Services de santé pour et par les populations africaines, réalités, perceptions et perspectives des communautés: rapport d'étude, République Démocratique du Congo/Est août 2011

Services de Santé pour et par Ies Populations Africaines !, Réalités, Perceptions et Perspectives des Communautés - rfi RAPPoRT D'ETUDE République Démocratique du Congo/Est Août àOLL r.l Equipe de recherche du Congo Démocratique Est I iI 6. Table des matières I. LISTE DES AUTEURS 2. AVAI\T-PROPOS 3. REMERCIEMENTS vII 4. RESUME.. vIII 5. LISTE DES ACRONYMES I. INTRODUCTION .......... II. BUT ET OEIECTIFS I[.2. SITES ET popuLATIoN DE L'8TUD8................ .........6 IU.3. DESCRIPTION DU SITE : LA PROVINCE DU K,qT.NNCA ET LA PROVINCE ORIENTALE... ..........,,.....6 III.4. SELECTToN DEs zoNEs DE SANTE ... ................. ' '... '.. 7 I[.5. DEscRIprIoN DEs zoNDs DE SAUTE SELECTIoNNEES PouR L'ETUD8............ '........"..'."...'....8 i1.5.1. Zone de santé de Katuba.... ........9 111.5.2. Zone de santé de Kipushi... ..........".................9 111.5.3. Zone de santé de Kapolowe .............................9 i1.5.5. Zone de sanlé de Makiso.... ."...............'...'......9 111.5.6. Zone de santé de Tshopo.... ..'...........'..............9 III.6. SELECTION DE§ COMMUNAUTES ET LISTE DES COMMI.]NAUTES CHOISIES ........................... IO [I.10. CoNSIDERATIoNS ErHIQUES................. ..."........ 14 .........15 Iv.l. CARACTÉmsrreurs »Es ENQUÊTES Er DEs rNQuÊrÉBs ...."....15 IV.2. MISE EN (EUVR,E DEs §ERVICEs »B sINTÉ ESSENTIELS AU NIVEAU DU DISTRICT (UNUATN, TÉ,NI. URBAIN ET IV.3. PERCEPTIoN DE LA CoMMUNAUTÉ sUR TÀ S,q,NTÉ ET LES SERVICES DE SAXTÉ ET PRESTATIONS DES 1V.3.1. Prise de conscience et connaissance des problèmes de santé.... ...............22 v VI x a{l ilr 1V3.2. Rôle du Gouvernementperçu.......... ..............28 IV.4. ExpÉnIENCES ET IMpLICATIoN DES coMMUNAUTÉs o,q.Ns LA pREsrATroN DEs sERvICEs DE SANTÉ......30 IV.s. ATTENTES DEs coMMUNAUTÉs nnr-lrrvns AUx sERvICrs »r saNrÉ RÉpoxnaxt AUx BEsoINs DE LA IV.6. DIsposIrIoN (pouvolR ET cApACrrÉ) rr coNrRArNrES pouR DEs courpruNaurÉs À rlnucrpnn À r,.q, pRrsrArroN DEs sERvrcEs DE sANTÉ. ..........................37 V.1. BoNNE slNrÉ rr BoN sERvrcE »n saNrÉ .............41 V.2. PARTrcrpATroN CoMMUNAUTATRE ........................41 V.3. Ror,r »u coTTvERNEMENT pERÇu .........................43 VI. CONCLUSIONS 44 V[.1. OprIoNs pouR uN ENGAGEMENT EFFICACE ET MEILLEUR uÉca,Nrsvrcs DE pRESTATIoN DEs SERVICES VII.2. RBcovrMANDATroNs srRATEGreuEs................. ......................46 VIII. BIBLIOGRAPHIE '...,....,,..,,...,,.., 47 I tv 1. Liste des auteurs Alain Mpanyal, Mimy Vuna2, Sylvain Baloji3, Tharcisse Elongoa, Hercule Kalonji5, Adélard NKuanzakas, Pascal Lutumba2' s 1. Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africain (PNLTHA) de la République Démocratique du Congo 2. Institut Nationale de Recherche Biomédicale (INRB), Kinshasa, République Démocratique du Congo '' -'' 3. Institut Supérieur des techniques Médicales (ISTM), Kinshasa, République Démocratique du Congo 4. Organisation Mondiale de la Santé/ Lubumbashi, République Démocratique du Congo 5. Université de Kinshasa (UNIKIN), Kinshasa, République Démocratique du Congo 2. Avant-propos « Entre la reconnaissance d'un besoin de santé et le recours réel aux soins, entre la connaissance d'un risque et l'adoption de comportements favorables à la santé, se déploie, pour chaque individu, toute une trajectoire : celle-ci est fonction d'une histoire familiale, culturelle, et d'un contexte social, économique, environnemental. Ainsi, de nombreux décalages peuvent exister entre les attentes ou les perceptions des besoins de santé manifestées par les personnes elles- mêmes et les professionnels de santé ou les autres intervenants sociaux. Pour une meilleure adéquation des réponses aux besoins (mise en place de services de soins ou de prévention, formations des professionnels, information auprès des publics...) ces décalages sont toujours à interroger. Mais lorsqu'il s'agit de personnes en situation de précarité ou d'exclusion, ils apparaissent comme plus forts ou plus difficiles à décrypter, en raison du nombre important des intervenants et de Ia complexité des situations concrètes qui échappent souvent à la connaissance des professionnels »1. t Agnès Granier, « Précarité et demandes de santé >», Ceras - revue Projet n"263, Septembre 2000. URL : http ://www. ceras-proj et.com/i ndex. php?id:2O I 9. VI 3. Remerciements Ceue étude a été réalisée grâce au financement de I'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)/Région Afrique via le Programme Africain pour le Contrôle de l'Onchocercose. Nos remerciements vont au Directeur Régional de l'OMS/Afro pour l'initiation de cette étude et la sélection de la République Démocratique du Congo (RDC) comme terrain d'étude. Nous voudrions aussi le remercier pour le souci qu'il a eu à exprimer, lors de nos réunions, quant à l'amélioration de l'Etat Sanitaire des populations. Nos remerciements vont aussi à I'OMS/APOC pour la coordination de cette étude multi-pays et particulièrement au Dr Amazigo qui nous a témoigné sa confiance pour la réalisation de cette étude. Nous n'oublions pas toute son équipe ainsi que les superviseurs le Professeur Wanji et Dr Makubalo. Nos remerciements s'adressent ensuite au Ministère de la Santé de la RD Congo pour avoir permis la réalisation de l'étude en RD Congo. Notre reconnaissance à l'Université de Kinshasa pour la coordination de l'étude en RD Congo. Nous disons merci aux Médecins Inspecteurs Provinciaux du Katanga et de la Province Orientale ainsi que leurs staffs pour avoir facilité la mise en æuvre du protocole d'étude dans les sites. Aux Médecins chefs des zones de Santé de Kapolowe, Katuba, Kipushi dans la Province du Katanga ainsi que de Bengamisa, Makiso et Tshopo dans la Province Orientale, nous disons merci pour leur collaboration et leur disponibilité pendant l'enquête. Au Docteur Guy Kalambayi de l'OMSÆrovince Orientale, nous sommes reconnaissants de leur appui technique et logistique pendant la récolte des données. A vous tous qui de près ou de loin avez contribué d'une manière ou d'une autre dans cette étude, nous disons sincèrement merci. l,) vil 4. Résumé L'implication des communautés dans la prestation des services de santé n'est pas encore optimale malgré plusieurs efforts. Cette implication exige une meilleure connaissance des perceptions, des perspectives ainsi que des attentes réelles de ces populations vis-à-vis du système de santé. Cette étude a été menée afin d'élucider ces aspects complexes et de pouvoir améliorer si possible le système de santé en l'adaptant aux attentes des communautés concernées. Pour mieux comprendre ce réseau complexe des prestataires, des services, des mécanismes de financement et des dispositifs institutionnels qui caractérisent la prestation des soins de santé, nous avons réalisé une étude qualitative recourant au focus group avec les membres de la communauté, aux entretiens approfondis avec les représentants et leaders communautaires, les prestataires des services de santé à tous les niveaux du système de santé dans la province du Katanga et la province Orientale. En plus de cette étude qualitative, une enquête ménage a été réalisée à l'aide d'un questionnaire dans six zones de santé de la province Orientale et du Katanga de la République Démocratique du Congo. La bonne santé est perçue comme mieux vivre. Une bonne structure des soins est celle qui est propre, avec un bon accueil des malades, avec des médicaments disponibles sur place et un personnel permanent. C'est une structure qui donne la guérison à un coût accessible à toute la population. Les services de santé sont perçus être trop coûteux et sans médicaments essentiels sur place. La population estime être pauvre et incapable de payer les soins. Pour trouver la guérison, elle passe directement à la pharmacie, soit consulte un guérisseur traditionnel ou spirituel ou encore reste sans rien faire. En définitive, l'information au près de la communauté, les us et coutumes, le rôle du gouvernement et la pauweté sont des facteurs déterminants dans la participation communautaire en RDC. Parmi les 840 enquêtés, plus de 70% avaient un âge compris entre 25 et 54 ans, près de 30% étaient sans profession,56% en milieu rural s'occupaient de l'agriculture, 80% étaient mariés, près de 74% ont une durée de séjour dans le milieu de plus de 5 ans. La religion chrétienne a été à 92%. La santé est plus perçue comme bonne en milieu urbain qu'en milieu rural. Les services sont considérés comme bon dans plus de 50% mais la contribution du gouvernement est perçue comme insuffisant. Plus de 70% des enquêtés définissent la bonne santé comme la capacité à travailler et à se mouvoir. Lorsqu'ils sont malades, 85% s'adressent à une structure de santé. La raison de non accès a été le manque des moyens de paiement dans 90% des cas. Les communautés ne sont pas disposées à contribuer surtout en milieu rural. Les problèmes de santé les plus fréquents sont le paludisme, la fièvre, la diarrhée, le trouble respiratoire et maux de ventre. Les communautés enquêtées ont une bonne perception des problèmes de santé et des services de santé mais ne sont pas disponibles à contribuer. Elles pensent que c'est la responsabilité du gouvernement et ont estimés capables de réclamer que le gouvernement puisse intervenir. vilt Pour améliorer la participation communautaire il est nécessaire de donner l'information et impliquer lapopulation àtoutes les étapes, d'amener le gouvernement à jouer son rôle etpenser à lutter contre la pauvreté. r) tx 5. Liste des acronymes APOC AS BCZS CS CODESA COGE COSA CSR CTB ECZS FGD HGR IDH IRC IT MCZ MSF- Belgique OMD OMS ONG PARSS PCA PEV PMA PNLP PNLS PNLS PNLTHA PNT PNUD PS RDC RECO SANRU SIDA/ VIH Programme Africain pour le Contrôle de l'Onchocercose Aires de santé : A.S Bureau Central delaZone de santé Centre de santé Comité de développement de l'aire de santé Comité de gestion Comité de santé Centres de santé de réference Coopération Technique Belge Equipe Cadre de la Zone de Santé Focus group discussion Hôpital Général de référence lndicateur du Développement Humain International Rescue Committee Infirmier titulaire Médecin chef de zone Médecins Sans Frontières Belgique Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé : OMS Organisations non gouvernementales Projet d'Appui pour la Réhabilitation du Secteur Santé Paquet Complémentaire d' Activités Programme élargi de vaccination Paquet Minimum d' Activités Programme national de lutte contre le paludisme Programme national de lutte contre le SIDA Programme national de lutte contre le SIDA Programme national de lutte contre la THA : Programme national de lutte contre la tuberculose Programme des Nations Unies Pour le Développement Poste de santé : PS République Démocratique du Congo : Relais communautaires Santé rurale Syndrome d'lmmunodéficience Acquise /Virus d'lmmunodéficience Humaine Système national d' information sanitaire Soins de Santé Primaires Fonds des Nations Unies pour la Population Fonds des Nations Unies pour l'Enfance Agence des Etats-Unis pour le Développement International World Health Organization SNIS SSP UNFPA UNICEF USAID wHo ZS : Zone de santé ll I. Introduction I.1. Revue de la littérature Le rôle des communautés dans la prestation des soins de santé est de plus en plus reconnu aujourd'hui, en particulier dans les pays en développement comme la République Démocratique du Congo (RDC). Cela est essentiellement dû à la reconnaissance du fait que la prestation des services de santé nécessite de multiples contributions dont les finances, les ressources humaines, l'implication des communautés et l'appui en matière d'infrastructures. La prestation de soins de santé essentiels est fondamentale dans la garantie d'une bonne santé. Cependant, l'implication efficace des communautés dans la prestation des services de santé soulève des questions complexes sur les perceptions des populations en matière de santé et du système sanitaire existant, sur leurs attentes et leurs perspectives d'une "bonne" prestation de services de santé, sur les éléments essentiels de la prestation de services de santé à base communautaire et sur l'implication efficace des communautés dans la gouvernance, la gestion et la mise en æuvre des activités de soins de santé essentiels Trouver des réponses à ces questions nécessite la compréhension du réseau complexe de prestataires, de services, de mécanismes de financement et de dispositifs institutionnels qui caractérisent la prestation des soins de santé qui a des degrés d'hétérogénéité dépassant de loin ceux de la prestation de soins du monde occidental. De nouvelles pistes de recherche commencent à délimiter ces structures encouragées par la politique de I'OMS sur les Soins de Santé Primaires (SSP) (WHO, 2008; Bhutta et al. , 2008; Lawn et al., 2008; Lewin et al., 2008 ; Rohde et al., 2008 ; Rosato et a1.,2008) et son rôle dans le renforcement des systèmes