De la politique a ` l’action Cou ˆ t et financement de la sante ´ : ou ` va l’argent ? Jane Doherty,1 Di McIntyre,2 Gerald Bloom 3 et Prem Brijlal 4 Cet article expose les me ´ thodes suivies pour dresser le premier bilan complet du financement de la sante ´ et des de ´ penses de sante ´ en Afrique du Sud. L’ope ´ ration s’e ´ tant de ´ roule ´ e sur fond de mutation politique profonde, des mesures spe ´ ciales ont e ´ te ´ prises pour que le processus puisse e ˆ tre accepte ´ par toutes les parties inte ´ resse ´ es. L’estimation de certains indicateurs d’acce ` s aux ressources du secteur public pour des circonscriptions classe ´ es en fonction du revenu par habitant a permis de mettre en lumie ` re les proble ` mes qui se posent aux communaute ´s de ´ favorise ´ es en matie ` re de soins de sante ´. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 156-159.
Le premier bilan complet du financement de la sante ´ et des de ´ penses de sante ´ en Afrique du Sud (1) a e ´ te ´ dresse ´ entre 1993 et 1995, alors que les syste ` mes d’information e ´ taient insuffisants. Passant du re ´ gime de l’apartheid a ` la de ´ mocratie, le pays connaissait une mutation politique profonde, et des mesures ont donc e ´ te ´ prises pour garantir la transparence et l’obligation redditionnelle tout au long du processus d’examen.
le total des de ´ penses relatives aux soins de sante ´ repre ´ sentait 8,5% du produit inte ´ rieur brut; 61% de ces de ´ penses e ´ taient imputables a ` des sources de financement du secteur prive ´ (ne desservant que 23% de la population), dont 25% au titre de paiements individuels. Ces chiffres e ´ taient plus e ´ leve ´ s que pre ´ vu.
Les finalite ´s ˆtre le fonctionnement du L’e ´ tude visait a ` mieux connaı secteur sanitaire, a ` quantifier les ine ´ galite ´ s lie ´ es a ` l’apartheid dans le domaine de la sante ´ et a ` fournir des informations aux planificateurs et aux de ´ cideurs. Pour cela, il fallait, en matie ` re de soins de sante ´ , de ´ terminer les niveaux et la re ´ partition du financement, des de ´ penses, des apports et de l’utilisation des services; ventiler ces donne ´ es en fonction des secteurs public et prive ´ ainsi que par niveau de soins, zone ge ´ ographique et groupe socio-e ´ conomique; et enfin de ´ gager les tendances sur une pe ´ riode de dix ans. Certaines ide ´ es largement re ´ pandues se sont confirme ´ es, concernant, par exemple, l’ampleur de la disparite ´ des ressources entre les communaute ´s riches et pauvres. Des re ´ sultats inattendus ont e ´ gale´ te ´ obtenus, l’un d’eux e ´ tant qu’en 1992-1993, ment e
Transparence et obligation redditionnelle Les susceptibilite ´ s politiques ont oblige ´ a ` faire en ˆ tre surveille sorte que le processus puisse e ´ et accepte ´ ˆ ts. Il a e par divers groupes d’inte ´ re ´ galement fallu ˆ le des donateurs internationaux re ´ fle ´ chir au ro dispose ´s a ` fournir un soutien technique ou financier. Des dispositions ont e ´ te ´ prises pour que le bilan demeure objectif et que son caracte ` re sud-africain soit pre ´ serve ´ (2). La commande des e ´ tudes et la re ´ daction du ˆ le document final ont e ´ te ´ contro ´ es par un groupe d’experts de re ´ fe ´ rence qui rendait compte au Forum national de la Sante ´ , une instance de ne ´ gociation servant de passerelle entre les autorite ´ s de l’apartheid et les responsables des mouvements de libe ´ ration. De la sorte, le processus a pu rester transparent et objectif. L’administration du bilan a e ´ te ´ confie ´e a ` une organisation non gouvernementale, le Health Systems Trust. Le groupe de re ´ fe ´ rence s’est adresse ´ a ` des e ´ tablissements universitaires, a ` des fournisseurs de services de sante ´ et a ` des consultants prive ´ s sudafricains pour l’exe ´ cution des diffe ´ rents volets de l’e ´ tude. Une e ´ quipe forme ´ e de trois Sud-africains et