The health and social effects of nonmedical cannabis use

Contact Management of Substance Abuse Department of Mental Health and Substance Abuse 20, Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Tel: + 41 22 791 21 11 Email: msb@who.int www.who.int/substance_abuse ISBN 978 92 4 151024 0 EXIT THE MAZE OF SUBSTANCE USE FOR BETTER GLOBAL HEALTH The health and social effects of nonmedical cannabis use cannabis

The health and social effects of nonmedical cannabis use WHO Library Cataloguing-in-Publication Data The health and social effects of nonmedical cannabis use. 1.Cannabis – adverse effects. 2.Marijuana Smoking. 3.Marijuana Abuse. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 151024 0 (NLM classification: WM 276) © World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Design and layout: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. CONTENTS Foreward . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Acknowledgements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi 1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Cannabis substance profile and its health impact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2.1.1 Cannabis, cannabinoids, cannabis-use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2.1.2 Cannabis preparations and mode of administration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2.1.3 Changes in cannabis potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.1.4 Risk and protective factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.1.5 Short-term health effects of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.1.6 Long-term health effects of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.1.7 Approach to making causal inferences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3. Epidemiology of cannabis use, disorders and treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1.1 Prevalence of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1.2 Prevalence of cannabis-use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.1.3 Treatment trends . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1.4 Areas that require more research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4. Neurobiology of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.1.1 The psychoactive components and neurobiology of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.1.2 Neurobiology of long-term cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.1.3 Neurobiology of prenatal cannabis exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1.4 Neurobiology of cannabis effects in adolescence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1.5 Modifiers of risk: the interplay between genetics and environment . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.1.6 Areas that require more research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5. Short-term effects of cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1.1 Cognition and coordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1.2 Anxiety and psychotic symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1.3 Acute toxicity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1.4 Acute cardiovascular effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1.5 Acute effects on lungs and airways . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.1.6 Traffic injuries and fatalities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.1.7 Other injury (not related to driving) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5.1.8 Cannabis and the workplace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5.1.9 Areas that require more research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. Mental health and psychosocial outcomes of long-term cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.1.1 Long-term cannabis use and dependence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 iii The health and social effects of nonmedical cannabis use 6.1.2 Long-term cannabis use and cognitive function . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6.1.3 Long-term psychosocial consequences of adolescent cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.1.4 Psychosis and schizophrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6.1.5 Other mental disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6.1.6 Suicide risk, ideation and attempts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6.1.7 Suicide mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6.1.8 Areas that require more research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7. Long-term cannabis use and noncommunicable diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.1.1 Respiratory diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.1.2 Cardiovascular diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 7.1.3 Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 8. Prevention and treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8.1.1 Prevention of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8.1.2 Treatment of disorders due to cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 8.1.3 Areas that require more research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 9. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.1 What do we know? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.1.1 What do we know about the neurobiology of cannabis use? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.1.2 What do we know about the epidemiology of cannabis use and cannabis dependence? . . . 40 9.1.3 What do we know about the short-term effects of cannabis use? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.1.4 What do we know about the long-term effects of regular cannabis use? . . . . . . . . . . . . . 40 9.1.5 What do we know about prevention and treatment? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.2 Priority areas for future research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 9.2.1 Substance content and prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 9.2.2 Neurobiology of cannabis use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 9.2.3 Health consequences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 9.2.4 Social costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 9.2.5 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 9.2.6 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Chapter 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Chapter 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Chapter 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Chapter 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Chapter 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Chapter 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Chapter 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Chapter 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 iv The health and social effects of nonmedical cannabis use FOREWORD Cannabis is globally the most commonly used psychoactive substance under international control. In 2013, an estimated 181.8 million people aged 15-64 years used cannabis for nonmedical purposes globally (UNODC, 2015). There is an increasing demand for treatment for cannabis-use disorders and associated health conditions in high- and middle-income countries. Almost 20 years have passed since the World Health Organization (WHO) published a report on the health consequences of cannabis use. Since then there has been significant research on the effects of cannabis use on health. I am therefore pleased to present this update on the health and social consequences of nonmedical cannabis use, with a special focus on the effects on young people and on long-term frequent use. This report focuses on nonmedical use of cannabis, building on contributions from a broad range of experts and researchers from different parts of the world. It aims to present current knowledge on the impact of nonmedical cannabis use on health, from its impact on brain development to its role in respiratory diseases. The potential medical utility of cannabis - including the pharmacology, toxicology and possible therapeutic applications of the cannabis plant - is outside the scope of this report. I hope that Member States, institutions and organizations will be able to make use of this report when prioritizing areas for future international research on the health and social consequences of nonmedical cannabis use. DR SHEKHAR SAXENA DIRECTOR DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH AND SUBSTANCE ABUSE v The health and social effects of nonmedical cannabis use ACKNOWLEDGEMENTS The report was prepared by the Management of Substance Abuse (MSB) unit in the Department of Mental Health and Substance Abuse (MSD) of the World Health Organization (WHO), Geneva, Switzerland. Executive editors: Wayne Hall, Maria Renström and Vladimir Poznyak The WHO staff involved in production of this document, developed under the overall guidance of Shekhar Saxena, Director, Department of Mental Health and Substance Abuse, were: Vladimir Poznyak, Maria Renström, Elise Gehring, Dag Rekve and Nicolas Clark. The report benefited from technical inputs to all chapters by Lauren Chidsey in her capacity as a consultant, Dr Meleckidzedeck Khayesi, Department of Management NCDs, Disability, Violence & Injury Prevention (NVI), Dr Eda Lopato, Department of Essential Medicines and Health Products (EMP) and Dr Lars Moller, WHO Regional Office for Europe.. WHO wishes to acknowledge the particular contribution of Wayne Hall, Centre for Youth Substance Abuse Research, Australia, as the main writer and editor of this document. Furthermore, special thanks are due to the members of the drafting group, namely: Louisa Degenhardt, National Drug and Alcohol Research Centre (NDARC), Australia; Jurgen Rehm, Centre for Addiction and Mental Health (CAMH), Canada; and Amy Porath- Waller, Canadian Centre on Substance Abuse (CCSA), Canada. WHO would like to acknowledge the contributions made by the following individuals to the development of this document: Peter Allebeck, Karolinska Institute, Sweden; Courtney L Bagge, University of Mississippi Medical Center, USA; Ruben Baler, National Institute on Drug Abuse (NIDA), USA; Vivek Benegal, National Institute of Mental Health and Neurosciences, India; Guilherme Borges, Institute of Psychiatry, Mexico; Bruna Brands, University of Toronto, Canada; Paul Dargan, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, United Kingdom; Marica Ferri, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA); Valerie Wolff Galani, University Hospital of Strasbourg, France; Gilberto Gerra, United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC); Paul Griffiths, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA); Hongxing Hu, Xinjiang Medical University, China; Carlos Ibanez Pina, University of Chile, Chile; Emilie Jouanjus, University of Toulouse, France; Bertha K Madras, Harvard Medical School, USA; David Ndetei, Africa Mental Health Foundation, Kenya; Rajat Ray, Himalayan Institute of Medical Sciences, India; Jallal Toufiq, Ar-razi University Psychiatric Hospital and the National Center on Drug Abuse Prevention, Treatment and Research, Morocco; Roy Robertson, University of Edinburgh, United Kingdom; Camila Silveira, Institute of Psychiatry, University of São Paulo Medical School, Brazil; Kurt Straif, International Agency for Research on Cancer (IARC); Donald Tashkin, David Geffen School of Medicine at UCLA, USA; Nora Volkow, National Institute on Drug Abuse (NIDA), USA. David Bramley edited the report with the help of Lauren Chidsey, and Irène R. Lengui was responsible for the graphic design and layout. Administrative support was provided by Divina Maramba. WHO interns who contributed to the report include: Enying Gong, Cesar Leos-Toro, Sharon Lee and Sergio Scro. WHO gratefully acknowledges the financial and organizational support provided to this project by the Ministry of Health and Social Affairs, Sweden. This publication contains the collective views of an international group of experts, and does not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization. vi The health and social effects of nonmedical cannabis use 1. INTRODUCTION Cannabis is globally the most commonly used psychoactive substance under international control. In 2013, an estimated 181.8 million people aged 15−64 years used cannabis for nonmedical purposes globally (uncertainty estimates 128.5–232.1 million) (UNODC, 2015). There is a worrying increasing demand for treatment for cannabis use disorders and associated health conditions in high- and middle-income countries, and there has been increased attention to the public health impacts of cannabis use and related disorders in international policy dialogues. All this added up to the decision to publish this update report on the health and social effects of nonmedical use of cannabis. In 1995 the World Health Organization (WHO) convened a meeting of experts on cannabis that led to the development of a report on the health consequences of cannabis use (WHO, 1997). Since then there has been significant research on the effects of cannabis use on health. WHO (through its Department of Mental Health and Substance Abuse) organized an expert meeting on 21–23 April 2015 to review and summarize the available knowledge on the effects of nonmedical cannabis use on health and psychosocial functioning. The meeting was hosted by the Swedish Ministry of Health and Social Affairs. The purpose of the meeting was to review the latest evidence of the impact of nonmedical cannabis use on health, which is defined by WHO as a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.1 The meeting also addressed health system responses to cannabis- use disorders and other health conditions caused by or associated with nonmedical cannabis use. It identified priorities for international research in these areas. The medical use of cannabis and cannabinoids was outside the scope of the meeting. The meeting was attended by experts from academia, research institutions, international organizations, national health agencies. Prior to the meeting, experts were invited to produce a series of detailed background papers on the topics to be considered. These papers informed the discussions at the meeting and the meeting report that was subsequently circulated to all participating experts. A small drafting group (consisting of Professor Wayne Hall, Professor Louisa Degenhardt, Professor Jürgen Rehm, Dr Amy Porath-Waller, Ms Maria Renström and Ms Lauren Chidsey) was formed to develop a draft document that formed the basis for this publication. The draft was circulated to meeting participants and external experts for review. This publication builds on contributions from a broad range of experts and researchers from different parts of the world. It aims to present the current knowledge on the impact of nonmedical cannabis use on health. In the process of finalizing the current report, consideration was given to the update on cannabis and cannabis resin (Madras, 2015) commissioned by the Secretariat of the WHO Expert Committee on Drug Dependence and presented to the thirty-seventh meeting of that Expert Committee in November 2015 (WHO, 2015). 1 Preamble to the Constitution of the World Health Organization which was adopted by the International Health Conference held in New York from 19 June to 22 July 1946, signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Off. Rec. Wld Hlth Org. 2:100), and entered into force on 7 April 1948. Amendments adopted by the Twenty-sixth, Twenty-ninth, Thirty-ninth and Fifty-first World Health Assemblies (resolutions WHA26.37, WHA29.38, WHA39.6 and WHA51.23) came into force on 3 February 1977, 20 January 1984, 11 July 1994 and 15 September 2005 respectively and are incorporated in the present text. 1 The health and social effects of nonmedical cannabis use 2. CANNABIS SUBSTANCE PROFILE AND ITS HEALTH IMPACT 2.1 What do we know? 2.1.1 Cannabis, cannabinoids, cannabis-use disorders Cannabis. A generic term used to denote the several psychoactive preparations of the cannabis plant. Cannabis is the preferred designation of the plant Cannabis sativa, Cannabis indica and, of minor significance, Cannabis ruderalis (Gloss, 2015). Cannabis resin means “separated resin”, whether crude or purified, obtained from the cannabis plant. In this report the term “cannabis” will be used instead of marijuana or other names indigenous to local cultures. The discussion of the health and social consequences of cannabis use is limited to the nonmedical use of the cannabis plant. Cannabinoids: Cannabinoids are a class of diverse chemical compounds that act on cannabinoid receptors in cells that modulate neurotransmitter release in the brain. The composition, bioavailability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of botanical cannabis differ from those of extracts of purified individual cannabinoids. Cannabinoids are basically derived from three sources: (a) phytocannabinoids are cannabinoid compounds produced by plants Cannabis sativa or Cannabis indica; (b) endocannabinoids are neurotransmitters produced in the brain or in peripheral tissues, and act on cannabinoid receptors; and (c) synthetic cannabinoids, synthesized in the laboratory, are structurally analogous to phytocannabinoids or endocannabinoids and act by similar biological mechanisms. Cannabinoids are sometimes used therapeutically (e.g. for management of spasticity in multiple sclerosis or nausea in the process of cancer chemotherapy). Discussion of the health impact of the illicit use of synthetic cannabinoids is beyond the scope of this document. Cannabis-use disorders: Cannabis-use disorders refer to a spectrum of clinically relevant conditions and are defined via psychological, social and physiological criteria to document adverse consequences, loss of control over use, and withdrawal symptoms. Cannabis-use disorders are defined in the Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5; APA, 2013) and in the International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10; WHO, 1992). ICD-10 distinguishes between harmful and dependent use of cannabis, while in DSM-5 cannabis-use disorders are classified by the severity of health impairments into mild, moderate and severe disorders. Both classifications also describe a specific cannabis withdrawal syndrome which can occur within 24 hours of consumption. For cannabis withdrawal syndrome to be diagnosed, the person must report at least two mental symptoms (e.g. irritability, restlessness, anxiety, depression, aggressiveness, loss of appetite, sleep disturbances) and at least one physical symptom (e.g. pain, shivering, sweating, elevated body temperature, chills). These symptoms are most intense in the first week of abstinence but can persist for as long as a month (Hoch et al., 2015; Budney & Hughes, 2006). 2.1.2 Cannabis preparations and mode of administration. Cannabis preparations are usually obtained from the female Cannabis sativa plant. The plant contains at least 750 chemicals and some 104 different cannabinoids (Radwan et al., 2015; Izzo et al., 2009). The principal cannabinoids in the cannabis plant include delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), cannabidiol (CBD), and cannabinol (CBN). THC is the primary psychoactive compound, with CBD, a non-psychoactive compound, ranking as the second cannabinoid. Generally, THC is found at higher concentrations than CBD. The known chemical composition of Cannabis sativa is constantly changing. New non-cannabinoid and cannabinoid constituents in the plant are discovered frequently. From 2005 to 2015, the number of cannabinoids identified in the whole plant increased from 70 to 104 and other known compounds in the plant increased from some 400 to around 650 (Izzo et al., 2009; ElSohly & Slade, 2005; Ahmed et al., 2008). 2 The health and social effects of nonmedical cannabis use The cannabinoid that is primarily responsible for the psychoactive effects sought by cannabis users is THC (Gaoni & Mechoulam, 1964; Martin & Cone, 1999; Iversen, 2007). THC is found in a resin that covers the flowering tops and upper leaves of the female plant. Most of the other cannabinoids are either inactive or only weakly active, although some, such as CBD, may modify the psychoactive effects of THC (Mechoulam & Hanus, 2012). The most common cannabis preparations are marijuana, hashish and hash oil. Marijuana is an herbal form of cannabis prepared from the dried flowering tops and leaves of the plant. Its potency depends on the growing conditions, the genetic characteristics of the plant, the ratio of THC to other cannabinoids, and the part of the plant that is used (Clarke & Watson, 2002). Cannabis plants may be grown to maximize their THC production by the “sinsemilla” method by which only female plants are grown together (Clarke & Watson, 2002). Cannabis is typically smoked as marijuana in a hand-rolled cigarette or “joint”, which may include tobacco to assist burning. A water pipe or “bong” is also a popular means of using all cannabis preparations (Hall & Degenhardt, 2009). Cannabis smokers typically inhale deeply and hold their breath to ensure maximum absorption of THC by the lungs. One increasingly popular way of administrating cannabis is the use of vaporizers. Lower temperature vaporization of cannabis has been postulated as safer than smoking, as it may deliver fewer components of high molecular weight than smoked cannabis (Bloor et al., 2008). Whether vaporizing cannabis is a safer alternative to smoking remains uncertain, as the reduction in toxic smoke components needs to be weighed against the hazards of acute intoxication and long-term consequences to the brain (Wilsey et al., 2013; Eisenberg et al., 2014). Inhalation by smoking or vaporization releases maximal levels of THC into the blood within minutes, peaking at 15−30 minutes and decreasing within 2−3 hours. Even with a fixed dose of THC in a cannabis cigarette, THC pharmacokinetics and effects vary as a function of the weight of the cannabis cigarette, the THC potency in the cigarette, its preparation, the concentration of other cannabinoids, the rate of inhalation, the depth and duration of puffs, the volume inhaled, the extent of breath-holding, the vital capacity and the escaped smoke and dose titration (Azorlosa, Greenwald & Stitzer, 1995; Azorlosa et al., 1992). Hashish, once a general term for cannabis in the Eastern Mediterranean Region, now is being used to define cannabis resin (WHO, 1994). Hashish (derived from the resin of the flowering heads of the cannabis plant) may be mixed with tobacco and smoked as a joint or (typically in South Asia) it may be smoked in a clay pipe or chillum with or without tobacco. Hashish may also be cooked in foods and eaten. In India and other parts of South Asia, cannabis preparations from stalks and leaves, called bhang, is traditionally used as a drink or chewed and is part of religious and ritual use. Survey data on patterns of cannabis use in most high- and middle-income countries indicates that most cannabis users smoke cannabis (Hall & Degenhardt, 2009). The chemistry and pharmacology of cannabis make it easiest to control doses when it is smoked (Iversen, 2007; Martin & Cone, 1999). Given the preponderance of smoking as the route of cannabis administration in developed countries, readers should assume throughout the remainder of this report that smoking is the method used unless otherwise stated. 2.1.3 Changes in cannabis potency There has been an upward trend in the mean THC content of all confiscated cannabis preparations in the USA and in some European countries. The breeding of different strains has yielded plants and resins with dramatic increases in THC content over the past decade, from around 3% to 12–16% or higher (% of THC weight per dry weight of cannabis) with differences in different countries (Radwan et al., 2008; Niesink et al., 2015; Swift, et al., 2013; Zamengo, et al., 2014; Bruci, et al., 2012) In the USA the THC content of cannabis increased from less than 2% in 1980 to 4.5% in 1997 and 8.5% in 2006 (ElSohly et al., 2000; ONDCP, 2007) to 8.8% in 2008 (Mehmedic et al., 2010). The increase in cannabis potency in the USA was mainly due to the increased potency of imported rather than domestically-produced cannabis (Mehmedic et al., 2010). In 2015, according to a number of USA laboratories, some retail cannabis seized by the US Drug Enforcement Administration (DEA) was found to contain 20% THC or more. 3 The health and social effects of nonmedical cannabis use In 2011, cannabis resin at retail level in Europe was reported to have an average THC content that varied from 4% (Hungary) to 16% (Netherlands). According to the 2015 report of the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), 3−14% THC is the range of the THC content in herbal cannabis in Europe (2015a). Herbal cannabis produced by intensive indoor growing methods may have an average potency that is 2−3 times greater than that of imported herbal cannabis (EMCDDA, 2004). More recently in the European Union (EU), imported resin appears to be increasing in potency – possibly because resin producers are responding to the increased availability of high-potency domestically-produced herbal cannabis in the EU (EMCDDA, 2015b). Hashish oil, a solvent-extracted liquid, is consumed by smoking, use of vaporization, or as a food additive. Users report more addictive behaviours and withdrawal symptoms with the high THC levels in hashish oil. In the USA hashish potencies did not increase consistently, with the mean annual potency varying from 2.5–9.2% in 1993–2003 to 12.0–29.3% in 2004–2008 (Mehmedic et al., 2010). Hashish oil potencies also varied considerably during this period, from a mean of 11.6 % in 1994 to a mean of 28.6% in 2000 to a mean of 19.4% the following year (Mehmedic et al., 2010). 2.1.4 Risk and protective factors The terms “risk factors” and “protective factors” are widely used in public health. The term “risk factor” is used to describe individual or social factors that predict an increased risk of a disease or undesirable health condition. It is important to note that risk factors do not necessarily cause, but are associated with, the initiation of cannabis use, transitioning to frequent high-risk cannabis use and to the development of cannabis-use disorders. Most of the studies on risk and protective factors for nonmedical use of cannabis and other drugs have been conducted in a small number of high-income countries such as Australia, Germany, Netherlands, New Zealand and the USA (Hawkins, Catalano & Miller, 1992; Stone et al., 2012; EMCDDA, 2015b). The limited studies in developing countries suggest that some of the same risk and protective factors also apply in these countries (Hall & Degenhardt, 2007). More research is needed to confirm that this is the case. In developed countries the major social and contextual factors that increase the likelihood of initiation of cannabis use are drug availability, the use of tobacco and alcohol at an early age, and social norms that are tolerant of alcohol and drug use (Lascala, Friesthler & Gruenwald, 2005; Hawkins et al., 1992; Stone et al., 2012, EMCDDA, 2015). Overall, people from socially disadvantaged backgrounds are more likely to use illicit drugs (Daniel et al., 2009), although illicit drugs can also be commonly used in specific subgroups and party settings. Family factors that are found to increase the risk of illicit drug use during adolescence include the poor quality of parent-child interaction and parent-child relationships, parental conflict, and parental and sibling drug use (Degenhardt et al., 2010; Fergusson, Boden & Horwood, 2015). However, there is no absolute relationship and not all adolescents growing up in families with these risk factors become illicit drug users. Individual risk factors that increase the risk include: male gender (Ferguson, Horwood & Lynskey, 1994; Korhonen et al., 2008); the personality traits of novelty (Cannon et al., 1993) and sensation seeking (Lipkus et al., 1994; Pinchevsky et al., 2012), peer early oppositional behaviour and conduct disorders in childhood (Lynskey, Fergusson & Horwood, 1994; Lynskey & Fergusson, 1995; Wymbs et al., 2012; Collins et al., 2011), poor school performance, low commitment to education and early school leaving (Townsend, Flisher & King, 2007; Lynskey & Hall, 2000; Tu, Ratner & Johnson, 2008) and inadequate sleep (Mednick, Christakis & Fowler, 2010). Associating with antisocial and drug-using peers is a strong predictor of adolescent alcohol and drug use (Fergusson, Boden & Horwood, 2008; Kandel & Andrews, 1987), independent of individual and family risk factors (Lynskey & Hall, 2000; Hawkins, Catalano & Miller, 1992). Figure 2.1 lists risk factors favourable to drug use. In developed countries protective factors in childhood and adolescence are found to be positive family environments. Young adults who experienced strong parental support during adolescence are less likely to develop drug-use problems (King & Chassin, 2004; Stone et al., 2012). Perceptions of parental care play a key role in predicting cannabis use (Gerra et al., 2004). Good family management – encompassing effective monitoring, discipline, reward systems, reinforcement, etc. – is associated with lower rates of substance use among young adults (Stone et al., 2012). Religious involvement is associated with lower cannabis use and higher rates of abstinence in adolescents in most countries (Schulenberg et al., 2005). The same study 4 The health and social effects of nonmedical cannabis use (Schulenberg et al., 2005) also found that high scholastic achievement was associated with higher rates of abstinence from cannabis use. Some factors are specifically associated with progression to dependence. These are found to be intensive or risky patterns of cannabis use, persistent use and early onset. Individuals who experienced positive effects of their early cannabis use (at age 14–16 years) had an increased risk of cannabis dependence later in life (Fergusson, Horwood & Beautrais, 2003). Also associated with the progression to dependence are various psychological and mental health factors (including low self-esteem, low self-control and low coping skills) and socioeconomic factors (including low socioeconomic status and a difficult financial situation) (Coffey et al., 2003; Fergusson, Horwood & Swain-Campbell, 2003; von Sydow et al., 2002). Rates of cannabis dependence are higher among individuals reporting any lifetime psychiatric disorder, mood disorder, anxiety disorder, conduct disorder, personality disorder or attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Having a history of a substance use disorder (SUD) predicts development of an additional SUD. The transition to cannabis (or cocaine) dependence occurs considerably more quickly than the transition to nicotine or alcohol dependence (Lopez-Quintero et al., 2011). FIGURE 2.1. RISK FACTORS FOR DRUG USE COMMUNITY/SOCIETY Norms, e.g. advertising favourable towards drugs SCHOOL/EDUCATION AND PEERS FAMILY Childhood/adolescence School failure Low commitment to school Not college bound Deviant peer group Peer attitudes towards drugs Associating with drug-using peers Aggression towards peers Interpersonal alienation Peer rejection Young adulthood Attending college Substance using peers Preconception Genetic predisposition Prenatal alcohol exposure Early childhood Difficult temperament Middle childhood Poor impulse control Low harm avoidance Sensation seeking Lack of behavioural self-control regulation Aggressiveness Antisocial behaviour Anxiety, depression ADHD, hyperactivity Early persistent problem behaviours Early substance use Adolescence Behavioural disengagement coping Negative emotionality Conduct disorder Favourable attitudes towards drugs Antisocial behaviour Rebelliousness Early substance use Young adulthood Lack of commitment to conventional adult roles Antisocial behaviour MEDIA INDIVIDUAL Early childhood Cold and unresponsive mother behaviour Parental modelling of drug use Childhood/adolescence Permissive parenting Parent-child conflict Low parental warmth Parental hostility Harsh discipline Child abuse/maltreatment Parental/silbling modelling of drug use Parental favourable attitudes toward drugs Inadequate supervision and monitoring Low parental involvement Low parental aspirations for child Lack of or inconsistent discipline Young adulthood Leaving home Laws and norms favourable towards drug use Availability Accessability Extreme poverty Anti-social behaviour in childhood Source: UNODC, 2015, World Drug Report 5 The health and social effects of nonmedical cannabis use 2.1.5 Short-term health effects of cannabis use The short-term effects of cannabis use are those that can occur shortly after a single occasion of use. These short-term effects depend on the dose received, the mode of administration, the user’s prior experience with cannabis, any concurrent drug use, and the “set and setting” – i.e. the user’s expectations, attitudes towards the effects of cannabis, mood state, and the social setting in which it is used (Fehr & Kalant, 1983). In terms of short-term effects, it is implied that cannabis use precedes the effect, and that cannabis use and the effect occur closely together in time. When it is ethical to do so, these effects can be reproduced by administering cannabis under controlled conditions – for instance, in studies of the effects of cannabis use on cognitive performance and driving skills. These conditions apply to the short-term euphoric and relaxing effects sought by cannabis users and to some of its dysphoric effects (e.g. anxiety symptoms that are experienced by some users). The most obvious short-term health effect of cannabis is intoxication marked by disturbances in the level of consciousness, cognition, perception, affect or behaviour, and other psychophysiological functions and responses. The magnitude of these effects will depend on the dose used, the route of administration, the setting and the mindset of the user (Brands et al., 1998). In this report, evidence is evaluated as to whether the short-term intoxicating effects of cannabis are possible causes of injuries, psychoses, suicidal behaviour and adverse physical health effects, such as stroke or acute coronary syndrome (See Box 2.1). 2.1.6 Long-term health effects of cannabis use Long-term health effects are those that arise from regular cannabis use – especially daily use – over periods of months, years or decades. The time interval between the initiation of regular cannabis use and the development of long-term health effects may vary from several years to decades. This report evaluates the evidence on whether long-term cannabis use is a contributory cause of the following health outcomes: dependence, cognitive impairment, mental disorders (psychoses, depression, anxiety and suicidal behaviour), and adverse physical health effects such as cardiovascular disease (CVD), chronic obstructive pulmonary disease and respiratory and other cancers. More information can be found in chapters 6 and 7 of this report. 2.1.7 Approach to making causal inferences For this report, when judging the evidence on the adverse health effects of cannabis use, the criteria set out by Hall & Pacula, 2010 were used. The important contribution of Hill (1965) in his article The environment and disease: association or causation? is acknowledged. The first criterion requires evidence of an association between cannabis use and the health outcome. This evidence can come from animal studies, human laboratory studies, case-control studies and prospective longitudinal epidemiological studies. As the consistency of the evidence of an association increases in various types of research studies, so does confidence in the existence of such an association. The second requirement is evidence that makes reverse causation an implausible explanation of the association. We need to rule out the possibility that cannabis use is a consequence of the health outcome rather than a cause of it. The latter could be the case, for instance, if persons with clinical depression were more likely than non-depressed persons to use cannabis as a form of self-medication. This requirement can be satisfied by evidence from experiments (when they are ethically acceptable) and from prospective studies (when experiments are not ethically acceptable). Either type of study can show whether cannabis was used before the health outcome developed. The third requirement is the most difficult to satisfy. This requires evidence that the association is not explained by other uncontrolled and unmeasured factors that increase the likelihood of persons both using cannabis and developing the health outcome that cannabis use is assumed to cause. This challenge arises because cannabis users (especially regular users) differ from non-users in various ways (apart from using cannabis) and these 6 The health and social effects of nonmedical cannabis use BOX 2.1. ACUTE CANNABIS INTOXICATION ICD–10 definition (WHO, 1993). F12.0 Acute intoxication due to use of cannabinoids. A. The general criteria for acute intoxication (F1x.0) must be met. B. There must be dysfunctional behaviour or perceptual abnormalities, including at least one of the following: 1. euphoria and disinhibition; 2. anxiety or agitation; 3. suspiciousness or paranoid ideation; 4. temporal showing (a sense that time is passing very slowly, and/or the person is experiencing a rapid flow of ideas; 5. impaired judgement; 6. impaired attention; 7. impaired reaction time; 8. auditory, visual, or tactile illusions; 9. hallucinations with preserved orientation; 10. depersonalization; 11. derealization; 12. interference with personal functioning. C. At least one of the following signs must be present: 1. increased appetite; 2. dry mouth; 3. conjunctival injection; 4. tachycardia. DSM-5 definition (APA, 2013) Cannabis intoxication, a cannabis-related disorder coded as 292.89, is defined by DSM-5, as the following: • Recent use of cannabis • Clinically significant problematic behavioural or psychological changes (i.e. impaired motor coordination, euphoria, anxiety, sensation of slowed time, impaired judgment, social withdrawal) that developed during, or shortly after, cannabis use. At least 2 of the following signs, developing within 2 hours of cannabis use: • Conjunctival injection • Increased appetite • Dry mouth • Tachycardia Symptoms not due to a general medical condition and not better accounted for by another mental disorder. differences increase cannabis users’ risks of experiencing adverse health and social outcomes independently of their cannabis use. Cannabis users are, for instance, more likely to use alcohol, tobacco and other illicit drugs than people who do not use cannabis (Kandel, 1993). They also differ from non-users in risk-taking, impulsivity, cognitive ability and other ways that increase their risk of adverse health outcomes such as accidents, using other illicit drugs or performing poorly in school (Fergusson, Boden & Horwood, 2015). These differences can make it difficult to be sure that adverse health outcomes that occur more often in regular cannabis users are caused by their cannabis use (Hall, 2015). The most common method of addressing these inferential challenges has been by the statistical analysis of data from prospective studies to control for the effects of potentially confounding variables, such as other drug use and personal characteristics on which cannabis users differ from non-users (Hall, 2015). The major 7 The health and social effects of nonmedical cannabis use limitations of this approach are that not all studies have measured all plausible confounders and, when they have done so, these variables are measured with error, which prevents analyses from fully controlling for the effects of these variables. There may also be unmeasured factors that we do not know about and so do not measure in these studies (Costello & Angold, 2011; Richmond et al., 2014). Mendelian randomization has been proposed as an approach to overcome this limitation of observational epidemiological studies (Davy Smith, 2011). This method uses genotypic information to approximate the design of a randomized control trial of the effects of the exposure via cannabis use (Richmond et al., 2014). This approach has not been applied to studying the health effects of cannabis because genetic studies have not yet identified common genotypes that are associated with cannabis use but not associated with the health outcomes under study (Kendler et al., 2012). The fourth requirement for making a causal inference is evidence that a causal relationship between cannabis use and the health outcome is biologically plausible (Hall & Pacula, 2010). This may come from animal or human experiments on the biological effects of cannabis use on brain and bodily functions and from detailed understandings of the neurobiology of the cannabinoid system and the pathophysiology of the health outcomes in question. Other factors that may support a causal interpretation include strength of the association, dose– response relationships, specificity of the association and reversibility of the effect after removal of the drug. 8 The health and social effects of nonmedical cannabis use 3. EPIDEMIOLOGY OF CANNABIS USE, DISORDERS AND TREATMENT 3.1 What do we know? 3.1.1 Prevalence of cannabis use 3.1.1.1 Global and regional data Cannabis is the most commonly used illicit drug globally (UNODC, 2015; WHO, 2010). The UNODC’s World Drug Report 2015 shows the highest prevalence rates among Western Central Africa, North America, and Oceania (See Figure 3.1). The Global Burden of Disease study shows the highest age-standardized rates of use in Australasia and North America but a significant proportion of people using cannabis live in South and East Asia, followed by North America. Historically cannabis use and cultivation has been prevalent in Africa, Central Europe, South Asia and China from prehistoric times. FIGURE 3.1. ANNUAL PREVALENCE OF CANNABIS USE FOR POPULATION AGED 15−64 YEARS Source: World drug report 2015. United Nations Office on Drugs and Crime. Today, there is still wide variation in the recorded prevalence of cannabis use within WHO regions. This in part reflects difficulties in collecting comparable data on illicit drug use. Some countries do not conduct surveys of drug use, some conduct surveys annually and others conduct them less frequently. Of those surveys that are conducted, there is variation between countries in assessing frequency of use, and age groups are divided differently or differ in the settings in which the adolescents and young adults are surveyed (e.g. schools vs. homes). 0 1700 3400850 Kilometres Prevalence (%) <2 2–4 5–8 >8 Data not available ** Not applicable * Situation as at end December 2013 ** Data for United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland are available at subnational level. 9 The health and social effects of nonmedical cannabis use Nevertheless, there are some relatively good data on prevalence in some parts of the world. For instance, in the WHO European Region an estimated 14.6 million young Europeans (aged 15–34 years), or 11.7 % of this age group, used cannabis in the last year, with 8.8 million of these aged 15–24 years (15.2 % of this age group) (EMCDDA, 2015a). Levels of lifetime use differ considerably between countries, ranging from around one third of adults in Denmark, France and the United Kingdom, to 8% or less than 1 in 10 in Bulgaria, Romania and Turkey. Last-year use in this age group varied between 0.4 % and 22.1 %. Herbal cannabis is becoming more popular in many EU countries – a trend driven by domestic production. In the USA, the percentage of people aged 12 years or older who were current illicit drug users (8.4%) rose every year between 2002 and 2013 (SAMHSA, 2014). The higher percentage in 2014 than in prior years appears to reflect trends in cannabis use. Measuring prevalence of cannabis use is difficult and it is even more difficult to measure how much cannabis, and the potency of that cannabis, is typically used by daily or less than daily users (Hall, 2015). There are no standard measures of the quantity used, and the average THC content of cannabis in most countries and regions is unknown. Epidemiological studies have used daily or near-daily cannabis use as an approximate measure of heavy use. In high-income countries, such as the USA, cannabis use usually begins in the mid-to-late teens. Heaviest use occurs in the early twenties and declines throughout the late twenties into the early thirties. About 10% of people who use cannabis become daily users and another 20−30% use it weekly. 3.1.1.2 Country examples Most data on the patterns and health consequences of cannabis use has been collected in high-income countries in Europe, North America and Oceania. The earliest systematic study of cannabis use was the Indian Hemp Commission in 1894 and the earliest descriptions of cannabis-induced psychosis were by Chopra (Chopra, Chopra & Chopra, 1942). At the WHO expert meeting on cannabis in Stockholm in April 2015, various experts presented national and regional prevalence data. The following examples are from those countries that have data on prevalence and patterns of cannabis use that were presented at the Stockholm meeting. Brazil The prevalence of use in the last 12 months in Brazil is 2.5% in the adult population and 3.5% in the adolescent population, a rate similar to that in other Latin American countries (UNIAD/INPAD, 2012). Lifetime use was 4.3% among adolescents and 6.8% among adults (UNIAD/INPAD, 2012). The national school survey found that 7.3% of students reported illicit drug use at least once in their lifetime (Horta et al., 2014). The highest rates of cannabis use are in young single males, adults who are unemployed, adults with a higher income, and individuals living in large cities (Jungerman et al., 2009). Chile and neighbouring countries Chile has one of the highest rates of cannabis use in Latin America. Until recently Chile’s prevalence was lower than Uruguay’s and never exceeded 6 % of the general population in past-year use. Past-year use in the general population has increased to 11.3% (SENDA, 2015). Since 2011, the prevalence of use has increased significantly in Chile, with 30.6% of students in school surveys reporting use in the past year (Castillo-Carniglia 2014, SENDA, 2014). A similar trend has occurred in Uruguay, where cannabis use in the general population grew from 1.4% to 8.3% over 10 years. In contrast, Peru has the lowest prevalence of past year use in the region at around 1% (CICAD/OEA, 2015). In Chile and other Latin American countries, the herbal form of cannabis is the most usual form, but a third of the Chilean cannabis market is “pressed marijuana”. This is a dried form of cannabis leaves, pressed with varying unidentified components such as glue, honey and tobacco, that comes mainly from Paraguay (SENDA, 2013). 10 The health and social effects of nonmedical cannabis use Kenya Cannabis is referred to in Kenya as bhang and is prepared from the leaves and stems of the cannabis plant. It is commonly smoked in powder form or consumed as a beverage. It grows easily in the Mt. Kenya area and is readily available (NACADA, 2007). The NACADA rapid assessment of substance abuse in Kenya (2012) found that bhang was more common among urban residents, the unemployed and among men. Use has decreased since 2007 in the general population (6.5% ever use in 2007 reduced to 5.4% ever use in 2012) but has increased among 10−14-year-olds (from 0.3% in 2007 to 1.1% in 2012). Although urban youth and adults are more likely to use bhang, rural use has been on the rise (NACADA, 2012). Within the 15−24-year-old age category, 1.5% of individuals are currently using bhang. As in higher-income countries, cannabis use in Kenya is most common among 18−25-year-olds and falls dramatically in the mid-thirties (NACADA, 2012). Morocco Household surveys conducted in Morocco in 2004−2005 found a past-month prevalence for cannabis use of 4% (Kadri et al., 2010). In 2013, the results of MEDSPAD (the Mediterranean School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) showed that, among 15−17-year-old secondary school students, lifetime use of cannabis was 9.5% for boys and 2.1% for girls, and past-month use was 5.8% for boys and 0.6% for girls. Cannabis use increased with age and was consistently higher among males than females. The mean age of onset in the 2013 MEDSPAD sample was 14.9 years (El Omari & Toufiq, 2015). South Africa The National Survey of Youth Risk Behaviour indicates that 12.8% of South African students in grades 8−10 (13−15-year-olds) have used cannabis, and 9.2% did so in the past month (Bhana, 2015). A study of young people in grades 8−10 in the Western Cape in South Africa found lifetime use of 23.6%. The South African Stress and Health Study (SASH) surveyed over 4000 adults aged 18 years and up in a household survey and found 8.4% lifetime use. In all studies summarized by Bhana (2015), males were more likely to use than females, and urban dwellers more likely to use than their non-urban counterparts. 3.1.2 Prevalence of cannabis-use disorders Harmful use of cannabis and dependence are the most common drug-use disorders in epidemiological surveys in Australia, Canada and the USA. Cannabis-use disorder is estimated to affect 1−2% of adults in the past year and 4−8% of adults during their lifetime (Hall & Pacula, 2010; Anthony, 2006). The risk of developing dependence among those who have ever used cannabis was estimated at 9% in the USA in the early 1990s (Anthony, 2006) compared to 32% for nicotine, 23% for heroin, 17% for cocaine, 15% for alcohol and 11% for stimulants (Anthony, Warner & Kessler, 1994). Approximately 13.1 million people are cannabis-dependent globally (Degenhardt et al., 2013). Global prevalence of cannabis dependence in the general population is below half a percent but there is considerable variation, with higher prevalence in high-income countries where some of the more recent studies showed higher rates of 1−2% (NIH, 2015). According to the Global Burden of Disease study (Degenhardt et al., 2013), males have higher cannabis dependence prevalence rates (0.23% [0.20−0.27%]) than females (0.14% [0.12−0.16%]), Women exhibit an accelerated progression to cannabis-use disorder after first use, and show more adverse clinical problems than men do (Cooper & Haney, 2014). Prevalence peaks in the 20−24 years age group at between 0.4% and 3.4% among males, and between 0.2% and 1.9% among females in all regions. It thereafter decreases steadily with age. There are some indications that prevalence of cannabis dependence increased worldwide between 2001 and 2010 (Degenhardt et al., 2013). The USA is one of few countries to have collected epidemiological data on prevalence of cannabis-use disorders in a consistent manner over time. The prevalence of cannabis-use disorders increased in the USA between 1991−1992 and 2001−2002 (Compton et al., 2004) while the prevalence of cannabis use remained stable. The prevalence of cannabis use more than doubled between 2001−2002 and 2012−2013, and there was a large increase in the prevalence of cannabis-use disorders during that time. The past-year prevalence of DSM-IV 11 The health and social effects of nonmedical cannabis use cannabis use disorder was 1.5% (0.08) in 2001−2002 and 2.9% (SE, 0.13) in 2012−2013 (P < .05). While not all cannabis users experience problems, nearly 3 out of 10 cannabis users manifested a cannabis-use disorder in 2012−2013. Because the risk for cannabis-use disorders did not increase among users, the increase in prevalence of cannabis-use disorders is due to an increase in prevalence of users in the adult population of the USA. With few exceptions, increases in the prevalence of cannabis-use disorders between 2001−2002 and 2012−2013 were also statistically significant (P < .05) across demographic subgroups (Hasin et al., 2015). Pooled estimates suggest that the remission rate for cannabis dependence is 17% per annum (Calabria et al., 2010). 3.1.3 Treatment trends According to WHO data, 16% of countries included in the recent ATLAS survey (Atlas 2015 in press) reported cannabis use as the main reason for people seeking substance abuse treatment. This puts cannabis second only to alcohol as a reason for treatment entry. The number of persons seeking treatment for cannabis-use disorders and associated conditions have increased since the 1990s in many developed and some developing countries. Cannabis is now the drug of primary concern in a significant proportion of treatment episodes in the UNODC regions of Africa, Oceania, the USA and EU (UNODC, 2015). The number of cannabis users seeking help has increased over the past two decades in Australia, Europe and the USA (EMCDDA, 2015a; Roxburgh et al., 2010; WHO, 2010). The widespread use of cannabis across the EU and the increase in the use of the drug in recent years is reflected in the high number of cannabis users now seeking treatment in Europe (Figure 3.2). In 2012, 110 000 of those enrolling in specialized drug treatment in the EU reported cannabis as the primary drug for which treatment was being sought. Cannabis is the second most commonly reported primary drug in both inpatient (18% of clients) and outpatient (26% of clients) treatment settings (EMCDDA, 2015b). For instance, in 2011 cannabis was the primary drug problem of 48% of persons entering drug treatment, and of 58% of new treatment entrants in the Netherlands (EMCDDA, 2014). It is uncertain how much increased treatment-seeking may be linked to the use of higher-THC cannabis products in, for instance, the Netherlands and the USA (Hall, 2015). FIGURE 3.2. NEW CLIENTS ENTERING TREATMENT BY PRIMARY DRUGS, 2006−2013 Source: EMCDDA (2015c). Statistical bulletin. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/data/stats2015, accessed 16 February 2016.) 20000 10000 30000 60000 40000 50000 70000  Opioids  Cocaine  Amphetamines  Cannabis  Other Drugs 2006 2007 2012 2013 0 2008 201120102009 12 The health and social effects of nonmedical cannabis use Emergency departments reported that, from 2004 to 2011, for cannabis alone or in combination with other drugs, cannabis involvement in managed cases increased substantially. Cannabis thus represents 36% of all illicit drug use that is mentioned in the USA and 31% mentioned in an urban emergency department in Switzerland (SAMHSA, 2011; Liakoni et al., 2015). In a consortium of 16 sentinel centres across Europe reporting acute drug toxicity presentations in emergency departments, cannabis ranked third among drugs after heroin and cocaine (Dines et al., 2015b). It has also been reported that cannabis is a small but increasing burden on emergency services in Australia (Kaar et al., 2015). There are indications from the USA and the EU that acute cannabis-induced physical symptoms, anxiety and sometimes psychotic symptoms are among the reasons that illicit drug users present to hospital emergency departments (Dines et al., 2015a; Liakoni et al., 2015; SAMHSA, 2009; Davis et al., 2015). In some countries treatment uptake is also likely to have been influenced by an increased availability and diversity of treatment options for cannabis users, as well as greater recognition among service providers of the need to address problems related to the consumption of this drug. There have also been some changes in the age structure of persons seeking treatment by primary drug. Figures 3.3 and 3.4, which are based on data from 26 European countries, show the age structure of clients entering treatment by primary drug in 2006 and 2013. FIGURE 3.3. AGE STRUCTURE OF CLIENTS ENTERING TREATMENT BY PRIMARY DRUG, 2006 Source: EMCDDA (2015a), European drug report 2015; and EMCDDA (2015c), Statistical bulletin. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (available at http://www. emcdda.europa.eu/data/stats2015, accessed 16 February 2016). 50000 30000 20000 10000 40000  Opioids  Cannabis  Cocaine  Stimulants  Other substances <15 15–19 20–24 65+25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 0 13 The health and social effects of nonmedical cannabis use FIGURE 3.4. AGE STRUCTURE OF CLIENTS ENTERING TREATMENT BY PRIMARY DRUG, 2013 Source: EMCDDA (2015a), European drug report 2015; and EMCDDA (2015c), Statistical bulletin. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (available at http://www. emcdda.europa.eu/data/stats2015, accessed 16 February 2016). The adverse health and social consequences of cannabis use reported by cannabis users who seek treatment for dependence appear to be less severe than those reported by persons dependent on alcohol or opioid (Hall & Pacula, 2010; Degenhardt & Hall, 2012). However, rates of recovery from cannabis dependence among those seeking treatment are similar to those treated for alcohol dependence (Florez-Salamanca et al., 2013). 3.1.4 Areas that require more research o Global data are required on the frequency of cannabis use (more than once daily, daily, near daily, weekly, etc.) and the prevalence of health and social consequences. o Data are also required on the typical doses of THC and other cannabinoids (e.g. cannabidiol or CBD) that users receive through different modes of use (smoked, vaporized, ingested). There are limited data on cannabis potency trends over time and their impact on health (e.g. cognition, psychosis, accidents, motivation, emergency department mentions, cannabis-use disorders). o Most epidemiological research on cannabis has focused on smokers in a small number of high-income countries. More research is needed on cannabis use in low- and middle-income countries. o Global assessments are needed of the relationship between cannabis use and the use of other drugs. o Cannabis and tobacco are often mixed together and there is a need for more data from well-designed studies on the prevalence and health consequences of : • smoked cannabis only; • different routes of cannabis administration; • potential added health risks from the use of cannabis in combination with tobacco; • the THC and other cannabis preparations, including pressed marijuana, in different parts of the world (e.g. in Latin American countries, and at different periods of time). o Most of the studies on risk and protective factors for cannabis use have been conducted in a limited number of high-income countries. There is some uncertainty as to whether the same risk factors apply in low- and middle-income countries. o Global data are lacking on trends in the prevalence of harmful cannabis use and of cannabis dependence (cannabis-use disorders). 50000 30000 20000 10000 40000  Opioids  Cannabis  Cocaine  Stimulants  Other substances <15 15–19 20–24 65+25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 0 14 The health and social effects of nonmedical cannabis use 4. NEUROBIOLOGY OF CANNABIS USE 4.1 What do we know? 4.1.1 The psychoactive components and neurobiology of cannabis use The principal psychoactive component of Cannabis sativa, THC (Iversen, 2012), acts on specific receptors in the brain. These receptors also respond to naturally-occurring cannabinoids (known as endogenous cannabinoids or endocannabinoids) such as anandamide (Iversen, 2012). The endocannabinoids regulate the actions of neurotransmitters that play roles in human and animal cognition, emotion and memory (Cascio & Pertwee, 2012). Two types of cannabinoid receptors have been identified on which THC acts: type 1 (CB1) and type 2 (CB2) cannabinoid receptors. CB1 receptors are found primarily in the brain where they are most concentrated in regions involved in memory (hippocampus), emotional responses (amygdala), cognition (cerebral cortex), motivation (the limbic forebrain) and motor coordination (cerebellum) (Hu & Mackie, 2015; Iversen, 2012). CB2 receptors are found primarily in the body where they seem to play a role in the regulation of the immune system (Iversen, 2012) and have multiple other functions, including acting on the gastrointestinal tract, liver, heart, muscle, skin and reproductive organs (Madras, 2015). The CB1 receptors play a key role in the psychoactive effects of cannabis. Drugs that block the actions of CB1 receptors block the cannabis high in humans and stop animals from self-administering cannabis (Huestis et al., 2001; Iversen, 2012). The brain’s dopamine reward pathway contains both CB1 and CB2 receptors. Animal and human studies indicate that these receptors respond to THC by increasing dopamine release, an effect that probably explains the euphoric effects of cannabis. THC produces a smaller dopamine release than cocaine or methamphetamines, but dopamine release happens more quickly with cannabis because cannabis is typically smoked (Volkow, 2015). THC can be detected in plasma within seconds of smoking cannabis and it has a half-life of two hours. Peak plasma levels of THC are around 100 μg/L after smoking 10–15 mg of cannabis over a 5–7 minute period. THC is highly lipophilic and is distributed throughout the body (Moffatt, Osselton & Widdop, 2004). Dopamine is involved in the control of cognition, attention, emotionality and motivation (Bloomfield et al., 2014). Cannabis alters time perception and coordination by acting on cannabinoid receptors in the basal ganglia, frontal cortex and cerebellum, which are brain regions involved in motor control and memory. Cannabis also affects psychomotor function. It impairs movement and coordination, manipulation and dexterity, grace, strength and speed. Evidence suggests that recent smoking and/or having a THC blood concentration of 25 ng/mL are associated with substantial driving impairment, particularly in occasional smokers (Hartman & Huestis, 2013). The effects of cannabis on the cerebellum probably explain the driving impairment produced by cannabis (Volkow et al., 2014a), which is described in detail in section 5.1. Animal and human studies show that cognitive and psychomotor functions are impaired directly after cannabis use (Iversen, 2012) and these impairments can persist for several days after use (Crean, Crane & Mason, 2011; Volkow et al., 2014a). 4.1.2 Neurobiology of long-term cannabis use The daily use of cannabis over years and decades appears to produce persistent impairments in memory and cognition, especially when cannabis use begins in adolescence (Meier et al., 2012; Volkow et al., 2014a). The neurobiology of the cannabinoid system suggests that these effects may arise because chronic THC use reduces the number of CB1 receptors (i.e. “down-regulates” these receptors) in brain regions that are involved in memory and cognition (Iversen, 2012) Experimental studies suggest that animals exposed to THC during puberty may be more susceptible to these effects of cannabis (Schneider, 2012). Brain imaging studies comparing school students who are regular long-term cannabis users and non-using students typically find poorer cognitive performance and large decreases in perfusion in the former using SPECT scans (Mena et al., 2013). These changes could partially explain the lower educational attainment and lower grades among chronic cannabis users (Volkow et al., 2014a) and are discussed in more detail in section 6.1.2. 15 The health and social effects of nonmedical cannabis use Magnetic resonance imaging (MRI) studies have found structural differences between the brains of chronic adult cannabis users and the brains of non-using controls. Changes can be seen in the grey/white matter, in global brain measures (Batalla et al., 2013), and in connectivity (Lopez-Larson, Rogowska & Yurgelun-Todd, 2015). Structural brain abnormalities are seen in CB1-rich areas involved in cognitive functions. In addition, reduced hippocampal volume has been found in neuroimaging studies (Ashtari et al., 2011; Cousijn et al., 2012; Matochik et al., 2005; Yücel et al., 2008). In some studies these reductions persist after abstinence (Ashtari et al., 2011) and have been associated with impaired memory (Lorenzetti et al., 2015). Neuroimaging studies have also found reduced volumes in the amygdala, the cerebellum and frontal cortex in chronic cannabis users (Batalla et al., 2013; Yücel et al., 2008). In a large study population (1574 participants), in which cortical thickness was measured by MRI, an association was found between cannabis use in early adolescence and reduced cortical thickness in male participants with a high polygenic risk score. Adults who have smoked cannabis since adolescence show reduced neuronal connectivity in the prefrontal areas responsible for executive functioning and inhibitory control and in the subcortical networks that are responsible for habits and routines (Volkow et al., 2014a). The precuneous − a node involved in integration of various brain functions such as awareness and alertness – is particularly affected in frequent cannabis users. Long-term cannabis use is hazardous to the white matter of the developing brain, with evidence of axon connectivity damage in three fibre tracts: the hippocampus (right fimbria), the splenium of the corpus callosum, and commissural fibres (which connect the two halves of the cerebral hemispheres). Damage was higher with younger age of onset of regular cannabis use (Volkow et al., 2014a). The fimbria is a part of the hippocampus involved in learning and memory (Zalesky et al., 2012). These findings are consistent with the observation that impaired memory is a common complaint among cannabis users seeking treatment (Hall, 2015). Recovery of hippocampal connectivity after long-term abstinence has been reported (Yücel et al., 2016). Atypical orbitofrontal functional connectivity patterns were observed in attentional/executive, motor and reward networks in adolescents with heavy cannabis use. These anomalies may be reflected in suboptimal decision-making capacity and increased impulsivity (Lopez-Larson, Rogowska & Yurgelun-Todd, 2015). Chronic cannabis use has also been shown to reduce the brain’s capacity to synthesize or release dopamine (Bloomfield et al., 2014), which could explain why cannabis users have higher scores on negative emotionality (Volkow et al., 2014b). 