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No. 4 W orld Health Organization, Geneva Organisation m ondiale de la Santé, Genève
25 JANUARY 1991 » 66th Y EA R_______________________________________________________________________________ 66'ANNÉt «25 JANVIER 1991
Ethicsand epidemiology XXVth CIOMSConference Codeof community health rights, Brazil Tuberculosisond HIV infection, Updo International healthregulations: position of W HOMember States Influenza Diseasessubjectto the regulations
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Ethique et épidémiologie XXV*Conférence duCIOM S Codedesdroits comm unautaires enmatièredesanté, Brésil Tuberculoseet infection à VIH, Ouganda Règlementsanitaire international: position des EtatsM em bres del'OMS Grippe Maladies soum isesau règlement
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Ethics and epidemiology XXVthCIQMS Conference T he XXVth CIOM S Conference on Development of International Ethical Guidelines for Epidemiological Research and Practice was held in Geneva from 7 to 10 Novem ber 1990.1 T he purpose of the Conference was to review ethical guidelines designed to enable countries to: — define their national policy on the ethics of epidemio logical research and practice and adopt ethical standards for their own specific needs; — establish or redefine mechanisms for the ethical review of epidemiological research and practice. Over 100 participants from more than 40 countries and nongovernm ental organizations attended the Conference.
Ethique et épidémiologie XXVe Conférence du CIOMS La XXVe Conference du CIOM S sur l’élaboration de principes directeurs internationaux d’éthique pour la recherche et la pratique épidémiologiques s’est tenue à Genève du 7 au 10 novem bre 1990.* L’objectif de la Conférence était d’étudier des principes éthiques qui perm ettent aux pays de: — définir leur politique nationale concernant l’éthique de la recherche et de la pratique épidémiologiques, et d’adopter des nonnes éthiques en fonction de leurs propres besoins; — d’établir ou de redéfinir des mécanismes pour l’examen éthique de la recherche et de la pratique épidémiologiques. U ne centaine de participants représentant plus de 40 pays e t des organisations non gouvernementales ont assisté à la Conférence.
Introduction A t the opening session, the D irector-G eneral of WHO stated th at existing codes of ethics have hitherto tended to focus mainly on the rights and interests o f individuals; in the same way th at levels o f ethical responsibility have been proposed for physicians, levels o f responsibility m ust be considered for those who undertake epidemiological re search or apply the results of this research in the community, whether as technical experts, providing infonnation and analysis, as actors in the im plem entation of health and socioeconomic program m es, as citizens, or as morally accountable individuals. Respect for those principles m ust also be accom panied by fidelity to those values pertinent to epidemiologists themselves and to the persons and commu nities involved in their work. Ethical considerations imply attention among others to raped o f persons (e.g., the right to be inform ed and the right of expression), beneficence (the requirem ent th at benefits outweigh cost or harm ), justice (e.g., the obligation to protect the weak and to ensure equity). 1See No. 38,1990, pp. 292-293.
Introduction A la séance d’ouverture, le D irecteur général de l’OMS a déclaré que, jusqu’alors, les codes d’éthique avaient tendance à privilégier les droits et les intérêts de l’individu; tout comme des niveaux de responsabilité éthique avaient été proposés pour les m édecins, il fal lait envisager des niveaux de responsabilité pour ceux qui font de la recherche épidémiologique ou en appliquent les résultats dans la com m unauté, qu’il s’agisse d’experts techniques fournissant infor m ation et analyses, d’acteurs de la m ise en œuvre des programmes sanitaires et socio-économ iques, de sim ples citoyens pu d ’individus m oralem ent responsables. L e respect de ces principes doit s’accom pagner d’une fidélité aux valeurs des épidémiologistes et aussi à celles des personnes et des com m unautés im pliquées dans l'action épidémiologique. E ntre autres considérations éthiques, il fout veiller au respect des droits de la personne (par «tem ple, le droit d’être inform é et le droit de s’exprim er), au caractère bénéfique (les avantages doivent l’em porter sur le coût ou les inconvénients) et à la justice (par exemple, l’obligation de protéger les foibles et de garantir l’équité).
1Voir N° 38,1990, pp. 292-293.
W EEM.Y EPIDEM IOLOGICAL RECORD, H o. 4 ,2 5 JANUARY 1991
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M any ethical issues are emerging from current health problems such as the AIDS pandemic. In epidemiology! problems of ethics are not lim ited to the well-known pro blems related to random controlled trials o f interventions, but also deal with questions such as the diverse approaches to confidentiality and to inform ed consent in different cul tures, the definition of equity in health, and the way in which epidemiological findings may be applied to populations. Ethical guidelines are needed for the application o f epide miological findings as m uch as for epidemiological research in itself. Research priorities and the proposals for the application of such research often tend to be dominated by the values o f professionally educated health scientists from industria lized countries, and to ignore the cultural diversity of the world community. Any approach to ethics m ust take into account the unheard voices o f the millions o f deprived and disempowered people in urban slums and developing nations, w ith their specific social, cultural and philosophical characteristics, whilst addressing the common issue of scientific integrity.
Certains problèmes de santé actuels comçne la pandémie de SIDA soulèvent de nombreuses questions d’éthique. En épidémio logie, les problèmes d’éthique ne se lim itent pas à la question bien connue des essais randomisés de certaines interventions; ils portent aussi sur des questions telles que les différentes méthodes suivies selon le contexte culturel pour garantir la confidentialité et le consentem ent éclairé, la définition de l’équité en m atière de santé et les m odalités d’appfication des résultats épidémiologiques aux groupes de population. Il est indispensable de disposer de principes directeurs d’éthique pour l’appHcation des résultats épidémiolo giques tout autant que pour la recherche épidémiologique propre m ent dite. Bien souvent, les priorités de la recherche et les propositions concernant l’appEcation de cette recherche sont dictées par les valeurs des chercheurs professionnels de la santé issus de pays indus trialisés et méconnaissent la diversité culturelle de la communauté mondiale. T oute approche de l’éthique doit donc tenir com pte de ceux que l'on ne consulte jamais — ces millions de personnes souf frant de privations e t sans recours des bidonvilles et des pays en développement, avec leurs caractéristiques sociales, culturelles et spirituelles spécifiques, sans pour autant négliger la question uni verselle de la rigueur scientifique.
