DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Technical Advisory Group The sixth meeting of the Technical Advisory Group (TAG) of the Diarrhoeal Diseases Control (CDD) Programme *•* 1was held in New Delhi, India, from 11 to 15 March 1985. The Group reviewed the activities o f the CDD Programme during 1984 and its pro posed programme budget for 1986-1987. In addition, it examined 2 reports on the use of oral rehydration therapy (ORT) and the incorporation o f cost-effective control interventions other than case management in national CDD programmes, and reviewed revised guidelines for the management o f the research component o f the global Programme. The conclusions and recommendations o f the TAG are summarized below: In the health services component, the TAG: • noted that significant progress had been made towards achieving the targets set for country programme planning, training, production o f oral rehydration salts (ORS), and mor bidity and mortality surveys; and recommended that the Pro gramme mam tain a comprehensive approach to diarrhoeal diseases control, while continuing to give major emphasis to and expanding further the case management strategy; • recommended continued efforts to promote the preparation of plans in all developing countries, revisions of existing plans as a result of comprehensive programme reviews, and incor poration in plans of recommended control interventions besides case management; • recommended that progress according to such plans be regu larly monitored and that indicators of further stages o f imple mentation be developed, along with methods of measure ment; • urged the implementation of plans that were as yet inactive, recognized that successful programme implementation required strong national commitment, and acknowledged the valuable contributions being made at the country level by Associate Experts and by other international and bilateral agencies, especially UNICEF; • noted with concern that the estimated global use rate of ORT was still inadequate and recommended actions to improve the situation; • called for a strengthening of supervisory systems at the country level in view o f their importance for the effective use of ORT as well as other health interventions; • recommended that efforts be made at all levels to discourage and dimmish the routine use of antidiarrhoeal remedies in the treatment of childhood diarrhoeas; • expressed concern at the elevated mortality rates experienced in recent cholera outbreaks in West African countries and emphasized that effective epidemic control required an ongoing CDD programme based on sound, established prin ciples of case management; • approved the planned revisions of the CDD programme man agers course and recommended continuation of the supervi sory skills course with the incorporation, as required, of modules addressed to EPI, acute respiratory infections, child spacing, and other diarrhoea control interventions in addition to case management ; • proposed further measures to promote and improve the training of physicians and requested the Programme to con tinue its efforts to improve the curricula o f training institu tions for nurses, community health workers, and paramedical personnel; 1 The &1! report of the meeting (document WHO/CDD/85-12) is obtainable in English or French from : The Director, Diarrhoeal Diseases Control Programme, WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland. 1A summary of the frith meeting appeared in N a 33,1984, pp 253*255,
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Groupe consultatif technique Le Groupe consultatif technique du programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) a tenu sa sixième réunion1,2 à New Delhi (Inde), du 11 au 15 mars 1985. Le Groupe a revu les activités menées en 1984 dans le cadre du programme LMD et son projet de budget pro gramme pour 1986-1987. Il a également examiné 2 rapports sur l’appli cation de la thérapie par réhydratation orale (TRO) et sur l'intégration Hans les programmes nationaux LMD de mesures d’intervention autres que la prise en charge des cas qui aient une efficacité optimale par rapport à leur coût ; enfin, il a examiné les directives révisées pour la gestion de la composante «recherche» du programme mondial. Les conclusions et recommandations du Groupe consultatif technique sont résumées ciaprès: Pour la composante «services de santé», le Groupe a: • noté que des progrès importants avaient été accomplis en vue des objectifs fixés pour la planification des programmes nationaux, pour la formation, pour la production des sels de réhydratation orale (SRO) ainsi que pour les enquêtes de morbidité et de mortalité ; il a recommandé que le programme conserve son approche globale de la lutte contre les maladies diarrhéiques, tout en continuant à insister sur la stratégie de prise en charge des cas et en la développant ; • recommandé de poursuivre les efforts pour encourager l’établisse ment de plans dans tous les pays en développement, la révision des plans existants compte tenu des examens complets de programmes et l'intégration des mesures d'intervention préconisées aunes que la prise en charge des cas dans les plans; • recommandé que les progrès réalisés suivant ces plans soient régu lièrement suivis et que soient mis au point des indicateurs des étapes ultérieures de mise en œuvre et des méthodes de mesure; • demandé instamment l’exécution des plans qui n’ont pas encore été réalisés, reconnu qu’un engagement national ferme était indispen sable à une bonne exécution des programmes et reconnu les apports précieux fournis au niveau national par les experts associés et par des organismes internationaux et bilatéraux, notamment