RÉSUMÉ
RIPOSTE MONDIALE DU SECTEUR DE LA SANTÉ AU VIH, 2000–2015 PRIORITÉ AUX INNOVATIONS EN AFRIQUE
RIPOSTE MONDIALE DU SECTEUR DE LA SANTÉ AU VIH, 2000-2015 Priorité aux innovations en Afrique WHO/HIV/2015.40 © Organisation mondiale de la Santé 2015. Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www. who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857). Courriel : bookorders@who.int Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse www. who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Carte produite par Dure Technologies PVT SA Crédit Photo : © John Rae Imprimé en France Mise en page: Blossom, Italie
RÉSUMÉ
RIPOSTE MONDIALE DU SECTEUR DE LA SANTÉ AU VIH, 2000–2015 PRIORITÉ AUX INNOVATIONS EN AFRIQUE
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RÉSUMÉ La riposte mondiale au VIH a considérablement évolué ces quinze dernières années. En 2000, aucune action de santé publique n’avait encore été menée à l’échelle mondiale contre l’épidémie. Quelques programmes de prévention avaient donné de bons résultats, et une poignée de pays, principalement à revenu élevé, proposaient un traitement contre le VIH. Ils étaient cependant l’exception. Dans la Région africaine de l’OMS, par exemple 11 000 environ sur près de 21 millions de personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement antirétroviral (TAR). La situation était similaire dans les Régions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, où environ 4 millions de personnes vivaient avec le VIH. Dans une grande partie du monde, seules de rares personnes infectées par le VIH survivaient. Quinze ans plus tard, une riposte de santé publique mondiale alliant prévention, traitement et soins était en place. Les programmes de lutte contre le VIH englobent désormais de plus en plus d’aspects. Ils encouragent et appuient la prévention, fournissent un traitement à des millions de personnes, dispensent des services d’importance vitale aux communautés éloignées et facilitent l’utilisation de ces services par les populations, qui peuvent en bénéficier plus aisément. Ils ont donné la preuve que des services de très grande ampleur pouvaient être fournis de manière efficace et équitable dans des conditions très difficiles. Le succès des ripostes au VIH n’est pas encore universel, mais celles-ci ont été suffisamment répandues pour avoir eu des retombées positives considérables ces quinze dernières années. • Le nombre des adultes et des enfants nouvellement infectés par le VIH a régressé de 35 % dans le monde entre 2000 et 2014. Le nombre des personnes mortes de causes liées au VIH a baissé de 24 % entre 2000 et 2014 et de plus de 40 % depuis 2004, année record. 15,8 millions de personnes étaient sous traitement anti-VIH à la mi-2015 – dont plus de 11 millions dans la Région africaine, où quelque 11 000 personnes seulement bénéficiaient du traitement en 2000. L’objectif 6 du Millénaire pour le développement, à savoir avoir enrayé la propagation de l’infection à VIH et commencer à inverser la tendance d’ici à 2015, a été atteint, et la riposte au VIH a contribué à réduire sensiblement la mortalité infantile (objectif 4 du Millénaire pour le développement) et la mortalité maternelle (objectif 5 du Millénaire pour le développement).
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La riposte sanitaire mondiale au VIH est l’une des actions de santé publique les plus remarquables de ces dernières années. Elle est le fruit d’une mobilisation et d’une solidarité énormes, de partenariats solides, de généreux appuis financiers et autres et d’innovations avisées – dont témoigne pour beaucoup la Région africaine, qui occupe une place importante dans le présent rapport.
Fig. 1. Progrès de la riposte mondiale au VIH, 2000-2014/2015 700 000 (2000) 3,1 millions (2000) 2,7 millions (2005) 2,0 millions (2005) 1,6 millions (2000) 2,2 millions (2005)
2,0 millions (2014)
1,2 millions (2014)
15,8 millions (mi-2015)
Nombre annuel de personnes nouvellement infectées par le VIH
Nombre annuel de personnes mortes de causes liées au VIH
Nombre de personnes sous TAR
Source : Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (ONUSIDA/UNICEF/OMS) et estimations ONUSIDA et OMS.