Outcom e of the Conference Plenary sessions addressed general problem s of ethics applied to epidemiology, to the perspective of developing countries and to the ethical problems raised by AIDS epi demiology. G roup discussions reviewed the guidelines pre pared by CIOMS and areas such as ethical principles and rules, the problem of consent, consensus and confidential ity, ethical review procedures in developing and developed countries, and ethical relations in epidemiological research and practice. T he proposed CIOM S guidelines will be further elabo rated and reviewed, taking into account the concerns expressed during the Conference, inter alia: — the cultural diversity o f s o f tie s and com m unities, which implicitly affects the approaches of epidemiology; — the balance between requirem ents of inform ation and those of confidentiality and of respect for persons and com m unities; — the identification of ethical problem s in th e use and appli cation of epidemiological research findings.• • T he proceedings of the Conference, together w ith a re vised provisional set of guidelines, ate scheduled for publi cations by CIOM S at the end o f 1991. Further inform ation is available from the Council for International Organizations of M edical Sciences (CIOM S), d o W HO, 20, avenue Appia, C H -1211 Geneva 27, Switzerland.
Résultats de la Conférence En séance plénière, les participants ont examiné les problèm es géné raux d’éthique apphqués à l’épidémiologie, à la perspective des pays en développement et à l’épidémiologie du SIDA. Les discussions de groupe se sont concentrées sur les principes directeurs élaborés par le CIOMS et sur des domaines tels que les principes et règles d’éthique, le problèm e du consentem ent, du consensus et de la confidentialité, les m odalités d’examen éthique dans les pays en développement elles pays développés et enfin, les relations éthiques dans la recherche et la pratique épidémiologiques. Les principes directeurs proposés par le CIOM S seront affinés et revus com pte tenu des points sur lesquels les participants à la Conférence ont insisté, notam m ent: — la diversité culturelle des sociétés e t des com munautés, qui déter m ine impUcitement les voies d’approche de l’épidémiologie; — l’équilibre entre le besoin d'inform ation, la nécessité de la confidentialité et le respect des droits de la personne et de la communauté; — le recensem ent des problèmes d’éthique dans le cadre de l’utiüsation et de l’appEcation des résultats de la recherche épidémiolo gique. • le s actes de la Conférence, accompagnés d’une série provisoire révisée de principes directeurs, devraient être publiés p ar le CIOM S à la fin de 1991. Pour plus de renseignem ents, s’adresser au Con seil des Organisations internationales des Sciences médicales (CIOM S), d o OMS, 20, avenue Appia, C H -1211 Genève 27, Suisse.
Editorial Note: Ethical guidelines are im portant n o t only in epidemiological research, b u t also in everyday applica tions o f epidemiology. For instance, the dissemination of knowledge on outbreaks of diseases such as cholera and yel low fever is a duty for all M em ber States and W HO has an equal duty in this respect T he following text, published in the Revista do Institua de M edidna Tropical in Sâo Paulo, is an illustration o f the need for ethical concerns in dealings w ith th e “unheard voices” in developing nations, and should be heeded by all those who undertake com m unity-based epidemiological investigations.
N ote d e la R éd actio n : Les orientations en m atière d’éthique sont im portantes non seulem ent pour la recherche épidémiologique mais aussi pour les appfications courantes de l’épidémiologie. C ’est ainsi que la diffusion de renseignements sur les flambées de maladies telles que le choléra et la fièvre jaune est une obligation pour tous les E tats M embres de même que pour l’OM S. Le texte ci-après, publié dans la Revista do Institua de Medicina Tropical de Sâo Paulo, illustre la nécessité, pour des raisons d ’éthique, de donner la parole à ceux que l’on ne consulte jamais dans les pays en développement, et tous les chercheurs qui entre prennent des enquêtes épidémiologiques à base com m unautaire doivent en être convaincus.