le F1SE; • noté avec inquiétude que le taux estimatif mondial d’utilisation de la TRO était encore insuffisant et recommandé des mesures en vue d'améliorer la situation; • demandé que soient renforcés les systèmes d’encadrement dans les pays étant donné leur importance pour l'application effective de la TRO et d'autres interventions sanitaires; • recommandé que des efforts soient faits à tous les niveaux pour restreindre et décourager le recours systématique aux antidiar rhéiques pour le traitement des diarrhées de l'enfance; • exprimé sa préoccupation devant les taux de mortalité élevés enre gistrés lors des récentes flambées de choléra dans des pays d’Afrique occidentale et souligné qu’un programme LMD fondé sur des prin cipes bien ancrés de prise en charge des cas était la condition sine qua non de la maîtrise des,épidémies; • approuvé les révisions prévues du cours pour directeurs de pro grammes LMD et recommandé la poursuite du cours sur les techni ques de supervision en y intégrant, selon les besoms, des modules relatifs au PEV, à la lutte contre les infections respiratoires aiguës, à l’espacement des naissances et aux interventions de lutte antidiar rhéiques autres que la prise en charge des cas; • proposé d’autres mesures pour encourager et améliorer la formation des médecins et prié le programme de poursuivre ses efforts pour améliorer les programmes de formation d'infirmières, d’agents de santé communautaires et de personnel paramédical; 1 On pcui se procurer le rapport complet (dncumenl WHO/CDD/85.12) es anglais ou en français en s'adressant a M. le Directeur du Programme de lune contre les Maladies diarriiéiqiies. OMS, 1211 Genève 21, Suisse. 1 Un résumé de la cinquième reunion figure dans le N0 33. 1984, pp. 233-233.
Wkly Efidem. Rtc Na 33- 1 6A ugust 1985 • urged the preparation of guidelines to assist countries in mobilizing and directing support for the development and implementation o f consumer-oriented communication activ ities to increase the use of ORS and household solutions; and pointed out that complementary efforts would be required to assure adequate supplies of ORS and personnel training to meet the resulting demand, as well as the continuity of pro gramme activities beyond the limits of the media cam paign; • encouraged the Programme to estimate regularly the global requirements of ORS and to develop plans to assure adequate supplies worldwide; and to publicize the advantages o f the ORS-citrate formula widely and to promote the use of this formulation; • recognized the importance o f extending information on diarrhoeal disease to all levels o f health care providers, com mended the Programme for the initiatives taken in that area, and encouraged it to assist health workers in documenting their experiences in the international literature; • recommended additional improvements to the Programme’s management information system and endorsed the plan to develop a global data base and country profiles for joint use by countries and WHO; • urged the Programme to support further community surveys and endorsed the proposal to review the current survey methodology; • strongly endorsed the comprehensive programme review (CPR) process and considered it important that CPRs, when integrated with reviews o f other elements of primary health care, obtain sufficient information to evaluate adequately the CDD programme; • welcomed the development and field-testing of guidelines for assessing the cost-effectiveness of ORT. In the research component, the Group; • approved the proposed changes in the research management structure, notably the termination o f the Scientific Woridng Groups and Steering Committees and their replacement by a single group with responsibility for planning and assessing research applications in each of the 3 globally managed research areas of the Programme—namely, epidemiology and disease prevention, immunology, microbiology and vaccine development, and case management; and concurred with the plan to convene ad hoc meetings to review topics o f particular importance, as well as meetings o f investigators receiving support; • endorsed the overall approach o f the Programme as regards institutional development for diarrhoeal disease research; • emphasized the need for and suggested ways o f achieving a flexible and rapid response at the regional level to operational research proposals, including the adoption of a single-tier research management structure as at the global level; and again strongly encouraged the closest possible links between research workers and national CDD programmes m the for mulation o f operational research proposals; • pointed out that the planned closer focus on interventionoriented research and on meeting the immediate research needs of national CDD programmes might require an increasing volume o f specially commissioned research; • welcomed the increase in the number of biomedical projects and progress realized in the development and testing o f new vaccines to control typhoid fever, cholera, and rotavirus diar rhoea, and in developing diagnostic methods for Escherichia coh, a serotyping scheme for Campylobacter jejuru, and a nomenclature for rotavirus serotypes; • expressed concern at the frequency and severity o f epidemics due to multiple drug-resistant Shigella dysentenae type 1 during the last decade and recommended an intensification of research on the epidemiology, pathogenesis, and control o f this agent, including studies o f vaccine development;• • noted the need for a review o f the results o f etiological studies supported to date, including their success in upgrading the standards o f enteric microbiology at certain centres and in interesting research workers in diarrhoeal disease as a field o f study; recommended that further etiological studies take place only as part o f intervention studies where the agentspecific effects o f control measures are o f interest ; and encou raged research to determine possible new diarrhoea agents
