque pays un centre national de reference pour le paludisme. 11. Il conviendrait de diffuser aupr~s de toutes les agences de voyage et parmi taus les voyageurs les informations necessaires et utiles sur les riques de paludisme. Pays ou le paludisme est endemique (Region europeenne) 12. Il faudrait prendre des mesures pour que les techniciens de ces pays acqui~rent davancage d'experience en mati~re de lutte contre le paludisme et assurer, le cas echeant, leur formation dans des pays europeens, en creant des bourses et des pastes dans les insticucs specialises ou en ayanc temporairemenc recours ~ des enseignants originaires de la Region. 13. La recherche fondamentale en biologie, physiologie et en gene tique des vecteurs du paludisme est indispensab le si l'on veut ameliorer les methodes de lutte antipaludique; il faudrait cependant se demander si les interventions dans ces domaines sane pertinences~ la lutte antipaludique; en- fin, les etudes sur le terrain devraient viser d~s le depart~ resoudre des probl~mes pratiques. 14. La strategie de l'eradication ou du traitement du paludisme devrait repondre aux conditions evoquees par le Directeur general de l'OMS dans le rapport sur la strategie de la lutte antipalu- dique qu'il a soumis ~ la Trente et Uni~me Assemblee mondiale de la Sance; ~ ce titre : a) la volonte nationale devrait s'exprimer par une decisio n politique; b) les actions de lutte antipaludique devraient ~ere assurees d'un appui ~ long terme; c) le programme de lutte antipaludique devrait s 'inscr ire dans le cadre des programmes sani- taires nationaux; et d) la collectivite devrait ~tre appelee ~ y participer. Autres 15. Les pays tropicaux du tiers monde devraient, en cooperation avec l' OMS, accelerer l'etablisse- ment de pastes inscrits au budge t , d'un profil de carri~re et de facilites de formation pour le personnel considere. - 71 - PERSONNELS DE SANTE Troisieme reunion OMS des administrateurs nationaux des bourses d'etudes en Europe Bratislava, 26-29 aout 1980 Introduction - 73 - ICP/PTR 004(S) 23 septembre 1980 ORIGINAL ANGLAIS La presence reunion, qui regroupait quelque 35 administrateurs des bourses d'etudes de l'OMS dans la Region europeenne, visait a ameliorer et a rationaliser les formalites administracives et les procedures d'echange de boursiers entre les Etats Membres de la Region europeenne. 11 y avait egalement des observateurs et des participants de quatre autres Regions de l'OMS ainsi qu'un repre- sentant du Conseil de l'Europe, responsable des bourses d'etudes medicales en Europe . Les debats ont eu lieu en anglais, mais une interpretation simultanee etait assuree pour les int erventions en fran~ ais. Les discussions avaient pour point de depart un document de travail exposant la politique de l'OMS en matiere de bourses d'etudes. 11 s'agissait principalement de s'assurer que les boursiers soient selectionnes et formes de maniere Celle qu'ils puissent, une fois rentres dans leur pays, jouer un role actif dans le plan de developpement des personnels de sante. Aussi, presque toutes les discussions ont-elles ete axees sur les difficultes et les experiences des divers participants dans ce contexte. La question de !'evaluation des bourses d'etudes individuelles, depuis le stade de la demande jusqu'au rapport de fin d'ecudes, a occupe une part importanc e des discussions, du fait notanunent que les participants avaient ete invites a examiner le sujet a fond dans l'opcique de la reunion sur l'evaluation prevue pour 1983 qui sera preparee par une etude de consultant en 1982 . Discussions Les debats one ete orientes en fonction de deux questions primordiales : - Les pays utilisent - ils le systeme de bourses d'etudes selon les objectifs convenus? - Les candidats selectionnes pour des etudes dans un domaine donne sont-il s choisis en tenant suffisanunen t compte des caches qu'il est prevu de leur confier dans l'avenir ? Les discussions, cres larges, one traice de fa~on assez approfondie la pluparc des aspects du fonccionnemenc pracique des bourses d'ecudes : selection, choix du calendrier, communication, veri- fication des connaissances linguistiques, instructions preliminaires aux boursiers et surveillance des progres en cours de formation. Les participants ont discuce des instructions decaillees a donner aux administrateurs nationaux des bourses d'etudes pour leur permettre de remplir ces caches de fa~on satisfaisante; on leur a indique ou trouver les informations necessaires et des documents et travaux de reference pertinents one ete mis a leur dispositi on. Trois groupes de travail (deux anglophones et un francophone) one d~scute des experiences et problemes de pratique quotidienne : rnontant des allocations, dispositions d 'accueil des boursiers, ajournement ou annulation des bourses, retards dans la transmission de la documentation, voyage et placement des boursiers dans les pays d'accueil. Apres la discussion du probleme tres important de la couverture medicale des boursiers, il a ete recommande qu'en depit des difficultes financieres, cette couverture soit consideree comme une composante essentielle des bourses d'etudes . Dans ce contexte, des divergences sont apparues sur la question des certificats medicaux que doivent fournir a l'heure accuelle la plupart des boursiers de l 'OMS. Il sernble que la duree des etudes soit un facteur determinant a cet ega rd. Les participants ont expose les rnoyens de formation offerts par leur pays; certains ont presence des docume nt s ecrits qui seront annexes au rapport final . Cette question a conduit a discuter de toute une serie de facteurs connexes . 11 e st apparu hautement desirable, de bie n des points de vue, que les boursiers rnettent a profit les possibilites de formation de leur propre region . - 74 - Les participants one egalement envisage un nouveau modele de formulaire pour les demandes de bourses (WH052) qui pourraic etre propose au Siege de l'OMS. Ils se sont inquietes de savoir si le traitement des boursiers continue bien a leur etre verse pendant la duree des etudes. Ils one discute des moyens d'eviter la reduction des traitements ou leur interruption complete pendant cette periode. Conclusions Les participants one souligne qu'il importait de rationaliser le travail administratif quoti- dien et d'en aplanir toute les difficultes, afin que la gestion des bourses d'etudes au niveau mondial contribue le plus efficacement possible a la planification sanitaire en fonction des besoins futurs. Ila ete demande instamment qu'une reunion des administrateurs nationaux de bourses d'etudes ait lieu tous les deux ans. En cas de situation budgetaire defavorable, les obstacles devraient etre soigneusement etudies et des solutions devraient etre recherchees par tousles moyens possibles. Une reunion du meme genre dans un avenir pas crop lointain non seulement offrirait une chance de regler divers problemes d'ordre administratif, mais serait aussi pour les administrateurs - et notamment les plus recemment designes ace poste - une occasion ideale d'enrichir leur experience par une rencontre qui est aussi un exercice de formation. La force du systeme de fonctionnement des bourses d'etudes reside dans la possibilite d'etablir un reseau d'administrateurs in teresses et bien formes a leur Cache, gardant le contact entre eux au niveau regional et i nterregiona l . Groupe de travail sur ! 'evaluation des competences Varna (Bulgarie), 23-26 septembre 1980 Introduction - 75 - ICP/MPM 02l(S) 17 decembre 1980 ORIGINAL: ANGLAIS Le groupe se composait de 19 conseillers temporaires de l'OMS originaires de 14 pays et de deux fonctionnaires de l'OMS. Dans le cadre du programme A moyen terme de l'OMS sur la recherche, la planification et les ressources humaines dans la Region europeenne, le groupe se proposait d'etudier les tendances, les questions et les probl~mes lies A l'evaluation des professionnels de la sante A tous les stades de leur formation . Il s'etait donne pour buts d ' identifier les principes susceptibles de presider au choix et A la mise en oeuvre de procedures d'evaluation appropriees ainsi que les methodes neces- saires pour determiner !'aptitude des etudiants A s'acquitter de certaines Caches et ce en vue d'orienter et d'informer les etudiants, de proposer des mesures pouvant etre prises par les institu- tions pedagogiques et les mattres appliquant ces procedures, enfin de recommander toute action de soutien que les autorites nationales et regionales et l'OMS pourraient envisager, et d'examiner les obstacles susceptibles de s'opposer A cette evolution ainsi que les moyens d'y pallier . Discussion Les participants ont d'abord passe en revue les syst~mes docimologiques appliques dans la Reg ion europeenne par les institutions pedagogiques oeuvrant dans le domaine de la sante, ainsi que les probl~mes connexes . Ils ont note l'evolution recente concernant les procedures d'evaluation des etudiants et la preoccupation universelle que suscite l'ampleur des progr~s encore necessaires. A l'heure actuelle, l'accent est surtout mis sur la memorisation de connaissances pratiques simples et l'on ne s'occupe gu~re des nombreux autres aspects cruciaux de l'aptitude des professionnels de la sante . Le nombre des evaluations augmente souvent dans les cours, mais elles sent essentiellement introduites A des fins de certification ou autres examens ou l'on est ou non re~u. La plupart des pays recourent largement, et de plus en plus, A des questions appelant des reponses multiples et A d'autres methodes dites d'evaluation objective. En outre, nombreuses sont les procedures d'evaluation inappropriees ou qui ne sent pas fiables, ce qui comporte des strategies d'apprentissage inadequates, mais, chaque fois que l'on s'efforce d'adopte r des methodes plus fiables et plus valables, on se heurte en general A de grandes difficultes . Compte tenu de tous ces elements, le groupe a elabore un ~nsemble de principes directeurs en vue de !'elaboration d'un syst~me docimologique convenable, determine les incidences que pourrait comporter !'application de ces principes aux differentes methodes d'evaluation et suggere des stra- teg ie s propres A en assurer !'application. Recommandations 1. Le groupe est conscient des difficultes auxquelles se heurtent les nombreuses institutions pedagogiques desireuses d'elaborer des methodes docimologiques et d'adopter de nouvelles methodes et procedures. Or, les methodes tendent non seulement A devenir traditionnelles et venerables, ce qui leur conf~re une validite apparente, mais, en outre, une reglementation nationale ou autre tend par- fois A maintenir le statu quo. Les institutions pedagogiques n'en on t pas moins le devoir de s ' ef- forcer d ' ameliorer, sinon de rendre parfaites, leurs methodes d'evaluation. La docimologie revet, tout au long de la formation, une importance fondamentale pour l'etudiant, mais aussi aux fins de !'elaboration du programme et du developpement du personnel, du main tien de la qualite profession- nelle et, ce qui importe le plus, pour les patients. Si le developpement et !'evolution se rev~lent di f ficiles, leur impo rtance et leur utilite n'en sent pas moins evidentes . - 76 - Le groupe a recommande en consequence a toutes les institutions pedagogiquesa qui se consacrent a l'education et a la formation des futurs professionnels de la sante de reexaminer leurs programmes docimologiques a la lumi~re des recommandations qui font suite. 11 n'est d'ailleurs pas possible pour les sections des institutions assurant certains aspects de la formation scientifique de base preliminaire de se soustraire a cette responsabilite, dans la mesure ou elles assurent aussi la formation et l'evaluation de futurs professionnels de la sante. 2, Tout programme de docimologie a d'importantes repercussions sur le contenu de l'apprentissage des etudiants et sur leur comportement a cet egard . Siles examens contrOlent les connaissances, les etudiants en emmagasinent; s'ils se concentrent sur les qualifications cliniques, c'est a des activites dans ce domaine que les etudiants se consacrent. 11 est done essentiel que la gamme des methodes d'evaluation adoptees dans le cadre d'un programme de formation traduise le comportement que l'on souhaite des etudiants. 11 s'ensuit aussi qu'il n'existe aucune methode d'evaluation par- faite et qu'il faudra toujours s'en donner de tr~s diverses. Chaque procedure d'evaluation doit evidemment @tre valable et fiable. Le groupe a pris note des nombreuses tentatives faites au cours des derni~res annees pour ameliorer les methodes docimolo- giques dent la plupart visaient a ameliorer leur fiabilite. 11 lui a cependant semble que la vali- dite importe davantage dans la mesure ou l'evalua tion vise a determine r certaines caracteristiques de l'etudiant, il conviendrait done d'y pr@ter une attention plus soutenue. Ainsi, on ne saurait contrOler l'aptitude d'un etudiant a examiner des patients et a communiquer avec eux en se fondant sur un systane uniquement compose d'examens ecrits, quelle que soit la fiabilite des epreuves con~ues a cette fin . Le groupe a done souligne l'importance, pour les insti tutions pedagogiques, de faire le point sur la validite d'ensemble de leur programme d'evaluation dans son ensemble mais aussi sur chacun de ses elements. 3. Le groupe s'est en outre penche sur le defaut bien connu des evaluations dans les institutions pedagogiques, qui tendent a se consacrer largement a un deballage de connaissances factuelles. Ces connaissances sent evidemment utiles a un medecin, a une infirmi~re ou a tout autre prestataire de soins de sante, mais il ne s'agit la que de l'une des conditions de la realisation de leurs activi- tes professionnelles. Or, d'autres caracteristiques fondamentales sent assez negligees, a savoir les aptitudes a formule r et a experimenter des hypoth~ses psychomotrices, les connaissances liees aux communicat ions humaines, enfin les qualites professionnelles. Le groupe a, en consequence, recommande que les institutions pedagogiques s'interrogent sur le bien-fonde de l'accent mis sur l'evaluation des connaissances de fait dans la gamme de leurs pro- grammes de fo rmation. Les evaluations pourraient ~tre orientees d~s le debut de la formation vers une mise a l'epreuve de la gamme de competences (ap titudes a resoudre les probl~mes ou a communi- quer, bons rapports professionnels avec les autres, etc.) necessaires au bon exercice de la profes- sion; le contrOle des attitudes professionnelles devrait aussi trouver sa place dans ces etudes. Chaque fois que possible, les evaluations devraient ~tre realisees en conditions reelles, et faire l'objet d'observa t ions d'un certain nombre d"'examinateurs" dans un laps de temps donne. 4. Trop souvent les examens se solden t par la reussite ou par l'echec de l 'etudiant. De l'avis du groupe, il faudrait assurer de frequentes possibilites d'evaluation "diagnostique" pour les guider dans leurs etudes; il faudrait aussi leur permettre de proceder a des auto-evaluations reguli~res et assurer l'evaluation par des mattres et des coll~gues, enfin prevoir des possibilites de "rat tr a page". Les etudiants devraient @tre dOment informes de la forme et de la struc ture des evaluations et des qualites que l'on attend d'eux. 11 faudrait toujours informer les enseiinants des resultats de chaque examen et leur en fournir une analyse statistique rudimentaire afin de leur permettre de mo- difier leur enseignement s'il ya lieu et de redresser les defauts eventuellement constates chez les etudiants. 11 conviendrait de se donner pour but ultime de mettre en place un milieu d'apprentissage dans lequel l'etudiant acquerrait la volonte et l'habitude constante de mesurer ses resultats a ceux des autres, a des normes ou crit~res acceptes ou a son propre ideal . De la sorte, les evaluations exte- rieures perdent de leur importance, ce qui encourage la creativite, le sens des responsabilites de chacun dans le contexte d'une vie professionnelle d'apprentissage et d'evaluation et la liberte de l ' ense ignemen t. a Eccles de medecine, facultes universitaires assurant tout ou partie de la formation des medecins ou infirmi~res, instituts medicaux post-universitaires, ecoles d'infirmi~res et autres ins- titutions chargees de la formation des professionnels de la sante, etc. - 77 - 5. Toute reglementation nationale ou regionale susceptible d'empecher les institutions pedago- giques d'appliquer ces recommandations devra ~tre examinee de plus pr~s; il faudra done prendre toutes les mesures necessaires pour faciliter ou encourager leur mise en oeuvre. 6. Les Etats Membres devraient encourager les institutions pedagogiques et autres, chargees de recherches en education, A proceder A de telles recherches concernant l'evaluation des competences des professionnels de la sante. Il faudrait notamment mettre l'accent sur l'elaboration et l'eva- luat i on de Tll!!'thodes de mesure des aspects essentiels de la competence professionnelle evoques pre- cedemment. L'OMS devrait diffuser les resultats obtenus. 7. Le groupe est convenu que les qualifications pedagogiques, par opposition au renom dans les travaux cliniques ou dans la recherche, etc., restent tr~s peu prisees. Dans la plupart des pays, ce n ' est qu'au troisi~me cycle (formation universitaire, post-scolaire et professionnelle) que les cand i dats Aun emploi doivent faire la preuve de leur interet ou de leurs aptitudes pour l'ensei- gnement. Aussi les Etats Membres devraient-ils assurer toutes facilites en vue de la qualification pedagogique du personnel de toutes les institutions s'occupant de formation en mati~re de sante; leurs membres devraient avoir des aptitudes A la pedagogie qui devraient constituer un crit~re de promotion. Le groupe a demande A l'OMS de determiner A quels organismes le present rapport (entre autres) devrait etre envoye dans les Etats Membres, afin de garantir qu'il aura la plus large dif- fusion possible parmi tousles groupes charges d'organiser et/ou de contrOler l'education et la formation des personnels de sante. Le groupe a demande que le present rapport soit en outre envoye aux personnes ou institutions suivantes ; - doyens de toutes les ecoles et instituts de medecine europeens assurant la formation medicale post-universitaire; - membres du Conseil consultatif de l'Association pour l'Enseignement medical en Europe; - directeurs de toutes les ecoles d'infirmi~res et autres institutions de formation de person- nels de sante d'Europe; directeurs de tousles departements universitaires d'enseignement infirmier; - associations nationales d'etudiants interessees. L'OMS a, en outre, ete priee de s'assurer apr~s un laps de temps approprie de la suite donnee au present rapport et de demander, A cette fin, aux destinataires quelles mesures ont ete prises ou pourront l'etre. Groupe de travail sur la communication et la collaboration entre les systemes sanitaires et ~ducatifs et A l'interieur de chacun d'eux Varsovie, 10-14 novembre 1980 Introduction - 78 - ICP/MPM 004($) 4183B 21 janvier 1981 ORIGINAL; ANGLAIS La reunion a ete organis~e par le Bureau regional de l'Europe et A l'invitation du Gouvernement polonais avec l'appui du Gouvernement su~dois. Au total, 19 planificateurs et administrateurs de la sant~ ou de l'education, des enseignants en medecine et en soins infirmiers et des specialistes de l'education originaires de 9 pays europ~ens, ainsi que 3 fonctionnaires du Bureau regional, y ont participe. Le probleme d'une communication et d'un echange convenables d'informations entre differents groupes sociaux est d'une grande importance socio-economique chaque fois que des plans concernant le developpement futur ou la prestation de soins hautement specialises sont en cause. 11 en est notam- ment ainsi pour la planification au niveau le plus eleve. La planification en matiere d'education a des effets A long terme sur la planification des services de sante et 1~ prestation des soins, d'ou la n~cessite imperieuse d'etablir un dialogue entre planificateurs et decideurs dans les domaines des soins de sante et de l'education. En consequence, le programme A moyen terme relatif au d~ve- loppement des personnels de sante dans la Region europeenne de l'OMS comporte un sous-programme consacre aux communications et A la collaboration. - Le groupe a examine les activites passees du Bureau regional et des Etats Membres dans le domaine de la promotion des communications et de la collaboration et etudie les methodes suscep- tibles d'etre mises au point pour renforcer cette coop~ration entre les autorites, les institutions, les groupes cu les individus (professionnels ) dispensateurs de soins de sante ou responsables de la planification ou de la formation en ce domaine. 