Code of community health rights Brazil. Developing countries are often a privileged grounds for population studies. Those countries also harbour large population groups whose minimal citizenship rights are not necessarily guaranteed. For such cases, whenever scientific research dealing directly or indirectly with hum an populations is undertaken, it is o f the utm ost im portance that
Code des droits communautaires en matière de santé Brésil. Les pays en développement offrent souvent un terrain pri vilégié pour les études à base dém ographique, mais fis com ptent aussi de nom breux groupes de population dont les droits fonda m entaux ne sont pas forcém ent garantis. Aussi, chaque fois que sont menées des recherches scientifiques portant directem ent ou indirectem ent sur des groupes hum ains, est-il de la plus haute 18
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special attention be paid, to hum an rights. T his is particu larly im portant when populations are poorly inform ed of the requirem ents of scientific knowledge which, on the other hand, are familiar to researchers. Those communities are, consequently, less able to defend themselves against pro cedures potentially damaging, collectively and/or indivi dually, to their well-being. thus:
im portance de veiller au respect des droits de l’homme. Cela est particulièrem ent im portant lorsque la population est m al informée des impératifs de la connaissance scientifique, lesquels sont en revanche bien connus des chercheurs. Ces com munautés sont donc moins bien en m esure de se protéger vis-à-vis de procédures qui ris quent d’être collectivement ou individuellem ent dangereuses pour leur bien-être. ' c 'e s t p o u r q u o i :
1. It is essential for the community to be organized so that it may willingly participate, through its leaders and or ganization® , throughout the investigation. 2. T he community has the right to be fully inform ed about the nature, objectives, advantages and eventual hazards of the research to be undertaken. 3. Nobody may be subm itted to an investigation about which he/she has n o t been previously inform ed and consented. 4. N o experimental procedure may be planned in a way to deprive the com munity o f preventive and/or therapeutic measures, either totally or partially. 5. N o community can be subm itted to experiment(s) which may aggravate any o f th e preexisting surrounding health hazards. 6. N o community will be deprived o f any of the health care to which it is entitled on the grounds of having previously refused to be subm itted to a given investigation. 7. Com munity work m ust not end upon com pletion of the investigation. Its results should be translated into actions useful to the co m m u n ity . 8. Local health services should be inform ed o f the inves tigation and, whenever possible, should take part in i t 9. All knowledge derived from the investigation should be forwarded to the appropriate health authorities so th at results may be used by all. FOR THE COMMUNITY HEALTH RIGHTS TO BE OBSERVED:
1. H est indispensable que la com munauté soit organisée pour pou voir participer en connaissance de cause, par l'interm édiaire de ses dirigeants et de son ou de ses organisations, à l’ensemble des recherches. 2. La com munauté a le droit d’être pleinem ent inform ée de la natu re, des objectifs, des avantages et des risques éventuels des recherches prévues. 3. N ul ne peut foire l’objet d’une recherche à propos de laquelle il n’a pas été auparavant inform é et à laquelle il n’a pas donné son consentem ent préalable. 4. Aucune m éthode expérimentale ne sera planifiée de façon à pri ver, totalem ent ou partiellem ent, la com m unauté de mesures préventives et/ou thérapeutiques. 5. Aucune com m unauté ne sera soumise à une ou à des expériences risquant d’aggraver l’un quelconque des risques sanitaires pré existants. 6. Aucune com m unauté ne doit être privée des soins de santé aux quels elle a droit sous le prétexte qu’elle a refusé auparavant d’être soumise à une recherche donnée. 7. L’action com m unautaire ne doit pas prendre fin avec les recherches. Les résultats doivent se traduire en actions concrètes utiles à la com munauté. 8. Les responsables des services de santé locaux doivent être infor més des recherches et y participer chaque fois que possible. 9. T outes les données issues des travaux de recherche doivent être soumises aux autorités sanitaires appropriées de façon que les résultats puissent être utilisés par tous. POUR QUE LES DROITS COMMUNAUTAIRES EN MATIERE DE SANTÉ SOIENT RESPECTES:
1. They should be incorporated into the Brazilian Physician’s Code of Ethics. T his Code will be able to legislate in com munity-related m edical practices. 2. Ethics committees should be created in medical schools, hospitals, and state and private research institutes. 3. Ethics committees should be created in Brazilian grant ing agencies. (This text has been approved by the General Assemblies of the Sodedade Brasûeira de M edidna Tropical and the Assodofâo Brasûeira de Antropobgia.)
1. Ils doivent être intégrés dans le Code d’éthique des médecins brésiliens. Ce code aura force de loi pour les pratiques médicales faisant intervenir des com m unautés. 2. Il faudrait créer des comités d’éthique dans les écoles de m éde cine, les hôpitaux ainsi que les instituts de recherche publics et privés. 3. D faudrait créer des comités d’éthique au sein des organismes brésiliens de financem ent. (Ce texte a été approuvé par les Assemblées générales de la Sodedade Brasûeira de M edidna Tropical et de YAssodaçào Brasûeira de Antropobgia.)
Tuberculosis and H IV infection Tuberculin reactions in apparently healthy HIV-seropositive and HIVseronegative women U g an d a. Persons latently infected with Mycobacterium tuberculosis are at substantially increased risk for develop ing clinically apparent tuberculosis (TB) if they become infected w ith the hum an immunodeficiency virus (HIV). Although skin testing with purified protein derivative (PPD) by the M antoux test is a standard m ethod o f screening for tuberculous infection, this technique may be ham pered by nonreactivity to skin tests o f persons who become imm unosuppressed because o f progressive HIV infection. In Uganda, a continuing study of HIV infection in post-partum women, conducted by the M inistry o f H ealth in collabora tion with Case W estern Reserve University in the U nited States of America, provided an opportunity to study the tuberculin reactivity of apparently healthy women of known HIV serological status. T his report presents data from the U ganda study.
Tuberculose et infection à V IH Réactions à la tuberculine de femmes VIH-positives et VIH-négatives apparement en bonne santé O u g an d a. Les personnes en état d'infection latente par Myco bacterium tuberculosis courent u n risque nettem ent plus élevé de contracter la tuberculose clinique si elles sont infectées par le virus de l'im m u n o d é fic ie n c e hum aine (VIH). Le test de M antoux utili sant la tuberculine purifiée (FPD ), couram m ent employé pour dépister l'infection tuberculeuse, peut être rendu inopérant p ar la non-réactivité aux tests cutanés des sujets chez lesquels une infection à V IH exerce un effet imm unodépresseur. En O uganda, une étude sur l'infection à VIH chez les femmes venant d'accoucher a été effec tuée par le M inistère de la Santé en collaboration avec la Case Western Reserve University aux Etats-U nis d'Am érique; cette étude a perm is d'observer la réactivité à la tuberculine de femmes appa rem m ent en bonne santé dont la situation sérologique p ar rapport au VIH est connue. Les données fournies dans le présent rapport proviennent de cette étude.