4.1.3 Neurobiology of prenatal cannabis exposure Polydrug use makes it difficult to study the effects of cannabis on child development since the effects of other drugs, both illicit and legal, may influence study outcomes. A large multicentre study with over 10 000 pregnant women participating found that polydrug use was common among women who use drugs. Specifically, they found that 93% of all women who used, for instance, cocaine or opiates during pregnancy also used alcohol, tobacco and/or cannabis (Konijnenberg, 2015). Nevertheless, accumulating evidence suggests that prenatal cannabis exposure may interfere with normal development and maturation of the brain. Children exposed to cannabis in utero demonstrate impaired attention, learning and memory, impulsivity and behavioural problems and a higher likelihood of using cannabis when they mature (Sonon et al., 2015; Noland et al., 2005; Goldschmidt, Day & Richardson, 2000; Goldschmidt et al., 2004; Goldschmidt et al., 2008; Day, Leech & Goldschmidt, 2011). In animal studies, prenatal exposure to THC shows that it can make the brain’s reward system more sensitive to the effects of other drugs (DiNieri & Hurd, 2012). Human research has suggested that cannabis exposure in utero may alter regulation of the mesolimbic dopamine system in children (DiNieri et al., 2011). Children exposed to cannabis prenatally also have higher rates of neurobehavioural and cognitive impairments (Tortoriello, 2014) that may be related to the impaired formation of axonal connections between neurons during fetal development (Volkow, 2014a). Importantly, the negative effects of prenatal drug exposure may not become apparent until later in development. It is, therefore, essential to follow up cannabis-exposed children long into adolescence, and human research in this domain is still limited, which contrasts with nicotine or alcohol research. 4.1.4 Neurobiology of cannabis effects in adolescence Accumulating evidence reveals that regular, heavy cannabis use during adolescence is associated with more severe and persistent negative outcomes than use during adulthood. As mentioned in section 3.1.2, the risk of 16 The health and social effects of nonmedical cannabis use dependence has been estimated at 16% in those who initiated cannabis use in adolescence (Anthony, 2006) and 33−50% in daily cannabis users (van der Pol et al., 2013). The adolescent brain seems to be more vulnerable to cannabis than the adult brain, and early initiation of heavy use appears to disrupt the trajectory of normal brain development. Heavy or regular adolescent cannabis users manifest a range of cognitive deficits, including impairments in attention, learning and memory, and an inability to switch ideas or responses. These deficits are similar in adults, but in adolescents they are more likely to persist and may recover only after longer periods of abstinence (Fried, Watkinson & Gray, 2005). Earlier onset users show greater impairment in cognitive domains, including learning and memory, attention and other executive functions (Pope et al., 2003; Gruber et al., 2012). Decrements in cognitive function are correlated with initiation of cannabis use during adolescence (Pope et al., 2003). A recent large-scale longitudinal study followed a large cohort from childhood to 38 years of age and assessed neuropsychological functioning at multiple time points. The study revealed that adolescents who used cannabis weekly, or harboured a cannabis-use disorder before the age of 18, showed larger neuropsychological decline and I.Q. reduction than those who became dependent during adulthood (Meier et al., 2012). The results are consistent with cross-sectional findings in adult populations, and reinforce the conclusion that sustained abstinence may not enable cognitive functional recovery if use was initiated during adolescence. A subsequent re-analysis showed that socioeconomic differences did not account for the sustained loss of I.Q. (Moffitt et al., 2013; Solowij et al., 2011). As noted in section 4.1.1, the CB1 and CB2 receptors are expressed in the brain and peripheral tissues (Mackie, 2005). In the brain, CB1 receptors are the most abundant of the G-protein coupled receptors and mediate most, if not all, of the psychoactive effects of THC in cannabis. CB2 receptors in the brain also modulate the release of chemical signals primarily engaged in immune system functions (e.g. cytokines). Brain imaging has generally revealed changes in the brains of adolescents or adults who initiated cannabis use during adolescence (Lorenzetti et al., 2013; Bossong et al., 2014; Jacobus & Tapert, 2014). Frequent cannabis use is associated with smaller whole brain and hippocampus size, reduced cortical grey matter, and insular cortical thickness that varies in accordance with level of use (Churchwell, Lopez-Larson & Yurgelun-Todd, 2010; Lopez-Larson et al., 2011). Some studies found correlations between brain changes and deficits in learning and memory (Ashtari et al., 2011). Age of onset of cannabis use is apparently not as important in causing hippocampal shrinkage as the amount or frequency of use (Lorenzetti et al., 2014). Changes in cortical volume may predate and predispose individuals to use cannabis, but this is unlikely for changes in the hippocampus (Cheetham et al., 2012) which seems vulnerable to heavy cannabis use, regardless of age. Studies in rodents have shown that long-term exposure to cannabinoids during adolescence decreases dopamine release in the brain’s reward regions (Pistis et al., 2004; Schneider, 2012). The effects of early cannabis use on dopamine pathways could possibly, in addition to environmental risk factors, explain the role of cannabis as an apparent “gateway drug” – i.e. a drug whose early use increases the risk of later use of other illicit drugs (see also section 6.1.3.2). Early alcohol and nicotine use can also function as gateways for cannabis use by priming the brain to produce elevated dopamine responses to cannabis and other drugs, though alternative explanations based on the overall susceptibility to drug-taking behaviour and higher accessibility of marijuana cannot be excluded (Volkow, 2014b). 4.1.5 Modifiers of risk: the interplay between genetics and environment The acute and long-term effects of cannabis use depend on interactions between genetic predispositions and environmental factors (Danielsson et al., 2015). Individuals with certain personality profiles may be more likely to use cannabis – particularly those who score higher on sensation-seeking (Muro & Rodríguez, 2015), extraversion and neuroticism, or on adolescent aggression scales, and those who engage in antisocial behaviour (Hayatbakhsh et al., 2009). See also section 2.1.4 on risk and protective factors. A meta-analysis of twin studies estimated that, among males, 51% of problematic cannabis use could be attributed to shared genes, 20% to a shared environment and 29% to an unshared environment. Among females, 59% was attributed to genetics, 15% to a shared environment, and 26% to an unshared environment (Verweij et al., 2010). 17 The health and social effects of nonmedical cannabis use A gene variant of cannabinoid receptor 1 (CNR1) has been associated with cannabis-related problems among frequent users. This variant appears to moderate the relationship between trait impulsivity and cannabis-related problems. Individuals who frequently use cannabis and who have the CNR1 risk variants have higher trait impulsivity and have a higher risk of developing problems related to their cannabis use (Bidwell et al., 2013). Gerra and colleagues found that serotonin transporter (5-HTT) gene variants were related to cannabis initiation but the environment played a larger role via the stressful effects of perceived parental neglect, a factor consistently related to initiation of cannabis use (Gerra et al., 2010). Lack of parental control and support increases the probability of cannabis initiation by interacting with emotional stability and extraversion (Creemers et al., 2015). 4.1.6 Areas that require more research Much of the research on the neurobiological effects of cannabis involves persons who are either still heavy cannabis users or who have only recently stopped using cannabis. This makes it difficult to know if the neurobiological effects, and specifically the cognitive impairments, found in these users improve after a year or more of abstinence. The available limited evidence is mixed. Some studies have found persistent impairments while others have found that impairments improve significantly with prolonged abstinence (Solowij & Pesa, 2012; Meier et al., 2012). o Better studies are needed to assess the degree of cognitive recovery in regular cannabis users after sustained abstinence, as a function of age of onset of use, THC potency, frequency of use and similar parameters. o “Reverse translational” research is needed to verify, in animals, whether observed changes in human brain structure or function (e.g. dopamine release) can be replicated using cannabis or THC. o Both human and animal studies require confirmation by multiple groups using sufficiently large numbers of subjects to yield robust statistical significance. In research on the effects of prenatal cannabis exposure, it is essential to follow up cannabis-exposed children long into adolescence. o There is need for large-scale longitudinal research on adolescents, beginning prior to drug initiation and continuing long into adulthood. 18 The health and social effects of nonmedical cannabis use 5. SHORT-TERM EFFECTS OF CANNABIS 5.1 What do we know? 5.1.1 Cognition and coordination Crean, Crane & Mason (2011) reviewed a broad spectrum of cognitive functions, designated as executive functions, and identified studies that reported that attention, concentration, decision-making, impulsivity, inhibition (self-control of responses), reaction time, risk taking, verbal fluency and working memory were impaired acutely in a dose-dependent manner, although these effects were not consistently observed. Cannabis acutely impairs several components of cognitive function, with the most robust effects on short- term episodic and working memory, planning and decision-making, response speed, accuracy and latency (Ranganathan & D’Souza, 2006). Some studies also report increased risk-taking and impulsivity (Crean, Crane & Mason, 2011). Less experienced cannabis users undergo stronger intoxicating effects on attention and concentration than those with established drug tolerance. Cannabis also acutely impairs motor coordination, interferes with driving skills and increases the risk of injuries. Evidence suggests that recent cannabis smoking is associated with substantial driving impairment, particularly in occasional smokers, with implications for work in safety-sensitive positions or when operating a means of transportation, including aircraft (Hartman & Huestis, 2013). Complex human/machine performance can be impaired as long as 24 hours after smoking a moderate dose of cannabis and the user may be unaware of the drug’s influence (Leirer, Yesavage & Morrow, 1991). 5.1.2 Anxiety and psychotic symptoms A minority of first-time cannabis users become very anxious, have panic attacks, experience hallucinations and vomit. These symptoms may be sufficiently distressing to prompt affected users to seek medical care (Smith, 1968; Thomas, 1993; Weil, 1970). Long-term users may also have negative experiences if they use more potent cannabis products than usual, or use cannabis by an unfamiliar route (e.g. oral ingestion) that does not permit them to achieve their usual dose of THC. Hallucinations may occur after using very high doses of THC, and may occur at lower doses in individuals with a pre-existing vulnerability to psychosis (e.g. having experienced psychotic symptoms or having a first-degree relative with a psychotic disorder). These distressing experiences are often time-limited and can usually be managed by reassurance and mild sedation in a safe environment (Dines et al., 2015). 5.1.3 Acute toxicity The risk of a fatal cannabis overdose is extremely small compared to the risks of opioid and stimulant drug overdoses (Gable, 2004). The dose of THC that reliably kills rodents is extremely high and the equivalent fatal dose in humans extrapolated from animal studies is between 15 g (Gable, 2004) and 70 g (Iversen, 2007; Lachenmeier & Rehm, 2015). This is much greater than the amount of cannabis that a very heavy user would consume in a day (Gable, 2004). There are no reports of fatal overdoses in the epidemiological literature (Calabria et al., 2010b). The lack of respiratory overdoses is consistent with the absence of cannabinoid receptors in brain stem areas that control respiration (Iversen, 2012). 5.1.4 Acute cardiovascular effects Acute exposure to cannabis increases heart rate and blood pressure and can in some cases cause orthostatic hypotension (Pacher & Kunos, 2013; Schmid et al., 2010). There have been case reports of serious cardiovascular complications, including acute coronary syndromes and strokes, in cannabis users (Jouanjus, 2014). Mittleman and colleagues found that the risk of myocardial infarction was four times higher in patients with a recent myocardial infarction in the hour after smoking cannabis compared to cannabis users without a history of myocardial infarction (Mittleman et al., 2001). The risk then declined rapidly. Many of these more serious events have been reported in heavy daily cannabis smokers and are discussed in more detail in section 7.1.2. 19 The health and social effects of nonmedical cannabis use 5.1.5 Acute effects on lungs and airways The acute bronchial effects of smoking tobacco and smoking cannabis differ; tobacco smoking produces acute bronchial constriction, while cannabis smoking causes acute bronchial dilation in proportion to the dose of THC (Tashkin, 2015).This effect has been reported in cannabis users in the United States where cannabis used to be smoked alone. Users in many parts of the world frequently smoke cannabis and tobacco together (especially when cannabis resin is used), and this combination is likely to produce different acute bronchial effects. The effects of long- term cannabis smoking on lung function are considered in more detail in section 7.1.1. 5.1.6 Traffic injuries and fatalities At the time of the last WHO report on cannabis (WHO, 1997), laboratory studies showed that cannabis and THC produced dose-related impairments in reaction time, information processing, perceptual-motor coordination, motor performance, attention and tracking behaviour (Moskowitz, 1985; Robbe & O’Hanlon, 1993). These findings suggested that cannabis could potentially cause car crashes if users drove while intoxicated. It was unclear in 1997, however, if cannabis use increased traffic accidents. Studies in driving simulators indicated that cannabis-impaired drivers were aware of their impairment and compensated by slowing down and taking fewer risks. There were similar findings in the small number of studies on the effects of cannabis use on driving on the road (Smiley, 1999). In some of these studies, however, cannabis-impaired drivers responded less effectively to simulated emergencies than control drivers did (Robbe, 1994). Most epidemiological studies of traffic fatalities in the 1990s are reported only on the presence of cannabis metabolites. These indicated only that cannabis had been used hours to days before the accident; they did not establish that the drivers were impaired by cannabis at the time of the accident. Moreover, a substantial proportion of drivers with cannabis in their blood also had high blood alcohol concentrations (BACs), which made it difficult to distinguish the effects of cannabis and alcohol on accident risk (Hall, Solowij & Lemon, 1994). In the past two decades, better designed epidemiological studies have found that cannabis users who drive while intoxicated double their risk of a car crash (Asbridge, Hayden & Cartwright, 2012). Evidence suggests that recent cannabis smoking is associated with substantial driving impairment, particularly in occasional smokers. The increased risk of motor vehicle accidents in these studies has persisted after statistical adjustment for confounding. For example, Mura et al. (2003) found an increased risk of accidents in a case-control study of 900 persons hospitalized in France with motor vehicle injuries and 900 age- and sex-matched controls admitted to the same hospitals for reasons other than trauma. Laumon and colleagues (2005) compared blood THC levels in 6766 culpable and 3006 non-culpable drivers in France between October 2001 and September 2003. Culpability was higher in drivers with THC levels greater than 1 ng/mL (OR = 2.87) and there was a dose−response relationship between blood THC and culpability that persisted after controlling for BAC, age and time of accident. A meta-analysis of nine case-control and culpability studies (Asbridge, Hayden & Cartwright, 2012) found that recent cannabis use (indicated by either THC in blood or self-reported cannabis use) doubled the risk of a car crash (OR = 1.92, 95% CI: 1.35, 2.73). The risk was higher in better-designed studies (2.21 vs. 1.78), case- control rather than culpability studies (2.79 vs. 1.65) and studies of fatalities rather than injuries (2.10 vs. 1.74). Very similar results were reported in a meta-analysis by Li et al. (2012) (who reported a pooled risk estimate of 2.66) and in a systematic review of laboratory and epidemiological studies (Hartman & Huestis, 2013). The risk of an accident increases substantially if cannabis users also have elevated blood alcohol levels, as many do (Hartman & Huestis, 2013). Finally, a meta-analysis of 72 estimates of the risk of injury from cannabis was obtained from 46 studies, including some of the studies referred to above but also several others (Elvik, 2015). A random-effects model of analysis produced estimates of the risk of injury associated with the use of cannabis (95% confidence intervals in parentheses) and after adjustment for publication bias (Table 5.1). 20 The health and social effects of nonmedical cannabis use TABLE 5.1. ESTIMATES OF THE RISK OF INJURY ASSOCIATED WITH THE USE OF CANNABIS Unadjusted Adjusted for publication bias Fatal injury 1.37 (1.24; 1.52) 1.37 (1.24, 1.51) Serious injury 1.96 (1.27; 3.02) 1.84 (1.19, 2.85) Other injury (severity not specified) 1.41 (0.97; 2.05) 1.12 (0.78, 1.62) Property damage only 1.43 (1.26; 1.63) 1.11 (0.93, 1.32) A test for publication bias suggested bias at all levels of injury severity, but not severe enough to influence the summary estimates of risk very much. The analysis also found a relationship between the prevalence of cannabis use in drivers and the risk of injury associated with using cannabis. The fewer drivers that used cannabis, the higher the risk associated with its use. This pattern probably reflected selective recruitment of risky drivers to use cannabis. The Driving Under the Influence of Drugs, Alcohol, and Medicines (DRUID) study was a population-based study of accident risks related to the use of cannabis and other drugs in nine EU countries (Hels et al., 2012). A pooled analysis found that drivers who tested positive for THC were 1−3 times more likely to be in an accident than sober drivers. This is comparable to a BAC level of 0.05 g/dl to <0.10 g/dl but the confidence intervals around these estimates were wide. A Department of Transportation case-control study in the USA found that drivers who tested positive for THC had 1.25 times higher risk of collision than a sober driver, but the association disappeared when age, gender, ethnicity and BAC levels were taken into account (Berning, Compton & Wochinger, 2015). The existing evidence points to a small causal impact of cannabis on traffic injury. There are plausible biological pathways, and the pooling of studies found significant effects for cannabis. Overall, even though the effect is small compared to the effects of alcohol, traffic injury may be the most important adverse public health outcome for cannabis in terms of mortality in high-income countries (Fischer et al., 2015). 5.1.7 Other injury (not related to driving) Some recent epidemiological studies of cannabis use and general injury risk have produced mixed findings. Gerberich and colleagues (2003) found that, among 64 657 patients in a health maintenance organization, cannabis users had higher rates of hospitalization for injury from all causes than former cannabis users or non- users. A meta-analysis of injury studies related to cocaine and cannabis users found that cannabis use was related to intentional injuries, as well as injuries in general, in cannabis-using clients of addiction treatment services (Macdonald et al., 2003). However, the authors argued that the evidence was not conclusive on the risk of injury among cannabis users. A Canadian survey study of 1999 adults who reported a history of traumatic brain injury had higher odds of reported past-year daily smoking (adjusted odds ratio [AOR] = 2.15), use of cannabis (AOR = 2.80) and use of nonmedical opioids (AOR = 2.90) (Ilie et al., 2015). A case-crossover study among a sample of injured male and female patients in the emergency department in Lausanne, Switzerland, found that acute cannabis use (within a six-hour window) was associated with a reduced risk of injury (Gmel et al., 2009). The combined use of cannabis and alcohol was also not associated with an increased injury risk (Gmel et al., 2009). The authors suggested that the inconsistency between their findings and other studies could be explained by the fact that cannabis users in their study used cannabis at home whereas drinkers of alcohol usually consumed alcohol in bars where smoking cannabis did not frequently occur (Gmel et al., 2009). Another recent study among injured patients in the emergency department in Vancouver, Canada, also did not find an increased risk of injury associated with cannabis use. It did find, however, that the combined use of alcohol and drugs (with cannabis the most frequently reported drug) increased an individual’s risk of being injured compared to non-drug-using controls (Cherpitel et al., 2012). Both studies used self-reported data on cannabis use prior to the injury and at the control time period. 21 The health and social effects of nonmedical cannabis use 5.1.8 Cannabis and the workplace The effects of cannabis use on cognition in the context of work and everyday life, and whether off-site cannabis use endangers a worker or his colleagues while at work, are of concern (Phillips et al., 2015, Goldsmith et al., 2015). This topic has not been systematically investigated in recent years. 5.1.9 Areas that require more research A. The epidemiological evidence on the effects of cannabis on driving is increasing but it is still small compared to evidence on the effects of alcohol. o Larger and better-controlled studies are needed: • to clarify the magnitude of the risk of traffic injuries and to resolve inconsistent findings from recent studies (Berning, Compton & Wochinger, 2015); • on how tolerance may affect accident risk among regular cannabis users. Chronic heavy drinkers develop tolerance to alcohol and show fewer obvious signs of intoxication even at extremely high BAC levels. They can in many cases drive a car with BAC levels at which others with a lower tolerance would not be able to drive (Chesher, Greeley, & Saunders, 1989). o Differences in impairments for the same dose of THC also need to be investigated in naïve and experienced users (Berning, Compton & Wochinger, 2015). o Studies are needed to investigate the effects of high THC levels on driving. o Studies are required to compare the effects of smoking and of ingested cannabis on driving. B. Some studies in the literature on driving use self-reported cannabis use as a marker. o Future research should rely only on biological specimens which are more reliable markers of cannabis use. At least one report found inconsistencies between self-reported cannabis use and biological specimens collected from crash victims (Asbridge et al., 2014), though all measures showed elevated risk. C. A number of developed countries have introduced roadside drug testing to deter drivers from driving while impaired by cannabis. o Evaluations of the effectiveness of these countermeasures would provide some indication of the magnitude of the effect that cannabis use has on road crash risk (Hall, 2012). D. Although a recent study found no increased risk of injury associated with cannabis use, which suggests that the setting in which cannabis is used may affect the risk (Gmel et al., 2009), other studies show the use of cannabis to be associated with increased injuries in adolescents and increased burns. o Research is needed to understand the effect on injury risk of the social environment in which cannabis is typically consumed. 22 The health and social effects of nonmedical cannabis use 6. MENTAL HEALTH AND PSYCHOSOCIAL OUTCOMES OF LONG-TERM CANNABIS USE 6.1 What do we know? The adverse psychosocial and mental health outcomes that are correlated with long-term cannabis use are most often seen in daily or near-daily users. This section of the document summarizes evidence on the best researched of these health outcomes – namely dependence, educational outcomes, the use of other illicit drugs, cognitive impairment, mental disorders (psychoses, depression and other disorders) and suicidality (risk, ideation, attempts and mortality). 6.1.1 Long-term cannabis use and dependence Cannabis dependence is a cluster of behavioural, cognitive and physiological phenomena that develop after repeated cannabis use. A diagnosis of dependence requires that three or more of the following criteria are met in the previous year: (a) strong desire or sense of compulsion to take the substance; (b) difficulties in controlling substance-taking behaviour in terms of its onset, termination, or levels of use; (c) a physiological withdrawal state (see F1x.3 and F1x.4) when substance use has ceased or been reduced, as evidenced by: the characteristic withdrawal syndrome for the substance; or use of the same (or a closely related) substance with the intention of relieving or avoiding withdrawal symptoms; (d) evidence of tolerance, such that increased doses of the psychoactive substances are required in order to achieve effects originally produced by lower doses (clear examples of this are found in alcohol- and opiate- dependent individuals who may take daily doses sufficient to incapacitate or kill nontolerant users); (e) progressive neglect of alternative pleasures or interests because of psychoactive substance use, increased amount of time necessary to obtain or take the substance or to recover from its effects; (f) persisting with substance use despite clear evidence of overtly harmful consequences, such as harm to the liver through excessive drinking, depressive mood states consequent to periods of heavy substance use, or drug-related impairment of cognitive functioning; efforts should be made to determine that the user was actually, or could be expected to be, aware of the nature and extent of the harm” (WHO, 1992). Harmful use of cannabis and cannabis dependence are the most common forms of drug-use disorders in epidemiological surveys in Australia, Canada and the USA. These disorders affect 1−2% of adults in the past year, and 4−8% of adults during their lifetime (Hall & Pacula, 2010; Anthony, 2006). As noted, the risk of dependence has been estimated at 16% in those who initiated cannabis use in adolescence (Anthony, 2006) and 33−50% in daily cannabis users (van der Pol et al., 2013). We do not know how these risk estimates from the early 1990s may have been affected by changes in diagnostic criteria for dependence in DSM-5 or by changes in the potency of cannabis products. However, based on DSM-IV and the large representative USA NESARC study, higher proportions of lifetime users seem to have developed cannabis use disorders (Lev-Ran et al., 2013; Fischer et al., 2015), and nearly 3 of 10 cannabis users in the USA manifested a cannabis-use disorder in 2012−2013 (Hasin et al., 2015). 23 The health and social effects of nonmedical cannabis use Humans develop tolerance to THC (Lichtman & Martin, 2005) and cannabis users who seek help for cannabis-use problems often report withdrawal symptoms such as anxiety, insomnia, appetite disturbance and depression (Budney & Hughes, 2006). These symptoms are of sufficient severity to impair everyday functioning (Allsop et al., 2012) and they are markedly attenuated by doses of an oral cannabis extract (Sativex) that contains THC (Allsop et al., 2014). Cannabis dependence in and of itself is not the only problem for heavy users. By increasing the duration of regular use, dependence may also increase the risk of any long-term health risks of cannabis that may occur after decades of use, such as cardiovascular and respiratory diseases, and possibly cancers. These risks are discussed in chapter seven of the report. The mortality of patients with cannabis dependence is also of concern. A study of 46 548 individuals hospitalized in California between 1990 and 2005 with ICD-9 diagnoses of cannabis dependence and cannabis abuse were followed for 16 years. Age-, sex- and race-adjusted standardized mortality rates (SMRs) were generated. Out of the total cohort of people with cannabis-use disorder diagnosis, 1809 deaths across all years were identified (Callaghan et al., 2012). This is an approximately four-fold higher risk of mortality when compared with that of the general population. The underlying reasons for the elevated standardized mortality rates in the cannabis cohort are unknown. 6.1.2 Long-term cannabis use and cognitive function The 1990s case-control studies found that regular cannabis users had poorer cognitive performance than non- cannabis-using controls (Hall, Solowij & Lemon, 1994). The challenge was to decide whether cannabis use impaired cognitive performance, or if persons with poorer cognitive functioning were more likely to become regular cannabis users, or both (Hall, Solowij & Lemon, 1994). Better-controlled case-control studies since then (Crane et al., 2013; Solowij & Battisti, 2008; Grant et al., 2003; Schreiner & Dunne, 2012) have consistently found deficits in verbal learning, memory and attention in regular cannabis users (see section 5.1.2). These deficits have usually been correlated with the duration and frequency of cannabis use, the age of initiation and the estimated cumulative dose of THC (Solowij, 2002; Solowij & Pesa, 2012; Solowij et al., 2011). It remains unclear whether cognitive function fully recovers after cessation of cannabis use, with studies producing conflicting results (Solowij, 2002; Solowij & Pesa, 2012). A longitudinal study from the Dunedin birth cohort suggested that sustained heavy cannabis use over several decades produced substantial declines in cognitive performance that may not be wholly reversible. This study assessed changes in IQ between age 13 (before cannabis was used) and at age 38 in 1037 New Zealanders born in 1972 or 1973 (Meier et al., 2012). Early and persistent cannabis users showed an average decline of eight IQ points compared with peers who had not used cannabis, and cannabis-using peers who had not used cannabis in this sustained way. Rogeberg (2013) argued that the apparent effect of sustained cannabis use on IQ could be due to failure to control for socioeconomic status. Further analysis of the Dunedin data did not support Rogeberg’s hypothesis (Moffitt et al., 2013). A recent study in the USA has provided support for the study of Meier et al. in finding an association between poorer verbal memory and sustained daily use of cannabis throughout adult life (Auer et al., 2005). As noted in section 4.1, studies of brain structure and function in cannabis users provide some support for these epidemiological findings. MRI studies have reported structural changes in the hippocampus, prefrontal cortex and cerebellum in chronic cannabis users (Yücel et al., 2008) and these were largest in persons who had used cannabis the longest. A recent systematic review (Lorenzetti et al., 2013) found a consistent reduction in hippocampal volume in long-term daily users. Excluding the possibility of reverse causation as an explanation for these findings has been difficult because younger persons with poorer cognitive performance are more likely to become regular cannabis users. There are also shared risk factors for regular cannabis use and poor cognitive performance. A causal role for regular cannabis use has biological plausibility in that cannabis acutely impairs cognitive performance, and neuroimaging studies have found relationships between the frequency and duration of cannabis use and structural and functional changes in brain regions implicated in memory and cognition. 24 The health and social effects of nonmedical cannabis use 6.1.3 Long-term psychosocial consequences of adolescent cannabis use 6.1.3.1 Social and educational outcomes Longitudinal studies since the 1990s have found that cannabis use before the age of 15 years predicts early school-leaving and this persists after adjustment for confounders (e.g. (Ellickson et al., 1998)). A meta-analysis of three Australian and New Zealand longitudinal studies (Horwood et al., 2010) confirmed this finding. Longitudinal studies have also shown that early initiation of heavy cannabis use is associated with lower income, lower college degree completion, a greater need for economic assistance, unemployment, and use of other drugs (Fergusson et al., 2016; Fergusson & Boden, 2008; Brook et al., 2013). It is plausible that educational outcomes in regular cannabis users are impaired for a combination of reasons: a higher pre-existing risk of educational problems in those who become regular cannabis users, the adverse effects of regular cannabis use on learning in school, increased affiliation of regular cannabis users with other cannabis-using peers who reject school, and the strong desire of younger cannabis users to make a premature transition to adulthood by leaving school (Lynskey & Hall, 2000). A recent Australian twin study has raised doubts about a causal interpretation of the association between adolescent cannabis use and early school-leaving (Verweij et al., 2013). The study found that the association between early cannabis use and early school-leaving was explained by shared genetic and environmental risk factors. These findings have been supported by two twin studies in the USA (Grant et al., 2012; Bergen et al., 2008), which suggest that the association may be explained by higher levels of recruitment to cannabis use among adolescents who are at higher risk of leaving school earlier. In an earlier Australian study, early-onset users had significantly higher rates of later substance use, juvenile offending, mental health problems, unemployment and school dropout. The links between early-onset cannabis use and later outcomes were largely explained by two routes that linked cannabis use to later adjustment. First, those electing to use cannabis were a high-risk population characterized by social disadvantage, childhood adversity, early-onset behavioural difficulties and adverse peer affiliations. Secondly, early-onset cannabis use was associated with subsequent affiliations with delinquent and substance-using peers, moving away from home and dropping out of education, with these factors in turn being associated with increased psychosocial risk (Fergusson et al., 1997). A substantial proportion of those who become cannabis users continued to smoke tobacco and use alcohol in a harmful or hazardous way and they were more likely to use a range of other illicit drugs (Hasin et al., 2015). 6.1.3.2 Other illicit drug use Epidemiological studies in Australia, New Zealand and the USA in the 1970s and 1980s found that regular cannabis users were more likely to use heroin and cocaine, and that the younger they were when they first used cannabis the more likely they were to use the other drugs (Kandel, 2002). Three explanations were offered for these patterns: (a) that cannabis users had more opportunities to use other illicit drugs because these were supplied by the same black market as cannabis; (b) that early cannabis users were more likely to use other illicit drugs for reasons that were unrelated to their cannabis use (e.g. their propensity to take risks, behave impulsively, or engage in sensation-seeking); and (c) that the pharmacological effects of cannabis increased a young person’s interest in using other illicit drugs (Hall & Pacula, 2010). Patterns of drug involvement similar to those in the USA have been reported in a number of countries by epidemiological research (Swift et al., 2012), although the order in which drugs are used varies with the prevalence of different illicit drugs among adults (Degenhardt et al., 2010). Research has also supported the first two hypotheses in that young people in the USA who have used cannabis report more opportunities to use cocaine at an earlier age (Wagner & Anthony, 2002). Additionally, socially deviant young people (who are also more likely to use cocaine and heroin) start using cannabis at an earlier age than their peers (Fergusson, Boden & Horwood, 2008). Simulations suggest that shared risk factors could explain these relationships between cannabis and other illicit drug use (Morral, McCaffrey & Paddock, 2002). The shared risk factor hypothesis has been tested in longitudinal studies by assessing whether cannabis users are more likely to report heroin and cocaine use after statistically 25 The health and social effects of nonmedical cannabis use controlling for confounding factors (Lessem et al., 2006; Fergusson, Boden & Horwood, 2006). Adjustment for confounders has reduced but not eliminated the relationship (Hall & Lynskey, 2005). Studies of twins who are discordant for cannabis use (i.e. one used cannabis and the other did not) have been used to test whether shared genetic vulnerability explains the higher rates of illicit drug use among heavy cannabis users. Lynskey and colleagues (2003) found that the twin who had used cannabis prior to age 17 was more likely to have used other illicit drugs than the co-twin who had not. This relationship persisted after controlling for non-shared environmental factors. Similar results have been reported in discordant twin studies in the USA (Grant et al., 2010) and Netherlands (Lynskey, Vink & Boomsma, 2006). Preclinical studies of early adolescent exposure to THC in rodents are supportive of these findings. Adult rats pre-treated with THC during adolescence and then allowed to mature to adults without THC are more likely to use heroin than rats not exposed to cannabis during adolescence. The endogenous opioid system was also disturbed in the brain of adults exposed to THC during adolescence (Ellgren, Spano & Hurd, 2007; Ellgren, 2008; Tomasiewicz et al., 2012). 6.1.3.3 Tobacco and alcohol use In the early 1990s, cigarette smoking in many developed countries generally started before cannabis use, and regular tobacco smoking was a predictor of regular cannabis use and was regarded as a gateway to cannabis use. Over the past 20 years the relationship between cannabis and tobacco use has changed in some developed countries with a low prevalence of cigarette smoking and a high prevalence of cannabis use. In Australia and the USA, as a result of public health campaigns to prevent tobacco smoking among young people, young people increasingly start cannabis smoking before they smoke tobacco (Johnston et al., 2010). In these countries cannabis use increases the risk of becoming a tobacco smoker, a pattern described as a “reverse gateway” (Patton et al., 2005). Both gateway patterns probably reflect a shared route of administration (smoking) (Agrawal & Lynskey, 2009), the fact that cannabis smokers affiliate with tobacco smokers, and the effects of mixing tobacco and cannabis in joints. In connection with the 2011 European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD), a special study was undertaken on the prevalence of polydrug use among students from European countries that participated in the 2011 ESPAD survey (Hibell et al., 2012). Polydrug use was defined as the use of more than one of the following substances: tobacco (more than five cigarettes per day in the past 30 days), alcohol (consumption on 10 or more occasions in the past 30 days), cannabis (any use in the past 30 days), other illicit drugs (any lifetime use) and tranquillizers/sedatives without a prescription (any lifetime use). The overall prevalence of polydrug use (2-plus substances) in the total sample was very close to 9% in both survey years. The combination tobacco−cannabis was found in 9.7% of the polydrug group and the combination alcohol− cannabis was found in 5.7%. The most common combination was tobacco–alcohol which was found in 12.4% of the group (Hibell et al., 2012). 6.1.4 Psychosis and schizophrenia In discussing relationships between cannabis use, psychosis and schizophrenia, it is necessary to define psychosis and schizophrenia clearly. Schizophrenia is a mental and behavioural disorder classified in the ICD- 10. Schizophrenia is characterized by distortions in thinking, perception, emotions, language, sense of self and behaviour. Common experiences include hearing voices and delusions (WHO, 1992). Regular cannabis use has been reported to be more common among persons with schizophrenia (Myles, Myles & Large, 2015). The regular use of cannabis with a higher THC content and a lower CBD concentration may increase the risk for schizophrenia and lower the age of onset of the disease (Di Forti et al., 2014, 2015) A 15-year follow-up study of schizophrenia among 50 465 Swedish male conscripts found that those conscripts who had tried cannabis by age the age of 18 years were 2.4 times more likely to be diagnosed with schizophrenia over the next 15 years than those who had not (Andréasson et al., 1987). After statistical adjustment for a personal history of psychiatric disorder by age 18 and a number of psychosocial confounders, those who had used cannabis 10 or more times by age 18 were 2.3 times more likely to be diagnosed with schizophrenia than those who had not used cannabis. 26 The health and social effects of nonmedical cannabis use Zammit et al. (2002) reported a 27-year follow-up of the above-mentioned Swedish cohort. They also found a dose−response relationship between frequency of cannabis use at the age of 18 years and the risk of schizophrenia during the whole follow-up period (although the strength of the relationship declined with age). This effect persisted after statistically controlling for confounding factors. The researchers estimated that 13% of cases of schizophrenia would have been averted if no one in the cohort had used cannabis. The Swedish cohort findings have been supported in smaller longitudinal studies in the Netherlands (van Os et al., 2002), Germany (Henquet et al., 2004) and New Zealand (Arseneault et al., 2002; Fergusson, Horwood & Swain-Campbell, 2003; Stefanis et al., 2014). All of these studies found a relationship between cannabis use and psychotic disorders or psychotic symptoms and these relationships persisted after adjustment for confounders. A meta-analysis of these longitudinal studies (Moore et al., 2007) reported that psychotic symptoms or psychotic disorders were higher in regular cannabis users than in non-users (OR 2.09 [95% CI: 1.54, 2.84]). Reverse causation is a possible explanation of these findings if persons with schizophrenia use cannabis to relieve the symptoms of their illness. This possibility has been addressed to some extent in some of these longitudinal studies by excluding cases who reported psychotic symptoms at baseline, or by statistically adjusting for pre-existing psychotic symptoms. However, several large studies show that cannabis use preceded onset of psychosis (Andréasson et al., 1987; DiForti et al., 2009; Fergusson et al., 2003). A second possibility is the common cause hypothesis – i.e. that the association is explained by other factors (e.g. genetic risk, childhood abuse) that increase the risk that young people will use cannabis and develop schizophrenia. This possibility has been addressed in some studies by comparing the rate of schizophrenia in persons who abuse different drugs. In a nationwide cohort of 30 547 patients receiving treatment for substance use disorders in Chile, there was an increased risk of a diagnosis of schizophrenia among cannabis users compared with patients who were users of other drugs (RR = 2.08, 1.6–2.7) and a dose−response association between cannabis use and risk of a schizophrenia diagnosis (Libuy, Angel & Ibáñez, 2015). The common cause hypothesis has been harder to exclude because the association between cannabis use and psychosis is attenuated after statistical adjustment for potential confounders in many studies, and no study has been able to assess all plausible confounders. Genetic epidemiological studies have assessed the degree to which shared genetic risk factors may explain the association between cannabis use and psychoses. These have included studies of sib-pairs (McGrath et al., 2010), studies of the strength of the relationship between cannabis and psychosis in persons who differ in genetic relationship (Giordano et al., 2014), and correlations between polygenic risk scores for schizophrenia and cannabis use in large twin samples (Power et al., 2014). These studies suggest that shared genetic factors may explain some but not all of the association between cannabis and psychosis. Researchers who favour a causal explanation point to its biological plausibility (e.g. (Di Forti et al., 2009)). This is indicated by double-blind studies which show that THC produces dose-related increases in positive and negative symptoms of psychosis in persons who do and do not have psychoses (D’Souza, 2004; Morrison, 2009; Murray et al., 2013). Psychotic syndromes have also been reported in patients who have been treated with the cannabinoid extract Sativex (Therapeutic Goods Administration, 2013). Compared with matched controls, those with psychotic disorders, and their siblings, are more sensitive to the psychotogenic effects of acute THC administration (D’Souza et al, 2005; Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2014). A recent case-control study by Di Forti et al (2009) suggested that regular use of cannabis with high levels of THC and low levels of CBD increased the risk of developing schizophrenia by 3−5 times. Researchers who remain sceptical about a causal role for cannabis (e.g. Gage, Zammit & Hickman, 2013) point to the absence of an increase in the incidence of schizophrenia as cannabis use increased among young adults. The evidence is mixed. An Australian modelling study did not find any marked increase in incidence after steep increases in cannabis use during the 1980s and 1990s (Degenhardt, Hall & Lynskey, 2003). However, a similar modelling study in the United Kingdom (Hickman et al., 2007) argued that it was too early to say. Two case register studies in Britain (Boydell et al., 2006) and Switzerland (Ajdacic-Gross et al., 2007) reported an increased incidence of psychoses in recent birth cohorts, but a United Kingdom study of general practice patients did not (Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2008). 27 The health and social effects of nonmedical cannabis use The available evidence points to a modest contributory causal role for cannabis in schizophrenia. There is a consistent dose−response relationship in a number of prospective studies between cannabis use in adolescence and the risk of developing psychotic symptoms or schizophrenia. Self-medication is implausible, and a causal relationship is biologically plausible (see Evins, in Haney & Evins, 2016). Researchers who are not convinced by the evidence argue that these studies have not excluded the possibility that the relationship is explained by residual confounding (see Haney, in Haney & Evins, 2016). 6.1.5 Other mental disorders Depression is a common mental health problem and one of the most important contributors to the global burden of disease (Ustün et al., 2004; Moussavi et al., 2007). Findings of high prevalence of comorbid cannabis use and depression have been replicated in many large-scale cross-sectional studies and in mental health surveys. Persons with cannabis-use disorders have higher rates of depressive disorders (Swift, Hall & Teesson, 2001). In longitudinal studies, the relationship between regular cannabis use and depression has been much weaker than that for cannabis and psychosis (Degenhardt & Hall, 2012; Manrique-Garcia et al., 2012; Fergusson & Horwood, 1997). Meta-analyses of these studies (Moore et al., 2007) found modest associations between regular or heavy cannabis use and depressive disorders (Moore at al., 2007: OR = 1.49 [95% CI: 1.15, 1.94]; Lev-Ran et al., 2014: OR = 1.62 [95% CI 1.21-2.16]). Many of these studies did not adequately control for confounders, or excluded the possibility that depressed young people were more likely to use cannabis (Horwood et al., 2012) and in some studies associations disappear when better control is introduced (Feingold et al., 2015). Much the same has been true of studies of cannabis-use disorders among persons diagnosed with bipolar disorders (e.g. (Lai & Sitharthan, 2012; Lev-Ran et al., 2013; Silberberg, Castle & Koethe, 2012; Agrawal, Nurnberger & Lynskey, 2011)). In one longitudinal study, cannabis use at baseline predicted an increased risk of manic symptoms in a three-year follow-up (Henquet et al., 2006). However, these studies have not adequately controlled for confounding variables or ruled out reverse causation with cannabis being used to lift depressed mood and reduce manic excitement (Silberberg, Castle & Koethe, 2012). Persons with cannabis-use disorders also have higher rates of anxiety, conduct disorders, eating disorder and personality disorders (Goodman & George, 2015). The reasons for these common patterns of comorbidity have not been as well investigated in prospective studies as those between cannabis-use disorders and psychosis and depression. It remains to be discovered whether these disorders increase the risks of using cannabis (as is plausible for conduct and personality disorders), whether their outcomes are worsened by cannabis-use disorders, and to what degree these disorders share common risk factors with cannabis-use disorders (Hall, Degenhardt, & Teesson, 2009). The high prevalence of comorbidity between drug-use disorders and other mental disorders does not mean that one causes the other, but comorbidity between mental and substance-use disorders is highly prevalent across countries. In general, people with a substance-use disorder had higher comorbid rates of mental disorders than vice versa, and people with drug-use disorders had the highest rates of comorbid mental disorders. In general, while there are associations between regular cannabis use or cannabis-use disorders and most mental disorders, causality has not been established. Reverse causation and shared risk factors cannot be ruled out as explanations of these relationships. 6.1.6 Suicide risk, ideation and attempts Bagge and Borges (Bagge & Borges, 2015) conducted a case-crossover study of 363 persons who had recently attempted suicide and were treated in a trauma hospital for a suicide attempt within the previous 24 hours in the state of Mississippi, USA. The researchers compared rates of cannabis use in the 24 hours leading up to the suicide (case period) to that in the 24 hours of the day before the suicide (control period). They found that 10.2% of suicide attempters had used cannabis in the case period while 13.2% used cannabis in the control period. The USA’s Drug Abuse Warning Network (DAWN) estimated rates of cannabis use among drug-related visits to hospital emergency departments for suicide in 2011 (SAMHSA, 2013). Cannabis was coded as positive if hospital staff perceived it to be the cause or a contributor to the emergency visit. Cannabis was involved in an estimated 6.5% of drug-related suicide attempts, and in 46% of attempts the person also used alcohol. In the 23% of drug-related suicide attempts with toxicology reports, 16.8% tested positive for cannabis, although this 28 The health and social effects of nonmedical cannabis use cannabis use could have occurred days or even up to one week earlier. In general, 9.5% of all toxicology reports for deaths by suicide (Borges, Bagge & Orozco, 2016) show the presence of cannabis. There is preliminary evidence of higher detection of cannabis among suicide decedents that do not involve overdose (CDC, 2006) and higher detections among male suicide decedents using non-overdose methods than among females (Darke, Duflou & Torok, 2009; Shields et al., 2006). Homicide victims appear to have higher detection rates of cannabis at the time of death than suicide victims do (Darke, Duflou & Torok, 2009; Sheehan et al., 2013). Overall, studies on cannabis use and suicide ideation and attempts have produce mixed results. A case-control study of 302 serious suicide attempts in New Zealand and general hospital community controls (Beautrais, Joyce & Mulder, 1999) found an association between harmful use of cannabis and suicide attempt. The association was substantially reduced after statistical adjustment for confounding. A small case-control study in the USA did not find an association (Petronis et al., 1990). Results from longitudinal studies are more numerous and have varied as to whether the associations persisted after adjustment for confounders, with newer and larger studies reporting positive associations. Fergusson and colleagues (Fergusson, Lynskey & Horwood, 1996; Fergusson & Horwood, 1997) found that regular cannabis use at the age of 15 years predicted ideation and attempts at 16−17 years in New Zealand, but these associations disappeared after controlling for confounders (Fergusson & Horwood, 1997). A 30-year follow-up of the cohort (van Ours et al., 2013) found a dose−response relation between cannabis use and suicidal ideation that persisted after controlling for confounding variables. The New Zealand Dunedin birth cohort (McGee, Williams & Nada-Raja, 2005) also reported an association between cannabis use at 15 years of age and suicidal ideation at 18−21 years of age, but this was no longer statistically significant after adjustment for confounders. A pooled analysis of Australian and New Zealand cohort studies found a dose−response relation between the frequency of cannabis use before the age of 17 years and suicide attempts at 17−25 years (Silins et al., 2014). Longitudinal studies in the USA and other countries have found associations between cannabis use and suicidality over varying follow-up periods. In some studies the associations vary with age and the measure of cannabis use (e.g. Newcomb, Vargas-Carmona & Galaif, 1999; Newcomb, Scheier & Bentler, 1993). Others have found associations with suicidal ideation but not with suicide attempts (Juon & Ensminger, 1997). In some studies the association has persisted after controlling for confounding variables (e.g. Bovasso, 2001; Borowsky, Ireland & Resnick, 2001; Clarke et al, 2014; Pedersen, 2008), whereas in other studies it has not persisted, or has persisted only among subgroups (e.g. Wilcox & Anthony, 2004; Zhang & Wu, 2014; Wichstrom, 2000). 6.1.7 Suicide mortality There have been very few studies of associations between regular cannabis use and death by suicide. A follow- up study of Swedish conscripts (Andréasson & Allebeck, 1990) reported that those who had used cannabis more than 50 times by the age of 18 years were at increased risk of dying by suicide. The same association was observed in a 33-year follow-up (Price, 2009) but it was no longer significant after adjusting for baseline alcohol, tobacco and other drug use, and psychiatric disorders. A case-control study conducted among 108 individuals who committed suicide and 108 who died in accidents, matched for age and gender, in Cali, Colombia, found an increased odds ratio (OR=2.85(95% CI= 1.31–6.24) among those with cannabis-use disorders (Palacio et al., 2007). A large case-control study of 1463 suicides and 7392 natural deaths (Kung, 2003; Kung, 2005) found an association between any cannabis use and suicide risk after adjusting for depression, alcohol and mental health services. So did a four-year follow-up of a large group of patients with cannabis-use disorders in Denmark, which found an increased risk (Males OR=2.28 (95% CI=1.54– 3.37); Females OR=4.82 (95% CI= 2.47–9.39))) of suicide among those with cannabis-use disorders (Arendt, 2013). 6.1.8 Areas that require more research There have been recent reports that higher proportions of lifetime users seem to have developed cannabis- use disorders. As a result, updated longitudinal research (including dose−response, potency, frequency of use, and age of onset and reason for use) is needed to identify if and why more users seem to develop cannabis-use disorders. 29 The health and social effects of nonmedical cannabis use Better epidemiological and longitudinal studies are needed to determine the association between cannabis use and the risk of different types of mental disorders and suicidal ideation, attempts and death. These studies should include a wide age range, diverse social and geographical populations, and should better measure cannabis use in order to assess dose−response relations. o Baseline measures should be chosen to rule out reverse causation and, if possible, third causes such as concurrent use of other substances, mental disorders and genetic vulnerability. o Improved genetic studies are required to investigate the overlap between genotype and phenotype for schizophrenia and cannabis-use disorders. o Persons with cannabis-use disorders have higher rates of depressive disorders. Many of these studies have not adequately controlled for confounders or excluded the possibility that depressed young people are more likely to use cannabis. o Persons with cannabis-use disorders also have higher rates of anxiety, conduct disorders, eating disorders and personality disorders. The reasons for these common patterns of comorbidity have not been well investigated in prospective studies. Such investigation is needed. While the evidence tends to suggest that cannabis use is associated with suicide ideation and suicidal behaviour, the lack of homogeneity in the measurement of cannabis exposure across studies and, in some instances, the lack of systematic control for known risk factors are clear limitations in current knowledge (Borges, Bagge & Orozco, 2016). o Specifically for suicidal behaviour, efforts should be made to disentangle any effects of regular cannabis use from the short-term effects of use on suicidal ideation and behaviour. 30 The health and social effects of nonmedical cannabis use 7. LONG-TERM CANNABIS USE AND NONCOMMUNICABLE DISEASES 7.1 What do we know? 7.1.1 Respiratory diseases 7.1.1.1 Chronic bronchitis Considerable epidemiological and clinical research has assessed whether cannabis smoking is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The major symptoms of COPD are chronic bronchitis, chest tightness, increased cough and increased sputum most days of the year for two or more years. In most of these studies, cannabis-only smokers have been more likely to have reported cough, sputum and wheezing but no more likely to report shortness of breath than controls who do not smoke cannabis (Aldington et al., 2007; Bloom et al., 1987; Moore et al., 2005; Tan et al., 2009; Tashkin et al., 1987; Taylor et al., 2000). In follow-up studies of habitual cannabis smokers, those who quit show reductions in cough, sputum and wheeze compared to those who continue to smoke cannabis. For example, a detailed analysis of a large, well- characterized cohort of nearly 1000 subjects followed from birth to age 38 years and assessed for respiratory symptoms at 18, 21, 26, 32 and 38 years, found strong associations between current cannabis use and morning cough, sputum production and wheeze over multiple assessments at different ages. Those who quit or very substantially reduced their cannabis smoking showed marked improvements in these symptoms (Hancox et al., 2015). Similar findings had been reported previously (Tashkin, Simmons & Tseng, 2012). Taken together, these and other findings suggest that the chronic bronchitis induced by cannabis smoke is reversible (Hancox et al., 2015; Tashkin, Simmons & Tseng, 2012). A common finding in video bronchoscopy studies in cannabis-only smokers is swelling and oedema that blocks and partially occludes the bronchi (Roth, 1998). This is consistent with a modest increase in airway resistance that is of unclear clinical significance (Tashkin, 1987; Aldington, 2007; Hancox et al., 2010). Biopsies of bronchial mucosal tissue of cannabis-only smokers showed more replacement of the normal ciliated cells lining the airway with mucus-secreting and other cells than in nonsmokers (Roth et al., 1998; Fligiel et al., 1997). The reduction in ciliated cells, and subsequent increased mucus secretion from the larger number of mucus-secreting cells, probably explain the increased symptoms of chronic bronchitis in regular cannabis smokers (Tashkin, 2015). 7.1.1.2 Chronic obstructive pulmonary disease COPD is a progressive disease that produces faster-than-normal annual age-related decreases in lung function in tobacco smokers. Studies have not found an increased risk of COPD in cannabis-only smokers. Chronic bronchitis occurs in the absence of COPD in most studies of cannabis smokers (e.g. Hancox et al., 2015; Kempker, Honig & Martin, 2015; Pletcher et al., 2012; Sherrill et al., 1991; Tashkin et al., 1980; Taylor et al., 2000). No impairments in respiratory function were observed in three of the four longitudinal studies of lung function in regular cannabis smokers (Hancox et al., 2010; Pletcher et al., 2012; Tashkin et al., 1997). Although cannabis smokers do not appear to be at greater risk of COPD, they lose lung function more quickly than nonsmokers, even if the rate of decline is slower than that in tobacco smokers. The only abnormality found in lung function tests was a modest increase in airway resistance (Tashkin et al., 1987; Aldington et al., 2007; Hancox et al., 2010), which is probably due to oedema in the airways of cannabis- only smokers. In some studies, cannabis smokers have had larger lung volumes than non-cannabis smokers, probably because the deep inhalations used in smoking cannabis stretch the lung (Tashkin, 2015). Tobacco smoke activates alveolar macrophages, the major immune cell located in the lungs. These macrophages release cytokines and chemokines that stimulate the release of tissue-damaging products that can cause chronic 31 The health and social effects of nonmedical cannabis use bronchitis and emphysema. Cannabis smokers, in contrast to tobacco smokers, show reduced macrophage activity, presumably because of the immunosuppressive activity of THC (Tashkin, 2015). 