(WPR/RC44/SR/5)
PROCES-VERBAL DE LA CINQUIEME SEANCE Salle de conférences de l'OMS. Manille Mercredi 15 septembre 1993 à 09hOQ PRESIDENT : M. S. Naivalu (Fidji)
TABLE DES MA TIERES
1.
Examen des projets de résolution ... . . . . . . . ...... .. . . . . . ...... .. . . . ......... .. . . . .. . . ........ 1.1 1.2 Le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .. . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . .. . .. . . . Programme mondial de lutte contre le SIDA : Composition du Comité de gestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
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2. 3.
Eradication de la poliomyélite dans la Région : Rapport d'activité ............................................................................... Sous-Comité du Comité régional pour les Programmes et la Coopération technique : Rapports sur les visites dans les pays .. .. .. . . . . .. .. .. .. .. . .. . .. . . .. .. . .. . . .. . . .. . . . . . .. .. .. .
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1.
EXAMEN DES PROJETS DE RESOLUTION
Le Comité examine les projets de résolution suivants :
1.1
Le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles (Document WPR/RC44/Conf. Paper No. 1)
M. SAlTO (Japon) souligne que, si la toxicomanie est bien un problème mondial, son importance dans la transmission du VIH n'en diffère pas moins d'un pays à l'autre. Il propose donc que le paragraphe 1 (7) du dispositif soit amendé ainsi : "à concentrer les
initiatives socialement et culturellement pertinentes ... ". M. LOVELACE (Nouvelle-Zélande), notant l'absence de toute référence spécifique à la sécurité de l'approvisionnement du sang, sécurité que son Gouvernement considère vitale en matière de transmission du VIH, propose les amendements suivants : 1) ajouter, à la fin du préambule, le paragraphe suivant : "Notant l'importance de la sécurité de l'approvisionnement du sang et des produits sanguins" ; et 2) ajouter un alinéa 8) au paragraphe 1 du dispositif, qui se lirait comme suit: "à s'acheminer progressivement vers un dépistage à 100% du sang et des produits sanguins dans la Région". Faisant référence au paragraphe 2 (2) du dispositif, il se demande s'il est approprié de prier le Directeur régional de chercher à obtenir une augmentation des ressources sans que le Comité ait au préalable clairement défini à quoi serviraient ces ressources.
Le Dr MONTAVILLE (France) propose d'inclure l'expression "renforcement de la confidentialité et de la surveillance" dans le paragraphe 1 (4) du dispositif. Il propose également que le paragraphe 1 (7) du dispositif fasse référence à l'importance accordée au niveau des pays aux activités de prévention et d'information. Le Dr TAPA (Tonga), notant l'ajout de la phrase "jusqu'à ce que cela ne soit plus nécessaire" au paragraphe 2 (4) du dispositif explique que c'est au Comité régional de déterminer la périodicité de la notification ou son arrêt et il pense que ces termes devraient être supprimés.
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Le DIRECTEUR REGIONAL lit les amendements proposés pour s'assurer que le Secrétariat a bien compris la lettre et l'esprit des propositions. 1) Ajouter un nouveau paragraphe à la fin du préambule : "Notant l'importance de la
sécurité de l'approvisionnement du sang et des produits sanguins ; ". 2) Dans le paragraphe 1 (4) du dispositif, ajouter "et la confidentialité" après
"surveillance", si le Comité en décide ainsi, car le Secrétariat voudrait insister sur l'aspect surveillance tout en incluant l'aspect confidentialité. 3) Ajouter dans ce paragraphe 1 (7) du dispositif les mots "pour l'information et la
prévention". 4) Ajouter à la fin du paragraphe 1 du dispositif l'alinéa 8) suivant: "s'acheminer
progressivement vers un dépistage à 100 % du sang et des produits sanguins dans la Région;". 5) Supprimer les derniers mots du projet de résolution, "jusqu 'à ce que cela ne soit
plus jugé nécessaire". 6) Japon. Le Professeur NGUYEN TRONG NHAN (Viet Nam) propose que les mots "et la toxicomanie" soient ajoutés après "les maladies sexuellement transmissibles" dans les paragraphes 2 (1) et (2), dans la mesure où le SIDA est lié au problème de la drogue dans plusieurs régions. Le DIRECTEUR REGIONAL fait remarquer que la toxicomanie est un aspect important du SIDA et de l'infection à VIH, aussi important que les maladies sexuellement transmissibles. Par conséquent, si le Comité le souhaite, l'amendement pourrait se lire ainsi : "... dans la lutte contre le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles et la toxicomanie". M. AGUIGUI (Etats-Unis d'Amérique), tout en appuyant les amendements proposés par le représentant du Japon dans le paragraphe 1 (7) du dispositif, souhaiterait avoir plus d'informations sur la proposition du représentant de la France d'insérer les mots "pour l'information et la Rajouter "socialement et culturellement pertinentes" après "concentrer les
initiatives" dans le paragraphe 1 (7) du dispositif, comme proposé par le représentant du
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prévention
tf.
En attendant cette clarification, il propose 1'amendement suivant : concentrer les tf
initiatives socialement et culturellement pertinentes et 1'utilisation des ressources pour réduire la prévalence des activités à risque responsables de ... ". Le Dr MONTA VILLE (France) explique que l'amendement proposé par la France était destiné à insister sur la nécessité d'une information supplémentaire, en dehors de celle habituellement fournie, sur 1'infection elle-même. Le Dr ADAMS (Australie) propose que l'amendement des Etats-Unis aux paragraphes 2 (1) et 2 (2) du dispositif soit plus spécifique en faisant référence à la "toxicomanie par voie parentérale". M. SAlTO (Japon) appuie 1'amendement des Etats Unis au paragraphe 1 (7) de remplacer "sur" avant "les activités à risques" par "pour réduire la prévalence des ... " Le DIRECTEUR REGIONAL lit une fois de plus les amendements proposés et suggère que 1'amendement des Etats-Unis concernant 1'information supplémentaire soit inclus dans le paragraphe 1 (6) du dispositif, qui se lirait ainsi : (6) à encourager un accroissement des échanges d'informations et d'expériences et à
fournir les informations supplémentaires nécessaires à la lutte contre le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles ; Le paragraphe 1 (7) se 1irait ainsi : "à concentrer les initiatives socialement et culturellement pertinentes et 1'utilisation des ressources pour réduire la prévalence des activités à risque responsables de la transmission du VIH, telles que la prostitution, l'injection de drogues par voie parentérale, et la propagation des maladies sexuellement transmissibles". Les paragraphes 2 (1) et 2 (2) feraient référence, conformément à l'amendement des Etats-Unis, complété par la proposition de 1'Australie, à la lutte contre le SIDA, les maladies sexuellement transmissibles et la toxicomanie par voie parentérale. Le paragraphe 2 (2) nécessitera une légère modification éditoriale afin qu'il fasse clairement référence à "une mise en oeuvre optimale des programmes de lutte contre le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles et pour la lutte contre la toxicomanie par voie parentérale dans la Région;".