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INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS: POSITION OF WHO MEMBER STATES AND OTHER STATES BOUND BY THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS on I January 1991 I II III International Heallti Regulations (1969) Additional Regulations, 1973 Additional Regulations, 1981 Unless otherwise indicated, the States listed are bound without reservations. R Bound with reservations — Not bound t For position of this State under previous Regulations, see third annotated edition (1966) of the International Sanitary Regulations, 1951, Annex I, p. 65
I Afghanistan..... ......................... Albania..................................... Algeria........................ ............. Angola........................ ............. Antigua and Barbuda................. Argentina................................... Australia.................................... Austria...................................... Bahamas................................... Bahrain..................................... Bangladesh................................ Barbados.................................. Belgium.................................... Belize....................................... Benin.......................... ............. Bhutan...................................... Bolivia..................................... Botswana............. .................... Brazil........................................ Brunei Darussalam....................... Bulgaria............................ . Burkina Faso............................ Burundi........ ............................. Byelorussian SSR......................_ Cambodia......... _..................... Cameroon.................................. Canada-........ ........................... Cape Verde............................... Central African Republic................ Chad......................................... Chile............. ........................... Chinn Colombia..... .............................. Cmnmm Congo....................................... Cook Islands.................... ......... Costa Rica................................. Côte d'Ivoire.............................. Cuba......................................... Cyprus....-........................... . Czechoslovakia.................. ........ Democratic People's Republic of Korea.................... Denmark................................... Djihm ti..................... Dominica..... - _____________ Dominican Republic-................... Ecuador..................................... Egypt-— ...... - ............ -........ El Salvador..........- ....... ............ Equatorial Guinea_____ _____ Ethiopia..................................... Fiji............................................ Finland............ France.................................... Gabon.......................... . ....... Gambia...................... .......
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III Germany................................... Ghana....................................... Greece...................................... Grenada............. ...................... Guatemala.............................. .. Guinea...................................... Guinea-Bissau........................ . Guyana................. Haiti........................................ Holy See................................. Honduras.................................. Hungary................ Iceland........................- ............ India...................................... . Indonesia.................................. Iran (Islamic Republic o f).............. Iraa......................................... Ireland........... .......................... Israel _______________ ____ |toly._............... ....................... Jamaica............................ ...... Japan......................... .............. Jordan....................................... Kenyo...................................... Kiribati_______ ___ ______ Kuwait...................................... loo People's Democratic Republic... Lebanon.................................... Lesotho________ ______ ___ liberia.......................... .......... libyan Arab Jamahiriya................. liwhtprrctfiin Luxembourg..................... ......... MndngrKrnr Malawi..... ......................... ...... Malaysia______________ __ Maldives....................... ........... Midi____________________ Malta........ ..... .......................... Mauritania..................... ......... . Mauritius......................... ......... Mexico.__ ___________ ____ Monaco........................... ......... Mongolia...__________ ____ Mnrnrrn ....... Mozambique______________ Myonmor________ ______ Namibia..................... .............. Nepal...................................... Netherlands............................... New Zealand.............................. Nicaragua.................................. Niger......... .............................. Nigeria.......... ............. . ........ N o r w a y . . . . ......... Om an............. . ..... ....... Pakistan.................................... 20
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1 1 1 Panama.................................... Papua New Guinea...................... Paraguay................................... Peru......................................... Philippines................................. Poland............. ...... ................. Portugal.................................... Qatar....................................... Republic of Korea........................ Romania ............ ......... ...... ...... Rwanda________ _______ Saint Kitts and Nevis.......... Saint Luda........................ Saint Vincent and the Grenadines.... Samoa....- ........... ................ . San Marino______ _________ Sao Tome and Principe................. Saudi Arabia______ _______ Senegal—................................. Seychelles............................... .. Siena Leone______________ Singapore................................. Solomon Islands......... ...... ..... — Somalia................................ _.. South Africa________ ______.. Sri Lonka.......................... ........ Sudan.............................. ........ Suriname.................................. Swaziland........................ ........ Sweden...................... .......... — Switzerland.............. - _______ Syrian Arab Republic.................... Thnilnnd................................... Togo......................................... Tonga..................................._.. Trinidad and Tobogo__________ Tunkin Turkey_____ _____________ Uganda...........- .............. ........ Ukrainian SSR___________..... Union of Soviet Socialist Republics... United Arab Emirates..________ United Kingdom of Great B ioin and Northern Ireland_______ United RepuhSc of Tanzania_____ United States of America,______ Uruguay__________________ Vanuatu......................... Venezuela................... ............ . Viet Nam..................... . Yemen............................... . Yugoslavia................................. Zaire....... ................................ Zambia......- ........................ Zimbabwe...................... .
