ADVANCE COPY
Empowered lives. Resilient nations.
NONCOMMUNICABLE DISEASES: WHAT MINISTRIES OF FINANCE, TAX AND REVENUE NEED TO KNOW
Finance and Tax Brief
KEY POINTS • NCDs are a drag on the economy. • Fiscal policies can generate substantial additional revenue for the government, while improving public health. • Preventing NCDs makes economic sense. • Price and tax measures are very effective at getting people to quit tobacco use and reduce consumption of alcohol as well as unhealthy foods and beverages. • Price and tax measures can be used to actively encourage healthier behavious and consumption of healthier products. • Industry interference is a major challenge: Ministries of Finance, Tax and Revenue must be alert to the myths spread by industry. • Ministries of Finance, Tax and Revenue need to collect robust data to see the impacts of tax and price policies.
1. Noncommunicable diseases (NCDs) are a drag on the economy NCDs reduce productivity and economic growth, whether through losses to the workforce due to illness and premature death or through reduced performance of unwell workers who remain on the job. Under a ‘business as usual’ scenario, cumulative economic losses to low-
Sustainable Development Goal 3 on health and wellbeing includes targets on the prevention and control of NCDs. Achievement of these targets would deliver mutual gains across Agenda 2030, given the multidirectional relationship between NCDs, poverty, inequalities and other goals and targets.
NONCOMMUNICABLE DISEASES: WHAT MINISTRIES OF FINANCE, TAX AND REVENUE NEED TO KNOW Finance and Tax Brief
and middle-income countries (LMICs) from the four main NCDs are estimated to surpass US$ 7 trillion between 2011-2025, equivalent to approximately 4 percent of their annual output in 2010. 1 Premature deaths from NCDs result in a loss of income for families, communities and countries. Deaths from NCDs have increased worldwide and in every region since 2000. 2 Urgent action is required. Health costs from NCDs are a major burden on the national budget. It has been estimated that the direct annual cost of diabetes to the world is more than US$ 827 billion. 3
2. Fiscal policies can generate substantial additional revenue for the government, while improving public health Almost all countries already tax tobacco products in some form. However, tobacco taxation is not sufficiently implemented. Tobacco excise taxes are the primary tool for raising the price of tobacco products relative to the price of other goods and services. 5 Raising cigarette excise by US$ 0.75 per pack in all countries would generate an extra US$ 141 billion in revenue globally.6The WHO-recommended standard is that tobacco excise taxes account for at least 70 percent of the retail price for tobacco products. • Most countries already tax alcohol in some form. However, these countries are forgoing billions in revenue by not taxing alcohol at higher rates.7 • Raising taxes on unhealthy food and sugar-sweetened beverages would likewise generate significant additional revenue. • In 2012, 12.6 million deaths were attributed to environmental causes globally, with 8.2 million of those from NCDs caused by air pollution. 8 Removing fossil fuel subsidies, instituting road-user charging schemes/urban road pricing, and taxing fuel and motor vehicles all bring in revenue.
WHAT ARE NCDS AND WHY MUST GOVERNMENT WORK TOGETHER? There are four main NCDs: cardiovascular diseases (which include heart disease and strokes), cancers, diabetes and chronic respiratory disease. 38 million people die from NCDs each year, including 16 million people who die prematurely (before age 70). Over 80 percent of premature deaths from NCDs occur in low- and middle-income countries. Most premature NCD deaths are from four main behavioural risk factors – tobacco use, harmful use of alcohol, physical inactivity and unhealthy diet. Population exposure to these behavioural risk factors for NCDs is determined largely by policies in trade, labour, tax, urban planning, education and other ‘non-health’ sectors. This means that early death and disability from NCDs are largely avoidable through better policy coherence across sectors. Given the social, economic and environmental burdens of NCDs, it is possible to identify strategies and approaches that deliver shared gains for all sectors involved.
Revenue from these taxes can bolster public finances for health and education; achieving universal health coverage, ensuring healthy food and safe drinking water in schools, increasing health promotion programmes, and funding
The United Nations General Assembly in July 2015 endorsed the Addis Ababa Action Agenda, the outcome of the Third International Conference on Financing for Development. Noting the heavy burden of NCDs globally, the outcome document recognizes “…that, as part of a comprehensive strategy of prevention and control, price and tax measures on tobacco can be an effective and important means to reduce tobacco consumption and health-care costs, and represent a revenue stream for financing for development in many countries.” 4
1 2 3
WHO, WEF (2011). “From burden to “best buys”: reducing the economic impact of NCDs in LMICs.” [http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf?ua=1] WHO (2014). “Global status report on noncommunicable diseases.” [http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1] WHO (2016). “Global Report on Diabetes.” [http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf]
2
NONCOMMUNICABLE DISEASES: WHAT MINISTRIES OF FINANCE, TAX AND REVENUE NEED TO KNOW Finance and Tax Brief
primary and secondary education. The Philippines, for example, uses revenues from its landmark Sin Tax Reform Law to finance universal health coverage and better health care.
RETURN ON INVESTMENT FACTS Fact 1. The economic consequences of NCDs are enormous. • Under a ’business as usual’ scenario, cumulative economic losses to LMICs from the four main NCDs are estimated to surpass US$ 7 trillion between 2011-2025, equivalent to approximately 4 percent of their annual output in 2010. Fact 2. The costs of scaling-up NCD prevention and control are very low compared to their burden. • Population-based measures for reducing tobacco and harmful alcohol use, as well as unhealthy diet and physical inactivity, are estimated to cost US$ 2 billion per year for all LMICs – less than US$ 0.40 per person; • The most cost-effective NCD interventions for individuals cost US$ 11.4 billion per year for all LMICs (annual investment ranging from under US$ 1 per person in low-income countries to US$ 3 per person in upper middle-income countries). Fact 3. The returns on scaling up prevention and treatment are massive. • In economic terms, the return will be many billions of dollars of additional output; for example reducing death rates from ischaemic heart disease and stroke by 10 percent would reduce economic losses in LMICs by an estimated US$ 25 billion per year, which is three times greater than the investment needed for the measures to achieve these benefits;
3. Preventing NCDs makes economic sense The costs of inaction on NCDs far outweigh the investments required to avoid these costs and ensure healthy and productive societies. • Barbados is losing an estimated 2.6 percent annually of its GDP in productivity losses and healthcare costs from diabetes and cardiovascular disease alone. 9 • Chronic diseases have depressed Egypt’s labour supply by nearly one fifth according to a 2011 World Bank study. As a result, GDP is estimated to be 12 percent below its potential. 10 • In Namibia, a study of over 7,000 workers from 2009-10 concluded that the greatest cause of absenteeism from the workplace was high blood glucose and diabetes. 11
4
Guidelines for implementation of Article 6 of the WHO FCTC: Price and tax measures to reduce the demand for tobacco. [http://www.who.int/fctc/guidelines/adopted/Guidelines_ article_6.pdf] Guidelines for implementation of Article 6 of the WHO FCTC: Price and tax measures to reduce the demand for tobacco. [http://www.who.int/fctc/guidelines/adopted/Guidelines_ article_6.pdf] Goodchild, M, Perucic, A, and Nargis, N (2016). “Modelling the impact of raising tobacco taxes on public health and finance.” Bull World Health Organ, 94: 250–257. See Stenberg, K, et al. (2010). “Responding to the challenge of resource mobilization – mechanisms for raising additional domestic resources for health.” World Health Report. Background Paper 13. Geneva: WHO. [http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/ healthreport/13Innovativedomfinancing.pdf] WHO. 2016. “An estimated 12.6 million deaths each year are attributable to unhealthy environments.” [http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/ deaths-attributable-to-unhealthy-environments/en/] Nation news (2016). “Barbados losing GDP to NCDs.” [http://www.nationnews.com/ nationnews/news/81654/barbados-losing-gdp-ncds] World Bank (2011). “Chronic Diseases and Labor Market Outcomes in Egypt.” [http:// documents.worldbank.org/curated/en/925961468021862909/pdf/WPS5575.pdf] Guariguata, L, et al. (2012). “Diabetes, HIV and other health determinants associated with absenteeism among formal sector workers in Namibia.” BMC Public Health, 12:44-44.
