De la politique a Á l'action Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : synthe Á se des premie Á res expe  riences T. Lambrechts,1 J. Bryce 2 et V. Orinda 3 La strate  gie relative a Á la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) vise a Á re  duire la morbidite  et la mortalite  de l'enfant dans les pays en de  veloppement en associant une meilleure prise en charge des maladies courantes a Á une alimentation et une vaccination approprie  es. La strate  gie comprend des interventions destine  es a Á ame  liorer les compe  tences des agents de sante  , le syste Á me de sante  et les pratiques familiales et communautaires. Le pre  sent article de  crit l'expe  rience des premiers pays a Á avoir adopte  et mis en úuvre les interventions PCIME, les recommandations cliniques concernant les principales causes de morbidite  et de mortalite  de l'enfant, et les programmes de formation des agents de sante  des centres de premier niveau a Á l'utilisation de ces recommandations. Il de  crit e  galement les principaux enseignements qui ont e  te  tire  s ainsi que l'exploitation qui a pu en e à tre faite en vue d'un e  largissement de cette strate  gie. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (7) : 582-594.
Introduction La strate  gie PCIME vise a Á re  duire la morbidite  et la mortalite  de l'enfant dans les pays en de  veloppement. Elle associe une meilleure prise en charge des maladies courantes de l'enfant (pneumonie, diarrhe  e, paludisme, rougeole, infections de l'oreille et ane  mie, par exemple) a Á une alimentation et a Á une vaccination approprie  es. En 1995, une action concerte  e mene Âe par l'OMS avec le soutien d'un programme de recherche (1) a permis de mettre la dernie Á re main aux recommandations pour la prise en charge inte  gre Âe des maladies de l'enfant dans les centres de sante  de premier niveaua. En 1996, L'OMS et l'UNICEF organisaient un cours de formation inspire  de ces recommandations, qui s'adressait aux agents de sante  des centres de premier niveau (2), et publiaient en juillet 1997 une de  claration commune en faveur de la PCIME (3). Peu apre Á s, une strate  gie ge  ne  rale permettant d'englober des interventions pre  ventives et curatives e  tait mise au point pour favoriser la sante  et le de  veloppement de l'enfant, axe  e sur les trois composantes suivantes : 1
± ame  lioration des compe  tences des agents de sante Â; ± ame  lioration du syste Á me de sante  pour renforcer la PCIME ; ± ame  lioration des pratiques familiales et communautaires. La mise en úuvre de la PCIME dans un pays se fait en trois e  tapes. La premie Á re correspond a Á l'introduction de la PCIME, au terme de laquelle le ministe Á re de la sante  de  cide de poursuivre ou non le travail de pre  paration et de planification. La deuxie Á me correspond a Á la mise en úuvre initiale durant laquelle chaque pays adapte les recommandations cliniques ge  ne  riques de la PCIME a Á sa propre situation e  pide  miologique et culturelle et commence a Á l'appliquer dans un nombre limite  de secteurs (districts, par exemple). Cet exercice est soigneusement documente  et analyse  . La troisie Á me e  tape, qui concerne l'extension, s'inspire de l'expe Ârience acquise lors de la mise en úuvre initiale, dans le but d'e  largir l'e  ventail des activite  s PCIME et de favoriser l'acce Ás a Á celles-ci. La Figure 1 dresse la liste des pays engage  s dans la PCIME et indique a Á quel stade de mise en úuvre ils se trouvent (en de  cembre 1998). Le pre  sent article re  unit des informations e  manant de plusieurs sources ; il de  crit les expe Âriences d'un certain nombre de pays ayant mis en úuvre la PCIME, ainsi que les recommandations de l'OMS inspire  es de ces expe  riences. L'OMS a analyse  la mise en úuvre de la PCIME dans six pays ± Indone  sie, Ne  pal, Ouganda, Pe  rou, Philippines et Re  publique-Unie de Tanzanie (4). Pour cela, le personnel et les consultants de l'OMS, ainsi que le personnel national, ont rempli, avec la collaboration Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Me  decin, Sante  et de  veloppement de l'enfant et de l'adolescent, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27 (Suisse).
Expert scientifique, Sante  et de  veloppement de l'enfant et de l'adolescent, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27 (Suisse). 3 a
2
Conseiller principal, Sante  de l'Enfant, UNICEF, New York.
« Premier niveau » s'applique a Á un centre disposant d'un professionnel de la sante  qualifie  , reconnu apte par le ministe Á re de la sante Âa Á dispenser des soins ambulatoires aux enfants. Re  f. : 0011
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Organisation mondiale de la Sante  , 2000
Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : premie Á res expe  riences Fig. 1. Stade de mise en úuvre de la PCIME, de  cembre 1998
de l'UNICEF et d'autres partenaires, des questionnaires de  taille  s qui ont servi de point de de  part aux entretiens et a Á l'examen des donne  es. Le personnel de l'OMS, tous niveaux confondus, et le personnel national charge  de l'application de la PCIME, ont ve  rifie  les re  sultats et les premie Á res conclusions et se sont assure  s que rien ne manquait. On a tenu compte, lorsque c'e  tait possible, des expe  riences d'autres pays en consultant les rapports re  dige  s par le personnel des ministe Á res de la sante  ou d'autres instances participant a Á la mise en úuvre de la PCIME, ainsi que les communications pre  sente  es lors de la premie Á re re  union mondiale de coordination et d'examen de la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (5). Il s'agit ici de tenter de faire le point des lec Ë ons apprises et des changements apporte  s au cours de la mise en úuvre initiale entre 1995 et 1997. A l'e  poque ou Á les premiers plans de mise en úuvre nationale ont e  te Âe  tablis, voici 4 ans, en 1995, il n'e  tait pas possible de pre  voir les changements de strate  gie que susciteraient a Á la fois l'application progressive de la PCIME dans les divers pays et le re  examen effectue  re  gulie Á rement par les ministe Á res de la sante  . Re  cemment, la troisie Á me composante de la strate  gie (ame  lioration des pratiques familiales et communautaires) a donc e  te  rede  finie plus clairement du point de vue des orientations et des approches ; toutefois, malgre  la poursuite des proBulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Ãt encore grammes dans la plupart des pays, on connaõ tre Á s mal la meilleure fac Ë on de coordonner les activite Âs PCIME dans le cadre d'une strate  gie e  largie. L'application, par conse  quent, de l'actuel cadre de mise en úuvre PCIME a Á ces premie Á res expe  riences pourrait à tre source de confusion. Nous nous sommes donc e efforce  s de de  crire avec exactitude les premiers projets ainsi que les modifications qui ont e  te  apporte  es a Á la strate  gie PCIME compte tenu de l'expe  rience acquise. Le pre  sent article comporte trois volets. Le premier concerne la phase d'introduction de la PCIME ; le deuxie Á me les enseignements tire  s de la mise en úuvre initiale dans les pays, l'accent e  tant tout particulie Á rement mis sur les trois composantes PCIME ; et le troisie Á me les proble Á mes et obstacles lie Âs a Á la planification de l'extension. Nous avons de  crit dans chaque volet les projets initiaux, les expe  riences des pays et les recommandations formule  es a Á l'intention des pays appliquant la PCIME.
Premie Á re phase : introduction de la PCIME dans les pays Pour de nombreux pays, l'introduction de la PCIME est l'occasion de re  examiner les mesures adopte  es en matie Á re de sante  de l'enfant et de re  organiser services 155
De la politique a Á l'action Encadre  1. Recommandations PCIME : introduction dans les pays .