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Moins de nouvelles infections et moins de morts Le nombre estimatif de 2,0 millions [1,9-2,2 millions] de personnes nouvellement infectées par le VIH dans le monde en 2014 est le plus bas depuis 1990 et il représente une baisse de 35% par rapport aux 3,1 millions [3,0-3,3 millions] de 2000. Le recul a été plus marqué encore dans la Région africaine – 41 % entre 2000 et 2014 – dépassant 50 % dans plusieurs pays à forte charge de morbidité due à l’infection à VIH. Le nombre des enfants (moins de 15 ans) nouvellement infectés par le VIH dans le monde a diminué de 58 % entre 2000 et 2014. L’expansion rapide des services destinés à prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant et à accroître l’utilisation de médicaments plus efficaces a permis de prévenir l’infection par le VIH d’environ 1,4 million d’enfants dans le monde ces quinze dernières années, dont 1,2 million environ dans la Région africaine. Le nombre des personnes mortes de causes liées au VIH a accusé une baisse sensible avec l’amélioration de l’accès aux TAR. Le nombre estimatif de 1,2 million [980 000-1 600 000] de personnes mortes des suites de l’infection à VIH en 2014 a diminué de 24 % par rapport à 2000 et de 42 % par rapport au sommet de 2004. La réduction du nombre des enfants de moins de 15 ans morts de causes liées au VIH a été plus rapide encore que chez les adultes. Les programmes de traitement de l’infection à VIH ont eu des effets de très grande ampleur. On estime à 7,8 millions le nombre des décès liés au VIH qui ont été évités entre 2000 et 2014. L’espérance de vie a été sensiblement améliorée dans plusieurs pays à très forte charge de morbidité liée à l’infection à VIH.
Fig. 2. Évolution de l’espérance de vie à la naissance dans certains pays de la Région africaine de l’OMS à forte charge de morbidité liée à l’infection à VIH, 1985-2015 2000–2015 75 Monde Botswana Namibie Espérance de vie à la naissance (années) 65 Malawi Zambie Afrique subsaharienne 55 Afrique du Sud 50 Mozambique Zimbabwe Ouganda 40 Lesotho Swaziland 1985–1990 1990–1995 1995–2000 2000–2005 2005–2010 2010–2015
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D’après : Division de la population de l’ONU. Source : Nations Unies, Département des affaires économiques et sociales, Division de la population, (2015). World Population Prospects : The 2015 Revision.
Très peu d’autres interventions de santé publique, ces dernières années, ont eu des effets aussi rapides et aussi spectaculaires sur les résultats sanitaires individuels et de la population que l’intensification des TAR, à l’échelle mondiale et notamment en Afrique.
À la fin de 2014, environ 4 personnes vivant avec le VIH sur 10 dans le monde étaient sous TAR. Dans la Région africaine, les personnes vivant avec le VIH ont maintenant plus de chances de recevoir un traitement anti-VIH- que les habitants d’autres Régions de l’OMS, à l’exception de la Région des Amériques.
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Comment l’Afrique a affronté son épidémie de VIH Face à la plus vaste épidémie de VIH dans le monde, de nombreux pays de la Région africaine ont surmonté des obstacles formidables pour établir et maintenir des programmes de santé publique nationaux suffisamment puissants et reprendre le dessus sur leurs épidémies. Selon les estimations, le nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH dans la Région africaine a baissé fortement entre 2000 et 2014 et l’instauration extraordinaire des traitements anti-VIH a permis d’éviter 5,4 millions de décès. Pour obtenir ce résultat, les pays ont assimilé les innovations en surmontant les obstacles à la mise en œuvre et intensifié les interventions, en général avec des ressources limitées et des systèmes de santé aux prises avec d’importantes difficultés. Dans de nombreux pays d’Afrique, pour rapprocher les services de lutte contre le VIH des communautés, les dispensaires et les communautés ont réuni leurs forces respectives. Les pays ont étendu le traitement anti-VIH sur une plus grande échelle, établissant les programmes de traitement de l’infection à VIH les plus importants du monde, en utilisant l’approche de santé publique recommandée par l’OMS. Ils ont sensiblement réduit le risque d’infection des enfants par le VIH en réussissant à relier les services de lutte contre le VIH aux services de soins prénatals. Ils ont mis en œuvre des programmes de prévention à grande échelle et adopté de nouvelles méthodes, comme la circoncision masculine médicale volontaire, et les nouvelles méthodes de dépistage du VIH pour dépister en plus grand nombre les personnes vivant avec le VIH. En associant les services de prévention et de traitement du VIH et de la tuberculose, ils sont parvenus, selon les estimations, à sauver 1,3 million de vies en Afrique entre 2005 et 2014.