5
6 7
8
9 10 11
• In health terms, the return on investment would be many millions of avoided premature deaths.
3
NONCOMMUNICABLE DISEASES: WHAT MINISTRIES OF FINANCE, TAX AND REVENUE NEED TO KNOW Finance and Tax Brief
4. Price and tax measures are effective at getting people to quit tobacco use and reduce consumption of alcohol as well as unhealthy foods and beverages Pro health taxation policies are relatively inexpensive to implement, and more cost-effective than waiting for the diseases to develop. Many countries have taxed cleverly to discourage consumption of health-harming products, while bringing government significant revenue. • Tobacco: Tobacco taxes are economically efficient and cost little to implement. A recent study estimated the cost of implementing and administering tobacco tax increases to be US$ 0.05 per person per year in LMICs, positioning it as the least costly of all tobacco control policies. 12 Independent analysts have classified tobacco tax increases as a “phenomenal” value intervention, with robust evidence for benefits more than 15 times the costs to implement. 13 In 2015, China increased its wholesale tax rate on cigarettes from 5 to 11 percent. After one year, cigarette sales dropped by 3.3 percent. The tax delivered an additional 70 billion yuan (US$ 11 billion) to the central government in one year. 14 The Philippines generated US$ 3.9 billion in incremental revenues in the first three years of implementation of the Sin Tax Law, the bulk derived from tobacco taxes. 15 • S ugar-sweetened beverages: In 2013, Mexico implemented a 1 peso per litre product-tax on sugar sweetened beverages, leading to a 12 percent decline in consumption by the end of 2014 with an even higher decline (17 percent) among low-income households. 16 The tax generated US$ 1.3 billion in revenue for the Mexican government in 2014. • Unhealthy food: In 2011, Hungary introduced a tax on food products containing unhealthy levels of sugar, salt and other ingredients. Consumption of unhealthy foods decreased considerably, and 40 percent of food manufacturers either reduced (28 percent) or eliminated (12 percent) unhealthy ingredients in their products. In its first four years, the tax generated US$ 219 million for public health spending. 17
5. Price and tax measures can be used to actively encourage healthier behaviours and healthier products Countries should assess and consider: • Implementing fiscal measures to encourage the consumption of healthy foods and healthy beverages (e.g. subsidizing fruit and vegetable sales and vendors, decreasing import duties on fresh fish); • A manufacturers’ excise tax on processed food producers, to encourage the production of foods and beverages with less salt, sugar and fat. Such reformulation has the potential to have a large public health impact; 18 • Gradually shifting price controls to healthier products as a revenue-neutral way to improve health. Currently, many countries subsidize or institute price controls for products such as sugar, salt, palm oil and refined flour, making healthier alternatives less affordable. 19
12 13
WHO (2011). “Scaling up action against noncommunicable diseases: how much will it cost?” [http://www.who.int/nmh/publications/cost_of_inaction/en/] Copenhagen Consensus (2015). “Preliminary Benefit-Cost Assessment for the 12th Session OWG Goals.” [http://www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/owg12.costbenefit-assessment_0.pdf] WHO (2016). “Tobacco tax increase results in decreased tobacco consumption.” [http://www. wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2016/20160510/en/] WHO. “Earmarking revenues for health: a finance perspective on the Phillipine Sintax Reform.” [http://www.who.int/health_financing/topics/public-financial-management/ D2-S4-JPaul-earmarking.pdf] Colchero, MA, et al. (2016). “Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational studies.” BMJ, 352: h6704. WHO. “Public health product tax in Hungary: An example of successful intersectoral action using a fiscal tool to promote healthier food choices and raise revenue for public health.” [http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/287095/Good-practice-briefpublic-health-product-tax-in-hungary.pdf] Pomeranz, JL (2013). “Taxing food and beverage products: a public health perspective and a new strategy for prevention.” University of Michigan Journal of Law Reform , 46(3). Findings from joint UNDP-WHO country missions, 2016.
14 15
16 17
Pro-poor taxation measures send a strong message that powerful groups, such as the tobacco industry, will not be allowed to profit in disregard of the most vulnerable in society.
18 19
4
NONCOMMUNICABLE DISEASES: WHAT MINISTRIES OF FINANCE, TAX AND REVENUE NEED TO KNOW Finance and Tax Brief
6. Industry interference is a major challenge: Ministries of Finance, Tax and Revenue must be alert to the myths spread by industry Tobacco, alcohol and food companies often seek to influence governments with a number of false arguments as to why they should not tax health-harming products. 20 They argue, for example, that such taxes are regressive and unfair to the poor, for whom taxes represent a larger share of income. In reality, unregulated policy environments are unfair to the poor because such environments allow stark inequities in how NCDs and their risk factors are distributed to persist. Rates of disease are significantly higher amongst the poorest and most excluded groups. Health conditions amongst the poor are also more likely to go undetected and treated, so increasing inequities.
TOBACCO INDUSTRY MYTHS DEBUNKED Myth 1. Tobacco tax increases will reduce tax revenue (because consumption goes down). No: Tax revenue actually increases (because reduction in sales is less than proportionate to the price increase). As demonstrated in the Philippines and many more countries around the world, an increase in tobacco taxes raises government revenues. Myth 2. Tobacco taxes will reduce economic activity. No: Spending on tobacco will be replaced by spending on other consumer products and services. Myth 3. Taxes create a financial burden on poor smokers since they spend a larger share of their income on tobacco products. Not exactly: Because people on lower incomes are more sensitive to price increases, they will alter their consumption behaviour by either quitting or reducing the level of tobacco consumption more than higherincome consumers. Consequently, higher taxes will help reduce their own personal spending on tobacco as well as improve their health. Myth 4. Tobacco tax and price differences between countries create an incentive for illicit trade in tobacco products. Not exactly: There are other more important factors that encourage illicit trade, such as weak governance/lack of high-level commitment, weak customs and excise administration, corruption and complicity of cigarette manufacturers. Consequently: Tax increases should be introduced together with actions to strengthen tax administration (such as simplifying taxation, monitoring the tobacco products market and strengthening customs and police) to reduce incentives for tax evasion by manufacturers and smuggling as a source of revenue for criminal organizations.
Taxes on health-harming products are not regressive. Exactly the opposite. Across the world NCDs burden the poor most. Tobacco, alcohol and food companies poorer countries, and within them lower income populations. The poor are also more likely to live in environments which make the healthy choice the difficult choice. Taxes even the playing field. Their multiple benefits – in health, poverty reduction, education and opportunity – accrue mostly to the poor. Meanwhile, wealthier users, whose use typically declines less relative to price increases, wind up paying the majority portion of the tax increases. Revenue from these taxes can then be reinvested into programmes that benefit the poor, increasing their progressive nature.
20 Smith, K, et al. (2016). “Tobacco, alcohol and processed food industries – Why do public health practitioners view them so differently?” Front Public Health , 4:64.
5
NONCOMMUNICABLE DISEASES: WHAT MINISTRIES OF FINANCE, TAX AND REVENUE NEED TO KNOW Finance and Tax Brief
7. Ministries of Finance, Tax and Revenue need to collect robust data to see the impacts of tax and price policies Monitoring and evaluation of tax policies are essential in order to assess their impact on prices, so guiding their revisions and improvements. It can also help assess in an independent manner the impact of those policies and refute the common industry arguments used to counter their implementation or expansion.
BUILDING POLITICAL CAPITAL FOR PRICE AND TAX MEASURES TO ADDRESS NCDS Never underestimate the power of civil society and public opinion. The engagement of well-respected expert organizations, media advocacy, political advocacy, strategic campaign development, and community involvement drove success in Mexico’s sugary drinks tax. Simmering public outrage at industry practices should be harnessed. Frame the issue. Public support is typically higher where (additional) revenues from taxes are spent transparently and dedicated to health promotion or social spending. Articulate why non-health sectors will benefit. While NCDs and their risk factors have an impact on health, they also impede progress on economic growth, a strong labour force, poverty reduction and education. Tax proposals that articulate these benefits are more likely to generate multi-stakeholder support.
