Expanded Programme on Immunization (EPI) : Progress towards poliomyelitis eradication, 1995 = Programme élargi de vaccination (PEV) : Progrès réalisés vers l'éradication de la poliomyélite, 1995

Expanded Programme on Immunization (EPI) Progress towards poliomyelitis eradication, 1995 Indonesia. In 1988, Indonesia adopted the goal of eradicating poliomyelitis by the year 2000. Although routine coverage with 3 doses of oral polio vaccine (OPV) has been more than 90% since 1991, cases of poliomyelitis continued to be reported (Fig. 1). To interrupt poliovirus transmission, National Immunization Days (NIDs)1 were conducted on 13-17 September and 18-22 October 1995, resulting in vaccination of over 22 million children under 5 years of age. NIDs are planned for 10-14 September and 15-19 October 1996, and in 1997. Activities are under way to intensify surveillance for acute flaccid paralysis (AFP) and to identify the remaining reservoirs of wild poliovirus transmission. This report reviews the national poliomyelitis surveillance data reported in 1995. Indonesia instituted AFP surveillance in 1995. All cases of AFP must be reported immediately to health authorities using the following standard case definition for suspected poliomyelitis: any child aged under 15 years of age with AFP, including Guillain-Barré syndrome, for which no other obvious cause can be immediately identified; or any patient in whom a clinician suspects poliomyelitis regardless of age. Stool specimens collected from AFP cases are sent for virus isolation to 1 of 3 designated laboratories located in Bandung, Jakarta, and Surabaya. Poliovirus isolates are sent to the national laboratory in Jakarta to distinguish between wild and vaccine-type polioviruses. Genetic sequencing of wild polioviruses was carried out at the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, United States of America. 1

Programme élargi de vaccination (PEV) Progrès réalisés vers l’éradication de la poliomyélite, 1995 Indonésie. En 1988, l’Indonésie s’est fixé pour objectif l’éradication de la poliomyélite d’ici l’an 2000. Bien que l’administration systématique de 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) couvre plus de 90% du pays depuis 1991, des cas de poliomyélite continuent d’être signalés (Fig. 1). Afin d’interrompre la transmission du poliovirus, des Journées nationales de Vaccination (JNV)1 ont été organisées du 13 au 17 septembre et du 18 au 22 octobre 1995 au cours desquelles plus de 22 millions d’enfants de moins de 5 ans ont été vaccinés. De nouvelles JNV sont prévues du 10 au 14 septembre et du 15 au 19 octobre 1996, et en 1997. Des activités sont en cours pour intensifier la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) et pour identifier les réservoirs restants de transmission du poliovirus sauvage. Le présent rapport examine les données de la surveillance nationale rapportées en 1995. L’Indonésie a instauré la surveillance de la PFA en 1995. Tous les cas doivent être notifiés immédiatement aux autorités sanitaires en utilisant la définition normalisée des cas suspects de poliomyélite: tout enfant de moins de 15 ans, atteint de PFA, y compris le syndrome de Guillain-Barré, sans que l’on puisse identifier immédiatement d’autre cause évidente, ou tout patient chez qui le médecin soupçonne une poliomyélite, quel que soit son âge. Les échantillons de selles provenant des cas de PFA sont envoyés à l’un des 3 laboratoires désignés à Bandung, Jakarta et Surabaya pour l’isolement du virus. Les isolements de poliovirus sont ensuite envoyés au laboratoire national de Jakarta pour établir la distinction entre le type vaccinal et le type sauvage. Le séquençage génétique des virus sauvages a été effectué par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta, Géorgie, Etats-Unis d’Amérique. 1

Mass campaigns over a short period (days to weeks) in which 2 doses of OPV are administered to all children in the target age group, regardless of prior vaccination history, with an interval of 4-6 weeks between doses.

Campagnes de masse sur une courte période (de quelques jours à quelques semaines) pendant lesquelles 2 doses de VPO sont administrées, avec un intervalle de 4 à 6 semaines, à tous les enfants du groupe d’âge ciblé, quels que soient leurs antécédents vaccinaux.

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 34, 23 AUGUST 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 34, 23 AOÛT 1996

Fig. 1 Reported percentage coverage with 3 doses of oral poliovirus vaccine (OPV3) among 1-year-olds, by year, 1988-1994, and number of reported poliomyelitis cases, by year, 1988-1995, Indonesia

Fig. 1 Pourcentage de couverture déclarée par 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3) chez les enfants d'un an, par année, 1988-1994, et nombre de cas de poliomyélite déclarés, par année, 1988-1995, Indonésie