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• instamment demandé que des directives soient rédigées pour aider les pays à mobiliser et canaliser les appuis pour la mise en place et l’évaluation d'activités d'information dirigées vers les consomma teurs afin de développer l’emploi des SRO et des solutions préparées à la maison; le Groupe a estimé que d ’autres efforts seraient néces saires si l’on voulait assurer un approvisionnement suffisant en SRO, former du personnel pour répondre à la demande et garantir la con tinuité des activités du programme au-delà de la campagne média tique. • encouragé le programme à évaluer régulièrement les besoins mon diaux en SRO, à dresser des plans pour assurer à travers le monde un approvisionnement suffisant, à faire connaître largement les avan tages de la formule de SRO à base de citrate et à en encourager l’utilisation; • reconnu l’importance du développement de l’information sur les maladies diarrhéiques à tous les niveaux des soins de santé, et rendu hommage aux responsables du programme pour les initiatives prises dans ce domaine, les encourageant à aider les agents de santé à faire part de leurs expériences dans la littérature internationale; • préconisé d ’autres améliorations du système d'information gestion naire du programme et entériné le plan de mise en place d ’une base de données mondiale et de profils nationaux qui seront utilisés à la fois par les pays et par l’OMS; • instamment invité le programme à encourager l’organisation d’autres enquêtes communautaires et approuvé la proposition ten dant à revoir la méthodologie d’enquête actuelle; • souscrit sans réserve au processus d’examen complet des pro grammes et jugé important que ces examens, lorsqu'ils sont associés à l’examen d’autres aspects des soins de santé primaires, fournissent suffisamment de renseignements pour bien évaluer le programme LMD; • jugé des plus opportuns la mise au point et l’essai sur le terrain des directives pour l’évaluation du rapport coût-efficacité de la TRO. Pour la composante «recherche», le Groupe a; • approuvé les modifications de structure proposées au niveau de la gestion de la recherche, notamment la suppression des Groupes de travail scientifiques et des Comités d ’orientation, qui seront rem placés par un seul groupe chargé de planifier et d’évaluer les appli cations de la recherche dans chacun des 3 secteurs du programme gérés au niveau mondial — notamment, l’épidémiologie et la pré vention de la maladie, l’immunologie, la microbiologie et l’élabora tion de vaccins, et la prise en charge des cas; il a souscrit au plan visant à convoquer des réunions ad hoc sur des sujets d’importance particulière et des réunions de chercheurs qui reçoivent un appui; • approuvé l’approche d'ensemble du programme pour ce qui est du développement des institutions en faveur de la recherche sur les maladies diarrhéiques ; • souligné la nécessité et proposé des moyens de réagir avec souplesse et rapidité sur le plan régional aux propositions de recherches opé rationnelles, notamment en adoptant une structure mondiale de ges tion de la recherche à un seul niveau; il a une fois encore vivement encouragé l’instauration de liens aussi étroits que possible entre chercheurs et responsables des programmes nationaux LMD pour la formulation des propositions de recherche opérationnelle; • estimé que l’idée de privilégier les recherches orientées vers les interventions concrètes et la satisfaction des besoins immédiats des programmes nationaux LMD en matière de recherche demanderait peut-être davantage de recherches sur commande; • jugé très intéressants l'augmentation du nombre de projets de recherche biomédicale et les progrès accomplis dans la mise au point et l’essai de nouveaux vaccins contre la fièvre typhoïde, le choléra et la diarrhée à rotavirus ainsi que dans la mise au point de méthodes diagnostiques pour Escherichia colt, l'établissement d’un système de sérotypage pour Campylobacterjejuru et une nomenclature pour les sérotypes de rotavirus; • fait part de son inquiétude devant la frequence et la gravité des épidémies dues ces 10 dernières années à Shigella dysentenae type 1 présentant une pharmacorésistance multiple et a recommandé une intensification des recherches sur l’épidémiologie, la pathogenèse et la maîtrise de cette bactérie, y compris sur la mise au point d’un vaccin; • noté qu’il fallait revoir les résultats des études étiologiques ayant bénéficié jusqu'ici d’un appui, et notamment voir si elles avaient réussi à relever les nonnes de microbiologie intestinale dans certains centres ainsi qu'à intéresser les chercheurs à l’étude des maladies diarrhéiques; il a recommandé de ne faire d’autres études étiolo giques que dans le cadre des études d’intervention lorsqu’il s’agit d’élucider les effets des mesures de lutte sur un agent pathogène donné; enfin, il a demandé que l’on intensifie les recherches afin de