de santé pour l'accélération des efforts visant à atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) (Gyorkos et al. , 2009). Des expériences de participation communautaires existent dans plusieurs pays. En Ouganda, KAPIRIRI et collaborateur ont relevé en 2003 l'importance de l'implication des leaders communautaires et représentant de la communauté dans la prise des décisions, la mise en æuvre et le suivi des activités de santé au niveau d'un district sanitaire. Godfrey et all. 2007, étude de la perception communautaire du concept de participation communautaire dans le cadre de la reforme du système de santé plusieurs années après l'adoption de la déclaration d'Almata eîTanzanie. Meuwissen (2002) a décrit et analyse les problèmes de recouvrement des frais dans un district sanitaire au Niger. Munyanshongore et all. (2005) ont évalué le niveau de participation communautaire à la santé dans la zone de santé urbaine de Bukavu. Le renforcement des capacités du système de santé au niveau local avec une plus grande contribution des populations pourrait permettre le passage à échelle des interventions efficaces à moindre coût et qui ont déjà fait leurs preuves, pour des soins de santé durables et une réponse aux besoins prioritaires en matière de santé. Nous savons que la RDC et ses partenaires sanitaires internationaux ont besoin de preuves solides et des messages clairs sur la manière dont les efforts actuels et les ressources orientés vers les pathologies peuvent produire des résultats meilleurs et plus rapides dans l'amélioration de la situation sanitaire actuelle des populations. Ils ont également besoin d'informations sur les bonnes pratiques, des preuves pour mettre à jour les politiques et les outils afin de transformer les politiques en pratiques, rendre les systèmes de santé équitables et aussi d'outils de dialogue et de recherche de consensus entre les parties prenantes. La présente étude contient une autre approche pour rassembler les preuves en vue du renforcement des systèmes de santé de la base vers le sommet. Les institutions et les structures bureaucratiques peuvent constituer le squelette du service de santé, mais les populations représentent son rythme cardiaque. Les points de vue des communautés sont absents de manière persistante des soi-disant discussions sur les systèmes de santé centrés sur les populations. L'étude décrite dans le présent rapport est centrée sur l'écoute des populations. Elle permettra de connaître davantage les pratiques actuelles de prestation de soins de santé et d'identifier les lacunes et les stratégies pour une participation plus efficace des communautés dans la conception ou le développement des systèmes de santé. Cette étude recherche les points de we des membres de la communauté qui sont si fréquemment ignorés. Et ce faisant, l'on espère identifier un ensemble de solutions qui ont un impact immédiat, qui tiennent compte des limites et des faiblesses organisationnelles existantes ainsi que des déficits financiers dans le renforcement des systèmes de santé. I.2. Justification Les pays Africains tel que la RDC, tout comme les autres pays du monde dépourvus de ressources, continuent de souffrir d'un lourd fardeau de maladies aussi bien transmissibles que non transmissibles. Les tendances de mortalité et de morbidité montrent que des progrès dans les indicateurs sanitaires et dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement relatifs à la santé, tardent à venir et que la plupart des pays de la région sont peu susceptibles de réaliser les indicateurs de santé (Lewin et al. 2008 ; Rohde et al. 2008 ; Rosato et a1.,2008). Afin d'accélérer l'atteinte des indicateurs de santé, il est important que les gouvernements de la région se focalisent sur les systèmes de santé, qui constituent la base des services de santé. Malheureusement, la prestation de services de santé est souvent faible. Bien que des investissements soient faits pour renforcer les systèmes de santé, ceux-ci ont tendance à se focaliser essentiellement sur le financement et prêtent peu attention aux communautés qui sont en fait la pierre angulaire du système de santé. Bien que des efforts aient été déployés pour impliquer les communautés dans la prestation des services de santé dans en RDC, ces initiatives sont restées au niveau expérimental et n'ont pas été documentées. Par conséquent, des leçons n'ont pas été tirées pour influencer la prestation de services de santé de manière plus générale. D'où la nécessité d'évaluer l'état actuel de l'implication communautaire, les défis, les bonnes pratiques et d'élaborer un outil orienté vers l'action pour guider l'engagement des communautés à la prestation des services de santé. Cette étude multi pays, réalisée en République Démocratique du Congo, est orientée vers l'action et conçue pour combler le fossé entre la prestation de services de santé et les communautés comme moyen d'améliorer la prestation des SSP. De toute évidence, l'on a urgemment besoin d'une approche nouvelle et innovatrice visant à engager les communautés pour impulser des changements majeurs et efficaces. Cette approche permettrait une meilleure compréhension de ce qui doit être fait et des alternatives en termes de conceptualisation de la prestation des SSP. De nouvelles idées sur la manière dont les communautés participent et bénéficient du système de SSP seraient fondamentales pour la mise en æuvre des actions essentielles requises pour ce programme. I.3. Contexte La RDC est située en Afrique Centrale où elle occupe une surface de 2 345 410 Km2. Ses coordonnées géographiques sont de 4o31'S, 15"32'E et 0 00 N, 25 00 E. Elle est administrativement subdivisée en 1l Provinces, dont la Province Ville de Kinshasa, la capitale. Elle partage la frontière avec l'Angola (2 5ll Km), le Burundi (233Km), La République Centre Africaine (l 577 Km), la République du Congo (2 410 Km), le Rwanda (217 Km),le Soudan (628 Km), laTanzanie (459 Km), l'Ouganda (765 Km) etlaZambie (1930 Km). Le climat est de type tropical, chaud et humide dans la cuvette centrale, froid et sec au Sud, froid et pluvieux à l'Est. La RDC est traversée par la ligne de l'Equateur. Au Nord de cette ligne, la saison de pluie va d'Avril à Octobre et la saison sèche de Décembre à Féwier. Au sud de l'Equateur, la saison de pluie va de Novembre à Mars et la saison sèche d'Avril à Octobre. Le point le plus bas est à 0 m (océan atlantique) et le plus élevé à 5 110 m (pic Marguerite sur le mont Ngaliema). Les ressources naturelles sont composées de cobalt, cuivre, or, diamant, pétrole, argent, zinc, manganèse, coltan, uranium, puissance hydro-électrique, une terre arable utilisée seulement à 2,96Yo. La population de la RDC est estimée en 2005 à 60 085 804 avec 48,1o/o entre 0-14 ans, 49,4o/o entre I5-64 ans et les 65 ans et plus représentent 2,5yo. Le taux d'accroissement démographique est estimé à2,98o/o. L'espérance de vie à la naissance est estimée à 49,4 ans. Le taux de mortalité infantile est estimé à 92,9 par 1000 naissances vivantes. Le taux de fécondité est estimé à 6,5 enfants par femme. L'Indicateur du Développement Humain (IDH) situe la RDC en 167è'" position sur 177 selon le rapport sur le développement humain de 2005. Ceci classe la RDC parmi les pays les plus pauvres du monde malgré ses ressources naturelles. La politique sanitaire est celle des soins de santé primaires. Le système a trois niveaux : opérationnel (zone de santé), intermédiaire (direction sanitaire de la province) et central (Ministère de la santé). La zone de santé (ZS) est composée d'un réseau des centres de santé autour d'un hôpital de réference. Elle est gérée par une équipe cadre composée d'un Médecin chef de zone de santé, du Médecin directeur de l'hôpital de référence, de I'infirmier responsable du nursing à l'hôpital et des superviseurs de la zone de santé. Les maladies prioritaires sont : VIH-SIDA (4,2yo de séroprévalence chez les adultes et l,l millions de personnes vivant avec le VIH selon les estimations de 2003), tuberculose, paludisme, trypanosomiase, maladies de l'enfance, maladies respiratoires... De multiples épidémies frappent la RDC comme les fièvres hémorragiques, le Monkey pox, la poliomyélite, le choléra, la méningite, et la peste. Plusieurs endémies sont en réémergence comme la trypanosomiase, la tuberculose, l'ulcère de Buruli et le paludisme. Ceci a amené le gouvernement a créé 52 programmes spécialisés afin de mieux appréhender ces différents fléaux. Le pays a connu des turbulences politiques depuis 1990, ainsi que plusieurs épisodes de guerre civile (1996-1997 et 1998-2003). Parallèlement, la situation sanitaire s'est fortement dégradée: détérioration progressive des infrastructures sanitaires, éclosion d'épidémies et aggravation des differentes endémies dont la tuberculose et la THA. L'épidémie de VIFI/SIDA est venue affaiblir davantage la situation sanitaire du pays. Outre la faible couverture en structures sanitaires, le taux d'utilisation des structures existantes avoisinent pour la plupart20Yo. L'intervention du gouvernement dans la santé, l'éducation et la recherche reste précaire. En effet, la proportion du budget de l'Etat accordé à la santé ne dépassè pas l%o. En plus le budget libéré est généralement inférieur au budget voté. Cette situation a entraîné une détérioration de l'infrastructure avec un impact négatif sur les ressources humaines qui ont préférées migrer vers des pays plus nantis. Néanmoins, avec les dernières évolutions politiques en RDC, l'espoir de voir le pays aller de l'avant n'est pas une utopie. En effet, les conflits armés ont pris fin et des élections démocratiques ont été organisées en 2006. Avec des dirigeants élus et le niveau actuel de responsabilisation de la population, il y a lieu de croire en un avenir meilleur. II. But et objectifs II.1. But Le but de l'étude est de connaître les facteurs clés de l'engagement et de la capacitation des communautés en matière de gouvernance, de gestion et de mise en æuvre des Soins de Santé Primaires pour rendre la prestation des services de santé << centrée sur les populations » répondant à leurs besoins et à leurs attentes. II.2. Objectif global Evaluer les perceptions et les perspectives communautaires sur la prestation de services de santé essentiels et décrire les réalités des soins de santé essentiels en RDC afin d'élaborer des mécanismes plus appropriés de prestation de services de santé à travers la participation communautaire. II.3. Objectifs spécifiques - décrire les perceptions des communautés relatives à la santé et à la prestation de services de santé - décrire et analyser la mise en Guvre de la prestation des services de santé essentiels au niveau de districts sanitaires (urbains, périurbains et ruraux) en documentant les expériences en matière d'engagement communautaire à la santé - Mesurer les attentes des communautés relatives aux services de santé sensibles au patient et à la communauté. - Mesurer la bonne disposition (pouvoir, volonté et capacité) des communautés et leurs contraintes à participer à la prestation des services de santé. - Recommander des options pour un engagement efficace des communautés et de meilleurs mécanismes de prestation de services de santé essentiels. III. Méthodologie III.1. Modèle de l'étude Cette étude fait parti d'une étude multi pays. Elle est conçue pour permettre une description et une analyse des perceptions et des attentes des communautés vis-à-vis de la santé et des soins des santés dans le contexte des systèmes de santé basés sur la zone de santé en RDC. Nous avons utilisé pour la collecte des données des méthodes utilisées dans les sciences sociales : des discussions en groups, des entretiens approfondis et des études des cas. III.2. Sites et population de l'étude Provinces proposées et justification du choix Le critère de performance pour classifier les provinces et les zones de santé utilisé est la couverture en 3"'" vaccination contre la Diphtérie Tétanos, Coqueluche, (DTCoq3). Avec la commande << alea » Excel Microsoft 2003, nous avons choisi la province qui avait le petit chiffre après avoir séparé les performantes et les moins performantes et en ayant divisé le pays en deux (Est et Ouest). Nous avons retenu de manière aléatoire les provinces du Sud Kivu et du Katanga. Mais la province du Sud Kivu a été remplacée par la province orientale suite à l'insécurité régnant dans les zones d'enquête. III.3. Description du site : la province du Katanga etla province orientale. III.3.1. La Province du Katanga : La province du Katanga est située dans la pa-rtie Sud-est de la République Démocratique du Congo. Sa superficie est de 496.87710 km2, avec une population estimée à environ l0 habitants/I(m2.Laprovince compte, sur le plan de la couverture sanitaire, environ 7l formations médicales, hôpitaux et cliniques, réparties entre l'Etat, les Entreprises, les Eglises et les particuliers. Elles se répartissent en 24 hôpitaux publics (Etat), 21 hôpitaux des missionnaires, I hôpital privé, 2 hôpitaux des Forces Armées de