Progrès dans les Régions de l’OMS : la menace de défis majeurs pèse sur les succès remportés Les ripostes du secteur de la santé à l’infection à VIH ont pris de l’ampleur et ont été améliorées dans toutes les Régions, bien qu’à des degrés divers. Région africaine Certaines des transformations les plus impressionnantes ont eu lieu dans la Région africaine, où les ripostes au VIH se sont développées de manière spectaculaire tant par leur échelle que par leur qualité. Le nombre des adultes et des enfants nouvellement infectés par le VIH dans la Région africaine a baissé de 41 % entre 2000 et 2014, passant de 2,3 millions [2,2-2,4 millions] à 1,4 million [1,2 1,5 million]. C’est la seule région qui ait enregistré un recul constant des nouvelles infections après 2010. Des programmes de prévention nationaux pérennes ont contribué à cette baisse. L’intensification et l’amélioration des programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant ont permis de réduire sensiblement le nombre annuel des enfants nouvellement infectés par le VIH depuis 2000. Une augmentation récente du nombre des adultes et des enfants nouvellement infectés dans quelques pays montre toutefois que des ripostes insuffisantes au VIH permettent aux épidémies de rebondir. L’intensification des traitements se poursuit de manière extraordinaire, avec, selon les estimations, 11,4 millions de personnes sous TAR à la mi-2015. La couverture par les TAR a atteint 41 % [38-46 %] en 2014, par rapport à moins de 1 % en 2000. Le nombre annuel des personnes mortes de causes liées au VIH a presque diminué de moitié cette dernière décennie. Le nombre de 790 000 [690 000-990 000] personnes qui, selon les estimations, sont mortes de causes liées au VIH dans la
Région africaine en 2014 représentait une baisse de 48 % par rapport au 1,5 million [1,3-1,9 million] de personnes mortes des suites de l’infection à VIH en 2004, lorsque le nombre des décès liés au VIH était au plus haut. Des problèmes importants subsistent dans cette Région sur laquelle continue de peser la charge de morbidité liée au VIH de loin la plus lourde du monde. Tant la couverture que la qualité des services de lutte contre le VIH sont insuffisantes dans certains grands pays à forte prévalence d’infection à VIH. Bien qu’en recul, le nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH reste élevé. Les jeunes femmes et les adolescentes continuent d’être exposées de manière disproportionnée au risque d’infection par le VIH. Les services de prévention et de traitement atteignent insuffisamment les adolescents en général, et les hommes ont moins de chances que les femmes de faire un test de dépistage du VIH ou de recevoir un traitement anti-VIH. La couverture des enfants par les TAR, si elle s’améliore, est également faible et nécessite des améliorations concertées. Région des Amériques Après une baisse impressionnante entre le milieu des années 1990 et le milieu des années 2000, le nombre annuel des personnes nouvellement infectées par le VIH dans la Région des Amériques est resté plus ou moins stable cette dernière décennie. La couverture par les TAR dans ces pays est parmi les plus élevées du monde, la couverture régionale étant estimée à 46 % [35-60 %] en 2014. Le nombre annuel des personnes mortes de causes liées au VIH a reculé de 33 % depuis 2000, passant à 66 000 [42 000-120 000] en 2014. La plupart des pays de cette région ont aligné leurs plans stratégiques nationaux de lutte contre le VIH sur un ensemble ambitieux de cibles pour 2020 et 2030, ou s’y emploient. Cinq pays ont déjà adopté une politique visant à mettre sous TAR toutes les personnes vivant avec le VIH, et plusieurs autres envisagent de suivre la
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Fig. 3. Pays représentés avec une taille proportionnelle au nombre de personnes sous traitement en 2000 (haut) et en 2014 (bas) 2000
Personnes sous TAR Élevé Moyen Faible Données non disponibles Sans objet
2014
Personnes sous TAR Élevé Moyen Faible Données non disponibles Sans objet Source : Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (ONUSIDA/UNICEF/OMS).