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RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL: POSITION DES ÉTATS MEMBRES DE L'OMS ET AUTRES ÉTATS LIÉS PAR LE RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL au 1“ janvier 1991 I II Règlement sanitaire international de 1969 Règlement additionnel de 1973 Sauf indication contraire, les Etals figurant sur cette liste sont liés sons réserves. R — t Liés avec réserves Non lié Pour la position de cet Etat à l'égard du précédent Règlement, voir la troisième édition annotée (1966) du Règlement sanitaire international de 1951, annexe I, p. 67 1 Afghanistan.......... ............. ....... Afrique du Sud........ .................. Albanie.................................... „. Algérie ....... Allemagne....... .............. ....... . Angola...................................... Anhgua-et-Barbuda........... Arabie Saoudite........ ................. Argentine.......... ...... Australie Autriche........ ............................ Bahamas.................... .............. Bahrein................................. . Rraiglnriesh Boibade.................................... Belgique............................. ..... . Belize.............. ....... ....... .... ... Bénin............... ........................ Bhoutan......................... . Bolivie...................................... Botswana.................................. Brésil................ ....... ........... . Rninéi IVi/ssnlnm Bulgarie.......... ...... .. Burkina Faso.. ................ ......... Burundi................. ........ ......... Cambodge......... ........................ Cameroun.................................. Canada........... .............. Cap-Vert.................................... Chili Chine........................................ Chypre............................ ......... Colombie............... ..... . Comores.................................... Congo................................... Costa Rica ..... Côte d'ivoire...,,.... . ........ . Cuba.............. .......................... Danemark................................ Djibouti............. ........................ Dominique................................... Envoie...................................... El Salvador......................... . Emirats arabes unis...................... Equateur................................ Esaaane......... ................ Etats-Unis d'Amérique.............. . Ethiopie...... ........... ................... Fiji...'.... ......... ................ . . Finlande........ ................. ........ . France.... .. . Gabon..... ............................... Gambie.................. ...... . Ghana...... ...... .......................... Grèce... Grenade............ ........... ......... . Guatemala........ ......................... II III Guinée...... .......... ................. . Guinée-Bissau............................ Guinée équatoriale-............... . Gnynnn Haïti.................. ..................... Honduras................. ............ . Hongrie__________________ Iles Cook........ ............. ......... . Iles Salomon............................... Inde.......................................... Indonésie.................................... Iran (République islamique d‘). ....... Iraq....................... ............ . Irlnrrlfi ...... Islande............................ ......... Israël......................... . Italie.... .................................... Jamahinya arabe libyenne.... ........ Jamaïque......................... ........ Japon...................................... . Jordanie....... ................. ........... Kenya.......................... . Krihnti _ _ _____ ___ Koweït...................................... Lesotho...................................... Liban...... ........................... Libéria....................................... Liechtenstein.............................. Luxembourg............................... Mndnnnscnr............................... Malaisie....................... . M alawi...................................... Maldives................................ Mali.............................. ...... . Malte.......... ............................. Maroc....................................... Maurice...,................................ Mauritanie.......................... . Mexique.................................... Monaco..................................... M ongolie.............................. Mozambique.............. Myanmar........., Namibie..,........................... ..... Népal......................................... Nicaragua.............................. N iger...................................... Nigeria...................................... Norvège..................................... Nouvelle-Zélande....... ............ . Oman....................................... Ouganda................................... Pakistan........... Panama....... ........ .......... . PapouasieNouvelleGuinée............. Paraguay.................................. Pays-Bas.... .............................. Pérou..................... .................. 21
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Ill Philippines................ ........ . Pologne.............................. . Portugal.................................... Qatar.............. ............... . République arabe syrienne......... République centrafricaine .......... République de Corée................... République démocratique populaire lao.......................... République dominicaine.............. République populaire démocratique de Corée............. République socialiste soviétique de Biélorussie....-..... République socialiste soviétique d'Ukraine........ ...... République-Unie de Tanzanie ...... Roumanie.................................. Royaume-Uni de Grande-Bretagne etd'ldandedu Nord................. Rwanda ............................. Sainf-Kitls-et-Nevis........................ Saint-Marin.......................... ..... Saint-Siège............................ Soint-Vincent-et-Grenadines...... . Sainte-Lucie..................... . Samoa............................... . Soo Tomé-et-Prinape................... Sénégal—................. ....... . Seychelles...... ........................... Sierra Leone........ .................... Singapour................................... Somalie..................... ..... . Soudan............ .................. Sri Lanka_________ ____ Suède......................—......... Suisse................................... . Suriname................... ....... . Swaziland................................... Tchad........................................ Tchécoslovaquie........................ . Thaïlande.................................. Toac, ................... Tonga............. ..................... . Trinité-et-Tobago.,.,.................... Tunisie..... . Turquie-................. ................. . Union des Républiques socialistes soviétiques............ Uruguoy............ ......... ........... . Vanuatu........ ............................ Venezuela................................... Viet Nam............................ ....... Yémen................................. Yougoslavie.......................... Zaïre................... .............. . Zambie...................................... Zimbabwe ..........................
