Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні

May 9, 2024 who_document

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні iv Резюме Медична допомога пацієнтам з інсультом залишається дуже важливим пріоритетом у сфері охорони здоров’я в Україні: за оцінками, щорічна інцидентність інсульту становить 130 000 випадків, а рівень смертності є вищим, ніж у середньому в Євро- пейському регіоні ВООЗ. Цей оновлений звіт доповнює попередній ситуаційний звіт щодо допомоги пацієнтам з інсультом в Україні (2019–2021 рр.), зокрема містить інформацію щодо останніх змін і розширений аналіз для моніторингу тенденцій. У цьому звіті Україна порівнюється з іншими країнами Європейського регіону ВООЗ на основі даних, отриманих з електронної медичної інформаційної системи, огляду матеріалів щодо політик та оцінювання ефективності послуг із лікування інсульту. У рамках процесу Європейської інтеграції України для приведення допомоги пацієнтам із інсультом в Україні у відповідність до європейських стандартів охорони здоров’я були використані ключові показники ефективності (КПЕ) Плану дій із бороть- би з інсультом у Європі (SAP-E). За результатами аналізу цих КПЕ було виявлено різні показники ефективності в Україні. На основі висновків та обговорень із зацікавленими сторонами, проведених у листопаді 2023 р., були надані пропозиції, націлені на посилення стратегій профілактики інсульту та розв’язання проблеми недостатнього застосування ефективних методів лікування і послуг із реабілітації. Цей звіт відображає ситуацію, що склалася після пандемії COVID-19 і початку повномасштабного вторгнення Російської Фе- дерації в Україну в лютому 2022 р. Його метою є сприяння відновленню та реформуванню системи охорони здоров’я в Укра- їні, що зараз триває. Ключові слова STROKE PREVENTION AND CONTROL DELIVERY OF HEALTH CARE METHODS HEALTH SERVICES UKRAINE Document number: WHO/EURO:2024-9677-49449-74008 © World Health Organization 2024 Деякі права захищені. Ця публікація доступна на умовах ліцензії Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CCBY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Зазначена ліцензія дозволяє копіювання, розповсюдження й адаптацію публікації для некомерційних цілей за умови на- лежного зазначення бібліографічного посилання на неї згідно з наведеним нижче зразком. Під час будь-якого використан- ня цієї публікації не має бути жодних припущень щодо того, що ВООЗ підтримує будь-які конкретні організацію, продукти чи послуги. Використання логотипу ВООЗ не дозволяється. Адаптація цієї публікації вимагає ліцензування адаптованого доку- мента на умовах такої самої чи еквівалентної ліцензії Creative Commons. Якщо ви робите переклад цієї публікації, вам слід додати такий дисклеймер разом із запропонованим бібліографічним посиланням: «Цей переклад не був виконаний Всесвіт- ньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). ВООЗ не несе відповідальності за зміст і точність цього перекладу. Справжнім і автентичним текстом є оригінальне видання англійською мовою: Report on situational analysis results of acute stroke care in Ukraine. Copenhagen: Regional Office for Europe; 2024». Будь-яке врегулювання спорів, що виникають через ліцензійні умови, проводиться відповідно до правил врегулювання спорів Всесвітньої організації інтелектуальної власності (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Зразок бібліографічного посилання. Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2024. Ліцензія: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Дані для каталогування перед опублікуванням (СІР). Дані для CIP доступні за посиланням: http://apps.who.int/iris. Придбання, права та ліцензування. Щоб придбати публікації ВООЗ, див.: http://apps.who.int/bookorders. Щоб подати за- явку на комерційне використання та запит щодо прав і ліцензування, див.: https://www.who.int/about/policies/publishing/ copyright Матеріали третіх сторін. Користувач, який бажає використовувати матеріали з цієї публікації, що належать третій стороні, такі як таблиці, рисунки або зображення, повинен визначити, чи потрібен для цього дозвіл власника авторського права і, за необхідності, отримати такий дозвіл. Ризик висування претензій внаслідок порушення прав на будь-які компоненти цієї публікації, що належать третій стороні, несе виключно користувач. Загальні застереження. Позначення, що використані, та матеріали, що наведені в цій публікації, не означають виражен- ня з боку ВООЗ будь-якої думки щодо правового статусу тієї чи іншої країни, території, міста або району, або їхніх органів влади, або щодо розмежування їхніх кордонів. Пунктирні лінії на картах позначають приблизні кордони, щодо яких повної згоди поки ще може бути не досягнуто. Згадування конкретних компаній або продуктів певних виробників не означає, що вони схвалені або рекомендовані ВООЗ на противагу іншим аналогічним компаніям та продуктам, які не були згадані в тексті. Назви запатентованих продуктів, ок- рім тих випадків, коли допущено помилку чи упущення, виділяються початковими великими літерами. ВООЗ вжила всіх розумних запобіжних заходів для перевірки інформації, що міститься в цій публікації. При цьому опубліко- вані матеріали поширюються без будь-яких — прямих чи опосередкованих — гарантій. Відповідальність за тлумачення і ви- користання матеріалів покладається на користувачів. ВООЗ за жодних обставин не може нести відповідальності за збитки, пов’язані з використанням цих матеріалів. Фотографії: © WHO vЗміст Подяки vi Абревіатури vii Короткий огляд viii 1. Вступ 1 2. Методика 3 3. Результати 7 3.1 Аналіз даних ЕСОЗ щодо гострого інсульту за 2021 і 2022 рр. 7 3.2 Спроможності відповідно до КПЕ SAP-E в Україні та Європейському регіоні ВООЗ 10 4. Обговорення 11 5. Висновки 15 6. План подальших дій 16 6.1 Корисні заходи для забезпечення подальшого прогресу в досягненні КПЕ SAP-E 16 6.2 Запропоновані корисні заходи, окреслені під час технічної зустрічі з питань інсульту 13 листопада 2023 р. 18 Джерела 20 Додаток 1 Порівняння України з Європейським регіоном ВООЗ із використанням 12 КПЕ SAP-E 23 vi Подяки Цей документ був підготовлений Бюро ВООЗ в Україні. Перший проєкт документа створили консультанти ВООЗ — Francesca Romana Pezzella та Yuriy Flomin. Технічний перегляд і керівництво здійснювали Jill Farrington (Європейське ре- гіональне бюро ВООЗ) та працівники Бюро ВООЗ в Україні Iryna Nabokova, Andrii Skipalskyi та Serhii Voinalovych. Окрема подяка висловлюється всьому персоналу ВООЗ, який забез- печував технічний внесок, зворотний зв’язок і коментарі в процесі підготовки та перегля- ду цього документа: Aron Aregay, Solomiya Kasyanchuk, Volodymyr Golyk та Arkadii Vodianyk. Jarno Habicht із Бюро ВООЗ в Україні забезпечував загальне технічне керівництво. Бюро ВООЗ в Україні висловлює подяку за технічний внесок професорці Tiina Laatikainen (Центр співробітництва ВООЗ із питань зміцнення здоров’я, моніторингу й оцінювання). Підготовці звіту значною мірою сприяв внесок багатьох зацікавлених сторін і технічних експертів, які надавали коментарі та брали участь у консультаційній зустрічі, проведеній у листопаді 2023 р. ВООЗ висловлює подяку за підтримку ключовим партнерам — Міністер- ству охорони здоров’я України та Національній службі здоров’я України. Фінансова підтримка була забезпечена коштом гранту, наданого урядом Данії. vii Абревіатури ВВТ внутрішньовенний тромболізис ГІІ гострий ішемічний інсульт ЕКГ електрокардіограма КПЕ ключовий показник ефективності КТ комп’ютерна томографія МРТ магнітно-резонансна томографія НІЗ неінфекційне захворювання НСЗУ Національна служба здоров’я України ОПІ організація з підтримки людей, які перенесли інсульт ПМГ Програма медичних гарантій ССЗ серцево-судинні захворювання ТТЕхоКГ трансторакальна ехокардіографія ЦСР Цілі сталого розвитку ЧСЕхоКГ черезстравохідна ехокардіографія COVID-19 коронавірусна хвороба ESO Європейська організація інсульту ESO-EAST Програма «Покращення та пришвидшення лікування інсульту» Європейської організації інсульту RES-Q Реєстр якості надання допомоги пацієнтам з інсультом SAP-E План дій із боротьби з інсультом у Європі viii Короткий огляд Інсульт є серйозним викликом у сфері охорони здоров’я в Україні, що спричиняє високі рівні смертності й інвалідності, а також значні витрати для окремих людей, сімей, громад і країни загалом. Відсутність пріоритезації заходів із протидії інсульту перешкоджає досяг- ненню Цілей сталого розвитку (ЦСР), які є загальним закликом до дій із метою викорінення бідності, захисту планети та покращення життя всіх людей. Хоча певні заходи з профілак- тики інсульту та покращення медичної допомоги були реалізовані попри виклики, спричи- нені пандемією COVID-19 і повномасштабним воєнним вторгненням Російської Федерації, яке розпочалося в лютому 2022 р. та все ще триває, цього недостатньо. При цьому є кіль- ка дуже перспективних ініціатив, на які можна спиратися. З огляду на нагальність дій цей звіт містить аналіз прогресу і спроможностей України на основі міжнародних рекоменда- цій і стандартів, описаних ВООЗ та в Плані дій із боротьби з інсультом у Європі (SAP-E), а також порівняння ефективності боротьби з інсультом в Україні з показниками інших країн Європейського регіону ВООЗ. Цей звіт побудований на порівняльному аналізі даних, екс- трапольованих із електронних медичних записів (електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ)), даних державної електронної системи управління медичними даними й огляді ма- теріалів щодо політик. Ключові висновки свідчать про зростання кількості діагностованих випадків гострого ін- сульту, насамперед гострого ішемічного інсульту (ГІІ), у 2022 р. Кількість випадків госпіта- лізації серед чоловіків і жінок є майже однаковою. Більшість пацієнтів із інсультом були госпіталізовані до лікарень, із якими Національна служба здоров’я України (НСЗУ) уклала договори про надання медичних послуг, специфічних для інсульту, однак деякі пацієн- ти були госпіталізовані до лікарень, із якими НСЗУ не укладала таких договорів. Згідно з отриманими даними, в Україні жінки переносять інсульт у більш пізньому віці, ніж чолові- ки. Середній вік пацієнтів, яких госпіталізують із гострим інсультом в Україні, є нижчим, ніж в інших країнах Європейського регіону ВООЗ. Видається, що ефективні методи лікування ГІІ, такі як внутрішньовенний тромболізис (ВВТ) та/або механічна тромбектомія, застосо- вуються недостатньо, як і послуги з реабілітації. Показники смертності від інсульту не по- кращуються із часом і можуть бути гіршими серед жінок. Не для всіх випадків інсульту за- значено його тип. Результати оцінювання за 12 КПЕ SAP-E вказують на помірну ефективність боротьби з ін- сультом в Україні за більшістю показників; два КПЕ є її сильними сторонами (3 та 8), а три — слабкими сторонами (4, 6 і 12), тому Україна посідає середній рівень у рейтингу країн Єв- ропейського регіону ВООЗ. Висновок про те, що Україна має низькі результати за ключови- ми показниками допомоги пацієнтам із гострим інсультом і довгострокової допомоги після інсульту (наприклад, системи оцінювання та акредитації клінічних послуг із лікування ін- сульту на національному й регіональному рівнях, доступ до інсультних відділень і подаль- ше спостереження через 3–6 місяців після інсульту), має стати основою для подальших заходів і стратегій, націлених на покращення допомоги пацієнтам із гострим інсультом, проведення спеціальних освітніх утручань для надавачів послуг і розробників політик, а також кампаній із підвищення обізнаності щодо інсульту для всього населення. ix В Україні реєструються значні показники смертності й інвалідності, яким можна запо- бігти, що призводить до значних витрат для окремих людей, сімей, громад і країни за- галом. Розроблено прагматичні й ефективні втручання, результати яких можна виміряти і які можуть бути впроваджені на всіх етапах континууму допомоги та дадуть коротко-, се- редньо- й довгострокові результати. У сегменті «План подальших дій» запропоновані стратегічні заходи для покращення допо- моги пацієнтам із інсультом в Україні на основі результатів порівняння та ситуаційного зві- ту, а також технічної зустрічі із зацікавленими сторонами, проведеної в листопаді 2023 р. ● Первинна та вторинна профілактика інсульту: проведення комунікаційних кампаній, оновлення клінічних протоколів і посилення компетенцій медичних працівників у веденні випадків артеріальної гіпертензії. ● Надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом і реабілітація: розроблення інтегрованих послуг, розширення реабілітаційних пакетів та уникнення фрагментованого розподілу інвестицій в інфраструктуру. ● Нагляд і підвищення якості: оновлення національних настанов, визначення стандартів медичної допомоги, результати яких можна виміряти, а також створення законодавчої бази для моніторингу якості допомоги пацієнтам із інсультом. Разом ці заходи націлені на зміцнення спроможностей для надання допомоги пацієнтам із інсультом в Україні завдяки реалізації комплексного підходу, що охоплює розроблення по- літик, стратегії профілактики, невідкладну допомогу, реабілітацію та постійне підвищення якості. 