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Il en a été ainsi décidé. Décision : La résolution est adoptée après amendement (voir résolution WPR/RC44/R2). 1.2 Programme mondial de lutte contre le SIDA : Composition du Comité de gestion (document WPR/RC44/Conf. Paper No. 2) Décision : La résolution est adoptée (voir résolution WPR/RC44/R3) 2. ERADICATION DE LA POLIOMYELITE DANS LA REGION : RAPPORT D'ACTIVITE: Point 11 de l'ordre du jour (Document WPR/RC4417) (suite de la quatrième séance, section 2) Le Dr ABU BAKAR (Malaisie) déclare que son pays n'a pas connu de cas de poliomyélite de 1986 à 1991, année au cours de laquelle trois cas ont été signalés, pour lesquels il a été établi que la source de 1'infection se situait à l'extérieur du pays. Un programme national complet d'éradication a été élaboré, comportant la surveillance des cas de paralysie flasque aiguë, qui fait partie des maladies faisant l'objet d'un suivi régulier. La couverture vaccinale pour toutes les doses de vaccins est d'environ 90 % et la stratégie actuelle est de concentrer les efforts sur les groupes non vaccinés et à haut risque. Le Dr Abu Bakar voudrait avoir des informations sur l'importance de la pénurie de vaccins indiquée dans le rapport. M. SAKAI (Japon) félicite le Secrétariat de ce leadership énergique qui a permis des progrès notables sur la voie de l'éradication de la poliomyélite d'ici à 1995. Les programmes d'éradication ont reçu un appui constant depuis 1988 ; depuis 1990, une coopérati?n technique s'est établie entre le Japon et certains pays où une réduction considérable de l'incidence a été observée. Le Japon participe au groupe consultatif technique depuis sa première réunion de Au cours des deux réunions précédentes, des questions plus précises ont Grâce à la collaboration de différentes organisations et des Tokyo en 1991, qui avait mis l'accent sur la préparation de directives et d'une stratégie d'éradication. été examinées et des solutions proposées, notamment en ce qui concerne les moyens financiers de résoudre la pénurie de vaccins. donateurs, il sera possible d'organiser des journées de vaccination au cours de 1'hiver prochain.
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Maintenant que le programme régional a atteint l'étape cruciale qui exige une accélération des activités, le Japon souhaite collaborer étroitement avec 1'OMS et les autres Etats Membres afin d'assurer le succès de l'opération. Le Dr MONTA VILLE (France), qui appuie totalement le programme et rappelle aussi la . pénurie de vaccins, déclare que la résolution WHA46.33 de 1'Assemblée mondiale de la Santé, approuvée par la France, ne spécifie pas la méthode de vaccination qui doit être préférée. Il ne faudrait recourir à un vaccin vivant qu'en l'absence de solutions plus sOres, une fois toutes les conditions soigneusement considérées, et il faudrait alors avoir 1'avis d'un expert en la matière. Le Dr MILAN (Philippines) se déclare préoccupée par la pénurie de vaccins alors que la technologie et la volonté politique permettant de mener à hien le programme sont présentes. Elle approuve la stratégie prévoyant des journées de vaccination et les directives générales établies par le Secrétariat. Le programme des Philippines doit son succès initial à des directives claires, à des activités de masse en vue de mobiliser et de convaincre la population, à une stratégie de communication appropriée, un engagement actif de la communauté et de ses leaders, un appui politique sans faille au niveau le plus élevé et un appui financier des donateurs et des organisations coopérantes, notamment l'OMS, l'UNICEF, AIDAB, CIDA, USAID et Rotary International. Le Japon a indiqué qu'il serait peut-être en mesure de fournir des doses de vaccin pour les secondes journées nationales de vaccination en février et mars 1994. Les problèmes qui restent à résoudre sont le maintien d'une couverture élevée avec le vaccin oral (VPO) et du soutien local au programme depuis la récente décentralisation des services, l'accès à des régions éloignées avec le VPO, et la garantie d'un approvisionnement non seulement en vaccins, mais aussi en aiguilles, seringues et équipements pour la chaine du froid. La représentante des Philippines poliomyélite. Le Professeur NGUYEN TRONG NHAN (Viet Nam) déclare que depuis 1985, grâce à l'aide de l'OMS, de l'UNICEF, de Rotary International et d'autres organisations internationales et non gouvernementales, la mise en application du programme élargi de vaccination de son pays a reprend à son compte 1'appel lancé par le
Directeur régional en faveur d'une aide qui permettrait de remporter la victoire sur la
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été couronnée de succès, portant à plus de 80 % la couverture des enfants de moins d'un an au cours des quatre dernières années. L'incidence de la poliomyélite a été réduite de 70 %, mais il y a eu encore 553 cas en 1992. Son éradication nécessiterait 36 millions de doses supplémentaires pour les enfants de moins de cinq ans chaque année. Une partie seulement de ces doses pourrait être produite dans les pays, la production prévue pour 1993 étant de 16 millions de doses. Des journées nationales de vaccination sont prévues en novembre, puis en décembre 1993, pour tous les enfants de moins de cinq ans. Ces journées nécessiteront la participation de 250 000 agents de santé et volontaires dans 60 000 centres de santé. Il s'agira de la campagne de vaccination de masse la plus importante jamais organisée. Pour atteindre le but espéré de 1995, le Viet Nam aura besoin de la coopération des organisations internationales et des pays pour assurer 1'approvisionnement en vaccins et équipements de la chaîne du froid, 1'OMS devant jouer le rôle principal. <::Le Dr DURHAM (Nouvelle-Zélande) note l'importance attachée dans le rapport au maintien de la surveillance et des plans d'action dans les pays indemnes de poliomyélite. Le dernier cas endémique en Nouvelle-Zélande a été observé en 1977 et il y a eu un cas importé en 1990. L'expérience de son pays montre qu'à mesure que la connaissance directe des effets de la maladie s'estompe, les réactions indésirables à la vaccination acquièrent une plus grande importance dans la communauté et peuvent avoir un effet défavorable sur la couverture. Elle demande que l'OMS publie régulièrement des observations sur l'innocuité et l'efficacité des vaccins antipoliomyélitiques et des autres vaccins. Le Dr PRETRICK (Etats fédérés de Micronésie) déclare que 50 % de la population rurale de son pays, dispersée sur plus de 65 îles (3 millions de kilomètres carrés) a moins de vingt ans, et que 17 % a moins de cinq ans. Depuis la tlambée du début des années soixante, a_ucun cas de poliomyélite paralysante n'a été signalé mais la couverture vaccinale n'est pas aussi élevée qu'ille souhaiterait. Seulement 70 % environ des enfants ont reçu trois doses de vaccin antipoliomyélitique oral à 1'âge de deux ans ; à 1'âge de cinq ans, la couverture atteint 80 à 90 %. Après la leçon des années 1960 et les flambées d'autres maladies telles que la tuberculose, les oreillons et la rougeole, la Micronésie continue de se consacrer à des mesures de prévention intégrées et à 1'éradication de la poliomyélite.