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Suite deh page 19 Au cours des années 1988 e t 1989, quelque 95% des 2 000 femmes qui se sont présentées en vue d'un accouchem ent norm al dans un hôpital de Kampala ont accepté de participer à une étude prospective sur l'infection à VIH. Des échantillons de sérum s pré levés sur ces femmes ont été soumis à l'épreuve immunoenzyma tique ELISA pour la mise en évidence de l'anticorps anti-VIH. L'étude a porté sur la totalité des sujets séropositifs et sur un échan tillon aléatoire de sujet? séronégatifs. » Pendant la période post-partum , lés femm es o n t été soumises au test à la tuberculine de M antoux. Les tests ont été pratiqués, et leur résultats ont été lus par un même technicien expérimenté ne connaissant pas la situation des sujets par rapport à l'infection à V IH . Tontes les réactions o n t été m esurées dans les 48 heures au moyen d'une règle m illim étrique, e t on a noté pour chaque indura tion la moyenne de 2 diam ètres perpendiculaires. O n disposait ainsi de résultats à analyser pour 94 femmes (33 sujets VIH-négatifs et 61 VIH-positifs), toutes apparem m ent en bonne santé et exemptes de signes ou symptômes im putables au VIH ou à une infection opportuniste. D ans le groupe des 33 femmes séronégatives pour le VIH, 27 (82%) ont présenté des réactions cutanées à la tuberculine de dimensions 2=3 mm (diam ètre seuil retenu par le M inistère de la Santé), la m édiane pour le groupe étant de 10,6 mm (Tableau 1). D ans le groupe des 61 femmes séropositives, 29 (48%) ont présenté des réactions 5=3 m m , la m édiane étant de 7,5 mm (p<0,05 pour la fréquence des réactions 2=3 mm selon le test du khi-carré; p<0,01 - pour la différence des médianes selon le test U de M ann-W hitney). Tableau 1
In 1988-1989, approximately 95% o f 2 000 pregnant women presenting to a hospital in Kampala for uncom pli cated delivery volunteered to participate in a prospective study o f HIV infection. Serum specim ens obtained from these participants were tested for H IV antibody by enzymelinked im m unosorbent assay (ELISA). All seropositive women and a random sample o f seronegative women were then enrolled in the study. « D uring the post-partum period, women were tuberculin tested by the M antoux technique. All tuberculin tests were applied and read by the same trained technicians who did n o t know the HIV status o f participants. All reactions w ere m easured at 48 hours with a m illim eter rule and recorded as the m ean o f 2 perpendicularly intersecting diam eters of induration. Results were available for analysis for 94 women (33 HIV-seronegative and 61 HIV-seropositive), all of whom appeared healthy and had no signs or symptoms at tributable to HIV infection or opportunistic infection. O f the 33 HIV-seronegative women, 27 (82%) had tuberculin skin test reaction sizes 2*3 m m (the diam eter the M inistry of H ealth selected as a cut-off point), and the m edian reaction size for tins group was 10.6 mm (Table 1). O f the 61 HIV-seropositive women, 29 (48%) had reactions 2=3 m m , and the m edian reaction was 7.5 mm (p=s0.05 for frequency o f reaction 2»3 mm, chi-square test; p<0.01 for difference in m edians, M ann-W hitney U test). Table 1
Tuberculin reactions in apparently healthy HIV-sennegative andHIV-seroposifi»ewonien,Koinpala,ügnndu, 1988-1989
Réactions à ta tuberculine de femmes VIH-aégatives et VIH-positives, apparemment en bonne sonté, Kampala, Ooganda, 1988-1989
H IV -negativew om en- F em m esV lH -négatives H IV -p o sitiv ew om en- F em m esV lH -positives _____________________________________ 8 =33______________________ H=61________________________ _ Skin test reaction 2 3 mm Réaction cutanée 2=3 mm Median diameter of induration Médiane du diamètre de l'induration 27 (82%) 10.6 mm 29(48% ) 7.5 mm p<Û.05 p<0.01
All b p t 1 panent were examined for a BCG immuniza tion scar. O f 32 HIV-seronegative women, 18 (56%) had a BCG scar; of the 61 HIV-seropositive women, 28 (46%) had a BCG scar. For both HIV-seronegative and HIV-sero positive women, tuberculin nonreactivity was m ore likely among those w ithout a BCG scar. Among the HIV-serone gative women, 2 (11%) out o f 18 with a BCG scar had no detectable tuberculin reaction, com pared with 4 (29%) out o f 14 w ithout a BCG scar (p=0.17, Fisher's exact test). Among HIV-seropositive women, 7 (25%) out o f 28 with a BCG scar had no reaction to tuberculin com pared with 25 (76%) out of 33 w ithout a BCG scar (p=0.05, Fisher's exact test). However, for HIV-seropositive women with and w ithout BCG scars, the relative risk for tuberculin nonreac tivity was sim ilar (2.3 and 2.6 respectively). M M W R E d ito ria l N ote: T he interaction between HIV and th e tubercle bacillus has dramatically affected the inci dence of TB throughout the world. T he recent interruption in the decline o f TB cases in the U nited States is attributed in large part to the occurrence o f TB among persons also infected w ith HIV. In some countries in central Africa, where m ore than half the adult population is infected w ith the tubercle bacillus, the HIV epidemic has been associated w ith sharp increases in TB m orbidity. Given the frequency o f HIV and tuberculous coinfection in U ganda, an estima ted excess o f250 000 TB cases could occur in th at country during the next 5 years. An im portant intervention to control HIV -assoriated TB is the adm inistration o f isoniazid preventive therapy to coinfected p o so n s. However, the occurrence of HIV -induced anergy to tuberculin hampers both the diagnosis o f tuberculous infection and the identi fication of colinfected persons.
Tous les sujets sauf 1 ont été e x a m in é s pour la recherche de cicatrices du BCG. Sur un total de 32 femmes VlH-négatives, 18 (56%) présentaient une cicatrice de vaccination par le BCG,- su r u n total de 61 femmes VIH-positives, 28 (46%) en présentaient une. D ans les 2 groupes, la non-réactivité à la tuberculine était p lu s fré quente chez les femmes sans cicatrice BCG. Parm i les femmes VIH négatives, 2 (11%) des 18 d'entre elles ayant une cicatrice BCG ne présentaient pas de réaction décelable à la tuberculine contre 4 (29%) pour les 14 femmes sans cicatrice BCG (p=0,17 selon le test exact de Fisher). Parm i les femmes VIH-positives, 7 (25%) des 28 présentant une cicatrice BCG n'ont pas eu de réaction à la tuber culine, contre 25 (76%) sur les 33 sans cicatrice (p=0,05 selon le test exact de Fisher). N éanm oins, chez les femmes VIH-positives avec ou sans cicactrice BCG, le risque relatif rie non-réactivité à la tuberculine était analogue (respectivement 2,3 e t 2,6). N o te d e la R éd actio n d u M M W Rr L’interaction entre le VIH et le bacille de la tuberculose a spectaculairem ent affecté l'incidence d e la tuberculose dans le monde entier. L a récente interruption du déclin de la fréquence de la tuberculose aux Etats-U nis est en grande partie im putée aux infections tuberculeuses de sujets-égalem ent infectés par le VIH- D ans certains pays d'Afrique centrale, où plus de la m oitié de la population adulte est infectée par le bacillede la tuberculose, l'épidémie d'infection à V IH va d e p air avec une forte augm entation de la m orbidité tuberculeuse. E tant donnéla fréquen ce de l'infection concom itante V IH -tuberculose en O uganda, on estim e qu'il pourrait y avoir 250 000 cas de tuberculose de plus au cours des 5 ans à venir. Pour prévenir la tuberculose associée au V IH , on pratique largem ent l'adm inistration d'isoniazide aux sujets présentant la double infection. M ais l'anergie à la tuberculose due au VIH entrave tan t le diagnostic de la tuberculose que l'identifica tion des personnes atteintes par la double infection.
