Malaria Localized outbreak
Paludisme Flambée localisée
S in g ap o re. D uring Apnl-M ay 1993, a localized malaria outbreak occurred at Punggol Point, a coastal recreation centre with several fish farms, seafood restaurants, boatels and camp sites. T he area is situated in the north-eastern part of Singapore island and has a local population estim ated at 400 comprising mainly foreign workers from Bangladesh and Malaysia. However, the daily num ber of visitors out num bers die local residents by 3 to 6 times. In M ay 1993, a m otor-boat m echanic working at Pung gol Point was notified to the M inistry o f the Environm ent as a case of vivax malaria. H e had no reço it travel history outside Singapore. W hile epidemiological investigation to trace the possible source of infection was in progress, another case of vivax malaria was reported. T he patient had fished around Punggol Point prior to his onset o f illness. In the following 3 weeks, 7, 12 and 6 m ore cases were notified respectively, the last case being reported on 4 June 1993. A total of 27 introduced cases (Le. secondary to im ported cases) o f vivax malaria with onset o f symptoms be tween 19 April 1993 and 28 M ay 1993 were confirmed. T he cases were clustered around the boatels/restaurants and a t the residential areas around Punggol Point. T he m ale-tofemale ratio was 3.5:1. T he age distribution was as follows: 0-4 years, 1 case; 5-14 years, 2 cases; 15-24 years, 8 cases; 25-34 years, 7 cases; 35-44 years, 6 cases; 45-54 years, 2 cases; and over 55 years, 1 case. Twenty-one of the cases stayed in other parts of Singapore and had visited Punggol Point during the period 10 April 1993 to 15 M ay 1993. Five of the cases involving Punggol residents were foreign workers. As 14 cases had visited Punggol Point only once, it was possible to determ ine the incubation period of vivax malaria based on the interval between date of exposure and date of onset of fever. T he incubation period was found to range from 5 to 24 days with a median of 12.5 days. 285
S in g ap o u r. E n avril-mai 1993, une flambée localisée de paludisme est survenue à Punggol Point, un centre de loisirs et de vacances côtier com ptant plusieurs centres de pisciculture, des restaurants de produits de la m er, des hôtels flottants et des terrains de camping. Cette région se situe dans la partie nord-est de File de Singapour et a une population locale de quelque 400 personnes, principalem ent consumée de travailleurs étrangers en provenance du Bangladesh et de M alaisie. Toutefois, le nom bre quotidien de visiteurs est de 3 à 6 fois supérieur au nom bre de résidents. En m ai 1993, un cas de paludisme à vivax chez un mécanicien travaillant sur des bateaux à Punggol Point a été notifié au M inistère de l’Environnem ent. Le m alade n ’avait aucun antécédent récent de voyage hors de Singapour. Alors que l’enquête épidémiologique à la recherche de la source possible d ’infection était en cours, u n autre cas de paludisme à vivax a été notifié; le patient avait pêché aux environs de Punggol Point avant l’apparition de la m aladie. Au cours des 3 semaines qui ont suivi, 7, 12 et 6 nouveaux cas ont été notifiés, le dernier en date du 4 juin 1993. Au total, 27 cas introduits (c'est-à-dire secondaires à des cas importés) de paludisme à vivax, avec début des symptômes entre le 19 avril et le 28 m ai 1993, ont été confirmés. Ils étaient regroupés autour des hôtels/restaurants flottants et dans les quartiers résiden tiels avoisinant Punggol Point. Le rapport de m asculinité était de 3,5:1. La répartition des cas par âge était la suivante: 0-4 ans, 1 cas; 5-14 ans, 2 cas; 15-24 ans, 8 cas; 25-34 ans, 7 cas; 35-44 ans, 6 cas; 45-54 ans, 2 cas; 55 ans et plus, 1 cas. Vingt et u n cas avaient séjourné dans d’autres parties de Singapour e t s’étaient rendus à Punggol Point entre le 10 avril e t le 15 mai 1993. Parm i les cas notifiés chez les résidents de Punggol, 5 étaient des travailleurs étrangers. E tant donné que 14 cas n ’avaient effectué qu’une seule visite à Punggol Point, il a été possible de déterm iner la période d’incubation du paludisme à vivax, connaissant la date d’exposition et la date d’apparition de la fièvre. La pénode d ’incubation allait de 5 à 24 jours, avec une médiane de 12,5 jours.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 39, 24 SEPTEMBER 1993 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N» 3 9 ,2 4 SEPTEMBRE 1993
T h e outbreak was probably precipitated by the impor tation o f 2 cases into Punggol Point, which is a malariareceptive area. Both cases were Punggol residents, 71 years of age, who had recently returned to Singapore after a 9-m onth trip to Kerala, India. One o f them had a previous attack of malaria in 1990 in India. Although they suffered from non-specific complaints after their return to Singapore, they self-medicated and did not seek medical treatm ent until they were quite ill with high fever in April. As soon as local transm ission was suspected, epidemio logical investigations were undertaken and activç and pas sive case detection as well as mass blood surveys were conducted. O f 988 blood films collected from residents, foreign workers and leisure seekers in the locality, 3 were found to be positive for Plasmodium vivax. Daily contacts were made with clinics, hospitals and laboratories to ensure that every confirmed case of malaria was prom ptly investi gated. H ealth education was given to Punggol residents during mass blood surveys, medical practitioners were alerted and members of the public updated regularly on the outbreak situation through press releases and advised on the preventive measures to be taken when visiting Punggol Point. Vector surveillance and control measures were intensi fied in the locality. Anopheles sundaicus breeding sites were detected at the fish farms and female adult Anopheles mos quitos were caught using light traps and hum an-bait traps, bu t none was found to be infected with malaria sporozoites. T he breeding sites were prom ptly destroyed and extensive larvicidal oiling, residual spraying and therm al fogging with insecticide carried out. T he chain of transmission was interrupted within 3 weeks after the start of the outbreak. T he last case was infected on 15 May 1993 and no fever cases were detected after 28 May. However, epidemiological surveillance and vector control continued until the end o f June 1993. Comments Although Singapore has been freed from indigenous ma laria, it rem ains both vulnerable and receptive to the réintro duction of malaria; vulnerable because o f the constant influx o f travellers and foreign workers from malaria-endemic countries, and receptive because of the presence o f Anopheles vectors. Therefore, a high degree o f vigilance is m aintained over the disease and the vectors because introduced cases secondary to im ported infections have occasionally oc curred. Im portation o f m alaria may result in localized outbreaks when infected persons living in dose proxim ity to suscepti ble population in a receptive area are no t diagnosed and treated prom ptly. M ost im ported cases of malaria developed symptoms w ithin 4 weeks after entry. However, a small num ber o f vivax malaria was reported up to 30 weeks after entry. M oreover, individuals who are partially immune through chronic exposure in endemic areas may show atypical clinical features. F or operational purpose, any reported case o f malaria which could not be classified as im ported is presum ed to be the first case o f a localized outbreak and im m ediate epidemi ological and vector control m easures are im plem ented to prevent further transm ission. (Based on: Epidemiological News Bulletin, Vol. 19, N o. 6, June 1993; Com m ittee on Epidemic Diseases.)