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Organiser plusieurs re  unions a Á l'intention des particuliers et des groupes afin que les responsables du ministe Á re de la sante  , les pe  diatres e  minents, les donateurs et les organismes participant au projet disposent des informations ne  cessaires pour leur permettre de de  cider en connaissance de cause si la planification et la pre  paration de la PCIME doivent e à tre poursuivies. Familiariser le personnel cle  du ministe Á re de la sante  aux techniques de formation, de planification et d'adaptation de la PCIME. Mettre en place une structure de planification et de gestion des activite  s PCIME avec des repre  sentants des programmes de lutte contre les maladies spe  cifiques couvertes par la PCIME, ainsi que des programmes concernant la nutrition, les me  dicaments essentiels, l'e  ducation sanitaire et les syste Á mes d'information sanitaire. Veiller a Á ce que les responsables du ministe Á re de la sante  participent a Á la planification et a Á la gestion de la PCIME. Mettre au point des me  canismes de coordination avec les organismes partenaires inte  resse  s afin de s'assurer qu'ils participent a Á la planification et a Á la pre  paration de la PCIME et qu'ils en sont informe  s.
et interventions. Les recommandations cliniques de la PCIME ne sont pas totalement nouvelles ; ainsi, les recommandations relatives a Á la prise en charge des maladies diarrhe  iques (LMD) et des infections respiratoires aigue Á s proches de celles È s (IRA) sont tre formule  es par l'OMS au cours des 10 dernie Á res anne  es. Toutefois, l'approche inte  gre  e adopte  e pour les services de prestation de sante  et les interventions communautaires, et destine Âe a Á couvrir l'ensemble des besoins de chaque enfant et de chaque personne s'en occupant ne  cessite, dans la plupart des pays, des niveaux de coordination et un partage des responsabilite  s nouveaux entre les personnes charge  es de l'application des programmes de lutte contre les maladies spe  cifiques et les services auxiliaires. L'un des objectifs de la phase d'introduction est de veiller a Á ce que les responsables du ministe Á re de la sante  d'un pays donne  comprennent la strate  gie PCIME et ses retombe  es afin qu'ils puissent de  cider en connaissance de cause de s'engager ou non dans la planification et la pre  paration ne  cessaires a Á sa mise en úuvre. Au de  but, pour re  pondre a Á cet objectif, une re  union « d'orientation » e  tait organise  e pour faciliter la prise de de  cision. Mais l'expe  rience a montre  que d'autres types d'activite  s, y compris une, voire plusieurs re  unions d'orientation, e  taient ne  cessaires pour atteindre cet objectif. Des re  unions nationales se sont tenues dans chacun des six pays collaborant avec l'OMS a Á la collecte des donne  es, a Á l'exception des Ame  riques, ou  te  organise  e une re  union Á a e d'orientation re  gionale a Á laquelle ont participe  quatre pays, dont le Pe  rou. La dure  e des re  unions variait d'un a Á quatre jours et, dans trois des six pays, il s'est tenu plus d'une re  union au niveau national. Dans tous les pays, les re  unions d'orientation officielles ont e  te  suivies de multiples autres, plus restreintes, et de discussions individuelles avec les repre  sentants des programmes spe  cifiques ou des organismes associe Âs au projet. Il semble que la participation, de Á s les premiers stades de l'introduction, des responsables du ministe Á re de la sante  et de pe  diatres e  minents a Á un cours de formation favorise l'engagement du ministe Á re et une planification re  aliste de la PCIME. On a reconnu que la formation PCIME et, le cas e  che  ant, la participation au processus d'adaptation dans un pays voisin e  taient essentielles pour atteindre ce premier objectif. La phase d'introduction comporte un deuxie Á me objectif qui est de mettre en place une 156
structure pour l'organisation et la gestion des activite Âs PCIME. Pour e  viter d'importants changements structurels, l'OMS avait recommande  de cre  er de Ás le de  but un groupe de travail spe  cial. A ce jour, tous les pays engage  s dans la mise en úuvre de la PCIME ont cre Âe  un groupe de travail national qui est charge  de l'organisation et de la coordination des activite  s. Dans la plupart des pays, les groupes de travail se composent de repre  sentants des programmes concernant les principales questions traite  es par la PCIME (diarrhe  es, infections respiratoires aigue È s, paludisme, vaccination et malnutrition). Mais il arrive que ces groupes comptent aussi des repre  sentants d'une ou de plusieurs des unite  s suivantes : me  dicaments essentiels, planification, formation me  dicale, surveillance, e  ducation pour la sante  et syste Á mes d'information sanitaire. Par ailleurs, il s'ave Á re que la mise en úuvre et la coordination des activite  s de la strate  gie sont plus efficaces quand le groupe de travail PCIME comprend des repre  sentants de toutes les unite  s cle  s participant a Á l'exe  cution des programmes. Dans de nombreux pays, le groupe de travail PCIME est sous la coordination d'un centre de liaison, qui est souvent le programme LMD, IRA ou LMD/IRA. Lorsque des responsables du ministe Á re de la sante ±a Á un niveau de responsabilite  supe  rieur a Á celui des personnes en charge des programmes ± participent a Á l'organisation et a Á la gestion de la PCIME, les de  cisions sont applique  es plus facilement. La phase d'introduction comporte enfin un troisie Á me objectif que l'expe  rience a permis d'affiner et qui est d'associer rapidement d'importants partenaires et donateurs afin qu'ils puissent de  cider à le dans la PCIME en connaissance de cause de leur ro (et du niveau de leur soutien). Dans les pays ou Á les organismes internationaux ont e  te  mobilise  s plus activement pour participer aux activite  s de la phase d'introduction, il semble que le soutien de ces organismes ait e  te  plus important et mieux coordonne  aux actions du ministe Á re de la sante  . Les recommandations concernant l'introduction de la PCIME dans les pays figurent dans l'Encadre  1.