7.1.1.3 Other respiratory diseases There have been case reports of bullous lung disease (pathologically enlarged air spaces in the lung parenchyma measuring more than 1 cm) in cannabis smokers who use varying amounts of tobacco (Johnson, 2000; Phan, Lau & Li, 2005; Hii et al., 2008). This disease could compromise lung function and predispose to pneumothorax, but the causal relationship to cannabis is unclear (Tan, Hatam & Treasure, 2006). Several cases of Aspergillus and other forms of pneumonia have also been reported in immunocompromised cannabis smokers (Tashkin, 2015). Cannabis smoking impairs the function of alveolar macrophages, key immune- effector cells in the lung’s defence against infection (Baldwin et al., 1997). The loss of cilia and increased mucus- secreting cells in the airways of regular cannabis smokers (Fligiel et al., 1997) may impair mucociliary clearance, thereby increasing the risk of pneumonia. Cannabis use could predispose to pneumonia as a consequence of cannabis-related impairment in the lung’s defences against infection. Since cannabis has also been shown to be frequently contaminated with Aspergillus fumigatus (Kagen, 1983) and potentially pathogenic gram-negative bacteria (Ungerleider, 1982), the introduction of these microorganisms into the lung by smoking provides an additional mechanism whereby cannabis could increase the risk of pneumonia. Well-designed epidemiological studies are needed to investigate this risk. 7.1.2 Cardiovascular diseases One of the most reliable signs of cannabis intoxication is tachycardia or elevated heart rate (Chesher & Hall, 1999; Jones, 2002; Sidney, 2002). The CB1 and CB2 cannabinoid receptors are both found in the cardiovascular system (Montecucco & Di Marzo, 2012). Young daily cannabis users in laboratory studies develop tolerance to these effects within 2−4 weeks (Jones, 2002). Middle-aged men with a history of myocardial infarction who smoke cannabis can experience acute symptoms of angina; such cases were reported in the literature as early as in the 1970s (Gottschalk, Aronow & Prakash, 1977). Furthermore, cannabis has been shown to trigger, earlier than does tobacco, the occurrence of angina pectoris symptoms after physical effort among patients with a history of coronary disease or stable angina pectoris (Aronow & Cassidy, 1974) There is a limited number of epidemiological studies of CVD in cannabis smokers (Sidney, 2002). Mittleman et al. (2001) found that the risk of myocardial infarction was four times higher in patients with a recent myocardial infarction in the hour after smoking cannabis, and then rapidly declined. The authors note that this risk was much less than that of cocaine (nearly 24 times in the first hour after use) (Mittleman et al., 1999). A prospective study of 1913 adults found a dose−response relationship between cannabis use and cardiovascular mortality over 3.8 years (Mukamal et al., 2008). The risk was 2.5 times higher in those who used cannabis less than weekly and 4.2 times higher among those who used it weekly or more often. Cannabis use was not significantly associated with long-term mortality in patients from the same cohort after 18 years follow-up, although mortality rates were systematically higher in cannabis users than in non-users (Frost et al., 2013). Recent case reports and case series suggest that cannabis smoking may increase the risk of CVD in younger cannabis smokers who are otherwise at relatively low risk (Arora et al., 2012; Bailly et al., 2010; Basnet, Mander & Nicolas 2009; Canga et al., 2011; Casier et al., 2014; Deharo, Massoure & Fourcade, 2013; Duchene et al., 2010; Hodcroft, Rossiter & Buch, 2014; Karabulut & Cakmak, 2010; Kocabay et al., 2009; Pratap & Korniyenko, 2012; Renard et al., 2012). Jouanjus et al (2014) reported that there were 35 cases of CVD in French cannabis users reported by health providers to the national Addictovigilance network between 2006 and 2010. These complications occurred in patients with a mean age of 34 years and, on the basis of their clinical history, could be attributed to cannabis use. The authors used capture-recapture measures to estimate the rate of reporting that resulted in 0.4% (Jouanjus et al., 2012). On the basis of this result, the 35 cases reported should be regarded as a considerable underestimate of the number of CVD that could have occurred among young cannabis users in France during the study period. During this study period, it is noteworthy that the portion of cannabis-related cardiovascular complications increased by a factor of three. 32 The health and social effects of nonmedical cannabis use A third of cannabis-related hospitalizations in Toulouse, France, were attributed to CVD. These included seven myocardial infarctions, four cerebral strokes and three cases of juvenile thromboarteritis (Jouanjus et al., 2011). In another study of hospitalizations for CVD in young people (aged 15−30 years), cannabis was involved in 18 of 20 cases that involved a psychoactive drug. Many of these myocardial infarctions occurred in young cannabis users with few risk factors for CVD. Overall the data in the literature report that normal arteries were generally found in coronary angiographies, suggesting that vasospasm could be responsible for these events. Besides, cannabis smoking increases CVD risk by increasing carboxyhaemoglobin levels (Wu et al., 1988). As a result, the signal of an increasing risk of serious cannabis-related cardiovascular disorders was identified and confirmed in France. The cardiovascular complications observed in young cannabis users differed from those presented by non-using patients of the same age. The impact of second-hand cannabis smoke on vascular endothelial function has recently begun to be discussed and examined. This research (Xiaoyin et al., 2014) concluded that cannabis and tobacco smoke impair endothelial function similarly under comparable exposure conditions. It also concluded, as have several other studies, that it is the smoke and not the THC that causes the impairment. 7.1.2.1 Stroke In recent decades, the incidence of stroke in young adults has increased, as have case reports of stroke in cannabis smokers (Wolff et al., 2013). In 2013, Wolff found only 59 cases of cannabis-associated strokes in the literature. These were ischaemic strokes or transient ischaemic attacks that occurred in persons with a mean age of 33 years. By 2015, around 100 cases of cannabis-related ischaemic stroke had been reported (Wolff et al., 2013; Desbois & Cacoub, 2013; Hackam, 2015; Wolff et al., 2015). Some case-control studies also suggested that cannabis smoking was a risk factor for stroke in young adults (Barber et al., 2013), and at least five cases of ischaemic stroke have been reported in persons using synthetic cannabinoids (Benson-Leung, Leung & Kumar, 2013; Freeman et al., 2013; Takematsu et al., 2014). Wolff (Wolff et al., 2011), for instance, described a 21-year-old male who had a cerebellar ischaemic stroke after smoking cannabis. Wolff argued that this stroke could be attributed to multifocal intracranial arterial stenosis because: (a) the patient had a normal cranial angiogram six months before he started smoking cannabis; (b) his cerebral arteries were stenosed at the time of the stroke; and (c) the stenoses were reversed after three months of abstinence from cannabis use. Cannabis-associated strokes usually occur in chronic or current cannabis users who smoke tobacco (Wolff et al., 2013). The stroke often occurs while the drug is being smoked, or minutes afterwards. There are several case reports of a recurrence of strokes in patients who did not stop using cannabis (Wolff et al., 2013). The cardiovascular effects of cannabis provide possible mechanisms for these strokes – namely, orthostatic hypotension, altered cerebral vasomotor function, supine hypertension and swings in blood pressure, cardio-embolism, vasculopathy, vasospasm and reversible vasoconstriction cerebral syndrome (Wolff et al., 2013). Furthermore, a French study of young adults (under the age of 45 years) who had an ischaemic stroke over a two-year period found that 13 of 48 were cannabis users. In 10 of the 13, the cause of stroke was multifocal intracranial arterial stenosis (Wolff et al., 2011). There was a reversal of cerebral vasoconstriction (documented by vascular imaging three months after diagnosis) in all patients who stopped using cannabis. This suggests that cannabis use can produce ischaemic stroke in young adults by inducing reversible cerebral vasoconstriction. A five-year follow-up of cases of reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) in 159 ischaemic strokes in young patients found RCVS to be the cause of 13% of these strokes, most often in men with a mean age of 32 years. In 67% of these cases the precipitant was smoking cannabis resin. The cerebral vasoconstriction resolved within 3−6 months if patients abstained from smoking cannabis (Wolff et al., 2015). The cerebral vasoconstriction induced by cannabis is a possible mechanism for these strokes (Wolff et al., 2015). 7.1.3 Cancer THC and other cannabinoids are not carcinogens in microbial assays (MacPhee, 1999; Marselos & Karamanakos, 1999) or tests using rats and mice (Chan, 1996). However, cannabis smoke is carcinogenic in these assays (MacPhee, 1999; Marselos & Karamanakos, 1999; Leuchtenberger, 1983). This suggests that cannabis smoking could, like cigarette smoking, be a cause of cancers of the lung, the upper aerodigestive tract (mouth, tongue, oesophagus) and bladder (MacPhee, 1999). This could be true because there is a strong qualitative similarity 33 The health and social effects of nonmedical cannabis use between the carcinogens found in cannabis and tobacco smoke (Institute of Medicine, 1999; Van Hoozen & Cross, 1997). The existing case reports raise a suspicion, but provide limited support for the hypothesis, that cannabis use can cause upper respiratory tract cancers. The quality of the case reports is insufficient as they do not compare rates of cannabis use in cases and controls; rather, they assess cannabis exposure retrospectively, in the knowledge that the user has cancer, and they do not control for confounding factors such as alcohol and tobacco use (Hall et al., 2002). 7.1.3.1 Upper aerodigestive tract cancers The evidence on the risks of upper area digestive tract cancers in cannabis smokers is not consistent. Two studies have shown an increased risk (Zhang et al., 1999; Feng et al., 2009), two have shown a decreased risk (Liang, 2009; Zhu et al., 2002), and five have found no association (Aldington et al., 2008a; Hashibe et al., 2006; Llewellyn, Johnson & Warnakulasuriya, 2004; Llewellyn et al., 2004; Rosenblatt et al., 2004). Pooled analyses have not found an overall association for head and neck cancer (Berthiller et al., 2008), but there is a possible increased risk of oropharyngeal cancer and a decreased risk of oral and tongue cancers (Marks et al., 2014). Three studies on the relationship between human papillomavirus (HPV) and cannabis and the risk of head and neck cancer suggest that HPV (which is a strong risk factor for oropharyngeal cancer) may be a modifying risk factor (Gillison et al., 2008; Liang et al., 2009; Marks et al., 2014). Future research on upper aerodigestive tract cancers needs to take into account the effects of concomitant alcohol and tobacco use as well as HPV infection. 7.1.3.2 Respiratory cancers The Swedish conscript study (Callaghan, Allebeck & Sidorchuk, 2013) found a doubling of lung cancer rates among conscripts who had smoked cannabis 50 or more times by the age of 18 years. However, the study could control only for baseline tobacco use. Case-control studies of lung cancer in North Africa have found consistent associations but in all these studies cannabis smoking has been confounded by cigarette smoking (Mehra et al., 2006). A Tunisian case-control study of 110 cases of hospital-diagnosed lung cancer and 110 community controls found an association with cannabis use (OR = 8.2) that persisted after adjustment for cigarette smoking. A pooled analysis of three Moroccan case-control studies also found an elevated risk of lung cancer among cannabis smokers, but these cannabis users also smoked tobacco (Berthiller et al., 2008). A New Zealand case- control study of lung cancer in 79 adults under the age of 55 years and 324 community controls (Aldington et al., 2008b) found a dose−response relationship between frequency of cannabis use and lung cancer risk. Yet a collaborative pooled analysis of these epidemiological studies found no overall association between cannabis smoking and lung cancer and no evidence of a dose−response relationship (Zhang et al., 2015). 7.1.3.3 Testicular cancer Three studies have found an association between cannabis smoking and testicular cancer. All are USA studies published since 2009. One of these, Daling et al. (2009), reported a case-control study of cannabis use among 369 men diagnosed with a testicular germ cell tumour and 979 age-matched controls. They found a higher rate of cannabis use among cases (OR = 1.7 [95% CI: 1.1, 2.5]). The risk was higher for a nonseminoma (OR = 2.3 [95% CI: 1.4, 4.0]) and was higher in those who used cannabis before the age of 18 years and used cannabis more often than weekly. These findings have since been replicated in two further case-control studies (Lacson et al., 2012; Trabert et al., 2011). Another case study published by of the University of Southern California in Los Angeles found that men with these tumours were about twice as likely to have a history of using cannabis. A meta-analysis of these studies (Gurney et al., 2015) found an odds ratio of 1.5 for high frequency cannabis users and an odds ratio of 1.5 for those who had used cannabis for 10 or more years. This is a moderate and consistent relationship and, because tobacco smoking is not a cause of testicular cancer, there is no potential confounding by tobacco smoking. Cannabinoid receptors are found in the testes so a causal connection is not implausible. 7.1.3.4 Other cancers With cannabis use, there is a trend towards increased prostate cancer (i.e. 3-fold risk), and cervical cancer (i.e. 1.4-fold risk). An elevated risk of prostate cancer was reported among cannabis smokers in an 8.6-year follow-up of 64 855 members of the Kaiser Permanente Medical Care Program (Sidney et al., 1997). Males who smoked cannabis had an increased risk of prostate cancer, as did males who were current cannabis smokers 34 The health and social effects of nonmedical cannabis use (Sidney et al., 1997). Confounding by other lifestyle factors was a possible explanation of the finding because AIDS-related deaths were higher among cannabis users in this study. Smaller sized studies have implicated cannabis use in the development of bladder cancer and testicular germ cell tumours. The reasons for the great heterogeneity in epidemiological studies correlating cannabis use and cancer may be related to difficulties in quantifying cannabis use, unmeasured confounders in the cases or controls, and variable expression of cannabinoid receptors in target tissues. Cannabis smoking during pregnancy has been associated with cancers among children. Three case-control studies for different cancers have found an association (Robinson et al., 1989; Grufferman, 1993; Kuijten, 1992). Each study examined cannabis use as one of many other risk factors for these cancers and there was no a priori reason to expect a relationship between cannabis use and the cancers. None of these results have been replicated. The incidence of these cancers did not increase over the period 1979−1995 in the USA when cannabis use was common (Reis et al., 2000; Smith et al., 2000; Gurney et al., 2000). 7.1.4 Areas that require more research In view of the high prevalence of cannabis use worldwide, the French finding of an increasing risk of serious cannabis-related cardiovascular disorders should be explored in other countries. Among the possible directions for future research are: a) to identify the mediators involved in the occurrence of the cardiovascular effects of cannabinoids; b) to assess the role of risk factors such as pre-existing CVD; and iii) to evaluate the potential therapeutic value of medical cannabinoids in preventing myocardial infarction. o To collect more data on the increasing risk of CVD, health providers should be encouraged to investigate cannabis exposure systematically, including from second-hand smoke, in young patients presenting with cardiovascular disorders and patients receiving treatment with pharmaceutical preparations of cannabinoids. o Better estimates of the rate of ischaemic stroke in young cannabis users are needed. Health providers should systematically asked about cannabis use, and especially the use of cannabis resin, when treating young patients with ischaemic stroke. o More research is needed on the effects of cannabis on cerebral arteries in patients who develop a stroke. It is imperative that physicians ask young people with ischaemic strokes about their drug use, do arterial imaging to search for intracranial arterial stenosis, and evaluate the reversibility of the vascular abnormalities. o Larger cohort and better designed case-control studies are needed to better control for the effects of cigarette smoking in order to clarify lung, head and neck, prostate and testicular cancer risks among long- term regular cannabis smokers. o Future research on upper aerodigestive tract cancers needs to take into account the effects of concomitant alcohol and tobacco use as well as HPV infection. o Studies are needed to compare the effects of smoking with vaporizing and ingestion of cannabis on the occurrence of cancer in various tissues, and to account for levels of THC and other cannabinoids. Cannabis smoking impairs the function of alveolar macrophages, key immune-effector cells in the lung’s defence against infection. The loss of cilia and increased mucus-secreting cells in the airways of regular cannabis smokers may impair mucociliary clearance and thereby increase the risk of pneumonia. o Well-designed epidemiological studies are needed to investigate this risk and also the impact of cannabis smoking on persons other than the smoker (by environmental smoke). 35 The health and social effects of nonmedical cannabis use 8. PREVENTION AND TREATMENT 8.1 What do we know? 8.1.1 Prevention of cannabis use There is emerging research on evidence-based prevention and increased knowledge on what is effective and what is necessary to implement and scale up preventive interventions. Most behavioural preventive interventions (environmental, universal, targeted and indicated approaches) have an impact on several problematic behaviours, including substance use (tobacco, alcohol, drugs and new psychoactive substances), and preventive interventions should cover the whole prevention chain from universal and selective to indicated prevention. This section of the document is limited to a short summary of those behavioural preventive interventions that are found to have a special beneficial or likely beneficial impact on cannabis use (in addition to other outcomes). Interventions aimed at reducing the harm associated with cannabis use by young people are included in section 8.1.2 on treatment. Widely adopted interventions without strong evidence of effectiveness, such as stand-alone media campaigns or information given alone to reduce drug use among young people (Ferri et al., 2013; Jepson et al, 2010), are not covered in this report. 8.1.1.1 Interventions targeting families Family prevention strategies are thought to be “likely beneficial” (EMCDDA, 2013). A study of comprehensive family prevention that involved training for parents, children and the family collectively was found to be effective in reducing both lifetime cannabis use and past-year use in adolescents (Gates et al., 2006). Furthermore, a Cochrane review of substance-use prevention found that family-based prevention programmes were more effective than youth-only programmes (Foxcroft & Tsertsvadze, 2011).There are additional encouraging results with regard to the long-term effects of family-based intervention on youth substance use (Foxcroft et al., 2014). Seven of eight family-based programmes examined in randomized controlled trials (six universal, two selective) showed positive effects during a period of at least two years (EMCDDA, 2015). Some programmes provide adolescents or parents with services specific to their particular needs (Medina-Mora, 2005) and simultaneously address varying levels of risk (universal, selective and indicated) for both individual and family problems. A number of programmes of this kind have been tailored and tested, and those that have been evaluated have been found to have good results (Sanders, 1999). It may be less stigmatizing to reach these adolescents and families within universal-level prevention activities that target the whole population rather than in settings with more individually tailored intervention approaches (such as “programmes for families in need”). 8.1.1.2 Interventions in school settings Life skills programmes that combine both a social competence curriculum and social influence approaches have been shown to reduce cannabis use at 12-month follow-up and beyond, as compared to controls (Faggiano et al., 2005). This kind of school-based intervention includes social skills lessons and interpersonal rehearsals, activities to boost self-esteem, refusal skills, skills in recognizing high-risk situations, and normative educational methods. School-based social influence interventions alone have been found to be effective in reducing cannabis use in one randomized clinical trial (Faggiano et al., 2010). Another review of school-based studies has found that interactive drug curricula are more effective than non- interactive, lecture-based drug curricula. Over 200 such studies found a delay in onset of substance use and a reduction in youth cannabis use (Tobler et al., 2000). Peer-led interventions using peer educators in school settings have also been shown to be effective in reducing all substance use in a systematic review (McGrath et al., 2006). However, this effect was reduced by the one- and two-year follow-up points. 36 The health and social effects of nonmedical cannabis use A Cochrane review in 2014 concluded that programmes based on a combination of social competence and social influence approaches seemed to have better results than other types of approaches, with effective results in preventing cannabis use at longer follow-up, and in preventing any drug use. Knowledge-based interventions showed no differences in outcomes, apart from knowledge, which was improved among participants involved in the programmes (Fabbiano et al., 2014). Effective classroom management is shown to create a positive school environment that can be a proactive way to prevent several problems – including early onset of cannabis use – while creating a positive learning environment. 8.1.1.3 Interventions targeting vulnerable youth Interactive, social programmes targeting vulnerable young people have been found to be effective in reducing past-month cannabis use. Programmes that provide life skills development, team-building content, interpersonal communication skills, and introspective learning involving self-reflection were found to be effective in reducing cannabis use in high-risk youth (Springer et al., 2004). Other comprehensive approaches that combine the involvement of community, school and family have been found to be effective in a systematic review (Jones et al., 2006). This combined effort reduced use, delayed use and prevented use among high-risk adolescents when compared to community-only or school-only programmes (Jones et al., 2006). 8.1.2 Treatment of disorders due to cannabis use 8.1.2.1 Natural history of cannabis-use disorders For many young people cannabis use is time-limited; it is most common in persons in their early twenties and ceases in their late twenties (Hall & Degenhardt, 2015). The long-term frequent cannabis users who have tried and failed to stop are those most likely to have cannabis-use disorders and to seek help from treatment services. Many persons who meet the criteria for dependence cease their cannabis use without treatment and they no longer meet the criteria for dependence when followed up a few years later. In Australia, the Victorian Adolescent Cohort Study, which tracked individuals dependent on cannabis for four years, found that more than half of those that initially met dependence criteria no longer did so after four years (Coffey et al., 2003). In a German study, over 80% of individuals who met criteria for dependence at an initial assessment were “in remission” at 10 years follow-up (Perkonigg et al., 2008). 8.1.2.2 Therapies for cannabis-use disorders Brief psychological interventions based on motivational interviewing techniques have been shown to increase rates of cannabis cessation at 3 months (RR 3.33 [95% CI 1.99 to 5.56]) and at 8−12 months (RR 2.41 [95% CI 1.01 to 5.73]) (NCCMH, 2008). While this evidence has been used to promote very brief (as short as 5 minutes) opportunistic interventions in primary care settings, the trials identified in this review used trained psychologists to deliver interventions lasting 30−60 minutes. While effective for harmful cannabis use, single-session interventions are of limited value in the treatment of cannabis dependence. A recent review by WHO found evidence from clinical trials to support the use of several approaches for the treatment of cannabis dependence, including combinations of measures to increase motivation (with motivational enhanced therapy [MET], cognitive-behavioural therapy [CBT] and contingency management [CM] providing specific rewards), together with family therapy interventions in adolescents (WHO, 2015). CBT, MET and a combination of CBT, MET and psychosocial problem-solving therapy (PPS) were more effective than a waiting list control. CBT and MET produced a 50% reduction in continuous measures of cannabis use and were equally efficacious in head-to-head trials. For adolescents with cannabis dependence, family interventions were more effective than individual counselling in producing abstinence, and family and social interventions were more effective than psychoeducation alone. 37 The health and social effects of nonmedical cannabis use An EMCDDA systematic review found similar results (EMCDDA, 2015). CBT and multidimensional family therapy, a type of family therapy, were found to reduce cannabis use moderately in adolescent users. MET/ CBT combined with CM has also been shown to improve abstinence rates in this group. In contrast to the WHO review, MET alone produced results similar in effect to psychoeducation. Similarly, in the EMCDDA review of treatments for adult users, CBT and motivational interviewing (MI) in combination were found to be helpful, with MI alone producing a small effect (EMCDDA, 2015). In a review of trials which included patients with different substance-use disorders, keeping in mind that cannabis is the most commonly cited drug for treatment entry, family-based interventions – specifically BSFT, MI and CBT – were found to induce small but significant reductions in use (EMCDDA, 2015). No medications have been found to be effective for treating cannabis dependence. A Cochrane review published in 2014 (Marshall et al., 2014) found that antidepressants, bupropion, buspirone and atomoxetine were ineffective, and that evidence was lacking for other potential therapeutic medications such as THC, gabapentin and N-acetylcysteine. 8.1.2.3 Management of acute cannabis intoxication and cannabis withdrawal Various medications have been used to manage the acute effects of cannabis, such as anxiety, tachycardia, arrhythmias and psychotic symptoms. These medications include beta-blockers, antiarrhythmic agents, antagonists of CB-1 receptors and GABA-benzodiazepine receptors, antipsychotics and cannabidiol. Propranol, rimonabant, flecainidine, propafenone, flumazenil, olanzapine and haloperidol have all been used in the management of cannabis intoxication. There is a lack of data on the comparative effectiveness of different compounds in management of many of the acute presentations of cannabis intoxication; however, beta- blockers do reduce the tachycardia and hypertension associated with cannabis intoxication. It is likely that benzodiazepines will reduce anxiety in cannabis-induced panic disorders, although this has not been specifically tested (Crippa et al., 2012). Arrhythmias from cannabis intoxication can be normalized by using antiarrythmic agents such as flecainide, propafenone and digoxin (Rubio et al., 1993; Kosior et al., 2001; Fisher et al., 2005). Flumazenil, an antagonist of the GABA-benzodiazepine receptor complex, has been effective in treating cannabis-induced comatose states that are fortunately very rare and typically occur when children accidentally ingest cannabis products (Crippa et al., 2012). Haloperidol and olanzapine have been found to be effective in reducing psychotic symptoms (Berk et al., 1999). Cannabidiol, a component of cannabis that does not produce psychoactive effects, has been shown to reduce anxious and psychotic symptoms induced by THC (Zuardi et al., 1982). Different medications were evaluated in the management of cannabis withdrawal, including lithium (Winstock et al., 2009), lofexidine (Haney et al., 2008), nefazodone and bupropion (Carpenter et al., 2009) and, more recently, agonists of cannabinoid receptors such as dronabinol and nabiximols with encouraging results (Allsop et al., 2014; Allsop et al., 2015). However, the effectiveness of these medications in the management of cannabis withdrawal is not yet well established. 8.1.2.4 Relapse prevention As with other substance-use disorders, relapse after cessation of cannabis use is common. To reduce the chances of relapsing to cannabis use and dependence, attention to the risk and protective factors associated with drug use may be useful. Risk factors for adolescents include conflict in the family and friends who use cannabis. Protective factors in adolescence include a positive relationship with parents, which provides structure and boundaries, a positive school environment, and engagement in activities that provide meaning (WHO, 2001). Protective factors in adulthood include employment, housing and social support. Risk factors include untreated mental health conditions. 8.1.3 Areas that require more research o The adverse health and social consequences of cannabis use reported by cannabis users who seek treatment for dependence are less severe than those reported by alcohol- and opioid-dependent persons (Hall & Pacula, 2010; Degenhardt, 2012). However, rates of recovery from cannabis dependence among those seeking treatment are similar to those for alcohol dependence (Florez-Salamanca et al., 2013). Clinical trials of cognitive behaviour therapy for cannabis dependence show that only a minority remain abstinent 38 The health and social effects of nonmedical cannabis use 6−12 months after treatment. Nonetheless, treatment substantially reduces the severity of cannabis-related problems and the frequency of cannabis use (Roffman, 2006; Danovitch, 2012). o Evidence on the effectiveness of telephone and Internet interventions is limited, although some reviews have reported reductions in cannabis use. This is an area for future research. These interventions may be of particular value in individuals who recognize that they have a problem with cannabis use but are not ready to enter an addiction treatment programme. This approach is also a cheaper option for countries with limited resources. o Few studies analyse the fidelity of the implementation of different psychological interventions so it is difficult to know with certainty that the interventions are the same across various countries or even various treatment centres within the same country. 39 The health and social effects of nonmedical cannabis use 9. CONCLUSIONS 9.1 What do we know? In summary there is less knowledge about the health and social effects of nonmedical cannabis use than about the use of alcohol and tobacco. On the basis of the current review by experts, the following conclusions of the known effects and of what we need to know more about. 9.1.1 What do we know about the neurobiology of cannabis use? We know the following: o CB1 receptors (which respond to THC) are widely distributed in the brain, including areas that control attention, decision-making, motivation and memory. o These receptors modulate the effects of a variety of other neurotransmitter systems. o Short-term and long-term cannabis use down-regulates these receptors in ways that may explain the short-term and long-term effects of cannabis on working memory, planning and decision-making, response speed, accuracy and latency motivation, motor coordination, mood and cognition. 9.1.2 What do we know about the epidemiology of cannabis use and cannabis dependence? We know the following: o Cannabis is the most widely used illicit drug globally. In 2013, an estimated 181.8 million people aged 15−64 years used cannabis for nonmedical purposes globally (uncertainty estimates 128.5–232.1 million). o Cannabis use appears to be more common in developed countries than in developing countries, although we lack good data on prevalence of use in the latter. o Young people often use cannabis, with the mid-teens being the age of first use in many developed countries. o There has been an upward trend in the mean THC content of all confiscated cannabis preparations in the USA and some European countries. o Cannabis dependence exists and is a cluster of behavioural, cognitive and physiological phenomena that develop after repeated cannabis use. There are some indications that the prevalence of cannabis dependence increased worldwide between 2001 and 2010. o There is a major demand for addiction treatment systems for cannabis-use disorders in many high-income countries and in some low- and middle-income ones. 9.1.3 What do we know about the short-term effects of cannabis use? We know the following: The most obvious short-term health effect of cannabis is intoxication marked by disturbances in the level of consciousness, cognition, perception, affect or behaviour, and other psychophysiological functions and responses. o A minority of first-time cannabis users become very anxious, have panic attacks, experience hallucinations and vomit. These symptoms may be sufficiently distressing to prompt affected users to seek medical care. o Acute use impairs driving and contributes to an increased risk of traffic injuries. o There is some evidence that cannabis use can trigger coronary events. Recent case reports and case series suggest that cannabis smoking may increase CVD risk in younger cannabis smokers who are otherwise at relatively low risk. 9.1.4 What do we know about the long-term effects of regular cannabis use? We know the following: o Regular cannabis users can develop dependence on the drug. The risk may be around 1 in 10 among those who ever use cannabis, 1 in 6 among adolescent users, and 1 in 3 among daily users. o Withdrawal syndrome is well documented in cannabis dependence. 40 The health and social effects of nonmedical cannabis use o Growing evidence reveals that regular, heavy cannabis use during adolescence is associated with more severe and persistent negative outcomes than use during adulthood. o In a number of prospective studies there is a consistent dose−response relationship between cannabis use in adolescence and the risk of developing psychotic symptoms or schizophrenia. o The association between cannabis use and psychosis or schizophrenia has been recognized for over two decades in at least five ways: 1. Cannabis produces a full range of transient schizophrenia-like positive, negative and cognitive symptoms in some healthy individuals. 2. In those harbouring a psychotic disorder, cannabis may exacerbate symptoms, trigger relapse and have negative consequences on the course of the illness. 3. With heavy cannabis use, susceptible individuals in the general population develop a psychotic illness which is associated with age of onset of use, strength of THC in the cannabis, frequency of use and duration of use. 4. Cannabis use is associated with lowering the age of onset of schizophrenia it is likely that cannabis exposure is a “component cause” that interacts with other factors to precipitate schizophrenia or a psychotic disorder, but is neither necessary nor sufficient to do so alone. Symptoms of schizophrenia increase with cannabis use and strength. The magnitude of the symptoms is associated with the amount used and the frequency of use. 5. Daily use in adolescence and young adulthood is associated with a variety of negative health and psychological outcomes. These include: • early school-leaving • cognitive impairment • increased risk of using other illicit drugs • increased risk of depressive symptoms • increased rates of suicidal ideation and behaviour. It remains to be determined which of these associations are causal. o Long-term cannabis smoking produces symptoms of chronic and acute bronchitis, as well as microscopic injury to bronchial lining cells, but it does not appear to produce COPD. o Long-term heavy cannabis smoking can potentially trigger myocardial infarctions and strokes in young cannabis users. o Smoking a mix of cannabis and tobacco may increase the risk of cancer and other respiratory diseases but it has been difficult to decide whether cannabis smokers have a higher risk, over and above that of tobacco smokers. o There is suggestive evidence that testicular cancer is linked to cannabis smoking and this potential link should be investigated further. 9.1.5 What do we know about prevention and treatment? We know the following: o Evidence-based preventive interventions should cover the whole prevention chain from universal and selective to indicated prevention. o Comprehensive family prevention that involves training for parents, children and the family collectively is found to be effective in reducing both lifetime cannabis use and past-year use in adolescents. o Life skills programmes that combine both a social competence curriculum and social influence approaches are shown to reduce cannabis use at 12-month follow-up and beyond. o Interactive social programmes targeting vulnerable young people is found to be effective in reducing past- month cannabis use. o A single-session brief psychological intervention of 30−45 minutes increases the chances of cannabis cessation if people are not dependent on cannabis. o Many people with cannabis-use disorders cease cannabis use without treatment. o For people who are dependent on cannabis, family interventions are effective for adolescents, and CBT, MET and PPS are effective in adults. 41 The health and social effects of nonmedical cannabis use 9.2 Priority areas for future research One of the objectives of the expert meeting held in 2015 was to identify areas for future research to enable us to learn more about both the association with and causality of cannabis use and health and social consequences. The areas identified by the experts were as follows 9.2.1−9.2.6). 9.2.1 Substance content and prevalence We need to know more about: o the THC content of cannabis products used by most cannabis users in different countries; o the typical dose of THC received by regular cannabis users, and whether users titrate their dose of THC when using more potent cannabis products; o whether increased rates of treatment-seeking are influenced by higher THC content in cannabis, whether cannabis products with higher THC content affect the adverse health effects of cannabis use, and whether increased THC content has been accompanied by a reduction in the CBD content of cannabis products; o the prevalence of use in many low- and middle-income countries; o the extent to which household and school surveys reach all cannabis users; o global data on the prevalence of harmful patterns of cannabis use; o the prevalence of changing routes of cannabis administration (e.g. use of vaporisers and edible cannabis products); o the global prevalence of heavy cannabis use and cannabis-use disorders. 9.2.2 Neurobiology of cannabis use We need to know more about: o the extent to which neurobiological changes and especially cognitive impairments are reversible in heavy cannabis users; o the duration of acute impairments produced by cannabis (the length of time after using cannabis that psychomotor and cognitive performance are impaired); o the possible results of longitudinal studies combining epidemiological and neuroimaging methods to study the effects of cannabis use on brain functioning; o the possible replicability of neuroimaging studies of cannabis users by using standardized imaging methods, better statistical analyses and larger samples; o whether genetics explain the observation that persons who score higher on sensation-seeking, aggression and antisocial behaviour have increased risks of cannabis-use disorder? 9.2.3 Health consequences We need to know more about: o case-control studies on the effects of cannabis use on motor vehicle accidents, and the relationship between cannabis use and other types of injury; o how tolerance to cannabis in regular users affects the ability to drive; o the triggering effects of cannabis on coronary heart events, especially myocardial infarction; o the effects of cannabis use during pregnancy or conception through investigations using better methods of assessing cannabis use; o the effects of regular long-term cannabis use on various cancer risks, specifically: • upper aerodigestive tract cancers, while taking into account the effects of concomitant alcohol and tobacco use, • respiratory cancers that better control for the effects of tobacco smoking, • head and neck cancers that stratify for HPV status; 42 The health and social effects of nonmedical cannabis use o in countries with a high prevalence of cannabis use, the link between cannabis smoking and CVD in young adults, specifically: • cardiac syndromes and infarctions, • strokes and cerebral ischaemic events; o the potentially causal effects of long-term cannabis use on the risks of mental disorders, specifically: • psychoses and particularly schizophrenia • major depression and bipolar disorders • anxiety disorders; o the effects of acute and regular cannabis use on suicide ideation, suicide attempts and death by suicide, while examining dose−response relations and controlling for other drug use. 9.2.4 Social costs We need to know more about: o epidemiological estimates of the social and economic costs of cannabis use. 9.2.5 Prevention We need to know more about: o the effect of preventive programmes for children of cannabis-affected families (as a result of more longitudinal research); o how best to scale up prevention, targeting persons of different age groups and in different settings; o what works in indicated prevention. 9.2.6 Treatment We need to know more about: o the effectiveness and cost-effectiveness of screening and brief interventions for hazardous and harmful cannabis use, including in educational settings; o the effectiveness and cost-effectiveness of mobile telephone and Internet-based interventions for cannabis- use disorders; o the effectiveness and cost-effectiveness of family interventions for cannabis-use disorders; o potential effective pharmacotherapy for cannabis-use disorders. 43 The health and social effects of nonmedical cannabis use REFERENCES Chapter 1 Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators (2015). Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2013. Lancet. 386;9995:743–800. Madras BK (2015). Update of cannabis and its medical use. Report to the WHO Expert Committee on Drug Dependence (http:// www.who.int/medicines/access/controlled-substances/6_2_cannabis_update.pdf?ua=1, accessed 16 February 2016). UNODC (2015). World drug report 2015. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime. WHO (1997). Cannabis: a health perspective and research agenda. Geneva: World Health Organization:46. WHO (2015). WHO Expert Committee on Drug Dependence: thirty-seventh report. Geneva: World Health Organization (in press). Chapter 2 Ahmed SA, Ross SA, Slade D, Radwan MM, Zulfiqar F, Matsumoto RR, et al. (2008). Cannabinoid ester constituents from high- potency Cannabis sativa. J Nat Prod. 71(4):536–42. APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental Disorders, fifth edition. Arlington (VA): American Psychiatric Association. Azorlosa JL, Greenwald MK, Stitzer ML (1995). Marijuana smoking: effects of varying puff volume and breathhold duration. J Pharmacol Exp Ther. 272(2):560–9. Azorlosa JL, Heishman SJ, Stitzer ML, Mahaffey JM (1992). Marijuana smoking: Effect of varying delta-9-tetrahydrocannabinol content and number of puffs. J Pharmacol Exp Ther. 261(1):114–22. Bloor RN, Wang TS, Spanel P, Smith D (2008). Ammonia release from heated ‘street’ cannabis leaf and its potential toxic effects on cannabis users. Addiction. 103(10):1671–7. Brands B, Sproule B, Marshman J, editors (1998). Drugs & drug abuse, third edition. Toronto: Addiction Research Foundation. Bruci Z, Papoutsis I, Athanaselis S, Nikolaou P, Pazari E, Spiliopoulou C, et al. (2012). First systematic evaluation of the potency of Cannabis sativa plants grown in Albania. Forensic Sci Int. 222(1−3):40–6. Cannon DS, Clark LA, Leeka JK, Keefe CK (1993). A reanalysis of the Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) and its relation to Cloninger’s Type 2 Alcoholism. Psychol Assessment. 5:62–6. Coffey C, Carlin JB, Lynskey M, Li N, Patton GC (2003). Adolescent precursors of cannabis dependence: Findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Brit J Psychiat. 182:330–6. Collins D, Abadi MH, Johnson K, Shamblen S, Thompson K (2011). Non-medical use of prescription drugs among youth in an Appalachian population: prevalence, predictors, and implications for prevention. J Drug Educ. 41(3):309–26 Costello EJ, Angold A (2011). Causal thinking in developmental disorders. In: Shrout PE, Keyes KM, Ornstein K, editors. Causality and Psychopathology: finding the determinants of disorders and their cures. Oxford: University Press:279–96. Daniel JZ, Hickman M, Macleod J, Wiles N, Lingford-Hughes A, Farrell M, et al. (2009). Is socioeconomic status in early life associated with drug use? A systematic review of the evidence. Drug Alcohol Rev. 28(2):142–53. Davy Smith G (2011). Obtaining robust causal evidence from observational studies: Can genetic epidemiology help? In: Shrout PE, Keyes KM, Ornstein K, editors. Causality and psychopathology: finding the determinants of disorders and their cures. Oxford: University Press:206–51. Degenhardt L, Dierker L, Chiu WT, Medina-Mora, ME, Neumark Y, Sampson N, et al. (2010). Evaluating the drug use “gateway” theory using cross-national data: consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. Drug and Alcohol Depen. 108(1−2):84–97. Eisenberg E, Ogintz M, Almog S (2014). The pharmacokinetics, efficacy, safety, and ease of use of a novel portable metered-dose cannabis inhaler in patients with chronic neuropathic pain: a phase 1a study. J Pain Palliat Care Pharmacother. 28(3): 216–25. ElSohly MA, Ross SA, Mehmedic Z, Arafat R, Yi B, Banahan BF (2000). Potency trends of delta(9)-THC and other cannabinoids in confiscated marijuana from 1980−1997. J Forensic Sci. 45(1):24–30. Elsohly MA, Slade D (2005). Chemical constituents of marijuana: the complex mixture of natural cannabinoids. Life Sci. 78(5):539–48. EMCDDA (2004). EMCDDA insights: an overview of cannabis potency in Europe. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. 44 The health and social effects of nonmedical cannabis use EMCDDA (2015a). European drug report 2015: trends and developments. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/edr2015, accessed 8 August 2015). EMCDDA (2015b). EMCDDA perspectives on drugs, new developments in Europe’s cannabis market. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Fehr K, Kalant H, editors (1983). Cannabis and health hazards: proceedings of an ARF/WHO scientific meeting on adverse health and behavioral consequences of cannabis use. Toronto: Addiction Research Foundation.Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT (1994). Parental separation, adolescent psychopathology, and problem behaviors. J Am Acad Child Psy. 33(8):1122–31. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL (2003). Cannabis and educational achievement. Addiction. 98(12):1681–92. Fergusson D, Horwood L, Swain-Campbell N (2003). Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 33:15–21. Fergusson D, Boden J, Horwood L (2008). The developmental antecedents of illicit drug use: evidence from a 25-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend. 96(1-2):165–77. Fergusson DM, Boden J, Horwood L (2015). Psychosocial sequelae of cannabis use and implications for policy: findings from the Christchurch Health and Development Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 50:1317–26. Gaoni Y, Mechoulam R (1964). Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J Am Chem Soc. 86:1646–7. Gerra G, Angioni L, Zaimovic A, Moi G, Bussandri M, Bertacca S, et al. (2004). Substance use among high school students: relationships with temperament, personality traits, and parental care perceptions. Subst Use Misuse. 39(2):345–67. Gloss D (2015). An overview of products and bias in research. Neurotherapeutics. 12(4):731–4. Hall WD, Degenhardt L (2007). Prevalence and correlates of cannabis use in developed and developing countries. Curr Opin Psychiatry. 20(4):393–7. Hall WD, Degenhardt L, Teesson M (2009). Understanding comorbidity between substance use, anxiety and affective disorders: broadening the research base. Addict Behav. 34:526–30. Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. Hall WD (2015). What has epidemiological research revealed about the adverse health effects of cannabis in the past 20 years? Addiction. 110:19–35. Hawkins J, Catalano R, Miller J (1992). Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychol Bull . 112:64–105. Hoch E, Bonnet U, Thomasius R, Ganszer F, Havemann-Reinecke U, Preuus UW (2015). Risks associated with non-medical use of cannabis. Dtsch Arztebl Int [German Medical Journal International]. 112:271–8. Hill A (1965). The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med. May; 58(5): 295–300.PMCID: PMC1898525 Iversen L (2007). The science of marijuana, second edition. Oxford: Oxford University Press. Izzo AA, Borrelli F, Capasso R, Di Marzo V, Mechoulam R (2009). Non-psychotropic plant cannabinoids: new therapeutic opportunities from an ancient herb. Trends Pharmacol Sci. 30(10):515–27. Kandel DB, Andrews K (1987). Processes of adolescent socialisation by parents and peers. Int J Addict. 22:319–42. Kandel D (1993). Social demography of drug use. In: Bayer R, Oppenheimer GM, editors. Drug policy, illicit drugs in a free society. Cambridge: Cambridge University Press:24–77. Kendler K, Chen X, Dick D, Maes H, Gillespie N, Neale MC, et al. (2012). Recent advances in the genetic epidemiology and molecular genetics of substance use disorders. Nat Neurosci. 15:181–9. King KM, Chassin L (2004). Mediating and moderated effects of adolescent behavioral under control and parenting in the prediction of drug use disorders in emerging adulthood. Psychol Addict Behav. 18:239–49. Korhonen T, Huizink AC, Dick DM, Pulkkinen L, Rose RJ, Kapiro J (2008). Role of individual, peer and family factors in the use of cannabis and other illicit drugs: a longitudinal analysis among Finnish adolescent twins. Drug Alcohol Depend. 97(1−2):33–43. Lascala E, Friesthler B, Gruenwald PJ (2005). Population ecologies of drug use, drinking and related problems. In: Stockwell T, Gruenwald PJ, Toumbourou JW, et al., editors. Preventing harmful substance use: the evidence base for policy and practice. Chichester: John Wiley & Sons. Lipkus IM, Barefoot JC, Williams RB, Siegler IC (1994). Personality measures as predictors of smoking initiation and cessation in the UNC Alumni Heart Study. Health Psychol. 13(2):149–55. 45 The health and social effects of nonmedical cannabis use Lopez-Quintero C, Pérez de los Cobos J, Hasin DS, Okuda M, Wang S, Grant BF, et al. (2011). Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 115(1−2):120–30. Lynskey M, Hall W (2000). The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Addiction. 95(11):1621–30. Lynskey MT, Fergusson DM, Horwood LJ (1994). The effect of parental alcohol problems on rates of adolescent psychiatric disorders. Addiction. 89(10):1277–86. Lynskey MT, Fergusson DM (1995). Childhood conduct problems and attention deficit behaviors and adolescent alcohol, tobacco and illicit drug use. J Abnorm Child Psych. 23:281–302.Martin B, Cone E (1999). Chemistry and pharmacology of cannabis. In: Kalant H, Corrigal W, Hall W, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:19–68. Mechoulam R, Hanus L (2012). Other cannabinoids. In: Castle D, Murray RM, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. Cambridge: Cambridge University Press:17–22. Mednick SC, Christakis NA, Fowler JH (2010). The spread of sleep loss influences drug use in adolescent social networks. PLoS One. 5(3):e9775. Mehmedic Z, Chandra S, Slade D, Denham H, Foster S, Patel AS, et al. (2010). Potency trends of Delta9-THC and other cannabinoids in confiscated cannabis preparations from 1993 to 2008. J Forensic Sci. 55(5):1209–17. Moffat AC, Osselton MD, Widdop B, editors (2004). Clarke’s analysis of drugs and poisons, third edition. Volume 2:743.London: Pharmaceutical Press. Niesink RJ, Rigter S, Koeter MW, Brunt TM (2015). Potency trends of Δ(9)-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and cannabinol in cannabis in the Netherlands: 2005−15. Addiction. 110(12):1941–50. ONDCP (2007). Study finds highest levels of THC in U.S. marijuana to date. News release. Washington (DC): Office of National Drug Control Policy. Pinchevsky GM, Arria AM, Caldeira KM, Garnier-Dykstra LM, Vincent KB, O’Grady KE (2012). Marijuana exposure opportunity and initiation during college: parent and peer influences. Prev Sci. 13:43–54. Radwan MM, Elsohly MA, Slade D, Ahmed SA, Wilson L, El-Alfy AT, et al. (2008). Non-cannabinoid constituents from a high potency Cannabis sativa variety. Phytochemistry. 69(14): 2627–33. Radwan MM, ElSohly MA, El-Alfy AT, Ahmed SA, Slade D, Husni AS, et al. (2015). Isolation and pharmacological evaluation of minor cannabinoids from high-potency Cannabis sativa. J Nat Prod. 78(6):1271–6. Richmond RC, Al-Amin A, Smith GD, Relton CL (2014). Approaches for drawing causal inferences from epidemiological birth cohorts: a review. Early Hum Dev. 90(11):769–80. Schulenberg JE, Merline AC, Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG, Laetz VB (2005). Trajectories of marijuana use during the transition to adulthood: the big picture based on national panel data. J of Drug Issues. 35:255–80. Stone AL, Becker LG, Huber AM, Catalano RF (2012). Review of risk and protective factors of substance use and problem use in emerging adulthood. Addict Behav. 37:747–75. Swift W, Wong A, Li KM, Arnold JC, McGregor IS (2013). Analysis of cannabis seizures in NSW, Australia: cannabis potency and cannabinoid profile. PLoS One. 8(7):e70052. Townsend L, Flisher AJ, King G (2007). A systematic review of the relationship between high school dropout and substance use. Clin Child Fam Psychol Rev. 10(4):295–317. Tu AW, Ratner PA, Johnson JL (2008). Gender differences in the correlates of adolescents’ cannabis use. Subst Use Misuse. 43(10):1438–63. UNODC (2015). World drug report 2015. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime. von Sydow K, Lieb R, Pfister H, Höfler M, Wittchen HU (2002). What predicts incident use of cannabis and progression to abuse and dependence? A 4-year prospective examination of risk factors in a community sample of adolescents and young adults. Drug Alcohol Depend. 68(1):49–64. Wilsey B, Marcotte T, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H (2013). Low-dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain. 14(2):136–48. WHO (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines . Geneva: World Health Organization. WHO (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization. Wymbs BT, McCarty CA, King KM, McCauley E, Vander Stoep A, Baer JS, et al. (2012). Callous-unemotional traits as unique prospective risk factors for substance use in early adolescent boys and girls. J Abnorm Child Psych. 40(7):1099–110. Zamengo L, Frison G, Bettin C, Sciarrone R (2014). Variability of cannabis potency in the Venice area (Italy): a survey over the period 2010-2012. Drug Test Anal. 6(1−2):46–51. 46 The health and social effects of nonmedical cannabis use Chapter 3 Anthony J, Warner L, Kessler R (1994). Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Exp and Clin Psychopharm. 2(3):244–68. Anthony JC (2006). The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman RA, Stephens RS, editors. Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press:58–105. Bhana A (2015). Adolescent cannabis use in Africa [background paper submitted to the WHO Scientific Meeting on Harms to Health Due to Cannabis, Stockholm, 21–23 April 2015]. Calabria B, Degenhardt L, Briegleb C, Vos T, Hall W, Lysneky M, et al. (2010). Systematic reviews of prospective studies investigating “remission” from amphetamine, cannabis, cocaine and opioid dependence. Addict Behav. 35:741–9. Castillo Carniglia A (2015). Large increase in adolescent marijuana use in Chile. Addiction. 110(1):185–6. Chopra RN, Chopra GS, Chopra IC (1942). Cannabis sativa in relation to mental diseases and crime in India. Indian J Med Res. 30:155–71. Comisión Interamericanana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) (Inter-American Drug Abuse Control Commission) (2015). Informe sobre uso de drogas en las Américas 2015. Washington (DC): CICAD (www.cicad.oas.org/apps/Document. aspx?Id=3209, accessed 05 September 2015). Compton WM, Grant BF, Colliver JD, Glantz MD, Stinson FS (2004). Prevalence of marijuana use disorders in the United States: 1991−1992 and 2001−2002. JAMA. 291(17):2114–21. Cooper ZD, Haney M (2014). Investigation of sex-dependent effects of cannabis in daily cannabis smokers. Drug Alcohol Depend. 136:85–91. Davis JM, Mendelson B, Berkes JJ, Suleta K, Corsi KF, Booth RE (2015). Public health effects of medical marijuana legalization in Colorado. Am J Prev Med. doi:10.1016/j.amepre.2015.06.034 (Epub ahead of print). Degenhardt L, Hall WD (2012). Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet. 379(9810):55–70. Degenhardt L, Ferrari AJ, Calabria B, Hall WD, Norman R, McGrath J, et al. (2013). The global epidemiology and contribution of cannabis use and dependence to the global burden of disease: results from the GBD 2010 Study. PLoS One. 8(10):e76635. Dines AM, Wood DM, Galicia M, Yates CM, Heyerdahl F, Hovda KE, et al. (2015a). Presentations to the emergency department following cannabis use – a multi-centre case series from ten European countries. J Med Toxicol. 11(4):415−21. Dines AM, Wood DM, Yates C, Heyerdahl F, Hovda KE, Giraudon I, et al. (2015b). Acute recreational drug and new psychoactive substance toxicity in Europe: 12 months data collection from the European Drug Emergencies Network (Euro-DEN). Clin Toxicol. 53(9):893−900. El Omari F, Toufiq J (2015). The Mediterranean School Survey Project on Alcohol and Other Drugs in Morocco. Addicta. 2:30–9. EMCDDA (2014). European Drug Report 2014: trends and developments [online publication]. Luxembourg: Publications Office of the European Union (www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_228272_EN_TDAT14001ENN.pdf, accessed 05 September 2015). EMCDDA (2015a). European Drug Report 2015: trends and developments [online publication]. Luxembourg: Publications Office of the European Union (http://www.emcdda.europa.eu/edr2015, accessed 05 September 2015). EMCDDA (2015b). EMCDDA Perspectives on Drugs: new developments in Europe’s cannabis market. Lisbon, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. EMCDDA (2015c). Statistical bulletin [online publication]. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/data/stats2015, accessed 05 September 2015). Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy, (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. Hall WD (2015). What has epidemiological research revealed about the adverse health effects of cannabis in the past 20 years? Addiction. 110:19–35. Hasin DS, Saha TD, Kerridge BT, Goldstein RB, Chou SP, Zhang H, et al. (2015). Prevalence of marijuana use disorders in the United States between 2001−2002 and 2012−2013. JAMA Psychiatry. 72(12):1235–42. Horta RL, Horta BL, da Costa AW, do Prado RR, Oliveira-Campos M, Malta DC (2014). Lifetime use of illicit drugs and associated factors among Brazilian schoolchildren, National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol [Brazilian Journal of Epidemiology]. 17:31–45. Jungerman FS, Menezes PR, Pinsky I, Zaleski M, Caetano R, Laranjeira R (2009). Prevalence of cannabis use in Brazil: data from the I Brazilian National Alcohol Survey (BNAS). Addict Behav. 35(3):190−3. doi:10.1016/j.addbeh.2009.09.022. Kaar SJ, Gao CX, Lloyd B, Smith K, Lubman DI (2015). Trends in cannabis-related ambulance presentations from 2000 to 2013 in Melbourne, Australia. Drug Alcohol Depend. 155:24–30. 47 The health and social effects of nonmedical cannabis use Kadri N, Agoub M, Assouab F, Tazi MA, Didouh A, Stewart R, et al. (2010). Moroccan national study on prevalence of mental disorders: a community-based epidemiological study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 122:340. Liakoni E, Dolder PC, Rentsch K, Liechti ME (2015). Acute health problems due to recreational drug use in patients presenting to an urban emergency department in Switzerland. Swiss Med Wkly. 145:w14166. NACADA (2007). Rapid assessment of drug and substance abuse in Kenya. Nairobi: National Authority for the Campaign Against Drug Abuse (http://www.nacada.go.ke/wp-content/uploads/2010/06/rapidassessment-web.pdf, accessed 6 September 2015). NACADA (2012). Rapid assessment of drug and substance abuse in Kenya. Nairobi: National Authority for the Campaign Against Drug Abuse. NIH (2012). National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III (NESARC-III). Bethesda: National Institutes of Health. SAMHSA (2012). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2010: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA)12-4733, DAWN series D-38. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA (2013). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2011: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA) 13-4760, DAWN Series D-39. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SENDA (2013). Décimo estudio nacional de drogas en población general de Chile 2012 [tenth national study of drugs in the general population of Chile]. Santiago: Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Droga y Alcohol; Observatorio Chileno de Drogas. (http://www.senda.gob.cl/wpcontent/uploads/2011/04/2012_Decimo_EstudioNacional.pdf, accessed 18 August 2015). SENDA (2014). Décimo estudio nacional de drogas en población escolar de Chile 2013 [tenth national study of drugs in the school population of Chile]. Santiago: Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Droga y Alcohol ; Observatorio Chileno de Drogas. SENDA (2015). Décimo primer estudio nacional de drogas en población general de Chile [eleventh national study of drugs in the general population of Chile]. Santiago: : Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Droga y Alcohol; Observatorio Chileno de Drogas (http://www.senda.gob.cl/media/2015/08/Informe-Ejecutivo-ENPG-2014.pdf, accessed 18 August 2015). Roxburgh A, Hall WD, Degenhardt L, Mclaren J, Black E, Copeland J, et al. (2010). The epidemiology of cannabis use and cannabis-related harm in Australia 1993−2007. Addiction. 105(6):1071–9. Smith DE (1968). Acute and chronic toxicity of marijuana. J Psychedelic Drugs. 2:37–47. Thomas H (1993). Psychiatric symptoms in cannabis users. Brit J Psychiat. 163:141–9. UNIAD/INPAD (2012). Unidade de pesquisas em álcool e drogas/Instituto nacional de ciència e tecnologia para políticas públicas do álcool e outras drogas. LENAD II (Levantamento Nacional de Álcool e Drogas II [Second national survey of alcohol and drugs]). São Paulo: Universidade federal de São Paulo (http://inpad.org.br/wp-content/uploads/2014/03/Lenad-II- Relat%C3%B3rio.pdf, accessed 05 September 2015). UNODC (2015). World drug report 2015. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime. Weil A (1970). Adverse reactions to marijuana, classification, and suggested treatment. NEJM. 282:997–1000. WHO (2010). ATLAS on substance use (2010): resources for the preventions and treatment of substance use disorders. Geneva: World Health Organization. Chapter 4 Anthony JC (2006). The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman RA, Stephens RS, editors. Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press:58–105. Ashtari M, Avants B, Cyckowski L, Cervellione KL, Roofeh D, Cook P, et al. (2011). Medial temporal structures and memory functions in adolescents with heavy cannabis use. J Psychiat Res. 45(8):1055–66. Batalla A, Bhattacharyya S, Yücel M, Fusar-Poli P, Crippa JA, Nogué S, et al. (2013). Structural and functional imaging studies in chronic cannabis users: a systematic review of adolescent and adult findings. PLoS One. 8(2):e55821. doi:10.1371/journal. pone.0055821. Bidwell LC, Metrik J, McGeary J, Palmer RH, Francazio S, Knopik VS (2013). Impulsivity, variation in the cannabinoid receptor (CNR1) and fatty acid amide hydrolase (FAAH) genes, and marijuana-related problems. J Stud Alcohol Drugs. 74(6):867–78. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, Kapur S, Curran HV, Howes OD (2014). Dopaminergic function in cannabis users and its relationship to cannabis-induced psychotic symptoms. Biol Psychiatry. 75(6):470–8. Bossong MG, Jager G, Bhattacharyya S, Allen P (2014). Acute and non-acute effects of cannabis on human memory function: a critical review of neuroimaging studies. Curr Pharm Des. 20(13):2114–25. 48 The health and social effects of nonmedical cannabis use Cascio MG, Pertwee RG (2012). The function of the endocannabinoid system. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness. Cambridge: Cambridge University Press:23–34. Cheetham A, Allen NB, Whittle S, Simmons JG, Yücel M, Lubman DI (2012). Orbitofrontal volumes in early adolescence predict initiation of cannabis use: a 4-year longitudinal and prospective study. Biol Psychiatry. 71(8):684–92. Churchwell JC, Lopez-Larson M, Yurgelun-Todd DA (2010). Altered frontal cortical volume and decision making in adolescent cannabis users. Front Psychol. 14(1):225. Cousijn J, Wiers RW, Ridderinkhof KR, van den Brink W, Veltman DJ, Goudriaan AE (2012). Grey matter alterations associated with cannabis use: results of a VBM study in heavy cannabis users and healthy controls. Neuroimage. 59(4):3845–51. Crean RD, Crane NA, Mason BJ (2011). An evidence based review of acute and long-term effects of cannabis use on executive cognitive functions. J Addict Med. 5(1):1–8. Creemers HE, Buil JM, van Lier PA, Keijsers L, Meeus W, Koot HM, et al. (2015). Early onset of cannabis use: does personality modify the relation with changes in perceived parental involvement? Drug Alcohol Depend. 