11. Вступ Інсульт є основною причиною смертності та інвалідності в Україні. Україна належить до групи країн із найвищими показниками інцидентності інсульту та смертності від інсульту у світі (1). За оцінками, щороку в Україні інсульт розвивається в майже 130 000 осіб (2); ко- жен п’ятий пацієнт помирає до виписки з лікарні, а дві п’ятих пацієнтів — протягом одного місяця з моменту маніфестації захворювання. У всьому світі інсульт є основною причиною неврологічної інвалідності (3). Війна в Україні спричинила перепони в наданні послуг з охорони здоров’я, та постраж- дале населення стикається з дедалі більшим тягарем неінфекційних захворювань (НІЗ). З моменту воєнного вторгнення Російської Федерації в Україну 24 лютого 2022 р. си- стема охорони здоров’я намагається впоратися з надзвичайною ситуацією третього рівня за класифікацією ВООЗ. З того часу були реалізовані заходи з реагування, але регулярний доступ до послуг з охорони здоров’я, зокрема до реабілітації, неможливо забезпечити в районах, де ведуться активні бойові дії. Попит на послуги з лікування НІЗ і превалентність неконтрольованої артеріальної гіпертензії та серцево-судинних захворювань (ССЗ) у райо- нах реагування на надзвичайні ситуації є високими (4). Ця надзвичайна ситуація вже має та надалі матиме негайні й довгострокові наслідки для здоров’я населення. Відсутність пріоритезації заходів із боротьби з інсультом перешкоджає досягненню ЦСР в Україні. Досягнення завдання 3.1 ЦСР щодо скорочення показників передчасної смертності (у віці 30–70 років) від основних НІЗ на третину потребує вжиття скоординова- них заходів протягом наступних 6 років для профілактики серцевих нападів та інсультів, запобігання смертності від серцевих нападів та інсультів і їх рецидивам. Хоча певні заходи з профілактики інсульту та покращення медичної допомоги були реалізовані, цього недостатньо. ВООЗ визначила низку економічно ефективних і дієвих утручань для профілактики й контролю інсульту, проте вони не реалізуються в Україні в повному обсязі (5). У травні 2021 р. Міністерство охорони здоров’я України підписало Де- кларацію щодо реалізації Плану дій із боротьби з інсультом у Європі як акт, яким закріплені зобов’язання країни щодо боротьби з інсультом, але не схвалило та не впровадило плану дій із боротьби з інсультом після цього. У 2020 р. обов’язок із фінансування спеціалізованої медичної допомоги був покладений на НСЗУ — новоствореного національного замовника медичних послуг. У зв’язку із цією зміною був розроблений і впроваджений пакет послуг, специфічних для інсульту, як пріоритетний пакет у межах Програми медичних гарантій (ПМГ) (6). Утім у наданні допомоги пацієнтам з інсультом досі існують прогалини. Лікарські засоби та стаціонарне лікування залишаються основними чинниками катастрофічних ви- трат на охорону здоров’я загалом (7)1. У нещодавно виданому Наказі Міністерства охорони здоров’я № 1091 (8) окреслені параметри організаційної структури допомоги пацієнтам із інсультом в Україні, але ефективна система все ще не створена. Координацію та стандарти- зацію послуг різних надавачів послуг необхідно посилити. Для підвищення якості допомо- ги, порятунку життів пацієнтів і підтримки здоров’я необхідно вдосконалити систему мо- 1 Частка домогосподарств із катастрофічними витратами на охорону здоров’я визначається як частка домогосподарств, у яких витрати з власної кишені перевищують 40 % спроможностей для оплати медичної допомоги. Спроможності для оплати медичної допомоги визначаються як загальні споживчі витрати домогосподарства мінус стандартна сума на задоволення основних потреб (харчування, житло та комунальні послуги). 2Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні ніторингу, аудити, забезпечення зворотного зв’язку з надавачами послуг і безперервний професійний розвиток (9). Існує декілька перспективних ініціатив, на які можна спиратися. На додаток до ширших зусиль із відновлення та реформування системи охорони здоров’я здійснюється кілька спроб гармонізації та стандартизації клінічних маршрутів пацієнтів із інсультом з урахуван- ням організаційних моделей надання допомоги пацієнтам із інсультом в інших державах — членах Європейського регіону ВООЗ. Попри виклики, пов’язані з реформою охорони здо- ров’я, яка розпочалась із 2017 р., пандемією COVID-19 2020 р. та війною, що триває, Україна бере активну участь у деяких європейських проєктах, що їх просувають європейські науко- ві товариства, такі як Європейська організація інсульту (ESO). Влітку 2023 р. Міністерство охорони здоров’я та НСЗУ вжили активних комунікаційних і координаційних заходів для розв’язання проблеми ефективності допомоги пацієнтам з інсультом і провели в співп- раці з ВООЗ кілька технічних зустрічей із регіональними органами влади у сфері охорони здоров’я для обговорення даних щодо інсульту, прогалин у наданні послуг і наслідків для здоров’я населення. Ці зустрічі послужили для надавачів послуг і керівників додатковим стимулом до подальшого вдосконалення системи та забезпечення кращої якості послуг. На 2023 і 2024 рр. запланована подальша регуляторна робота для зміцнення системи. З огляду на нагальність дій цей звіт містить аналіз поточної ситуації та оновлення ре- зультатів попереднього аналізу ВООЗ, проведеного у 2021 р. (10). Він містить аналіз про- гресу та спроможностей України на основі міжнародних рекомендацій і стандартів, опи- саних ВООЗ та в SAP-E, а також порівняння ефективності боротьби з інсультом в Україні з показниками інших держав — членів Європейського регіону ВООЗ. Цей звіт призначений для розробників політик, керівників закладів охорони здоров’я, надавачів невідкладної та довгострокової допомоги, а також інших медичних працівників, які беруть участь у наданні допомоги пацієнтам з інсультом. 3Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 2. Методика Група експертів ВООЗ зібрала й проаналізувала відповідні політики та наявні дані, щоб оці- нити поточну ситуацію з наданням допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні. Ме- тою було оцінювання досягнень країни на основі міжнародних стандартів і рекомендацій з акцентом на порівнянні з іншими державами — членами Європейського регіону ВООЗ. Оцінювання ґрунтувалося на двох основних джерелах — міжнародних рекомендаціях і стандартах. ● Оновлений набір рекомендацій ВООЗ щодо дієвих та економічно доцільних утручань для допомоги пацієнтам з інсультом і вторинної профілактики інсульту (11): • лікування ГІІ за допомогою внутрішньовенної тромболітичної терапії; • лікування ГІІ за допомогою механічної тромбектомії в умовах закладу, що має відповідний досвід; • застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти протягом 24–48 годин для вторинної профілактики ішемічного інсульту; • надання комплексної допомоги пацієнтам із гострим інсультом в інсультних відділеннях; • медикаментозна терапія (лікування антигіпертензивними препаратами і статинами) для контролю ризику ССЗ із застосуванням підходу на основі загального ризику та консультування людей, які перенесли серцевий напад або інсульт, а також людей із високим ризиком (≥ 20 %) фатальної або нефатальної серцево-судинної події протягом наступних 10 років на основі оновлених таблиць ризику ССЗ ВООЗ. ● 12 КПЕ в межах SAP-E. SAP-E, що був випущений ESO у 2018 р. (12), містить поставлені цілі для реалізації доказових профілактичних заходів і надання послуг із лікування інсульту з доказовою базою до 2030 р. (13). Його цілями є: а) зменшення абсолютної кількості випадків інсульту в Європейському регіоні ВООЗ на 10 %; б) забезпечення лікування 90 % усіх пацієнтів з інсультом у Європейському регіоні ВООЗ в інсультних відділеннях як допомоги першого рівня; в) створення загальноєвропейських національних планів боротьби з інсультом, що охоплюють весь ланцюг допомоги; г) повне впровадження національних стратегій мультисекторальних утручань у сфері громадського здоров’я для зниження ризику інсульту (14). Діяльність, передбачена SAP-E, охоплює впровадження загальноєвропейського Трекера послуг із лікування інсульту, який функціонує як щорічний реєстр національних КПЕ на всіх етапах маршруту надання допомоги пацієнтам з інсультом у Європейському регіоні ВООЗ (15). Комітет із реалізації SAP-E розробив 12 КПЕ для аналізу й моніторингу поточної ситуації на всіх етапах ланцюга допомоги пацієнтам з інсультом і відстеження прогресу протягом наступних років на основі основних цілей у всіх семи сферах SAP-E (16). Експерти ВООЗ оцінили ефективність боротьби з інсультом в Україні на основі кожного з КПЕ за 2021 р. Під час оцінювання спроможностей за кожним КПЕ використовували не- залежну систему кольорового кодування, щоби продемонструвати рівень їхнього розро- блення. Нижче описане кольорове кодування для кожного рівня прогресу або оцінки. 4Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні ● Червоним кольором позначені обмежені спроможності; це означає, що елементи спроможностей перебувають на стадії розроблення (упровадження може бути розпочате, а деякі елементи можуть уже застосовуватися). ● Жовтим кольором позначені розвинуті спроможності, тобто спроможності, більшість елементів яких наявні, але їхня сталість іще не забезпечена. ● Зеленим кольором позначені сталі спроможності, тобто спроможності, усі елементи яких є функціональними та сталими. Ефективність боротьби з інсультом в Україні також порівнювалася з ефективністю інших держав — членів Європейського регіону ВООЗ за цими ж КПЕ на основі даних загальноєв- ропейського Трекера послуг із лікування інсульту, дані до якого подали 38 країн. Завдяки цьому можна було виявити закономірності та спільні проблеми в регіоні, а також висвітли- ти успіхи й позитивні приклади країни. Окремий агрегований набір даних був отриманий з електронних медичних записів. Дані ЕСОЗ містили інформацію від надавачів допомоги, з якими НСЗУ уклала договори на на- дання будь-якого пакета послуг, зокрема специфічних для інсульту. Дані ЕСОЗ за 2021 і 2022 рр. були агреговані та проаналізовані для подання до Трекера послуг із лікування інсульту даних про такі показники, як медіанний вік, превалентність інсульту, смертність від інсуль- ту й охоплення відповідними втручаннями з лікування інсульту. Розрахунок показників і проведення статистичного аналізу не належать до сфери охоплення цього звіту. Основні висновки ситуаційного аналізу були представлені та обговорені з національними зацікавленими сторонами на технічній зустрічі з питань інсульту, що відбулася 13 листо- пада 2023 р., з метою валідації результатів і спільного розроблення прагматичних рішень і заходів для зменшення тягаря інсульту в Україні за допомогою реалізації вдосконалених стратегій надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом. Деякі ключові терміни, використані в цьому звіті, пояснені у вставці 1. Вставка 1. Термінологія Типи інсульту: нараховують кілька типів інсульту. Найпоширенішим типом є ішемічний інсульт, який може виникнути в разі блокування притоку крові до головного мозку. Інший тип — геморагічний інсульт (або гострий внутрішньомозковий крововилив), спричинений раптовим крововиливом у головний мозок. Як ішемічному, так і геморагічному інсульту можливо запобігти, а одним з основних факторів ризику цих типів інсульту є артеріальна гіпертензія. Інсульт — це невідкладний медичний стан, що може спричинити тривале ураження головного мозку, довгострокову інвалідність або навіть смерть. Об’єктивні ознаки інсульту можуть варіюватися від легкої слабкості до паралічу чи оніміння одного боку обличчя або тіла. Інші об’єктивні ознаки можуть охоплювати раптовий і сильний головний біль, раптову слабкість, проблеми із зором, проблеми з мовленням або розумінням мови. Інсультне відділення: спеціалізоване відділення для пацієнтів із гострим інсультом зі спеціально виділеними ліжкомісцями, постійним моніторингом, 5Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні мультидисциплінарними та багатопрофільними спеціалізованими інсультними бригадами, які надають невідкладну допомогу, а також послуги з ранньої реабілітації та вторинної профілактики інсульту. Госпіталізація до інсультного відділення достовірно знижує смертність від інсульту незалежно від віку, статі, супутніх захворювань або тяжкості інсульту. А втім, визначення інсультного відділення охоплює різні моделі допомоги. ● Відділення для пацієнтів із гострим інсультом приймають пацієнтів у гострому періоді але виписують їх раніше. Вони поділяються на дві великі підкатегорії: • інсультне відділення (інсультне відділення першого рівня, або інсультний блок): спеціальні чітко визначені зона або відділення в лікарні, куди госпіталізують пацієнтів з інсультом, яким надає допомогу багатопрофільна бригада (лікарський персонал, середній медичний персонал і фахівці з реабілітації), що має професійні знання про функції головного мозку, підготовку щодо надання допомоги пацієнтам з інсультом та відповідні навички, із чітко визначеними індивідуальними завданнями, регулярною взаємодією з представниками інших дисциплін і керівництвом інсультного відділення. Така бригада координує надання допомоги через проведення регулярних мультидисциплінарних зустрічей; • інсультний центр (інсультне відділення другого рівня, або інсультний хаб): інфраструктура лікарні з відповідними процесами надання допомоги, які забезпечують надання повного маршруту допомоги в інсультному відділенні. Крім того, інсультний центр є координаційним органом, що координує весь ланцюг допомоги. Він охоплює долікарняну допомогу, постійну реабілітацію в межах гострого та підгострого реабілітаційних періодів і вторинну профілактику та доступ до нейрохірургічних, ендоваскулярних (як-от механічна тромбектомія та емболізація аневризми головного мозку за допомогою спіралі) і судинних утручань. Інсультне відділення — це найважливіший компонент інсультного центру. Інсультний центр надає послуги інсультного відділення населенню закріпленої за ним зони обслуговування та виконує функції центру направлення для периферійних лікарень з інсультними відділеннями першого рівня, якщо їхні пацієнти потребують послуг, що недоступні на місцевому рівні. ● Комплексні / інтегровані інсультні відділення (тобто відділення, які поєднують надання послуг із реабілітації в гострому й підгострому реабілітаційних періодах). Такі відділення приймають пацієнтів у гострій фазі інсульту, але також можуть надавати послуги з реабілітації в підгострому періоді протягом кількох тижнів, якщо це необхідно. ● Спеціалізовані реабілітаційні інсультні відділення приймають пацієнтів із затримкою, зазвичай від семи днів і довше, і фокусуються на послугах із 6Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні реабілітації в підгострому реабілітаційному періоді. І модель спеціалізованих реабілітаційних відділень, і модель комплексних відділень пропонують тривалі періоди реабілітації в підгострій фазі. Тромболізис у разі ГІІ: метод лікування, націлений на розчинення небезпечних згустків у судинах, покращення кровотоку і запобігання ураженню тканин та органів за допомогою препарату альтеплази. Препарат повинні вводити спеціалізовані лікарі, що мають відповідну підготовку (як правило, судинні неврологи), протягом 4,5 годин після маніфестації інсульту. Це вікно лікування може бути розширене до 9 годин тільки у випадках, відібраних за допомогою передових методів нейровізуалізації, як-от перфузія головного мозку методом ангіографічної комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Проведення тромболізису достовірно знижує показники довгострокової інвалідності та покращує загальний клінічний результат. Але що раніше він буде проведений, то вищі шанси пацієнта на одужання. Тромбектомія: тромбектомія або механічна тромбектомія — це порівняно нова ендоваскулярна процедура, яку використовують для лікування деяких пацієнтів з ішемічним інсультом. Механічна тромбектомія передбачає використання спеціально розробленого приладу для видалення згустків, який вводиться через катетер, з метою вилучення або аспірації тромбу для відновлення кровотоку. Доказова база вказує на те, що в поєднанні з іншими методами лікування в спеціалізованому відділенні механічна тромбектомія може достовірно зменшити тяжкість інвалідності, спричиненої інсультом. Як і тромболізис, цей метод лікування також має часові обмеження. Механічну тромбектомію потрібно проводити протягом 6 годин після маніфестації інсульту, але навіть після закінчення цього часу в пацієнтів, відібраних за допомогою передових методів нейровізуалізації, лікування можна проводити в термін до 24 годин. Модель мережі допомоги пацієнтам з інсультом: ця модель складається із закладів трьох рівнів допомоги, які відповідають трьом основним етапам процесу надання клінічної допомоги пацієнтам з інсультом (рис. 1). Рис. 1. Модель мережі допомоги пацієнтам з інсультом Заклад 1 Система екстреної (не- відкладної) допомоги Долікарняний етап Заклад 2 Мережа лікарень Лікарняний етап Заклад 3 Реабілітація Післялікарняний етап 7Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 3. Результати 3.1 Аналіз даних ЕСОЗ щодо гострого інсульту за 2021 і 2022 рр. У 2022 р. було діагностовано більше випадків гострого інсульту, ніж у 2021 р. У 2022 р. було діагностовано майже на 5 000 більше випадків гострого інсульту, ніж у 2021 р. (123 116 і 118 477 випадків відповідно). Найпоширенішим типом інсульту, із яким пацієнтів госпіталізували, є ГІІ: з усіх типів інсульту 84 % випадків у 2021 р. та 85 % випадків у 2022 р. припадало саме на цей тип. Ця закономірність є подібною до ситуації в інших країнах Європейського регіону ВООЗ (80 % випадків ГІІ) (17). Були виявлені відмінності в розподілі типів інсульту в різні роки: ● кількість випадків ГІІ зросла з 2021 до 2022 р. У 2022 р. було діагностовано 105 161 випадок ГІІ, а у 2021 р. — 99 862 випадки ГІІ; крім того, ● кількість випадків геморагічного інсульту дещо зменшилася з 2021 до 2022 р. Геморагічний інсульт був діагностований у 15 877 (13,5 %) госпіталізованих з інсультом пацієнтів у 2021 р. порівняно з 15 956 (13,2 %) госпіталізованими пацієнтами у 2022 р. Частки чоловіків і жінок, госпіталізованих із гострим інсультом, були майже рівними: із загальної кількості госпіталізованих у 2021 і 2022 рр. пацієнтів, у яких було діагностовано інсульт, 51 % становили чоловіки, 49 % — жінки. До 10 % пацієнтів із гострим інсультом, імовірно, не були госпіталізовані до лікарень, із якими уклала договори НСЗУ. Щорічна кількість випадків інсульту в Україні, за оцінка- ми, становить приблизно 130 000 (18), але в період 2021–2022 рр. кількість зареєстрованих випадків госпіталізації була нижчою. Це може означати, що значна кількість пацієнтів (до 10 000) із гострим інсультом не були госпіталізовані до лікарень, із якими уклала договори НСЗУ, а отже, не були зареєстровані — принаймні за цими конкретними типами. Більшість пацієнтів з інсультом госпіталізують до лікарень, із якими НСЗУ уклала дого- вори про надання пакета медичних послуг, специфічних для інсульту: майже 85 % (n = 101 865) у 2021 р. та 90 % (n = 111 083) у 2022 р. Це дуже багатонадійний показник, особливо якщо врахувати, що пакет допомоги, специфічної для інсульту, був запроваджений лише у 2020 р. Однак це не відображає, якою мірою такі покращення пов’язані із закономірностя- ми госпіталізації, оскільки, за даними НСЗУ, кількість лікарень, із якими укладено договори про надання допомоги пацієнтам з інсультом, зросла на 16 закладів у період із 2021 до 2022 р. (у 2021 р. договори були укладені з 239 лікарнями, у 2022 р. — з 255 лікарнями). Тромболізис для пацієнтів із ГІІ, очевидно, доступний в обох типах закладів попри те, що це втручання є специфічним для лікування інсульту: у 2021 р. 4 482 пацієнти (5,2 % загаль- ної кількості пацієнтів, госпіталізованих із ГІІ) отримали лікування в лікарнях, із якими були підписані договори про надання пакета послуг із лікування інсульту, та 155 пацієнтів (1,2 % загальної кількості пацієнтів, госпіталізованих із ГІІ) отримали лікування в лікар- нях, із якими не були підписані такі договори; у 2022 р. тромболізис був проведений 6 177 пацієнтам (6,4 % загальної кількості пацієнтів, госпіталізованих із ГІІ) у лікарнях, із якими були підписані договори про надання пакета послуг із лікування інсульту, та 185 пацієнтам (2,0 % загальної кількості пацієнтів, госпіталізованих із ГІІ) у лікарнях, із якими не були під- 8Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні писані такі договори. Частота проведення системного тромболізису пацієнтам із ГІІ у 2021 та 2022 рр. становила 4,6 % та 6,1 % відповідно. Ендоваскулярні процедури для пацієнтів із ГІІ, які відповідають критеріям проведення таких процедур, були проведені лише в кількох центрах, із якими НСЗУ уклала договори: тільки 0,3 % всіх пацієнтів із ГІІ отримали таке лі- кування у 2021 р. та 0,6 % — у 2022 р. Відповідно, застосування тромболізису потребує по- дальшої уваги з боку органів влади у сфері охорони здоров’я, оскільки незрозуміло, як ця високотехнологічна послуга надавалася поза сферою застосування ПМГ і хто за неї платив. В Україні жінки переносять інсульт у більш пізньому віці, ніж чоловіки. Госпіталізовані пацієнти з інсультом чоловічої статі є молодшими (медіанний вік — 65 років), ніж жінки (ме- діанний вік — 72 роки), незалежно від закладу, у який було госпіталізовано пацієнта, і цей показник виявився незмінним під час порівняння 2021 та 2022 рр. Вік маніфестації інсуль- ту залежить від типу: медіанний вік жінок з ішемічним інсультом (72–73 роки) або внутріш- ньомозковим крововиливом (66–68 років) був на 4–7 років вищим, ніж у чоловіків (65–66 і 62–63 роки відповідно), і у 2021, і у 2022 рр. Цей показник узгоджується з іншими доказови- ми даними (19, 20), отриманими в державах — членах Європейського регіону ВООЗ. Вік пацієнтів, яких госпіталізують із гострим інсультом в Україні, є нижчим, ніж в ін- ших країнах Європейського регіону ВООЗ. Порівняно з медіанним віком пацієнтів, заре- єстрованим в Україні, медіанний і середній вік пацієнтів на момент маніфестації інсульту в державах-членах відрізняється: у популяційних дослідженнях, за результатами яких було отримано дані про всі типи інсультів, середній вік