Deuxie Á me phase : mise en úuvre initiale Au cours de cette phase, le personnel du ministe Á re de la sante  organise et pre  pare la mise en úuvre, puis Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : premie Á res expe  riences applique les activite  s PCIME dans un nombre limite  de districts ; cet exercice, qui servira a Á orienter la planification ulte  rieure, est suivi avec beaucoup d'attention. au regard de l'insuffisance des arguments disponibles à me, la recommandaexpliquent cette attitude. De me tion de prescrire de la vitamine A aux enfants atteints de rougeole ou de malnutrition grave, a Á l'occasion des visites me  dicales effectue  es lors de la mise en úuvre à tre est-ce initiale, fait difficilement l'unanimite  . Peut-e du à au fait que pour appliquer cette recommandation de l'OMS (7) il faut ge  ne  ralement modifier des dispositions existantes, ou bien encore au risque de surdosage dans les pays dote  s de programmes de supple  mentation en vitamine A. La prolongation de la dure  e recommande  e de l'allaitement au sein exclusif, la ne  cessite  d'introduire des recommandations dans les zones ou Á il n'existe pas de risque de paludisme et l'addition du vaccin contre l'he  patite B au calendrier vaccinal sont quelques-unes des adaptations courantes qui ne soule Á vent ge  ne  ralement pas de controverse. Certains pays ont aussi ajoute  aux recommandations le traitement en cas de à mes de sifflement respiratoire ou d'infections sympto de la gorge. Ceux qui ont proce  de Âa Á des adaptations jusqu'a Á la fin de 1997 n'ont pas modifie  les recommandations ge  ne  riques pour inclure le traitement des enfants infecte  s par le virus de l'immunode  ficience humaine (VIH). Toutefois, l' IMCI adaptation guide comprend un chapitre sur les adaptations qu'il serait possible de faire dans des zones ou  valence de l'infection a Á VIH est e  leve Âe Á la pre chez les femmes et les enfants (6). L'expe  rience montre que les adaptations doià tre limite vent e  es et porter uniquement sur les principales causes de morbidite  et de mortalite  pour lesquelles un traitement efficace et/ou des mesures prophylactiques ont e  te  re  pertorie  s. Certains pays ont profite  d'un cours de formation pour tester au niveau central l'adaptation qu'ils avaient faite des recommandations ge  ne  riques, avant que la version de  finitive ne à te soit arre  e. L'adaptation des recommandations à ge pour les moins de 5 ans est alimentaires selon l'a tout aussi importante. De plus, les pays sont invite Âs a Á e  tudier les dialectes locaux pour que la communication avec les me Á res en soit facilite  e ; l'IMCI adaptation guide fournit des orientations dans ce sens. De multiples adaptations s'imposent parfois en raison de diffe  rences re  gionales ou infranationales dans les domaines e  pide  miologique, linguistique ou culturel. Au Bre  sil, par exemple, il existe trois se  ries de recommandations infranationales pour traduire diffe  rentes caracte  ristiques de la pre  valence du paludisme. En Ouganda, la carte de conseils pour la me Á re est disponible en huit langues et plusieurs e  tudes sur les modes d'alimentation ont e  te  re  alise  es afin d'identifier les aliments faciles a Á se procurer localement. Bien que l'adaptation ait pour vocation premie Á re de servir a Á l'e  laboration d'outils de formation approprie  s, l'expe  rience montre que l'adaptation est, en soi, une intervention importante. Cet exercice mobilise, en effet, un large e  ventail de programmes ainsi que des spe  cialistes locaux de la sante  de l'enfant et exige de travailler en collaboration pour examiner et re  viser les normes et la re  glementation nationales 157
Ame  lioration des compe  tences des agents de sante  Sont traite  s ici l'adaptation des recommandations PCIME, la formation des agents de sante  de premier niveau a Á la prise en charge des cas et le transfert. Adaptation des recommandations PCIME. Ces recommandations ont une porte  e ge  ne  rale et à tre adapte à tre applique doivent e  es avant d'e  es dans les pays. L'IMCI adaptation guide (6) fournit des conseils ponctuels et pre  conise la cre  ation au sein du groupe de travail PCIME d'un sous-groupe qui serait charge  de l'adaptation des recommandations, en consultation avec des conseillers expe  rimente  s. Tous les pays doivent passer par cette adaptation ; ils doivent aussi identifier les traitements de premie Á re et de seconde intention pour certaines maladies et se  lectionner les aliments approprie  s qu'il convient de recommander à ges. Les pays sont aux enfants, a Á diffe  rents a à ter une terminologie locale e  galement invite Âs a Á arre pour faciliter la communication avec les gardiens de l'enfant et a Á mettre au point une carte de conseil maternel a Á l'usage des agents de sante  . Outre ces de  marches essentielles, les pays peuvent de  cider d'adapter les recommandations en fonction de leur re  glementation nationale, des recommandations de traitement ou des pathologies qui leur sont propres. Ainsi, aux Philippines, les recommandations ont e  te  adapte  es pour prendre en compte la dengue he  morragique. Une fois adapte  es, les recommandations servent ensuite a Á modifier les documents de formation destine  s aux agents de sante  des centres de premier niveau. Il est important que les responsables des programmes techniques et les pe  diatres s'entendent sur les recommandations cliniques PCIME. Lorsqu'il est impossible de parvenir a Á un consensus et que la re  glementation nationale concernant les programmes de lutte contre les maladies spe  cifiques n'est pas actualise  e, les discussions et les ne  gociations doivent se poursuivre pour s'assurer que la mise en úuvre de la PCIME sera soutenue sans re  serve. En de  cembre 1998, 28 pays avaient fini d'adapter les recommandations. On a estime  que l'adaptation ne  cessitait entre 6 et 12 mois de travail. Les recommandations PCIME ge  ne  riques ont donne  lieu a Á amples de  bats sur deux points. Tout d'abord, a Á ce jour, seuls quelques pays ont accepte  la recommandation ge  ne  rale de l'OMS d'utiliser le cotrimoxazole (sulfame  thoxazole + trime  thoprime) comme traitement de premie Á re intention des enfants atteints a Á la fois de pneumonie et de fie Á vre dans des zones ou Á il existe un risque de paludisme et ou Á il n'est pas observe  de re  sistance a Á la sulfadoxine-pyrime Âthamine. Les doutes sur la stricte observance par les patients du traitement de 5 jours par le cotrimoxazole et la re  ticence a Á modifier la re  glementation nationale Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
De la politique a Á l'action Encadre  2. Recommandations PCIME : ame  lioration des compe  tences des agents de sante  Adaptation . Adapter les recommandations PCIME a Á la situation e  pide  miologique et culturelle locale. L'adaptation consiste en un examen et une re  vision de la re  glementation et des recommandations nationales existant dans le domaine des soins pe  diatriques ambulatoires. Les recommandations PCIME peuvent ne  cessiter des adaptations infranationales et des re  visions ou des actualisations re  gulie Á res. . De  gager et maintenir un consensus sur les recommandations adapte  es parmi les programmes techniques s'occupant de la sante  de l'enfant. De ce consensus de  pendent la poursuite et le succe Á s de la mise en úuvre de la PCIME. Formation en cours d'emploi Pre  voir une formation PCIME au niveau du district afin que tous les agents de sante  d'un me à me centre soient forme  s en peu de temps. . De  finir une strate  gie destine Âe a Á mettre sur pied et a Á maintenir un groupe d'animateurs de cours expe  rimente  s. . Prendre les dispositions ne  cessaires pour assurer une formation de qualite  en utilisant les crite Á res suivants : un animateur pour 3 ou 4 participants ; participation a Á tous les modules de formation jusqu'a Á leur terme ; distribution a Á chaque stagiaire d'un exemplaire de la brochure (tableaux) PCIME qui sera conserve  comme document de re  fe  rence ; minimum de 30 % de pratique clinique et prise en charge de 20 enfants malades par stagiaire ; participation limite Âe a Á 24 personnes. . A l'issue de la formation, faire une visite de suivi des agents de sante  responsables de la prise en charge des enfants dans les centres de premier niveau. Il s'agit, entre autres, d'aider l'agent de sante Âa Á appliquer la PCIME dans le centre de soins, a Á ame  liorer ses compe  tences et a Á re  soudre les proble Á mes. .
Transfert . Evaluer toutes les possibilite  s de transfert (public et prive  ) dans les districts pre  voyant de recourir a Á la PCIME. . Identifier les proble Á mes susceptibles de se poser dans les centres de transfert existants et envisager des solutions.