146:61–7. doi: 10.1016/j. drugalcdep.2014.11.004. Danielsson AK, Falkstedt D, Hemmingsson T, Allebeck P, Agardh E (2015). Cannabis use among Swedish men in adolescence and the risk of adverse life course outcomes: results from a 20 year-follow-up study. Addiction. 10(11):1794–802. doi:10.1111/ add.13042. Day NL, Leech SL, Goldschmidt L (2011). The effects of prenatal marijuana exposure on delinquent behaviors are mediated by measures of neurocognitive functioning. Neurotoxicol Teratol. 33(1):129–36. Di Forti M, Sallis H, Allegri F, Trotta A, Ferraro L, Stilo SA, et al. (2014). Daily use, especially of high-potency cannabis, drives the earlier onset of psychosis in cannabis users. Schizophr Bull. 40(6):1509–17. DiNieri JA, Hurd YL (2012). Rat models of prenatal and adolescent cannabis exposure. Methods Mol Biol. 829:231–42. DiNieri JA, Wang X, Szutorisz H, Spano SM, Kaur J, Casaccia P, et al. (2011). Maternal cannabis use alters ventral striatal dopamine D2 gene regulation in the offspring. Biol Psychiatry. 70(8):763–9. EMCDDA (2015a). European Drug Report 2015: trends and developments. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/edr2015, accessed 05 September 2015). EMCDDA (2015b). EMCDDA perspectives on drugs, new developments in Europe’s cannabis market. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Fried P, Watkinson B, Gray R (2005). Neurocognitive consequences of marihuana – a comparison with pre-drug performance. Neurotoxicol Teratol. 27(2):231–9. Gerra G, Zaimovic A, Castaldini L, Garofano L, Manfredini M, Somaini L, et al. (2010). Relevance of perceived childhood neglect, 5-HTT gene variants and hypothalamus-pituitary-adrenal axis dysregulation to substance abuse susceptibility. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 153B(3):715–22. Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA (2000). Effects of prenatal marijuana exposure on child behavior problems at age 10. Neurotoxicol Teratol. 22(3):325–36. Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD, Day NL (2004). Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10. Neurotoxicol Teratol. 26(4):521–32. Goldschmidt L, Richardson GA, Willford J, Day NL (2008). Prenatal marijuana exposure and intelligence test performance at age 6. J Am Acad Child Psy. 47(3):254–63. Gruber SA, Sagar KA, Dahlgren MK, Racine M, Lukas SE (2012). Age of onset of marijuana use and executive function. Psychol Addict Behav. 26(3):496. Hall WD (2015). What has epidemiological research revealed about the adverse health effects of cannabis in the past 20 years? Addiction. 110:19–35. Hartman RL, Huestis MA (2013). Cannabis effects on driving skills. Clin Chem. 59(3):478–92. doi:10.1373/ clinchem.2012.194381. Hayatbakhsh MR, Najman JM, Bor W, O’Callaghan MJ, Williams GM (2009). Multiple risk factor model predicting cannabis use and use disorders: a longitudinal study. Am J Drug Alcohol Abuse. 35(6):399–407. Hu SS, Mackie K (2015). Distribution of the endocannabinoid system in the central nervous system. In: Pertwee RG, editor. Handbook of Experimental Pharmacology. New York (NY): Springer:231:59–93. Huestis MA, Gorelick DA, Heishman SJ, Preston KL, Nelson RA, Moolchan ET, et al. (2001). Blockade of effects of smoked marijuana by the CB1-selective cannabinoid receptor antagonist SR141716. Arch Gen Psychiatry. 58(4):322–8. Iversen L (2012). How cannabis works in the human brain. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness. Cambridge, Cambridge University Press:1–11. Jacobus J, Tapert SF (2014). Effects of cannabis on the adolescent brain. Curr Pharm Des. 20(13):2186–93. 49 The health and social effects of nonmedical cannabis use Konijnenberg C (2015). Methodological Issues in Assessing the Impact of Prenatal Drug Exposure. Substance;9(Suppl 2):39-44. PMID: 26604776 Lopez-Larson MP, Bogorodzki P, Rogowska J, McGlade E, King JB, Terry J, et al. (2011). Altered prefrontal and insular cortical thickness in adolescent marijuana users. Behav Brain Res. 220(1):164–172. Lopez-Larson MP, Rogowska J, Yurgelun-Todd D (2015). Aberrant orbitofrontal connectivity in marijuana smoking adolescents. Dev Cogn Neurosci. 16:54–62. Lorenzetti V, Solowij N, Whittle S, Fornito A, Lubman DI, Pantelis C et al. (2015). Gross morphological brain changes with chronic, heavy cannabis use. Br J Psychiatry. 206(1):77−8. Lorenzetti V, Solowij N, Fornito A, Lubman DI, Yücel M (2014). The association between regular cannabis exposure and alterations of human brain morphology: an updated review of the literature. Curr Pharm Des. 20(13):2138–67. Lorenzetti V, Lubman DI, Fornito A, Whittle S, Takagi MJ, Solowij N, et al. (2013). The impact of regular cannabis use on the human brain: a review of structural neuroimaging studies. In: Miller PM, editor. Biological research on addiction. San Diego (CA): Academic Press: 711–28. Mackie K (2005). Distribution of cannabinoid receptors in the central and peripheral nervous system. Handb Exp Pharmacol. (168):299–325. Madras BK (2015). Update of cannabis and its medical use. Report to the WHO Expert Committee on Drug Dependence (http:// www.who.int/medicines/access/controlled-substances/6_2_cannabis_update.pdf?ua=1 , accessed 16 February 2016). Matochik JA, Eldreth DA, Cadet JL, Bolla KI (2005). Altered brain tissue composition in heavy marijuana users. Drug Alcohol Depend. 77(1):23–30. Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, et al. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A, 109(40):E2657–64. Mena I, Dörr A, Viani S, Neubauer S, Gorostegui ME, Dörr MP (2013). Efectos del consumo de marihuana en escolares sobre funciones cerebrales demostrados mediante pruebas neuropsicológicas e imágenes de neuro-SPECT [Effects of consuming marijuana on school students’ brain functions demonstrated through neuropsychological testing and neuro-SPECT imaging]. Salud mental. 36:367–74. Moffitt TE, Meier MH, Caspi A, Poulton R (2013). Reply to Rogeberg and Daly: no evidence that socioeconomic status or personality differences confound the association between cannabis use and IQ decline. Proc Natl Acad Sci U S A. 110(11):E980–2. Muro I, Rodríguez A (2015). Age, sex and personality in early cannabis use. Eur Psychiatry. 30(4):469–73. Noland JS, Singer LT, Short EJ, Minnes S, Arendt RE, Kirchner HL, et al. (2005). Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers. Neurotoxicol Teratol. 27(3):429–38. Pistis M, Perra S, Pillolla G, Melis M, Muntoni AL, Gessa GL (2004). Adolescent exposure to cannabinoids induces long-lasting changes in the response to drugs of abuse of rat midbrain dopamine neurons. Biol Psychiatry. 56(2):86–94. Pope HG, Gruber AJ, Hudson JI, Cohane G, Huestis MA, Yurgelun-Todd D (2003). Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the nature of the association? Drug Alcohol Depend. 69(3):303–10. Schneider M (2012). The impact of pubertal exposure to cannabis on the brain: a focus on animal studies. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness Cambridge: Cambridge University Press:82–90. Solowij N, Jones KA, Rozman ME, Davis SM, Ciarrochi J, Heaven PC, et al. (2011). Verbal learning and memory in adolescent cannabis users, alcohol users and non-users. Psychopharmacology. 216(1):131–44. Solowij N, Pesa N (2012). Cannabis and cognition: short and long-term effects. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. Cambridge: Cambridge University Press:91−102. Sonon KE, Richardson GA, Cornelius JR, Kim KH, Day NL (2015). Prenatal marijuana exposure predicts marijuana use in young adulthood. Neurotoxicol Teratol. 47:10–5. Tortoriello G, Morris CV, Alpar A, Fuzik J, Shirran SL, Calvigioni D, et al. (2014). Miswiring the brain: Delta9-tetrahydrocannabinol disrupts cortical development by inducing an SCG10/stathmin-2 degradation pathway. EMBO Journal. 33(7):668–85. van der Pol P, Liebregts N, de Graaf R, Korf DJ, van den Brink W, van Laar M (2013). Predicting the transition from frequent cannabis use to cannabis dependence: a three-year prospective study. Drug Alcohol Depend. 133(2):352−9. doi:10.1016/j. drugalcdep.2013.06.009. Verweij KJ, Zietsch BP, Lysnkey MT, Medland SE, Neale MC, Martin NG, et al. (2010). Genetic and environmental influences on cannabis use initiation and problematic use: a meta-analysis of twin studies. Addiction. 105(3):417–30. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR (2014a). Adverse health effects of marijuana use. NEJM. 370(23):2219–27. Volkow ND, Wang GW, Telang F, Fowler JS, Alexoff D, Logan J, et al. (2014b). Decreased dopamine brain reactivity in marijuana abusers is associated with negative emotionality and addiction severity. Proc Natl Acad Sci U S A. 111(30):E3149–E3156. 50 The health and social effects of nonmedical cannabis use Volkow N (2015). Cannabis and the central nervous system [background paper submitted to the WHO Scientific Meeting on Harms to Health due to Cannabis, Stockholm, 21−32 April 2015]. Yücel M, Solowij N, Respondek C, Whittle S, Fornito A, Pantelis C, et al. (2008). Regional brain abnormalities associated with long-term heavy cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 65:694–701. Yücel M, Lorenzetti V, Suo C, Zalesky A, Fornito A, Takagi MJ, et al. (2016). Hippocampal harms, protection and recovery following regular cannabis use. Transl Psychiatry. 6:e710. Zalesky A, Solowij N, Yücel M, Lubman DI, Takagi M, Harding IH, et al. (2012). Effect of long-term cannabis use on axonal fibre connectivity. Brain. 135(Pt 7):2245–55. Chapter 5 Asbridge M, Hayden JA, Cartwright JL (2012). Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematic review of observational studies and meta-analysis. BMJ. 344:14–7. Asbridge M, Mann R, Cusimano MD, Trayling C, Roerecke M, Tallon JM, et al. (2014). Cannabis and traffic collision risk: findings from a case-crossover study of injured drivers presenting to emergency departments. Int J Public Health. 59(2):395–404. Berning A, Compton R, Wochinger K (2015). Results of the 2013−2014 National roadside survey of alcohol and drug use by drivers. Traffic Safety Facts Research Note, Report No. DOT HS 812 118. Washington (DC): National Highway Traffic Safety Administration. Calabria B, Degenhardt L, Hall W, Lynskey M (2010b). Does cannabis use increase the risk of death? Systematic review of epidemiological evidence on adverse effects of cannabis use. Drug Alcohol Rev. 29:318–30. Cherpitel CJ, Ye Y, Watters K, Brubacher JR, Strenstrom R (2012). Risk of injury from alcohol and drug use in the emergency department: a case-crossover study. Drug Alcohol Rev. 31(4):431–438. Chesher G, Greeley J, Saunders J (1992). Tolerance to the effects of alcohol. In: Greeley J, Gladstone W, editors. The effects of alcohol on cognitive, psychomotor, and affective functioning. Kensington: National Drug and Alcohol Research Centre: 44–65. Compton R, Berning A (2015). Drug and alcohol crash risk. Traffic Safety Facts Research Note, Report No. DOT HS 812 117. Washington (DC): National Highway Traffic Safety Administration. Crean RD, Crane NA, Mason BJ (2011). An evidence based review of acute and long-term effects of cannabis use on executive cognitive functions. J Addict Med. 5(1):1–8. Dines AM, Wood DM, Galicia M, Yates CM, Heyerdahl F, Hovda KE, et al. (2015). Presentations to the emergency department following cannabis use – a multi-centre case series from ten European countries. J Med Toxicol. 11(4):415-21. Dubois S, Mullen N, Weaver B, Bédard M (2015). The combined effects of alcohol and cannabis on driving: impact on crash risk. Forensic Sci Int. 248: 94–100. Elvik R (2015). Risk of road traffic injury associated with the use of drugs [background paper submitted to the WHO Technical Consultation on Drug Use and Road Safety, Geneva, Switzerland, 17-18 December 2014. Fischer B, Imtiaz S, Rudzinski K, Rehm J (2015). Crude estimates of cannabis-attributable mortality and morbidity in Canada– implications for public health focused intervention priorities. J Public Health. doi:10.1093/pubmed/fdv005. Gable RS (2004). Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances. Addiction. 99:686–96. Gerberich S, Sidney S, Braun BL, Tekawa IS, Tolan KK, Quesenberry CP (2003). Marijuana use and injury events resulting in hospitalization. Ann epidemiol. 13(4):230–7. Gmel G, Kuendig, H, Rehm J, Schreyer N, Daeppen JB (2009). Alcohol and cannabis use as risk factors for injury – a case- crossover analysis in a Swiss hospital emergency department. Biomed Central Public Health. 9:40. Goldsmith RS, Targino MC, Fanciullo GJ, Martin DW, Hartenbaum NP, White JM, et al. (2015). Medical marijuana in the workplace: challenges and management options for occupational physicians. J Occup Environ Med. 57(5):518–25. Hall W (2012). Driving while under the influence of cannabis (editorial). BMJ. 344:e595. Hall WD, Solowij N, Lemon J (1994). The health and psychological consequences of cannabis use (vol. 25). Canberra: Australian Government Publishing Service. Hartman RL, Huestis MA (2013). Cannabis effects on driving skills. Clin Chem. 59(3):478–92. Hels T, Bernhoft IM, Lyckegaard A, Houwing S, Hagenzieker M, Legrand SA (2012). Risk of injury by driving with alcohol and other drugs. Revision 2.0 DRUID − Driving Under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines; sixth framework programme deliverable D2.3.5. Copenhagen: Danmarks Tekniske Universitet and partners for the European Commission. Ilie G, Adlaf EM, Mann RE, Ialomiteanu A, Hamilton H, Rehm J, et al. (2015). Associations between a history of traumatic brain injuries and current cigarette smoking, substance use, and elevated psychological distress in a population sample of Canadian adults. J Neurotrauma. 32(14):1130–4. 51 The health and social effects of nonmedical cannabis use Iversen L (2007). The science of marijuana, second edition. Oxford: Oxford University Press. Iversen L (2012). How cannabis works in the human brain. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness. Cambridge: Cambridge University Press:1–11. Jouanjus E, Lapeyre-Mestre M, Micallef J (2014). Cannabis use: signal of increasing risk of serious cardiovascular disorders. J Am Heart Assoc. 3(2):e000638. Lachenmeier DW, Rehm J (2015). Comparative risk assessment of alcohol, tobacco, cannabis and other illicit drugs using the margin of exposure approach. Sci Rep. 5:8126. Laumon B, Gadegbeku B, Martin JL, Biecheler MB (2005). Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. BMJ. 331(7529):1371. Leirer VO, Yesavage JA, Morrow DG (1991). Marijuana carry-over effects on aircraft pilot performance. Aviat Space Environ Med. 62(3):221–7. Li MC, Brady JE, DiMaggio CJ, Lusardi AR, Tzong KY, Li G (2012). Marijuana use and motor vehicle crashes. Epidemiol Rev. 34(1):65–72. Liakoni E, Dolder PC, Rentsch K, Liechti ME (2015). Acute health problems due to recreational drug use in patients presenting to an urban emergency department in Switzerland. Swiss Med Wkly. 145:w14166. Macdonald S, Anglin-Bodrug K, Mann RE, Erickson P, Hathaway A, Chipman M, et al. (2003). Injury risk associated with cannabis and cocaine use. Drug Alcohol Depend. 72(2):99–115. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE (2001). Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 103:2805–9. Moskowitz H (1985). Marihuana and driving. Accid Anal Prev. 17(4):323–45. Mura P, Kintz P, Ludes B, Gaulier JM, Marquet P, Martin-Dupont S, et al. (2003). Comparison of the prevalence of alcohol, cannabis and other drugs between 900 injured drivers and 900 control subjects: results of a French collaborative study. Forensic Sci Int. 133(1−2):79–85. Pacher P, Kunos G (2013). Modulating the endocannabinoid system in human health and disease – successes and failures. FEBS J. 280(9):1918–43. Phillips JA, Holland MG, Baldwin DD, Meuleveld LG, Mueller KL, Perkison B, et al. (2015). Marijuana in the workplace: guidance for occupational health professionals and employers: joint guidance statement of the American Association of Occupational Health Nurses and the American College of Occupational and Environmental Medicine. J Occup Environ Med. 57(4):459–75. Ranganathan M, D’Souza DC (2006). The acute effects of cannabinoids on memory in humans: a review. Psychopharmacology. 188(4):425–44. Robbe HWJ, O’Hanlon JF (1993). Marijuana and actual driving performance. Report No. DOT HS 808 078. Washington (DC): National Highway Traffic Safety Administration. Robbe HW (1994). Influence of marijuana on driving. Maastricht: Institute for Human Psychopharmacology. SAMHSA (2012). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2010: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA)12-4733, DAWN series D-38. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA (2013). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2011: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA) 13-4760, DAWN Series D-39. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Schmid K, Schönlebe J, Drexler H, Mueck-Weymann M (2010). The effects of cannabis on heart rate variability and well-being in young men. Pharmacopsychiatry. 43(4):147–50. Smiley A (1999). Marijuana: on road and driving simulator studies. In: Kalant H, Corrigall W, Hall WD, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:171–91. Smith DE (1968). Acute and chronic toxicity of marijuana. J Psychedelic Drugs. 2:37–47. Tashkin DP (2015). Does marijuana pose risks for chronic airflow obstruction? Ann Am Thorac Soc. 12(2):235–6. Thomas H (1993). Psychiatric symptoms in cannabis users. Brit J Psychiat. 163:141–9. Weil A (1970). Adverse reactions to marijuana, classification, and suggested treatment. NEJM. 282:997–1000. WHO (1997). Cannabis: a health perspective and research agenda. Geneva: World Health Organization:46. 52 The health and social effects of nonmedical cannabis use Chapter 6 Advisory Council on the Misuse of Drugs (2008). Cannabis: classification and public health. London: Home Office. Agrawal A, Lynskey MT (2009). Tobacco and cannabis co-occurrence: does route of administration matter? Drug Alcohol Depend. 99(1–3):240–7. Agrawal A, Nurnberger JI Jr., Lynskey MT (2011). Cannabis involvement in individuals with bipolar disorder. Psychiatry Res. 185(3):459–61. Ajdacic-Gross V, Lauber C, Warnke I, Haker H, Murray RM, Rössler W (2007). Changing incidence of psychotic disorders among the young in Zurich. Schizophren Res. 95(1–3):9–18. Allsop DJ, Copeland J, Lintzeris N, Dunlop AJ, Montebello M, Sadler C, et al. (2012). Quantifying the clinical significance of cannabis withdrawal. PLoS One. 7(9):e44864. Allsop DJ, Copeland J, Lintzeris N, Dunlop AJ, Montebello M, Sadler C, et al. (2014). Nabiximols as an agonist replacement therapy during cannabis withdrawal: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 71(3):281–91. Andréasson S, Allebeck P (1990). Cannabis and mortality among young men: a longitudinal study of Swedish conscripts. Scand J Soc Med. 18:9–15. Andréasson S, Allebeck P, Engström A, Rydeberg U (1987). Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet. 2(8574):1483–6. Anthony JC (2006). The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman RA, Stephens RS, editors. Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press:58–105. Arendt M, Munk-Jørgensen P, Sher L, Wallenstein Jensen SO (2013). Mortality following treatment for cannabis use disorders: predictors and causes. J Subst Abuse Treat. 44(4):400–6. Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE (2002). Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 325(7374):1212–3. Auer R, Vittinghoff E, Yaffe K, Künzi A, Kertesz SG, Levine DA, et al. (2016). Association between lifetime marijuana use and cognitive function in middle age: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. JAMA Intern Med. doi: 10.1001/jamainternalmed.2015.7841. Bagge CL, Borges G (2015). The acute and chronic effects of cannabis on suicidal ideation, non fatal attempts, and death by suicide drugs [background paper submitted to the WHO Scientific Meeting on Harms to Health Due to Cannabis, Stockholm, 21–23 April 2015, available from the WHO Secretariat upon request]. Beautrais A, Joyce P, Mulder R (1999). Cannabis abuse and serious suicide attempts. Addiction. 94(8):1155–64. Bergen SE, Gardner CO, Aggen SH, Kendler KS (2008). Socioeconomic status and social support following illicit drug use: causal pathways or common liability? Twin Res Hum Genet. 11(3):266–74. Brook JS, Lee JY, Finch SJ, Seltzer N, Brook DW (2013). Adult work commitment, financial stability, and social environment as related to trajectories of marijuana use beginning in adolescence. Subst Abus. 34:298–305. Borges G, Bagge CL, Orozco R (2016). A literature review and meta-analyses of cannabis use and suicidality. J Affect Disord. 195:63–74. Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD (2001). Adolescent suicide attempts: risks and protectors. Pediatrics. 107(3):485–93. Bovasso GB (2001). Cannabis abuse as a risk factor for depressive symptoms. Am J Psych. 158(12):2033–7. Boydell J, van Os J, Caspi A, Kennedy N, Giouroukou E, Fearon P, et al. (2006). Trends in cannabis use prior to first presentation with schizophrenia, in South-East London between 1965 and 1999. Psychol Med. 36(10):1441–6. Budney AJ, Hughes JR (2006). The cannabis withdrawal syndrome. Curr Opin Psychiatry. 19:233–8. CDC (2006). Web-based injury statistics query and reporting system (WISQARS™). Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars, accessed 05 September 2015). Clarke MC, Coughlan H, Harley M, Connor D, Power E, Lynch F, et al. (2014). The impact of adolescent cannabis use, mood disorder and lack of education on attempted suicide in young adulthood. World Psychiatry. 13(3):322–3. Crane NA, Schuster RM, Fusar-Poli P, Gonzales, R (2013). Effects of cannabis on neurocognitive functioning: recent advances, neurodevelopmental influences, and sex differences. Neuropsychol Rev. 23(2):117–37. Darke S, Duflou J, Torok M (2009). Drugs and violent death: comparative toxicology of homicide and non-substance toxicity suicide victims. Addiction. 104(6):1000–5. Degenhardt L, Dierker L, Chiu WT, Medina-Mora, ME, Neumark Y, Sampson N, et al. (2010). Evaluating the drug use “gateway” theory using cross-national data: consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. Drug Alcohol Depend. 108(1−2):84–97. 53 The health and social effects of nonmedical cannabis use Degenhardt L, Hall WD (2012). Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet. 379(9810):55–70. Di Forti M, Morgan C, Dazzan P, Pariante C, Mondelli V, Reis Marques T, et al. (2009). High-potency cannabis and the risk of psychosis. Brit J Psychiat. 195(6):488–91. Di Forti M, Sallis H, Allegri F, Trotta A, Ferraro L, Stilo SA, et al. (2014). Daily use, especially of high-potency cannabis, drives the earlier onset of psychosis in cannabis users. Schizophr Bull. 40(6):1509–17. Di Forti M, Marconi A, Carra E, Fraietta S, Trotta A, Bonomo M, et al. (2015). Proportion of patients in south London with first- episode psychosis attributable to use of high potency cannabis: a case-control study. Lancet Psychiatry. 2(3):233–8. D’Souza DC, Perry E, Macdougall L, Ammerman Y, Cooper T, Wu YT, et al. (2004). The psychotomimetic effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis. Neuropsychopharmacology. 29(8):1558–72. D’Souza DC, Abi-Saab WM, Madonick S, Forselius-Bielen K, Doersch A, Braley G, et al (2005). Delta-9-tetrahydrocannabinol effects in schizophrenia: implications for cognition, psychosis, and addition. Biol Psychiatry. 57:594–608. D’Souza DC, Sewell RA, Ranganathan M (2009). Cannabis and psychosis/schizophrenia: human studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 259(7):413−31. Ellgren M, Spano SM, Hurd YL (2007) Adolescent cannabis exposure alters opiate intake and opioid limbic neuronal populations in adult rats. Neuropsychopharmacology. 32(3):607–15. Ellgren M, Artmann A, Tkalych O, Gupta A, Hansen HS, Hansen SH, et al. (2008) Dynamic changes of the endogenous cannabinoid and opioid mesocorticolimbic systems during adolescence: THC effects. Eur Neuropsychopharmacol. 18(11):826–34. Ellickson P, Bui K, Bell R, McGuigan KA (1998). Does early drug use increase the risk of dropping out of high school? J Drug Issues. 28(2):357–380. EMCDDA (2011). Table TDI-105, part vii: all clients entering inpatient treatment by primary drug and age, 2009 or most recent year available: all cannabis inpatient clients by country and age. Statistical Bulletin 2011: Demand for Treatment (TDI). Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. EMCDDA (2013). Drug treatment overview for Netherlands. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.webcitation.org/6S4yjPY59, accessed 15 June 15 2015). Feingold D, Weiser M, Rehm J, Lev-Ran S (2015). The association between cannabis use and mood disorders: a longitudinal study. J Affect Disord. 172:211–8. Fergusson DM, Horwood L (1997). Early onset cannabis use and psychosocial adjustment in young adults. Addiction. 92(3):279–96. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ (1996). The short-term consequences of early onset cannabis use. J Abnorm Child Psych. 24(4):499–512. Fergusson DM, Horwood LJ, Swain-Campbell NR (2003). Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 33:15–21. Fergusson DM, Boden J, Horwood L (2006). Cannabis use and other illicit drug use: testing the cannabis gateway hypothesis. Addiction. 101(4):556–69. Fergusson DM, Boden J, Horwood L (2008). The developmental antecedents of illicit drug use: evidence from a 25-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend. 96(1–2):165–77. Fergusson DM, Boden JM (2008) Cannabis use and later life outcomes. Addiction. 103(6):969–76. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ (2015) Psychosocial sequelae of cannabis use and implications for policy: findings from the Christchurch Health and Development Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 50(9): 1317–26. Fergusson DM, Horwood L, Swain-Campbell N (2003). Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 33:15–21. Fischer B, Imtiaz S, Rudzinski K, Rehm J (2015). Crude estimates of cannabis-attributable mortality and morbidity in Canada– implications for public health focused intervention priorities. J Pub Health. doi:10.1093/pubmed/fdv005 (Epub ahead of print ). Florez-Salamanca L, Secades-Villa R, Budney AJ, Garcia-Rodriguez O, Wang S, Blanco C (2013) Probability and predictors of cannabis use disorders relapse: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 132(1−2):127−33 (http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep, accessed 05 September 2015). Gage SH, Zammit S, Hickman M (2013). Stronger evidence is needed before accepting that cannabis plays an important role in the aetiology of schizophrenia in the population. F1000 Medicine Reports. 5:2. Giordano GN, Ohlsson H, Sundquist K, Sunquist J, Kendler K (2014). The association between cannabis abuse and subsequent schizophrenia: a Swedish national co-relative control study. Psychol Med. 45(2):407–414. Goodman M, George T (2015). Is there a link between cannabis and mental illness? In: George T, Vaccarino F, editors. Substance abuse in Canada: the effects of cannabis use during adolescence. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse:3247. 54 The health and social effects of nonmedical cannabis use Grant I, Gonzalez R, Carey CL, Natarajan L, Wolfson T (2003). Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta-analytic study. J Int Neuropsychol Soc. 9(5):679–89. Grant JD, Lynskey MT, Scherrer JF, Agrawal A, Heath AC, Bucholz KK (2010). A cotwin-control analysis of drug use and abuse/ dependence risk associated with early-onset cannabis use. Addict Behav. 35:35–41. Grant JD, Scherrer JF, Lynskey MT, Agrawal A, Duncan AE, Haber JR, et al. (2012). Associations of alcohol, nicotine, cannabis, and drug use/dependence with educational attainment: evidence from cotwin-control analyses. Alcohol Clin Exp Res. 36(8):1412–20. Hall WD, Degenhardt L, Teesson M (2009). Understanding comorbidity between substance use, anxiety and affective disorders: broadening the research base. Addict Behav. 34:526–30. Hall WD, Lynskey M (2005). Is cannabis a gateway drug? Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and the use of other illicit drugs. Drug Alcohol Rev. 24(1):39–48. Hall WD (2014). What has research over the past two decades revealed about the adverse health effects of recreational cannabis use? Soc Study Addict. 110:19–35. Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. Hall WD, Solowij N, Lemon J (1994). The health and psychological consequences of cannabis use (vol. 25). Canberra: Australian Government Publishing Service. Haney M, Evins AE (2016). Does cannabis cause, exacerbate or ameliorate psychiatric disorders? An oversimplified debate discussed. Neuropsychopharmacology. 41(2):393–401. Hasin, D, Tulshi D, Kerridge B, Goldstein R, Chou P, Zhang H, et al. (2015) Prevalence of marijuana use disorders in the United States between 2001-2002 and 2012-2013. JAMA Psychiatry. 72(12):1235–42. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1858. Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen HW, et al. (2004). Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. British Medical Journal. 330(7481):11. Henquet C, Krabbendam L, de Graaf R, ten Have M, van Os J (2006). Cannabis use and expression of mania in the general population. Journal of Affective Disorders. 95(1-3):103–110. Hibell B, Guttormsson U, Ahlström S, Balakireva O, Bjarnason T, Kokkevi A (2012). The 2011 ESPAD report: substance use among students in 36 European countries (http://www.espad.org/Uploads/ESPAD_reports/2011). Stockholm: the Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN). Hickman M, Vickerman P, Macleod J, Kirkbride J, Jones PB (2007). Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction. 102(4):597–606. Horwood LJ, Fergusson DM, Hayatbakhsh MR, Najman JM, Coffey C, Patton GC, et al. (2010). Cannabis use and educational achievement: findings from three Australasian cohort studies. Drug Alcohol Depend. 110(3):247–53. Horwood LJ, Fergusson DM, Coffey C, Patton GC, Tait R, Smart D, et al. (2012). Cannabis and depression: an integrative data analysis of four Australasian cohorts. Drug Alcohol Depend. 126(3):369–78. Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE (2010). Marijuana use is rising; ecstasy use is beginning to rise; and alcohol use is declining among U.S. teens. Press release. Ann Arbor (MI): University of Michigan News Service (http://www. monitoringthefuture.org/pressreleases/10drugpr_complete.pdf, accessed 11 February 2016). Libuy N, Angel V, Ibáñez C (2015). Risk of schizophrenia in marijuana users: Findings from a nationwide sample of drug users in Chile. Poster presented at the NIDA INTERNATIONAL FORUM. Juon HS, Ensminger ME (1997). Childhood, adolescent, and young adult predictors of suicidal behaviors: a prospective study of African Americans. J Child Psychol. 38(5):553–63. Kandel D (2002). Stages and pathways of drug involvement: examining the gateway hypothesis. New York: Cambridge University Press. Kung HC, Pearson JL, Liu X. (2003). Risk factors for male and female suicide decedents ages 15-64 in the United States. Results from the 1993 National Mortality Followback Survey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 38(8):419–26. Kung HC, Pearson JL, Wei R (2005). Substance use, firearm availability, depressive symptoms, and mental health service utilization among white and African American suicide decedents aged 15 to 64 years. Ann epidemiol. 15(8):614–21. Lai H, Sitharthan T (2012). Exploration of the comorbidity of cannabis use disorders and mental health disorders among inpatients presenting to all hospitals in New South Wales, Australia. Am J Drug Alcohol Abuse. 38(6):567–74. Lessem J, Hopfer CJ, Haberstick BC, Timberlake D, Ehringer MA, Smolen A, et al. (2006). Relationship between adolescent marijuana use and young adult illicit drug use. Behav Genet. 36(4):498–506. Lev-Ran S, Le Foll B, McKenzie K, George TP, Rehm J (2013). Bipolar disorder and co-occurring cannabis use disorders: characteristics, co-morbidities and clinical correlates. Psychiatry Res. 209(3):459–65. 55 The health and social effects of nonmedical cannabis use Lorenzetti V, Lubman DI, Fornito A, Whittle S, Takagi MJ, Solowij N, et al. (2013). The impact of regular cannabis use on the human brain: a review of structural neuroimaging studies. In: Miller PM, editor. Biological research on addiction. San Diego (CA): Academic Press: 711–28. Lichtman A, Martin B (2005). Cannabinoid tolerance and dependence. Handbook of Experimental Pharmacology. 168:691–717. Lynskey M, Hall W (2000). The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Addiction. 95(11):1621–30. Lynskey MT, Heath AC, Bucholz KK, Slutske WS, Madden PAF, Nelson EC, et al. (2003). Escalation of drug use in early-onset cannabis users vs co-twin controls. JAMA. 289(4):427–33. Lynskey MT, Vink JM, Boomsma DI (2006). Early onset cannabis use and progression to other drug use in a sample of Dutch twins. Behav Genet. 36(2):195–200. Manrique-Garcia E, Zamit S, Dalman C, Hemmingsson T, Allebeck P (2012). Cannabis use and depression: a longitudinal study of a national cohort of Swedish conscripts. BMC Psychiatry. 12(112). doi:10.1186/1471-244X-12-112. McGee R, Williams S, Nada-Raja S (2005). Is cigarette smoking associated with suicidal ideation among young people? Am J Psych. 162(3):619–20. McGrath J, Welham J, Scott J, Varghese D, Degenhardt L, Hayatbakhsh MR, et al. (2010). Association between cannabis use and psychosis-related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults. Arch Gen Psychiatry. 67(5):440–47. Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, et al. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A. 109(40):E2657–64. Moffitt TE, Meier MH, Caspi A, Poulton R (2013). Reply to Rogeberg & Daly: no evidence that socioeconomic status or personality differences confound the association between cannabis use and IQ decline. Proc Natl Acad Sci U S A. 110(11):E980–2. Moore T, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke M, et al. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet. 370(9584):319–28. Morral A, McCaffrey D, Paddock S (2002). Reassessing the marijuana gateway effect. Addiction. 97(12):1493–504. Morrison PD, Zois V, Mckeown DA, Lee TD, Holt DW, Powell JF, et al. (2009). The acute effects of synthetic intravenous delta9- tetrahydrocannabinol on psychosis, mood and cognitive functioning. Psychol Med. 39(10):1607–16. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B (2007). Depression, chornic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 370(9590):851–8. Murray RM, Paparelli A, Morrison PD, Marconi A, Di Forti M (2013). What can we learn about schizophrenia from studying the human model, drug-induced psychosis? Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 162B:661–70. Myles H, Myles N, Large M (2015). Cananbis use in first episode psychosis: meta-analysis of prevalence, and the time course of initiation and continued use. Australasian and NZ J of Psychiatry. doi: 10.1177/0004867415599846 (Epub ahead of print). Newcomb MD, Scheier LM, Bentler PM (1993). Effects of adolescent drug use on adult mental health: a prospective study of a community sample. Exp Clin Psychopharm. 1(1−4):215–41. Newcomb MD, Vargas-Carmona J, Galaif ER (1999). Drug problems and psychological distress among a community sample of adults: predictors, consequences, or confound? J Community Psychol. 27(4):405–29. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sawyer SM, Lynskey M (2005). Reverse gateways? Frequent cannabis use as a predictor of tobacco initiation and nicotine dependence. Addiction. 100(10):1518–25. Pedersen W (2008). Does cannabis use lead to depression and suicidal behaviours? A population-based longitudinal study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 118(5):395–403. Petronis KR, Samuels JF, Moscicki EK, Anthony JC (1990). An epidemiologic investigation of potential risk factors for suicide attempts. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 25(4):193–9. Palacio C, Garcia J, Diago J, Zapata C, Lopez G, Ortiz J, et al. (2007) Identification of suicide risk factors in Medellin Colombia: a case-control study of psychological autopsy in a developing country. Arch Suicide Res. 11(3):297–308. Power RA, Verweij KJH, Zuhair M, Montgomery GW, Henders AK, Heath AC, et al. (2014). Genetic predisposition to schizophrenia associated with increased use of cannabis. Molecular Psychiatry. 19(11):1201–4. Price C, Hemmingsson T, Lewis G, Zammit S, Allebeck P (2009). Cannabis and suicide: longitudinal study. Brit J Psychiat. 195(6):492–7. Roxburgh A, Hall WD, Degenhardt L, McLaren J, Black E, Copeland J, et al. (2010). The epidemiology of cannabis use and cannabis-related harm in Australia 1993−2007. Addiction. 105(6):1071–9. Rogeberg O (2013). Correlations between cannabis use and IQ change in the Dunedin cohort are consistent with confounding from socioeconomic status. Proc Natl Acad Sci U S A. 110(11):4251–4. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium (2014). Biological insights from 108 schizophrenia associated genetic loci. Nature. 511:421–427. 56 The health and social effects of nonmedical cannabis use Schreiner A, Dunne ME (2012). Residual effects of cannabis use on neurocognitive performance after prolonged abstinence: a meta-analysis. Exp Clin Psychopharmacol. 20:420–9. Sheehan CM, Rogers RJ, Williams GW, Boardman JD (2013). Gender differences in the presence of drugs in violent deaths. Addiction. 108(3):547–55. Shields LB, Hunsaker DM, Hunsaker JC III, Ward MK (2006). Toxicologic findings in suicide: a 10-year retrospective review of Kentucky medical examiner cases. Am J Forensic Med Pathol 27(2):106–12. Silberberg C, Castle D, Koethe D (2012). Cannabis, cannabinoids, and bipolar disorder. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. New York (NY): Cambridge University Press:129–36. Silins E, Horwood LJ, Patton GC, Fergusson DM, Olsson CA, Hutchinson DM, et al. (2014). Young adult sequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet Psychiatry. 1(4):286–93. Solowij N (2002). Cannabis and cognitive functioning. In: Onaivi ES, editor. Biology of marijuana: from gene to behaviour. London: Taylor & Francis. Solowij N, Battisti R (2008). The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Curr Drug Abuse Rev. 1(1):81–98. Solowij N, Jones KA, Rozman ME, Davis SM, Ciarrochi J, Heaven PCL, et al. (2011). Verbal learning and memory in adolescent cannabis users, alcohol users and non-users. Psychopharmacology. 216(1):131–44. Solowij N, Pesa N (2012). Cannabis and cognition: short and long term effects. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. New York (NY): Cambridge University Press:91–102. Stefanis NC, Dragovic M, Power BD, Jablensky A, Castle D, Morgan VA (2014). The effect of drug use on the age at onset of psychotic disorders in an Australian cohort. Schizophr Res. 156: 211–6. Swift W, Hall W, Teesson, M (2001) Cannabis use and dependence among Australian adults: results from the National Survey of Mental Health and Well-being. Addiction. 96: 737–48. Swift W, Coffey C, Degenhardt L, Carlin JB, Romaniuk H, Patton GC (2012). Cannabis and progression to other substance use in young adults: findings from a 13-year prospective population-based study. J Epidemiol Commun H 66(7):e26. Therapeutic Goods Administration (2013). Australian public assessment report for Nabiximols: proprietary product name: Sativex. Sponsor: Novartis Pharmaceuticals Australia Pty Limited. Canberra: Commonwealth of Australia. Tomasiewicz HC, Jacobs MM, Wilkinson MB, Wilson SP, Nestler EJ, Hurd YL (2012). Proenkephalin mediates the enduring effects of adolescent cannabis exposure associated with adult opiate vulnerability. Biol Psychiatry. 72(10):803–10. Ustün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ (2004). Global burden of depressive disorders in the year 2000. Brit J Psychiat. 184:386–92. van der Pol P, Liebregts N, de Graaf R, Korf DJ, van den Brink W, van Laar M (2013). Predicting the transition from frequent cannabis use to cannabis dependence: a three-year prospective study. Drug Alcohol Depend. 133(2):352−9. doi:10.1016/j. drugalcdep.2013.06.009. van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, De Graaf R, Verdoux H. (2002). Cannabis use and psychosis: a longitudinal population- based study. Am J Epidemiol. 156(4):319–27. van Ours JC, Williams J, Fergusson D, Horwood LJ (2013). Cannabis use and suicidal ideation. J Health Econ. 32(3):524–37. Verweij KJH, Huizink AC, Agrawal A, Martin NG, Lynskey MT (2013). Is the relationship between early-onset cannabis use and educational attainment causal or due to common liability? Drug Alcohol Depend. 133(2):580−6. doi:10.1016/j. drugalcdep.2013.07.034. Wagner F, Anthony J (2002). Into the world of illegal drug use: Exposure opportunity and other mechanisms linking the use of alcohol, tobacco, marijuana, and cocaine. Am J Epidemiol. 155(10):918–25. Wichstrom L (2000). Predictors of adolescent suicide attempts: a nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. J Acad Child Psy. 39(5):603–10. WHO (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization. Wilcox HC, Anthony JC (2004). The development of suicide ideation and attempts: an epidemiologic study of first graders followed into young adulthood. Drug Alcohol Depend. 76 Suppl:S53–67. Yücel M, Solowij N, Respondek C, Whittle S, Fornito A, Pantellis C, et al. (2008). Regional brain abnormalities associated with long-term heavy cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 65:694–701. Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G (2002). Self-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ. 325(7374):1199–201. Zhang X, Wu LT (2014). Suicidal ideation and substance use among adolescents and young adults: a bidirectional relation? Drug Alcohol Depend. 142:63–73. 57 The health and social effects of nonmedical cannabis use Chapter 7 Aldington S, Williams M, Nowitz M, Weatherall M, Pritchard A, Mcnaughton A, et al. (2007). Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thorax. 62(12):1058–63. Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M, Beckert L, Hansell A, et al. (2008a). Cannabis use and cancer of the head and neck: case-control study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 138(3):374–80. Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M, Beckert L, Hansell A, et al. (2008b). Cannabis use and risk of lung cancer: a case-control study. Eur Respir J. 31(2):280–6. Aronow WS, Cassidy J (1974). Effect of marijuana and placebo-marijuana smoking on Angina Pectoris. NEJM. 291:65–7. Arora S, Goyal H, Aggarwal P, Kukar A (2012). ST-segment elevation myocardial infarction in a 37-year-old man with normal coronaries – it is not always cocaine! Am J Emerg Med 30(9):2091.e3−5. Bailly C, Merceron O, Hammoudi N, Dorent R, Michel PL (2010). Cannabis induced acute coronary syndrome in a young female. Int J Cardiol. 143(1):e4−6. Baldwin GC, Tashkin DP, Buckley DM, Park AN, Dubinett SM, Roth MD (1997) Marijuana and cocaine impair alveolar macrophage function and cytokine production. Am J Respir Crit Care Med. 156(5):1606–13. Barber PA, Pridmore HM, Krishnamurthy V, Roberts S, Spriggs DA, Carter KN, et al. (2013). Cannabis, ischemic stroke, and transient ischemic attack: a case-control study. Stroke, 44(8):2327–9. Basnet S, Mander G, Nicolas R (2009). Coronary vasposasm in an adolescent resulting from marijuana use. Pediatr Cardiol. 30(4):543–5. Benson-Leung ME, Leung LY, Kumar S (2014). Synthetic cannabis and acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 23(5):1239–41. Berthiller J, Straif K, Boniol M, Voirin N, Benhaïm-Luzon V, Ayoub WB, et al. (2008). Cannabis smoking and risk of lung cancer in men: a pooled analysis of three studies in Maghreb. J Thorac Oncol. 3(12):1398–403. Bloom JW, Kaltenborn WT, Paoletti P, Camilli A, Lebowitz MD (1987). Respiratory effects of non-tobacco cigarettes. BMJ. 295:1516–8. Callaghan RC, Allebeck P, Sidorchuk A (2013). Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort study. Cancer Causes Control. 24(10):1811–20. Canga Y, Osmonov D, Karatas MB, Durmus G, Ilhan E, Kirbas V (2011). Cannabis: a rare trigger of premature myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg [The Anatolian Journal of Cardiology]. 11(3):272–4. Casier I, Vanduynhoven P, Haine S, Vrints C, Jorens PG (2013). Is recent cannabis use associated with acute coronary syndromes? Acta Cardiol. 69(2):131–6. Chesher G, Hall W (1999). Effects of cannabis on the cardiovascular and gastrointestinal systems. In: Kalant H, Corrigall W, Hall WD, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:435–58. Daling JR, Doody DR, Sun X, Trabert BL, Weiss NS, Chen C, et al. (2009). Association of marijuana use and the incidence of testicular germ cell tumors. Cancer. 115(6):1215–23. Desbois AC, Cacoub P (2013). Cannabis-associated arterial disease. Ann Vasc Surg. 27(7):996–1005. Deharo P, Massoure PL, Fourcade L (2013). Exercise-induced acute coronary syndrome in a 24-year-old man with massive cannabis consumption. Acta Cardiol. 68(4):425–8. Duchene C, Olindo S, Chausson N, Jeannin S, Cohen-Tenoudji P, Smadja D (2010). Cannabis-induced cerebral and myocardial infarction in a young woman. Rev Neurol. 166:438–42. Feng BJ, Ben-Ayoub W, Dahmoul S, Ayad M, Maachi F, Bedadra W, et al. (2009). Cannabis, tobacco and domestic fumes intake are associated with nasopharyngeal carcinoma in North Africa. Br J Cancer. 101(7):1207–12. Fligiel SE, Roth MD, Kleerup EC, Barsky SH, Simmons MS, Tashkin DP (1997). Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco. Chest. 112(2):319–26. Freeman MJ, Rose DZ, Myers MA, Gooch CL, Bozeman AC, Burgin WS (2013). Ischemic stroke after use of the synthetic marijuana “spice”. Neurology. 81(24):2090–3. Frost L, Mostofsky E, Rosenbloom JI, Mukamal KJ, Mittleman MA (2013). Marijuana use and long-term mortality among survivors of acute myocardial infarction. Am Heart J. 165(2):170–5. Gillison ML, D’Souza G, Westra W, Sugar E, Xiao W, Begum S, et al. (2008). Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst. 100(6):407–20. Gottschalk L, Aronow W, Prakash R (1977). Effect of marijuana and placebo-marijuana smoking on psychological state and on psychophysiological and cardiovascular functioning in angina patients. Biol Psychiatry. 12(2):255–66. 58 The health and social effects of nonmedical cannabis use Grufferman S, Schwartz AG, Ruyman FB, Maurer HM (1993). Parents’ use of cocaine and marijuana and increased risk of rhabdomyosarcoma in their children. Cancer Causes Control. 4(3):217–24. Gurney J, Young J, Roffers S, Smith MA, Bunin C (2000). Soft tissue sarcomas. In: Reis L, Eisner M, Kosary C, et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. Bethesda: National Cancer Institute:11–123. Gurney J, Shaw C, Stanley J, Signal V, Sarfati D (2015) Cannabis exposure and risk of testicular cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 15:897. doi: 10.1186/s12885-015-1905-6. Hackam DG (2015). Cannabis and stroke. Stroke. 46:852–6. Hall WD, Macphee D (2002). Cannabis use and cancer. Addiction. 97:243–47. Hancox RJ, Poulton R, Ely M, Welch D, Taylor DR, McLachlan CR, et al. (2010). Effects of cannabis on lung function: a population-based cohort study. Eur Respir J. 35(1):42–7. Hancox RJ, Shin HH, Gray AR, Poulton R, Searson MR (2015). Effects of quitting cannabis on respiratory symptoms. Eur Respir J. 46(1):80–7. Hashibe M, Morgenstern H, Cui Y, Tashkin DP, Zhang ZF, Cozen W, et al. (2006). Marijuana use and the risk of lung and upper aerodigestive tract cancers: results of a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15(10):1829–34. Hashibe M, Straif K, Tashkin DP, Morgenstern H, Greenland S, Zhang ZF (2005). Epidemiologic review of marijuana use and cancer risk. Alcohol. 35(3):265–75. Hii S, Tam JDC, Thompson BR, Naughton MT (2008). Bullous lung disease due to marijuana. Respirology. 13:122–7. Hodcroft CJ, Rossiter MC, Buch AN (2014). Cannabis-associated myocardial infarction in a young man with normal coronary arteries. J Emerg Med. 47(3):277–81. Johnson MK, Smith RP, Morrison D, Laszlo G, White RJ (2000). Large lung bullae in marijuana smokers. Thorax. 55:340–2. Jones RT (2002). Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol. 42(11):58S–63S. Jouanjus E, Lapeyre-Mestre M, Micallef J (2014). Cannabis use: signal of increasing risk of serious cardiovascular disorders. J Am Heart Assoc. 3(2):e000638. Jouanjus E, Leymarie F, Tubery M, Lapeyre-mestre M (2011). Cannabis-related hospitalizations: unexpected serious events identified through hospital databases. Brit J Clin Pharmaco. 71(5):758–65. Jouanjus E, Pourcel L, Saivin S, Molinier L, Lapeyre-mestre M (2012). Use of multiple sources and capture-recapture method to estimate the frequency of hospitalizations related to drug abuse. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 21(7):733–41. Joy JE, Watson SJ, Benson JA, editors. Marijuana and medicine: assessing the science base. Washington (DC): The National Academies Press (http://iom.edu/Reports/2003/Marijuana-and-Medicine-Assessing-the-Science-Base.aspx, accessed 05 September 2015). Kagen SL, Kurup VP, Sohnle PC, Fink JN (1983). Marijuana smoking and fungal sensitization. J Allergy Clin Immunol. 71:389–93. Karabulut A, Cakmak M (2010). ST segment elevation myocardial infarction due to slow coronary flow occurring after cannabis consumption. Kardiol Pol [Polish Heart Journal]. 68(11):1266–8. Kempker JA, Honig EG, Martin GS (2015). The effects of marijuana exposure on expiratory airflow. A study of adults who participated in the U.S. National Health and Nutrition Examination Study. Ann Am Thorac Soc. 12(2):135–141. Kocabay G, Yildiz M, Duran NE, Ozkan M (2009). Acute inferior myocardial infarction due to cannabis smoking in a young man. J Cardiovasc Med. 10:669–70. Kuijten RR, Bunin GR, Nass CC, Meadows AT (1992). Parental occupation and childhood astrocytoma: results of a case control study. Cancer Res. 52(4):782–6. Lacson JCA, Carroll JD, Tuazon E, Castelao EJ, Bernstein L, Cortessis VK (2012). Population-based case-control study of recreational drug use and testis cancer risk confirms an association between marijuana use and nonseminoma risk. Cancer. 118(21):5374–83. Leuchtenberger C (1983). Effects of marihuana (cannabis) smoke on cellular biochemistry of in vitro test systems. In: Fehr K, Kalant H, editors Cannabis and health hazards. Toronto: Addiction Research Foundation. Liang C, Mcclean MD, Marsit C, Christensen B, Peters E, Nelson H, et al. (2009). A population-based case-control study of marijuana use and head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Prev Res. 2(8):759–68. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA (2004). Risk factors for oral cancer in newly diagnosed patients aged 45 years and younger: a case-control study in Southern England. J Oral Pathol Med. 33(9):525–32. Llewellyn CD, Linklater K, Bell J, Johnson NW, Warnakulasuriya S (2004). An analysis of risk factors for oral cancer in young people: a case-control study. Oral Oncol. 40(3):304–13. 59 The health and social effects of nonmedical cannabis use MacPhee D (1999). Effects of marijuana on cell nuclei: a review of the literature relating to the genotoxicity of cannabis. In: Kalant H, Corrigall W, Hall WD, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:435–58. Marks MA, Chaturvedi AK, Kelsey K, Straif K, Berthiller J, Schwartz SM, et al. (2014). Association of marijuana smoking with oropharyngeal and oral tongue cancers: pooled analysis from the INHANCE consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 23(1):160–71. Marselos M, Karamanakos P (1999). Mutagenicity, developmental toxicity and carcinogeneity of cannabis. Addict Biol. 4(1):5–12. Mehra R, Serebriiskii IG, Dunbrack RL, Robinson MK, Burtness B, Golemis EA (2006). The association between marijuana smoking and lung cancer: a systematic review. Arch Intern Med. 166(13):1359–67. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE (2001). Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 103:2805–9. Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Muller JE (1999). Triggering myocardial infarction by cocaine. Circulation. 99(21):2737–41. Montecucco F, Di Marzo V (2012). At the heart of the matter: the endocannabinoid system in cardiovascular function and dysfunction. Trends Pharmacol Sci. 33(6):331–40. Moore BA, Augustson EM, Moser RP, Budney AJ (2005). Respiratory effects of marijuana and tobacco use in a U.S. sample. J Gen Intern Med. 20(1):33–7. Mukamal KJ, Maclure M, Muller JE, Mittleman MA (2008). An exploratory prospective study of marijuana use and mortality following acute myocardial infarction. Am Heart J. 155(3):465–70. Phan TD, Lau KKP, Li X (2005). Lung bullae and pulmonary fibrosis associated with marijuana smoking. Australas Radiol. 49:411–4. Pletcher MJ, Vittinghoff E, Kalhan R, Richman J, Safford M, Sidney S, et al. (2012). Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years. JAMA. 307(2):173–81. Pratap B, Korniyenko A (2012). Toxic effects of marijuana on the cardiovascular system. Cardiovasc Toxicol. 12:143–8. Reis L, Eisner M, Kosary C, Hankey B, Miller B, Clegg L, et al., editors (2000). SEER cancer statistics review, 1973–1997. Bethesda: National Cancer Institute. Renard D, Taieb G, Gras-Combe G, Labauge P (2012). Cannabis-related myocardial infarction and cardioembolic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 21:82–3. Robinson L, Buckley J, Daigle A, Wells R, Benjamin D, Arthur D, et al. (1989). Maternal drug use and the risk of childhood nonlymphoblastic leukemia among offspring: an epidemiologic investigation implicating marijuana. Cancer. 63:1904–11. Rosenblatt KA, Daling JR, Chen C, Sherman KJ, Schwarts SM (2004). Marijuana use and risk of oral squamous cell carcinoma. Cancer Res. 64(11):4049–54. Roth MD, Arora A, Barsky SH, Kleerup EC, Simmons M, Tashkin DP. (1998). Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am J Respir Crit Care Med. 157(3 Part 1):928–37. Sherrill DL, Krzyzanowski M, Bloom JW, Lebowitz MD (1991). Respiratory effects of non-tobacco cigarettes: a longitudinal study in general population. Int J Epidemiol. 20:132–7. Sidney S, Quesenberry CP, Friedman GD, Tekawa IS (1997). Marijuana use and cancer incidence (California, United States). Cancer Causes Control. 8(5):722–8. Sidney S (2002). Cardiovascular consequences of marijuana use. J Clin Pharmacol. 42(11 Suppl):64S–70S. Smith MA, Gloekler-Reiss LA, Gurney J, Ross J (2000). Leukemia. In: Ries L, Smith MA, Gurney JG, et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973−1997. Bethesda: National Cancer Institute:17–34. Takematsu M, Hoffman RS, Nelson LS, Schechter JM, Moran JH, Wiener SW (2014). A case of acute cerebral ischemia following inhalation of a synthetic cannabinoid. Clin Toxicol. 52(9):973. Tan C, Hatam N, Treasure T (2006). Bullous disease of the lung and cannabis smoking: insufficient evidence for a causative link. J R Soc Med. 99(2):77–80. Tan WC, Lo C, Jong A, Xing L, Fitzgerald MJ, Vollmer WM, et al. (2009). Marijuana and chronic obstructive lung disease: a population-based study. Can Med Assoc J. 180(8):814–20. Tashkin DP (2015). Does marijuana pose risks for chronic airflow obstruction? Ann Am Thorac Soc. 12(2):235–36. Tashkin DP, Calvarese BM, Simmons MS, Shapiro BJ (1980). Respiratory status of seventy-four habitual marijuana smokers. Chest. 78(5):699–706. Tashkin DP, Coulson AH, Clark VA, Simmons M, Bourque LB, Duann S, et al. (1987). Respiratory symptoms and lung function in habitual heavy smokers of marijuana alone, smokers of marijuana and tobacco, smokers of tobacco alone, and non-smokers. Am Rev Respir Dis. 135:209–16. 60 The health and social effects of nonmedical cannabis use Tashkin DP, Simmons MS, Sherrill DL, Coulson AH (1997). Heavy habitual marijuana smoking does not cause an accelerated decline in FEV1 with age. Am J Respir Crit Care Med. 155(1):141–8. Tashkin DP, Simmons MS, Tseng CH (2012). Impact of changes in regular use of marijuana and/or tobacco on chronic bronchitis. COPD. 9(4):367–74. Taylor DR, Poulton R, Moffitt TE, Ramankutty P, Sears MR (2000). The respiratory effects of cannabis dependence in young adults. Addiction. 95:1669–77. Trabert B, Sigurdson AJ, Sweeney AM, Strom SS, Mcglynn KA (2011). Marijuana use and testicular germ cell tumors. Cancer. 117(4):848–53. Ungerleider JT, Andrysiak T, Tashkin DP, Gale RP (1982). Contamination of marihuana cigarettes with pathogenic bacteria -- possible source of infection in cancer patients. Cancer Treat Rep. 66:589–91. Van Hoozen BE, Cross CE (1997). Marijuana. Respiratory tract effects. Clin Rev Allergy Immunol. 15(3):243−69. Wang X, Derakhshandeh R, Narayan S, Luu E, Le S, Danforth OM, et al. (2014). Brief exposure to marijuana secondhand smoke impairs vascular endothelial function [abstract]. Circulation. 130:A19538. Wolff V, Armspach JP, Lauer V, Rouyer O, Bataillard M, Marescaux C, et al. (2013). Cannabis-related stroke: myth or reality? Stroke. 44(2):558–63. Wolff V, Lauer V, Rouyer O, Sellal F, Meyer N, Raul J, et al. (2011). Cannabis use, ischemic stroke, and multifocal intracranial vasoconstriction: a prospective study in 48 consecutive young patients. Stroke. 42(6):1778–80. Wolff V, Zinchenko I, Quenardelle V, Rouyer O, Geny B (2015). Characteristics and prognosis of ischemic stroke in young cannabis users compared with non-cannabis users. J Am Coll Cardiol. 66(18):2052–3. doi:10.1016/j.jacc.2015.08.867. Wu TC, Tashkin DP, Djahed B, Rose JE (1988). Pulmonary hazards of smoking marijuana as compared with tobacco. NEJM. 318(6):347−51. Zhang Z, Morgenstern H, Spitz MR, Tashkin DP, Yu GP, Marshall JR, et al. (1999). Marijuana use and increased risk of squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 8(12):1071–8. Zhang LR, Morgenstern H, Greenland S, Chang SC, Lazarus P, Teare MD, et al. (2015). Cannabis smoking and lung cancer risk: pooled analysis in the International Lung Cancer Consortium. Int J Cancer. 136(4):894−903. Zhu K, Levine RS, Brann EA, Hall HI, Caplan LS, Gnepp DR (2002). Case-control study evaluating the homogeneity and heterogeneity of risk factors between sinonasal and nasopharyngeal cancers. Int J Cancer. 99(1):119–23. Chapter 8 Berk M, Brook S, Trandafir AI (1999). A comparison of olanzapine with haloperidol in cannabis-induced psychotic disorder: a double-blind randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 14(3):177−80. Coffey C, Carlin JB, Lynskey M, Li N, Patton GC (2003). Adolescent precursors of cannabis dependence: findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Brit J Psychiat. 182:330–6. Crippa JA, Derenusson GN, Chagas MH, Atakan Z, Martín-Santos R, Zuardi AW, et al. (2012). Pharmacological interventions in the treatment of the acute effects of cannabis: a systematic review of literature. Harm Reduct J. 9:7. Danovitch I, Gorelick DA (2012). State of the art treatments for cannabis dependence. Psychiatr Clin North Am. 35(2):309–26. EMCDDA (2013). Drug treatment overview for Netherlands [website]. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.webcitation.org/6S4yjPY59, accessed 15 June 2015). EMCDDA (2015) Prevention of addict behaviors. Updated and expanded edition on prevention of substance abuse. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/publications/insights/preventing- addictive-behaviours, accessed 05 September 2015. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Burkhart G, Bohrn K, Cuomo L, Gregori D, et al. (2005). School-based prevention for illicit drugs’ use. Cochrane Database Syst Rev. (2):CD003020. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Burkhart G, Bohrn K, Cuomo L, Gregori D, et al. (2010). The effectiveness of a school-based substance abuse prevention program: 18-Month follow-up of the EU-Dap cluster randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend. 108(1–2):56–64. Faggiano F, Minozzi S, Versino E, Buscemi D (2014). Universal school-based prevention for illicit drug use. Cochrane Database Syst Rev. (12):CD003020. doi: 10.1002/14651858.CD003020.pub3. Ferri M, Allara E, Bo A, Gasparrini A, Faggiano F (2013). Media campaigns for the prevention of illicit drug use in young people. Cochrane Database Syst Rev. (6):CD009287. doi: 10.1002/14651858.CD009287.pub2. Fisher BA, Ghuran A, Vadamalai V, Antonios TF. (2005). Cardiovascular complications induced by cannabis smoking: a case report and review of the literature. Emerg Med J. 22:679–80. 61 The health and social effects of nonmedical cannabis use Florez-Salamanca L, Secades-Villa R, Budney AJ, Garcia-Rodriguez O, Wang S, Blanco C (2013) Probability and predictors of cannabis use disorders relapse: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 132(1−2):127−33 (http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep, accessed 05 September 2015). Foxcroft DR, Tsertsvadze A (2011). Universal family-based prevention programs for alcohol misuse in young people. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep (9):CD009308. Foxcroft DF (2014) Can prevention classification be improved by considering the function of prevention? Prev Sci. 15:818–22. Gates S, McCambridge J, Smith L, Foxcroft D (2006). Interventions for prevention of drug use by young people delivered in non-school settings. Cochrane Database Syst Rev. (1):CD005030. Hall WD, Degenhardt L (2015). High potency cannabis: a risk factor for dependence, poor psychosocial outcomes, and psychosis. BMJ. 350:h1205. doi:10.1136/bmj.h1205. Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. Jepson RG, Harris FM, Platt S, Tannahill C (2010) The effectiveness of interventions to change six health behaviours: a review of reviews. BMC Public Health. 10:538. Jones L, Sumnall H, Witty K, Wareing M, McVeigh J, Bellis M (2006). A review of community-based interventions to reduce substance misuse among vulnerable and disadvantaged young people. Liverpool: National Collaborating Centre for Drug Prevention. Kosior DA, Filipiak KJ, Stolarz P, Opolski G (2001). Paroxysmal atrial fibrillation following marijuana intoxication: a two-case report of possible association. Int J Cardiol. 78:183–4. Marshall K, Gowing L, Ali R, Le Foll B (2014). Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. (12):CD008940. doi:10.1002/14651858.CD008940.pub2. McGrath Y, Sumnall H, McVeigh J, Bellis M (2006). Drug use prevention among young people: a review of reviews. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Medina-Mora ME (2005). Prevention of substance abuse: a brief overview. World Psychiatry. 4(1):25–30. Perkonigg A, Goodwin RD, Fiedler A, Behrendt S, Beesdo K, Lieb R, et al. (2008). The natural course of cannabis use, abuse, and dependence during the first decades of life. Addiction. 103:439–49. Roffman R, Stephens R, editors (2006). Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press. Rubio F, Quintero S, Hernandez A, Fernandez S, Cozar L, Lobato IM, et al. (1993). Flumazenil for coma reversal in children after cannabis. Lancet. 341:1028–9. Springer JF, Sale E, Hermann J, Sambrano S, Kasim R, Nistler M (2004). Characteristics of effective substance abuse prevention programs for high-risk youth. J Prim Prev. 25:171–219. Tobler NS, Roona MR, Ochshorn P, Marshall DG, Streke AV, Stackpole KM (2000). School-based adolescent drug prevention programs: 1998 meta-analysis. J Prim Prev. 20:275–336. Sanders MR (1999). Triple P-Positive Parenting Program: towards an empirically validated multilevel parenting and family support strategy for the prevention of behavior and emotional problems in children. Clin Child Fam Psychol Rev. 2(2):71–90. WHO (2015), Psychosocial interventions for the management of cannabis dependence (Updated 2015), available at: http:// www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/resource/substance_use_q4.pdf?ua=1 62 The health and social effects of nonmedical cannabis use

Contact Management of Substance Abuse Department of Mental Health and Substance Abuse 20, Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Tel: + 41 22 791 21 11 Email: msb@who.int www.who.int/substance_abuse ISBN 978 92 4 151024 0 EXIT THE MAZE OF SUBSTANCE USE FOR BETTER GLOBAL HEALTH The health and social effects of nonmedical cannabis use cannabis

CANNABIS ผลกระทบดานสุขภาพ และสังคมของการใชกัญชา ที่ไมใชทางการแพทย แปลโดย ศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.) ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้แปล สุจิระ ปรีชาวิทย์ และ รัศมน กัลยาศิริ “The health and social effects of nonmedical cannabis use”

