Lymphatic filariasis = Filariose lymphatique

Lymphatic f ilariasis1 In 1997, WHO and its Member States made a commitment to eliminate lymphatic filariasis (LF) as a public health problem through World Health Assembly resolution WHA50.29. Lymphatic filariasis has already been eliminated from several countries, both as a result of targeted programmes (e.g. in Japan and part of China) and improved sanitation (e.g. in Australia and the United States of America). In the past 2 decades, new tools have become available that have enabled the elimination of lymphatic filariasis to become a realistic goal; these include: (a) safe, single-dose, 2-drug coadministration regimens capable of drastically reducing microfilarial num­ bers in the blood for more than 12 months, to levels so low that interruption of transmis­ sion by mosquitos can be expected; and (b) simple, powerful diagnostic techniques for field diagnosis (antigen detection in fin­ ger-prick blood) and clinical diagnosis (ultrasound detection of the living adult par­ asite). The International Task Force for Dis­ ease Eradication (1993), taking into account these techniques and the results of other studies, considered lymphatic filariasis to be one of only 6 “eradicable or potentially eradicable” diseases. WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 2 3 0 .7.0001.2001 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

Filariose lymphatique 1 En 1997, TOMS et ses Etats Membres se sont enga­ gés par la résolution WHA50.29 de l’Assemblée mondiale de la Santé à éliminer la filariose lym­ phatique en tant que problème de santé publi­ que. La filariose lymphatique a déjà été éliminée dans plusieurs pays, à la suite de programmes ciblés (par exemple au Japon et dans une partie de la Chine) et d’un effort d’assainissement (par exemple en Australie et aux Etats-Unis d’Amé­ rique). Au cours des 2 dernières décennies, de nouveaux outils sont apparus qui ont permis de faire de l’élimination de la filariose lymphatique un but réaliste; ce sont: a) des schémas sûrs de coadmi­ nistration monodose de 2 médicaments, capa­ bles de faire baisser radicalement pendant plus de 12 mois le nombre de microfilaires présentes dans le sang, jusqu’à des niveaux si bas qu’on peut espérer une interruption de la transmission par les moustiques; et b) des techniques diagnosti­ ques simples et efficaces utilisables sur le terrain (détection d’antigènes sur du sang prélevé par ponction digitale) et en clinique (détection des filaires adultes vivantes par ultrasonographie). Le Groupe spécial international pour l’éradica­ tion des maladies (1993), prenant en compte ces techniques et les résultats d’autres études, a esti­ mé que la filariose lymphatique était l’une des seules 6 maladies «éradicables ou potentielle­ ment éradicables».

Infection and disease Lymphatic filariasis is a disease caused by the parasitic worms Wuchereria bancrofti, Brugia malayi and B. timori. Infection with these parasites leads to a variety of clinical manifestations, including lymphoedema and elephantiasis of the limbs, genital dis­ 1 WHO documents and other information on lymphatic filariasis are available at http://www.who.int and http://www.filariasis.org.

infestation et maladie La filariose lymphatique est une maladie provo­ quée par Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et B. timori, des vers parasites. L’infestation par ces vers entraîne toutes sortes de manifestations cli­ niques, notamment un lymphœdème et un éléphantiasis d’un membre, des affections génitales 1 Des documents de l'OMS et d'autres informations sur la filariose lymphatique se trouvent à http://www.who.int and http://www.filariasis.org. 149

ease (especially hydrocoele, chylocoele and elephantiasis of the scrotum and the penis), and acute, recurrent secondary bacterial infections also known as “acute attacks”. The majority of infected people are asymptomatic, but virtually all of them have subclinical lymphatic damage, as many as 40% also having renal involvement with proteinuria and haematuria. When an infected mosquito takes a blood meal, the larvalstage parasites enter the skin, migrate to the lymphatic vessels and develop, over a period of 6-12 months, into adult worms which cause damage and dilatation of the lymphatic vessels. Fertile adult female worms, during their 4-6year lifespan, release millions of microfilariae into the blood, which are taken up by mosquitos. The parasite further develops inside the mosquitos before becoming infectious to man.