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Le Dr RASMY (République démocratique populaire lao) déclare que le programme d'éradication au Laos, qui fait partie du Programme élargi de vaccination, a réalisé des progrès remarquables depuis son lancement en 1989, bien que la couverture vaccinale demeure plutôt faible avec un taux d'à peine 27 %. Neuf cas de parai ysie flasque aiguë ont été notifiés en 1992, cinq d'entre eux ayant été confirmés comme des cas de poliomyélite. Depuis la création du Comité national pour la mère et l'enfant en 1992 et l'adoption en juin 1993 d'une résolution sur ce sujet, les programmes élargi de vaccination et d'éradication de la poliomyélite sont considérés comme hautement prioritaires dans le plan de développement socioéconomique jusqu'à 1996, et on redouble d'efforts dans ce sens. La couverture vaccinale devra atteindre 80 %. Le Président de la République a lui-même pris en charge une campagne dans huit provinces et le Ministre de la santé est le point focal pour la gestion des équipements, du personnel et du programme. Des journées nationales ont été organisées dans 48 des 129 districts dans 17 provinces en novembre et décembre 1992, et 77 % de la population cible des enfants de moins de cinq ans ont été vaccinés. La chaîne du froid a été améliorée dans plus de 20 districts au moyen de réfrigérateurs à gaz. La formation, conformément au module de l'OMS, a été menée à hien dans l'ensemble du pays pour 1200 vaccinateurs des équipes mobiles et des centres. La couverture vaccinale par trois doses de VPO avait atteint 26 % en 1990, 22 % en 1991 et 27 % en 1992. La campagne dépend toujours d'une coopération accrue, comme celle de J'UNICEF, et de fournitures en vaccins. Parmi les autres points faibles, on peut noter une infrastructure de santé publique insuffisante, une éducation sanitaire et des équipements de la chaîne du froid inadéquats, et des problèmes d'accès dans les villages de montagne reculés, en particulier au cours des six mois de la saison des pluies. Deux journées nationales supplémentaires sont prévues dans 100 districts en 1994 avec le soutien de l'OMS et du Japon. Le système de surveillance va être étendu à toutes les provinces et tous les districts, les dispensaires seront réhabilités et la participation communautaire, en particulier des groupes de femmes, sera accrue. gouvernementales internationales. La République démocratique populaire lao souhaite une collaboration plus importante avec les organisations gouvernementales et non
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Le Dr LIN (Etats-Unis d'Amérique) félicite le Directeur régional pour la qualité de ce rapport et pour ses efforts continus pour accélérer l'éradication de la poliomyélite. Il félicite également les Etats Membres de leurs efforts pour réduire l'incidence de la maladie à son niveau le plus bas jusqu'ici, et les prie instamment de suivre l'exemple des Philippines en organisant des journées nationales de vaccination conformément à la résolution WPR/RC43.R3. Il croit que la Région peut être la prochaine à réaliser l'éradication de la poliomyélite. Notant avec préoccupation une couverture vaccinale faible dans certains pays, il demande des informations sur les activités particulières devant être ciblées, et demande que les Etats Membres soient encouragés à demeurer indemnes de poliomyélite grâce notamment aux journées nationales de vaccination. Si des vaccins ne sont pas fournis en quantité suffisante à l'avenir, l'engagement et le savoir-faire ne serviront à rien ; 50 à 100% de vaccins supplémentaires sont nécessaires pour compléter les mesures de vaccination systématique. L'assurance de la qualité est également essentielle pour garantir l'activité des vaccins, l'eftïcacité et la sécurité. Le Directeur régional est prié d'étudier les moyens de maintenir les nonnes les plus élevées à cet égard et d'être ferme en matière de coopération avec les Etats Membres en vue du but de l'éradication. M. WAENA (Iles Salomon) dit que, bien qu'il n'y ait pas eu de cas de paralysie flasque aiguë dans son pays, il reconnaît le besoin de maintenir des niveaux élevés de vaccination et des services efficaces de la chaîne du froid. Son pays aurait besoin d'un appui pour mettre en place les mesures nécessaires et garantir la fourniture de vaccins. Il exprime à nouveau l'engagement de son pays au but de l'éradication. Le Dr SCHUSTER (Samoa) accueille le rapport avec satisfaction. Des progrès importants ont été réalisés et cette tendance se poursuivra sans aucun doute grâce à l'effort intensifié de programmes nationaux incluant des journées de vaccination. La coopération de l'OMS est essentielle, en particulier dans la garantie de la fourniture de vaccins de façon à ce que tous les enfants éligibles pour la vaccination soient vaccinés. Samoa est indemne de poliomyélite depuis dix ans et continuera la surveillance pour que cela demeure. Le Dr Haji JOHAR (Brunéi Darussalam) dit que son pays a éliminé la poliomyélite depuis 1986. Il soutient l'objectif de l'éradication, mais se dit préoccupé par le risque représenté par les travailleurs immigrés et leurs familles venant de zones où la vaccination obligatoire des nourrissons n'est plus considérée nécessaire ou n'est pas réalisable. La surveillance est donc la première préoccupation, bien qu'une couverture vaccinale complète soit assurée dans tout le pays. L'appui technique et consultatif de l'OMS est très apprécié.