).( “The health and social effects of nonmedical cannabis use” ข้อมูลทางบรรณานุกรมของหอสมุดแห่งชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ = The health and social effects of nonmedical cannabis use.-- กรุงเทพฯ : ศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.) ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2567. 117 หน้า. 1. กัญชา. I. สุจิระ ปรีชาวิทย์, ผู้แปล. II. รัศมน กัลยาศิริ, ผู้แปลร่วม. III. สมรัก กองไชย ผู้วาด ภาพประกอบ. IV. ชื่อเรื่อง. 633.79 ISBN 978-616-621-001-9 Published by the World Health Organization in 2016 under the title The health and social effects of nonmedical cannabis use © World Health Organization 2016 ผู้แปล : อาจารย์ นายแพทย์สุจิระ ปรีชาวิทย์ และรองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงรัศมน กัลยาศิริ รูปปก : สมรัก กองไชย พิมพ์ที่: บริษัท สินสิริ ปริ้นติ้ง จำากัด สนับสนุนจัดทำาโดย: ศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.) ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย เว็บไซต์ https://cads.in.th/cads/ และสำานักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) “องค์การอนามัยโลกได้อนุญาตให้แปลและจัดพิมพ์ฉบับภาษาไทยแก่คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.) ซ่ึงเป็นผู้รับผิดชอบแต่เพียงผู้เดียวในด้านคุณภาพและความถูกต้องของการแปล ในกรณีที่มีความขัดแย้งระหว่างฉบับภาษาอังกฤษและฉบับแปล ฉบับภาษาอังกฤษต้นฉบับจะถือเป็นฉบับที่ม ี ผลบังคับและเป็นต้นฉบับที่แท้จริง” สารบัญ กิตติกรรมประกาศ............................................................................................................................... A 1. บทนำา....................................................................................................................................................... 1 2. รายละเอียดสารกัญชาและผลกระทบต่อสุขภาพ..................................................... 3 2.1 เรารู้อะไรบ้าง.............................................................................................................................................................. 3 2.1.1 กัญชา, cannabinoids, ความผิดปกติของการใช้กัญชา........................................................................... 3 2.1.2 การเตรียมกัญชาและรูปแบบการบริหาร.................................................................................................... 4 2.1.3 การเปลี่ยนแปลงความแรงของกัญชา......................................................................................................... 6 2.1.4 ปัจจัยเสี่ยงและการป้องกัน.......................................................................................................................... 6 2.1.5 ผลกระทบต่อสุขภาพในระยะสั้นของการใช้กัญชา..................................................................................... 9 2.1.6 ผลกระทบต่อสุขภาพในระยะยาวของการใช้กัญชา................................................................................... 9 2.1.7 แนวทางการอนุมานเชิงสาเหต.ุ................................................................................................................... 9 3. ระบาดวิทยาของการใช้กัญชาความผิดปกติและการรักษา............................ 13 3.1 เรารู้อะไรบ้าง............................................................................................................................................................. 13 3.1.1 ความชุกของการใช้กัญชา............................................................................................................................ 13 3.1.2 ความชุกของความผิดปกติของการใช้กัญชา............................................................................................... 17 3.1.3 แนวโน้มการรักษา........................................................................................................................................ 18 3.1.4 เรื่องที่ต้องวิจัยเพิ่มเติม................................................................................................................................. 21 4. ประสาทชีววิทยาของการใช้กัญชา.................................................................................... 23 4.1 เรารู้อะไรบ้าง.............................................................................................................................................................. 23 4.1.1 ส่วนประกอบทางจิตและประสาทชีววิทยาของการใช้กัญชา..................................................................... 23 4.1.2 ประสาทชีววิทยาของการใช้กัญชาในระยะยาว.......................................................................................... 24 4.1.3 ประสาทชีววิทยาของการสัมผัสกัญชาก่อนคลอด...................................................................................... 25 4.1.4 ประสาทชีววิทยาของผลกระทบของกัญชาในวัยรุ่น.................................................................................. 26 4.1.5 ปัจจัยที่มีผลต่อความเสี่ยง: การทำางานร่วมกันระหว่างพันธุศาสตร์และสิ่งแวดล้อม............................... 27 4.1.6 เรื่องที่ต้องวิจัยเพิ่มเติม................................................................................................................................. 28 5. ผลกระทบระยะสั้นของกัญชา................................................................................................. 29 5.1 เรารู้อะไรบ้าง............................................................................................................................................................. 29 5.1.1 การรู้คิดและการประสานงาน..................................................................................................................... 30 5.1.2 อาการวิตกกังวลและโรคจิต......................................................................................................................... 30 5.1.3 ความเป็นพิษเฉียบพลัน............................................................................................................................... 30 5.1.4 ผลกระทบเฉียบพลันของหัวใจและหลอดเลือด ........................................................................................ 30 5.1.5 ผลกระทบเฉียบพลันต่อปอดและทางเดินหายใจ....................................................................................... 30 5.1.6 การบาดเจ็บและเสียชีวิตจากการจราจร..................................................................................................... 31 5.1.7 การบาดเจ็บอื่น ๆ (ไม่เกี่ยวข้องกับการขับขี่).............................................................................................. 33 5.1.8 กัญชากับสถานที่ทำางาน............................................................................................................................... 34 5.1.9 เรื่องที่ต้องวิจัยเพิ่มเติม................................................................................................................................. 34 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิตสังคมของการใช้กัญชาในระยะยาว........... 37 6.1 เรารู้อะไรบ้าง.............................................................................................................................................................. 37 6.1.1 การใช้กัญชาในระยะยาวและการเสพติด.................................................................................................... 37 6.1.2 การใช้กัญชาในระยะยาวและการทำางานของการรู้คิด............................................................................... 39 6.1.3 ผลกระทบทางจิตสังคมในระยะยาวของการใช้กัญชาของวัยรุ่น............................................................... 40 6.1.4 โรคจิตและโรคจิตเภท................................................................................................................................... 42 6.1.5 ความผิดปกติทางจิตอื่น ๆ........................................................................................................................... 45 6.1.6 ความเสี่ยง ความคิดฆ่าตัวตาย และการพยายามฆ่าตัวตาย...................................................................... 46 6.1.7 การตายจากการฆ่าตัวตาย........................................................................................................................... 47 6.1.8 เรื่องที่ต้องวิจัยเพิ่มเติม................................................................................................................................. 48 7. การใช้กัญชาในระยะยาวและโรคไม่ติดต่อ...................................................................... 49 7.1 เรารู้อะไรบ้าง.............................................................................................................................................................. 49 7.1.1 โรคทางเดินหายใจ........................................................................................................................................ 49 7.1.2 โรคหัวใจและหลอดเลือด............................................................................................................................. 51 7.1.3 มะเร็ง............................................................................................................................................................. 54 8. การป้องกันและรักษา................................................................................................................... 59 8.1 เรารู้อะไรบ้าง.............................................................................................................................................................. 59 8.1.1 การป้องกันการใช้กัญชา............................................................................................................................... 59 8.1.2 การรักษาความผิดปกติอันเนื่องมาจากการใช้กัญชา.................................................................................. 61 8.1.3 เรื่องที่ต้องวิจัยเพิ่มเติม................................................................................................................................. 64 9. สรุปผลการศึกษา.......................................................................................................................... 65 9.1 เรารู้อะไรบ้าง.............................................................................................................................................................. 65 9.1.1 เรารู้อะไรเกี่ยวกับระบบประสาทของการใช้กัญชาบ้าง?............................................................................ 65 9.1.2 เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับระบาดวิทยาของการใช้กัญชาและการติดกัญชา?.................................................. 66 9.1.3 เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับผลกระทบระยะสั้นของการใช้กัญชา?..................................................................... 66 9.1.4 เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวของการใช้กัญชาเป็นประจำา?................................................. 67 9.1.5 เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับการป้องกันและรักษา?............................................................................................ 68 9.2 ประเด็นสําคัญสําหรับการวิจัยในอนาคต........................................................................................................ 69 9.2.1 ปริมาณสารและความชุก............................................................................................................................. 69 9.2.2 ประสาทชีววิทยาของการใช้กัญชา.............................................................................................................. 69 9.2.3 ผลกระทบต่อสุขภาพ................................................................................................................................... 70 9.2.4 ต้นทุนทางสังคม........................................................................................................................................... 70 9.2.5 การป้องกัน.................................................................................................................................................... 71 9.2.6 การรักษา....................................................................................................................................................... 71 อ้างอิง........................................................................................................................................................... 73 บทที่ 1.................................................................................................................................................................................. 73 บทที่ 2.................................................................................................................................................................................. 73 บทที่ 3.................................................................................................................................................................................. 78 บทที่ 4.................................................................................................................................................................................. 81 บทที่ 5.................................................................................................................................................................................. 86 บทที่ 6.................................................................................................................................................................................. 89 บทที่ 7.................................................................................................................................................................................. 98 บทที่ 8................................................................................................................................................................................ 104 A8 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ คำานำา กัญชาเป็นสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทที่อยู่ภายใต้การควบคุมระหว่างประเทศที่ถูกนำามาใช้มากสุดทั่วโลก ในปี 2013 ประชากรทั่วโลก ประมาณ 181.8 ล้านคนที่อายุระหว่าง 15-64 ปี ใช้กัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ที่ไม่ใช่ทาง การแพทย ์ (UNODC, 2015) การรกัษาโรคความผิดปกตขิองการใชกั้ญชาและภาวะสขุภาพทีเ่กีย่วข้องเปน็ทีต่อ้งการ เพิ่มมากขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูงและปานกลาง เกือบ 20 ปีผ่านไป ตั้งแต่องค์การอนามัยโลก (WHO) เผยแพร่รายงานเกี่ยวกับผลกระทบด้านสุขภาพจากการใช้ กัญชา ตั้งแต่นั้นมามีการวิจัยที่สำาคัญเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาต่อสุขภาพ ข้าพเจ้าจึงยินดีที่จะนำาเสนอ เนื้อหาที่ปรับปรุง เกี่ยวกับผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมจากการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ โดยมุ่งเน้นเป็น พิเศษเกี่ยวกับผลกระทบต่อคนหนุ่มสาว และการใช้บ่อยในระยะยาว รายงานนี้ให้ความสำาคัญเรื่องการใช้กัญชาที่ ไม่ใช่ทางการแพทย์ โดยเป็นการต่อยอดเพิ่มเติม จากการมีส่วนร่วมของผู้เชี่ยวชาญและนักวิจัยหลากหลายสาขา จากส่วนต่าง ๆ ของโลก มีวัตถุประสงค์เพื่อนำาเสนอความรู้ในปัจจุบัน เกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ ทางการแพทย์ต่อสุขภาพ ตั้งแต่ผลกระทบต่อพัฒนาการของสมอง ไปจนถึงผลกระทบต่อโรคระบบทางเดินหายใจ ประโยชน์ทางการแพทย์ที่เป็นไปได้ของกัญชา รวมถึงเภสัชวิทยา พิษวิทยา และความเป็นไปได้ของการใช้พืชกัญชา สำาหรับรักษาโรค อยู่นอกขอบเขตของรายงานนี้ ข้าพเจ้าหวังเป็นอย่างยิ่งว่าประเทศสมาชิก สถาบัน และองค์กรต่าง ๆ สามารถใช้ประโยชน์จากรายงานฉบับนี้ เมื่อจัดลำาดับความสำาคัญของพื้นที่สำาหรับการวิจัยระหว่างประเทศในอนาคต เกี่ยวกับผลกระทบด้านสุขภาพและ สังคม จากการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ดร. เชคการ์ สักเสนา DR SHEKHAR SAXENA ผู้อำานวยการแผนกสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด DIRECTOR DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH AND SUBSTANCE ABUSE A8 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ กิตติกรรมประกาศ รายงานนี้จัดทำาโดยหน่วยงานด้านการจัดการปัญหาการใช้สารเสพติด (Management of Substance Abuse (MSB)) ที่อยู่ภายใต้แผนกสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด (DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH AND SUBSTANCE ABUSE; MSD) ขององค์การอนามัยโลก (WHO) เจนีวา สวิตเซอร์แลนด์ บรรณาธิการบริหาร: Wayne Hall, Maria Renström และ Vladimir Poznyak เจ้าหน้าที่ของ WHO ที่เกี่ยวข้องกับการผลิตเอกสารฉบับนี้ ภายใต้การกำากับดูแลของ Shekhar Saxena ผู้อำา นวยการแผนกสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด ได้แก่ Vladimir Poznyak, Maria Renström, Elise Gehring, Dag Rekve และ Nicolas Clark รายงานฉบับนี้ได้ข้อมูลทางเทคนิค จาก Lauren Chidsey ในฐานะที่ปรึกษา Dr Meleckidzedeck Khayesi, Department of Management NCDs, Disability, Violence & Injury Prevention (NVI), Dr Eda Lopato, Department of Essential Medicines and Health Products (EMP) และ Dr Lars Moller, WHO Regional Office for Europe องค์การอนามัยโลกขอขอบคุณสำาหรับความร่วมมือจาก Wayne Hall, Centre for Youth Substance Abuse Research ประเทศออสเตรเลีย ในฐานะผู้เขียนหลักและบรรณาธิการของเอกสารนี้ นอกจากนี้ ขอขอบคุณเป็น พิเศษแด่สมาชิกของกลุ่มร่าง ประกอบด้วย Louisa Degenhardt (National Drug and Research Centre; NDARC) ประเทศออสเตรเลีย Jurgen Rehm, Centre for Addiction and Mental Health (CAMH), ประเทศ แคนาดา; และ Amy Porath-Waller, Canadian Centre on Substance Abuse (CCSA) ประเทศแคนาดา องค์การอนามัยโลกขอขอบคุณการมีส่วนร่วมของบุคคลต่อไปนี้ในการทำาเอกสารฉบับนี้: Peter Allebeck, Karo- linska Institute, Sweden; Courtney L Bagge, University of Mississippi Medical Center, สหรัฐอเมริกา; Ruben Baler, National Institute on Drug Abuse (NIDA), สหรัฐอเมริกา; Vivek Benegal, National Institute of Mental Health and Neurosciences, อินเดีย; Guilherme Borges, Institute of Psychiatry, เม็กซิโก; Bruna Brands, University of Toronto, แคนาดา; Paul Dargan, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, สหราชอาณาจักร; Marica Ferri, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA); Valerie Wolff Galani, University Hospital of Strasbourg, ฝรั่งเศส; Gilberto Gerra, United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC); Paul Griffiths, EMCDDA; Hongxing Hu, Xinjiang Medical University, จีน; Carlos Ibanez Pina, University of Chile, ชิลี; Emilie Jouanjus, University of Toulouse, ฝรั่งเศส; Bertha K Madras, Harvard Medical School, สหรัฐอเมริกา; David Ndetei, Africa Mental Health Foundation, เคนยา; Rajat Ray, Himalayan Institute of Medical Sciences, อินเดีย; Jallal Toufiq, Ar-razi University Psychiatric Hospital andthe National Center on Drug Abuse Prevention, Treatment and Research, โมร็อกโก; Roy Robertson, University of Edinburgh, สหราชอาณาจักร; Camila Silveira, Institute of Psychiatry, University of Sao Paulo Medical School, บราซิล; Kurt Straif, International Agency for Research on Cancer (IARC); Donald Tashkin, David Geffen School of Medicine ที่ UCLA สหรัฐอเมริกา; Nora Volkow, National Institute on Drug Abuse (NIDA), สหรัฐอเมริกา David Bramley ตรวจคำาในรายงานโดย Lauren Chidsey ให้ความช่วยเหลือ และ Irène R. Lengui รับผิดชอบ การออกแบบกราฟิกและเค้าโครง การสนับสนุนด้านการบริหารจัดทำาโดย Divina Maramba นักศึกษาฝึกงานของ WHO ที่มีส่วนร่วมในรายงาน ได้แก่ Enying Gong, Cesar Leos-Toro, Sharon Lee และ Sergio Scro องค์การอนามัยโลกขอบคุณการสนับสนุนทางการเงินและองค์กรที่มอบให้กับโครงการนี้โดย Ministry of Health and Social Affairs ประเทศสวีเดน เอกสารนี้นำาเสนอมุมมองโดยรวมของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญระหว่างประเทศ แต่ไม่ได้แสดงถึงการตัดสินใจ หรือนโยบาย ที่ระบุไว้ขององค์การอนามัยโลก B ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 1. บทนำา กัญชาเป็นสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทภายใต้การควบคุมระหว่างประเทศที่ถูกใช้มากสุดทั่วโลก ในปี 2013 ประชากร โลกประมาณ 181.8 ล้านคนที่มีอายุระหว่าง 15-64 ปีใช้กัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ (ประมาณการ ความไม่แน่นอน 128.5–232.1 ล้านคน) (UNODC, 2015) ประเทศที่มีรายได้สูงและปานกลางต้องการการรักษา โรคความผิดปกติของการใช้กัญชาและภาวะสุขภาพที่เกี่ยวข้องเพิ่มขึ้นอย่างน่าเป็นห่วง ความสนใจเรื่องผลกระทบ ด้านสาธารณสุขจากการใช้กัญชาและความผิดปกติที่เกี่ยวข้องในเวทีเจรจานโยบายระหว่างประเทศเพิ่มมากขึ้น เช่นกัน ทั้งหมดนี้นำาไปสู่การตัดสินใจเผยแพร่รายงานฉบับปรับปรุงเกี่ยวกับผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมจาก การใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ในปี 1995 องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้จัดประชุมผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับกัญชา ซึ่งนำาไปสู่การจัดทำารายงานเกี่ยว กับผลกระทบด้านสุขภาพของการใช้กัญชา (WHO, 1997) ตั้งแต่นั้นมา จึงมีการวิจัยที่สำาคัญเกี่ยวกับผลกระทบ ของการใช้กัญชาต่อสุขภาพ องค์การอนามัยโลก (แผนกสุขภาพจิตและสารเสพติด) จัดประชุมผู้เชี่ยวชาญเมื่อวันที่ 21-23 เมษายน 2015 เพื่อทบทวนและสรุปความรู้ท่ีมีอยู่เกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ต่อสุขภาพและ จิตสังคม การประชุมดังกล่าวมีกระทรวงสาธารณสุขและกิจการสังคมของสวีเดนเป็นเจ้าภาพ วัตถุประสงค์ของ การประชุม คือ เพื่อทบทวนหลักฐานล่าสุดเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ต่อสุขภาพ ซึ่ง WHO กำาหนดให้เป็นสภาวะของความผาสุกทางร่างกาย จิตใจ และสังคมที่สมบูรณ์ ไม่ใช่แค่การไม่มีโรคหรือความ ทุพพลภาพ1 เท่านั้น การประชุมยังกล่าวถึงการตอบสนองของระบบสุขภาพต่อความผิดปกติของการใช้กัญชาและ ภาวะสุขภาพอื่น ๆ ที่เกิดจากหรือเกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ โดยระบุลำาดับความสำาคัญ B ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 2 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ สำาหรับการวิจัยระดับนานาชาติในด้านเหล่านี้ การใช้กัญชาและสารแคนนาบินอยด์ในทางการแพทย์อยู่นอกขอบเขต ของการประชุม การประชุมดังกล่าวมีผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันการศึกษา สถาบันวิจัย องค์กรระหว่างประเทศ หน่วยงานด้านสุขภาพ แห่งชาติเข้าร่วมประชุม ก่อนการประชุมผู้เชี่ยวชาญได้รับเชิญให้จัดทำาชุดเอกสารที่เกี่ยวข้องโดยละเอียดในหัวข้อ ที่จะพิจารณา เอกสารเหล่านี้ถูกนำามาอภิปรายในที่ประชุมและรายงานการประชุมถูกส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญที ่ เข้าร่วมทั้งหมดในเวลาต่อมา กลุ่มร่างขนาดเล็ก (ประกอบด้วยศาสตราจารย์ Wayne Hall, ศาสตราจารย์ Louisa Degenhardt, ศาสตราจารย์ Jürgen Rehm, ด็อกเตอร์ Amy Porath-Waller, คุณ Maria Renström และ คุณ Lauren Chidsey) ก่อตั้งขึ้นเพื่อพัฒนาเอกสารฉบับร่างที่เป็นต้นฉบับสำาหรับรายงานนี้ ร่างดังกล่าวถูกเผย แพร่ไปยังผู้เข้าร่วมประชุมและผู้เชี่ยวชาญภายนอกเพื่อตรวจสอบ เอกสารนีส้รา้งขึน้จากการมสีว่นรว่มจากผู้เชีย่วชาญและนกัวิจัยท่ีหลากหลายจากสว่นตา่ง ๆ ของโลก มวีตัถุประสงค ์ เพื่อนำาเสนอความรู้ในปัจจุบันเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ต่อสุขภาพ กระบวนการ สรุปรายงานที่เป็นปัจจุบันได้พิจารณาปรับปรุงเนื้อหาเกี่ยวกับกัญชาและเรซินกัญชา (Madras, 2015) ที่ได้รับมอบ หมายจากสำานักเลขาธิการคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญของ WHO ด้านสารเสพติด และนำาเสนอต่อการประชุมครั้งที่ 37 ของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญนั้นในเดือนพฤศจิกายน 2015 (WHO, 2015) 1 คำานำาของรัฐธรรมนูญขององค์การอนามัยโลกซึ่งได้รับการรับรองโดยการประชุมสุขภาพระหว่างประเทศที่จัดขึ้นในนิวยอร์กตั้งแต่วันที่ 19 มิถุนายนถึง 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2489 ลงนามเมื่อวัน ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2489 โดยผู้แทนจาก 61 รัฐ (Off. Rec. Wold Hlth Org. 2:100) และมีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 7 เมษายน พ.ศ. 2491 มีการแก้ไขในการประชุมสมัชชาอนามัยโลกครั้งที่ยี่สิบ หก ยี่สิบเก้า สามสิบเก้า และห้าสิบเอ็ด (มติ WHA26.37, WHA29.38, WHA39.6 และ WHA51.23) มีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 3 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2520, 20 มกราคม พ.ศ. 2527, 11 กรกฎาคม พ.ศ. 2537 และ 15 กันยายน พ.ศ. 2548 ตามลำาดับและรวมอยู่ในข้อความปัจจุบัน 2 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 2.รายละเอียดสารกัญชา และผลกระทบต่อสุขภาพ 2.1 เรารู้อะไรบ้าง? 2.1.1 กัญชา แคนนาบินอยด์ ความผิดปกติของการใช้กัญชา กัญชา คือ คำาทั่วไปที่หมายถึงผลิตภัณฑ์ที่มีสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทจากพืชกัญชา กัญชาเป็น ชื่อที่หมายถึงพืช Cannabis sativa, Cannabis indica และที่มีความสำาคัญเล็กน้อยคือ Cannabis ruderalis (Gloss, 2015) เรซินกัญชาหมายถึง “เรซินแยก” ไม่ว่าจะดิบหรือบริสุทธิ์ที่ได้จากพืชกัญชา รายงานฉบับนี้ใช้คำาว่า “กัญชา” แทนชื่ออื่น ๆ ที่เป็นชื่อพื้นเมืองของวัฒนธรรมท้องถิ่น การอภิปรายเกี่ยวกับผล กระทบด้านสุขภาพและสังคมจากการใช้กัญชานั้นจำากัดอยู่ที่การใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ แคนนาบินอยด์: แคนนาบินอยด์เป็นกลุ่มสารประกอบทางเคมีที่หลากหลาย โดยออกฤทธิ์ที่ตัว รับแคนนาบินอยด์ในเซลล์ มีผลควบคุมการหลั่งสารสื่อประสาทในสมอง องค์ประกอบ การดูดซึม เภสัชจลนศาสตร์ และเภสัชพลศาสตร์ของกัญชาจากพืช แตกต่างจากสารสกัด cannabinoids บริสุทธิ์แต่ละชนิด โดยทั่วไป Cannabinoids ได้มาจากสามแหล่ง ได้แก่ (a) phytocannabinoids เป็นสารประกอบ cannabinoid ที่ผลิตโดย พืช Cannabis sativa หรือ Cannabis indica (b) endocannabinoids เป็นสารสื่อประสาทที่ผลิตในสมองหรือ ในเนื้อเยื่อส่วนปลายและทำาหน้าที่จับกับตัวรับ cannabinoid และ (c) cannabinoids สังเคราะห์ที่สังเคราะห์ใน ห้องปฏิิบัติการมีโครงสร้างคล้ายคลึงกับ PHYTOCANNABINOIDS หรือ ENDOCANNABINOIDS และทำาหน้าที่ 4 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ โดยกลไกทางชีววิทยาที่คล้ายคลึงกัน บางครั้ง CANNABINOIDS ถูกนำามาใช้รักษาโรค (เช่น รักษาอาการเกร็งใน โรค MULTIPLE SCLEROSIS หรืออาการคลื่นไส้จากยาเคมีบำาบัดโรคมะเร็ง) การอภิปรายเกี่ยวกับผลกระทบต่อ สุขภาพของการใช้ CANNABINOIDS สังเคราะห์อย่างผิดกฎหมายอยู่นอกเหนือขอบเขตของรายงานนี้ ความผิดปกติของการใช้กัญชา: หมายถึง กลุ่มโรคที่เกี่ยวข้องทางคลินิก โดยถูก กำาหนดจากเกณฑ์ผลกระทบทางจิตวิทยา สังคม และสรีรวิทยา เพื่อประเมินผลจากการสูญเสียการควบคุมการใช้และอาการถอน ความผิดปกติของการใช้กัญชาถูกกำาหนดไว้ใน คูม่อืการวนิจิฉยัและสถติขิองความผดิปกตทิางจติ (DSM-5; APA, 2013) และคู่มอืการจำาแนกโรคและปญัหาสขุภาพ ระหว่างประเทศขององค์การอนามัยโลก (ICD-10; WHO, 1992) ICD-10 แยกความแตกต่างระหว่างการใช้กัญชา ที่เป็นอันตรายและการเสพติด ในขณะที่ DSM-5 จำาแนกความผิดปกติของการใช้กัญชาตามความรุนแรงของความ บกพร่องทางสุขภาพ เป็นความผิดปกติเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง การจำาแนกประเภททั้งสองยังอธิบายถึง กลุ่มอาการถอนกัญชาที่เฉพาะเจาะจงซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการใช้ สำาหรับการวินิจฉัยอาการ ถอนกัญชาจะต้องมีอาการทางจิตอย่างน้อยสองอาการ (เช่น หงุดหงิด กระสับกระส่าย วิตกกังวล ซึมเศร้า ก้าวร้าว เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ) และอาการทางกายอย่างน้อยหนึ่งอย่าง (เช่น ปวดตัว สั่น เหงื่อออก อุณหภูมิร่างกาย สูงขึ้น หนาวสั่น) อาการเหล่านี้รุนแรงที่สุดในสัปดาห์แรกของการหยุดเสพ แต่สามารถคงอยู่ได้นานถึงหนึ่งเดือน (Hoch et al., 2015; Budney & Hughes, 2006) 2.1.2 การเตรียมกัญชาและรูปแบบการใช้ การเตรียมกัญชามักได้มาจากพืช Cannabis sativa เพศเมีย พืชกัญชามีสารเคมีอย่างน้อย 750 ชนิดและสารแคน นาบินอยด์ 104 ชนิด (Radwan et al., 2015; Izzo et al., 2009) cannabinoids หลักในพืชกัญชา ได้แก่ del- ta-9-tetrahydrocannabinol (THC), cannabidiol (CBD) และ cannabinol (CBN) THC เป็นสารหลักที่ออก ฤทธิ์ต่อจิตประสาท อันดับที่ 2 คือ CBD ซึ่งไม่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท โดยทั่วไป THC จะพบที่ความเข้มข้นสูง กว่า CBD องค์ประกอบทางเคมีที่เป็นที่รู้จักของ Cannabis sativa มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา มีการค้นพบองค์ ประกอบใหม่ที่ไม่ใช่ cannabinoid และ cannabinoid ในพืชบ่อยครั้ง ตั้งแต่ปี 2005 ถึง 2015 จำานวน cannabi- noids ทั้งหมดที่พบในพืชกัญชาเพิ่มขึ้นจาก 70 ชนิดเป็น 104 ชนิด และสารประกอบอื่น ๆ ที่รู้จักในพืชกัญชาเพิ่ม ขึ้นจากประมาณ 400 ชนิดเป็น 650 ชนิด (Izzo et al., 2009; ElSohly & Slade, 2005; Ahmed et al., 2008) สารแคนนาบินอยด์หลักที่มีผลต่อจิตประสาทที่ผู้ใช้กัญชาต้องการคือ THC (Gaoni & Mechoulam, 1964; Mar- tin & Cone, 1999; Iversen, 2007) THC พบได้ในเรซินที่ปกคลุมยอดดอกและใบบนของต้นเพศเมีย cannabi- noids อื่น ๆ ส่วนใหญ่ไม่ถูกนำาไปใช้งานหรือใช้งานเพียงเล็กน้อย แม้ว่าบางชนิด เช่น CBD อาจปรับเปลี่ยนผลทาง จิตใจจาก THC ได้ (Mechoulam & Hanus, 2012) 2. รายละเอยีดสารกญัชาและผลกระทบตอ่สขุภาพ 54 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ การเตรียมกัญชาที่พบบ่อยที่สุด คือ การนำาส่วนของพืชกัญชามาทำาให้แห้ง การนำาส่วนของพืชกัญชามาอัดเป็น แผ่นหรือก้อน และการสกัดนำ้ามันกัญชา กัญชารูปแบบสมุนไพรจากพืช เตรียมจากยอดดอกแห้งและใบของพืชกัญชา ความแรงของสารออกฤทธิ์ขึ้นอยู่กับ สภาพการเจริญเติบโต ลักษณะทางพันธุกรรมของพืช อัตราส่วนของ THC ต่อ cannabinoids อื่น ๆ และส่วนของ พืชที่ใช้ (Clarke & Watson, 2002) พืชกัญชาอาจปลูกเพื่อเพิ่มการผลิต THC ให้สูงสุดโดยวิธี “sinsemilla” ซึ่ง ปลูกเฉพาะพืชเพศเมียเท่านั้น (Clarke & Watson, 2002) กัญชามักถูกใช้ด้วยวิธีสูบควันลักษณะเดียวกับบุหรี่ที่ม้วนด้วยมือ หรือเรียกว่า “joint” บางทีอาจใช้รวมกับยาสูบ เพื่อช่วยในการเผาไหม้ ท่อนำ้า หรือ “บ้อง” ยังเป็นวิธีที่นิยมในบรรดาการใช้กัญชาทั้งหมด (Hall & Degenhardt, 2009) ผู้สูบกัญชามักจะหายใจเข้าลึก ๆ และกลั้นหายใจไว้ เพื่อให้แน่ใจว่าปอดดูดซึม THC ได้สูงสุด อีกวิธีหนึ่งที่ได้รับความนิยมมากขึ้นในการเสพกัญชา คือ การใช้เครื่องทำาไอระเหย ไอระเหยของกัญชาที่อุณหภูมิ ตำ่ากว่าถูกต้ังสมมติฐานว่าปลอดภัยกว่าการสูบควันกัญชา เนื่องจากน่าจะมีส่วนประกอบที่มีนำ้าหนักโมเลกุลสูง น้อยกว่าควันกัญชา (Bloor et al., 2008) การสูบไอระเหยกัญชาเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่าการสูบควันกัญชา หรือไม่นั้นยังไม่ชัดเจน เนื่องจากการลดส่วนประกอบของควันพิษจำาเป็นต้องชั่งนำ้าหนักกับอันตรายจากความมนึเมา เฉียบพลันและผลกระทบระยะยาวต่อสมอง (Wilsey et al., 2013; Eisenberg et al., 2014) การสูบกัญชาโดยการสูบควันหรือการสูบไอระเหยทำาให้ระดับ THC ในเลือดสูงภายในไม่กี่นาที สงูสดุที ่15-30 นาท ี และลดลงภายใน 2-3 ชั่วโมง แม้บุหรี่กัญชาจะมีปริมาณ THC คงที่ แต่เภสัชจลนศาสตร์ และผลจาก THC อาจ แตกต่างกันไปตามนำ้าหนักกัญชา ความแรงของ THC ความเข้มข้นของ cannabinoids อื่น ๆ อัตราการสูดดม ความลึก และระยะเวลาที่สูบ ปริมาณที่สูบ การกลั้นหายใจ ความจุของปอด การเพิ่มปริมาณสารและปริมาณควัน ที่หลุดลอดออกไป (Azorlosa, Greenwald & Stitzer, 1995; Azorlosa et al., 1992) Hashish ซึ่งครั้งหนึ่งเคยเป็นคำาทั่วไปสำาหรับกัญชาในภูมิภาคเมดิเตอร์เรเนียนตะวันออก ตอนนี้ถูกใช้แทนคำาว่า เรซินกัญชา (WHO, 1994) Hashish (ได้มาจากเรซินของหัวดอกของพืชกัญชา) อาจผสมกับยาสูบและสูบควันจาก JOINT หรือ (โดยทั่วไปในเอเชียใต้) อาจสูบควันจากท่อดินเหนียวหรือ CHILLUM ที่มีหรือไม่มียาสูบ Hashish อาจ ปรุงในอาหารและรับประทานได้ ประเทศอินเดียและประเทศอื่น ๆ ในเอเชียใต้ มีการเตรียมกัญชาจากก้านและใบ ที่เรียกว่า bhang และมักใช้เป็นเครื่องดื่มหรือใช้เคี้ยว และเป็นส่วนหนึ่งของพิธีกรรมและศาสนา ข้อมูลการสำารวจรูปแบบการใช้กัญชาในประเทศที่มีรายได้สูงและปานกลางส่วนใหญ่บ่งชี้ว่าผู้ใช้กัญชาส่วนใหญ่ใช้ วิธีสูบกัญชา (Hall & Degenhardt, 2009) คุณสมบัติทางเคมีและเภสัชวิทยาของกัญชาทำาให้การควบคุมปริมาณ สารออกฤทธิ์โดยวิธีสูบควันทำาได้ง่ายที่สุด (Iversen, 2007; Martin & Cone, 1999) เมื่อพิจารณาถึงความนิยม ของการสูบควันเป็นวิธีการหลักที่ใช้เสพกัญชาในประเทศที่พัฒนาแล้ว การใช้กัญชาตลอดส่วนที่เหลือของรายงาน นี้ หมายถึง การสูบควันกัญชา เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่น 6 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 2.1.3 การเปลี�ยนแปลงความแรงของกัญชา แนวโน้มของปริมาณ THC เฉลี่ยจากผลิตภัณฑ์กัญชาที่ถูกยึดทั้งหมดในสหรัฐอเมริกาและบางประเทศในยุโรปเพิ่ม สูงขึ้น การปรับปรุงพันธุ์ของสายพันธุ์ต่าง ๆ ทำาให้พืชและเรซินมีปริมาณ THC เพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ ผ่านมา จากประมาณร้อยละ 3 เป็นร้อยละ 12–16 หรือสูงกว่า (ร้อยละของนำ้าหนัก THC ต่อนำา้หนกัแห้งของกญัชา) โดยมีความแตกต่างในแต่ละประเทศ (Radwan et al., 2008; Niesink et al., 2015; Swift, et al., 2013; Zamengo, et al., 2014; Bruci, et al., 2012) ในสหรัฐอเมริกา ปริมาณ THC ของกัญชาเพิ่มขึ้นจากน้อยกว่าร้อยละ 2 ในปี 1980 เป็นร้อยละ 4.5 ในปี 1997 และร้อยละ 8.5 ในปี 2006 (ElSohly et al., 2000; ONDCP, 2007) เป็นร้อยละ 8.8 ในปี 2008 (Mehmedic et al., 2010) การเพิ่มขึ้นของความแรงของกัญชาในสหรัฐอเมริกาส่วนใหญ่เกิดจากความแรงที่เพิ่มขึ้นของกัญชาที่นำา เข้ามากกว่าที่ผลิตในประเทศ (Mehmedic et al., 2010) ในปี 2015 ตามห้องปฏิิบัติการหลายแห่งในสหรฐัอเมรกิา พบว่า กัญชาขายปลีกบางส่วนที่ยึดโดยสำานักงานปราบปรามยาเสพติดแห่งสหรัฐอเมริกา (DEA) พบว่ามี THC ร้อยละ 20 ขึ้นไป ปี 2011 มีรายงานว่าเรซินกัญชาในร้านค้าปลีกในยุโรปมีปริมาณ THC เฉลี่ยตั้งแต่ร้อยละ 4 (ฮัังการี) ถึงร้อยละ 16 (เนเธอร์แลนด์) ตามรายงานปี 2015 ของ European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) พบว่าปริมาณ THC จากพืชกัญชาในยุโรปอยู่ในช่วง ร้อยละ 3−14 (2015a) พืชกัญชาที่ผลิตโดยวิธี การปลูกในร่มแบบเข้มข้นอาจมีความแรงเฉลี่ยมากกว่าพืชกัญชานำาเข้า 2-3 เท่า (EMCDDA, 2004) เรซินที่นำาเข้า มาในสหภาพยุโรป (EU) มคีวามแรงเพ่ิมขึน้ อาจเป็นเพราะผู้ผลติเรซนิปรับการผลติตามพชืกญัชาทีป่ลกูในครัวเรอืน ซึ่งมีความแรงสูงมากขึ้น (EMCDDA, 2015b) นำ้ามันกัญชาซึ่งเป็นของเหลวที่สกัดด้วยตัวทำาละลายถูกเสพโดยการสูบควัน สูบไอระเหย หรือใช้ปรุงอาหาร ผู้ใช้ รายงานพฤติกรรมเสพติดและอาการถอนกัญชามากขึ้นหากระดับ THC สูงขึ้นในนำ้ามันกัญชา ในสหรัฐอเมริกา ความแรงของกัญชาไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยความแรงเฉลี่ยต่อปีแตกต่างกันไปจากร้อยละ 2.5–9.2 ในปี 1993-2003 เป็นร้อยละ 12.0–29.3 ในปี 2004–2008 (Mehmedic et al., 2010) ความแรงของนำ้ามันกัญชายัง แตกต่างกันอย่างมากในช่วงเวลาดังกล่าว จากค่าเฉลี่ยร้อยละ 11.6 ในปี 1994 เป็นค่าเฉลี่ยร้อยละ 28.6 ในปี 2000 เป็นค่าเฉลี่ยร้อยละ 19.4 ในปีถัดไป (Mehmedic et al., 2010) 2.1.4 ปัจจัยเสี่ี�ยงและการป้องกัน คำาว่า “ปัจจัยเสี่ยง” และ “ปัจจัยป้องกัน” ใช้กันอย่างแพร่หลายในด้านสาธารณสุข คำาว่า “ปัจจัยเสี่ยง” ใช้เพื่อ อธิบายปัจจัยส่วนบุคคลหรือสังคมที่ทำานายความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหรือภาวะสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ สิ่งสำาคัญ คือ ต้องทำาความเข้าใจว่าปัจจัยเสี่ยงไม่จำาเป็นต้องเป็นสาเหตุ แต่เกี่ยวข้องกับ การเริ่มต้นการใช้กัญชา การเปลี่ยน ไปใช้กัญชาที่มีความเสี่ยงสูงบ่อยครั้ง และการเกิดโรคความผิดปกติของการใช้กัญชา 2. รายละเอยีดสารกญัชาและผลกระทบตอ่สขุภาพ 7 การศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับความเสี่ยงและปัจจัยป้องกันการใช้กัญชาและยาเสพติดอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ได้ ดำาเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงไม่กี่ประเทศ ได้แก่ ออสเตรเลีย เยอรมนี เนเธอร์แลนด์ นิวซีแลนด์ และ สหรัฐอเมริกา (Hawkins, Catalano & Miller, 1992; Stone et al., 2012; EMCDDA, 2015b) การศึกษาจำา นวนจำากัดในประเทศกำาลังพัฒนาชี้ให้เห็นว่าปัจจัยเสี่ยงและการป้องกันแบบเดียวกันบางอย่างก็มีผลในประเทศ เหล่านี้เช่นกัน (Hall & Degenhardt, 2007) จึงจำาเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันกรณีดังกล่าว ในประเทศที่พัฒนาแล้ว ปัจจัยทางสังคมและบริบทสำาคัญที่เพิ่มโอกาสในการเริ่มใช้กัญชา คือ ความแพร่หลายของ กัญชา การใช้ยาสูบและแอลกอฮัอล์ตั้งแต่อายุยังน้อย และบรรทัดฐานทางสังคมที่มีต่อการใช้แอลกอฮัอล์และยา เสพติด (Lascala, Friesthler & Gruenwald, 2005; Hawkins et al., 1992; Stone et al., 2012, EMCDDA, 2015) ผู้คนจากภูมิหลังที่ด้อยโอกาสทางสังคมมีแนวโน้มที่จะใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย (Daniel et al., 2009) แม้ว่ายาเสพติดผิดกฎหมายสามารถพบได้บ่อยในคนบางกลุ่มและงานรื่นเริงสังสรรค์์ ปัจจัยครอบครัวที่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการใช้ยาผิดกฎหมายในช่วงวัยรุ่น ได้แก่ ความสัมพันธ์และปฏิิสัมพันธ์ ระหว่างพ่อแม่กับลูกไม่ดี ความขัดแย้งของผู้ปกครอง และการใช้ยาเสพติดของพ่อแม่และพี่น้อง (Degenhardt et al., 2010; Fergusson, Boden & Horwood, 2015) อย่างไรก็ตาม ไม่มีความสัมพันธ์สัมบูรณ์ และไม่ใช่วัยรุ่น ทุกคนที่เติบโตในครอบครัวที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะกลายเป็นผู้ใช้ยาเสพติดที่ผิดกฎหมาย ปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลที่เพิ่มความเสี่ยง ได้แก่ เพศชาย (Ferguson, Horwood & Lynskey, 1994; Korhonen et al., 2008) ลักษณะบุคลิกภาพที่ชอบความแปลกใหม่ (Cannon et al., 1993) และการแสวงหาสิ่งเร้ากระตุ้น ความรู้สึก (Lipkus et al., 1994; Pinchevsky et al., 2012) พฤติกรรมต่อต้านและพฤติกรรมเกเรในวัยเด็ก (Lynskey, Fergusson & Horwood, 1994; Lynskey & Fergusson, 1995; Wymbs et al., 2012; Collins et al., 2011) ผลการเรียนไม่ดี ความมุ่งมั่นต่อการศึกษาตำ่า และการออกจากโรงเรียนก่อนกำาหนด (Townsend, Flisher & King, 2007; Lynskey & Hall, 2000; Tu, Ratner & Johnson, 2008) และการนอนหลับไม่เพียงพอ (Mednick, Christakis & Fowler, 2010) การเกี่ยวข้องกับเพื่อนที่ต่อต้านสังคมและใช้ยาเสพติดเป็นตัวทำานาย การใช้แอลกอฮัอล์และยาเสพติดของวัยรุ่นที่แม่นยำา (Fergusson, Boden & Horwood, 2008; Kandel & An- drews, 1987) โดยไม่ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลและครอบครัว (Lynskey & Hall, 2000; Hawkins, Catalano & Miller, 1992) ดังรูปที่ 2.1 แสดงปัจจัยเสี่ยงที่เอื้อต่อการใช้ยาเสพติด การศึกษาในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบว่า ปัจจัยป้องกันในวัยเด็กและวัยรุ่น คือ สภาพแวดล้อมของครอบครัวเชิง บวก เยาวชนที่ได้รับการสนับสนุนจากผู้ปกครองอย่างมั่นคงในช่วงวัยรุ่นมีโอกาสน้อยที่จะเกิดปัญหาการใช้ยาเสพ ติด (King & Chassin, 2004; Stone et al., 2012) การรับรู้เกี่ยวกับการดูแลของผู้ปกครองมีบทบาทสำาคัญในการ ทำานายการใช้กัญชา (Gerra et al., 2004) การจัดการครอบครัวที่ดี หมายรวมถึงการตรวจสอบที่มีประสิทธิภาพ ระเบียบวินัย ระบบการให้รางวัล การเสริมแรง ฯลฯ สัมพันธ์กับอัตราการใช้สารเสพติดที่ลดลงในเยาวชน (Stone et al., 2012) การร่วมกิจกรรมทางศาสนาทำาให้การใช้กัญชาลดลงและอัตราการเลิกกัญชาสูงขึ้นในวัยรุ่นส่วนใหญ่ (Schulenberg et al., 2005) การศึกษาเดียวกัน (Schulenberg et al., 2005) ยังพบว่าผลสัมฤทธิ์ทางการเรียน ที่สูงมีความสัมพันธ์กับอัตราการไม่ใช้กัญชาที่สูงขึ้น 8 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ชุมชน/สังคม กฎหมายและบรรทัดฐานที่เอ้ืออำานวยต่อการใช้ยาเสพติด ความสะดวก ความสามารถในการเข้าถึง ความยากจนข้ันรุนแรง พฤติกรรมต่อต้านสังคมในวัยเด็ก บุคคล ก่อนคลอด ความบกพร่องทางพันธุกรรม การได้รับแอลกอฮัอล์ก่อนคลอด เด็กปฐมวัย พ้ืนอารมณ์แบบเลี้ยงยาก วัยประถม หุนหันพลันแล่น การหลีกเลี่ยงอันตรายตำ่า การแสวงหาความรู้สึก ขาดการควบคุมตนเอง พฤติกรรมก้าวร้าว พฤติกรรมต่อต้านสังคม ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า สมาธิสั้น ปัญหาพฤติกรรมเรื้อรังต้ังแต่อายุน้อย การใช้สารเสพติดต้ังแต่อายุน้อย วัยหนุ่มสาว พฤติกรรมหลีกหนีปัญหา อารมณ์เชิงลบ พฤติกรรมเกเร ทัศนคติเชิงบวกต่อยาเสพติด พฤติกรรมต่อต้านสังคม พฤติกรรมด้ือรั้น การใช้สารเสพติดต้ังแต่อายุน้อย วัยผู้ใหญ่ตอนต้น ขาดความมุ่งม่ันในบทบาทผู้ใหญ่ พฤติกรรมต่อต้านสังคม สื�อ บรรทดัฐาน เช่น การโฆษณาเชิญชวน ให้ใช้ยาเสพติด โรงเรียน/การศึกษาและเพืิ�อน วัยเด็ก/วัยรุ่น ความล้มเหลวของโรงเรียน ความมุ่งม่ันต่อการเรียนตำ่า ไม่ผูกพันกับโรงเรียน กลุ่มเพ่ือนที่เบี่ยงเบน ทัศนคติของเพ่ือนต่อยาเสพติด การคบหาสมาคมกับเพ่ือนที่ใช้ยาเสพติด ความก้าวร้าวต่อคนรอบข้าง ความแปลกแยกระหว่างบุคคล การปฏิิเสธจากเพ่ือน ครอบครัว เด็กปฐมวัย แม่มีพฤติกรรมเย็นชาและไม่ตอบสนอง ผู้ปกครองเป็นแบบอย่างการใช้สารเสพติด วัยหนุ่มสาว การศึกษาต่อ เพ่ือนที่ใช้สารเสพติด วัยเด็ก/วัยรุ่น การเลี้ยงดูแบบตามใจ ความขัดแย้งระหว่างพ่อแม่ลูก ขาดความอบอุ่นจากผู้ปกครอง ความเป็นปรปักษ์ของผู้ปกครอง ระเบียบวินัยที่เข้มงวดรุนแรง ถูกทารุณกรรม แบบอย่างการใช้ยาเสพติดในครอบครัว ทัศนคติเชิงบวกของผู้ปกครองต่อยาเสพติด การกำากับดูแลและตรวจสอบไม่เพียงพอ การมีส่วนร่วมของผู้ปกครองตำ่า ความคาดหวังของผู้ปกครองที่มีต่อเด็กน้อย ขาดการฝึกระเบียบวินัยอย่างต่อเนื่อง วัยหนุ่มสาว ออกจากบ้าน ปัจจัยบางอย่างเกี่ยวข้องเฉพาะเจาะจงกับการพัฒนาไปสู่ภาวะเสพติด สิ่งเหล่านี้ คือ รูปแบบการใช้กัญชาอย่าง เข้มข้นหรือมีความเสี่ยง การใช้อย่างต่อเนื่อง และการเริ่มใช้ตั้งแต่อายุน้อย บุคคลที่มีประสบการณ์เชิงบวกจากการ ใช้กญัชาในระยะแรก (เมือ่อาย ุ14-16 ปี) มคีวามเส่ียงต่อการตดิกัญชาในภายหลงัเพ่ิมข้ึน (Fergusson, Horwood & Beautrais, 2003) นอกจากนี ้ ปัจจัยด้านสุขภาพจติยังมีผลต่อการเสพตดิ (ได้แก่ ความนบัถอืตนเองตำา่ การควบคมุ ตนเองตำ่า และทักษะการแก้ปัญหาตำ่า) และปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม (ได้แก่ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม ตำ่า และสถานการณ์ทางการเงินที่ยากลำาบาก) (Coffey et al., 2003; Fergusson, Horwood & Swain-Camp- bell, 2003; von Sydow et al., 2002) อัตราการติดกัญชาสูงขึ้นในผู้ที่เคยมีประวัติโรคทางจิตเวช โรคความผิดปกติทางอารมณ์ โรควิตกกังวล พฤติกรรม เกเร ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ โรคสมาธิสั้น (Attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) การมี ประวัติโรคความผิดปกติของการใช้สารเสพติด (Substance use disorder; SUD) ทำานายการเกิด SUD ชนิดอื่น เพิม่ขึน้ การเปลีย่นไปสูภ่าวะตดิกญัชา (หรอืโคเคน) เกดิขึน้เรว็กว่าการเปลีย่นไปสูภ่าวะการติดนโิคตนิหรอืแอลกอฮัอล์ (Lopez-Quintero et al., 2011) รูป 2.1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการใช้ยา ที่มา: UNODC, 2015, World Drug Report 2.1.5 ผลกระทบต่อสีุ่ขภาพระยะสี่ั�นจากการใช้กัญชา ผลกระทบระยะสั้นจากการใช้กัญชา คือ ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นไม่นานหลังจากใช้เพียงครั้งเดียว ผลกระทบระยะ สั้นเหล่านี้ขึ้นอยู่กับปริมาณที่ได้รับ วิธีการใช้ ประสบการณ์ของผู้ใช้ การใช้ยาเสพติดหลายชนิดพร้อมกัน และ “บริบท” เช่น ความคาดหวังของผู้ใช้ ทัศนคติต่อผลกระทบของกัญชา สภาวะอารมณ์ และสภาพแวดล้อมทาง สังคมที่ใช้ (Fehr & Kalant, 1983) เมื่อพิจารณาผลกระทบระยะสั้น การใช้กัญชามาเกิดขึ้นก่อนมีอาการ โดยที่การใช้กัญชาและอาการเกิดขึ้นใกล้ชิด กันในเวลาต่อมา ภายใต้กรอบจริยธรรมการวิจัย ผลกระทบเหล่านี้สามารถทำาให้เกิดขึ้นได้โดยการใช้กัญชาใน สภาวะควบคุม เช่น การศึกษาผลกระทบของการใช้กัญชาต่อประสิทธิภาพการรับรู้และทักษะการขับขี่ เงื่อนไข เหล่านี้สามารถนำามาใช้ศึกษาผลกระทบต่ออารมณ์มีความสุขและผ่อนคลายในระยะสั้นที่ผู้ใช้กัญชาต้องการ และ ผลกระทบที่ผิดปกติบางอย่าง (เช่น อาการวิตกกังวลที่พบในผู้ใช้บางราย) ผลกระทบต่อสุขภาพระยะสั้นที่ชัดเจนที่สุดของกัญชา คือ ความมึนเมาที่รบกวนระดับสติสัมปชัญญะ การรู้คิด การรับรู้ อารมณ์ พฤติกรรม รวมถึงหน้าที่และการตอบสนองทางจิตสรีรวิทยาอื่น ๆ ขนาดของผลกระทบเหล่านี ้ จะขึ้นอยู่กับปริมาณที่ใช้ วิธีการใช้ และทัศนคติของผู้ใช้ (Brands et al., 1998) ในรายงานนี้มีการประเมินหลกัฐาน ว่าผลกระทบที่ทำาให้มึนเมาในระยะสั้นของกัญชาอาจเป็นสาเหตุของ การบาดเจ็บ โรคจิต พฤติกรรมฆ่าตัวตาย และผลกระทบต่อสุขภาพร่างกาย เช่น โรคหลอดเลือดสมอง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ดูกล่อง 2.1) 2.1.6 ผลกระทบต่อสีุ่ขภาพในระยะยาวจากการใช้กัญชา ผลกระทบต่อสุขภาพในระยะยาว คือ ผลกระทบที่เกิดจากการใช้กัญชาเป็นประจำา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้ทุกวัน เป็นเวลาหลายเดือน หลายปี หรือหลายทศวรรษ ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มใช้กัญชาเป็นประจำาจนเกิดผลกระทบต่อ สุขภาพในระยะยาวอาจแตกต่างกันไป ตั้งแต่หลายปีถึงหลายทศวรรษ รายงานนีป้ระเมินหลกัฐานต่าง ๆ ว่าการใช้กัญชาในระยะยาวเป็นสาเหตขุองปัญหาสขุภาพต่อไปน้ีหรอืไม่: การเสพตดิ สตปัิญญาบกพร่อง ความผิดปกตทิางจติ (โรคจติ โรคซมึเศร้า โรควติกกังวล และพฤตกิรรมฆ่าตวัตาย) และผลกระทบ ต่อสุขภาพ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular disease; CVD) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง มะเร็งทางเดิน หายใจและอื่น ๆ ข้อมูลเพิ่มเติมสามารถอ่านเพิ่มเติมได้ในบทที่ 6 และ 7 ของรายงานนี้ 2.1.7 แนวทางการอนุมานเชิงสี่าเหตุ รายงานฉบับนี้มีแนวทางการพิจารณาหลักฐานเกี่ยวกับผลเสียต่อสุขภาพจากการใช้กัญชา ตามเกณฑ์ที่กำาหนด โดย Hall & Pacula, 2010 ผลงานที่สำาคัญของฮัิลล์ (1965) หัวข้อ The environment and disease: associ- ation or causation? ซึ่งต้องได้รับการยอมรับแต่ละข้อ ดังต่อไปนี้ 2. รายละเอยีดสารกญัชาและผลกระทบตอ่สขุภาพ 9 10 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ข้อแรก ต้องมีหลักฐานความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับผลลัพธ์ด้านสุขภาพ หลักฐานนี้อาจมาจากการศึกษา ในสัตว์ การศึกษาในห้องปฏิิบัติการของมนุษย์ การศึกษากรณีควบคุม และการศึกษาทางระบาดวิทยาระยะยาวไป ข้างหน้า เมื่อความสอดคล้องของหลักฐานของความสัมพันธ์เพิ่มขึ้นในการศึกษาวิจัยประเภทต่าง ๆ ทำาให้มั่นใจได้ ว่าความสัมพันธ์เชิงสาเหตุมากขึ้นเช่นกัน ข้อสอง หลักฐานที่ทำาให้สาเหตุย้อนกลับเป็นคำาอธิบายที่ไม่น่าเชื่อของความสัมพันธ์ จึงจำาเป็นต้องตัดความเป็น ไปได้ที่การใช้กัญชาเป็นผลมาจากปัญหาด้านสุขภาพมากกว่าสาเหตุของปัญหา กรณดีงักล่าว เช่น ผูท้ีม่ภีาวะซมึเศร้า ทางคลินิกมีแนวโน้มที่จะใช้กัญชาเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาด้วยตนเองมากกว่าผู้ที่ไม่ซึมเศร้า ข้อสงสัยดังกล่าว สามารถแก้ไขได้โดยหลักฐานจากการทดลอง (เมื่อเป็นที่ยอมรับทางจริยธรรม) และจากการศึกษาในอนาคต (เมื่อ การทดลองไม่เป็นที่ยอมรับทางจริยธรรม) การศึกษาทั้งสองประเภทสามารถแสดงให้เห็นว่ามีการใช้กัญชาก่อนที่ ผลลัพธ์ด้านสุขภาพจะเกิดขึ้นหรือไม่ กล่อง 2.1 อาการพิิษกัญชาเฉีียบพิลัน คำาจำำากัดความ ICD–10 (WHO, 1993). F12.0 อาการเฉียบพลันจากการใช้สารแคนนาบินอยด์ ก. เกณฑ์ทั่วไปสำาหรับอาการพิษเฉียบพลัน (F1x.0) ต้องเป็นไปตามเกณฑ์ ข. ต้องมีพฤติกรรมผิดปกติหรือความผิดปกติในการรับรู้ ซึ่งรวมถึงอย่างน้อยหนึ่งอย่างต่อไปนี้: 1. ความรู้สึกเคลิบเคลิ้มหรือขาดการยับยั้งชั่งใจ 2. ความวิตกกังวลหรือกระสับกระส่าย 3. ความสงสัยไม่ไว้ใจหรือความหวาดระแวง 4. การรับรู้เวลาที่ผิดปกติ (เช่น รู้สึกว่าเวลาผ่านไปช้ามาก หรือมีความคิดไหลเวียนอย่างรวดเร็ว) 5. การตัดสินใจบกพร่อง 6. ความสนใจบกพร่อง 7. การตอบสนองบกพร่อง 8. ภาพลวงตาทางการได้ยิน การมองเห็น หรือการสัมผัส 9. อาการประสาทหลอนโดยยังคงมีสติสัมปชัญญะอยู่ 10. การสูญเสียความเป็นตัวของตัวเอง 11. การสูญเสียความรู้สึกต่อสิ่งแวดล้อม 12. การรบกวนการทำางานของส่วนบุคคล ค. ต้องมีอาการอย่างน้อยหนึ่งในข้อดังต่อไปนี้: 1. ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น 2. ปากแห้ง 3. ตาแดง 4. หัวใจเต้นเร็ว คำาจำำากัดความ DSM-5 (APA, 2013) อาการมนึเมาจากกญัชา ซึง่เป็นความผดิปกตท่ีิเก่ียวข้องกับกญัชา รหัส 292.89 ถกูกำาหนดโดย DSM-5 ดงัต่อไปนี:้ • ใช้กญัชาเมือ่ไม่นานท่ีผ่านมานี้ • การเปลีย่นแปลงทางพฤติกรรมหรอืการเปล่ียนแปลงด้านอารมณ์ (เช่น ความบกพร่องทางการเคลือ่นไหว, ความรูสึ้กเคลบิเคล้ิม, ความวิตกกงัวล, ความรูสึ้กเวลาผ่านไปช้าลง, การตัดสนิใจทีบ่กพร่อง, การแยกตัว ออกสังคม) ซึง่เกดิขึน้ระหว่างหรือหลังจากการใช้กัญชาไม่นาน มอีาการอย่างน้อย 2 อย่างต่อไปนี ้ซ่ึงเกิดขึน้ภายใน 2 ชัว่โมงหลังจากการใช้กญัชา: • ตาแดง • ความอยากอาหารมากขึน้ • ปากแห้ง • หวัใจเต้นเรว็ อาการเหล่านีไ้ม่ใช่ผลจากภาวะทางการแพทย์ทัว่ไป และไม่สามารถอธบิายได้ว่าเป็นความผิดปกตทิางจติอืน่ ๆ 2. รายละเอยีดสารกญัชาและผลกระทบตอ่สขุภาพ 11 12 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ข้อสามเป็นประเดน็ยากทีส่ดุ หลักฐานทีแ่สดงถงึความสมัพนัธ์เชงิสาเหตนุัน้ จะต้องไม่สามารถอธิบายได้จากตวัแปรอ่ืน ๆ ทีไ่ม่ได้วดัหรอืไม่ได้ควบคุม ซึง่อาจเพิม่ความน่าจะเป็นทีท่ัง้ทำาให้ใช้กญัชาและเกดิปัญหาสขุภาพ โดยปัญหาสขุภาพ น้ันอาจถกูอนุมานไปว่าเกดิเพราะกัญชาเป็นสาเหต ุ ความท้าทายดังกล่าวเกดิข้ึนเนือ่งจาก คนทีใ่ช้กญัชา โดยเฉพาะ อย่างยิ่งคนที่ใช้ประจำา แตกต่างจากคนที่ไม่ใช้กัญชาในหลาย ๆ ด้าน และความต่างเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงทำาให้ผู้ใช้ กญัชาประสบปัญหาด้านสขุภาพและสงัคมโดยไม่เกีย่วกับการใช้กญัชา ตวัอย่างเช่น ผูใ้ช้กัญชามีแนวโน้มท่ีจะใช้แอลกอฮัอล์ ยาสูบ และยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ มากกว่าผู้ที่ไม่ใช้กัญชา (Kandel, 1993) พวกเขายังแตกต่างจากผู้ไม่ใช ้ ในแง่ ชอบความเสี่ยง ความหุนหันพลันแล่น ความสามารถทางปัญญา และปัจจัยอื่น ๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ ด้านสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ เช่น อุบัติเหตุ การใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น หรือผลการเรียนไม่ดี (Fergusson, Boden & Horwood, 2015) ความแตกต่างเหล่านี้อาจทำาให้ยากที่จะแน่ใจว่าผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดขึ้นบ่อยขึ้นในผู้ใช้กัญชาเป็นประจำานั้นเกิดจากการใช้กัญชาหรือไม่ (Hall, 2015) วิธีการทั่วไปในการจัดการกับความท้าทายเชิงอนุมานเหล่านี้ คือ การวิเคราะห์ทางสถิติของข้อมูลจากการศึกษาไป ข้างหน้า เพื่อควบคุมตัวแปรรบกวน เช่น การใช้ยาอื่น ๆ และลักษณะส่วนบุคคลที่ผู้ใช้กัญชาแตกต่างจากผู้ที่ไม่ใช ่ ผู้ใช้ (Hall, 2015) วิธีการดังกล่าวมีข้อจำากัดที่สำาคัญ คือ ไม่ใช่ทุกการศึกษาที่วัดปัจจัยรบกวนที่เป็นไปได้ทั้งหมด และเมื่อทำาเช่นนั้นตัวแปรเหล่านี้จะถูกวัดด้วยความคลาดเคลื่อน ทำาให้การวิเคราะห์ไม่สามารถควบคุมผลจาก ตวัแปรเหล่านี้ได้อย่างเต็มที่ นอกจากนี้ยังอาจมีปัจจัยที่ไม่ได้วัดซึ่งเราไม่ทราบและไม่ได้วัดในการศึกษาเหล่านี้ด้วย (Costello & Angold, 2011; Richmond et al., 2014) การสุม่ Mendelian ได้รบัการเสนอให้เป็นแนวทางในการจดัการข้อจำากดัของการศกึษาทางระบาดวทิยาเชงิสงัเกต (Davy Smith, 2011) วิธีนี้ใช้ข้อมูลจีโนไทป์เพื่อประมาณการออกแบบการทดลองแบบสุ่มเพื่อประเมินผลกระทบ จากการใช้กัญชา (Richmond et al., 2014) แนวทางนี้ไม่ได้ใช้กับการศึกษาผลกระทบต่อสุขภาพของกัญชา เนื่องจากการศึกษาทางพันธุกรรมยังไม่พบจีโนไทป์ที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาโดยตรงเพียงอย่างเดียวแต่ไม่ เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ต้องการศึกษา (Kendler et al., 2012) ข้อสี ่สำาหรบัการอนมุานเชงิสาเหต ุคอื หลักฐานว่าความสมัพันธ์เชงิสาเหตรุะหว่างการใช้กญัชากบัผลลพัธ์ด้านสขุภาพ นั้นเป็นไปได้ทางชีวภาพ (Hall &; Pacula, 2010) สิ่งนี้อาจมาจากการทดลองในสัตว์หรือมนุษย์ที่ศึกษาเกี่ยวกับ ผลกระทบทางชีวภาพของการใช้กัญชาต่อการทำางานของสมองและร่างกาย และจากความเข้าใจโดยละเอียดเกี่ยว กับระบบประสาทของระบบ cannabinoid และพยาธิสรีรวิทยาของผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่เป็นปัญหา ปัจจัยอื่น ๆ ทีอ่าจสนับสนนุการตีความเชงิสาเหตุ ได้แก่ ระดับของความสมัพนัธ์ ความสัมพันธ์แบบ dose-response relationship ความจำาเพาะของความสัมพันธ์ และผลลัพธ์ย้อนกลับหลังจากกำาจัดยาในร่างกาย 3. ระบาดวิทยาของการใช้กัญชาความผิดปกติและการรักษา 3.1 เรารู้อะไรบ้าง? 3.1.1 ความชุกของการใช้กัญชา 3.1.1.1 ข้อมูลทั�วโลกและระดับภููมิภูาค กัญชาเป็นยาเสพติดที่ผิดกฎหมายที่ใช้กันมากที่สุดทั่วโลก (UNODC, 2015; WHO, 2010) รายงานยาเสพติดโลก ปี 2015 ของ UNODC แสดงอัตราความชุกสูงสุดใน แอฟริกาตะวันตก อเมริกาเหนือ และโอเชียเนีย (ดูรูปที่ 3.1) การศึกษาภาระโรคทั่วโลกแสดงให้เห็นถึงอัตราการใช้มาตรฐานตามอายุสูงสุดในออสตราเลเซียและอเมริกาเหนือ แต่สัดส่วนที่สำาคัญของผู้ที่ใช้กัญชาอาศัยอยู่ในเอเชียใต้และเอเชียตะวันออกตามด้วยอเมริกาเหนือ ในอดีตการใช้ และการเพาะปลูกกัญชาเป็นที่แพร่หลายในแอฟริกา ยุโรปกลาง เอเชียใต้ และจีนตั้งแต่สมัยก่อนประวัติศาสตร์ รูปที่ 3.1 ความชุกของการใช้กัญชารายปีสำาหรับประชากรอายุ 15-64 ปี แหล่งข้อมูล: World Drug Report 2015 สำานักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ ปัจจุบันความชุกของการใช้กัญชาที่บันทึกไว้ในแต่ละภูมิภาคขององค์การอนามัยโลกยังคงแตกต่างกัน ส่วนหนึ่ง สะท้อนให้เห็นถึงความยากลำาบากในการรวบรวมข้อมูลเปรียบเทียบการใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย บางประเทศ ไม่ได้ทำาการสำารวจการใช้ยาเสพตดิ บางประเทศทำาการสำารวจเป็นประจำาทกุปี และบางประเทศดำาเนนิการไม่บ่อยนกั นอกจากนีก้ารสำารวจเหล่านั้นยังมีความแตกต่างกันระหว่างประเทศในการประเมินความถี่ในการใช้งาน กลุ่มอายุ ถูกแบ่งแตกต่างกัน หรือบริบทในการสำารวจวัยรุ่นและคนหนุ่มสาวแตกต่างกัน (เช่น โรงเรียนกับบ้าน) อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลค่อนข้างดีเกี่ยวกับความชุกในบางส่วนของโลก ตัวอย่างเช่น ในภูมิภาคยุโรปของ WHO มีคน หนุ่มสาวชาวยุโรปประมาณ 14.6 ล้านคน (อายุ 15–34 ปี) หรือคิดเป็นร้อยละ 11.7 ของกลุ่มอายุนี้ใช้กัญชาในปี ที่แล้ว โดย 8.8 ล้านคนในจำานวนนี้อายุ 15-24 ปี (ร้อยละ 15.2 ของกลุ่มอายุนี้) (EMCDDA, 2015a) ระดับการใช้ กัญชาตลอดอายุ พบการใช้กัญชาแตกต่างกันมากในแต่ละประเทศ ตั้งแต่ประมาณหนึ่งในสามของผู้ใหญ่ใน เดนมาร์ก ฝรั่งเศส และสหราชอาณาจักร ถึงร้อยละ 8 หรือน้อยกว่า 1 ใน 10 ในบัลแกเรีย โรมาเนีย และตุรกี การใช้งานปีที่แล้วในกลุ่มอายุนี้แตกต่างกันระหว่างร้อยละ 0.4 ถึงร้อยละ 22.1 สมุนไพรกัญชากำาลังเป็นที่นิยมมากขึ้นในหลายประเทศในสหภาพยุโรป ซึ่งเป็นแนวโน้มที่ขับเคลื่อนโดยการผลิต ในประเทศ ในสหรัฐอเมริการ้อยละของผู้ที่มีอายุ 12 ปีขึ้นไปซึ่งเป็นผู้ใช้ยาผิดกฎหมายในปัจจุบัน (ร้อยละ 8.4) เพิ่มขึ้นทุกปี ระหว่างปี 2002 ถึง 2013 (SAMHSA, 2014) ร้อยละที่สูงขึ้นในปี 2014 เมื่อเทียบกับปีก่อนหน้าดูเหมือนจะ 14 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ สะท้อนถึงแนวโน้มการใช้กัญชา การวัดความชุกของการใช้กัญชาเป็นเรื่องยาก แต่การวัดปริมาณกัญชาและความแรงของกัญชาที่ใช้เป็นเรื่องยาก กว่าจึงมักวัดจากการใช้ทุกวันหรือเกือบทุกวันแทน (Hall, 2015) ไม่มีการวัดมาตรฐานของปริมาณที่ใช้ และไม่ ทราบปริมาณ THC เฉลี่ยของกัญชาในประเทศและภูมิภาคส่วนใหญ่ การศึกษาทางระบาดวิทยาได้ใช้ “การใช้ กัญชาทุกวัน” หรือ “เกือบทุกวัน” เป็นตัวแทนโดยประมาณของการใช้อย่างหนัก ในประเทศที่มีรายได้สูง เช่น สหรัฐอเมริกา การใช้กัญชามักจะเริ่มในวัยรุ่นตอนกลางถึงวัยรุ่นตอนปลาย การใช้ กัญชาอย่างหนักที่สุดเกิดข้ึนในช่วงอายุยี่สิบตอนต้นและลดลงตลอดช่วงอายุยี่สิบตอนปลายถึงสามสิบตอนต้น ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ที่ใช้กัญชากลายเป็นผู้ใช้รายวันและอีกร้อยละ 20-30 ใช้ทุกสัปดาห์ 3.1.1.2 ตัวอย่างประเทศ ข้อมูลส่วนใหญ่เกี่ยวกับรูปแบบและผลกระทบด้านสุขภาพจากการใช้กัญชาได้รับการรวบรวมในประเทศที่มีรายได้ สูงในยุโรป อเมริกาเหนือ และโอเชียเนีย การศึกษาการใช้กัญชาอย่างเป็นระบบที่เก่าแก่ที่สุด คือ Indian Hemp Commission ในปี 1894 และคำาอธิบายที่เก่าแก่ที่สุดของโรคจิตที่เกิดจากกัญชาโดย Chopra (Chopra, Chopra & Chopra, 1942) ในการประชุมผู้เชี่ยวชาญของ WHO เกี่ยวกับกัญชาในสตอกโฮัล์มในเดือนเมษายน 2015 ผู้ เชี่ยวชาญหลายคนได้นำาเสนอข้อมูลความชุกระดับชาติและระดับภูมิภาค ตัวอย่างต่อไปนี้มาจากประเทศที่มีข้อมูล เกี่ยวกับความชุกและรูปแบบการใช้กัญชาที่นำาเสนอในการประชุมที่สตอกโฮัล์ม บราซิล ความชุกของการใช้กัญชาในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาในบราซิล คือร้อยละ 2.5 ในประชากรผู้ใหญ่และร้อยละ 3.5 ในประชากรวัยรุ่น ซึ่งเป็นอัตราที่ใกล้เคียงกับในประเทศละตินอเมริกาอื่น ๆ (UNIAD/INPAD, 2012) การใช้ตลอด ชีวิต คือร้อยละ 4.3 ในวัยรุ่นและร้อยละ 6.8 ในผู้ใหญ่ (UNIAD/INPAD, 2012) การสำารวจโรงเรียนระดับชาติ พบว่าร้อยละ 7.3 ของนักเรียนรายงานว่ามีการใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต (Horta et al., 2014) อัตราการใช้กัญชาสูงสุดอยู่ในชายโสดอายุน้อย ผู้ใหญ่ที่ว่างงาน ผู้ใหญ่ที่มีรายได้สูง และคนที่อาศัยอยู่ใน เมืองใหญ่ (Jungerman et al., 2009) ชิลีและประเทศเพิื�อนบ้าน ชิลีมีอัตราการใช้กัญชาสูงที่สุดแห่งหนึ่งในละตินอเมริกา จากเดิมความชุกของชิลีเคยตำ่ากว่าของอุรุกวัยและไม่เคย เกินร้อยละ 6 ของประชากรทั่วไปที่รายงานการใช้กัญชาปีที่ผ่านมา จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ การใช้กัญชาในปี ที่ผ่านมาในประชากรท่ัวไปเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 11.3 (SENDA, 2015) ตั้งแต่ปี 2011 ความชุกของการใช้กัญชา เพิ่มขึ้นอย่างมากในชิลี โดยร้อยละ 30.6 ของนักเรียนจากการสำารวจโรงเรียนรายงานการใช้กัญชาในปีที่ผ่านมา (Castillo-Carniglia 2014, SENDA, 2014) แนวโน้มที่คล้ายกันเกิดขึ้นในอุรุกวัย ซึ่งการใช้กัญชาในประชากร ทั่วไปเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 1.4 เป็นร้อยละ 8.3 ในช่วง 10 ปี ตรงกันข้ามกับประเทศเปรู มีความชุกของการใช้กัญชา ในปีที่ผ่านมาตำ่าที่สุดในภูมิภาค คือ ประมาณร้อยละ 1 (CICAD/OEA, 2015) 3. ระบาดวทิยาของการใชก้ญัชาความผ ดิปกตแิละการรกัษา 15 ชิลีและประเทศอื่น ๆ ในละตินอเมริกา กัญชารูปแบบสมุนไพรถูกนำามาใช้มากสุด แต่หนึ่งในสามของกัญชาใน ตลาดประเทศชิลี คือ “กัญชาอัด” ที่ทำามาจากใบกัญชาตากแห้ง แล้วอัดด้วยส่วนประกอบที่ไม่ปรากฏิชื่อต่าง ๆ เช่น กาว นำ้าผึ้ง และยาสูบ กัญชาอัดแท่งนี้ส่วนใหญ่มาจากประเทศปารากวัย (SENDA, 2013) เคนยา กัญชาถูกเรียกในเคนยาว่า bhang และเตรียมจากใบและลำาต้นของพืชกัญชา โดยทั่วไปจะสูบควันในรูปแบบผง หรือบริโภคเป็นเครื่องดื่ม กัญชาเติบโตได้ง่ายในพื้นที่ภูเขาเคนยาและหาได้ง่าย (NACADA, 2007) การประเมิน อย่างรวดเร็วของ NACADA เกี่ยวกับการใช้สารเสพติดในเคนยา (2012) พบว่า bhang ใช้บ่อยในหมู่ชาวเมือง ผู้ว่างงาน และผู้ชาย การใช้ลดลงตั้งแต่ปี 2550 ในประชากรทั่วไป (ร้อยละ 6.5 เคยใช้ในปี 2007 ลดลงเหลือ ร้อยละ 5.4 ที่เคยใช้ในปี 2012) แต่เพิ่มขึ้นในกลุ่มอายุ 10-14 ปี (จากร้อยละ 0.3 ในปี 2007 เป็นร้อยละ 1.1 ในปี 2012) แม้ว่าเยาวชนและผู้ใหญ่ในเมืองมีแนวโน้มที่จะใช้ bhang มากกว่า แต่การใช้งานในชนบทก็เพิ่มขึ้น (NACADA, 2012) ในกลุ่มอายุ 15-24 ปี ร้อยละ 1.5 ของบุคคลกำาลังใช้ bhang การใช้กัญชาในเคนยาพบได้บ่อย ที่สุดในเด็กอายุ 18-25 ปี และลดลงอย่างมากในช่วงอายุสามสิบกลาง ๆ (NACADA, 2012) โมร็อกโก การสำารวจครัวเรือนท่ีดำาเนินการในโมร็อกโกในปี 2004-2005 พบว่าความชุกของการใช้กัญชาในเดือนท่ีผ่านมาอยู่ท่ี ร้อยละ 4 (Kadri et al., 2010) ในปี 2013 ผลการสำารวจ MEDSPAD (โครงการสำารวจเกี่ยวกับแอลกอฮัอล์และ ยาเสพติดอื่น ๆ ในโรงเรียนเมดิเตอร์เรเนียน) แสดงให้เห็นว่า ในนักเรียนมัธยมอายุ 15-17 ปี พบการใช้กัญชา ตลอดชีวิต เท่ากับร้อยละ 9.5 ในเด็กผู้ชาย และร้อยละ 2.1 ในเด็กผู้หญิง และการใช้เดือนท่ีผ่านมา เท่ากับ ร้อยละ 5.8 ในเด็กผู้ชาย และร้อยละ 0.6 ในเด็กผู้หญิง การใช้กัญชาเพิ่มขึ้นตามอายุและสูงขึ้นในเพศชายมากกว่าเพศหญิง อย่างต่อเนื่อง อายุเฉลี่ยของการเริ่มใช้กัญชาในกลุ่มตัวอย่าง จากการศึกษาของ MEDSPAD ปี 2013 คือ 14.9 ปี (El Omari & Toufiq, 2015) แอฟริกาใต้ การสำารวจพฤติกรรมเส่ียงของเยาวชนแห่งชาติ พบว่าร้อยละ 12.8 ของนักเรียนแอฟริกาใต้เกรด 8-10 (อายุ 13-15 ปี) เคยใช้กัญชา และร้อยละ 9.2 ใช้กัญชาในเดือนท่ีผ่านมา (Bhana, 2015) การศึกษาในนักเรียนเกรด 8-10 ในเวสเทิร์นเคป ในแอฟริกาใต้ พบว่า การใช้ตลอดชีวิตเท่ากับร้อยละ 23.6 การศึกษาความเครียดและสุขภาพในครัวเรือนของ แอฟริกาใต้ (SASH) ซึ่งสำารวจผู้ใหญ่กว่า 4,000 คนที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป พบว่าการใช้ตลอดชีวิตเท่ากับร้อยละ 8.4 ในการศึกษาท้ังหมดท่ีสรุปโดย Bhana (2015) พบว่า เพศชายมีแนวโน้มท่ีจะใช้กัญชามากกว่าเพศหญิง และชาวเมือง มีแนวโน้มที่จะใช้มากกว่าชาวชนบท 16 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 3.1.2 ความชุกของความผิดปกติของการใช้กัญชา การใช้กัญชาที่เป็นอันตรายและการติดกัญชาเป็นความผิดปกติของการใช้ยาเสพติดที่พบบ่อยที่สุดจากการสำารวจ ทางระบาดวิทยาในออสเตรเลีย แคนาดา และสหรัฐอเมริกา ความผิดปกติของการใช้กัญชาคาดว่าจะส่งผลกระทบ ต่อผู้ใหญ่ ร้อยละ 1-2 ในปีที่ผ่านมา และร้อยละ 4-8 ของผู้ใหญ่ตลอดช่วงชีวิตที่ผ่านมา (Hall & Pacula, 2010; Anthony, 2006) ความเสี่ยงของการเสพติดในหมู่ผู้ที่เคยใช้กัญชาอยู่ที่ประมาณร้อยละ 9 ในสหรัฐอเมริกาในช่วง ต้นทศวรรษ 1990 (Anthony, 2006) เทียบกับร้อยละ 32 สำาหรับนิโคติน ร้อยละ 23 สำาหรับเฮัโรอีน ร้อยละ 17 สำาหรับโคเคน ร้อยละ 15 สำาหรับแอลกอฮัอล์ และ ร้อยละ 11 สำาหรับสารกระตุ้นประสาท เช่น ยาบ้าหรือไอซ์ (Anthony, Warner & Kessler, 1994) คนติดกัญชาทั่วโลกมีประมาณ 13.1 ล้านคน (Degenhardt et al., 2013) ความชุกของการติดกัญชาทั่วโลกใน ประชากรทั่วไปตำ่ากว่าครึ่งเปอร์เซ็นต์ แต่มีความหลากหลายอย่างมาก โดยมีความชุกสูงขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูง ซึ่งการศึกษาล่าสุดบางชิ้นพบว่ามีอัตราที่สูงถึงร้อยละ 1-2 (NIH, 2015) การศึกษาภาระโรคทั่วโลก (Degenhardt et al., 2013) พบว่า เพศชายมีอัตราความชุกของการติดกัญชาสูงกว่า (ร้อยละ 0.23 [0.20−0.27]) เพศหญิง (ร้อยละ 0.14 [0.12−0.16]) ความชุกสูงสุดในกลุ่มอายุ 20-24 ปีที่ระหว่าง ร้อยละ 0.4 ถงึ 3.4 ในเพศชาย และระหว่างร้อยละ 0.2 ถงึ 1.9 ในเพศหญงิในทกุภมูภิาค หลังจากนัน้ลดลงเร่ือย ๆ ตามอายุ มีข้อบ่งชี้บางประการว่าความชุกของการติดกัญชาเพิ่มขึ้นทั่วโลกระหว่างปี 2001 ถึง 2010 (Degen- hardt et al., 2013) สหรัฐอเมริกาเป็นหนึ่งในไม่กี่ประเทศท่ีรวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับความชุกของความผิดปกติของการ ใช้กญัชาในลกัษณะทีส่อดคล้องกนัเมือ่เวลาผ่านไป ความชกุของความผดิปกตขิองการใช้กญัชาเพ่ิมข้ึนในสหรัฐอเมริกา ระหว่างปี 1991−1992 และ 2001−2002 (Compton et al., 2004) ในขณะที่ความชุกของการใช้กัญชาคงที่มา เรื่อย ๆ ต่อมาความชุกของการใช้กัญชาเพิ่มขึ้นกว่าสองเท่าระหว่างปี 2001-2002 และ 2012-2013 แสดงให้เห็น ว่าความชุกของความผิดปกติของการใช้กัญชาเพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงเวลานั้น ความชุกของความผิดปกติของการ ใช้กัญชาตาม DSM-IV ในปีที่ผ่านมา คือ ร้อยละ 1.5 (SE, 0.08) ในปี 2001−2002 และร้อยละ 2.9 (SE, 0.13) ในปี 2012−2013 (P < .05) แม้ว่าไม่ใช่ผู้ใช้กัญชาทุกคนจะประสบปัญหา แต่ผู้ใช้กัญชาเกือบ 3 ใน 10 คน แสดง ความผิดปกติของการใช้กัญชาในปี 2012-2013 เนื่องจากความเสี่ยงต่อความผิดปกติของการใช้กัญชาไม่ได้เพิ่มขึ้น ในหมู่ผู้ใช้ การเพิ่มขึ้นของความชุกของความผิดปกติของการใช้กัญชาเกิดจากการเพิ่มขึ้นของความชุกของผู้ใช้ใน ประชากรผูใ้หญ่ของสหรฐัอเมรกิา การเพิม่ขึน้ของความชกุของความผดิปกตขิองการใช้กญัชาระหว่างปี 2001−2002 และ 2012−2013 ก็มีนัยสำาคัญทางสถิติเช่นกัน (P<.05) ในกลุ่มย่อยทางประชากรศาสตร์ (Hasin et al., 2015) การประมาณการแบบรวมชี้ให้เห็นว่าอัตราการหายจากการติดกัญชา คือ ร้อยละ 17 ((Calabria et al., 2010) 16 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 3. ระบาดวทิยาของการใชก้ญัชาความผ ดิปกตแิละการรกัษา 17 18 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 3.1.3 แนวโน้มการรักษา จากข้อมูลของ WHO พบว่าร้อยละ 16 ของประเทศที่รวมอยู่ในการสำารวจ ATLAS ล่าสุด (Atlas 2015) รายงาน ว่าการใช้กัญชาเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเข้ารับการบำาบัดสารเสพติด โดยกัญชาเป็นสาเหตุอันดับสองรอง จากแอลกอฮัอล์ในการเข้าสู่การบำาบัดรักษา จำานวนผู้ที่ต้องการรักษาโรคความผิดปกติของการใช้กัญชาและโรคอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เพิ่มขึ้นตั้งแต่ทศวรรษ 1990 ในหลายประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศกำาลังพัฒนาบางแห่ง ปัจจุบันกัญชาเป็นยาเสพติดในสัดส่วนที่สำาคัญที่ น่ากังวลสำาหรับการรักษาในภูมิภาค UNODC ของแอฟริกา โอเชียเนีย สหรัฐอเมริกา และสหภาพยุโรป (UNODC, 2015) จำานวนผูใ้ช้กญัชาทีข่อความช่วยเหลอืเพิม่ขึน้ในช่วงสองทศวรรษทีผ่่านมาในออสเตรเลยี ยโุรป และสหรฐัอเมริกา (EMCDDA, 2015a; Roxburgh et al., 2010; WHO, 2010) การใช้กัญชาอย่างแพร่หลายทั่วสหภาพยุโรปและการใช้ยาเสพติดที่เพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาสะท้อนให้เห็น จากจำานวนผู้ใช้กัญชาจำานวนมากที่ต้องการการรักษาในยุโรป (รูปที่ 3.2) ในปี 2012 ผู้ที่ลงทะเบียน 110,000 คน เพื่อเข้ารับการบำาบัดยาเสพติดในสหภาพยุโรป รายงานว่า กัญชาเป็นสาเหตุที่ทำาให้ต้องการเข้ารับการรักษา กัญชา เป็นสาเหตุหลักที่มีการรายงานมากที่สุดเป็นอันดับสองในการรักษาทั้งผู้ป่วยใน (ร้อยละ 18 ของผู้ป่วย) และผู้ป่วย นอก (ร้อยละ 26 ของผู้ป่วย) (EMCDDA, 2015b) ตัวอย่างเช่น ในปี 2011 กัญชาเป็นปัญหายาเสพติดหลักคิดเป็น ร้อยละ 48 ของผู้เข้ารับการบำาบัดยาเสพติดทั้งหมด และร้อยละ 58 ของผู้เข้ารับการบำาบัดใหม่ในเนเธอร์แลนด์ (EMCDDA, 2014) แต่ยังไม่ชัดเจนว่าการเข้ารับการรักษาที่เพิ่มขึ้นอาจเชื่อมโยงกับการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาที่มี THC สูงเพียงใด เช่น เนเธอร์แลนด์และสหรัฐอเมริกา (Hall, 2015) รูปที่ 3.2 ผู้ป่วยใหม่ที่เข้าสู่การรักษาโดยยาปฐมภูมิ พ.ศ. 2549−2556 แหล่งข้อมูล: World Drug Report 2015 สำานักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ แผนกฉุกเฉินรายงานว่าตัง้แต่ปี 2004 ถงึ 2011 การใช้กัญชาเพยีงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกบัยาอ่ืน ๆ มส่ีวนอย่างมาก ต่อการรกัษาทีเ่พิม่ขึน้ กญัชาคดิเป็นร้อยละ 36 ของการใช้ยาเสพตดิผิดกฎหมายท้ังหมดในสหรฐัอเมรกิา และร้อยละ 31 ในแผนกฉุกเฉินของประเทศสวิตเซอร์แลนด์ (SAMHSA, 2011; Liakoni et al., 2015) ในกลุ่มศูนย์เฝ้าระวัง 16 แห่งทั่วยุโรปที่รายงานการความเป็นพิษเฉียบพลันในแผนกฉุกเฉิน กัญชาอยู่ในอันดับที่สามในบรรดายาเสพติด รองจากเฮัโรอีนและโคเคน (Dines et al., 2015b) มีรายงานด้วยว่าผู้ป่วยที่ใช้กัญชามีจำานวนเล็กน้อย แต่เพิ่ม ภาระให้กับบริการฉุกเฉินในออสเตรเลีย (Kaar et al., 2015) การศึกษาจากสหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรปพบว่า อาการทางร่างกายเฉียบพลันที่เกิดจากกัญชา ความวิตกกังวล รวมถึงอาการทางจิตเป็นสาเหตุหนึ่งที่ผู้ใช้ยาเสพติด ผิดกฎหมายเข้ารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล (Dines et al., 2015a; Liakoni et al., 2015; SAM- HSA, 2009; Davis et al., 2015) การรกัษาผูใ้ช้กญัชามแีนวโน้มเพ่ิมขึน้ในบางประเทศ เนือ่งจากการเข้าถงึและตวัเลอืกการรกัษาทีห่ลากหลายมากข้ึน รวมถึงผู้ให้บริการเองก็รับรู้ถึงความจำาเป็นในการแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา นอกจากนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างอายุของผู้ที่ต้องการการรักษาด้วยยา รูปที่ 3.3 และ 3.4 ซึ่งอ้างอิงข้อมูล จาก 26 ประเทศในยุโรปแสดงโครงสร้างอายุของผู้ที่เข้ารับการรักษาด้วยยาในปี 2006 และ 2013 รูปที่ 3.3 โครงสร้างอายุของผู้รับบริการที่เข้ารับการรักษาโดยยาปฐมภูมิ 2006 แหล่งข้อมูล: EMCDDA (2015a), European drug report 2015; และ EMCDDA (2015c), กระดานข่าวสถิติ ลิสบอน: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (available at http://www. emcdda.europa.eu/data/stats2015, ac- cessed 16 February 2016). 