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W E B U .YEPIDU UO LO GICAIÏKO BD , Ho. 4,25 JJU iU A lH 1991 • ÏELEŸt fHDHW HOGlQUl HBOOâlADiUtt, N **,251MIVIH 1991
T henum ber o f women tested in the U ganda study was relatively small, and data to evaluate comparability between HIV-seropositive and HIV-seronegative women regarding other characteristics (e.g., age) were n o t available. However, th e findings suggest th at HIV infection can depress tuberculin reactions before signs and symptoms develop. Because additional diagnostic studies (e.g., CD4 celT counts, anergy test panels, (3-2-microglobulin, p-24 antigen levels, or other m easures o f th e stage ofH IV disease) were not done in these women, th e investigators could not determ ine w hether nonreactivity to tuberculin was associa ted w ith more advanced HIV disease. However, a recent study in Florida o f patients who were reported as having both TB and acquired immunodeficien cy syndrome (AIDS) indicated that the probability o f tuber culin anergy was inversely related to the interval between diagnosis o f TB and diagnosis o f AIDS. Tuberculin skin testing in asymptomatic HIV-seropositive and HIV-sero negative intravenous drug users in Switzerland and in prisoners in Italy also detected lower rates o f PPD reactivity am ong those with HIV infection. In Italy, the m ean CD4 count for those w ith HIV infection was 569/mm3, and the CD 4:CD 8 ratio was 0.6:1.0; both of these values were lower than norm al. T hus, the reliability of tuberculin skin tests in screening for T B and tuberculous infection may be lower in HIV-infected persons, especially those with lower CD4 counts.
An im portant finding in U ganda is th at th e prior admin istration o f BCG appears to m aintain tuberculin reactivity at higher levels than in persons w ith «natural» m ycobacterial infection. Therefore, prior BCG im m unization com plicates the interpretation of skin test results and decisions about preventive therapy. T he Advisory Com m ittee for Elim ination o f T uber culosis and the American Thoracic Society recommended th at tuberculin reactions s»5 mm be considered positive in HIV-seropositive persons (regardless of BCG immuniza tion status) and that such persons be considered for isoniazid prophylaxis. Based on th e data from U ganda and the other sources cited above, it appears that persons with HIV infection and tuberculin skin test reaction sizes <3 mm who have evidence o f im m unosuppression (e.g., CD4 count <400/mm3and/or anergy to other delayed-type hypersensivity skin test antigens) may also need to be considered for isoniazid preventive therapy; such consideration should also be based on individual clinical and epidemiological assess m ent of the likelihood of M . tuberculosis infection. T he problem of H IV -related tuberculin anergy among persons in the U nited States requires further evaluation, and a more sensitive and specific m ethod for diagnosing tuberculous infection am ong im m unosuppressed persons is needed. Studies of the usefulness o f CD4 counts or other laboratory param eters in predicting anergy and the optim al m ethod of determ ining anergy (e.g., single antigen or anergy panel) are particularly im portant. T he Centers for Disease Control (CD C) will be developing more specific recom m endations on anergy testing and the adm inistration o f pre ventive therapy for im m unosuppressed persons. (Based on: M orbidity and M ortality Weekly Report, 39, N o. 37, 1990; US Centers for Disease Control.)
L'étude m enée en Ouganda a porté sur un nom bre relativem ent faible de sujets, et on ne possède pas de données perm ettant d'éva luer la com parabilité entre sujets séropositifs et séronégatifs concer nant d'autres caractéristiques (par exemple l'âge). Néanm oins, ses résultats font penser que l'infection à V IH p eut inhiber la réaction à la tuberculine avant l'apparition de unis symptômes. Faute d'études diagnostiques com plém entaires (par exemple, num ération de lymphocytes CD 4, épreuve d'anergie m ultiple, p-2 microglobu line, niveaux d'antigènes p-24, ou autres m esures du stade de l'in fection à VIH), les enquêteurs n'ont pas pu déterm iner si la nonréactivité à la tuberculine était associée à un stade plus avancé d'in fection à VIH. Cependant, une étude effectuée récem m ent en Floride sur des sujets souffrant de tuberculose et du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) huit apparaître que la probabilité de l'anergie à la tuberculine est dans une relation inverse avec l'intervalle entre le diagnostic de la tuberculose et celui d u SIDA. Les tests tuberculi niques cutanés pratiqués en Suisse sur des toxicomanes p ar voie intraveineuse, aussi bien séropositifs que séronégatifs pour le VIH et asymptomatiques, et en ltalie sur des prisonniers, ont également permis d'observer des taux plus faibles de réactivité à la tuberculine chez les sujets infectés par le VIH. En Italie, la num ération moyenne des lymphocytes CD4 chez les sujets infectés par le VIH était de 569/mm3et le rapport CD4:CD8 était de 0,6:1,0, ces 2 valeurs étant inferieures aux valeurs norm ales. P ar conséquent, la fiabilité des tests tuberculiniques cutanés pour le diagnostic de la tuberculose et de l'infection tuberculeuse est peut-être inférieure chez les sujets infectés par le VIH et, en particulier, chez les sujets présentant de faibles num érations CD4. U ne observation im portante qui a été faite en O ugandaest que l'a d m in is tr a tio n préalable du BCG paraît m aintenir la réactivité à la tuberculine à u n niveau plus élevé que ce n'est le cas chez les sujets atteints d'une infection m ycobactérienne «naturelle». Ainsi, la vaccination préalable par le BCG com plique l'interprétation des tests cutanés et la prise de décisions quant à la thérapie préventive. L!Advisory Committeefor Elimination o f Tuberculosis et YAmerican Thoracic Society recom m andent de considérer comme positives les réactions à la tuberculine s»5 mm chez les sujets V ÏH-positifs (vac cinés ou non par le BCG) et d'envisager d'adm inistrer à ces sujets une prophylaxie p ar l'isoniazide. Sur la base de l'étude ougandaise et des données fournies par les autres sources citées, o n p eu t estimer qu'il convient aussi de re to u r pour une thérapie préventive p ar l'iso niazide les sujets infectés p ar le VIH avec une réaction à la tuber culine <5 mm s'ils présentent des signes d'immunosuppression (num ération de CD 4 <40Q/mm3 et/ou anergie à d'autres antigènes utilisés dans les épreuves cutanées d'hypersensibilité retardée). Il faudrait également, à cet égard, prendre en com pte l'appréciation clinique et épidémiologique de la probabilité d'une infection par M . tuberculosis. Le problèm e de ïanergje à la tuberculine liée au VIH aux E tatsUnis devrait faire l'objet d'une évaluation plus poussée, et on aurait besoin d'une m éthode plus sensible et plus spécifique pour le dia gnostic de l'infection tuberculeuse chez les sujets présentant une imm unosuppression. Des études sur l'utilité des num érations CD 4 ou d'autres param ètres de laboratoire pour prévoir l'anergie, et sur la m éthode optimale pour l'évaluer (par exemple, anergie à un anti gène unique ou à plusieurs antigènes) seraient particulièrem ent utiles. Les Centers for Disease Control (CDC) m ettront au point des recom m andations plus spécifiques pour les tests d'anergie simple ou m ultiple et la thérapie préventive dans les cas d'immunosuppres sion. (D'après: M orbidity and M ortality Weekly R eport, 39, N° 37, 1990; US Centers for Disease Control.)