2. Discussion L'amelioration des communications et de la collaboration dans les services de sante et les sys- temes de formation des personnels de sante, et A l'interieur de ces systemes, ne saurait constituer une fin en soi . Elle n'est qu'un instrument du processus d'evolution des services et des syst~mes qu i , en partant d'un modele biomedical essentiellement fond~ sur les soins dispenses A l ' hopital, aboutirait Aun concept du maintien et du developpement de la sante fonde sur les soins primaires . Ce processus devra it necessairement s'accompagner d'une modifica tion correspondante dans la reparti- tion des ressources. L'amelioration des communications et de la collaboration n'est pas une cache facile, car les services de sante et les systemes d'enseignement ont atteint un degre eleve de division institution- nelle et professionnelle du travail, et leurs interrelations sont devenues fort complexes. Puisque les approches actuellement adoptees A l'egard des problemes pos~s et des strategies qui ont pour but le changement ne peuvent etre considerees comme adequates, le processus d'amelioration demandera du temps et exigera une planification et une evaluation soigneuses. Dans la Region europ~enne, ce pro- cessus dev ra, en outre, etre replace dans le con texte plus general des realites socio-politiques et de l'evolution de la societe, e t non pas etre considere comme un processus societal isole. Pour etre efficaces, les mesures adoptees en vue de d~velopper les communicati ons et la colla- boration doivent pouvoir etre acceptees par les institutions et les specialistes en cause. 11 est peu probable, d'une fa~on ge neral e, que des decisions et des propositions venues "d'en haut" soient de nature A provoquer des changements reels. D'un autre cote, il est indispensable que les pouvoirs soient, au depart, equitablement repartis entre les institutions et professions de la sante et les systemes d'education. Toute concentration de pouvoir dans une institution ou une profession donnee peut freiner l'evolution du systeme dans son ensemble. - 79 - L'~volution des syst~mes de formation resterait sans doute sans effet si elle ne s'accompagnait de modifications correspondantes dans le domaine de la prestation des soins de sant~. Par ailleurs, le d~velo ppement de la coop~ration interinstutionnelle et interprofessionnelle d~pend pour beaucoup des effor ts d'~galisation et de "mixage" dans la formation des diff~rents professionnels de la sant~. Si l'on veut am~liorer les communications et tion est plus importante que la simple structure. informels, que la planification devrait renforcer la collaboration, il faut se souvenir que la fonc- Cela est vrai aussi, dans le cas des m~canismes plutOt que r~duire. Comme tout changement affecte des int~r@ts, des situations, des habitudes bien ~tablis, il faut auss i se rappeler que l'am~lioration de la communication et de la collaboration est un processus social, facteur de tensions et de conflits. Aussi, pour progresser dans cette direction devrait-on chercher A identifier les points susceptibles d'inc~resser A la fois les institutions et les profes- sions en cause. En m@me temps, il conviendrait de se pr~occuper des scrat~gies propres A r~soudre de fa~on positive les situations conflictuelles et les d~saccords. La p~nurie d'informations solidement fond~es sur des recherches concernanc les besoins de la popu l ation et les strat~gies et d~veloppements correspondancs dans le domaine des soins de sane~ primaires resce extr@me. Il faudrait d~sormais consacrer davancage de ressources et d'effectifs A l'~tude des soins psychosociaux et infirmiers dans la collectivic~ qu'A la recherche biom~dicale. Par suite des limitations budg~taires que connaissent les Etats Membres, il sera moins facile d'ut i liser des cr~dits pour encourager l'~volution. La question des incitations non financi~res A modifier les comportements m~rite d'~tre s~rieusement examin~e. L'am~lioration des communications et de la collaboration est largement fonction de la disponi- bil it~ en effectifs qualifi~s et en ressources mat~riel les . Le manque de personnel dans lesser- vices de sane~ et les syst~mes de formation est un obstacle majeur aux progr~s . Si l'on compare la situation dans divers pays, on peut consid~rer que l'on se heurce A deux grandes contrainces lorsque l'on veut proc~der aux modifications n~cessaires ~voqu~es plus haut, A savoir : l'influence centrale des faculc~s de m~decine dans la scructuration cane des services de sane~ que des sysc~mes de -formation; - l 'emprise de la profession m~dicale sur toutes les d~cisions relatives aux besoins et aux types de services A assurer. La question des conditions pr~alables et des incitations au changement dans ces deux domaines demande A ~tre d~sormais suivie de plus pr~s. On pourrait pour cela d~velopper, au plan internatio- nal, les recherches comparatives sur l'~volution des efforts d~jA d~ploy~s dans ce sens, leurs suc- c~s et leurs ~checs et les probl~mes auxquels ils se sont he urc~s. Les propositions formul~es par le groupe en vue de promouvoir la communication e t la collabora- tion - A l'instar de celles qu i one ~t~ ~mises par d'aucres groupes de travail - ne pr~cendent pas conscituer une garancie de succ~s . Ce qu'il fau t dans l 'ensemble, c'e sc mettre l 'accent sur des exp~riences concrOl~es et des processus d'apprencissage pratique plucOc que sur des conceps ec des d~cisions de pure ch~orie. 3. Conclusions et rec ommandacions Sur le plan international 1. Il conviendraic de crouver les moyens d'assurer une plus large diffusion et une audience plus attentive aux rapports du Bureau r~gional de l'OMS ( et d'aucres or ganisations incernacionales) dans les Eca cs Membres et de faire en sorte que les conclusions et les recommandaci ons ~mises parviennent jusqu 'aux sp~cialisces cravaillanc dans les services de sane~ et les ~tabllissements de formation . Il fa udrait aussi que le recrutemenc des membres des groupes de travail de l'OMS (et d'aucres r~u- nions) soic organis~ de fa~on A permeccre la repr~sencacion ~quicable de tous les ~chelons professionnels . 2 . La communication au plan international se he urte continuellement A des difficult~s d'ordre s~mantique . La terminologie devra done aussi ~ere clarifi~e . - 80 - Au plan national 3. Selan les recommandations des groupes de travail de l'OMS reunis A Kuopio en 1975 (document ICP/HMD 008) et A Berne en 1977 (document lCP/HMD 056), il faudrait poursuivre les efforts visant A creer, dans chaque Etat Membre, un organisme national qui assurerait la representation des divers interats au sein des services de sante et des syst~mes de formation. Cet organisme pourrait promou- voir la comprehension reciproque et elaborer des directives pour une ac t ion orient~e sur l'elabora- tion d'un plan d'ensemble concernant les services de sante et la formation du personnel. A cette fin, il est essentiel d'etablir un equilibre rationnel entre les structures centralisees et decen- tralisees d'un m@me pays, pour toutes les questions ayant trait A la prise de decisions et A l'exe- cution de ces decisions. 11 faudrait aussi faire en sorte que les modes de communication et de col- laboration demeurent aussi simples et aussi rapides que possible . 4. Si certains pays disposent d'organismes nationaux charges de la liaison, ailleurs ce genre de service continue A faire grandement defaut, qu'il s'agisse des relations entre les autorites, les organismes professionnels ou les consommateur~ A l'echelon local (soins de sante regionaux, facultes de medecine isolees par exemple). 11 conviendrait d'envisager la possibilite de prendre des mesures en vue de la creation de tels organismes. 5. 11 apparatt necessaire de faire un effort massif de propagande, visant A la fois les specia- listes et le grand public et cherchant A promouvoir les notions de soins primaires et de pro t ection de la sante. Au plan institutionnel et interpersonnel 6. Le travail d'equipe dans les services de sante est un facteur important d'amelioration des communications et de la collaboration. 11 n'est possible que si l ' on decrit avec precision les devoirs ~e chaque membre de l'equipe . 7. Le besoin se fait sentir de programmes de base visant A inculquer des notions et des aptitudes communes A toutes les professions de sante. Ces progrannnes devraient notamment permettre - l'acquisition du sens des responsabilites en mati~re de communication et de collaboration, en tant qu'element essentiel du comportement professionnel; - l'acquisition des aptitudes necessaires pour arriver A definir les besoins specifiques de la population dans le domaine de la sante et A elaborer les strategies voulues pour satisfaire ces besoins; - l'acquisition de l'aptitude A communiquer avec les professionnels et avec les malades; - l'adoption d'une philosophie de base selon laquelle les activites des professionnels de la sante visent au maintien et A la promotion de la sante. 8. De m@me, dans la formation continue des professionnels de la sante d'aujourd'hui, il faudrait davantage insister sur les probl~mes de connnunication et de collaboration et menager Aces specia- listes des possibilites d'apprentissage pratique qui leur permettent de combler leurs lacunes dans ce domaine. 9. Pendant leurs etudes universitaires, taus les professionnels de la sante devraient ~tre ini t ies aux soins de sante primaires, autant qu'au travail hospitalier. Il est essentiel que ces expe- riences se situent Aun stade precoce de la formation . 10. Des obstacles juridiques, restreignant l'autonomie de certaines categories de professionnels de la sante, g@nent parfois le developpement des connnunications et de la collaboration. Il faudrait donner A chaque profession la possibilite de constituer un fo nds de connaissances essentielles Asa discipline propre et de gerer ces ressources de mani~re autonome. 11. Les experiences tentees avec des "promoteurs de changement" et des "mediateurs" devraient @tre encouragees et evaluees dans les domaines des services tle sante et de la formation. Il en va de m@me pour les initiatives interdisciplinaires visant A faire evaluer les orientations A l'inter ieur des professions (campagne concernant les prescriptions des barbituriques au Royaume-Uni, par exemple). 12. Dans le contexte du travail d'equipe et de la communication, il conviendrait d'elucider, sur une base interdisciplinaire, la ques ti on de la confidentialice des informations. 13. Les manuels de specialisation dans une discipline donnee devra ient @ere rediges par des membres de la profession en cause et non par des memb r es d'autres professions . - 81 - 14. Les communications pourraient ~tre grandement am~lior~es si les congr~s et les revues scienti- fiques ~taient organis~s sur une base interprofessionnelle. Cela est vrai aussi de la planification et de la r~alisation des projets de recherche. 15. L'acquisition, par taus les professionnels de la sant~, des aptitudes voulues pour la communi- cation et la collaboration d~pend pour beaucoup de l'existence de progranunes d'~tude qui permettent aux ~tudiants de participer activement A des exp~riences professionnelles, au lieu de mettre l'ac- cent sur l'acquisition des connaissances . 16. Il faut aussi d~velopper la f acult~ de communication chez les clients. Cela suppose, de la part du public, une prise de conscience plus grande de la responsabilit~ individuelle en mati~re de sant~. - 83 - POLLUTION ATMOSPHERIQUE L Consultation sur les m~thodes de controle et d'~valuation des fibres min~rales artificielles dans l'air Copenhague, 29 avril - ler mai 1980 Introduction - 85 - ICP/WKH 014(S) 21 juillet 1980 ORIGINAL ANGLAIS A cet te reunion convoquee par le Bureau regional de l' OMS pour l'Europe en collaboration avec le "Joint European Research Board" ( JEMRB ) ont participe 12 conseillers temporaires venus de 8 pays; le CIRC , le JEMRB et l'OIT avaient en outre envoye un representant chacun. La reunion avait ete organisee en application de la resolution WHAJ0.47 de la Trentieme Assemblee mondiale de la Sante, demandant qu'une etude soit menee sur les probl~mes de sante li~s a l'usage croissant de substances chimiques. Les fibres minerales artificielles ( FMA) one ete de plus en plus u ti lisees ces derni~res annees, et uncertain nombre d'etudes epidemiologiques, natio- nales et internationales, se sont interessees a leurs effets biologiques. Il faudrait cependant que les donnees fournies par les etudes soient compa rab les, et l'on a pu demon trer en particulier que la recherche se trouverait facilitee si l'on normalisait les methodes actuellement appliquees pour con troler et evaluer la presence des FMA dans l'atmosphere. C'est pourquoi il etait dema nde a la reunion de faire une revue des methodes actuellement utilisees et recommander des methodes de reference pour la surveillance et l'evaluation des FMA en suspension dans l'air, afin que les etudes epidemiologiques puissent disposer de donnees precises et coherences; etablir un systeme central de reference pour le decompce· du nombre des fib res en suspension et l'analyse des dimensions des particules; mettre en place un systeme garan tissant que les resultats des controles atmospheriques soient toujours disponibles pour les etudes epidemiologiques et adaptes aux besoins de ces etude s . Discussion La reunion a tout d'abord examine ou en etait le programme actuel de recherches sur l es effets biologiques des FMA, programme qui comporte des etudes animales, epidemiologiques et environnemen- tales. Ces etudes, poursuivies independamment sous le patronage du JEMRB par plusieurs instituts de recherche de grande reputation, serene terminees d'ici 1982; les resultats seront presences a une c onference que l'OMS prevoit d'organiser a Copenhague a cette date. Sur le plan epidemiolo- gique, il s'agit d'une etude de cohorte retrospective menee dans 13 usines europeennes (sur 72 exami nees ) qui possedent pour leur personnel des dossiers adequats couvrant une periode de 20 ans au mains, et d'ou il est possible de tirer des donnees sur la mortalite et sur l'incidence du cancer. Les niveaux actuels de concentration atmospherique des FMA et la repartition par taille de leurs particules one ete determines de maniere comparable dans les differences usines, par des pre- cedes normalis~s utilisant le microscope optique et le microscope a balayage electronique, de scree que l es populations d'ouvriers peuvent etre groupees et caracterisees en fonction de ces niveaux. Neanmoins, comme dans la plupart des etudes epidemiologiques du meme genre menees en medecine du trava il, differents problemes se posent et genent l'interpretation des resultats : absence de donnees fiables sur les expositions passees, manque d'informations detaillees sur l'historique des paste s de travail, manque de donnees sur diverses variables susceptibles d'interferer ave c l' objet de la recherche ( usage du tabac par exemple ) , difficultes a etablir les histoires medicale s et a veri f ier les causes des deces . En outre , il est necessaire de proceder a un tres grand nombre d'ob s ervations quand on s ' efforce de depister l'apparition de tumeurs rares. Pour les participants, ces facteurs font ressortir la necessite et de publier reguli~rement des rapports a l'echelon international. f a isabilite dans quatre entreprises industrielles one ete discutees. de poursuivre la surveillance Des propositions d'etude de - 86 - Comparant au cours des etudes environnementales les methodes appliquees au controle du nombre et des concentrations volumetriques de fibres, on a constate d'un laboratoire A l'autre des diffe- rences importantes, notamment en ce que concerne le decompte des fibres. Ila ete convenu qu'i l faudrait tenir compte de ces differences dans la planification des activites futures. Les participants ont passe en revue les methodes de contr8le et d'evaluation appliquees A l'heure actuelle dans les differents pays. Si l'on veut pouvoir mener avec succ~s des etudes epidemiologiques prospectives A l'echelon international, il sera necessaire de reunir pour chacune des usines figurant dans le plan d'etude des donn~es environnementales comparables . Il est evident qu'il faudra disposer d'une methode de reference, et les participants ont discute en detail un cer- tain nombre de propositions qui avaient ete soumises A l'Institut de M~decine du Travail d'Edimbourg. Ila ete decide de fair circuler les propositions modifiees, pour commentaires, avant de les inclure dans le rapport final. En outre, on a considere qu'il serait important aussi pour les etudes prospectives d'avoir un syst~me de reference pour aider A harmoniser les decomptes de niveaux et l'analyse par dimensions des particules de FMA. Conclusions et recommandations Les participants ont reconnu la valeur que presentaient les etudes epidemiologiques et les etudes environnementales associ~es poursuivies sous les auspices du JEMRB, lorsqu'il s'agit d'apprecier les risques que fait courir A la sante une exposition aux fibres minerales artifi- cielles. Ils ont toutefois identifie dans ces ~tudes diverses limitations et lacunes qui affecte- ront l'interpretation des resultats finals, etant donne surtout qu'en l'etat actuel des connais- sances on peut penser que la reponse morbide en relation avec les doses de FMA, si elle existe, est sans doute de par sa nature meme une reponse A long terme. C'est en se pla~ant dans cette perspec- tive que les participants sont parvenus aux conclusions et recommandations suivantes sur les mesures necessaires pour elargir les travaux et ameliorer la fiabilite et la comparabilite des r~sul- tats. 1. Il serait souhaitable de mener des etudes epidemiologiques prospectives dans de multiples entreprises industrielles, pour augmenter le nombre des ouvriers sous surveillance en meme temps que pour couvrir toute la serie des types de fibres et des processus de fabrication. Une etude pilote sera menee pour verifier la faisabilite. 2. En plus d'evaluer la faisabilite de la collecte et de l'enregistrement de donnees sur les expositions professionnelles pass~es et pr~sentes, les etudes ~pid~miologiques prospectives devront surveiller les effets nocifs des FMA, et il faudra disposer pour cela de moyens adequats. Entre autres effets, on ~tudiera la mortalite et l'incidence du cancer, et on devra mesurer en permanence la masse inhalable totale ainsi que les concentrations de fibres auxquelles sont exposes les groupes controles. J. La mise en place de ces moyens de controle permanent sera difficile ou impossible dans cer- tains pays, aussi faudrait-il avoir acc~s pour les besoins de la recherche aux informations figu- rant dans les c ertificats de dec~s - toutes precautions etant prises pour sauvegarder leur carac- t~re confidentiel. On pourrait demander A l'OMS d'encourager activement dans les Etats Membres l'interconnexion des donnees fournies par la medecine du travail et par les certificats de dec~s. 4. Les methodes destin~es A evaluer et A controler les concentrations de fibres ( en masse et en nombre) varient selon les pays, et leur harmonisation est souhaitable. Toutefois, aussi longtemps que des differences subsistent, il est n~cessaire d'avoir une methode de reference qui pennette de comparer A des fins epidemiologiques les resultats obtenus dans differentes entreprises et dans differents pays. 5. La methode de monitorage adoptee dans les etudes retrospectives a permis d'obtenir des donnees comparables d'une usine A l'autre pour une courte periode. Toutefois, diverses raisons theoriques et pratiques ont amene les participants A recommander d'y apporter diverses modifications; la methode de r~ference ainsi revisee sera revue d'ici environ trois ans. Certaines limitations ont ete reconnues et discutees : basee sur la microscopie optique, la methode ne convient pas pour determiner la dimension des fibres, operation qui demande le secours du microscope electronique; et elle risque de ne pouvoir s'appliquer A de nouveaux t ype s de fibres dont l'indice de refraction serait inferieur A 1,5. Ces questions, ainsi que d'autres points tecnhiques (y compris les effets possibles de l'electricite statique sur les prel~vements des echantillons), devraient etre etudiees par le Comite technique mentionne ci-dessous. 