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même démarche. En 2015, Cuba est devenu le premier parmi les pays à revenu faible ou intermédiaire à valider l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH. Région de l’Asie du Sud-Est Le nombre annuel estimatif des personnes nouvellement infectées par le VIH dans la Région de l’Asie du Sud-Est a beaucoup diminué jusqu’en 2009 avant de se stabiliser. Le nombre des personnes mortes de causes liées au VIH a sensiblement augmenté jusqu’au milieu des années 2000, lorsque les TAR sont devenus plus largement accessibles. La couverture des personnes sous TAR à la fin de 2014, au nombre d’1,2 million environ, était approximativement de 36 % [33-38 %], taux légèrement inférieur à la couverture mondiale de 40 % [37-45 %]. Les décès liés au VIH ont diminué d’environ 32 % entre le maximum de 2005 et le nombre de 190 000 [120 000-380 000] en 2014. La Thaïlande, qui a adopté la politique du traitement pour tous, est près de réaliser la couverture universelle par les TAR. D’une manière générale, la Région devra intensifier son action pour étendre les progrès accomplis à ce jour, notamment pour développer les services de lutte contre le VIH destinés aux populations clés et aux groupes vulnérables. Région européenne Contrairement à la tendance mondiale, le nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH a augmenté dans la Région européenne depuis 2000, notamment dans la partie orientale de la Région. La couverture par les TAR des personnes vivant avec le VIH a progressé ces dernières années mais elle n’était que de 19 % [17-22 %] en 2014 dans les pays à revenu faible ou intermédiaire de la région, soit moins de la moitié de la couverture mondiale. Le nombre annuel estimatif des personnes mortes de causes imputables au VIH a augmenté de plus de 150 % entre 2000 et 2014 – passant de 28 000 [21 000-40 000] à 72 000 [45 000-110 000] – malgré un léger recul depuis 2012. Il est important que les pouvoirs publics appuient plus fortement des mesures de lutte complètes contre l’infection à VIH visant les populations clés pour inverser la tendance à la hausse du nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH et améliorer la couverture et le résultat des traitements.
Région de la Méditerranée orientale Le nombre annuel des personnes nouvellement infectées par le VIH a plus que doublé dans la Région de la Méditerranée orientale entre 2000 et 2014. Malgré l’augmentation régulière du nombre des personnes sous TAR, la Région avait la couverture par les TAR la plus faible du monde en 2014, à environ 10 %. Le nombre des personnes mortes de causes liées au VIH a augmenté, passant de 3900 [2300-7000] à 15 000 [9800-28 000] entre 2000 et 2014. Plusieurs pays de la Région ont des programmes de lutte contre le VIH ciblant les populations clés, mais ceux-ci n’ont pas encore réussi à inverser la progression du nombre des nouvelles infections par le VIH. Le problème est aggravé par le fait qu’une quinzaine de pays de la Région sont touchés par des conflits ou comptent une importante population de réfugiés, ce qui alourdit la charge qui pèse sur les systèmes de santé et de lutte contre l’infection à VIH. L’amélioration du niveau des connaissances relatives au VIH, en particulier dans les populations clés, et l’amélioration des estimations relatives au VIH figurent parmi les avancées récentes qui devraient favoriser la riposte de la Région à l’infection à VIH Région du Pacifique occidental La Région du Pacifique occidental a largement enrayé la progression du nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH dans les populations clés au moyen d’interventions ciblées. Le nombre annuel des personnes nouvellement infectées par le VIH dans la Région a sensiblement diminué jusqu’en 2008 pour se stabiliser ensuite aux environs de 95 000. La fourniture d’un traitement de substitution aux opioïdes a beaucoup contribué à faire baisser le nombre des utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH dans certains pays, notamment la Chine, la Malaisie et le Viet Nam. Le nombre des personnes mortes de causes liées au VIH a commencé de diminuer au milieu des années 2000, avec l’expansion de la fourniture des TAR. La couverture par les TAR était estimée à 37 % [31-48 %] à la fin de 2014. Le nombre des décès liés au VIH a baissé de 27 %, passant du niveau maximum de 68 000 [51 000-100 000] en 2005 à 50 000 [37 000-80 000] en 2014. Le succès des mesures destinées à mettre fin à la stigmatisation et à la discrimination dont les populations clés sont victimes aidera à améliorer l’accès aux services de lutte contre le VIH et à accroître le nombre des personnes vivant avec le VIH qui bénéficient de soins.