8. Getting started… In the first instance, Ministries of Finance, Tax and Revenue should: • Work with the Ministry of Health to develop an investment case assessing the returns on investment in scaled up action to prevent and control NCDs. • Be key partners in the government’s response to NCDs, engaging fully in policy and plan development and implementation; • Build political capital for price and tax measures to address NCDs; • Ensure mechanisms are in place to protect against industry interference in government policymaking.
© World Health Organization and United Nations Development Programme 2016. All rights reserved. Development of this brief was coordinated by a joint WHO and UNDP team. This brief is for advocacy purposes and provides a set of options for action. It does not represent an official position of WHO or UNDP and has not been shared with their respective governing bodies. References to Member States and partners do not constitute or imply any endorsement whatsoever of this brief. WHO/NMH/NMA/16.94
6
Photo credits: CIAT - UNTF - Doug Badcock - World Bank - UNAMID - Adama Cohn - Design: paprika-annecy.com
Empowered lives. Resilient nations.
非传染性疾病： 财政、税务和岁入部需要 了解的情况
财政和税务简报
要点 •• 非传染性疾病在拖经济的后腿。 •• 在改善公共卫生的同时， 财政政策可以为政府产生大量额外的收入。 •• 预防非传染性疾病具有经济意义。 •• 价格和税收措施能够行之有效地使人们戒烟并减少消费酒精以及不健康的食品和饮料。 •• 可以使用价格和税收措施积极鼓励采取更健康的行为和消费更健康的产品。 •• 业界的干扰是一项重大挑战： 财政、 税务和岁入部必须警惕业界传播的谎言。 •• 财政、 税务和岁入部需要收集健全的数据， 以便看到税收和价格政策的影响。
1. 非传染性疾病在拖经济的后腿 • 无论通过因疾病和过早死亡造成的劳动力损 失， 还是通过继续工作的工人因健康不良造 成的绩效低下， 非传染性疾病都会使生产力 和经济增长减少。 在“一切照旧”的场景中， 四 种主要非传染性疾病对低收入和中等收入国 家造成的累计经济损失在2011-2025年期间 估计超过7万亿美元， 相当于这些国家2010 1 年全年产出的约4%。
什么是非传染性疾病？为什么政府必须共同开展 工作？ 有四种主要的非传染性疾病： 心血管疾病 （包括心脏病 和脑卒中） 、 癌症、 糖尿病和慢性呼吸道疾病。 每年有 3800万人死于非传染性疾病， 包括过早 （70 岁以前） 死亡的1600万人。 非传染性疾病造成的过早 死亡有80%以上发生在低收入和中等收入国家。 非传 染性疾病造成的多数过早死亡的原因是四种主要行为 风险因素—烟草使用、 有害使用酒精、 缺乏身体活动以 及不健康的饮食。 人群对引起非传染性疾病的这些行为风险因素的接 触程度主要取决于贸易、 教育、 劳动、 税务、 城市规划 及其它 “非卫生”部门的政策。 这意味着， 通过加强各 部门间的政策一致性， 在很大程度上可以避免非传染 性疾病造成的早死和残疾。 鉴于非传染性疾病对社会、 经济和环境造成的负担， 可 以确定战略和方法， 为有关的所有部门提供共同效益。
社区 • 非传染性疾病造成的过早死亡使家庭、 和国家的收入减少。 自2000年以来， 非传染 性疾病死亡人数在全世界和每个区域都有增 加。 迫切需要采取行动。 • 非传染性疾病产生的卫生费用对国家预算造 成重大负担。 据估计， 每年全世界糖尿病的直 3 接费用超过8270亿美元。 2
联合国大会在2015年7月认可 《亚的斯亚贝巴行动议 程》 ， 即第三次发展筹资问题国际会议的结果。 关于健康和福祉的可持续发展目标3包含预防和控制非 传染性疾病的具体目标。 鉴于非传染性疾病、 贫穷、 不 公平现象及其它目标和具体目标之间的多方向联系， 实 现这些具体目标将为整个2030年议程提供共同效益。 注意到全球非传染性疾病的沉重负担， 成果文件认识 到， “……烟草价格和税收措施作为预防和控制非传染性 疾病综合战略的一部分， 可以成为减少烟草消费和保健 费用的有效和重要手段， 对很多国家而言也是发展筹资 4 的一个收入来源”。
2. 在改善公共卫生的同时，财政政策 可以为政府产生大量额外的收入 • 几乎所有国家已经以某种形式征收烟草制品 税。 但是， 尚未充分征收烟草税。 烟草消费税是 相对其它物品和服务价格提高烟草制品价格的 主要工具。5在所有国家使每包卷烟的消费税 增加0.75美元， 将在全球产生1410亿美元的额 1 2 3 4 世卫组织， 世界经济论坛 （2011年） 。 《从负担到 “最合算措施 ”： 减轻非传染性疾病在低收入和中等收 入国家中的经济影响》 。 [http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf?ua=1] 世卫组织 （2014年） 。 《全球非传染性疾病现状报告》 。 [http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1] 世卫组织 （2016 年） 。 《全球糖尿病报告》 。 [http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf] A /RES/69/313。 《第三次发展筹资问题国际会议亚的斯亚贝巴行动议程》( 亚的斯亚贝巴 行动议程 )。 联大在2015 年 7月27日通过的决议。 [http://www.un.org/en/ga/search/view_doc. asp?symbol=A/RES/69/313] 《世界卫生组织烟草控制框架公约》 第6 条实施准则： 减少烟草需求的价格和税收措施 [http://www. who.int/fctc/guidelines/adopted/Guidelines_article_6.pdf]
6 外收入。 世卫组织建议的标准是烟草消费税
至少占烟草制品零售价的70%。 但是， 由 • 多数国家已经以某种形式征收酒税。 于没有征收更高比率的酒税， 这些国家放弃了 7 数十亿美元的收入。
• 提高不健康食品和含糖饮料的税率同样将产 生显著的额外收入。 环境原因在全球造成1260万例死 • 在2012年， 亡， 其中因空气污染造成的非传染性疾病死 6 7 Goodchild, M, Perucic, A 和 Nargis, N （2016 年） 。 《为提高烟草税对公共卫生和财政产生的影响进行 建模》 。 《世界卫生组织简报》 ， 94: 250–257。 见 Stenberg, K等 （2010 年） 。 《应对资源筹集挑战—为卫生增加额外国内资源的机制》 。 《世界卫生报 告》 。 背景文件13。 日内瓦： 世卫组织。 [http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/13Innovativedomfinancing. pdf]
5
2
8 亡人数达820万。 取消矿物燃料补贴， 实行 向道路使用者收费的办法/城市道路定价， 以 及征收燃料税和汽车税， 都可以产生收入。
关于投资回报的事实12 事实1. 非传染性疾病的经济后果很严重。 •• 在 “一切照旧 ” 的场景中， 四种主要非传染性疾病 对低收入和中等收入国家造成的累计经济损失在 2011-2025年期间估计超过7万亿美元， 相当于这 些国家2010 年全年产出的约 4%。 事实2. 与负担相比， 加强预防和控制非传染性疾病的 费用很低。 •• 为减少烟草和有害使用酒精以及不健康饮食和缺乏
这些税收可以加强用于卫生和教育的公共资金， 从而实现全民健康覆盖， 确保学校中健康的食品 和安全的饮用水， 增加卫生促进规划， 并资助初 级和中等教育。 例如， 菲律宾利用具有里程碑意 义的 《罪恶税改革法案》 产生的收入资助全民健 康覆盖和更好的卫生保健。
3. 预防非传染性疾病具有经济意义 对非传染性疾病不采取行动的成本远高于避 免这种成本和确保健康及有成效的社会所需 的投资。 • 据估计， 仅因为糖尿病和心血管疾病造成的 生产力损失和卫生保健费用， 巴巴多斯每年 9 要失去国内生产总值的2.6%。 慢性病使埃 • 根据世界银行2011年的一次调查， 及的劳动力供应减少了近五分之一。 因此， 国内 10 生产总值比其潜力估计要低12%。 • 在纳米比亚， 2009-10年涉及7,000多名工人 的一次调查的结论是， 工作场所缺勤的最大 11 原因是高血糖和糖尿病。