6. Il faut tenir compte des importantes differences constatees entre les laboratoires dans l'eva- luation des concentrations dans l'air de particules de FMA, notamment en ce que concerne le nombre des fib res; ces differences on t ete indentifiees au cours des etudes retrospectives. En princ ipe, il serait souhaitable de poursuivre l'elaboration d'un plan central de reference pour le decompte - 87 - des FMA et la d~tennination de leur taille , dans un but d'hannonisation et aussi pour fournir une base aux recherches ~pid~miologiques prospectives. La mise en oeuvre d~taill~e de ce plan serait conf i ~e Aun Comit~ technique er~~ avec le soutien du JEMRB . Le plan devrait comporter un element de r echerche en vue de resoudre les probl~mes techniques souleves au cours de la reunion. Il fonc- tionnerait par l'intenn~diaire d'instituts ad~quats (normalement un par pays ) de la Region euro- peenne de l'OMS. 7. On manque de donn~es sur la variabilit~ A long terme de l'exposition aux FMA. Afin d'aider A mett r e au point un protocole exp~rimental pour les etudes ~pid~miologiques prospectives pr~vues en 1982 , il serait bon d'entreprendre quelques ~tudes pilotes sur les expositions professionnelles, avec mesure de la variabilit~, dans quelques-unes (ou la totalit~ ) des quatre entreprises choisies pour l es ~tudes de faisabilit~ relatives A la surveillance et aux d~clarations. On utiliserait pour cela la m~thode de ref~rence convenue. Cela pennettrait d'appr~cier les strat~gies d'~chan- ti l l onnage A long terme, sur le plan de la fr~quence et du prix de revient. - 89 - POLLUTION DE L'EAU Groupe de travail sur les probl~mes de sant~ publique poses par l'accumulation de micropolluants dans les s~diments fluviaux Tr~ves, Reoublique federate d'Allemagne 5-8 aoOt 1980 In troduction - 91 - ICP/RCE 101(9) ( S) l septembre 1980 ORIGINAL ANGLAIS Le Bureau regional dP l 'Europe de l'Organisation mondiale de la Sance, en col laboration avec le Gouvernement de la Republique federate d'Allemagne, a reuni un groupe de travail ch arge de faire le point des connaissances sur l'action des micropolluants contenus dans le s sediments fluviaux e t leurs voies de penetration jusqu'a l 'homme. Le groupe reunissait 32 participants ( chimistes, biolo- gistes, g~ologues, ingenieurs, medecins et toxicologues) de 12 pays differents. L'etude de la pollution des grands reseaux fluviaux, a travers la recherche des metaux et des substances organiques dans leurs sediments, a re~u l'apport de nombreux travaux scientifiques, ces derni~res annees, pour les fleuves tels qu e l e Danube, le Po, le Rhin et l a rivi~re d'Ottawa. Le present groupe de travail toutefois etait charge de considerer plus particuli~rement le mercure, le cadmium, le plomb et les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP ) . Ces substances, en effet, on t des effets nocifs sur la sante et des informations sent disponibles sur leur comportement dans le s sediments. Il n'etait pas exclu toutefois de considerer le role d'autres materiaux organiques et inorganiques. Discussion Le rejet continu d'effluents domestiques et industriels, traites ou non, dans le s fleuves a provoque une accumula t ion de micropolluancs dans leurs sediments. Pour l a plupart des mecaux, des hydrocarbures ec de beaucoup d'autres maci~res organiques, l'adsorption sur les particules en sus- pension aboutit a eliminer la plus grande parcie des micropolluancs de la solution. En outre, il faut souligner que le depot de ces particules sur le lie des co urs d'eau augmence proportionnel- lement a l a reduction de la velocite du courant lorsque l e fleuve par exemple atteinc une section plus la rge de son lit, est endigue ou se je tte dans un l ac ou un estuaire . Le s sediments du fo nd fournissent un echan cillon des apports de polluants ec l a surveillance des sediments est do ne importance pour ~valuer l'etat de pollution des cou rs d'eau . L'~tude d'echan t illons daces de sediments preleves dans le Rhin indique que le ur teneur en mercure a decru recemmenc grace a l'ameliorati on des techniques utilisees da ns l'induscrie du chlo re et de l'alc ali. Les teneurs en plomb des sediments se sont s cabi lisees a la suite de l a reduction des concentra- tions de ce mineral dans l'essence . Par cen tre , leu r teneur en cadmium a c ontinue a augmen ter . La surveillance des sediments fluviatiles a egalement servi a identifier des sources specifiques de pol l ution. Les metaux- traces et les hydrocarbures aromatiques pol ycyc liques etanc concen tres dans les materiaux a grains fins, il faut separer cecte partie des sediments avant l 'analyse, ou bien corrige r s a dilution par des materiaux a plus grosgrains, afin de comparer les resultats analy- tiques. Il est egalement important de determiner le niveau initial et de le souscraire des valeurs obtenues afin de determiner l'enrichissement redevable aux activites humaines . Les processus d'accumulation et de remobilisation des metaux-traces sont encore imparfaitement connus . Il n 'est pas encore possible, par exemple, de prevoir l'ampleur du partage encre l es sedi - ments e t l'eau en se fondant sur la connaissance de leurs caracteristiques. Gell es de la solution et des sediments, ainsi que ·1 es processus biologiques, affectent le partage ec la fonne ou l'e sp~ce physico- chimiques du metal . Le role du pH, qui est inversement proportionne l a l a concentration du metal dans la solution, est des plus importants. Apr~s que l a sedimentation a eu lieu, l'envi ron- nement oxyd anc devient nonnalement reducteur, ce qui a souvenc pour effet de remobiliser les metaux, mais qui peut aussi aboutir a la formation de sulfures meta lliques insolubles, par suite de l' action des bacteries sur le sulfate . Les o rganismes peuvent aussi methyle r les metaux, Les transf onnant - 92 - en elements plus toxiques, tels que le methylmercure. La presence de groupes de coordination organiques et inorganiques tend A favoriser la mobilisation. On connait tr~s peu de choses sur la chimie des phases qui lient les metaux et sur la fa~on dont la distribution des metaux parmi ces phases affecte la disponibilite biologique. La presence de metaux et de mati~res organiques dans les sediments aquatiques peut poser un grave probl~e pour la sante hu.maine. Les deux incidents de pollution au mercure et au cadmium au Japan etaient directement imputables A des sediments contamines. Le depOt de sediments fortement contamines dans les estuaires augmente la micropollution dans les bivalves et les autres produ its de la mer. L'irrigation ou l'inondation des terres avec cette eau contenant des particules en sus- pension introduit les polluants dans la chaine alimentaire terrestre, et l'emploi des eaux fluviales pour l 'a limentation en eau potable peut egalement augmenter les risques d'exposition de l'homme aux polluants. Les operations de dragage risquent fort egalement de remonter des boues contenant des concentrations elevees de micropolluants et l'evacuation d'une partie de ces materiaux sur la terre ferme peut accroitre notablement le niveau des micropolluants dans le sol. Conclusions La mobilisation des metaux lourds contenus dans les sediments fluviaux constitue un risque pour l'homme. Le rOle du cadmium dans l'environnement terrestre est particuli~rement important car les terres agricoles peuvent etre contaminees par l'irrigation et l'application de sediments flu- viaux par des processus naturels ou par les activites humaines. Le cadmium s'accumule facilement dans les plantes, ce qui n'est pas le cas du plomb, ni du mercure qui est volatilise par les bacte- ries aerobies. Vu la mobilite du cadmium dans le sol et la longueur de sa demi-vie chez l'homme, il convient d'imposer un controle sev~re A l'emploi des sediments dragues dans l'agriculture , de restreindre l'utilisation non essentielle du ~admium et d'imposer des limitations strictes A son emission. La contamination de l'environnement aquatique pose de graves probl~mes. Les poissons accumulent les micropolluants tels que l'arsenic et le mercure et il est bien connu que, dans les biotopes estuariens, les organi~mes se nourrissant par filtrage ont une capacite etonnante A accu- mu le r les metaux lourds. Il est souhaitable de minimiser l'exposition aux hydrocarbures aromatiques polycycliques en raison de l'activite carcinog~ne que presentent certains d'entre eux. Pour l'homme, toutefois, l'exposition aux hydrocarbures contenus dans les sediments fluviaux est relativement peu importance par rapport A celle provenant d'autres sources. La mesure des metaux et des hydrocarbures dans les sediments est un outil important de sur- veillance qui permet d'evaluer l'etat de pollution de l'environnement aquatique et de suivre son evolution dans le temps et dans l'espace. Il importe de s'assurer que les donnees soient compa- rables en tenant compte de l'effet de la granulometrie. Bien qu'il existe des methodes analyt iques pour mesurer le total des composes metal liques et hydrocarbures, les connaissances relatives A la speciation dans la solu t ion et les sediments presentent de graves lacunes. Des mesures de la spe- ciation sent necessaires pour mettre en rapport les donnees de la surveillance avec celles concer- nant la disponibilite biologique et la separation. Recotmllandati ons 1. La decharge de substances dangereuses, telles que celles qui ant ete evoquees ci - dessus, qui s'accumulent dans les sediments fluviaux, devrait etre limitee le plus possible en faisant appe l A taus les moyens techniques existants. 2. Les objectifs et les normes de qualite de l'eau devraient tenir compte dans l'avenir de l'accu- mulation des substances dangereuses dans les sediments fluviaux en ce qui concerne l'evacuation des materiaux de dragage sur la terre ferme et la pollution resultant de l'inondation et de l'irrigation des terres cult ivables . Des limites devraient notamment etre etablies pour le cadmium. J. Il est necessaire de proceder d'urgence A des recherches sur la correlation entre la teneur en metal des sites pollues par les inondatiops et des zones utilisees pour la decharge des materia ux de dragage et la teneur en metal des recoltes et du betail, afin de determiner la concentration maxi- male admissible de metal dans les cours d'eau. 4 . Le methylmercure ayant des consequences plus graves pour la sante publique que le mercure inorganique, il faudrait rechercher le methylmercure dans les poissons . Etan t donne la capacite des organismes se nourrissant par filtrage A accumuler les micropolluants, il faudrait proceder A des analyses multi-elementaires des coquillages. - 93 - S . Il conviendrait de d~terminer la cin~tique naturelle et les m~canismes d'incorporation du cadmium, du plomb, du mercure et des hydrocarbures aromatiques polycycliques par les organismes aquatiques et terrestres. 6. Les concentrations de micropolluants dans les s~diments sont fortement affect~es par la taille des grains et des corrections ad~quates devraient etre apport~es en cons~quence . Il est propos~, pour ce faire, de s~parer la fraction <63 um. 7. Des ~tudes comparatives entre laboratoires devraient etre r~alis~es sur la teneur en hydro- carbures polycycliques des s~diments fluviaux. Leur teneur en m~taux lourds devrait ~galement etre anal ys ~e . 8. Un s~diment de r~f~rence devrait etre ~tabli pour l'analyse des hydrocarbures et devrait etre disponible pour une p~riode pluriannuelle. 9. Des travaux compl~mentaires de recherche sur la disponibilit~ biologique, la sp~ciation et le comportement dynamique des polluants sont n~cessaires d~s maintenant et doivent etre encourag~s si l' on veut pr~voir et d~crire plus pr~cis~ment le comportement des polluants dans les biotopes fluviaux, lacustres et estuariens. Ainsi, les formes du cadmium, du plomb et du mercure, ainsi que des hydrocarbures et leurs associations avec les mati~res particulaires sont encore crop mal connues. - 95 - PRODUITS PHARMACEUTIQUES Neuvieme symposium europeen sur le role de la phamacologie clinigue comme moyen d'evaluation dans le controle des medicaments Schlangenbad, 18-21 novembre 1980 l. Introduction - 97 - ICP/PHB 008(S) 5 janvier 1981 ORIGINAL ANGLAIS A l'exemple de ceux qui l'ont precede, ce symposium a ete patronne par le Ministere de la Jeunesse, de la Famille et de la Sante de la Republique federale d'Allemagne, et a pemis de reunir des pharmacologues cliniques, des representants des services charges de la reglementation pharma- ceutique de nombreux pays de la Region europeenne, des representants d'organisations intergouver- nementales et non gouvernementales, des conseillers temporaires et des fonctionnaires de l'OMS. La reunion a ete entierement consacree aux medicaments chez les personnes agees et a, ace titre, contribue a la preparation de l'Assemblee mondiale du troisieme Age, qui sera organisee par les Na tions Unies en 1982. Le symposium, prenant pour base le rapport sur la reunion d'un groupe technique charge de l'utilisation des medicaments par les personnes agees, organisee a Thonex ( Suisse) du 29 septembre au ler octobre 1980, a analyse la politique des institutions chargees de la reglemen tation dans ce domaine et a formule des propositions d'action futu re. 2. Cone lus ions L'etat de la reglementation Les dispositions reglementaires en vigueur concernant l'utilisation des medicaments par les personnes agees sont peu homogenes au sein meme d'une organisation donnee et on constate d'impor- tantes divergences selon les pays. Il semble bien que chaque institution ait pris des decisions ponctuelles, sans avoir adopte une approche globale et le panorama d'ensemble est marque par la presence d'un grand nombre de produits existant dans le commerce et souven t enregistres depuis de nombreuses annees et dont les conditions de connnercia lisation devraient etre reexaminees a la lumiere des connaissances actuelles. "Produits geriatrigues" Certains pays ont constitue un fonds de medicaments tres anciens, dont certains sont destines a l'automedication et dont on affirme qu'ils sont tres utiles pour prevenir ou arreter les symp- tomes, voire le processus meme du vieillissement . Nombre d'entre eux sont sans doute inefficaces a tous egards et l'on n'a guere de preuve de leur innocuite . On devrait s'efforcer de les passer au crible pour determiner lesquels de ces medicaments ont perdu toute raison d'etre et lesquels peuvent meme etre dangereux. Une evaluation purement theorique permet de classer ces produits . pour elucider ces questio ns on ne recourt pas indGment au potentiel de approfondies ne se justifient que la ou l'on a des motifs valables, du qu'un produit donne peut avoir des effets cliniquement utiles pour une lorsqu 'on a des doutes quanta son innocuite. Agents specifigues de traitement de symptomes de senescence . Il importe de s'assurer que la recherche; les etudes moins en theorie, de supposer indication au moins, ou On affirme que certains produits sont prescrits pour soulager certains symptomes propres aux personnes agees, et notamment ceux qui sont associes aux fonctions vasculaires et cerebrales. Leur interet n'est guere prouve. Pour les admettre sur le marche, il faudrait s ' astreindre a demontrer leur utilite clinique, c'est-a-dire demontrer qu'ils ont un effet prophylactique ou therapeutique notable ou qu 'il s entrafnent une amelioration substantielle de la qualite de vie en societe. Prouver les effets pharmacodynamiques seuls risque d ' etre insuffisant et des recherches cliniques approfondies devront parfois etre entreprises avant qu'un medicament soit agree, car les impressions immediates risquent d'etre trompeuses. - 98 - Alteration de la pharmacocinetigue par suite de l'age Les personnes agees risquent d'avoir largement recours a taus les medicaments existants et il importe de determiner les effets therapeutiques et les centre-indications pour ce groupe. La notice accompagnant le medicament sera fondee sur les reconnnandations ainsi etablies. On ne saurait guere avoir une vue d'ensemble avant que le medicament ait ete largement experimente , mais, dans certains cas precis, les services competents devraient exiger des renseignements sur l'effi- cacite et l'innocuite chez les personnes agees avant d'autoriser la mise en vente. Il conviendrait de tenir compte des faits suivants : a) il est peu probable que l'experimentation animale fournisse des donnees valables sur les effets pharmacocinetiques de la senescence; b) ce n'est qu'apres 70 ans que certaines alterations majeures de la pharmacocinetique deviennent evidentes et l'on ne saurait les prevoir sur la base des etudes pratiquees sur des sujets adultes d'un age mains avance; c) les conclusions acquises au plan clinique peuvent entrainer la necessite de proceder a des etudes pharmacocinetiques sur des personnes agees; d) le troisieme age n'est pas un groupe homogene et il faut etre prudent en extrapolant les conclusions relatives a des groupes restreints; e) les donnees obtenues dans une partie du monde ne sent pas necessairement valables ailleurs car le processus de la senescence n'est pas le meme dans toutes les populations; f) il faudrait tenir dument compte de la potentialisation ou de l'effet synergisant de certains medicaments chez les personnes agees, d'autant plus qu'elles en consonnnent beaucoup; g) du fait de la mediocrite des donnees sur les points qui precedent, prealablement a la mise en vente, un medicament doit souvent etre considere contre-indique pour les personnes agees, cant que l'on n'a pas precede aux verifications voulues . Problemes lies a l'utilisation des medicaments par les personnes agees Les mesures visant a assurer une meilleure utilisation des medicaments par les personnes agees doivent etre axees sur les medicaments eux-memes, sur le medecin et sur le public. Si le produit doit avoir un effet optimal chez les personnes agees, celles-ci doivent pouvoir les doser sans dif- ficulte et des mesures particulieres pourraient etre adoptees quant au conditionnement et a la presentation du produit. Les medecins devraient etre incites a mieux adapter leurs prescriptions aux besoins des personnes agees; la realisation d'etudes sur l'utilisation des medicaments, compor- tant obligatoirement le devoir d'informer les medecins sur le s suites de leurs prescriptions , a des chances d'ameliorer les schemas de prescription et pourront notamment les inciter a reduire le nombre et la variete des produits prescrits aux personnes agees. Une campagne d'information dans laquelle les pharmaciens pourraient jouer un role essentiel pourrait toucher les memes personnes; il devrait etre clairement etabli que nombre d'aspects de la senescence ne demandent pas de traitement et n'y repondent pas, d'ailleurs. Categories de medicaments Les substances pharmaceutiques dent on affirme qu'elles affectent les fonctions mentales et cerebrales sent largement employees dans des affections connne la demence senile, pour lesquelles aucun traitement specifique n'existe. Nombreuses sent celles qui n'ont aucun interet et l'on n'en connait aucune qui produise des effets autre que marginaux, comme le montrent les etudes a court terme. Il est d'ailleurs troublant de noter que lorsque ces medicaments disparaissent du marche, ils cessent d'etre demandes. L'action des hypertenseurs demande a etre specifiquement etablie chez les personnes agees , chez qui l'on rencontre aussi bien des traitements excessifs qu'insuffisants. Les substances a effets cardio-vasculaires tendent a etre employees pendant de longues periodes chez des personnes agees qui ne requ1erent qu 'une therapie a court terme; il conviendrait de s'interroger sur la necessite de poursuivre un traitement chaque fois qu'un accident aigu aura ete maitrise. Il importe tout autant d'eviter l'emploi des medicaments pour des affections fictives ressortissant purement et simplement du vieillissement organique . - 99 - Les therapies honnonales qui sent interessantes dans le traitement A court tenne de certaines manisfestations de la menopause devraient etre manipulees de fa~on plus selective Aun age plus avance; on ne devrait prescrire de fa~on prolongee des oestrogenes que lA ou l'on constate une atrophie precoce du squelette susceptible de repondre A cette therapie, etc. On ne sait en definitive que fort peu de