la République Démocratique du Congo, une clinique de l'Etat et une clinique universitaire à Lubumbashi. Toutes ces formations médicales comptent environ 1,1.7 64 lits montés. En plus de ces formations médicales, la province du Katanga compte 45 dispensaires des missionnaires, environ 435 centres de santé fonctionnels, une faculté de médecine, une Ecole de santé publique et un Institut supérieur des techniques Médicales (supervisés par l'université de Lubumbashi), un Institut d'enseignement médical et l7 Instituts techniques médicaux. En plus de ce qui précède, différents autres intervenants opérant dans le domaine de la santé au Katanga; il s'agit pour l'essentiel des organisations internationales et des ONGS comme I'LINICEF, I'UNFPA, MSF-Belgique, VISION MONDIALE, ADRA-CONGO, l'OMS, l'etc. III.3.2. La Province Orientale La Province Orientale est l'une des I I provinces actuelles que compte la République Démocratique du Congo. Elle est située dans la partie Nord-Est du Pays. Sa superficie est de 503.239 Km2, pour une population estimée à 9.765 habitants, avec une faible prédominance de femmes (4966 190 femmes contre 4.799.624 hommes). Le niveau intermédiaire, en Province Orientale, compte l0 Districts sanitaires et 13 Bureaux opérationnels qui assurent un rôle d'encadrement, de suivi et de mise en æuvre des directives et politiques au niveau des ZS. Le niveau intermédiaire a aussi pour mission d'offrir, à travers l'Hôpital provincial, les soins de santé de réference secondaire ; un tel Hôpital provincial n'existe pas encore dans la Province. Au niveau périphérique, la Province Orientale compte théoriquement 83 ZS avec 49 HGR et 1284 Aires de santé planifiées dont 1255 disposent chacune d'un CS. A titre de rappel, ce niveau local est chargé de la mise en æuvre de la stratégie des SSP sous la supervision et l'encadrement du niveau intermédiaire. Les difflcultés rencontrées ici seront examinées, à titre illustratif, au niveau des 3 ZS échantillons ci-dessous par l'étude. III.4. Sélection des zones de santé De la même manière que pour le choix des provinces, nous avons d'abord regroupé les zones en rurale, urbano- rurale et urbaine selon la définition du Ministère de la Santé. Dans chaque groupe, nous avons choisi aléatoirement avec la commande « alea >r d'Excel Microsoft 2003, les zones de santé où nous avons mené l'étude qui sont : Figure 1 : Zones de santé enquêtées Tableau I : Les zones de santé retenues dans notre étude N Zone de santé Province avec performance : Orientale haute Province avec Province performance : Katanga faible I 2 J Zone Urbaine Urbano- rurale Rurale Makiso Tshopo Bengamisa Katuba Kipushi Kapolowe III.5. Description des zones de sauté sélectionnées pour l'étude 1 Figure 2: Zone de santé de la province du Katanga Figure 3 : Zone de santé de la province orientale [I.5.1. Zone de santé de Katuba La zone de santé de Katuba se trouve dans la ville de Lubumbashi et implique une population d'environ 213.460 habitants, repartis dans 15 Aires de santé de 6 quartiers. Elle supervise au total25 centres de santé, dont la majorité relève du secteur privé et un hôpital privé. III.5.2. Zone ile santé de Kipushi La zone de santé de Kipushi est une zone de santé urbano-rurale située dans le Territoire administratif de Kipushi, district de Haut-Lomami dans la province du Katanga. La superficie occupée par cette Z.S. est d'environ 6.059 Km2, une population estimée à 177.539 habitants dont 80.857 habitants la ville et 96.684 le milieu rural. Au total, la Z.S. de Kipushi supervise 26 structures intégrées dont 12 Centres de santé et 14 Postes de santé parmi lesquels 5 appartiennent à l'Etat, pour un ensemble de l5 Aires de santé. III.5.3. Zone de santé de Kapolowe La zone de santé de Kapolowe est située dans le District sanitaire de Likasi, province du Katanga. Le BCZS se trouve à Kapolowe, une mission catholique située à 70 Km de la ville de Likasi et à ll4 Km de la ville de Lubumbashi, Chef-lieu de la Province du Katanga. La zone de santé de Kapolowe compte au total 13 aires de santé (A.S) et s'étend sur une superficie d'environ 7000km2. La population totale de la zone de santé est estimée à 133.456 habitants repartis dans les 13 AS. Elle compte 12 centres de santé publics fonctionnels, deux hôpitaux généraux et un centre de santé de réference pour la lèpre à Kapolowe. III.5.4. Zone de santé de Bengamisa La zone de santé de Bengamisa est située administrativement dans le secteur Bengamisa, district de la Tshopo, en Province Orientale, RDC. ZS- fille de celle de BANALIA, elle est issue du découpage de 2004 et appartient au District sanitaire de la TSHOPO-LINDI. Le BCZS de Bengamisa est situé à Bengamisa, à 50Km de Kisangani. Sa superficie est de 10732Km2;avec une population estimée à 102684 habitants pour une densité démographique de 9HlI(m2. elle compte 3 centres de santé de référence (CSR), un hôpital Général de Référence (HGR) en construction avec l'appui de I'IRS, l7 centres de santé (CS) et 23 postes de santé (PS). 1I.5.5. Zone de santé de Makiso La zone de santé de Makiso -Kisangani est située dans la ville de Kisangani, Chef-lieu de la Province Orientale, en RDC. Le BCZS se trouve sur l'avenue Abbé Munyororo no2l5, commune de Makiso- Kisangani. Avec une population estimée à 147643 habitants en 2009(2), la démographique est àe 184 habitantsÆ(.2 darr laZS.LaZS Makiso -Kisangani compte au total 17 Aires de santé (AS), I Hôpital général de référence (HGR) et 2 Centre de santé de réference (csR). III.5.6. Zone de santé de Tshopo Lazone de santé de la Tshopo occupe une superficie de 5.033Km2, pour une population totale estimée à 115497 habitants en 2010, selon les données de la Rewe annuelle 2010. Dans la ZS,la densité démographique moyenne est de 23 hab. /I(m2. Sur le plan socio-économique, la population se donne aux activités principales suivantes : agriculture, petit élevage familial, commerce généralement informel et petite industrie, secteur formel (avec les fonctionnaires de l'Administration publique). La ZS de la Tshopo est subdivisée en 15 A.S. dont 4 sont à potentialité élevée, 6 à potentialité moyenne et 5 à potentialité faible, d'après la classification présentée par le MCZ lors de la revue annuelle 2010. III.6. Sélection des communautés et liste des communautés choisies Les communautés sont représentées par des quartiers pour les zones de santé urbaine et les villages pour les zones de santé rurales. Pour les zones de santé urbano-rurale, les deux notions 'quartier et village) sont utilisées. Les communautés ont été choisies en tirant aléatoirement deux proches du centre de santé (moins de 5Km) et deux éloignées du centre de santé (plus de 5 Km) dans chaque zone de santé lors d'une pré visite des site carla liste actualisée des communautés n'est pas disponible au niveau provincial et central. Dans notre étude, dans les zones urbaines toutes les communautés étaient situées en moins de 5 Km du centre de santé. Tableau 2 : les communautés retenues dans notre étude. N Zone de santé Communauté proche du CS Communauté éloignée du CS 1 2 J 4 5 6 ZS Makiso ZS Tshopo ZS Bengamisa ZS Katuba ZS Kipushi ZS Kapolowe Imani 2 et Neema Huitieme avenue et Neuvieme Bayangene 2 et basule 2 Lufira et Bukama Kamarenge et Mugosthi Quartier I et Quartier 2 Lusambo et Motumbe Babondjao et Ngenegene Bamboleio et Bambae Musumba et Nsele Mukuato et Lufalanga Kimboy et Kinsuka III.7. Collecte des données La collecte des données est partie de la base au sommet. Nous avons commencé avec la réalisation des focus groups avec les membres de la communauté, au même moment les études des cas se poursuivaient. Les préoccupations de la base ont ete vérifiées lors des interviews avec les représentants des communautés (relais communautaires), les leaders communautaires, les infirmiers titulaires, les médecins chefs de zones de santé, les représentants des ONG présents et les médecins inspecteurs provinciaux. La combinaison des discussions en groupe, entretiens approfondis et étude des cas ont permis de faire une triangulation pour mieux comprendre les perceptions et les attentes des communautés dans la prestation de services de santé. 10 lll.7.l. Focus groups discussions Nous avons réalisé au total douze focus groups discussion (FGD) dont deux par zone de santé. Les participants au FGD ont ete sélectionnés au hasard par le chercheur lui-même après concertation avec le chef du village ou du quartier. Chaque FG était composé de huit à neuf personnes, les hommes étaient séparés des femmes et les adultes des adolescents. Les FGD ont durée en moyenne 50 minutes (40 minutes pour le plus court et 65 minutes pour le plus long) et ont été enregistrés sur un support digital avec le consentement des participants. Un guide de discussion traduit en langue locale (Swahili et lingala) avait était utilisé pour animer les discussions en groups. L'animateur était assisté d'un assistant pour la prise des notes. Figure 4 : déroulement des focus groups III.E.2. Entretiens approfondis Au total 46 entretiens approfondis ont lingala et français) dans les six zones été réalisés selon la langue de santé sélectionnées. Un de l'interviewer (Swahili, guide adapte pour chaque LL catégories était utitisée et l'interview enregistrée sur un support digital. On a tenu compte du sexe dans la sélection des personnes à interviewer. Figure 5 : déroulement des entretiens III.8.3. Etudes des eas Six études de cas ont été réalisées par un socio anthropologue dans les zones de santé sélectionnées pour l'étude. Le chercheur a observé comment se passe la recherehe des soins dans la communauté, il a fait des interviews de sortie des malades après son utilisation du service au niveau du centre de santé, une discussion avec les prestataires et une revue documentaire pour ;\ compléter les observations. Figuro 6 : Centre de santé pendant l'étude des cas t2 Catégories Focus groups discussion Entretiens approfondis Etude des cas Communautés 12 20 6 Centre de santé 0 t2 Zone de santé 0 6 ONG 0 6 Province 0 2 Total t2 46 6 Tableau 3 : catégories des focus groups discussions, entretiens approfondis et étude de cas dans les zones d'étude. III.9. Analyse des données Les données récoltées lors des discussions en groupe, des entretiens approfondis et études des cas ont été transcrites, traduites en français et saisies en MS-WORD. Toutes les données textuelles et visuelles ont ete importées dans le logiciel Atlas Ti pour codification et analyse. Figure 8 : Photos prises dans la salle de traitement des données 13 III.9.1. Codification Nous avons utilisé une liste des codes déjà pré établie et unique pour tous les pays impliqués dans cette étude pour faciliter la comparaison des résultats entre pays. Cette liste tient compte des objectifs de l'étude et était discutée antérieurement entre chercheurs des différents pays. Nous avons importé la liste des codes dans l'Atlas Ti et codifié par liste nos données. Des citations riches en sens ont été utilisées pour soutenir les résultats d'analyse. 111.9.2. Citations Nous avons sélectionné des citations riches en idée pour soutenir les résultats d'analyse des nos transcrits. III.10. Considérations éthiques Le protocole d'étude était soumis au comité d'éthique de l'Ecole de Santé publique de l'Université de Kinshasa ainsi qu'au comité éthique de l'Organisation Mondiale de la Santé avant son exécution. En RDC, en plus de l'approbation du comité d'éthique, le protocole a reçu l'autorisation du Ministère de la Santé pour son exécution. Tous les participants à cette étude ont consenti et la confidentialité leur avait été garantie. 1.4 fV. Résultats IV.l. Caractéristiques des enquêtes et des enquêtées Douze focus groups ont été réalisés avec les membres de la communauté dont 3 avec les hommes, 3 avec les femmes, 3 avec les adolescents et 3 avec les adolescentes. Chaque focus groups comprenait 9 personnes. 