身体活动采取以人口为基础的措施， 所有低收入和 中等收入国家估计每年将需要支出20亿美元——人 均不足0.40美元； •• 关于对个人最具成本效益的非传染性疾病干预措 施， 所有低收入和中等收入国家每年的费用为114 亿美元 （年度投资范围从低收入国家的人均1美元， 到中上收入国家的人均3美元） 。 事实3. 加强预防和治疗的回报极为巨大。 •• 在经济方面， 回报将达到数十亿美元的额外产出； 例如， 使缺血性心脏病和脑卒中的死亡率下降10% ， 估计可以使低收入和中等收入国家的经济损失每 年减少250 亿美元， 而这是采取措施实现这种效益 所需投资的三倍； •• 在卫生方面， 投资回报将是避免了数百万例过早 死亡。
世卫组织。 2016 年。 “ 据估计， 不健康的环境每年造成126万例死亡 ”。 [ http://www.who.int/ mediacentre/news/releases/2016/deaths-attributable-to-unhealthy-environments/en/] 国家新闻 （2016 年） 。 《巴巴多斯因非传染性疾病造成国内生产总值损失》 。 [http://www.nationnews. com/nationnews/news/81654/barbados-losing-gdp-ncds] 10 世界银行 （2011年） 。 《埃及的慢性病和劳动力市场结果》 。 [http://documents.worldbank.org/ curated/en/ 925961468021862909/pdf/WPS5575.pdf] 11 Guariguata, L等 （2012 年） 。 《纳米比亚正规部门工人中的糖尿病、 艾滋病毒以及与缺勤有关的其它健 康问题决定因素》 。 《生物医学中心— 公共卫生》 ， 12:44-44。 12 世卫组织， 世界经济论坛 （2011年） 。 《从负担到 “最合算措施 ”： 减轻非传染性疾病在低收入和中等收 入国家中的经济影响》 。 [http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf?ua=1] 9
8
3
4. 价格和税收措施能够行之有效地使 人们戒烟并减少消费酒精以及不健 康的食品和饮料 许多国家巧妙地征税， 以便阻止消费有害健康 的产品， 并同时为政府产生显著的收入。 • 在2015年， 中国的卷烟批发税率从5%提高到 11%。 一年之后， 卷烟销售额下降了3.3%。 在 一年中， 税收为中央政府额外提供了700亿元 13 （110亿美元） 。 在实施 《罪恶税法案》 后 的头三年， 菲律宾逐步产生了39亿美元的收 14 入， 其中大部分来自烟草税。 • 在 2013 年， 墨西哥开始对含糖饮料征收每 升1比索 的产品税， 到 2014 年底使消费量 下降 12% ， 而在低收入家庭中下降得更多 15 （ 17%） 。 在 2014 年， 该税 为墨西 哥政 府产生了 13 亿美元的收入。 • 在2011年， 匈牙利开始对糖、 盐及其它成分 达到不健康水平的食品征税。 不健康食品的 消费量出现了相当大的下降， 40%的食品生 产商减少 （28%） 或消除了 （12%） 其产品中的 不健康成分。 在最初四年内， 该税产生了2.19 16 亿美元， 用于公共卫生开支。 增进健康的税收政策的实施成本相对较低， 比 等待疾病形成更有成本效益。 例如， 烟草税在经 济上有效， 实施成本也很低。 据最近一次调查估 计， 实施和管理烟草税的成本在低收入和中等 收入国家中增加到每年每人0.05美元， 使其成 17 为所有烟草控制政策中成本最低的政策。 独 立分析人士把提高烟草税归类为一种价值“巨大” 的干预措施， 并有充分的证据表明其效益是实 18 施成本的15倍。
有利于穷人的征税措施发出有力的讯息， 即将不允许 强大的团体， 例如烟草业， 在不顾社会中最脆弱人群 利益的同时获取利润。
5. 可以使用价格和税收措施积极鼓励 采取更健康的行为和消费更健康的 产品 国家应当评估和考虑以下方面： • 实施财政措施， 鼓励消费健康的食品和健康 的饮料 （例如， 补贴水果和蔬菜销售和供应 商， 减少鲜鱼的进口税） ； • 对加工食品生产商征收厂商消费税， 鼓励生产 盐、 糖和脂肪较少的食品和饮料。 这样调整配 19 方有潜力产生巨大的公共卫生影响； • 逐步从价格控制转向更健康的产品， 作为收入 不发生变化的健康促进方法。 目前， 许多国家 对糖、 盐、 棕榈油和精白面粉等产品进行补贴 或实行价格控制， 从而使更健康的替代方案变 20 得较不可负担。
13 世卫组织 （2016 年） 。 《增加烟草税可减少烟草消费》 。 [http://www.wpro.who.int/china/ mediacentre/releases/2016/20160510/en/] 14 世卫组织。 《促进健康的专用收入： 从金融角度看待菲律宾的罪恶税改革》 。 [http://www.who.int/ health_financing/topics/public-financial-management/D2-S4-JPaul-earmarking.pdf] 15 Colchero, MA 等 （2016 年） 。 《征收含糖饮料消费税后在墨西哥的商店购买饮料： 观察性研究》 。 《英 国医学杂志》 ， 352: h6704。 16 世卫组织。 《匈牙利的公共卫生产品税： 使用财政工具促进更健康的食品选择和提高公共卫生收入 的部门间成功行动实例》 。 [http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/287095/Goodpractice-brief-public-health-product-tax-in-hungary.pdf] 17 世卫组织 （2011年） 。 《加强应对非传染性疾病的行动： 将需要多少费用？ 》[http://www.who.int/ nmh/publications/cost_of_inaction/en/] 18 哥本哈根共识 （2015年） 。 《对开放工作组第十二次会议目标的初步成本效益评估》 。 [http://www. copenhagenconsensus.com/sites/default/files/owg12.cost-benefit-assessment_0.pdf]
19 Pomeranz, JL （2013 年） 。 《征收食品和饮料税： 公共卫生的观点和新的预防战略》 。 《密歇根大学法 律改革期刊》 ， 46(3)。 20 开发计划署与世卫组织联合国家特派团的调查结果， 2016 年。
4
6. 业界的干扰是一项重大挑战：财 政、税务和岁入部必须警惕业界传 播的谎言 烟草、 酒精和食品公司常常力图影响政府， 它 们利用若干虚假的理由说明政府为什么不应 21 当对有害健康的产品征税。 例如， 它们提 出这种税是一种倒退， 对穷人不公平， 因为税 额占他们收入的比率更大。 事实上， 不受管制 的政策环境对穷人不公平， 因为在非传染性疾 病及其风险因素如何分布方面， 这种环境允许 明显的不公平现象持续存在。 在最贫穷和最受 排斥的人群中， 疾病发生率显著更高。 穷人的健 康问题也更有可能不被发现和得不到治疗， 从 而使不公平现象更多。
揭穿烟草业的谎言 谎言1. 提高烟草税将减少税收 （因为消费量会下降） 。 不对： 税收实际上会增加 （因为销售量减少的比率比价 格上涨的比率要小） 。 菲律宾和世界各地的更多国家表 明， 提高烟草税会增加政府的收入。 谎言2. 烟草税会减少经济活动。 不对： 用于其它消费品和服务的开支将取代用于烟草 的开支。 谎言3. 征税会对贫穷的吸烟者造成经济负担， 因为他 们有更大部分的收入用于烟草制品。 并非完全如此： 因为收入较低的人对价格上涨更加敏 感， 所以他们会改变自己的消费行为， 要么戒烟， 要么 比高收入消费者更多地降低烟草消费量。 因此， 更高 的税将有助于减少他们个人用于烟草的花费并改善 他们的健康。
对有害健康的产品征税不是一种倒退 正好相反。 在世界各地， 非传染性疾病对穷人造成最 大的负担。 烟草、 酒精和食品公司把较贫穷国家和收 入较低的人群作为目标。 穷人生活的环境也更有可能 使健康的选择成为困难的选择。 征税可以维持公平的竞争。 在卫生、 减贫、 教育和机 会方面的众多惠益主要有利于穷人。 同时， 较富有的 使用者减少使用这些产品， 通常与价格上升的关联性 较小， 所以增加的税额大部分由他们承担。 然后， 这些税收可以重新投资于有益穷人的规划， 从 而提升其进步性。
谎言4. 不同国家的烟草税和价格差别为烟草制品非法 贸易产生了刺激因素。 并非完全如此： 有其它更重要的因素在鼓励非法贸易， 例如管理薄弱/缺少高层的承诺、 海关和消费税管理不 力、 腐败以及卷烟生产商的合谋。 因此： 提税应当与加强税务管理的其它行动 （例如， 简 化征税， 监测烟草制品市场， 以及强化海关和警察） 一 起实行， 以便减少生产商避税的激励因素， 并减少作为 犯罪组织收入来源的\ 走私。
21 Smith, K等 （2016 年） 。 《烟草、 酒精和加工食品行业—为什么公共卫生从业者对它们的看法有那么 大的区别？ 》 ， 《公共卫生前沿》 ， 4:64。
5
非传染性疾病：财政、税务和岁入部需要了解的情况 财政和税务简报