chose sur l'emploi A bon escient des vitamines et oligo-elements chez les personnes agees; le calcium et le fer sent les seuls min~raux pour lesquels la necessite d'un apport supplementaire soit assez bien etablie; certains melanges actuellement en vente, et notanunent ceux qui contiennent du magnesium, peuvent provoquer un exces de certains mineraux. Politique generale Il importe que la legislation de chaque pays en matiere de medicaments couvre tousles produits dont on affinne qu'ils ameliorent ou conservent la sante chez le sujet age, y compris ceux qui sent parfois vendus ailleurs qu'en pharmacie par suite de la definition legale restrictive du terme "medicament". En matiere de medicaments pour les personnes agees, les services charges de la regle- mentation devraient aussi adopter une politique globale afin d'eviter toute situation dans laquelle prendre des mesures limitant la commercialisation d'un produit considere comme inefficace ou dange- reux n'aurait pour seul effet que d'encourager l'utilisation d'un autre qui, A cet egard, n'est pas meilleur. Il faudra, pour que les politiques adoptees deviennent optimales, que l'on dispose d'infor- mations generales plus completes, notamment sur les schemas d'utilisation des medicaments par les personnes agees et les elements dent ils sent tributaires, enfin l'influence de facteurs exogenes (y compris l'usage du tabac et de boissons alcoolisees) sur la phannacocinetique chez les personnes agee s . - 101 - SANTE MATERNELLE ET INFANTILE - 103 - Groupe de travail sur les besoins et les approches en matiere de recherche sur les problemes de sante lies a la fecondite des adolescents dans les pays en dev~loppement de la Region europeenne ICP/MCH 023(5) 15 septembre 1980 ORIGINAL ANGLAIS Lisbonne, 4-9 aoGt 1980 Introduction Des chercheurs et des administrateurs de la sante de quatre pays de la Region se sont reunis, avec des membres du personnel du Siege de l'OMS et du Bureau regional de l'Europe, pour etudier les tendances actuelles en ce qui concerne la fecondite des adolescents et pour identifier les problemes a examiner en priorite et les points sur lesquels devraient porter les recherches dans leurs pays respectifs. Cette reunion faisait suite a la Reunion sur l'applicat ion des resultats de la recherche a l'elabora tion de programmes concernant la fecondite des adolescents dans les zones en voie de developpement de la Region, qui avait eu lieu a Copenhague, les 28 et 29 avril 1978 et au cours de laquelle il avai t ete demande d'encourager les recherches au niveau des pays dans ce domaine . Discussion Les problemes definis etaient de deux types : d'une part, les problemes poses par le mariage et la maternite chez les tres jeunes gens et, d 'autre part, les problemes crees par l'activice sexuelle premaritale et ses consequences. Les uns comme les autres se rencontrent dans la Region, mais leur importance relative varie considerablement selon le milieu culturel et le degre d'urbani- sation . L'activite sexuelle premaritale tend a augmenter dans les zones urbaines et l'age d'ini- tiation decroit . Dans les pays ou la majeure partie de la population vit en zone rurale, la norme sociale qui prevaut est souvent le mariage et la maternite tres precoces. L'activite sexuelle et la grossesse chez les adolescents one des consequences d'ordre medical (risque accru de complications, avortements plus frequents et mortalite infantile plus elevee) et d'ordre social (liees a l'interruption des etudes ou de l'activite professionnelle, stabilite de la jeune fa mil le, etc.). Les adolescents, tout comme leurs parents d'ailleurs, ne sont pas suffisamment au courant des problemes de sante lies a la reproduction et il importe de parfaire leur information, a cet egard, que ce soit ou non dans le cadre d'un enseignement structure et de trouver de nouvelles manieres d'acheminer ce type de connaissance . En outre, on manque en general de services cliniques et sociaux adaptes aux besoins particuliers des adolescen t s . Un certain nombre de priorites, en ce qui concerne les services et les programmes d'education, one ete identifiees et des plans de recherche lies aces priorites one ete elabores. Ila ete suggere d'etudier, en particulier, les sujets suivants : dangers pour la sant e des meres et des enfants en cas de grossesse precoce (y compris avortements provoques); etudes sur les connaissances, les attitudes et les pratiques (CAP) en ce qui concerne la sexualite, la reproduction et la contracep tion chez les adolescents, ga r~ ons et filles, chez leurs parents, chez leurs professeurs, etc.; cro issance et developpement dans l'adolescence; utilisation des methodes contraceptives chez les adolescents. Des recommandations ont egalement ete faites au sujet des mesures a prendre ulterieurement. - 104 - Recommandations Le Groupe a pleinement approuve les reco111111andations des reunions anterieures de l 'OMS sur la question et il a identifie uncertain nombre de points particulierement i mportants sur le plan de la recherche , des services (y compris l'education) et de l a cooperation technique entre les pays. l, Recherche Il conviendrait d'encourager la recherche sur les aspects sociaux, psychologiques et ph ysiques de la reproduction chez les adolescents (c roissance, grossesse et accouchement, par exemple) compte tenu des problemes qui predominent dans le pays. Les conditions socio-economiques, en rapport avec la vie sociale et sexuelle des adolescents, devraient aussi faire l'objet d'une analyse plus atten- tive. Lorsque l 'on entreprendra de telles recherches au niveau des pays, il conviendra de se preoccuper: de l'evaluation de la situation en ce qui concerne les problemes de sante poses par la repro- duction, grace a l'analyse des donnees deja disponibles, a l'etat brut, dans le pays, sur la situation physique, sociale et psychologique; de la mise au point d'enquetes visant a rassembler de nouvelles informations; de la mise au point de projets de recherche operationnelle visant a determiner les moyens d'ameliorer et d'etendre les services et les moyens d'education et de formation existants. 2 . Services Les informations obtenues grace aux activites de recherche preconisees p l us haut devraient etre mises a la disposition des responsables de l'elaboration de politiques et des administrateurs, a tousles niveaux, afin de leur fa ire prendre davantage conscience des problemes de sante poses par la reproduction chez les adolescents et afin aussi que soit donnee toute l'importance voulue a la question dans les programmes nationaux. On pourrait y parvenir : 3 . en organisant des reunions et des groupes de travail nationaux be neficiant de contributions exterieures; en faisant parvenir les informations fournies par les services de recherche a de hautes person- nalites de l'administration e t de la planification des services de sante; en mettant en oeuvre des programmes de services adaptes aux besoins des adolescents; en creant un ·mecanisme de coordina t ion (un comite national de direction, par exemple ) ou en utilisant un organe existant pour sensibiliser les au torites ace pr obleme dans tousles secteurs . Cooperation technique Il conviendrai t de faciliter l'action con jo inte et coordonnee des pays sur le plan de la recherche et des services, y compr is su r le plan de l 'education, grace a une cooperation technique entre les pays en developpement . On pourrait y parvenir en encourageant : des pro grammes de recherche communs entre les pays, dans lesquels l'accent serait mi s sur la comparabilite des resultat s; des pr ogramme s d'echange s interpays a l'intention des responsables de l'elaboration des poli- tiques , des administrateurs et des chercheurs; la participation de per sonnalites competentes d'autres pays au developpement et a la mise en oeuvre des programmes. Cooperation des l'OMS Le Groupe a exprime l'avis que l'OMS pourrait jouer un gra nd role dans la promotion de l'action demise en oeuvre des recommandations qui precedent et il a insiste sur la necessite de fournir l'assistance voulue aux pays, sur leur demande . L' OMS devrait utiliser tousles moyens disponibles pour con t inuer a inciter les pays et les organisations interna ti onales a prendre conscience de l'importance du probleme. - 105 - SANTE MENTALE Services de sante mentale dans des zones d'etudes pilotes Resume des phases I et IIa - 10 7 - ICP / MNH 007 L'initiative de ce projet A long tenne revient Aun groupe de travail reuni par le Bureau re- gional de l'OMS pour l'Euro pe A Copenhague, en 1973 . Elle s'inscrit dans le prolongement logique d'etudes anterieures sur la classification des activites des services de sante mentale, organisees par le Bureau, et d'une analyse generale des services de sante mentale en Europe, menee sous la direction de feu le Dr A.R. May,b Les etudes anterieures, auxquelles les Etats Membres ant contribue A l'echelon national en chargeant leurs services competents de repondre A des questionnaires, ant pennis de se faire une idee d'ensemble utile des services de sante mentale et du travail qu'ils accomplissent dans les pays. Il existe generalement toutefois des lacunes dans les chiffres nationaux, lesquels ne sent d'ailleurs le plus souvent pas destines A ~tre utilises pour la planification et l'evaluation et ne refletent pas les changements actuellement en cours dans le domaine de la psychiatrie, notamment en ce qui concerne les innovations de caractere local . De toute evidence, il fallait done disposer d'inf orrnations plus precises si l'on voulait parvenir A des conclusions utiles et ces informations ne pouvaient ~tre rassemblees efficacement que par le moyen d'etudes plus intensives de zones plus restreintes A l'interieur des pays. Aussi a-t-on con~u un projet dans lequel uncertain nombre de zones d'etudes pilotes de plusieurs pays, correspondant chacune Aune population limitee, seraient exami nees en profondeur, par des methodes et des techniques courantes. On esperait de cette fa~on obtenir un inventaire plus exact des ressources de ces zones et reunir des donnees comparables qui perrnettraient de parvenir A des conclusions sur les problemes communs Aces zones et sur les moyens les pl us efficaces utilises pour resoudre ces problemes. Les zones differaient par leur taille, comme par leurs caracteristiques demographiques, ecologiques et socio-economiques . Le nombre de leurs habitants variait aussi, bien plus qu'il n'avait ete originalement prevu, mais on a neanmoins est ime que les zones refletaient bien, jusqu'A uncertain point, la tendance moderne au developpe- ment de services de sante mentale cormnunautaires semi-autonomes, qu'elles etaient raisonnablement comparables A plusieurs egards et qu'elles perrnettraient de prendre en compte les institutions lo- cales, les problemes particuliers et les developpements speciaux . c L'objectif immediat du projet etait d'etablir des systemes fiables de collecte de donnees qui donneraient une idee de l'organisation et du fonctionnement des services de sante mentale dans les zones considerees. L'objectif A moyen terme etait d'ameliorer la valeur et l'exactitude des infor- mations utilisees dans l'evaluation et la planification des services de sante mentale. Vu les tres grande s variations constatees dans les ressources des zones d'etudes pilotes et dans l'utilisation faite de ces ressources, l'objectif A long terme etait de determiner l'efficacite de divers types de services pour differents groupes de malades ou differentes categories de maladies . L'objectif plus lointain etait d'etablir des normes minimales concernant les ressources materielles et humaines necessaires pour qu'un service puisse fonctionner de fa~on raisonnablement efficace. L'organisation des travaux prevoyait des reunions annuelles des zones d'etudes participantes de fa~on A fixer les objectifs pour l'annee suivante, A etudier et ameliorer les fiches de donnees eta- blies par le Bureau regional, A examiner les resultats obtenus et A evaluer les progres accomplis. Da ns l'intervalle des reunions annuelles, les zones devaient elaborer leurs propres sys temes d 'in- formation et de collecte des donnees dans le domaine de la sante mentale. L'analyse et la mise en tableaux des donnees ant ete assurees par le Bureau regional, avec l'aide du Departemenc de Statis- tiques medicales de l'Universite de Lausanne ( Suisse). a Un rapport plus complet sur les phases I et II de l'etude sur les services de sante mentale dans des zones d'etudes pilotes est disponible en anglais seulement et en nombre limite d'exem- plaires, au Bureau regional de l'Europe. b A.R . May, Services de sante mentale en Europe, Geneve, OMS, 1976 (Publication of fset No. 2 3) c Les zones participantes ant ete les suivantes - Aberdeen ( Royaume-Uni ) El Ferrel (Espagne ) Friesland ( Pays-Bas ) Iasi ( Roumanie ) Mannheim ( Republique federale d'Allemagne) Nottingham (Royaume-Uni) Os lo ( Norvege) Tampere (F inlande ) Trieste ( Italie ) Zagreb (Yougos lavie) - 108 - Le projet a ete execute en deux temps. Dans la phase 1, il a ete procede A des etudes de base qui ont abouti A 1) un examen socio-demographique des zones d'etudes pilotes, montrant leurs caracteristiques et les indicateurs socio-demographiques possibles; 2) un inventaire des services et des personnels; 3) un recensement des malades hospitalises, des malades externes et des consultants dans les servi~es. La phase 1 s'est achevee sur une description des services par zone, les resultats des etudes etant mis en tableaux. La phase 11 a comporte une etude en profondeur des services, grAce A l'observation pendant un an de deux cohortes de patients (malades hospitalises et malades externes) dans chacune des zones. Par la meme occasion, on a egalement essaye d'etablir des registres des cas dans chacune des zones, ce qui etait la seule fa~on possible de mener une etude longitudinale prospective des malades men- taux, lesquels tendent A utiliser les divers services de leur zone les uns apr~s les autres ou, bien souvent, parall~lement. Les reunions annuelles ont servi A examiner et A ameliorer les tableaux dejA proposes OU presentes. Le but A long terme etant d'etudier l'efficacite des services, des efforts ont egalement ete deployes dans deux di rections connexes. L'equipe de Tampere a mis au point une methode d'etude des coats directs des soins psychiatriques, Candis que les equipes de Nottingham et de Groningue tra- vaillaient A des descrip t ions quan titat ives des contributions faites aux reunions cliniques par les divers membres de l'equipe psychiatrique. Ces deux etudes , assez detaillees, ne representaient, bien sar, qu'un premier pas sur la voie de l'evaluation de l'efficacite des soins psychiatriques et il ya e ncore beaucoup A faire avant que l'on puisse etablir une correlation entre l'action thera- peutique et l'evolution des troubles mentaux chez certaines categories de malades. En outre, les zones participantes ont essaye, avec le Bureau regional, de reviser et d'amelio- rer les fiches de donnees utilisees, en vue de nouvelles activites de la phase 1 et de la phase 11 dans les memes zones et de l'adoption de nouvelles zones d'etudes pilotes dans les memes pays ou ailleurs. Ence qui concerne la conception meme de l'etude, il est clair que les phases 1 et 11 ont ete des etapes indispensables sur la voie de la realisation des objectifs susmentionnes. La phase I a ete l'occasion, non seulement dans les zones d'etudes pilotes, mais aussi Aun echelon plus central dans les divers pays, d'une prise de conscience de la necessite de definitions exactes, de la grande variete des sources d'informations, parfois divergences, sur un meme sujet et du besoin d'etudes fondamentales si l 'on voulait arriver Aune planification correcte . Dans certaines zones, comme A Mannheim, l'etude socio- demographique a pu etre intensifiee de mani~re A elaborer des indicateurs socio-demographiques de la sante mentale. Dans d'autres zones, le premier inventaire complet des services de sante mentale et des malades frequentant ces services a pu etre etabli. La phase 1 a montre que la quasi existence de mesures socio-demographiques pouvant servir de denominateur commun grossier, mais utile, pour des pays extr~mement differents. L'effort qui a ete fait pour trouver ces mesures a neanmoins, par la meme occasion, encourage la recherche d'indica- teurs locaux et nationaux qui puissent etre appliques A l'ensemble d'un pays. Cette recherche n'est pas facile ; la densite demographique est un bon exemple d'indicateur, qui, sous des apparences simples, est en realite une variable complexe. 11 apparait que les fiches de donnees pour l'inventaire des services et du personnel dispo- nibles et pour le recensement des patients sont d'une qualite suffisante pour pouvoir etre appli- quees au niveau international. Siles comparaisons internationales rev~lent certaines differences ou certaines analogies, celles-ci toutefois demandent encore A etre verifiees avant de pouvoir etre acceptees en tant que differences ou analogies reelles concernant une seule et meme variable. Un centre de soins de jour, par exemple, peut sembler ne poser aucune difficulte et correspondre Aun t ype precis de soins; il n'en faut pas moins examiner de plus pr~s les possibilites therapeutiques qu'il offre. 11 en va de meme de l'inventaire des ressources en personnel de sante mentale, pour lesquelles des comparaisons internationales sommaires sont possibles, mais qui demandent A etre examinees de plus pr~s, de fa~on A determiner le t ype de formation que ce personnel a re~u et le degre de respon- sabilite qui s'attache A ces postes. - 109 - L'etude de cohorte a montre les difficultes eprouvees dans la plupart des zones pour etablir un regi s tre des cas, une etude retrospective s'etant parfois averee necessaire. D'autres zones toute- fois ont ete incitees h etablir un registre des cas (Mannheim) ou h mener une etude i ntensive h long terme de cohortes plus importantes que ne l'exigeait le projet ( Tampere et Iasi). La phase I a donne certains resultats interessants concernant la chronicite, qui a semble poser -un probl~me plus grave dans les zones les moins fortement peuplees et dont la population etait, en gener al, relativement jeune . Dans les zones ou la proportion des psychiatres etait plus elevee et qui possedaient des hopitaux psychiatriques mieux equipes en personnel infirmier et medical, la chronicite constituait un probl~me relativement moins important. La phase II a permis une constatation particuli~rement interessante, h savoir que, dans toutes les z ones participantes, les patients atteints de schizophrenie ou de ps ychose parano1de avaient pres que tous quitte les services au bout d'un an, bien que la duree de leur sejour dans ces services n'a it pas ete la meme partout. Les deux phases initiales du projet resumees ici montrent qu'en depit de toutes les differences sur l e plan du personnel et des ressources disponibles, il semble qu'il existe certains princ i pes universels en mati~re de soins psychiatriques. L'inegale repartition des services, qui sont surtout concentres dans les grandes villes, se traduit par l'inegalite des soins, au detriment des habitants des c ampagnes. Par ailleurs, s 'il ya trop peu de ps ychiatres disponibles pour les soins aux ma- lade s ambulatoires, il est probable que certaines categories de patients, qui n'ont normalement pas beso i n d'etre hospitalises, ne seront pas soignes du tout ou seront, au contraire, internes. En outre, le projet s'est revele etre une importante plaque tournante pour l'echange d'informa- tions sur les soins psychiatriques dans des c ontextes socio-culturels et economiques extremement dive r s, informations qui, pour une bonne part, ne peuvent -etre transcrites sous une forme statis- tique; et, dans certaines zones abondamment pourvues en ressources, la constatation des difficultes renc ontrees en d'autres regions moins favorisees a incite h la reflexion. - 111 - SERVICES RADIOLOGIQUES Consultation sur les besoins et moyens des services radiologiques Copenhague, 10 et 11 decembre 1980 1. Introduction - 113 - ICP/ATH 007(5) 9 fevrie r 1981 ORIGINAL; ANGLAIS Une consultation, organisee au Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, a reuni douze conse il- lers temporaires venus de dix pays done des specialistes du radiodiagnostic, des radiotherapeutes, un physicien e t un technicien du radiodiagnostic, ainsi que trois fonctionnaires du Siege de l'OMS et du Bureau regional de l'Europe. Elle avait pour but l'etude des besoins de la medecine radio- log ique en Europe, de sa pratique actuelle et de son evolution future. Le groupe s'est felicite de la convocation de cette reunion et a recommande que soit organisee une serie de consultations regulieres sur le meme sujet. Ila regrette l'absence d'un specialiste de medecine nucleaire et estime necessaire, A l'avenir, de constituer des groupes distincts charges d'etudier les differences disciplines du radiodiagnostic, la radiotherapie des tumeurs et la mede- cine nucleaire, ainsi qu'un groupe multidisciplinaire de la medecine radiologique charge d'examiner la question sous un angle plus general. Bien que le "radiologue generaliste", qui s'occupe A la fois de radiodiagnostic et de radio- therapie des tumeurs, ait encore sa place dans certa ins pays, il a semble que, pour des raisons A la fo is socio-economiques et geographiques, il valait mieux mettre fin A cette pratique des que possible. 