46 entretiens approfondis dont 15 avec les femmes et 31 avec les hommes. Le tableau 4 montre les caractéristiques des répondants. Au total 840 ménages ont été enquêtés dont 280 en milieu urbain, 280 en péri urbain et 280 et rural. Quarante cinq pourcent des répondants sont des hommes et cinquante cinq pourcent des répondants sont des femmes. En milieu urbain 6l% des répondants sont des femmes, en milieu rural5l%o sont des hommes et en milieu périurbain la participation est 50o partout. Les caractéristiques des ménanges enquêtées sont reprises dans le tableau 5. Tableau 4: répartition selon l'âge et le sexe des participants au focus group et enffetiens approfondies dans les zones d'étude. Niveau Homme Femme Adolescent Adolescente Total Communauté Centre de santé Bureau central de la ZS ONG /OBC Inspection Provinciale de la santé Total 4t 33 27 27 6600 3300 5100 2000 t28 t2 6 6 2 s7 43 27 27 154 15 Tableau 5: Profession des responsables des ménages selon le milieu de vie Profession Péri Urbain urbain Rural Total Sans profession Activité agricole Petit commerce Emploie rémunéré Artisan Grands commerçants Autres Total 106(37,9%ù 82(29,3%ù 63 (22,5%ù 2sr (29,9%ù 3l(l I,l%o) 107(38,2%ù 157(56,1%ù 295 (35,1%ù 73 (26,1%ù 60 (21,4%o) 46 (16,4%ù 179 (21,j%o) 38 (13,6%0) 17 (6,1%ù t0 (3,6%ù 65 (7,7%ù t8 (6,6) 7 (2,5%ù 3 (1,1%ù 28 (3,3%ù 7(2,5%ù r(0,4%ù 0 8(1%ù ", 7(2,5%ù 6 (2,1%ù | (0,4%ù 14 (1,7%o) 280 280 280 840 Sur 840 ménages enquêtés 35% des répondants font les activités agricoles, 30oZ sont sans profession, 2lYo îont des petits commerces, 9Yo ont des emploies rémunérés, 3Yo sont des artisans ,2%o ont des professions non précis et lYo sont des grands commerçants. La majorité des responsables des ménages en milieu urbain sont sans profession (38%), En milieu rural 56Yo des responsables des ménages font des activités agricoles et en milieu périurbain 38% des responsables des ménages font aussi des activités agricoles. Situation matrimoniale En milieu urbain, périurbain et rural 80% des responsables des ménages sont mariés, 77o sont des célibataires ,7%o sont des veufs, 40 sont des divorcés et lo sont des séparés. Niveau d'instruction des responsables des ménages . Sur un total de 840 ménages 39Yo des responsables des ménages ont fait l'école secondaire, 30olo ont fait l'école primaire, 20%o ont fait l'école, 8olo sont des universitaires, 2Yo on fait l'école professionnelle et 0,2o ont fait des écoles non formelles. 15 En milieu urbain des responsables des ménages 49o ont fait l'école secondaire, 43%o en milieu périurbain et en milieu rural43%o ont fait l'école primaire. Tableau 6 : Répartition des enquêtés selon leur âge et leur milieu de vie Age Urbain Péri urbain rural Total Moins de 25 ans 25-34ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64ans 65 ans et plus Total 35(12,5%ù 67(22,5%o) 73(26,1%ù 54(19,3%) 26(9,3%) 25(8,9%ù 280 3s(12§%) 66(2 j,6%o) 83(2e,6%ù 47(16,8%ù 26(9,3%ù 23(9,3%o) 280 35(12,5%ù 73(26,1%ù 73(26,1%ù 67(2s,e%ù 20(7,1%ù t2(4,3%) 280 105(12,sYo) 206(24,5%ù 229(27,3%ù 168(20%) 72(8,6%ù 60(7,1%ù 840 La majorité de responsables des ménages (72%) ont l'âge compris entre 25 et 54 ans cette tendance est presque la même dans le milieu urbain, péri urbain et rural. Tableau 7 : Répartition des enquêtés selon la durée de vie dans le milieu Durée de vie dans Ie milieu Péri Urbain urbain rural Total Moins de lan 1-4 ans 5-10 ans 1 1- 20 ans Plus de 20 ans Total 29(10,4%ù 6l(21,8%o) 74(26,4%) 57(20,4%o) 59(2 l, l%o) 280 t8(6,4%ù 54(19,3%ù 78(27,9%ù 48(17,1%ù 82(29,3%ù 280 t4(5,0%ù 40(14,3%ù 40(14,3%ù 55(19,6%o) t3t(46,8%ù 280 6t(7,3%ù 155(18,5%ù 192(22,9 %) 160(19,0 o/o) 272(32/%ù 840 L7 Trente deux pourcent des ménages dans notre étude ont plus de 20 ans dans leur milieu de vie. En milieu urbain 26Yo des ménages 5 à l0 ans dans leur milieu de vie, en milieu périurbain29o ont plus de 20 ans dans leur milieu de vie et en milieu rural47Yo des ménages sont plus de 20 ans de vie dans leurs milieu de vie. Tableau 8 : Répartition des enquêtés selon leur religion et leur milieu de vie. Religion Urbain Péri urbain rural Total Chrétienne Musulmane Animiste Aucune religion Autres Total 2s8(e2,1%ù t9(6,8%ù 2(0,7%ù t(0,4%ù 0 280(100%ù 256(91,4%o) t4(s%ù 4(1,4%ù 2(0,7%ù 4(t/%ù 280Q00n 262(9j,6%o) 6(2,1%o) 6(2,1%ù 4(1 ,4%o) 2(0,7%ù 280(100%) 776(92,4%o) 39(4,6%o) 12(1,4%o) 7 (0,8) 6(0,7%ù 840(100n Dans notre éttrde 92Yo des responsables des ménages sont de religion chrétienne, 5%o sont des musulmans, lolo sont des animistes,lo sont sana religion et un autre pourcent ont des religions non spécifiques. 18 IV.2. Mise en æuvre des services de santé essentiels au niveau du district (urbain, péri- urbain et rural) Les principaux problèmes rapportés par l'enquête ménage sont repris dans le tableau 9. Tableau 9 : Problème de santé courant dans la communauté. Problème Urbain 7o Périurbain 7o Rural To Fièvre Paludisme Sévère affaiblissement Graves maux de ventre Problème oculaire Arthrite Problème respiratoire Dépression Diarrhée Vomissement chez les enfants Malnutrition Diabète Hypertension Perte de poids Maladie de la peau 67,3 77,6 4 l9,l 8,1 3,7 10,7 1,8 14,3 7 6,3 7,7 17,6 2,6 7,7 79,6 91,1 16,8 30,7 14,3 18,2 32,5 7,1 45,4 25,4 7,1 15,7 27,5 6,1 22,1 67 79,2 10,4 16,8 I l,l 6,5 l6,l 7,2 35,1 l6,l 17,9 7,2 I 1,8 3,9 8,6 Les cinq principaux problèmes de santé identifiés par les communautés sont (par ordre d'importance décroissante) : Le paludisme, la fièvre, la diarrhée, trouble respiratoire et maux de ventre. Les problèmes de santé sont plus ressentis en péri urbain qu'en milieu urbain et rural. La 79 malnutrition est ressentie comme problème de santé en milieu rural qu'en milieu urbain et péri - urbain. L'organisation de l'offre des soins au niveau de la zone de santé est un système à deux niveaux, le premier est le centre de santé (CS) et le deuxième est l'hôpital général de référence (HGR) de la zone de santé. Au niveau du centre de santé on trouve un paquet minimum d'activité qui est fait du curatif, préventif et promotionnel alors qu'à l'hôpital on a un paquet complémentaire d'activité dont le but principal est le diagnostic et hospitalisation des malades. De manière générale, la population ne trouve pas satisfaction dans l'offre des services au niveau du CS et de I'HGR. On trouve dans la communauté d'autres structures qui essaient de répondre aux préoccupations de la communauté dans la recherche des soins de santé. Parmi ces structures, on trouve des pharmacies en plus de vendre les médicaments, administrent aussi des soins sur place (pharmacie dispensaire), des maisons des prières où on amène des malades (chambre de guérison) et des guérisseurs traditionnels. Ces structures pourraient être considérées comme de premier contact avec la population. « Les centres de santé ne répondent pas à aucun de nos besoins. Il n'y a oucun espoir pour nous. Nous sommes déjà morts, nous sommes des gens sons espoir. Comme les centres de santé ne répondent pas, il est donc nécessaire que le ministre de santé paye d'abord les personnels, les médecins ... » (CDE-2-1-U-N-LUF-FGD-F-A-CM-43.rtf). La majorité des structures sanitaires est moins fonctionnelle, pas d'équipements, pas des médicaments disponibles dans la structure sanitaire, le personnel est généralement démotivé et mal payé. Les soins administrés perçus comme trop coûteux et non accessible à la population dont la majorité est pauvre. « Nous sommes dans un centre de sonté où tout le matériel n'est pas vraiment adéquat, car nous travaillons dans un état de délabrement ovancé, nous manquons même des lits gtnécologiques, même la table de consultation, d'où que le gouvernement nous vienne en aide. » (CDE'-[-2-P-X- SAI-IDI-F-A-HO-46. rtf). En milieu urbain, les structures sont proches (moins de 5 Km) de la communauté mais dont la majorité est privée à but lucratif. En milieu rural, on trouve plus des structures étatiques mais souvent plus éloignées des communautés. Les communautés de manière générale rejettent la responsabilité àl'état et aux ONG. L'état non seulement il ne met pas les moyens nécessaires et suffisants pour permettre aux structures de bien fonctionner mais en plus il ne joue pas correctement son rôle de régulateur du système de santé laissant ainsi la population à la merci des privés lucratifs. Pour ce qui est des ONG, l'impact de leurs interventions semble être peu ressenti par les communautés. « La faute est incombée au gouÿernement. Si le gouvernement paye bien les gens, les infirmiers diront comme on m'o payé, je dois préférer mon travoil, sinon on peut me suspendre. Là il va bien soigner la population. » (CDE-1-1-U-N-NEE-FGD-M-A-CM-40.rtf). Il existe aussi plusieurs programmes spécialisés du ministère de la santé qui opère sur le terrain tel que le programme élargi de vaccination (PEV), le programme national de lutte contre le SIDA 20 (PNLS), le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT), programme national de lutte contre le paludisme (PNLP), programme national de lutte contre la THA (PNLTHA),... il y a aussi des partenaires comme vision mondiale, USAID, UNICEF, GAVI, SANRU,IRC, CTB,Global fund, OMS, MSF,PNUD, CROIX ROUGE,... « Oui, je cite comme la Croix-Rouge qui traÿaille collaboration cmec l'Unicef et OMS. Dans notre organisation, nous avons les partenaires comme I'Unicef PNUD fond mondial, OMS dans I'appui technique, MSF dans la vaccination. Je peux citer que cela ». (CDE-1-2-P-X-TSH-IDI- M-A-ST-58.rtf). Le défis majeur de la mise en Guvre sont : la sous utilisation des services de santé par les communautés (moins de 30%o de manière générale), faible complétude et promptitude des rapports SNIS, non respect des normes par les privés, le manque des médicaments dans les structures de santé, la référence et contre référence presque nulles et non respect du PMA et PCA entre centre de santé et hôpital général de référence surtout dans les privés et un pouvoir économique limité ne permettant pas aux patients d'honorer la facture des soins et recours au gage d'objets de valeur ou à un payement fractionné/échelonné. Enfin pour leur part, certaines us et coutumes constituent des défis importants en matière de santé publique dans la Z.S. On cite généralement le matrilignage, la croyance à la sorcellerie et à l'envoûtement, l'expansion des mouvements religieux hostiles à certains faits de la médecine moderne, comme la vaccination et la transfu sion sanguine. Les principaux problèmes rapportés par l'enquête ménage sont repris dans le tableau 9. Tableau 9 : Problème de santé courant dans la communauté. Problème Urbaino/" Périurbain 7o Rural To Fièwe Paludisme Sévère affaib I issement Graves maux de ventre Problème oculaire Arthrite Problème respiratoire Dépression Diarrhée 67,3 77,6 4 10,7 1r8 14,3 79,6 91,1 16,8 30,7 14,3 18,2 32,5 7,1 45,4 67 79,2 10,4 16,8 l1,l 6,5 l6,l 7,2 35,1 l9,l 8,1 3,7 2t Vomissement chez les enfants Malnutrition Diabète Hypertension Perte de poids Maladie de la peau 25,4 7,1 15,7 27,5 6,1 22,1 16,1 17,96,3 7,7 17,6 216 7,7 7,2 I 1,8 3,9 8,6 Les cinq principaux problèmes de santé identifiés par les communautés sont (par ordre d'importance décroissante) : Le paludisme, la fièvre, la diarrhée, trouble respiratoire et maux de ventre. Les problèmes de santé sont plus ressentis en péri urbain qu'en milieu urbain et rural. La malnutrition est ressentie comme problème de santé en milieu rural qu'en milieu urbain et péri - urbain. IV.3. Perception de la communauté sur Ia santé et les services de santé et prestations des services de santé IV.3.1. Prise de conscience et connaissance des problèmes de santé De manière générale la bonne santé est perçue comme mieux vivre. Pour les communautés mieux vivre, c'est bien manger, bien dormir, se reposer suffisamment, être en mesure de se promener et avoir un travail qui lui permet de gagner de l'argent pour être capable de résoudre tous ses problèmes. Une personne en bonne santé ne doit pas avoir des soucis et doit être en mesure d'aller facilement à l'hôpital en cas de problème de santé (voir figure « Quand quelqu'un dit qu'il est en bonne santé c'est lorsqu'il mange bien. Et puis il doit travailler comme sa santé le lui permet. Il doit avoir une bonne vie. Il doit avoir de l'argent qui lui permet de nourrir ses enfants, de bien les vêtir » ( CDE-2-1-U-F-MUS-FGD-M-A-CM- 01.rtf). Etre en bonne santé est aussi perçue par d'autres personnes comme le fait de ne pas tomber malade, d'être fort pour travailler, avoir de I'argent pour mieux répondre aux besoins de sa famille. Bref, il faut avoir de l'argent pour dire qu'on est en bonne santé car sans argent pas moyen d'être en bonne santé par ce qu'on aura des soucis. <<Etre en bonne santé c'est n'oyoir pas des problèmes. Etre bien chez soi. Tu supportes bien ta maison c'est-à-dire on te paye le salaire à temps et régulièrement et tu t'organises bien. » (CDE'- 2-1 -U-F-MUS-FGD-M-A-CM-0 1. rtf). Pour d'autres personnes, être en bonne santé c'est avoir un bon corps, ne pas être maigre et avoir une bonne mine. En regardant une personne, on peut déjà dire qu'il est en bonne santé ou pas sans le moindre doute de se tromper. Par contre d'autres pensent qu'il est très difficile de dire 22 que cette personne est en bonne santé ou pas sans faire des examens à l'hôpital. Une personne peut paraître en bonne santé mais porte déjà en elle des germes de la maladie. « Quelqu'un pour sqvoir qu'il est en bonne santé, il faut d'abord aller à l'hôpital se faire examiner. Peut être que tu peux avoir la santé mais tu as la maladie dans le corps... » (CDE-2- 1 -P-F-MUK-FGD-M-Y-CM-10. rtQ. Le tableau l0 résume les signes de bonne santé selon les ménages Tableau 10 : Signes de bonne santé Signes Urbain Périurbain Rural Total Capacité de travailler 201 (72%o) 251 (90%ù 236 (85,2%o) 688 Capacité de se mouvoir 152 (54,5%ù 196 (70,3%ù 204 (73,6%ù 552 Les activités physiques 75 (26,9%ù 123 (44 ,l%o) 90 (j2,5%o) 288 Dormir et se réveiller 92 (20,4%0) l7l (34,4%ù 92 (33%ù 355 Pas de douleur 57 (i3%ù 96 (61,1%ù 73 (20,4%o) 226 Dans tout le milieu urbain, périurbain et rural plus de 70% disent que les signes de bonnes santés sont la capacité de travailler et de se mouvoir. La perception de l'état de santé par les ménages est