коливався від 71,6 до 75,6 року, а медіан- ний — від 77,1 до 80,1 року (21). Це один із важливих факторів, який потрібно висвітлювати та враховувати в межах комплексної системи надання допомоги пацієнтам з інсультом, що охоплює профілактику інсульту та боротьбу з факторами ризику. Ефективні методи лікування ГІІ застосовуються недостатньо. У 2021 р. лише в 127 (0,13 %) випадках ГІІ було проведене лікування за допомогою ВВТ та подальшої механічної тромбектомії порівняно з 260 (0,25 %) випадками у 2022 р. ● ВВТ: у 2021 р. лікування за допомогою ВВТ було проведене в 4 637 (4,6 %) випадках ГІІ, а у 2022 р. — у 6 360 (6,0 %) випадках. За даними останнього дослідження, проведеного в Європейському регіоні ВООЗ, у 2020 р. частота застосування ВВТ становила 16,59 % (95 %, довірчий інтервал (ДІ): 12,062–21,16) річної кількості випадків ішемічного інсульту, причому найвищий показник у країні становив 62,44 % (22). ● Механічна тромбектомія: у 2021 р. лікування за допомогою механічної тромбектомії було проведене в 311 (0,3 %) випадках ГІІ, а у 2022 — у 661 (0,6 %) випадку. У 2020 р. в Європейському регіоні ВООЗ розрахункова середня частка випадків проведення механічної тромбектомії від річної кількості випадків ГІІ становила 7,09 % (95 %, ДІ: 5,31–8,87), причому найвищий показник у країні становив 19,54 %. Якби було досягнуто рекомендованої в SAP-E частоти застосування ВВТ 15 %, це втручання було б запропоноване 14 979 пацієнтам із ГІІ у 2021 р. та 15 178 пацієнтам у 2022 р. Якби було досягнуто рекомендованої в SAP-E частоти застосування механічної тромбектомії 5 %, у 2021 та 2022 рр. було б проведено 4 993 та 5 059 ендоваскулярних утручань від- повідно. Це ще одна сфера, яка потребує термінової уваги та вдосконалення в межах системи надання допомоги пацієнтам з інсультом. Як зазначено в переліку економічно ефективних утручань для лікування ГІІ ВООЗ, досягнення максимальних спроможностей для проведення механічної тромбектомії забезпечить кращий результат для здоров’я на- селення (11). 9Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні Реабілітація під час усіх реабілітаційних періодів застосовується недостатньо: цільо- ва аудиторія для надання послуг із реабілітації в підгострому реабілітаційному періоді (у стаціонарі) охоплює пацієнтів із помірними й тяжкими неврологічними дефіцитами (у яких можуть бути порушені моторні, сенсорні, зорові, когнітивні та комунікативні здібності) і хорошими шансами на одужання або зменшення ризику довгострокових функціональних розладів, що призводять до інвалідності; такі пацієнти становлять приблизно половину популяції пацієнтів з інсультом у більшості закладів (цільова аудиторія для підгострої ста- ціонарної реабілітації в більшості випадків становить 40–45 %, оскільки 10–15 % пацієнтів з інсультом помирають у лікарні, а 40–45 % пацієнтів виписують безпосередньо додому). В Україні послуги зі стаціонарної реабілітації в підгострому періоді отримали лише 5 727 (4,8 %) пацієнтів з інсультом у 2021 р. та лише 7 661 (6,2 %) пацієнт з інсультом у 2022 р. Крім того, послуги з реабілітації в підгострому реабілітаційному періоді за межами стаціонару після виписки були надані лише 1 682 (1,4 %) пацієнтам із гострим інсультом у 2021 р. та 2 574 (2,1 %) пацієнтам у 2022 р. Показники смертності від інсульту серед госпіталізованих пацієнтів не покращуються із часом. 30-денна смертність від інсульту — інтегральний показник невідкладної допомо- ги — в Україні становила приблизно 25 %, що на 8–10 % вище, ніж у багатьох інших держа- вах-членах. Загальна смертність від гострого інсульту на момент виписки у 2022 р. не змінилася порів- няно з 2021 р. (17,3 % і 17,5 %). У 2021 р. загальна смертність від інсульту на момент виписки становила 17,8 % у лікарнях, із якими НСЗУ уклала договори про надання пакета допомоги пацієнтам з інсультом, і 15,9 % у лікарнях, із якими такі договори укладені не були; у 2022 р. показники смертності становили 17,4 % та 16,2 % відповідно. У 2021 р. показники смертно- сті на момент виписки серед пацієнтів із ГІІ становили 14,6 % і 11,5 %, а у 2022 р. — 14,4 % і 12,4 % у лікарнях, із якими були та не були укладені договори, відповідно. Смертність на момент виписки серед пацієнтів із геморагічним інсультом була вищою, що є очікуваним результатом. У 2021 р. такі показники смертності становили 37,3 % і 39,7 %, а у 2022 р. — 37,9 % і 36,4 % у лікарнях, із якими були та не були укладені договори, відповідно. Крім того, смертність на момент виписки у 2021 і 2022 рр. була вищою серед жінок, ніж серед чоловіків із ГІІ; смертність серед жінок була вищою на 3,4 %, ніж серед чоловіків (15,9 % і 12,5 % відповідно). Не завжди в діагнозі інсульту зазначають його тип. У лікарнях, із якими були укладені договори на надання пакета допомоги пацієнтам з інсультом, у 2021 р. було зареєстрова- но 802 (0,8 %) випадки інсульту, зазначеного як гострий інсульт без уточнення щодо його походження в результаті крововиливу чи інфаркту, а у 2022 р. було зареєстровано ще 445 (0,4 %) випадків гострого інсульту з неуточненим типом. Смертність на момент виписки в таких випадках становила 58,7 % і 56,6 % відповідно. Частота випадків гострого інсульту, не уточненого як крововилив чи інфаркт, у лікарнях, із якими не були укладені договори на надання пакета допомоги пацієнтам з інсультом, була набагато вищою (9,9 % і 10,5 %) і у 2021, і у 2022 рр. 10Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 3.2 Спроможності відповідно до КПЕ SAP-E в Україні та Європейському регіоні ВООЗ Результати порівняння спроможностей України зі спроможностями інших держав — членів Європейського регіону ВООЗ на основі КПЕ SAP-E наведені в додатку 1. Організацію роз- витку надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом оцінювали за допомогою описів КПЕ SAP-E. Для оцінювання спроможностей за кожним КПЕ та демонстрації рівня їхнього розвитку в країні використовували кольори, як було описано в методиці. Нижче наведене резюме результатів оцінювання на основі КПЕ. ● КПЕ 3 і 8 отримали зелену оцінку. У країні була впроваджена національна стратегія мультисекторальних утручань у сфері громадського здоров’я, націлених на просування здорового способу життя і сприяння здоровому способу життя та контроль факторів ризику, а також забезпечений доступ до КТ/МРТ, візуалізації судин, ЕКГ, довгострокового ЕКГ-моніторингу, ехокардіографії (трансторакальної (ТТЕхоКГ), черезстравохідної (ЧСЕхоКГ)), скринінгу на дисфагію та аналізів крові на момент госпіталізації в інсультне відділення. ● Сім КПЕ (1, 2, 5, 7, 9, 10 і 11) отримали жовту оцінку. Національний план боротьби з інсультом, мережа допомоги пацієнтам з інсультом і клінічні маршрути пацієнтів з інсультом на районному, обласному й національному рівнях перебувають на етапі розроблення, але ще не доступні та не функціонують повною мірою. Організації з підтримки людей, які перенесли інсульт (ОПІ), та/або члени професійних організацій час від часу беруть участь у розробленні політик щодо інсульту, однак така участь не забезпечена національним / регіональним законодавством. Політики аудиту якості послуг із лікування інсульту ще не розроблені; утім деякі надавачі послуг беруть участь у повідомленні даних до міжнародних реєстрів, як-от RES-Q, на добровільних засадах, проводячи оцінювання своєї практики на основі міжнародних показників якості. Через національного координатора Україна надає дані до SAP-E відповідно до протоколу набору даних Трекера послуг із лікування інсульту. Зареєстровані в ЕСОЗ надійні дані щодо доступу до ранньої реабілітації в інсультних відділеннях (зокрема ранньої виписки із забезпеченням підтримки медичних працівників) доступні лише частково, як і інформація про індивідуальний план реабілітації, що наразі впроваджується. Дані про лікування ГІІ методом реканалізації, однак, доступні та реєструються в Трекері послуг із лікування інсульту. Показник застосування ВВТ зростає (у 2022 р. він досягнув майже 10 %); тенденція до зростання видається стабільною попри війну. На противагу цьому відсоток застосування тромбектомії є статичним і становить приблизно 1 %. Наразі бракує даних про препарати для вторинної профілактики, як-от антитромботичні й антигіпертензивні препарати і статини для зниження ризику рецидиву інсульту, але програма «Доступні ліки», яка охоплює ці препарати, безумовно, діє. ● КПЕ 4, 6 і 12 отримали червону оцінку. В Україні не сформульоване визначення інсультного відділення, а політики оцінювання й акредитації клінічних послуг із лікування інсульту на національному та/або регіональному рівнях обмежуються критеріями НСЗУ для укладення договорів із лікарнями, що передбачають проведення процедур реваскуляризації. Бракує комплексних стратегій підвищення якості, а також акредитації процедур сертифікації послуг із лікування інсульту. Загалом в Україні ще немає системи забезпечення якості, бракує основних компонентів клінічних маршрутів надання допомоги пацієнтам з інсультом, а також відсутня структурована діяльність із моніторингу результатів допомоги пацієнтам з інсультом. 11Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 4. Обговорення Цей звіт, можливо, є першим у своєму роді документом, що містить ситуаційний ана- ліз надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні на основі комплексного аналізу набору даних ЕСОЗ, огляду наявних публікацій і порівняння України з усім Єв- ропейським регіоном ВООЗ із використанням 12 КПЕ SAP-E. Результати аналізу вказують на високу кількість випадків госпіталізації у зв’язку з інсультом і смертей від інсульту, а та- кож низьку частоту проведення ефективних лікувальних утручань та реабілітації. Госпіталізація до спеціалізованого лікувального закладу (інсультного відділення) та фар- макологічні (тромболізис) і механічні (тромбектомія) процедури реваскуляризації є реко- мендованими ВООЗ ефективними втручаннями для лікування інсульту з метою зниження смертності та інвалідності, спричинених інсультом (11). Ці два втручання, особливо меха- нічна тромбектомія, останнім часом застосовувалися в Україні недостатньо інтенсивно. Хоча як абсолютна кількість, так і частота проведення ВВТ суттєво зросли, а механічної тромбектомії — подвоїлися у 2022 р. в порівнянні з 2021 р., обидва показники залишалися низькими відносно середнього показника в Європейському регіоні ВООЗ. Частка пацієнтів, яким був проведений ВВТ, становила близько третини від цільового рівня SAP-E, а частка пацієнтів, яким була проведена механічна тромбектомія, становила менше десятої части- ни. Лікарні, з якими НСЗУ уклала договори про надання допомоги пацієнтам з інсультом, про- водять дедалі більше процедур реваскуляризації. Це, імовірно, вказує на правильне на- правлення потенційних пацієнтів з інсультом, оскільки кількість пацієнтів із ГІІ, яким були проведені процедури реваскуляризації в лікарнях, із якими не було укладено договорів про надання допомоги пацієнтам з інсультом, була незначною і у 2021, і у 2022 рр. Загалом недостатнє застосування процедури реваскуляризації в пацієнтів із ГІІ можна пояснити різними організаційними проблемами, зокрема наведеними нижче. ● Вимоги для укладання договорів визначає НСЗУ. Вони передбачають специфікації для двох рівнів допомоги: базового (без утручань) і розширеного (ВВТ та/або механічна тромбектомія), із різним відшкодуванням витрат. Надавачі послуг отримують відшкодування за кожен пролікований випадок відповідно до рівня наданої допомоги (базового або розширеного). ● Надавачі послуг не зацікавлені в направленні госпіталізованих пацієнтів: щойно пацієнт потрапляє в лікарню, вона отримує фінансування за надане лікування. Отже, якщо пацієнт відповідає критеріям для проведення тромбектомії, заклад буде зацікавлений залишити пацієнта в себе, а не направляти його до закладу, що