2. Conclusions et recommandations 2.1 Medecine radiologique Le groupe a reconnu que l'identite des vues en matiere de culture, d'educa tion et de soins de sante, jointe Aun progres tres net des communications entre tous les pays europeens et A des condi- tions economiques relativement avantageuses, favorisait le developpement de la medecine radiologique dans la Region, et facilitait l'harmonisation et la rationalisation necessaires. Il existait dejA des voies de communication bien etablies en matiere de radiologie et dans d'autres domaines de la medecine et on a suggere que l'OMS etablisse des relations etroites avec d'autres organismes inter- nationaux susceptibles de lui fournir les informations (s tatistiques et autres) souhaitables et de diffuser des renseignements dans toute l'Europe. Parmi ces organismes figurent l'Association europeenne de Radiologie; le Cornice des Specialites radiologiques, de l'Union europeenne des Medecins specialistes; la Societe europeenne des Oncologistes et Radiotherapeutes oncologistes; la Societe internationale des Radiographes et Techniciens de Radiologie; la Societe internationale de Radiologie; la Corranission internationale de Protection contre les Radiat ions; l'Union internationale contre le Cancer et ses comites. 2.2 Radiodiagnostic Quoique les pays europeens soient particulierement bien equipes en installations de radio- diagnostic par rapport au reste du monde, on a fait remarquer que ces installations et le personnel specialise indispensable etaient inegalement reparti; dans la Region et meme A l'interieur de certains pays. Le cout sans cesse croissant du radiodiagnostic et la tendance A abuser de cette methode posent actuellement des problemes; aussi les participants ont -il s reconnu la necessite d'envisager le de veloppement des services de radiodiagnostic de maniere plus rat ionnelle. L'importance du service radio lo gique de base, A l'interieur du reseau de radiologie, a ete reconnue. Avec l es services radiologiques gene rau x et specialises, ce service radiologique de base pe rmettra d'ame- liorer la situa tion dans les zones encore insuffis amment desservies . En meme temps, le materiel - 114 - mis au point exclusivement pour les services radiologiques de base a ete juge techniquement et economiquement valable pour des travaux de routine, A chacun des trois niveaux des services de radiodiagnostic. Le groupe a etudie la necessite d'une planification plus rationnelle des services de radio- diagnostic, qui permettrait de mieux utiliser les ressources. D'autres techniques de visualisat ion, notamment aux ultra-sons, devraient etre prises en consideration lorsque l'on planifiera les depar- tements de radiodiagnostic . De nos jours, la recherche en mati~re de radiodiagnostic en Europe a une orientation essen- tiellement clinique. La recherche sur les services de sante, orientee vers l'etude de l'efficacite et de la productivite, la meilleure exploitation des installations de radiodiagnostic et l'analyse des couts/avantages et des risques/avantages, demeure tr~s limitee . Dans quelques pays seulement, la qualite des services de radiodiagnostic est largement garan- tie; dans d'autres pays, le controle de la qualite depend de l'initiative individuelle et son effet sur l'ensemble du reseau de radiodiagnostic reste faible . Le groupe a formule les recommandations suivantes : A l'avenir, le developpement du reseau de radiodiagnostic devrait etre considere dans l'optique d'une distribution plus rationnelle des services et d'une planification mieux adaptee aux besoins de sante des pays; les services radiologiques de base devraient etre organises de la fa~on la plus rationnelle possible, du point de vue economique et technique, de mani~re A couvrir les populations des zones insuffisamment desservies; la recherche sur l'utilisation de la radiologie A des fins diagnostiques en Europe devrait etre plus diversifiee et s'etendre A des secteurs jusqu'ici negliges, comme la pr ise de conscience du cout des services; dans chaque pays de la Region europeenne, des programmes visant A ameliorer la qualit e des radiodiagnostics et A reduire le gaspillage des ressources devraient etre mis au point et appliques; les communications devraient etre ameliorees afin d'eliminer les recherches inutiles et, en particulier, les doubles emplois. 2 .3 Radiotherapie anticancereuse Les participants one reconnu que l'oncologie devait etre consideree comme une specialite mu lt i- disciplinaire, dans laquelle la radiotherapie etait associee A la medecine et A la chi rurgie. Ces disciplines etaient distinctes et egales et oeuvraien t en commun pour combattre le cancer. La radiotherapie de s tumeurs devait etre pratiquee dans un h6pital specialise ou un grand service d'un hopi tal general. Les centres d'oncologie devaient etre planifies sur une base nationale, compte te nu de la taille de la population et de l'incidence du cancer. On estime qu'en Europe cette incidence est de l'ordre de 200 A 400 cas pa r an pour 100 000 habitants. La moicie des cas peuvent etre enti~ rement ou partiellement traites pa r la radiotherapie et, sur ce nombre, 507. environ auront besoin d'une therapie de haute ene rgie, necessitant l'usage d'un accelerateur lineaire ou d'une bombe au cobalt. La moitie de c es malades devra etre A nouveau traitee l'annee suivante . On consid~re qu'une bombe au cobalt permet de traiter 500 patients et un accelerateur lineaire 1000 patients par an. Une unite pourrait durer douze ans et il faut tenir compte, d~s le depar t, de la sou rce de remplacement possible . L'equi- pement d'un centre depend de sa cha rge de travail : outre les appareils emettant des rayons A haute energie, il faudrait un ou deux appareils A ra yons X A tension classique et un simulateur. Lorsque le nombre de patients A traiter est tr~s eleve, il est judicieux de planifier le travail sur ordi- nateur. La therapie intracavitaire est indispensable si l'on emploie un substitut du radium. Lorsqu'on traite plus de 250 nouveaux malades tous les ans, il convient d'envisager le recours A la technique du cha r gemen t diffe re A fo rt debi t de dose. Il doit etre possible de proceder A des i~plantations de rad ium avec un substitut de -cette substance . En oncologie moderne, il est de plus en plus difficile Aun seul radiotherapeut e d'assurer tout le travail et il faut done, semble-t-il, en employer un deuxi~me ou meme da vantage . Tous ces radio - therapeutes doivent avoir re~u une formation compl~te et on a insiste sur le fait qu'il devait s'agi r de pastes et d 'une formation A plein temps . Il faudrait assurer, chaque fois que possible, une formation sepa ree en radiodiagnostic et en radiotherapie des tumeurs. Cette formation devrait fai re suite aux etudes medicales et durer quatre ans. - 115 - Il est indispensable de pouvoir disposer des services d'au moins un radiophysicien et il faudrait prevoir une infrastructure adequate en personnel annexe : assistants, radiotechniciens, auxil iaires infirmiers et personnel administratif . 11 importe en outre de pouvoir recourir Aun departement de physique competent en matiere de mesures de protection, de planification du traite- ment et de calcul des doses. Les services d'un ingenieur et d'un atelier d'entretien peuvent aussi etre tres utiles. Les lits sont d'une importance essentielle et devraient etre places sous le controle de l'oncologiste radiotherapeute. Un chiffre de 1,5 lit et 0,15 oncologiste pour 10 000 habitants et un rayon d'action de 100 km de diametre par centre ont ete suggeres et, au moment de la planifica- tion A l'echelon national, on pourrait envisager d'implanter des centres satellites de moindre importance . Le groupe est convenu qu'il etait urgent de se procurer des informations plus precises sur l'incidence, la therapie et les resultats A court et A long terme, des traitements anticancereux; il a en outre recommande que l'enregistrement et l'evaluation statistique soient encourages. Beaucoup depend de la collaboration multidisciplinaire des c ancerologues et de leur accord sur les definitions et les stades de la maladie, ainsi que sur les protocoles de renvoi de malades ail leurs, pour traitement, chaque fois que cela est necessaire. Les soins aux malades s'ameliore- ront sans nul doute lorsque l'on disposera d'informations plus fiables sur les besoins des patients et les moyens de traitement, et lorsque des systemes de garantie de qualite auront ete mis en place et que l'on en saura davantage sur l'efficacite et le rendement de l'equipement et des procedures utilises. Enfin, le groupe a souligne l'importance d'une education convenable de la collectivite, des etudiants en medecine, aux niveaux universitaire et post-universitaire, et de tous les personnels de sante, concernant le probleme du cancer, ses causes, son diagnostic precoce, son traitement et la re adaptation des malades. - 117 - PROTECTION SANITAIRE DES PERSONNES AGEES - 119 - Groupe de travail sur les niveaux de prestacion des soins concinus aux personnes agees Ber l in (Que st ), 11 -14 novembre 1980 Introduction ICP/ADR 026(5) 4775B 24 mars 1981 ORIGINAL: ANGLAIS Ce groupe de travail, parraine conjoincemenc par le Miniscere de la Jeunesse, de la Famille et de l a Sance de la Republique federale d'Allemagne et la Ville et le Senac de Berlin (Ouesc), est la premiere reunion de l'OMS qui aic ete consacree aux aspects techniques des soins aux personnes agees depuis l'adopcion, en septembre 1978, de la Declaration d'Alma-Ata, laquelle demandait une reorien- tat i on des programmes de l'OMS et l'elaboracion de strategies nouvelles pour promouvoir les soins de sance primaires dans le monde encier . Discussion Les principes qui marquenc la Declaration d'Alma- Ata appellenc l'accencion sur l a necessite de developper davantage les soins A la famille et A la colleccivice dans le cadre des services de soins de s ante primaires. Ce n'est pas dire pour aucant que les soins hospitaliers perdront leur raison d'etre et il ya meme lieu de penser qu'en raison du vieillissemenc des populations le besoin d'y recourir ira s'accroissant. C' esc dans ce c esprit que le groupe de travail a examine le role que pourraien t evencuellemenc jouer des syscemes de soins informels et qu'il s'esc penche sur les pos- sibi l ices d'integrer les soins hospitaliers et les soins de sance primaires dans le but d'assurer aux personnes agees des soins continus dispenses par des services efficaces implances dans la colleccivice . Les concrainces qui gouvernenc l'organi sacion et l'evaluacion des syscemes de soins aux per- sonnes agees et, parcant, les modifications A y apporter, doivenc etre d'abord dictees par les besoins des clients actuels ou en puissance et seulemenc ensuice par des considerations d'ordre adminiscra ci f ou professionnel. Il s'agic tout d'abord d'evaluer les besoins de soins au moyen de mechodes faisanc systematiquement appel aux competences professionnelles qui existent dans ce do- maine . Jusqu'A pre sent, les syscemes d'information n'ont pas ece axes sur les problemes inceressanc les services ou les clients, car ils sent souvenc A l'usage exclusif d'un secceur. Le clivage encre les services sanitaires et sociaux ec entre les diverses professions inceressees est chose nocoire et vaut souvenc A des patients d'etre envoyes A core dans cercains services. En examinant le probleme des divisions structurelles et professionnelles, ainsi que ceux du phenomene des lits bloques ec de l'envoi de personnes agees dans des ecablissemencs ne co rrespondan t pas A leurs besoins, l es participants one reconnu qu'une gamme considerable d'innovations, syscema- ciques cu sponcanees, avaienc ete apporcees dans l'organisacion et la prescation des soins . Les membres des diverses professions qui dispensenc des soins aux personnes agees tireraient prof it d'une forma tion commune qui leur permettrait de mieux concevoir la nature de leur travail et la contribution que pourraient fournir d'autres groupes et d'autres individus. Le personnel hospi- talier doic etre mieux forme, not amment dans le domaine des sciences sociales (par exemple, en ce qui concerne Les ressources disponibles). L'auco- prise en ch arge sanicaire presence ce rcaine s limices en ce qui concerne Les pe rsonne s agees . Parmi celles de 60 A 69 ans, environ 36% sent capables d ' assumer leur propre protection sanitaire; chez ce lles de 70 A 74 ans, il yen a 31%; chez celles de 75 A 79 ans, 21%; chez celles de 80 A 84 ans, 10% et parmi Les personnes de 85 ans et plus, elles sane seulement 2%. Or "le pas est vice franchi entre auto-prise en charge et negligence et il serait utile de pousser Les recherches dans ce domaine. Le gr oupe de travail a mis en ga rde centre le danger d'idealiser la famille, le vo isinage et la collec tivite en vantanc leur cohesion et leurs vertus tout en oublianc que ces "institutions" n'exiscent pas toujours cu ne sent pas en mesure de fo urnir l'appui voulu , et qu ' elles sent meme parfois la cause du mal. On a mi s en lumiere le poids excessif qui pese sur les membres de la gene - ration inte rmediai r e qu i soignent cant leurs enfants que leurs aines, e t le gr oupe a reconnu qu'en - 120 - mettant exagerement l'accent sur les responsabilites morales de la f amille, on risqua i c d' engendrer un sentiment de culpabilite chez les familles qui ne sont pas capables de s'occuper de leurs parents age s. Les s ystemes i nformels de soins j ouent un role important , mais qui s'ajoute sans se superposer a celui des systemes formels. L'importanc est de veiller ace que le systeme formel soutienne au maximum le systeme informel et ace que ceux qui sont au service de ce dernier apprennent a t ire r l e meilleur parti possible du premier. Malgre l'attraic des formules novatrices, chaque pays doit prendre son propre systeme comme point de depart et le modifier en fonction de ses ressources, de ses traditions ainsi que des objectifs a long terme et des principes generaux qu'il s'esc fixes. Recommandations 1. Po ur assurer la continuite des soins, la polit ique gene rale, l'administration et les prati- ciens doivent s'inspirer des grands principes ci-apres : a ) le systeme informel de soins a en soi une valeur inestimable, mais il ne doit pas etre considere comme un succedane des services formels; b) l'un des grands objectifs de l a po li cique gene ral e et des pracic iens doic etre de sou- tenir le sysceme informel de fa~on a accroitre sa contribution · au maximum; c) l es systemes formels et inf ormels doivent in timement collaborer, non seulement au nLveau primaire mais a tous les echelons des soins, et ceux qui travaillent dans l'un et l'autre sys- temes doivent etre formes de f a~on a tirer le meilleur parci des services et des ressources de l'autre; d) la politique generale devrait viser a creer un systeme inc eg ranc soins i nformels et soins formels, capable de satisfaire les besoins de l'ind i vidu, dans lequel l es personnes agees pu i ssent trouver les services done elles ont be soin e t ou l'organisacion e t le t ype des ser - vices soient aussi interchangeables que possible; e) un niveau de vie adequat (sur les plans de l'a l imentation, du logement, du revenu, de la securite, de la mobilice, des loisirs et du travail ) est une condition prealable a un etat permanent de bien-etre et d 'inde pendance. Le princ ipe de l ' incegra tion necessit e que les decideurs et le s praticiens t iennent compte de ce tt e consideration lorsqu'i l s'agic de plani- fie r un s ervice comple t; f ) l es rapports qui existent entre l es se r vices et les personnes agees devr aienc e tre fondes sur le princ ipe de la reciprocite, les personnes agees participant a l a planificacion des ser- vices et e t an t appelee s, le cas echeant, a preter assis tance aux autres . 2. Des mesures pos itives s'imposent pour elimine r les barrieres qu i s eparent les profes sions e t les or ga ni sa t ions e t qui freinen t la mise en place d 'un sy steme integre repondant aux beso ins des individus. Les expe riences de forma t ion professionnelle commune devra ient etre enc ouragees et evaluees. 3 . De nombreuses innovations interessanc l'integra tion des sys t emes de so ins formels e t informels sont actuellement tentees dans la Re gion europeenne . L' OMS se doit de prendre les mesures neces - saires en vue de documenter et d'evaluer ces innova t ions, de diffus e r des renseignements a leur sujet et de prevoir leur examen par le plus grand nombre possible d'organisations et de professions. 4. Etant donn e l'ex tr eme difficul t e qu ' ont les specialistes comme l es profane s a accepter la demence et la mor t e t a y fai re face, l'OMS se doi t d'envisager des mesu r es en vue d'amelio re r les methodes se r vant a affronter ces diffic ult e s et de les diffuser. 5 . Non seu lement la mediocrite des soins encore dispenses dans de nombreux etablissements de geriatrie est inacc ep table moralement mais elle consti t ue en outre un obs tac le au recrutement de personnel qualifie . L' OMS devrait envisager les moyens d 'aborder ce probleme. 6. Au liau de s ' app esantir su r de grandes enquetes epidemiologiques et sociales, la recherche devrait me t tre l ' accen t su r les services existants . Il fa udrait en particulier se pencher sur les facteur s qui facilitent ou au con traire freinent l'integr ation dans le cadre ces soins pri maires e t secondaires et entre les systemes formels e t infor mels . - 121 - 7 Il convient de definir et de concevoir plus precisement des recherches concernant les divers elements qui composent les soins informels ( auto-prise en charge sanitaire, soins A la famille et autres soins non professionnels), leur potentiel et leurs limites ainsi que leur evaluation subjec- tive par des personnes agees et par leurs principaux partisans. 