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that might account for the proportion o f cases from which no etiological agents can be isolated; • emphasized the need, in the area o f parasite-related diar rhoeas, for the development o f simple diagnostic procedures for giardiasis, cryptosporidiosis, and amoebiasis, epidemio logical studies o f cryptosporidiosis, and the inclusion o f a parasitological component in longitudinal studies of persis tent diarrhoea; • recommended, in the area of case management, that high priority be given to continued support o f (a) the development of improved ORS formulations, (b) research on oral rehydra tion solutions based on cereals and other nutrients available in the home that might be effective and acceptable for early home-based fluid therapy, and (c) studies on the impact of feeding during and after diarrhoea; • noted the progress made in strengthening institutions to enable them to conduct clinical trials; • underlined the need for urgent research to determine which diarrhoea cases need ORS, whether they have received ORT at all, and if so, in what manner and amount; • noted that more attention would in future be given by the new Scientific Working Group on Epidemiology and Disease Pre vention to research issues emerging from the reviews of con trol interventions, notably studies to determine optimal approaches to implementation o f those already shown to be cost-effective and further epidemiological and economic research on other potential interventions; recommended the development of appropriate and standardized methodologies to facilitate the intervention-related research ; and encouraged increased participation of other concerned programmes and agencies in relevant research activities; • recommended studies to clarify risk factors and transmission modes of certain diarrhoeal diseases, with the aim of iden tifying more effective control measures; dose collaboration between the Veterinary Public Health Umt and the Pro gramme m research to prevent diarrhoeal diseases o f animal origin ; and research to describe the epidemiology o f persistent diarrhoea and to define risk factors and pathogenic mecha nisms that would help in devising preventive action; • recommended that the Programme periodically arrange for the findings from interesting and useful operational research studies to be collated, published, and disseminated; • welcomed the increasing collaboration between the Pro gramme and the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh, and hoped that it would develop fur ther. The TAG also expressed satisfaction with the overall financial management of the Programme, approved the proposed 19861987 budget o f US$ 21.5 million, and endorsed a contingency plan for a series of phased reductions in activities to be followed in the event of a shortfall in resources. •
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déterminer les agents pathogènes nouveaux qui pourraient être à l’origine de la diarrhée dans les cas où l'on ne peut pas isoler d ’agent étiologique; souligné, dans le domaine des diarrhées parasitaires, la nécessité de mettre au point des méthodes de diagnostic simples de la gjardtase, de la cryptosporidiose et de l’amibiase, de faire des études épidé miologiques sur la cryptosporidiose et d’inclure une composante «Parasitologie» dans les études longitudinales sur la diarrhée per sistante; recommandé, dans le domaine de la prise en charge des cas, de continuer à appuyer en priorité a) la mise au point de formules améliorées de SRO, b) la recherche sur des solutions de réhydrata tion orale à base de céréales et d’autres nutriments disponibles à domicile et qui soient à la fois efficaces et acceptables pour le trai tement précoce par fluides à domicile et c) les études sur l’impact de l’alimentation durant et après la diarrhée; pris note des progrès réalisés en vue de renforcer des institutions pour leur permettre de faire des essais cliniques; estimé qu’il était urgent de faire des recherches pour déterminer les cas de diarrhée nécessitant des SRO, savoir s’ils ont bénéficié d’une TRO et, dans l'affirmative, de quelle manière et en quelle quan tité; noté qu’à l’avenir le nouveau Groupe de travail scientifique sur l’épidémiologie et la prévention de la maladie devrait s’intéresser davantage aux thèmes de recherche qui se dégageraient de l’examen des interventions, notamment études destinées à déterminer les approches optimales de la mise en œuvre d’interventions qui se sont révélées très efficaces par rapport à leur coût ainsi que des travaux épidémiologiques et économiques sur d’autres possibilités d’inter vention; il a recommandé la mise au point de méthodologies stan dardisées pour faciliter les recherches sur les interventions; enfin, il a souligné l’intérêt d’une participation accrue aux recherches perti nentes d’autres programmes et organismes intéressés; préconisé l’organisation d’études pour préciser les facteurs de risque et ies modalités de transmission de certaines maladies diarrhéiques, de façon à trouver des mesures de lutte plus efficaces; le service de Santé publique vétérinaire et le programme devraient collaborer étroitement pour des travaux sur la prévention des maladies diar rhéiques d ’origine animale; enfin, il faudrait faire des recherches pour cerner l’épidémiologie de la diarrhée persistante et définir les fréteurs de risque et les mécanismes pathogènes, de façon à conce voir une action préventive; recommandé que les responsables du programme veillent à ce que les résultats des travaux intéressants et utiles sur le plan opérationnel soient synthétisés, publiés et diffusés; approuvé le resserrement de la collaboration entre le programme et le Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques du Bangladesh, en exprimant l’espoir qu’elle se développerait encore.
Le Groupe consultatif technique s'est également dit satisfait de la ges tion financière du programme; il a approuvé le projet de budget pour 1986-1987, qui se monte à US$ 21,5 millions et entériné un plan d'inter vention prévoyant une série de réductions des activités par étapes au cas où les ressources viendraient à manquer.