Combler les écarts restants et accélérer l’impact Si remarquables soient les progrès accomplis ces 15 dernières années, ils sont compromis par l’inachèvement de certaines activités et de redoutables défis. De nombreux pays ont enregistré des progrès importants, mais certains n’ont pas réussi à préserver les acquis initiaux et d’autres ont échoué dans leur action contre l’épidémie de VIH. Près de la moitié des personnes vivant avec le VIH n’ont pas été dépistées et ne sont donc pas sous TAR. L’intensification du traitement est inégale, certaines régions et certains pays accusant un retard considérable. Pour combler les écarts restants dans la riposte au VIH, il faudra recourir à des mesures et des innovations plus impressionnantes encore que celles qui ont été mises en œuvre ces quinze dernières années. Compte tenu des innovations et des succès de ces 15 dernières années, la riposte mondiale au VIH va cependant pouvoir passer à la vitesse supérieure. Mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030, tel est le défi lancé par les objectifs de développement durable, qui assignent à la santé le rôle majeur de contribuer à prévenir
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la pauvreté et faciliter le développement. Des modèles mathématiques montrent qu’il est effectivement possible de mettre fin à l’épidémie de sida en tant que menace pour la santé publique. Ce but a été synthétisé dans un ensemble de cibles accélérées mondiales inscrites dans les stratégies de l’OMS et de l’ONUSIDA, dont les suivantes : • réduction de 75 % (par rapport à 2010) du nombre annuel des personnes nouvellement infectées par le VIH, et aucune nouvelle infection d’enfants par le VIH ; réduction du nombre annuel des personnes mortes de causes liées au VIH à moins de 500 000 d’ici à 2020 ; et 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique pour le VIH, 90 % des personnes positives pour le VIH sont sous TAR, et 90 % des personnes sous traitement obtiennent une suppression de la charge virale d’ici à 2020.
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L’utilisation de médicaments ARV dans le cadre des combinaisons prophylactiques anti-VIH donne l’occasion de réduire plus rapidement le nombre des nouvelles infections par le VIH. Pour que les pays retirent tout le potentiel préventif des médicaments ARV, ils devront appliquer la politique du traitement pour tous et assurer un niveau d’observance élevé des traitements. La fourniture ciblée de la prophylaxie préexposition, associée à d’autres outils de prévention, est aussi un moyen efficace de réduire le nombre des personnes nouvellement infectées à condition d’être intensifiée stratégiquement dans les populations à haut risque d’infection.