надає розширений рівень допомоги та має спроможності для проведення ендоваскулярних процедур, наприклад до інсультного центру (див. вставку 1). Ця проблема призводить до фрагментованості послуг і недостатньої успішності в наданні належної допомоги й потребує посилення управління та моделей надання допомоги. ● Кількість інсультних центрів-хабів, у яких доступні ендоваскулярні процедури для лікування ГІІ, є недостатньою. Ця проблема вже спостерігалася раніше: як 12Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні інфраструктура, так і експертні знання не є достатніми для задоволення поточних потреб у країні1.2 Загалом смертність від гострого інсульту на момент виписки не змінилася із часом, а смерт- ність від інсульту на момент виписки з лікарень, із якими НСЗУ уклала договори на надання допомоги пацієнтам з інсультом, виявилася на 1–1,5 % вищою, ніж у лікарнях, із якими не було укладено таких договорів, і у 2021, і у 2022 рр. Щоб зрозуміти причину цього, потрібно провести подальше розслідування. Більш того, смертність на момент виписки після госпіталізації у зв’язку з ГІІ в Україні є на 5–8 % вищою, ніж у багатьох інших державах — членах Європейського регіону ВООЗ. Смерт- ність на момент виписки пацієнтів із внутрішньомозковими крововиливами в Україні була високою і у 2021, і у 2022 рр. (37–38 %). Було виявлено, що надання допомоги в інсультному відділенні пов’язане зі зниженням смертності від усіх типів інсульту, зокрема внутрішньо- мозкого крововиливу (23); це ще одне рекомендоване ВООЗ втручання. Необхідно створи- ти комплексну мережу надання допомоги пацієнтам з інсультом, оскільки доказові дані свідчать про те, що лікування в інсультних відділеннях знижує показники смертності й ін- валідності (23). Під час аналізу були виявлені відмінності між статями в інцидентності, лікуванні та резуль- татах, які впливають на висновки, профілактику й лікування. ● Зважаючи на те, що жінки переносять інсульт у більш пізньому віці, ніж чоловіки, вони, зі свого боку, на момент інсульту частіше є вдовами або живуть самі та мають вищий ступінь інвалідності, що впливає на їхню повсякденну діяльність, якщо порівняти із чоловіками. ● Видається, що жінки мають гірші результати лікування. Смертність на момент виписки пацієнтів із ГІІ є вищою серед жінок, ніж серед чоловіків. Хоча відзначається, що медіанний вік жінок із гострим інсультом є вищим, ніж у чоловіків, самим тільки віком неможливо пояснити таку різницю в смертності. ● Є значущі статеві відмінності в ключових факторах ризику інсульту (24). Для стратегій профілактики та інформаційних кампаній, найімовірніше, буде корисним планування з урахуванням ґендерних аспектів. Урахування специфічних для статі факторів ризику, зокрема змінних репродуктивного здоров’я, пов’язаних із ризиком інсульту, розширить можливості профілактики інсульту та приведе до значущого зниження тягаря інсульту. Результати аналізу також висвітлили проблеми, пов’язані з класифікацією інсульту і вико- ристанням нейровізуалізації. Проблема відсутності реєстрації або уточнення типу інсульту виявилася значно гострішою в лікарнях, із якими не були укладені договори на надання пакета допомоги пацієнтам з інсультом, ніж у лікарнях, із якими були укладені договори. Це свідчить про те, що нейровізуалізація не проводилася в одному з 10 випадків у лікар- нях, які не надають пакети допомоги пацієнтам з інсультом. Цей факт також підкреслює 2 Мережу допомоги пацієнтам з інсультом потрібно інтегрувати в мережу екстреної допомоги для оптимізації ресурсів і створення синергетичного професійного середовища. Отже, інсультне відділення першого рівня (або інсультний блок) має розміщуватися в лікарні з відділенням екстреної медичної допомоги першого рівня, що обслуговує від 150 000 до 300 000 населення; інсультне відділення другого рівня (або інсультний центр чи хаб) має розміщуватися у відділенні екстреної медичної допомоги другого рівня, яке обслуговує від 600 000 до 1 200 000 населення, що відповідає приблизно 1 ліжкомісцю на 19 000 мешканців. Ці числа можуть змінюватися залежно від національної / регіональної епідеміології інсульту, географічних характеристик і наявної організації мережі лікарень швидкої допомоги. 13Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні необхідність моніторингу якості допомоги пацієнтам з інсультом і проведення подальших освітніх заходів на місцях для всіх пунктів. Крім того, результати ілюструють, як спроможності України співвідносяться зі спромож- ностями інших держав — членів ВООЗ у Європейському регіоні, в розрізі 12 КПЕ SAP-E, що використовувалися для порівняльного аналізу. Загалом Україна отримала дві зелені (КПЕ 3 і 8), три червоні (КПЕ 4, 6 і 12) та сім жовтих оцінок і посіла місце посередині регіональ- ного рейтингу. Висновок про те, що Україна має низькі результати за деякими ключовими показниками допомоги пацієнтам із гострим інсультом та довгострокової допомоги після інсульту, як-от системи оцінювання й акредитації клінічних послуг із лікування інсульту на національному й регіональному рівнях, доступ до інсультних відділень і подальше спо- стереження через 3–6 місяців після інсульту, має стати основою для подальших стратегій, націлених на покращення допомоги пацієнтам із гострим інсультом, проведення спеціаль- них освітніх заходів для надавачів послуг і розробників політик, а також кампаній із підви- щення обізнаності щодо інсульту для всього населення. Більш того, цю інформацію також мають ураховувати національні професійні організації під час визначення пріоритетів для вжиття конкретних заходів як щодо освіти медичних працівників, так і щодо втручань, на- цілених на зацікавлені сторони. Недостатнє використання доказових стратегій із доведеною користю не є унікальною для України проблемою. В останньому звіті ООН щодо ЦСР зазначено, що завдання 3.4 «змен- шити на третину передчасну смертність від неінфекційних захворювань» наразі є далеким від виконання (25). Поточні показники передчасної смертності від НІЗ значною мірою зу- мовлені ССЗ, зокрема й інсультом. Для зниження смертності від серцевих нападів та інсуль- тів протягом наступних 6 років потрібні скоординовані зусилля: для сталого розвитку не- обхідно забезпечити здоров’я головного мозку (26). У попередніх дослідженнях була виявлена нерівність у наданні та якості допомоги пацієн- там із гострим інсультом у різних країнах, особливо в розрізі трьох основних компонентів (допомоги в інсультному відділенні, ВВТ та ендоваскулярного лікування) (27–29). У багатьох державах-членах, особливо з низьким рівнем доходу, кількість інсультних відділень і часто- та проведення обох процедур реваскуляризації є набагато нижчою, ніж в інших країнах Єв- ропейського регіону ВООЗ (22). Разом з іншими видами діяльності, передбаченими в SAP-E, КПЕ та платформа Трекера послуг із лікування інсульту, роботу якої підтримує Комітет із реалізації SAP-E, можуть полегшити моніторинг виконання КПЕ та стимулювати національ- ні органи влади до вдосконалення процесу збирання даних, співпраці з національними й міжнародними експертами у сфері інсульту, зокрема ВООЗ, і сприяти наданню високоякіс- ної допомоги пацієнтам із інсультом. Обмеження методики визнаються. Дані ЕСОЗ щодо інсульту були доступні лише за 2021 та 2022 рр., тому довгострокові тенденції встановити не вдалося. На основі даних лише за 2 роки та без статистичного аналізу тлумачення статистичної значущості відмінностей між роками також було проблематичним. До того ж дані можуть бути необ’єктивними через не- точне введення, кодування й інші подібні проблеми. Крім того, тлумачення деяких висновків може ускладнювати контекст. 2021–2022 рр. були частиною бурхливого періоду для України через пандемію COVID-19 у 2020 р. та повно- масштабне воєнне вторгнення Російської Федерації в Україну безпосередньо після неї з 24 лютого 2022 р. Деякі приклади таких обмежень і проблем наведені нижче. 14Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні ● З огляду на той факт, що у 2022 р. з України виїхало від 6 до 8 мільйонів людей, причини очевидного зростання кількості випадків інсульту з 2021 до 2022 р. не зовсім зрозумілі. Серед імовірних пояснень можна назвати такі причини: • люди, які переїхали за кордон, були переважно молодого або середнього віку, оскільки медіанний вік пацієнтів із інсультом суттєво не змінився; • частота випадків інсульту в людей, які залишилися в країні, зросла через стрес, низьку прихильність до профілактичного медикаментозного лікування та неналежне управління факторами ризику; • покращення реєстрації діагнозів: багато освітніх заходів щодо інсульту тривають і були проведені впродовж останніх років українськими професійними асоціаціями боротьби з інсультом, а спільнота боротьби з інсультом залишається активною попри початок конфлікту. ● Причина деякого зменшення частки геморагічних інсультів із часом є менш зрозумілою, оскільки більша частка геморагічних інсультів була б очікуваною під час війни через підвищення рівня стресу та зниження рівня контролю артеріальної гіпертензії. У 2021 р. ВООЗ провела інший тип ситуаційного аналізу щодо інсульту в Україні (10). Порів- нюючи висновки, можна помітити, що смертність від інсульту не змінилася із часом: це свідчить про необхідність вжиття заходів. Зросла кількість утручань (тромболізису та тромбектомії), проведених пацієнтам із ГІІ, хоча кількість лікарень, із якими НСЗУ уклала договори про надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом, суттєво не збільшилася. На жаль, визначення інсультного відділення на національному рівні не було прийняте, а критерії сертифікації інсультних відділень і визначені процеси не були впроваджені. Те саме можна сказати й про національну стратегію боротьби з інсультом та систему моніто- рингу якості допомоги. Для оцінювання (очікуваного) ефекту від застосування цих методів лікування необхідно зібрати дані щодо інвалідності через 3–6 місяців після інсульту як се- ред пацієнтів, яким проводили тромболізис та/або тромбектомію, так і серед пацієнтів із інсультом, які не отримували лікування. Кількість лікарень, із якими НСЗУ уклала договори про надання допомоги пацієнтам з інсультом, збільшилася на 6 % (із 239 до 255), а критерії для укладання таких догово- рів були змінені: до них додали своєчасну реабілітацію в гострому періоді та визначили обов’язковий набір клінічних і діагностичних процедур. Наразі розробляється маршрут реабілітації пацієнтів із інсультом, а також вимоги до пакетів послуг із реабілітації. Із 2020 р. НСЗУ почала укладати договори із закладами охоро- ни здоров’я на надання послуг із реабілітації пацієнтам із неврологічними розладами, зо- крема інсультом. У 2023 р. були впроваджені окремі пакети для стаціонарної та амбулатор- ної реабілітації. Щоб забезпечити доступність послуг із реабілітації в межах спроможної мережі лікарень, лікарні почали створювати неспеціалізовані стаціонарні реабілітаційні відділення. Упроваджуються системи електронних записів для реєстрації реабілітаційних функцій в ЕСОЗ. 15Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 5. Висновки У цьому звіті проаналізовані виклики, пов’язані з наданням допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні з огляду на тривожний характер останніх статистичних даних щодо за- реєстрованих випадків гострого інсульту, пов’язаного з ним рівня смертності та його руй- нівного впливу на населення, що свідчить про нагальну потребу у вжитті заходів. Інсульт — це стан, якому можливо запобігти; більшості випадків інсульту можна було б уникнути за допомогою контролю факторів ризику, що підлягають коригуванню, і просування звичок здорового способу життя серед населення. Війна в Україні, якій передувала пандемія COVID-19, серйозно впливає на сектор охорони здоров’я. В умовах