MALAB1A SURVEILLANCE — On 20 August 1980, a 55-year-old truck driver left his home in San Bernardino County and drove his ng north to haul grapes from vineyards to wineries along the agricultural Central Valley o f California. He worked tong hours in good health until 2 October 1980, when he had onset of malaise, nausea, myalgia, and drowsiness. These symptoms persisted for about five days when he had onset of chills, followed by high fever and profuse sweats. He attributed his symptoms to “ flu” but noted that they recurred almost each evening between S and 7 p.m. At these times he would have to lie down in his truck and cover himself with blankets. By morning he usually felt well enough to continue his trucking. On 20 October he felt so ill that he decided to return to San Bernardino. On his way home on 21 October he vomited blood and experienced adbominal pain on his left side. He was seen that day by his family doctor who prescribed antacids and antispasmodics, pending further gastrointestinal inves tigation. The following day he went to the emergency room of medical center where a diagnosis o f malaria was made when a laboratory technologist identified Plasmodium m a x while doing a routine com plete blood count (confirmed by the State’s Microbial Diseases Labo ratory). In the hospital, he was found to have a haematuria, duodenal ulcers and anaemia. A computer-assisted tomographic scan of his abdomen showed small splenic hematomas and infarctions. He was treated with antimalarials (chloroquine phosphate and primaquine) and had prompt resolution o f his initial symptoms. U n it e d
SURVEILLANCE DU PALUDISME Etats-Unis D'Amérique — Le 20 août 1980, un routier de 55 ans est parti de chez lui dans le comté de San Bernardino, au volant de son camion pour remonter la vallée centrale californienne, où il devait transporter du raisin entre les vignobles et les centres de vinification de cette région agricole. Il a fait de longues journées de travail sans problème jusqu’au 2 octobre, date à laquelle il a été pns d’un malaise accompagné de nausées, de myalgie et de somnolence. Ces symptô mes ont duré environ cinq jours puis fl a été pris de frissons, de forte fièvre et de transpiration abondante. Tout en attribuant ces symptô mes à une «grippe», fl a constaté qu’ils revenaient presque chaque soir entre 17 et 19 heures; il devait alors s’étendre dans son camion et s’enrouler dans des couvertures. Au matin, fl se sentait généralement assez bien pour reprendre le travail. Le 20 octobre fl s’est senti si mal qu’il a décidé de retourner à San Bernardino. Sur la route, le 21 octobre fl s’est mis à vomir du sang et a ressenti une douleur abdominale du côté gauche. D s’est rendu k jour même chez son médecin de famille, qui lui a prescrit des antiacides et des antispasmodiques en attendant les résultats d’un examen gastro-intestinal plus complet. Le lende main, il est allé au service des urgences du centre médical, où l’on a diagnostiqué une crise de paludisme après qu’un technicien de labo ratoire eut constaté la présence de Plasmodium vivax en procédant à une numération globulaire complète (résultat confirmé par le labora toire de l’Etat pour l’étude des maladies microbiennes). A l'hôpital, on s’est aperçu qu’il soufflait d’hématurie, d’ulcères du duodénum et d’anémie. Une scanographie de l’abdomen a fait apparaître de petits hématomes et infarctus spléniques. Après administration d’antipalu diques (phosphate de chloroquine, et primaquine), les symptômes initiaux ont vite disparu. Une enquête sur l’origine éventuelle de la maladie a révélé que le patient n’avait pas subi de transfusion de sang ou de produit sanguin, qu’il n’avait pris de médicament par voie intraveineuse ni reçu une injection pratiquée avec une aiguille déjà utilisée et qu’il n’avait jamais toit de service militaire ni voyagé dans des pays où le palu disme transmis par les moustiques est endémique (en 1975, il avait fait une brève visite à Tijuana, de l’autre côté de la frontière qui sépare le Mexique de la Californie). Son dernier voyage hors de Californie remontait à novembre 1979, période à laquelle fl avait passé de brèves vacances en Arkansas, Pour aider à déterminer l’endroit où il avait contracté l’infection, le patient a fourni un compte rendu détaillé de ses déplacements à partir des données de son journal de bord et des factures des marchandises transportées. Il conduisait seul et dormait également seul dans son camion. Il avait parcouru plusieurs milliers de kilomètres entre plus de 20 vignobles et centres de vinification dans 11 comtés des vallées de San Joaquin et Sacramento, ainsi que dans les comtés de Napa et de Sonoma, avant que n’apparaisse la maladie. Environ 400 km sépa raient le comté le plus au sud (Kern) du comté le plus au nord (Glenn). Généralement, il arrivait dans un vignoble la nuit, dormait jusqu’à l’aube dans la cabine du camion, qui n’avait pas de grille anti-mous tiques, et chargeait le raisin pour le livrer ensuite à un centre de vinification. Pendant tout ce temps, il était très souvent piqué par des moustiques. Le service de biologie des vecteurs et de lutte antivectorielle de l’Etat a procédé à une vaste enquête tout au long de l’itinéraire du patient, examinant notamment les rapports hebdomadaires sur la surveillance des moustiques pour la période 24 août-11 octobre 1981, prenant contact avec les services totaux de santé et de lutte contre les moustiques et effectuant des visites sur le terrain. Sur les 14 zones parcourues par le patient, huit sont apparues exemptes d ’Anopheles freeborni ou d 'A. punctipennis mais, dans cinq autres on a trouvé des signes d’activité (0,01 à 0,08 Anopheles par nuit de piégeage); seul, toutefois, le piège lumineux placé prés d’Artois dans le comté de
States
of
A m e r ic a .