Fig. 2. Nombre d'enfants malades correctement traite  s par les agents de sante  de premier niveau 4 a Á 6 semaines apre Á s leur formation a Á la PCIME, Ouganda, 1996-1997 (78 agents de sante  forme Âs a Á la PCIME ont e  te  observe  s lors de la prise en charge d'un enfant malade dans 78 centres diffe  rents)
adopte  es dans ce domaine. Le re  sultat aboutit a Á un ensemble actualise  et techniquement e  prouve  de normes nationales de prise en charge, pouvant influer durablement et positivement sur les programmes de sante  de l'enfant. Les recommandations sur le processus d'adaptation figurent dans l'Encadre  2.  de premier Formation des agents de sante Á la prise en charge des cas. C'est parce que les niveau a recommandations cliniques de la PCIME et la formation en cours d'emploi des agents de sante  prenant en charge les enfants dans les centres de premier niveau ont e  te  les premie Á res interventions a Á à tre offertes aux pays que l'on dispose a e Á ce jour d'une vaste expe  rience dans ce domaine. Les me  thodes et les documents pre  vus pour le cours de formation classique de 11 jours ont e  te  de  crits dans d'autres publications (8). La pratique clinique sous surveillance, au cours de laquelle les stagiaires se rendent dans les services de soins pour s'exercer sous le à le d'instructeurs cliniciens confirme contro  s qui leur donnent en retour leur avis sur ce travail, repre  sente environ 30 % de la formation. Enregistrements vide  o, lectures, examen de photographies, de  monstrations, y compris me  thodes de formation interactive, sont quelques-uns des outils de formation utilise  s. A la fin de 1997, au moins 42 cours de formation PCIME avaient e  te  organise  s dans quatre des six pays qui collaborent avec l'OMS. Une vingtaine de participants assistaient en moyenne a Á chaque cours. Des agents de sante  d'horizons divers, sachant plus ou moins lire ± depuis les assistants Ãme me  dicaux, infirmie Á res diplo  es et sages-femmes, jusqu'aux me  decins ± ont e  te  ainsi forme  s. L'e  valuation des compe  tences, a Á l'issue de la formation et au cours des visites de suivi, n'a gue Á re permis de constater de diffe  rences notables dans la qualite  des Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Fig. 3. Nombre de me Á res d'enfants traite  s par un agent de sante  forme Âa Á la PCIME ayant re  pondu correctement aux questions sur le mode d'administration du traitement a Á la sortie du centre de sante Â, Re  publique-Unie de Tanzanie, 1996-1997 (le nombre de me Á res interroge  es varie selon que l'enfant avait rec Ë u des me  dicaments et/ou des sels de re  hydratation orale (SRO))
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Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : premie Á res expe  riences prestations selon la cate  gorie d'agent de sante  , encore qu'il faille attendre les re  sultats plus rigoureux de la recherche ope  rationnelle pour se prononcer de  finitivement. Le Pe  rou a adapte  les supports et le programme de formation de l'OMS en mettant sur pied un cours de formation de sept jours conse  cutifs. L'Ouganda, les Philippines et la Re  publique-Unie de Tanzanie ont applique  le programme de 11 jours. Les participants ont entre 20 et 30 heures de pratique clinique. Selon les rapports e  manant du personnel dans les pays, il serait possible d'assurer une formation PCIME acceptable au niveau du district. On a ainsi pu de  finir un ensemble de crite Á res de qualite Âa Á prendre en conside  ration lors de l'organisation de la formation a Á la PCIME des agents de sante  de premier niveau (Encadre  2). Lors des premiers cours de formation, plusieurs pays ont rencontre  un certain nombre de difficulte  s, parmi lesquelles : ± identifier, former et motiver des animateurs de cours compe  tents ; ± veiller a Á ce que le nombre requis d'enfants malades pre  sentant des signes cliniques pertinents soient confie  s aux participants dans le cadre de leur pratique clinique ; ± faire face au maintien et au cou à t de la formation en cours d'emploi. Face a Á ces difficulte  s, les pays ont trouve  des solutions locales, dont certaines figurent dans les recommandations PCIME. Ainsi, pour que les participants aient une expe  rience clinique suffisante de l'ensemble des maladies relevant de la PCIME malgre  les variations saisonnie Á res ou leur relative rarete  (de  shydratation grave), les directeurs des cours de formation ont e  te  invite Âs a Á organiser des de  monstrations collectives sur les signes ou sur ces maladies rares, et il a e  te  demande  aux superviseurs à tre particulie d'e Á rement attentifs a Á ces pathologies au cours de leurs visites dans les centres de sante Â. à tre L'expe  rience aidant, d'autres solutions pourront e trouve  es. Un aspect novateur de la formation est qu'elle inclut une visite de suivi a Á chaque agent de sante  dans les 4 a Á 6 semaines suivant sa formation. Cette visite a pour objectifs d'aider l'agent de sante Âa Á commencer a Á appliquer la PCIME dans le centre de sante  ou Á il travaille, de renforcer les compe  tences acquises au Ãtre et re cours de sa formation, et de reconnaõ  soudre les proble Á mes lie Âs a Á la mise en úuvre. La visite est e  galement l'occasion de collecter des donne  es de surveillance. Dans les pays ou Á s'effectuent ces visites, le personnel de  clare que le suivi des agents de sante  forme Âs a Á la PCIME peut aider les centres de sante Âa Á passer progressivement a Á la prise en charge inte  gre  e. Les informations collecte  es au cours de ces visites indiquent aussi que les prestations de ces agents sont bonnes (Figures 2 et 3). Toujours selon le personnel, la pre  sence dans un centre de plus d'un agent de sante  forme Âa Á la PCIME permet d'appliquer plus efficacement cette strate  gie. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Fig. 4. Centres de sante  de premier niveau : me  dicaments essentiels ne  cessaires pour l'adaptation nationale des recommandations PCIME
Fig. 5. Disponibilite  de certains me  dicaments dans les centres PCIME (re  sultats du suivi et des premie Á res visites de supervision, Ouganda, 1996-1997)
Qui plus est, la mise en úuvre initiale laisse entendre qu'une formation pre  alable a Á l'emploi s'impose d'urgence. Si la PCIME est introduite dans la formation de base du personnel me  dical et parame  dical, les structures de soins prive  es et publiques offriront une meilleure prise en charge des cas et les cou  duits. à ts de formation seront re Plusieurs pays ont commence  a Á agir dans ce sens. Cette expe  rience est suivie avec attention et les 159
De la politique a Á l'action Encadre  3. Recommandations PCIME : ame  lioration du syste Á me de sante  pour renforcer la PCIME Disponibilite  des me  dicaments . Associer rapidement les autorite  s pharmaceutiques nationales a Á la planification de la PCIME. . S'efforcer d'obtenir que les me  dicaments utilise  s dans le cadre de la PCIME figurent dans la liste nationale des me  dicaments essentiels et que leur utilisation par le personnel forme Âa Á la PCIME soit approuve  e par les instances compe  tentes du syste Á me de sante Â. . Trouver des solutions provisoires dans les districts qui commencent a Á appliquer la PCIME tout en s'efforc Ëant de modifier le syste Á me afin d'ame  liorer la disponibilite  des me  dicaments. Planification et gestion de la PCIME . Organiser la planification nationale de la PCIME en collaboration avec l'ensemble des services du ministe Á re de la sante  et les partenaires inte  resse  s afin de garantir une bonne compre  hension des e  tapes principales. . Associer les districts aux premiers stades de la planification. De  finir, pour les activite  s de district, les ro à les aux niveaux central et districal. . Aider les districts a Á inte  grer la PCIME dans leurs plans de de  veloppement, en se fondant sur les structures de prise en charge existantes et les programmes en cours, et en les renforc Ë ant. . Etudier les syste Á mes de supervision aux niveaux national et districal et renforcer les activite  s de supervision en assurant la formation a Á la PCIME des superviseurs districaux actuels. S'efforcer d'inte  resser le personnel clinicien compe  tent aux activite  s de supervision. . Pre  voir les cre  dits ne  cessaires pour le renforcement ou la mise en place de la surveillance districale, y compris pour l'utilisation des informations collecte  es dans le but de re  soudre les proble Á mes et d'ame  liorer l'organisation. Organisation du travail au niveau du centre de sante  . Evaluer l'organisation des services et la description des fonctions au cours de la phase de planification PCIME afin de veiller a Á ce que toutes les ta à ches relevant de la PCIME soient effectue  es de manie Á re satisfaisante (y compris la vaccination des enfants malades et le conseil en allaitement). Repe  rer les proble Á mes e  ventuels et pre  voir des solutions. . Envisager la formation de tous les agents de sante  d'un centre dans un laps de temps aussi court que possible. Syste Á mes d'information sanitaire (SIS) Commencer a Á collaborer avec le service du ministe Á re de la sante  responsable des SIS de Á s les premiers stades de la planification PCIME. Envisager la mise au point, d'apre Á s les classifications nationales PCIME et SIS, d'un tableau permettant aux agents de sante  de convertir la classification PCIME en classification SIS. . Elaborer des recommandations et des protocoles pour aider les agents de sante Âa Á re  pondre aux exigences des SIS en matie Á re de notification et de rapport apre Á s leur formation a Á la PCIME. .