d’un expert britannique a effectue ´ des analyses comple ´ mentaires et re ´ dige ´ le rapport final. La forte implication de personnel sud-africain a contribue ´ a ` faire largement accepter le rapport, tout en permettant la constitution d’un potentiel local qui Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Directeur adjoint, Center for Health Policy, Department of Community Health, University of the Witwatersrand, PO Box 1038, Johannesburg 2000 (Afrique du Sud) (te ´ l. : 011 489 9939; te ´ le ´ copieur : 011 489 9900). Directeur, Health Economics Unit, Department of Community Health, University of Cape Town (Afrique du Sud). Fellow, Institute for Development Studies, University of Sussex (Angleterre). Department of Economics, University of Durban-Westville (Afrique du Sud). Organisation mondiale de la Sante ´ , 1999
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Cou ˆ t et financement de la sante ´ pourra s’ave ´ rer pre ´ cieux a ` l’occasion de bilans ulte ´ rieurs. Divers groupes locaux ont e ´ te ´ associe ´s au recueil des donne ´ es et a ` la mise au net du document final, ce qui signifie que : – des individus re ´ partis dans tout le pays ont pris part a ` un effort concerte ´; – des liens entre les institutions ont e ´ te ´ renforce ´ s; – des institutions de ´ favorise ´ es ont de ´ veloppe ´ leurs possibilite ´ s; – l’acceptabilite ´ du rapport final en a e ´ te ´ facilite ´ e. Tous les rapports sur les diffe ´ rents volets de l’e ´ tude ont e ´ te ´ examine ´ s par au moins une personne inde ´ pendante. Quant au rapport final, il a e ´ te ´ soumis a ` 21 examinateurs travaillant dans les secteurs sanitaires public et prive ´ , aux Ministe ` res des Finances et du Budget, dans des e ´ tablissements universitaires et des centres de recherche, ainsi qu’a ` la Banque mondiale. Ce processus d’examen paritaire a e ´ te ´ le garant d’une haute qualite ´ technique et d’une grande objectivite ´. Un expert finance ´ par l’Administration du Royaume-Uni pour le de ´ veloppement outremer a fourni un soutien de ´ cisif a ` l’e ´ quipe de re ´ daction, et des experts de l’Union europe ´ enne et de la Banque mondiale ont fait partie du groupe de re ´ fe ´ rence. Des experts de la Banque mondiale ont e ´ galement participe ´ aux premie ` res e ´ tapes de la conception de l’ope ´ ration ainsi qu’au processus d’examen paritaire. ˆ les Le recours a ` des experts internationaux dans des ro de soutien a renforce ´ la de ´ marche d’examen alors que les contributeurs locaux ont permis une compre ´ hension approfondie de la situation sud-africaine. Lorsqu’il n’a pas e ´ te ´ possible de combler les lacunes, on en a tenu compte dans les analyses. Les donne ´ es du Syste ` me ont e ´ te ´ classe ´ es par cate ´ gories institutionnelles au moyen d’un algorithme informatise ´. Certaines analyses se sont fonde ´ es sur des hypothe ` ses de ´ coulant d’e ´ tudes empiriques portant, par exemple, ˆ pital et sur sur le cou ˆ t par malade-jour et par ho l’affectation aux services de soins primaires districaux d’une partie des frais d’administration et de programmes verticaux. Les de ´ penses ont e ´ te ´ analyse ´ es pour des districts regroupe ´ s en quintiles (soit cinq groupes repre ´ sentant chacun 20% du total), selon le revenu par habitant. En 1992-1993, la moitie ´ environ de la population, pour la plupart des Africains vivant dans les anciens « homelands », se situait dans les deux quintiles les plus pauvres. Les indicateurs d’acce ` s aux ressources du secteur public montraient que les services de sante ´ correspondant a ` ces quintiles e ´ taient infe ´ rieurs a ` ceux des quintiles a ` revenus plus e ´ leve ´ s. Ainsi, le total des de ´ penses publiques de sante ´ par habitant dans les quintiles a ` plus bas et a ` plus haut revenus e ´ taient de respectivement R122 et R437 (a ` cette e ´ poque, US $1 valait