7. 财政、税务和岁入部需要收集健全 的数据，以便看到税收和价格政策 的影响 必须对税收政策进行监测和评价， 以便评估 对价格的影响， 从而指导进行修正和改进。 这 也可有助于以独立的方式评估这些政策的影 响， 并反驳业界一般用来抵制实施或推广这 些政策的理由。
筹集政治资本用于应对非传染性疾病的价格和税收 措施
决不能低估民间社会和公众舆论的力量。 受人尊重的 专家组织、 媒体宣传、 政治倡导、 战略性宣传运动的制 定以及社区的参与推动墨西哥的含糖饮料税获得成功。 应当利用公众对业界做法难以平息的愤慨。
情况要明确。 当 （额外的） 税收被透明和专门地用于 健康促进或社会开支， 获得的公众支持往往更高。
阐明为什么非卫生部门将受益。 非传染性疾病及其风
8. 起步…… 首先， 财政、 税务和岁入部应当： • 与卫生部合作阐明投资理由， 并评估强化非传 染性疾病预防和控制行动方面的投资回报； • 成为政府非传染性疾病应对工作中的主要伙 伴， 并充分参与政策和计划的制定与实施； • 筹集政治资本用于应对非传染性疾病的价格 和税收措施； • 确保有措施来防范业界干扰政府的决策。
险因素对健康具有影响， 同时也阻碍经济增长、 强大劳 动队伍、 减贫和教育方面的进展。 阐明这些效益的税收 方案更有可能获得众多利益攸关方的支持。
© 世界卫生组织和联合国开发计划署2016年。 版权所有。 世卫组织和开发计划署的一个联合小组协调制定了本简报。 本简报用于宣传目的， 提供了 一套行动方案。 它不代表世卫组织或开发计划署的官方立场， 也未与各自相关的理事机构 分享。 凡提及会员国与合作伙伴时， 不构成或暗示对本简报的任何认可。 WHO/NMH/NMA/16.94
6
照片来源： Doug Badcock - Albert González Farran, 联合国和非洲联盟驻达尔富尔使团 - 美洲税务管理中心 - 设计： www.paprika-annecy.com
Empowered lives. Resilient nations.
أ (غ� غ� السار ية ي المراض ي ت ُ املعدية) :ما الذي �تاج وزارات املالية ،ض وال� ائب، وال ي�ادات إىل معرفته إ موجز إعالم لقطاع املالية ي ض وال�ائب
نقاط أساسية • •تعترب األمراض غري السارية عبئاً عىل االقتصاد. • •ميكن للسياسات الرضيبية أن ت ُدر إيرادات إضافية ضخمة للحكومة ،وأن تنهض بالصحة العمومية يف آن معا. • •الوقاية من األمراض غري السارية أمر صائب من الزاوية االقتصادية. • •التدابري السعرية والرضيبية فعالة جد ا ً يف دفع الناس إىل اإلقالع عن تعاطي التبغ والتقليل من استهالك الكحول وكذلك األغذية واملرشوبات غري الصحية. • •ميكن استخدام التدابري السعرية والرضيبية بفعالية لتشجيع سلوكيات أصح واستهالك منتجات أصح. • •يشكل تدخل الرشكات التجارية تحدياً بارزا ً :وعىل وزارات املالية ،والرضائب ،واإليرادات أن تكون متنبهة للخرافات التي تنرشها هذه الرشكات. • •عىل وزارات املالية ،والرضائب ،واإليرادات جمع بيانات متينة ملعرفة آثار السياسات الرضيبية والسعرية.
أ غ� السارية ولماذا يجب ما هي المراض ي عىل القطاعات الحكومية أن تعمل معاً؟ هناك أربعة أمراض غري سارية رئيسية هي :األمراض القلبية الوعائية (التي تتضمن مرض القلب والسكتات الدماغية) ،والرسطانات ،ومرض السكري ،واملرض التنفيس املزمن. ويقيض 38مليون شخص نحبهم كل سنة بسبب األمراض غري السارية، مبا يف ذلك 16مليون شخص ميوتون بصورة مبكرة (قبل سن السبعني). وتحدث نسبة تزيد عن 80يف املائة من الوفيات املبكرة الناجمة عن األمراض غري السارية يف البلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل .وترجع معظم الوفيات املبكرة إىل أربعة عوامل خطر سلوكية رئيسية هي تعاطي التبغ ،وتعاطي الكحول عىل نحو ضار ،والخمول البدين ،والنظام الغذايئ غري الصحي. ويتحدد مدى تعرض السكان إىل عوامل الخطر السلوكية هذه عموماً بفعل السياسات املعتمدة يف قطاعات التجارة ،والعمل ،والرضائب، والتخطيط الحرضي ،والتعليم ،والقطاعات األخرى «غري املتعلقة بالصحة». ويعني ذلك أن الوفيات املبكرة واإلعاقات الناجمة عن األمراض غري السارية ميكن تفاديها إىل حد بعيد عرب النهوض بتامسك السياسات عىل امتداد القطاعات. وبالنظر إىل الفوائد االجتامعية ،واالقتصادية ،والبيئية املتأتية من العناية بأمر األمراض غري السارية فإن من املمكن تحديد اسرتاتيجيات ونُهج تحقق مكاسب مشرتكة لكل القطاعات املنخرطة.
.1تعترب األمراض غري السارية عبئاً عىل االقتصاد •تؤدي األمراض غري السارية إىل تقليل القدرة اإلنتاجية والنمو االقتصادي ،سواء عرب الخسائر الالحقة بالقوة العاملة نتيجة العلل والوفيات املبكرة أو من خالل خفض إداء العامل املعتلني الذين يواصلون القيام بوظائفهم .ويف ظل سيناريو ’العمل كاملعتاد‘ فإن الخسائر االقتصادية التجميعية للبلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل الناجمة عن األمراض غري السارية األربعة الرئيسية ستتجاوز حسب التقديرات 7تريليونات دوالر أمرييك بني عامي 2011و،2025 وهو ما يعادل نسبة تقرب من 4يف املائة من الناتج السنوي لهذه 1 البلدان عام .2010 •تسفر الوفيات املبكرة الناجمة عن األمراض غري السارية عن خسارة يف الدخل لألرس ،واملجتمعات املحلية ،والبلدان .وقد زادت معدالت الوفيات الناجمة عن األمراض غري السارية عىل مستوى العامل ويف كل إقليم منذ عام 2.2000ويتطلب األمر عمالً عاجال. •تشكل التكاليف الصحية املتعلقة باألمراض غري السارية عبئاً باهظاً عىل امليزانيات الوطنية .ووفقاً للتقديرات فإن التكلفة السنوية 3 املبارشة ملرض السكري يف العامل تزيد عن 827مليار دوالر أمرييك. يشتمل هدف التنمية املستدامة 3بشأن الصحة والرفاهية عىل غايات تتعلق بالوقاية من األمراض غري السارية ومكافحتها. وسيؤدي إنجاز هذه الغايات إىل تحقيق مكاسب مشرتكة عىل امتداد خطة عام ،2030وذلك بالنظر إىل العالقة املتعددة االتجاهات بني األمراض غري السارية ،والفقر ،وأشكال عدم املساواة ،واألهداف والغايات األخرى.