Re  forme du secteur sante  Identifier les re  formes du secteur sante  en cours ou pre  vues dans le pays. . Sensibiliser a Á la PCIME les autorite  s nationales charge  es des re  formes et leurs partenaires, et recommander que la PCIME s'inscrive dans le cadre de la re  forme du secteur sante Â. . Coordonner la mise en úuvre des re  formes du secteur sante  (recouvrement des cou à ts) avec celle de la PCIME. .
enseignements qui en seront tire  s serviront de base a Á l'e  laboration de recommandations mondiales puis, le cas e  che  ant, de documents de formation. Les recommandations concernant la formation PCIME sont re  sume  es dans l'Encadre  2. Transfert. Assurer sans retard des soins approprie  s aux enfants gravement malades dans les centres de transfert est une composante essentielle de la strate  gie. Les recommandations PCIME a Á l'intention des centres de premier niveau aident les agents de sante  a Á repe  rer et a Á transfe  rer les enfants gravement malades apre Á s leur avoir administre  un traitement pre  -transfert approprie  . On apprend aussi aux agents a Á donner des explications aux me Á res et a Á les aider a Á re  soudre les difficulte  s du transfert en temps voulu. Ces questions n'avaient pas e  te Âe  tudie  es en de  tail au moment de planifier la PCIME dans les six pays mentionne  s dans le pre  sent article, mais la mise en úuvre initiale a permis d'identifier les proble Á mes. Les recommandations figurent dans l'Encadre  2. On encourage aujourd'hui les pays et les districts a Áe  valuer les proble Á mes susceptibles de se 160
poser tout au long du processus de transfert, de Á s les premiers stades de la planification PCIME. Des recommandations sur les soins dans les centres de transfert, y compris les recommandations relatives au triage et aux soins d'urgence, ainsi qu'a Á la prise en charge des cas de malnutrition grave sont en voie d'e  laboration. Un cours de formation sur le conseil en allaitement est de  ja Á disponible (9) et peut servir a Á pre  parer certains agents de sante Âa Á prendre en charge les me Á res que le personnel forme Âa Á la PCIME leur aurait adresse  es.
Ame  liorer le syste Á me de sante  pour renforcer la PCIME La PCIME met en e  vidence les composantes à tre en essentielles du syste Á me de sante  qui doivent e place pour que l'efficacite  des interventions concernant la sante  de l'enfant soit assure  e. La mise en úuvre initiale a permis de mieux comprendre qu'il Ãtre la disponibilite fallait accroõ  des me  dicaments, soutenir une planification et une gestion efficaces aux niveaux districal et national, et traiter les proble Á mes Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : premie Á res expe  riences Tableau 1. Liste des indicateurs cle  s de la PCIME Compe  tences des agents de sante  Evaluation Rechercher chez l'enfant quatre signes ge  ne  raux de danger. Rechercher chez l'enfant la pre  sence de toux, de diarrhe  e ou de fie Á vre. Ve  rifier le poids de l'enfant et le comparer a Á une courbe de croissance. Ve  rifier l'e  tat vaccinal de l'enfant. Interroger la personne s'occupant d'un enfant de moins de 2 ans sur l'allaitement au sein et les aliments de comple  ment. Traitement et conseils Transfe  rer l'enfant, si ne  cessaire. Prescrire correctement un (des) me  dicament(s) pour l'enfant ne  cessitant une antibiothe  rapie orale et/ou un traitement antipalude  en. Conseiller a Á la personne charge  e de l'enfant malade de lui administrer un apport liquidien supple  mentaire et de continuer a Á l'alimenter. L'enfant quitte le centre en ayant rec Ë u toutes les vaccinations requises. Le gardien de l'enfant a Á qui ont e  te  prescrits des sels de re  hydratation orale et/ou un antibiotique par voie orale et/ou un antipalude  en peut de  crire le mode d'administration du traitement. Soutien du syste Á me de sante  a Á la PCIME Supervision Le centre de sante  a be  ne  ficie  au moins d'une visite de supervision comprenant notamment l'observation de la prise en charge de cas au cours des 4 mois pre  ce  dents. Me  dicaments, e  quipements Le centre de sante  dispose de tous les e  quipements et mate  riels ne  cessaires a Á la PCIME et approvisionnements Le centre de sante  dispose de tous les me  dicaments essentiels pre  vus dans le cadre de la PCIME. Le centre de sante  dispose du mate  riel et des approvisionnements ne  cessaires pour assurer une vaccination comple Á te. Couverture de la formation 60% au moins des agents de sante  du centre qui prennent en charge les enfants PCIME ont e  te  forme Âs a Á la PCIME. Degre  de satisfaction de Doit e à tre de  termine  au niveau du pays. l'aidanta Pratiques familiales et communautairesa Alimentation L'enfant de moins de 4 mois est exclusivement nourri au sein. L'enfant de 6 a Á 9 mois rec Ë oit le lait maternel et une alimentation comple  mentaire. L'enfant de moins de 2 ans a un faible rapport poids/a à ge. Pre  vention L'enfant de 12 a Á 23 mois est vaccine  contre la rougeole avant 12 mois. L'enfant dort prote  ge  par une moustiquaire impre  gne  e d'insecticide (dans les zones ou Á existe un risque de paludisme). Prise en charge a Á domicile On propose que l'enfant malade be  ne  ficie d'un apport liquidien plus important sans que l'alimentation soit interrompue. Recours aux soins L'enfant fe  brile rec Ë oit un traitement antipalude  en approprie  (dans les zones ou Á existe un risque de paludisme). L'aidant connaõÃt au moins deux signes indiquant un recours aux soins urgent. a
La formulation d'autres indicateurs est en cours.