3. ระบาดวทิยาของการใชก้ญัชาความผ ดิปกตแิละการรกัษา 19 20 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ รูปที่ 3.4 โครงสร้างอายุของผู้รับบริการที่เข้ารับการรักษาโดยยาปฐมภูมิ 2013 แหล่งข้อมูล: EMCDDA (2015a), European drug report 2015; และ EMCDDA (2015c), กระดานข่าวสถิติ ลิสบอน: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (available at http://www. emcdda.europa.eu/data/stats2015, ac- cessed 16 February 2016). ผลเสียต่อสังคมและสุขภาพของผู้ติดกัญชาที่รับการรักษา ดูเหมือนจะรุนแรงน้อยกว่าคนที่ติดแอลกอฮัอล์หรือ opioids (Hall & Pacula, 2010; Degenhardt & Hall, 2012) อย่างไรก็ตาม อัตราการหายจากการติดกัญชาใน กลุ่มคนที่ต้องการการรักษานั้นคล้ายคลึงกับผู้ที่ได้รับการรักษาการติดสุรา (Florez-Salamanca et al., 2013) 3.1.4 พื�นที�ที�ต้องการการวิจัยเพิ�มเติม จำาเป็นต้องมข้ีอมูลทัว่โลกเกีย่วกับความถีข่องการใช้กญัชา (มากกว่าวันละคร้ัง ทกุวนั เกือบทุกวนั รายสัปดาห์ ฯลฯ) และความชุกของผลกระทบด้านสุขภาพและสังคม จำาเป็นต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณทั่วไปของ THC และ cannabinoids อื่น ๆ (เช่น cannabidiol หรือ CBD) ที่ผู้ใช้ได้รับผ่านวิธีการใช้งานที่แตกต่างกัน (สูบควัน สูบไอระเหย กิน) มีข้อมูลที่จำากัดเกี่ยวกับแนวโน้ม ความแรงของกัญชาเม่ือเวลาผ่านไปและผลกระทบต่อสุขภาพ (เช่น การรู้คิด โรคจิต อุบัติเหตุ แรงจูงใจ การรักษาที่แผนกฉุกเฉิน ความผิดปกติของการใช้กัญชา) การวิจัยทางระบาดวิทยาส่วนใหญ่เกี่ยวกับกัญชามุ่งเน้นไปที่ผู้สูบกัญชาในประเทศที่มีรายได้สูงไม่กี่ประเทศ จำาเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับการใช้กัญชาในประเทศที่มีรายได้ตำ่าและปานกลาง จำาเป็นต้องมีการประเมินทั่วโลกเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับการใช้ยาเสพติดอื่น ๆ กัญชาและยาสูบมักผสมกันและต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากการศึกษาที่ออกแบบมาอย่างดีเกี่ยวกับความชุก และผลกระทบต่อสุขภาพของ: • การสูบกัญชาเท่านั้น • วิธีการใช้กัญชาที่แตกต่างกัน • ความเสี่ยงต่อสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้กัญชาร่วมกับยาสูบ • THC และการเตรียมกญัชาอืน่ ๆ รวมถงึกญัชาอดัแท่งในส่วนต่าง ๆ ของโลก (เช่น ในประเทศละตินอเมรกิา และในช่วงเวลาที่ต่างกัน) การศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับความเส่ียงและปัจจัยป้องกันสำาหรับการใช้กัญชาได้ดำาเนินการในประเทศที่มี รายได้สูงจำานวนไม่มากนัก และมีความไม่แน่นอนบางประการว่าปัจจัยเสี่ยงเดียวกันนี้ใช้ได้กับประเทศที่มี รายได้ตำ่าและปานกลางหรือไม่ ข้อมูลทั่วโลกยังขาดแนวโน้มความชุกของการใช้กัญชาที่เป็นอันตรายและการติดกัญชา (ความผิดปกติของ การใช้กัญชา) 3. ระบาดวทิยาของการใชก้ญัชาความผ ดิปกตแิละการรกัษา 21 22 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 4. ประสาทชีววิทยา ของการใช้กัญชา 4.1 เรารู้อะไรบ้าง? 4.1.1 สี่ารออกฤทธิ์ต่อจิตประสี่าทและประสี่าทชีววิทยาของการใช้กัญชา Cannabis sativa, THC (Iversen, 2012) ออกฤทธิ์ที่ตัวรับเฉพาะเจาะจงในสมอง ตัวรับเหล่านี้ยังตอบสนองต่อ cannabinoids ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ (เรียกว่า endogenous cannabinoids หรือ endocannabinoids) เช่น anandamide (Iversen, 2012) endocannabinoids ควบคุมการทำางานของสารสื่อประสาทที่มีบทบาทในการ รู้คิด อารมณ์ และความจำาของมนุษย์และสัตว์ (Cascio &; Pertwee, 2012) THC ออกฤทธิ์ที่ตัวรับ cannabinoid สองชนิด คือ ตัวรับ cannabinoid 1 (CB1) และ cannabinoid 2 (CB2) ตัวรับ CB1 ส่วนใหญ่พบในสมอง บริเวณท่ีพบหนาแน่นมากสุด คือ สมองส่วนท่ีเก่ียวข้องกับความจำา (ฮิัปโปแคมปัส) การตอบสนองทางอารมณ์ (amygdala) การรู้คิด (cerebral cortex) แรงจูงใจ (the limbic forebrain) และการ ประสานงานของกล้ามเนื้อ (cerebellum) (Hu & Mackie, 2015; Iversen, 2012) ตัวรับ CB2 ส่วนใหญ่พบใน ร่างกายและมีบทบาทในการควบคุมระบบภูมิคุ้มกัน (Iversen, 2012) และมีหน้าที่อื่น ๆ อีกหลายอย่างรวมถึงทำา หน้าที่ในระบบทางเดินอาหาร ตับ หัวใจ กล้ามเนื้อ ผิวหนัง และอวัยวะสืบพันธุ์ (Madras, 2015) ตัวรับ CB1 มี บทบาทสำาคัญต่อฤทธ์ิทางจิตประสาทของกัญชา ยาท่ีขัดขวางการทำางานของตัวรับ CB1 จะปิดก้ันอาการดีด (high) จากกัญชาในมนุษย์ และหยุดสัตว์ให้หยุดการใช้กัญชาด้วยตนเอง (Huestis et al., 2001; Iversen, 2012) วงจรการให้รางวัล (reward pathway) ของโดปามีนในสมองมีทั้งตัวรับ CB1 และ CB2 การศึกษาในสัตว์และ มนุษย์บ่งชี้ว่าตัวรับเหล่านี้ตอบสนองต่อ THC โดยเพิ่มการปลดปล่อยโดปามีน ซึ่งสามารถอธิบายปรากฏิการณ์ อารมณ์ดีจากกัญชา แม้ว่า THC จากกัญชาปลดปล่อยโดปามีนน้อยกว่าโคเคนหรือเมทแอมเฟตามีน แต่การปล่อย โดปามีนเกิดขึ้นเร็วกว่า เนื่องจากส่วนใหญ่คนมักใช้กัญชาแบบสูบ (Volkow, 2015) THC สามารถตรวจพบได้ใน พลาสมาภายในไม่ก่ีวินาทีหลังจากสูบกัญชาและมีคร่ึงชีวิตสองช่ัวโมง ระดับ THC ในพลาสมาสูงสุดอยู่ท่ีประมาณ 100 μg/L หลังจากสูบกัญชา 10-15 มก. ในระยะเวลา 5-7 นาที THC ละลายได้ดีในไขมันและกระจายไปทั่วร่างกาย (Moffatt, Osselton & Widdop, 2004) โดปามีนมีส่วนในการควบคุมสมองส่วนการรู้คิด ความสนใจ อารมณ์ และแรงจูงใจ (Bloomfield et al., 2014) กัญชาเปลี่ยนแปลงการรับรู้เวลาและการประสานงาน โดยออกฤทธิ์ที่ตัวรับ cannabinoid ในปมประสาทฐาน สมองส่วนหน้าและสมองน้อยซ่ึงเป็นบริเวณสมองที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการเคลื่อนไหวและความจำากัญชา ยังส่งผลต่อการทำางานของจิตใจ รบกวนการเคลื่อนไหวและการประสานงาน การจัดการ ความคล่องแคล่ว ความ สง่างาม ความแข็งแกร่งและความเร็ว หลักฐานแสดงให้เห็นว่าการสูบกัญชาเมื่อไม่นานมานี้ หรือมีความเข้มข้นของ THC ในเลือด 25 ng / mL นั้นสัมพันธ์กับความบกพร่องในการขับขี่อย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูบกัญชาเป็น ครั้งคราว (Hartman &; Huestis, 2013) ผลกระทบของกัญชาต่อสมองน้อยอาจอธิบายความบกพร่องในการขับขี่ ที่เกิดจากกัญชา (Volkow et al., 2014a) ซึ่งอธิบายไว้โดยละเอียด ในหัวข้อ 5.1 การศึกษาในสัตว์และมนุษย์แสดง ให้เห็นว่าการทำางานของการรู้คิดและจิตบกพร่องโดยตรงหลังการใช้กัญชา (Iversen, 2012) และความบกพร่อง เหล่านี้สามารถคงอยู่เป็นเวลาหลายวันหลังการใช้ (Crean, Crane & Mason, 2011; Volkow et al., 2014a) 4.1.2 ประสี่าทชีววิทยาของการใช้กัญชาในระยะยาว การใช้กัญชาทุกวันเป็นเวลาหลายปีทำาให้ความจำาและการรู้คิดบกพร่องอย่างต่อเน่ืองโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเร่ิมใช้ กัญชาต้ังแต่วัยรุ่น (Meier et al., 2012; Volkow et al., 2014a) ประสาทชีววิทยาของระบบ cannabinoid บ่งช้ีว่า ผลกระทบเหล่าน้ีอาจเกิดข้ึนจากการใช้ THC เป็นเวลานาน ทำาให้ตัวรับ CB1 ลดลง (receptor downregulation) ใน บริเวณสมองที่เกี่ยวข้องกับความจำาและการรู้คิด (Iversen, 2012) การศึกษาทดลองชี้ให้เห็นว่าสัตว์ที่ได้รับ THC ช่วงวัยรุ่นอาจไวต่อผลกระทบของกัญชามากขึ้น (Schneider, 2012) การศึกษาภาพสมองด้วยวิธี SPECT เปรียบเทียบนักเรียนที่ใช้กัญชาระยะยาวเป็นประจำากับนักเรียนที่ไม่ได้ใช้ พบว่ากลุ่มที่ใช้กัญชามีประสิทธิภาพการรับรู้แย่ลงและการไหลเวียนลดลงอย่างมาก (Mena et al., 2013) การ เปลี่ยนแปลงเหล่านี้สามารถอธิบายผลสัมฤทธ์ิทางการเรียนท่ีต่ำากว่าและเกรดที่แย่กว่าของผู้ใช้กัญชาเร้ือรังได้บาง ส่วน (Volkow et al., 2014a) และจะกล่าวถึงในรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ 6.1.2 การศึกษาภาพถ่ายด้วยสนามแม่เหล็ก (MRI) พบความแตกต่างทางโครงสร้างระหว่างสมองของผู้ใหญ่ที่ใช้กัญชา เรื้อรังและสมองของกลุ่มควบคุมที่ไม่ใช้ การเปลี่ยนแปลงสามารถเห็นได้ทั้ง gray และ white matter ในสมอง ทั้งหมด (Batalla et al., 2013) และในการเชื่อมต่อ (Lopez-Larson, Rogowska & Yurgelun-Todd, 2015) โครงสร้างที่ผิดปกติพบได้ในสมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับการรู้คิดและมีตัวรับ CB1 หนาแน่น นอกจากนี้ยังพบว่าฮัิปโป แคมปัสมีขนาดลดลง (Ashtari et al., 2011; Cousijn et al., 2012; Matochik et al., 2005; Yücel et al., 24 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 2008) บางรายงานพบว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้คงอยู่หลังจากการเลิกสูบกัญชา (Ashtari et al., 2011) และ เก่ียวข้องกับความจำาบกพร่อง (Lorenzetti et al., 2015) การศึกษาภาพถ่ายสมองพบว่า amygdala, cerebellum และ frontal cortex มีขนาดลดลงในผู้ใช้กัญชาเรื้อรัง (Batalla et al., 2013; Yücel et al., 2008) การศึกษา ในประชากรขนาดใหญ่ (ผู้เข้าร่วม 1574 คน) ซึ่งวัดความหนาของเปลือกสมองโดย MRI พบความสัมพันธ์ระหว่าง การใช้กัญชาในวัยรุ่นตอนต้นและความหนาของเปลือกสมองที่ลดลงในผู้เข้าร่วมชายที่มีคะแนนความเสี่ยงจาก หลากหลายยีน (polygene) ท่ีสูง ผู้ใหญ่ท่ีสูบกัญชาต้ังแต่วัยรุ่นแสดงการเช่ือมต่อของเซลล์ประสาทท่ีลดลงในบริเวณ สมองส่วนหน้าที่รับผิดชอบเกี่ยวกับการคิดวางแผนตัดสินใจและการยับยั้งชั่งใจ และในเครือข่ายซับคอร์ติคอล (subcortical) ที่เกี่ยวข้องกับนิสัยและกิจวัตรประจำาวัน (Volkow et al., 2014a) สมองบริเวณพรีคิวเนียส (precuneous) ทำาหน้าที่รวบรวมข้อมูลจากสมองส่วนต่าง ๆ เช่น การรับรู้และความตื่นตัว ได้รับผลกระทบ โดยตรงหากใช้กัญชาบ่อยคร้ัง การใช้กัญชาในระยะยาวเป็นอันตรายต่อไวท์แมทเตอร์ (white matter) ของสมองที ่ กำาลังพัฒนา โดยมีหลักฐานของความเสียหายที่จุดเชื่อมต่อของแอกซอน (axon) ในสมองส่วนฮัิปโปแคมปัส (hip- pocampus) (ฟิมเบรีย (fimbria) ด้านขวา) สปลีเนียม (splenium) ของ คอร์ปัสคัลโลซัม (corpus callosum) และ คอมมิชชัวรัลไฟเบอร์ (commisural fibres) (ซึ่งเชื่อมต่อสมองสองซีก) ความเสียหายมากขึ้นเมื่อเริ่มใช้กัญชา เป็นประจำาตั้งแต่อายุน้อย (Volkow et al., 2014a) ฟิมเบรียเป็นส่วนหนึ่งของฮัิบโปแคมปัสที่เกี่ยวข้องกับการเรียนรู้และความจำา (Zalesky et al., 2012) การค้นพบ นี้สอดคล้องกับข้อสังเกตว่าความจำาบกพร่องพบได้บ่อยในผู้ใช้กัญชาที่เข้ารับการรักษา (Hall, 2015) ถึงแม้ว่าจะมี รายงานการฟื้นตัวของการเชื่อมต่อฮัิปโปแคมปัส (hippocampal connectivity) หลังจากเลิกสูบกัญชาระยะยาว (Yücel et al., 2016) นอกจากนี้ยังพบว่า รูปแบบการเชื่อมต่อของออร์บิโตฟรอนทัล (orbitofrontal) ผิดปกติ ในเครือข่ายสมาธิการทำางาน (attention/executive) การเคลื่อนไหว (motor) และ ระบบรางวัล (reward) ใน วัยรุ่นที่มีการใช้กัญชาอย่างหนัก ความผิดปกติเหล่านี้อาจทำาให้ความสามารถในการตัดสินใจบกพร่องและความ หุนหันพลันแล่นเพิ่มขึ้น (Lopez-Larson, Rogowska & Yurgelun-Todd, 2015) การใช้กัญชาเป็นระยะเวลา นานยังลดความสามารถของสมองในการสังเคราะห์หรือปล่อยโดปามีน (Bloomfield et al., 2014) ซึ่งอธิบายว่า ทำาไมผู้ใช้กัญชาจึงมีอารมณ์เชิงลบสูงกว่า (Volkow et al., 2014b) 4.1.3 ประสี่าทชีววิทยาของการได้รับกัญชาก่อนคลอด การใช้สารเสพติดหลายชนิดทำาให้ยากต่อการศึกษาผลกระทบของกัญชาต่อพัฒนาการของเด็ก เนื่องจากผลกระ ทบของสารอื่น ๆ ทั้งที่ผิดกฎหมายและถูกกฎหมาย อาจส่งผลต่อผลการศึกษา การศึกษาแบบหลายศูนย์ขนาด ใหญ่ที่สตรีมีครรภ์มากกว่า 10,000 คนเข้าร่วมพบว่า การใช้สารหลายชนิดเป็นเรื่องปกติในสตรีที่ใช้สารเสพติด โดยพบว่าร้อยละ 93 ของผู้หญิงทั้งหมดที่ใช้โคเคนหรือฝิ่นในระหว่างตั้งครรภ์ก็ใช้แอลกอฮัอล์ ยาสูบ และ/หรือ กัญชาเช่นกัน (Konijnenberg, 2015) อย่างไรก็ตาม การรวบรวมหลักฐานชี้ให้เห็นว่าการได้รับกัญชาก่อนคลอดอาจรบกวนการพัฒนาและเจริญเติบโต ของสมองตามปกติ เด็กที่ได้รับกัญชาตั้งแต่อยู่ในครรภ์มีความบกพร่องด้านสมาธิ การเรียนรู้และความจำา ความ หุนหันพลันแล่นและปัญหาพฤติกรรม และมีโอกาสสูงที่จะใช้กัญชาเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ (Sonon et al., 2015; No- 4. ประสาทชีววิทยาของการใช้กัญชา 25 land et al., 2005; Goldschmidt, Day & Richardson, 2000; Goldschmidt et al., 2004; Goldschmidt et al., 2008; Day, Leech & Goldschmidt, 2011) การศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่า การได้รับ THC ก่อนคลอดทำาให้ระบบรางวัลของสมองไวต่อผลกระทบของสาร อื่น ๆ มากขึ้น (DiNieri & Hurd, 2012) การวิจัยในมนุษย์ชี้ให้เห็นว่าการได้รับกัญชาตั้งแต่อยู่ในในครรภ์อาจ เปลี่ยนแปลงการทำางานของระบบโดปามีน บริเวณมีโซลิมบิก (mesolimbic) ในเด็ก (DiNieri et al., 2011) เด็ก ท่ีสัมผัสกับกัญชาก่อนคลอดยังมีอัตราความบกพร่องทางระบบประสาทและการรู้คิดเพ่ิมมากข้ึน (Tortoriello, 2014) ซึ่งอาจเก่ียวข้องกับการสร้างการเชื่อมต่อระหว่างแอกซอนของเซลล์ประสาทระหว่างการพัฒนาของทารกในครรภ์ (Volkow, 2014a) ผลกระทบด้านลบที่สำาคัญของการได้รับกัญชาก่อนคลอดอาจไม่ปรากฏิให้เห็นจนกว่าจะเติบโต ในภายหลัง ดังนั้น การติดตามเด็กที่ได้รับกัญชาเป็นเวลานานจนถึงวัยรุ่นเป็นเรื่องสำาคัญอย่างยิ่ง และการวิจัยใน มนุษย์ประเด็นนี้ยังมีจำากัด ตรงข้ามกับการวิจัยนิโคตินหรือแอลกอฮัอล์ 4.1.4 ประสี่าทชีววิทยาของการใช้กัญชาในระยะยาว หลักฐานจำานวนมากแสดงให้เห็นว่าการใช้กัญชาเป็นประจำาและปริมาณมากในช่วงวัยรุ่นมีความสัมพันธ์กับ ผลลัพธ์เชิงลบที่รุนแรงและต่อเนื่อง มากกว่าการใช้ในช่วงวัยผู้ใหญ่ ดังที่ได้กล่าวไว้ในหัวข้อ 3.1.2 ความเสี่ยงของ การเสพติดอยู่ที่ประมาณร้อยละ 16 ในผู้ที่เริ่มใช้กัญชาช่วงวัยรุ่น (Anthony, 2006) และร้อยละ 33−50 ในผู้ใช้ กัญชาทุกวัน (van der Pol et al., 2013) สมองของวัยรุ่นเสี่ยงต่อผลกระทบจากกัญชามากกว่าสมองของผู้ใหญ่ และการเริ่มใช้ปริมาณมากตั้งแต่อายุน้อย จะไปขัดขวางวิถีการพัฒนาสมองตามปกติ ผู้ใช้กัญชาวัยรุ่นจำานวนมากหรือเป็นประจำามักมีความบกพร่องทางสติ ปญัญาหลายประการ รวมถงึความบกพรอ่งในสมาธิ การเรยีนรูแ้ละความจำา และไมส่ามารถเปลีย่นความคดิหรือการ ตอบสนองได้ ความบกพร่องเหล่านี้มีความคล้ายคลึงกับในผู้ใหญ่ แต่ในวัยรุ่นมีแนวโน้มที่จะคงอยู่และอาจใช้เวลา ฟื้นตัวหลังจากงดใช้กัญชาเป็นเวลานาน (Fried, Watkinson & Gray, 2005) ยิ่งเริ่มใช้เร็ว การรู้คิดยิ่งบกพร่องมาก ขึ้น รวมถึงการเรียนรู้และความจำา สมาธิ และ executive function อื่น ๆ (Pope et al., 2003; Gruber et al., 2012) การรู้คิดที่ลดลงมีความสัมพันธ์กับการเริ่มต้นใช้กัญชาในช่วงวัยรุ่น (Pope et al., 2003) การศึกษาระยะยาวขนาดใหญ่เมื่อไม่นานมานี้ ติดตามกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ตามช่วงอายุ ตั้งแต่เด็กถึง 38 ปี และประเมินการทำางานของระบบประสาทในหลายช่วงเวลา พบว่า วัยรุ่นที่ใช้กัญชาทุกสัปดาห์หรือมีความผิดปกติ ของการใช้กญัชาก่อนอาย ุ18 ปี มคีวามบกพร่องของจิตประสาท และระดับสตปัิญญาไอควิ (I.Q.) ลดลงมากกว่าผูท้ี่ เสพตดิในช่วงวัยผู้ใหญ่ (Meier et al., 2012) ผลการศึกษานี้สอดคล้องกับการค้นพบแบบตัดขวางในประชากร ผู้ใหญ่ และตอกยำ้าข้อสรุปที่ว่าการเลิกกัญชาอย่างต่อเนื่องอาจไม่สามารถฟื้นฟูการรู้คิดให้กลับมาเป็นปกติ หาก เริม่ใช้้้้ในช่วงวยัรุน่ การวเิคราะห์ในภายหลงัแสดงให้เหน็ว่าความแตกต่างทางเศรษฐกจิและสงัคมไม่เกีย่วข้องกบัการ สญูเสยีไอคิวอย่างถาวร (Moffitt et al., 2013; Solowij et al., 2011) 26 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ดังที่กล่าวมาแล้วในหัวข้อ 4.1.1 ตัวรับ CB1 และ CB2 มีในสมองและเนื้อเยื่อส่วนปลาย (Mackie, 2005) ในสมอง ตัวรับ CB1 เป็นตัวรับ G-protein ที่มีมากที่สุด และเป็นสารสื่อประสาทหลัก (หากไม่ใช่ทั้งหมด) ที่ทำาให้เกิดอาการ ทางจิตจาก THC ในกัญชา ตัวรับ CB2 ในสมองยังปรับการปล่อยสัญญาณเคมีที่เกี่ยวข้องกับการทำางานของระบบ ภูมิคุ้มกันเป็นหลัก (เช่น ไซโตไคน์) ภาพถ่ายสมองเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงทั่วไปในสมองของวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ที่ เริ่มใช้กัญชาในช่วงวัยรุ่น (Lorenzetti et al., 2013; Bossong et al., 2014; Jacobus & Tapert, 2014) การใช้ กัญชาบ่อยมีความสัมพันธ์กับขนาดสมองและฮัิปโปแคมปัสที่เล็กลง คอร์ติคอลเกรย์แมทเตอร์ (cortical grey matter) ลดลง และอินซูลาคอร์เท็กซ์ (insular cortex) บางลงแตกต่างกันไปตามระดับการใช้กัญชา (Church- well, Lopez-Larson & Yurgelun-Todd, 2010; Lopez-Larson et al., 2011) การศึกษาพบความสัมพันธ์ ระหว่างการเปลี่ยนแปลงของสมองและความบกพร่องด้านการเรียนรู้และความจำา (Ashtari et al., 2011) มีงาน วิจัยท่ีพบว่าอายุที่เริ่มใช้กัญชาไม่สำาคัญต่อการหดตัวของฮิัปโปแคมปัสเท่ากับปริมาณหรือความถ่ีในการใช้ (Lorenzetti et al., 2014) การเปลี่ยนแปลงของปริมาตรเปลือกสมองอาจมีมาก่อนและจูงใจให้บุคคลใช้กัญชา แต่ไม่น่าเป็นไปได้สำาหรับการเปลี่ยนแปลงในฮัิปโปแคมปัส (Cheetham et al., 2012) ซึ่งไวต่อการใช้กัญชา ปริมาณมากโดยไม่ขึ้นกับอายุ การศึกษาในหนูแสดงให้เห็นว่าการได้รับสารแคนนาบินอยด์ระยะยาวในช่วงวัยรุ่นทำาให้การปล่อยโดปามีนใน บริเวณระบบการให้รางวัลของสมองลดลง (Pistis et al., 2004; Schneider, 2012) ผลกระทบของการใช้กัญชา ในระยะแรกต่อวงจรโดปามีนอาจอธิบายบทบาทที่ชัดเจนของกัญชาในฐานะ “ประตูสู่สารเสพติดอื่น ๆ” เช่น การ ใช้กัญชาตั้งแต่อายุน้อยเพิ่มความเสี่ยงต่อการใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ ในภายหลัง (ดูหัวข้อ 6.1.3.2) การใช้ แอลกอฮัอล์และนิโคตนิในระยะแรกสามารถทำาหน้าท่ีเป็นประตสูู่การใช้กัญชา โดยทำาให้สมองตอบสนองต่อโดปามนี ทีส่งูขึน้หลงัใช้กญัชาและยาเสพตดิอืน่ ๆ แม้ว่ายงัไม่สามารถตดัคำาอธบิายอืน่ ๆ เกีย่วกบัความเสีย่งโดยรวมต่อพฤตกิรรม การใช้ยาเสพติดและการเข้าถึงกัญชาที่สูงขึ้นออกไปได้ 4.1.5 ปัจจัยที�มีผลต่อความเสี่ี�ยง: ความสี่ัมพันธ์ระหว่างพันธุกรรมและสี่ิ�งแวดล้อม ผลกระทบเฉียบพลันและระยะยาวของการใช้กัญชาขึ้นอยู่กับปฏิิสัมพันธ์ระหว่างความบกพร่องทางพันธุกรรมและ ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม (Danielsson et al., 2015) บุคคลที่มีบุคลิกภาพบางอย่างอาจมีแนวโน้มที่จะใช้กัญชา โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ชอบแสวงหาความรู้สึก (sensation seeking) (Muro & Rodríguez, 2015) สนใจต่อสิ่งเร้า ภายนอก อารมณ์ไม่มั่นคง พฤติกรรมก้าวร้าวในวัยรุ่น และพฤติกรรมต่อต้านสังคม (Hayatbakhsh et al., 2009) ดูหัวข้อ 2.1.4 เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและการป้องกัน การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาฝาแฝด ประมาณการว่าในผู้ชายร้อยละ 51 ของการใช้กัญชาที่มีปัญหาอาจเกิด จากยีนที่ใช้ร่วมกัน ร้อยละ 20 มาจากสภาพแวดล้อมที่ใช้ร่วมกัน และร้อยละ 29 มาจากสภาพแวดล้อมที่ไม่ใช้ ร่วมกัน ในเพศหญิง ร้อยละ 59 เกิดจากพันธุกรรม ร้อยละ 15 มาจากสภาพแวดล้อมที่ใช้ร่วมกัน และร้อยละ 26 มาจากสภาพแวดล้อมที่ไม่ใช้ร่วมกัน (Verweij et al., 2010) 4. ประสาทชีววิทยาของการใช้กัญชา 27 ความผันแปรทางพันธุกรรมของ cannabinoid receptor 1 (CNR1) สัมพันธ์กับปัญหาที่เกี่ยวข้องกับกัญชาในหมู่ ผู้ใช้บ่อย ความผันแปรนี้ลดความสัมพันธ์ระหว่างความหุนหันพลันแล่นกับปัญหาที่เกี่ยวข้องกับกัญชา บุคคลที่ใช้ กัญชาบ่อย ๆ และผู้ที่มียีน CNR1 แบบเสี่ยงมีลักษณะหุนหันพลันแล่นสูงกว่าและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดปัญหาที่ เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา (Bidwell et al., 2013) Gerra และคณะ พบว่าความผันแปรของยีน serotonin trans- porter (5-HTT) เกี่ยวข้องกับการเริ่มต้นใช้กัญชา แต่สิ่งแวดล้อมหรือความเครียดจากการละเลยของผู้ปกครอง ก็เป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่องกับการเริ่มต้นใช้กัญชา การขาดการควบคุมและการสนับสนุนจากผู้ปกครอง เพิ่มความน่าจะเป็นของการเร่ิมใช้กัญชาโดยมีผลต่อความมั่นคงทางอารมณ์และการหาความสุขจากภายนอก (Creemers et al., 2015) 4.1.6 เรื�องที�ต้องวิจัยเพิ�ม งานวิจัยส่วนใหญ่ศึกษาผลกระทบต่อระบบประสาทของกัญชาในผู้ใช้กัญชาปริมาณมากหรือผู้ที่เพิ่งหยุดใช้กัญชา สิ่งนี้ทำาให้ยากที่จะทราบถึงผลกระทบต่อระบบประสาท โดยเฉพาะอย่างยิ่งความบกพร่องทางสติปัญญาที่พบใน ผู้ใช้เหล่านี้ดีขึ้นหรือไม่หลังจากหยุดใช้กัญชามากกว่าหนึ่งปี หลักฐานที่มีอยู่อย่างจำากัดปะปนกัน การศึกษาบางชิ้น พบความบกพร่องถาวรในขณะที่บางการศึกษาพบว่าความบกพร่องดีขึ้นอย่างมีนัยสำาคัญเมื่อเลิกกัญชาเป็นเวลา นาน (Solowij & Pesa, 2012; Meier et al., 2012) จำาเป็นต้องมีการศกึษาเพิม่เติม เพือ่ประเมินระดบัการฟ้ืนตวัของการรูค้ดิหลงัจากเลกิกญัชาอย่างต่อเน่ือง ตามระดับ ช่วงอายทุีเ่ริม่ใช้ ความแรงของ THC ความถีใ่นการใช้ และปัจจัยอืน่ทีค่ล้ายกนั จำาเป็นต้องมีการวิจัยแบบ “reverse translational” ในสัตว์ทดลอง เพื่อทดสอบว่าการเปลี่ยนแปลงใน โครงสร้างหรือการทำางานของสมองมนุษย์ (เช่น การปลดปล่อยโดปามีน) สามารถทำาให้เกิดขึ้นได้โดยใช้ กัญชาหรือ THC การศึกษาท้ังในมนุษย์และสัตว์ต้องการการยืนยันจากหลายกลุ่ม โดยใช้อาสาสมัครจำานวนมากเพียงพอ เพื่อให้มีนัยสำาคัญทางสถิติที่หนักแน่น สำาหรับการวิจัยเกี่ยวกับผลกระทบของการได้รับกัญชาก่อนคลอด จำาเป็นต้องติดตามเด็กที่ได้รับกัญชาเป็นระยะเวลานานจนถึงวัยรุ่น จำาเป็นต้องมีการวิจัยระยะยาวขนาดใหญ่ในวัยรุ่น โดยเริ่มตั้งแต่ก่อนเริ่มใช้กัญชาและต่อเนื่องไปจนถึง วัยผู้ใหญ่ 28 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 5. ผลกระทบระยะสั้น ของกัญชา 5.1 เรารู้อะไรบ้าง? 5.1.1 การรู้คิดและการประสี่านงาน Crean, Crane & Mason (2011) ได้ทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการรู้คิดของสมองด้านการบริหาร (executive function) และรวบรวมการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับความสนใจ สมาธิ การตัดสินใจ ความหุนหันพลันแล่น การยับยั้ง (การควบคุมการตอบสนองด้วยตนเอง) เวลาตอบสนอง การเสี่ยง ความคล่องแคล่วทางวาจา และความจำาในการ ทำางาน พบว่า ความบกพร่องขึ้นอยู่กับปริมาณของกัญชา ถึงแม้ว่าผลกระทบเหล่านี้อาจพบได้ไม่ต่อเนื่องก็ตาม กัญชาทำาให้การรู้คิดบกพร่องอย่างรุนแรง โดยมีผลกระทบมากสุดต่อความจำาระยะสั้น และการวางแผนตัดสินใจ ความเร็วในการตอบสนอง ความแม่นยำา และเวลาแฝง การศึกษาบางชิ้นยังรายงานความเสี่ยงและความหุนหัน พลันแล่นที่เพิ่มขึ้น (Crean, Crane & Mason, 2011) ผู้ใช้กัญชาที่มีประสบการณ์น้อยจะได้รับผลที่ทำาให้มึนเมา และสมาธิบกพร่อง มากกว่าผู้ที่ดื้อต่อกัญชา กัญชายังรบกวนการประสานงานของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง รบกวน ทักษะการขับขี่ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ หลักฐานชี้ให้เห็นว่าการสูบกัญชาเมื่อไม่นานมานี้สัมพันธ์กับ ความบกพร่องในการขับขี่อย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูบกัญชาเป็นครั้งคราว ซึ่งต้องระมัดระวังอย่างมาก หากทำางานที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย การขนส่งโดยสาร รวมถึงอากาศยาน (Hartman & Huestis, 2013) ประสิทธิภาพการทำางานที่ซับซ้อนอาจลดลงได้นานถึง 24 ชั่วโมงหลังจากสูบกัญชาในปริมาณปานกลาง และผู้ใช้ อาจไม่ตระหนักถึงผลกระทบดังกล่าว (Leirer, Yesavage & Morrow, 1991) 5.1.2 ความวิตกกังวลและอาการทางจิต ผู้ใช้กัญชาครั้งแรกส่วนน้อยที่มีอาการวิตกกังวล ตื่นตระหนก ประสาทหลอน หรืออาเจียน อาการเหล่านี้อาจ รุนแรงจนทำาให้ต้องไปพบแพทย์ (Smith, 1968; Thomas, 1993; Weil, 1970) ผู้ใช้กัญชามาเป็นเวลานานอาจมี ประสบการณ์เชิงลบหากใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาที่มีความแรงมากกว่าปกติ หรือใช้กัญชาโดยวิธีที่ไม่คุ้นเคย (เช่น การรับ ประทาน) ที่ทำาให้ได้รับ THC ในปริมาณที่ผิดปกติ ภาพหลอนอาจเกิดขึ้นหลังจากใช้ THC ในปริมาณที่สูงมาก และ อาจเกิดขึ้นแม้ใช้ในปริมาณเล็กน้อยในบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อโรคจิตอยู่ก่อนแล้ว (เช่น มีอาการทางจิตหรือมีญาติ สายตรงที่เป็นโรคจิต) ประสบการณ์ด้านลบเหล่านี้มักมีเวลาจำากัด และสามารถจัดการได้โดยให้ความมั่นใจและ ทำาให้ผู้ป่วยสงบลงในสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัย (Dines et al., 2015) 5.1.3 ความเป็นพิษเฉียบพลัน ความเสี่ยงของการใช้กัญชาเกินขนาดจนอันตรายถึงแก่ชีวิตนั้นน้อยมากเมื่อเทียบกับความเสี่ยงของการใช้ยาเกิน ขนาดในกลุ่มโอปิออยด์ (opioid) และสารกระตุ้น (stimulant) (Gable, 2004) ปริมาณของ THC ที่ทำาให้สัตว์ ทดลองเสียชีวิตนั้นสูงมาก และปริมาณเปรียบเทียบในมนุษย์ที่คาดการณ์จากการศึกษาในสัตว์ทดลองอยู่ระหว่าง 15 กรัม (Gable, 2004) ถึง 70 กรัม (Iversen, 2007; Lachenmeier & Rehm, 2015) ซึ่งมากกว่าปริมาณกัญชา ที่ผู้ใช้กัญชาอย่างหนักสามารถใช้ได้ในหนึ่งวัน (Gable, 2004) ไม่มีรายงานการใช้กัญชาเกินขนาดที่มีอันตรายร้าย แรงในวรรณกรรมทางระบาดวิทยา (Calabria et al., 2010b) กัญชาเกินขนาดไม่มีผลต่อการหายใจ เนื่องจากไม่มี ตัวรับแคนาบินอยด์ในบริเวณก้านสมองที่ควบคุมการหายใจ (Iversen, 2012) 5.1.4 ผลกระทบเฉียบพลันต่อหัวใจและหลอดเลือด การได้รับกัญชาเฉียบพลันเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต และในบางกรณีอาจทำาให้ความดัน โลหิตตำ่าขณะเปลี่ยนท่าได้ (Pacher & Kunos, 2013; Schmid et al., 2010) มีกรณีศึกษาเกี่ยวกับภาวะ แทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดที่ร้ายแรง รวมถึงโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและโรคหลอดเลือดสมองในผู้ ใช้กัญชา (Jouanjus, 2014) Mittleman และคณะ พบว่าความเสี่ยงของกล้ามเนื้อหัวใจตายสูงขึ้นสี่เท่าในผู้ป่วยที่ มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากสูบกัญชา เมื่อเทียบกับผู้ใช้กัญชาที่ไม่มีประวัติกล้ามเนื้อ หัวใจตาย (Mittleman et al., 2001) ความเสี่ยงดังกล่าวลดลงอย่างรวดเร็ว อุบัติการณ์ที่ร้ายแรงพบมากในผู้สูบ กัญชาปริมาณมากทุกวัน และจะกล่าวถึงในรายละเอียดเพิ่มเติมในส่วนที่ 7.1.2 2 5.1.5 ผลกระทบเฉียบพลันต่อปอดและทางเดินหายใจ ผลกระทบเฉียบพลันต่อหลอดลมของผู้สูบบุหรี่และสูบกัญชาแตกต่างกัน การสูบบุหรี่ทำาให้เกิดการหดตัวของ หลอดลมเฉียบพลัน ในขณะที่การสูบกัญชาทำาให้เกิดการขยายตัวของหลอดลมเฉียบพลันตามสัดส่วนของปริมาณ THC (Tashkin, 2015) ผลกระทบนีไ้ด้มาจากการรายงานของผู้ใช้กัญชาในสหรัฐอเมรกิาซึง่สบูกญัชาเพียงอย่างเดยีว 30 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ แต่ผู้ใช้ที่อยู่ตามที่ต่าง ๆ ของโลกมักสูบกัญชาและยาสูบร่วมกัน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้เรซินกัญชา) และการ รวมกันนี้มีแนวโน้มที่จะก่อให้เกิดผลกระทบต่อหลอดลมเฉียบพลันที่แตกต่างกัน ผลกระทบของการสูบกัญชาใน ระยะยาวต่อการทำางานของปอด กล่าวไว้ในรายละเอียดเพิ่มเติมหัวข้อ 7.1.1 1 5.1.6 การบาดเจ็บและเสี่ียชีวิตจากการจราจร จากรายงานล่าสุดของ WHO เกี่ยวกับกัญชา (WHO, 1997) การศึกษาในห้องปฏิิบัติการแสดงให้เห็นว่า ปริมาณกัญชาและ THC สัมพันธ์กับความบกพร่องด้านเวลาตอบสนอง การประมวลผลข้อมูล การประสานงาน ของการรับรู้และกล้ามเนื้อ ประสิทธิภาพของการสั่งการ ความสนใจ และพฤติกรรมการติดตาม (Moskowitz, 1985; Robbe & O’Hanlon, 1993) การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่ากัญชาทำาให้เกิดอุบัติเหตุได้หากขับรถขณะมึนเมา อย่างไรก็ตาม ในปี 1997 ยังไม่มีความชัดเจนว่าการใช้กัญชาทำาให้เกิดอุบัติเหตุจราจรเพิ่มขึ้น การศึกษาในเครื่อง จำาลองการขับขี่ระบุว่า ผู้ขับขี่ที่มีความบกพร่องจากกัญชาตระหนักถึงความบกพร่องของตนและชดเชยด้วยการ ชะลอความเร็วทำาให้ความเสี่ยงน้อยลง มีการค้นพบที่คล้ายกันในการศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาต่อ การขับขี่บนท้องถนน (Smiley, 1999) อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านี้ก็พบว่าผู้ขับขี่ที่มีความบกพร่องจากกัญชา ตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉินจำาลองได้มีประสิทธิภาพน้อยกว่าผู้ขับขี่กลุ่มควบคุม (Robbe, 1994) การศึกษาทางระบาดวิทยาส่วนใหญ่เกี่ยวกับการเสียชีวิตจากการจราจรในปี 1990 มีการรายงานเฉพาะเมื่อมีสาร เมทะบอไลต์ (metabolite) ของกัญชาเท่านั้น สิ่งเหล่านี้ระบุเพียงว่ามีการใช้กัญชาหลายชั่วโมงถึงหลายวันก่อน เกิดอุบัติเหตุ พวกเขาไม่ได้ระบุว่าผู้ขับขี่มีความบกพร่องจากกัญชาในขณะที่เกิดอุบัติเหตุ นอกจากนี้ ผู้ขับขี่ส่วน ใหญ่ที่มีกัญชาในเลือดยังมีความเข้มข้นของแอลกอฮัอล์ในเลือดสูง (Blood Alcohol Concentrations; BACs) ซึ่ง ทำาให้ยากต่อการแยกแยะผลกระทบของกัญชาและแอลกอฮัอล์ต่อความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุ (Hall, Solowij & Lemon, 1994) การศึกษาทางระบาดวิทยาที่ออกแบบมาให้ดีขึ้น พบว่า ผู้ใช้กัญชาที่ขับรถขณะมึนเมาเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด อุบัติเหตุรถชนเป็นสองเท่า หลักฐานแสดงให้เห็นว่าการสูบกัญชาเมื่อไม่นานมานี้เกี่ยวข้องกับความบกพร่องใน การขับขี่อย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูบกัญชาเป็นครั้งคราว ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจากอุบัติเหตุจราจรในการ ศึกษาเหล่านี้ยังคงมีอยู่ภายหลังตัดอิทธิพลจากปัจจัยรบกวนแล้วก็ตาม ตัวอย่าง เช่น Mura et al. (2003) พบ ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของอุบัติเหตุในการศึกษาแบบเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม (case-control) 900 คนที่เข้ารับ การรักษาในโรงพยาบาลในฝรั่งเศสด้วยการบาดเจ็บจากยานยนต์ และกลุ่มควบคุมที่จับคู่อายุและเพศ 900 คนที่ เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเดียวกันด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการบาดเจ็บ Laumon และคณะ (2005) เปรียบเทียบระดับ THC ในเลือดในผู้ขับขี่ที่กระทำาผิด 6,766 คน กับผู้ขับขี่ที่ไม่กระทำาผิด 3,006 คนในฝรั่งเศส ระหว่างเดือนตุลาคม 2001 ถึงกันยายน 2003 พบว่า ผู้ขับขี่ที่มีระดับ THC มากกว่า 1 ng/mL ฝ่าฝืนกฎหมาย จราจรมากกว่ากลุ่มควบคุม 2.87 เท่า (OR = 2.87) และความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณ THC ในเลือดกับการฝ่าฝืน กฎหมาย ยังคงมีอยู่หลังจากควบคุม BAC อายุ และเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ 5. ผลกระทบระยะสั้นของกัญชา 31 การวิเคราะห์อภิมานจากการศึกษาแบบ case-control และ culpability study (Asbridge, Hayden & Cart- wright, 2012) พบว่า การใช้กัญชาเมื่อไม่นานมานี้ (ระบุจาก THC ในเลือดหรือการใช้กัญชาที่รายงานด้วยตนเอง) เพิ่มความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุบนท้องถนน 1.92 เท่า (OR = 1.92; 1.35, 2.73) เมื่อวิเคราะห์แยกตามชนิดของการ ศึกษา พบว่า การศึกษาที่ออกแบบมาดีกว่าพบความเสี่ยงสูงกว่า (2.21 เทียบกับ 1.78) case-control มากกว่า culpability study (2.79 เทียบกับ 1.65) และการศึกษาการเสียชีวิต มากกว่า การบาดเจ็บ (2.10 เทียบกับ 1.74) ผลลัพธ์ที่คล้ายกันถูกรายงานในการวิเคราะห์อภิมานโดย Li et al. (2012) (ซึ่งรายงานการประมาณความเสี่ยง รวมที่ 2.66) การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบจากการศึกษาในห้องปฏิิบัติการและระบาดวิทยา (Hartman &;Huestis, 2013) พบว่า ความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเพิ่มขึ้นอย่างมากหากผู้ใช้กัญชามีระดับแอลกอฮัอล์ใน เลือดสูงขึ้นเช่นเดียวกับการศึกษาก่อน ๆ (Hartman &; Huestis, 2013) สุดท้าย คือ การวิเคราะห์อภิมานจากการประมาณความเสี่ยงของการบาดเจ็บจากกัญชาซึ่งได้มาจากการศึกษา 46 ชิ้นรวมถึงการศึกษาบางส่วนที่อ้างอิงข้างต้น และรวมการศึกษาอื่น ๆ จำานวนมาก (Elvik, 2015) แบบจำาลองผล กระทบแบบสุ่มของการวิเคราะห์ได้ประมาณความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา (ช่วงความเชื่อ มั่น 95% ในวงเล็บ) และหลังการปรับอคติในการตีพิมพ์ (ตารางที่ 5.1) ตารางที่ 5.1 ค่าประมาณความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา Unadjusted Adjusted for publication bias การบาดเจ็บที่เสียชีวิต (Fatal injury) 1.37 (1.24; 1.52) 1.37 (1.24, 1.51) การบาดเจ็บรุนแรง (Serious injury) 1.96 (1.27; 3.02) 1.84 (1.19, 2.85) การบาดเจ็บอื่น ๆ (Other injury) (severity not specified) 1.41 (0.97; 2.05) 1.12 (0.78, 1.62) ทรัพย์สินเสียหายเท่านั้น (Property damage only) 1.43 (1.26; 1.63) 1.11 (0.93, 1.32) 32 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ การทดสอบอคติในการตีพิมพ์ชี้ให้เห็นถึงอคติในทุกระดับของความรุนแรงของการบาดเจ็บ แต่ไม่รุนแรงพอที่จะมี อิทธิพลต่อการประมาณการสรุปความเสี่ยงอย่างมีนัยสำาคัญ การวิเคราะห์ยังพบความสัมพันธ์ระหว่างความชุกของการใช้กัญชาในผู้ขับขี่กับความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่ เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา ยิ่งจำานวนผู้ขับขี่ใช้กัญชาน้อยลงเท่าใด ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ก็จะยิ่งสูงขึ้น เท่านั้น รูปแบบนี้อาจสะท้อนให้เห็นถึงการคัดเลือกผู้ขับขี่ที่มีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่แล้วกับการใช้กัญชา การศึกษาการขับรถภายใต้อทิธพิลของยาเสพติดแอลกอฮัอล์และยา (DRUID) เป็นการศกึษาตามประชากรเกีย่วกบั ความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาและยาอื่น ๆ ใน 9 ประเทศในสหภาพยุโรป (Hels et al., 2012) การวิเคราะห์แบบรวมกลุ่ม พบว่า ผู้ขับขี่ที่ผลทดสอบ THC เป็นบวกมีแนวโน้มที่จะเกิดอุบัติเหตุมากกว่า ผู้ขับขี่ที่ไม่ใช้กัญชา 1-3 เท่า ซึ่งเทียบได้กับระดับ BAC ที่ 0.05 g/dl ถึง <0.10 g/dl แต่ช่วงความเชื่อมั่นของการ ประมาณการเหล่านี้กว้าง การศึกษาแบบกรณีควบคุมของกระทรวงคมนาคมในสหรัฐอเมริกา พบว่า ผู้ขับขี่ที่มีผล THC เป็นบวกมคีวามเสีย่งทีจ่ะขบัรถชนสูงกว่าผู้ขบัขีท่ี่ไม่ใช้กัญชาถงึ 1.25 เท่า แต่ความสมัพนัธ์หายไปเม่ือควบคมุ ตัวแปร อายุ เพศ เชื้อชาติ และระดับ BAC (Berning, Compton & Wochinger, 2015) หลักฐานที่มีอยู่ชี้ให้เห็นถึงผลกระทบเชิงสาเหตุระดับเล็กน้อยของกัญชาต่อการบาดเจ็บจากจราจร กลไกที่เป็นไป ได้ทางชีวภาพและผลการศึกษาต่าง ๆ พบผลกระทบอย่างมีนัยสำาคัญจากกัญชา โดยรวมแล้ว แม้ว่าผลกระทบจะ น้อยเมื่อเทียบกับผลกระทบจากแอลกอฮัอล์ แต่การบาดเจ็บบนท้องถนนอาจเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำาคัญที่สุด จากกัญชาในแง่ของการเสียชีวิตในประเทศที่มีรายได้สูง (Fischer et al., 2015) 5.1.7 การบาดเจ็บอื�น ๆ (ไม่เกี�ยวข้องกับการขับขี�) การศึกษาทางระบาดวิทยาล่าสุดเกี่ยวกับการใช้กัญชาและความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บทั่วไปค้นพบความรู้ใหม่ที่ หลากหลาย Gerberich และคณะ (2003) พบว่าในบรรดาผู้ป่วย 64,657 ราย ในองค์กรด้านสุขภาพ ผู้ใช้กัญชา มีอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะการบาดเจ็บจากทุกสาเหตุสูงกว่าผู้เคยใช้กัญชาในอดีตหรือไม่ ใช้กัญชา การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับผู้ใช้โคเคนและกัญชาพบว่า การใช้ กัญชาเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บโดยเจตนา เช่นเดียวกับการบาดเจ็บทั่วไปในผู้ป่วยที่ใช้กัญชาและรับการบำาบัด ยาเสพติด (Macdonald et al., 2003) อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนแย้งว่าหลักฐานไม่ได้สรุปเกี่ยวกับความเสี่ยงของ การบาดเจ็บในผู้ใช้กัญชา การศึกษาสำารวจของแคนาดาในผู้ใหญ่ปี 1999 ที่รายงานประวัติการบาดเจ็บที่สมอง พบว่าความเสี่ยงสูงข้ึนหาก สูบกัญชาทุกวันในปีที่ผ่านมา (adjusted odds ratio [AOR] = 2.15) ใช้กัญชา (AOR = 2.80) และใช้โอปิออยด์ ที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ (AOR = 2.90) (Ilie et al., 2015) การศึกษาแบบไขว้ระหว่างกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยชายและหญิงท่ีได้รับบาดเจ็บในแผนกฉุกเฉินในเมืองโลซานน ์ ประเทศสวิตเซอร์แลนด์ พบว่า การใช้กัญชาเฉียบพลัน (ภายในกรอบเวลาหกชั่วโมง) สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลง ของการบาดเจ็บ (Gmel et al., 2009) การใช้กัญชาและแอลกอฮัอล์ร่วมกันก็ไม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการ 5. ผลกระทบระยะสั้นของกัญชา 33 บาดเจ็บที่เพิ่มขึ้น (Gmel et al., 2009) ผู้เขียนมีความเห็นว่าความไม่สอดคล้องกันระหว่างการค้นพบนี้กับการ ศึกษาอื่น ๆ สามารถอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่า ผู้ใช้กัญชาในการศึกษานี้ใช้กัญชาที่บ้าน ในขณะที่ผู้ดื่ม แอลกอฮัอล์มักจะดื่มแอลกอฮัอล์ในบาร์ที่ไม่ได้มีการสูบกัญชาบ่อย ๆ (Gmel et al., 2009) การศึกษาล่าสุดอีกชิ้น หนึ่งในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในแผนกฉุกเฉินในแวนคูเวอร์ ประเทศแคนาดายังไม่พบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการ บาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา อย่างไรก็ตาม พบว่าการใช้แอลกอฮัอล์และยาเสพติดร่วมกัน (โดยกัญชาเป็น ยาที่ถูกรายงานบ่อยที่สุด) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อบาดเจ็บของบุคคลเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่ใช้ยาเสพติด (Cherpitel et al., 2012) การศึกษาทั้งสองใช้ข้อมูลที่รายงานด้วยตนเองเกี่ยวกับการใช้กัญชาก่อนการบาดเจ็บ และในช่วงเวลาควบคุม 5.1.8 กัญชากับสี่ถานที�ทํางาน ผลกระทบของการใช้กัญชาต่อการรู้คิดในบริบทของการทำางานและชีวิตประจำาวัน และการใช้กัญชานอกสถาน ที่เป็นอันตรายต่อคนงานหรือเพื่อนร่วมงานขณะทำางานหรือไม่ เป็นเรื่องที่น่ากังวล (Phillips et al., 2015, Goldsmith et al., 2015) หัวข้อนี้ไม่ได้รับการตรวจสอบอย่างเป็นระบบในระยะเวลาไม่กี่ปีที่ผ่านมา 5.1.9 เรื�องที�ต้องวิจัยเพิ�ม ก. หลักฐานทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับผลกระทบของกัญชาต่อการขับขี่เพิ่มขึ้น แต่ก็ยังน้อยเมื่อเทียบกับหลักฐาน เกี่ยวกับผลกระทบของแอลกอฮัอล์ จำาเป็นต้องมีการศึกษาที่ใหญ่ขึ้นและมีการควบคุมที่ดีขึ้น: • เพื่อค้นหาระดับความเส่ียงของการบาดเจ็บบนท้องถนนและแก้ไขข้อค้นพบที่ไม่สอดคล้องกันจาก การศึกษาล่าสุด (Berning, Compton & Wochinger, 2015) • เพื่อศึกษาผลของการดื้อกัญชาว่าส่งผลต่อความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุของผู้ใช้กัญชาเป็นประจำา อย่างไร ผู้ดื่มหนักเรื้อรังจะเกิดถาวะดื้อและทนต่อแอลกอฮัอล์ และแสดงอาการมึนเมาที่ชัดเจน น้อยลงแม้ในระดับ BAC ที่สูงมาก ในหลายกรณีพวกเขาสามารถขับรถในขณะที่มีระดับ BAC สูง มากจนคนทั่วไปไม่สามารถขับรถได้ (Chesher, Greeley, & Saunders, 1989) ความแตกต่างของความบกพร่องจาก THC ปริมาณเท่ากันยังต้องได้รับการตรวจสอบในผู้ใช้ที่ไม่เคยใช้และ เคยใช้มาก่อน (Berning, Compton & Wochinger, 2015) จำาเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อตรวจสอบผลกระทบของระดับ THC ขนาดสูงต่อการขับขี่ จำาเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบผลของการสูบกัญชาและกัญชาที่กินเข้าไปต่อการขับขี่่ 34 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ ข. การศึกษาส่วนมากใช้แบบรายงานการใช้กัญชาเป็นเครื่องบ่งชี้ว่ามีการใช้กัญชา การวิจัยในอนาคตควรใช้ตัวอย่างทางชีวภาพเป็นตัวบ่งชี้ว่ามีการใช้กัญชา รายงานอย่างน้อยหนึ่งฉบับพบ ความไม่สอดคล้องกันระหว่างการใช้กัญชาที่รายงานด้วยตนเองและตัวอย่างทางชีวภาพที่รวบรวมจากเหยื่อ อุบัติเหตุ (Asbridge et al., 2014) ถึงแม้ว่าการวัดทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มสูงขึ้นก็ตาม ค. ประเทศพัฒนาแล้วหลายประเทศได้แนะนำาการทดสอบสารเสพติดริมถนนเพื่อห้ามปรามผู้ขับขี่จากการขับรถ ในขณะที่มีความบกพร่องจากกัญชา การประเมินประสิทธิผลของมาตรการรับมือเหล่านี้จะบ่งชี้ถึงขนาดของผลกระทบที่การใช้กัญชามีต่อความ เสี่ยงอุบัติเหตุบนท้องถนน (Hall, 2012) ง. แม้ว่าการศึกษาเมื่อไม่นานมานี้พบว่า ไม่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา ซึ่งชี้ให้ เห็นว่าบริบทที่ใช้กัญชาอาจส่งผลต่อความเสี่ยง (Gmel et al., 2009) การศึกษาอื่น ๆ แสดงให้เห็นว่าการใช้กัญชา เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บที่เพิ่มขึ้นในวัยรุ่น และเหตุการณ์ไฟไหม้ที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน จำาเป็นต้องมีการวิจัยเพ่ือทำาความเข้าใจผลกระทบของความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากสภาพแวดล้อมทาง สังคมที่มักบริโภคกัญชา 5. ผลกระทบระยะสั้นของกัญชา 35 36 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิต สังคมของการใช้ กัญชาในระยะยาว 6.1 เรารู้อะไรบ้าง? ผลลัพธ์ด้านจิตสังคมและสุขภาพจิตท่ีไม่พึงประสงค์มีความสัมพันธ์กับการใช้กัญชาในระยะยาวมักพบในผู้ใช้ ทุกวันหรือเกือบทุกวัน เน้ือหาส่วนน้ีสรุปหลักฐานงานวิจัยท่ีน่าเช่ือถือเก่ียวกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ในประเด็นต่อไปน้ี การเสพติด ผลการศึกษาการใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอ่ืน ๆ ความบกพร่องทางสติปัญญา ความผิดปกติทางจิต (โรคจิต โรคซึมเศร้า และโรคอื่นๆ ) และการฆ่าตัวตาย (ความเสี่ยง ความคิด ความพยายาม และการฆ่าตัวตายสำาเร็จ) 6.1.1 การใช้และการติดกัญชาในระยะยาว การติดกัญชาเป็นกลุ่มของปรากฏิการณ์ทางพฤติกรรม การรู้คิด และสรีรวิทยาท่ีเกิดข้ึนหลังจากการใช้กัญชาหลายคร้ัง การวินิจฉัยการติดกัญชา อาศัยเกณฑ์ต่อไปน้ีสามข้อข้ึนไปในปีท่ีผ่านมา: (ก) ความปรารถนาอย่างแรงกล้าหรือความรู้สึกถูกบังคับให้ใช้สาร (ข) ความยากลำาบากในการควบคุมพฤติกรรมการใช้สารเสพติดในแง่ของการเริ่มต้น การหยุด หรือระดับ การใช้สาร (ค) อาการถอนทางสรีรวิทยา (ดู F1x.3 และ F1x.4) เมื่อการใช้สารหยุดหรือลดลงดังที่เห็นได้จาก: กลุ่ม อาการถอนตามชนิดของสาร หรือการใช้สารเดียวกัน (หรือสารที่มีฤทธิ์คล้ายกัน) เพื่อบรรเทาหรือหลีกเลี่ยงอาการ ถอน (ง) หลักฐานภาวะดื้อยา เช่น ต้องใช้สารปริมาณเพิ่มขึ้นเพื่อให้ได้ผลเท่าเดิม (แบบเดียวกับคนที่ติด แอลกอฮัอล์และสารเสพติดซึ่งอาจใช้ปริมาณสูงพอที่จะทำาให้ผู้ใช้ที่ยังไม่ติดหมดสติหรือเสียชีวิต) (จำ) ไม่สามารถหาความสุขด้วยวิธีการอื่น ๆ ได้หรือเพิกเฉยต่อกิจกรรมอื่น ๆ ที่เคยชื่นชอบเนื่องจากใช้สาร เสพติด เวลาหมดไปกับการได้มา ใช้ และฟื้นตัวจากสารเสพติด (ฉี) ยังคงใช้สารเสพติดต่อเนื่อง แม้จะมีผลกระทบที่เป็นอันตรายอย่างชัดเจน เช่น อันตรายต่อตับจากการ ดื่มมากเกินไป สภาวะอารมณ์ซึมเศร้าอันเป็นผลมาจากช่วงเวลาของการใช้สารปริมาณมาก หรือความบกพร่อง ของการรู้คิด ควรพยายามตรวจสอบว่าผู้ใช้ตระหนักหรือสามารถรับรู้ถึงธรรมชาติและระดับความอันตรายนั้นด้วย (WHO, 1992) การใช้กัญชาและการติดกัญชาเป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มโรคความผิดปกติจากการใช้ยาเสพติด ในการ สำารวจทางระบาดวิทยาในออสเตรเลีย แคนาดา และสหรัฐอเมริกา ความผิดปกติเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่ ร้อยละ 1-2 ในปีที่ผ่านมา และร้อยละ 4−8 ของผู้ใหญ่ตลอดช่วงชีวิต (Hall & Pacula, 2010; Anthony, 2006) ตามที่ระบุไว้ความเสี่ยงของการเสพติดอยู่ที่ประมาณร้อยละ 16 ในผู้ที่เริ่มใช้กัญชาในช่วงวัยรุ่น (Anthony, 2006) และร้อยละ 33-50 ในผู้ใช้กัญชาทุกวัน (van der Pol et al., 2013) เราไม่ทราบว่าการประมาณความเสี่ยง เหล่านี้ตั้งแต่ต้นทศวรรษ 1990 อาจได้รับผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงตามเกณฑ์การวินิจฉัยสำาหรับการเสพติด ใน DSM-5 หรือจากการเปลี่ยนแปลงความแรงของผลิตภัณฑ์กัญชา อย่างไรก็ตามจากเกณฑ์ DSM-IV และการ ศึกษาขนาดใหญ่ของสหรัฐอเมริกา NESARC study สัดส่วนที่สูงขึ้นของผู้ใช้ตลอดชีวิตดูเหมือนจะเกิดความผิด ปกติของการใช้กัญชา (Lev-Ran et al., 2013; Fischer et al., 2015) และผู้ใช้กัญชาเกือบ 3 ใน 10 รายใน สหรัฐอเมริกามีความผิดปกติจากการใช้กัญชาในปี 2012−2013 (Hasin et al., 2015) ผู้ใช้กัญชาสามารถมีภาวะดื้อต่อ THC ได้ (Lichtman & Martin, 2005) และผู้ใช้กัญชาที่รับการรักษาเกี่ยวกับ ปัญหาการใช้กัญชามักมีอาการถอน เช่น วิตกกังวล นอนไม่หลับ อาการเหล่านี้มีความรุนแรงเพียงพอที่จะทำาให้ การทำางานในแต่ละวันบกพร่อง (Allsop et al., 2012) และสามารถดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดเมื่อได้รับสารสกัดจาก กัญชา (Sativex) ที่มี THC (Allsop et al., 2014) การติดกัญชาไม่ใช่ปัญหาเดียวสำาหรับผู้ใช้ปริมาณมาก เมื่อใช้กัญชานานขึ้น การติดกัญชาเพิ่มความเสี่ยงต่อสุขภาพ ในระยะยาวซึ่งอาจเกิดขึ้นหลังจากใช้มานานหลายสิบปี เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคระบบทางเดินหายใจ และโรคมะเร็ง ความเสี่ยงเหล่านี้จะกล่าวถึงในบทที่ 7 ของรายงาน การเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ติดกัญชาเป็นเรื่องที่น่ากังวลเช่นกัน การศึกษาผู้ป่วย 46,548 คน ที่เข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลในแคลิฟอร์เนียระหว่างปี 1990 ถึง 2005 ที่ได้รับการวินิจฉัยตามรหัส ICD-9 เรื่องการติดกัญชาและ การใช้กัญชาในทางที่ผิดเป็นเวลา 16 ปี มีอัตราการเสียชีวิตมาตรฐาน (SMR) ที่ปรับตามอายุ เพศ และเชื้อชาติ จาก 38 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ กลุ่มประชากรทั้งหมดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความผิดปกติจากการใช้กัญชามีผู้เสียชีวิต 1,809 รายตลอดทั้ง ปี (Callaghan et al., 2012) ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตดังกล่าวสูงขึ้นประมาณสี่เท่าเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป ถึงแม้ว่าจะยังไม่ทราบสาเหตุเบื้องต้นของอัตราการเสียชีวิตมาตรฐานที่สูงขึ้นในกลุ่มประชากรที่ใช้กัญชาก็ตาม 6.1.2 การใช้กัญชาระยะยาวและการทํางานสี่มอง การศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมในปี 1990 พบว่าผู้ใช้กัญชาเป็นประจำามีการรู้คิดแย่กว่ากลุ่มควบคุมท่ีไม่ใช้กัญชา (Hall, Solowij & Lemon, 1994) ความท้าทายสำาหรับประเด็นดังกล่าว คือ การตัดสินว่าการใช้กัญชาทำาให้ประสิทธิภาพ การรู้คิดบกพร่อง หรือผู้ท่ีมีการรู้คิดบกพร่องมีแนวโน้มท่ีจะใช้กัญชาเป็นประจำา หรือท้ังสองอย่าง (Hall, Solowij & Lemon, 1994) การศึกษากรณีควบคุมท่ีออกแบบดีข้ึนในเวลาต่อมา (Crane et al., 2013; Solowij & Battis- ti, 2008; Grant et al., 2003; Schreiner & Dunne, 2012) พบข้อบกพร่องอย่างต่อเน่ืองด้านการเรียนรู้ด้วยวาจา ความจำา และความสนใจในผู้ใช้กัญชาเป็นประจำา (ดูหัวข้อ 5.1.2) ความบกพร่องเหล่าน้ีสัมพันธ์กับระยะเวลาและ ความถ่ีของการใช้กัญชา อายุท่ีเร่ิมใช้ และปริมาณ THC สะสม (Solowij, 2002; Solowij & Pesa, 2012; Solowij et al., 2011) จากผลการศึกษาท่ีขัดแย้งกันทำาให้ไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่า การรู้คิดสามารถฟ้ืนตัวได้เต็มท่ีหรือไม่หลัง จากหยุดใช้กัญชา (Solowij, 2002; Solowij & Pesa, 2012) การศึกษาระยะยาวจากคนผู้เกิดใน Dunedin ช้ีให้เห็นว่า การใช้กัญชาปริมาณมากอย่างต่อเน่ืองในช่วงหลายทศวรรษ ที่ผ่านมาทำาให้ประสิทธิภาพของการรู้คิดลดลงอย่างมาก ซึ่งอาจไม่สามารถฟื้นตัวได้ทั้งหมด การศึกษานี้ประเมิน การเปลี่ยนแปลงของไอคิวระหว่างอายุ 13 ปี (ก่อนใช้กัญชา) และเมื่ออายุ 38 ปี ในชาวนิวซีแลนด์ 1,037 คน ที่เกิดในปี 1972 หรือ 1973 (Meier et al., 2012) ผู้เริ่มใช้กัญชาเร็วและใช้อย่างต่อเนื่องมีคะแนนไอคิวลดลงโดย เฉลี่ย 8 คะแนนเมื่อเทียบกับเพื่อนที่ไม่ได้ใช้กัญชา และเพื่อนที่ใช้กัญชาแต่ไม่ได้ใช้กัญชาอย่างต่อเนื่อง Rogeberg (2013) แย้งว่าผลกระทบที่ชัดเจนของการใช้กัญชาต่อเนื่องต่อไอคิวอาจเกิดจากการไม่ได้ควบคุมตัวแปรสถานะ ทางเศรษฐกิจและสังคม การวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมของข้อมูล Dunedin ไม่สนับสนุนสมมติฐานของ Roge- berg (Moffitt et al., 2013) การศึกษาล่าสุดในสหรัฐอเมริกาสนับสนุนการศึกษาของ Meier et al. ที่ค้นพบ ความสัมพันธ์ระหว่างความจำาทางวาจาที่แย่ลงกับการใช้กัญชาทุกวันอย่างต่อเนื่องตลอดชีวิตผู้ใหญ่ (Auer et al., 2005) ดังท่ีระบุไว้ในหัวข้อ 4.1 การศึกษาโครงสร้างและการทำางานของสมองในผู้ใช้กัญชาสนับสนุนการค้นพบทางระบาด วิทยาเหล่านี้ การศึกษา MRI พบการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างในฮัิปโปแคมปัส เปลือกสมองส่วนหน้า และซีรีเบลลัม ในผู้ใช้กัญชาเรื้อรัง (Yücel et al., 2008) และผู้ที่ใช้กัญชานานสุดพบการเปลี่ยนแปลงมากสุด การทบทวน วรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (Lorenzetti et al., 2013) พบว่า ปริมาตรฮัิปโปแคมปัสลดลงอย่างต่อเนื่องในผู้ใช้ กัญชาทุกวันเป็นระยะเวลานาน 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิตสังคมของการใช้กัญชาในระยะยาว 39 การมองข้ามความเป็นไปได้ของสาเหตุย้อนกลับที่อาจเป็นคำาอธิบายการค้นพบนี้เป็นเรื่องยาก เนื่องจากคนหนุ่ม สาวที่มีสมรรถภาพทางปัญญาตำ่ามีแนวโน้มที่จะกลายเป็นผู้ใช้กัญชาเป็นประจำา นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกัน สำาหรับการใช้กัญชาเป็นประจำากับประสิทธิภาพการรับรู้ที่ไม่ดี บทบาทเชิงสาเหตุของการใช้กัญชาเป็นประจำามี ความเป็นไปได้ทางชีวภาพว่ากัญชาลดทอนประสิทธิภาพการรับรู้อย่างมาก และการศึกษาเกี่ยวกับระบบประสาท ได้พบความสัมพันธ์ระหว่างความถี่และระยะเวลาของการใช้กัญชากับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำางาน ในบริเวณสมองที่เกี่ยวข้องกับความจำาและการรู้คิด 6.1.3 ผลกระทบทางจิตสี่ังคมระยะยาวจากการใช้กัญชาในวัยรุ่น 6.1.3.1 ผลลัพิธ์ทางสังคมและการศึกษา การศึกษาระยะยาวต้ังแต่ทศวรรษ 1990 พบว่าการใช้กัญชาก่อนอายุ 15 ปีทำานายการออกจากโรงเรียนก่อนกำาหนด และผลดังกล่าวยังคงอยู่หลังการควบคุมปัจจัยรบกวน (Ellickson et al., 1998) การวิเคราะห์อภิมานของการ ศึกษาระยะยาวในออสเตรเลียและนิวซีแลนด์สามชิ้น (Horwood et al., 2010) ยืนยันการค้นพบนี้ การศึกษา ระยะยาวยังแสดงให้เห็นว่าการเริ่มใช้กัญชาอย่างหนักในช่วงต้นนั้นสัมพันธ์กับรายได้ที่ลดลง การสำาเร็จการศึกษา ระดับวิทยาลัยน้อย ความต้องการความช่วยเหลือทางเศรษฐกิจ การว่างงาน และการใช้ยาเสพติดอื่น ๆ มากขึ้น (Fergusson et al., 2016; Fergusson & Boden, 2008; Brook et al., 2013) คำาอธิบายความเป็นไปได้เก่ียวกับผลการเรียนบกพร่องในผู้ใช้กัญชาเป็นประจำา มีหลายประการ: ความเส่ียงท่ีมีอยู่ก่อน แล้วของปัญหาการเรียนในผู้ที่กลายเป็นผู้ใช้กัญชาประจำา ผลข้างเคียงจากการใช้กัญชาเป็นประจำาต่อการเรียนรู้ ในโรงเรียน ความผูกพันที่เพิ่มขึ้นของผู้ใช้กัญชาเป็นประจำากับเพื่อนที่ใช้กัญชาคนอื่น ๆ ที่ไม่ไปโรงเรียน และความ ปรารถนาอย่างแรงกล้าของผู้ใช้กัญชาที่อายุน้อยกว่าในการเปลี่ยนผ่านสู่วัยผู้ใหญ่ก่อนวัยอันควรโดยออกจาก โรงเรียน (Lynskey & Hall, 2000) การศึกษาฝาแฝดในออสเตรเลียเมื่อไม่นานมานี้ ทำาให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับการตีความเชิงสาเหตุของความสัมพันธ์ ระหว่างการใช้กัญชาของวัยรุ่นกับการออกจากโรงเรียนก่อนกำาหนด (Verweij et al., 2013) การศึกษาพบว่า ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชาในช่วงต้นกับการออกจากโรงเรียนก่อนกำาหนดน้ันอธิบายได้จากปัจจัยเสี่ยงทาง พันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมที่ใช้ร่วมกัน การค้นพบนี้ได้รับการยืนยันจากการศึกษาฝาแฝดสองชิ้นในสหรัฐอเมริกา (Grant et al., 2012; Bergen et al., 2008) ซึ่งแนะนำาว่าความสัมพันธ์ดังกล่าวอาจอธิบายได้จากการใช้กัญชา ปริมาณมากในหมู่วัยรุ่นที่มีความเสี่ยงสูงที่จะออกจากโรงเรียนก่อนอยู่แล้ว การศึกษาก่อน ๆ ในออสเตรเลีย พบว่า ผู้ที่เริ่มใช้กัญชาตั้งแต่อายุน้อยมีอัตราการใช้สารเสพติดในภายหลัง การ ล่วงละเมิดเด็กและเยาวชน ปัญหาสุขภาพจิต การว่างงาน และการออกจากโรงเรียนกลางคัน อย่างมีนัยสำาคัญ ความเช่ือมโยงระหว่างการเริ่มใช้กัญชาตั้งแต่อายุน้อยและผลลัพธ์ในภายหลังสามารถอธิบายได้จากความสัมพันธ์ ที่เชื่อมโยงการใช้กัญชากับการปรับตัวในภายหลัง ประการแรกผู้ที่เลือกใช้กัญชาเป็นประชากรที่มีความเสี่ยงสูงซึ่ง มีลักษณะเสียเปรียบทางสังคม ความทุกข์ยากในวัยเด็ก ปัญหาพฤติกรรมที่เริ่มมีอาการเร็ว และการคบเพื่อน ไม่ดี ประการที่สอง การเริ่มใช้กัญชาตั้งแต่อายุน้อยมีความสัมพันธ์กับการคบเพื่อนที่ี่กระทำาผิดและใช้สารเสพติด 40 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ หนีออกจากบ้าน และออกจากระบบการศึกษา โดยปัจจัยเหล่านี้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงทางจิตสังคมที่เพิ่มขึ้น (Fergusson et al., 1997) สัดส่วนของผู้ใช้กัญชาจำานวนมากสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮัอล์ในปริมาณที่เป็นอันตราย นอกจากนี้ยังมีแนวโน้มที่จะใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ อีกด้วย (Hasin et al., 2015) 6.1.3.2 การใช้ยาเสพิติดผิดกฎหมายอื�น ๆ การศึกษาทางระบาดวิทยาในออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ และสหรัฐอเมริกาในช่วงทศวรรษ 1970 และ 1980 พบว่า ผู้ใช้กัญชาเป็นประจำามีแนวโน้มที่จะใช้เฮัโรอีนและโคเคนมากกว่า และยิ่งใช้กัญชาครั้งแรกเร็วเท่าใดก็ยิ่งมีแนวโน้ม ที่จะใช้ยาเสพติดอื่น ๆ มากขึ้นเท่านั้น (Kandel, 2002) คำาอธิบายสามประการที่เป็นไปได้ คือ (1) ผู้ใช้กัญชา มีโอกาสใช้ยาเสพติดที่ผิดกฎหมายอื่น ๆ มากขึ้นเนื่องจากยาเสพติดเหล่านี้มาจากตลาดมืดเดียวกันกับกัญชา (2) ผู้ใช้กัญชาตั้งแต่อายุน้อยมีแนวโน้มที่จะใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ ด้วยเหตุผลที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชา (เช่น ชอบทำาอะไรเสี่ยง ๆ หุนหันพลันแล่น หรือชอบความตื่นเต้น) และ (3) ผลทางเภสัชวิทยาของกัญชาทำาให้คน หนุ่มสาวสนใจอยากลองใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ (Hall & Pacula, 2010) ลักษณะการใช้ยาเสพติดท่ีคล้ายกับในสหรัฐอเมริกาได้รับการรายงานในหลายประเทศโดยการวิจัยทางระบาด วิทยา (Swift et al., 2012) แม้ว่าลำาดับการใช้ยาจะแตกต่างกันไปตามความชุกของยาเสพติดผิดกฎหมายที่แตก ต่างกันในผู้ใหญ่ (Degenhardt et al., 2010) การวิจัยสนับสนุนสมมติฐานสองข้อแรกโดยพบว่าคนหนุ่มสาวใน สหรัฐอเมริกาที่ใช้กัญชามีโอกาสใช้โคเคนตั้งแต่อายุน้อยเพิ่มมากขึ้น (Wagner & Anthony, 2002) นอกจากนี้ คน หนุ่มสาวที่เบี่ยงเบนจากสังคม (ซึ่งมีแนวโน้มที่จะใช้โคเคนและเฮัโรอีนด้วย) มักเริ่มใช้กัญชาตั้งแต่อายุยังน้อยกว่า เพื่อน (Fergusson, Boden & Horwood, 2008) แบบจำาลองชี้ให้เห็นว่าปัจจัยเส่ียงที่ใช้ร่วมกันสามารถอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างกัญชากับการใช้ยาเสพติดผิด กฎหมายอื่น ๆ (Morral, McCaffrey & Paddock, 2002) สมมติฐานปัจจัยเสี่ยงที่ใช้ร่วมกันได้รับการทดสอบใน การศึกษาระยะยาวโดยประเมินว่าผู้ใช้กัญชามีแนวโน้มที่จะใช้เฮัโรอีนและโคเคนมากขึ้นหรือไม่ หลังจากควบคุม ปัจจัยรบกวนทางสถิติ (Lessem et al., 2006; Fergusson, Boden & Horwood, 2006) การปรับปัจจัยรบกวน ทำาให้ความสัมพันธ์มีขนาดลดลง แต่ไม่ทำาให้ความสัมพันธ์หมดไป (Hall & Lynskey, 2005) การศึกษาฝาแฝดที่มีพฤติกรรมใช้กัญชาต่างกัน (เช่น คนหนึ่งใช้กัญชาและอีกคนไม่ใช้) ถูกนำามาใช้เพื่อทดสอบ ว่าความเปราะบางทางพันธุกรรมที่ใช้ร่วมกันอธิบายอัตราการใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายที่สูงขึ้นในหมู่ผู้ใช้กัญชา จำานวนมากหรือไม่ Lynskey และคณะ (2003) พบว่าฝาแฝดที่ใช้กัญชาก่อนอายุ 17 ปีมีแนวโน้มที่จะใช้ยาเสพติด ที่ผิดกฎหมายอื่นๆ มากกว่าฝาแฝดที่ไม่ได้ใช้กัญชา ความสัมพันธ์นี้ยังคงมีอยู่หลังจากควบคุมปัจจัยแวดล้อมที่ไม่ใช้ ร่วมกัน มีรายงานผลลัพธ์ที่คล้ายกันในการศึกษาแฝดที่มีพฤติกรรมใช้กัญชาต่างกันในสหรัฐอเมริกา (Grant et al., 2010) และเนเธอร์แลนด์ (Lynskey, Vink & Boomsma, 2006) 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิตสังคมของการใช้กัญชาในระยะยาว 41 การศึกษาในหนูที่ได้รับ THC สนับสนุนการค้นพบนี้ หนูที่เคยได้รับ THC ช่วงวัยรุ่นแล้วปล่อยให้โตเต็มที่จนเป็น ผู้ใหญ่ แม้ไม่ได้รับ THC แล้วยังคงมีแนวโน้มที่จะใช้เฮัโรอีนมากกว่าหนูที่ไม่ได้รับกัญชาในช่วงวัยรุ่น นอกจากนี้ ระบบโอปิออยด์ในสมองยังถูกรบกวนหากผู้ใหญ่เคยได้รับ THC ตอนเป็นวัยรุ่น (Ellgren, Spano & Hurd, 2007; Ellgren, 2008; Tomasiewicz et al., 2012) 6.1.3.3 การใช้ยาสูบและแอลกอฮอล์ ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 การสูบบุหรี่ในหลายประเทศที่พัฒนาแล้วมักเริ่มขึ้นก่อนการใช้กัญชา และการสูบบุหรี่ เป็นประจำาเป็นตวัทำานายการใช้กญัชาเป็นประจำาและถือเป็นประตูสู่การใช้กญัชา ในช่วง 20 ปีทีผ่่านมา ความสมัพนัธ์ ระหว่างการใช้กัญชากับยาสูบได้เปลี่ยนไปในประเทศที่พัฒนาแล้วบางประเทศ โดยมีความชุกของการสูบบุหรี่ตำ่า และมีความชุกของการใช้กัญชาสูง ในออสเตรเลียและสหรัฐอเมริกาผลจากการรณรงค์ด้านสาธารณสุขเพื่อป้องกัน การสูบบุหรี่ในเยาวชน คนหนุ่มสาวจึงเริ่มสูบบุหรี่กัญชามากขึ้นก่อนที่จะสูบบุหรี่ ในประเทศเหล่านี้การใช้กัญชาจึง เพิ่มความเสี่ยงต่อการสูบบุหรี่ซึ่งเป็นรูปแบบ “ประตูย้อนกลับ (reverse gateway)” (Patton et al., 2005) รูป แบบประตูสู่การใช้สารเสพติดทั้งสองทางอาจสะท้อนถึง 1. เส้นทางการใช้สารร่วมกันโดยวิธีการสูบ (Agrawal & Lynskey, 2009) 2. ผู้สูบกัญชาเกี่ยวข้องกับผู้สูบบุหรี่ และ 3. ผลกระทบของการผสมยาสูบและกัญชา ความร่วมมอืระหว่างประเทศของโครงการสำารวจโรงเรยีนในยโุรปปี 2011 เกีย่วกับแอลกอฮัอล์และยาเสพตดิอืน่ ๆ (ESPAD) มีการศึกษาพิเศษเกี่ยวกับความชุกของการใช้ยาเสพติดหลายชนิดในหมู่นักเรียนจากประเทศในยุโรปที่ เข้าร่วมในการสำารวจ ESPAD ปี 2011 (Hibell et al., 2012) การใช้ยาเสพติดหลายชนิด (polydrug) หมายถึง การใช้สารต่อไปนี้มากกว่าหนึ่งชนิด: ยาสูบ (บุหรี่มากกว่า 5 มวนต่อวันในช่วง 30 วันที่ผ่านมา) แอลกอฮัอล์ (การ ดืม่ 10 ครัง้ข้ึนไปในช่วง 30 วนัทีผ่่านมา) กญัชา (การใช้ใด ๆ ในช่วง 30 วนัทีผ่่านมา) ยาเสพติดทีผ่ดิกฎหมายอืน่ ๆ (ตลอดชีวิตที่ผ่านมา) และยานอนหลับ/ยากล่อมประสาทโดยไม่มีใบสั่งยา (ตลอดชีวิตที่ผ่านมา) ความชุกโดยรวม ของการใช้ยาเสพติดหลายชนิด (ตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป) ในกลุ่มตัวอย่างทั้งหมดประมาณร้อยละ 9 ทั้ง 2 ปีที่มีการ สำารวจ โดยพบยาสูบผสมกัญชาร้อยละ 9.7 และพบแอลกอฮัอล์ผสมกัญชาร้อยละ 5.7 สารเสพติดที่พบร่วมกัน มากสุด คือ ยาสูบกับแอลกอฮัอล์ ซึ่งพบร้อยละ 12.4 (Hibell et al., 2012) 6.1.4 โรคจิตและโรคจิตเภท ก่อนสรุปความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับโรคจิตและโรคจิตเภทจำาเป็นต้องระบุนิยามหรือคำาจำากัดความของ โรคจติและโรคจิตเภทให้ชดัเจนก่อน โรคจติเภทเป็นโรคทางจติและพฤติกรรมทีถ่กูระบไุว้ใน International Classifi- cation Diseases -10 (ICD10) โรคจิตเภทมลัีกษณะการคดิ การรับรู ้ อารมณ์ ภาษา ความรู้สกึต่อตนเอง และ พฤติกรรมช่วงเวลาเจบ็ป่วยบดิเบอืนไปจากคนปรกต ิอาการท่ีพบบ่อย ได้แก่ อาการหูแว่วและหลงผดิ (WHO, 1992) จากรายงานพบว่าการใช้กญัชาเป็นประจำาพบได้บ่อยในผู้ท่ีเป็นโรคจติเภท (Myles, Myles & Large, 2015) การใช้ กญัชาเป็นประจำาทีมี่ปรมิาณ THC สงูกว่าและความเข้มข้นของ CBD ท่ีตำา่กว่าอาจเพ่ิมความเสีย่งต่อโรคจติเภทและ ลดอายุทีเ่ริม่มีอาการของโรค (Di Forti et al., 2014, 2015) 42 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ การศึกษาติดตามผล 15 ปี ในทหารเกณฑ์ชายชาวสวีเดน 50,465 คน พบว่า ทหารเกณฑ์ที่ลองใช้กัญชาเมื่ออายุ 18 ปีมีแนวโน้มที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทในอีก 15 ปีข้างหน้า 2.4 เท่า (Andréasson et al., 1987) หลังจากควบคุมปัจจัยรบกวนที่สำาคัญ คือ ประวัติโรคทางจิตเวชก่อนอายุ 18 ปี และปัจจัยด้านจิตสังคมแล้ว พบว่า ผู้ที่เคยใช้กัญชา 10 ครั้งขึ้นไปก่อนอายุ 18 ปีมีแนวโน้มที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทมากกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ กัญชา 2.3 เท่า Zammit et al. (2002) รายงานผลการติดตามข้อมูล 27 ปีในชาวสวีเดนที่กล่าวถึงข้างต้น พบความสัมพันธ์แบบ dose-response relationship ระหว่างความถี่ของการใช้กัญชาก่อนอายุ 18 ปีกับความเสี่ยงของโรคจิตเภทใน ช่วงติดตามผลทั้งหมด (แม้ว่าระดับความสัมพันธ์จะลดลงตามอายุ) ผลกระทบนี้ยังคงมีอยู่หลังจากควบคุมปัจจัย รบกวนทางสถิติแล้ว นักวิจัยประเมินว่าหากกลุ่มตัวอย่างไม่มีการใช้กัญชา จำานวนผู้ป่วยจิตเภทจะลดลงร้อยละ 13 การศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าในสวีเดนสนับสนุนผลการศึกษาระยะยาวที่มีขนาดเล็กกว่าในเนเธอร์แลนด์ (van Os et al., 2002), เยอรมนี (Henquet et al., 2004) และนิวซีแลนด์ (Arseneault et al., 2002; Fergus- son, Horwood & Swain-Campbell, 2003; Stefanis et al., 2014) การศึกษาทั้งหมดนี้พบความสัมพันธ์ ระหว่างการใช้กัญชากับความผดิปกติทางจิตหรอือาการทางจติ และความสมัพนัธ์เหล่านีย้งัคงมอียูห่ลงัจากควบคมุ ปัจจัยรบกวน การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาระยะยาวเหล่านี้ (Moore et al., 2007) รายงานว่า อาการทาง จิตหรือความผิดปกติของโรคจิตในผู้ใช้กัญชาเป็นประจำาสูงกว่าในผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ (OR 2.09 [95% CI: 1.54, 2.84]) สาเหตุย้อนกลับอาจเป็นข้อโต้แย้งที่เป็นไปได้สำาหรับการค้นพบเหล่านี้ หากผู้ที่เป็นโรคจิตเภทใช้กัญชาเพื่อบรรเทา อาการเจบ็ป่วย ความเป็นไปได้นีไ้ด้รบัการแก้ไขบางส่วน โดยไม่รวมเคสทีม่อีาการทางจติอยูก่่อนหรือปรบัการวเิคราะห์ สถิติกรณีอาการทางจิตมีอยู่ก่อน อย่างไรก็ตาม การศึกษาขนาดใหญ่หลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการใช้กัญชาเกิดขึ้น ก่อนมีอาการโรคจิต (Andréasson et al., 1987; DiForti et al., 2009; Fergusson et al., 2003) ความเป็นไปได้ประการที่สอง คือ สมมติฐานสาเหตุทั่วไป (common cause hypothesis) กล่าวคือ ความสัมพันธ์ ถูกอธิบายโดยปัจจัยอื่น ๆ (เช่น ความเสี่ยงทางพันธุกรรม การล่วงละเมิดในวัยเด็ก) ที่เพิ่มความเสี่ยงทำาให้คนหนุ่ม สาวใช้กัญชาและเป็นโรคจิตเภท ความเป็นไปได้นี้ได้รับการแก้ไขจากการศึกษาโดยการเปรียบเทียบอัตราเกิด โรคจิตเภทในผู้ที่ใช้ยาเสพติดต่างชนิดกัน ในผู้ป่วยทั่วประเทศ 30,547 รายที่ได้รับการรักษาโรคความผิดปกติจาก การใช้สารเสพติดในชิลี พบว่า ผู้ใช้กัญชามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจิตเภทเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็นผู้ใช ้ ยาเสพติดอื่น ๆ (RR = 2.08, 1.6–2.7) และยังพบความสัมพันธ์ในรูปแบบการตอบสนองตามขนาดที่ใช้ (dose- response relationship) ระหว่างการใช้กัญชากับความเสี่ยงของการเกิดโรคจิตเภทอีกด้วย (Libuy, Angel & Ibáñez, 2015) สมมติฐานสาเหตุทัว่ไปนัน้ยากทีจ่ะขจัดออกไปได้ เนือ่งจากความสมัพนัธ์ระหว่างการใช้กญัชากบัโรคจติถกูลดทอน ลงหลงัจากควบคมุปัจจยัรบกวนทีอ่าจเกิดขึน้ในการศกึษาจำานวนมาก และไม่มกีารศกึษาใดทีส่ามารถควบคุมปัจจยั รบกวนที่เป็นไปได้ทั้งหมด การศึกษาระบาดวิทยาทางพันธุกรรมได้ประเมินระดับปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมที่ใช้ ร่วมกันอาจอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับโรคจิต สิ่งเหล่านี้รวมถึงการศึกษาคู่พี่น้อง (McGrath et 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิตสังคมของการใช้กัญชาในระยะยาว 43 al., 2010) การศกึษาความสมัพนัธ์ระหว่างกัญชากบัโรคจิตในบคุคลทีมี่พนัธกุรรมต่างกนั (Giordano et al., 2014) และความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนความเสี่ยง polygene ต่อโรคจิตเภทและการใช้กัญชาในตัวอย่างแฝดขนาดใหญ่ (Power et al., 2014) การศกึษาเหล่านีช้ีใ้ห้เห็นว่าปัจจยัทางพนัธกุรรมทีใ่ช้ร่วมกนัอาจอธิบายความสมัพนัธ์ระหว่าง กัญชากับโรคจิตได้บางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด นักวิจัยที่สนับสนุนคำาอธิบายเชิงสาเหตุชี้ไปที่ความเป็นไปได้ทางชีวภาพ (เช่น (Di Forti et al., 2009)) สิ่งนี้บ่งชี้ โดยการศึกษาแบบปกปิดสองทาง (double-blind) ซึ่งแสดงให้เห็นว่า THC ทำาให้เกิดอาการด้านบวกและด้านลบ ของโรคจิตเภทเพิ่มขึ้นในผู้ที่มีและไม่มีโรคจิต (D’Souza, 2004; Morrison, 2009; Murray et al., 2013) นอกจากนี้ ยังมีรายงานกลุ่มอาการทางจิตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสารสกัดแคนาบินอยด์ เช่น ยา Sativex (Therapeutic Goods Administration, 2013) ผู้ที่มีความผิดปกติทางจิตและญาติพี่น้องมีความไวต่อผลกระทบ ทางจิตจาก THC เฉียบพลันมากกว่ากลุ่มควบคุมที่มีลักษณะคล้ายกัน (D’Souza et al, 2005; Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2014) การศึกษากรณีควบคุมล่าสุดโดย Di Forti et al (2009) ชี้ให้เห็นว่าการใช้กัญชาที่มี THC ในระดับสูงและ CBD ในระดับตำ่าเป็นประจำาเพิ่มความ เสี่ยงต่อการเกิดโรคจิตเภทขึ้น 3-5 เท่า นักวิจัยยังคงสงสัยเกี่ยวกับบทบาทเชิงสาเหตุของกัญชา (เช่น Gage, Zammit &; Hickman, 2013) และชี้ให้เห็น ว่าอุบัติการณ์ของโรคจิตเภทไม่เพิ่มขึ้นเนื่องจากการใช้กัญชาเพิ่มขึ้นในคนหนุ่มสาว หลักฐานบางส่วนขัดแย้งกัน การศึกษาแบบจำาลองในออสเตรเลียไม่พบอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังจากการใช้กัญชาเพิ่มขึ้นอย่าง มากในช่วงทศวรรษ 1980 และ 1990 (Degenhardt, Hall & Lynskey, 2003) อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบ จำาลองที่คล้ายกันในสหราชอาณาจักร (Hickman et al., 2007) แย้งว่ายังเร็วเกินไปที่จะสรุป การศึกษาแบบการ ลงทะเบียนผู้ป่วย (case register) ในสหราชอาณาจักร (Boydell et al., 2006) และสวิตเซอร์แลนด์ (Ajdac- ic-Gross et al., 2007) รายงานอุบัติการณ์ของโรคจิตที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มประชากรที่ติดตามตั้งแต่แรกคลอด แต่การ ศึกษาในสหราชอาณาจักรในผู้ป่วยเวชปฏิิบัติทั่วไปไม่พบอุบัติการณ์ของโรคจิตเภทเพิ่มขึ้น (Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2008) หลักฐานที่มีอยู่ชี้ให้เห็นถึงบทบาทเชิงสาเหตุเล็กน้อยของกัญชาในโรคจิตเภท มีความสัมพันธ์ในรูปแบบการตอบ สนองตามขนาดที่ใช้ ที่สอดคล้องกันจากการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าระหว่างการใช้กัญชาในวัยรุ่นกับความ เสี่ยงในการเกิดอาการทางจิตหรือโรคจิตเภท คำาอธิบายที่บอกว่ากัญชาถูกนำามาใช้เป็นยาเพื่อรักษาตนเองนั้นไม่น่า เป็นไปได้ และความสัมพันธ์เชิงสาเหตุว่ากัญชาเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคจิตเภทมีความเป็นไปได้ทางชีวภาพ (see Evins, in Haney & Evins, 2016) นักวิจัยที่ไม่เชื่อหลักฐานเหล่านี้ยืนยันว่าการศึกษาดังกล่าวยังไม่สามารถ ตัดความเป็นไปได้จากปัจจัยรบกวนทางสถิติที่อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างกัญชากับโรคจิตเภท (ดังที่กล่าวใน Haney, ใน Haney & Evins, 2016) 44 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 6.1.5 ความผิดปกติทางจิตอื�น ๆ โรคซมึเศร้าเป็นปัญหาสขุภาพจิตท่ีพบบ่อยและเป็นหนึง่ในปัจจัยสำาคญัท่ีสดุต่อภาระโรคทัว่โลก (Ustün et al., 2004; Moussavi et al., 2007) การศึกษาภาคตดัขวางขนาดใหญ่และการสำารวจสขุภาพจติหลายคร้ัง พบว่า การใช้กญัชา กบัโรคซมึเศร้าพบร่วมกันได้บ่อย ผู้ท่ีมคีวามผดิปกติของการใช้กัญชามอีตัราเป็นโรคซมึเศร้าสงูกว่า (Swift, Hall & Teesson, 2001) การศึกษาระยะยาว พบว่า ความสัมพนัธ์ระหว่างการใช้กญัชาเป็นประจำากบัภาวะซมึเศร้าตำา่กว่า การใช้กัญชากบัโรคจติมาก (Degenhardt & Hall, 2012; Manrique-Garcia et al., 2012; Fergusson & Hor- wood, 1997) การวเิคราะห์อภมิานของการศกึษาเหล่านี ้(Moore et al., 2007) พบความสมัพนัธ์เล็กน้อยระหว่าง การใช้กัญชาเป็นประจำาหรอืการใช้กัญชาปริมาณมากกบัโรคซมึเศร้า (Moore at al., 2007: OR = 1.49 [95% CI: 1.15, 1.94]; Lev-Ran et al., 2014: OR = 1.62 [95% CI 1.21-2.16]) การศกึษาเหล่านีจ้ำานวนมากไม่ได้ควบคุม ปัจจยัรบกวนอย่างเพยีงพอ หรอืยังไม่รวมความเป็นไปได้ท่ีคนหนุม่สาวทีเ่ป็นโรคซึมเศร้าอยู่แล้วมแีนวโน้มทีจ่ะใช้ กญัชา (Horwood et al., 2012) และในบางการศกึษาความสมัพันธ์หายไปเม่ือมกีารควบคมุตวัแปรดข้ึีน (Feingold et al., 2015) เช่นเดียวกับการศึกษาความผิดปกติของการใช้กัญชาในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไบโพลาร์ (e.g. (Lai & Si- tharthan, 2012; Lev-Ran et al., 2013; Silberberg, Castle & Koethe, 2012; Agrawal, Nurnberger & Lynskey, 2011)) การศกึษาระยะยาวหนึง่ชิน้ พบว่า การใช้กญัชาเป็น baseline เพ่ิมความเสีย่งของอาการ mania เมื่อติดตามไปสามปี (Henquet et al., 2006) อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้ควบคุมปัจจัยรบกวนอื่นหรือ ตัดสาเหตุย้อนกลับที่อาจอธิบายว่า กัญชาถูกใช้เพื่อแก้อารมณ์หดหู่และลดอาการ แมเนีย (mania) (Silberberg, Castle & Koethe, 2012) ผู้ที่มีความผิดปกติของการใช้กัญชามีอัตราเกิดโรควิตกกังวล พฤติกรรมเกเร โรคความผิดปกติของการกิน และโรค บุคลิกภาพผิดปกติเพิ่มสูงขึ้น สาเหตุของรูปแบบโรคร่วมเหล่านี้ยังไม่ได้รับการตรวจสอบอย่างเหมาะสมจากการ ศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าเช่นเดียวกับความผิดปกติของการใช้กัญชากับโรคจิตและภาวะซึมเศร้า จำาเป็นต้องมี การศึกษาเพิ่มเติมว่า ความผิดปกติเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงในการใช้กัญชาหรือไม่ (เป็นไปได้สำาหรับคนที่มีพฤติกรรม เกเรหรือมีปัญหาบุคลิกภาพ) หรืออาการดังกล่าวแย่ลงจากการใช้กัญชาหรือไม่ และความผิดปกติเหล่านี้มีปัจจัย เสี่ยงร่วมกับความผิดปกติของการใช้กัญชาในระดับใด (Hall, Degenhardt, & Teesson, 2009) ความชุกขนาดสูงร่วมกันระหว่างความผิดปกติของการใช้ยาเสพติดและความผิดปกติทางจิตอื่น ๆ ไม่ได้หมายความ ว่าโรคหนึ่งทำาให้เกิดอีกโรคหนึ่ง แต่โรคร่วมระหว่างความผิดปกติทางจิตและการใช้สารเสพติดพบได้บ่อยในหลาย ประเทศ โดยทั่วไป พบว่า ผู้ที่มีความผิดปกติของการใช้สารเสพติดมีโรคจิตเวชอื่นร่วมด้วยในอัตราสูงกว่าผู้ป่วย โรคจิตเวชที่ไม่มีปัญหาการใช้สารเสพติดร่วมด้วย และผู้ที่มีความผิดปกติของการใช้ยาเสพติดมีอัตราความผิดปกติ ทางจติร่วมด้วยสงูสดุ ถงึแม้ว่าจะมคีวามสมัพันธ์ระหว่างการใช้กัญชาเป็นประจำาหรอืความผดิปกตขิองการใช้กญัชา กับโรคจิตเวชส่วนใหญ่ แต่ยังไม่พบความสัมพันธ์เชิงสาเหตุของกัญชากับโรคจิตเวชดังกล่าว สาเหตุย้อนกลับและ ปัจจัยเสี่ยงที่ใช้ร่วมกันทำาให้ไม่สามารถตัดคำาอธิบายความสัมพันธ์เหล่านี้ออกไปได้ 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิตสังคมของการใช้กัญชาในระยะยาว 45 6.1.6 ความเสี่ี�ยง ความคิด และความพยายามฆ่่าตัวตาย Bagge และ Borges (Bagge & Borges, 2015) ศกึษาแบบ case-crossover study ในคนทีเ่พ่ิงพยายามฆ่าตวัตาย และได้รับการรกัษาในโรงพยาบาลด้วยอาการบาดเจบ็เนือ่งจากพยายามฆ่าตวัตายภายใน 24 ชัว่โมงก่อนหน้า ในรฐั มสิซสิซปิป้ี สหรฐัอเมรกิา จำานวน 363 คน นกัวจัิยเปรียบเทียบอัตราการใช้กญัชาใน 24 ชัว่โมงก่อนการพยายามฆ่า ตวัตายกับกลุม่ควบคุมทีไ่ม่ได้พยายามฆ่าตวัตาย พบว่าร้อยละ 10.2 ของผูพ้ยายามฆ่าตวัตายใช้กญัชาในช่วงระยะ เวลาดังกล่าว ในขณะทีก่ลุม่ควบคุมร้อยละ 13.2 พบการใช้กัญชาเช่นกัน เครือข่ายเตือนการใช้ยาในทางที่ผิดของสหรัฐอเมริกา (DAWN) ประมาณอัตราการใช้กัญชาในการเข้ารับการรักษา ที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติดในแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลเนื่องจากฆ่าตัวตายในปี 2011 (SAMHSA, 2013) โดย กัญชาจะถูกบันทึกในระบบว่าเป็นบวกหากเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลมองว่ากัญชาเป็นสาเหตุหรือมีส่วนในการรับการ รักษาที่ห้องฉุกเฉิน กัญชามีส่วนเกี่ยวข้องกับความพยายามฆ่าตัวตายที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติดประมาณร้อยละ 6.5 และร้อยละ 46 ของคนที่พยายามฆ่าตัวตายนั้นใช้แอลกอฮัอล์ร่วมด้วย ในจำานวนร้อยละ 23 ของความพยายามฆ่า ตวัตายทีเ่กีย่วข้องกบัยาเสพตดิท่ีมรีายงานพษิวิทยา พบผลบวกจากกญัชาถึงร้อยละ 16.8 แม้ว่าอาจใช้กญัชาหลายวนั หรือถึงหนึ่งสัปดาห์ก่อนหน้านี้ก็ตาม โดยทั่วไป ร้อยละ 9.5 ของรายงานพิษวิทยาทั้งหมดระบุสาเหตุการเสียชีวิต จากการฆ่าตัวตาย (Borges, Bagge & Orozco, 2016) หลักฐานเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่าการตรวจพบกัญชาเพิ่ม มากขึ้นในผู้เสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายไม่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาเกินขนาด (CDC, 2006) ผู้ชายที่ฆ่าตัวตายแม้ พบว่าใช้กัญชามากกว่าผู้หญิง แต่มักเลือกวิธีการอื่นที่ไม่ใช่การกินยาเกินขนาดมากกว่าในผู้หญิง (Darke, Duflou & Torok, 2009; Shields et al., 2006) ผู้เสียชีวิตจากการฆาตกรรมถูกตรวจพบว่ามีกัญชาในขณะที่เสียชีวิต อัตราสูงกว่าผู้เสียชีวิตจากการฆ่าตัวตาย (Darke, Duflou & Torok, 2009; Sheehan et al., 2013) โดยรวมแล้วการศกึษาเกีย่วกบัการใช้กญัชากบัความคดิฆ่าตวัตายและการพยายามฆ่าตวัตายให้ผลลพัธ์ทีห่ลากหลาย การศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุม เกี่ยวกับการพยายามฆ่าตัวตายด้วยวิธีการรุนแรง 302 ครั้งในนิวซีแลนด์ โดยเปรียบ เทียบกับกลุ่มควบคุมในโรงพยาบาลทั่วไป (Beautrais, Joyce & Mulder, 1999) พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ กัญชาที่เป็นอันตรายกับการพยายามฆ่าตัวตาย ความสัมพันธ์ลดลงอย่างมากหลังจากการควบคุมปัจจัยรบกวน ทางสถิติ การศึกษากรณีควบคุมขนาดเล็กในสหรัฐอเมริกาไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าว (Petronis et al., 1990) ผลลัพธ์จากการศึกษาแบบติดตามระยะยาวมีจำานวนมากขึ้นและแตกต่างกันไป โดยไม่สามารถสรุปได้ว่าความ สมัพันธ์ยังคงมอียูห่รอืไม่หลงัจากการควบคมุปัจจัยรบกวน มกีารศกึษาขนาดใหญ่กว่าและทำาขึน้ในภายหลังรายงาน ความสัมพันธ์เชิงบวก โดยเฟอร์กูสันและเพื่อนร่วมงาน (Fergusson, Lynskey & Horwood, 1996; Fergusson & Horwood, 1997) พบว่าในนิวซแีลนด์ การใช้กัญชาเป็นประจำาเม่ืออาย ุ15 ปีทำานายความคดิและความพยายามฆ่า ตัวตายที่อายุ 16-17 ปีได้ แต่ความสัมพันธ์เหล่านี้หายไปหลังจากควบคุมปัจจัยรบกวน (Fergusson & Horwood, 1997) การติดตามข้อมูลไปข้างหน้า 30 ปี (van Ours et al., 2013) พบความสัมพันธ์ในรูปแบบการตอบสนอง ตามขนาดของกัญชาที่ใช้ต่อความคิดฆ่าตัวตายที่ยังคงมีอยู่หลังจากควบคุมตัวแปรรบกวนแล้ว การติดตามข้อมูล ตั้งแต่เกิดของดูนิดิน (Dunedin) ในนิวซีแลนด์ (McGee, Williams & Nada-Raja, 2005) รายงานความสัมพันธ์ ระหว่างการใช้กัญชาเมื่ออายุ 15 ปีกับความคิดฆ่าตัวตายเมื่ออายุ 18-21 ปี แต่สิ่งนี้ไม่มีนัยสำาคัญทางสถิติอีกต่อไป 46 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ หลังจากการควบคุมปัจจัยรบกวน การวิเคราะห์แบบรวมกลุ่มของการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าในออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์พบความสัมพันธ์ระหว่างความถี่ของการใช้กัญชาก่อนอายุ 17 ปีกับการพยายามฆ่าตัวตายที่อายุ 17-25 ปี (Silins et al., 2014) การศึกษาระยะยาวในสหรัฐอเมริกาและประเทศอื่น ๆ ได้พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับการฆ่าตัวตาย ในช่วงเวลาติดตามผลทีแ่ตกต่างกนั ในบางการศึกษา ความสัมพนัธ์จะแตกต่างกนัไปตามอายแุละวธิวีดัการใช้กญัชา (e.g. Newcomb, Vargas-Carmona & Galaif, 1999; Newcomb, Scheier & Bentler, 1993) งานวิจัยบางชิ้น พบความเชื่อมโยงระหว่างกัญชากับความคิดฆ่าตัวตาย แต่ไม่ใช่การพยายามฆ่าตัวตาย (Juon & Ensminger, 1997) ความสัมพันธ์ที่พบดังกล่าวยังคงมีอยู่หลังจากควบคุมตัวแปรรบกวนแล้ว (e.g. Bovasso, 2001; Borows- ky, Ireland & Resnick, 2001; Clarke et al, 2014; Pedersen, 2008) ในขณะที่งานวิจัยบางชิ้นไม่พบความ สัมพันธ์ดังกล่าวหลังควบคุมปัจจัยรบกวน หรือพบความสัมพันธ์คงอยู่เฉพาะในกลุ่มย่อย (e.g. Wilcox & Antho- ny, 2004; Zhang & Wu, 2014; Wichstrom, 2000) 6.1.7 การเสี่ียชีวิตจากการฆ่่าตัวตาย มีการศึกษาน้อยมากเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชาเป็นประจำากับการเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตาย การ ศกึษาติดตามในทหารเกณฑ์ชาวสวเีดน (Andréasson & Allebeck, 1990) รายงานว่าผูท่ี้ใช้กญัชามากกว่า 50 คร้ัง ก่อนอายุ 18 ปีมคีวามเสีย่งเพิม่ขึน้ท่ีจะเสยีชวิีตจากการฆ่าตวัตาย พบความสมัพนัธ์เดยีวกนันีใ้นการตดิตามผล 33 ปี (Price, 2009) แต่ไม่มีนัยสำาคัญอีกต่อไปหลังจากควบคุมตัวแปรแอลกอฮัอล์ ยาสูบ การใช้ยาเสพติดอื่น ๆ และโรค ทางจิตเวช การศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุม ในคนที่ฆ่าตัวตาย 108 คน และคนที่เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ 108 คน ที่มีอายุและ เพศตรงกันในเมืองกาลีประเทศโคลอมเบีย พบว่าผู้ที่เป็นโรคความผิดปกติจากการใช้กัญชามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น (OR=2.85(95% CI= 1.31–6.24) การศึกษาขนาดใหญ่แบบมีกลุ่มควบคุมในผู้ที่ฆ่าตัวตาย 1,463 ราย และเสีย ชีวิตตามธรรมชาติ 7,392 ราย (Kung, 2003; Kung, 2005) พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับความเสี่ยงใน การฆ่าตัวตายหลังจากควบคุมตัวแปรภาวะซึมเศร้า แอลกอฮัอล์ และสุขภาพจิต การติดตามผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ที่มี ความผิดปกติของการใช้กัญชาในเดนมาร์กเป็นเวลาสี่ปี พบว่า ผู้ที่มีความผิดปกติของการใช้กัญชามีความเสี่ยงต่อ การฆ่าตัวตายเพิ่มขึ้นเช่นกัน (เพศชาย OR=2.28 (95% CI=1.54– 3.37); เพศหญิง OR=4.82 (95% CI= 2.47– 9.39) (Arendt, 2013) 6. สุขภาพจิตและผลลัพธ์ทางจิตสังคมของการใช้กัญชาในระยะยาว 47 6.1.8 เรื�องที�ต้องวิจัยเพิ�ม จากรายงานเมือ่ไม่นานมานี ้ พบว่า สดัส่วนของผู้ท่ีเคยใช้กัญชาตลอดชีวิตทีผ่่านมาเกดิความผดิปกตจิากการใช้กญัชา สูงมากขึ้น ด้วยเหตุนี้ การวิจัยระยะยาวที่ได้รับการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง (รวมถึง ความสัมพันธ์ในรูปแบบการตอบสนองตาม ขนาดที่ใช้ ความแรง ความถี่ในการใช้ อายุที่เริ่มใช้ และเหตุผลในการใช้) เป็นสิ่งจำาเป็นเพื่อค้นหาว่าผู้ใช้ที่จำานวน มากขึ้นเกิดความผิดปกติของการใช้กัญชาหรือไม่และอย่างไร ควรมีการศึกษาทางระบาดวิทยาและการศึกษาระยะยาวที่ดีกว่านี้เพื่อค้นหาความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับ ความเสี่ยงของความผิดปกติทางจิตประเภทต่าง ๆ ความคิดฆ่าตัวตาย ความพยายามฆ่าตัวตาย และการฆ่าตัวตาย สำาเร็จ การศึกษาเหล่านี้ควรครอบคลุมทุกช่วงอายุ คนที่มาจากสังคมและภูมิศาสตร์ที่หลากหลาย และควรมีวิธีวัด การใช้กัญชาที่ดีขึ้นเพื่อประเมินความสัมพันธ์แบบ dose-response relationship ควรมีการเก็บข้อมูลพื้นฐานเพื่อแยกแยะสาเหตุย้อนกลับ รวมถึงเก็บรวบรวมข้อมูลที่อาจเป็นสาเหตุตติยภูมิ เช่น การใช้สารเสพติดอื่น ๆ ความผิดปกติทางจิต และความเปราะบางทางพันธุกรรม ควรมีการศึกษาทางพันธุกรรมท่ีดีขึ้นเพื่อตรวจสอบความทับซ้อนระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ของ โรคจิตเภทและความผิดปกติของการใช้กัญชา ผู้ที่มีความผิดปกติของการใช้กัญชามีอัตราเกิดโรคซึมเศร้าสูงกว่า การศึกษาเหล่านี้จำานวนมากไม่ได้มีการ ควบคุมปัจจัยรบกวนต่าง ๆ อย่างเพียงพอ หรือไม่ได้รวมความเป็นไปได้ที่คนหนุ่มสาวซึ่งเป็นโรคซึมเศร้ามี แนวโน้มที่จะใช้กัญชามากขึ้น ผู้ที่มีความผิดปกติของการใช้กัญชามีอัตราเกิดโรควิตกกังวล พฤติกรรมเกเร ความผิดปกติของการกิน และ บุคลิกภาพผิดปกติสูงขึ้น สาเหตุของรูปแบบโรคร่วมเหล่านี้ยังไม่ได้รับการตรวจสอบอย่างเพียงพอจากการ ศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า การศึกษาดังกล่าวจึงมีความจำาเป็น ในขณะที่ แนวโน้มของหลักฐานชี้ให้เห็นว่าการใช้กัญชาเกี่ยวข้องกับความคิดฆ่าตัวตายและพฤติกรรมการฆ่าตัว ตาย การวัดการใช้กัญชาที่แตกต่างกันในแต่ละการศึกษา และการขาดการควบคุมปัจจัยเสี่ยงอย่างเป็นระบบเป็น ข้อจำากัดที่ชัดเจนขององค์ความรู้ในปัจจุบัน (Borges, Bagge & Orozco, 2016) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พฤติกรรมการฆ่าตัวตาย ควรพยายามขจัดผลกระทบใด ๆ ของการใช้กัญชาเป็นประจำา จากผลกระทบระยะสั้นของการใช้ต่อความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตาย 48 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 7. การใช้กัญชาระยะยาว ------------- - - - - - - -และโรคไม่ติดต่อ 7.1 เรารู้อะไรบ้าง? 7.1.1 โรคระบบทางเดินหายใจ 7.1.1.1 หลอดลมอักเสบเรื�อรัง การวิจัยทางระบาดวิทยาและทางคลินิกจำานวนมากประเมินความเสี่ยงจากการสูบกัญชาต่อโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง อาการที่สำาคัญของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง คือ หลอดลมอักเสบเรื้อรัง แน่นหน้าอก ไอมาก และมีเสมหะเพิ่มขึ้น เกือบ ทุกวันของปีเป็นเวลาอย่างน้อยสองปี การศึกษาเหล่านี้ส่วนใหญ่ พบว่า ผู้สูบกัญชาเพียงอย่างเดียวมีแนวโน้มที่จะ มีอาการไอ เสมหะ และหายใจดัง แต่ไม่พบแนวโน้มของอาการหายใจถี่มากกว่ากลุ่มควบคุมที่ไม่สูบกัญชา (Ald- ington et al., 2007; Bloom et al., 1987; Moore et al., 2005; Tan et al., 2009; Tashkin et al., 1987; Taylor et al., 2000) การศึกษาติดตามผู้สูบกัญชาเป็นประจำา พบว่า ผู้ที่เลิกสูบมีอาการไอเสมหะและหายใจเสียงดังลดลง เมื่อเทียบกับ ผู้ที่ยังคงสูบกัญชาต่อไป ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์โดยละเอียดในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ที่มีลักษณะเฉพาะเกือบ 1,000 คน ติดตามตั้งแต่แรกเกิดถึงอายุ 38 ปี และประเมินอาการทางเดินหายใจที่ 18, 21, 26, 32 และ 38 ปี พบ ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชาในปัจจุบันกับอาการไอตอนเช้า เสมหะ และการหายใจดัง ผู้ที่เลิกหรือลดการสูบ กัญชาลงอย่างมากพบว่าอาการเหล่านี้ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (Hancox et al., 2015) มีรายงานการค้นพบที่คล้าย กันก่อนหน้านี้ (Tashkin, Simmons & Tseng, 2012) หากพิจารณาผลการศึกษาทั้งหมดเหล่านี้ร่วมกัน สามารถ สรุปได้ว่าหลอดลมอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากควันกัญชาสามารถหายเป็นปกติได้ (Hancox et al., 2015; Tashkin, Simmons & Tseng, 2012) การค้นพบที่เจอได้บ่อยจากการศึกษาโดยวิธีส่องกล้องวิดีโอหลอดลมในผู้สูบกัญชาเพียงอย่างเดียว คือ อาการบวม และอาการบวมนำ้าที่ปิดกั้นและอุดตันหลอดลมบางส่วน (Roth, 1998) สิ่งนี้สอดคล้องกับความต้านทานในทางเดิน หายใจที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งมีความสำาคัญทางคลินิกที่ไม่ชัดเจน (Tashkin, 1987; Aldington, 2007; Hancox et al., 2010) การตรวจชิน้เนือ้ของเนือ้เยือ่เมือกในหลอดลมของผู้สูบกัญชาเพยีงอย่างเดยีว พบว่ามีการแทนที ่ciliated cell ปกติที่เยื่อบุทางเดินหายใจด้วย mucus-secreting cell และเซลล์อื่น ๆ มากกว่าผู้ไม่สูบกัญชา (Roth et al., 1998; Fligiel et al., 1997) การลดลงของ ciliated cell และการหลั่งเมือกเพิ่มขึ้นจาก mucus-secreting cell อาจอธิบายอาการที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังในผู้สูบกัญชาเป็นประจำา (Tashkin, 2015) 7.1.1.2 โรคปอดอุดกั�นเรื�อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเป็นโรคที่รุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ ทำาให้การทำางานของปอดลดลงเร็วกว่าปกติทุกปีในผู้สูบกัญชา การศึกษาไม่พบความเส่ียงท่ีเพ่ิมข้ึนของโรคปอดอุดก้ันเร้ือรังในผู้สูบกัญชาเพียงอย่างเดียว ผู้สูบกัญชาส่วนมากเป็นโรค หลอดลมอักเสบเรื้อรังโดยไม่มีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (e.g. Hancox et al., 2015; Kempker, Honig & Martin, 2015; Pletcher et al., 2012; Sherrill et al., 1991; Tashkin et al., 1980; Taylor et al., 2000) การศึกษา ระยะยาวสามในสี่ช้ินท่ีศึกษาเกี่ยวกับการทำางานของปอดในผู้สูบกัญชาเป็นประจำาไม่พบความบกพร่องของการ ทำางานของระบบทางเดินหายใจ (Hancox et al., 2010; Pletcher et al., 2012; Tashkin et al., 1997) อย่างไร ก็ตาม ผู้สูบกัญชาไม่มีความเสี่ยงต่อโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมากขึ้น แต่ก็สูญเสียการทำางานของปอดได้เร็วกว่าผู้ไม่สูบ กัญชา แม้ว่าอัตราการลดลงจะช้ากว่าผู้สูบบุหรี่ก็ตาม ความผิดปกติเพยีงอย่างเดยีวทีพ่บในการทดสอบการทำางานของปอด คอื ความต้านทานในทางเดนิหายใจ (airway resistance) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (Tashkin et al., 1987; Aldington et al., 2007; Hancox et al., 2010) ซึ่งอาจ เกิดจากอาการบวมนำ้าในทางเดินหายใจของผู้สูบกัญชาเพียงอย่างเดียว ในบางการศึกษา พบว่า ผู้สูบกัญชามี ปริมาตรปอดมากกว่าผู้ที่ไม่สูบกัญชา อาจเป็นเพราะการสูดหายใจเข้าลึกระหว่างสูบกัญชาทำาให้ปอดขยายออก (Tashkin, 2015) ควันบุหรี่กระตุ้นแมคโครฟาจในถุงลม ซึ่งเป็นเซลล์ภูมิคุ้มกันหลักที่อยู่ในปอด แมคโครฟาจเหล่านี้ปล่อยไซโตไคน์ และคีโมไคน์ท่ีกระตุ้นการปล่อยสารท่่ีทำาลายเนื้อเยื่อซึ่งอาจทำาให้เกิดโรคหลอดลมอักเสบเร้ือรังและถุงลมโป่งพอง ผู้สูบกัญชาต่างกับผู้สูบบุหรี่ตรงที่การทำางานของแมคโครฟาจลดลง สันนิษฐานว่าเป็นเพราะการกดภูมิคุ้มกันของ THC (Tashkin, 2015) 50 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 7.1.1.3 โรคทางเดินหายใจำอื�น ๆ มีรายงานผู้ป่วยโรคปอดบุลลัส (bullous) (ช่องว่างอากาศที่ขยายใหญ่ขึ้นมากกว่า 1 ซม. ในเนื้อปอด จากการ ตรวจทางพยาธิวิทยา) ในผู้ที่สูบกัญชาปริมาณที่แตกต่างกัน (Johnson, 2000; Phan, Lau & Li, 2005; Hii et al., 2008) โรคนี้ทำาให้ปอดทำางานบกพร่องและเสี่ยงต่อปอดฉีด (pneumothorax) แต่ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุกับ กัญชายังไม่ชัดเจน (Tan, Hatam & Treasure, 2006) มีรายงานกรณีของ Aspergillus และโรคปอดบวมชนิดต่าง ๆ ในผู้สูบกัญชาที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Tashkin, 2015) การสูบกัญชาลดทอนการทำางานของแมคโครฟาจถุงลมซึ่งเป็นเซลล์ภูมิคุ้มกันสำาคัญที่ทำาหน้าที่ป้องกันการ ติดเชื้อของปอด (Baldwin et al., 1997) การสูญเสียเซลล์ซิเลีย (cilia) แต่เซลล์หลั่งเมือกเพิ่มขึ้นในทางเดินหายใจ ของผู้สูบกัญชาเป็นประจำา (Fligiel et al., 1997) อาจทำาให้การกวาดล้างเยื่อเมือกลดลง จึงเพิ่มความเสี่ยงของ โรคปอดบวม การใช้กัญชาทำาให้เสี่ยงต่อโรคปอดบวม