порушення доступу до послуг із охорони здоров’я через бойові дії висо- кий тягар НІЗ створює нагальні проблеми у сфері охорони здоров’я, які потенційно можуть мати довгострокові наслідки для здоров’я населення. Ця надзвичайна ситуація потребує як негайного реагування, так і довгострокових стратегій для пом’якшення наслідків. Відсутність пріоритезації допомоги пацієнтам із інсультом підриває прогрес України на шляху до досягнення ЦСР, особливо в розрізі зменшення передчасної смертності від ос- новних НІЗ. Попри вжиті заходи прогалина між реалізованими заходами та необхідним масштабом утручань залишається великою. Недостатнє застосування ефективних методів лікування та реабілітації означає збережен- ня в Україні високих рівнів смертності й інвалідності, яким можна запобігти. Це впливає на окремих людей, їхні сім’ї, потреби та цілі, а також на суспільство загалом. Утім тенденція до збільшення частоти застосування ефективних процедур, таких як ВВТ, є дуже позитивною та демонструє можливість швидкого покращення ситуації попри численні перешкоди. Національна стратегія профілактики і контролю НІЗ була затверджена та перебуває на етапі реалізації, тоді як комплексний національний план боротьби з інсультом, хоча й був обговорений і розроблений, іще не затверджений. Громадянське суспільство бере безпо- середню участь у розробленні політик у сфері профілактики інсульту та допомоги пацієн- там із інсультом; розвивається позитивна співпраця між установами і третинним сектором, про що свідчить участь ОПІ в робочих групах міністерств. Національні системи акредитації, моніторингу якості, аудиту клінік і організацій ще недостатньо впроваджені, але їхнє поси- лення може забезпечити значне підвищення ефективності послуг із лікування інсульту. За прогресом у досягненні КПЕ SAP-E Україна посідає середній рівень у Європейському регіоні ВООЗ. До потенційних напрямів для покращення прогресу в досягненні КПЕ нале- жать подальший розвиток систем мережі допомоги пацієнтам з інсультом і допомоги в ін- сультних відділеннях, розширення доступу до процедур реваскуляризації, упровадження комплексних стратегій підвищення якості та стандартизація клінічних маршрутів надання допомоги. Із часу опублікування звіту ВООЗ у 2021 р. відбулися багатонадійні зміни в профілактиці й лікуванні інсульту, а також у системі охорони здоров’я в широкому сенсі, що сприяє цим змінам. Існує нагальна потреба у визначенні ключових елементів ланцюга допомоги паці- єнтам із інсультом, удосконалення яких може забезпечити максимальну користь (30). 16Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 6. План подальших дій У цьому розділі викладені міркування щодо подальших дій на основі висновків ситуацій- ного звіту та консультацій із національними зацікавленими сторонами, проведених під час технічної зустрічі в листопаді 2023 р. Перший набір корисних заходів адаптований для по- силення спроможностей України відповідно до КПЕ SAP-E, другий набір відображає пропо- зиції, висунуті під час технічної зустрічі з питань інсульту, і може мати ширшу сферу засто- сування. 6.1 Корисні заходи для забезпечення подальшого прогресу в досягненні КПЕ SAP-E Розроблення національного плану дій із боротьби з інсультом Потрібно створити комплексний національний план боротьби з інсультом із залученням наукових товариств, у якому будуть визначені політики від національного до регіонально- го рівня на всіх етапах континууму допомоги пацієнтам із інсультом. Варто зосереджувати- ся на каскадному розробленні політик, а не на заздалегідь визначеному фінансовому бю- джеті. Розширення програми контролю артеріальної гіпертензії Артеріальна гіпертензія є основним фактором ризику інсульту. Доведено, що контроль артеріальної гіпертензії має суттєву користь у розрізі масштабних утручань. Покращення контролю артеріального тиску населення є важливою ціллю. Інтегровані програми профілактики інсульту на популяційному рівні Потрібно впровадити інтегровані програми профілактики інсульту на популяційному рівні з акцентом на зміни способу життя та збирання й реєстрацію в електронних медичних за- писах даних пацієнтів щодо факторів ризику НІЗ. Розвиток національної системи акредитації Національна система акредитації та критерії акредитації мережі допомоги пацієнтам із інсультом потребують доопрацювання з метою впровадження найкращих міжнародних практик. Як тимчасове рішення можна розглядати залучення незалежних агенцій для оці- нювання якості допомоги пацієнтам із інсультом у короткостроковій перспективі. Розвиток мережі допомоги пацієнтам із інсультом Потрібно створити комплексну національну мережу допомоги пацієнтам із інсультом з ура- хуванням доказових міжнародних визначень інсультних відділень, центрів і рівнів допомо- ги, узгоджених із пакетами послуг НСЗУ, та конкретною системою моніторингу. Потрібно створити спільні системи управління для зацікавлених сторін, залучених до гострої фази допомоги пацієнтам із інсультом, і сприяти їхньому застосуванню. Розбудова спроможностей кадрових ресурсів у сфері охорони здоров’я Необхідно оцінити потребу в навчанні, переглянути та розширити навчальні плани для підготовки медичних працівників, які беруть участь у наданні допомоги пацієнтам з інсуль- том на всіх етапах континууму. 17Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні Збільшення частки пацієнтів з інсультом, госпіталізованих до лікарень, із якими НСЗУ уклала відповідні договори Щонайменше 95 % пацієнтів із підозрою на інсульт мають бути госпіталізовані до лікарень, із якими НСЗУ уклала договори про надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом. По- трібно ухвалити гармонізоване визначення підозрюваного випадку інсульту, яке повинен використовувати персонал швидкої допомоги й диспетчерських служб; для цього необхід- не вдосконалення інфраструктури служб екстреної медичної допомоги й відповідної нор- мативно-правової бази. Проведення аналогічного ситуаційного аналізу для оцінювання впливу повномасш- табного вторгнення на допомогу пацієнтам із інсультом, смертність та інвалідність Хоча в перші місяці вторгнення відбулися перебої в повідомленні даних до ЕСОЗ закладами охорони здоров’я, таке повідомлення даних було відновлене та не припинялося до 2023 р. А втім, через значні переміщення населення всередині країни та за її межі відповідні дані потрібно тлумачити з обережністю й урахуванням поточного контексту. Охоплення реабілітацією Потрібно синхронізувати зусилля з упровадження послуг із лікування інсульту в спромож- ній мережі лікарень із впровадженням сучасних послуг із реабілітації у всіх періодах. По- трібно розвивати послуги з тривалого догляду та механізми підтримки на рівні громади для людей, які пережили інсульт і мають високий рівень незворотних функціональних роз- ладів. Інтегровані стратегії вторинної профілактики Потрібно розробити стратегії вторинної профілактики інсульту в межах первинної і спе- ціалізованої допомоги із забезпеченням доступу до консультацій щодо способу життя та лікарських засобів і моніторингу прихильності пацієнтів до терапії, а також контролю фак- торів ризику. Записи щодо реабілітації: індивідуальний план реабілітації Потрібно забезпечити інтеграцію електронних записів щодо послуг із реабілітації, нада- них у гострому реабілітаційному періоді, у загальну систему документування заходів із ре- абілітації. Зокрема, для кожного пацієнта потрібно розробити індивідуальний план реабі- літації та оновлювати його у всіх періодах реабілітації. Потрібно впровадити моніторинг на основі фіксації інформації щодо реабілітації в ЕСОЗ і періодичних клінічних аудитів. Структуроване подальше спостереження Потрібно організувати структуроване подальше спостереження за пацієнтами, які пере- несли інсульт, із належним залученням первинної ланки медичної допомоги. Потрібно оновити національні клінічні настанови з метою включення до них відповідного клінічного подальшого спостереження. 18Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 6.2 Запропоновані корисні заходи, окреслені під час технічної зустрічі з питань інсульту 13 листопада 2023 р. Первинна та вторинна профілактика інсульту ● Комунікаційні кампанії: стратегічні комунікаційні кампанії національного рівня, націлені на профілактику та контроль артеріальної гіпертензії. ● Нормативно-правова база: оновлення, затвердження та впровадження національного клінічного протоколу щодо артеріальної гіпертензії. ● Ефективне лікування: розширення програми «Доступні ліки» на антигіпертензивні комбіновані препарати з фіксованим дозуванням. ● Розбудова спроможностей: посилення компетенцій лікарів і середнього медичного персоналу первинної ланки у сферах профілактики, діагностики та ведення випадків артеріальної гіпертензії; покращення навичок і знань щодо вимірювання артеріального тиску; встановлення цільового рівня артеріального тиску та здійснення моніторингу для покращення вимірювання артеріального тиску в цільовій групі населення. Надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом, реабілітація та тривалий догляд ● Потрібно розробити, спланувати й упровадити комплексні інтегровані послуги з реабілітації від гострого до підгострого та довготривалого періодів реабілітації. Потрібно розробити систему послуг із тривалого догляду, зокрема сестринського догляду за пацієнтами з інсультом, на районному й обласному рівнях. Варто уникати ізольованих інвестицій в інфраструктуру окремих лікарень для зменшення фрагментації допомоги. ● Потрібно продовжувати реалізацію реабілітаційних пакетів у межах ПМГ за допомогою сприяння розвитку інфраструктури в межах генеральних планів лікарень на обласному й районному рівнях. Нагляд і підвищення якості ● Потрібно оновити, впровадити та моніторити виконання національних настанов щодо лікування інсульту або адаптувати міжнародні настанови до системи охорони здоров’я країни. ● Потрібно розробити доказові вимірювані стандарти для різних компонентів допомоги пацієнтам із інсультом. Потрібно забезпечити збирання та аналіз даних щодо впровадження стандартів, розробити клінічну й організаційну стратегії. Потенційно корисним інструментом є виписка пацієнта з медичного закладу, у якій можна збирати критично важливу інформацію, як-от оцінку за модифікованою шкалою Ренкіна до маніфестації інсульту і статус за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США на момент госпіталізації та виписки з лікарні. ● Потрібно створити законодавчу та інфраструктурну базу для моніторингу й аудиту якості допомоги пацієнтам із інсультом. ● Потрібно сприяти налагодженню збирання даних пацієнтів щодо факторів ризику НІЗ через ЕСОЗ для забезпечення можливості оцінювання груп населення та людей із високим ризиком інсульту. Потрібно впровадити програми профілактики на індивідуальному та популяційному рівнях. 19Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні ● Варто збирати інформацію про повідомлювані пацієнтами результати та довгострокові (наприклад, через 6 місяців і 1 рік) результати, що охоплюють як допомогу в лікарнях, так і допомогу на рівні громади. Це можливо за умови інтеграції інформаційних систем, що стосуються різних секторів допомоги. 20Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні Джерела3 1. Kim J, Thayabaranathan T, Donnan GA et al. Global stroke statistics 2019. Int J Stroke. 2020;15(8):819–38. https://doi.org/10.1177/1747493020909545. 2. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795–820. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00252-0. 3. Intersectoral global action plan on epilepsy and other neurological disorders 2022-2031. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://iris.who.int/handle/10665/371495, accessed 11 January 2024). 