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Le Dr TAPA (Tonga) dit que les pays de la Région ne devraient pas hésiter dans leur détermination de poursuivre 1'objectif de 1'éradication, et les Tonga leur assurent à cet égard leur appui moral. Il demande instamment à tous ceux qui peuvent se le permettre de fournir un appui autre que moral, en particulier pour la fourniture de vaccins et d'équipements,dans un effort de solidarité pour atteindre cet objectif. Mme HOMASI (Tuvalu) dit qu'on ne connaît à l'heure actuelle aucun cas de poliomyélite à Tuvalu mais que cette situation pourrait changer à l'avenir si l'on n'améliore pas la chaîne du froid et le transport des vaccins vers les îles éloignées et dispersées. d'aider son pays à cet égard. Le Dr OMI (Conseiller régional, Programme élargi de vaccination), répondant au représentant de la Malaisie sur les besoins en vaccins, dit que malgré un appui encourageant de la communauté internationale, on manque encore de vaccins antipoliomyélitiques oraux (VPO) pour organiser des journées de vaccination dans les pays qui notifient des cas de poliomyélite. Les besoins en vaccins pour les activités de vaccination régulières et supplémentaires ont été calculés sur la base suivante : (1) une vaccination systématique exige trois ou quatre doses pour lOO % des nourrissons (45 % dans le cas de la République démocratique populaire lao) ; (2) les vaccinations supplémentaires impliquent une vaccination immédiate en cas de poussée épidémique dans l'environnement immédiat des cas ainsi que des journées nationales de vaccination; (3) deux doses seront données à tous les enfants âgés de moins de cinq ans (moins de quatre ans en Chine) lors des journées de vaccination ; (4) deux doses seront données à tous les enfants âgés de moins de cinq ans dans les communautés où vivent les cas lors des vaccinations effectuées en réponse à une poussée épidémique ; (5) le coOt des VPO améliorés importés est de US $0,09 par dose et celui des vaccins produits localement en Chine est de US $0,02 par dose. Sur ta base de ces hypothèses, on peut estimer les besoins pour 1993 à 491 millions de doses, dont 412 mill ions ont déjà été promis par des gouvernements ou des organismes d'appui extérieur. Il manque donc 79 millions de doses, pour un coOt de US $3,6 millions. Le coOt des déficits régionaux en vaccins pour 1994 et 1995 totalise respectivement US $7,1 millions et US $7,6 millions. En réponse au représentant de la France, le rapport de la treizième réunion du Groupe consultatif mondial sur le Programme élargi de vaccination (document WHO/EPI/GM/9 .3) indique que le VPO est le vaccin de choix pour l'éradication de la poliomyélite. Cette politique n'a pas changée depuis. La raison en est que, premièrement, le VPO est le seul vaccin qui a prouvé son efficacité contre le poliovirus sauvage circulant et est donc le vaccin de choix pour assurer la protection de la communauté dans les pays où la poliomyélite est encore endémique. Elle prie instamment 1'OMS
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Deuxièmement, le VPO est facile à administrer sous forme de gouttes par voie orale et peut être contïé en toute sécurité à des agents de santé bénévoles ; les seringues et les aiguilles sont inutiles, ce qui réduit d'autant les besoins logistiques. Troisièmement, à US $0,09 la dose, le VPO revient beaucoup moins cher que le vaccin antipoliomyélitique inactivé injectable (VPI) à US $0,75 la dose. Le Groupe consultatif mondial examinera la possibilité de recommander 1'utilisation du VPI dans les pays industrialisés où existent des normes élevés d'hygiène et où ne circule pas de poliovirus sauvage, et pour lesquels le coOt du vaccin ne pose pas de problème. Néanmoins, le VPO restera le vaccin de choix en cas de flambées épidémiques de poliomyélite. Le DIRECTEUR REGIONAL ajoute que jusqu'en 1995, les besoins totaux en vaccins représentent 1,484 milliard de doses alors que la quantité totale disponible n'est que de 795 millions de doses. La quantité manquante de vaccins représente environ US $18,3 millions. Comme cela a été mentionné lors de la séance précédente, un certain nombre de gouvernements et d'organismes apportent leur contribution dans ce domaine et leur appui généreux est grandement apprécié. Rotary International a apporté son soutien à la Chine et un renforcement de sa collaboration devrait être examiné lors d'une réunion qui se tiendra au Bureau régional immédiatement après cette session actuelle du Comité régional. Le Japon a accepté de fournir US $6 millions au cours des trois prochaines années pour 1'achat de vaccins en Chine. Il espère que le Japon avec 1'amélioration de sa situation économique pourra augmenter son aide. ailleurs, 1'Australie et d'autres Etats Membres fournissent eux aussi des vaccins. Comme l'a dit le Dr Omi, le VPO est le vaccin de choix recommandé par le Groupe consultatif mondial. Ce Groupe représente la meilleur expertise technique mondiale à 1'heure actuelle et son avis devrait guider la politique régionale. Il ne rejette pas 1'utilisation du VPI mais suggère qu'il soit utilisé conjointement avec le VPO, ou au cours de la phase de vigilance et d'entretien qui suivra nécessairement l'éradication de la poliomyélite. Il admet que 1'assurance de 1'efficacité et de la sécurité des vaccins est essentielle et assure le Comité que l'OMS continuera à accorder toute l'attention voulue à cet aspect. Néanmoins, une importance excessive accordée à 1'amélioration de la qualité peut faire augmenter le prix des vaccins. Il est important de trouver un bon équilibre entre 1'efficacité et la sécurité d'une part et l'accessibilité de l'autre. Il espère que cette question sera étudiée lors de la réunion sur l'initiative de mise au point de vaccins à laquelle il espère participer avec le Directeur général à Kyoto en novembre 1993. Par