résumée par les figures 9, l0 et I l. PERGEPTION DE L'ETAT DE SANTE EN MILIEU URBAIN Maulaise '150/o ,**^ÉD* Figure 9. Perception de l'état de santé en milieu urbain 23 PERCEPTION DE L'ETAtr DE SANT EN MILIEU PER! URBAN lvhu\aise 14o/o Figure 10. Perception de l'état de santé en milieu péri- urbain PERGEPTION DE L'ETAT DE SAI\ITE EN iIILIEU RURAL Ivbuvaise 19o/o Figure I l. Perception de l'état de santé en milieu rural Cinquante pourcent de la population à l'Est de la RDC pergoivent comme bon leur état de santé. Moins de20Yo de la population perçoivent comme mauvais leur état de santé. Une structure des soins (centre de santé et hôpital) est perçue comme bonne lorsqu'elle est propre, lorsque l'accueil de malades y est bon, lorsqu'elle dispose des équipements nécessaires pour administrer les soins et des médicaments essentiels. C 24 « Pour que le centre soit bien, il fout qu'il y ait des matériels qui concordent avec le centre de santé, et puis un bon accueil soit là dans ce centre de santé là, qu'on ne vise pas seulement le problème d'argent, qu'on soigne d'abord les malades. » (CDE-1-I-U-N-NEE-FGD-M-A-CM- 40.rt$. Un bon centre de santé est aussi là ou le personnel médical est bien qualifié, offre un bon accueil aux malades et est permanent au centre. C'est un centre où lorsqu'on y arrive avec un malade même pendant la nuit, on trouve toujours un personnel soignant qui reste sur place, sa maison se trouve à cote du centre de santé, et il peut bien s'occuper du malade. « Qu'il y ait une permanence au centre. Qu'il y ait une maison où I'infirmier est logé en peftnanence aÿec sa famille même si I'autre médecin sort mais que celui de la permanence soit I à. » (CDE-2-1-P-F-MUK-IDI-M-A-CI-15. rtf). Un bon centre de santé pour la majorité des communautés est celui où le coût des soins est à la portée de la population dont la majorité est pauvre. Cette structure donne la guérison à moindre coût lorsqu'on s'y rend. Dans cette structure des soins, lorsque le malade arrive, on s'occupe d'abord de la personne en lui administrant les soins nécessaires pour qu'elle se sente mieux avant de demander de l'argent. De manière générale le service de santé est perçu comme très coûteux pour une population en majorité pauvre. Toutes les communautés sont d'avis que si on n'a pas d'argent et qu'on est malade, il est inutile de se rendre au centre de santé car on ne saura pas obtenir les soins. « Les soins sont très coûteux, la population est pauvre c'est ce qui favorise l'automédication, quand quelqu'un n'q pas d'argent il reste à la moison ». (CDE-2-1-U-N-LUF-IDI-M-A-CI- 04.rt0 (1.3.1). A l'hôpital, il est connu que le personnel soignant commence d'abord par demander de l'argent avant de poser un acte médical, quel qu'il soit. Sans argent,le personnel soignant ne touche pas le malade. Et pour ceux qui disposent d'un peu d'argent, il est inutile d'aller au centre de santé car l'argent suffrra à peine pour l'étape de la fiche, consultation ou examens de laboratoire ; et plus rien ne restera pour l'achat des médicaments. «Dans tous les hôpitaux, même dans les dispensaires, c'est qu'il n y a pas I'amour. Tu aruives comme ço, pour te faire lafiche, depuis qu'il pose son sÿlo. Tu lui dis : Papa, écrit, mon enfant vo mourir, il te répond, donne I'argent. Il met même sa jambe sur une autre. Toi tuvos t'agiter et on te dit : donne I'argent. Pendant que I'argent aruive, I'enfant meurt. Il n y a pas d'amour. Pour arriver à I'hôpital ou au centre, il faut l'argent au grand complet sinon tu ÿas mourir si tu n' as pa s I' argent. » (CDE-2-[-R-F-KIS-FGD-F-A- CJÙI-22.rtD. La figure 12 donne une représentation de la perception du point de vue des ménages. PERCEPTION DES SERVICES DE SANTE DANS LA COMMUNAUTE Figure 12. : Perception des services de soins dans la communauté Plus de 55 o de la population perçoivent les services de santé comme bon. l7o de la population en milieu urbain, ll%o en milieu rural et moins de 5Yo en péri urbain ne savent rien dire des services de santé. La population décide dans la majorité des cas d'aller directement chez le vendeur de médicaments lui présenter ses plaintes et celui-ci à son tour lui donne le médicament dont elle a besoin pour guérir dépendamment de la maladie. Ce phénomène est appelé << pharmacie dispensaire >> dans plusieurs communautés et semble être plus rependu dans la zone de santé de Kapolowe, province du Katanga. Dans d'autres zones de santé comme Makiso dans la province orientale, c'est plutôt un phénomène appelé <<chambre de guérison » qui y est plus fréquent. Dans cette zone, les malades au lieu d'aller au centre de santé, préfèrent être internés dans une chambre pour des prières intenses pendant quelques jours dans le but d'obtenir une guérison. En effet, les communautés disent que dans les centres de santé, même lorsque l'on dispose de l'argent pour payer les soins, les médicaments ne sont toujours pas disponibles sur place ; le personnel médical fini toujours par livrer une ordonnance médicale pour acheter les médicaments dans une pharmacie en dehors du centre de santé. « Même les produits, il n'y en a pas. On te fera seulement I'ordonnance, on te dit va acheter ceci ou cela, ÿa pdyer telle ou telle autre chose. » (CDE-2-1-R-F-KIS-FGD-F-A-CM-22.rIf). 26 Enfrn plusieurs attitudes sont développées dans les communautés lorsqu'on est malade : Si on n'a pas d'argent soit on reste à la maison sans rien faire, soit alors on utilise des plantes médicinales ou encore on fait recourt à la prière (chambre de guérison). Si on a un peu d'argent soit on achète directement les médicaments à la pharmacie (pharmacie dispensaire) ou alors on recourt à un guérisseur traditionnel (médecine traditionnelle) par ce que ici les prix sont négociables et payables à la fin du traitement habituellement. On se rend généralement au centre de santé soit si on dispose d'assez d'argent soit si on a échoué partout et que le cas s'est aggravé. « Les gens prennent des aspirines a la maison c'est por manque d'argent aussi. Tu vas à I'hôpital on commence parfaire lafiche, pour que le docteur te consulte, tu dois payer I'orgent, le lit pour dormir tu poies de l'argent, tout cela les ordonnances, c'est pourquoi les gens pensent que je n'ai pas de I'argent je reste à la maison » (CDE-1-1-U-N-IMA-FGD-F-A-CM-38.rt). Le rapport entre les communautés et les personnels soignants n'est pas perçu de la même manière selon qu'on est en milieu urbain ou rural. En milieu urbain, on remarque un manque de confiance de la population envers le personnel médical. << Par ailleurs, I'impaiement du personnel, dans le secteur public, a des conséquences énormes notamment I'absentéisme, la négligence et le retard ; ce qui, logiquement, entraîne la désertion des services par les malades déçus. » (CDF,-2-2-R-X-KAP-Ext-X-X-HO-63.rtf). En milieu rural, par contre la population se plaint du fait que le personnel médical n'est pas permanent. Il n'est pas disponible quand on a besoin de lui. Les conditions de vie qui sont généralement moins bonnes au village qu'en ville font que la majorité des personnels soignants préftrent habiter dans un grand centre et faire le va et vient s'il est affecté dans centre qui est en milieu rural. Le personnel soignant est pour la plupart mal payé. Pour assurer sa survie, le personnel médical pratique un commerce informel en s'amenant au centre avec quelques produits médicaux qu'il vend aux malades. « Il va te proposer un médicament que tu ÿas chercher partout dans les pharmacies, tu ne ÿqs pas en trouver. Quand tu restes là, il te dit, moi je I'ai ici mais ce n'est pas pour moi. Après il te fait vendre tout ça pour qu'il profite de I'argent qui est entre tes poches ; alors comment la population peut continuer àfréquenter là » (CDE-1-1-U-N-NEE-FGD-M-A-CM-40.rtf). D'autres encore préfèrent demander aux malades de les rencontrer dans un cabinet privé pour avoir de meilleurs soins (milieu urbain). Ceux qui sont impliqués dans des projets vont jusqu'à vendre les médicaments du projet alors destinés à être donnés gratuitement aux malades. <<Avant, les agents de l'Etat ne faisait pas du commerce. Mais maintenant nous voyons nos docteurs il trovaille, il est médecin à Sendwe, il a aussi un cabinet pour lui- Je pors là à Sendwe, il me dit suis-moi à mon cabinet. Là il va bien te soigner par rapport à Sendwe » (CDE-2-l-U- N-LUF-FGD-F-A-CM-43. rtf). En milieu urbain, on trouve une forte concentration des structures des soins (centres de santé, dispensaire, polyclinique) dont la majorité est privée à but lucratif. En milieu rural par contre, les 27 centres de santé sont situés loin des communautés avec de fois des problèmes d'accessibilité géographique. Le personnel médical est aussi en forte concentration en milieu urbain qu'en milieu rural à cause des conditions de vie jugées médiocres en milieu rural. La population pense que le personnel médical s'occupe mieux de malades qui ont beaucoup des moyens, beaucoup d'argent, que ceux qui sont pauvres. Et que l'apparence extérieure au moment d'arriver au centre de santé, détermine le type d'accueil par le personnel médical. Celui qui vient avec un bon véhicule par exemple a plus d'attention de la part du personnel soignant que celui qui arrive à pied. « Ce qu'elle dit c'est vraie, tu peux voir celui qui est venu à pieds et celui qu'on descend de la Prado, on tremble pour celui qui vient en prado. Celui qui est venu à pieds on lui dit met toi là- bas. Porce qu'ils sayent que ceux là ont des moyens ils vont leur laisser I'argent. » (CDE-2-l-U- N-LUF-FGD-F-A-CM-43. rtf). Selon l'enquête ménage, en cas de douleur par exemple, la structure consultée le plus est l'hôpital comme l'indique le tableau 11. Tableau 9 : ltinéraire thérapeutique en cas douleur Structure des soins Urbain Périurbain Rural Total Nulle part Hôpitalgénéral Tradi-praticien Spirituel Ne sait pas Total 22 (7,9%) 23L (82,5%) 5 (L,8%) 7 (2,5%) t5(5,4%) 280 (100%) L7 (6,7%) 254 (90,7%) 4 (7,4%) 3 (7,7%) 2 (0,7%) 280 (100%) 27 (9,6%) 232(82,9%) 6(2,7%) 5 (7,8%) LO(3,6%) 280 (L00%) 66 (7,9%) 7L7(8s,4%) L5 (7,8%) L5 (7,8%) 27 (3,2%) 840 (100%) Dans l'étude 85% de responsables des ménages disent que quand ils ont un problème de santé ils vont consulter l'hôpital général et 2% vont chez les tradi-praticiens et chez les spirituels. IV.3.2. Rôle du Gouvernement perçu La communauté pense que le gouvernement a trois rôles majeurs à jouer en ce qui concerne la santé de la population : rendre disponible et rapprocher le service de la communauté, réguler le système de santé et lutter contre la pauvreté. Le gouvernement doit multiplier le nombre de centres de santé et les hôpitaux généraux de références devraient être proches de la communauté. Ces structures doivent être bien équipées avec un laboratoire qui répond au besoin de la 28 communauté. L'état doit amener aussi des médicaments essentiels dans les structures des soins. << Que l'Etat congolais subventionne conséquemment le secteur de la santé et paie valablement et régulièrement les prestataire s. » (CDE-1-2-U-X-MAK-Ext-X-X-HO-66.rtf). Comme le gouvemement n'a pas suffisamment des moyens, qu'il joue aussi un rôle de plaidoyer, mobilisation des ressources au près des partenaires. << Bon, le rôle du gouvernement, c'est dans le cadre de plaidoyer pour surtout, identifier les partenaires, mobiliser les partenaires pour appuyer la zone de santé ». (CDE-1-2-R-X-BEN- IDI-M-A-Ho,-26.rtf). Il y a des organisations confessionnelles, des privés lucratifs et des ONG qui interviennent sur le terrain dans l'offre de service de santé. il est important pour le gouvernement de mettre en place des normes à suivre et de réguler les différentes interventions de ses partenaires dans la santé. Enfin, comme la population doit toujours payer ses soins, cette population est pauvre par manque de travail. Le gouvernement doit améliorer le niveau de vie de la population, donner du travail aux gens et ce dernier saura payer leurs soins. << Il faut que à un certain moment que le niveau de vie déjà s'améliore, si les gens ont des moyens ils peuvent se prendre correctement en charge, aller à I'hôpital payer les soins, là ça vo aller de soi. Ce sont des choses pareilles qui décalent, qui dépassent les cadres soit du ministère de la santé publique. Il faut que I'environnement socio-économique soit meilleur. » (CDE-1-2- U-X-KIS-IDI-M-A-HO-39. rtf). Les figures l3 et 14 résument le rôle du gouvernement selon les ménages PERCEPTION DE LA CONTRIBUTION DU GOUVERNEMENT A LA PRESTATION DES SANTE 29 Figure l3 : Perception sur la contribution du gouvernement à la prestation des services de santé Plus de 60%o de la population trouvent suffisant la contribution du gouvernement à la prestation de santé. Moins de lo n'ont aucun avis à donner. PERCEPTION SUR LA GONTRIBUTION DU GOUVERNEMENT A LA SANTE Figure 14 : Perception sur la contribution du gouvernement à la santé Presque 50%o de la population de la population en milieu péri urbain et rural perçoivent insuffisant la contribution du gouvernement à la santé. Moins de20%o pensent que la