4. Mobile health units in war-related emergency in Ukraine to deliver primary health-care outreach services to address noncommunicable deceases: project review. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2023 (https://iris.who.int/handle/10665/373340, accessed 11 January 2024). 5. Draft updated menu of policy options and cost-effective interventions for the prevention and control of noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB152/B152_6-en.pdf, accessed 11 January 2024). 6. Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування на- селення у 2020 році та I кварталі 2021 року [Some issues of implementation of the program of state guarantees of medical care of the population in 2020 and the 1st quarter of 2021]. Kyiv: Cabinet of Ministers of Ukraine; 2020 (in Ukrainian; https://zakon.rada.gov.ua/laws/ show/65-2020-%D0%BF#Text, accessed 11 January 2024). 7. Чи можуть люди дозволити собі платити за медичне обслуговування? Нові дані щодо фінансового захисту в Україні. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2023 р. (https://iris.who.int/handle/10665/369097, accessed 11 January 2024). 8. Наказ МОЗ України від 15.06.2023 № 1091 “Про затвердження Порядку організації на- дання медичної допомоги пацієнтам із гострим мозковим інсультом” [Order of the Ministry of Health of Ukraine dated 15.06.2023 No. 1091 “On approval of the Procedure for the organization of medical care for patients with acute cerebral stroke”]. Kyiv: Ministry of Health of Ukraine; 2023 (in Ukrainian; https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1118-23#Text, accessed 11 January 2024). 9. Варіанти найкращих практик для розробки клінічних протоколів в Україні: Аналітична записка. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2021 р. (https://iris.who.int/handle/10665/341549, accessed 11 January 2024). 10. Формування порядку денного щодо інсульту в Україні: аналіз ситуації станом на 2021 рік. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ, 2022 р. (https://iris.who.int/handle/10665/358461, accessed 11 January 2024). 11. Updating Appendix 3 of the WHO Global NCD action plan 2023-2030 [website]. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://www.who.int/teams/noncommunicable- diseases/updating-appendix-3-of-the-who-global-ncd-action-plan-2013-2030, accessed 11 January 2024). 3 Всі посилання станом на 30 березня 2024 р. 21Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 12. Christensen H, Pezzella FR; on behalf of the Action Plan for Stroke in Europe Implementation Steering Committee. Implementation of the Stroke Action Plan for Europe 2018–2030 during coronavirus disease-2019. Curr Opin Neurol. 2021;34(1):55–60. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000893. 13. Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/, accessed 11 January 2024). 14. Norrving B, Barrick J, Davalos A, Dichgans M, Cordonnier C, Guekht A et al. Action Plan for Stroke in Europe 2018-2030. Eur Stroke J. 2018;3(4):309–36. https://doi.org/10.1177/2396987318808719. 15. Dichgans M, Sandset EC, Kelly PJ. Organizational update from the European Stroke Organization. Stroke. 2022;53(10):e450–2. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.122.039851. 16. Key performance indicators. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/kpi/kpi-landing-page, accessed 11 January 2024). 17. Béjot Y, Bailly H, Durier J, Giroud M. Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century. Presse Med. 2016;45(12 part 2):e391–8. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2016.10.003. 18. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795–820. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00252-0. 19. Rexrode KM, Madsen TE, Yu AYX, Carcel C, Lichtman JH, Miller EC. The impact of sex and gender on stroke. Circ Res. 2022;130(4):512–28. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.319915. 20. 20. Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, Kelly-Hayes M, Kase CS, Wolf PA. Gender differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham heart study. Stroke. 2009;40:1032–7. https://doi.org/10.1161/strokeaha.108.542894 21. Ellekjaer H, Holmen J, Indredavik B, Terent A. Epidemiology of stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996. Incidence and 30-day case-fatality rate. Stroke. 1997;28(11):2180–4. https://doi.org/10.1161/01.str.28.11.2180. 22. Aguiar de Sousa D, Wilkie A, Norrving B, Macey C, Bassetti C; Steering Committee for the Implementation of the Stroke Action Plan in Europe. Delivery of acute ischaemic stroke treatments in the European region in 2019 and 2020. Eur Stroke J. 2023;8(3):618–28. https://doi.org/10.1177/23969873231186042. 23. Langhorne P, Ramachandra S; Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 23;4(4):CD000197. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000197.pub4. 24. Appelros P, Åsberg S. Sex differences in stroke. Handb Clin Neurol. 2020;175:299–312. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-64123-6.00021-7. 25. The Sustainable Development Goals Report 2023: special edition. New York: United Nations; 2023 (https://unstats.un.org/sdgs/report/2023/, accessed 11 January 2024). 26. Sustainable development demands brain health. Lancet Neurol. 2023;22(10):871. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00337-X. 22Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні 27. Pandian JD, Kalkonde Y, Sebastian IA et al. Stroke systems of care in low-income and middle- income countries: challenges and opportunities. Lancet. 2020;396 (10260):1443–51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31374-X. 28. Owolabi MO, Thrift AG, Mahal A, Ishida M, Martins S, Stroke Experts Collaboration Group et al. Primary stroke prevention worldwide: translating evidence into action. Lancet Public Health. 2022;7(1):e74–e85. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(21)00230-9. 29. Mikulík R, Caso V, Bornstein NM, Svobodová V, Pezzella FR, Grecu A et al. Enhancing and accelerating stroke treatment in Eastern European region: methods and achievement of the ESO EAST program. Eur Stroke J. 2020;5(2):204–12. https://doi.org/10.1177/2396987319897156. 30. Owolabi MO, Suwanwela NC, Yaria J. Barriers to implementation of evidence into clinical practice in low-resource settings. Nat Rev Neurol. 2022;18 (8):451–2. https://doi.org/10.1038/s41582-022-00690-1. 23Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні Додаток 1. Порівняння України з Європейським регіоном ВООЗ із використанням 12 КПЕ SAP-E Таблиця A1. Порівняння України з Європейським регіоном ВООЗ із використанням по- казників SAP-E КПЕ та визначення Україна Європейський регіон ВООЗ 1. Національний план бо- ротьби з інсультом, у якому визначені маршрути, до- помога та підтримка після інсульту, зокрема долікар- няний етап, перебування в лікарні, виписка, а також перехідний період і подаль- ше спостереження. Міністерство охорони здоров’я заявило про підтримку SAP-E у 2019 р. Національний план дій із боротьби з інсультом в Україні був розроблений на основі SAP-E та переглянутий місією ВООЗ у 2019 р., але не був офіційно затверджений урядом України та впроваджений (1). Декларація щодо SAP-E була офіційно підписа- на Міністерством охорони здоров’я у 2021 р. (2). Комплексна реформа системи охорони здоров’я є частиною порядку денного з 2017 р. У новій Постанові Кабінету Міністрів України (від 28 лютого 2023 р.) визначені рівні стаціонарної до- помоги в межах спроможної мережі лікарень (3). Плани розвитку госпітальних округів мають складатися на регіональному рівні із зазначенням маршрутів надання допомоги. Мережа надання допомоги пацієнтам з інсультом ще не повністю сформована, та для долікарняної допомоги потрібно розробити більш чіткі марш- рути (4). За даними SAP-E щодо цього КПЕ в 37 державах — членах Європейського регіону ВООЗ у 2021 р., 11 країн (29 %) підтвердили наявність національного плану боротьби з інсультом (5). ESO створила шаблон національного плану боротьби з інсультом, щоб стандартизувати цей підхід і підкреслити важливість охоплення повного ланцюга допомоги (6). 2. Щонайменше одна людина з відповідної ОПІ (якщо така існує) буде залучена до роз- роблення національного плану боротьби з інсультом або настанов щодо лікуван- ня інсульту в кожній країні та отримуватиме підтримку на рівних засадах. ОПІ існує в складі неурядової організації «Українська асоціація бо- ротьби з інсультом» — національного багатопрофільного органу. В Україні є кілька комітетів і робочих груп, залучених до вдоскона- лення допомоги пацієнтам з інсультом: Робоча група для розро- блення нормативно-правових актів щодо боротьби з інсультом при Міністерстві охорони здоров’я (орієнтовно 2020 р.); Муль- тидисциплінарна робоча група, яка працює над оновленням і контекстуалізацією клінічних настанов щодо інсульту (орієнтовно 2021 р., Міністерство охорони здоров’я); Керівний комітет проєкту ESO-EAST/ANGELS в Україні та Національний комітет із реалізації SAP-E. До складу останнього комітету входить представник ОПІ (7). According to the SAP-E data for 37 WHO European Region Member States for this KPI in 2021, 21 (57%) countries have patient representatives involved in development of national stroke plans and guidelines. Participation/involvement are not defined – so the setting/ level of involvement/commitment varies among WHO European Region Member States. 3. Було впроваджено Націо- нальну стратегію мульти- секторальних утручань у сфері громадського здо- ров’я, націлених на просу- вання здорового способу життя і сприяння здоровому способу життя, а також кон- троль факторів ризику. Також було затверджено Національну стратегію профілактики та контролю НІЗ. Міністерство охорони здоров’я має звітувати перед Кабінетом Міністрів України про її впровадження (8, 9), але з 2020 р. не було проведено жодного офіційного огляду впровадження стратегії. За даними SAP-E щодо цього КПЕ в 36 державах — членах, станом на 2021 р. 15 із них впровадили стратегію втручань для просування здорового способу життя та контролю факторів ризику. Для цього КПЕ немає конкретних визначень. Існує ймовір- ність того, ця інформація не є об’єктивною через неповне знання політик щодо НІЗ держав — членів Європейського регіону ВООЗ. 24Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні КПЕ та визначення Україна Європейський регіон ВООЗ 4. Створення систем оціню- вання й акредитації клі- нічних послуг із лікування інсульту на національному й регіональному рівнях, забезпечення підтримки за принципом «рівний — рівному» для підвищення якості та оприлюднення даних аудиту. В Україні розроблено загальні процедури акредитації надавачів послуг (лікарень), але бракує конкретних процедур акредитації для сертифікації послуг із лікування інсульту (10). Також роз- роблено проєкт нормативно-правового акта про забезпечення якості медичної допомоги в Україні, проте система забезпечення якості ще не створена. За даними SAP-E щодо цього КПЕ в 36 державах — членах у 2021 р., 13 країн (36 %) мали національні або регіональні системи підвищення та оцінювання якості. Визначення таких систем не сформульовані. ESO забезпечує платформу для сертифікації інсультних відділень та інсультних центрів: https:/eso-certification.org. На вебсайті ESO також опублікований список сертифіко- ваних центрів. 