environ 3,5 rands), alors que les effectifs correspondants d’omnipraticiens du secteur public e ´ taient de respectivement 5 et 23 pour 100 000 habitants. L’analyse socio-e ´ conomique a e ´ te ´ l’un des temps forts du bilan, en ce sens qu’elle a permis de quantifier des ine ´ galite ´ s et d’axer les recommandations sur les de ´ favorise ´ s. Des groupes de recherche et de conseil ont e ´ te ´ engage ´ s pour recueillir les donne ´ es qu’on ne pouvait extraire de la base de donne ´ es du Syste ` me. Parmi les questions couvertes de cette fac ¸ on figuraient : – les de ´ penses de sante ´ des services du gouvernement central charge ´ s de la de ´ fense, de la police et des prisons; – les de ´ penses de recherche et de formation relatives au personnel de sante ´; – le cou ´ s; ˆ t des projets d’investissement envisage – les tendances en matie ` re de de ´ penses du secteur public, en s’attachant plus spe ´ cialement aux ˆ pitaux. ho Deux e ´ tudes ont e ´ te ´ commande ´ es afin d’examiner les courants de financement et de de ´ penses dans le secteur prive ´ : une petite e ´ tude visant a ` estimer les de ´ penses faites par les donateurs au titre des services de sante ´ , et une vaste e ´ tude traitant du reste de ce secteur. Tre ` s peu de donne ´ es sont syste ´ matiquement recueillies dans le secteur prive ´ et il est difficile d’avoir acce ` s aux informations sur les organisations a ` but lucratif. Des e ´ le ´ ments ont e ´ te ´ obtenus des grandes caisses maladie, qui sont des associations sans but lucratif finance ´ es par des cotisations patronales et salariales, ainsi que d’administrateurs de caisses, de compagnies d’assurance, de la Chambre des Mines et d’autres sources industrielles, de fabricants et de grossistes du secteur pharmaceutique, de groupes d’e ´ tudes de marche ´, ˆ tes fournissant des pre et d’enque ´ cisions sur les de ´ penses de sante ´ des me ´ nages. Des estimations 101
Aspects me ´ thodologiques Comme dans le secteur public il n’existait aucun syste ` me d’information unique he ´ rite ´ du re ´ gime de l’apartheid, on s’est servi d’une nouvelle base de donne ´ es, celle dont e ´ tait dote ´ le Syste ` me d’information sur la gestion sanitaire re ´ gionale. Parmi les informations couvrant la pe ´ riode 1992-1993 recueillies pour alimenter cette base de donne ´ es figuraient des informations sur : – le nombre et les types d’unite ´ s fonctionnelles existant au sein des formations sanitaires; – le nombre et les types de personnels cliniques, administratifs et de soutien; – le mate ´ riel; – la fourniture de services; – les de ´ penses d’investissement et de fonctionnement; – les recettes provenant de redevances et d’autres sources. Les e ´ preuves de validation brute ont notamment consiste ´a ` comparer les donne ´ es du Syste ` me aux informations en provenance des directions ministe ´ rielles et d’autres sources. La base de donne ´ es s’est re ´ ve ´ le ´ e relativement exhaustive, tout au moins en ce qui concerne les grands postes du bilan. Les disparite ´ s ont e ´ te ´ autant que possible corrige ´ es. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
De la politique a ` l’action reposant sur des hypothe ` ses ont fait l’objet d’analyses de sensibilite ´ . Des analyses de ´ taille ´ es ont e ´ te ´ faites sur les ensembles de donne ´ es plus complets, notamment ceux provenant des caisses maladie homologue ´ es. Le bilan a incontestablement contribue ´a ` faire le portrait du syste ` me de sante ´ en termes quantifiables. Toutefois, un me ´ canisme s’impose pour actualiser les e ´ le ´ ments critiques du bilan afin de rendre compte des changements. On est en train de renforcer certains des points faibles du bilan, par exemple avec des donne ´ es provenant du recensement d’octobre 1996, en recueillant et en analysant une deuxie ` me se ´ rie de donne ´ es pour le compte du Syste ` me d’information sur la gestion sanitaire re ´ gionale, et en effectuant un audit des formations sanitaires du pays. Il conviendrait de de ´ velopper en permanence les capacite ´ s des planificateurs et des chercheurs ainsi que du syste ` me d’information sanitaire, de manie ` re a ` ame ´ liorer la qualite ´ des bilans ulte ´ rieurs. Le pays devrait s’attacher a ` fournir, re ´ gulie ` rement et en temps voulu, des informations dans ce domaine. Par la suite, les bilans pe ´ riodiques pourraient s’institutionnaliser, prenant la forme d’une ve ´ ritable comptabilite ´ sanitaire nationale. Il conviendrait d’envisager le renforcement de l’obligation redditionnelle impose ´ e aux caisses maladie prive ´ es et aux compagnies d’assurance. Le rassemblement d’informations sur le financement et les de ´ penses du secteur sanitaire vise essentiellement a ` instaurer une re ´ partition e ´ quitable des ressources, en tenant compte de facteurs de ´ mographiques, socio-e ´ conomiques et ge ´ ographiques. Les analyses et les recommandations e ´ manant d’un tel bilan devraient contribuer a ` une re ´ orientation des ressources en faveur des communaute ´s de ´ favorise ´ es. n
Les contraintes Seuls certains segments du secteur sanitaire prive ´ rendent re ´ gulie ` rement compte aux pouvoirs publics ˆ me dans ce cas, les choses sont pre et, me ´ sente ´ es d’une manie ` re qui ne permet gue ` re de de ´ terminer si les objectifs officiels ont e ´ te ´ atteints. Les donne ´ es recueillies par les e ´ tablissements prive ´ s sont souvent garde ´ es secre ` tes pour des motifs de concurrence. Par conse ´ quent, certaines informations sont ine ´ vitablement demeure ´ es incomple ` tes, inexactes ou inapproˆ me coup la gamme des prie ´ es, restreignant du me analyses qu’on pouvait en faire. Dans certains domaines, il e ´ tait impossible de recueillir la moindre information, notamment au sujet des de ´ penses relatives aux gue ´ risseurs traditionnels et aux soignants alternatifs. Par suite de l’absence de de ´ finitions accepte ´ es au niveau national qui auraient permis le regroupement des donne ´ es, les artisans du bilan ont du ˆ e ´ laborer leurs propres de ´ finitions, notamment en ce qui concerne les cate ´ gories de formations sanitaires. Des fournisseurs de services de sante ´ ont donne ´ diverses interpre ´ tations des de ´ finitions utilise ´ es dans la base de donne ´ es du Syste ` me, si bien que certaines donne ´ es n’ont pas e ´ te ´ normalise ´ es ou imme ´ diatement comparables. Si certains renseignements ont e ´ te ´ fournis sur les groupes socio-e ´ conomiques, il n’a pas e ´ te ´ possible d’articuler des chiffres sur la re ´ partition des ressources en fonction de la race. A une e ´ poque ou ` la question de l’ine ´ galite ´ raciale occupe le devant de la sce ` ne, il e ´ tait regrettable que le bilan n’ait pas e ´ te ´ en mesure de la quantifier directement. Toutefois, il convient de noter que des diffe ´ rences de revenus existent au sein des groupes raciaux et qu’il est capital d’identifier les communaute ´ s ou ´ vit la pauvrete ´. ` se
Remerciements Les auteurs tiennent a ` remercier toutes les personnes physiques et morales qui ont contribue ´a ` la conception du bilan, a ` l’examen paritaire et a ` la collecte des donne ´ es. Ils sont e ´ galement reconnaissants du soutien technique et financier fourni par la Commission de l’Union europe ´ enne, le Kagiso Trust, l’Administration du Royaume-Uni pour le de ´ veloppement outremer et la Banque mondiale.
Bibliographie 1. McIntyre D et al. Health expenditure and finance in South Africa. Durban, Health Systems Trust and World Bank, 1995. 2. Report on preparations for a national health expenditure review in South Africa. National Health Expenditure Review Technical Paper No. 1. Durban, Health Systems Trust, 1993.
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