8. Il y aurait grand avantage A faire la synthese coup sane ignorees hors des frontieres nationales . doit d'examiner la possibilite d'entreprendre cette des recherches L'OMS, du fait synthese. passees et en cours, done beau- de sa situation centrale, se - 123 - SOINS INFIRMIERS Grou~e de travail sur la formation et l'ut1lisat1on d'auxil1aires pour la pre station de soins infirmiers et obst~tricaux Francfort-sur-le-Main, 15-18 septembre 1980 Introduction - 125 - ICP/MPM 023(S) 22 septembre 1980 ORIGINAL ANGLAIS La r~union a ~t~ organis~e par l'OMS en collaboration avec la R~publique f~d~rale d'Allemagne. Elle a ~t~ suivie par 21 conseillers temporaires des pays ci-apr~s : Allemagne (R~publique f~d~rale d'), Autriche, Belgique, Bulgarie, Danemark, France, Hongrie, Italie, Maree, Portugal, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, Su~de, Suisse et Tch~coslovaquie. Les objectifs de cette r~union ~taient les suivants 1) pr~senter aux participants le programme A moyen terme de l'OMS concernant les soins infirmiers/obst~tricaux en Europe; 2) examiner la situation actuelle des pays europ~ens en mati~re de formation des auxiliaires infirmiers/obst~tricaux et le rOle de ces personnels dans la prestation de soins infirmiers aux patients/clients dans le cadre du sous-syst~me du personnel infirmier dans les hOpitaux et les institutions analogues et les services infirmiers des collectivit~s; 3) ~tudier les m~thodes permettant de d~terminer le nombre et les cat~gories des auxiliaires infirmiers/obst~tricaux n~cessaires pour contribuer A la prestation de soins infirmiers surs et efficaces; 4) identifier les diff~rents types de formation, ainsi que l'emploi d'auxiliaires dans le cadre des services infirmiers; 5) d~terminer les principaux probl~mes li~s A la formation et A l'emploi des auxiliaires; 6) recommander les mesures qui permettraient de rem~dier A cette situation. Discussion Apr~s avoir pass~ en revue les sous-syst~mes actuels du personnel infirmier, les participan ts ont not~ les difficult~s auxquelles se heurtait toute communication v~ritable entre les pays et A l'int ~rieur m~me des pays, en raison des grandes diff~rences cons tat~es dans la formation et l'emp loi des auxiliaires. A mesure que s'accentuait la pression de la demande sur les services de sant~, on a vu prolif~rer les titres, les cat~gories de personnel infirmier et les prograrmnes d'en- seignement. Le travail de ce personnel s'est trouv~ profond~ment affect~ par les r~percussions de la croi ssance et des changements survenus dans le monde; ce ph~nom~ne a ~t~ constat~ dans nombre de rapports et de recommendations de l'OMS depuis 1961, date A laquelle remonte le dernier examen approfondi du probl~me du personnel infirmier auxiliaire. Sans ~tre, en soi, forc~ment n~gative, cette prolif~ration, avec tout ce qu'elle suppose de diversification des capacit~s humaines et des programmes de formation, d'activit~s ~troitement limit~es et de vari~t~ dans les politiques de distribution du personnel, soul~ve des probl~mes et cr~e des co nflits redoutables pour l'organi- sat ion et la ges tion des services infirmiers. On ne sait pas grand-chose sur la situation et le travail des auxiliaires dans la plupart des pays, m~me lorsque l'on poss~de des renseignements plus pr~cis sur les personnels de sant~ de haut niveau. Les planificateurs ne disposent done au d~part que de donn~es fragmentaires et leurs pr~visions approximatives sent fond ~es sur les ressources humaines disponibles. -126 - Outre le probl~me pose par le manque d'informations exactes, le Groupe a reconnu qu'il exis- tait uncertain nombre de probl~mes cles, parmi lesquels le manque general de pouvoir de contrOle que les infirmi~res ont, dans certains pays, sur la gestion et l'organisation de leurs propres services, ce qui complique inevitablement l'utili- sation judicieuse des auxiliaires; l'absence d'approche eclairee A l'ega~d des soins infirmiers, de sorte que les decisions sont prises sur la foi de simples "oui:--dire" au lieu de s'appuyer sur des faits precis fournis par l'observation et par l'etude des dossiers concernant les besoins des malades; l'existence de hierarchies dans la profession infirmi~re fondees sur une longue tradition d'enseignement souvent medicalement oriente, qui ne refl~tent pas vraiment les soins prodigues aux malades par le personnel infirmier et qui ont pour effet de deformer et fausser les definitions de ce personnel; la meconnaissance de l'importance de l'investissement social et educatif que representent la formation du personne 1 infirmier et l' initiation des infirmi~res diplOmees .aux techniques de gestion, ce qui permettrait precisement de remedier A cette meconnaissance; l'emploi improvise d'auxiliaires sans preparation convenable dans certains contextes de soins, ce qui est cause de rigidites et d'erreurs dans la distribution du personnel; le manque de possibilites de carri~re dans l e domaine de soins infirmiers, pour les auxi- liaires ayant fait divers types d'etudes ou dont la formation generale etait insuffisante au depart et le defaut de flexibilite dans l'enseignement infirmier general, A l'egard duquel de multiples approches devraient ~tre possibles; l'absence de formation continue adequate pour le personnel infirmier et l'affectation d'ensei- gnants insuffisamment qualifies A la formation du personnel auxiliaire; la necessite d'organiser les soins aux malades selon une methode pragmatique qui puisse @tre utilisee par tousles membres du personnel infirmier et qui permette de fixer et de respecter des normes rationnelles et concr~tes, qu'il s'agisse de soins en institution, de soins A domicile ou d'activites ayant trait A l'hygi~ne de l'environnement. Les participants ont reconnu les contraintes juridiques et financi~res qui p~sent sur les syst~mes adoptes dans certains pays et qui entravent l'etablissement de priorites nouvelles en mati~re de soins infirmiers. Les organisations professionnelles et le s syndicats ont parfois une responsabilite dans cette situation, ce qui rend l'innovation et la modernisation encore plus complexes. Le Groupe a estime que la question de la l egislation applicable aux auxiliaires infir- miers demandait A ~tre etudiee de plus pr~s. Il ne lui a, par ailleurs, pas semble possible Ace stade d'emettre des suggestions concernant la proportion et la repartition des diverses categories de personnel ; les informations sont en effet trop incompl~tes encore pour permettre de se livrer A de telles conjectures. L'examen des diverses solutions possibles faciliterait l'elaboration de lignes directrices en vue d'une rationalisation. Conclusions et recommandations 1. L'auxiliaire de soins infirmiers/obstetricaux est membre de l'equipe soignante et participe, A ce titre, A l'execution des soins, A son niveau particulier de competence. Il appartient A l'infirmi~re diplOmee de permettre A l'auxiliaire de mieux comprendre et d'utiliser A bon escient les divers stades du processus de soins infirmiers : evaluation des besoins, planification et execution des soins, evaluation. 2. Toutes les ressources en personnel infirmier sont d'une importance decisive pour l'amelio- ration et le developpement des soins. Les soins infirmiers eux--m~mes doivent @tre fondes sur la reconnaissance et la comprehension des besoins de sante des individus et des populations. Le droit du malade A s'exprimer, lorsqu'il s'agit de definir ses propres besoins, doit @tre reconnu . Les infirmi~res et les auxiliaires devraient encourager et appuyer toute evolution dans ce sens et tenir compte de la conception que le malade se fait de son etat, A tous les stades du processus de soins infinniers. 3 . Il conviendrait de formuler des politiques de recrutement et de selection qui permettent aux futurs auxiliaires infirmiers d'atteindre le niveau d'instruction voulu pour travailler dans les meilleures conditions de securite et d'efficacite, par le moyen de la formation. Le minimum d'ins- truction exige pour la prestation des soins infirmiers devrai t s'elever en m@me temps que s'el~ve le niveau general d 'instruction du pays. De plus, les personnes recrutees comme auxiliaires - 127 - devraient etre suffisament motiv~es et savoir se comporter d'une mani~re conforme aux normes d~fi- nies et reconnues dans le pays. Des proc~dures de s~lection acceptables devraient etre d~finies au niveau national et la formation susmentionn~e devrait etre consid~r~e comme le moyen le plus effi- cace d'amener le personnel infirmier auxiliaire A concevoir et ex~cuter ses soins, en tenant compte des besoins et des d~sirs des individus qui peuvent etre satisfaits avec les ressources disponibles . Cela pourrait ~galement faciliter l'harmonisation des groupes d'auxiliaires des divers pays. 4. Toutes les cat~gories de personnel infirmier devraient recevoir une formation convenable avant d'entrer en service. La dur~e et le contenu de la formation des auxiliaires, ainsi que les m~thodes utilis~es A cet effet, devraient etre d~termin~s au niveau du pays, compte tenu des besoins identi- fi~s des patients, des clients et des familles et dans un esprit de compr~hension des activit~s propres A chacune des cat~gories de travailleurs, A l'int~rieur des sous -syst~mes du personnel in- firmier . Les auxiliaires devraient recevoir une formation qui les mette A meme de travailler en ~quipe A l'hOpital, comme au sein de la collectivit~, et d'acqu~rir les connaissances et le savoir- faire voulus. 5. Les responsables des programmes de formation du personnel auxiliaire devraient etre des infir- mi~res qualifi~es, ayant l'exp~rience non seulement des soins infirmiers mais de l'enseignement. Cette exp~rience p~dagogique est toute aussi importante qu'une solide connaissance des soins infir- miers et ne peut etre n~glig~e. Il est vivement recommand~ d'organiser et de dispenser cet ensei- gnement selon un programme pr~-~tabli, dans le cadre d'une ~cole infirmi~re reconnue et agr~~e dot~e d 'un personnel enseignant pleinement qualifi~. 6. Les auxiliaires doivent avoir la possibilit~ de se perfectionner et d'avancer dans la carri~re infirmi~re. Tout auxiliaire qui poss~de le niveau d'instruction g~n~rale requis devrait pouvoir progresser, en entremelant sans cesse l'~tude et la pratique jusqu'A atteindre le niveau de quali- fication auquel ses capacit~s lui permettent de pr~tendre . Il faudrait supprimer toutes les barri~res A la mobilit~ verticale. 7. Les auxiliaires, comme les autres personnels infirmiers, devraient recevoir une formation en cours d'emploi bien organis~e, continue et A multiples niveaux. Ce type de formation stimule l'exercice cr~ateur de la profession infirmi~re et devrait donner la possibilit~ d'acc~der A des responsabilit~s plus grandes. 8. Le contenu th~orique de la formation des auxiliaires doit permettre la compr~hension des prin- cipes qui gouvernent les soins infirmiers dans les hOpitaux ou dans la collectivit~. A mesure que l'on prend plus nettement conscience des besoins de sane~ encore non satisfaits, notamment au niveau de la collectivit~, des modifications devraient etre apport~es A l'ensemble du sous-syst~me du personnel infirmier . 9. La forma t ion aux m~thodes de ges tion, A tousles niveaux du personnel infirmier, facilite l'instauration de relations convenables au sein des ~quipes et entre les patients et les infir- mi~res. L'infirmi~re diplOm~e doit e tre experte A la fois en mati~re d'administration du personnel et en pratique des soins infirmiers, si elle veut intervenir utilement dans le travail des auxi- liaires. Au niveau des auxiliaires, une certaine connaissance des principes de la gestion est n~cessaire et il conviendrait d'adopter une irethode claire et logique d'ex~cution des soins. Le "processus de soins infirmiers" qui est A la fois une m~thode de gestion et une m~thode de soin convient A· 1 1 ensemble des personnels infirmiers dans leurs activit~s cliniques et organisation- nelles . La preuve a ~t~ faite qu'il contribuait A la fois A la satisfaction du personnel dans son travail et A la satisfaction des patients qui appr~cient la qualit~ des soins qui leur sent prodigu~s . 10. Il faut adopter des nouvelles strat~gies de formation, de r~partition et d'utilisation du per- sonnel auxiliaire si l'on veut rationaliser les ressources et participer A l'~laboration de plans de sane~ globaux r~gionaux, nationaux et multi-nationaux. Le Groupe a r~affirm~ son attachement aux buts et aux objectifs ~nonc~s dans la d~claration d'Alma-Ata et d~fini ses propres initiatives en vue de la pr~paration et de l'utilisation des auxiliaires dans le cadre des strat~gies visant A instaurer la sane~ pour tous d'ici l'an 2000 , gr~ce aux soins de sant~ primaires. Pour appuyer sur des bases solides ces initiatives concernant les auxiliaires, le Gr oupe a recommand~ d'entreprendre une ~tude qui servirait de point de d~part A l'harmonisation des syst~mes adopt~s dans le domaine de l'emploi e t de la formation du personnel infirmier auxiliaire incompl~tement qualifi~ . L'~tude des diverses solutions possibles devrait permettre de se faire une id~e g~n~rale du niveau auquel pourrait se situer ce tte harmonisation et des mesures A prendre pour y parvenir. 11. Pour pouvoir plus facilement passer A l'action ou rationaliser les ressources en personnel infirmier, il faut disposer de donn~es descriptives et statistiques exactes sur la formation et l'emploi actuel des auxiliaires dans la R~gion. Siles pays poss~daient un registre r~guli~re- ment tenu A jour de leur personnel infirmier, le travail s'en trouverait simplifi~. Le Groupe a - 128 - recommand~ que la base de donn~es d~jA constitu~e par l'OMS avec la collaboration de quelques pays soit ~tendue A l'ensemble de la R~gion euro~enne. 12. Ila ~t~ sugg~r~ d'examiner de plus pr~s l'importante question de la l~gislation relative aux soins infirmiers, car elle int~resse le rOle des infirmi~res dans la supervision des auxiliaires. Un rapport mesurable entre la responsabilit~ juridique, la tache de supervision et la formation devrait ~tre d~termin~. - 129 - Groupe de travail sur la place des soins infirmiers et obst~tricaux dans les syst~mes de sant~ nationaux Bruxelles, 4-7 d~cembre 1979 Introduction ICP/SPM 021(5) 16 avril 1980 ORIGINAL ; ANGLAIS La r~union groupait 26 conseillers temporaires du Bureau r~gional et 4 membres du personnel de l'OMS. Les participants, parmi lesquels on comptait des m~decins, des infirmi~res, des administra- teurs de la sant~ publique et un sp~cialiste de l'~conomie sanitaire, occupaient tous des pastes importants dans le domaine des soins de sant~. Le groupe de travail avait pour mandat de 1) passer en revue les sous-syst~mes de gestion des services infirmiers dans les pays de la R~gion europ~enne de l'OMS; 2) formuler des directives pour le d~veloppement planifi~ de sous-syst~mes efficaces de ges- tion des services infirmiers au niveau national, r~gional et local; 3) developper des strategies pour surmonter les contraintes majeures qui empechent l'intro- duction des changements souhaitables dans les systemes actuels de ges tion; 4) presenter des suggestions pour la mise au point de sous-systemes rationnels de personnel i nfirmier et pour l'amelioration des methodes servant a determiner l 'importance et la compo- sition (par niveau de competence) du personnel infirmier necessaire pour repondre aux besoins des patients et des familles en matiere de soins infirmiers. Ce tte r~union, la deuxi~me d'une s~rie de trois pr~vues par le prograrmne ~ moyen terme relatif aux soins infirmiers et ob st~tricaux en Europe, faisait suite au symposium sur les services infir- miers qui s'~tait tenu ~ Stuttgart en novembre _l978 . Discussion Apr ~s avoir pass~ en revue les sous-syst~mes actuels de gestion des services infirmiers, le groupe de travail a not~ que, meme si depuis 30 ans rapports et recommandations de l'OMS soulignent en permanence la n~cess it~ pour les pays de cr~er et / ou de d~velopper des mod ~les rationnels pour la gestion des services infirmiers, ~n fait peu de changements one ~t~ apport~s aux syst~mes divers , mais tous plus ou moins lourds, en vigueur dans la majorit~ des pays de la R~gion eur op~e nne. Le fait que la plupart des pa ys de la R~gion soient d~pourvus de syst~mes efficaces pour l'organisation des services infirmiers a ~t~ attribu~ ~uncertain nombre de facteurs d~favorables, parmi lesquels on peut citer ; les professionnels de la sant~ ne comprennent pas plus que le grand public que les soins infirmiers sont une discipline sanitaire ~ part, et ne saisissent pas bien non plus le rOle qui incombe r~ellement aux soins infirmiers dans les services de sane~; il n'y a pas de politiques nationales co ncernant les soins infirmiers et leur rOle dans le sys t~me de sant~ g~n~ral ; les infirmi~res sont traditionnellement absences des organismes cha rg~s de prendre les d~- cisions au niveau national et /ou r~gional; les infirmieres sont souvent reticences a assumer les responsabilit e s a des niveaux plus ele- ves ou se derobent devant le defi que represente l'evolution de leur role et de leurs fonctions; - 130 - on manque d'informations pr~cises sur les services, l'enseignement et le personnel infir- miers, etc.; dans de nombreux pays, les m~decins continuent h exercer leur domination sur la profession infinni~re. Tenant compte de la n~cessit~ ou sont les pays de repenser leur politique sani taire pour faire une plus grande place aux soins de sant~ primaires, au travail d'~quipe multidisciplinaire et h la participation du consommateur dans la mise au point de programmes de sant~ ad~quats, le groupe a soulign~ que chaque Etat devait commencer par identifier plus pr~cis~ment la nature et les carac- t~ristiques de son syst~me de personnels de sant~ et des structures gestionnelles connexes avant de pouvoir entreprendre une bonne reorganisation operationnelle, comprenant egalement des dispositions pour la gestion des services infirmiers au niveau national, regional et local. Le groupe s'est accord~ pour dire que la responsabilit~ de la ges t ion des services infinniers devait revenir aux infirmi~res, aux trois niveaux de gestion identifi~s : celui des soins infir- miers proprement dits (consid~r~s co=e la cl~ de voOte du syst~me), le niveau moyen et le niveau sup~rieur. On a insist~ particuli~rement sur la n~cessit~ pour les gestionnaires des soins infinnie rs de mettre en place des lignes verticales et horizontales de co=unication et de collaboration et de contribuer au d~veloppement de politiques nationales en relation avec les soins infirmiers dans des domaines tels que la ges tion des soins et du personnel i nfirmiers, l'enseignement, les normes d'exercice professionnel, etc. Le groupe a longuement discut~ de la mise au point de programmes de formation pour les infir- mi~res A taus les niveaux de gestion. Pour pr~parer les infinni~res A occuper des positions sup~- rieures, il lui a paru de la plus haute importance que celles-ci aient acc~s Aune ~ducation un1- versitaire ou de niveau ~quivalent, dispens~e sur une base multidisciplinaire. Il est essentiel aussi que les r~sultats de la recherche infinni~re soient appliqu~s A l 'enseignement et que les infirmi~res soient form~es aux techniques des relations interpersonnelles . Conclusions et recommandations 1. Da ns les pays qui s'efforcent d'instituer un sous-syst~me efficace pour la gestion des ser- vices infirmiers, ou de d~velopper les sous-syst~mes d~jA existants, une division des soins infir- miers compos~e et dirig~e par des exper ts de cette discipline devrait etre mise en place et int~- gr~e dans le syst~me g~n~ral de sant~ au niveau national. 2. Dans les pays dot~s d'un syst~me f~d~ral, ou dans lesquels la prise de d~cision a ~t~ d'une fa~on ou d'une autre d~centralis~e, il faudrait cr~er au niveau r~gional une division des soins infirmiers semblable A celle qui vient d'etre mentionn~e. On devra alors en meme temps mettre au point des syst~es efficaces de communica tion et de collaboration reliant verticalement les divi- sions infirmi~res au niveau national et r~gional et horizontalement toutes les unit~s des services. 3. Lh ou il n'existe pas de division des soins infirmiers, mais ou les infirmi~res sent r~parties dans uncertain nombre de divisions des services de sant~, il faudrait trouver un moyen d'assurer des communications et une collaboration efficaces. Les infirmi~res devraien t ~laborer ensemble une politique g~n~rale des soins infirmiers, e_t s'y r~f~rer dans leur travail. 4. Une division des soins infinniers au niveau national, r~gional et local devrait avoir la responsabilit~ globale de la gestion des services infirmiers, aussi bien dans les institutions que dans la collectivit~. 5. Les principaux obstacles qui s ' opposent h la r~alisation des changements souhaitables dans la gestion des services infirmiers sent d'ordre structurel, politique, professionnel, g~ographique, culturel, organisationnel, financier, comportemental, social et ~ducationnel. 6. Parmi les fonctions incombant aux divisions des soins infinniers au niveau national, r~gional et local devraient figurer la participation h la planification g~n~rale et h l'~laboration des politiques en mati~re de services de sant~; la planification des services infirmiers et, le cas ~ch~ant, de l'enseignement infirmier; - 131 - l'~laboration d'une politique g~n~rale en mati~re de pratique et/ou d'~ducation infirmi~re; la collaboration avec les groupes professionnels et connexes, en vue de faciliter la prise de d~cisions concertees; la stimulation, le patronage, la coordination et la r~alisation de recherches en mati~re de soins infinniers, avec, au besoin, participation A la recherche g~n~ra le et sur les services de sant~; la participation avec des associations infirmi~res professionnelles agr~~es A l'~tablis- sement de codes et de normes de la pratique des soins infinniers; la participation A la planification et la gestion g~n~rales des ressources en mati~re de soins infinniers; la mise en place et l'entretien de syst~mes d'infonnation sur les services infinniers et, au besoin, sur l'enseignement infinnier; l'apport aux personnes prenant des decisions a l'echelon gouvernemental de conseils sur toutes questions se rattachant directement aux soins infinniers. 