5. Усі інсультні відділення та інші служби, що стосують- ся боротьби з інсультом, незалежно від сектора, проходять аудит якості на постійній основі або через регулярні проміжки часу. В Україні немає подібної практики, проте деякі надавачі послуг у країні беруть участь у повідомленні даних до міжнародного реєстру якості допомоги пацієнтам з інсультом RES-Q, проводячи аудит своїх практик на відповідність міжнародним показникам якості на добровільних засадах. Через національного координа- тора Україна подає дані до SAP-E відповідно до протоколу набору даних Трекера послуг із лікування інсульту. За даними SAP-E щодо цього КПЕ в 36 державах — членах у 2021 р., дев’ять країн та автономна громада Каталонія (25 %) повідомили про проведення аудиту якості послуг із лікування інсульту на постійній основі або через регуляр- ні проміжки часу. 6. Доступ до допомоги в інсультному відділенні** для пацієнтів із гострим інсультом. В Україні немає офіційного визначення інсультного відділення та списку інсультних відділень. Було визначено, що стаціонарне лікування та лікарські засоби є основними рушійними факторами катастрофічних витрат на охорону здоров’я, з якими у 2021 р. зіткнулися 17 % домогоспо- дарств — один із найвищих показників у Європейському регіоні ВООЗ (11). За даними SAP-E щодо цього КПЕ в 36 державах — членах у 2021 р., 11 країн підтвердили наявність доступу до ін- сультного відділення в понад 75 % пацієнтів (5 — протягом 24 годин після госпіталізації) (12, 13). Комплексна* допомога пацієнтам із гострим інсультом в інсультних відділеннях входить до оновленого списку ва- ріантів політик та економічно ефективних утручань ВООЗ для профілактики та контролю НІЗ. Для документування цього втручання необхідне спеціальне кодування ліку- вання в інсультному відділенні. 25Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні КПЕ та визначення Україна Європейський регіон ВООЗ 7. Частота проведення лікування методом река- налізації (ВВТ і механічної тромбектомії) у пацієнтів з ішемічним інсультом. Дані про кількість випадків за віком, статтю, лікарнею або облас- тю доступні в базі даних ЕСОЗ. Також мають бути доступні дані про 30-денні коефіцієнти летальності серед пролікованих паці- єнтів. В ЕСОЗ реєструють понад 90 % випадків ВВТ і понад 60 % випадків механічної тромбектомії. Станом на 2022 р. деякі держав- ні та більшість приватних лікарень не вносили даних до ЕСОЗ. За даними SAP-E щодо цього КПЕ в 37 державах — членах у 2021 р., доступ до тромболізису значною мірою варіюєть- ся залежно від країни і регіону: 10 країн заявили про частоту проведення ВВТ у понад 15 % (цільовий показник SAP-E). Щодо доступу до механічної тромбектомії (36 країн нада- ли дані) 16 країн (та автономний регіон Каталонія) повідо- мили про частоту проведення механічної тромбектомії у понад 5 % (цільовий показник SAP-E). Тромболізис і механічна тромбектомія є рекомендовани- ми ВООЗ утручаннями. 8. Обов’язковість доступу до КТ/МРТ, візуалізації су- дин, ЕКГ, довгострокового ЕКГ-моніторингу, ехокарді- ографії (ТТЕхоКГ, ЧСЕхоКГ), скринінгу на дисфагію та аналізів крові на момент госпіталізації в інсультне відділення. Довгостроковий ЕКГ-моніторинг не є обов’язковим, і відповідні дані недоступні. Потрібно провести подальші дослідження щодо лікарень, із якими НСЗУ уклала договори про надання пакета послуг із лікування інсульту. Був складений загальний звіт про прогрес у впровадженні пакета гарантованих послуг із лікування інсульту у 2021 р., але для розуміння необхідної решти витрат із власної кишені пацієнтів з інсультом і покращення їхнього фінан- сового захисту необхідні подальші оновлення (14). 38 країн надали дані щодо цього КПЕ у 2021 р.; 24 країни мають обов’язковий доступ щонайменше до шести з таких семи обстежень: КТ/МРТ, візуалізації судин, ЕКГ, довго- строкового ЕКГ-моніторингу, ехокардіографії (ТТЕхоКГ, ЧСЕхоКГ), скринінгу на дисфагію та аналізів крові на момент госпіталізації в інсультне відділення (15). 9. Доступ до ранньої реабілі- тації в інсультному відді- ленні, зокрема до ранньої виписки із забезпеченням підтримки медичних праців- ників. Моніторинг таких послуг у лікарнях, із якими укладено договори, здійснюється через ЕСОЗ, крім ранньої виписки із забезпеченням підтримки медичних працівників. Моніторинг таких послуг не здійснюється в лікарнях, які не вносять дані в ЕСОЗ (16). Доступ до ранньої реабілітації щонайменше в 90 % ін- сультних відділень забезпечений у меншості країн (у 15 країнах та автономному регіоні Каталонія з 36 країн), а декілька країн (17 із 36) не змогли надати дані про прове- дення ранньої реабілітації в інсультних відділеннях. 26Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні КПЕ та визначення Україна Європейський регіон ВООЗ 10. Доступ до базової вторин- ної профілактики, зокрема антитромботичних препа- ратів, антигіпертензивних препаратів і статинів, а також консультацій щодо способу життя. Інформація про препарати, призначені на момент виписки, не вноситься до бази даних ЕСОЗ. Однак поточна програма «Доступ- ні ліки» охоплює антитромботичні препарати, антигіпертензивні препарати і статини (17). 36 країн повідомили дані щодо цього КПЕ за 2021 р. Утім якість даних, на яких ґрунтується цей КПЕ, у більшості країн є низькою, зокрема й оцінки експертів. Тому в SAP-E рекомендовано тлумачити ці результати як дані із середнім рівнем якості (18). Сім країн заявили, що щонай- менше 90 % пацієнтів мають доступ до базової вторинної профілактики; шість країн заявили, що 75–90 % пацієнтів з інсультом мають доступ до базової вторинної профілак- тики; дві країни заявили, що 50–75 % пацієнтів з інсуль- том мають доступ до базової вторинної профілактики; одна країна заявила, що менше ніж 50 % пацієнтів мають доступ до базової вторинної профілактики; 20 країн не мають даних щодо цього КПЕ. Потенційні джерела даних у Європейському регіоні ВООЗ: реєстри (не тільки реєстри щодо інсульту); база даних первинної медичної допомоги. Як уже було згадано, це рекомендовані ВООЗ утручання. 11. Обов’язкове надання персо- налізованого задокументо- ваного плану реабілітації та переходу в інший сектор під час виписки. Індивідуальний план реабілітації впроваджується в Україні та незабаром буде включений в ЕСОЗ (19). Із 37 держав-членів, які надали дані щодо КПЕ за 2021 р., лише 14 повідомили про надання такого плану. 12. Подальше спостереження через 3–6 місяців після ін- сульту, зокрема оцінювання за Контрольним списком постінсультних проблем, функціональне оцінювання та направлення на відповід- ні втручання. В Україні не впроваджене структуроване подальше спостережен- ня за пацієнтами з інсультом. 36 країн повідомили дані щодо цього КПЕ за 2021 р. 15 країн повідомили, що проводять структуроване подальше спостереження через 3–6 місяців; 21 країна не проводить такого подальшого спостереження. 27Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні КПЕ та визначення Україна Європейський регіон ВООЗ Note: CT: computed tomography; ECG: echocardiogram; ESO EAST: European Stroke Organization - Enhancing and Accelerating Stroke Treatment; KPI: key performance indicator; MRI: magnetic resonance imaging; NCD: noncommunicable disease; NHSU: National Health Service of Ukraine; RES-Q: Registry of Stroke Care Quality; SSO: stroke support organization; TOE: trans-oesophageal ECG; TTE: transthoracic ECG. 28Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні Джерела4 1. Як боротися з інсультом: план дій. Київ: Міністерство охорони здоров’я України; 2019 р. (https://moz.gov.ua/article/news/jak-borotisja-z- insultom-plan-dij). 2. Signed Declarations. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/ signed-declarations). 3. Key performance indicators. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso- stroke.org/kpi/kpi-landing-page). 4. Деякі питання організації спроможної мережі закладів охорони здоров’я. Київ: Кабінет Міністрів України; 2023 р. (Постанова від 28 лютого 2023 р. № 174; https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/en/174-2023-%D0%BF?lang=uk#Text). 5. Наказ МОЗ України від 15.06.2023. № 1091 «Про затвердження Порядку організації надання медичної допомоги пацієнтам із гострим мозковим інсультом». Київ: Міністерство охорони здоров’я України; 2023 р. (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1118-23#Text). 6. National Stroke Plan Template. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso- stroke.org/action-plan-tools/national-stroke-plan-template). 7. Офіційний популярний ресурс Української асоціації боротьби з інсультом. Київ: Українська асоціація боротьби з інсультом; 2023 р. (insult.net.ua). 8. Кабінет Міністрів України. Про затвердження Національного плану заходів щодо неінфекційних захворювань для досягнення глобаль- них цілей сталого розвитку. Розпорядження від 26 липня 2018 р. № 530-p (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/530-2018-%D1%80#Text). 9. Tackling noncommunicable diseases in Ukraine 2015–2019. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020 (https://iris.who.int/ handle/10665/349226). 10. Про затвердження Порядку акредитації закладу охорони здоров’я. Київ: Кабінет Міністрів України; 1997 р. (Постанова від 15 липня 1997 р. № 765; https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/765-97-%D0%BF#Text). 11. Чи можуть люди дозволити собі платити за медичне обслуговування? Нові дані щодо фінансового захисту в Україні. Копенгаген: Євро- 4 Усі посилання станом на 30 березня 2024 р. 29Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні пейське регіональне бюро ВООЗ; 2023 р. (https://iris.who.int/handle/10665/374836). 12. Key performance indicators. KPI 6a. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/kpi/kpi-6a). 13. 1Key performance indicators. KPI 6b. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/kpi/kpi-6b). 14. Вимоги ПМГ 2023: медична допомога при гострому мозковому інсульті. Київ: Національ- на служба здоров’я України; 2023 р. (https://contracting.nszu.gov.ua/kontraktuvannya/ kontraktuvannya-2023/vimogi-pmg-2023). 15. Key performance indicators. KPI 8. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/kpi/kpi-8). 16. Вимоги ПМГ 2023: реабілітаційна допомога дорослим і дітям у стаціонарних умовах. Київ: Національна служба здоров’я України; 2023 р. (https://contracting.nszu.gov.ua/ kontraktuvannya/kontraktuvannya-2023/vimogi-pmg-2023). 17. Доступні ліки. Київ: Національна служба здоров’я України; 2023 р. (https://moz.gov.ua/dostupni-liki). 18. Key performance indicators. KPI 10. In: Stroke Action Plan for Europe [website]. Basel: European Stroke Organisation; 2023 (https://actionplan.eso-stroke.org/kpi/kpi-10). 19. Деякі питання організації реабілітації у сфері охорони здоров’я. Київ: Кабінет Міністрів України; 2022 р. (Постанова № 1462; https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1462-2022- %D0%BF#Text). 30Звіт за результатами ситуаційного аналізу допомоги пацієнтам із гострим інсультом в Україні Європейське регіональне бюро ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) — спеціалізоване агентство Організації Об’єднаних Націй, яке було створене в 1948 р, і чия головна функція полягає у вирішенні міжнародних проблем охорони здо- ров’я і охорони здоров’я населення. Європейське регіональне бюро ВООЗ є одним із шести регіональних бюро в різних частинах світу, кожне з яких має свою власну програму діяльності, спрямовану на вирішен- ня конкретних проблем охорони здоров’я країн, якими Європейське регіональне бюро ВООЗ опікується. Країни-члени Австрія Азербайджан Албанія Андорра Бельгія Білорусь Болгарія Боснія і Герцеговина Вірменія Греція Грузія Данія Естонія Ізраїль Ірландія Ісландія Іспанія Італія Казахстан Киргизстан Кіпр Латвія Литва Люксембург Мальта Монако Нідерланди (Королівство) Німеччина Норвегія Північна Македонія Польща Португалія Республіка Молдова Російська Федерація Румунія Сан-Марино Сербія Словаччина Словенія Сполучене Королівство Таджикистан Туреччина Туркменістан Угорщина Узбекистан Україна Фінляндія Франція Хорватія Чехія Чорногорія Швейцарія Швеція World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe WHO/EURO:2024-9677-49449-74008

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата May 9, 2024

Источник who_document