OPV3 coverage – Couverture par le VPO3

Reported cases – Cas déclarés

Percentage – Pourcentage

Year – Année

Cases – Cas

Year – Année

The number of reported poliomyelitis cases has declined substantially since the start of the national EPI (Fig. 1 ). In 1995, 22 cases of AFP were reported, corresponding to an AFP rate of 0.04 per 100 000 children less than 15 years of age; 7 cases (33%) were investigated within 48 hours of the report, 17 (78%) had stool specimens taken for virus isolation, and 2 cases (10%) had stool specimens taken within 2 weeks of paralysis onset. Of the 22 cases of suspected poliomyelitis, 12 have been classified as confirmed poliomyelitis cases (using the standard WHO cases definition)1 by virus isolation (5 cases – 2 in case patients and 3 in contacts of case patients), with residual paralysis at 60 days’ follow-up (4), or lost to follow-up (3). Four culture-confirmed cases of poliomyelitis were associated with type 1 and 1 with type 3 wild poliovirus with onset of paralysis during March and August 1995. Four of these cases, in Java and Sumatra, occurred in unvaccinated children. To define the molecular epidemiology of the type 1 wild polioviruses isolated from the 4 culture-confirmed cases in 1995, genetic sequencing was carried out on a 150-nucleotide interval at the VP1/2A junction of the viral genome. Because the poliovirus genome mutates at a rate of approximately 2 nucleotide substitutions per week, it is possible to quantify the genetic relatedness of isolates from different geographical areas and to determine chains of transmission. Data summarizing the sequence relatedness among wild poliovirus isolates recently found endemic in South and East Asia suggest that the type 1 wild polioviruses isolated from Indonesia form a distinct cluster, and have been circulating in the country for at least 10 years. The genetic sequences of the isolates from Java and 1 A confirmed case of poliomyelitis is defined as acute flaccid paralysis (AFP) and at least 1 of the following: (1) laboratory-confirmed wild poliovirus infection; (2) residual paralysis at 60 days; (3) death; or (4) no follow-up investigation at 60 days.

Le nombre des cas de poliomyélite déclarés a diminué considérablement depuis la mise en route du PEV national (Fig. 1 ). Le nombre de cas de PFA signalés pour 1995 est de 22, ce qui correspond à un taux de 0,04 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. Sept d’entre eux (33%) ont été examinés dans les 48 heures suivant la notification, pour 17 patients (78%) on a recueilli des échantillons de selles en vue de l’isolement du virus et, dans 2 cas (10%), les échantillons ont été recueillis dans les 2 semaines suivant l’installation de la paralysie. Sur les 22 cas suspects de poliomyélite, 12 ont été classés comme étant des cas confirmés de poliomyélite (à l’aide de la définition normalisée de l’OMS) 1 par isolement du virus (5 cas – 2 parmi des patients et 3 parmi des contacts de patients), à cause de la paralysie résiduelle après 60 jours de suivi (4), ou en l’absence de suivi (3). Quatre cas de poliomyélite confirmés par culture étaient associés au poliovirus sauvage de type 1 et 1 au poliovirus sauvage de type 3, avec début de la paralysie en mars et en août 1995. Quatre de ces cas, à Java et à Sumatra, se sont produits chez des enfants non vaccinés. Afin de définir l’épidémiologie moléculaire du poliovirus sauvage de type 1 isolé à partir des 4 cas confirmés par culture en 1995, le séquençage de l’intervalle de 150 nucléotides à la jonction VP1/2A du génome viral a été effectué. Comme le génome du poliovirus change au rythme d’environ 2 substitutions nucléotidiques par semaine, il est possible de quantifier la proximité génétique d’isolements obtenus dans des zones géographiques différentes et de déterminer les chaînes de transmission. Les données résumant la proximité génétique d’isolements de poliovirus sauvages trouvés récemment à l’état endémique en Asie du Sud et de l’Est semblent indiquer que les poliovirus sauvages de type 1 isolés en Indonésie forment un groupe distinct et ont circulé dans le pays depuis au moins 10 ans. La séquence génétique des isolements de Java et Sumatra est suffisamment différente pour indiquer l’absen1 Un cas confirmé de poliomyélite est défini comme suit: paralysie flasque aiguë (PFA) plus un au moins des critères suivants: 1) infection par le poliovirus sauvage confirmée en laboratoire, 2) paralysie résiduelle à 60 jours, 3) décès, ou 4) pas d’investigation de suivi à 60 jours.