La flambée a été probablem ent prédpitée par l’im portation de 2 cas a "Punggol Point, région réceptive au paludisme. Ces 2 cas étaient des résidents de Punggol, âgés de 71 ans, récemment de retôur à Singapour après un voyage de 9 mois dans le Kerala, en Inde. L ’un d’entre eux avait déjà eu une crise de paludisme en 1990, en Inde. Bien que présentant des symptômes non spécifiques, ces patients se sont d ’abord soignés eux-mêmes, et n ’ont consulté un m édecin qu’après l’apparition d ’une forte fièvre en avril. Dès qu’une tra n sm ission locale a été soupçonnée, des enquêtes épidémiologiques ont été lancées, avec dépistage actif et passif des cas et enquêtes hématologiques à grande échelle. Sur 988 frottis sanguins recueillis chez les résidents, les travailleurs étrangers et les visiteurs de la localité, 3 ont été trouvés positifs pour Plasmodium vivax. U n contact quotidien a été m aintenu avec les dispensaires, les hôpitaux et les laboratoires pour faire en sorte que chaque cas confirmé de paludisme soit étudié sans délai. U ne éducation pour la santé a été prodiguée aux résidents de Punggol au cours des enquêtes hématologiques, les praticiens ont été alertés et le public a été régulièrement tenu informé de la situation p ar des communiqués de presse, et conseillé quant aux mesures préventives à prendre lors d’une visite à Punggol Point. La surveillance des vecteurs et les mesures de lutte antivectorielle ont été intensifiées dans la localité. Des gîtes larvaires d ’Anopheles sundaicus ont été repérés dans les centres de pisciculture et des anophèles femelles adultes ont été capturés au moyen de pièges lumineux et d’appâts humains, mais aucun moustique n’a été trouvé infecté par des sporozoites de Plasmodium. Les gîtes larvaires ont été rapidement détruits et il a été procédé à un épandage extensif d’huile larvicide, ainsi qu’à des pulvérisations d’insecticides à effet rém anent et à des applications de brouillards thermiques. La chaîne de transm ission a été interrom pue dans les 3 semaines suivant le début de la flambée. Le dernier cas a été infecté le 15 mai 1993 et aucun cas fébrile n ’a été décelé après le 28 m a i Toutefois, la surveillance épidémiologique et les opéranons de lutte antivectorielle ont été m aintenues jusqu’à la fin juin 1993. Remarques Bien que Singapour soit indem ne de paludisme indigène depuis plus de 10 ans, lTle reste à la fois vulnérable et réceptive à la réintroduc tion du paludism e; vulnérable en raison du flux constant de voya geurs et de travailleurs étrangers en provenance de pays où le palu disme est endém ique, et réceptive du fait de la présence d’anophèles vecteurs. U ne vigilance constante doit par conséquent être exercée sur la maladie et sur les vecteurs, car des cas introduits, secondaires à des infections im portées, ont parfois été observés. L ’im portation du paludism e peut entraîner des flambées locali sées lorsque des sujets infectés vivant à proximité d’une population sensible dans une zone réceptive ne font pas l’objet d’un diagnostic et d’un traitem ent rapides. La plupart des cas im portés de paludis m e ont présenté les symptômes de la maladie dans les 4 semaines suivant leur entrée sur le territoire. Toutefois, un petit nom bre de cas de paludisme à vivax ont été notifiés jusqu’à 30 semaines après l’entrée dans le pays. D e plus, des individus partiellem ent immuns du lait d’une exposition chronique dans des zones d’endémie peu vent présenter un tableau clinique atypique. Sur le plan opérationnel, tout cas notifié de paludisme qui ne peut être classé comme im porté est présumé être le prem ier cas d ’une flambée localisée, et des m esures épidémiologiques et anti vectorielles im m édiates sont prises afin d’em pêcher toute trans mission ultérieure. (D ’après: Epidemiological News Bulletin, Vol. 19, N° 6, juin 1993; Com m ittee on Epidemic Diseases.)
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