An investigation of possible sources of the patient’s malaria showed that he had never received blood or blood product transfusions, had never used I.V. drugs or shared needles, had never been in military service, nor had he travelled in countries with endemic mosquitotransmitted malaria (in 1975 he had momentarily stepped across the Mexico-Califomia border at Tijuana). His last travel outside Califor nia was a brief vacation to Arkansas in November 1979.
To help ascertain where he had become infected, the patient pro vided a detailed travel history aided by information recorded in his daily diary and hauling invoices. The patient drove and slept alone in his trade. He had travelled several thousand miles among more than 20 wineyards and wineries in 11 counties o f the San Joaquin and Sacramento Valleys, and Napa and Sonoma Counties, before onset of his illness. The distance between the southernmost county (Kern) and the northennost county (Glenn) was about 250 miles. The patient’s usual routine was to arrive at a vineyard during the night, sleep in his unscreened truck sleeper cab until dawn, load the grapes, and deliver them to a winery. He received many mosquito bites during that time. The State’s Vector Biology and Control Section performed an extensive survey along the patient’s routes which included review of weekly mosquito surveillance reports for the period 24 August to 11 October 1981, contacts with local health and mosquito abatement agencies, and field visits. O f the 14 areas visited by the patient, eight showed no Anopheles freebom i o r A. punctipemus ; five showed trace activity (0.01 to 0.08 Anopheles females per trap night); and only the light trap near Artois in Glenn County showed significant activity ( 15.28 Anophelesfreeborni females per trap night). Qualitative obser vations by mosquito abatement district workers who lived in the
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Artois area corroborated the light trap data. Inspection o f the ranch near Artois, which was visited six times by the patient (9,10,11,12, 18, and 19 September), showed that anophelines would have been abundant on those dates. Also, recorded temperatures there were compatible with the requirements for the development of P. vivax in A. freeborn or A. punctipermis. Rice fields are as dose as one mile away (rice fields are a favored habitat of A.freebomi). The rice fields in this area would have been drained between late August and midSeptember, resulting in increased anopheline activity at that time. Many farm workers, recent immigrants from malarious areas of India, Mexico and possibly Central America, worked and lived near the Artois vineyard and in the orchards and farms along Interstate 5 in Glenn County. Also, several Cambodian families, newly arrived from Southeast Asia during August and September, were living in a town four miles north of the Artois vineyard.
A survey of emergency rooms, hospitals, and physicians by local health officers for unreported cases o f malaria, failed to reveal any other suspect cases o f mosquito-transmitted malaria m areas where the patient had travelled. Several other truckers hauling grapes from the same vineyard in Artois denied any illness in September and October. Review o f the other 742 cases of malaria reported to the California Department o f Health Services in 1980 also foiled to reveal any other suspect local mosquito-borne malaria infections (imported from endemic areas, 739; transfusion-associated, 2; congenital, 1).
It is likely that the patient acquired his vivax malaria by the bite of an infected Anopheles mosquito in the western corridor o f the Sacra mento Valley. The most probable place o f exposure would have been in the vicinity of the Artois vineyard in Glenn County or along his southward route on Interstate S through Colusa and Yolo counties, where there are also many rice fields, abundant A. freebom i, and a large number of seasonal farm workers from the endemic malaria areas of Mexico and India. (Reportedly, no recent immigrants or nationals from malaria endemic countries were employed at the Artois ranch. Employees present at the ranch denied malaria in the past or recent febrile illnesses.) No cases of malaria were reported in Glenn County residents for all o f 1980. However, 61 documented cases o f imported vivax malaria (all in immigrants from India and Indochina who may have commuted to work in the Artois area) were reported from adjacent Yolo, Sutter, and Butte counties in 1980. It is also possible that infected immigrant farm workers with subclinical parasitem ias or with unrecognized mild clinical malaria could have infected mosquitoes which bit the patient.
The patient worked at the vineyard in Artois and travelled through the malaria-receptive counties of Glenn, Colusa, and Yolo only m the 13 to 23 days before the onset of his illness, an interval compatible with the usual incubation range of 10 to 40 days for vivax malaria (average 14 days).