(plus spécialement une hydrocèle, un chylocèle et une éléphantiasis du scrotum et du pénis) et des surinfections bactériennes aiguës récurrentes donnant lieu à des «crises violentes». La plupart des personnes infestées sont asymptomatiques, mais presque toutes présentent des lésions lymphatiques infracliniques et près de 40% présentent également une atteinte rénale accompagnée de protéinurie et d’hématurie. Lorsqu’un moustique infesté prend un repas de sang, les larves de filaires pénètrent dans la peau, migrent jusqu’aux vaisseaux lymphatiques où elles se développent en 6 à 12 mois avant de devenir adultes et de provoquer des lésions et des dilatations de vaisseaux lymphatiques. Les femelles adultes fécondes, au cours des 4 à 6 ans de leur durée de vie, libèrent des millions de microfilaires dans le sang, qui sont ensuite ingérées par les moustiques. Les microfilaires effectuent une partie de leur développement chez le moustique avant de devenir infestantes pour l’homme.

Current burden Although lymphatic filariasis causes death very infrequently, it is a major cause of clinical suffering, disability and handicap. WHO2 has estimated the burden of the disease as 4 918 000 disability-adjusted life years (DALYs) – the highest of all tropical diseases after malaria. Furthermore, a recent study suggests that in India alone economic losses due to lost man-days of work and decreased productivity approach US $1 billion annually. More than 1.1 billion people, approximately 18% of the world’s population, live in areas at risk of infection with lymphatic filarial parasites (Table 1). Approximately 120 million people in tropical and subtropical areas of the world are infected (Map 1). Of these infections, 90% are caused by W. bancrofti and 10% by B. malayi (limited to Asia and parts of the Pacific). Almost 25 million men suffer from genital disease (most commonly hydrocoele); an estimated 15 million people – the majority of them women – have lymphoedema or elephantiasis of the leg. The magnitude of infection in children has become much better understood in recent years; indeed, most infections appear to be acquired in childhood, with a long period of subclinical disease that progresses to the characteristic overt clinical manifestations of adults. The re-evaluation of the previous underestimations of lymphatic filariasis in children will certainly play a role in redefining the global burden of the disease.

Fardeau de morbidité actuel Si la filariose lymphatique provoque très rarement le décès, c’est une cause importante de souffrance clinique, d’incapacité et de handicap. L’OMS2 a estimé à 4 918 000 années de vie corrigées de l’incapacité (DALY) le fardeau de morbidité dû à cette maladie – soit la plus importante de l’ensemble des maladies tropicales après le paludisme. En outre, une étude récente laisse à penser que, simplement en Inde, les pertes économiques chiffrées en journées de travail et en baisse de productivité représentent chaque année près de US $1 milliard. Plus de 1,1 milliard de personnes, soit près de 18% de la population mondiale, vivent dans des régions où existe un risque d’infestation par les filaires (Tableau 1). Dans les régions tropicales et subtropicales du monde, près de 120 millions de personnes sont infestées (Carte 1). Parmi ces infestations, 90% sont dues à W. bancrofti et 10% à B. malayi (limitée à l’Asie et à certaines parties du Pacifique). Près de 25 millions d’hommes souffrent d’atteintes génitales (le plus souvent d’hydrocèle); on estime à 15 millions le nombre de personnes – en majorité des femmes – qui sont atteintes de lymphœdème ou d’éléphantiasis de la jambe. L’importance de l’infestation chez l’enfant est mieux comprise depuis quelques années; en effet, la plupart des infestations semblent être contractées au cours de l’enfance, la maladie restant infraclinique pendant une longue période au cours de laquelle elle évolue avant de présenter les manifestations cliniques caractéristiques rencontrées chez l’adulte. La réévaluation de la sous-estimation antérieure des atteintes de la filariose lymphatique chez l’enfant jouera certainement un rôle pour redéfinir le fardeau mondial de morbidité dû à cette maladie.

Countries endemic for lymphatic filariasis While lymphatic filariasis is endemic in 80 countries situated in the tropical and subtropical belt (Tables 2 & 3), an estimated 70% of infected cases are concentrated in India, Nigeria, Bangladesh and Indonesia.

Pays d’endémie de la filariose lymphatique Si la filariose lymphatique est endémique dans 80 pays situés dans la ceinture tropicale et subtropicale (Tableaux 2 & 3), on estime que 70% des cas d’infestation sont concentrés en Inde, au Nigéria, au Bangladesh et en Indonésie.