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Le PRESIDENT demande aux Rapporteurs de préparer un projet de résolution en ce sens. 3. SOUS-COMITE DU COMITE REGIONAL SUR LES PROGRAMMES ET LA COOPERATION TECHNIQUE: RAPPORT SUR LES VISITES DANS LES PAYS: Point 12 de l'ordre du jour (Document WPR/RC44/8) Le Dr MILAN (Philippines) introduisant le rapport du Sous-Comité, dit que le point (5) du mandat du Sous-Comité est "d'effectuer des visites dans les pays pour analyser et passer en revue l'impact de la coopération de l'OMS avec les Etats Membres". En juin 1993, quatre des membres du Sous-Comité ont visité Fidji et la République de Corée pour examiner la coopération dans le domaine des systèmes de district. Tous les membres du Sous-Comité se sont ensuite rencontrés à Manille pour examiner leurs conclusions. L'objectif des visites dans les pays en 1993 était d'observer si l'approche du système de santé du district faisait réellement partie du développement sanitaire global dans ces pays. Les membres ont noté qu'à Fidji et en République de Corée, le développement des systèmes de santé de district était très fortement lié au développement sanitaire général. caractéristiques de ce développement devraient intéresser la plupart des Etats Membres. Il existe une réelle prise de conscience de l'importance d'intégrer et de coordonner les fonctions de l'hôpital et des services de santé publique au niveau du district. district viable sont des indications précieuses qui méritent d'être partagées. Dans les deux pays, il est tout à fait clair que la dynamique de la gestion et du leadership du système de santé de district a contribué au succès de ce dernier. Les pays étaient conscients de ce fait et ont cherché les moyens d'institutionnaliser dans le système de santé le renforcement de la gestion au sein du district. Le puissant leadership exercé au niveau du district a beaucoup contribué à faire prendre conscience de la nécessité d'une plus grande autorité des responsables locaux dans les décisions d'ordre pratique. L'éducation continue et la formation au niveau du district se sont vues accorder un haut degré de priorité. Cela reflète la reconnaissance de la valeur des ressources humaines et la Bien que cette évolution diffère d'un pays à l'autre, les caractéristiques fondamentales d'un système de santé de Plusieurs
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nécessité de pouvoir répondre rapidement et efficacement à l'évolution des besoins d'un système de santé de district. Les conclusions et recommandations du Sous-Comité sont détaillées dans le rapport. Les visites dans les pays ont eu lieu du 14 au 25 juin. Les programmes de visites étaient excellents. Au nom du Sous-Comité, le Dr Milan exprime sa profonde gratitude aux Etats Membres concernés pour leur hospitalité et leur coopération. En ce qui concerne le futur travail du Sous-Comité, il est proposé que le thème de l'examen en 1994 soit "la santé et le développement durable - salubrité de l'environnement" et que, sous réserve d'un accord avec leurs gouvernements, les pays visités soient les Philippines et Singapour. Le Dr LIN (Etats-Unis d'Amérique) félicite le Sous-Comité pour son travail. et de la gestion des systèmes de santé passés en revue. Il a noté en particulier les observations faites dans le rapport sur l'implication du gouvernement local dans l'administration des activités de santé de district, une meilleure intégration du secteur privé dans la prestation des services de santé et l'importance des efforts de renforcement des compétences et de l'autorité des responsables de district pour assurer la qualité de la gestion et de la prestation des services de santé. Déléguer la responsabilité de la gestion et de la surveillance des services de santé à un niveau proche de leurs prestataires et impliquer les responsables de communauté dans les décisions touchant à ces services sont deux principes des "soins de santé primaires orientés vers la communauté" qui motivent les efforts pour améliorer l'accès aux soins de santé et maîtriser leurs coOts. Il note que ces principes ont déjà été incorporés dans les systèmes des deux pays visités. Il se félicite des efforts faits par les deux pays pour mettre en oeuvre des projets de recherche efficaces pour soutenir le développement des systèmes de santé. Ce type de recherche est de mieux en mieux compris et de plus en plus utilisé aux Etats-'Unis. coOts tout en maintenant les normes les plus élevées de soins aux patients. Il est devenu indispensable d'évaluer la qualité comme les résultats des services de santé afin de maîtriser les Il félicite
également Fidji et la République de Corée pour leurs progrès dans l'amélioration de l'organisation
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Il approuve les recommandations du Sous-Comité faites aux deux Etats Membres et suggère que tous les Etats Membres examinent dans quelle mesure elles peuvent s'app1iquer à leurs propres systèmes de santé de district. Sa délégation reconnaît que les systèmes de santé de district des pays de la Région ont des caractéristiques communes mais elle respecte également leurs caractéristiques propres. La présentation et la discussion du rapport du Sous-Comité est une , excellente occasion d'échanger des informations pertinentes, technologiques ou autres, permettant aux Etats Membres d'apprendre et de progresser grâce aux efforts de chacun. Il souhaite avoir plus d'informations sur la façon dont Fidji a pu réduire aussi significativement la mortalité infantile, la faisant passer en 15 ans de 40 à 20 décès pour 1000 naissances vivantes, compte tenu du fait notamment que 95 % des soins de santé primaires sont assurés par les services de santé gouvernementaux. Le rapport indique que les dépenses de santé prévues en République de Corée sont passées de 5,6 % en 1988 à 6,4 % en 1990. Néanmoins, la part de ces pourcentages dévolue aux soins de santé primaires n'est pas indiquée. Le rapport note également que grâce aux efforts du Gouvernement depuis 1987, la proportion de médecins spécialisés en soins de santé primaires a augmenté de 30 à 40 %. Si 1'on admet que les soins de santé primaires ont été acceptés comme point d'entrée de la promotion des soins de santé et de la prévention de la maladie, il serait intéressant de savoir si 1'augmentation du nombre de spécialistes en soins de santé primaires a un impact significatif sur le coOt des soins de santé dans un pays après quelques années. Malgré une augmentation probable des coOts relatifs à la formation en soins de santé primaires et aux services de soins de santé primaires, les dépenses de santé totales (orientées initialement sur le traitement et la réadaptation plutôt que sur la prévention) pourraient bien diminuer au cours de la même période. Il serait donc utile pour Je Directeur régional de comparer les dépenses de santé nationales globales avec les dépenses consacrées spécifiquement aux soins de santé primaires là où le nombre de spécialistes de soins de santé primaires a augmenté de façon significative, afin d'examiner la validité des soins de santé primaires comme modèles pour réduire les dépenses consacrées au traitement et à la réadaptation. Il suggère que les recommandations du Sous-Comité soient faites, dans la mesure du possible, dans le cadre des plans nationaux d'action mis au point conformément à la stratégie OMS de santé pour tous. Une telle approche offrirait un cadre homogène qui permettrait à un Etat Membre d'évaluer ses progrès dans la mise en oeuvre des recommandations et de la stratégie.