Glenn a permis de déceler une activité importante (15,28 Anopheles freeborn femelles par nuit de piégeage). Les observations qualitatives faites par les agents de district chmgés de la lutte contre les moustiques dans la zone d’Artois ont confirmé les données fournies par les pièges lumineux. L’inspection de l’exploitation agricole située près d'Artois et où le patient s’était rendu à six reprises (les 9 ,1 0 ,1 1 ,1 2 ,1 8 et 19 septembre) a montré que tes anophèles devaient y être très nombreux à ces dates. Les températures enregistrées étaient également suffisan tes pour permettre le développement de R. vivax chez A.freeborn et A. punctipennis. Qy a des rizières à moins d’un kilomètre et demi de là (or les rizières sont l’un des habitats favoris de A. freebom i). Dans cette zone, les rizières avaient dû être asséchées entre la fin d’août et la mi-septembre, d’où une recrudescence de l’activité des anophèles. De nombreux ouvriers agricoles, venus récemment de zones impaludées de l’Inde, du Mexique et peut-être d’Amérique centrale, travaillent et vivaient près du vignoble d’Artois ainsi que dans les vergers et les fermes situés te long de la route inter-Etats n° 5, dans le comté de Glenn. En outre, plusieurs familles cambodgiennes, arrivées d’Asie du Sud-est en août et septembre, étaient installées dans une ville située à quelque six km au nord du vignoble d’Artois. Une enquête faite par les agents sanitaires locaux dans les services d’urgence et les hôpitaux ainsi qu’auprès des médecins en vue de déceler des cas non notifiés de paludisme n’a révélé aucun autre cas suspect de paludisme transmis par tes moustiques dans les zones parcourues par le patient. Plusieurs camionneurs qui transportaient du raisin à partir des mêmes vignobles à Artois ont dit n’avoir souffert d’aucun symptôme en septembre et octobre. L’examen des 742 autres cas de paludisme notifiés au Département des services de santé de Californie en 1980 n’a fait apparaître aucun autre cas local d’infection paludéenne pouvant avoir été transmise par des moustiques (cas importés à partir de zones d’endémie : 739 ; cas associés à une trans fusion sanguine: 2; cas de paludisme congénital: 1). Il est probable que le patient a contracté 1e paludisme à vivax, dans le couloir ouest de la vallée de Sacramento, après avoir été piqué par un moustique Anopheles infecté. Le lieu d’exposition se situe très probablement dans le voisinage du vignoble d’Artois, dans le comté de Glenn, ou le long du tronçon sud de la route inter-Etats n° 5, dans les comtés de Colusa et de Yolo, où se trouvent aussi de nombreuses rizières, d’importantes populations d’A. freebom i et un grand nombre d’ouvriers agricoles saisonniers venus de zones du Mexique ou de l’Inde où le paludisme est endémique. (Apparemment, l’exploitation agricole d’Artois n’emploie aucun immigrant récent ni ressortissant venu d’un pays où le paludisme est endémique. Selon les déclarations des employés, aucun d’entre eux n’avait été atteint de paludisme dans le passé ni n’avait souffert récemment d’une maladie fébrile). Aucun cas de paludisme n’a été signalé parmi les habitants du comté de Glenn en 1980. Toutefois, 61 cas dûment attestés de paludisme à vivax importé (concernant tous des immigrants venus d’Inde ou d’Indochi ne) ont été notifiés par les comtés voisins de Yolo, de Sutter et de Butte en 1980. Il se peut aussi que le patient ait été piqué par des moustiques qui auraient été eux-mêmes infectés par des travailleurs agricoles immigrés souffrant de parasitémie infra-clinique ou atteints de palu disme bénin non décelé. Le patient n’avait travaillé dans le vignoble d’Artois et circulé dans les comtés de Glenn, de Colusa et de Yolo, réceptifs au paludisme, qu’entre le 13e et le 23ejours ayant précédé l'apparition de la maladie, soit un intervalle compatible avec le délai habituel d’incubation du paludisme à vivax, qui est de 10 à 40 jours (14 jours en moyenne).
(Based on/D’après: Malaria Surveillance Annual Sum m ary 1980 ; US Centers fo r Disease Control, issued in January 1982/puhhé en janvier 1982.) N ote de la Rédaction: D u fait de l’augmentation constante des Editorial N ote ;Ever increasing movement of people raise the risk déplacements, il y a risque de réintroduction du paludisme dans les of réintroduction of malaria mto areas from which it has been eradi zones d’où il a été éliminé, et les activités de surveillance doivent être cated and surveillance activities are to be adjusted to the level of organisées en fonction du potentiel paludogène. Lorsque des cas de malariogenic potential. Whenever malaria cases are detected in areas paludisme sont décelés d a n s des zones où la transmission est possible, where transmission is possible through investigations are required to ü faut faire des enquêtes approfondies pour déterminer la source ascertain the surce of the infection. The above case report gives an d’infection. Le cas présenté ci-dessus offre un excellent exemple d’en excellent example for such an investigation and it might serve as a quête de ce genre et peut servir de guide pour des situations analo guide in similar situations. gues.