The strategy of the Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (PELF) The PELF has 2 main goals: (i) to interrupt transmission of infection and (ii) to alleviate and prevent both the suffering and disability caused by the disease.

La stratégie du Programme d’élimination de la filariose lymphatique (PEFL) Le PEFL a 2 objectifs principaux: i) interrompre la transmission de l’infestation et ii) prévenir et soulager les souffrances et les incapacités dues à cette maladie.

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World Health Report-2000. Geneva, WHO, 2000.

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Rapport sur la santé dans le monde, 2000. Genève, OMS, 2000. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 20, 18 MAY 2001

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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 20, 18 MAI 2001 151

Map 1. Countries endemic for lymphatic filariasis, 2001 Carte 1. Pays d’endémie de la filariose lymphatique, 2001

Endemic – Endémique Uncertain – Incertain Non-endemic – Non endémique

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.

Table 1. Population at risk of lymphatic filariasis, by WHO region Tableau 1. Filariose lymphatique: population à risque, par région OMS WHO region / Région OMS Population at risk Population à risque 700 750 000 327 530 000 49 352 580 30 400 000 6 631 000 1 114 663 580 %

South-East Asia – Asie du Sud-Est Africa – Afrique Western Pacific – Pacifique occidental Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale Americas – Amériques Total

62,9 29,4 4,4 2,7 0,6 100,0

To interrupt transmission of infection, the entire population at risk must be treated for a period long enough to ensure that levels of microfilariae in the blood remain below those necessary to sustain transmission. Two drug regimens are prescribed: 400 mg albendazole plus 6 mg/kg diethylcarbamazine (DEC); or 400 mg albendazole plus 150 µg/kg ivermectin once a year for a period of 4-6 years, corresponding to the reproductive lifespan of the parasite. A third option is to follow a treatment regimen using DECfortified cooking salt daily for a period of 6-12 months. To alleviate and prevent suffering and to reduce the disability and handicap caused by the chronic consequences of lymphatic filariasis, the principal strategy focuses on decreasing secondary bacterial and fungal infections of limbs or genitals where the lymphatic function has already been compromised by filarial infection. Secondary infection is the primary determinant of the worsening of lymphoedema and elephantiasis. Scrupulous hygiene and local care are dramatically effective in preventing painful, debilitating and damaging episodes of lymphangitis. These consist of regular washing with soap and water, daily exercising of the limbs, wearing of comfortable footwear and carrying out other simple procedures at home, and at very low cost.

Pour interrompre la transmission de l’infestation, l’ensemble de la population à risque doit être traité pendant une période suffisamment longue pour que les concentrations de microfilaires dans le sang restent au-dessous du seuil nécessaire pour maintenir la transmission. On prescrit pour cela 2 schémas thérapeutiques: 400 mg d’albendazole plus 6 mg/kg de diéthylcarbamazine (DEC); ou 400 mg d’albendazole plus 150 µg/kg d’ivermectine, une fois par an pendant 4 à 6 ans, durée correspondant à la période pendant laquelle les filaires se reproduisent. Une troisième option consiste à suivre un schéma thérapeutique faisant appel à du sel de cuisine enrichi en DEC, utilisé quotidiennement pendant 6 à 12 mois. Pour prévenir et soulager les souffrances et réduire les incapacités et les handicaps dus aux conséquences chroniques de la filariose lymphatique, la principale stratégie consiste à réduire les surinfections bactériennes et fongiques des membres ou des organes génitaux dans lesquels la fonction du système lymphatique a déjà été altérée par l’infestation filarienne. La surinfection est le déterminant principal de l’aggravation d’un lymphoedème ou d’un éléphantiasis. Une hygiène et des soins locaux scrupuleux sont extrêmement efficaces pour prévenir les épisodes de lymphangite douloureux, débilitants et dommageables. Ce sont: un lavage régulier à l’eau et au savon, un exercice quotidien des membres, le port de chaussures confortables et le fait de prendre d’autres mesures simples à domicile et ce à très peu de frais.