7. La gestion des soins infirmiers devrait emprunter A d'autres disciplines les techniques ap- propri~es dont elle peut avoir besoin, comme la recherche op~rationnelle, la gestion industrielle, etc., mais il est essentiel de ne pas oublier que soigner des personnes n'est pas la meme chose que de prendre soin d'objets inanim~s (comme des machines) et que done les techniques ~voqu~es ci-dessus ne sauraient etre int~gralement appliqu~es, et ant besoin d'etre soigneusement adapt~es . 8. Une bonne gestion des soins infinniers fournis aux patients/clients/familles est la cl~ de voOte de la gestion de tous les services infirmiers. Son enseignement devrait done faire partie int~grante de taus les programmes d'enseignement infinnier, d~s la base et en se renfor~ant A chaque niveau de formation, pour pr~parer les infinni~res A la gestion des soins directs aux pa- tients (gestion du premier degr~) et aux postes de gestion A l'~chelon moyen et sup~rieur dans les services infirmiers. La gestion des services infinniers devrait etre assur~e par des infinni~res; le cas ~ch~ant, des ~tudes devraient etre faites pour promouvoir l'~l~ment gestion des services infirmiers A taus les niveaux. 9. Il est n~cessaire de d~finir, de planifier et de mettre en place des programmes de formation A la ge stion des services infinniers A l'intention des infinni~res travail l ant aux diff~rents niveaux bien d~finis et interconnect~s des se r vices infirmiers . L'enseignement infinnier et la pratique des soins infirmiers devraient etre mieux li~s entre eux et taus deux devraient etre enseign~s par des experts dOment qualifi~s . 10. 11 faudrait, dans le cadre du syst~me de ge stion des services de sane~, et avec l 'assistance ou la coop~ration des universit~s, des inscituts sp~cialis~s et des instituts d'enseignement sup~- rieur, instaurer des programmes ~ducatifs pour la pr~paration. des infinni~res destin~es A occuper des positions ~lev~es exigeant une connaissance ~tendue des principes de gestion au niveau local, r~g ional et national. Le contenu de ces cours devrait .etre ~tabli A partir des concepts de la ges - tion des syst~mes de soins de sane~ g~n~raux (b udg~tisation, planification, organisation, etc . ), y compris l'~conomie sanitaire, les statistiques sanitaires et l'~pid~miologie, l'analyse de syst~me, les relations industrielles, la psychologie sociale et les techniques de communication, de meme que les soins infirmiers sup~rieurs. Autant que possible, ces cours de gestion devraient etre organis~s sur une base multidisciplinaire. 11. Il est urgent que les infinni~res reconnaissent les soins infirmiers comme une activit~ humaine fondamentale et comme une discipline A part bas~e sur la sane~ et sur la recherche. Les infirmi~res devraient faire le n~cessaire pour clarifier, aussi bien entre elles qu'avec les membres d'autres professions de la sane~, les concepts sous-Cendant leur discipline et le corps de connaissances techniques et pratiques qui caract~risent la nature des soins infirmiers et dis - ti nguent leur rOle dans les services de sane~ g~n~raux. 12. Il faudrait que les professionnels de la sane~ entreprennent des ~tudes sur les fonctions dis- ti nct es des diverses grandes disciplines sanitaires et que soient identifi~es les fonctions qui se chevauchent, afin d'informer le public et de pr~parer un syst~me efficace et plus ~conomique de soins pour la population. - 132 - 13. Il faudrait encourager et soutenir les infirmi~res dans leurs efforts pour ~crire et parler de mani~re compr~hensible, comp~tente et sore sur tousles aspects des soins infirmiers, y compris la gestion des services infirmiers. Des articles, traitant de la gestion des soins aux patients, aux familles et aux collectivit~s dans le cadre d'une responsabilit~ partag~e, devraient ~tre pr~par~s en commun par des infirmi~res, des m~decins et d'autres professionnels de la sant~ et il faudrait promouvoir leur publication dans les revues professionnelles m~dicales et infirmi~res. Groupe de travail sur la description du processus infirmier Berne, 8-12 decembre 1980 Introduction - 133 - ICP/SPM 019(5) 4743B 12 mars 1981 ORIGINAL: ANGLAIS Cette reunion, organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en collaboration avec les autorites suisses, a ete suivie par trente-trois conseillers temporaires de douze pays de la Region europee nne et des Etats Unis d'Amerique. Elle avait pour objet : l) d'examiner la situation actuelle en ce qu i conc erne la tenue et l'utilisation de dossiers de soins infirmiers dans certains pays de la Region; 2) d'etudier la place A accorder aux dossiers dans la prestation et le developpement des soins infirmiers, en utilisant la methode du processus de soins infirmiers; 3) d'elaborer des directives concernant la mise au point des dossiers qui devraient etre tenus A jour par tout praticien de l'art infirmier, comme faisant partie integrante du proces- sus de soins infirmiers; 4) de donner, aux responsables de centres collaborateurs et A certaines infirmieres de centres participants de Type I, l'occasion d'etudier et de mettre au point les dossiers A uti- liser dans l'etude multinationale sur les besoins, en matiere de soins infirmiers, de certains groupes de personnes agees et de patients/clients necessitant des interventions chirurgicales particulieres. Discussion L'examen que le groupe a fait des systemes et methodes actuellement utilises pour la tenue des dossiers concernant les soins infirmiers dans uncertain nombre de pays de la Region a montre qu ' il y avait dejA quantite d'activites en cours et qu'il existait uncertain nombre de domaines communs, en matiere de tenue des dossiers, que plusieurs pays avaient entrepris d'etudier. L ' interet, pour l'infirmiere, de dossiers tenus avec precision, indiquant les besoins en soins infirmiers du pat i ent/client et les mesures prises pour repondre Aces besoins, n'a cesse de s'accroitre depuis une dizaine d'annees. Cet interet s'est trouve stimule A la fois directement, par l'etude sur le processus infirmier, et d'une fa~o n plus generale, par la reflexion et l'action constructive des infirmieres en ce qui concerne le developpement de leur discipline. La description du processus infirmier est la condition sine qua non de l'amelioration des soins infirmiers. Sans enregistrement precis, il n'y a aucun moyen d'obtenir, de fa~on systema- tique, les informations indispensables A l'acquisition de connaissances nouvelles en matiere de so i ns infirmiers. Les infirmieres doivent travailler, en partenaires, A la collecte, A l'analyse et A l'evaluation des informations pertinences. Les dossiers devraient concerner les quatre grandes etapes du processus infirmier : evaluation des besoins du patient/client en soins infirmiers, planification des mesures A prendre pour rep ondre Aces besoins, mise en oeuvre du plan et evaluation des resultats. Les phenomenes infir- miers devraient etre etudies et enregistres de fa~on systematique. Les informations indispensables pour poser un diagnostic infirmier exact demandent A etre identifiees. Les infirmieres devraient commencer A discerner les informations, de caractere physique, ps ychologique et social, A recueil- lir sur chaque patient / client et les informations A reunir sur des groupes ou des t ypes particu- li e rs de patients ou de clients. - 134 - Il est evident que certaines informations communes sent necessaires A la plupart des travail- leurs de sante (medecins, infirmieres, travailleurs sociaux, etc.), mais il est clair aussi que chaque discipline a besoin de renseignements supplementaires propres A son domaine particulier. Plus tOt il sera possible d'etablir des dossiers conjoints renfermant les informations necessaires aux groupes de professionnels de la sante, plus les consonnnateur s, comme les fournisseur s de soins, auront A s'en feliciter . Le caracte r e confidentiel des donnees devra toutefois etre preserve, et le respect de l'individu et le droit A la protection de la vie privee devraient tenir une place primordiale dans l'elaboration de tout systeme d'enregistrement des informations. Aucrefois, les infirmieres rassemblaient une bonne partie des informations done le medecin avait besoin pour prendre des decisions concernanc les soins medicaux . Lorsque medecins et infir- mieres en sent venus A travailler en cane que partenaires, le processus d'informacion est devenu un processus A double sens, dans lequel les cravailleurs de chacune de ces deux disciplines idencifient et enregistrenc des informations qui sent ensuite parcagees pour le plus grand bien du malade et dans l'interet de la medecine comme des soins infirmiers. L' infirmiere est la seule specialiste qui, dans le concexce institutionnel, soic constamment en contact avec le patient et c'est elle qui, dans le cadre de la sance publique, encretient avec celui-ci les contacts les plus ecroics et les plus prolonges. Elle a done, de toute evidence, besoin de se concevoir elle- meme comme quelqu'un de capable et de desireux d'enregiscrer et de parcager des informations pertinences avec les aucres travailleurs de sance concernes . Ellene devraic toutefois pas se laisser transformer en un simple instrument de collecce de donnees pour le profit des autres. Conclusions et recommandations 1. Si l'on veut que les soins infirmiers soienc etticaces, le mieux est d ' adopcer et d'uciliser la methode du processus intirmier, qui est l'applicacion d'une mechode systematique et scientifique de resolution des problemes dans le domaine des soins au patient / au client / A la famille. 2. Pour des prescacions infirmieres responsables, judicieuses et efficaces, l'existence et l'usage concinu d'un systeme d'information sur les soins infirmiers sent parciculieremenc indispensables. 3. La description des soins infirmiers devrait etre assuree aux quatre stades du processus infir- mier : evaluation des besoins, planificacion des soins, execution des soins et evaluation des resultacs . 4. Il ne faudraic negliger aucun effort pour que la description systemacique des soins infirmiers fasse partie integrante de la pracique courance de l'art infirmier et de l'educacion du personne l infirmier. 5. La cenue des dossiers, en cane que parcie de l'exercice de la profession infirmiere, ne devraic pas etre consideree comme une fin en soi . Elle presuppose la comprehension de l'objeccif qui sous-tend la methode du processus infirmier, servant A la fois de moyen de communication et de moyen de collecce des donnees. Des dossiers bien tenus facilitent la personnalisation des soins , faisant ressortir le sens des responsabilites de l'infirmiere-praticienne. S'ils sent correctement utilises, ils peuvent augmenter l'efficacite et la continuite des soins pratiques. Ils peuvent servir de moyen de cooperation incerdisciplinaire et de base pour l'evaluation des soins donnes. Ils peuvent aussi contribuer au developpement de connaissances nouvelles dans la d iscipline ec A la validation des croyances et des pratiques existantes. Enfin, ils peuvent servir A la protection juridique du public, comme du praticien. 6. L'introduction du processus infirmier et du systeme de description de ce processus marque un tournant decisif dans la pratique des soins infirmiers; desormais les soins centres sur le patient / client remplaceront les soins infirmiers orientes vers les caches ou fonctionnels et les infirmieres deviendront les gestionnaires des soins au patient/client . 7. Le processus de changement inherent A l'evolution susmentionnee devrait etre soigneusement prepare. Des programmes d'education, couvrant d i vers aspects de la philosophie (ou du concept ) de la pro fession infirmiere et du processus infirmier et de sa description, ainsi que les problemes deontol ogiques poses, par exemple, par le caractere confidenciel de l'information enre gistree , seraient fore efficaces s'ils etaient fonde s sur l'analyse du s ysteme de description existant . Ce systeme est d' ordinaire base sur les caches execucees par les diverses categories de personnels de sance, plutOt que sur les pati ents / clients done les besoins ph ysiques, psychol ogiques et sociaux connexes necessitent une approche globale. Le personnel infirmier et les autres professionnels de la sante devraient arriver A mieux comprendre l'interet que presence le travail de description des soins infirmiers, en cant que contribution originale A l'ensemble des soins prod i gues au pati ent / c lient. I - 135 - 8. Les infirmieres chargees de t~ches d'administration et d'enseignement devraient etre convena- blement preparees A assumer leurs responsabilites de chefs et d'agents de changement. Leur role devrait etre celui de simplificatrices ou d"'animatrices", capables de travailler en contact etroit avec les patients, le personnel infirmier et les autres personnels et administrateurs de la sante. Elles devraient etre preparees A appuyer le personnel infirmier de fa~on A lui permettre de parti- ciper plus etroitement aux soins directs au patient /client . 9. Il conviendrait de f aciliter et d'encourager le developpement d'echanges multinationaux sur le systeme de description des soins infirmiers et la reorientation des services infirmiers visant A ame liorer la qualite des soins. - 137 - STATISTIQUES SANITAIRES Conf~rence-atelier sur l'utilisation des indicateurs sanitaires - Cormnent faire parler les statistiques Bruxelles, 10-14 novembre 1980 Introduction - 139 - ICP/SPM 043(5) 4182B 9 fevrier 1981 ORIGINAL: ANGLAIS La r~union a ~t~ organis~e par l'OMS avec l'appui du Gouvernement belge. Vingt-cinq personnes, parmi lesquelles des conseillers temporaires, des repr~sentants d'aucres organisations et des fo nc- tionnaires du Si~ge de l'OMS et du Bureau r~gional de l'Europe, y ant assist~. Les objectifs sp~cifiques de cette r~union ~taient les suivants : passer en revue les indica- ceurs de sane~ actuellemenc utilis~s dans les services de sane~; examiner les modalit~s de l'achemi- nement des informations Apid~miologiques et stacistiques; formuler des propositions visanc A am~lio- rer la communication entre producteurs et utilisateurs de scacisciques et sugg~rer des moyens de rendre les statistiques plus parlances et d'accroitre leur ucilict. Dans ce concexte, l'accent a ~c~ mis plus particuli~remenc sur la strat~gie r~gionale europ~enne en vue de l'instauracion de la sane~ pour taus d'ici l'an 2000 ( document EUR/RC30 / 8), que le Comic~ r~g i onal de l'Europe a adopt~e A sa·trenci~me session. Cetce scrattgie comporce crois valets : a) la promotion de modes de vie favorables A la sane~; b) la pr~vencion de certaines maladies, celles qui sane dues A la pauvrec~ ou A de mauvaises conditions de l'environnement, par exemple; c) la mise en place de services de sane~ convenables accessibles A taus. En outre, elle incorpore le principe refl~c~ dans la D~claration d'Alma-Ata, A savoir que les soins de sane~ primaires sane la cl~ de la sant~ pour taus. Les syst~mes d'information pour la sant~ ant un rOle d~terminant dans la mesure ou ils four- nis sent des renseignemencs qui facilicent la prise de d~cisions et la d~termination des orien tations pour la planification, l 'ex~cucion et l'~valuation des programmes dans le domaine de la sane~. A cecce fin, les fournisseurs de l'informacion doivenc s'assurer que cecce information est pertinence, fia b le et compr~hensible et qu'elle est adapc~e au niveau des utilisateurs, lesquels ne sane pas seu- lemenc des policiciens et des gestionnaires de la sane~, mais aussi les moyens d'in formation de masse et l e grand public. Di scussion Les indicateurs de sant~ pour la scrat~gie r~gionale Les indicateurs de sant~ an t un rOle important A jouer si l'on veuc "faire parler les stacis- t iques", de mani~re A les mettre A la port~e des utilisateurs. L'idencificacion des indicateurs de sanct; dans le contexte de la strat~gie de la sane~ pour taus d'ici l'an 2000, a Ac~ au centre des d i s cussions qui one eu lieu A la conf~rence-atelier sur la base de la liste d'indicateurs propos~e dans le document EUR/RC30/8. Une liste modifi~e d'indicateurs a ~t~ ~tablie, compce tenu aussi de la n~cessit~ de proc~der A des comparaisons et d'inctgrer les progr~s r~alis~s dans la R~gion aux efforts d~ploy~s A l'~chelon mondial pour atteindre, d'ici l'an 2000, un niveau de sane~ acceptable. Cette liste sera incluse dans le rapport in extenso de la r~union, mais on peut d'ores et d~jA en demander un exemplaire ( en anglais seulement) au Bureau r~gional. - 140 - Types d'indicateurs Les indica teurs serene surtout de caract~re statistique, mais cela n'est absolument pas indis- pensable; ils pourraient aussi traduire, par exemple, un engagement politique ou des progr~s sen- sibles dans la mise en oeuvre de mesures impossibles A quantifier. Dans l'absolu, les indicateurs devraient refleter le resultat des politiques de sante, c'esc-A- dire qu'ils devraient ~ere r epresen tat ifs de la sante de la population. Il fau t bien reconnattre toutefois que les mesures de l'etat de sante done on dispose, qui pourraient ~tre les meilleurs indi- cateurs de la bonne sante, concernent, en fait, pour la plupart, la mauvaise sante ou la more. On doit s'en contenter A court terme, mais il est recommande de s'efforcer d'elaborer des mesures posi- tives de la sante. Faute de mesures directes de ce genre , des indicateurs indirects ou de substitu- tion devraient jouer un grand rOle dans la surveillance continue des progr~s. On peut concevoir ces indica teurs en termes des ressources ou des processus mis en oeuvre qui traduisent : - les types de comportements favorables A la bonne sante; - le recours efficace aux services et aux programmes de preven t ion; - l'accessibilite, la disponibilite et l'acceptabilite des services. Les mesures traditionnelles des ressources sent interessantes en cant qu'indicateurs, mais devront, dans toute la mesure possible, refleter aussi les tendances des actions preventives et des soins de sante primaires . Outre les indicateurs propres aux services de sante, il est des indicateurs sociaux et econo- miques juges pertinen ts pour la detennina tion ou la surveillance des politiques de sante qui peuvent aussi avoir leur contribution A apporter Ace travail. Ce sent notamrnent les indicateurs concernant - la qualite de vie; - les styles de vie refletant des comportemen_ts qui influent sur la san te; les facteurs environnementaux done on a demon tre l 'ef fet sur la sante (pauvrete, protection centre les influences nefastes de l'environnement, par exemple); - certaines mesures economiques et financi~ res. Surveillance sur la plan national Sur le plan national, les Etats Membres souhaiteront sans deuce observer les variations et les tendances enregistrees dans Leurs populations. A cette fin, on devraic pouvoir ventiler les statis- tiques en fonction d'un certain nombre de caracteristiques demographiques, sociales et economiques. En outre, une serie d 'indicateurs beaucoup plus vaste que celle qui a ete retenue pour mesurer les efforts regionaux en faveur de la sante pour taus d'ici l'an 2000 est necessaire pour suivre et eva- Luer les progr~s accomplis et les effets des actions pour la sante. Lisee d'indicateurs proposee La liste modifiee d'indicateurs, sugger~e par les participants, avec les variables de classifi- cation proposees, devrait servir de point d'appui pour la surveillance sur le plan national. Ces indicateurs sent plus ou mains disponibles selon les pays; certains notanunent ne peuvent ~tre obtenus que par des enqu~tes sur les m~nages, ce qui exc~de les possibilites de bien des pays. Ces indicateurs manquent bien souvent de pr~cision et, au depart, les Etats Membres souhaiteront peut-~tre les interpreter compte tenu de ce qui est faisable, acceptant m~me d'utiliser des mesures peu pr~cises pour combler les lacunes. A court terme, cela limitera Les possibilites de comparaisons entre pays. Les bases de donnees sur la sante actuellement disponibles refl~tent dans une Large mesure le souci propre aux pays d~velopp~s de se doter de services curatifs. La r~organisation proposee des progranunes de sante, en vue de promouvoir la sante pour taus, fait ressortir la n~cessite de disposer de nouveaux indicateurs, qui refl~teront mieux ce concept