เนื่องจากความบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันในการป้องกัน การติดเชื้อของปอด นอกจากนี้ยังพบว่า กัญชามีการปนเปื้อนด้วย Aspergillus fumigatus บ่อยครั้ง (Kagen, 1983) และปนเปื้อนด้วยแบคทีเรียแกรมลบที่อาจก่อโรค (Ungerleider, 1982) การนำาจุลินทรีย์เหล่านี้เข้าสู่ปอด โดยการสูบกัญชา จึงเป็นกลไกเพิ่มเติมที่กัญชาสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคปอดบวมได้ จำาเป็นต้องมีการศึกษา ทางระบาดวิทยาที่ออกแบบมาอย่างดีเพื่อตรวจสอบความเสี่ยงนี้ี้ 7.1.2 โรคหัวใจและหลอดเลือด หนึ่งในสัญญาณที่น่าเชื่อถือมากสุดของอาการเมากัญชา คือ หัวใจเต้นเร็ว (Chesher & Hall, 1999; Jones, 2002; Sidney, 2002) ตัวรับ cannabinoid CB1 และ CB2 พบได้ในระบบหัวใจและหลอดเลือด (Montecucco & Di Marzo, 2012) การศึกษาในห้องปฏิิบัติการ พบว่า เยาวชนที่ใช้กัญชาทุกวันสามารถทนต่อผลกระทบเหล่านี้ ภายใน 2-4 สัปดาห์ (Jones, 2002) ชายวัยกลางคนที่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายและสูบกัญชาอาจมีอาการโรค หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน กรณีดังกล่าวมีการรายงานในวารสารตั้งแต่ช่วงต้นทศวรรษ 1970 (Gottschalk, Aronow & Prakash, 1977) นอกจากนี้ กัญชายังแสดงให้เห็นว่าสามารถกระตุ้นอาการแน่นหน้าอกจากหัวใจขาด เลือด (angina pectoris) ได้เร็วกว่ายาสูบหลังจากออกแรงทางกายภาพในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ ตีบ หรือแน่นหน้าอกแบบคงที่ (stable angina) (Aronow & Cassidy, 1974) การศึกษาทางระบาดวิทยาของโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD) ในผู้สูบกัญชาจำานวนจำากัด (Sidney, 2002) Mittleman et al. (2001) พบว่า ความเสี่ยงของกล้ามเนื้อหัวใจตายสูงขึ้นสี่เท่าในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย ก่อนหน้านี้หลังจากสูบกัญชาไม่กี่ชั่วโมง แล้วความเสี่ยงลดลงอย่างรวดเร็ว ผู้เขียนตั้งข้อสังเกตว่าความเสี่ยงนี้น้อย กว่าโคเคนมาก (เกือบ 24 ครั้งในชั่วโมงแรกหลังการใช้) (Mittleman et al., 1999) การศึกษาไปข้างหน้าในผู้ใหญ่ 1,913 คน พบความสัมพันธ์ในรูปแบบการตอบสนองตามขนาดที่ใช้ ระหว่างการใช้ กัญชากับการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในช่วง 3.8 ปี (Mukamal et al., 2008) ความเสี่ยงสูงขึ้น 2.5 เท่าในผู้ที่ใช้กัญชาน้อยกว่ารายสัปดาห์ และสูงขึ้น 4.2 เท่าในผู้ที่ใช้กัญชาทุกสัปดาห์หรือบ่อยกว่า การใช้กัญชา 7. การใช้กัญชาระยะยาวและโรคไม่ติดต่อ 51 ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำาคัญกับการเสียชีวิตในระยะยาวในผู้ป่วยจากกลุ่มเดียวกันหลังจากติดตามผล 18 ปี แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตอย่างเป็นระบบในผู้ใช้กัญชาจะสูงกว่าผู้ที่ไม่ใช้ (Frost et al., 2013) รายงานกรณีศึกษาบ่งชี้ว่าการสูบกัญชาอาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ในผู้สูบกัญชาที่อายุ น้อยซึ่งมีความเสี่ยงค่อนข้างตำ่า (Arora et al., 2012; Bailly et al., 2010; Basnet, Mander & Nicolas 2009; Canga et al., 2011; Casier et al., 2014; Deharo, Massoure & Fourcade, 2013; Duchene et al., 2010; Hodcroft, Rossiter & Buch, 2014; Karabulut & Cakmak, 2010; Kocabay et al., 2009; Pratap & Korni- yenko, 2012; Renard et al., 2012) Jouanjus et al (2014) พบผู้ใช้กัญชาชาวฝรั่งเศส 35 รายที่เป็น CVD และ ถูกรายงานโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพไปยังเครือข่ายการเฝ้าระวังผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติระหว่างปี 2006 ถึง 2010 ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอายุเฉลี่ย 34 ปี จากพื้นฐานของประวัติทางคลินิกของ ผู้ป่วย โรค CVD อาจเกิดจากการใช้กัญชา ผู้วิจัยใช้เทคนิคแคปเจอร์-รีแคปเจอร์ (capture-recapture) เพื่อ ประเมินอัตราการรายงานที่ร้อยละ 0.4 (Jouanjus et al., 2012) จากรายงานดังกล่าว จำานวนผู้ใช้กัญชาที่มีอายุ น้อยในฝรั่งเศส 35 รายที่มีอาการ CVD ในช่วงระยะเวลาการศึกษาเป็นการประมาณการที่ตำ่ากว่าความเป็นจริง อย่างมาก ในช่วงเวลาเดียวกันนี้ เป็นที่น่าสังเกตว่าสัดส่วนของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดที่ เกี่ยวข้องกับกัญชาเพิ่มขึ้นถึงสามเท่า หนึ่งในสามของการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับกัญชาในเมืองตูลูส ประเทศฝร่ังเศส ประกอบด้วย โรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด 7 ราย โรคหลอดเลือดสมอง 4 ราย และภาวะล่ิมเลือด อุดตันในเด็กและเยาวชน 3 ราย (Jouanjus et al., 2011) ในการศึกษาอื่นเกี่ยวกับการรักษาในโรงพยาบาล สำาหรับ CVD ในคนหนุ่มสาว (อายุ 15-30 ปี) พบการใช้กัญชาถึง 18 จาก 20 รายที่ใช้ยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท กล้ามเนื้อหัวใจตายจำานวนมากเหล่านี้เกิดขึ้นในผู้ใช้กัญชาอายุน้อยซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงเล็กน้อยสำาหรับ CVD โดยรวม แล้วข้อมูลในวารสารทางการแพทย์ที่รายงานภาพถ่ายหลอดเลือดพบหลอดเลือดแดงปกติ แสดงว่า การหดตัวของ หลอดเลือด (vasospasm) อาจเป็นสาเหตุของเหตุการณ์เหล่านี้ นอกจากนั้น การสูบกัญชายังเพิ่มความเสี่ยงต่อ CVD โดยการเพิ่มระดับคาร์บอกซีฮัีโมโกลบิน (Wu et al., 1988) ดังนั้น สัญญาณความเสี่ยงของโรคหัวใจและ หลอดเลือดที่ผิดปกติอย่างรุนแรงถูกค้นพบและยืนยันในฝรั่งเศสว่าเกี่ยวข้องกับกัญชา ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ และหลอดเลือดที่พบในผู้ใช้กัญชาอายุน้อยแตกต่างจากที่ปรากฏิในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้กัญชาในวัยเดียวกัน ผลกระทบของควันกัญชามือสองต่อการทำางานของเย่ือบุผนังหลอดเลือดเร่ิมมีการกล่าวถึงและตรวจสอบ งานวิจัยน้ี (Xiaoyin et al., 2014) สรุปว่ากัญชาและควันบุหรี่ทำาให้การทำางานของเยื่อบุผนังหลอดเลือดบกพร่องในลักษณะ คล้ายกัน ภายใต้รูปแบบการสัมผัสที่ใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ยังสรุปเช่นเดียวกับการศึกษาอื่น ๆ อีกหลายชิ้นว่า ควันจากการสูบกัญชาทำาให้เกิดปัญหาดังกล่าว ไม่ใช่ THC 52 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 7.1.2.1 โรคหลอดเลือดสมอง ในทศวรรษท่ีผ่านมาอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองในคนหนุ่มสาวเพิ่มขึ้นเช่นเดียวกับรายงานกรณีโรคหลอด เลือดสมองในผู้สูบกัญชา (Wolff et al., 2013) ในปี 2013 จากการทบทวนวรรณกรรม Wolff พบผู้ป่วย 59 ราย ที่มีโรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับกัญชา สิ่งที่พบ คือ โรคสมองขาดเลือดหรืออาการขาดเลือดชั่วคราวที่เกิด ขึ้นในผู้ที่มีอายุเฉลี่ย 33 ปี ภายในปี 2015 มีรายงานผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดที่เกี่ยวข้องกับกัญชาประมาณ 100 ราย (Wolff et al., 2013; Desbois & Cacoub, 2013; Hackam, 2015; Wolff et al., 2015) การศึกษาแบบ ควบคมุบางชิน้ช้ีให้เหน็ว่าการสบูกัญชาเป็นปัจจัยเส่ียงต่อโรคหลอดเลือดสมองในคนหนุม่สาว (Barber et al., 2013) และมีรายงานผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดอย่างน้อย 5 รายในผู้ที่ใช้ cannabinoid สังเคราะห์ (Benson-Leung, Leung & Kumar, 2013; Freeman et al., 2013; Takematsu et al., 2014) ตัวอย่างเช่น Wolff (Wolff et al., 2011) กล่าวถึง ผู้ป่วยชายอายุ 21 ปีที่เป็นโรคสมองขาดเลือดหลังจากสูบกัญชา Wolff ตั้งข้อสังเกตว่า โรคหลอดเลือดสมองนี้อาจเกิดจากการตีบของหลอดเลือดแดงในกะโหลกศีรษะหลายจุด เนื่องจาก (1) ผู้ป่วยมีภาพถ่ายหลอดเลือด (angiogram) ของกะโหลกศีรษะปกติหกเดือนก่อนที่เขาจะเริ่มสูบ กัญชา (2) หลอดเลือดสมองของเขาตีบในขณะที่เกิดโรคหลอดเลือดสมอง และ (3) การตีบหายไปหลังจากงดใช้ กัญชาสามเดือน โรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับกัญชามักเกิดขึ้นในผู้ใช้กัญชาเรื้อรังหรือใช้กัญชาร่วมกับสูบ บุหรี่ในปัจจุบัน (Wolff et al., 2013) โรคหลอดเลือดสมองมักเกิดขึ้นในขณะที่กำาลังสูบกัญชาหรือไม่กี่นาทีหลัง จากนั้น มีรายงานหลายกรณีเกี่ยวกับการกลับเป็นซำ้าของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่ไม่หยุดใช้กัญชา (Wolff et al., 2013) ผลกระทบจากหัวใจและหลอดเลือดของกัญชาอธิบายกลไกที่เป็นไปได้ของอาการเหล่านี้ ได้แก่ ความดันโลหิตตำา่ขณะเปลีย่นท่า การทำางานของหลอดเลือดในสมองเปล่ียนแปลงไป ความดันโลหติสงูขณะนอนหงาย และการแกว่งของความดันโลหิต ลิ่มเลือดอุดตัน พยาธิสภาพของหลอดเลือด (vasculopathy) หลอดเลือดหดตัว (vasospasm) และ โรคหลอดเลือดสมองหดตัวท่ีฟ้ืนคนืได้ (reversible cerebral vasoconstriction syndrome; RCVS) (Wolff et al., 2013) นอกจากนี้ การศึกษาคนหนุ่มสาวชาวฝรั่งเศส (อายุตำ่ากว่า 45 ปี) ที่เป็นโรคสมอง ขาดเลือดในช่วงสองปีพบว่า 13 จาก 48 คนเป็นผู้ใช้กัญชา ในจำานวนนี้ 10 จาก 13 ราย สาเหตุของโรคหลอด เลือดสมอง คือ การตีบของหลอดเลือดแดงในกะโหลกศีรษะหลายตำาแหน่ง (Wolff et al., 2011) อย่างไรก็ตาม ภาวะหลอดเลือดหดตัว ในสมองสามารถหายได้ (บนัทกึโดยการถ่ายภาพหลอดเลอืดสามเดอืนหลงัจากการวนิจิฉยั) ในผู้ป่วยทุกรายที่หยุดใช้กัญชา สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการใช้กัญชาสามารถทำาให้สมองขาดเลือดในคนหนุ่มสาว โดยการ กระตุ้นให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในสมองแบบย้อนกลับได้ การติดตาม 5 ปีที่ศึกษา RCVS ในผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดอายุน้อย พบว่า RCVS เป็นสาเหตุถึงร้อยละ 13 ของ โรคหลอดเลือดสมองเหล่านี้ ส่วนใหญ่มักเป็นในผู้ชายที่มีอายุเฉลี่ย 32 ปี ร้อยละ 67 ของกรณีเหล่านี้สาเหตุ คือ การสูบเรซินกัญชา การหดตัวของหลอดเลือดในสมองหายเป็นปกติภายใน 3-6 เดือนหากผู้ป่วยงดสูบกัญชา (Wolff et al., 2015) การหดตวัของหลอดเลือดในสมองทีเ่กิดจากกญัชาเป็นกลไกทีอ่ธบิายอาการเหล่านีไ้ด้ (Wolff et al., 2015) 7. การใช้กัญชาระยะยาวและโรคไม่ติดต่อ 53 7.1.3 โรคมะเร็ง THC และ cannabinoids ชนิดต่าง ๆ ไม่ใช่สารก่อมะเร็งจากการทดสอบในจุลินทรีย์ (MacPhee, 1999; Marse- los & Karamanakos, 1999) อย่างไรก็ตาม ควันกัญชาเป็นสารก่อมะเร็งในการทดสอบเหล่านี้ (MacPhee, 1999; Marselos & Karamanakos, 1999; Leuchtenberger, 1983) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการสูบกัญชาอาจเป็นสาเหตุ ของมะเร็งปอด ทางเดินอาหารส่วนบน (ปาก ลิ้น หลอดอาหาร) และกระเพาะปัสสาวะ (MacPhee, 1999) การ ค้นพบนี้มีความเป็นไปได้ เพราะ มีคุณสมบัติที่คล้ายคลึงกันมากระหว่างสารก่อมะเร็งที่พบในควันกัญชาและควัน บุหรี่ (Institute of Medicine, 1999; Van Hoozen & Cross, 1997) กรณีศึกษาที่มีอยู่นี้ทำาให้เกิดความสงสัย แต่ ก็สนับสนุนสมมติฐานอย่างจำากัดว่าการใช้กัญชาอาจทำาให้เกิดมะเร็งทางเดินหายใจส่วนบน คุณภาพของรายงาน ผู้ป่วยไม่เพียงพอเนื่องจากไม่ได้เปรียบเทียบอัตราการใช้กัญชาในกรณีตัวอย่างและกลุ่มควบคุม แต่ผู้วิจัยประเมิน การใช้กัญชาย้อนหลังโดยเริ่มจากผู้ใช้ที่เป็นมะเร็ง และไม่ได้ควบคุมปัจจัยรบกวนอื่น เช่น การใช้แอลกอฮัอล์และ ยาสูบ (Hall et al., 2002) 7.1.3.1 มะเร็งทางเดินอาหารส่วนบน หลกัฐานเกีย่วกบัความเสีย่งของมะเรง็ทางเดินอาหารส่วนบนในผู้สบูกัญชาไม่สอดคล้องกนั การศกึษาสองชิน้แสดง ให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น (Zhang et al., 1999; Feng et al., 2009) สองชิ้นแสดงความเสี่ยงที่ลดลง (Liang, 2009; Zhu et al., 2002) และห้าชิ้นไม่พบความสัมพันธ์ (Aldington et al., 2008a; Hashibe et al., 2006; Llewellyn, Johnson & Warnakulasuriya, 2004; Llewellyn et al., 2004; Rosenblatt et al., 2004) การวิเคราะห์แบบรวมกลุ่มไม่พบความสัมพันธ์โดยรวมของมะเร็งศีรษะและลำาคอ (Berthiller et al., 2008) แต่มี ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของมะเร็งคอหอย (oropharynx) และลดความเสี่ยงของมะเร็งช่องปากและลิ้น (Marks et al., 2014) การศกึษา 3 ชิน้เกีย่วกบัความสมัพันธ์ระหว่างเชือ้ไวรสัฮัวิแมนแพพลิโลมา (human papillomavirus; HPV) กับกัญชาและความเสี่ยงของมะเร็งศีรษะและลำาคอชี้ให้เห็นว่า HPV (ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำาคัญสำาหรับมะเร็งช่อง ปาก) อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ (Gillison et al., 2008; Liang et al., 2009; Marks et al., 2014) การ วิจัยในอนาคตเกี่ยวกับมะเร็งทางเดินอาหารส่วนบนจำาเป็นต้องคำานึงถึงผลกระทบของการใช้แอลกอฮัอล์และ ยาสูบร่วมด้วย ตลอดจนการติดเชื้อ HPV 7.1.3.2 มะเร็งทางเดินหายใจำ การศึกษาทหารเกณฑ์ชาวสวีเดน (Callaghan, Allebeck & Sidorchuk, 2013) พบว่า อัตราเกิดโรคมะเร็งปอด เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในทหารเกณฑ์ที่สูบกัญชา 50 ครั้งขึ้นไปก่อนอายุ 18 ปี อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ควบคุม เฉพาะการใช้ยาสูบเป็นประจำาเท่านั้น การศึกษาโรคมะเร็งปอดแบบมีกลุ่มควบคุม ในแอฟริกาเหนือ พบความ สัมพันธ์ที่สอดคล้องกัน แต่ในการศึกษาทั้งหมดนี้ การสูบกัญชามีปัจจัยรบกวนจากการสูบบุหรี่ด้วย (Mehra et al., 2006) การศึกษากรณีควบคุมของตูนิเซียในผู้ป่วยมะเร็งปอดที่ได้รับการวินิจฉัยในโรงพยาบาล 110 รายและ กลุ่มควบคุมในชุมชน 110 รายพบความสัมพันธ์กับการใช้กัญชา (OR = 8.2) ที่ยังคงมีอยู่หลังจากควบคุมตัวแปร การสูบบุหรี่ การวิเคราะห์แบบรวมจาก การศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมของโมร็อกโกสามชิ้น พบว่า ผู้สูบกัญชามี ความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งปอด แต่ผู้ใช้กัญชาเหล่านี้ก็สูบบุหรี่เช่นกัน (Berthiller et al., 2008) การศึกษาโรค 54 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ มะเรง็ปอดแบบมีกลุม่ควบคุมของนวิซีแลนด์ในผู้ใหญ่ 79 คนทีม่อีายตุำา่กว่า 55 ปีและกลุม่ควบคมุในชมุชน 324 คน (Aldington et al., 2008b) พบความสมัพนัธ์ในรปูแบบการตอบสนองเป็นไปตามขนาดสารทีไ่ด้รับ ระหว่างความถี่ ของการใช้กัญชากับความเสี่ยงโรคมะเร็งปอด อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ร่วมกันของการศึกษาทางระบาดวิทยา เหล่านี้พบว่าไม่มีความสัมพันธ์โดยรวมระหว่างการสูบกัญชากับมะเร็งปอด และไม่มีหลักฐานของความสัมพันธ์ใน รูปแบบการตอบสนองที่เป็นไปตามขนาดสารที่ได้รับ (Zhang et al., 2015) 7.1.3.3 มะเร็งอัณฑะ การศึกษา 3 ชิ้นพบความสัมพันธ์ระหว่างการสูบกัญชากับมะเร็งอัณฑะ ทั้งหมดเป็นการศึกษาในสหรัฐอเมริกาที่ตี พิมพ์ตั้งแต่ปี 2009 หนึ่งในนั้นคือ Daling et al. (2009) รายงานการศึกษากรณีควบคุมการใช้กัญชาในผู้ชาย 369 คนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกในเซลล์สืบพันธุ์ของอัณฑะและกลุ่มควบคุมที่มีอายุตรงกัน 979 คน พบว่า ผู้ป่วยโรคมะเร็งอัณฑะมีอัตราการใช้กัญชาที่สูงกว่ากลุ่มควบคุม (OR = 1.7 [95% CI: 1.1, 2.5]) ความเสี่ยงสูงขึ้น ต่อ nonseminoma (OR = 2.3 [95% CI: 1.4, 4.0]) ผู้ที่ใช้กัญชาก่อนอายุ 18 ปีและใช้กัญชาบ่อยกว่าทุกสัปดาห์ มีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้น การค้นพบนี้ได้รับการยืนยันจากการศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมเพิ่มเติมอีกสองชิ้น (Lacson et al., 2012; Trabert et al., 2011) อีกกรณีศึกษาหนึ่งที่ตีพิมพ์โดยมหาวิทยาลัยเซาเทิร์นแคลิฟอร์เนียใน ลอสแองเจลิส พบว่า ผู้ชายที่มีเนื้องอกเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีประวัติการใช้กัญชาประมาณสองเท่าเมื่อเทียบกับ คนปกติ การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาเหล่านี้ (Gurney et al., 2015) ได้ค่า OR 1.5 เท่าสำาหรับผู้ใช้กัญชา ความถี่สูง และ OR 1.5 เท่าสำาหรับผู้ที่ใช้กัญชาเป็นเวลา 10 ปีขึ้นไป ความสัมพันธ์ดังกล่าวมีขนาดปานกลาง และต่อเนื่อง การสูบบุหรี่ไม่ใช่สาเหตุของมะเร็งอัณฑะ จึงไม่มีการรบกวนจากการสูบบุหรี่ นอกจากนี้ ยังพบตัว รับแคนนาบินอยด์ในอัณฑะ ดังนั้นความเชื่อมโยงเชิงสาเหตุจึงมีความเป็นไปได้ 7.1.3.4 มะเร็งอื�น ๆ การใช้กัญชามีแนวโน้มเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งต่อมลูกหมากเพิ่มขึ้น (ความเสี่ยง 3 เท่า) และมะเร็งปากมดลูก (ความเสี่ยง 1.4 เท่า) มีรายงานความเสี่ยงที่สูงขึ้นของมะเร็งต่อมลูกหมากในผู้สูบกัญชาจากการติดตามผล 8.6 ปี ของสมาชิก 64,855 คนของ Kaiser Permanente Medical Care Program (Sidney et al., 1997) เพศชายที่ เคยสูบกัญชามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อมะเร็งต่อมลูกหมาก เช่นเดียวกับเพศชายที่สูบกัญชาในปัจจุบัน (Sidney et al., 1997) ปัจจยัรบกวนจากวิถชีวีติอืน่ ๆ อาจเกีย่วข้องกับการค้นพบนี ้เนือ่งจากผูใ้ช้กญัชาจำานวนมากในการศกึษา นี้เสียชีวิตจากการติดเชื้อเอชไอวี (HIV) การศึกษาขนาดเล็กบ่งชี้ว่ากัญชาเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะและเนื้องอกเซลล์สืบพันธุ์อัณฑะ สาเหตุของความแตกต่างอย่างมากในการศึกษาทางระบาดวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาและมะเร็ง เนื่องจาก ความยากลำาบากในการหาปริมาณการใช้กัญชา ตัวแปรรบกวนที่ไม่ได้ควบคุม และการแสดงออกที่หลากหลาย ของตัวรับแคนนาบินอยด์ในเนื้อเยื่อเป้าหมาย 7. การใช้กัญชาระยะยาวและโรคไม่ติดต่อ 55 การสูบกัญชาระหว่างตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์กับมะเร็งในเด็ก การศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมในมะเร็งชนิดต่าง ๆ กัน พบความสัมพันธ์ระหว่างกัญชากับการเกิดโรค (Robinson et al., 1989; Grufferman, 1993; Kuijten, 1992) การศึกษาแต่ละครั้งประเมินการใช้กัญชาเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ สำาหรับมะเร็งแต่ละชนิด โดยไม่มีสมมติฐาน เบื้องต้นที่คาดการณ์ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับมะเร็ง ผลลัพธ์เหล่านี้ยังไม่มีการศึกษาซำ้า อุบัติการณ์ ของมะเร็งเหล่านี้ไม่ได้เพิ่มขึ้นในระหว่างปี 1979−1995 ในสหรัฐอเมริกาเมื่อการใช้กัญชาเป็นสิ่งที่แพร่หลายมาก ขึ้น (Reis et al., 2000; Smith et al., 2000; Gurney et al., 2000) 7.1.4 เรื�องที�ต้องวิจัยเพิ�ม จากมุมมองความชุกของการใช้กัญชาทั่วโลก การค้นพบในฝรั่งเศสเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความผิดปกติ ของหัวใจและหลอดเลือดอย่างรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับกัญชาควรได้รับการสำารวจในประเทศอื่น ๆ ทิศทางที่เป็นไปได้สำาหรับการวิจัยในอนาคต ได้แก่ 1) เพื่อค้นหาตัวกลางที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือดของแคนนาบินอยด์ 2) เพื่อประเมินบทบาทของปัจจัยเสี่ยง เช่น CVD ที่มีอยู่ก่อน และ 3) เพื่อประเมิน ศักยภาพของแคนนาบินอยด์ในทางการแพทย์เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตาย ในการรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ CVD ผู้ให้บริการด้านสุขภาพควรได้รับการ สนับสนุนให้ตรวจสอบการใช้กัญชาอย่างเป็นระบบ รวมถึงจากควันกัญชามือสอง ในผู้ป่วยอายุน้อยที่มี ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด และผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาแคนนาบินอยด์ อุบัติการณ์ของโรคสมองขาดเลือดในผู้ใช้กัญชาอายุน้อยควรได้รับการประมาณการที่ดีขึ้น ผู้ให้บริการด้าน สุขภาพควรถามอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการใช้กัญชา และโดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้เรซินกัญชา ในการรักษา ผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นโรคสมองขาดเลือด จำาเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบของกัญชาต่อหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอด เลือดสมอง แพทย์จำาเป็นต้องถามคนหนุ่มสาวที่เป็นโรคสมองขาดเลือดเกี่ยวกับการใช้ยาเสพติด ถ่ายภาพ หลอดเลือดแดงเพื่อค้นหาตำาแหน่งของหลอดเลือดแดงในสมองตีบ และประเมินการหายกลับเป็นปกติของ ภาวะดังกล่าว จำาเป็นต้องมีการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าที่ใหญ่ขึ้นและการศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมที่ออกแบบมาดีขึ้น เพื่อควบคุมผลกระทบของการสูบบุหรี่ได้ดีขึ้น เพื่อแยกความเสี่ยงของมะเร็งปอด ศีรษะและลำาคอ ต่อมลูก หมากและอัณฑะในผู้สูบกัญชาเป็นประจำาระยะยาว การวิจัยในอนาคตเกี่ยวกับมะเร็งทางเดินอาหารส่วนบนจำาเป็นต้องคำานึงถึงผลกระทบของการใช้ แอลกอฮัอล์และยาสูบร่วมกัน ตลอดจนการติดเชื้อ HPV 56 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ จำาเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบผลของการสูบไอระเหยกับการกินกัญชาต่อการเกิดมะเร็งในเนื้อเยื่อ ต่าง ๆ โดยพิจารณาระดับของ THC และ cannabinoids อื่น ๆ การสูบกัญชาลดทอนการทำางานของแมคโครฟาจถุงลม ซึ่งเป็นเซลล์ภูมิคุ้มกันที่สำาคัญในการป้องกันการติดเชื้อ ของปอด การสูญเสียซีเลีย ในขณะท่ีเซลล์หล่ังเมือกเพ่ิมข้ึนในทางเดินหายใจของผู้สูบกัญชาท่ัวไปอาจทำาให้การกำาจัด เยื่อเมือกลดลงและเพิ่มความเสี่ยงของโรคปอดบวม จำาเป็นต้องมีการศึกษาทางระบาดวิทยาที่ออกแบบมาอย่างดีเพื่อตรวจสอบความเสี่ยงนี้และผลกระทบของ การสูบกัญชาต่อบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้สูบกัญชา (ได้รับควันจากสิ่งแวดล้อม) 7. การใช้กัญชาระยะยาวและโรคไม่ติดต่อ 5756 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 58 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 8. การป้องกัน และรักษา 8.1 เรารู้อะไรบ้าง? 8.1.1 การป้องกันการใช้กัญชา งานวิจัยใหม่ ๆ ตามหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับการป้องกันและองค์ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิภาพและ สิ่งที่จำาเป็นต่อการดำาเนินการและขยายผลการป้องกัน วิธีการป้องกันเชิงพฤติกรรมส่วนใหญ่ (ตามแนวทางด้านสิ่ง แวดล้อม แนวทางสากล แนวทางตามเป้าหมาย และแนวทางตามข้อบ่งชี้) มีผลกระทบต่อพฤติกรรมที่เป็นปัญหา หลายประการ รวมถึงการใช้สารเสพติด (ยาสูบ แอลกอฮัอล์ ยาเสพติด และสารออกฤทธิ์ทางจิตชนิดใหม่) และ การแทรกแซงเชิงป้องกันควรครอบคลุมห่วงโซ่การป้องกันท้ังหมดตั้งแต่แบบสากลและแบบทางเลือกไปจนถึงการ ป้องกันตามข้อบ่งชี้ ส่วนนี้ของเอกสารจำากัดเฉพาะบทสรุปสั้น ๆ ของวิธีการป้องกันเชิงพฤติกรรมที่พบว่ามีผลที่เป็น ประโยชน์หรือน่าจะเป็นประโยชน์ต่อการใช้กัญชาเป็นพิเศษ (นอกเหนือจากผลลัพธ์อื่น ๆ) วิธีการที่มุ่งลดอันตราย ที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาโดยคนหนุ่มสาวรวมอยู่ในหัวข้อ 8.1.2 เกี่ยวกับการรักษา บางวิธีถูกนำามาใช้อย่างกว้าง ขวางโดยไม่มีหลักฐานแสดงประสิทธิผลที่ชัดเจน เช่น การรณรงค์ทางสื่อแบบสแตนด์อโลน หรือการให้ข้อมูลเพียง อย่างเดียวเพื่อลดการใช้ยาเสพติดในคนหนุ่มสาว (Ferri et al., 2013; Jepson et al, 2010) ไม่ครอบคลุมใน รายงานนี้ 8.1.1.1 การบำาบัดที�เป้าหมายครอบครัว กลยุทธ์การป้องกันครอบครัวถูกคาดการณ์ว่า “น่าจะเป็นประโยชน์” (EMCDDA, 2013) การศึกษาการป้องกัน ครอบครัวท่ีครอบคลุมเก่ียวข้องกับการฝึกอบรมสำาหรับผู้ปกครอง เด็ก และครอบครัวท้ังหมด พบว่า มีประสิทธิภาพ ในการลดการใช้กัญชาตลอดชีวิตและการใช้กัญชาปีที่ผ่านมาในวัยรุ่น (Gates et al., 2006) นอกจากน้ี การทบทวนวรรณกรรมจากค็อคเครน (Cochrane) เก่ียวกับการป้องกันการใช้สารเสพติด พบว่า โปรแกรม การป้องกันโดยใช้ครอบครัวมีประสิทธิภาพมากกว่าโปรแกรมสำาหรับเยาวชนเท่านั้น (Foxcroft & Tsertsvadze, 2011) มีผลลัพธ์เพิ่มเติมที่เป็นความหวังเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวของการบำาบัดครอบครัวต่อการใช้สารเสพติด ของเยาวชน โปรแกรมครอบครัว 7 ใน 8 โปรแกรมที่ตรวจสอบจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (6 โปรแกรม สากล 2 โปรแกรมทางเลือก) แสดงผลเชิงบวกในช่วงระยะเวลาอย่างน้อยสองปี (EMCDDA, 2015) บางโปรแกรมให้บริการเฉพาะวัยรุ่นหรือผู้ปกครองตามความต้องการเฉพาะกรณี (Medina-Mora, 2005) และ จัดการกับระดับความเสี่ยงที่แตกต่างกัน (สากล คัดเลือก และบ่งชี้) สำาหรับปัญหาทั้งส่วนบุคคลและครอบครัว โปรแกรมประเภทนี้จำานวนหนึ่งได้รับการปรับรูปแบบและทดสอบ โปรแกรมที่ได้รับการประเมินพบว่ามีผลลัพธ์ที่ด ี (Sanders, 1999) การเข้าถึงวัยรุ่นและครอบครัวแบบนี้อาจถูกตีตราน้อยกว่าหากจัดกิจกรรมการป้องกันระดับ สากลที่กำาหนดเป้าหมายไปยังประชากรทั้งหมด แทนที่การแทรกแซงปัญหาเฉพาะแต่ละบุคคล (เช่น “โปรแกรม สำาหรับครอบครัวที่ต้องการความช่วยเหลือ”) 8.1.1.2 การแทรกแซงในสถานศึกษา โปรแกรมทักษะชีวิตรวมทั้งหลักสูตรความสามารถทางสังคมและอิทธิพลทางสังคมได้แสดงให้เห็นว่าสามารถ ลดการใช้กัญชาระหว่างการติดตามผล 12 เดือน และหลังจากน้ันเม่ือเทียบกับกลุ่มควบคุม (Faggiano et al., 2005) การแทรกแซงในโรงเรียนประเภทนี้รวมถึงบทเรียนทักษะทางสังคม การฝึกปฏิิสัมพันธ์ระหว่างบุคคล กิจกรรม เพื่อเสริมสร้างความนับถือตนเอง ทักษะการปฏิิเสธ ทักษะในการตระหนักถึงสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง และ วิธีการให้ความรู้เกี่ยวกับบรรทัดฐานทางสังคม การแทรกแซงอิทธิพลทางสังคมในโรงเรียนเพียงอย่างเดียวพบ ว่ามีประสิทธิภาพในการลดการใช้กัญชาจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม (Faggiano et al., 2010) การทบทวนวรรณกรรมที่ศึกษาในโรงเรียน พบว่า หลักสูตรเกี่ยวกับยาเสพติดแบบมีส่วนร่วม มีประสิทธิภาพ มากกว่าหลักสูตรที่ไม่มีส่วนร่วมหรือมีเพียงการบรรยาย การศึกษาดังกล่าวจำานวนมากกว่า 200 ชิ้นพบว่า เยาวชน เริ่มใช้สารเสพติดช้าลงและใช้กัญชาลดลง จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ พบว่า วิธีการที่นำาโดยเพื่อน ในโรงเรียนเป็นผู้ให้ความรู้แสดงถึงประสิทธิภาพในการลดการใช้สารเสพติดทุกชนิด (McGrath et al., 2006) อย่างไรก็ตามผลลัพธ์ดังกล่าวลดน้อยลงจากการติดตามผลหนึ่งและสองปี 60 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ในปี 2014 สรุปว่าโปรแกรมที่ผสมผสานระหว่างความสามารถทางสังคม และอิทธิพลทางสังคมดูเหมือนจะให้ผลลัพธ์ท่ีดีกว่าวิธีการประเภทอ่ืน ๆ โดยให้ผลลัพธ์ท่ีมีประสิทธิภาพในการป้องกัน การใช้กัญชาในการติดตามผลที่ยาวนานขึ้น และในการป้องกันการใช้ยาเสพติดใด ๆ วิธีการให้ความรู้ไม่พบความ แตกต่างของผลลัพธ์นอกเหนือจากความรู้ที่ผู้เข้าร่วมโปรแกรมได้รับ (Fabbiano et al., 2014) การจัดการชั้นเรียนที่มีประสิทธิภาพแสดงให้เห็นว่า การสร้างสภาพแวดล้อมในโรงเรียนเชิงบวก นอกจากเป็นการ สร้างบรรยากาศการเรียนรู้เชิงบวกแล้ว ยังเป็นวิธีป้องกันปัญหาต่าง ๆ เชิงรุก รวมถึงป้องกันการเริ่มใช้กัญชาตั้งแต่ อายุน้อยได้อีกด้วย 8.1.1.3 วิธีการกำาหนดเป้าหมายในเยาวชนกลุ่มเปราะบาง โปรแกรมปฏิิสัมพันธ์ทางสังคมที่ออกแบบเพ่ือคนหนุ่มสาวกลุ่มเปราะบางมีประสิทธิภาพลดการใช้กัญชาในเดือนที่ ผ่านมา โปรแกรมพัฒนาทักษะชีวิต การทำางานเป็นทีม ทักษะการสื่อสารระหว่างบุคคล และการเรียนรู้แบบทบทวน ตนเอง พบว่ามีประสิทธิภาพลดการใช้กัญชาในเยาวชนที่มีความเสี่ยงสูง แนวทางดูแลแบบครบวงจรอื่น ๆ ที่รวมการมีส่วนร่วมของชุมชน โรงเรียน และครอบครัว พบว่า มีประสิทธิภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (Jones et al., 2006) พบว่า สามารถชะลอการใช้และป้องกันการใช้ ในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงสูงเมื่อเทียบกับโปรแกรมเฉพาะชุมชนหรือเฉพาะโรงเรียน (Jones et al., 2006) 8.1.2 การรักษาความผิดปกติเนื�องจากการใช้กัญชา 8.1.2.1 ธรรมชาติของความผิดปกติของการใช้กัญชา คนหนุ่มสาวจำานวนมากใช้กัญชาในระยะเวลาจำากัด ตั้งแต่อายุยี่สิบต้น ๆ จนถึงยี่สิบปลาย ๆ (Hall &; Degen- hardt, 2015) ผู้ใช้กัญชาที่พยายามหยุดและล้มเหลวหลายครั้งในระยะยาว คือ ผู้ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคความ ผิดปกติของการใช้กัญชาและเข้ารับการรักษา หลายคนที่เคยมีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัยว่าติดกัญชา สามารถหยุด กัญชาได้โดยไม่ได้รับการรักษา และไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยว่าติดกัญชาอีกต่อไปเมื่อติดตามผลในไม่กี่ปีต่อมา โครงการ Victorian Adolescent Cohort Study ในออสเตรเลียซึ่งติดตามบุคคลที่ติดกัญชาเป็นเวลาสี่ปี พบว่ามากกว่า ครึ่งหนึ่งของผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัยว่าติดกัญชาในตอนแรกจะไม่เป็นเช่นนั้นอีกต่อไปหลังจากสี่ปี (Coffey et al., 2003) การศึกษาของเยอรมัน พบว่า มากกว่าร้อยละ 80 ของคนที่ครบองค์ประกอบตามเกณฑ์วินิจฉัยว่า ติดกัญชาจากการประเมินเบื้องต้น “อยู่ในภาวะหายทุเลา” เมื่อติดตามผล 10 ปี (Perkonigg et al., 2008) 8.1.2.2 การบำาบัดความผิดปกติของการใช้กัญชา การบำาบัดทางจิตวิทยาสั้น ๆ ตามเทคนิคการสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจแสดงให้เห็นว่าเพิ่มอัตราการเลิกกัญชาที่ 3 เดือน (RR 3.33 [95% CI 1.99 ถึง 5.56]) และที่ 8-12 เดือน (RR 2.41 [95% CI 1.01 ถึง 5.73]) (NCCMH, 2008) แม้ว่าหลักฐานนี้จะถูกนำามาใช้เพื่อส่งเสริมวิธีการบำาบัดแบบสั้น (ระยะเวลา 5 นาที) ในสถานบริการปฐมภูมิ แต่การทดลองในการทบทวนวรรณกรรมนี้ใช้นักจิตวิทยาที่ผ่านการฝึกอบรมโดยใช้ระยะเวลาบำาบัด 30-60 นาทีี 8. การป้องกันและรักษา 61 การแทรกแซงแบบคร้ังเดียวมีประโยชน์จำากัดในการรักษาภาวะติดกัญชาแต่มีประโยชน์สำาหรับการใช้กัญชาที่เป็น อันตราย การทบทวนล่าสุดโดยองค์การอนามัยโลก พบหลักฐานจากการทดลองทางคลินิกเพื่อสนับสนุนการใช้วิธ ี การต่าง ๆ ในการรักษาภาวะติดกัญชา รวมถึงการผสมผสานวิธีการบำาบัดต่าง ๆ เพื่อเพิ่มแรงจูงใจ (การบำาบัดเสริม แรงจูงใจ [Motivational Enhancement Therapy; MET] การบำาบัดการรู้คิดและพฤติกรรม [Cognitive Be- havioral Therapy; CBT] และการจัดการเหตุฉุกเฉิน [Contingency Management; CM] โดยใช้รางวัลหรือ สิ่งจูงใจ) ร่วมกับการบำาบัดครอบครัวในวัยรุ่น (WHO, 2015) CBT, MET และการผสมผสานกันระหว่าง CBT, MET และการบำาบัดแก้ปัญหา (Psychosocial Problem-Solving Therapy; PPS) มีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุมที่รอ CBT และ MET ช่วยลดการใช้กัญชาอย่างต่อเนื่องได้ถึง ร้อยละ 50 และมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกันจากการทดลองเปรียบเทียบวิธีการรักษาแต่ละชนิดโดยตรง สำาหรับ วัยรุ่นท่ีติดกัญชา การบำาบัดครอบครัวมีประสิทธิภาพมากกว่าการให้คำาปรึกษารายบุคคลในการเลิกกัญชา นอกจากน้ี การบำาบัดครอบครัวและสังคมยังมีประสิทธิภาพมากกว่าให้สุขศึกษาทางจิต (psychoeducation) เพียงอย่างเดียว การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ EMCDDA พบผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน (EMCDDA, 2015) พบว่า CBT และครอบครัวบำาบัดหลายมิติ ซึ่งเป็นครอบครัวบำาบัดประเภทหนึ่ง สามารถลดการใช้กัญชาได้ในระดับปานกลาง ในผู้ใช้วัยรุ่น MET/ CBT ร่วมกับ CM ยังแสดงให้เห็นว่าช่วยเพิ่มอัตราการเลิกกัญชาในกลุ่มนี้ ตรงข้ามกับการ ทบทวนของ WHO MET เพียงอย่างเดียวให้ผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกับจิตศึกษา เช่นเดียวกันกับการทบทวนการรักษา สำาหรับผู้ใช้วัยผู้ใหญ่ของ EMCDDA พบว่า CBT และการสัมภาษณ์เพ่ือสร้างแรงจูงใจ (Motivational Interviewing; MI) ร่วมกันมีประโยชน์ โดย MI เพียงอย่างเดียวให้ผลเพียงเล็กน้อย (EMCDDA, 2015) จากการทบทวนวรรณกรรมท่ีรวบรวมผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติของการใช้สารเสพติดชนิดต่าง ๆ พบว่ากัญชาเป็นสาเหตุ บ่อยสุดที่ทำาให้ผู้ป่วยเข้าสู่การรักษา การบำาบัดครอบครัวโดยเฉพาะ Brief-Strategic Family Therapy (BSFT), MI และ CBT ทำาให้การใช้ลดลงเล็กน้อย แต่มีนัยสำาคัญ (EMCDDA, 2015) ไม่พบยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะติดกัญชา การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ที่ตีพิมพ์ในปี 2014 (Marshall et al., 2014) พบว่ายาต้านเศร้า bupropion, buspirone และ atomoxetine ไม่ได้ผล และขาดหลัก ฐานสนับสนุนยารักษาอื่น ๆ ที่มีศักยภาพ เช่น THC, gabapentin และ N-acetylcysteine 62 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 8.1.2.3 การจำัดการความมึนเมาจำากกัญชาเฉีียบพิลันและการถอนกัญชา ยาหลายชนิดถูกนำามาใช้เพื่อจัดการกับผลกระทบเฉียบพลันของกัญชา เช่น ความวิตกกังวล หัวใจเต้นเร็ว หัวใจ เต้นผิดจังหวะ และอาการทางจิต ยาเหล่านี้ ได้แก่ beta-blockers, antiarrhythmic agents, antagonists of CB-1 receptors และ GABA-benzodiazepine receptors, antipsychotics และ cannabidiol Propranol, rimonabant, flecainidine, propafenone, flumazenil, olanzapine และ haloperidol เคย ถูกนำามาใช้ในการจัดการความมึนเมาจากกัญชา แต่ยังขาดข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบของยา ต่าง ๆ ในการรักษาอาการเฉียบพลันจากความมึนเมากัญชา อย่างไรก็ตาม beta-blockers ช่วยลดหัวใจเต้นเร็ว และความดันโลหิตสูงที่เกี่ยวข้องกับอาการเมากัญชา ยากลุ่มเบนโซไดอะซีปีน อาจลดความวิตกกังวลในโรคตื่น ตระหนกที่เกิดจากกัญชา แม้ว่าจะยังไม่ได้รับการทดสอบโดยเฉพาะเจาะจงก็ตาม (Crippa et al., 2012) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากอาการเมากัญชาสามารถทำาให้เป็นปกติได้โดยใช้ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น flecainide, propafenone และ digoxin (Rubio et al., 1993; Kosior et al., 2001; Fisher et al., 2005) Flumazenil ซึ่งเป็น antagonist ของ GABA-benzodiazepine receptor complex มีประสิทธิภาพ ในการรักษาภาวะโคม่าท่ีเกิดจากกัญชา ซ่ึงพบได้ยากมากและมักเกิดข้ึนเม่ือเด็กกินผลิตภัณฑ์กัญชาเข้าไปโดยไม่ต้ังใจ (Crippa et al., 2012) ยา Haloperidol และ olanzapine มีประสิทธิภาพในการลดอาการทางจิต (Berk et al., 1999) แคนนาบิไดออล (Cannabidiol) ซึ่งเป็นส่วนประกอบของกัญชาที่ไม่ก่อให้เกิดผลทางจิต และสามารถลด อาการวิตกกังวลและโรคจิตที่เกิดจาก THC ได้อีกด้วย (Zuardi et al., 1982) ยาหลายชนิดถูกประเมินประสิทธิภาพในการรักษาอาการถอนกัญชา ได้แก่ ลิเธียม (lithium) (Winstock et al., 2009), lofexidine (Haney et al., 2008), nefazodone และ bupropion (Carpenter et al., 2009) ไม่นาน มานี้ agonists ของตัวรับแคนนาบินอยด์ เช่น dronabinol และ nabiximols ให้ผลลัพธ์ที่ดี (Allsop et al., 2014; Allsop et al., 2015) อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในการจัดการอาการถอนกัญชายังไม่เป็น ที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง 8.1.2.4 การป้องกันการกำาเริบของโรค เช่นเดียวกับความผิดปกติของการใช้สารเสพติดอื่น ๆ การกำาเริบของโรคหลังจากหยุดใช้กัญชาเป็นเรื่องที่พบได้บ่อย เพื่อลดโอกาสในการกำาเริบของการใช้กัญชาและการเสพติด การเฝ้าระวังความเสี่ยงและค้นหาปัจจัยป้องกันการใช้ กัญชาอาจเป็นประโยชน์ ปัจจัยเสี่ยงสำาหรับวัยรุ่น ได้แก่ ความขัดแย้งในครอบครัวและเพื่อนที่ใช้กัญชา ปัจจัย ป้องกันในวัยรุ่น ได้แก่ ความสัมพันธ์เชิงบวกกับผู้ปกครองซึ่งก่อให้เกิดโครงสร้างและขอบเขตความสัมพันธ์ที่ เหมาะสม สภาพแวดล้อมของโรงเรียนเชิงบวก และการมีส่วนร่วมในกิจกรรมที่มีความหมาย (WHO, 2001) ปัจจัย ป้องกันในวัยผู้ใหญ่ ได้แก่ การจ้างงาน ที่อยู่อาศัย และการสนับสนุนทางสังคม ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ปัญหาสุขภาพจิต ที่ไม่ได้รับการรักษา 8. การป้องกันและรักษา 63 8.1.3 เรื�องที�ต้องวิจัยเพิ�ม ผลเสียต่อสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่รายงานโดยผู้ใช้กัญชาที่เข้ารับการรักษาภาวะเสพติดนั้น รุนแรงน้อยกว่าที่รายงานในคนที่ติดสุราและโอปิออยด์ (Hall & Pacula, 2010; Degenhardt, 2012) อย่างไรก็ตาม อัตราการหายจากการติดกัญชาในหมู่ผู้ที่ต้องการการรักษานั้นใกล้เคียงกับอัตราการติดสุรา (Florez-Salamanca et al., 2013) การทดลองทางคลินิกของการบำาบัดการรู้คิดและพฤติกรรมสำาหรับการ ติดกัญชาแสดงให้เห็นว่ามีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ยังคงงดกัญชาได้ 6-12 เดือนหลังการรักษา อย่างไรก็ตาม การรักษาช่วยลดความรุนแรงของปัญหาท่ีเก่ียวข้องกับกัญชาและความถ่ีของการใช้กัญชาได้อย่างมาก (Roffman, 2006; Danovitch, 2012) หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการรักษาทางโทรศัพท์และอินเทอร์เน็ตมีจำากัด แม้ว่าการทบทวน วรรณกรรมบางฉบับรายงานว่าการใช้กัญชาลดลง นี่คือพื้นที่สำาหรับการวิจัยในอนาคต การบำาบัดเหล่านี้ อาจมีประโยชน์เป็นพิเศษในบุคคลที่ตระหนักถึงปัญหาจากการใช้กัญชา แต่ไม่พร้อมที่จะเข้าสู่โปรแกรมการ บำาบัดสารเสพติด วิธีนี้ยังเป็นตัวเลือกที่ถูกกว่าสำาหรับประเทศที่มีทรัพยากรจำากัด มีการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้นที่วิเคราะห์ความเที่ยงตรงของการบำาบัดทางจิตวิทยาที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงเป็น เรื่องยากที่จะทราบด้วยความมั่นใจว่าวิธีการนั้นเหมือนกันในหลายประเทศหรือแม้แต่ศูนย์การรักษาต่าง ๆ ภายในประเทศเดียวกัน 64 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 9. ข้อสรุป 9.1 เรารู้อะไรบ้าง? กล่าวโดยสรุป ความรู้เกี่ยวกับผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ยังมีน้อยกว่า การใช้แอลกอฮัอล์และยาสูบ จากพื้นฐานของการตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญในปัจจุบัน ข้อสรุปเกี่ยวกับผลกระทบ ที่ทราบและสิ่งที่จำาเป็นต้องรู้เพิ่มเติม มีดังนี้ 9.1.1 เรารู้อะไรบ้างเกี�ยวกับประสี่าทชีววิทยาของการใช้กัญชา? เราทราบสิ่งต่อไปนี้: ตัวรับ CB1 (ซึ่งตอบสนองต่อ THC) กระจายตัวอย่างกว้างขวางในสมอง รวมถึงบริเวณที่ควบคุมสมาธิ การ ตัดสินใจ แรงจูงใจ และความจำา ตัวรับเหล่านี้ปรับเปลี่ยนผลลัพธ์ของระบบสารสื่อประสาทอื่น ๆ หลากหลายชนิด การใช้กัญชาในระยะสั้นและระยะยาวทำาให้ตัวรับเหล่านี้ลดลงในลักษณะที่อาจอธิบายผลกระทบระยะสั้น และระยะยาวของกัญชาต่อความจำาในการทำางาน การวางแผนและการตัดสินใจ ความเร็วในการตอบสนอง ความแม่นยำาและแรงจูงใจแฝง การประสานงานของกล้ามเนื้อ อารมณ์ และการรู้คิด 9.1.2 เรารู้อะไรบ้างเกี�ยวกับระบาดวิทยาของการใช้กัญชา และการติดกัญชา? เราทราบสิ่งต่อไปนี้: กัญชาเป็นยาเสพติดผิดกฎหมายที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากสุดในโลก ในปี 2013 ประมาณ 181.8 ล้านคน ที่มีอายุระหว่าง 15-64 ปีใช้กัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ทั่วโลก (ประมาณการความไม่ แน่นอน 128.5–232.1 ล้านคน) การใช้กัญชาดูเหมือนจะพบได้บ่อยในประเทศที่พัฒนาแล้วมากกว่าในประเทศกำาลังพัฒนา แม้ว่าเราจะขาด ข้อมูลที่ดีเกี่ยวกับความชุกของการใช้ในช่วงหลังก็ตาม คนหนุ่มสาวมักใช้กัญชา โดยช่วงวัยรุ่นตอนกลางเป็นวัยที่ใช้ครั้งแรกในหลายประเทศที่พัฒนาแล้ว กัญชาที่ถูกยึดทั้งหมดในสหรัฐอเมริกาและบางประเทศในยุโรปมีแนวโน้มค่าเฉลี่ยของ THC สูงขึ้น การติดกัญชาเกิดขึ้นและเป็นผลจากปรากฏิการณ์ทางสรีรวิทยา ความคิด และพฤติกรรมที่เกิดขึ้นหลังจาก การใช้กัญชาซำา้ ๆ มข้ีอบ่งชีบ้างประการว่าความชุกของการติดกัญชาเพ่ิมขึน้ทัว่โลกระหว่างปี 2001 ถงึ 2010 ระบบบำาบัดผู้ติดยาเสพติดสำาหรับความผิดปกติของการใช้กัญชาเป็นเรื่องจำาเป็นและเป็นที่ต้องการในหลาย ประเทศ ทั้งประเทศที่มีรายได้สูงและประเทศที่มีรายได้น้อยถึงปานกลางบางแห่ง 9.1.3 เรารู้อะไรบ้างเกี�ยวกับผลกระทบระยะสี่ั�นของการใช้กัญชา? เราทราบสิ่งต่อไปนี้: ผลกระทบต่อสุขภาพในระยะสั้นที่ชัดเจนที่สุดของกัญชา คือ ความมึนเมาที่ทำาให้สติสัมปชัญญะ การรู้คิด การรับรู้ อารมณ์หรือพฤติกรรม รวมถึง หน้าที่และการตอบสนองทางจิตสรีรวิทยาอื่น ๆ บกพร่อง ผูใ้ช้กญัชาครัง้แรกส่วนน้อยจะมีอาการวติกกังวลมาก ตืน่ตระหนก ประสาทหลอน และอาเจยีน อาการเหล่านี้ เพียงพอที่จะกระตุ้นให้ผู้ใช้ที่ได้รับผลกระทบไปพบแพทย์ อาการเฉียบพลันลดทอนสมรรถนะการขับขี่และก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากการจราจรเพิ่ม มากขึ้น หลักฐานบางอย่างแสดงให้เห็นว่าการใช้กัญชาสามารถกระตุ้นการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ รายงานกรณี ล่าสุดและชุดกรณีชี้ให้เห็นว่าการสูบกัญชาอาจเพิ่มความเสี่ยง CVD ในผู้สูบกัญชาอายุน้อยซึ่งมีความเสี่ยง ค่อนข้างตำ่าตามธรรมชาติ 66 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 9.1.4 เรารู้อะไรบ้างเกี�ยวกับผลกระทบระยะยาวของการใช้กัญชาเป็นประจํา? เราทราบสิ่งต่อไปนี้: ผู้ใช้กัญชาเป็นประจำาสามารถเกิดภาวะติดกัญชาได้ ความเสี่ยงอาจอยู่ที่ประมาณ 1 ใน 10 ของผู้ที่เคยใช้ กัญชา 1 ใน 6 ของผู้ใช้วัยรุ่น และ 1 ใน 3 ของผู้ใช้ทุกวัน อาการถอนกัญชามีรายงานบันทึกไว้ในคนที่ติดกัญชา หลักฐานเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เผยให้เห็นว่าการใช้กัญชาเป็นประจำาและปริมาณมากในช่วงวัยรุ่นมีความสัมพันธ์ กับผลลัพธ์เชิงลบที่รุนแรงและต่อเนื่องมากกว่าการใช้ในช่วงวัยผู้ใหญ่ การศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าจำานวนมากแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ในรูปแบบการตอบสนองตามขนาด สารที่ได้รับ ระหว่างการใช้กัญชาในวัยรุ่นกับความเสี่ยงในการเกิดอาการทางจิตหรือโรคจิตเภท ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับโรคจิตหรือโรคจิตเภทได้รับการยอมรับมานานกว่าสองทศวรรษ ว่ามี โอกาสเป็นไปได้อย่างน้อยห้าวิธี: 1. กัญชาก่อให้เกิดอาการด้านบวก ด้านลบ และการรู้คิดบกพร่อง ที่เหมือนโรคจิตเภทชั่วคราวใน บุคคลที่มีสุขภาพดีบางคน 2. ในผู้ที่เป็นโรคจิต กัญชาอาจทำาให้อาการรุนแรงขึ้น กระตุ้นให้เกิดการกำาเริบของโรค และมีผลเสีย ต่อการดำาเนินโรค 3. หากใช้กัญชาปริมาณมาก ประชากรทั่วไปที่มีความเสี่ยงอาจมีอาการป่วยทางจิต ซึ่งสัมพันธ์กับอายุ ที่เริ่มใช้ ความแรงของ THC ในกัญชา ความถี่ในการใช้ และระยะเวลาการใช้ 4. การใช้กัญชาสัมพันธ์กับอายุที่เริ่มเป็นโรคจิตเภท เป็นไปได้ว่าการได้รับกัญชาเป็น “สาเหตุองค์ ประกอบ” ที่มีปฏิิสัมพันธ์กับปัจจัยอื่น ๆ เพื่อเร่งอาการโรคจิตเภทหรือโรคจิต แต่ไม่จำาเป็นหรือ เพยีงพอทีจ่ะทำาให้เกดิอาการเช่นนัน้เพียงอย่างเดยีว อาการของโรคจติเภทเพ่ิมข้ึนตามการใช้กญัชา และความแรง ขนาดของอาการสัมพันธ์กับปริมาณที่ใช้และความถี่ในการใช้ 5. การใช้ชีวิตประจำาวันในวัยรุ่นและวัยหนุ่มสาวเกี่ยวข้องกับสุขภาพเชิงลบและผลลัพธ์ทางจิตวิทยาที่ หลากหลาย เหล่านี้รวมถึง: • ออกจากโรงเรียนก่อนกำาหนด • ความบกพร่องทางสติปัญญา • เพิ่มความเสี่ยงในการใช้ยาเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ • เพิ่มความเสี่ยงของโรคซึมเศร้า • เพิ่มความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตาย ยังคงต้องพิจารณาว่าความสัมพันธ์ใดเหล่านี้เป็นสาเหตุ การสูบกัญชาในระยะยาวทำาให้เกิดอาการของโรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง รวมถึงการบาดเจ็บ ในระดับเล็กต่อเซลล์เยื่อบุหลอดลม แต่ดูเหมือนว่าจะไม่ทำาให้เกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 9. ข้อสรุป 6766 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ การสูบกัญชาอย่างหนักในระยะยาวอาจทำาให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายและโรคหลอดเลือดสมองในผู้ใช้กัญชา อายุน้อย การสบูกญัชาและยาสูบผสมกนัอาจเพิม่ความเส่ียงของโรคมะเรง็และโรคทางเดนิหายใจอืน่ ๆ แต่เป็นการยาก ที่จะตัดสินว่าผู้สูบกัญชามีความเสี่ยงสูงกว่าผู้สูบบุหรี่หรือไม่ มีหลักฐานชี้นำาว่ามะเร็งอัณฑะเชื่อมโยงกับการสูบกัญชา และควรตรวจสอบความเชื่อมโยงที่เป็นไปได้นี้เพิ่ม เติม 9.1.5 เรารู้อะไรบ้างเกี�ยวกับการป้องกันและรักษา? เราทราบสิ่งต่อไปนี้: การแทรกแซงที่เป็นการป้องกันตามหลักฐานเชิงประจักษ์ควรครอบคลุมการป้องกันทั้งหมดตั้งแต่แบบสากล และแบบเลือกสรรไปจนถึงการป้องกันเฉพาะราย การป้องกันครอบครัวที่ครอบคลุม ประกอบด้วย การฝึกอบรมสำาหรับผู้ปกครอง เด็ก และครอบครัวร่วมกัน พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการใช้กัญชาตลอดชีวิตและการใช้กัญชาปีที่ผ่านมาในวัยรุ่น โปรแกรมทักษะชีวิตที่รวมหลักสูตรสมรรถนะทางสังคมและอิทธิพลทางสังคม แสดงให้เห็นว่าสามารถลด การใช้กัญชาในการติดตามผล 12 เดือนและหลังจากนั้นได้ โปรแกรมปฏิิสัมพันธ์ทางสังคมสำาหรับคนหนุ่มสาวกลุ่มเปราะบาง มีประสิทธิภาพในการลดการใช้กัญชาใน เดือนที่ผ่านมา การบำาบัดทางจิตวิทยาสั้น ๆ เพียงครั้งเดียว 30-45 นาทีเพิ่มโอกาสในการเลิกกัญชาในผู้ที่ยังไม่ติดกัญชา หลายคนที่มีความผิดปกติของการใช้กัญชาหยุดใช้กัญชาโดยไม่ได้รับการรักษา การบำาบัดครอบครัวมีประสิทธิภาพสำาหรับวัยรุ่น และ CBT, MET และ PPS มีประสิทธิภาพในผู้ใหญ่ที่ติด กัญชา 68 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 9.2 ประเด็นสำาคัญสำาหรับการวิจัยในอนาคต หนึ่งในวัตถุประสงค์ของการประชุมผู้เชี่ยวชาญที่จัดขึ้นในปี 2015 คือ การระบุหัวข้อเรื่องที่เหมาะสำาหรับการวิจัย ในอนาคตเพ่ือให้เราสามารถเรียนรู้เพ่ิมเติมเก่ียวกับความสัมพันธ์ สาเหตขุองการใช้กัญชา และผลกระทบดา้นสุขภาพ และสังคม เรื่องที่ระบุโดยผู้เชี่ยวชาญมีดังนี้ 9.2.1−9.2.6 9.2.1 ปริมาณสี่ารและความชุก เราจำาเป็นต้องทราบข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ: ปริมาณ THC ของผลิตภัณฑ์กัญชาที่ใช้โดยผู้ใช้กัญชาส่วนใหญ่ในประเทศต่าง ๆ ปริมาณทั่วไปของ THC ที่ผู้ใช้กัญชาทั่วไปได้รับ และผู้ใช้ปรับปริมาณ THC เมื่อใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาที่มีความ แรงมากขึ้นหรือไม่ อัตราการเข้ารับการรักษาที่เพิ่มขึ้นนั้นได้รับอิทธิพลจากปริมาณ THC ที่สูงขึ้นในกัญชาหรือไม่ ผลิตภัณฑ์ กัญชาที่มีปริมาณ THC สูงกว่าส่งผลเสียต่อสุขภาพของผู้ใช้กัญชาหรือไม่ และปริมาณ THC ที่เพิ่มขึ้นนั้นมา พร้อมกับการลดปริมาณ CBD ของผลิตภัณฑ์กัญชาหรือไม่ ความชุกของการใช้งานในหลายประเทศที่มีรายได้ตำ่าและปานกลาง ขอบเขตการสำารวจครัวเรือนและโรงเรียนเข้าถึงผู้ใช้กัญชาทั้งหมดหรือไม่ ข้อมูลทั่วโลก ความชุกของการใช้กัญชาที่เป็นอันตรายทั่วโลก ความชุกของการเปลี่ยนแปลงวิธีการใช้กัญชา (เช่น การใช้เครื่องพ่นไอและผลิตภัณฑ์กัญชาที่กินได้) ความชุกทั่วโลกของการใช้กัญชาปริมาณมากและความผิดปกติของการใช้กัญชา 9.2.2 ประสี่าทชีววิทยาของการใช้กัญชา เราจำาเป็นต้องรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ: ขอบเขตของการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทและความบกพร่องทางสติปัญญาที่สามารถย้อนกลับได้ใน ผู้ใช้กัญชาปริมาณมาก ระยะเวลาของการบกพร่องเฉียบพลันที่เกิดจากกัญชา (ระยะเวลาหลังจากใช้กัญชาที่ประสิทธิภาพการรู้คิด และการเคลื่อนไหวบกพร่อง) ผลลัพธ์ท่ีเป็นไปได้ของการศึกษาระยะยาวที่รวมวิธีภาพถ่ายระบบประสาทเข้ากับการศึกษาทางระบาด วิทยาเพื่อศึกษาผลของการใช้กัญชาต่อการทำางานของสมอง การศึกษาซำ้าเกี่ยวกับภาพถ่ายรังสีของผู้ใช้กัญชาโดยใช้วิธีการถ่ายภาพที่ได้มาตรฐาน การวิเคราะห์ทางสถิติ ที่ดีขึ้นและตัวอย่างขนาดใหญ่ พันธุกรรมสามารถอธิบายข้อสังเกตที่ว่า คนที่มีลักษณะแสวงหาความรู้สึก ก้าวร้าว และพฤติกรรมต่อต้าน สังคมมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของการใช้กัญชาเพิ่มขึ้นหรือไม่? 9. ข้อสรุป 69 9.2.3 ผลกระทบต่อสีุ่ขภาพ เราจำาเป็นต้องรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ: การศึกษากรณีควบคุมเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้กัญชาต่ออุบัติเหตุจราจร และความสัมพันธ์ระหว่าง การใช้กัญชากับการบาดเจ็บประเภทอื่น การดื้อต่อกัญชาในผู้ใช้ทั่วไปส่งผลต่อความสามารถในการขับรถอย่างไร ผลกระตุ้นของกัญชาต่ออุบัติการณ์หลอดเลือดหัวใจโดยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ผลของการใช้กัญชาในระหว่างตั้งครรภ์ โดยประเมินการใช้กัญชาด้วยวิธีที่ดีกว่าเดิม ผลกระทบของการใช้กัญชาในระยะยาวเป็นประจำาต่อความเสี่ยงมะเร็งต่าง ๆ โดยเฉพาะ: • มะเร็งทางเดินอาหารส่วนบนโดยคำานึงถึงผลกระทบของการใช้แอลกอฮัอล์และยาสูบร่วมกัน • มะเร็งทางเดินหายใจที่ควบคุมผลกระทบของการสูบบุหรี่ได้ดีขึ้น • มะเร็งศีรษะและลำาคอที่แยกประเภทสำาหรับสถานะการติดเชื้อ HPV ในประเทศที่มีความชุกของการใช้กัญชาสูง ความเชื่อมโยงระหว่างการสูบกัญชาและ CVD ในคนหนุ่มสาว โดยเฉพาะ: • โรคหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด • โรคหลอดเลือดสมองและโรคสมองขาดเลือด ผลกระทบเชิงสาเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้กัญชาในระยะยาวต่อความเสี่ยงของความผิดปกติทางจิต โดยเฉพาะ: • โรคจิตและโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคจิตเภท • โรคซึมเศร้าและโรคอารมณ์สองขั้ว • โรควิตกกังวล ผลของการใช้กัญชาแบบเฉียบพลันและเป็นประจำาต่อความคิดฆ่าตัวตาย ความพยายามฆ่าตัวตาย และการ เสียชีวิตโดยการฆ่าตัวตายในขณะที่ตรวจสอบความสัมพันธ์การตอบสนองตามขนาดที่ใช้และควบคุมการใช้ ยาอื่น ๆ 9.2.4 ต้นทุนทางสี่ังคม เราจำาเป็นต้องรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ: การประมาณการทางระบาดวิทยาของต้นทุนทางสังคมและเศรษฐกิจของการใช้กัญชา 70 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ 9.2.5 การป้องกัน เราจำาเป็นต้องรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ: ผลของโปรแกรมป้องกันสำาหรับเด็กและครอบครัวที่ได้รับผลกระทบจากกัญชา (อันเป็นผลมาจากการวิจัย ระยะยาวมากขึ้น) วิธีที่ดีที่สุดในการขยายการป้องกัน โดยกำาหนดเป้าหมายบุคคลในกลุ่มอายุต่าง ๆ และในสภาพแวดล้อมที่ แตกต่างกัน สิ่งที่ได้ผลจากการป้องกันตามข้อบ่งชี้ 9.2.6 การรักษา เราจำาเป็นต้องทราบข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ: ประสิทธิผลและความคุ้มค่าของการคัดกรองและการบำาบัดแบบสั้น สำาหรับการใช้กัญชาที่เป็นอันตราย รวม ถึงในสถานศึกษา ประสิทธิผลและความคุ้มค่าของการบำาบัดทางโทรศัพท์มือถือและอินเทอร์เน็ตสำาหรับโรคความผิดปกติของ การใช้กัญชา ประสิทธิผลและความคุ้มค่าของการบำาบัดครอบครัวสำาหรับโรคความผิดปกติของการใช้กัญชา เภสัชบำาบัดที่มีประสิทธิภาพสำาหรับโรคความผิดปกติของการใช้กัญชา 9. ข้อสรุป 71 72 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ อ้างอิง บทที� 1 • Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators (2015). Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2013. Lancet. 386;9995:743–800. • Madras BK (2015). Update of cannabis and its medical use. Report to the WHO Expert Committee on Drug Dependence (http://www.who.int/medicines/access/controlled-sub- stances/6_2_cannabis_update.pdf?ua=1, accessed 16 February 2016). • UNODC (2015). World drug report 2015. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime. • WHO (1997). Cannabis: a health perspective and research agenda. Geneva: World Health Organization:46. • WHO (2015). WHO Expert Committee on Drug Dependence: thirty-seventh report. Geneva: World Health Organization (in press). บทที� 2 • Ahmed SA, Ross SA, Slade D, Radwan MM, Zulfiqar F, Matsumoto RR, et al. (2008). Cannabi- noid ester constituents from high potency Cannabis sativa. J Nat Prod. 71(4):536–42. • APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental Disorders, fifth edition. Arlington (VA): American Psychiatric Association. • Azorlosa JL, Greenwald MK, Stitzer ML (1995). Marijuana smoking: effects of varying puff volume and breathhold duration. J Pharmacol Exp Ther. 272(2):560–9. • Azorlosa JL, Heishman SJ, Stitzer ML, Mahaffey JM (1992). Marijuana smoking: Effect of varying delta-9-tetrahydrocannabinol content and number of puffs. J Pharmacol Exp Ther. 261(1):114–22. • Bloor RN, Wang TS, Spanel P, Smith D (2008). Ammonia release from heated ‘street’ cannabis leaf and its potential toxic effects on cannabis users. Addiction. 103(10):1671–7. • Brands B, Sproule B, Marshman J, editors (1998). Drugs & drug abuse, third edition. Toronto: Addiction Research Foundation. • Bruci Z, Papoutsis I, Athanaselis S, Nikolaou P, Pazari E, Spiliopoulou C, et al. (2012). First systematic evaluation of the potency of Cannabis sativa plants grown in Albania. Forensic Sci Int. 222(1−3):40–6. • Cannon DS, Clark LA, Leeka JK, Keefe CK (1993). A reanalysis of the Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) and its relation to Cloninger’s Type 2 Alcoholism. Psychol Assessment. 5:62–6. • Coffey C, Carlin JB, Lynskey M, Li N, Patton GC (2003). Adolescent precursors of cannabis dependence: Findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Brit J Psychiat. 182:330–6. • Collins D, Abadi MH, Johnson K, Shamblen S, Thompson K (2011). Non-medical use of prescription drugs among youth in an Appalachian population: prevalence, predictors, and implications for prevention. J Drug Educ. 41(3):309–26 • Costello EJ, Angold A (2011). Causal thinking in developmental disorders. In: Shrout PE, Keyes KM, Ornstein K, editors. Causality and Psychopathology: finding the determinants of disorders and their cures. Oxford: University Press:279–96. • Daniel JZ, Hickman M, Macleod J, Wiles N, Lingford-Hughes A, Farrell M, et al. (2009). Is socioeconomic status in early life associated with drug use? A systematic review of the evidence. Drug Alcohol Rev. 28(2):142–53. • Davy Smith G (2011). Obtaining robust causal evidence from observational studies: Can genetic epidemiology help? In: Shrout PE, Keyes KM, Ornstein K, editors. Causality and psychopathology: finding the determinants of disorders and their cures. Oxford: University Press:206–51. • Degenhardt L, Dierker L, Chiu WT, Medina-Mora, ME, Neumark Y, Sampson N, et al. (2010). Evaluating the drug use “gateway” theory using cross-national data: consistency and associ- ations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. Drug and Alcohol Depen. 108(1−2):84–97. • Eisenberg E, Ogintz M, Almog S (2014). The pharmacokinetics, efficacy, safety, and ease of use of a novel portable metered-dose cannabis inhaler in patients with chronic neuropathic pain: a phase 1a study. J Pain Palliat Care Pharmacother. 28(3): 216–25. • ElSohly MA, Ross SA, Mehmedic Z, Arafat R, Yi B, Banahan BF (2000). Potency trends of delta(9)-THC and other cannabinoids in confiscated marijuana from 1980−1997. J Forensic Sci. 45(1):24–30. • Elsohly MA, Slade D (2005). Chemical constituents of marijuana: the complex mixture of natural cannabinoids. Life Sci.78(5):539–48. • EMCDDA (2004). EMCDDA insights: an overview of cannabis potency in Europe. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. • EMCDDA (2015a). European drug report 2015: trends and developments. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/edr2015, accessed 8 August 2015). • EMCDDA (2015b). EMCDDA perspectives on drugs, new developments in Europe’s cannabis market. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. 74 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Fehr K, Kalant H, editors (1983). Cannabis and health hazards: proceedings of an ARF/WHO scientific meeting on adverse health and behavioral consequences of cannabis use. Toronto: Addiction Research Foundation. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT (1994). Parental separation, adolescent psychopathology, and problem behaviors. J Am Acad Child Psy.33(8):1122–31. • Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL (2003). Cannabis and educational achievement. Addiction. 98(12):1681–92. • Fergusson D, Horwood L, Swain-Campbell N (2003). Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 33:15–21. • Fergusson D, Boden J, Horwood L (2008). The developmental antecedents of illicit drug use: evidence from a 25-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend. 96(1-2):165–77. • Fergusson DM, Boden J, Horwood L (2015). Psychosocial sequelae of cannabis use and implications for policy: findings from the Christchurch Health and Development Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 50:1317–26. • Gaoni Y, Mechoulam R (1964). Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J Am Chem Soc. 86:1646–7. • Gerra G, Angioni L, Zaimovic A, Moi G, Bussandri M, Bertacca S, et al. (2004). Substance use among high school students: relationships with temperament, personality traits, and parental care perceptions. Subst Use Misuse. 39(2):345–67. • Gloss D (2015). An overview of products and bias in research. Neurotherapeutics. 12(4):731–4. • Hall WD, Degenhardt L (2007). Prevalence and correlates of cannabis use in developed and developing countries. Curr Opin Psychiatry. 20(4):393–7. • Hall WD, Degenhardt L, Teesson M (2009). Understanding comorbidity between substance use, anxiety and affective disorders: broadening the research base. Addict Behav. 34:526–30. • Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. • Hall WD (2015). What has epidemiological research revealed about the adverse health effects of cannabis in the past 20 years? Addiction. 110:19–35. • Hawkins J, Catalano R, Miller J (1992). Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychol Bull . 112:64–105. • Hoch E, Bonnet U, Thomasius R, Ganszer F, Havemann-Reinecke U, Preuus UW (2015). Risks associated with non-medical use of cannabis. Dtsch Arztebl Int [German Medical Journal International]. 112:271–8. • Hill A (1965). The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med. May; 58(5): 295–300.PMCID: PMC1898525 อ้างอิง 75 • Iversen L (2007). The science of marijuana, second edition. Oxford: Oxford University Press. • Izzo AA, Borrelli F, Capasso R, Di Marzo V, Mechoulam R (2009). Non-psychotropic plant can- nabinoids: new therapeutic opportunities from an ancient herb. Trends Pharmacol Sci. 30(10):515–27. • Kandel DB, Andrews K (1987). Processes of adolescent socialisation by parents and peers. Int J Addict. 22:319–42. • Kandel D (1993). Social demography of drug use. In: Bayer R, Oppenheimer GM, editors. Drug policy, illicit drugs in a free society. Cambridge: Cambridge University Press:24–77. • Kendler K, Chen X, Dick D, Maes H, Gillespie N, Neale MC, et al. (2012). Recent advances in the genetic epidemiology and molecular genetics of substance use disorders. Nat Neurosci. 15:181–9. • King KM, Chassin L (2004). Mediating and moderated effects of adolescent behavioral under control and parenting in the prediction of drug use disorders in emerging adulthood. Psychol Addict Behav. 18:239–49. • Korhonen T, Huizink AC, Dick DM, Pulkkinen L, Rose RJ, Kapiro J (2008). Role of individual, peer and family factors in the use of cannabis and other illicit drugs: a longitudinal analysis among Finnish adolescent twins. Drug Alcohol Depend. 97(1−2):33–43. • Lascala E, Friesthler B, Gruenwald PJ (2005). Population ecologies of drug use, drinking and related problems. In: Stockwell T, Gruenwald PJ, Toumbourou JW, et al., editors. Preventing harmful substance use: the evidence base for policy and practice. Chichester: John Wiley & Sons. • Lipkus IM, Barefoot JC, Williams RB, Siegler IC (1994). Personality measures as predictors of smoking initiation and cessation in the UNC Alumni Heart Study. Health Psychol. 13(2):149–55. • Lopez-Quintero C, Pérez de los Cobos J, Hasin DS, Okuda M, Wang S, Grant BF, et al. (2011). Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 115(1−2):120–30. • Lynskey M, Hall W (2000). The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Addiction. 95(11):1621–30. • Lynskey MT, Fergusson DM, Horwood LJ (1994). The effect of parental alcohol problems on rates of adolescent psychiatric disorders. Addiction. 89(10):1277–86. • Lynskey MT, Fergusson DM (1995). Childhood conduct problems and attention deficit behaviors and adolescent alcohol, tobacco and illicit drug use. J Abnorm Child Psych. 23:281–302.Martin B, Cone E (1999). Chemistry and pharmacology of cannabis. In: Kalant H, Corrigal W, Hall W, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:19–68. 76 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Mechoulam R, Hanus L (2012). Other cannabinoids. In: Castle D, Murray RM, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. Cambridge: Cambridge University Press:17–22. • Mednick SC, Christakis NA, Fowler JH (2010). The spread of sleep loss influences drug use in adolescent social networks. PLoS One. 5(3):e9775. • Mehmedic Z, Chandra S, Slade D, Denham H, Foster S, Patel AS, et al. (2010). Potency trends of Delta9-THC and other cannabinoids in confiscated cannabis preparations from 1993 to 2008. J Forensic Sci. 55(5):1209–17. • Moffat AC, Osselton MD, Widdop B, editors (2004). Clarke’s analysis of drugs and poisons, third edition. Volume 2:743.London: Pharmaceutical Press. • Niesink RJ, Rigter S, Koeter MW, Brunt TM (2015). Potency trends of Δ(9)-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and cannabinol in cannabis in the Netherlands: 2005−15. Addiction. 110(12):1941–50. • ONDCP (2007). Study finds highest levels of THC in U.S. marijuana to date. News release. Washington (DC): Office of National Drug Control Policy. • Pinchevsky GM, Arria AM, Caldeira KM, Garnier-Dykstra LM, Vincent KB, O’Grady KE (2012). Marijuana exposure opportunity and initiation during college: parent and peer influences. Prev Sci. 13:43–54. • Radwan MM, Elsohly MA, Slade D, Ahmed SA, Wilson L, El-Alfy AT, et al. (2008). Non-cannabinoid constituents from a high potency Cannabis sativa variety. Phytochemistry. 69(14): 2627–33. • Radwan MM, ElSohly MA, El-Alfy AT, Ahmed SA, Slade D, Husni AS, et al. (2015). Isolation and pharmacological evaluation of minor cannabinoids from high-potency Cannabis sativa. J Nat Prod. 78(6):1271–6. • Richmond RC, Al-Amin A, Smith GD, Relton CL (2014). Approaches for drawing causal inferences from epidemiological birth cohorts: a review. Early Hum Dev. 90(11):769–80. • Schulenberg JE, Merline AC, Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG, Laetz VB (2005). Trajectories of marijuana use during the transition to adulthood: the big picture based on national panel data. J of Drug Issues. 35:255–80. • Stone AL, Becker LG, Huber AM, Catalano RF (2012). Review of risk and protective factors of substance use and problem use in emerging adulthood. Addict Behav. 37:747–75. • Swift W, Wong A, Li KM, Arnold JC, McGregor IS (2013). Analysis of cannabis seizures in NSW, Australia: cannabis potency and cannabinoid profile. PLoS One. 8(7):e70052. • Townsend L, Flisher AJ, King G (2007). A systematic review of the relationship between high school dropout and substance use. Clin Child Fam Psychol Rev. 10(4):295–317. • Tu AW, Ratner PA, Johnson JL (2008). Gender differences in the correlates of adolescents’ cannabis use. Subst Use Misuse. 43(10):1438–63. อ้างอิง 77 • UNODC (2015). World drug report 2015. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime. • von Sydow K, Lieb R, Pfister H, Höfler M, Wittchen HU (2002). What predicts incident use of cannabis and progression to abuse and dependence? A 4-year prospective examination of risk factors in a community sample of adolescents and young adults. Drug Alcohol Depend. 68(1):49–64. • Wilsey B, Marcotte T, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H (2013). Low-dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain. 14(2):136–48. • WHO (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines . Geneva: World Health Organization. • WHO (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization. • Wymbs BT, McCarty CA, King KM, McCauley E, Vander Stoep A, Baer JS, et al. (2012). Callous-unemotional traits as unique prospective risk factors for substance use in early adolescent boys and girls. J Abnorm Child Psych. 40(7):1099–110. • Zamengo L, Frison G, Bettin C, Sciarrone R (2014). Variability of cannabis potency in the Venice area (Italy): a survey over the period 2010-2012. Drug Test Anal. 6(1−2):46–51. บทที� 3 • Anthony J, Warner L, Kessler R (1994). Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Exp and Clin Psychopharm. 2(3):244–68. • Anthony JC (2006). The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman RA, Stephens RS, editors. Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press:58–105.. • Bhana A (2015). Adolescent cannabis use in Africa [background paper submitted to the WHO Scientific Meeting on Harms to Health Due to Cannabis, Stockholm, 21–23 April 2015]. • Calabria B, Degenhardt L, Briegleb C, Vos T, Hall W, Lysneky M, et al. (2010). Systematic reviews of prospective studies investigating “remission” from amphetamine, cannabis, cocaine and opioid dependence. Addict Behav. 35:741–9. • Castillo Carniglia A (2015). Large increase in adolescent marijuana use in Chile. Addiction. 110(1):185–6. • Chopra RN, Chopra GS, Chopra IC (1942). Cannabis sativa in relation to mental diseases and crime in India. Indian J Med Res. 30:155–71. 78 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Comisión Interamericanana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) (Inter-American Drug Abuse Control Commission) (2015). Informe sobre uso de drogas en las Américas 2015. Washington (DC): CICAD (www.cicad.oas.org/apps/Document. aspx?Id=3209, accessed 05 September 2015). • Compton WM, Grant BF, Colliver JD, Glantz MD, Stinson FS (2004). Prevalence of marijuana use disorders in the United States: 1991−1992 and 2001−2002. JAMA. 291(17):2114–21. • Cooper ZD, Haney M (2014). Investigation of sex-dependent effects of cannabis in daily cannabis smokers. Drug Alcohol Depend. 136:85–91. • Davis JM, Mendelson B, Berkes JJ, Suleta K, Corsi KF, Booth RE (2015). Public health effects of medical marijuana legalization in Colorado. Am J Prev Med. doi:10.1016/j.amepre.2015.06.034 (Epub ahead of print). • Degenhardt L, Hall WD (2012). Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet. 379(9810):55–70. • Degenhardt L, Ferrari AJ, Calabria B, Hall WD, Norman R, McGrath J, et al. (2013). The global epidemiology and contribution of cannabis use and dependence to the global burden of disease: results from the GBD 2010 Study. PLoS One. 8(10):e76635. • Dines AM, Wood DM, Galicia M, Yates CM, Heyerdahl F, Hovda KE, et al. (2015a). Presentations to the emergency department following cannabis use – a multi-centre case series from ten European countries. J Med Toxicol. 11(4):415−21. • Dines AM, Wood DM, Yates C, Heyerdahl F, Hovda KE, Giraudon I, et al. (2015b). Acute recreational drug and new psychoactive substance toxicity in Europe: 12 months data collection from the European Drug Emergencies Network (Euro-DEN). Clin Toxicol. 53(9):893−900. • El Omari F, Toufiq J (2015). The Mediterranean School Survey Project on Alcohol and Other Drugs in Morocco. Addicta. 2:30–9. • EMCDDA (2014). European Drug Report 2014: trends and developments [online publication]. Luxembourg: Publications Office of the European Union (www.emcdda.europa.eu/attache- ments.cfm/att_228272_EN_TDAT14001ENN.pdf, accessed 05 September 2015). • EMCDDA (2015a). European Drug Report 2015: trends and developments [online publication]. Luxembourg: Publications Office of the European Union (http://www.emcdda.europa.eu/ edr2015, accessed 05 September 2015). • EMCDDA (2015b). EMCDDA Perspectives on Drugs: new developments in Europe’s cannabis market. Lisbon, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. • EMCDDA (2015c). Statistical bulletin [online publication]. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/data/stats2015, accessed 05 September 2015). อ้างอิง 79 • Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy, (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. • Hall WD (2015). What has epidemiological research revealed about the adverse health effects of cannabis in the past 20 years? Addiction. 110:19–35. • Hasin DS, Saha TD, Kerridge BT, Goldstein RB, Chou SP, Zhang H, et al. (2015). Prevalence of marijuana use disorders in the United States between 2001−2002 and 2012−2013. JAMA Psychiatry. 72(12):1235–42. • Horta RL, Horta BL, da Costa AW, do Prado RR, Oliveira-Campos M, Malta DC (2014). Lifetime use of illicit drugs and associated factors among Brazilian schoolchildren, National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol [Brazilian Journal of Epidemiology]. 17:31–45. • Jungerman FS, Menezes PR, Pinsky I, Zaleski M, Caetano R, Laranjeira R (2009). Prevalence of cannabis use in Brazil: data from the I Brazilian National Alcohol Survey (BNAS). Addict Behav. 35(3):190−3. doi:10.1016/j.addbeh.2009.09.022. • Kaar SJ, Gao CX, Lloyd B, Smith K, Lubman DI (2015). Trends in cannabis-related ambulance presentations from 2000 to 2013 in Melbourne, Australia. Drug Alcohol Depend. 155:24–30. • Kadri N, Agoub M, Assouab F, Tazi MA, Didouh A, Stewart R, et al. (2010). Moroccan national study on prevalence of mental disorders: a community-based epidemiological study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 122:340. • Liakoni E, Dolder PC, Rentsch K, Liechti ME (2015). Acute health problems due to recreational drug use in patients presenting to an urban emergency department in Switzerland. Swiss Med Wkly. 145:w14166. • NACADA (2007). Rapid assessment of drug and substance abuse in Kenya. Nairobi: National Authority for the Campaign Against Drug Abuse (http://www.nacada.go.ke/wp-content/ uploads/2010/06/rapidassessment-web.pdf, accessed 6 September 2015). • NACADA (2012). Rapid assessment of drug and substance abuse in Kenya. Nairobi: National Authority for the Campaign Against Drug Abuse. • NIH (2012). National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III (NESARC-III). Bethesda: National Institutes of Health. • SAMHSA (2012). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2010: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA)12-4733, DAWN series D-38. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. • SAMHSA (2013). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2011: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA) 13-4760, DAWN Series D-39. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 80 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • SENDA (2013). Décimo estudio nacional de drogas en población general de Chile 2012 [tenth national study of drugs in the general population of Chile]. Santiago: Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Droga y Alcohol; Observatorio Chileno de Drogas. (http://www.senda.gob.cl/wpcontent/uploads/2011/04/2012_Decimo_EstudioNacional.pdf, accessed 18 August 2015). • SENDA (2014). Décimo estudio nacional de drogas en población escolar de Chile 2013 [tenth national study of drugs in the school population of Chile]. Santiago: Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Droga y Alcohol ; Observatorio Chileno de Drogas. • SENDA (2015). Décimo primer estudio nacional de drogas en población general de Chile [eleventh national study of drugs in the general population of Chile]. Santiago: : Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Droga y Alcohol; Observatorio Chileno de Drogas (http://www.senda.gob.cl/media/2015/08/Informe-Ejecutivo-ENPG-2014. pdf, accessed 18 August 2015). • Roxburgh A, Hall WD, Degenhardt L, Mclaren J, Black E, Copeland J, et al. (2010). The epidemiology of cannabis use and cannabis-related harm in Australia 1993−2007. Addiction. 105(6):1071–9. • Smith DE (1968). Acute and chronic toxicity of marijuana. J Psychedelic Drugs. 2:37–47. • Thomas H (1993). Psychiatric symptoms in cannabis users. Brit J Psychiat. 163:141–9. • UNIAD/INPAD (2012). Unidade de pesquisas em álcool e drogas/Instituto nacional de ciència e tecnologia para políticas públicas do álcool e outras drogas. LENAD II (Levantamento Nacional de Álcool e Drogas II [Second national survey of alcohol and drugs]). São Paulo: Universidade federal de São Paulo (http://inpad.org.br/wp-content/uploads/2014/03/ Lenad-IIRelat%C3%B3rio.pdf, accessed 05 September 2015). • UNODC (2015). World drug report 2015. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime. • Weil A (1970). Adverse reactions to marijuana, classification, and suggested treatment. NEJM. 282:997–1000. • WHO (2010). ATLAS on substance use (2010): resources for the preventions and treatment of substance use disorders. Geneva: World Health Organization. บทที� 4 • Anthony JC (2006). The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman RA, Stephens RS, editors. Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press:58–105. อ้างอิง 81 • Ashtari M, Avants B, Cyckowski L, Cervellione KL, Roofeh D, Cook P, et al. (2011). Medial temporal structures and memory functions in adolescents with heavy cannabis use. J Psychiat Res. 45(8):1055–66. • Batalla A, Bhattacharyya S, Yücel M, Fusar-Poli P, Crippa JA, Nogué S, et al. (2013). Structural and functional imaging studies in chronic cannabis users: a systematic review of adolescent and adult findings. PLoS One. 8(2):e55821. doi:10.1371/journal. pone.0055821. • Bidwell LC, Metrik J, McGeary J, Palmer RH, Francazio S, Knopik VS (2013). Impulsivity, variation in the cannabinoid receptor (CNR1) and fatty acid amide hydrolase (FAAH) genes, and marijuana-related problems. J Stud Alcohol Drugs. 74(6):867–78. • Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, Kapur S, Curran HV, Howes OD (2014). Dopaminergic function in cannabis users and its relationship to cannabis-induced psychotic symptoms. Biol Psychiatry. 75(6):470–8. • Bossong MG, Jager G, Bhattacharyya S, Allen P (2014). Acute and non-acute effects of cannabis on human memory function: a critical review of neuroimaging studies. Curr Pharm Des. 20(13):2114–25. • Cascio MG, Pertwee RG (2012). The function of the endocannabinoid system. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness. Cambridge: Cambridge University Press:23–34. • Cheetham A, Allen NB, Whittle S, Simmons JG, Yücel M, Lubman DI (2012). Orbitofrontal volumes in early adolescence predict initiation of cannabis use: a 4-year longitudinal and prospective study. Biol Psychiatry. 71(8):684–92. • Churchwell JC, Lopez-Larson M, Yurgelun-Todd DA (2010). Altered frontal cortical volume and decision making in adolescent cannabis users. Front Psychol. 14(1):225. • Cousijn J, Wiers RW, Ridderinkhof KR, van den Brink W, Veltman DJ, Goudriaan AE (2012). Grey matter alterations associated with cannabis use: results of a VBM study in heavy cannabis users and healthy controls. Neuroimage. 