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Étendre les services de lutte contre le VIH aux populations clés Il existe des méthodes éprouvées et abordables pour prévenir l’infection dans les populations clés,1 mais elles ne sont pas assez largement utilisées pour avoir des effets importants. Les obstacles juridiques et sociaux à l’amélioration de l’accès demeurent répandus. Il s’ensuit que plus du tiers des personnes nouvellement infectées par le VIH en 2014 étaient associées aux populations clés. Des succès notables ont été enregistrés concernant la prévention de l’infection par le VIH des professionnel(le)s du sexe, fréquemment grâce à des services et des initiatives de prévention communautaires. Ces services et initiatives devront bénéficier d’un appui plus vigoureux et inspirer des actions à plus grande échelle. Les succès de la réduction du nombre des infections chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes sont compromis par une incidence croissante dans certains pays malgré l’existence de programmes de prévention et de traitement anciens. De nombreux pays où il existe une quantité importante d’utilisateurs de drogues injectables ne parviennent pas à stabiliser ou inverser la tendance à la hausse de la transmission du VIH associée aux drogues injectables. De plus en plus nombreux sont les pays qui ont établi des programmes d’échange d’aiguilles et de seringues ou des traitements de substitution aux opioïdes, mais la couverture est généralement faible, y compris dans les pays qui comptent de nombreux utilisateurs de drogues injectables parmi lesquels la prévalence du VIH est élevée
Malgré des acquis impressionnants, il faudra accélérer sensiblement le recul des nouvelles infections par le VIH et des décès liés au VIH pour atteindre ces cibles. Les retards sont plus sensibles encore dans certains pays et certaines régions où les avancées ont été modestes ces quinze dernières années, comme le montre le présent rapport. Diverses disparités indiquent aussi que les bénéfices des interventions contre l’infection à VIH ne sont pas équitablement répartis entre les pays et les populations. Les pays devront accroître rapidement la couverture par des interventions fondées sur des données factuelles à fort impact, dans toute la série des services de prévention, de diagnostic et de traitement du VIH. Ce faisant, ils devront privilégier les populations et les sites géographiques les plus touchés tout en assurant la qualité des services.
Prévenir l’infection La réduction de 75 % du nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH d’ici 2020 requiert une utilisation plus large et plus efficace des combinaisons prophylactiques et leur soutien au moyen de nouveaux outils et de nouvelles approches. Le nombre des adolescents et des jeunes nouvellement infectés par le VIH devra être considérablement réduit. En Afrique, à cet effet, il faudra s’attacher tout particulièrement à trouver des moyens plus efficaces de protéger les filles, les adolescentes et les jeunes femmes contre l’infection par le VIH. L’utilisation du préservatif a progressé mais pas assez régulièrement pour en retirer tout le bénéfice. Le recours à la circoncision médicale masculine volontaire dans les pays cibles désignés s’est développé rapidement, avec plus de 10 millions d’actes pratiqués jusqu’à la fin de 2015 et certains pays ayant déjà atteint la couverture cible de 80 %. Plusieurs autres pays ont la possibilité d’intensifier cette intervention plus rapidement. Les programmes de prévention de l’infection à VIH portant sur les comportements sexuels devront également être maintenus, notamment dans la Région africaine, où ils ont contribué à faire reculer le nombre des nouvelles infections par le VIH.
Éliminer les nouvelles infections chez les enfants Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant dans les pays à revenu faible ou intermédiaire a été divisé par deux depuis 2000 – passant de 37 % environ à 15 % en 2014. Certains pays de la Région africaine approchent des taux de transmission mère-enfant très bas atteints dans les pays à revenu élevé, mais plusieurs autres accusent maintenant un retard important. De nouveaux progrès pourraient être réalisés moyennant la simplification et l’expansion de l’utilisation des médicaments ARV pour la prévention de la transmission mère-enfant et la protection de la santé des femmes enceintes (option B+ : toutes les femmes vivant avec le VIH enceintes ou qui allaitent sous
1 On considère que les populations clés sont exposées à un risque très élevé de contracter l’infection à VIH et sont constituées classiquement par les hommes et les femmes transgenres qui ont des rapports sexuels avec les hommes, les professionnel(le)s du sexe et leurs clients, ainsi que les personnes qui s’injectent des drogues. Les prisonniers, les travailleurs migrants, certaines personnes travaillant dans les transports et les militaires sont également souvent exposés à un risque élevé d’infection par le VIH.