مع القسم المتعلق بالسياسات ض ال� يبية اعتمدت الجمعية العامة لألمم املتحدة يف متوز/يوليو 2015خطة عمل أديس أبابا ،وهي الوثيقة الختامية للمؤمتر الدويل الثالث لتمويل التنمية. وتالحظ الوثيقة الختامية العبء الجسيم الذي تشكله األمراض غري السارية عاملياً وتدرك «أن التدابري السعرية والرضيبية املطبقة عىل التبغ ميكن أن تشكل ،يف إطار اسرتاتيجية شاملة للوقاية واملراقبة ،وسيلة فعالة ومهمة للتقليل من استهالك التبغ وتقليص تكاليف الرعاية الصحية ،كام 4 ر اإليرادات من أجل متويل التنمية يف العديد من البلدان». متثل رافدا ً يد ّ
.2ميكن للسياسات الرضيبية أن تُدر إيرادات إضافية ضخمة للحكومة ،وأن تنهض بالصحة العمومية يف آن معا •تفرض كل البلدان تقريباً رضائب عىل منتجات التبغ بصورة من الصور .عىل أن تطبيق هذه الرضائب ال يُنفذ بشكل كاف .وتعترب رسوم بيع التبغ الوسيلة الرئيسية لزيادة أسعار منتجات التبغ بالنسبة إىل أسعار السلع أو الخدمات األخرى 4.وستؤدي زيادة WHO, WEF (2011). “From burden to “best buys”: reducing the economic impact ”.of NCDs in LMICs http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf?ua=1 منظمة الصحة العاملية (« .)2014تقرير الحالة العاملي عن األمراض غري السارية». ][http://apps.who.int/iris/bitstream/106659789241564854/1/148114/_eng.pdf?ua=1 منظمة الصحة العاملية (« .)2016التقرير العاملي عن مرض السكري». ][http://apps.who.int/iris/bitstream/106659789241565257/1/204871/_eng.pdf املبادئ التوجيهية لتنفيذ املادة 6من اتفاقية املنظمة اإلطارية :التدابري السعرية والرضيبية الرامية إىل الحد من الطلب عىل التبغ. ][http://www.who.int/fctc/guidelines/adopted/Guidelines_article_6.pdf 1 2 3 4
رسوم بيع السجائر مبقدار 0.75دوالر أمرييك للعلبة الواحدة إىل إدرار إيرادات إضافية بقيمة 141مليار دوالر أمرييك عىل املستوى العاملي 5.ويدعو املعيار الذي تويص به منظمة الصحة العاملية إىل أن تشكل رسوم بيع التبغ نسبة ال تقل عن 70يف املائة من سعر التجزئة ملنتجات التبغ. Goodchild, M, Perucic, A, and Nargis, N (2016). “Modelling the impact of 5 raising tobacco taxes on public health and finance.” Bull World Health Organ, .94: 250–257
2
•خلصت دراسة يف ناميبيا ألكرث من 000 7عامل بني عامي 2009 و 2010إىل أن السبب األعظم للتغيب عن العمل يرجع إىل ارتفاع 10 غلوكوز الدم ومرض السكري. 11
أ غ� الحقيقة :1العواقب االقتصادية للمراض ي السارية فادحة • •يف ظل سيناريو ’العمل كاملعتاد‘ فإن الخسائر االقتصادية التجميعية للبلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل الناجمة عن األمراض غري السارية األربعة الرئيسية ستتجاوز حسب التقديرات 7تريليونات دوالر أمرييك بني عامي 2011 و ،2025وهو ما يعادل نسبة تقرب من 4يف املائة من الناتج السنوي لهذه البلدان عام .2010 أ غ� الحقيقة :2تكاليف توسيع نطاق الوقاية من المراض ي السارية ومكافحتها منخفضة جد اً بالمقارنة مع عبئها. • •تقدر تكاليف اإلجراءات السكانية للحد من تعاطي التبغ وتعاطي الكحول عىل نحو ضار ،وكذلك النظام الغذايئ غري الصحي ،والخمول البدين ،بنحو ملياري دوالر أمرييك سنوياً لجميع الدول املنخفضة واملتوسطة الدخل ،أي أقل من 0.40دوالر أمرييك للشخص الواحد؛ • •تصل تكلفة تدخالت األمراض غري السارية الخاصة باألفراد واألفضل من حيث املردودية إىل 11.4مليار دوالر أمرييك سنوياً لكل البلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل (استثامر سنوي يرتاوح بني أقل من 1دوالر أمرييك للشخص الواحد يف البلدان املنخفضة الدخل إىل 3دوالرات أمريكية للشخص الواحد يف بلدان الرشيحة العليا من الدخل املتوسط). ت المتأ� من توسيع نطاق الوقاية الحقيقة :3العائد ي والعالج هائل. •من الزاوية االقتصادية فإن العوائد ستصل إىل العديد من املليارات من الدوالرات من الناتج اإلضايف .وعىل سبيل املثال فإن الحد من معدالت الوفيات الناجمة عن مرض القلب االحتشايئ والسكتات الدماغية بنسبة 10يف املائة سيؤدي إىل خفض الخسائر االقتصادية يف البلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل مببلغ يقدر بنحو 25مليار دوالر أمرييك سنوياً ،وهو ما يزيد مبعدل ثالثة أضعاف عن االستثامر الالزم لإلجراءات الالزمة لتحقيق هذه املنافع؛ •من الزاوية الصحية فإن عوائد االستثامر ستكون عىل شكل تجنب العديد من املاليني من الوفيات املبكرة. •
حقائق عائد االستثمار
•تفرض معظم البلدان بالفعل رضائب عىل الكحول بشكل ما .عىل أن هذه البلدان تتخىل عن مليارات الدوالرات من اإليرادات إلحجامها 6 عن فرض معدالت أعىل من الرضائب عىل الكحول. •ميكن أن يدر فرض رضائب عىل األغذية غري الصحية واملرشوبات املحالة بالسكر باملثل إيرادات إضافية كبرية. عزيت إىل أسباب بيئية 12.6 •يف عام 2012بلغ عدد الوفيات التي ُ مليون وفاة عىل املستوى العاملي ،منها 8.2مليون وفاة ترجع إىل أمراض غري سارية ناجمة عن تلوث الهواء 7.وميكن لتدابري إلغاء إعانات الوقود األحفوري ،وتطبيق خطط استيفاء الرسوم من مستخدمي الطرق/تسعري الطرق الحرضية ،وفرض رضائب عىل العربات العاملة بالوقود واملحركات جميعاً أن تُدر اإليرادات. ومبقدور اإليرادات املحصلة من هذه الرضائب أن تعزز االعتامدات املالية العامة املخصصة للصحة والتعليم؛ وأن تحقق التغطية الصحية الشاملة؛ وأن تكفل توافر األغذية الصحية ومياه الرشب املأمونة يف املدارس؛ وأن ول التعليم االبتدايئ والثانوي .وعىل سبيل تزيد برامج تعزيز الصحة ،وأن مت َّ املثال فإن الفلبني تستخدم اإليرادات املحصلة بفضل قانونها اإلصالحي البارز املتعلق بـ «رضائب بيع السلع الضارة» لتمويل التغطية الصحية الشاملة والنهوض بالرعاية الصحية.
.3الوقاية من األمراض غري السارية أمر صائب من الزاوية االقتصادية إن تكاليف اإلحجام عن اتخاذ تدابري بشأن األمراض غري السارية تفوق كثريا ً مقادير االستثامرات الالزمة لتفادي هذه التكاليف وضامن مجتمعات صحية ومنتجة.
•تخرس بربادوس كل سنة ما يقدر بنحو 2.6يف املائة من ناتجها املحيل اإلجاميل بسبب خسائر القدرة اإلنتاجية وتكاليف الرعاية 8 الصحية املتعلقة مبرض السكري واملرض القلبي الوعايئ وحدهام. •وفقاً لدراسة للبنك الدويل عام 2011فإن األمراض املزمنة أدت إىل خفض إمدادات اليد العاملة يف مرص بنسبة تقرب من الخُمس .ونتيجة لذلك 9 فإن الناتج املحيل اإلجاميل يقل بنسبة 12يف املائة عن مستواه املمكن.