contribution du gouvemement est suffisante. Presque 50Yo de la population en milieu urbain n'ont aucun avis sur la contribution du gouvernement à la santé. IV.4. Expériences et implication des communautés dans la prestation des services de santé La population participe aux activités de santé au travers des organes de participation communautaire telle que Ie comité de développement de santé (CODESA), le comité de santé (COSA), comité de gestion (COGE)... Ces organes sont composés des relais communautaires (RECO), des leaders communautaires (chef de village) et de l'infirmier titulaire (lT) du centre. « C'est à travers peut être la formation de CODESA, parce que chaque aire de santé à son CODESA qui travaille avec le centre de santé de la place. Avec ces gens ÿenus de la population, 30 ils sont impliqués dans les problèmes de soins de santé. » (CDE-2-1-U-N-LUF-IDI-M-A-CI- 04.rt|. Le relais communautaire est un membre de la communauté qui a été choisi par elle-même pour être un pont entre le centre de santé et la communauté. Généralement, on trouve un relais dans chaque village ou un relais pour 15 maisons en milieu urbain. Ils sont formés sur les signes de certaines maladies et orientent la population vers le centre de santé en cas de problème de santé. Ils sensibilisent les ménages sur leur responsabilité. Ils se réunissent une fois par mois pour débattre des problèmes de santé. Les relais amènent les doléances de la communauté au près de l'infirmier titulaire pendant ces réunions. << Les relais communautaires passent dans des ménages sensibiliser les mamans enceintes, les malades, les questions d'ossainissement ftygiène). Pendant l'épidémie de cholera, cette sensibilisation a be aucoup aidé. » (CDE-1-1-U-N-IMA-IDI-M-A-CL-47 .rtD. Ces organes de participation communautaires sont peu fonctionnels dans beaucoup d'aire de santé. En milieu urbain, cette structure est presque inexistante dans la majorité des cas. On trouve de fois quelques relais communautaires généralement non connus de la communauté qu'ils sont censés représenter. Ils sont plus pris comme des agents du centre de santé et non comme représentants de la communauté. Ils sont désignés par l'infirmier titulaire de l'aire de santé. Le fait que la majorité des structures sanitaires dans la partie urbaine soit privée avec un but lucratif, la population ne se retrouve pas. Et son implication devient alors difficile. Et aussi les privés n'aiment pas associer la communauté dans la gestion de leurs structures sanitaires qu'ils considèrent comme bien privé devrant leur produire des bénéfices. « La plupart de structures privées redoutent le CODESA qu'elles suspectent de s'impliquer dans leur gestion ; d'où son in opérationnalité dans beaucoup d'Aires de santé.>> (CDE-2-2-U'X- KAT-Ext-X-X-HO-6 1. rtf). Dans le milieu rural, les organes de participation communautaire semblent être plus fonctionnels. En général le relais communautaire est un membre de la communauté qui sait lire et écrire et qui est élu par la communauté elle-même. Il est bénévole et sa motivation provient des campagnes de vaccinations et des collations lors de différentes formations. Par ailleurs, beaucoup de relais se découragent après un temps et pensent qu'ils doivent être payés pour le travail qu'ils font. On leur demande généralement de consacrer l0%o de leur temps pour les activités communautaires mais dans la majorité de cas, ils passent plus de temps au centre et deviennent comme des agents du centre de santé. Des expériences de participations communautaires existent dans plusieurs communautés rurales comme urbaines. Ces expériences montrent que la communauté est toujours prête à s'impliquer dans une activité communautaire si elle est bien informée et bien encadrée. La population intervient souvent dans le choix de site, dans la fabrication des briques, le transport de l'eau et du 31 sable lors de la construction du centre de santé. << La contribution qu'on nous demande pour le centre ? On aide vraiment en fabriquant des briques, en creusant le sable, c'est ça notre contribution. » (CDE-1-1-R-N-BAY-IDI-M-A-CL- 18.rtf). C'est le cas des zones de santé de Bengamisa et de Kapolowe où les communautés ont contribuées à la construction des centres de santé en choisissant le site et en apportant les briques, du sable etde l'eau. L'IRC, qui appuie lazone de santé, apporte lestôles, du matériel médical, des médicaments et paye les primes du personnel du centre. << La population a déjà commencé comme pour la construction de ce centre, la population a amené de l'eau, du sable, préparé la nouruiture pour les maçons. » (CDE-2-1-R-F-KIS-IDI-M- A-CL-08.rtf). Dans le cadre de certains projets, le système de gratuité des soins est appliqué pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Les autres catégories payent un forfait qui couvre l'épisode maladie. L'argent que payent ces autres catégories est gardé dans une Banque pour la pérennisation du système en fin projet. Au début du projet la population refusait d'utiliser le service car ne comprenant pas comment on peut donner gratuitement les soins aux enfants et donc de mauvaise qualité. Mais grâce à une forte sensibilisation de la communauté par des relais communautaires qui font eux même le suivi de la gestion des médicaments au centre de santé, on observe actuellement une forte augmentation de l'utilisation du service qui va de 20 à80Yo. << Nous sommes impliqués, nous faisons aussi les inventaires ovec les pharmaciens et les autres tel que le président, les infirmiers nous cmons aussi nos copies pour les médicaments. >> (CDE-l- 1 -U-N-NEE-IDI-F-A-CI-53. rtf). Dans la zone de santé de Kapolowe, la population se sent trahie par le personnel médical et ne se retrouve plus dans le système. Ici, la population elle-même avait construit certains centres de santé en apportant des briques, du sable, de l'eau et presque chaque ménage avait cotisé pour la construction du centre de santé. La population se reconnaissait dans ces centres de santé en disant que c'était leurs centres parce que construits par eux même. Les partenaires de la zone de santé avaient apporté des médicaments et, un système de tarifications par épisode maladie était mis en place. C'était la fierté de toute la communauté mais actuellement, la zone de santé n'a plus d'appui, le centre de santé n'a plus de médicaments et procède à une tarification par acte qui semble être trop coûteux pour la population qui se reconnaît pauvre. La population se sent trahie par le centre, regrette et dit : << notre propre centre de santé que nous cmons construit se détourne contre nous ». La communauté estime qu'elle ne pourrait plus jamais contribuer à la construction d'un autre centre de santé. 32 « Oui pour acheter ce centre de sonté la population aÿait participé. On est passé de porte en porte pour récolter I'argent de cotisation c'est la population qui à sorti l'argent pour pqyer ce centre de santé. Maintenant nous la population qui a acheté ce centre de santé, celui-ci se retourne contre nous. >> (CDE-2-1-R-N-PRE-FGD-M-A-CM-23.rt0. Dans la zone de santé de Makiso avec la CTB, la population de l'aire de santé s'enregistre au près du relais communautaire moyennant 1000 FC (l.ldollars) par famille. Les familles enregistrées ont un jeton annuel qui permet en cas des maladies de payer les soins avec une tarification forfaitaire par épisode maladie (1.7 dollars) qui donne aussi droit à la continuité des soins au niveau de l'hôpital en cas de transfert. Si on n'a pas le jeton on paie les soins avec une tarification par acte. Le manque à gagner pour la structure qui soigne est compensé par la CTB. Cette politique à amené le taux d'utilisation de service à plus de 70o/o. Les relais communautaires transmettent les doléances de la communauté à l'infirmier titulaire. Ils font des visites familiales pour sensibiliser les mamans et encourager les malades qui traînent encore à la maison à se rendre à I'hôpital. << Nous prenons les problèmes de la population pour les amener au centre de santé. Lorsqu'il y a des maladies comme les épidémies, noug nous sommes l'æil, nousfaisons des visitesfamiliales dan s I e s fam i I I e s ... » (CDE-2-[-R-F-KIM-IDI-F-A-CI-20. rtfl. Dans certains centres de santé surtout en milieu rural, les représentants de la population sont associés à la gestion du centre de santé (planification, suivi et évaluation des activités). Ils sont aussi impliqués dans plusieurs activités de masse (campagne de vaccination, distributions des moustiquaires,..). D'autres personnes pensent que le rôle de la communauté doit se limiter seulement à l'utilisation du service de santé. << En terme de prestation de services,le rôle de la population je crois qu'il réside essentiellement dans I'utilisation des services... » (CDE-1-2-U-X-KIS-IDI-M-A-HO-39.rtf). Selon les ménages, la figure l5 représente l'implication des communautés. 33 IMPLICATION DES COMMUNAUTES DANS LA PRISE DE DECISION Figure 15 : Implication des communautés dans la prise des décisions Quarante pourcent de la population en milieu urbain et péri urbain trouvent bon l'implication de la population dans la prise des décisions. Presque 40o en milieu péri urbain et rural pensent que leur implication est moyenne. Plus de 30 o de la population en milieu urbain et rural n'ont aucun avis sur leur implication dans la prise des décisions. IV.S. Attentes des communautés relatives aux services de santé répondant aux besoins de la communauté Parmi les raisons de non accès aux soins, les ménages ont évoqués les raisons inscrites dans le tableau 10. Accessibilité Urbain Périurbain Rural - Total I Pas des moyens de payer Pas de moyens de transport A cause de la distance Pas de moyens de transport Médicaments du non appropriés Total 2s7 (e1,8%ù t7 (6,1%ù 0 0 t(0,4%ù 280 (100%0) 2s2(e0%ù t4(s%ù 3(l,l%o) 2(0,7%ù 2 (0,v%ù 280 (100%ù 8t (81/%ù 35(12,5%ù l(0,4%o) 737 (87,7%ù 66(7,9%ù 4(0,5%o) 2 (0,2%ù 3(0,4%ù 0 0 280 (100%o) 840 (100%") 34 Plus de 80% de responsables des ménages ont avancé le manque des moyens de payer les soins de santé comme raison d'inaccessibilité aux soins dans toutes les communautés et cela est suivi des manque de moyens de transports. Ainsi donc, les communautés attendent que l'état récupère son leadership dans le secteur de la santé. La population pense que l'état a démissionné depuis un certains temps de ses responsabilités dans le secteur de la santé. << Que l'état prenne sa responsabilité et prenne la santé de la population en mains plutôt que de I a i s s e r aux priv é s ». (CDE-2 -1 -U-F-MUS-FGD-M-A-CM-0 1. rtf). Il ne joue plus son rôle régulateur du système sanitaire. La communauté pense que l'état I'a abandonnée. Il les a laissées à la merci de toutes ces organisations (privées à but lucratif, confessionnel, ONG) qui interviennent dans la santé. Ces organisations se retrouvent seules sur terrain sans personne pour réglementer leurs actions. La loi si elle existe n'est plus respectée. « Que l'état prenne sq responsabilité et applique tous les règlements. » (CDE-2-1-U-F-MUS- FGD-M-A-CM-O1.rtfà). Dans ces conditions, la communauté estime qu'il est difficile de bénéficier des soins de meilleure qualité et à un coût accessible à tous. Les communautés attendent que l'état et ses partenaires dans la santé apportent des médicaments en quantité suffisante dans les centres de santé. << Seulement les médicoments dans les centres, il n'y a pas des médicaments, il n'y a pas de lits même les seringues manquent ; on t'envoie seulement d'aller chercher à la pharmacie.»» (CDE- 2- 1 -R-N-PRE-FGD-M-A-CM-23. rtf). La communauté pense que la disponibilité des médicaments au niveau du centre de santé éviterais aux prestataires de livrer des d'ordonnances médicales aux malades pour qu'ils aillent payer les produits dans les pharmacies qui sont souvent loin du centre. Le manque des médicaments au niveau du centre de santé est l'une des causes de la sous utilisation des services par la communauté.La population préfère aller directement à la pharmacie parce que de toute façon, on va encore lui donner une ordonnance médicale dont les produits ne seront pas au centre de santé. << Ceux qui en abusent ce sont les personnes qui travaillent dans ces hôpitaw parce qu'ils ne savent pas que les gens souflrent en les envoyant encore dans les pharmacies.. . » (CDE-1-I-R- N-BAY-FGD-M-Y-CM-30. rtfl. L'état doit bien payer le personnel médical pour qu'il soit disponible et motivé à faire correctement son travail, l'administration des soins d'abord et en suite le paiement de la facture. << Nous voulons que les centres de l'Etat que I'Etat donne les médicaments. Même si on demande l'argent pour les fiches mais que les médicaments soient gratuits. Que I'Etat donne les 35 qppareils des examens. Qu'il nous donne aussi l'échographie au centre de santé... ». (CDE-2-L- U-N-LUF-FGD-F-A-CM-43. rtf). L'étÀt doit construire beaucoup des centres de santé proches de la communauté pour résoudre le problème d'accessibilité. En milieu rural, c'est plus l'accessibilité géographique qui