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Sumatra, although found at the same time in adjacent islands, differed enough to suggest that the cases were not related epidemiologically. (Based on: A report from the Ministry of Health.) Editorial Note: Indonesia conducted successfully its first NIDs in 1995 and began to improve surveillance for poliomyelitis by requiring AFP reporting. The 0.04 AFP reporting rate in Indonesia during 1995 is substantially below the accepted rate of 1 AFP case per 100 000 persons aged under 15 years used to define a sensitive AFP surveillance system (653 cases would be expected each year in Indonesia if the rate reached 1 per 100 000). To meet the objectives of the poliomyelitis eradication initiative, performance indicators other than the AFP rate (i.e., proportion of case investigations conducted within 48 hours of notification and proportion of cases for which 2 stool specimens were obtained within 2 weeks of paralysis onset) should be at least 80% which indicates adequate surveillance. Major efforts are now under way to strengthen the surveillance system as a guide to further poliomyelitis eradication activities in Indonesia. Such activities include establishing active AFP reporting linked with timely investigations of AFP cases. Retrospective hospital record reviews indicate that many cases of AFP or physician-diagnosed poliomyelitis are admitted to hospital, but are not reported to public health officers. Although a hospital early warning system is now in place to report high-priority infectious diseases immediately, it is likely that active surveillance systems will be required to increase sensitivity, especially in densely populated urban areas. For the global poliomyelitis eradication initiative, genetic analysis of wild poliovirus isolates has provided critically important information. The type 1 wild poliovirus isolates identified in Java and Sumatra indicate that the virus is indigenous to Indonesia, has circulated for many years, and confirmed the independent evolution of at least 2 poliovirus reservoirs in the country. These findings suggest that wild poliovirus has remained endemic in Indonesia despite routine high coverage with OPV in recent years and validated the need for supplementary immunization strategies (i.e., NIDs) to interrupt poliovirus transmission. Indonesia, the fourth most populous country in the world, is of critical importance to the global poliomyelitis eradication initiative. Improved virological surveillance has already identified at least 2 indigenous poliovirus reservoirs. The Government of Indonesia, in cooperation with the major partner agencies contributing to the poliomyelitis eradication initiative, including WHO, UNICEF, and Rotary International, will need to establish a sensitive AFP surveillance system. Adequate surveillance in necessary to identify the remaining poliovirus reservoirs and target these areas for supplemental immunization activities (i.e., “mopping-up” activities) and prepare the country for eventual certification of polio-free status.

ce de relation épidémiologique entre les cas, bien qu’on les ait découverts au même moment dans 2 îles voisines. (D’après: Un rapport du Ministère de la Santé.) Note de la Rédaction: L’Indonésie a mené avec succès ses premières JNV en 1995 et a commencé à améliorer la surveillance de la poliomyélite en exigeant la notification de la PFA. Le taux de déclaration de 0,04 en Indonésie est bien en dessous du taux admis, soit 1 cas de PFA pour 100 000 personnes de moins de 15 ans utilisé pour définir un système sensible de surveillance de la PFA (on aurait alors 653 cas par an en Indonésie). Pour atteindre les objectifs de l’initiative d’éradication de la poliomyélite, les autres indicateurs de performance (soit une proportion d’examens des cas effectués dans les 48 heures suivant la notification ainsi qu'une proportion des cas pour lesquels 2 échantillons de selles ont été obtenus dans les 2 semaines suivant le début de la paralysie) devront être d’au moins 80%, montrant ainsi que la surveillance est suffisante. D’importants efforts sont désormais en œuvre pour renforcer le système de surveillance afin d’orienter les activités d’éradication de la poliomyélite en Indonésie, comprenant notamment l’établissement d’une notification active des cas de PFA associée à leur examen en temps opportun. L’examen rétrospectif des dossiers médicaux des hôpitaux indique que de nombreux cas de PFA ou de poliomyélite diagnostiqués par les médecins sont admis à l’hôpital mais ne sont pas notifiés aux responsables de la santé publique. Bien qu’un système d’alerte précoce soit désormais en place dans les hôpitaux pour notifier immédiatement les maladies infectieuses prioritaires, il est probable que des systèmes de surveillance active seront nécessaires pour accroître la sensibilité, notamment dans les zones urbaines à forte densité de population. En ce qui concerne l’initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite, l’analyse génétique des isolements de poliovirus sauvages a donné des informations de la plus haute importance. Les isolements de type 1, identifiés à Java et à Sumatra, indiquent que ce virus est indigène, qu’il a circulé pendant de nombreuses années, et ils ont confirmé l’évolution indépendante d’au moins 2 réservoirs dans le pays. Ces résultats semblent montrer que le poliovirus sauvage est resté endémique en Indonésie malgré la couverture vaccinale étendue de ces dernières années. De plus, ils valident les stratégies complémentaires de vaccination (comme les JNV) pour interrompre la transmission. En tant que quatrième pays le plus peuplé du monde, l’Indonésie revêt une importance cruciale pour l’initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite. Grâce à l’amélioration de la surveillance virologique, au moins 2 réservoirs indigènes de poliovirus ont été identifiés. Le Gouvernement indonésien, avec la coopération des principaux organismes partenaires de l’initiative d’éradication de la poliomyélite, notamment l’OMS, l’UNICEF et Rotary International, devra établir un système sensible de surveillance de la PFA. Il faut assurer une surveillance suffisante pour identifier les réservoirs de poliovirus restants et pour cibler sur ces zones les activités complémentaires de vaccination (c’est-à-dire des activités de «ratissage») et ainsi préparer le pays à obtenir le certificat d’éradication de la poliomyélite.

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