• انظرStenberg, K, et al. (2010). “Responding to the challenge of resource : ”mobilization – mechanisms for raising additional domestic resources for health. .World Health Report. Background Paper 13. Geneva: WHO منظمة الصحة العاملية« 2016 .عزو 12.6مليون حالة وفاة كل سنة إىل البيئة غري الصحية حسب التقديرات». [http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/ ]deaths-attributable-to-unhealthy-environments/en/ ”.Nation news (2016). “Barbados losing GDP to NCDs http://www.nationnews.com/nationnews/news/81654/barbados-losing-gdp-ncds Addis Ababa Action Agenda of the Third International Conference .313/A/RES/69 on Financing for Development (Addis Ababa Action Agenda). Resolution Adopted _by the General Assembly on 27 July 2015. http://www.un.org/en/ga/search/view 313/doc.asp?symbol=A/RES/69 6 7
Guariguata, L, et al. (2012). “Diabetes, HIV and other health determinants 1 0 associated with absenteeism among formal sector workers in Namibia.” BMC .44-Public Health, 12:44 WHO, WEF (2011). “From burden to “best buys”: reducing the economic impact 11 ”.of NCDs in LMICs http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf?ua=1
8 9
3
تبعث التدابري الرضيبية املنارصة للفقراء برسالة قوية بأنه لن يُسمح للجامعات املتنفذة ،مثل صناعة التبغ ،بأن تجني األرباح دون أن تلقي باالً إىل أشد الفئات حرماناً يف املجتمع.
.4التدابري السعرية والرضيبية فعالة جداً يف دفع الناس إىل اإلقالع عن تعاطي التبغ والتقليل من استهالك الكحول وكذلك األغذية واملرشوبات غري الصحية فرضت العديد من البلدان رضائب بشكل حاذق لتثبيط استهالك املنتجات الضارة بالصحة ،مع تحقيق إيرادات مهمة حكومية يف الوقت ذاته.
ينات متينة تشري إىل أن الفوائد تزيد بنسبة 15 قيمة «هائلة» ،مع توافر ب ِّ 17 مرة عىل تكاليف التنفيذ.
.5ميكن استخدام التدابري السعرية والرضيبية بفعالية لتشجيع سلوكيات أصح واستهالك منتجات أصح يم وتنظر يف أمر اتخاذ ما ييل: عىل البلدان أن تق ِّ
•تنفيذ تدابري رضيبية لتشجيع استهالك األغذية واملرشوبات الصحية (مثل دعم مبيعات وبائعي الفاكهة والخرضوات ،وخفض رسوم استرياد األسامك الطازجة)؛ نعني عىل منتجي األغذية املجهزة ،لتشجيع •فرض رسوم بيع املص ِّ إنتاج أغذية ومرشوبات ذات محتوى أقل من امللح ،والسكر، والدهون .وميكن ملثل هذا التغيري يف الرتكيبة أن يخلِّف أثرا ً واسعاً 18 عىل الصحة العمومية؛ •تحويل القيود السعرية تدريجياً نحو املنتجات األصح كوسيلة حيادية من حيث العائدات لتحسني الصحة .ويف الوقت الراهن فإن العديد من البلدان تدعم أو تفرض قيود سعرية عىل منتجات مثل السكر ،وامللح ،وزيت النخيل ،والدقيق املكرر ،مام يجعل 19 أسعار البدائل األصح أغىل.
وتعترب السياسات الرضيبية املنارصة للصحة رخيصة نسبياً من حيث التنفيذ، وأكرث مردودية من االنتظار حتى تطور األمراض .وعىل سبيل املثال فإن الرضائب املفروضة عىل التبغ كفوءة من الزاوية االقتصادية وذات تكلفة تنفيذ زهيدة .ووفقاً لتقديرات دراسة حديثة فإن تكلفة تنفيذ وإدارة الزيادات يف الرضائب املفروضة عىل التبغ تبلغ 0.05دوالر أمرييك لكل شخص يف السنة يف البلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل ،بحيث تحتل املرتبة الدنيا نف املحللون يف قامئة كل سياسات مكافحة التبغ من حيث التكلفة 16.وص َّ املستقلون الزيادات يف الرضائب املفروضة عىل التبغ عىل أنها تدخُّل ذو ”.WHO (2016). “Tobacco tax increase results in decreased tobacco consumption http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/201620160510//en/ WHO. “Earmarking revenues for health: a finance perspective on the Phillipine ”.Sintax Reform http://www.who.int/health_financing/topics/public-financial-management/D2-S4JPaul-earmarking.pdf Colchero, MA, et al. (2016). “Beverage purchases from stores in Mexico under the .excise tax on sugar sweetened beverages: observational studies.” BMJ, 352: h6704 WHO. “Public health product tax in Hungary: An example of successful intersectoral action using a fiscal tool to promote healthier food choices and raise ”.revenue for public health http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004287095//Good-practicebrief-public-health-product-tax-in-hungary.pdf WHO (2011). “Scaling up action against noncommunicable diseases: how much ”?will it cost http://www.who.int/nmh/publications/cost_of_inaction/en/ 12 13
•زادت الصني ،عام ،2015معدل رضيبة مبيعات الجملة املفروضة عىل السجائر من 5إىل 11يف املائة .وبعد عام واحد انخفضت مبيعات السجائر بنسبة 3.3يف املائة .وحققت الرضيبة إيرادات إضافية بقيمة 70مليار يوان ( 11مليار دوالر أمرييك) للحكومة جنت الفلبني مبلغ 3.9مليار دوالر املركزية خالل سنة واحدة 12.و َ أمرييك من اإليرادات اإلضافية يف السنوات الثالث األوىل من تطبيق قانون رضائب بيع السلع الضارة ،وجاء القسم األعظم من هذا 13 املبلغ من الرضائب املفروضة عىل التبغ. طبقت املكسيك عام 2013رضيبة منتجات بقيمة 1بيزو • عىل كل لرت من املرشوبات املحالة بالسكر ،مام أدى إىل انخفاض بنسبة 12يف املائة يف االستهالك بحلول نهاية عام ،2014بل وإىل نسبة انخفاض أشد ( 17يف املائة) يف صفوف األرس ذات الدخل رت الرضيبة مبلغ 1.3مليار دوالر أمرييك من املنخفض 14.ود َّ اإليرادات للحكومة املكسيكية خالل عام .2014 رشعت هنغاريا عام 2011بتطبيق رضيبة عىل املنتجات • الغذائية املحتوية عىل مستويات غري صحية من السكر ،وامللح، ومات األخرى .وانخفض استهالك األغذية غري الصحية بشكل واملق ِّ نعي األغذية بخفض ( 28يف كبري ،وقامت نسبة 40يف املائة من مص ِّ ومات غري الصحية يف منتجاتهم. املائة) أو إزالة ( 12يف املائة) املق ِّ رت الرضيبة يف سنواتها األربع األوىل مبلغ 219مليون دوالر ود َّ 15 أمرييك لصالح اإلنفاق عىل الصحة العمومية.