d'organisation du travail dans les centres de sante  . La à le de catalyseur, mettant en PCIME a joue  un ro lumie Á re les carences du syste Á me de sante  public dans tous les pays ayant une grande expe  rience. Mais il en faudra plus encore pour voir comment le syste Á me de à tre ainsi ame sante  pourrait e  liore Â.  des me  dicaments. Une prise en Disponibilite charge efficace des cas exige que l'on ait toujours a Á disposition des me  dicaments dans les centres de sante  de premier niveau. Bien qu'il ne faille qu'un petit nombre de me  dicaments pour appliquer la PCIME (entre 16 et 20 pour certaines adaptations nationales, comme l'indique la Figure 4), l'interde Âpendance et la complexite  de l'approvisionnement et de la distribution posent a Á l'ensemble des pays qui appliquent la strate  gie de re  elles difficulte  s. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
En re Á gle ge  ne  rale, la question de la disponibilite  à tre ± des me  dicaments n'a jamais e  te  ± ou pu e totalement re  solue au cours de la planification initiale de la PCIME par les six pays qui collaborent avec l'OMS. Il leur a e  te  tout particulie Á rement difficile de garantir que les traitements de seconde intention et les me  dicaments pre  -transfert seraient disponibles. à me si des solutions provisoires existent ± Me utilisation des ressources financie Á res du district pour l'achat des me  dicaments ne  cessaires par petites quantite  s, mise en place de re  seaux de distribution spe  ciaux pour les me  dicaments utilise  s pour la PCIME ± la Figure 5 montre par exemple que ces mesures ne suffisent pas pour que l'on puisse re  gulie Á rement disposer de me  dicaments en Ouganda. D'autres pays ont rencontre  de semblables difficulte  s. A l'avenir, il conviendra de de  finir concre Á tement 161
De la politique a Á l'action des strate  gies pour ame  liorer la disponibilite  des me  dicaments au moyen, soit d'un syste Á me d'information sanitaire, soit de fonds de roulement pour les me  dicaments. Il faudra e  galement redoubler d'efforts aux niveaux national et international pour ame  liorer la disponibilite  des me  dicaments, non seulement dans le cadre de la PCIME mais aussi de toutes les structures de soins de premier niveau. Les recommandations allant dans ce sens figurent dans l'Encadre  3. Planification et gestion de la PCIME. Bien que la strate  gie PCIME recouvre des interventions a Á plusieurs e  chelons (centres de premier niveau, centres de transfert, syste Á me de sante  , famille, communaute  ), les seuls outils dont on disposait en 1996 se limitaient aux recommandations cliniques PCIME et a Á la formation en cours d'emploi des agents de sante  de premier niveau. Les pre  paratifs de mise en úuvre de la PCIME dans les six pays ont e  te  de ce fait surtout axe Âs sur l'adaptation des recommandations cliniques et sur les activite  s de formation initiales. Les toutes premie Á res expe  riences ont montre  qu'il importait de pre  parer de Á s le de  but la mise en úuvre des trois à me s'il fallait pour cela composantes de la strate  gie, me retarder la mise au point et/ou l'application de certaines interventions spe  cifiques. De nombreux pays ont commence Âa Á pre  voir les activite  s PCIME dans le cadre d'un atelier de planification. Les objectifs de ces ateliers, dont la dure  e varie de deux a Á cinq jours, concordent d'un pays a Á l'autre : par exemple, e  laboration d'un plan PCIME concret au cours de la mise en úuvre initiale, y compris adaptation des recommandations ; se  lection des premiers districts qui l'appliqueront ; organisation de la formation, de la supervision et du suivi ; et identification des e  tapes a Á suivre pour que les districts concerne  s disposent des me  dicaments, approvisionnements et autres mesures de soutien ne  cessaires. Tout au long de la planification, l'accent est mis sur le besoin d'identifier ± pour s'en inspirer ± les structures et programmes existants et d'y associer, s'il y a lieu, d'autres secteurs concerne  s. Dans les six pays la participation du personnel de district au de  but du processus de planification e  tait limite  e. L'expe  rience a montre  qu'il e  tait essentiel que les districts aient les moyens d'action voulus et que les à les aux niveaux districal et central dans les activite ro Âs PCIME soient clairement de  finis. Le personnel de à tre associe à t que possible a district doit e  aussi to Á la planification de la PCIME. La participation du niveau central aux activite  s des districts, bien que vivement recommande  e au moment de la formation des personnels de district, ne pourra vraisemblablement à tre maintenue. pas e à tent pour la Malgre  l'importance qu'elles reve à mement difficile d'obtenir planification, il a e  te  extre dans les six pays des estimations de cou à ts fiables concernant les activite  s PCIME. L'ensemble du syste Á me de sante  be  ne  ficie des nombreuses activite Âs PCIME, et la part des cou Á cette à ts imputable a dernie Á re n'est pas toujours facile a Á de  terminer. La 162
recherche ope  rationnelle a montre  que l'introduction de la PCIME permettait de re  aliser d'importantes e  conomies sur les me  dicaments (10, 11). Les cou à ts d'application de la PCIME feront l'objet d'autres e  tudes. Si l'on suppose qu'un encadrement stimulant influe favorablement sur le maintien de la qualite  des prestations des agents de sante  , il n'en demeure pas moins que de nombreux pays rencontrent des difficulte  s. La strate  gie PCIME recommande que les superviseurs de district soient forme Âs a Á ladite strate  gie et a Á ses techniques d'animation, et qu'ils participent aux visites de suivi postformation des agents de sante  . Toutefois, presque partout, les superviseurs sont responsables de multiples activite Âs et ils n'ont pas toujours les compe  tences cliniques voulues ; aussi sera-t-il toujours difficile d'inclure la PCIME dans leurs fonctions. Dans les six pays qui collaborent avec l'OMS, la surveillance de la PCIME aux niveaux districal et national s'est limite Âe a Á la collecte de donne  es de surveillance lors de la formation et des visites de suivi postformation des agents de sante  . A l'issue des premie Á res expe  riences, l'approche globale adopte Âe pour la surveillance de la PCIME a e  te  simplifie  e et une se  rie limite  e d'indicateurs de base de  finie (Tableau 1). On a ainsi constate  qu'il fallait un e  quilibre entre les objectifs principaux de toute visite aux agents de sante  (les assister, renforcer leurs compe  tences, re  soudre les proble Á mes) et la ne  cessite  de rassembler et d'utiliser les donne  es de surveillance. Les recommandations concernant la planification et la gestion des activite  s PCIME figurent dans l'Encadre  3. Organisation du travail au niveau du centre  . Les pays ont appris gra à ce aux visites de suivi de sante à ches des centres de sante postformation que les ta  sont organise  es de telle sorte que les enfants risquent de ne pas be  ne  ficier de tout l'e  ventail des soins dispense  s dans le cadre de la PCIME. Dans les centres plus grands, souvent situe  s en milieu urbain, il arrive que les activite  s PCIME soient exe  cute  es par diffe  rents agents. Il est fre  quent, par exemple, qu'un premier agent soit charge  de la pese  e et de l'anamne Á se, un deuxie Á me de l'e  valuation et de la classification, et un troisie Á me (souvent dans un dispensaire) de la fourniture de me  dicaments et des conseils aux aidants. Bien que les recommandations PCIME pre  conisent que tous les agents de sante  prenant en charge des enfants soient forme  s aussi rapidement que possible, la formation n'est pas toujours adapte  e, notamment pour les agents de sante  aux responsabilite  s tre Á s limite  es. L'e  largisseà le des agents de sante ment du ro  PCIME pour inclure la formation d'autres agents (ceux qui de  livrent les me  dicaments) et l'organisation d'une formation spe  ciale adapte  e aux cate  gories d'agents qui exe  cuà ches propres a tent certaines ta Á la PCIME sont quelques-unes des options e  tudie  es aux niveaux national et mondial. Les recommandations relatives a Á l'organisation du travail dans les centres de sante  figurent dans l'Encadre  3. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : premie Á res expe  riences Á mes d'information sanitaire (SIS). La Syste mise en úuvre de la PCIME dans les pays a re  ve  le  un certain nombre d'incohe  rences entre la classification PCIME et les cate  gories de maladies utilise  es dans les enregistrements syste  matiques. Les diffe  rences entre la classification PCIME et la classification SIS peuvent semer la confusion dans les esprits et compromettre la mise en úuvre de la PCIME. Dans certains pays, les responsables SIS ont modifie  la classification utilise  e dans les enregistrements ou y ont inclus certaines classes PCIME ; faute d'avoir pu le faire, d'autres aujourd'hui forment des agents de sante Âa Á la conversion des classes PCIME en classes SIS. Certains pays envisagent e  galement de modifier les registres de patients. Chaque pays devra traiter cette question au cours de la planification ou de la mise en úuvre initiale de la PCIME. L'OMS e  labore actuellement des recommandations visant a Á relier la classification PCIME et la classification SIS (12). Les recommandations PCIME et SIS sont pre  sente  es dans l'Encadre  3.  forme du secteur sante  . La La PCIME et la re de  centralisation de la gestion et des services, l'introduction de mesures pre  conisant un ensemble de prestations minimums dans les centres de premier niveau, l'introduction de me  canismes de recouvrement des cou  s entre à ts et la redistribution des activite le secteur public et le secteur prive  sont quelquesunes des re  formes du secteur sante  entreprises dans de nombreux pays. A la fin de 1998, 29 pays avaient inclus la PCIME dans leurs projets de re  forme de la sante  soutenus par la Banque mondiale. Les recommandations concernant la PCIME et la re  forme du secteur sante  figurent dans l'Encadre  3. Fig. 6. Services et degre  de satisfaction : opinion des me Á res (re  sultats des visites de suivi PCIME, Pe  rou, 1997)
Ame  liorer les soins de sante Âa Á l'enfant aux niveaux familial et communautaire
Les strate  gies visant l'ame  lioration de la sante  et du à tre efficaces de  veloppement de l'enfant ne pourront e que si elles tiennent compte des pratiques familiales et communautaires. La strate  gie PCIME s'inspire de la lutte contre les maladies diarrhe  iques et les infections respiratoires aigue Á cerner È s et cherche a et a Á renforcer l'action communautaire axe  e actuellement sur l'ame  lioration de la sante  et de l'alimentation de l'enfant. La mise en úuvre initiale de la PCIME doit servir a Á ame  liorer les compe  tences des agents de sante  . Les enseignements qui ont e  te  tire Âs seront pre  cieux pour agir sur les pratiques familiales et communautaires.
Les recommandations PCIME au premier niveau des soins ont pour objectif d'ame  liorer la communication avec les me Á res. L'identification d'une terminologie locale approprie  e et l'e  laboration de recommandations en matie Á re d'alimentation, adapte  es a Á la culture du pays, font partie du processus d'adaptation. Au cours de leur formation a Á la PCIME, les agents de sante  sont initie  s aux principales techniques de conseil et sont appele Âs a Á les mettre en à le de l'alimentation pratique sous supervision. Le ro est l'un des aspects importants de la PCIME. Chaque enfant fait l'objet d'une e  valuation nutritionnelle et, s'il y a lieu, les aidants rec Ë oivent des conseils sur le re  gime alimentaire qu'il convient de faire suivre a Á l'enfant a Á domicile, y compris sur l'allaitement au sein. Tous les pays appliquant la PCIME de  clarent que la qualite  des interactions entre agents de sante  et aidants s'est ame  liore Âe a Á l'issue de la formation, et que les aidants re  agissent positivement a Á ce changement. Ainsi, d'apre Á s les entretiens re  alise Âs a Á la sortie avec 66 aidants au Pe  rou, les services offerts aux me Á res leur sont utiles et elles en sont ge  ne  ralement satisfaites (Figure 6). Mais ces informations sont a Á interpre  ter avec prudence. Plusieurs e  tudes, en effet, ont montre  qu'en ce qui concernait les services rec Ë us, les donne  es recueillies aupre Á s des aidants sur le degre  de satisfaction global n'avaient rien a Á voir avec le taux de retour ou la qualite  objective desdits services (13, 14). Certains pays enregistrent une fre  quentation accrue de leurs centres de sante  lorsque ce sont des agents PCIME qui sont de garde ou qu'il s'agit de centres qui les emploient. Des rapports de supervision indiqueraient que les aidants sont heureux et
Encadre  4. Recommandations PCIME : ame  lioration des soins de sante Âa Á l'enfant aux niveaux familial et communautaire .
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Les programmes sur la sante  et l'alimentation de l'enfant existant actuellement au niveau communautaire doivent servir a Á la mise en úuvre de la PCIME dans la communaute Â. Lors de l'e  laboration d'une strate  gie nationale PCIME, il conviendra de re  pertorier, hie  rarchiser et planifier les interventions communautaires a Á mettre en úuvre et a Áe  valuer pour ame  liorer le recours aux soins et les soins a Á domicile. Des messages adapte  s et conformes a Á la strate  gie PCIME doivent e à tre e  labore  s en s'appuyant sur la lutte contre les maladies diarrhe  iques et les infections respiratoires aigue È s, sur les informations en matie Á re d'alimentation et les supports pe  dagogiques, de me à me que sur la terminologie locale et les recommandations alimentaires formule  es au cours du processus d'adaptation PCIME.
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
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De la politique a Á l'action Encadre  5. De  fis lie Âs a Á l'extension de la PCIME . . .
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S'assurer que les districts ont la maõÃtrise et les moyens ne  cessaires pour mettre en úuvre la PCIME. Apporter les changements structurels ne  cessaires au sein du ministe Á re de la sante  pour soutenir la PCIME. Re  pondre aux pressions en faveur d'un accroissement rapide de la couverture de la formation, tout en conservant la qualite  et le vaste champ d'application des interventions PCIME. Inte  grer la PCIME dans les actions districales et nationales en cours destine  es a Á ame  liorer la sante  de l'enfant, et l'associer a Á d'autres initiatives de sante  (initiative pour la maternite  sans risque). Apporter la preuve de la rentabilite  de la strate  gie PCIME.
à t que les agents de sante surpris de l'inte  re  portent aux pratiques alimentaires, aux proble Á mes de sante  et a Á leur aptitude a Á se conformer aux instructions. Les cartes simples conc Ë ues pour faciliter la communication avec les me Á res sont tre Á s appre  cie  es aussi bien par les agents de sante  que par les aidants, et maintenant les agents de sante  les utilisent, qu'ils soient forme  s ou non a Á la PCIME. Une e  tude d'impact officielle est pre  vue. L'expe  rience des de  buts a permis de voir combien il importait de planifier et de mettre en úuvre d'autres interventions axe  es sur les pratiques familiales et communautaires en rapport avec la sante  de l'enfant. Une fois les recommandations de la PCIME adapte  es, il faut veiller a Á ce que l'action pre  sente et future de sensibilisation de la communaute  et de modification des pratiques soient conformes aux messages ve  hicule  s par les recommandations. Les pays sont aujourd'hui invite  s d'une à tre part a Á hie  rarchiser les questions qui doivent e traite  es pour ame  liorer les comportements de recours aux soins, d'autre part a Á inclure ces priorite  s dans leur strate  gie PCIME nationale. L'UNICEF assure la coordination de l'action PCIME concernant les soins de sante Âa Á l'enfant, aux niveaux familial et communautaire. à tre mise En conclusion, la PCIME ne doit pas e en úuvre dans la communaute  comme une initiative nouvelle et distincte. Les programmes communautaires actuels sur la sante  et l'alimentation de l'enfant seront les principaux points d'entre  e PCIME. Un certain nombre de recommandations destine  es a Á l'ame  lioration des pratiques familiales et communautaires figurent dans l'Encadre  4.