Mapping the problem An essential first step in implementing programmes to eliminate lymphatic filariasis is to define just where mass drug administration should be carried out. Mapping of these “implementation units” for lymphatic filariasis was initiated in Africa in 2000, and has already been completed in Benin, Burkina Faso, Ghana and Togo. Progress is also now being made in other countries in Africa, the Americas (Dominican Republic and Haiti), Eastern Mediterranean (Egypt and Yemen), South-East Asia (Myanmar and Thailand) and the Western Pacific (Cambodia, Lao People’s Democratic Republic, Malaysia, Philippines, Viet Nam and the Pacific island countries grouped as the “PacELF” countries). It is estimated that this mapping of all the countries endemic for lymphatic filariasis, by implementation units, will be completed in 2003. 152

Cartographie du problème Une première étape indispensable pour mettre en œuvre les programmes d’élimination de la filariose lymphatique consiste à définir où exactement l’administration de masse des médicaments doit être effectuée. Le recensement de ces «unités de mise en œuvre» a été lancé en Afrique pour la filariose lymphatique en 2000 et a déjà été achevé au Bénin, au Burkina Faso, au Ghana et au Togo. Des progrès sont également enregistrés à l’heure actuelle dans d’autres pays d’Afrique, des Amériques (Haïti et République dominicaine), de la Méditerranée orientale (Egypte et Yémen), de l’Asie du Sud-Est (Myanmar et Thaïlande) et du Pacifique occidental (Cambodge, Malaisie, Philippines, République démocratique populaire lao, Viet Nam et pays insulaires du Pacifique groupés sous l’appellation «PacELF»). On estime que cette cartographie de tous les pays d’endémie de la filariose lymphatique, par unité de mise en œuvre, sera achevée en 2003. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 20, 18 MAY 2001

Table 2. Number of countries/areas reporting lymphatic filariasis, by WHO region Tableau 2. Nombre de pays/territoires signalant la filariose lymphatique, par région OMS WHO region / Région OMS Number of countries Nombre de pays 38 24 8 7 3 80

Africa – Afrique Western Pacific – Pacifique occidental South-East Asia – Asie du Sud-Est Americas – Amériques Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale Total

Table 3. Countries/areas reporting lymphatic filariasis, by WHO region Africa Angola Benin Burkina Faso Burundi Cameroon Cape Verde Central African Republic Chad Comoros Congo Côte d’Ivoire Democratic Republic of the Congo Equatorial Guinea Ethiopia Gabon Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Kenya Liberia Madagascar Malawi Mali Mauritius Mozambique Niger Nigeria Réunion Rwanda Senegal Seychelles Sierra Leone Togo Uganda United Republic of Tanzania Zambia Zimbabwe Americas Brazil Costa Rica Dominican Republic

Tableau 3. Pays/territoires signalant la filariose lymphatique, par région OMS Afrique Angola Bénin Burkina Faso Burundi Cameroun Cap-Vert Comores Congo Côte d’Ivoire Ethiopie Gabon Gambie Ghana Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Kenya Libéria Madagascar Malawi Mali Maurice Mozambique Niger Nigéria Ouganda République centrafricaine République démocratique du Congo République-Unie de Tanzanie Réunion Rwanda Sénégal Seychelles Sierra Leone Tchad Togo Zambie Zimbabwe Amériques Brésil Costa Rica Guyana

Guyana Haiti Suriname Trinidad and Tobago Eastern Mediterranean Egypt Sudan Yemen South-East Asia Bangladesh India Indonesia Maldives Myanmar Nepal Sri Lanka Thailand Western Pacific American Samoa Brunei Darussalam Cambodia China Cook Islands Fiji French Polynesia Kiribati Lao People’s Democratic Republic Malaysia Micronesia (Federated States of) New Caledonia Niue Papua New Guinea Philippines Republic of Korea Samoa Sao Tome and Principe Solomon Islands Tonga Tuvalu Vanuatu Viet Nam Wallis and Futuna

Haïti République dominicaine Suriname Trinité-et-Tobago Méditerranée orientale Egypte Soudan Yémen Asie du Sud-Est Bangladesh Inde Indonésie Maldives Myanmar Népal Sri Lanka Thaïlande Pacifique occidental Brunéi Darussalam Cambodge Chine Fidji Iles Cook Iles Salomon Kiribati Malaisie Micronésie (Etats fédérés de) Nouvelle-Calédonie Niue Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines Polynésie française République de Corée République démocratique populaire lao Samoa américaines Samoa São Tomé-et-Príncipe Tonga Tuvalu Vanuatu Viet Nam Wallis et Futuna 153