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En conclusion, il approuve l'appui du Sous-Comité pour la décentralisation du processus décisionnel et la délégation des responsabilités des systèmes de santé au niveau opérationnel et encourage le Directeur régional à poursuivre son appui aux Etats Membres dans ce domaine. Le Dr TAPA (Tonga) remercie le Président du Sous-Comité pour son introduction à l'excellent rapport soumis à examen. Les conclusions, en particulier celles concernant Fidji, intéressent le développement des systèmes de santé de district aux Tonga. aussi concerner d'autres Etats Membres dans la Région. Il soutient le thème proposé pour les visites de pays en 1994, "développement sanitaire et durable - salubrité de l'environnement" ainsi que les deux pays suggérés pour ces visites, les Philippines et Singapour, sous réserve de l'accord de leurs gouvernements. M. BUNE (Fidji) se déclare satisfait de la visite du Sous-Comité à Fidji. Il se félicite de cette initiative du Sous-Comité et espère que ce type de visite se poursuivra. Les conclusions et recommandations du Sous-Comité en ce qui concerne Fidji reflètent les vues et les préoccupations, ainsi que certaines solutions possibles, exprimées par les responsables du Ministère de la santé au cours de la visite. La décentralisation recommandée a été proposée par son Ministère en 1987-1988, à la suite d'une activité entreprise avec l'appui de l'OMS, mais compte tenu des contraintes budgétaires à cette époque, elle n'avait pas été approuvée. Il espère que cette politique pourra être introduite au cours des douze prochains mois. La deuxième recommandation concernant la planification de la santé au niveau du district et la formation du personnel de santé de district aux techniques de planification et de gestion concerne également la politique de décentralisation. Une unité de planification sanitaire a été créée avec 1'appui du Royaume-Uni et deux conseillers de ce pays aident actuellement 1'unité à mettre au point un plan national de santé qui devrait être terminé dans les douze prochains mois. La réorientation du personnel et la claritication de son rôle demandées dans la recommandation 3) se font également dans le cadre de la politique de décentralisation et par le biais d'une évaluation des postes. La formation sera examinée plus tard lors de l'examen du Point 15.2 de l'ordre du jour sur l'Ecole de Médecine de Fidji. Dans le nouveau programme Il approuve les conclusions et recommandations contenues dans les sections 2.2 et 2.3 du rapport qui peuvent
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d'études de l'Ecole, le premier tiers couvre l'épidémiologie, la santé publique, la médecine du travail, l'éducation pour la santé et la gestion sanitaire, tandis que le deuxième traite de la planification sanitaire et de 1'économie de la santé, le but étant de renforcer les compétences gestionnaires du futur personnel médical. La question du financement de la santé, dont traite la recommandation 4) est en cours d'examen par l'unité de planification sanitaire, et le recouvrement des coOts a été le sujet d'un récent atelier parrainé par l'USAID. L'étude de la Banque mondiale sur les priorités des politiques de santé dans les pays du Pacifique sud fait référence à une réunion qui traitait également de ce problème. Fidji fournit encore des services médicaux gratuits, ce qui représente une lourde charge pour son budget. Le recouvrement des coOts sera une priorité au cours des cinq prochaines années et l'approbation de son Gouvernement pour la mise en place de cette politique devrait être donnée dans les douze mois qui viennent. Fidji a également pris des mesures pour mettre en oeuvre la recommandation 5) sur la collaboration intersectorielle et il existe maintenant un forum régulier de discussion et planification entre les secteurs de la santé et des finances et la Commission du Service public. Fidji accepte la recommandation 6) sur la formation continue et en cours d'emploi et prend actuellement des mesures pour la mettre en oeuvre avec 1'appui de 1'unité de planification sanitaire. Fidji accepte également la recommandation 7), qui demande l'instauration d'une politique globale des ressources humaines, et en a discuté avec les membres de 1'équipe qui ont effectué la visite. Fidji a noté la recommandation 8) sur 1'examen continu des normes de soins. Il remercie le Directeur régional pour 1'occasion qui lui a été donnée de se rendre en République de Corée juste avant la session du Comité régional pour partager l'expérience de ce pays dans ce domaine. Il espère que l'OMS pourra collaborer à l'amélioration de ces normes. En ce qui concerne la recommandation 9) sur la participation communautaire, il cite le rapport d'une étude récente de la Banque mondiale : Fidji a remporté de grands succès en greffant des équipements de soins de santé primaires sur les systèmes actuels basés sur les hôpitaux, en dépensant en moyenne pour ses services de santé ruraux plus de 10 % de ses dépenses ordinaires consacrées à la santé dans les années 1980. Ces réalisations sont visibles dans les chiffres
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d'utilisation : 3, 1 visites de consultation externe par personne et par an dans les services gouvernementaux. Les comités de village apportent leur appui à 12 postes de soins infirmiers et quelque 3000 agents de santé de village ont reçu une formation de six semaines offertes par le Gouvernement pour leur permettre d'assurer des services de soins de santé primaires. Ces agents de santé reçoivent un appui du village, par des contributions en nature ou une petite indemnité financière. Fidji accepte la recommandation 10) sur la collaboration de l'OMS et espère obtenir un appui budgétaire de l'OMS pour la mettre en place. Il assure le Comité que Fidji devrait pouvoir annoncer des progrès dans la mise en oeuvre de ces recommandations d'ici la fin de l'exercice. Fidji appuie également les propositions du Sous-Comité pour le thème de l'examen et les pays à visiter en 1994. Le Dr MA Po-Ling (Hong Kong) décrit un projet pilote pour l'introduction d'un système de santé de district dans un environnement mbain, le district de Kwun Tong de Hong Kong, en décembre 1991. L'objectif était de mettre au point un système de soins de santé primaires qui permettent la prestation de services correspondant le mieux aux besoins de la communauté, grâce à un travail d'équipe impliquant tous les dispensateurs de soins de santé dans le district et la participation de la communauté. Les six institutions de santé gouvernementales au niveau du district ont été regroupées pour former un réseau géré par un comité de gestion multidisciplinaire de district. Ce comité a également coordonné l'amélioration des services assurés par le centre de consultations externes en médecine générale et les centres de santé familiale. Pour faciliter la participation communautaire, un comité sanitaire multisectoriel de district a été créé en mars 1992. En renforçant le rôle de la communauté dans l' identitïcation des besoins sanitaires et la mise en oeuvre des programmes de santé, ce comité a pu orienter les ressources de la communauté vers la promotion de la santé et les services de prévention de la maladie au district. Au cours de sa brève période d'existence, ce service de santé de district a déjà fait ses preuves en pecmettant une participation communautaire à la santé et en améliorant la coopération entre les dispensaires et les hôpitaux et entre le secteur privé et public. Il félicite le Sous-Comité de son travail et espère avoir de nouvelles possibilités d'échanger les informations et de partager les expériences. Le Dr NOGUEIRA DA CANHOTA (Portugal) dit au Comité que Macao a adopté une politique de santé intégrée basée sur les soins de santé primaires en 1985. La population entière