Troisie Á me phase : extension de la PCIME Ãtre l'acce Il s'agit ici de s'efforcer d'accroõ Ás a Á des services cre Âe  s au cours de la mise en úuvre initiale et d'e  largir l'e  ventail des interventions PCIME. La recommandation actuelle est de faire en sorte que le groupe de travail PCIME et les principaux partenaires e  laborent des plans a Á moyen terme afin de poursuivre la strate  gie, en s'inspirant de ce qui a de  ja Áe  te  fait. Au cours de cette phase, les proble Á mes identifie  s lors de la mise en úuvre initiale seront traite  s, les priorite  s en matie Á re d'intervention de  finies, et les strate  gies visant à te a Áe  largir l'acce Á s et a Á maintenir la qualite  arre  es. A la fin de 1998, neuf pays (Bolivie, Bre  sil, Equateur, Ne  pal, Ouganda, Pe  rou, Re  publique 164
dominicaine, Re  publique-Unie de Tanzanie et Zambie) e  taient engage  s dans cette phase. En 1999, d'autres pays auront atteint ce stade et devront relever les de  fis qui se poseront en s'appuyant sur l'expe Ârience acquise au cours de la mise en úuvre. Ils auront notamment a Á re  soudre les proble Á mes suivants (Encadre  5) : . Premie Á rement, s'assurer que les districts ont la Ãtrise et les moyens ne maõ  cessaires pour la planification et la gestion de la PCIME, y compris le renforcement de la surveillance syste  matique, et les compe  tences ne  cessaires en matie Á re de ne  gociation et de sensibilisation pour mobiliser les ressources en faveur de la sante  de l'enfant. Le personnel PCIME au niveau central devra trouver des moyens durables d'aider les districts a Á mesure qu'ils progresseront dans la mise en úuvre de la strate  gie. Mais il faudra encore attendre avant que à tre des recommandations concre Á tes puissent e formule  es sur la meilleure fac Ë on d'agir. . Deuxie Á mement, mettre au point une structure administrative PCIME viable au niveau national. La recommandation de cre  er un groupe de travail PCIME au cours des phases d'introduction et de mise en úuvre initiale part de l'hypothe Á se que les ministe Á res de la sante  doivent se familiariser avec la strate  gie PCIME et ses effets sur les programmes de sante  de l'enfant avant que n'interviennent des changements structurels et organisationnels. Toutefois, d'ici peu, les pays auront a Á prendre des de  cisions difficiles sur la meilleure fac Ë on d'assurer une structure de gestion et de direction apte a Á soutenir une mise en úuvre efficace. Plusieurs pays qui sont passe  s de la mise en úuvre initiale a Á la phase d'extension ont de  ja Á admis qu'un changement structurel au sommet de la hie  rarchie s'imposait d'urgence. . Troisie Á mement, de  finir la vitesse d'extension pour re  pondre a Á la ne  cessite  de de  velopper rapidement l'acce Á s, tout en pre  servant la qualite  des interventions. Plusieurs pays subissent des pressions de leurs ministe Á res de la sante  , des donateurs et des districts pour que la mise en úuvre PCIME se fasse sur une plus grande e  chelle. Dans certains pays, les districts ont fait l'inventaire de leurs propres ressources pour mettre en úuvre la PCIME. Des ministe Á res de la sante  , qui sont aujourd'hui dans la phase de mise en úuvre initiale, n'ont pas eu le temps ne  cessaire de renforcer les capacite  s au niveau central pour soutenir la planification et l'application au niveau du district ni pour de  finir les plans de surveillance Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant : premie Á res expe  riences et d'e  valuation. Les districts et les ministe Á res de la sante  devront re  sister aux pressions visant a Á e  largir rapidement la couverture de la formation, s'ils ne sont pas en mesure de donner l'importance qui convient aux deux autres composantes essentielles de la strate  gie ± ame  lioration du syste Á me de sante  pour renforcer la PCIME et ame  lioration des soins de sante  a Á l'enfant, aux niveaux familial et communautaire. Cette presà cher au fil des expe sion peut se rela  riences et a Á mesure que les pays e  laboreront et utiliseront d'autres outils de planification au niveau du district. Quatrie Á mement, inte  grer la PCIME dans les projets districaux et nationaux en cours afin d'ame  liorer la sante  de l'enfant et de l'associer a Á d'autres initiatives sanitaires. Des efforts dans ce sens ont e  te  entrepris au niveau mondial pour associer la PCIME a Á l'initiative pour la maternite  sans risque afin d'harmoniser la prestation des soins et la formation des soignants. L'ame  lioration du conseil en allaitement re  pond parfaitement aux crite Á res de la PCIME, et les pays sont invite Âs a Á planifier, en les associant, les activite  s PCIME et celles qui concernent l'allaitement au sein. Cinquie Á mement, apporter la preuve de la rentabilite  de la PCIME en tant que strate  gie de prestation de services en faveur de la sante  de l'enfant. C'est l'objectif d'une e  valuation mene Âe a Á l'e  chelle mondiale qui comprend toute une se  rie d'e  tudes associant utilite  et efficacite  dans plusieurs pays (15).
Conclusions Les premie Á res expe  riences PCIME prouvent que cette strate  gie est re  alisable au niveau du district et qu'elle est bien accueillie par de nombreux pays engage  s dans des re  formes du secteur de la sante  . Ce à t qu'elle suscite dans les pays qui explique le vif inte  re et parmi les organismes internationaux. L'introduction de la strate  gie PCIME offre aux pays l'occasion d'e  laborer ou d'actualiser leur politique nationale en faveur de la prise en charge de l'enfant malade. La mise en úuvre de la strate  gie, qui rassemble un large e  ventail de programmes et de compe  tences me  dicales au niveau national dans le domaine pe  diatrique, a servi de catalyseur pour repe  rer les carences des syste Á mes publics de sante  de certains pays. n
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Remerciements Le personnel des ministe Á res de la sante  , les e  quipes sanitaires de district et les agents de sante  des pays mentionne  s dans le pre  sent article ont non seulement à che, mais ils ont aussi fourni e  te Âa Á la hauteur de leur ta d'importantes informations a Á l'OMS. Nous les en remercions ; nous remercions e  galement les consultants de l'OMS, le personnel de l'OMS a Á Gene Á ve et des bureaux re  gionaux qui ont contribue  a Á la re  daction du pre  sent article et fourni de pre  cieux commentaires sur les premie Á res e  bauches. Nous exprimons notre gratitude a Á Mme Chandrika John qui, par ses compe  tences en secre  tariat, nous a aide Âs a Á mettre la dernie Á re main au manuscrit.
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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000