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 20, 18 MAI 2001

The Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasis A worldwide coalition, the Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasis, was created in 2000 to include many organizations, each with a different mandate but all having the common goal of tackling the wide-ranging and complex process of science and practice that will result in the elimination of lymphatic filariasis as a public health problem globally. The partnership, initially formed around the contributions of GlaxoSmithKline (including all the albendazole required worldwide) and of Merck & Co., Inc. (ivermectin in countries where onchocerciasis is coendemic), has since broadened to include 37 organizations to date from various sectors of society including the public and private sectors, academia, government bodies and nongovernmental development organizations. Indeed, the Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasis can now envisage the elimination of the disease as the focus of a widely beneficial public health intervention organized through existing or strengthened national health infrastructures.

L’Alliance mondiale pour l’élimination de la filariose lymphatique Une coalition mondiale, l’Alliance mondiale pour l’élimination de la filariose lymphatique, a été formée en 2000 par de nombreuses organisations, chacune ayant un mandat différent mais toutes un objectif commun – s’atteler aux opérations complexes et diversifiées qui, sur le plan scientifique et pratique, entraîneront l’élimination de la filariose lymphatique en tant que problème de santé publique partout dans le monde. Ce partenariat, constitué au départ autour des contributions de GlaxoSmithKline (fourniture de tout l’albendazole nécessaire dans le monde) et de Merck & Co., Inc. (fourniture de l’invermectine dans les pays de coendémie de l’onchocercose), s’est élargi depuis et comprend aujourd’hui 37 organisations appartenant à divers secteurs de la société: secteurs public et privé, universités, organes publics et organisations non gouvernementales de développement. En effet, l’Alliance mondiale pour l’élimination de la filariose lymphatique peut désormais considérer l’élimination de cette maladie comme l’axe principal d’une intervention de santé publique extrêmement utile, organisée à l’aide des infrastructures de santé nationales existantes ou renforcées.

Progress to date By the end of 2000, 25 countries had developed national plans of action to eliminate LF and/or set up national task forces: in Africa (Ghana, Kenya, Nigeria, Togo, Uganda and United Republic of Tanzania); in the Americas (Dominican Republic); in the Eastern Mediterranean (Egypt); in South-East Asia (Bangladesh, India, Maldives, Myanmar and Sri Lanka); and in the Western Pacific (American Samoa, Cook Islands, Fiji, French Polynesia, Kiribati, Niue, Philippines, Samoa, Tokelau, Tonga, Vanuatu and Viet Nam). Fourteen countries already have active LF programmes in place for single-dose, 2-drug, yearly mass drug administration. In these programmes (many of which were still in a pilot phase), over 3.2 million people were targeted for treatment in 2000; for 2001, the expectation is coverage of 39.8 million people in 27 country programmes. Ⅲ

Progrès enregistrés à ce jour A la fin de l’année 2000, 25 pays avaient élaboré des plans d’action nationaux pour l’élimination de la filariose lymphatique et/ou mis en place des groupes spéciaux nationaux: en Afrique (Ghana, Kenya, Nigéria, Togo, Ouganda et République-Unie de Tanzanie); dans les Amériques (République dominicaine); en Méditerranée orientale (Egypte); en Asie du Sud-Est (Bangladesh, Inde, Maldives, Myanmar et Sri Lanka); et dans le Pacifique occidental (Samoa américaines, Iles Cook, Fidji, Kiribati, Niue, Philippines, Polynésie française, Samoa, Tokelau, Tonga, Vanuatu et Viet Nam). Quatorze pays ont déjà des programmes actifs en place pour l’administration de masse annuelle des 2 médicaments en monodoses. Dans ces programmes (dont beaucoup en sont toujours à la phase pilote), on avait ciblé le traitement de plus de 3,2 millions de personnes en 2000; en 2001, la couverture attendue est de 39,8 millions de personnes dans le cadre de 27 programmes nationaux. Ⅲ