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bénéficie d'un accès gratuit aux soins de santé primaires, et les soins hospitaliers sont gratuits pour certains groupes à risque. Dans le cadre du système intégré, tout le personnel médical des centres de santé est en service en hôpital une fois par semaine et bénéficie ainsi d'un contact avec les spécialistes. Un système informatisé central rattache les hôpitaux aux centres de santé. Au moyen de cette coordination des ressources, le système de Macao peut fournir à la population une gamme . complète de.services de santé. M. Jeong-In SUH (République de Corée) exprime la gratitude de son Gouvernement au Sous-Comité pour sa visite et son excellent rapport. Les observations et les recommandations du Sous-Comité seront très utiles dans la planification de la mise en oeuvre des services de santé de district au niveau national. Il remercie également le Secrétariat pour son appui et sa coopération dans le développement des services de santé de district en République de Corée. M. KOIMANREA (Papouasie-Nouvelle-Guinée) dit que le concept des systèmes de santé de district a été longtemps négligé dans son pays, mais que le nouveau Gouvernement s'efforce de rectifier cette situation. Lui-même est originaire d'une zone rurale, et en qualité de Ministre de la santé, a décidé de mettre en place une nouvelle politique sur les hôpitaux de district. Il approuve les vues du représentant de Fidji et espère qu'il pourra visiter ce pays afin de bénéficier de ses expériences. Son Gouvernement approuve les recommandations du Sous-Comité, souhaite une collaboration accrue dans la Région, et espère que 1'OMS apportera un appui à la mise en oeuvre des politiques. Le Dr HONG SUN HUOT (Cambodge) déclare que son Gouvernement soutient 1'importance croissante donnée aux systèmes de santé de district dans la Région. Il attire l'attention sur les contributions de l'OMS et d'autres institutions internationales au développement de politiques et plans nationaux et le renforcement de la gestion des systèmes de santé au Cambodge. L'OMS travaille avec 1'administration sanitaire cambodgienne depuis bientôt deux ans à la restructuration de 1'ensemble du système de santé. Dans le cadre du nouveau système de santé, les départements de santé provinciaux concentreront la plupart des ressources au niveau du district avec le mandat clair de promouvoir, mettre en oeuvre et soutenir les soins de santé primaires dans les villages. Les soins médicaux de base seront dispensés par les hôpitaux de district et sous-districts, les dispensaires et les équipes mobiles, et les cas graves seront ofientés vers les hôpitaux de province. Des centres de santé publique seront mis en place dans chaque district, avec un appui du réseau des postes de santé publique au niveau de la commune et du village. Les équipes mobiles visiteront les communautés
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rurales pour les activités de vaccination et pour fournir une éducation en santé et en soins prénatals. Les programmes nationaux, comme les programmes de lutte contre le paludisme et la tuberculose, seront graduellement intégrés aux activités au niveau du district. Le choix entre les services de santé publics ou privés sera encouragé mais la qualité doit être maintenue dans les deux secteurs. Les services privés doivent être considérés comme Un programme de supervision et complémentaires des services publics sans les remplacer. d'inspection des deux types de services sera mis en place. Il félicite le Sous-Comité de son travail et lui propose de visiter le Cambodge dans un avenir proche ; la planitication et la gestion de la lutte antipaludique, où la collaboration existe depuis très longtemps, pourra être un sujet approprié de la revue. M. WAENA (Iles Salomon) remercie le Sous-Comité de ses observations et
recommandations, exprimant un intérêt particulier pour celles concernant Fidji. Il soutiendra un projett,de résolution adoptant les recommandations du Sous-Comité. Le sujet proposé pour la revue de 1994, "la collaboration de l'OMS dans le domaine du développement sanitaire et durable - salubrité de 1'environnement", revêt une grande importance P?Ur son pays. Il y a un besoin urgent de protéger 1'environnement et de le rendre plus sOr et plus propre. Il souligne que le Sous-Comité devrait visiter chaque année un pays du Pacifique sud et un pays asiatique. Pour les petites nations insulaires du Pacitïque, le réchauffement de la planète représente une menace sérieuse et il est très important que le Comité régional prenne en compte leur situation unique. De plus, ces pays sont menacés à cause d'un développement non planifié, dont la responsabilité incombe souvent aux sociétés multinationales. Par exemple, les sociétés d'exploitation forestière ont produit des effets désastrueux dans son pays. Contrairement à Fidji, les Iles Salomon ont un système de santé décentralisé, grâce auquel les autorités provinciales ont un pouvoir de décision, mais son pays souhaite apprendre de 1'expérience de Fidji et lui est reconnaissant de son soutien. M. HENRY (Iles Cook), remerciant le Secrétariat de son appui aux Iles Cook, dit que l'expérience acquise par le Secrétaire de la santé de son pays comme membre du Sous-Comité s'est révélée précieuse au Conseil sanitaire et aux Services de santé nationaux. pour les Iles Cook. Le Sous-Comité a réalisé un excellent rapport et ses observations concernant Fidji sont particulièrement pertinentes