pose problème parce qu'un grand nombre des communautés habite loin du centre de santé (plus de 5 Km). Par contre en milieu urbain presque la majorité des communautés est proche du centre de santé (moins de 5 Km). Mais c'est plutôt un problème d'accessibilité financière qui se pose car la plupart des centres de santé sont privé à but lucratif. Les communautés en milieu rural réclament un service permanent. Le personnel médical qui y travaille ne préfère pas habiter sur place. Ils habitent dans une cité ou une ville et vient travailler le matin pour repartir l'après midi. « Ilfaut qu'il y ait de la propreté et des docteurs qui restent ici sur place et non des docteurs qui viennent soigner et partent. » (CDE-2-1-P-F-MUK-FGD-M-Y-CM-10.rtf). Aussi le personnel qualifié n'accepte pas d'aller travailler en milieu rural à cause de mauvaises conditions de vie. La communauté dit qu'il est très difficile de trouver un personnel qualifié au centre de santé en cas d'urgence la nuit. « Il n'y a pas de soignant, c'est un danger que court la population. On devait avoir un médecin permanent qvec sa maison juste à coté de I'hôpital. » CDE-2-1-P-F-MUK-IDI-M-A-CI-15.rtf). La population pense qu'il est nécessaire de prévoir une motivation supplémentaire pour les infirmiers qui acceptent d'aller en milieu rural. << Le mieux à faire serait d'inverser le financement du système de santé en accordant plus de moyens au niveau opérationnel, en supprimant les postes budgétivores et en octroyant des primes spéciales au personnel travaillont dans les CS du milieu rural pour I'inciter à y rester. >> (CDE- 1 -2-R-X-BEN-Ext-X-X-HO-64.rt). Les communautés pensent que l'Etat devrait donner du travail à tout le monde. Il doit améliorer les conditions de vie de la population pour qu'elle soit en mesure de payer elle même les soins. << Que le social de la population soit amélioré pour permettre à la majorité de celle-ci d'accéder aux s o in s de s ant é e s s e nt i e I s » (CDE-2-2-U-X-KAT-Ext-X-X-HO-6 1. rtf). La population estime que donner du travail aux gens est plus important pour eux que multiplier le nombre des centres de santé, parce que sans argent même si les centres sont nombreux, ils ne sauront pas les utiliser par manque d'argent. Les soins ne seront jamais gratuits. « On peut ouvrir les centres, ça ne sera pas toujours gratuit. Il faut donner du travail. Qu'on ouÿre beaucoup d'entreprises par ci - par là ». (CDE-2-1-P-N-KAM-FGD-F-Y-CM-37.rtf). 36 IV.6. Disposition (pouvoir et capacité) et contraintes pour des communautés à participer à la prestation des services de santé. Les communautés ne se sentent pas vraiment capables d'influencer le pouvoir en matière de santé. Elles font des doléances de temps en temps mais restent convaincues que c'est l'autorité qui décide de tout en matière de santé. << La populotion va aller là bos pour écouter les décisions qui sortiront de là. Nous serons d'accordpour accomplir ce qui sera dit là-bas. » (CDE-2-1-R-F-KIS-FGD-F-A-CM-22.rt[1. Les prestataires de soins quant à eux pensent que le pouvoir en place a la volonté de faire mieux mais les moyens ne suivent pas toujours. Il y a plusieurs priorités pour le gouvernement et ça devient très difficile de se focaliser uniquement sur les problèmes de santé de la population. Les communautés ont une prédisposition à participer aux activités communautaires mais elles estiment que la demande devrait venir du personnel médical. << Nous sommes prêts pour travailler. S'ils donnent un travail que nous la communauté nous puissions faire, nous allons le faire, nous ne pouÿons pas refuser. » (CDE-2-1-R-N-PRE-FGD- M-A-CM-23.rtf). Mais dans les endroits avec mauvaise expérience, la communauté n'est pas prête à refaire l'expérience. Elle estime avoir été assez impliquée dans les activités du centre de santé sans que l'autorité puisse satisfaire son besoin. Maintenant elle veut voir d'abord les réalisations de l'autorité avant son implication. << ... la population on lui a demandé beaucoup de service, on lui a ditfaites ça, faites ça mais elle a fait mais elle n'a pas vu la chose se réaliser. Maintenant elle veut voir d'abord l'Etat ou le pouvoir agir, voir par exemple dans le cas d'espèce des pharmacies, des dispensaires, des Hôpitaux et puis ensuite d'impliquer. » (CDE-2-1-P-N-KAM-IDI-M-A-CL-L2.rt[). La majorité des communautés vit dans la pauvreté. Elle n'a pas d'argent par manque de travail. Ces communautés relatent une forte préoccupation pour leur survie d'où un degré élevé d'individualisme surtout en milieu urbain. I n'y a plus de temps pour s'occuper des activités d'intérêt communautaire. Presque tout le monde lutte pour sa survie. « Le manque de moyen, le gens cherche d'abord de quoi se nourrir. A cela s'ajoute la recherche d'argent pour les médicaments, alors ils vont là où c'est moins cher. C'est compliqué. » (CDE- 2- 1 -P-N-KAM-rDr-M-A- CL-tz.rtD. La communauté ne sait pas ce qu'elle doit faire. Elle manque généralement l'information sur ce qu'on attend d'elle. C'est le personnel médical qui connaît bien les problèmes de santé et les activités communautaires à faire. C'est à lui de dire à la population ce qu'elle dewa faire. 37 « Si on nous appelle c'est à eux de nous dire ce que nous allons faire... » (CDE-2-1-R-F-KIS- FGD-F-A-CM-Z2.rtÿ. Elle est disponible pour s'impliquer dans les activités de santé communautaire mais c'est l'infirmier du centre qui doit l'appeler et lui dire la chose à faire. Elle va le faire sans problème. Elle ne trouve pas des raisons de refuser parce qu'elle le fait déjà avec d'autres organisations (églises et écoles). « S'il y a encore àfaire et que la population ne connaît pas, ce sont ceux qui sont à la tête qui doivent montrer telle ou telle défaillance et demander à la population ceci ou cela pour que notre centre aille de I'avant » (CDE-2-1-P-F-MUK-IDI-M-A-CI-15.rtf). La communauté n'est au courant de rien, même de ce qui se passe au centre. Le personnel médical fait lui- même ses choses sans impliquer la population. La population pense que les infirmiers surtout ceux des centres privés excluent volontairement les communautés pour qu'elles ne contrôlent pas leurs finances. Le personnel médical par contre pense que les membres de la communauté réclament toujours une motivation et généralement d'ordre financière pour faire une activité d'intérêt communautaire. Pour cette raison, ils ne veulent pas les impliquer dans des activités communautaires. La communauté estime qu'il y a trop peu d'interaction entre le personnel médical (l'infirmier titulaire) et la communauté. Ce manque d'interaction se fait plus sentir en milieu urbain qu'en milieu rural. En milieu urbain, de manière générale, les infirmiers titulaires du centre ne font pas des visites à domicile. Ils ne connaissent pas bien le besoin de sa population. << Les interactions visant la promotion des SSE au niveau de la ZS sont faibles, au profit de l'indffirence ou du tiraillement entre parties prenantes ou acteurs. » (CDE-2-2-U-X-KAT-Ext- X-X-HO-61.rtf). Selon les ménages, leur capacité à contribuer se résume dans les figures 16, 17 et 18 38 DISPOSITION PERSON NELLE A CONTRIBUER AU FUTURE Figure 16 : Disposition personnelle à contribuer au futur Cinquante cinq pourcent de la population en milieu urbain sont disposés à contribuer à la future pour le service de santé. Presque 60Yo en milieu péri urbain et rural et plu de 40Yo en milieu urbain ne sont pas disposés à contribuer à la future pour le service de santé. CONFIANCE AU GOUVERNEMENT POUR FAIRE CE QU'IL FAUT EN MATIERE DE SANTE Figure 17 : Confiance au gouvernement pour faire ce qu'il faut en matière de santé 39 Cinquante huit pourcent en milieu rural ont toujours confiance au gouvemement pour faire ce qu'il faut en matière de santé. Presque 20% de la population en milieu urbain, péri urbain et rural n'ont jamais confiance au gouvernement pour faire ce qu'il faut en matière de santé. DROIT DE DEMANDER AU GOUVERNEMENT DE S'OCCUPER DES PROBLEMES DE SANTE Urbain Périurbain MILIEU Figure 18: Droit de demander au gouvernement de s'occuper des problèmes de santé. Quatre vingt pourcent de la population en milieu urbain, péri urbain et rural reconnaissent avoir un droit de demander au gouvernement de s'occuper des problèmes de santé. 20 Yo ne reconnaissent pas avoir ce droit. 40 V. Discussions V.1. Bonne santé et bon service de santé La bonne santé est perçue par les communautés comme un état de vie meilleur, bien vivre. Il faut avoir un emploie qui permet de gagner de l'argent pour satisfaire ses besoins (bien manger, bien dormir, bien se distraire, avoir un bon corps,...). C'est une dimension physique et sociale de la santé. Mais aussi les communautés disent qu'un homme en bonne santé ne doit pas avoir des soucis, ni d'inquiétude. C'est une dimension mentale de la santé. Dans la perception de la bonne santé par les communautés, on trouve beaucoup d'éléments qui entrent dans la définition de la santé par I'OMS. << La santé étant considérée comme un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en I'absence de maladie ou d'infirmifé. ». (OMS, 1978) Une bonne structure des soins est aussi perçue au niveau de la communauté comme une structure de santé qui doit être propre, avec un personnel bien qualifié et accueillant, avoir des matériels médicaux et un laboratoire qui répondent aux besoins de la communauté, et surtout la disponibilité des médicaments essentiels au niveau du centre. V.2. Participation communautaire Rifkin (1991) avait décrit cinq niveaux de participation communautaire : niveau de l'utilisation de service, niveau de la contribution locale aux activités de santé, niveau de la responsabilité dans la mise en Guvre des activités, niveau de suivi et évaluation et niveau de décision sur les programmes d'activités nécessaires a leurs besoins. Le premier niveau qui est l'utilisation de service a été identifié dans notre étude. Il y a même des communautés qui pensent que c'est l'unique façon pour la population de participer aux activités communautaire. L'utilisation de service est reconnue être faible par les prestataires de service de santé (moins de 30 o de manière générale). La communauté pense qu'elle est pauvre et n'est pas en mesure de payer les soins qui coûtent trop cher pour elle. Et même quand on se décide d'aller au centre de santé, les prestataires donnent toujours des ordonnances médicales par ce qu'il n'y a pas des médicaments disponibles. La disponibilité des médicaments au niveau du centre de santé influence beaucoup la décision de venir en consultation (Chawla and Ellis, 2000). La communauté passe directement à la pharmacie, ici il suffit de donner les plaintes et on te dit le médicament à acheter sur place. D'autres personnes vont chez le guérisseur traditionnel parce que les prix sont discutables et payable après le service. D'autres recourt à la prière, il existe des chambres de guérison ou on peut être guéri si on a la foi. D'autres encore restent à la maison sans rien faire ou font de l'automédication. Mais on trouve dans certaines zones de santé avec l'appui de partenaires des expériences positives dans la mise en æuvre du système de l'offre des services à la communauté. 