Copenhagen Consensus (2015). “Preliminary Benefit-Cost Assessment for the 12th Session 1 7 ”.OWG Goals http://www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/owg12.cost-benefitassessment_0.pdf Pomeranz, JL (2013). “Taxing food and beverage products: a public health 18 perspective and a new strategy for prevention.” University of Michigan Journal of .)Law Reform, 46(3 19استنتاجات من البعثات القطرية املشرتكة بني برنامج األمم املتحدة اإلمنايئ ومنظمة الصحة العاملية.2016 ،
14 15
16
4
الخرافة :1زيادات ض ال�ائب المفروضة عىل التبغ ستؤدي ال� يبية أ اليرادات ض (لن االستهالك سينخفض). إىل خفض إ ال :فإيرادات الرضائب تزيد يف الواقع (ألن االنخفاض يف املبيعات أقل من املعدل التناسبي لزيادة األسعار) .وكام برهنت تجربة الفلبني والعديد من البلدان األخرى حول العامل فإن زيادة رضائب التبغ تؤدي إىل ارتفاع اإليرادات الحكومية. الخرافة :2ض ال�ائب المفروضة عىل التبغ ستحد من النشاط االقتصادي ال :فسيحل محل اإلنفاق عىل التبغ إنفاق عىل خدمات ومنتجات استهالكية أخرى. الخرافة :3تخلق ض ين المدخن� الفقراء ال�ائب عبئاً مالياً عىل أ أك� من دخلهم عىل منتجات التبغ. لنهم ينفقون حصة ب ليس متاما :فذوي الدخل األدىن أشد حساسية إزاء الزيادات السعرية ،وسيقومون بتحويل سلوكهم االستهاليك باإلقالع أو بخفض مستوى استهالك التبغ أكرث من املستهلكني ذوي الدخل األعىل .وبالتايل فإن الرضائب األعىل ستساعد عىل الحد من إنفاقهم الشخيص عىل التبغ وستحسن يف الوقت ذاته من صحتهم. ال�ائب أ الخرافة :4تخلق فوارق ض والسعار المتعلقة بالتبغ والقائمة ي ن غ� ش الم�وع ب� البلدان حافزاً ل إ لتجار ي بمنتجات التبغ ليس متاما :فهناك عوامل أخرى أكرث أهمية تشجع االتجار غري املرشوع ،مثل ضعف الحوكمة/االفتقار إىل التزام عايل املستوى ،وضعف إدارة الجامرك والرضائب ،والفساد ،والتواطؤ مع مصنعي السجائر. وبالتايل :ينبغي فرض زيادات الرضائب بالرتافق مع تدابري لتعزيز إدارة الرضائب (مثل تبسيط تطبيق الرضائب ،ورصد سوق منتجات التبغ ،وتعزيز الجامرك والرشطة) للحد من حوافز التهرب نعني وتقليل التهريب كمصدر إيرادات الرضيبي من جانب املص ِّ للمنظامت اإلجرامية.
تبديد خرافات صناعة التبغ
.6يشكل تدخل الرشكات التجارية تحدياً بارزاً :وعىل وزارات املالية ،والرضائب ،واإليرادات أن تكون متنبهة للخرافات التي تنرشها هذه الرشكات تسعى رشكات التبغ ،والكحول ،واألغذية يف غالب األحيان إىل التأثري عىل الحكومات باستخدام عدد من الحجج الزائفة إلقناعها بعدم فرض مثال ،بأن مثل الرضائب عىل املنتجات الضارة بالصحة 20.إذ إنها تحاججً ، هذه الرضائب تنازلية وغري عادلة بالنسبة للفقراء الذين تقتطع الرضائب حصة أكرب من دخلهم .ويف الحقيقة فإن بيئات السياسات غري الخاضعة للتنظيم ليست منصفة للفقراء ألنها تسمح باستمرار األشكال الصارخة من عدم املساواة من حيث توزيع األمراض غري السارية وعوامل خطرها. ومعدالت األمراض أعىل بكثري يف صفوف املجموعات األشد فقرا ً واستبعادا. كام أن الظروف الصحية بني الفقراء ال تُكتشف وت ُعالج عىل األرجح مام يزيد من أوجه عدم املساواة.
ض ال�ائب المفروضة عىل المنتجات الضارة بالصحة ليست تنازلية عىل العكس متاما .ففي مختلف أرجاء العامل تلقي األمراض غري السارية بعبئها األكرب عىل عاتق الفقراء .وتستهدف رشكات التبغ ،والكحول ،واألغذية البلدان األكرث فقرا ً والرشائح السكانية األقل دخال .ويعيش الفقراء عىل األغلب أيضاً يف بيئات تجعل من الخيار الصحي الخيار الصعب. وتؤدي الرضائب إىل تحقيق اإلنصاف .إذ أن الفقراء هم الذين يجنون يف الغالب فوائدها املتعددة يف مجاالت الصحة ،والحد من الفقر ،وتوفري التعليم ،وإتاحة الفرص .ويف الوقت ذاته ينتهي املطاف باملتعاطني امليسورين ،الذين ينخفض تعاطيهم نتيجة الزيادات السعرية بنسب أقل ،إىل تسديد الجزء األعظم من الزيادات الرضيبية. وميكن بعد ذلك إعادة استثامر إيرادات هذه الرضائب يف برامج تعود بالنفع عىل الفقراء ،مام يعزز من طابعها التصاعدي.
Smith, K, et al. (2016). “Tobacco, alcohol and processed food industries – 20 Why do public health practitioners view them so differently?” Front Public .Health, 4:64
5
األمراض غري السارية (غري ا مل ُعدية) :ما الذي تحتاج وزارات املالية ،والرضائب ،واإليرادات إىل معرفته موجز إعالمي لقطاع املالية والرضائب
عدم االستهانة عىل اإلطالق بقوة املجتمع املدين والرأي العام. يرجع الفضل يف نجاح رضيبة املرشوبات السكرية يف املكسيك إىل مشاركة منظامت خبرية محرتمة ،واملنارصة اإلعالمية ،واملنارصة السياسية ،وإعداد حمالت اسرتاتيجية ،وانخراط املجتمعات املحلية. وينبغي تسخري غضب الرأي العام الجياش عىل مامرسات الرشكات. تأطري املسألة .يتزايد دعم الجمهور العام عادة حينام تُنفق اإليرادات (اإلضافية) بشفافية وتُكرس لتعزيز الصحة أو اإلنفاق االجتامعي. توضيح ملاذا ستستفيد القطاعات غري املتعلقة بالصحة .يف حني أن األمراض غري السارية وعوامل خطرها تؤثر عىل الصحة فإنها كذلك تعيق التقدم نحو تحقيق النمو االقتصادي ،وإرساء قوة عمل متينة ،والحد من الفقر ،وتوفري التعليم .ومن املرجح أن تكتسب املقرتحات الرضيبية التي توضح هذه الفوائد دعامً من العديد من الجهات صاحبة املصلحة.
للتداب� السياس تكوين رأس المال ي ي السعرية ض وال� يبية من أجل مجابهة أ غ� السارية المراض ي
.7عىل وزارات املالية ،والرضائب ،واإليرادات جمع بيانات متينة ملعرفة آثار السياسات الرضيبية والسعرية يعترب رصد وتقييم السياسات الرضيبية أساسياً لتقدير أثرها عىل األسعار، مبا يتيح توجيه عمليات تنقيحها وتحسينها .كام أن ذلك ميكن أن يساعد عىل تقدير أثر هذه السياسات بطريقة مستقلة وتفنيد الحجج الشائعة للرشكات املستخدمة يف مجابهة تنفيذ هذه السياسات أو توسيعها.
.8االستعداد لالنطالق عىل وزارات املالية ،والرضائب ،واإليرادات بادئ ذي بدء أن تقوم مبا ييل:
•العمل مع وزارة الصحة عىل إعداد طلب استثامر معلل لتقدير موسعة للوقاية من األمراض غري عوائد االستثامر يف تدابري َّ السارية ومكافحتها. •االضطالع بدور رشكاء أساسيني يف استجابة الحكومة لألمراض غري السارية ،واالنخراط بشكل كامل يف وضع السياسات والخطط وتنفيذها؛ •تكوين رأس مال سيايس للتدابري السعرية والرضيبية من أجل مجابهة األمراض غري السارية؛ •ضامن إرساء آليات للحامية من تدخل الرشكات يف العملية الحكومية لوضع السياسات.
Photo credits: Doug Badcock - Albert González Farran, UNAMID - CIAT - Design: www.paprika-annecy.com
© منظمة الصحة العاملية وبرنامج األمم املتحدة اإلمنايئ .2016جميع الحقوق محفوظة. توىل فريق مشرتك من منظمة الصحة العاملية وبرنامج األمم املتحدة اإلمنايئ وضع هذا املوجز اإلعالمي .واملوجز هذا مخصص ألغراض الدعوة وهو يوفر مجموعة من الخيارات للعمل .وال ميثل املوجز موقفاً رسمياً ملنظمة الصحة العاملية أو برنامج األمم املتحدة اإلمنايئ ومل يتم طرحه عىل األجهزة الرئاسية فيهام .كام ال تشكل اإلحاالت إىل الدول األعضاء والرشكاء أو تنطوي عىل تأييد بأي حال من األحوال لهذا املوجز. WHO/NMH/NMA/16.94
6