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Son pays a des services de santé de district depuis 1901, pour chacune des 12 îles habitées, en plus des services disponibles sur 1'île principale. Les communications deviennent aujourd'hui plus aisées grâce à 1'utilisation des satellites. Plusieurs des recommandations du Sous-Comité concernant Fidji ont déjà été mises en pratique aux Iles Cook. Le Conseil sanitaire a le contrôle total de ses ressources financières et a délégué des pouvoirs de prise de décisions, autrefois .maintenus par le Cabinet. La tâche principale du Conseil sanitaire, à savoir rendre les services de santé autonomes, est quasi impossible mais des progrès ont été faits dans ce sens en impliquant le secteur commercial, la communauté, les chefs traditionnels, les organisations non gouvernementales et les mouvements de jeunes, pour produire une structure sanitaire du district comprise par tous. Mme HOMASI (Tuvalu) félicite Je Sous-Comité pour son rapport. Elle pense que le
Comité aimerait avoir quelques informations générales sur la situation sanitaire et Je système de santé du plus récent Etat Membre de la Région. Au cours de la dernière décennie, la santé et l'éducation ont représenté 27 % des dépenses générales et 20 % des fonds de développement extérieurs. Néanmoins, ce n'est pas chose facile d'assurer des services de santé adéquats dans un pays constitué de neuf iles dispersées. La politique sanitaire du Gouvernement est basée sur les soins de santé primaires, avec une participation importante de la communauté. primaires a été mis en place. En 1984, un Comité national des soins de santé Les plus grands obstacles à la fourniture de services de santé
meilleurs sont la pénurie de médecins et de dentistes et la centralisation excessive des ressources médicales sur l'île principale de Funafuti, situation aggravée par les difficultés à orienter les patients vers l'hôpital de trente lits de l'île principale à partir des îles de la périphérie. La situation sanitaire dans son ensemble est relativement honne pour un pays peu développé. Les normes universelles de vaccination infantile ont été atteintes mais il existe toujours une incidence élevée des infections respiratoires, des maladies diarrhéiques, de la conjonctivite, de la grippe et des empoisonnements alimentaires, ainsi qu'un nomhre important de cas de dengue, de tuberculose, d'hépatite, de rougeole et de méningite. En 1990, il y a eu une flambée sérieuse de choléra, avec un taux d'attaque de 20 %, attribuée à des sources d'eau contaminées et à une hygiène personnelle insuffisante. L'espérance moyenne de vie était estimée en 1986 à 57 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes, c'est-à-dire plus de 10 ans au-dessous de la moyenne pour la Région du Pacifique. Le schéma de morbidité indique que l'espérance de vie pourrait être allongée grâce à une amélioration des soins de santé communautaires, un meilleur accès aux installations sanitaires et à une eau saine, et à une éducation sanitaire.
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Tuvalu a toujours été autonome en matière d'aliments, avec d'amples ressources en noix de coco, poissons et légumes. maladies cardio-vasculaires. Néanmoins, la consommation accrue d'aliments importés à faible La quantité insuffisante de fruits et de légumes dans les régimes teneur en fibre mais riches en glucides entraîne une augmentation de l'incidence du diabète et des alimentaires entraînent des carences en vitamines et en minéraux. L'administration sanitaire du pays a récemment été réorganisée et un Département de la . Santé créé au sein du Ministère de la Santé et du Développement des ressources humaines. Le Département de la Santé est subdivisé en trois unités fonctionnelles : les services de santé publique, les services curatifs et les services infirmiers. Le second plan de développement national prévoit des responsabilités sanitaires plus larges pour chaque conseil insulaire et une participation plus importante de la communauté dans la promotion des soins de santé primaires et de la salubrité de l'environnement. Si l'on tient compte des contraintes inhérentes à une population faible et dispersée ayant des ressources limitées, les résultats obtenus jusqu 'à présent dans le secteur de la santé sont plutôt encourageants. Les problèmes majeurs auxquels le pays est confronté dans son effort pour améliorer la santé de la population concernent les perso_nnels de santé, la croissance démographique (la densité de la population a déjà dépassé 300 habitants au kilomètre carré), la salubrité de l'environnement, les maladies transmissibles et la gestion des services de santé. Les dépenses de santé représentent 7, 7 % du produit national brut, dont 30 % sont consacrés aux soins de santé primaires. L'un des obstacles majeurs à la réalisation du but de la santé pour tous d'ici l'an 2000 est le manque de systèmes de gestion fonctionnels et des compétences gestionnaires inadéquates. Tuvalu collabore avec l'OMS depuis 1982 et elle pense que sa qualité de membre apparenté renforcera ce partenariat. Son Gouvernement est heureux des résultats de la collaboration accrue à la grande cause de la santé pour tous. Le Dr TINIELU (Tokélaou) remercie le Sous-Comité pour son rapport. Fidji est un modèle utile pour les autres états insulaires du Pacifique et la plupart des recommandations concernant ce pays s'appliquent également à Tokélaou. récent~
mission de
l'OMS à Tuvalu, dont les observations et recommandations offrent la possibilité d'une
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Le Dr DURHAM (Nouvelle-Zélande) appuie la proposition du représentant des Iles Salomon de demander au Sous-Comité d'effectuer une visite dans un pays du Pacifique sud chaque année. Le Dr ROMUALDEZ (Directeur, Développement et planification des services de santé), en . réponse au représentant des Etats-Unis d'Amérique, suggère que l'amélioration remarquable du taux de mortalité infantile et d'autres indicateurs sanitaires à Fidji est probablement due en grande partie à l'amélioration générale des niveaux socio-économiques et d'un accès équitable aux services de santé. Le système de santé de la République de Corée est en état de transition, n'ayant généralisé l'assurance-maladie qu'en 1989, donc récemment. part. Il est difficile d'analyser en détail les ressources consacrées aux soins de santé primaires d'une part et les moyens hospitaliers d'autre Le pays a mis sur pied un potentiel de recherche en services de santé très solide dans diverses institutions et le Secrétariat travaille étroitement avec ces institutions, avec la conviction que les développements en République de Corée seront utiles à d'autres pays de la Région qui entreprennent des changements similaires. Le DIRECTEUR REGIONAL invite le Comité à accepter la proposition du Sous-Comité en ce qui concerne le thème de son examen en 1994 : la collaboration de 1'OMS dans le domaine du développement sanitaire et durable. Comme plusieurs représentants l'ont instamment demandé, il suggère qu'un pays du Pacifique sud soit rajouté à la 1iste des pays à visiter. Les Iles Salomon seraient à son avis un bon choix. Le PRESIDENT demande aux Rapporteurs de préparer un projet de résolution approprié.
La séance est levée à l2h 15.