59(4):3845–51. • Crean RD, Crane NA, Mason BJ (2011). An evidence based review of acute and long-term effects of cannabis use on executive cognitive functions. J Addict Med. 5(1):1–8. • Creemers HE, Buil JM, van Lier PA, Keijsers L, Meeus W, Koot HM, et al. (2015). Early onset of cannabis use: does personality modify the relation with changes in perceived parental involvement? Drug Alcohol Depend. 146:61–7. doi: 10.1016/j. drugalcdep.2014.11.004. • Danielsson AK, Falkstedt D, Hemmingsson T, Allebeck P, Agardh E (2015). Cannabis use among Swedish men in adolescence and the risk of adverse life course outcomes: results from a 20 year-follow-up study. Addiction. 10(11):1794–802. doi:10.1111/ add.13042. • Day NL, Leech SL, Goldschmidt L (2011). The effects of prenatal marijuana exposure on delinquent behaviors are mediated by measures of neurocognitive functioning. Neurotoxicol Teratol. 33(1):129–36. 82 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Di Forti M, Sallis H, Allegri F, Trotta A, Ferraro L, Stilo SA, et al. (2014). Daily use, especially of high-potency cannabis, drives the earlier onset of psychosis in cannabis users. Schizophr Bull. 40(6):1509–17. • DiNieri JA, Hurd YL (2012). Rat models of prenatal and adolescent cannabis exposure. Methods Mol Biol. 829:231–42. • DiNieri JA, Wang X, Szutorisz H, Spano SM, Kaur J, Casaccia P, et al. (2011). Maternal cannabis use alters ventral striatal dopamine D2 gene regulation in the offspring. Biol Psychiatry. 70(8):763–9. • EMCDDA (2015a). European Drug Report 2015: trends and developments. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/edr2015, accessed 05 September 2015). • EMCDDA (2015b). EMCDDA perspectives on drugs, new developments in Europe’s cannabis market. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. • Fried P, Watkinson B, Gray R (2005). Neurocognitive consequences of marihuana – a comparison with pre-drug performance. Neurotoxicol Teratol. 27(2):231–9. • Gerra G, Zaimovic A, Castaldini L, Garofano L, Manfredini M, Somaini L, et al. (2010). Relevance of perceived childhood neglect, 5-HTT gene variants and hypothalamus-pituitary-adrenal axis dysregulation to substance abuse susceptibility. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 153B(3):715–22. • Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA (2000). Effects of prenatal marijuana exposure on child behavior problems at age 10. Neurotoxicol Teratol. 22(3):325–36. • Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD, Day NL (2004). Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10. Neurotoxicol Teratol. 26(4):521–32. • Goldschmidt L, Richardson GA, Willford J, Day NL (2008). Prenatal marijuana exposure and intelligence test performance at age 6. J Am Acad Child Psy. 47(3):254–63. • Gruber SA, Sagar KA, Dahlgren MK, Racine M, Lukas SE (2012). Age of onset of marijuana use and executive function. Psychol Addict Behav. 26(3):496. • Hall WD (2015). What has epidemiological research revealed about the adverse health effects of cannabis in the past 20 years? Addiction. 110:19–35. • Hartman RL, Huestis MA (2013). Cannabis effects on driving skills. Clin Chem. 59(3):478–92. doi:10.1373/ clinchem.2012.194381. • Hayatbakhsh MR, Najman JM, Bor W, O’Callaghan MJ, Williams GM (2009). Multiple risk factor model predicting cannabis use and use disorders: a longitudinal study. Am J Drug Alcohol Abuse. 35(6):399–407. อ้างอิง 83 • Hu SS, Mackie K (2015). Distribution of the endocannabinoid system in the central nervous system. In: Pertwee RG, editor. Handbook of Experimental Pharmacology. New York (NY): Springer:231:59–93. • Huestis MA, Gorelick DA, Heishman SJ, Preston KL, Nelson RA, Moolchan ET, et al. (2001). Blockade of effects of smoked marijuana by the CB1-selective cannabinoid receptor antagonist SR141716. Arch Gen Psychiatry. 58(4):322–8. • Iversen L (2012). How cannabis works in the human brain. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness. Cambridge, Cambridge University Press:1–11. • Jacobus J, Tapert SF (2014). Effects of cannabis on the adolescent brain. Curr Pharm Des. 20(13):2186–93. • Konijnenberg C (2015). Methodological Issues in Assessing the Impact of Prenatal Drug Exposure. Substance;9(Suppl 2):39-44. PMID: 26604776 • Lopez-Larson MP, Bogorodzki P, Rogowska J, McGlade E, King JB, Terry J, et al. (2011). Altered prefrontal and insular cortical thickness in adolescent marijuana users. Behav Brain Res. 220(1):164–172. • Lopez-Larson MP, Rogowska J, Yurgelun-Todd D (2015). Aberrant orbitofrontal connectivity in marijuana smoking adolescents. Dev Cogn Neurosci. 16:54–62. • Lorenzetti V, Solowij N, Whittle S, Fornito A, Lubman DI, Pantelis C et al. (2015). Gross morphological brain changes with chronic, heavy cannabis use. Br J Psychiatry. 206(1):77−8. • Lorenzetti V, Solowij N, Fornito A, Lubman DI, Yücel M (2014). The association between regular cannabis exposure and alterations of human brain morphology: an updated review of the literature. Curr Pharm Des. 20(13):2138–67.Pharm เดส. 20 (13): 2138–67. • Lorenzetti V, Lubman DI, Fornito A, Whittle S, Takagi MJ, Solowij N, et al. (2013). The impact of regular cannabis use on the human brain: a review of structural neuroimaging studies. In: Miller PM, editor. Biological research on addiction. San Diego (CA): Academic Press: 711–28. • Mackie K (2005). Distribution of cannabinoid receptors in the central and peripheral nervous system. Handb Exp Pharmacol. (168):299–325. • Madras BK (2015). Update of cannabis and its medical use. Report to the WHO Expert Committee on Drug Dependence (http://www.who.int/medicines/access/controlled-sub- stances/6_2_cannabis_update.pdf?ua=1 , accessed 16 February 2016). • Matochik JA, Eldreth DA, Cadet JL, Bolla KI (2005). Altered brain tissue composition in heavy marijuana users. Drug Alcohol Depend. 77(1):23–30. • Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, et al. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A, 109(40):E2657–64. 84 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Mena I, Dörr A, Viani S, Neubauer S, Gorostegui ME, Dörr MP (2013). Efectos del consumo de marihuana en escolares sobre funciones cerebrales demostrados mediante pruebas neuropsicológicas e imágenes de neuro-SPECT [Effects of consuming marijuana on school students’ brain functions demonstrated through neuropsychological testing and neuro-SPECT imaging]. Salud mental. 36:367–74. • Moffitt TE, Meier MH, Caspi A, Poulton R (2013). Reply to Rogeberg and Daly: no evidence that socioeconomic status or personality differences confound the association between cannabis use and IQ decline. Proc Natl Acad Sci U S A. 110(11):E980–2. • Muro I, Rodríguez A (2015). Age, sex and personality in early cannabis use. Eur Psychiatry. 30(4):469–73. • Noland JS, Singer LT, Short EJ, Minnes S, Arendt RE, Kirchner HL, et al. (2005). Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers. Neurotoxicol Teratol. 27(3):429–38. • Pistis M, Perra S, Pillolla G, Melis M, Muntoni AL, Gessa GL (2004). Adolescent exposure to cannabinoids induces long-lasting changes in the response to drugs of abuse of rat midbrain dopamine neurons. Biol Psychiatry. 56(2):86–94. • Pope HG, Gruber AJ, Hudson JI, Cohane G, Huestis MA, Yurgelun-Todd D (2003). Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the nature of the association? Drug Alcohol Depend. 69(3):303–10. • Schneider M (2012). The impact of pubertal exposure to cannabis on the brain: a focus on animal studies. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness Cambridge: Cambridge University Press:82–90. • Solowij N, Jones KA, Rozman ME, Davis SM, Ciarrochi J, Heaven PC, et al. (2011). Verbal learning and memory in adolescent cannabis users, alcohol users and non-users. Psychopharmacology. 216(1):131–44. • Solowij N, Pesa N (2012). Cannabis and cognition: short and long-term effects. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. Cambridge: Cambridge University Press:91−102. • Sonon KE, Richardson GA, Cornelius JR, Kim KH, Day NL (2015). Prenatal marijuana exposure predicts marijuana use in young adulthood. Neurotoxicol Teratol. 47:10–5. • Tortoriello G, Morris CV, Alpar A, Fuzik J, Shirran SL, Calvigioni D, et al. (2014). Miswiring the brain: Delta9-tetrahydrocannabinol disrupts cortical development by inducing an SCG10/ stathmin-2 degradation pathway. EMBO Journal. 33(7):668–85. • van der Pol P, Liebregts N, de Graaf R, Korf DJ, van den Brink W, van Laar M (2013). Predicting the transition from frequent cannabis use to cannabis dependence: a three-year prospective study. Drug Alcohol Depend. 133(2):352−9. doi:10.1016/j. drugalcdep.2013.06.009. อ้างอิง 85 • Verweij KJ, Zietsch BP, Lysnkey MT, Medland SE, Neale MC, Martin NG, et al. (2010). Genetic and environmental influences on cannabis use initiation and problematic use: a meta-analysis of twin studies. Addiction. 105(3):417–30. • Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR (2014a). Adverse health effects of marijuana use. NEJM. 370(23):2219–27. • Volkow ND, Wang GW, Telang F, Fowler JS, Alexoff D, Logan J, et al. (2014b). Decreased dopamine brain reactivity in marijuana abusers is associated with negative emotionality and addiction severity. Proc Natl Acad Sci U S A. 111(30):E3149–E3156. • Volkow N (2015). Cannabis and the central nervous system [background paper submitted to the WHO Scientific Meeting on Harms to Health due to Cannabis, Stockholm, 21−32 April 2015]. • Yücel M, Solowij N, Respondek C, Whittle S, Fornito A, Pantelis C, et al. (2008). Regional brain abnormalities associated with long-term heavy cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 65:694–701. • Yücel M, Lorenzetti V, Suo C, Zalesky A, Fornito A, Takagi MJ, et al. (2016). Hippocampal harms, protection and recovery following regular cannabis use. Transl Psychiatry. 6:e710. • Zalesky A, Solowij N, Yücel M, Lubman DI, Takagi M, Harding IH, et al. (2012). Effect of long- term cannabis use on axonal fibre connectivity. Brain. 135(Pt 7):2245–55. บทที� 5 • Asbridge M, Hayden JA, Cartwright JL (2012). Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematic review of observational studies and meta-analysis. BMJ. 344:14–7. • Asbridge M, Mann R, Cusimano MD, Trayling C, Roerecke M, Tallon JM, et al. (2014). Cannabis and traffic collision risk: findings from a case-crossover study of injured drivers presenting to emergency departments. Int J Public Health. 59(2):395–404. • Berning A, Compton R, Wochinger K (2015). Results of the 2013−2014 National roadside survey of alcohol and drug use by drivers. Traffic Safety Facts Research Note, Report No. DOT HS 812 118. Washington (DC): National Highway Traffic Safety Administration. • Calabria B, Degenhardt L, Hall W, Lynskey M (2010b). Does cannabis use increase the risk of death? Systematic review of epidemiological evidence on adverse effects of cannabis use. Drug Alcohol Rev. 29:318–30. • Cherpitel CJ, Ye Y, Watters K, Brubacher JR, Strenstrom R (2012). Risk of injury from alcohol and drug use in the emergency department: a case-crossover study. Drug Alcohol Rev. 31(4):431–438. • Chesher G, Greeley J, Saunders J (1992). Tolerance to the effects of alcohol. In: Greeley J, Gladstone W, editors. The effects of alcohol on cognitive, psychomotor, and affective 86 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ functioning. Kensington: National Drug and Alcohol Research Centre: 44–65. • Compton R, Berning A (2015). Drug and alcohol crash risk. Traffic Safety Facts Research Note, Report No. DOT HS 812 117. Washington (DC): National Highway Traffic Safety Administration. • Crean RD, Crane NA, Mason BJ (2011). An evidence based review of acute and long-term effects of cannabis use on executive cognitive functions. J Addict Med. 5(1):1–8. • Dines AM, Wood DM, Galicia M, Yates CM, Heyerdahl F, Hovda KE, et al. (2015). Presentations to the emergency department following cannabis use – a multi-centre case series from ten European countries. J Med Toxicol. 11(4):415-21. • Dubois S, Mullen N, Weaver B, Bédard M (2015). The combined effects of alcohol and cannabis on driving: impact on crash risk. Forensic Sci Int. 248: 94–100. • Elvik R (2015). Risk of road traffic injury associated with the use of drugs [background paper submitted to the WHO Technical Consultation on Drug Use and Road Safety, Geneva, Switzerland, 17-18 December 2014. • Fischer B, Imtiaz S, Rudzinski K, Rehm J (2015). Crude estimates of cannabis-attributable mortality and morbidity in Canadaimplications for public health focused intervention priorities. J Public Health. doi:10.1093/pubmed/fdv005. • Gable RS (2004). Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances. Addiction. 99:686–96. • Gerberich S, Sidney S, Braun BL, Tekawa IS, Tolan KK, Quesenberry CP (2003). Marijuana use and injury events resulting in hospitalization. Ann epidemiol. 13(4):230–7. • Gmel G, Kuendig, H, Rehm J, Schreyer N, Daeppen JB (2009). Alcohol and cannabis use as risk factors for injury – a case crossover analysis in a Swiss hospital emergency department. Biomed Central Public Health. 9:40. • Goldsmith RS, Targino MC, Fanciullo GJ, Martin DW, Hartenbaum NP, White JM, et al. (2015). Medical marijuana in the workplace: challenges and management options for occupational physicians. J Occup Environ Med. 57(5):518–25. • Hall W (2012). Driving while under the influence of cannabis (editorial). BMJ. 344:e595. • Hall WD, Solowij N, Lemon J (1994). The health and psychological consequences of cannabis use (vol. 25). Canberra: Australian Government Publishing Service. • Hartman RL, Huestis MA (2013). Cannabis effects on driving skills. Clin Chem. 59(3):478–92. • Hels T, Bernhoft IM, Lyckegaard A, Houwing S, Hagenzieker M, Legrand SA (2012). Risk of injury by driving with alcohol and other drugs. Revision 2.0 DRUID − Driving Under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines; sixth framework programme deliverable D2.3.5. Copenhagen: Danmarks Tekniske Universitet and partners for the European Commission. • Ilie G, Adlaf EM, Mann RE, Ialomiteanu A, Hamilton H, Rehm J, et al. (2015). Associations between a history of traumatic brain injuries and current cigarette smoking, substance use, อ้างอิง 87 and elevated psychological distress in a population sample of Canadian adults. J Neurotrauma. 32(14):1130–4. • Iversen L (2007). The science of marijuana, second edition. Oxford: Oxford University Press. • Iversen L (2012). How cannabis works in the human brain. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness. Cambridge: Cambridge University Press:1–11. • Jouanjus E, Lapeyre-Mestre M, Micallef J (2014). Cannabis use: signal of increasing risk of serious cardiovascular disorders. J Am Heart Assoc. 3(2):e000638. • Lachenmeier DW, Rehm J (2015). Comparative risk assessment of alcohol, tobacco, cannabis and other illicit drugs using the margin of exposure approach. Sci Rep. 5:8126. • Laumon B, Gadegbeku B, Martin JL, Biecheler MB (2005). Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. BMJ. 331(7529):1371. • Leirer VO, Yesavage JA, Morrow DG (1991). Marijuana carry-over effects on aircraft pilot performance. Aviat Space Environ Med. 62(3):221–7. • Li MC, Brady JE, DiMaggio CJ, Lusardi AR, Tzong KY, Li G (2012). Marijuana use and motor vehicle crashes. Epidemiol Rev. 34(1):65–72. • Liakoni E, Dolder PC, Rentsch K, Liechti ME (2015). Acute health problems due to recreational drug use in patients presenting to an urban emergency department in Switzerland. Swiss Med Wkly. 145:w14166. • Macdonald S, Anglin-Bodrug K, Mann RE, Erickson P, Hathaway A, Chipman M, et al. (2003). Injury risk associated with cannabis and cocaine use. Drug Alcohol Depend. 72(2):99–115. • Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE (2001). Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 103:2805–9. • Moskowitz H (1985). Marihuana and driving. Accid Anal Prev. 17(4):323–45. • Mura P, Kintz P, Ludes B, Gaulier JM, Marquet P, Martin-Dupont S, et al. (2003). Comparison of the prevalence of alcohol, cannabis and other drugs between 900 injured drivers and 900 control subjects: results of a French collaborative study. Forensic Sci Int. 133(1−2):79–85. • Pacher P, Kunos G (2013). Modulating the endocannabinoid system in human health and disease – successes and failures. FEBS J. 280(9):1918–43. • Phillips JA, Holland MG, Baldwin DD, Meuleveld LG, Mueller KL, Perkison B, et al. (2015). Marijuana in the workplace: guidance for occupational health professionals and employers: joint guidance statement of the American Association of Occupational Health Nurses and the American College of Occupational and Environmental Medicine. J Occup Environ Med. 57(4):459–75. • Ranganathan M, D’Souza DC (2006). The acute effects of cannabinoids on memory in humans: a review. Psychopharmacology. 188(4):425–44. 88 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Robbe HWJ, O’Hanlon JF (1993). Marijuana and actual driving performance. Report No. DOT HS 808 078. Washington (DC): National Highway Traffic Safety Administration. • Robbe HW (1994). Influence of marijuana on driving. Maastricht: Institute for Human Psychopharmacology. • SAMHSA (2012). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2010: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA)12-4733, DAWN series D-38. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. • SAMHSA (2013). Drug Abuse Warning Network (DAWN) 2011: national estimates of drug related emergency department visits. HHS publication no. (SMA) 13-4760, DAWN Series D-39. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration. • Schmid K, Schönlebe J, Drexler H, Mueck-Weymann M (2010). The effects of cannabis on heart rate variability and well-being in young men. Pharmacopsychiatry. 43(4):147–50. • Smiley A (1999). Marijuana: on road and driving simulator studies. In: Kalant H, Corrigall W, Hall WD, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:171–91. • Smith DE (1968). Acute and chronic toxicity of marijuana. J Psychedelic Drugs. 2:37–47. • Tashkin DP (2015). Does marijuana pose risks for chronic airflow obstruction? Ann Am Thorac Soc. 12(2):235–6. • Thomas H (1993). Psychiatric symptoms in cannabis users. Brit J Psychiat. 163:141–9. • Weil A (1970). Adverse reactions to marijuana, classification, and suggested treatment. NEJM. 282:997–1000. • WHO (1997). Cannabis: a health perspective and research agenda. Geneva: World Health Organization:46. บทที� 6 • Advisory Council on the Misuse of Drugs (2008). Cannabis: classification and public health. London: Home Office. • Agrawal A, Lynskey MT (2009). Tobacco and cannabis co-occurrence: does route of administration matter? Drug Alcohol Depend. 99(1–3):240–7. • Agrawal A, Nurnberger JI Jr., Lynskey MT (2011). Cannabis involvement in individuals with bipolar disorder. Psychiatry Res. 185(3):459–61. • Ajdacic-Gross V, Lauber C, Warnke I, Haker H, Murray RM, Rössler W (2007). Changing incidence of psychotic disorders among the young in Zurich. Schizophren Res. 95(1–3):9–18. อ้างอิง 89 • Allsop DJ, Copeland J, Lintzeris N, Dunlop AJ, Montebello M, Sadler C, et al. (2012). Quantifying the clinical significance of cannabis withdrawal. PLoS One. 7(9):e44864. • Allsop DJ, Copeland J, Lintzeris N, Dunlop AJ, Montebello M, Sadler C, et al. (2014). Nabiximols as an agonist replacement therapy during cannabis withdrawal: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 71(3):281–91. • Andréasson S, Allebeck P (1990). Cannabis and mortality among young men: a longitudinal study of Swedish conscripts. Scand J Soc Med. 18:9–15. • Andréasson S, Allebeck P, Engström A, Rydeberg U (1987). Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet. 2(8574):1483–6. • Anthony JC (2006). The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman RA, Stephens RS, editors. Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press:58–105. • Arendt M, Munk-Jørgensen P, Sher L, Wallenstein Jensen SO (2013). Mortality following treatment for cannabis use disorders: predictors and causes. J Subst Abuse Treat. 44(4):400–6. • Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE (2002). Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 325(7374):1212–3. • Auer R, Vittinghoff E, Yaffe K, Künzi A, Kertesz SG, Levine DA, et al. (2016). Association between lifetime marijuana use and cognitive function in middle age: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. JAMA Intern Med. doi: 10.1001/jamainternalmed.2015.7841. • Bagge CL, Borges G (2015). The acute and chronic effects of cannabis on suicidal ideation, non fatal attempts, and death by suicide drugs [background paper submitted to the WHO Scientific Meeting on Harms to Health Due to Cannabis, Stockholm, 21–23 April 2015, available from the WHO Secretariat upon request]. • Beautrais A, Joyce P, Mulder R (1999). Cannabis abuse and serious suicide attempts. Addiction. 94(8):1155–64. • Bergen SE, Gardner CO, Aggen SH, Kendler KS (2008). Socioeconomic status and social support following illicit drug use: causal pathways or common liability? Twin Res Hum Genet. 11(3):266–74. • Brook JS, Lee JY, Finch SJ, Seltzer N, Brook DW (2013). Adult work commitment, financial stability, and social environment as related to trajectories of marijuana use beginning in adolescence. Subst Abus. 34:298–305. • Borges G, Bagge CL, Orozco R (2016). A literature review and meta-analyses of cannabis use and suicidality. J Affect Disord. 195:63–74. • Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD (2001). Adolescent suicide attempts: risks and protectors. Pediatrics. 107(3):485–93. 90 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Bovasso GB (2001). Cannabis abuse as a risk factor for depressive symptoms. Am J Psych. 158(12):2033–7. • Boydell J, van Os J, Caspi A, Kennedy N, Giouroukou E, Fearon P, et al. (2006). Trends in cannabis use prior to first presentation with schizophrenia, in South-East London between 1965 and 1999. Psychol Med. 36(10):1441–6. • Budney AJ, Hughes JR (2006). The cannabis withdrawal syndrome. Curr Opin Psychiatry. 19:233–8. • CDC (2006). Web-based injury statistics query and reporting system (WISQARS™). Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars, accessed 05 September 2015). • Clarke MC, Coughlan H, Harley M, Connor D, Power E, Lynch F, et al. (2014). The impact of adolescent cannabis use, mood disorder and lack of education on attempted suicide in young adulthood. World Psychiatry. 13(3):322–3. • Crane NA, Schuster RM, Fusar-Poli P, Gonzales, R (2013). Effects of cannabis on neurocognitive functioning: recent advances, neurodevelopmental influences, and sex differences. Neuropsychol Rev. 23(2):117–37. • Darke S, Duflou J, Torok M (2009). Drugs and violent death: comparative toxicology of homicide and non-substance toxicity suicide victims. Addiction. 104(6):1000–5. • Degenhardt L, Dierker L, Chiu WT, Medina-Mora, ME, Neumark Y, Sampson N, et al. (2010). Evaluating the drug use “gateway” theory using cross-national data: consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. Drug Alcohol Depend. 108(1−2):84–97. • Degenhardt L, Hall WD (2012). Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet. 379(9810):55–70. • Di Forti M, Morgan C, Dazzan P, Pariante C, Mondelli V, Reis Marques T, et al. (2009). High-potency cannabis and the risk of psychosis. Brit J Psychiat. 195(6):488–91. • Di Forti M, Sallis H, Allegri F, Trotta A, Ferraro L, Stilo SA, et al. (2014). Daily use, especially of high-potency cannabis, drives the earlier onset of psychosis in cannabis users. Schizophr Bull. 40(6):1509–17. • Di Forti M, Marconi A, Carra E, Fraietta S, Trotta A, Bonomo M, et al. (2015). Proportion of patients in south London with first episode psychosis attributable to use of high potency cannabis: a case-control study. Lancet Psychiatry. 2(3):233–8. • D’Souza DC, Perry E, Macdougall L, Ammerman Y, Cooper T, Wu YT, et al. (2004). The psychotomimetic effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis. Neuropsychopharmacology. 29(8):1558–72. อ้างอิง 91 • D’Souza DC, Abi-Saab WM, Madonick S, Forselius-Bielen K, Doersch A, Braley G, et al (2005). Delta-9-tetrahydrocannabinol effects in schizophrenia: implications for cognition, psychosis, and addition. Biol Psychiatry. 57:594–608. • D’Souza DC, Sewell RA, Ranganathan M (2009). Cannabis and psychosis/schizophrenia: human studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 259(7):413−31. • Ellgren M, Spano SM, Hurd YL (2007) Adolescent cannabis exposure alters opiate intake and opioid limbic neuronal populations in adult rats. Neuropsychopharmacology. 32(3):607–15. • Ellgren M, Artmann A, Tkalych O, Gupta A, Hansen HS, Hansen SH, et al. (2008) Dynamic changes of the endogenous cannabinoid and opioid mesocorticolimbic systems during adolescence: THC effects. Eur Neuropsychopharmacol. 18(11):826–34. • Ellickson P, Bui K, Bell R, McGuigan KA (1998). Does early drug use increase the risk of dropping out of high school? J Drug Issues. 28(2):357–380. • EMCDDA (2011). Table TDI-105, part vii: all clients entering inpatient treatment by primary drug and age, 2009 or most recent year available: all cannabis inpatient clients by country and age. Statistical Bulletin 2011: Demand for Treatment (TDI). Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. • EMCDDA (2013). Drug treatment overview for Netherlands. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.webcitation.org/6S4yjPY59, accessed 15 June 15 2015). • Feingold D, Weiser M, Rehm J, Lev-Ran S (2015). The association between cannabis use and mood disorders: a longitudinal study. J Affect Disord. 172:211–8. • Fergusson DM, Horwood L (1997). Early onset cannabis use and psychosocial adjustment in young adults. Addiction. 92(3):279–96. • Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ (1996). The short-term consequences of early onset cannabis use. J Abnorm Child Psych. 24(4):499–512. • Fergusson DM, Horwood LJ, Swain-Campbell NR (2003). Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 33:15–21. • Fergusson DM, Boden J, Horwood L (2006). Cannabis use and other illicit drug use: testing the cannabis gateway hypothesis. Addiction. 101(4):556–69. • Fergusson DM, Boden J, Horwood L (2008). The developmental antecedents of illicit drug use: evidence from a 25-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend. 96(1–2):165–77. • Fergusson DM, Boden JM (2008) Cannabis use and later life outcomes. Addiction. 103(6):969–76. • Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ (2015) Psychosocial sequelae of cannabis use and implications for policy: findings from the Christchurch Health and Development Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 50(9): 1317–26. 92 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Fergusson DM, Horwood L, Swain-Campbell N (2003). Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 33:15–21. • Fischer B, Imtiaz S, Rudzinski K, Rehm J (2015). Crude estimates of cannabis-attributable mortality and morbidity in Canada implications for public health focused intervention priorities. J Pub Health. doi:10.1093/pubmed/fdv005 (Epub ahead of print ). • Florez-Salamanca L, Secades-Villa R, Budney AJ, Garcia-Rodriguez O, Wang S, Blanco C (2013) Probability and predictors of cannabis use disorders relapse: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 132(1−2):127−33 (http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep, accessed 05 September 2015). • Gage SH, Zammit S, Hickman M (2013). Stronger evidence is needed before accepting that cannabis plays an important role in the aetiology of schizophrenia in the population. F1000 Medicine Reports. 5:2. • Giordano GN, Ohlsson H, Sundquist K, Sunquist J, Kendler K (2014). The association between cannabis abuse and subsequent schizophrenia: a Swedish national co-relative control study. Psychol Med. 45(2):407–414. • Goodman M, George T (2015). Is there a link between cannabis and mental illness? In: George T, Vaccarino F, editors. Substance abuse in Canada: the effects of cannabis use during adolescence. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse:3247. • Grant I, Gonzalez R, Carey CL, Natarajan L, Wolfson T (2003). Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta-analytic study. J Int Neuropsychol Soc. 9(5):679–89. • Grant JD, Lynskey MT, Scherrer JF, Agrawal A, Heath AC, Bucholz KK (2010). A cotwin-control analysis of drug use and abuse/dependence risk associated with early-onset cannabis use. Addict Behav. 35:35–41. • Grant JD, Scherrer JF, Lynskey MT, Agrawal A, Duncan AE, Haber JR, et al. (2012). Associations of alcohol, nicotine, cannabis, and drug use/dependence with educational attainment: evidence from cotwin-control analyses. Alcohol Clin Exp Res. 36(8):1412–20. • Hall WD, Degenhardt L, Teesson M (2009). Understanding comorbidity between substance use, anxiety and affective disorders: broadening the research base. Addict Behav. 34:526–30. • Hall WD, Lynskey M (2005). Is cannabis a gateway drug? Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and the use of other illicit drugs. Drug Alcohol Rev. 24(1):39–48. • Hall WD (2014). What has research over the past two decades revealed about the adverse health effects of recreational cannabis use? Soc Study Addict. 110:19–35. • Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. • Hall WD, Solowij N, Lemon J (1994). The health and psychological consequences of cannabis use (vol. 25). Canberra: Australian Government Publishing Service. อ้างอิง 93 • Haney M, Evins AE (2016). Does cannabis cause, exacerbate or ameliorate psychiatric disorders? An oversimplified debate discussed. Neuropsychopharmacology. 41(2):393–401. • Hasin, D, Tulshi D, Kerridge B, Goldstein R, Chou P, Zhang H, et al. (2015) Prevalence of marijuana use disorders in the United States between 2001-2002 and 2012-2013. JAMA Psychiatry. 72(12):1235–42. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1858. • Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen HW, et al. (2004). Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. British Medical Journal. 330(7481):11. • Henquet C, Krabbendam L, de Graaf R, ten Have M, van Os J (2006). Cannabis use and expression of mania in the general population. Journal of Affective Disorders. 95(1-3):103–110. • Hibell B, Guttormsson U, Ahlström S, Balakireva O, Bjarnason T, Kokkevi A (2012). The 2011 ESPAD report: substance use among students in 36 European countries (http://www.espad.org/Uploads/ ESPAD_reports/2011). Stockholm: the Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN). • Hickman M, Vickerman P, Macleod J, Kirkbride J, Jones PB (2007). Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction. 102(4):597–606. • Horwood LJ, Fergusson DM, Hayatbakhsh MR, Najman JM, Coffey C, Patton GC, et al. (2010). Cannabis use and educational achievement: findings from three Australasian cohort studies. Drug Alcohol Depend. 110(3):247–53. • Horwood LJ, Fergusson DM, Coffey C, Patton GC, Tait R, Smart D, et al. (2012). Cannabis and depression: an integrative data analysis of four Australasian cohorts. Drug Alcohol Depend. 126(3):369–78. • Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE (2010). Marijuana use is rising; ecstasy use is beginning to rise; and alcohol use is declining among U.S. teens. Press release. Ann Arbor (MI): University of Michigan News Service (http://www. monitoringthefuture.org/pressre- leases/10drugpr_complete.pdf, accessed 11 February 2016). • Libuy N, Angel V, Ibáñez C (2015). Risk of schizophrenia in marijuana users: Findings from a nationwide sample of drug users in Chile. Poster presented at the NIDA INTERNATIONAL FORUM. • Juon HS, Ensminger ME (1997). Childhood, adolescent, and young adult predictors of suicidal behaviors: a prospective study of African Americans. J Child Psychol. 38(5):553–63. • Kandel D (2002). Stages and pathways of drug involvement: examining the gateway hypoth- esis. New York: Cambridge University Press. • Kung HC, Pearson JL, Liu X. (2003). Risk factors for male and female suicide decedents ages 15-64 in the United States. Results from the 1993 National Mortality Followback Survey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 38(8):419–26. 94 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Kung HC, Pearson JL, Wei R (2005). Substance use, firearm availability, depressive symptoms, and mental health service utilization among white and African American suicide decedents aged 15 to 64 years. Ann epidemiol. 15(8):614–21. • Lai H, Sitharthan T (2012). Exploration of the comorbidity of cannabis use disorders and mental health disorders among inpatients presenting to all hospitals in New South Wales, Australia. Am J Drug Alcohol Abuse. 38(6):567–74. • Lessem J, Hopfer CJ, Haberstick BC, Timberlake D, Ehringer MA, Smolen A, et al. (2006). Relationship between adolescent marijuana use and young adult illicit drug use. Behav Genet. 36(4):498–506. • Lev-Ran S, Le Foll B, McKenzie K, George TP, Rehm J (2013). Bipolar disorder and co-occurring cannabis use disorders: characteristics, co-morbidities and clinical correlates. Psychiatry Res. 209(3):459–65. • Lorenzetti V, Lubman DI, Fornito A, Whittle S, Takagi MJ, Solowij N, et al. (2013). The impact of regular cannabis use on the human brain: a review of structural neuroimaging studies. In: Miller PM, editor. Biological research on addiction. San Diego (CA): Academic Press: 711–28. • Lichtman A, Martin B (2005). Cannabinoid tolerance and dependence. Handbook of Experimental Pharmacology. 168:691–717. Lynskey M, Hall W (2000). The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Addiction. 95(11):1621–30. • Lynskey MT, Heath AC, Bucholz KK, Slutske WS, Madden PAF, Nelson EC, et al. (2003). Escalation of drug use in early-onset cannabis users vs co-twin controls. JAMA. 289(4):427–33. • Lynskey MT, Vink JM, Boomsma DI (2006). Early onset cannabis use and progression to other drug use in a sample of Dutch twins. Behav Genet. 36(2):195–200. • Manrique-Garcia E, Zamit S, Dalman C, Hemmingsson T, Allebeck P (2012). Cannabis use and depression: a longitudinal study of a national cohort of Swedish conscripts. BMC Psychiatry. 12(112). doi:10.1186/1471-244X-12-112. • McGee R, Williams S, Nada-Raja S (2005). Is cigarette smoking associated with suicidal ideation among young people? Am J Psych. 162(3):619–20. • McGrath J, Welham J, Scott J, Varghese D, Degenhardt L, Hayatbakhsh MR, et al. (2010). Association between cannabis use and psychosis-related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults. Arch Gen Psychiatry. 67(5):440–47. • Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, et al. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci USA. 109(40):E2657–64. • Moffitt TE, Meier MH, Caspi A, Poulton R (2013). Reply to Rogeberg & Daly: no evidence that socioeconomic status or personality differences confound the association between cannabis use and IQ decline. Proc Natl Acad Sci U S A. 110(11):E980–2. อ้างอิง 95 • Moore T, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke M, et al. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet. 370(9584):319–28. • Morral A, McCaffrey D, Paddock S (2002). Reassessing the marijuana gateway effect. Addiction. 97(12):1493–504. • Morrison PD, Zois V, Mckeown DA, Lee TD, Holt DW, Powell JF, et al. (2009). The acute effects of synthetic intravenous delta9tetrahydrocannabinol on psychosis, mood and cognitive functioning. Psychol Med. 39(10):1607–16. • Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B (2007). Depression, chornic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 370(9590):851–8. • Murray RM, Paparelli A, Morrison PD, Marconi A, Di Forti M (2013). What can we learn about schizophrenia from studying the human model, drug-induced psychosis? Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 162B:661–70. • Myles H, Myles N, Large M (2015). Cananbis use in first episode psychosis: meta-analysis of prevalence, and the time course of initiation and continued use. Australasian and NZ J of Psychiatry. doi: 10.1177/0004867415599846 (Epub ahead of print). • Newcomb MD, Scheier LM, Bentler PM (1993). Effects of adolescent drug use on adult mental health: a prospective study of a community sample. Exp Clin Psychopharm. 1(1−4):215–41. • Newcomb MD, Vargas-Carmona J, Galaif ER (1999). Drug problems and psychological distress among a community sample of adults: predictors, consequences, or confound? J Community Psychol. 27(4):405–29. • Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sawyer SM, Lynskey M (2005). Reverse gateways? Frequent cannabis use as a predictor of tobacco initiation and nicotine dependence. Addiction. 100(10):1518–25. • Pedersen W (2008). Does cannabis use lead to depression and suicidal behaviours? A population-based longitudinal study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 118(5):395–403. • Petronis KR, Samuels JF, Moscicki EK, Anthony JC (1990). An epidemiologic investigation of potential risk factors for suicide attempts. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 25(4):193–9. • Palacio C, Garcia J, Diago J, Zapata C, Lopez G, Ortiz J, et al. (2007) Identification of suicide risk factors in Medellin Colombia: a case-control study of psychological autopsy in a developing country. Arch Suicide Res. 11(3):297–308. • Power RA, Verweij KJH, Zuhair M, Montgomery GW, Henders AK, Heath AC, et al. (2014). Genetic predisposition to schizophrenia associated with increased use of cannabis. Molecular Psychiatry. 19(11):1201–4. • Price C, Hemmingsson T, Lewis G, Zammit S, Allebeck P (2009). Cannabis and suicide: longitudinal study. Brit J Psychiat. 195(6):492–7. 96 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Roxburgh A, Hall WD, Degenhardt L, McLaren J, Black E, Copeland J, et al. (2010). The epidemiology of cannabis use and cannabis-related harm in Australia 1993−2007. Addiction. 105(6):1071–9. • Rogeberg O (2013). Correlations between cannabis use and IQ change in the Dunedin cohort are consistent with confounding from socioeconomic status. Proc Natl Acad Sci U S A. 110(11):4251–4. • Schreiner A, Dunne ME (2012). Residual effects of cannabis use on neurocognitive performance after prolonged abstinence: a meta-analysis. Exp Clin Psychopharmacol. 20:420–9. • Sheehan CM, Rogers RJ, Williams GW, Boardman JD (2013). Gender differences in the presence of drugs in violent deaths. Addiction. 108(3):547–55. • Shields LB, Hunsaker DM, Hunsaker JC III, Ward MK (2006). Toxicologic findings in suicide: a 10-year retrospective review of Kentucky medical examiner cases. Am J Forensic Med Pathol 27(2):106–12. • Silberberg C, Castle D, Koethe D (2012). Cannabis, cannabinoids, and bipolar disorder. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. New York (NY): Cambridge University Press:129–36. • Silins E, Horwood LJ, Patton GC, Fergusson DM, Olsson CA, Hutchinson DM, et al. (2014). Young adult sequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet Psychiatry. 1(4):286–93. • Solowij N (2002). Cannabis and cognitive functioning. In: Onaivi ES, editor. Biology of marijuana: from gene to behaviour. London: Taylor & Francis. • Solowij N, Battisti R (2008). The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Curr Drug Abuse Rev. 1(1):81–98. • Solowij N, Jones KA, Rozman ME, Davis SM, Ciarrochi J, Heaven PCL, et al. (2011). Verbal learning and memory in adolescent cannabis users, alcohol users and non-users. Psychopharmacology. 216(1):131–44. • Solowij N, Pesa N (2012). Cannabis and cognition: short and long term effects. In: Castle D, Murray R, D’Souza DC, editors. Marijuana and madness, second edition. New York (NY): Cambridge University Press:91–102. • Stefanis NC, Dragovic M, Power BD, Jablensky A, Castle D, Morgan VA (2014). The effect of drug use on the age at onset of psychotic disorders in an Australian cohort. Schizophr Res. 156: 211–6. • Swift W, Hall W, Teesson, M (2001) Cannabis use and dependence among Australian adults: results from the National Survey of Mental Health and Well-being. Addiction. 96: 737–48. • Swift W, Coffey C, Degenhardt L, Carlin JB, Romaniuk H, Patton GC (2012). Cannabis and progression to other substance use in young adults: findings from a 13-year prospective population-based study. J Epidemiol Commun H 66(7):e26. อ้างอิง 97 • Therapeutic Goods Administration (2013). Australian public assessment report for Nabiximols: proprietary product name: Sativex. Sponsor: Novartis Pharmaceuticals Australia Pty Limited. Canberra: Commonwealth of Australia. • Tomasiewicz HC, Jacobs MM, Wilkinson MB, Wilson SP, Nestler EJ, Hurd YL (2012). Proenkephalin mediates the enduring effects of adolescent cannabis exposure associated with adult opiate vulnerability. Biol Psychiatry. 72(10):803–10. • Ustün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ (2004). Global burden of depressive disorders in the year 2000. Brit J Psychiat. 184:386–92. • van der Pol P, Liebregts N, de Graaf R, Korf DJ, van den Brink W, van Laar M (2013). Predicting the transition from frequent cannabis use to cannabis dependence: a three-year prospective study. Drug Alcohol Depend. 133(2):352−9. doi:10.1016/j. drugalcdep.2013.06.009. • van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, De Graaf R, Verdoux H. (2002). Cannabis use and psychosis: a longitudinal population based study. Am J Epidemiol. 156(4):319–27. • van Ours JC, Williams J, Fergusson D, Horwood LJ (2013). Cannabis use and suicidal ideation. J Health Econ. 32(3):524–37. • Verweij KJH, Huizink AC, Agrawal A, Martin NG, Lynskey MT (2013). Is the relationship between early-onset cannabis use and educational attainment causal or due to common liability? Drug Alcohol Depend. 133(2):580−6. doi:10.1016/j. drugalcdep.2013.07.034. • Wagner F, Anthony J (2002). Into the world of illegal drug use: Exposure opportunity and other mechanisms linking the use of alcohol, tobacco, marijuana, and cocaine. Am J Epidemiol. 155(10):918–25. • Wichstrom L (2000). Predictors of adolescent suicide attempts: a nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. J Acad Child Psy. 39(5):603–10. • WHO (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization. • Wilcox HC, Anthony JC (2004). The development of suicide ideation and attempts: an epidemiologic study of first graders followed into young adulthood. Drug Alcohol Depend. 76 Suppl:S53–67. • Yücel M, Solowij N, Respondek C, Whittle S, Fornito A, Pantellis C, et al. (2008). Regional brain abnormalities associated with long-term heavy cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 65:694–701. • Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G (2002). Self-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ. 325(7374):1199–201. • Zhang X, Wu LT (2014). Suicidal ideation and substance use among adolescents and young adults: a bidirectional relation? Drug Alcohol Depend. 142:63–73. 98 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ บทที� 7 • Aldington S, Williams M, Nowitz M, Weatherall M, Pritchard A, Mcnaughton A, et al. (2007). Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thorax. 62(12):1058–63. • Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M, Beckert L, Hansell A, et al. (2008a). Cannabis use and cancer of the head and neck: case-control study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 138(3):374–80. • Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M, Beckert L, Hansell A, et al. (2008b). Cannabis use and risk of lung cancer: a case-control study. Eur Respir J. 31(2):280–6. • Aronow WS, Cassidy J (1974). Effect of marijuana and placebo-marijuana smoking on Angina Pectoris. NEJM. 291:65–7. • Arora S, Goyal H, Aggarwal P, Kukar A (2012). ST-segment elevation myocardial infarction in a 37-year-old man with normal coronaries – it is not always cocaine! Am J Emerg Med 30(9):2091.e3−5. • Bailly C, Merceron O, Hammoudi N, Dorent R, Michel PL (2010). Cannabis induced acute coronary syndrome in a young female. Int J Cardiol. 143(1):e4−6. • Baldwin GC, Tashkin DP, Buckley DM, Park AN, Dubinett SM, Roth MD (1997) Marijuana and cocaine impair alveolar macrophage function and cytokine production. Am J Respir Crit Care Med. 156(5):1606–13. • Barber PA, Pridmore HM, Krishnamurthy V, Roberts S, Spriggs DA, Carter KN, et al. (2013). Cannabis, ischemic stroke, and transient ischemic attack: a case-control study. Stroke, 44(8):2327–9. • Basnet S, Mander G, Nicolas R (2009). Coronary vasposasm in an adolescent resulting from marijuana use. Pediatr Cardiol. 30(4):543–5. • Benson-Leung ME, Leung LY, Kumar S (2014). Synthetic cannabis and acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 23(5):1239–41. • Berthiller J, Straif K, Boniol M, Voirin N, Benhaïm-Luzon V, Ayoub WB, et al. (2008). Cannabis smoking and risk of lung cancer in men: a pooled analysis of three studies in Maghreb. J Thorac Oncol. 3(12):1398–403. • Bloom JW, Kaltenborn WT, Paoletti P, Camilli A, Lebowitz MD (1987). Respiratory effects of non-tobacco cigarettes. BMJ. 295:1516–8. • Callaghan RC, Allebeck P, Sidorchuk A (2013). Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort study. Cancer Causes Control. 24(10):1811–20. • Canga Y, Osmonov D, Karatas MB, Durmus G, Ilhan E, Kirbas V (2011). Cannabis: a rare trigger of premature myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg [The Anatolian Journal of Cardiology]. 11(3):272–4. • Casier I, Vanduynhoven P, Haine S, Vrints C, Jorens PG (2013). Is recent cannabis use associated with acute coronary syndromes? Acta Cardiol. 69(2):131–6. อ้างอิง 9998 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Chesher G, Hall W (1999). Effects of cannabis on the cardiovascular and gastrointestinal systems. In: Kalant H, Corrigall W, Hall WD, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:435–58. • Daling JR, Doody DR, Sun X, Trabert BL, Weiss NS, Chen C, et al. (2009). Association of marijuana use and the incidence of testicular germ cell tumors. Cancer. 115(6):1215–23. • Desbois AC, Cacoub P (2013). Cannabis-associated arterial disease. Ann Vasc Surg. 27(7):996–1005. • Deharo P, Massoure PL, Fourcade L (2013). Exercise-induced acute coronary syndrome in a 24-year-old man with massive cannabis consumption. Acta Cardiol. 68(4):425–8. • Duchene C, Olindo S, Chausson N, Jeannin S, Cohen-Tenoudji P, Smadja D (2010). Cannabis-induced cerebral and myocardial infarction in a young woman. Rev Neurol. 166:438–42. • Feng BJ, Ben-Ayoub W, Dahmoul S, Ayad M, Maachi F, Bedadra W, et al. (2009). Cannabis, tobacco and domestic fumes intake are associated with nasopharyngeal carcinoma in North Africa. Br J Cancer. 101(7):1207–12. • Fligiel SE, Roth MD, Kleerup EC, Barsky SH, Simmons MS, Tashkin DP (1997). Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco. Chest. 112(2):319–26. • Freeman MJ, Rose DZ, Myers MA, Gooch CL, Bozeman AC, Burgin WS (2013). Ischemic stroke after use of the synthetic marijuana “spice”. Neurology. 81(24):2090–3. • Frost L, Mostofsky E, Rosenbloom JI, Mukamal KJ, Mittleman MA (2013). Marijuana use and long-term mortality among survivors of acute myocardial infarction. Am Heart J. 165(2):170–5. • Gillison ML, D’Souza G, Westra W, Sugar E, Xiao W, Begum S, et al. (2008). Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst. 100(6):407–20. • Gottschalk L, Aronow W, Prakash R (1977). Effect of marijuana and placebo-marijuana smoking on psychological state and on psychophysiological and cardiovascular functioning in angina patients. Biol Psychiatry. 12(2):255–66. • Grufferman S, Schwartz AG, Ruyman FB, Maurer HM (1993). Parents’ use of cocaine and marijuana and increased risk of rhabdomyosarcoma in their children. Cancer Causes Control. 4(3):217–24. • Gurney J, Young J, Roffers S, Smith MA, Bunin C (2000). Soft tissue sarcomas. In: Reis L, Eisner M, Kosary C, et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. Bethesda: National Cancer Institute:11–123. • Gurney J, Shaw C, Stanley J, Signal V, Sarfati D (2015) Cannabis exposure and risk of testicular cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 15:897. doi: 10.1186/s12885- 015-1905-6. • Hackam DG (2015). Cannabis and stroke. Stroke. 46:852–6. 100 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Hall WD, Macphee D (2002). Cannabis use and cancer. Addiction. 97:243–47. • Hancox RJ, Poulton R, Ely M, Welch D, Taylor DR, McLachlan CR, et al. (2010). Effects of cannabis on lung function: a population-based cohort study. Eur Respir J. 35(1):42–7. • Hancox RJ, Shin HH, Gray AR, Poulton R, Searson MR (2015). Effects of quitting cannabis on respiratory symptoms. Eur Respir J. 46(1):80–7. • Hashibe M, Morgenstern H, Cui Y, Tashkin DP, Zhang ZF, Cozen W, et al. (2006). Marijuana use and the risk of lung and upper aerodigestive tract cancers: results of a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15(10):1829–34. • Hashibe M, Straif K, Tashkin DP, Morgenstern H, Greenland S, Zhang ZF (2005). Epidemiologic review of marijuana use and cancer risk. Alcohol. 35(3):265–75. • Hii S, Tam JDC, Thompson BR, Naughton MT (2008). Bullous lung disease due to marijuana. Respirology. 13:122–7. • Hodcroft CJ, Rossiter MC, Buch AN (2014). Cannabis-associated myocardial infarction in a young man with normal coronary arteries. J Emerg Med. 47(3):277–81. • Johnson MK, Smith RP, Morrison D, Laszlo G, White RJ (2000). Large lung bullae in marijuana smokers. Thorax. 55:340–2. • Jones RT (2002). Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol. 42(11):58S–63S. • Jouanjus E, Lapeyre-Mestre M, Micallef J (2014). Cannabis use: signal of increasing risk of serious cardiovascular disorders. J Am Heart Assoc. 3(2):e000638. • Jouanjus E, Leymarie F, Tubery M, Lapeyre-mestre M (2011). Cannabis-related hospitalizations: unexpected serious events identified through hospital databases. Brit J Clin Pharmaco. 71(5):758–65. • Jouanjus E, Pourcel L, Saivin S, Molinier L, Lapeyre-mestre M (2012). Use of multiple sources and capture-recapture method to estimate the frequency of hospitalizations related to drug abuse. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 21(7):733–41. • Joy JE, Watson SJ, Benson JA, editors. Marijuana and medicine: assessing the science base. Washington (DC): The National Academies Press (http://iom.edu/Reports/2003/Marijuana-and -Medicine-Assessing-the-Science-Base.aspx, accessed 05 September 2015). • Kagen SL, Kurup VP, Sohnle PC, Fink JN (1983). Marijuana smoking and fungal sensitization. J Allergy Clin Immunol. 71:389–93. • Karabulut A, Cakmak M (2010). ST segment elevation myocardial infarction due to slow coronary flow occurring after cannabis consumption. Kardiol Pol [Polish Heart Journal]. 68(11):1266–8. • Kempker JA, Honig EG, Martin GS (2015). The effects of marijuana exposure on expiratory airflow. A study of adults who participated in the U.S. National Health and Nutrition Examination Study. Ann Am Thorac Soc. 12(2):135–141. อ้างอิง 101 • Kocabay G, Yildiz M, Duran NE, Ozkan M (2009). Acute inferior myocardial infarction due to cannabis smoking in a young man. J Cardiovasc Med. 10:669–70. • Kuijten RR, Bunin GR, Nass CC, Meadows AT (1992). Parental occupation and childhood astrocytoma: results of a case control study. Cancer Res. 52(4):782–6. • Lacson JCA, Carroll JD, Tuazon E, Castelao EJ, Bernstein L, Cortessis VK (2012). Population-based case-control study of recreational drug use and testis cancer risk confirms an association between marijuana use and nonseminoma risk. Cancer. 118(21):5374–83. • Leuchtenberger C (1983). Effects of marihuana (cannabis) smoke on cellular biochemistry of in vitro test systems. In: Fehr K, Kalant H, editors Cannabis and health hazards. Toronto: Addiction Research Foundation. • Liang C, Mcclean MD, Marsit C, Christensen B, Peters E, Nelson H, et al. (2009). A population-based case-control study of marijuana use and head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Prev Res. 2(8):759–68. • Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA (2004). Risk factors for oral cancer in newly diagnosed patients aged 45 years and younger: a case-control study in Southern England. J Oral Pathol Med. 33(9):525–32. • Llewellyn CD, Linklater K, Bell J, Johnson NW, Warnakulasuriya S (2004). An analysis of risk factors for oral cancer in young people: a case-control study. Oral Oncol. 40(3):304–13. • MacPhee D (1999). Effects of marijuana on cell nuclei: a review of the literature relating to the genotoxicity of cannabis. In: Kalant H, Corrigall W, Hall WD, et al., editors. The health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health:435–58. • Marks MA, Chaturvedi AK, Kelsey K, Straif K, Berthiller J, Schwartz SM, et al. (2014). Association of marijuana smoking with oropharyngeal and oral tongue cancers: pooled analysis from the INHANCE consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 23(1):160–71. • Marselos M, Karamanakos P (1999). Mutagenicity, developmental toxicity and carcinogeneity of cannabis. Addict Biol. 4(1):5–12. • Mehra R, Serebriiskii IG, Dunbrack RL, Robinson MK, Burtness B, Golemis EA (2006). The association between marijuana smoking and lung cancer: a systematic review. Arch Intern Med. 166(13):1359–67. • Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE (2001). Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 103:2805–9. • Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Muller JE (1999). Triggering myocardial infarction by cocaine. Circulation. 99(21):2737–41. • Montecucco F, Di Marzo V (2012). At the heart of the matter: the endocannabinoid system in cardiovascular function and dysfunction. Trends Pharmacol Sci. 33(6):331–40. 102 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Moore BA, Augustson EM, Moser RP, Budney AJ (2005). Respiratory effects of marijuana and tobacco use in a U.S. sample. J Gen Intern Med. 20(1):33–7. • Mukamal KJ, Maclure M, Muller JE, Mittleman MA (2008). An exploratory prospective study of marijuana use and mortality following acute myocardial infarction. Am Heart J. 155(3):465–70. • Phan TD, Lau KKP, Li X (2005). Lung bullae and pulmonary fibrosis associated with marijuana smoking. Australas Radiol. 49:411–4. • Pletcher MJ, Vittinghoff E, Kalhan R, Richman J, Safford M, Sidney S, et al. (2012). Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years. JAMA. 307(2):173–81. • Pratap B, Korniyenko A (2012). Toxic effects of marijuana on the cardiovascular system. Cardiovasc Toxicol. 12:143–8. • Reis L, Eisner M, Kosary C, Hankey B, Miller B, Clegg L, et al., editors (2000). SEER cancer statistics review, 1973–1997. Bethesda: National Cancer Institute. • Renard D, Taieb G, Gras-Combe G, Labauge P (2012). Cannabis-related myocardial infarction and cardioembolic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 21:82–3. • Robinson L, Buckley J, Daigle A, Wells R, Benjamin D, Arthur D, et al. (1989). Maternal drug use and the risk of childhood nonlymphoblastic leukemia among offspring: an epidemiologic investigation implicating marijuana. Cancer. 63:1904–11. • Rosenblatt KA, Daling JR, Chen C, Sherman KJ, Schwarts SM (2004). Marijuana use and risk of oral squamous cell carcinoma. Cancer Res. 64(11):4049–54. • Roth MD, Arora A, Barsky SH, Kleerup EC, Simmons M, Tashkin DP. (1998). Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am J Respir Crit Care Med. 157(3 Part 1):928–37. • Sherrill DL, Krzyzanowski M, Bloom JW, Lebowitz MD (1991). Respiratory effects of non-tobacco cigarettes: a longitudinal study in general population. Int J Epidemiol. 20:132–7. • Sidney S, Quesenberry CP, Friedman GD, Tekawa IS (1997). Marijuana use and cancer incidence (California, United States). Cancer Causes Control. 8(5):722–8. • Sidney S (2002). Cardiovascular consequences of marijuana use. J Clin Pharmacol. 42 (11Suppl):64S–70S. • Smith MA, Gloekler-Reiss LA, Gurney J, Ross J (2000). Leukemia. In: Ries L, Smith MA, Gurney JG, et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973−1997. Bethesda: National Cancer Institute:17–34. • Takematsu M, Hoffman RS, Nelson LS, Schechter JM, Moran JH, Wiener SW (2014). A case of acute cerebral ischemia following inhalation of a synthetic cannabinoid. Clin Toxicol. 52(9):973. • Tan C, Hatam N, Treasure T (2006). Bullous disease of the lung and cannabis smoking: insufficient evidence for a causative link. J R Soc Med. 99(2):77–80. • Tan WC, Lo C, Jong A, Xing L, Fitzgerald MJ, Vollmer WM, et al. (2009). Marijuana and chronic obstructive lung disease: a population-based study. Can Med Assoc J. 180(8):814–20. อ้างอิง 103 • Tashkin DP (2015). Does marijuana pose risks for chronic airflow obstruction? Ann Am Thorac Soc. 12(2):235–36. • Tashkin DP, Calvarese BM, Simmons MS, Shapiro BJ (1980). Respiratory status of seventy-four habitual marijuana smokers. Chest. 78(5):699–706. • Tashkin DP, Coulson AH, Clark VA, Simmons M, Bourque LB, Duann S, et al. (1987). Respiratory symptoms and lung function in habitual heavy smokers of marijuana alone, smokers of marijuana and tobacco, smokers of tobacco alone, and non-smokers. Am Rev Respir Dis. 135:209–16. • Tashkin DP, Simmons MS, Sherrill DL, Coulson AH (1997). Heavy habitual marijuana smoking does not cause an accelerated decline in FEV1 with age. Am J Respir Crit Care Med. 155(1):141–8. • Tashkin DP, Simmons MS, Tseng CH (2012). Impact of changes in regular use of marijuana and/ or tobacco on chronic bronchitis. COPD. 9(4):367–74. • Taylor DR, Poulton R, Moffitt TE, Ramankutty P, Sears MR (2000). The respiratory effects of cannabis dependence in young adults. Addiction. 95:1669–77. • Trabert B, Sigurdson AJ, Sweeney AM, Strom SS, Mcglynn KA (2011). Marijuana use and testicular germ cell tumors. Cancer. 117(4):848–53. • Ungerleider JT, Andrysiak T, Tashkin DP, Gale RP (1982). Contamination of marihuana cigarettes with pathogenic bacteria - possible source of infection in cancer patients. Cancer Treat Rep. 66:589–91. • Van Hoozen BE, Cross CE (1997). Marijuana. Respiratory tract effects. Clin Rev Allergy Immunol. 15(3):243−69. • Wang X, Derakhshandeh R, Narayan S, Luu E, Le S, Danforth OM, et al. (2014). Brief exposure to marijuana secondhand smoke impairs vascular endothelial function [abstract]. Circulation. 130:A19538. • Wolff V, Armspach JP, Lauer V, Rouyer O, Bataillard M, Marescaux C, et al. (2013). Cannabis-related stroke: myth or reality? Stroke. 44(2):558–63. • Wolff V, Lauer V, Rouyer O, Sellal F, Meyer N, Raul J, et al. (2011). Cannabis use, ischemic stroke, and multifocal intracranial vasoconstriction: a prospective study in 48 consecutive young patients. Stroke. 42(6):1778–80. • Wolff V, Zinchenko I, Quenardelle V, Rouyer O, Geny B (2015). Characteristics and prognosis of ischemic stroke in young cannabis users compared with non-cannabis users. J Am Coll Cardiol. 66(18):2052–3. doi:10.1016/j.jacc.2015.08.867. • Wu TC, Tashkin DP, Djahed B, Rose JE (1988). Pulmonary hazards of smoking marijuana as compared with tobacco. NEJM. 318(6):347−51. • Zhang Z, Morgenstern H, Spitz MR, Tashkin DP, Yu GP, Marshall JR, et al. (1999). Marijuana use and increased risk of squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 8(12):1071–8. 104 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Zhang LR, Morgenstern H, Greenland S, Chang SC, Lazarus P, Teare MD, et al. (2015). Cannabis smoking and lung cancer risk: pooled analysis in the International Lung Cancer Consortium. Int J Cancer. 136(4):894−903. • Zhu K, Levine RS, Brann EA, Hall HI, Caplan LS, Gnepp DR (2002). Case-control study evaluating the homogeneity and heterogeneity of risk factors between sinonasal and nasopharyngeal cancers. Int J Cancer. 99(1):119–23. บทที� 8 • Berk M, Brook S, Trandafir AI (1999). A comparison of olanzapine with haloperidol in cannabis-induced psychotic disorder: a double-blind randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 14(3):177−80. • Coffey C, Carlin JB, Lynskey M, Li N, Patton GC (2003). Adolescent precursors of cannabis dependence: findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Brit J Psychiat. 182:330–6. • Crippa JA, Derenusson GN, Chagas MH, Atakan Z, Martín-Santos R, Zuardi AW, et al. (2012). Pharmacological interventions in the treatment of the acute effects of cannabis: a systematic review of literature. Harm Reduct J. 9:7. • Danovitch I, Gorelick DA (2012). State of the art treatments for cannabis dependence. Psychiatr Clin North Am. 35(2):309–26. • EMCDDA (2013). Drug treatment overview for Netherlands [website]. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.webcitation.org/6S4yjPY59, accessed 15 June 2015). • EMCDDA (2015) Prevention of addict behaviors. Updated and expanded edition on prevention of substance abuse. Lisbon: • European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (http://www.emcdda.europa.eu/ publications/insights/preventing addictive-behaviours, accessed 05 September 2015. • Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Burkhart G, Bohrn K, Cuomo L, Gregori D, et al. (2005). School- based prevention for illicit drugs’ use. Cochrane Database Syst Rev. (2):CD003020. • Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Burkhart G, Bohrn K, Cuomo L, Gregori D, et al. (2010). The effec- tiveness of a school-based substance abuse prevention program: 18-Month follow-up of the EU-Dap cluster randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend. 108(1–2):56–64. • Faggiano F, Minozzi S, Versino E, Buscemi D (2014). Universal school-based prevention for illicit drug use. Cochrane Database Syst Rev. (12):CD003020. doi: 10.1002/14651858.CD003020.pub3. อ้างอิง 105 • Ferri M, Allara E, Bo A, Gasparrini A, Faggiano F (2013). Media campaigns for the prevention of illicit drug use in young people. Cochrane Database Syst Rev. (6):CD009287. doi: 10.1002/14651858.CD009287.pub2. • Fisher BA, Ghuran A, Vadamalai V, Antonios TF. (2005). Cardiovascular complications induced by cannabis smoking: a case report and review of the literature. Emerg Med J. 22:679–80. • Florez-Salamanca L, Secades-Villa R, Budney AJ, Garcia-Rodriguez O, Wang S, Blanco C (2013) Probability and predictors of cannabis use disorders relapse: results of the National Epidemi- ologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 132(1−2):127−33 (http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep, accessed 05 September 2015). • Foxcroft DR, Tsertsvadze A (2011). Universal family-based prevention programs for alcohol misuse in young people. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep (9):CD009308. • Foxcroft DF (2014) Can prevention classification be improved by considering the function of prevention? Prev Sci. 15:818–22. • Gates S, McCambridge J, Smith L, Foxcroft D (2006). Interventions for prevention of drug use by young people delivered in non-school settings. Cochrane Database Syst Rev. (1):CD005030. • Hall WD, Degenhardt L (2015). High potency cannabis: a risk factor for dependence, poor psychosocial outcomes, and psychosis. BMJ. 350:h1205. doi:10.1136/bmj.h1205. • Hall WD, Pacula RL (2010). Cannabis use and dependence: public health and public policy (reissue of first edition 2003). Cambridge: Cambridge University Press. • Jepson RG, Harris FM, Platt S, Tannahill C (2010) The effectiveness of interventions to change six health behaviours: a review of reviews. BMC Public Health. 10:538. • Jones L, Sumnall H, Witty K, Wareing M, McVeigh J, Bellis M (2006). A review of community-based interventions to reduce substance misuse among vulnerable and disadvantaged young people. Liverpool: National Collaborating Centre for Drug Prevention. • Kosior DA, Filipiak KJ, Stolarz P, Opolski G (2001). Paroxysmal atrial fibrillation following marijuana intoxication: a two-case report of possible association. Int J Cardiol. 78:183–4. • Marshall K, Gowing L, Ali R, Le Foll B (2014). Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. (12):CD008940. doi:10.1002/14651858.CD008940.pub2. • McGrath Y, Sumnall H, McVeigh J, Bellis M (2006). Drug use prevention among young people: a review of reviews. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). • Medina-Mora ME (2005). Prevention of substance abuse: a brief overview. World Psychiatry. 4(1):25–30. • Perkonigg A, Goodwin RD, Fiedler A, Behrendt S, Beesdo K, Lieb R, et al. (2008). The natural course of cannabis use, abuse, and dependence during the first decades of life. Addiction. 103:439–49. 107 ผลกระทบด้านสุขภาพและสังคมของการใช้กัญชาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ • Roffman R, Stephens R, editors (2006). Cannabis dependence: its nature, consequences and treatment. Cambridge: Cambridge University Press. • Rubio F, Quintero S, Hernandez A, Fernandez S, Cozar L, Lobato IM, et al. (1993). Flumazenil for coma reversal in children after cannabis. Lancet. 341:1028–9. • Springer JF, Sale E, Hermann J, Sambrano S, Kasim R, Nistler M (2004). Characteristics of effective substance abuse prevention programs for high-risk youth. J Prim Prev. 25:171–219. • Tobler NS, Roona MR, Ochshorn P, Marshall DG, Streke AV, Stackpole KM (2000). School-based adolescent drug prevention programs: 1998 meta-analysis. J Prim Prev. 20:275–336. • Sanders MR (1999). Triple P-Positive Parenting Program: towards an empirically validated multilevel parenting and family support strategy for the prevention of behavior and emotional problems in children. Clin Child Fam Psychol Rev. 2(2):71–90. • WHO (2015), Psychosocial interventions for the management of cannabis dependence (Updated 2015), available at: http:// www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/resource/substance_ use_q4.pdf?ua=1 CANNABIS ผลกระทบดานสุขภาพ และสังคมของการใชกัญชา ที่ไมใชทางการแพทย แปลโดย ศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.) ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้แปล สุจิระ ปรีชาวิทย์ และ รัศมน กัลยาศิริ “The health and social effects of nonmedical cannabis use” CANNABIS CANNABIS ผลกระทบดานสุขภาพ และสังคมของการใชกัญชา ที่ไมใชทางการแพทย แปลโดย ศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.) ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้แปล สุจิระ ปรีชาวิทย์ และ รัศมน กัลยาศิริ “The health and social effects of nonmedical cannabis use” CANNABIS