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TAR à vie quel que soit la numération des CD4 ou le stade clinique selon l’OMS).
de soins anti-VIH. Entretemps, dans la Région africaine, les hommes qui peuvent bénéficier des TAR, conformément aux directives de l’OMS, ont moins de chances que les femmes d’en bénéficier et plus de chances de ne pas être fidélisés par les services de soins. Les taux de mortalité liés au VIH sont également plus élevés chez les hommes sous TAR que chez les femmes sous TAR dans la plupart des pays de la Région africaine. L’optimisation des avantages des traitements anti-VIH passe par une approche systématique visant à combler les écarts à chaque stade de la série des services de lutte contre le VIH, comme le montre le présent rapport. Les avantages des TAR – aux niveaux individuels et de la population – sont optimisés lorsqu’une personne vivant avec le VIH commence le traitement de bonne heure. Malgré une mise en place plus précoce des TAR dans toutes les Régions cette dernière décennie, un grand nombre de personnes (notamment les hommes et les populations clés) sollicitent encore tardivement des soins anti-VIH, à un stade avancé de l’infection à VIH, d’où des issues thérapeutiques moins favorables. L’adoption de la politique du traitement pour tous recommandée par l’OMS et la simplification des procédures de transfert devraient favoriser une mise en route plus précoce des TAR chez un plus grand nombre de personnes. Dans les quelques pays qui ont déjà opté pour cette approche, la couverture par les tests de dépistage du VIH et le traitement anti-VIH a nettement progressé, de même que la fidélisation des patients.
Dépister un plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH Une réduction radicale du nombre des morts liées au VIH suppose le passage réussi à la politique du traitement pour tous, recommandée par l’OMS dans ses directives les plus récentes. Il faudra trouver à cet effet des moyens plus efficaces et plus économiques pour dépister un nombre accru de personnes vivant avec le VIH et réussir à les relier à des services de traitement et de soins. Près de la moitié des personnes qui vivent avec le VIH ignorent qu’elles sont infectées par le virus, et les politiques existantes ne touchent pas suffisamment de personnes appartenant aux populations clés, situation qui n’a guère évolué au cours de ces quinze dernières années. Les nouvelles techniques de dépistage de l’infection à VIH, notamment les tests communautaires ou à faire soi-même à domicile, et les nouvelles techniques de dépistage de qualité garantie sont très prometteuses. Les méthodes doivent être adaptées à l’épidémie dans un pays, une population et un lieu donnés. Les services prénatals jouent un grand rôle dans le dépistage du VIH, raison importante pour laquelle, dans toutes les Régions, les hommes ont moins de chances d’être soumis à un test de dépistage du VIH. Nombreuses sont les personnes positives pour le VIH qui abandonnent les soins avant de commencer un TAR, d’où un écart important dans la série des services. De nombreuses améliorations peuvent être apportées, notamment le renforcement des procédures de transfert et l’élimination des retards évitables avant la mise en route d’un TAR. À mesure que davantage de pays adoptent la mise sous TAR quelle que soit la numération des CD4, les soins précédant un TAR devraient devenir moins importants et les liens avec le TAR devraient se renforcer.
Obtenir des résultats thérapeutiques favorables L’objectif ultime des TAR est de contenir le VIH pour interrompre la progression des maladies liées au VIH et réduire radicalement le risque de transmission ultérieure. Des études montrent qu’il est possible d’obtenir de bons résultats concernant la suppression de la charge virale, y compris là où les ressources sont limitées. Un grand nombre des personnes sous TAR abandonnent cependant les soins avant d’obtenir ou de maintenir une suppression de la charge virale. Ces dernières années, la suppression de la charge virale se maintenait au bout de trois ans chez environ 45 % seulement des adultes ayant commencé un TAR. Les services devraient être organisés de façon à réduire au maximum les pertes et à améliorer au maximum la fidélisation et l’observance. Tout doit être fait pour fidéliser un plus grand nombre de patients sous TAR, prévenir les interruptions de traitement, utiliser de solides schémas de TAR, mener une surveillance efficace de la résistance du VIH aux antirétroviraux et suivre et éviter les échecs thérapeutiques. Un suivi et l’adoption de mesures seront nécessaires en cas d’apparition d’une résistance du VIH aux antirétroviraux.