nouveau. Considerations d ' ordre international On ne peut esperer que les indicateurs existant dans les pays serene comparables A court terme, car Leur elaboration est fonction des s yst~mes d'information dejA en place. Il est neanmoins souhai- table que la situation evolue, A plus long terme, vers une normalisation plus grande et une d~fini- tion plus poussees. L'action sur l e plan international est aussi de nature A pr omouvoir et A coor- - 141 - donner le choix de nouveaux indicateurs pertinents et A stimuler la mise en commun de l'exp~rience des divers pays, de m~me qu'elle peut faciliter l'~change d'informations, de directives et de mat~riels p~dagogiques. On a rapidement pass~ en revue l'~volution et l'~tat actuel du programme des indicateurs sociaux de l'OCDE qui vise surtout A mesurer le bien-atre des individus et est ax~ sur les r~sultats. Les activit~s entreprises dans le cadre de ce programme ont ~t~ jug~es extr~mement int~ressantes pour l'~laboration de nouveaux indicateurs de sant~ et on a insist~ sur l'int~rat d'une collaboration ~troite avec l'OCDE et avec d'autres organismes internationaux, comme l'Association internationale d'Epid~miologie. "Comment faire parler les statistiques" Comme c'est le cas pour toutes les donn~es stacistiques, les indicateurs de sant~ doivent non seulement atre mis au point mais fonctionner. L'un des principaux probl~mes A cet ~gard r~side dans le fai t que prestataires et utilisateurs de soins de sant~ ne parlent pas la m~me langue. Il faut surmonter les obstacles A la communication, et c'est lA une ~tape importante dans l'entreprise qui consiste A faire parler les statistiques. Un effort tout particulier s'impose done pour combler les lacunes de la communication entre pro- ducteurs et utilisateurs de l'information, en am~liorant la connaissance r~ciproque des modes d'expression, en mettant au point un produit qui "parle" A l'utilisateur, en faisant participer four- nisseurs et usagers A des activit~s communes et en encourageant, d'une fa~on g~n~rale, la compr~hen- sion t ransculturelle. LA aussi, l'OMS a un rOle important A jouer . Elle peut aider A organiser ou organiser elle-m~me des conf~rences-ateliers qui permettent aux fournisseurs et aux utilisateurs d ' ~changer leurs exp~- riences et de mieux se comprendre; elle peut aussi encourager une ~ducation qui mette l'accent sur les connaissances statistiques et sur l'aptitude A faire "par.ler les statistiques". Conclusions Les producteurs de statistiques devraient atre encourag~s A pr~senter les donn~es sous une fo rme compr~hensible, afin d ' inciter les d~cideurs Ales accepter et l'on aura le plus grand int~rat A tenir compte des observations suivantes : - il est indispensable de pr~senter des taux et des pourcentages pour donner une signification aux statistiques; - toute pr~sentation graphique ~claircit et simplifie les donn~es; - il est essentiel de donner des d~finitions homog~nes; le produit doit ~tre diff~renci~ en fonc t ion du consommateur; - il fa ut donner une explication simple des termes et des techniques g~n~ralemenc mal interpr~t~s; les donn~es sur les tendances sont indispensables pour suivre l'~volution de la situation et identifier les probl~mes; - il faut interpr~ter les statistiques pour en tirer des informations; les r~sultats sta tistiques devraient, dans toute la mesure possible, acre ax~s sur les probl~mes. Pour ~tre pertinence, l'information doit ~tre fournie en temps voulu et il faudrait essayer d'acc~l~rer le flux des donn~es depuis la source initiale. Ace niveau, la motivation des fournis- seurs de donn~es aidera aussi A maintenir la qualit~ . Pour acc~l~rer le flux, il faut concevoir des informa tions qui soient pertinences A l'~chelon local et qui assurent la fourniture d'informations en retour; il faut aussi inspirer confiance en metcant au point des codes de d~ontologie garantissant le secret des informations de caract~re personnel. Afin d'am~liorer les communications entre fournisseurs et utilisa teurs d'informations, les pro- ducteurs de statis ti ques devraient s'efforcer de fournir davantage de donn~es A anal yse r et A inter- pr~ter et les utilisateurs devraient essayer de bien sp~cifier leurs objectifs ou les probl~mes pour lesquels ils ont besoin d'informations. Il faut maintenir un dialogue constant ou opter pour un tra- vail d'~quipe; la participation des sp~cialistes de l'information sani tair e aux ~quipes in terdis ci- plinaires charg~es de l'~laboration des politiques et de la planification fournit le cadre voulu pour une Celle collaboration. Recommandations 1. Pour mesurer les progr~s accomplis sur la voie de la sane~ pour cous dans la R~gion europ~enne, chaque pays dev rait examiner la liste mod ifi~e d'indicaceurs de sane~ propos~e par la conf~rence- atelier, afin de choisir les indicateurs qui lui conviennent et qu'il peut metcre en pratique. - 142 - 2. Il est recommand~ que l'OMS fasse le point des informations d~jA rassembl~es sur le plan in ter- national et invite les Etats Membres A fournir des donn~es sur les indicateurs pour lesquels on ne dispose pas encore des informations voulues. Pour suivre les progr~s r~alis~s A l'~chelon r~gional, il faudrait choisir, dans la liste modifi~e, une s~rie minimale d'indicateurs. 3. Il est recommand~ que l'OMS continue A ~laborer de nouveaux indicateurs de sant~ r~pondant aux objectifs de la strat~gie de la sant~ pour tous. A cette fin, il faudrait tenir compte des listes d'indicateurs de sant~ d~jA ~tablies par d'autres organismes, comme l'OCDE et la Conf~rence des Sta- tisticiens europ~ens, et chercher A promouvoir la coordination des activit~s futures. 4. Il est recomnmand~ que l'OMS joue un rOle de premier plan dans l'~laboration de syst~mes de classification normalis~s, qu'il s'agisse des indicateurs de sant~ ou des variables A utiliser pour leur ventilation, lA aussi en tenant compte des travaux des autres organismes. 5. Il est recommand~ que l'OMS encourage les activit~s visant Aune meilleure gestion des syst~mes statistiques, de mani~re surtout A acc~l~rer la production des informations statistiques. 6. Il est recommand~ que l'OMS facilite la cr~ation d'un centre qui se chargerait de l'~change de donn~es d'informations sur l'~laboration de nouveaux indicateurs et sur les autres aspects des sta- tistiques de sant~, et de l'~laboration et de l'~change de mat~riel p~dagogique destin~ A promouvoir l'utilisation des statistiques dans la planification et la gestion des soins de sane~. 7. Tous les documents concernant la strat~gie de la sant~ pour tous devraient atre mis A la dispo- sition des personnes travaillant A la production d'indicateurs et atre diffus~s A des fins ~ducatives et il fa udrait fai re figurer la ques t ion dans les programmes de formation des professionnels de la sant~. 8. Il conviendrait de promouvoir l'organisation de s~minaires et de conf~rences-ateliers r~un issant des utilisateurs et des producteurs d'informations, de fa~on A faciliter la compr~hension des pro- bl~mes et des responsabilit~s de part et d'autre . • - 143 - SUBSTANCES TOXIQUES - 145 - Grou~e de travail sur les repercussions sanitaires de 1 elimination de dechets forcemenc radioacc1fs Bruges, Belgique, 2-6 juin 1980 Introduction ICP / RCE 802(3) ( 5) 1 septembre 1980 ORIGINAL: ANGLAIS Cet te reunion, organisee par le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe, en collaboration avec le Gouvernemenc belge, s'inscrivaic dans le prolongemenc de deux aucres craicanc de sujecs connexe s : la premi~re sur les incidences sanicaires de la production d'energie nucleaire (Bruxelles, 1975), la seconde sur les probl~mes de sance poses par les actinides et leu rs produics de da gradacion ( Bruxelles, 1979). ta presence reunion avaic pour but de repondre au desir des administrations nacionales responsables de la sance et de l'environnement dans divers pays d'Europe de se tenir au courant et d'informer !'ensemble de la population des consequences sanitaires des recents developpemencs survenus dans !'utilisation pacifique de l'atome et no camment de l'energie nucleaire. Une propor- tion croissante de l'electricite utilisee dans les pay s europeens provienc en effec des centrales nuc l eaires, ce qui provoque un regain d'inquietude quant ~ !'exposition des travailleurs de l'indus - trie nucleaire et de la population en general aux dechets fortemenc radioactifs et aux effets sur l'environnement du traitement, de !'elimination et du scockage de ces dechets. Dechets fo rt ement radioaccifs Le groupe de travail a rappele qu'il existe deux ca t egories de dechecs fortement radioaccifs le combustible irradie lui-m~me, s'il n'esc pas regenere, ou les produics de fission resultant du retraicemenc. Si le combust ible irradie est traite par dissolution du combustible et du conteneur dans l'acide, le s residus liquides des produits de fissio n one une ceneur assez elevee en solides dissous; si par centre le conteneur est d'abord debarrasse de son concenu par des moyens mecaniques, les residus liquides obcenus sonc pauvres en solides dissous et peuvenc ~ere concencres en un volume plus reduic. Les deux scre es de residus liquides one pu ~tre emmagasines dans de s reservoirs; il seraic possible de les stocker indefinimenc par un cransferc programme da ns des reservoirs neuis, mais le passage~ l'eca c solide permec un stockage plus sOr et plus economique. L'incorporacion de ces produics dans du verre au borosilicate, qui peuc absorber 25 ~ 30 % de solides dissous ( sous forme d'oxydes ) s'esc averee la meilleure methode de solidification de s produi ts de fi ssion et l e processus est dej~ exploice cotmnercialemenc en ,ranee. Il n'y a pas de raison de supposer que le s blocs de verre et les deche cs de combust ibles irradies ne puissenc pas ~ere scockes indefinimenc et en couce securic~, ~ais vu l'ordre de grandeur des pe ri odes de temps impliq uees, on peuc douce r qu'il soic possible d'a ssurer la su rvei llance necessaire. Il seraic en faic peuc-~cre plus sor et cercai nemenc plus realisce d'assurer !'elimination des dechecs par des methodes acceptables. Crit~res sanitaires Le groupe de travail a considare les cric~res sanitaires qui devraient ~ere adopces pour !'e limination des dech ecs fortement radioaccifs. Ila conclu que les principes fo ndamencaux de la Commission internacionale de Pr otection centre les Radiations (CIP~), etablis pour des situations ou la probabilice d ' expo sition humaine est elevee, dev rai enc ~tre modifies et reformul~s en cermes de probabilite d ' une exposition~ un ravonnement de faible incensi ce . On pourraic alors comparer objectivement les diverses possibilites d'elimina c ion des dechecs en calculant la probabilite tocale de dommages-, celle-ci et.-nc fonctio n de la pr obabilice de degag emencs radioaccifs , de la probabilice d ' exposicion humaine par le biais de l'environnemenc et de la probabilice de repercussions de cecce exposition sur la sance . Enfin, !'option choisie pourrait ~ere opcimis~e en accord avec les pr i~- cipes de la CI?R en evaluanc ce qu'il en coOce financi~rement de reduire la probabilice . - 146 - Le groupe de travail a soulign~ combien il est n~cessaire que les organisations inter- nationales concern~es poursuivent et ~tendent leurs activit~s visant ~ d~terminer des crit~res de sant~ applicables aux diverses possibilit~s d'~limination des d~chets, mettent au point des principes directeurs, encouragent la recherche et ferment des experts-conseils. Ila soulign~ l'int~r~t d'un ~change international d'informations portant nota1IDUent sur les ~tats et les inven- taires des aires de d~pOt des d~chets . Un accord et une supervision sent indispensables sur l e plan international. Les conclusions et recommandations seront expos~es de fa~on plus d~taill~e dans le rappor t final du groupe de travail. - 147 - Groupe de travail sur les profils professionnels pour le controle des substances chimiques toxiques Bruxelles, 15-19 d~cembre 1980 Introduction ICP/RCE 903(8)(5) 4382B 10 f~vrier 1981 ORIGINAL; ANGLAIS La r~union a ~t~ organis~e en collaboration avec la Commission des Communaut~s europ~ennes et a ~t~ suivie par 20 conseillers temporaires de 18 pays de la R~gion europ~enne, 2 repr~sentancs de la Commission des Communauc~s europ~ennes, un repr~sentanc du Conseil de l'Europe, 4 membres du perso nnel du Si~ge de l'OMS et du Bureau r~gional de l'Europe et 5 observateurs. Dans la R~gion europ~enne de l'OMS, comme dans d'autres r~gions du monde, on manque de person- nel convenablement f orm~ pour luccer centre les substances chimiques coxiques, que ce soic dans le domaine de la toxicologie propremenc dice afin d'~valuer les donn~es du point de vue de leur signi- fication pratique pour l'homme ou dans des accivic~s connexes qui exigent cercaines connaissances en mati~re de toxicologie. Avant de mettre sur pied des syst~mes convenables de formation du per - sonnel, il faut d~finir les caches qui seront confi~es Ace personnel et, par cons~quenc, les connaiss ances et les aptitudes n~cessaires pour l'ex~cution de ces caches. Le but de la r~union ~tait done de passer en revue, dans ce concexte, les caches inh~rentes A la lutte centre les subs- t ance s chimiques toxiques et d'~tablir les profils professionnels correspondancs. Discussion On a fait le point des cravaux entrepris dans le cadre du Programme international de s~curic~ des substances chimiques et de l'action men~e par le Bureau r~gional de l'Europe afin de lutter centre les substances chimiques. L'imporcance pour l'homme de la lutte centre les substances chi- miques toxiques dans l'environnement a ~t~ soulign~e. La question des profils professionnels pour la lu tte centre les substances chimiques toxiques a ~t~ ~tudi~e en d~tail. On a insist~ sur la nature multidisciplinaire des probl~mes rencontr~s et sur la n~cessit~, pour les ~quipes de toxico- logie, de proc~der A des ~valuations de la toxicic~. On a ~galement soulign~ les interrelations de l'~valua t ion en laboratoire et de l'~valuation ~pid~miologique, compte tenu des probl~mes pos~s par l'extrapolation des r~sultats des ~tudes r~alis~es en laboratoire et leur application en pathologie humaine. Les difficult~s que l 'on ~prouve A pr~voir les interactions des substances chimiques t oxiques (synergie ou antagonisme) ont ~t~ ~voqu~es, de m~me que l'importance de l'~cotoxicologie. La pertinence des dive rses disciplines scientifiques n~cessaires dans une ~quipe de coxicologie a ~t~ examin~e. Conclusions Le groupe a pris note des recommandati ons formul~es par les participants A la Consultation sur la formation de personnel sp~cialis~ en toxicologie, tenue A Copenhague en 1978 (Rapports et Etudes EURO, No 9). Ila, en particulier, fortemenc insis t~ sur la n~cessit~ pour les gouvernements de reconnaftre que la toxic o logie est une sp~cialit~ A part enti~re et d ' offrir aux toxicologues des profils de carri~r e int~ressants. Ila not~ avec approbation la coop~ra tion croissante en tre l'OMS, d'autres organisations des Nations Unies et des organisations internationales, telles que la Commission des Communaut~s euro- p~ennes (CCE), le Conse il d'Aide ~conomique mutuelle (CAEM), l'Organisation de Coop~ration et de D~veloppement ~conomiques (OCDE) et le Conseil de l 'Euro pe . La coop~ration avec la Commission des Communauc~s europ~ennes, A l'occasion de la r~union, avaic notamment permis un apport suppl~mentaire fort pr~cieux de connaissanc es sp~cialis~es. - 148 - Reconnais sant que la mani~re ad hoc dont la toxicologie se d~veloppait actuellement n'~tait pas sa t isfai sante, l es participants sont convenus de l'inter~t qu'il y avait A etudier le develop- pement fu tur de la t ox icolo gie et le type de toxicologues A fo r me r . Les universit~s, pa r exemple, devraient ~tre encourag~es A cr~er des d ip lOmes de toxicologie et A offrir une f ormation post - sup~rieure ava ncee en toxicologie. Le gr oupe a rec onnu que, quell e que soit la voie suivie pour l'acquisition des aptitudes et des connaissances indispensables, l'experience acquise en cours d'emploi restait d'une importance d~cis i ve , Il fa ut, au total, entre trois et cinq ans d'etudes et de pratique avant d'avoir acquis les connai ssances specialis~es voulues pour pouvoir etre reconnu comme toxicologue. L'approche c i-apr~s a eu l'ap probation du groupe : - description de s taches, - desc ri pti on des domaines d 'etude, description de s connai s sances requises en fonction des tac hes , - description des professions exigeant des connaissances en toxicologie. Les categories ci- apr~s de taches ont ete definies : 1) toxicologie animale experimenta le 2) phytotoxicologie experimenta le 3) toxicologie cl inique 4) epidemi o lo gie 5) ~valua t ion du degr ~ d'exposition 6) evalua tion du risque 7) conseils e t consult a ti ons 8) gestion e t formation en mati~re d 'eva l uati on des sub stances chimiques t oxique s . Le groupe a examin~ succes sivement ch acune de ces cat~go ries, mais s ' es t plu s particuli ~rement interess~ A la toxicologie expe r imentale. La conclus i on de s membres du grou pe a e t~ que le t oxicologue e t ai t, en fa it, defini par les caches qu'i l pouvai t e tre cense executer, en collaborat ion bien souvenc avec d ' au cres coxicologues ou d 'autres sciencifiques. L'accenc a ete mis, en par ciculier, sur le concep t d 'e quipe de toxico- logie, compte tenu du nombre croissant de disciplines scientif i ques participant aux evalua tions t ox icolog i que s . Cet te equi pe aurait pour chef un toxicologue de hau t niveau . Les taches qui devraient incomb er au toxicologue ont ~te precis~es . Le gr oupe a beaucoup i nsiste sur le rOle du toxicologue de haut niveau, dans l ' oc troi d ' avis aux 5ouve r nements, comme dans la mise au po int des services de toxic ologie. Il faudrait se preoc- cuper, de toute urgence, de la fo r ma t ion e t du perfectionnement de ce type de specialistes dont le rOle est decisif . Le groupe a evoque plusieurs autres professi ons ou occupa ti ons pou r lesquelles des connais- sances poussees en toxicologie etaient necessaires (medecine du travail e t epidemiologie, par exemple) et il a etudie la ques t ion des profils professi onnels de ces specialistes, pa r rapport A la toxicologi e. La grande importance des prog r ammes d 'epid~miologie et de surveillance pour l 'eva luation et l'appr eciation du dange r des subs t ances chimiques toxiques a ete reconnue. Le gr oupe a identif ie une serie d'autres pr ofessions dans lesquelles une certai ne connaissance de la t oxicologie etait souhaitable et il a rec ommande d 'elabo rer les profils cor respondants, en rapport avec la toxicologie . Ila etabli une liste pr eliminaire de telles professions, tout en r econnaissant que ce t te liste n'etait pas exhaustive . Recommandati ons 1. L' OMS et d ' autres organisations dev raient appeler !'attention des gouve rn ements sur le besoin ur ge nt de specialistes de t oxicologie e t de services permanents de toxicologie et sur la necessite, pour toutes les catego ries de pe rs onnel concernees, de programmes de fo rmation en toxicologie. 2 . Les go uvernements devraient appu ye r la c re ation de cours de t ox icol ogie sancci onnes par un dipl3me dans les universites ec la mise en place de structur es pr ofess ionnelles appropriees . La toxicologi e devrait aussi etre reconnue en tant que speciali te medicale . La fo rmat ion pos t- superieure avancee en to:<icologie, A l ' echelle na ci onale et internati onale, dev rait etre encouragee . - 149 - 3 . Les gouvernements devraient appuyer et encourager l'adoption d'une approche multidisciplinaire A l'~gard des probl~mes A r~soudre et des ~valuations A eifectuer cla ns le domaine de la toxicologie 4. Compte tenu de l'importance de l'~cotoxicologie pour la lu tce contre les substances ch imiques tox iques et la sauvegarde du bien-etre des etres humains, il faut de toute urgence se pr~occuper de dresser la liste des t~ches et des profils professionnels clans cette discipline. L'~cotoxicologie devrait figurer au nombre des mati~res inscrites au programme de formation du personne l pour la lu tte contre les substances ch imiques toxiques. 5. L' OMS devrait donner une haute priorit~ A la poursuite des activit~s relatives au programme de fo rmation de personnel sp~cialis~ en toxicologie, notamment A l'~laboration des programmes de cours e t Aune ~tude des instituts de la R~gion capables de dispenser une fo r ma tion en la ma ti~re.