47 On peut citer l'expérience de la gratuite des soins pour les enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes dans la zone de santé de Bengamisa avec I'IRC où le taux d'utilisation est allé de moins de 30% à plus de 80% . L'expérience de la zone de santé de Makiso avec la CTB où on applique le système d'enregistrement des familles par l'achat d'un jeton annuel et les soins sont donnés par épisode maladie à un coût forfaitaire qui permet même la continuité de soins à l'hôpital en cas de transfert. La CTB compense le manque à gagner pour la structure. Résultat, augmentation du taux d'utilisation de service autour de 90%o.Il y a aussi une revalorisation des relais communautaires par ce que ces sont les relais qui enregistrent les familles. L'unique inquiétude pour les prestataires est la pérennisation en fin projet. Une ouverture des numéros de comptes où les centres de santé versent régulièrement l'argent provenant de la paie des soins par la communauté, le personnel médical étant déjà pris en charge par le projet. Cet argent servira à la pérennisation des activités en fin projet. Mosquera et al. (2001) affirme que la participation communautaire est fonction du système politique et économique en place. Le deuxième niveau de la contribution de la communauté, dans notre étude on a identifié des expériences sur la contribution de la communauté en ce qui concerne la santé de la population. La communauté a été impliquée dans le choix du site pour la construction des centres de santé. La population a participé même à la construction des centres de santé en fabriquant et apportant les briques, en amenant du sable et de l'eau pour la construction. D'autres communautés ont même cotisé de l'argent pour la construction du centre. Il existe des expériences négatives où la population n'est plus prête à contribuer de nouveau pour la construction d'un centre. Le centre a ete construit par la population et les partenaires ont apporté les matériels et les médicaments. Un système de tarification par épisode maladie était mise en place. Mais en fin projet, le centre n'était plus en mesure de continuer avec la tarification par épisode maladie et est passé à la tarification par acte que la population a trouvé trop chère et non accessible. La population pense que le centre s'est retoumé contre eux. La responsabilisation de la communauté par son implication dans toutes les étapes du projet est capitale pour la réussite. Mais la question de la pérennisation de l'action doit être au centre même du projet. Le troisième et quatrième niveau de participation qui sont la responsabilisation dans la mise en æuvre et le suivi-évaluation sont encore très faibles dans les communautés de notre étude. On rencontre ces deux niveaux de participation communautaire dans quelques communautés surtout en milieu rural ou le CODESA est opérationnel. Les relais communautaires qui sont les représentants de la population participent des fois dans la mise en Guvre des certaines activités comme les campagnes de masses. Le président du comité de santé est souvent la seule personne qui fait ensemble avec l'infirmier titulaire le suivi et évaluation de certaines activités surtout la gestion des médicaments au niveau du centre de santé. La participation est souvent faible par ce que la majorité de la population se préoccupe d'abord de sa survie. Elle consacre la grande partie de son temps à développer des mécanismes de survie, à essayer de trouver de quoi manger... Ces faiblesses de participation communautaire ont été aussi relevées par Munyanshongore et collaborateur en 2005. Le cinquième niveau de participation communautaire est le niveau de décision. Ce niveau n'existe pas encore dans la communauté.La communauté pense que c'est l'autorité qui décide et (t 42 eux ne peuvent qu'exécuter. Généralement la communauté n'est pas au courant de ce qu'il doit faire et pensent que c'est le personnel médical qui doit le lui dire. Notre étude a relevé que le gouvernement ne joue pas son rôle de régulation dans le système de santé. (Meuwissen,2002) confirme aussi la faiblesse du ministère de la santé dans sa fonction de régulation. V.3. Rôle du gouvernement perçu Dans cette étude les communautés ont relevées que le gouvernement ne joue pas correctement son rôle en ce qui concerne la santé de la population. Munyanshongore et al (2005) ont trouvé que I'engagement des autorités sanitaire est très faible en matière de participation communautaire. La politique qui régit le secteur de la Santé en RDC depuis 1978 à ce jour avait pour option fondamentale « la satisfaction des besoins de Santé de toute la population, qu'elle soit en milieu urbain ou en milieu rural >>. (RDC,2001). V.4. Limites de l'étude. Cette étude qualitative nous a permis de comprendre les expériences des communautés en matière de participation communautaire en rapport avec le service de santé dans les zones de santé sélectionnées pour l'étude.La généralisation de ces résultats doit tenir compte du contexte de la réalisation de l'étude. Initialementil aété prévu de faire l'étude dans la province du sud Kivu et du Katanga. Mais à cause des difficultés d'accessibilités du à l'insécurité dans la zone d'étude, le sud Kivu était remplacé par la Province Orientale. Toute fois, nous ne pensons pas avoir des grands écarts, étant données que les zones de santés du sud Kivu et celles de la province Orientale ont le même système sanitaire. Et en plus nos zones d'études présentent une variété socioculturelle et des conditions de mise en æuvre du système de santé presque identiques dans toutes les zones de santé de l'Est du pays. Nous n'avons pas pu trouver des communautés à plus de 5 km du centre de santé en milieu urbain dans les zones d'étude. Cette situation ne peut pas beaucoup influencer nos résultats parce que de manière générale dans nos milieux urbains, l'utilisation de services n'est pas liée à l'aire de santé mais plutôt à l'affinité ou la confiance qu'on a à la structure. 43 W. Conclusions La bonne santé est perçue comme mieux vivre (bien manger, bien dormir et avoir un travail qui vous perrnet d'avoir de l'argent). Et une bonne structure des soins est celle qui est propre, avec un bon accueil des malades, une structure où l'on peut trouver des médicaments essentiels sur place avec des outils nécessaires pour les soins et dont le personnel est permanent. C'est une structure qui donne la guérison à un coût moindre et accessible à toute la population. Les services de santé sont perçus être trop coûteux, sans médicaments essentiels sur place et avec un personnel non disponible quand on a besoin de lui. La population s'estime pauvre, sans travail qui peut lui permettre de gagner de l'argent pour payer les soins médicaux. Sans argent, il est inutile pour la communauté d'aller au centre de santé parce qu'on n'aura pas les soins. Et les options thérapeutiques sont alors soit attendre à la maison sans rien faire, soit, utiliser les plantes médicinales, soit encore aller directement à la pharmacie pour payer les médicaments dont elle- même estime être nécessaires ou que le pharmacien lui suggère, soit enfin consulte un guérisseur traditionnel ou spirituel. Les expériences de participation communautaires existent, la population est disponible de participer aux activités de santé mais la demande doit provenir du personnel médical. La communauté n'est pas en mesure d'influencer les décisions dans le domaine de la santé car c'est l'autorité qui décide. Mais le rôle du gouvernement est perçu être insuffisant surtout dans la régulation des intervenant dans l'offre des soins. En définitive, l'information au près de la communauté, les us et coutumes, le rôle du gouvernement et la pauvreté sont des facteurs déterminants dans la participation communautaire en RDC. 44 VII. Recommandations V[.1. Options pour un engagement efficace et meilleur mécanismes de prestation des seruices de santé essentiels Il est important d'impliquer les communautés dans toutes les étapes (planification, mise en æuvre, suivi et évaluation des activités). Cette implication doit se faire à travers les organes de participation communautaire. Les représentants de la communauté doivent être élus par la communauté elle-même. Le Personnel médical doit aider la communauté à mieux choisir ses représentants et non le faire à sa place parce que les besoins sont leurs besoins. << Ils peuvent jouer ces rôles de 2 manières, ilfaut I'associer, ilfaut donner I'information, ilfaut I'associer à ce qu'onfait dans le haut Katango, 'the communiÿ informent', c'est bon, c'est très bien. » (CDE-2-3-U-X-LUB-IDI-M-A-HO-06.rtf). La communauté doit être au courant de ses problèmes de santé et de ce qui se passe au niveau du centre de santé. Le personnel médical doit informer la communauté et l'encourager dans une planifi cation participative. << Qu'on commence à nous informer ce qui se posse ou centre, comme ça, même si on nous demande de cotiser pour qu'on achète les médicaments, on le fera avec plaisir ». (CDE-2-l-R- N-PRE-IDI-M-A-CL-07. rtfl. Les responsables des structures médicales doivent se sentir redevables vis-à-vis des communautés. Les autorités médicales doivent rendre compte à la communauté. Les infirmiers titulaires et les médecins chefs de zones de santé doivent régulièrement organiser des réunions formelles avec les membres de la communauté. Ces réunions permettront de traiter des problèmes de santé de la communauté et aussi faire rapport de la gestion ou le déroulement des activités. << Je voudrais qu'il nous visite de temps en temps pour parler santé au cours des réunions. Comme çà nous qui sommes chaque jour auprès de leurs administrés puissions leur transmettre les attentes de ces derniers. Il ne faut pas seulement attendre les briefings juste avant les campagnes de vaccination. >> (CDE-1-1-U-N-LUS-IDI-M-A-CL-51.rtf). Les structures privées devraient aussi suivre la règle. L'état devra s'impliquer suffisamment pour mieux assurer la régulation. << Agir avec rigueur sur les structures sanitaires privées qui ne respectent pas la réglementation, sur les infirmiers ambulants et les groupements religieux opposés à certains actes médicawc. >> (CDE-2-2-R-X-KAP-Ext-X-X-HO-63.rt|. Il faut aussi penser à la lutte contre la pauvreté. L'élévation du niveau de vie de la communauté devient finalement un moyen de permettre à la population d'accéder aux soins de santé. Il faut arriver à donner du travail à toute la communauté pour qu'elle soit en mesure de payer ses soins médicaux. 45 << Qu'il y ait beaucoup d'entreprises pour faciliter la tâche, que nos pdrents commencent à travailler car s'ils commencent à travailler, même si on nous fait payer, on paye. » (CDE-2-l-P- N-KAM-FGD -F-Y -CM-37. rtf). Yll,z. Recom mandations stratégiques Il est possible d'améliorer la participation communautaire en agissant sur certains déterminants socio-économiques : 1. Aider les communautés à se choisir elles- même leurs vrais représentants. ' 2. Donner l'information correcte et impliquer les communautés dans toutes les étapes , (planification, mise en æuvre, suivi et évaluation). Les besoins sont leurs besoins. 3. Amener les autorités médicales à se sentir redevables vis-à-vis de la communauté en organisant des réunions formelles avec les membres de la communauté ( ' 4. Améliorer les conditions de travail dans les structures des soins (matériels, médicaments et personnel) et en rapprochant le service prêt de la communauté (augmenter le nombre des structures) 5. Amener l'état à récupérer son leadership dans la santé et surtout jouer son rôle régulateur du système de santé 6. Penser à la lutte contre la pauvreté en élevant le niveau de vie des communautés 46 VIII. Bibliographie Bhutta ZA, Ali S, Cousens S, Ali TM, Haider BA, Rizvi A, et al. Alma-Ata: Rebirth and revision 6 - Interventions to address maternal, newborn, and child survival: what difference can integated primary health care strategies make? Lancet 2008 Sep 13;372 (9642):972-89. §. Chawla M, Ellis RP. 2000. The impact of financing and quality changes on health care demand in Niger. Health Policy and Planning 15:76-84 Gyorkos TW, Joseph SA, Casapia M. Progress towards the Millennium Development Goals in a community of extreme poverty: local vs. national disparities in Peru. Tropical Medicine & _ International Health 2009 Jun;14 (Q:6a5-52. i.) - KAPIRIRI L.,NORHEIM O., AND HEGGENHOUGEN K. (2003). HEALTH POLICY AND PLANNING; 18(2): 205-213 Healthdoi: 10.1093/heapollczg025; Oxford University Press 2003,) Lawn JE, Rohde J, Rifkin S, Were M, Paul VK, Chopra M. Alma-Ata: Rebirth and revision I - Alma-Ata 30 years on: revolutionary, relevant, and time to revitalise. Lancet 2008 Sep 13;372 (9642):917-27. Lewin S, Lavis JN, Oxman AD, Bastias G, Chopra M, Ciapponi A, et al. Alma-Ata: Rebirth and revision 2 - Supporting the delivery of cost-effective interventions in primary health-care systems in low-income and middle-income countries: an overview of systematic reviews. Lancet 2008 Sep 13;372 (96a\:928-39. Mosquera M, Zapata Y, Lee K et al. (2001) Strengthening user participation through health sector reform in Colombia: a study of institutional change and social representation. Health Policy Plan 2001; l6(Suppl 2):5240. Munyanshongore C., Milabyo P., Vincent Witumbula V. (2005) Participation communautaire à la santé dans la zone de santé urbaine de Bukavu (République démocratique du Congo) Cahiers Santé vol. 15, no 4, octobre-novembre-décembre 2005 Meuwissen LM (2002). Problems of cost recovery implementation in district health care : a case study from and plannin g ; 17 (3) : 304-313 Mubyazi GM. , Mushi A. , Kamugisha M., Massaga J., Mdira KY. , Segeja M., Njunwa KJ.( 2007) Community views on health sector reform and their participation in health priority setting: case of Lushoto and Muheza districts, Tanzania: Journal of Public Health I Vol. 29, No. 2,pp. 147-156 | doi:10.1O93/pubmed/fdm0l6 47 OMS, 1978. Déclaration d'Alma-Ata Pour la promotion des soins de santé primaires et l'accès de tous à un niveau de santé acceptable. Conférence internationale sur les soins de santé primaires. Alma-Ata, URSS, 6-12 septembre 1978 RDC (2001). Déclaration de Politique Nationale de la santé. Rifkin S. 1991. Community participation in maternal and child health /family planning programs. Geneva: World Health Organization. Rohde J, Cousens S, Chopra M, Tangcharoensathien V, Black R, Bhutta ZA, et al. Alma-Ata: Rebirth and revision 4 - 30 years after Alma-Ata: has primary health care worked in countries? Lancet 2008 Sep 13;372 (96a\:950-61. Rosato M, Laverack G, Grabman LH, Tripathy P, Nair N, Mwansambo C, et al. Alma-Ata: Rebirth and revision 5 - Community participation: lessons for maternal, newborn, and child ( health. Lancet 2008 Sep 13;372 (9642):962-71. World Health Organisation. The World Health Report 2008 - Primary Health Care §ow More Than Ever). 2008. 48