Mettre un plus grand nombre de personnes sous traitement anti-VIH. Les 15,8 millions de personnes sous TAR à la mi-2015 constituent l’une des actions de santé publique les plus remarquables de ces dernières années. Le défi suivant sera d’accélérer l’accès au traitement pour que toutes les personnes vivant avec le VIH puissent bénéficier d’un TAR. La couverture mondiale par les TAR a progressé, passant de 2 % environ des personnes vivant avec le VIH en 2000 à 40 % en 2014 – soit à mi-chemin de la cible fixée pour 2020. Les taux de mortalité élevés chez les adolescents vivant avec le VIH soulignent la nécessité d’améliorer l’accès aux TAR et l’observance du traitement. Les professionnels du sexe, les utilisateurs de drogues injectables, les détenus, les transgenres et les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes se heurtent à des obstacles multiples qui les privent des avantages des services de traitement et
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Fig. 4. Progrès requis pour atteindre les cibles essentielles fixées en 2020 et en 2030 pour le VIH
2,0 millions (2014)
1,2 millions (2014) < 500 000 (2020)
15,8 millions (mi-2015)
< 500 000 (2020) < 200 000 (2030)
≈30 millions (2020) ≈37 millions (2030)
< 400 000 (2030)
Nombre annuel des personnes nouvellement par le VIH
Nombre annuel des personnes mortes de infectées causes liées au VIH
Nombre de personnes sous TAR
Source : Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (ONUSIDA/UNICEF/OMS) et estimations ONUSIDA et OMS.
Ces 15 prochaines années : vers l’interruption de l’épidémie de sida Grâce à un solide engagement, des partenariats solidaires, et des innovations importantes dans les technologies et la prestation des services, l’interruption de l’épidémie de sida en tant que menace publique grave d’ici à 2030 est désormais une perspective mondiale réaliste. La réalisation de cet objectif nécessitera des mesures capables de réduire le nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH ou mortes de causes liées au VIH plus rapidement encore qu’au cours de ces quinze dernières années. Parallèlement à une vaste riposte multisectorielle, le secteur de la santé jouera un rôle d’importance vitale. La stratégie mondiale du secteur de la santé sur le VIH 2016-2021 qui est proposée trace la voie à suivre dans cinq directions stratégiques : • utiliser des informations stratégiques exactes pour comprendre les épidémies de VIH et centrer les ripostes ; définir les ensembles essentiels d’interventions antiVIH à fort impact pour toute la gamme des services de lutte contre le VIH ; • dispenser efficacement la série des services de lutte contre le VIH à différentes populations et dans des lieux différents pour assurer l’équité, optimiser l’impact et assurer la qualité ; appliquer des modèles de financement pérennes pour les ripostes au VIH et réduire les coûts ; et trouver des technologies nouvelles de lutte contre le VIH et des moyens nouveaux d’organiser la fourniture des services.
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L’OMS, s’inspirant des données les plus récentes, a également adapté ses directives relatives au traitement, aux tests et aux informations stratégiques pour apporter un ensemble de mesures de soutien propres à orienter une mise en œuvre accélérée à chaque étape de la série des services. Les mesures et les approches prioritaires présentées dans la stratégie et dans le guide technique de l’OMS aideront à relever les principaux défis à venir.
Faire plus, plus rapidement et plus efficacement Le monde a atteint un stade critique. Les effets remarquables de la riposte de santé publique à l’épidémie ont dépassé la plupart des attentes. Il faudra toutefois faire plus, plus rapidement et plus efficacement pour mettre fin à l’épidémie de sida. Le grand avantage, aujourd’hui, tient à l’abondance de données d’expérience et d’enseignements tirés au cours de ces quinze dernières années, à l’éventail d’outils puissants et de méthodes éprouvées qui existent, aux partenariats qui ont été établis, et au succès évident de tant d’innovations essentielles, notamment dans la Région africaine. Si les pays utilisent pleinement ces données d’expérience, ces outils et ces ressources, ils pourront tracer un chemin durable pour mettre fin au sida pendant la présente génération et aider à atteindre les buts et à agir dans l’esprit des objectifs de développement durable.
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Pour plus d’information, veuillez contacter: Organisation mondiale de la Santé Département du VIH/SIDA Avenue Appia 20 1211 Genève 27 Suisse E-mail: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv/fr
WHO/HIV/2015.40