IdfliM iiza E gypt (12 January 1991). Influenza A(H3N2) virus was isolated from 2 out o f 19 cases of influenza-like illness in vestigated between 20 Novem ber and 30 Decem ber 1990. F in la n d (15 January 1991).1Influenza A (H lN l) has been diagnosed in 3 cases in the Helsinki area. Overall, influenza 1See No- 45, 1990, p. 352. 23
G rippe E gypte (12 janvier 1991). Le virus grippal A(H3N2) a été isolé de 2 sur 19 cas de syndrome grippal étudiés entre le 20 novembre et le 30 décem bre 1990. F in lan d e (15 janvier 1991).1Le virus grippal A (H lN l) a été dia gnostiqué chez 3 cas dans la région d'Helsinki. Dans l'ensemble, 1Voir N “ 45, 1990, p 352.
W EEKLY EPIDEM IOLOGICAL RECORD, N s. 4 ,2 5 JANUARY 1991 • RE1JEVC EPIDtM fOLO G tO UE HEBDOM ADAIRE, » 4 ,2 S JA H V IER 1W 1
activity is lim ited to sporadic cases or, at the most, small local outbreaks.
Spain (18 January 1991). Influenza B virus was isolated from a case during an outbreak in Lugo, in the north western part of the country, in mid-November. There have been no other signs of influenza activity this season. Thailand (December 1990). Influenza B virus has been isolated in Bangkok from 4 cases aged between 5 and 37 years. United States o f America (18 January 1991).1T he num ber of states reporting virus isolations has increased gra dually. Influenza B has now been detected in 26 states, and influenza A in 12. Overall, influenza activity continues to be m ild in m ost states but widespread activity was reported in New York State and regional spread in 8 other states in the week ending 13 January. Physician reports on influenza like illness and excess m ortality from influenza and pneu m onia are below the levels reported last season at this tim e.
l'activité grippale se lim ite à des cas sporadiques ou, au phis, à des petites flambées locales. E sp ag n e (18 janvier 1991). Le virus grippal B a été isolé d'un cas au cours d'une flambée à Lugo, dans la partie nord-ouest du pays, à la mi-novembre. H n'y a eu aucun autre signe d'activité grippale cette saison. Thaïlande (décembre 1990). Le virus grippal B a été isolé à Bangkok de 4 cas âgés de 5 à 37 ans. E ta ts-U n is d'Amérique (18 janvier 1991).' Le nombre d'Etats s ig n a la n t des isolements de virus s'est accru graduellem ent. Le virus grippal B a m aintenant été détecté dans 26 E tats, et le virus A dans 12 Etats. D ans l'ensemble, l'activité grippale continue d'être faible dans la plupart des Etats, mais une activité étendue a été signalée dans l'E tat de New York et une extension régionale dans 8 autres E tats au cours de la semaine se term inant le 13 janvier. Le rapports des médecins concernant les syndromes grippaux et l'excédent de m ortalité due à la grippe et à la pneum onie sont au-dessous des niveaux signalés la saison passée à la même époque. 1Voir N" 1/2, 1991, p, 8.
1See No. 1/2, 1991, p, 8.
^ A Ù i t S S O U M IS A U R E O L E N T
Notifications received from 18 to 24 January 1991 C - cases, D - deaths,... - data not yet received, i - imported, r - revised, s - suspect
Notifications reçues du 18 au 24 janvier 1991 C - cas, D - décès,... - données non encore disponibles, i - importé, r - révisé, s - suspect
Cholera • Choléra Asia • Asie
Y ellowfever • Fièvre jaune America • Amérique
C In d ia -Inde
.................... .....................................698r
D 1-31X 23r
C Ecuador - E q u a te u r N apo Province
D XQ 2
Humayacu District..................... ...2j
For criteria used in compiling tins bar, see No. 27, 1990, page 212.
Newly infected areas as at 18 January 1991
Zones nouvellement infectées au 18 janvier 1991
Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N* 27, 1990, page 212.
Y ellowfever • Fièvre jaune Amenai «Amérique
Ecuador * Napo Province Humayacu District
Areas removed from the infected area list between 18 and 24 January 1991
For criteria used in compiling this list, see No. 27, 1990, page 212.
Zones supprimées de la liste des zones infectées entre le 18 et le 24 janvier 1991
Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N* 27, 1990, page 212.
Cholera • Choléra Asio • Asie M alaysia - Malaisie Sabah Kunak Dismet.
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